Gasztroenterológia: nyelıcsıbetegségek
Az extraesophagealis reflux betegség
Rosztó Rosztóczy Andrá András SZTE I.sz. Belgyó Belgyógyá gyászati Klinika 2008.
A GORB szö szövıdmé dményei Oesophagealis Barrett Fekély Strictura
Extraoesophagealis Légúti
<
- alsó légúti - felsı légúti
NCCP Cardialis
- ritmuszavar - vezetési zavar - linked angina
Szájüregi
5%
30%
reflux induká indukálta asthma és/vagy asthma induká indukálta reflux
1
Riccardolo, Am J Med, 2001, 111, 18S.
A diagnosztika alapproblé alapproblémája
GERD típusos refluxos tünetekkel, légúti tünetek nélkül
Légúti és típusos refluxos tünetek együtt
Légúti betegségek típusos refluxos tünetek nélkül néma reflux aránya?
A lé légúti szö szövıdmé dmények prevalenciá prevalenciája symptomaticus refluxbetegsé refluxbetegségben (ProGERD Study) Study) 6215 beteg tí típusos refluxos tü tünetekkel
krónikus köhögés
asthma
laryngealis
NERD
341 (11.5%)
127 (4.3%)
281( 9.5%)
ERD
469 (14.5%)
169 (5.2%)
364(11.2%)
A légúti szövıdmények viszonylag ritkák a típusos refluxos tünettel orvoshoz fordulók között
Jaspersen D, Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17: 1515.
2
A GERD prevalenciá prevalenciája lé légúti kó kórké rképekben 2020-83%
Hogyan igazolható igazolható a GERD fenná fennállá llása? • anamnézis
típusos tünetek
• endoszkópia
erozív elváltozások, defektív cardia, hiatus hernia
• 24h 1ch pH-metria
savas reflux
• 24h 2ch pH-metria
magas savas reflux
• nyelıcsı manometria
defektív LES, GERD-re jellemzı motilitási zavar
• radiológiai vizsgálat
provokálható reflux
• PPI teszt
tüneti javulás
• 24h pH-MII vizsgálat
savas/volumen reflux (distalis/magas)
Diagnosztikus algoritmus a GER atí atípusos, extraesophagealis tünetei eseté esetén MGT konszenzus 2002.
I. lé lépés: • cardiológiai • pulmonológiai • fül-orr-gégészeti
alapvizsgálatok
organikus
szívbetegség ? tüdıbetegség ? F-O-G betegség ?
II. lé lépés: • negatív eredmény • elégtelen terápiás válasz
NÉMA REFLUX ? asthma esetén akár 25-30% !
Mié Miért problé probléma a né néma GERD? Mert a terá terápia haté hatékonysá konyságát nem tudjuk monitorozni a tí típusos tü tünetek vá változá ltozásával.
A szö szövıdmé dményes esetek e formá formáiban a súlyosbodá megelı egyetlen lyosbodás megelızésének lehetsé lehetséges mó módja, hogy a nyelı nyelıcsı csı tartó tartósan és biztosan savmentes kell hogy legyen.
3
A GERD fü fül-orrorr-gégészeti manifesztá manifesztáció ciói reflux laryngitis
EsophagoEsophago-pharyngeá pharyngeális reflux (EPR) Vagus mediá mediált krá krákogá kogás, kö köhögés okozta irritá irritáció ció Kettı Kettı kombiná kombináció ciója
UES funkció funkciókárosodá rosodás Elı Elızetes felsı felsı légúti hurut
Wong et al, AJGE, 2000
GERD okozta fü fül-orrorr-gégészeti panaszok
Rekedtsé Rekedtség Hangfá Hangfáradé radékonysá konyság Gyakori torokkö torokköszö szörülés Toroké Torokégés, torokkapará torokkaparás Idegentest/gombó Idegentest/gombócérzé rzés a jugulumban Fuldoklá Fuldoklási rohamok Garatban érzett vá váladé ladék (” (”Postnasal drip” drip”) Köhögés Egyé Egyéb – orrlé orrlégzé gzés és orrvá orrváladé ladékozá kozás (sinusitis (sinusitis)) – hallá halláscsö scsökkené kkenés (otitis (otitis media serosa) serosa) – nehé nehézlé zlégzé gzés (stenosis laryngis, laryngis, - subglott., subglott., tracheomalacia) tracheomalacia) – csuklá csuklás
A mellkasi fá fájdalom differenciá differenciál diagnosztikus okai Cardialis ISZB peri-, myocarditis
Extracardialis Pulmonális, pleurális Mellkasváz,-gyöki Neuralgia Mediastinum
Nyelıcsı Funkcionális
1. lépés: coronaria keringési zavar kizárása!
4
GERD - Cardialis manifesztá manifesztáció ciók • Ritmuszavarok ectopia, tachycardia, bradycardia • Vezetési zavarok SA, AV blokkok • Ischaemia vasospasmus - linked angina
Általá ltalában ritká ritkák! Jóval gyakoribb a GERD és a szí szívbetegsé vbetegségek koincidenciá koincidenciája!
Mellkasi fá fájdalom – linked angina Reflektorikusan kiváltható coronaria perfúzió csökkenés és angina
Pathomechanizmus Nyelıcsı kémiai v. mechanikus ingerlése (fiziológiás mértékő is) ↓ oesophago – cardialis reflex ↓ coronaria perfúzió csökkenése ↓ angina pectoris
Ép vagy károsodott coronáriákban egyaránt kialakulhat!
EsophagoEsophago-cardiá cardiális reflex (ECR) Központi idegrendszer
n.ambiguus gerincvelı
nyelıcsı
5
Mellkasi fá fájdalom – linked angina Diagnosztika véráramlá ramlás (flow) mé mérés
Invazí Invazív
Noninvazí Noninvazív
CoronariaCoronaria-angiographia + BernsteinBernstein-teszt
Echocardiographia (TE,TT) + BernsteinBernstein-teszt / ballon disztenzió disztenziós teszt
Kiegé Kiegészí szítı vizsgá vizsgálatok: - 24 h pHpH-metria - nyelı nyelıcsı csı manometria
Nyelı Nyelıcsı csı eredető eredető mellkasi fá fájdalom A GERD incidenciája
20%
80%
53%
47%
Normál
Kóros
coronaria angiographia
coronaria angiographia Lux et al. 1995.
Nyelı Nyelıcsı csı eredető eredető mellkasi fá fájdalom A nyelıcsı savas (kémiai) ingerlése GERD (25-50%) Hypersensitiv nyelıcsı (25%)
A nyelıcsı primer motilitási zavarai (15-25%) Nem specifikus motilitási zavarok Diótörı nyelıcsı Diffúz nyelıcsı spazmus LES hypertensio Achalasia cardiae
Funkcionális mellkasi fájdalom (5-10%)
6
A nyelı nyelıcsı csı eredető eredető mellkasi fá fájdalom diagnó diagnózisa Sav indukálta
Motilitási zavar
PPI-teszt Bernstein-teszt 24 h pH-metria ----------------------Endoscopia
Ballon disztenziós-teszt Nyelıcsı manometria Edrophonium, ergonovin-teszt -------------------------------------Nyelés rtg. / scintigraphia
A nyelı nyelıcsı csı eredető eredető mellkasi fájdalom diagnó diagnózisa PPI - teszt • Feltétele: a szív eredető fájdalom kizárása ↓ anamnesztikus adatok nyugalmi / rosszullét alatti EKG, echocardiographia ↓ terheléses EKG → echocardiographia → scintigraphia • Kivitelezése: explorálható típusos GERD tünet
+ ≥ 3x/hét ↓ 1 héten át
+ PPI 2x
-
< 3x/hét ↓ 8 héten át
A GERD orá orális manifesztá manifesztáció ciói dentá dentális eró erózió zió – fogzomá fogzománcra lokalizá lokalizálódó laesio – dentint is involvá involváló laesio – pulpa expositioval járó destrukció destrukció lágyszö gyszövet elvá elváltozá ltozások (szá (szájnyá jnyálkahá lkahártya, nyelv, ajkak) – gyulladá gyulladás – szá szájégés szindró szindróma – ulceratio panaszok – fog érzé rzékenysé kenység, fá fájdalom, – eszté esztétikai problé problémák – funkcioná funkcionális zavar – nyelvnyelv- és szá szájégés – savas szá szájíz – kellemetlen lehelet – „waterbrush” waterbrush”
7
A dentalis erosio A fog kopás (tooth wear) egyik, non-cariosus fajtája, amely krónikusan, fájdalom nélkül alakul ki.
A fog kemény szöveteinek ez a patológiás hiánya baktériumokat nem involváló kémiai folyamat (savhatás) következtében jön létre
Epidemioló Epidemiológia
a GERD prevalencia növekedésével párhuzamosan növekvı elıfordulás
GERD betegekben a dentalis erosiok prevalenciája 17-72%
Dentalis erosiok 25-83%-a intrinsic (GERD) eredető
Etioló Etiológia A fogzomá fogzománc szempontjá szempontjából kritikus pH 5,5
Intrinsic okok: – GERD – vomitus - spontán vagy öngerjesztı – ruminatio
Extrinsic okok: – környezeti savforrások – étrendi eredető savak – gyógyszerek (direkt hatás/indirekt mellékhatás) – életmód, életvitel, szokások
8
A dentalis erosio profilaxisa • a GERD megfelelı kezelése ⇒ PPI • puha vagy kp. keménységő fogkefe • alacsony dörzsanyag tartalmú vagy non abraziv, fluorid és bikarbonát tartalmú fogkrém, • NaHCO3 por • koncentrált (>1%) fluoridos zselé heti 2x • vertikális fogmosási technika • nem savas, fluoridos szájvíz napi 2x • cukormentes, bikarbonát v. egyéb puffertartalmú rágógumi • önellenırzés
Terápia: helyreállítás
ALVÁ ALVÁSPANASZOK ÉS A GERD hypersomniá hypersomniát okozó okozó tünetek
insomniá insomniát okozó okozó tünetek
horkolá horkolás apnoe asztma
hajnali 33-4-kor ébredé bredés rendszeres ébredé bredés szorongá szorongásérzé rzés
NAPPALI VIGILANCIA CSÖKKEN ÉLETMINİSÉG ROMLIK GERD SÚLYOSABB FORMÁI ALAKULNAK KI
PANASZOK
horkolá horkolás éjszakai pá pánikrosszullé nikrosszullét köhögésre ébredé bredés éjszaka éjszakai nehé nehézlé zlégzé gzés irá irányelv a gyakorlat szá számára:
minden horkoló horkolónál és insomniá insomniásná snál keresni a a GERDGERD-et !
9
A savszekré savszekréció ció gátló tlók hatá hatásmechanizmusa Proton pumpa gátló tlók (PPI)
Parietalis sejt
Proton pumpa
ACh
Gasztrin
Hisztamin H2RA
A szö szövıdmé dménymentes GORB kezelé kezelése ” Step down” down” Alapdózisú PPI Féldózis PPI ( H2RA ) gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség ! Az egyes lépcsık javasolt idıtartama 2-4 hét
A szö szövıdmé dménymentes GORB kezelé kezelése hosszú hosszútávú management Elégtelen kiinduló terápia / relapszus kivizsgálás ! eszközös vizsgálatok (NERD?, ERD?, hiatus hernia?, BE?, …) legkisebb hatékony dózisú PPI magas PPI igény PPI dependencia - tartós, folyamatos kezelés - antireflux mőtét
alacsony PPI igény
On-demand kezelés ( PPI vagy H2RA )
10
Az extraoesophagealis szö szövıdmé dménnyel járó GORB konzervatí konzervatív kezelé kezelése ” Step down” down” Emelt (2x alap) dózisú PPI Alapdózisú PPI Féldózis PPI gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség ! Típusos – Atípusos tünetek ! Pulmonologiai, cardiologiai alapgyógyszerek!
Biztonsá Biztonsággal alkalmazható alkalmazhatók-e hosszú hosszú távon a proton pumpa gá gátló tlók? Bateman DN: 18000 betegben 4 éves omeprazol kezelése után a összmortalitási, valamint a cardiovascularis, légúti és daganatos megbetegedésekbıl származó mortalitási arány az átlagpopuláció értékeinek megfelelı, vagy az alatti! Gut, 2003, 52: 942
KlinkenbergKlinkenberg-Knol EC: 230 beteg – 1490 betegév – max. 11 éves follow-up nincs emelkedés a tápcsatornai daganatos betegségek elıfordulási arányában! Gastroenterology, 2000, 118: 661
IGEN!
EERD – Visszalé Visszaléphetü phetünk H2RARA-ra? Rabeprazole 1x20mg 8hé 8hét, majd ranitidine 2x300mg 2 hé hét, n=53
4,2
RAB 20 RAN 2x300
*p<0.01
4,15 4,1 4,05 4
* *
3,95 3,9 3,85 morning PEF
evening PEF
RAN 2x300mg: a tüneti (QUEST) score is visszaromlott! Tsugeno H, Scand J Gastroenterol 2003, 38, 456-61.
11
A H2 receptor blokkoló blokkolók alkalmazá alkalmazása szö szövıdmé dményes GERD terá terápiá piájában ELLENJAVALLT! NS
A tolerancia kialakulása miatt a hosszútávú H2RA kezelés mind monoterápiában, mind PPI-vel kombinálva (NAB) értelmetlen. Monoterápiában ráadásul a betegség kiújulását ill. progresszióját fogja eredményezni !!!
Fackler WK, Gastroenterology, 2002, 122: 625
Mikor javasolható javasolható antireflux mőtét végzé gzése GERDGERD-ben? ben? Megfelelı Megfelelı kivizsgá kivizsgálás utá után, ha • • • •
PPI dependencia Hiatus hernia Súlyosan defektív LES (+ megtartott nyelıcsı test funkció) Társuló biliaris reflux
• • • • •
Barrett metaplasia (+ megtartott nyelıcsı test funkció) Bizonyított volumen reflux Extraesophagealis manifesztáció Fiatal életkor Alacsony GERD kiújulási rizikó (életmód, testsúly, …)
A nem gyó gyógyszeres kezelé kezelési eljá á r á sok helye a GERD terá elj terápiá piájában
• testsúly • diéta • életmód • munkahely • stressz
Fontos kiegészítı lehetıségek, melyek jelentısen hozzájárulnak a gyógyszeres/sebészi kezelés hosszútávú eredményességéhez
12
