(Terjemahan ini digunakan hanya sebagai referensi) Model Tor. 6 Hal 1
Catatan Petugas Nomor Permohonan:
Formulir Permohonan Surat Keterangan Berdasarkan Pasal 11
Diterima tanggal:
Undang-Undang Tentang Menjalankan Usaha Bagi Warga Negara Asing Tahun 1999
Departemen Pengembangan Usaha Perdagangan
Tgl dikeluarkannya izin: Izin Menjalankan Usaha Nomor
Nama (Thai) Nomor Pokok Wajib Pajak (Inggris)
Pelapor
Nomor Registrasi Majikan
□ WNA yang menjalankan jenis usaha yang tidak ditentukan sebelumnya dalam lampiran Undang-Undang ini, yang kemudian dilakukan amandemen/perubahan jenis usaha sehingga usaha tersebut diwajibkan untuk mendapatkan izin sesuai Undang-Undang ini (pasal 9).
□ WNA yang diizinkan secara khusus untuk menjalankan usaha oleh Pemerintah Thailand (pasal 10). □ WNA yang berhak untuk menjalankan usahanya karena Thailand menjadi anggota suatu pakta atau terikat oleh suatu perjanjian (pasal 10).
□ Individu Umur □ Badan Usaha Status
tahun Kebangsaan
Pekerjaan Nomor Akta
Terdaftar di
pada tanggal
Pelapor Alamat no
Soi
Sub-district
District
Propinsi
Negara
Kode Pos Permohonan untuk mendapatkan Nomor Pokok Wajib Pajak / Nomor Registrasi Majikan / Peraturan ttgl Pekerjaan
Jalan
Telepon
Faksimi
□ Permohonan untuk Nomor Pokok Wajib Pajak Sesuai dengan UU Fiskal □ Permohonan Nomor Registrasi Majikan sesuai dengan UU Sosial tahun 1990 Jumlah tenaga kerja saat ini
orang Perkiraan upah perbulan
Jumlah TK di Kantor Pusat
orang Kantor cabang
Memiliki TK lebih dari 1 orang sejak tanggal
Baht jumlah
bulan
orang
tahun
□ Permohonan untuk Peraturan ttg Pekerjaan UU Perlindungan Tenaga Kerja th 1997 (untuk TK lebih dari 10 orang) Kantor/Tempat Menjalankan Usaha di Thailand
Kantor Pusat Kode Rumah
Nomor
Jalan
Subdistrict.
District
Propinsi
Kode Pos
Cabang ke 1
Telepon
Kode Rumah
Faksimi
Nomor
Jalan
Subdistrict
District
Propinsi
Kode Pos
Telepon
Soi
Soi
Faksimi
(Terjemahan ini digunakan hanya sebagai referensi) Model Tor. 6 Hal 2
(1) Tuan/Nyonya/Nona
Umur
Kebangsaan Alamat
Pekerjaan Soi
Jalan
Subdistrict Perwakilan yang bertanggung jawab untuk menjalankan usaha di Thailand
District
Propinsi
Negara
Telepon
Kode Pos
Faksimi
(2) Tuan/Nyonya/Nona
Umur
Kebangsaan Alamat
Tahun
Pekerjaan Soi
Jalan
Subdistrict
District
Propinsi
Negara
Telepon
Urutan ke
Tahun
Kode Pos
Faksimi
Daftar
Kategori
Keterangan Tentang Usaha
Jenis Usaha Yang Dimintakan Surat Keterangan
(*) Pemohon dapat melampirkan keterangan tentang usaha dalam bahasa Inggris namun Bahasa Thai akan dianggap sebagai acuan. Telah menjalankan usaha yang dimintakan surat keterangan sejak tanggal :
(Terjemahan ini digunakan hanya sebagai referensi) Model Tor. 6 Hal 3
Daftar Bukti dan Dokumen Pelengkap
Orang WNA Berdasarkan Pasal 9.
Individu.
Fotokopi paspor atau bukti identitas WNA.
Fotokopi akta rumah, surat keterangan domisili atau bukti izin tinggal berdasarkan Undang-Undang Keimigrasian.
Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.
Bukti yang menunjukan bahwa usaha pemohon yang dilaporkan untuk mendapatkan surat keterangan pernah mengalami perubahan/amandemen jenis usaha.
Peta singkat tempat usaha di Thailand.
Surat Kuasa bila memberikan kuasa kepada pihak lain untuk mengurus.
Surat-surat atau bukti lain (bila ada).
Badan Usaha yang Tidak Terdaftar di Thailand.
Fotokopi surat keterangan/bukti badan usaha yang menerangkan tentang nama, modal, tujuan, alamat kantor, daftar nama pimpinan yang berwenang menandatangani dokumen perusahaan.
Surat penunjukan perwakilan yang berwenang menanda tangani dokumen atas nama badan usaha untuk bertanggung jawab mengurus kegiatan usaha di Thailand mewakili bada usaha.
Fotokopi paspor atau bukti identitas orang asing atau KTP penerima kuasa.
Fotokopi akta rumah, surat keterangan domisili atau bukti izin tinggal berdasarkan Undang-Undang Keimigrasian milik penerima kuasa.
Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.
Bukti yang menunjukan bahwa usaha pemohon pernah mengalami perubahan/amandemen jenis usaha.
Peta singkat tempat usaha di Thailand.
Surat Kuasa bila memberikan kuasa kepada pihak lain untuk mengurus.
Surat-surat atau bukti lain (bila ada).
Badan Usaha yang Terdaftar di Thailand.
Fotokopi surat keterangan/bukti badan usaha yang menerangkan tentang nama, modal, tujuan, alamat kantor, daftar nama pimpinan yang berwenang menandatangani dokumen perusahaan.
Laporan posisi saham antara orang Thailand dan asing, jumlah saham, jenis saham yang dipegang WNA.
Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.
Bukti yang menunjukan bahwa usaha pemohon pernah mengalami perubahan/amandemen jenis usaha.
Peta singkat tempat usaha di Thailand.
Surat Kuasa bila memberikan kuasa kepada pihak lain untuk mengurus.
Surat-surat atau bukti lain (bila ada).
(Terjemahan ini digunakan hanya sebagai referensi) Model Tor. 6 Hal 4
Daftar Bukti dan Dokumen Pelengkap
WNA Berdasarkan Pasal 10
Individu
Fotokopi paspor atau bukti identitas orang asing (tangdao).
Fotokopi akta rumah, surat keterangan domisili atau bukti izin tinggal berdasarkan Undang-Undang Keimigrasian.
Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.
Fotokopi izin menjalankan usaha bagi WNA dari Pemerintah Thailand secara khusus.
Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki pakta perjanjian dengan Thailand.
Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki ikatan perjanjian dengan Thailand.
Peta singkat tempat usaha di Thailand
Surat Kuasa.
Surat-surat atau bukti lain (bila ada).
Badan Usaha yang Tidak Terdaftar di Thailand.
Fotokopi surat keterangan atau bukti badan usaha yang menerangkan nama, modal, tujuan, alamat kantor, nama dan kebangsaan direksi dan pejabat yang berwenang melakukan anda tangan yang mengikat badan usaha, nama dan kebangsaan pemegang saham atau keterangan pemodal. Bila tidak dapat mengirimkan keterangan nama dan kewaganegaraan pemegang saham/pemodal, harus kirimkan bukti kewarganegaraan pemegang saham besar di badan usaha tersebut yang berasal dari negara yang memiliki perjanjian dengan Thailand.
Bila pemegang saham besar adalah badan usaha, harus kirimkan fotokopi surat keterangan / bukti badan usaha dari tiap pemegang saham untuk menunjukan bahwa badan usaha yang menjadi pemegang saham besar dari perusahaan pemohon terdapat orang yang berasal dari negara yang memiliki perjanjian dengan Thailand yang memegang saham di badan usaha tersebut.
Surat penunjukan perwakilan yang berwenang tanda tangan atas nama badan usaha untuk bertanggung jawab mengurus kegiatan usaha di Thailand mewakili bada usaha.
Fotokopi paspor atau bukti identitas orang asing atau KTP penerima kuasa.
Fotokopi akta rumah, surat keterangan domisili atau bukti izin tinggal berdasarkan Undang-Undang Keimigrasian milik penerima kuasa.
Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.
Fotokopi izin menjalankan usaha bagi WNA dari Pemerintah Thailand secara khusus.
Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki pakta perjanjian dengan Thailand.
Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki ikatan perjanjian dengan Thailand
Peta singkat tempat usaha di Thailand
Surat Kuasa
Surat-surat atau bukti lain (bila ada)
(Terjemahan ini digunakan hanya sebagai referensi) Model Tor. 6 Hal 5
Daftar Bukti dan Dokumen Pelengkap
Badan Usaha yang terdaftar di Thailand.
Fotokopi surat keterangan atau bukti badan usaha yang menerangkan nama, modal, tujuan, alamat kantor, nama dan kebangsaan direksi dan pejabat yang berwenang tanda tangan yang mengikat badan usaha.
Laporan posisi saham antara orang Thailand dan WNA, jumlah saham, jenis saham yang dipegang WNA.
Bila pemegang saham besar pemohon adalah badan usaha, mohon kirimkan kelengkapan berikut ini: Fotokopi surat keterangan atau bukti badan usaha yang menerangkan nama, modal, tujuan, alamat kantor, nama dan kebangsaan direksi dan pejabat yang berwenang tanda tangan yang mengikat badan usaha, nama dan kebangsaan pemegang saham atau keterangan pemodal. Bila tidak dapat mengirimkan keterangan nama dan kewaganegaraan pemegang saham/pemodal, harus kirimkan bukti kewarganegaraan pemegang saham besar di badan usaha tersebut yang berasal dari negara yang memiliki pakta perjanjian dengan Thailand. Bila pemegang saham besar adalah badan usaha, harus kirimkan fotokopi surat keterangan / bukti badan usaha dari tiap pemegang saham untuk menunjukan bahwa badan usaha yang menjadi pemegang saham besar dari perusahaan pemohon terdapat orang yang berasal dari negara yang memiliki perjanjian dengan Thailand yang memegang saham di badan usaha tersebut.
Penjelasan jenis usaha untuk mendapatkan surat keterangan.
Fotokopi izin menjalankan usaha bagi WNA dari Pemerintah Thailand secara khusus.
Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki pakta perjanjian dengan Thailand.
Surat keterangan kewarganegaraan dari Kedubes asing yang memiliki ikatan perjanjian dengan Thailand.
Peta singkat tempat usaha di Thailand.
Surat Kuasa.
Surat-surat atau bukti lain (bila ada).
Pernyataan Pemohon
Pernyataan Petugas
Saya, direksi, presiden direktur atau penanggung jawab badan usaha menyampaikan permohonan untuk mendapatkan surat keterangan untuk menjalankan usaha kepada pejabat pencatatan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh keterangan yang tertulis di atas adalah sah dan benar. (Tanda tangan) (1)
Menyatakan bahwa telah menerima permohonan surat keterangan untuk menjalankan usaha.
(Tanda tangan) (
)
(
)
(
(2) Tanggal
Tanggal
)
