Funkcionális töréskezelés a IV-V. metacarpus diaphysis töréseinek ellátásában

A Pécsi Orvostudományi Egyetem Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinikájának közleménye

Funkcionális töréskezelés a IV-V. metacarpus diaphysis töréseinek ellátásában DR. TÓTH FERENC, DR. NYÁRÁDY JÓZSEF, DR. MESTER SÁNDOR Érkezett: 1999. január 7.

Ö SSZEFOGLALÁS A szerzõk bemutatják a Pécsi Orvostudományi Egyetem Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinikáján 3 éve bevezetett funkcionális gipszrögzítést, melyet a IV. és V. metacarpus diaphysis töréseinek ellátásában alkalmaznak. Ismertetik a gipszrögzítés elkészítésének technikáját. Vázolják a 25 beteg kezelése során szerzett tapasztalataikat, bemutatják e funkcionális kezelés elõnyeit. Áttekintést nyújtanak a metcarpus törések kezelésében bekövetkezett változásokról. Kulcsszavak:

kézsérülés, metacarpus törések, funkcionális töréskezelés, gipszrögzítés

F. Tóth, J. Nyárády, S. Mester: Functional fracture treatment in the management of the fourth and fifth fractured metacarpal diaphysis Authors introduce their functional plaster fixation, having been applied since 3 years in the management of the fourth and fifth fractured metacarpal diaphysis, from the Trauma and Hand Surgery Department of the Medical University of Pécs. The proper technique of the plaster fixation is outlined. Their experience with the treatment of 25 patients, and the advantages of this method are discussed. Changes in the treatment of the metacarpal fractures are summarized. Keywords:

Metacarpus - Injury; Fracture Fixation - Methods; Hand Injuries - Therapy; Casts, surgical;

B EVEZETÉS A metacarpusok töréseinek több mint 50%-a a IV-V. metacarpust érinti. A sérülés általában direkt erõ hatására következik be, az esetek zömében a törésvonal subcapitalis elhelyezkedésû. A diaphysis törések nagy része haránt vagy spirális lefutású, típusos a volaris angulatio, mely az izmok, szalagok húzásának megfelelõen alakul ki. A törések gyógyhajlama jó, pseudoarthrosis vagy elhúzódó törésgyógyulás ritkán fordul elõ (13, 15). A metacarpus diaphysis töréseirõl általánosan elfogadott, hogy könnyen reponálhatók, de nehezen retineálhatók. Nincs egységes állásfoglalás sem a repozíció fenntartásának módjáról, sem a megengedett angulatio mértékérõl (1, 2, 9, 11, 12). Számos operatív (4, 10) és konzervatív (6, 7, 8, 14) módszer terjedt el e törések gyógyítására. Jelen közleményünkben bemutatjuk azt a funkcionális gipszrögzítést, melyet 3 éve alkalmazunk a IV. és V. metacarpus diaphysis haránt és rövid ferde töréseinek ellátásában.

ANYAG

ÉS MÓDSZER

1995-1998 között a POTE Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinikán összesen 25 (3 IV. és 22 V.) metacarpus diaphysis törött beteget kezeltünk a három ponton fixáló funkcionális gipszrögzítéssel. Kezdetben N. J. Barton ajánlásának megfelelõen (15) az V. metacarpus törései esetén alkalmaztuk a módszert, a késõbbiek során az indikációs területet a IV. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4.

287

metacarpus töréseire is kiterjesztettük. 24 betegnél a törés a domináns kézen, 1 betegnél a nem domináns oldalon fordult elõ. A 21 férfi és 4 nõbeteg átlagos életkora 22,8 év (17-43 év) volt. A diaphysis törés 80 %-ban a középsõ harmadban, 16 %-ban a distalis harmadban, 4 %ban a proximalis harmadban helyezkedett el. 14 haránt és 11 rövid-ferde töréssel találkoztunk. A gipszrögzítés elkészítésének technikája a következõ volt: A repozíciót local anaesthesiában végeztük, a törési haematomába 1-2 ml 1 %-os Lidocain oldatot fecskendeztünk (5). A metacarpus fejecsének és basisának volaris vetületére, valamint a törés magasságában a dorsalis oldalra 1x1 cm nagyságú öntapadós szivacsot helyeztünk (1. ábra). A bõr védelmére a metacarpus régiót pamutszövettel fedtük (2. ábra), majd felhelyeztük a körkörös gipszet. A repozíciót a három kijelölt pontra gyakorolt nyomással végeztük el, fenntartva a nyomást a gipszkötés megszilárdulásáig (3-5. ábra). A repozícióval egyidõben a beteg ujjait az MP ízületekben flektáltuk biztosítva ezzel a rotáció beállítását.

1. ábra Öntapadós szivacs a nyomási pontokon

2. ábra A gipsz alábélelése pamutszövettel 288

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4.

3. ábra A repozíció kivitelezése

4. ábra A gipszrögzítés oldalnézetbõl

5. ábra A gipszrögzítés a tenyéri oldalról

A gipszrögzítés felhelyezését követõen a reponált helyzetet kétirányú röntgenfelvételen ellenõriztük (6-7. ábra). A rotációs dislocatio az ujjak flexiójával volt kontrollálható. A beteget a sérült végtagjának magasban viselésére, valamint a gipszrögzítés által szabadon hagyott ízületeinek mozgatására szólítottuk fel. A gipszrögzítés idõtartama 36 hét volt. Az elsõ kontrollvizsgálatra 1 hetes korban rendeltük vissza betegeinket. A törési ödéma elmúltával eseteink 80 %-ában a primeren felhelyezett gipszrögzítés meglazult, amely miatt a fentiekben vázolt technikával a törés átgipszelését végeztük. Kontrollröntgenfelvételeket (ap. és oldal) az átgipszeléseket követõen, gipszlevételkor (8. ábra), valamint a 12 hetes felülvizsgálat során készítettünk. Aktív tornagyakorlatot a gipszrögzítés felhelyezését követõ naptól végeztek a betegek, melyet gyógytornász irányításával a gipsz eltávolítását követõen 1-2 hétig folytattak. Prospektív tanulmány keretében gipszlevételkor, valamint a három hónapos vizsgálaton az alábbi elemzést végeztük: A gipszkötés eltávolításakor regisztráltuk a rögzítés idõtartamát, a gipszcserék számát és okát, a bõr érintettségét a gipsz által nyomásnak kitett helyeken és az ujjak ízületeinek aktív mozgástartományát. Kétirányú röntgenfelvételen elemeztük a visszamaradt dislocatiók típusát és mértékét, mértük az érintet ujj sensibilitását (2 PD), a kéz szorítóerejét a sérült és ellenoldalon, az aktuális fájdalom mértékét terhelésre és nyugalomban. A három hónapos kontrollvizsgálaton a fenti paraméterek észlelése mellett vizsgáltuk a fizikoterápiás kezelés idejét, valamint a táppénzes állomány idõtartamát.

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4.

289

6. ábra Az V. metacarpus diaphysis törése a típusos dislocatióval

7. ábra A repozíciót követõ kétirányú röntgenfelvétel

8. ábra A háromhetes rögzítést követõ kétirányú röntgenfelvételen jól látható a IV. metacarpus törését rögzítõ szekunder callus 290

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4.

E REDMÉNYEK Gipszlevételkor 25, a három hónapos kontrollvizsgálaton 20 beteg jelent meg. A gipszrögzítés idõtartama átlag 4,2 hét (3-6 hét) volt. 20 esetben volt szükség gipszcserére a törési ödéma elmúltával (7-10 napos korban), 2 beteg esetén két alkalommal történt átgipszelés. Az újragipszelések 92 %-át a meglazult gipsz okozta, 8 %-ban a betegnek panaszt okozó gipsz miatt történt az átgipszelés. A gipsz eltávolításakor összesen 4 betegnél találtunk felületes decubitust, mely 3 esetben a dorsalis oldalon, 1 esetben pedig a palmaris felszínen a metacarpus fejecs vonalában helyezkedett el. A decubitus átlagban 1 cm átmérõjû volt, sebészi kezelés nélkül valamennyi 10 napon belül gyógyult. Gipszlevételkor végzett felmérés során 2 betegnél észleltük az MP-ízület 10 %-os mozgásbeszûkülését az interphalangealis ízületek teljes aktív mozgástartománya mellett. A három hónapos kontrollon megjelent betegeinknél a csukló, valamint az ujj ízületeiben 5 %ot meghaladó mozgáskorlátozottságot nem tapasztaltunk. Gipszlevételkor a sérült oldali szorítóerõ az ellenoldali 82 %-a volt, a három hónapos felülvizsgálaton 109 %-nak bizonyult e vizsgált érték (a törés 96 %-ban a domináns oldalon fordult elõ). Vizuál analóg skálán vizsgáltuk a betegek fájdalomérzetét nyugalomban és a szorítóerõ mérése során. Gipszlevételkor 10 illetve 30 pont volt az átlagérték, mely a három hónapos vizsgálatra 0 és 5 pontra csökkent. A három hónapos korban készített röntgenfelvételek elemzésébõl kitûnt, hogy frontális síkú dislocatio, valamint rotációs eltérés egy betegnél sem jelentkezett, a volaris angulatio az ellenoldalhoz képest átlag 8°-os (0°—19°) volt. Valamennyi sérült 3 héten belül visszatért eredeti foglalkozásához. Az utolsó kontrollvizsgálaton decubitustól származó panasza nem volt betegeinknek. Kétpont diszkriminációs teszttel idegsérülésre utaló jelet nem találtunk.

M EGBESZÉLÉS A korszakváltás idõszakát éljük a kézsebészetben és a traumatológiában. Az operatív töréskezelésben az intramedulláris technikák vették át a vezetõ szerepet, míg a konzervatív ellátás a funkcionális kezelés irányába tolódott el. Ezen változások a metacarpus diaphysis töréseinek kezelésében is nyomon követhetõk. A ,,bio-logikai” osteosynthesis (3) elvének elterjedésével az AO által korábban hirdetett tanok elhalványultak. Az operatív töréskezelésben háttérbe szorultak a nagy feltárást igénylõ mûtétek, a tökéletes anatómiai repozícióra és primer angiogén csontgyógyulásra irányuló mûtéti technikákat felváltották a minimál invazív módszerek (4, 10). Elõtérbe kerültek az elasztikus rögzítési technikák, a hangsúly a szekunder callus képzõdésre, a minél jobb funkcionális eredmény elérésére tevõdött át. A metacarpus diaphysis törések mûtéti ellátásában több intramedulláris módszer került bevezetésre. Az instabil törések velõûrsínezése során 2 Kirschner dróttal történik a törés stabilizálása, míg nyalábszegezésnél (flexible intramedullary rodding) 4-6 db 0.8 mm átmérõjû drót biztosítja a retenciót (10). Darabos, illetve romtörések kezelésében a spacerek terjedtek el, melyeket statikus reteszeléssel és/vagy spongiosa plasztikával egészítettek ki (4). Ezen mûtéti megoldások mozgásstabil osteosynthesist biztosítanak, így külsõ rögzítõ használatának mellõzésével a mûtétet követõ naptól elkezdhetõ a komplex rehabilitációs kezelés. A mûtéti eljárások alkalmazásával közel anatómiai repozíció érhetõ el. Nincs azonban egységes állásfoglalás az anatómiai repozíció szükségességérõl (1, 2, 9, 11, 12). Valamennyi szerzõ egyetért azzal, hogy perifériás dislocatio nem engedhetõ meg, viszont a volaris angulatio elfogadható mértékét széles skálán, 20 és 70 fok között határozzák meg. Lowdon a megengedett angulatiónak e széles intervallumát az eltérõ mérési módszerekben látja (9). A konzervatív kezelés során kisebb a lehetõsége a tökéletes anatómiai rekonstrukció Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4.

291

megteremtésének, viszont a mûtéti eljárás szövõdményei elkerülhetõk, funkcionálisan és esztétikailag kitûnõ eredmény érhetõ el. A sérült sugarat és csuklót magába foglaló “hosszú” gipszek egyre ritkábban kerülnek alkalmazásra, szerepüket a korai funkcionális kezelést lehetõvé tevõ gipszrögzítések veszik át (6, 7, 8, 14). Három éve vezettük be a IV. és V. metacarpus diaphysis haránt és rövid-ferde töréseinek ellátásában a három ponton fixáló gipszrögzítést. 25 beteg kezelése során nyert tapasztalatok alapján elmondhatjuk, hogy ezen kezelési forma: 1. Konzervatív megoldás révén kiküszöböli a mûtéti eljárás esetleges szövõdményeit. 2. A helyes technika betartásával megfelelõ repozíciót és retenciót biztosít. 3. A korai aktív mozgatás lehetõségével csökkenti a szomszédos ízületek mozgásbeszûkülését. 4. Csökkenti a kórházi költségeket. 5. Csökkenti a rehabilitáció idejét és a táppénzen töltött napok számát. 6. A rögzítés idõtartama alatt komfortosabb viseletet jelent a beteg számára, mint a hagyományos technikával alkalmazott gipszrögzítés. 7. Funkcionálisan és kozmetikailag jó eredményt biztosít.

I RODALOM 1. Bloem J. J.: The treatment and prognosis of uncomplicated dislocated fractures of the metacarpals and phalanges. Arch. Chir. Neerl. 1971. 23: 55-65. 2. Braakman M.: Is anatomical reduction of fractures of the fourth and fifth matacarpals useful? Acta Orthop. Belg. 1997. 63: 106-109. 3. Cziffer E. (Szerk.): Operatív töréskezelés. Bp. Springer. 1997. 74-77. p. 4. Gonzales M. H., Hall R. F.: Intramedullary fixation of metacarpal and proximal phalangeal fractures of the hand. Clin. Orthop. 1996. 327: 47-54. 5. Jahss S.: Fractures of metacarpals. J. Bone Joint Surg. 1938. 20: 178-186. 6. Jones A. R.: A custom brace for treatment of angulated fifth metacarpal fractures. J. Hand Surg. (Am.) 1996. 21-A: 319-320. 7. Jones A. R.: Reduction of angulated metacarpal fractures with custom fracture-brace. J. South Orthop. Assoc. 1995. 4: 269-276. 8. Konradsen L., Nilesen P. T., Albrecht-Breste E.: Functional treatment of metacarpal fractures 100 randomized cases with or without fixation. Acta Orthop. Scand. 1990. 61: 531-534. 9. Lowdon I. M.: Fractures of the metacarpal neck of the little finger. Injury, 1986. 17: 189-192. 10. Manueddu C. A., Della Santa D.: Fasciculated intramedullary pinning of metacarpal fractures. J. Hand Surg. (Br.) 1996. 21-B: 230-236. 11. Moutet F., Frére G.: Les fractures des metacarpiens metacarpal fractures. Ann. Chir. Main, 1986. 6: 5-14. 12. O’Brien E. T.: Operative hand surgery. Edinburg, Churchill Livingstone. 1982. 583. p. 13. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben. 2. jav. kiad. Bp. Literatura Medica. 1992. 64-81. p. 14. Srensen J. S., Freund K. G., Keil G.: Functional fracture bracing in metacarpal fractures: the Galveston metacarpal brace versus a plaster-of-Paris bandage in prospective study. J. Hand Ther. 1993. 6: 263-265. 15. Watson-Jones R.: Fractures and joint injuries. 6. ed. Vol. 2. Edinburgh, Churchill Livingstone. 1982. 739788. p.

Dr Tóth Ferenc

POTE Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13.

292

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4.