10
abstract Vulvovaginal complaints, dyspareunia and oral mucosa abnormalities: erosive lichen planus. – Three women, aged 46, 48 and 73 years respectively, suffered from erosive genital lichen planus. Vulvar irritation, dyspareunia and vaginal discharge are the prominent signs of this disease. Lichen planus is an inflammatory dermatosis, which can involve skin and oral and genital mucosa. Diagnosis and treatment are difficult. Prolonged local application of a corticosteroid cream, e.g. clobetasol, is usually warranted. Narrowing of the vagina and painful mucosal lesions often prevent sexual intercourse. The combination of oral and genital complaints can help in the diagnosis of lichen planus. Strict follow-up is necessary because of the possible malignant degeneration of the disease.
11
12
13 14 15
16
17 1
2
3
4 5 6 7 8
9
literatuur Vas’kovskaia GP, Mirkhodzhaeva IR. Odnoveremennoe porazhenie krasnym ploskim lishaem slizistykh obolochek polosti rta i polovykh organov. Vestn Dermatol Venerol 1974;48:25-30. Pelisse M, Leibowitch M, Sedel D, Hewitt J. Un nouveau syndrome vulvo-vagino-gingival. Lichen plan érosif plurimuqueux. Ann Dermatol Venereol 1982;109:797-8. Voûte AB, Jong WF de, Schulten EA, Snow GB, Waal I van der. Possible premalignant character of oral lichen planus. The Amsterdam experience. J Oral Pathol Med 1992;21:326-9. Dwyer CM, Kerr RE, Millan DW. Squamous carcinoma following lichen planus of the vulva. Clin Exp Dermatol 1995;20:171-2. Franck JM, Young jr AW. Squamous cell carcinoma in situ arising within lichen planus of the vulva. Dermatol Surg 1995;21:890-4. Lewis FM, Harrington CI. Squamous cell carcinoma arising in vulval lichen planus. Br J Dermatol 1994;131:703-5. Boyd AS, Neldner KH. Lichen planus. J Am Acad Dermatol 1991; 25:593-619. Arndt KA. Lichen planus. In: Fitzpatrick TB, Kea EAW, editors. Dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill; 1993. p. 1135-7. Itin PH, Hirsbrunner P, Buchner S. Lichen planus: an unusual cause of phimosis. Acta Derm Venereol 1992;72:41-2.
18
19
20
21 22
23
Lewis FM, Shah M, Harrington CI. Vulval involvement in lichen planus: a study of 37 women. Br J Dermatol 1996;135:89-91. Del Olmo JA, Pascual I, Bagan JV, Serra MA, Escudero A, Rodriguez F, et al. Prevalence of hepatitis C virus in patients with lichen planus of the oral cavity and chronic liver disease. Eur J Oral Sci 2000;108:378-82. Chuang TY, Stitle L, Brashear R, Lewis C. Hepatitis C virus and lichen planus: a case-control study of 340 patients. J Am Acad Dermatol 1999;41(5 Pt 1):787-9. Beaird LM, Kahloon N, Franco J, Fairley JA. Incidence of hepatitis C in lichen planus. J Am Acad Dermatol 2001;44:311-2. Edwards L. Vulvar lichen planus. Arch Dermatol 1989;125:1677-80. Eisen D. The evaluation of cutaneous, genital, scalp, nail, esophageal, and ocular involvement in patients with oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:431-6. Semmens JP, Tsai CC, Semmens EC, Loadholt CB. Effects of estrogen therapy on vaginal physiology during menopause. Obstet Gynecol 1985;66:15-8. Ridley CM, Neill SM. Non-infective cutaneous conditions of the vulva. In: Ridley CM, Neill SM, editors. The vulva. Oxford: Blackwell Science; 1999. p. 164-8. Ball SB, Wojnarowska F. Vulvar dermatoses: lichen sclerosus, lichen planus, and vulval dermatitis/lichen simplex chronicus. Semin Cutan Med Surg 1998;17:182-8. Marren P, Millard P, Chia Y, Wojnarowska F. Mucosal lichen sclerosus/lichen planus overlap syndromes. Br J Dermatol 1994;131: 118-23. Eisen D. The vulvovaginal-gingival syndrome of lichen planus. The clinical characteristics of 22 patients. Arch Dermatol 1994;130:137982. Pelisse M. The vulvo-vaginal-gingival syndrome. A new form of erosive lichen planus. Int J Dermatol 1989;28:381-4. Walsh DS, Dunn CL, Konzelman J, Sau P, James WD. A vaginal prosthetic device as an aid in treating ulcerative lichen planus of the mucous membrane. Successful combination therapy with a corticosteroid-bioadhesive compound and iontophoresis. Arch Dermatol 1995;131:265-7. Lewis FM. Vulval lichen planus. Br J Dermatol 1998;138:569-75.
Aanvaard op 30 augustus 2001
Capita selecta
Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie. XV. De polycystische leverziekte a.r.janssens en m.j.f.m.janssen De polycystische leverziekte wordt gekenmerkt door de aanwezigheid in de lever van grote aantallen uniloculaire cysten met een diameter van enkele millimeters tot 10 cm of meer. De ziekte is voor het eerst beschreven in 1856 en behoort samen met de solitaire levercysten, de congenitale leverfibrose en de ziekte van Caroli tot de groep van leveraandoeningen door congenitale cysten.1 2 Rijnland Ziekenhuis, Postbus 4220, 2350 CC Leiderdorp. Afd. Inwendige Geneeskunde en Maag-, Darm- en Leverziekten: dr.A.R.Janssens, maag-, darm- en leverarts; dr.M.J.F.M.Janssen, internist-nefroloog. Correspondentieadres: dr.A.R.Janssens.
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
De prevalentie van de polycystische leverziekte is 0,05 tot 0,13%.3 De ziekte komt met name voor in samenhang met autosomaal dominant erfelijke cystennieren. Deze laatste aandoening leidt vaak tot nierinsufficiëntie en is niet zelden reden tot nierfunctievervangende therapie of niertransplantatie. Het nierfalen en de hiervoor noodzakelijke therapie kunnen enerzijds het ontstaan van complicaties van de polycystische leverziekte in de hand werken en anderzijds herkenning en behandeling Ned Tijdschr Geneeskd 2002 11 mei;146(19)
885
samenvatting – De polycystische leverziekte is een aangeboren aandoening met een autosomaal dominant overervingspatroon. – Er bestaan twee vormen. Bij de ene treden de levercysten op als extrarenaal verschijnsel bij autosomaal dominant erfelijke cystennieren. Bij de andere is er geen samenhang met een nierziekte. – De polycystische leverziekte manifesteert zich over het algemeen pas vele jaren na de geboorte, omdat de cysten eerst een bepaalde grootte moeten bereiken. – Bij 20% van de patiënten veroorzaakt de aandoening klachten. Deze klachten zijn het gevolg van het gewicht en de grootte van de lever of van complicaties, zoals abcesvorming, obstructie-icterus of het Budd-Chiari-syndroom. – De meeste klachten zijn tenminste tijdelijk te behandelen door middel van fenestratie van de grotere cysten en resectie van de leverdelen waarin zich grote groepen kleinere cysten bevinden. – De aandoening is alleen definitief te genezen door levertransplantatie.
daarvan bemoeilijken. Het is daarom van belang om op de hoogte te zijn van de diverse aspecten van deze leveraandoening. In het onderstaande zullen wij deze aspecten bespreken. pathologie, etiologie en pathogenese Doorgaans is bij patiënten met de polycystische leverziekte de hele lever doorzaaid met cysten (figuur 1). Soms zijn de cysten slechts in een deel van dit orgaan aanwezig.4 De cysten zijn van binnen bekleed met cellen die dezelfde eigenschappen hebben als galgangepitheel. Ze zijn gevuld met sereus vocht, dat qua samenstelling vergelijkbaar is met de galzuuronafhankelijke galfractie.5 6 De cysten blijven gedurende het hele leven in grootte toenemen, maar de groeisnelheid wisselt van patiënt tot patiënt. Van de polycystische leverziekte bestaan twee typen, die beide autosomaal dominant overerven. Het meest voorkomende type is dat waarbij de levercysten een extrarenaal onderdeel zijn van de autosomaal dominant erfelijke cystennieren. Bij deze ziekte is er een variabele expressie van de oorzakelijke genen. Hierdoor kunnen binnen één familie patiënten met alleen cysten in de nieren, met alleen cysten in de lever en met cysten in zowel de lever als de nieren voorkomen. Het andere type is zeldzaam en gaat niet gepaard met belangrijke nierafwijkingen.7 8 Dit type wordt ook wel ‘autosomaal dominant erfelijke polycystische leverziekte’ genoemd. Van beide typen is de lokalisatie van de verantwoordelijke genen op de chromosomen inmiddels goeddeels bekend. Van de autosomaal dominant erfelijke cystennieren bestaan 3 genetische vormen. Ongeveer 85% van de patiënten heeft op chromosoom 16 een gemuteerd gen dat het PKD1-gen wordt genoemd. Ongeveer 15% heeft het zogenaamde PKD2-gen op chromosoom 4. Een klein deel van de patiënten heeft een ander afwijkend gen, waarvan de lokalisatie nog onbekend is.9-11 Het gen voor de autosomaal dominant erfelijke polycystische leverziekte bevindt zich op chromosoom 19.8 886
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 11 mei;146(19)
De ontstaanswijze van de polycystische leverziekte is onduidelijk. Er zijn twee hypothesen. In de eerste hypothese spelen zogenaamde Von Meyenburg-complexen of biliaire microhamartomen een rol. Dit zijn conglomeraten van kleine galgangen met een grootte van 1 tot 10 mm. Ze zijn het resultaat van een ontwikkelingsstoornis tijdens de embryogenese. De galgangen binnen deze complexen hebben niet alleen onderling contact, maar staan ook in verbinding met de doorgaande galwegen. Aangenomen wordt dat het contact met de normale galwegen onder bepaalde omstandigheden verloren kan gaan, waarna de complexen uiteenvallen en de delen zich geleidelijk verwijden tot cysten.12 In de tweede hypothese wordt verondersteld dat door lokale veranderingen in de basale membraan van de normale kleine galgangen segmentele dilataties in deze gangen ontstaan die langzaam in grootte toenemen, zich vervolgens afsnoeren en uiteindelijk uitgroeien tot cysten.13 gerelateerde aandoeningen Patiënten met de polycystische leverziekte hebben, als zij afkomstig zijn uit een familie waarin autosomaal dominant erfelijke cystennieren voorkomen, in ongeveer 50% van de gevallen zelf ook cystennieren. Verder hebben zij vrijwel altijd cysten in één of meer andere organen. Bovendien hebben zij vaker dan gemiddeld colondivertikels, prolaps van de mitralis- en/of tricuspidaliskleppen en aneurysmata van de intracerebrale bloedvaten.3 5 Patiënten met de autosomaal dominant erfelijke polycystische leverziekte hebben alleen incidenteel kleine cysten in het pancreas, solitaire cysten in de nieren en intracraniële aneurysmata.14 15 klinische verschijnselen en laboratoriumonderzoek De polycystische leverziekte is weliswaar een congenitale afwijking, maar de aandoening manifesteert zich pas vele jaren na de geboorte, omdat de cysten eerst een zekere grootte moeten hebben bereikt. Ze worden vrijwel nooit vastgesteld vóór de leeftijd van 16 jaar. Bij vrouwen – met name als zij een aantal malen zwanger zijn geweest of langdurig geslachtshormonen hebben gebruikt – ontstaan de cysten op jongere leeftijd en worden ze groter dan bij mannen.16 17 Het omgekeerde geldt voor de progressie van de nierziekte bij de patiënten die tevens niercysten hebben.18 De diagnose wordt doorgaans bij toeval gesteld. De polycystische leverziekte veroorzaakt bij 10 tot 20% van de patiënten klachten, die meestal na het 30e jaar ontstaan. Bij 60 tot 80% van de patiënten zijn de klachten uitsluitend te wijten aan het enorme gewicht en/of de grootte van de cystisch veranderde lever. Klachten die hierdoor kunnen ontstaan, zijn een in omvang toegenomen buik, buikpijn, dyspnoe, anorexie, gewichtsverlies en ernstige vermoeidheid. Deze klachten kunnen zeer invaliderend zijn.5 19-22 Bij 20 tot 40% van de patiënten zijn de klachten het gevolg van complicaties in samenhang met de levercysten. Deze complicaties zijn direct verantwoordelijk voor 10% van de sterfte van dialysepatiënten met autosomaal
figuur 1. Aspect van de lever bij een patiënte met de polycystische leverziekte tijdens operatie. De inhoud van sommige cysten is donker ten gevolge van bloedingen.
dominant erfelijke cystennieren en voor 3% van de sterfte in aansluiting aan een niertransplantatie voor deze aandoening.23 24 De complicaties kunnen worden onderverdeeld in twee groepen (tabel). De eerste groep omvat complicaties door gebeurtenissen in één cyste. Ze hebben altijd een acuut karakter. De tweede groep wordt gevormd door complicaties die het gevolg zijn van de cystisch veranderde lever als geheel. Deze zijn meestal meer chronisch van aard.23 De meest voorkomende complicatie uit de eerste groep is abcesvorming in een cyste. Een abces ontstaat bij 1% van de patiënten met een normale nierfunctie en bij 3% van degenen met nierfalen.19 25 Een frequent optredende complicatie uit de tweede groep is obstructie-icterus door druk van de cysten op de grote galwegen.5 26 Een zeldzame, zeer ernstige compliOorzaak en aard van de complicaties bij de polycystische leverziekte en de complicatiefrequentie bij patiënten met symptomen oorzaak
complicatie
frequentie (in %)
één cyste
abces bloeding torsie ruptuur obstructie-icterus cholangitis ascites Budd-Chiari-syndroom varicesbloeding duodenumcompressie carcinoom leverfalen ribfracturen
10-20 < 10 <1 <1 13-22 < 10 < 10 <5 <1 <1 <1 <1 <1
de cysteus veranderde lever als geheel
catie uit deze groep, die met name bij vrouwen optreedt, is het Budd-Chiari-syndroom. Dit syndroom ontstaat door afknelling van de V. cava inferior en/of de Vv. hepaticae door de cysten. Het ontwikkelt zich bij 30% van de patiënten zonder speciale aanleiding en bij 70% in aansluiting aan een operatieve ingreep, zoals een bilaterale nefrectomie.20 27 28 Bij patiënten zonder klachten zijn de kwalitatieve leverfuncties vrijwel altijd normaal. Bij de patiënten met klachten ten gevolge van alleen de grote lever kunnen deze functies licht zijn gestoord. De kwantitatieve leverfuncties, zoals de eiwitsynthese en het ontgiftend vermogen, worden niet beïnvloed door de aandoening.16 29 Bij patiënten met klachten door een complicatie worden de laboratoriumafwijkingen bepaald door de aard van deze complicatie. Bij de helft van de patiënten die ook polycystische nieren hebben, is op het moment dat de leverziekte wordt vastgesteld de nierfunctie normaal; bij 25% zijn er matige tot ernstige nierfunctiestoornissen en bij 25% bestaat er terminale nierinsufficiëntie.23 diagnostiek en differentiaaldiagnose Het stellen van de diagnose ‘polycystische leverziekte’ is over het algemeen gemakkelijk, zeker bij patiënten die reeds bekend zijn wegens autosomaal dominant erfelijke cystennieren. Vaak rijst dan bij palpatie van de buik al het vermoeden van het bestaan van de aandoening. Bevestiging kan plaatsvinden door echografie of computertomografie. De cysten zijn doorgaans goed te onderscheiden van abcessen door hun geringe wanddikte en van polycystische echinococcose door het vrijwel altijd ontbreken van kalk in de wand (figuur 2). Differentiëring van lymfangiomatose van de lever en van pseudo-cystische metastasen van maligne neuro-endocriene, ovarium- en cervixtumoren kan echter moeilijk zijn.30 31 Het achterhalen van de aard en de oorzaak van een complicatie is dikwijls lastig. Het vermoeden van abcesvorming in een cyste kan vaak worden bevestigd met behulp van computertomografie, MRI of scintigrafie met indium-111-gelabelde leukocyten.25 Als een bloeding in een cyste wordt overwogen, is ook een MRI geïndiceerd, omdat de signaalintensiteit van de desbetreffende cyste dan is verhoogd.32 In geval van obstructie-icterus dient bedacht te worden dat bij de polycystische leverziekte tegelijkertijd andere ziekten die leverfunctiestoornissen kunnen veroorzaken aanwezig kunnen zijn. Wanneer serologisch en niet-invasief beeldvormend onderzoek onvoldoende duidelijkheid verschaft, moet een endoscopische retrograde cholangiografie worden verricht om andere oorzaken dan druk op de galwegen door cysten uit te sluiten.5 Voor het bevestigen van de diagnose ‘Budd-Chiari-syndroom’ is meestal zowel niet-invasief als invasief beeldvormend onderzoek nodig. behandeling Patiënten met de asymptomatische vorm van de polycystische leverziekte behoeven alleen geruststelling. Er hoeft hun geen enkele beperking te worden opgelegd. Hoewel vrouwelijke geslachtshormonen de groeisnelheid van de cysten lijken te beïnvloeden, staat niet vast Ned Tijdschr Geneeskd 2002 11 mei;146(19)
887
maag rechter nier wervel
cysten
linker nier
figuur 2. Computertomografie van de buik van een patiënte met de polycystische leverziekte als onderdeel van autosomaal dominant erfelijke cystennieren. Behalve in de lever bevinden zich ook in de nieren vele cysten.
dat orale anticonceptiva gecontraïndiceerd zijn bij vrouwen zonder klachten. Zelfs een zwangerschap veroorzaakt in principe geen problemen.33 Voor patiënten met klachten zijn er geen medicamenteuze behandelingsmogelijkheden. Het effect van antioestrogenen, oestrogeenreceptorblokkeerders of medicamenten die de vormingssnelheid van de galzuuronafhankelijke galfractie remmen, is tot dusverre niet onderzocht. Alle therapeutische opties zijn invasief en bestaan uit aspiratie, chemische ablatie, fenestratie, resectie of levertransplantatie. Nooit mogen cosmetische redenen aanleiding zijn voor behandeling, omdat de resultaten van elke vorm van therapie in dit opzicht teleurstellend zijn.29 Ontlastende puncties van de cysten geven slechts tijdelijk vermindering van de klachten. Enkele maanden na aspiratie hebben de cysten over het algemeen de oorspronkelijke omvang weer teruggekregen.5 Chemische ablatie van de cysten is uitsluitend zinvol als het zeker is dat slechts enkele cysten door compressie problemen veroorzaken.34 Laparoscopische fenestratie van de cysten dient alleen te worden toegepast als er een beperkt aantal dominante cysten in de anterieure segmenten van de lever aanwezig is, maar bij een kwart van de op deze manier behandelde patiënten ontstaan binnen één tot twee jaar op andere plaatsen symptomatische cysten.35-37 Bij de meeste patiënten zal laparatomisch een ingreep moeten worden verricht. Wanneer één kwab of segment cystisch is veranderd, kan er een resectie plaatsvinden.38 Doorgaans moet echter fenestratie plaatsvinden van de wat grotere cysten of fenestratie in combinatie met resectie van die delen van de lever waarin zich grote aantallen kleine cysten bevinden. De morbiditeit en sterfte van de operatie zijn aanzienlijk, respectievelijk 37 tot 83% en 7,5 tot 33%. Deze percentages zijn niet in de laatste plaats zo hoog omdat een groot deel van de patiënten die deze ingreep ondergaan, ernstige nierfunc888
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 11 mei;146(19)
tiestoornissen heeft of wordt behandeld met hemodialyse. Veelvoorkomende complicaties na deze operatie zijn ascites, bloedingen, gallekkage, infecties, pancreatitis en het Budd-Chiari-syndroom.5 19 20 39 40 Hoewel de symptomen of complicaties die worden veroorzaakt door druk op de omringende structuren, zoals de galwegen of de bloedvaten, door deze ingreep initieel vrijwel altijd verdwijnen, keren bij gemiddeld 50% van de op deze wijze behandelde patiënten de mechanische problemen een aantal jaren na de ingreep terug door uitgroei van niet-gefenestreerde of -verwijderde cysten. Wanneer er aanwijzingen zijn voor abcesvorming in een cyste, moeten de verantwoordelijke bacteriën worden geïdentificeerd door kweken van het bloed of de cysteninhoud. Vaak kan vervolgens worden volstaan met toediening van antibiotica. Slaagt behandeling met alleen antibiotica niet, dan dient tevens percutane of chirurgische drainage plaats te vinden.25 De laatste tijd zijn met levertransplantatie goede resultaten verkregen bij de polycystische leverziekte.21 22 41 Deze behandeling moet worden overwogen bij patiënten die verspreid door de hele lever cysten hebben en bij wie vrijwel geen normaal weefsel meer aanwezig is. De levertransplantatie dient gecombineerd te worden met niertransplantatie als er tevens ernstige nierinsufficiëntie bestaat. Transplantatie moet zeker plaatsvinden bij patiënten met het Budd-Chiari-syndroom wanneer dit wordt vergezeld door trombose in de V. cava inferior en/of de Vv. hepaticae.28 De sterfte na de ingreep is relatief gering met 18% en 22% na respectievelijk 1 en 5 jaar. De morbiditeit in het eerste jaar is 42%.23 conclusies Eenvijfde deel van de patiënten met de polycystische leverziekte krijgt klachten ten gevolge van de leveraandoening. Veel problemen worden veroorzaakt door extreme hepatomegalie of druk op naburige organen of structuren. Deze problemen zijn voor wat de korte ter-
mijn betreft meestal redelijk goed te behandelen door middel van fenestratie van de grotere cysten en resectie van de leverdelen waarin zich grote groepen kleinere cysten bevinden. De enige afdoende behandeling van de ziekte is echter levertransplantatie, zo nodig in combinatie met niertransplantatie. Waarschijnlijk zal deze vorm van behandeling in de nabije toekomst een grotere plaats krijgen in het therapeutisch arsenaal voor de polycystische leverziekte. abstract Gastrointestinal surgery and gastroenterology. XV. Polycystic liver disease – Polycystic liver disease is a congenital disorder with an autosomal dominant pattern of inheritance. – There are two variants. In one, liver cysts occur as an extrarenal phenomenon in autosomal dominant polycystic kidney disease. In the other, the disease is not associated with renal pathology. – The cysts have to reach a certain diameter before becoming clinically manifest and therefore are generally only detected many years after birth. – Polycystic liver disease causes symptoms in 20% of the patients. These symptoms are the consequence of the weight and size of the liver or of complications such as abscess formation, obstructive jaundice or the Budd-Chiari syndrome. – Most symptoms can be treated at least temporarily by fenestration of the larger cysts and resection of parts of the liver, which are affected by large groups of small cysts. – A permanent cure of the disease is only obtained by liver transplantation.
12
13
14 15
16
17
18
19
20 21
22
23
24
1 2
3 4 5
6
7
8
9
10
11
literatuur Bristowe F. Cystic disease of the liver, associated with similar disease of the kidneys. Trans Path Soc London 1856;7:229-34. Janssens AR, Overbosch D. Cysten en abcessen van de lever. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 248-58. Kaehny WD, Everson GT. Extrarenal manifestations of autosomal dominant polycystic kidney disease. Semin Nephrol 1991;11:661-70. Feldman M. Polycystic disease of the liver. Am J Gastroenterol 1958;29:83-6. Erpecum KJ van, Janssens AR, Terpstra JL, Tjon A Tham RTO. Highly symptomatic adult polycystic disease of the liver. A report of fifteen cases. J Hepatol 1987;5:109-17. Everson GT, Emmett M, Brown WR, Redmond P, Thickman D. Functional similarities of hepatic cystic and biliary epithelium: studies of fluid constituents and in vivo secretion in response to secretion. Hepatology 1990;11:557-65. Pirson Y, Lannoy N, Peters D, Geubel A, Gigot JF, Breuning M, et al. Isolated polycystic liver disease as a distinct genetic disease, unlinked to polycystic kidney disease 1 and polycystic kidney disease 2. Hepatology 1996;23:249-52. Reynolds DM, Falk CT, Li A, King BF, Kamath PS, Huston 3rd J, et al. Identification of a locus for autosomal dominant polycystic liver disease, on chromosome 19p13.2-13.1. Am J Hum Genet 2000; 67:1598-604. Torra R, Viribay M, Telleria D, Badenas C, Watson M, Harris P, et al. Seven novel mutations of the PKD2 gene in families with autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int 1999;56:28-33. Phakdeekitcharoen B, Watnick TJ, Ahn C, Whang DY, Burkhart B, Germino GG. Thirteen novel mutations of the replicated region of PKD1 in an Asian population. Kidney Int 2000;58:1400-12. de Almeida E, Martins Prata M, de Almeida S, Lavinha J. Longterm follow-up of a family with autosomal dominant polycystic kidney disease type 3. Nephrol Dial Transplant 1999;14:631-4.
25
26 27
28
29
30
31
32
33 34
35
36
Desmet VJ. Congenital diseases of intrahepatic bile ducts: variations on the theme ‘ductal plate malformation’. Hepatology 1992;16:106983. Grimm PC, Crocker JFS, Malatjalian DA, Ogborn MR. The microanatomy of the intrahepatic bile duct in polycystic disease. J Exp Pathol (Oxford) 1990;71:119-31. Berrebi G, Erickson RP, Marks BW. Autosomal dominant polycystic liver disease: a second family. Clin Genet 1982;21:342-7. Schievink WI, Spetzler RF. Screening for intracranial aneurysms in patients with isolated polycystic liver disease. J Neurosurg 1998; 89:719-21. Everson GT, Scherzinger AA, Berger-Leff N, Reichen J, Lezotte D, Manco-Johnson M, et al. Polycystic liver disease: quantitation of parenchymal and cyst volumes from computed tomography images and clinical correlates of hepatic cysts. Hepatology 1988;8: 1627-34. Sherstha R, McKinley C, Russ P, Scherzinger AA, Bronner T, Showalter R, et al. Postmenopausal estrogen therapy selectively stimulates hepatic enlargement in women with autosomal dominant polycystic kidney disease. Hepatology 1997;26:1282-6. Johnson AM, Gabow PA. Identification of patients with autosomal dominant polycystic kidney disease at highest risk for end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1997;8:1560-7. Turnage RH, Eckhauser FE, Knol JA, Thompson NW. Therapeutic dilemmas in patients with symptomatic polycystic liver disease. Am Surg 1988;54:365-72. Soravia C, Mentha G, Giostra E, Morel P, Rohner A. Surgery for adult polycystic liver disease. Surgery 1995;117:272-5. Washburn WK, Johnson LB, Lewis WD, Jenkins RL. Liver transplantation for adult polycystic liver disease. Liver Transpl Surg 1996;2:17-22. Swenson K, Seu P, Kinkhabwala M, Maggard M, Martin P, Goss J, et al. Liver transplantation for adult polycystic liver disease. Hepatology 1998;28:412-5. Chauveau D, Fakhouri F, Grünfeld JP. Liver involvement in autosomal-dominant polycystic kidney disease: therapeutic dilemma. J Am Soc Nephrol 2000;11:1767-75. Christophe JL, Ypersele de Strihou C van, Pirson Y. Complications of autosomal dominant polycystic kidney disease in 50 haemodialysed patients. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1271-6. Telenti A, Torres VE, Gross JB, Scoy RE van, Brown ML, Hattery RR. Hepatic cyst infection in autosomal dominant polycystic kidney disease. Mayo Clin Proc 1990;65:933-42. Dmitrewski J, Olliff S, Buckels JA. Obstructive jaundice associated with polycystic liver disease. HPB Surg 1996;10:117-20. Yaqoob M, Saffman C, Finn R, Carty AT. Inferior vena caval compression by hepatic cysts: an unusual complication of adult polycystic kidney disease. Nephron 1990;54:89-91. Uddin W, Ramage JK, Portmann B, Wilson P, Benjamin I, Tan KC, et al. Hepatic venous outflow obstruction in patients with polycystic liver disease: pathogenesis and treatment. Gut 1995;36:142-5. Erpecum KJ van, Janssens AR, Terpstra JL, Tjon A Tham RTO. De polycystische lever bij de volwassene. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:225-8. Estermann F, Thiebault S, Turnani C, Djabri M, Wiedemann R, Sondag D. Métastases d’allure kystique d’un carcinome du col utérin simulant une polykystose hépatique. Gastroenterol Clin Biol 1996;20:1125-8. O’Sullivan DA, Torres VE, Groen PC de, Batts KP, King BF, Vockley J. Hepatic lymphangiomatosis mimicking polycystic liver disease. Mayo Clin Proc 1998;73:1188-92. Vauthey JN, Maddern GJ, Kolbinger P, Baer HU, Blumgart LH. Clinical experience with adult polycystic liver disease. Br J Surg 1992;79:562-5. Kesby GJ. Pregnancy complicated by symptomatic adult polycystic liver disease. Am J Obstet Gynecol 1998;179:266-7. Garber S, Mathieson J, Cooperberg PL. Percutaneous sclerosis of hepatic cysts to treat obstructive jaundice in a patient with polycystic liver disease. AJR Am J Roentgenol 1993;161:77-8. Katkhouda N, Mavor E, Gugenheim J, Mouiel J. Laparoscopic management of benign cystic lesions of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:212-7. Martin IJ, McKinley AJ, Currie EJ, Holmes P, Garden OJ. Tailoring the management of nonparasitic liver cysts. Ann Surg 1998;228: 167-72.
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 11 mei;146(19)
889
37
38
39
Katkhouda N, Hurwitz M, Gugenheim J, Mavor E, Mason RJ, Waldrep DJ, et al. Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg 1999;229:460-6. Sanchez H, Gagner M, Rossi RL, Jenkins RL, Lewis WD, Munson JL, et al. Surgical management of nonparasitic cystic liver disease. Am J Surg 1991;161:113-9. Koperna T, Vogl S, Satzinger U, Schulz F. Nonparasitic cysts of the liver: results and options of surgical treatment. World J Surg 1997;21:850-5.
40
41
Newman KD, Torres VE, Rakela J, Nagorney DM. Treatment of highly symptomatic polycystic liver disease. Preliminary experience with a combined hepatic resection-fenestration procedure. Ann Surg 1990;212:30-7. Jeyarajah DR, Gonwa TAA, Testa G, Abbasoglu O, Goldstein R, Husberg BS, et al. Liver and kidney transplantation for polycystic disease. Transplantation 1998;66:529-32. Aanvaard op 22 november 2001
Capita selecta
Cardiovasculaire effecten van hyperthyreoïdie en de behandeling daarvan e.tielens, t.j.visser, g.hennemann en a.berghout Hyperthyreoïdie heeft invloed op diverse orgaansystemen. Voor de clinicus is de invloed op het hart het opvallendst. Gedurende de eerste weken van de behandeling van hyperthyreoïdie wordt met name het effect op het hart als klinische parameter gebruikt voor het aanslaan van de therapie. Bovendien zijn cardiale klachten, veel meer dan klachten als gevolg van een struma, aanleiding voor de patiënt om de arts te bezoeken. In dit artikel bespreken wij de ontstaanswijze en achtergronden van genoemde hartklachten. Tevens gaan wij in op de behandeling van de cardiale gevolgen van hyperthyreoïdie. hartklachten door hyperthyreoïdie Palpitaties. Eén van de meest gehoorde klachten van de hyperthyreote patiënt zijn hartkloppingen.1 Deze klacht berust op een sinustachycardie, die reeds in rust aanwezig is. Schildklierhormoon heeft namelijk een direct effect op de sinoatriale pacemakercellen, waarbij de effectief refractaire periode wordt bekort. De hartfrequentie in rust blijkt samen te hangen met de ernst van de hyperthyreoïdie bij patiënten met een blanco cardiale voorgeschiedenis.2 Het is ook heel wel mogelijk dat de patiënt klaagt over nachtelijke hartkloppingen, aangezien de gemiddelde hartfrequentie ook ’s nachts ongeveer 20 slagen per minuut hoger ligt dan na herstel van euthyreoïdie; het fysiologische verschil tussen dagen nachtfrequentie blijft bij deze patiëntengroep dus gehandhaafd.3 Atriumfibrilleren. Een andere mogelijke oorzaak van klachten van palpitaties is het ontstaan van regelmatig voorkomende overslagen (extrasystolen) dan wel van Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, afd. Inwendige Geneeskunde, Rotterdam. E.Tielens, klinisch geriater (thans: Catharina Ziekenhuis, afd. Klinische Geriatrie, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven); dr.A.Berghout, internist-endocrinoloog. Erasmus Universiteit, Rotterdam. Prof.dr.ir.T.J.Visser, biochemicus. Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Nucleaire Geneeskunde, Rotterdam. Prof.dr.G.Hennemann, internist (tevens: Medisch Centrum Viken, afd. Inwendige Geneeskunde, Bilthoven). Correspondentieadres: E.Tielens (
[email protected]).
890
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 11 mei;146(19)
samenvatting – De cardiale effecten van hyperthyreoïdie springen klinisch het meest in het oog. Deze effecten betreffen zowel hartritme als -functie. De toegenomen contractiekracht berust met name op het indirecte inotrope effect van perifere vasodilatatie ten gevolge van de hyperthyreoïdie. – Hoewel in rust de contractiekracht verhoogd is, blijkt de cardiale reserve bij inspanning afgenomen. Dit berust op een afname van zowel de chronotrope als inotrope en vasodilatoire reserve. – Hoewel er klinisch sprake lijkt van een hyperadrenerge circulatie, is het hart niet gevoeliger geworden voor catecholaminen. Het verminderen of verdwijnen van hartkloppingen door β-adrenerge blokkers bij hyperthyreote patiënten is het gevolg van zowel een daling van de hartfrequentie als een afname van atriale extrasystolen, en niet het gevolg van een normalisering van de contractiekracht van het hart. – Hartfalen komt vrijwel uitsluitend voor bij reeds bestaande cardiale afwijkingen. Bij ernstig hartfalen is, naast de gebruikelijke behandeling hiervan, snelle verlaging van de hoeveelheid circulerend schildklierhormoon door thyreostatica van belang. – Er bestaat geen consensus ten aanzien van het geven van antistolling bij thyreotoxisch atriumfibrilleren. Antistolling wordt echter door de meeste experts aanbevolen bij oudere patiënten (> 60 jaar) en bij patiënten bij wie ook andere risicofactoren ten aanzien van embolie bestaan.
atriumfibrilleren. Atria zijn namelijk gevoeliger dan ventrikels voor de elektrofysiologische effecten van hyperthyreoïdie.4 Atriumfibrilleren is bij ongeveer 15% van de patiënten met hyperthyreoïdie aanwezig, waarbij het vóórkomen zowel bij mannen als vrouwen toeneemt met de leeftijd.5 In de groep patiënten met atriumfibrilleren komt hyperthyreoïdie echter niet zo vaak voor: in een populatie met ‘acuut atriumfibrilleren’ (maximaal 3 maanden bestaand) blijkt minder dan 1% van de patiënten hyperthyreoot.6 In de bekende epidemiologische ‘Framingham heart study’ bleek slechts bij 3% (9/300) van de individuen met ‘chronisch atriumfibrilleren’ hyperthyreoïdie te bestaan.7 Atriumfibrilleren kan ook voorkomen bij met name wat oudere patiënten met een zogenaamde subklinische hyperthyreoïdie. Deze terminologie is verwarrend, aangezien zij refereert aan die
