Chirurgie en vergrijzing

Chirurgie en vergrijzing

NTvH_Num04_14_SEPTEMBER.indd 1

05/09/14 2:32 PM

Zie productinformatie elders in dit tijdschrift 14.FRG.1.184

Voorkom de behandeling van een acute DVT

Met Fragmin

Verlengde profylaxe na chirurgische interventie Hoog risico ingrepen: FRAGMIN 5000IE gedurende (minimaal) 28 dagen1 ACCP Guidelines 9th edition 2012 section 3.6 - Graad 1B2 ESMO Guidelines 2010 - Graad 1A3 CBO Aanbeveling: Bij patiënten met een hoog risico op VTE kan worden overwogen na operatie de profylaxe met LMWH of fondaparinux vier weken te continueren. (graad 1B volgens de laatste ACCP-gradering).1

Breed, betrouwbaar, gemakkelijk

Postbus 37 2900 AA Capelle aan den IJssel www.pfizer.nl www.fragmin.nl


05/09/14 2:32 PM

In dit nummer: [04] Van de voorzitter [07] Nieuws [09] Ingezonden

GENERALISME MOET WEER IN ERE HERSTELD WORDEN

THEMA: CHIRURGIE EN VERGRIJZING [10] “Een patiënt is echt meer dan een bak organen” - interview met Rudi Westendorp [12] “Het is niet de kanker die verandert met de leeftijd, maar de mens om de kanker heen” interview met Gerrit-Jan Liefers [13] De operatie, de huiskamer en de schemerlamp - interview met drie initiatiefnemers van een geriatrische trauma-unit [15] Meneer Van Meggelen vindt het allemaal prima - Barbara van Leeuwen wikt en weegt [16] Old for old - interview met Christina Krikke [18] Oudere borstkankerpatiënten hebben een slechtere prognose dan jongere patiënten - interview met Willemien van de Water over haar proefschrift [20] Compassie in de zorg - pleidooi van Piet Leguit [21] “Een chirurg van 60 opereert meestal veiliger dan een chirurg van 30” - interview met Johan Lange sr. [22] “Waar woont pappa?” - acht min of meer gepensioneerde chirurgen aan het woord over vroeger en nu [28] “Ik heb 25 jaar alles over niets geweten”- interview met Frans Zoetmulder, opererend te Malawi [30] “Ook ons handelen nu is binnenkort verleden tijd”interview met HGH-voorzitter Dick Busman [32] Obsolete operaties; hoe het kan verkeren

10

MEER VAKANTIE VOOR DE OUDERE CHIRURG? 37 21

WAAR WOONT PAPPA? 37 22

[35] De tuchtzaak - vrije artsenkeuze? [36] Ingezonden - reactie op “Sentinel-node biopsie nu standaard bij melanoom” [37] Chirurgische techniek - De eerste laparoscopische Whipple(s) in Nederland [40] Commentaren - “The pancreas is not your friend” en “Laparoscopische pancreaschirurgie in Nederland: hoe nu verder?”

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 4 - september 2014


[42] Casus - behandeling van chrushletsels met hyperbare zuurstoftherapie [44] Onderzoek - prehospitaal gebruik van hemostatica [49] Historie - de nadagen van Ferdinand Sauerbruch [51] Crypto-oplossing [52] Column [53] Recensie - Leerboek acute geneeskunde (herziene versie) [53] Personalia [54] Colofon

3

05/09/14 2:32 PM

Van de voorzitter

Prolene 5.0

Robert Pierik, voorzitter NVvH

“Robert, handel vooral in mijn geest!” Daarmee hing mijn toenmalige baas de telefoon op. Het was in het holst van de nacht, en ik vroeg hem om hulp vanwege een instabiele patient op de intensive care. “Robert, hoe zouden we hier in hemelsnaam nog onderuit kunnen komen?” Opnieuw holst van de nacht, andere baas, en ook een andere patiënt (namelijk een gebarsten aneurysma). En nu, inmiddels ook de hachelijke kaap van vijftig gepasseerd, merk ik dat ik helaas ook steeds minder ontvankelijk ben om energiek en opgewekt het bed uit te springen om midden in de nacht op de SEH een “lastige” buik te komen beoordelen. Chirurgie en vergrijzing is het thema van het nu voorliggende nummer en is wederom een goede keuze van onze hoofdredactie. Want waar de brandweerman op zijn 59ste met pensioen gaat, en ook piloten voor hun 60ste stoppen met vliegen, werken wij in principe tot het einde gewoon hard door. En het goede nieuws is dat dat momenteel in steeds meer ziekenhuizen zelfs ook tot je 67ste kan. Het slechte nieuws is dat er veel werkzoekende jonge en goed opgeleide collegae zijn, én dat er soms zorgen zijn over onze geschiktheid om tot op hogere leeftijd het vak volwaardig uit te kunnen oefenen. Kaas, wijn en chirurgen; wie hoort er in het rijtje niet thuis? De orthopedisch chirurg Ralph Blasier schreef vijf jaar geleden het artikel “The Problem of the Aging Surgeon: When Surgeon Age Becomes a Surgical Risk Factor” 1. Hij stelt daarin onder andere de confronterende vraag waarom de chirurg zelf nu toch zo vaak de laatste is die doorheeft dat het tijd voor hem wordt om te stoppen. Johns Hopkins chirurg Marty Makary spreekt in zijn recent uitgebrachte boek Unaccountable: What Hospitals Won’t Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care over Fred Flinstone-zorg wanneer oudere chirurgen de minimaal invasieve revolutie aan zich voorbij hebben laten gaan 2. Het is een onderwerp dat we liever negeren of ontkennen dan onder ogen zien. En dus met de grootst mogelijke voortvarendheid zullen moeten adresseren. Hoe garanderen wij onze patiënten dat de oudere chirurg technisch, mentaal en qua kennis voldoet aan de eisen die aan hem of haar gesteld mogen worden? Doen wij dat, of gaan anderen zich daarmee bezighouden? Vanuit de positieve invalshoek: we zullen meer aandacht moeten gaan hebben voor een moderne loopbaanplanning van de chirurg. John Birkmeyer, inderdaad de man van de volumina-kwaliteitsdiscussie, onderzocht in de Annals of Surgery van 2006 reeds een mogelijke relatie tussen de leeftijd van de chirurg en de postoperatieve mortaliteit, en concludeerde dat leeftijd een relatief zwakke voorspeller bleek 3. Voor die ingrepen waarbij de correlatie sterker bleek, lanceerde hij in de discussie de Prolene 5.0 theorie; oudere chirurgen zouden wellicht geen operaties meer moeten doen waarvoor hechtingen 5.0 of kleiner vereist zijn. Maar met deze vuistregel kunnen we acht jaar later vrees ik de buitenwereld niet meer tegemoet komen. Waarmee wel, hoop ik u spoedig te kunnen vertellen. Voor nu: tijd voor (zelf )reflectie. Ik wens u veel leesplezier! 1. The Problem of the Aging Surgeon: When Surgeon Age Becomes a Surgical Risk Factor. Ralph B. Blasier. Clin Orthop Relat Res. Feb 2009; 467(2): 402–411. 2. Unaccountable: What Hospitals Won’t Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care. Marty Makary. 2012. 3. Surgeon Age and Operative Mortality in the United States Waljee JF, Greenfield LJ, Dimick JB, Birkmeyer JD. Ann Surg. Sep 2006; 244(3): 353–362.

4



05/09/14 2:33 PM

3D ACHIEVE A NEW PERSPECTIVE The only HD 3D system with a fully flexible direction of view. Laparoscopic systems are now better than the human eye – with a large depth of field allowing you to view from 0° up to 100° in any direction. A fusion of advanced 3D technology overcomes the limitations of conventional 3D systems. And now, the true value of three dimensions can be proven in advanced surgery. · Reduced procedure times · Improved accuracy · Shorter learning curve For more information please visit www.olympus.nl

Postbus 18, 2380 AA Zoeterwoude | Telefoon: 071 5450 850 | [email protected] | www.olympus.nl


05/09/14 3:42 PM


05/09/14 2:33 PM

Nieuws Prachtige Internationale Colorectale Kansen! Enige jaren geleden is de Europese Vereniging voor Coloproctologie (ESCP; European Society of Coloproctology) opgericht. Deze grote vereniging heeft als een van haar speerpunten het bevorderen van de kwaliteit van internationale opleiding en onderwijs binnen de colorectale chirurgie. Momenteel zijn er een aantal belangrijke ontwikkelingen die met name voor de jonge chirurgen onder ons alsmede de chirurgen in opleiding waardevolle kansen bieden! Allereerst is dit jaar het programma van de jaarlijkse bijeenkomst (dit jaar in Barcelona) aangepast om extra interessant te zijn voor jonge chirurgen en chirurgen in opleiding. Er zijn een groot aantal educatieve sessies specifiek gericht op deze groep. Zo zijn er videosessies, rondetafelgesprekken en interactieve workshops gepland. Nadrukkelijk is het niveau van deze bijeenkomsten zodanig gemaakt, dat de beginnende colorectaal chirurg (coloproctoloog) er wat aan zou moeten hebben! Daarnaast biedt de ESCP een aantal interessante “fellow”-schappen aan. Zo bieden we jaarlijks een aantal drie-maanden-durende fellowschappen aan in een gerenommeerd ziekenhuis naar keuze. Voor wie deze periode te lang is, biedt de vereniging ook de zogenaamde “pre-congress placements” aan (http://www.escp.eu.com/ news/100-education-careers/opportunities/214pre-congress-placements-2014). Deze

mini-”fellow”-schappen behelzen een bezoek van enkele dagen aan een ziekenhuis in het gastland waar het jaarlijkse congres gehouden wordt (Dit jaar dus in Spanje). Hiertoe wordt een reissubsidie uitgeloofd van 450 Euro, daarnaast krijgen de geselecteerden 50% korting op de inschrijfkosten van het congres. Tenslotte is er een interessant samenwerkingsverband met de Japanse Vereniging voor Coloproctologie, waarbij een Japans “fellow”schap wordt aangeboden (http://www. escp.eu.com/news/100-education-careers/ opportunities/353-japan-travellingfellowship-2014). Dit behelst een reis van enkele weken naar Japan waarbij een aantal gerenommeerde Japanse centra bezocht kan worden. Ook deze reis wordt afgesloten met een bezoek aan het jaarlijkse congres van de Japanse Vereniging; al met al een zeer bijzondere ervaring! Ik wil u allen dan ook oproepen de website van de ESCP te bezoeken en serieus te overwegen lid te worden van deze actieve, jonge vereniging. Het biedt u unieke kansen om uw kennis en vaardigheden binnen de (internationale) coloproctologie uit te breiden. Een kans die in de huidige tijd van kwaliteit en verregaande differentiatie u allen aan zal spreken! Niels Wijffels, colorectaal chirurg en Nederlands Vertegenwoordiger ESCP; David Zimmerman, colorectaal chirurg en lid commissie opleiding en onderwijs ESCP

Symposium: surgery in low resource settings 14-16 november 2014, Lab 111 Amsterdam. Wereldwijd hebben twee miljard mensen geen toegang tot essentiële chirurgische zorg. Surgery in Low Resource Settings brengt dit gebrek in kaart en onderzoekt hoe snijdende specialisten in samenwerking met plaatselijke artsen de gezondheidszorg kunnen verbeteren. Op vrijdag 14 en

zaterdag 15 november belichten we de toekomst van global surgery met internationale gasten, waaronder Meena Cherian (WHO), Michael Cotton (ICES), Harald Veen (ICRC) en Robert Lane (IFSC). Op zondag 16 november zullen er specifieke praktische workshops gegeven worden. Bezoek de website voor informatie en inschrijvingen: www.surgicalneed.nl .Tien accreditatiepunten zijn toegekend door de NVvH.

Vrijwillige chirurgen gevraagd Sinds 1997 bestaat Stichting Wajir, met als doel de bevolking van Wajir - een plaats in het desolate, woestijnachtige gebied in noordoost Kenia - te helpen. U kunt meer lezen over de stichting op www.wajir.org . Er zijn plannen om in Wajir een geheel nieuw ziekenhuis te bouwen, een groot nieuw laboratorium in aanbouw is reed vergevorderd. Er is echter niet één specialist. En dat op een bevolking van ongeveer 900.000 inwoners. Wajir County heeft sinds kort een eigen regering en parlement, de nieuwe Minister of Health heeft onze stichting gevraagd om te zoeken naar mogelijkheden om Nederlandse specialisten te laten werken in het ziekenhuis in Wajir, bijvoorbeeld bij toerbeurt naar het model van de Rotary Doctor Bank. Aan vrijwillige chirurgen is de grootste behoefte. Voor (werkloze) chirurgen zitten daar aantrekkelijke aspecten aan: het bijhouden van vaardigheden, de confrontatie met een zeer brede pathologie, het trainen in improviseren en het verbreden van het eigen blikveld in een totaal verschillende cultuur. Daartegenover staat dat het een straatarm gebied betreft met een hard klimaat: vaak intensieve droogtes en slechts soms tweemaal per jaar regenval. De temperatuur is doorgaans erg hoog. Een ander nadeel is dat de ambassade een negatief reisadvies voor noordoost Kenia handhaaft. Dit is een doem die nog steeds op Wajir ligt; ons inziens echter ten onrechte. Wij menen dat Wajir veiliger is dan Nairobi. Voor de Rotary Doctor Bank is dit een reden om niet op het verzoek van de minister in te gaan, hoewel de Gouverneur de veiligheid garandeert. Wij kunnen zorgen voor een degelijke voorbereiding en kunnen ons netwerk in Wajir inschakelen voor begeleiding ter plekke. Mogelijke belangstellenden kunnen zich melden bij mij: adr. [email protected]. Namens Stichting Wajir, Ad Groeneveld, huisarts

RICH-EuraHS-congres 11 en 12 december Op 11 en 12 december 2014 zal in de Doelen in Rotterdam het internationale RICH (Rotterdam Interactive Congress on Hernia) - EuraHS (European Hernia Society) -congres plaatsvinden met als thema: ‘Bridging the gap between evidence based research versus clinical practice’. Op

dit grote congres zullen sprekers uit binnenen buitenland alle nieuwe ontwikkelingen op het gebied van buikwandchirurgie presenteren. Daarnaast zullen resultaten van meerdere grote nationale registraties voor het eerst worden bediscussieerd. Deze twee dagen zullen worden afgesloten met een



facultatieve aftercourse in het Skillslab van het Erasmus MC. Voor meer informatie over het programma, de sprekers en abstract submissions: www.richcongres.nl. Wij verwelkomen u graag 11 en 12 december 2014 in Rotterdam, ‘the city that bridges’. contact: [email protected] 7

05/09/14 2:33 PM

The Haemostat & Sealant Patch 1

jaar wereldwijd 3,6 miljoen patiënten behandeld*

Dank voor het vertrouwen

* data on file file TAKEDA TAKEDA 1 ref. SmPC

WWW.TAKEDA.NL


05/09/14 2:33 PM

Ingezonden

Geen win-win, maar min-min Het gebeurt niet vaak dat een, voor de desbetrefffende chirurg, positieve uitspraak van een Regionaal Tuchtcollege zoveel reacties in chirurgisch Nederland oproept. In de “Appendicitis casus” werd een jongeman, die zich op de SEH presenteerde met alle klassieke symptomen van een appendicitis acuta, om 17.30 uur weer naar huis gestuurd.1 Er was geen echo verricht. De vader van de patiënt verweet de chirurg dat deze een actiever beleid had moeten voeren, zeker toen een dag later sprake bleek van een geperforeerde appendix. De argumenten op basis waarvan het Amsterdamse Tuchtcollege de klacht afwees werden uitvoerig besproken in het Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde.1-7 De discussie ging enerzijds

over het doel, de prijs, de inhoud en het wel-of-niet naleven van de Richtlijn Acute Appendicitis.1,3,5 Anderzijds werd er door onze chirurgische éminence grise verbijstering geuit over de chirurgische aanpak van een patiënt met deze klassieke presentatie van appendicitis acuta.4,6,7 De rechtelijke macht heeft geoordeeld.1 De wetgevende macht heeft geschreven.3 Maar wat leert de uitvoerende macht nu van deze polemiek? Het lijkt er achteraf toch op dat de chirurg een voor een ieder betere beslissing had kunnen nemen door de patiënt wel ter observatie op te nemen of die echo wel aan te vragen. Maar binnen de hectiek van alledag is ook deze chirurgische beslissing mensenwerk, net als het oordeel van het Tuchtcollege…. Johannes A. Wegdam, chirurg Elkerliek Ziekenhuis Helmond



Literatuur Bronnen 1. Overbehandeling tegengaan heeft een prijs. S Broersen & D. van Meersbergen. Medisch Contact 2014;(29/30);1464-6. 2. Appendicitis volgens de richtlijn. S. Woltz. Ned Tijdschr voor Heelkunde 2014;23(1);33. 3. Richtlijn Acute Appendicitis niet het probleem in tuchtzaak. P.M.N.Y.H. Go & H.A. Heij namens de Werkgroep Richtlijn Acute Appendicitis. Ned Tijdschr voor Heelkunde 2014;23(3);8. 4. Vader met klacht wordt wel degelijk met kluitje in het riet gestuurd. L.N. Zaaijer. Ned Tijdschr voor Heelkunde 2014;23(2);8. 5. Reactie op: Vader met klacht wordt wel degelijk met kluitje in het riet gestuurd S. Woltz. Ned Tijdschr voor Heelkunde 2014;23(2);8. 6. “Het Centraal Tuchtcollege zou wel eens tot een ander oordeel kunnen komen.” C.M.A. Bruijninckx, Reactie website Medisch Contact 21072014. 7. Appendicitis acuta onderbehandeld? H.H.J. Wegdam. Reactie website Medisch Contact 25072014.

9

05/09/14 2:33 PM

THEMA: Chirurgie en vergrijzing

“Een patiënt is echt meer dan een bak organen” Op poliklinieken en afdelingen is tegenwoordig meer dan de helft van de patiënten op oudere leeftijd en bij hen spelen meerdere problemen tegelijkertijd. De geriater ziet juist in deze co-morbiditeit de uitdaging. Een interview met Rudi Westendorp: hoogleraar ouderengeneeskunde aan het LUMC, directeur van de Leyden Academy on Vitality and Ageing en schrijver van het boek Oud worden zonder het te zijn. Door: Koen Talsma

De titel van uw boek is optimistisch. Toch wordt ouderdom geregeld geproblematiseerd, niet in de laatste plaats door ouderenpartijen in de politiek. En het gaat immers ook gepaard met isolement en met gebreken. Moeten we het verval niet gewoon aanvaarden? Er is veel onbegrip over de laatste jaren van het leven. Er is inderdaad wat ik noem een ‘rafelig einde’ van gemiddeld zo’n tien jaar. Bij vrouwen duurt dit een aantal jaren langer, bij mannen een aantal jaren korter. We begrijpen slecht waarom dat sexe-verschil bestaat. Veel kan worden verklaard door het meer voorkomen van musculoskeletale problemen. Er zijn natuurlijk mazzelaars, die zijn in één klap dood, maar anderen hebben nog meer rafelige jaren voor de boeg. Dat zijn pechvogels. Helaas overheersen deze slechte berichten het goede nieuws.

Blijkbaar rammelt het lijf dan zo dat ons welbevinden er onder gaat lijden.

Baby’s van nu lopen een grote kans de honderd te halen. Zorg voor ouderen is momenteel dan ook de grootste uitdaging voor de gezondheidszorg. Hoe moeten we het landschap van de gezondheidszorg hierop inrichten? Wat ik niet begrijp is dat de gezondheidszorg nog steeds is ingesteld op zogenaamde enkelvoudige problematiek. Dat was passend in de jaren ‘50 van de vorige eeuw, niet anno 2014! Mensen overlijden niet meer op jonge of middelbare leeftijd aan een enkelvoudige ziekte. Het verouderingsproces is niet specifiek en ‘knabbelt’ op alle plaatsen aan ons lijf. Dat betekent dat co-morbiditeit de regel is, niet de uitzondering. Op poliklinieken en afdelingen is meer dan de helft

van de patiënten op gevordere leeftijd en dus behept met co-morbiditeit.

Mijn optimisme is niet misplaatst. Het ‘rafelig einde’ is zo slecht nog niet. Ondanks ziekte en gebreken waarderen oude mensen het leven gemiddeld met een rapportcijfer 8. Bovendien neemt het aantal jaren zonder gebreken al geruime tijd toe met 2-3 jaar per decade. Dus we blijven langer gezond zonder dat het rafelige einde toeneemt. Alleen de laatste 1-2 jaar, dan neemt de kwaliteit van leven af.

Omdat in het huidige stelsel de zorg gefragmenteerd wordt aangeboden en de regie van de patiënt gering is, worden patiënten met co-morbiditeit vaak onvoldoende bediend. Dat is de reden dat we denken zo veel geriaters nodig te hebben. Maar dat is gek, want iedere wachtkamer zit vol met oude patiënten. Als we hadden opgelet zou iedereen de kunst van de co-morbiditeit toch moeten beheersen? De nieuwe ontwikkeling is dat


Geriatrie is bij uitstek een holistisch vak. Hoe beoordeelt u uw patiënten? Lange tijd is door specialisten met een zekere narrigheid gekeken naar patiënten met complexe problematiek en meerdere, tegelijkertijd voorkomende, aandoeningen. Alsof het de ‘schoonheid’ van de klinische presentatie zou bederven. Het is ook onhandig omdat je overal rekening mee moet houden. Vooral de

“IK DENK VAAK DAT DE DOKTER ANGSTIGER IS DAN DE PATIËNT”

Vorig jaar verscheen van Bert Keizer, bekend verpleeghuisarts en columnist van Medisch Contact, ook een boek over ouderdom: Tumult bij de uitgang. Keizer heeft ook veel ervaring met mensen die ouder worden en sterven, maar is minder optimistisch op het eerste gezicht. Hoe verhoudt dit boek zich tot het uwe?

10

zorgverzekeraars namens de premiebetaler en patiënt, gepaste zorg inkoopt. Dat lijkt niet zomaar vanzelf te gaan. Het nieuwe dualisme tussen zorginkoop en zorgaanbieder zal met name oude mensen met complexe problematiek ten goede komen, juist omdat hun rol in de sturing van het zorgproces door opvoeding, cognitief verval of verwardheid gering is.

Welke maatschappelijke veranderingen zullen er moeten volgen?

oudere collega’s herinneren zich met plezier de patiënten die je met een enkele ingreep weer ‘helemaal’ beter kon maken. Dat is niet meer van deze tijd. Jongere dokters hebben daar minder last van. Die gaan er stil aan van uit dat in de regel van alles rammelt en de zaak gecompliceerd ligt. Steeds meer van hen zien daarin een uitdaging!

In de spreekkamer moeten we als chirurgen nogal eens in een korte tijd een inschatting van de fragiliteit van een oudere patiënt maken. Heeft u een vuistregel? Het inschatten van perioperatieve morbiditeit is echt niet zo moeilijk. In elke


05/09/14 2:33 PM

lijst staat leeftijd met stip bovenaan. Wanneer de leeftijd toeneemt, stijgt ook de kans op complicaties. Maar we willen om allerlei redenen niet graag niets doen, dus redeneren we naar het voordeel van de twijfel. Maar als je luistert en kijkt, kun je heel goed een ‘pluis’- of ‘niet pluis’-gevoel krijgen. Zelf neem ik altijd de week met de patiënt door: Wordt er

ook iemand op te leiden voor ouderen chirurgie? Wanneer ik op college vraag wie van de dokters in spe kinderarts wil worden steekt een kwart zijn vinger op, maar op mijn vraag wie met ouderen wil gaan werken respondeert slechts een enkeling positief. Dat is de omgekeerde wereld, want dokteren nu en in de toekomst betekent werken met ouderen

“GENERALISME MOET WEER IN ERE HERSTELD WORDEN” gezeten en afgewacht, of gefietst en initiatief genomen? Iedereen weet drommels goed wie in de risicogroep thuishoort. En dat komt uit alle onderzoeken.

De meeste chirurgische maatschappen hebben een maat met speciale aandacht voor kinderchirurgie. Zou het lonend zijn

en zo veel zieke kinderen zijn er niet meer in Nederland. Ik adviseer dokters in spe nog eens goed na te denken of ze wel dokter zouden moeten willen worden. Een identiek fenomeen speelt in de maatschappen: Alsof je één van de maten zou moeten opleiden voor de geriatrische aspecten van het vak. Waarom draaien we onze rug naar de werkeljkheid

en ontkennen we dat we allemaal kniehoog in de multi-morbiditeit staan?

Wat zou zo’n chirurg in zijn mars moeten hebben? Wat is geriatrische heelkunde volgens u? Door de fragmentatie in de zorg neemt niemand meer de verantwoordelijkheid voor het geheel. Maar dat is vaak wel waar het de patiënt om gaat. Die heeft last van z’n heup, z’n gal of z’n prostaat temidden van al het andere. Zie daar maar eens een juist besluit te formuleren! Vaak betekent dat dat de patiënt in de besluitvorming betrokken moet worden en patiënten willen niet anders. Maar daarvoor moet je wel luisteren en ruimte geven. Dan kan je soms ook risico’s nemen, omdat de patiënt daar bewust voor gekozen heeft. Wij worden gevraagd om een professioneel inhoudelijk oordeel te vellen, maar wij zijn niet degenen die een behandelingsbesluit nemen. Maar het geeft ons ook de morele plicht om het mes achterwege te laten wanneer een patiënt daar na wikken en wegen om vraagt. Zelfs als daar de dood op volgt.

Wat is uw advies aan de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde? Ik ben in de jaren ‘80 nog opgeleid door generalisten. Toch is het grootste deel van mijn generatie een kunstje gaan doen. Dat is bij de chirurgen, internisten en vrijwel alle andere vakgebieden het geval. Dat heeft heel lang een prachtige combinatie gegeven van generalisten en specialisten binnen de maatschappen. Maar generalisten worden al lang niet meer opgeleid, en door gebrek aan aanwas zijn die binnen de maatschappen bijna geheel verdwenen. Dit werkt gefragmenteerde zorg in de hand, versterkt door het daarop aangepaste verrichtingenstelsel. Generalisme moet weer in ere hersteld worden, de standaard zijn en ook beloond worden. Een patiënt is echt meer dan een bak organen.”

Veel ouderen geven aan ‘niet meer verder’’ te willen. We weten vaak niet hoe we hiermee om kunnen gaan. Hoe kunnen we de kwaliteit van leven scoren van ouderen?

Rudi Westendorp



Het is raar dat we zo slecht het gesprek met de patiënt durven aan te gaan. Het is mijn ervaring dat oude mensen opvallend reëel zijn en daardoor scherp in hun oordeel. Doodsangst is er in de regel niet, dat geeft hen berusting. Ik denk vaak dat de dokter angstiger is dan de patiënt. En dat is gek. We moeten hen niet in de weg zitten.

11

05/09/14 2:33 PM

“Het is niet de kanker die verandert met de leeftijd, maar de mens om de kanker heen” Chirurg-oncoloog Gerrit-Jan Liefers doet veel onderzoek naar kanker en ouderen. “Dat is klinisch en wetenschappelijk ongelooflijk interessant. Zowel de lacunes in kennis en de onwetendheid in ons klinisch handelen maken dit een terrein waar je je als dokter kunt ontwikkelen.” Door: Hidde Kroon

Waarom is dit onderzoek belangrijk? In weerwil van de perceptie is het echte probleem bij kanker niet het ontrafelen van moleculaire pathways, zodat met targeted therapy de jongere patiënt drie maanden PFS kan worden geboden. Begrijp me niet verkeerd, dit zijn belangrijke ontwikkelingen, maar het stoort mij dat relatief marginale verbeteringen worden gehypet in de media, als ‘doorbraken in de genezing van kanker’. De grootste uitdaging bij kankeronderzoek is de sterk groeiende groep ouderen met kanker die door de vergrijzing zal ontstaan. Veel van deze 70- en 80-plussers hebben significante comorbiditeit en verminderde reserves waardoor het moeilijk is een juist behandeladvies te geven. Zowel over- als onderbehandeling ligt op de loer. Dàt zou de komende jaren de focus van kankeronderzoek in Nederland moeten zijn: een onderbouwd behandeladvies voor ouderen dat de kans op recidief verkleint maar ook rekening houdt met de gevolgen van ons medisch handelen in het sociale, cognitieve en fysieke domein van de patiënt. De definitie van een succesvolle behandeling alleen op basis van OS, DFS of PFS is, zeker voor deze groep patiënten, veel te beperkt.

behandeling en het beloop van kanker bij ouderen.

Waar komt uw interesse voor dit aandachtsgebied vandaan? Het heeft mij altijd verbaasd hoe wij artsen handelen uit onwetendheid. Vaak wordt er teruggegrepen op ‘evidence based’-resultaten van RCT’s in almaar dikker wordende richtlijnen. Deze richtlijnen zijn echter zelden valide voor kwetsbare ouderen of mensen met veel comorbiditeit, een grote groep patiënten uit de praktijk van alledag. Hoe met deze discrepantie om te gaan,

12


Wat zijn de belangrijkste resultaten die uw onderzoeksgroep de afgelopen jaren heeft behaald? In de afgelopen paar jaar hebben wij veel artikelen kunnen publiceren over het onderwerp en er zijn inmiddels twee promoties afgerond. Het is mooi om te zien dat het onderwerp steeds meer aandacht krijgt in de bladen met hogere impact. Onze publicaties in JAMA, JNCI en Lancet Oncology beschouw ik toch wel als hoogtepunten. In deze stukken laten wij zien dat de borstkankerspecifieke sterfte hoger is bij ouderen en dat de externe validiteit van trial-data en predictiemodellen sterk onvoldoende is.

Welke resultaten hebben u verrast?

Kunt u uw onderzoekslijn omschrijven? Wij doen in onze groep (acht promovendi en een post-doc) onderzoek naar borst- en colonkanker bij ouderen. Met epidemiologisch en moleculair onderzoek proberen wij kennis te vergaren over het ontstaan, de

is denk ik een ongelooflijk interessant onderzoeksgebied. Het tracht richting te geven aan de behandeling van kanker maar dwingt ook na te denken over de waarde van evidence based medicine.

Gerrit-Jan Liefers

Een van de verrassingen was dat ouderen met borstkanker in de TEAM-trial een absoluut hoger risico hadden op sterfte aan deze ziekte. Er wordt vaak gedacht dat het natuurlijk beloop van ziekte bij mensen op leeftijd wat indolenter verloopt. Niet dus! Dit is nog eens bevestigd met moleculair onderzoek naar de verschillende subtypes. Hier vonden wij dat ouderen vaker getroffen worden door het ‘luminal a’-subtype. Als een patiënt echter getroffen wordt door bijvoorbeeld een ‘basal-like’-subtype, dan verloopt de ziekte niet milder.


05/09/14 2:33 PM

Hoe verschillend zijn oudere patiënten met kanker ten opzichte van jongere patiënten? Het is niet de kanker die verandert met de leeftijd, maar de mens om de kanker heen. Ouderen hebben veelvuldig bijkomende ziekten zoals hart- en vaatziekte, DM, depressie, noem maar op. Dit maakt dat de impact van de gekozen behandeling heel anders kan zijn. Bovendien kan de interactie van kanker met comorbiditeit of een behandeling daarvoor, het beloop beïnvloeden. Deze toenemende heterogeniteit maakt de behandeling steeds ingewikkelder.

Wat is de komende jaren uw doelstelling met het onderzoek? Wij hopen leidend te worden in het geriatrisch-oncologisch onderzoek. Met klinisch onderzoek, relevante eindpunten en nieuwe onderzoeksdesigns proberen wij richting te geven aan het beleid voor ouderen met kanker. Zeer waarschijnlijk zal dit beleid niet te vangen zijn in vuistdikke richtlijnen waarin kankerbehandeling vandaag is vastgelegd, maar veel meer in beschrijvende data op basis waarvan een patiënt samen met behandelaars een persoonlijk behandelplan kan maken. In een dergelijk plan zal, meer dan nu, aandacht moeten zijn voor fysieke onafhankelijkheid, en sociaal en geestelijk welbevinden. Nogmaals, de definitie van een geslaagde behandeling alleen op basis van de afwezigheid van kanker is zeker bij ouderen te beperkt.

De operatie, de huiskamer en de schemerlamp De chirurgen Jephta van den Bremer en Ewan Ritchie en geriater Peter Jue namen het initiatief tot het opzetten van een geriatrische trauma-unit in het Rijnland Ziekenhuis te Leiderdorp. Hoe kwamen zij tot dit plan? En hoe functioneert de unit nu? Interview met de drie artsen, die in gezamenlijkheid antwoorden. Door: Hidde Kroon

De geriatrische traumapatiënt is vaak een ondergeschoven kindje. Aan het eind van de dag moet er vaak nog ‘een heup’ gedaan worden. Daarom zijn, na de komst van de vakgroep klinische geriatrie in het Rijnland Ziekenhuis, Van den Bremer, Ritchie en Jue bij elkaar gaan zitten om te kijken of ze met z’n drieën (chirurgie, orthopedie en geriatrie) een geriatrische trauma-unit (GTU) op konden zetten. Dit werd mede gevoed door het belangrijkste speerpunt van het ziekenhuis: de zorg voor de kwetsbare oudere patiënt.

Hoe verschillen jongere patiënten met een fractuur ten opzichte van oudere patiënten? (of andersom) De fractuur zelf verschilt natuurlijk al enorm. Elke traumachirurg en orthopeed weet dat de botkwaliteit en genezingstijd afneemt bij een toename van de leeftijd. Dat is een gegeven waar je het mee moet doen. Waar je wel invloed op hebt, is de benadering van de patiënt zelf. Het betreft hier vaak een kwetsbare groep patiënten met veel comorbiditeit en polyfarmacie. Een meer holistische benadering van deze patiëntengroep is dus gewenst.

Hoe is de GTU georganiseerd? Hoe is die anders dan een ‘normale’ trauma-afdeling? Het zorgpad start al bij binnenkomst op de SEH. Het streven is de patiënt volgens een vast schema in kaart te brengen en binnen een uur op een antidecubitusmatras op transport te laten gaan naar de GTU. Op de GTU heeft de geriater de leiding en wordt de patiënt volgens vier assen minutieus in kaart gebracht (functioneel, sociaal, somatisch en psychiatrisch). De operatie wordt gepland op de volgende dag om 12.00 uur, dit om te voorkomen dat de patiënt de dupe wordt van de grillen van het spoedprogramma. Het streven is om de patiënt om 10.00 uur volledig in kaart te hebben. De anesthesist heeft dan nog twee uur de tijd om zijn of haar licht erover te laten schijnen. In de praktijk is gebleken

Sinds hoe lang bestaat de GTU in uw ziekenhuis? In september 2012 zijn we, na een jaar voorbereidingen, begonnen. We zijn gestart met alleen heupfracturen boven de 70 jaar. Op het moment dat de vakgroep klinische geriatrie in de toekomst wordt uitgebreid, lijkt het een kleine stap om ook andere fractuurtypes hier te behandelen.



Jephta van den Bremer

13

05/09/14 2:33 PM

dat deze laatste check na de komst van de geriaters eigenlijk geen nieuwe gezichtspunten oplevert. De operatie wordt zoals altijd uitgevoerd door de traumachirurg (kopsparend) of orthopeed (kopvervangend). Na de operatie gaat de patiënt weer retour naar de GTU alwaar een multidisciplinair ondersteunend team klaar staat om de patiënt weer op de been te helpen en er wordt gezamenlijk gegeten in de huiskamer, inclusief schemerlamp.

Maakt deze extra aandacht de zorg niet duurder? Ja, de extra aandacht, de extra tijd, de inzet van een extra specialist maakt de zorg (zeker op korte termijn) duurder. Topzorg kost nu eenmaal geld. Op de langere termijn lijkt er volgens de (schaars) aanwezige wetenschappelijke kosten-baten-analyses wel financieel voordeel te zijn. Voor ons was de keuze echter gericht op de verbetering van zorg; een principiële keuze waar we de mogelijk negatieve financiële gevolgen voor lief hebben genomen.

Is na het invoeren van de GTU, de zorg voor deze patiëntencategorie (meetbaar) verbeterd? Jazeker, we hebben de eerste resultaten vergeleken met een historische controlegroep. We zagen minder bloedtransfusies, minder decubitus, minder frequent een delier en minder intercollegiale consulten. Ook was de mortaliteit binnen het ziekenhuis sterk

gedaald. Helaas zagen we dit niet terug in de drie-maanden-mortaliteit omdat het aantal overleden patiënten te klein was voor een significant verschil. We zagen ook geen winst in opnameduur. Dit is mede veroorzaakt doordat we de operatiedatum een dag hebben opgeschoven en omdat we reeds voorheen een goede doorstroming naar verzorgingshuizen of revalidatieafdelingen hadden: de Rijnland-zorggroep beschikt over eigen verzorgingshuizen en een eigen revalidatieafdeling. Na de eerste meting zijn we wel in staat gebleken de geplande opnameduur verder terug te brengen.

Als de winst bij oudere patiënten duidelijk is, is er dan ook wellicht winst te halen bij jongere patiënten? Of voor een andere categorie patiënten, bijvoorbeeld GE/Onco- of vaatpatiënten? Ja, alhoewel de winst bij de meest kwetsbare groepen wel het meest duidelijk is. Hoe kwetsbaarder, hoe groter de winst. In bredere zin denken wij dat er in de perioperatieve fase van alle patiënten nog winst te behalen is. Terecht is er de laatste decennia veel aandacht besteed aan de operatieve fase; de winst van de minimaal-invasieve technieken, de gespecialiseerde chirurg. De peri-operatieve behandeling heeft hierbij niet altijd op de voorgrond gestaan. De overgang van het ziekenhuis naar de thuissituatie is bijvoorbeeld zo groot, dat een vanuit het ziekenhuis gecoördineerde

begeleiding van kwetsbare patiënten het herstel ten goede zou komen; hier wordt relatief weinig aandacht aan besteed.

Wat zijn de reacties van het ziekenhuis, lokale politiek, pers en zorgverzekeraars op de GTU? Allen zeer positief. De komst van de GTU past natuurlijk helemaal in het plaatje van het ziekenhuis waarbij de kwetsbare oudere patiënt als speerpunt is bestempeld. We kregen dan ook de maximale support en medewerking van de Raad van Bestuur. Twee grote zorgverzekeraars hebben ons model inmiddels als ideaalmodel bestempeld en zij voeren bij andere ziekenhuizen actief beleid om dit model over te nemen. We zijn door verscheidene ziekenhuizen reeds bezocht.

Kleven er ook nadelen aan een GTU? We kunnen er eigenlijk geen benoemen. Uiteraard is het aanvankelijk een forse investering qua tijd en energie. Deze heeft zich echter al dubbel en dwars terugbetaald.

Hoe verloopt de samenwerking tussen de chirurgie en de geriatrie? Spreken jullie elkaars taal? Dat gaat heel soepel. Eén keer per week hebben we een multidisciplinaire bespreking met o.a. traumachirurgen, geriaters en orthopeden. Hierbij wordt naast een chirurgische aspecten ook altijd aandacht besteed aan een geriatrisch probleem zoals bijvoorbeeld het delier. Dit is inmiddels een van de leukste besprekingen van de week geworden.

Peter, chirurgen, dat zijn toch botte snijders? Zeker, daar kunnen wij als geriaters nog wat van leren. Maar nee, de samenwerking verloopt erg prettig en als team blijken we in staat een goede prestatie neer te kunnen zetten.

Ewan en Jephta, geriaters, dat zijn toch van die geitenwollen sokkendragers?

Ewan Ritchie

14


Peter Jue

Haha, nee wij hebben gelukkig een jonge enthousiaste en ambitieuze groep geriaters. Het helpt misschien dat onze geriaters half zo oud zijn als hun patiëntengroep.


05/09/14 2:34 PM

Meneer Van Meggelen vindt het allemaal prima Mijn overgrootvader was volgens de overlevering een gigantische man, een slager met imponerende handen. Op hoge leeftijd liep hij nog met zijn kruiwagen vol instrumenten de Zeeuwse eilanden af om te gaan slachten. De kruiwagen hing met een brede band om zijn nek, hij deed zijn werk en liep weer terug naar huis. Een marathon met een kruiwagen om je nek. Op 83-jarige leeftijd kreeg hij last van een liesbreuk, hij moest geopereerd worden. Op hoge leeftijd een operatie ondergaan was in die tijd niet zonder risico’s. Hij was echter goed voorbereid en nam zijn eigen mes mee naar het ziekenhuis. Voor het geval de chirurg iets extra’s nodig had. De operatie verliep probleemloos en hij liep daarna nog jaren met zijn kruiwagen over de Zeeuwse wegen. Toen hij 94 jaar was ging hij na de wekelijkse kerkgang zijn gebruikelijke middagdutje doen, hij werd niet meer wakker. Mooi leven, mooie dood. Ik kijk naar meneer Van Meggelen tegenover mij, hij kijkt vriendelijk terug, ik kan niet helemaal doorgronden of meneer Van Meggelen de ernst van zijn situatie inziet. Meneer Van Meggelen is overduidelijk geen slager, hij is gepensioneerd administratief medewerker. Hij heeft een gigantische metastase van een melanoom in zijn onderbeen. De afgelopen weken hebben diverse artsen zich met zijn behandeling bezig gehouden en ondertussen groeit de metastase door. Meneer Van Meggelen is 76 jaar, net als zijn vrouw. Zijn vrouw heeft weinig aan dadenkracht ingeleverd tijdens haar bestaan, ze is fit en klaar om te vechten voor haar man. Ze voert het gesprek, geeft voor hem antwoord en duldt geen tegenspraak, ook niet van mij. Meneer Van Meggelen vindt het allemaal prima. Hij heeft tijdens zijn leven het nodige meegemaakt en overleefd. Zo kreeg hij enkele jaren geleden een myocardinfarct, geen probleem, stent geplaatst en antistolling gestart. Helaas bloedt de metastase nu hardnekkig door diezelfde antistolling. Staken heeft zo zijn risico’s. Meneer Van Meggelen maakt zich niet zo druk om die risico’s. Hij wil graag verder leven zodat hij tijd kan besteden aan zijn postzegelverzameling. Die verzameling is zijn alles, vertelt zijn vrouw. Dit is het eerste in het gesprek dat meneer Van Meggelen volledig kan beamen. Enkele jaren geleden viel het zijn vrouw op dat meneer Van Meggelen zich wat minder goed kon concentreren, hij werd ook vergeetachtig. Ze nam hem mee naar een geriater, voordat de analyse echter afgerond was, dook het melanoom op. First things First, dus mevrouw beëindigde het contact met de geriater en alle aandacht ging naar de behandeling van het melanoom. Hij gaat langzaam achteruit, dat wel, maar het leven is nog de moeite waard, tenminste als hij zijn postzegelverzameling maar heeft. Ik werp een schuin oog op de Pet scan van meneer, keurig multidisciplinair besproken zoals het hoort. Het brein dat daarop zichtbaar is, is dusdanig atrofisch dat onze nucleair geneeskundige het niets zou verbazen als deze meneer Alzheimer heeft.



Samengevat is meneer Van Meggelen een kwetsbare oudere patiënt. Hij slikt de nodige medicatie, is nauwelijks nog fysiek actief en zijn cognitieve vermogens nemen af. Hij zit voor mij omdat hij na overleg met de medisch oncoloog te veel haken en ogen zag voor medicamenteuse behandeling van zijn gemetastaseerde ziekte. Kan ik hem niet opereren? Er zitten verder in het lijf geen uitzaaiingen immers. De metastase is weliswaar niet primair te excideren maar een geïsoleerde ledemaat perfusie met TNF en Melphalan kan zijn been redden en de ziekte de kop in drukken. Ik kan een zachte zucht niet onderdrukken. Formeel heb ik geen enkele reden deze man niet te behandelen, hij is weliswaar kwetsbaar maar scoort op onze screeningslijsten niet schrikbarend hoog, hij doet weliswaar weinig, maar zijn loopsnelheid en spierkracht zijn goed genoeg. Hij slikt pillen,maar niet meer dan 5 soorten per dag. Hij is goed gevoed, heeft een goede mantelzorger en ondanks zijn cognitieve problemen is er een zinnig gesprek met hem te voeren. Hij heeft zeker een hoog risico op een postoperatief delier ( zijn vrouw beaamt dat dit al eerder na een beperkte ingreep is ontstaan), maar daar kunnen we op anticiperen. Tal van preventieve maatregelen te nemen. Zijn vrouw kan bij hem blijven slapen tijdens de ziekenhuisopname, er hangen overal op de verpleegafdeling kalenderklokken zodat hij niet te snel gedesoriënteerd zal raken in tijd. We kunnen de geriater preoperatief in consult roepen om hem te optimaliseren. Zelfs Haldol ter preventie van het delier (hoewel hier geen enkele evidence voor is) zit in het keuzepakket. Hij zal functieverlies ervaren van zijn been,maar hij loopt en fietst nauwelijks, dus wezenlijk is dat niet. Bovendien, intensieve fysiotherapie behoort tot de opties. Geen enkel wetenschappelijk onderzoek steunt mij bij de voorgelegde beslissing. Waarom zou ik hem niet opereren? Het is het onderbuikgevoel, of het stemmetje in je achterhoofd. Doe het niet, zegt het stemmetje. Het is genoeg geweest. De tumor zal recidiveren, de patiënt wordt slechter, het is dweilen met de kraan open. Er is een grens, zegt het stemmetje, en die grens is bereikt. Patiënten die geen chemotherapie kunnen of willen ondergaan, moet je ook niet opereren. Is deze man eigenlijk wel wilsbekwaam? Dat zegt het stemmetje. Ik zie echter ondertussen mijn vingers richting het toetsenbord gaan, ik vul het opnameformulier in. Bespreek de mogelijke gevolgen en het is gebeurd. Beslissing genomen, we gaan meneer Van Meggelen opereren. We loodsen hem er veilig doorheen, de tumor wordt bedwongen, tot het volgende probleem zich aandient op zijn minst. Ik kijk hem na terwijl hij achter zijn vrouw aan de gang uitloopt. Ik hoop dat meneer Van Meggelen veel middagdutjes doet de komende weken. Barbara van Leeuwen is sinds 2008 werkzaam als oncologisch chirurg in het UMCG te Groningen. Haar wetenschappelijke interesse is vooral gericht op de oudere chirurgische patiënt. Ze is bestuurslid van Gerionne en Lid van de surgical taskforce of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG).

15

05/09/14 2:34 PM

Old for old Hoewel er controverse bestaat over wat nu exact de meerwaarde van de bejaarden in onze huidige maatschappij is, is in de transplantatiechirurgie in ieder geval gebleken dat de belegen medemens prima als orgaandonor van pas kan komen. In dit interview licht transplantatiechirurg en Medisch Hoofd van Transplantatie & Orgaandonatie van het UMCG Christina Krikke het bijzondere Old-for-Old niertransplantatie-programma toe. Door: Johan Lange

Old-for-old niertransplantatie… is het zoals het klinkt? Ouwe krakkemikken die met versleten nieren opgescheept worden? Nee, het moet als volgt gezien worden: vitale ouderen die nog een mooie ouwe dag in het vooruitzicht hebben, maar die drie keer per week aan de dialyse in het ziekenhuis gekluisterd zitten, krijgen een grotere kans om snel een goede nier te krijgen.

Om dan vervolgens in plaats van aan de dialyse te liggen achter de geraniums te gaan zitten. Dat schiet lekker op… Kan, maar hoeft niet. Onderzoek naar niertransplantatie bij ouderen heeft aangetoond dat een geslaagde operatie niet alleen een goede survival heeft, maar ook een aanzienlijke verbetering van kwaliteit van leven biedt. De oudjes kunnen bijvoorbeeld weer op reis. Mind you, dat je al vanaf je 65ste als “old” wordt bestempeld, dus daar zit ook nog een grote groep krasse knarren tussen die ondernemend zijn. Het Old-for-Old-programma is een prachtig project voor deze leeftijdscategorie.

Want wat is het Old-for-Old-programma dan eigenlijk precies? Dit programma is eind jaren negentig geïnitieerd vanuit het Eurotransplant Senior Program en speelt in op de constatering dat de oude patiënt op de wachtlijst voor een niertransplantatie een relatief lage levensverwachting had. Dat is uiteraard voor een belangrijk deel te herleiden naar de leeftijd van de patiënt, maar feit is ook dat oude ontvangers significant langer op de wachtlijst stonden dan jonge ontvangers en vaker overleden voordat ze überhaupt aan transplantatie waren toegekomen. Dit heeft te maken met

16


het feit dat bij het aanbod van een mooie, jonge nier de nefroloog deze gevoelsmatig eerder aan een jonge dan aan een oude ontvanger toewijst. Hoewel er uiteraard een in opzet niet-discriminerend wachtlijstsysteem wordt gehanteerd, is er binnen dit systeem wel de ruimte om redelijk tailormade iemand een orgaan toe te wijzen die bij hem of haar past. In dit geval matcht een jonge nier die lang meegaat beter bij een jonge ontvanger, die er lang plezier van moet hebben. Om de senioren meer kans te geven op het snel krijgen van een nier is de organenpool uitgebreid

patiënten getransplanteerd en de analyse van de resultaten geeft aan dat de Old-forOld-ontvangers het net zo goed doen als de 65-plussers die hun jongere nieren uit het reguliere programma hebben mogen ontvangen.

Dus oud is het nieuwe nieuw? Een nier van 75 jaar is net zo goed als één van 25 jaar? Zo kun je dat niet stellen. In principe is een jongere nier beter en gaat deze ook in theorie veel langer mee. Maar de kwaliteit

“IS DE JONGE TRANSPLANTATIEPATIËNT MEER WAARD DAN DE OUDE TRANSPLANTATIEPATIËNT?” om ook oude organen te transplanteren, wat concreet inhoudt dat 65-plussers middels een special puntensysteem op de wachtlijst voorrang krijgen op een nier van een postmortale 65-plus-donor.

Een versleten nier dus… Dat mag wat genuanceerder. De donoren uit het Old-for-Old-programma zijn speciaal geselecteerd op hun medische voorgeschiedenis en zijn gezonde mensen geweest. De nieren zijn doorgaans van heel behoorlijke kwaliteit. En als er van te voren wordt ingeschat dat één oude nier het qua klaring net niet zou trekken, kun je in extremis de ontvanger ook twee nieren geven van de betreffende donor.

En de resultaten? Die zijn opvallend goed. Er zijn in Europa vanuit dit programma reeds duizenden

van de transplantatie en de graftsurvival wordt met name gedomineerd door de ischaemietijd; hoe korter de tijd tussen het oogsten en het plaatsen van het transplantaat des te beter de outcome. En daar zit hem de crux van de Old-for-Old: de ischaemietijden zijn korter omdat ervoor gekozen is de kruisproeven over te slaan. Dat scheelt al gauw zo’n zes uur koude ischaemietijd.

Dus weefselcompabiliteit is obsoleet? We kunnen in ieder geval concluderen dat een korte ischaemietijd dusdanig essentieel is dat dat voor het slagen van een transplantatie bij de ouderen prevaleert boven de HLA-match. Dat is razend interessant, want bij jongere patiënten is van dit fenomeen toch minder sprake. Waarschijnlijk ligt de oorzaak hiervoor in de hypothese dat het afweersysteem


05/09/14 2:34 PM

van de oudere ook oud is en dus minder agressief. Dat geldt voor zowel voor de afweercellen van de ontvanger als van het transplantaat. Daarbij gebruiken we wel dezelfde doseringen immunosuppresiva bij jongeren als bij ouderen, wat dan de facto een effectiever resultaat zou sorteren bij die laatste groep.

Okay, dus oude nieren voor oude ontvangers werkt prima. Maar Old-for-Old is met name ontworpen om ouderen minder lang op de wachtlijst te hebben staan

en ze daardoor een betere overleving te gunnen. Is dat gelukt? Ja, bij wijzen van spreken te goed zelfs. Er komen steeds meer post-mortale donoren op leeftijd bij en we zien dat op dit moment ouderen zelfs eerder een nier krijgen dan jongeren.

Maar dat kan niet de bedoeling zijn! Niertransplantatiechirurgie is juist altijd zo kosteneffectief geweest omdat iemand die niet hoeft te dialyseren zich weer van waarde kan maken in het arbeidsproces. Maar bejaarden

werken niet. Hierbij geldt zelfs het omgekeerde: een oude nierinsufficiënte patiënt die na twee jaar op de wachtlijst te hebben gestaan als dialysant overlijdt, is goedkoper dan als hij of zij nog vijftien jaar doorleeft met een nieuwe nier. Dit is niet cru bedoeld, maar u begrijpt het gemaakte punt, toch? Het klopt dat het transplanteren van 65-plussers niet kosteneffectief is, maar het is niet zo dat er minder jongeren worden getransplanteerd. Jongere patiënten vinden steeds meer een levende donor uit hun familie- en vriendenkring, die bereid zijn een nier af te staan en daarom krijgen relatief meer ouderen een post-mortale nier. De bejaarde patiënt heeft veel meer moeite een living donor te strikken en als ze al een kind hebben, die toch bereid is een nier aan vader of moeder af te staan, willen ze dat zelf niet accepteren. Bovendien groeit het aantal oude donoren, wiens organen uitstekend geschikt zijn voor acceptoren die maar 10 à 20 jaar met een orgaan hoeven te doen i.p.v. 40 jaar.

Totdat er toch een schaarste aan organen ontstaat voor de jongere acceptoren. Zou het dan zomaar kunnen dat het succes van Old-for-Old wordt teruggedraaid en oudere nieren eerder in jongere nierpatiënten worden geplaatst? Dat sluit ik niet uit. Binnen het LONT (Landelijk Overleg Niertransplantatie, red) wordt wel regelmatig het puntensysteem op de agenda gezet en wordt in de gaten gehouden dat het Old-for-Old-programma niet ten koste gaat van de jongere patiënt. Je dreigt dan wel te verzeilen in een lastige morele, ethische discussie: is de jonge transplantatiepatiënt meer waard dan de oude transplantatiepatiënt?

Een ethische discussie die je van twee kanten kunt belichten. Want is het wel fair dat oude patiënten het met antieke organen moeten doen? Waarom zou de bejaarde patiënt niet net zo veel kans mogen maken op een nieuw, vers orgaan als de jeugdige patiënt? Laat ik het zo stellen: als u een 75-jarige nierpatiënte zou zijn, wilt u dan een nier van een jonge of een oude donor? Geef mij dan maar gewoon die oude.

Het zou het voor onze lezers veel prikkelender maken als u juist toch voor een jong orgaan zou kiezen… Christina Krikke



Dat spijt mij dan zeer voor het NTvH. Ik geloof in het Old-for-Old-programma.

17

05/09/14 2:34 PM

Oudere borstkankerpatiënten hebben een slechtere prognose dan jongere patiënten Meer dan 40% van de borstkankerpatiënten is 65 jaar of ouder bij diagnose. Hoewel ouderen in meerdere opzichten verschillen van jongere patiënten, geven de Nederlandse richtlijnen (Oncoline) geen specifieke behandeladviezen voor oudere patiënten. Omdat er tot voor kort nauwelijks onderzoek werd verricht in deze grote en groeiende patiëntengroep, is het onbekend of oudere borstkankerpatiënten anders behandeld moeten worden dan jongere patiënten. Willemien van de Water deed in het kader van haar promotie onderzoek naar verschillende aspecten van deze behandelingen. Door: Victor Kammeijer

Het onderzoek dat Van de Water heeft gedaan, maakt deel uit van het FOCUSonderzoek, dat als doel heeft de behandeling en uitkomsten van oudere patiënten met borstkanker te verbeteren. Het doel van het proefschrift was drieledig. In het eerste deel werd bekeken in hoeverre de behandeling van borstkanker bij ouderen evidence based is. In het tweede deel werd de prognose van oudere borstkankerpatiënten geanalyseerd. Tot slot werd in het derde deel de effectiviteit van een aantal specifieke behandelstrategieën onderzocht.

Tot welke nieuwe inzichten heeft dat geleid? De meeste ouderen worden uitgesloten van deelname aan klinische trials. Voor oudere patiënten die wel geïncludeerd worden, geldt bovendien dat zij sterk geselecteerd zijn en dus niet lijken op de algemene oudere patiënt in de spreekkamer. Dit heeft als gevolg dat onderzoeksresultaten over het algemeen niet goed te vertalen zijn naar de oudere patiënt die voor je zit. Het naleven van behandelrichtlijnen die grotendeels zijn gebaseerd op klinische trials waarin weinig, en bovendien geselecteeerde ouderen zijn geïncludeerd, is dan ook niet geassocieerd met een betere overleving. Een van de verrassendste resultaten van ons onderzoek was de observatie dat

18


oudere borstkankerpatiënten een slechtere prognose hebben dan jongere patiënten. Er wordt vaak gezegd dat borstkanker bij ouderen indolenter is, en de tumor minder agressief. We hebben echter aangetoond dat oudere borstkankerpatiënten, onafhankelijk van tumorstadium, vaker aan de ziekte overlijden dan jongere postmenopauzale borstkankerpatiënten. Daarnaast hebben ze een groter risico om afstandsmetasasen te ontwikkelen. Het is nog niet duidelijk waarom dat zo is; er zijn aanwijzingen dat onderbehandeling hier debet aan

is, maar ook een minder adequate respons van het oudere lichaam op een tumor zou hier aan bij kunnen dragen. Tot slot hebben we, naast de effectiviteit van een aantal specifieke therapieën, onderzoek gedaan naar verschillende zorgstrategieën. Een internationale vergelijking tussen oudere borstkankerpatiënten in Nederland, die standaard zorg ontvingen, en vergelijkbare patiënten in de Verenigde Staten die behandeld werden in een onco-geriatrisch centrum, suggereert dat een onco-geriatrische benadering van oudere borstkankerpatiënten is geassocieerd met een betere overleving.

Wat vond de commissie goed aan je onderzoek? Een van de grootste struikelblokken is het medische dogma dat een gerandomiseerde trial de heilige graal is wat betreft evidence based medicine. Als je uitspraken wilt doen over de effectiviteit van therapie, wordt al snel geroepen dat er een trial gedaan moet worden. Terwijl dit bij ouderen, vanwege hun enorme diversiteit, lang niet altijd haalbaar is. We hebben echter laten zien dat er valide alternatieven zijn voor gerandomiseerde trials. Door andere onderzoeksmethoden te gebruiken, hebben we toch conclusies kunnen trekken over de effectiviteit van specifieke behandelingen.


05/09/14 2:34 PM

Wat waren de kritiekpunten? We hebben de afgelopen jaren veel inzicht gekregen in hoe het niet moet. Met andere woorden, we weten nu beter wat we niet weten. Maar hoe moet het nu wel ? Wat te doen met de oudere patiente die morgen tegenover je zit en een behandeladvies verwacht? Op basis van de huidige literatuur en het onderzoek dat we verricht hebben, hebben we een aantal aanbevelingen geformuleerd voor de dagelijkse praktijk: s Kalenderleeftijd is geen criterium om een bepaalde behandeling wel of niet te adviseren. s Oudere patiënten en hun naaste omgeving dienen actief betrokken te worden in de besluitvorming rondom de behandeling. Daarnaast is het zinvol te bespreken wat voor de patiënt relevante uitkomstmaten zijn; kwaliteit van leven, behoud van functioneren, of primair een langere levensduur? s Behandel als eerste datgene dat de meeste invloed op de gezondheid en overleving heeft. Patiënten die een hoog risico hebben op een borstkankerrecidief, hebben baat bij een adequate en uitgebreide borstkankerbehandeling. Patiënten met een laag risico op terugkeer van de ziekte en een hoger risico om aan andere oorzaken te overlijden, kunnen beter ondersteunend behandeld worden, met focus op behoud van functioneren en adequate behandeling van eventuele andere comorbide aandoeningen. s Ten aanzien van het effect van een behandeling dient niet alleen gekeken te worden naar relatieve risicomaten, maar juist ook naar absolute risicoreductie en het aantal mensen dat behandeld moet worden om één borstkankereindpunt te voorkomen. Hieruit volgt onder anderen dat radiotherapie na borstsparende chirurgie bij een deel van de oudere patiënten achterwege gelaten kan worden. s Een onco-geriatrische benadering van ouderen met borstkanker kan de zorg en uitkomsten van oudere patiënten verbeteren.

Willemien van de Water met haar vader/paranimf

uit een enthousiaste en nieuwsgierige groep mensen. Ik heb me er meerdere keren over verbaasd hoe we als groep samen, juist in de vele discussies en brainstorms met elkaar, tot zo veel nieuwe ideeen en onderzoeksprojecten kwamen. Het was echt een inspirerende omgeving om in te werken. Zo hebben we een samenwerking opgezet met wereldwijd een van de meest toonaangevende centra in ouderenoncologie, in Tampa, Florida, waar ik een deel van mijn onderzoek heb verricht.

Wat kan de chirurg in de praktijk met deze inzichten? Het is goed te realiseren dat op dit moment oudere borstkankerpatiënten een slechtere prognose hebben dan jongere postmenopauzale patiënten, in tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt. Dat zegt niet dat we alle ouderen meer en intensiever moeten behandelen, maar wel dat we beter moeten selecteren welke behandeling we aan welke patiënt adviseren. Op dit moment is er waarschijnlijk een groep oudere patiënten die onderbehandeld wordt, maar er zullen ook patiënten zijn die we overbehandelen. Op dit moment zijn we niet goed in staat om dit onderscheid te maken.

Hoe verliep het onderzoekproces?

Welke volgende onderzoeksvraag zou kunnen volgen uit jouw bevindingen?

Ik vond het ontzettend leuk om dit onderzoek in dit nog onontgonnen terrein te doen! De FOCUS-onderzoeksgroep bestaat daarbij

Om in de spreekkamer een goede afweging te maken welke behandeling adequaat is voor de oudere patiënt die voor je zit, zou



je het liefst een soort beslismodel hebben om te voorspellen of die specifieke patient, met haar comorbiditeit, functionele status en tumorkarakteristieken aan of met borstkanker overlijdt. Een soort adjuvant online, maar dan op ouderen toegespitst. Op die manier kun je zowel overbehandeling met onnodige bijwerkingen, als onderbehandeling met onnodige sterfte tot een minimum beperken. Management of elderly patients with breast cancer – towards evidence based medicine Verdediging op 12 juni 2014 in Leiden. Promotoren: prof. dr. C.J.H. van de Velde, chirurgie, LUMC; prof. dr. R.G.J. Westendorp, ouderengeneeskunde, LUMC. Copromotoren: dr. G.J. Liefers, chirurgie, LUMC; dr. A.J.M. de Craen, ouderengeneeskunde, LUMC. Stellingen De sleutel voor een passende behandeling van oudere vrouwen met borstkanker is een accurate voorspelling welke patiënten met of aan de ziekte zullen overlijden. Het ontwikkelen van eenduidige richtlijnen voor de oudere patiënt met borstkanker is een utopie. Bene agere et laetari (Baruch Spinoza).

19

05/09/14 2:34 PM

Compassie in de zorg Chirurgie is een beroep dat grote handvaardigheid vereist. Toch is technische perfectie (genees-kunde) niet het enige waaraan zowel patiënt als dokter behoefte hebben. Ook empathie, compassie en barmhartigheid zijn onmisbare ingrediënten in de genees-kunst. Met het risico op het verwijt dat ‘vroeger alles beter was’: in ‘mijn’ tijd hadden we - gedeeltelijk door de langere opnameduur - veel meer contact met onze patiënten. Hun waardering daarvoor krijgen mijn generatiegenoten en ik tot op de dag van vandaag te horen. Piet Leguit, oud-chirurg

De positieve invloed van empathie en compassie op de genezing is onbetwist, maar in de drang naar doelmatigheid is deze vrijwel weggeorganiseerd, mede omdat de ‘harde bewijzen’ (evidence based medicine) hiervoor zouden ontbreken. Er bestaan geen criteria om het heilzame effect van empathie of luisteren te meten. Dit alles is naar mijn overtuiging ook mede oorzaak van de verminderde werksatisfactie, toegenomen burn-out onder arts (-assistenten) en ontevredenheid bij patiënten die zich in toenemende mate niet gehoord of als nummer behandeld voelen.

Onvrede In 2013 hield de longarts Mariska Koster het voor gezien. In Medisch Contact (2013/47) legt zij uit hoe het vak haar te zwaar werd en zij niet meer overweg kon met slecht nieuwsgesprekken en overleden patiënten. Duidelijk is dat zij in haar werk geen mogelijkheid meer zag om gevoelens van emotie en compassie dusdanig te kanaliseren dat deze i.p.v. een zware last, juiste verlichting gaven aan de patiënt en voldoening bij haar zelf. Kennelijk is in het ziekenhuis geen plaats meer voor menselijkheid. Het gebrek aan menselijkheid wordt nog eens benadrukt in het NRC (2 april jl.) waarin de 77-jarige oud-huisarts van Bezooijen vertelt over de behandeling van zijn longontsteking in het ziekenhuis. Technisch prima; maar verder niet. Verzuchtend schrijft hij aan minister Schippers: “Zijn er nog wel mensen in het ziekenhuis?” Minister Schippers antwoordt empathisch dat zij

20


haar best zal doen om tijdverslindende registratiesystemen beter op elkaar te doen afstemmen, zodat er mee tijd voor de patient overblijft. En naar aanleiding van een discussie over protocollen bij een patient met appendicitis vat de oudchirurg Henk Tjong Tjin Tai recent in het NTvH (juli 2014) het bovenstaande op een andere manier samen, door te stellen dat in de Cure geweldige voortuitgang is geboekt, maar dat in de Care, de zorg vreselijk achteruit is gegaan.

Andere geluiden Gelukkig zijn er ook andere geluiden. In het Radboud Universitair Medisch Centrum loopt het Reshape-project. Dat heeft als doelstelling om met geavanceerde technische hulpmiddelen, een optimale communicatie met de patiënt te ontwikkelen, zodat deze volwaardig participeert in de besluitvorming omtrent zijn eigen gezondheid. Daarnaast biedt het ziekenhuis (evenals het Atrium-ziekenhuis in Kerkrade) haar medewerkers de mogelijkheid om een cursus mindfulness te volgen. In zijn voorzitterscolumn in Arts en Auto (mei 2014) vraagt oudhuisarts en ziekenhuisdirecteur Gerlach Cerfontaine zich af: ‘Wat mag barmhartigheid kosten?’ En de VVAA organiseert op 28 november een congres, getiteld: ‘Ruim baan voor de ziel in de zorg’. Steeds meer stemmen pleiten voor vermenselijking van het zorgsysteem. Recente particuliere initiatieven maken het gebrek hieraan pijnlijk duidelijk. In de Stichting Zo-beter gaan vrijwilligers

mee naar het ziekenhuis zodat de informatiestroom door de patiënt begrepen wordt. De Stichting Cancer Support houdt zich eveneens bezig met verbeterde communicatie naar patiënten met kanker. Naast patiënten hebben ook artsen en verpleegkundigen behoefte aan meer menselijkheid. Onder het motto: ‘Zorg met hoofd, hart en ziel’ helpt de Stichting Maia hen om met blijvende passie hun werk te kunnen uitoefenen. Door verontruste arts-assistenten is de Stichting Compassion for Care opgericht om compassie onderdeel van de zorg te doen zijn. De Stichting ter Behoud van Enthousiasme en Compassie in de Gezondheidszorg helpt artsen om emotioneel gezond te blijven. En tot slot bestaat er ook een vereniging van Mediterende Artsen die uitdraagt dat deze vorm van zelfreflectie goed is voor zowel hem/haarzelf als het contact met de patient. Een gezond zorgstelsel stoelt, naast technische vakbekwaamheid, op mededogen en barmhartigheid. Zowel de patiënt als de arts en verpleegkundige kunnen niet zonder. De patiënt niet, om vertrouwensvol te kunnen genezen (of te sterven), de arts en verpleegkundige niet, om vol overgave hun werk te kunnen verrichten. Door alle tijden en omstandigheden heen is en blijft één element voor de zieke mens van groot belang en dat is mededogen. *Deze bijdrage is een bewerking van een eerder verschenen artikel in het Parool (27 mei 2014).


05/09/14 2:34 PM

“Een chirurg van 60 opereert meestal veiliger dan een chirurg van 30” Professor Johan Lange sr. houdt zich beroepshalve veel met patiëntveiligheid bezig. Hoe kijkt hij tegen het opereren op hogere leeftijd aan? Door: Victor Kammeijer

Volgens onze administratie bent u de 60 al gepasseerd... Hoe is het werk voor u in vergelijking met laten we zeggen 20 jaar geleden? Als ik naar waarheid moet antwoorden dan is het echt zo dat ik het fysiek wel een beetje merk dat ik wat sneller moe ben dan voorheen. Vroeger deden wij de ouderwetse operatieprogramma’ s, dan deed je een Whipple en een rectumamputatie en om het af te maken nog een bovenbeenamputatie. Als ik nu twee darmoperaties doe, dan is het voor mij wel weer klaar merk ik. Maar de kwaliteit van de operaties zelf is beter. Dat zit ‘m vooral in het feit dat ik cognitief veel beter ben dan twintig jaar geleden, omdat ik er gewoon veel meer verstand van heb. Natuurlijk heb ik een onderzoeksgroep aan

mijn functie verbonden en ben ik verschrikkelijk gedifferentieerd, want ik doe vrijwel niks anders dan darmoperaties. Dan raak je vanzelf meer bedreven, maar niet zozeer technisch. Ik bedoel, ik knoop nog net zo als dertig jaar geleden, maar ik weet veel beter wat ik moet doen en wat ik niet moet doen, wat ik moet laten, dus die verdiepingsslag, ook op het gebied van de chirurgische anatomie, die komt met de jaren.

Maar door de verdergaande differentiatie komt die verdiepingsslag wellicht wat eerder tegenwoordig? Ja, we praten nu al in het bestuur over drie jaar differentiatie, de vaatchirurgen praten al over vier jaar differentiatie. Die

verdieping komt dus al veel eerder tegenwoordig, en die wijsheid daarmee ook.

Blijft over: de leeftijd, in fysieke zin Ik denk niet dat we een soort cut off voor leeftijd moeten doen. Ik denk dat je daar individueel heel goed naar moet kijken, hoe de conditie is. Misschien moet je er een soort gevalideerd systeem voor bedenken. Een soort thermometer zou wel goed zijn. Die iedere vakgroep kan hanteren, hoe het met de conditie van zijn leden is. Kijk als iemand op de OK staat te soppen in zijn eigen zweet, met een paars hoofd en met overgewicht van veertig kilo, ja, dan is daar een probleem. Dat moet gesignaleerd moeten, formeel. Nu gebeurt het allemaal in de

Commissie Patiëntveiligheid adviseert: extra (betaalde) vakantie voor de oudere chirurg



21

05/09/14 2:34 PM

Vervolg pagina 21 wandelgangen. Ik weet dat piloten verplicht zijn om eerder te stoppen, op hun 55ste naar ik begreep. Zij moeten daarbij een buitengewoon strenge jaarlijkse keuring ondergaan. Op zintuigen, maar ook hart en longen etcetera. Zoiets bestaat bij ons niet.

Zou dat voor chirurgen ook zo streng moeten? Of vind je dat een beetje onzinnig? Nou ja, ik zou in eerste instantie zeggen: laat mij de feiten eens zien. Laat me zien of er een relatie of correlatie is in kwaliteit en leeftijd van teams. In de VS waar natuurlijk het patiëntveiligheidsdenken begonnen is met het rapport ‘To err is human’, daar opereren ze gewoon door totdat ze erbij neervallen. Boven de zeventig, boven de tachtig zelfs. Dus ja, ik denk dat je heel geïndividualiseerd moet kijken. Als ik heel eerlijk ben, denk ik dat een chirurg van zestig die normaal functioneert en normaal zijn praktijk doet, veiliger opereert dan een chirurg van dertig. Je moet een operatie ook niet overdrijven. Alleen heel ingewikkelde operaties duren acht uur, negen uur, maar de gemiddelde operatie die ik bijvoorbeeld doe, een lap colon of rectum, duurt eigenlijk nooit langer dan vijf uur, en gemiddeld duren ze drieënhalf uur.

“Waar woont pappa?” Was vroeger alles beter? Hoe kan dat? Tegenwoordig staat de patiënt toch centraal? Hoe zit dat? We vroegen het acht (min of meer) gepensioneerde chirurgen, zowel afkomstig uit de academie als de periferie. Achtereenvolgens, op willekeurige volgorde, komen aan het woord: Jan Zijlstra, Huug Tilanus, Maarten Lopes Cardozo, Miguel Cuesta, Rolf Cohen, Harald Hoekstra, Minus Eeftinck Schattenkerk en Hans Jeekel. Door: Victor Kammeijer

kiezen. Differentiatie is mij goed bevallen. Breed begonnen, smaller geëindigd met vaat- en longdifferentiatie. Het gaf een uitstekende mogelijkheid tot verdere verdieping.

Vroeger was alles beter, toch?

Dus zo’n keuring hoeft niet zozeer leeftijdgerelateerd te zijn? Dat hoeft niet nee. Het gaat toch ook om uithoudingsvermogen, concentratie. Bijvoorbeeld iemand die op zijn veertigste laten we zeggen dertig sigaretten per dag rookt en een fles wijn per dag wegdrinkt, Ik denk dat die conditie, als die dat een aantal jaren achter mekaar doet, veel slechter is dan iemand die nog jogt op zijn 60ste en niet rookt. Ook hier moet de bottomline zijn, niet anders dan voor onze patiënten: tailormade approach alsjeblieft.

Stel dat je op een gegeven moment toch wat minder of anders wilt werken, omdat je het te zwaar vindt worden, is zoiets bespreekbaar in een maatschap? Of zegt men dan: dan mag jij ook niet zoveel meer verdienen dan wij? Ja, dat is meestal wel de consequentie en dan ontstaat er natuurlijk een risico op een pervers mechanisme. Dat zie je soms gebeuren, dat daardoor mensen niet terugtreden in verband met inkomstenderving.

22


J.A. (Jan) Zijlstra (1945)

Terugkijkend, zou u weer chirurg zijn geworden? En ook als het in deze tijd met verdergaande differentiatie zou zijn geweest? Absoluut! Het vak was veeleisend maar fascinerend en zeer bevredigend. Een tevreden patiënt en een bedankje bij ontslag voelden voor mij vaak als het applaus voor een artiest na een schouwburgvoorstelling. Ik bewaar ook bijzondere herinneringen aan een fles Johnny Walker die ik kreeg van een patiënt die ik van zijn claudicatio had afgeholpen (mijn naam is Jan). Voor de familie was mijn veelvuldige en vaak plotselinge afwezigheid soms niet gemakkelijk, maar het positieve gevoel overheerst. Ik zou het ook in deze tijd

Vroeger was niet alles beter. Tijdens de opleiding maakten we extreem veel uren. Er was geen compensatie. In de huidige opleidingen wordt efficiënter opgeleid. Het operatietableau is in 35 jaar totaal veranderd. Sommige operaties zijn volledig verdwenen. Die zijn niet goed gebleken. De minimaal invasieve ingrepen zorgen voor een kleinere belasting voor de patiënt en een kortere opnameduur. Er wordt en werd veel geklaagd over de toegenomen administratieve belasting. Ook door mij. Maar tijdens het begin van mijn loopbaan zat ik ook een heel weekend rekeningen voor particuliere patiënten te schrijven. Het huidige declaratiesysteem heb ik niet meer meegemaakt, maar het DBCsysteem was een waterhoofd geworden. Het was zó ondoorzichtig en zó complex, dat je onbedoeld veel fouten maakte bij het invullen. Het kon eigenlijk niet goed gaan. Het corrigeren van lijsten met fouten werd bijna een halve dagtaak!

Tegenwoordig dient de patiënt centraal te staan. Kunnen we concluderen dat deze dat vroeger dus niet stond? De patiënt heeft altijd centraal gestaan in mijn visie. Als dokter probeerde je


05/09/14 2:34 PM

voor die patiënt het optimale te bereiken. Ook als dat voor het ziekenhuis minder goed of duurder uitkwam. In de laatste jaren dat ik werkte stond de organisatie meer centraal. Daar werd bepaald wat goed was voor patiënt en dokter. Dat noemde men dan “patiënt centraal”.

Tot welke leeftijd stond u aan de operatietafel? Was u dat liever langer blijven doen? Ik heb tot een paar maanden na mijn 65ste doorgewerkt. Aanvankelijk was ik van plan om er op mijn 62ste mee te stoppen, zoals zovelen toen deden. Het was meer mode dan noodzaak. Toen ik 62 was, was het vak nog zo leuk en mijn gezondheid zo goed, dat ik heb doorgewerkt. Dat was ook beter voor het pensioen!

Bent u nu nog op een andere manier actief in de chirurgie, de gezondheidszorg? Nauwelijks. Om tijd te maken voor mijn interesses en vele hobby’s buiten het vak heb ik er bewust voor gekozen de deur achter mij dicht te doen. Ook geen coassistentenbegeleiding. Eindelijk meer tijd voor de andere dingen in het leven die ook leuk zijn.

Als u Minister van Volksgezondheid was, dan...? Zorgen voor rust aan het financiële front en duidelijkheid. De dokter laten doen waar hij goed in is en financiële administratie laten doen door administratieve krachten. Daar moeten dan ook middelen voor komen. Het zal het werkplezier en de efficiëntie van de specialist ten goede komen. Rust en duidelijkheid zal de maatschappen er ook weer toe kunnen brengen plaatsen te creëren voor jonge maten. Ik zou ook het geven van inzicht in de kosten van medicijnen en hulpmiddelen enz. aan de gebruikers door de ziekenhuizen verplicht stellen. Er valt nog zeer veel te bezuinigen als duidelijker wordt wat alles kost en wat de consequenties zijn van ieders handelen. Op de operatiekamers werd en wordt waarschijnlijk nog steeds veel opengetrokken en later ongebruikt weggegooid.

aspect is bij de toename van de multidisciplinaire behandelingen mogelijk minder aandacht besteed.

Tot welke leeftijd stond u aan de operatietafel? Was u dat liever langer blijven doen?

Em. prof. dr. H.W. (Huug) Tilanus (1948)

Terugkijkend, zou u weer chirurg zijn geworden? En ook als het in deze tijd met verdergaande differentiatie zou zijn geweest? Ja! Ook nu. Je moet differentiatie niet zien als een eenmalige omwenteling, maar als een continu proces dat je hele loopbaan een rol blijft spelen en waar voortdurend aanpassingen nodig zijn. De mate van differentiëren is afhankelijk van de maatschappelijke vraag enerzijds en de wetenschappelijke ontwikkeling binnen een vakgebied anderzijds. Aan het ene einde van de schaal zit een klein perifeer ziekenhuis dat basis-chirurgische zorg wil bieden, aan het andere einde academische ziekenhuizen, maar ook gespecialiseerde klinieken die veelal een meer gedifferentieerd aanbod van zorg hebben.

Bent u nu nog op een andere manier actief in de chirurgie, de gezondheidszorg? Ik ben 2,5 dag per week actief in diverse commissies van het Erasmus MC, met juridische adviezen en met het begeleiden van promovendi.

Als u Minister van Volksgezondheid was, dan...? Ik zou op dag één van mijn aantreden het DBC-DOT-systeem afschaffen en streven naar een honoreringsstelsel volgens het ‘loon naar werken’-principe.

Vroeger was alles beter, toch? Het was vroeger niet beter, misschien wel makkelijker. Door de toename van de therapeutische mogelijkheden is het aanbod van zorg breder en is het aantal multidisciplinaire behandelingen toegenomen. Waar een patiënt vroeger een specialist nodig had voor de behandeling van zijn aandoening, zijn dat er nu al snel drie. Dat vereist veel coördinatie en overzicht. Dat samenwerken met diverse specialismen is bijzonder stimulerend, maar stelt hoge eisen aan de participanten. Een behandelplan opstellen is één ding, maar daarna voor de correcte uitvoering zorgdragen is een tweede.

Tegenwoordig dient de patiënt centraal te staan, dus kunnen we concluderen dat deze dat vroeger niet stond? ‘De Patiënt Centraal’ is slechts een reclamesjabloon; zoiets zou een toegewijde dokter nooit bedenken. De patiënt stond altijd al centraal, maar veelal in een eenop-een-relatie met ‘zijn’ dokter. Aan dat



Ik stond tot mijn 65ste aan de operatietafel en had liever door geopereerd tot mijn 67ste. Het is echter bevredigend dat ik plaats heb kunnen maken voor ‘jong talent’. Zeker in een tijd van een overschot van chirurgen op de arbeidsmarkt.

Dr. M. (Maarten) Lopes Cardozo (1942)

Terugkijkend, zou u weer chirurg zijn geworden? En ook als het in deze tijd met verdergaande differentiatie zou zijn geweest? Ja zeker. Ook in de huidige tijd lijkt er voldoende ruimte voor het ambachtelijke; differentiatie maakt voor mij niets uit, maar ik zou graag nog steeds een goede algemene opleiding hebben gevolgd, waarbij ik alle differentiatiegebieden in een stage van minstens een half tot één jaar zou hebben doorlopen. Vervolgens de differentiatie. In de laatste 2 of 3 jaar zou ik dan graag intensief contact hebben (stages lopen) met de

23

05/09/14 2:34 PM

aanpalende specialismen, zoals vaatchirurg met radiologie; GE-chirurg met de MDL; Onco-chirurg met de Interne Oncologie etc.

nog steeds specialist-georiënteerd. Wat dat betreft maken de privéklinieken hierop een gunstige uitzondering.



In het begin (1975) zeker niet. De werkbelasting was veel groter met name bij de diensten. Later met meer ervaren (opleidings-)assistenten en het begin van de differentiatie werd het een stuk overzichtelijker. Wat in de huidige tijd een bedreiging lijkt is het tè vroeg in de opleiding differentiëren; er is te weinig algemene kennis en door de grote maatschappen lukt het vaak niet meer bij elkaar in de keuken te kijken. Men ‘verwordt’ een beetje tot het beeld dat wij vroeger van de gynaecoloog hadden: “even buiten de uterus was het terra incognita”. Binnen mijn kennissenkring hoor ik meermalen dat men zelfs bij de chirurg te horen krijgt: “Mevrouw, mijnheer, het probleem wat u hebt, ligt niet op mijn gebied, de groeten”.

Ik was tot mijn 61ste verbonden aan mijn maatschap; daarna heb ik in verschillende hoedanigheden (waarnemen, meewerkende coach, begeleider opleidingsassistenten) nog tot mijn 64ste geopereerd. Ja, ik had nog langer door willen gaan, maar voldeed op dat moment niet meer aan alle herregistratie-eisen. Ik vind dat je best nog langer zou kunnen opereren, maar alleen als je goed voor je fysiek zorgt (fit en liefst niet te zwaar), geen te grote tremor hebt en…. in staat bent om je aan te passen aan de veranderende omstandigheden waarin het vak zich ontwikkelt. Dus je moet geen oude brombeer zijn die vindt dat alles nog best zo kan als vroeger; dit soort chirurgen ontmoette ik in mijn werk als adviseur en dan waren ze soms nog maar halverwege de 50.

Wat natuurlijk een ontegenzeggelijk voordeel is van de verdere specialisatie is dat men het deelgebied veel sneller kan ontwikkelen, dat men veel effectiever de optimale voorwaarden kan eisen voor de werkomstandigheden qua apparatuur en bemensing. Jaloersmakend zijn de prachtige ‘endo-suites’ en de units voor interventieradiologische behandelingen. Ook de specialisatiegerichte nascholingsactiviteiten dragen bij aan een grotere effectiviteit van de kennis- en vaardigheidsontwikkeling.

Bent u nu nog op een andere manier actief in de chirurgie, de gezondheidszorg? Al tijdens mijn werk als chirurg heb ik de opleiding tot mediator gevolgd. Vrij kort daarna kreeg ik mijn eerste opdrachten, aanvankelijk bij allerlei verschillende maatschappen, later onder de vlag van de NVvH via de Advies- en BemiddelingsCommissie. Tot op heden ben ik actief in het begeleiden van maatschappen/vakgroepen die met interne samenwerkingsproblemen te maken hebben of verwikkeld zijn in een haperende fusie.

Tegenwoordig dient de patiënt centraal te staan. Kunnen we concluderen dat deze dat dus vroeger niet stond?

Als u Minister van Volksgezondheid was, dan...?

Vroeger stond patiënt niet centraal in de zin dat de zorg niet ‘rondom’ de patiënt, maar rondom de specialist was georganiseerd. Doordat de maatschappen kleiner waren, lukte het echter veel beter dan nu een band specialist-patiënt op te bouwen. Dit feit alleen al maakte dat de patiënt zich minder een nummer voelde. Daarnaast was er ruimte voor ‘transmurale’ aandacht (samen met de huisarts een euthanasie uitvoeren; terminale patiënten thuis bezoeken om stoma-problemen of voedingsproblemen te verhelpen). Hoewel iedere folder van de huidige ziekenhuizen vermeldt dat “de patiënt centraal” staat, blijkt de zorg echter

Als minister zou ik me vooral richten op het faciliteren van een betere samenwerking tussen de verschillende disciplines binnen de ziekenhuizen. Ook het chirurgenwerk zou meer discipline-overstijgend georganiseerd moeten worden. Op diverse plekken in het land is men daar al schoorvoetend mee begonnen, maar op een of andere manier wordt dit nog geen gemeengoed. Het grote struikelblok voor goede samenwerking blijkt nog steeds de honorering te zijn. Zolang gezamenlijke, discipline-overstijgende behandelingen en interdisciplinaire besprekingen (bijv. IC-bespreking) niet adequaat worden gefinancierd, blijft het voor velen

24


demotiverend om daaraan deel te nemen. De niet aan inspanning of expertise gerelateerde inkomensverschillen die tot op heden slechts geleidelijk zijn weggepoetst, werken ook ‘eilandgedrag’ in de hand. Ik zou daarom als Minister het invoeren van een inkomensharmonisatie binnen de ziekenhuizen verplicht stellen, met daaraan gekoppeld financiële incentives voor extra expertise, prestatie en/ of inconveniënten. Dat hoeft niet perse een dienstverband in te houden, want ook dat geeft geen garantie op kostenbeheersing en kwaliteit. Het ‘vrij ondernemerschap’ dient dan wettelijk geborgd te zijn om allerhande bestuursmodellen (denk aan participatie van specialisten in de financiering van het ziekenhuis) mogelijk te maken. Tenslotte zou ik de ziekenhuizen willen verplichten binnen de grootschaligheid van hun gebouwen en organisaties, te streven naar kleinschalige, volledig patiënt/diagnose-gerelateerde zorgunits, die in opzet en uitvoering vergelijkbaar zijn met het merendeel van de privéklinieken.

Em. prof. dr. M.A. (Miguel) Cuesta (1947)

Terugkijkend, zou u weer chirurg zijn geworden? En ook als het in deze tijd met verdergaande differentiatie zou zijn geweest? Toen ik geneeskunde ging studeren, was het mijn bedoeling biochemicus te worden. Tijdens de studie ging ik langzaam verschuiven in de richting van patiëntenzorg en uiteindelijk koos ik voor de chirurgie. Met volle kracht ben ik altijd in de chirurgie bezig geweest. Ik zou als ik opnieuw voor de geneeskunde zou kiezen, opnieuw chirurg willen worden. Ik zou het leuk vinden om opnieuw assistent te zijn! De combinatie van kunst in de vorm van ambacht samen met de wetenschap spreekt mij aan. Ook in deze tijd met z’n differentiatie zou ik chirurg willen worden. Spannend moment, het meemaken van de veranderingen die steeds plaatsvinden in de chirurgie ten dienste van de patiënten.


05/09/14 2:35 PM


Tegenwoordig dient de patiënt centraal te staan. Kunnen we concluderen dat deze dat vroeger dus niet stond?

Vroeger toen ik begon, stond de chirurgie in de natijd van de tweede wereldoorlog. Ik ben 43 jaar betrokken geweest bij de chirurgie. In de vroegere tijd was ik jong en had veel passie. Vroeger was het niet beter, het was simpel maar persoonlijk, nu is het meer doelmatig en gespecialiseerd. Maar alle regelingen en bureaucratie moeten niet de persoonlijke aspecten in de relatie patiënt-chirurg doen verliezen.

Tegenwoordig dient de patiënt centraal te staan. Kunnen we concluderen dat deze dat vroeger dus niet stond? Mijn tijd is toen en nu voor de duidelijkheid. Toen en nu: alles wat een chirurg deed en doet is voor de patiënt! Toen ook stond de patiënt centraal. Nu is er meer bureaucratie en zijn er meer managers. Ik heb met veel passie in twee richtingen gewerkt: het lijden van de patiënten te verminderen met behulp van minimaal invasieve chirurgie en het zoeken met vele anderen naar de evidence van de chirurgie.

Tot welke leeftijd stond u aan de operatietafel? Was u dat liever langer blijven doen? Ik heb gewerkt in het VUmc tot aan mijn 67ste. Zes maanden later sta ik nog steeds aan de operatietafel. Ik wil pleiten voor een selectief beleid: als iemand met 68 wil werken en zijn geestelijke en lichamelijke conditie is optimaal, zou hij mogen werken met enkele beperkingen, geen diensten, wel advies geven, lesgeven, maar ook opleiden aan de operatietafel. De kennis en ervaring gaat zo niet verloren.

Bent u nu nog op een andere manier actief in de chirurgie, de gezondheidszorg? Ik ben nog actief in de chirurgie als proctor voor minimaal invasieve chirurgie van oesofagus-kankerresecties en werk in twee privéklinieken als chirurg.

Als u Minister van Volksgezondheid was, dan...? Het huidige beleid van concentratie van de zorg en normering steun ik. Ik zou de politieke macht qua regelgeving en indicaties voor behandelingen niet aan de verzekeringsmaatschappijen overlaten. Ik zou willen pleiten voor meer geld voor uitbreiding van de huidige staf met jonge, net-opgeleide chirurgen.

Om in beleidsplannen, laat staan in interviews te vermelden dat de patiënt centraal staat, vind ik gênant. Ook vroeger stond de patiënt centraal, maar wij zeiden dat niet.


R.A. (Rolf ) Cohen (1942)

Terugkijkend, zou u weer chirurg zijn geworden? En ook als het in deze tijd met verdergaande differentiatie zou zijn geweest? Terugkijkend heb ik geen spijt van mijn keuze om chirurg te worden. De lange werkweken zonder veel slaap en thuiskomen als een zombie om toch gezellig te zijn op sinterklaasavond met de kinderen en schoonfamilie, heb ik als een uitdaging ervaren. Ook als mijn kinderen vroegen: “Waar woont pappa?”, heb ik dat met plezier uitgelegd. Het missen van de ouderavonden heb ik nooit als een probleem gezien. En het missen van de zwemles van de kinderen ook niet. Je moet wel een stabiele relatie hebben, had Kuijer me gezegd bij het solliciteren en veel aan sport doen. Ik werd daar overigens niet aangenomen. Ik heb geen enkel probleem met het differentiëren, maar alsjeblieft dan met een brede chirurgische en geneeskundige opleiding. Dat zou voor mij absoluut de bottom line zijn. Een brede basis mag niet ontbreken. Hoe communiceer ik anders op enig niveau met mijn medespecialisten?

Bent u nu nog op een andere manier actief in de chirurgie, de gezondheidszorg? In de chirurgie ben ik niet meer actief. De ontwikkelingen in het vak en de hele sector volg ik met belangstelling. Raakvlakken heb ik onder meer nog als toezichthouder bij een STZ-ziekenhuis, bij ons pensioenfonds namens de gepensioneerden en in het historisch genootschap van de NVvH.

Als u Minister van Volksgezondheid was, dan...? Als ik minister was, dan zou ik de positie van de verzekeraars ten opzichte van de aanbieders veranderen in een meer gelijk speelveld dan nu het geval is.

Vroeger was alles beter, toch? Vroeger was natuurlijk niet alles beter, behalve misschien in onze perceptie. De aandacht voor kwaliteit en veiligheid, de ontwikkeling van richtlijnen en het afleggen van verantwoordelijkheid zijn een groot goed. De vrijheid van handelen was vroeger wel groter, maar ik zou vele pagina’s nodig hebben om daarvan de keerzijde te beschrijven. Of het goed is dat “Jan en Alleman” over je schouder meekijkt, heb ik wel mijn twijfels.



Op mijn 64ste ben ik gestopt. Ik had nog niet de indruk dat mijn maten op mij waren uitgekeken. Als dat wel zo geweest was, dan had ik dat verschrikkelijk gevonden. Helaas hoor je dat vaak. En misschien is dat de belangrijkste reden om door te gaan of te stoppen.

Em. prof. dr. H.J. (Harald) Hoekstra (1949)

Terugkijkend, zou u weer chirurg zijn geworden? En ook als het in deze tijd met verdergaande differentiatie zou zijn geweest? Ik heb geen enkele spijt dat ik destijds gekozen heb om allereerst geneeskunde

25

05/09/14 2:35 PM

te gaan studeren in Groningen en mij verder te gaan specialiseren in de chirurgie te Groningen. Aanvankelijk had de traumatologie mijn voorkeur, maar uiteindelijk viel de keuze op de chirurgische oncologie. Met ontzettend veel plezier en genoegen heb ik meer dan 32 jaar het vak van chirurg-oncoloog uitgeoefend. Mocht ik weer gaan studeren, dan werd het wederom Geneeskunde in Groningen. De keuze van het specialisme zou weer chirurgische-oncologie zijn. Voor de verdere specialisatie zou ik, indien mogelijk, naar Amerika gaan. In mijn opleidingstijd werden wij in de gelegenheid gesteld alle onderdelen van de chirurgie te verkennen met drie-maandelijkse stages in de algemene chirurgie, SEH, traumatologie, chirurgische oncologie, vaatchirurgie, naast de stages in urologie, plastische chirurgie, orthopedie, anesthesie en thoraxchirurgie. In Groningen werd een gedifferentieerde opleiding aangeboden. Specialisatie, binnen de chirurgie, was toen in beperkte mate reeds mogelijk door extra stages te doorlopen. Een overstap naar één van de erkende deelspecialismen was toen niet ongebruikelijk, iets wat heden ten dage nog maar zelden gebeurt. De huidige opleiding biedt iets meer mogelijkheden tot een eigen invulling van de opleiding. In deze tijd zou ik eerder onderdelen van de chirurgie ‘laten vallen’ die ik voor de uitoefening van het vak chirurgische oncologie niet echt nodig zou hebben.

Vroeger was alles beter, toch? De opleiding in Groningen was in die tijd onder professor Kuijjer zeer modern. Dat ik mij als chirurgische-assistent en later chirurgoncoloog zo heb kunnen ontwikkelen, was te danken aan het ‘thuisfront’. Ik hoefde mij nergens zorgen over te maken. Dat is in deze huidige tijd ondenkbaar met de tweeverdieners. Wanneer beiden werken, dan komt de (fysieke/mentale) belasting niet alleen van het werk, maar ook van het gezin. Hoe kunnen we alles regelen? Op het werk, thuis etc. De huidige generatie assistenten in opleiding wil misschien te veel, er moet te veel en dat is soms, zelfs voor een chirurg-assistent, onmogelijk. Mijn advies aan de assistenten, fellows en chirurgen is, zorg dat er thuis personeel is om de dagelijkse gang van zaken thuis te regelen. Het geeft rust en ontspanning. Beter het geld aan de oppas besteden, dan met de chirurgen een weekend te gaan skiën.

26


Tegenwoordig dient de patiënt centraal te staan. Kunnen we concluderen dat deze dat vroeger dus niet stond? Mijn opleider Kuijjer had het devies ‘the knife before the wife’, eerst de patiënt en dan pas andere zaken. In mijn gehele leven heeft de patiënt centraal gestaan en ik was altijd bereikbaar en inzetbaar, ook buiten de dienst. Dat gaf mij en de patiënt een goed gevoel! Er is zelden door patiënten of collegae van gebruik gemaakt. De keren dat het gebeurde, was het ook echt nodig.

binnen Resultaat Verantwoordelijke Teams (RVT). Kosten, opbrengsten en kwaliteit worden in dit model gemeten op teamniveau en zijn dus een-op-een gelinkt aan de waarde van de zorg voor de (kanker)patiënt. Het zou mij niets verbazen wanneer de chirurgen ook hierin het voortouw zouden nemen; de tijd zal het leren.

Tot welke leeftijd stond u aan de operatietafel? Was u dat liever langer blijven doen? Ik heb tot mijn 60ste jaar dienst gedaan. Daarna stond de CAO dat niet meer toe en ik denk terecht. Dienst doen vergt met het toenemen van de leeftijd een langere herstelperiode. Opereren kan de één wel tot het einde van de carrière, de ander moet (helaas) om fysieke/mentale redenen eerder stoppen. Ik was in de gelukkige omstandigheid dat ik kon blijven opereren tot mijn 65ste jaar. Wanneer lichaam en geest het niet laten afweten, waarom dan stoppen met 65 jaar?

Bent u nu nog op een andere manier actief in de chirurgie, de gezondheidszorg? Wanneer je altijd binnen de chirurgie en maatschappelijk actief bent geweest en je van het vak houdt, weet men je ook te vinden na de pensionering voor maatschappelijke functies, maar ook voor adviesraden in de gezondheidszorg. Daarnaast gaat de begeleiding van de promovendi door. Deze jonge mensen houden je wel bij de tijd!

Als u Minister van Volksgezondheid was, dan...? ‘Snijden valt niet te vermijden’ was de reden van mijn afscheidscollege in maart 2014. De ‘nosologische gedachte’ staat nog steeds centraal in de zorg, maar er is geen plaats meer voor een organisatie die de kankerzorg organiseert vanuit de huidige disciplines. Ik zou kiezen voor een ‘ziekte en/of tumorspecifieke organisatie van de (kanker)zorg, geënt op de ‘Redefining Health Care’ van Michael Porter, waarbij iedereen zich concentreert op het verbeteren van waarde, zoals gemeten in gezondheidsresulaten per uitgegeven euro. Specialismen zullen discipline-overschrijdend georganiseerd gaan worden in Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE). Specialisten zullen hierbij discipline-overschrijdend gaan samenwerken

Dr. M. (Minus) Eeftinck Schattenkerk (1947)

Terugkijkend, zou u weer chirurg zijn geworden? En ook als het in deze tijd met verdergaande differentiatie zou zijn geweest? Ik denk dat ik dezelfde keuze zou maken. Ben zelf geheel academisch opgeleid (Dijkzigt) met alleen drie maanden perifere stage in het Ikazia Ziekenhuis (Brinkhorst). Door de huidige vorm van opleiden zou ik waarschijnlijk kiezen voor vier jaar perifere opleiding en twee jaar academisch. Ook in deze differentiatietijd zou ik waarschijnlijk weer chirurg zijn geworden. Ben wel als algemeen chirurg destijds opgeleid en door het feit dat we niet door een arbeidstijden besluit werden gehinderd in onze opleiding, heb ik in de opleidingstijd werkelijk alle facetten van de Heelkunde leren kennen. Echter ook in onze opleidingstijd was het mogelijk je verder in een deelgebied (in mijn geval de GE-chirurgie) verder te verdiepen en ervaring op te doen.

Vroeger was alles beter, toch? Ik zeg zeker niet dat vroeger alles beter was. Wel was er meer gevoel van saamhorigheid omdat de gehele opleiding in één kliniek plaatsvond en je dus heel lang als assistentengroep en als opleidergroep bij elkaar bleef. Veel feedback werd niet gegeven wat tegenwoordig met bijv. Osats veel beter geregeld is. Wij voelden ons als assistenten ook meer verbonden naar mijn idee, je was


05/09/14 2:35 PM

meer verantwoordelijk als groep. Nog tot op heden heb ik een Dijzigt-gevoel.

Tegenwoordig dient de patiënt centraal te staan. Kunnen we concluderen dat deze dat vroeger dus niet stond? Aangezien de chirurgie altijd de patiënt betreft, heeft die bij mij altijd centraal gestaan en deed je je uiterste best om alles voor de patiënt zo goed mogelijk te regelen. Ook toen deed ik altijd mijn best er voor te zorgen dat een gepland OK-programma werd afgemaakt, ook al gaf ook toen de organisatie of de anesthesie al vaak aan dat het niet mogelijk zou zijn. Er werden bijna altijd dan wel oplossingen gevonden omdat het uiteindelijk om die ene patiënt gaat die ergens op rekent. Reeds vroeg probeerde ik daarom mee te denken met de OK-programmering.

Tot welke leeftijd stond u aan de operatietafel? Was u dat liever langer blijven doen? Tot de laatste dag van mijn functioneren als chirurg, wat in mijn ziekenhuis contractueel mogelijk was tot de maand waarin je 65 jaar werd, heb ik alle facetten, dus de diensten, de operaties en vooral de opleiding volledig uitgevoerd. Met name de diensten worden na je zestigste jaar zwaarder, maar ik had deze niet eerder willen stoppen. Aangezien ik in 1975 mijn opleiding Heelkunde startte en in 2012 stopte met de actieve chirurgie, vond ik het ook wel voldoende. Jaren tevoren was bekend dat men tot de leeftijd van maximaal 65 binnen het ziekenhuis kon functioneren, iets waarop je dus kunt anticiperen, bovendien is het goed, zeker met het huidige overschot aan jonge chirurgen, dat er een doorstroom is. Ik had daarbij het voorrecht mijn geplande opvolger nog enige jaren te kunnen bijstaan in zijn verdere ontwikkeling in de praktijk en een enkele keer als vraagbaak te kunnen functioneren. Bovendien had mijn moeder die getrouwd was met een chirurg, haar echtgenoot en dus ook mijn vader en ons als kinderen, altijd voorgehouden dat niet veel chirurgen nog veel beter werden na hun 60ste-65ste jaar. Dat heb ik altijd goed in mijn oren geknoopt en mijn maten voorgehouden dat ze op tijd moesten melden als ze dachten dat ik minder zou functioneren. Had mijn financiën ook zo geregeld dat ik in principe op de leeftijd van 60 jaar zou moeten kunnen stoppen.

Bent u nu nog op een andere manier actief in de chirurgie, de gezondheidszorg? Sinds het stoppen binnen de chirurgie heb ik het

geluk gehad gevraagd te worden in een team van chirurgen die als medisch adviseur bij de Arag werken. Ben daar nu werkzaam met Terpstra en Eggink waar ik destijds in Rotterdam mee in opleiding was. Dat maakt mijn huidige werk wel erg aangenaam, oude tijden herleven.

Als u Minister van Volksgezondheid was, dan...? Als eerste ben ik blij dat ik geen Minister van Volksgezondheid ben, iemand die altijd beslissingen op politieke gronden moet nemen. De zorg was in Nederland gelukkig altijd goed en neemt met de huidige bezuinigingen helaas wat zorg betreft wel erg af. Het aantal handen aan het bed dient weer toe te nemen en dit kan naar mijn idee ook zeker. Het aantal managers binnen het ziekenhuis dient naar mijn idee af te nemen, waardoor daar ook weer ruimte voor ontstaat. Er dient meer gewerkt te worden en minder vergaderd. Naast de patiënt dient de zorg weer centraal te staan wat ook naar mijn idee moet in houden dat chirurgen vaker op de afdeling aan het bed staan en daar opleiding geven. Bij een gewone werkweek van vijf dagen is daardoor de continuïteit van de zorg beter en is minder tijd aan overdrachten noodzakelijk. Verder zou ik paal en perk stellen aan de fusies van ziekenhuizen, maar goed verdeeld over het land voldoende ziekenhuizen laten bestaan in plaats van de huidige grote drang naar fusies en de daarmee gepaard gaande afname van de dagelijkse zorg aan het bed door versnippering van aandacht en lokale aanwezigheid.

Vroeger was alles beter, toch? Beter niet, want we waren natuurlijk niet beter, maar de chirurgie was wel lekker dynamisch: > 80 uur per week werken, alle vormen van chirurgie kunnen doen, overzicht over het hele vak. Maar waarschijnlijk was het gemiddeld genomen niet beter dat een ieder zomaar alles deed.

Tegenwoordig dient de patiënt centraal te staan. Kunnen we concluderen dat deze dat vroeger dus niet stond? Ik denk dat we juist dichter bij de patiënt stonden, elke dag langs het bed, in de eerste plaats arts zijn, dokter en daarbij ook nog chirurg. Hoor nu te veel klachten over gering arts-patient-contact.

Tot welke leeftijd stond u aan de operatietafel? Was u dat liever langer blijven doen? Tot mijn 65ste. Het zou zoals in de USA mogelijk moeten zijn gewoon door te gaan, waarom niet tot 70 jaar? Verbaas me erover dat zoveel chirurgen voor hun 65ste stoppen.

Bent u nu nog op een andere manier actief in de chirurgie, de gezondheidszorg? Ik ben op mijn 73ste nog full time actief bezig met wetenschap, waarbij ik contact heb met vele chirurgische klinieken in Europa.

Als u Minister van Volksgezondheid was, dan...? Dan zou ik een aantal zaken aanpakken: De ambtenarij uit de chirurgische praktijk halen, administratieve onderdelen faciliteren; Ondersteunen Vereniging v Heelkunde; Faciliteren onderzoek/innovatie, klinisch onderzoek; Faciliteren ontwikkeling richtlijnen; Optimaliseren apparatuur/equipment; Emeritus prof. dr. J. (Hans) Jeekel (1941)

Terugkijkend, zou u weer chirurg zijn geworden? En ook als het in deze tijd met verdergaande differentiatie zou zijn geweest? Zeker, het is het mooiste vak in de gezondheidszorg. Ook nu zou ik me weer richten



op GE + onco + algemene + onderzoek/ innovatie.

Opheffen zorg over inkomen, loon naar (goed) werken, goed uurloon. If you pay peanuts you get monkeys, betaal de chirurgen dus goed, want voor dat vak heb je goede mensen nodig, Chirurgen hebben zo ongeveer het beroep met de meeste verantwoordelijkheid.

27

05/09/14 2:35 PM

“Ik heb 25 jaar alles over niets geweten, maar nu ben ik terug in het stadium van niets over alles” Na 25 jaar chirurg te zijn geweest in het AvL begon de opdringerige bureaucratie Frans Zoetmulder te hinderen. Ook z’n eigen inbreng vond hij minder origineel worden. Nu werkt hij al weer jaren met grote voldoening in Malawi. Door Hidde Kroon

Frans Zoetmulder is opgeleid in het Bronovo bij dr. Tammes. Daarvoor heeft hij drie jaar in Malawi gewerkt. Tijdens zijn opleiding is hij gepromoveerd bij professor Zwaveling, op een proefdiermodel voor peritoneale carcinomatosis. Vervolgens heeft hij 25 jaar in het Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis gewerkt, met voornaamste aandacht voor GE-oncologie en de laatste 15 jaar vooral voor peritonitis carcinomatosis.

bleken echter te werken in het United Nation Volunteer-programma. Sinds medio 2011 doe ik dat ook. Het voordeel is, behalve een geringe kostenvergoeding, dat je door hen verzekerd bent en dat je in geval van grote problemen - in Afrika weet je het maar nooit - toch een grote organisatie achter je hebt. Nadeel is dat ze alleen voltijdbanen voor minimaal één jaar doen. Inmiddels doe ik het echter al weer drie jaar, met grote voldoening.

Wat was uw beweegreden om als chirurg in Afrika te gaan werken?

“DUFFE MENSEN BLIJVEN NU EENMAAL THUIS, WIE JE HIER TREFT, HEEFT IETS TE VERTELLEN!”

Ik heb in Nederland gebruik gemaakt van een toen nog gunstige pre-pensioenregeling. Na een half jaar volstrekt andere dingen te hebben gedaan, merkte ik dat ik het klinische werk ontzettend ging missen. Ik kende Charles Boissevain en wist dat hij met Peter Jiskoot en Jan Petit een onderwijsproject in Malawi deed. Via hen heb ik een aantal sessies van drie maanden meegedaan in het grootste ziekenhuis van het land, Queen Elisabeth Central Hospital in Blantyre, waar ik jonge Malawiaanse artsen de eerste praktische stappen in de chirurgie bijbracht. In een land als Malawi, waar vrijwel geen chirurgen zijn, moeten algemene artsen de basischirurgie kunnen doen. Geleidelijk werd ik meer in de gezondheidszorg van het land getrokken en toen begin 2010 mij een voltijdbaan in Zomba, één van de andere centrale ziekenhuizen, werd aangeboden, heb ik die geaccepteerd.

Werkt u betaald of als vrijwilliger? Aanvankelijk werkte ik als vrijwilliger. De meeste andere specialisten in Zomba

28


Hoe is de chirurgische zorg in Zomba georganiseerd? Ik ben hoofd van de afdeling Chirurgie in Zomba Central Hospital. We zijn een van de vier referral ziekenhuizen van het land en verzorgen specialistische, chirurgische zorg voor 3,5 miljoen mensen, verdeeld over vijf districten. Ieder van die districten heeft een ziekenhuis, bemand door algemene artsen, en clinical officers - een soort hbo-dokters - die de bulk van het werk doen. Keizersneden, beklemde breuken en eenvoudige trauma’s worden in principe daar opgelost. Zodra het ingewikkelder wordt, worden patiënten naar ons verwezen. Het gaat hierbij om chirurgie in de breedste zin van het woord: van chirurgie op pasgeborenen tot neurochirurgie, met alles wat daar tussenin zit. Om dat aan te kunnen, hebben we een afdeling van rond

de 200 bedden, verdeeld over mannen, vrouwen, kinderen en zuigelingen. We hebben drie OK’s voor grote operaties en één voor kleine ingrepen. Verder is er een IC met zes bedden en een polikliniek. Onze staf bestaat uit mijzelf als enige specialist, één assistent in opleiding tot chirurg (in haar vierde jaar), twee algemene artsen en elf clinical officers (vijf algemeen chirurgische en zes orthopedische). Ik doe mijn best om die groep mensen gemotiveerd te houden en om langzaam de kwaliteit van de hele groep op te vijzelen. Dat is nodig, want de workload vraagt ieders beste inzet. We zien 10.000 poliklinische patiënten en nemen er 6000 per jaar op. We doen 2000 grote operaties, en 1000 kleinere. Trauma vertegenwoordigt ongeveer 40% van het aanbod. We behandelen 1500 fracturen conservatief, en 300 middels ostheosynteses. We doen 300 laparotomieën i.v.m ileus, 100 beklemde breuken, 50 stompe buiktrauma’s. Maar ook onverwachte dingen, zoals 100 ventriculo-peritoneale shunts voor hydrocephalus, 100 split skin grafts voor brandwonden vooral bij kinderen, 25 spina bifida’s, en 20 anus inperforata kinderen. Daarnaast een caleidoscoop aan pathologie, die in Europa sinds de negentiende eeuw niet meer is gezien.

Hoe zag uw dag er vandaag uit? Vandaag was een rustige dag, maar ik realiseer me dat dat het voor Nederlandse begrippen bepaald niet het geval zou zijn! Ik begon met een baby van twee maanden, geboren met een anus inperforata. In eerder stadium bleek dat een


05/09/14 2:35 PM

Frans Zoetmulder

van mijn jonge collega’s de AP op het mobiele ascenderende colon te hebben geplaatst, waardoor de maag mee geroteerd is. Colostomie gesloten, sigmoid colostomie aangelegd. Daarna weer een twee maanden oude baby met hydrocephalus, na mogelijke cerebrale malaria: VP-shunt. Dan een epileptische man met ongeveer 10% lichaamsoppervlak brandwonden aan beide benen voor split skin graft. Vervolgens een oudere man met een beklemde breuk, gelukkig is de darm vitaal. Tussendoor wordt op de parallelkamer een kind van 4 geopereerd met een spontane necrose van het onderbeen. Droog gangreen, geen duidelijke oorzaak, voor amputatie. Daarna een 30-jarige man met tetanus, mogelijk ten gevolge van gangreen van de tweede teen. Amputatie, en verwijzing naar de IC. Dan blijkt de sterilisatie niet te werken bij gebrek aan water, zodat het middagprogramma moet worden afgezegd. Nog even langs de IC, waar een man ligt met steekwonden in beide thoraxhelften, die gedurende de nacht door een van mijn

clinical officers gered is met dubbelzijdige thoraxdrains. Op de kliniek zonder foto, echt klasse! Op de afdeling drie vrouwen met onoplosbare, voortgeschreden kankerproblematiek gezien. Dan nog even langs de poli. Er is een kind van 7 binnen gebracht, die door zijn vriendje met een steen op het achterhoofd is geslagen, waarbij het hersenweefsel als tandpasta uit de wond komt. De scherf verwijderd, en dan naar huis waar ik vroeg ben, een rustige dag.

Hoe lang hoopt u uw werk daar te kunnen blijven doen? Wat zijn uw toekomstplannen? Ik werk met een jaarcontract. Daarbij is het altijd onzeker of ik nog fit en gemotiveerd zal zijn en of Malawi mij nog hebben wil. Een aantal projecten hier zou ermee gediend zijn als ik tenminste tot eind 2015 actief blijf. Daarna zullen er wel weer nieuwe uitdagingen zijn en zal ik dan het gevoel hebben dat ik nog wel wat verder zou moeten gaan. Het wezen van de toekomst is de onzekerheid. Dat moet ook maar zo blijven.



Waar heeft u het meest aan moeten wennen in Afrika? De armoede en de nabijheid van de dood, dat laat je nooit los. In mijn ziekenhuis gaat iedere twee uur iemand dood. Die wordt in processie door de centrale gang naar het lijkenhuisje gereden met de familie en afdelingskennissen achter de baar huilend en zingend. Daar wen je nooit aan.

Wat heeft u in positieve zin het meest verrast? Ik heb 25 jaar alles over niets geweten, maar nu ben ik terug in het stadium van niets over alles. Ik geniet van de uitdaging om avond aan avond in de boeken of achter internet te zitten om mijn brein weer op te laden met nieuwe informatie die ik hier nodig heb. Verrassend is dat ik kinderchirurgie zo leuk vind. Dat is wel fijn, want in een land waar 50% van de populatie jonger dan 18 jaar is, is dat ook een dominant deel van het werk. Natuurlijk geniet ik ook van het klimaat, de prachtige omgeving en de bovenmodaal aardige mensen, zowel Malawiaans, als expats. Duffe mensen blijven nu eenmaal thuis, wie je hier treft, heeft iets te vertellen!

29

05/09/14 2:35 PM

“Ook ons handelen nu is binnenkort verleden tijd” Dick Busman is voorzitter van het Historisch Genootschap Heelkunde (HGH). Aan hem een aantal vragen over de activiteiten van het genootschap en over het belang van historische heelkundige kennis. Door: Victor Kammeijer

Wat doet het HGH? Het beoogt een organisatie te zijn die medische geschiedenis, maar vooral die van de chirurgie, onder de aandacht te brengen van haar leden, maar ook van andere belangstellenden: alle chirurgen, assistenten en studenten. Het HGH bestaat sinds 2001 en werd destijds opgericht ter gelegenheid van het 100-jarig bestaan van de NVvH. Er werd toen en dubbel, fraai geïllustreerd gedenkboek (“chirurgie in beeld”) uitgegeven. De activiteiten hiermee gepaard gaande werden voortgezet in werkgroepsvorm (HGH). De HGH functioneert onder de vleugels van de NVvH: zie de website van de NVvH ( www.heelkunde.nl ) onder commissies -> algemeen. Het HGH heeft 185 leden, van wie velen regelmatig aanwezig zijn bij onze activiteiten. Het lidmaatschap is gratis en houdt geen verplichtingen in.

historisch interessant is met een weekendvullend programma. O.a. Gent, Leuven, Lessines. In oktober 2014 zullen we Ieper en omgeving bezoeken, als herdenking van het begin van WO I. Verder wordt bij de najaarsvergadering van de NVvH in november een minisymposium gehouden over medisch

historische onderwerpen of een thema. Op deze zelfde najaarsvergadering is het HGH ook nauw betrokken bij de presentatie van nieuwe proefschriften, voorheen “oude klaren convent” geheten. De naam is veranderd omdat we af willen van die ouwelijkheid. Deze presentaties (van assistenten heelkunde die recent zijn

Welke activiteiten hebben er de afgelopen jaren plaatsgevonden? Elk voorjaar wordt in een historisch interessante stad – steeds een andere een zogenaamde “buitendag” gehouden. Dit houdt in: een ontvangst, drie of vier lezingen over het medische belang van de stad of zijn geschiedenis; daarna lunch en stadsrondleiding of/en bezoek museum en tenslotte een borrel als afsluiting, meestal aangeboden door de maatschap heelkunde, die in die stad functioneert. Zo zijn de afgelopen jaren bezocht: Amsterdam, Maastricht, Hoorn, Franeker, Groningen, Nijmegen etc. De opkomst (van leden met partners) was hoog: 60 – 80 mensen. Deze dagen werden hoog gewaardeerd. Ook wordt er eens per twee jaar een trip naar een buitenlandse locatie georganiseerd die

30


Verwijdering van een pijlpunt bij Aeneas (Trojaanse held en stichter van Rome) met behulp van een speciaal instrument. Fresco Pompeii 1e eeuw na Chr


05/09/14 2:35 PM

gepromoveerd) worden gehouden door de auteurs zelf, waarna vragen kunnen worden gesteld. Daarnaast mag het HGH ongeveer één maal per twee tot vier jaar de hoofdvoordracht verzorgen voor de hele zaal op de voorjaarsvergadering van de NVvH; meestal wordt één van de hoogleraren medische geschiedenis door ons aangezocht om die in te vullen. Recent is onder redactie van het HGH een canon Heelkunde uitgekomen (www.dchg. nl), die enthousiast werd ontvangen en die je als “history light” zou kunnen beschouwen, maar dan wel erg goed leesbaar en met een glimlach te lezen. Verder is de cursus medische geschiedenis, die nu onder de vleugels van de nieuw opgerichte NVMG (Nederlandse Vereniging voor Medische Geschiedenis) plaatsvindt, omdat medische geschiedenis natuurlijk veel meer omvat dan alleen het chirurgisch gebied, destijds begonnen als activiteit van het HGH.

Is het HGH niet een beetje een oude-mannen-club? Waarom zou een jongere chirurg zich moeten aansluiten? Je hebt helemaal gelijk dat de eerste associatie met het HGH is: vooral oudere chirurgen. In feite was dat misschien ook zo, maar niet in principe. Overigens: onze club kent uiteraard ook vrouwelijke leden! Gelukkig zien we toenemende belangstelling van jongeren: studenten, assistenten en werkzame chirurgen. Toegegeven: het zouden er meer mogen zijn en daar

streven we ook naar. Ook het woord “genootschap” doet ouderwets aan en wordt al gauw geassocieerd met stoffige archieven. In het licht der historie is dit overigens een naar onze mening wel passende naam.

Wat is het belang van historische heelkundige kennis voor de hedendaagse chirurgie? Niet alleen voor de heelkunde maar op allerlei gebied is kennis van de historische achtergrond van groot belang om dingen te begrijpen. Als we naar het verleden kijken (bijvoorbeeld de praktijk van aderlaten, waarschijnlijk de meest verrichte ingreep ooit), kunnen we vaak besmuikt lachen om de praktijken van destijds, maar relativering dringt zich op. Ook ons handelen nu (en de opvattingen die erbij horen) is binnenkort verleden tijd. Onze (onzichtbare) oogkleppen verhinderen echter dit te zien en we weten nu natuurlijk nog niet wat men over 20 of 30 jaar volledig achterhaald vindt. Bovendien: is het niet leuk te weten hoe de ontwikkeling is geweest van bijvoorbeeld de Seldinger catheterisatie, die nog steeds de basis is van de endovasculaire chirurgie? Of is het niet zeer verhelderend te lezen dat door Rudolf Virchow - arts, patholoog (1821 - 1902)- in de tweede helft van de 19e eeuw in feite het paradigma van de humorale grondslag van de geneeskunde werd veranderd in een cellulaire (cel- en weefselleer) en dat daarmee het lot van de

Hippocratisch-Galenische geneeskunde bezegeld werd? Als je voornaamste instrument een hamer is, ben je geneigd de wereld te zien als een plek, waar je vooral naar spijkers moet zoeken om er op te slaan. De kunst is je te realiseren dat er ook andere dingen dan een hamer van belang kunnen zijn. Een terugblik in de tijd helpt hierbij en verlevendigt dit. Dezelfde Virchow zei het als volgt: “Ich halte einen jeden Unterricht ohne historische Grundlage für eine Barbarei!” Een ander mooi voorbeeld is het ulcus pepticum: gedurende een groot deel van het professionele leven van onze voorgangers ( 20e eeuw) nam de behandeling hiervan en van de complicaties een belangrijke plaats in: zowel over de conservatieve als operatieve behandeling zijn kleurrijke boeken vol geschreven en hebben veel theorieën gevigeerd. Echte genezing (dacht men) was pas mogelijk door operatie nadat Billroth in 1881 de eerste maagresectie had verricht (voor kanker overigens). Dezelfde operatie voor een ulcus werd aanvankelijk streng afgekeurd, maar later toch aanvaard (via kleine, naar grotere, naar nog grotere resectie, al of niet met vagotomie tot alleen vagotomie ( HSV bijvoorbeeld) ) en op grote schaal toegepast. Sinds de ontdekking van de helicobacter pylori is het ulcus pepticum weer een interne ziekte geworden en lijkt eradicatie mogelijk.

Afbeelding uit ‘Cyrurgie’ van Yperman (ca 1260-1330), met voorstelling van spalken ter immobilisatie van lidmaatfracturen



31

05/09/14 2:35 PM

Obsolete operaties; hoe het kan verkeren Als assistent in de jaren ‘70 leerde de nu ‘oudere’ chirurg vol overgave een breed scala aan ingrepen. Een aantal hiervan wordt inmiddels niet meer gedaan. Ze zijn achterhaald en vervangen door een beter alternatief, omdat ze te beschadigend bleken of onvoldoende effectief. Wat waren dit voor operaties, voor welke indicatie werden ze gedaan, en waarom zijn ze verlaten? Hieronder volgt een korte impressie 1. Door Gijs Patijn en Hidde Kroon

Lord-procedure Voor de behandeling van de anale fissuur werd de dilatatio ani al lang toegepast. In de jaren ‘70 werd deze ook toegepast voor hemorroïden, de zogenaamde Lord-procedure. Hierbij werd de anus tot acht(!) vingers opgerekt (met twee gekruiste handen) om de zogenaamde fibreuze bandjes van Lord te doorbreken waardoor de aambeien konden opdrogen. De patiënt vervolgde thuis volgens een strak schema zelf de dilatatie met de kegel van Lord. Dat er incontinentie optrad, was weliswaar bekend, maar men dacht dat dit na een paar weken weer over was. Toen er langetermijnresultaten bekend werden, ging men voor de fissuur al snel over op de laterale interne sfincterotomie, topicale medicatie, en nog later op botox. Na Lord kwamen voor hemorroïden de rubberbandjes.

Dilatator van Lord

HSV – Hoog-selectieve vagotomie Voor ulcuslijden was tot begin jaren ‘50 van de vorige eeuw de partiële maagresectie de gouden standaard. Hierbij was er eindeloze discussie over welke Billroth-reconstructie (I of II) beter was; klinieken waren verschanst in de verschillende kampen. In 1952 werd

32


Hoog Selectieve Vagotomie (HSV)


05/09/14 2:35 PM

de stam-vagotomie + pyloroplastiek geïntroduceerd. Een zuurremmende operatie, waarbij beide hoofdstammen van de nervus vagus ter plaatse van de oesofagus-cardiaovergang werd doorgenomen. Deze werd later aangepast tot de selectieve of hoog-selectieve vagotomie (HSV) met zorgvuldig sparen van de nervus van Laterjet. Midden ‘80-er jaren kwamen de H2-receptor-antagonisten, gevolgd door protonpompremmers. Deze zuurremmers waren zeer effectief en de HSV behoorde toen snel tot het verleden. In 1983 werd de helicobacter pylori herontdekt als oorzaak voor ulcuslijden en werd HP-eradicatie de standaardbehandeling. Nefropexie Werd regelmatig gedaan voor mensen met vage buikklachten op basis van de zogenaamde “ren mobilis”– de wandelende nier. Deze ‘nefroptosis’ kon worden voorkomen door op de motorfiets een niergordel te dragen. Als bij een staande en liggende buikoverzichtsfoto de nier twee wervels of meer verplaatste, was de indicatie gesteld. Via een grote incisie werd de nier vastgezet aan de ribbenboog, bijvoorbeeld door de 12 rib door de nierkapsel te steken.… De wetenschappelijke onderbouwing behoorde tot de categorie “geen evidence”, er waren dan ook hartstochtelijke believers en non-believers. De ingreep wordt nu nog zelden door urologen gedaan, maar dan laparoscopisch. Translumbale aortografie (TLA)

Watson Jones-plastiek De operatieve behandeling van de enkeldistorsie was begin jaren ’80 tijdelijk populair. Deze bestond uit het simpel hechten van enkelbanden, als het arthrogram contrastlekkage toonde. Bij recidieven volgde een Watson-Jones-plastiek met een lange pees. Het inzicht dat het aan elkaar hechten van een paar flarden enkelband niets opleverde, heeft nogal lang op zich laten wachten. Hierna werd het “tapen” en rust de standaard. Translumbale aortografie (TLA) Niet bepaald chirurgisch, maar werd in die tijd wel door chirurgen uitgevoerd. Radiologen durfden het namelijk niet. In de jaren ’70 stond de radiodiagnostiek nog in de kinderschoenen. De Seldinger-angiografie was nog maar net uitgevonden. De aortografie was de basis voor de in opkomst zijnde vaatchirurgie. De patiënt lag in buikligging en onder lokale anesthesie werd een enorme naald links voorlangs de wervels in de aorta gestoken. Vervolgens werd met volle kracht een grote spuit contrast ingespoten, terwijl de röntgenlaborant in hoog tempo de platen verwisselde. In veel klinieken werd dit “klusje” door de jongste assistent gedaan. Het leverde wel prachtige levensgrote angio’s op. Bassini-plastiek Er bestaat bijna geen indicatie waarvoor zoveel verschillende technieken zijn bedacht als de liesbreuk. Tot in de jaren ’80 was de Bassini-plastiek (uit 1889) de gouden standaard. Deze werd uitgevoerd met autoloog materiaal waarbij de aponeurose van de m. obliques interna en transversus gehecht werd aan het inguinale ligament om het defect te sluiten; mediaal ging de hechting met een ‘periostnaald’ door het periost van het os pubis. Het betrof hier dus een ‘tension repair’. De Bassini had een hoge recidiefkans van 30%. Recidieven werden behandeld met een extra stevige Bassini met dikkere hechtingen, of met een van de vele modificaties (Hackenbruch, Halsted, McVay).



De Bassini werd vervolgens verdreven door de Schouldice (ten tijde van de tweede wereldoorlog) en later door de spanningsloze technieken die gebruik maken van kunststofmatjes (mesh), zoals de Lichtenstein (beschreven door Irving Lichtentein in 1964) en de Stoppa (door Rene Stoppa beschreven in 1975). Toen de Lichtenstein in de jaren ’80 de standaard werd, kwam gelukkig een eind aan de vele recidieven. Tegenwoordig heeft de laparoscopische benadering met mesh in veel klinieken de voorkeur. De Bassini-plastiek wordt nu eigenlijk alleen nog in ontwikkelingslanden toegepast bij gebrek aan kunststofmatjes of gesteriliseerde op maat geknipte muskietennetten. Gastropexie volgens Boerema De gastropexie volgens Boerema, of de gastropexia anterior geniculata zoals professor Ite Boerema deze in 1955 publiceerde, werd toegepast bij patiënten met een sliding hiatus hernia met zuurbranden. Bij de operatie werd de maag in de buik gereponeerd en de te wijde hiatus gesloten. In 1955 gebeurde dat nog met zijde, op zo’n manier ‘dat er nog net een pink doorheen kon.’ Hierna werd de kleine curvatuur van de maag onder aanmerkelijke spanning (“zo strak als de A-snaar van een viool“) aan de voorste buikwand gehecht. Dit laatste was het meest essentiële deel van de operatie, zo schreef Boerema. Door de gastropexie ontstond er een scherp hoek tussen de distale oesophagus en de maag. De gastropexie volgens Boerema is in de jaren ’80 verlaten voor de fundoplicatie, zoals Nissen die beschreef (ook in 1955), waarbij er geen spanning staat op de maag. Thiersche ring De Thiersche ring werd in 1891 bedacht door de Duitse arts Dr. Carl Thiersch voor de operatieve behandeling van rectumprolaps. Hierbij werd onderhuids een prothese (in de eerste dagen een zilverendraad; later nylon, dacron, siliconen, rubber of onoplosbaar hechtdraad) als een strakke ring rond de anus geplaatst, die de prolaps tegenhield.

33

05/09/14 2:35 PM

verlaten, toen bleek dat het een self-limiting aandoening is, die in de meerderheid van de gevallen middels conservatieve therapie behandeld kan worden. De operatie wordt heden, met wisselend resultaat, zelden nog toegepast bij blijvende ernstige klachten na conservatieve therapie.

Bassini plastiek

De rode draad De hierboven beschreven voorbeelden behelzen slechts een beperkte selectie. Nog vele andere voorbeelden van over de afgelopen 30 jaar in onbruik geraakte operaties zijn te noemen, zoals de radicale mastectomie volgens Halsted, de littekenbreukcorrectie met het apparaat van Ton, de lumbale sympathectomie voor perifeer vaatlijden, de Ender-pennen voor de collumfractuur, etc. De ontwikkeling die ons vak heeft doorgemaakt, is indrukwekkend en dat zal zeker zo doorgaan. Onze oudste maten en bazen werden 30 jaar geleden bijvoorbeeld nog opgeleid zonder echo, CT of flexibele scopie. De rode draad is dat diagnostische mogelijkheden enorm zijn toegenomen en dat behandelingen steeds minder invasief zijn geworden.

De operatie kon onder lokale anesthesie worden verricht, wat vooral bij hoog-risico-patiënten een voordeel was. Grote nadelen waren echter het hoge infectiepercentage, het risico op faecale impactie of zelfs een ileus door een te strak geplaatste ring, en het hoge recidiefpercentage van 30-50%. De Thiersche ring is in onbruik geraakt door de komst van technieken als de Delorme procedure en later de transanale staplers en de (laparoscopische) rectopexie. Alleen bij (zeer) oude hoog-risico-patiënten met ernstige symptomatologie wordt de Thiersche ring, vanwege het relatieve gemak van het plaatsen ervan, nog wel eens toegepast, meestal onder lokale anesthesie. Korte strip vena saphena magna (VSM) De korte strip van de VSM voor veneuze insufficiëntie is de afgelopen jaren in sneltreinvaart uit de kliniek verdwenen door de komst van de veneuze laserablatie, een minimaal invasieve methode met minder complicaties tot gevolg en minstens zo effectief. Bij de korte strip werd de VSM met twee incisies vanaf de lies tot net onder de knie verwijderd met een plastic (vroeger metalen) stripper die door het vat opgevoerd was. Bij de, nog ouderwetsere, lange strip werd de gehele VSM verwijderd van lies tot enkel. Door het grote risico op letsel van de nervus saphenus was deze ingreep al eerder verlaten. Nog vervelender was het strippen van de VSP van de knieholte tot de enkel, met nervus suralis letsel als risico. Extensor-tenotomie De extensor-tenotomie is een ingreep die in de eerste decennia na de tweede wereldoorlog in zwang was voor patiënten met laterale epicondylitis: de tenniselleboog. Hierbij werd de aanhechting van de extensor carpi radialis brevis losgemaakt, wat een verlenging van enkele millimeters gaf. Vervolgens werden calcificaties en granulatieweefsel verwijderd. Het defect dat ontstond kan worden opgevuld met een gedeelte van de extensor carpi radialis longus. In de loop van de jaren ’90 werd de operatie als standaardbehandeling

34


Apparaat van Ton

De onvermijdelijke conclusie is dat ook wij nu vol overtuiging operaties doen en leren, die straks geheel achterhaald zullen zijn. De technologische ontwikkeling gaat razendsnel. Wordt het mammacarcinoom straks niet meer met het mes, maar met lokale non-invasieve ablatie-technieken behandeld? Wordt de EVAR onder lokale anesthesie straks inderdaad de standaard voor het gebarsten aneurysma? Worden leverresecties en whipples primair laparoscopisch gedaan, al dan niet met de robot? Heeft de traumachirurg straks 3D-printing en prototyping als standaard technologie op de OK tot zijn beschikking? De minimaal invasieve technieken zijn inmiddels geruime tijd main stream, maar wie zullen de “open“ operaties straks nog beheersen en overdragen aan een volgende generatie? We zullen zien. De chirurg van de toekomst zal terugkijken op onze tijd, met dezelfde verwondering als wij nu naar het verleden kijken. 1. Met dank aan collega Dr. D. van Geldere voor de waardevolle adviezen en proeflezing.


05/09/14 2:35 PM

De tuchtzaak

Vrije artsenkeuze? Ditmaal geen tuchtzaak over medisch inhoudelijk handelen, maar over vertrouwen in zowel arts als patiënt. Een gestoorde behandelrelatie beëindigen is toegestaan - en soms beter voor iedereen - maar mag je een patiënt bij voorbaat weigeren te zien? Door: Sarah Woltz

Een patiënte klaagt twee chirurgen aan - hierna chirurg A en chirurg B - omdat zij geweigerd werd op de polikliniek. Het volgende ging hieraan vooraf. Klaagster is twee jaar eerder onder behandeling geweest bij chirurg A. Naar aanleiding daarvan is zij, om redenen die niet genoemd worden en nu ook niet ter zake doen, een klachtenprocedure tegen hem gestart. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Op dit moment heeft zij hoger beroep aangetekend bij het Centraal Tuchtcollege. Chirurg A heeft door de vertrouwensbreuk die ontstaan is de behandelrelatie beëindigd en verdere controle wordt uitgevoerd door de internist-hematoloog. Nu is echter een nieuwe verwijzing naar een chirurg nodig. De internist verwijst patiënte naar chirurg B, die weliswaar op een andere locatie dan chirurg A werkt, maar wel in dezelfde maatschap zit. Na overlegd te hebben met zijn collega, meent chirurg B dat het voor

hem onmogelijk is om een vertrouwensrelatie met patiënte op te bouwen en hij laat daarom de afspraak annuleren. Op de desbetreffende dag staat patiënte echter toch voor de balie - of de afspraak per abuis niet is afgezegd, of dat patiënte op eigen initiatief toch is gekomen, wordt niet duidelijk. Nadat de poli-assistente patiënte heeft meegedeeld dat chirurg B haar niet zal zien en heeft uitgelegd waarom, vertelt patiënte dat zij die ochtend alles heeft uitgesproken met chirurg A en dat zij inmiddels weer op goede voet staan. Als chirurg B vervolgens zijn collega opbelt om dit te verifiëren, zegt deze dat hij patiënte niet gesproken heeft. Hierop laat chirurg B de poli-assistente nogmaals aan patiënte uitleggen dat hij haar niet in behandeling kan nemen omdat hij in dezelfde maatschap zit als de desbetreffende collega, en hij het niet passend c.q. verstandig vindt om klaagster te behandelen. De internist bemiddelt vervolgens bij het vinden van een chirurg in een ander ziekenhuis en slaagt daarin.



Patiënte klaagt beide chirurgen aan. Chirurg A, omdat hij volgens haar te ver is gegaan door een collega, die patiente niet kent, te laten weigeren haar te helpen en hem te laten delen in de problemen die tussen hen speelden. Ze klaagt chirurg B aan, omdat hij volgens haar niet had mogen weigeren haar te behandelen. Het College oordeelt als volgt. Chirurg A mag zijn collega inlichten over de klachtenprocedure die patiënte eerder tegen hem heeft aangespannen. Ten eerste gezien het openbare karakter van een tuchtzaak, ten tweede omdat het bespreken van tuchtzaken binnen een maatschap juist kan leiden tot verbetering van de kwaliteit van zorg. Dat hierbij ook persoonlijke ervaringen over patiënte worden besproken, vindt het College onvermijdelijk, aangezien de twee chirurgen directe collegae van elkaar zijn. De klacht jegens chirurg A wordt ongegrond verklaard.

35

05/09/14 2:35 PM

Ingezonden Vervolg pagina 35 Ten aanzien van chirurg B, stelt het College voorop dat de vrije artsenkeuze een belangrijke waarde vertegenwoordigt in de gezondheidszorg (toen nog wel – red). Uitzondering hierop kan bijvoorbeeld zijn wanneer een arts meent dat er geen vertrouwensrelatie kan zijn met de betreffende patiënt. Chirurg B vond dat daar sprake van was toen hij de afspraak annuleerde. Toen patiënte vervolgens aan de balie dingen beweerde die tegenstrijdig waren met wat zijn collega zei - namelijk dat ze die ochtend alles uitgepraat hadden - zag chirurg B zijn mening bevestigd en vond hij zichzelf té bevooroordeeld om een behandelrelatie aan te gaan. Het College vindt dit niet in strijd met de beroepsnormen. Bovendien speelt een rol dat beide chirurgen - ondanks het werken op een andere locatie - elkaar soms moesten vervangen, waardoor het risico nog steeds bestond dat chirurg A met patiënte geconfronteerd zou worden. Het College geeft wel aan dat het eigenlijk op de weg van chirurg B had gelegen om zijn weigering en motivatie daarvoor persoonlijk aan patiënte te vertellen, in plaats van dit de poli-assistente te laten doen. Omdat de internist patiënte naar een chirurg in een ander ziekenhuis heeft verwezen, is patiënte geen zorg onthouden. Het College beoordeelt de klacht tegen chirurg B eveneens als ongegrond.

36


Een andere kijk op dezelfde studie! Reactie op “Sentinel-node biopsie nu standard bij melanoom” door Nieweg et al. Met interesse hebben wij het recente stuk (NTvH 3, jrg 23, p. 13-14) van collega Nieweg en collegae m.b.t. de Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-1 (MSLT-1) gelezen. Echter, we zouden graag een aantal andere overweging willen toevoegen: De MSLT-1 is een prospectief gerandomiseerde studie bij stadium I/II intermediaire dikte melanoom patiënten (Breslow dikte 1.2 – 3.5 mm), waarbij onderzocht is, of re-excisie + Schildwachtklier (SWK) procedure (gevolgd door lymfklierdissectie (LKD) bij positieve SWK) een betere overleving geeft dan re-excisie + observatie (en LKD in geval van klinische lymfkliermetastasen)1. Overleving was het primaire eindpunt van de studie. Onlangs zijn de definitieve 10-jaars resultaten gepubliceerd1. Er werd geen overlevingswinst aangetoond. De 10-jaars cijfers waren respectievelijk 81.4% (+/- 1.5%) in de SWK groep vs. 78.3 (+/-2.0%) in de observatie (OBS)-groep, respectievelijk (P=0.18)1. Toch rapporteren zowel de auteurs, als Nieweg en collegae, dat er een 20% overlevingswinst is voor ‘biopsiemanagement’ van patiënten. Dit is gebaseerd op subgroepvergelijkingen die ons inziens onjuiste vergelijkingen zijn; 1) Patiënten met een fout-negatieve SWK worden buiten beschouwing gelaten. Dit zijn patiënten die lymfklier metastasen ontwikkelen ondanks een eerdere negatieve SWK. Deze groep patiënten heeft een zeer slechte prognose, slechter dan SWK+ patiënten en gelijk aan of zelfs slechter dan patiënten uit de OBS-groep, Deze negatieve ‘bijvangst’ van een SWK procedure moet worden meegewogen. 2) De MSLT-1 auteurs presenteren een nieuwe analyse; de zogeheten ‘accelerated-failure-time latent-subgroup analysis’. Deze analyse is echter nog slechts een statistische hypothese, die door Altstein et al. is ontwikkeld om een zuivere een-op-een subgroepanalyse mogelijk te maken. Doordat de analyse corrigeert voor het feit dat in één arm deelname tot een bepaalde groep bekend is (in dit geval SWK+) en in de andere

groep nog niet (in dit geval binnen de OBS-groep)2,3. Dit blijft echter een subgroepanalyse en is een onbewezen hypothese, die nog niet in andere tumoren of studies is gevalideerd. Nota bene is deze analyse ontwikkeld op de interim data van de MSLT-1 uit 2006. Derhalve kan een dergelijke analyse, zonder externe validatie nooit gebruikt worden als ondersteuning van de eigen conclusie. 3) Na 10-jaar follow-up, blijft er een verschil tussen het percentage klier-positieve SWK en OBS patiënten. Na 5-jaar was het verschil 3.8% (19.4% in SWK groep vs. 15.6% in de OBS groep)4,5 Ondanks het feit dat de auteurs melden dat dit verschil was verdwenen na langere follow-up6,7, tonen de 10-jaars resultaten nog steeds een verschil van 2.5% (19.9% in SWK groep en 17.4% in de OBS groep). Dit fenomeen is ook wel prognostisch fout-positief genoemd5. Een aantal potentiële verklaringen voor dit fenomeen: a) Er is een groep patiënten, die ten onrechte als SWK positief wordt gediagnostiseerd, door een foutieve interpretatie door de pathologie van benigne kapselnaevuscellen8. b) Sommige patienten in de OBS groep overlijden aan (hematogene) metastasen van het melanoom, voordat ze klinisch relevante kliermetastasen kunnen ontwikkelen in de OBS-groep. c) Niet alle metastasen hebben het vermogen om uit te groeien tot klinisch relevante ziekte. Sommige minimale SWK metastasen gaan gepaard met een uitstekende prognose, gelijk aan SWK negatieve patiënten9,10. De SWK procedure geeft belangrijke informatie over de prognose van een patiënt en zal mogelijk voor het melanoom een voorname rol krijgen in het bepalen van de indicatie voor systemische adjuvante therapie11. Concluderend, is er geen overlevingswinst door het verrichten van een SWK procedure bij patiënten met een hoog risico melanoom in vergelijking met observatie. De SWK biopsie is momenteel de gouden standaard voor het stageren van stadium I/II melanomen. De recente publicatie heeft de rol van


05/09/14 2:35 PM

Chirurgische techniek de Schildwachtklierprocedure bij het melanoom niet veranderd en is nog conform de huidige melanoomrichtlijn, namelijk stagerend en niet van therapeutische waarde12. Dr. Alexander C.J. van Akkooi, NKI/AvL; prof. dr. Johannes H.W. de Wilt, Radboud UMC Nijmegen; prof. dr. Kees Verhoef, Erasmus MC – Kanker Instituut.

Literatuur 1. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2014;370:599-609. 2. Altstein L, Li G. Latent subgroup analysis of a randomized clinical trial through a semiparametric accelerated failure time mixture model. Biometrics 2013;69:52-61. 3. Altstein LL, Li G, Elashoff RM. A method to estimate treatment efficacy among latent subgroups of a randomized clinical trial. Statistics in medicine 2011;30:709-17. 4. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355:1307-17. 5. Thomas JM. Prognostic false-positivity of the sentinel node in melanoma. Nat Clin Pract Oncol 2008;5:18-23. 6. Morton DL, Cochran AJ, Thompson JF. The rationale for sentinel-node biopsy in primary melanoma. Nat Clin Pract Oncol 2008;5:510-1. 7. van Akkooi AC, Voit CA, Verhoef C, Eggermont AM. Potential cost-effectiveness of US-guided FNAC in melanoma patients as a primary procedure and in follow-up. Ann Surg Oncol 2010;17:660-2; author reply 3-4. 8. Scolyer RA, Murali R, McCarthy SW, Thompson JF. Pathologic examination of sentinel lymph nodes from melanoma patients. Semin Diagn Pathol 2008;25:100-11. 9. van Akkooi AC, de Wilt JH, Verhoef C, et al. Clinical relevance of melanoma micrometastases (<0.1 mm) in sentinel nodes: are these nodes to be considered negative? Ann Oncol 2006;17:1578-85. 10. van der Ploeg AP, van Akkooi AC, Rutkowski P, et al. Prognosis in patients with sentinel node-positive melanoma is accurately defined by the combined Rotterdam tumor load and Dewar topography criteria. J Clin Oncol 2011;29:2206-14. 11. Eggermont AMC-S, V.; Grob, J. J.; Dummer, D.; Wolchok, J. D.; Schmidt, H.; Hamid, O.; Robert, C.; Ascierto, P.A.; Richards, J. M.; Lebbe, C.; Ferraresi, V.; Smylie, M.; Weber, J. S.; Maio, M.; Konto, C.; Gurunath, R. K.; de Pril, V.; Suciu, S.; Testori, A.;. Ipilimumab versus placebo after complete resection of stage III melanoma: Initial efficacy and safety results from the EORTC 18071 phase III trial. J Clin Oncol 2014;32:LBA9008. 12. Verbeek L, Kruit WHJ, de Wilt JHW, Mooi WJ, W. B. Revisie van de landelijke richtlijn ‘Melanoom’. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:1-4.

De eerste laparoscopische Whipple(s) in Nederland Op 25 april jl. vond er in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam de eerste volledige laparoscopische Whipple procedure in Nederland plaats. Het team bestaande uit Sebastiaan Festen, Wouter te Riele en Michael Gerhards, vonden na voorbereiding in Leuven de tijd rijp, niet wetende dat collega Joris Scheepers juist diezelfde dag een laparoscopische pancreaskop resectie in het Reinier de Graaf ziekenhuis te Delft uit zou voeren. Toeval bestaat niet. Michael Gerhards en Sebastiaan Festen, OLVG, Amsterdam

Introductie De eerste minimaal invasieve pancreaticoduodenectomie (MIPD) procedure werd in 1992 door Ganger, Ohio, USA uitgevoerd (1). Drie jaar later publiceren ze de resultaten na ervaring met tien laparoscopische Whipples en negen distale resecties, en komen ze tot de conclusie dat in eerste instantie de procedure moet worden gereserveerd voor goedaardige laesies en alleen zeer ervaren laparoscopische chirurgen - die ook bedreven zijn in de ‘open’ operatie van de pancreas - aan een dergelijke procedure moeten beginnen (2). In het OLVG voldoen we inmiddels, mede door samenwerking met het AMC in GIOCA- (Gastro-Intestinaal Oncologisch Centrum Amsterdam) verband, al jaren aan bovenstaande eis en na een bezoek bij collega Topal in Leuven en goede voorlichting, hebben we besloten om op 25 april jl. de eerste laparoscopische PPPD uit te voeren.

Chirurgische techniek De patiënt ligt in French position en trocards worden volgens figuur geplaatst (figuur 1). Na controle op metastasen, wordt de bursa geopend door het ligamentum gastro-colicum door te nemen. De arterie en vene gastro-epiploica dextra worden vroeg doorgenomen.



Nadat de onderrand van de pancreas is vrij gelegd, wordt de vena mesenterica superior (VMS) geïdentificeerd en onder de nek van het pancreas vervolgd. Hierna wordt de flexura hepatica verder gemobiliseerd en volgt er een Kocherse manoeuvre. Treitz wordt vanaf deze kant geopend zodat het proximale jejunum naar de rechter kant van de radix mesenterica kan worden gehaald en kan worden doorgenomen met de endo-GIA, waarna het mesenterium kan worden doorgenomen. Vervolgens vindt er een lymfklierdissectie plaats richting het ligamentum hepato-duodenale, waarna de arteria gastroduodenalis en gastrica dextra worden geligeerd. Het duodenum en daarna de pancreas worden doorgenomen met een endo-GIA. Vervolgens wordt de processus uncinatus en de pancreaskop van de AMS, VMS en de confluens losgemaakt (figuur 2), waarna er een verdere lymfeklierdissectie volgt aan de achterzijde van het ligamentum hepato-duodenale. Er volgt een antegrade cholecystectomie, waarna de galblaas alleen aan de ductus cysticus aan het ligament vast blijft zitten. Ten slotte wordt de ductus hepaticus doorgenomen nadat er een buldog aan leverzijde geplaatst is. De pancreaticojejunostomie wordt volgens Blumgart

37

05/09/14 2:35 PM

aangelegd, nadat ter plaatse van de ductus pancreaticus de staplerrij eraf is geknipt. Afhankelijk van de diameter van de ductus, wordt een 4 tot 6 french sonde in de ductus pancreaticus via een kleine tomie in het jejunum gepositioneerd (figuur 3). Hierna wordt er een hepatico-jejunostomie met een voortlopende PDS 5.0 aangelegd en een antecolische duodeno-jejunostomie met 2 V-lock (Covidien®) hechtingen. Een bellovac drain wordt in de subhepatische ruimte achtergelaten en tenslotte wordt het preparaat in een endobag via een kleine Pfannenstiel uit de buikholte gehaald (figuur 4)

Eerste resultaten Er zijn sinds 25 april jl. tot nu toe vier patiënten geopereerd. De eerste patiënt ( 62, ASAII, BMI 34) had een massa in de distale CBD, waarvoor hij elders al een PTC had gekregen. De operatieduur was 7 uur en ging gepaard met 1500 ml bloedverlies. Postoperatief verbleef de patiënt 5 dagen op de intensive care unit in verband met een cholangitis. Er traden geen verdere complicaties op en na 15 dagen kon hij ontslagen worden. De PA toonde een pT3N1 (5 lymfklieren (lnn)) M0 distaal cholangiocarcinoom. De tweede patiënt ( 67, ASA II, BMI 22) werd geopereerd in verband met een distaal cholangiocarcinoom, zonder preoperatieve

drainage. De operatieduur was 6 uur, en het bloedverlies 275 ml. Postoperatief ontstond een graad B lekkage van de pancreatico-jejunostomie, waarvoor CT geleide percutane drainage (3). De PA toonde een pT3N1 (6 lnn) M0 cholangiocarcinoom. Hij werd na 15 dagen met drain ontslagen, die 19 dagen na het plaatsen poliklinisch verwijderd kon worden. De derde patiënt ( 76, ASAII, BMI 20) met eveneens een massa in de distale CBD, werd in 6 uur en een kwartier geopereerd en ging gepaard met 415 ml bloedverlies. Behoudens een urineweginfectie deden zich geen complicaties voor en ontslag volgde na 11 dagen. De PA toonde een

Figuur 2 zicht van caudaal op de radix mesenterica waarlangs de dissectie plaatsvindt nadat het pancreas met de endo-GIA is doorgenomen (GDA = arteria gastroduodenalis, VMS = vena mesenterica superior, AMS = arteria mesenterica superior).

Figuur 1

trocard posities

Figuur 3 Een 6 french babyneussonde wordt opgevoerd in ductus pancreaticus. Bij deze patient kwam de arteria hepatica communis (AHC) uit de AMS)

38


Figuur 4 uiteindelijke resultaat aan het einde van de procedure. De Bellovac drain is uitgeleid door de meest laterale subcostale trocardopening rechts.


05/09/14 2:35 PM

T3N0 (7 lnn) M0 cholangiocarcinoom. De vierde patiënt ( 54, ASAII, BMI 30) had een obstruerend duodenumcarcinoom. De operatieduur betrof 7,5 uur en het peroperatieve bloedverlies was 1100 ml. Postoperatief verbleef zij 9 dagen in het ziekenhuis en er deden zich geen complicaties voor. De PA toonde een T4N1 (11 lnn) M0 duodenumcarcinoom.

Beschouwing Een grote navolging heeft de MIPD nog niet gekregen. Er zijn wereldwijd slechts 6 centra waar er series zijn gemeld van 25 of meer procedures. Het meest recente overzicht komt van de groep van Gayet, waarbij zij in de periode tussen 1994 en 2011 twee honderd laparoscopische resecties, waaronder 72 pancreaticoduodenectomieën beschrijven en een overzicht geven van de meest recente literatuur (4). Sinds 1992 zijn 436 MIPD procedures gemeld in de literatuur. Het gemiddelde bloedverlies was 267 ml (range 50-1,200 ml). De gemiddelde operatietijd was 396 min. (range 263-750 min.), en de gemiddelde opnameduur was 14 dagen (range 7-37 dagen). In 10.5% van de gevallen vond er een conversie plaats. Morbiditeit was 38%, met een pancreas- of galfistel in 18%. Mortaliteit was 2%. In geval van een maligniteit, was er een positieve marge in 5% van de preparaten. Een gemiddelde van 15 (range 5-54) lymfeklieren werd gevonden. De pathologie

toonde in 154 patiënten (50%) een pancreascarcinoom en in 82 (27%) patiënten een peri-ampullaire tumor. Chronische pancreatitis werd het meest beschreven in geval van een niet-maligne ziekte, t.w. 8% (29 patiënten). Morbiditeitcijfers van ‘open’ procedures in hoog-volume centra zijn rond de 54%, wat vergelijkbaar is met bovenstaande cijfers, na laparoscopie (38%) (5). Wondinfecties worden gemiddeld in 10% van de patienten na een ‘open’ Whippleprocedure gezien, wat aanzienlijk hoger is in vergelijking met de 2% incidentie na een laparoscopische ingreep. Vertraagde maagontlediging wordt gemeld in bijna 20% van de gevallen na een open pancreaticoduodenectomie, vergeleken met slechts 4% na een MIPD. Al deze factoren zijn van invloed op de lengte van ziekenhuisopname, maar vanwege de hoge mate van variabiliteit in het ontslag beleid tussen verschillende landen, is het moeilijk om een zinvolle vergelijking te maken aangaande de opnameduur in de literatuur. Hoewel verschillende studies aangeven dat deze techniek veilig, haalbaar en kostenneutraal uitgevoerd kan worden, is het lastig door het verder ontbreken van gerandomiseerde gecontroleerde trials, op dit moment iets over de mogelijke winst te zeggen. In elk geval geldt juist voor deze ingreep een duidelijke leercurve en ervaringsdeskundigen adviseren derhalve om met kleine tumoren(<2cm), zonder vasculaire

betrokkenheid en met een ductus pancreaticus van tenminste 4 mm te beginnen (6). Onze eerste ervaringen met de MIPD zijn bemoedigend. Er deden zich geen ernstige per- of postoperatieve complicaties voor. Dit resulteerde vooralsnog niet in een evident kortere opnameduur, echter als de structuur op de afdeling hier op ingesteld raakt en een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma volgt, verwachten wij dat dit in de toekomst zal verbeteren. De MIPD wordt als een zeer complexe laparoscopische ingreep in de literatuur bestempeld. Als GE-chirurgen in een groot perifeer ziekenhuis hebben we echter veel ervaring met zowel laparoscopische procedures als met open pancreasresecties. Dit maakte de stap naar de MIPD minder groot dan vooraf verwacht. De volgorde van de resectie en het zicht op het operatiegebied zijn wel wezenlijk anders dan tijdens de open procedure, echter na vier procedures zijn we hieraan gewend geraakt en biedt het in onze ervaring juist veel voordelen. Het zicht van onderaf op de radix mesenterica (figuur 2) en het ligamentum hepato-duodenale vergemakkelijken de dissectie alhier aanzienlijk. Concluderend zien we een zekere rol weggelegd voor de MIPD in de toekomst van pancreaschirurgie in Nederland. Vooralsnog met name voor de (kleinere) peri-ampullaire tumoren, echter met toenemende ervaring kunnen de indicaties voor de MIPD mogelijk worden verruimd.

Literatuur 1. Gagner M, Pomp A; Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 1994 May;8(5):408-10. 2. Gagner M, Pomp A; Laparoscopic pancreatic resection: is it worthwhile? J Gastrointest Surg. 1997 1(1):20–25. 3. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, Neoptolemos J, Sarr M, Traverso W, Buchler M; International Study Group on Pancreatic Fistula Definition. Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13. 4. Gumbs A, Croner R, Rodriguez A, Zuker A, Perrakis A, Gayet B; 200 Consecutive laparoscopic pancreatic resections performed with a robotically controlled laparoscope holder. Surg Endosc. 2013; 27:3781–3791. 5. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg. 1997 226(3):248–257. 6. Gumbs AA, Rodriguez Rivera AM, Milone L, Hoffman JP; Laparoscopic pancreatoduodenectomy: a review of 285 published cases. Ann Surg Oncol. 2011 18(5):1335–1341.



39

05/09/14 2:35 PM

Commentaar

The pancreas is not your friend Toen in Nederland de eerste laparoscopische cholecystectomiëen werden gepresenteerd, waren veel chirurgen kritisch. Zeer kritisch. Sommigen gingen zelfs zo ver hel en verdoemenis over hen uit te spreken die zich hiermee inlieten. Hoever zij er naast zaten, bleek later. Ik moest daaraan denken toen ik over de fantastische prestatie van Gerhards en Festen las (zie de pagina›s hiervoor, red.). Zij bewijzen dat het ook in Nederland kan. Twee ervaren HPB-chirurgen kunnen veilig een laparoscopische Whipple uitvoeren. Het laparoscopisch verrichten van een dergelijke complexe ingreep betekent dat we hier met heel goede chirurgen te maken hebben. Petje af! Maar het knaagt, want hoe gaan we nou verder? Nederland was dan misschien geen voorloper bij introductie van laparoscopische technieken, tegelijkertijd gebeurde er wel uitstekend onderzoek op dit gebied. Onderzoek om te ontrafelen wat de werkelijke winst van minimaal invasieve chirurgie voor patiënten is. En die winst bleek er, voor relatief eenvoudige ingrepen, zoals de appendectomie, maar ook voor de colectomie, de donornefrectomie en voor oesophagusresecties. Voorwaarde was, dat de laparoscopisch uitgevoerde operaties, behoudens de schade aan de buikwand zoveel als mogelijk een exacte kopie waren van de open operatie. En daar zit hem nou net het probleem met de laparoscopische Whipple. Het merendeel van de pancreaschirurgen maken een enkel- of dubbelrijige anastomose tussen de pancreasrest, de ductus pancreaticus en het jejunum of de maag. Deze wordt met

voortlopende of geknoopte hechtingen gelegd. En dat is laparoscopisch lastig. Gerhards en Festen hebben er dan ook voor gekozen een andere anastomose voor hun laparoscopische Whipples te gebruiken dan ze gewend zijn voor hun open Whipples. Brice Gayet, de wereldberoemde minimaal invasieve chirurg van het eerste uur, die in zijn kliniek in Parijs, het Institut Mutualiste Montsouris bijna alle HPB-operaties laparoscopisch verricht, inclusief de resectie van hilaire galwegtumoren vindt de laparoscopische Whipple niet veilig. Nou net hij is een aantal jaar geleden dan ook met de laparoscopische Whipples gestopt. Hij vertelde me dat hij meer lekkages van de pancreaticojejunostomie zag dan na open Whipples en dat de lekkages vaak klinisch heftiger verliepen. Hij postuleerde dat dat kwam doordat er na een laparoscopische Whipple minder adhesies waren en de lekkage dus minder afgedekt werd. Niet bewezen, niet gepubliceerd, wel begrijpelijk. Nogmaals, hoe nu verder? Hoe ga je bewijzen dat een laparoscopische Whipple beter is dan een open Whipple? Mijn Nederlandse hart zegt randomiseren, maar hoe dan? Hoe dan eerst de leercurve veilig doorlopen? Of toch maar luisteren naar Brice Gayet en voorzichtiger zijn, het misschien wel niet doen? Een andere beroemde chirurg Michael Trede zei het immers al: ‘The pancreas is not your friend’.

Geert Kazemier, voorzitter hoofdredactie NTvH

Laparoscopische pancreaschirurgie in Nederland: hoe nu verder? In deze editie van het Tijdschrift staat een beschrijving van de eerste succesvolle laparoscopische pancreatoduodenectomieën in Nederland. Wij zijn gevraagd namens de Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) te reageren op de vraag van collega Kazemier hoe we nu verder moeten met de laparoscopische pancreaschirurgie in Nederland? Moeten alle centra die nu nog pancreatoduodenectomieën verrichten in Nederland starten met de laparoscopische benadering? Gaan we te snel? Is er voldoende borging van kwaliteit van deze complexe zorg? De vooruitgang in chirurgische technieken is de laatste 20 jaar geweldig goed geweest en heeft o.a. geleid tot een lage mortaliteit van de pancreaschirurgie. Waar Kurt Semm, de Duitse gynaecoloog die de eerste laparoscopische appendectomie

40


uitvoerde als commentaar kreeg: “only a person with brain damage would perform laparoscopic surgery” is het nu eerder omgekeerd geworden. Bijvoorbeeld laparoscopische oesophagus-, colon- en leverresecties worden momenteel bijna routinematig uitgevoerd. Het lijkt dan ook logisch dat nu het pancreas aan de beurt komt. Een belangrijke vraag is: waarom wordt het pancreas niet al veel langer via een laparoscopische benadering geopereerd? Vele ervaren pancreascentra in de wereld verrichten laparoscopische pancreasstaartresecties. Slechts een klein deel van deze centra zet dit door naar de laparoscopische pancreatoduodenectomie. De reden hiervoor is de zorg omtrent verhoogde kans op complicaties en de onduidelijke voordelen van deze procedure, zeker gedurende de leercurve. Op het recente congres van de


05/09/14 2:35 PM

Pancreasclub in Chicago werd een studie gepresenteerd van de American College of Surgeons – National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) van 1881 pancreatoduodenectomieën, waarvan 7,4%(139 procedures) laparoscopisch werden uitgevoerd. Tot ieders verbazing was 50% van de laparoscopische procedures geconverteerd naar een open procedure en was de mortaliteit van de laparoscopische variant ruim 2,5 keer zo hoog als die van de open procedure (4,7% vs. 1,8%, P<0,01) (1). Deze resultaten doen uiteraard niets af aan de goede uitkomsten van de 4 beschreven patiënten door collega’s Gerhards en Festen, maar geven wel aan dat een gestructureerde training en stapsgewijze implementatie met nauwgezette monitoring van de resultaten bij deze procedure vereist is. Hiervoor is de DPCG in 2013 gestart met de Dutch Pancreatic Cancer Audit (DPCA). De Inspectie voor de Gezondheidszorg was duidelijk in haar in 2007 gepubliceerde rapport “Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat”, dat gestructureerde training en kwaliteitssystemen vereist zijn bij de introductie van nieuwe laparoscopische operaties (2). Wij als chirurgen hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid niet opnieuw in deze bekende valkuilen te trappen. De belangrijkste les is dat de implementatie van nieuwe technieken in de chirurgie een nauwkeurige planning vereist, waarbij veiligheid van de techniek, de manier waarop patiënten geïnformeerd worden, training van chirurgen en de evaluatie van de techniek duidelijk van tevoren zijn beschreven (3). Namens de pancreascentra in Nederland is in 2010 de DPCG (www.pancreaskanker.nl) opgericht. De DPCG heeft als doel het verbeteren van de zorg voor deze patiënten door wetenschappelijk onderzoek, prospectieve auditing (DPCA) en bij- en nascholing. Gezien de toegenomen interesse in laparoscopische pancreaschirurgie is de DPCG in 2013 gestart met het LAELAPS project: Longitudinal Assessment and rEalization of LAparoscopic Pancreatic Surgery waarin momenteel 17 pancreascentra samenwerken om op een veilige manier laparoscopische chirurgie te implementeren. Binnen het DPCG LAELAPS project is een onderzoeker aangesteld en zijn twee internationale proctors (mr. M. Abu Hilal, Southampton en prof.dr. B.Topal, Leuven) bereid gevonden om in Nederland op locatie te superviseren bij laparoscopische pancreasresecties; zie http://www.pancreaskanker.nl/projecten/laelaps.html. Afgesproken werd om te starten met laparoscopische pancreasstaartresecties. Uit een eerste analyse, zoals gepresenteerd op de afgelopen Chirurgendagen, bleek dat van de 633 pancreasstaartresecties in de periode 2005-2013 in Nederland slechts 10% laparoscopisch werd uitgevoerd (4). De resultaten van deze



10% waren vergelijkbaar met “gematchte” patiënten die een open resectie ondergingen. Uit een enquête bleek vervolgens dat 50% van de pancreaschirurgen in Nederland geen ervaring heeft met laparoscopische pancreaschirurgie maar 85% bereid was hierin training te ontvangen. Sinds het begin van dit jaar zijn pancreaschirurgen uit 12 centra getraind in laparoscopische pancreasstaartresecties, hetzij door een proctor in hun eigen ziekenhuis of door mee te opereren in het AMC. De resultaten van de operaties uitgevoerd na de training worden prospectief geregistreerd met als doel uiteindelijk een gerandomiseerde studie (LEOPARD trial) naar laparoscopische versus open pancreasstaart-resecties te kunnen verrichten. Mogelijk mondt dit in de toekomst uit in een gerandomiseerde trial bij pancreatoduodenectomieën, maar zover is het zeker nog niet blijkens bovenstaande gegevens. Kortom, de DPCG staat voor kwaliteit van pancreaschirurgie in Nederland en vindt een gestructureerde, stapsgewijze invoering van laparoscopische pancreaschirurgie obligaat. Wij mogen ons in Nederland gelukkig prijzen met de aantoonbare daling van de landelijke postoperatieve mortaliteit na de pancreatoduodenectomie van 10% naar 5% dankzij de ingezette weg naar centralisatie van pancreaschirurgie (5). Laten we voorzichtig blijven en stapsgewijs verdergaan door alleen in studieverband de laparoscopische pancreaschirurgie gezamenlijk uit te breiden en gebruik maken van de bestaande ervaring in Nederland, zoals opgedaan door de collegae in het OLVG, en in het buitenland.

Namens de chirurgen van het DPCG bestuur:,I.Q. Molenaar, M.G. Besselink, I. de Hingh, O.R. Busch Literatuur 1. A Nakeeb AP, TS Riall, EM KIlbane, BL Hall, HA Pitt. Minimally invasive pancreatoduodenectomy: Is the learning curve surmountable? 48th Annual Meeting of the Pancreas Club, may 2-3 2014, Chicago, USA2014. 2. Rapport ‘Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat, kwaliteitssysteem voor laparoscopische operaties ontbreekt’. Publicatiedatum: 21-11-2007. [29-08-2014]. Available from: http://www.igz.nl. 3. Strong VE, Forde KA, MacFadyen BV, Mellinger JD, Crookes PF, Sillin LF, et al. Ethical considerations regarding the implementation of new technologies and techniques in surgery. Surgical endoscopy. 2014 Aug;28(8):2272-6. PubMed PMID: 24962863. 4. de Rooy T, Jilesen AP, Kazemier G, Boerma D, Bonsing B, et al. Uitkomsten van laparoscopische en open pancreasstaart-resecties in Nederland: een retrospectief multicentrisch onderzoek. Abstract Chirurgendagen 2014. 5. de Wilde RF, Besselink MG, van der Tweel I, de Hingh IH, van Eijck CH, Dejong CH, et al. Impact of nationwide centralization of pancreaticoduodenectomy on hospital mortality. The British journal of surgery. 2012 Mar;99(3):404-10. PubMed PMID: 22237731.

41

05/09/14 2:35 PM

Casus

Behandeling van crushletsels met hyperbare zuurstoftherapie Samenvatting Hyperbare zuurstoftherapie (HZT) lijkt een zeer effectieve aanvullende behandeling bij crushletsels en wordt in toenemende mate toegepast in het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis waar een inpandig hyperbare zuurstofcentrum gehuisvest is. Het werkingsmechanisme van HZT berust op hyperoxygenatie van het aangedane weefsel, oedeemreductie, bevordering van celfuncties en verminderen van reperfusieschade. De praktische aanpak van de behandeling van patiënten met crushletsels wordt aan de hand van een casus beschreven S. Poole arts-assistent hyperbare geneeskunde, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Goes; T.P. van Rees Vellinga, arts hyperbare geneeskunde, duikerarts B, Medisch Centrum Hyperbare Zuurstoftherapie, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis Goes; dr. J. Vermeulen, traumachirurg, epidemioloog, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Goes

Inleiding

Casus

Hyperbare zuurstoftherapie (HZT) is bekend effectief bij behandeling van decompressie ziekte (gas embolieën), koolmonoxide intoxicatie, diabetische ulcera, radiatie gerelateerde wonden en anaerobe wekedelen infecties. Steeds vaker wordt HZT ingezet als adjuvante behandeling voor trauma patiënten met crushletsel. Breed genomen gaat hyperbare zuurstof therapie de effecten van weefselhypoxie als direct gevolg van vaatletsel en secundair als gevolg van trauma en infectie tegen.1,2,5 Het Medisch Centrum voor Hyperbare Zuurstoftherapie, gevestigd in het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) in Goes behandeld sinds ruim een jaar o.a. patiënten met crushletsels.

Een 30-jarige gezonde man, werd gepresenteerd op de SEH van het ADRZ nadat hij een stalen balk van ongeveer 500kg op zijn rechter voet had gekregen tijdens zijn werk. Lichamelijk onderzoek toonde een (Gustilo) graad-3-gecompliceerde fractuur van distale 2e en 3e straal (foto 1 en 2). Sensibiliteit leek afwezig en al snel waren beide tenen livide gekleurd en voelden koud aan. Op de SEH werd de 2e teen gereponeerd, de wond werd gespoeld en er werd direct met antibiotica gestart. Hierna is patiënt geopereerd, waarbij uitgebreide debridement van ischemisch weefsel plaats vond zowel plantair als dorsaal. De fracturen en dislocaties werden gereponeerd en in lijn gebracht met aandacht voor rotatie, waarna fixatie met K-draden (foto 3). De huid werd gesloten, daar waar mogelijk. Vooral dorsaal restte een huiddefect.

De behandeling vindt plaats in een decompressiekamer met plaats voor twaalf zittende personen (foto 1) of twee liggende patiënten. De patiënt wordt in de kamer langzaam onder druk gebracht met behulp van perslucht. Als een drukniveau van 15 meter diepte is bereikt (1.5 bar), dan krijgt de patiënt een ademmasker aangereikt. Het masker is voorzien van een aanvoer- en een afvoerslang (overboard dump). Hij ademt 100% zuurstof gedurende 60 minuten afgewisseld door twee kleine pauzes waarbij men gedurende vijf minuten lucht ademt. De wond hoeft dus niet uitgepakt te worden tijdens de behandeling: verbanden, gips, VAC-systemen kunnen blijven waardoor er meerdere patiënten naast elkaar behandeld kunnen worden. Hieronder beschrijven we in het kort de werking van HZT bij crushletsels en geven de behandeling in de praktijk weer aan de hand van een casus.

42


foto 1 en 2: een (Gustilo) graad-3gecompliceerde fractuur van distale 2e en 3e straal.

foto 2

foto 3: De fracturen en dislocaties werden gereponeerd en in lijn gebracht met aandacht voor rotatie, waarna fixatie met K-draden


05/09/14 2:35 PM

Direct postoperatief werd patiënt behandeld met HZT in verband met toenemend oedeem, aanhoudende bedreigde circulatie van de huid van de voorvoet met afwezige sensibiliteit. De patiënt werd twee maal daags behandeld met HZT (60 minuten) voor vijf dagen. Na deze behandelingen was de zwelling fors afgenomen, was de circulatie in de tenen voldoende en was de sensibiliteit in de tenen weer aanwezig (foto 4). Hierna werd een standaard wonden fractuurbehandeling gevolgd op de polikliniek traumachirurgie. Uiteindelijk is de voet geheel hersteld, behoudens stijfheid in PIP 2 (foto 5).

oedeem ontstaan en mogelijk progressie naar een compartimentsyndroom. Hierdoor zal de hypoxie weer toenemen en uiteindelijk ischemie optreden. 1,5

druk is nodig voor fibroblast-proliferatie en neutrofiel-activatie, zodat neovascularisatie en wondgenezing kan plaatsvinden en bacteriën gedood kunnen worden. 1,4,5

Op biochemisch niveau ontstaan twee reacties. De cellulaire metabole functies zijn afhankelijk van zuurstof. Als deze zuurstofspanning in de weefsels niet voldoende blijkt, dan stagneert de wondgenezing (en angiogenese door fibroblasten) en stagneert de antibacteriële werking van neutrofielen. Daarnaast treedt reperfusie schade op. Door tijdelijke onderbreking van de zuurstoftoevoer aan het weefsel, wordt het endotheel gevoelig voor neutrofielen. Deze neutrofielen genereren zuurstofradicalen, die het weefsel dusdanig beschadigen dat genezing niet meer mogelijk is en tevens zorgen voor een ernstige vasoconstrictie.1,5

Vermindering van reperfusieschade

Werking van de hyperbare zuurstof foto 4: afname zwelling na behandeling

foto 5: geheel herstel, behoudens stijfheid

Pathofysiologie van crushletsels Als gevolg van trauma van weefsel bij een crushletsel (en verhoogde drukken in de compartimenten) treedt er weefselhypoxie op. Er kan dan een vicieuze cirkel van toenemend oedeem ontstaan en als gevolg daarvan ischemie optreden. De weefselschade na dit type trauma ontstaat naast het direct zichtbare ook op microscopisch en biochemische niveau.1, 5 Op microscopisch niveau ontstaat de vicieuze cirkel: trauma van de vascularisatie (voornamelijk de microcirculatie) leidt tot transsudaat (oedeem), interstitiële bloedingen en verminderde flow of zelfs obstructie, met als gevolg hypoxie. Hypoxische cellen kunnen niet langer hun metabole functies onderhouden, zoals het vasthouden van intracellulair vocht, waardoor nog meer

Hyperoxygenatie Met hyperbare zuurstoftherapie wordt een verhoogd gehalte van zuurstof opgelost in het bloedplasma, volgens Henry’s Law. Dit wordt bewerkstelligd door 100% zuurstof in te ademen onder een verhoogde atmosferische druk. Zuurstof wordt op deze manier opgelost in het plasma door de hoge diffusiegradiënt van zuurstof met plasma. Bloedplasma kan wel doordringen in gebieden daar waar erytrocyten niet kunnen komen vanwege gecompromitteerde microcirculatie. Doordat het zuurstofhoudende plasma wel de ‘gecrushte’ weefsels kan bereiken, is het mogelijk de noodzakelijke zuurstof voor wondgenezing toch te leveren.1,4,5

Vasoconstrictie en oedeemreductie De bloedvaten beschikken over een beschermende reactie bij hyperoxygenatie in de vorm van vasoconstrictie. Door vasoconstrictie zal de doorbloeding afnemen en daarmee uiteindelijk ook een verminderde extravasatie van vocht, en dus minder oedeemvorming. Hiermee zal de collaps van de capillairen afnemen, waardoor de vicieuze cirkel van oedeem en ischemie wordt doorbroken. 1,4,5

Celfunctie-bevordering Hyperoxygenatie zorgt voor een zuurstofdruk in weefsels van meer dan 30mm Hg. Deze



Hyperbare zuurstoftherapie onderbreekt de interactie tussen zuurstofradicalen en lipiden in de celmembraan. Door een cascade van reacties worden de schadelijke radicalen niet gevormd. Daarnaast zorgt hyperoxygenatie ook voor een milieu waarin bepaalde eiwitten, die de zuurstofradicalen deactiveren, goed ontwikkeld kunnen worden. 1,4,5

Indicaties Patiënten met een crushletsel worden in het ADRZ opgevangen op de SEH. De classificatie van het weke-delen-letsel en patiënt-factoren bepalen de indicatie voor aanvullende behandeling met HZT. Crushletsel worden geclassificeerd naar de classificaties volgens Gustilo of Tscherne en patiënten met een Gustilo graad 3 open fractuur of Tscherne graad 2 en 3 gesloten fractuur kunnen worden aangeboden voor hyperbare zuurstoftherapie. Patiënten met een lagere gradering in wondclassificatie, maar met factoren die wondgenezing benadelen (diabetes, prednison gebruik, bestraling in het verleden, etc) kunnen ook worden aangeboden voor HZT.6 Op geleide van de ernst van de ischemie wordt initieel twee maal in 24 uur en vervolgens een maal in 24 uur behandeld, dit gedurende 10 tot 20 dagen.1,5 Conclusie Uit wetenschappelijk onderzoek2,3,5 en de ervaringen in het ADRZ blijkt dat hyperbare zuurstoftherapie een belangrijke aanvullende behandeling kan zijn voor crushletsels. Met een nieuw protocol op de SEH worden nu vaker en sneller patienten behandeld met HZT, met als doel complicaties, als infectie of amputatie, te voorkomen.

Literatuur 1. Straus M.B. Crush injuries and skeletal muscle compartment syndromes. HBO indications, HBO committee Report 2008, 39-50. 2. Bouachour G, Cronier P, Gouello JP, Toulemonde JL, Talha A, Alquier P. Hyperbaric oxygen therapy in the management of crush

43

05/09/14 2:35 PM

Onderzoek Vervolg pagina 43

3.

4.

5.

6.

injuries: a randomized double-blind placebocontrolled clinical trial. J Trauma 1996; 41:333–339. Eskes AM, Ubbink DT, Lubbers MJ, Lucas C, Vermeulen H. Hyperbaric Oxygen Therapy: Solution for Difficult to Heal Acute Wounds? Systematic Review. World J Surg (2011) 35:535–542. Thom SR, Hyperbaric oxygen – its mechanisms and efficacy. Plast Reconstr Surg. 2011 January ; 127(Suppl 1): 131S–141S. Strauss MB. The effect of hyperbaric oxygen in crush injuries and skeletal muscle-compartment syndromes. Undersea Hyperb Med. 2012 Jul-Aug;39(4):847-55. Gustillo RB, Mendoza RM, Williams DN: Problems in the management of type III (severe) open fractures: A new classification of type III open fractures. J Trauma 24:742, 1984.

Prehospitaal gebruik van hemostatica Samenvatting Het niet onder controle krijgen van een bloeding is, zowel in de militaire als in de civiele setting, een van de belangrijkste prehospitale doodsoorzaken na een trauma. Ontwikkelingen vanuit de militaire setting op het gebied van hemostatica hebben nu ook hun intrede gedaan in de civiele hulpverlening. Deze hemostatische producten bevatten hemostatisch actieve stoffen die de bloedstollingscascade versnellen en zodoende het bloedverlies kunnen beperken. Hemostatische producten lijken een meerwaarde te hebben ten opzichte van de huidige behandeling van een traumatische bloedingen, maar het is nog niet duidelijk welke van de verschillende hemostatica het meeste effectief is. R. te Grotenhuis, coassistent, UMC St Radboud Nijmegen; dr. E.C.T.H. Tan, militair traumachirurg, Koninklijke Landmacht, Heli MMT-arts lifeliner 3.

Inleiding: massale bloedingen Elk jaar sterven er in Nederland bijna 4000 mensen ten gevolge van een trauma.(1) Hierbij is het niet onder controle krijgen van een bloeding, na schade aan het centrale zenuwstelsel, de belangrijkste doodsoorzaak.(2) In de militaire setting is een verbloeding zelfs de belangrijkste oorzaak van overlijden en daarom wordt er gebruik gemaakt van het ABCD protocol. De staat in dit protocol voor catastrofaal bloedverlies.(3) In de prehospitale hulpverlening worden massale (uitwendige) bloedingen behandeld volgens de regels van EHBO (Het oranje-kruis-boekje) en door professionele hulpverleners volgens het Landelijke Protocol Ambulancezorg (LPA 7.2). Hierbij wordt middels het aanbrengen van een snelverband en het geven van lokale druk op de wond getracht de bloeding te stelpen. Voor de behandeling van een bloeding van de extremiteiten kan daarnaast ook een bloeddrukmanchet, stuwband of een tourniquet gebruikt worden. Het zo snel mogelijk onder controle krijgen van een traumatische (catastrofale) bloeding is cruciaal, aangezien massaal bloedverlies al snel kan leiden tot de ‘trauma triad of death’ (hypothermie, metabole acidose en coagulopathie), hypovolemie en uiteindelijk multipel orgaanfalen.(4) Verbloeding is de belangrijkste doodsoorzaak in de acute post-trauma fase en

44


preventie van deze mortaliteit begint met het snel onder controle brengen van de bloeding.(4) Toch is het stelpen van een massale bloeding niet altijd mogelijk. Met name bloedingen aan de basis van de extremiteiten (lies, oksel, knieholte, nek of bilnaad) zijn problematisch, omdat het plaatsen van een stuwband, tourniquet of manchet hier niet mogelijk is. Indien een bloeding met de standaardmethoden niet onder controle te krijgen is, rest er niks anders dan de patiënt stabiel te houden, totdat het ziekenhuis bereikt is. Veelal gebeurt dit middels intraveneuze volumesuppletie getailleerd op de vitale parameters van de patiënt, de zogenaamde gebalanceerde resuscitatie (ATLS 9e editie 2012). De zoektocht naar een effectieve behandeling van catastrofale bloedingen in de prehospitale setting blijft een uitdagend probleem. Ontwikkelingen vanuit de militaire setting op het gebied van hemostatica hebben nu ook hun intrede gedaan in de civiele (prehospitale) hulpverlening. Hemostatica Een mogelijke oplossing voor het verlagen van de prehospitale morbiditeit en mortaliteit van catastrofale traumatische bloedingen zijn hemostatica. Hemostatica zijn qua vorm op te delen in korrels en verbandmaterialen. De korrelvormige hemostatica bevatten werkzame stoffen die in de wond gegoten dienen te worden, terwijl de verbandmaterialen


05/09/14 2:35 PM

Klasse

Naam

Fabrikant

;VXidg

Fj^`8adi

O"BZY^XV!

concentrators

1 '

KZgZc^\YZHiViZc#

Z

e

Goedkeuring

Actief

Kosten** in NL

FDA/CE

ingrediënt

(excl. BTW)

Ja

Zeoliet

Fj^`8adi68H

Materialen o.a. gebruikt door Zie QuikClot(e generatie

100gram æ')!%%$hij`

generatie TraumaDEX®

BZYV[dg!

Ja

Polysacharide

KZgZc^\YZHiViZc# LdjcYHiVi

IgVjbV8jgZ! EVnadVYhnhiZbh!

=VZbdhiVi^X

KZgZc^\YZHiViZc#

c#k#i#

verkrijgbaar Ja

HbZXi^Zi

KZgZc^\YZHiViZc# HZa[":meVcY^c\

C^Zi C^Zi

c#k#i#

verkrijgbaar Nee

Polymeren

C^Zi

c#k#i#

verkrijgbaar

Polymer BjXdVY]Zh^kZ

HemCon®

=Zb8dcBZY^XVa

ChitoGauze

AZ\ZghkVc/

agents

IZX]cdad\^Zh!

&%Xbm(,*Xb

CZYZgaVcY!KZgZc^\YZHiViZc!

KZgZc^\YZHiViZc#

æ*)!)*$hij`

8VcVYV!9jîhaVcY!;gVc`g^_`!

7VcYV\Z

>hgVa!KZgZc^\Y@dc^c`g^_`!>iVa^!

*Xbm&%Xb

7Za\^#

æ.%!,)$hij`

8]îd;aZm

CZYZgaVcYhZ\ZWgj^`Zgh/

Ja

Chitosan

,!*Xbm'*Xb

8Zadm

æ,%!%+$hij`

d[[h]dgZ!YêadbVi^Z`ZY^ZchikZgaZc^c\!hX]ZZehkgVX]i#

AZ\ZghkVc/

EgdYjXih!KZgZc^\Y

(*\gVb

KZgZc^\YZHiViZc!7Za\^!

@dc^c`g^_`#

æ(%!,*$hij`

9jîhaVcY!KZgZc^\Y@dc^c`g^_`!

8Zadm\VjoZ

HeVc_Z!AZiaVcY!:hiaVcY!

,!+Xbm(%%Xb

KZgZc^\YZCVi^Zh!OlZYZc!EdaZc!

æ)*!,*$hij`

>iVa^!H^c\VedgZ#

BZYIgVYZ

TM

6bWjaVcXZ!bdW^ZabZY^hX]iZVb!

Ja

Chitosan

8ZadmgVe^Y ,!+Xbm&*%Xb æ*%!(*$hij`

CZYZgaVcYhZ\ZWgj^`Zgh/ HedZYZ^hZcYZZZghiZ]jae!VbWjaVcXZ!d[[h]dgZ!hX]ZZehkVVgi! ]j^hVgihZc!Y^ZgZc\ZcZZh`jcYZ! edaî^Z!WZkZâ^\^c\!bdW^ZabZY^hX] iZVb#

8]îd"H6B

TM

HVbBZY^XVa

;96cd\^c

EgdYjXih!

WZ]VcYZa^c\

Chitosan

EgdXdV\jaVci

BVg^cZEdanbZg

9ZeadnVWaZ

IZX]cdad\^Zh!

Hemostat®

KZgZc^\YZHiViZc

QuikClot®

O"BZY^XV!

hjeeaZbZcidgh (e\ZcZgVi^Z

c#k#i#

æ('!,*$hij`

KZgZc^\YZHiViZc# BdY^ÃZYGVe^Y

100 ,!*Xbm&-(Xb

Ja

Glucosamine

C^Zi

c#k#i#

verkrijgbaar Ja

@Vda^Zc

KZgZc^\YZHiViZc#

8dbWVi
AZ\ZghkVc/

Z-fold

CZYZgaVcY!KZgZc^\YZHiViZc!

,!*Xbm(+*Xb

9jîhaVcY!6jhigVa^Z!;gVc`g^_`!

æ(*!'%$hij`

?dgYVc^!>hgVa!8VcVYV!Oj^Y

8dbWVi
6[g^`V!HVjY^6gVW^V!C^\Zg^V#

MA &%Xbm(+*Xb

CZYZgaVcYhZ\ZWgj^`Zgh/

æ-&!%%$hij`

Edaî^Z!VbWjaVcXZ# c#k#i#

9gn;^Wg^c

GZY8gdhhJcîZY Nee

=jbVVcÃWg^-

C^Zi

HZVaVci

HiViZh6gbn!

cd\ZZcZc

verkrijgbaar

Dressing

KZgZc^\YZHiViZc#

trombine

/C^ZiVaaZWZhX]^`WVgZV[bZi^c\Zco^_c\ZcdZbY /Eg^_oZcYZXZbWZg'%&( Tabel 1.DkZgo^X]iWZaVc\g^_`hiZ]ZbdhiVi^XV



45

05/09/14 2:35 PM

geïmpregneerd zijn met de werkzame stof (figuur 1).

Figuur 1. Behandeling van patiënt met schotverwonding lies met hemostatisch verband.

Hemostatica worden al langere tijd gebruikt tijdens operaties om bloedingen snel onder controle te krijgen. Begin jaren ‘90 zijn een aantal producenten, in samenwerking met het Amerikaanse leger, begonnen met het ontwikkelen van hemostatica die buiten het ziekenhuis ingezet konden worden. De ‘Dry Fibrin Sealant Dressing’ was het eerste hemostaticum dat ontwikkeld was om prehospitaal, met name in militaire setting, te gebruiken.(5) De meeste hemostatische producten zijn vanaf 2002 op de markt gekomen en worden in militaire setting veelvuldig gebruikt. Het merendeel is goedgekeurd door de ‘Food and Drug Administration’ (FDA) en bezitten een CE-markering (tabel 1). De FDA is een agentschap in de VS die de kwaliteit en veiligheid van medicijnen en medische producten bewaakt. De CE-markering geeft aan dat een product in overeenstemming is met de Europese regelgeving. Ervaringen uit de praktijk Onderzoek naar hemostatica bestaat met name uit dierexperimenteel onderzoek bij varkens, waarbij een bloeding in de lies wordt veroorzaakt door transectie van de arteria en vena femoralis. Dit wordt beschouwd als het standaard proefdiermodel voor onderzoek naar de effectiviteit van bloedstelpende middelen. Verder zijn er diverse case-series beschreven waarin een hemostaticum gebruikt is bij militaire en civiele patiënten. In de medische praktijk worden hemostatica vooral gebruikt tijdens operaties,

46


maar ook buiten het ziekenhuis neemt het gebruik van hemostatische producten toe. Sinds 2010 wordt er op de traumahelikopter van het mobiel medisch team uit Nijmegen gebruik gemaakt van hemostatische verbandmaterialen en ook de ambulancediensten Gelderland-Zuid en Gelderland-Midden zijn sinds 2012 bezig met een gebruikersonderzoek waarbij hemostatica beschikbaar zijn op elke ambulance.(6) Buiten de civiele medische praktijk worden hemostatica met name in de militaire situatie gebruikt. Zo hebben militairen van verschillende landen standaard een set in hun uitrusting zitten. Ook maken politieteams gebruik van hemostatische producten tijdens het verlenen van eerste hulp. In Nederland worden hemostatica verder nog gebruikt door een aantal offshore bedrijven en diplomatieke dienstverleners (tabel 1). In de Verenigde Staten zijn een aantal hemostatica zelfs al particulier te koop in de supermarkt of via internet als toevoeging in een EHBO-set. Ook in Nederland zijn een aantal hemostatische producten voor particulieren aan te schaffen via internet. Dit artikel geeft de actuele stand van zaken in de literatuur omtrent prehospitaal gebruik van hemostatische materialen en vergelijkt hun vermogen om hemostase te bereiken en te handhaven na een levensbedreigende bloeding. Product beschrijving De diverse hemostatische producten zijn allen ontwikkeld met het idee dat ze bij een verwonding sneller voor hemostase zorgen dan de standaard-gebruikte verbandmaterialen en zo het bloedverlies beperken. Het werkingsmechanisme van de verschillende hemostatica kan opgedeeld worden in drie klassen. Er zijn producten die stollingsfactoren concentreren (factor concentrators), producten die adhesies aangaan met bloedcomponenten (mucoadhesive agents) en producten die procoagulantia bevatten (procoagulant supplementors) (tabel 1).(7) Factor concentrators Deze hemostatische producten versnellen de hemostase doordat ze trombocyten en lichaamseigen stollingsfactoren in de wond concentreren door een snelle absorptie van water uit het bloed.

QuikClot® QuikClot 1ste en 2de generatie hemostatica bevatten zeoliet, een vulkanisch kleimetaal. Dit mineraal veroorzaakt een exotherme reactie waarbij veel water geabsorbeerd wordt. Hierdoor worden stollingsfactoren in het bloed geconcentreerd. Tevens zorgt de negatieve lading van zeoliet voor een activatie van de stollingscascade. QuikClot is zowel in korrel- als in verbandvorm beschikbaar. De warmte die vrijkomt bij de exotherme reactie kan brandwonden veroorzaken en daarom bevatten de 2de generatie producten (QuikClot ACS+) gemodificeerde zeolietkorrels met een grotere massa, waardoor er minder hitte vrijkomt. (figuur 2).(8) Toch is het gebruik van zeolite in 2008 vervangen door kaolin (3de generatie). Deze nieuwe QuikClot generatie met kaolien heeft een andere werkingsmechanisme en hoort bij de categorie hemostatica die procoagulantia bevatten (procoagulant suplementors, zie aldaar). In een grote case-serie zijn 83 patiënten met een externe bloeding behandeld met QuikClot (1ste generatie). QuikClot was bij alle patiënten succesvol in het stelpen of het sterk verminderen van de bloeding. Bij drie patiënten is er door de exotherme reactie een verbranding van de huid opgetreden.(9)

TraumaDEX® TraumaDEX is een hemostatisch product dat bestaat uit korrels die minuscule polysacharide resten bevatten. Deze resten zijn afgeleid van zetmeel uit aardappels en hebben een gelatinerende werking. Door absorptie van vloeistof worden de lichaamseigen stollingsfactoren geconcentreerd en het stollingsproces versneld. Er is weinig onderzoek gedaan met TraumaDEX. In een kleine dierexperimentele studie werden twintig varkens met een liesbloeding behandeld met standaardverband en TraumaDEX. De hoeveelheid bloedverlies bij de varkens behandeld met TraumaDEX was significant lager dan bij de varkens behandeld met standaardverband.(10)

WoundStat® WoundStat is een korrelproduct gebaseerd op de kleimineralen smectiet. Deze mineralen kunnen veel water absorberen en vormen zo een kleilaag die de wond afsluit. Daarnaast zorgt de negatieve lading van smectiet voor activatie van de stollingscascade. WoundStat is goedgekeurd door de FDA, ondanks aanwijzingen dat de korrels tot endotheelschade


05/09/14 2:35 PM

en mogelijk trombo-embolische complicaties kunnen leiden.(5) Inmiddels is WoundStat van de markt gehaald vanwege deze kans op complicaties.

Self Expanding Haemostatic Polymer ‘Self Expanding Haemostatic Polymer’ (SEHP) is een verband dat polymeren bevat die veel water kunnen absorberen (30g water per gram polymeer). Door deze waterabsorptie stijgt de concentratie stollingsfactoren in de wond en heeft het opgezwollen verband een tamponerende werking. Hierdoor wordt hemostase sneller bereikt.(11) In een studie met 21 varkens hadden de varkens die behandeld waren met SEHP, significant minder bloedverlies en een lagere mortaliteit ten opzichte van de varkens behandeld met standaardverband.(11) Mucoadhesive agents De meeste hemostatische producten behoren tot de categorie ‘mucoadhesive agenst’ en bevatten stoffen die actief adhesies vormen met de verschillende bloedcomponenten zoals erytrocyten, trombocyten of stollingsfactoren. Op de manier wordt een stevig stolsel geproduceerd en de bloeding gestelpt.

HemCon

®

HemCon heeft meerdere hemostatische verbanden op de markt zoals het klassieke HemCon Bandage (figuur 3), HemCon ChitoGauze (figuur 4) en HemCon ChitoFlex. HemCon Bandage is een stug verband, vergelijkbaar met een bierviltje. De nieuwere verbanden (HemCon ChitoGauze en HemCon ChitoFlex) zijn wat meer vergelijkbaar met een gaas en hierdoor flexibeler in de wond aan te brengen. De verbanden van HemCon bezitten hemostatische eigenschappen doordat ze de biologische polysacharide chitosan bevatten. Chitosan wordt geproduceerd uit chitine, een koolhydraat dat voorkomt in het exoskelet van schaaldieren. Chitosan bezit een positieve lading waardoor het de negatief geladen erytrocyten aantrekt en hiermee een stevig stolsel vormt dat de wond afdekt. Ook leidt chitosan tot lokale vasoconstrictie en trombocytenactivatie. Hierdoor wordt de bloedingstijd verkort ontstaat er een barrière tegen infecties.(12) De werking van chitosan wordt niet beïnvloed door lichaamstemperatuur en tot op heden zijn er geen bijwerkingen beschreven.(13) Nederlandse militairen hebben in

het uitzendgebied sinds 2009 de beschikking over HemCon. Uit zowel dierexperimenteel onderzoek(7, 14) als case-series(15, 16) blijkt dat HemCon effectief is om een massale bloeding te stoppen. In 2009 werd HemCon Bandage gebruikt door de ambulancedienst van Oregon (VS) indien de conventionele behandeling onsuccesvol was. In totaal werden 37 externe bloeding behandeld met HemCon, waarbij de bloeding bij 74% van de patiënten stopte. Bij de zes van de zeven patiënten waarbij HemCon niet succesvol was, ging het volgens de auteurs om een gebruikersfout.(15) In een militaire case-serie uit 2006 is HemCon bij 64 patiënten gebruikt nadat een conventioneel verbandmateriaal niet succesvol was in het stelpen van een bloeding. In 97% van de gevallen was HemCon succesvol in het stelpen van de bloeding. In een retrospectieve vragenlijst werden geen complicaties gevonden.(16)

CeloxTM De hemostatische producten van Celox zijn ook op chitosan gebaseerd en zijn zowel in korrelvorm (figuur 5) als in verbandvorm (figuur 6) beschikbaar. Celox zorgt, net als bij HemCon, voor vorming van een stevig stolsel, trombocytenactivatie en vasoconstrictie. Het nieuwste verband (Celox Rapid, figuur 7) is Z-gevouwen en bevat geactiveerde chitosan korrels (Chito-R) met het doel om de tijd tot hemostase te verkorten tot maximaal 1 minuut. In een militaire case-serie zijn 21 militairen behandeld met Celox-korrels. Bij achttien patiënten kon de bloeding binnen een minuut gestelpt worden door de Celox-korrels in de wond te gieten, gevolgd door manuele druk op de wond. Bij de drie overige militairen is het stelpen van de bloeding secundair gelukt, na herhaaldelijke toevoeging van Celox.(17) In een experiment met varkens werden liesbloedingen behandeld met Celox-korrels en standaardverband. De zestien varkens behandeld met Celox hadden minder bloedverlies, minder kans op een recidief bloeding en een lagere mortaliteit ten opzichte van het standaardverband. Echter waren geen van deze resultaten statistisch significant.(18)



Chito-SAMTM 100 Het hemostatisch verband ChitoSAM is het nieuwste hemostaticum op de markt en bestaat uit verband van 100% chitosan (figuur 8). Tot dusver zijn er nog geen onderzoeken gepubliceerd waarbij de effectiviteit van Chito-SAM wordt onderzocht.

Rapid deployable hemostat bandage® Het ‘Rapid Deployable Hemostat’ (RDH) is een hemostatisch verband dat een uit zeewier geproduceerde poly-N-acetyl glucosamine bevat. De lange polymeren vormen adhesies met erytrocyten en vormen zo een stolsel dat de wond afdekt. RDH veroorzaakt tevens lokale vasoconstrictie en activatie van stollingsfactoren. Al deze factoren versnellen de hemostase en beperken het bloedverlies.(12) Het originele verband (RDH-1) was ineffectief in het stelpen van letale traumatische bloedingen bij varkens. Hierna zijn een aantal modificaties doorgevoerd waarbij onder andere het verband vervangen is voor chirurgisch gaas en de concentratie glucosamine is verhoogd. Dit gemodificeerde verband (mRDH) bleek wel succesvol in het stelpen van traumatische bloedingen. Op dit moment wordt RDH vooral gebruikt in chirurgische setting.(19) Procoagulant supplementors Deze hemostatische verbandmaterialen bevatten procoagulantia waarmee de stolling actief versneld wordt.

QuikClot® CombatGauzeTM Sinds 2008 bevatten de producten van QuikClot kaolien (3e generatie, figuur 9). Kaolien is een aluminiumsilicaat en bevat een negatief geladen oppervlak waardoor het de bloedstollingcascade initieert via activatie van factor XII.(20) Doordat de nieuwe QuikClot producten geen exotherme reactie meer veroorzaken is de veiligheid van de producten sterk verbeterd. In een militaire case-serie uit Israel zijn veertien militairen in de Gazastrook behandeld met QuikClot Combat Gauze voor een ernstig bloedende schotwond. 79% (11/14) van de bloeding kon succesvol gestelpt worden. Bij drie militairen was het verband onsuccesvol, waarschijnlijk door ernstige schade van vaten en weke delen.(21) In een dierexperimentele studie werd QuikClot Combat Gauze vergeleken met een standaardverband in de behandeling

47

05/09/14 2:35 PM

van een liesbloeding bij zeventien varkens met coagulopathie. Uit het onderzoek bleek dat QuikClot Combat Gauze ook in extreme fysiologische condities succesvoller (100% t.o.v. 13%) was dan het standaardverband. (22)

Dry Fibrin Sealant Dressing Het dry fibrin sealant dressing (DFSD) is een product ontwikkeld door het Amerikaanse rode kruis in samenwerking met het leger. Het product bevat humaan fibrinogeen, thrombine, calcium en stollingsfactor XIII. (19) Het DFSD heeft geen FDA-goedkeuring, omdat het risico op virale transmissie door het middel onvoldoende vast staat. Het verband is in 2003 tijdelijk gebruikt in Afghanistan en Irak door het Amerikaanse leger, maar is daarna vervangen door QuikClot en HemCon.(19) Beschouwing Hemostatica lijken een goede aanvulling te zijn op de huidige behandeling van (traumatische) verbloedingen. Het werkingsmechanisme van hemostatica is globaal op te delen in drie categorieën; factor concentrators, mucoadhesive agents en procoagulant supplementors.(7) Het ideale hemostatische product behoeft geen training voor gebruik, vergaat niet, is flexibel en goedkoop, hecht alleen aan de bloedende wond, heeft geen bijwerkingen, geeft geen risico op infectie, heeft geen invloed op wondgenezing en stelpt effectief zowel arterieel, veneus alsmede bloedingen van de weke delen.(5, 19) Geen van de huidige hemostatica voldoet vooralsnog aan al deze criteria. De meeste hemostatische producten werken in combinatie met de eigen stolling van de patiënt, maar uit dierexperimenteel onderzoek blijkt dat QuikClot, HemCon en Celox ook werkzaam zijn bij proefdieren met coagulopathie.(13, 22) Onderzoek naar de effectiviteit van de hemostatische producten bestaat vooral uit dierexperimenteel onderzoek en een aantal case-series. In de volgende studies wordt de effectiviteit van verschillende hemostatica onderling vergeleken bij de behandeling van een liesbloeding.(23-26) In een proefdieronderzoek met 48 varkens werden Celox-verband, HemCon Bandage, QuikClot (1ste generatie) en standaardverband met elkaar vergeleken. De hemostatische verbanden hadden allen een hoger percentage succesvol gestelpte

48


bloedingen dan het standaardverband. De overleving bij de groep varkens behandeld met Celox was het hoogst, echter niet statistisch significant ten opzichte van HemCon of QuikClot.(23) In een studie met 96 varkens werden tien hemostatica vergeleken voor de behandeling van een liesbloeding. Celoxkorrels, QuikClot ACS+ en WoundStat waren het effectiefst in het beperken van bloedverlies en het verlagen van mortaliteit. De verschillen waren echter niet statistisch significant.(25) Een ander vergelijkend onderzoek met 48 varkens toonde geen statistisch verschil aan in effectiviteit van Celox verband, HemCon ChitoFlex, Woundstat, QuikClot ACS+ en standaardverband.(26) Tenslotte werden verschillende hemostatica vergeleken in een proefdieronderzoek met 46 varkens. WoundStat was significant effectiever in het verlengen van de overlevingsduur ten opzichte van de standaardbehandeling. Uit histologisch onderzoek bleek echter dat WoundStat tot endotheelschade van bloedvaten heeft geleid.(24) Doordat de verschillende experimentele proefdierstudies en de eerder beschreven caseseries geen eenduidige resultaten hebben, is het nog niet mogelijk om te concluderen welk hemostaticum het beste is. Wel mag voorzichtig geconcludeerd worden dat hemostatica een aanvulling kunnen zijn in de (prehospitale) hulpverlening. Verder methodologisch goed opgezet onderzoek is noodzakelijke naar de klinische effectiviteit van hemostatica in de prehospitale setting. De resultaten van een momenteel lopende prospectieve studie naar het gebruik van HemCon ChitoGauze bij twee ambulancediensten in Nederland zal hier wellicht meer over kunnen rapporteren.

Literatuur

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

1. Cijfers ‘Gezondheid en welzijn’. Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek. 2012; www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheidwelzijn/cijfers/default.htm. 2. Soreide K, Kruger AJ, Vardal AL, Ellingsen CL, Soreide E, Lossius HM. Epidemiology and contemporary patterns of trauma deaths: changing place, similar pace, older face. World J Surg. 2007;31:2092-103. 3. Champion HR, Bellamy RF, Roberts CP, Leppaniemi A. A profile of combat injury. J Trauma. 2003;54:13-9. 4. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview

16.

17.

18.

of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma. 2006;60:3-11. Kheirabadi B. Evaluation of topical hemostatic agents for combat wound treatment. US Army Med Dep J. 2011; Apr-Jun:25-37. Tan ECTH, Bleeker CP. Ervaringen uit het veld met een bloedstelpend verband: chitosangaas. Ned Milit Geneeskd Tijdschr. 2011;64:45-9. Granville-Chapman J, Jacobs N, Midwinter MJ. Pre-hospital haemostatic dressings: a systematic review. Injury. 2011;42:447-59. Arnaud F, Tomori T, Carr W, McKeague A, Teranishi K, Prusaczyk K, et al. Exothermic reaction in zeolite hemostatic dressings: QuikClot ACS and ACS+. Ann Biomed Eng. 2008;36:1708-13. Rhee P, Brown C, Martin M, Salim A, Plurad D, Green D, et al. QuikClot use in trauma for hemorrhage control: case series of 103 documented uses. J Trauma. 2008;64:1093-9. Gegel B, Burgert J, Cooley B, MacGregor J, Myers J, Calder S, et al. The effects of BleedArrest, Celox, and TraumaDex on hemorrhage control in a porcine model. J Surg Res. 2010;164:125-9. Velmahos GC, Tabbara M, Spaniolas K, Duggan M, Alam HB, Serra M, et al. Selfexpanding hemostatic polymer for control of exsanguinating extremity bleeding. J Trauma. 2009;66:984-8. Fischer TH, Thatte HS, Nichols TC, BenderNeal DE, Bellinger AD, Vournakis JN. Synergistic platelet integrin signaling and factor XII activation in poly-N-acetyl glucosamine fiber-mediated hemostasis. Biomaterials. 2005;26:5433-43. Schwaitzberg SD, Chan MW, Cole DJ, Read M, Nichols T, Bellinger D, et al. Comparison of poly-N-acetyl glucosamine with commercially available topical hemostats for achieving hemostasis in coagulopathic models of splenic hemorrhage. J Trauma. 2004;57:S29-32. Sohn VY, Eckert MJ, Martin MJ, Arthurs ZM, Perry JR, Beekley A, et al. Efficacy of three topical hemostatic agents applied by medics in a lethal groin injury model. J Surg Res. 2009;154:258-61. Brown MA, Daya MR, Worley JA. Experience with chitosan dressings in a civilian EMS system. J Emerg Med. 2009;37:1-7. Wedmore I, McManus JG, Pusateri AE, Holcomb JB. A special report on the chitosan-based hemostatic dressing: experience in current combat operations. J Trauma. 2006;60:655-8. Pozza M, Millner RW. Celox (chitosan) for haemostasis in massive traumatic bleeding: experience in Afghanistan. Eur J Emerg Med. 2010;18:31-3. Littlejohn LF, Devlin JJ, Kircher SS, Lueken R, Melia MR, Johnson AS. Comparison of Celox-A, ChitoFlex, WoundStat, and combat gauze hemostatic agents versus standard gauze dressing in control of hemorrhage in a swine


05/09/14 2:35 PM

Historie

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

model of penetrating trauma. Acad Emerg Med. 2011;18:340-50. Pusateri AE, Holcomb JB, Kheirabadi BS, Alam HB, Wade CE, Ryan KL. Making sense of the preclinical literature on advanced hemostatic products. J Trauma. 2006;60:674-82. Sugo T, Kato H, Iwanaga S, Takada K, Sakakibara S. Kinetic studies on surfacemediated activation of bovine factor XII and prekallikrein. Effects of kaolin and high-Mr kininogen on the activation reactions. Eur J Biochem. 1985;146:43-50. Ran Y, Hadad E, Daher S, Ganor O, Kohn J, Yegorov Y, et al. QuikClot Combat Gauze use for hemorrhage control in military trauma: January 2009 Israel Defense Force experience in the Gaza Strip--a preliminary report of 14 cases. Prehosp Disaster Med. 2010;25:584-8. Causey MW, McVay DP, Miller S, Beekley A, Martin M. The efficacy of Combat Gauze in extreme physiologic conditions. Journal Surg Res. 2012;177:301-5. Kozen BG, Kircher SJ, Henao J, Godinez FS, Johnson AS. An alternative hemostatic dressing: comparison of CELOX, HemCon, and QuikClot. Acad Emerg Med. 2008;15:74-81. Kheirabadi BS, Edens JW, Terrazas IB, Estep JS, Klemcke HG, Dubick MA, et al. Comparison of new hemostatic granules/powders with currently deployed hemostatic products in a lethal model of extremity arterial hemorrhage in swine. J Trauma. 2009;66:316-26. Arnaud F, Parreno-Sadalan D, Tomori T, Delima MG, Teranishi K, Carr W, et al. Comparison of 10 hemostatic dressings in a groin transection model in swine. J Trauma. 2009;67:848-55. Devlin JJ, Kircher S, Kozen BG, Littlejohn LF, Johnson AS. Comparison of ChitoFlex®, CELOX, and QuikClot® in control of hemorrhage. J Emerg Med. 2011;41:237-45.

De nadagen van Ferdinand Sauerbruch Ouderdom komt met gebreken. We krijgen allemaal last van onze rug en pijn in de nek. Maar over psychische bezwaren wordt niet geklaagd - niet door onszelf, en niet door anderen. Daarover gaat dit verhaal, weliswaar in een andere tijd en in een andere cultuur, maar toch… Dick van Geldere, chirurg; Isala Klinieken, Zwolle.

‘Je lijkt Sauerbruch wel,’ siste lang geleden een van mijn bazen tegen mijn opleider. Dat dat geen compliment was, begrepen wij als assistent wel, maar het waarom wilde een andere baas later toch niet aan ons uitleggen. Sauerbruch was toch de grootste chirurg van Duitsland geweest, de wereldberoemde grondlegger van de thoraxchirurgie? Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) werd opgeleid door de grote Mikulicz-Radecki (leerling van Billroth) in Breslau. Als assistent vond hij een methode om de thorax te openen zonder de dodelijke collaps van de longen. Hij bouwde in 1904 een operatiekamer met onderdruk waarbij alleen het hoofd van de patiënt buiten die ruimte verbleef. Vanaf die tijd waren thoracale operaties mogelijk aan longen, hart en slokdarm. Sauerbruch verrichtte de eerste longoperaties ter wereld, veelal wegens tuberculose, en ontwikkelde later technieken voor de eerste slokdarm- en hartoperaties. Chirurgen uit de hele wereld bezochten hem. Hij werd zelfs uitgenodigd in de Mayo Clinic. De tracheale overdrukbeademing maakte overigens al snel de grote glazen ‘Sauerbruch-kamer’ overbodig. Sauerbruch werd professor in Zürich en München en uiteindelijk in Berlijn. Hij was daar van 1928 tot 1949 hoofd van de afdeling chirurgie in de beroemde Charité, het academisch ziekenhuis van de Humboldt-universiteit. Naast zijn baanbrekende ontwikkeling van de



thoraxchirurgie, maakte hij naam met vele andere nieuwe technieken, zoals de omkiepplastiek waarbij het bovenbeen, na resectie, werd vervangen door het onderbeen. Hij ontwikkelde in de Eerste Wereldoorlog een functionele armprothese, de Sauerbruch-arm, waarbij pezen de kunsthand bedienden. Ook deed hij fysiologische dierexperimenten met aan elkaar genaaide proefdieren.1

Geheimrat Sauerbruch was in Duitsland de absolute keizer der chirurgen - geëerd en gevreesd. In zijn kliniek heerste een Pruisische kadaverdiscipline. De Chef - zo wenste hij aangesproken te worden - duldde geen tegenspraak. Hij eiste het uiterste van zijn staf en van zijn assistenten. Hij was zeer impulsief en temperamentvol en sloeg soms zijn assistenten bij een operatie met een instrument en zelfs collega’s ging hij te lijf. Maar hij kon ook vriendelijk zijn en charmant, met name ook voor zijn patiënten, die hem op handen droegen. Hij liet zich rijkelijk belonen door wie het kon betalen, anderen opereerde hij gratis. Sauerbruch was wereldberoemd en opereerde tal van hoogwaardigheidsbekleders, waaronder rijkspresident Von Hindenburg. Hij werd overladen met hoge onderscheidingen - later ook door de Nazi’s. Hij ontving de Deutscher Nationalpreis für Kunst und Wissenschaft, Hitlers alternatieve Nobelprijs. Hij was geen uitgesproken voorstander van het nationaal-socialisme,

49

05/09/14 2:35 PM

maar nam er ook geen afstand van. Wel was hij tegen de uitroeiing van de joden. Als Reichsforschungsrat en later ook als Generalarzt van het Duitse leger had hij weet van de medische experimenten in de concentratiekampen. Hij kreeg het Ritterkreuz zum Kriegsverdienstkreuz. Na de oorlog werd hij tot zijn grote ergernis verhoord door de geallieerden - maar niet veroordeeld.2 Toen aan het eind van de Tweede Wereldoorlog Berlijn werd ingenomen door het Rode Leger, stond hij te opereren in de kelder van de verwoeste Charité - die daarna in Oost-Berlijn stond, dat door de Russen werd bezet. De communisten dachten goede sier te maken met die beroemde kliniek en met die beroemde professor. Maar Sauerbruch begon fouten te maken. Fouten waar niemand iets van waagde te zeggen. Een beroemde acteur overleed na een liesbreukoperatie. Halverwege de operatie leek de Chef de controle te hebben verloren. Een bloeding uit de arteria femoralis werd grof doorstoken en postoperatief ontstond een fatale nabloeding. Niemand zei wat. Na een wel zeer vlot uitgevoerde maagresectie bij een jonge vrouw verzuimde de Chef om een anastomose te maken. Zij stierf aan de gevolgen. Niemand durfde de machtige Sauerbruch aan te spreken op zijn

bij vlagen waanzinnige gedrag. Een door anderen bij operatie nietresectabel geachte hersentumor, waar hij bij werd geroepen, meende hij wel even, zonder in te wassen, met blote handen te kunnen verwijderen - waarna de patiënt overleed. De tumor nam hij in zijn hand mee naar het stafbestuur waar hij toevallig net mee in gesprek was, om aan te tonen dat die chirurgen van tegenwoordig niet meer kunnen opereren. Nichts ist inoperabel… In het grootste geheim werden ’s nachts corrigerende heroperaties verricht en men trachtte hem zoveel mogelijk bij moeilijke gevallen weg te houden. De klinische maar ook de politieke verhoudingen in die tijd waren echter dusdanig dat Sauerbruch ongestoord kon dooropereren. Niets of niemand kon, wilde of durfde hem tegen te houden. Sauerbruch leed aan Gehirnsklerose, vasculaire dementie, met goede en slechte episoden. De medische staf worstelde ermee, maar vond geen gehoor bij het bestuur van het ziekenhuis of de gemeenteraad, en evenmin bij het ministerie. De voorzitter van de Duitse Academie van Wetenschappen zei tijdens een bespreking met het ‘Centraal Bureau voor Volksopvoeding van de Sovjetzone van Duitsland’ in 1949: ‘In de komende krachtmeting van het proletariaat, de

Sauerbruch aan het werk in een privékliniek in 1949

50


krachtmeting tussen socialisme en kapitalisme, zullen miljoenen mensen het leven verliezen. In het licht van dat feit is het toch van geen belang dat Sauerbruch op zijn operatietafel een paar dozijn mensen doodt. Wij hebben de naam Sauerbruch nodig.’ Maar uiteindelijk werd Sauerbruch een vervroegd pensioen aangeboden, dan wel opgedrongen. Langzaam en met veel tegenzin verliet Sauerbruch op 74-jarige leeftijd de kliniek – om verder te werken in de privékliniek van een bevriende chirurg, die nog van niets wist. Ook daar ging het snel mis en de overheid verbood hem uiteindelijk om verder te praktiseren. Maar bevlogen patiënten wisten hem thuis te vinden, waar hij ze opereerde op de keukentafel, vaak zonder verdoving en met gebrekkig en onsteriel instrumentarium - geassisteerd door zijn vrouw. Met vaak ernstige complicaties werden ze dan later in een ziekenhuis elders in de stad opgevangen. Zijn laatste patiënt was een vrouw met een grote halskliermetastase van borstkanker. Hij opereerde haar op gruwelijke wijze zonder verdoving; de wond was 20 centimeter lang. Kort daarna werd Sauerbruch opgenomen. Hij overleed in 1951 op 76-jarige leeftijd. Het verhaal werd lang verborgen gehouden. In zijn memoires “Das war mein Leben” - een bestseller in 1951, maar niet door hemzelf geschreven - geen woord daarover; uiteraard ook niet in de verfilming daarvan in 1954.3 De hele neergang van Sauerbruch wordt pas in 1961 uitvoerig beschreven in het boek “Die Entlassung - Das Ende des Chirurgen Ferdinand Sauerbruch” van Jürgen Thorwald.4 De familie wilde publicatie verhinderen, maar verloor de rechtszaak. De meeste klinieken in Duitsland waren niet verbaasd - wat dacht je van ónze bazen? Opvallend is ook dat in een vrij recent artikel over Sauerbruch, uit de huidige Charité weer de topkliniek van Berlijn - Die Entlassung in de uitgebreide literatuurlijst ontbreekt.2 Slechts ‘vreemd’ en ‘controversieel’ gedrag wordt zijdelings genoemd. Kan zoiets anno nu niet meer gebeuren? Dat is in Nederland steeds minder


05/09/14 2:35 PM

Crypto waarschijnlijk; maar recent hadden we nog een paar dysfunctionerende collegae die de pers haalden. Alle kwaliteits- en veiligheidsmanagementsystemen ten spijt is de aanspreekcultuur nog niet ver gevorderd. We zijn collegiaal en loyaal, en denken bovendien: heden gij, morgen ik. Professor Borst vindt echter dat we niet lafhartig moeten wegkijken, maar ingrijpen.5 Ook voor een arts moet het prettig zijn te weten dat hij tegen zichzelf wordt beschermd als er een draadje knapt in de hersenen. Dat zijn collegae of de ziekenhuisdirectie hem tijdig uit de spreekkamer halen. “Dat mijn broeder mij hoedt, zoals ik ook mijn broeders hoeder ben, lijkt mij geruststellend voor een goede dokter die het beste met zijn patiënten voorheeft.” Tja.

De antwoorden Tot onze grote opluchting hebben we geen enkele oplossing binnengekregen voor de zomer-crypto. Chirurgisch Nederland is geslaagd voor onze ultieme test: godzijdank blijft ons macho-imago onaangetast en besteedt de chirurg zijn vakantie nog steeds liever aan zaken als kitesurfen, vulcano-jumping, shark-fishing, wrakduiken, sabreren van champagneflessen en stierenvechten. Voor de nerds-in-de-kast; bij deze alsnog de juiste antwoorden.

Literatuur 1. Cherian SM, Nicks R, Lord RSA. Ernst Ferdinand Sauerbruch: Rise and fall of the pioneer of thoracic surgery. World J Surg 2001; 25: 1012–1020. 2. Dewey M et al. Ernst Ferdinand Sauerbruch and his ambiguous role in the period of National Socialism. Ann Surg 2006; 244: 315-321. 3. Jürgen Thorwald. Die Entlassung - Das Ende des Chirurgen Ferdinand Sauerbruch. Knaur, 1961. 4. Ferdinand Sauerbruch. Das war mein Leben. Kindler & Schiermeyer, 1951. 5. Piet Borst. Een wonderlijke vogel. NRC Handelsblad, 24 oktober 2009.



51

05/09/14 2:35 PM

Column

Ouwe klare

Willem Wisselink lid hoofdredactie NTvH

Wanneer is een chirurg te oud? Goeie vraag. En minstens zo relevant in dit kader: wanneer is een chirurg eigenlijk volwássen? Daar gaat ‘t namelijk al mis. Eerst forever student. Dan co-assistent. Gedurende minstens twee als jaar medisch toerist meesnuffelen in de veilige schaduw van je idool, de aNios. Die heeft trouwens wél enige verantwoordelijkheid en maatschappelijk nut, het moet gezegd. Maar dan. De opleiding. Werd daar in het verleden nog iéts van plichtsbesef gekweekt (u herinnert zich vast dat AIOS’ toen onderdeel waren van het productieproces), thans wordt jarenlang geheel vrijblijvend met een rugzakje langs de opleidingsetalages gedoold. Lekker shoppuh! Nachtdienst? Gipspoli? Ben jij gek?? Dóór naar de volgende winkel. Chirurg word je via passieve diffusie. Zélfs de (de niet meer zo piep-) jonge klare stelt uit angst voor het diepe de sprong naar wasdom verder uit, ook al omdat de middelbare klaren geen ruimte hebben op bestedingsniveau. Fellow, Chef de Clinique, CHIVO, onderzoeker, alle excuses voor verder uitgerekte adolescentie. Eindelijk, voor een enkele gelukkige van zo ergens midden-tot-eind dertig, begint ‘t dan. We mogen zelfstandig snijden en bepalen wanneer wel en wanneer niet. Maar volwassen: ho maar, want waar het écht om gaat, geld en macht, begrijpen slechts weinigen op die leeftijd. Langzaam beseffen we dat het met afstand meest gewaardeerde maatschapslid de DOT-nerd is. Inmiddels, terwijl een beetje accountant of jurist keurig op tijd aan de midlife crisis is begonnen, zijn wij in een fase beland waar gebrek aan rijping wordt gecompenseerd met machogedrag. En dat gaat vroeg of laat zijn tol eisen. Niets is ons te veel, we kunnen overal tegen, zijn nooit bang en roepen nooit om hulp. Terwijl dat laatste soms best zou mogen: in een groot Amerikaans onderzoek komen onder chirurgen tussen de 45 en 65 echtscheidingen en suïcidale gedachten tot drie keer vaker voor dan in de algemene bevolking. De zelfmoordspinsels waren sterk gerelateerd aan depressie en burn-out. Burn-out? Je bent nét begonnen! Luister, zo erg als hier geschilderd is het natuurlijk niet: er zijn wel degelijk een paar gouden jaren waarin chirurgen optimaal functioneren. Tuurlijk! Maar mídden in die gulden periode, geloof het of niet, klinkt al weer zachtjes de bel voor de laatste ronde: “Het wordt tijd dat ie ouwe ‘ns opstapt”. Nu, wanneer is een chirurg te oud? Wij in Nederland hebben daar een universeel antwoord op: met 60 geen dienst meer en met 65 eruit. Zonder aanzien des chirurgs. Niet zelden, in de gelukkige omstandigheid dat de ouders en de partner ook wat hebben ingebracht, kan zelfs eerder fulltime worden gegolfd. Een mer a boire aan chirurgische kennis en expertise dat zich dertig jaar lang aan trage greens gaat staan ergeren. Iémand moet ‘t doen, maar tóch… Gelukkig denken wij snijders altijd in oplossingen. Eerst moet de co-assistent worden wakker geschud, véél meer verantwoording afleggen en daardoor beter beoordeelbaar zijn. De AGNIO-periode kan dan worden afgeschaft, want we weten nu welke co’s geschikt zijn voor Het Vak. De opleiding, het moet gezegd, is op de goede weg met veel structuur en vroege differentiatie. Maar de AIOS móeten weer echt aan de bak, gewoon een paar jaar bikkelen. Geen gezeur. En als de klaren niet allemaal perse vlakbij de hockeyclub hoeven te wonen, is er ook in crisistijd budget voor een snelle instroom. Op deze manier kan vanaf eind twintig onder adequate intervisie, loopbaanbegeleiding en periodieke toetsing, gestaag maar op menselijke wijze lange tijd optimaal geproduceerd worden. Aan het einde van de rit gekomen zijn er vervolgens enorme individuele verschillen in vitaliteit en ambitie en is het zonde om alle kinderen tegelijk met het badwater weg te gooien. Mits regelmatig en grondig getest en getoetst op kennis en vaardigheden, precies zoals we dat doen voor vliegen, brandblussen en autorijden, kan er in veel gevallen tot op respectabele leeftijd actief worden bijgedragen aan de meerdere eer en glorie van ons mooie beroep. Simpel.

Arch Surg. 2011;146(1):54-62. doi:10.1001/archsurg.2010.292: Suicidal Ideation Among American Surgeons

52



05/09/14 2:35 PM

Recensie

Personalia

Herziene versie Leerboek acute geneeskunde Binnen het geneeskunde-curriculum is beperkte aandacht voor de acute geneeskunde. Derhalve bestaat er behoefte aan een praktisch studieboek. De geheel herziene opvolger van het boek ‘acute geneeskunde’ van L.G. Thijs e.a. (2009) voorziet daarin. Jan Duijff, fellow traumachirurgie LUMC

Het Leerboek acute geneeskunde heeft een systematische aanpak van acute problematiek, met name in geval van levensbedreigende aandoeningen. Dit behelst een snel opeenvolgen van anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en therapie. Theorie en praktijk wisselen elkaar voortdurend af, wat dit een prettig-lezend boek maakt. Hieraan dragen de vele foto’s, schema’s en figuren zeker bij. Na een korte inleiding over de organisatie van de acute zorg in Nederland, behandelt deel 2 van het boek basic life support op straat, advanced life support, en de bedreigde klinische patiënt. Deel 3 (145 pagina’s) is veelomvattend: zeer diverse acute ziektebeelden uit allerlei disciplines worden besproken. Aan bod komen o.a. bovenste- en onderste luchtwegproblemen, problemen op het gebied van de cardiologie, neurologie, interne geneeskunde, algemene chirurgie en traumachirurgie. Van ieder ziektebeeld worden na een korte introductie pathofysiologie, bevindingen bij lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en behandeling besproken. Door de veelheid aan behandelde aandoeningen is de tekst vanzelfsprekend beknopt, maar nuttige links of referenties ter verdieping worden bij ieder ziektebeeld verschaft. Deel 4 bespreekt bijzondere omstandigheden als rampen en crises. Ook triage komt aan bod.

In deel 5 wordt tot slot een 18-tal acute casus gepresenteerd. Hier wordt de systematische aanpak van acute geneeskunde doorgezet. Simpelweg doorlezen van de beschreven casus is mijns inziens minder leerzaam en wat taai. In de toekomst zouden wellicht online nog interactieve scenario’s gerealiseerd kunnen worden, zoals bijvoorbeeld op http://www. trauma.org/index.php/main/moulages/. De casus lenen zich wel uitstekend voor een interactieve oefening van de opvang van acute patiënten in uw ziekenhuis of praktijk. Temeer daar acute zorg bij uitstek teamwork is! Dat maakt ook dat dit boek velen zal aanspreken. Niet alleen medisch studenten, maar ook A(N) IOS en stafleden (SEH en van diverse poortspecialismen), physician assistants, verpleegkundig specialisten en huisartsen zullen van dit boek ongetwijfeld veel plezier hebben.

Leerboek acute geneeskunde Auteur: A. van Vugt e.a. Bindwijze: hardcover, 321 pagina’s Prijs: 84,95 euro Bij aanschaf krijgt men tevens toegang tot de digitale versie van het volledige boek inclusief achtergrondlinks. Online kan ook met multiple choice vragen de opgedane kennis worden getoetst.



Nieuws uit vakgroepen en maatschappen dr. Nienke Warnaar begint per 1 oktober als fellow in het St. Mark’s Hospital in London. Engeland. dr. N.F.M. Kok is per 1 september 2014 fellow leveren colorectale chirurgie in het NKI/ AvL Amsterdam

D.O.F. Verbeek is, na afronding van een Trauma Fellowship in het Memorial Hermann Hospital in Houston, per 1 augustus 2014 voor een jaar Orthopedic Trauma Fellow bij dr. D.L. Helfet in het Hospital for Special Surgery/ New York Presbyterian Hospital, New York, USA. dr. B.L. Reichmann is per 1 juli 2014 begonnen als fellow vaatchirurgie in het UMC Utrecht.

J. Derikx heeft de differentiaties Kinderchirurgie en GI-chirurgie per 30 juni afgerond. Per 1 juli is hij werkzaam als staflid chirurgie in MUMC, waar hij zich met name met kinderchirurgie zal bezighouden, gecombineerd met hoofd-hals-chirurgie en GE-chirurgie. J. Timmermans is per 1 juli 2014 fellow traumatologie in het MUMC Maastricht. Guido Stollenwerck zit in de staf van het MUMC Maastricht als traumachirurg.

53

05/09/14 2:44 PM

Gust van Montfort is per 1 juni 2014 toegetreden tot de maatschap chirurgie van het Catharina Ziekenhuis.

Hugo Veger is per 1 september 2014 fellow vaatchirurgie in het Atrium MC te Heerlen. Per 31 augustus heb ik de opleiding Heelkunde afgerond met als differentiatie vaatchirurgie. Gabor Abis, arts-onderzoeker heelkunde van het VU Medisch Centrum te Amsterdam en AIOS Heelkunde in het Kennemer Gasthuis te Haarlem, heeft tijdens het 22e internationale congres van de European Association of Endoscopic Surgery / 14thWorld Congress of Surgery van 25 tot en met 28 juni 2014 in Parijs de Karl Storz EAES Award gewonnen voor beste onderzoek en best oral presentation. Het bekroonde onderzoek is getiteld: Sexual dysfunction and incontinence after rectal cancer surgery. A comparison of results after laparoscopic and open technique in COLOR II. Colofon Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan van de NVvH en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie prof. dr. G. Kazemier, Amsterdam (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam J.F.M. Lange jr., Groningen dr. H.M. Kroon, Leiden dr. G.A. Patijn, Zwolle A.K. Talsma, Rotterdam S. Woltz, Den Haag Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer Cartoonist I.H. Oei, Delft Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. P. van Duijvendijk, Apeldoorn dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft

54


Hermien Hartog heeft per 30 juni 2014 de differentiatie GE/Chirurgie bij kinderen afgerond. Per 1 juli is ze fellow abdominale transplantatiechirurgie in het Erasmus MC te Rotterdam.

Bart-Jeroen Petri heeft de differentiatie vaatchirurgie afgerond op 1 april 2014. Per 16 april 2014 is hij werkzaam als fellow vaatchirurgie in het Catharinaziekenhuis in Eindhoven.

F. Daams is per 1 augustus 2014 werkzaam als staflid in het VUmc te Amsterdam voor de UpperGI en pancreaschirurgie. Op 2 december 2014 is de verdediging van zijn proefschrift, getiteld “Colorectal Anastomotic Leakage: new perspectives” gepland aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam.

Jeroen Diks is heeft de differentiatie vaatchirurgie afgerond op 30 juni. Per 1 juli is hij werkzaam als fellow vaatchirurgie in het VUmc.

V. Brehm is per 11 augustus 2014 werkzaam als chirurg, aandachtsgebied vaatchirurgie, binnen de maatschap Chirurgen Rijnmond Noord / locatie Vlietland Ziekenhuis, Schiedam. H.W. Nijhof is vanaf oktober fellow Onco/ GE in het Amphia Ziekenhuis, Breda.

mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. E. van der Harst, Rotterdam dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht B. van den Heuvel, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede prof. dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam dr. S. Kruijff, Sydney prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. I.Q. Molenaar, Utrecht dr. E. J.M. Nieveen van Dijkum dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. W.H. Schreurs, Alkmaar dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.R. Vriens, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen

dr. A.E. (Lisanne) Posma-Bouman is per 1 februari in dienst getreden als staflid gastro-intestinale chirurgie in het Sørlandet Sykehus te Kristiansand, Noorwegen. Voor die tijd werkte zij als chirurg/chef de clinique in het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem. Marieke Witvliet heeft de differentiaties GE/Onco en chirurgie bij kinderen afgerond op 30 juni 2014. Per 1 juli is zij gestart als fellow kinderchirurgie bij het Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam AMC en VUmc. Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823359 [email protected] Aanlevering kopij Het volgende NTvH komt halverwege november uit. Deadline kopij: 3 oktober Uitgever Kammeijer Communicatie, Hattem 038-7078120 of [email protected] www.kammeijer.com Coverontwerp Art Factory, Driel Opmaak Manipal Digital Systems, India Druk Coers en Roest, Arnhem Advertentie-exploitatie Cross Advertising 010–7421942 of [email protected]


05/09/14 2:36 PM

Referenties: 1. CBO, 2008: Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose; 2. ACCP, Guidelines 9th edition 2012: section 3.6 - Graad 1B: CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S-47S; 3. ESMO, Guidelines 2010 - Graad 1A: Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v274-v276, 2010.

Breed, betrouwbaar, gemakkelijk

14.FRG.1.184

Verkorte productinformatie Fragmin (augustus 2013). De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: Fragmin 10.000 IE/ml ampul à 1 ml; Fragmin 2.500 IE/0,2 ml wegwerpspuit en de volgende wegwerpspuiten met allen 25.000 IE dalteparinenatrium per ml: Fragmin 5.000 IE/0,2 ml; Fragmin 7.500 IE/0,3 ml; Fragmin 10.000 IE/0,4 ml, Fragmin 12.500 IE/0,5 ml, Fragmin 15.000 IE/0,6 ml, Fragmin 18.000 IE/0,72 ml. Indicaties: 1) Preventie van trombotische complicaties in het extracorporale systeem tijdens hemodialyse en hemofiltratie. 2) Tromboseprofylaxe samenhangend met chirurgische ingrepen en verlengde tromboseprofylaxe bij electieve heupchirurgie. 3) Profylaxe van diepe veneuze trombose (DVT) bij bedlegerige patiënten, die opgenomen zijn voor een acute medische aandoening waaronder: hartinsufficiëntie, acute respiratoire insufficiëntie, ernstige infectie of acute reumatische aandoeningen. 4) Behandeling van acute DVT en longembolie. 5) Instabiele coronairaandoeningen, zoals instabiele angina pectoris en non-Q-wave myocardinfarct. 6) Behandeling van symptomatische veneuze trombo-embolieën en de langdurige secundaire preventie ervan bij kankerpatiënten met vaste tumoren. Farmacotherapeutische groep: Antitrombotica, heparinegroep, ATC code: B01AB04. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, of voor andere LMWH’s of heparine. Bloedverlies uit de tractus digestivus. CVA, behalve bij systemische trombo-embolieën. Hypertensie. Retinopathie door hypertensie en/of diabetes. Bloedingen of hemorragische diathese door stollingsstoornissen of trombocytopenie, tenzij bij intravasale stolling. Acute en subacute septische endocarditis. Letsels of operaties aan het centrale zenuwstelsel, ogen en oren. Regionale of spinale anesthesie en lumbale punctie alleen bij therapeutische doseringen van Fragmin. Waarschuwingen en voorzorgen: Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige toepassing van epidurale/spinale anesthesie of lumbale punctie. Dit kan namelijk resulteren in langdurige of permanente verlamming, met name bij gebruik van epidurale verblijfskatheters, herhaalde of traumatische epidurale/ spinale puncties of gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen met invloed op de hemostase. Patiënten dienen regelmatig gecontroleerd te worden op symptomen wijzend op neurologisch functieverlies als anticoagulantie (in profylaxis dosering) worden gegeven bij epidurale/spinale anesthesie. Het aanbrengen of verwijderen van de epidurale of spinale katheter dient te worden uitgesteld tot 10-12 uur na de doses dalteparine die worden toegediend voor de tromboseprofylaxe, terwijl bij patiënten die hogere therapeutische doses dalteparine krijgen het interval minimaal 24 uur moet bedragen. Fragmin dient met de nodige voorzichtigheid te worden gebruikt bij patienten met trombocytopenie en plaatjesfunctiestoornissen. Het wordt aanbevolen de bloedplaatjes te tellen voor aanvang van de behandeling met Fragmin en deze ook regelmatig te controleren. Extra voorzichtigheid moet worden betracht bij een snel ontwikkelende trombocytopenie en bij ernstige trombocytopenie (<100.000/µl of mm3) gedurende de behandeling met Fragmin. In beide gevallen wordt een in-vitrotest op antilichamen tegen bloedplaatjes in de aanwezigheid van heparinen aanbevolen. Als het resultaat van de invitrotest positief is of geen uitsluitsel geeft, of wanneer er geen test is uitgevoerd, dient de behandeling met Fragmin gestopt te worden. Voorzichtigheid is ook geboden bij patiënten met een ernstige leveren nierinsufficiëntie, oncontroleerbare hypertensie, hypertensieve of diabetische retinopathie of andere aandoeningen waarbij bloedingen kunnen optreden. Fragmin mag niet intramusculair worden toegediend. Bij langdurige behandeling van instabiele coronaire aandoeningen moet een afname van de dosis worden overwogen bij een verminderde nierfunctie (S-creatinine >150 µmol/l). Hoge doseringen Fragmin moeten met voorzichtigheid worden toegediend bij patiënten die recent een chirurgische ingreep hebben ondergaan. Controle van het antistollingseffect is over het algemeen niet nodig, maar kan overwogen worden bij speciale patiëntengroepen als kinderen; bij nierfalen; of erg magere of obese patiënten, bij zwangeren of bij een verhoogde kans op bloedingen of het opnieuw optreden van trombose. Heparine kan de aldosteronafscheiding door de bijnierschors onderdrukken waardoor hyperkaliëmie onstaat. Het risico hierop lijkt toe te nemen naarmate de behandeling voorduurt, maar is gewoonlijk reversibel. De plasmakaliumconcentratie dient bij risicopatiënten voorafgaand aan de behandeling bepaald te worden en daarna regelmatig gecontroleerd te worden, vooral als de behandeling langer dan ongeveer 7 dagen duurt. Laboratoriumbepalingen gebruik makend van een chromogeen substraat zijn eerste keuze voor het bepalen van anti-Xa spiegels. Verlenging van de APTT mag alleen gebuikt worden als een test op overdosering. Verhoging van de dosis geënt op verlenging van de APTT kan overdosering tot gevolg hebben. Patiënten die chronische hemodialyse met Fragmin ondergaan, hebben normaal gesproken slechts weinig aanpassingen van de dosis nodig; daarom zijn slechts enkele controles van de anti-Xa spiegels nodig. Patiënten die acute hemodialyse ondergaan, kunnen instabieler zijn en hebben daarom een uitgebreidere controle van hun anti-Xa spiegels nodig. In geval van een transmuraal myocardinfarct bij patiënten met instabiele coronairaandoeningen kan trombolytische behandeling geïndiceerd zijn. Het is niet noodzakelijk de behandeling met Fragmin te onderbreken doch het risico op bloedingen kan toegenomen zijn. De antifactor-Xa-activiteiten van Fragmin zijn niet vergelijkbaar met die van ongefractioneerd heparine of andere LMWHs. Bij overschakeling op een ander product kan aanpassing van de dosering noodzakelijk zijn. Bij patiënten met een gestoorde nierfunctie werd een verhoogde kans op bloedingen waargenomen als de volledige therapeutische dosis van Fragmin werd gebruikt. Daarom wordt het gebruik van Fragmin niet aanbevolen bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring <30 ml/min). Als het echter gebruikt moet worden, wordt sterk aanbevolen de anti-Xa spiegel te controleren. Er zijn nog geen adequate onderzoeken uitgevoerd om het veilig en doeltreffend gebruik van Fragmin te evalueren bij het voorkomen van kleptrombose bij patiënten met artificiële hartkleppen. Profylactische doses Fragmin zijn niet voldoende om kleptrombose te voorkomen bij patiënten met artificiële hartkleppen. Met het oog hierop wordt het gebruik van Fragmin voor het voorkomen van kleptrombose niet aanbevolen. Mislukken van de therapie en overlijden van de moeder zijn gerapporteerd bij zwangere vrouwen met een artificiële hartklep die LMWHs gebruiken. De veiligheid van Fragmin is bij deze patiëntenpopulatie niet aangetoond, hoewel richtlijnen, gebaseerd op consensus van experts, het gebruik van LMWHs (waaronder Fragmin) voor tromboseprofylaxe (indien medisch geïndiceerd) aanbevelen bij zwangerschap met een matig en hoog risico en als chronische tromboseprofylaxe bij niet-zwangere vrouwen met een artificiële hartklep. Nauwkeurig controleren van de anti-Xa factor wordt aanbevolen. De klinische ervaring bij kinderen is beperkt; de veiligheid en werkzaamheid van dalteparinenatrium is niet vastgesteld. Bij toediening van Fragmin aan kinderen moeten de anti-Xa spiegels worden gecontroleerd. Oudere patiënten (met name 80 jaar en ouder) kunnen binnen het therapeutische doseringsbereik een verhoogd risico lopen op bloedingscomplicaties. Nauwlettende klinische controle wordt aangeraden. Bijwerkingen: Vaak: milde trombocytopenie (type I), die gewoonlijk reversibel is tijdens de behandeling; bloedingen; voorbijgaande verhoging van de levertransaminasen; subcutane hematomen op de injectieplaats; pijn op de injectieplaats. Soms: overgevoeligheid. Zelden: huidnecrose; voorbijgaande alopecie. Frequentie niet bekend: door heparine veroorzaakte immunologische trombocytopenie (type II, met of zonder geassocieerde trombotische complicaties); anafylactische reacties; intacraniale bloedingen, waarvan enkele met fatale afloop; retroperitoneale bloedingen, waarvan enkele met fatale afloop; huiduitslag; spinale of epidurale hematomen. Frequentie, type en ernst van bijwerkingen bij kinderen zijn naar verwachting gelijk aan die bij volwassenen. De veiligheid van langdurige dalteparinetoediening is niet vastgesteld. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: RVG: 12786/7/8, 20607, 21896/7/8/9. Vergoeding en prijzen: Fragmin wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de registratiehouder: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

TachoSil® medicinale spons. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: TachoSil® bevat per cm2: Humaan Fibrinogeen 5.5 mg, Humaan Trombine 2.0 IE. Farmaceutische vorm: Medicinale witachtige spons. De actieve i de van de spons, die omhuld is met brinogeen en trombine, is gemar eerd met een gele leur. Indicaties: TachoSil is geïndiceerd bij volwassenen voor de ondersteunende behandeling in chirurgie voor het verbeteren van de hemostase, ter bevordering van weefselafdichting en om hechtingen in de vaatchirurgie te ondersteunen, waar standaardtechnie en onvoldoende ijn. Dosering en wijze van toediening: Het gebrui van TachoSil dient door de behandelende chirurg op de individuele pati nt te worden afgestemd. TachoSil wordt niet aangeraden voor gebrui bij inderen jonger dan jaar wegens onvoldoende veiligheid en wer aamheidgegevens. Contra-indicaties: Tachosil niet intravasculair toedienen. vergevoeligheid voor de wer ame bestanddelen of voor n van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: itsluitend voor lo aal gebrui . iet intravasculair gebrui en. evensbedreigende trombo mbolische complicaties unnen voor omen wanneer het preparaat per vergissing intravasculair wordt gebrui t. Speci e e gegevens voor het gebrui van dit product in de neurochirurgie of bij het aanleggen van gastrointestinale anastomosen ijn niet beschi baar. oals met el eiwitbevattend product ijn overgevoeligheidsreacties van allergische aard mogelij . Te enen van overgevoeligheidsreacties ijn netelroos, veralgemeende urticaria, be lemmend gevoel op de borst, whee ing, h potensie en anaf la ie. ls de e s mptomen ich voordoen, dient de toediening onmiddellij te worden stopge et. In geval van shoc dienen de huidige medische voorschriften voor de behandeling van shoc in acht te worden genomen. De standaardmaatregelen ter preventie van infecties voortvloeiend uit het gebrui van geneesmiddelen die bereid worden uit menselij bloed of plasma omvat de selectie van donoren, screening van individuele donaties en plasmapools op de aanwe igheid van speci e e mar ers van infecties, en de inclusie van afdoende productiestappen voor de inactivatie verwijdering van virussen. ndan s dit, an de mogelij heid van transmissie van infectieu e agentia niet geheel worden uitgesloten bij toediening van geneesmiddelen bereid uit menselij bloed of plasma. Dit is oo van toepassing voor onbe ende of op omende virussen en andere pathogenen. De genomen maatregelen worden beschouwd als ijnde doeltreffend voor om apselde virussen oals HI , H en H en voor het niet-om apselde virus H . De genomen maatregelen unnen van geringe waarde ijn tegen niet-om apselde virussen oals het parvovirus . Infectie met het parvovirus an ernstig ijn voor wangere vrouwen foetale infectie en voor personen met een immunode ci ntie of een toegenomen productie van rode cellen bv. bij hemol tische anemie . Het is ster aanbevolen dat iedere eer wanneer TachoSil wordt toegediend aan de patiënt, de naam en het lotnummer van het product genoteerd wordt om een verband tussen patiënt en het lot van het product te behouden. Bijwerkingen: Overgevoeligheid of allergische reacties waaronder angioedeem, branderig en ste end gevoel op de plaats van aanbrengen, bronchospasmen, ver oudheid, blo en, gegeneraliseerde urticaria, hoofdpijn, netelroos, h potensie, lethargie, nausea, rusteloosheid, tach cardie, be lemmend gevoel op de borst, tintelingen, bra en, piepende ademhaling unnen in eld ame gevallen voor omen bij patiënten behandeld met brine hechtmiddelen hemostatica. In geïsoleerde gevallen unnen de e reacties ontwi elen tot ernstige anaf la ie. Dergelij e reacties treden vooral op wanneer het preparaat herhaaldelij wordt aangebracht, of toegediend wordt aan patiënten met een be ende overgevoeligheid voor bestanddelen van het product. ntistoffen tegen bestanddelen van hechtmiddelen met brine hemostaticum unnen in eld ame gevallen voor omen. Tromboëmbolische complicaties unnen voor omen wanneer het preparaat per vergissing intravasculair wordt gebrui t. Daarnaast is vaa oorts gemeld. Farmacotherapeutische categorie: o ale haemostatica, T -code: 02 0. itsluitend bedoeld voor lo aal gebrui . Intravasculaire toediening is niet mogelij . Fibrinelijm hemostatica worden op de elfde wij e gemetaboliseerd als endogeen brine door brinol se en fagoc tose. In dierstudies wordt TachoSil, na te ijn aangebracht op het wondoppervla , biologisch afgebro en. a we en waren er nog slechts en ele restanten aanwe ig. oor volledige informatie ie Sm . Houdbaarheid jaar. a het openen van de folie dient TachoSil® onmiddellij gebrui t te worden. ewaren beneden 25 . Indeling van het geneesmiddel: . Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Ta eda ustria mbH, St. eter Strasse 25, - 020 in , Oostenrij . olledige informatie is ver rijgbaar via de lo ale vertegenwoordiger van de houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Ta eda ederland bv, upiterstraat 250, 2 2 H Hoofddorp. Maart 20 .

TISSUCOL Duo 500. Fibrinelijm met twee componenten, behandeld met stoom. Samenstelling na mixen: Twee componenten: de TISSUCOL-APROTININEOPLOSSING bevat per ml 100-130 mg (totaal) proteinen, waaronder 75115 mg coaguleerbare proteïnen, waarvan 70-110 mg fibrinogeen en 2-9 mg fibronectine, 10-50 IE1 Factor XIII en 3000 KIE2 (1,67 EPE) aprotinine (bovien). De TROMBINECALCIUMCHLORIDEOPLOSSING bevat per ml 500 IE3 trombine en 40 µmol calciumchloride. Farmaceutische vorm Weefsellijm Indicaties Het lijmen van wonden ter bevordering van wondgenezing in het algemeen en als hulp bij de chirurgische hechting van wonden of afsluiting van wonden waaruit lichaamsvocht weglekt in het bijzonder. Het bevorderen van lokale hemostase bij chirurgie. De toepassing is te beschouwen als supplementair bij de standaardbehandeling en niet als vervanging van deze behandeling. Contra-indicaties De behandeling van uitgebreide en hevige arteriële of veneuze bloedingen. Ter vervanging van huidhechtingen bedoeld om chirurgische wonden te sluiten. Intravasculaire applicatie. Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of een van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen Uitsluitend voor epilaesionaal gebruik. Intravasculaire applicatie kan levensbedreigende trombo-embolische gevolgen hebben. Risico op lokale weefselbeschadiging bij injectie in weefsels. Bij injectie in het neusslijmvlies kunnen tromboembolische complicaties in de oftalmologische arteriele regio optreden. Bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen mogelijk vorming van intramuraal hematoom, in incidentele gevallen gepaard met pancreatitis. Zorgvuldige beoordeling van de differentiele diagnose voor pancreatitis is dan noodzakelijk. Delen van het lichaam buiten de beoogde applicatieplaats voldoende beschermen om ongewenste weefseladhesie te voorkomen. Voor adequate menging van de adhesieproteinenoplossing (TISSUCOL) en de trombineoplossing, moeten de eerste enkele druppeltjes vlak voor gebruik uit de applicatienaald worden verwijderd en vernietigd. Volg zorgvuldig de door de fabrikant beschreven instructies voor bereiding van TISSUCOL Duo 500. TISSUCOL Duo 500 dient in een dunne laag te worden aangebracht. Overmatige stollingsdikte kan de werkzaamheid van het product en het wondgenezingsproces negatief beïnvloeden. Gevallen van ruptuur van weefsel of ingesloten luchtbellen met compressie evenals levensbedreigende/fatale lucht- of gasembolie hebben zich voorgedaan bij gebruik van spraytoestellen met drukregelaar voor het aanbrengen van fibrineweefsellijmen. Dit blijkt gerelateerd te zijn aan gebruik van het spraytoestel bij een hogere dan de aanbevolen druk en/of te weinig afstand tot het weefseloppervlak. Het risico blijkt hoger te zijn wanneer fibrineweefsellijmen worden verstoven met lucht in plaats van met CO2, en kan daarom niet worden uitgesloten bij verstuiving van TISSUCOL Kit tijdens open wondchirurgie. Wanneer TISSUCOL Duo 500 wordt aangebracht met een spraytoestel, dient u een drukwaarde in te stellen die valt in het drukwaardenbereik aanbevolen door de fabrikant van het spraytoestel. Gebruik TISSUCOL Duo 500 als spraytoepassing alleen als u nauwkeurig de sprayafstand kunt beoordelen die door de fabrikant wordt aanbevolen. Voorkom verstuiven op kortere dan de aanbevolen afstand. Bij verstuiving van TISSUCOL Duo 500 moeten wijzigingen in bloeddruk, polsslag, zuurstofsaturatie en end tidal CO2 nauwgezet worden gecontroleerd vanwege het mogelijk optreden van lucht- of gasembolie. Bij applicatie via een sprayinstrument dienen uitsluitend gevalideerde drukregelaars en sprayinstrumenten die door Baxter geleverd worden gebruikt te worden. Gebruik bij open wondchirurgie een drukregelaar die een maximumdruk van 2,0 bar (28,5 psi) levert en bij minimaal invasieve/laparoscopische procedures een drukregelaar met een maximumdruk van 1,5 bar (22 psi) levert en die alleen werkt op kooldioxide. De sprayafstand tot het weefseloppervlak bij open wondchirurgie mag niet minder dan 10 tot 15 cm bedragen. Doorgaans niet sprayen in gesloten lichaamsruimten. Het enige instrument voor sprayapplicatie in gesloten thoracale en abdominale ruimten, is de DuploSpray MIS-applicator en -drukregelaar. De instructies voor dit instrument moeten strikt worden nageleefd. TISSUCOL Duo 500 mag alleen worden aangebracht op zichtbare plaatsen van applicatie. In het geval van symptomen van (ernstige) overgevoeligheidsreacties (urticaria, gevoel van beklemming op de borst, piepende ademhaling, hypotensie en anafylaxie) moet de applicatie onmiddellijk worden stopgezet. Zelfs bij strikt lokale applicatie bestaat het risico op een anafylactische reactie gerelateerd aan de aanwezigheid van runderaprotinine, met name bij eerder hieraan blootgestelde patienten, ook al hebben zij het product toen goed verdragen. Elk gebruik van aprotinine of aprotininehoudende producten moet dan ook worden geregistreerd in het patientdossier. Ondanks genomen maatregelen kan het risico op overdracht van ziekteverwekkers niet helemaal worden uitgesloten bij bereiding uit humaan bloed of plasma. Dit geldt met name voor onbekende of opkomende virussen of andere ziekteverwekkers en voor kleine niet-ingekapselde virussen zoals parvovirus B19. Het noteren van de naam en het chargenummer (lot) van het product bij iedere applicatie wordt sterk aanbevolen. Belangrijkste bijwerkingen Overgevoeligheids- of allergische reacties: mogelijk angio-oedeem, branderig en stekend gevoel op de applicatieplaats, bradycardie, bronchospasme, koude rillingen, dyspneu, blozen, gegeneraliseerde of plaatselijke urticaria, hoofdpijn, hypotensie, lusteloosheid, misselijkheid, jeuk, rusteloosheid, tachycardie, gevoel van beklemming op de borst, tintelingen, braken, piepende ademhaling. In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie. Weefselbeschadiging, wat kan leiden tot intramuraal hematoom (bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen). Trombo-embolische incidenten en diffuse intravasale stolling (DIC) (bij intravasculair gebruik). In zeldzame gevallen ontwikkeling van antistoffen tegen componenten van fibrineweefsellijm. Fibrineafbraakproducten verhoogd; inclusief verhoogd fibrine D-dimeergehalte (soms: 1/1000, < 1/100)). Procedurepijn (soms: 1/1000, < 1/100). Niet-bekende frequenties werden gebaseerd op spontane rapporten tijdens post-marketing toezicht van weefsellijmen van Baxter. Frequentie niet bekend: postoperatieve wondinfectie, overgevoeligheidsreacties*, arteria cerebri embolie**, cerebrale infarcering **, embolie arterieel**, darmobstructie, erytheem, huiduitslag, pijn in extremiteiten, verstoorde genezing, lichaamstemperatuur verhoogd, seroom. *In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie (mogelijk fataal). **Als gevolg van onbedoelde intravasculaire applicatie. Wijze van werking TISSUCOL Duo 500 is een biologische fibrinelijm met twee componenten, in voorgevulde spuiten, te ontdooien voor gebruik. Mengen op het moment van toediening. Het mengsel verandert al snel in een witte, elastische massa met een gomachtige consistentie die stevig aan de weefsels kleeft. Deze reactie is de laatste stollingsfase. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Baxter AG, Industriestrasse 67, A-1220 Wenen, Oostenrijk. Nummers van de vergunning TISSUCOL Duo 500 RVG 17099. Afleveringswijze U.R. Datum van herziening April 2013. Voor informatie over dosering en wijze van toediening, interacties, zwangerschap en borstvoeding, rijvaardigheid en het bedienen van machines, overdosering, farmacologische eigenschappen en farmaceutische gegevens, raadpleeg de volledige versie van de samenvatting van de productkenmerken (OF: IB1-tekst). 1: Eén eenheid factor XIII is equivalent met de activiteit in één ml normaal humaan plasma. 2: 3000 kallidinogenase-inactiveringseenheden (KIE) = 1,67 EPE/ml (Europese Farmacopee-eenheden). 3: 1 internationale eenheid trombine is equivalent met de activiteit van 0,0853 mg van de eerste internationale standaard voor humane trombine (70/175). NL/BS/BS/2014/054 - Date of creation/review: Apr 2014


b

05/09/14 5:06 PM

THERM OFUSIE EN DISSECTIE M ET M INIM ALE LATERALE SCHADE

ERBE BiCision ® Voordelen BiCision Grotere thermofusiezone Betrouwbare dissectie exact in het midden tot volledig distaal Homogene, gladde incisie Keramische bek reduceert onbedoeld coagulatierisico

voordeel ont staat een bredere fusiezone dan bij alle andere instrumenten met voor extra veiligheid.

Fusiezone conventioneel Fusiezone BiCision met

T LI CA A PP

A EE: D D I IE

-voordeel

RGI E U R I H RM C

M eer inf ormat ie over medische t oepassingen vindt u op onze homepage.

ERBE Nederland b.v. | Werkendam | Nederland | Telef oon 0183-509755 | w w w .erbe-nederland.com

56



05/09/14 2:36 PM

Chirurgie en vergrijzing

Recommend Documents