Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
FYZIOLOGIE A PATOLOGIE
PŘEDNÍHO SEGMENTU OKA V KONTAKTOLOGII Bakalářská práce
Vedoucí práce :
Vypracovala :
MUDr. Mašková
Denisa Navrátilová
Optika - Optometrie
Brno 2006
Prohlašuji,
že
jsem
bakalářskou
práci
vypracovala
na základě poznatků z literatury uvedené na konci práce. 26. dubna 2006
Denisa Navrátilová
-2-
samostatně
Obsah 0. Úvod………………………………………………………………..str. 6 1. Anatomie předního segmentu……………………………………..str. 8 1.1 Anatomie a embryologie rohovky……………………………str. 8
1.2 Anatomie a embryologie spojivky…………………………...str. 10 2. Fyziologie předního segmentu…………………………………… str. 12 2.1 Fyziologie rohovky a kontaktní čočky……………………….str. 12
2.1.1 Rohovkový potenciál…………………………………… str. 12
2.1.2 Zdroje rohovkových energetických potřeb……………. str. 13
2.1.3 Příjem kyslíku……………………………………………str. 14 2.1.4 Hydratace a transparence rohovky……………………...str. 15 2.1.5 Permeabilita rohovky……………………………………str. 16 2.1.6 Změny rohovky ve stáří…………………………………str. 17
2.2 Fyziologie spojivky…………………………………………...str. 18 3. Slzný film………………………………………………………….str. 20 3.1 Funkce slzného filmu…………………………………………str. 20
3.2 Struktura slzného filmu………………………………………. str. 21
3.3 Objem slzného filmu…………………………………………. str. 23
3.4 Dynamika slzného filmu………………………………………str. 23 4. Komplikace způsobené KČ………………………………………. str. 25
4.1 Změny refrakce indukované KČ……………………………...str. 26 4.2 Změny rohovkové citlivosti KČ……………………………...str. 27
-3-
4.3 Snížení přívodu kyslíku k rohovce…………………………...str. 27 4.3.1 Edém rohovky a buněčný stres.………………………...str. 28
4.3.2 Účinky hypoxie a hyperkapnie………………………….str. 28
4.3.3 Mikrocysty a vakuoly…………………………………... str. 31
4.4 Mechanické poškození KČ……………………………………str. 32 4.4.1 Mechanické poškození zaviněná pacientem……………str. 32
4.4.2 Mechanické poškození způsobené KČ………………… str. 32
4.5 Zánětlivé neinfekční komplikace……………………………..str. 33 4.5.1 Gigantopapilární konjunktivitida……………………….str. 33 4.5.2 Horní limbální keratokonjunktivitida…………………..str. 35
4.5.3 Toxická a thiomersalová keratopatie…………………...str. 36
4.5.4 Pseudoherpetická keratitida…………………………… str. 36 4.5.5 Sterilní keratitida……………………………………….. str. 37
4.6 Zánětlivé infekční komplikace………………………………. str. 37 4.6.1 Acantamoebová keratitida……………………………… str. 37
4.6.2 Pseudomonádová keratitida…………………………….. str. 38
4.6.3 Keratitidy způsobené enterobakteriemi………………... str. 39 4.6.4 Keratitidy způsobené hemofily………………………… str. 40
4.6.5 Streptokokové keratitidy……………………………….. str. 40 4.6.6 Stafylokokové keratitidy……………………………….. str. 40
4.6.7 Propionibakteriová keratitida…………………………... str. 41
4.7 Poruchy slzného filmu a jejich vztah ke KČ…………………str. 41 5. Vyšetření předního segmentu oka a slzného filmu………………str. 44
5.1 Vyšetření spojivky…………………………………………….str. 44 5.2 Vyšetření rohovky…………………………………………….str. 45
-4-
5.2.1 Vyšetření šterbinovou lampou…………………………. str. 47 5.2.1.1 Celkový pohled……………………………………..str. 47 5.2.1.2 Rohovka a limbus…………………………………..str. 47 5.2.1.3 Vyšetření vlastní rohovky………………………….str. 48
5.3 Vyšetření slzného filmu……………………………………… str. 49
5.3.1 Vyšetření na šterbinové lampě………………………… str. 50
5.3.2 Vitální barvení………………………………………….. str. 50 5.3.3 Schirmerův test…………………………………………. str. 51
5.3.4 Vyšetření kvality slz……………………………………. str. 51 6. Závěr………………………………………………………………. str. 53 7. Obrazová příloha…………………………………………………..str. 54 8. Seznam použité literatury………………………………………… .str.55
-5-
0. Úvod V posledních
letech
dochází
k velkému
nárůstu
počtu
nositelů
kontaktních čoček, je tomu tak hlavně z důvodu vývoje nových materiálů a výrobních technologií, které zaručují nositeli větší komfort nošení a zlepšují snášenlivost kontaktních čoček. Kontaktní čočky se staly nejen
refrakční pomůckou, ale i módním doplňkem, jsou používány v různých profesích, volném čase i při sportu.
Jak se zvyšují nároky samotných uživatelů na kontaktní čočky, jsou zvyšovány i nároky na znalosti aplikátorů. Ti by měli obsáhnout plně znalosti anatomie a fyziologie předního segmentu oka a samotnou problematiku komplikací spojených s nošením kontaktních čoček.
Aby bylo možné pochopit celou fyziologii a patologii předního segmentu
oka, je nejdříve nutné se seznámit s anatomií této části. Z hlediska aplikace kontaktních čoček hrají důležitou roli hlavně rohovka a spojivka, proto jsem se s popisem zaměřila na ně. Krátce jsem zmínila i embryologii rohovky a spojivky.
Další kapitola se zabývá fyziologií rohovky a kontaktní čočky. Jsou zde podrobněji
popsány
nároky
rohovky
na
příjem
kyslíku,
zdroje
energetických potřeb, rohovkový potenciál. Je zde také zmíněna
hydratace, transparence a permeabilita rohovky. Vzhledem k tomu, že i stárnutí má vliv na aplikaci kontaktních čoček, je krátce popsáno i toto téma.
Významnou roli při aplikaci a nošení kontaktních čoček hraje slzný film. Jeho nedostatečnost či nestabilita mohou být zdrojem mnohých obtíží
spojených s horší snášenlivostí kontaktních čoček. Proto je v této kapitole zmíněna funkce, dynamika a složení slzného filmu a jeho význam pro aplikaci.
-6-
Protože každá čočka je vlastně cizím tělesem naaplikovaným na přední segment oka, mohou při nesprávném nebo dokonce špatném zacházení
nastat různé komplikace. O tom pojednává další část této práce. Čočka může způsobit změnu refrakce, změnu rohovkové citlivosti a jiné
metabolické změny na rohovce. Přední segment může být poškozen špatnými
hygienickými
návyky
uživatele
nebo
i
mechanicky
např. poškozenou kontaktní čočkou. V horších případech nastanou
komplikace v podobě konjunktivitid nebo keratitid. V neposlední řadě
jsou zde popsány i poruchy slzného filmu a jejich vztah ke kontaktním čočkám.
Poslední část popisuje vyšetření předního segmentu oka a vyšetření
slzného filmu. Tato vyšetření by měl plně ovládat každý aplikátor kontaktních čoček, protože jsou důležitou součástí každé aplikace.
-7-
1. Anatomie předního segmentu oka 1.1 Anatomie a embryologie rohovky Rohovka, cornea (keras), tvoří společně s bělimou zevní vrstvu stěny
oční koule, tunica fibrosa bulbi. Rohovka je téměř kruhovitý terčík,
ventrálně konvexní. Svým okrajem (limbus corneae) plynule jako
hodinové sklíčko přechází v bělimu, sclera. Přední (konvexní) strana
(facies anterior) vybíhá ve vrchol rohovky (apex corneae). Zadní
(konkávní) plocha rohovky (facies posterior) se obrací do přední komory oční. Horizontálně rohovka měří 11,5 – 12 mm, vertikálně 11 mm. Je – li horizontální průměr menší než 10 mm, mluvíme o malé rohovce
(microcornea), je – li větší než 13 mm, pak je to velká rohovka
(megalocornea). Poloměr křivosti přední plochy rohovky je 7,7 mm, zadní plochy 6,8 mm. Rohovka se směrem k limbu oplošťuje. Vertikální meridián je o něco silněji zakřiven, což odpovídá fyziologickému rohovkovému
astigmatismu.
Tloušťka
rohovky je 0,6 – 0,8 mm, v periferii dosahuje tloušťky okolo 1 mm. (obr.1)
Histologicky sestává rohovka z pěti vrstev. Zevně je kryta epitelem,
od vlastní
rohovkové tkáně ji odděluje membrána Bowmanova.
Nejvnitřnější
rohovky je endotel, který je rohovkového
Descemetovou.
stromatu
oddělen
Obr. 1 Přední segment oka
-8-
vrstvou
od
blánou
• Epitel
je
nerohovatějící
mnohovrstevný
dlaždicový
epitel.
Nejvnitřněji tvoří epitel vysoké prizmatické buňky, které se směrem
zevním zakulacují a nejzevněji jsou velmi tenké a ploché buňky. 5 – 6 vrstev epitelových buněk je pěvně připojeno k bazální membráně
hemidesmozomy a fibrilami. Epitel rohovky má dobrou a rychlou regenerační schopnost.
• Bowmanova membrána je homogenní vrstva, je ostře ohraničena od epitelu. Na vnitřní ploše splývá s rohovkovým stromatem.
• Vlastní rohovkové stroma sestává z vláken a velmi jemné struktury pojivové tkáně. Hlavním stavebním
elementem jsou svazečky
kolagenových vláken, křižujících se ve všech směrech.
• Descemetova membrána je tenčí než Bowmanova, obsahuje však
elastická vlákna. Je velmi odolná při infekcích a poraněních.
Vykazuje podobnou stavbu z nejjemnějších fibril jako Bowmanova
membrána. V periferii přechází Descemetova membrána do trabekula
duhovkorohovkového úhlu a končí ve Schwalbeho prstenci. Je produktem buněk endotelu.
• Endotel je plochá struktura sestávající z jedné vrstvy polygonálních buněk, velmi řídce rozprostřených. Normální počet buněk endotelu
při narození je 4000 – 5000 / mm 2 , během života jejich počet klesá na polovinu. Reparace endotelu probíhá zvětšováním stávajících
buněk a ne jejich rozmnožováním. Při poklesu počtu buněk
pod 500 / mm 2 dochází k poruše hydratace rohovky a edému (otoku).
-9-
Epitel
i
endotel
mají
charakter
semipermeabilní
membrány. Ta umožňuje vstup metabolitů nutných pro výživu rohovky jak z vnitřní, tak z vnější strany rohovky. Kromě epitelu nemají ostatní vrstvy rohovky regenerační schopnost, proto jakékoliv poškození těchto
vrstev vede ke vzniku jizev a tím snížení průhlednosti rohovky (obr.2).
Obr. 2 Řez rohovkou
1 – Epitel, 2 – Bowmanova membrána, 3 – Stroma, 4 – Descemetova membrána, 5 - Endotel
Rohovka má bohaté nervové zásobení a je tak velice citlivou tkání. Nervová vlákna leží zejména v centrální oblasti. Vycházejí z ciliárního
plexu, který dostává vlákna z krátkých i dlouhých ciliárních nervů, jež jsou větvemi nervus nasociliaris. Tento je větví první větve nervus
trigeminus. Rohovka neobsahuje žádné cévy a je vyživována z jiných systémů.
Rohovka se začíná vyvíjet v 5. týdnu embryonálního vývoje. Mezi epitel
rohovky, který je odvozen z povrchového ektodermu, a oční pohárek vrůstá mezenchym neutrální lišty, který tvoří v první vlně endotel rohovky a trabekulum komorového úhlu, v druhé vlně keratocyty rohovkového stromatu a ve třetí vlně duhovkové stroma. 1.2 Anatomie a embryologie spojivky Spojivka, tunica conjunctiva, je tenká blána, která připomíná svou
úpravou sliznici narůžovělé barvy. Spojuje přední plochu oční koule
s víčky. Začíná na limbus posterior palpebrarum a kryje zadní plochu víček (tunica conjunctiva palpebrarum). Od víček se odděluje a volným
ohbím (fornix conjunctive superior et inferior) přechází na přední plochu
- 10 -
oční koule, kde pokrývá skléru (tunica conjunctiva bulbi) až k okraji rohovky, kterou už nekryje. Spojivka je pevně spojena jen s tarzálními
ploténkami, zbývající část je spojena s podkladem vrstvou řídkého
vaziva volně. Mezi oběma oddíly spojivky je vytvořen úzký štěrbinový spojivkový vak (saccus conjunctivae), který obsahuje slzy. V rozsahu
laterální části fornix conjuntivae superior vyúsťují do spojivkového vaku vývody slzné žlázy (ductuli excretorii), jimiž sem přitékají slzy.
V oblasti vnitřního koutku je vak poněkud rozšířen a tvoří slzné jezírko (lacus lacrimalis).
Ve spojivce jsou četné cévy, které se při podráždění spojivky rychle
rozšíří a překrvené spojivky zrudnou. Je také velice citlivá, protože je bohatě senzitivně inervována. Je – li podrážděna zánětem, mechanicky
nebo například nějakou chemickou látkou, vyvolává bolestivé pocity zahrnující pocit řezání, pálení, slzení apod.
Spojivka se diferencuje z povrchového ektodermu a subektodermální tkáně mezi 8. – 12. týdnem embryonálního vývoje.
- 11 -
2. Fyziologie předního segmentu oka 2.1 Fyziologie rohovky a kontaktní čočky 2.1.1 Rohovkový potenciál Transkorneální potenciálová analýza : Experimentálně u králičího oka bylo zjištěno, že u enukleovaného oka je elektrický potenciál (diference mezi epitelem a endotelem) 10 – 40 mV. Kontaktní čočka transkorneální potenciál ovlivňuje – více v případě tvrdých kontaktních čoček, méně
u měkkých kontaktních čoček. Zatím co se elektrický potenciál mění
(snižuje) při aplikaci měkkých kontaktních čoček na oko (po dobu 17 hodin) pouze o 1 – 3 mV, u tvrdých kontaktních čoček se za stejný
časový úsek výrazně snižuje asi o 18 mV. Po sejmutí čoček se v případě
tvrdých kontaktních čoček transkorneální potenciál pomalu normalizuje (po 17 hodinách nošení normalizace trvá 6 hodin), kdežto u měkkých
kontaktních čoček probíhá návrat k normálu rychle (po 17 hodinách nošení je transkorneální potenciál v normě za 1 hodinu).
Intracelulární potenciálová analýza : Intracelulární
potenciál je
odvozovanán od diference draslíkových (K + ) a chloridových (Cl - )
koncentrací mezi vnitřním prostředím buněk a jejich zevním prostředím.
Při měření intracelulárních potenciálů za pomoci mikroelektrod bylo
prokázáno (u pokusných zvířat), že nošení tvrdých kontaktních čoček
po 17 hodinách jejich aplikace na oku intracelulární potenciál snižuje, zatím co nošení měkkých kontaktních čoček po stejně dlouhou dobu jejich aplikace na oku tento potenciál nemění.
- 12 -
2.1.2 Zdroje rohovkových energetických potřeb Metabolismus rohovky je závislý na přísunu glukózy a kyslíku. Přísun glukózy do rohovky je uvažován třemi cestami : ze slz přes rohovkový
epitel, z limbálních cév a z komorové vody přes endotel. Za hlavní zdroj je považována komorová voda (asi 90 %). Příjem glukózy je zprostředkováván
aktivním
transportním
mechanismem
endotelu.
Energie je potřebná k zabezpečení buněčné funkce a udržení vnitřního
prostředí – homeostázy. Největší část energie spotřebovává sodíko – draslíková pumpa, která udržuje vysokou koncentraci draslíku a nízkou koncentraci sodíku uvnitř buněk. Tímto způsoben je regulován objem
buněk, stejně tak příjem glukózy, aminokyselin a dalších metabolitů.
Pro správnou funkci Na + / K + pumpy je třeba energie ve formě adenosintrifosfátu
(ATP).
Glykolýzou
se
metabolizuje
glukóza
na pyruvát a dvě molekuly ATP. Za přítomnosti kyslíku je pyruvát dále metabolizován v mitochondriích na oxid uhličitý a vodu za vzniku
36 molekul ATP. Není – li přítomen kyslík, mění se pyruvát na kyselinu
mléčnou. V rohovce navíc existují bariéry, které brání volné inhibici rohovky. Nejvýznamnější jsou spojení mezi buněčnými membránami
tzv. zonula occludens, která se vyskytují především v povrchových vrstvách epitelu. Čilé mitózy v basální vrstvě a obnova mezibuněčných
prostor vyžadují hodně energie, která je získávána utilizací ATP. V případě, že spotřeba ATP převyšuje její tvorbu, hydrolýzou ATP vzniká adenosindifosfát, vysokoenergetický fosfát a H + za poklesu pH
v buňkách.
Epitel, stroma a endotel spotřebovávají kyslík přibližně stejně, ale vzhledem k malému objemu endotelu je zřejmé, že spotřebovává kyslík
6x více než epitel. Epitel obsahuje relativně málo mitochondrií oproti endotelu. Endotel vytváří ATP mnohem efektivněji.
- 13 -
Získávání energie se může dít cestou aerobní (za přístupu vzduchu)
a cestou anaerobní (bez přístupu vzduchu). Podíl anaerobního procesu je v rohovce daleko větší než cestou aerobní. V endotelu rohovky je cestou
anaerobní odbouráváno asi 70 % a cestou aerobní 30 % glukózy. Tato malá část aerobní cesty však produkuje daleko větší množství energie. Jedna molekula glukózy, která je odbourávána anaerobní cestou, má
čistý zisk 2 molekuly ATP. Molekula glukózy, která je odbourávána aerobní cestou má čistý zisk 36 molekul ATP. Stupeň působnosti měřené
získáváním molekul ATP je při aerobním odbourávání 18x větší. Rohovka tedy tím, že používá anaerobní cesty, plýtvá glukózou. Může si to však dovolit, protože má dostatečný přívod glukózy z komorové vody.
Přednost anaerobního odbourávání glukózy spočívá v rychlejší nabídce energie. Následkem toho je však zvýšená koncentrace kyseliny mléčné
a laktátu v rohovce. Laktát musí být ale z rohovky odstraněn. Intracelulární laktát je sloučen s H + na kyselinu mléčnou. Vzhledem
k nepropustnosti povrchového epitelu kyselina mléčná difunduje z epitelu do stromatu a dále přes endotelu do komorové vody.
Za hypoxických podmínek se zvyšuje glykolýza. Výsledkem je pokles pH stromatu a komorové vody a rychlé snižování zásoby intracelulárního glykogenu.
Pokud tyto podmínky trvají delší dobu, nastává buněčná smrt. Při
chronickém nedostatku kyslíku vzniká buněčný stres. Snižuje se počet mitóz a rozvolňují se buněčné spoje. Výsledkem je křehký epitel náchylný k infekcím, edém epitelu a stromatu. 2.1.3 Příjem kyslíku To, že rohovka spotřebovává atmosférický kyslík, bylo popsáno již v roce 1930 Fischerem. U lidské rohovky měření udávají hodnoty asi
- 14 -
4,8 ml za hodinu na 1 cm 2 . Všechny vrstvy rohovky potřebují
atmosférický kyslík – i endotel, i když se dlouho uvažovalo o tom, že endotel není závislý na jeho příjmu, ale že přijímá kyslík z přední komory.
Při otevřeném oku je slzný film v přímém kontaktu s atmosférickým
kyslíkem. Na rohovkovém povrchu je tlak kyslíku 155 mm Hg. Tento
tlak se směrem k endotelu za fyziologických okolností snižuje. Při zavřených víčkách přijímá rohovka kyslík ze spojivkových cév a tlak
kyslíku je přibližně třetinový. Když překryjeme rohovku kontaktní čočkou, která nepropouští kyslík, nastává hypoxie epitelu. To se
projevuje snížením mitóz a aktivací enzymů především proteáz
a glykosidáz. Nejvíce nebezpečné jsou enzymy pericelulární proteolýzy systému plasminogen aktivátoru a plasmin. Tyto enzymy vyvolávají zánětlivou reakci, která se v počátcích projevuje změnami morfologie epitelu, edéme stromatu a endotelu (viz dále). 2.1.4 Hydratace a transparence rohovky Z okolního prostředí, tedy ze slzného filmu, komorové vody a limbu proniká difuzí do rohovkového stromatu voda. Endotelové buňky aktivním
transportem
Na +
iontů
udržují
rohovku
v
relativně
dehydratovaném stavu. Tento mechanismus nazýváme endotelovou pumpou. Její činnost je závislá na Na + – K + adenosintrifosfatáze. Její činnost mohou negativně ovlivnit kardiotonika blokádou výše uvedeného
enzymu. Inhibitor karboanhydrázy – acetazolamid snižuje účinnost
endotelové pumpy o 30 % blokádou tvorby HCO 3 - iontů. Změny
hydratace vedou i k následné změně transparence. Rohovková hydratace se nejčastěji mění (např. vlivem nošení kontaktních čoček) vlivem
hypoxie. Rohovková oxygenace není jediným faktorem ovlivňujícím
- 15 -
rohovkovou hydrataci a transparenci. Působí celá řada dalších vlivů jako třeba mechanické a tlakové vlivy, poruchy slzného filmu, chemické
působení slz, ukládání depozit do kontaktní čočky, dráždění limbálních cév, sekundární infekce a jiné.
Transparencí rozumíme schopnost materiálu přenášet světlo. Použijeme
– li například mléčné sklo, rozptyl světla způsobí, že není vidět žádný obraz. Rozptyl světla je tedy velice důležitá vlastnost, pokud chceme
popsat optické vlastnosti rohovky. Zdravá rohovka rozptyluje pouze 1 % procházejícího světla. Pro vysvětlení optických vlastností rohovky existuje „ mřížková teorie „. Tato teorie říká, že rovnoběžné uspořádání
kolagenních vláken v rohovce a jejich jednotná velikost způsobují, že
procházející paprsky nejsou rozptylovány na rozdíl od bělimy, kde je kolagen uspořádán chaoticky. Při otoku stromatu rohovky nastává
nehomogenní rozložení kolagenních vláken, což má za následek ztrátu průhlednosti rohovky. (obr. 3)
Obr. 3 Změna transparence rohovky se striemi
2.1.5 Permeabilita rohovky Permeabilita (propustnost) rohovky je důležitá pro klinickou praxi,
protože významně ovlivňuje koncentraci léků jak v rohovce, tak i
v přední oční komoře. Léčivá látka v kapkách nebo v masti musí projít spojivkou, rohovkou a sklérou na místo účinku, přičemž se její
- 16 -
koncentrace snižuje nitrooční tekutinou, odtokem do cévního systému a ztrátou způsobenou slzením. Epitelové buňky jsou na povrchu kryté membránou
lipoproteinů,
přes
kterou
procházejí
nejsnáze
látky
lipidového charakteru. Navíc jsou epiteliální buňky navzájem spojeny
pevnými intracelulárními membránovými komplexy (jukční komplexy).
Ionty a látky nerozpustné v lipidech pronikají nejhůře přes rohovkový epitel. Stroma a endotel rohovky naopak vytvářejí vysoce permeabilní
membránu prostupnou pro iontové látky. Jsou – li látky podané
na rohovku organické povahy nebo se jedná o kyseliny, závisí jejich
průnik rohovkou přímo na pH (kyseliny pronikají lépe) a nebo na stupni disociace, protože látky nedisociované lépe pronikají přes epitel než
látky disociované. Endotel je asi 100x propustnější pro Na + ionty, velice
dobře jím také prochází metabolicky důležité látky jako například glukóza a aminokyseliny. Tato vlastnost je označována jako usnadněný transport.
2.1.6 Změny rohovky ve stáří U starších osob ochabuje kůže víček a svalový tonus a snižuje se množství orbitálního tuku. Následkem těchto změn vzniká odchlípeních
dolních slzných bodů až ektropium dolního víčka. Pro udržení kontaktních čoček ve správné poloze je nutný určitý tonus svalstva
dolního i horního víčka. Potíže mohou nastat především u tvrdých čoček, jejichž centrace je závislá na správné poloze obou víček a dále u čoček s prizmatickým zatížením nebo stabilizovaných zeslabením okrajů čočky.
Další poruchou je dermochalazis, která vzniká ztrátou eleasticity a relativním přebytkem kůže horního víčka a defektem v orbitálním
- 17 -
septu s výhřezem orbitálního tuku. Před aplikací kontaktní čočky je třeba horní okraj víčka umístit do správné polohy.
S věkem také ubývá počet pohárkových buněk ve spojivce a drobných slzných žlázek. Následkem toho se snižuje produkce mucinové a vodné složky slzného filmu, která může být příčinou snížené snášenlivosti
u starších nositelů a je zapříčiněna osycháním čočky a vznikem usazenin
na povrchu čočky. Spojivka má snížený tonus, často jsou problémy se stabilitou slzného filmu, nacházíme známky degenerací např. pterygium či pinguekulu, kontaktní čočka oko mechanicky dráždí a jsou potíže i
s její centrací. Rohovkový epitel se normálně obnovuje po 5 až 7 dnech, u starších osob je schopnost regenerace snížena, současně se snižuje
množství nervových vláken v rohovce a snižuje se citlivost rohovky a spojivky.
Šíře zornice je ve starším věku menší, z hlediska aplikace malé kontaktní
čočky je tento fakt výhodný, na druhé straně se snižuje kontrastní
citlivost, což negativně ovlivňuje především používání multifokálních kontaktních čoček. S poruchou kontrastní citlivosti souvisí i oslnění. Ve stáří je čas potřebný k readaptaci na světlo až dvojnásobný. S věkem
se snižuje i průhledost naturální čočky v oku a klesá její propustnost, především pro ultafialové a modré světlo. Významný je i úbytek
smyslových receptorů v sítnici a neuronů zrakové dráhy. Zvláštní
význam má stařecká degenerace žluté skvrny a glaukom, který se vyskytuje převážně u starších osob. 2.2 Fyziologie spojivky Spojivka má význam z hlediska své elasticity, která umožňuje hladké
pohyby bulbu. Má také funkci ochrannou, jak mechanickou, tak i jako sídlo buněk nespecifické imunity a lokálního lymfatického systému.
- 18 -
Současně má spojivka funkci sekreční. V epitelu spojivky jsou tři různé typy buněk, které produkují hlen, důležitou komponentu slzného filmu. V
epitelu
tarzální
spojivky
tvoří
pohárkové
buňky
seskupení,
tzv. Henleovy krypty. V horním i dolním fornixu jsou ve spojivce přidatné Krauseovy a Wolfringovy žlázy.
- 19 -
3. Slzný film Slzný film hraje důležitou roli v aplikaci kontaktních čoček. Obsah vody v hydrogelu a tím i parametry čočky jsou na něm přímo závislé.
Především kvantitativní nedostatky slzného filmu mohou vést až ke změnám tvaru a parametrů čoček, dehydrataci rohovky i jejímu vážnému poškození. Rozhraní slzného filmu a obou ploch čočky jsou
významné pro transport plynů. Složení slzného filmu je hlavní faktor ovlivňující tvorbu usazenin na povrchu čoček související s jejich
snášenlivostí a životností. Kontaktní čočky jsou tvořeny různými materiály, které mají různé vlastnosti vzhledem k průniku a usazování různých složek slzného filmu. U tvrdých čoček je „ slzná čočka „ mezi
kontaktní čočkou a povrchem rohovky důležitou složkou optické soustavy.
Zodpovědný aplikátor se slzným filmem zabývá již před aplikací,
protože znalost jeho stavu umožní předpovědět snášenlivost čoček a tomu přizpůsobit jejich výběr a způsob péče. Subjektivní potíže uživatelů čoček často se slzným filmem souvisí, pak nám tedy jeho
vyšetření odhalí pravou příčinu a odliší jiné problémy projevující se často podobnými symptomy. 3.1 Funkce slzného filmu Obecné rozdělení uvádí čtyři funkce slzného filmu :
• Vytvoření opticky hladkého rozhraní na rohovce, která je významnou složkou optické soustavy oka.
• Ochranná funkce – slzný film odvádí z povrchu oka cizí tělíska, nekrotické epiteliální buňky a odpadní látky. Slzy obsahují antimikrobiální složky (především lysozym) vyznačující se
- 20 -
baktericidní aktivitou, mukózní složka se podílí na obalení bakterií a jejich snadnějším odplavení z povrchu oka.
• Lubrikace – slzný film rozprostřený na povrchu oka umožňuje
bezproblémový a netraumatizující pohyb víček při mrkání, stále vlhké
prostředí
nezbytné
pro
fyziologický
stav
epitelu.
Předpokladem dobrého přilnutí kontaktní čočky na slzný film je dobrá smáčivost. Měří se kontaktním úhlem, absolutní smáčivost
je dána 0 stupni, nesmáčivý materiál má hodnotu 180 stupňů. Materiál s kontaktním úhlem do 30 stupňů je dobře smáčivý.
Pokud je povrch kontaktní čočky nesmáčivý, musí se upravit napařením smáčivé vrstvy.
• Vyživovací funkce – epitel je zásobován kyslíkem rozpuštěným
v slzném filmu, při transportu plynů je však úloha slzného filmu pouze pasivní.
Všechna tyto funkce jsou nasazením kontaktních čoček ovlivněny, mění
se povrch oka z optického hlediska. Důležitosti nabývá stabilita slzného
filmu před kontaktní čočkou, kontaktní čočky ztěžují odvádění
odpadních látek a cizích těles, čočky ovlivňují hydrataci rohovky, lubrikaci jejího povrchu atd.
3.2 Struktura slzného filmu Obecně je přijímán následující popis slzného filmu (obr. 4) :
• Mukózní složka – vnitřní (nejbližší rohovce) vrstva je tvořena mukoglykoproteiny s povrchově aktivními složkami. Hydrofobní
část je orientována směrem k povrchu rohovky, hydrofilní část směrem od ní. Tím je hydrofobní povrch epitelu transformován
na povrch hydrofilní, po němž se může rozprostřít vodná část slzného filmu. Mukózní vrstva je velmi tenká, udává se tloušťka
- 21 -
0,02 – 0,05 µm. Těžko lze ale určit její přesnou hranici, protože rozpuštěný mucin je přítomen i ve vodné části slzného filmu a jeho gradient se v průběhu mrkání mění. Mucin jako nejdůležitější
složka spodní vrstvy se tvoří především v pohárkových buňkách,
které jsou roztroušeny v epitelu spojivky. Jejich největší hustota je udávána
v
nasálním
a na karunkule.
dolním
kvadrantu
bulbární
spojivky
• Vodná složka – prostřední vrstva tvořená vodou a v ní rozpuštěnými látkami tvoří nejtlustší součást slzného filmu. Její tloušťka je uváděna mezi 6 – 10 µm. Obsahuje přibližně 1,8 %
rozpuštěných pevných látek. Jedná se především o elekrolyty, anorganické sloučeniny, ureu, stopy mimerálů, glukózu, kyslík, makromolekuly včetně mukoproteinů, enzymy a protilátky. Bývá
uváděna osmolarita 305 mosml / kg, čemuž odpovídá 0,95 % roztok chloridu sodného. Průměrná hodnota pH kolísá mezi
7,14 až 7,28. Hlavním pufrem odpovědným za udržování pH je bikarbonát. Obě uvedené hodnoty bývají ovlivněny nošením
kontaktních čoček, kvantitativními i kvalitativními poruchami
slzného filmu a kolísají v závislosti na bdění a spánku. Vodná fáze se podílí na všech dříve uvedených funkcích slzného filmu.
Za bazální sekreci jsou zodpovědné Krauseho slzné žlázky v horním a dolním spojivkovém fornixu a Wolfringovy žlázky nacházející se v tarzální spojivce a žlázky, které jsou občas nacházeny na
karunkule. Při podráždění povrchu oka a nosní sliznice dochází k reflexní sekreci ve vlastní slzné žláze. Obr. 4 Struktura slzného filmu
- 22 -
• Lipidová složka – jedná se o nesvrchnější vrstvu tvořenou lipidy, převážně estery cholesterolu. Její tloušťka je přibližně 1 µm. Tloušťka závisí samozřejmě na jejím celkovém objemu, ale i na šíři oční štěrbiny. Za hlavní funkci lipidové vrstvy je
považována ochrana vodné složky před rychlým odpařováním. Nahromadění lipidové vrstvy při okraji víček brání přetékání slz při mrkání. Lipidové složky této vrstvy se tvoří především
v Meibomských žlázkách ve víčkách, menší podíl mají Zeisovy a Mollovy žlázky.
3.3 Objem slzného filmu Basální sekrece činí cca 2,4 µl / minutu. Celkový objem slzného filmu se
po podráždění zvyšuje až na 7 – 8,5 µl / minutu. Tento celkový objem je
rozddělován na část, která je v přímém styku s okolním prostředím
v oblasti otevřené oční štěrbiny (exposed tear volume – ETV) a slzný film, který se nachází především ve fornixech a není přímo ve styku s prostředím (unexposed tear volume – UTV). ETV tvoří méně než
polovinu celkového množství slzného filmu. ETV je tvořen tenkou vrstvou rozprostřenou po povrchu oka a tzv. slzným meniskem, který představuje ztluštění slzného filmu při okraji dolního víčka. 3.4 Dynamika slzného filmu Mrknutí je děj, při kterém dochází především k odvedení části vodné
fáze slzného filmu a redistribuci mucinu po povrchu oka. Stažení musculus orbicularis způsobí uzavření oční štěrbiny, které postupuje z temporální strany mediálním směrem. Slzný film, především jeho
- 23 -
vodná fáze s rozpuštěnými látkami včetně mucinu, je tak tlačen směrem
k odvodným cestám. Do slzných kanálků je navíc nasáván aktivně podtlakem vznikajícím při jejich deformaci při mrknutí.
V průběhu mrknutí se chová lipidová vrstva samostatně jako pružná
membrána napnutá mezi ústími Meibomských žláz na okraji dolního a horního víčka. V průběhu celého cyklu stále odděluje vodnou složku
od okolního prostředí. Pohyblivost lipidové složky je větší než je potřeba i při rychlém pohybu víček, proto za normálních okolností nedochází
k jejímu narušení. Při otevírání oční štěrbiny se předpokládá, že je po povrchu rohovky roztírán mucin produkovaný pohárkovými buňkami a z dolního menisku roztahována vodná složka slzného filmu.
Při otevřené oční štěrbině dochází postupně ke ztenčování slzného filmu
a pokud nedojde k mrknutí vznikají v něm defekty a tato oschlá místa se rychle rozšiřují. Předpokládá se, že při otevřené štěrbině dochází k postupné kontaminaci mucinu lipidy z povrchové vrstvy. Mucin s
lipidy se stává hůře smáčivým a dojde k roztržení filmu. Normálně dojde před vytvořením oschlých míst („dry spots„) k mrknutí, při kterém je opět vytvořena původní struktura slzného filmu. Doba od otevření očí
do vzniku první oblasti roztrženého slzného filmu se označuje jako „ break up time „ (BUT). U nornálních zdravých očí dosahuje často přes
minutu, za patologické se považují hodnoty pod 10 sekund. U zdravého oka proto postačuje běžná frekvence mrkání 5 – 12 krát / minutu k udržení nenarušené vrstvy slz. (viz kapitola 5.3.4)
- 24 -
4. Komplikace způsobené kontaktními čočkami Při vývoji a výrobě kontaktních čoček dochází k neustálé snaze o zlepšení hmot, jejich tvarů a geometrii tak, aby se minimanizoval vliv
čočky na přední segment oka a zvýšil se komfort nošení při zachování dokonalých optických vlastností. Kontaktní čočka je však vždy cizí těleso, které je v těsném kontaktu s předním segmentem oka a vždy má nezanedbatelný vliv především na funkci rohovky.
Kontaktní čočky vyvolávají široké spektrum změn vzhledu a funkce rohovky. Běžné změny, které při specializovaném a cíleném vyšetření
nacházíme v různém rozsahu v závislosti na typu čočky, době a režimu nošení u každého jedince po určitém časovém úseku od nasazení, jsou
vlastně fyzilogickou reakcí rohovky na změněné podmínky. Po vyjmutí čočky jsou plně reverzibilní. Nevedou ke vzniku skutečných komplikací. Samotné komplikace jsou již vlastně větším nebo menším poškozením
integrity předního segmentu oka, ať již ve smyslu fyzickém nebo funčním. Mezi významné změny stavu rohovky
spojené s aplikací
kontaktních čoček patří antigenní a toxické podněty, mechanické síly, osmotické
efekty
a
retence
oxidu
uhličitého.
Sleduje
se
stav
rohovkových usazenin, stavba endotelových buněk a jejich počet, tloušťka rohovky, míra citlivosti rohovky a šířka slzného filmu.
Zřejmě největším úkolem kontaktologa je rozlišení mezi přijateleným stavem změn fyzilogie rohovky a anomálním či patologickým stavem její hypofunkce.
Samozřejmě, že nejúčinnějším bojem proti komplikacím je prevence, ať už ze strany kontaktologa, tak od uživatele samotného. Kontaktolog by měl být podrobně informován o možných komplikacích spojených
s aplikací a nošením kontaktních čoček, o jejich prevenci a diagnostice. Měl by také zvolit vhodný výběr kontaktní čočky dle stavu a rozměru
- 25 -
předního segmentu oka, dle požadavků pacienta a jeho dioptrické
hodnoty. Pacientovi by měl poskytnout plné informace o systému péče a manipulaci s kontaktními čočkami, včetně zaučení v nasazování a vyjímání čočky.
4.1 Změny refrakce indukované kontaktními čočkami Tlakem na rohovku a změnou přísunu kyslíku k rohovce mohou
vzniknout změny na povrchu, ve stromatu a endotelu rohovky a v jejich
zakřivení. Tyto změny pak mohou vést ke změnám refrakce, které se běžně projeví po vyjmutí čoček jako zamlžené vidění s brýlemi. Aby
byly změny refrakce prokazatelné, musí se vyvíjet týdny až měsíce, odezní po dnech až týdnech. Pravděpodobně jsou výsledkem změny
zakřivení na základě tlaku čočky na rohovku a edémem stromatu rohovky. Pouze edém stromatu však nemůže být považován za základní
příčinu těchto změn, neboť sám o sobě odezní po několika hodinách a změny refrakce trvají dny až týdny. Tyto změny můžeme určit prostým
změřením refrakce po vyjmutí čočky. Přesněji keratometrií, i když běžné keratometry měří centrální zakřivení a to může,ale nemusí odpovídat
celkové změně refrakce. Nejpřesněji nás o těchto změnách informuje
rohovková topografie, která poukáže i na změny zakřivení vyskytující se v periferii rohovky.
Změny refrakce indukované kontaktními čočkami jsou plně reverzibilní a krom krátkých, přechodných problémů se zamlženým viděním po vyjmutí čočky, nezpůsobují žádné obtíže.
- 26 -
4.2 Změny rohovkové citlivosti indukované kontaktními čočkami Rohovka je senzitivní inervací nejbohatěji obdařená tkáň v lidském tělě. Vysoká
citlivost
rohovky
je
významným
obranným
faktorem
proti závažnému poškození. Proto její snížená citlivosti způsobená
následkem některých onemocnění, úrazů, chirurgických výkonů a dalších faktorů musí být věnována značná pozornost.
Rohovková citlivost je za normálních podmínek v centrální oblasti rohovky 10 – 20 mg / mm 2 , v periferii 20 – 30 mg / mm 2 .
Při používání kontaktních čoček se již během několika hodin může
projevit snížení citlivosti rohovky, které závisí na typu čočky a době
aplikace. Největší změny způsobují tvrdé kontaktní čočky z PMMA, u kterých se pokles citlivosti projevuje již po 4 hodinách po nasazení
a po 12 hodinách je snížení až 50 %. Klasické hydrofilní čočky z HEMA vykazují změny až po 8 hodinách, po 12 hodinách je snížení až 20 %, hydrofilní čočky s vysokým obsahem vody nevykazují žádné změny.
Normalizace nastává již po několika hodinách až dnech po vyjmutí čočky.
Snížení citlivosti rohovky vede ke snížení frekvence mrkání a tím k dalšímu prohlubování hypoxie. Po snížení frekvence mrkání se snižuje
pohyb čočky na oku a tak se méně obměňuje slzný film mezi čočkou
a rohovkou. Málo citlivá rohovka pak nesignalizuje drobná poškození povrchu nebo diskomfort.
4.3 Snížení přívodu kyslíku k rohovce Normální parciální tlak kyslíku ve vzduchu, který je přiváděn k povrchu
slzného filmu a tím i k rohovce, je 21 %. Při zavřených očích, při
spánku, klesá parciální tlak kyslíku až na 7 – 5 %. Snížení tlaku na 18 %
- 27 -
snáší rohovka ještě beze změn, další snížení již ovlivňuje některé fyziologické pochody v rohovce. Snížení parciálního tlaku kyslíku se
napřed projeví edémem stromatu, po spánku se objeví zesílení rohovky o 3 – 4 %.
Kontaktní čočky snižují parciální tlak kyslíku v slzném
filmu
mezi čočkou a rohovkou v závislosti na typu materiálu, režimu nošení
a způsobu aplikace. K největšímu snížení dochází v centrální části rohovky u čoček z PMMA. Naopak minimální snížení parciálního tlaku je u čoček hydrogelových s vysokým obsahem vody a RGP čoček. 4.3.1 Edém rohovky a buněčný stress K edému rohovky dochází na základě hypoxické acidózy a změny osmolarity ve stromatu, kde je hyperosmóza vyrovnávána zředěním
vodou. Normalizace stavu závisí plně na funkci endotelové pumpy. Edém způsobuje rozptyl světla a oslňování. Obvykle vzniká při adaptaci na nošení kontaktních čoček nebo pokud je čočka ponechána na oku
neúměrně dlouhou dobu. Edém je charakterizován ztrátou lesku a průhlednosti.
Při chronickém nedostatku kyslíku vzniká buněčný stres. Snižuje se
počet mitóz a rozvolňují se buněčné spoje – zonula occludens. Výsledkem je křehký epitel vnímavý k infekcím, edém epitelu a stromatu.
4.3.2 Účinky hypoxie a hyperkapnie Snížená dostupnost kyslíku (hypoxie) a nahromadění oxidu uhličitého
(hyperkapnie) pod kontaktní čočkou jsou hlavními faktory vzniku
patologických změn předního segmentu. Aplikace kontaktních čoček
- 28 -
na oko vede vždy k významné redukci v dodávce kyslíku pro rohovku, v závislosti na permebilitě použitého materiálu.
Hypoxie vede vždy ke zvýšení anaerobního procesu látkové výměny.
Při anaerobním procesu je vždy potřeba většího množství glukózy než
při aerobním procesu. Při hypoxii je rohovka nucena čerpat zásoby glykogenu. Z glykogenu je pak uvolněná glukóza za anaerobních podmínek odbourávána na kyselinu mléčnou a laktát. Laktát je z epitelu
přetransformován a difuzí se dostává do rohovkového stromatu. Zvýšený počet molekul laktátu ve stromatu způsobuje zvýšenou nasávací
schopnost pro komorovou vodu, ktrá tak proudí do stromatu a způsobuje
zde edém. Následkem sníženého aerobního metabolizmu dochází
k hromadění stromálního laktátu, který není odváděn z rohovky.
Hypoxie tak zpomaluje epiteliální metabolismus, způsobuje vzrůst epiteliálního laktátu a změnu pH ve stromatu. Stupeň stromální acidózy se mění v závislosti na přenosu kyslíku čočkou.
První známkou hypoxie rohovkového stromatu je tzv. Sattlerův závoj. Je to jemný edém epitelu, který může způsobit zamlžené vidění. Takovéto zhoršené vidění se upravuje po sejmutí kontaktních čoček zhruba do hodiny.
Příznakem hypoxie jsou změny v aktivitách enzymů v buňkách rohovky a v slzném filmu, dochází ke zpomalení vodního transportního systému v endotelu, snižuje se přísun glukózy a tvorba ATP. Výsledkem je
hydratace stromatu rohovky se sníženou průhledností. Společné účinky hromadění kyseliny mléčné ve stromatu rohovky a pokles činnosti endotelové pumpy mají za následek i zvětšení rohovkového edému.
Hypoxie se nejvíc odrazí na epitelu. Snížená schopnost dělení vede dále
k poruchám regenerační a hojivé schopnosti epitelu. Zhoršená diference
buněk a omezená regenerační schopnost je příčinou mikrocyst a vakuol.
- 29 -
V prostoru mezi buňkami se vytvářejí cysty naplněné tekutinou, které mají nižší index lomu než ostatní tkáně rohovky. Vysazením čoček mizí po několika dnech až týdnech.
Hypoxie se odrazí i na snížené citlivosti rohovkových nervů a tím
pádem i na citlivosti rohovky na bolest. Zhoršená citlivost může vést i ke snížení produkce slz.
Dlouhodobá hypoxie, chronický edém epitelu a stromatu a vznikající
polymegalismus a polymorfismus (nestejná velikost a tvar endoteliálních buněk) vedou k poruchám průhlednosti rohovky (obr. 5) a větším
vaskularizaci (obr 6). Tento stav se nazývá syndrom vyčerpání rohovky (corneal exhaustion syndrome)
Obr. 5 Změna tvaru a počtu endotelových buněk
Obr. 6 Povrchová vaskularizace při hypoxii
Hyperkapnie – přenos oxidu uhličitého je přímo úměrný přenosu
kyslíku v rohovce. Parciální tlak oxidu uhličitého na přední ploše rohovky kolísá v závislosti na propustnosti kontaktní čočky pro kyslík. Nošení kontaktních čoček proto způsobuje rohovkovou hypoxii a hromadění oxidu uhličitého. Hodnota pH epitelu, stromatu a komorové vody klesá významně s kontaktní čočkou, je – li Dk / L menší než 100.
Pozn. T = Dk / L [ml O 2 cm / ml sec mm Hg]....transmisibilita udává
schopnost materiálu propouštět plyny pro membránu určité středové
- 30 -
tloušťky. V kontaktologii udává propustnost pro kyslík konkrétní kontaktní čočky.
D...schopnost molekuly plynu pohybovat se v materiálu k....množství plynu, které se vejde do určitého objemu L....tloušťka kontaktní čočky 4.3.3 Mikrocysty a vakuoly V hlubokých vrstvách epitelu se v mezibuněčných prostorách vytvářejí
mikrocysty. Jsou to pravděpodobně shluky odumřelých epitelií a jsou klinickým znakem dezorganizovaného růstu buněk, které jsou následkem
hypoxie. Pokud je pozorujeme šterbinovou lampou, projevují se jako malé nepravidelně roztroušené skvrny. Mikrocysty se často nachází
u dlouhodobě nošených kontaktních čoček, ale většinou ne dříve jak
za několik měsíců. Jakmile se mikrocysty objevují v epitelu, ten se začíná přibarvovat. Když se čočky přestanou nosit, počet mikrocyst se zpočátku zvyšuje a později snižuje, až asi za zhruba dva měsíce zmizí.
Obr. 7 Mikrocysty
Další změnou v epitelu rohovky jsou vakuoly, které vznikají ve střední
vrstvě. Jejich příčinou jsou metabolické změny epitelu při hypoxii. V epitelu se hromadí kyselina mléčná, chybí glykogen a mění se
osmotický tlak. Mezi buňkami se vytvářejí cysty naplněné tekutinou mající nižší index lomu oproti ostatním vrstvám rohovky. Mizí
po několika dnech až týdnech od vysazení čoček. Při protrahované
- 31 -
hypoxii může dojít až k závažným poruchám integrity epitelu, na epitelu se tvoří hrubý edém s bulami.
4.4 Mechanické poškození předního segmentu 4.4.1 Mechanická poškození zaviněná pacientem Důležitou součástí nošení kontaktních čoček je manipulace s nimi, tedy nasazování a vyjímání. Při nedostatečné zručnosti
může dojít
k podráždění bulbární spojivky a dokonce ke vzniku erozí rohovkového epitelu, které se mohou snadno infikovat.
Mezi poškození, která si pacient způsobí sám, můžeme počítat i všechna poškození oka vzniklá na základě nedodržování zásad bezpečného nošení čoček a překračování doporučené doby nošení čoček.
Na čočkách se mohou rovněž usazovat drobná zrnka kosmetiky, zvláště tzv. vodostálých přípravků s mastnou bází. Ty pak mohou dráždit jak mechanicky, tak způsobovat různé alergie.
4.4.2 Mechanické poškození způsobená kontaktní čočkou Základem správné aplikace je volba správného rozměru čočky. Čočky těsné, které se pohybují po oku málo nebo vůbec ne, způsobují otlaky spojivky a překrvení v okolí limbu. Těsné korneální čočky způsobují otlaky epitelu, z nichž vznikají jeho defekty. Těsná čočka se projeví
během několika málo hodin značným diskomfortem, edémem epitelu se zamlženým viděním. Léčba spočívá ve vysazení čoček a po ustálení stavu výběr nové vhodnější čočky.
Velké obtíže mohou způsobit také cizí tělíska pod čočkou nebo
usazeniny na čočce, které způsobí četné bolestivé eroze. Podobně mohou
- 32 -
působit čočky prasklé nebo s poškozenými okraji. Kromě mechanického
vlivu se v místech snadněji tvoří usazeniny a snadněji se tato místa
kolonizují mikroorganismy. Problémy mohou vznikat i u nesprávně
(naruby) nasazených čoček, když se čočka zkroutí a vjede do horního fornixu, kde pak dráždí jako cizí tělísko.
Mechanické poškození společně s hypoxií a nedostatečnou výměnou slzného filmu v oblasti oční šterbiny je příčinou osychání a barvení
epitelu rohovky u v oblasti 3 a 9 (3 & 9 o´ clock staining) u tvrdých kontaktních čoček. Po vysazení čoček se velmi rychle hojí.
Mechanická poškození jsou většinou akutní, způsobují značně bolestivé
potíže a proto jsou včas diagnostikována a léčena. Pouze při jejich zanedbání se mohou zkomplikovat a hlavně rohovková poranění infikovat a zavinit vážnější obtíže.
4.5 Zánětlivé neinfekční komplikace 4.5.1 Gigantopapilární konjunktivitida (Giant papillary conjunctivitis, GPC) (obr. 8)
Gigantopapilární
konjunktivitida
komplikace spojená s nošením
je
je
pravděpodobně
nejčastější
kontaktních čoček. Objevuje se
u některých pacientů, kteří dlouhodobně nosí kontaktní čočky a oční protézy. Vzniká pravděpodobně kombinací chronického mechanického
dráždění a alergické reakce na materiál kontaktních čoček a na depozita biologických materiálů, které se na čočkách usazují.
Klinický obraz : pacienti si stěžují na nepříjemné pocity až bolestivé pocity spojené s nošením kontaktních čoček a postupně čočky přestávají
snášet. Příznaky se různí od mírné hyperemie horního tarzu s několika
malými papilami až po těžkou hyperemii s velkými, vypouklými
papilami, které mají tvar dlažebních kostek (“kočičí hlavy”). Na limbu
- 33 -
se mohou objevit infiltráty. Ke klinickému obrazu se přidává výrazné
pálení po vyjmutí čoček. K dalšímu nálezu řadíme posun kontaktních čoček nahoru a ptózu. Z histologického hlediska ve spojivce ubývá
pohárkových buněk a množí se buňky žírné, v papilách se hromadí
eosinofily, basofily, lymfocyty a plazmatické buňky. Hromadění
zánětlivých buněk vede ke sklovitému vzhledu papil tarzální spojivky,
které později mají kolagenní charakter, a dále se množí fibroblasty, které podporují tvorbu mukózního sekretu obalující kontaktní čočku i její přilehlé okolí včetně vnitřních koutků.
Léčba : cílem léčby je umožnit pacientovi návrat k nošení kontaktních čoček, které z důvodu onemocnění přestal snášet. Léčbu zahájíme
stabilizátory žírných buněk. Můžeme doplnit o krátkodobé užívání
kortikosteroidních kapek. Upravíme režim nošení kontaktních čoček. U mírné až středně těžké GPC máme několik možností. Odstraníme čočky
pokud jsou starší více než 4 – 6 měsíců a jsou na nich četná depozita, nahradíme je novým typem měkkých kontaktních čoček – navrhneme
pravidelnou výměnu nebo jednodenní kontaktní čočky, popřípadě rigidní
kontaktní čočky propustné pro plyn (RPG čočky). Zkrátíme dobu, po kterou jsou čočky v oku. Doporučíme pacientovi, aby více pečoval
o své čočky, aby dával přednost roztokům k uchovávání i čištění bez konzervačních látek.
U těžké formy GPC je nutné přerušení nošení kontaktních čoček. Ty se mohou začít znovu používat až po úplném
zklidnění nálezu a to obvykle zhruba po 3 měšících. Přednost se pak dává měkkým kontaktním čočkám nebo RPG čočkám.
Obr. 8 Gigantopapilární konjunktivitida
- 34 -
4.5.2 Horní limbální keratokonjunktivitida Jedná se o onemocněním ze stejné skupiny jako GPC.
Klinický obraz : projevuje se uzlíkovým zhruběním v blízkosti limbu, sektorovitou
injekcí,
drobnými
tečkovitými
povrchními
defekty
rohovkového epitelu a přilehlé spojivky barvící se fluoresceinem. Nález
je obvykle oboustranný. Později se může objevit v hlubokém epitelu
vazivo, které vytváří pannus (ložisko cévnaté tkáně na rohovce
zánětlivého původu). Pacient má červené oko, udává pocit cizího tělíska, bolestivost, slzení, projevuje se mírná světloplachost a časté mrkání.
Průběh může být chronický. Vyšší výskyt je pozorován u měkkých
kontaktních čoček převážně silikonhydrogelových. U zhruba 50 % pacientů bývá dystyreóza.
Léčba : U mírné formy intenzivně lubrikujeme, podáváme umělé slzy a gel, léčíme současně blefaritidu, je – li přítomna.
U závažnější formy k výše uvedenému na horní tarzální a bulbární
spojivku aplikujeme, po lokální anestezii, vatovou štětičkou na 10 – 20 sekund 0,5 – 1 % roztok dusičnanu stříbrného. Poté oko propláchneme
a aplikujeme antibiotickou mast. Pokud aplikace roztoku nepřinesou žádný
efekt,
zvažuje
se
kauterizace,
chirurgická
resekce
nebo
retropozice horní bulbární spojivky. V každém případě vždy vysadíme užívání kontaktních čoček.
Obě tato onemocnění, jak GPC tak i horní limbální keratokonjunktivitidu
mají na svědomí především usazeniny na povrchu kontaktních čoček, zvláště lipidové a proteinové. Proto je důležitou prevencí správně pečovat o své čočky.
- 35 -
4.5.3 Toxická a thiomersalová keratopatie Mezi neinfekční zánětlivé komplikace patří také alergické reakce na různé toxiny a konzervační látky roztoků na čištění kontaktních čoček.
Toxická keratopatie se na rohovce projeví jako difuzní punktální
keratopatie s ciliární injekcí. Projevuje se bolestí po nasazení čoček nasáknutých proteolytickými enzymy a jinými látkami. Hlavní výskyt byl popsán u měkkých kontaktních čoček. Thiomersalová
keropatie
je
vyvolána
konzervačními
látkami
v roztocích jako jsou hapteny, vyvolávající senzitivní reakci. Přesně se jedná o konzervační látku thiomersal. Alergie se na rohovce projeví horní limbální injekcí a neovaskularizací. Na spojivce pozorujeme
intenzivní hyperemii při nasazených čočkách. Pacient udává podrážděnía
zarudnutí oka po nasazení čoček, vizus je ovlivněn vyjímečně. Tuto přecitlivělost pozorujeme převážně u nositelů měkkých kontaktních čoček, vzácně
u tvrdých čoček.
Další složky čistících roztoků, které mohou vyvolat alergickou reakci jsou například chlorhexidin a peroxid vodíku. Léčba je poměrně snadná – po potlačení akutních příznaků doporučíme pacientovi jiný roztok. 4.5.4 Pseudoherpetická keratitida Patří mezi alergické onemocnění, projevují se dendritickou figurou,
která se táhne vertikálně podél limbu. Na rozdíl od herpetické keratidy je citlivost rohovky normální. Po vysazení kontaktních čoček se rohovka rychle
hojí,
hojení
lze
podpořit
aplikací
samozřejmě pod pečlivou lékařskou kontrolou.
- 36 -
lokálních
kortikoidů,
4.5.5 Sterilní keratitida Sterilní keratitida je zánětlivá reakce rohovky bez přítomnosti infekčních mikroorganismů. Jde o imunitní reakci na dezinfekční látky bakterií, při které vznikají sterilní infiltráty.
a produkty
Sterilní infiltráty můžeme pozorovat rovnoběžně s limbem, jsou většinou mnohočetné
bělavé
barvy.
Symptomy
nejsou
tak
výrazné
jako
u keratitidy způsobené mikroorganismy, pacienti uvádí diskomfort a na spojivce je zřejmá hyperémie. Tato keratitida se častěji objevuje u nositelů měkkých kontaktních čoček.
Rozlišit, zda jde o infekční keratitidu či ne, je někdy velice obtížné, proto je vhodné provést vždy mikrobiologické vyšetření. U infekční keratitidy tak můžeme včas zahájit léčbu antibiotiky. 4.6 Zánětlivé infekční komplikace 4.6.1 Acantamoebová keratitida (obr.9) Acantamoeba je ubikvitní mikroorganismus (Parazit – Protozoa) a jako příčina
keratitidy
byla
zjištěna
až
v roce
1970.
Nejčastěji
se
Acantaboebová infekce objevuje po mikrotraumatu epitelu u osob
užívajících kontaktní čočky. S touto infekcí je také třeba počítat u každého nositele, který špatně pečuje o své kontaktní čočky nebo se s čočkami koupe či navštěvuje horké bazény. Acantamoeba se vyskytuje ve dvou formách, jako pohyblivé trofozoa a jako cysta.
Klinický obraz : nejčastější projevy jsou kruté bolesti oka, červené oko, slzení a fotofobie. Charakteristický je centrální prstencovitý infiltrát nebo
menší
roztroušené
infiltrace
ve
stromatu,
pseudodendrity,
recidivující epitelové defekty a infiltráty okolo rohovkových nervů.
- 37 -
Acantamoeba může být prokázána z nátěru nebo roztoku, ve kterém byly uchovávány kontaktní čočky, nejlépe na agaru krytém Escherichia coli. Histologická barvení mohou zobrazit Acantamoebu v nátěru nebo biopsii rohovkové tkáně.
Léčba : spočívá v kombinaci jednoho nebo více následujících preparátů, obvykle za hospitalizace v úvodu terapie. Relativně specifické léky jsou
propamidin isethionát 0,1 % gtt. (např. Brolen) a polyhexamethyl biguanid
0,02
%.
Vhodnými
k doplnění
léčby
jsou
neomycin,
polymyxin, gramicin gtt. (např. Neosporin) a klotrimazol 1 % gtt., mikonazol 1 % gtt. K celkové léčbě se používá ketokonazol. Přesná strategie v léčbě však není stanovena
a proto je léčba někdy málo
efektivní. Úplnou samozřejmostí je ukončení nošení kontaktních čoček do vyléčení. Terapeutickou perforující keratoplastiku je vhodné provést v klidovém stadiu. I potom je však riziko recidivy vysoké. Dnes je nejúčinnější prevencí pečlivé mechanické očištění a opláchnutí čočky po každém vyjmutí z oka.
Obr. 9 Keratitis acantamoebica 4.6.2 Pseudomonádová keratitida (G – tyčky) Pseudomonádová keratitida je onemocnění způsobené Pseudomonas aeruginosa
(obr.10).
Tímto
aerobním,
hojně
se
vyskytujícím
mikroorganismem mohou být kontaminovány kontaktní čočky, bazény, ventilátory i oční kapky. Pseudomonáda adheruje na porušený epitel
- 38 -
rohovky a rychle proniká do stromatu. Neléčená infekce má rapidní
průběh, protože pseudomonáda produkuje destruktivní enzymy (proteázu
a lipázu) a endotoxin s tvorbou nekrotizujících ulcerací. Infekce z rohovkového
epitelu
rychle
proniká
do
stromatu
s tvorbou
prstencovitého, zprvu ostře ohraničeného vředu, jehož spodina je šedá nebo žlutá. Okolní stroma je opakní a vřed se rychle šíří k periferii rohovky. Zelenožlutý hlenovitý sekret na spodině vředu fluoreskuje v ultrafialovém světle. Nekrózy a perforace jsou časté. Pseudomonádová
keratitida má odezvu v přední komoře s hypopyem (hnis usazený na dně
přední komory). Léčba spočívá v podávání širokospektrých antibiotik (ATB), celkově i lokálně.
Obr. 10 Pseudomonas aeruginosa 4.6.3 Keratitidy způsobené enterobakteriemi (G – tyčky) Enterokokové záněty rohovky působí Serratia, gramnegativní tyčka
vyskytující se v půdě, ve vodě, v potravinách a v gastrointestinálním traktu. Vzniká často v souvislosti s nošením kontaktních čoček.
Začíná jako centrální nebo paracentrální vřed pronikající do hlubších
vrstev stromatu a vytváří hlubokou prstencovitou keratitidu. Proces je velmi agresivní (působením endotoxinů a proteáz) a může vést až k perforaci. Choroba může probíhat také pod obrazem mnohočetných
šedavých intaepiteliálních uzlů, stromálních granulárních infiltrátů a zánětlivých změn v přední komoře.
- 39 -
4.6.4 Keratitidy způsobené hemofily (G – tyčky) Původcem zánětu je Haemophilus influenzae a
Haemophilus
aegypticus. Častým nálezem u nositelů kontaktních čoček je právě H.
influenzae. Jedná se o gramnegativní bacil, který způsobuje zánět
spojivky s povrchovou, ale rozsáhlou následnou keratitidou. Zánět je hnisavý, často s indukovanou uveitidou a hypopyem. Léčba spočívá v podání širokospektrých ATB celkově i lokálně. 4.6.5 Streptokokové keratitidy (G + koky) Patří do skupiny keratitid způsobených grampozitivními koky. Zánět
působí alfa – hemolytické Streptococcus viridans a Streptococcus
pneumoniae (obr. 11) a beta – hemolytický Streptococcus pyogenes.
Z hlediska nošení kontaktních čoček májí význam alfa – hemolytické koky. Vstupním místem infekce je zpravidla trauma, odkud se rychle
šíří do centra rohovky (ulcus corneae serpens), kde vytváří hluboký absces se zánětlivou reakcí v přední komoře s hypopyem. Léčba spočívá v podání širokospektrých ATB celkově i lokálně.
Obr. 11 Streptococcus pneumoniae
- 40 -
4.6.6 Stafylokokové keratitidy (G + koky) Stafylokoky, které se běžně vyskytují na kůži víček i ve spojivkovém vaku, mohou být příležitostným patogenem. Původcem je nejčastěji
Staphylococcus aureus (obr.12) a Staphylococcus epidermidis. Oba
působí
zánět
rohovky
s dobře
ohraničenými
krémovitými
nebo
šedobílými stromálními infiltráty krytými defektním epitelem. Následně vzniklý vřed má dobré ohraničení s relativně malou infiltrací okolo a malou zánětlivou reakcí v přední komoře. Léčba spočívá v podání širokospektrých ATB celkově i lokálně.
Obr. 12 Staphylococcus aureus 4.6.7 Propionibakteriová keratitida (G + tyčka) Propionibacterium acnes je anaerobní nesporolující tyčka, která je součástí běžné flóry spojivkového vaku. Keratitida vzniká v souvislosti
s traumatem, operačním zákrokem, dlouhodobou aplikací kortikosteroidů a také u nositelů kontaktních čoček. Ačkoli propionibakteriová keratitida má obraz typického infekčního zánětu rohovky, u dospívajících může probíhat
pod
obrazem
stromálního
abscesu
krytého
intaktním
rohovkovým epitelem. Léčba spočívá v podání širokospektrých celkově i lokálně.
- 41 -
ATB
4.7 Poruchy slzného filmu a jejich vztah ke kontaktním čočkám Mírné formy poruch slzného filmu jsou často příčinou nesnášenlivosti
kontaktních čoček. U těchto pacientů dochází k dehydrataci čočky a následné dehydrataci povrchu oka, zvýšenému výskytu depozit
s klinickými projevy. K dehydrataci jsou více náchylné ultratenké čočky a čočky s vysokým obsahem vody.
Změny snášenlivosti čoček na základě změny slzného filmu mohou souviset
s nasazením
celkové
terapie,
s hormonálními
změnami
při podávání antikoncepce, v průběhu menstruačního cyklu, těhotenství a menopauze.
U uživatelů kontaktních čoček se suchým zánětem spojivek byl nalezen vyšší
výskyt
zánětlivých
komplikací
(marginálních
infiltrátů,
rohovkových ulcerací, zánětů spojivek). Nejvýznamnějším důvodem je pravděpodobně snížení
odplavování
povrchu při jeho dehydrataci.
mikroorganismů
a poškození
U pacientů s poruchou slzného filmu je zcela nevhodné flexibilní nebo dokonce prodloužené nošení. Lehké formy suchého oka nejsou kontraindikací nošení kontaktních čoček, vyžadují však zvýšenou
pozornost. Musíme u nich očekávat zkrácenou životnost čoček, zhoršenou snášenlivost a zvýšené riziko komplikací. Výraznější poruchy slzného filmu jsou jinak kontraindikací k užívání kontaktních čoček.
Příznaků poruch slzného filmu je hned několik – pocit cizího tělíska, paradoxní
slzení,
pálení,
svědění
a
pocit
sucha
(především
po probuzení), obdobné problémy v horkém a suché prostředí (ventilace, ústřední topení atd.) a při snížené frekvenci mrkání. Nacházíme překrvené
spojivky
hlavně
v oblasti
oční
štěrbiny. U
uživatelů
kontaktních čoček se ještě připojuje výskyt depozit se souvisejícími
- 42 -
symptomy a častější vypadávání čoček z důvodu změny tvaru při vyschnutí.
- 43 -
5. Vyšetření předního segmentu a slzného filmu Základem každé aplikace kontaktních čoček je správné vyšetření předního segmentu oka, které nám poskytne nejdůležitější informace
o jeho rozměrech, stavu, tvaru, zakřivení a fukčním stavu. Podle takto
získaných hodnot se můžeme lépe orientovat ve výběru vhodné kontaktní čočky.
K vyšetření předního segmentu, ale částečně i očního pozadí je vhodná
šterbinová lampa. Jde o biomikroskop, který sestává z binokulárního mikroskopu s možností střídavého zvětšení 16 – 40 krát a světelného
zdroje na druhém rameni, které je pohyblivé, tak že lze měnit úhel
osvětlení. Lze rovněž rozšiřovat a zužovat šterbinu. Před světelný zdroj je také možno předkládat barevné filtry, z nihž je důležitý zejména modrý
kobaltový
filtr
k
pozorování
zbarvení
různých
tkání
fluoresceinem. Vyšetřovaný může měnit také vzdálenost, intenzitu osvitu, barvu apod.
5.1 Vyšetření spojivky Spojivku vyšetřujeme na štěrbinové lampě při pohledu vyšetřovaného
do všech stran. Normální spojivka je průhledná, vidíme pod ní skléru.
Můžeme sledovat spojivkové cévy a při pozorném sledování i tzv. vodné vény, kterými odtéká nitrooční tekutina do venózního systému.
Diagnosticky velmi důležité je rozšíření cév spojivky při zánětech. Jednotlivé cévy jsou cihlově červené, na okrajích víček zakrývají jinak
viditelné vývody Meibomských žláz. Hovoříme o spojivkové neboli povrchové injekci. Svědčí pro podráždění či záněty spojivky.
Naproti tomu perikorneální neboli ciliární injekce vzniká při hlubších zánětech, má tmavší červenou barvu, je lokalizována kolem limbu
- 44 -
a jednotlivé cévy nejsou patrné, zbarvení je difuzní. Rozpoznání těchto obou injekcí je enormě důležité, většinou totiž rozděluje méně závažná
onemocnění spojivek od onemocnění rohovky, duhovky, glaukomového záchvatu apod. Při ciliární injekci, která je spojena s bolestí, slzením či blefarospazmem, vzniká druhotně i povrchová injekce. Spojení obou injekcí říkáme smíšená injekce.
Krvácení pod spojivku, spojivkovou sufuzi, můžeme někdy vidět při některých zánětech spojivek, při mechanickém či jiném podráždění oka.
Chemóza spojivky je edém, který vedle alergického onemocnění může provázet řadu dalších onemocnění.
Sekrece spojivky může být serózní, hlenovitá, fibrinózní, hnisavá, popřípadě s příměsí krve.
Na spojivce se mohou tvořit i membrány a pseudomembrány. Na tarzální
spojivce můžeme při zánětech pozorovat hypertrofii papil a tvorbu folikulů.
5.2 Vyšetření rohovky Rohovka je díky své stavbě fyziologicky čirá, při patologických
změnách se mění průhlednost stejně jako fyziologická tloušťka.
Tloušťku rohovky můžeme měřit pachymetry různých typů (z řeckého pachys – tloušťka). Orientačně lze výrazné ztenčení či ztuštění
odhadnout v úzkém řezu šterbinové lampy.
Velmi důležité je sledování povrchu rohovky. Za normálních okolností
je povrch hladký, krytý epitelem a zvlhčován slzami. Při povrchových
zánětech je povrch hrubě nerovný, což lze jednoduše vyšetřit projekcí světla na rohovku. U hrubě nerovného povrchu je celý obraz roztříštěn.
- 45 -
U hlubokých zánětů rohovky je epitel nepoškozený, ale celá rohovka bývá ztluštěná, edematózní. Odraz světla je zde jen jemně deformován, jakoby zvlněn.
Po povrchových zánětech vznikají povrchové jizvy, které se postupně
hojí a nepravidelnost se zmenšuje. Zcela jiné jsou nepravidelnosti u dystrofií, degenerací a edému rohovky.
Citlivost rohovky lze měřit esteziometry (dle Freye, Draegera aj.), většinou orintačně stačí dotek vlákénka vaty a srovnání s druhým okem.
Vitální barvení rohovky patří rovněž k jednoduše proveditelným
a důležitým vyšetřovacím metodám. Jako barviva používáme nejčastěji 1 % roztok fluoresceinu nebo 1 % roztok bengálské červeně. Fluorescein
obarví slzný film na rohovce. Po jeho opláchnutí vymizí na místech, kde je intaktní epitel. V místě defektů epitelu barvivo ulpívá. Zbarvení fluoresceinem lépe vidíme s kobaltovým filtrem. Bengálská červeň nám znázorní odumřelé buňky rohovky i spojivky (viz kapitola 5.3.2)
Rohovka je bezcévnatá tkáň. Vrůstání cév do rohovky je vždy patologický
proces.
Vaskularizaci
rohovky
na povrchovou, kdy cévy přerůstají ze spojivky
můžeme
rozdělit
a v rohovce se
stromečkově větví, a hlubokou, kdy ze sklerálních cév vycházejí metličkově od limbu a nevětví se. Obě formy se mohou spojit.
Před každým výběrem a aplikací kontaktní čočky musí kontaktolog znát velikost a zakřivení rohovky. Znalost rozměrů rohovky a její následné
porovnání s rozměrem a typem aplikované čočky mohou pomoci i
ke správné diagnoze a odstranění eventuálních obtíží při nošení kontaktních čoček. Obvykle se měří centrální zakřivení a průměr
rohovky, jsou k dispozici i zařízení měřící zakřivení periferie, tloušťku a přesně mapují celou rohovku. Zakřivení rohovky můžeme měřit oftalmometrem
dle
Javala,
nepravidelnost
zakřivení
keratoskopy. Přesnou analýzu nám podají rohovkové topografy.
- 46 -
různými
5.2.1 Vyšetření štěrbinovou lampou 5.2.1.1 Celkový pohled Vyšetřující několikrát přehlédne celý přední segment a adnexa širokým
paprskem při malém zvětšení. Začínáme při zavřených víčkách
vyšetřením řas a hledáme známky zánětu víček nebo hordeol. Poté
pacient víčka otevře a vyšetřujeme jejich okraj s vývody žlázek, především Meibomských. Po vyšetření okraje horního a dolního víčka zaměříme pozornost na bulbární spojivku. Stejným způsob vyšetření
použijeme i k vyšetření horní a dolní tarzální spojivky, na kterých zjišťujeme překrvení, přítomnost folikulů a stav papily (obr. 13). 5.2.1.2 Rohovka a limbus Vyšetření rohovky a limbu provádíme při středním zvětšení a šířce
štěrbiny 2 mm. Paprsek zaměříme na limbus pro zobrazení případných
výraznějších zákalů a centrálního rohovkového zašednutí (central corneal clouding, CCC) (obr. 14).
Obr. 13 Difuzní osvětlení
Obr. 14 Sclerotic scatter
Pro tento typ vyšetření (sclerotic scatter) je nezbytné, aby systém osvětlení a vyšetřovací optika byly na sobě nezávislé. Poté se systém
osvětlení a vyšetřovací tubus opět spojí a opakovaně se přehlédne celá
- 47 -
rohovka. Začíná se vyšetřením oblasti limbu a vyšetřuje se stav limbální
vaskularizace. Zjišťuje se, zda se jedná o fyziologickou rohovkovou vaskularizaci (vaskularizace přerůstá přes rohovku) nebo patologickou neovaskularizaci (novotvořené cévy vrůstají do rohovky). Rohovkové
cévy lze zobrazit přímou (obr.15) i nepřímou retroiluminací (obr.16). Pro zjištění vaskularizace může pomoci zelený filtr. Současně si vyšetřující všímá přítomnosti marginálních infiltrátů a nerovností.
Obr. 15 Přímá retroiluminace
Obr. 16 Nepřímá retroiluminace
5.2.1.3 Vyšetření vlastní rohovky Po skončení vyšetření oblasti limbu vyšetřujeme celou rohovku
při postupném zužování štěrbiny a rostoucím zvětšení. Šířka štěrbiny je minimální a vyšetřujeme řez rohovkou. (obr. 17). Systematicky
prohlédneme celou rohovku při velkém zvětšení. U zákalů rohovky si všímáme polohy a hloubky uložení, hledáme mikrocysty (pomocí
retroiluminace na okraji přímého svazku světla (obr. 18), stromální strie a nařasení endotelu.
Obr.17 Přímé fokální osvětlení
Obr. 18 Přímé / nepřímé osvětlení
- 48 -
Poslední oblastí vyšetření rohovky v bílém světle při velkém zvětšení je endotel. K vyšetření endotelu lehce rozšíříme štěrbinu a nastavíme
osvětlení a vyšetřovacímikroskop tak, aby se dopadající paprsek odrážel ve směru mikroskopu (obr. 19).
Obr. 19 Zrcadlové osvětlení Oblast zrcadlového reflexu je viditelná pouze monokulárně. Zaostřením na matnější odraz od zadní plochy rohovky můžeme zobrazit endotel jako matně zlatavou plošku.
Lze také členit vyšetření rohovky a celého přilehlého okolí předního segmentu na štěrbinové lampě pomocí různého druhu osvětlení a nastavení osvětlovací soustavy šterbinové lampy (řezy). 5.3 Vyšetření slzného filmu Vyšetření slzného filmu lze rozdělit do několika stupňů. Již při běžném
vyšetření na štěrbinové lampě si můžeme všimnout změn, které souvisí se stavem slz. Dále se jedná o jednoduchá vyšetření sloužící
k orientačnímu vyšetření množství slz a stability slzného filmu (vitální barvení, BUT, Schirmerův test) a speciální vyšetření, která se provádí
v laboratoři nebo jsou k nim potřeba speciální přístroje. Tato vyšetření
spíše slouží k pochopení struktury a funkce slzného filmu (osmolarita, neinvazivní BUT, obsah lysozymu atd.). V běžné kontaktologické praxi k určení vhodnosti nošení čoček a eventuálně k diferenciální diagnostice potíží vystačíme se základními postupy.
- 49 -
5.3.1 Vyšetření na štěrbinové lampě Při běžném vyšetření předního segmentu si všímáme výšky slzného
menisku při okraji dolního víčka. Je výrazně ovlivněna ovlivněna šířkou
oční šterbiny a vzdáleností vývodů Meibomských žláz od povrchu oka. Ve vlastním slzném filmu zjišťujeme přítomnost cizích tělísek abuněčné drtě, jejíž výskyt je u “ suchého “ zánětu větší.
V zrcadlovém reflexu vznikajícím na slzném filmu můžeme pozorovat
interferenční obrazce vznikající na lipidové vrstvě. U tlusté vrstvy
převládají červené tóny, u tenké vrstvy převládají modré tóny nebo není interference patrna. Všímáme si mrkání, zda při něm dochází k úplnému uzavření oční štěrbiny. 5.3.2 Vitální barvení Následkem disfunkce slzného filmu vznikají na rohovcea spojivce oschlá
místa (dry spots), na kterých dochází k degeneraci až odloučení epitelií. Tyto změny jsou většinou diskrétní a je možné je zobrazit pomocí aplikace různých barviv. Nejčastěji jsou používány již zmíněný
fluorescein a bengálská červeň, ale obdobně byly použíty i alciánová, trypanová nebo bromothymolová modř.
Bengálská červeň barví mrtvé nebo degenerované epiteliální buňky. Neproniká do stromatu a nedifunduje do mezibuněčných prostor epitelu jeko fluorescein. Bengálskou červení se znázorní filamenta a mukózní
plaky lépe než fluoresceinem. Po aplikaci může působit diskomfort,
který je většinou úměrný rozsahu barvících se oblastí. Povrch normálních očí se barví naprosto minimálně, připouští se lehké barvení spojivky v nasální dolní oblasti a barvení karunkuly.
- 50 -
5.3.3 Schirmerův test Schirmerův test I. měří totální sekreci slz. Oko nesmí být před testem
anestezováno. K testu použijeme filtrační papír v proužcích 5 x 30 mm.
Proužek přehneme 5 mm od konce a vložíme jej zevně za okraj víčka. Pacient se dívá mírně vzhůru a může během testu mrkat. Delší zavírání očí není vhodné. Po 5 minutách proužky vyjmeme a odečteme délku
zvlhčení bez započítávání zahnuté části. Normální hodnoty jsou 10 – 30 mm za 5 minut. Hodnoty pod 5 mm jsou patologické. Test je možno z příčiny diagnostických chyb opakovat.
Schirmerův test II. slouží k určení reflexní sekrece. Test se provádí obdobně jako Schirmerův test I., ale po zavedení proužků podráždíme neanestezovanou zevní sliznici vatovou tyčinkou. Výsledek odečítáme
za 2 minuty. Hodnoty nižší než 15 mm svědčí o nedostatečné reflexní sekreci.
5.3.4 Vyšetření kvality slz Ferning – test je pomůckou k určování nedostatku mucinu. Kapku slz
necháme vysušit na sklíčku. Při normálním množství mucinu je
pod mikroskopem patrný pravidelný vzorec připomínající kapradí (ferning), při nedostatku mucinu vzniká nepravidelný vzorec.
Break – up time (BUT) ukazuje stabilitu slzného filmu. Po obarvení fluoresceinem a po mrknutí zabráníme dalšímu mrknutí. Rohovka je potažena
stejnoměrným slzným filmem fluoresceinu, který vidíme
zvláště dobře na štěrbinové lampě s modrým kobaltovým filtrem. Po určité době se tato vrstva “rozlomí” a vznikají tmavé defekty. Normální hodnoty BUT jsou delší než 10 sekund. Kromě změn
ve složení slz, zejména nedostatku mucinu, může BUT zkrátit
- 51 -
patologický rohovkový epitel. Vyšetření v místní anestezii zkresluje hodnoty.
- 52 -
6. Závěr
Ve své práci jsem se snažila co nejvíce přiblížit celou problematiku nošení kontaktních čoček a jejich vztah k fyziologii předního segmentu a následný možný vznik komplikací na předním segmentu oka
patologického charakteru. Veškeré tyto komplikace mohou vznikat
velice snadno a lehce, protože neustále přibývá nových nositelů, rozširuje se nabídka materiálů a typů kontaktních čoček.
V dnešní době počítačů a práce s nimi, hlavně v silně klimatizovaných
místnostech nebo prašném prostředí přináší do společnosti problematiku suchého oka, která je v současné době velice závažná a postihuje nejen
uživatele kontaktních čoček. Subjektivní potíže jako je pálení, řezání očí a také nesnášenlivost kontaktní čočky v oku přivedou uživatele do aplikačního střediska nebo k očnímu lékaři právě s poruchou slzného filmu.
Aplikace a používání kontaktních čoček nespočívají jen v jejich nasazení, aplikátor by měl v první řadě plně poučit nositele o všech
správných návycích, které by si měl osvojit, tzn. plně ho informovat o zacházení s čočkami, přiblížit mu možný sortiment uchovávacích roztoků popřípadě umělých slz atd. Uživatel by neměl zanedbávat péči
o své kontaktní čočky a měl by dbát na pravidelné kontroly u svého kontaktologa.
Díky svým znalostem by měl kontaktolog rozeznat, zda na předním segmentu oka neprobíhá nějaký nežádoucí proces spojený s nošením
kontaktních čoček a doporučit nositeli návštěvu očního lékaře a tím
předejít možnosti vzniku patologického procesu, který jsem v této práci popsala.
- 53 -
7. Obrazová příloha Obr. 1 Přední segment oka…………………………………………...str. 8
Obr. 2 Řez rohovkou………………………………………………...str. 10
Obr. 3 Změna transparence rohovky se striemi…………………….str. 16 Obr. 4 Struktura slzného filmu……………………………………...str. 22
Obr. 5 Změna tvaru a počtu endotelových buněk…………………..str. 30
Obr. 6 Povrchová vaskularizace při hypoxii………………………..str. 30
Obr. 7 Mikrocysty……………………………………………………str. 31 Obr. 8 Gigantopapilární konjunktivitida……………………………str. 34
Obr. 9 Keratitis acantamoebica……………………………………...str. 38 Obr. 10 Pseudomonas aeruginosa…………………………………...str. 39 Obr. 11 Streptococcus pneumonie…………………………………..str. 40
Obr. 12 Staphylococcus aureus……………………………………...str. 41 Obr. 13 Difuzní osvětlení……………………………………………str. 46
Obr. 14 Sclerotic scatter……………………………………………..str. 46
Obr. 15 Přímá retroiluminace………………………………………..str. 47 Obr. 16 Nepřímá retroiluminace…………………………………….str. 47
Obr. 17 Přímé fokální osvětlení……………………………………..str. 47
Obr. 18 Přímé / nepřímé osvětlení…………………………………..str. 47 Obr. 19 Zrcadlové osvětlení…………………………………………str. 48
- 54 -
8. Seznam použité literatury • Andersen, J.S. – Davies, I.P. – Kruse, A. – Loftstorm, T. –
Ringmann, L. : Kontaktní čočky a jejich vliv na oko, Synoptik – Vistakon, 1996, str.71.
• Baštová, R. : Vliv kontaktních čoček pro kontinuální nošení na fyziologii rohovky a slzného filmu, Česká oční optika, 2004, č. 4, str. 46 – 48.
• Baštová, R. : Vliv kontaktních čoček pro kontinuální nošení na fyziologii rohovky a slzného filmu – 2. část, Česká oční optika, 2005, č.1, str.70 – 71.
• Cendelín, J. : Slzný film, Sborník přednášek pro kontaktology, ČKS, Praha, 1996, str. 26 – 32.
• Čejková, J. : Fyziologie rohovky a kontaktní čočky, Sborník přednášek pro kontaktology, ČKS, Praha, 1996, str. 6 – 10.
• Friedberg, M. – Pyfer, M. – Rapuano, Ch. – Rhee, D. : Diagnostika a
léčby očních chorob v praxi, překlad 3. anglického vydání, Praha, Triton, 2004, str. 75 – 165.
• Kraus, H. a kol. : Kompendium očního lékařství, 1. vyd., Praha, Avicentum, 1997, str. 360.
• Kvapilíková, K. : Anatomie a embryologie oka, 1. vyd., Brno, IDVPZ, 2000, str. 33 – 38, 131 – 134.
• Petrová, S. : Základy aplikace kontaktních čoček, 1. vyd., Brno, NCO NZO, 2004, str. 159.
• Rezek, P. : Komplikace způsobené kontaktními čočkami, Sborník přednášek pro kontaktology, ČKS, Praha, 1997, str. 69 – 74.
• Rozsíval, P. a kol. : Infekce oka, 1. vyd., Praha, Avicentrum, 2003, str. 87 – 117.
- 55 -
• Synek, S. – Skorkovská, Š. : Fyziologie oka a vidění, 1. vyd., Praha, Avicentrum, 2004, str. 14 – 18, 34 – 39.
• Synek, S. – Skorkovská, Š. : Kontaktní čočky, 1. vyd., Brno, NCO NZO, 2003, str. 90.
- 56 -
