G r A A D M E T E R # 4

Periodiek van de Gezondheidsraad, Den Haag

GrAADMETER # 4

Meten van kwaliteit is bij chirurgie makkelijker dan bij andere specialismen. Als het bij ons fout gaat, gaat het ook goed fout.Huug Obertop p. 8

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Redactioneel

Kwaliteit ‘Het is belangrijk dat alle betrokkenen meegaan in de ontwikkeling naar meer transparantie in de zorg en dat ze bereid zijn daarbij van elkaar te leren’, aldus Kees Vendrik, collegelid van de Algemene Rekenkamer, in deze Graadmeter.zie p. 11 ‘Maar’, zo voegt hij daar meteen aan toe, ‘ondertussen moeten we natuurlijk opmerkzaam blijven op mogelijke negatieve bijeffecten’. Zulke bijeffecten herkent Huug Obertop, scheidend vicevoorzitter van de Gezondheidsraad, maar al te goed.zie p. 5 Hij stond aan de wieg van de langdurige discussie die uiteindelijk leidde tot concentratie van riskante chirurgie in ziekenhuizen waar het ‘volume’ van deze ingrepen voldoende is om de ervaring op peil te houden. Hij kent ook het mogelijke averechtse effect van volumenormen: cardiologen implanteren soms defibrillatoren terwijl dat niet nodig is, omdat ze anders het minimum van vijftig per jaar niet halen. Als maat voor kwaliteit van zorg kunnen ook sterftecijfers negatieve effecten hebben. Als bij een kind met een aangeboren hartafwijking een riskante operatie nodig is, kan de chirurg denken: ‘daar brand ik mijn vingers niet aan, anders verpest ik mijn eigen cijfers’. Onder Obertops leiding werd het signalement Publieke indicatoren voor kwaliteit van curatieve zorg voorbereid, dat onlangs in een samen met de Algemene Rekenkamer georganiseerde bijeenkomst ten doop gehouden werd.zie p. 51 Het openbaar maken van kwaliteitsindicatoren is een interventie, met effecten die grotendeels onzeker zijn, zo luidt een van de boodschappen van het signalement. ‘Het is hoog tijd om ook deze interventie systematisch aan empirisch onderzoek en wetenschappelijke en ethische reflectie te onderwerpen – zoals we dat bij interventies in de gezondheidszorg, om goede redenen, gewend zijn.’ Huug, bedankt, arrivederci!

3

Inhoudsopgave

2

31

Redactioneel Kwaliteit

34 5 11

Interviews Toptienlijstjes geven perverse prikkels Meer grip overheid op woud van zelfregulering in de zorg

15 18 20 22

Varia Gezondheidsraad bestaat 111 jaar Nieuwe algemeen secretaris Wijzigingen op het secretariaat Gezondheidsraad op koers: zelfevaluatie 2008-2012

25 27

29

37 40

42 44 46

Pneumokokkenvaccinatie werkt goed, en kan nu met een prik minder Bloedtest NIPT verdient plaats in screening op downsyndroom Bevolkingsonderzoek naar darmkanker Adviesvraag over vroege opsporing hepatitis B en C Gezonde arbeidsomstandigheden Veilige grens voor vallen van hoogte niet te bepalen Veilig werken met molybdeen en molybdeenverbindingen Stoffen beoordeeld op kankerverwekkendheid Cortison beoordeeld op mogelijke schade voor de voortplanting Openbaar conceptrapport over 3-methylcholanthrene

Optimale gezondheidszorg Inspectie voor de Gezondheidszorg zou opener met klachten moeten omgaan Minister handhaaft maximum aantal kinderen per spermadonor

48

Preventie Gezondheidswinst blijft uit omdat vaccins onvoldoende benut worden

51

Innovatie en kennisinfrastructuur Kwaliteitsmeting gezondheidszorg nog volop in discussie

54

Verschenen

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

49

2 013

4

Foto: Jolanda Rijnkels.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

5

Interview met prof. Huug Obertop

Mieke de Waal

Toptienlijstjes geven perverse prikkels Hoe kun je zien welke dokter goed is? In welk ziekenhuis krijg je de beste zorg? Het zijn vragen waar Huug Obertop zijn leven lang al mee bezig is. Eerst jarenlang als topchirurg (ooit uitgeroepen door zijn vakbroeders en –zusters tot Chirurg van het Jaar) en de afgelopen jaren als vicevoorzitter van de Gezondheidsraad. Aan de vooravond van zijn afscheid van de raad hebben we een uitvoerig gesprek in een Haags café. ‘Je komt er niet met een blik in de trouwe blauwe ogen van de dokter. Maar als je alles wilt vastleggen in lijstjes indicatoren zorgt dat weer voor perverse prikkels die de geneeskunst verder achterop brengen’. Toen u drie jaar geleden aantrad als vicevoorzitter zei u ‘Wij chirurgen denken niet zo in enerzijds anderzijds’. Hoe is dat nu? De afgelopen drie jaar heb ik heel verrijkend gevonden. Als medicus word je vooral opgeleid om de individuele patiënt beter te maken. Je houdt je natuurlijk ook bezig met het nadenken over richtlijnen om je eigen vakuitoefening te verbeteren, maar zelden hoef je stil te staan bij de ingewikkelde vragen in het grotere geheel van de volksgezondheid. Dat heb ik bij de Gezondheidsraad nu wel gedaan. Ik had niet gedacht op mijn leeftijd nog iets bij te leren, maar dat is wel gebeurd. Ik had onder meer het aandachtsgebied Gezondheid en Omgeving in portefeuille. Als persoon had ik daar wel affiniteit mee, maar deskundigheid... ho maar. Bij mijn afscheid van de beraadsgroep die de adviezen op dit terrein toetst, werd gememoreerd hoe men zich had afgevraagd ‘Wat komt zo’n chirurg hier nou doen?’ Ik zag behoorlijk wat cultuurverschil tussen de verzamelde toxicologen en arbeidshygiënisten en mijzelf. Maar ik vond

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

6

het erg leuk om nauw bij hun werk betrokken te raken en er als technisch voorzitter voor te zorgen dat de vergaderingen goed marcheerden. Hoe kijkt u terug op uw rol als vicevoorzitter? Bij het AMC ben ik jarenlang baas van de afdeling chirurgie geweest. Ik was er ’s ochtends als eerste en deed ’s avonds als laatste het licht weer uit. Na die drukke loopbaan dacht ik bij de Gezondheidsraad een paar rustige interessante laatste werkjaren te beleven. Gaande de rit kreeg mijn functie hier echter heel serieuze kanten. Louise Gunning was net voorzitter van de Gezondheidsraad toen ik werd aangenomen om nog een paar jaar vicevoorzitter te worden. Ik was er een paar maanden toen zij tot ieders verrassing het bestuursvoorzitterschap aanvaardde van de Universiteit van Amsterdam en de Hogeschool van Amsterdam. Ik zag al hangen dat er niet onmiddellijk een nieuwe voorzitter zou zijn en ik aan de bak zou moeten als waarnemend voorzitter. ‘Oh oh, dat heb ik weer’, heb ik even gedacht, om er vervolgens vol tegenaan te gaan. Het was zowel intern als extern een pittige tijd, maar eentje die wat mij betreft toch ook nog best wat langer had mogen duren. Maar ja, zowel de nieuwe voorzitter Pim van Gool als ik zijn clinici. Voor de raad zal het goed zijn als het voorzitterschap ook weer een deskundige op het gebied van de publieke gezondheid heeft. In deze Graadmeter besteden we extra aandacht aan het signalement over kwaliteitsindicatoren in de zorg. Hoe heeft u daar zelf aan meegewerkt? Voor dit signalement ben ik samen met secretaris Nico de Neeling op pad gegaan om mensen te spreken. We hebben samen met de Algemene Rekenkamer een bijeenkomst met een klein aantal sleutelfiguren uit de zorg voorbereid, waarin we het signalement en een eerder rapport van de Rekenkamer hebben besproken. Het onderwerp heeft uw hart? In mijn vorige werk ben ik altijd bezig geweest met de vraag hoe je de kwaliteit van chirurgie kunt meten. Bij het AMC begonnen we 25 jaar geleden al met het meten van resultaten van onze ingrepen

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

bij de patiënten. We brachten daarbij ook de ongewenste uitkomsten in kaart. Ik heb altijd gevonden dat je ook je fouten in eigen kring openbaar moet durven maken, en dat je collega’s – vriendelijk – op hun tekortkomingen hoort aan te spreken. Voordat wij met zulke resultaatmetingen begonnen was het niet gebruikelijk dat je als dokter ook liet zien wat er mis ging, laat staan als het met je eigen handelen te maken kon hebben. Maar juist bij hoogrisicochirurgie – bijvoorbeeld bij operaties voor alvleesklierkanker – kun je resultaten heel goed meten. Als het fout gaat, sterft de patiënt; over zo’n uitkomst kan geen discussie bestaan. Bij laagrisicochirurgie – bijvoorbeeld bij liesbreuk – is de kwaliteit van de ingreep moeilijker te meten. Bij een slechte dokter moet je misschien na tien jaar alweer onder het mes, terwijl het bij een goede dokter misschien nooit meer hoeft. Zulke verschillen zijn haast niet te meten. U was een van de pleitbezorgers voor het concentreren van bepaalde medische ingrepen in een beperkt aantal ziekenhuizen. Voor hoogrisicochirurgie hebben we vastgesteld dat ervaring een belangrijke factor in succes is. Onze conclusie was dan ook dat chirurgen – of beter misschien: ziekenhuizen – die dergelijke ingrepen te weinig hoefden uit te voeren, er sowieso beter niet aan moesten beginnen. Dat is geen welkome boodschap geweest. Als groep chirurgen hebben we eerst de Vereniging van Heelkunde overtuigd van het belang van voldoende volume bij dergelijke complexe ingrepen. De inspectie heeft het advies gevolgd en stelde om te beginnen voor de behandeling van slokdarmkanker vast dat dit alleen mocht gebeuren op een beperkt aantal plaatsen in Nederland. Hierdoor zou het volume daar hoog genoeg zijn om de ervaring van de chirurgen op peil te houden. Concentratie leidt in zo’n geval tot verbetering van de zorg. Dat is te meten aan het resultaat, de uitkomst. Wat buitenstaanders vaak onderschatten, is hoe lang het duurt voordat je het als beroepsgroep eens bent over een norm en die naar buiten brengt. Elke verandering heeft zoveel consequenties. Het is makkelijker gezegd dan gedaan om bepaalde ziekenhuizen taken te laten afstoten ten gunste van ziekenhuizen waar een ingreep vaker wordt gedaan. Stel, je zegt: we doen geen borstkankerchirurgie meer. Dan worden ook de radiotherapeuten en

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

7

8

medisch oncologen in je ziekenhuis brodeloos. Het is dan geen wonder dat er trucjes bedacht worden om samen te werken en aan de vereiste aantallen te komen. Waarom is het zo moeilijk om te zeggen welk ziekenhuis de beste zorg levert? Waar test je op om te kijken hoe goed een ziekenhuis is? Kijk je hoe het traject vanaf aanmelding is geregeld? Of je er kunt parkeren? Hoe de bejegening is? De wachttijden? Het zijn allemaal belangrijke dingen waar je als ziekenhuis vol op moet inzetten en waarop je ook beoordeeld mag worden. De medische behandeling is een ander verhaal. Als patiënt moet je er op kunnen vertrouwen dat zwakke broeders onder de specialisten gecorrigeerd worden en desnoods moeten vertrekken. Je moet er op kunnen vertrouwen dat artsen geen ingrepen doen waar ze geen ervaring mee hebben. Dat is soms lastig want trots maakt soms dat dokters zeggen ‘Ik kan ook heus wel deze zeldzame ziekte behandelen’. Dan moet je er als patiënt op kunnen vertrouwen dat het systeem in het ziekenhuis klopt en zo’n arts die kans niet krijgt. Het gaat dus om een zelfregulerend systeem binnen het ziekenhuis, dat bovendien gecontroleerd wordt door de inspectie. Die ziet er op toe dat de normen van allerlei beroepsgroepen gehandhaafd worden, dat dokters hun best doen, communiceren, eerlijk zijn en niet arrogant. Maar laat duidelijk zijn: ondanks de beste zorg blijft een ziekenhuis iets waar je beter niet in kunt komen. Risico’s zullen er altijd zijn. Hoe betrouwbaar zijn sterftecijfers als indicator voor de kwaliteit van de zorg? Meten van kwaliteit is bij chirurgie makkelijker dan bij andere specialismen. Als het bij ons fout gaat, gaat het ook goed fout. Maar neem een internist: die zorgt dat je bloeddruk goed geregeld is. Maar weet jij wanneer je bloeddruk optimaal is? Je zou denken: goede kwaliteit zorg geeft altijd een goed resultaat. Maar uiteindelijk is het toch vaak de ziekte die de uitkomst bepaalt. Goede zorg kan wel leiden tot grotere tevredenheid bij de patiënt – zoals wordt gemeten met PROMs (Patient Reported Outcome Measures) – maar het betekent niet per se dat hij er beter van wordt. Het doel

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

van de geneeskunde is dat je mensen helpt gelukkiger en langer te leven in goede gezondheid. Maar vaak ook moeten mensen vrede krijgen met het aanstaande sterven. Bij teruggekeerde kanker en onbehandelbare kanker moet je mensen uitleggen dat het overlijden aanstaande is. Heb je dan – met al je kwaliteiten – als dokter gefaald als de patiënt overlijdt? Omgekeerd is het ook niet zo dat wanneer een arts zich niet houdt aan de gestelde normen, het altijd slecht afloopt met de patiënt. Gelukkig leveren niet alle fouten complicaties op. Ook zijn niet alle complicaties het gevolg van fouten. Want het zijn wel die complicaties die je koste wat kost wilt voorkomen. Je wilt niet dat iemand in de problemen komt door of na je behandeling; zijn probleem door de ziekte is al erg genoeg. Het meten van kwaliteit is al moeilijk, schrijft de Gezondheidsraad in het signalement over kwaliteitsindicatoren, maar het openbaarmaken van de gevonden ‘scores’ ook nog eens riskant. Waarom? De stap naar transparantie – altijd het buzzwoord – is niet zo makkelijk te maken. Je hebt als arts vaak lastige afwegingen te maken. Bij dikkedarmkanker kun je voor de keuze komen: stoma (vreselijk om te hebben, maar een veilige ingreep) of een verbinding met een ander stuk dikke darm maken (meer kans op complicaties maar gelukkig heb je geen stoma). Hoe weeg je dat af? En hoe zet je dat in een lijstje? ‘Lijstjes’ op basis van geïsoleerde kwaliteitsindicatoren leiden gemakkelijk tot perverse prikkels. Als je bijvoorbeeld afgerekend wordt op volume bij een bepaalde ingreep, kun je tegen je medische standaard in die ingreep vaker gaan uitvoeren omdat dat geld oplevert. Of je laat bepaalde dingen na die je medisch gezien wel zou willen doen, maar waarbij het risico op sterfte groot is. Een voorbeeld van het eerste zie je bij de cardiologen. Zij moeten jaarlijks minsten vijftig defibrillatoren implanteren om die ingreep te mogen verrichten. Het effect is dat er teveel van die dingen worden geïmplanteerd zonder goede indicatie; anders komen ze niet aan hun aantal. Kijk, als je het behandelen van spataderen goed betaalt gaat iedereen het doen. Als je het niet betaalt, gaat bijna niemand het doen. We zijn allemaal mensen hè. Het andere uiterste zie je bij de behandeling van kinderen met een hoog risico vanwege hun aangeboren hartafwijkingen: die

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

9

10

werden elders soms niet meer geopereerd. Als dokter kun je denken: daar brand ik mijn vingers niet aan anders verpest ik mijn eigen cijfers. Als je iemand niet opereert kan er ook niets gebeuren. Tegenwoordig worden mensen zo snel mogelijk ontslagen uit het ziekenhuis. Mensen krijgen gewoon geen kans meer om daar te sterven. Nu mensen vaker thuis of in een hospice doodgaan, dalen de sterftecijfers in het ziekenhuis. Maar dat wil niet zeggen dat de zorg er beter is geworden! Wat hoopt u dat er gaat gebeuren? Waar we in het signalement naar zoeken en ook op de bijeenkomst met de Algemene Rekenkamer, is naar stappen om het meten van de kwaliteit van gezondheidszorg verder te brengen. Tien jaar geleden dacht men nog dat we de kwestie snel konden oplossen met wat sets indicatoren, maar daar zijn we wel van af. Niet dat je kunt zeggen dat de 31 miljoen die VWS in het programma Zichtbare Zorg gestopt heeft down the drain is, maar het glas is niet meer dan half vol te noemen. Vooruitgang gaat met kleine stapjes.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Interview met Kees Vendrik

Mieke de Waal

11

Meer grip overheid op woud van zelfregulering in de zorg Kees Vendrik is collegelid van de Algemene Rekenkamer. Hij was medeverantwoordelijk voor de publicatie Indicatoren voor kwaliteit in de zorg die de Rekenkamer in maart 2013 uitbracht. Vendrik was een van de deelnemers aan de werkconferentie die Gezondheidsraad en Algemene Rekenkamer samen half december 2013 organiseerden. Iedereen lijkt het er over eens dat de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg gebaat zijn bij een beperkt aantal degelijke kwaliteitsindicatoren. Die zijn er kennelijk nog niet? Het is niet dat er helemaal niets is, maar er is gewoon veel te weinig. Als je bedenkt dat het ministerie van VWS al zestien jaar bezig is – eerst met de Kwaliteitswet zorginstellingen en vervolgens met het programma Zichtbare Zorg – dan vinden wij het resultaat teleurstellend. De minister zegt monter ‘Het glas is half vol’. Wij houden het op een te bescheiden oogst. De Rekenkamer constateert dat er weinig indicatoren zijn vastgesteld die iets zeggen over de uitkomst van zorg, terwijl dat wel is waar het allemaal om te doen is. Een tweede probleem is dat de gehanteerde datasets instabiel zijn. Hierdoor is amper een goede meting van kwaliteit mogelijk, laat staan dat je betrouwbare vergelijkingen kunt maken tussen zorgverleners en door de tijd. Waarom zijn er volgens u nog amper betrouwbare kwaliteitsindicatoren? We hebben niet gekeken hoe het allemaal zo ver heeft kunnen komen. De Algemene Rekenkamer heeft zich in haar onderzoek beperkt tot landelijk vastgestelde kwaliteitsindicatoren. Ik weet dat

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

12

Foto: Algemene Rekenkamer.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

er echt wel wat gebeurt: ziekenhuizen, beroepsgroepen, regio’s zijn allemaal bezig met hun eigen indicatoren. Wij denken dat er teveel aan de gezondheidszorg zelf is overgelaten, met te weinig landelijke regie. Doordat de landelijke ontwikkeling vastliep, zijn de partijen aan de slag gegaan met eigen sets. Met het nieuwe Kwaliteitsinstituut moet de overheid meer grip krijgen op het woud van zelfregulering. Dat wordt nog een hele opgave. De indicatoren moeten snel een zekere status krijgen onder de gebruikers anders tuig je een systeem op dat niet gaat werken. In dit zelfde nummer van Graadmeter vertelt Huug Obertop – chirurg en scheidend vicevoorzitter van de Gezondheidsraad – waarom het vaak zo moeilijk is om te bepalen wat goede zorg is. ‘Als een patiënt overlijdt wil dat nog niet zeggen dat je slechte zorg geleverd hebt’ is een van zijn stellingen. Is het wel mogelijk om de kwaliteit van de ziekenhuiszorg te vangen in een beknopt rijtje indicatoren? Kwaliteit is natuurlijk een lastig begrip dat snel een hoop discussie oplevert. In die visie op kwaliteit moeten we eerst eenheid krijgen. Cijfers zijn niet almachtig, maar kunnen wel betekenisvol zijn. Dat zijn ze op dit moment maar in beperkte mate. Ze gaan bijna uitsluitend over het proces van zorgverlenen, niet over de uitkomsten van die zorg. Strikte beoordeling op het volume van een bepaald type verrichting (bijvoorbeeld het plaatsen van een defibrillator) kan volgens Obertop ‘perverse prikkels’ geven: door meer defibrillatoren te plaatsen dan medisch misschien nodig is, voldoet een ziekenhuis wel aan zijn volumeverplichting om de ingreep te mogen verrichten. Hoe kijkt u aan tegen zo’n ongewenst effect van een goedbedoelde indicator? Perverse prikkels zie je vaker, ook op andere terreinen. Publiek transparant maken van wat je onder kwaliteit verstaat is delicaat. Vergelijk bijvoorbeeld de discussie over openbaarmaking van de uitkomsten van de Cito-toets bij scholen. Daar speelt exact dezelfde discussie. Zonder het bestaan van perverse prikkels te ontkennen wil ik wel zeggen dat we ons vooral moeten richten op waar het over moet gaan. Het is belangrijk dat alle betrokkenen meegaan in de ontwikkeling naar meer transparantie in de zorg en

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

13

14

dat ze bereid zijn daarbij van elkaar te leren. Er moet op zijn minst een heldere verantwoording komen van de besteding van publiek geld. En daarbij dan liefst ook nog van de kwaliteit van het geleverde. Ondertussen moeten we natuurlijk opmerkzaam blijven op mogelijke negatieve bijeffecten. Wat wilt u nog kwijt over dit onderwerp? Op dit moment gaat er heel veel tijd en aandacht van zorgverleners naar administratie. Uren moeten ze besteden aan declaraties, facturen, controles. Wij zouden graag zien dat er meer tijd beschikbaar komt voor de zorg zelf en voor het publiek informeren over kwaliteit. Ik begrijp dat dat lastig is. Ik hoop dat de beroepsgroepen zelf een krachtige positie gaan innemen. Zij weten het beste wat kwaliteit is, hoe die inzichtelijk te maken is, en hoe je perverse prikkels snel herkent.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

15

Varia

Gezondheidsraad bestaat 111 jaar Vrijdag 1 november vierde de Gezondheidsraad zijn 111-jarig bestaan met het jubileumcongres Grenzen aan gezondheid. Goede raad in een nieuw tijdperk. In de Utrechtse Jaarbeurs wisten de sprekers zo’n 250 deelnemers te boeien en te inspireren, getuige het online magazine GR111 Next dat direct na afloop van het congres is gelanceerd. Lees het magazine op de website www.GR111.nl, dan weet u wat er zoal is gepasseerd die dag. Graadmeter houdt het bij een foto-impressie.

De eerste bezoekers arriveren bij het jubileumcongres GR111.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Welkom door Pim van Gool,

16 voorzitter van de Gezondheidsraad

Patrick Bossuyt (AMC) was één van de sprekers.

Roel Cout in de d ag K ho (RIVM arl B rand ) na zijn v t. oord rach t

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

in ge

spre k me t de

2 013

ouds te b

ezoe ker v an

Ook oud-leidinggevenden waren gekomen: o.a. Jo Hautvast, Marianne de Visser, Menno van Leeuwen, Els Borst, Louise Gunning en André Knottnerus.

17

In de middagsessies konden bezoekers hun vragen afvuren op drie panels.

s echt ol. R o G n im va ter P t i z r n voo out e h m o Kr aan ter D t i z r oo . vicev üller Links n Hans B ye Harr GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

agvo de d

ters orzit

18

Varia

Nieuwe algemeen secretaris Na een periode als interim-manager bij het secretariaat van de Gezondheidsraad is Margo Kerkhof de nieuwe algemeen secretaris van de raad geworden. Margo Kerkhof is opgeleid als jurist en werkte bij de rijksoverheid eerder voor de ministeries van Verkeer en Waterstaat en van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Via het Kandidatenprogramma van de Algemene Bestuursdienst ging ze in mei 2013 tijdelijk leiding geven aan het secretariaat van de Gezondheidsraad. Ze zei er toen over: ‘De Gezondheidsraad is actief op een maatschappelijk terrein dat er toe doet. Ik kan me voorstellen dat mensen trots zijn daaraan bij te dragen. Er is hier op het secretariaat

Foto: Stefan Vink.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

zoveel deskundigheid aanwezig. Ik zal trachten mijn bijdrage te leveren om die deskundigheid op een efficiënte, effectieve en plezierige wijze tot resultaten te laten komen.’ Daar is Margo Kerkhof zonder meer in geslaagd. Tijdens haar interimschap werd een selectieprocedure gestart om een nieuwe algemeen secretaris te vinden. De functieomschrijving vroeg om een goed leider en gepromoveerd onderzoeker. De procedure leverde geen geschikte kandidaat op, en tot ieders tevredenheid was Margo Kerkhof er voor in om als algemeen secretaris aan te treden. Zij is zelf niet gepromoveerd, maar had intussen de waardering en steun van de voorzitters en medewerkers verdiend. ‘Er is bij de Gezondheidsraad in verschillende opzichten een flinke klus te klaren. Ik ben gevraagd om te blijven omdat er veel vertrouwen is dat ik het secretariaat daar goed doorheen kan loodsen. Ik ben dolblij dat ik het stokje niet aan een ander hoef over te dragen en dat ik verder kan werken aan de kansen en mogelijkheden die er voor de Gezondheidsraad zijn. Extern zie ik die vooral in het verzakelijken van de relatie met de opdrachtgevers en intern vooral in het meer benutten van ieders expertise in het samenwerken.’

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

19

20

Varia

Wijzigingen op het secretariaat Per 1 augustus ging Mike Bos met pensioen. Een kwart eeuw heeft Mike als secretaris bijgedragen aan een groot aantal adviezen op het gebied van topklinische zorg, van radiotherapie en interventiecardiologie tot het brede spectrum van transplantatievraagstukken. Dat die vraagstukken zijn bijzondere interesse hebben, blijkt ook uit een belangrijke nevenactiviteit van Mike: hij is voorzitter van de Medisch Ethische Commissie van de Nederlandse Transplantatie Stichting. Opmerkelijk genoeg staat hij, antropoloog van origine, daar als ethicus te boek. Het maakt duidelijk hoe breed zijn expertise en oriëntatie zijn. Om in medische termen te spreken, het vertrek van Mike Bos betekent een inhoudelijke aderlating voor het secretariaat. Per 15 september 2013 heeft Barbara Godthelp de Gezondheidsraad verlaten. Barbara was sinds de zomer van 2011 aan het secretariaat verbonden. Zij verkende de kennisinfrastructuur van de forensische geneeskunde en schreef vervolgens, als secretaris van de commissie Forensische geneeskunde, het advies Forensische geneeskunde ontleed. Het secretariaat van de Gezondheidsraad wenst Barbara veel succes en plezier in haar nieuwe baan als beleidsmedewerker aan het ministerie van Economische Zaken op het gebied van nucleaire installaties en veiligheid. Per 1 november heeft Boukje van der Zee de Gezondheidsraad verlaten. Ze is begin 2013 gepromoveerd op de ethische aspecten van preconceptiezorg en heeft het afgelopen jaar het signalement over extreme vroeggeboorte in voorbereiding gehad. Op het secretariaat zullen haar ethische expertise en vriendelijke persoon zeer gemist worden. Boukje verwacht in december haar eerste kind en zal daarna als freelance ethicus aan de slag gaan.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Arjan Wardekker vertrekt per 1 januari 2014 bij de Gezondheidsraad. Arjan werkte sinds begin 2012 als secretaris van de signaleringscommissie gezondheid en milieu. Daar kwam zijn expertise op het gebied van risico’s en onzekerheid goed van pas. Met veel plezier werkte hij aan het signalement Een gezond binnenmilieu in de toekomst. Ook zette Arjan zich in voor het 111-jarige jubileumcongres van de raad en schreef mee aan een notitie van het secretariaat over waardegeladenheid. Arjans hart ligt bij de wetenschap en daarbinnen hoopt hij dan ook snel weer aan de slag te kunnen.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

21

22

Varia

Eert Schoten

Gezondheidsraad op koers: zelfevaluatie 2008-2012 Krachtens de Kaderwet adviescolleges moet de Gezondheidsraad elke vier jaar een evaluatie van zijn functioneren uitvoeren. Na de internationale audit in 2008 is voor de achterliggende periode gekozen voor een zelfevaluatie. Deze beschrijft hoe de raad invulling heeft gegeven aan de aanbevelingen die voortvloeiden uit de audit en heeft ingespeeld op ontwikkelingen in zijn omgeving. Kwaliteit van advisering De Gezondheidsraad heeft veel werk gemaakt van het behoud van de kwaliteit van advisering. Zo is onder andere een nieuwe website geïntroduceerd, is meer gebruik gemaakt van hoorzittingen, en is de registratie van belangenverklaringen aangescherpt. Ook is de samenstelling van het ledenbestand en van de beraadsgroepen tegen het licht gehouden. Via het netwerk jongGR heeft de raad banden aangeknoopt met talentvolle jonge wetenschappers die op termijn in aanmerking kunnen komen voor het raadslidmaatschap. Verbetering van doorlooptijd Bij alle tot nog toe uitgevoerde evaluaties was de doorlooptijd van adviezen een punt van aandacht. De huidige zelfevaluatie laat zien dat de afgelopen vier jaar een duidelijke verbetering is bereikt. In totaal is de gemiddelde tijd die gemoeid is met een advies teruggelopen van 30,6 maanden in de periode 1997-2007 tot 19,6 maanden in de periode 2008-2012. De mediane tijd liep nog sterker terug: van 30 naar 13 maanden. Productdifferentiatie heeft hier mede aan bijgedragen. Er zijn vaker briefadviezen uitgebracht en in sommige situaties kon met deeladviezen worden gewerkt.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Drs. E.J. Schoten maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

23

Budget en adviesproductie De raad is net als andere onderdelen van de rijksdienst de laatste jaren geconfronteerd met forse taakstellingen. De formatie van het secretariaat vertoont al geruime tijd een dalende trend en is in de periode 2008-2012 verder gekrompen van 56 naar 44,4 fte. De bezuinigingen zijn inmiddels terug te zien in een dalende productie van de raad, zelfs bij de zojuist genoemde productdifferentiatie. De raad verwacht dan ook de komende jaren sterker dan voorheen prioriteiten te moeten stellen.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

24

Optimale gezondheidszorg

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Optimale gezondheidszorg / Nieuw advies

Cees Postema

25

Inspectie voor de Gezondheidszorg zou opener met klachten moeten omgaan De Raad voor het openbaar bestuur (Rob) en de Gezondheidsraad pleiten in een gezamenlijk briefadvies voor meer openheid bij afhandeling van klachten en meldingen die worden ingediend bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Betere informatie voor de klagers en meer empathie zijn nodig. Het direct openbaar maken van klachten en meldingen door de IGZ is volgens de raden niet gewenst. Dat staat op gespannen voet met rechtsbeginselen zoals hoor en wederhoor. Het briefadvies is op 11 oktober aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Aanleiding voor de adviesaanvraag Aanleiding voor de vraag van de minister over de afhandeling van klachten door de IGZ vormen twee eerdere onderzoeken naar de organisatie en werkprocessen van deze inspectie. In het ene rapport wordt geconstateerd dat de verwachtingen van burgers niet overeenkomen met de taakopvatting van de IGZ. Mensen kunnen een melding doen bij de IGZ en verwachten dat de inspectie de behandeling van hun klacht over een zorgaanbieder op zich zal nemen, terwijl dat (meestal) niet de taak van de IGZ is. In het andere rapport wordt de onduidelijkheid rond de afhandeling van meldingen, klachten en signalen genoemd als een van de redenen waarom de IGZ de afgelopen jaren kritiek heeft gekregen. In het rapport wordt geadviseerd om klachten en meldingen direct openbaar te maken op de website van de IGZ. Open procedure nodig De Raad voor het openbaar bestuur en de Gezondheidsraad vinden dat de IGZ veel meer openheid moet betrachten als ze klach-

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Dr. C.A. Postema maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Het briefadvies Openbaarmaking van klachten, meldingen en signalen door de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) (2013/26) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

26

ten en meldingen krijgt. Ze moet duidelijk maken wanneer ze zelf in actie komt of wanneer ze terugverwijst naar een klachtencommissie. Informatie over het proces moet gemakkelijk terug te vinden zijn op de website van de IGZ en besproken worden met de klagers. Belangrijker nog dan (open) procedures is dat klagers met empathie worden tegemoet getreden. En als de IGZ klachten of meldingen zelf in behandeling neemt, dan moeten de rapporten daarover actief openbaar worden gemaakt. Openbaar, tenzij De Rob en Gezondheidsraad zijn voor maximale openbaarheid, maar niet alle klachten kunnen (direct) openbaar worden gemaakt. Bij klachten en meldingen staat de IGZ voor diverse afwegingen. Bij een conflict hebben beide partijen recht op hoor en wederhoor. Zowel de privacy van de indiener van de klacht als die van de zorgverlener moeten gerespecteerd worden. De IGZ wil waken voor onevenredige benadeling van de zorgverlener waartegen de klacht zich richt. En tot slot: er is altijd het risico dat iemand geen klacht indient als onmiddellijke openbaarmaking het gevolg is. Ook daarom is voorzichtigheid geboden.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken

Gwen Soete

27

Minister handhaaft maximum aantal kinderen per spermadonor Op 20 september liet de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport weten de aanbevelingen in het advies Het maximum aantal kinderen per spermadonor over te nemen. Sinds het in werking treden van de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wdkb) in 2004 is anonieme spermadonatie in Nederland niet meer mogelijk. Naar aanleiding van de eerste evaluatie van deze wet heeft de minister de Gezondheidsraad gevraagd om advies uit te brengen over het maximum aantal kinderen per spermadonor. Het huidige in de praktijk gangbare maximum van 25 is in 1992 berekend met anonieme donatie als uitgangspunt. De Gezondheidsraad concludeerde dat het niet mogelijk is om een wetenschappelijk onderbouwd maximum te berekenen, en dat er op dit moment geen doorslaggevende argumenten zijn om het maximum van 25 te verhogen dan wel te verlagen. De minister kondigde in haar reactie aan dat zij de betrokken beroepsverenigingen (de Dutch Society of Reproductive Medicine, de Nederlands-Belgische Vereniging voor Kunstmatige Inseminatie, de Vereniging van Klinisch Embryologen, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Klinisch Chemici) zal verzoeken de inhoud van het Gezondheidsraadadvies te betrekken bij hun nieuwe richtlijn inzake spermadonatie. Ook de aanbevelingen ter verbetering van de praktijk – waaronder grondige counseling van donoren en wensouders, het onderzoeken van de psychosociale gevolgen voor donorkinderen, het vaststellen van een maximumaantal gezinnen per donor en registratie van donoren – zal zij onder de aandacht brengen van de beroepsgroepen.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Dr. G.A.J. Soete maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

28

Preventie

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Preventie / Nieuw advies

Mieke de Waal

29

Gezondheidswinst blijft uit omdat vaccins onvoldoende benut worden Regelmatig komen er nieuwe vaccins op de markt, recent bijvoorbeeld tegen waterpokken, gastro-enteritis door rotavirusinfectie en gordelroos. Toch worden ze in Nederland bijna niet gebruikt. Volgens de Gezondheidsraad vallen er vaccins tussen wal en schip: ze komen niet in aanmerking voor het Rijksvaccinatieprogramma, zijn verder te onbekend bij artsen en patiënten en worden niet vergoed. Patiënten vragen er niet om en artsen schrijven ze niet voor. Omdat daardoor gezondheidswinst blijft liggen, adviseert de raad de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport één beoordelingskader en één beoordelende instantie in te stellen voor alle vaccinaties. Nieuwe geneesmiddelen – dus ook vaccins – worden door de geneesmiddelenautoriteiten beoordeeld op werkzaamheid en veiligheid. Eenmaal toegelaten tot de markt zijn zij in principe beschikbaar, maar wie betaalt de rekening: de gebruikers zelf, de ziektekostenverzekering of de overheid? Op dit moment zijn er verschillende beoordelaars voor het basispakket ziektekostenverzekeringen en voor publieke vaccinatieprogramma’s, respectievelijk het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de Commissie Rijksvaccinatieprogramma van de Gezondheidsraad. Met de huidige organisatie van de vaccinatiezorg blijkt van de mogelijkheid om vaccinaties op te nemen in het basispakket bijna geen gebruik gemaakt te worden. Als er één beoordelende instantie is voor het gehele spectrum van vaccinatiezorg, kan volgens de Gezondheidsraad al een grote stap voorwaarts worden gezet in het beter benutten van vaccins. Een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en het College voor Zorgverzekeringen ligt dan voor de hand. Daarnaast pleit de Gezondheidsraad voor bijscholing van verpleegkundigen en artsen in de jeugdgezondheidszorg, basis-

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Dr. M. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Het advies Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie (2013/21) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

30

artsen, huisartsen, kinderartsen en internisten. Tot slot moet ook het grote publiek beter worden voorgelicht over vaccins. De commissie stelt voor om het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) te belasten met publieksvoorlichting over het gehele spectrum van de vaccinatiezorg. Samenstelling commissie: prof. dr. E.J. Ruitenberg, emeritus hoogleraar immunologie, Universiteit Utrecht; hoogleraar internationale volksgezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam, voorzitter prof. dr. J.J. Roord, vicevoorzitter, hoogleraar kindergeneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam prof. dr. W. van Eden, arts-microbioloog en hoogleraar veterinaire immunologie, Universiteit Utrecht prof. dr. R. de Groot, hoogleraar kindergeneeskunde, Universiteit Nijmegen prof. dr. E. Hak, hoogleraar klinische farmacoepidemiologie, Rijksuniversiteit Groningen dr. T.G.W.M. Paulussen, gezondheidswetenschapper, TNO Kwaliteit van Leven, Leiden prof. dr. M.J. Postma, hoogleraar farmaco-economie, Rijksuniversiteit Groningen dr. H.C. Rümke, arts-epidemioloog, coördinator vaccins, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, ’s-Hertogenbosch prof. dr. L. Sanders, hoogleraar kindergeneeskunde, Universiteit Utrecht prof. dr. J.L. Severens, hoogleraar evaluatie in de gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam prof. dr. B.H. Stricker, hoogleraar farmaco-epidemiologie, Erasmus Universiteit Rotterdam

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

prof. dr. S.P. Verloove-Vanhorick, emeritus hoogleraar preventieve en curatieve gezondheidszorg voor kinderen, Oegstgeest drs. H.J. Vermeulen-Schakel, jeugdarts, GGD Kennemerland, Hoofddorp dr. M. Verweij, hoogleraar filosofie, Wageningen Universiteit prof. dr. H.L. Zaaijer, hoogleraar bloedoverdraagbare infecties, Academisch Medisch Centrum en Sanquin, Amsterdam dr. M.A.E. Conyn-van Spaendonck, arts-epidemioloog/ RVP-manager, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, adviseur dr. H.E. de Melker, epidemioloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, adviseur dr. A.C.G. Voordouw, arts MPH, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Den Haag, adviseur dr. P.J. van Dalen, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer dr. H. Houweling, arts-epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. L.G.M. van Rossum, epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

2 013

Preventie / Nieuw advies

Mieke de Waal

31

Pneumokokkenvaccinatie werkt goed, en kan nu met een prik minder Ruim zes jaar na invoering van vaccinatie tegen hersenvliesontsteking, bloedvergiftiging en longontsteking door pneumokokkeninfectie is het aantal kinderen met deze ziekten drastisch verminderd. Ouderen profiteren van de verminderde circulatie van de bacterie en worden ook minder vaak ziek. Maar het kan nog beter, schrijft de Gezondheidsraad aan de minister van Volksgezondheid in een advies dat op 27 november 2013 verscheen. Om goed zicht te verkrijgen op ongewenste effecten in kwetsbare groepen en op het effect van de vaccinatie op longontsteking dient de monitoring versterkt te worden. Het is niet langer nodig om baby’s vier prikken te geven; drie is genoeg. Vaccinatie bij jonge kinderen succesvol Sinds de invoering van de pneumokokkenvaccinatie in 2006 is het aantal kinderen met hersenvliesontsteking en bloedvergiftiging drastisch verminderd. Zuigelingen en kinderen worden nauwelijks meer ziek door pneumokokkentypen die in de in Nederland gebruikte vaccins zijn opgenomen. Niet in de vaccins opgenomen pneumokokkenserotypen krijgen nu wel iets meer kans. Het netto resultaat is echter een afname met meer dan 60 procent (bij zuigelingen) tot ruim 80 procent (bij kinderen van één tot twee jaar). Indirecte bescherming leidt ook bij ouderen tot minder ziekte Door verminderde circulatie van de bacterie heeft invoering van pneumokokkenvaccinatie bij zuigelingen ook geleid tot een afname van pneumokokkenziekte bij personen van 65 jaar en ouder. De indirecte bescherming wordt voor een deel teniet

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Dr. M. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Het advies Vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokkeninfecties (3) (2013/28) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

32

gedaan doordat andere serotypen dan die in het vaccin zijn opgenomen meer kans krijgen, maar het netto indirecte effect is ook hier gunstig. Twee vaccins geschikt voor gebruik in het RVP De pneumokok (Streptococcus pneumoniae) is een bacterie waarvan bijna honderd typen met verschillend ziekmakend vermogen worden onderscheiden. Sinds 2010 zijn er twee vaccins (PHiDCV10 en PCV13) op de markt, gericht tegen respectievelijk tien en dertien typen pneumokokken. Volgens de Gezondheidsraad zijn beide vaccins geschikt om via het Rijksvaccinatieprogramma pneumokokkenziekte bij zuigelingen en jonge kinderen te bestrijden. Ook zijn beide vaccins veilig bevonden en hebben ze allebei een mild bijwerkingenprofiel. PCV13 omvat drie extra pneumokokkentypen, waardoor met dit vaccin nog iets meer gezondheidswinst valt te verwachten dan met PHiD-CV10. Goede bestrijding is nu mogelijk met een prik minder Uit recent onderzoek blijkt dat bij een hoge vaccinatiegraad en eenmaal opgebouwde groepsimmuniteit – zoals in Nederland – ook drie in plaats van vier prikken goede bescherming bieden tegen pneumokokkenziekte. Daarom kan nu zonder bezwaar de overstap naar een schema van drie prikken gezet worden. Een dergelijk vaccinatieschema is doelmatiger: er is sprake van vrijwel gelijke gezondheidseffecten tegen minder kosten. Hoeveel er bespaard kan worden, hangt af van de vaccinprijs bij aanbesteding. Monitoren blijft belangrijk en behoeft uitbreiding Bij de evaluatie van het vaccinatieprogramma wordt onder andere gebruik gemaakt van de registratie van gevallen van hersenvliesontsteking en bloedvergiftiging. Daarbij ontbreekt het echter aan voldoende gegevens over de achtergronden van de patiënten, zodat het moeilijk is om zicht te verkrijgen op ongewenste effecten in kwetsbare groepen. Een ander onderdeel van de evaluatie betreft de registratie van luchtweginfecties. Meestal is niet bekend of een luchtweginfectie door pneumokokken veroorzaakt wordt. Hierdoor is het effect van de vaccinatie op longontsteking en oorontsteking onduidelijk. Daarom zou bij monitoring van

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

luchtweginfecties informatie over de verwekker verzameld moeten worden. Samenstelling commissie: prof. dr. E.J. Ruitenberg, emeritus hoogleraar immunologie, Universiteit Utrecht; hoogleraar internationale volksgezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam, voorzitter prof. dr. J.J. Roord, vicevoorzitter, hoogleraar kindergeneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam prof. dr. W. van Eden, arts-microbioloog en hoogleraar veterinaire immunologie, Universiteit Utrecht prof. dr. R. de Groot, hoogleraar kindergeneeskunde, Universiteit Nijmegen prof. dr. E. Hak, hoogleraar klinische farmacoepidemiologie, Rijksuniversiteit Groningen dr. T.G.W.M. Paulussen, gezondheidswetenschapper, TNO Kwaliteit van Leven, Leiden prof. dr. M.J. Postma, hoogleraar farmaco-economie, Rijksuniversiteit Groningen dr. H.C. Rümke, arts-epidemioloog, coördinator vaccins, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, ’s-Hertogenbosch prof. dr. L. Sanders, hoogleraar kindergeneeskunde, Universiteit Utrecht prof. dr. J.L. Severens, hoogleraar evaluatie in de gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam prof. dr. B.H. Stricker, hoogleraar farmaco-epidemiologie, Erasmus Universiteit Rotterdam

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

prof. dr. S.P. Verloove-Vanhorick, emeritus hoogleraar preventieve en curatieve gezondheidszorg voor kinderen, Oegstgeest drs. H.J. Vermeulen-Schakel, jeugdarts, GGD Kennemerland, Hoofddorp dr. M. Verweij, hoogleraar filosofie, Wageningen Universiteit prof. dr. H.L. Zaaijer, hoogleraar bloedoverdraagbare infecties, Academisch Medisch Centrum en Sanquin, Amsterdam dr. M.A.E. Conyn-van Spaendonck, arts-epidemioloog/ RVP-manager, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, adviseur dr. H.E. de Melker, epidemioloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, adviseur dr. A.C.G. Voordouw, arts MPH, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Den Haag, adviseur dr. P.J. van Dalen, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer dr. H. Houweling, arts-epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. L.G.M. van Rossum, epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

DE CEM BER

2 013

33

34

Preventie / Nieuwe adviezen

Janneke Allers Leo van Rossum

Bloedtest NIPT verdient plaats in screening op downsyndroom De Gezondheidsraad adviseert de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om een vergunning te verlenen voor een proefinvoering van niet-invasieve prenatale test (NIPT), een nieuwe test waarmee in het bloed van de moeder onderzocht kan worden of de foetus een ernstige aangeboren afwijking heeft, zoals downsyndroom. Deze test komt dan beschikbaar voor zwangere vrouwen die een verhoogd risico hebben op een foetus met downsyndroom. Voordeel is dat minder vrouwen een vlokkentest of vruchtwaterpunctie hoeven te ondergaan. Vooralsnog gaat het om een extra test, na de zogenoemde combinatietest. Dit staat in het op 17 december verschenen advies Wet op het bevolkingsonderzoek: niet-invasieve prenatale test bij verhoogd risico op trisomie, waarin de raad op verzoek van de minister van VWS de vergunningaanvraag beoordeelt. Tegelijk verschijnt een signalement, waarin de raad NIPT vanuit ethisch perspectief belicht en plaatst in de bredere ontwikkelingen in de prenatale screening. NIPT biedt meerwaarde na combinatietest NIPT staat voor niet-invasieve prenatale test. In het buitenland laat de test goede resultaten zien onder vrouwen die een hoog risico hebben op een foetus met downsyndroom (trisomie 21) of trisomie 13 of 18. De vraag is nu of de test in de Nederlandse doelgroep net zo betrouwbaar blijkt. In ieder geval is de test nog niet goed genoeg om als eerste (of enige) test te dienen. De kans op een onjuiste uitslag is in dat geval te groot. Wel kan de test meerwaarde bieden na de zogenoemde combinatietest die een schatting geeft van de kans op een foetus met trisomie. Blijkt dit risico verhoogd dan kunnen vrouwen in plaats van een vruchtwaterpunctie

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Drs. J.M. Allers en dr. L.G.M. van Rossum maken deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicaties Wet op het bevolkingsonderzoek: nietinvasieve prenatale test bij verhoogd risico op trisomie (2013/35 ) en NIPT: dynamiek en ethiek van prenatale screening (2013/34 ) zijn te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

of vlokkentest NIPT laten doen. Als die wijst op een foetus met trisomie, en de vrouw overweegt abortus, is alsnog een punctie of vlokkentest nodig. Dit, omdat NIPT niet 100 procent betrouwbaar is. Wel neemt met NIPT het aantal vrouwen dat een invasieve test nodig heeft sterk af: tot slechts 5 procent van het huidige aantal. Dat is een voordeel, omdat een invasieve test een kleine maar niet te verwaarlozen kans op een miskraam meebrengt. Opties op termijn Mogelijk kan NIPT in de toekomst de combinatietest vervangen. Daarvoor moet eerst vaststaan dat de testresultaten ook betrouwbaar zijn in de algemene populatie zwangere vrouwen (niet alleen in de groep met verhoogd risico). Bovendien is van belang dat met de echo die nu onderdeel uitmaakt van de combinatietest, naast trisomie, bijvoorbeeld ook de kans op hartafwijkingen kan worden geschat. Dat kan met NIPT niet. Opletten voor ‘routine’ De Gezondheidsraad wijst erop dat een eenvoudige en veilige test ook nadelen kan hebben. Doel van de screening is om vrouwen en hun partner keuzemogelijkheden te bieden: willen zij de zwangerschap uitdragen of niet? Doel is dus niet om de geboorte van kinderen met een handicap zo veel mogelijk te voorkomen. Toepassing van deze test als ‘routine’ heeft als risico dat vrouwen misschien onverwacht voor zeer ingrijpende beslissingen kunnen komen te staan. De informatievoorziening en de counseling moeten daarop ook zijn afgestemd. Overheid moet regie voeren De ontwikkelingen in de prenatale screening gaan snel. Het is denkbaar dat NIPT ook nuttig is voor screening op andere factoren die van belang zijn voor een goede prenatale zorg. Maar niet alles wat technisch kan, is per se een goed idee. Wat de ideale reikwijdte is van de screening is een ingewikkelde vraag. Het is van belang dat daarover tijdig wordt nagedacht en dat de overheid daarover de regie blijft voeren, vindt de raad.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

35

36

Samenstelling commissie: prof. dr. J.J.M. van Delden, hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter prof. dr. J. Gussekloo, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, vicevoorzitter dr. E.A.M. Adang, gezondheidseconoom, Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen dr. M. Boere-Boonekamp, arts Maatschappij en Gezondheid, Universiteit Twente, Enschede prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics en public health genomics, VU medisch centrum Amsterdam dr. W.J. Dondorp, ethicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum prof. mr. J.C.J. Dute, hoogleraar Gezondheidsrecht, Radboud Universiteit Nijmegen dr. C.H. van Gils, epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht prof. dr. L.P. ten Kate, emeritus hoogleraar klinische genetica, VU medisch centrum, Amsterdam pof. dr. I.M. van Langen, oogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

prof. dr. B.J.C. Middelkoop, hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum mr. dr. M.C. Ploem, gezondheidsjurist, Academische Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. A.M. Stiggelbout, hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum W.A. van Veen, arts, Delft prof. dr. A.L.M. Verbeek, hoogleraar klinische epidemiologie, Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen prof. dr. G.J. van der Wilt, hoogleraar Health Technology Assessment, Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen mr. A. Rendering, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, waarnemer drs. M.S. Prins, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, waarnemer dr. S.J.W. Kunst, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. L.G.M. van Rossum, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

Preventie / Nieuwe adviezen

Leo van Rossum

37

Bevolkingsonderzoek naar darmkanker In het voorjaar van 2013 vroeg de minister van Volksgezondheid de Gezondheidsraad binnen een week twee keer om advies over bevolkingsonderzoek naar darmkanker. De eerste aanvraag kwam op 28 februari 2013: in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) vroeg de minister advies over de vergunningaanvraag voor het geplande landelijke bevolkingsonderzoek. De tweede aanvraag volgde op 1 maart 2013. Vooruitlopend op het landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker hebben regionaal verschillende proefbevolkingsonderzoeken gelopen. Verlenging van de vergunning voor een daarvan was het onderwerp van de tweede adviesvraag. Opzet landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker Een landelijk bevolkingsonderzoek is een complex programma. Zelfs met maximale inspanningen van alle betrokken partijen kan het onmogelijk in één keer perfect zijn en voorbeeldig worden uitgevoerd. De commissie hield daar rekening mee. Cruciaal vindt zij dat de deelnemers goed geïnformeerd worden en in het programma geen onnodige risico’s lopen. De commissie concludeert dat de opzet van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker op hoofdlijnen voldoet aan de eisen van de WBO en aansluit bij de randvoorwaarden die de Gezondheidsraad in 2009 heeft geformuleerd. Wel behoeft de informatievoorziening aan deelnemers verbetering. Ook zijn er aanvullende maatregelen nodig om de kwaliteit van coloscopie en CT-colografie te bewaken. Verder moet er een klachtenvoorziening komen. Op 5 september 2013 adviseerde de commissie de minister om onder deze voorwaarden de vergunning te verlenen voor de duur van zes jaar. Volgens de planning zullen na zes jaar personen uit

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Dr. L.G.M. van Rossum maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De Commissie Bevolkingsonderzoek (BVO) signaleert ontwikkelingen in bevolkingsonderzoek en adviseert over de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Voor bevolkingsonderzoek kan op basis van de WBO een vergunning nodig zijn van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Dit geldt wanneer er gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, wanneer het bevolkingsonderzoek naar kanker betreft, en wanneer het gaat om ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling mogelijk is. Alvorens te besluiten over een vergunningaanvraag hoort de minister de Gezondheidsraad.

38

alle leeftijdsgroepen die voor screening in aanmerking komen een keer uitgenodigd zijn voor deelname. De minister nam op 19 september 2013 het advies – inclusief de voorwaarden – over en besloot de screeningsorganisaties tot 2020 vergunning te verlenen voor bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker. Het Erasmus MC in Rotterdam en het AMC in Amsterdam deden een vergunningaanvraag voor de verlenging van een gemeenschappelijk proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker in deze regio’s. Daarin worden 22.000 mannen en vrouwen tussen de 50 en 75 tweejaarlijks gescreend op darmkanker. In een nieuwe (vierde) screeningsronde willen de onderzoekers drie nieuwe onderzoeksvragen beantwoorden: (1) onderzoek naar alternatieve ontlastingtests, (2) onderzoek naar diverse vormen van intake en (3) monitoring van de deelname aan en de uitkomsten van het proefbevolkingsonderzoek in de tijd. Op 5 september 2013 bracht de commissie advies uit. De commissie vindt de populatie van het proefbevolkingsonderzoek ongeschikt voor beantwoording van de eerste twee onderzoeksvragen. Voor de derde onderzoeksvraag vindt de commissie apart bevolkingsonderzoek niet nodig. Zij heeft echter geen inhoudelijk bezwaar tegen handhaving van het bestaande proefbevolkingsonderzoek. De minister besloot op 1 november 2013 om het proefbevolkingsonderzoek te handhaven. Ze besloot geen vergunning te verlenen voor onderzoek naar diverse vormen van intake, maar wel voor onderzoek naar alternatieve ontlastingtests. Als reden voor het laatstgenoemde besluit voert de minister aan dat het proefbevolkingsonderzoek al direct een grotere leeftijdsrange bedient dan het bevolkingsonderzoek, waardoor het extra informatie kan opleveren.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Samenstelling commissie:

39

prof. dr. J.J.M. van Delden, hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter prof. dr. J. Gussekloo, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, vicevoorzitter dr. E.A.M. Adang (vanaf 10-09-2012), gezondheidseconoom, Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen dr. M. Boere-Boonekamp, arts Maatschappij en Gezondheid, Universiteit Twente, Enschede prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics en public health genomics, VU medisch centrum Amsterdam dr. W.J. Dondorp. ethicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum prof. mr. J.C.J. Dute, hoogleraar Gezondheidsrecht, Radboud Universiteit Nijmegen dr. C.H. van Gils, epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht prof. dr. L.P. ten Kate, emeritus hoogleraar klinische genetica, VU medisch centrum, Amsterdam

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

pof. dr. I.M. van Langen, hoogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen prof. dr. B.J.C. Middelkoop, hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum mr. dr. M.C. Ploem, gezondheidsjurist, Academische Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. A.M. Stiggelbout, hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum W.A. van Veen, arts, Delft prof. dr. A.L.M. Verbeek, hoogleraar klinische epidemiologie, Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen prof. dr. G.J. van der Wilt, hoogleraar Health Technology Assessment, Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen mr. A. Rendering, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, waarnemer dr. L.G.M. van Rossum, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

DE CEM BER

2 013

40

Preventie / Lopende zaken

Hans Houweling

Adviesvraag over vroege opsporing hepatitis B en C Vanwege verbeterde behandelingsmethoden voor hepatitis B en C vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Gezondheidsraad op 18 september 2013 om advies over de wenselijkheid van vroege opsporing van die aandoeningen bij de risicogroep van eerste generatie migranten. Voor de meeste risicogroepen is in inmiddels preventief beleid geïmplementeerd, maar dat geldt niet voor eerste generatie migranten uit landen waar hepatitis B en C relatief veel voorkomen. Die groep zou ongeveer de helft van de naar schatting 40.000 dragers van hepatitis B en 30.000 dragers van hepatitis C in Nederland omvatten. De minister vraagt specifieke aandacht voor de afbakening van de doelgroep, de inpassing van screening in de immigratieprocedure en de rol die bestaande patiëntgegevens zouden moeten spelen bij de vroege opsporing.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Dr. H. Houweling maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

41

Gezonde arbeidsomstandigheden

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

42

Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuw advies

Aafje van der Burght Janneke Allers

Veilige grens voor vallen van hoogte niet te bepalen Er is geen veilige ondergrens voor het vallen van hoogte te geven; ook een val van geringe hoogte kan lichamelijk letsel bij werknemers veroorzaken. Dit concludeert de Gezondheidsraad in een advies dat op 19 december is aangeboden aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. In Nederland werken naar schatting 2,1 miljoen mensen voor kortere of langere tijd op hoogte. Dit leidt jaarlijks tot ongeveer 12.000 ongevallen door een val, waarbij 18 werknemers overlijden en 1.230 werknemers worden opgenomen in een ziekenhuis. In vergelijking: in totaal overlijden jaarlijks gemiddeld 82 werknemers als gevolg van een arbeidsongeval. Vallen van hoogte is daarmee een belangrijk gezondheidsrisico op het werk. Daarom heeft de Gezondheidsraad zich op verzoek van de minister van SZW gebogen over de vraag of er een veilige of gezondheidskundige grens is vast te stellen waar beneden geen lichamelijk letsel kan optreden door een val. Het is duidelijk dat er een relatie is tussen valhoogte en de mate van letsel: hoe groter de valhoogte hoe meer kans op ernstig letsel en overlijden. Bij het afnemen van de valhoogte neemt ook de kans op ernstig letsel af. Toch is het volgens de Gezondheidsraad niet mogelijk om een veilige of gezondheidskundige grens voor de valhoogte vast te stellen op basis van de beschikbare kennis. Ook een val van geringe hoogte kan namelijk leiden tot ernstig of dodelijk letsel. Indien valgevaar bestaat zijn werkgevers volgens het Arbobesluit verplicht maatregelen te treffen , ongeacht de hoogte waarop wordt gewerkt. Dit sluit aan bij de bevinding dat er geen veilige

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Dr. A.S.A.M. van der Burght en drs. J.M. Allers maken deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Het advies Vallen van hoogte (2013/36) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

grens te geven is. De raad pleit voor meer bewustwording bij werkgevers dat ook werken op relatief lage hoogtes (onder de 2,5 meter) risico’s meebrengt. Samenstelling commissie: prof. dr. ir. T. Smid, bijzonder hoogleraar arbeidsomstandigheden, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam; adviseur arbeidsomstandig-heden, KLM Health Services, Schiphol-Oost, voorzitter prof. dr. A.J. van der Beek, hoogleraar epidemiologie van arbeid en gezondheid, EMGO instituut, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam prof. dr. ir. A. Burdorf, hoogleraar arbeidsepidemiologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen, hoogleraar beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. ir. D.J.J. Heederik, hoogleraar gezondheidsrisicoanalyse, Institute for Risk Assessment Sciences, Utrecht

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

prof. dr. J.J.L. van der Klink, hoogleraar sociale geneeskunde arbeid en gezondheid, Universitair Medisch Centrum, Groningen dr. T. Spee, beleidsadviseur arbeidshygiëne, Stichting Arbouw, Amsterdam J. van der Wal, HSE Manager, Nederlandse Aardolie Maatschappij BV, Assen H.J. van der Brugge, ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den Haag, waarnemer dr. P.C. Noordam, senior adviseur, Inspectie SZW, Den Haag, waarnemer dr. A.S.A.M. van der Burght, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. J.A. Paul, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris tot 1 januari 2013

DE CEM BER

2 013

43

44

Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuw advies

Jolanda Rijnkels

Veilig werken met molybdeen en molybdeenverbindingen Werknemers in de metaalproducerende en -verwerkende industrie die daar blootstaan aan metallisch molybdeen en molybdeenverbindingen kunnen hierdoor last krijgen van hoofdpijn, vermoeidheid en milde obstructieve longziekten. Gezondheidsschade kan worden voorkomen door de concentratie molybdeentrioxide in de lucht op de werkplek lager te houden dan 0,1 mg/m3 (komt overeen met 0,07 mg molybdeen/m3), en voor natriummolybdaat lager dan 9,9 mg/m3 (komt overeen met 4,6 mg molybdeen/m3), gemiddeld over een achturige werkdag. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een advies dat op 11 december is aangeboden aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. De Gezondheidsraad adviseert verder molybdaten voor effecten op de vruchtbaarheid te classificeren in categorie 2, als stoffen die ervan worden verdacht de vruchtbaarheid te kunnen schaden. Molybdeentrioxide is verdacht kankerverwekkend voor de mens, daarom adviseert de raad om deze verbindingen in categorie 2 voor kankerverwekkende stoffen te plaatsen. Voor molybdeen en andere molybdeenverbindingen zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een goede evaluatie uit te kunnen voeren.

Dr. J.M. Rijnkels maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie Molybdenum and molybdenum compounds (2013/30) is in het Engels geschreven en te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

Samenstelling commissie: prof. dr. R.A. Woutersen, hoogleraar translationele toxicologie, Wageningen Universiteit en Researchcentrum; TNO Innovation for life, Zeist, voorzitter dr. P.J. Boogaard, toxicoloog, Shell International BV, Den Haag prof. dr. ir. D.J.J. Heederik, hoogleraar gezondheidsrisicoanalyse, Institute for Risk Assessment Sciences, Utrecht

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

dr. ir. R. Houba, arbeidshygiënist, Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen, Utrecht prof. dr. H. van Loveren, hoogleraar immunotoxicologie, Universiteit Maastricht; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven prof. dr. G.J. Mulder, emeritus hoogleraar toxicologie, Universiteit Leiden dr. T.M. Pal, bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam

45 prof. dr. A.H. Piersma, hoogleraar reproductietoxicologie, Universiteit Utrecht; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven prof. dr. H.P.J te Riele, hoogleraar moleculaire biologie, Vrije Universiteit Amsterdam; Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam prof. dr. ir. I.M.C.M. Rietjens, hoogleraar toxicologie, Wageningen Universiteit en Researchcentrum

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

dr. G.M.H. Swaen, epidemioloog, Exponent, Verenigde Staten dr. ir. R.C.H. Vermeulen, epidemioloog, Institute for Risk Assessment Sciences, Utrecht drs. P.B. Wulp, bedrijfsarts, Arbeidsinspectie, Groningen mr. B.P.F.D. Hendrikx, Sociaal-Economische Raad, Den Haag, adviseur dr. J.M. Rijnkels, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

DE CEM BER

2 013

46

Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuwe adviezen

Stefan Vink Bert van der Voet

Stoffen beoordeeld op kankerverwekkendheid Op verzoek van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid beoordeelt de Gezondheidsraad of stoffen, waaraan werknemers op de werkplek kunnen worden blootgesteld, kankerverwekkend zijn. Dit doet de raad door de stoffen in te delen volgens een classificatiesysteem dat is afgeleid van EU-richtlijnen. Onderstaande adviezen zijn opgesteld door de Subcommissie Classificatie van carcinogene stoffen van de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen. ß-Oestradiol, polyvinylchloride, bisfenol A diglycidylether en

ethyleen Op 18 oktober zijn vier adviezen verschenen waarin de Gezondheidsraad ß-oestradiol, polyvinylchloride, bisfenol A diglycidylether en ethyleen heeft beoordeeld. ß-Oestradiol is een geslachtshormoon dat gebruikt wordt in anticonceptiemiddelen en hormonale therapieën. Werknemers kunnen in aanraking komen met dit hormoon tijdens de productie van deze middelen. De Gezondheidsraad gaat ervan uit dat ß-oestradiol kanker kan veroorzaken, door schade toe te brengen aan het genetisch materiaal. De raad adviseert de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid om de stof te laten classificeren als ‘kankerverwekkend voor de mens’ (categorie 1A). Polyvinylchloride kent allerlei toepassingen in verschillende takken van de industrie en wordt gebruikt in consumentenproducten en verpakkingen. Bisfenol A diglycidylether en zijn oligomeren zijn hoofdbestanddelen van epoxyharsen. Ethyleen is een belangrijk chemisch intermediair in de productie van industriële chemicaliën zoals ethyleenoxide, ethyleendichloride en ethylbenzeen. Voor polyvinylchloride, bisfenol A diglycidylether en ethyleen zijn vol-

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Dr. S.R. Vink en dr. G.B. van der Voet maken deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicaties ß-Estradiol (2013/23), Polyvinyl chloride (2013/22), Bisphenol A diglycidyl ether (2013/ 25), Ethylene (2013/24), Perfluorooctanic acid (2013/32) en Isoniazid (2013/33) zijn in het Engels geschreven en te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

gens de Gezondheidsraad onvoldoende gegevens beschikbaar om de kankerverwekkende eigenschappen ervan te kunnen evalueren. Perfluoroctaanzuur en zijn zouten, en isoniazide Op 18 december verschenen nog twee adviezen over de mogelijke kankerverwekkendheid van stoffen. Perfluoroctaanzuur en zijn zouten zijn moeilijk afbreekbare stoffen die onder andere gebruikt worden voor de vorming van fluoropolymeren die gebruikt worden in de anti-aanbaklagen van pannen en voor het water- en vuilafstotend maken van materialen. De Gezondheidsraad concludeert dat er voor deze stoffen onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om de kankerverwekkende eigenschappen ervan te beoordelen. Isoniazide is een stof die gebruikt wordt als medicijn voor de behandeling van tuberculose. De Gezondheidsraad classificeert isoniazide in categorie 2. In deze categorie vallen stoffen die ervan worden verdacht kankerverwekkend te zijn voor de mens. Samenstelling subcommissie: prof. dr. R.A. Woutersen, hoogleraar translationele toxicologie, Wageningen Universiteit en Researchcentrum; TNO Innovation for life, Zeist, voorzitter dr. J. van Benthem, genetisch toxicoloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven dr. P.J. Boogaard, toxicoloog, SHELL International BV, Den Haag prof. dr. G.J. Mulder, emeritus hoogleraar toxicologie, Universiteit Leiden

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

dr. M.J.M. Nivard, moleculair bioloog en genetisch toxicoloog, Leids Universitair Medisch Centrum dr. G.M.H. Swaen, epidemioloog, Exponent, Verenigde Staten prof. dr. E.J.J. van Zoelen, hoogleraar celbiologie, Radboud Universiteit Nijmegen dr. S.R. Vink, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. G.B. van der Voet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

DE CEM BER

2 013

47

48

Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuw advies

Hans Stouten

Cortison beoordeeld op mogelijke schade voor de voortplanting Werknemers die op hun werk met cortison in aanraking komen, kunnen daar nadelige effecten van ondervinden. Of het hun vruchtbaarheid schaadt, is met de huidige kennis niet te zeggen. Wel is duidelijk dat beroepsmatige blootstelling aan cortison schade aan het ongeboren kind kan veroorzaken. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een advies dat op 15 november 2013 is aangeboden aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. De bevindingen dienen als uitgangspunt voor de wettelijke classificatie als reproductietoxische stof. Het advies is opgesteld door de Subcommissie Classificatie reproductietoxische stoffen van de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen.

Drs. H.T.J. Stouten maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie Cortison (2013/27) is in het Engels geschreven en te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

Cortison is een synthetisch steroïd hormoon (corticosteroïde). Het wordt gebruikt bij een tekort aan bijnierschorshormoon en bij ontstekingsreacties en (auto-)immuunprocessen. Mensen die werkzaam zijn in de farmacie kunnen tijdens hun werk in aanraking komen met cortison. Met de huidige stand van kennis is niet vast te stellen of cortison schade aan de vruchtbaarheid kan veroorzaken. Dit ligt anders bij mogelijke effecten op het nageslacht. Daarvoor adviseert de Gezondheidraad cortison in categorie 1B te classificeren, namelijk als een stof waarvan verondersteld wordt dat die het ongeboren kind kan schaden. Samenstelling subcommissie: prof. dr. A.H. Piersma, hoogleraar reproductie- en ontwikkelingstoxicologie, Universiteit Utrecht, en Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, voorzitter prof. dr. D. Lindhout, hoogleraar medische genetica, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht dr. N. Roeleveld, epidemioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

drs. J.G. Theuns-van Vliet, reproductietoxicoloog, TNO Triskelion BV, Zeist ir. D.H. Waalkens-Berendsen, reproductietoxicoloog, Zeist dr. P.J.J.M. Weterings, toxicoloog, Weterings Consultancy BV, Rosmalen dr. A.S.A.M. van der Burght, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris drs. J.T.J. Stouten, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

2 013

Gezonde arbeidsomstandigheden / Lopende zaken

Hans Stouten

49

Openbaar conceptrapport over 3-methylcholanthrene De Gezondheidsraad heeft een conceptrapport openbaar gemaakt waarin de reproductietoxische eigenschappen van 3-methylcholantreen worden beoordeeld. De beschouwing is opgesteld door de Subcommissie Classificatie van reproductietoxische stoffen, die deel uitmaakt van de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen van de raad. Het conceptrapport is onder meer voorgelegd aan de SociaalEconomische Raad en aan deskundigen uit kringen van organisaties van werkgevers en werknemers. Ook andere belangstellenden kunnen reageren. Binnengekomen commentaar wordt meegewogen bij het vaststellen van het definitieve advies. Het definitieve advies zal worden aangeboden aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. De ontvangen commentaren en de reacties van de commissies hierop worden bij het uitbrengen van het definitieve advies openbaar gemaakt via de website van de Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl). U kunt uw commentaar tot 20 januari 2014 richten aan: drs. J.T.J. Stouten ([email protected]).

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Drs. H.T.J. Stouten maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Het conceptrapport 3-Methylcholanthrene is in het Engels geschreven en te downloaden van www.gr.nl.

50

Innovatie en kennisinfrastructuur

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Innovatie en kennisinfrastructuur / Nieuw advies

Mieke de Waal

51

Kwaliteitsmeting gezondheidszorg nog volop in discussie De kwaliteit van gezondheidszorg ‘zichtbaar’ maken was de afgelopen jaren een belangrijk doel van de overheid. Het lukte maar zeer gedeeltelijk. In een op 10 december verschenen signalement brengen de Raadscommissie voor Gezondheidsonderzoek en de Beraadsgroep Geneeskunde de discussie over het meten van de kwaliteit van ziekenhuiszorg in kaart. Het is volgens de commissies het beste om uit te gaan van kwaliteitsregistraties die zorgverleners zelf opzetten en niet van lijstjes indicatoren die zijn opgelegd. Discussie over publiceren uitkomsten Kwaliteit van zorg meten blijkt anno 2013 nog steeds bijzonder lastig. Over sommige aspecten bestaat overeenstemming. Zo zijn deskundigen het er over eens dat complexe chirurgie meer kans van slagen heeft naarmate in een ziekenhuis de ingreep vaker verricht wordt. De verschillen van mening spitsen zich toe op het meten en publiceren van de uitkomsten van gezondheidszorg. Sommigen zweren bij uitkomstindicatoren: alleen die geven inzicht in wat de gezondheidszorg ‘oplevert’ aan levensverlenging en kwaliteit van leven. Anderen wijzen erop dat verschillen in uitkomstindicatoren ook toevallig kunnen zijn of veroorzaakt door registratieproblemen of verschillen in patiëntenpopulaties. Gestandaardiseerde sterftecijfers, bijvoorbeeld, kunnen belangrijke kwaliteitsproblemen aan het licht brengen, maar kunnen de plank ook lelijk mis slaan.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie Publieke indicatoren voor kwaliteit van curatieve zorg. De stand van de discussie (2013/29) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

52

Kwaliteitsregistraties van zorgverleners bieden mogelijkheden Velen zijn ervan overtuigd dat kwaliteitsregistraties die zijn opgezet door zorgverleners belangrijke informatie kunnen leveren. Deze registraties dekken echter niet alles wat er op kwaliteitsgebied toe doet, zijn in de regel monodisciplinair en kosten veel kostbare tijd van zorgverleners. Deze bezwaren zouden – op termijn – wellicht te verhelpen zijn door standaardisatie van elektronische patiëntendossiers (epd’s), zodat kwaliteitsgegevens met een druk op de knop kunnen worden uitgelezen. Het is op dit moment echter nog niet duidelijk of zo’n standaardisatie van epd’s in Nederland haalbaar is, en ook niet of de doelmatigheidswinst werkelijk zo groot zal zijn als gehoopt. Hoe nu verder? De Gezondheidsraad concludeert dat het de moeite waard is om te investeren in kwaliteitsregistraties en in het verlagen van de kosten daarvan. Zorgverleners, bestuurders, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en Inspectie voor de Gezondheidszorg zouden gezamenlijk de mogelijkheden van uitkomstindicatoren moeten onderzoeken en afspraken moeten maken over het gebruik ervan. Tegelijk zullen ZonMw en Kwaliteitsinstituut – in samenwerking met andere partijen en gefaciliteerd door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport – de kennisinfrastructuur moeten opbouwen die nodig is om bewaking, verbetering en verantwoording van de kwaliteit van zorg naar een hoger plan te tillen. Samenstelling Raadscommissie voor Gezondheidsonderzoek: prof. dr. W.A. van Gool, voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag, voorzitter prof. dr. J. Kievit, hoogleraar kwaliteit van zorg, Leids Universitair Medisch Centrum, vicevoorzitter prof. dr. M. van den Berg, hoogleraar toxicologie, IRAS, Universiteit Utrecht prof. dr. P.J.E. Bindels, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam prof. dr. P.P. Groenewegen, hoogleraar ruimtelijke en sociale aspecten van gezondheid en gezondheidszorg, Universiteit Utrecht; directeur NIVEL, Utrecht prof. dr. J.M.W. Hazes, hoogleraar reumatologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

prof. dr. J.W. Hofstraat, vicepresident Philips research, Eindhoven prof. dr. E.E.S. Nieuwenhuis, hoogleraar kindergeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht dr. R. van Olden, medisch directeur GlaxoSmithKline, Zeist prof. dr. J.J. Polder, bijzonder hoogleraar economische aspecten van gezondheid en zorg, Universiteit van Tilburg; centrum Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven prof. dr. S.A. Reijneveld, hoogleraar sociale geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

53 prof. dr. A.M.W.J. Schols, hoogleraar voeding en metabolisme bij chronische ziekten, Universiteit Maastricht prof. dr. ir. H.A. Smit, hoogleraar public health, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns gezondheidszorg, Universitair Medisch Centrum Utrecht prof. dr. A.E.M. Speckens, hoogleraar psychiatrie, Radboudumc, Nijmegen prof. dr. T. Swierstra, hoogleraar wijsbegeerte, Universiteit Maastricht dr. M.J. Trappenburg, universitair hoofddocent, departement Bestuurs- en Organisatiewetenschap, Universiteit Utrecht

drs. E. Vroom, voorzitter Duchenne Parent Project, Veenendaal prof. dr. D.E. Grobbee, voorzitter Raad voor Medische Wetenschappen, Amsterdam, adviseur prof. dr. P.L. Meurs, voorzitter ZonMw, Den Haag, adviseur dr. J.W.A. Ridder-Numan, directie Onderzoek en Wetenschapsbeleid, ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, Den Haag, waarnemer dr. ir. C.M. Vos, directie Macro-Economische Vraagstukken en Arbeidsmarkt, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer dr. J.N.D. de Neeling, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

Samenstelling Beraadsgroep Geneeskunde: prof. dr. H. Obertop, vicevoorzitter Gezondheidsraad, Den Haag, voorzitter prof. dr. E. van der Wall, hoogleraar interne geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, vicevoorzitter prof. dr. I.D. de Beaufort, hoogleraar medische ethiek, Erasmus Universiteit, Rotterdam: prof. dr. C.G. Figdor, hoogleraar immunologie en afdelingshoofd tumor immunologie, Radboudumc, Nijmegen prof. dr. D.J. Gouma, hoogleraar heelkunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. J.J. Heimans, hoogleraar neurologie, VU medisch centrum, Amsterdam prof. dr. A. Hofman, hoogleraar epidemiologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam prof. dr. E. de Jonge, hoogleraar intensive care, Leids Universitair Medisch Centrum prof. dr. R.S. Kahn, hoogleraar psychiatrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwen-

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

studies, Radboudumc, Nijmegen prof. dr. G.J. Navis, hoogleraar experimentele nefrologie, Universitair Medisch Centrum Groningen prof. dr. J.G. Nijhuis, hoogleraar obstetrie en gynaecologie, Universitair Medisch Centrum, Maastricht prof. dr. T. van der Poll, hoogleraar infectieziekten en immunologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof.dr. A.B.J. Prakken, hoogleraar pediatrische immunologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht prof. dr. J.L. Severens, hoogleraar evaluatie in de gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam prof. dr. P.A.B.M. Smits, hoogleraar klinische farmacologie, Radboudumc, Nijmegen prof. dr. F. Zijlstra, hoogleraar cardiologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam J.K. van Wijngaarden, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag, waarnemer dr. C.A. Postema, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

DE CEM BER

2 013

54

Verschenen

De hieronder vermelde publicaties zijn te downloaden van de website (www.gr.nl) of – zolang de voorraad strekt – te bestellen bij het secretariaat van de Gezondheidsraad, Postbus 16052, 2500 BB Den Haag, tel: 070 340 75 20, e-mail: [email protected]. Algemeen 2013 Gezondheidsraad op koers. Zelfevaluatie 2008-2012. A13/03. Werkprogramma 2014 Gezondheidsraad. A13/02.

2012 Werkprogramma 2013 Gezondheidsraad. A12/03. Jaarverslag 2011. A12/01.

Optimale gezondheidszorg 2013 Raad voor het openbaar bestuur/Gezondheidsraad. Briefadvies Openbaarmaking van klachten, meldingen en signalen door de Inspectie voor de gezondheids-zorg (IGZ). 2013/26. Het maximum aantal kinderen per spermadonor. Evaluatie van de huidige richtlijn. 2013/18. Rijgeschiktheid bij autisme. 2013/13. Lyme onder de loep. 2013/12. Briefadvies Rijgeschiktheid bij ADHD. 2013/01.

2012 CEG. Toekomstverkenning Ethiek en Gezondheid. Signalering Ethiek en Gezondheid 2012/2. Psychische gezondheid en zorggebruik van migrantenjeugd. 2012/14. Briefadvies Rijgeschiktheid bij epilepsie. 2012/08. Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie. 2012/07. De mondzorg van morgen. 2012/04. De basis moet goed! Kwaliteit bij een Basis Spoedeisende Hulp binnen een regionaal netwerk. 2012/02.

Vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokkeninfecties (3). 2013/28. Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. 2013/21. Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker. 2013/20. Wet op het bevolkingsonderzoek: landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker. 2013/19. Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie. 2013/10. Wet op het bevolkingsonderzoek: kalkscore en kans op harten vaatziekten. 2013/09. Wet bevolkingsonderzoek: mammografie standaard in twee richtingen. 2013/07. Briefadvies Wet op het bevolkingsonderzoek: tussentijds advies over een pilot bevolkingsonderzoek naar darmkank. 2013/06.

2012 Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen, 2012/27. Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland. 2012/13. Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening. 2012/06. Briefadvies Test variant van de ziekte van CreutzfeldtJakob. 2012/05. Wet bevolkingsonderzoek: versneld herhaalde screening op darmkanker. 2012/01.

Gezonde voeding 2012 Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. 2012/15.

Gezonde leefomgeving

Preventie

2013

2013

Een gezond binnenmilieu in de toekomst. 2013/17. Mobile phones and cancer. Part 1: Epidemiology of tumours in the head. 2013/11.

Wet op het bevolkingsonderzoek: niet-invasieve prenatale test bij verhoogd risico op trisomie. 2013/35. NIPT: dynamiek en ethiek van prenatale screening. 2013/34. Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil. 2013/31.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2012 Briefadvies Test chemische Stoffen. 2012/34. Childhood leukaemia and environmental factors. 2012/33.

2 013

De invloed van stikstof op de gezondheid. 2012/28. Sociale aspecten van de leefomgeving in relatie tot milieu en gezondheid. 2012/10.

Werken met nanodeeltjes: blootstellingsregistratie en gezondheidsbewaking. 2012/31.Naphthalene. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/30. Silicon carbide. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/29. Gezonde arbeidsomstandigheden Hydroquinone and benzoquinone. Health-based recommended occupational exposure limit. 2012/26. 2013 (Di)benzoyl peroxide. Evaluation of the carcinogenicity Vallen van hoogte. 2013/36. and genotoxicity. 2012/24. Isoniazid. Evaluation of the carcinogenicity and genoTetrahydrofuran. Evaluation of the carcinogenicity and toxicity. 2013/33. Perfluooctanoic acid and its salts. Evaluation of the car- genotoxicity, 2012/23. Acetaldehyde. Evaluation of the carcinogenicity and cinogenicity and genotoxicity. 2013/32. genotoxicity. 2012/22. Cortisone. Evaluation of the effects on reproduction, Phenacetin. Evaluation of the carcinogenicity and genorecommendation for classification. 2013/27. Bisfenol A diglycidyl ether. Evaluation of the carcinoge- toxicity. 2012/21. Trichloroacetic acid. Evaluation of the carcinogenicity nicity and genotoxicity. 2013/25. and genotoxicity. 2012/20. Ethylene. Evaluation of the carcinogenicity and genoEthyl acrylate. Evaluation of the carcinogenicity and toxicity. 2013/24. genotoxicity. 2012/19. B-Estradiol. Evaluation of the carcinogenicity and Chloramphenicol. Evaluation of the effects on reprogenotoxicity. 2013/23. duction, recommendation for classification. 2012/18. Polyvinyl chloride. Evaluation of the carcinogenicity Indium and indium compounds. Evaluation of the and genotoxicity. 2013/22. effects on reproduction, recommendation for classificaWolfraam en wolfraamverbindingen. Evaluation of the tion. 2012/17. carcinogenicity and genotoxicity. 2013/16. Leidraad berekening risicogetallen voor carcinogene Dimethylamine. 2013/15. Briefadvies Cadmium en anorganische cadmiumverbin- stoffen. 2012/16. dingen. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxi- 1,1,1-Trichloroethane. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/12. city. 2013/14. Talc. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxi1,3-Butadiene. Health-based calculated occupational city. 2012/11. cancer risk values. 2013/08. Repeterende handelingen tijdens werk. Risico’s voor de Potassium cyanide. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/03. gezondheid. 2013/05. Triamcinolone/Triamcinolone acetonide. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classi- Innovatie en kennisinfrastructuur fication. 2013/03. Theophylline. Evaluation of the effects on reproduc2013 Publieke indicatoren voor kwaliteit van curatieve zorg. tion, recommendation for classification. 2013/02. De stand van de discussie. 2013/29. Forensische geneeskunde ontleed; naar een volwaardige 2012 Beeldschermwerken. 2012/38. plaats voor een bijzondere discipline. 2013/04. Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties. 2012/37. 2012 Tillen tijdens werk. 2012/36. Blik op Brussel. Nederlands gezondheidsonderzoek en Briefadvies Gezondheidskundige advieswaarden voor Europese agendavorming. 2012/25. biologische agentia. 2012/35. Kennisinfrastructuur autismespectrumstoornissen. Arsenic and inorganic arsenic compounds. Health2012/09. based calculated occupational cancer risk values. De mondzorg van morgen. 2012/04. 2012/32.

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

55

56

GR AAD METE R

#

4,

J A ARG ANG

29,

DE CEM BER

2 013

G RAADMETER # 4 J AARGANG 29 D ECEMBER, 2 0 13

Redactie J.N.D. de Neeling (hoofdredacteur), M.S. de Waal (eindredacteur), H. Houweling, S.R. Vink, R.M. Weggemans Secretariaat/opmaak M. Javanmardi, J. van Kan Basisvormgeving Noortje Hoppe, Rotterdam Overname van artikelen is, met duidelijke bronvermelding, toegestaan. Adres redactie en abonnementen Gezondheidsraad Postbus 16052, 2500 BB Den Haag Telefoon - 070 340 75 20 E-mail - [email protected] Internet - www.gr.nl www.gezondheidsraad.nl www.healthcouncil.nl ISSN 0169-5211

Graadmeter is een uitgave van het secretariaat van de Gezondheidsraad. De Gezondheidsraad is ingesteld in 1902. De raad heeft als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand van wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet). De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken & Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, wanneer hij ontwikkelingen of trends signaleert die van belang kunnen zijn of worden voor het overheidsbeleid. De adviezen van de Gezondheidsraad worden in bijna alle gevallen opgesteld door een multidisciplinair samengestelde commissie van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. De adviezen zijn openbaar.