FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap

FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap DUGENOU MAXIMILIEN DEVRESSE JEAN-CLAUDE ZWARTEWITTESTRAAT 330c RUE DU MONT 13 1000 BRUSSEL 5640 METTET

1702

DOOR MIJ, DEVRESSE JEAN-CLAUDE, IN TE VULLEN

Verklaring voor het verkrijgen van een inkomensvervangende tegemoetkoming en een integratietegemoetkoming (IVT/IT) DEVRESSE JEAN-CLAUDE Dossier : 50012015313 Mijn aanvraag van 12/08/2011

Deze verklaring laat de dienst Personen met een handicap toe om mijn aanvraag voor een inkomensvervangende tegemoetkoming en een integratietegemoetkoming (IVT/IT) te behandelen. Ik vul de verklaring zo snel mogelijk en volledig in. Ik mag die verklaring samen met iemand van mijn familie of van familiehulp, een maatschappelijk assistent (van bijvoorbeeld mijn ziekenfonds of van mijn gemeente of OCMW) of een zorgverstrekker (zoals mijn huisarts of een verpleegkundige) invullen. Ik mag eveneens een persoon machtigen om mijn dossier te volgen. Ik vul hiervoor het formulier HANDIWEB - HET AANDUIDEN VAN EEN VOLMACHTHOUDER in. Ik stuur vervolgens, vóór 11/09/2011 en zonder te wachten op het eventuele document dat mijn huisarts invult, de verklaring op naar: Dienst Personen met een handicap Kruidtuinlaan 50 - B150 1000 BRUSSEL Ik wens algemene informatie over de tegemoetkomingen. • Ik ga dan naar de website: http://www.socialezekerheid.be (ik kies: burger – privéleven/handicap – Tegemoetkomingen voor volwassenen met een handicap) • Ik bel het gratis nummer: 0800/98799 • Ik stuur een e-mail: [email protected]

Transactienummer: A14DE0FC1C34E 50012015313 20110812

Verklaring voor het verkrijgen van een inkomensvervangende tegemoetkoming en een integratietegemoetkoming (IVT/IT) Dossier : 50012015313 - DEVRESSE JEAN-CLAUDE

Ik wens mijn dossier te raadplegen. • Dat kan online: ik ga dan naar de website: http://www.handiweb.be • Ik bel het gratis nummer: 0800/98799 • Ik stuur een e-mail: [email protected] Ik heb een vraag. • Ik bel het gratis nummer: 0800/98799 • Ik stuur een e-mail: [email protected] • Ik ga naar een maatschappelijk assistent van de dienst Personen met een handicap op een zitdag (Indien nodig: ik kan ook het faxnummer 02 509 81 85 gebruiken).

A1 - Contact * Hoe kan de dienst mij, DEVRESSE JEAN-CLAUDE, bereiken? Telefoon: .................................. GSM: ......................................................................... E-mail: ........................................................................................................................... * Ik, DEVRESSE JEAN-CLAUDE, werd geholpen door een persoon bij het indienen van de aanvraag of het invullen van deze verklaring. Neen, dit is niet van toepassing Ja: hoe kunnen we hem/haar contacteren? Naam: ........................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................ Telefoon: .................................. GSM: ......................................................................... E-mail: ........................................................................................................................... * De rechter heeft een persoon aangeduid als wettelijk vertegenwoordiger van DEVRESSE JEAN-CLAUDE. Neen, dit is niet van toepassing Ja: hoe kunnen we de wettelijk vertegenwoordiger contacteren? Naam wettelijk vertegenwoordiger: ............................................................................... Adres: ............................................................................................................................ Telefoon: .................................. GSM: ......................................................................... E-mail: ...........................................................................................................................

Bladzijde 2 van 5


A2 - Nummer van de zichtrekening Het nummer van de zichtrekening van JEAN-CLAUDE DEVRESSE is:

BE80-3600-3005-7777. Ik wil het nummer van mijn zichtrekening wijzigen? Ik vul het nieuwe nummer dan hieronder in:

IBAN

B E

Die rekening is (mede) op naam van DEVRESSE JEAN-CLAUDE. A3 - Instelling, ziekenhuis Ik, DEVRESSE JEAN-CLAUDE, verblijf in een instelling of een ziekenhuis. Neen, dit is niet van toepassing Ja: Sinds wanneer? ............................................................................................................ De naam van de instelling of het ziekenhuis is: ............................................................ Straat: ........................................................................Nr: ............................................. Postcode: ....................................Gemeente: ............................................................... Telefoon: .................................. GSM: ................................................................. E-mail: ...........................................................................................................................

Bladzijde 3 van 5


B - Inkomsten 1)

De dienst houdt rekening met de inkomsten van het jaar 2009 (aanslagjaar 2010). De inkomsten van mij, DEVRESSE JEAN-CLAUDE, en mijn partner zijn sinds 2009 gedaald of gestegen Neen, dit is niet van toepassing Ja: welke wijziging(en)? ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Vanaf wanneer? ...................................................................................................

2)

Naast die inkomsten verwachten ik, DEVRESSE JEAN-CLAUDE, en mijn partner nog ziekte-uitkeringen, werkloosheidsuitkeringen of een pensioen (maandelijks, driemaandelijks, jaarlijks). Neen, dit is niet van toepassing Ja: Van wie?: .............................................................................................................. Adres: ................................................................................................................... Telefoon: ...............................................................................................................

3)

Ik, DEVRESSE JEAN-CLAUDE, heb een ongeval gehad en heb hiervoor een vergoeding gekregen of er is een aanvraag lopende om een vergoeding te krijgen. Neen, dit is niet van toepassing Ja: Wie is de verzekeraar?: ........................................................................................ Adres: .............................................................................................................. ..............................................................................................................

C - Kinderen Ik, DEVRESSE JEAN-CLAUDE, heb minstens één kind van minder dan 25 jaar. Neen, dit is niet van toepassing Ja ik, ontvang kinderbijslag voor dat kind ik betaal onderhoudsgeld voor dat kind * ik heb recht op onderhoudsgeld voor dat kind * ik pas op mijn kind zoals de rechter heeft beslist en mijn ex-partner ontvangt kinderbijslag voor dat kind. * andere: ................................................................................................................. * Ik moet het bewijs hiervan leveren als de dienst het mij vraagt.

Bladzijde 4 van 5


D - Verklaring IK BEVESTIG DAT DEZE VERKLARING OPRECHT EN VOLLEDIG IS.

Gedaan te: .......................................................................................... Op: .......... / .............................. / 20........

Naam en handtekening:

De Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer machtigt instellingen die sociale of fiscale voordelen aanbieden om de persoonlijke gegevens van mij, JEAN-CLAUDE DEVRESSE, te raadplegen bij de dienst Personen met een handicap. Ik kan mij hiertegen verzetten via gewone brief. In dit geval zal ik zelf alle nodige stappen moeten ondernemen bij de instellingen die voordelen aanbieden.

Bladzijde 5 van 5

FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap

Recommend Documents