Periodiek van de Gezondheidsraad, Den Haag
GrAADMETER # 1
Bij de total body scan ligt, net als bij andere tests, zowel valse geruststelling als overdiagnose op de loer.Cécile Janssens, p. 7
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Redactioneel
Het lijkt zo logisch Door aandoeningen vroeg op te sporen, is behandeling mogelijk en worden levens gered. Behalve landelijke bevolkingsonderzoeken is er een steeds groter aanbod aan screening voor de individuele burger, met de total body scan als meest vergaande voorbeeld. Moet dit soort health checks niet gewoon zoveel mogelijk voor iedereen beschikbaar zijn? Minister Schippers vroeg de Gezondheidsraad voorwaarden te formuleren waaraan ze moeten voldoen en gaf daarbij aan dat wat haar betreft de nadruk moet liggen op de zelfbeschikking van de goed geïnformeerde burger. Op 5 maart bracht de vaste Commissie Bevolkingsonderzoek van de raad advies uit.zie p. 23 De commissie ziet zeker ruimte voor meer keuzevrijheid dan er nu is. Voor een verantwoord aanbod biedt het huidige wettelijke kader volgens haar echter onvoldoende garantie. In het advies worden zeven omstandigheden benoemd waarin maatregelen nodig zijn om burgers te beschermen tegen de risico’s, die groter kunnen zijn dan de baten. Epidemioloog Cécile Janssens ondersteunt het advies.zie p. 5 Ze wijst erop dat de voorspellende waarde van een test niet alleen afhankelijk is van de technische eigenschappen, maar vooral van de vraag bij wie hij toegepast wordt. Heldere en eerlijke voorlichting is nodig om mensen in staat te stellen om verantwoorde keuzen te maken. Cor Oosterwijk en Tessa van der Valk van de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties achten zelftests van groot belang voor de zelf-redzame burger.zie p. 11 Volgens hen is er behoefte aan een keurmerk en moeten patiënten- en consumentenorganisaties burgers helpen om te bepalen of een test voor hen zinvol is.
3
Inhoudsopgave
2
5 11
Redactioneel Het lijkt zo logisch
23
Interviews Hoe voorspellend is een test, en voor wie is hij nuttig? Eerst zelf testen voordat je naar een dokter gaat
26 27
30 15 15
17 19 20
Varia Nieuwe beraadsgroepen en vaste commissies 32 34 Wijziging op het secretariaat Optimale gezondheidszorg Next generation sequencing: van wens naar werkelijkheid Adviesaanvraag over rijgeschiktheid bij harten vaatziekten Reactie op adviezen over ADHD en participatie
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Preventie Bescherming tegen risico’s total body scan blijft nodig Adviesaanvraag prenatale screening Adviesaanvraag over doel en strategie kinkhoestvaccinatie Gezonde leefomgeving Gezondheidsrisico’s van ledlicht onvoldoende bekend Desinfecterende stoffen opnieuw bekeken Adviesaanvraag Afwegingskader gezondheid in het milieubeleid
36 38
Gezonde arbeidsomstandigheden Epichloorhydrine en adriamycine Commentaar gevraagd op arbo-adviezen
40
Verschenen
4
Foto: Adriënne Janssens-Metsaars.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Interview met prof. Cécile Janssens
Mieke de Waal
5
Hoe voorspellend is een test, en voor wie is hij nuttig? Cécile Janssens combineert haar gedegen wetenschappelijke kennis van de epidemiologie en genetica met down to earth relativeringen van veel populaire dna-tests. Een veelzeggend statement is te zien op YouTube. In een filmpje voor Science Café Enschede zegt ze: ‘Je kunt tegenwoordig via internet dna-tests kopen die voor tientallen ziekten jouw risico voorspellen. Bijvoorbeeld op hart- en vaatziekten, op diabetes, op astma. Waarom willen we dat eigenlijk? Kan je nou werkelijk met die genetische informatie je gedrag aanpassen zodat je gezonder gaat leven? En gaan we dat ook werkelijk doen?’ Heeft u zelf meegewerkt aan het advies over health checks dat zojuist is uitgekomen? Ik zat niet in de commissie maar was wel op de hoogte doordat ik regelmatig contact heb met de secretaris van de commissie. We zijn samen betrokken geweest bij een initiatief om het onderwerp van de health checks te agenderen in Europa. Ik deel de zorgen van de commissie en onderken tegelijkertijd de geschetste mogelijkheden. Zij en ik willen burgers beschermen maar ook hun vrijheid laten. Deze visie zie ik helemaal terug in het nieuwe advies. Ik kan wel zeggen dat ik het advies op alle punten ondersteun. Hoe legt u uit wat health checks zijn? Health checks zijn medische onderzoeken om ziekten dan wel de aanleg of risicofactoren daarvoor op te sporen bij mensen die daarvoor geen medische indicatie hebben. Het is een verzamelterm voor alle mogelijke tests: van online vragenlijsten op internet en apps die lichaamsfuncties meten of monitoren tot de total body
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Prof. dr. Cécile Janssens is epidemioloog en verbonden aan Emory University in Atlanta, Verenigde Staten. Ze is lid van de Beraadsgroep Genetica van de Gezondheidsraad.
6
scan, van tests op lichaamsmateriaal zoals bloed, urine, ontlasting of speeksel tot lichamelijk onderzoek op een specifieke locatie. Met welke tests houdt u zich zelf als onderzoeker bezig? Ik heb vooral veel onderzoek gedaan naar dna-tests. Er zijn al behoorlijk wat genetische tests verkrijgbaar via internet en er zijn nog weer nieuwe op komst. Populair zijn tegenwoordig vooral de tests die je zouden adviseren over je leefstijl, je dieet en lichaamsbeweging. Health City bijvoorbeeld, biedt DNA-Fit aan: op basis van je dna-profiel zou je optimale fitnessprogramma kunnen worden samengesteld. Die verwijzing naar het dna geeft de burger wellicht het gevoel dat hij een op maat samengesteld programma in handen krijgt, maar het is volstrekt niet wetenschappelijk onderbouwd. Je kunt wel dna heel precies in kaart brengen, maar wat zegt die informatie? Voor sommige genen is het een uitgemaakte zaak: wie bijvoorbeeld een bepaalde mutatie in het huntingtine-gen heeft, krijgt zeker de ziekte van Huntington. Maar voor andere aandoeningen – type 2 diabetes bijvoorbeeld – vormt dna maar een klein deel van de oorzaak. Behalve genen bepalen ook dieet en beweging of iemand de ziekte ontwikkelt. Een dna-test heeft dan weinig voorspellende waarde. Dat zelfde geldt voor de invloed van genen op dieet en beweging, want dat is wat DNA-Fit veronderstelt. Waar moeten burgers precies tegen worden beschermd? Tegen een verkeerd beeld van wat health checks wel en niet kunnen. Eigenlijk zijn er twee belangrijke vragen. Ten eerste: doet een test wat hij zegt te doen? En ten tweede: voor wie is hij nuttig? Wat betreft het eerste: health checks suggereren dat er op basis van een test gezondheidseffecten bereikt kunnen worden. Dat is voor sommige tests zo, maar zeker niet voor alle. Aanbieders zijn daarover vaak niet duidelijk. Ze schieten dan tekort in de voorlichting en begeleiding die er aan zo’n onderzoeksuitslag gekoppeld zouden moeten worden. Aanbevelingen die in een gezondheidscheck gedaan worden, zouden moeten aansluiten bij de reguliere gezondheidszorg. Je kan mensen met een positieve uitslag niet zomaar doorsturen naar een huisarts. Als de patiënt geen symptomen of risicofactoren heeft, kan een huisarts niets met een kwalificatie zoals een verhoogd risico op bepaalde ziekten.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Ten tweede is er de vraag voor wie de health check nuttig is. Ook een perfecte test is niet altijd zinvol. Een extreem voorbeeld helpt om dat te verduidelijken. De zwangerschapstest is enorm voorspellend, en in die zin een perfecte test: hij doet exact wat hij belooft te doen. Maar... als je al acht maanden zwanger bent, hoeft ‘t niet meer. En als je zeker weet dat je niet zwanger bent, hoef je die test ook niet. En je hoeft al zeker niet elk jaar een zwangerschapstest. Een test moet voldoende nieuwe informatie opleveren. Daarom zijn tests vaak alleen zinvol voor een bepaalde doelgroep. Bij de total body scan is een vaak gemaakte vergelijking: de APK voor je lichaam. Dat klinkt toch aantrekkelijk? Waarom gaan we niet allemaal eens per jaar ‘door de molen’? Iets wat aantrekkelijk klinkt, is niet altijd nuttig. Bij de total body scan ligt, net als bij andere tests, zowel valse geruststelling als overdiagnose op de loer. Van een total body scan kan valse geruststelling uitgaan omdat je in zijn geheel wordt gescand. Maar terwijl jij dan wellicht denkt dat er naar ‘alles’ gekeken wordt, beperkt de analyse zich tot bijvoorbeeld grotere tumoren of plaques. Wanneer er uit zo’n total body scan geen alarmerende berichten komen, zie je daar misschien ook wel een vrijbrief in om een ongezonde leefstijl voort te zetten. Met heldere en eerlijke voorlichting kun je deze nadelen voor een groot deel ondervangen. Het aanbod moet verantwoord zijn, je hoeft het niet te verbieden. Het omgekeerde kan ook gebeuren. Met een total body scan kun je dingen vinden die niet tot gezondheidsproblemen gaan leiden. Die had je dus niet hoeven vinden. Niet elke afwijking van het gemiddelde heeft ook een klinische betekenis. Positieve uitslagen zijn verontrustend voor degene die de test heeft ondergaan, en ongewenst wanneer er teveel fout-positief blijken te zijn. Vaak wordt gezegd dat health checks kunnen leiden tot een stijging van de zorgkosten. Zijn bedenkingen bij de total body scan dan eigenlijk terug te voeren op een geldkwestie? Dat vind ik niet. Ik zie de extra zorgkosten meer als één van de nadelen. Je wilt dat de mensen met een positieve uitslag naar de dokter gaan. Maar als een test teveel fout-positieve uitslagen geeft, legt dat een onnodig beslag om het zorgsysteem. Die hogere kos-
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
7
8
ten zijn dan een gevolg van de gebrekkigheid van een test. Daar zou de aanbieder of consument van een slechte test voor moeten betalen, en niet de gezondheidszorg. U lijkt ervan uit te gaan dat gezondheidstesten die mensen op eigen gezag laten doen weinig goeds opleveren? Er zijn goede en slechte health checks en er zijn er die nuttig zijn en niet. Tegen slechte en nutteloze tests moet je mensen beschermen. Natuurlijk gebeurt het soms dat bij een total body scan bij toeval een tumor gevonden wordt waarvoor dan snel behandeld kan gaan worden. Dat is een geluk voor de patiënt in kwestie, en het zijn ook die verhalen die je hoort om de total body scan te rechtvaardigen. We willen er echter voor waken dat er meer fout-positieve en fout-negatieve testresultaten bij tests naar boven komen dan we acceptabel zouden vinden. Reserve is ook gepast omdat we nog te weinig weten van de schaal waarop van health checks gebruik gemaakt gaat worden. We willen voorkomen dat het leidt tot grotere gezondheidszorgconsumptie. Bestaat er inmiddels een keurmerk voor health checks? Er is geen keurmerk, maar de KNMG heeft wel een multidisciplinaire richtlijn Preventief Medisch Onderzoek die beschrijft waaraan een goed aanbod zou moeten voldoen. De richtlijn is niet meer dan een goed begin. Regulering van health checks is niet eenvoudig. Hoe goed een test een ziekte kan voorspellen of opsporen is, zoals ik al eerder zei, in veel gevallen afhankelijk van de doelgroep waarin de test wordt uitgevoerd. Tests voor de vroege opsporing van ziekten, zoals bijvoorbeeld een body scan, hebben vaak een betere klinische validiteit wanneer mensen symptomen hebben. Ik was recent bij een workshop van de FDA over de voorgestelde regulering van laboratory-developed tests, waaronder veel health checks zullen gaan vallen, en daar bleek ook al enorme onduidelijkheid over klinische validiteit. Die onduidelijkheid had betrekking op wat klinische validiteit nou eigenlijk is, maar ook over de haalbaarheid om het te reguleren. Overigens heeft het Amerikaanse voorstel veel raakvlakken met het voorstel van de Gezondheidsraad, met name waar het gaat om de ‘schaal van toenemende bescherming’ die de Gezondheids-
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
raad voorstelt. Niet alle health checks hebben een even groot risico. Het lijkt me verstandig om gradatie aan te brengen in de mate van bescherming. Wat zegt u tegen mensen die het kopen van medische tests via internet zien als het recht van mondige burgers? Je mag op vakantie gaan waar je wilt, de kleur broek aan doen die je wilt, en ook de gezondheidstest kopen die je wilt. We moeten health checks niet verbieden, maar zorgen dat het aanbod verantwoord en duidelijk is, zodat mensen goed weten wat ze kopen en wat de beperkingen ervan zijn. Overigens denk ik dat het gros van de bevolking hier helemaal geen belangstelling voor heeft, en terecht met heel andere dingen bezig is. Een gezonde kijk op gezondheid. Wat beschouwt u als een gezonde kijk op gezondheid? Naar de dokter gaan als je klachten hebt. Belangrijke risicofactoren proberen te voorkomen. Algemene gezondheidsadviezen (zoals vaccinatie en screening) opvolgen. En verder meer onzekerheid leren accepteren. Hoeveel beter word je nou echt van al het weten? Ik ben er niet van overtuigd dat je van al dit gedetailleerde weten ook echt gezonder en gelukkiger wordt.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
9
10
Foto: Mieke de Waal.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Interview met Cor Oosterwijk en Tessa van der Valk van de VSOP
Mieke de Waal
11
Eerst zelf testen voordat je naar een dokter gaat Preventief zelfonderzoek is niet meer weg te denken, menen ze bij de VSOP (Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties). Burgers willen niet altijd meer direct naar een arts bij een medische vraag, maar testen liever eerst zelf of ze de tijd rijp vinden om naar een dokter te gaan. Op wat voor manier houdt u zich met de VSOP bezig met health checks? Cor Oosterwijk: In een klankbordgroep met de Patiëntenfederatie NPCF, Consumentenbond, Nederlandse Patiëntenvereniging en Nederlandse Coeliakie Vereniging hebben wij een visie ontwikkeld op preventief zelfonderzoek, vanuit het perspectief van gebruikers van zelftests. Tessa van der Valk: Onder zelftests verstaan we alles wat de burger ter beschikkking staat op het gebied van testen. Er zijn klassieke testen zoals de niercheck, de zwangerschapstest en de cholesteroltest. Er zijn vragenlijsten op internet, gericht op preventie van aandoeningen. En je hebt de allesomvattende total body scan. Waarom kiest uw klankbordgroep uitdrukkelijk voor het gebruikersperspectief? Cor Oosterwijk: Anderhalf jaar geleden hebben wij ons visiedocument uitgereikt aan de minister van VWS. We hebben daarin gesteld dat wij gebruikers vooral middelen in handen willen geven om zelf te bepalen welke tests hun iets te bieden hebben. Tessa van der Valk: Wij denken dat het aanbod er is en blijft. Nationale wetgeving kan gebruikers maar beperkt beschermen tegen een bepaald aanbod. Je kunt wel vestiging in Nederland van
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Dr. Cor Oosterwijk is directeur van de VSOP (Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties). Dr. Tessa van der Valk werkt bij de VSOP als beleidsmedewerker Onderzoek en Therapieontwikkeling. De VSOP richt zich in het bijzonder op zeldzame en genetische aandoeningen.
12
bepaalde producenten tegenhouden, maar de beschikbaarheid van het aanbod gaat over grenzen. Het is daarom veel nuttiger om burgers goed voor te lichten zodat ze zelf kritischer en mondiger worden. Cor Oosterwijk: Dat past ook beter in deze tijd van tanend gezag van instituties. Burgers erkennen niet meer bij voorbaat de autoriteit van bijvoorbeeld de overheid of het RIVM. Daarom zeggen wij: rust de burger zelf toe door bepaalde voorlichting. We gaan daar ook een internet-tool voor ontwikkelen. Is voorlichting voldoende of moet er nog meer gebeuren? Cor Oosterwijk: We zouden ook graag een veel duidelijker keurmerk voor zelftests zien waarin de kwaliteit, veiligheid, effectiviteit en betrouwbaarheid tot uiting komen. Zo’n keurmerk zou burgers enorm helpen om het kaf van het koren te scheiden. Tessa van der Valk: Sommige tests zijn kwalitatief zo slecht dat je zou hopen dat ze er met een keurmerk uit zouden vallen. Is er nu geen keurmerk voor zelftests? Tessa van der Valk: Er is het CE-logo, en aanbieders wekken ten onrechte de indruk dat dit een kwaliteitskeurmerk is. Cor Oosterwijk: Het CE-keurmerk is het Europese keurmerk dat nodig is om een product op de markt te brengen. Er wordt daarbij niet naar kwaliteit gekeken, enkel naar formaliteiten zoals ‘Zit er een handleiding bij?’ Herinner je je dat mandarijnennetje nog waarvoor het televisieprogramma Radar het CE-keurmerk aanvroeg omdat het een implantaat zou zijn dat als bekkenbodemmatje kon dienen? Het werd geaccepteerd! Hoe duidelijk wil je het hebben dat er blijkbaar niet wordt getoetst op de kwaliteit van het product? Wordt er nog over het instellen van een keurmerk gesproken? Cor Oosterwijk: Jawel, maar binnen de KNMG is het in elk geval niet gelukt om een certificering van aanbieders van de grond te krijgen. Er is een KNMG-richtlijn ontwikkeld over Preventief Medisch Onderzoek die vertaald zou worden in een keurmerk. Men vond echter de procedure om tot zo’n keurmerk te komen te ingewikkeld.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Tessa van der Valk.: Het was dus niet dat de KNMG geen keurmerk wilde, maar het leek hun niet haalbaar. Hoe ziet u de verantwoordelijkheden verdeeld op het gebied van zelftests? Cor Oosterwijk: De overheid moet garant staan voor de veiligheid en voor andere technische aspecten. De overheid moet er bijvoorbeeld ook op (laten) toezien dat een test doet wat hij zegt te doen. Vervolgens is het aan mijzelf om te bepalen of het gebruik van een bepaalde test zinvol is in mijn leven. Wel is het fijn als ik geholpen word in dat keuzeproces. Die hulp is bij uitstek een taak voor Consumentenbond en patiëntenorganisaties; partijen die betrouwbaar zijn in de ogen van de burger. Wij worden vooral ook als betrouwbaar gezien omdat we ons op de eerste plaats richten op de kwaliteit van leven, en niet primair op de kosten van de zorg. Wat niet wil zeggen dat we daar geen oog voor hebben. U noemt geen artsen bij deze verdeling van verantwoordelijkheden? Tessa van der Valk: Mensen gaan niet als ze een zelftest doen eerst een arts raadplegen. Er kunnen allerlei redenen zijn om eerst zelf een test te willen doen. Mensen willen bijvoorbeeld op basis van zo’n test bepalen of het tijd is om naar de huisarts te gaan. Of ze willen de uitslag zelf als eerste weten, zoals bij zwangerschap. En in sommige gevallen willen patiënten niet dat gegevens over hen worden opgeslagen binnen de gezondheidszorg omdat ze niet willen dat die in handen van verzekeraars komen. Cor Oosterwijk: Mensen willen vaak in eerste instantie gerustgesteld worden. Tessa van der Valk: Huisartsen doen dat vaak wel met woorden, maar niet met testen. Veel mensen voelen zich weggestuurd in plaats van serieus genomen. Cor Oosterwijk: Ik denk dat de zorg in zijn algemeen nog niet open staat voor een zelfredzame rol van de burger. Als ik tegen de huisarts zeg dat ik al zelf een niercheck heb gedaan, zegt hij: ‘Dat zal wel, maar zullen we eerst nog even een betrouwbare test via het lab doen?’. Ze onderschatten de mogelijkheden van zelftests per definitie. Op zich is het toch niet erg om eerst zelf te testen? Als het aanbod maar goed is. Zelftests kunnen een goede
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
13
14
toevoeging zijn aan het aanbod in de reguliere zorg, als je de kwaliteit maar gewaarborgd hebt. Waar moet het heen? Cor Oosterwijk: Een keurmerk voor zelftests zien wij als voorwaarde. Wat wij als patiënten- en consumentenorganisaties doen, zien we vervolgens als nog belangrijker: het helpen bij de afweging wat je wilt weten over je lichaam. Wil ik weten of ik de ziekte van Huntington krijg? Kan ik het aan om te horen te krijgen dat ik vroegtijdig ga dementeren en dat daar niets aan te doen is? Dat antwoord zal voor iedereen verschillend zijn. Tessa van der Valk: In de V.S. heb je veel genetische tests op multifactoriële aandoeningen. Daar kan dan uitkomen: ‘De kans is dertig procent dat u voor uw vijftigste dit of dat ontwikkelt’. Maar de kans wordt eigenlijk veel meer bepaald door leefstijl dan door genetica. Aan zulke tests heb je dus weinig. Preconceptionele dragerschapstests zijn veel betere tests. Je krijgt een duidelijker antwoord omdat feitelijk kan worden vastgesteld of de partners wel/ niet drager zijn van bepaalde aandoeningen. Na de CF-dragerschapstest bijvoorbeeld, weet je ook echt of de kans dat je een kind met Cystic Fibrosis – taaislijmziekte – krijgt nul is. In Volendam en in Noord-Nederland zijn pilots gaande in de reguliere zorg waarbij dragerschapstests worden aangeboden aan mensen die een kind willen. In Spanje gebeurt dat al standaard bij fertiliteitsklinieken. In Volendam wordt al geregeld op de zogenaamde Volendamse ziekte getest. In die gemeenschap komt een aantal recessieve aandoeningen zeer vaak voor. Mensen zijn op de hoogte van de genetische aandoeningen in de familie en ze kennen die ook bij anderen. Cor Oosterwijk: Op veel plaatsen zijn mensen minder bekend met erfelijke aandoeningen. Het is dan prima als de overheid een actief aanbod instelt, bijvoorbeeld door er een reguliere screening van te maken.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Varia
15
Nieuwe beraadsgroepen en vaste commissies De Gezondheidsraad heeft op dit moment acht beraadsgroepen en acht vaste commissies. De beraadsgroepen beoordelen conceptadviezen. De vaste commissies voeren vaste taken uit, bijvoorbeeld op het gebied van bevolkingsonderzoek, elektromagnetische velden en arbeidsomstandigheden. Om bij een vergaderfrequentie van vier per jaar een goed gevulde agenda te kunnen garanderen, hebben voorzitter en vicevoorzitters van de raad besloten het aantal beraadsgroepen terug te brengen tot twee. Voortaan zijn er twee breed samengestelde beraadsgroepen, een Beraadsgroep Gezondheidszorg en een Beraadsgroep Volksgezondheid. Tegelijk worden twee nieuwe vaste commissies ingesteld. De Commissie Voeding gaat adviezen en signalementen uitbrengen. De Commissie Ethiek en recht krijgt de taak om commissies desgewenst te ondersteunen bij ethische of juridische kwesties die spelen bij een adviesvraag. Deze veranderingen zullen in het voorjaar van 2015 hun beslag krijgen.
Wijziging op het secretariaat Met ingang van 1 januari jl. is dr. Jessica Baars als secretaris bij de Gezondheidsraad aan de slag gegaan. Zij wordt ingeschakeld bij adviezen op het gebied van bevolkingsonderzoek. Het betreft een aanstelling voor twee jaar. Jessica Baars is socioloog en heeft een proefschrift geschreven over het bereik van een vaccinatiecampagne tegen hepatitis B onder hoogrisicogroepen. De afgelopen jaren was zij werkzaam als postdoc-onderzoeker bij de afdeling Medische Genetica van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Daar richtte zij zich onder andere op de deelname van Turkse en Marokkaanse vrouwen met borstkanker aan erfelijkheidsonderzoek.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
16
Optimale gezondheidszorg
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Optimale gezondheidszorg / Nieuw advies
Veronique Ruiz van Haperen
17
Next generation sequencing: van wens naar werkelijkheid Next generation sequencing (NGS) – technieken die het mogelijk maken snel en goedkoop het menselijk genoom of een deel daarvan in kaart te brengen – is geen toekomstmuziek meer. NGS wordt op alle afdelingen klinische genetica inmiddels gebruikt voor diagnostiek en wetenschappelijk onderzoek. Er is aandacht nodig voor kwaliteit, kennisontwikkeling en ethische consequenties. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een signalerend advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het voor de eerste maal volledig in kaart brengen van het menselijk genoom kostte vijftien jaar en miljoenen dollars. Anno 2015 kan dat in een fractie van de tijd en kosten. De technieken waarmee dat gebeurt – NGS – worden inmiddels dagelijks gebruikt in de diagnostiek van aandoeningen die (sterk) erfelijk zijn bepaald. Zoals elke nieuwe medische technologie heeft NGS voor- en nadelen. Een voordeel van NGS is een snelle uitgebreide genetische diagnostiek, waardoor sneller tot behandeling kan worden overgegaan. Daarnaast zou NGS op termijn andere onderzoeken kunnen voorkomen of vervangen. Er zijn echter ook aspecten waar nog aandacht voor nodig is, zoals het verbeteren van de kwaliteit van sequensen en de interpretatie van de data. Daarnaast zijn er vergaande ethische consequenties waarover het maatschappelijk debat nog goed moet worden gevoerd, zoals dataopslag en -toegang, informed consent en de wenselijkheid van toepassing van NGS in screening. Ook betere kennis over genetica bij professionals en het publiek blijft nodig. Hiertoe is kennisontwikkeling over de betekenis van genetische variatie onontbeerlijk. Professionals kunnen zo de genetische kenmerken van hun patiënten beter duiden. Tegelijk kan het algemeen publiek die informatie beter begrijpen en zo weloverwogen de
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Dr. ir. V.W.T Ruiz van Haperen maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie Next generation sequencing in diagnostiek (2015/01) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.
18
hiermee samenhangende gezondheidskeuzes maken. De overheid kan een belangrijke rol spelen in het coördineren van de discussie over onder meer de wenselijkheid en afbakening van verdere toepassing van NGS in diagnostiek en screening. Samenstelling commissie: prof. dr. W.A. van Gool, voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag, voorzitter prof. dr. R.A. Wevers, hoogleraar klinische chemie van erfelijke metabole ziekten, Radboudumc, Nijmegen, vicevoorzitter prof. dr. D.I. Boomsma, hoogleraar gedragsgenetica/ genetische epidemiologie, Vrije Universiteit, Amsterdam prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics & public health genomics, VU medisch centrum, Amsterdam prof. dr. J.P.M. Geraedts, emeritus hoogleraar genetica en celbiologie, UMC+ Maastricht prof. dr. R.C. Hennekam, hoogleraar kindergeneeskunde/ translationele genetica, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. A.C.J.W. Janssens, hoogleraar translationele epidemiologie, Emory University, Atlanta GA, VS
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
prof. dr. V.V.A.M. Knoers, hoogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Utrecht prof. dr. G.J.B. van Ommen, emeritus hoogleraar humane genetica, Leids Universitair Medisch Centrum prof. dr. M. de Visser, hoogleraar neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam E. van Vliet-Lachotzki, arts, beleidsmedewerker erfelijkheidsvraagstukken, Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenverenigingen, Soest prof. dr. G.M.W.R. de Wert, hoogleraar biomedische ethiek, Universiteit Maastricht drs. P.G. Engels, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. G.A.J. Soete, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken
Cees Postema
19
Adviesaanvraag over rijgeschiktheid bij hart- en vaatziekten Op 4 februari 2015 heeft de minister van Infrastructuur en Milieu advies gevraagd over rijgeschiktheid bij hart- en vaatziekten. Aanleiding voor de adviesvraag is het enige tijd geleden uitgebrachte rapport New Standards for Driving and Cardiovascular Diseases, Report of the Expert Group on Driving and Cardiovascular Disease. Het rapport is op verzoek van de Europese Unie opgesteld door een internationale commissie van deskundigen. De aanbevelingen in het rapport zullen worden overgenomen in de Europese regelgeving. Deze is binnen Europa leidend, waarbij lidstaten de mogelijkheid hebben in nationale regelgeving de eisen voor rijgeschiktheid aan te scherpen. De minister vraagt de aanbevelingen uit het rapport te beoordelen en aan te geven of de Nederlandse Regeling Eisen Geschiktheid 2000 aanpassingen behoeft. Specifiek wordt gevraagd om in te gaan op de rijgeschiktheid van mensen met een steunhart. Een steunhart is een mechanische pomp die de pompfunctie van het hart kan overnemen. Daar is op dit moment in Nederland geen regelgeving voor, terwijl het om een groeiende groep bestuurders gaat. Het advies zal opgesteld worden door de vaste commissie Rijgeschiktheid van de Gezondheidsraad.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Dr. C.A. Postema maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
20
Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken
Lucas Cornips
Reactie op adviezen over ADHD en participatie Een groeiend aantal jongeren komt met psychische problematiek in het hulpcircuit terecht. Vooral de sterke groei van het aantal kinderen dat met medicijnen behandeld wordt voor ADHD-achtige klachten is opvallend: het gebruik van methylfenidaat (beter bekend onder de merknaam Ritalin) is in de afgelopen tien jaar verviervoudigd. De maatschappelijke discussie hierover was, samen met de komst van een nieuw stelsel jeugdzorg, aanleiding voor de bewindslieden van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) en Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om de Gezondheidsraad om advies te vragen. Inmiddels hebben de bewindslieden gereageerd op de op 3 juli 2014 uitgebrachte adviezen ADHD: medicatie en maatschappij en Participatie van jongeren met psychische problemen. Psychische klachten en participatie Minister Asscher en staatssecretaris Klijnsma van SZW maken zich zorgen over het toenemende aantal jongeren dat als gevolg van psychische problematiek barrières ervaart in het onderwijs of op de arbeidsmarkt. In het advies wordt in dit kader een lans gebroken voor het gebruik van rehabilitatiemethoden die gericht zijn op maatschappelijk functioneren, waaronder individuele plaatsing en steun (IPS) en de individuele rehabilitatiebenadering. De Gezondheidsraad merkt op dat de kennisbasis nog niet sluitend is; pilotstudies zijn nodig naar de werkzaamheid van de methodes bij jongeren. SZW heeft inmiddels een subsidie verstrekt om te experimenteren met de inzet van IPS bij jongeren met psychoses. Ook wordt een meerjarig programma opgezet om kennis te ontwikkelen rond reïntegratie, waarbij ruimte zal zijn voor onderzoek naar de effectiviteit van reïntegratie bij psychische problemen. Tot slot
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
L.M. Cornips, MPhil, maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
schrijven de bewindslieden dat het advies aantoont dat de domeinen van geestelijke gezondheidszorg en werk en inkomen meer met elkaar moeten worden verbonden, met oog voor het belang van maatschappelijke participatie bij het omgaan met psychische problemen. Het advies zien zij als een aansporing om het ingezette beleid met kracht voort te zetten. ADHD en medicatie Staatssecretaris Van Rijn van VWS neemt de kabinetsreactie op het ADHD-advies voor zijn rekening. Het advies geeft een gedegen en genuanceerd beeld van de stand van wetenschap en heeft reeds bijgedragen aan een grotere sense of urgency bij de beroepsgroepen om de zorgverlening aan kinderen met ADHD te verbeteren. De staatssecretaris deelt de zorgen van de Gezondheidsraad over de toename van het gebruik van methylfenidaat (Ritalin) onder jongeren. Hij onderschrijft het doel om te streven naar ‘gepaste zorg’, een term die benadrukt dat zowel over- als onderbehandeling dient te worden voorkomen. Volgens de staatssecretaris is dit een gedeelde verantwoordelijkheid van ouders, beroepsgroepen, jeugdhulpaanbieders, docenten en gemeenten. Vanuit de systeemverantwoordelijkheid’ van het ministerie heeft VWS verschillende initiatieven ontplooid om aandacht te schenken aan gepaste zorg. In reactie op de aanbeveling om onderzoek te doen naar de naleving van richtlijnen rond ADHD wordt door de Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen een voorstel geschreven. Een belangrijke aanbeveling uit het advies betreft het inrichten van een ketenzorgmodel met een centrale rol voor de huisartspraktijk. Daarbij wordt snel hulp geboden aan kinderen, om vervolgens op basis van ernst van de problemen te bepalen of kinderen een licht of een zwaarder zorgpad volgen. De staatssecretaris meldt dat het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie inmiddels, samen met andere partijen, werken aan afspraken over ketensamenwerking. De staatssecretaris wijst er tot slot op dat hij het moment rijp acht voor het zorg- en het onderwijsveld om concreet in actie te komen, gegeven de vele initiatieven die de afgelopen jaren, gestimuleerd door VWS, zijn ontplooid.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
21
22
Preventie
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Preventie / Nieuw advies
Janneke Allers
23
Bescherming tegen risico’s total body scan blijft nodig De overheid moet mensen blijven beschermen tegen de risico’s van total body scans. Omdat daarbij aandoeningen aan het licht kunnen komen die niet te voorkomen of te behandelen zijn, blijft een vergunningplicht noodzakelijk. De kans dat een total body scan kan voldoen aan de criteria voor verantwoord screenen is klein. Dat schrijft de Gezondheidsraad in zijn op 5 maart 2015 verschenen advies Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health checks.
Total body scan heeft vooral nadelen Health checks zijn onderzoeken gericht op vroege opsporing van (risicofactoren voor) aandoeningen, zonder dat daarvoor een medische indicatie bestaat. Een voorbeeld is de total body scan, waarbij het hele lichaam wordt afgebeeld. Veel mensen denken dat dit nuttig is, omdat zo eventuele ziektes in een vroeg stadium ontdekt kunnen worden. Voor een enkeling zal dat ook gelden. Ook zullen sommigen gerustgesteld worden dat ze een bepaalde aandoening niet hebben. Maar total body scans hebben vooral nadelen. Veel mensen die zo’n scan ondergaan zullen onnodige vervolgonderzoeken of behandelingen krijgen, met alle risico’s van dien. Verder zullen vaak juist angst en ongerustheid het gevolg zijn. Dit, omdat sprake is van vals alarm, of omdat er afwijkingen worden gevonden waarvan de medische implicaties onduidelijk zijn of aandoeningen die niet te voorkomen of te behandelen zijn. Meer keuzevrijheid bieden kan wel De Gezondheidsraad onderschrijft de wens van de minister om mensen meer vrijheid te bieden om zelf te kiezen of ze een health
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Drs. J.M. Allers maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health checks (2015/05) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.
24
check willen ondergaan. Nu is het zo dat bepaalde health checks strikt gereguleerd zijn via de Wet op het bevolkingsonderzoek. Health checks die buiten deze wet vallen, worden nu vrijwel niet gecontroleerd. De Gezondheidsraad adviseert om hierin meer te differentiëren en afhankelijk van de risico’s die aan een bepaalde health check kleven te beoordelen welke beschermingsmaatregelen nodig zijn. Zo kan de voorwaarde worden gesteld dat een potentiële deelnemer zich eerst door een onafhankelijk arts laat voorlichten over de voor- en nadelen en de alternatieven voor een health check, of dat alleen een gecertificeerde zorgaanbieder een onderzoek mag uitvoeren. Lang niet voor alle health checks zullen beschermingsmaatregelen nodig zijn. Vergunningplicht als uiterste maatregel Volgens de Gezondheidsraad zou de vergunningplicht niet helemaal moeten worden afgeschaft. De raad adviseert deze meest vergaande maatregel in ieder geval te handhaven voor health checks waarbij (risicofactoren voor) ernstige aandoeningen aan het licht kunnen komen die niet te voorkomen of te behandelen zijn. Onafhankelijk advies en toezicht De Gezondheidsraad beveelt aan voor de advisering over gepast gebruik van health checks een onafhankelijke screeningscommissie in te stellen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg zou verder betere mogelijkheden moeten krijgen om toezicht te houden op de uitvoering van health checks. Samenstelling commissie: prof. dr. J.J.M. van Delden, hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter prof. dr. J. Gussekloo, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, vicevoorzitter dr. E.M.M. Adang, hoofddocent gezondheidseconomie, Radboudumc, Nijmegen dr. M.M. Boere-Boonekamp, hoofddocent Health Technology Services Research, Universiteit Twente prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics en public health genomics, VU medisch centrum, Amsterdam dr. W.J. Dondorp, ethicus, Universiteit Maastricht prof. mr. J.C.J. Dute, hoogleraar gezondheidrecht, Radboud Universiteit Nijmegen
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
dr. C.H. van Gils, hoofddocent epidemiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht prof. dr. I.M. van Langen, hoogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen prof. dr. B.J.C. Middelkoop, hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum mr. dr. M.C. Ploem, gezondheidsjurist, Acamemisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. A.M. Stiggelbout, hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum prof. dr. A.L.M. Verbeek (tot 1 november 2014), hoogleraar klinische epidemiologie, Radboudumc, Nijmegen prof. dr. G.J. van der Wilt, hoogleraar Health Technology Assessment, Radboudumc, Nijmegen
drs. M.K. Berkhout-van der Meulen, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer (vanaf 1 december 2014) mr. M.G. Kleefkens, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer (vanaf 1 oktober 2014) drs. M.S. Prins, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag , waarnemer (tot 1 november 2014)
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
mr. A. Rendering, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer (tot 1 september 2014) dr. J.E. Baars, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris (vanaf 1 januari 2015) dr. S.J.W. Kunst, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris (vanaf 1 oktober 2013) dr. L.G.M. van Rossum, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
2015
25
26
Preventie / Lopende zaken
Eva Asscher
Adviesaanvraag prenatale screening Op 5 maart 2015 jl. ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad een nieuwe adviesaanvraag over prenatale screening. De minister van VWS acht het tijd om het prenatale screeningsprogramma integraal te bekijken, gezien de maatschappelijke en wetenschappelijke ontwikkelen op dat gebied. Ze noemt met name de niet invasieve prenatale test (NIPT) en de verbetering van de echoschopie. De Gezondheidsraad heeft het afgelopen decennium herhaaldelijk geadviseerd over prenatale screening. Een belangrijk deel van deze advisering vond plaats in het kader van de Wet op het Bevolkingsonderzoek. Daarnaast zijn er verschillende signalementen geweest over de (ethische) vragen die opgeroepen worden door nieuwe technologische mogelijkheden in de prenatale screening. Het laatste overkoepelende advies over prenatale screening kwam uit in 2001 (2001/11). In de nieuwe adviesaanvraag schrijft de minister groot belang te hechten aan optimaliseren van de gehele keten van prenatale screening, zodat zwangere vrouwen (en hun partners) in staat gesteld worden reproductieve keuzes te maken en de zwangerschap zo goed mogelijk te laten verlopen. Zij vraagt de Gezondheidsraad advies uit te brengen over hoe het prenatale screeningsprogramma op erfelijke en aangeboren afwijkingen het beste kan worden ingericht in het licht van de recente (en voorziene) wetenschappelijke ontwikkelingen. Daarbij vraagt ze aandacht voor de ethische en kwaliteitsaspecten, de counseling van de zwangere (en haar partner) en de inbedding van de prenatale screening in de context van de zorg rondom de zwangerschap, inclusief de preconceptionele en neonatale screening. Tot slot vraagt de minister om te adviseren over de wijze en termijn waarop het huidige programma kan worden aangepast.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Dr. E.C.A. Asscher maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
Preventie / Lopende zaken
Hans Houweling
27
Adviesaanvraag over doel en strategie kinkhoestvaccinatie Op 4 maart 2015 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Gezondheidsraad om advies over de bestrijding van kinkhoest. Ze wil weten of voor een effectieve bestrijding van kinkhoest aanpassing van de vaccinatiestrategie noodzakelijk is. Zestig jaar vaccinatie tegen kinkhoest Sinds het midden van de jaren vijftig van de vorige eeuw worden in Nederland zuigelingen gevaccineerd tegen kinkhoest. De vaccinatie tegen kinkhoest maakt deel uit van het Rijksvaccinatieprogramma. De adviezen van de Gezondheidsraad vormen van oudsher de basis voor de besluitvorming over het publieke vaccinatieprogramma. Periodes van meer zieken dan normaal Door vaccinatie is het aantal nieuwe kinkhoestgevallen per jaar in ons land tot halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw zeer laag geweest. Toen deed zich door gebruik van een relatief zwak vaccin echter een epidemische verheffing voor: een periode van veel grotere aantallen ziektegevallen dan normaal. De daarop genomen maatregelen hebben ertoe geleid dat het aantal kinkhoestgevallen onder zuigelingen en jonge kinderen geleidelijk weer afnam tot het niveau van daarvoor. Ze hebben echter niet kunnen voorkomen dat zich om de twee tot vier jaar epidemische verheffingen blijven voordoen. Op dit moment neemt vooral de incidentie bij oudere kinderen en volwassenen toe. Deze groepen vormen op hun beurt een besmettingsbron voor zeer jonge zuigelingen die erg kwetsbaar zijn voor kinkhoest en nog niet (volledig) gevaccineerd kunnen zijn. Ook internationaal vraagt kinkhoest daarom weer toenemend om aandacht. GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Dr. H. Houweling maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
28
Vragen van de minister De aanhoudende epidemische verheffingen bij oudere kinderen en volwassenen en de suboptimale bescherming van de jonge zuigelingen vormen de aanleiding voor de recente adviesvraag. Concreet stelt de minister de volgende vragen: 1 Is er nationaal of internationaal sprake van een terugkeer (resurgence) van kinkhoest? Zo ja, welke factoren spelen hierbij een rol? 2 Zijn in het kader van het publieke vaccinatieprogramma wijzigingen of aanvullende maatregelen nodig en mogelijk voor de bescherming van zuigelingen tegen kinkhoest? Zo ja, welke? 3 Verdient vaccinatie van oudere kinderen en volwassenen voor de eigen bescherming aanbeveling? Zo ja, welke maatregelen adviseert u om te nemen? 4 Is aanpassing van de strategie van de bestrijding van kinkhoest nodig? Wat dient het doel te zijn van vaccinatie tegen kinkhoest en welke doelgroepen dienen onderscheiden te worden? 5 Hoe kunnen de beschikbare (combinatie-)vaccins het best ingezet worden? Wat is de meest geschikte samenstelling van de vaccins? Op welke leeftijden kunnen de boostervaccinaties het beste worden gegeven? 6 De antwoorden op deze vragen kunnen al een beeld geven van de optimale vormgeving van de vaccinaties. Kunt u, indien dat het geval is, aangeven of de vaccinaties mogelijk binnen het publieke programma, als onderdeel van de zorg, of als onderdeel van de vrije markt hun gezondheidswinst het best kunnen realiseren? 7 Daarbij doet zich in het kader van de nieuwe BKV de vraag voor in hoeverre er bij zwangeren, volwassenen en oudere kinderen gesproken kan worden van geïndiceerde preventie. De advisering is ter hand genomen door de vaste Commissie Vaccinaties die onlangs is ingesteld (Graadmeter # 4, 2014, blz. 28). De minister vraagt de raad om de adviesvragen zoveel als nu al mogelijk is te beantwoorden in de geest van de op te richten Beoordelingkamer Vaccinaties waarin zij samenwerking van Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland op het gebied van vaccinaties te zijner tijd wil vormgeven (Graadmeter # 4, 2014, blz. 26).
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
29
Gezonde leefomgeving
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
30
Gezonde leefomgeving / Nieuw advies
Mieke de Waal
Gezondheidsrisico’s van ledlicht onvoldoende bekend Ledlicht wordt steeds meer toegepast: in verlichting en in beeldschermen van onder meer smartphones en tablets. Naast de vele voordelen heeft het blauwere licht mogelijk ook risico’s voor de gezondheid, zoals verstoring van de biologische klok en oogschade. Consumenten attenderen op mogelijkheden om die risico’s te beperken is volgens de Gezondheidsraad belangrijk. Ook pleit de raad voor ontwikkeling van producten die ledlicht met minder blauw afgeven en meer onderzoek naar de gezondheidseffecten van ledlicht. Blootstelling aan ledlicht neemt toe Er worden steeds meer ledlampen en -beeldschermen verkocht, en daarbij worden deze met elke generatie lichtsterker. Bovendien brengen mensen steeds meer tijd voor een beeldscherm door: thuis, onderweg, op het werk. Mede dankzij flexibele werktijden en meer beeldschermgebruik bij de besteding van hun vrije tijd doen zij dit bovendien vaker in de donkere avonduren dan voorheen. Ledlicht bevat relatief veel blauw. Blauw licht maakt mensen meer alert, wat afhankelijk van het tijdstip van de dag gunstig, of juist ongunstig kan zijn. Verstoring van de biologische klok Licht in de donkere uren kan de biologische klok van mensen verstoren en zo ongunstige effecten op hun gezondheid en welbevinden hebben. Er zijn wetenschappelijke aanwijzingen dat ledlicht dit sterker doet dan ander licht. De biologische klok zorgt voor een cyclisch verloop van onder meer hartslag, hormoonsecretie, lichaamstemperatuur en cyclus van slapen en waken. Verstoring van
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Het briefadvies Gezondheidsrisico’s van leds (2015/02) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.
de biologische klok kan leiden tot een kortere slaap, verminderde aandacht en een grotere kans op ongevallen. Beschadiging van het oog Licht kan ook oogschade veroorzaken. Door korte tijd in sterk licht te kijken kan iemands netvlies beschadigd en gezichtsvermogen aangetast raken. Blauw licht is het schadelijkst. Op dit moment valt niet te zeggen of veelvuldige blootstelling aan ledlicht bijdraagt aan het ontstaan van oogschade. Samenstelling commissie: dr. F. Woudenberg, psycholoog en hoofd cluster medische milieukunde, GGD Amsterdam, voorzitter prof. dr. M. van den Berg, hoogleraar toxicologie, Institute for Risk Assessment Sciences, Universiteit Utrecht prof. dr. ir. J.W. Erisman, bijzonder hoogleraar integrale stikstofproblematiek, Vrije Universiteit Amsterdam; directeur Louis Bolk Instituuut, Driebergen dr. P.J. van den Hazel, medisch-milieukundige, Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland Midden, Arnhem prof. dr. ir. E. Lebret, hoogleraar Environmental Health Impact Assessment, Institute for Risk Assessment
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
Sciences, Universiteit Utrecht prof. dr. R. Leemans, hoogleraar milieusysteemanalyse, Wageningen UR dr. J.P. van der Sluijs, universitair hoofddocent nieuwe risico's, Copernicus Instituut voor Duurzame Ontwikkeling, Universiteit Utrecht ing. A.J.H.M. Dobbelsteen, ministerie van Infrastructuur en Milieu, Den Haag, waarnemer dr. A.A.J. van Iersel, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer dr. ir. P.W. van Vliet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
2015
31
32
Gezonde leefomgeving / Lopende zaken
Harrie van Dijk
Desinfecterende stoffen opnieuw bekeken Een nieuwe commissie buigt zich over de vraag of het gebruik van desinfecterende stoffen bacteriën resistent kan maken, niet alleen tegen deze stoffen zelf, maar ook tegen antibiotica. Het gaat om een update van een eerder advies uit 2001. In 2001 bracht de Gezondheidsraad een advies uit over desinfecterende stoffen in consumentenproducten, zoals handzeep en schoonmaakmiddelen. De raad bepleitte destijds terughoudendheid bij het op de markt brengen en het gebruik van dergelijke producten. Argumenten daarvoor waren onder andere de niet bewezen meerwaarde ten opzichte van ‘gewone’ reiniging zonder desinfecterende stoffen, de milieubelasting door die stoffen en de bevordering van resistentie, wellicht niet alleen tegen desinfecterende stoffen zelf, maar mogelijk ook tegen antibiotica. Die laatste zijn van cruciaal belang voor de bestrijding van infectieziekten bij mens en dier. Nederland voerde daarom tot voor kort een restrictief toelatingsbeleid voor consumentenproducten met desinfecterende stoffen. Nieuwe EU-wetgeving maakt dat echter een stuk moeilijker.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Dr. H.F.G van Dijk maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
Derhalve hebben de bewindspersonen van VWS en IenM de Gezondheidsraad in een adviesaanvraag van 4 februari 2015 gevraagd of de argumenten uit 2001 nog onverkort gelden in het licht van de huidige stand van de wetenschap. Hun belangstelling gaat vooral uit naar de resistentieproblematiek. Ook willen ze dat de raad het gebruik van desinfecterende stoffen in andere maatschappelijke sectoren, zoals de gezondheidszorg, de landbouw en de levensmiddelenindustrie, bij zijn beschouwingen betrekt. Op woensdag 21 januari 2015 heeft vicevoorzitter Hans Severens een nieuwe commissie geïnstalleerd, die zich over de vragen gaat buigen. Deze hoopt de bewindspersonen voor het einde van het jaar te kunnen antwoorden. Samenstelling commissie: prof. dr. H.A. Verbrugh, arts-microbioloog, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter prof. dr. T. Abee, levensmiddelenmicrobioloog, Wageningen University and Research Centrum, Wageningen prof. dr. D.J. Mevius, veterinair microbioloog, Central Veterinary Institute, Wageningen UR, Lelystad dr. ir. W. van Schaik, microbioloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht prof. dr. H. Smidt, microbioloog, Wageningen UR dr. H. Schmitt, milieumicrobioloog, Institute for Risk Assessment Sciences, Utrecht prof. dr. J.W. Veening, moleculair microbioloog, Rijksuniversiteit Groningen ir. J.W. Andriessen, College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden, Wageningen, adviseur
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
dr. B.H. ter Kuile, levensmiddelenmicrobioloog, Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit, Utrecht en Universiteit van Amsterdam, adviseur dr. M.H.M.M. Montforts, deskundige veiligheid van stoffen en producten, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilhoven, adviseur prof. dr. A. Voss, arts-microbioloog, hoogleraar infectiepreventie, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis /hoofd infectiepreventie Radboudumc, Nijmegen, adviseur dr. ir. M.J. Martena, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer dr. M.N.E. Nelemans, ministerie van Infrastructuur en Milieu, Den Haag, waarnemer dr. H.F.G. van Dijk, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris drs. J.W. Dogger, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
2015
33
34
Gezonde leefomgeving / Lopende zaken
Sies Dogger
Adviesaanvraag Afwegingskader gezondheid in het milieubeleid Op 2 februari 2015 vroeg de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu de Raad om advies over een afwegingskader gezondheid in het milieubeleid. Vorig jaar gaf het ministerie in de nota ‘bewust omgaan met veiligheid’ al een ‘proeve’ voor een afwegingskader voor veiligheid in het milieubeleid. Aan de basis van dat afwegingskader voor veiligheid staan een tiental uitgangspunten voor het beleidsproces. De staatsecretaris vraagt de raad om voor deze tien uitgangspunten na te gaan in welke mate deze ook geschikt zijn voor een coherente afweging van gezondheidsaspecten in het milieubeleid. De staatssecretaris geeft aan dat daarbij het analyseren en aanbrengen van samenhang in de eerder door de raad uitgebrachte adviezen een eerste stap kunnen zijn op weg naar een praktische vertaling ervan ten behoeve het gewenste afwegingskader.
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Drs. J.W. Dogger maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
35
Gezonde arbeidsomstandigheden
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
36
Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuwe adviezen
Bert van der Voet
Epichloorhydrine en adriamycine De Gezondheidsraad heeft twee adviezen van de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan Stoffen (GBBS) gepubliceerd, over veilig werken met stoffen. Mensen die op hun werk epichloorhydrine inademen, kunnen daar kanker door krijgen. Over het risico van epichloorhydrine, dat gebruikt wordt bij het maken van kunststof materialen, heeft de raad al geruime tijd geleden (in 2000) een advies uitgebracht. Op basis daarvan heeft de minister een grenswaarde vastgesteld. De raad heeft epichloorhydrine nu opnieuw bekeken in het licht van recent gepubliceerde risicobeoordelingen van het Europese Scientific Committee on Occupational Exposure Limits (SCOEL) en de Duitse Ausschuss für Gefahrstoffe (AGS). De raad geeft aan dat de risicoschatting in zijn eerder uitgebrachte advies nog steeds van kracht is.
Dr. G.B. van der Voet maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicaties Epichloorhydrine (2015/04) en Adriamycin - Health-based calculated occupational cancer risk values (2015/06) zijn te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.
Het chemotherapeuticum adriamycine behoort tot de groep anthracyclines. De commissie concludeert dat adriamycine een kankerverwekkende stof is met een stochastisch genotoxisch werkingsmechanisme. In het algemeen berekent de Gezondheidsraad voor dit soort stoffen concentraties in de lucht die samenhangen met een vooraf vastgesteld extra risico op kanker door beroepsmatige blootstelling. De commissie meent dat dit voor adriamycine niet mogelijk is, wegens een gebrek aan gegevens. Samenstelling commissie: prof. dr. R.A. Woutersen, hoogleraar translationele toxicologie, Wageningen UR / TNO Innovation for Life, Zeist, voorzitter dr. P.J. Boogaard, toxicoloog, Shell International BV, Den Haag
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
prof. dr. ir. D.J.J. Heederik, hoogleraar gezondheidsrisicoanalyse, Institute for Risk Assessment Sciences, Universiteit Utrecht dr. ir. R. Houba, arbeidshygiënist, Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen, Utrecht
prof. dr. H. van Loveren, hoogleraar immunotoxicologie, Universiteit Maastricht / Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven dr. T.M. Pal, bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam prof. dr. A.H. Piersma, hoogleraar reproductie- en ontwikkelingstoxicologie, Universiteit Utrecht / Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven prof. dr. H.P.J. te Riele, hoogleraar moleculaire biologie, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis en Vrije Universiteit MC, Amsterdam
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
prof. dr. ir. I.M.C.M. Rietjens, hoogleraar toxicologie, Wageningen UR prof. dr. F.G.M. Russel, hoogleraar moleculaire farmacologie en toxicologie, Radboud Universiteit, Nijmegen dr. G.M.H. Swaen, epidemioloog, Universiteit Maastricht dr. ir. R.C.H. Vermeulen, epidemioloog, Institute for Risk Assessment Sciences, Utrecht P.B. Wulp, bedrijfsarts en medisch adviseur, Inspectie SZW, Utrecht mr. B.P.F.D. Hendrikx, Sociaal-Economische Raad, Den Haag, adviseur dr. G.B. van der Voet, secretaris
2015
37
38
Gezonde arbeidsomstandigheden / Lopende zaken
Stefan Vink
Commentaar gevraagd op arbo-adviezen De Gezondheidsraad heeft onlangs twee conceptrapporten openbaar gemaakt waarop inhoudelijk commentaar welkom is. Thiotepa In het eerste conceptrapport beoordeelt de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan Stoffen (GBBS) de mogelijkheid om een schatting te maken van de extra kans op sterfte aan kanker door blootstelling aan thiotepa. Belangstellenden kunnen commentaar geven op het conceptadvies. U kunt uw commentaar tot 4 mei 2015 sturen naar dr. G.B. van der Voet (
[email protected]). 2,6-Xylidine De Gezondheidsraad heeft verder een conceptrapport openbaar gemaakt waarin de Subcommissie Classificatie van carcinogene stoffen van de Commissie GBBS, de kankerverwekkende en mutagene eigenschappen beoordeelt van 2,6-xylidine. Tot 20 april 2015 kunnen belangstellenden hun commentaren sturen naar mevr. ir. T.M.M. Coenen (
[email protected]). Procedure De conceptrapporten zijn onder meer voorgelegd aan de Sociaal Economische Raad en aan deskundigen uit kringen van werkgevers- en werknemersorganisaties. Ook andere belangstellenden kunnen reageren. Binnengekomen commentaar wordt meegewogen bij het vaststellen van de definitieve adviezen. Deze zullen worden aangeboden aan de minister van Sociale Zaken en Werkge-
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
Dr. S.R. Vink maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.
legenheid. De ontvangen commentaren en de reacties van de commissies hierop worden bij het uitbrengen van de definitieve adviezen openbaar gemaakt via de website van de Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl).
GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
39
40
40
Verschenen
De hieronder vermelde publicaties zijn te downloaden van de website (www.gr.nl) of – zolang de voorraad strekt – te bestellen bij het secretariaat van de Gezondheidsraad, Postbus 16052, 2500 BB Den Haag, tel: 070 340 75 20, e-mail:
[email protected]. Algemeen 2014 Werkprogramma 2015 Gezondheidsraad. A14/02.
Optimale gezondheidszorg
Briefadvies Risicocommunicatie op een nieuwe leest schoeien. 2014/12. De gezondheidsrisico’s van bisfenol A-analogen. 2014/06. Risico’s van prenatale blootstelling aan stoffen. 2014/05. Gewasbescherming en omwonenden. 2014/02.
2015 Next generation sequencing in diagnostiek. 2015/01.
Gezonde arbeidsomstandigheden
2014
2015
Eisen rijgeschiktheid: enkele aanbevelingen. 2014/29. De kunst van het nee zeggen - Achtergronddocument. A14/03. ADHD: medicatie en maatschappij. 2014/19. Participatie van jongeren met psychische problemen. 2014/18. Hoogspecialistische geestelijke gezondheidszorg. 2014/14. Nevenbevindingen bij diagnostiek in de patiëntenzorg. 2014/13. Naar een duurzame weefselketen. 2014/04.
Adriamycin - Health-based calculated occupational cancer risk values. 2015/06. Briefadvies Epichloorhydrine. 2015/04.
2014
Gezonde leefomgeving
Werknemers en infectieziekten - Criteria voor vaccinatie. 2014/30. Acetaldehyde - Re-evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2014/28. Dimethyl sulphate - Health-based calculated occupational cancer risk values. 2014/27. Briefadvies Ethyleenoxide. 2014/26. Fungal alpha-amylase (derived from the fungus Aspergillus oryzae) - Health-based recommended occupational exposure limit. 2014/25. Briefadvies Acrylamide. 2014/20. 5-Nitroacenaphthene - Health-based calculated occupational cancer risk values. 2014/17. Penicillamine- Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2014/15. Hydroxyurea - Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2014/10. 3-Methylcholanthrene - Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2014/09. Ifosfamide - Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2014/08. Tellurium - Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2014/07. Benzene - Health-based recommended occupational exposure limit. 2014/03.
2015
Innovatie en kennisinfrastructuur
Preventie 2015 Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health checks. 2015/05. Briefadvies Amendement DENSE-studie. 2015/03.
2014 Wet op het bevolkingsonderzoek: onderzoek naar zelftest voor familiair risico op darmkanker. 2014/24. Wet op het bevolkingsonderzoek: onderzoek naar zelftest voor familiair risico op borstkanker. 2014/23. Grip op griep. 2014/16. Criteria voor de keuze van een vaccin tegen kinkhoest. 2014/11. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: verwachtingen en ontwikkelingen. 2014/01.
Briefadvies Gezondheidsrisico’s van leds. 2015/02.
2014 2014
Sociaal werk op solide basis. 2014/21.
Mobile phones and cancer. Part 2. Animal studies on carcinogenesis. 2014/22. GR AAD METE R
#
1,
J A ARG ANG
31,
M AAR T
2015
G RAADMETER # 1 J AARGANG 31 M AART, 2 0 1 5
Redactie J.N.D. de Neeling (hoofdredacteur), M.S. de Waal (eindredacteur), H. Houweling, S.R. Vink, R.M. Weggemans Secretariaat/opmaak M. Javanmardi, J. van Kan Basisvormgeving Noortje Hoppe, Rotterdam Overname van artikelen is, met duidelijke bronvermelding, toegestaan. Adres redactie en abonnementen Gezondheidsraad Postbus 16052, 2500 BB Den Haag Telefoon - 070 340 75 20 E-mail -
[email protected] Internet - www.gr.nl www.gezondheidsraad.nl www.healthcouncil.nl ISSN 0169-5211
Graadmeter is een uitgave van het secretariaat van de Gezondheidsraad. De Gezondheidsraad is ingesteld in 1902. De raad heeft als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand van wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet). De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Milieu; Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Economische Zaken. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, wanneer hij ontwikkelingen of trends signaleert die van belang kunnen zijn of worden voor het overheidsbeleid. De adviezen van de Gezondheidsraad worden in bijna alle gevallen opgesteld door een multidisciplinair samengestelde commissie van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. De adviezen zijn openbaar.
