fwg trendrapport 2009 zicht op zorg en functies

actueel overzicht van belangrijke trends en ontwikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg. De zorg verandert continu. Onder invloed van bijvoorbeeld vergrijzing, ontwikkelingen op de arbeidsmarkt, nieuwe weten regelgeving en technische innovaties, krijgen organisaties steeds weer te maken met veranderingen, op allerlei

fwg trendrapport 2009

Het FWG trendrapport 2009, zicht op zorg en functies, geeft een

niveaus. Veel van deze veranderingen hebben, op termijn, een effect op functies. Reden voor FWG om trends en ontwikkelingen in de zorg systematisch te monitoren en jaarlijks te publiceren.

isbn 978-90-78497-04-2


zicht op zorg en functies


FWG trendrapport 2009

Zicht op zorg en functies

Utrecht, september 2009

Het FWG trendrapport is een uitgave van FWG

Tekst Peter Andriessen, Astrid Westerbeek Ontwerp Hollands Lof, Haarlem Druk Thieme Media Center, Rotterdam

isbn 978-90-78497-04-2

inhoud ➔

Voorwoord “Zicht op zorg en functies” is de titel van alle kennis en informatie die we hebben verzameld over de trends en ontwikkelingen in de zorg. We doen vanuit FWG doorlopend onderzoek naar de veranderingen in functies; u ziet de concrete veranderingen die zijn aangetroffen terug in het referentie materiaal van het FWG 3.0. functiewaarderingssysteem. En tegelijkertijd onderzoeken we waar we het onderhoud en de ontwikkeling van het FWG-systeem op moeten richten. De kern is dat we benieuwd zijn naar de trends en ontwikkelingen die, misschien niet direct nu en misschien ook niet morgen, impact hebben op de manier waarop de zorgsector werkt en veranderingen doorvertaalt naar en in functies. Voor de opzet en inhoudelijke invulling van het landelijk functie onderzoek zouden we het hierbij kunnen laten. We hebben echter gemerkt dat ‘kennis delen’ leidt tot ‘kennis vermenigvuldigen’. Juist en vooral om die reden bieden wij u, met gepaste trots en bescheidenheid, het eerste FWG Trend rapport “Zicht op zorg en functies” aan. FWG heeft als doel het functiewaarderingssysteem actueel en herkenbaar te houden en het daarmee direct aan te laten sluiten op de ontwikkelingen in organisaties en in functies. We zetten ons in om de veranderingen snel op het spoor te komen. Daarbij hopen we ook op u te mogen steunen: graag worden we geattendeerd op nieuwe innovaties en (nog) niet gesignaleerde ontwikkelingen, zodat deze een plaats kunnen krijgen in het volgende FWG trendrapport. We wensen u veel leesplezier! Directie FWG

voorwoord

3

inhoud ➔

4


Inhoud

Voorwoord Inleiding Onderzoeksverantwoording

Wijzigingen in het zorgstelsel

3 7 9

13

Visie op Financiering 1 Financiering

15 17

Visie op Marktwerking 2 Marktwerking

25 27

Visie op Rol verzekeraars 3 Rol verzekeraars

35 37

Visie op Consumentenrol 4 Consumentenrol

43 45

Visie op Van aanbod naar vraag 5 Van aanbod naar vraag

47 49

Druk op de arbeidsmarkt

53

Visie op Arbeidsmarkt 6 Arbeidsmarkt

55 57

Visie op HRM 7 HRM

65 67

Visie op Onderwijs 8 Onderwijs

71 73

77

9 Vergrijzing

Visie op Mantelzorg 10 Mantelzorg

Efficiënter werken

83 85

91

Visie op Efficiency 11 Efficiency

93 95

Visie op Ketenzorg 12 Ketenzorg

99 101

Visie op Fusie/schaalvergroting 13 Fusie/schaalvergroting

107 109

113

14 Uitbesteden inhoud

5

Visie op Digitalisering 15 Digitalisering/automatisering

117 119

Visie op Veiligheid 16 Veiligheid

127 129

133

17 Taakherschikking

Veranderende werkomgeving

141

Visie op Extramuralisering 18 Extramuralisering

143 145

Visie op Ambulantisering 19 Ambulantisering

149 151

Visie op Kleinschalig wonen 20 Kleinschalig wonen

153 155

Visie op Zorg op afstand 21 Zorg op afstand

159 161

Visie op Bouw en vastgoed 22 Bouw en vastgoed

169 171

Thema’s voor de toekomst

175

Visie op Preventie 23 Preventie

177 179

Visie op Duurzaamheid 24 Duurzaamheid

185 187

Visie op Internationalisering 25 Internationalisering

191 193

Bronnen Expertgroep Verklarende woordenlijst

197 217 219

Bijlage

221

6


inhoud

Inleiding Vijfentwintig thema’s met daarbinnen de belangrijkste trends. Dat zijn de uitkomsten van de eerste ronde van het trend- en ontwikkelingenonderzoek van FWG. Zoals u weet doet FWG altijd al onderzoek naar ontwikkelingen in de zorg. De focus daarbij lag primair op functies met als doel het FWGsysteem actueel en herkenbaar te houden. Maar ontwikkelingen in functies blijken vaak een gevolg van ontwikkelingen die elders eerder waarneembaar zijn. Om die reden wilden we met het trend- en ontwikkelingenonderzoek de focus óók naar de toekomst verleggen. De resultaten van het onderzoek zijn onlosmakelijk verbonden met het functieonderzoek: ze vormen input voor de planning en het onderzoek. Maar met de resultaten van dit onderzoek hopen we u ook breder van dienst te zijn: wie kennis heeft van actuele en toekomstige trends en ontwikkelingen heeft de mogelijkheid op die ontwikkelingen te anticiperen. De vijfentwintig thema’s die in deze publicatie beschreven worden, zijn niet los van elkaar te zien. We hebben er dan ook voor gekozen om steeds de sterk samenhangende thema’s bij elkaar te nemen. Dat heeft geleid tot een indeling in de volgende categorieën: Wijzigingen in het zorgstelsel; Druk op de arbeidsmarkt; Efficiënter werken; Veranderende werkomgeving en Thema’s voor de toekomst. Alle thema’s zijn in afzonderlijke hoofdstukken uitgewerkt volgens hetzelfde stramien. Eerst wordt het thema op nationaal niveau en/of sectorniveau beschreven, daarna op brancheniveau en vervolgens op functieniveau. Bij de effecten op functies is ervoor gekozen met name die functies te beschrijven die directe invloed ondervinden van de ontwikkeling. Functies die wel raakvlakken hebben met de ontwikkeling maar die naar verwachting niet substantieel zullen veranderen, hebben we (om redenen van veelheid en omvang) niet benoemd. In de paragrafen ‘effecten op functies’ hebben de verschillende processen die in de FWGsystematiek onderscheiden worden, een verschillende kleur meegekregen. In het overzicht op de volgende pagina vindt u de corresponderende kleuren en processen.

inleiding

7

inhoud PP-functies

Primair Proces

Functies die zijn gericht op behandeling, begeleiding of verpleging/verzorging van patiënten, cliënten, bewoners.

DOPP-functies

Directe Ondersteuning Primair Proces

Functies die zijn gericht op de directe ondersteuning van behandeling, begeleiding of verpleging/verzorging van patiënten, cliënten, bewoners.

AAS-functies Administratie, Functies die zijn gericht op Automatisering en administratie, automatisering FB-functies

Staf

en stafwerkzaamheden

Facilitair Bedrijf

Functies die zijn gericht op het faciliteren zoals de bereiding en uitgifte van voeding, logistieke ondersteuning, onderhoud aan gebouwen, terreinen, apparatuur en dienstverlening.

MGT-functies Management

Functies die zijn gericht op het leidinggeven.

Tabel A FWG-processen en -functies

Zoals ook toegelicht in het hoofdstuk ‘Onderzoeksverantwoording’, hebben we veel input ontvangen van ons netwerk van deskundigen (in het rapport aangeduid als ‘de experts’). Op de vraag of zij deze publicatie wilden verrijken met hun persoonlijke visie dan wel gedachten, kregen we drieën twintig enthousiaste reacties. Deze visies vindt u steeds voorafgaand aan een nieuw thema. Een overzicht van de leden van het netwerk is achter in deze publicatie opgenomen. Het in kaart brengen van ontwikkelingen is een continu, doorlopend proces. Deze eerste publicatie is gebaseerd op alle research en verwerking die heeft plaatsgevonden tot en met juli 2009. Wij gaan verder met de tweede ronde van het onderzoek en hopen u volgend jaar opnieuw de belangrijkste thema’s en ontwikkelingen te kunnen presenteren, met een analyse van de verschuivingen van aandachtspunten binnen de thema’s, en – uiteraard – opnieuw een vertaling naar de effecten op functies. Rest ons veel dank te zeggen aan de leden van de netwerkgroep en, tot slot, u veel leesplezier te wensen! Peter Andriessen Astrid Westerbeek

8


inhoud

Onderzoeks verantwoording Innovaties in kaart gebracht Om zicht te krijgen en te houden op actuele en toekomstige trends en ontwikkelingen, heeft MarktMonitor (onderzoeksbureau voor de technische sectoren) een methode ontwikkeld die de afgelopen jaren succesvol is toegepast in een aantal technische sectoren. Deze systematiek is geschikt gemaakt om ook buiten de technische sectoren te worden toegepast. In dit hoofdstuk wordt toegelicht hoe de systematiek is opgezet en hoe het onderzoek in de gezondheidszorg is uitgevoerd. Systematisch kijken naar innovaties De methode is in de eerste plaats ontwikkeld om – op sectorniveau – innovatiebeleid te kunnen ondersteunen met onderzoek dat op een heldere, eenduidige manier trends en ontwikkelingen benoemt en feiten boven tafel brengt. Een tweede belangrijke doelstelling is om bedrijven/ organisaties en werknemers te kunnen informeren over ontwikkelingen die de producten en diensten die zij nu leveren zullen veranderen, en waar kansen voor de toekomst liggen. Verandering gaat vaak gepaard met een behoefte of noodzaak om kennis en kunde verder te ontwikkelen, daarom wordt in het onderzoek ook altijd een directe relatie gelegd met onderwijs en kennisoverdracht. De methode leunt sterk op inbedding in de sector waarin het onderzoek wordt uitgevoerd. Een belangrijke peiler van het onderzoek is het intensief gebruik maken van deskundigheid uit de sector. Dat wordt vormgegeven met het inrichten en onderhouden van een netwerk van deskundigen die het onderzoek inhoudelijk voeden en volgen, en die de resultaten van het onderzoek ook verder kunnen inbedden in activiteiten van de organisaties die zij vertegenwoordigen. Deze deskundigen worden regelmatig gevraagd ontwikkelingen te melden vanuit hun eigen expertise. Samen met desk research voor verdere onderbouwing en verbreding, levert dit in een vroeg stadium goed zicht op relevante ontwikkelingen. Verwerking van al het bronmateriaal naar thema’s en trends, resulteert in een verslag dat samen met de deskundigen wordt besproken en geprioriteerd, en waarvan de belangrijkste effecten worden benoemd. Uiteindelijk is afstemming van activiteiten – voortvloeiend uit de conclusies die deskundigen gezamenlijk trekken uit het onderzoek – noodzakelijk om sectormiddelen efficiënt in te zetten om innovatie te ondersteunen. Met als doel een optimale versprei ding en adoptie van innovaties, en een beperking van het risico van het vertragen of falen van innovaties. Vijf innovatieniveaus Het in kaart brengen van belangrijke ontwikkelingen begint met het verzamelen van signalen. Signalen worden verzameld door het bevragen van de deskundigen uit het netwerk, het volgen van vakbladen, en het volgen van het nieuws. Dit levert een heel diverse verzameling signalen op die mensen soms in hun directe omgeving zien, in de vorm van nieuwe onderzoeksverantwoording

9

inhoud technieken, materialen, en producten of diensten. Maar het kunnen ook nieuwe inzichten zijn in het organiseren van werkprocessen of economische of arbeidsmarktontwikkelingen, en ook maatschappelijke vragen die aan de sector worden gesteld. De signalen kunnen verwijzen naar concrete, nieuwe producten en diensten die in zekere mate marktrijp zijn, maar het kunnen ook vragen om vernieuwing zijn, of onderwerpen die momenteel nog in een onderzoekstadium verkeren. In het onderzoek worden signalen eerst naar een van deze drie categorieën onderscheiden: ‘echte’ innovaties, vragen (‘issues’), en onderzoeksonderwerpen. Daarnaast bevinden signalen zich op verschillende ‘aggregatieniveaus’. Sommige signalen zijn heel kleinschalig en betreffen één of meer werkzaamheden van een bepaalde functiegroep, andere signalen zijn sectoroverstijgend of zelfs internationaal georiënteerd. In het onderzoek onderscheiden we vijf niveaus (zie figuur 1).

nationaal sector branche organisatie functie Figuur 1 De vijf niveaus van innovatie

Alle signalen worden in bovenstaande systematiek geclassificeerd. Daarna worden dwarsverbanden gelegd tussen signalen op hetzelfde niveau en, waar mogelijk, verticaal tussen niveaus. Hierdoor ontstaan clusters van signalen, die we thema’s en trends noemen. Deze thema’s en trends worden besproken met de deskundigen en in de discussie met hen geprioriteerd naar de mate waarin thema’s belangrijk zijn voor de sector. Het belang wordt uitgedrukt in de mate waarin thema’s effecten zullen hebben op de ontwikkelingsprogramma’s van branches en branchepartijen, de werkwijzen en producten en diensten van organisaties, en de invulling van functies van de medewerkers daarbinnen. Nadat de mate van belang door de des kundigen is bepaald, worden de (potentiële) effecten uitgewerkt in een jaarlijkse rapportage. Dit rapport dient als leidraad voor de formulering en uitvoering van beleid op alle niveaus van de sector. Het onderzoek in de gezondheidszorg In 2009 is een begin gemaakt met de implementatie van het onderzoek in de zorgsector. Daarvoor is eerst een begin gemaakt met het inrichten van een netwerk van deskundigen. Hiervoor zijn op persoonlijke titel personen gevraagd deel te nemen aan het onderzoek in de rol van deskundige. In het vervolgtraject zijn circa 1.100 signalen verzameld, enerzijds door middel van interviews met de deskundigen, anderzijds door deskresearch. Conform de onderzoeksopzet zijn alle signalen gestructureerd en geclusterd naar het innovatieniveau. Meerdere signalen betreffende dezelfde ontwikkeling zijn gecombineerd. Daarna zijn relaties gelegd tussen signalen, eerst tussen signalen op hetzelfde niveau, daarna tussen de verschillende niveaus. De hiërarchie tussen de niveaus is steeds gehandhaafd, verticale relaties zijn steeds gelegd naar het direct hogere of lagere niveau. Hieruit zijn 25 10


inhoud thema’s naar voren gekomen. Uit deze 25 thema’s zijn de veronderstelde 10 belangrijkste thema’s inhoudelijk voorgelegd aan het deskundigenpanel in een plenaire sessie. Na een inhoudelijke bespreking van de thema’s, is door de deskundigen een prioritering aangebracht in de 10 geselecteerde thema’s. In tabel B vindt u de volgorde (waarbij nummer 1 door deskundigen werd benoemd als meest van belang voor de toekomst).

Totaal aantal thema’s (alfabetische volgorde)

Geprioriteerde thema’s

Ambulantisering

1. Duurzaamheid

Arbeidsmarkt

2. Preventie

Bouw en vastgoed

3. Efficiency

Consumentenrol

4. Marktwerking

Digitalisering/automatisering

5. Zorg op afstand

Duurzaamheid

6. Ketenzorg

Efficiency

7. Arbeidsmarkt

Extramuralisering

8. Mantelzorg

Financiering

9. Financiering

Fusies/schaalvergroting

10. Uitbesteden

HRM Internationalisering Ketenzorg Kleinschalig wonen Mantelzorg Marktwerking Onderwijs Preventie Rol verzekeraar Taakherschikking Uitbesteden Van aanbod naar vraag Veiligheid Vergrijzing Zorg op afstand Tabel B Totaal aantal thema’s en netwerk-prioritering 10 thema’s

Niet alle innovatieniveaus zijn even relevant voor organisaties in de gezond heidszorg. Op nationaal niveau is de overheid bijvoorbeeld vooral geïnteres seerd in de innovaties en issues die de maatschappij en de hele gezond heidszorg beïnvloeden, zoals de wens tot duurzaamheid of de vergrijzing in Nederland. Terwijl een ziekenhuis of verzorgingshuis bij voorkeur geïnformeerd wordt over de innovaties en thema’s die daarmee samenhangen, zoals een andere manier van inkopen of oplossingen voor arbeidstekorten. Instellingen zijn dus vooral op microniveau bezig met innovatieve ontwikkelingen, werkproces- en functieontwikkeling. Brancheorganisaties zijn op meso niveau bezig randvoorwaarden te creëren voor innovaties en overheden op het hoogste nationale en supranationale niveau (zie figuur 1).

onderzoeksverantwoording

11

inhoud In dit rapport is de focus gelegd op een beschrijving van de 25 innovatie thema’s, op het niveau van sector, branches, organisaties en functies. Hiermee verwachten we dat de sector inzicht wordt verschaft in de meest relevante ontwikkelingen die op dit moment of in de nabije toekomst gaan spelen. MarktMonitor, Maarten Sprengers

12


inhoud

wijzigingen in het zorgstelsel

1. financiering 2. marktwerking

3. rol verzekeraars

4. consumentenrol

5. van aanbod naar vraag

inhoud

inhoud

1

Visie op Financiering door de heer drs. G. Wildeboer, AQ-raad, management en advies

‘Goede balans tussen toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit, daar gaat het om’ De bevolking vergrijst. Het beroep op de zorg zal daardoor gaan toenemen. De zorg wordt betaald door iedere inwoner in Nederland. Dat betekent dat iedereen dus meer moet gaan betalen. Of dat kan, hangt af van de koop krachtontwikkeling maar ook van het percentage van het bruto nationaal product dat Nederland bereid is te besteden aan zorg. Nederland heeft internationaal gezien een gemiddeld bestedingspatroon als het gaat om de zorgconsumptie en als het gaat om de kosten van zorg. Bij een vergrijzende bevolking mag verondersteld worden dat de kosten per inwoner gaan toenemen. Omdat een groot deel van de kosten (m.n. AWBZ) moet worden opgebracht door de werkende bevolking, wordt de betaalbaarheid een probleem. Bezuinigingen zijn al in gang gezet en zullen de komende jaren worden voortgezet. Het niveau van de zorg in kwaliteitstermen neemt toe. Een hoog niveau van kwaliteit wordt zowel door de politiek als door de sector nagestreefd.

15

inhoud Als de kosten moeten dalen, zal dan ook gesleuteld worden aan de toegankelijkheid. In de zorgverzekeringswet wordt het pakket waarop een beroep kan worden gedaan verkleind. Een deel van deze zorg moet dan uit eigen middelen worden gefinancierd. Ook in de AWBZ worden er barrières opgeworpen waardoor het moeilijker wordt een beroep op de AWBZ-zorg te kunnen doen. De criteria die toegang geven tot de AWBZ-zorg worden steeds scherper gesteld. Toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid zijn de containerbegrippen waarlangs steeds een politieke afweging wordt gemaakt om bezuinigingen te bewerkstelligen. En voor de zorgsector betekent dit dat er een groter beroep op ondernemerschap wordt gedaan. Termen als efficiency, productie en productiviteit zijn in de zorg sector inmiddels geen vreemde begrippen meer. De medewerkers worden ondernemers. Het sociale karakter van de gezondheidszorg verandert langzamerhand naar een meer commerciële omgeving. Daar is niets mis mee. De solidariteit die het financieringsstelsel in de zorg kenmerkt, heeft gemaakt dat iedereen, arm of rijk, gebruik kan maken van een kwalitatief hoog ontwikkelde zorgsector in Nederland. Solidariteit van de mensen die de kosten moeten opbrengen voor de mensen die zorg consumeren, ligt aan de basis van het zorgstelsel in Nederland. Deze basis is een groot goed dat mogelijk wordt ondermijnd door de betaalbaarheid. De goede balans vinden tussen toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit is voor de komende jaren de grote opgave voor de politiek en voor de sector.

16

inhoud

1

Financiering Trends: – Stijgende zorgkosten: betaalbaarheid verder onder druk – Wijzigingen in financiering van zorg – Toenemende liberalisering – Toename nieuwe aanbieders, nieuwe zorgvormen – Cliënt meer centraal – Mogelijkheid tot winstuitkering (voor ziekenhuizen)

1.1

Stijgende zorgkosten In de Nederlandse gezondheidszorg gaat per jaar ruim 50 miljard euro om. Dit bedrag wordt deels betaald uit zorgpremies, die voor alle inwoners van Nederland gelijk zijn. Daarnaast dragen burgers een percentage van hun inkomen bij. Voor ziekterisico’s die niet te verzekeren zijn (zoals een handicap of opname in een verpleeghuis) is er de volksverzekering AWBZ. De AWBZpremie wordt ingehouden op het salaris. Een groot probleem met betrekking tot de financiering van de Nederlandse gezondheidszorg betreft de almaar stijgende kosten. Zo stegen alleen al de uitgaven in de AWBZ in minder dan tien jaar tijd van 15 naar 23 miljard euro per jaar. De uitgaven aan zorg zijn in 2008 met 6,2 procent gestegen, naar 79 miljard euro. Aan ziekenhuiszorg en specialistenpraktijken is 7,1 procent meer uitgegeven dan in 2007, terwijl de uitgaven aan via apotheken verstrekte geneesmiddelen met 1,4 procent zijn toegenomen. Dit blijkt uit cijfers die het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) heeft bekendgemaakt. Uitgaven aan de zorg maakten vorig jaar 13,3 procent uit van het bruto binnenlands product (bbp) van Nederland, dit jaar 14,4 procent en in 2007 was dat nog 13,1 procent (zie tabel C).

Uitgaven als percentage van het BBP

2006

2007

2008

2009

13,1

13,1

13,3

14,4

Tabel C Raming kerncijfers van de gezondheids- en welzijnszorg Bron: CBS Statline

Door een toenemend aantal banen en de oplopende stijging van de lonen namen de loonkosten van de zorginstellingen in 2008 verder toe (zie ook figuur 2). Daarnaast was er sprake van uitbreidingen in het basispakket van de Zorgverzekeringswet (tandheelkundige zorg, geneesmiddelen, kraam zorg en ambulancevervoer).

financiering

17

inhoud 140 120 100 80 60 40 20 0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Figuur 2 Loonontwikkeling Zorg Cao-lonen Lonen in indexcijfers, waarbij 2000=100 voor het totaal van de Zorg Cao-sectoren Bron: AbvaKabo (2009)

Uit Europese vergelijkingen komt naar voren dat Nederland een boven gemiddeld zorguitgavenniveau heeft. Met het oog op de vergrijzing en de stijgende zorgvraag die daarmee gepaard gaat, komt de betaalbaarheid van de zorg steeds verder onder druk te staan. De afgelopen jaren is daarom een rem gezet op de steeds verder stijgende kosten, zowel in de kortdurende als in de langdurende zorg. Zo is het verzekerde pakket ingeperkt en zijn de eigen bijdragen verhoogd. Ook is gezocht naar een andere manier van financieren. Deze wijzigingen in de financiering zijn, sinds hun invoering, veroorzaker/aanjager van allerlei ontwikkelingen in de zorg. Thema’s als Marktwerking (met kostenvermindering als één van de doelen) en Efficiency (met eveneens het streven naar kostenvermindering) zijn hier niet los van te zien.

1.2

Financiering van zorg Met betrekking tot de financiering van de zorg kan grofweg onderscheid gemaakt worden in care en cure. Onder care verstaan we de zorg in verpleegen verzorgingshuizen, de thuiszorg, de gehandicaptenzorg en het niet geneeskundige deel van de geestelijke gezondheidszorg. Onder cure wordt alle ziekenhuiszorg verstaan en het geneeskundige deel van de geestelijke gezondheidszorg. De care wordt betaald vanuit de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) en de cure wordt betaald vanuit de Zorgverzekerings wet (Zvw). De veranderingen in de financieringsstructuur in de care en de cure zijn actueel en hebben veel invloed op allerlei functies binnen zorginstellingen. Om die reden kijken we eerst even terug en gaan we in op de belangrijkste wijzigingen. Daarna beschrijven we de (mogelijke) effecten op branche-, organisatie- en functieniveau.

1.3

Cure Het grootste deel van de ziekenhuiszorg is sinds 1988 bekostigd door middel van vaste tarieven. Bij deze functiegerichte bekostiging ontvingen ziekenhuizen een budget dat jaarlijks met de ziektekostenverzekeraars werd vastgesteld. Het budget was o.a. gebaseerd op het aantal verpleeg dagen, polikliniekbezoeken en dagbehandelingen. De medische specialisten werden afzonderlijk betaald, veelal op basis van een lumpsum-regeling (een vaste vergoeding per medisch specialisme, ongeacht het aantal verrichtingen dat wordt uitgevoerd). Beide geldstromen waren niet direct afhankelijk

18


inhoud van geleverde prestaties. Dat is de afgelopen jaren veranderd: met de introductie van de marktwerking in de zorg is de financiering gekoppeld aan de prestaties, de zogenaamde prestatiebekostiging. Kern: ziekenhuizen verdienen met prestaties (medische behandelingen) de kosten terug. Hiervoor is het noodzakelijk dat de zorgprestatie vast omschreven is. Dit is gerealiseerd met het opstellen van DBC’s: diagnose behandel combinaties. Een DBC is een weergave van alle activiteiten en verrichtingen die een patiënt in het ziekenhuis doorloopt gedurende een vastgestelde periode. Ziekenhuizen mogen alleen tarieven in rekening brengen voor DBC’s. De zorgverzekeraars betalen – per ziektegeval – één prijs voor de totale zorg die wordt verleend aan een patiënt. Aan een groot deel van de DBC’s is door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een vast tarief toegekend (het zogenoemde A-segment). De rest van de DBC’s heeft slechts ten dele een vast tarief, de rest is onderhandelbaar (het B-segment). Het aandeel onderhandelbare zorg zal de komende jaren gaan toenemen: er wordt gestreefd naar circa 70 procent in 2011. Hoewel hier minder aan de orde, willen we het toch even noemen omdat het de DBC’s aangaat: het ministerie van VWS heeft gekozen voor een ingrijpende systeemwijziging in de financiering van zorgvastgoed. Instellingen moeten zelf verantwoordelijkheid nemen voor hun investeringen en de kapitaal lasten gaan onderdeel vormen van de productprijzen (integrale prestatie bekostiging). Deze systeemwijziging zal zowel voor de ziekenhuizen (in de DBC’s), als voor de care-sectoren (in de zorgzwaartepakketten, zie volgende paragraaf) worden ingevoerd. Dit zal grote gevolgen hebben voor de wijze waarop instellingen met hun vastgoedbeleid omgaan. Het streven naar maximalisatie (van vierkante meters) zal plaatsmaken voor het zoeken naar optimalisatie (zie thema Bouw en vastgoed).

1.4

Care Zoals gezegd, wordt de care betaald vanuit de AWBZ. Vanaf 2009 zijn hierin zaken veranderd, voornamelijk omdat de AWBZ te duur werd. Zo is een deel van de AWBZ-zorg overgeheveld naar de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning), waarmee de verantwoordelijkheid bij de gemeenten is komen te liggen (bijvoorbeeld mensen die vanwege psychosociale problemen recht hadden op ondersteunende begeleiding vanuit de AWBZ, moeten sinds 1 januari 2009 aankloppen bij de eigen gemeente). De Wmo is per januari 2007 van start gegaan en heeft als doel dat iedereen kan meedoen in de maatschappij en dat iedereen zo lang mogelijk zelfstandig kan blijven wonen. Ook op het gebied van de AWBZ-functies verpleging, verzorging en verblijf in een instelling zijn er veranderingen doorgevoerd. Er zijn twee maatregelen genomen waarmee de cliënt meer centraal is komen te staan: de eerste is de persoonvolgende bekostiging, waarmee het geld niet langer verdeeld wordt naar het aantal bedden van een instelling, maar waarbij het geld de cliënt volgt naar de instelling van zijn keuze. Anders gezegd: eerst kiest de cliënt, dan komt het geld. Goed presterende zorginstellingen krijgen zo meer kans om te groeien. De tweede maatregel moet nog worden doorgevoerd (per 2010) en betreft de zorg na ziekenhuisopname. Deze wordt van de AWBZ overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). De persoonsvolgende financiering heeft begin dit jaar (2009) zijn beslag gekregen in het systeem van zorgzwaartebekostiging. Het budget van financiering

19

inhoud een instelling is daarmee afhankelijk geworden van de zorgzwaarte van de cliënten die er verblijven. In dit meer prestatiegerichte systeem wordt de zorgbehoefte uitgedrukt in een zorgzwaartepakket (ZZP) met daarin de omvang van de benodigde woonzorg, dagbesteding en behandeling. Een ZZP is een volledig pakket van zorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en het soort zorg dat nodig is. Het bestaat uit een beschrijving van het type cliënt (cliëntprofiel), het aantal benodigde uren zorg en een beschrijving van die (verblijfs)zorg. Voor de drie sectoren zijn er 52 ZZP’s ontwikkeld: 10 voor de sector Verpleging & Verzorging; 13 voor de sector Geestelijke Gezondheidszorg; 29 voor de sector Gehandicaptenzorg. Het aantal benodigde (geïndiceerde) uren staat vast en de cliënt en/of vertegenwoordiger bespreekt de inzet van het geïndiceerde pakket met de zorgaanbieder. De zorgaanbieder legt dit vast in het zorgplan. Het geïndiceerde en te bekostigen zorgpakket is direct cliëntgebonden (persoonsvolgend) en niet meer instellingsgebonden. Dat betekent dat, als een cliënt in een andere instelling wordt opgenomen, het budget meeverhuist. Wat de DBC’s zijn in de cure, zijn de zorgzwaartepakketten (ZZP’s) in de care. Met dit verschil dat een ZZP eenvoudiger is. Het gaat hierbij om een cliënt die op één afdeling ligt, waar een aantal handelingen bij horen, met een vaste dagprijs. Als een cliënt een indicatie van de zorgzwaarte heeft gekregen (een ZZP), kan deze besluiten hoe hij de AWBZ-zorg wil afnemen: de zorg kan in de vorm van zorg in natura (zin) – geleverd vanuit een instelling – of via een persoonsgebonden budget (PGB) worden ingekocht door de cliënt zelf. Een persoonsgebonden budget is een geldbedrag waarmee de cliënt zelf zorg en begeleiding kan financieren. Als de cliënt een indicatie heeft voor langdurig verblijf en daarmee ‘recht’ heeft op een bepaald ZZP en zelf de zorg wil regelen, dan kan deze een PGB aanvragen. Tot slot is nog van belang om in het kader van de care-financiering het VPT te noemen. Dit betreft het Volledig Pakket Thuis, waarmee een cliënt met een ZZP-indicatie voor verblijf, deze zorg onder voorwaarden ook thuis geleverd kan krijgen. Het VPT is een integraal pakket, waarin ook de verblijfsdiensten zijn opgenomen. De NZa heeft hier speciale tarieven voor ontwikkeld.

1.5

Besparingen Naast deze grote ingrepen in de financiering van de zorg, zijn er andere initiatieven om de kosten van de zorg te beteugelen en instellingen te prikkelen tot betere zorg voor een lagere prijs. Een van de initiatieven betreft de mogelijkheid voor ziekenhuizen om winst te maken en uit te keren aan investeerders. Dit zou gerealiseerd moet worden per 2011. De NZa bereidt hiervoor een proef voor. De NZa ziet de winstuitkering als een mogelijke oplossing voor de financiële problemen waarmee ziekenhuizen te kampen hebben, de budgettaire problemen van de overheid en de wens van investeerders om te beleggen in de zorg. Minister Klink heeft onlangs de voorwaarde gesteld dat ziekenhuizen zich dan wel dienen om te vormen tot maatschappelijk onderneming. Of de mogelijkheid om winst te maken en private investeerders aan te trekken ook daadwerkelijk leidt tot kosten besparing en of het een gunstige invloed heeft op de kwaliteit, zal moeten blijken.

20


inhoud Een voorzichtige ontwikkeling met een relatie tot kostenbesparing, is de aandacht voor duurzaamheid en bezuiniging op energiekosten. Ook de aandacht voor taakherschikking kan (deels) in dit licht worden gezien: regelmatig als middel ingezet vanuit efficiency- en besparingsoverwegingen. Helaas blijken niet alle besparingen effectief: zo blijkt bijvoorbeeld het inzetten van praktijkondersteuners niet te leiden tot kostenbesparing, iets waarvoor de functie aanvankelijk wel bedoeld was. Onder praktijk ondersteuners vallen: bijgeschoolde praktijkassistenten, gespecialiseerde wijkverpleegkundigen, praktijkverpleegkundigen en transmuraal verpleeg kundigen. Of de nieuwe financieringsregelingen het beoogde effect gaan hebben is nu nog niet vast te stellen, maar in een rapport over ziekenhuis prestaties uit 2007 werd al wel geconcludeerd dat de kostendruk van ziekenhuizen op de maatschappij af is genomen als gevolg van (recente) regelgeving1. Verschillende bronnen wijzen erop dat de huidige financiering professionals het gevoel kan geven de eigen autonomie op te geven. Wat betreft de ontwikkelingen die gaan plaatsvinden in 2011, als de verzeke raars de rol van de zorgkantoren gaan overnemen en de AWBZ direct voor eigen verzekerden gaan uitvoeren, is de verwachting dat er een (harde) concurrentiestrijd zal gaan plaatsvinden (op prijs). Er zullen zich vergelijk bare taferelen voordoen als die we hebben kunnen waarnemen bij thuis zorginstellingen. Volgens enkelen betekent dit ook het einde van de ‘gildestructuur’; het biedt ruimte voor specialisatie en zal nieuwe aanbieders brengen.

1.6

De branches De nieuwe financieringsmethoden beïnvloeden de gehele sector en daarmee alle zorgbranches. Te denken valt daarbij aan de toegenomen administra tieve lasten (direct gevolg), en daarmee aan het ontstaan van geheel nieuwe functies zoals de DBC-medewerker (zie ook hieronder). In bredere zin betekent de nieuwe financiering vooral een omslag in denken en werken: marktgericht, concurrerend, commercieel. Onderscheidend zijn in prijs en kwaliteit en in productaanbod. De nieuwe manieren van financiering zijn nog in ontwikkeling en worden geëvalueerd. Ziekenhuizen en het geneeskundig deel van de GGZ zullen te maken krijgen met de vervanging van de huidige 30.000 DBC’s door 3.000 ‘zorgproducten’ die de DBC’s beter medisch herkenbaar moeten maken2. De kosten van de nieuwe zorgproducten zijn een betere weergave van de geboden zorg, en daarmee levert het systeem ook begrijpelijker facturen op. Bovendien, zo is de verwachting, wordt het administratieve proces beter controleerbaar. Het jaar 2010 geldt als overgangsjaar van het oude naar het nieuwe registratiesysteem. In 2011 moeten alle zorgaanbieders en verzekeraars declareren in het nieuwe registratiesysteem. Ziekenhuizen willen voor de toekomst ook graag een innovatiefonds gerealiseerd zien, om innovatieve DBC’s te kunnen invoeren.

1 Trends in de Europese zorg (Roland Berger Strategy Consults, 2007). 2 Ministerie van VWS, brief van minister Klink aan de Tweede Kamer (9 april 2009).

financiering

21

inhoud Naast de genoemde ontevredenheid over de huidige DBC’s, zijn er meer negatieve geluiden te horen over de veranderingen. Zo hebben apothekers bezwaren tegen de nieuwe financiering omdat zij hun inkomsten achteruit zien gaan. Zij willen dat de overheid voor een dekkende tariefstructuur voor apothekers zorgt. Ook in de care stuit de nieuwe financiering op bezwaren. Het bekendst is waarschijnlijk de commotie rondom de thuishulp A en de alfahulp in de Wmo. Gemeenten bespaarden fors op de budgetten door (goedkope) alfahulpen in te zetten voor huishoudelijke verzorging in plaats van de duurdere thuishulpen A. Veel thuishulpen werden ontslagen. Hierbij werd voorbij gegaan aan de meerwaarde van een thuishulp, in het bijzonder met betrekking tot de signalerende functie. De staatssecretaris heeft deze problemen erkend en heeft voorstellen gedaan om de Wmo aan te passen. Deze zijn erop gericht zoveel mogelijk mensen voor de zorg te behouden. Zo acht zij het ongewenst dat er ontslagen vallen en dat er (massaal) alfahulpen ingezet worden. Ze heeft daarom in 2007 een subsidie van 20 miljoen euro beschikbaar gesteld voor thuiszorginstellingen die hun personeel via scholing willen redden voor de arbeidsmarkt in de zorg. Bovendien stelt zij subsidies beschikbaar in 2008 voor het opnieuw in dienst nemen van werknemers die hun contract omgezet zagen worden in een alfahulpconstructie. In 2009 en 2010 volgen nog eens subsidieronden van elk 10 miljoen euro. Gevolg hiervan moet zijn dat op de indicatie ‘huis houdelijke hulp’ thuishulpen A ingezet moeten worden omdat die, juist inzake de signaalfunctie, daartoe opgeleid zijn. Alfahulpen kunnen alleen nog ingezet worden als de cliënt, in de rol van werkgever, daar expliciet mee instemt. Naast de negatieve geluiden zijn er ook positieve geluiden. Zo benoemt de NPCF (Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie) dat de persoons volgende financiering in de care de positie van de cliënt versterkt (zie ook Consumentenrol). Het PGB verandert de relatie tussen cliënt en hulpverlener in die van opdrachtgever en opdrachtnemer. Ook wordt verwacht dat er door het PGB nieuwe zorgvormen zullen ontstaan, zoals in de gehandicaptenzorg, waar ouders nu de ruimte vinden om zelf initiatieven te ontplooien voor hun gehandicapte kinderen. Dergelijke ontwikkelingen worden ook verwacht in de ggz. Daarnaast is de verwachting dat de ruimte die de huidige AWBZ al biedt voor extra zorg (bovenop de standaardzorg) vanuit de aanbodkant meer benut zal worden: nu wordt daar nog nauwelijks op ingespeeld, maar door particuliere initiatieven zal deze ontwikkeling naar verwachting in gang gezet gaan worden. In de kraamzorg zijn goede resultaten geboekt met de online veiling van werk door verzekeraars. De laagste aanbieder werd de opdracht gegund. De resultaten zijn zodanig dat navolging met andere zorgvormen verwacht wordt. De invloed van gewijzigde financiering en de noodzaak tot kostenbesparing, heeft een brede weerslag op organisaties in de zorg. Dat is te zien aan initiatieven rondom kostenbesparingen, efficiency en diensten product ontwikkeling (zie ook Marktwerking). Een voorbeeld van kostenbesparing binnen organisaties is de samenwerking van instellingen op het gebied van inkoop, opslag, logistiek. Een aantal organisaties heeft zich gericht op 22


inhoud het oprichten van externe distributiecentra, met name vanwege kosten besparing. Andere organisaties richten zich op het oprichten van een logistiek centrum voor centrale aansturing van inkoop en logistieke zaken.

1.7

Effecten op functies

1.7.1

PP-functies Een duidelijk zichtbaar effect op met name de geneeskundige en para medische functies betreft het (moeten) realiseren van een verhoogde productiviteit, zodat meer inkomsten gegenereerd kunnen worden. De nieuwe declaratiesystematiek bepaalt voor een fors deel het werk van de medisch specialist: deze wordt afgerekend op het realiseren van productie, want 70 procent van de vergoeding dient voort te komen uit directe patiëntencontacten. Als effect van de Wmo kan binnen het primaire proces de functie van thuishulp A gaan wijzigen. Als thuiszorgorganisaties ervoor kiezen de opleidingseis te schrappen en de signalerende taak uit de functie te halen, kan dit een functieverlagend effect hebben. De gewijzigde financiering (en tariefstelling) zal ook effect hebben op de functie van Verloskundige.

1.7.2

AAS-functies De afdeling cliëntenadministratie krijgt binnen organisaties een steeds belangrijkere rol. Dit vanwege de directe koppeling tussen cliënt en zorg zwaarte (of DBC) enerzijds en budget/inkomsten anderzijds. Het is van groot belang goed te administreren welke cliënten welke indicatiestelling hebben, bij te houden of er niet over de geleverde zorg wordt heen gegaan, en of geleverde zorg wel gefactureerd is. Ook de slaq van ‘facturatie’ naar ‘controle’ zal gemaakt moeten worden: de debiteurenfacturatie zal wijzigen naar een DBC-controleafdeling. Daarbij ontstaan nieuwe functies zoals de DBC-medewerker. Deze nieuwe functie zal ook het maken van analyses in gaan houden. De wijzigingen in de financiering zijn ook van grote invloed op de functies van Controller, HEAD of vergelijkbare functies. De Financial maakt een transitie door vanwege de stelselwijzigingen, marktwerking, efficiënte en doelmatige bedrijfsvoering en planning & control. Meer taken en werkzaam heden komen bij deze functionaris terecht vanwege zijn financiële des kundigheid; hij wordt vaker betrokken bij besluitvorming; hij moet een duizendpoot zijn met bovendien goede technische en communicatieve vaardigheden om de wijzigingen en gevolgen daarvan goed binnen de organisatie te kunnen toelichten. Het management heeft behoefte aan generalisten met geïntegreerde kennis op financieel-economisch en informatieverzorgend terrein, aan mensen die aan cijfers inhoud en betekenis kunnen geven. Een Controller kan lid zijn van een management team of als staffunctionaris direct vallen onder de Raad van Bestuur.

financiering

23

inhoud 1.7.3

MGT-functies Goed management wordt voor zorginstellingen steeds belangrijker: de nieuwe financieringsstructuren leggen een grote(re) verantwoordelijkheid bij het management. De DBC’s zijn mede ontwikkeld om organisaties meer inzicht te geven in het zorgproces, om zo beter te kunnen sturen. Dat betekent voor het management dus ook: analyse van de gegevens en daarop actie ondernemen. De uitdaging voor bestuurders is om de zorg binnen de gestelde prijs te kunnen leveren en daarvoor is een goed inschatting – en (bij)sturing – nodig op gebied van bezetting, productiviteit, efficiency en prijs. Zie ook de gerelateerde thema’s Marktwerking; Efficiency; Preventie; Duurzaamheid; Taakherschikking.

24


inhoud

2

Visie op Marktwerking door mevrouw A. Bambach, De Drie Notenboomen

‘Geef meer ruimte aan het PGB’ Ik was onlangs op een opening van een Thomashuis in Metslawier. De burgemeester kwam het huis officieel openen en in haar speech typeerde ze onze organisatie als de “witte raaf” van de marktwerking in de gezond heidszorg. Zijn er dan ook “zwarte raven” vroeg ik mij achteraf af? Als het over marktwerking in de zorg gaat zoals dat nu wordt vormgegeven, worden de meeste mensen niet enthousiast. Zoals ook geconcludeerd door de zorgverzekeraar de Friesland: die trekt een proef met het sturen van patiënten naar voorkeursklinieken in. Patiënten lieten zich niet sturen en reageerden negatief. De gemiddelde gebruiker van zorg in Nederland snapt er vaak niets meer van en vertrouwt met name de huisarts om zich door te laten verwijzen naar de juiste zorgaanbieder. Ondertussen vindt er bij specifieke zorgvragers in Nederland een emancipatieproces plaats, zij zijn zeer goed in staat om zelf keuzes te maken en willen regie op de wijze waarop de zorg wordt geleverd. Ondertussen worden, met name door zorgverzekeraars, vragen gesteld bij het Persoonsgebonden Budget (PGB), dat laat zich natuurlijk niet zo makkelijk in de bestaande systemen inpassen. Maar zonder het PGB hadden wij nooit kunnen starten, het is naar mijn idee de motor achter heel veel goede, op maat gerichte initiatieven in de zorg. Geef meer ruimte aan het PGB en er zullen nog meer mooie initiatieven volgen waar de markt op zit te wachten!

25

inhoud

26

inhoud

2

Marktwerking Trends: – Meer aandacht voor kwaliteit van zorg – Meer aandacht voor de cliënt – Groeiende concurrentie en specialisatie – Uitbesteden van niet-zorggerelateerde taken – Binnenhalen van derde geldstromen – Toename nieuwe aanbieders en nieuw productaanbod – Toename publiek-private samenwerkingen – Meer aandacht voor communicatie, marketing en PR – Ontstaan van tweedeling in de zorg

2.1

Gereguleerde marktwerking Sinds de invoering van het nieuwe zorgstelsel op 1 januari 2006 is er sprake van gereguleerde marktwerking binnen de gezondheidszorg. De cliënt of zorgconsument neemt producten af van de zorgleverancier, maar – anders dan op de gewone markt – met tussenkomst van de zorgverzekeraar. Bovendien blijft de overheid grip houden op tarieven en premies en bepaalt zij waar de marktwerking wel en niet gaat gelden. Deze gereguleerde marktwerking laat zich het beste als volgt schetsen (zie figuur 3):

overheid zorgverzekeraar

zorgconsument

zorgaanbieder

Figuur 3 Gereguleerde marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg

In het nieuwe stelsel kunnen ziekenhuizen en zorgverzekeraars met elkaar onderhandelen over prijs en kwaliteit, waardoor – zo is de verwachting – een doelmatiger en kwalitatief hoogwaardige(r) gezondheidszorg gerealiseerd kan worden. De marktwerking leidt tot concurrentie tussen zorgaanbieders. Dat dwingt en motiveert instellingen om de beste kwaliteit zorg te leveren. marktwerking

27

inhoud In het nieuwe zorgstelsel staat de cliënt centraal, spelen marktprikkels een grotere rol en treedt de overheid steeds verder terug. Het zoeken naar mogelijkheden om kosten te besparen en omzet te vergroten, uit zich onder meer in uitbesteding van niet-zorggerelateerde taken enerzijds en de trend om derde geldstromen binnen te halen anderzijds. De invoering van marktwerking heeft grote invloed op allerlei aspecten van zorg. Zorgmarkten zijn niet meer vanzelfsprekend, verschillende aanbieders wagen zich op nieuwe terreinen en er ontstaat allerlei nieuw productaanbod. Mede vanuit concurrentieoverwegingen, zijn instellingen op zoek naar ‘nieuwe’ patiëntengroepen en specialiseren zij zich in bepaalde deelgebieden van zorg. De snelle opkomst van allerhande gespecialiseerde poliklinieken kan ook in dit licht bezien worden. Er is een toegenomen aandacht voor de seniorenmarkt: extramuralisering en het stimuleren van langer zelfstandig wonen, leveren tal van marktmogelijk heden op het gebied van bouw en wonen. Ook zien we op het gebied van bouw en wonen verschillende publiek-private samenwerkingen ontstaan (bijvoorbeeld tussen een zorginstelling en een woningbouwcoöperatie). Uit onderzoek hiernaar komt de verwachting naar voren dat zorginstellingen in de toekomst het ‘full-service-concept’ zullen gaan aannemen. Hierbij worden ontwerp, bouw, financiering, beheer van het gebouw en de facilitaire diensten in één pakket op de markt aanbesteed. Instellingen krijgen hierdoor in de toekomst te maken met één private partij, voor alle huisvestings aangelegenheden inclusief facilitaire diensten. Elektriciteitsbedrijven, kabelmaatschappijen, telecombedrijven, verzekeraars, wooncorporaties en andere commerciële aanbieders proberen zich steeds vaker met producten en diensten op het snijvlak van wonen, zorg en welzijn te onderscheiden in de markt, nieuwe cliënten te werven en nieuwe inkomstenbronnen aan te boren. Voorbeelden hiervan zijn concepten als LekkerLeven, Goed Geregeld, SecuLife, WelcomeHomeServices en Huren Op Maat. In vrijwel alle gevallen is er sprake van onderlinge samenwerking om een compleet dienstenpakket te kunnen aanbieden. Een andere ontwikkeling is dat leveranciers van veiligheidssystemen, personenalarmering, domotica en andersoortige woninggebonden installaties en apparatuur, voorwaarts proberen te integreren in de keten om daarmee een sterkere positie in de markt te verkrijgen. In feite gebruikt men dan dienstverlening op het gebied van wonen, zorg en welzijn (zoals beveiliging, alarmopvang of service- en gemaksdiensten) als vehikel om traditionele producten en diensten rondom apparatuur, hardware en software te verkopen. Dit soort nieuwe toetreders is tot op heden vooral actief op het gebied van service en gemak (woningen tuinonderhoud, boodschappenservice, beveiliging), maar uitbreiding van het dienstenpakket met huishoudelijke hulp, verzorging en verpleging is zeker niet ondenkbaar. Deze ontwikkelingen zijn al zichtbaar in Amerika en Europa. Zo is in Zweden een van oorsprong leverancier van alarmerings systemen in korte tijd een belangrijke speler op de thuiszorgmarkt geworden3.

3 Concurrentiestrategieën zorginstellingen: onderscheidend vermogen door een cliëntgerichte visie (z.d.). Artikel van www.managementkennisbank.nl.

28


inhoud Ook het aantal privéklinieken en zelfstandige behandelcentra (ZBC) is door de marktwerking sterk toegenomen. Deze voeren veelal planbare, relatief eenvoudige, specifieke ingrepen uit. Het verschil tussen beide vormen is dat in privéklinieken uitsluitend onverzekerde zorg wordt geleverd, terwijl in ZBC’s medisch specialistische zorg wordt verleend die behoort tot het basispakket. De toename van het aantal ZBC’s heeft volgens de NZa een positief effect op de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de gezond heidszorg: op de markt met vrije prijzen hanteren de ZBC’s gemiddeld 22 procent lagere prijzen dan ziekenhuizen. Het groeiend aantal ZBC’s heeft echter nog weinig effect op het gedrag van de ziekenhuizen. De NZa signaleert een aantal knelpunten in de concurrentie tussen ZBC’s en ziekenhuizen doordat ZBC’s anders bekostigd worden. Ook zijn ZBC’s nog onvoldoende inzichtelijk voor de consument. De privatisering krijgt ook vorm binnen het publieke domein. Zo worden steeds vaker specialistische centra binnen ziekenhuizen opgezet (vanuit marketingoogpunt, ook omdat door specialisatie een hoger kennisniveau bereikt kan worden), zoals bijvoorbeeld een diabetescentrum, een diag nostisch centrum of een cardiologiecentrum. Ook de oprichting van de AmstelClinic binnen ziekenhuis Amstelland is hiervan een voorbeeld: met de AmstelClinic heeft het ziekenhuis de mogelijkheid gecreëerd om voor diverse specialismen privéklinieken te starten. Patiënten betalen de behandelingen zelf. De verwachting is dat meerdere ziekenhuizen en maatschappen dit voorbeeld zullen volgen. Aanvullend hierop wordt de trend waargenomen van een zogenaamde ‘tweede zorgmarkt’: Europeanen blijken steeds meer bereid om extra te betalen voor additionele gezondheidszorg. De verwach ting is dat er een mogelijke tweedeling gaat ontstaan, zowel in de mate van additionele zorg die men zich kan veroorloven, als ook bij wachtlijsten (betalen voor ‘voorkruipzorg’). Hoewel de openingen in de markt internationale speelvelden mogelijk maken, wordt hier nog weinig gebruik van gemaakt. De focus ligt nog sterk op Nederland. Deze krappe invulling wordt vooral geweten aan het beheersmatige karakter van het huidige middenmanagement. De verwach ting is wel dat in de komende jaren de interactie met andere landen veel meer zal gaan plaatsvinden.

2.2

Partijen en rollen Met de invoering van de marktwerking in de zorg, hebben verschillende partijen een nieuwe, grotere of sterkere rol gekregen (zie ook Consumenten rol en Rol verzekeraar). De rol van de verzekeraar zal zich de komende jaren verder uitkristalliseren. De NZa wil dat verzekeraars een actievere rol spelen bij de keuze van de consument voor een zorgaanbieder. Zo moeten verzekeraars bevorderen dat zorgaanbieders kortere wachttijden of betere service leveren. Dat gebeurt op dit moment nog onvoldoende. Verzekeraars contracteren alle aanbieders en selecteren daarbij nauwelijks op kwaliteit en prijs. Als verzekeraars actiever worden op de inkoopmarkt krijgt de consument meer keuze mogelijkheden.

marktwerking

29

inhoud De rol van de consument en de positionering van patiëntenorganisaties als marktpartij was in 2006 en 2007 onderwerp van een groot stimulerings project. In dit project werd gewerkt aan de totstandkoming van een gezamenlijke visie van de patiëntenbeweging, verzekeraars, zorgaanbieders, beroepsgroepen, overheid en industrie. Hiertoe vonden werkconferenties plaats waarin patiëntenorganisaties ervaring opdeden met de nieuwe rol van marktpartij en in dialoog traden met zorgaanbieders, verzekeraars, overheid en industrie over de gezamenlijke ervaringen en hoe te komen tot een gelijkwaardige positionering4. Het belang van communicatie is vanwege de marktwerking in de zorg groter geworden. Instellingen moeten zich meer gaan profileren en aan ‘klantenbinding’ doen. Hierdoor wordt onder communicatie niet meer alleen voorlichting en PR verstaan, maar ook marketing. De marketing zal zich met name moeten richten op het maken van strategische keuzes met betrekking tot dienst-marktcombinaties (wat is mijn business?), het bepalen van de positie in de keten (wat doe ik zelf en wat besteed ik uit?) en het verbeteren van service en imago (hoe zorg ik ervoor dat men naar ons toe komt?)5.

2.3

Wetgeving en marktwerking De overheid faciliteert en ondersteunt de marktwerking in de zorg via verschillende wetten en regels. Zo moet de Wet marktordening gezond heidszorg (WMG) zorgen voor meer concurrentie in de zorg. Volgens de WMG hebben zorgaanbieders en verzekeraars een informatieverplichting. Daarnaast regelt de WMG het toezicht op alle zorgmarkten (zorg verzekering, zorginkoop én zorgverlening), op de ontwikkeling van deze markten en op formulieren en procedures in de zorg. De Wet toelating zorginstellingen (WTZi) heeft als doel om geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen te creëren, door minder overheidsbemoeienis met de capaciteit en de bouw van zorg instellingen. Het ondernemerschap van zorgaanbieders wordt versterkt doordat de verantwoordelijkheid voor investeringen in gebouwen en apparatuur bij hen zelf komt te liggen (voor de cure (ziekenhuizen) is dit ingegaan per 1 januari 2008, voor de care (AWBZ-zorg) per 1 januari 2009). Instellingen krijgen hiermee een economische prikkel om beter in te spelen op de wensen van patiënten en om zorgvuldig om te gaan met investeringen. Ook de invoering van de DBC’s moet in dit licht gezien worden: zorgverleners in ziekenhuizen en ggz-instellingen en zorgverzekeraars krijgen meer ruimte om naar eigen inzicht de zorg te organiseren. De overheid creëert hiervoor met de DBC’s de randvoorwaarden. De zorgverzekeraars betalen per ziekte geval één prijs voor de totale zorg die wordt verleend aan een patiënt: de DBC. Het gebruik van de DBC’s moet leiden tot meer efficiëntie en kwaliteit.

4 STG/Health Management Forum. In oktober 2007 is naar aanleiding van dit onderzoek de publicatie ‘Naar een volwaardige positie van patiëntenorganisaties’ verschenen. 5 Zijlstra, W. (ZBC Consultants BV, 2007). www.zbc.nu

30


inhoud De modernisering van de AWBZ is eveneens een streven van de overheid naar meer marktwerking. Door ontschotting van de oude AWBZ-sectoren kunnen zorgaanbieders ook buiten de eigen AWBZ-sector zorg verlenen (zoals verzorgings- en verpleeghuizen die ook thuiszorgdiensten aan bieden). Verder is de toetreding van nieuwe aanbieders op de zorgmarkt vergemakkelijkt en zijn de regels voor het persoonsgebonden budget sterk vereenvoudigd, wat resulteert in een toenemend aantal particuliere dienstverleners. Zorgkantoren kunnen zelfstandig beslissen met welke (nieuwe of bestaande) zorgaanbieders contracten worden afgesloten. Hierbij zal de voorkeur uitgaan naar zorgaanbieders die de beste prijs/ prestatieverhouding bieden6.

2.4

Kritiek op marktwerking De invoering van de marktwerking heeft veel stof doen opwaaien. Voor en tegenstanders laten met grote regelmaat van zich horen, via allerlei verschillende media. De kritiek lijkt gelijk op te gaan met de roep om meer ruimte voor marktwerking. Uit onderzoek van de CG-raad (Chronisch zieken en Gehandicaptenraad) onder consumenten, over de ervaringen na drie jaar marktwerking, komen vooral de negatieve geluiden naar voren: de consument merkt niets van beloofde verbeteringen (meer service, minder bureaucratie, maatwerk, keuzevrijheid et cetera). Hij heeft vooral last van de marktwerking: onduidelijke regelingen voor vergoedingen; hoge zorgbelasting-bedragen; achteruitgang van voorzieningen; afname van klantenservice bij zorgverzekeraars; een grotere macht van (minder) zorgverzekeraars en daarmee dus minder keuze; extra kosten voor vrije keuze in medicijnen of behandelingen. Naar aanleiding van de uitkomsten is door VWS een onderzoek ingesteld7. Marktwerking is niet voor alle zorg mogelijk en wenselijk, dat was vooraf al bekend en wordt ook nu steeds weer duidelijk. Er is geen sprake van een afgewogen keuze door de consument in geval van acute opname, of als de patiënt bijvoorbeeld dementerend is. Niet iedereen is bij concurrentie gebaat en voor sommige vormen van zorg, dan wel preventie, is een gezamenlijke inspanning nodig, van niet-concurrerende partijen. Zo geven experts op het gebied van public health aan dat deze vorm van zorg (preventieve zorg) bij voorbaat (doorgaans) niet door de cliënt gewenst is. Concurrentie op aanbod is daarmee dus niet aan de orde. Ook vanuit de psychiatrie wordt gehoord dat de psychiatrische patiënt niet als bewust kiezende consument beschouwd kan worden. En in de verloskunde wordt geconstateerd dat de keuzevrijheid van vrouwen voor de plek van bevallen is afgenomen door de effecten van marktwerking. Daar staat tegenover dat de introductie van marktwerking de zorg in een versnelling heeft gebracht, dat er een frisse wind waait door het oude bestel, en dat de consument in veel opzichten een centralere rol en meer keuze heeft gekregen. Organisaties van patiënten, zorgaanbieders en verzekeraars

6 Concurrentiestrategieën zorginstellingen: onderscheidend vermogen door een cliëntgerichte visie (z.d.). Artikel van www.managementkennisbank.nl 7 Nieuwsbrief Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-Raad), 2009.

marktwerking

31

inhoud lieten weten dat de overheid in hun ogen nog veel te veel regelt. De markt moet meer ruimte krijgen, klonk de oproep. Verzekeraars willen dat de politiek niet voortdurend ingrijpt in het pakket. En de patiënten willen meer transparantie van de aanbieders zodat burgers op basis van kwaliteit gaan kiezen. Aanbieders, verzekeraars en patiënten zien goede mogelijkheden om op regionaal niveau afspraken te maken over prijs en kwaliteit.

2.5

De branches Wat betekent de marktwerking nu binnen de verschillende zorgbranches? Behalve een aantal zaken waarmee alle branches te maken hebben gekregen (gewijzigde financiering, concurrentie, van aanbodnaar vraaggestuurde zorg), zijn er ook een aantal onderscheidende elementen te benoemen. Binnen de ziekenhuizen heeft de marktwerking zich het meest laten zien op het gebied van DBC’s en de vrije ruimte. Ziekenhuizen hebben meer onderhandelingsruimte gekregen, maar worden ook steeds meer afgerekend op kwaliteit. Vanuit concurrentieperspectief proberen ziekenhuizen zich op allerlei manieren positief te onderscheiden en werken ze hard aan verbetering van efficiency en klantvriendelijkheid/klanttevredenheid. Op termijn zullen ziekenhuizen gespecialiseerder worden: niet elk ziekenhuis zal hetzelfde blijven doen. Op dit moment speelt de liquiditeit van ziekenhuizen een grote rol en het omgaan met bouw en vastgoed. De thuiszorg heeft te maken gekregen met meer aanbieders op de markt voor huishoudelijke verzorging. Dit is een gevolg van de aanbestedings verplichting die gemeenten hebben gekregen met betrekking tot de huishoudelijke hulp. Door de invoering van het PGB is het aantal particuliere initiatieven sterk toegenomen, door de invoering van de Wmo (waarin bevordering van leefbaarheid en sociale samenhang centraal staat) zijn initiatieven op gebied van buurtzorg sterk gegroeid. Van buurtzorg wordt in de nabije toekomst veel verwacht. Verpleeg- en verzorgingshuizen richten zich steeds meer op de individuele cliënt. Niet alleen is het zorgleefplan verplicht geworden per 2008, en worden alle nieuwe en te verbouwen verpleeghuizen voortaan volledig met eenpersoonskamers ingericht, maar ook wordt de individuele cliënt met zijn persoonlijke achtergrond meer centraal gezet in initiatieven als leefstijl groepen (voor ouderen met vergelijkbare achtergronden en woonwensen, zie ook Kleinschalig Wonen). Zo wordt in Verpleeghuis Rosendael in Utrecht een nieuwe Marokkaanse verpleegunit opgericht. Steeds meer instellingen bieden deze mogelijkheid aan. Verder krijgt de V&V-branche op het gebied van extramuralisering en kleinschalig wonen steeds meer te maken met samenwerking op het gebied van bouw (zoals eerder geschetst). De kraamzorg heeft, zoals ook genoemd onder het thema Financiering, ervaring opgedaan met de kraamzorgveiling, die een goed instrument is gebleken voor het toewijzen van zorg en naar verwachting in meer branches ingezet zal worden. Het bevordert de kwaliteit en de toegankelijkheid van de kraamzorg en zorgt voor meer transparantie8. Op de prijs heeft de veiling nog weinig effect gehad, maar met een enkele aanpassing denkt men daar

8 NZa, Monitor Kraamzorgveiling 2006-2008.

32


inhoud in de toekomst verandering in te kunnen brengen. De centralere positie van de cliënt komt in de kraamzorg tot uitdrukking in de bouw van particuliere kraamhotels en in de bouw van speciale kraamsuites bij verschillende ziekenhuizen. In de gehandicaptenzorg wordt hard gewerkt aan de transparantie: de zorg is vergelijkbaar gemaakt via www.kiesbeter.nl en een aantal instellingen is gestart met benchmarking en klanttevredenheidsonderzoeken. Ook zijn veel instellingen bezig een HKZ-certificaat te behalen (Harmonisatie Kwaliteits beoordelingen in de Zorgsector). Nieuwe financieringsregelingen hebben het aantal ouderinitiatieven doen groeien en sommige instellingen hebben ‘private concepten’ gekopieerd. Zo wordt het model van de Thomashuizen (privaat initiatief voor kleinschalig wonen voor gehandicapten) nu ook binnen ’s Heerenloo ontwikkeld. Binnen de ggz hebben DBC’s hun intrede gedaan (voor het geneeskundige deel van de ggz) en PGB’s (voor het niet-geneeskundige deel). Er is nog veel discussie of de marktwerking wel of niet voor de ggz zou moeten gelden (met name op het gebied van concurrentie en financiering), maar instellingen zijn wel bezig met het meer cliëntgericht werken. Begin 2009 is GGZ Nederland gestart met het project Routine Outcome Measurement (ROM). Met dit project beoogt de GGZ meer inzicht te krijgen in de resultaten van behandelingen. Het ROM is een middel om de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken, voor, tijdens en na de behandeling. Bij een enkele instelling wordt heel ondernemend gedacht en worden delen van het instellingsterrein winstgevend geëxploiteerd (dit is overigens ook aan de orde bij sommige VGN-instellingen).

2.6


2.6.1

PP/DOPP/FB/AAS-functies De invloed van markwerking betreft vele functies. In alle functies waarbij direct of indirect klantcontact aan de orde is, is klantvriendelijkheid van groot belang. De klantvriendelijke, cliëntgerichte en efficiencygerichte attitude zal in al deze functies stevig geïnvolveerd (moeten) worden omdat een positief imago door patiënten/cliënten essentieel is voor (het voorbestaan van) de zorginstellingen. De toenemende concurrentie en marktwerking hebben ook tot gevolg dat de geneeskundige en paramedische functionarissen nieuwe producten en behandelmodules moeten gaan ontwikkelen. De gedachte hierachter is dat het aanbieden van meer maatwerk in het totale dienstenaanbod cliënten kan aantrekken, omdat cliënten zelf kunnen kiezen welk type hulp ze inkopen bij welke dienstverlener. Verder zullen facilitaire, administratieve, financiële en beleidsafdelingen goed op de hoogte moeten zijn van allerlei marktontwikkelingen. Zo zal bijvoorbeeld een afdeling inkoop zich niet meer alleen bezig houden met het inkopen van goederen en factureren, maar ook sterk rekening moeten houden met wat er op de markt speelt, wat het beleid is van de instelling, om van daaruit proactief te handelen.

marktwerking

33

inhoud 2.6.2

AAS-functies Als gevolg van de marktwerking en het onderscheidend willen zijn, wordt op functieniveau zichtbaar dat er meer waarde aan ‘marketing’ wordt gehecht. Er worden nieuwe afdelingen en functies gecreëerd, zoals een medewerker marketing en sales; medewerker marketing en communicatie; manager marketing; adviseur nieuwe markten; specialist marketing, communicatie en PR en accountmanager. In veel gevallen is marketing (nu nog) een onderdeel van een communicatie- of PR-functie binnen een communicatieafdeling, maar binnen sommige instellingen ontstaan geheel nieuwe functies die worden ondergebracht bij een nieuwe afdeling zoals bijvoorbeeld ‘marketing en sales’ of ‘marketing en verkoop’.

2.6.3

MGT-functies Voor managementfuncties zal de markwerking effecten hebben op het kennisniveau; het op strategisch niveau kunnen meedenken; met bedrijfs kundig inzicht zowel processen als medewerkers kunnen aansturen en de HRM-instrumenten effectief en doelmatig kunnen inzetten. De toenemende concurrentie en marktwerking hebben ook tot gevolg dat (kunnen) ‘onderhandelen’ in deze functies steeds belangrijker wordt. Zorgmarketing is voor de zorgsector een relatief nieuwe discipline. Zorginstellingen moeten dit specialisme dan ook gaan beheersen. Gezien het belang van marketing en de benodigde cultuuromslag (van productgericht naar cliëntgericht en van productiegericht naar opbrengstgericht), is het van cruciaal belang dat – naast betrokken stafafdelingen zoals communicatie – het management zich nadrukkelijk met zorgmarketing gaat bezighouden. Zie ook de gerelateerde thema’s Financiering; Efficiency; Consumentenrol; Rol verzekeraar; Bouw en vastgoed.

34


inhoud

3

Visie op Rol verzekeraars door de heer L.J. Naber, GHIP Support

‘De zorgverzekeraar moet zich verder bekwamen in het professioneel inkopen van zorg’ Betreffende de (veranderende) rol van de zorgverzekeraar zie je een tweeledige ontwikkeling. Er zijn enerzijds zorgverzekeraars die zich steeds meer opstellen als uitsluitend een professionele inkoper van zorg namens haar klanten. Anderzijds zie je zorgverzekeraars die voorwaarts integreren (fuseren) met aanbieders om tot een HMO-achtige organisatie te komen. De eerste beweging onderstreep ik van harte. Ik denk dat de zorg verzekeraar zich verder moet bekwamen in het professioneel inkopen van zorg en de verantwoording voor productontwikkeling en innovatie meer en meer uitsluitend bij de aanbieders moet leggen. Alleen op die manier kan er van (enige) marktwerking sprake zijn. De (in)koper moet geen belangen hebben in – en verantwoordelijk zijn voor – de keuken van de aanbieder =(ver)koper. Maar dient tegelijkertijd natuurlijk wel goed toegerust te zijn om de discussie over prijs en kwaliteit van zorg met de aanbieder op niveau te kunnen voeren. Ik verwacht daarbij ook veel van het bureau Zichtbare Zorg dat met ingang van 2010 een onafhankelijke rol gaat spelen bij het onderhandelspel over kwaliteit van zorg. Met de operationalisering van dit 35

inhoud bureau is het DBC-masterplan rond en hebben wij een systeem dat superieur is aan de DRG-systemen van omliggende en overzeese landen. De rol van de zorgverzekeraar op het onderhandelingsgebied van kwaliteit van zorg is een onmisbare schakel omdat wij deze taak niet van de individuele patiënt kunnen en mogen verlangen. Het ‘shop-gedrag’ van patiënten is vaak overschat en dat is ook mede te verklaren door dat, in het algemeen, de patiënt te weinig kennis van zaken heeft om goede, betere en beste zorg van elkaar te kunnen onderscheiden. Deze rol is daarmee weggelegd voor de zorgverzekeraar: deze moet daarvoor namens de patiënt (verzekerde) als professionele ‘trusted party’ kunnen optreden. Als logisch gevolg van voornoemd betoog valt ook te concluderen dat het HMO-model hier en daar een beetje kraakt. Een dergelijk model kan prima werken maar in dat geval is er eigenlijk geen sprake meer van een “zorg verzekeraar”. Maar van een instelling waarbij de patiënt een soort van abonnement afsluit voor de levering van zorg. Dus het tripartite model: patiënt- zorgverzekeraar- instelling is dan gereduceerd tot een tweepartite model van: patiënt- instelling. Wanneer de mening gedeeld wordt dat de gemiddelde patiënt niet in staat mag worden geacht om vakkundig over de kwaliteit van zorg te discussiëren, ontvalt hem daarmee dus één partij die namens deze patiënt kan optreden. Het HMO-model is misschien wel makkelijk (en kosteneffectief), maar vanuit het oogpunt ‘kwaliteit van zorg’ suboptimaal. Bovendien zal altijd zorg extern moeten worden ingekocht (zoals superspecialistische zorg) en verhuizen mensen (patiënten) ook, waardoor er altijd gaten zitten in een dergelijk gesloten vaten-model. Het gat tussen theorie en praktijk kan in het nadeel van de patiënt uitvallen.

36

inhoud

3

Rol verzekeraars Trends: – Verzekeraars gaan zich meer richten op kwaliteit van zorg – Verzekeraars gaan een actievere rol spelen in keuzeondersteuning – Overname van ziekenhuizen door verzekeraars zal gaan toenemen

3.1

Nieuw stelsel, nieuwe rollen Sinds 1 januari 2006 kent Nederland een nieuw zorgverzekeringsstelsel. Een aantal oude verzekeringsvormen (ziekenfonds, particuliere verzekering en de ambtenarenregeling) bestaat niet meer. Daarvoor in de plaats is er één zorgverzekering gekomen met een wettelijk omschreven basispakket. Naast dit pakket bieden zorgverzekeraars aanvullende verzekeringen aan. Het nieuwe stelsel is ingedeeld in drie compartimenten: 1. zware medische risico’s, verzekerd in de AWBZ; 2. basismedische zorg, op basis van de Zorgverzekeringswet; 3. minder noodzakelijk geachte zorg, geregeld in aanvullende verzekeringen. Het nieuwe zorgstelsel geeft de zorgverzekeraar een grote rol. De verzekeraar hoeft niet meer met iedere zorgaanbieder een contract af te sluiten; hij mag de premie voor het basispakket zelf vaststellen en kan voor aanvullende verzekeringen mensen weigeren. Ook mogen verzekeraars aanvullende eisen stellen ten aanzien van vergoedingen. Maar de belangrijkste rol is dat de verzekeraar fungeert als de kritische zorginkoper namens de consument. Daarvoor is het belangrijk dat verzekeraars consumenten kunnen stimuleren om naar de door hen geselecteerde aanbieders te gaan. De NZa definieert dit als keuzeondersteuning. Alleen dan worden aanbieders geprikkeld om goede en betaalbare zorg te leveren die aan de wensen van de consument voldoet. De NZa vindt keuzeondersteuning essentieel om de kwaliteits- en efficiëntie verbeteringen te kunnen behalen die het nieuwe zorgstelsel beoogt. Keuzeondersteuning is noodzakelijk om balans te kunnen brengen op de zorginkoopmarkt. Bovendien leidt keuzeondersteuning tot meer variatie op de zorgverzekeringsmarkt en daarmee tot meer keuzemogelijkheden voor de consument. Op dit moment maken verzekeraars, zoals ook al even genoemd onder Marktwerking, hun rol als kritische inkoper nog niet waar. Ze contracteren bijna alle zorgaanbieders. De door de verzekeraars aangeboden polissen verschillen daarom maar minimaal van elkaar. Hierdoor is er voor de consument op dit moment nog weinig te kiezen. De NZa wil dat verzekeraars een actievere rol spelen bij de keuze van de consument voor een zorg aanbieder. Verzekeraars moeten zorgaanbieders stimuleren dat ze rol verzekeraars

37

inhoud kortere wachttijden hebben of betere service leveren. Dat gebeurt nu nog onvoldoende. Ook selecteren verzekeraars bij contracten nauwelijks op kwaliteit en prijs. Uit onderzoek van de NZa naar (gebrek aan) keuze ondersteuning blijkt dat er bij verzekeraars onduidelijkheid bestaat over de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Uit het onderzoek blijkt verder dat consumenten zich vooral laten leiden door verschillen in de vergoeding bij de keuze voor een aanbieder en niet zozeer door verschillen in kwaliteit. Bovendien geven mensen aan zich vaak te verlaten op het advies van de huisarts, terwijl deze zelf aangeeft niet altijd over voldoende informatie te beschikken om een goede keuze te maken. De NZa wil daarom dat er een experiment komt met goede informatiesystemen die huisartsen kunnen gebruiken om patiënten gericht door te sturen. Ondanks de signaleringen van de NZa, heeft het nieuwe stelsel de keuze vrijheid voor de consument op punten wel vergroot. Door de invoering van een acceptatieplicht voor de basisverzekering kunnen alle verzekerden vrij wisselen van zorgverzekeraar. In het eerste jaar wisselde ruim 20 procent van de verzekerden (ongeveer 3,5 miljoen personen) van verzekeraar. De hevige strijd tussen de verzekeraars om marktaandeel vertaalde zich in 2006 bovendien in een onverwacht scherpe premiestelling. Hoewel er sindsdien wel weer premiestijgingen zijn, zijn de stijgingen niet groot (zie ook tabel D).

Zorgverzekeraar

2006

2007

2008

2009

Anderzorg

990

1056

975

963

Univé

995

1134

933

933

FBTO (Achmea)

1044

1134

1017

1012

Menzis

1050

1143

1083

1104

VGZ

1056

1131

1091

1082

OHRA

1073

1139

1130

1130

AGIS

1079

1125

1089

1098

CZ & OZ

1084

1140

1089

1089

Tabel D Overzicht basispremie ziektekosten in euro’s Bron: www.monitor.nl

3.2

Regie op zorguitgaven De felle premiestrijd in 2006 heeft gevolgen gehad voor de financiële resultaten van verzekeraars. Omdat diverse verzekeraars niet-kosten dekkende premies rekenden, werden verliezen geleden op de basis verzekering. Besparen op de eigen bedrijfskosten is maar beperkt effectief, omdat de kosten van de eigen organisatie nog geen zeven procent bedragen van de uitgaven in het kader van de zorgverlening9. Een aanhoudend scherpe premiestelling is dus alleen mogelijk als ook bij de zorgverlening efficiëntiewinsten kunnen worden behaald. Verzekeraars moeten daarvoor meer grip krijgen op de zorguitgaven door verzekerden naar efficiëntere aanbieders te verwijzen.

9 DNB Kwartaalbericht, maart 2007.

38


inhoud De regie over de zorguitgaven vereist nog nadere beleidsstappen. Op dit moment hebben de verzekeraars voor circa 20 procent van de ziekenhuis zorg onderhandelingsvrijheid (het B‑segment). Het overige deel (het A-segment) wordt nog altijd gefinancierd op basis van het systeem van budgettering. Ook andere zorgsegmenten kennen over het algemeen gereguleerde tarieven in plaats van vrij onderhandelbare prijzen. De zorginkoopmarkt dient dus verder te worden geliberaliseerd. Maar daarbij moet ook geconstateerd worden dat de mogelijkheid tot vrije onderhandelingen die er op dit moment al wel is, door verzekeraars nog nauwelijks wordt benut. Een bijkomend probleem is dat verzekeraars momenteel geen optimale prikkels ondervinden tot beheersing van de zorguitgaven. Het systeem van risicoverevening, dat verzekeraars compenseert voor ‘slechte risico’s’, werkt namelijk zeer nivellerend. De onmogelijkheid om grote besparingen op de zorguitgaven te boeken, heeft er mede toe geleid dat verzekeraars in 2006 met vrijwel alle ziekenhuizen contracten hebben gesloten. Dure ziekenhuizen zijn slechts sporadisch niet gecontracteerd door enkele verzekeraars. Het is van groot belang de verevening zo vorm te geven dat risicoverschillen adequaat worden gecompenseerd zonder dat verzekeraars de prikkel wordt ontnomen tot een scherpere zorginkoop te komen10. De door ons geraadpleegde experts verwachten dat de rol van de verzekeraar pas de komende jaren dominant zal worden. Tot nu toe zijn de verzekeraars vooral bezig geweest met concurrentie op premie en polissen en niet op inkoop en kwaliteit. Nu de strijd om de polissen wel goeddeels gestreden is, zal de volgende fase zichtbaar worden. Als eind 2011 de zorgkantoren gaan verdwijnen en de zorgverzekeraars de AWBZ direct voor de eigen verzekerden gaan uitvoeren, zal de rol verder worden vergroot. De rol van de verzekeraar zal ook meer zichtbaar worden in de overname van ziekenhuizen door verzekeraars. Een ontwikkeling die alle ruimte lijkt te krijgen, mede door het recente advies van de commissie verticale integratie om geen wettelijk verbod te realiseren op fusies tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid van de zorg komen niet in het geding door fusies, aldus de conclusie van de commissie. Deze conclusie geldt voor de verschillende vormen van verticale integratie; van verticale fusie tot financiële betrokkenheid tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Ook uit een recent promotieonderzoek naar transactie kosten in de Nederlandse ziekenhuiszorg kwam naar voren dat zorg verzekeraars – om de transactiekosten betaalbaar te houden – beter een compleet ziekenhuis kunnen kopen in plaats van losse behandelingen. De grote en groeiende rol van de verzekeraars stuit ook op kritiek. Zo waarschuwt de SP voor kwaliteitsverlies: ‘Zorgaanbieders moeten met elkaar concurreren om de gunst van verzekeraars. Hierdoor zal er minder samenwerking tussen medici en instellingen plaatsvinden, goede ervaringen delen met de concurrent kan immers nadelig zijn voor de eigen ‘handel’. Verzekeraars moeten op hun beurt concurreren om de gunst van verzekerden op zowel prijs als kwaliteit. Omdat verzekerden – vaak door de omstandigheden gedwongen – gevoeliger zijn voor prijs dan voor kwaliteit, worden verzekeraars gestimuleerd om in de onderhandelingen


rol verzekeraars

39

inhoud met zorgaanbieders vooral een lage prijs af te dwingen, en dat gaat onvermijdbaar ten koste van kwaliteit.’

3.3

De branches De rol van de verzekeraars uit zich vooral in de DBC’s. Omdat die op dit moment alleen nog gelden voor de ziekenhuiszorg en het geneeskundige deel van de geestelijke gezondheidszorg, is deze ‘trend’ met name daar merkbaar. In een rapportage van de Nederlandse Bank wordt opgemerkt dat de ziekenhuiszorg van twee kanten onder druk staat om betere prestaties te leveren. Aan de ene kant moeten ziekenhuizen inspelen op de vraag van zorgverzekeraars, aan de andere kant dienen ze zich te richten naar de wensen van steeds mondiger patiënten. Ziekenhuizen die structureel slecht presteren, komen daar steeds moeilijker mee weg. Deze toenemende disciplinering heeft de sector onmiskenbaar in beweging gezet. Hoewel nog altijd een winstverbod van kracht is, stellen veel ziekenhuizen zich al ondernemend op in de zin dat zij zich van elkaar proberen te onderscheiden en de nodige organisatorische voorbereidingen treffen om in een concur rerender omgeving overeind te blijven. Veel ziekenhuizen richten zelf standige behandelcentra op en gaan onderling samenwerkingsverbanden aan, zodat ook op deze markt consolidatie zichtbaar is. Hier zijn echter grenzen aan. Dat horizontale integratie met het oog op de concurrentie verhoudingen niet altijd mogelijk is, blijkt uit het feit dat verschillende fusies onder druk van de NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit) zijn afgeblazen. Naarmate de financiering van ziekenhuizen verschuift van vaste budgetten naar contracten met verzekeraars, wordt efficiëntie steeds belangrijker. Omdat in het oude stelsel weinig prikkels bestonden ter bevordering van een doelmatige zorg, zijn de nodige inefficiënties ontstaan; verschillende studies geven aan dat er nog veel doelmatigheidswinsten te behalen zijn. Deze betreffen een efficiëntere vormgeving van nietzorggerelateerde activiteiten, bijvoorbeeld door outsourcing van administratie, catering en schoonmaak. Voorts kan ook een efficiëntere zorgverlening genoemd worden, bijvoorbeeld dat ziekenhuizen zich richten op een geringer aantal specialismen11. Op het gebied van de acute zorg is er een discussie gaande over wie de beschikbaarheidskosten voor zijn rekening gaat nemen. De NZa wil dat de overheid dat gaat doen via het College voor zorgverzekeringen (CVZ) per 2010, de verzekeraars willen zelf de verantwoordelijkheid houden over de hele acute zorg. De ziekenhuizen zien weinig in het plan van de verzekeraars. De NZa adviseerde eerder dit jaar om één consulttarief voor acute basiszorg in te voeren. Voor patiënten wordt het dan even duur om naar de huisarts, de huisartsenpost of naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis te gaan. En ook voor de zorgverzekeraars zou het niet moeten uitmaken waar een patiënt de acute zorg haalt. Op het ogenblik loopt een verzekeraar minder risico op de zorg die in het ziekenhuis wordt geleverd. Door alle acute zorg gelijk te schakelen, wordt het aantrekkelijker om samenwerking tussen de eerste en tweede lijn doelmatiger te organiseren.


40


inhoud

3.4


3.4.1

AAS-functies Rondom de DBC’s hebben ziekenhuizen vooral te maken met de toegenomen administratie. In dat kader zijn ook nieuwe functies in het leven geroepen, zoals de DBC-medewerker (zie ook Financiering en Taakherschikking).

3.4.2

MGT-functies Voor managementfuncties zal de (nieuwe) rol van de verzekeraars effecten hebben op die functies die vanuit het strategische niveau onderhandelen met de zorgverzekeraars. Het betreft dan met name hogere management functies en ‘Financial-functies’ (zoals Controller). Zie ook de gerelateerde thema’s Financiering; Marktwerking; Efficiency en Taakherschikking.

rol verzekeraars

41

inhoud

42


inhoud

4

Visie op Consumentenrol door mevrouw dr. D. Delnoij, Centrum Klantervaring Zorg

‘Vooralsnog moeten we van de kiezende consument niet teveel invloed verwachten’ Het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de geleverde zorg is van oudsher een zaak van de medische beroepsgroepen zelf. Professionals hebben het recht verworven om zaken als opleiding, toelating tot of schorsing uit het beroep, kwaliteitseisen, kwaliteitsbevordering en kwaliteitsbewaking zélf te regelen. Vertrouwen vormt daarbij het sleutel woord. Met de invoering van het nieuwe zorgstelsel zijn andere spelregels echter aan het veranderen. Van patiënten – en voor zover en zolang zij dat niet kunnen, hun zaakwaarnemers – wordt verwacht dat zij zich gaan gedragen als kiezende consumenten. Wie iets mankeert, moet zich gaan verdiepen in de vraag welke behandelingen er mogelijk zijn en welke zorgverlener die behandeling als beste kan uitvoeren. Daarvoor hebben patiënten en hun zaakwaarnemers vergelijkende informatie nodig over de kwaliteit van zorgverleners. Er wordt op dit moment veel energie en onderzoekscapaciteit gestoken in het ontwikkelen van deze vergelijkende informatie. Voor wie zich afvraagt of dat nut heeft: uit buitenlands onder zoek blijkt dat bij minder dan 5 procent van de patiënten kwaliteits informatie de keuze van zorgaanbieder beïnvloedt. Dus vooralsnog moeten 43

inhoud we van de kiezende consument niet teveel invloed verwachten. Maar het publiceren van prestatie-indicatoren heeft wél effect op het aantal verbeterprojecten dat met name ziekenhuizen starten naar aanleiding van de uitkomsten. De publicatie van prestatie-indicatoren levert een extra prikkel voor zorgaanbieders om te werken aan kwaliteit. Er is dus een verband tussen externe prestatie-indicatoren en intern kwaliteitsmanagement. Dat betekent dat er geen gescheiden systemen ontwikkeld moeten worden voor interne kwaliteitsmonitoring enerzijds en externe verantwoording anderzijds, maar dat we moeten zoeken naar manieren waarbij externe verantwoordingsinformatie kan worden afgetapt uit interne registratiesystemen of databases. Dat kan alleen als alle belanghebbenden het erover eens zijn wat er gemeten wordt en hoe. Belanghebbenden zijn in dit verband: patiënten- en cliëntenorganisaties, zorgverzekeraars, managers en professionals, en toezichthouders. Bij de ontwikkeling van prestatie-indicatoren is de betrokkenheid van zorg gebruikers en van patiënten-/cliëntenorganisaties essentieel. We zouden tenslotte niet willen dat managers en professionals in de zorg zich vooral druk zouden maken over zaken die voor patiënten van ondergeschikt belang zijn, zoals parkeergelegenheid of binnenhuisarchitectuur van een instelling. Als de externe verantwoording alleen op dat soort zaken betrekking heeft, zal ook de concurrentie tussen instellingen en de beschikbare verbetercapaciteit op deze aspecten worden ingezet. Als de zorg dus transparanter moet worden, willen we zaken zien die er voor patiënten echt toe doen.

44

inhoud

4

Consumentenrol Trends: – Toename aandacht voor sterkere positie van cliënten – Toename keuze-informatie voor cliënten/consumenten – Toename mondigheid van cliënten – Toename van de eigen verantwoordelijkheid

4.1

Patiënt als kritische consument In het nieuwe zorgstelsel heeft een aantal partijen een duidelijke rol. De zorgconsument (patiënt/cliënt) is als klant gepositioneerd ten opzichte van, enerzijds, de zorgleverancier en, anderzijds, de zorgverzekeraar. Voor echte marktwerking is een sterke positie van de cliënt essentieel: hij moet gaan kiezen waar hij zijn zorg wil afnemen. Dat betekent een aantal dingen: de klant moet de keuze hebben (tussen leveranciers en/of tussen zorg verzekeraars); de klant moet keuze-informatie hebben (vergelijkmateriaal). Bovendien stelt het eisen aan de consument: hij moet mondig zijn, goed geïnformeerd, hij moet zich inzetten voor zijn eigen zorg en hij krijgt een eigen verantwoordelijkheid. Op verschillende manieren probeert de overheid meer invloed voor patiënten op het zorgaanbod te realiseren. Zoals door het aanbieden van toegankelijke informatie; (bijvoorbeeld via Kiesbeter); door het verbeteren van de rechts positie van patiënten en door het beschikbaar stellen van extra geld voor belangenorganisaties. Wat betreft de rechtspositie: de ministerraad heeft inmiddels ingestemd met het wetsvoorstel cliëntenrechten zorg (Wcz)12. Hierin worden de rechten van de cliënt zoveel mogelijk in één wettelijk regeling bijeen gebracht, waardoor de positie van de cliënt ten opzichte van de zorgaanbieder wordt versterkt. Het wetsvoorstel zowel betrekking op de geneeskundige behandeling als op alle andere relaties tussen cliënten en zorgaanbieders, dus ook in de care. Uit de rechten van cliënten vloeien verplichtingen voort voor zorgaanbieders. Het bestuur van een zorginstelling is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg. De eisen met betrekking tot goed bestuur worden daarom aangescherpt. De Inspectie voor de gezondheidszorg ziet toe op de naleving van alle verplichtingen die voor zorgaanbieders voortvloeien uit deze wet. In het voorstel wordt de positie van cliëntenraden versterkt. Zij krijgen meer bevoegdheden en de wijze van financiering wordt verbeterd. Het is de bedoeling om de wet in 2011 in werking te laten treden13.

12 Ministerie van VWS, www.minvws.nl 13 Persbericht regering.nl, 3 juli 2009.

consumentenrol

45

inhoud Wat betreft de extra gelden voor belangenorganisaties: er komt structureel 10 miljoen euro extra beschikbaar voor belangenorganisaties van patiënten, gehandicapten en ouderen. Zij moeten samen met patiënten een sterke ‘derde partij’ worden naast zorgaanbieders en verzekeraars. Zij kunnen zo invloed uitoefenen op de inkoop van zorg en/of de kwaliteit. Kortom: de eigen verantwoordelijkheid van de zorgconsument neemt toe, in brede zin (van preventie, leefstijl, tot het organiseren van de eigen zorg, al dan niet via een EPD). De zorgconsument gaat zich beter informeren en organiseren. De zorgconsument komt centraal te staan (zie ook Van aanbod naar vraag) en zorgleveranciers en verzekeraars zullen om de gunsten van de consument concurreren (zie ook thema Marktwerking).

4.2

De branches Wat zien we hier al van? Voorbeelden van keuze-informatie voor de patiënt zijn er al. Dat varieert van de lijsten met beste ziekenhuizen en beste specialisten in AD en Elsevier, tot vergelijking van zorg in verschillende branches via www.kiesbeter.nl op internet. Verder ondersteunt de overheid door middel van stimuleringssubsidies projecten die patiënten(organisaties) meer als marktpartij moeten positioneren. Een ander voorbeeld is de veiligheidskaart zoals ontwikkeld door de NPCF: een kaart die de patiënt tips geeft hoe hij zelf het risico op medische missers kan verkleinen. Ook de toename aan ouderinitiatieven (particulier of in samenwerking met een reguliere instelling) binnen de VGN valt aan de gewijzigde consumentenrol toe te wijzen.

4.3


4.3.1

PP/DOPP/FB/AAS-functies Op het niveau van organisaties en functies is deze trend nog niet breed aan te treffen. Hoewel er veel gesproken wordt over het organiseren van de zorg rondom de vragende cliënt, is het aantal zorgverleners dat dit ook daadwerkelijk gerealiseerd heeft nog in de minderheid. De komende jaren zullen veel medewerkers in zorginstellingen te maken gaan krijgen met deze trend; in de vorm van organisatieveranderingen, slimmer en effectiever werken; werkprocessen die anders ingericht gaan worden, ook logistieke veranderingen en zelfs andere bouw. Er zal nog een hele cultuuromslag nodig zijn om de zorg daadwerkelijk naar de vragende cliënt te organiseren. Waar alle functionarissen/functies met patiëntencontacten al mee te maken krijgen, is de mondiger patiënt. De doorgaans beter opgeleide, maar vooral ook beter geïnformeerde patiënt, die minder vanzelfsprekend de autoriteit van ‘de witte jas’ (lees: professional) erkent. Daarnaast geldt dat steeds meer van alle zorgverleners een klantgerichte, vraaggerichte attitude wordt verwacht. Zie ook de gerelateerde thema’s Marktwerking en Van aanbod naar Vraag.

46


inhoud

5

Visie op Van aanbod naar vraag Door mevrouw dr. H. Kort, lector Vraaggestuurde Zorg, Hogeschool Utrecht

‘De vraag van cliënten is veranderd’ De weg van vraag naar aanbod zou vanzelfsprekend behoren te zijn. De vraag is vanzelfsprekend het uitgangspunt: je vraagt iets, kijkt of er is wat je nodig hebt, koopt het en de zaak is rond. Niet in de gezondheidszorg. Van vraag naar aanbod is niet zo eenvoudig. Er bestaat immers al aanbod, terwijl de vraag van cliënten in de loop der jaren is veranderd en om een ander aanbod vraagt. Cliënten, zeker mensen met een chronische ziekte, zijn zelf expert en weten waar zij behoefte aan hebben. Het aanbod in de zorg is nog altijd gestoeld op het hebben van een acute ziekte, terwijl er een paradigma-shift is die erom vraagt om cliënten met een langdurige zorgvraag te behandelen vanuit een chronisch model. Een instrument dat hiervoor goed past, is de International Classification of Function van de WHO, waarin gestreefd is om eenduidigheid te hebben in iemands ziekte of aandoening en de eventuele beperkingen die deze met zich meebrengt. Het ICF is een instrument dat helpt om vanuit een chronisch model naar ziekte en aandoeningen te kijken, en inzicht te krijgen in de vragen die hieruit voorkomen. Cliënten als expert van hun ziekte willen allerlei tips en adviezen met elkaar uitwisselen over hun ziekte. De arts of verpleegkundige willen zij alleen wanneer nodig consulteren. In de web 2.0-beweging zie je dan ook allerlei initiatieven ontstaan voor de ontwikkeling van zorgsites waar het bijvoorbeeld mogelijk is om een 47

inhoud dagboek bij te houden en een zelfzorgdossier. Cliënten kunnen met hun naasten zelf aangeven wanneer zij welke hulp willen en zelf plannen wie er op welk tijdstip komt. Daarnaast zie je ook een hybride vorm van web 2.0 of health 2.0. In deze vormen geven behandelaars cliënten toestemming om in te loggen op hun zorgsites en hun eigen gegevens in te zien en eventueel aan te vullen met hun eigen zelfzorgdossier. Je kunt zeggen dat dit een vorm van aanbod is die zich richt naar de vraag. Het zou mooi zijn als behandelaars zouden onderzoeken en zouden vragen aan cliënten welke rol zij kunnen spelen binnen de zorgsites waar cliënten zelf aan het roer staan. Waar cliënten zelf bepalen wie er inlogt en wie welke rechten heeft. Om de weg van vraag naar aanbod te realiseren met ICT is het goed wanneer behandelaars en cliënten samen spreken en bepalen aan welke kwaliteits eisen een zorgsite behoort te voldoen. Want tot nu toe is er niet zoals in het ICF eenduidigheid in zorgsites.

48

inhoud

5

Van aanbod naar vraag Trends: – Toegenomen en toenemende patiëntgerichtheid – Meer aandacht voor dienstverlenende concepten – Cultuuromslag gaande

5.1

Vraaggerichtheid en vraagsturing In de hele samenleving valt een verschuiving waar te nemen van aanbodnaar vraaggestuurde levering van diensten. Dat geldt niet alleen voor de zorg, maar ook voor het onderwijs, het bedrijfsleven en de overheid. Niet langer wordt het accent gelegd op het creëren van een aanbod waarvan vooral de producent zelf denkt dat het in een behoefte voorziet, het accent is meer komen te liggen op het goed luisteren naar de vraag om vervolgens daarop een zo passend mogelijk aanbod te creëren. Vraaggerichtheid en vraagsturing zijn uitgegroeid tot zeer populaire begrippen in de gezondheidszorg die soms als synoniem voor elkaar gebruikt worden, en soms duidelijk van elkaar worden onderscheiden. Globaal kan het begrip vraagsturing in twee betekenissen gebruikt worden. Aan de ene kant wordt het – met name in kringen van verzekeraars en koepels van aanbieders – gezien als tegengestelde van de begrippen aanbodsturing en aanbod regulering. Dan gaat het om vraagsturing en vraagregulering door het aanbod. Als men vanuit deze opvatting over vraagsturing spreekt, wordt bedoeld dat men in de planning van de voorzieningen, met name op macroniveau, wil uitgaan van het beheersbaar maken van de vraag: het sturen van de vraag. Aan de andere kant wordt vraagsturing als een begrip gezien dat staat voor de overgang van zorg die vanuit de logica van het bestaande aanbod wordt geleverd, naar zorg waarbij wordt uitgegaan van de vraag van de gebruiker. Het verschil met vraaggerichtheid wordt als volgt benoemd: ‘De begrippen klantvriendelijkheid en vraaggerichtheid geven aan dat de zorgverlener zich verplaatst in de klant en van daaruit de zorg vormgeeft, terwijl het begrip vraaggestuurdheid een stap verder gaat en de klant betrekt bij en invloed geeft op de totstandkoming van de zorg’. Vraaggestuurde zorg gaat dus verder en gaat uit van een zelfstandige klant die zelf keuzes kan maken en zelf weet wat goed voor hem is, dan wel van de professional uitleg kan krijgen voor het maken van een eigen keuze14. In de zorg wordt de toegenomen patiëntgerichtheid gezien als één van de belangrijkste ontwikkelingen van de afgelopen jaren. Om de innovatiekracht van de zorgsector te vergroten, is het ook nodig de patiënt als uitgangspunt te nemen. Dat betekent dat de patiënt gefaciliteerd wordt bij het nemen van de eigen regie. Een dergelijke ingrijpende verandering kan alleen maar plaatsvinden als het bestaande mensen wereldbeeld daar ruimte voor biedt, en dat is het geval.

14 Vraaggestuurde zorg, rapport ZH Raad voor het Ouderenbeleid.

van aanbod naar vraag

49

inhoud Het gezag waarmee vroeger gezegd werd: ‘ik weet wat jij nodig hebt’, is niet langer vanzelfsprekend. Mensen zijn – zoals ook in het voorgaande thema genoemd – mondiger geworden en geven aan zelf het best te weten wat goed voor hen is. Ze voelen zich prima in staat zelf hun wensen en behoeften te formuleren en daar – al dan niet met kracht van argumenten – voor op te komen. Bijna 50 procent van de mensen zoekt wel eens infor matie over gezondheid en behandelingen op internet. Voor het kiezen van een ziekenhuis willen patiënten vooral weten hoe een behandeling eruit ziet en hoeveel kennis en ervaring de artsen hebben en bijna de helft van de internetgebruikers vindt van zichzelf dat men zich ten opzichte van de arts mondiger opstelt dan enkele jaren geleden. Met vraagsturing als uitgangspunt is de zorg op punten al enorm verbeterd en versterkt, zoals bijvoorbeeld in de ketenzorg rondom chronisch zieken. Maar er is op dit gebied nog een wereld te winnen. Er is een groeiende aandacht voor dienstverlenende concepten in de zorg nodig en het is volgens experts vooral van belang om voor ogen te houden dat vraagsturing niet vormgegeven kan worden vanuit oude aanbodkaders. In het overheidsbeleid voor wonen en zorg staan zelfstandigheid en zelf redzaamheid van mensen centraal: deze dienen in alle omstandigheden en fasen van het leven zolang mogelijk en zoveel mogelijk gehandhaafd te worden. Om die breed gedragen maatschappelijke doelstelling te verwezen lijken, is het noodzakelijk om mensen met een zorgbehoefte optimale keuzemogelijkheden te bieden en de kwaliteit van zorg en van wonen te vergroten. De modernisering van de AWBZ en de vereenvoudiging van het PGB, waarin de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing centraal staat, zijn daarop gericht. Op 1 januari 2008 trad een Algemene Maatregel van Bestuur in werking die zorgorganisaties wettelijk verplicht om voor iedere cliënt een zorgleefplan te formuleren. In het zorgleefplan wordt de dagelijkse zorg voor de cliënt beschreven: persoonlijk en op maat, aansluitend bij zijn behoeften en wensen. Verder wil de overheid best practices omtrent vraaggerichtheid in de ziekenhuiszorg stimuleren. Te denken valt dan aan voorbeelden op het gebied van doelgroepenzorg en ketenzorg, waarbij de zorg rondom de cliënt/aandoening georganiseerd wordt.

5.2

De branches Zorg- en welzijnsinstellingen maken een omslag naar meer vraaggericht werken en streven naar kosteneffectiviteit. Voor instellingen in zowel de cure als de care brengt dit veel veranderingen met zich mee. ‘De patiënt centraal’ betekent een andere werkwijze, organisatieveranderingen, slimmer en effectiever werken en een cultuuromslag. Op branche- en organisatie niveau zijn een aantal ontwikkelingen in gang gezet vanuit de nieuwe filosofie. In enkele ziekenhuizen worden verloskundige kamers ingericht als huiskamers; er worden zorghotels ontwikkeld; zorgconcepten als Planetree (mensgerichte zorg in een helende omgeving, o.a. bij Rivas), en de Magneet ziekenhuizen doen hun intrede (zie ook Arbeidsmarkt). Avondspreekuren worden ingevoerd, operatiekamers worden in het weekend opengesteld, en nieuwe consultvormen zoals het Gezamenlijk Medisch Consult worden

50


inhoud opgestart (mede vanuit efficiency-overwegingen). Diagnostische centra, gecentreerd rond de patiënt, zijn in opkomst. Kinderen in het Wilhelmina Kinderziekenhuis kunnen voortaan mee beslissen over de zorg en de manier waarop met hen wordt omgegaan. Binnen de recepties van de instellingen is er meer aandacht gekomen voor klantvriendelijkheid. De ministeries van VWS en Justitie werken aan een nieuwe wettelijke regeling die de Wet Bijzondere Opneming Psychiatrisch Ziekenhuis (BOPZ) gaat vervangen, namelijk het wetsvoorstel geestelijke gezondheidszorg. In het wetsvoorstel wordt zorg op maat geregeld voor mensen die, als gevolg van een psychische stoornis, een aanzienlijk risico hebben op ernstige schade voor zichzelf of anderen. Het uitgangspunt van de nieuwe wet is dat er zo goed mogelijk wordt ingespeeld op de zorgbehoefte van een persoon. De zorgverlening en dwangbehandeling voor mensen met dementie of met een verstandelijke beperking valt nu nog onder de Wet Bopz, maar gaat ondergebracht worden in de wet Zorg en Dwang. Daarmee wordt beter tegemoet gekomen aan heldere kaders voor de specifieke doelgroepen. Uit verschillende bronnen komt naar voren dat de GGZ voorop loopt in cliënt gericht denken en handelen. Een tot de verbeelding sprekend voorbeeld daarvan werd geleverd door ggz-instelling De Geestgronden waar op een gesloten afdeling konijnen ‘opgenomen’ werden voor het welbevinden van patiënten. Een vrij nieuwe ontwikkeling binnen de thuiszorg die veel aandacht krijgt, is buurtzorg. Buurtzorg Nederland is de organisatie die deze vorm van zorg brede bekendheid heeft gegeven met een vernieuwend concept voor verpleging en verzorging aan huis. Het concept gaat uit van het ten volle benutten van het oplossend vermogen en de professionaliteit van mede werkers. Met betrekking tot de zorgverlening wordt gestreefd naar betere oplossingen voor de cliënt, die duurzaam en effectief zijn. De Buurtzorg teams worden ondersteund door een landelijke organisatie. Het concept is nog volop in ontwikkeling. Uit een onderzoek van het NIVEL blijkt dat cliënten, medewerkers en huisartsen enthousiast zijn en dat de kwaliteit volgens klanten bovengemiddeld is, maar uit hetzelfde onderzoek blijkt ook dat er nog vragen zijn inzake de borging van de kwaliteit van zorg op de langere termijn, de organisatorische en personele randvoorwaarden en de kosteneffectiviteit. Een ontwikkeling binnen met name de verpleeg-, verzorgingshuiszorg en thuiszorg is een toename van het aantal hospices. Steeds vaker willen mensen die in een terminale levensfase verkeren hun laatste dagen in een huiselijke omgeving doorbrengen. Als thuisverpleging geen optie is, wordt de huiselijke omgeving nagebootst in zogenaamde hospices. In de instellingen voor verstandelijk gehandicapten is het fenomeen ‘om gekeerde integratie’ in opkomst: het herontwikkelen van een instellings terrein tot een woon- en leefgemeenschap waarbij mensen met en zonder beperking samen leven. Van de cliënten die nu in woonwijken wonen, blijkt de helft te vereenzamen omdat van integratie geen sprake is. Hun bewegings vrijheid is te beperkt en ze voelen zich onveilig. Uit omgekeerde integratie vloeien alle voordelen voort die zowel zorginstellingen als overheid nastreven. Door omgekeerde integratie blijft het voor de zorginstelling mogelijk om het instellingsterrein als beschermde leefomgeving te behouden. van aanbod naar vraag

51

inhoud

5.3


5.3.1

PP/DOPP-functies Zoals reeds beschreven zijn cliënten/patiënten mondiger geworden. In veel gevallen voelen zich prima in staat zelf hun wensen en behoeften te formuleren en daar voor op te komen. Deze verandering in de houding van de cliënt heeft effect op bijna alle functies in de zorg waar sprake is van een directe cliëntrelatie. De invoering van het zorgleefplan heeft effect op de functies van verzorgenden verplegend personeel omdat de cliënt actief betrokken moet worden bij de opstelling ervan. Vanwege de verschuiving van intramurale naar extramurale en ambulante zorg, komen verpleegkundigen, verzorgenden en begeleiders – als zij in de extramurale of ambulante zorg worden ingezet – in een nieuwe werk omgeving, die andere eisen stelt aan de functie-uitoefening. Een van deze eisen is meer samenwerking met andere disciplines om een samenhangend aanbod van zorg en welzijn te kunnen leveren. Daarnaast zal de toenemende differentiatie in zorgaanbod ertoe leiden dat flexibilisering van de inzet van medewerkers verder zal worden doorgezet. Voor medisch specialisten (en in bredere zin de professionals) is het van belang bijgeschoold te worden in niet-medische vaardigheden en kennis. Er is specifiek aandacht voor zogenaamde ‘soft skills’: vaardigheden waarmee de communicatie met patiënten en ziekenhuisdirectie verbeterd kan worden.

5.3.2

FB-functies Ook op het gebied van ‘keuken’ en ‘restauratieve voorzieningen’ zijn ontwikkelingen gaande die in het licht van vraaggestuurd werken kunnen worden bezien: de verwachting is dat de standaardmanier van presenteren van maaltijden, geportioneerd per persoon en al opgeschept, de komende jaren gaat verdwijnen. Daarvoor in de plaats komt bijvoorbeeld (het al langer bekende) ‘meals on wheels’, waarbij een wagen met verwarmde ingrediënten de afdeling op wordt gereden en patiënten ter plaatse een menu kunnen samenstellen, of ‘frontcooking’ waarbij de kok ter plaatse kookt. De kok staat door deze verandering veel dichter bij de klant. Zie ook de gerelateerde thema’s Consumentenrol en Efficiency.

52


inhoud

druk op de arbeidsmarkt

6. arbeidsmarkt

7. hrm

9. vergrijzing

10. mantelzorg

8. onderwijs

inhoud

inhoud

6

Visie op Arbeidsmarkt door mevrouw E. Merlijn, AbvaKabo FNV

‘Zorg voor voldoende instroom aan jongeren’ Als we nu niets doen, is er vanwege de vergrijzing in 2025 een groot arbeidsmarktprobleem: een tekort van 40 procent aan adequate hulp verleners. Ik vind het daarom van het grootste belang dat het arbeidsmarktbeleid van de instellingen verder moet reiken dan de komende 1 à 2 jaar. Waar het op aankomt is een balans te vinden tussen instroom en uit stroom van personeel, met daarin meegenomen de leeftijdsopbouw van de medewerkers. Op Cao-niveau hebben we recentelijk in de NVZ- en de GGZ-branche het ‘levensfasebudget’ opgenomen, wat vooral tot doel heeft jongeren de stap naar de zorg te laten maken. In de huidige Cao’s zijn de leeftijdsdagen vooral aan het einde van de carrière geplaatst, maar met het ‘levensfasebudget’ bieden we nu ook jongeren meer mogelijkheden. In de kern gaat het er om dat de zorginstellingen alerter worden op het boeien en binden van medewerkers en eerder inspelen op de behoeften van medewerkers, zodat medewerkers voor langere tijd behouden blijven voor de zorg. In dat kader dient sociale innovatie (ook) te gaan over het inzetten van personeel op het moment dat hen dat het beste past. Vanuit deze doelstelling hebben we nu afspraken gemaakt over een pilot ‘zelfroosteren’ die gaat starten in zes instellingen in de GGZ en wat moet resulteren in 55

inhoud gezonde bedrijfsprocessen. Technologische innovaties zijn van belang om de arbeidsproductiviteit te verhogen en de overprotocollisering te verminderen. Het professioneel handelen kan dan weer meer op de voorgrond komen te staan. Kortom, vanwege de knelpunten op de arbeidsmarkt, zal de oplossing vooral gezocht moeten worden in Cao-afspraken over sociale en technologische innovaties en het centraal stellen van het professioneel handelen. Ook wil ik nog graag gezegd hebben dat, om een aantrekkelijke partij op de arbeids markt te blijven, het van belang is dat instellingen fatsoenlijke contracten afsluiten. Op dit moment is daar binnen een aantal branches nog teveel mis mee.

56

inhoud

6

Arbeidsmarkt Trends: – Arbeidsmarkttekorten spelen in elk geval vanaf 2011 – Oplossingen worden gezocht in een regionale aanpak – Feminisering van de geneeskunde – Toename van werving onder allochtone groepen – Op weg naar goed werkgeverschap – Aandacht voor boeien en binden – Opkomst Magneetinstellingen – Toename specialisten in loondienst

6.1

Groeiende arbeidsmarktproblematiek Onder invloed van vergrijzing en ontgroening ontstaat een toenemende zorgvraag aan de ene kant en krapte op de arbeidsmarkt aan de andere kant. De voorspellingen zijn dat er grote personeelsproblemen in de zorg te verwachten zijn (rond 2040 als de vergrijzing op zijn hoogtepunt is), en dat er dus een hoge urgentie is om de problemen adequaat aan te pakken. Hoe de arbeidsmarkt voor de zorg er de komende jaren uit gaat zien, is door Prismant gevat in twee scenario’s15. In het Lage Scenario wordt tot 2011 nog een ontspannen arbeidsmarkt voor verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen (de drie groepen waarvoor is onderzocht) verwacht. Dit scenario gaat uit van onzekerheid bij instellingen en management, waardoor de vraag naar personeel nog niet zal doorzetten. Ook hebben doelmatig werken en stijgende arbeidsproductiviteit invloed op deze terughoudende vraag. Vanaf 2011 zullen er alsnog problemen ontstaan. In het Hoge Scenario wordt uitgegaan van een snelle stijgende vraag naar personeel, waardoor zich al op korte termijn problemen gaan voordoen bij verzorgenden, verpleegkundigen en SPW-ers (niveau 4), maar ook bij SPW niveau 3 en Maatschappelijke Dienstverleners (niveau 5). De arbeidsmarkt blijkt sterk regionaal verdeeld, zo groeit het arbeidsaanbod in de regio Zwolle de komende tien jaar nog met 5 procent, maar krimpt die in het Gooi met 7 procent. Deze resultaten pleiten voor een regionale aanpak van de problemen. De mogelijke oplossingen verschillen ook per regio, bijvoorbeeld door verschillen in onbenut potentieel. Naast grote regionale verschillen zijn er verschillen binnen branches (zie tabel E).

15 Prismant, RegioMarge 2008.

arbeidsmarkt

57

inhoud Laag

Hoog

2010

2012

2010

2012

Ziekenhuizen

- 1,6

- 3,6

- 2,4

- 4,8

GGZ

- 1,7

- 3,8

- 3,5

- 6,3

Gehandicaptenzorg

- 0,8

- 2,7

- 3,4

- 6,6

V&V

- 2,1

- 5,1

- 3,3

- 7,2

3,0

0,6

1,9

- 0,9

Thuiszorg

Tabel E De tekorten (-) per branche in 2010 en 2012 in twee scenario’s in percentages. Bron: Prismant, RegioMarge 2008.

In het Lage Scenario spitsen de relatieve tekorten zich toe op de ggz, de verpleegen verzorgingshuizen en de ziekenhuizen. In het Hoge Scenario spitsen de relatieve tekorten zich toe op de verpleegen verzorgingshuizen, de gehandicaptenzorg en de ggz. Naast de genoemde niveaus/functies, zijn er ook signalen over tekorten op andere gebieden. Zo wordt er een tekort gesignaleerd aan gespecialiseerde eerstelijnszorg en verpleegkundige en medische expertise door een tekort aan artsen en verpleegkundigen. Ook is er een tekort aan jeugdartsen en sociaal verpleegkundigen en – van een andere orde – aan huisartsopleiders. Tegelijkertijd zijn er signalen dat er een licht overschot aan artsen zit aan te komen.

SkillsMasters Arbeidsmarkt, Rotterdam 2008.

Een andere ontwikkeling die het beeld van de arbeidsmarkt in de zorg mede bepaalt, is de feminisering van de geneeskunde. Momenteel vormen vrouwelijke artsen nog een minderheid, maar de verwachting is dat in 2027 twee op de drie artsen vrouw is. Ook is dan 55 procent van de specialisten vrouw. Steeds meer vrouwen kiezen voor een studie geneeskunde. Opmerkelijk is dat de vrouwelijke geneeskundestudenten kiezen voor medisch specialismen waarin al relatief veel vrouwen werken (klinische genetica, klinische geriatrie), waarschijnlijk vanwege de vrouwvriendelijke cultuur en meer geaccepteerde deeltijdbanen binnen deze specialismen. 58


inhoud Het aantal vrouwen in de ‘snijdende’ medisch specialismen is en blijft naar verwachting laag. Met de toename van het aantal vrouwen worden de verwachte capaciteits tekorten groter: het merendeel van de vrouwen zal niet voltijd gaan werken. De huidige economische crisis heeft een positief effect op de toestroom in zorgopleidingen: veel jongeren kiezen een veilige baan, zoals in de zorg. De opleidingen stromen weer vol. Maar tegenover de grotere instroom in het eerste jaar (van bijvoorbeeld de opleiding verzorgende of verpleegkundige), staat de snelle uitstroom enkele jaren later. Veel gediplomeerde verpleeg kundigen keren de zorgsector snel de rug toe. Tabel F geeft een overzicht van het studierendement: het percentage studenten dat de studie met succes heeft afgerond. BBL

BOL 2007

2008

2007

2008

Verpleging

65,5

64,5

64,3

63,5

Verzorging

68,1

69

68,3

66

82

83

73

71

Spw/saw 4

70,4

73

73,4

72

Spw/saw 3

74,9

76

69,3

68

Helpende

Tabel F Het studierendement naar opleiding en leerweg (Beroepsbegeleidende Leerweg (BBL) en Beroepsopleidende Leerweg (BOL)) Bron: Prismant RegioMarge 2008 en 2009.

6.2

Omgaan met de tekorten Om de problemen het hoofd te bieden, zijn er verschillende oplossingen mogelijk. In meerdere of mindere mate zijn deze al aan de orde. Het behoud van zittende medewerkers krijgt veel aandacht, en zaken als loopbaan ontwikkeling, levensfasebeleid, zelfroosteren, inspraak en meer regie op eigen werk zijn elementen die daarbij ingezet worden. Kortom: het ‘boeien en binden’. Het werven van nieuwe medewerkers is een tweede: er wordt gewerkt aan het imago van de sector, de branches en individuele instellingen; er worden nieuwe doelgroepen aangeboord (waaronder minder geschoolden en langdurig werklozen) en her en der wordt al voorzichtig geïnvesteerd in het vroeg wekken van de interesse bij jongeren door middel van connecties met scholen en het verzorgen van vroege (snuffel)stages. Met betrekking tot de werving van nieuwe doelgroepen, geven verschillende bronnen aan dat met name onder allochtonen specifieker geworven zou moeten worden. Een groter aandeel allochtone medewerkers helpt niet alleen het personeelstekort in de zorg terug te dringen, maar kan ook de zorg aan allochtone patiënten verbeteren, zo stelt bijvoorbeeld de Raad voor Werk en Inkomen. Om de werving succesvol te laten zijn, zal onder andere het imago van de zorg moeten verbeteren. Werken in de zorg wordt binnen de Turkse en Marokkaanse cultuur nog niet als ‘echt werk’ gezien en de zorg biedt weinig loopbaanperspectief, zo is de overtuiging. Instellingen krijgen oog voor ‘goed werkgeverschap’, waarbij ook gezamen lijke inspanningen worden gepleegd (en meer zullen moeten worden gepleegd, aldus de experts) om oplossingen voor toekomstige tekorten arbeidsmarkt

59

inhoud te bedenken. Er zou ook meer sectoroverstijgend samengewerkt moeten worden. Voor de verwachte tekorten aan verzorgenden, verpleegkundigen en sociaalagogen is uitbreiding van de opleidingscapaciteit een optie, met name via de BBL (Beroepsbegeleidende Leerweg). Er is een continue zoektocht naar manieren om medewerkers zo optimaal mogelijk in te zetten. Niet alleen via flexpools (flexibele inzet van arbeids krachten) en inzet van vrijwilligers voor ondersteunende taken, maar ook door taakherschikking/functiedifferentiatie, doelmatig werken en sociale innovatie: optimale afstemming van mensen, middelen en organisatie (met als voorbeeld dat in de Cao Ziekenhuizen is opgenomen dat onderzocht zal worden of werknemers tot hun 57ste ingezet kunnen worden in de nacht dienst). De inzet van arbeidsbesparende technologie – waaronder ICT, zorg op afstand, robotisering – moet de arbeidsproductiviteit verder verhogen. Dat de inspanningen vruchten afwerpen, is inmiddels gebleken. De NVZ rapporteerde onlangs dat de arbeidsproductiviteit in de algemene zieken huizen de afgelopen vijf jaar met gemiddeld 4,1 procent is toegenomen16. De verwachting is dat de verdergaande liberalisering (toenemende marktwerking) de arbeidsproductiviteit verder zal doen toenemen. Belangrijk is dat stijging van arbeidsproductiviteit niet alleen gezocht moet worden in inzet van medewerkers. De werkdruk wordt nu al door veel werknemers in de zorg als te hoog ervaren. Uit onderzoek naar verloop en vertrek van zorgpersoneel, bleek dat voor ongeveer de helft van de vertrekkers de werkdruk een belangrijke reden voor vertrek vormde17. Daarmee dreigt het gevaar van een negatieve spiraal: meer vertrek leidt tot hogere werkdruk voor het blijvende personeel (als er geen vervanging gevonden kan worden), waardoor er weer meer vertrek zal plaatsvinden. Of de arbeidsproductiviteit in de zorg verder verhoogd kan worden, is een vraag die niet tot een eenduidig antwoord leidt. Stellig wordt aan de ene kant beweerd dat het plafond bijna bereikt is, en evenzo stellig wordt aan de andere kant beweerd dat er nog alle ruimte voor stijging is. Die ruimte zit dan met name in een verlaging van ziekteverzuim, verandering van processen (efficiency) en de inzet van nieuwe technieken. Verschillende bronnen geven aan dat er behoefte bestaat aan een langere termijn beeld om – als sector – langer termijn beleid op te bepalen.

6.3

Wat maakt het werken in de zorg zwaar? Werken in de zorg is doorgaans fysiek zwaar, de werkdruk is hoog, werk nemers zijn in veel gevallen zelf niet tevreden met de geleverde zorg en werknemers in de zorg krijgen regelmatig te maken met vormen van agressie. Daarnaast worden werknemers geacht zich regelmatig (of continue) bij te scholen (onder meer vanuit de wet BIG). Het inzetten op opleiding en ontwikkeling is ook een HR-instrument om medewerkers te behouden. Maar de tijd voor scholing en ontwikkeling leidt ook weer tot extra werkbelasting.

16 Brancherapport Algemene Ziekenhuizen, 2009. 17 Prismant, RegioMarge 2008.

60


inhoud Vanuit het willen boeien en binden, het streven naar een optimaal personeels bestand en het werken aan een beter imago, worden in de sector steeds meer maatregelen genomen om de werkdruk te verlichten en werk omstandigheden te verbeteren. Een dalende trend in ziekteverzuim in ziekenhuizen lijkt een signaal dat de inspanningen effect hebben. Waardering voor het werken in de zorg heeft in verschillende campagnes zijn beslag gekregen (zoals de campagnes Het Ziekenhuis Zorgt, Hart voor de Zorg en Trots op zorg, de Zusters-on-Tour-show, of de website plezierinzorg.nl). Daarnaast heeft de waardering een financiële component: er is een voorzichtige ontwikkeling in de richting van prestatiebeloning.

6.4

Hoe onderscheiden organisaties zich? Een manier om verpleegkundig personeel te behouden die duidelijk in opkomst is, betreft het concept ‘magneetinstelling’ (ook kort genoemd onder het thema Van aanbod naar Vraag). Het betreft hier een uit Amerika overgenomen concept dat er – onder andere – op is gericht de verpleeg kundige meer zeggenschap over het werk te geven (bijvoorbeeld in de vorm van ‘zelfroostering’), meer mogelijkheden te bieden voor opleiding en deskundigheidsbevordering en goede carrièremogelijkheden. In Amerika heeft dit geleid tot hogere arbeidstevredenheid en lagere verloopcijfers. In Nederland zijn de NPCF en de V&VN recent een pilot gestart waarbij zes ziekenhuizen, twee thuiszorgorganisaties en drie verpleegen verzorgings huizen zich gaan ontwikkelen tot een Magneetplus-instelling. Uitstekende verpleegkundige en patiëntgerichte zorg zijn daarbij leidend. Hoe werken organisaties verder aan het optimaal houden van hun personeels bestand? Al genoemd: meer mogelijkheden bieden voor opleiding en ont wikkeling (bijvoorbeeld ontwikkeltrajecten voor meerdere jaren, of scholing via e-learning), goed HRM-beleid (met aandacht voor employability en competentiegericht werken, soms in de vorm van e-HRM), goede arbeids voorwaarden. En daarmee samenhangend zien we een toegenomen aandacht voor communicatie, PR en marketing. Instellingen willen zichzelf onderscheidend in de markt plaatsen en communiceren duidelijker hun profiel. Zo lanceerde het OLVG in Amsterdam een arbeidsmarktcampagne waarin nadrukkelijk de patiënt en zijn persoonlijke verhaal centraal stond, daarnaast factoren als de topklinische zorg en de typisch Amsterdamse omgeving. Het UMC Utrecht stelde de carrièremogelijkheden centraal en startte de website loopbaandiagnose.nl: verpleegkundigen kunnen hiermee online een beeld krijgen van hun mogelijke loopbaan.

6.5

ZZP Dat het organisaties niet altijd lukt hun medewerkers te behouden, blijkt onder meer uit de groei van het aantal zelfstandig werkenden in de zorg. De afgelopen jaren was er een sterke toename te zien in het aantal verpleeg kundigen en verzorgenden dat als Zelfstandige Zonder Personeel (ZZP’er) aan de slag ging. Het merendeel van deze mensen verliet hiervoor een betrekking in loondienst bij een zorginstelling. De hoge werkdruk en het gevoel niet de zorg te kunnen leveren zoals gewenst, is voor menig zorg verlener reden om zelfstandigheid te overwegen. Als ZZP’er verwachten verpleegkundigen en verzorgenden meer eigen regie te hebben op het werk en een grotere flexibiliteit. Ook een hoger inkomen is reden om de overstap te maken. Uit recent onderzoek van het NIVEL (2009), kwam naar voren dat arbeidsmarkt

61

inhoud van de onderzochte groep verpleegkundigen en verzorgenden in loondienst, één op de zes serieus heeft overwogen als zelfstandige aan de slag te gaan. Toch leiden de afwegingen uiteindelijk meestal niet tot uitdiensttreding: daarvoor vindt men de nadelen te groot (administratie; werkvoorziening/ acquisitie; het ontbreken van een team/collega’s). Het is dan ook niet te verwachten dat de ontwikkeling sterk zal doorzetten. Wel geeft het NIVEL aan dat het werken als ZZP’er sterker leeft in de thuiszorg en de psychiatrie dan in de andere zorgsectoren. Met name in de psychiatrie staan de verpleegkundigen er relatief positief tegenover. Naast het zelfstandig gaan van verpleegkundigen en verzorgenden, willen we hier de ontwikkeling nog noemen van medisch specialisten die in loon dienst gaan. Om de kosten van specialistische zorg in de hand te houden, pleit de politiek ervoor dat vrijgevestigde specialisten – in navolging van hun collega’s bij academische ziekenhuizen – een vast dienstverband aangaan. De verwachting is dat deze beweging op korte termijn zichtbaar zal worden.

6.6

De branches Hoewel in het voorgaande al veel is gezegd over het thema Arbeidsmarkt in relatie tot de verschillende branches, stippen we hier kort nog even een aantal punten aan. De arbeidsmarkttekorten zullen vooral in de verpleging en verzorging gaan spelen: van de verwachte 5,1 procent in 2012 in het meeste positieve, lage scenario, tot ruim 7 procent in het hoge scenario. Voor de ziekenhuizen zijn de tekorten (nog) minder urgent, maar in deze branche wordt al wel stevig ingezet op imagoverbetering, om toekomstige tekorten zoveel mogelijk te ondervangen. De aandacht voor boeien en binden van medewerkers (werven en behouden) heeft in alle branches breed de aandacht. De genoemde Magneet Plus-pilot is hier een goede afspiegeling van: hieraan nemen zowel ziekenhuizen en verpleegen verzorgingshuizen deel, als een aantal thuiszorgorganisaties. Verhoging van de arbeidsproductiviteit ten slotte heeft ook in alle branches de aandacht. We gaan hier verder op in onder de noemer sociale innovatie, in het volgende hoofdstuk (thema HRM).

6.7

Effecten op functies Veel medewerkers zullen te maken krijgen met veranderingen op het gebied van transparantie en efficiency: werkprocessen worden doorgelicht, vaak met het resultaat dat er slimmer en sneller moet worden gewerkt. De inzet van meer ICT vraagt om bijbehorende kennis en vaardigheden op elk functieniveau. Deze ontwikkelingen worden specifieker uitgewerkt onder de thema’s Efficiency en Digitalisering/automatisering.

6.7.1

PP-functies Hier betreft het vooral de functies van verzorgenden en verpleegkundigen die, vanuit de ‘magneet-filosofie’ meer regie en verantwoordelijkheid krijgen. Zo wordt bijvoorbeeld bij (onderdelen van het) zelfroosteren het appèl op samenwerken groter en het probleemoplossend vermogen meer aangesproken.

62


inhoud 6.7.2

PP/DOPP-functies Vanaf 1 januari 2009 is de herregistratietermijn wet BIG ingegaan. Her registratie is verplicht en is van belang voor de functie-uitoefening van verpleegkundigen en groepsleiders (met verpleegkundige opleiding), omdat het een waarborg betekent voor kwaliteit. Voor de patiënt betekent het een bescherming tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. In de tweede fase zullen de eisen van herregistratie ook gaan gelden voor artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen en psycho therapeuten. De bewegingen binnen het thema Arbeidsmarkt betekenen al met al meer voor de (persoon van) de medewerker dan voor de functie-inhoud en/of functiezwaarte. De flexibilisering van inzet van arbeidskrachten zal naar verwachting doorzetten.

6.7.3

AAS-functies Binnen deze functiegroep zijn de effecten vooral zichtbaar in de functies Coördinator vrijwilligerswerk omdat het aantal vrijwilligers toeneemt; P&O‑adviseurs/recruitment op het gebied van werving en selectie die vanwege de krapte op de arbeidsmarkt slim en inventief moeten gaan werven; Mobiliteitsmedewerkers vanwege de toegenomen aandacht voor loopbaan-, levensfase-, diversiteits-, en vitaliteitsbeleid en de opleidings functies vanwege de verhoogde instroom aan leerlingen.

6.7.4

MGT-functies De genoemde ontwikkelingen hebben invloed op de managementfuncties, met name op het gebied van personeelsinzet (roostering), werving en realisering productie (arbeidsproductiviteit). Zie ook de gerelateerde thema’s HRM; Efficiency; Taakherschikking; Onderwijs; Digitalisering/automatisering; Ambulantisering.

arbeidsmarkt

63

inhoud

64


inhoud

7

Visie op HRM door de heer prof. dr. H. van Dijk, emeritus hoogleraar P&O in de zorg

‘Is HRM in de zorg toekomstbestendig?’ De in het rapport geschetste ontwikkelingen zijn erg herkenbaar. In hoofdlijnen: men verwacht (op termijn) ernstige tekorten op de arbeids markt, er ligt een accent op boeien en binden van medewerkers en de noodzaak meer allochtonen aan te trekken. De personeelsvoorziening zal naar verwachting (nog) meer aandacht krijgen in de toekomst. Verder wordt er gewezen op het belang van scholing, de noodzaak tot stimuleren van arbo-maatregelen en wordt HRM geplaatst in het licht van sociale innovatie. Het zijn vrijwel allemaal onderwerpen die al sinds eind jaren 80 met wisselend belang aandacht krijgen en waarmee ervaring is opgebouwd. Een van de aanbevelingen kan dan ook zijn die ervaringen eens systematisch te beschrijven en aan zorgorganisaties beschikbaar te stellen. Sociale innovatie is niet een nieuw verschijnsel, maar wel een term die goed weergeeft dat het in werksituaties om meer gaat dan de HRM-achtige kenmerken. Bij sociale innovaties gaat het om de inhoud van het werk, de inrichting en organisatie hiervan, de vormgeving van de werkprocessen en onderlinge (werk)verhoudingen en niet te vergeten de zelfstandigheid en zeggenschap. Voor de motivatie en ontwikkeling van medewerkers een erg belangrijk item. Hier moeten we veel meer aandacht aan schenken vanwege 65

inhoud de nadruk in de zorg op productiviteit en zakelijkheid, terwijl de inrichting van de arbeidssituatie vaak de basis hiervan vormt. Verder is het opvallend dat er geen trend is richting arbeidsvoorwaarden en beloning. Dat is des te opmerkelijker omdat er nu al groepen medewerkers kiezen voor ZZP-constructies om daardoor een beter inkomen en meer vrijheid te realiseren. Men verwacht blijkbaar niet dat deze ontwikkeling zal doorzetten, terwijl een verkrappende arbeidsmarkt dit verschijnsel vermoedelijk zal bevorderen. Überhaupt moet men zich afvragen wat er met de beloningsverhoudingen in de zorg gaat gebeuren als de marktwerking doorzet. Men heeft blijkbaar geen idee van de spanningen die dit op termijn gaat geven. Nog een laatste opmerking. Ook in de toekomst zal het belang van HRM blijken (HRM loont!!!) en zullen zorgorganisaties zich onderscheiden op dit punt. Niet door het adopteren van allerlei modieuze instrumenten en aanpakken, maar door een evenwichtige en structurele aandacht voor mensen.

66

inhoud

7

HRM Trends: – Ontwikkeling van flexpools – Gerichte werving van allochtoon personeel – Toegenomen aandacht voor scholing van medewerkers – Stimulans nodig voor gebruik van bestaande arbo- instrumenten – Meer aandacht voor sociale innovatie – HRM-manager wordt businesspartner – Ontwikkeling e-HRM

7.1

Werving Ontwikkelingen rond de (dreigende) arbeidsmarkttekorten zijn toegelicht in het vorige hoofdstuk. Aangezien HRM echter een belangrijke functionaliteit is in de arbeidsorganisatie aangaande de personele factor en van HRM vaak de eerste initiatieven verwacht worden om de problemen op het gebied van personeelsvoorziening op te lossen, staan we in dit hoofdstuk apart stil bij de trends en ontwikkelingen op het gebied van HRM. Veel organisaties zijn bezig om een goed systeem van flexpool te ont wikkelen om met name de ruimte bij het zittende ‘eigen’ personeel zoveel mogelijk te benutten. Daarnaast zijn organisaties bezig actieplannen te maken voor de werving van meer allochtoon personeel. In de ziekenhuis branche gebeurt dit nog maar mondjesmaat: eind 2008 concludeerde de Stichting Arbeidsmarkt Ziekenhuizen dat ziekenhuizen nauwelijks personeelsbeleid voeren dat gericht is op het binnenhalen van allochtoon personeel. In het voorbereidend beroepsonderwijs wordt in toenemende mate voorlichting gegeven over het werken in de zorg. Zo zet branche organisatie ActiZ voor 2009 en 2010 in op het programma ‘Actiz geeft kleur aan de zorg’. Met dit programma ondersteunt ActiZ zorgorganisaties om een intercultureel zorgen personeelsbeleid verder in te voeren. Belangrijk speer punt in het programma is het werven van nieuwe Nederlanders voor de zorg. In vijf regio’s starten daarom grote projecten om medewerkers te werven. Met betrekking tot het aantal vrouwen in de zorg wordt duidelijk dat het aantal vrouwen op hogere medische en strategische functies nog steeds lager is dan verwacht mag worden18. Dit ondanks eerder genoemde feminisering van de geneeskunde.

18 De Ziekenhuiskrant nr. 17, 15 oktober 2008.

hrm

67

inhoud

7.2

Scholing Scholing wordt als een belangrijk HRM-instrument gezien voor het behoud van medewerkers en om de kwaliteit van zorg te verbeteren en te borgen. Veel werknemers in de zorg zijn bereid hun kennis uit te breiden. Bijscholing wordt voor grote groepen medewerkers de komende decennia steeds belangrijker. Zo moeten verpleegkundigen vanaf 1 januari 2009 om de vijf jaar aantonen dat ze over voldoende kennis en vaardigheden beschikken om geregistreerd te kunnen blijven in het BIG-register. In toenemende mate ontwikkelen beroepsverenigingen Kwaliteitsregisters waarin bijscholing een essentieel criterium is. Daarnaast vinden allerlei inspanningen plaats om opleidingen te ontwikkelen om de zorg en de patiëntveiligheid in de zorginstellingen op een hoog kwaliteitsniveau te houden. Het gereed hebben en in stand houden van een goede infrastructuur om extra personeel te scholen (en te werven) wordt als essentieel ervaren. Op regionaal niveau ontstaan samenwerkingtrajecten tussen de opleidings afdelingen van instellingen om de krachten te bundelen in het aanbieden van opleidingen/scholingen/trainingen aan zittend personeel en worden nieuwe opleidingen ontwikkeld. Op brancheniveau is de ontwikkeling waar te nemen dat instellingen in overleg treden met ROC’s voor het ontwikkelen van branchegerichte opleidingen of voor specifiek branchegerichte differen tiaties binnen bestaande opleidingen. Zo hebben in Tilburg het ROC en het St. Elisabeth ziekenhuis een nieuwe opleiding tot verpleegkundige niveau 4 ontwikkeld en is elders een nieuwe opleiding tot Helpende Zorg en Welzijn op niveau 2 ontstaan.

7.3

Arbo Door veranderingen in de arbo-regelgeving hebben verschillende organisaties ervoor gekozen een eigen arbodienstverlening op te zetten. In toenemende mate zijn hierin ook bedrijfsmaatschappelijk werkers actief. Verder hebben vakbonden en werkgeversorganisaties afspraken per sector vastgelegd in een arbocatalogus. Het arbobeleid is door deze gewijzigde regelgeving verder gedereguleerd en er worden andere eisen gesteld aan functies als arbocoördinator. Uit onderzoek van TNO blijkt dat in alle sectoren van de gezondheidszorg weliswaar instrumenten zijn ontwikkeld om de arbeidsrisico’s van verpleeg kundigen en verzorgenden aan te pakken, maar dat deze in de dagelijkse praktijk nog maar beperkt worden gebruikt. Het betreft de belangrijkste risico’s: fysieke belasting, werkdruk, agressie en geweld, prikaccidenten en blootstelling aan cytostatica. De problemen verschillen per zorgsector. Verpleegkundigen in ziekenhuizen lopen meer risico’s op fysieke belasting. Bij verpleegen verzorgingshuizen speelt naast fysieke belasting ook de werkdruk een rol. Agressie en geweld komen veel voor in de gehandicapten zorg, ggz en de ambulancezorg. TNO beveelt aan om het gebruik van bestaande instrumenten en (hulp)middelen te bevorderen, bijvoorbeeld door naar succesvolle invoering in andere zorgsectoren te kijken en te onderzoeken waarom instrumenten niet gebruikt worden. Benadrukt wordt dat ook innovaties in de zorg nodig zijn, vooral om de werkdruk te verminderen.

68


inhoud Gepleit wordt voor een goede landelijke registratiemethode, die meer inzicht moet geven in de mate van blootstelling aan arbeidsrisico’s en gevolgen daarvan voor verpleegkundigen en verzorgenden19.

7.4

Sociale innovatie Sociale innovatie of ‘slimmer werken’ krijgt steeds meer aandacht. Sociale partners, de overheid, de Sociaal Economische Raad (SER), het Innovatie platform: ze hebben allemaal grote belangstelling voor vernieuwingen die kunnen ontstaan door mensen, middelen en organisatie beter op elkaar af te stemmen. Een belangrijk onderdeel van sociale innovatie is het behouden en binden van het zittend personeel. Een ontwikkeling hierin is dat individuele medewerkers steeds meer regie eisen en krijgen. Je ziet dat al aan ont wikkelingen als buurtzorg (en het succes daarvan) en de berichten over zelfstandig werkende verpleegkundigen (zelfstandigen zonder personeel). Deze ontwikkeling lijkt een reactie op een vorige ontwikkeling: fusies en grootschaligheid hebben niet overal gebracht wat men ervan verwachtte en vandaar de tendens naar kleinschaligheid en eigen regie. Een belangrijke ontwikkeling op dat gebied is ook de opkomst van de reeds genoemde magneetinstellingen. Om mensen te behouden en optimaal te kunnen inzetten, wordt in toe nemende mate loopbaan-, levensfase-, diversiteits-, en vitaliteitsbeleid ontwikkeld. Dit type beleid is gericht op het duurzaam gezond, inzetbaar en gemotiveerd houden van medewerkers en houdt rekening met het gegeven dat de werkende mens onder invloed van de levensfases waarin hij verkeert, in al zijn eigenschappen, gedragingen, belevingen en verplichtingen kan veranderen. Op Cao-niveau worden nu afspraken gemaakt over de invoering van het persoonlijk levensfasebudget, dat tegemoet komt aan de uitgangspunten van een gelijke behandeling van werknemers en aangewend kan worden voor bestedingsdoelen in tijd. In de meeste recente Cao Ziekenhuizen heeft dit concreet zijn beslag gekregen.

7.5

Verzakelijking Vanwege het grotere belang dat organisaties hechten aan behoud en optimale inzet van mensen, krijgt de afdeling HRM (steeds) meer tijd en ruimte om een bijdrage te leveren aan de koers van de organisatie en om businesspartner te zijn van het management. Deze veranderende rol wordt ondersteund door efficiëntere inzet van personeelsinstrumenten, onder andere door meer gebruik te maken van digitale toepassingen (e-HRM). Een andere ontwikkeling binnen het HRM-werkveld betreft de Shared Service Centers (SSC). Deze ontwikkeling is enige jaren geleden ingezet, maar zet niet ‘stevig’ door. Een Shared Service Center is een resultaatverantwoordelijke eenheid binnen een organisatie die werkt op basis van een service level agreement. Een SSC levert gespecialiseerde ondersteunende diensten aan de verschillende (operationele) afdelingen binnen de organisatie tegen een verrekenprijs (zie ook Uitbesteden). Ook de afdeling HRM zelf kan als SSC zijn vormgegeven: andere afdelingen kunnen bijvoorbeeld een werving- en selectieprocedure afnemen bij het SSC HRM.

19 Het grote gevaar van de zorg (TNO, 2008).

hrm

69

inhoud

7.6

De branches Branchevereniging ActiZ gaat onder de noemer sociale innovatie de komende tijd (2009-2010) veel aandacht besteden aan vernieuwing van de arbeidsorganisatie, arbeidsverhoudingen en kwaliteit van arbeid. In mei 2009 is hiervoor de ‘ActiZ Raad voor Sociale Innovatie’ opgericht, waarin vertegenwoordigers van zorgorganisaties, wetenschap, bedrijven uit andere branches, cliëntenorganisaties, vakbonden, beroepsgroepen en het Nederlands Centrum voor Sociale Innovatie zitting hebben. De NVZ rondde in 2008 het project Sociale Innovatie af. Doel was tastbare verbeteringen in de ziekenhuiszorg te realiseren, verbeteringen die van binnenuit komen. Binnen de pilotinstellingen was meer samenwerking tussen afdelingen één van de winstpunten en structurele aandacht voor flexibel organiseren en slimmer werken. De branche wil op basis van de positieve ervaringen zeker verder met het thema. Binnen de GGZ is er extra aandacht voor werving door middel van de opening van een speciaal subsidieportaal voor arbeidsmarkt- en opleidings gerichte regelingen. Daarmee krijgen ggz-organisaties beter zicht op de mogelijkheden van subsidies voor het in dienst nemen van bijvoorbeeld oudere, werkloze werknemers. De VGN zet in op een betere aansluiting van de beroepsopleidingen en het werkveld, door middel van een competentie box: een instrument om tot optimale aansluiting te komen.

7.7


7.7.1

AAS-functies Voor de HRM-adviseur hebben de ontwikkelingen boeien en binden van medewerkers, loopbaanontwikkeling, employability, competentie management, leeftijdbewust personeelsbeleid, resultaatgericht werken, flexibel belonen en zelfroosteren tot gevolg dat een voortdurend ‘op de hoogte zijn’ van wetgeving en ontwikkelingen van het grootste belang is voor de functie-uitoefening. Vanuit de rol als businesspartner voor het management, zal er steeds meer sprake zijn van een adviserende rol met betrekking tot interventies in de cultuur van de organisatie en organisatie ontwikkeling in het algemeen. Verder, zoals vermeld, worden er door de veranderingen in de arbo-regel geving andere eisen gesteld aan functies als arbocoördinator en bij het opzetten van eigen arbodienstverlening ontstaan nieuwe functies als arbeidsdeskundige en bedrijfsarts (in loondienst). In toenemende mate zijn hierin ook bedrijfsmaatschappelijk werkers actief. Zie ook de gerelateerde thema’s Arbeidsmarkt; Efficiency; Taakherschikking; Onderwijs; Digitalisering/automatisering.

70


inhoud

8

Visie op Onderwijs door mevrouw dr. M. Brouns, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden

‘Onderwijs zou ook een hefboom moeten zijn voor zorginnovatie’ Dat de zorg sterk in beweging is, is inmiddels een open deur: de zorg moet slimmer, voor meer mensen met een complexe zorgvraag die ook nog mondiger zijn. Maar in het onderwijs is dit alles minder voelbaar. De instellingen stoeien nog met het competentiegericht leren, en sommigen komen daar alweer op terug omdat zowel studenten als arbeidsmarkt niet onverdeeld positief reageren. Het onderwijs is met andere woorden veel bezig met de inrichting van het onderwijs. Is dat erg? Nee, en ja. Het is goed dat we scherp blijven op didactiek en leerbaarheid en dat we steeds opnieuw ons afvragen hoe we de studenten en scholieren de noodzakelijke vaardigheden en kennis kunnen bijbrengen. Maar onderwijs zou ook een hefboom moeten zijn voor zorginnovatie. Studenten voorbereiden op een toekomst die niet altijd even helder is, maar die van hen vraagt om creatieve oplossingen te bedenken voor nieuwe vraagstukken. Zoals de zorg nu is kan en zal het niet blijven. Nieuwe thema’s dringen langzaam aan de oppervlakte. Denk aan netwerkzorg, de tendens tot zelf management van zorgprocessen door cliënten en digitale zorg. Dit alles is geen relatieve verandering van een bestaand zorgconcept; het is een ander concept dat vraagt om een aanpassing van de beroepenstructuur. Wat 71

inhoud dit betekent voor de professionals, is nu nog slechts ten dele bekend. Laat staan dat het onderwijs al goed kan anticiperen op deze veranderingen. En toch zouden we het wel graag willen. De jonge beroepsbeoefenaren voorbereiden op een lange toekomst. Onderwijs zou dus een motor kunnen zijn, maar is dat zelden. Dat is niet specifiek voor de zorg, maar een algemeen fenomeen. Onderwijs is in belangrijke mate kennisoverdracht, bestaande kennis die van de ene generatie naar de andere wordt overgedragen. Dat heeft een inherent behoudend karakter. Het behoud van het goede voor de toekomst. Tel daarbij op de dominante leefstijlen van de gemiddelde studenten in de zorg (betrokken, zorgzaam, gezagsgetrouw) en dan is duidelijk dat de zorg opleidingen geen broedplaats kunnen zijn voor innovatieve producten en processen. Toch zien we mooie voorbeelden, met name daar waar inter disciplinair wordt samengewerkt en waar de praktijk volop betrokken is in het onderwijs. Het is urgent dat het onderwijs – zowel mbo als hbo – zich buigt over deze toekomst. En dat niet alleen: het kan ook voor docenten en voor studenten/scholieren erg boeiend zijn om na te denken over de bijdrage aan de noodzakelijke innovatie.

72

inhoud

8

Onderwijs Trends: – Aandacht voor competenties en niet-medische vaardigheden – Toename performancegericht leren – Meer onderwijsaandacht voor gerontologie – Meer aandacht voor aansluiting opleiding en arbeidsmarkt – Scholing als bindmiddel (HRM)

8.1

De noodzaak van scholing Onderwijs in de gezondheidszorg kent vele doelstellingen en varianten. De belangrijkste doelstellingen betreffen opleiden/toeleiden van geschikt personeel naar een bepaalde functie en/of beroep; het op peil houden van verworven kennis en daarmee voldoen aan kwaliteitscriteria; het realiseren van de organisatiedoelstellingen en – last but not least – het binden en behouden van medewerkers. Als belangrijke trend is het competentiegerichte onderwijs te noemen. Het beroepsonderwijs heeft in 2005 voor het eerst competentiegericht opleiden (cgo) ingevoerd in een beperkt aantal opleidingen. Inmiddels heeft het kabinet de doelstelling geformuleerd dat in 2011 cgo volledig is ingevoerd in het middelbaar beroepsonderwijs. Maar de aandacht voor het ontwikkelen van competenties raakt alle niveaus. Een voorbeeld hiervan is de toegenomen aandacht voor zogenaamde soft skills bij specialisten: medisch specialisten gaan zich bijscholen in niet-medische vaardigheden en kennis20. Het gaat daarbij om het aanleren/ontwikkelen van vaardigheden waardoor specialisten beter kunnen communiceren met – met name – patiënten. Ook andere niet-medische vaardigheden hebben de aandacht: cursussen marketing bijvoorbeeld, vergadertechnieken en financiën. Het belang van aandacht voor ondernemerschap en financiën in zorgopleidingen is een signaal dat uit verschillende bronnen naar voren kwam. Bij de specialistische verpleegkundigen is overigens sprake van een forse terugval in het aantal mensen dat een vervolgopleiding doet: in drie jaar tijd was er een halvering van de instroom. Een verklaring hiervoor kan zijn dat, naast conjuncturele ontwikkelingen, de bekostiging van deze opleidingen niet altijd even duidelijk is21.

20 Opening Academie voor Medisch Specialisten in Utrecht (NRC, september 2008). 21 Prismant, Arbeid in Zorg en Welzijn 2006.

onderwijs

73

inhoud Naast competentiegericht onderwijs, neemt het performancegericht leren en handelen toe. Praktijkgestuurd leren, het ontwikkelen van functie competenties en persoonlijke competenties en het opbouwen van een (digitaal) portfolio worden belangrijker. De experts geven aan dat er binnen alle opleidingen in de gezondheidszorg veel meer aandacht moet komen voor gerontologie, omdat de meeste klanten straks ouderen zullen zijn. Voor iedereen die gaat werken in de zorg is specifieke kennis over deze groep van belang. Een andere trend is dat zorginstellingen in toenemende mate de aansluiting met de arbeidsmarkt willen maken (bijvoorbeeld versnelde opleidings trajecten in de kraamzorg; competentiegerichte branchekwalificaties voor de functies thuishulp A en Verzorgingshulp B) en initiatieven nemen om het uitstroomniveau van een bepaalde (zorg)opleiding optimaal te laten aansluiten bij de beroepspraktijk, teneinde betere zorg te kunnen bieden aan cliënten. Zo wordt door de brancheverenigingen VGN en GGZ een ‘eigen’ beroepsprofiel ontwikkeld: ‘het beroepscompetentieprofiel woonbegeleider’, en worden door verschillende instellingen uit alle branches nieuwe opleidingsproducten afgesproken met ROC’s (nieuwe opleiding tot verpleegkundige niveau 4, nieuwe opleiding Helpende Zorg en Welzijn op niveau 2, nieuwe opleiding tot sociaal agogisch verzorgende (SAG) op niveau 3, nieuwe opleiding Medewerker Maatschappelijke zorg op niveau 3, en Medewerker volwassenenwerk op niveau 4). Aansluitend hierop willen onderwijsinstellingen in de zorg (zowel hbo als mbo) weten of er een kloof zit tussen de theoretische (op school) verworven kennis en de dagelijkse praktijk zoals studenten die tegenkomen bij stageinstellingen en de toekomstige werkomgeving. Een voorbeeld voor betere aansluiting is het project “Bruggen Bouwen tussen onderwijs en beroeps praktijk”, waarin verpleegkundigen samen met ervaren docenten toets vragen ontwikkelen op basis van kritische praktijksituaties. In het kader van boeien en binden is waarneembaar dat werkgevers in de zorg zich meer gaan onderscheiden door het bieden van meer opleidings mogelijkheden. In enkele organisaties worden vanuit het ‘behoud-oogpunt’ met werknemers langdurige ontwikkeltrajecten afgesproken. De scholing wordt ook vaker via e-learning aangeboden, met voor- en nadelen voor de ‘student’. Het gemak van de eigen keuze (tijd, plaats) is een voordeel, de eigen verantwoordelijkheid (gebrek aan sociale druk) een mogelijk nadeel. Tot slot willen we hier nog melden dat er vernieuwde kaderopleidingen voor middenmanagers in de zorg worden aangeboden om in te kunnen spelen op de complexere situatie en de zwaardere verantwoordelijkheden (vanwege de nieuwe rol die marktwerking vraagt en door de wijziging van financiering (DBC’s en ZZP-financiering)).

8.2

De branches De genoemde ontwikkelingen (zoals competentiegericht en performance gericht onderwijs; de aandacht voor niet-medische vaardigheden; goede aansluiting tussen onderwijs en beroepspraktijk; de inzet van scholing als ‘bindmiddel’) gelden sectorbreed en zijn daarom niet branchespecifiek uitgewerkt.

74


inhoud

8.3


8.3.1

PP/DOPP/FB/AAS-functies De geschetste ontwikkelingen hebben direct en/of indirect effect op bijna alle functies vanwege vrijwel continue aandacht voor het performancegericht leren, het praktijkgestuurde leren, het ontwikkelen van functiecompetenties en persoonlijke competenties.

8.3.2

AAS-functies De genoemde ontwikkelingen hebben met name effect op de functie van de (leidinggevende) Opleidingsfunctionaris in de instelling. Deze dient goed op de hoogte te zijn van alle ontwikkelingen binnen ‘opleidingsland’ en in de rol van adviseur naar zowel middenkader als hoger management dient de opleidingsfunctionaris als expert adequaat te kunnen adviseren. Door het competentiegericht onderwijs krijgt de praktijkopleider in het veld meer de functie van coach dan van begeleider en moet hij een brug kunnen slaan tussen het nieuwe leren en de praktijk.

8.3.3

MGT-functies Voortdurende bijscholing is voor de managementfuncties nodig om voldoende toegerust te zijn voor de complexere situatie en de zwaardere verantwoordelijkheden. Zie ook de gerelateerde thema’s Arbeidsmarkt en Marktwerking.

onderwijs

75

inhoud

76


inhoud

9

Vergrijzing Trends: – Toenemende vergrijzing en ontgroening – Stimuleren van extramuralisering – Opkomst luxe ouderenzorg – Toename van palliatieve zorg en euthanasie – Toegenomen aandacht voor valpreventie – Nieuwe methoden en functies op het gebied van dementie

9.1

Vergrijzing en zorg De veranderingen in de leeftijdsopbouw van de bevolking voltrekken zich aan twee fronten. Het proces zet doorgaans in met het afnemen van het aantal kinderen dat wordt geboren. Dat er daardoor, zowel in absolute aan tallen als in relatieve percentages, minder jongeren deel uitmaken van de bevolking heet ontgroening. Vervolgens neemt het aantal ouderen, ook weer in absolute aantallen en als percentage van de bevolking, toe: de feitelijke vergrijzing. In de loop van dit proces van ontgroening en vergrijzing verandert ook de omvang van de andere leeftijdsgroepen. Zo veroudert bij voorbeeld de beroepsbevolking (met onder andere hogere salariskosten als gevolg). Die verandering zal ertoe leiden dat er relatief minder mensen werken en meer mensen met pensioen zijn. Dat minder werkende mensen het pensioen van meer mensen zullen moeten opbrengen, zal de kosten verhogen. Dat geldt – met name – voor de zorg. mannen

vrouwen

50.000 40.000 30.000 20.000

95+

90-94

85-89

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

5-9

10-14

0

0

1-4

10.000

Figuur 4 Gemiddelde kosten (euro per inwoner) van de gezondheidszorg naar leeftijd en geslacht. Bron: RIVM, 200822.

22 www.rivm.nl/persberichten/2008/zorgkosten_door_vergrijzing.jsp

vergrijzing

77

inhoud Oudere mensen hebben meer (gezondheids)zorg nodig dan jongere mensen. Vergrijzing betekent dan ook extra kosten van zorg voor de bevolking (zie ook figuur 4). Volgens de laatste prognoses zal de vergrijzing in Nederland rond het jaar 2038 een hoogtepunt bereiken. Dan zal één op de vier Neder landers ouder zijn dan 65 jaar23. Daarbij komt dat de levensverwachting stijgt. Het CBS verwacht dat de levensverwachting zal toenemen tot 81,5 jaar voor mannen en tot 84,2 jaar voor vrouwen in 205024. Wat betekent dat voor de zorg? Problemen rondom de betaalbaarheid, problemen rondom aanbod van zorg (voldoende personeel), maar ook dat ouderdomsziekten veel serieuzer genomen zullen moeten worden en dat er aandacht moet komen voor gerontologie binnen alle zorgopleidingen (zie ook Onderwijs). De ouderenzorg moet een goede plaats krijgen in de keten, er moet meer en gevarieerder aanbod komen. De focus ligt op dit moment nog erg bij (jong)volwassenen. De vergrijzing heeft ook effecten op aanbod en manier van bouwen: de huidige generatie ouderen wil zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Het ministerie van VWS stimuleert samen met het ministerie van VROM het langer zelfstandig thuis wonen, van zowel ouderen als mensen met een beperking. Dit onder meer om het zorgsysteem zoveel mogelijk te ontlasten. De ministeries stimuleren de bouw en verbouw van woningen van mensen met een beperking; de toegankelijkheid van de woonomgeving en de beschikbaarheid van zorg en ondersteuning in wijken en buurten.

9.2

Specifieke zorg Een ernstige ziekte die vaak voorkomt bij ouderen en door de vergrijzing in de komende jaren fors zal toenemen, is dementie. Dementie kenmerkt zich door een geleidelijke achteruitgang van het geestelijk functioneren. Dementie is een verzamelnaam voor een aantal ziekte verschijnselen die allemaal veroorzaakt worden door niet-aangeboren afwijkingen in de hersenen. Dementie is dus niet een bepaalde ziekte op zich. Er zijn meer dan 60 soorten oorzaken van dementie bekend. De meest bekende vormen van dementie zijn de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, Lewy body dementie en frontaaldementie. Deze ziektebeelden zijn tevens de meest voorkomende oorzaken van dementie en nemen 90 procent van de oorzaken van dementie voor hun rekening25. Zoals blijkt uit figuur 5, neemt het aantal mensen met dementie de komende jaren toe van ruim 193.000 in 2005 naar ruim 319.000 in 2030. Dat is een toename van 65 procent in 25 jaar. Het kernsymptoom van dementie, verslechtering van het cognitieve functioneren, is in de meeste gevallen niet met medicijnen te behandelen. Er zijn momenteel twee medicijnen geregistreerd voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer en er wordt veel onderzoek gedaan naar nieuwe behandelvormen. Eens in de zoveel tijd verschijnen er berichten dat er een doorbraak is in de behandeling, maar genezing is tot dusver niet mogelijk.

23 Nimwegen, N. van (2008). Op naar de tien miljard (NIDI). 24 CBS Statline. 25 www.dementia.nl

78


inhoud Dementie is een ziektebeeld met grote impact op de direct betrokkenen van de cliënt, met ingrijpende gevolgen. Mensen met dementie en familieleden of naasten die hen verzorgen (mantelzorgers), ervaren vaak moeilijkheden bij het verkrijgen en gebruiken van de juiste zorg. Organisaties zijn bezig om de zorg aan patiënten met dementie te vernieuwen middels een Landelijk Dementie Programma of door nieuwe benaderingsmethoden als Care Mapping (zie ook de paragraaf Effecten op functies). Ook zijn er techno logische ontwikkelingen die de veiligheid van dementerende cliënten (beter) kunnen waarborgen, zoals cameratoezicht en dwaaldetectiesystemen. 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0

2005

2010

2015

2020

2025

2030

Figuur 5 Toename aantal mensen met dementie 2005 - 2030 Bron: Wonen met Dementie, 2006.

Met de grotere groep ouderen, is ook een toename te verwachten in pallia tieve zorg en het aantal euthanasiegevallen. Toch is vanuit de verpleeg kundige opleidingen weinig interesse voor het onderdeel palliatieve zorg. Binnen het overheidsprogramma Zorg voor Beter is een teamgerichte training ontwikkeld voor verpleegkundigen in verpleegen verzorgings huizen over zorg rond het levenseinde.

9.3

Luxe ouderenzorg Er is een ‘nieuwe’ generatie ouderen op komst die wensen heeft op het gebied van openheid, concrete arrangementen en differentiatie in de zorg. Deze nieuwe cliënt is leidend. Hierdoor ontstaat een private luxe ouderenzorg en een publieke (schrale) ouderenzorg. Tussen deze beide soorten zorg zit de middenklasse, waarbij de een voor het private kan/zal kiezen en de ander voor de publieke ouderenzorg.

9.4

De branches De vergrijzing en de toenemende zorgvraag hebben effect op alle branches. Een groot deel van de effecten is/wordt binnen andere thema’s in dit rapport beschreven (arbeidsmarkt, preventie, veiligheid, zorg op afstand, extramuralisering). Een aantal zaken lichten we er hier nog specifiek uit. Binnen de ziekenhuizen wordt als gevolg van de toename van het aantal ouderen een toename in het aantal IC-dagen voorspeld: een stijging van zo’n 17 procent tussen 2006 en 2016. De vraag naar verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis zal naar verwachting tot 2030 groeien met 40 procent, de vraag naar thuiszorg met 32 procent. vergrijzing

79

inhoud Verpleeg- en verzorgingshuizen hebben in toenemende mate te maken met cliënten met dementie. Voor de zorg betekent dit een toename van psychische en/of gedragsproblemen. Ook is in de V&V, de VGN en de thuis zorg de aandacht voor valpreventie toegenomen. Ouderen vallen veel minder vaak als zorginstellingen en thuiszorgorganisaties goede maat regelen nemen. Dat blijkt uit het Verbetertraject Valpreventie van Zorg voor Beter. In de instellingen die meededen aan het verbetertraject, daalde het aantal mensen dat viel met gemiddeld bijna dertig procent. Het aantal mensen dat meer dan één keer viel, daalde zelfs met 40 procent. Ook het aantal gezondheidsklachten als gevolg van vallen ging met 30 procent omlaag. In verzorgingshuizen, maar vooral in de thuiszorg, denken veel verzorgenden dat ze weinig kunnen doen om vallen te voorkomen. Maar bij goed doorvragen naar de omstandigheden rondom de val en goede signalering kan de verzorgende bijdragen aan het voorkomen van meer valpartijen. Ook binnen de gehandicaptenzorg zal het aantal ouderen toenemen. In het algemeen treden bij mensen met een verstandelijke beperking dezelfde verouderingsaandoeningen op als bij andere ouderen. Maar als gevolg van de combinatie van verouderingsaandoeningen en reeds op jonge leeftijd aanwezige (vaak aangeboren) aandoeningen, hebben veel verstandelijk gehandicapten op oudere leeftijd relatief ernstigere beperkingen of hebben meerdere aandoeningen tegelijk. Specifiek is dat verouderingsaandoeningen bij mensen met een verstandelijke beperking al kunnen optreden vanaf 45-jarige leeftijd. De verwachting is dat door de vergrijzing een verschuiving in de zorg plaatsvindt: het accent zal verschuiven van onderwijs en arbeid naar wonen, zorg en verpleging. Het toenemende aantal ouderen geeft een groeiende druk op de woonvoorzieningen voor gehandicapten26. Binnen de GGZ is het effect van de vergrijzing zichtbaar in het sterk toe genomen belang van ouderenpsychiatrie: deze heeft zich in Nederland ontwikkeld tot een belangrijk aandachtsgebied binnen de algemene psychiatrie. Er is ook een groeiend besef dat gevolgen van veroudering van invloed zijn op het ontstaan, de aard en uitingsvorm en de behandeling van psychiatrische stoornissen bij ouderen. Kenmerkend voor de ouderen psychiatrie is onder meer dat met het toenemen van de leeftijd de prevalentie stijgt van psychische aandoeningen waarbij cognitieve stoor nissen op de voorgrond staan. Ook is er een toename in lichamelijke co-morbiditeit; bij ouderen neemt de kans op een lichamelijke ziekte toe en daarmee ook het gebruik van medicatie. Een aantal psychiatrische stoornissen (zoals depressie en angststoornissen) vertonen een duidelijke samenhang met een lichamelijke ziekte. Het gelijktijdig optreden van een lichamelijke en psychiatrische aandoening bemoeilijkt de diagnostiek. Verder kunnen functionele veranderingen, met name veranderingen in zintuig functies zoals het gehoor, een rol spelen bij het ontstaan van psychotische stoornissen27.

26 Signaleringsrapport College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2003. 27 Signaleringsrapport College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2003.

80


inhoud

9.5


9.5.1

PP-functies De effecten van de vergrijzing betreffen met name de verzorgende en verpleegkundige functies, begeleidersfuncties, geneeskundige en paramedische functies. De ethische vraagstukken en dilemma’s zullen toenemen (palliatieve zorg, euthanasie) en kennis over onder andere (val-) preventie wordt essentieel. Dit vereist goede kennis en vaardigheden hoe hier mee om te gaan. Uit onderzoek bleek onlangs dat een kinderlijke behandeling van ouderen stress kan veroorzaken, waardoor hun lichamelijke en geestelijke gezondheid in gevaar komt. Een correcte attitude van de zorgverleners jegens de ouderen zal in toenemende mate een belangrijk onderdeel van de functie-uitoefening worden. Ook de ‘oplettendheid’ zal in belangrijkheid gaan toenemen vooral in de vorm van (vroeg)signalering. De toename in zorgzwaarte zal ook effect hebben op de functies Assistentgeneeskundige (nio), Geneeskundige, Medisch specialist en Geneeskundige thuiszorg. De toegenomen aandacht voor dementie uit zich ook in functieontwikkeling. De organisatie Thuiszorg Mark en Maasmond participeert in het Landelijk Dementie Programma. Dit programma heeft drie deelprojecten voor de regio Oosterhout, waaronder de ontwikkeling van de functie van dementie consulent (casemanager). De Friese Wouden heeft de methode Dementia Care Mapping ingevoerd om de kwaliteit van zorg aan haar bewoners te verbeteren en hun welbevinden te laten toenemen, als ook om de arbeids vreugde van medewerkers te vergroten. Verzorgenden worden speciaal opgeleide observatoren.

9.5.2

DOPP-functies Vanwege de stijgende zorgvraag en de toename aan zorgzwaarte neemt het belang van de functie van zorgbemiddelaar toe. In de V&V en de thuis zorg is er toenemende aandacht voor begeleiding en ondersteuning van mantelzorgers. Zie ook de gerelateerde thema’s Arbeidsmarkt; Preventie; Mantelzorg; Veiligheid; Extramuralisering.

vergrijzing

81

inhoud

82


inhoud

10

Visie op Mantelzorg door de heer B. ten Haaf, De Meeuw Bouwsystemen

‘Nieuwe technologie maakt nieuwe zorgvormen mogelijk’ Door extramuralisering, de snelle opkomst van allerhande poliklinieken, en de kleinschalig en langer zelfstandig wonen-trends, zijn er allerlei nieuwe vragen rondom bouwen en wonen. Zorgmarkten veranderen en zijn niet meer zo vanzelfsprekend. Nieuwe technologie maakt nieuwe zorgvormen mogelijk. Dan heb ik het over zorg op afstand, domotica, het teleconsult, zorghotels en de mantelzorgwoning. Mijn expertise ligt bij flexibel bouwen. Dat betekent prefab in grote delen aanleveren, snel ter plekke te (de)monteren. Het is herbruikbaar, duurzaam en: flexibel bouwen levert blijvend passende (zorg)huisvesting. De mantel zorgwoning die we hebben ontwikkeld is ook een vorm van flexibele bouw. Maar tegelijkertijd veel meer: er moet tenslotte wel iemand komen als de bewoner op een service- of alarmknop drukt. Bij de implementatie van de mantelzorgwoning werden we met de hele keten geconfronteerd: wie doet wat, wanneer? Wie is waarvoor verantwoordelijk? Wie betaalt wat? Een langdurig traject waarbij me wel duidelijk is geworden dat mantelzorgers nog lang niet optimaal ondersteund worden. Gelukkig hebben steeds meer gemeenten een mantelzorgbeleid.

83

inhoud Of flexibel bouwen en tijdelijke huisvesting de toekomst heeft? Ik denk het wel. Maar er zijn koplopers nodig. Koplopers die de valkuilen aandurven, die verschillende manieren van zorg in tijdelijke huisvestingsvormen aan durven. Dan kan de ontwikkeling ineens heel snel gaan. Een voordeel bij flexibele bouw is dat de nieuwe of gewenste werkwijze een aantal jaren uitgeprobeerd kan worden, als voorbereiding op geplande nieuwbouw. Nu zorginstellingen zelf verantwoordelijk zijn voor hun bouwen vastgoed, kan dat heel aantrekkelijk zijn.

84

inhoud

10

Mantelzorg Trends: – Meer (wettelijke) aandacht voor mantelzorg – Mantelzorg wordt geformaliseerd – Ontstaan van nieuwe functies op dit gebied

10.1

Het belang van mantelzorg De zorg leunt sterk op mantelzorgers en vrijwilligers. Ongeveer 75 procent van de zorg die aan mensen thuis wordt geboden, komt voor rekening van mantelzorgers. Enkele recente gegevens over mantelzorg: in 2007 gaven 3,5 miljoen mensen hulp aan zieken en gehandicapten; 1,7 miljoen mensen helpen in relatief ernstige zorgsituaties; één op de vijf mantelzorgers verzorgt twee of meer personen28. De definitie van mantelzorg, zoals op gesteld door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, luidt: zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt gegeven aan een hulpbehoevende door één of meerdere leden van diens directe omgeving, waarbij de zorgverlening direct voortvloeit uit de sociale relatie. Dankzij mantelzorg kunnen mensen langer zelfstandig thuis blijven wonen. Zonder mantelzorg zouden veel meer hulpbehoevenden een beroep moeten doen op professionele zorg. Er is de overheid dan ook veel aan gelegen mantelzorg en de mantelzorger te ondersteunen. Met de invoering van de Wmo (2007) wordt van gemeenten specifiek gevraagd aandacht te besteden aan mantelzorg en de ondersteuning van mantelzorgers: het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers vormt één van de negen beleidsterreinen van de Wmo. Met de formulering van dit mantelzorgbeleid door gemeenten, zien we nieuwe functies ontstaan ter ondersteuning van de mantelzorger: de mantelzorgmakelaar en mantelzorgcoach. Daarnaast zijn er allerlei instrumenten ontwikkeld die de mantelzorger moeten helpen of die het welbevinden van de mantelzorger centraal zetten. Voorbeelden hiervan zijn de mantelzorgkaart en de mantelzorgmeter. Als blijk van waar dering is het mogelijk om als hulpontvanger het mantelzorgcompliment uit te delen aan degene die jou verzorgt: een bedrag van € 250,- op jaarbasis. Ook de markt ontdekt mantelzorg. In 2005 ontwikkelde een bouwbedrijf de mantelzorgwoning, een compleet verplaatsbare woning met ruimte voor alle mogelijke vormen van domotica die eenvoudig in de tuin geplaatst kan worden. Ouders kunnen op die manier dicht bij hun kinderen, zelfstandig, wonen (zie ook afbeelding p.88).

28 SCP 2009.

mantelzorg

85

inhoud Wie gebruik maakt van mantelzorg, kan hier een persoonsgebonden budget (PGB) voor gebruiken. Uit onderzoek blijkt dat het betalen voor mantelzorg nauwelijks ten koste gaat van vrijwillig verleende mantelzorg. Zeven op de tien mantelzorgers die geld krijgen uit een PGB, zouden ook zonder betaling doorgaan met de verzorging van hun naasten. Een tekort aan mantelzorgers lijkt voorlopig niet aan de orde: De naoorlogse generatie die nu met pensioen (of VUT) gaat vormt een enorm potentieel aan mantelzorgers. Een mogelijk tekort aan mantelzorgers speelt pas over tien tot vijftien jaar, als ook die generatie hulpbehoevend wordt.

10.2

Mantelzorg en vrijwilligerswerk Is mantelzorg nu hetzelfde als vrijwilligerswerk? Nee. Er zijn verschillen en die zitten in de mate van organisatie en van vrijwilligheid: – mantelzorg vloeit direct voort uit de relatie en is ongeorganiseerd; – vrijwilligers verrichten werkzaamheden in enig georganiseerd verband; – vrijwilligers kunnen beter zelf de grenzen bepalen; – vrijwilligerswerk is een keuze, mantelzorg overkomt je. Maar de grenzen vervagen. Verschillende brancheorganisaties signaleren dat vrijwilligers in de zorg te vaak ingezet worden voor taken die door professionals horen te worden uitgevoerd. De veiligheid en kwaliteit van de zorg komt daarmee in het geding. De oorzaak hiervan is vooral gelegen in het feit dat er een personeelstekort is. Ook in een recent rapport van kenniscentrum Vilans wordt geconstateerd dat de grenzen van het vrijwilligerswerk worden opgerekt. Er is een ondergrens vastgesteld van handelingen die vrijwilligers niet mogen uitvoeren. Maar zelfs hierop worden uitzonderingen gemaakt. Daarmee wordt het de vrijwilliger moeilijker gemaakt om zijn eigen grenzen te bepalen. De mantelzorger daarentegen krijgt wat meer ruimte zijn grenzen te bepalen. Sinds 2005 wordt mantelzorg meegenomen (meegewogen) in het afwegingskader van de indicatiestelling AWBZ. Dat houdt in dat de mate van benodigde professionele zorg wordt afgestemd op de beschikbare hoeveelheid mantelzorg die geboden kan worden. Uitgangspunt daarbij is vrijwilligheid: de mantelzorger kan zelf aangeven hoeveel zorg hij/zij op zich kan/wil nemen. In de praktijk leidt deze formalisering van mantelzorg echter tot verwarring: bij veel mensen leeft de angst dat de mantelzorg een korting op hun budget betekent. In voorkomende gevallen wordt beschikbare mantelzorg om die reden dan ook niet gemeld. Een voordeel van de formalisering is de erkenning van mantelzorg. De samenwerking van professionele zorgverleners met mantelzorgers en vrijwilligers verloopt niet altijd zonder problemen. Recent startte het project Zorg Beter met Vrijwilligers, een project dat wordt gefinancierd door VWS. Vilans, kenniscentrum voor langdurende zorg en ondersteuning, voert het project uit in samenwerking met een aantal partijen, waaronder ActiZ en VGN. In een pilot met 25 instellingen wordt gewerkt aan een goede relatie tussen vrijwilligers onderling en tussen vrijwilligers en beroepskrachten. Vaststelling van de taken speelt een belangrijke rol29. Verschillende bronnen wijzen op de noodzaak om beroepskrachten al in de opleidingen Verpleging & Verzorging vertrouwd te maken met de samenwerking met informele

29 Los, M. (Gastvrije Zorg, juni 2009).

86


inhoud zorgverleners. Problemen ontstaan veelal doordat professionele zorg verleners en mantelzorgers in verschillende werelden leven, met andere emoties en andere kennis. Dat levert een andere kijk op een zorgsituatie op. Een bondgenootschap tussen mantelzorger en hulpverlener is alleen mogelijk als beroepskrachten welbewust een brug slaan naar de belevingswereld van de mantelzorger. Die brug kent twee pijlers ongeacht of de zorgvrager in de thuissituatie, in een kleinschalige woonvorm of in een instelling verblijft. De eerste betreft een voortdurend besef van verschillen in belevingswereld, de andere een balans tussen het aanspreken van de mantelzorger als medehulpverlener en als potentiële medecliënt30.

10.3

De branches De inzet van mantelzorgers en vrijwilligers is in elke zorgbranche terug te vinden. In de ggz is de ontwikkeling zichtbaar dat mensen met een psychiatrische stoornis – als gevolg van de vermaatschappelijking van de zorg – een steeds groter beroep doen op hun sociale netwerk. Familieleden, partners, vrienden en andere betrokkenen nemen een aanzienlijk deel van de ondersteuning en begeleiding op zich, zodat veel mensen met psychiatrische aandoeningen thuis kunnen (blijven) wonen. Daarbij kent de situatie van mantelzorg in de geestelijke gezondheidszorg ook een aantal bijzondere aspecten en knelpunten. Een psychiatrische stoornis is niet altijd zichtbaar voor de buitenwereld en die onzichtbaarheid kan voor onbegrip zorgen. Er kan sprake zijn van schuldgevoel: mantelzorgers kunnen zich mede verantwoordelijk voelen voor het ontstaan van de stoornis. De situatie van de patiënt kan plotseling verslechteren waardoor onmiddellijke actie is vereist. Vanwege de onvoorspelbaarheid van de stoornis blijft in ‘goede periodes’ de angst voor terugval bestaan. Ook speelt dat mantelzorgers in de ggz vaak in contact komen met een diversiteit aan organisaties, zoals de thuiszorg, ggz-instellingen, politie, justitie, woningbouwvereniging et cetera31. De VGN werkt zoals genoemd mee aan het Project Zorg Beter met Vrij willigers. Maar de branche werkt op meer manieren aan en met mantelzorg. Zo reikt de SPZ (Nederlandse Stichting tot bevordering van de sociaalpedagogische zorg) eens in de twee jaar een geldprijs uit aan het beste project dat mensen met een verstandelijke beperking verder helpt. Voor 2011 is als thema voor deze prijs gekozen voor ‘Mantelzorg voor mensen met een verstandelijke beperking’. Het doel van dit thema is om methoden te scheppen en te verspreiden die mantelzorg voor mensen met een verstandelijke beperking opzetten en in stand houden32. In ziekenhuizen wordt op verschillende manieren gewerkt met de inzet van vrijwilligers. Maar de combinatie mantelzorg en ziekenhuis is minder bekend. Toch is die relatie er wel. Bij het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam loopt een gezamenlijk project, waarin honderd gezinnen met mantelzorgers begeleiding krijgen. Dit zijn gezinnen waarvan gebleken is, dat zij vaak niet op de hoogte zijn van de toegang tot zorg en voorzieningen waarvoor zij in

30 Expertisecentrum Mantelzorg. Geraadpleegd op 28 september 2009, www.vilans.nl 31 Expertisecentrum Mantelzorg, Geraadpleegd op 28 september 2009, www.vilans.nl 32 www.emgplatform.nl

mantelzorg

87

inhoud aanmerking komen. Deze gezinnen worden op de hoogte gebracht van de mogelijkheden voor rechtmatige zorg en worden geholpen bij de aanvraag van voorzieningen33. Tot slot willen we hier de rol van de huisarts niet onbenoemd laten. Om te voorkomen dat mantelzorgers overbelast raken, is een vroegtijdige signalering en aanpak van problemen van belang. De huisarts kan hierin een grote rol spelen. Uit onderzoek onder regionale mantelzorgpanels blijkt dat huisartsen onvoldoende actief zijn in de signalering van (overbelasting van) mantelzorgers. Daarnaast is volgens de ondervraagde mantelzorgers de rol van huisartsen in het bieden van ondersteuning van mantelzorgers beperkt en kan de kennis over mantelzorg en inzicht van huisartsen in de situatie van mantelzorgers worden verbeterd34.

Mantelzorgwoning (PasAan).

10.4


10.4.1

PP-functies De toename van de inzet van mantelzorgers en vrijwilligers is met name van invloed op de functies van medewerker zorg, verzorgenden en verpleeg kundigen (met name in de thuiszorg). Daarbij spelen vragen als ‘Wat kan en mag verwacht worden van een vrijwilliger/mantelzorger?’; ‘Hoe om te gaan met niet-collega’s?’; ‘Hoe geef je de mantelzorger de juiste informatie, instructie en tools?’.

10.4.2

DOPP-functies Aangezien in het kader van de Wmo van gemeentes een mantelzorgbeleid gevraagd wordt, zijn daar – zoals genoemd – nieuwe functies ontstaan, zoals bijvoorbeeld de mantelzorgmakelaar en de mantelzorgcoach.

33 Expertisecentrum Mantelzorg, Geraadpleegd op 28 september 2009, www.vilans.nl 34 Hijnekamp, M.J.G, Nienhuis, T., Doelman-van Geest, H.A. (Tympaan Instituut voor Beleidsontwikkeling, november 2008).

88


inhoud 10.4.3

AAS-functies Binnen zorginstellingen is de functie van Coördinator vrijwilligerswerk groeiende: meer dan in het verleden heeft de coördinator vrijwilligerswerk een adviesrol naar de organisatie, enerzijds in het begeleiden van de contactpersonen in het omgaan met vrijwilligers, anderzijds middels het adviseren van management hoe in te springen op trends als maatschappelijk ondernemen en maatschappelijke stages. Daarnaast heeft de Coördinator vrijwilligerswerk een adviesrol op het gebied van het profiel van de vrijwilligers die het beste bij de organisatie passen. Zie ook de gerelateerde thema’s Arbeidsmarkt en Vergrijzing.

mantelzorg

89

inhoud

90


inhoud

efficiënter werken 11. efficiency

12. ketenzorg

13. fusie / schaalvergroting

14. uitbesteden

15. digitalisering / automatisering 16. veiligheid

17. taakherschikking

inhoud

inhoud

11

Visie op Efficiency door de heer mr. A. Westerlaken, Erasmus MC

‘Bij efficiënt werken vindt het mopperen op de goede plek plaats, maar ook de complimenten’ In de kern gaat het bij efficiency, efficiënt werken, om drie pijlers. Op de eerste plaats moet er veel meer gekeken worden naar ketenzorg, met als centrale vraag ‘waar is de patiënt het beste geholpen?’, en met keten bedoel ik van huisarts tot ouderenzorg. Vervolgens gaat het erom de keten goed te concen treren, te organiseren en de discussie aan te gaan over ‘verkeerde fixaties’. Op de tweede plaats zullen organisaties een hogere effectiviteit moeten geven als resultaat van, onder andere, het nadenken over de organisatie van de medische disciplines. Waar het om moet gaan is dat de juiste inter ventie op het juiste moment plaatsvindt. De discussie over voorbehouden handelingen mag dat niet in de weg staan. Wat ik ook erg belangrijk vind, is dat de bijdrage van alle medewerkers veel zichtbaarder wordt. Dit kan door middel van het organiseren van ‘zorgpaden’, waarin helder is wie welke bijdrage levert in het hele proces, zodat zowel het gemopper als de complimenten naar het juiste adres (kunnen) gaan. Als er op deze wijze gewerkt wordt, en de werkprocessen worden sneller en beter georganiseerd, dan stijgt de arbeidsproductiviteit per definitie. 93

inhoud Op de derde plaats vind ik het van belang dat de wijze van opleiden ver andert in de richting van een ‘leerwerklandschap’. Hier bedoel ik mee dat er in en om de zorginstelling heen een leerwerkomgeving gecreëerd wordt die ook echt geïntegreerd is. Op dit moment vindt het werken en leren teveel plaats in gescheiden kolommen en is de afstand te groot tussen opleiding en werkplek. Het ‘leerwerklandschap’ zal jongeren ook meer motiveren, en de kennis en kunde van de docenten zal beter geïntegreerd worden. In deze georganiseerde leerwerkplek-benadering zullen de effectiviteit en efficiency alleen maar toenemen. Naar mijn stellige overtuiging zal efficiënter werken het imago van de zorg verbeteren en een positief effect hebben op de aantrekkingskracht op de arbeidsmarkt.

94

inhoud

11

Efficiency Trends: – Toegenomen en toenemende aandacht voor efficiëntere logistiek – Uitbreiding gespecialiseerde poliklinieken – (Door)ontwikkeling van ketenzorg – Toename van procesgericht werken

11.1

Doelmatiger zorg In het kader van de marktwerking en het streven van de overheid de kosten van zorg te beteugelen, is efficiency één van de meest genoemde termen. Er is een groeiende belangstelling voor efficiëntere logistiek, slimmer werken, het bestrijden van bureaucratie, en voor manieren waarop de arbeidsproduc tiviteit verhoogd kan worden. Dit laatste is ook van belang in het licht van de tekorten op de arbeidsmarkt: er zal met minder mensen meer zorg geleverd moeten worden. Sociale innovatie is dan ook een belangrijk begrip aan het worden: mensen, technologie en organisatie zo op elkaar afstemmen, dat de arbeidsproductiviteit omhoog gaat en de kwaliteit van de arbeid beter wordt. Uit internationaal onderzoek van het RIVM naar, onder meer, doelmatigheid van zorg, blijkt dat Nederland een middenpositie inneemt35. Er is nog efficiencywinst te behalen: de gemiddelde ligduur voor acute zorg ligt in Nederland boven het gemiddelde; er zou een kleine 15 procent reductie in verpleegdagen mogelijk moeten zijn en bovendien blijkt circa 3 procent van de ziekenhuisopnames vermijdbaar. Een opname is vermijdbaar wanneer, voor de bepaalde ziekte, effectieve of toegankelijke eerstelijnszorg een relatief dure ziekenhuisopname had kunnen voorkomen. Ook in de langdurige zorg is het werkelijke aantal uren geleverde zorg gemiddeld 15 procent onder het aantal uren geïndiceerde zorg. Als alle instellingen een gemiddelde doelmatigheid (aantal uren cliëntgebonden zorg per werknemer) zouden halen, zou dit percentage kunnen dalen naar een kleine 10 procent. In termen van het aantal uren geleverde zorg lijkt efficiëntieverbetering mogelijk. De overheid heeft de afgelopen jaren met verschillende projecten de efficiency in de zorg willen verbeteren. Sneller Beter is daarvan de bekendste. Recente evaluatie van dit project laat zien dat Sneller Beter lang niet de gestelde doelen heeft behaald, maar wel een aanjager is gebleken. Dat de overheid zich blijft inzetten voor doelmatiger zorg, getuige ook de geformuleerde prioriteiten in de beleidsplannen van VWS (2008): bestrijden van bureaucratie, ontwikkelen en verspreiden van best practices.

35 RIVM, Zorgbalans 2008.

efficiency

95

inhoud

11.2

Wat is efficiency? Efficiency in de zorg kent veel verschillende perspectieven en niveaus. Bijvoorbeeld: verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn valt onder efficiency, automatisering van werkprocessen binnen instellingen eveneens, maar ook een stijging in het aantal flexwerkers kan onder de noemer efficiency geschaard worden. Ondanks de breedheid van het begrip tekenen zich (op sectoren brancheniveau) een aantal grotere tendensen duidelijk af: de ontwikkeling van de poliklinische zorg en uitbreiding van het aantal gespecialiseerde poliklinieken (ook een goed concurrentiemiddel voor organisaties om zich te onderscheiden van anderen); de opkomst en doorontwikkeling van ketenzorg of doelgroepgeneeskunde (disease management); en de opkomst van diagnostische centra, gecentreerd rond de patiënt. Ook vormen van uitbesteding kunnen in het licht van efficiency plaatsvinden. Het centreren van de zorg rondom de patiënt of specifieke patiëntgroepen, is al in veel organisaties zichtbaar. Denk aan ziekenhuizen met mammapoli’s en andere diagnosestraten, vermindering van het aantal klinische behandel locaties ten faveure van buitenpoli’s voor diagnostiek en behandeling, de invoer van systemen om de wachttijden te verkorten (zoals gebruik van het TOC-systeem in het Antonius, Nieuwegein en het Groene Hart in Gouda36) of aan de dedicated productie/focussed care waarop het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft zich met een aparte locatie heeft toegelegd (hoogvolume, laagcomplexe verrichtingen met een voorspelbaar en planbaar karakter). Maar ook de integratie tussen de afdelingen Radiologie en Nucleaire Geneeskunde binnen het UMC Utrecht is een stap richting doelmatigheid die naar verwachting navolging zal krijgen. Voor alle organisaties geldt dat procesgericht werken de komende jaren naar verwachting steeds meer de geëigende manier van werken zal worden. Het procesgerichte werken vertaalt zich ook naar de bouw en inrichting van zorginstellingen. Recent kwam TNO met een advies waaruit blijkt dat met slimmer bouwen niet alleen een forse besparing op bouwkosten gerealiseerd kan worden (van groot belang sinds instellingen zelf verantwoordelijk zijn voor hun bouw en vastgoed), maar dat het tevens een forse besparing (tot 10 procent) kan opleveren in het primaire proces37. Voor de toekomst is de verwachting dat er een (verdere) ontvlechting van zorg en wonen zichtbaar wordt: zorginstellingen willen zich concentreren op hun kernactiviteiten en zich niet meer bezig houden met huisvesting, wat zal leiden tot allerhande woon-zorgcomplexen. Eenzelfde ontvlechting speelt bij ziekenhuizen: herstellen kan in een zorghotel.

36 TOC staat voor Theory of Constraints. Hierbij wordt gepoogd de zwakste schakel in een proces op te sporen, om vervolgens alles in het werk te stellen om deze optimaal te laten functioneren. 37 TNO, Extra geld voor ziekenhuizen slim besteden (27 maart 2009), www.tno.nl

96

efficiënter werken

inhoud Voor efficiënte inzet van arbeid en verhoging van arbeidsproductiviteit zijn functiedifferentiatie en taakherschikking veelgebruikte organisatietools (zie ook Taakherschikking). De Nurse Practitioner (NP) en de Physician Assistant (PA) zijn hiervan bekende voorbeelden. Ook wordt er ingezet op taakdelegatie: organisaties worden steeds platter en managementlagen met hiërarchische bevoegdheden vervallen. Verantwoordelijkheden worden lager belegd. Hoewel het streven naar efficiency breed wordt gedragen, wijzen verschillende bronnen op de keerzijde. Gelet moet worden op mogelijk nadelige effecten als verkilling en afstandelijkheid.

11.3

De branches De genoemde ontwikkelingen (zoals toenemende aandacht voor efficiëntere logistiek; doorontwikkeling van ketenzorg en procesgericht werken) gelden sectorbreed en zijn daarom niet branchespecifiek uitgewerkt. Voor keten zorgontwikkeling geldt dat (betere) samenwerking tussen de verschillende branches en tussen zorg in de eerste en tweede lijn van belang is.

11.4


11.4.1

PP/DOPP/AAS/FB-functies Binnen alle functies is efficiënter en doelmatiger werken (zeer) aan de orde. Zo hebben procesgericht werken (processen vanuit de klant definiëren en organiseren) en automatisering effecten op alle functies. Een essentiële succesfactor is de bereidheid om de nieuwe werkwijze daadwerkelijk te adapteren en oude concepten los te laten. Als voorbeeld: Verpleegkundigen worden geacht kritisch naar hun eigen handelen te kijken: de LEVV (Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging) vraagt veel aandacht voor de ‘onnodige verpleegkundige handelingen’, die gebleken niet-efficiënt of zelfs schadelijk zijn, maar toch standaard worden uitgevoerd.

11.4.2

MGT-functies Het streven naar efficiency beïnvloedt ook de managementfuncties: het werk van de manager wordt complexer, de opleidingseis voor veel functies stijgt, er is behoefte aan integrale managers (zie ook Taakherschikking). De manager moet inhoudelijk sterk zijn en respect afdwingen door vakkennis. Daarnaast moet de manager op strategisch niveau kunnen meedenken en is bedrijfskundig inzicht vereist in verschillende bedrijfskundige aspecten. Zo moet de manager kennis hebben van marketing, financiën (kostenbewust werken), human resource management, ICT en logistiek management. Zie ook de gerelateerde thema’s Arbeidsmarkt; Taakherschikking; Financiering.

efficiency

97

inhoud

98

efficiënter werken

inhoud

12

Visie op Ketenzorg door mevrouw drs. Van Gilse, LOC

‘Ketenzorg kan er voor verschillende mensen anders uitzien’ Nadenkend over ketenzorg borrelt de vraag naar boven: over welke keten hebben we het eigenlijk als er gesproken wordt over ketenzorg? Een dementieketen, een diabetesketen, een cure-care-keten of een wonenzorg-welzijn-keten? En wat betekent de keten op basis van een ziektebeeld dan voor mensen die meerdere aandoeningen hebben, die allemaal in een andere keten zijn georganiseerd? Zoals voor een mens met dementie, suikerziekte en hartfalen? Wordt de afstemming tussen deze verschillende ketens dan zo vorm gegeven dat zorg aansluit bij de behoefte van degene die dit treft? Vanuit het perspectief van mensen die afhankelijk zijn van zorg, is het belangrijk dat ‘de’ keten aansluit bij wat zij nodig hebben om betekenis te kunnen geven aan hun omgeving. Elk mens ontleent eigen-waarde aan de betekenis die zij hebben voor een ander en voor hun omgeving. Ook mensen die afhankelijk zijn van zorg en/of ondersteuning. Waarde-volle zorg vindt uit wat kan en past bij elk mens in zijn eigen situatie. Daarbij worden alle mogelijke activiteiten en zorgen behandelmethoden ingezet, zodat 99

inhoud mensen in staat zijn om – misschien anders dan voorheen – van betekenis te zijn voor een ander, en zo bij te dragen aan hun omgeving en daarmee aan de samenleving. Zo bekeken, betekent dit dat ketenzorg er voor verschillende mensen anders uit kan zien. En dat per situatie onderzocht moet worden welke keten het best past.

100

inhoud

12

Ketenzorg Trends: – Ontwikkeling van ketenzorg voor complexe, meervoudige, langdurende problematiek – Ontwikkeling van keten-DBC’s – Aandacht voor regievoering en het (procesmatig) inrichten van de organisatie – Nieuwe taken en rollen voor betrokken professionals, ontstaan van nieuwe functies

12.1

Zorg in samenwerking Ketenzorg (ook wel aangeduid als diseasemanagement of doelgroepenzorg) wordt gezien als één van de belangrijkste zorgontwikkelingen van de af gelopen jaren. Het is een trend die al duidelijk in de praktijk waar te nemen is, maar die nog niet uitontwikkeld is. Wat wordt verstaan onder ketenzorg? De opeenvolging van verschillende soorten zorg die diverse zorgaanbieders aanbieden aan de patiënt/cliënt, waarbij de zorgaanbieders gezamenlijk zorgen voor een vloeiend verloop. Het doel van ketenzorg is niet alleen het centraal stellen van de patiënt, maar eveneens om te komen tot (kosten-) efficiëntere zorg. De verwachtingen van ketenzorg zijn groot: men ziet het als een mogelijke oplossing voor vier problemen: het kostenvraagstuk in de zorg, het gebrek aan continuïteit in de zorgverlening, het tekortschieten van de kwaliteit op medisch inhoudelijk gebied en het tekort aan ‘zorg op maat’ voor de patiënt. ‘Zorgverlening waarbij verschillende partijen met verschillende doel stellingen hun krachten bundelen om de kwaliteit van leven van een groep cliënten te verbeteren uitgaande van een nieuwe, gezamenlijke doelstelling’, zo formuleert kenniscentrum Vilans de ketenzorg. Vilans geeft aan dat succesvolle voorbeelden van ketenzorg in Nederland vooral te vinden zijn rond orthopedische ingrepen, staaroperaties en de behandeling van borst kanker. De afgelopen jaren zijn er veel verschillende poliklinieken ontstaan om de zorg rondom dergelijke specifieke aandoeningen te stroomlijnen (de mammapoli is een bekende, maar er zijn ook ziekenhuizen met fractuur poli’s, dotterpoli’s, of liesbreukpoli’s). Voor aandoeningen met een chronisch en complex karakter zoals dementie en chronisch hartfalen zijn nog maar zeer beperkt ketens ontwikkeld38.

38 Vilans, Wat is Ketenzorg? (26 juni 2008), www.vilans.nl

ketenzorg

101

inhoud Met andere woorden: het ketenconcept werkt prima voor mensen met een enkelvoudige problematiek, waarbij alleen de ziekte zelf aangepakt hoeft te worden. De ideale ketenzorg die intersectorale of transmurale samenwerking vereist, is beduidend lastiger te organiseren. Terwijl keten zorg juist ook geschikt is voor langdurig zieken, aangezien deze patiënten te maken krijgen met veel verschillende soorten zorg. Het kan voor deze cliënten goed uitpakken als de verschillende soorten zorg op elkaar af gestemd zijn. Een van de problemen is, dat in de langdurende zorg door gaans veel meer speelt dan alleen de vraag om zorg of ondersteuning.Vaak zijn er ook problemen op andere levensgebieden, zoals mobiliteit, werk, onderwijs, welzijn, vrijetijdsbesteding, zingeving en spiritualiteit. Deze vorm van zorg raakt daarmee ook thema’s als veiligheid en zinvolle dagbesteding. Om tot succesvolle ketens in de langdurende zorg te komen, moet de afstemming tussen de diverse onderdelen goed geregeld zijn. Zorg en diensten worden nu nog te versnipperd aangeboden, er is vaak onvoldoende afstemming tussen de verschillende zorgverleners, disciplines en instanties. In deze tijd van marktwerking lijkt samenwerken misschien een onmogelijke opdracht, stelt Vilans. Maar de kwaliteit van de zorg (vanuit de totale keten of het netwerk) zal integraal worden beoordeeld en dus ook afstralen op alle deelnemende partijen. Zoals gezegd, ketenzorg is idealiter een intersectorale, transmurale vorm van samenwerking en betreft dus de gehele sector en de verschillende branches en organisaties daarbinnen. De afgelopen jaren is het aantal ketenzorg-organisaties – onder meer door de fusiegolf – gestadig toegenomen. Steeds meer bestuurders in de zorg kiezen voor een fusie tussen ziekenhuizen en organisaties voor ouderenzorg en andere branches uit de zorg. Want de ervaring leert dat de ketenzorg optimaal geregeld is als ziekenhuis en ouderenzorg deel uitmaken van één organisatie39. Belangrijkste voordelen zijn dat cliënten nog maar te maken hebben met één loket, voor alle benodigde, elkaar opvolgende en aanvullende zorg. Dat betekent dat organisaties hele cliëntgerichte zorg kunnen leveren en zich daarop ook kunnen profileren. Maar er zijn ook nadelen, met name op het gebied van financiering. De schotten tussen de zorgbranches maken het lastig om geïntegreerde zorg te bieden. Of denk aan het feit dat men bijvoorbeeld met wel vijf Cao’s te maken kan hebben (zoals de Rivas Zorg groep, een voorloper op het gebied van ketenzorg). Aan de andere kant biedt een dergelijke brede organisatie wel veel mogelijkheden op het gebied van P&O, voor de doorstroom en (her)plaatsing van personeel. Om de multidisciplinaire samenwerking te bevorderen (ontschotting), zet het ministerie van VWS in op aparte financiering van ketenzorg rondom een aantal chronische aandoeningen (middels de keten-DBC) per 2010. De bekostiging van deze ketenzorg door middel van zogenoemde functionele bekostiging gaat gelden voor diabetes mellitus, COPD, hartfalen en risico op hart- en vaatziekten. Functionele bekostiging houdt in dat de zorg voor bijvoorbeeld diabetespatiënten apart wordt gefinancierd en dat zorg verzekeraars een contract kunnen sluiten met groepen zorgaanbieders voor de zorgverlening. Onderzoekers van het NIVEL plaatsen echter

39 Zorgvisie, Ketenzorg en het nut van fuseren (2009).

102

efficiënter werken

inhoud kanttekeningen bij de bekostiging van ketenzorg voor afzonderlijke ziekten van patiënten, omdat deze manier van financiering het integrale en persoonsgerichte karakter van de eerstelijnszorg onder druk kan zetten. De meeste patiënten met diabetes mellitus, COPD, hartfalen en een risico op hart- en vaatziekten worden nu in de huisartsenpraktijk behandeld en de aparte financiering zou juist zorgversnippering in de hand kunnen werken.

12.2

De branches Hoewel ketenzorg doorgaans organisatieoverstijgend is, wordt het wel gezien als een organisatie-innovatie. Het vergt immers een andere manier van werken en organiseren, gericht op het proces. Veel signalen wijzen op de toename van allerlei nieuwe samenwerkingsverbanden, waarmee de afzonderlijk betrokken organisaties te maken krijgen. Nieuwe zorgaanbieders op de markt gaan innovatieve samenwerkingsverbanden aan met traditionele spelers en binnen de ziekenhuisbranche wordt zichtbaar dat steeds meer ziekenhuizen versterking zoeken in strategische allianties. Duidelijk is al dat ketenzorg leidt tot minder ziekenhuisopnames. Een ziekenhuisopname wordt steeds meer een kortdurend incident in het ziekteproces van de patiënt. De voor- en nazorg worden steeds belangrijker: behandeling kan pas effectief en efficiënt worden uitgevoerd als de totale keten beschikbaar is, dus bijvoorbeeld het verzorgingshuis, verpleeghuis, thuiszorg en de eerste lijn. Ketenzorg in de eerste lijn komt echter nog moeizaam op gang. Terwijl er veel goede redenen zijn voor het stimuleren ervan: het stelt de (chronische) patiënt centraal in het zorgproces en zal deze patiënt zo veel mogelijk weghouden uit de tweede lijn. De patiënt ontvangt de zorg dicht bij huis en in een vertrouwde omgeving. En het leidt tot kostenbesparing: zorg in de eerste lijn is aanzienlijk goedkoper dan in de tweede lijn. Maar ‘zolang de zorgverzekeraars in kleine mate risicodragend blijven voor de kosten in de tweede lijn, en in grote mate voor de kosten in de eerste lijn’ komt substitutie niet goed van de grond, aldus de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Volgens de LHV is het van belang dat de ketenzorg in de eerste lijn wordt vormgegeven met een sterke regiefunctie van de huisarts over het zorgproces van de patiënt40. In de tweede lijn worden verpleegen verzorgingshuizen, thuiszorg, soms ook met GGZ en gehandicaptenzorg erbij, gezamenlijke aanbieders van zorg. Nog niet altijd even vanzelfsprekend want – ook al bepalen doelgroepenbeleid en ketenzorg steeds meer het denken – organisatorisch komt het nog lang niet altijd goed van de grond. Dit wordt gesignaleerd in de thuiszorg, waar als oorzaken het gebrek aan ketengerichte organisatiestructuren worden genoemd en het gebrek aan regie tussen zorgaanbieders. Maar het is ook aan de orde in bijvoorbeeld de oncologische ketenzorg, waar verbeteringen wenselijk en mogelijk zijn. Uit onderzoek van de inspectie is naar voren gekomen dat ook de ketenpartners in de kraamzorg beter met elkaar moeten samenwerken en beter moeten communiceren41. Vooral de samenwerking tussen

40 Standpunten ketenzorg van de Adviesggroep ketenzorg (z.d.). Via www. artsennet.nl 41 Kraamzorg in ontwikkeling (JGZ 2009).

ketenzorg

103

inhoud verloskundigen en kraamzorgaanbieders bleek niet altijd even efficiënt, wat leidde tot tegenstrijdigheden in visie op en het uitvoeren van bepaalde handelingen. Alle partijen zullen intensief moeten samenwerken om de ketenzorg te verbeteren. Veldpartijen moeten samen risico’s in de keten en bijbehorende indicatoren definiëren, veldnormen ontwikkelen en verbeteringen doorvoeren.

12.3


12.3.1

PP-functies Vilans geeft aan dat voor ketenzorg de taken en rollen van informele zorg verleners en professionals anders (en beter) ingevuld en georganiseerd moeten worden. Meer aandacht voor het sociale netwerk van een cliënt betekent bijvoorbeeld investeren in het begeleiden van familiegesprekken en het cliëntgericht organiseren van de vrijwilligerszorg. Professionals zullen meer moeten gaan communiceren. Niet per se door het organiseren van meer overlegsituaties, maar veel meer door middel van korte lijnen met alle betrokkenen. De betrokken instanties (bijvoorbeeld gemeente, welzijns instelling, thuiszorginstelling) moeten elkaars partners in de keten worden. Hier kunnen ook nieuwe rollen bij ontstaan (functies zoals casemanager en ketenregisseur). Volgens de V&VN liggen patiënten onnodig lang in het ziekenhuis doordat transferverpleegkundigen veel tijd kwijt zijn aan onderhandelingen over geld met het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), zorgverzekeraar en ziekenhuis over de financiering van de zorg, omdat met name de thuiszorg geen handelingen uitvoert waar geen budget tegenoverstaat. Met het inzetten van transmuraal werkende gespecialiseerde verpleegkundigen (sinds 2008), zijn de condities voor de invoering van een transmuraal zorgprogramma (ketenzorg) gecreëerd. De Dienstverleningfunctionaris (na)zorg – een nieuwe FWG-kernfunctie, waaronder referentiefuncties als de transferverpleegkundige en de zorg bemiddelaar – krijgt steeds meer te maken met ketenzorg.

12.3.2

DOPP-functies In toenemende mate krijgen de ziekenhuisapothekers een meer beleids matige rol in het ontwikkelen en implementeren van farmacotherapeutisch beleid in het ziekenhuis en in de zorgregio. Vanwege goede efficiënte afstemming tussen diverse interne (en externe) onderdelen krijgt de Planningsfunctionaris steeds meer met ketenzorg te maken.

12.3.3

AAS-functies In toenemende mate wordt van staffunctionarissen die beleid moeten maken en het management adviseren, advies gevraagd inzake ketenzorg beleid.

104

efficiënter werken

inhoud 12.3.4

MGT-functies Door de toenemende intersectorale samenwerking, krijgen met name leidinggevenden met ketenzorg te maken. Kennis van logistiek en procesmanagement en kennis van productmanagement worden steeds belangrijker. Leidinggevenden in het facilitaire bedrijf krijgen ook met ketenzorg te maken, bijvoorbeeld in de woonzorgarrangementen voor gehandicapten zorg, ggz en ouderenzorg. Het extern organiseren van het onderhouds beheer zal steeds meer op de agenda komen. Zie ook de gerelateerde thema’s Efficiency; Financiering en Fusie/schaalvergroting.

ketenzorg

105

inhoud

106

efficiënter werken

inhoud

13

Visie op Fusie/schaalvergroting door de heer dr. O. van Hilten, CBS

‘Er wordt nog erg weinig over de grenzen van de zorgsector heen gefuseerd’ Er is onmiskenbaar een proces van schaalvergroting door fusies aan de gang in de zorg. Ieder jaar vinden binnen de diverse zorgsectoren fusies plaats. Omdat daarnaast ieder jaar ook weer nieuwe zorgaanbieders aantreden, veranderen de aantallen instellingen per sector minder sterk. Wel zijn de nieuwe toetreders gemiddeld kleiner dan de afzonderlijke fusiepartners. Per saldo is het aantal instellingen dat Zorgverzekeringswet- en AWBZgefinancierde zorg levert alleen in de ouderenzorg de laatste jaren (2006-2008) fors gedaald, van ongeveer 750 naar 650. Het aantal zieken huizen en het aantal instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg is de afgelopen 3 jaar ongeveer gelijk gebleven. Het fuseren van instellingen zou er toe kunnen leiden dat er zeer grote instellingen ontstaan die de markt gaan domineren. Is daar al sprake van in de zorg?

107

inhoud Onderstaande grafiek probeert daar antwoord op te geven. cumulatief % bedrijfsopbrengsten 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

cumulatief % instellingen

0 5

15

25

35

45

55

65

75

85

ouderenzorg

gehandicaptenzorg

ziekenhuizen

geestelijke gezondheidszorg

95

Op de horizontale as zijn de instellingen gesorteerd van groot naar klein. Uit de grafiek valt af te lezen dat in alle sectoren geldt dat 5 procent van alle instellingen (n.b. dit zijn de grootste instellingen) zo’n 25 tot 35 procent van de markt in handen hebben. In de ouderenzorg is 80 procent van de markt in handen van 28 procent van de instellingen. Interessant is verder dat fusies voornamelijk plaatsvinden tussen in stellingen binnen een zorgsector, en zelden tussen instellingen uit verschillende zorgsectoren. Er wordt dus nog erg weinig over de grenzen van de zorgsector heen gefuseerd. Zou dat de volgende stap zijn in het proces van schaalvergroting?

108

inhoud

13

Fusie/schaalvergroting Trends: – Toename aantal fusies – Ontstaan van nieuwe fusies: ziekenhuizen en zorgverzekeraars – Aantal instellingen neemt af – Voordelen fusies in twijfel getrokken

13.1

Versterking van organisaties De ‘markt’ voor zorg is onderhevig aan grote veranderingen: een gestaag toenemende vraag vanuit cliënten naar zorg, zowel langdurig als rond bij voorbeeld ziekenhuisopname; een toenemende behoefte vanuit cliënten om steeds langer thuis te blijven wonen en daar zorg te krijgen; een steeds krapper wordende publieke financiering van deze zorg. Fusies zijn een antwoord van zorgaanbieders op dergelijke ontwikkelingen. Met een fusie kunnen verschillende voordelen worden behaald. De partners zetten in op kostenreductie (efficiency), op verbetering van de kwaliteit en op een stevigere positie van de organisatie, zowel in concurrentie-opzicht als in de onderhandeling met verzekeraars. Door middel van fusies kan ook het leveren van ketenzorg worden gerealiseerd (of verbeterd) en versterkt de organisatie zijn positie op de arbeidsmarkt (diversiteit, innovatie, groeien carrièremogelijkheden). Onder fusie wordt de versmelting verstaan van twee of meer rechtspersonen in één gezamenlijke rechtspersoon. Er zijn allerlei manieren waarop deze versmelting vorm kan krijgen, zowel bestuurlijk als organisatorisch. Fuseren is een juridische bekrachtiging van de gekozen samenwerking. Fuseren is dus niet hetzelfde als volledig integreren. Er zijn veel verschillende vormen mogelijk. De stelregel is dat integratie nooit verder moet gaan dan zinvol is voor de gekozen samenwerking. In de gezondheidszorg worden bijvoorbeeld koepels gevormd van grote omvang door middel van zogeheten besturen fusies42. Daarbij blijven de rechtspersonen in tact, maar wordt het bestuur door personele unies anders geregeld. Maar er zijn ook allerlei contractuele vormen van samenwerking mogelijk die leiden tot allianties, zoals het ook mogelijk is gezamenlijke ondernemingen of een federatieve samenwerking op te zetten. Fusie, in welke vorm dan ook, is een middel om de positie van de organisatie te verbeteren. Daarmee samenhangend is schaalvergroting een duidelijke trend: aanbieders van zorg gaan samenwerkingsallianties aan (verpleeg-, verzorgingshuizen, thuiszorg, soms ook met ggz en

42 www.fusiesindezorg.nl

fusie/schaalvergroting

109

inhoud gehandicaptenzorg) en ontwikkelen grotere pakketten om meerdere doelgroepen te bereiken. Met dergelijke fusies tussen instellingen uit verschillende branches, krijgt ketenzorg gestalte. Uit onderzoek komt naar voren dat de Nederlandse ziekenhuizen aan de vooravond staan van een grote fusiegolf43. Van de huidige 95 ziekenhuizen verdwijnen er, binnen circa vijf jaar, mogelijk twintig of dertig in een groter geheel. Een van de belangrijkste reden voor fusie is dat ziekenhuizen in het nieuwe zorgstelsel steeds scherper moeten onderhandelen over contracten met verzekeraars. Om tegenwicht te bieden aan deze partijen ligt het voor de hand dat ziekenhuizen grotere eenheden gaan vormen. Andere oorzaken voor de fusiegolf zijn: toenemende complexiteit van behandelingen waardoor meer expertise moet worden samengebracht. Om het fuseren in de zorg te stimuleren, besloot het ministerie van Economische Zaken (2008) in een algemene maatregel van bestuur de fusiedrempel in de zorg naar beneden bij te stellen (van 113 miljoen naar 55 miljoen euro). Zorginstellingen met de wens te fuseren, moeten zich bij de NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit) melden als hun gezamenlijke omzet boven de 55 miljoen euro uitkomt. Tevens werd besloten dat de omzetdrempel voor iedere afzonderlijke instelling daalde van dertig naar tien miljoen. Ook instellingen die zowel zorg als economische activiteiten verrichten, bijvoorbeeld schoonmaakbedrijven die huishoudelijke hulp aanbieden, vallen onder de nieuwe regelgeving. Om te voorkomen dat instellingen die slechts weinig zorg aanbieden ook onder de regeling vallen, werd een derde ondergrens toegevoegd. Zij hoeven hun fusieplannen pas aan te melden als ten minste twee van de betrokken ondernemingen ieder afzonderlijk meer dan 5,5 miljoen euro van de omzet uit zorgactiviteiten hebben behaald. Maar niet iedere fusie wordt door de NMa zondermeer goedgekeurd. In toenemende mate worden aan zorginstellingen eisen gesteld alvorens zij kunnen fuseren. Zo diende Amsterdam Thuiszorg een kwart van haar activiteiten op het gebied van huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging en verpleging en begeleiding af te stoten, alvorens zij kon fuseren met de Stichting Cordaan Groep. De Evean groep, de Stichting Philadelphia Zorg en Woonzorg Nederland hadden het idee om samen een grote zorgaanbieder te worden (Espria) waardoor er een organisatie zou ontstaan met ruim 200.000 zorgvragers, 30.000 medewerkers en duizend locaties. Maar de Tweede Kamer stak er een stokje voor omdat de ‘menselijke maat’ in gevaar zou komen. Zo bepleit de politiek een scherper toezicht op fusies tussen zorginstellingen en op de concentratie van zorgvoorzieningen, teneinde kleinschalige voorzieningen in de zorg te behouden. Zorgvoorzieningen zijn immers belangrijk voor de leefbaarheid van de stad of regio en hebben een belangrijke maatschappelijke functie. De mogelijke belemmering voor fusies tussen zorginstellingen en verzekeraars is onlangs weggenomen. De commissie verticale integratie adviseerde de minister geen beletsel te zien in dergelijke fusies (zie ook Rol Verzekeraars). In Nederland (en in heel Europa) staat het instellingen en

43 Gupta Strategists, 2007.

110

efficiënter werken

inhoud bedrijven vrij te fuseren zolang de concurrentie niet te sterk beperkt wordt, aldus het advies. Effect hiervan zou kunnen zijn dat in de toekomst meer fusies tussen zorginstellingen en verzekeraars gerealiseerd zullen worden.

13.2

De branches Met ‘kwaliteit’ als inzet zijn veel fusies in de care gerealiseerd, met name in de thuiszorg en verpleegen verzorgingshuizen. De traditionele schotten tussen intramuraal en extramuraal zijn geslecht: algemene psychiatrische ziekenhuizen zijn samengegaan met Riagg’s; verpleegen verzorgingshuizen met thuiszorg, en de intramurale instituten in de verstandelijke gehandicaptenzorg met de extramurale zorgvormen en dagbesteding. In de branches ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en verpleegen verzorgingshuiszorg neemt het aantal instellingen door fusies duidelijk af. In de thuiszorg is een tegengestelde beweging waar te nemen: hier neemt het aantal instellingen toe. Dit heeft te maken met de toename van commerciële thuiszorginstellingen. In de gehandicaptenzorg is vooral sprake van een toenemende organisatorische concentratie van het aantal zorgaanbieders. Bij de fusiegolf moet wel een kanttekening worden geplaatst: steeds vaker rijst de vraag of de fusies ook tot de gewenste en verwachte voordelen hebben geleid. Uit onderzoek uit 2002 bleek al dat het merendeel van de fusies (ook buiten de zorg) uiteindelijk niet aan de verwachtingen voldoet44. In 2007 verscheen een artikel over fusies in de gehandicaptenzorg, naar aanleiding van de benchmark gehandicaptenzorg45. Een citaat hieruit: “Bij veel fusies is de betrokkenen voorgehouden dat de fusieorganisatie door schaalvoordelen bakken met geld bespaart. De overhead kan efficiënter worden ingezet en per saldo is meer geld beschikbaar voor ‘handen aan het bed’. De uitkomsten van de benchmark en het inspectieonderzoek trekken die aannamen in twijfel.”

13.3


13.3.1

AAS/FB-functies Fusie en schaalvergroting kan op alle functies een effect hebben als het gaat om de context waarin men de functie uitoefent. Fusie kan gepaard gaan met integratie van (vooral) ondersteunende en stafafdelingen, reorganisaties en/of herplaatsing van medewerkers of harmonisatie van arbeidsvoorwaarden (als er bijvoorbeeld sprake is van verschillende Cao’s). Tegelijkertijd wordt de mogelijkheid vergroot voor interne doorstroom- en groeimogelijkheden.

13.3.2

AAS-functies De effecten van fusies en schaalvergroting betreffen functie-inhoudelijk vooral de HRM-functies op het gebied van ‘sociaal beleid’.

44 KPMG, 2002. 45 Zorgvisie, 2007.

fusie/schaalvergroting

111

inhoud 13.3.3

MGT-functies Als gevolg van schaalvergroting wordt de ‘span of control’ voor de manager groter (vooral een toename van het aantal fte waar direct of indirect sturing aan gegeven wordt). Deze ontwikkeling leidt – ook door het frequent ontbreken van directe aansturing – in sommige organisaties tot de terugkomst van de ‘teamleider’ of coördinerende functies. Zie ook de gerelateerde thema’s Rol Verzekeraar; Efficiency; Marktwerking en Arbeidsmarkt.

112

efficiënter werken

inhoud

14

Uitbesteden Trends: – Toename in uitbesteding van niet-zorggerelateerde taken – Toename Shared Service Centers – Outsourcing van sommige onderdelen op zijn retour

14.1

Besparen op kosten Uitbesteden of outsourcing betreft het uitbesteden van werkzaamheden die niet tot de kernactiviteiten (core business) van de organisatie behoren en die uit overwegingen van efficiency aan derden worden overgedragen. Voor de zorg gaat het dan bijvoorbeeld om zaken als ICT, schoonmaak, beveiliging of catering. Outsourcing wordt vaak in één adem genoemd met de opkomst van de Shared Service Centers (SSC’s). Dat is ook niet verwonderlijk, aan gezien het hierbij ook gaat om het ‘uitbesteden’ van bepaalde diensten, maar dan intern. Een SSC levert gespecialiseerde ondersteunende diensten aan de verschillende (operationele) afdelingen binnen de organisatie tegen een verrekenprijs (zie ook het thema HRM). Uit een onderzoek in 2006 bleek dat uitbesteding van logistiek zieken huizen een (landelijke) besparing van 56 miljoen euro op zou kunnen leveren, alleen al op voorraadkosten46. Daarnaast zou ook het aantal rit kilometers drastisch naar beneden kunnen. Door het volledig uitbesteden van de goederenlogistiek zouden er ruim tien miljoen minder ritkilometers hoeven te worden afgelegd, goed voor zo’n 2,7 kiloton aan CO2-uitstoot. Volgens het rapport zou het bestellen en leveren (op afdelingsniveau) van goederen beter aan gespecialiseerde, logistieke bedrijven kunnen worden overgelaten. Ook zouden ziekenhuizen veel kunnen besparen door gezamenlijk materialen in te kopen. Het onderzoek was onderdeel van het programma Sneller Beter van het Ministerie van VWS waarin efficiency van de Nederlandse zorg centraal stond. Dat het uitbesteden door ziekenhuizen ook breed is opgepakt, blijkt onder meer uit het recent verschenen brancherapport. Hieruit komt naar voren dat ziekenhuizen de laatste jaren zijn doorgegaan met het uitbesteden van werk. Dit leidt in de kostenverdeling tot een stijging van het aandeel overige bedrijfskosten en een verlaging van het aandeel personeelskosten47. Hoewel efficiency en kostenbesparingen er inderdaad voor zorgden dat zorginstellingen (delen van) de werkzaamheden gingen uitbesteden, is het volgens de experts een trend die alweer op zijn retour is. Ook

46 HCLS, Supply Chain Management in de gezondheidszorg (2006). 47 Brancherapport Algemene Ziekenhuizen (2009).

uitbesteden

113

inhoud directeur Scheper van Facilitair & Logistiek voor Zorg constateerde een duidelijke omslag in het denken over outsourcing. Kozen ziekenhuizen en zorginstellingen er de afgelopen jaren in toenemende mate voor om het gros van de diensten die met ICT te maken hebben uit te besteden aan bedrijven voor wie ICT core business is, op dit moment is insourcing weer actueel. Anderen geven aan dat instellingen het in toenemende mate belangrijk lijken te vinden om een eigen dienst te hebben en niet teveel afhankelijk te zijn van anderen. Het lijkt er dan ook meer op dat zorginstellingen kiezen voor een mix van uitbesteden en eigen beheer. Belangrijk voor de keuze moet de bepaling zijn waar de organisatie zelf sterk in is, en op welke gebieden de kennis beter ingekocht/uitbesteed kan worden. Ook van belang is het bewustzijn dat met het uitbesteden de verantwoordelijkheid voor de uitbestede dienst verder weg ligt. Dat neemt niet weg dat een aantal werkzaamheden definitief uitbesteed lijkt te zijn: de groenvoorziening is daar een voorbeeld van, de schoonmaak (althans zolang er geen sprake is van direct patiënten-/cliëntencontact), de keuken/maaltijdbereiding (er wordt overgestapt op geassembleerd koken, waarover meer onder ‘de branches’) en de bewaking. Binnen de (bouw-) technische functies worden vooral de meer gespecialiseerde werkzaamheden uitbesteed. Ook is de tendens zichtbaar dat organisaties er vaker voor kiezen om uitvoerende technische functies uit te besteden.

14.2

De branches Vooral ziekenhuizen zijn uitbesteders: uit een inventarisatie blijkt dat daar zo’n 60-70 procent van de schoonmaakwerkzaamheden en vrijwel alle activiteiten binnen de groenvoorziening worden uitbesteed. De NVTG (Nederlandse Vereniging voor Technisch facilitair management in de Gezondheidszorg) voorspelt dat ziekenhuizen in de toekomst nog meer diensten zullen uitbesteden en dat het facilitair bedrijf zal doorgroeien. Onder invloed van Europese ontwikkelingen is in Nederland de discussie van uitbesteding van sterilisatie actueel. In Nederland hebben verschillende medische centra, waaronder het OLVG en het AMC, de afgelopen jaren besloten – of overwegen zij nu – om hun sterilisatie-activiteiten uit te besteden aan commerciële aanbieders van deze dienstverlening. Een consequentie hiervan op termijn zou kunnen zijn dat medewerkers van een sterilisatie-afdeling werkzaam zijn voor een externe, commerciële organisatie en niet meer onder een zorg-Cao vallen. Door samenwerking tussen instellingen ontstaan er ook Centrale Sterilisatie Afdelingen (CSA) met verschillende locaties. Sommige instellingen kiezen ervoor om op één locatie de gehele CSA te situeren. Anderen kiezen ervoor om op meerdere locaties een CSA te plaatsen. Door deze samenwerking ontstaan er grotere sterilisatie-afdelingen. Hoewel de groenvoorziening bijna overal wordt uitbesteed, is dit binnen de GGZ en de gehandicaptenzorg doorgaans niet het geval. Hier is de groen voorziening mede in handen van de bewoners/cliënten, als onderdeel van de behandeling en/of dagbesteding. Binnen de V&V is vooral de uitbesteding van deeltaken rondom kleding uitgifte zichtbaar en de uitbesteding van de wasserij. Uitbesteding van de wasserij speelt overigens ook in de gehandicaptenzorg en de ziekenhuizen.

114

efficiënter werken

inhoud Daarnaast is de tendens zichtbaar dat verpleeghuizen er voor kiezen om hun apotheek uit te besteden aan een (grotere) ziekenhuisapotheek. Een ontwikkeling die binnen alle branches speelt, is het verdwijnen van de traditionele instellingskeuken. De traditionele manier van koken verdwijnt met de opkomst van de assemblage-kok. De verwachting is dat het zo genaamde ontkoppelde koken de norm gaat worden. Dat wil zeggen dat er niet meer zelf wordt gekookt, maar dat leveranciers alles aanleveren. Een deel van de voedselbereiding wordt dus uitbesteed. De vroegere koks worden vervangen door ‘voedingsmakelaars’ (assemblagekoks).

14.3


14.3.1

AAS-functies Uitbesteding heeft met name invloed op staf- en beleidsfuncties: het gaat hierbij om overwegingen om diensten al dan niet uit te besteden, om onder handelingen en om contractmanagement. De opkomst van de Shared Service Centers is van invloed op de werkzaam heden van HR-functionarissen, met name op het gebied van het onder houden van contacten en het opstellen en controleren van de service overeenkomsten. Vanuit deze trend is voor HR-adviseurs meer kennis op bedrijfseconomisch gebied nodig en dient men samenwerkingsverbanden aan te kunnen gaan.

14.3.2

FB-functies Ook in het facilitaire bedrijf nemen resultaatverantwoordelijkheid en contractmanagement in belang toe. Een andere ontwikkeling binnen het facilitair bedrijf is de toename van allroundfuncties. Binnen instellingen verdwijnen door uitbesteding medewerkers in specifieke vakgebieden, zoals schilders en bouwkundig medewerkers. Medewerkers worden ingezet in meer allroundfuncties voor algemene reparatiewerkzaamheden, magazijnen transport werkzaamheden, receptie- en beveiligingswerkzaamheden, post- en reprowerkzaamheden, huishoudelijke werkzaamheden en groenvoorziening. Uitbesteding rondom ‘keuken’ en ‘restauratieve voorzieningen’ zorgt ook voor een aantal veranderingen in functies. Het geassembleerde koken heeft invloed op de diversiteit aan werkzaamheden (afname), het aantal piek momenten op een dag (afname), de kans op letsel bij snijden (afname), en ook op het aantal benodigde keuken- en restauratieve functies. Met betrekking tot bouw en vastgoed is de situatie zodanig dat grote delen van het werk (logischerwijs) door zorginstellingen worden uitbesteed. Voor de ontwikkelingen met betrekking tot de functie van onder meer de bouwcoördinator verwijzen we naar het thema Bouw en vastgoed. Vanwege uitbesteding zijn steeds minder revalidatietechnici binnen zorg instellingen nog in vaste dienst. Waar revalidatietechnici nog in dienst verband werkzaam zijn, is er veelal sprake van een parttime (solo)functie waarin revalidatietechniek wordt gecombineerd met algemeen technische en onderhoudsmatige werkzaamheden aan gebouwen.

uitbesteden

115

inhoud 14.3.3

MGT-functies Vanuit deze trend is vooral voor facilitair leidinggevenden meer kennis op bedrijfseconomisch gebied nodig en dient men samenwerkingsverbanden aan te kunnen gaan. Er is meer commercieel en financieel inzicht vereist en onderhandelingsvaardigheden worden belangrijker. Steeds meer nadruk komt te liggen op de rollen van intermediair, adviseur, ondernemer, strateeg en organisator. Bij uitbesteding van werkzaamheden aan derden, kan het aantal mensen aan wie direct, hiërarchisch leiding wordt gegeven afnemen. Zie ook de gerelateerde thema’s Efficiency en Bouw en vastgoed.

116

efficiënter werken

inhoud

15

Visie op Digitalisering door de heer ir. R. Hoekstra, Innovision Consultancy

‘Glucosewaarden worden via een geïmplanteerde chip voortdurend gemeten’ Het is 23 september 2015. Rob de Vries, diabetespatiënt, scheert zich en kijkt met tevredenheid naar de grafiek met glucosewaarden die in de spiegel wordt geprojecteerd. Zijn glucosewaarden worden via een geïmplanteerde chip voortdurend gemeten. De diabetesverpleegkundige kan hiermee op afstand het verloop van zijn ziekte monitoren en gericht feedback geven. Zijn virtuele coach stimuleert hem om te bewegen en op zijn voeding te letten. Op basis van zijn genetisch profiel is zijn medicatie evidence based ingesteld. Rob heeft er voor gekozen om zijn medische gegevens geanonimiseerd ter beschikking te stellen voor wetenschappelijk onderzoek. De richtlijn voor diabeteszorg is uitgewerkt in 16 patiëntprofielen. Zijn arts heeft in het medisch dossier, op basis van het profiel van Rob, de relevante onderdelen van de richtlijn beschikbaar en kan hierdoor beter het beleid vaststellen.

117

inhoud Wordt deze visie werkelijkheid? Misschien niet voor dit ziektebeeld. De ingrediënten om de hierboven geschetste visie te realiseren zijn beschikbaar of in ontwikkeling. Aan ons de uitdaging om de hiervoor vereiste geïntegreerde informatievoorziening te realiseren. Al was het alleen maar voor Rob de Vries.

118

inhoud

15

Digitalisering/ automatisering Trends: – Steeds verdergaande automatisering van werkprocessen – Toename van arbeidsbesparende IC-technologie – Toename inzet robotica verwacht – Toename van digitale dossiers, communicatie en overdracht – Managers werken vaker met Business Intelligence

15.1

Besparing op arbeid Met de vergrijzing, de daarmee samenhangende stijgende zorgvraag, stijgende zorgkosten én verwachte tekorten aan zorgverleners, heeft vervanging van arbeid door technologie hoge prioriteit. Deze technologie, met een zware ICT-component, kan volgens onderzoek de problemen deels ondervangen. Digitalisering heeft dan ook op allerlei manieren zijn intrede gedaan in de zorg. Het automatiseren van werkprocessen is hiervan een aspect (zie ook Efficiency), maar ook het ontlasten van het zorgsysteem door mensen zo veel mogelijk buiten de instelling te laten herstellen of zelfs behandelen. Hier komen de termen E‑health en Zorg op afstand om de hoek (zie ook het thema Zorg op afstand), waarbij digitalisering het mogelijk maakt om buiten de instelling zorg te verlenen. Hoewel deze vormen goed ingezet kunnen worden om de druk op de gezondheidszorg te verlichten, komt een grote uitrol nog niet van de grond. Het blijft voorlopig bij kleine projecten en pilots. Voor het uitblijven van de ‘doorbraak’ worden verschillende redenen genoemd (waaronder wetgeving, vragen rondom de eindverantwoording), maar de beperkte digitale ‘opvoeding’ van de huidige generatie ouderen lijkt bepalend. De verwachting is dat een doorbraak over 10 à 15 jaar plaatsvindt, wanneer we te maken hebben met ouderen die wel breed digitaal onderlegd zijn. Een beschrijving van digitale zorgvormen in de thuissituatie, is te vinden onder het thema Zorg op afstand.

15.2

ICT in de organisatie De belangrijkste ICT-ontwikkeling binnen organisaties in de zorg was de afgelopen jaren de invoer van een ICT-basisinfrastructuur. Er is veel geautomatiseerd binnen organisaties en werkprocessen en ICT in de zorg komt nu in een nieuwe fase. De rol van ICT wordt steeds belangrijker vanwege de toegenomen eisen aan instellingen op gebied van transparantie, bijvoorbeeld om de diverse financierings- en verantwoordingsregimes te kunnen beheersen (denk hierbij ook aan de administratieve lasten die ontstonden bij de invoering van de DBC’s). Nieuwe organisaties hebben behoefte aan een professionele en goed op elkaar afgestemde digitalisering/automatisering

119

inhoud ICT-infrastructuur en ICT-organisatie. Daarnaast zullen ICT-toepassingen, elektronische informatie-uitwisseling en het internet een steeds grotere rol gaan spelen in de zorg en het toebedelen van zorg. Te denken valt daarbij aan het gebruik van internet om vraag en aanbod op elkaar af te stemmen, en om bijvoorbeeld leveranciers van medische hulpmiddelen tegen elkaar op laten bieden zodat de consument een scherpe prijs krijgt. Op managementniveau speelt dat ICT-processen sneller en slimmer ingericht moeten worden. Business Intelligence (BI) wordt hiervoor langzaam maar zeker toegepast. BI is geen software, maar een proces om de organisatie intelligenter en effectiever te maken. Het verhoogt zogezegd ‘het IQ’ van een organisatie. Relevante signalen en gegevens van zowel buiten als binnen de organisatie, worden met behulp van BI omgezet in managementinformatie. Op basis daarvan kunnen doelstellingen snel en effectief gerealiseerd worden, vanwege meer inzicht en sturingsmogelijkheden. De plaatsing van BI in de organisatie ligt op het snijvlak van ICT en planning/control. De toenemende digitalisering wordt het duidelijkst zichtbaar in het onder zoek naar de ontwikkelingen op het gebied van (medische) archieven. Veel organisaties zitten in een overgangsfase van papieren naar digitale archieven en er wordt gewerkt met een dubbel archief, zowel digitaal als op papier. De noodzaak van een elektronisch archief volgt uit de gewijzigde bewaarplicht van medisch archieven van tien naar vijftien jaar. Dit betekent meer opslag, terwijl de fysieke ruimte beperkter en duurder wordt.

15.3

Digitale dossiers Vanuit met name perspectieven van veiligheid en meer regie voor de patiënt, maar ook vanuit efficiency-overwegingen, is het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) ontwikkeld: een digitaliseringsslag die de communicatie tussen zorgverleners binnen en tussen de lijnen sterk moet verbeteren. Over dit dossier zijn nog veel discussies gaande, die voorlopig in elk geval hebben geleid tot uitstel van de landelijke invoering (waarschijnlijk 2010). Het aantal bezwaren vanuit de bevolking lag wezenlijk hoger dan vooraf ingeschat (niet 1 maar 3 procent), en de minister wordt geacht de veiligheid van het elektronische verkeer beter te waarborgen. Hoewel de invoer van het EPD en de aansluiting van huisartsen op het landelijke elektronische netwerk veel langzamer gaat dan gehoopt, loopt Nederland op het gebied van digitalisering internationaal gezien toch voorop. De meeste Nederlandse artsen hebben een computer en een breedbandverbinding, ze schrijven vaak recepten elektronisch uit en ze zijn koploper in het digitaal uitwisselen van gegevens. Maar liefst 98 procent van de Nederlandse huisartsen maakt gebruik van een elektronisch medisch dossier. Verder dan dat gaat de digitalisering echter nog niet: werken met een e‑consult is bijvoorbeeld nog nauwelijks aan de orde. Huisartsen verwachten wel dat het gebruik hiervan in de komende vijf jaar zal toenemen, met als belangrijkste drijfveer de wens van de cliënt. Vanaf eind 2009 krijgt ieder kind dat in Nederland wordt geboren een digitaal dossier jeugdgezondheidszorg48. Het dossier bevat informatie over het kind, de gezinssituatie en de omgeving. Consultatiebureau-artsen en

48 Jeugd en Gezin, Digitaal dossier jeugdgezondheidszorg/EKD (11 juni 2009).

120

efficiënter werken

inhoud verpleegkundigen van de jeugdgezondheidszorg (JGZ) houden het digitale dossier bij. Zij gebruiken het dossier bij elk contactmoment voor registratie en informatie. Een ander doel van het digitale dossier is het inzicht geven in de gezondheidssituatie en de gezondheidsrisico’s van groepen kinderen. De individuele dossiers leveren samen een grote hoeveelheid informatie over wat ‘normaal’ is voor gezonde kinderen. Zo ontstaat nauwkeuriger zicht op wat wel en wat niet gezond is. Deze kennis draagt naar verwachting bij aan een kwalitatief betere jeugdgezondheidszorg. De huidige discussies over het dossier spitsen zich toe – evenals bij het EPD – op vragen rondom privacy en autorisatie, maar onderkennen het belang van een dergelijk dossier wel.

15.4

Zorg 2.0 Die wens van de cliënt om digitaal bediend te worden, is ook zichtbaar in de opkomst van Health 2.0 (of, in goed Nederlands, Zorg 2.0). het gaat hier om het daadwerkelijk interactieve gebruik van het web, met volledige inzet van nieuwe media (chatten, bloggen, online communities, twitter, podcast). Zorgvragers en zorgverleners communiceren digitaal met elkaar. Dit digitale twee- (of meer)richtingsverkeer, is nog zeker geen gemeengoed, maar zal in de toekomst naar verwachting een heel nieuwe betekenis geven aan ‘de patiënt centraal stellen’. Zowel zorgorganisaties als individuele zorgverleners zullen hiermee te maken krijgen, wellicht mede afhankelijk van hun affiniteit en vaardigheden op het gebied van nieuwe media.

15.5

Robotisering Begin 2008 werd een rapport gepubliceerd waaruit naar voren kwam dat robotisering de komende decennia naar verwachting veel verder zal gaan dan de nu bekende vormen als caissièreloze kassa’s en zelfsturende voertuigen49. Ook (of juist) in de medische wereld zullen geavanceerde systemen taken van mensen gaan overnemen. Volgens de denktank achter het rapport is Nederland niet voorbereid op de gevolgen van robotisering van de samenleving en laten we daardoor ‘grote kansen’ liggen in – met name – de gezondheidszorg. De overheid en belanghebbenden zouden snel een strategische visie (Deltaplan Robotica) moeten formuleren over de ontwikkeling en toepassing van robotsystemen. De denktank pleitte voor meer onderzoek naar robotisering en stelde dat de maatschappelijke en sociale gevolgen van kunstmatige intelligentie nog nauwelijks bekend zijn. In opdracht van de Europese Commissie onderzocht TNO (2008) vervolgens de mogelijkheden voor het toepassen van robotica in de gezondheidszorg. Samen met tachtig experts uit de hele wereld werd een roadmap ontwikkeld, waarbij onder andere in kaart is gebracht welke innovatiegebieden het meest kansrijk zijn. Als de zes meest veelbelovende innovatiegebieden werden benoemd: slimme medische capsules; gerobotiseerde chirurgie; intelligente prothesen (reagerend op zenuwsignalen in de hersenen); gerobotiseerde analyse van bewegingscoördinatie en therapie; gerobotiseerde patient monitoring-systemen; robotondersteunde psychische, cognitieve en sociale therapie50.

49 Horizonscan (2007). 50 Robotics for Healthcare, final report (3 oktober 2008).

digitalisering/automatisering

121

inhoud Hoewel robotica in de zorg zich nog vrijwel volledig bevindt in de onderzoeks- en ontwikkelfase, zijn er in de Nederlandse gezondheidszorg al wel wat voorbeelden te vinden. De eerste pillen met camera worden al ingezet bij darmonderzoek en op de middellange termijn zullen deze pillen ook nog bestuurbaar zijn en biopten kunnen nemen. In Tholen biedt een apotheek een afhaalservice voor medicijnen via een robot; De Sint Maartenskliniek in Nijmegen en het Revalidatiecentrum Amsterdam beschikken over een looprobot, die de patiënt ondersteunt bij het bewegen van de benen op de loopband. Lentis in Groningen en de Ommelander Ziekenhuisgroep hebben enkele knuffelrobotjes aangeschaft voor de zorg aan zieke kinderen en dementerenden.

Toekomstbeeld: robot verzorgt kind.

15.6

De branches Automatisering heeft in elke branche, op bijna elk niveau zijn intrede gedaan. Het is hier niet meer aan de orde voorbeelden daarvan te bespreken. Wel gaan we in op enkele aansprekende voorbeelden van digitalisering en verschillen tussen de afzonderlijke branches op dit gebied. In de ouderenzorg en thuiszorg (V&V) speelt met name de extramura lisering, het langer zelfstandig thuis wonen en in dat kader verschillende zorg op afstand-aspecten. Denk daarbij aan domotica (alarmsystemen, dwaaldetectie, alles op afstand bedienbaar et cetera) en allerhande thuiszorgtechnologie. In de ggz is e-health sterk in opkomst: de geestelijke gezondheidszorg is een voorloper op dit gebied en de opschaling van online therapieën wordt zichtbaar. Er wordt veel verwacht van deze trend, die zelfs revolutionair wordt genoemd (zie ook het thema Zorg op afstand). Het bereik van de ggz wordt erdoor vergroot, moeilijk bereikbaar groepen worden beter

122

efficiënter werken

inhoud bereikt. Hoewel de ggz binnen de branches koploper is, loopt de zorgsector als geheel achter bij het gebruik van de mogelijkheden van dergelijke IC-technologieën. Er bestaat een kloof tussen hetgeen momenteel aan ondersteuning door e-health mogelijk is en hetgeen in de praktijk gebeurt. Belemmeringen zijn met name marktstructuur, financiering en weten regelgeving51. Ook zouden zorgverleners elkaar elektronisch moeten kunnen informeren over verwijzingen, ontslag en voortgang. Omdat het werkgebied van ggz-instellingen vaak meerdere regio’s bestrijkt, is het van belang dat hiervoor landelijke voorzieningen komen. Samen met GGZ Nederland onderzoekt het Nictiz (Nationaal ICT-instituut in de zorg) hiervoor de mogelijkheden. Binnen de VGN wordt een beperking ervaren met betrekking tot het budget: de beperktere financiële middelen (in vergelijk met andere branches) maken het moeilijk om hoogwaardige ICT-voorzieningen te realiseren52. De branche is wel bezig met het online aanbieden van cursussen, zoals bijvoorbeeld de e‑learning-module Kijk op kinderwens en ze gaat een programma van eisen opstellen voor het elektronisch cliëntendossier (ECD). Het Nictiz heeft samen met de NVZ de richtlijn E-spoed geactualiseerd voor digitale gegevensuitwisseling in de acute zorg. Deze richtlijn beschrijft de communicatie tussen de huisarts, meldkamer, ambulance en spoed eisende hulp onderling. Een ander voorbeeld dat al in de praktijk is gebracht, is de website zorg-capaciteit.nl. Met behulp van deze website hebben ziekenhuizen en meldkamers op een efficiënte wijze inzicht in de beschikbaarheid van intensive-care-bedden. In Nederland voeren de ziekenhuizen en enkele andere zorginstellingen in totaal jaarlijks circa tien miljoen radiologische verrichtingen uit. In de laatste jaren hebben de instellingen de beschikking gekregen over digitale systemen voor beeldacquisitie (röntgen, MRI, echo, et c), beeldopslag en beelddistributie binnen de instelling. Het uitwisselen van röntgenfoto’s tussen verschillende instellingen is daarentegen nog lastig. Dit is soms nodig in het geval van doorverwijzing, het vragen van een second opinion of consultatie. Instellingen maken daarvoor prints op röntgenfilm of branden cd-roms die de beelden bevatten. Deze geven ze mee aan de patiënt of verzenden ze naar de andere instelling. De ontvangende zorginstelling laat de cd-rom dan meestal inlezen, wat vaak niet zonder problemen verloopt. Uitwisseling van deze beelden via de elektronische informatiesystemen van de zorginstellingen moet aan deze situatie een einde maken en is in enkele gevallen ook al aan de orde. Een programma e-Lab is in ontwikkeling en richt zich op gestandaardiseerde elektronische uitwisseling van labgegevens zoals aanvragen en uitslagen tussen zorgaanbieders onderling en met landelijke kwaliteitsinstituten in de zorg. Met de toepassingen van e-Lab kunnen in de toekomst zorgverleners, zoals huisartsen, specialisten, verpleeghuisartsen en apothekers, op elk gewenst moment beschikken over relevante labgegevens. Labgegevens kunnen van belang zijn voor onder meer het stellen van een diagnose,

51 RVZ, E-health in zicht. 52 Leones ICT voor betere zorg, Veranderingen in de sector. www.leones.nl (branches, gehandicaptenzorg).


123

inhoud medicatiebewaking en infectiesignalering. Een betere beschikbaarheid van labgegevens bevordert de kwaliteit en effectiviteit van de zorg. Bovendien kan worden voorkomen dat de patiënt dubbele onderzoeken moet onder gaan. De 24 revalidatiecentra in Nederland tot slot ontwikkelen gezamenlijk een EPD voor de revalidatiesector.

15.7


15.7.1

PP-functies In het primair proces hebben het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en het Elektronisch Medicatie Dossier (EMD); het elektronisch preoperatief dossier en de opmars van de digitale zorgoverdracht grote invloed op de verzorgende, verpleegkundige, geneeskundige en paramedische functies omdat rapportage voortaan (meestal) direct in de computer gezet moet worden. Het onderwijs speelt nog onvoldoende in op deze benodigde ICT-vaardig heden: door de V&VN is vastgesteld dat de nieuwe generatie verzorgenden en verpleegkundigen weliswaar opgroeit met MSN en internet, maar dat jonge verzorgenden en verpleegkundigen vrijwel niets weten over de combinatie ICT en zorg.

15.7.2

DOPP-functies Het gebruik van apotheek- en laboratoriumspecifieke ICT-systemen in ziekenhuizen is van invloed op de apotheek- en laboratoriumfuncties: in deze functies is vaak kennis van de specifieke software nodig en in bredere zin algemene ICT-vaardigheden. Het Nederlands Forensisch Instituut maakte in 2008 bekend dat robots in een aantal gevallen het werk van laboranten zullen overnemen: ook in de zorg zijn hier al voorbeelden van te vinden. Zo worden in enkele apotheken robots ingezet voor het verstrekken van medicijnen. Uitwisseling van radiologische beelden via de elektronische informatie systemen neemt toe en vraagt ICT-vaardigheden van de radiodiagnostische functies. De efficiency van het werk neemt door de elektronische uitwisseling toe.

15.7.3

AAS-functies Digitalisering wordt breed zichtbaar in groei en soms in de verzelfstandiging van ICT-afdelingen. Ook is een onderverdeling naar (nieuwe) subafdelingen zichtbaar, zoals bijvoorbeeld applicatiemanagement en het ontstaan van de functie applicatiebeheerder. Daarnaast ontstaan functies als internal auditer. De digitalisering heeft (uiteraard) grote invloed op de automatiserings functies. De ICT-beheerder krijgt grotere verantwoordelijkheden en vanwege de steeds strategischer positie van ICT zijn een meer proactieve en strategische opstelling nodig. Geautomatiseerde archiefbeheersystemen en de overgang van een papieren naar een digitaal archief, hebben invloed op de archieffuncties. Een aantal archieffuncties zal fors zal inkrimpen en functie-inhoudelijk zullen er taken bijkomen die variëren van het digitaliseren van (delen van) dossiers tot functioneel applicatiebeheer.

124

efficiënter werken

inhoud De opmars van de computer in bibliotheekwereld betekent dat alle admini stratieve werkzaamheden van het bibliotheekwerk zijn geautomatiseerd, zoals de catalogisering, de tijdschriftenadministratie en de uitlening. Met name de bibliotheken die een belangrijke opleidingsfunctie vervullen (Teaching Hospitals/STZ), zijn zogenaamde ‘clinical librarians’ aan het opleiden dan wel werven. Dit is een relatief nieuwe functie die snel – op afroep – best practice-informatie levert aan specialisten en dus ook medisch gezien behoorlijk op de hoogte moet zijn. De opkomst van e-learning (met Gaming in de Zorg als beeldend voorbeeld) heeft gevolgen voor de opleidingsfuncties: het is van groot belang goed bij te blijven in deze nieuwe onderwijs- en trainings/leervormen. 15.7.4

FB-functies Allerlei automatiseringsprocessen hebben invloed op facilitaire functies, een voorbeeld is het automatiseren van de kledinguitgifte.

15.7.5

MGT-functies Digitalisering en de effecten op managementfuncties betreffen vooral het slimmer en effectiever gebruik maken van gedigitaliseerde (management-) instrumenten. Zie ook de gerelateerde thema’s Efficiency; Zorg op afstand; Arbeidsmarkt.


125

inhoud

126

efficiënter werken

inhoud

16

Visie op Veiligheid Door de heer J. Tollenaar, Psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum

‘Extra ogen vergroten de veiligheid’ De dood van een psychiatrisch patiënt in een separeercel, in september 2008, heeft de discussie over het separeerbeleid in Nederland behoorlijk aangewakkerd. In tal van artikelen buitelden de auteurs over elkaar heen om uit te leggen dat separeren niet van deze tijd is, inhumaan en dus on gewenst. De indruk werd gewekt dat gesloten opnameafdelingen zwaar bewaakte forten zijn met een streng repressief regime. Patiënten zouden onterecht gesepareerd worden en eenmaal in een separeercel zou er nauwelijks naar hen worden omgekeken. De nuance in de discussie was zoek, slechts één mening was de juiste en slechts die ene mening getuigde van ruimdenkendheid. Maar zoals zo vaak ebde de discussie al snel weg en is het onderwerp nu nagenoeg van de agenda verdwenen. Een patiënt wordt over het algemeen gesepareerd om de veiligheid op een psychiatrische afdeling te vergroten. Maar als het goed is, en dat is gelukkig meestal zo, gaan aan separatie vele stappen vooraf. Adequate medicamenteuze behandeling, gesprekken met patiënt waarin getracht wordt de angst te reduceren en vroege signalering van eventuele escalaties zijn slechts een paar van die stappen. Gespecialiseerde verpleegkundigen en psychiaters proberen een afdelingsklimaat te creëren waarin iedereen zich veilig voelt en de behandeling optimaal tot zijn recht komt.

127

inhoud Op het hoogtepunt van de discussie werden in veel psychiatrische zieken huizen o.a. extra verpleegkundigen aangenomen. Subsidies uit het project Dwang en Drang, georganiseerd vanuit GGZ-Nederland met als doel het aantal separaties in Nederland te reduceren, maakten dat mogelijk. De logische gedachte was dat extra handen aan het bed, of in dit geval extra ogen op de afdeling, de veiligheid op de afdeling zouden vergroten. En dat bleek ook het geval; de separeercijfers zijn in de meeste ziekenhuizen sterk gedaald. De eenzijdige discussie in 2008 heeft dus zeker iets goeds opgeleverd. Helaas worden we nu gedwongen die extra verpleegkundigen weer te ontslaan. Binnen een jaar hebben de mensen die zich destijds zo verontwaardigd roerden in de discussie, besloten dat er op het aantal verpleegkundigen bezuinigd moet worden.

128

inhoud

16

Veiligheid Trends: – Sterk toegenomen (beleids-)aandacht voor veiligheid – Aandacht voor Veilig Incident Melden en Veiligheidsmanagement Systemen – Toename van aandacht voor onderhoud en beheer van medische apparatuur – Toename van aandacht voor veiligheid op het gebied van separeren en fixeren, rondom valpreventie en medicatieveiligheid.

16.1

Streven naar veiligheid Veiligheid in de zorg staat hoog op de agenda. Er is steeds meer aandacht voor het terugbrengen van het aantal incidenten, vermijdbare opnames en verpleegdagen; er is een toegenomen aandacht voor hygiëne; er is aandacht voor betere communicatie en overdrachten; voor het opstellen, verbeteren en/of volgen van protocollen, kortom: toegenomen patiëntveiligheid is een belangrijke trend. Vanuit de overheid wordt dit sterk gestimuleerd en op onderdelen zelfs verplicht, en voor instellingen is het ook van belang vanuit concurrentieoverwegingen. Maar veiligheid gaat verder dan zorgen om de patiënt. De veiligheids aandacht betreft iedereen die werkzaam is in de instelling. Dan gaat het dus ook over beveiliging en brandveiligheid, en eveneens over maatregelen om veiligheid in de omgang met cliënten te waarborgen (conflicten, agressie, geweld). Tot slot is er natuurlijk (al veel langer) aandacht voor veilige werk omstandigheden (Arbo), niet alleen om de werknemer te beschermen maar ook omdat slechte werkomstandigheden de patiëntveiligheid weer kunnen beïnvloeden (denk bijvoorbeeld aan fouten na lange (nacht-)diensten). Sinds 2008 staat het veilig melden van incidenten in de hele sector op de agenda. Hulpverleners dienen alles te melden wat anders is gegaan dan de bedoeling was. Hierbij gaat het er niet om of de hulpverlener wel of niet verantwoord heeft gehandeld: dat zou de drempel voor meldingen te hoog kunnen maken. Voor de ziekenhuizen is het Veilig Incidenten Melden (VIM) onderdeel van de verplichte invoering van een VeiligheidsManagement Systeem (VMS). De systemen moeten in 2012 operationeel zijn. In vmszorg (www.vmszorg.nl) werken de NVZ vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Orde van Medisch Specialisten, het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) samen aan het programma ‘Voorkom schade, werk veilig’. veiligheid

129

inhoud Het programma is gestart in januari 2008 en zal de komende vijf jaar worden geoperationaliseerd. Doel: de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen in vijf jaar tijd met 50 procent te verbeteren. Met betrekking tot het VIM wordt binnen de GGZ in 2008 en 2009 een nieuw systeem opgezet voor het veilig melden van incidenten en is binnen de VGN najaar 2008 gestart met een kleine pilot (Proeftuinproject Elektronisch Melden). Binnen de verpleging, verzorging en thuiszorg beschikken vrijwel alle organisaties al sinds 2004 over software voor ‘Melding Incidenten Cliënten’ en dit wordt ook breed gebruikt. In het Programma Veiligheid (2007) is geconstateerd dat het tijd is om het systeem te actualiseren en de principes van Veilig Incident Melden te integreren. Dit is ter hand genomen vanaf 2008.

16.2

De branches Zoals gezegd, deze trend betreft de hele sector, maar de ziekenhuizen springen er wel duidelijk uit. Het verplichte VMS geldt alleen voor zieken huizen. Vanwege de specifieke risicodragende handelingen in ziekenhuizen is daar ook het meest te verbeteren. Actueel waren de sluitingen van operatiekamers op last van de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ). Ook de continue toenemende complexiteit van technologie en apparatuur vraagt om regelgeving en protocollen. De Orde van Medisch Specialisten heeft onlangs een leidraad ontwikkeld met betrekking tot onderhoud en beheer van medische apparatuur. Apothekers zijn vooral bezig met projecten op het gebied van medicatieveiligheid. Een ontwikkeling die we hier ook willen noemen is dat steeds meer risico volle operaties worden uitgevoerd door niet-academische ziekenhuizen. Dit kan extra eisen stellen aan verpleegkundigen door de omgang met complexere apparatuur. Hiermee samenhangend is waar te nemen dat er binnen niet-academische ziekenhuizen steeds meer functies van intensivisten ontstaan (IC-specialist). Uiteraard speelt veiligheid ook in andere branches. Binnen de GGZ is er – naast aandacht voor VIM – veel aandacht geweest voor separatie (dat betreft zowel veiligheid voor de cliënt als voor de zorgverlener) en aanpassing van de wet BOPZ en de nieuwe wet Zorg en dwang, maar ook is de aandacht gericht op het veilig verstrekken van medicatie. Voor verdere investering in verhoging van de veiligheid van patiënten heeft GGZ Nederland een meerjarenprogramma opgesteld (2008-2011) met uiteenlopende thema’s. Het was nodig om een specifiek veiligheids programma voor de ggz te ontwikkelen omdat de ggz zowel care als cure biedt en daardoor te maken heeft met zeer uiteenlopende veiligheids aspecten. De vijf inhoudelijke speerpunten van het programma gaan over: agressie in de zorg; psychiatrische en somatische co-morbiditeit; suïcide preventie; medicatie (on)veiligheid; en dwang en drang. Eén van de doel stellingen van het project is dat 80 procent van de lidinstellingen in 2011 aantoonbaar resultaten boekt met deze nieuwe meldingssystematiek. Voor elk speerpunt zal een soortgelijke doelstelling worden gemaakt. Verder is GGZ Nederland sinds drie jaar bezig met tal van ‘Dwang en Drang’-projecten om het aantal separaties met 10 procent per jaar terug te dringen. Binnen verpleging, verzorging en ouderenzorg zijn verschillende aandachts punten geformuleerd (onder meer in het Programma Veiligheid Verpleging Verzorging Thuiszorg – Plan van Aanpak 2008 en verder). De branche richt

130

efficiënter werken

inhoud zich op veiligheid/preventie met betrekking tot gezondheidsrisico’s, onder meer met individuele risico-inventarisaties; veiligheid van de woonomgeving; interne kwaliteitsverbetering waarbij cliëntenraden, management en professionals gezamenlijk aan verbetering van de veiligheid werken; verbetering van de veiligheid op specifieke onderwerpen als medicatieveiligheid, valpreventie, verantwoord gebruik van vrijheidsbeperkende maat regelen (zoals fixeren) en calamiteitenbeheersing zoals vastgelegd in de nieuwe wet Zorg en Dwang (2009). Specifiek wordt aandacht geschonken aan veiligheid door middel van voldoende en bekwaam personeel: het bevorderen van de professionaliteit en professioneel gedrag vormt een speer punt. Dat betekent het op een vakbekwame manier alert zijn op risico’s, het nemen van preventieve maatregelen en zo het voorkomen van schade waar mogelijk. Voortdurende scholing en training is gewenst. Tot slot is ingezet op een breed onderzoeksprogramma om effecten te inventariseren en te meten of doelstellingen worden behaald. Een nieuw, eigen veiligheidsmanagement systeem wordt niet nodig geacht vanwege het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg waarmee al gewerkt wordt.

16.3


16.3.1

PP-functies Op functieniveau heeft deze trend effecten op alle functies die te maken hebben met ‘veiligheidsmanagement’: zowel verzorgende, verpleegkundige, als geneeskundige functies. De kennis hieromtrent zal toe moeten nemen, onder andere op de gebieden van valpreventie, voorkomen van separeren/ fixeren/onbedoelde incidenten en het leren zoeken naar alternatieven voor onvrijwillige zorg.

16.3.2

DOPP-functies Door de toegenomen aandacht voor veiligheid op operatiekamers, laboratoria en medicatieveiligheid heeft dit effect op functies van operatieassistent, laboratorium/analisten en apotheekassistent.

16.3.3

FB-functies Nu de gestelde eisen aan en het toezicht op medische technologie zijn veranderd, betekent dat voor ziekenhuizen dat zij zich zullen moeten her bezinnen op hoe zij veiligheid in relatie tot technologie willen organiseren. De medisch technicus wordt voor de veiligheid van apparatuur steeds belangrijker, en werkt ook in toenemende mate samen met artsen (brug functie tussen arts en techniek). In een enkele instelling (zoals Ziekenhuis groep Twente) is een biomedisch technoloog aangetrokken, voor de borging van de kwaliteitscontrole met betrekking tot medische technologie. De toegenomen aandacht voor veiligheid en de schaalvergroting van instellingen hebben er (in samenhang) toe geleid dat combinatiefuncties waarin receptie- en beveiligingstaken voorkomen, minder vaak worden aangetroffen. Veiligheid wordt meer als een apart vakgebied beschouwd en receptionist en beveiliger vaker gezien als verschillende rollen. Een uitzondering hierop zijn TBS-instellingen waar beveiliging – in verband met de doelgroep – andere accenten heeft. Bij deze instellingen wordt juist wel weer gekozen voor de combinatie van de receptiefunctie met beveiligingstaken.

veiligheid

131

inhoud 16.3.4

MGT-functies Ook managers krijgen in toenemende mate hiermee te maken, en zullen beoordeeld worden op gerealiseerde resultaten. Zie ook de gerelateerde thema’s Preventie en Arbeidsmarkt.

132

efficiënter werken

inhoud

17

Taakherschikking Trends: – Toename van taakherschikking in alle branches – NVZ en GGZ koplopers

17.1

Verschuiving van taken In de gezondheidszorg werken verschillende beroepsgroepen. Hoe zij taken onderling hebben verdeeld, is te verklaren vanuit de historie en de traditie. Maar de verdeling van taken is nooit af. In de praktijk vinden voortdurend verschuivingen plaats. Waarom is er frequent sprake van taakherschikking binnen de zorg? Met name vanwege: zorginhoudelijke argumenten (kwaliteitsverbetering); efficiënt gebruik maken van dure en/of schaarse expertise; financiële prikkels; vermaatschappelijking van de zorg; verwacht tekort aan artsen; carrièreperspectief voor beroepsgroepen. De wijze waarop een andere verdeling van taken tot stand komt, kan per instelling of regio variëren. Bovendien lopen instellingen, beroeps beoefenaren en verzekeraars tegen grenzen aan. Het is belangrijk voor alle partijen dat de verschuiving in taakverdeling tussen beroepen die zich aftekent, duidelijker gestructureerd wordt. Rond taakherschikking zijn (beleids)problemen te constateren die taakherschikking in de weg staan. De Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft ze in vijf clusters ondergebracht: 1. Onzekerheid over de acceptatie van taakherschikking bij patiënten; 2. Domeindenken bij beroepsgroepen; 3. Onzekerheid over de effecten van taakherschikking; 4. Juridische obstakels en 5. Financiële barrières53. Taakherschikking en functiedifferentiatie worden veelvuldig door elkaar gebruikt, maar kennen wel een verschil. De RVZ beschrijft het als volgt: functiedifferentiatie is het uitsplitsen van taken in een functie, waardoor nieuwe functies ontstaan. Deze term wordt ook wel gebruikt om de spreiding van functies binnen een organisatie aan te geven. Bij taakher schikking staat niet de functie centraal. Taken worden niet anders over functies verdeeld, maar over beroepen of beroepsgroepen. Taakherschikking wordt door de RVZ dan ook gedefinieerd als: ‘het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepen’. Omdat in verschillende door ons geraadpleegde bronnen de begrippen door elkaar gebruikt worden, besluiten we binnen dit thema beide categorieën als één geheel te beschouwen.

53 Taakherschikking in de gezondheidszorg (RVZ, 2002).

taakherschikking

133

inhoud

17.2

Effecten van taakherschikking In 2007 werden de effecten van taakherschikking onderzocht en geëvalueerd door de inspectie voor de gezondheidszorg. Het onderzoek liep van januari tot september 2007 en bestond uit bestudering van literatuur en een verkennend onderzoek naar vijf vormen van taakherschikking: in ziekenhuizen, in de huisartsenzorg, in de zorg voor oudere psychiatrische patiënten, in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en in de preventieve gezondheidszorg. De aanleiding voor het onderzoek was het feit dat taakherschikking in de gezondheidszorg steeds meer voorkomt. De inspectie constateerde, in tegenstelling tot haar aanvankelijke bezorgdheid over de effecten (mogelijke versnippering van zorg, vermindering patiënt veiligheid), dat taakherschikking een positieve bijdrage levert aan veilige, effectieve, patiëntgerichte en toegankelijke zorg. Patiënten en cliënten hebben waarneembaar voordeel omdat ze toegesneden zorg krijgen, compli caties sneller worden herkend en medicatie sneller ingeregeld is. De zorg wordt veiliger, kan beter op de behoeften van patiënten worden afgestemd en is ook in veel gevallen effectiever. De inspectie herhaalde de door de RVZ eerder geconstateerde problemen: drempels op gebied van wetgeving (niet mogelijk om bevoegdheden die aan artsen zijn voorbehouden volledig en als zelfstandige bevoegdheid over te dragen aan anderen) en financiering die weggenomen zullen moeten worden.

17.3

Domeindenken Domeindenken bij beroepsgroepen kan taakherschikking in de weg staan. Dit speelt bijvoorbeeld in de oogheelkunde. Vanaf 2008 kan de orthop tist, als gevolg van een wijziging Algemene maatregel van Bestuur, de fundoscopie uitvoeren (onderzoek van het fundusbeeld). Fundoscopie behoort nu ook tot het curriculum van de hbo-opleiding. Binnen zieken huizen is er echter nog discussie tussen orthoptisten en oogartsen over wie de handeling uitvoert. Ook binnen de verloskunde speelt een dergelijk kwestie. De verloskundige biedt, als gevolg van de concentratie van zorg en het groeiend aantal medische indicaties en behandelmogelijkheden, steeds meer medium- en highrisk zorg. Door deze veranderingen is de verantwoordelijkheidsdomeinbepaling tussen de verloskundige en de gynaecoloog sterk in discussie. Binnen de ggz speelt het domeindenken tussen psychiaters, psychologen en verpleegkundig specialisten GGZ.

17.4

De branches Zorginstellingen in zowel de care als de cure, zijn al langere tijd bezig met het slimmer inrichten van hun werkprocessen (onder meer via de overheids trajecten Sneller Beter en Zorg voor Beter). Taakherschikking kan een wezenlijk onderdeel zijn van het herzien van deze werkprocessen. Redenen voor de herziening moeten gezocht worden in besparing, efficiency en kwalitatief betere patiëntenzorg. Taakherschikking ontstaat ook door veranderingen in weten regelgeving. Zo hebben de branches GGZ, VGN en V&V te maken met functiedifferentiatie vanwege de invoering van de Zorgzwaarte Pakketten (ZZP’s). Door invoe ring van deze zorgzwaartebekostiging wordt een heel nieuw proces in de organisatie gebracht en functiedifferentiatie is een van de reacties hierop. Op basis van het ZZP en de afgegeven indicatie moeten bijvoorbeeld opnieuw keuzes gemaakt worden met betrekking tot welke functionaris welke indicatie gaat uitvoeren. Het vaststellen van nieuwe formatie

134

efficiënter werken

inhoud plaatsplannen (hoeveel fte van welk kwalificatieniveau) is in dit kader aan de orde. Binnen organisaties vinden discussies plaats over een scherpere functiedifferentiatie, waarbij tussenliggende niveaus op den duur zullen verdwijnen. Zowel in de psychiatrie, de revalidatie, de verstandelijk gehandicaptenzorg als in toenemende mate ook in de verpleegen verzorgingshuiszorg, verandert het werk van functies als de bewegingsagoog zich meer in de richting van ondersteunende of activerende begeleiding, terwijl de vak therapeut primair vanuit een behandeldoelstelling werkt. Momenteel vindt vergaande taakherschikking en specialisatie binnen organisaties plaats, met als doel deze functies zo efficiënt mogelijk in te zetten in specifieke situaties. Binnen verschillende branches wordt ook het ontstaan van nieuwe staf functies waargenomen, in tegenstelling tot de afgelopen jaren waarin veel staffuncties weggesneden werden. De nieuwe ontwikkeling is een gevolg van de opkomst van integraal management, waarbij de manager meer ondersteuning vraagt van staffuncties. Ook worden in de verschillende branches meer varianten in staffuncties waargenomen. Er ontstaat meer diversiteit in beleidsterreinen, met als gevolg meer varianten in staffuncties, bijvoorbeeld op het gebied van informatisering en verzuim. Door veran deringen in de arbo-regelgeving kiezen veel organisaties ervoor een eigen arbodienstverlening op te zetten. In toenemende mate zijn hierin ook bedrijfsmaatschappelijk werkers actief.

17.5


17.5.1

PP-functies (ziekenhuizen) In de ziekenhuiszorg zijn de intrede van de Nurse Practitioner (de verpleeg kundig specialist) en de Physician Assistant belangrijke ontwikkelingen van de afgelopen jaren. De verpleegkundig specialist is sinds februari van dit jaar (2009) een officieel beroep, een wettelijke erkende en beschermde titel. De volgende vier verpleegkundig specialismen zijn erkend: preventieve zorg bij somatische aandoeningen; acute zorg bij somatische aandoeningen; intensieve zorg bij somatische aandoeningen; chronische zorg bij somatische aandoeningen. Deze verpleegkundig specialisten mogen geneesmiddelen gaan voorschrijven. Volgens de nieuwe wet moet de verpleegkundig specialist werken conform medische protocollen en standaarden en mag hij alleen een geneesmiddel voorschrijven na een diagnose door een arts. In de ziekenhuisbranche zien we in het kader van taakherschikking ook dat adviestaken steeds meer van de medisch specialist richting een gespecialiseerd verpleegkundige worden geschoven. Ook is er sprake van toenemende differentiatie tussen kwalificatieniveau 4- en kwalificatieniveau 5‑verpleegkundigen. Waar tot voor enkele jaren het takenpakket tussen beide groepen nauwelijks verschilde, gaan diverse organisaties nu over tot het instellen van specifieke functies voor niveau 5-verpleegkundigen. Zorginstellingen en de beroepsvereniging V&VN zijn ertoe over gegaan de verpleegkundige op mbo-niveau 4 onderscheidend te beschrijven van de verpleegkundige hbo-niveau 5. Duidelijkheid in het onderscheid tussen de beroepsniveaus is nodig voor het ontwikkelen van loopbaanperspectieven en verdere professionalisering van de beroepsgroep. taakherschikking

135

inhoud Taakherschikking rondom acute zorg is nog in discussie: er is nog geen besluit genomen over een mogelijk apart specialisme acute zorg. Net als de Physician Assistant en de Nurse Practioner, is de Klinisch Verlos kundige een voorbeeld van taakherschikking in de gezondheidszorg. De vraag naar deze verloskundigen in de tweede lijn is de laatste jaren sterk toegenomen. Omdat hun taken voor een deel afwijken van de taken van eerstelijns verloskundigen, zijn er sinds enkele jaren specifieke vervolgopleidingen. Verloskundigen die deze opleidingen afronden, worden in een apart register van klinisch verloskundigen opgenomen. De verloskundige is een zelfstandige beroepsbeoefenaar (wet BIG) met een eigen verantwoordelijkheidsdomein. Verloskundigen krijgen binnen de klinische setting echter steeds meer taken: ze stellen in toenemende mate triage (risicoschatting en selectie), doen de inleiding en bijsturing van de baring, en grijpen in bij afwijkende liggingen. 17.5.2

PP-functies (Verpleeg- en verzorgingshuiszorg) Binnen de verpleegen verzorgingshuiszorg staat het maatschappelijk werk onder druk. In verband met functiegerichte bekostiging wordt de maat schappelijk werker ingezet op indicatiestelling en verminderen de behandel werkzaamheden. Bij de verpleegen verzorgingshuizen worden taken zoals rouwverwerking en begeleiding van familie, in tegenstelling tot een aantal jaren geleden, minder door de maatschappelijk werker uitgevoerd. Taken rondom opname, doorstroom en uitstroom van patiënten zijn belangrijker geworden, met als doel zoveel mogelijk kortdurend verblijf te realiseren.

17.5.3

PP-functies (Thuiszorg) De basis van Wmo en het vastgestelde Kwaliteitskader Verantwoorde Hulp bij het Huishouden moeten garant staan voor verantwoorde hulp. Dit betekent dat in de uitbesteding van de huishoudelijke hulp door de gemeente, naast het verrichten van huishoudelijke hulp, ook de signaal functie aan de orde is. Op de indicatie ‘huishoudelijke hulp’ moeten thuishulpen A ingezet worden omdat die, juist inzake de signaalfunctie, daartoe opgeleid zijn (zoals ook genoemd onder Financiering). Naast de wijzigingen op het gebied van de alfahulp en de thuishulp A, is de functie van verzorgende D aan het verdwijnen. Organisaties kiezen ervoor om mensen met deze functie de opleiding tot Verzorgende Algemene Gezondheidszorg (VAG) of Verzorgende Individuele Gezondheidszorg (VIG) te laten volgen. Deze laatste vanwege uitbreiding van de toepassing van verpleegtechnische handelingen. Een ander signaal binnen de thuiszorg betreft de dieetadvisering: er tekent zich een tendens af dat dieetadvisering geheel of gedeeltelijk wordt afgestoten.

17.5.4

PP-functies (Geestelijke gezondheidszorg) Sinds 2003 worden er multidisciplinaire richtlijnen ontwikkeld voor de GGZsector. De evidence based-richtlijnen zijn wetenschappelijk onderbouwde, landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg voor de patiënt. Ze zijn bedoeld om artsen en andere zorgverleners te onder steunen bij de klinische besluitvorming. De invoering van multidisciplinaire

136

efficiënter werken

inhoud richtlijnen kan er toe leiden dat taken verschuiven van de gedragsdeskundige naar de verpleegkundige of psychologisch medewerker. Onderdelen van een behandeling worden dan bijvoorbeeld uitgevoerd door een sociaal psychia trisch verpleegkundige (SPV), die wordt aangestuurd door een psycholoog. Dit betekent voor de gedragsdeskundigen dat taken op het gebied van aansturing en het geven van begeleiding of supervisie belangrijker worden. De verpleegkundig specialist GGZ is sinds juli van dit jaar (2009) een officieel beroep, een wettelijke erkende en beschermde titel. Hierdoor kan de verpleegkundig specialist GGZ de verantwoordelijkheid van hoofdbehandelaar gaan dragen. Op het terrein van de gezondheidszorgpsychologie heeft zich, naast het bestaande specialisme klinische psychologie, een nieuw specialisme geprofileerd: de klinische neuropsychologie. In juni 2008 is ingestemd met het instellen van dit specialisme in het kader van de wet BIG, artikel 14. Met de invoering hiervan is er een einde gekomen aan een langlopende discussie rond verantwoordelijkheden van de psychiater en de psycholoog. Op individueel cliëntniveau is er sprake van een hoofdbehandelaar. Hoewel deze taak jaren geleden meestal door de psychiater werd uitgevoerd, kan dit wettelijk gezien ook een psycholoog, maatschappelijk werker of, zoals reeds gemeld, verpleegkundig specialist zijn. Vanuit de instellingen neemt de vraag naar de GZ-psycholoog (gezondheids zorgpsycholoog) toe. De kwalitatief goede opleiding tot GZ-psycholoog, zoals die in Nederland sinds enkele jaren wordt vormgegeven, is zowel binnen als buiten Europa uniek. Dit blijkt ook uit het gegeven dat van alle BIG-geregistreerde beroepen (artsen, tandartsen, fysiotherapeuten, verpleegkundigen, apothekers, verloskundigen) de GZ-psycholoog het minst in het buitenland is opgeleid (1 procent). Hiermee bevindt Nederland zich in de voorhoede van vormgevers van de psychologische hulpverlening in de wereld. In het veld van de gezondheidszorg beantwoordt dit profiel aan een duidelijke behoefte. In de ggz zien we ook taakherschikking, zoals oorspronkelijk door de RVZ gedefinieerd, in de verhuizing van oudere psychiatrische patiënten van ggz-instellingen naar verpleeg- of verzorgingshuizen. Hierdoor verschuift de medische zorg ook naar de verpleeghuisarts of huisarts. Gevolg voor de verzorgende en verplegende functies is de toename in complexiteit van de zorg, door de toename aan psychogeriatrische/psychiatrische cliënten. 17.5.5

PP-functies (Gehandicaptenzorg) In de zorg voor verstandelijk gehandicapten kan er een verschuiving plaatsvinden van de Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG) naar huisarts en Nurse Practitioner. Deze taakherschikking is noodzakelijk omdat de medische deskundigheid van verzorgenden/groepsleiding vergroot dient te worden vanwege een (dreigend) tekort aan instellingsartsen c.q. AVG-ers. Verder staat het maatschappelijk werk ook hier onder druk en is er, net als in de V&V-branche sprake van taakverschuiving rondom deze functie. In toenemende mate worden andere functionarissen, zoals bijvoorbeeld de groepswerker, ingezet voor taken die voorheen door de maatschappelijk werker werden uitgevoerd.

taakherschikking

137

inhoud 17.5.6

PP-functies (Jeugdgezondheidszorg, JGZ) Omdat de consultatiebureaus onderdeel worden van Centra voor Jeugd en Gezin (CJG), zal de rol en het takenpakket van de consultatiebureau-arts/ jeugdarts veranderen, met name op het gebied van het integreren van de jeugdzorg 0-19 jaar. Op deze nieuwe rol wordt adequaat ingespeeld door de vernieuwde duale opleiding arts Maatschappij & Gezondheid (M&G) die in 2006 van start is gegaan. Verder is er sprake van taakherschikking van de consultatiebureauarts/jeugdarts naar de verpleegkundige/Nurse Practitioner en/of naar de doktersassistent. Interessant is hier nog om te melden dat de functie van jeugdarts steeds meer in de ggz wordt aangetroffen.

17.5.7

DOPP-functies (ziekenhuizen) Binnen de ziekenhuizen valt verder op het gebied van taakherschikking op dat medisch ondersteunend specialisten (waaronder apothekers) in toenemende mate deelnemen aan patiëntenbesprekingen, vooral vanuit de diagnostiek. De medisch ondersteunende specialisten maken in nagenoeg alle ziekenhuizen deel uit van de medische staf en participeren van daaruit ook in allerlei ziekenhuisbrede werken projectgroepen. Verder zien we dat er tegenwoordig vaak een onderscheid wordt gemaakt in junior en senior doktersassistenten om een verschil in werkervaring aan te geven. De junior voert doorgaans geen verpleegtechnische handelingen uit en de senior wel. De gipsverbandmeester (voorheen met name assisterend) heeft enkele medisch-technische taken van de specialist overgenomen, zoals het corrigeren van klompvoetjes en het zetten van een polsfractuur. Op het gebied van radiotherapie/ radiologie/MBB (Medische beeldvormende en bestralingsdeskundige) worden meer eenvoudige taken ondergebracht bij mbo-functies als assisterenden. De wens om meer te innoveren, leidt tot het ontstaan van seniorfuncties als ‘advanced practitioners’ met een hboplus-achtergrond. Het grote aantal aanvragen, de toegenomen diversiteit en complexiteit van laboratoriumonderzoek en de behoefte van de aanvragend arts aan een steeds kortere responstijd, hebben van het laboratorium een ‘hightech’ organisatie gemaakt. Een ontwikkeling die waarneembaar is, is dat er sprake is van verdergaande specialisatie op het gebied van bepalingen. Het aantal gespecialiseerde analisten en de mate van specialisatie neemt toe als gevolg van de ontwikkeling dat gespecialiseerde onderzoeken, die voorheen in academische ziekenhuizen uitgevoerd werden, nu ook steeds meer door perifere ziekenhuizen worden uitgevoerd. Het aantal routineanalisten neemt echter niet af omdat er – als gevolg van de automatisering – ook steeds meer routineanalyses bijkomen. Andere vormen van taakherschikking binnen het laboratorium betreffen specialisaties zoals hartfunctielaboranten, longfunctielaboranten en ECG-laboranten. Deze functielaboranten krijgen meer verantwoordelijkheden doordat specialisten steeds vaker de onderzoeken aan hen overlaten. Waar in het verleden allerlei sterilisatiewerkzaamheden als neventaak door operatiekamerpersoneel, verpleegkundig en/of magazijnpersoneel werd uitgevoerd, vindt dat nu bijna uitsluitend plaats door speciaal daartoe opgeleid en getraind personeel.

138

efficiënter werken

inhoud Voor de apotheker geldt dat de kennis van ziektebeelden en daarmee van de intramurale zorg steeds specialistischer wordt. Dit heeft ook zijn weerslag op de ontwikkeling van farmacotherapie en het maken van ziekte managementprotocollen (standaardprotocollen met betrekking tot het geven van medicatie). Daartoe is verdere differentiatie vereist, zowel binnen de ziekenhuisfarmacie als in het ontwikkelen van expertise op deelgebieden. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) ziet een beleidsmatige rol voor de ziekenhuisapotheker in het ontwikkelen en implementeren van farmacotherapeutisch beleid in het ziekenhuis en in de zorgregio. De functie van apothekersassistent is aan het veranderen. Een groter deel van de werkzaamheden zal gaan bestaan uit het verzorgen van opnameen ontslagmedicatie. Hiermee krijgt de apothekersassistent veel meer patiëntencontact en doet ook aan medicatiebegeleiding. Dit geldt met name binnen de ziekenhuizen, maar in mindere mate ook voor de ggz. 17.5.8

17.6

AAS-functies (Thuiszorg) De toegenomen aandacht voor doelmatigheid en kwaliteit van het zorg proces heeft ertoe geleid dat planningstaken van de leidinggevende zijn verschoven naar een planningsfunctionaris.

Nieuwe functies Naast alle reeds genoemde ontwikkelingen zijn er nog een aantal nieuwe functies die we hier graag willen vermelden. Een nieuwe functie geeft immers aan dat er taken bij zijn gekomen of elders zijn verdwenen. In die zin vallen nieuwe functies onder taakherschikking. Binnen de ggz heeft de functie van ervaringsdeskundige zijn intrede gedaan en nog recenter de functie van familiedeskundige. Een ervaringsdeskundige is een persoon wiens autoriteit op een bepaald gebied niet stoelt op beroeps matig verworven kennis, maar op de eigen ervaring, oftewel: iemand die ergens door eigen ervaring deskundig in is geworden. De Familiedeskundige heeft ervaring als familielid van een ernstige psychiatrische cliënt. Een andere nieuwe functie is de Praktijkondersteuner GGZ in de eerste lijn. Deze functie moet bijdragen aan een goede ondersteuning bij de probleem verheldering, verwijzing en/of behandeling van patiënten met psychische of psychosociale problemen in de eerste lijn. De functie ‘ambulante welzijnsbegeleider’ is in een enkele instelling in het leven geroepen, met als doel het adviseren en ondersteunen van zorg medewerkers bij het op indicatie individueel ondersteunen en begeleiden van cliënten bij de dagbesteding, gericht op revalidatie en reactivering. In het Amphia Ziekenhuis is ingezet op vernieuwing van ondersteunende functies rondom het bed van de patiënt, waarbij gastvrijheid een centrale rol speelt. De ondersteunende medewerkers – gastvrouw, gastheer en service assistent – zijn daarom in het nieuw gestoken en het takenpakket is herzien. Verschillende functies zijn daarmee voor de patiënt beter herkenbaar en de taakverdeling tussen verpleegkundigen en ondersteunende medewerkers is efficiënter.

taakherschikking

139

inhoud Met de implementatie van het ‘Thomashuizenmodel’ binnen reguliere VGNinstellingen is de functie van gezinsouder geïntroduceerd. Andere nieuwe functies betreffen de cliëntcoördinator (kwalificatieniveau 5) en de clown. Taakherschikking als gevolg van de gewijzigde financiering zien we onder meer in de nieuwe functie van DBC-medewerker (ook genoemd bij de thema’s Financiering en Rol verzekeraar). Deze functionaris voert zelfstandig gegevens in, controleert en houdt toezicht of de juiste gegevens doorgegeven worden door de andere medewerkers. De functionaris moet enig inzicht hebben in de werkzaamheden van een arts om de codes te kunnen toevoegen. Verder heeft de functionaris enige financiële kennis nodig. Als gevolg van de invoering van de zorgzwaartebekostiging, hebben de begeleider gehandicaptenzorg en de verzorgende in de V&V er een belangrijke taak bij gekregen. Het betreft het signaleren, monitoren en rapporteren vanuit de zorgzwaartepakketten. Zie ook de gerelateerde thema’s Arbeidsmarkt en Efficiency.

140

efficiënter werken

inhoud

veranderende werkomgeving 18. extramuralisering

19. ambulantisering

20. kleinschalig wonen 21. zorg op afstand

22. bouw en vastgoed

inhoud

inhoud

18

Visie op Extramuralisering door mevrouw prof. dr. M. Hopman-Rock, TNO

‘Afstemming met andere zuilen dan de gezondheid is van groot belang’ Belangrijk bij de ontwikkeling van beroepsgroepenprofielen is een toename van aandacht voor preventie in de zorg, met name op het gebied van leef stijlen. Dus meer bewegen, minder roken, minder alcoholgebruik en betere voeding, vanwege de bewezen effecten op de algemene gezondheid, in de zin van ‘de algemene staat van welbevinden’. Daarvoor is nodig dat we goed nadenken welke beroepsprofielen daaraan zouden kunnen bij dragen, welke opleidingen daarvoor nodig zijn en hoe die regulier kunnen worden aangeboden. In verschillende initiatieven, ook op mijn terrein van de beweegstimulering, zie je aandacht voor de nieuwe functie van leefstijladviseur, en inspanningen om daar een kwalitatief goede opleiding voor te realiseren. Daarvoor acht ik afstemming met andere zuilen dan de gezondheid van groot belang, zoals met welzijn en sport. Die samenwerking zou misschien al in de opleiding geïntegreerd kunnen worden.

143

inhoud Samenwerking wordt doorgaans met enige terughoudendheid bekeken, maar een dergelijke houding werkt contraproductief. Samenwerking is hard nodig, zowel in preventie als in behandeling. Bij ouderen zie je dat ook: de zorg vindt nu op verschillende plekken en bij verschillende zorgverleners plaats (bijvoorbeeld revalidatie, fysiotherapie, diëtist), zonder dat men goed afstemt of doorverwijst. De verbinding tussen intramuraal en extramuraal ontbreekt nu meestal nog (doordat er bijvoorbeeld geen goede afstemming is tussen AWBZ en verzekerde zorg) en dat leidt mijns inziens tot onnodige achteruitgang van gezondheid bij de doelgroepen.

144

inhoud

18

Extramuralisering Trends: – Verschuiving van zorg binnen instellingen naar zorg binnen de samenleving – Ontmanteling van intramurale instellingen – Vermaatschappelijking én verbijzondering van de ouderenzorg – Opkomst woonzorgcomplexen, grotere rol woningcorporaties – Opkomst hotels en zotels voor nazorg na ziekenhuisverblijf

18.1

Vermaatschappelijking Extramuralisering betekent letterlijk ‘buiten de muren brengen’. Het is een term die alleen gebruikt wordt met betrekking tot de gezondheidszorg en in dat perspectief wordt het streven bedoeld om buiten de muren van een intramurale instelling (waar iemand opgenomen wordt) gelijkwaardige zorg te bieden, bijvoorbeeld in de eigen woning. Vermaatschappelijking van zorg, zo wordt de trend ook wel genoemd. Een verschuiving van zorg binnen instellingen naar zorg binnen de samenleving; het streven om mensen met beperkingen (van lichamelijke, verstandelijke of psychische aard), chronisch zieken en kwetsbare ouderen een eigen, zinvolle plek in de samenleving te laten innemen en hen daarbij waar nodig te ondersteunen. Maar de definitie van extramuralisering is breder. Ook de verschuiving van intramurale zorg naar lichtere vormen van zorg wordt hieronder verstaan, bijvoorbeeld ziekenhuiszorg in een verpleeghuis, verpleeghuiszorg in een verzorgingshuis, verzorgingshuiszorg in een aanleunwoning. De trend van extramuralisering is al een tijd gaande en vindt zijn vertaling in veranderende weten regelgeving, zoals de invoering van de Wmo (2007) en al veel eerder de MOZ (Modernisering Ouderenzorg, 1996). Vrijwilligers werk en mantelzorg nemen binnen deze wetten een prominente plaats in. De beweging van extramuralisering is onderdeel van een groter geheel aan bewegingen binnen de zorg: de fusiegolf en tegelijkertijd deconcentratie en kleinschaligheid. Hoe tegengesteld het ook mag klinken, het wijst allemaal in dezelfde richting: de trend van grotere organisaties met een breder aanbod, die vooral organisatorisch en bestuurlijk samenwerken. Fysiek zijn de organisaties niet geconcentreerd, maar is er juist de tendens naar meerdere kleinere locaties. ‘Instellingszorg is niet meer van deze tijd’, aldus de Stichting Arduin (VGN) die als eerste organisatie in Nederland de intramurale instelling geheel ontmantelde. Het ontmantelen van grote intramurale instellingen heeft ook te maken met de wens cliënten beter van dienst te zijn, door middel van spreiding over de regio (zorg dicht bij huis).

extramuralisering

145

inhoud

18.2

De branches Hoewel de trend in verschillende branches speelt, loopt de ouderenzorg voorop. De ouderenzorg verandert drastisch. Scenario’s geven aan dat in de nabije toekomst 50 tot 75 procent van de intramurale verzorgingshuis capaciteit afgebouwd zal worden; cliënten willen eigen regie voeren en zijn daartoe ook steeds beter in staat. Intramurale verblijfsvoorzieningen worden door steeds meer cliënten ontoereikend gevonden voor wat betreft de kwaliteit van het wonen en de kwaliteit van het dagelijks leven. De verwachting is dan ook dat de huidige intramurale ouderenzorginstelling (qua vorm en omvang) grotendeels zal verdwijnen. De experts geven aan dat er sprake is van vermaatschappelijking én verbijzondering van de ouderenzorg (zorg buiten de instelling, gericht op de persoon). Het is een ontwikkeling die de komende jaren naar verwachting zal doorzetten en die zal leiden tot integrale ouderenzorg en ouderengeneeskunde. De extramuralisering binnen de ouderenzorg krijgt concreet gestalte met de bouw van woonzorgcomplexen: complexen van zelfstandige woningen met een bouwwijze die gericht is op beschermd wonen, met complex gewijs aangeboden zorgen servicearrangementen, maar met een consequente contractuele scheiding tussen wonen, zorg en service54. De woningen zijn levensloopbestendig gebouwd, zodat ze in principe door mensen in alle levensfasen bewoond kunnen worden. Hoewel ouderen niet de exclusieve doelgroep zijn voor woonzorgcomplexen, zijn in de praktijk woonzorgcomplexen tot nu toe wel bijna altijd bestemd voor ouderen. Woonzorgcomplexen fungeren meer en meer als vervanging van verzorgingshuizen en (in mindere mate) verpleeghuizen. Er zijn echter ook complexen die tevens bestemd zijn voor lichamelijk gehandicapten van alle leeftijden. Volgens het kenniscentrum Wonen en Zorg Aedes-Actiz wordt het markt segment ‘wonen met zorg en welzijn’ voor woningcorporaties steeds belangrijker. Deze ontwikkelen – naast woonzorgcomplexen – nu ook geclusterde woonvormen voor zorgintensieve groepen. De opgave is om flexibele en schakelbare woningen te bouwen, die optimaal zijn zowel voor een diversiteit aan doelgroepen ‘wonen en zorg’ als voor de reguliere woningmarkt. Ook gaan woningcorporaties meer woonzorgprojecten in de middenklasse ontwikkelen, soms in samenwerking met private financiers. Het kenniscentrum verwacht een grotere differentiatie in de bouw: sommige organisaties zullen geheel extramuraal gaan werken, andere zullen bepaalde infrastructuur en resterende verblijfsvoorzieningen zelf willen aanhouden of onderbrengen in een gespecialiseerde vastgoedmaatschappij. Op voormalige hoofdlocaties van instellingen zullen woningbouwprojecten worden ontwikkeld, waardoor een ‘verdunning’ van de zorgconcentraties wordt bereikt. Diezelfde verdunningswens plus het streven naar een voldoende draagvlak voor de zorgexploitatie zullen echter steeds het schaalniveau van woonzorgcomplexen blijven opstuwen. Voor het doorzetten van extramuralisering is volgens de branchevereniging (Actiz) wel extra inspanning van de overheid nodig. Er zijn problemen rond het langer zelfstandig thuis wonen van ouderen en de scheiding

54 Singelenberg, 2001a, uit RIVM Nationaal Kompas Volksgezondheid 2005.

146

veranderende werkomgeving

inhoud van wonen en zorg. Steeds meer zorgaanbieders die zijn overgegaan tot extramuralisering van zorg, komen in grote problemen door de vele beleidswijzigingen van de afgelopen jaren. Er is sprake van een cumulatie van knelpunten. Door kortingsmaatregelen en goed bedoelde, maar niet goed werkende maatregelen frustreert het ministerie de door haarzelf vastgestelde doelen, aldus Actiz. Voorbeelden van knelpunten: het ‘volledig pakket thuis’ dat niet geldt voor organisaties die al volledig geëxtramuraliseerd hebben; de onzekerheid voor investeringen in zorginfrastructuur; de verkeerde toewijzing van zorgzwaartepakketten waardoor thuiswonenden minder uren zorg krijgen; de hogere Wmouitgaven van gemeenten waar weinig intramurale zorg geboden wordt. Een kanttekening bij de extramuralisering in de ouderenzorg plaatst daarnaast nog de patiëntenvereniging voor zorg en welzijn LOC-LPR: zij nemen vereenzaming en financiële achteruitgang waar bij cliënten die voorheen in een intramurale instelling woonden, maar nu zelfstandig zijn gaan wonen. Zoals gezegd, ook binnen andere branches speelt extramuralisering een rol. Zo is de verwachting dat het ziekenhuis van de toekomst een kern zal zijn van hele complexe, acute zorg met verbindingen naar de wat meer laag complexe zorg zoals een huisartsenpoli, een zelfstandig behandelcentrum (ZBC), een buurtkliniek, een klein regionaal ziekenhuis of de woonomgeving. De nabehandeling van patiënten na de operatie zal steeds meer gaan verschuiven naar een hotel- of zotelachtige omgeving, vaak gelegen in de nabijheid van het ziekenhuis. Het gaat hierbij primair om mensen die na een behandeling nog niet naar huis kunnen, omdat thuiszorg niet toereikend is. Als frequente controles en polibezoeken nodig zijn, is de nabijheid van het ziekenhuis een uitkomst. Er zijn in het land al een aantal voorbeelden van dergelijke zorghotels te vinden (Zotel Hengelo; Zorghotel Breda; Zorghotel zorggroep Florence, Rijswijk; Zorghotel Leo Polak, Amsterdam; Zorghotel Hurdegaryp; Zorghotel de Palatijn Alkmaar; Zorghotel Den Haag). Binnen de gehandicaptenzorg zijn de meningen en wensen rondom extra muralisering heel divers. Reden dat VWS-staatssecretaris Bussemaker (toespraak Trimbos 2007) aangaf geen nieuw dogma te willen laten ontstaan in de teneur van mensen móeten in de wijk of ze móeten in een kleine instelling wonen. Bussemaker stelde zich op het punt dat cliënten de keuze moeten hebben en maakt zich daarom sterk voor een grotere variatie aan woonvormen. Meer kleinschalige projecten, en niet alleen kleine woonprojecten in de wijk, maar ook kleine instellingen. Binnen de GGZ is de afgelopen jaren ook gestreefd naar vermaatschappelijking: het streven om de zorg voor mensen met (langdurige) psychische problemen zo in te richten dat zij zo min mogelijk geïsoleerd raken en zoveel mogelijk in de gelegenheid blijven om een sociaal en maatschappelijk leven te leiden. Deconcentratie van voorzieningen en extramuralisering van de zorg (de ontwikkeling van een intensief, sociaal en maatschappelijk georiënteerde hulpaanbod als alternatief voor verblijf binnen instellingen) werden als middelen daartoe beschouwd. In de trendrapportage GGZ 2008 worden een aantal uitspraken gedaan over deze bewegingen. Zo wordt gesteld dat opnamevoorzieningen zich enkele decennia terug nog in hoofdzaak op de terreinen van de psychiatrische ziekenhuizen bevonden, maar dat inmiddels een belangrijk deel van deze voorzieningen verplaatst is naar en verspreid is over kleinschaliger locaties in de stad. extramuralisering

147

inhoud Exacte cijfers over deze ‘deconcentratie’ zijn niet voorhanden. Ook wordt vastgesteld dat instellingsterreinen langzamerhand wat minder fungeren als woonplekken, maar ook over deze deconcentratie-beweging zijn geen cijfers bekend. Samenvattend wordt in het rapport gesteld dat het totale ‘volume’ aan opnameen verblijfsvoorzieningen – inclusief het beschermd wonen – in de Nederlandse ggz in de loop van de jaren ’90 eerst min of meer stabiliseerde, vanaf 2000 weer in een groeibeweging terecht is gekomen en per saldo, over de gehele periode gezien, gelijke tred heeft gehouden met de bevolkingsgroei. Tegelijk heeft een gedeeltelijke verplaatsing van deze voorzieningen plaatsgevonden: het gaat in afnemende mate om voorzieningen in ziekenhuisomgevingen en in sterk toenemende mate om kleinschaliger woonvoorzieningen buiten de ziekenhuisterreinen (‘deconcentratie’). Zo bezien heeft er niet zozeer een extramuralisering, maar een gedeeltelijke semimuralisering van de Nederlandse ggz plaats gevonden. Tot slot wordt gesteld dat ook voorzieningen voor kortdurende opnames in de afgelopen jaren in toenemende mate gedeconcentreerd zijn.

18.3


18.3.1

PP-functies Binnen het primaire proces heeft extramuralisering een effect op de verpleegkundige en verzorgende functies; de begeleidersfuncties en de dienstverleningsfunctionaris. De extramurale zorg stelt andere eisen aan de functie-uitoefening. Een van deze eisen is meer samenwerking met andere disciplines om een samenhangend aanbod van zorg en welzijn te realiseren. Ook heeft extramuralisering een effect op de (para)medische en vak therapeutische functies. De werkzaamheden binnen die functies worden in toenemende mate uitgevoerd in poliklinieken. Effecten daarvan zijn dat medewerkers zelfstandiger moeten werken (minder terugvalmogelijkheden) en eigen keuzes moeten maken bij voorkomende problemen.

18.3.2

FB-functies Binnen het facilitair bedrijf geldt dat restaurants in enkele gevallen – naast een functie voor cliënten, personeel en bezoekers – ook extramuraal een functie krijgen voor omwonenden. Om aan de vraag van de klanten te voldoen, wordt een grotere diversiteit aan maaltijden geleverd en wordt gewerkt met ruimere openingstijden. Zie ook de gerelateerde thema’s Ambulantisering en Mantelzorg.

148


inhoud

19

Visie op Ambulantisering door de heer dr. ir. Dumay, TNO

‘Hulp zo dicht mogelijk in de dagelijkse omgeving om opname te voorkomen’ Ambulantisering is een begrip in de jeugdzorg en de geestelijke gezond heidszorg. Maar is verbreding van het begrip naar de ouderenzorg gewenst en haalbaar? De zorgvraag neemt toe: mensen worden ouder (toename van de levensverwachting) en meer mensen worden ouder (demografische ontwikkeling). En de zorgvraag verandert: ouderen willen langer zelfstandig thuis wonen met gezondheidsmonitoring, gevoel van veiligheid, persoonlijke verzorging, informatie en hulp bij symptomen, zorgfaciliteiten in de wijk voor als hulp nodig is, sociale acceptatie, gezelschap waar en wanneer dat nog kan en regie over (na)zorg. Ouderen zoeken meer een meer partnership met hun zorgverlener(s) en mantelzorger(s). Is dit pakket van wensen de verbreding van ambulantisering naar de ouderenzorg? Hulp zo dicht mogelijk in de dagelijkse omgeving om opname in een verzorgings- of verpleeghuis uit te stellen of te voorkomen? Zo ja, dan vraagt dat ook om een ander zorgaanbod, waarin persoonlijke contacten met de oudere centraal staan. Het vraagt om gepaste bekostiging. Standaardisatie en normering in de dienstverlening. Nieuwe vormen voor de organisatie van de zorg. Personalisering van de informatievoorziening tussen verzorgers 149

inhoud onderling en de ouderen. Nieuwe (internet?) technologie om altijd en overal te kunnen communiceren. Nieuwe medische (robotische?) hulpmiddelen, ethische normen en een veiligheidskader. Acceptatie en verspreiding van innovaties voor kostenbeheersing en voldoende productiviteit. En het vraagt, ten slotte, wellicht om nieuwe grenzen door het wettelijk kader.

door de heer drs. E. Keuter, neuroloog, Diaconnessenhuis Meppel

‘Voorwaarde is meer aandacht voor ICT’ Bijna iedereen in ons land heeft een auto en een computer, en bijna iedereen vindt het vreselijk om in een ziekenhuis te liggen. Opnames zijn een dure manier van zorg leveren en het lijkt me dus noodzakelijk dat ziekenhuizen steeds meer ambulant gaan behandelen, eventueel in dagbehandeling. Voorwaarde hiervoor is wel dat er meer aandacht komt voor ICT. Een knelpunt hierin is dat er momenteel, naar mijn idee, in de ziekenhuissector bij directies en/of RvB weinig ICT-kennis aanwezig is. In mijn beleving moet het ziekenhuis om de ict worden heen gebouwd en niet andersom. ‘Ambulantisering’ zal op den duur dit besef wel gaan laten doordringen.

150

inhoud

19

Ambulantisering Trends: – Toenemende ambulantisering van de hulpverlening – Groeiende aandacht voor zorg aan huis/zorg op kleine schaal – Verwachte groei van de vraag naar zorg en welzijn aan huis – Opkomst woonzorgzones – Opkomst bemoeizorg

19.1

Zorg op afspraak Ambulante zorg is zorg die voornamelijk verleend wordt op afgesproken tijden, waarbij de cliënten vanuit de eigen woon- en werkomgeving naar de hulpverlener toekomen, of waarbij de hulpverlener de cliënt in diens omgeving bezoekt. Mede als gevolg van het overheidsbeleid ‘zo dicht mogelijk bij huis, zo licht mogelijk, zo kort mogelijk en zo tijdig mogelijk’, vindt ambulantisering van de hulpverlening in toenemende mate plaats. Ook om de vergrijzing het hoofd te bieden, vormt de ‘lokale samenleving’ een van de vertrekpunten in het nieuwe zorgstelsel. Dit betekent dat de focus voor de komende jaren komt te liggen op het realiseren van zorg aan huis ofwel zorg op kleine schaal. De zorg zal beter aan moeten sluiten op de lokale samenleving en de eigen regie en kwaliteit van leven meer centraal moeten stellen. Een ander argument om de ambulantisering meer aandacht te geven, is dat het een oplossing is voor toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Met de invoering van het Persoonsgebonden Budget (PGB) hebben cliënten de mogelijkheid gekregen om zelf te bepalen bij wie zij zorg inkopen. Dat heeft de ambulantisering van de hulpverlening een flinke impuls gegeven. Uit onderzoek blijkt dat de gelden overigens maar voor een deel aan professionele zorgverlening worden uitgegeven. Een groot deel van de cliënten (budgethouders) kiest voor informele zorg. VWS geeft aan dat over het geheel ongeveer een derde van de PGB-houders kiest voor uitsluitend professionele zorg, een derde voor uitsluitend mantelzorg en een derde voor een combinatie van die twee55.

19.2

De branches Omdat veel ouderen de voorkeur hebben oud te worden in de eigen om geving, zal de vraag naar zorg en welzijn aan huis groeien. Dit vraagt om een goede afstemming tussen de verschillende sectoren, zodat senioren zolang mogelijk zelfstandig kunnen blijven wonen met passende zorg aan huis. Een nieuwe trend op het gebied van ambulantisering/zelfstandig wonen

55 Arbeid in zorg en welzijn (Prismant, 2008).

ambulantisering

151

inhoud voor senioren met zorgen dienstverlening aan huis, is de ontwikkeling van woonzorgzones. In een aantal steden in Nederland (o.a. Hoogeveen) zijn al woonzorgzones in ontwikkeling. Een woonzorgzone is een gewone wijk (of dorp) met in grote meerderheid bewoners die geen gebruik maken van zorg en niet meer dan normaal gebruik maken van dienstverlening. De spil van een woonzorgzone is een wijkservicecentrum waar zorgvoorzieningen en algemene wijkvoorzieningen aangeboden worden. Daarnaast zijn aanpasbare en aangepaste woningen aanwezig in een sociaal veilige, verkeersveilige en barrièrevrije woonomgeving56. Ook in de geestelijke gezondheidszorg is de trend ambulantisering zichtbaar. Onder ambulante geestelijke gezondheidszorg wordt verstaan: zorg op het gebied van geestelijke gezondheid die patiënten of cliënten krijgen zonder dat ze opgenomen worden. Steeds meer ggz-cliënten gaan buiten de instellingen wonen. Tegelijkertijd valt als tegengestelde beweging waar te nemen dat enkele instellingen besluiten om het beleid van ‘terugbrengen van klinische zorg’ te wijzigen in het ‘uitbreiden van de klinische zorg’. Dit omdat voor een groot aantal mensen de ambulante zorg geen zegen blijkt (‘ongewenste zelfstandigheid’). Een andere ontwikkeling in deze branche is de groei van de bemoeizorg. Bemoeizorg richt zich voornamelijk op de zogenaamde zorgmijders, mensen die in behoeftige omstandigheden leven maar de stap naar de reguliere hulpverlening (nog) niet maken. Bemoeizorg is een onderdeel van de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ) en de uitvoering ligt doorgaans bij een GGD- en/of GGZ-instelling57. Ook in de gehandicaptenzorg is een toenemende verschuiving waar te nemen van intramurale naar semimurale en ook extramurale zorg (meer mensen gaan zelfstandig wonen).

19.3


19.3.1

PP-functies De ambulantisering wordt met name zichtbaar binnen functies in het primaire proces. Ambulantisering heeft effect op de (transmurale) begeleidersfuncties en de (para)medische functies in de V&V, VGN en GGZ: de werkplek wordt verlegd naar de thuissituatie van cliënten en/of naar poliklinieken. De verwachting is dat ambulante functies sterk in aantal zullen toenemen. Zie ook het gerelateerde thema Extramuralisering.

56 Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen en Zorg, Woonzorgzones. 57 Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) is een onderdeel van de openbare gezondheidszorg. Ze omvat alle activiteiten op het gebied van de geestelijke volksgezondheid, die niet worden uitgevoerd op geleide van een vrijwillige, individuele hulpvraag. OGGZ is een wettelijke taak van de gemeente. (RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2005).

152


inhoud

20

Visie op Kleinschalig wonen door de heer prof. dr. J.M.G.A. Schols, Universiteit Maastricht

‘We gaan doelgroepgerichter werken’ De ouderenzorg wil van de grote instituten af en toegroeien naar goed gespreide kleine wooneenheden, dicht bij de eigen woonomgeving van de cliënten. Daarbij worden in vele wijken in ons land, op dit moment, naast kleinere woonzorgcomplexen ook veel kleinschalige woonvormen gerealiseerd. Gestalte geven aan wijkgeoriënteerde zorg, daar gaat het dan in feite om. Men gaat er namelijk van uit dat zorgafhankelijke mensen die in hun eigen buurt kunnen blijven wonen een betere kwaliteit van leven hebben. En voor een deel zal dat zeker opgaan. In deze trend lijken sommigen echter wel eens alle instellingen te willen uitbannen, maar geloof me, dat zal onhaalbaar blijken. Er zullen ook altijd instellingen blijven bestaan, o.a. bedoeld voor hen die niet geholpen zijn met kleinschalige woonvormen, of voor hen die behoefte hebben aan zeer specifieke zorg en behandeling…! Jammer genoeg is er in ons land vaak nauwelijks sprake van evaluatief onderzoek van innovatieve zorgvormen.Gelukkig zijn er op dit moment wel enkele onderzoeken gaande vanuit het Trimbosinstituut, de Vrije Universiteit Amsterdam, de Universiteit van Tilburg, de Universiteit van Wageningen en de Universiteit Maastricht, waarin de effecten van kleinschalig wonen voor 153

inhoud met name dementerenden en ook van andere innovatieve zorgvormen zoals zorgboerderijen onderzocht zijn of worden. We wachten met smart op de definitieve onderzoeksresultaten. Het is derhalve nog onvoldoende wetenschappelijk evident: – of kleinschalige woonvormen echt op een breed vlak positieve effecten hebben op de gezondheidsstatus en het functioneren van zorgvragers met een chronische ziekte, in het bijzonder voor hen die lijden aan dementie; – welke competenties het zorgpersoneel in nieuwe woonzorgvormen moet hebben en hoe we medewerkers daarvoor moeten opleiden of omscholen en voorts; – hoe de 24 uurs personeels-formatie ook vanuit doelmatigheid het beste georganiseerd kan worden; – wat de consequenties van de nieuwe zorgvormen zijn voor de organisatie en de kwaliteit van de verpleegkundige, medische en paramedische zorg; – of zorginnovaties, zoals kleinschalig wonen, op de langere termijn financieel houdbaar zijn en met name in welke uitvoeringsvorm; zo kan kleinschalig wonen gestalte krijgen in afzonderlijk in de wijk verspreide wooneenheden maar ook gerealiseerd worden binnen grootschaliger zorgsettings. Inmiddels lijkt het wel duidelijk dat nieuwe zorgvormen, zoals kleinschalige woonvormen en zorgboerderijen, hun eigen doelgroep aantrekken en niet zonder meer geschikt zijn voor elke zorgvrager met een chronische ziekte; én dat geldt evenzeer voor de combinatie familie en kleinschalig wonen. Ik denk dus dat je in de toekomst een gedifferentieerd aanbod krijgt van kleinschalige en wat grotere voorzieningen. We gaan doelgroepgerichter werken. Zo zullen mensen met een behoefte aan tijdelijke, specifieke herstelzorg of revalidatie, in de toekomst enige tijd naar moderne herstel klinieken gaan, en zullen mensen die blijvend worden opgenomen deels heel gelukkig worden in kleinschalige woonvormen, deels in niet te massale nieuwe residentiële woon-zorgcomplexen en deels in instellingen nieuwe stijl.

154

inhoud

20

Kleinschalig wonen Trends: – Steeds meer kleinschalige woonvormen – Ook intramuraal aandacht voor kleinschaligheid – Woonzorgcomplexen vervangen verzorgingshuizen en verpleeghuizen – Kleinschalig wonen vraagt om ‘integrale medewerkers’

20.1

Optimale keuze Steeds meer zorgorganisaties ontwikkelen kleinschalige woonvormen: een plek die naar eigen voorkeur ingericht kan worden en waar de bewoner zich prettig en veilig voelt. Doelstelling van het overheidsbeleid voor wonen en zorg is de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van mensen in alle om standigheden en fasen van het leven zolang mogelijk en zoveel mogelijk te handhaven. Om die breed gedragen maatschappelijke doelstelling te verwezenlijken, is het noodzakelijk om mensen met een zorgbehoefte – waaronder ouderen, lichamelijk en verstandelijk gehandicapten en (ex-) psychiatrische patiënten – optimale keuzemogelijkheden te bieden en de kwaliteit van zorg en van wonen te vergroten. Naast extramuralisering en ontmanteling van grote intramurale instellingen, is de verwachting dat ook grotere zorggebouwen zullen proberen zoveel mogelijk kleinschaligheid te bieden, bijvoorbeeld in de vorm van eigen appartementen voor de bewoners. De kleinschalige groepswoning is een goed alternatief. De beperkte schaalgrootte maakt het eenvoudiger om in te spelen op individuele behoeften en wensen. Dagelijkse bezigheden kunnen gewoon doorgaan: wassen, strijken, boodschappen doen, koken, het gebeurt allemaal net zoals thuis. Dat kleinschalig wonen een positief effect heeft, blijkt onder meer uit het feit dat het probleem van slecht of te weinig eten in kleinschalige woonvormen niet voorkomt58.

20.2

De branches Zoals eerder genoemd zijn er met name in de ouderenzorg steeds meer woonzorgcomplexen in ontwikkeling. In 1987 ontstonden de eerste woon zorgcomplexen voor ouderen als uitvloeisel van het substitutiebeleid van het toenmalige Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) dat gericht was op verschuiving (substitutie) van dure zorg naar goedkopere vormen van zorg. Vanaf 1990 is het woonzorgcomplex steeds aantrekkelijker geworden als een meer op de wensen van moderne ouderen toegesneden versie van de al bestaande voorzieningen als

58 Kenniscentrum Vilans, Kleinschalig wonen.

kleinschalig wonen

155

inhoud aanleunwoning en serviceflat. Een essentieel verschil met verpleegen verzorgingshuisbewoners blijft echter dat meer dan 90 procent van de bewoners van woonzorgcomplexen de regie over het eigen dagelijks leven en huishouden houdt. Woonzorgcomplexen fungeren dus meer en meer als vervanging van verzorgingshuizen en (in mindere mate) verpleeghuizen. Enkele cijfers van het Kenniscentrum Wonen en Zorg: ruim 80 procent van de woon-zorgcomplexen staat in de nabijheid van een zorginstelling, slechts 15 procent staat ‘los’ in de wijk. In 70 tot 80 procent van de complexen wordt een 24-uurs-zorggarantie geboden. Deze appartementen in kleinschalige complexen zijn interessant voor kapitaalkrachtige ouderen. Veel kapitaalkrachtige senioren geven de voorkeur voor een nieuwbouwappartement in de buurt van voorzieningen. Kleinschalig wonen heeft de laatste jaren met name in de psychogeriatrie en de gehandicaptenzorg ingezet (maar ook in de geestelijke gezondheids zorg). Het aantal plaatsen voor kleinschalig wonen gaat de komende jaren omhoog: naar 6.000 woonplaatsen in de periode 2008-2011. VWS wil hiermee vooral tegemoetkomen aan de toenemende vraag naar zorg voor mensen met dementie. Voor deze groep is het kleinschalig wonen niet zozeer van belang vanwege de eigen regie, als wel vanwege de individugerichte zorg die in deze woonvormen mogelijk is. Bij de zorg aan ouderen met dementie ontstaan initiatieven tot het vormen van kleine groepen waarin de ouderen onder begeleiding een gezamenlijke huishouding voeren. Het succes van kleinschalig groepswonen voor ouderen (onderzoek Trimbos) is gelegen in de rustige huiselijke sfeer die aan de bewoners wordt geboden. De gezamenlijke huishouding en de vertrouwde, vanzelfsprekende activiteit die dat voor bewoners met zich meebrengt, werkt heilzaam op het welbevinden van de bewoners. Verder zijn bewoners zelfstandiger in handelingen die behoren tot activiteiten van het dagelijks leven (ADL, hieronder vallen onder andere; eten, drinken, zich verplaatsen, persoonlijke hygiëne). Ook zijn bewoners meer sociaal betrokken waardoor de kans op vereenzaming kleiner is. Ten aanzien van invulling van dag activiteiten geeft een grootschalige setting meer mogelijkheden, maar bij kleinschalig wonen blijkt dat bewoners de huishoudelijke activiteiten (boodschappen doen, koken, tafel dekken) ervaren als een goede vervanging van het aanbod aan dagactiviteiten van het grote verpleeghuis. Deze activiteiten vinden zoveel mogelijk in groepsverband plaats59. Kleinschalig wonen is niet voor alle groepen cliënten even geschikt. Voor mensen die bijvoorbeeld onrustig worden in een kleine groep en ernstig probleemgedrag ontwikkelen, of extreem zware somatische zorg nodig hebben is kleinschalig wonen niet of minder geschikt. Voorwaarde voor het welslagen van projecten kleinschalig wonen is dat de organisatie een duidelijke keuze maakt en het concept consequent doorvoert. Deze keuze heeft forse gevolgen voor zowel de organisatie van de zorg als voor de huis vesting. In de verpleeghuiszorg worden kleinschalige woonvormen dan ook veelal gerealiseerd in combinatie met nieuwbouw.

59 Kleinschalig wonen: doen of laten? Trimbos-instituut, 2006.

156


inhoud Het Kenniscentrum Ouderen (KCO) constateert dat steeds meer zorg instellingen kiezen voor een leefstijlgericht woon- en zorgconcept. De leefstijldifferentiatie biedt organisaties de mogelijkheid om zorg op maat te bieden, maar ook om zich van andere aanbieders te onderscheiden. Vilans omschrijft leefstijl als ‘de leefwijze van het individu, die samenhangt met zijn of haar cultuur, levensloop en persoonlijke geschiedenis.’ Ouderen zijn steeds minder een homogene groep. Niet alleen vanwege verschillen in sociaaleconomische klasse, geloof en etniciteit, maar ook in andere aspecten van de leefstijl zoals de waardeoriëntaties van mensen. In Nederland kennen we van oudsher leefstijlgerichte zorg op basis van verzuiling, zorg naar levensbeschouwing. Zo zijn er rooms-katholieke en protestants-christelijke verzorgingshuizen en verpleeghuizen en Joodse zorginstellingen. Maar ook van oudsher sociaaldemocratische instellingen als het Leo Polakhuis en het Willem Dreeshuis. Daarnaast bestaan er verzorgingshuizen met een bijzondere functie. Vilans geeft als voorbeelden een huis voor oud militairen (Bronbeek), voor kunstenaars (het Rosa Spierhuis), huizen voor kloosterlingen en huizen speciaal gericht op Indische en Molukse ouderen. In die huizen is de zorg bij uitstek vraaggericht en sluit aan bij de identiteit van de bewoners.

Zorgboerderij het Binnenveld voor ouderen.

20.3


20.3.1

PP-functies Uit de bestaande projecten kleinschalig wonen komt naar voren dat de betrokken medewerkers een meer integraal takenpakket hebben (taken die in een grootschalige setting door afzonderlijke medewerkers worden gedaan, van een verschillend functieniveau). In de kleinschalige woonvormen worden de verzorgende taken op een meer integrale manier door een medewerker uitgevoerd. De medewerker is verantwoordelijk voor alle verzorgende aspecten tijdens een dienst, zoals het wassen en aankleden van de bewoners, de toiletgang en de wondverzorging, maar ook de maaltijdverzorging en de begeleiding daarbij. De medewerker is veelal geschoold op niveau 3. Medewerkers zijn bij kleinschalige voorzieningen voornamelijk gericht op cliënten, zonder het directe contact en de directe steun van collega’s. kleinschalig wonen

157

inhoud 20.3.2

FB-functies Effecten op functies binnen het facilitair bedrijf liggen met name op het gebied van keuken- en restauratieve voorzieningen. Als kleinschalig wonen sterk doorzet, zal de keuken minder maaltijden bereiden, omdat de cliënten dit steeds meer zelf gaan doen. Dit geldt dan vooral voor de ouderenzorg, want in de ziekenhuiszorg zal de behoefte aan bereide maaltijden blijven bestaan. De mogelijkheid bestaat dat oudere cliënten ook meer gaan doen in de verzorging van het linnengoed of het onderhouden van de eigen ruimten. Het is niet ondenkbaar dat er voor facilitaire medewerkers meer accent zal worden gelegd op sociale vaardigheden dan op diploma’s. Verder heeft kleinschalig wonen ook invloed op de bouwfuncties, vanwege de specifieke eisen die aan de bouw en inrichting van de woningen gesteld worden.

20.3.3

AAS-functies De geschetste ontwikkeling heeft invloed op de opleidingsfuncties. Het feit dat sommige werkzaamheden (binnen de kleinschalige woning) met een eenvoudig karakter door een (te) hoog geschoolde medewerker worden uitgevoerd, kan ertoe leiden dat de scholing van medewerkers in klein schalige woonvormen gemiddeld hoger is dan in grootschalige intramurale zorgorganisaties. Instellingen die van grootschalig naar kleinschalig willen omschakelen, zullen dus aandacht moeten besteden aan om- en bijscholing van het zittende personeel. De opleidingsfunctionaris zal met de ROC’s moeten overleggen over passende opleidingspakketten om ook op langere termijn personeel met passende kwalificaties te kunnen werven. Daarnaast moeten aanbieders bij de omscholing aandacht besteden aan de andere cultuur waarmee medewerkers te maken krijgen als ze in een kleinschalige setting werken.

20.3.4

MGT-functies Het invoeren en aanpassen van kleinschalig wonen is een ingrijpende ontwikkeling voor managers. Veelal gaat de opstart van kleinschalig wonen gepaard met een ingrijpende reorganisatie, met nieuwbouw en met een inhaalslag in de kwaliteit van zorg. De taak is aan de manager om dit alles in goede banen te leiden (realiseren van samenwerkingsverbanden met de meer individuele werkomgevingen; werkprocessen samen met het team uitdenken en vaststellen; continu vertalen van visie naar dagelijkse praktijk). De manager dient op de hoogte zijn van hetgeen de nieuwe situatie van medewerkers en de organisatie vraagt. Maar bovenal moet de manager zich bewust zijn van de eigen positie en rol(len) bij de implementatie en uitvoering van kleinschalig wonen. Kleinschalig organiseren betekent dat men centraal minder zicht heeft op ontwikkelingen en kwaliteit van zorg verlening op de werkvloer. Dit vraagt om aanpassing in de manier van leidinggeven: de manager zal moeten leren meer te coachen op afstand. Het ‘onzichtbaar leidinggeven’ blijkt een kritische succesfactor bij de uitvoering van kleinschalige zorg. Zie ook het gerelateerde thema Extramuralisering.

158


inhoud

21

Visie op Zorg op afstand door mevrouw drs. B. Pluut, Zenc, Adviesbureau voor innovaties in zorg, welzijn en het publiek domein

‘De rol en positie van patiënt, arts en verpleegkundige zijn aan het verschuiven’ Zorg op afstand kunnen we plaatsen binnen een ontwikkeling waarbij de verhoudingen binnen de zorg veranderen. De rol en positie van patiënt, arts en verpleegkundige zijn aan het verschuiven. Zorg op afstand kan zelfzorg door patiënten stimuleren en zorg meer naar het zogenaamde informele domein verplaatsen. Door de patiënt te coachen op het interpreteren van online beschikbare gezondheidsinformatie en de resultaten van op afstand gedane metingen, hoeft hij of zij steeds minder vaak een beroep te doen op zorgverleners. Mocht hij dan toch iets niet vertrouwen, dan hoeft hij zich niet meteen te wenden tot een arts, maar kan hij terecht bij een verpleegkundig specialist. Immers, door telemedicine, e-consulten en andersoortige vormen van zorg op afstand te koppelen aan slimme kennissystemen kan de verpleegkundige een groot deel van de situaties zelf oplossen. Pas als er echt iets vreemds aan de hand is, hoeft de arts ingeschakeld te worden. Dat is misschien wel de mooiste kans van zorg op afstand: dat met die bijzondere rol voor de verpleegkundige, patiënten gefaciliteerd kunnen worden in zelfzorg en zelfredzaamheid. Daarmee neemt de therapietrouw toe en hoeft er in steeds minder gevallen een beroep op onze gezondheidszorg te worden gedaan. 159

inhoud Onlangs hoorde ik voor het eerst van de reumamonitor, waarmee patiënten via een online vragenlijst en een soort dagboek zelf meten hoe hun zo genaamde ziekteactiviteit zich ontwikkelt. Ze kunnen de resultaten eventueel naar hun arts e-mailen. Op deze manier heeft een patiënt beter zicht in zijn ziekteverloop en de patronen hierin. Gelukkig hebben de ontwikkelaars goed gekeken naar de manier waarop dit instrument kan worden ingebed in bestaande zorgprocessen en consulten. Want als artsen zo’n instrument niet ziet zitten, kan dit lastige gesprekken in de spreekkamer opleveren. Pas als arts en patiënt zorg op afstand beide omarmen, ontstaat de kans voor effectievere en efficiëntere, dus betere, zorg.

160

inhoud

21

Zorg op afstand Trends: – Zorg op afstand zal (in alle vormen) sterk toenemen – Verbreding van het aanbod zichtbaar – Toename van veiligheid, zelfredzaamheid en zelfstandigheid voor cliënten – Toename van contactmogelijkheden voor zorgverleners – Meer aandacht voor proces en financiering

21.1

Moderne technologie Een van de nieuwste en technisch meest innovatieve trends is zorg op afstand. Welbeschouwd is deze trend een onderdeel van het eerder beschreven thema Digitalisering/automatisering. Om er dieper op in te kunnen gaan, hebben we er voor gekozen zorg op afstand in dit hoofdstuk ook apart als thema te behandelen. Zorg op afstand is een ontwikkeling waar veel van wordt verwacht, maar de echte doorbraak laat nog op zich wachten. Voordat we ingaan op de voor beelden die er zijn op branche- en organisatieniveau, eerst een beschrijving van wat we verstaan onder zorg op afstand. Een belangrijke bron daarbij is Actiz, die trendsetter is met de website www.zorgopafstand.net en het Netwerk zorg op afstand (twaalf zorgorganisaties die zorg op afstand aanbieden aan circa duizend cliënten). Wellicht erg voor de hand liggend, maar zorg op afstand is zorg die op afstand wordt gegeven. Dat gebeurt met moderne technologische hulp middelen. Zorg op afstand sluit aan bij een moderne visie op zorg: om niet zozeer uit te gaan van beperkingen van mensen, maar van hun mogelijk heden. Zelfstandigheid, zelfredzaamheid en zelfsturing door de cliënt zijn daarbij sleutelbegrippen. Zorgverleners doen in deze visie veel meer dan ‘zorg leveren’. Zij krijgen vooral ook een ondersteunende en begeleidende taak. Zorg op afstand is een hulpmiddel om mensen te helpen de regie over hun eigen leven te behouden. Communicatie staat centraal bij zorg op afstand, en met name video communicatie speelt een belangrijke rol. Maar er zijn meer vormen van zorg op afstand, hoewel de veelheid aan benamingen niet gelijk op gaat met de veelheid aan vormen. Zo is telemedicine, telecare en telezorg één en dezelfde vorm: het op afstand verlenen van zorgdiensten door gebruik te maken van informatie- en communicatietechnologie (ICT) en dan met name van een beeldverbinding.

zorg op afstand

161

inhoud E-health is ook een vorm van zorg op afstand, maar gaat niet zozeer om een beeldverbinding, als wel om internetcontact met de zorgverlener60. Recentelijk (mei 2009) hebben wetenschappers, ondernemers, bestuurders, beleidsmakers en patiëntenvertegenwoordigers rondom het thema “eHealth in actie” geconcludeerd dat het gebruik van internet in de zorg structureel is doorgebroken en dat na een lange aanloop de structurele inbedding van e‑health in de zorg nu echt vorm begint te krijgen. Er zijn inmiddels tal van succesvolle e-health toepassingen die een bewezen bijdrage leveren aan de kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid van zorg, aldus het Trimbos Instituut61. Domotica staat voor alle woonzorgtechnologie die het mensen mogelijk maakt thuis te blijven wonen: de communicatie tussen elektrische toe passingen in de woning en woonomgeving ten behoeve van bewoners en dienstverleners. Telezorg is hierin vaak geïntegreerd (daarvoor wordt ook wel de term e‑domotica gebruikt), maar bij domotica moet ook gedacht worden aan bijvoorbeeld personenalarmering. Vilans (Kenniscirkel Domotica) maakt het volgende onderscheid: – eerste generatie domotica: voorzieningen op het gebied van veiligheid zoals personenalarmering, branden inbraaksignalering of nachtoriëntatieverlichting alsmede voorzieningen gericht op comfort zoals centrale schakelaars of elektronisch openen van gordijnen; – tweede generatie domotica: voorzieningen zoals videocommunicatie of tweeweg beelden geluidsverbinding tussen cliënt en zorgen dienstenaanbieder of familie en kennissen (ofwel: telecare). Toepassing van ambient intelligence technologie (een netwerk van sensoren en software dat signalen in een woning kan interpreteren en op basis hiervan actie onderneemt) valt hier ook onder. Aanvullend noemen we nog het fenomeen Zorg 2.0. Steeds vaker zoekt en vindt de patiënt informatie over gezondheid en ziekte via internet. De term is ontstaan naar analogie van web 2.0, waarbij internettechnologie steeds meer wordt gebruikt worden om samen met anderen inhoud en kennis te produceren en te delen. Interactie staat daarbij centraal. Zorg 2.0 symboliseert het nieuwe ondernemen in de zorg, waarbij de toegevoegde waarde van de interactie tussen patiënt en hulpverlener een van de pijlers is van een betere gezondheidszorg (zie ook Digitalisering/automatisering).

21.2

Waarom zorg op afstand? Om verschillende redenen, maar vooral als een oplossing om de zorg toe gankelijk, betaalbaar en kwalitatief hoogwaardig te houden. Ook onder steunt zorg op afstand de grotere behoefte van cliënten aan zelfstandigheid en eigen regie en past het op die manier uitstekend bij maatschappelijke ontwikkelingen als individualisering (maar ook anonimisering). Pioniers op het gebied van zorg op afstand verwachten kwaliteitswinst te boeken, en gaan ervan uit dat gevoelens van veiligheid en zelfstandigheid bij cliënten zullen toenemen. Cliënten worden naar verwachting zelfredzamer en

60 Er is geen consensus over de exacte definitie van e‑health. Zo geeft de RVZ een eigen, bredere definitie en benoemt de Raad tevens dat er in de EU en in de VS onderling heel verschillende beschrijvingen rondgaan. 61 Trimbos nieuwsflitsen, juni 2009.

162


inhoud hun vraag naar zorg verandert. Dat wordt bevestigd door onderzoek van Prismant62. Naast deze kwalitatieve verwachtingen, gaan de deelnemers van het Netwerk zorg op afstand er vanuit dat straks minder inzet van professionele zorg nodig is dan nu. Zorgorganisaties moeten met eenzelfde aantal professionals straks meer mensen goed kunnen bedienen. Uit onder zoek van de Stichting Koala blijkt dat e-health een derde van het toekomstig arbeidstekort in de zorg kan oplossen63. Een derde verwachting van pioniers op het gebied van zorg op afstand is dat het werk er voor professionals aantrekkelijker op kan worden. Om de verwachtingen te concretiseren, voert het NIVEL jaarlijks (in opdracht van ActiZ) een kwantitatieve monitor uit, die wordt aangevuld met een kwalitatieve monitor door ActiZ in samenwerking met de Universiteit van Amsterdam. De resultaten uit de monitors zijn positief: cliënten ervaren een toename in het gevoel van veiligheid; een toename in (het gevoel van) zelfredzaamheid en een toename in zelfstandigheid. Ook zorgverleners ervaren voordelen: een toename in aanwezigheid (beter weten wat er speelt) en een toename in contactmogelijkheden met cliënten.

Door zorg op afstand kunnen ouderen, chronisch zieken en gehandicapten langer zelfstandig blijven wonen.

Zoals gezegd: zorg op afstand breekt – ondanks de positieve resultaten – nog niet echt door. Wat is daarvoor nodig? Voor de volgende stap is het nodig om beter te kijken naar het zorgproces, zo stelt Actiz. Met welke diensten, producten en functies kan zorg op afstand meerwaarde opleveren? Ook moet meer afgestemd worden met de mensen thuis en hun mantelzorgers. Wat zijn hun vragen en behoeften? Hoe kunnen zij meer betrokken worden bij de invoering? En niet in de laatste plaats: welke rol krijgen verpleegkundigen, verzorgenden en andere zorgverleners? Ook zij zullen, meer dan tot nu toe, bij de invoering van zorg op afstand betrokken moeten worden.

62 E-health en domotica in de zorg: kans of risico? (Prismant, 2008). 63 Koala eindrapport ‘Kijken op afstand een leerzaam alternatief’ (2008).

zorg op afstand

163

inhoud Om alle verwachte voordelen van zorg op afstand binnen te halen, is opschaling, verbreding en verdieping nodig. Opschalen betekent het aansluiten van grotere groepen mensen en instanties op systemen voor zorg op afstand. Bij verbreden gaat het om een verdere uitbreiding van diensten, producten en functies. Mensen zijn immers veel meer dan ‘zorg vragers’. En ten slotte is verdieping van belang: het verder integreren van zorg op afstand in de reguliere zorg, en het daarop aanpassen van de zorgprocessen en van de eigen organisatie. De ontwikkeling naar een breed aanbod is volgens Actiz al duidelijk zichtbaar in de praktijk. Vraagsturing kan daarmee echt vorm krijgen. Actiz noemt als hindernissen de toename van de complexiteit van het proces; de complexe(re) bekostiging (AWBZfinanciering is vaak niet meer toereikend in een breed arrangement). Ook de complexiteit van de benodigde techniek neemt toe: bij toepassingen voor videocommunicatie zijn de kinderziekten er wel uit, maar dat geldt nog niet voor andere technieken die voor zorg op afstand van belang zijn. Ook is de compatibiliteit, het op elkaar aansluiten en geïntegreerd functioneren van alle technieken, nog niet optimaal. De overheid staat achter een grote opschaling van e-health, VWS zet zich ervoor in de e‑awareness bij zorgbestuurders te vergroten. In een rapport van de RVZ wordt e-health genoemd als één van drie manieren om de kwaliteit en bereikbaarheid van de zorg aanzienlijk te verbeteren en te behouden64. De Raad: “E-health is bij uitstek zorg waarin niet het instituut, maar de functie (kennis, zorg) centraal staat. In die zin is e-health een alternatief voor de traditionele zorgverlening”. Voor de gewenste massale uitrol is – naast het bepalen van standaarden voor elektronische gegevens uitwisseling – ontwikkeling van nieuwe, gunstig geprijsde, e-health-DBC’s een voorwaarde. Op basis van onderzoek naar de bevordering van zorg op afstand, adviseert ook het Nictiz dat de financiering ervan thuishoort in het B-segment. Een andere reden voor het uitblijven van de doorbraak van zorg op afstand ligt volgens sommigen bij de gebruiker: de beperkte digitale ‘opvoeding’ van de huidige generatie ouderen en daarmee de geringe acceptatie van zorg op afstand. De verwachting is dat een doorbraak over 10 à 15 jaar plaatsvindt, wanneer we te maken hebben met ouderen die wel breed digitaal onderlegd zijn. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat trajecten waarbij (huidige) ouderen goed geïnstrueerd en ondersteund worden en – in technische zin – vooral niet meer krijgen dan waarom ze vragen, wel tot acceptatie leiden. Belangrijke partijen met betrekking tot zorg op afstand zijn, naast VWS, de NVEH (Nederlandse Vereniging voor e-Health) en op Europees niveau de International Society for Telemedicine & eHealth (ISfTeH).

21.3

De branches Hoewel in het bovenstaande e-health en domotica min of meer samen zijn genomen, verschilt het per branche welke vormen gebruikt worden. Binnen de ggz is e-health booming, de ggz kan daarin ook echt als koploper gezien worden. Over de inzet van domotica binnen de ggz is nog nauwelijks iets te vinden.

64 Schaal en e-health (RVZ, 2008).

164


inhoud Interapy in Amsterdam was wereldwijd de allereerste die begon met pilots op het gebied van therapie via het internet (1997) en die koploperspositie heeft de ggz behouden. E-health vergroot het bereik van de ggz en het aantal diensten neemt sterk toe. Het Trimbos instituut verwacht zelfs een revolutie in de geestelijke gezondheidszorg, waarin in de toekomst vier miljoen Nederlanders van een internetbehandeling gebruik zullen maken. Tot nu toe zochten ongeveer 100.000 mensen psychische hulp, variërend van een eenvoudige zelftest tot een echte therapie. Binnen de VGN is de inzet van (intramurale) domotica wel aan de orde, maar het gebruik van e‑health veel minder. Uit het genoemde rapport van Prismant (2008) blijkt dat emotionele (on)veiligheid bij de inzet van technologie in plaats van personeel een grote rol speelt. In de ouderenzorg en thuiszorg speelt die emotionele (on)veiligheid veel minder. Uit onderzoek naar lopende telecareprojecten in Nederland blijkt dat de meeste projecten gericht zijn op e‑domotica en personenalarmering. Daarbij ging het om 60 projecten met een bereik van ongeveer 3.000 woningen. Hoewel als voordeel van telecare in de thuissituatie genoemd wordt dat het de eenzaamheid kan doen verminderen, wordt ook frequent het risico genoemd dat het vereenzaming in de hand kan werken wanneer technologisch contact volledig substituut is voor echt contact. In de ziekenhuizen komt zorg op afstand steeds meer in beeld als het gaat om medische nazorg op afstand, na een ziekenhuisopname. De verwachting is dat er steeds meer een ontvlechting zal plaatsvinden van het ziekenhuis en de zorg die geleverd wordt. Medische nazorg op afstand (thuis of in hotels/zotels) speelt daarbij een belangrijke rol. Ook op het gebied van online hulpverlening zijn al enkele initiatieven zichtbaar (op gebied van dermatologie, maar ook – op het snijvlak met de ggz – het psychiatrie portaal van het UMC bijvoorbeeld). Zoals genoemd bij de trend digitalisering, lopen Nederlandse huisartsen voorop als het gaat om het digitaal uitwisselen van gegevens, maar werken met een e-consult is nog nauwelijks aan de orde. Met de invoer van het EDP worden wel duidelijker ontwikkelingen hierin verwacht. In de thuis- en ouderenzorg was Sensire de koploper. Met de beelden spraakverbinding Telesens maakten zij naam en tegenwoordig publiceren ze vooral uit naam van de Stichting Koala (‘Kijken op afstand, een logisch alternatief’). Uit de informatie over Telesens komen een aantal zaken naar voren die duidelijk maken wat er verandert voor de verpleegkundige: “Na de druk op de knop van uw afstandsbediening komt de verpleegkundige in beeld. De verpleegkundige en u kunnen elkaar zien en horen. De verpleegkundige kan met de camera die op uw televisie staat de hele kamer overzien. Indien nodig kan ze zelfs kleine details bekijken zoals een wond of een medicijnetiket. U maakt zelf het contact met de verpleegkundige.” Uit het rapport van Prismant over e-health en domotica blijkt dat patiënt, mantelzorger en thuiszorgaanbieders over het algemeen minder expertise hebben in het bedienen van de technologie dan medewerkers van een ziekenhuis65. De kans op gebruiks- en toepassingsfouten is daarom groter

65 E-health en domotica in de zorg: kans of risico? (Prismant, 2008).

zorg op afstand

165

inhoud in de thuissituatie, professionele observatie is minder continu, technische en instellingsfouten worden minder snel opgemerkt, bij mankementen zijn technici minder snel ter plaatse en de patiënt moet zelf kunnen handelen in een noodsituatie. Technologie kan te gecompliceerd zijn voor thuisgebruik en het functioneren van de technologie kan verstoord worden door bijvoorbeeld interferentie met draadloze apparatuur, kinderen of verwarming. Voor de mantelzorg kan het belastend zijn als er van hen bepaalde taken worden verwacht en ook voor de zorgverleners heeft de inzet van telemonitoring en telebehandeling gevolgen. Zorgverleners in de thuissituatie werken vaak vrij individueel en kunnen dus minder overleggen, ze hebben niet altijd de gelegenheid om voldoende vaardigheid op te doen met de technologie en de betrokkenheid van verschillende partijen maakt de kans op communicatie- en overdrachtsfouten groter. Andere punten die spelen bij de inzet van telemonitoring en telebehandeling zijn het grotere beroep op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en de kans dat mensen zich eenzaam voelen als technologie wordt ingezet in plaats van mensen. Tot slot is het zo dat er bij de substitutie van extramurale zorg naar zorg thuis, soms sprake is van een ‘technology push’. De technologie is dan leidend, niet de zorg.

21.4


21.4.1

PP-functies De effecten van deze trend betreffen – zoals het voorbeeld al schetste – met name de verzorgende en verpleegkundige functies. Nodig voor deze functies zijn ICT-kennis; op afstand kunnen communiceren, inschatten en beoordelen en weten hoe om te gaan met privacy. Zorg op afstand kan diagnostisering bemoeilijken. De helpende, verzorgende of verpleegkundige in de thuis situatie werkt zoals aangegeven vaak vrij individueel en kan minder overleggen. De betrokkenheid van verschillende partijen maakt de kans op communicatie- en overdrachtsfouten groter, waardoor de oplettendheid van groot belang is. De verander(en)de werkwijze zou op termijn onder deel moeten vormen van de opleidingen. Op langere termijn kan deze ontwikkeling ook effect gaan krijgen op de geneeskundige, maatschappelijk werker, geestelijk verzorger, verloskundige, en op consultatiebureaufuncties. Voor gedragsdeskundigen binnen de ggz betekent behandeling via internet met name andere vaardigheden op het gebied van communicatie: op afstand (en bij online-therapie volledig via schrift) kunnen communiceren en op afstand kunnen inschatten, diagnosticeren en kunnen beoordelen wat nodig is. Ook wordt een rol gevraagd in het ontwikkelen van nieuwe behandelwijzen, specifiek voor de nieuwe media. Binnen de intramurale setting is, door de inzet van intramurale domotica (personenalarmering of videoverbinding), minder nachtpersoneel nodig.

166


inhoud 21.4.2

AAS-functies Zoals in het begin aangegeven: dit thema valt eigenlijk onder het bredere thema Digitalisering/automatisering. Aangezien we daar al uitgebreid ingaan op de effecten voor ICT-afdelingen en -functies, volstaan we hier met te noemen dat zorg op afstand (logischerwijs) ook effecten heeft op de ICT-functies. Als functie-in-ontwikkeling kan binnen deze trend de ‘zorginstallateur’ genoemd worden: een professional op het snijvlak van zorg en bouw (met name domotica). Zie ook de gerelateerde thema’s Digitalisering/automatisering; Arbeidsmarkt; Efficiency en Extramuralisering.

zorg op afstand

167

inhoud

168


inhoud

22

Visie op Bouw en vastgoed door de heer ing. W. Hooijkaas, Marktmonitor BV

‘Voorkomen is beter dan genezen’ Het zijn met name die ontwikkelingen die ertoe bijdragen dat mensen in hun leven minder vaak een beroep hoeven doen op de verschillende facetten binnen de gezondheidszorg, die voor een belangrijk deel de toekomstige trends en ontwikkelingen in de gezondheidszorg zullen bepalen. Naast technologische ontwikkelingen en toepassingen die hierbij een rol zullen spelen, is hierbij ook de positionering van de gezondheidszorg ten opzichte van andere sectoren van direct belang. Trends en ontwikkelingen in de zorg gaan voor wat betreft de bouwen vastgoedsector verder dan de bouw van ziekenhuizen en zorgcentra. Met name in situaties waar we ons, van jong tot oud, voor een groot deel van ons dagelijks leven bevinden, in huis of op ons werk, speelt het gezondheids aspect indirect een voorname rol. Het is voor wat betreft de bouwen vastgoedsector van belang om bij de ontwikkeling en realisatie van woningen, kantoorgebouwen en dergelijke met het fenomeen ‘gezondheid’ ter dege rekening te houden. Dit ‘rekening houden met’ gaat dan wel duidelijk verder dan het sec hanteren van de Bouwregelgeving en denken dat daarmee het begrip ‘gezondheid’ goed en voldoende is afgedekt. Het denken in ‘gezonde gebouwen’ waar de woon- en werkkwaliteit ook op specifieke gezondheidaspecten zijn belicht, is op zich niet nieuw maar 169

inhoud krijgt bouwbreed nog veel te weinig aandacht. Het zijn ook in dit kader soms veelal de kleine dingen die er samen voor zorgen dat de mens niet, dan wel minder vaak, ziek wordt en een beroep moet doen op zorg en langer zelfstandig kan blijven wonen. De ‘gezondheidszorg’ op een ander moment met de daarvoor beschikbare middelen inbedden in ons dagelijks bestaan, kan voor de gezondheidszorg een grote vooruitgang betekenen. Naast ontwikkeling van kennis en kunde binnen bouwen vastgoed op het gebied van ‘gezonde gebouwen’, vraagt dit natuurlijk ook nadrukkelijk om een andere betrokkenheid vanuit de gezondheidszorg. De gezondheidszorg zal meer ‘partij’ moeten kunnen zijn om samen met de bouwen vastgoed sector het zorgaspect tijdig in het proces van de ontwikkeling en realisatie van woningen en kantoren te integreren. Dat dit zal kunnen leiden tot verandering in functies binnen de zorg, zal duidelijk zijn. Dus ik zou tegen de zorgsector willen zeggen: waar het gaat om ontwikkelingen en raakvlakken met de bouwen vastgoedsector die voor de toekomst van de zorgsector van belang zijn; ZORG dat je er samen bij bent!

170

inhoud

22

Bouw en vastgoed Trends: – Bouwinvesteringen zullen worden doorgerekend in DBC’s en ZZP’s – Zorginstellingen zullen vastgoed willen verminderen – Toenemende aandacht voor slimmer bouwen – Toenemende aandacht voor de helende omgeving (healing environment)

22.1

Omgaan met bouw en vastgoed In het kader van marktwerking trekt de overheid zich geleidelijk terug op het vlak van bouwen in de zorg. De rol van het College Bouw Zorginstellingen (CBZ) als beoordelaar van bouwplannen, vergunningenverlener en toezicht houder is opgehouden te bestaan. Voor de cure per 1 januari 2008, voor de care per 1 januari 2009. Zorginstellingen zijn nu zelf verantwoordelijk voor het beheer en de financiering van hun bouw. De bouwinvesteringen worden niet meer gedekt door de WTZi (Wet Toelating Zorginstellingen), maar moeten worden terugverdiend met de activiteiten en de productie van diverse zorgproducten. Was het altijd lonend om zoveel mogelijk vierkante meters na te streven in onderhandelingen met het CBZ en VWS, nu moeten zorgdirecties overwegen of de investeringen wel kunnen worden terugverdiend. De investeringen (rente en afschrijving) zullen moeten worden doorgerekend in de productprijzen (DBC en ZZP) en dat maakt het voor instellingen noodzakelijk om op een andere manier naar hun huisvesting te kijken. Vanwege het verdisconteren van de kapitaalslasten in de zorgkosten, zullen zorginstellingen hun vastgoed willen verminderen, zo is de verwachting. Kritische geluiden inzake het nieuwe omgaan met bouw en vastgoed betreffen de houding van managers en Raden van bestuur van zorginstellingen. Verschillende bronnen wijzen op het gevaar van ondernemen òm het ondernemen. Als voorbeeld wordt de situatie van zorginstelling Philadelphia genoemd. Een ‘stevige’ ontwikkeling, aangestuurd vanuit VWS, is het scheiden van Wonen en Zorg. De geldstromen voor wonen en zorg worden gescheiden en dat leidt onder meer tot een toename in samenwerkingen met woning corporaties. Dit is vooral in de ouderenzorg aan de orde, waar woonservice wijken worden ontwikkeld en de bouw gericht is op het zo lang mogelijk zelfstandig wonen. Ook wordt de ontwikkeling van luxere ouderenzorg gesignaleerd: organisaties die zowel dienstverlening doen in de sfeer van publieke activiteiten als private activiteiten. bouw en vastgoed

171

inhoud Met betrekking tot het soort bouw valt op dat er steeds meer gepoogd wordt om gebouwen in de zorg beter te laten aansluiten op eisen van cliënten, medewerkers en familie. De patiëntenlogistiek is in veel gevallen uitgangspunt bij de bouw en/of inrichting. Dergelijk ‘slimmer bouwen’ wordt ook geadviseerd door TNO: instellingen kunnen zo vele procenten besparen op de kosten van het primaire proces en op de bouwkosten66. Als voorbeeld verwijst TNO naar het Bouwcollege dat enkele jaren geleden het Schillenmodel lanceerde om activiteiten te clusteren binnen aaneengesloten gebieden67. Het eerste ziekenhuis gebouwd volgens dit model staat inmiddels in Zutphen. Een andere ontwikkeling met betrekking tot bouw en inrichting betreft de aandacht voor Healing Environment (de helende omgeving). Bij Healing Environment is het de bedoeling dat klinische ruimten vervangen worden door inspirerende gebouwen met helende binnen- en buitenomgevingen. Het doel van een helende omgeving is om zowel bezoekers als patiënten en medewerkers zich meer op hun gemak te laten voelen in de zorgomgeving. Zo kan voldoende licht zorgen voor een vermindering van de achteruitgang van geheugen en oriëntatievermogen, en kunnen kleuren bijdragen aan de gemoedstoestand, terwijl akoestiek en geuren kunnen kalmeren. Het Martini Ziekenhuis in Groningen wordt als voorbeeld genoemd van ‘healing environment’.

22.2

De branches In de verschillende zorgbranches krijgen de ontwikkelingen op een wat andere manier hun beslag. Dat heeft onder meer te maken met verschil van omvang van instellingen en de functie die het vastgoed heeft (zorg, wonen, of een combinatie hiervan). Enkele voorbeelden volgen hieronder. Ontwikkelingen op het gebied van vastgoed die binnen ziekenhuizen worden gesignaleerd, zijn het ontstaan van zorgboulevards, zelfstandige behandelcentra en ‘diagnosestraten’ die uitgaan van een logistiek concept waarbij de verschillende onderzoeksruimten die de patiënt moet bezoeken, achter elkaar langs de ziekenhuisgang worden gerangschikt. Daarnaast kan worden gedacht aan verpleegafdelingen die steeds meer flexibel gebouwd worden, zodat men gemakkelijker kan schuiven met bijvoorbeeld de grootte van ruimtes en men makkelijk kan switchen van bijvoorbeeld 2-4-6-persoonskamers naar eenpersoonskamers. De patiëntenlogistiek beïnvloedt de huisvesting. Er wordt niet meer automatisch gedacht vanuit de eigen structuur, maar juist hoe vanuit het perspectief van de patiënt het gebouw op een logische en efficiënte (tijden kostenbesparende) wijze kan worden ingericht.

66 Informatie afkomstig van TNO-website, het onderzoek naar logistiek en arbeidsproductiviteit loopt nog. 67 Deze methode verdeelt de functies aan de hand van de specifieke gebouweisen in vier huisvestingstypologieën, schillen genaamd. Basis is het groeperen van functies die gelijke eisen stellen aan de gebouwde omgeving, met als doel optimalisatie van het vastgoed. Door een gedifferentieerde bouwkundige benadering is het mogelijk een deel van het vastgoed marktconform te realiseren. (Gebouwdifferentiatie van een ziekenhuis, rapport 611, CBZ).

172


inhoud Binnen ggz-instellingen is de bouw vaak gedeeltelijk multifunctioneel (behandeling en wonen) en gedeeltelijk specifiek (met betrekking tot beveiliging). Veelal is er sprake van meerdere locaties die soms op zeer uitgestrekte terreinen te vinden zijn. Ontwikkelingen die in deze branche centraal staan, zijn: herontwikkeling van eigen terreinen (zoals woning bouw) en het ontstaan van woonfuncties in huur. Een voorbeeld hiervan is een ggz-instelling die een samenwerkingsovereenkomst met een woning bouwvereniging sluit om woningen voor zelfstandig wonende chronisch psychiatrische patiënten met beschikbare ondersteuning te bieden. Binnen instellingen voor gehandicaptenzorg zijn eveneens grote locaties in buitengebieden aanwezig, maar wordt ook veel gebruik gemaakt van gehuurde gebouwen binnen wijken. De ontwikkeling van kleinschalig wonen zorgt voor een deconcentratie van woonfuncties. Ontwikkelingen binnen de V&V betreffen de extramuralisering, het klein schalig wonen en de woonzorgzones. Voor een toelichting hierop verwijzen we naar de betreffende thema’s.

22.3


22.3.1

PP-functies De effecten op de verzorgende en verplegende functies zullen met name liggen op een wijziging van de (eigen) werkprocessen (bijvoorbeeld bij de diagnosestraat).

22.3.2

FB-functies Binnen het facilitair bedrijf betreffen de effecten vooral de bouwfuncties. Werd een ‘bouwcoördinator’ eerder veelal op projectbasis aangetrokken binnen de organisatie (voor de begeleiding van een verbouwing), tegen woordig wordt deze functionaris steeds vaker in vaste dienst genomen vanwege de vele verbouwingen en aanpassingen aan gebouwen en ruimtes. Het bijzondere van bouwfuncties is dat de werkzaamheden die een mede werker bouwzaken of vastgoed heeft, aanzienlijk kunnen verschillen per fase in het bouwproject. Zowel in functies op het gebied van beleid als uit voering kan projectmanagement of hiërarchisch leidinggeven aan de orde zijn. Aangezien er bij een bouwproject veelal externe partijen betrokken zijn zoals aannemers, bouwbedrijven of architectenbureaus, hoeft de ‘span of control’ van bouw- of vastgoedmedewerkers niet altijd groot te zijn. Het budget dat men daarentegen beheert of moet bewaken, kan vrij groot zijn en loopt veelal in de miljoenen. Risico’s en verantwoordelijkheden kunnen bij dergelijke functies groot zijn, zeker wanneer een geplande oplevertermijn niet gehaald dreigt te worden. Kennis van externe financiering is van belang bij het opstellen van investeringsbegrotingen en het ontwikkelen van een visie voor de langere termijn.

bouw en vastgoed

173

inhoud 22.3.3

MGT-functies Voor de managementfuncties hebben de wijzigingen op het gebied van bouw en vastgoed grote consequenties: instellingen moeten een vorm van vastgoedbeheer gaan ontwikkelen, een visie daarop, en bijbehorende vaardigheden gaan ontwikkelen (of inkopen/uitbesteden). Zie ook de gerelateerde thema’s Extramuralisering; Kleinschalig Wonen; Financiering.

174


inhoud

thema’s voor de toekomst

23. preventie

24. duurzaamheid

25. internationalisering

inhoud

inhoud

23

Visie op Preventie door mevrouw ir. N.E. Warmenhoven, Okapi Advies BV

‘Zorgen dat gezond gedrag gemakkelijk, aantrekkelijk en goedkoop is’ Nederland blijft wat betreft de volksgezondheid achter in Europa en behoort al lang niet meer tot de top-5. Dat ligt niet aan de kwaliteit van onze curatieve gezondheidszorg. Nederlanders eten te veel, bewegen te weinig en roken en drinken meer dan in de ons omringende landen. Hieruit voortvloeiende gezondheidsproblemen als overgewicht en alcoholmisbruik komen op steeds jongere leeftijd voor. De ziektelast van psychische problemen als burn out en depressie neemt toe en zal de komende jaren blijven toenemen. Veel van deze gezondheidsproblemen concentreren zich bij achterstandsgroepen in de samenleving: laag opgeleiden leven zes jaar korter en hebben daarnaast ook nog eens veel minder gezonde levensjaren (> 15) dan hoog opgeleiden.

177

inhoud Om deze situatie slagvaardig aan te pakken zijn de volgende punten van belang: – Op de eerste plaats het bevorderen van integraal gezondheidsbeleid. Integraal gezondheidsbeleid benadert de burger in zijn of haar context van wonen, werken, vrije tijd en sociale omgeving. Het gaat niet alleen om gezondheidsvoorlichting, maar (juist) ook om facility management: zorgen dat gezond gedrag gemakkelijk, aantrekkelijk en goedkoop is. Hiertoe moet op landelijk niveau integraal beleid krachtig worden vormgegeven en daarmee ook als “aangrijpingspunt” voor de lokale integrale benadering gaan functioneren. – Op de tweede plaats het verbinden van preventie en zorg. Stimuleren dat partijen in de care en de cure, met name in de eerste lijn, preventie oppakken in samenhang en in afstemming met de preventieve gezondheidszorg. We moeten van ziektedenken naar gezondheidsdenken. – En op de derde plaats het bevorderen van adequate professionele zorg in de toekomst. Er is geen inzicht in de ontwikkeling van de beroepskrachten in de gezondheidszorg en nog minder in de public health (PH). Op korte termijn moet een betrouwbare monitor worden georganiseerd van de aanwezige en noodzakelijke formatie (en deskundigheid) in de PH en de aanwezige en noodzakelijke opleidingsplaatsen daarvoor en het gebruik daarvan. De financiering van de post-initiële opleidingen moet op dezelfde wijze plaatsvinden als voor de post-initiële opleidingen in de curatieve sector.

178

inhoud

23

Preventie Trends: – Toegenomen aandacht voor preventie, ook in reguliere zorg – Versterking van relatie tussen preventie en curatie – Meer samenwerking tussen sectoren en branches – Meer wetenschappelijke onderbouwing – Opkomst marktpartijen met preventieve producten/diensten

23.1

Preventieve zorg Besparing van kosten in de curatieve zorg door het voorkomen van ziekte of ‘voorkomen van erger’. Vanuit die optiek is de aandacht voor preventie de laatste tijd sterk toegenomen. Preventie bestrijkt een breed palet aan onderwerpen: van aandacht voor leefstijl (bewegen, voeding) en betere communicatie door de invoer van het EPD, tot programma’s voor inentingen, de opkomst van zelf-/thuistesten en (nieuwe) wetgeving op het gebied van meldingsplicht bij infectieziekten (wet PG). Veel preventieve activiteiten vinden plaats in de Openbare Gezondheidszorg (OGZ). Aan de OGZ ligt in principe geen hulpvraag ten grondslag, althans geen vrijwillige of door de persoon zelf geformuleerde hulpvraag. De OGZ vult de reguliere, individugerichte zorg aan die plaatsvindt in de zorgsector (eerste en tweede lijn). Uit onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) blijkt dat ook binnen de (reguliere) zorgsector allerlei preventieve activiteiten plaatsvinden. De meeste zorgverleners (zowel artsen, verpleeg kundigen als paramedici) zijn op enige wijze met preventieve activiteiten bezig. Daarbij kan een onderscheid worden gemaakt in drie typen preventie. Primaire preventie, gericht op het voorkomen van ziekten en aandoeningen, wordt voornamelijk uitgevoerd door zorgverleners in de eerste lijn: in de tandartspraktijk (bij periodieke controle en mondhygiëne), de verloskundige praktijk (bij zwangerschapsbegeleiding) en in de huisartspraktijk (bij het geven van leefstijladvies). Secundaire preventie (tweede lijn) betreft het vroegtijdig opsporen van aandoeningen en gezondheidsrisico’s en tertiaire preventie gaat om het geven van preventieadviezen en begeleiding van patiënten om te voorkomen dat bestaande gezondheidsproblemen ver ergeren (‘voorkomen van erger’). Deze laatste vorm is eigenlijk onderdeel van reguliere behandeling van patiënten. Een van de grootste problemen (of uitdagingen) op het gebied van preventie is het bereiken van de doelgroep. Doorgaans is preventieve zorg ongevraagd en veelaal ervaart de doelgroep zichzelf (nog) niet als hulp behoevend. Preventieve maatregelen gericht op de positieve beïnvloeding van gezondheid en leefstijl, laten volgens de meeste recente Zorgbalans

preventie

179

inhoud niet zulke gunstige resultaten zien68. Roken, overgewicht en diabetes zijn al sinds 2003 speerpunten van het preventiebeleid. Hoewel de aandacht rond deze thema’s groot is, is de prevalentie van deze onderwerpen de laatste jaren bij volwassenen stabiel gebleven. De indicatoren waaruit duidelijk wordt of aandacht voor leefstijl en leefstijladvisering daadwerkelijk op lokaal niveau aan de burger wordt aangeboden, laten een laag bereik zien. Zo heeft slechts 16 procent van de scholen gezondheidsbeleid op papier geformuleerd en geeft een kwart van de patiënten aan bij de huisarts leefstijladvisering ontvangen te hebben. De preventieve zorg bij kinderen is wel succesvol: de consultatiebureaus bereiken bijna alle nieuwgeborenen en blijven deze zien tot de schoolgaande leeftijd. Toch kan de preventieve zorg in Nederland als succesvol worden gezien. Preventie gericht op ziekten en aandoeningen verloopt goed. De screeningen en vaccinaties hebben een groot bereik en halen de normen die daar (inter-) nationaal voor zijn gesteld. Nederland doet het internationaal gezien op deze gebieden goed, zonder daarbij de mogelijke nadelen van preven tieve interventies uit het oog te verliezen. Nederland maakt vergeleken met veel andere landen een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen van screeningen voordat deze worden ingevoerd. Ook zien, zoals genoemd, consultatiebureaus (JGZ) vrijwel alle kinderen van 0-4 jaar. De zuigelingen sterfte in Nederland is hoger dan gemiddeld in de EU, maar is de laatste jaren langzaam aan het dalen. Volgens de NPHF (Nederlandse Public Health Federatie) is het besef van urgentie om de relatie tussen preventie en curatie te versterken, en ook de wil van partijen om aan de slag te gaan, de laatste jaren toegenomen. Op het gebied van preventie lijkt veel maatschappelijke winst te behalen: preventieve zorg kan het zorgsysteem ontlasten. Het ministerie van VWS ziet in preventie een belangrijke methode om de zorgkosten te beheersen en heeft de rol van de curatieve zorg op het gebied van preventie en de noodzaak tot afstemming tussen preventie en de curatieve sector geagendeerd69. VWS wil preventie een meer vanzelfsprekend onderdeel maken van de reguliere zorgverlening. Ketenzorg wordt hierbij als een belangrijk instrument gezien. De gevoelde urgentie wordt versterkt door bevindingen dat de gemiddelde gezondheid in Nederland daalt. De hoofdoorzaak hiervan is gelegen in leefstijl. De aard van de problematiek vereist samenwerking van sectoren en branches. Aandachtsgebieden zijn bijvoorbeeld overgewicht en gebruik van alcohol en tabak. Ook therapie trouw heeft de aandacht. Hoewel het draagvlak de laatste jaren toeneemt, zijn de verwachtingen over de opbrengsten van preventie nog gering. Voorstanders van preventie lijken in sommige gevallen te balanceren tussen geloof en hoop: men zet in op de mogelijke, gehoopte opbrengsten. Belangrijke partijen op het gebied van preventie zijn het ministerie van VWS, de reeds genoemde NPHF, GGD Nederland, het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziekte preventie (NIGZ), het Nederlands Congres voor Openbare Gezondheids regeling (NCOG) en de Vereniging Volksgezondheid en Wetenschap (V&W).

68 RIVM, 2008. 69 VWS, kabinetsnota Kiezen voor gezond leven (2006).

180


inhoud Organisaties als ZonMw en TNO Kwaliteit van Leven zijn veelal betrokken bij onderzoek op gebied van preventie. Het Trimbos-instituut is een belangrijke partij op gebied van preventie in de ggz. Het creëren van draagvlak voor gezamenlijke inspanningen is voor preventie noodzakelijk, maar lastig te verkrijgen. De rol van de GGD lijkt daarvoor het meest geschikt. Het is overigens kenmerkend voor de Nederlandse situatie dat we GGD’en tot onze beschikking hebben. Doordat de GGD wettelijk verantwoordelijk is voor de coördinatie van public health (Wet publieke gezondheid), functioneert deze dienst ook nadrukkelijk als ‘interface’ tussen het openbare bestuur en de reguliere, c.q. curatieve gezondheidszorg. Door deze positie is de GGD bij uitstek aangewezen om een rol te spelen als makelaar om regionale samenwerking te realiseren. Daar staat tegen over dat de wettelijke bevoegdheden om die rol te vervullen beperkt zijn. De GGD zal dus vooral op basis van gezag en overtuiging moet opereren. In dit spanningsveld van verscheidenheid aan spelers met zeer verschillende verantwoordelijkheden en mogelijkheden, is het realiseren van samen werking een hele uitdaging. Binnen dit relatief nieuwe terrein zullen de ervaringen van voorbeeldprojecten benut moeten worden om kennis te genereren over de vraag hoe, via draagvlak, duurzame bestuurlijke samen werking gestimuleerd kan worden70. Op het gebied van samenwerking laat ook de uitwisseling tussen praktijk en wetenschap nog te wensen over. Bijna dagelijks worden er onderzoeks resultaten gepubliceerd die een preventieve boodschap dragen. Een willekeurige greep hieruit: ‘Vitamine C kan CRPS voorkomen’, ‘Zwangere vrouwen die geen vlees eten hebben tekort aan nutriënten’, ‘Teveel vitamines vergroot risico prostaatkanker’ of ‘Eten voor twee ongezond voor baby’. Toch is er nauwelijks sprake van wisselwerking tussen onderzoek en praktijk. Onderzoek is onvoldoende praktijkgericht en veel praktijkwerkers hebben weinig affiniteit met de wetenschap. Een betere wetenschappelijke onderbouwing (evidence) kan bijdragen aan de toetsbaarheid (effecten van interventies) en aan de kwaliteit van het dagelijks leven. Verschillende bronnen wijzen op het belang van richtlijnontwikkeling. Omdat het toch al zo moeilijk is om samenwerking te realiseren en bovendien om de doelgroepen te bereiken, is marktwerking (en vooral concurrentie) volgens de experts voor de public health ongeschikt. Maar de trend om meer aan preventieve zorg te werken, biedt wel kans voor allerlei marktpartijen. We noemden al de opkomst van allerhande zelftesten ten behoeve van preventie en screening. Grote bedrijven zien daar brood in en een organisatie als Philips Medical Systems bijvoorbeeld heeft preventie als één van vier speerpunten in de productontwikkeling centraal gezet. Ook binnen de farmacie komt aandacht voor ‘het opeisen van een groter deel van de waardeketen’: beleggers adviseren farmaceuten om ook actief te worden in diagnostiek en preventie van ziekten.

70 Managing new public health: van preventieproject hart- en vaatziekten naar bestuurlijke verankering van preventie (KNAW, 2006).

preventie

181

inhoud Tot slot willen we hier nog noemen dat preventie door de experts als onderdeel van duurzame zorg wordt neergezet (zie thema Duurzaamheid): integrale zorg die de gehele levensloop bestrijkt. Met de toevoeging dat intersectorale samenwerking daarbij essentieel (en onvermijdelijk) is. Waar en hoe iemand werkt, waar en hoe iemand woont en leeft: het zijn allemaal onderdelen van een al dan niet gezond leven.

23.2

De branches Er zijn tal van voorbeelden van preventie binnen de reguliere gezondheids zorg, binnen verschillende branches. Zo was er eind 2008 nog veel aandacht voor de goede resultaten van het zorgprogramma diabetes (minder sterf gevallen) en liet onderzoek van het VUMC en de GGZ zien dat een preventie programma ervoor zorgt dat ouderen van boven de 75 jaar 50 procent minder kans hebben op een depressie of angststoornis71. Het Flevoziekenhuis in Almere startte met nazorg voor IC-patïenten, omdat uit onderzoek bleek dat de IC-ervaring tot angstklachten en depressies kan leiden en van negatieve invloed kan zijn op het herstel. Maar ook de toegenomen aandacht voor valpreventie, de ontwikkeling van alternatieve methoden voor fixeren van patiënten en de aandacht voor medicatieveiligheid kunnen in dit licht worden gezien. Veiligheid is binnen met name ziekenhuizen een belangrijk issue aan het worden (zie ook Veiligheid), ook omdat dit van overheidswege wordt opgelegd (verplicht veiligheidsmanagementsysteem per 2012). Binnen ziekenhuizen heeft ook ondervoeding de aandacht gekregen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de screening en behandeling van ondervoeding opgenomen in de basisset prestatie-indicatoren in ziekenhuizen. Binnen de ggz speelt preventie altijd een grote rol. Met de opkomst van e‑health ziet de branche kans om doelgroepen te bereiken die eerder niet of minder bereikt werden. E-health in de ggz bestaat uit een aantal verschillende vormen van hulp, waaronder chatsessies, zelftests, cursussen en screeningsvragen per e-mail. E-health leent zich goed voor preventieve programma’s (zie ook Zorg op afstand). Door het vermaatschappelijken van de geestelijke gezondheidszorg zijn sommige patiënten moeilijker te bereiken en dreigt hun situatie te verslechteren. Het gaat hierbij om patiënten die ernstige problemen en beperkingen hebben op uiteenlopende gebieden. Denk hierbij aan dak- en thuisloosheid, verslavingsproblematiek, problemen met justitie en politie, het missen of mijden of niet effectief gebruiken van ggz-hulp. Om de situatie van deze groep patiënten te verbeteren is het Assertive Community Treat ment (ACT)-model ontwikkeld. ACT is een onderzocht en effectief gebleken model dat intensieve hulpverlening biedt aan patiënten die buiten de ggz-boot dreigen te vallen. Het ACT team werkt multidisciplinair. In het team werken een teamleider, casemanagers (psychiatrisch verpleegkundigen), een trajectbegeleider, een woonbegeleider, een psychiater, verslavings deskundige(n) en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige nauw samen met de patiënt. De ACT-teams zijn een vorm van ‘bemoeizorg’: zorg gericht

71 Het onderzoek (PIKO-D: Preventie Interventie Kwetsbare Ouderen - Depressie & Angst) is verricht door de afdeling huisartsengeneeskunde (EMGO Instituut) en klinische psychologie van VU medisch centrum en GGZ inGeest, samen met Omring Thuiszorg in West-Friesland. De resultaten zijn gepubliceerd in de Archives of General Psychiatry van maart 2009.

182


inhoud op zorgmijders, die in behoeftige omstandigheden leven maar de stap naar de reguliere hulpverlening (nog) niet maken. Bemoeizorg is een onderdeel van de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Binnen de thuis- en ouderenzorg is – evenals in de ziekenhuizen – veel aandacht gekomen voor preventie van ondervoeding. Daarnaast (hernieuwde) aandacht voor het voorkomen van decubitus, maar ook – van een heel andere orde – voor de preventieve werking van thuiszorg technologie. Binnen zowel de ouderen- en thuiszorg, als binnen de gehandicaptenzorg, is er een sterk toegenomen aandacht voor valpreventie. Uit de evaluatie van het Verbetertraject Valpreventie van Zorg voor Beter (2008) blijkt dat ouderen veel minder vaak vallen als zorginstellingen en thuiszorgorganisaties goede maatregelen nemen. Eén op de drie zelfstandig wonende ouderen en de helft van alle verpleegen verzorgingshuisbewoners valt minstens één keer per jaar. Vallen leidt vaak tot botbreuken, verminderde mobiliteit of opname in een instelling maar ook frequent tot overlijden (belangrijkste oorzaak bij ouderen boven de 65 jaar). Om valincidenten te voorkomen is een grondige analyse van de incidenten erg belangrijk waarna er gerichte maatregelen genomen kunnen worden. In de instellingen die meededen aan het verbetertraject, daalde het aantal mensen dat viel met gemiddeld bijna dertig procent. Het aantal mensen dat meer dan één keer viel, daalde zelfs met veertig procent. Ook het aantal gezondheidsklachten als gevolg van vallen ging met dertig procent omlaag. Binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg speelt specifiek de preventie van seksueel misbruik. In 2007 werd hiertoe door betrokken partijen een nieuw convenant getekend. Het convenant richt zich niet alleen op preventie en opsporing van seksueel misbruik door medewerkers van zorgaanbieders, maar ook op maatregelen om te voorkomen dat een pleger opnieuw in de fout gaat. Doel is om misstanden sneller te signaleren. Blijvende aandacht voor de preventie van seksueel misbruik is ook opgenomen in de Veiligheids agenda VGN 2008/2011. Ook in de eerste lijn is de aandacht voor preventie toegenomen. Huisartsen nemen een actieve rol in preventie. Ongeveer een kwart van de huisartsen roept patiënten actief op voor preventieve metingen voor hart- en vaat ziekten, diabetes en nierziekte. Recente berichtgeving liet zien dat gesprekken over wijziging van leefstijl nog gevoelig liggen en nauwelijks worden gevoerd.

23.3


23.3.1

PP-functies De verzorgende en verpleegkundige functies merken van de toegenomen aandacht voor preventie dat er oog voor complicaties wordt verwacht, een proactieve, signalerende houding op gebied van ondervoeding, decubitus, valpreventie et cetera. Preventie zal ook steeds meer in de (para)medische functies van belang zijn in het kader van ‘vroegsignalering’. De aandacht voor preventie blijkt in de ggz onder meer uit de inzet van praktijkondersteuners GGZ in de eerste lijn. Het betreft hier een SPVopgeleide die in de huisartsenpraktijk werkzaamheden verricht. In deze relatief nieuwe functie is sprake van zelfstandig diagnoses stellen. Verder zien we binnen de ggz (binnen de bemoeizorg en ACT-teams) nieuwe functies als Ervaringsdeskundige en Familiedeskundige. preventie

183

inhoud 23.3.2

DOPP-functies Het werk van de preventiefunctionaris is volop in beweging. Met de in voering van de Wmo heeft de gemeente meer verantwoordelijkheid gekregen om haar regierol te versterken als het gaat om de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) en collectieve preventie. Hiervoor zijn middelen overgeheveld van de AWBZ naar de Wmo. Op lokaal niveau betekent dit dat de gemeenten steeds meer het beleid bepalen. De preventiefunctionaris heeft hierdoor steeds meer contact met de gemeenten en wordt steeds meer een adviseur. Er moet een afstemming plaats vinden in een omgeving met verschillende belangen. Binnen deze situatie moet de preventiefunctionaris kunnen opereren en resultaten boeken. De preventiefunctionaris wordt hierdoor ook steeds meer een lobbyist en moet over politieke gevoeligheid beschikken. De preventiefunctionaris werkt vaker samen in ketens en netwerken. Hierbij kan worden gedacht aan samenwerking met jongerenwerk, scholen, buurtopbouwwerk en gemeen ten. Binnen deze ketens moet de preventiefunctionaris verschillende rollen op zich kunnen nemen. Zo zal de functionaris ondernemer, leider, regisseur, coördinator of een van de spelers kunnen zijn. Door de toe genomen marktwerking en concurrentie in de zorg, wordt de omgeving waarin de preventiefunctionaris zich beweegt commerciëler en dit vraagt om een marktgerichte manier van werken. Door het complexer worden van de werkzaamheden en werkgebieden van de preventiemedewerker wordt door het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziekte preventie ondermeer aangegeven dat er ruimte dient te komen voor functie differentiatie72. In de thuiszorg zijn de meeste preventiefunctionarissen ondergebracht als staffunctionaris in een divisie aanvullende diensten (of commerciële diensten, en in een enkel geval divisie preventie). Hieronder vallen doorgaans de dieetadvisering en voedingsvoorlichting, de thuiszorg winkel, mantelzorgondersteuning en soms ook intensieve thuiszorg/ terminale thuiszorg. Ook komt het voor dat de gezondheidsbevordering ondergebracht is bij de ledenserviceorganisatie met als belangrijkste taak cursussen voor leden te organiseren. Binnen de Apothekersfunctie zal de druk toenemen op het gebied van preventie met betrekking tot medicatieveiligheid. Met de toegenomen aandacht voor preventie in brede zin, is de verwachting dat er nieuwe functies zullen ontstaan zoals bijvoorbeeld de leefstijladviseur. Verwacht wordt (en gewenst is) dat preventie ook meer aandacht gaat krijgen in zorgopleidingen. Zie ook de gerelateerde thema’s Zorg op afstand; Veiligheid; Duurzaamheid.

72 Trendonderzoek Gezondheidsbevordering en Preventie 2008, Gezondheidsinstituut NIGZ, Woerden, september 2009.

184


inhoud

24

Visie op Duurzaamheid door de heer dr. Van der Duin, TU Delft

‘Duurzaamheid zit tussen de oren’ De uitdaging voor de komende tijd is om duurzaamheid voorbij het stadium van hype te brengen. Dit gaat natuurlijk niet vanzelf (zoals men in de politiek denkt dat de economische crisis met wat geduld vanzelf over gaat) maar is het directe gevolg van menselijk handelen. Niet alleen een beter milieu begint bij jezelf, maar ook meer duurzaamheid. Duurzaamheid is overigens geen kwestie van technologie. Technologie is niet de bottleneck. Veel duurzame technologie is al klaar en wacht om in werking te worden gezet. Slechts de menselijke wil, de maatschappelijke noodzaak en enkele intelligente economische prikkels zijn daarvoor nodig. Hieraan kan nog worden toegevoegd dat ons zelf vastleggen op toekomstige eisen en regels zeer motiverend kan werken voor hedendaagse beslissingen en acties. Ik bedoel hiermee dat als we gezamenlijk afspreken dat we op een zeker moment in de toekomst (niet al te ver, anders krijg je de-ver-van-mijn-bedshow) iets niet meer doen, dat we dan in het heden het tij kunnen keren. Het toekomstig verbod op gloeilampen en de vermindering van lichtuitstoot in kassen zijn hier treffende voorbeelden van. Niets is zo prikkelend als een wenselijk en onvermijdbaar toekomstperspectief.

185

inhoud Duurzaamheid zit tussen de oren. Maar vooral in onze ogen waarmee we de toekomst bezien. De huidige crisis kon niet op een beter moment komen. Allereerst is een crisis een prima gelegenheid om de zaken anders aan te pakken. Zolang het goed gaat is er geen ‘sense of urgency’ om te veranderen: “Never change a winning team”. Juist als het slecht gaat, ontstaat er het besef dat “’t anders mot”. En waarom dan niet op een duurzame manier? Veranderen, innoveren en duurzaamheid is nauwe familie van elkaar. Ten tweede laat de huidige crisis zien dat korte termijn denken op de lange duur desastreuze gevolgen heeft. Als we nu niet de les leren dat alleen de lange termijn ons kan redden, dan verdienen we ook niet beter. Duurzaamheid is een mentale en culturele kwestie waarbij vooruitdenken centraal staat. Als duurzaamheid echt de toekomst heeft, dan moeten we die toekomst ook onder ogen durven te zien. Niet door doemscenario’s te bouwen die alleen het cynisme voeden, maar door realistisch te dromen over een samenleving die duurzaam kan zijn en waarvoor de antwoorden in het heden liggen. Pessimisme leidt tot niets, optimisme tot alles. Mensen die echt over de toekomst nadenken zijn altijd optimistisch. Waarom? Omdat ze al in die duurzame toekomst zijn geweest…

186

inhoud

24

Duurzaamheid Trends: – Introductie van duurzaamheid in de zorg – Toenemende aandacht voor energiezuinigheid – Toenemende aandacht voor afvalverwerking – Toenemende aandacht voor duurzame producten – Toenemende aandacht voor een duurzaam zorgstelsel en duurzaam omgaan met arbeid

24.1

Breder dan milieu Binnen de gezondheidszorg is een voorzichtige introductie en een zoektocht gaande op het gebied van duurzaamheid. Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen, milieuaspecten, duurzame materialen, afvalverwerking en energiebesparingen zijn de aspecten waar het dan over gaat. Zorginstellingen hebben een grote, bovengemiddelde energiebehoefte en besparingen op dit gebied zijn snel lonend. De afgelopen jaren hebben voorlichtingsbijeenkomsten en congressen voor zorgbestuurders meerdere malen het onderwerp energie en zorg op de agenda gehad. Aardig in dit licht is ook het onderzoek naar de verwarming van verpleegen verzorgings huizen. Daaruit kwam naar voren dat in een groot deel van de Nederlandse verpleegen verzorgingshuizen de temperatuur ruim boven de maximaal toegestane 25,5 graden is opgestookt73. De besparing ligt voor de hand. Zorginstellingen maken veelal gebruik van toxische en radioactieve stoffen en dat levert vragen op rondom afvalverwerking. Innovaties op milieugebied worden dan ook steeds belangrijker in de zorg en er wordt gezocht naar milieuvriendelijke alternatieven. De overheid spant zich hier ook voor in: vanaf 2010 wil de overheid 100 procent duurzaam inkopen en worden overheidsleveranciers verplicht aan de eisen te voldoen. In de zorg zien we de aandacht voor duurzame materialen groeien (bijvoorbeeld in de toenemende aandacht voor duurzaam schoonmaken) en wordt er steeds meer gelet op duurzaam inkopen. Ook ontstaat er aandacht voor duurzaam bouwen: een manier van bouwen waarbij de milieu- en gezondheidseffecten ten gevolge van het bouwen en de gebouwde omgeving tot een minimum worden beperkt.

73 SenterNovem, rapport Energiedata utiliteitsbouw 2007.

duurzaamheid

187

inhoud Zoals gezegd, duurzaamheid is een tamelijk onbekend begrip in de zorg. In het essay Duurzaamheid: van onderstroom naar draaggolf gaat hoogleraar duurzaamheid Rotmans er uitgebreid op in74. Hij beziet duurzaamheid in een veel bredere opvatting en beschrijft duurzaamheid in verschillende sectoren vanuit het perspectief van transitie. Duurzame gezondheidszorg zou in zijn opvatting het volgende kunnen betekenen: een zorgstelsel dat financieel robuust is, economisch rendeert, toegankelijk is voor iedereen, dat de persoon die zorg nodig heeft centraal stelt en het accent legt op preventie in plaats van op curatie. Duurzame zorg kan in dat licht gezien worden als integrale en multidisciplinaire zorg. Dit vergt ook een andere interpretatie van het begrip gezondheid. Een duurzame gezondheid zou dan kunnen betekenen: kwaliteit van leven in plaats van absentie van ziektes. De levensstijl van mensen komt centraal te staan, waarbij zorg, voeding, arbeidsvoorziening, sport en ontspanning nauw met elkaar verbonden zijn (zie ook Preventie). Het huidige stelsel zal niet meer voldoen voor de 21ste eeuw en er is een groeiend besef onder een beperkte groep actoren dat ook na de huidige stelselherzieningen, ingrijpende wijzingen nodig zijn. Maar over de richting verschillen de meningen, aldus Rotmans. Als derde opvatting van duurzaamheid, naast de ‘milieufocus’ en de brede ‘stelsel-opvatting’, noemen we hier de toegenomen aandacht voor duurzame omgang met arbeid. Duurzame personeelsinzet krijgt als onder deel van sociale innovatie steeds meer de aandacht (zie ook Arbeidsmarkt). De experts zien dit als een belangrijke en veelbelovende ontwikkeling: zij zouden graag meer investeringen zien op het gebied van duurzaamheid richting organisaties, managers en medewerkers. Zij geven het belang aan van duurzame oplossingen en duurzaam langere termijn beleid, maar waarschuwen tegelijkertijd dat daadwerkelijk duurzaam ondernemen (in brede zin) een grote inspanning vergt en (zeer) complex kan zijn.

24.2

De branches Op brancheniveau wordt meerwaarde gezien in een branchebrede benadering van duurzaamheid. Er is vastgesteld dat er behoefte is aan energiekennis binnen organisaties en dat er kansen liggen voor duurzaamheid in uitbesteding en inkoop. Vertegenwoordigers van Universitaire Medische Centra, algemene ziekenhuizen, ggz-instellingen, verzorgingsinstellingen en overige instellingen gerelateerd aan de zorg, hebben zich verenigd in de MPZ: de vereniging Milieuplatform Zorgsector. Sinds 1994 streeft deze vereniging al actief naar milieuverbeteringen in de zorg en de behartiging van het milieubelang van instellingen, medewerkers en patiënten. Er wordt in projecten samengewerkt met andere organisaties in de zorgsector aan kennisontwikkeling op het gebied van gevaarlijke stoffen, water, energie, afval, milieuzorg en milieu-audits, inkoop, en monitoren van milieuprestaties en milieukosten. Onderwerpen van projecten voor het ontwikkelen van nieuwe kennis zijn: duurzame energiescans; benchmark milieuprestatie en kosten; veilig werken met gevaarlijke stoffen en de ontwikkeling van een plan van aanpak duurzaam inkopen. In 2009 heeft het MPZ de

74 Rotmans, J. (2007). Duurzaamheid: van onderstroom naar draaggolf. Op de rand van een doorbraak.

188


inhoud nieuwe Milieuthermometer GGZ en Verpleeginstellingen in ontwikkeling genomen en er is een e-tool voor de Milieuthermometer Ziekenhuizen gelanceerd, waarmee zorginstellingen zichzelf op de website kunnen scoren en vergelijken met de sector. Volgens de MPZ is het merendeel van de ziekenhuizen al lid en worden steeds meer ggz-instellingen en verzorgingsinstellingen lid. Concluderend moet echter gesteld worden dat de aandacht voor duurzaamheid in de zorg nog marginaal is, ofwel duurzaamheid is een ‘kleine trend’.

24.3


24.3.1

AAS-functies Op het terrein van HRM wordt het begrip duurzame personeelsinzet al wel ‘stevig’ neergezet en als onderdeel gezien van sociale innovatie. De HRM-managers en HRM/P&O-adviseurs zullen de kennis en het inzicht in (sociale) innovatieve processen moeten vergroten en het management van instellingen zal meer gefocust moeten zijn op duurzame oplossingen. Ook zullen de inkoopfuncties zich breder (gaan) oriënteren als effect van duurzaam denken: de afdelingen houden zich niet meer alleen bezig met het inkopen van goederen en het factureren, maar houden rekening met wat er speelt in de markt in relatie tot het (wellicht dus duurzame) beleid van de instelling.

24.3.2

FB-functies Voor de facilitaire functies zal in toenemende mate kennis aanwezig moeten zijn over afvalmanagement, milieuaspecten, duurzame materialen en energiebesparingen. Zie ook de gerelateerde thema’s Preventie en Arbeidsmarkt.

duurzaamheid

189

inhoud

190


inhoud

25

Visie op Internationalisering door de heer drs. L. Jaquet, Tempo-Team Gezondheidszorg

‘De gezondheidszorg moet oplossingen ‘relatief eenvoudig’ vinden binnen eigen land’ In een krapper wordende arbeidsmarkt waarin zorgpersoneel steeds moeilijker te vinden is, blijft het belang van voldoende gekwalificeerd personeel aanwezig. De tekorten dwingen organisaties niet alleen te kijken naar hun (productie)proces of output, maar ook naar hoe die te realiseren zijn en met welke medewerkers. De krapte op de arbeidsmarkt is dan ook één van de top HR-prioriteiten binnen de sector Gezondheidszorg. Zo nu en dan steekt de ‘trend van buitenlandse verpleegkundigen’ bij Nederlandse zorgorganisaties weer de kop op. Organisaties kijken over de landsgrenzen als het gaat om het werven van nieuw personeel. Maar is dit de gouden oplossing? We kennen de golven van zorgpersoneel uit bijvoorbeeld Zuid-Afrika, Azië en recent Polen. Voorbeelden met wisselend succes.

191

inhoud Begin dit jaar is Tempo-Team Gezondheidszorg gevraagd een presentatie te geven op het internationale congres ‘Zorg in de toekomst: internationalisering van de zorg, waar is de grens?’ Het blijkt dat het internationale speelveld van zorgpersoneel onder andere te maken heeft met: – culturele verschillen (terughoudendheid, procedures); – de taalbarrière met daaruit voortvloeiende communicatieproblemen; – de doorzettende vergrijzingtendens in grote delen van (West-)Europa; – opleidingsniveau en functie-eisen. De gezondheidszorg zou oplossingen dan ook ‘relatief eenvoudig’ moeten vinden binnen eigen land. De gezondheidszorg kan werken aan imago verbetering, retentie van het huidig personeel en verhoging van de instroom in de zorgopleidingen. Begin aan het begin, en ontwikkel een lange termijnstrategie om in de vraag naar personeel te voorzien. Een mooi pleidooi voor het werken aan een meer structurele oplossing.

192

inhoud

25

Internationalisering Trends: – Meer Europese samenwerking verwacht – Meer Europese concurrentie verwacht – Toename mobiliteit van zorgverleners en -consumenten verwacht

25.1

Centralisatie en concurrentie De verwachtingen rondom internationalisering zijn hooggespannen, zowel in positieve als in negatieve zin. Er wordt een toename van de invloed van de Europese Unie verwacht en een toenemende internationale invloed op de Nederlandse zorg75. Dat zal naar verwachting een toenemende centralisatie van besluitvorming rond gezondheid en zorg gaan betekenen; meer eenheid op het gebied van het toelaten van geneesmiddelen bijvoorbeeld en meer afstemming met betrekking tot bijvoorbeeld prijs- en vergoedingenbeleid van geneesmiddelen. Ook de eisen ten aanzien van opleiding, bij- en nascholing voor zorgverleners zullen naar elkaar toegroeien. Een andere verwachting is dat steeds meer patiënten voor hun zorg naar het buitenland kunnen en zullen gaan, waarmee de concurrentie internationaal wordt. Ook de mobiliteit van zorgverleners binnen de EU zal toenemen: buitenlandse toetreders en zorgconcepten zullen hun intrede doen op de Nederlandse markt en omgekeerd zullen Nederlandse concepten en best practices internationaal worden verspreid. Om marktmacht te creëren op deze internationale markt zullen zorgverleners internationale samenwerking overwegen. Hoewel deze verwachtingen reëel zijn, zijn het wel letterlijk verwachtingen. Feitelijk moet geconstateerd worden dat internationalisering nog nauwelijks echt aan de orde is. Op Europees niveau zijn er wel enkele samenwerkings verbanden (op gebied van onderzoek en ontwikkeling, bijvoorbeeld rondom kanker en medicatie) en een aantal Amerikaanse zorgconcepten is ook geïntegreerd in Nederlandse zorginstellingen (zoals de magneet ziekenhuizen en het Planetree-concept76), maar de berichtgeving blijft vooral voorspellend van aard: ‘zorg zal steeds meer grensoverstijgend worden’, ‘Nederlanders bereid tot operatie buitenland’.

75 Strategische toekomstverkenning farmacie (KNMP, Twynstra Gudde, 2007). 76 Zie voor een korte toelichting op Planetree het thema Van aanbod naar vraag.

internationalisering

193

inhoud Hoewel lang niet bij iedereen bekend, hebben alle Europese burgers het recht op medische zorg in andere Europese lidstaten. De kosten worden vergoed tot hetzelfde bedrag als de kosten voor de ingreep in eigen land. Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat veel Nederlanders bereid zijn tot een operatie in het buitenland77. De voornaamste redenen zijn kortere wachtlijsten en betere kwaliteit. Of de zorg goedkoper is, lijkt niet uit te maken. Uit het onderzoek blijkt echter ook dat nog maar weinig mensen daadwerkelijk gebruik van behandelingen en operaties over de grens. Al blijkt 35 procent van de ondervraagde Nederlandse zorgverzekerden wel bereid om zich in het buitenland te laten behandelen (zie figuur 6). Nederlanders die dicht bij de Duitse of Belgische grens wonen, gaan makkelijker naar het buitenland voor een operatie. Ook zijn jongeren eerder bereid een ingreep in het buitenland te ondergaan dan ouderen. Het Nivel verwacht dat de patiëntenmobiliteit zal toenemen als breder bekend wordt dat behandelingen in het buitenland vergoed worden. nee

%

misschien

ja

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 goed aangeschreven specialist

wachtlijst reductie

goedkoper

stimulerende omstandigheden Figuur 6 Bereidheid tot behandeling in het buitenland Bron: NIVEL/VGZ. (De categorie ‘weet niet’ en de missende waarden zijn niet weergegeven, daarom tellen de percentages niet helemaal op tot 100).

In een trendrapport uit 2007 wordt geconstateerd dat Nederlanders wel steeds meer behandelingen in het buitenland laten verrichten, maar dat dit nog geen concurrentie vormt78. Ook vindt er al wel wat internationale kennisuitwisseling plaats, maar echte internationalisering wordt tegen gehouden door de complexe structuur en regelgeving van de huidige Nederlandse zorgmarkt.

77 Loermans, M.; Jong, J. de. Veel mensen zijn bereid om voor zorg naar het buitenland te gaan (NIVEL, 2008). 78 Rabobank Cijfers & Trends, 33e jaargang, juli 2009.

194


inhoud

25.2

Wat is er al wel? Hieronder een aantal voorbeelden en recente initiatieven op internationaal gebied (wellicht ten overvloede: volledig is deze lijst niet): – Zorgorganisaties zoeken samenwerking met buitenlandse partijen, bijvoorbeeld op het gebied van inkoop. Zo kunnen medische hulpmiddelen goedkoper worden ingekocht. – Organisaties kijken ook over de grens als het gaat om het werven en behouden van personeel. Niet alleen is er interesse in buitenlandse werknemers, ook wordt er gekeken naar oplossingen voor personeels tekorten. Zo is de adaptatie van het eerder genoemde Amerikaanse concept ‘magnet hospitals’ bijvoorbeeld ingegeven door de wens medewerkers te blijven boeien en binden. Overigens kijken niet alleen zorgorganisaties vaker over de grens: uit een Europese trendstudie blijkt dat ook zorgpersoneel verder kijkt dan het eigen land als het gaat om werkgelegenheid79. Bij grote schaarste aan verzorgend en verplegend personeel zoeken zorginstellingen personeel buiten Nederland. Zo zijn de laatste jaren Poolse verpleegkundige werkzaam (geweest) in Nederlandse zorginstellingen. – De marktwerking heeft particuliere initiatieven mogelijk gemaakt, en een voorbeeld daarvan is qua ‘internationalisering’ te vinden in Suriname en de Nederlandse Antillen. Daar wordt kleinschalig wonen voor ouderen aangeboden in voormalige bungalows, gefinancierd uit de AWBZ. – De Europese Unie financiert het wetenschappelijke project euHeart, dat is gericht op verbetering van de diagnostiek, therapieplanning en behandeling van hart- en vaatziekten. Het project komt onder leiding te staan van Royal Philips Electronics. Nederland participeert. – In Limburg is een subsidieregeling in het leven geroepen die zorg over de grens moet stimuleren. De bedoeling is dat de zorg in Limburg wordt verbeterd door grensoverschrijdende samenwerking tussen zorg instellingen. Hierbij kan worden gedacht aan samenwerking in de vorm van afspraken over bundeling en specialisaties. Doel is ook de patiënten mobiliteit te optimaliseren. – In Walcheren moet een privaat ziekenhuis gaan verrijzen met Zwitserse bemoeienis. DaVaci, is een Zwitsers bedrijf dat ziekenhuizen in Europa helpt efficiënter te werken. Het ziekenhuis moet een modern ziekenhuis worden dat de algemene basiszorg levert en zo veel mogelijk specialismen als economisch mogelijk is. – Tot slot wordt internationalisering genoemd als één van de vier grote toekomstige ontwikkelingen waarmee de farmaceutische wereld te maken gaat krijgen anno 2020. De apotheker krijgt te maken met (nieuwe) toetreders uit het buitenland, internationale concurrentie en internationale invloed op weten regelgeving rond beroep en branche80.

79 Trends in de Europese zorg (Roland Berger Strategy Consults, 2007). 80 Strategische toekomstverkenning farmacie (KNMP, Twynstra Gudde, 2007).

internationalisering

195

inhoud

25.3


25.3.1

PP-functies In de verzorgende, verpleegkundige en (para)medische functies kan internationalisering aan de orde komen in het samenwerken, op afdelingsniveau, met anderstalige collega’s.

25.3.2

DOPP-functies De ziekenhuisapotheker zal in toenemende mate te maken krijgen met Europese regelgeving inzake medicijnen.

25.3.3

AAS-functies Vanwege de toename van internationale samenwerking op het gebied van medische hulpmiddelen, technologische innovaties et cetera, zullen met name functies als leidinggevende ICT, leidinggevende Radiotherapie, leidinggevende Centrale sterilisatie, leidinggevende Inkoop en leidinggevende Bedrijfsbureau zich moeten voorbereiden.

25.3.4

MGT-functies De internationalisering zien we ook terug in functies die op het strategische niveau acteren, zoals de manager zorg, de adjunct-directeur en de sectormanager als het internationaal samenwerken aan de orde is. Zie ook de gerelateerde thema’s Marktwerking en Arbeidsmarkt.

196


inhoud

Bronnen Aangepast bouwen.nl, Voorbeeldprojecten. geraadpleegd op 2 februari 2007. www.aangepastbouwen.nl/nl/pagina/Projecten/49/41/Voorbeeldprojecten.html

ABN AMRO Zorg, Brancherapporten. geraadpleegd op 10 september 2008. www.abnamro.nl/nl/zakelijk/sectoren/zorg/brancherapporten.html

Actiz, organisatie van zorgondernemers, Eenvoud is de kracht (2 september 2008). geraadpleegd op 17 september 2008. www.actiz.nl/opinies-en-beleid/kwaliteit/29/241

Actiz, Zorg op afstand altijd dichtbij. www.zorgopafstand.net/zoa/5/News_CategoryView.aspx?id=/zoa/5/11/7/

AD, Uit je dip dankzij het web (30 augustus 2007). geraadpleegd op 10 maart 2008. www.ad.nl/diagnose/article1621183.ece

Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg, Zorghotel – praktijk. geraadpleegd op 27 april 2009. www.kcwz.nl/zorghotel/praktijk

Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg, Vermaatschappelijking van de zorg onderzocht (5 maart 2008). geraadpleegd op 24 april 2008. www.kcwz.nl/trends/actueel/20080305.html

Agentschap SZW. geraadpleegd op 17 september 2008. agentschap.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=36654

Arbeidsmarktinformatie Zorg en Welzijn www.azwinfo.nl

Artsennet, STaZ. geraadpleegd op 2 oktober 2008. www.artsennet.nl

Asselt, M.B.A. van (26 oktober 2007). Risk governance: Over omgaan met onzekerheid en mogelijke toekomsten (Rede, Universiteit Maastricht). www.toekomstverkenning.nl/downloads/Oratie_Prof.dr.ir.M.vanAsselt.pdf

Beld, H. van den, Ouderenzorg in de nieuwe werkelijkheid. geraadpleegd op 25 maart 2008. www.twynstraguddeblog.nl/hugovandenbeld/

bronnen

197

inhoud Bergen, P., Beertema, H. (3 juli 2008). Volkskrant. Bijzijn (z.d.), periode 2007-2008. Boshuizen, G.J. Beleidsadviseur NVZ. geïnterviewd op 25 maart 2009.

Brainport Health Innovation www.brainporthealthinnovation.nl/

Branche Medische Technologie, Trends binnen de branche Medische Technologie. geraadpleegd op 26 juni 2009. medischetechnologie.fhi.nl/content/view/14/31/

Brancherapport algemene ziekenhuizen 2009. ‘Vizier op vertrouwen’, NVZ, 2009 Brancherapport Gehandicaptenzorg 2008. Prismant, 2009. Brancherapport GGZ-MZ, Organisatie en ontwikkelingen samengevat Brancherapporten VWS. geraadpleegd op 26 juni 2009. www.brancherapporten.minvws.nl/object_document/o383n209.html

Bovenberg, L. en Canoy, M. Doorbreek taboe op winst bij ziekenhuizen (Me Judice, 27 juli 2009). BTSG Innovatie in ouderenzorg www.btsg.nl

Budding, J. (2006). E-Health explodeert! Het verslag. geraadpleegd op 1 december 2008. www.e-healthplatform.nl/PUBL/PUBL_center_EH06.475257.html

Buurtzorg Nederland. www.buurtzorgnederland.com

Cardiologiecentra Nederland www.cardiokliniek.nl

CBO, Gezamenlijk Medisch Consult 3. geraadpleegd op 3 maart 2008. www.cbo.nl/product/doorbraak/folder20030321115029/article20070827173348

CBOG, College voor beroepen en opleidingen in de gezondheidszorg. geraadpleegd op 13 februari 2007. www.medischevervolgopleidingen.nl/pages/content/S1/10010000000211-210000000001651.aspx

198

inhoud CBS, Ouderen honkvast op arbeidsmarkt – Webmagazine 5 maart 2008. geraadpleegd op 6 mei 2008. www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/arbeid-sociale-zekerheid/publicaties/artikelen/ archief/2008/2008-2402-wm.htm

CBS, Uitgaven aan zorg stijgen met 6,2 procent - Persbericht 14 mei 2009. geraadpleegd op 10 juni 2009. www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/ archief/2009/2009-037-pb.htm

CBZ, Gebouwdifferentiatie van een ziekenhuis, rapport 611. CBZ, Signaleringsrapport College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2003. Centrada Samen werken aan wonen, Centrada presenteert domoticamodelwoning. geraadpleegd op 5 november 2008. www.centrada.nl

Chijs, I. van der, Online-psycholoog maakt einde aan depressie, (9 augustus 2005). Elsevier.nl, Gezondheid & Gezin. geraadpleegd op 3 maart 2008. www.elsevier.nl/lifestyle/gezondheid_en_gezin/artikel/asp/artnr/58196/index.html

Clever Climate, platform for large-scale climate solutions. geraadpleegd op 19 september 2008. www.cleverclimate.org/

CNV Publieke Zaak, Slimmer werken is leuker (november 2007). geraadpleegd op 29 februari 2008. cnv.businessconnect.nl/Documenten/Zorg/Thuiszorg/Brochure%20Slimmer%20werken.pdf

CNV Publieke Zaak, Slimmer werken in zorg en welzijn, eindrapportage (26 oktober 2007). geraadpleegd op 29 februari 2008. cnv.businessconnect.nl/Documenten/Zorg/Thuiszorg/Eindrapport%20project%20Slimmer%20 werken.pdf

College bouw zorginstellingen, Innovatie en kwaliteit thema’s Centrum Zorg en Bouw, 3 oktober 2008. geraadpleegd op 14 november 2008. www.bouwcollege.nl/smartsite.shtml?id=7335

College bouw zorginstellingen. RGC Utrecht (Willem Arntsz Huis). geraadpleegd op 19 oktober 2007. www.bouwcollege.nl/smartsite.shtml?id=3932

CONO Expertisecentrum voor beroepen in de GGZ. geraadpleegd op 3 april 2007. www.conoggz.nl/

Commissie Arbeidsparticipatie home.szw.nl/index.cfm?rubriek_id=391816&hoofdmenu_item_id=1382

bronnen

199

inhoud Commissie van Overleg Sectorraden voor Onderzoek en Ontwikkeling (COS), ‘IJsberenplaag op de Veluwe’, Juni 2008 Den Haag. Concurrentiestrategieën zorginstellingen: ‘onderscheidend vermogen door een cliëntgerichte visie’. geraadpleegd op 3 april 2009. www.managementkennisbank.nl

CZ Actief in Gezondheid, Zorg-kan-altijd-beter prijs. geraadpleegd op 27 mei 2008. www.cz.nl/{4333d044-0880-4449-a372-0ea1ba6bc349}

Daggelder, J. Beleidsmedewerker GGZ Nederland. geïnterviewd op 16 oktober 2009.

DBC Onderhoud. geraadpleegd op 22 oktober 2008. www.werkenmetdbcs.nl

De Nederlandse Public Health Federatie (NPHF). geraadpleegd op 20 oktober 2008. www.nphf.nl

de Ziekenhuiskrant, nummer 03, 14 februari 2007, Nieuwbouw. geraadpleegd op 15 oktober 2007. www.ziekenhuiskrant.nl/Nieuwbouw-7.3827.0.html

Derks, R. Vereniging HEAD. geïnterviewd op 10 maart 2009.

Diagnostisch Centrum Utrecht. geraadpleegd op 29 februari 2008. www.dcutrecht.nl/modules/cms/rubriek01.aspx?catId=13&ItemId=0

Dirkse Anders Zorgen, Innovatievoorbeelden. geraadpleegd op

11 december 2007. www.anderszorgen.nl/anderezorg/atoilet.html

Drunen, L.C.W. van. Nederlandse Vereniging van Orthoptisten. geïnterviewd op 25 februari 2009.

DNB Kwartaalbericht maart 2007. Domotica Platform.nl, Toepassingen. geraadpleegd op 8 juni 2009. www.domotica.nl/do-toepassingen.php

Economic Holland, Patient Care Systems. www.economic-holland.nl/nederlands/index.html

200

inhoud ECP-EPN Platform voor de InformatieSamenleving. geraadpleegd op 1 februari 2007. www.epn.net

E-health en domotica in de zorg: kans of risico? Prismant, 2008. E-health in zicht, Raad voor de Volksgezondheid, april 2002. Elliezo, De specialist in hulpmiddelen bij het aan- en uittrekken van Therapeutisch Elastische Kousen. geraadpleegd op 3 maart 2008. www.elliezo.nl/index.html

EMG Platform www.emgplatform.nl

EMGO Instituut, Preventie Interventie Kwetsbare Ouderen Depressie & Angst, 2009. ErgoCoach, Juryrapport Wedstrijd Zorginnovatie 2007. geraadpleegd op 7 juli 2008. www.ergocoaches.nl/Juryrapport.html

ETHICAS ontwikkeling van ethiek in de zorgpraktijk, vraaggestuurde zorg. geraadpleegd op 27 april 2009. www.ethicas.nl/page2/page3/vraaggestuurd2.html

EUROPA - Employment and Social Affairs - Social Protection - Studies and Research on the Social Situation and Demography. geraadpleegd op 10 september 2008. ec.europa.eu/employment_social/spsi/studies_research_on_ss_en.htm

Expertisecentrum Mantelzorg. geraadpleegd op 1 maart 2008. www.eiz.nl

Expertisecentrum Mantelzorg. geraadpleegd op 28 september 2009. www.vilans.nl/smartsite.dws?ch=,&id=116441

Facilitair Managers in de Gezondheidszorg (FMG) Nieuwsbrief (z.d.) 2008. FCB Dienstverlenen in Arbeidsmarktvraagstukken, Achtergrond. geraadpleegd op 17 september 2008. www.fondsenzw.nl/Home/FCB/Content/Paginas/Over%20FCB/Achtergrond.aspx

Federatie Vaktherapeutische Beroepen, over vaktherapie. geraadpleegd op 15 april 2009. www.vaktherapie.nl/#

FMG-beroepsvereniging. geraadpleegd op 28 januari 2009. www.fmg-beroepsvereniging.nl

bronnen

201

inhoud FWG, TOZ TOF-rapportage, november 2008. FWG Wetenswaardigheden, periode 2005-2009. Geenen, B. van. Docent Opleiding voor Bewegingsagoog. geïnterviewd op 21 april 2009. geraadpleegd op 24 april 2009. www.agressieindegezondheidszorg.nl

Gerats, G.E., Teamhoofd KNO Verloskundigen. geïnterviewd op 5 februari 2009.

Gezondheidsnet, Internet populair bij psychische klachten (12 januari 2007). geraadpleegd op 3 maart 2008. www.gezondheidsnet.nl/geest/nieuws/575/internet-populair-bij-psychische-klachten

GHIP Zorginnovatie in perspectief. geraadpleegd op 7 februari 2007. www.ghip.nl/ghip

Gibbels, M. EPD is motor voor innovatie in de ggz (ICTzorg, 11 december 2007). geraadpleegd op 3 maart 2008. www.ictzorg.com/home/id101-26210/epd_is_motor_voor_innovatie_in_de_ggz.html

Goede voorbeelden databank. geraadpleegd op 6 februari 2007. www.snellerbeter.nl/databank

GGZ Noord en Midden Limburg (z.d.), Nieuwbouw. www.ggznml.nl/ggz/pid-135-taalkeuze-1/Welkom+bij+GGZ+Noord-+en+Midden-Limburg/ Ontwikkelingen///Nieuwbouw.html?opt=1

Gupta Strategists www.gupta-strategists.nl/public/data/m_home.php

GGZ Kennisnet 2005. geraadpleegd op 16 maart 2007. www.ggzkennisnet.nl/ggz/kranteditie/raadplegen.asp?bol=1&atoomsrt=22&Atoom=15693

Habidrome Wonen, Publicaties. Over de seniorenmarkt, huisvesting en toekomstbestendig wonen. geraadpleegd op 26 november 2008. www.habidrome.com/content.php?view=1&id=137&real_id=111

Habiforum, Vernieuwend Ruimtegebruik. geraadpleegd op 22 oktober 2007. www.habiforum.nl/

Hamaker, M. Het e-dossier als levenslijn (2009). geraadpleegd op 2 oktober 2009. digitaalbestuur.nl/magazine/het-e-dossier-als-levenslijn

202

inhoud HCLS, Supply Chain Management in de gezondheidszorg (2006). Health Valley. www.health-valley.nl/content/execute.php?dir=137&taal=1

Het Expertise Centrum. geraadpleegd op 8 oktober 2008. www.hec.nl

Het iRv, Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap. geraadpleegd op 29 februari 2008. www.irv.nl/irv/index.asp

Horizonscan (2007) www.horizonscan.nl

HR-kiosk www.hr-kiosk.nl

Huijsman, R. (23 september 2008). Trends in de gezondheidszorg: tijd voor herpositionering HRM-functie?! ILC zorg voor later. www.zorgvoorlater.com/zvl_homepage.asp

ICTzorg, 7 oktober 2008. Innoveren met zorg www.imz.nl

Interapy www.interapy.nl/template_home.php?id=0

Informatiepunt BSN in de zorg en landelijk EPD, Informatiepakket Invoering EPD. geraadpleegd op 22 oktober 2008. www.infoepd.nl/informatiepunt_com/zorgaanbieder_informatiepakket_epd.php

Informatiepunt Duurzaam Bouwen, Wat is Duurzaam Bouwen. geraadpleegd op 28 mei 2009. www.dubokijkdoos.nl/handleiding/watisdubo/wat_is_duurzaam_bouwen.htm

Innovatie Anders, anders innoveren in zorg, welzijn en overheid. www.innovatieanders.nl

Innovatieplatform www.innovatieplatform.nl

Innovatie Platform, Welke belangrijke uitdagingen kent de zorg. geraadpleegd op 29 februari 2008. www.nederland-innoveert.nl/zorg

bronnen

203

inhoud Innovatienetwerk www.innovatienetwerk.org

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IVG). Staat van de Gezondheidszorg 2007: taakherschikking. Jeugd en Gezin, Digitaal dossier jeugdgezondheidszorg/EKD (11 juni 2009). JGZ, portaal voor de Jeugdgezondheidszorg. geraadpleegd op 11 juli 2008. jgz.zorgmediatheek.nl/Default.aspx?tabid=54&EntryID=339

Kennisbank, Performance Management. geraadpleegd op 13 november 2008. www.kennisportal.com/main.asp?ChapterID=3038

Kenniscentrum Ouderen, Bondgenootschap tussen zorgverlener en mantelzorger. geraadpleegd op 4 maart 2008. www.kenniscentrum-ouderen.nl/smartsite.dws?id=47820

Kerklaan, L. (red.), Performance Management. geraadpleegd op 13 november 2008. www.managementsite.nl/pages/95/Performance-Management.aspx

KNAW, Managing new public health: van preventieproject hart- en vaatziekten naar bestuurlijke verankering van preventie, 2006. Koala eindrapport, Kijken op afstand een leerzaam alternatief, 2008. Koot, E. Concernmanager ‘s Heerenloo (VGN). geïnterviewd op 6 maart 2009.

Kort, H, Cordia, A, Witte, L. de (2008). Langdurende zorg en technologie. Lemma. Landelijk Kennisnetwerk Gehandicaptenzorg www.lkng.nl

Lambregts, E. Innovatieve zorg: organiseren als een markt! (2) (Interview met Frank Leguijt, 11 november 2007). Bericht op Innovatief organiseren, platform voor slimmer werken en sociale innovatie. www.innovatieforganiseren.nl/innovatie-en-overheid/innovatie-in-de-zorg-organiseren-alseen-markt-2

Lassch, H. (2006). FWG Wetenswaardigheden. Leerstation Zorg, Bruggen Bouwen. geraadpleegd op 4 maart 2009. www.leerstationzorg.nl/?gclid=CJrrjvimiZkCFYU-3godfA10mw

204

inhoud Leones ICT voor betere zorg, Veranderingen. geraadpleegd op 18 februari 2009. www.leones.nl/leones/paginaSjablonen/raadplegen.asp?display=2&atoom=139&atoomsrt=2

Leones ICT voor betere zorg, Veranderingen in de sector. www.leones.nl (branches, gehandicaptenzorg).

Loermans, M.; Jong, J. de. Veel mensen zijn bereid om voor zorg naar het buitenland te gaan (NIVEL, 2008). Loket Gezond leven www.loketgezondleven.nl

‘Lonkt het perspectief van het werken als zelfstandige in de zorg?’, NIVEL 2009. Management Kennisbank, Innovatie in de zorg: welke investering loont? geraadpleegd op 4 februari 2008. www.managementkennisbank.nl/NL/zorg-verandermanagement/ict-zorg-automatisering/ innovatie-gezondheidszorg-investeringen/

Management Kennisbank, Kansrijke ICT trends voor de zorg. geraadpleegd op 8 juni 2009. www.managementkennisbank.nl/NL/zorg-verandermanagement/ict-zorg-automatisering/ ict-trends-zorg/

Management van vastgoed in de zorgsector. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer, 2006. MD Weekly www.mdweekly.nl

Medical Facts.nl, 6 oktober 2008. Mednet geraadpleegd op 29 september 2008. www.mednet.nl

Meldpunt Plezier in zorg. geraadpleegd op 16 februari 2007. www.plezierinzorg.nl

Ministerie van VWS, Antwoorden op kamervragen van wolbert over signalen dat de awbz-gefinancierde zorg aan huis vastloopt. Kamerstuk, 16 mei 2008. Ministerie van VWS, Brancherapporten VWS. Wat zijn de belangrijkste ontwikkelingen binnen de gehandicaptenzorg. geraadpleegd op 13 februari 2007. www.brancherapporten.minvws.nl/object_document/o359n432.html

bronnen

205

inhoud Ministerie van VWS, Bekostiging van zorg. geraadpleegd op 22 oktober 2008. www.minvws.nl/onderwerpen/bekostiging-van-zorg/

Ministerie van VWS, Innovaties in de zorg. geraadpleegd op 17 september 2008. www.minvws.nl/dossiers/innovaties-in-de-zorg/default.asp

Ministerie van VWS, Veranderingen in de curatieve zorg. geraadpleegd op 2 februari 2007. www.minvws.nl/dossiers/veranderingen-in-de-zorg-2006/veranderingen-van-januari-totdecember-2006/

Ministerie van VWS, Veranderingen in de zorg 2009. geraadpleegd op 30 januari 2009. www.minvws.nl/dossiers/veranderingen-in-de-zorg/

Ministerie van VWS, brief minister A. Klink CZ/CGG-2866429. Ministerie van VWS, brief staatssecretaris J. Bussemaker 20 januari 2009. Ministerie van VWS, Informatie uit brief van minister Klink aan de Tweede Kamer (9 april 2009). Ministerie van VWS, kabinetsnota ‘Kiezen voor gezond leven’ (2006). Ministerie van VWS, nieuwsberichten 26 maart 2009 www.minvws.nl

Monitor www.monitor.nl/ziek.html

Monnink, R. Hoofd Staf P&O, Symfora Groep (GGZ). geïnterviewd op 9 maart 2009.

MPZ Milieuplatform Zorgsector, Duurzaam inkopen in de zorgsector. geraadpleegd op 28 mei 2009. www.milieuplatform.nl/

Nationale Zorgvernieuwingsprijs, Nationale Zorgvernieuwingsdag groot succes (z.d.). geraadpleegd op 27 mei 2008. www.nationalezorgvernieuwingsprijs.nl/index.php?id=6035

Nederlands Congres Volksgezondheid 2007. geraadpleegd op 23 november 2007. www.ncvgz.nl

Nederland Innoveert.nl, Geef meer ruimte aan innovatie in de zorg door financiële prikkels. geraadpleegd op 8 februari 2008. www.nederland-innoveert.nl/zorg/ruimtevoorinnovatie.doc/?whwp.104=showthread.52..1

206

inhoud Nederlandse Zorgautoriteit, Invloed Zelfstandige Behandelcentra nogbeperkt (23 januari 2007). geraadpleegd op 27 april 2009. www.nza.nl/nza/Nieuws/28968

Nederlandse Zorgautoriteit, NZa patiënt centraal bij bekostiging (17 april 2009). geraadpleegd op 24 april 2009. www.nza.nl/nza/Nieuws/functionelebekostiging

Nebib Businessclub, Holland Innovation 2008. geraadpleegd op 26 augustus 2008. www.hollandinnovation.nl

Netwerk Zorgondernemers.nl www.zorgondernemers.nl

Nieuwsbrief A4 (z.d.), periode 2007. Nieuwsbrief Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg (z.d.), periode 2007 en 2008. Nieuwsbrief Beroepsvereniging voor verpleegkundigen en verzorgenden in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap (z.d.) periode 2004. Nieuwsbrief Human Capital Group, periode 2008. Nieuwsbrief ICTzorg, 8 oktober 2008. Nieuwsbrief NIVEL (z.d.), periode 2008. Nieuwsbrief praktijkopleiden.nl, Thema: Competentiegericht leren, 6 maart 2009. Nieuwsbrief Senior & Innovatie (z.d.), periode 2008. Nieuwsbrief Topsupport Farmacie en Zorg (z.d.), periode 2008 en 2009. Nieuwsbrief ZBC, 8 oktober 2008. Nieuwsbrief Zorg voor Beter, 3 oktober 2008. Nieuwsbrief ILC Zorg voor Later, periode 2007-2008. www.zorgvoorlater.com/zvl_organisatie.asp?nid=11

Nitel, Nitel Stimuleringsprijs. geraadpleegd op 15 april 2008. www.nitel.nl/overnitel/stimuleringsprijs/

NU.nl (z.d.), periode 2008. Nursing, 3 en 6 maart 2009.

bronnen

207

inhoud NVEH, Nederlandse Vereniging voor E-health www.nveh.nl/

NVZ Nieuws 37, 2 oktober 2008. NVZ, Trendwatch zorgconsument 2007. NZa, Monitor Kraamzorgveiling 2006-2008. Onderzoeksrapport ‘Financial in de zorg’, PriceWaterhouseCoopers en Nyenrode Business Universiteit, mei 2009 Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Gezamenlijk medisch consult. geraadpleegd op 3 maart 2008. www.olvg.nl/medische_afdelingen/gynaecologie/folders/gezamenlijk_medisch_consult

Personeel in de GGZ, achtergrondinformatie 2005-2007. GGZ Nederland. December 2008. Poerstamper, R.J.C, van Mourik-van Herk, A, Veltman, A.C. (2007). Benchmarking in de zorg. Elsevier Gezondheidszorg. Programma Dag van de Verpleging en Verzorging 2008. Poppelaars, A,Directeur CG-raad (27 april 2009), Financieel Dagblad . P&O Actueel, 13 oktober 2008. Raad voor de Volksgezondheid, Taakherschikking in de gezondheidszorg, Zoetermeer 2002. Rabobank trends 2007 en 2008. Rabobank Cijfers & Trends, 33e jaargang, juli 2009. Rapport Arbeid in Zorg en Welzijn 2006, Prismant. Rapport Arbeid in Zorg en Welzijn 2007, Prismant. Rapport Arbeid in Zorg en Welzijn 2008, Prismant. Rapport Feiten op een rij, LEVV, oktober 2008. Rapport ABN Zorg, Visie op sectoren 2008. Rapportage van Hét Nachtcongres aan zee van 29 op 30 mei 2008, Nursing. Rapport Regiomarge 2008, Prismant. Rapport Regiomarge 2009, Prismant. Rapport Verpleegkundige Beroepsstructuur en Opleidingscontinuüm, Verpleegkundige toekomst in goede banen, VBOC–AVVV, 2006. 208

inhoud

Rentenaar, I. Berman, A. Fauth, S. FVB (Federatie Vaktherapeutische Beroepen) geïnterviewd op 23 maart 2009.

Revalidatie Brancherapport 2007. Revalidatie Nederland. Utrecht, augustus 2008. RIVM, Nationale Atlas Volksgezondheid, Ontwikkelingen gehandicaptenzorg. geraadpleegd op 13 februari 2007. www.rivm.nl/vtv/object_document/o2999n21152.html

RIVM, Zorgbalans 2008. RIVM www.rivm.nl/persberichten/2008/zorgkosten_door_vergrijzing.jsp

Robotics for Healthcare, final report (3 oktober 2008). Roland Berger Strategy Consultants, Trends in de Europese zorg (29 augustus 2007). geraadpleegd op 1 mei 2009. www.indora.nl/mambo/images/stories/Downloads/zorg%20zkh%20r%20berger%20 samenvatting_zorgstudie_2007.pdf

Rotmans, J. (2007). Duurzaamheid: van onderstroom naar draaggolf. Op de rand van een doorbraak. Drift, Erasmus Universiteit Rotterdam. Rooze, E. Innovatieplatform voor de zorg! (13 februari 2008). Persbericht op Innovatief organiseren, platform voor slimmer werken en sociale innovatie. www.innovatieforganiseren.nl/innovatie-en-overheid/innovatieplatform-voor-de-zorg/

Roseboom, H. Manager HR GGNet, geïnterviewd op 12 maart 2009. RSM Erasmus University. Innovatie moet in Nederland beter renderen. Uitkomst van de Erasmus Concurrentie en Innovatie Monitor 2006/2007 (Persbericht, 5 juni 2007). www.eur.nl/fileadmin/ASSETS/ieb/Erasmus_Innovatiemonitor_2007.pdf

Ruimte voor Zorg, Domotica voor mensen met dementie (Evaluatie), 1 april 2006. geraadpleegd op 29 februari 2008. www.ruimtevoorzorg.nl/publicaties/35/domotica_voor_mensen_met_dementie_ evaluatie#publicaties

Ruimte voor Zorg, Innovatie en conceptontwikkeling. geraadpleegd op 29 februari 2008. www.ruimtevoorzorg.nl/projecten/expertise/innovatie_en_conceptontwikkeling

bronnen

209

inhoud Ruimte voor Zorg, Haalbaarheidsstudie inloophuis dementerenden Amsterdam (1 januari 2007). geraadpleegd op 3 maart 2008. www.ruimtevoorzorg.nl/projecten/expertise/innovatie_en_conceptontwikkeling/14/ haalbaarheidsstudie_inloophuis_dementerenden_amsterdam

RVZ, De unieke kracht van de Thomashuizen. geraadpleegd op 11 maart 2008. www.rvz.net/cgi-bin/rvz_p.pl?id=132

RVZ, Schaal en e-health, 2008. SCP, Zorg voor verstandelijk gehandicapten ontwikkelingen tot 2020. geraadpleegd op 13 februari 2007. www.scp.nl/publicaties/persberichten/903770235x.shtml

Scriptieprijs Innovaties in de Zorg www.innovatiesindezorg.nl

SenterNovem, rapport Energiedata utiliteitsbouw, 2007. Sociale Innovatie, Nieuwssite over sociale innovatie in management, organisatie en arbeid en de randvoorwaarden. geraadpleegd op 3 maart 2008. www.socialeinnovatie.com/socialeinnovatie.aspx

Singelenberg, J, Welke innovaties hebben echt het aangezicht van woonzorgland veranderd. Essay in de reeks ‘Vijf jaar innovatie in wonen en zorg’ (april 2007). geraadpleegd op 29 februari 2008. www.kcwz.nl/5jaar/essay_singelenberg.html

Singelenberg, 2001a, uit RIVM Nationaal Kompas Volksgezondheid 2005. SIR 55. geraadpleegd op 3 oktober 2008. www.sir55.nl/default.asp?paginaID

Smits, E., Hoogleraar: huidige economie remt innovatie (4 december 2007). Sync, Nieuws. geraadpleegd op 8 februari 2008. sync.nl/hoogleraar-huidige-economie-remt-innovatie

Smits, E., Hoe innovatief is Nederland? (29 november 2006). Sync. geraadpleegd op 8 februari 2008. sync.nl/hoe-innovatief-is-nederland

Smits, H. Projectleider ACT Symfora Groep, geïnterviewd op 5 maart 2009. Sneller Beter, verbeterprojecten in de ziekenhuizen. geraadpleegd op 9 februari 2007. www.snellerbeter.nl/programmasb1/landelijkactieprog/sneller-beter-verbeterprojecten-in-deziekenhuizen

210

inhoud Sneller Beter/KPN, Zorg voor innovatie! Innovatie en ICT in de curatieve zorg (Eindrapport, 2006). Snijders, E. (12 augustus 2008). Volkskrant. Sociaal Cultureel Planbureau www.scp.nl

Standpunten ketenzorg, (Adviesggroep ketenzorg, z.d.). Via www.artsennet.nl

Stichting Arbeidsmarkt Ziekenhuizen, Actueel. geraadpleegd op 14 november 2008. www.staz.nl/actueel/2008/2008-10-14.shtml

Stichting De Nationale DenkTank www.nationale-denktank.nl

Stichting e-hulp.nl, kennis delen over digitale hulpverlening en veranderingen realiseren. geraadpleegd op 10 maart 2008. www.e-hulp.nl/watdoenwij.html

Stichting Innovatie Alliantie www.innovatie-alliantie.nl

Stichting Ketenzorg en Innovatie www.ski-ketenzorgeninnovatie.nl

Stichting Kind en Ziekenhuis www.kindenziekenhuis.nl

Stichting Public Health Forum www.phforum.nl

STG/Health Management Forum www.stg.nl

STOOM - Stichting Onderzoek en Ontwikkeling Maatschappelijke Gezondheidszorg www.stoom.org/

Strategische toekomstverkenning farmacie (KNMP, Twynstra Gudde, 2007). Syntens www.syntens.nl

Thema Financiering & de zorg, Prismant magazine nr. 17, september 2004. Thuiszorg-gids.nl, 8 en 15 maart 2009. Tijdschrift voor Verzorgenden, 10 maart 2009.

bronnen

211

inhoud TNO, Domotica voor Dementerenden. geraadpleegd op 12 september 2008. www.tno.nl/groep.cfm?context=markten&content=publicatie&laag1=280&laag2=1&item_id=275

TNO Dynamo www.dynamo.tno.nl

TNO, Extra geld voor ziekenhuizen slim besteden (27 maart 2009). www.tno.nl

Toekomstverkenning Online, Toegang tot Nederlandse toekomst verkenningen. geraadpleegd op 10 september 2008. www.toekomstverkenning.nl/dynamic/instructions.asp

Trendonderzoek Gezondheidsbevordering en Preventie 2008,Gezondheidsinstituut NIGZ, Woerden, September 2009 Trimbos nieuwsflitsen, juni 2009. Universiteit Twente, ICT en telemedicine helpen gezondheidszorg uit de brand (Persbericht 2002). geraadpleegd op 2 februari 2007. www.utwente.nl/nieuws/pers/archief/2002/cont_02-015.doc

Universiteit Twente, NITEL helpt zorg met telemedicinetoepassingen (Persbericht 19 maart 2002). geraadpleegd op 2 februari 2007. www.utwente.nl/nieuws/pers/archief/2002/cont_02-016.doc

Universiteit van Tilburg, Hoogleraar Schols pleit in oratie voor ‘vermaatschappelijking van de chronische zorg’ (Persbericht z.d.). geraadpleegd op 14 november 2008. www.uvt.nl/media/persberichten/2004/11/0411711.html

Trendwatch Zorgconsument 2008, i.o.v. Casemanagement Groep, opgesteld door Motivaction International B.V, oktober 2008 Het zorgstelselsector. Senior Power, juli 2005. www.senior-power.nl/?ac=FactsAndFiguresView

Verweij, M. en Bisschop, F. Ingrijpende systeemwijziging voor financiering zorgvastgoed (ZM 1, 2006). www.ggzbeleid.nl/pdfwzv/artikel_kapitaallasten_bisschop_0601.pdf

Vilans, Domotica voor wonen en zorg/zorg op afstand. geraadpleegd op 24 april 2009. www.vilans.nl/domoticawonenzorg

Vilans, Kleinschalig Wonen, publicaties. geraadpleegd op 19 oktober 2007. www.centrumkleinschaligwonen.nl/smartsite.dws?id=4181

212

inhoud Vilans, Innovatieprijs 2008. geraadpleegd op 11 juli 2008. www.innovatieprijs2008.nl

Vilans Nieuws, nummer 3, 2009. Vilans, Vrijwilligerswerk in de zorg, Trends & ontwikkelingen (11 maart 2007). geraadpleegd op 12 september 2008. www.vilans.nl/smartsite.dws?id=82636

Vilans, Wat is Ketenzorg? (26 juni 2008). www.vilans.nl

VitaValley www.vitavalley.nl/Page/sp11426/index.html

Vivie, R, lid ActiZ, organisatie van zorgondernemers. geïnterviewd op 4 maart 2009.

Volkskrant (z.d.), periode 2008-2009. Voors, M. Ambtenaren zijn trots op bijdrage aan maatschappij, 22 mei 2008. geraadpleegd op 10 juni 2008. www.inoverheid.nl/artikel/onderzoeken/1400276/ambtenaren-zijn-trots-op-bijdrage-aanmaatschappij.html

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). www.venvn.nl

Vreelandgroep organisatieadviseurs, Zorg te koop? geraadpleegd op 24 april 2009. www.vreelandgroep.nl/documents/Zorgtekoop2.pdf

Wetering, C. van de (6 maart 2009). Fuseren moet je leren. PM Voor beslissers bij de overheid. geraadpleegd op 28 augustus 2009. www.pm.nl/index.php?page=fuseren-moet-je-leren

Wijbergen, B. (24 april 2009). Verbinden en vernieuwen in de zorg. Weblog C3 Adviseurs en Managers. bartwijnbergen.c3log.nl

Wilken, J.P. (2007). (G)een brug te ver? Innoveren in theorie en praktijk. Presentatie. geraadpleegd op 29 februari 2008. pdf.swphost.com/logacom/bruggen/Plenair_-Wilken.pdf

Willems, C.G., De toepassing van domotica in de zorg anno 2007, hoe de kansen en mogelijkheden te benutten? (Vilans, iRV). Winter, L. (2006), FWG Wetenswaardigheden. bronnen

213

inhoud Witte, L. de (29 september 2008). ICTzorg. Woerden, J van. ActiZ, organisatie van zorgondernemers. geïnterviewd op 4 maart 2009.

World Future Society www.wfs.org

Ypsilon, De Thomashuizen komt met formule voor psychiatrische patient. geraadpleegd op 29 februari 2008. www.ypsilon.org/wonen/voorbeeldprojecten/zoete-inval/gespreksverslag.htm

Zenc, Innovaties in het Openbaar Bestuur www.zenc.nl

Ziekenhuiskrant (z.d.), periode 2008-2009. Zo! Communicatie voor zorg en overheid, Van marketingprijs tot zorgtoerisme (24 december 2007). geraadpleegd op 28 maart 2008. www.zo-communicatie.nl/wordpress/2007/12/24/van-marketingprijs-tot-zorgtoerisme

ZonMw, Mediator nr. 4, juli 2008. Zorgkrant (z.d.), periode 2008-2009. Zorg in beweging www.zorginbeweging.nl

Zorg Innovatie Forum www.zorginnovatieforum.nl

Zorgmarkt, 8 maart 2009. www.zorgmarkt.net

Zorgportaal, 10 oktober 2008. www.zorgportaal.nl/

Zorgverzekeraars Nederland, Info branche en cijfers, Het stelsel. geraadpleegd op 14 november 2008. www.zn.nl/De_branche/Het_stelsel/Index.asp

Zorgvisie, Concurrentie en Innovatie Monitor. geraadpleegd op 10 september 2008. www.zorgvisie.nl/dossiers/best-practices/overzicht-best-practices/Concurrentie-en-InnovatieMonitor.htm

ZorgVisie, Ketenzorg en het nut van fuseren (z.d.). geraadpleegd op 29 mei 2009. archief.zorgvisie.nl/article_full.cfm?id=29636&start=1

214

inhoud ZorgVisie, Tekort aan personeel in zorgen welzijn (11 september 2007). geraadpleegd op 11 december 2007. www.zorgvisie.nl/nieuws/nieuwsoverzicht/nieuwsartikel/TekortAanPersoneelInZorg-EnWelzijn.htm

Zorg voor Beter, Mantelzorgcoaches. geraadpleegd op 3 maart 2008. www.zorgvoorbeter.nl/onderwerpen/over/innovatie-in-de-care/innovatie-in-de-spotlights/ mantelzorgcoaches-stichting-allevo-goes/

Zorgvraag en innovatie, Nieuwe wet cliënt en kwaliteit van zorg. geraadpleegd op 1 februari 2008. www.zorgvraaginnovatie.nl/?p=124

Zuurmond, A en Pluut, B. (16 oktober 2007). Strijd rond kinddossier stamt uit oude tijd. Trouw, p. 2

bronnen

215

inhoud

216

inhoud

Expertgroep Voor het onderzoek naar trends en ontwikkelingen wordt veel informatie verkregen van deskundigen, die met elkaar een expertgroep vormen. Hieronder staan de deelnemers van de eerste onderzoeksronde (20082009) genoemd, in alfabetische volgorde: – Mevr. A. Bambach, De Drie Notenboomen (Algemeen directeur). – Mevr. dr. M. Brouns, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden (Lector zorginnovatie; Manager Kennis- en onderzoekscentrum); Lid Zorginnovatie Platform. – Mevr. dr. D. Delnoij, Centrum Klantervaring Zorg (Directeur); Universiteit Tilburg (Hoogleraar Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief). – Dhr. prof. dr. H. van Dijk, Dijkadvies BV; Emeritus hoogleraar P&O in de zorg. – Dhr. dr. Van der Duin, TU Delft (Universitair docent); TNO (affiliate). – Dhr. dr. ir. Dumay, MBA, TNO (Programmamanager zorginnovatie). – Mevr. drs. Van Gilse, LOC (Directeur). – Dhr. B. ten Haaf, De Meeuw Bouwsystemen (Productmanager). – Dhr. dr. O. van Hilten, CBS (Programmamanager gezondheid, welzijn en zorg). – Dhr. ir. R. Hoekstra, Innovision Consultancy. – Dhr. ing. W. Hooijkaas, Marktmonitor BV (Directeur). – Mevr. prof. dr. M. Hopman-Rock, TNO Kwaliteit van leven. – Dhr. drs. L. Jaquet, Tempo Team Gezondheidszorg. – Dhr. drs. E. Keuter, Diaconnessenhuis Meppel (neuroloog). – Mevr. dr. H.S.M. Kort, Hogeschool Utrecht (Lector vraaggestuurde zorg), Vilans. – Mevr. E. Merlijn, AbvaKabo FNV (vakbondsbestuurder, onderhandelaar zorg). – Dhr. L.J. Naber, apotheker, GHIP Support (Directeur). – Mevr. drs. B. Pluut, Zenc, Adviesbureau voor innovaties in zorg, welzijn en het publiek domein (Onderzoeker & adviseur). – Dhr. prof. dr. J.M.G.A. Schols, Universiteit Maastricht (Hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde; hoogleraar chronische zorg). – Dhr. drs. J. Tollenaar, Delta SEHP (psychiater). – Mevr. ir. N.E. Warmenhoven, Okapi Advies BV. – Dhr. mr. A. Westerlaken, Erasmus MC (Raad van Bestuur). – Dhr. drs. G. Wildeboer, AQ-raad, management en advies (oprichter/ eigenaar); Saxion en Progresz Hogeschool (docent Sociale zekerheid/ Financiën).

expertgroep

217

inhoud

218


inhoud

Verklarende woordenlijst FWG-categorieën – PP: Primair Proces – DOPP: Directe Ondersteuning Primair Proces – FB: Facilitair Bedrijf – AAS: Administratie, Automatisering en Staf – MGT: Management FWG-gezichtspunten – Kennis – Zelfstandigheid – Sociale Vaardigheden – Risico’s, Verantwoordelijkheden en Invloed – Uitdrukkingsvaardigheid – Bewegingsvaardigheid – Oplettendheid – Overige functie-eisen: – Volharding en doorzettingsvermogen – Systematiek, ordelijkheid en hygiëne – Integriteit en betrouwbaarheid – Voorkomen en/of gedrag – Gevoel voor menselijk lichaam, materiaal en/of apparatuur – Inconveniënten: – Fysieke belasting – Psychische belasting – Bezwarende werkomstandigheden – Risico op persoonlijk letsel Branches – NVZ: Vereniging van Ziekenhuizen – GGZ: Geestelijke gezondheidszorg – VGN: Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland – ActiZ: Vertegenwoordiging van zorgondernemers in verpleegen verzorgingshuiszorg, thuiszorg, kraamzorg en jeugdgezondheidszorg.

verklarende woordenlijst

219

inhoud

220


inhoud

Dietist/ldg dietetiek Logopedist/ldg logopedie Ergotherapeut/ldg ergotherapie Fysiotherapeut/ldg fysiotherapie

25. Internationalisering

24. Duurzaamheid

23. Preventie

22. Bouw en vastgoed

21. Zorg op afstand

20. Kleinschalig wonen

19. Ambulantisering

18. Extramuralisering

17. Taakherschikking

16. Veiligheid

15. Digitalisering/automatisering

14. Uitbesteden

13. Fusie/schaalvergroting

12. Ketenzorg

11. Efficiency

10. Mantelzorg

9. Vergrijzing

8. Onderwijs

7. HRM

6. Arbeidsmarkt

Proces

5. Van aanbod naar vraag

Kernfuncties Afdelingsassistent Medewerker zorg Verzorgende/verplegende hoofd avond- en nachtdienst Medewerker thuiszorg Verzorgende thuiszorg Gespecialiseerd verzorgende Kraamverzorgende Verpleegkundige thuiszorg Verplegende/verzorgende verpleegen verzorgingshuiszorg Leidinggevende thuiszorg Dienstverleningfunctionaris (na) zorg Verplegende algemene ziekenhuiszorg Verpleegkundige consulent ziekenhuiszorg Verpleegkundige bewaking ziekenhuiszorg Verpleegkundige spoedeisende ziekenhuiszorg Leidinggevende zorg Begeleider psychiatrische zorg Begeleider transmurale psychiatrische zorg Begeleider gehandicaptenzorg Agogisch werkende Leidinggevende agogie Vaktherapeut Bewegingsagoog Oefentherapeut/ldg oefentherapie

4. Consumentenrol

In het onderstaande vindt u een overzicht van de FWG-kernfuncties en van welke thema’s (en trends) zij effect ondervinden.

3. Rol verzekeraars

2. Marktwerking

Bijlage

1. Financiering

PP PP PP PP PP PP PP PP PP PP/MGT PP PP PP PP PP PP/MGT PP PP PP PP PP/MGT PP PP PP PP PP PP PP

bijlage: effecten thema’s op kernfuncties

221

PP PP PP PP PP PP/MGT PP PP PP PP PP PP PP/MGT

Manager zorg (adjunct)directeur/ sectormanager

PP/MGT

Medewerker laboratorium Medisch analist Leidinggevende laboratorium Medewerker apotheek Apothekersassistent Leidinggevende apotheek Medewerker/laborant functieonderzoek Laborant radiodiagnostiek Leidinggevende radiodiagnostiek Vakman vormende techniek Medisch assistent algemeen/ leidinggevende poliklinieken Operatieassistent/ teamleider OK Anesthesiemedewerker/ teamleider anesthesie Consultatiebureauassistent Psychologisch medewerker Medisch-ondersteunend specialist

DOPP

Preventiefunctionaris Medewerker post/repro Planningsfunctionaris/ leidinggevende planning Medewerker administratie Medewerker archief Medewerker bibliotheek/ bibliothecaris/ ldg bibliotheek Secretaresse Vakman administratie Leidinggevende administratie Inkoper/leidinggevende inkoop ICT-medewerker beheer en gebruikersondersteuning ICT-medewerker informatisering Leidinggevende ICT P&O adviseur/ hoofd personeel en organisatie

DOPP

222

PP/MGT

DOPP DOPP/MGT DOPP DOPP DOPP/MGT DOPP DOPP DOPP/MGT DOPP DOPP/MGT DOPP DOPP DOPP DOPP DOPP

FB AAS/MGT AAS AAS AAS AAS AAS AAS/MGT AAS/MGT AAS AAS AAS/MGT AAS/MGT



24. Duurzaamheid

23. Preventie


21. Zorg op afstand


19. Ambulantisering



16. Veiligheid


14. Uitbesteden


12. Ketenzorg

11. Efficiency

10. Mantelzorg

9. Vergrijzing

8. Onderwijs

7. HRM

6. Arbeidsmarkt


4. Consumentenrol

3. Rol verzekeraars

Proces

2. Marktwerking

Kernfuncties Orthoptist Maatschappelijk werkende Geestelijk verzorger Gedragsdeskundige Laborant radiotherapie Leidinggevende radiotherapie Verloskundige Nurse practioner/ physician assistent Assistent-geneeskundige (nio) Geneeskundige Medisch specialist Geneeskundige thuiszorg Manager behandeling/begeleiding

1. Financiering

inhoud


24. Duurzaamheid

23. Preventie


21. Zorg op afstand


19. Ambulantisering



16. Veiligheid


14. Uitbesteden


12. Ketenzorg

11. Efficiency

10. Mantelzorg

9. Vergrijzing

8. Onderwijs

7. HRM

6. Arbeidsmarkt


4. Consumentenrol

3. Rol verzekeraars

Proces

2. Marktwerking

Kernfuncties Opleidingsfunctionaris Leidinggevende opleidingen Coördinator vrijwilligerswerk Staffunctionaris beleidsadvisering en ondersteuning

1. Financiering

inhoud

AAS AAS/MGT AAS AAS

Staffunctionaris arbo, hygiëne en verzuim Staffunctionaris communicatie Staffunctionaris kwaliteit Staffunctionaris planning en control

AAS

Keukenassistent Kok Leidinggevende keuken Mw/vakman huishouding Leidinggevende huishouding Medewerker/leidinggevende restauratieve voorzieningen Medewerker transport Leidinggevende magazijn/transport

FB

Medewerker magazijn Medewerker/vakman/ leidinggevende groenvoorziening en terreinbeheer Medewerker receptie Vakman beveiliging Leidinggevende receptie/ beveiliging

FB

Medewerker techniek Vakman techniek Leidinggevende techniek Vakman/leidinggevende medische techniek Vakman/leidinggevende revalidatietechniek Medewerker (centrale) sterilisatie

FB

Leidinggevende centrale sterilisatie

FB/MGT

Medewerker winkelvoorzieningen Medewerker/leidinggevende bedrijfsbureau Manager facilitair Directeur/clustermanager facilitair bedrijf Pastoraal werker Kwaliteitsmedewerker Projectleider/leidinggevende bouw en vastgoed Medewerker/vakman bloedafname

FB

Procesmanager Zorgbemiddelaar

PP/MGT

AAS AAS AAS

FB FB/MGT FB FB/MGT FB FB FB/MGT

FB/MGT

FB FB FB/MGT

FB FB/MGT FB/MGT FB/MGT FB

FB FB/MGT FB/MGT PP DOPP FB/MGT DOPP

AAS

bijlage: effecten thema’s op kernfuncties

223

inhoud

Lunettenbaan 59 3524 GA Utrecht Postbus 85266 3508 AG Utrecht T 030 - 2669 400 F 030 - 2669 401 [email protected] www.fwg.nl

actueel overzicht van belangrijke trends en ontwikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg. De zorg verandert continu. Onder invloed van bijvoorbeeld vergrijzing, ontwikkelingen op de arbeidsmarkt, nieuwe weten regelgeving en technische innovaties, krijgen organisaties steeds weer te maken met veranderingen, op allerlei


Het FWG trendrapport 2009, zicht op zorg en functies, geeft een

niveaus. Veel van deze veranderingen hebben, op termijn, een effect op functies. Reden voor FWG om trends en ontwikkelingen in de zorg systematisch te monitoren en jaarlijks te publiceren.

isbn 978-90-78497-04-2




fwg trendrapport 2009 zicht op zorg en functies

Recommend Documents