FINGER TIP INJURY
Yoyos Dias Ismiarto, dr., SpOT(K)., MKes., CCD
DEPARTEMEN/SMF ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2015
DAFTAR ISI Halaman JUDUL......................................................................... ...................................
i
DAFTAR ISI...................................................................................................
ii
IPENDAHULUAN .........................................................................................
1
II ANATOMI ................................................................................................
2
III DIAGNOSIS .............................................................................................
2
IV PENATALAKSANAAN....................... ....... ...........................................
3
4.1
Primary Repair ................................................................... ...........
3
4.2
Secondary Intention .............................................................. ........
4
4.3
Skin graft .......................................................................................
4
4.1
Local Flap ......................................................................................
4
4.2
Regional Flap .............................................................. ..................
7
4.3
Amputation Revision ...................................................................... 9
V KESIMPULAN........................................................................................... 10
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 11
ii
I.
PENDAHULUAN Fingertip injury (FTI) adalah cedera pada jari yang terletak pada area sebelah distal dari insersi tendon flexor dan ekstensor, merupakan kasus yang tersering terjadi pada cedera tangan. Fingertip merupakan suatu organ
peraba yang sangat penting sebagai salah satu fungsi
tangan. Dalam penanganan FTI, tidak ada satupun teknik yang tepat untuk semua kasus, masing-masing teknik memiliki indikasi yang spesifik pada tipe cedera tertentu. Mengingat pentingnya fingertip yang mempunyai permukaan untuk sensasi raba maka FTI dapat menyebabkan hilangnya beberapa kemampuan dari ujung jari. Pulp pada ujung jari biasanya diselubungi oleh tough, kulit dengan persarafan yang banyak, menempel pada phalanx melalui septa fibrous. Bagian dorsum fingertip dibentuk oleh kuku dan bantalan kuku. Tujuan penanganan FTI adalah untuk mengembalikan sensasi yang adekuat, nyeri yang minimal, pergerakan sendi yang maksimal dan kosmetik yang baik. Dalam mencapai tujuan tersebut, perlu diperhatikan juga usaha untuk mempertahankan ukuran dari ujung jari. Pilihan penatalaksanaan FTI, perlu dipertimbangkan beberapa faktor untuk menentukan rencana tindakan : 1. Umur 2. Pekerjaan 3. Jenis kelamin 4. Tangan dominan 5. Jari yang terkena
1
6. Mekanisme cedera 7. Riwayat kondisi medis 8. Anatomi jari yang cedera II.
ANATOMI Bagian distal dari insersi flexor dan ekstensor di distal phalanx : Aspek Volar : terdiri atas Palmar pulp, fibrous septae, skin dan fingerprint, reseptor sensoris, Grayson dan Cleland ligament Aspek Dorsal : terdiri atas perionikia (nail plate), paronikia, eponikia, lunula, dan matrix germinal. Arteri dan saraf digitalis, bercabang menjadi 3 (trifurcate) pada daerah sendi interphalanx distal. Masing-masing ke arah nail fold, nail bed, dan finger pad.
Gambar 2.1. Anatomi Nail Bed potongan sagital (dikutip dari : http://www.emedicine.com/emerg/byname/fingertip-injuries.htm)
2
III.
DIAGNOSIS Dalam penatalaksanaan FTI, pemeriksaan dan klasifikasi FTI merupakan langkah utama yang terpenting untuk menentukan rencana tindakan bedah. Terdapat 3 hal utama yang harus diperhatikan, yaitu : 1. Nail Bed Injury, 2. Bone exposure 3. Angle of Injury
Gambar 3.1.Angle of Injury (Dikutip dari : Chapman Michael W MD. Fingertip Injuries. In : Operative Orthopaedic. Second Edition. J B Lippincott. 1993:1109-1116)
Oleh Allen (1980), klasifikasi amputasi pada ujung jari dibagi mejadi 4 tipe : I.
Distal dari ujung kuku
II.
Distal dari ujung phalanx distal (meliputi nail bed)
III.
Distal dari Mid-phalanx distal
IV.
Distal dari sendi DIP (seluruh phalanx distal)
3
Gambar 3.2 Klasifikasi Allen untuk FTI (Dikutip dari : http://www.emedicine.com/emerg/byname/fingertip-injuries.htm)
IV.
PENATALAKSANAAN PRIMARY REPAIR Diindikasikan pada cedera yang tidak disertai hilangnya kulit. Bila disertai Nail Bed Injury, dilakukan re-aproksimasi menggunakan catgut 7-0 dan membuang nail plate yang terlepas. Fiksasi fraktur yang spesifik tidak dibutuhkan bila terdapat fraktur phalanx distal, yang tidak menyertakan permukaan sendi dengan jaringan lunak yang utuh. Kulit dijahit dengan non-absorbable 6-0.
SECONDARY INTENTION (Perawatan terbuka) Metode ini diterapkan berdasarkan proses epitelisasi dan kontraksi luka hingga memungkinkan penutupan luka. Pilihan ini baik digunakan pada defek luka yg kecil (6-8 mm) tanpa bone exposure. Penutupan defek
4
biasanya terjadi dengan jaringan parut dan menghasilkan ujung jari yang keras. Sehingga dalam pemilihan metode ini , perlu dipertimbangkan riwayat pekerjaan pasien. Teknik ini perlu dihindari pada orang-orang dengan pekerjaan yang sering menggunakan ujung jari (pengguna komputer, pemain piano). Dalam kondisi ideal, penutupan defek yang stabil biasanaya terjadi dalam 2-4 minggu. Pada 40 % kasus dengan metode ini, terjadi intoleransi dingin.
SKIN GRAFT Pada FTI dengan defek kulit yang cukup luas, diindikasikan teknik Skin Graft.
Walaupun secara umum keberhasilan STSG lebih tinggi
dibandingkan FTSG, pada kasus FTI, FTSG lebih disukai karena lebih baik secara kosmetik, sensibilitas dan durabilitas. Lokasi donor dapat diambil dari berbagai tempat, namun donor lokal atau regional lebih baik dalam mencegah hiperpigmentasi. Dalam hal ini, donor dari palmar crease, karena dapat dipreparasi secara bersamaan dan dapat menghasilkan donor hingga 2x6 cm. Sebagian ahli juga menyarankan pengambilan donor dari area hipothenar, namun menutupan area donor sering meninggalkan skar yang kurang baik secara kosmetik ataupun tension yang berlebih saat aproksimasi.
LOCAL FLAP Untuk kehilangan ujung jari yang cukup luas, seringkali flap diindikasikan. Dibandingkan dengan
skin graft, flap memiliki
keuntungan antara lain, dapat digunakan pada defek dengan bone
5
exposure, dan memiliki sensibilitas dan durabilitas yang lebih baik. Pilihan flap lokal pada FTI yaitu :
V-Y advancement flap
Dipopulerkan oleh Atasoy, flap tipe ini sangat berguna pada kasus FTI dengan oblique dorsal. Teknik ini sulit diterapkan pada angulasi transversal,
dan
dikontraindikasikan
pada
oblique
palmar.
Keuntungan V-Y flap yaitu dapat diterapkan pada semua umur, warna yang sesuai dengan jaringan sekitarnya, sensibilitas yang baik dan tidak membutuhkan imobilisasi.. Desain flap sangat menetukan dalam menghasilkan flap yang baik. Apex insisi V dibuat pada skin crease midpalmar DIP joint. Ujung insisi V harus selebar tepi luka. Setelah insisi, sangat penting untuk membuka septum fibrosus, sambil melakukan traksi pada flap yang dilepaskan. Undermining yang berlebihan harus dihindari, karena pedikel flap ini hanya mengandalkan jaringan subkutan.
Gambar 4,1 V-Y advancement flap (Dikutip dari : Canale S Terry MD. Campbell’s Operative Orthopaedics. Tenth Edition. Mosby Inc. 2003)
6
Bilateral V-Y Kutler Flap
Memiliki konsep yang sama dengan Atasoy V-Y Flap, namun memiliki 2 buah flap yang diambil dari arah lateral, sehingga cocok diaplikasikan pada FTI dengan potongan transversal. Memiliki kekurangan dalam luas flap dan banyaknya skar yang terjadi. Penelitian Freiberg dan Manktelow mengatakan bahwa pasien yang dilakukan
Bilateral
V-Y
Kutler
flap
merasakan
adanya
hipersensitivitas (30%), dan baal (30%).
Gambar 4.2 Bilateral Kutler V-Y flap (Dikutip dari : Canale S Terry MD. Campbell’s Operative Orthopaedics. Tenth Edition. Mosby Inc. 2003)
Palmar advancement Flap (Moberg)
Dipublikasikan oleh moberg 1964, palmar advanvement flap membutuhkan mobilisasi jaringan lunak subkutan yang ekstensif melalui insisi midaxial.
7
Meskipun palmar advancement Flap sangat berguna dalam menutup defek FTI hingga 1 cm, menghasilkan flap yang stabil dan innervasi yang baik, namun komplikasi kontraktur sendi sering terjadi akibat imobilisasi setelah tindakan. Sebagian besar penulis menyarankan teknik ini hanya digunakan pada FTI ibu jari, karena jaringan lunak pada ibu jari memiliki mobilitas lebih baik dibanding jari yang lain. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adanya nekrosis dorsal. Hal ini bila neurovascular bundle dorsal ikut terpotong saat insisi midaxial.
Gambar 4.3 Palmar advancement Flap (Moberg) (Dikutip dari : Canale S Terry MD. Campbell’s Operative Orthopaedics. Tenth Edition. Mosby Inc. 2003)
REGIONAL FLAP
Thenar Flap
Digunakan terutama pada FTI jari ke 2, 3 dan 5.dengan potongan oblique palmar dan transverse. Dapat memberikan donor hingga seluas 2x4 cm. Fleksi kontraktur dapat terjadi, akibat imobilisasi jari
8
resipien dalam posisi fleksi selama 6-8 minggu. Teknik ini dikontraindikasikan pada pasien diatas usia 50 tahun, atau pasien dengan kecenderungan stiffness pada sendi-sendi kecil. Pemilihan teknik ini didasarkan untuk mempertahankan fungsi okupasi dan alasan kosmetik. Arah flap dapat dibuat dari proksimal, distal, dan lateral. Flap dijahit setinggi mungkin dari eminensia thenar. Hal yang perlu diperhatikan pada flap ini, yaitu saraf digitalis pada ibu jari harus dapat diidentifikasi untuk mencegah cedera. Untuk meminimalisasi fleksi kontraktur, maka saat imobilisasi ibu jari diposisikan pada abduksi palmar, sendi MCP & DIP diposisikan fleksi maksimal, sehingga PIP berada dalam posisi fleksi yang seminimal mungkin. Lokasi donor dapat ditutup secara primer ataupun dengan Skin graft. Pada hari 10-14, flap dapat dipisahkan dari donornya dan mobilisasi aktif dapat segera dimulai.. Pada jangka panjang, fungsi sensorik pada flap ini lebih baik dibandingkan dengan skin graft.
Gambar 4.4 Thenar Flap
9
(Dikutip dari : Canale S Terry MD. Campbell’s Operative Orthopaedics. Tenth Edition. Mosby Inc. 2003)
Cross-Finger Flap Diindikasikan pada FTI dengan defek di darah palmar, dan tidak dianjurkan pada pasien dengan dengan penyakit Buerger, Raynaud, ataupun penyakit vaskular lainnya. Juga dikontraindikasikan pada pasien dengan kecenderungan joint stiffness. Flap memiliki ketahanan dan sensibililitas yang baik, bebas nyeri, namun sebagian besar kasus memiliki komplikasi intoleransi dingin (10/16). Vaskularisasi flap yang diambil berasal dari neurovascular bundle palmar dan cabang dorsalnya. Flap dielevasikan pada bidang diatas paratenon ekstensor setinggi phalanx media atau proksimal,
Lalu dapat
diimobilisasi baik dengan
plaster splint ataupun fiksasi eksterna berukuran kecil. Pada hari 10-14, flap dipisahkan dari donornya, dan mobilisasi aktif dimulai sesegera mungkin.
10
Gambar 4.5 Cross Finger Flap (Dikutip dari : Canale S Terry MD. Campbell’s Operative Orthopaedics. Tenth Edition. Mosby Inc. 2003)
Kite Flap Dikembangkan oleh Holevitch dan Foucher, pedikel yang digunakan berasal dari arteri MC I bagian dorsal. Defek pada donor ditutup dengan FTSG.
AMPUTATION REVISION Dilakukan pada defek matrix yang cukup luas, juga pada usia lanjut atau dengan penyakit sistemik yang tidak memungkinkan dilakukan tindakan flap. Sisa dari matriks kuku diablasi, bila insersi tendon fleksor atau ekstensor tidak dapat dipertahankan, maka dapat dilakukan disartikulasi.
V.
KESIMPULAN
11
FTI merupakan cedera pada tangan yang tersering, pada banyak kasus, tindakan bedah dapat dilakukan di UGD. Terdiri atas beberapa pilihan terapi, dan tidak ada satu teknik pun yang dapat digunakan secara luas pada semua tipe FTI. Masing-masing teknik memiliki indikasi tertentu yang spesifik. Bila terdapat lebih dari satu pilihan terapi, keputusan diserahkan kepada pertimbangan pasien. Masing-masing pilihan terapi harus mempertimbangkan prinsip-prinsip untuk
mendapatkan
:
sensibilitas
yang
baik,
nyeri
minimal,
mempertahankan ukuran jari semaksimal mungkin, normal ROM, dan baik secara kosmetik.
12
DAFTAR PUSTAKA
1. Canale S Terry MD. Campbell’s Operative Orthopaedics. Tenth Edition. Mosby Inc. 2003 2. Chapman Michael W MD. Fingertip Injuries. In : Operative Orthopaedic. Second Edition. J B Lippincott. 1993: 1109-1116 3. Green David P MD, Hotchkiss Robert N MD, Pederson William C MD. Green’s Operative Hand Surgery. Fourth Edition. Churchill Livingstone. 1999 4. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. Fourth Edition. Lippincott Williams and Wilkins. 1999:674676,745-746,749 5.
Skinner Harry B MD, PhD. Fingertip Injuries. In : Current Diagnosis and Treatment in Orthopaedics. Fourth
13
Edition. The McGraw-Hill Companies. 2003:581-582 6. Thompson Jon C MD. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Saunders Elsevier. 2002:129 7. http://www.emedicine.com/emerg/byname/fingertip-injuries.htm
14
