Flevoknie Beroepsopdracht Mariëtte Otten en Wencke de Jager

Flevoknie Beroepsopdracht Mariëtte Otten en Wencke de Jager

Instituut: Hogeschool van Amsterdam

Opleiding: Fysiotherapie

Plaats: Amsterdam Datum: 20-06-2007

2

Flevoknie Beroepsopdracht Mariëtte Otten en Wencke de Jager

Instituut: Hogeschool van Amsterdam

Opleiding: Fysiotherapie

Plaats: Amsterdam Datum: 20-06-2007

3

Voorwoord In het kader van de beroepsopdracht van de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam is er gewerkt aan een vraag uit de beroepspraktijk van een externe opdrachtgever. Deze vraag uit de praktijk is uitgewerkt door Mariette Otten en Wencke de Jager, beide derdejaarsstudenten. Gedurende dit project is Jan-Jaap Voigt, namens de afdeling fysiotherapie van het Flevohuis, de opdrachtgever. Op school is Rommert Guttinger de docentbegeleider. We willen beiden bedanken voor hun deskundige begeleiding bij het uitvoeren van dit leerzame project. Voor extra informatie hebben we gesprekken gehad met twee medewerkers van het OLVG die ons zeer goed geholpen hebben, namelijk - M.L.M. van der Hulst Fysiotherapeut OLVG - J.E.C. Knopper Afdelingsleider kliniek chirurgie OLVG

Mocht u vragen hebben, dan kunt u altijd contact met de werkgroep ‘Flevoknie’ opnemen via de e-mail: Mariëtte Otten, [email protected] Wencke de Jager, [email protected]

4

Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding

4 7

Hoofdstuk 1 De opdracht 1.1 aanleiding van de opdracht 1.1.1 Onderbouwing van de opdracht 1.1.2 Formuleren van de opdracht 1.1.3 Wetenschappelijke onderbouwing 1.2 Algemeen belang van het verslag 1.2.1 Vergrijzing 1.2.2 Zorgkosten naar leeftijd 1.2.3 Zorgkosten orthopedie 1.3 OLVG 1.4 Onderbouwing keuze 3 co-morbiditeiten 1.5 Conclusie en aanbevelingen

8 8 8 10 10 11 11 12 13 14 14 15

Hoofdstuk 2.1 2.2 2.3 2.4

17 17 17 18 18 18 19 20

2 Totale Knie Prothese Voorkomen/ cijfers/ incidentie/ prevalentie Aanleiding van TKP TKP operatie Revalidatie 2.4.1 Revalidatie Algemeen 2.4.2 Revalidatie in OLVG/ Flevohuis 2.5 Conclusie

Hoofdstuk 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

3 Protocol Inleiding (totstandkoming + werkwijze) Protocol Flevohuis Cijfers Klinimetrie Conclusie en aanbevelingen

21 21 21 23 24 24

Hoofdstuk 4.1 4.2 4.3

4 TKP + Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Literatuur Aanbevelingen TKP + diabetes 4.3.1 Algemene adviezen 4.3.2 Specifieke trainingsadviezen 4.3.3 Conclusie voor gebruik v.h. protocol

25 25 28 29 29 30 32

5

Hoofdstuk 5.1 5.2 5.3

5 TKP + hart- en vaatziekten Hart- en vaatlijden Literatuur Aanbevelingen TKP + hart- en vaatziekten 5.3.1 Algemene adviezen 5.3.2 Specifieke trainingsadviezen 5.3.3 Conclusie voor gebruik v.h. protocol

34 34 36 36 36 38 40

Hoofdstuk 6.1 6.2 6.3

6 TKP + Arthrose Arthrose Literatuur Aanbevelingen TKP + hart- en vaatziekten 6.3.1 Algemene adviezen 6.3.2 Specifieke trainingsadviezen 6.3.3 Conclusie voor gebruik v.h. protocol

41 42 43 43 43 43 45

Hoofdstuk 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

7 Literatuuronderzoek Zoekmachines Zoektermen/ hits/ gevonden artikelen Gevonden artikelen Beoordelen van artikelen Conclusie

46 46 46 47 48 49

Conclusie

50

Discussie

51

Aanbevelingen

52

Samenvatting

59

Begrippenlijst

60

Literatuurlijst

64

Bijlage 1: Incidentie prevalentie artrose knie Bijlage 2: Het Protocol Bijlage 3: literatuur beoordelingsformulieren

69 70 72

6

Inleiding Dit verslag is geschreven op basis van een vraag uit de praktijk. De fysiotherapie afdeling in het Flevohuis te Amsterdam wil graag de revalidatie van patiënten na een totale knie operatie volgens het protocol met evidentie onderbouwen. De revalidatie van de gemiddeld ruim 100 totale knie patiënten per jaar wordt in het Flevohuis nu gedaan met behulp van een protocol dat op basis van ervaring is gemaakt. Na enig onderzoek bleek dat er te weinig artikelen beschikbaar zijn om de stappen die in het protocol zijn opgenomen te onderbouwen. Daarom is er in overleg voor gekozen om de invloed van verschillende co-morbiditeiten op de revalidatie van totale knie patiënten te onderzoeken en hierover een aanbeveling te doen. Aangezien totale knie operaties vooral bij ouderen worden uitgevoerd en deze patiënten categorie vaak meerdere aandoeningen heeft is het van belang dat het protocol geschikt gemaakt wordt voor patiënten met co-morbiditeiten. Tussen het OLVG en het Flevohuis is er een nauw samenwerkingsverband. Een deel van de patiënten geopereerd in het OLVG voor een totale knie prothese komen op de ‘transitorium’-afdeling terecht. Deze afdeling hoort bij het Flevohuis, er werken ook fysiotherapeuten van het Flevohuis. De gedachte binnen de gezondheidszorg neigt steeds meer naar de visie dat een ziekenhuis een bedrijf is. De opnameduur moet steeds korter, zodat er geld bespaard kan worden. Hierdoor moet er zeer effectief gewerkt worden en het liefst op basis van de hoogst mogelijke evidentie. De aanleiding, onderbouwing en verantwoording van waarom we ons onderzoek richten op totale knierevalidatie in combinatie met een co-morbiditeit wordt beschreven in hoofdstuk 1. In hoofdstuk 2 wordt uitgelegd wat een totale knie operatie precies is en hoe dit algemeen en specifiek in het OLVG verloopt. Ook het revalidatie traject dat patiënten na een totale knie operatie doorlopen wordt beschreven. In hoofdstuk 3 is een deel van het protocol opgenomen dat in het OLVG wordt gebruikt bij de revalidatie na een totale knie operatie. Er wordt uitgelegd hoe er tot dit protocol gekomen is, welke cijfers over het protocol beschikbaar zijn en tot slot worden er aanbevelingen gedaan om het protocol middels klinimetrie te verbeteren. In de 3 hoofdstukken daarna wordt per co-morbiditeit enige uitleg gegeven over wat de desbetreffende co-morbiditeit precies is, welke informatie we in verschillende artikelen en boeken gevonden hebben over de co-morbiditeit in combinatie met een totale knie operatie en de invloed hiervan op de revalidatie. Bij iedere co-morbiditeit wordt een soort inlegvel gemaakt dat als bijlage bij het protocol gebruikt kan worden. In hoofdstuk 7 wordt toegelicht hoe het literatuuronderzoek is uitgevoerd. De zoekmachines, zoektermen- en strategieën zijn hier te vinden. Tot slot wordt de gevoerde discussie opgenomen, evenals een overzicht van de aanbevelingen die in de hoofdstukken zijn gedaan. In de begrippenlijst zijn specifieke termen en moeilijke woorden terug te vinden. Een overzicht van de gebruikte literatuur is als laatste toegevoegd.

7

1. De opdracht In het hoofdstuk ‘de opdracht’ wordt uitgelegd hoe er tot deze opdracht gekomen is en wat het belang van deze opdracht is. Er wordt beschreven wat de verschillende niveaus van bewijskracht zijn en op welk niveau de aanbevelingen in dit verslag zijn. De keuze van de verschillende comorbiditeiten wordt onderbouwd en tot slot worden conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan.

1.1

Aanleiding van de opdracht

In deze paragraaf wordt beschreven waarom er voor deze opdracht gekozen is. De oorspronkelijke vraag vanuit de praktijk wordt genoemd en er wordt uitgelegd waarom er voor de uiteindelijke opdracht gekozen is. 1.1.1. Onderbouwing van de opdracht De beroepsopdracht is gebaseerd op een vraag uit de praktijk. De fysiotherapie/ revalidatieafdeling in het Flevohuis in Amsterdam wilde graag de revalidatie van patiënten na een totale knie operatie (=TKP) met evidentie onderbouwen. De revalidatie van totale knie patiënten wordt nu gedaan met behulp van een protocol dat op basis van ‘best practice’ is gemaakt. Na een oriëntatie blijkt dat er te weinig artikelen beschikbaar zijn over onderzoeken die de fysiotherapeutische revalidatie na een TKP hebben onderzocht. Er zijn wel een aantal artikelen 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 te vinden over bijvoorbeeld: • Effect van 1 of 2 fysiotherapie behandelingen per dag • Nut of geen nut van het gebruik van de motochine • Resultaat na een TKP gemeten met verschillende gestandaardiseerde vragenlijsten • Variabelen die van invloed zijn op het herstel na TKP • Quadricepstraining zowel pre- als postoperatief • Verschillende revalidatietrajecten • Gevolg van 2 knieën tegelijk opereren Dit zijn echter te weinig artikelen om de stappen uit het protocol van het OLVG mee te onderbouwen. Daarnaast komen er in de artikelen te veel tegenstrijdigheden naar voren om tot een bruikbaar evidence based protocol voor de opdrachtgever te komen. De originele opdracht was de volgende: “In het Flevohuis worden mensen gerevalideerd die een knieoperatie hebben ondergaan. Vaak is hier sprake van multiple problematiek (co-morbiditeit) Het zou waardevol zijn een evidence based protocol te ontwikkelen die in het hele traject tot en met de thuissituatie zou kunnen gebruiken. Het Flevohuis heeft al een protocol op basis van best practice. Kunnen wij dit met wetenschappelijke literatuur onderbouwen tot een evidence based protocol?” De opdrachtgever was ook benieuwd naar de invloed van verschillende comorbiditeiten op de revalidatie. Vanuit de politiek is er ook vraag naar onderzoek op multimorbide problematiek.

8

De Raad voor Gezondheidsonderzoek heeft in augustus 2006 een advies gegeven aan de toenmalige minister van Volksgezondheid en Sport, drs. J.F. Hoogervorst, over het benodigde onderzoek in de geriatrische zorgverlening. De raad constateerde dat Nederland een goede positie heeft in het biomedische verouderingsonderzoek, maar dat er grote behoefte bestaat aan onderzoek ter ondersteuning van het direct klinische handelen. Voornamelijk onderzoek van de kwetsbare ouderen met multimorbide problematiek onderzoek dat kan bijdragen aan ondersteuning van richtlijnen én onderzoek naar manieren om de (keten van) zorg aan ouderen beter in te richten, wordt node gemist. 13 Wij gaan in op de vraag naar onderzoek naar ouderen met multi-morbide problematiek door aanbevelingen te doen voor de revalidatie van totale knie patiënten met een co-morbiditeit. Dit doen we voor het Flevohuis aan de hand van het protocol dat zij gebruiken. De totale knie operatie wordt vooral uitgevoerd bij oudere patiënten, omdat het vaak uitgevoerd wordt naar aanleiding van slijtageklachten. Deze komen vooral bij ouderen voor. Na enig onderzoek in de literatuur blijkt dat het niet mogelijk is het protocol te onderbouwen met de hoogste bewijslast, namelijk ‘evidence based’. Aangezien de opdracht voor de fysiotherapie/ revalidatieafdeling van het Flevohuis is, gebruiken we niveaus van bewijskracht die het KNGF ook hanteert. De bewijskracht van aanbevelingen, gebaseerd op de kwaliteit van de onderliggende artikelen zijn ingedeeld in de volgende niveaus: 14 • • • •

Niveau 1 Eén systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van kwaliteitsniveau A2. Niveau 2 Ten minste twee onafhankelijk uitgevoerde onderzoeken van kwaliteitsniveau B. Niveau 3 Eén onderzoek van kwaliteitsniveau A2 of B of meerdere onderzoeken van kwaliteitsniveau C. Niveau 4 Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

De artikelen hebben zelf ook een bepaald kwaliteitsniveau. • A1 Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van de afzonderlijke studies consistent zijn. • A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek (RCT) van goede methodologische kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie. • B Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek (RCT) van matige kwaliteit of onvoldoende omvang; ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek). • C Niet-vergelijkend onderzoek. • D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. De aanbevelingen en conclusies hebben een ook een niveau van bewijskracht: • Niveau 1 Het is aangetoond dat … • Niveau 2 Het is aannemelijk dat … • Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat … • Niveau 4 De werkgroep is van mening dat …

9

De aanbevelingen en conclusies die wij doen zijn niet evidence based, maar zijn aanbevelingen op basis van klinisch redeneren (niveau 4). Naast de aanbeveling van de Raad voor Gezondheidsonderzoek zijn ziekenhuizen, zorgcentra en verpleeghuizen de laatste jaren steeds meer bezig de revalidatie zoveel mogelijk te standaardiseren. Dit om de multiprofessionele samenwerking te stimuleren, de vakgebieden bij de revalidatie duidelijk af te bakenen en de behandeling van patiënten effectiever te laten verlopen. Doordat veel instellingen hiermee bezig zijn, hadden we verwacht dat er een landelijke standaard zou zijn. Het blijkt echter dat iedere instelling voor zichzelf bezig is een protocol te ontwikkelen en dat er weinig onderzoek is gedaan naar evidence based revalidatie. 1.1.2. Formuleren van de opdracht Aangezien de Nederlandse politiek veel aandacht heeft voor de vergrijzing en het verlagen van de zorgkosten verwachtten we in eerste instantie veel informatie te vinden over het aantal totale knie operaties dat per jaar wordt uitgevoerd, hoeveel dit kost en welke co-morbiditeiten veel voorkomen bij deze patiënten. Helaas bleek dit niet zo te zijn. Daarnaast zijn er zeer weinig onderzoeken gedaan naar fysiotherapeutische revalidatie van een totale knie operatie. Dit is ook niet het geval bij patiënten met co-morbiditeiten. De conclusies die we trekken en adviezen die we geven over het toepassen van het protocol bij patiënten met TKP + co-morbiditeit zijn zoveel mogelijk op basis van wetenschappelijke artikelen en anders middels klinisch redeneren. De conclusies en aanbevelingen verwerken we in een verslag. De adviezen betreffen: • Klinimetrie • Protocol aanpassen op co-morbiditeit • revalidatiesnelheid De opdracht Beschrijf met zo hoog mogelijke wetenschappelijke evidentie welke invloed drie comorbiditeiten, Diabetes Mellitus, artrose, en hart- en vaatlijden, hebben op het reeds bestaande protocol van het Flevohuis voor de revalidatie na een totale knie operatie. Formuleer adviezen en aanbevelingen voor het gebruik van het protocol en voor verder onderzoek.

1.1.3.

Wetenschappelijke onderbouwing

De beweringen en aanbevelingen worden gedaan middels klinisch redeneren (bewijs niveau 4), omdat er te weinig harde bewijzen uit artikelen over de revalidatie na TKP in combinatie met co-morbiditeiten naar voren komen. Klinisch redeneren wordt in de (para-)medische sector veel gebruikt om op systematische wijze (para-)medische problemen op te lossen. Casussen worden benaderd met de volgende stappen: diagnosestelling, interventies, behandeling, ontslag en evaluatie. De essentie van klinisch redeneren gaat om het gericht verzamelen, interpreteren en structureren van informatie. Aan de hand van de gestructureerde gevonden informatie worden conclusies getrokken over wat er in de praktijk gedaan moet worden.15

10

Dit verslag gaat niet over individuele patientencasus, maar de systematiek is wel zeer bruikbaar. Er is een probleemstelling, daarvoor wordt gericht informatie gezocht, deze gegevens worden beoordeeld en geordend en tot slot doen we een beargumenteerde aanbeveling over wat er in de praktijk met het protocol gedaan kan worden. De opzet van de hoofdstukken waarin TKP + een co-morbiditeit wordt behandeld zijn als volgt: • inleiding over de co-morbiditeit, • gevonden gegevens uit literatuur over de complicaties/ bijwerkingen/ gevolgen van de co-morbiditeit voor- en na een operatie en op de revalidatie • Aanbevelingen algemeen en specifiek voor het protocol.

1.2

Belang van het verslag

Het verslag heeft een grote maatschappelijke functie daar het de vraag naar onderzoek voor kwetsbare ouderen met multimorbide problematiek beantwoordt en ingaat op de te verwachten stijging van het aantal ouderen. In de alinea’s hieronder zijn gegevens opgenomen over de vergrijzing, de zorgkosten naar leeftijd en de kosten die op de afdeling orthopedie gemaakt worden. Er is duidelijk een financiële reden om de operatie en revalidatie zo effectief mogelijk te laten verlopen.

1.2.1.

Vergrijzing

Het CBS heeft een inschatting gemaakt van de te verwachten bevolkingsgroei van 2007 tot 2050. In onderstaande tabel is te zien hoe de absolute verdeling naar leeftijd in de bevolking van per jaar zal zijn. Er komt duidelijk naar voren dat de komende jaren het deel van de bevolking dat 65 jaar en ouder is flink zal stijgen. Naast de verwachting dat er steeds meer ouderen zullen zijn, worden mensen ook steeds ouder. Er is dus sprake van dubbele vergrijzing waar rekening mee moet worden gehouden in de maatschappij en dan vooral in de gezondheidszorg. Onderwerpen Bevolkingsomvang 0 tot 20 jaar 20 tot 65 jaar

65 jaar en ouder

16 353 972

3 956 094

10 030 866

2 367 009

16 376 893

3 935 584

10 032 240

2 409 069

2009

16 403 023

3 916 092

10 025 456

2 461 481

2010

16 432 518

3 894 870

10 017 225

2 520 420

2011

16 464 311

3 866 041

10 029 098

2 569 175

2012

16 497 252

3 837 602

9 979 309

2 680 344

2013

16 530 447

3 812 065

9 937 495

2 780 888

2014

16 563 247

3 788 868

9 907 649

2 866 733

2015

16 595 400

3 765 864

9 886 526

2 943 012

2020

16 747 887

3 677 838

9 789 015

3 281 031

2025

16 882 464

3 601 133

9 665 537

3 615 792

2030

16 975 872

3 626 411

9 400 197

3 949 266

2035

17 005 390

3 671 255

9 144 843

4 189 289

2040

16 963 080

3 684 825

9 032 203

4 246 057

Prognose(-interval) Perioden

Absoluut totaal

Prognose

2007 2008

11

2045

16 879 512

3 659 486

9 109 797

4 110 234

2050

16 797 096

3 626 346

9 206 436

3 964 318

Tabel 1. Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/Heerlen 2007-04-2019

Uit onderzoek is gebleken dat totale knie operaties meestal worden uitgevoerd als gevolg van artrose. Artrose is een slijtage van de gewrichten. In bijlage 1 zijn 2 tabellen opgenomen met de cijfers van de incidentie en prevalentie van knieartrose in 2000. Uit deze gegevens blijkt dat het aantal nieuwe gevallen per 1000 mensen per jaar toeneemt naarmate de leeftijd ook toeneemt. Zo is het aantal nieuwe gevallen per 1000 bij vrouwen van 65 tot 69 jaar 9.02, en in de leeftijd 75 tot 79 jaar 14.19 nieuwe gevallen per 1000 per jaar. Het is een logische conclusie dat als het aantal ouderen toeneemt, dat ook het aantal nieuwe gevallen van artrose zal stijgen. Hiermee zullen ook het aantal totale knie operaties toenemen. Het is van groot belang dat de revalidatie zo optimaal mogelijk verloopt. Met optimaal wordt bedoeld dat er zo snel mogelijk gerevalideerd wordt met de hoogste kwaliteit voor de patiënt.

1.2.2.

Zorgkosten naar leeftijd

Daar er geen directe cijfers bekend zijn over hoeveel het laten plaatsen en revalideren van 1 kunstknie precies kost zijn enkele gegevens opgenomen die illustreren dat de zorgkosten per inwoner naar leeftijd stijgt. Omgerekend naar kosten per inwoner naar leeftijd laten de zorgkosten een stijgende lijn zien naar mate de leeftijd stijgt. Hieronder is exact te zien hoe hoog de kosten per inwoner waren in 2003 per inwoner. Voor 85+ is dit bijna € 30.000 per inwoner per jaar.

Leeftijd 0 1-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85+

Kosten per inwoner (euro) 5.686 1.640 1.619 2.423 3.244 5.937 12.236 28.205

totaal

3.546

Tabel 2: Bron: http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kvz_kostenleeftijd.html

20

12

Uit statistieken van het CBS blijkt dat de afgelopen jaren de uitgaven in de gezondheidszorg stijgend zijn. Ook als je kijkt naar uitgaven aan gezondheidszorg als percentage van het BBP dan zie je dat dit nog steeds stijgt. Onderwerpen Uitgaven aan aanbieders zorg Totaal uitgaven aanbieders zorg

Aanbieders gezondheidszorg

Aanbieders welzijnszorg

Totaal uitgaven gezondheidszorg

Overige verstrekkers van welzijnszorg

Uitgaven als percentage van het BBP

Perioden

mln euro

2003

57 529

35 786

498

% 12,1

2004*

59 852

37 228

532

12,2

2005*

61 539

38 120

561

12,3

Tabel 3. Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/Heerlen 2007-04-2021

1.2.3.

Zorgkosten orthopedie

Er zijn geen gegevens beschikbaar die direct de kosten weergeven van de kosten die jaarlijks gemoeid zijn met alle totale knie operaties die worden uitgevoerd in Nederland. Er is wel bekend dat in 2003 van de 15.5 miljard Euro die werden uitgegeven aan ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg, 9.8% werd besteed aan aandoeningen van het bewegingstelsel en bindweefsel. Hieronder vallen ook de kosten die in het ziekenhuis worden gemaakt bij een totale knie operatie. Zoals al genoemd zijn er geen landelijke gegevens over hoeveel er jaarlijks aan totale knie protheses wordt uitgegeven. Er is sinds de invoering van de DBC’s wel enige duidelijkheid in de zorgkosten gekomen. DBC staat voor Diagnose Behandel Code. Voor 01-02-2005 kregen ziekenhuizen een vooraf een budget. Sinds 01-02-2005 is er een nieuwe manier van financiering; ziekenhuizen krijgen achteraf geld voor de behandelingen die zijn verricht. Alle activiteiten die voortkomen uit de zorgvraag van een patiënt zijn in kaart gebracht en aan de hand hiervan wordt het prijskaartje van een ziekenhuisbehandeling bepaald. Deze prijs is gebaseerd op de gemiddelde kosten voor een bepaalde DBC. 16, 17 Dit prijskaartje wordt een DBC genoemd en geeft inzicht in alle kosten van de medische specialist en het ziekenhuis. De DBC’s zijn in 3 groepen verdeeld: A: landelijke prijzen, voor ieder ziekenhuis gelijk B: Prijzen onderling afgesproken tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis, geen spoedeisende hulp, maar planbare ingrepen (staaroperatie, knieoperatie) C: behandelingen die niet onder de zorgverzekering vallen (sterilisatie, besnijdenis) De totale knieoperatie valt onder de B-groep. Er is hiervoor geen landelijke vaste prijs van hoeveel deze ingreep kost.

13

1.3

OLVG

In het OLVG zijn de prijzen bij een totale knie als gevolg van gewrichtsslijtage van de knie vastgelegd volgens de DBC Codes uit de B-groep18: Orthopedie OLVG - Gewrichtsslijtage Knie DBC codes Operatie op de polikliniek 05.11.1801.211 Operatie met dagopname 05.11.1801.212 Operatie met klinische opname 05.11.1801.213 Operatie met klinische opname met 05.11.1801.223 gewrichtsprothese

Totaal bedrag € 2.333 € 2.888 € 5.861 € 13.017

De gegevens uit de tabel maken duidelijk dat de bedden in het ziekenhuis heel duur zijn en dat er snel mogelijkheden moeten worden gezocht waar de patiënt na de operatie naar toe kan. De bedden op de verpleegafdeling zijn veel duurder dan op het Flevohuis. De kosten van 1 bed worden berekend op basis van kosten voor: voeding, linnengoed, faciliteiten en personele kosten. De personele kosten zorgen ervoor dat de bedden op verpleegafdelingen veel duurder zijn dan bij het Flevohuis. Op het Flevohuis zijn minder artsen werkzaam en zijn er minder opleidingsplaatsen dan op de verpleegafdeling chirurgie/ orthopedie. Daarnaast zijn de meeste verplegers van het Flevohuis minder hoogopgeleid. Dat wordt geïllustreerd met informatie op basis van gegevens uit de CAO-ziekenhuizen en informatie over de inschaling van medewerkers op de verpleegafdeling chirurgie/orthopedie en het Flevohuis. De meeste medewerkers van de verpleegafdeling zitten in salarisschaal 40, 45 en slechts enkele medewerkers zitten in salarisschaal 30 of 35. Bij het Flevohuis zijn er juist meer lager opgeleide medewerkers die ook minder verdienen. Hierbij is niet te zeggen in welke schaal ze vallen, omdat de medewerkers van het Flevohuis onder de CAO verpleeghuizen vallen en deze salarisschalen niet met elkaar te vergelijken zijn. De gegevens verklaren het grote verschil in kosten per bed. Er is een duidelijk reden dat alleen de ‘goede’ patiënten in het joint progress (4x5) programma worden opgenomen. Deze patiënten zijn vaak relatief jong, hebben een goede conditie en hebben geen ernstige co-morbiditeiten. De verwachting is dat die patiënten binnen 5 dagen naar huis toe gaan en de dure bedden op de verpleegafdeling slechts kort zullen bezetten. De patiënten die een langere hersteltijd nodig hebben worden zo snel mogelijk naar een afdeling van het Flevohuis overgeplaatst. Deze bedden zijn minder duur dan die op de verpleegafdeling. Wij richten ons in dit verslag verder niet op de patiënten die binnen 5 dagen naar huis gaan en in het Joint Progress programma meedoen, maar op de patiënten waarbij een langere revalidatie te verwachten is.

1.4

Onderbouwing keuze 3 co-morbiditeiten

Tijdens de eerste week van de beroepsopdracht hebben we op de verschillende afdelingen in het OLVG en het Flevohuis een kleine subjectieve oriëntatie gedaan. We vroegen verpleegkundigen, fysiotherapeuten en de artsen naar wat uit hun ervaring de meest voorkomende co-morbiditeiten en complicaties zijn.

14

Afdeling joint Progress (4 x 5): • hart en vaataandoeningen • artrose Afdeling B7 (bij • • • • • •

transitorium): Post operatief delier Infecties Wondlekkage Diabetes Hart- en vaat ziekten Obesitas

Locatie Flevohuis: • artrose • hart- en vaataandoeningen • obesitas De drie co-morbiditeiten waar wij ons op gaan richten zijn: • Diabetes Mellitus • Artrose • Hart- en vaat lijden Op basis van gegevens uit boeken, artikelen en Internet zullen we middels klinisch redeneren tot algemene aanbevelingen en trainingsspecifieke aanbevelingen komen met daarbij opgemerkt of er potentieel een vertraagd herstel te verwachten is. Uit zelf bijgehouden gegevens van J.J. Voigt, fysiotherapeut van het Flevohuis blijkt dat de gemiddelde ligduur, genomen over 2000 tot en met 2003, 11.6 dagen is. Als we door klinisch redeneren verwachten dat bij een co-morbiditeit de revalidatie niet binnen 11.6 dagen mogelijk is, dan vermelden we dat in iedere hoofdstuk onder de kop ‘Conclusie voor het gebruik van het protocol’. De stappen in het protocol zullen dan trager doorlopen worden.

1.5

Conclusie en aanbevelingen

Conclusie De opdracht is tot stand gekomen vanuit een praktische vraag door de fysiotherapie afdeling in het Flevohuis. Het Flevohuis heeft een revalidatie afdeling in het OLVG, het transitorium. Er is behoefte aan onderbouwing voor het gebruik van het protocol in het OLVG en het Flevohuis bij TKP patiënten in combinatie met verschillende comorbiditeiten. De aanbevelingen die in dit verslag gedaan worden zijn op het in dit onderzoek hoogst mogelijke bewijsniveau, niveau 4. Doordat er weinig concreet onderzoek is gedaan naar TKP + co-morbiditeit worden middel klinisch redeneren aanbevelingen gedaan. De co-morbiditeiten die in dit verslag opgenomen worden zijn: Diabetes Mellitus, Hart- en vaatlijden en Artrose. Dit verslag richt zich op de patiënten die onder het Flevohuis vallen en niet op de patiënten die in het Joint Progress (4x5) zijn opgenomen.

15

Aanbevelingen: • Meer onderzoek naar de revalidatie van TKP + co-morbiditeit is aan te bevelen. De TKP is een veel uitgevoerde operatie die in de toekomst nog vaker uitgevoerd zal worden. In alle onderzoeken worden ouderen met multiple pathalogien als exclusiecriteria gehanteerd. Het is raadzaam juist wel onderzoek te doen naar ouderen met pathalogien aangezien de meeste ouderen multipathalogien hebben. • Een TKP is een operatie die zo vaak uitgevoerd wordt dat de revalidatie ervan een goed onderbouwd protocol verdient dat landelijk geldt. Nu is er veel verschil tussen protocollen, verpleeghuizen, ziekenhuizen en tussen artsen. Een landelijk protocol voor de revalidatie voor patiënten met een TKP is aan te bevelen. Een landelijke richtlijn van het KNGF voor de revalidatie na TKP is zeer aan te bevelen. • Het verdient de aanbeveling om een transmurale zorgketen op te zetten voor TKP-patiënten. Er is reeds een bestaande transmurale zorgketen voor acuut collumfractuur. Deze kan als voorbeeld gezien worden voor de TKP. Vooral voor ouderen met co-morbiditeiten is het belangrijk dat er een multidisciplinair team klaarstaat, zodat er direct contact tussen de verschillende disciplines mogelijk is en een optimaal revalidatietraject gerealiseerd kan worden.

16

2.

Totale knie prothese

In dit hoofdstuk zijn cijfers opgenomen over de totale knie prothese. Er wordt uitgelegd wat de aanleiding voor een TKP kan zijn en hoe de operatie uitgevoerd wordt. Er wordt beschreven hoe de revalidatie in het algemeen verloopt en hoe de revalidatie bij OLVG en Flevohuis verloopt. Tot slot worden conclusies getrokken en aanbevelingen gegeven.

2.1

Cijfers

In 2004 ondergingen 19.970 mensen een totale knie operatie in Nederland. Er werden in hetzelfde jaar 24.271 totale heup operaties uitgevoerd. Artrose is de meest voorkomende progressieve gewrichtsaandoening. In 2000 hadden naar schatting 355.700 mensen artrose aan de knie. Door de toenemende vergrijzing en de verwachte toename van westerse leefstijlproblemen zoals obesitas is het waarschijnlijk dat de incidentie en prevalentie van artrose de komende tijd verder zal toenemen. 1

2.2

Aanleiding van TKP

Een totale knie prothese wordt geplaatst bij patiënten die last hebben van ernstige slijtage van het kniegewricht als gevolg van reuma, artrose, een reeds verwijderde meniscus of een ongeval. Vaak wordt op basis van pijnklachten, kniestijfheid en beperkte kniefunctie, die niet succesvol behandeld kunnen worden met andere technieken, tot het uitvoeren van een TKP gekozen. Met een arts worden de pijn, kniestijfheid en functieklachten besproken alvorens er mede op basis van röntgenfoto’s besloten wordt of een TKP mogelijk zinvol zal zijn. Hieronder is links een artrotische knie te zien, in het midden is het been bijgezaagd en klaargemaakt om de prothese te plaatsen, zoals rechts te zien is.

Figuur 1: stappen van de totale knie operatie 6 http://www.orthopediemiddelheim.be/patients/nl/index.php?n=5&e=589&s=610

17

2.3

Operatie

Tijdens de operatie wordt er door een orthopedische chirurg met behulp van een assisterend team een totale kunstknie geplaatst. Dat is een prothese die uit 3 of 4 delen bestaat, namelijk: • een femur component, • een tibia component, • een kunststof schijf die als meniscus gaat fungeren • en mogelijk een component die de patella voorstelt. De oppervlakten van het bovenbeen (femur), onderbeen (tibia) en de knieschijf (patella) worden weggezaagd en vervangen door het titanium componenten. In de tibia en femur worden gaten gezaagd, waarna de prothese componenten zowel met cement als zonder cement geplaatst kunnen worden en worden vastgezet met een steeltje, plugs of schroeven. Afhankelijk van de botkwaliteit en leeftijd van de patiënt word er gekozen om wel of geen cement te gebruiken. Het cement dat gebruikt wordt kan antibiotica bevatten om de kans op diep liggende infecties zoveel mogelijk te vermijden. Aan het tibiacomponent wordt de kunststof schijf bevestigd die als een soort meniscus zal functioneren. Door deze schijf is er een soepele beweging mogelijk tussen de metalen femur component en de tibia. 2,3,5

Figuur 2: Total knee implant

7

http://www.orthopediemiddelheim.be/patients/nl/index.php?n=5&e=589&s=608

2.4

Revalidatie

In deze paragraaf staat eerst beschreven hoe de revalidatie in het algemeen verloopt en hoe het in het OLVG en het Flevohuis is georganiseerd. 2.4.1

Revalidatie algemeen

In Nederland is er geen eenduidigheid over de revalidatie na een nieuwe knie. Elk ziekenhuis heeft zijn eigen fysiotherapeutisch protocol ontwikkeld en er is geen landelijke richtlijn. Wel zijn er veel overeenkomsten in de fysiotherapeutische revalidatie na een totale knie operatie.

18

De revalidatie begint in het ziekenhuis vanaf 1 dag na de operatie. De patiënt wordt getraind om zo snel mogelijk het ziekenhuis te verlaten door de ADL-zelfstandigheid terug te krijgen. De revalidatie is gericht op het lopen met krukken, traplopen, transfers van zit naar stand visa versa enz. Tevens wordt er gewerkt naar een grote bewegingsuitslag van het knie gewricht. De knie moet 90 graden buigen voor functioneel gebruik. Het is de bedoeling dat de patiënt zo snel mogelijk het ziekenhuis verlaat. Is de revalidatie vlot verlopen en redt de patiënt zich zelfstandig, dan gaat de patiënt naar huis. Is de patiënt nog niet in staat om naar huis te gaan en heeft de patiënt langer nodig om te revalideren, dan wordt de patiënt vaak opgevangen op een revalidatie afdeling in een verpleeghuis. Als de patiënt eenmaal naar huis gaat krijgt hij/zij een verwijzing voor een particuliere fysiotherapeut in de buurt. Hier wordt de laatste hand aan de revalidatie gelegd om bijvoorbeeld het looppatroon optimaliseren. 2,3,4,5

2.4.2

Revalidatie in het OLVG/ Flevohuis

Het OLVG is vergevorderd met ontwikkelen van een klinisch pad wat een voorwaarde is voor een naadloos en goed functionerend transmurale zorgketen. Het Flevohuis heeft in samenwerking met de afdeling fysiotherapie van het OLVG een fysiotherapeutisch behandelprotocol voor de totale knie prothese ontwikkeld (op basis van best practice). Alle patiënten na een totale knie operatie worden 5 dagen opgenomen op de afdeling orthopedie van het OLVG. Ongeveer 25 tot 30% van deze patiënten is van te voren ingedeeld bij het “Joint Progress (4x5)”. De nurse practitioner beslist op basis van de anamnese, de gegevens uit het onderzoek van de orthopeed en de ASA-score van de anesthesist of iemand in het joint Progress (4x5) kan deelnemen. ASA scores 1: • • •

•

•

ASA I. Normaal gezonde patiënt zonder gekende organische, fysiologische, biochemische of psychische aandoeningen. ASA II. Patiënt met lichte systemische aandoening. o.a. goed behandelde hypertensie, anemie, lichte chronische bronchitis, goed geregelde diabetes. ASA III. Patiënt met ernstige systemische aandoening, die normale activiteit beperkt. o.a. matige angina pectoris, ongecontroleerde of ontregelde diabetes, ernstig ontregelde hypertensie, beginnende cordecompensatie, morbide obesitas ASA IV. Patiënten met een invaliderende systemische aandoening, die een constante bedreiging voor het leven vertegenwoordigt. o.a. angina pectoris in rust, uitgesproken insufficiëntie van een orgaansysteem (pulmonair, renaal, cardiaal, lever) ASA V. Stervende patiënt; overleving van meer dan 24 uur is onwaarschijnlijk. o. a. rupturerend aorta-aneurysma, schedeltrauma met verhoogde intracraniële druk.

In het Joint Progress (4x5) programma komen patiënten die na 5 dagen ziekenhuis naar huis kunnen. Dit zijn meestal patiënten met een ASA-score van I. Voor de overige patiënten is 5 dagen revalidatie te kort. Zij worden overgebracht naar het Transitorium. Dit is een afdeling in het OLVG waar fysiotherapeuten uit het Flevohuis werkzaam zijn, of naar het Flevohuis of een ander verpleeghuis. Hier kan de patiënt verder werken aan zijn of haar herstel en vervolgens naar huis gaan.

19

In het fysiotherapeutische behandelprotocol voor totale knie prothese van het OLVG en het Flevohuis, staan 10 stappen beschreven die de patiënt moet doorlopen voor, volgens dit team, de optimale revalidatie. Er staat geen vaste tijd voor het doorlopen van dit protocol. De ene patiënt doorloopt dit protocol in 5 dagen, de andere patiënt volbrengt het protocol na 10 dagen revalideren in een verpleeghuis, en weer een andere patiënt neemt de laatste stappen van het protocol mee naar de fysiotherapeut in de buurt. Door het beschrijven van het effect van de 3 comorbiditeiten op de revalidatie na een totale knie prothese maken we het protocol meer toepasbaar op specifieke doelgroepen. Dit protocol is voor mensen die een totale knie prothese krijgen en geen andere comorbiditeiten hebben. Verschillende co-morbiditeiten kunnen invloed hebben op de revalidatie na een totale knie operatie en kunnen invloed hebben op het gebruik van het protocol of het protocol zelf.

2.5

Conclusie

Het is duidelijk dat een TKP een zeer frequent uitgevoerde operatie is. In 2004 werden bijna 20.000 mensen voor een TKP geopereerd. Het is te verwachten dat dit aantal flink zal stijgen de komende jaren door toenemende dubbele vergrijzing en meer mensen met overgewicht. Een TKP wordt meestal geplaatst om klachten van knieartrose, ernstige slijtage of reuma tegen te gaan. Het technische deel van de operatie bestaat uit het verwijderen van beschadigde delen van het gewricht, waarna het bot met mallen wordt bijgezaagd en de nieuwe metalen en kunststof componenten geplaatst worden. De revalidatie verschilt per ziekenhuis; er is niet 1 landelijk protocol. Wel is in ieder ziekenhuis het doel de patiënt zo snel mogelijk van de afdeling te krijgen naar huis, verpleeghuis of revalidatieafdeling. In het OLVG zijn er 2 revalidatietrajecten. Het Joint progress (4x5) is voor patiënten die naast de knieklachten helemaal gezond zijn en waarbij de verwachting is dat ze binnen 5 dagen het ziekenhuis kunnen verlaten. De patiënten bij wie de verwachting is dat het langer duurt, worden aan het Flevohuis overgedragen. Deze scriptie richt zich op de revalidatie van patiënten die niet in aanmerking komen voor het joint progress (4 x 5).

20

3.

Protocol

In dit hoofdstuk staat beschreven hoe het protocol tot stand is gekomen en hoe het gebruikt wordt door de fysiotherapeuten. Een deel van het protocol staat in paragraaf 3.2. Er zijn verschillende cijfers van het Flevohuis over het protocol opgenomen. Tot slot zijn de conclusie en aanbevelingen beschreven.

3.1

Inleiding (totstandkoming + werkwijze)

Vanaf 1990 is er een samenwerkingsverband tussen het OLVG en het Flevohuis. Het protocol dat gebruikt wordt in het OLVG en Flevohuis is gemaakt door de afdeling fysiotherapie om de revalidatie van TKP patiënten meer gestructureerd en inzichtelijker te laten verlopen (bijv: als iemand stap 2 kan, dan gaat men verder met stap 3). Het protocol is een ‘afvink=protocol’ met daarin 10-stappen dat sinds 2000 wordt gebruikt door de betrokken fysiotherapeuten. In Bijlage 2 is het gehele protocol opgenomen, hieronder is een selectie te zien met daarin de 10 stappen: De stappen die genomen worden zijn niet verbonden aan een bepaalde tijd, maar wel aan de volgorde. Het is bijvoorbeeld logisch dat een patiënt eerst moet kunnen staan, alvorens te gaan lopen (stap 4 en 5). Een patiënt hoeft niet het gehele protocol doorlopen te hebben voordat hij wordt ontslagen. Het is goed mogelijk dat een patiënt bijvoorbeeld bij stap 8 is en dan naar zijn eigen omgeving terugkeert. Dan is het protocol een handig hulpmiddel om de eerstelijns fysiotherapeut die de zorg overneemt inzicht te geven in de situatie van de patiënt en welke aspecten van de revalidatie nog aandacht behoeven.

3.2 Stap 1

Protocol Flevohuis Kennis making. Status maken. Instructie. Voorlichting met prothese en kleurplaat.

Stap 2

Transfers; bed/stoel/toilet. Mobiliteit op de gang; rolstoel,looprek,rollator,krukken S.L.R. oefeningen Passieve flexie/extensie knie op rand van bed

Stap 3

Lopen op de gang (toilet afstand) In rolstoel naar beneden Zandzak op knie in zit met voet op kruk Leefregels

Stap 4

Testen kracht Q-ceps SLR + Actieve (hyper-)extensie in open keten Weegschaal

Stap 5

Staan zonder spalk

21

Oefeningen in de brug Lopen zonder spalk Stap 6

Flexie (heup en knie) tijdens lopen Extensie knie tijdens lopen Gewicht op geopereerde been tijdens lopen Traplopen oefenzaal 5 treden

Stap 7

Roeien Lopen in de brug met spiegel/coordinatie Actieve (hyper-)extensie in gesloten keten

Stap 8

Traplopen op stenenstrap 13 + 8 treden. Q-ceps oefeningen in gesloten keten op 1 been Looptechniek en vermoeidheid

Stap 9

Opraaptechnieken Probleemsituaties thuis, oefenen Op straat lopen

Stap 10 Familie instructie Autostoel training

Voor het originele protocol neem contact op met: Jan-Jaap Voigt: [email protected]

3.3

Cijfers Flevohuis

Uit de administratie van het Flevohuis waren patiënt gegevens zoals ligduur en aantallen patiënten van 2000 tot 2004 terug te vinden. Tussen 2000 en 2004 zijn in totaal 1437 mensen geopereerd voor een nieuwe heup of knie in het OLVG en behandeld door fysiotherapeuten van het Flevohuis. Daarvan waren er 406 totale knie operaties over 4 jaar, met een gemiddelde van 101.5 knieoperaties per jaar. De gemiddelde ligduur van de heup- en knie patiënten samen genomen is 11.37 dagen. De gegevens na 2004 zijn inconsistent bijgehouden. De patiënten zijn na 2004 wel bijgehouden, maar er is niet terug te vinden of ze aan een totale knie of heup zijn geopereerd, ook eventuele co-morbiditeiten en aantal ligdagen zijn niet terug te vinden. In het onderstaande figuur is het gemiddeld aantal ligdagen van patiënten van het Flevohuis te zien. Hieronder vallen rug-, heup-, knie-, en voetpatiënten. Het gemiddeld aantal ligdagen van totale knie patiënten van 2000 tot en met 2003 bedraagt: 11.6.

22

A a n ta l P a tie n te n

Orthotel Flevohuis 2000/2003 200 150 100 50 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Aantal Ligdagen Flevohuis

Figuur 1: Flevohuis

Orthotel 2002/2003 Voigt, J.J. Flevohuis

3

23

3.4

Klinimetrie

Aanbeveling • Het is aan te raden om aan het protocol een meetinstrument toe te voegen om de kwaliteit van leven van de patiënt te scoren. In het protocol kan een kopje met ontslag worden toegevoegd en de SF-36 kan door de patiënt worden ingevuld. De SF-36 is een meetinstrument om de kwaliteit van leven te meten. Dit wordt gedaan op 8 domeinen, namelijk op: fysiek functioneren, rolbeperkingen door fysieke gezondheidsproblemen, pijn, algemene gezondheidsbeleving, vitaliteit, sociaal functioneren, rolbeperkingen door emotionele problemen en geestelijke gezondheid. We adviseren de vragenlijst voorafgaand aan de opname in te laten vullen, bij ontslag en na 6 weken. Op deze wijze is er een duidelijk préoperatieve startmeting, een meting bij het ontslag (tussenmeting) en een eindmeting om het resultaat en vooruitgang in kwaliteit van leven te meten.1,2

3.5

Conclusie en aanbevelingen

Conclusie Het protocol is een handig middel om de revalidatie na een TKP gestructureerd te laten verlopen. De stappen die erin genomen worden zijn duidelijk en compleet, zowel voor de therapeuten als voor patiënten. Ook bij ontslag naar huis is het voor eerstelijns fysiotherapeuten overzichtelijk in welke fase van revalidatie de patiënt is.

Aanbevelingen • We adviseren om preoperatief een stuk voorlichting, ondersteund met schriftelijk of audiovisueel materiaal, op te nemen in de protocol.3,4 Tevens adviseren we om de patiënten voorlichting te geven over leefregels en verloop van de revalidatie. • Patiëntenregistratie in OLVG en alle ziekenhuizen met minimale gegevens over geslacht, geboortedatum, opnamedatum, ontslagdatum, aandoening (TKP, THP, ENZ), co-morbiditeiten, ontslagrichting: naar huis/ verpleeghuis/ anders. En registratie van de complicaties zoals: diepe wondinfecties, diepe veneuze trombose, longembolie, luxaties en heropnames.5 • Voor het registreren van complicaties kan gebruik gemaakt worden van het landelijke complicatieregistratieformulier (Orveco).5,6 • Het is aan te raden om aan het protocol een meetinstrument toe te voegen om de patient-tevredenheid te kunnen scoren. In het protocol kan een kopje met ontslag worden toegevoegd en de SF 36 kan door de patiënt bij ontslag worden ingevuld.

24

4.

TKP + diabetes Mellitus

In dit hoofdstuk wordt uitgelegd wat diabetes Mellitus precies is, hoeveel het voorkomt en welke complicaties hier veel bij voorkomen. Gegevens uit verschillende artikelen zijn opgenomen in paragraaf 4.2. We geven algemene en trainingsspecifieke adviezen voor de fysiotherapeutische behandeling. Tot slot is een conclusie opgenomen over of de revalidatieduur na een TKP verandert ten gevolge van diabetes en doen we een aantal aanbevelingen naar verder onderzoek.

4.1

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus, in de volksmond bekend als suikerziekte, is een chronische stofwisselingsstoornis, veroorzaakt door een absoluut of relatief tekort aan insuline. Daarbij ontstaan veranderingen in koolhydraat- eiwit- en vetstofwisseling, en kan, op lange termijn, de functie van verschillende organen aangetast worden. Er bestaan twee vormen van diabetes; type-1-diabetes en type-2-diabetes. Onderscheid tussen beiden is te maken op basis van zowel pathogenetisch als pathofysiologische factoren. Insuline Het hormoon insuline is een belangrijke schakel in de homeostasemechanismen, die ervoor zorgen dat de glucoseconcentratie in het bloed binnen de fysiologische grenzen van 4 tot 8 mmol/l blijft. Zowel te hoge, als te lage waarden zijn schadelijk. Bij glucoseconcentraties onder de 3mmol/l kan de hersenfunctie al verminderen en bij verder zakken kan een hypoglykemisch coma optreden. Insuline is nodig voor de opname van glucose uit het bloed in spier-, vet-, en leverweefsel. Diabetes type 1 Diabetes type 1 ontstaat door een absoluut tekort aan het hormoon insuline. Dit is het gevolg van de (auto-immuun) vernietiging van de insulineproducerende cellen (beta- cellen) in de eilandjes van Langerhans, in de pancreas. Type-1-diabetes komt vooral bij jonge mensen voor. Mensen die diabetes type 1 hebben moeten zich dagelijks injecteren met insuline om het glucose gehalte in het bloed te kunnen reguleren. Zonder deze injecties treedt er een veel te hoog glucose waarde in het bloed op wat kan leiden tot een levensbedreigende situatie. Diabetes Mellitus type 1 wordt meestal gediagnosticeerd bij mensen onder de twintig jaar en ontstaat in een korte tijd. De eerste tekenen van diabetes zijn: veel drinken, veel plassen, flink afvallen in korte tijd en duizeligheid. Daarnaast kan ook een diabetisch coma een eerste teken zijn van diabetes Mellitus I. Diabetes type 2 Diabetes Mellitus type 2 ontstaat door een verminderde gevoeligheid (resistentie) van de doelorganen voor insuline en een daling van insulinesecretiecapaciteit. In de afscheiding van het hormoon insuline of door insuline resistentie van de betreffende weefsels. Hierdoor is het vermogen van het lichaam om glucose balans in stand te houden verminderd.

25

Type-2-diabetes komt vooral voor bij mensen ouder dan 40 jaar. Overgewicht (obesitas) is de grootste risicofactor voor het ontwikkelen van type-2-diabetes. Daarnaast zijn ook roken, hypertensie, dyslipidemie en een positieve familieanamnese risicofactoren. Diabetes type 2 kent een sluipend begin, waarbij de patiënt lang last heeft van vage klachten. De diagnose wordt soms pas na jaren gesteld. De klachten/ eerste tekenen kunnen erg lijken op die bij diabetes type 1: veel drinken, veel plassen, vermoeidheid en duizeligheid. Vaak zijn ook al chronische complicaties aanwezig. Kenmerken hypo en hyper Als fysiotherapeut is het belangrijk te weten wat er met de diabetespatiënt kan gebeuren tijdens de training. De patiënt kan een hypo krijgen. Dit betekend dat de patiënt te weinig glucose in zijn bloed heeft (onder de 4 mmol/l). Als dit gebeurd moet de patiënt glucose tot zich nemen, snel werkende suikers zijn limonade of druivensuiker zoals dextro. Ook kan de patiënt een hyper hebben. Dit betekent dat de patiënt te veel glucose in zijn bloed heeft, maar te weinig insuline. In dit geval moet de patiënt direct insuline spuiten. Hypo • • • • • • • •

Zweten Trillen Hoofdpijn Duizeligheid Verminderde concentratie Vermoeidheid Honger Wisselend humeur

Hyper • • • •

Veel plassen Erge dorst Vermoeidheid Droge tong

Complicaties Naarmate diabetes langer aanwezig is de kans op ontstaan van kenmerkende complicaties groter. Veranderingen in de kleinste bloedvaten (microangiopathie) veroorzaken diabetische retinopathie (netvliesaandoening) en diabetische nefropathie (nierfunctieverlies). Vervroegd optredende atherosclerose (macroangiopathie) kan aanleiding geven tot coronair aandoeningen (e.g. angina pectoris, myocardinfarct), CVA’s en ischemie van de extremiteiten (claudicatio intermittens). Daarnaast ontwikkelen diabetici vaak (poly-)neuropathie, dit geeft gevoelsstoornissen in benen en in minder mate de armen. Deze complicaties komen bij diabetici van beide typen voor, al staat bij type-2diabetici de microangiopathie wat meer op de voorgrond. Geschat wordt dat de gemiddelde levensverwachting voor diabetes patiënten zes tot tien jaar korter is dan het gemiddelde voor de gehele bevolking.1,2,3

26

Hart-en vaataandoeningen Hart- en vaataandoeningen zijn veel voorkomende gevolgen van diabetes Mellitus. Hieronder zijn enkele kenmerken opgesomd. In het volgende hoofdstuk worden harten vaataandoeningen uitvoerig beschreven in combinatie met een TKP. Signalen/ kenmerken • Beklemmende drukkende pijn achter het sternum • Uitstraling in de linker arm, kaken, schouderblad • hartkloppingen, hartbonzen, overslaan van het hart • duizeligheid, neiging tot flauwvallen en zelfs bewusteloosheid • transpireren, misselijkheid, vermoeidheid, kortademigheid, snelle ademhaling • opgezette benen en enkels • • • • • •

Kramp bij het lopen op een bepaalde plek in het been Koude handen, voeten en neus Bleek zien Minder fit zijn, emotioneel zijn en slecht slapen. Pijn in het been in rust waardoor men uit bed moet, bij het uit bed zijn zakt de pijn. Vaak vermoeide en warme benen, jeuk, kramp en spataderen 4

Cijfers De meest recente cijfers over diabetes komen uit onderzoek van het RIVM in 2003. Ze hebben deze cijfers verzameld door middel van huisartsregistraties. 600.000 mensen waren dat jaar bekend met diabetes Mellitus, met een bijna 1 op 1 verdeling tussen de geslachten. Het gaat in 90 procent van de gevallen om diabetes type 2. In het onderzochte jaar kwamen er ongeveer 72500 diabetici bij. Dit aantal zal de komende jaren zeker stijgen door toename van risicofactoren en in het bijzonder obesitas. Verwacht wordt dat tussen 2005 en 2025 het absolute aantal diabetici met 32,5 procent zal stijgen. Sommige etnische groepen hebben vaker diabetes; in het bijzonder Hindoestanen, Surinamers, Turken en Marokkanen. 5 In 2003 bedroegen de kosten voor de zorg aan Diabetes patiënten 735 miljoen euro. Dat is 1,3% van de totale kosten in voor de gezondheidszorg in Nederland. De kosten gemaakt voor behandeling van complicaties komen hier nog gedeeltelijk bovenop. De impact van diabetes op revalidatie na een TKP In het bovenstaande is diabetes Mellitus beschreven, maar in hoeverre heeft deze aandoening invloed op de fysiotherapeutische behandeling in de revalidatie na een TKP. In de beschikbare literatuur is er geen informatie te vinden, die specifiek handelt over diabetes na knieoperaties, maar wij zullen met klinisch redeneren op basis van kennis uit de literatuur de revalidatie benaderen. De komende jaren zal het aantal mensen, dat een totale knie operatie ondergaat flink stijgen. Het aantal mensen met Diabetes stijgt ook enorm door de demografische ontwikkeling en de toename van het aantal mensen met overgewicht. Hierdoor zal in de toekomst de combinatie van een totale knie operatie bij mensen met diabetes ook steeds vaker voorkomen.

27

Daarnaast zal in een stadsziekenhuis als het OLVG het aantal diabetici hoog zijn, vanwege de verscheidenheid aan etniciteiten, levend in de grote stad, waarbij diabetes veel voorkomt. Voor het Flevohuis is het belangrijk dat het protocol dat ze gebruiken bij de revalidatie van deze totale knie patiënten ook specifiek afgestemd is op diabetes patiënten. Om het meest ideale revalidatietraject aan te kunnen bieden moet er rekening gehouden worden met de beperkingen die diabetes hierbij met zich meebrengt.

4.2

Literatuur

Er is geen geschikte literatuur beschikbaar over de invloed van diabetes op de fysiotherapeutische interventies na een totale knie operatie. Er is wel literatuur over de wondgenezing, kans op infecties en botherstel. Uit de onderstaande artikelen hebben we de volgende conclusies getrokken. Artikel: “The influence of DM on the healing of closed fractures”, T. Randall en M.D. Loder. Artikel: “Charnley low-friction arthtolpasty in diabetic patients.”, T.J. Menon, D. Thjellesen, B.M. Wroblewski. Artikel: “Long term outcome and survivership analysis of primary total knee arthroplasty in patients with diabetes Mellitus”, Panayiotis J. Papagelopoulos, Osaretin B. Idusuyi, Steven L. Wallrichs, Bernard F. Morrey

Wondgenezing/ infecties Het is algemeen bekend dat weke delen en wonden bij diabetici slecht genezen. De genezing duurt vaak langer en er is een grotere kans op infecties.6 Uit een onderzoek bleek dat bij de diabeten vergeleken met niet-diabetische osteoarthritis patiënten een significant hoger aantal patiënten oppervlakkige infecties kreeg (P<0.001). De diabeten vergeleken met de niet-diabetische reumatoide arthritis patiënten levert een kleiner significant verschil op (P<0.01).7 Ook diepe infecties en wond complicaties blijken significant vaker voor te komen bij diabetici. 8,9,10,11 Er is nog tegenstrijdigheid over of insuline afhankelijkheid invloed heeft. Uit een onderzoek blijkt dat vooral bij insuline-afhankelijke patiënten diepe infecties meer voorkomen dan bij diabetici die niet-insuline afhankelijk zijn. Terwijl uit een aantal andere onderzoeken blijkt dat diepe infecties juist meer voorkomen bij niet-insuline afhankelijke patiënten.10,11,12 Botgenezing Het is duidelijk dat bij diabetici de wondgenezing slechter verloopt dan bij niet diabeten. De botgenezing wordt beïnvloed door diabetes doordat de vasculaire ingroei verminderd en het remoduleren van botweefsel moeilijker verloopt.13,14,15 Er zijn onderzoeken gedaan bij dieren waaruit bleek dat diabetes fractuurgenezing remt.16,17 Pijn De gemiddelde scores op het gebied van preoperatieve en postoperatieve pijn zijn hoger bij totale knie patiënten met diabetes dan patiënten zonder diabetes.13 Dit betekent dat diabetici meer pijn ervaren, zowel pre- als postoperatief.

28

Postoperatieve scores De functionele scores, gemeten met de Knee Society function scores, bij diabetes patiënten na de operatie zijn lager dan bij niet-diabetici. De Knee Society Function score is een veel gebruikt meetinstrument waarin pijn, ROM, stabiliteit, lopen en traplopen zijn opgenomen. Het is te verwachten dat de bijkomende problemen van diabetes zoals: vasculopathy, retinopathy, neuropathy, nephropathy, dermopathy, myopathy en arthropathy, allemaal een tegenwerkend effect hebben op de mobiliteit en het functioneren van de patiënt na een totale knie operatie.

4.3

Aanbevelingen

4.3.1 Algemene adviezen Met behulp van de gegevens uit de artikelen, zoals de complicaties die bij de genezing bij diabetici veel voorkomen, beredeneren we hoe deze de revalidatie beïnvloeden. Aan de hand van het tien-stappen-plan dat gebruikt wordt door de fysiotherapeuten beredeneren we in hoeverre bepaalde stappen verlengd of verlaat zullen moeten worden bij diabetici. • Bij de voorlichting naar de patiënt toe zal benadrukt moeten worden dat de patiënt goed ingesteld moet zijn, dat de bloedglucosewaarden niet teveel mogen schommelen en zeker niet te hoog mogen zijn. Zo nodig moet de patiënt verwezen worden naar een internist, diabetesverpleegkundige of een diëtist. • De fysiotherapeut moet bekend zijn met diabetes en de kenmerken van een hypo- en hyper situaties bij patiënten herkennen en hier op een kundige manier mee om kunnen gaan. • Daarnaast houdt de fysiotherapeut rekening met een verminderd gevoel in de onderste extremiteit. Als complicatie van diabetes kan diabetiche (poly)neuropathie voorkomen. Dit brengt gevoelsstoornissen met zich mee in de perifere, in grotere mate in de benen dan in de armen. Bij het trainen van de transfers, zoals van zit naar stand gaan, het lopen en oefeningen doen moet er een veilige omgeving gecreëerd worden. De patiënt mag zich nergens aan kunnen verwonden (stoten, vallen, obstakels op de grond). • Als complicatie van diabetes kan diabetische rethinopatie optreden. Als dit bij de te revalideren patiënt het geval is, moet hier natuurlijk rekening mee gehouden worden. Bij het geven van instructies voor een oefening moet er bij patiënten met visus problemen meer ingegaan worden op het gevoel en niet wat men ziet. Het gebruik van een spiegel is minder geschikt bij deze patiënten. De patiënt heeft één op één begeleiding nodig bij de looptraining/ oefeningen en er moet extra veiligheid ingebouwd worden. • Het is gebruikelijk dat patiënten met diabetes meer pijn ervaren, zowel pre- als postoperatief. Dit dienen de betrokken therapeuten te weten en moeten hier op een kundige wijze mee om gaan.

29

• Extra disciplines die bij de revalidatie betrokken kunnen worden zijn: internest, diabetesverpleegkundige, diëtist, wondverpleegkundige, pedicure, ergotherapeut voor hulpmiddelen bij de voetverzorging. • Het is te verwachten dat door het vertraagde wond- en botherstel en de grotere kans op infecties en andere complicaties dat de revalidatie langer duurt. Bij iedere stap die de patiënt in het tien-stappen-plan doorloopt dient hier rekening mee gehouden te worden. Het is niet aan te bevelen patiënten die reeds langdurig diabetes hebben in het joint progress programma op te nemen. • Vanwege de vertraagde wondgenezing is nodig om1 keer per dag de wond te controleren. Dit kan door de verpleging of door de fysiotherapeut gedaan worden. • Bij patiënten die naast diabetes, obesitas hebben of zwaarlijvig zijn moet de fysiotherapeut afvallen en bewegen stimuleren. Er moet rekening mee gehouden worden dat het algeheel uithoudingsvermogen verminderd kan zijn. • Alle bijzonderheden dienen gerapporteerd te worden in het medisch dossier en zonodig direct teruggekoppeld te worden aan de behandelend arts. Hart- en vaatziekten: Zoals eerder beschreven komen hart- en vaataandoeningen veel voor bij diabetes patiënten. Tijdens de fysiotherapeutische revalidatie moet met de volgende punten rekeninggehouden worden.De therapeut moet alert zijn op verschillende signalen of kenmerken van hart- en vaat aandoeningen. • Ter controle of bij twijfels aan verschillende klachten kan de therapeut de bloeddruk en hartslag opmeten.Patiënten met hart en vaatafwijkingen zijn soms minder belastbaar tijdens de training en hebben een slechter uithoudingsvermogen. Er moeten genoeg rustmomenten in de revalidatie zijn. • Ook moet er bij een intake gevraagd worden naar een CVA in de voorgeschiedenis. De patiënt kunnen nog last hebben van restverschijnselen zoals problemen in de cognitie, spraak of het bewegingsapparaat. Ook dit moet van te voren in kaart gebracht worden om niet voor verrassingen te staan en om ongelukken te verkomen. 4.3.2. Specifieke trainingsadviezen De hier opvolgende adviezen zijn gericht op de trainingsprincipes en fysiotherapeutische behandelbare grootheden: kracht, mobiliteit, uithoudingsvermogen, coördinatie, snelheid, duur en intensiteit. • Bij diabetes patiënten kan zware lichamelijke arbeid leiden tot een hypo. Om dit te voorkomen kan de patiënt voor de training een maaltijd nuttigen en de medicatie aanpassen. Dit moet goed gecommuniceerd worden met de patiënt en/of de verpleging. • Bij het uitvoeren van de oefeningen veel herhalingen te doen, maar met meer rust ingebouwd dan bij patiënten zonder diabetes.

30

• De fysiotherapeut is alert op de wond en de omgeving van de knie. Als er tekenen zijn van ontsteking of langdurige wond lekkage dient bij oefeningen de ROM beperkt te blijven. De patiënt moet niet uitgedaagd worden de uiterste bewegingsuitslagen te maken. Bij het instellen van de motochine moet rekening worden gehouden met de wond. • Bij patiënten die bekend zijn met diabetes en de lange termijn complicaties zoals hart- en vaat ziektes hebben is de algemene belastbaarheid verminderd. Hier moet zowel voor als tijdens de therapie rekening mee gehouden worden. De patiënt moet zijn energie sparen voor tijdens de therapie, door bijvoorbeeld ruim op tijd met de lift naar de oefenzaal te komen in plaats van met de trap en door enige tijd uit te rusten voordat de therapie begint. • Patiënten met lange termijn complicaties van de diabetes, zoals hart- en vaataandoeningen zullen regelmatig gecontroleerd moeten worden in overleg met de verpleging, bijvoorbeeld 1 keer per week. De bloeddruk en hartslag kunnen gemeten worden. Als een patiënt in de oefenzaal klachten aangeeft dient de fysiotherapeut hier alert op te zijn en dit uit te vragen.

TKP + Diabetes Stappenplan orthotel

Stap 1

Kennis making. Status maken. Instructie. Voorlichting met prothese en kleurplaat.

Stap 2

Adviezen flevoknie Aandachtspunten fysiotherapeut Uitleg langere duur revalidatie, goede instelling medicatie. Regelmaat! Wijzen op verantwoordelijkheid patiënt. SF-36 afnemen. Eventueel consult diabetes verpleegkundige

Transfers; bed/stoel/toilet. Aandacht voor eventueel verminderd gevoel in voeten en handen. Meer en Mobiliteit op de gang; rolstoel,looprek,rollator,krukken langere rustmomenten S.L.R. oefeningen Passieve flexie/extensie knie op rand van bed

Stap 3

Lopen op de gang (toilet afstand)

Aandacht voor afstand en rustmomenten

In rolstoel naar beneden Zandzak op knie in zit met voet op kruk

Leefregels Stap 4

i.v.m wondherstel opletten met plaatsen zandzak en gewicht ervan Leefregels bespreken zo nodig leefregels diabetes hierbij betrekken. Regelmaat!

Testen kracht Q-ceps SLR + Actieve (hyper-)extensie in open keten

Weegschaal

voldoende rustmomenten tijdens oefenen Belasting laten waarnemen speel niet alleen in op gevoel maar ook visueel i.v.m. mogelijk verminderd gevoel in benen

31

Stap 5

Staan zonder spalk

Rekening houden met verminderde belasting en mogelijk verminderde kracht Voldoende rustmomenten

Oefeningen in de brug

Lopen zonder spalk Stap 6

Flexie (heup en knie) tijdens lopen

Rekening houden met verminderde belasting en mogelijk verminderde kracht Voldoende rustmomenten tijdens oefenen

Extensie knie tijdens lopen Gewicht op geopereerde been tijdens lopen Traplopen oefenzaal 5 treden Stap 7

Roeien

Voldoende rustmomenten tijdens oefenen “

Lopen in de brug met spiegel/coördinatie Actieve (hyper-)extensie in gesloten keten Stap 8

Traplopen op stenenstrap 13 + 8 treden. Q-ceps oefeningen in gesloten keten op 1 been

Voldoende rustmomenten tijdens oefenen Rekening houden met verminderde kracht. Voldoende veiligheid inbouwen

Looptechniek en vermoeidheid Stap 9

Opraaptechnieken

Voldoende rustmomenten tijdens oefenen

Probleemsituaties thuis, oefenen Op straat lopen Stap 10 Familie instructie

Bij ontslag: SF-36 afnemen. (na 6 wkn. ook)

Autostoel training

4.3.3 Conclusie voor het gebruik van het protocol De werkgroep is van mening dat diabetes patiënten die goed zijn ingesteld en nog geen last hebben van de lange termijn complicaties (die bij diabetes veel voorkomen) de revalidatieduur niet beïnvloed wordt. De werkgroep is van mening dat patiënten die al langer bekend zijn met diabetes, vaak schommelende glucosewaarden hebben en reeds last hebben van verschillende chronische complicaties die bij diabetes bekend zijn, de revalidatieduur na een totale knie operatie langer is. Deze patiënten hebben afhankelijk van de mate waarin ze last hebben van de complicaties een lagere belastbaarheid en kunnen niet aan het Joint Progress(4x5) deelnemen. Voor hen dient een revalidatieplek gereserveerd te worden. Diabetes patiënten hebben een grotere kans op het krijgen van wondinfecties. Als de patiënt een wondinfectie oploopt is de werkgroep van mening dat de revalidatie niet binnen de gemiddelde 11.6 dagen afgerond zal kunnen worden.

Aanbeveling: • Het is aan te raden om diabetici als eerste in de ochtend in te plannen voor

32

•

de operatie. Op die manier hebben de patiënten de minste last van schommelingen in bloedsuikers als ze nuchter bij de operatie moeten verschijnen. De werkgroep adviseert om een onderzoek uit te laten voeren naar de invloed van Diabetes Mellitus op de revalidatie duur na en totale knie operatie. Dan kan er een uitspraak gedaan worden op niveau 3; dat is een onderzoek van kwaliteitsniveau A2 of B (zie paragraaf 1.1.3.).

33

5.

TKP + hart- en vaatziekten

In dit hoofdstuk wordt uitgelegd wat hart- en vaatziekten precies is, hoeveel het voorkomt en welke gevolgen dit heeft voor patiënten. Gegevens uit verschillende bronnen zijn opgenomen in paragraaf 5.2. Op basis van klinisch redeneren geven we algemene en trainingsspecifieke adviezen voor de fysiotherapeutische behandeling. Tot slot is een conclusie opgenomen over hoe het protocol gebruikt dient te worden, of hart en vaatlijden als comorbiditeit de revalidatie duur beïnvloed en doen we een aantal aanbevelingen.

5.1

Hart- en vaatlijden

In Nederland komen hart en vaatziekten heel veel voor. In 2004 waren hart- en vaatziekten met 33% van de totale sterfte van de bevolking, de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. Hiervan waren cerebrovasculaire aandoeningen en ischemische hartziekten samen verantwoordelijk voor 55% van de sterfte binnen hart- en vaatziekten. Naast deze 2 aandoeningen zijn de ‘overige hartziekten’, waaronder hartfalen, een ziektebeeld waar 28% van de totale overlijdensgevallen binnen hart- en vaatziekten aan overlijdt. 1 Door de stijgende westerse leefstijl problemen, zoals veel en ongezond eten en weinig bewegen en de vergrijzing, komen hart en vaatziekten steeds meer voor. Zoals eerder in deze scriptie beschreven ondergaan steeds meer mensen in Nederland een totale knie operatie, hierdoor zullen er dus steeds meer hartpatiënten deze operatie ondergaan. Het is belangrijk dat hier apart aandacht aan besteed wordt. In dit hoofdstuk staan adviezen en het aangepaste protocol van het Flevohuis om deze patiënten beter en meer efficiënt te kunnen revalideren Onder hart en vaatlijden worden aandoeningen verstaan die het hart en bloedvaten in het lichaam betreffen. Voorbeelden van hart- en vaatziekten zijn: • Myocartinfact • Angina pectoris • Aterieel vaatlijden • CVA • Hartfalen Een myocartinfact is een plotseling te kort aan zuurstof in de hartspier doordat de kranslagader is afgesloten door een bloedstolsel of atherosclerose. Mensen met een acuut myocard infarct worden natuurlijk niet geopereerd aan een totale knie. Wel komt het regelmatig voor dat een patiënt in het verleden een hartinfarct heeft gehad.2 Stabiele Angina pectoris ervaart de patiënt als hartkramp, een beklemmend gevoel op de borst en pijn rond de hartstreek bij inspanning. Dit komt door een wanverhouding tussen het zuurstofaanbod en zuurstofbehoefte in de hartspier.2 Arterieel vaatlijden is een verminderde bloedtoevoer in de slagaders. Bij Claudicatio Intermittens is dit het geval in de benen. De (onder)benen krijgen door deze verminderde bloedtoevoer te weinig zuurstof tijdens inspanning.3

34

Hartfalen zijn een aantal verschijnselen ten gevolge van slechte pompfunctie van het hart. Deze verslechterde pompfunctie ontstaat in 80% van de gevallen direct of lang na het doormaken van een of meer hartinfacten.2 Een beroerte is hetzelfde als een CVA of een stroke. CVA staat voor cerebraal vasculair accident. Er zijn 2 soorten CVA’s. Een infarct, dit betekent dat er een verstopping in een slagader van de hersenen is. Het gedeelte van de hersenen achter deze ‘afsluiting’ krijgt niet genoeg zuurstof met mogelijk hersenletsel als gevolg Er kan ook hersenletsel ontstaan door een bloeding in de hersenen.4 Gevolgen De gevolgen van hart en vaatziekten zijn grofweg in te delen op de volgende wijze: • Functiebeperkingen. • Verminderde belasting en belastbaarheid CVA Functiebeperkingen komen vaak voor bij mensen die een CVA hebben door gemaakt. Die beperkingen kunnen op verschillende gebieden aanwezig zijn: • Spraak • Cognitie • Uitvalsverschijnselen (verlamming zoals hemiplegie) • Zintuiglijk Het vervangen van een versleten knie heeft bij deze patiënten vaak niet de prioriteit. Daarnaast maakt de grote verscheidenheid in functiebeperkingen de co-morbiditeit CVA in de voorgeschiedenis, te uitgebreid en specialistisch om in deze scriptie op te nemen. De andere hier boven genoemde hart en vaatziekten hebben vaak een slechte belasting en belastbaarheid als gevold. Patiënten zijn bij inspanning snel kortademig, benauwd, hartkloppingen, krijgen pijn op de borst en in sommige gevallen pijn in de benen. Daarbij komt dat het hebben van een hartziekte vaak grote angst met zich meebrengt. Patiënten zijn vaak bang om te bewegen omdat dit de vervelende klachten met zich mee kan brengen.

Hart- en vaatziekten in relatie met andere aandoeningen In het vorige hoofdstuk zijn we ingegaan op diabetes als co-morbiditeit bij een totale knie operatie. Bij de eerste oriëntatie en het literatuuronderzoek dat we toen hebben gedaan zijn we regelmatig tegengekomen dat diabetes een bepaalde relatie heeft met hart- en vaatziekten. Het risico op hart- en vaatziekten is voor diabetespatiënten twee tot viermaal zo hoog als voor personen zonder diabetes. 5 Het hebben van obesitas geeft een ook grotere kans op het krijgen van hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2. Het hebben van een veel te hoog lichaamsgewicht geeft een vergrote kans op het krijgen van een hartinfarct, daarnaast stijgen het cholesterolgehalte en de bloeddruk. 6,7

35

5.2

Literatuur

Er zijn veel artikelen beschikbaar over hoe vaak en wat voor soort complicaties er op het gebied van hart- en vaatziekten optreden tijdens en na een TKP operatie. Er zijn echter geen artikelen die beschrijven hoeveel TKP operaties worden uitgevoerd bij mensen die al bekend zijn met hart- en vaatziekten. Er zijn ook geen onderzoeken gedaan naar hoe het hebben van hart- en vaatziekten de revalidatie na een TKP beïnvloeden. In deze paragraaf worden aanbevelingen gedaan middels klinisch redeneren.

5.3 5.3.1

Aanbevelingen TKP + Hart- en vaatziekten Algemene adviezen

De stappen uit het protocol krijgen punt voor punt adviezen over hoe de fysiotherapeut rekening dient te houden bij de revalidatie van een patiënt die lijdt aan hart- en vaatziekten. Deze adviezen zijn toegespitst op specifieke aandoeningen, maar bedenk dat de klachten sterk afhankelijk zijn van de individuele patiënt. De adviezen worden gegeven op basis van gegevens van de Nederlandse Hartstichting en uit de richtlijnen die het KNGF heeft opgesteld voor beroerte, hartrevalidatie en Claudicatio Intermittens. De KNGF-richtlijn hartrevalidatie8 is bestemd voor de behandeling van patiënten met de diagnose: (acuut) myocardinfarct, CABG, PTCA of hartklepoperatie. Met behulp van de gevonden gegevens wordt beredeneerd hoe deze de revalidatie beïnvloeden. Aan de hand van het protocol wordt beredeneerd in hoeverre bepaalde stappen verlengd of verlaat zullen moeten worden bij patiënten die lijden aan harten vaatziekten. Algemeen • Er moet rekening gehouden worden met de medicatie die patiënten krijgen. Sommige medicijnen verlagen de bloeddruk en/of hartslag, waardoor meetgegevens van bloeddrukmeter en/of hartslagmeter minder of niet betrouwbaar zijn. Om deze reden is het belangrijk de symptomen van overschrijding van de belastbaarheid van het individu te herkennen. • Naast niet-beïnvloedbare risicofactoren (leeftijd, geslacht, familiaire aanleg) liggen er meestal ook welbeïnvloedbare risicofactoren ten grondslag aan het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. De fysiotherapeut dient de patiënt te wijzen op het gevolg van het hebben van deze risicofactoren zoals: roken, gestoord lipidenspectrum, hypertensie, obesitas, diabetes mellitus, depressie, langdurige stress en lichamelijk inactiviteit. • Voor mensen die bekend zijn met hart- en vaatziekten is het belangrijk de risicofactoren voor het krijgen en verergeren van de ziekte zoveel mogelijk te beperken. De bloeddruk moet onder controle worden

36

gehouden, het cholesterolgehalte mag niet te hoog worden, overgewicht moet worden tegengegaan, eventuele diabetes moet goed ingesteld worden, stress moet vermeden worden, men dient te stoppen met roken, men moet gezond eten en voldoende bewegen. De fysiotherapeut moet dit zo mogelijk stimuleren en motiveren.

• Patiënten met een hartinfarct in het verleden of die lijden aan Angina Pectoris hebben vaak angst om te bewegen. De Fysiotherapeut dient hier op de juiste manier mee om te gaan. De fysiotherapeut heeft respect voor de angst en legt uit dat bewegen belangrijk is om een complicatie als diep veneuze trombose te voorkomen, en dat bewegen echt geen kwaad kan • De cardioloog of revalidatiearts kan geraadpleegd worden om een inschatting te geven van het fysieke belastbaarheidniveau van de patiënt (laag, middel, hoog). • De fysiotherapeut moet bekend zijn met de KNGF-richtlijn ‘hartrevalidatie’. 8 De fysiotherapeut moet weten en herkennen welke klachten en beperkingen patiënten kunnen hebben als gevolg van een hart- en vaatziekten. • Na de intake moet duidelijk zijn wat het inspanningsvermogen van de patiënt is. • Extra disciplines die bij de revalidatie betrokken kunnen worden zijn: ergotherapeut, cardioloog • Tijdens de behandeling dient de fysiotherapeut alert te zijn op bepaalde kenmerken, deze dient hij te herkennen en er moet adequaat op gereageerd worden.


Kenmerken van Cardiale overbelasting: • Angina pectoris • Pompfunctiestoornissen: o Kortademigheid o Abnormale moeheid in verhouding tot geleverde inspanning • Hartritmestoornissen o Snelle hartfrequentie o Verandering van bekende a-ritmiën • abnormale bloeddruk veranderingen • flauwvallen • duizeligheid • vegetatieve reacties (transpiratie, bleekheid)

• Als een van deze verschijnselen optreden tijdens de behandeling; bijvoorbeeld tijdens het lopen in de brug, kan de oefeningen gestopt worden. De bloeddruk en hartslag kan gemeten worden en het is belangrijk uit te vragen hoe de patiënt zich voelt. De Borg- schaal kan in deze situatie gebruikt worden om te visualiseren hoe vermoeid, of benauwd de patiënt zich op dat moment voelt.

37

5.3.2 Specifieke trainingsadviezen De hier opvolgende adviezen zijn gericht op de trainingsprincipes en fysiotherapeutische behandelbare grootheden: kracht, mobiliteit, uithoudingsvermogen, coördinatie, snelheid, duur en intensiteit. • Bij het uitvoeren van de oefeningen is het verstandig veel herhalingen te doen, met een lagere weerstand en met meer rust ingebouwd. • hartziekten is de algemene belastbaarheid vaak verminderd. Hier moet zowel voor als tijdens de therapie rekening mee gehouden worden. De patiënt moet zijn energie sparen voor tijdens de therapie, door bijvoorbeeld ruim op tijd met de lift naar de oefenzaal te komen in plaats van met de trap en door enige tijd uit te rusten voordat de therapie begint. Het kan zelfs raadzaam zijn om de therapie in 2 delen te splitsen en de patiënt tussendoor rust te geven. • Het is voor de fysiotherapeut aan te bevelen om bij de intake ‘The Specific Activity scale’ mondeling af te nemen. Dit is een vragenlijst waarbij een beeld wordt verkregen van het activiteitenniveau van de patiënt. Dit geeft tevens een indruk van de cardio-pulmonaire functie van de patiënt. Er dient bij het afnemen van de test specifiek gevraagd te worden naar of de eventuele beperkingen optreden door cardiopulmonaire klachten of door de knieklachten. • Afhankelijk van het niveau van de patiënt kan (dat uit de intake blijkt) is het aan te bevelen tijdens de fysiotherapeutische behandeling een hartslagmeter te gebruiken. Ook het regelmatig controleren van de bloeddruk is raadzaam.

TKP + Hart- en vaatziekten Stappenplan orthotel

Stap 1

Kennis making. Status maken. Instructie.

Aandachtspunten fysiotherapeut -Uitleg langere duur revalidatie. -Wijzen op verantwoordelijkheid patiënt. -SF-36 afnemen. Eventueel Specific Activity Scale afnemen. Eventueel contact andere disciplines

Voorlichting met prothese en kleurplaat. Stap 2

Transfers; bed/stoel/toilet.

Mobiliteit op de gang;

-Rekening houden met algeheel verminderde belastbaarheid; meer en langere rustmomenten.

rolstoel,looprek,rollator,krukken S.L.R. oefeningen

.

Passieve flexie/extensie knie op rand van bed

Stap 3

Lopen op de gang (toilet afstand)

-Aandacht voor afstand en rustmomenten. Houdt rekening met verminderde belastbaarheid.

38

In rolstoel naar beneden Zandzak op knie in zit met voet op kruk Leefregels bespreken. Leefregels Stap 4

Testen kracht Q-ceps SLR + -voldoende rustmomenten tijdens oefenen. Actieve (hyper-)extensie in open keten -Belasting laten waarnemen Weegschaal -Rekening houden met verminderde belasting

Stap 5

Staan zonder spalk

Oefeningen in de brug

-Rekening houden met algeheel verminderde belastbaarheid; meer en langere rustmomenten. -Rekening houden met verminderde belasting en mogelijk verminderde kracht

Lopen zonder spalk Voldoende rustmomenten tijdens oefenen Stap 6

Flexie (heup en knie) tijdens lopen Extensie knie tijdens lopen Gewicht op geopereerde been tijdens lopen Houdt rekening met hoe de patiënt. voor de operatie trap liep. (hulpmiddelen?) Voldoende rustmomenten tijdens oefenen

Stap 7

Roeien Lopen in de brug met spiegel/coördinatie Actieve (hyper-)extensie in gesloten keten

Stap 8

Traplopen op stenenstrap 13 + 8 treden. Q-ceps oefeningen in gesloten keten op 1 been

-Voldoende rustmomenten tijdens oefenen. -Houdt rekening met hoe de patiënt. voor de operatie trap liep en thuissituatie (hulpmiddelen?) ergo? -Rekening houden met verminderde kracht. -Voldoende veiligheid inbouwen

Looptechniek en vermoeidheid Stap 9

Opraaptechnieken

Gebruikte de patiënt hier al hulpmiddelen voor? Ergo?

Probleemsituaties thuis, oefenen Op straat lopen Bij ontslag: SF-36 afnemen. (na 6 wkn. ook) Stap 10 Familie instructie Autostoel training

39

5.3.3

Conclusie voor het gebruik van het protocol

Op basis van klinische redeneren is de werkgroep van mening dat het niveau van hartklachten bepaald of iemand wel of niet binnen de 11.6 opname dagen kan revalideren. Hieronder is de opnametijd schematische weergegeven. Niveau Weinig/Geen Gemiddeld Veel Aandoening

Hart

- Geen 4x5 mogelijk - Herstel in 11.38 dagen wel mogelijk

- Geen 4x5 mogelijk - Herstel in 11.6 dagen niet mogelijk

- Geen 4x5 mogelijk - herstel in 11.6 dagen niet mogelijk

Bij patiënten met hart en vaatlijden hangt het verloop van de revalidatie sterk af van de mate waarin de patiënt lichamelijke klachten heeft. Deze patiënten hebben een te hoge ASA Score om in het Joint Progress (4x5) programma ogenomen te worden. Het is mogelijk dat een hart patiënt die veel klachten heeft niet wordt geopereerd. De revalidatie bij deze patiënten zal naar verwachting ook langer duren. Ten eerste doordat de patiënten langer moet herstellen van de operatie, maar ook omdat de oefeningen die in het protocol zijn opgenomen te belastend zijn.

Aanbevelingen • In de toekomst zal er een onderzoek (RCT) gedaan moeten worden naar de invloed van hart- en vaatziekten of de revalidatie duur na een totale knie operatie. Dan kan er een uitspraak gedaan worden op niveau 3: 1 onderzoek van kwaliteitsniveau A2 of B. (zie paragraaf 1.1.3.)

40

6.

TKP + Arthrose

In dit hoofdstuk wordt uitgelegd wat Arthrose is, welke klachten dit geeft en hoeveel het voorkomt. Ook wordt er uitgebreid beschreven wat Arthrose aan meerdere gewrichten in de bovenste en onderste extremiteiten voor invloed heeft op de revalidatie na een totale knie operatie. Op basis van klinisch redeneren geven we algemene en trainingsspecifieke adviezen voor de fysiotherapeutische behandeling. Tot slot is een conclusie opgenomen over hoe het protocol gebruikt dient te worden en doen we een aantal aanbevelingen.

6.1

Artrose

Artrose is een degeneratieve gewrichtsaandoening. Artrose wordt gekenmerkt door een progressief verlies van gewrichtskraakbeen, gecombineerd met een toegenomen, waarschijnlijk reactieve activiteit van het bot. Artrose wordt ingedeeld in een secundaire en primaire vorm. Secundaire artrose is een gevolg van een reeds doorgemaakte gewrichtsaandoening. Bij primaire artrose is er geen aanwijsbare provocerende factor aanwezig. Tegenwoordig gaat men er van uit dat artrose het uiteindelijke resultaat is van een combinatie van factoren die wisselende mate van belang kunnen zijn. Van deze factoren kunnen worden genoemd: Erfelijke factoren, genetische factoren, overgewicht, etniciteiten, zware lichamelijke belasting, andere gewrichtsaandoeningen, lokale gewrichtsfactoren. Van een kleine groep patiënten is een duidelijke oorzaak van de artrose aan te wijzen zoals: letsel na een ongeval, gewrichtsbeschadigingen, aangeboren afwijkingen. Het lijkt dat erfelijke factoren ook een rol spelen omdat in sommige families artrose vaker voorkomt. Sommige genetische kenmerken lijken ook tot artrose te leiden. Volgens onderzoek in de VS lijkt etnische achtergrond een determinant voor artrose. Afro-Amerikanen lijken vaker en ernstiger artrose te hebben. Een belangrijke determinant voor het krijgen van knieartrose is overgewicht. Daarnaast komt artrose ook vaker voor bij mensen die dagelijks met zware, vaak herhalende lichamelijke belasting in aanraking komen bijvoorbeeld op het werk of sport. Artrose kan ook ontstaan ten gevolge van andere gewrichtsaandoeningen, zoals reumatoïde artritis of een meniscusbeschadiging. De laatste tijd wordt het steeds duidelijker dat lokale gewrichtsfactoren een rol spelen bij het ontstaan van artrose. Voorbeelden van factoren zijn: laxiteit, abnormale stand van de gewrichtsuiteinden, abnormale onbewuste positiewaarneming van de stand van het gewricht (propioceptie) en spierzwakte rond het gewricht. Artrose komt het meest voor in de heupen, knieën, de gewrichten in de vingers DIPen PIP-gewrichten en kan in meerdere gewrichten tegelijk voorkomen. De aandoening is langzaam progressief, met excacerbaties en remissies.1,2

41

Klinische verschijnselen van artrose: Pijn • Tijdens belasting • Einde van de dag

• •

Stijfheid Duidelijk, maar kortdurend, na inactiviteit Milde ochtendstijfheid

• • • •

Pijnlijke, maar kortdurende gewrichtsexcursie Crepiteren Geringe weke delen zwelling Benigne zwelling en drukpijn op gewrichtsranden.2

Diagnose Het stellen van de diagnose artrose wordt bemoeilijkt door het ontbreken van specifieke diagnostische kenmerken. Er worden geen afwijkingen tijdens het bloedonderzoek gevonden, bij het röntgenonderzoek ziet men in een vroeg stadium nog geen afwijkingen, maar uiteindelijk wel karakteristieke afwijkingen. Op basis van de karakteristieke klinische symptomen, de lokalisatie van gewichtsafwijkingen, leeftijd (hoe ouder de mens, hoe vaker artrose voor komt) en de radiologische kenmerken is het niet moeilijk de diagnose te stellen.1,2 Behandeling De behandeling is in essentie symptomatisch. De belangrijkste behandelmethoden zijn fysiotherapie, medicamenteuze behandeling, vooral pijnbestrijding en chirurgische-orthopedische ingrepen zoals een gewrichtsprothese, osteotomie of artrodese. Cijfers Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening in Nederland. Naar schatting op basis van bevolkingsonderzoek hadden in 2000 ongeveer 257.400 personen boven de 55 jaar artrose van de heup(71.100 mannen en 186.300 vrouwen). Ongeveer 335.700 personen boven de 55 jaar hadden in 2000 artrose van de knie (72.900 mannen en 262.800 vrouwen) Naar schatting werden in 2000, 20.000 nieuwe gevallen van heupartrose gediagnosticeerd door huisartsen. 31.800 gevallen van knieartrose en 27.600 gevallen van overige vormen van artrose van de ledenmaten. In 2000 zijn 77 personen overleden ten gevolge van artrose en geregistreerd. 3 Er worden geen ontwikkelingen verwacht die grote invloed hebben op de epidemiologische kengetallen voor de toekomst. Op basis van demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal personen met artrose tussen 2000 en 2020 met 37,7% zal stijgen.3

42

6.2

Literatuur

In de literatuur zijn geen artikelen beschikbaar over de revalidatie na een totale knie operatie bij mensen met artrose aan meerdere gewrichten. Wel staat in alle artikelen vermeld dat een totale knie prothese meestal wordt geplaatst ten gevolge van artrose. Ook dit hoofdstuk wordt geschreven op basis van klinisch redeneren met behulp van de KNGF-richtlijn Artrose heup- knie en het boek ‘Interne geneeskunde’ onder redactie van Prof. Dr. J. van de Meer en Prof. Dr. CDA Stehouwer

6.3

Aanbevelingen TKP + Artrose

6.3.1 Algemene adviezen • Bij mensen met artrose in meerdere gewrichten is het raadzaam om voor de operatie de patiënt al te observeren. Het looppatroon kan door pijn aan andere gewrichten dan de te opereren knie afwijkend zijn. De patiënt kan ook al gebruik maken van een loophulpmiddel. Bovendien is het nodig van te voren in kaart te brengen of de patiënt al onderbehandeling is van een eerste lijnsfysiotherapeut of een andere specialist, i.v.m. belasting en belastbaarheid en eventueel eerder opgekregen oefeningen. •

De fysiotherapeut dient de patiënt het gehele revalidatie traject voorlichting te geven over het belang van bewegen, leefregels, therapietrouw en op een positieve manier omgaan met de klachten.

•

Bij patiënten met artrose in de gewrichten van de bovenste extremiteiten zoals de schouders, polsen en vingers kunnen moeilijkheden krijgen met het lopen op elleboogkrukken. Bij deze patiënten is het raadzaam om het loophulpmiddel aan te passen in bijvoorbeeld tricepskrukken. Eventueel in overleg met de Ergotherapeut.

•

Patiënten die op een inadequate wijze omgaan met hun klachten (minder bewegen vanwege de pijn, verminderde participatie) is een gedragsgeoriënteerde benadering vanuit alle betrokken disciplines van groot belang.

•

Actieve ontstekingsreacties in de door artrose aangedane gewrichten kunnen kortdurend gekoeld worden met een icepack.

6.3.2

Specifieke trainingsadviezen

•

Het is van groot belang dat alle door artrose aangedane gewrichten de mobiliteit behouden wordt.

•

Door het lopen op krukken of het veranderde looppatroon worden andere gewrichten bijvoorbeeld die van de bovenste extremiteiten anders belast. Kijk uit voor overbelasting! Plan meer rust in tussen de oefeningen!

43

•

De patiënten informeren en adviseren over de balans tussen belasting en belastbaarheid.

•

Als er tijdens de revalidatie van de totale knie operatie een actieve ontsteking in een ander gewricht aanwezig is. Moet er tijdens de oefeningen/ revalidatie rekening gehouden worden met de belastbaarheid van het gewricht, zodat er geen verergering optreed van de actieve ontstekingsreactie.

TKP + Artrose Stappenplan orthotel Stap 1

Kennis making. Status maken. Instructie.

Flevoknie adviezen Aandachtspunten fysiotherapeut Uitleg langere duur revalidatie, goede Wijzen op verantwoordelijkheid patiënt. SF-36 afnemen. Eventueel contact ergo therapeut

Voorlichting met prothese en kleurplaat. Stap 2

Transfers; bed/stoel/toilet. Mobiliteit op de gang; rolstoel,looprek,rollator,krukken S.L.R. oefeningen Passieve flexie/extensie knie op rand van bed

Stap 3

Lopen op de gang (toilet afstand)

Aandacht voor afstand en rustmomenten

In rolstoel naar beneden Zandzak op knie in zit met voet op kruk

Leefregels Stap 4

Leefregels bespreken: betrek hierbij specifiek bewegen en de balans tussen belasting en belastbaarheid, therapietrouw en positieve manier van omgaan met de klachten.

Testen kracht Q-ceps SLR + Actieve (hyper-)extensie in open keten

voldoende rustmomenten tijdens oefenen

Weegschaal Stap 5

Staan zonder spalk

Oefeningen in de brug

Hou rekening met verminderde belastbaarheid in de gewrichten van de bovenste extremiteiten door de artrose

Lopen zonder spalk Stap 6

Flexie (heup en knie) tijdens lopen

Extensie knie tijdens lopen

Voldoende rustmomenten tijdens oefenen Denk aan overbelasting van de andere gewrichten. Vraag naar gevoel en pijn sensaties. Warm en rood gewricht?

Gewicht op geopereerde been tijdens lopen Traplopen oefenzaal 5 treden Stap 7

Roeien

Voldoende rustmomenten tijdens oefenen

44

Lopen in de brug met spiegel/coördinatie

“Denk aan overbelasting van de andere gewrichten. Vraag naar gevoel en pijn sensaties. Warm en rood gewricht

Actieve (hyper-)extensie in gesloten keten Stap 8

Traplopen op stenen trap 13 + 8 treden.

Voldoende rustmomenten tijdens oefenen

Q-ceps oefeningen in gesloten keten op 1 been Looptechniek en vermoeidheid Stap 9

Opraaptechnieken

Voldoende rustmomenten tijdens oefenen

Probleemsituaties thuis, oefenen Op straat lopen Stap 10 Familie instructie

Bij ontslag: SF-36 afnemen. (na 6 wkn. ook)

Autostoel training

6.3.3

Conclusie voor het gebruik van het protocol

Of artrose de duur van de revalidatie beïnvloed ligt erg aan de mate van artrose in de gewrichten buiten de te opereren knie. De werkgroep is van mening dat als de patiënt artrose in erge mate aan de bovenste extremiteiten heeft, dat het waarschijnlijk is dat de revalidatie langer duurt. Deze patiënten kunnen niet in Joint Progress (4 x 5). Voor sommige patiënten met zeer ernstige artrose zal het zelfs niet haalbaar zijn om in de gemiddelde tijd van 11.6 dagen te revalideren. Zij zullen langer opgenomen worden. De reden hiervoor is dat patiënten met ernstige artrose moeite hebben met het lopen met krukken en de oefeningen in de brug. Dit zal de revalidatie zeker vertragen. Ook moet er voldoende rust tijdens de oefeningen in gepland worden om overbelasting van de andere aangedane gewrichten te voorkomen. Als patiënten naast artrose in de te opereren knie in erge mate artrose hebben in andere gewrichten van de onderste extremiteiten, kan dit ook de revalidatie duur beïnvloeden. Deze patiënten hebben zo veel pijn dat dit het lopen en het oefenen belemmerd. Zij kunnen ook niet deelnemen aan Joint Progress (4 x 5). Aanbevelingen: • Ontwikkel een meetinstrument om de mate van artrose in verschillende gewrichten in kaart te brengen. Als er een geschikt meetinstrument is om de mate van artrose te beoordelen kan er een RCT uitgevoerd worden naar de invloed van multiple artrose op de revalidatie duur na een totale knie operatie. Dan kan er een uitspraak gedaan worden op niveau 3: 1 onderzoek van kwaliteitsniveau A2 of B. (zie paragraaf 1.1.3.) -

45

7. Literatuuronderzoek In dit hoofdstuk staat beschreven hoe het proces is verlopen van het zoeken en vinden van artikelen met behulp van verschillende zoekmachines en zoeksleutels, het analyseren van artikelen en het trekken van conclusies.

7.1

Zoekmachines

De artikelen zijn met verschillende medische zoekmachines gezocht, zoals Pubmed, Cochrane en Picarta.

7.2

Zoektermen

Voor het formuleren van een goede zoekvraag hebben we de PICO-methode gebruikt. PICO staat voor P: Patient, I: Intervention, C: comparison, O: Outcome. Deze methode is een hulpmiddel om een vraag op te delen in concrete zoektermen.

1

Voor het hoofdstuk TKP + diabetes mellitus hebben we gezocht op de volgende zoektermen: Patient Total knee Diabetes Diabetes mellitus Total hip Totale knie kunstknie

Intervention Total knee arthroplasty Physical therapy Physiotherapy Rehabilitation Revalidation Fysiotherapie postoperative

Comparison Comorbidity

Outcome Length of stay Wound healing Bone remodelling

We hebben de zoektermen volgens het PICO met elkaar gecombineerd. Hieruit kwamen 121 artikelen naar voren. Bij de zoekterm ‘diabetes wound healing’ waren er 19.000 hits, welke we weg hebben gelaten uit het totaal aantal artikelen. Met behulp van specifiekere zoektermen is er verder gezocht. Er bleken uiteindelijk 13 artikelen geschikt aan de hand van onze criterialijst om te gebruiken in het verslag.

46

Voor het hoofdstuk TKP + hart- en vaatlijden hebben we gezocht op de volgende zoektermen: Patient Total knee Totale knie Kunstknie Heart condition Cardio-vascular diseases

Comparison Comorbidity Complications

Intervention Total knee arthroplasty Physical therapy Physiotherapy Rehabilitation Revalidation Fysiotherapie postoperative Outcome Length of stay

Voor het hoofdstuk TKP + artrose hebben we gezocht op de volgende zoektermen: Patient Total knee Totale knie Kunstknie Artrose Arthrose Arthritis Comparison Comorbidity Complications

7.3

Intervention Total knee arthroplasty Physical therapy Physiotherapy Rehabilitation Revalidation Fysiotherapie postoperative Outcome Length of stay belasting

Gevonden artikelen

TKP + Diabetes Mellitus Voor het hoofdstuk TKP + diabetes mellitus hebben we de volgende artikelen geschikt bevonden met behulp van de criterialijst. 1. actors affecting lenghth of stay and need for rehabilitation after hip and knee arthroplasty 2. Total knee arthroplasty in diabetic patients. Auteur: k. yang 3. Charcot neuroarthropaty of the knee in type 1 diabetes treatment with total knee arthroplasty 4. Total knee replacement in patients with Diabetes Mellitus. Auteur: John. B., Meding. D.M., 5. Total knee arthroplasty in Dyabetic patients. Auteur: Fred Serna 6. factors effecting length of stay and need for rehabilitation after hip and knee arthroplasty 7. total knee arthroplasty in a patient with bilateral charot knees 8. Decreasing length of stay after total joint arthroplasy: Effect on referrals to rehabilitation units 9. “The influence of DM on the healing of closed fractures”, T. Randall en M.D. Loder.

47

10. “Charnley low-friction arthtolpasty in diabetic patients.”, T.J. Menon, D. Thjellesen, B.M. Wroblewski. 11. “The total condylar knee prosthesis in gonarthrosis”, John N. Insall, Roger W. Hood, Laura B. Flwan, Dennis J. Sullivan. 12. ”Long term outcome and survivership analysis of primary total knee artroplasty in patients with diabetes mellitus”, Panayiotis J. Papagelopoulos, Osaretin B. Idusuyi, Steven L. Wallrichs, Bernard F. Morrey.

TKP + Hart en vaatziekten Er zijn veel artikelen beschikbaar over hoe vaak en wat voor soort complicaties er op het gebied van hart- en vaatziekten optreden tijdens en na een TKP operatie. Er zijn echter geen artikelen die beschrijven hoeveel TKP operaties worden uitgevoerd bij mensen die al bekend zijn met hart- en vaatziekten. Er zijn ook geen onderzoeken gedaan naar hoe het hebben van hart- en vaatziekten de revalidatie na een TKP beïnvloeden. In deze paragraaf worden aanbevelingen gedaan middels klinisch redeneren.

TKP + Artrose Er zijn veel wetenschappelijke artikelen beschikbaar over de totale knie operatie als belangrijkste behandeling van artrose. Er zijn helaas geen artikelen te vinden over hoe de optimale revalidatie eruit ziet bij patiënten met artrose in verschillende gewrichten.

7.4

Beoordelen van artikelen

Tijdens dit onderzoek zijn de bovenstaande artikelen gebruikt. Deze artikelen zijn op kwaliteit beoordeeld met beoordelingsformulieren van het Kwaliteits Bureau voor de Gezondheidszorg CBO. De artikelen die gebruikt zijn voor het schrijven van deze scriptie zijn vooral Cohort onderzoeken en een enkele patiënt controleonderzoek. De gebruikte formulieren zijn de meest geschikte om Cohort- en patiënt controle onderzoeken mee te beoordelen, want ze zijn specifiek voor dit soort artikelen ontwikkeld. 2,3,4 Cohort onderzoek Tijdens een cohort onderzoek wordt een afgesloten groep patiënten (een cohort) een bepaalde tijd gecontroleerd op of er een bepaalde uitkomst optreedt. Er wordt een groep patiënten met een determinant vergeleken met een groep patiënten zonder deze determinant. De relatie tussen de determinant en de uitkomst wordt onderzocht. Determinanten kunnen zijn: een etiologische factor, een bepaalde interventie of een prognostische factor. Patiënt controleonderzoek Bij een patiënt controleonderzoek wordt er terug gegaan in de tijd. Er wordt uitgegaan van een groep patiënten die de uitkomst (bv een ziekte of bijwerkingen) reeds ontwikkeld hebben, en er wordt uitgegaan van een groep patiënten die deze uitkomst nog niet ontwikkeld hebben. Door statusonderzoek of interviews worden de blootstelling aan een bepaalde factor vergeleken.

48

7.5

Conclusie

De artikelen zijn gevonden door met medische zoekmachines zoals Picarta en Pubmed op verschillende combinaties van zoektermen te zoeken. Het bleek dat er zeer weinig artikelen beschikbaar zijn die de fysiotherapeutische interventies bij de revalidatie na een TKP hebben onderzocht. Over de rol van de fysiotherapeut bij de revalidatie na een TKP bij patiënten met de drie gekozen comorbiditeiten zijn geen artikelen te vinden. Er zijn wel artikelen over de gevolgen van diabetes op bijvoorbeeld wondgenezing en botherstel. Deze artikelen zijn geanalyseerd met behulp van twee beoordelingsformulieren van het CBO. Met behulp van gegevens uit de geschikt bevonden artikelen is beredeneerd in hoeverre deze invloed hebben op de revalidatie en de rol van de fysiotherapeut hierin.

49

Conclusie De opdracht is tot stand gekomen vanuit een praktische vraag door de fysiotherapie afdeling in het Flevohuis. Er is behoefte aan onderbouwing voor het gebruik van het protocol in het OLVG en het Flevohuis bij TKP patiënten in combinatie met verschillende co-morbiditeiten. De aanbevelingen in dit verslag zijn gedaan op het voor dit verslag hoogst mogelijke bewijsniveau, niveau 4 (mening van werkgroepleden). Bij aanvang van de opdracht dachten wij te gaan werken op niveau 1, nu zijn we uitgekomen op niveau 4. Doordat er weinig concreet onderzoek is gedaan naar TKP + co-morbiditeit zijn de aanbevelingen op basis van klinisch redeneren gedaan. We hebben eerst naar artikelen gezocht met verschillende medische zoekmachines. Over de rol van de fysiotherapeut bij de revalidatie na een TKP bij patiënten met 1 van de drie gekozen comorbiditeiten zijn geen artikelen te vinden. Er zijn wel artikelen over de gevolgen van diabetes op bijvoorbeeld wondgenezing en botherstel. Deze artikelen zijn geanalyseerd met behulp van twee beoordelingsformulieren van het CBO. Met behulp van gegevens uit de geschikt bevonden artikelen is beredeneerd in hoeverre deze invloed hebben op de revalidatie en de rol van de fysiotherapeut hierin. He klinisch redeneren bij hart- en vaatlijden en artrose is gebaseerd op verschillende richtlijnen en boeken die veel gebruikt worden in de opleiding Geneeskunde. De co-morbiditeiten waar wij ons op hebben gericht zijn: Diabetes Mellitus, Hart- en vaatlijden en Artrose. Dit verslag richt zich op de patiënten van het Flevohuis en niet op de patiënten die in het versnelde Joint Progress (4x5) programma zijn opgenomen. Het is duidelijk dat een TKP een zeer frequent uitgevoerde operatie is en dat de verwachting er is dat dit aantal nog ver zal stijgen. Door de dubbele vergrijzing en meer mensen met overgewicht zullen er meer mensen zijn met knieartrose; de aanleiding van de meeste TKP’s. Naast het probleem dat er meer TKP operaties uitgevoerd zullen gaan worden krijgen ook steeds meer mensen last van verschillende co-morbiditeiten. Het aantal patiënten met diabetes, hart- en vaatziekten en artrose zal stijgen. Uit het onderzoek dat wij hebben gedaan en door het klinisch redeneren zijn we tot de conclusie gekomen dat de revalidatie van diabetespatiënten die al langer diabetes hebben en hiervan reeds complicaties ondervinden een langere revalidatietijd nodig hebben. Ook bij patiënten die een CVA hebben doorgemaakt en hiervan nog veel klachten ondervinden is het te verwachten dat de revalidatie langer duurt doordat ze minder belastbaar zijn. Hetzelfde geldt voor artrose patiënten en patiënten met Claudicatio Intermittens die veel klachten ervaren en ook voor hartpatiënten. In paragraaf 5.3.3. is een overzicht opgenomen van de invloed van CVA, hartaandoeningen en CI op de revalidatieduur. De conclusies over de ligduur bij de revalidatie van TKP in combinatie met artrose zijn in paragraaf 6.3.3 opgenomen. Voor alle drie de patiëntengroepen, diabetes, hart- en vaatziekten en artrose geldt dat deze patiënten in de revalidatie extra aandacht nodig hebben; van voldoende rustmomenten tot extra leefregels. Een multidisciplinair behandelteam is nodig om de revalidatie van operatie tot optimaal herstel in goede banen te leiden met name bij patiënten die co-morbiditeiten hebben.

50

Discussie In het hoofdstuk ‘Diabetes + TKP’ zijn verschillende artikelen gebruikt. De artikelen over de wondgenezing en botherstel zijn redelijk oud en zijn geschreven tussen het jaar 1980 en 1990. In dit geval is dit geen probleem. Deze bronnen worden nog steeds gebruikt tijdens nieuwe studies. Dit komt doordat deze artikelen het meest recent zijn. Er zijn over deze onderwerpen geen nieuwe artikelen te vinden.

51

Aanbevelingen In dit hoofdstuk staan alle aanbevelingen nog eens genoemd. De aanbevelingen staan onderverdeeld per hoofdstuk. De aanbevelingen in hoofdstuk 1 zijn op volksgezondheidsniveau. In de hoofdstukken die volgen zijn de aanbevelingen bedoeld voor de fysiotherapeut die gebruik maakt van het protocol van deze scriptie

Hoofdstuk 1

De opdracht

• Meer onderzoek naar de revalidatie van TKP + co-morbiditeit is aan te bevelen. De TKP is een veel uitgevoerde operatie die in de toekomst nog vaker uitgevoerd zal worden. In alle onderzoeken worden ouderen met multiple pathalogien als exclusiecriteria gehanteerd. Het is raadzaam juist wel onderzoek te doen naar ouderen met pathalogien aangezien de meeste ouderen multipathalogien hebben. • Een TKP is een operatie die zo vaak uitgevoerd wordt dat de revalidatie ervan een goed onderbouwd protocol verdient dat landelijk geldt. Nu is er veel verschil tussen protocollen, verpleeghuizen, ziekenhuizen en tussen artsen. Een landelijk protocol voor de revalidatie voor patiënten met een TKP is aan te bevelen. Een landelijke richtlijn van het KNGF voor de revalidatie na TKP is zeer aan te bevelen.

Hoofdstuk 3

Protocol

• Het is aan te raden om aan het protocol een meetinstrument toe te voegen om de kwaliteit van leven van de patiënt te scoren. In het protocol kan een kopje met ontslag worden toegevoegd en de SF-36 kan door de patiënt worden ingevuld. • We adviseren om preoperatief een stuk voorlichting, ondersteund met schriftelijk of audiovisueel materiaal, op te nemen in de protocol.3,4 Tevens adviseren we om de patiënten voorlichting te geven over leefregels en verloop van de revalidatie. • Patiëntenregistratie in OLVG en alle ziekenhuizen met minimale gegevens over geslacht, geboortedatum, opnamedatum, ontslagdatum, aandoening (TKP, THP, ENZ), co-morbiditeiten, ontslagrichting: naar huis/ verpleeghuis/ anders. En registratie van de complicaties zoals: diepe wondinfecties, diepe veneuze trombose, longembolie, luxaties en heropnames.5 • Voor het registreren van complicaties kan gebruik gemaakt worden van het landelijke complicatieregistratieformulier (Orveco).5,6 • Het is aan te raden om aan het protocol een meetinstrument toe te voegen om de patiënt-tevredenheid te kunnen scoren. In het protocol kan een kopje met ontslag worden toegevoegd en de SF 36 kan door de patiënt bij ontslag worden ingevuld.

52

Hoofdstuk 4

Diabetes

Algemene adviezen • Bij de voorlichting naar de patiënt toe zal benadrukt moeten worden dat de patiënt goed ingesteld moet zijn, dat de bloedglucosewaarden niet teveel mogen schommelen en zeker niet te hoog mogen zijn. Zo nodig moet de patiënt verwezen worden naar een internist, diabetesverpleegkundige of een diëtist. • De fysiotherapeut moet bekend zijn met diabetes en de kenmerken van een hypo- en hyper situaties bij patiënten herkennen en hier op een kundige manier mee om kunnen gaan. • Daarnaast houdt de fysiotherapeut rekening met een verminderd gevoel in de onderste extremiteit. Als complicatie van diabetes kan diabetiche (poly)neuropathie voorkomen. Dit brengt gevoelsstoornissen met zich mee in de perifere, in grotere mate in de benen dan in de armen. Bij het trainen van de transfers, zoals van zit naar stand gaan, het lopen en oefeningen doen moet er een veilige omgeving gecreëerd worden. De patiënt mag zich nergens aan kunnen verwonden (stoten, vallen, obstakels op de grond). • Als complicatie van diabetes kan diabetische rethinopatie optreden. Als dit bij de te revalideren patiënt het geval is, moet hier natuurlijk rekening mee gehouden worden. Bij het geven van instructies voor een oefening moet er bij patiënten met visus problemen meer ingegaan worden op het gevoel en niet wat men ziet. Het gebruik van een spiegel is minder geschikt bij deze patiënten. De patiënt heeft één op één begeleiding nodig bij de looptraining/ oefeningen en er moet extra veiligheid ingebouwd worden. • Het is gebruikelijk dat patiënten met diabetes meer pijn ervaren, zowel pre- als postoperatief. Dit dienen de betrokken therapeuten te weten en moeten hier op een kundige wijze mee om gaan. • Extra disciplines die bij de revalidatie betrokken kunnen worden zijn: internest, diabetesverpleegkundige, diëtist, wondverpleegkundige, ergotherapeut voor hulpmiddelen bij de voetverzorging. • Het is te verwachten dat door het vertraagde wond- en botherstel en de grotere kans op infecties en andere complicaties dat de revalidatie langer duurt. Bij iedere stap die de patiënt in het tien-stappen-plan doorloopt dient hier rekening mee gehouden te worden. Het is niet aan te bevelen patiënten die reeds langdurig diabetes hebben in het joint progress programma op te nemen. • Vanwege de vertraagde wondgenezing is nodig om1 keer per dag de wond te controleren. Dit kan door de verpleging of door de fysiotherapeut gedaan worden. • Bij patiënten die naast diabetes, obesitas hebben of zwaarlijvig zijn moet de fysiotherapeut afvallen en bewegen stimuleren. Er moet rekening mee gehouden worden dat het algeheel uithoudingsvermogen verminderd kan zijn. • Alle bijzonderheden dienen gerapporteerd te worden in het medisch dossier en zonodig direct teruggekoppeld te worden aan de behandelend arts.

53

Diabetes + hart- en vaatziekten • Ter controle of bij twijfels aan verschillende klachten kan de therapeut de bloeddruk en hartslag opmeten.Patiënten met hart en vaatafwijkingen zijn soms minder belastbaar tijdens de training en hebben een slechter uithoudingsvermogen. Er moeten genoeg rustmomenten in de revalidatie zijn. • Ook moet er bij een intake gevraagd worden naar een CVA in de voorgeschiedenis. De patiënt kunnen nog last hebben van restverschijnselen zoals problemen in de cognitie, spraak of het bewegingsapparaat. Ook dit moet van te voren in kaart gebracht worden om niet voor verrassingen te staan en om ongelukken te verkomen. Specifieke trainingsadviezen • Bij diabetes patiënten kan zware lichamelijke arbeid leiden tot een hypo. Om dit te voorkomen kan de patiënt voor de training een maaltijd nuttigen en de medicatie aanpassen. Dit moet goed gecommuniceerd worden met de patiënt en/of de verpleging. • Bij het uitvoeren van de oefeningen veel herhalingen te doen, maar met meer rust ingebouwd dan bij patiënten zonder diabetes. • De fysiotherapeut is alert op de wond en de omgeving van de knie. Als er tekenen zijn van ontsteking of langdurige wond lekkage dient bij oefeningen de ROM beperkt te blijven. De patiënt moet niet uitgedaagd worden de uiterste bewegingsuitslagen te maken. Bij het instellen van de motochine moet rekening worden gehouden met de wond. • Bij patiënten die bekend zijn met diabetes en de lange termijn complicaties zoals hart- en vaat ziektes hebben is de algemene belastbaarheid verminderd. Hier moet zowel voor als tijdens de therapie rekening mee gehouden worden. De patiënt moet zijn energie sparen voor tijdens de therapie, door bijvoorbeeld ruim op tijd met de lift naar de oefenzaal te komen in plaats van met de trap en door enige tijd uit te rusten voordat de therapie begint. • Patiënten met lange termijn complicaties van de diabetes, zoals hart- en vaataandoeningen zullen regelmatig gecontroleerd moeten worden in overleg met de verpleging, bijvoorbeeld 1 keer per week. De bloeddruk en hartslag kunnen gemeten worden. Als een patiënt in de oefenzaal klachten aangeeft dient de fysiotherapeut hier alert op te zijn en dit uit te vragen. • Het is aan te raden om diabetici als eerste in de ochtend in te plannen voor de operatie. Op die manier hebben de patiënten de minste last van schommelingen in bloedsuikers als ze nuchter bij de operatie moeten verschijnen.

54

Aanbeveling met betrekking tot meer onderzoek: • De werkgroep adviseert om een onderzoek uit te laten voeren naar de invloed van diabetes mellitus op de revalidatie duur na en totale knie operatie. Dan kan er een uitspraak gedaan worden op niveau 3; dat is een onderzoek van kwaliteitsniveau A2 of B (zie paragraaf 1.1.3.).

Hoofdstuk 5

Hart- en vaatziekten

Algemeen • Er moet rekening gehouden worden met de medicatie die patiënten krijgen. Sommige medicijnen verlagen de bloeddruk en/of hartslag, waardoor meetgegevens van bloeddrukmeter en/of hartslagmeter minder of niet betrouwbaar zijn. Om deze reden is het belangrijk de symptomen van overschrijding van de belastbaarheid van het individu te herkennen. • Naast niet-beïnvloedbare risicofactoren (leeftijd, geslacht, familiaire aanleg) liggen er meestal ook welbeïnvloedbare risicofactoren ten grondslag aan het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. De fysiotherapeut dient de patiënt te wijzen op het gevolg van het hebben van deze risicofactoren zoals: roken, gestoord lipidenspectrum, hypertensie, obesitas, diabetes mellitus, depressie, langdurige stress en lichamelijk inactiviteit. • Voor mensen die bekend zijn met hart- en vaatziekten is het belangrijk de risicofactoren voor het krijgen en verergeren van de ziekte zoveel mogelijk te beperken. De bloeddruk moet onder controle worden gehouden, het cholesterolgehalte mag niet te hoog worden, overgewicht moet worden tegengegaan, eventuele diabetes moet goed ingesteld worden, stress moet vermeden worden, men dient te stoppen met roken, men moet gezond eten en voldoende bewegen. De fysiotherapeut moet dit zo mogelijk stimuleren en motiveren.

• Patiënten met een hartinfarct in het verleden of die lijden aan Angina Pectoris hebben vaak angst om te bewegen. De Fysiotherapeut dient hier op de juiste manier mee om te gaan. De fysiotherapeut heeft respect voor de angst en legt uit dat bewegen belangrijk is om een complicatie als diep veneuze trombose te voorkomen, en dat bewegen echt geen kwaad kan • De cardioloog of revalidatiearts kan geraadpleegd worden om een inschatting te geven van het fysieke belastbaarheidniveau van de patiënt (laag, middel, hoog). • De fysiotherapeut moet bekend zijn met de KNGF-richtlijn ‘hartrevalidatie’. 8 De fysiotherapeut moet weten en herkennen welke klachten en beperkingen patiënten kunnen hebben als gevolg van een hart- en vaatziekten. • Na de intake moet duidelijk zijn wat het inspanningsvermogen van de patiënt is.

55

• Extra disciplines die bij de revalidatie betrokken kunnen worden zijn: ergotherapeut, cardioloog • Tijdens de behandeling dient de fysiotherapeut alert te zijn op bepaalde kenmerken, deze dient hij te herkennen en er moet adequaat op gereageerd worden.


Kenmerken van Cardiale overbelasting: • Angina pectoris • Pompfunctiestoornissen: o Kortademigheid o Abnormale moeheid in verhouding tot geleverde inspanning • Hartritmestoornissen o Snelle hartfrequentie o Verandering van bekende aritmien • abnormale bloeddruk veranderingen • flauwvallen • duizeligheid • vegetatieve reacties (transpiratie, bleekheid)

• Als een van deze verschijnselen optreden tijdens de behandeling; bijvoorbeeld tijdens het lopen in de brug, kan de oefeningen gestopt worden. De bloeddruk en hartslag kan gemeten worden en het is belangrijk uit te vragen hoe de patiënt zich voelt. De Borg- schaal kan in deze situatie gebruikt worden om te visualiseren hoe vermoeid, of benauwd de patiënt zich op dat moment voelt. Specifieke trainingsadviezen • Bij het uitvoeren van de oefeningen is het verstandig veel herhalingen te doen, met een lagere weerstand en met meer rust ingebouwd. • hartziekten is de algemene belastbaarheid vaak verminderd. Hier moet zowel voor als tijdens de therapie rekening mee gehouden worden. De patiënt moet zijn energie sparen voor tijdens de therapie, door bijvoorbeeld ruim op tijd met de lift naar de oefenzaal te komen in plaats van met de trap en door enige tijd uit te rusten voordat de therapie begint. Het kan zelfs raadzaam zijn om de therapie in 2 delen te splitsen en de patiënt tussendoor rust te geven. • Het is voor de fysiotherapeut aan te bevelen om bij de intake ‘The Specific Activity scale’ mondeling af te nemen. Dit is een vragenlijst waarbij een beeld wordt verkregen van het activiteitenniveau van de patiënt. Dit geeft tevens een indruk van de cardio-pulmonaire functie van de patiënt. Er dient bij het afnemen van de test specifiek gevraagd te worden naar of de eventuele beperkingen optreden door cardiopulmonaire klachten of door de knieklachten. • Afhankelijk van het niveau van de patiënt kan (dat uit de intake blijkt) is het aan te bevelen tijdens de fysiotherapeutische behandeling een hartslagmeter te gebruiken. Ook het regelmatig controleren van de bloeddruk is raadzaam.

56

Aanbeveling met betrekking tot meer onderzoek • In de toekomst zal er een onderzoek (RCT) gedaan moeten worden naar de invloed van hart- en vaatziekten of de revalidatie duur na een totale knie operatie. Dan kan er een uitspraak gedaan worden op niveau 3: 1 onderzoek van kwaliteitsniveau A2 of B. (zie paragraaf 1.1.3.)

Hoofdstuk 6 Algemene adviezen • Bij mensen met artrose in meerdere gewrichten is het raadzaam om voor de operatie de patiënt al te observeren. Het looppatroon kan door pijn aan andere gewrichten dan de te opereren knie afwijkend zijn. De patiënt kan ook al gebruik maken van een loophulpmiddel. Bovendien is het nodig van te voren in kaart te brengen of de patiënt al onderbehandeling is van een eerste lijnsfysiotherapeut of een andere specialist, i.v.m. belasting en belastbaarheid en eventueel eerder opgekregen oefeningen. • De fysiotherapeut dient de patiënt het gehele revalidatie traject voorlichting te geven over het belang van bewegen, leefregels, therapietrouw en op een positieve manier omgaan met de klachten. • Bij patiënten met artrose in de gewrichten van de bovenste extremiteiten zoals de schouders, polsen en vingers kunnen moeilijkheden krijgen met het lopen op elleboogkrukken. Bij deze patiënten is het raadzaam om het loophulpmiddel aan te passen in bijvoorbeeld tricepskrukken. Eventueel in overleg met de Ergotherapeut. • Patiënten die op een inadequate wijze omgaan met hun klachten (minder bewegen vanwege de pijn, verminderde participatie) is een gedragsgeoriënteerde benadering vanuit alle betrokken disciplines van groot belang. • Actieve ontstekingsreacties in de door artrose aangedane gewrichten kunnen kortdurend gekoeld worden met een icepack. Specifieke trainingsadviezen • Het is van groot belang dat alle door artrose aangedane gewrichten de mobiliteit behouden wordt. • Door het lopen op krukken of het veranderde looppatroon worden andere gewrichten bijvoorbeeld die van de bovenste extremiteiten anders belast. Kijk uit voor overbelasting! Plan meer rust in tussen de oefeningen! • De patiënten informeren en adviseren over de balans tussen belasting en belastbaarheid. • Als er tijdens de revalidatie van de totale knie operatie een actieve ontsteking in een ander gewricht aanwezig is. Moet er tijdens de oefeningen/ revalidatie rekening gehouden worden met de belastbaarheid van het gewricht, zodat er geen verergering optreed van de actieve ontstekingsreactie. Aanbeveling met betrekking tot meer onderzoek • Ontwikkel een meetinstrument om de mate van artrose in verschillende gewrichten in kaart te brengen. Als er een geschikt meetinstrument is

57

om de mate van artrose te beoordelen kan er een RCT uitgevoerd worden naar de invloed van multiple artrose op de revalidatie duur na een totale knie operatie. Dan kan er een uitspraak gedaan worden op niveau 3: 1 onderzoek van kwaliteitsniveau A2 of B. (zie paragraaf 1.1.3.)

58

Samenvatting De opdracht is tot stand gekomen vanuit een praktische vraag door de fysiotherapie afdeling in het Flevohuis. Er is behoefte aan onderbouwing voor het gebruik van het protocol in het OLVG en het Flevohuis bij TKP patiënten in combinatie met verschillende co-morbiditeiten en de invloed van deze comorbiditeiten op de opnameduur na een totale knie operatie. De co-morbiditeiten die in dit verslag opgenomen worden zijn: Diabetes Mellitus, Hart- en vaatlijden en Artrose. Dit verslag richt zich op de patiënten van het Flevohuis en niet op de patiënten die in het Joint Progress (4x5) zijn opgenomen. De aanbevelingen die in dit verslag staan zijn op het in dit onderzoek hoogst mogelijke bewijsniveau, niveau 4. Doordat er weinig concreet onderzoek is gedaan naar de revalidatie na een totale knie operatie, worden deze aanbevelingen middels klinisch redeneren gedaan. Onze eerste 2 aanbevelingen hebben hier dan ook mee te maken. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar de revalidatie na een totale knie operatie en vooral in combinatie met comorbiditeiten. De totale knie operatie is een ingreep die heel veel in Nederland wordt uitgevoerd. Door de vergrijzing zal deze ingreep ook steeds vaker gedaan worden, zeker bij mensen met comorbiditeiten. Voor deze revalidatie is een landelijke richtlijn noodzakelijk. Het is van belang het protocol aan te passen op de patiënten met een co-morbiditeit. In dit verslag zijn adviezen gegeven hoe dit protocol te gebruiken is bij patiënten met Diabetes Mellitus, Artrose en hart- en vaataandoeningen, en waar tijdens de revalidatie extra rekening mee gehouden moet worden. Tevens is er een aanbeveling gedaan over hoe het protocol meetbaar gemaakt kan worden met behulp van de SF36.

59

Begrippenlijst ADL: Activiteiten Dagelijks Leven (Persoonlijke verzorging, boodschappen doen, eten maken enz.) Aneurysma: Zwakke plek/ verwijding in bloedvat dat kan scheuren AP: Angina Pectoris. Hartkramp, met pijn in de hartstreek, angst en beklemming gepaarde aanvallen, berustend op een wanverhouding tussen zuurstofaanbod en zuurstofbehoefte in de hartspier. Arterieel vaatlijden: Vaatlijden met betrekking tot de slagaders Artrodese: Slagaderverkalking. ASA-score: Geeft in een indruk van in hoeverre een patiënt risico loopt op complicaties. De score is gemaakt door de American Society of Anaesthesiologists Atherosclerose: Slagaderverkalking. Diffuse degeneratie van het weefsel van de wand van de slagaders, waardoor deze zijn elasticiteit verliest. Atriumseptum defect: Gat in het tussenschot dat de hartboezems scheidt Best Practise: niveau van onderbouwing op basis van ervaring BBP: Bruto Binnenlands Product Borg-schaal: Is een meetinstrument om de relatieve belasting te meten zoals die door de patiënt zelf ervaren wordt. CABG: Coronary Artery Bypass Graft, bypass operatie CBS: Centraal bureau voor de Statistiek Cerebrovasculaire

aandoeningen:

Aandoeningen

met

betrekking

tot

de

bloedvaten van de hersenen. Cholesterolgehalte: Cholesterol is een vetachtige stof die het lichaam wel nodig heeft, maar zeker niet te veel. Boven de 5 mmol/l is het verhoogd. CI: Claudicatio intermittens Claudicatio

intermittens:

Zuurstoftekort

van

de

onderste

extremiteit

door

afsluiting van de slagaders als gevolg van atherosclerose. Co-morbiditeit: Is het hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een patiënt. Coronaire aandoeningen: Aandoeningen met betrekking tot de kransslagaders. CVA: Cerebraal vasculair Attack. Letterlijk een ‘ongeluk in de vaten van de hersenen’. Dat kan een hersenbloeding of herseninfarct zijn. DBC: Diagnose Behandel Code/ Combinatie Diabetici: Patiënten die diabetes hebben

60

Degeneratief: ziekelijke veranderingen in de cellen of weefsel, waardoor deze minderwaardig worden, Delier: Delirium. Een acuut, in de loop van een etmaal in ernst variërende psychische stoornis ten gevolge van een ernstige lichamelijke aandoening, intoxicatie of onthouding van middelen die de stofwisseling van de hersenen (m.n. de hersenstam) ernstig ontregelen, gekenmerkt door o.a. verminderde aandacht, onsamenhangende (visuele)

spraak,

hallucinaties,

bewustzijnsstoornissen, gestoorde

angst,

waak-slaapcyclus,

chaotisch

denken,

desoriëntatie

en

geheugenstoornissen. Diepe veneuze trombose: Een verstopping door een bloedstolsel in een ader die diep tussen de spieren ligt. Dit is meestal in de benen of het bekken. DIP-gewrichten: Distaal Inter Phalangeale gewrichten. Dyspraxie: lichte vorm van het onvermogen om om doelbewuste handelingen uit te voeren. Embolie: Een verstopping van kleine slagaders of haarvaten door een embolus (stolseltje) als gevolg waarvan in het door deze slagader van bloed voorziene weefsel een verminderde doorbloeding optreedt (ischemie), gevolgd door necrose of een infarct. Exacerbaties: Periode met verergering van de klachten Flevohuis: Hemiplegie: Verlamming van een zijde van het lichaam. Hypertensie: Verhoogde druk, wordt meestel de bloeddruk mee bedoeld. Incidentie: het aantal (nieuwe) gevallen met de aandoening die zich voordoen in een populatie gedurende een bepaalde periode. Infarct: Toestand die ontstaat (necrose) door (plaatselijke) bloedeloosheid (ischemie) van weefsel. Ischemie: Plaatselijke bloedeloosheid als door belemmering van de bloedtoevoer, bijvoorbeeld door vaatkramp, embolie, trombose. Joint Progress: Programma waarin 4 patiënten per week binnen 5 dagen geopereerd worden en het ziekenhuis verlaten Klinisch redeneren: Systematische wijze om (para)-medische problemen te benaderen. Knee Society Function Scores: Meetinstrument om de kniefunctie te meten op het gebied van pijn, ROM, stabiliteit, lopen en traplopen KNGF: Koninklijk Nederlands Genootschap voor de fysiotherapie

61

KNGF-

richtlijn:

Een

KNGF-richtlijn

is

gedefinieerd

als

“een

systematisch

ontwikkelde, vanaf centraal geformuleerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld en is gericht op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben”. Laxiteit: Extreme beweeglijkheid in de gewrichten Longembolie: Een los geschoten stukje stolsel dat (een deel) van een bloedvat van de long afsluit. Macroangiopathie: Vervroegd optredende atherosclerose Microangiopathie: Veranderingen in de kleinste bloedvaten Multipathologie: meerdere pathologien. Myocardinfarct: Bloedstolsel dat de kransslagaders plotseling helemaal afsluit, waardoor er een zuurstof tekort ontstaat en het hart (deels) niet meer kan functioneren. Nefropathie (diabetische): Nierfunctieverlies als gevolg van diabetes NH: Nederlandse Hartstichting Nurse Practitioner: Verpleegkundige met de graad van master of advanced nursing practise. OLVG: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Ziekenhuis in Amsterdam Osteotomie: Operatie waarbij een been wordt doorgebeiteld, bijvoorbeeld om misvorming of verkromming op te heffen. PICO: Staat

voor:

Patient, Intervention,

Comparison, Outcome.

Manier

om

zoekvraag op te delen in concrete zoektermen. PIP-gewrichten: Proximaal Inter Phalangeale gewrichten. Postoperatief: Na de operatie Posttrombotische veneuze insufficiëntie: Prevalentie: het aantal personen met een bepaalde aandoening op een bepaald tijdstip in een populatie. Pre- operatief: Voor de operatie Progressief: Voortschrijdend, toenemend, erger wordend. PTCA: Percutane Transluminale Coronaire Angioplastiek (stent) Q-ceps: In het protocol staat Q-ceps: hier wordt quadriceps mee bedoeld Remissies: Periode met vermindering van de klachten. Retinopathie (diabetische): Netvlies aandoening als gevolg van diabetes RIVM: Rijks Instituut voor volksgezondheid en milieu.

62

ROM: Range of Motion, Optimale bewegingsuitslag van een gewricht. RvGO: Raad voor gezondheidsonderzoek SF-36: Meetinstrument om de kwaliteit van leven te meten. Significant: Als er in de statistiek voldaan is aan bepaalde wiskundige eisen, verband houdend met de waarschijnlijke afwijking van een aantal waarnemingen. SLR-oefeningen: Straight-Leg-Raising oefening, waarbij in ruglig 1 been passief gestrekt wordt. Sternum: Borstbeen Stroke: Engels benaming voor Beroerte of CVA THP: Totale heup prothese TIA: transcient ischemic attack, kortdurende CVA TKP: Totale Knie Prothese Transfers: verplaatsingen Transitorium: ‘Tussen’-afdeling waar patiënten tijdelijk verblijven alvorens naar een andere situatie te gaan. Deze afdeling is van het Flevohuis. Trombose: Een verstopping van een bloedvat door een bloedstolsel. VAS-schaal: Visual analog scale. Een schaal om een klacht meetbaar te maken: bv pijn. De patiënt geeft de pijn een cijfer op een lijn van 10 centimeter ( 0 centimeter is geen pijn, 10 centimeter is onverdraaglijke pijn). Ventrikelseptumdefect: Gat in het tussenschot dat de twee hartkamers scheidt. Veneuze trombose: trombose in de vaten.

63

Literatuurlijst Hoofdstuk 1 1. Lenssen, A.F. Crijns, Y.H. Waltje, E.M. van Steyn, M.J. Geesink R.J. van den Brandt, P.A. de Bie, R.A. Efficiency of immediate postoperative inpatient physical therapy following total knee artrhoplasty: an RCT. BMC Musculoskeletal Disorder. 2006 Aug 31;7:71. 2. Gehrke, W. Arnold, W. Mobility outcome after knee prosthesis implantation and subsequent physical therapy factors influencing rate of success. Rehabilitation (stuttg). 2001 Jun;40(3):156-64 3. Kolisek, F.R. Gilmore, K.J. Peterson, E.K. Slide and flex, tighten, extend(SAFTE): a safe, convenient, effective, and no-cost approach to rehabilitation after total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2001 Dec;15(8):1013-6 4. Kuma, P.J. McPherson, E.J. Dorr, L.D. Wan, Z. Baldwin,K. Rehabilitation after total knee arthroplasty: a comparison of 2 rehabilitation techniques. Clin. Orthop. Relat. Res. 1996 Oct; (331):93-101 5. Berend, K.R. Lombardi, .V.jr. Mallory,T.H. Rapid recovery protocol for peri-operative care of total hip and total knee arthroplasty patients. Surg. Technol. Int. 2004;13:239-47 6. Razmjou, H. Yee, A.Ford, M. Finkelstein, J.A. Response shift in outcome assessment in patients undergoing total knee arthrplasty. J Bone Joint Surg Am. 2006 Dec;88(12):2590-5 7. Kennedy, D.M. Hanna, S.E. Stratford, P.W. Wessel, J. Gollish, J.D. Preoperative function and gender predict pattern of functional recovery after hip and knee artrhoplasty. J Arthroplasty. 2006 Jun;21(4):55966 8. Charoencholvanich, K. Pongcharoen, B. Oxford knee score and SF-36: Translation & Reliabeility for use with total knee arthroscopy patients in Thailand. J Med Assoc Thai. 2005 Sep;88(9):1194-202 9. Mizner, R.L. Petterson, S.C. Snyder-Mackler, L. Quadriceps strenth and the time of functional recovery after total knee arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther. 2005 Jul;35(7):424-36 10. Mitchell, C. Walker, J. Walters, S. Morgan, A.B. Binns,T.en Mathers,N. Costs and effectiveness of pre- and post-operative home physiotherapy for total knee replacement: randomized controlled trial. J Eval Clin Pract. 2005 Jun;11(3):283-92 11. Rajan, R.A. Pack, Y. Jackson, H. Gillies, C. Asirvatham, R.No need for outpatient physiotherapy following total knee arthroplasty : a randomized trial of 120 patients. Acta OrthopScand. 2004 Feb;75(1):71-3 12. Lane, G.J. Hozack, W.J. Shah, S. Rothman, R.H. Booth, R.E. Eng, K. M.S. Smith, P. Simultaneous bilateral versus unilateral total knee arthroplasty: Outcomes analysis. Clinical Orthopaedics & related Research. 1997 Dec. 345:106-112, 13. Raad voor gezondheidsonderzoek, Advies onderzoek medische zorg voor ouderen (in het bijzonder ouderen met multiple en complexe aandoeningen), Den Haag, augustus 2006, Publicatie 54

64

14. EBRO-platform/CBO12, CBO. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO; 2005. 15. Leren klinisch redeneren in de diergeneeskunde; de vormgeving van taken in het leren oplossen van (veterinair-) klinische problemen [online]. Beschikbaar via: http://www.ivlos.uu.nl/project/41821main.html [bezocht op 10 Mei 2007]. 16. Wat is DBC? [Online]. Beschikbaar via: http://www.amphia.nl/patienten/dbc_prijslijst/informatie/ [bezocht op 25 April 2007]. 17. Toelichting op de factuur [Online]. Beschikbaar via: http://www.olvg.nl/nl/patienten/kosten_en_verzekering/kosten/dbc/to elichting_op_de_factuur [bezocht op 25 April 2007]. 18. DBC [ Online] Beschikbaar via: http://www.olvg.nl/nl/patienten/kosten_en_verzekering/kosten/dbc [bezocht op 25 April 2007]. 19. Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/Heerlen 2007-04-20 20. Zorgkosten naar leeftijd[ online]. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kvz_kostenleeftijd.html [bezocht op 10 April 2007]. 21. Uitgaven gezondheidszorg [online]. Beschikbaar via: Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/Heerlen 2007-04-20.

Hoofdstuk 2 1. Preoperatieve onderzoeken volgens ASA-scores: minimale vereisten voor volwassenen [Online]. Beschikbaar via: http://www.azgroeninge.be/smartsite.dws?id=664 [bezocht op 8 Mei 2007] 2. Totale knieprothese [online] Beschikbaar via http://www.orthopediemiddelheim.be [Bezocht op 14 April 2007] 3. Totale knieprothese [Online] Beschikbaar via: www.orthopedie.nl [Bezocht op 15 April 2007] 4. 10 vragen over de knieprothese [online]. Beschikbaar via: http://www.orthopedieazwaasland.be [bezocht op 15 April 2007] 5. Knieprothese [Online] Beschikbaar via: http://www.orthopedieyperman.be/index2.php?lang=dutch&id=55 [Bezocht op 15 April 2007] 6. stappen van de totale knie operatie [online]. Beschikbaar via: http://www.orthopediemiddelheim.be/patients/nl/index.php?n=5&e=589&s= 610 [Bezocht op 15 April 2007] 7. Total knee implant [online]. Beschikbaar via: http://www.orthopediemiddelheim.be/patients/nl/index.php?n=5&e=589&s= 608 [bezocht op 15 April 2007]

Hoofdstuk 3 1. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven [online] Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2297n18749.html bezocht op 4 mei 2007 2. SF-36 gezondheidstoestand vragenlijst [online] Beschikbaar via: http://www.handenteam.nl/pdf-meet/SF36.pdf

65

bezocht op 4 mei 2007 3. McDonald S, Hetrick S, Green S. Pre-operative education for hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003526 4. Johansson K, Nuutila L, Virtanen H, Katajisto J, Salantera S. Preoperative education for orthopaedic patients: systematic review. J Adv Nurs. 2005 Apr;50(2):212-23. 5. Kwaliteitsindicatoren ten behoeve van de zorginkoop 2007 [online] Beschikbaar op: http://www.zn.nl/Images/Kwaliteitsindicatoren%20zorginkoop%202007%20d ef_tcm6-21695.pdf Bezocht op 28 mei. 6. De kracht van Kennis Erasmus jaarverslag 2005 [online] Beschikbaar https://ep.eur.nl/bitstream/1765/7850/1/jaarverslag2005_erasmusmc.pdf Bezocht op 28 mei. Figuur 1

Orthotel 2002/2003 Voigt, J.J. Flevohuis

Hoofdstuk 4 1. Diabetes Mellitus [online] Beschikbaar op: http://www.rivm.nl/vtv/object_class/kom_suikerziekte.html Bezocht op 2 Mei 2007 2. prof. Dr. J. van der Meer, Prof. Dr. CDA. Stehouwer, Interne geneeskunde, 3. Over Diabetes [online] Beschikbaar op: http://www.diabetesfonds.nl/overdiabetes Bezocht op 2 Mei 2007 4. Signalen hartziekten [online] Beschikbaar op: http://www.hartstichting.nl/go/default.asp?mID=5543 Bezocht op 3 Mei 2007 5. Hoe vaak komt Diabetes Mellitus voor? [online] Beschikbaar op: http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1259n17502.html Bezocht op 2 Mei 2007. 6. Goodson, W.H. Hunt, T.K. Studies of wound healing in experimantla diabetes mellitus. Journal of surgical research 1977 Volume 22: blz. 221 7. Menon, T.J. Thjellesen, D. Wroblewski, B.M. Charnley low-friction arthroplasty in diabetic patients. Journal of bone joint surgery. 1983 volume 65, 580 8. Wong, R.Y. Lotke, P.A. Ecker, M.L. Factors influencing wound healing after total knee artroplasty. Orthopeadics Trans. 1986. 10:497 9. Hood. R.W Insall, J.N. Infected total knee joint replacement arthroplastics. In c.m. Evarts, surgery of the muskuloskeletal system. New York, Churchill livingstone, 1983, pp. 173-188 10. England, S.P. Stern, S.H. Insall, J.N. Windsor, R.E. Total knee Arthroplasty in Diabetes Mellitus. Clinical orthopeadic related research. 1990 Nov; (260): 130-4 11. Yang, K. Yeo, S.J. Lee, B.P.H. Lo, N.N. Total knee arthroplasy in diabetic patients. Journal of arthroplasty. 2001 Jan; 16 (1): 102-6 12. Papagelopoulos, P.J. Indusuyi, O.B. Wallrichs, S.L. Morrey, B.F. Long term outcome and survivership analysis of primary total knee arthroplasty in patients with diabetes mellitus. Clinical orthopeadic related research. 1996 Sep; (330): 124-32 13. Alpert, J.S. Coffman, J.d. Balodimos, M.C. Koncz, L. Soeldner, J.S. Cappilary oerneability and blood flow in skeleteal muscle of patients with diabetes mellitus and genetics prediabetes.New England journal medical 1972. 286:454

66

14. Weiss, R.E. Reddi, A.H. Influence of experimental diabetes and insulin on matrix cartilage and bone differentiation. American Journal of physiology. 1980. 238E:200 15. Stuart, M.J. Morrey, B.F. Arthrodesis of the diabetic neuropathic ankle joint. Tijdschrift: Clinical. Ortopeadics 1990. 253: 209-211 16. Hough, S. Avoili, L.V. Bergfeld, M.A. Fallon, M.D. Slatopolsky, E. Teitelbaum, S.L. Correction of abnormal bone and mineral metabolism in chronis streptozotocin-induced diabetes mellitus in the rat by insulin therapy. Endocrinology 1981. 108: 2228 17. Wray, J.B. Stunkle, E. The effect of experimental diabetes upon the breakingstrength of the healing fracture in the rat. Journal Surgery. Research. 1965 5: 479 18. Meding, J.B. Reddleman, K. Keating, M.E. Klay, A. Ritter, M.A. Faris, P.M. Berend, M.E. Clinical orthopaedics and related research. 2003; 416: 208-16

Hoofdstuk 5 1

2

3

Inleiding hartziekten [Online] Beschikbaar via: http://www.hartstichting.nl/go/default.asp?mID=5544 [Bezocht op 20 Mei 2007] Beroerte [online] Beschikbaar via http://www.hartstichting.nl/go/default.asp?mID=5553&rID=93 [Bezocht op 28 Mei 2007] Hart- en vaatziekten in Nederland, 2006 Cijfers over leefstijl en risicofactoren, ziekte en sterfte Gegevens van het centraal bureau voor de statistiek en prismant gepubliceerd onder redactie van de ‘Werkgroep cijfers’, van de Nederlandse Hartstichting Samenstelling: Mw. Drs. M.H. Jager- Geurts, onderzoeker, Prof. Dr. R.J.G. Peters, Cardioloog, Mw. Ir. S.J. van Dis, Epidemioloog, Dr. M.L. Bots, arts-epidemioloog

4

Rutgers, D. Meijer, W.T. Hoes, A.W. Bots, M.L. Hofman, A. Grobbee, A.E. Prevalentie van perifere arteriele vaatziekte en claudicatio Intermittens bij personen van 55 jaar en ouder; het ERGO-onderzoek. Ned tijdschrift Geneeskunde 1998;142(52):2851-6.)

5

Leest L.A.T.M. van, Koek H.L. Trijp van, M.J.C.A. Baan, C.A. JacobsVerbruggen van der, M.A.M. Bots, M.L. Verschuren, W.M.M. Diabetes en hart- en vaatziekten: Cijfers en feiten. Deel 1: Prevalentie, incidentie en risicofactoren voor diabetes mellitus. Hart Bull 2005;36:56-60. Hartstichting [Online] Beschikbaar via: www.hartstichting.nl [Bezocht op 15 Mei 2007] Diabetesfonds [Online] Beschikbaar via: www.diabetesfonds.nl [Bezocht op 15 Mei 2007] KNGF-Richtlijn Beroerte [Online] Beschikbaar via http://www.kngf.nl/dossier_files/uploadFiles/RLBeroerte2006.pdf [Bezocht op 22 Mei 2007] KNGF-richtlijn Hartrevalidatie [Online] Beschikbaar via:

6 7 8

9

67

http://www.kngf.nl/dossier_files/uploadFiles/RLHartrevalidatie2005.pdf [Bezocht op 23 Mei 2007] KNGF-Richtlijn Claudicatio Intermittens [Online] Beschikbaar via: http://www.kngf.nl/dossier_files/uploadFiles/RLClaudicatioInterm2005.pdf Bezocht op 23 Mei 2007] NHG-Patientenbrief Claudicatio Intermittens [Online] Beschikbaar via: http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_R1876477736 34700 [Bezocht op 25 Mei 2007] Looptraining [Online] Beschikbaar via: http://www.hartstichting.nl/go/default.asp?mID=5564&rID=126 [Bezocht op 27 Mei 2007]

10

11

12

Hoofdstuk 6 1

2

3

4

Artrose [online] beschikbaar via: http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1783n18371.html Bezocht op 22 mei 2007 prof. Dr. J. van der Meer, Prof. Dr. CDA. Stehouwer, Interne geneeskunde, hoe vaak komt artrose voor? [online] Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1778n18371.html Bezocht op: 22 mei 2007 KNGF- richtlijn Artrose [online] Beschikbaar via: http://www.kngf.nl/index.html?dossiers=1&dossier_id=50 [Bezocht op 22 mei 2007]

Hoofdstuk 7 1 2

3 4

Praktische handleiding PUBmed, Marjan Loep, Faridi van Etten- Jamaludin, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2004 Ostelo, dr. R.W.J.G. Verhagen, dr. A.P. de Vet, prof, dr. Ir. H.C.W. (2002) Onderwijs in wetenschap, lesbrieven voor paramedici, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/handleiding_ebro/article200504271 41202/articleCBObasic_view (gezien op 25 mei 2007) Bouter, Prof. Dr. L.M. van Dongen, Dr. IR. M.C.J.M. Zielhuis, Prof. Dr. Ir. G.A. (1988) Epidemiologisch onderzoek opzet en interpretatie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

68

Bijlage 1 Incidentie prevalentie artrose knie

Knie

Knie

Artrose

Artrose man vrouw

man vrouw 0-4

0,00

0,00

0-4

0,00 0,00

5-9

0,00

0,00

5-9

0,00 0,00

10-14

0,00

0,00

10-14

0,00 0,00

15-19

0,05

0,32

15-19

0,00 0,00

20-24

0,12

0,31

20-24

0,00 0,00

25-29

0,48

0,65

25-29

0,07 0,00

30-34

1,57

0,56

30-34

0,12 0,13

35-39

3,48

1,38

35-39

0,29 0,00

40-44

4,71

3,03

40-44

0,52 0,66

45-49

7,77

6,80

45-49

0,63 1,19

50-54

15,77 13,26

50-54

1,57 2,91

55-59

20,11 25,61

55-59

3,25 4,23

60-64

30,79 45,89

60-64

3,14 5,77

65-69

44,36 77,99

65-69

4,06 9,02

70-74

66,20 111,07

70-74

4,47 12,21

75-79

62,74 149,03

75-79

7,64 14,19

80-84 100,35 201,95

80-84 10,08 16,47

85+

85+

77,09 216,02

Prevalentie (per 1.000) van in 2000 in huisartsenregistraties Bronnen: CMR-Nijmegen e.o., RNH (probleemlijst) en RNUH-LEO (probleemlijst).

1,58 12,04

Incidentie (per 1.000 per jaar) in 2000 in huisartsenregistratie Bron: Tweede Nationale Studie

69

Bijlage 2 Het protocol Stappenplan Orthotel

Naam:

Knie

Re

Li

Achterspalk; Brace;

Belastbaarheid: Bijzonderheid:

M.S. Datum

45

50 /

55

60

65

/

70

75

/

80 /

85

90

95 100

105 110

115 120

/

/

/

/

Gedaan Stap 1

Datum

Kennis making. Status maken. Instructie. Voorlichting met prothese en kleurplaat.

Stap 2

Transfers; bed/stoel/toilet. Mobiliteit

op

de

gang;

rolstoel,looprek,rollator,krukken

S.L.R. oefeningen Passieve flexie/extensie knie op rand van bed

Stap 3

Lopen op de gang (toilet afstand) In rolstoel naar beneden Zandzak op knie in zit met voet op kruk Leefregels

Stap 4

Testen kracht Q-ceps SLR + Actieve (hyper-)extensie in open keten Weegschaal

Stap 5

Staan zonder spalk Oefeningen in de brug Lopen zonder spalk

2

Stap 6

Flexie (heup en knie) tijdens lopen Extensie knie tijdens lopen Gewicht op geopereerde been tijdens lopen Traplopen oefenzaal 5 treden

Stap 7

Roeien Lopen in de brug met spiegel/coordinatie Actieve (hyper-)extensie in gesloten keten

Stap 8

Traplopen op stenenstrap 13 + 8 treden. Q-ceps oefeningen in gesloten keten op 1 been Looptechniek en vermoeidheid

Stap 9

Opraaptechnieken Probleemsituaties thuis, oefenen Op straat lopen

Stap 10

Familie instructie Autostoel training

3

Bijlage 3 Beoordeling van de kwaliteit van een cohortonderzoek Naam beoordelaar:.........................................................................Datum:........................... Titel: .................................................................................................................................... Auteurs:............................................................................................................................... Bron: ................................................................................................................................... Beoordeling van de validiteit Korte beschrijving van de blootstelling of prognostische factor(en):..................................... ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... VALIDITEIT 1. Zijn de te vergelijken onderzoeksgroepen duidelijk gedefinieerd? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 2. Kan selectiebias voldoende worden uitgesloten? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 3. Is de blootsteling duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van blootstelling adequaat? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 4. Is de uitkomst duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van de uitkomst adequaat? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 5. Is de uitkomst blind voor de blootstellingstatus bepaald? [ ] Ja [ ] Nee → is dit van invloed op beoordeling van de uitkomst? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden

6. Is er een voldoende lange follow-up? [ ] Ja [ ] Nee

4

[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 7. Kan selectieve loss-to-follow-up voldoende worden uitgesloten? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden / loss-to-follow-up niet beschreven 8. Zijn de belangrijkste confounders of prognostische factoren geïdentificeerd en is er adequaat rekening mee gehouden in het ontwerp van het onderzoek of in de analyse? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden TUSSENOORDEEL 9. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? [ ] Voldoende valide en toepasbaar ⇐ ga verder bij 10 [ ] Twijfelachtig ⇐ ga verder bij 10 [ ] Onvoldoende valide en toepasbaar U kunt stoppen met het invullen van de checklist, tenzij er geen betere artikelen op dit gebied zijn (terugkoppelen naar de werkgroep)

10. Resultaten a) Eén centrale determinant:

Uitkomst: ................................................................................................ Eenheid van blootstelling: ................................................................................................ Confounders in de analyse: ................................................................................................ Follow-up: ........................... weken / maanden / jaar Gecorrigeerd effect Waarde 95%per eenheid van blootstelling betrouwbaarheidsinterval Oddsratio (OR) Relatieve risico (RR) Absolute risico reductie (ARR) Verschil van gemiddelden (MD) Variabele follow-up duur: Hazard ratio (HR) TOEPASBAARHEID IN DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG 11. Kan het gevonden resultaat vertaald worden op de Nederlandse situatie? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 12. Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast? (meerdere opties tegelijk mogelijk)

5

[ ] algemene bevolking [ ] eerste lijn [ ] tweede lijn [ ] academische ziekenhuizen [ ] perifere ziekenhuizen [ ] derde lijn CONCLUSIE 13. Conclusie met betrekking tot het artikel

6

Beoordeling van de kwaliteit van een patiënt-controleonderzoek Naam beoordelaar:.........................................................................Datum:........................... Titel: .................................................................................................................................... Auteurs:............................................................................................................................... Bron: ................................................................................................................................... Beoordeling van de validiteit Korte beschrijving van de blootstelling of etiologische factor(en):......................................... ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... VALIDITEIT 1. Is de patiëntengroep duidelijk en adequaat gedefinieerd? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 2. Is de controlegroep duidelijk en adequaat gedefinieerd? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 3. Kan selectiebias voldoende worden uitgesloten? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 4. Is de blootsteling duidelijk gedefinieerd en is de methode voor beoordeling van blootstelling adequaat? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 5. Is de blootstelling blind voor de ziektestatus vastgesteld? [ ] Ja [ ] Nee → is dit van invloed op beoordeling van de blootstelling? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden

6. Zijn de belangrijkste confounders geïdentificeerd en is er adequaat rekening mee gehouden in het ontwerp van het onderzoek of in de analyse? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden TUSSENOORDEEL

7

7. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? [ ] Voldoende valide en toepasbaar ⇐ ga verder bij 8 [ ] Twijfelachtig ⇐ ga verder bij 8 [ ] Onvoldoende valide en toepasbaar U kunt stoppen met het invullen van de checklist, tenzij er geen betere artikelen op dit gebied zijn (terugkoppelen naar de werkgroep) RESULTATEN 8. Resultaten Uitkomst: ................................................................................................ Eenheid van blootstelling: ................................................................................................ ................................................................................................ Confounders in de analyse: ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ Gecorrigeerde oddsratio (OR) per eenheid van blootstelling (95%betrouwbaarheidsinterval) TOEPASBAARHEID IN DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG 9. Kan het gevonden resultaat vertaald worden op de Nederlandse situatie? [ ] Ja [ ] Nee [ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden 10. Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast? (meerdere opties tegelijk mogelijk) [ ] algemene bevolking [ ] eerste lijn [ ] tweede lijn [ ] academische ziekenhuizen [ ] perifere ziekenhuizen [ ] derde lijn CONCLUSIE 11. Conclusie met betrekking tot het artikel

8