Periodiek van de Gezondheidsraad, Den Haag
GrAADMETER # 2
Het is nog niet gebruikelijk om patiënten van tevoren te vragen hoeveel ze willen weten.Wim Opstelten, p. 12
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Redactioneel
Nevenvragen Heb je er wat aan om te weten dat je ziek bent als er niets aan te doen is? De meeste mensen denken waarschijnlijk van niet: je wordt er alleen maar ongelukkig van. Maar wat moeten artsen doen die bij toeval een niet te behandelen ziekte ontdekken? Moeten ze het slechte nieuws achterhouden om hun patiënten niet te schaden, of het toch maar vertellen, uit respect voor hun autonomie? Het onlangs verschenen signalement Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg constateert dat moderne diagnostische technieken steeds vaker meer over de inwendige mens onthullen dan waarnaar de arts op zoek was.zie p. 19 In een klein aantal gevallen gaat het om een ‘gelukkig toeval’: door de vondst is snel ingrijpen mogelijk waar het anders misschien te laat was geweest. Maar in de meeste gevallen is de betekenis van de vondst onduidelijk en roept hij lastige vragen op. Radioloog Mali en huisarts Opstelten vertellen in deze Graadmeter waarom zij het van belang vinden dat hun beroepsgroepen zich hierop gaan beraden.zie p. 5 en p. 9 Niet alleen nieuwe diagnostische technieken, ook nieuwe vaccinaties roepen steeds nieuwe vragen op, niet in het minst omdat vaccinatie door de jaren heen voor velen minder vanzelfsprekend is geworden. Immunoloog Joost Ruitenberg heeft ze in bijna dertig jaar als lid, adviseur en voorzitter van ruim twintig commissies allemaal voorbij zien komen. Op 13 mei jl. werd hij benoemd tot erelid van de Gezondheidsraad.zie p. 14
3
Inhoudsopgave
2
Redactioneel Nevenvragen
5 9
Interviews Steeds meer zien van de inwendige mens Komt een man bij de dokter...
14 16 17
25
Varia Joost Ruitenberg benoemd tot erelid Gezondheidsraad Van Commissie Rijksvaccinatieprogramma naar Commissie Vaccinaties Wijzigingen op het secretariaat
27 29
33 34
21 23
Optimale gezondheidszorg Nevenbevindingen: een groeiend medisch probleem Hoogspecialistische geestelijke gezondheidszorg Autorijden met een bioptische telescoop
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Gezonde leefomgeving Risicocommunicatie vergt nieuwe aanpak Adviesaanvraag extreem laagfrequente magnetische velden
39
Gezonde arbeidsomstandigheden Stoffen beoordeeld op mogelijke schade voor de voortplanting Commentaar gevraagd op arbo-adviezen
41
Verschenen
36 19
Preventie Griepprik: gezonde ouderen wel, gezonde zwangeren niet Antibioticagebruik in de gezondheidszorg’ Bloedtest NIPT verdient plaats in screening op downsyndroom
4
Prof. Willem Mali. Foto: Mieke de Waal.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Interview met radioloog prof. Willem Mali
Mieke de Waal
5
Steeds meer zien van de inwendige mens Gedurende zijn loopbaan heeft radioloog Willem Mali enorm veel zien veranderen. Het vertrouwde röntgenapparaat kreeg in de jaren zeventig en tachtig in een paar jaar tijd versterking van een reeks nieuwe beeldvormende technieken: echografie, CT-scan, MRI-scan, digitale subtractie angiografie. In de jaren die volgden werd het hele veld gedigitaliseerd. De computer leidde ook in Mali’s vakgebied tot ooit onvoorstelbare veranderingen in zowel het vastleggen van informatie, als in het analyseren en delen ervan. Het moet een spannende ervaring voor u geweest zijn: steeds meer te kunnen gaan zien van de inwendige mens. Het is inderdaad geweldig wat je tegenwoordig kunt zien, de scherpte van de beelden, het detail. Terugkijkend was de techniek aanvankelijk allesbepalend en dachten we nog amper over de effecten van al die nieuwe kennis. Nieuwe technieken werden al doende geïntroduceerd, zonder plan. Apparaten werden gewoon neergezet, en de ene na de andere patiënt werd erop gelegd. Pas later – ik schat vanaf zo’n jaar of tien geleden – zijn we meer gaan nadenken over de consequenties van die vergaande beeldvorming voor diagnose en behandeling. Neem de CT-scan. In een paar seconden wordt de patiënt van top tot teen afgebeeld. Zo’n scan laat dus een heleboel informatie zien, veel meer dan wat je op dat moment nodig hebt. Je hebt bijvoorbeeld een patiënt die enorm hoest. Een eventuele longontsteking zie je goed zitten op de scan. Maar ook zie je bloedvaten, rugwervels, allemaal structuren waarmee iets aan de hand kan zijn. Eigenlijk is het maken van een CT-scan een vorm van stiekeme screening.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Prof. dr. Willem Mali was een groot deel van zijn leven als radioloog verbonden aan het UMC Utrecht. In april 2014 ging hij met emeritaat. Wel blijft hij er de komende jaren nog een aantal promovendi begeleiden. Mali was lid van de commissie van de Gezondheidsraad die het signalement over nevenbevindingen opstelde.
6
Dat klinkt negatief: stiekeme screening. Je doet het niet bewust, maar je CT-scan heeft wel de opbrengst van een screening. Je verzamelt in een klap veel informatie die prognostisch belangrijk kan zijn. Hoe vaak is een nevenbevinding een gelukkig toeval? Nevenbevindingen kun je in verschillende categorieën indelen. Van een gelukkig toeval kun je maar in een paar procent van de gevallen spreken. Je ziet bijvoorbeeld een tumor die direct actie vergt. Bij een tweede groep hoeft er niets te gebeuren met de afwijking die je ziet. Het betreft dan gewoon een anatomische variant; iemand heeft bijvoorbeeld het hart aan de verkeerde kant. De derde en vierde groep komen helaas het vaakst voor. Je ziet op de scan iets wat niet direct actie vraagt, maar wat je vanaf nu wel moet gaan volgen. Bijvoorbeeld een bloedvat dat te wijd is en dat waarschijnlijk langzaam wijder wordt. Of je ziet afwijkingen waarvan je niet weet wat de precieze betekenis is. Deze laatste en grootste groep baart ons de meeste zorgen. Vertelt u zo’n toevallige bevinding altijd? Dat is steeds vaker een vraag. Allereerst: wat betekent het wat je ziet? En als je zeker weet wat je ziet: wat kun je er aan doen? Als je weet wat het betekent maar je weet niet of je het effectief kunt behandelen, heeft het dan wel zin om het de patiënt te vertellen? Wat heeft die aan ons vermoeden van een verband, terwijl we niks met zekerheid kunnen zeggen voordat er een gedegen vergelijkend onderzoek heeft plaatsgevonden? Voor sommige afwijkingen zou je eerst duizend patiënten moeten onderzoeken en hun gegevens vergelijken om te weten of er medicamenteus wat aan te doen is. En aan sommige afwijkingen kunnen we weinig tot niets doen. De CT-scan wordt enorm veel routinematig gebruikt. Je zou eigenlijk van tevoren moeten zeggen wat er met zo’n scan nog meer boven kan komen. Je kunt de patiënt dan ook vragen: zou je dat willen weten? Een patiënt heeft het recht om te weten, maar ook het recht op niet-weten. Je kunt dan nog een onderscheid maken tussen nevenbevindingen waarbij we als artsen zeker weten wat we zien en wat er aan te doen is, en bevindingen waarvan ook
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
wij niet weten wat ze precies betekenen laat staan wat er eventueel aan te doen zou zijn. Wat is een voorbeeld van een nevenbevinding waar eigenlijk niemand iets mee kan? Een veelvoorkomende nevenbevinding is een aneurysma in het hoofd. Het is beangstigend om te weten dat je zo’n verwijd bloedvat in je hoofd hebt. Tussen de twee- en driehonderdduizend mensen in Nederland hebben een aneurysma, maar slechts zo’n duizend van hen raken ermee in de problemen. We weten niet goed wie er precies een groot risico lopen. Uit voorzorg alle driehonderdduizend behandelen, is geen optie. Je oogst dan een veelvoud aan complicaties in verhouding tot de winst die je zo kunt boeken. Je moet je dan afvragen of detectie zinvol is. Anders lopen er alleen maar heel veel mensen rond met kennis waar ze ongelukkig van worden. Wat gaan radiologen hebben aan het signalement over nevenbevindingen dat onlangs is uitgekomen? Het stelt mijn beroepsgroep voor fundamentele vragen waarop ik ook nog geen antwoord heb. In het signalement zit een uitgebreide ethische en juridische beschouwing van de rechten van patiënten. Maar ik zou niet weten hoe je daar als clinicus/pragmaticus mee om moet gaan. Patiënten zouden baat hebben bij zo min mogelijk nevenbevindingen. Om de kans op nevenbevindingen zo klein mogelijk te maken, zou je patiënten volgens ons signalement daarom zo gericht mogelijk moeten onderzoeken. Maar dat is zoiets als tegen een goudgraver zeggen dat hij daar moet gaan graven waar goud in de grond zit. Een patiënt komt met een klacht en als arts probeer je er achter te komen hoe die klacht te verklaren is. Pijn in het bovenbeen kan maar zo vier verschillende oorzaken hebben. Er zitten bloedvaten dicht. Er zit een hernia in de rug. Er is sprake van wervelkanaalvernauwing. Of iemand heeft artrose in de heup. Je weet vaak van tevoren niet waar je uit gaat komen. Hoe kan het aantal nevenbevindingen volgens u verminderen? Met het toenemen van de medische kennis kunnen aanvankelijk raadselachtige observaties betekenisvolle bevindingen worden.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
7
8
Stel: je ziet kalk in de bloedvaten. We weten dat dit een voorspeller is voor een hartaanval. Als je op je zestigste geen kalk in je kransslagaderen hebt dan is de kans klein dat je de komende tien jaar hartproblemen krijgt. Het is ons steeds duidelijker geworden dat coronair kalk hartproblemen beter voorspelt dan de klassieke risicoscores voor hartproblemen. Van een nevenbevinding waar we de betekenis niet van kenden, is coronair kalk nu een heel interessante bevinding geworden.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Interview met huisarts Wim Opstelten
Mieke de Waal
9
Komt een man bij de dokter... Er komt een man bij de dokter. Hij hoest veel en dat gaat maar niet over. De dokter denkt aan een longontsteking. Terwijl hij de longen van de man beluistert, ziet de arts een onrustige moedervlek. De man blijkt geen longontsteking, maar wel huidkanker te hebben. Een typisch voorbeeld van een medische nevenbevinding: een arts vindt iets waarnaar hij niet op zoek was. Wim Opstelten, huisarts en wetenschappelijk medewerker bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft er geregeld mee te maken. Kunt u een voorbeeld geven van een nevenbevinding die u als huisarts deed bij een van uw patiënten? Onlangs kwam er een man van 86 bij me omdat hij last had van bloed in de ontlasting. Omdat dat een symptoom kan zijn van een tumor in de endeldarm, verrichtte ik inwendig onderzoek. Daarbij voelde ik dat zijn prostaat vergroot en onregelmatig was. Dat heeft niets met de klacht te maken, maar kan wijzen op prostaatkanker. Oppervlakkig gezien moet je blij zijn met zo’n nevenbevinding: er is tijdig iets aan het licht gekomen waar niemand erg in had. Soms is dat inderdaad zo. Je voelt de buik en merkt een grote pulserende tumor op. Dat is klinisch relevant: er moet iets aan gebeuren, en nogal eens geldt daarbij: hoe eerder hoe beter. Maar bij veel nevenbevindingen is dat niet zo duidelijk, zoals bij die man van 86 bij wie toevallig ontdekt wordt dat hij prostaatkanker heeft. Veel mannen van die leeftijd hebben prostaatkanker, maar bij slechts weinig mannen geeft het klachten. Meestal overlijden ze aan iets anders, voordat de prostaatkanker hen fataal kan worden.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Dr. Wim Opstelten werkt drie dagen in de week als huisarts in Amersfoort, en twee dagen per week als wetenschappelijk medewerker bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in Utrecht. Ook was hij lid van de commissie van de Gezondheidsraad die het signalement over nevenbevindingen opstelde.
10
Dr. Wim Opstelten. Foto: Mieke de Waal.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Het is dan ook vaak niet zinvol om er iets aan te doen. Maar wat doe je dan als huisarts met deze nevenbevinding? Moet je de patiënt vertellen dat hij mogelijk een carcinoom heeft? Die kennis draagt voor hem niet bij aan een langer en gelukkiger leven. Integendeel, zou ik haast zeggen. Zo’n nevenbevinding kan veel onderzoek genereren dat psychisch en fysiek belastend is, en dat hem verder niets goeds brengt. Moet je in zo’n geval wel melden aan de patiënt wat je vindt? Als arts leg je een eed af: je moet de patiënt weldoen, je mag hem niet schaden, en je moet respect hebben voor de autonomie van de patiënt. Als iets duidelijk wijst op ziekte en noopt tot ingrijpen, dan moet je het als arts zeker melden. Maar als je vermoedt dat het melden van de bevinding voor de patiënt een onaanvaardbare psychische belasting geeft, kun je daar in uitzonderlijke situaties van afzien. Uit het oogpunt van ‘niet schaden’ zou je dan kunnen zwijgen. Dit wordt ook wel therapeutische exceptie genoemd. Hoe snel moet u beslissen of u wel of niet vertelt wat u vindt? Het is inderdaad voor ons huisartsen lastig dat we vaak snel een afweging moeten maken. Terwijl je de patiënt onderzoekt moet je al bedenken: wat kan dit betekenen, en ga ik dit melden? Het kan verstandig zijn om het eventuele informeren van de patiënt uit te stellen en een vervolgafspraak te maken. Dan kun je in alle rust overleggen met een collega en een betere afweging maken tussen openheid over je bevinding, eventuele behandelingsmogelijkheden en de mogelijke psychische belasting voor de patiënt. Daarna kun je de patiënt dan zorgvuldiger informeren. Doet u dat vaak: nog even niet vertellen wat u vond? Het komt regelmatig voor. Ik vraag daarna dan aan collega’s: wat zou jij doen bij zo’n bevinding? De huisarts heeft meestal het beste beeld van de patiënt om de afweging te maken, welke bevindingen vervolg moeten krijgen, en welke niet. De huisarts is eigenlijk degene die de gezondheidstoestand van de patiënt bewaakt: hij kent de fysieke conditie, de cognitieve vermogens, de manier waarop iemand in het leven staat. Om die rol goed uit te oefenen,
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
11
12
kan het verstandig zijn om advies in te winnen bij een collega voordat je met de patiënt spreekt. De ene patiënt wil wellicht meer weten dan de ander. Vraagt u hen dit? Het is nog niet gebruikelijk om patiënten vóór het onderzoek te vragen hoeveel ze willen weten. Dat kan soms wel wenselijk zijn, maar vraagt nogal wat van de arts. Die moet van tevoren weten welke nevenbevindingen bij een onderzoek aan het licht kunnen komen en wat daarvan de betekenis en eventuele consequenties zijn. Bij welke patiënten komen nevenbevindingen het vaakst voor? Nevenbevindingen komen het meest voor bij oudere patiënten. Op oudere leeftijd worden klachten vaak door meerdere oorzaken verklaard, waardoor het lastig is om gericht te onderzoeken. Zo kan duizeligheid wijzen op een lage bloeddruk, maar ook veroorzaakt worden door neurologische problemen of een verminderde functie van het evenwichtsorgaan. Vooral de comorbiditeit bij oudere patiënten kan een nevenbevinding in een ander daglicht plaatsen. Als een oudere patiënt bijvoorbeeld zeer ernstig hartfalen heeft, ga je die dan over een onrustige moedervlek vertellen? Ik denk dat je bij zo iemand eerder concludeert: ik laat het. Met de toenemende vergrijzing zullen we steeds vaker voor nevenbevindingen gesteld worden. Bij jongere patiënten kun je beter gericht kijken en is de kans op nevenbevindingen kleiner. Maar ook bij hen komen nevenbevindingen voor. Bepaalde typen onderzoek leveren een grotere kans op nevenbevindingen. Genetische diagnostiek bijvoorbeeld, maar ook beeldvormend onderzoek zoals MRI- en CT-scan. Ook is het zo dat naarmate je meer onderzoeken doet, er een grotere kans bestaat dat er afwijkingen worden gevonden die meestal weinig te betekenen hebben. Bent u in de loop van uw carrière veranderd in uw aanpak? Als jonge dokter was ik misschien meer handelingsgericht. Ik dacht toen dat alles wat wees op ziekte behandeld moest worden. Naarmate ik langer in het vak zit, heb ik meer oog gekregen voor de context van de patiënt. Ik overleg nu vaker met de patiënt om iets
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
niet te doen, omdat dat minder schade berokkent dan domweg handelen. Als huisarts help je je patiënt door zorgvuldig af te wegen wat de consequenties kunnen zijn van nader onderzoek of behandeling. Gaat het recent uitgebrachte signalement van invloed zijn op de uitoefening van uw vak? Voor huisartsen is dit een belangrijk signalement. Het rapport definieert het probleem goed en biedt een heldere structuur voor hoe je met nevenbevindingen zou moeten omgaan. De medischethische en juridische aspecten zijn hier erg relevant, en die zijn goed belicht dankzij de ethici en juristen in de commissie. We zullen er zeker een vervolg aan geven bij het NHG met het formuleren van richtlijnen voor huisartsen.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
13
14
Varia
Eert Schoten
Joost Ruitenberg benoemd tot erelid Gezondheidsraad Tijdens een feestelijke slotbijeenkomst van de Commissie Rijksvaccinatieprogramma (RVP) in het Biomedical Primate Research Centre (BPRC) te Rijswijk kreeg prof. dr. Joost Ruitenberg, dertien jaar voorzitter van deze commissie, uit handen van raadsvoorzitter Pim van Gool een oorkonde uitgereikt, behorend bij de benoeming tot erelid van de Gezondheidsraad. Joost Ruitenberg kan bogen op een lange carrière in de Nederlandse openbare gezondheidszorg en heeft ook tal van bestuurlijke functies vervuld. In de periode 1962-1989 was hij werkzaam bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, onder meer als sectordirecteur en vicedirecteur-generaal. Van 1989 tot 2001 was hij algemeen en wetenschappelijk directeur van het Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusie (vanaf 1998: CLB-Sanquin). Sinds 2001 is hij hoogleraar internationale volksgezondheid aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. De werkzaamheden van Joost Ruitenberg voor de Gezondheidsraad waren veelomvattend en hebben zich over een zeer lange periode uitgestrekt. Vanaf 1986 is hij maar liefst negen keer commissielid, vijf keer adviseur en acht keer commissievoorzitter geweest. Onder zijn inspirerende en altijd sympathieke voorzitterschap kwamen diverse adviezen tot stand die een belangrijke doorwerking hebben gehad. Voorbeelden zijn de kaderstellende adviezen De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden (2007) en Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie (2013) en adviezen over de Mexicaanse griep. Momenteel is hij nog voorzitter van de commissie die gaat adviseren over vaccinatie van werknemers.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Drs. E.J. Schoten maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
Vaak wordt gesproken over het gouden netwerk van de Gezondheidsraad. Met het erelidmaatschap wordt uitgedrukt dat Joost Ruitenberg daarin een gouden draad is.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
15
16
Varia
Hans Houweling
Van Commissie Rijksvaccinatieprogramma naar Commissie Vaccinaties Op 3 oktober 2013 bracht de Commissie Rijksvaccinatieprogramma het advies Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie (zie Graadmeter # 4, 2013, p. 29) uit. De belangrijkste aanbeveling van het advies was om voor het gehele spectrum van vaccinaties één beoordelingskader te hanteren. Daardoor kan beter gebruik gemaakt worden van vaccinaties die niet aan de criteria voor het Rijksvaccinatieprogramma voldoen en die in de huidige situatie ook niet worden opgenomen in het verzekerde pakket. Nu al vallen er vaccins tussen wal en schip, en de verwachting is dat dit – bij ongewijzigd beleid – in de toekomst vaker het geval zal zijn. Het standpunt van de minister van VWS op dit advies wordt binnenkort verwacht. Om binnen een breder mandaat de minister van advies te kunnen voorzien wordt de Commissie Rijksvaccinatieprogramma opgeheven en zal een brede Commissie Vaccinaties worden ingesteld. De voorzitter van die commissie is al bekend: de nieuwe vicevoorzitter van de raad prof. dr. Hans Severens, die een aantal jaren lid is geweest van de Commissie Rijksvaccinatieprogramma. De overige leden van de commissie zullen pas definitief geselecteerd en benoemd kunnen worden als het standpunt van de minister op het eerdergenoemde advies bekend is. Wel is al duidelijk dat voor de advisering over vaccinaties in de breedte, dus inclusief het verzekerde pakket, afstemming met het Zorginstituut Nederland (voorheen: College voor zorgverzekeringen) nodig is. Ook die samenwerking zal de komende tijd vorm krijgen.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Dr. H. Houweling maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
Varia
17
Wijzigingen op het secretariaat Met ingang van dit jaar voert Wim van Veen, arts, niet langer de pen bij adviesactiviteiten op het gebied van bevolkingsonderzoek. Sinds 1994 heeft Wim vele tientallen adviezen geschreven over vergunningaanvragen en andere screeningsvraagstukken met die kenmerkende mix van kundigheid en bescheidenheid. Zo verscheen begin 2014 van zijn hand nog een doorwrochte beschouwing over het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. In Graadmeter # 1, 2014, p. 9-13 staat een vraaggesprek met hem daarover. Geheel vaarwel heeft Wim de raad overigens nog niet gezegd. Als lid van de vaste Commissie Bevolkingsonderzoek blijft hij zijn expertise beschikbaar stellen voor de publieke zaak. Het secretariaat heeft op 22 mei drs. Hans Stouten uitgezwaaid, die met pensioen is gegaan. Als secretaris heeft hij vanaf 2001 bijgedragen aan een indrukwekkende hoeveelheid adviezen, bijna tweehonderd. Die heeft hij opgesteld samen met de Commissies WGD, de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen, de internationale Commissie Herevaluatie oude MACwaarden en de laatste jaren met de subcommissie Classificatie reproductietoxische stoffen. Daarnaast vertegenwoordigde Hans de Gezondheidsraad bij de Duitse MAK-Kommision. Op zijn laatste werkdag verscheen het allerlaatste advies waarbij Hans betrokken was: over de reproductietoxische effecten van penicillamine.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
18
Optimale gezondheidszorg
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Optimale gezondheidszorg / Nieuwe publicatie
Eert Schoten
19
Nevenbevindingen: een groeiend medisch probleem Door ontwikkelingen op het gebied van de beeldvormende technieken en de genetica krijgen artsen steeds meer mogelijkheden om patiënten diagnostisch te onderzoeken. Keerzijde van deze medaille is dat zo ook steeds vaker medische bevindingen aan het licht komen die los staan van de hulpvraag. Zulke nevenbevindingen kunnen voordelig zijn voor de patiënt, als het gaat om een gezondheidsprobleem waar iets aan gedaan kan worden. Is dat echter niet het geval, dan kan die kennis het leven van de patiënt zeer gaan belasten. Het is tijd dat er in kringen van zorgverleners meer aandacht komt voor nevenbevindingen en hun mogelijke consequenties. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een signalerend advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Meer vinden dan men zoekt Bij diagnostisch onderzoek doen zich steeds vaker bevindingen voor die geen verband houden met de directe hulpvraag of klachten van een patiënt. Dat komt vooral door voortgaande vernieuwingen op het terrein van de beeldvormende technieken en het genetisch onderzoek. Er kan veel meer worden gevonden dan waarnaar primair gezocht wordt. Zulke nevenbevindingen plaatsen arts en patiënt toenemend voor lastige afwegingen. Voor- en nadelen Nevenbevindingen kunnen voor- en nadelen hebben. Als een zo gevonden gezondheidsprobleem zich goed laat behandelen, kan een patiënt baat hebben bij die vondst. Dat ligt echter anders als de betekenis van een nevenbevinding onduidelijk is of als een probleem aan het licht komt waar medisch weinig of niets aan kan
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Drs. E.J. Schoten maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg (2014/13) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.
20
worden gedaan. Met dit alles rijst de vraag welke bevindingen wel of juist niet aan de patiënt moeten worden meegedeeld. Rol van de arts De Gezondheidsraad heeft een ethisch-juridisch kader geschetst voor het verantwoord omgaan met nevenbevindingen in de klinische praktijk. Daarin wordt onder meer verduidelijkt waar artsen bij diagnostisch onderzoek op moeten letten en welke bevindingen zij aan hun patiënten moeten meedelen. De verschillende beroepsgroepen dienen een en ander concreter uit te werken in nu nog grotendeels ontbrekende specifieke afspraken en richtlijnen. Ook in het onderwijs, de opleiding en de bij- en nascholing zal meer aandacht moeten worden gegeven aan deze problematische kant van de diagnostiek. Positie van de patiënt Voorafgaand aan diagnostisch onderzoek zullen artsen patiënten moeten informeren over de kans op nevenbevindingen. Daarbij hoort de patiënt nadrukkelijk de gelegenheid te krijgen een beroep te doen op zijn recht op ‘niet-weten’. Dat recht dient een arts te respecteren, tenzij het medisch belang voor de patiënt of een ander zich daar evident tegen verzet. In verband hiermee kunnen patiëntenverenigingen zich sterk maken voor een gezamenlijke besluitvorming door arts en patiënt. Samenstelling commissie prof. dr. E. Schadé, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, Haarlem, voorzitter prof. dr. J.M. Bensing (tot september 2012), hoogleraar klinische psychologie en gezondheidspsychologie, NIVEL, Utrecht prof. dr. P.M.M. Bossuyt, hoogleraar klinische epidemiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. E. Buskens, hoogleraar medical technology assessment, Universitair Medisch Centrum Groningen dr. O.M. Dekkers, internist-endocrinoloog en klinisch epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum dr. W.J. Dondorp, ethicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum prof. dr. R.C.M. Hennekam, hoogleraar kindergeneeskunde/translationele genetica, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
prof. dr. E.J. Kuipers, MDL-arts, hoogleraar klinischegastro-enterologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam prof. dr. J. Lindemans, hoogleraar klinische chemie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam prof. dr. W.P.Th.M. Mali, radiodiagnost, hoogleraar radiologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht dr. W. Opstelten, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht mr. dr. M.C. Ploem, jurist, afdeling sociale geneeskunde Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. J.P.J. Slaets, klinisch geriater, hoogleraar ouderengeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen drs. E. Vroom, tandarts, voorzitter Duchenne Parent Project mr. dr. C.J. van de Klippe, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris (tot juli 2013) dr. S.J.W. Kunst, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
Optimale gezondheidszorg / Nieuwe publicatie
Veroniqúe Ruiz van Haperen
21
Hoogspecialistische geestelijke gezondheidszorg In de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) zijn er, net als in de somatische gezondheidszorg, patiënten die dusdanig ingewikkelde, zeldzame of moeilijk behandelbare klachten hebben dat er een beroep gedaan wordt op of verwezen wordt naar behandelaren met zeer gespecialiseerde kennis over diagnostiek en/of behandeling. Hoogspecialistische GGZ is daarmee een bestaand onderdeel van het totale zorgaanbod in de GGZ. Dit staat in het advies Hoogspecialistische GGZ dat op 7 mei 2014 is aangeboden aan de minister van VWS. Ten aanzien van de positionering van hoogspecialistische GGZ beveelt de Gezondheidsraad aan deze functies stevig te verankeren in netwerken. Het werken binnen netwerken neemt in de gezondheidszorg een steeds hogere vlucht. In plaats van te werken in een min of meer trapsgewijs systeem van vaste lijnen, vindt men binnen netwerken de mogelijkheid om kennis en expertise snel uit te wisselen, om specialisme in te roepen en om tot een goede balans van het zorgaanbod te komen. Het is hierbij belangrijk oog te hebben voor het feit dat patiënten vaak in verschillende domeinen worden behandeld en begeleid vanwege verschillende typen problemen die kunnen spelen. Het ondersteunen van de regiefunctie van de patiënt is dan een centraal punt. Kennisontwikkeling en -implementatie zijn van groot belang binnen de gehele GGZ. De hoogspecialistische GGZ neemt in dit speelveld een belangrijke positie in. Dat wil echter niet zeggen dat onderzoek en opleiding alleen in de hoogspecialistische GGZ thuis horen. Ook in de generalistische basis-GGZ en in de gespecialiseerde GGZ heeft onderzoek een plaats. Om goede, evidence-based
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie Hoogspecialistische geestelijke gezondheidszorg (2014/14) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.
22
GGZ verder ter kunnen ontwikkelen blijft investeren in onderzoek in de verschillende domeinen en lijnen van cruciaal belang. Samenstelling commissie prof. dr. E. Schadé, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter prof. dr. Th.A.H. Doreleijers, emeritus hoogleraar forensische psychiatrie/kinder- en jeugdpsychiatrie, Universiteit Leiden/De Bascule, Amsterdam prof. dr. P.J.C.M. Embregts, hoogleraar mensen met een verstandelijke beperking: psychopathologie en behandeling, Tranzo, Tilburg University; hoogleraar beroepsopleiding gezondheidszorgpsycholoog, medische en klinische psychologie, Tilburg University dr. T.J. Heeren, psychiater, voorzitter Raad van Bestuur GGZ Centraal, Amersfoort prof. dr. M.J.H. Huibers, hoogleraar klinische psychologie en experimentele psychotherapie, Vrije Universiteit, Amsterdam dr. B. Koekkoek, verpleegkundig specialist, lector sociale en methodische aspecten van psychiatrische zorg, epidemioloog, Hogeschool Arnhem Nijmegen dr. R. Luijk, senior beleidsadviseur Zorg, Zorgverzekeraars
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Nederland, Zeist prof. dr. H. van de Mheen, bijzonder hoogleraar verslavingsonderzoek, Erasmus MC, Rotterdam prof. dr. J. van Os, hoogleraar psychiatrische epidemiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum dr. F.E. Scheepers, medisch afdelingshoofd psychiatrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht dr. R. Verheul, psycholoog, voorzitter Raad van Bestuur de Viersprong, Halsteren dr. E.M. van Weel-Baumgarten, huisarts, universitair hoofddocent eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen, Nijmegen drs. P.D. Gill, senior beleidsmedewerker curatieve zorg, directoraat-generaal curatieve zorg, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer C.A. Dondorp, MA, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken
Cees Postema
23
Autorijden met een bioptische telescoop Op 19 maart heeft de minister van Infrastructuur en Milieu advies gevraagd over rijgeschiktheid van bestuurders die een bioptisch telescoopsysteem (BTS) gebruiken voor beter zicht tijdens het rijden. Een bioptisch telescoopsysteem is een kleine telescoop bovenin het rechter- of linker brillenglas. Hierdoor kan de gebruiker twee tot vier keer zo goed details op afstand waarnemen. In de regeling Eisen Geschiktheid is opgenomen dat onder strikte voorwaarden iemand met een monoculair BTS voor het autorijdengeschikt kan worden verklaard. Een van de beperkingen bij deze regeling is dat alleen bij daglicht mag worden gereden. Aanleiding voor de adviesvraag is dat sommige autorijders die een bioptische telescoop gebruiken extreem gevoelig zijn voor licht en juist in de schemering en nacht meer op hun gemak zijn in het verkeer. Door de beperking die is opgenomen in de huidige regeling Eisen Geschiktheid worden zij gehinderd in het gebruik van de auto. De minister wil nu graag de visie van de Gezondheidsraad op deze situatie. De Commissie Rijgeschiktheid zal hierover advies uitbrengen.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Dr. C.A. Postema maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
24
Preventie
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Preventie / Nieuw advies
Eert Schoten
25
Griepprik: gezonde ouderen wel, gezonde zwangeren niet Er is veel discussie over de waarde van griepvaccinatie voor gezonde 60-plussers. Volgens critici is niet bewezen dat deze ouderen baat hebben bij de jaarlijkse griepprik. De bewijskracht voor de effectiviteit is weliswaar niet optimaal, maar er zijn voldoende aanwijzingen dat vaccinatie ouderen beschermt tegen griep en de complicaties daarvan. Ook lijken de kosten van het vaccinatieprogramma binnen (inter)nationaal genoemde grenzen voor doelmatigheid te blijven. Op dit moment zijn er geen goede argumenten om gezonde zwangere vrouwen te vaccineren tegen griep. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Gezonde 60-plussers De Gezondheidsraad concludeert dat griep gepaard gaat met extra ziekenhuisopnames en sterfte onder gezonde 60-plussers, waarbij het risico oploopt met de leeftijd. Vaccinatie tegen influenza kent bij deze groep diverse onzekerheden. Over de effectiviteit van het vaccinatieprogramma is minder bekend dan we zouden wensen. Toch zijn er volgens de raad voldoende aanwijzingen dat deze groep ouderen baat heeft bij de jaarlijkse griepprik. Wel wijst de raad erop dat de effectiviteit per seizoen sterk kan fluctueren, afhankelijk van de mate van viruscirculatie en van de ‘match’ tussen de circulerende en voor het vaccin gebruikte virusstammen. Verder is de gemiddelde kosteneffectiviteit van het vaccinatieprogramma door de jaren heen hoogstwaarschijnlijk minder gunstig dan eerder gedacht, maar lijkt deze zich nog altijd binnen (inter)nationaal genoemde grenzen voor doelmatigheid te bewegen. De Gezondheidsraad verwacht bovendien dat binnen afzienbare termijn beter werkzame vaccins beschikbaar komen. De raad acht daarom voort-
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Drs. E.J. Schoten maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie Grip op griep (2014/16) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.
26
zetting van het huidige vaccinatieprogramma voor gezonde 60plussers gerechtvaardigd. Daar wordt wel de aanbeveling aan toegevoegd om de effectiviteit en doelmatigheid van het programma met de nieuwste onderzoeksmethoden beter te bepalen. Gezonde zwangere vrouwen Bij gezonde zwangere vrouwen zijn er volgens het advies geen aanwijzingen voor een aanmerkelijke ziektelast door griep. Bij kinderen jonger dan zes maanden is dat wel het geval, maar is niet duidelijk dat vaccinatie van de moeder effectieve en doelmatige bescherming biedt. Daarom acht de Gezondheidsraad vaccinatie tegen griep van alle zwangere vrouwen niet aangewezen. Samenstelling commissie prof. dr. H.A. Verbrugh, hoogleraar medische microbiologie, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen prof. dr. M.P.G. Koopmans, hoogleraar virologie, Erasmus MC, Rotterdam dr. F.J. Meijman, hoofddocent afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam prof. dr. J.A.M. van der Post, hoogleraar obstetrie en gynecologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. E.A.M. Sanders, hoogleraar pediatrische immunologie en infectieziekten, Universitair Medisch Centrum, Utrecht prof. dr. E.W. Steyerberg, hoogleraar medische besliskunde, Erasmus MC, Rotterdam
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
prof. dr. J.C. Wilschut, hoogleraar virologie, Universitair Medisch Centrum, Groningen prof. dr. ir. G.A. Zielhuis, hoogleraar algemene epidemiologie, Radboudumc, Nijmegen prof. dr. R.A.M. Fouchier, bijzonder hoogleraar moleculaire virologie, Erasmus MC, Rotterdam, adviseur prof. dr. M.D. de Jong, hoogleraar medische microbiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, adviseur dr. J. Wallinga, hoofd modellering van infectieziekten, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, adviseur drs. J.W. van den Brink, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer drs. E.J. Schoten, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
Preventie / Lopende zaken
Veroniqúe Ruiz
27
Antibioticagebruik in de gezondheidszorg Op 2 juli 2013 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad een adviesaanvraag van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over antibioticagebruik in de gezondheidszorg. De minister vraagt advies naar aanleiding van de ongerustheid rond het ontstaan en de verspreiding van bijzonder resistente microorganismen. De minister vraagt de Gezondheidsraad allereerst of er aspecten zijn aan het voorschrijfgedrag en gebruik van antibiotica, waaronder (preventieve) behandelwijzen zoals selectieve darmdecontaminatie, die het ontstaan en de verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen in de hand werken. Daarbij vraagt zij wat de voor- en nadelen van deze behandelwijzen zijn voor zowel de individuele patiënten als voor de volksgezondheid, en of er alternatieven voor deze behandelwijzen zijn. De tweede – bredere – vraag van de minister gaat over het antibioticabeleid in ziekenhuizen. Zij schrijft dat zij het snel landelijk invoeren van antibiotic stewardship van groot belang vindt. De minister vraagt de Gezondheidsraad of er daarnaast nog andere maatregelen zinvol zijn ter verbetering van het antibioticabeleid in ziekenhuizen. Zouden bijvoorbeeld antibiotica zoals colistine en tigecycline uitsluitend als reservemiddelen ingezet moeten worden, om patiënten die zijn geïnfecteerd met bijzonder resistente microorganismen te kunnen blijven behandelen? De commissie is op 26 mei 2014 geïnstalleerd en beoogt publicatie van het advies in het eerste kwartaal van 2015.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
28
Samenstelling commissie prof. dr. R. Coutinho, Julius Centrum Utrecht, voorzitter prof. dr. M.J.M. Bonten, medisch microbioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht dr. O. Dekkers, internist-endocrinoloog en klinisch epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden prof. dr. A.W. Friedrich, medisch microbioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen prof. dr. F. Haaijer-Ruskamp, farmaco-epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen prof. dr. M. Hulscher, epidemioloog, Radboudumc, Nijmegen prof. dr. E. de Jonge, intensivist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden prof. dr. B.J. Kullberg, internist-infectioloog, Radboudumc, Nijmegen dr. E.M. Mascini, medisch microbioloog, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem prof. dr. J. Prins, internist-infectioloog, Academisch
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Medisch Centrum, Amsterdam drs. T. Ruys, intensivist, Medisch Centrum Haaglanden/ Den Haag prof. dr. H. Verbrugh, medisch microbioloog, Erasmus MC, Rotterdam drs. E. de Boer, ministerie van Volkgezondheid, Welzijn en Sport, directie Publieke Gezondheid, Den Haag, waarnemer prof. dr. J. van Dissel, Centrum Infectieziektebestrijding, Bilthoven, waarnemer dr. M. Langelaar, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Utrecht, waarnemer dr. R.W. Segaar, ministerie van Volkgezondheid, Welzijn en Sport, directie Curatieve Zorg, Den Haag, waarnemer dr. K. Groeneveld, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. ir. VW.T. Ruiz van Haperen, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
Preventie / Lopende zaken
Leo van Rossum
29
Bloedtest NIPT verdient plaats in screening op downsyndroom Op 17 december 2013 bracht de Gezondheidsraad een advies en een signalement uit aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over NIPT (zie Graadmeter # 4, 2013, p. 34). NIPT is een nieuwe ‘niet-invasieve prenatale test’ waarmee in het bloed van een zwangere vrouw onderzocht kan worden of de foetus een ernstige aangeboren afwijking zoals het downsyndroom heeft. Het advies behandelt de vergunningaanvraag voor een proefinvoering van NIPT. Het signalement is een breder opgezette beschouwing over prenatale screening. Met NIPT is het miskraamrisico lager Met NIPT hoeven minder vrouwen een vlokkentest of vruchtwaterpunctie te ondergaan. Dat is een voordeel omdat deze invasieve tests een klein maar niet te verwaarlozen risico op een miskraam en andere complicaties met zich meebrengen. Het miskraamrisico zou drie tot vijf op de duizend invasieve tests zijn. Met NIPT als primaire screeningstest is het miskraamrisico in ieder geval veel lager. Dan hoeft immers alleen een zwangere vrouw met een positieve NIPT die absolute zekerheid wil over de uitslag (bijvoorbeeld als zij dan de zwangerschap wil afbreken) nog een invasieve test te ondergaan. Leeftijd is niet de enige risicofactor De Commissie Bevolkingsonderzoek van de raad adviseert in haar advies om vergunning te verlenen voor een proefinvoering van NIPT. De test komt dan beschikbaar voor zwangere vrouwen die een verhoogd risico hebben op een foetus met een van de chromosoomafwijkingen trisomie 13, 18 of 21. Zo’n verhoogd risico kan
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Dr. L. van Rossum maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
30
volgens de commissie het best worden bepaald met een combinatietest (de leeftijd van de moeder, een echo van de foetus en enkele bloedwaarden) en niet op grond van alleen een leeftijdsgrens van 36 jaar. Wetenschappelijk onderzoek De proefinvoering is opgezet als een wetenschappelijk onderzoek. Gedurende de proefperiode hebben de zwangere deelneemsters de keuze om eerst NIPT of direct een invasieve test te ondergaan. De onderzoekers verwachten dat niet veel vrouwen de laatste optie zullen verkiezen. De deelname aan NIPT loopt in de literatuur nogal uiteen. Het blijft moeilijk te voorspellen hoe de acceptatie in Nederland zal uitpakken. Gedurende het onderzoek zal ook gewerkt worden aan het verbeteren van NIPT als techniek. Zo faalt de test in de literatuur bij gemiddeld drie procent van de zwangeren (met een range van 0,7 tot 6,5 procent). Voor een goede screeningstest moet dit percentage uiteraard zo laag mogelijk zijn. NIPT in de context van bredere ontwikkelingen De ontwikkelingen in prenatale screening gaan snel: er kan steeds meer en steeds vroeger in de zwangerschap. In het signalement belicht de raad NIPT vanuit ethisch perspectief en in de context van bredere ontwikkelingen in de prenatale screening. Naar aanleiding van dit signalement en de snelle ontwikkelingen heeft de Gezondheidsraad zich voorgenomen de evaluatie van prenatale screening als geheel voor 2015 op het werkprogramma te zetten. In dat advies wil de raad alle relevante ontwikkelingen in hun onderlinge samenhang bespreken: zowel de prenatale, neonatale als preconceptionele mogelijkheden. Het besluit van de minister De minister nam – eveneens op 17 december 2013 – het advies van de Gezondheidsraad volledig over. Zij schaft de leeftijdsgrens van 36 jaar en ouder als indicatie voor verhoogd risico af en er komt een proefinvoering van NIPT gedurende twee jaar. Ook kondigde zij op 4 juni 2014 aan dat zij, in lijn met het voorstel van de raad,
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
de Gezondheidsraad om advies zal vragen over de inrichting van prenatale screening in Nederland.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
31
32
Gezonde leefomgeving
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Gezonde leefomgeving / Nieuw advies
Els van Vliet
33
Risicocommunicatie vergt nieuwe aanpak Bij communicatie over risico’s in de leefomgeving staat de overheid volgens de Gezondheidsraad voor een aantal nieuwe opgaven. Aandacht hiervoor is mede noodzakelijk vanwege de snel groeiende maatschappelijke rol van nieuwe media en het hoge tempo van de ICT-ontwikkelingen. Dit schrijft de raad in een op 17 april uitgebracht briefadvies aan de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu.
Dr. ir. P.W. van Vliet maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie Risicocommunicatie op een nieuwe leest schoeien (2014/12) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.
De rijksoverheid heeft de laatste decennia steeds meer verantwoordelijkheden overgedragen aan lagere overheden, burgers en bedrijfsleven. Dit geldt ook op het gebied van de leefomgeving. De Gezondheidsraad ziet het allereerst als taak van de overheid om duidelijkheid te verschaffen over wie waarvoor verantwoordelijk is. Daarnaast dient ze de gewenste omgang met milieurisico’s te bevorderen door te zorgen voor gunstige omstandigheden. Ook moet de overheid kunnen reageren op burgers met verschillende niveaus van autonomie. Voor de rijksoverheid ligt er een speciale taak in het met richtlijnen en handreikingen ondersteunen van lagere overheden bij hun grotere verantwoordelijkheden. Samenstelling commissie dr. F. Woudenberg, psycholoog en hoofd cluster medische milieukunde, GGD Amsterdam, voorzitter prof. dr. M. van den Berg, hoogleraar toxicologie, Institute for Risk Assessment Sciences, Universiteit Utrecht prof. dr. ir. J.W. Erisman, bijzonder hoogleraar integrale stikstofproblematiek, Vrije Universiteit Amsterdam; directeur Louis Bolk Instituuut, Driebergen dr. P.J. van den Hazel, medisch-milieukundige, Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland Midden, Arnhem prof. dr. ir. E. Lebret, hoogleraar Environmental Health Impact Assessment, Institute for Risk
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
Assessment Sciences, Universiteit Utrecht prof. dr. R. Leemans, hoogleraar milieusysteemanalyse, Wageningen University and Research Centre dr. J.P. van der Sluijs, universitair hoofddocent nieuwe risico’s, Copernicus Instituut voor Duurzame Ontwikkeling, Universiteit Utrecht ing. A.J.H.M. Dobbelsteen, ministerie van Infrastructuur en Milieu, Den Haag, waarnemer dr. ir. P.W. van Vliet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. J.A. Wardekker, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris (tot 1 januari 2014)
201 4
34
Gezonde leefomgeving / Lopende zaken
Eric van Rongen
Adviesaanvraag extreem laagfrequente magnetische velden Op 19 maart 2014 stuurde de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu de voorzitter van de Gezondheidsraad een verzoek om een actualisatie van de advisering over gezondheidseffecten van blootstelling aan Extreem Laagfrequente (ELF) elektromagnetische velden. De raad heeft daarover in 2000 voor het laatst een advies uitgebracht, gebaseerd op de gegevens over het voorkomen van kinderleukemie in de buurt van bovengrondse elektriciteitslijnen. Sindsdien zijn nieuwe onderzoeken gepubliceerd, waarvan de meest recente de eerdere conclusies van de raad ter discussie stellen. Daarnaast zijn er ook publicaties verschenen over andere ziektes, zoals de ziekte van Alzheimer, die in verband gebracht worden met de aanwezigheid van hoogspanningslijnen. Hierover heeft de raad niet eerder gerapporteerd. Deze wetenschappelijke ontwikkelingen hebben de staatssecretaris aanleiding gegeven om te vragen om een actualisatie en uitbreiding van de eerdere adviezen. Het advies zal worden opgesteld door de vaste Commissie Elektromagnetische velden.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Dr. E. van Rongen maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
35
Gezonde arbeidsomstandigheden
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
36
Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuwe adviezen
Hans Stouten
Stoffen beoordeeld op mogelijke schade voor de voortplanting In vijf adviezen die in de afgelopen maanden aan de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid zijn aangeboden, heeft de Gezondheidsraad de gevolgen van blootstelling aan hydroxyureum, ifosfamide, 3-methylcholantreen, tellurium en penicillamine, voor de vruchtbaarheid en de ontwikkeling van het nageslacht beoordeeld. De adviezen zijn opgesteld door de Subcommissie Classificatie reproductietoxische stoffen van de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen. De bevindingen van de commissie zijn geformuleerd in de door de Europese Unie gekozen terminologie en dienen als uitgangspunt voor de wettelijke classificatie als reproductietoxische stof. Hydroxyureum Hydroxyureum is een geneesmiddel dat wordt voorgeschreven bij chronische myeloïde leukemie, essentiële thrombocytemie en polycythaemia vera of sikkelcelanemie. Mensen die werkzaam zijn in de farmaceutische industrie, apotheken of ziekenhuizen kunnen tijdens het werk in aanraking komen met hydroxyureum. Voor zowel mogelijke schade aan de vruchtbaarheid als effecten op de ontwikkeling van het nageslacht adviseert de Gezondheidraad hydroxyureum in categorie 1B te classificeren, namelijk als een stof waarvan verondersteld wordt dat die de vruchtbaarheid en het ongeboren kind kan schaden. Ifosfamide Ifosfamide is een geneesmiddel dat wordt gebruikt bij chemotherapie voor veel verschillende typen tumoren, zoals weke-delensarcomen, ovariumcarcinomen, osteosarcomen en haematopoietische
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Drs. J.T.J. Stouten maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicaties Hydroxyurea (2014/10), Ifosfamide (2014/08), 3-Methylcholanthrene (2014/09), Tellurium (2014/07), Penicillamine (2014/15) zijn in het Engels geschreven en te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.
maligniteiten. Mensen die werkzaam zijn in de farmaceutische industrie, apotheken of ziekenhuizen kunnen tijdens het werk in aanraking komen met ifosfamide. Ook voor ifosfamide adviseert de Gezondheidsraad classificatie in categorie 1B voor mogelijke schade zowel aan de vruchtbaarheid als voor de ontwikkeling van het nageslacht. 3-Methylcholantreen 3-Methylcholantreen wordt gebruikt in biochemisch onderzoek door laboratoriummedewerkers. De Gezondheidsraad adviseert om 3-methylcholantreen voor mogelijke schade op de vruchtbaarheid te classificeren in categorie 2, namelijk als een stof die ervan verdacht wordt de vruchtbaarheid te schaden. Voor mogelijke schade in het nageslacht zijn meer aanwijzingen en daarom adviseert de raad daarvoor categorie 1B. Tellurium Tellurium wordt onder andere gebruikt als additief in koper, ijzer en staal, in gevulcaniseerd rubber en als pigment in glas en keramiek. Met de huidige stand van kennis valt niet vast te stellen of tellurium schade aan de vruchtbaarheid kan veroorzaken. Dit ligt anders bij mogelijke effecten op het nageslacht. Daarvoor adviseert de Gezondheidraad tellurium in categorie 1B te classificeren. Penicillamine Penicillamine wordt gebruikt als chelator bij behandeling van de ziekte van Wilson, bij vergiftigingen met koper, kwik en lood en kan worden voorgeschreven bij cystinurie en rheumatoide arthritis. Er zijn onvoldoende gegevens om vast te kunnen stellen of penicillamine schade aan de vruchtbaarheid kan veroorzaken. Voor effecten op de ontwikkeling adviseert de Gezondheidsraad penicillamine te classificeren in categorie 1B.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
37
38
Samenstelling subcommissie: prof. dr. A.H. Piersma, hoogleraar reproductie- en ontwikkelingstoxicologie, Universiteit Utrecht, en Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, voorzitter prof. dr. D. Lindhout, hoogleraar medische genetica, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht dr. N. Roeleveld, epidemioloog, Radboudumc, Nijmegen drs. J.G. Theuns-van Vliet, reproductietoxicoloog, TNO
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Triskelion BV, Zeist ir. D.H. Waalkens-Berendsen, reproductietoxicoloog, Zeist dr. P.J.J.M. Weterings, toxicoloog, Weterings Consultancy BV, Rosmalen dr. A.S.A.M. van der Burght, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris drs. J.T.J. Stouten, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuwe adviezen
Stefan Vink
39
Commentaar gevraagd op arbo-adviezen De Gezondheidsraad heeft onlangs een aantal conceptrapporten openbaar gemaakt waarop inhoudelijk commentaar welkom is. Werknemers en infectieziekten De Gezondheidsraad heeft een conceptadvies openbaar gemaakt waarin de Commissie Vaccinatie en arbeidsomstandigheden criteria heeft opgesteld waarmee een werkgever kan bepalen of vaccinatie een onderdeel is van waarborgen van veilige arbeidsomstandigheden. Belangstellenden kunnen commentaar leveren op het conceptadvies. Commentaar kunt u tot 1 september 2014 sturen naar mevr. dr. A.S.A.M. Van der Burght (
[email protected]) of dr. K. Groeneveld (
[email protected]). Dimethylsulfaat De Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen (GBBS) heeft het extra kankerrisico bepaald van beroepsmatige blootstelling aan Dimethylsulfaat. Deze stof wordt onder andere gebruikt als methylering-agens in de productie van kleurstoffen, parfums, geneesmiddelen, voor de scheiding van minerale oliën, en voor de analyse van motoroliën. Commentaar op het conceptrapport dimethylsulfaat kunt u richten aan: dr. G.B. van der Voet (
[email protected]). De commentaartermijn loopt tot 21 juli 2014. Aceetaldehyde De Gezondheidsraad heeft verder een conceptrapport openbaar gemaakt waarin een subcommissie van de Commissie GBBS, de
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Dr. S.R. Vink maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
40
Subcommissie Classificatie van carcinogene stoffen, de kankerverwekkende en mutagene eigenschappen heeft beoordeeld van aceetaldehyde. Aceetaldehyde wordt vooral gebruikt als intermediair bij de synthese van diverse producten, waaronder de synthese van azijnzuur. Commentaar op het conceptrapport aceetaldehyde kunt u tot 1 augustus 2014 richten aan mevr. dr. J.M. Rijnkels (
[email protected]). Procedure De conceptrapporten zijn onder meer voorgelegd aan de SociaalEconomische Raad en aan deskundigen uit kringen van werkgevers-en werknemersorganisaties. Ook andere belangstellenden kunnen reageren. Binnengekomen commentaar wordt meegewogen bij het vaststellen van de definitieve adviezen. Deze zullen worden aangeboden aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. De ontvangen commentaren en de reacties van de commissies hierop worden bij het uitbrengen van de definitieve adviezen openbaar gemaakt via de website van de Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl).
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
Verschenen
41
De hieronder vermelde publicaties zijn te downloaden van de website (www.gr.nl) of – zolang de voorraad strekt – te bestellen bij het secretariaat van de Gezondheidsraad, Postbus 16052, 2500 BB Den Haag, tel: 070 340 75 20, e-mail:
[email protected].
Hoogspecialistische geestelijke gezondheidszorg. 2014/14. Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg. 2014/13. Naar een duurzame weefselketen. 2014/04.
Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. 2013/21. Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker. 2013/20. Wet op het bevolkingsonderzoek: landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker. 2013/19. Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie. 2013/10. Wet op het bevolkingsonderzoek: kalkscore en kans op harten vaatziekten. 2013/09. Wet bevolkingsonderzoek: mammografie standaard in twee richtingen. 2013/07. Briefadvies Wet op het bevolkingsonderzoek: tussentijds advies over een pilot bevolkingsonderzoek naar darmkank. 2013/06.
2013
Gezonde leefomgeving
Raad voor het openbaar bestuur/Gezondheidsraad. Briefadvies Openbaarmaking van klachten, meldingen en signalen door de Inspectie voor de gezondheids-zorg (IGZ). 2013/26. Het maximum aantal kinderen per spermadonor. Evaluatie van de huidige richtlijn. 2013/18. Rijgeschiktheid bij autisme. 2013/13. Lyme onder de loep. 2013/12. Briefadvies Rijgeschiktheid bij ADHD. 2013/01.
2014
Algemeen 2013 Gezondheidsraad op koers. Zelfevaluatie 2008-2012. A13/03. Werkprogramma 2014 Gezondheidsraad. A13/02.
Optimale gezondheidszorg 2014
Briefadvies Risicocommunicatie op een nieuwe leest schoeien. 2014/12. De gezondheidsrisico’s van bisfenol A-analogen. 2014/06. Risico’s van prenatale blootstelling aan stoffen. 2014/05. Gewasbescherming en omwonenden. 2014/02.
2013 Preventie 2014 Criteria voor de keuze van een vaccin tegen kinkhoest. 2014/11. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: verwachtingen en ontwikkelingen. 2014/01.
Een gezond binnenmilieu in de toekomst. 2013/17. Mobile phones and cancer. Part 1: Epidemiology of tumours in the head. 2013/11. De invloed van stikstof op de gezondheid. 2012/28. Sociale aspecten van de leefomgeving in relatie tot milieu en gezondheid. 2012/10.
Gezonde arbeidsomstandigheden 2013 Wet op het bevolkingsonderzoek: niet-invasieve prenatale test bij verhoogd risico op trisomie. 2013/35. NIPT: dynamiek en ethiek van prenatale screening. 2013/34. Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil. 2013/31. Vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokkeninfecties (3). 2013/28.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
2014 Penicillamine- Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2014/15. Hydroxyurea - Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2014/10. 3-Methylcholanthrene - Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2014/09.
42
Ifosfamide - Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2014/08. Tellurium - Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2014/07. Benzene - Health-based recommended occupational exposure limit. 2014/03.
2013
Wolfraam en wolfraamverbindingen. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2013/16. Dimethylamine. 2013/15. Briefadvies Cadmium en anorganische cadmiumverbindingen. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2013/14. 1,3-Butadiene. Health-based calculated occupational cancer risk values. 2013/08. Repeterende handelingen tijdens werk. Risico’s voor de gezondheid. 2013/05. Triamcinolone/Triamcinolone acetonide. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2013/03. Theophylline. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2013/02.
Vallen van hoogte. 2013/36. Isoniazid. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2013/33. Perfluooctanoic acid and its salts. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2013/32. Cortisone. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2013/27. Bisfenol A diglycidyl ether. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2013/25.Ethylene. Evaluation Innovatie en kennisinfrastructuur of the carcinogenicity and genotoxicity. 2013/24. B-Estradiol. Evaluation of the carcinogenicity and 2013 genotoxicity. 2013/23. Publieke indicatoren voor kwaliteit van curatieve zorg. Polyvinyl chloride. Evaluation of the carcinogenicity De stand van de discussie. 2013/29. Forensische geneeskunde ontleed. Naar een volwaarand genotoxicity. 2013/22. dige plaats voor een bijzondere discipline. 2013/04.
GR AAD METE R
#
2,
J A ARG ANG
30,
J UN I
201 4
G RAADMETER # 2 J AARGANG 30 JUNI, 2 01 4
Redactie J.N.D. de Neeling (hoofdredacteur), M.S. de Waal (eindredacteur), H. Houweling, S.R. Vink, R.M. Weggemans Secretariaat/opmaak M. Javanmardi, J. van Kan Basisvormgeving Noortje Hoppe, Rotterdam Overname van artikelen is, met duidelijke bronvermelding, toegestaan. Adres redactie en abonnementen Gezondheidsraad Postbus 16052, 2500 BB Den Haag Telefoon - 070 340 75 20 E-mail -
[email protected] Internet - www.gr.nl www.gezondheidsraad.nl www.healthcouncil.nl ISSN 0169-5211
Graadmeter is een uitgave van het secretariaat van de Gezondheidsraad. De Gezondheidsraad is ingesteld in 1902. De raad heeft als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand van wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet). De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken & Werkgelegenheid; Economische Zaken, Landbouw & Innovatie en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, wanneer hij ontwikkelingen of trends signaleert die van belang kunnen zijn of worden voor het overheidsbeleid. De adviezen van de Gezondheidsraad worden in bijna alle gevallen opgesteld door een multidisciplinair samengestelde commissie van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. De adviezen zijn openbaar.