Fontos információk a 2016-os évre Megváltozik a SZEMÉLYI JÖVEDELEMADÓ mértéke - 2016-ban 15% A JÁRULÉKok mértékei nem változnak Egészségbiztosítási járulék - 7% (pénzbeli rész 3%, természetbeli rész 4%) Nyugdíjjárulék - 10% Munkaerőpiaci járulék - 1,5 %
Egészségügy szolgáltatási járulék - 7.050 Ft/hó (235 Ft/nap) (azaz mikor valaki maga után fizeti a tb-t) CSALÁDI KEDVEZMÉNY A 2014.01.01-től a járulékokra is kibővített családi kedvezmény minden olyan jövedelem esetén igényelhető, mely első körben Személyi Jövedelemadó köteles. 2016-tól a következő adóalap csökkentés hajtható végre 1 gyermek esetén 66.670 Ft 2 gyermek esetén gyerekenként 83.330 Ft (a 2 gyermek után járó családi kedvezmény 4 év alatt fog megduplázódni előreláthatólag a kormány tervei szerint) 3 vagy több gyermek esetén gyermekenként 220.000 Ft A tényleges (a nettó összegben is látható) családi kedvezmény a 2 gyermekesekre vonatkozóan változik csak, ott összesen 5.000 Ft-tal vihet többet haza a szülő havi szinten összesen.
MINIMÁLBÉR 2016-ban a minimálbér 111.000 Ft bruttót jelent, a garantált bérminimum pedig 129.000 Ft-ra emelkedik. Ez nettó (családi kedvezmény igénylése nélkül) 73.815/85.785 Ft-ot jelent.
MAXIMUM GYED A minimálbér emelésével a táppénz és GYED maximuma is emelkedik A táppénz maximuma bruttó 7.400 Ft napi ellátásra emelkedik. A kifizethető GYED maximum pedig a következőképp alakul: - Bruttó alap: 111.000 Ft x 2 = 222.000 Ft - Bruttó ellátás: 155.400 Ft - személyi jövedelemadó: 23.310 Ft 1
- nyugdíjjárulék: 15.540 Ft - összes levonás: 38.850 Ft - családi kedvezmény esetén változó nettó ellátás:
családi kedvezmény igénylése nélkül 116.550 Ft
1 gyermekre jutó családi kedvezmény esetén 126.550 Ft
2 gyermekből 1 gyermekre jutó családi kedvezmény esetén 129.050 Ft
2 gyermekre jutó családi kedvezmény esetén 141.550 Ft
3 gyermekből 1 gyermekre jutó családi kedvezmény estén 149.550 Ft
3 gyermekből több gyermekre jutó családi kedvezmény esetén 155.400 Ft
Mi az, amit mindenki kaphat 2016-ban, ha gyermeket vállal?
Gyermekgondozást segítő ellátás (régebben GYES - Gyermekgondozási Segély) - Kormányhivatal családtámogatási osztályán igényelhető (régebben MÁK) - Összege bruttó 28.500 Ft/hó (ebből 10% nyugdíjjárulékot vonnak) - Ügyfélkapus regisztrációval is kérhető online - A gyermek 3 éves koráig, tartósan beteg gyermek esetén 10 éves koráig jár (orvosi ajánlásra gyógyulásig, de max 10 éves korig) - Iker gyermekek esetén az összeg megduplázódik és az ikrek tankötelezettségét megkezdő év december 31ig (iskolakezdés) vagy 8 éves korukig (amelyik hamarabb bekövetkezik) folyósítják - A gyermek féléves (így szerepel az 1998. évi LXXXIV. törvény 21§-ában) korától lehet dolgozni időbeli korlátozás nélkül - Családi kedvezményre nem jogosít Gyermeknevelési támogatás (GYET) - olyan szülők igényelhetik, ahol 3 vagy több kiskorú gyermek van a legfiatalabb gyermek 3 éves kora és 8 éves kora között igényelhető. - összege megegyezik a GYES összegével - munkavégzés GYET alatt csak maximum heti 30 órában tehető meg CSALÁDI PÓTLÉK - Kormányhivatal családtámogatási osztályán igényelhető (régebben MÁK) - Összege 1 gyerek után 12.200 Ft/hó (egyedülálló 13.700 Ft/hó) 2 gyerek után 13.300 Ft/gyerek/hó (egyedülálló esetén 14.800 Ft/gyermek/hó) 3 vagy több gyermek után 16.000 Ft/gyermek/hó (egyedülálló esetén 17.000 Ft/gyermek/hó) - Ügyfélkapus regisztrációval is kérhető online - A gyermek középiskolai tanulmányának végéig, de max 20. életév betöltésének hónapjáig jár, a 2
gyermek 23. életév betöltésének hónapjáig számít bele az összegbe, ha nappali tagozaton tanul - FIGYELEM! A családi pótlék tekintetében a kormány szigorított. Ha a gyermek sokat hiányzik szülői igazolás nélkül (50 óra), akkor a folyósítást felfüggesztik. Ezt az iskola jelenti a megfelelő szerveknek. ANYASÁGI TÁMOGATÁS - egyszeri összeg - Kormányhivatal családtámogatási osztályán igényelhető (régebben MÁK) - Összege: a mindenkori minimál nyugdíj 225%-a, ikrek esetén 300%-a (2015-ben 64.125 Ft) - Ügyfélkapus regisztrációval is kérhető online - Az igényléshez pluszban szükség van egy igazolásra (nőorvostól, védőnőtől beszerezhető), hogy a megfelelő számú terhesgondozási alkalmon jelen volt a szülő nő Mi az, amihez valami plusz is kell?
ÖNKORMÁNYZATI TÁMOGATÁS - Az önkormányzat szociális osztályán érdemes érdeklődni, hogy kaphat e a család bármilyen támogatást a születendő baba miatt. - Egy régebbi újságcikkben olvastam, hogy a pelenkacsomagtól kb 100.000 Ft-ig bármi kapható, de csak az önkormányzatok igen kis része ad ilyen támogatást. A támogatást megítélését ráadásul sok mindenhez kapcsolhatják, pl. életvitelszerű lakcím, védőnői visszaigazolás, egy főre eső jövedelemszint...stb)
Terhességi táppénz - A kismama vagy a magzat veszélyeztetése esetén kérhető, kódja 9-es - Szakorvosi ajánlás alapján kapható csak, a szakorvos személye nincs meghatározva, de általában a nőgyógyász szokta kiadni az ajánlást és a háziorvos a keresőképtelenség igazolásához a táppénzes papírt - Összege: a törvényben meghatározott számolás szerint megállapított alap 50 vagy 60%-a. 50% akkor jár, ha az igénylő kórházban tartózkodik, vagy nincs 2 év folyamatos biztosítási jogviszonya (A folyamatos biztosítási jogviszony azt jelenti, hogy 2 éven keresztül egyfolytában olyan bevétele volt, amiből pénzbeli egészségbiztosítási járulék lett fizetve, vagy ha megszakítás is van benne, az nem több, mint 30 nap) 60% akkor jár, ha az igénylőnek van 2 év folyamatos biztosítási jogviszonya - A táppénzből személyi jövedelemadót vonnak (2016-ban 15%) - Családi kedvezmény igényelhető rá
CSED - Csecsemőgondozási díj
3
- A munkáltatón keresztül igényelhető a Kormányhivatal egészségbiztosítási osztályán. Két féle igénylés lehetséges: a cég maga folyósítja az ellátást (kifizetőhely), a cég csak a megfelelő igazolásokat adja át (nem kifizetőhely) + Kifizetőhely esetén: a megfelelő papírokat a munkahelynek beküldi az igénylő, majd ott helyben elbírálják és a rendes havi bérrel egy időben az igénylő felé kiutalja (utána persze az államtól visszaigényli + Nem kifizetőhely esetén: a munkahely egy foglalkoztatói igazolást ad ki az igénylőről a Kormányhivatal felé, plusz az igénylő TB kiskönyvét. Az igényt így a Kormányhivatal bírálja el és minden hónap 10-ig számlára utalja - Összege: a pénzbeli ellátások számítását is meghatározó törvény (1997. évi LXXXIII. törvény) szerint jelenleg (2015.07.01-től) a meghatározott időszak átlagbére adja az alapot, vagy az új kedvezményszabály szerint akár az előző gyermekre számolt THGYS alapja is újra megállapítható. A megállapított alap 70%-a lesz a napi ellátás bruttó összege, amiből személyi jövedelemadót vonnak (ez 2016-ban 15%). - A CSED-re családi kedvezmény kérhető - Hossza: 168 nap, mely leghamarabb a kiírt időpontot megelőző 28. naptól kérhető - Alap kitétel: az igénylést napra pontosan megelőző 2 évben 365 biztosítotti napot kell felmutatni - A törvény a szülő nő számára biztosított szülési szabadság idejére állapítja meg a kieső időre járó bér ellentételezéseként. Így a szülő nő kérheti és kaphatja. A gyermek apja akkor kérheti, ha a szülő nő tartósan kikerül a háztartásból, azaz meghal, tartós kórházi kezelésre szorul (ehhez orvosi papírt kell mellékelni), elhagyja a családot (ehhez hivatalos szerv által kiállított elhelyezésről szóló határozat kell) - Keresőtevékenység végzése CSED alatt tilos - Ellátás nem ellátás alapja!
GYED - Gyermekgondozási díj - A munkáltatón keresztül igényelhető a Kormányhivatal egészségbiztosítási osztályán. Két féle igénylés lehetséges: a cég maga folyósítja az ellátást (kifizetőhely), a cég csak a megfelelő igazolásokat adja át (nem kifizetőhely) + Kifizetőhely esetén: a megfelelő papírokat a munkahelynek beküldi az igénylő, majd ott helyben elbírálják és a rendes havi bérrel egy időben az igénylő felé kiutalja (utána persze az államtól visszaigényli + Nem kifizetőhely esetén: a munkahely egy foglalkoztatói igazolást ad ki az igénylőről a Kormányhivatal felé, plusz az igénylő TB kiskönyvét. Az igényt így a Kormányhivatal bírálja el és minden hónap 10-ig számlára utalja Az igénylés 2016.01.01-től beadható a CSED igénylésével együtt - Összege: a pénzbeli ellátások számítását is meghatározó törvény (1997. évi LXXXIII. törvény) szerint jelenleg (2015.07.01-től) a meghatározott időszak átlagbére adja az alapot, vagy az új kedvezményszabály szerint akár az előző gyermekre számolt THGYS alapja is újra megállapítható. A megállapított alap 70%-a lesz a napi ellátás bruttó összege, amiből személyi jövedelemadót (ez 2016-ban 15%) és nyugdíjjárulékot (ez 2016-ban 10%) vonnak. 4
- Alap kitétel: az igénylést napra pontosan megelőző 2 évben 365 biztosítotti napot kell felmutatni - 2015.12.31-ig igénylet GYED esetében annyi napra jár, amennyit előtte az igénylő szerzett, de maximum a gyermek 2. születésnapjáig, ikrek esetében az alap megszerzett jogosultság egy évvel nő. 2016.01.01-től igénylet GYED esetében az ellátás a gyermek 2 éves koráig kapható (ikreknél a jogosultság 1 évvel nő) - Leghamarabb a CSED lejártától kérhető, de apák esetében a szülést követő 169. naptól - GYED-re családi kedvezmény kérhető - A szülők bármelyike kérheti - A szülést követő 169. naptól lehet GYED ellátás mellett időkorlátozás nélkül dolgozni (ez azt jelenti, hogy ha valaki hamarabb igényli a CSEDet, mint a szülés, akkor a GYED elején még nem dolgozhat) - Ellátás nem ellátás alapja
HALLGATÓI GYED - Fő szabály: a szülést megelőzően MAGYAR nyelvű felsőfokú képzésben nappali tagozaton legalább 2 félévet fel tud mutatni a szülő 2 éven belül! - Az igény beadható a jogviszony fennállása alatt, vagy a szüneteltetést/megszűnést követő 1 éven belül, aki gyermekét saját háztartásában neveli és vagy magyar vagy EGT állampolgár - Ennél az első naptól gyedre jogosult a szülő (bár az apa csak akkor, ha az anya meghal, vagy nem felel meg a jogosultsági követelményeknek és nem biztosított) - A gyed ilyen módon 1 évig jár! - Összege: + Alapképzésnél, szakképzésnél vagy szakirányú továbbképzésnél a minimálbér 70%-a + Mesterképzésnél és doktori képzésnél a garantált bérminimum 70%-a
1. A kifizetőhely A társadalombiztosítási kifizetőhely a magyar társadalombiztosítás igen régi jogintézménye. Eredeti célja, hogy a nagyobb munkáltatóknál helyben történjen a táppénz, a szüléssel és az üzemi balesettel összefüggő készpénzellátások elbírálása, számfejtése és ezeknek a munkabérekkel történő egyidejű kifizetése. Jelenleg a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami felügyeletéről szóló 1998. évi XXXIX. törvény rendelkezik arról, hogy minden munkáltató, amely legalább 100 társadalombiztosítási ellátásra jogosult személyt foglalkoztat, köteles gondoskodni törvényben vagy kormányrendeletben meghatározott társadalombiztosítási és egyéb feladatok ellátásáról, ennek érdekében társadalombiztosítási kifizetőhelyet (a továbbiakban: kifizetőhely) 5
hoz létre. Ez alól nem adható mentesítés, ugyanakkor a kötelezett e feladatok ellátására más, kifizetőhelyet fenntartóval megállapodást köthet. A központosított illetményszámfejtést végző illetményszámfejtő hely társadalombiztosítási kifizetőhelyként működik. Magánszemély, jogi személyek, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet az alap kezeléséért felelős társadalombiztosítási szervvel kötött megállapodás alapján kifizetőhelyet létesíthet. Ilyenkor természetesen 100 fő biztosítottnál kevesebb személyt alkalmaznak. A kifizetőhelyen végzett társadalombiztosítási feladatokat a megállapodásban kell rögzíteni. A megállapodást az illetékes egészségbiztosítási feladatokat ellátó szerv felmondhatja, ha a foglalkoztató nem tesz eleget, vagy nem tud eleget tenni a megállapodásban foglaltaknak illetve, ha a kifizetőhely ellenőrzése során megállapítást nyer, hogy a kifizetőhelyen folyó feladatellátás nem felel meg a jogszabályi előírásoknak. A kifizetőhely fenntartója a társadalombiztosítási feladatokat saját költségén, szakképzett alkalmazottakkal végzi, az igények jogszerű elbírálásáért és a kifizetett ellátásokért az alap kezeléséért felelős társadalombiztosítási szervvel szemben teljes anyagi felelősséggel tartozik. A szabályszerűen elbírált igények alapján kifizetett ellátások összegét az illetékes egészségbiztosítási feladatokat ellátó igazgatási szerv megtéríti, kivéve a foglalkoztatót terhelő táppénz-hozzájárulás összegét. A törvényben vagy kormányrendeletben előírt, illetőleg a fent említett megállapodás szerinti társadalombiztosítási feladatok elvégzéséért a kifizetőhely fenntartóját a biztosítási alapokból meghatározott mértékű költségtérítés illeti meg. A társadalombiztosítási feladatok ellátásáért a kifizetőhely fenntartóját a kifizetőhely által megállapított és folyósított táppénz, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj és baleseti táppénz egy százalékának megfelelő összegű költségtérítés illeti meg. A kifizetőhely létrehozása akkor kötelező, ha a foglalkoztató által alkalmazottak száma tartósan, hat egymást követő hónapban eléri vagy meghaladja a 100 főt. A foglalkoztató haladéktalanul köteles bejelenteni a székhelye szerinti illetékes egészségbiztosítási feladatokat ellátó szerv felé, hogy a biztosítottai létszáma eléri, illetőleg tartósan meghaladja a 100 főt. Ekkor az illetékes egészségbiztosítási pénztári szerv megvizsgálja a kifizetőhely létesítésének indokoltságát, a működéshez szükséges személyi, tárgyi és szervezeti feltételek meglétét, s ezt követően kiállítja a létesítési okiratot. A foglalkoztatónak egy nyilvántartási számot állapítanak. Ez a nyilvántartási szám azért fontos, mert ezt kell feltüntetni az egyes nyilvántartásokban és az adatszolgáltatásnál.
1.1 A kifizetőhely feladatai A társadalombiztosítási kifizetőhely legfőbb feladatai – a biztosítási kötelezettség, a folyamatos biztosítási idő elbírálása, nyilvántartása, – az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások iránti igények elbírálása, folyósítása, elszámolása, – a baleseti táppénz iránti igények elbírálása, a jogszabályban előírt határidőben történő folyósítása, – az üzemi baleset, valamint a foglalkozási megbetegedés elbírálása, – a kifizetett pénzbeli ellátások és a baleseti táppénz Egészségbiztosítási Alap felé történő elszámolása és az ezzel kapcsolatos adatszolgáltatás teljesítése, – a táppénz-hozzájárulás kiszámítása, elszámolása, – a biztosítás megszűnését követően igényelt ellátások elbírálása, folyósítása, elszámolása és az ezzel kapcsolatos adatszolgáltatás teljesítése, 6
– a kifizetett ellátásokról az előírt nyilvántartások vezetése, – az ellátások megállapításához, folyósításához szükséges adatok beszerzése, illetve más – az adatvédelmi szabályok alapján arra jogosult – szervek részére az adatok szolgáltatása, – statisztikai adatok gyűjtése és jelentése, – jogalap nélkül felvett ellátások esetén – határozat kiadásával – a visszafizetésre kötelezéssel kapcsolatos eljárás lefolytatása, a visszafizetett összegek Egészségbiztosítási Alap felé történő elszámolása, – az ellátásokkal kapcsolatos intézkedések elleni fellebbezések előterjesztése az illetékes jogorvoslati szervhez, – a pénzbeli ellátásokból a jogszabályok által előírt fizetési kötelezettségek (például tartásdíj) levonása, – az ellátásokkal kapcsolatos bűncselekmények, szabálysértések gyanúja esetén büntető- vagy szabálysértési eljárás kezdeményezése érdekében az illetékes egészségbiztosítási szerv tájékoztatása, – mindazon más feladatoknak elvégzése, amelyeket jogszabály a feladatkörébe utal. A csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti kérelmet a biztosítottnak a foglalkoztatónál kell előterjeszteni. A csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti kérelmet – a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely, – egyéb esetben a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosító bírálja el és utólag folyósítja. A foglalkoztató, mint a kifizetőhely fenntartója teljes anyagi felelősséggel tartozik az igények jogszerű elbírálásáért és a kifizetett ellátásokért. A jogalap nélkül folyósított ellátást a foglalkoztató köteles megtéríteni, ha a jogalap nélkül felvett ellátás neki felróható és a biztosítottól az visszakövetelni nem lehet. A kifizetőhely köteles intézkedni a jogalap nélkül felvett ellátás elszámolásáról. A biztosított terhére kibocsátott visszafizetésre kötelező határozatokról a kifizetőhely nyilvántartást köteles vezetni és a visszafizetett összeget az egészségbiztosítási szerv felé elszámolni. Amennyiben a foglalkoztató a kifizetőhelyi feladatok ellátására más kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatóval, vagy más szervvel, vagy szervezettel megállapodást, szerződést kötött, ez egészségbiztosítási szervvel szemben fennálló anyagi felelősségét nem érinti, azt átruházni nem lehet. A kifizetőhely az általa kiállított, kiadott minden igazolást, utalványt, végzést, határozatot, stb., kifizetőhelyi bélyegzőlenyomattal is köteles ellátni. A bélyegzőn „Társadalombiztosítási kifizetőhely” címszó alatt fel kell tüntetni a – kifizetőhelyi feladatokat ellátó foglalkoztató nevét, címét, adószámát és a kifizetőhely nyilvántartási számát. A kifizetőhely megszűnésekor (ideértve a jogutóddal történő megszűnést is) a kifizetőhelyi bélyegzőt az egészségbiztosítási szerv által kijelölt ellenőr jelenlétében megsemmisítik, erről jegyzőkönyvet vesznek fel. A jegyzőkönyv egy példányát az ellenőr részére át kell adni. A kifizetőhely tevékenysége során az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által rendszeresített nyomtatványokat köteles használni. Az egységes eljárás és a kifizetőhelyi munka segítése érdekében ajánlott nyomtatványokat is rendszeresített az OEP. A kötelező és az ajánlott nyomtatványok az OEP honlapjáról letölthetőek. A nyomtatványok térítésmentesen beszerezhetőek az egyes egészségbiztosítási pénztári feladatokat ellátó szerveknél is. Az ellátások számfejtésére készült számítógépes programok 7
használata nem mentesítheti a kifizetőhelyet a nyomtatványok vezetése alól. Számítógépes programot használó kifizetőhelyek részére az egészségbiztosítási szerv vezetője – előzetes egyeztetés alapján – engedélyezheti számítógépes nyomtatványok használatát. A számítógépes program terjesztője a felhasználói körre vonatkozóan központilag, az OEP illetékes szervezeti egységétől kérhet engedélyt. Az engedély birtokában a programot használó kifizetőhelyeknek nem kell már külön engedélyt kérniük. A számítógépes programmal kiállított és vezetett nyomtatványok meg kell, hogy feleljenek a kötelezően előírt nyomtatványokra vonatkozó adattartalmi előírásoknak. A társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj, a táppénz, a baleseti táppénz megállapításánál, kifizetésénél (folyósításánál), elszámolásánál, valamint az üzemi balesettel kapcsolatos kérelem elbírálásánál az ezzel kapcsolatos nyomtatványok és nyilvántartások vezetésénél az OEP által kiadott tájékoztató szerint köteles eljárni. A tájékoztatóban foglaltak betartását a kormányhivatal ellenőrzi. 1.2 A társadalombiztosítási kifizetőhely által kifizetett ellátások és a táppénz-hozzájárulás elszámolása A társadalombiztosítási kifizetőhelyet fenntartó munkáltató 1999 decemberéig az általa megállapított és folyósított ellátásokat egyszerűen levonásba helyezte a fizetendő járulékokból és csak a különbözet befizetéséről kellett gondoskodnia (nettó befizetés). 2000. január 1-jétől az állami adóhatóság szedi be a két társadalombiztosítási ágat (nyugdíj- és egészségbiztosítás) megillető járulékot, ezeket külön számlákra is kell befizetni. Az így befolyt járulékokat az állami adóhatóság utalja külön a Nyugdíjbiztosítási Alapba, illetőleg az Egészségbiztosítási Alapba. Így a társadalombiztosítási kifizetőhely által kifizetett ellátások már nem vonhatók le a fizetendő járulékokból. A szabályszerűen elbírált igények alapján kifizetett ellátások összegét az illetékes egészségbiztosítási szerv megtéríti, kivéve a foglalkoztatót terhelő táppénz-hozzájárulás összegét. A társadalombiztosítási kifizetőhelyet fenntartó foglalkoztató a táppénz-hozzájárulást jelenleg az általa folyósított társadalombiztosítási ellátások elszámolásán tünteti fel. A társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató az általa kifizetett ellátások összegét az egészségbiztosítási szervnél igényelheti. A társadalombiztosítási kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztatót terhelő táppénzhozzájárulás összegét a foglalkoztatott táppénzének megállapítására illetékes egészségbiztosítási szerv állapítja meg. A foglalkoztató a határozat jogerőre emelkedését követően a táppénzhozzájárulást 15 napon belül az adóhatóság munkáltatói táppénz-hozzájárulás beszedési számlájára utalja át. A társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató az általa kifizetett, más foglalkoztatónál fennálló jogviszony alapján folyósított táppénz összegéről, a folyósítás időpontjáról – az ellátásban részesülő személy nevének, taj számának, valamint a foglalkoztató nevének, adószámának megjelölésével – az ellátás kifizetésével egyidejűleg tájékoztatja az egészségbiztosítási szervet a táppénz-hozzájárulás fizetési kötelezettség megállapítása céljából. Az egészségbiztosítási szerv a jogerős határozatok alapján foglalkoztatóként összesített, a foglalkoztató azonosító adatait és a követelés összegadatait tartalmazó adatszolgáltatást teljesít az illetékes állami adóhatóság részére. A társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató – a helyi önkormányzati kör kivételével – az általa kifizetett ellátások összegét az egészségbiztosítási szervnél, illetve a fővárosi és megyei kormányhivatal, mint kifizetőhely esetén az OEP-nél igényelheti. Az elszámolást az egészségbiztosítási szerv, illetve a fővárosi és megyei kormányhivatalok, mint kifizetőhelyek esetén az OEP részére kell megküldeni. Az egészségbiztosítási szerv, illetve az 8
OEP az adatokat felülvizsgálja, és az elszámolás beérkezését követő 8 napon belül rendelkezik a táppénz-hozzájárulással* csökkentett összeg megtérítéséről. A helyi önkormányzatoknál és intézményeiknél kifizetett ellátások fedezetének igénylése és elszámolása a Magyar Államkincstár területi szerveinek adatszolgáltatási kötelezettségére vonatkozó – a külön jogszabályban meghatározott – szabályok szerint történik. * A táppénz-hozzájárulás a Tbj. szabályai szerint tulajdonképpen egy járulékfajta. Táppénzhozzájárulás: a foglalkoztató a biztosított betegsége miatti keresőképtelensége, valamint a kórházi (klinikai) ápolása időtartamára folyósított táppénz egyharmadát hozzájárulás címén fizeti meg. A táppénz-hozzájárulás a biztosított saját keresőképtelensége esetén terheli a foglalkoztatót, így az nem vonatkozik a gyermekápolási táppénzre, és – miután a törvény kifejezetten nevesíti is azt – a baleseti táppénzre sem. Az elszámolás benyújtását követően megállapított ellátások csak a következő havi elszámolással téríthetők meg, még abban az esetben is, ha a kifizetés a munkabérrel együtt már megtörtént. Amennyiben a kifizetőhely elszámolása nem felel meg az előírásoknak, a kormányhivatal azonnal megvizsgálja a bejelentett adatokat. A kormányhivatal a vizsgálat befejezését követően hozott határozat alapján intézkedik a megállapított összeg utalására. Az elszámolás adatait a kormányhivatal nem módosítja. Ha az eltérés összege a 100 forintot nem éri el, az elszámolt összeget kell átutalni. A hiányosan vagy szabálytalanul benyújtott elszámolás esetén a foglalkoztató mulasztási bírság fizetésére kötelezhető. A társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtető foglalkoztató a biztosítottak pénzbeli ellátásának fedezete érdekében egészségbiztosítási szerv által folyósított pénzösszeg fogadása és kezelése céljából hitelintézetnél számlát nyithat. E számlára csak az előzőekben meghatározott jogcím alapján teljesíthető utalás. A számlán elhelyezett pénzösszegből csak az ellátás kifizetése, illetőleg az esetleges téves átutalás visszafizetése teljesíthető. A számla megnyitása kötelező, ha a kifizetőhely gazdálkodási körülményeinek figyelembevételével megalapozottan feltehető, hogy ellene a harmadik személyekkel szemben fennálló tartozása miatt végrehajtási eljárás indul. Amennyiben a kifizetőhely nem gondoskodik időben számlanyitási kötelezettségről és emiatt a biztosítottak nem jutnak hozzá az ellátásokhoz, a késedelmes teljesítés miatti kamatfizetési kötelezettség a foglalkoztatót terheli.
2. Pénzbeli ellátások Magyarországon az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaihoz tartoznak az alábbi kifizetési formák: 9
CsED Táppénz (saját jogú táppénz, gyermekápolási táppénz, baleseti táppénz) Külföldi gyógykezelés Egyszeri szociális segély
Kártérítési járadék Baleseti járadék GYED - Gyermekgondozási díj
A pénzbeli ellátások a társadalombiztosítás azon ellátásai, melyek esetlegesen bekövetkező baleset, betegség, illetve gyermek születése esetén a biztosított keresetveszteségét pótolja. Betegség esetén táppénz, vagy gyermekápolási táppénz jár, attól függően, hogy saját betegsége, vagy gyermeke betegsége miatt nem tudja munkáját ellátni. Baleset bekövetkezésekor, amennyiben a baleset üzemi balesetnek minősül, baleseti táppénz, egyéb esetben táppénz jár a polgárnak. Gyermek születésére tekintettel a szülési szabadság idejére csecsemőgondozási díjat, ezt követően pedig gyermekgondozási díjat lehet igényelni. A pénzbeli ellátások a társadalombiztosítás azon ellátásai, melyek esetlegesen bekövetkező baleset, betegség, illetve gyermek születése esetén a biztosított keresetveszteségét pótolja. Betegség esetén táppénz, vagy gyermekápolási táppénz jár, attól függően, hogy saját betegsége, vagy gyermeke betegsége miatt nem tudja munkáját ellátni. Baleset bekövetkezésekor, amennyiben a baleset üzemi balesetnek minősül, baleseti táppénz, egyéb esetben táppénz jár a polgárnak. Gyermek születésére tekintettel a szülési szabadság idejére csecsemőgondozási díjat, ezt követően pedig gyermekgondozási díjat lehet igényelni.
Gyermekvállalás betegség baleset
Közös szabályok a pénzbeli ellátásokra
Mit kell tenni, ha az adatokban változás következik be? Aki táppénzben, baleseti táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben/csecsemőgondozási díjban, gyermekgondozási díjban részesül, köteles minden olyan adatot vagy tényt bejelenteni az egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró fővárosi és megyei kormányhivatal (a továbbiakban: kormányhivatal) vagy a foglalkoztatója által működtetett társadalombiztosítási kifizetőhely részére, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti. Be kell jelenteni – többek között – a folyósító szervnek, ha az ellátás folyósításának ideje alatt a biztosítási jogviszonya megszűnik, vagy ha a folyósítás ideje alatt keresőtevékenységet folytat. Ezen kívül be kell jelenteni, ha az Ön adataiban változás következik be. A bejelentés megtételéhez nem kötelező nyomtatvány kitöltése, azonban javasoljuk a honlapunkon megtalálható A bejelentési kötelezettség elmulasztása, a bejelentés késedelmes teljesítése vagy valótlan adatok közlése esetén 10.000 Ft-tól 100.000 Ft-ig terjedő összegű – az elkövetett mulasztással arányos – mulasztási bírságot szabhat ki az egészségbiztosító.
Fellebbezés
10
A fellebbezés olyan nyilatkozat, amelyben a fellebbezésre jogosult személy a közigazgatási döntésben foglaltakat vitatja, azt sérelmesnek tartja, ezért annak megváltoztatását kéri. A jogorvoslati kérelmek benyújtásáért nem kell illetéket fizetni, mert a társadalombiztosítási ellátás biztosított általi igénybevételével kapcsolatos valamennyi eljárás illeték- és költségmentes. Bírósági felülvizsgálat Ha a fellebbezés elbírálása során hozott másodfokú döntést az ügyfél továbbra is vitatja, a jogorvoslati rendszer lehetőséget nyújt számára, hogy a jogszabálysértő, másodfokú közigazgatási döntés ellen ún. bírósági felülvizsgálatot kérjen. A bírósági felülvizsgálatot akkor lehet kérni, ha a másodfokú jogerős döntés jogszabálysértő. A bírósági felülvizsgálatra az a közigazgatási és munkaügyi bíróság az illetékes, amelynek területén a kormányhivatal döntését megtámadó fél (felperes) belföldi lakóhelye (ennek hiányában tartózkodási helye), jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetében a szervezet székhelye található.
Eljáró szerv a saját hatáskörében: Az eljáró szerv a saját döntése alapján, az ügyfél jogorvoslati kérelme nélkül is módosíthatja vagy visszavonhatja a jogszabálysértő döntését. Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a fellebbezés elbírálására jogosult hatóság, a felügyeleti szerv vagy bíróság által el nem bírált döntés
jogszabályt sért, vagy
a kérelmet tévesen utasították el, illetve
az ellátás összegét tévesen állapították meg, vagy
az ellátást tévesen folyósították,
a döntés közlésétől számított öt éven belül a döntését módosítja vagy visszavonja az eljáró hatóság.
2.1 Betegség esetén... Amennyiben a dolgozó a betegsége, keresőképtelensége miatt nem tudja ideiglenesen a munkáját, tevékenységét elvégezni, addig az egészségbiztosító erre az időtartamra kiesett jövedelmet részben pótolja táppénz ellátás formájában. A betegség kivizsgálása, gyógyítása miatt a lakóhelyérő más településen levő egészségügyi szolgáltatóhoz kell utazni, akkor utazási költségtérítés igénybevételére van lehetőség. Keresőképtelenség A táppénzre jogosultság egyik feltétele a beteg – orvos által igazolt – keresőképtelensége, vagyis annak igazolása, hogy munkáját valamilyen, a jogszabályban meghatározott okból, akár betegsége, várandóssága, stb. miatt nem tudja ellátni. 11
Jelen tájékoztatónkból megtudhatja, melyek azok az esetek, amikor az orvos táppénzre jogosító keresőképtelen állományba veheti a biztosítottat. Ki minősül keresőképtelennek?
A táppénzre jogosultság szempontjából az alábbi személyeket tekintjük keresőképtelennek:
aki betegsége miatt nem tudja a munkáját ellátni;
aki várandóssága, illetve szülése miatt nem tudja ellátni a munkáját és csecsemőgondozási díjra nem jogosult;
az anya, ha 1 évesnél fiatalabb gyermekét kórházban ápolják, és a gyermeket szoptatja;
a szülő a tizenkét évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése időtartamára abban az esetben, ha a gyermeke mellett tartózkodik a kórházban;
a szülő abban az esetben, ha tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét otthon ápolja és a gyermeket saját háztartásában neveli;
aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül,
akit közegészségügyi okból foglalkoztatásától eltiltanak, elkülönítenek vagy járványügyi zárlat miatt nem tud a munkahelyén megjelenni és más munkahelyen vagy munkakörben átmenetileg sem foglalkoztatható;
a méltányosságból adható táppénz tekintetében a szülő, aki a 12 és 18 év közti életkorú beteg gyermekét otthon ápolja, vagy, ha a gyermeket kórházban kezelik, a kezelése időtartamára, ha a gyermeke mellett tartózkodik a kórházban.
Ki igazolhatja a keresőképtelenséget? A biztosított keresőképtelenségét az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott egészségügyi szolgáltató (intézmény) szerződésben nevesített orvosa igazolhatja, tehát magánorvos nem jogosult a táppénzhez szükséges keresőképtelenség igazolására. A keresőképtelenség, illetve a keresőképesség elbírálására jogosult (szak)orvos:
a háziorvos,
a házi gyermekorvos
a járóbeteg-szakellátás orvosa, ha az intézményvezető erre feljogosította és területileg vagy a háziorvos beutalása alapján a beteg ellátására illetékes
A kórházi kezelés időtartamára a kórház igazolja a keresőképtelenséget
Ha a keresőképtelenséget a beteg gyermek ápolása miatt állapítják meg, az erről szóló igazoláson fel kell tüntetni a szülő és a gyermek TAJ számát, nevét, születési idejét és anyja nevét.
Milyen kötelezettségei vannak a betegnek a keresőképtelenséggel összefüggésben?
12
A megfelelő elbírálás érdekében a beteg köteles tájékoztatni az orvost munkavégzése, tevékenysége azon körülményeiről, amely összefüggésben lehet az egészségi állapotával. Az egészségi szempontból lényeges elemeket az orvos a betegdokumentációban is rögzíti. A beteg a keresőképtelensége idején köteles:
az orvos utasításait betartani, különös tekintettel a gyógyulását elősegítő, meghatározott időtartamú ágynyugalomra vonatkozóan,
a tartózkodási helyről való kijárás korlátozására való utasításokat betartani,
a vizsgálatokon megjelenni,
a keresőképtelen állományban tartó orvost tájékoztatni arról, ha ez idő alatt más orvos is kezeli,
a keresőképtelenséget elbíráló orvosnak bejelenteni a keresőképtelensége ideje alatti tartózkodási helyét (lakcímét). Ha a keresőképtelenség időtartama alatt a beteg tartózkodási helye megváltozik, és ennek következtében az orvos személye is megváltozik, erről tájékoztatni kell az ellátó orvost, aki a keresőképtelen állományba vételt lezárja, majd a lezárt keresőképtelen állományról és ezzel egyidejűleg a beteg állapotáról igazolást ad ki. A beteg ezzel keresheti fel az új tartózkodási helyén a keresőképtelenség megállapítására jogosult orvost.
Mi történik, ha a beteg valamely kötelezettségét megszegi? A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha
a biztosított az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, és a mulasztásra elfogadható okot nem tud szolgáltatni,
a keresőképesség elbírálásának ellenőrzéséhez nem járul hozzá,
a biztosított a keresőképességet elbíráló orvos utasításait nem tartja be, illetve
a gyógyulását tudatosan késlelteti.
Ki ellenőrizheti a keresőképtelenséget és mi történik az ellenőrzés során? A keresőképtelenség ellenőrzésére a kormányhivatal jogosult. Az ellenőrzés keretében a szakértő főorvos jogosult:
a beteg vizsgálatára,
a betegdokumentációba történő betekintésre,
szükség szerint a beteg szakorvosi vizsgálatra utalására,
a keresőképtelenség, illetve a keresőképesség tényének megállapítására,
javaslatot tenni a táppénz folyósítás megszüntetésére a táppénzfolyósító szerv felé.
A szakértő főorvos a lejelentett keresőképtelenségi adatokat is ellenőrizheti, szükség szerint a felülvéleményező főorvos közreműködésével is. 13
Továbbá, a szakértő főorvos — a kezelő orvos jelenlétében — a keresőképességet a biztosított tartózkodási helyén is ellenőrizheti, tehát a keresőképtelen állományban lévő személyt az ellenőrző orvos akár otthonában is megvizsgálhatja.
Jogosult e a munkáltató a keresőképtelenség ellenőrzésére? A munkáltatónak lehetősége van a kormányhivatalnál a munkavállaló keresőképtelenségének felülvizsgálatát kezdeményezni. A szakértő főorvos döntésével szemben a foglalkoztatottnak és a munkáltatónak is joga van a közléstől számított 8 napon belül az orvosszakértői feladatkörében eljáró fővárosi és megyei kormányhivatalnál orvosi felülvizsgálatot kezdeményezni. Van-e lehetőség a keresőképtelenség visszamenőleges igazolására? Indokolt esetben lehetőség van a keresőképtelenség kezdő napjának visszamenőleges megállapítására is. A keresőképtelenség visszamenőleges igazolására jogosult:
A háziorvos, házi gyermekorvos, kezelőorvos a vizsgálatra való jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb 5 napra visszamenőleg.
Az első és másodfokon eljáró orvosszakértői szerv orvosa kivételesen indokolt esetben visszamenőleg legfeljebb 6 hónapra állapíthatja meg a biztosított keresőképtelenségét.
Ki és milyen módon igazolhatja a külföldön bekövetkezett keresőképtelenséget? Az EU tagállamaiban, Svájcban, Liechtensteinben, Izlandon, Norvégiában bekövetkezett baleset, illetve megbetegedés esetén az adott államban kiadott keresőképtelenségről szóló igazolást úgy kell tekinteni, mintha Magyarországon az arra jogosult orvos állította volna ki. Mindez azt jelenti, hogy táppénz igény esetén az adott állam által kiadott keresőképtelenségről szóló eredeti igazolást kell a kérelem mellé csatolni. A biztosítottól nem kérhető az igazolás lefordíttatása. A hazatérést követően – amennyiben a keresőképtelenség még fennáll – a háziorvoshoz kell fordulni, aki a keresőképtelenség fennállását a továbbiakban igazolhatja.
táppénz, betegszabadság 2016.01.01. Ha a keresőtevékenységet végző személy a saját vagy gyermeke betegségének időtartama alatt nem tudja ellátni a munkáját, az emiatt kieső jövedelem egy részét az alábbiakban ismertetett feltételek esetén pénzbeli ellátással, táppénzzel pótolja az egészségbiztosítás. Táppénz annak a biztosítottnak jár, aki pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett, valamint keresőképtelenné válik, és ezt igazolja az orvos.
14
Ki jogosult betegszabadságra? A betegség miatti keresőképtelenség első 15 munkanapjára az általánosan használt kifejezéssel ellentétben nem táppénzt, hanem ún. betegszabadságot vehet igénybe az arra jogosult munkavállaló. A betegszabadság kizárólag a munkavállaló saját betegsége esetén jár. A munkáltató a munkavállalónak – betegsége miatti – keresőképtelensége esetén naptári évenként 15 munkanap betegszabadságot ad ki. Év közben kezdődő munkaviszony esetén a munkavállaló a betegszabadság arányos részére jogosult. Betegszabadságra azok az alkalmazottak jogosultak, akik munkaviszonya a Munka Törvénykönyve hatálya alá tartozik (pl. bt., kft, rt. alkalmazottai, stb), továbbá jogosultak a betegszabadságra a kormánytisztviselői, közszolgálati és közalkalmazotti jogviszonyban álló személyek is. Nem jogosult betegszabadságra az egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja (kivéve, ha munkaviszony keretében munkát végez), megbízás alapján munkát végző személy. Nem jár betegszabadság az üzemi baleset és foglalkozási betegség miatti keresőképtelenség, valamint a veszélyeztetett várandósság miatti keresőképtelenség tartamára sem. Ezekben az esetekben a keresőképtelenség első napjától táppénz illeti meg a biztosítottat. A betegszabadság alatt folyósított juttatás nem az egészségbiztosítás ellátása, hanem azt a munkáltató fizeti. A betegszabadság idejére a távolléti díj 70 %‐a jár, oly módon, hogy ez az összeg adó‐ és járulékköteles is. Betegszabadság igénybevételéhez a keresőképtelenséget – a keresőképtelenség orvosi elbírálása általános szabályainak megfelelően – a kezelőorvos igazolja, kórházi ápolás esetén pedig kórházi igazolás szükséges. A keresőképtelenség orvosi elbírálása azonos módon történik, függetlenül attól, hogy a keresőképtelenség idejére táppénz, vagy betegszabadság illeti‐e meg a beteget. A betegszabadságra jogosult személy részére a táppénz a betegszabadság lejártát követő naptól járhat.
Ki jogosult táppénzre? A táppénzre jogosultságnak három alapfeltétele van: 1. fennálló biztosítási jogviszony, 2. a keresőképtelen személy pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett, 3. az orvos által megállapított és igazolt keresőképtelenség. 1. biztosítási jogviszony A táppénzre jogosultsághoz alapvető feltétel a beteg fennálló biztosítási jogviszonya, tekintettel arra, hogy a táppénz annak jár, aki a biztosítása fennállása alatt válik keresőképtelenné. (Táppénzre kizárólag a biztosítottak jogosultak.) 2. egészségbiztosítási járulék 15
A biztosított által fizetendő, ún. egészségbiztosítási- és munkaerő-piaci járulék mértéke 8,5 százalék, ebből a természetbeni egészségbiztosítási járulék 4 százalék, a táppénzre jogosító pénzbeli egészségbiztosítási járulék 3 százalék, a munkaerő-piaci járulék 1,5 százalék. Ha a magánszemély nyugdíja folyósítását szüneteltető saját jogú nyugdíjasként munkát vállal, vagy más jogviszonya alapján foglalkoztatott, a járulékalapot képező (jövedelemadó köteles) jövedelme után a 4%-os természetbeni egészségbiztosítási járulék megfizetésén felül még a 3 %-os pénzbeli egészségbiztosítási járulékot is kell fizetnie, és ezzel jogosultságot szerez táppénz igénybevételére. 3. orvos által megállapított és igazolt keresőképtelenség A fenti feltételek fennállása esetén, akkor jogosult táppénzre, ha saját vagy gyermeke betegsége folytán keresőképtelenné válik.
Mely esetekben nem jár táppénz az egyéb jogosultsági feltételek ellenére sem? A következő esetekben akkor sem folyósítható a táppénz, ha a táppénzre jogosultság feltételei egyébként fennállnak, mert valamely külső kizáró körülmény miatt – általában azért, mert nincs keresetveszteség – nem jár a táppénz. Nem jár táppénz
a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre Ön a teljes keresetét megkapja. Aki keresetének egy részét kapja meg, annak csak az elmaradt keresete után jár a táppénz,
a keresőképtelenség azon időtartamára, amely alatt a biztosítása szünetel
ha a munkavégzési kötelezettség hiányában nincs keresetveszteség (fizetés nélküli szabadság),
a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) keresőképtelenség már nem áll fenn,
a gyermekgondozási segély folyósításának idejére, (ide nem értve a gyermekgondozási segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt),
előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartamára,
saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára,
a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék és az átmeneti bányászjáradék folyósításának időtartamára (ide nem értve a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék illetve az átmeneti bányászjáradék mellett végzett munka alapján járó táppénzt)
Mennyi időre jár a táppénzt? Táppénz az igénylő betegsége miatt a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól,
16
az igazolt keresőképtelenség időtartamára jár,
legfeljebb azonban a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át, ha a keresőképtelenség ideje alatt a táppénzre jogosult személy munkaviszonya fennáll, rendelkezik legalább egy éves folyamatos biztosításban töltött idővel, és nincs táppénzelőzménye sem (egy évre visszamenőlegesen nem kapott táppénzt), akkor maximum egy évig lehet jogosult táppénzre.
A táppénz minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is. A táppénzre jogosultság időtartamát csökkenteni kell az aktuális keresőképtelenséget megelőző 1 évben igénybe vett táppénz idejével. A táppénzre való jogosultság időtartama attól is függ, hogy 1. a biztosított saját, vagy gyermeke betegsége (gyermekápolási táppénz) miatt keresőképtelene. Eltérő időtartamra jár a táppénz a saját betegségre és a gyermek betegségére tekintettel megállapított keresőképtelenség esetén 2. mennyi a folyamatos biztosítási ideje. A folyamatos biztosítási idő befolyásolja
a táppénzre jogosultság időtartamát,
a táppénz összegének megállapításánál figyelembe vehető jövedelmet, és
a táppénz százalékos mértékét.
A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakításba nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély folyósításának ideje. A biztosításban töltött időt naptári napokban kell megállapítani. 3. Táppénz előzmény, a keresőképtelenséget megelőzően részesült-e már táppénzben, vagyis van-e "táppénzelőzménye". Ha a beteg betegsége miatt válik keresőképtelenné és ennek első napját megelőzően egy éven belül már táppénzben részesült (ez a táppénz-előzmény), akkor ezt az időt az újabb táppénzre jogosultság időtartamába be kell számítani. Ugyanakkor nem vehetők figyelembe azok a napok, amelyre táppénz bármilyen ok miatt nem járt, továbbá nem tekinthető előzménynek a gyermekápolási táppénz ideje, a baleseti táppénz folyósítás időtartama, valamint a közegészségügyi okból a foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés, vagy járványügyi zárlat miatti táppénz folyósítás időtartama sem. Táppénz folyósítás időtartama az egy évnél rövidebb folyamatos biztosítási idővel rendelkező beteg esetén Aki a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően egy évnél rövidebb folyamatos biztosítási idővel rendelkezik, táppénzt csak a folyamatos biztosítási idejének megfelelő időre kaphat. Táppénz folyósítás időtartama a pályakezdők betegsége esetén A pályakezdő fiatalok érdekeit szolgálja az a rendelkezés, amely szerint a folyamatos biztosítás tartamára tekintet nélkül táppénz jár annak, aki:
17
18 éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy
iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.
Ha a 18 éves kora előtt keresőképtelenné vált biztosított a táppénz folyósításának ideje alatt betölti a 18. életévét, keresőképtelenségének további idejére a folyamatos biztosításának tartamára tekintet nélkül jogosult táppénzre, legfeljebb azonban 1 évre. Táppénz folyósítás időtartama a gyermeknevelési támogatás (gyet), ápolási díj, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék mellett, illetve a nyugdíj folyósítás szüneteltetése mellett munkát végzők esetén Lehetőség van a gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék igénybevétele mellett munkát vállalni, és szükség szerint a keresőképtelenség esetén táppénzt kérelmezni. Ebben az esetben a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál csak a gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék időtartama alatt keletkezett biztosítotti időszakot (napokat) lehet figyelembe venni biztosítási időként. ez esetben csak a nyugdíj szüneteltetése időtartama alatti biztosítási napokat lehet figyelembe venni. A gyes, illetve a gyed igénybevétele mellett munkát végzők esetében a táppénz folyósítás időtartamának számítására az általános szabályok irányadók. Táppénz folyósítás megszüntetése A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha
a biztosított az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, és a mulasztásra elfogadható okot nem tud szolgáltatni,
a keresőképesség elbírálásának ellenőrzését végző szakértő-, felülvéleményező főorvos vizsgálatához nem járul hozzá,
a biztosított a keresőképességet elbíráló orvos utasításait nem tartja be, illetve
a gyógyulását tudatosan késlelteti.
Mennyi a táppénz összege? A táppénz összegét több tényező befolyásolja, így elsődlegesen az a jövedelem határozza meg, amely után a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék megfizetésére kötelezett, hiszen a számítás során a táppénz alapját e jövedelem naptári napi átlaga képezi. A táppénz mértéke a biztosításban töltött időtől, illetve az esetleges kórházi ápolástól függően a napi átlagkereset 60 %-a, illetve 50%-a a lent ismertetett maximum összeg figyelembe vételével. A táppénz összegének megállapítását a következő tényezők befolyásolják:
18
1. a táppénz megállapításánál figyelembe vehető, maximális időszak, ún. irányadó időszak, amelyen belül a - járulékalapot képező - jövedelem, illetve a jövedelemmel ellátott időtartam (napjainak száma) vehető figyelembe, ún. számítási időszak; 2. a táppénz alapját képező jövedelem összege, 3. az 1-2 pont (irányadó időszak, ezen belül a számítási időszak és a jövedelem) alapján a táppénz alapját képező naptári napi jövedelem, 4. a táppénz %-os mértéke 5. az egy napra járó táppénz maximalizált összege. A kifizetőhely vagy az egészségbiztosító kérelemre tájékoztatást nyújt a megállapított ellátás összegének kiszámítása során figyelembe vett adatokról. Az ellátás összegének megállapításakor minden esetben csak a táppénzre való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyban személyi jövedelemadó előleg megállapításához bevallott jövedelmet kell figyelembe venni. Tehát amennyiben a dolgozó munkahelyet váltott, a táppénz számításánál az előző munkáltatónál elért és bevallott jövedelmet már nem lehet figyelembe venni. Kivételt képez ez alól, ha 30 napon belül visszamegy a korábbi munkáltatójához, vagy a munkaviszonya jogutódlással szűnt meg.
1. Irányadó időszak folyamatos biztosítás esetén Folyamatos biztosítás esetén az ellátásra való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszony első napjától az ellátásra való jogosultságot megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszak, melynek kezdő napja nem lehet korábbi, mint az ellátásra való jogosultságot megelőző naptári év első napja. Folyamatos biztosítási idő A biztosítás akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. Amennyiben a folyamatos biztosítási idő az irányadó időszakban megszakad, a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.
2. A figyelembe vehető jövedelem 2015. január 1-től a táppénz összegének meghatározásához meg kell állapítani, hogy az igénylő rendelkezik-e a jelenlegi munkahelyén - a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafelé számítva 180 naptári napi jövedelemmel. A táppénz összegének megállapításánál jövedelemként kizárólag a jogosultság kezdő napján fennálló munkaviszonyában (egyéb biztosítási jogviszonyában) elért, a személyi jövedelemadóelőleg megállapításához, az állami adóhatósághoz bevallott, pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmet lehet figyelembe venni. 1. Amennyiben az igénylő, a táppénz jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafele számítva rendelkezik 180 naptári napi 19
jövedelemmel akkor a táppénz alapját, ezen 180 napi jövedelem figyelembe vételével kell megállapítani, ha a biztosítási idő folyamatos. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén, a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni. A 180 napi jövedelem keresésekor legfeljebb az ellátásra való jogosultság kezdő napját megelőző naptári év első napjáig lehet visszamenni. 2. Ha az 1. pontban meghatározott időtartamban nincs 180 naptári napi jövedelme, de ezen időtartam alatt a jogosultságot közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafele számítva rendelkezik legalább 120 naptári napi jövedelemmel, akkor a táppénz alapját 120 naptári napi tényleges jövedelem figyelembevételével kell megállapítani. Ezt a szabályt alkalmazni akkor lehet, ha van az ellátásra való jogosultságot közvetlenül megelőzően legalább 180 nap folyamatos – Tbj. 5. § szerinti – biztosítási jogviszonya. 3. Amennyiben az 1. és 2. pontban meghatározottak szerint nem lehet a táppénz alapját megállapítani, vizsgálni kell, hogy az igénylő rendelkezik-e a jogosultság kezdő napját megelőzően - Tbj. 5. § szerinti - 180 nap folyamatos biztosítási idővel.
HA IGEN: Akkor a táppénz alapját az ellátásra való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyában elért – legalább 30 napnyi - tényleges jövedelem, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem figyelembevételével kell megállapítani.
HA NEM: Akkor a táppénzt a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a táppénzre való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyában elért – legalább 30 naptári napi – tényleges jövedelme, ennek hiányában szerződés szerinti jövedelme a minimálbérnél kevesebb. Ez esetben a tényleges, vagy szerződés szerinti jövedelem alapján kell a táppénz alapját megállapítani.
A tényleges jövedelmet ebben az esetben is az ellátásra való jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától az előző év első napjáig terjedő időszakban elért jövedelemből kell megállapítani. 4. Ha az igénylőnek a táppénzre való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyában azért nincs legalább 180 naptári napi tényleges jövedelme, mert legkevesebb 180 napig táppénzben, baleseti táppénzben, csecsemőgondozási díjban, gyermekgondozási díjban részesült a táppénz naptári napi alapját az utolsóként megállapított ellátás alapjának figyelembevételével kell megállapítani. Ezt az összeget össze kell hasonlítani a szerződés szerinti jövedelemmel, és amelyik a kedvezőbb azt kell folyósítani. Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén Aki egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszonya alapján (pl. 2 munkahelye van, munkaviszonya mellett egyéni vállalkozó is, stb.) jogosult táppénzre, annak a táppénzfolyósítás időtartamát és a táppénz összegét jogviszonyonként kell megállapítani. Amennyiben Önnek jelenleg több biztosítási jogviszonya is van, és a figyelembe vehető időszakban van olyan biztosítási jogviszonya is, ami időközben megszűnt, akkor a megszűnt biztosítási jogviszonyban töltött napokat az alábbiak szerint kell figyelembe venni.
20
A megszűnt biztosítási jogviszonyból származó biztosításban töltött napok közül azokat, amelyek megelőzik a keresőképtelenség első napján fennálló biztosítási jogviszony kezdő napját, össze kell számítani a fennálló biztosításban töltött napokkal. Az összeszámított biztosítási jogviszony időtartamát ahhoz a – fennálló – biztosítási jogviszonyhoz kell hozzászámítani, amelyikben a biztosított az ellátást kéri. Amennyiben több biztosítási jogviszony alapján kéri az ellátást, valamennyi fennálló jogviszonyához hozzá kell számítani a biztosítás kezdő napját megelőző, megszűnt biztosítási jogviszonyból származó napokat. A táppénz alapjánál figyelembe vehető juttatások A táppénz összegének megállapításánál figyelembe vehető jövedelemként azokat a juttatásokat, bevételeket kell számításba venni, amely az adóelőleg megállapításához az állami adóhatóságnál bevallott, pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapot képezi. Amennyiben a táppénz alapjának kiszámításával érintett időszakban, valamely jövedelem után pénzbeli egészségbiztosítási járulék kerül levonásra, és bevallásra, akkor ez a táppénz összegének kiszámítása során beszámításra kerül. 3. A napi átlagkereset megállapítása A számítási időszakban bevallott pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmet el kell osztani a számítási időszak naptári napjainak a számával. 4. A táppénz mértéke és a táppénz napi összegének maximuma A táppénz mértéke a biztosításban töltött időtől, illetve az esetleges kórházi ápolástól függően a napi átlagkereset 60 %-a, illetve 50%-a, a táppénz egy napra eső összege maximumának figyelembe vételével. Felhívjuk a figyelmet, hogy a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a minimálbér kétszeresének harmincad részét, ezért 2016-ban, a 111.000,- Ft-os minimálbér alapulvételével a táppénz napi összege nem haladhatja meg a 7.400,- Ft-ot, azaz hétezer-négyszáz forintot. A táppénz mértéke kétéves, folyamatos biztosítási jogviszony esetén A táppénz összege az előzőek szerint figyelembe vehető táppénz alapjának a 60%-a, azzal, hogy a táppénz napi összegének maximumát nem haladhatja meg. Két évnél rövidebb biztosítási jogviszony esetén A táppénz címen fizetett ellátás összege az előzőek szerint figyelembe vehető táppénz alapjának az 50%-a, azzal, hogy a táppénz napi összegének maximumát nem haladhatja meg. Fekvőbeteg intézeti ellátás, ápolás idejére jutó táppénz mértéke Kórházi vagy egyéb fekvőbeteg gyógyintézeti ellátás, ápolás esetén a táppénz összege a táppénz alap 50%-a lesz, a biztosításban töltött időtől függetlenül, azzal, hogy a táppénz napi összegének maximumát nem haladhatja meg.
Hová és meddig lehet benyújtani a táppénz kérelmet? 21
Amennyiben az igénylő munkavállaló, a táppénz iránti kérelmét a munkáltatójához köteles benyújtani. Ha az igénylő egyéni vagy társas vállalkozó, mezőgazdasági őstermelő, vagy önfoglalkoztató, akkor a székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró fővárosi, illetve megyei kormányhivatalhoz (továbbiakban: kormányhivatal) fordul. A kérelem benyújtására nyitva álló határidő Az igénybejelentés napjától legfeljebb 6 hónapra visszamenőleg lehet érvényesíteni a táppénz iránti igényt.
Mennyi idő alatt bírálják el a táppénz igényt, és mi az ügyintézés menete? A kérelemnek az eljárásra hatáskörrel és illetékességgel rendelkező hatósághoz (kormányhivatal, vagy kifizetőhely) történő megérkezését követő naptól számított 8 nap, feltéve hogy a táppénz iránti kérelem benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján az igény teljes mértékben teljesíthető, egyéb esetben 21 nap.
Hogyan folyósítják a táppénzt? A táppénzt az elbírálást követően, utólag az ügyintézési határidőben kell folyósítani A táppénz iránti kérelmet, amennyiben a beteg munkáltatója társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtet, a kifizetőhely, ennek hiányában a foglalkoztató székhelye szerint illetékes kormányhivatal bírálja el és folyósítja.
Kaphat táppénzt, ha rövidebb a biztosítási idő, mint a keresőképtelenség ideje? Előfordulhat olyan élethelyzet, amikor a beteg nem felel meg a táppénzre jogosultság feltételeinek. A társadalmi szolidaritás elve alapján a kormányhivatalnak lehetősége van arra, hogy a jogszabályban meghatározott feltételek és a költségvetés biztosította anyagi keretek között méltányosságot gyakorolva, az általános szabályoktól eltérően állapítson meg táppénz jogosultságot annak, aki arra egyébként - rövid biztosításban töltött idejére tekintettel - már nem lenne jogosult. Rövidebb biztosítási idő A kormányhivatalok méltányossági, vagyis az általános szabálytól való eltérési jogköre arra az esetre terjed ki, ha a táppénz ellátásra való jogosultsághoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik. Ha a betegnek a keresőképtelenséget megelőző időszakra rövid biztosítási idő állapítható meg, ugyanakkor a keresőképtelensége időtartama ennél hosszabb, akkor orvosi javaslatra méltányosságból engedélyezhető a táppénz folyósítása. Az elbírálásnál a kormányhivatal figyelembe veszi a kérelmező biztosításban töltött idejét, és ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás volt, akkor a megszakítást megelőző biztosítási időtartamot is figyelembe lehet venni (az általános szabály szerint ugyanis a megszakítás előtti biztosítási időt nem lehet figyelembe venni), illetve a kérelmező egyéb körülményeit is, pl. azt, 22
hogy az anyagi, jövedelmi viszonyai indokolttá teszik-e az általános szabályoktól eltérő méltányosság gyakorlását. Méltányosság a pénzbeli ellátásoknál
A társadalmi szolidaritás elve alapján az egészségbiztosítónak lehetősége van arra, hogy a jogszabályban meghatározott, és a költségvetés biztosította anyagi keretek között az általános szabályoktól eltérően, méltányosságot gyakorolva táppénzt, gyermekápolási táppénzt, csecsemőgondozási díjat, gyermekgondozási díjat állapítson meg.
Kinek a részére engedélyezhető méltányosságból pénzbeli ellátás? Pénzbeli ellátást méltányosságból is kizárólag a biztosítottak részére lehet megállapítani.
Mikor lehet a biztosított részére méltányosságból táppénzt megállapítani? Rövid biztosításban töltött idő esetén: Ha a biztosítási jogviszonnyal rendelkező beteg a keresőképtelenségét megelőző időszakban rövid biztosítási idővel rendelkezik, ugyanakkor a keresőképtelensége időtartama meghaladja a táppénzre való jogosultság időtartamát. Gyermek betegsége esetén:
Az 1 és 12 év közötti gyermekek esetében, ha a biztosított szülő a gyermek életkorához kötött, jogszabályban meghatározott gyermekápolási táppénzre való jogosultságát kimerítette. A 12 év alatti gyermek ápolására vonatkozó gyermekápolási táppénzt méltányosságból legkorábban a jogszabályban meghatározott jogosultsági idő lejártát követő naptól lehet megállapítani.
Ha a biztosított szülő a 12 és 18 év közti életkorú beteg gyermekét otthon ápolja, vagy ha a gyermeket kórházban kezelik, a kórházi kezelése időtartamára, amennyiben a szülő a gyermeke mellett tartózkodik a kórházban.
Méltányosságból milyen összegben és milyen időtartamra engedélyezhető táppénz? A méltányosságból megállapítható táppénz folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja, de a méltányosságból megállapított táppénz összege nem lehet magasabb a biztosítási idő figyelembevételével meghatározott mértéknél (60 % vagy 50 %) és a táppénz napi maximalizált összegénél.
23
A biztosítási jogviszony fennállása alatt, a biztosított számára megállapított táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezhető táppénz folyósítás időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet. A méltányosságból engedélyezett táppénz folyósításának időtartama újabb ellátás megállapítására nem ad jogot, de az ún. táppénzelőzménybe be kell számítani és az együttes időtartam az egy évet nem haladhatja meg.
Mit kell benyújtani a méltányosságból adható táppénz iránti kérelemhez? A kérelemhez csatolni kell:
„Orvosi Igazolás a keresőképtelen (terhességi) állományba vételről”, „Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről”, „Igazolás a szülő részére, a 18 éven aluli gyermekkel fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása ideje alatt történő együtt tartózkodásának időtartamáról” elnevezésű orvos által hitelesített igazolásokat,
a kezelőorvos javaslatát, és
a keresőképtelenség várható időtartamára vonatkozó orvosi szakvéleményt.
A kérelemnek tartalmaznia kell:
a közös háztartásban lakók számát,
nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.
Milyen esetben lehet a biztosított részére méltányosságból csecsemőgondozási díjat, illetve gyermekgondozási díjat megállapítani? Amennyiben a biztosított szülő a csecsemőgondozási díjra, illetve a gyermekgondozási díjra való jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási idővel nem rendelkezik. Hallgatói jogviszony alapján igényelt gyermekgondozási díj (diplomás gyed) vonatkozásában méltányosság gyakorlására nincs lehetőség.
Méltányosságból milyen összegben és milyen csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj?
időtartamra
engedélyezhető
A méltányosságból engedélyezhető csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja. A méltányosságból megállapított ellátás időtartama csecsemőgondozási díj esetében nem haladhatja meg a szülési szabadságnak megfelelő időtartamot (168 nap), gyermekgondozási díj esetében legfeljebb a gyermek 2. életévének betöltéséig lehet méltányosságot gyakorolni. 24
Az ellátás alapja csecsemőgondozási díj vonatkozásában a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresénél, gyermekgondozási díj esetében a minimálbérnél nem lehet magasabb. A méltányosságból megállapított ellátás újabb jogokat és kötelezettségeket nem keletkeztet, így ha a biztosított részére méltányosságból engedélyezésre került a csecsemőgondozási díj, nem vonja maga után a gyermekgondozási díj iránti kérelem pozitív elbírálását.
Mi alapján kerül elbírálásra a méltányosságból adható pénzbeli ellátás iránti kérelem? A méltányossági kérelem elbírálásánál a következő szempontokat kell az egészségbiztosítónak figyelembe vennie:
a kérelmező biztosításban töltött idejét,
a kérelmező 30 napnál hosszabb megszakítást megelőző biztosítási idejének tartamát,
a kérelmező jövedelmi viszonyait és egyéb méltánylást érdemlő körülményeit,
táppénz esetén az illetékes orvos által kiadott igazolásban foglaltakat.
A méltányossági kérelemnek tartalmaznia kell:
a közös háztartásban lakók számát,
nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.
Ki folyósítja a méltányosságból engedélyezett pénzbeli ellátást? A méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátások iránti kérelmet az egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró fővárosi és megyei kormányhivatal (továbbiakban: kormányhivatal) bírálja el és értesíti a kérelmezőt, valamint a foglalkoztatót, vagy a társadalombiztosítási kifizetőhelyet az engedélyezett pénzbeli ellátás összegéről és a folyósítás időtartamáról. A méltányossági ellátást kizárólag a kormányhivatal folyósíthatja, még akkor is, ha a kérelmező foglalkoztatójánál társadalombiztosítási kifizetőhely működik. A méltányossági jogkörben hozott döntés ellen nem lehet fellebbezni, a határozattal szemben kizárólag semmisségére hivatkozva, bírósági felülvizsgálatot lehet kérni a lakóhely/tartózkodási hely szerinti közigazgatási és munkaügyi bíróságnál.
Hová kell benyújtani a méltányosságból engedélyezhető pénzbeli ellátás iránti kérelmet? Méltányosságból megállapítható pénzbeli ellátás iránti kérelmet az igénylő foglalkoztatójához kell benyújtani. A saját jogú, vagy a gyermek ápolása címén igényelt táppénz folyósítására vonatkozó kérelemhez a kérelmezőnek csatolni kell az orvosi igazolást a keresőképtelenségről, valamint javaslatot, orvosi szakvéleményt a keresőképtelenség várható időtartamáról.
25
A foglalkoztató a biztosított pénzbeli ellátások iránti méltányossági kérelmét és a rendelkezésre bocsátott valamennyi dokumentumot a kérelem kézhezvételétől számított 5 napon belül továbbítja a székhelye szerint illetékes kormányhivatalhoz. A foglalkoztató ha társadalombiztosítási kifizetőhelyet működtet, a biztosított méltányossági kérelmét, a foglalkoztató rendelkezésére bocsátott valamennyi dokumentumot, valamint az OEP által rendszeresített nyomtatványt kitöltve, a kérelem benyújtásától számított 5 napon belül megküldi a kormányhivatalhoz. A méltányossági kérelemmel kapcsolatos eljárás során az elektronikus kapcsolattartást a jogszabály kizárja.
Utazási költségtérítés Annak érdekében, hogy az egészségügyi szolgáltatás mindenki számára elérhető legyen, utazási támogatás vehető igénybe az egészségbiztosítás keretében. Az utazási költségtérítés ún. utazási utalvány (az utazás költségének utólagos megtérítésével), illetve az ún. utazási költségtérítési utalvány, mint díjmentes utazásra jogosító utalvány felhasználásával vehető igénybe. Mindkét utalvány az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által rendszeresített szigorú számadású nyomtatványnak minősül.
Kik jogosultak az utazási költségtérítésre? Az egészségbiztosítás a biztosítottak (ide értve azt az anyát is, aki koraszülött intézményben elhelyezett gyermekének anyatejjel történő ellátása miatt az intézménybe utazik), és a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosultak valamint e személyek kísérői számára az egyes egészségügyi szolgáltatások igénybevétele kapcsán a helyközi és a távolsági közlekedéssel összefüggésben felmerült költségeihez támogatást nyújt. Mely esetekben vehető igénybe utazási költségtérítés és ki köteles az utalvány kiállítására? Utazási költségtérítés az alábbi esetekben vehető igénybe: 1. orvosi beutalóval igénybe vett egészségügyi szolgáltatás esetén; 2. orvosi beutaló nélkül igénybe vett egészségügyi szolgáltatás esetén; 3. gyógyászati segédeszköz átvétele, illetve próbája esetén; 4. szűrővizsgálat igénybevétele esetén; 5. gyógyászati ellátás esetén; 6. orvosszakértői vizsgálatra történő berendelés esetén.
Mennyi az utazási költségtérítés mértéke? 26
Tömegközlekedési eszközön utazás esetén az utazási költségtérítés mértéke megegyezik a beutalt lakóhelye és az egészségügyi szolgáltató közti útvonalon menetrend szerint közlekedő közlekedési eszközön váltható legolcsóbb díjtételű menetjegy árával. Gépkocsival történő utazás esetén a költségtérítés mértéke 21 Ft/km. Az utazási útvonal hosszának megállapításánál az adott viszonylatban a legrövidebb távon közlekedő tömegközlekedési eszköz útvonalát kell figyelembe venni.
Mikor nem jár utazási költségtérítés? Nem jár utazási költségtérítés:
annak, aki díjmentes utazásra jogosult;
a GYSEV külföldi vonalain történő utazás esetén;
a BKV HÉV járatainak Budapest közigazgatási határán belül történő igénybevételekor;
helyi utazás esetén;
a lakóhely, illetve a tartózkodási hely közigazgatási határán belül gépkocsival történő utazás esetén;
hely- és pótjegyek után;
ha az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele nem az egészségbiztosítás által finanszírozott szolgáltatónál történik.
Segély 2015.04.21. A méltányosságból adható segély az Egészségbiztosítási Alap terhére évente egyszer nyújtható pénzbeli támogatás azon személyek részére, akik a hirtelen kialakult, vagy súlyos, továbbá hosszantartó betegség okán az egészségi állapotukkal összefüggő költségek miatt nehéz anyagi helyzetbe kerültek.
A segély megállapításának elengedhetetlen feltétele, hogy az anyagi problémát kiváltó élethelyzet összefüggésben álljon az egészségbiztosítás által nyújtott ellátások, szolgáltatások igénybevételével.
Ki részesülhet segélyben? Segélyben a biztosított és az egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy részesíthető, aki a hirtelen kialakult, vagy súlyos, továbbá hosszantartó betegség okán az egészségi állapotával összefüggő költségek miatt nehéz anyagi helyzetbe került, és más elérhető forrás nem áll rendelkezésére. A segély megállapításának elengedhetetlen feltétele, hogy az anyagi problémát 27
kiváltó élethelyzet összefüggésben álljon az egészségbiztosítás által nyújtott ellátásokkal, szolgáltatásokkal.
Milyen költségre kérhető segély? Gyógyszerköltségre Gyógyászati segédeszközök térítési díjának csökkentésére Pénzbeli ellátásokra nem jogosult kérelmező anyagi nehézségeinek átmeneti enyhítésére,
Milyen jövedelem mellett lehet segélyt kérni? Az Egészségbiztosítási Alap terhére történő segély nyújtása nincs jövedelemhatárhoz kötve, azonban a segélykérelem elbírálása során tekintettel kell lenni az egészségi állapottal összefüggő igazolt költségek és az egy főre jutó nettó jövedelem arányára. Baleset esetén
Ellátások üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés esetén A baleset az emberi szervezetet ért olyan egyszeri külső hatás, amely a sérült akaratától függetlenül, hirtelen vagy aránylag rövid idő alatt következik be, és sérülést, mérgezést vagy más testi- lelki egészségkárosodást, illetve halált okoz. A társadalombiztosítási ellátások körében a baleseti ellátásokra jogosító eseményeket ennél szűkebb értelemben, a munkavégzéssel összefüggésben, illetve a munkába menet, vagy onnan lakásra (szállásra) menet közben elszenvedett balesetekből eredő ellátási igényekre alkalmazzuk.
A munkavédelmi előírások betartásával, betartatásával a munkáltatók kötelesek olyan munkavégzésre alkalmas körülményeket teremteni, ahol a munkavállalók élete, testi épsége és egészsége nincs veszélynek kitéve. Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodásokra nyújtott baleseti ellátásokra speciális, az általános szabályoknál kedvezőbb szabályok vonatkoznak, így szélesebb körű gondoskodás igénybevételére biztosítanak lehetőséget. Üzemi baleset 2015.06.02. Az egészségbiztosítás baleseti ellátása üzemi baleset, vagy foglalkozási megbetegedés esetén vehető igénybe. Ahhoz, hogy az egészségbiztosítás baleseti ellátását igénybe lehessen venni, a balesetet, vagy a foglalkozási megbetegedést – társadalombiztosítási szempontból – üzemi balesetnek kell minősíteni. Az egészségbiztosítás szempontjából azt a balesetet, foglalkozási megbetegedést lehet üzemi balesetnek elismerni, amely a munkavégzéssel összefüggésében következett be. Arról, hogy a balesetet, foglalkozási megbetegedést üzemi balesetnek ismerték 28
el, a kifizetőhely/egészségbiztosító határozatot hoz, mert baleseti ellátás csak a határozat birtokában vehető igénybe.
Mi az üzemi baleset? Társadalombiztosítási szempontból az a baleset tekinthető üzemi balesetnek, amely:
a biztosítottat (sérültet) a foglalkozása körében végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben éri (munkabaleset), illetőleg
munkába menet vagy onnan a lakására (szállására) menet közben elszenvedett baleset (munkavégzéssel összefüggő úti baleset), továbbá
a biztosítottat közcélú munka végzése közben, valamint
a biztosítottat egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során (keresőképtelenség, egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának elbírálása céljából elrendelt, vagy a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenéssel összefüggésben) érte.
A baleseti egészségügyi szolgáltatás szempontjából mi minősül üzemi balesetnek?
nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban, gyakorlati oktatásban, gyakorlati képzésben részesülő tanulójának (hallgatójának) az a balesete, amelyet gyakorlati képzés közben, vagy ezzel összefüggésben szenvedett el;
szocioterápiás intézetben (gyógyító célú foglalkoztatást végző intézet) gyógykezelt elmebetegnél, illetőleg szenvedélybetegnél a szocioterápiás foglalkoztatás közben vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;
őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott elzárásra utalt, illetőleg szabadságvesztés büntetést töltő személy esetén a fogva tartás ideje alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, valamint a fogva tartást foganatosító szerv közege által adott utasítás teljesítése közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;
a közcélú, illetőleg közérdekű munkát végző személynek az a balesete, amelyet a közcélú, illetőleg közérdekű munka végzése során vagy azzal összefüggésben szenvedett el;
Az ún. közérdekű önkéntes tevékenységet végző személy esetén az önkéntes tevékenység alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset. A közérdekű önkéntes tevékenységet, mint ahogyan az elnevezéséből is következik, önkéntesen, ellenszolgáltatás nélkül folytatják, többek között pl. az önkormányzatok közszolgáltatási feladatai körében, illetve az egészségügyi-, oktatási intézmények, a könyvtárak, közlevéltárak, mint fogadóintézmények többletszolgáltatásainak elősegítése érdekében.
Mi alapján minősíthető a baleset üzemi balesetnek? 29
A baleset üzemiségének elbírálásánál figyelembe kell venni a baleset összes körülményét (hol, mikor történt, hogyan következett be a baleset, stb.), és ez alapján kell határozatot hozni a baleset üzemiségének elismeréséről, vagy elutasításáról.
Munkavégzéssel összefüggő balesetek Munkavégzéssel összefüggő baleseteknél a baleset üzemi jellegének elbírálásánál annak van jelentősége, hogy a baleset munkavégzés során, vagy azzal összefüggésben következzen be. A baleset üzemi jellegének elbírálásánál nincs jelentősége annak, hogy a baleset oka a munkáltató működésében rejlő ok volt, vagy az az üzem működési körén kívül eső valamilyen külső ok, elháríthatatlan erő (pl.: árvíz, tűzvész, stb.) miatt következett be. Üzeminek minősül a baleset akkor is, ha azt a munkavállaló figyelmetlensége, felelőtlensége, gondatlansága okozta, hiszen ezzel a munkáltató elmulasztotta a megfelelő ellenőrzési, munkavédelmi feladatai ellátását.
Úti balesetek Úti baleseteknél a baleset üzemiségének megállapításánál a baleset akkor minősíthető üzemi balesetnek, ha a baleset munkába menet vagy onnan a lakására (szállására) menet közben éri a sérültet. Ha a baleset munkába menet vagy onnan jövet éri a biztosítottat, akkor az üzemi baleset megállapításához további vizsgálat szükséges. Az úti baleset üzemiségének elbírálásakor figyelemmel kell lenni, hogy munkába, illetve hazafelé menet a lehető legrövidebb úton, indokolatlan megszakítás nélkül történjen az utazás, és ne a sérült kizárólagos ittassága miatt következzen be a baleset. Az úti balesetek üzemi balesetnek történő minősítése során meg kell vizsgálni, hogy a balesetet szenvedett személy a lehető legrövidebb úton haladt‐e hazafelé és az útközben tett kitérő szükségesnek tekinthető‐e. Pl. egy mindennapos bevásárlás, vagy ha gyermekét naponta hozza el az óvodából, iskolából stb. nem tekinthető indokolatlan megszakításnak, hiszen ezek az élethez szükséges mindennapi cselekményeknek számítanak.
Mikor nem minősíthető a baleset üzemi balesetnek?
ha kizárólag a sérült ittassága miatt következett be,
ha munkahelyi rendbontás következménye,
a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka esetén,
az úti balesetek körében, ha nem a legrövidebb útvonalon történt a közlekedés, illetve a baleset az utazás indokolatlan megszakítása miatt következett be.
Fontos megjegyezni, hogy egyáltalán nem jogosult baleseti ellátásra az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett.
Mit jelent a foglalkozási megbetegedés? Mi alapján minősíthető üzemi balesetnek? 30
A foglalkozási megbetegedés az a betegség, egészségkárosodás, amely a biztosított foglalkozásának különös veszélye folytán keletkezett. A foglalkozási megbetegedés általában hosszabb tartamú behatás következtében kialakuló egészségi állapotromlás. Ha a munkavégzéssel összefüggésben nem baleset éri a munkavállalót, hanem a munkavégzés körülményei miatt tartós egészségkárosodást szenved, akkor lehetséges orvosszakmai eljárást követően foglalkozási megbetegedést megállapítani. A foglalkozási megbetegedés speciális esetei például:
A hosszabb ideig végzett bányászati tevékenység során bekövetkező megbetegedések: a szilikózis, amely esetén külső anyag részecskék, gázok okozzák a tüdő megbetegedését.
Vibráció, ahol a géppel, légkalapáccsal végzett munka közvetlen hatása során alakul ki a betegség.
A mezőgazdasági és erdőgazdálkodási területen dolgozók esetében előforduló fertőzéses megbetegedések foglalkozási megbetegedésnek minősülnek.
Vitatott kérdés volt, hogy a kullancs által okozott encephalitis (agyvelőgyulladás) és a Lyme kór foglalkozási megbetegedésnek, vagy balesetnek minősül-e. A joggyakorlat a kullancscsípést balesetnek tekinti, és ha az üzemi baleseti jellege megállapítható, a csípés nyomán annak következményeként fellépő agyvelőgyulladás alapján a csípést elszenvedett személy baleseti ellátásra való jogosultságát el kell ismerni.
A foglakozási megbetegedés megállapítása orvosszakmai feladat. A bejelentést a megbetegedést észlelő orvos (foglalkozás-egészségügyi orvos, fekvőbeteg gyógyintézet orvosa, háziorvos) köteles megtenni. Az orvosi tevékenység körében észlelt foglalkozási betegséget, valamint vegyi anyagok, továbbá zaj okozta fokozott expozíciós esetet a munkáltató telephelye szerint illetékes fővárosi és megyei kormányhivatalhoz, mint munkavédelmi hatósághoz (a továbbiakban: munkavédelmi hatóság) kell bejelenteni az ehhez szükséges formanyomtatványon. A foglalkozási megbetegedés és fokozott expozíciós eset keletkezésének körülményeit a munkavédelmi hatóság kivizsgálja és a hozzá érkezett bejelentéseket az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (a továbbiakban: OTH) részére döntés céljából továbbítja. A döntésről az Országos Tisztifőorvosi Hivatal 30 napon belül tájékoztatja a munkavédelmi hatóságot, aki értesíti a társadalombiztosítási kifizetőhelyet, ennek hiányában az egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró fővárosi és megyei kormányhivatalt (továbbiakban: kormányhivatal). A foglalkozási megbetegedés tényét az ún. értesítéssel kell bizonyítani. Ezen értesítés alapján bírálja el társadalombiztosítási kifizetőhely, illetve a kormányhivatal, hogy a foglalkozási megbetegedés baleseti ellátásra jogot adó üzemi balesetnek minősül-e.
Hogyan minősítik üzemivé a balesetet? A baleset megtörténtét munkabaleseti vagy üzemi baleseti jegyzőkönyvben kell rögzíteni. A munkáltatónak minden bejelentett, illetve tudomására jutott balesetről meg kell állapítania,
31
hogy munkabalesetnek tekinti-e. Ha nem tekinti munkabalesetnek, akkor erről és a jogorvoslat lehetőségéről a sérültet, halálos baleset esetén a hozzátartozót értesítenie kell. Azt, hogy a munkáltatóhoz bejelentett baleset társadalombiztosítási szempontból is üzemi balesetnek minősül-e, a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv határozattal állapítja meg. A bejelentett üzemi baleset tényét, a baleset üzemi jellegét, a foglakozási megbetegedés tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult társadalombiztosítási kifizetőhely, vagy a munkáltató székhelye szerinti illetékes kormányhivatal határozattal állapítja meg. Halált okozó üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén a baleset üzemi balesetként való elismeréséről a kormányhivatalnak kell határozatot hoznia. Az egészségbiztosítás baleseti ellátásai kizárólag e határozat alapján vehetők igénybe. A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset és milyen egészségkárosító következményekkel járt. A határozatot az eljáró szerv közli a biztosítottal, a kezelőorvossal és a keresőképtelenséget elbíráló orvossal (háziorvos). A határozatot a betegnek meg kell őriznie, és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor be kell mutatnia.
Az egyéni és társas vállalkozó, a biztosított mezőgazdasági őstermelő, illetve a Magyarországon bejegyzésre nem kötelezett külföldi munkáltatónak a Magyarország területén biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony keretében munkát végző vagy kiküldetésben lévő munkavállalója által elszenvedett balesetet – a sérült bejelentése alapján – a balesetet szenvedett személy lakóhelye szerint illetékes kormányhivatal vizsgálja ki, és veszi fel a baleseti jegyzőkönyvet. Meddig lehet kérni a baleset üzemi balesetté minősítését? A baleset üzemiségének elismerése iránti kérelmet – a foglalkozási megbetegedést kivéve – legkésőbb a baleset bekövetkezésétől számított egy éven belül lehet benyújtani. A határidő elmulasztása miatt igazolással nem lehet élni. A foglalkozási megbetegedés iránti kérelemre az 5 éves elévülési határidő vonatkozik.
Baleseti táppénz 2016.01.01. A baleseti táppénz az üzemi balesetként elismert balesettel, foglalkozási megbetegedéssel összefüggő keresőképtelenség idejére nyújtott – egészségbiztosítás keretében igénybe vehető – pénzbeli ellátás.
Ki jogosult baleseti táppénzre? Fontos! Baleseti táppénz csak akkor állapítható meg, ha a bejelentett üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv [kifizetőhely, vagy az 32
egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró fővárosi illetve megyei kormányhivatal (továbbiakban: kormányhivatal)] határozattal megállapította. Baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítása fennállása alatt, vagy a biztosítása megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében válik keresőképtelenné. Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud. A baleseti táppénz megállapításának alapfeltétele, hogy az üzemi baleset és a keresőképtelenség ok-okozati összefüggésben álljon egymással.
Mennyi a baleseti táppénz összege? A baleseti táppénz összegének megállapításánál jövedelemként kizárólag a jogosultság kezdő napján fennálló munkaviszonyában (egyéb biztosítási jogviszonyában) elért, a személyi jövedelem-adóelőleg megállapításához, az állami adóhatósághoz bevallott, pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmet lehet figyelembe venni. A baleseti táppénz összege a következőképpen alakul: 1. Amennyiben az igénylő, a baleseti táppénz jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafele számítva rendelkezik 180 naptári napi jövedelemmel akkor a baleseti táppénz alapját, ezen 180 napi jövedelem figyelembe vételével kell megállapítani, ha a biztosítási idő folyamatos. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén, a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni. A 180 napi jövedelem keresésekor legfeljebb az ellátásra való jogosultság kezdő napját megelőző naptári év első napjáig lehet visszamenni. 2. Ha az 1. pontban meghatározott időtartamban nincs 180 naptári napi jövedelme, de ezen időtartam alatt, akkor a baleseti táppénz alapját, a jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyában elért – legalább 30 napnyi - tényleges jövedelem, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem figyelembevételével kell megállapítani. A tényleges jövedelmet ebben az esetben is az ellátásra való jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától az előző év első napjáig terjedő időszakban elért jövedelemből kell megállapítani. 3., A baleseti táppénz összege azonos lesz az 1., és 2., pontban meghatározott baleseti táppénz alapjának naptári napi összegével, azaz 100%-ával. Úti baleset esetén ennek az összegnek 90%-ával. 4. Ha a kiegészítő tevékenységet folytató egyéni és társas vállalkozó: Ebben az esetben az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege (2016‐ban 28.500 Ft) 150 %‐ának alapulvételével kell megállapítani, amely 2016‐ban 42 750,‐ Ft alapulvételét jelenti. Kiegészítő tevékenységet folytatónak azt az egyéni, illetve társas-vállalkozót kell tekinteni, aki vállalkozói tevékenységét saját jogú nyugdíjasként folytatja, továbbá azt az özvegyi nyugdíjban részesülő személyt, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte. 5. Ha a saját jogú nyugdíja mellett munkát végző biztosított: 33
A saját jogú nyugdíjas foglalkoztatott személyek a járulékalapot képező (jövedelemadó köteles) jövedelmük után természetbeni egészségbiztosítási járulékot fizetnek, ha pedig szüneteltetik a nyugdíj folyósítását, ezen felül még pénzbeli egészségbiztosítási járulékot is fizetniük kell. A pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizető, nyugdíja folyósítását szüneteltető foglalkoztatott személy baleseti táppénzének megállapítására az általános szabályokat kell alkalmazni.
Hová kell benyújtani a kérelmet? Mit kell csatolni a kérelemhez? Főszabály szerint a baleseti táppénz iránti kérelmet a foglalkoztatóhoz kell benyújtani, aki a kérelem beérkezését és az igazolások átvételét (beérkezését) hitelt érdemlő módon köteles igazolni. Amennyiben a foglalkoztatónál nem működik társadalombiztosítási kifizetőhely, úgy a foglalkoztató köteles 5 napon belül a kérelmet továbbítani a székhelye szerint illetékes kormányhivatalhoz. A balesetet szenvedett biztosítottnak a foglalkoztatóhoz keresőképtelenségről szóló orvosi igazolást.
be
kell
nyújtania
a
Ha egyéni vállalkozó a baleseti táppénz iránti kérelmét írásban, a székhelye szerint illetékes kormányhivatalnál nyújthatja be.
Hogyan és meddig folyósítják a baleseti táppénzt? A baleseti táppénz a keresőképtelenség első napjától folyósítható, a kérelmezőnek betegszabadság nem állapítható meg. A foglalkozási betegség alapján igényelt baleseti táppénz esetén a baleset napjának a foglalkozási betegség orvos által megállapított napját kell tekinteni. A baleseti táppénz jogosultságának időtartama független attól, hogy a biztosított hány nap folyamatos, előzetes biztosítási idővel rendelkezik. Baleseti táppénz az előzetes biztosítási időre tekintet nélkül, a balesetből eredő keresőképtelenség időtartamára, de legfeljebb egy éven át jár, azonban a baleseti táppénz folyósítása az orvosszakértői szerv szakvéleménye alapján,maximum egy évvel meghosszabbítható. A baleseti táppénz folyósításának 240. napját követő 15 napon belül a baleseti táppénzt folyósító szerv a keresőképtelenséget elbíráló orvost értesíti a beteg baleseti táppénz jogosultsága megszűnésének időpontjáról.
2. Baleseti táppénz előzmény A baleseti táppénzre jogosultság időtartamának megállapításánál figyelembe kell venni, hogy a biztosított a jogosultság első napját közvetlenül megelőző egy éven belül részesült‐e már baleseti táppénzben. Ha a jogosultság első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már részesült baleseti táppénzben, akkor az egy éven belüli baleseti táppénzfolyósítás időtartamát az újabb jogosultsági időtartamba be kell számítani. Azaz a korábban folyósított baleseti táppénz időtartamával csökken az újabb baleseti táppénz folyósítására nyitva álló egy éves időtartam.
34
A baleseti táppénz előzményének vizsgálata során a nem baleseti táppénz folyósításának időtartamát, mint táppénzelőzményt nem kell figyelembe venni.
3. Ugyanazon balesetből eredő ismételt baleseti táppénz igény Ha a sérült az első baleseti táppénz igénybevételét követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében, abban a jogviszonyában ahol a baleset érte, ismét keresőképtelenné válik, baleseti táppénzre ismételten jogosult lesz, azzal, hogy ilyen esetben a baleseti táppénz összege a korábban megállapított összegnél kevesebb nem lehet.
Mennyi ideig kérhető a baleseti táppénzt? Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás iránti igény az igénybejelentés napjától visszamenőleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthető. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani. Az igénybejelentés napja a kérelem benyújtásának - vagy ha a kérelmet posta útján terjesztették elő a kérelem postára adásának - igazolt napja.
Baleseti eü. szolgáltatások (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz térítési díja) (2016.01.28.) Az egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatása az általános egészségügyi ellátás keretében nyújtott ellátásokon túl az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésbőleredő egészségkárosodására tekintettel szükséges gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához 100 %-os mértékű társadalombiztosítási támogatást nyújt. Baleseti egészségügyi szolgáltatást a biztosítottak és a kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek vehetik igénybe. Az ellátásokat az orvos a vényen az „Üzemi baleset” jogcím bejelölésével rendeli. A 100 %-os ártámogatást az üzemi baleset elismeréséről szóló határozat alapján lehet igénybe venni, ezért a határozat jogerőre emelkedése előtt támogatással rendelt ellátások után a sérült által kifizetett térítési díjat az egészségbiztosító visszafizeti a sérült részére.
Ki jogosult baleseti egészségügyi szolgáltatásra? Baleseti egészségügyi szolgáltatást a biztosítottak és a lenti felsorolásban szereplő, a kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek veheti igénybe abban az esetben, ha üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt válik szükségessé az ellátás.
35
Kik jogosultak kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra? Kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosultak a következő jogviszonyban álló személyek [ezekben a jogviszonyokban általában munkát végeznek, de nem minősíthetők biztosítottnak, mert pl. a munkájukért nem kapnak díjazást]:
a nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban, gyakorlati képzésben részesülő – magyar állampolgár – tanulója, hallgatója, aki a gyakorlati képzés közben (pl: kötelező közösségi szolgálat), vagy ezzel összefüggésben balesetet szenved;
szocioterápiás intézetben (gyógyító célú foglalkoztatást végző intézet) gyógykezelt elmebetegek, illetőleg szenvedélybetegek, ha munka közben vagy azzal összefüggésben balesetet szenvednek;
az őrizetbe vett, az előzetesen letartóztatott, elzárásra utalt, illetőleg szabadságveszés büntetését töltő személy, ha a fogvatartás ideje alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, valamint a fogvatartást foganatosító szerv által adott utasítás teljesítése közben, vagy azzal összefüggésben szenvedett balesetet;
a közcélú munkát végző személy, különösen például, aki a társadalmi közösség érdekében, ingyen végez hasznos tevékenységet – pl.: életmentés, baleset-, illetőleg katasztrófaelhárítás, vagy véradás – és ennek során szenved balesetet vagy egészségkárosodást. Közcélú munkának minősül ezen túl az állami szerv vagy önkormányzat, illetőleg a munkáltató által kezdeményezett, irányított vagy jóváhagyott társadalmi munka is;
a közérdekű munkát végző személy is jogosultságot szerez baleseti egészségügyi szolgáltatásra, ha a közérdekű munkavégzés közben üzemi balesetet, vagy foglalkozási megbetegedést szenved. A közérdekű munka a büntető igazságszolgáltatás eszköze, a büntetőbíróság főbüntetésként szabja ki, oly módon, hogy a közérdekű munkára ítélt személy köteles a részére megállapított munkát díjazás nélkül elvégezni, de ezzel munkaviszony nem jön létre, ezért biztosítottnak nem tekinthető;
az a munkavállaló, aki mezőgazdasági-, turisztikai idénymunkát, vagy alkalmi munkát végez.
Az a munkavállaló, aki Európai Uniós közösségi rendelet, vagy a Magyarország által kötött kétoldalú egyezmény alapján másik államban biztosított és e másik államban fennálló biztosítását megfelelően igazolja, NEM a magyar egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatására szerez jogosultságot.
Mi jár a baleseti egészségügyi szolgáltatás keretében? A baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket. Az egészségbiztosítás baleseti egészségügyi szolgáltatása keretében az általános egészségügyi ellátáson túl az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához 100 %-os 36
mértékű társadalombiztosítási támogatás is jár. Az üzemi baleset (foglalkozási megbetegedés) miatt szükséges ellátások áráért tehát akkor sem kell a térítési díjat megfizetni, ha egyébként nem 100 %-ban támogatott az adott ellátás.
Természetbeni ellátás Magyarországon az egészségbiztosítás természetbeni ellátásai:
Háziorvosi, háziorvosi ügyeleti ellátás
Védőnő, anya-, gyermek- és ifjúság védelem
Fogászati ellátás
Gondozóintézeti gondozás
Betegszállítás, orvosi rendelvényű halottszállítás és mentés
Művesekezelés
Házi szakápolás
Járóbeteg szakellátás
Fekvőbeteg szakellátás
Gyógyfürdő-szolgáltatás
Anyatej-ellátás
Gyógyszertámogatás
Gyógyászati segédeszköz támogatás
Utazási költségtérítés.
Egészségügyi ellátások (2016.02.19.) Minden betegnek joga van – a jogszabályokban meghatározott keretek között – az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan (napi 24 órában) hozzáférhető és az egyenlő bánásmód követelményének megfelelő egészségügyi ellátáshoz. Az egészségügyi ellátások igénybevételét az állam különböző feltételek alapján támogatja a központi költségvetésből vagy az Egészségbiztosítási Alapból, azzal, hogy vannak olyan ellátások, amelyek külön térítési vagy kiegészítő térítési díj ellenében vehetők igénybe, még akkor is, ha egyébként biztosítottak vagyunk. Az egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátásokat a biztosítási jogviszonyt keletkeztető jogviszonyban álló személyek (biztosítottak) és azok is igénybe vehetik, akik olyan jogviszonyban állnak, amely kizárólag egészségügyi ellátásra jogosít (egészségügyi ellátásra jogosult személyek), együtt, mint biztosítottra hivatkozunk.
37
Mely ellátások vehetők igénybe térítésmentesen a biztosítottaknak? I. Szűrővizsgálatok A biztosított az egészségbiztosítás keretében a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások közül az alábbi szűrővizsgálatokra jogosult:
az újszülött egészséges fejlettségét ellenőrző, az esetleges fejlődési rendellenességek korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatokra;
a 0-6 éves kor között o
életkoruknak megfelelően az anyagcserére, az érzékszervek működésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálatra,
o
a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra, valamint a teljes fogászati állapot rögzítésére,
o
az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokra,
o
a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra;
a 6-18 éves korosztály - és a 18 év feletti nappali tagozatos iskolai oktatásban részt vevő hallgatók - a fentieken túl az iskola- és ifjúság egészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatokra;
a 18 éven felüli korosztály
o
az életkornak és nemnek megfelelő rizikófaktorok által indukált betegségek tekintetében az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében nevesített szűrővizsgálatokra az ott meghatározott gyakorisággal,
o
a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra, ide nem értve a foglalkozásegészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat és az ahhoz szükséges további járóbeteg-szakellátásokat,
o
évente egy alkalommal fogászati szűrővizsgálatra;
életkortól függetlenül: o
sportegészségügyi vizsgálatokra, kivéve a hivatásos sportoló sportegészségügyi ellátását,
o
a betegség várható következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó vizsgálatokra.
II. Gyógykezelés céljából igénybevett ellátások
38
Az Egészségbiztosítási Alapból egészségügyi alap- és szakellátást, illetve egyéb egészségügyi ellátást vehetnek igénybe a biztosítottak. Ezekről részletesen a baloldali menüpontokra kattintva olvashatnak. Egészségügyi alapellátások Az egészségügyi alapellátás biztosítja, hogy a beteg a lakóhelyén, illetve annak közelében választása alapján igénybe vehető, hosszú távú, személyes kapcsolaton alapuló, folyamatos egészségügyi ellátásban részesüljön, nemétől, korától és betegsége természetétől függetlenül. Az egészségügyi alapellátás feladata:
a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló, úgynevezett megelőző ellátás,
az egyén egészségi állapotának figyelemmel kísérése, egészségügyi felvilágosítása, nevelése, egészségfejlesztése, egészségtervezésének támogatása,
a beteg gyógykezelése, gondozása, szükség esetén akár a beteg otthonában is, illetve szakorvosi javaslatra házi ápolása, rehabilitációja,
a beteg szakorvoshoz irányítása.
Különösen veszélyes, extrém sport, szórakoztató szabadidős tevékenység:
vízisízés,
jet-ski,
vadvízi evezés,
hegy- és sziklamászás az V. foktól,
magashegyi expedíció,
bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping),
falmászás,
roncsautó (auto-crash) sport, rally,
hőlégballonozás,
félkezes és nyílttengeri vitorlázás,
sárkányrepülés, ejtőernyőzés, paplanernyőzés, műrepülés.
Milyen lehetőségek vannak az egészségügyi ellátás igénybevételekor? Fontos, hogy az egészségügyi ellátás igénybevétele során különböző, az egészségbiztosításhoz kapcsolódó jogokat gyakorolhat:
Orvosválasztás joga
39
A beteget orvosválasztási jog illeti meg, ennek keretében joga van az egészségügyi intézmény munkarendje szerint a beteg ellátására beosztott orvos helyett másik orvost választani, amennyiben azt a biztosított egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürgőssége nem zárja ki. Az orvosválasztást 3 példányban írásba kell foglalni, amit a biztosított, valamint a választott orvos is kézjegyével ellát, azzal, hogy egy példány a betegnél marad. Az orvosválasztási nyilatkozatban meg kell határozni
a kapcsolattartás módját,
a választott orvos közreműködésével nyújtott ellátás igénybevételének rendjét,
a nyilatkozatban foglaltak módosítására és visszavonására vonatkozó rendelkezéseket.
Második vélemény kéréséhez való jog Amennyiben vitatja a vizsgálati eredményeket, illetve a javasolt terápiát, úgy további egy szakorvosi véleményt kérhet.
Betegéletút lekérdezés, illetve annak megtiltása A hatékonyabb és gazdaságosabb kezelés érdekében lehetőség van arra, hogy a háziorvos, a kezelőorvos, illetve a gyógyszerész elektronikus úton lekérdezzen egyes adatokat az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál (a továbbiakban: OEP) vezetett nyilvántartásból. A háziorvosa és a kezelőorvosa az egészségbiztosítás keretében igénybe vett egészségügyi ellátásokat, a gyógyszerész pedig az ártámogatással kiváltott gyógyszerekre vonatkozó adatokat kérdezheti le.
Tájékoztatáshoz való jog A betegnek joga van arra, hogy számára érthető módon kapjon tájékoztatást az egészségi állapotáról. Ez alapján az orvos teljes körűen köteles tájékoztatni a betegségről, esetleges szövődményekről, kezelési módokról, ezekkel kapcsolatos döntési jogáról, az ellátásokról és azok esetleges térítési díjáról, valamint más OEP kiadványokról, tájékoztató anyagokról is.
Elszámolási nyilatkozat (tájékoztatás az ellátásokra kifizethető tb finanszírozásról) A járóbeteg-szakellátás, a fogorvosi ellátás és a fekvőbeteg-ellátás keretében igénybevett ellátásokról, az ellátást követően az egészségügyi szolgáltató ún. elszámolási nyilatkozatot ad a betegnek, ha azt a beteg kéri. Ebben az elszámolási nyilatkozatban a szolgáltató tájékoztatást nyújt a beteg által igénybe vett ellátásról (közérthetően, magyar nyelven, finanszírozási kódokkal együtt), az ellátásért fizetendő – az ellátás igénybevételének feltételéül szolgáló – térítési díjról, illetve az igénybevett ellátásért az egészségbiztosítótól igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről, fekvőbeteg-ellátás esetén pedig az ellátási napok számáról is. 40
Méltányosság A beteg ember életminőségének javítása érdekében az egyén sajátos helyzetének figyelembe vételével lehetőség van méltányosságon alapuló támogatást nyújtani. A közös társadalmi kockázatviselés és a méltányosság elve alapján – az Egészségbiztosítási Alap nyújtotta keretek közt – az OEP méltányosságból átvállalhatja egyes orvosi ellátásokért fizetendő díjat, vagy annak egy részét, ha a térítést előzetesen kérik (méltányossági kérelemmel), és az ellátást finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál kívánják igénybe venni. A méltányossági alapon igénybe vehető egészségügyi ellátásokról bővebb információt ittkaphat.
Ki ellenőrzi az ellátások igénybevételét? Felhívjuk a figyelmet, hogy a társadalombiztosítás által támogatott ellátás igénybevételének jogosságát az egészségbiztosító ellenőrzi. Ennek keretében összesíti a beteg által társadalombiztosítási támogatással igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat. Az összesítés érdekében a személyes- és egészségügyi adataira vonatkozóan adategyeztetést is kezdeményezhet a beteggel a lakó- vagy tartózkodási helyén, aki köteles ebben közreműködni, illetve, helyszíni ellenőrzést is végezhet. Az adategyeztetésen az egészségbiztosító képviselőjén túl kizárólag az érintett biztosított, valamint az általa erre felhatalmazott személy vehet részt. Ha az adategyeztetés, helyszíni ellenőrzés során az érintett beteg az egészségbiztosító által megállapított összesítésben szereplő valamely egészségügyi szolgáltatás igénybevételét vitatja, az egészségbiztosító az adott egészségügyi szolgáltatást rendelő, illetve az azt nyújtó egészségügyi szolgáltatónál rendelkezésre álló dokumentációt is ellenőrzi. Háziorvosi ellátás(2016.02.03.)
Annak érdekében, hogy az egészségbiztosítás egészségügyi ellátásaira jogosultak számára biztosítható legyen, hogy lakóhelyén vagy annak közelében, választása alapján, nemétől, korától, betegsége természetétől függetlenül folyamatos egészségügyi ellátásban részesüljön, az alapellátás keretében szervezett egészségügyi szolgáltatás, a háziorvosi és házi gyermekorvosi ellátás működik. A háziorvosi ellátás feltételeinek megteremtése, az ellátandó terület meghatározása (utcajegyzék) az önkormányzat feladata. A háziorvos az önkormányzattal kötött megállapodás alapján látja el a feladatait, de a háziorvosi tevékenység szakmai-, tartalmi előírásait, személyi-, tárgyi feltételeket jogszabályok határozzák meg. A háziorvosi tevékenység a fővárosi és megyei kormányhivatal népegészségügyi feladatkörében eljáró járási (fővárosi kerületi) hivatala által kiadott működési engedély alapján végezhető. Hogyan vehető igénybe a háziorvosi ellátás? A biztosított betegsége esetén a választott háziorvosához fordulhat, amennyiben azonban a választott háziorvosát felkeresni nem tudja, annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe az ellátást, amelynek ellátási területén tartózkodási helye van.
41
A háziorvos személyes és folyamatos orvosi ellátást nyújt a hozzá bejelentkezett, és általa fogadott lakosok számára az egészségi állapotuk megőrzése, betegség megelőzése, gyógyítása és egészségfejlesztés céljából. A háziorvosi ellátás naponta, meghatározott rendelési időben, az orvosi rendelőben, indokolt esetben a beteg otthonában történik. A háziorvoshoz fordulókat – a sürgős esetek kivételével – érkezési sorrendben kell ellátni, de a rendelési idő egy részében biztosítani kell az előjegyzés lehetőségét is. A háziorvos napi 8 órában áll a betegek rendelkezésére. Hetente legkevesebb 15 órát, de munkanapokon legkevesebb 2 órát rendel. A munkaidőn kívüli folyamatos ellátás biztosítása érdekében ügyeletet kell szervezni. A háziorvos - házi gyermekorvos - köteles ellátni az ellátási területén (körzetben) lakókat, a hozzá bejelentkezett és általa elfogadott biztosítottakat, továbbá a rendelési idejében hozzá forduló személyeket, ha heveny megbetegedésük vagy krónikus betegségük miatt ellátatlanságuk az egészséget károsító vagy a gyógyulást lassító állapotromláshoz vezethet.
Megválasztható-e a háziorvos? Az egyik legalapvetőbb jogosultság, hogy az ellátást végző orvost, így a háziorvost is meg lehet választani. Az orvosválasztás a választani kívánt háziorvosnál történő jelentkezéssel veszi kezdetét. Amennyiben a háziorvos a jelentkezést elfogadja, az őt választó személy TAJ-számát nyilvántartásba veszi és igazolást állít ki a nála jelentkező személy részére arról, hogy háziorvosi ellátását vállalta.
Lehetőség van-e háziorvost váltani? A korábban választott háziorvos helyett választható másik háziorvos. Évente egy alkalommal indokolás nélkül, ezen túlmenően indokolt esetben lehet átjelentkezni másik háziorvoshoz. Indokolt az átjelentkezés a tartózkodási hely megváltozása esetén, vagy ha a választott orvos felkeresése akadályba ütközik. Az ilyen átjelentkezéskor az átjelentkezést elfogadó háziorvos – a biztosított írásbeli hozzájárulása alapján – átkéri az egészségügyi törzskarton kivonatát az előző háziorvostól.
Milyen esetben lehet a háziorvoshoz fordulni? A háziorvos az alábbi feladatokat látja el:
42
egészséges ember számára tanácsadás,
szűrővizsgálatok elvégzése szűrővizsgálatokban),
a beteg ember vizsgálata, gyógykezelése,
kézigyógyszertár kezelése,
a beteg ember egészségi állapotának ellenőrzése,
(közreműködés
a
népegészségügyi
célú,
célzott
rehabilitáció,
gondozás,
ha szükséges, beutalás az ellátórendszer gondozóintézetek, kórházak, klinikák),
a beteg keresőképtelenségének igazolása,
védőoltással kapcsolatos teendők,
fertőző betegségek bejelentése és gyógykezelése,
kórokozó hordozókkal, ételmérgezéssel kapcsolatos teendők,
egészségnevelés, egészségügyi felvilágosításban való részvétel,
közreműködés terhesgondozásban,
közreműködés a gyermekvédelmi jelzőrendszerben,
indokolt esetben a szabadidős sportolók adott szabadidősport eseményen való részvételének egészségügyi elbírálása.
magasabb
szintjére
(szakrendelések,
A házi gyermekorvos a személyes és folyamatos orvosi ellátást a 19. életévét be nem töltött személyek számára biztosítja, azonban a 14-19. év közötti személyek esetében a házi gyermekorvosi ellátást – erre irányuló választás alapján – háziorvos is nyújthatja. A házi gyermekorvos az alábbi szolgáltatásokat is nyújtja:
csecsemők és gyermekek ellátása,
tanácsadás,
szükség szerinti preventív látogatás,
intézeten kívüli szülés esetén a szülést követő 4-7 napon belüli látogatás,
gyermekintézménybe történő felvételt megelőző orvosi vizsgálat,
gyermekápolás címén a jogosult keresőképtelen állományba vétele,
a gyermek 5 éves életkorában iskolaérettség meghatározásához szükséges fejlődési szint vizsgálata és az ahhoz tartozó adatlap kitöltése.
Az ápoló(nő) feladata a háziorvos megbízása alapján
43
az orvos feladataihoz kapcsolt ápolási munka,
megelőzésben, szűrésben, gondozásban való részvétel,
a vizsgálathoz, gyógykezeléshez szükséges eszközök, anyagok előkészítése, fertőtlenítés, sterilizálás, tárolásról gondoskodás,
a beteg testi higiénéjének biztosítása vagy ennek megszervezése, abban segítségnyújtás,
sürgős orvosi ellátást igénylő esetben az ellátás megszervezése (háziorvos, ügyelet, mentő),
szükség szerint elsősegély nyújtása,
otthonápolással, szakápolással kapcsolatos együttműködés
egészségnevelés.
Fogorvosi ellátás (2016.04.08.) Egészségbiztosítás keretében a fogorvosi ellátásnak alap és szakellátási szegmense is létezik. A fogorvosi alapellátás feladata a fog- és szájbetegek gyógyító-megelőző alapellátása, míg a fogorvosi szakellátás bizonyos többletkompetenciákkal rendelkezik. A fogorvos asszisztens segítségével biztosítja az egészségügyi ellátást a hozzá forduló beteg számára. A beteget rendelési időben látja el, és szükség esetén szakorvosi intézetbe továbbutalja. A munkaidőn túli fogorvosi feladatok ellátása ügyelettel biztosított.
Hogyan vehető igénybe a fogászati ellátást? A fogorvosi szolgáltatás területi ellátási kötelezettséggel (körzetben), gyermek- (0-18. éves korig), felnőtt- (18 éves kortól) és vegyes szolgálat (felnőtt és gyermek) keretében szervezett. Az iskolafogászati ellátás igénybe vehető a feladat ellátására kijelölt gyermek-, vegyes szolgálat keretében is. Az oktatási intézményekben a tanulói létszámtól függően iskola, ifjúsági fogorvosi ellátás szervezhető. A társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető fogászati ellátások – főszabály szerint –annál a fogorvosi szolgálatnál vehetők igénybe, amely arra – a lakóhelye vagy tartózkodási helye szerint – területi ellátási kötelezettséggel rendelkezik. Az egészségbiztosító által finanszírozott fogorvosi szolgáltató köteles ellátni az ellátási területéhez tartozó körzetben lakó, ellátásra jogosultakat, továbbá a rendelési időben hozzá forduló olyan betegeket, akik ellátásának elmaradása egészségüket károsító, vagy gyógyulásukat lassító állapotromlásukhoz vezetne. Lehetőség van a körzeti (területi ellátási kötelezettség alapján kijelölt) fogorvosi szolgálattól eltérően másik fogorvoshoz is fordulni, amennyiben a felkeresett másik fogorvos az ellátását elvállalja. Ebben az esetben ugyanolyan feltételekkel vehető igénybe a fogorvosi ellátás, mintha a saját körzetében látták volna el. Fekvőbeteg (kórházi ellátás)(2016.02.17.) A fekvőbeteg-szakellátás a betegek fekvőbeteg gyógyintézeti keretek között végzett ellátása, amelyet a betegek betegségük esetén lakóhelyük közelében, a beteg folyamatos ellátását nyújtó orvosa, kezelőorvosa, vagy más arra feljogosított személy beutalása alapján jogosultak igénybe venni. A fekvőbeteg-szakellátás célja és jellege szerint lehet aktív, krónikus, rehabilitációs illetve ápolási célú, amely igénybevételére klinikán, (szak)kórházban, szakápolási intézményben, valamint országos intézetben van lehetőség.
Mi a fekvőbeteg-szakellátás? 44
A fekvőbeteg-szakellátás folyamatos benntartózkodás mellett végzett vizsgálati, gyógykezelési, rehabilitációs vagy ápolási célú ellátás (ideértve a hosszú ápolási idejű ellátásokat is), vagy ilyen célokból meghatározott napszakokban történő ellátás, illetve olyan egyszeri vagy kúraszerű beavatkozás, amelyet követően meghatározott idejű megfigyelés szükséges, illetve a megfigyelési idő alatt – szükség esetén – a további azonnali egészségügyi ellátás biztosított.
Megkülönböztethetünk aktív, krónikus, valamint rehabilitációs illetve ápolási célú fekvőbeteg-szakellátásokat: Krónikus ellátásnak minősül az, amelynek célja az egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve helyreállítása. Az ellátás időtartama, illetve befejezése általában nem tervezhető, és jellemzően hosszú időtartamú. Aktív fekvőbeteg ellátás, a fekvőbeteg-ellátó intézményben történő gyógyító, megelőző, rehabilitáló tevékenység, amelyben az ápolási idő előre tervezhető, többnyire rövid időtartamú. Az ellátás célja az egészségi állapot mielőbbi helyreállítása, vagy ha ez nem lehetséges, az állapot stabilizálása, szövődmények kialakulásának megakadályozása. Rehabilitációs fekvőbeteg-szakellátás során az egészségi (testi vagy szellemi) állapot helyreállításához szükséges utókezelést, gondozást fekvőbeteg gyógyintézeti keretek közt biztosítják. Az ápolási célú fekvőbeteg-szakellátás célja, hogy az aktív orvosi ellátásra nem szoruló, és a családi gondozást átmenetileg nélkülözők számára nyújtson ellátást, illetve lehetőség szerinti rehabilitációt az egyéni szükségletekhez igazodóan.
Melyek a térítésmentesen igénybe vehető fekvőbeteg-szakellátások? A biztosított a fekvőbeteg-szakellátás keretén belül TÉRÍTÉSMENTESEN jogosult:
45
a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra,
gyógykezelésre - ideértve a műtéti beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket is - és gyógyászati ellátásra,
a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre, vérkészítményre, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására,
a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történő távozást követő időre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra,
étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is,
a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú elhelyezésre arra az időtartamra, amíg az ellátás fekvőbeteg-gyógyintézeti körülmények között indokolt.
Járóbeteg szakellátás (2016.02.17.) Az általános járóbeteg-szakellátás a beteg folyamatos ellátását, gondozását végző orvos beutalása vagy a beteg jelentkezése alapján, szakorvos által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű egészségügyi ellátás, továbbá fekvőbeteg-ellátást nem igénylő krónikus betegség esetén a folyamatos szakorvosi gondozás. Az általános járóbeteg-szakellátást a beteg lakóhelyének közelében kell biztosítani. A speciális járóbeteg-szakellátás olyan betegségek ellátására szervezett egészségügyi ellátás, amely különleges szaktudást, illetve speciális anyagi, tárgyi és szakmai felkészültséget igényel. A járóbeteg-szakellátás rendelési időben biztosított, ahol az orvos mellett asszisztens, ápoló(nő) is tevékenykedik. A járóbeteg-szakellátást nyújtó intézmények tevékenységüket önállóan, vagy más intézményekkel együtt, működési engedély alapján végzik.
Hogyan vehető igénybe a járóbeteg-ellátást? A kötelező egészségbiztosítás keretében járóbeteg-szakellátások TAJ szám alapján, beutalóvalvehetők igénybe, azonban egyes, jogszabályban meghatározott ellátásokhoz nem szükségesbeutaló. Az orvosi beutaló nélkül igénybe vehető járóbeteg-szakellátásokat a biztosított választása szerinti, finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál lehet igénybe venni. Ha a választott egészségügyi szolgáltatónak nincs területi ellátási kötelezettsége a – beutaló nélkül igénybe vehető ellátásra – hozzá forduló – területen kívülről érkező – biztosított ellátását megtagadhatja, ha annak ellátása veszélyeztetné a területi ellátási kötelezettségének folyamatos biztosítását. A beutaló köteles ellátást a beutaló szerinti szolgáltatónál kell igénybe venni. Melyek a térítésmentesen igénybe vehető járóbeteg-ellátások? A járóbeteg-szakellátás során, az egészségbiztosítás keretében betegség esetén igénybe vehető ellátások:
vizsgálat, gyógykezelés;
az ellátás során felhasznált gyógyszer, illetve kötszer;
a gyógykezeléshez szükséges orvosi szakvélemény, gondozás;
a keresőképtelenség elbírálása.
A járóbeteg-szakellátás csak abban az esetben térítésmentes, azaz ingyenes,
ha a beutaló orvos (például házi orvos, házi gyermekorvos vagy másik járóbeteg-szakellátást végző orvos) beutalása alapján történik; vagy
ha a szakellátás beutaló nélkül is igénybe vehető; vagy
ha a biztosított személyt állapota miatt azonnali ellátásban kell részesíteni; vagy
ha arra egyéb orvosszakértői vizsgálat, szakvélemény adása miatt kerül sor, feltéve, hogy ez o
46
társadalombiztosítási ellátásra;
o
szociális juttatásra;
o
egyéb kedvezményre való jogosultság megállapítására, illetve annak ellenőrzésére
szolgál.
Otthoni szakápolás, hospice (2016.02.04.) Az otthoni szakápolás a beteg otthonában vagy tartózkodási helyén, háziorvosa rendelésére, szakképzett ápoló által végzett tevékenység a kórházi ellátás kiváltása céljából. Az otthoni szakápolás célja, hogy a beteg otthoni környezetben, személyre szabottan, humánus és szakszerű ápolásban részesüljön. Ezzel az ellátási formával a kórházi kezelések száma csökkenthető, illetve a bennfekvés időtartama lerövidíthető. Az otthoni hospice ellátás a haldokló beteg gondozását célozza a hosszú lefolyású, halálhoz vezető betegségben szenvedő személy testi, lelki ápolása, gondozása, életminőségének javítása, szenvedéseinek enyhítése és emberi méltóságának haláláig való megőrzése céljából. A hospice ellátás magában foglalja a haldokló beteg hozzátartozóinak segítését a beteg ápolásában, és a hozzátartozók lelki gondozását a betegség és a gyász időszakában is. Az alapellátáshoz kapcsolódó otthoni szakápolás és otthoni hospice ellátás körébe tartozó tevékenységek csak a beteg háziorvosának szakmai felügyelete mellett végezhetők.
Betegszállítás, mentés (2016.02.03.) Hétköznapi értelemben a mentést és a betegszállítást gyakran azonos fogalomként kezelik, ezért a betegszállítás kifejezés tartalmát el kell különíteni a mentés jelentésétől, mert különböző esetekben alkalmazzák és igénybevételükre is különböző feltételekkel van lehetőség. A mentés igénybevételéhez való jog Magyarország területén – állampolgárságra vagy egészségbiztosítási jogviszony fennállására való tekintet nélkül – mindenkit megillet. A betegszállítás az egészségbiztosítás keretében nyújtott ellátás, amelyet az orvosnak utalványon kell megrendelni.
Méltányossági alapon történő térítések (2016.02.03.) A beteg ember életminőségének javítása érdekében, az egyén sajátos helyzetének figyelembe vételével lehetőség van méltányosságon alapuló támogatást nyújtani. A közös társadalmi kockázatviselés és a méltányosság elve alapján – az Egészségbiztosítási Alap nyújtotta keretek közt – az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) méltányosságból átvállalhatja egyes orvosi ellátásokért fizetendő díjat, vagy annak egy részét, ha a térítést az ellátást megelőzően kérik (méltányossági kérelemmel), és az ellátást finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál kívánják igénybe venni. 47
Speciális finanszírozású ellátások
Speciális finanszírozás keretében a tételes elszámolás alá eső nagy értékű eset finanszírozott eszközök, eljárások és gyógyszerkészítmények finanszírozása történik. Az ellátásokhoz a betegek kezelőorvosuk döntése alapján, egészségügyi szolgáltatókon (kórházak) keresztül fekvő és járóbeteg ellátás keretében, külön kérelem beadása nélkül juthatnak hozzá, amennyiben az szakmailag indokolt. Az ilyen típusú elvégzett kezelések elszámolásával az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Speciális Finanszírozási Főosztálya foglalkozik. Alábbiakban a speciális finanszírozású gyógyszerkészítményekről, eszközökről és eljárásokról nyújtunk tájékoztatást.
Egyéb alapellátási feladatok (védőnői- és iskolaorvosi ellátás, mozgó szakorvosi szolgálatok) (2016.02.03.) Az egészségbiztosítás egyéb alapellátási feladatai keretében védőnői ellátást, iskola- és ifjúságegészségügyi ellátást (iskolaorvosi), valamint az ún. mozgó szakorvosi szolgálatok által nyújtott gyermekés nőgyógyászati ellátást lehet igénybe venni. A védőnők a gyermekek gondozásában nyújtanak segítséget, valamint nővédelmi és családgondozási feladatokat látnak el. Az iskolaorvosi ellátás olyan egészségügyi-alapellátás, amelyet a diákok közvetlenül a nevelési-oktatási intézményben vehetnek igénybe. A mozgó szakorvosi szolgálat a lakosok részére helyben, az ott meghatározott orvosi rendelőben biztosít gyermekgyógyászati, illetve nőgyógyászati szakorvosi ellátást.
Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyfürdő, anyatej- és tápszerellátás A gyógyító- és rehabilitációs ellátásokban betöltött jelentőségükre tekintettel a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, egyéb gyógyító ellátások (gyógyfürdő kezelések, gyógyúszás, gyógygázfürdő) és a tápszerek árához társadalombiztosítási támogatás jár, illetve annak érdekében, hogy minden csecsemő hozzájuthasson a számára leginkább megfelelő természetes táplálékhoz, az egészségbiztosítás támogatást nyújt az anyatejhez is.
A hazai gyógyszer, tápszer és gyógyászati segédeszköz választék tb támogatás és ármegállapítás szempontjából két nagy csoportra oszlik, a „nem tb támogatott”, azaz közfinanszírozásban nem részesülő termékek, illetve a tb támogatásba befogadott termékek körére. Az egészségbiztosítás a gyógyszerek és a gyógyító ellátások (pl. gyógyfürdő kezelések) árához, agyógyászati segédeszközök esetén pedig azok árához, javítási-, illetve 48
kölcsönzési díjához nyújt támogatást (ún. ártámogatás), ha a támogatott eszközt az orvos vényen, a megfelelő támogatási jogcím és egyéb adatok megjelölésével rendeli. A felsorolt ellátásokhoz nem minden esetben van szükség vényre, de az egészségbiztosítás által nyújtott ártámogatás csak akkor vehető igénybe, ha a támogatással rendelésre jogosult orvos, atb támogatással való rendelés szabályai szerint vényen rendeli az ellátást, amit az OEP-pel a támogatás elszámolására szerződött szolgáltatónál vesznek igénybe. A gyógyászati ellátások egészségbiztosítási támogatással való igénybevételéhez a vényen felül szükség van az orvos által kiállított kezelőlapra is.
Rendkívül fontos, hogy minden csecsemő hozzájuthasson a számára leginkább megfelelő természetes táplálékhoz, az anyatejhez, de ha nem tudják a szükséges anyatej mennyiséget biztosítani a kisbaba számára, és az orvos vényen rendeli, az egészségbiztosítás az anyatejhez is támogatást nyújt . A kisbabák speciális táplálkozási igényei kielégítésére, az anyatej ellátáson túl, lehetőség van egészségbiztosítási támogatással vásárolni tápszert is, ha azt az orvos vényen rendeli. Az egyes ellátásokról, azok tb támogatásáról, a támogatás igénybevételének feltételeiről részletesen az ellátásokról szóló, a baloldali menüből elérhető tájékoztatókban olvashat. Közgyógyellátás (2016.01.28.) A társadalmi szolidaritás elve alapján lehetőség van közgyógyellátás terhére igénybe venni egyes gyógyító ellátásokat. A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás. Mi a közgyógyellátás? A közgyógyellátás szociális juttatás, amely a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és az orvosi rehabilitáció céljából tb támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátások beteg által fizetendő térítési díjához nyújt hozzájárulást, megállapítása és igénybevétele a kezelőorvosok és több hatóság együttműködésén alapuló feladatkörét is érinti. Az egészségbiztosító feladatait érintő részletes tájékoztató a baloldali menüpontok alatt található. A közgyógyellátást a járási hivatalnál lehet kérelmezni, ahol hatósági eljárás során megvizsgálják a jogosultsági feltételeket és megállapítják a gyógyszerkeretet. Az eljárás során figyelembe vett rendszeres gyógyító ellátásokat a közgyógyellátást igénylő kérelmére – a kérelem benyújtása előtt – a háziorvos igazolja. A közgyógyellátásra való jogosultság igazolására a közgyógyellátási igazolvány szolgál, amelyet a járási hivatal döntése alapján a jogosult lakóhelye szerint illetékes kormányhivatal állít ki, a járási hivatal határozatában foglaltak szerint. A közgyógyellátási igazolvány egy plasztik kártya formátumú hatósági igazolvány, amelyet az ellátást rendelő orvosnak be kell mutatni.
Nyugdíj 49
Öregségi nyugdíj A társadalombiztosítási rendszerben az időskori jövedelembiztonság megteremtését szolgáló ellátás az öregségi nyugdíj. Az öregségi nyugdíj szolgálati idővel és járulékfizetéssel szerzett jogosultság. E jövedelempótló ellátás mértékét nagyban befolyásolja az az átlagkereset, amely után a járulékfizetés történt.
Ki jogosult öregségi teljes nyugdíjra? Öregségi teljes nyugdíjra az jogosult, aki a születési évének megfelelő öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte, és - legalább húsz év szolgálati idővel rendelkezik, valamint - azon a napon, amelytől kezdődően az öregségi teljes nyugdíjat megállapítják, biztosítással járó jogviszonyban nem áll. Nyugdíjkorhatár A nyugdíjrendszer hosszabb távú fenntarthatóságának egyik legfontosabb eszköze, hogy legalább a várható élettartam emelkedésével arányosan emelkedjen a nyugdíjkorhatár is. Az európai országok döntő többségében ma magasabb a nyugdíjkorhatár, mint hazánkban. A korhatáremelés születési évjáratonként 6 hónapos fokozatos emeléssel valósul meg. A társadalombiztosítási öregségi nyugdíjra jogosító öregségi nyugdíjkorhatára annak, aki - 1952. január 1-je előtt született, a betöltött 62. életév, - 1952-ben született, a 62. életév betöltését követő 183. nap, - 1953-ban született, a betöltött 63. életév, - 1954-ben született, a 63. életév betöltését követő 183. nap, - 1955-ben született, a betöltött 64. életév, - 1956-ban született, a 64. életév betöltését követő 183. nap, - 1957-ben vagy azt követően született, a betöltött 65. életév.
Milyen időtartamokat tekintünk szolgálati időnek? Azokat az időszakokat (pl. munkaviszony tartama, egyéni vagy társas vállalkozás folytatása), amely alatt a biztosított (foglalkoztatott magánszemély, egyéni vagy társas vállalkozó, őstermelő) nyugdíjjárulék fizetésére kötelezett volt, illetve megállapodás alapján nyugdíjjárulékot fizetett. Mely jogszabály határozza meg azokat az időszakokat, amelyek nyugdíjszerző szolgálati időnek számítanak, illetve minősülnek? A társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény tételesen meghatározza azokat az időtartamokat, melyek nyugdíjszerző szolgálati időként figyelembe vehetők. Részletesen meghatározza továbbá azokat az időszakokat, melyek a nyugellátás megállapítása szempontjából szolgálati időként nem vehetők figyelembe. Ki kaphat öregségi résznyugdíjat? Öregségi résznyugdíjra az jogosult, aki - az öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte, és - legalább tizenöt év szolgálati idővel rendelkezik, valamint 50
- azon a napon, amelytől kezdődően az öregségi résznyugdíjat megállapítják, biztosítással járó jogviszonyban nem áll. Hogyan kell a szolgálati időt számításba venni? A szolgálati időt naptári naponként kell számításba venni és 365 naptári napot kell egy évnek tekinteni. Ugyanazt az időtartamot csak egyszer lehet számításba venni. Mikor csökkentik arányosan a szolgálati időt? A 2003. december 31-éig hatályos szabály szerint, az 1996. december 31-ét követő időszakban, ha a biztosított – nyugdíjjárulék alapjául szolgáló – keresete a minimálbérnél kevesebb volt, akkor olyan arányban csökkent a szolgálati idő, ahogy a kereset aránylott a minimálbérhez. Ha pl. a kereset a minimálbér fele volt, akkor 1 napi keresettel félnapi szolgálati idő volt szerezhető. 2004. január 1-jétől az arányos szolgálatiidő-számítást csak a nyugdíj összegének kiszámításánál kell alkalmazni, a nyugdíjra való jogosultság megállapításánál már nem. Ez kedvező változás, különösen a részmunkaidőben foglalkoztatottak részére, ugyanis nyugdíjjogosultság szerezhető 20 évi biztosítási jogviszonnyal akkor is, ha az – akár teljes mértékben – részmunkaidős foglakoztatás volt és csak pl. a minimálbér fele után történt járulékfizetés. Továbbra sincs arányos szolgálati idő csökkentés a Munka Törvénykönyve alapján teljes munkaidőben foglalkoztatottaknál, illetve azoknál a személyeknél, ahol a munkakörre irányadó meghatározott munkaidőben történik a foglalkoztatás (pl. az egészségre ártalmas munkakörülmény miatt csökkentett idejű foglalkoztatás az előírás).
Hogyan számítják ki az öregségi nyugdíj összegét? Az öregségi nyugdíj összege az elismert szolgálati időtől és a figyelembe vehető havi átlagkereset összegétől függ. Az öregségi nyugdíj összegét az 1988. január 1-jétől a nyugdíj megállapításának kezdő napjáig elért, nyugdíjjárulék alapjául szolgáló, személyi jövedelemadóval csökkentett kereset havi átlaga alapján kell meghatározni. Mivel igazolhatók a keresetekre vonatkozó adatok? Amennyiben a társadalombiztosítási nyilvántartásban bejelentési adat nem található, a munkáltató nyilvántartása alapján kiállított igazolással, vagy a munkavállaló birtokában lévő egykorú okirattal. Mely esetben lehet a saját jogú nyugellátást növelni? A saját jogú nyugellátásban részesülő személy – ideértve azt a személyt is, akinek nyugellátása szünetel – nyugellátását kérelemre saját jogú nyugdíjasként történt foglalkoztatása, illetve egyéni vagy társas vállalkozóként végzett kiegészítő tevékenysége alapján a naptári évben elért, nyugdíjjárulék-alapot képező kereset, jövedelem összege egytizenketted részének 0,5 százalékával növelni kell.
Hogyan lehet a nyugellátás iránti igényt érvényesíteni? Nyugellátást írásban, az erre a célra rendszeresített nyomtatványon vagy elektronikus űrlapon kell igényelni. A nyomtatványokat bármely nyugdíjbiztosítási igazgatóságon (kormányhivatal)
51
be lehet szerezni, illetőleg letölthető és kitölthető (kitöltés után kinyomtatható) formátumban megtalálhatók az ONYF honlapján (www.onyf.hu). Az igényt személyesen vagy postai úton a lakcím szerinti illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatóságon kell előterjeszteni. A nyugellátás legkorábban az igénybejelentés napját megelőző hatodik hónap első napjától állapítható meg függetlenül attól, hogy már ezt megelőzően is jogosult lett volna a kérelmező nyugellátásra. Az igénybejelentés időpontja a kérelem benyújtásának, postára adásának a napja.
52
Időskorúak járadéka Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság Települési támogatás
Időskorúak járadéka Az időskorúak járadéka azon idős személyek részére biztosít ellátást, akik szolgálati idő hiányában a nyugdíjkorhatáruk betöltése után saját jogú nyugellátásra nem jogosultak, illetve alacsony összegű ellátással rendelkeznek. Ki állapítja meg az időskorúak járadékát? A lakóhely szerint illetékes járási hivatal. Kinek lehet az időskorúak járadékát megállapítani? Annak a személynek, aki - a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltött személynek, akinek saját és vele együtt lakó házastársa, élettársa jövedelme alapján számított egy főre jutó havi jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 80%-át (22.800,- Ft) - az egyedülálló, a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltött, de 75 évesnél fiatalabb személynek, akinek havi jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 95%-át (27.075,- Ft) - az egyedülálló, 75. életévét betöltött személynek, akinek havi jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 130%-át (37.050,- Ft) Összege: - a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltött személy esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 80%-a (22.800,- Ft) - az egyedülálló, a reá irányadó nyugdíj-korhatárt betöltött, de 75 évesnél fiatalabb személy esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 95%-a (27.075,- Ft) - az egyedülálló, 75. életévét betöltött személy estén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 130%-a (37.050,- Ft) A jövedelemmel rendelkező jogosult esetén a járadék összege a fenti összegek és a jogosult havi jövedelmének különbözete Mely esetben nem állapítható meg a járadék? Nem állapítható meg a járadék, illetve a folyósítást meg kell szüntetni, - előzetes letartóztatásban van, elzárás, illetőleg szabadságvesztés büntetését tölti; - 3 hónapot meghaladó időtartamban külföldön tartózkodik; - a határ menti ingázó munkavállalókat kivéve, akinek tartózkodási joga megszűnt vagy tartózkodási jogának gyakorlásával felhagyott. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság Az a személy, aki nem áll biztosítási jogviszonyban, s szolidaritási alapon sem jogosult az egészségügyi szolgáltatásra, és jövedelmi helyzete miatt az egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére nem képes, a lakóhelye szerint illetékes járási hivataltól kérheti az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságának megállapítását.
53
Ki jogosult szolidaritási alapon az egészségügyi szolgáltatásra? Szolidaritási alapon jogosult az egészségügyi szolgáltatásra, pl. a nyugdíjas személy, az időskorúak járadékában, rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban, gyermekgondozási díjban részelő személy is. Ki köteles az egészségügyi szolgáltatási járulék megfizetésére? Az a belföldi személy, aki nem biztosított és egészségügyi szolgáltatásra a fentiek szerint szolidaritási alapon sem jogosult, az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultsága érdekében köteles havonta 6.660,Ft (napi 222,- Ft) egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetni. Kinek állapítható meg az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság? Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából annak a személynek állapítható meg az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság, - akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 120%-át (34.200,- Ft) - aki egyedül élő és jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át (42.750,Ft) nem haladja meg, és családjának vagyona nincs A szociális rászorultság igazolásáról a járási hivatal hatósági bizonyítványt állít ki. A bizonyítvány egy évig érvényes. A bizonyítvány tartalmazza: a rászoruló személy nevét, lakcímét, TAJ számát, a rászorultság tényét, az igazolás hatályosságát. A bizonyítvány a feltételek fennállta esetén ismételten kiállítható. Ha a jogosultságot megállapítják, az igazolvány érvényességi ideje alatt, járulékfizetés nélkül igénybe lehet venni az egészségügyi szolgáltatást. Települési támogatás 2015. március 1-jétől a képviselő-testület a Szociális törvény rendelkezései alapján nyújtott pénzbeli és természetbeni ellátások kiegészítéseként, önkormányzati rendeletben meghatározott feltételek alapján települési támogatást nyújt. Milyen támogatás nyújtására van lehetőség? Települési támogatás keretében nyújtható támogatás különösen - a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez, - a 18. életévét betöltött tartósan beteg hozzátartozójának az ápolását, gondozását végző személy részére, - a gyógyszerkiadások viseléséhez, - a lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó hátralékot felhalmozó személyek részére. Továbbá a képviselő-testület a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint az időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személyek részére rendkívüli települési támogatást köteles nyújtani. A 18. életévét betöltött tartósan beteg hozzátartozójának ápolását, gondozását végző személy részére megállapított települési támogatás a társadalombiztosítási tárgyú jogszabályok alkalmazásában ápolási díjnak minősül, ha az ellátás önkormányzati rendeletben szabályozott havi összege eléri a 23.600 Ft-ot. Ebben az esetben a támogatás folyósításának időtartama nyugdíjszerző szolgálati időnek minősül, s az ápoló jogosult az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére is. Az önkormányzatok mely esetben nyújtanak rendkívüli települési támogatást? Rendkívüli települési támogatásban elsősorban azokat a személyeket indokolt részesíteni, akik önmaguk, illetve családjuk létfenntartásáról más módon nem tudnak gondoskodni vagy alkalmanként jelentkező többletkiadások - így különösen betegséghez, halálesethez, elemi kár elhárításához, a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához, iskoláztatáshoz, a gyermek fogadásának előkészítéséhez, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadások - vagy a gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorulnak.
Özvegyi nyugdíj 54
A hozzátartozói ellátások (özvegyi nyugdíj, árvaellátás, szülői nyugdíj) célja, hogy az elhunyt járulékfizetése fejében – bizonyos társadalmi szolidaritási szempontok érvényesítésével – az ő kiesett jövedelmét részlegesen pótolja a hozzátartozó számára. Özvegyi nyugdíjra nem minden özvegy, hanem csak egy korlátozott csoportjuk lehet jogosult és ők is csak akkor, ha a jogszerző már megszerezte a megállapításához szükséges szolgálati időt.
Ki jogosult özvegyi nyugdíjra? a házastárs, akinek elhunyt házastársa öregségi nyugdíjasként halt meg, vagy a jogszabályban előírt* szolgálati időt megszerezte; az élettárs, a házastársra előírt feltételek fennállása esetén, aki élettársával annak haláláig egy év óta megszakítás nélkül együtt élt és gyermekük született, vagy megszakítás nélkül tíz év óta együtt élt. (Az élettárs után nem jogosult özvegyi nyugdíjra az, aki a megjelölt együttélési időszak vagy annak egy része alatt özvegyi nyugdíjban vagy baleseti özvegyi nyugdíjban részesült.) Ha a kérelmező hatósági igazolvánnyal vagy bizonyítvánnyal igazolja, hogy élettársával a fentiek szerinti ideig azonos lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezett, az együttélést bizonyítottnak kell tekinteni, amennyiben az ellenkezőjére utaló tény vagy körülmény az eljárás során nem merült fel. Ennek hiányában az együttélést egyéb hitelt érdemlő módon igazolni kell. Ha az élettársak korábban egymással - házasságban éltek, és a házasságot jogerős bírói ítélet felbontotta, vagy - bejegyzett élettársi kapcsolatban éltek, és a bejegyzett élettársi kapcsolatot bírói ítélet felbontotta vagy közjegyző nemperes eljárásban megszüntette, a házasság, illetve a bejegyzett élettársi kapcsolat felbontását, megszüntetését követő együttélési idő vehető figyelembe. Az elvált, továbbá házastársától egy évnél hosszabb ideje külön élő személynek özvegyi nyugdíj csak akkor jár, ha házastársától annak haláláig tartásdíjban részesült, vagy részére a bíróság tartásdíjat állapított meg. E tényt bírósági határozattal vagy közjegyző által hitelesített kötelezettségvállaló nyilatkozattal kell igazolni. * A jogszerzőre előírt szolgálati idő követelmények Özvegyi nyugdíjra az jogosult, akinek házastársa öregségi nyugdíjasként halt meg, vagy akinek házastársa a) a 22 éves életkor betöltését megelőzően hunyt el, és aa) az iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül, vagy ab) összesen legalább 2 év, b) a 22 éves életkor betöltését követően, de a 25 éves életkor betöltését megelőzően hunyt el, és legalább 4 év, c) a 25 éves életkor betöltését követően, de a 30 éves életkor betöltését megelőzően hunyt el, és legalább 6 év, d) a 30 éves életkor betöltését követően, de a 35 éves életkor betöltését megelőzően hunyt el, és legalább 8 év, e) a 35 éves életkor betöltését követően, de a 45 éves életkor betöltését megelőzően hunyt el, és legalább 10 év, f) a 45 éves életkor betöltését követően hunyt el, és legalább 15 év szolgálati időt szerzett. Mennyi ideig jár az ideiglenes özvegyi nyugdíj? 55
a házastárs (élettárs) halálától számított legalább egy évig, az elhunyt jogán árvaellátásra jogosult, másfél évesnél fiatalabb gyermeket eltartó özvegynek az árva 18 hónapos életkorának betöltéséig, fogyatékos vagy tartósan beteg gyermek esetén a gyermek harmadik születésnapjáig. Ki jogosult az ideiglenes özvegyi nyugdíj megszűnését követően özvegyi nyugdíjra? Aki házastársa halálakor a reá irányadó öregségi nyugdíjra jogosító korhatárt betöltötte, vagy megváltozott munkaképességű, vagy a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg, vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodik. Az özvegyre irányadó öregségi nyugdíjkorhatár alatt a korkedvezmény és egyéb kedvezmények nélkül számított életkort kell érteni. Özvegyi nyugdíj jár akkor is, ha az erre jogosító feltételek valamelyike a) a házastárs 1993. március 1-je előtt bekövetkezett halála esetén az elhalálozástól számított tizenöt éven belül, b) a házastárs 1993. február 28-a után bekövetkezett halála esetén az elhalálozástól számított tíz éven belül következik be. Mennyi az ideiglenes özvegyi nyugdíj és az özvegyi nyugdíj összege? Az ideiglenes özvegyi nyugdíj 60 százaléka annak az öregségi nyugdíjnak, amely az elhunytat halála időpontjában megillette, vagy megillette volna. Az özvegyi nyugdíj összege korbetöltött vagy megváltozott munkaképességű özvegy esetén, ha rokkantsági ellátásban, rehabilitációs ellátásban, saját jogú nyugellátásban, korhatár előtti ellátásban, szolgálati járandóságban, balettművészeti életjáradékban és átmeneti bányászjáradékban nem részesül, a 60 százaléka, ha a fenti ellátásokban részesül, a 30 százaléka, annak az öregségi nyugdíjnak, amely az elhunytat halála időpontjában megillette, vagy megillette volna. Szintén 30 százalék a mértéke az árvaellátásra jogosult gyermek jogcímén folyósított özvegyi nyugdíjnak A 60 százalékos mértékben megállapított özvegyi nyugdíj helyett 30 százalékos mértékűt kell megállapítani attól az időponttól, amelytől az özvegy saját jogú nyugellátásban részesül, függetlenül az özvegy saját jogú nyugdíjának összegétől.
A házastárs 1998. január 1-je előtti halála esetén a saját jogú nyugellátást az özvegyi (baleseti özvegyi) nyugellátással – a megállapításuk időpontjára tekintet nélkül – kormányrendeletben meghatározott összeghatárig kell együtt folyósítani. Ez az összeghatár 2015. január 1-jétől havi 84 975 Ft. Milyen esetekben szűnhet meg az özvegyi nyugdíj? Az özvegyi nyugdíjra jogosultság megszűnik, ha az özvegy a reá irányadó nyugdíjra jogosító életkorának betöltése előtt házasságot köt, vagy az özvegy már nem megváltozott munkaképességű (ha az özvegyi nyugdíjat ezen a jogcímen állapították meg), vagy ha már egyik gyermeket sem illeti meg árvaellátás (ha az özvegyi nyugdíjat ezen a jogcímen állapították meg).
Nők 40 év jogosultsági idővel igénybe vehető kedvezményes nyugdíja 56
Az a nő, aki kereső tevékenységgel és a gyermekneveléssel összesen legalább 40 év jogosultsági időt szerzett, az életkorától függetlenül nyugdíjba vonulhat. Annak érdekében, hogy a munkában töltött idő meghatározó jellege ne csökkenjen, a kedvezmény igénybevételének további feltétele a minimum 32 év kereső tevékenységgel szerzett jogosultsági idő. A szabályozás más szolgálati időt, mint pl. a tanulmányi időt, a munkanélküli ellátást, a 18 év feletti tartósan beteg hozzátartozó ápolása miatt folyósított ápolási díjat és a megállapodás alapján fizetett nyugdíjjárulékot (amelyek egyébként az általános szabályok szerint szolgálati időnek minősülnek) a kedvezményre való jogosultság szempontjából nem veszi figyelembe. Gyermekellátások folyósítási idejeként legfeljebb 8 év vehető figyelembe a kedvezményre jogosultság megállapításakor (ennél több csak 5 gyerek fölött).
Ki jogosult a 40 éves kedvezményes nyugdíj igénybevételére? Öregségi teljes nyugdíjra életkorától függetlenül jogosult az a nő, aki - legalább negyven év jogosultsági idővel rendelkezik, és - azon a napon, amelytől a nyugdíjat megállapítják, biztosítási jogviszonyban nem áll. (A biztosítási jogviszony nyugdíjazás miatti megszüntetését a munkavállalónak kell kezdeményeznie.)
Jogosultsági időnek minősül -a kereső tevékenységgel járó biztosítási vagy azzal egy tekintet alá eső jogviszonnyal, ideértve az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatást, az egyszerűsített foglalkoztatást, a szakmunkástanuló és a szakközépiskolai tanuló kötelező nyári gyakorlatát, továbbá a Tbj. 1998. január 1-je és 1999. december 31-e között hatályos 7. § (2) bekezdése szerinti biztosítási időt is ; valamint a terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, gyermekgondozási segélyben, gyermeknevelési támogatásban és a súlyosan fogyatékos vér szerinti vagy örökbe fogadott gyermekére tekintettel megállapított ápolási díjban eltöltött idővel szerzett szolgálati idő. A 40 éves kedvezményes nyugdíj nem állapítható meg, ha a kereső tevékenységgel szerzett szolgálati idő nem éri el a 32 évet, olyan nő esetén pedig, akinek a súlyosan fogyatékos vér szerinti vagy örökbe fogadott gyermekére tekintettel ápolási díjat állapítottak meg, a 30 évet. 57
Nagycsaládosokat érintő további kedvezmények A jogosultsági idő - ha a jogosult a saját háztartásában 5 gyermeket nevelt - 1 évvel, minden további gyermek esetén további 1-1 évvel, de összesen legfeljebb 7 évvel csökken. Saját háztartásban nevelt gyermeknek azt a vér szerinti vagy örökbe fogadott gyermeket kell tekinteni, aki a jogosulttal életvitelszerűen együtt élt és annak gondozásából rendszeres jelleggel legfeljebb csak napközbeni időszakra került ki, vagy személyére tekintettel családi pótlékot folyósítottak.
Hogyan számítják ki a 40 éves kedvezményes nyugdíj összegét? A kedvezményre jogosultak nyugdíjának összegét az általános szabályok szerint számítják ki, vagyis a nyugdíjszámítás során már minden szolgálati időt figyelembe kell venni. A nyugdíj csökkentés nélkül jár, a feltételnek eleget tevő jogosultak a hatályos nyugdíjmegállapítási szabályok szerinti teljes összegű öregségi nyugdíjat kapnak.
Lehet a 40 éves kedvezményes nyugdíj mellett dolgozni? Amennyiben a 40 éves kedvezményes nyugdíjban részesülő hölgy a versenyszférában dolgozik, nyugdíjának a folyósítását az év végéig szüneteltetni kell, ha az adott évi összjövedelme meghaladja a minimálbér tizennyolcszorosát, 2015-ben az 1.890.000,- forintot. A korlátozás megszűnik, ha a nyugdíjas betölti a rá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt. Az öregségi nyugdíj folyósítását – a jogviszony létesítésének hónapját követő hónap első napjától a jogviszony megszűnése hónapjának utolsó napjáig – szüneteltetni kell, ha a nyugdíjas közalkalmazotti jogviszonyban, kormányzati szolgálati jogviszonyban, állami vezetői szolgálati jogviszonyban, közszolgálati jogviszonyban, bírói szolgálati viszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban, ügyészségi szolgálati viszonyban, fegyveres szervvel hivatásos szolgálati viszonyban vagy a Magyar Honvédséggel szerződéses vagy hivatásos szolgálati viszonyban áll. A nyugellátásban részesülő személy tizenöt napon belül köteles bejelenteni a nyugdíjbiztosítási igazgatási szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely a nyugellátásra jogosultságát vagy a nyugellátás folyósítását érinti, így azt is, ha a fenti jogviszonyok valamelyikében foglalkoztatják. A nyugdíjfolyósító szerv a nyugdíj folyósításának szüneteltetéséről és a jogalap nélkül felvett összeg visszafizettetéséről – a bejelentés, illetve az állami adóhatóság által közölt adatok alapján – hivatalból dönt. Az öregségi nyugdíj szüneteltetésének időtartama alatt az érintett nyugdíjasnak minősül.
58
A nyugdíj kérelemre akkor folyósítható újból, ha a jogosult igazolja jogviszonyának megszűnését.
A korhatár előtti nyugdíj 2012. január 1-étől azok a munkavállalók, akik a nyugdíjkorhatárt megelőzően vonulnak nyugállományba, a korhatár eléréséig nem nyugdíjat, hanem korhatár előtti ellátást, illetve szolgálati járandóságot kapnak. A korhatár előtti nyugdíjak szabályozásának átalakítása a szerzett jogok elismerésére figyelemmel történt. A már ellátásban részesülők a továbbiakban korhatár előtti ellátásban, illetve szolgálati járandóságban fognak részesülni. A civilek korhatár előtti ellátásának összege azonos a korábban részükre folyósított korai nyugdíj összegével, sőt januártól a nyugdíjemeléssel növelt összeg jár részükre. A korhatár előtti ellátás mellett lehet munkát vállalni, a korábban ismert korlátokra figyelemmel. Akik 2011. év végéig már jogot szereztek valamely korhatár előtti nyugellátásra, de azt nem vették igénybe, e jogukat a későbbiekben érvényesíthetik. Új jogosultak lehetnek az 1953-ban született nők, ha az egyéb feltételeket is teljesítik. Az 1952-ben született férfiak akkor igényelhetnek korhatár előtti ellátást, ha az aktív pálya lezárására 2011-ben előkészületet tettek, pl. a munkáltatójuk korai nyugdíjazás címén felmondott, vagy erre vonatkozóan megállapodtak. A szolgálati nyugdíjak szolgálati járandósággá alakulnak, amelynek összegét a személyi jövedelemadóval azonos mértékben csökkenteni, a nyugdíjemelés mértékével növelni kell. A csökkentett összeg sem lehet alacsonyabb a 2011. évi minimálbér összegének másfélszeresénél. A szolgálati járandóságot nem kell csökkenteni, ha a szolgálati nyugdíjat a szolgálati kötelmekkel összefüggésben elszenvedett egészségügyi alkalmatlanságra tekintettel állapították meg, ha a járandóság összege a 2011-es minimálbér másfélszeresénél alacsonyabb, vagy ha a járandóságban részesülő önkéntes tartalékos szerződést kötött. A csökkentés összegével szemben a családi adókedvezmény érvényesíthető. A korhatár előtti ellátásban részesülők a továbbiakban nem minősülnek nyugdíjasnak, s ezzel a nyugdíjas státuszhoz kapcsolódó kedvezmények, pl. a vállalkozók esetében a járulékkedvezmény nem illeti meg őket.
Egészségkárosodottak ellátásai
Rehabilitációs ellátást kap a jövőben a foglalkozási rehabilitációra javasolt személyek köre. Rokkantsági ellátást kap az az egészségkárosodott személy, aki foglalkozási rehabilitációra nem javasolható.
A megváltozott munkaképességű személyek ellátásai Rokkantsági ellátás 59
Ki jogosult rokkantsági ellátásra? Az a személy, akinek az egészségi állapota a komplex minősítés alapján 60 százalékos vagy kisebb mértékű és aki a kérelem benyújtását megelőző - 5 éven belül legalább 1095 napon át, - 10 éven belül legalább 2555 napon át vagy - 15 éven belül legalább 3650 napon át biztosított volt és - keresőtevékenységet nem végez és - rendszeres pénzellátásban nem részesül, továbbá - akinek foglalkozási rehabilitációja nem javasolt és akinek az egészségi állapota 51–60% között van és a rehabilitálhatóság szociális szempontú vizsgálata alapján a rehabilitációja nem javasolt (B2 kategória), valamint annak a személynek, akinek a foglalkoztathatósága rehabilitációval helyreállítható, vagy aki tartós foglalkozási rehabilitációt igényel és a kérelem benyújtásának, vagy a felülvizsgálat időpontjában az öregségi nyugdíjkorhatár betöltéséig hátralevő időtartam az 5 évet nem haladja meg. - akinek foglalkozási rehabilitációja nem javasolt, és egészségi állapota 31-50 % közötti (C2 kategória), valamint annak a személynek az esetében, aki tartós foglalkozási rehabilitációt igényel és a kérelem benyújtásának időpontjában az öregségi nyugdíjkorhatár betöltéséig hátralevő időtartam az 5 évet nem haladja meg, - aki kizárólag folyamatos támogatással foglalkoztatható és egészségi állapota 1-30 % közötti (D kategória), - akinek egészségkárosodása jelentős és önellátásra nem vagy csak segítséggel képes, és egészségi állapota 1-30 % közötti (E kategória). Mi alapján állapítják meg a rokkantsági ellátás összegét? A jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári évben (referencia időszak) elért havi átlagjövedelem (legalább 180 nap) alapján. Mennyi a rokkantsági ellátás összege? Annak a megváltozott munkaképességű személynek, akinek: - egészségi állapota alapján foglalkoztathatósága rehabilitációval helyreállítható, azonban a komplex minősítés szakmai szabályairól szóló rendeletben meghatározott egyéb körülményei miatt foglalkozási rehabilitációja nem javasolt és akinek az egészségi állapota 51–60% között van és a rehabilitálhatóság szociális szempontú vizsgálata alapján a rehabilitációja nem javasolt (B2 kategória), valamint annak a személynek, akinek a foglalkoztathatósága rehabilitációval helyre-állítható és a kérelem benyújtásának időpontjában az öregségi nyugdíjkorhatár betöltéséig hátralevő időtartam az 5 évet nem haladja meg, a havi átlagjövedelem 40 százaléka, de legalább a minimálbér 30 százaléka (27.900,- Ft) és legfeljebb a minimálbér 45 százaléka (41.850,- Ft) - annak a megváltozott munkaképességű személynek az esetében, akinek egészségi állapota alapján tartós foglalkozási rehabilitációt igényel, azonban a komplex minősítés szakmai szabályairól szóló rendeletben meghatározott egyéb körülményei miatt foglalkozási rehabilitációja nem javasolt, és egészségi állapota 31-50 % közötti (C2 kategória), valamint annak a személynek az esetében, aki tartós foglalkozási rehabilitációt igényel és a kérelem benyújtásának időpontjában az öregségi nyugdíjkorhatár betöltéséig hátralevő időtartam az 5 évet nem haladja meg, a havi átlagjövedelem 60 százaléka, de legalább a minimálbér 45 százaléka (41.850,- Ft) és legfeljebb a minimálbér 150 százaléka (139.500,- Ft) - annak a megváltozott munkaképességű személynek, aki kizárólag folyamatos támogatással foglalkoztatható és egészségi állapota 30 % alatti (D kategória) a havi átlagjövedelem 65 %-a, de legalább a minimálbér 50 %-a (46.500,- Ft) és legfeljebb a minimálbér 150 %-a (139.500,- Ft) - annak a megváltozott munkaképességű személynek, akinek az egészségkárosodása jelentős és önellátásra nem vagy csak segítséggel képes, és egészségi állapota 30 % alatti (E kategória) a havi átlagjövedelem 70 %-a, de legalább a minimálbér 55 %-a (51.150,- Ft) és legfeljebb a minimálbér 150 %-a (139.500,- Ft). A rokkantsági ellátás mellett lehet-e kereső tevékenységet folytatni? 60
Igen, azonban az ellátást meg kell szüntetni, ha a rokkantsági ellátásban részülő kereső tevékenységből származó jövedelme 3 egymást követő hónapon keresztül meghaladja a minimálbér 150 %-át (2015-ben 157.500,- Ft). A biztosított egyéni és társas vállalkozó esetén minimálbér alatt a garantált bérminimumot kell érteni, mely 2015-ben 122.000,- Ft. Mikor szüntetik meg a rokkantsági ellátásra való jogosultságot? Ha az ellátásban részesülő - kérte, - más rendszeres pénzellátásban részesül, ide nem értve a keresőképtelenségre tekintettel folyósított táppénzt, baleseti táppénzt, valamint a gyermek egy éves kora után megállapított gyermekgondozási díjat, - egészségi állapotában olyan tartós javulás következett be, amely alapján a jogosultsági feltételek már nem állnak fenn, - keresőtevékenységet folytat, és jövedelme 3 egymást követő hónapon keresztül meghaladja a minimálbér 150 százalékát (a biztosított egyéni és társas vállalkozó esetén minimálbér alatt a garantált bérminimumot kell érteni) - foglalkoztatására a foglalkoztatásra irányuló jogviszony létesítéséhez szükséges jognyilatkozat hiányában került sor, - az értesítési kötelezettségét neki felróható okból nem teljesíti, vagy a felülvizsgálat során neki felróható okból nem működik együtt.
Rehabilitációs ellátás
Ki jogosult rehabilitációs ellátásra? Az a személy, akinek az egészségi állapota a komplex minősítés alapján 60 százalékos vagy kisebb mértékű, és aki a kérelem benyújtását megelőző - 5 éven belül legalább 1095 napon át, - 10 éven belül legalább 2555 napon át vagy - 15 éven belül legalább 3650 napon át biztosított volt - keresőtevékenységet nem végez és - rendszeres pénzellátásban nem részesül, továbbá aki rehabilitálható és - akinek foglalkoztathatósága rehabilitációval helyreállítható, és egészségi állapota 51-60 % közötti (B1 kategória), - aki tartós foglalkozási rehabilitációt igényel és egészségi állapota 31-50 % közötti (C1 kategória). A rehabilitációs ellátás keretében mire jogosult a megváltozott munkaképességű személy? - a rehabilitáció sikeres megvalósulása érdekében szükséges rehabilitációs szolgáltatásra, valamint - rehabilitációs pénzbeli ellátásra. Mennyi a rehabilitációs pénzbeli ellátás összege? A rehabilitációs pénzbeli ellátás havi összege annak a rehabilitációs ellátásban részesülő személynek, - akinek foglalkoztathatósága rehabilitációval helyreállítható, és egészségi állapota 51-60 % közötti (B1 kategória), a havi átlagjövedelem 35 %-a, de legalább a minimálbér 30 %-a (27.900,- Ft) és legfeljebb a minimálbér 40 %-a (37.200,- Ft) - aki tartós foglalkozási rehabilitációt igényel és egészségi állapota 31-50 százalék közötti (C1 kategória), a havi átlagjövedelem 45 százaléka, de legalább a minimálbér 40 százaléka (37.200,- Ft) és legfeljebb a minimálbér 50 százaléka (46.500,- Ft). Mi alapján állapítják meg a rehabilitációs ellátás összegét?
61
A jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári évben (referencia időszak) elért havi átlagjövedelem (legalább 180 nap) alapján. Mely időponttól állapítható meg a rehabilitációs ellátás? A jogosultsági feltételek bekövetkezésének napjától, de legkorábban a kérelem benyújtásának napjától. Mikor szüneteltetik a rehabilitációs ellátás folyósítását? - ha az ellátott keresőtevékenységet végez, vagy közfoglalkoztatásban vesz részt, és a heti munkaideje meghaladja a 20 órát, vagy - keresőképtelen. Lehet-e a rehabilitációs ellátás mellett kereső tevékenységet folytatni? Igen, az ellátásban részesülő személy keresőtevékenységet végezhet, vagy közfoglalkoztatásban is részt vehet, feltéve, hogy a heti munkaideje nem haladja meg a heti 20 órát. Ha a foglalkoztatás időtartama meghaladja a 20 órát, a rehabilitációs ellátás folyósítását a munkavégzés időtartama alatt szüneteltetik. Meddig állapítható meg a rehabilitációs ellátás? A rehabilitációhoz szükséges időtartamra, legfeljebb azonban a folyósítás kezdetétől számított 3 évre. A rehabilitációs ellátásra való jogosultság lejártát követően milyen ellátást lehet megállapítani? A folyósítás megszűnését követően az érintettek, állapotuk esetleges rosszabbodása esetén megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránti kérelmet nyújthatnak be. A rehabilitációs ellátás ismételten megállapítható, ha a korábbi komplex minősítés során figyelembe nem vett, azt követően bekövetkezett egészségkárosodás és az egyéb jogosultsági feltételek fennállnak. Abban az esetben, ha a korábbi komplex minősítést követően állapotrosszabbodás állapítható meg, úgy az érintett rokkantsági ellátásra válhat jogosulttá. Amennyiben állapotrosszabbodás nem áll fenn, és rendelkeznek az álláskeresési ellátáshoz szükséges jogosultsági feltételekkel akkor álláskeresési ellátás iránti kérelmet nyújthatnak be. Amennyiben álláskeresési ellátásra nem jogosultak, az állami foglalkoztatási szervvel történő három havi együttműködést követően kérhetik az aktív korúak ellátását. Milyen kötelezettsége van a rehabilitációs ellátásban részesülő személynek? A rehabilitációs ellátásban részesülő személy a rehabilitációs hatósággal történő együttműködésre köteles, melynek keretében teljesíti a rehabilitációs tervben foglalt kötelezettségeket. Köteles bejelenteni a jogosultsági feltétekben bekövetkezett változásokat, így ha az egészségi állapotában tartós javulás, vagy rosszabbodás következett be, továbbá azt, ha kereső tevékenységet folytat, vagy keresőtevékenysége megszűnt.
Milyen ellátást igényelhet az a megváltozott munkaképességű személy, akinek az egészségi állapota ugyan nem haladja meg az 50%-os mértéket, de az ellátás megállapításához szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik? Ebben az esetben a megváltozott munkaképességű személy a lakóhelye szerint illetékes járási hivataltól kérheti az aktív korúak ellátásának keretében az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás megállapítását, ha családjában az egy fogyasztási egységre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 90%-át (25.650,- Ft) és vagyonnal nem rendelkezik, az egészségi állapota nem haladja meg az 50%-os mértéket.
62
63
