(FINANCIËLE) RAPPORTAGE EN INFORMATIEVOORZIENING AAN ZORGINITIATIEVEN EN HAAR STAKEHOLDERS

“(FINANCIËLE) RAPPORTAGE EN INFORMATIEVOORZIENING AAN ZORGINITIATIEVEN EN HAAR STAKEHOLDERS”

Amsterdam, 20 mei 2011

Ronald Mul Hogeschool voor Economische Studies

“(FINANCIËLE) RAPPORTAGE EN INFORMATIEVOORZIENING AAN ZORGINITIATIEVEN EN HAAR STAKEHOLDERS”

Kop of Munt Keizersgracht 316 1016 EZ Amsterdam 020-5287330 Bedrijfsbegeleider: de heer K. Leijs Amsterdam, 20 mei 2011

Ronald Mul 513633 Hogeschool voor Economische Studies Afstudeeronderzoek HBO Bedrijfseconomie Begeleidend docent: de heer J.T. Dierikx Afstudeerperiode 31 januari 2011 t/m 17 juni 2011

(Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

2 van 43

VOORWOORD Dit onderzoeksrapport is geschreven in het kader van de afronding van mijn opleiding Bedrijfseconomie op de Hogeschool voor Economische Studies (HES) te Amsterdam. Vanuit het accountant- en administratiekantoor Kop of Munt, eveneens gevestigd te Amsterdam, kreeg ik de opdracht om onderzoek te doen naar de (financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders. Bij Kop of Munt waren meerdere potentiële afstudeeronderwerpen waar ik een keuze uit mocht maken. Aangezien ik in het verleden al ruim een jaar werkzaam ben geweest in de medisch administratieve sector sprak het onderwerp dat betrekking had op de informatievoorziening aan zorginitiatieven mij het meest aan. De kennis die ik bij mijn eerdere werkzaamheden had opgedaan over onder andere de DBCsystematiek, medisch-administratieve systemen en de bekostiging van zorginstellingen kwam goed van pas. Dit aangevuld met de kennis die ik heb opgedaan gedurende de vier jaar van mijn opleiding bedrijfseconomie en de verworven kennis tijdens een half jaar meewerkstage, had ik een goede uitgangspositie voor mijn onderzoek. In de eerste plaats wil ik de heer Leijs, mijn opdrachtgever en begeleider vanuit Kop of Munt, bedanken voor het bieden van de gelegenheid tot afstuderen. Daarnaast wil ik hem bedanken voor het meedenken en de begeleiding die ik gedurende het traject heb mogen ervaren. Mevrouw Bos, mijn contactpersoon binnen Bizi, wil ik bedanken voor het meedenken en het inbrengen van nieuwe ideeën tijdens mijn onderzoek. Tevens wil ik mijn dank uitspreken naar de personen uit haar netwerk die mij behulpzaam zijn geweest, mevrouw Verwoerd en de heer Bakker wil ik hier met name noemen. Ook wil ik de heer Dierikx bedanken voor de begeleiding en feedback die ik vanuit de HES heb mogen ontvangen.

Ronald Mul Amsterdam, mei 2011


3 van 43

INHOUDSOPGAVE VOORWOORD .................................................................................................................... 3 INHOUDSOPGAVE ............................................................................................................... 4 SAMENVATTING ................................................................................................................. 5 INLEIDING ......................................................................................................................... 6 Over Kop of Munt...................................................................................................... 6 Over Bizi .................................................................................................................. 6 Aanleiding en doel van het onderzoek ......................................................................... 6 Onderzoeksvraag ...................................................................................................... 7 Deelvragen ............................................................................................................... 7 Onderzoeksmethoden ................................................................................................ 8 Leeswijzer ................................................................................................................ 8 1.

2.

3.

Processen en informatieverwerving binnen een zorginitiatief ......................................... 9 1.1. De achtergrond van zelfstandige behandelcentra............................................ 9 1.2. Processen binnen een ZBC .......................................................................... 12 1.3. Vastlegging van gegevens en informatie tijdens deze processen ..................... 17 Stakeholders............................................................................................................ 19 2.1. Relatie tot en verwachtingen van de stakeholders ......................................... 19 2.2. (Financiële) informatiebehoefte van de stakeholders...................................... 25 2.3. Informatieverstrekking bij een andere zorginstelling ...................................... 28 Informatieverstrekking binnen Bizi-zorginitiatieven ...................................................... 30 3.1. Wie is verantwoordelijk voor welke informatie en rapportages? ...................... 30 3.2. De presentatie van informatie en rapportages ............................................... 33 3.3. Sturings- en kengetallen uit de medische administratie .................................. 33 3.4. Mogelijke knelpunten binnen de informatievoorziening bij Bizi ........................ 35

CONCLUSIE ................................................................................................................... 37 AANBEVELINGEN ............................................................................................................ 38 GECONSULTEERDE PROFFESIONALS ................................................................................ 39 BRONNENLIJST .............................................................................................................. 40 LIJST MET AFKORTINGEN ............................................................................................... 42 BIJLAGE I: SCHEMATISCH OVERZICHT BETROKKEN PARTIJEN ........................................... 43


4 van 43

SAMENVATTING Het overheidsbeleid is beleid is het afgelopen decennium toleranter geworden ten opzichte van marktwerking in de zorg. Met de invoering van de DBC-systematiek in 2005 ontvingen zorginstellingen voor het eerst een vergoeding op basis de hoeveelheid geleverde zorgproducten in plaats van een vooraf bepaald budget. Deze wijziging in de bekostiging, alsmede de invoering van de WTZi, zorgde ervoor dat het aantal zelfstandig behandelcentra (ZBC’s) in Nederland in de afgelopen jaren fors is toegenomen. Naar verwachting zet deze groei zich ook de komende jaren nog voort. De belangrijkste processen die zich binnen een zelfstandig behandelcentrum afspelen zijn de inkoop, het zorgproces, de facturatie en de financiële administratie. Bizi, een onderneming die zich richt op de begeleiding en ondersteuning van nieuwe en bestaande zorginitiatieven, bied diensten aan die de processen op onder andere het gebied van facturatie en de financiële administratie uit handen kan nemen van de instelling. Een aantal van deze taken zal Bizi weer uitbesteden aan het accountants- en administratiekantoor Kop of Munt. Er zijn zeer veel stakeholders die een relatie ten opzichte van een ZBC hebben. Niet alle stakeholders hebben eisen op het gebied van (financiële) rapportage en informatievoorziening. Patiënten, zorgverzekeraar en doorverwijzers hebben hoofdzakelijk verwachtingen en wensen op het gebied van prijs, kwaliteit en snelheid. De verschillende overheidsinstanties, investeerders, financiers en bestuurders van de instelling zijn de stakeholders die wel specifieke eisen hebben op het gebied van (financiële) rapportage en informatievoorziening. De (financiële) informatiebehoefte van deze partijen bestaat uit een up-todate medische en financiële administratie, een jaarverslag met accountantsverklaring, een beschrijving AO/IC, financiële prognoses, belastingaangiftes en managementrapportages gebaseerd op de data in de medische en de financiële administratie. De gewenste managementrapportages uit de financiële administratie hebben betrekking op de huidige balanspositie, de behaalde resultaten en de liquiditeit van de instelling. De rapportages uit de medische administratie geven meer duidelijkheid over de wijze waarop het uit de financiële administratie blijkende resultaat gerealiseerd wordt. Belangrijke sturingsgetallen uit de medische administratie zijn het aantal nieuwe patiënten, het aantal afgesloten behandelingen, de gemiddelde tijd per behandeling, het percentage goedgekeurde behandelingen door de zorgverzekeraar en de bezettingsgraad van operatiekamers en medisch specialisten. Het niet mogelijk om de verantwoordelijkheid voor de verschillende soorten informatievoorziening en rapportages bij alle Bizi-zorginiatieven op een eenzelfde manier toe te wijzen. De invulling van de verschillende taken op het gebied van informatievoorziening bij Bizi-klanten dient goed overlegd te worden met de klant en de aanbieders van de verschillende diensten. Het onderscheid tussen Kop of Munt en Bizi is wel duidelijk te maken. Bij Bizi ligt de focus op de medische registratie, waar bij Kop of Munt de focus uitgaat naar het financiële aspect. Afhankelijk van de wens van de klant, kunnen zeer veel taken uit handen gegeven worden. Al is het naar mijn mening het efficiëntst als de zorginstelling enkele taken, zoals de medische administratie en het verrichten van betalingen, zelf blijft doen. Kop of Munt en Bizi beschikken tezamen over voldoende kennis en vaardigheden om aan de informatievraag te voldoen. Er zijn echter nog wel een aantal mogelijke knelpunten met name op software- en communicatiegebied die risico’s vormen voor de kwaliteit van de dienstverlening.


5 van 43

INLEIDING Over Kop of Munt

Algemeen Kop of Munt is een accountants- en administratiekantoor met het hoofdkantoor gevestigd in het centrum van Amsterdam. Met ingang van 2011 heeft de onderneming ook een vestiging in Delft. De onderneming heeft momenteel 30 medewerkers, het managementteam bestaat uit vier personen. De onderneming levert haar diensten voornamelijk aan het midden- en kleinbedrijf. De meerderheid van de huidige klanten van het kantoor komen uit de creatieve sector en zijn gevestigd in en rondom Amsterdam, daarnaast heeft de onderneming een klein aantal klanten in de medisch-specialistische zorg. Kop of Munt biedt haar klanten onder andere de volgende diensten aan: administratie, fiscaal advies, het samenstellen/controleren van de jaarrekening, salarisadministratie en strategisch advies. De controlewerkzaamheden en de accountantsverklaringen die door het kantoor worden uitgevoerd lopen via “Bron registeraccountants”. Bron huurt werknemers van Kop of Munt in die veel voorbereidende controlewerkzaamheden uitvoeren. Maar de uiteindelijke controle en dus de verantwoordelijkheid ligt bij de registeraccountant van Bron B.V.

Bedrijfsdoelstellingen en missie Kop of Munt wil een alternatief zijn voor formele accountantskantoren, en is werkzaam voor bedrijven die financiële vraagstukken niet tot de corebusiness rekenen. Als ambitieuze bedrijfsdoelstelling is gesteld: “De mooiste commerciële-creatieve bedrijven die er

toe doen zijn klant bij ons.” Over Bizi

Algemeen Bizi, wat staat voor Begeleidingsinstituut zorginitiatieven, is opgericht in oktober 2009 en gevestigd in Amsterdam. De onderneming heeft momenteel één medewerker in loondienst, daarnaast zijn er twee aandeelhouders die werkzaamheden voor de onderneming verrichten. De onderneming biedt ondersteuning en begeleiding aan zorginstellingen en zorgondernemers bij het opzetten van nieuwe zorginitiatieven. Daarnaast verbetert zij de processen van bestaande initiatieven door onder andere de volgende diensten aan te bieden: DBC-registratie en –facturatie, debiteurenbeheer, kwaliteitsmanagement, financiële administratie & rapportage en advieswerkzaamheden.

Bedrijfsdoelstellingen en missie In haar statuten schrijft Bizi dat zij begeleiding wil bieden aan zorginstellingen en zorgondernemers bij het opzetten van nieuwe (investerings) initiatieven en het verbeteren van bestaande initiatieven en lopende processen op dit gebied.

Aanleiding en doel van het onderzoek Eén van de begeleidende diensten die Bizi aan haar klanten biedt is een totale uitbesteding van de backoffice van een zorginitiatief. Hieronder vallen onder andere de administratie, belastingaangiftes, jaarrekeningen en verantwoordingsdocumenten. Kop of Munt is door Bizi benaderd om voor Bizi-klanten de financiële registratie en het informatie en adviseringstraject uit handen te nemen. Kop of Munt heeft al enkele klanten in deze sector,


6 van 43

maar door deze samenwerking zal de omzet uit de zorgsector naar verwachting een aanzienlijke impuls krijgen. Om haar de kwaliteit van dienstverlening aan de Bizi-zorginitiatieven te garanderen, en zo mogelijk te verbeteren, laat Kop of Munt onderzoek doen naar de eisen en de wensen van de diverse stakeholders van zorginitiatieven op het gebied van (financiële) rapportage en informatievoorziening. In bijlage I zijn de betrokken partijen schematisch weergegeven. In de bijlage worden de verhoudingen tussen Bizi, Kop of Munt en de zorginstellingen vereenvoudigd gevisualiseerd, tevens wordt in het model goed zichtbaar op welk gebied dit onderzoek zich primair richt.

Onderzoeksvraag In dit onderzoek wordt antwoord gegeven op de volgende onderzoeksvraag:

“Welke en op welke manier wensen bestuurders van zorginitiatieven, met name ZBC’s, en de daaraan gerelateerde stakeholders (financiële) informatie en rapportages van de administratief dienstverlenende organisaties te ontvangen?” Deelvragen Na een eerste analyse van de situatie en een analyse van de aan de onderzoeksvraag gerelateerde aspecten zijn de volgende deelvragen geformuleerd: 1. Welke processen vinden er plaats binnen een zorginitiatief? 2. Welke informatie wordt er verworven en vastgelegd gedurende deze processen? 3. Welke informatie en rapportages worden er door de stakeholders van een zorginitiatief verwacht? En aan welke eisen en wensen moet deze informatie voldoen? 4. Op welke manier, en door wie, wordt deze informatie verstrekt bij vergelijkbare zorginstellingen? 5. Door wie kan deze informatie het beste gemaakt worden binnen de BIZI gelieerde zorginstellingen? 6. Hoe wordt de kwaliteit van de informatie/rapportages gewaarborgd? 7. Welke informatie is relevant en welke is niet relevant? 8. Op welke manier dient de informatie gepresenteerd te worden aan de stakeholders van de zorginitiatieven? Gedurende het onderzoek heb ik in overleg met de bedrijfsbegeleider en de begeleider vanuit school enkele wijzigingen doorgevoerd in de deelvragen. Deelvraag zes en zeven kwamen te vervallen en daarvoor in de plaats kwamen de volgende twee deelvragen. • •

Wat zijn mogelijke sturings-/kengetallen vanuit de medische administratie? Welke mogelijke knelpunten kunnen er optreden binnen de informatievoorziening?

Bovenstaande deelvragen sluiten beter aan bij de informatiebehoefte die er bij Kop of Munt en Bizi is, en zorgen voor een betere aansluiting met aanbevelingen zoals deze in het laatste hoofdstuk gedaan worden.


7 van 43

Onderzoeksmethoden Het onderzoek is gestart met twee inleidende gesprekken. Het eerste gesprek was met de heer Leijs, de opdrachtgever vanuit Kop of Munt, en het tweede gesprek was met mevrouw Bos, de contactpersoon vanuit Bizi. Beide gesprekken gaven meer duidelijkheid over de verwachtingen die beide partijen van het onderzoek hadden. Na deze gesprekken is er literatuuronderzoek gedaan naar de zorgmarkt en de ontwikkelingen op ZBC gebied. Via internet zijn diverse publicaties gevonden, daarnaast zijn er relevante artikelen in diverse kranten geraadpleegd. Op basis van twee AO/IC beschrijvingen werd meer duidelijkheid verkregen over de processen die zich binnen een zorgproces afspelen, deze processen werden nader toegelicht door de managers die verantwoordelijk waren voor de AO/IC beschrijvingen. Door middel van interviews met een zorgbestuurder, een toekomstige zorgondernemer en het bezoeken van een zorgcongres werd nadere informatie uit het vakgebied ingewonnen. Gedurende het gehele proces was er nauw contact met de heer Leijs over de voortgang en nieuwste ontwikkelingen die betrekking hadden op het onderzoek.

Leeswijzer In het eerste hoofdstuk wordt ingegaan op de zorginitiatieven. Er wordt uitgelegd wat de DBCsystematiek en de WTZi voor invloed hebben gehad op de zorgmarkt, en onder welke ontwikkelingen de markt onderhevig is geweest. Vervolgens wordt er beschreven welke processen er binnen een zorginitiatief plaatsvinden en op welke wijze hierbij informatie wordt vastgelegd. Hoofdstuk 2 gaat over de verschillende stakeholders van een zorginitiatief. Achtereenvolgens worden de achtergronden en de informatiebehoefte van de verschillende stakeholders beschreven. In de derde paragraaf wordt beschreven hoe de informatieverstrekking ingevuld is bij een andere zorginstelling. In het derde hoofdstuk wordt de focus verplaatst naar zorginitiatieven die begeleid worden door Bizi. In paragraaf 3.1 wordt beschreven hoe de informatiebehoefte, naar mijn mening, het beste ingevuld kan worden bij de instellingen die klant zijn van Bizi. Vervolgens wordt er aandacht besteed aan de presentatie van de informatie, mogelijke sturingsgetallen uit de medische administratie en eventuele knelpunten die zouden kunnen ontstaan tijdens het dienstverlenende proces van Bizi. Tot slot wordt de conclusie van het onderzoek beschreven en worden er aanbevelingen aan Kop of Munt en Bizi gegeven.


8 van 43

1. PROCESSEN EN INFORMATIEVERWERVING BINNEN EEN ZORGINITIATIEF Dit hoofdstuk heeft hoofdzakelijk betrekking op de (nieuwe) zorginitiatieven. In de eerste paragraaf wordt beschreven wat een zorginitiatief precies is, wat de achtergronden van zorginitiatieven zijn, en wat de actuele ontwikkelingen op zorggebied zijn. De tweede paragraaf bestaat uit een beschrijving van de processen die zich, in het algemeen, binnen een zorginitiatief afspelen. De derde paragraaf beschrijft de vastlegging en verwerving van informatie tijdens de processen binnen een zorginitiatief. Hierbij zal met name worden ingegaan op de mogelijkheden van de informatiesystemen die Bizi aan haar klanten adviseert.

1.1.

De achtergrond van zelfstandige behandelcentra

Het afgelopen decennium is de zorgsector in Nederland onderhevig geweest aan grote ontwikkelingen. Twee belangrijke ontwikkelingen die hebben bijgedragen aan de opkomst van nieuwe zorginitiatieven, met name ZBC’s (zelfstandig behandelcentra), zijn de invoering van de DBC-systematiek en WTZi (Wet Toelating Zorginstellingen). Beide ontwikkelingen worden beschreven in de volgende paragrafen.

DBC-systematiek Tot en met 2004 ontvingen ziekenhuizen en medisch-specialisten een vergoeding op basis van een vooraf, door de overheid, vastgesteld budget. Om de kwaliteit, de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg te verbeteren werkte de overheid sinds 2000 aan de invoering van de DBC-systematiek (Diagnose Behandel Combinatie), die ervoor moest zorgen dat zowel de ziekenhuisbekostiging als de specialistenhonorering op basis van de hoeveelheid geleverde zorgproducten moest gaan plaatsvinden. Per 1 januari 2005 is de huidige DBC-systematiek ingevoerd, waarbij er onderscheid wordt gemaakt tussen een zogenaamd A- en B-segment. Er wordt een opsplitsing gemaakt tussen behandelingen waar de door de overheid gestandaardiseerde tarieven worden gehanteerd (DBC’s in het A-segment) en behandelingen waar zorgaanbieders en zorgverzekeraars vrij met elkaar moeten onderhandelen over de prijs van het zorgproduct (DBC’s in het B-segment). Bij invoering van de DBC-systematiek in 2005 bestond het B-segment uit 10% van alle behandelingen, in de jaren na 2005 is het aandeel B-segment behandelingen langzaam aan toegenomen. Sinds 2009 bestaat het B-segment uit 34% van het totale aantal behandelingen1. Deze wijziging van de bekostiging zorgt ervoor dat de zorgaanbieders momenteel meer dan voorheen betaald krijgen op basis van de daadwerkelijk geleverde prestaties en niet langer op basis van een vooraf betaald budget. Daarnaast zorgen vrije prijsonderhandelingen voor meer concurrentie in het B-segment, dit was één van de doelstellingen van de overheid, zo schrijft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op haar website: “Concurrentie tussen

zorgaanbieders dwingt en motiveert zorginstellingen om de beste kwaliteit zorg te leveren. VWS wil het ondernemerschap van zorgaanbieders versterken. Instellingen krijgen hiermee een economische prikkel om beter in te spelen op de wensen van patiënten en zorgvuldig om te gaan met investeringen.2” Ondernemers die van mening waren dat er in de zorg kostenvoordelen behaald konden worden door middel van specialisatie en efficiency kregen hierdoor de ruimte en wettelijke mogelijkheden 1

Beschreven op de website van DBC Onderhoud http://www.dbconderhoud.nl/__news/87/B-segment-in-2009naar-maximaal-34-procent 2 Deze tekst was in 2009 te vinden op www.minvws.nl/dossiers/marktwerking-in-de-zorg (Citaat overgenomen uit

andere publicatie) (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

9 van 43

om dit in praktijk te brengen. Dit uitte zich in het opstarten van privéklinieken die verzekerde zorg leveren, de zogenaamde zelfstandig behandelcentra (ZBC’s). Hier leveren zij de zorg in het B-segment goedkoper dan ziekenhuizen dat doen en op deze manier verkrijgen zij contracten bij de zorgverzekeraars. Ook in het A-segment, waar de door de overheid gestandaardiseerde tarieven als maximumprijs gelden voor de ZBC’s, wisten ZBC’s door het aanbieden van kortingen op deze tarieven aan zorgverzekeraars een deel van de markt te veroveren.

Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) In 2006 verving de WTZi zijn voorloper, de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. De WTZi leverde een bijdrage aan de vereenvoudiging van het zorgstelsel, zorgde voor minder belemmering vanuit de overheid en meer vrijheid voor zorgondernemers. Het doel van de van de WTZi is om geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen te creëren, door minder overheidsbemoeienis op het gebied van capaciteitssturing.3 De WTZi toetst of een aspirant-zorginstelling op grond van de Zorgverzekeringswet of AWBZ voor vergoeding in aanmerking komt. Daarnaast stelt de WTZi regels over “goed bestuur” en bepaald de WTZi in welke gevallen er door de zorginstelling winst uitgekeerd mag worden. De WTZi heeft bijgedragen aan een toename van het aantal ZBC’s omdat de toelating van een nieuwe zorginstellingen dankzij de WTZi vele malen eenvoudiger geworden is. Als gevolg hiervan durfden meer zorgondernemers en medisch-specialisten deze stap te nemen.

Zelfstandig behandelcentra (ZBC’s) De term “ZBC” is in dit hoofdstuk nu al enkele malen genoemd. ZBC staat voor “zelfstandig behandelcentrum”, maar wat wordt daar mee bedoeld? Wat zijn de verschillen tussen een ziekenhuis en een ZBC? En in welke relatie staat ZBC tot zorginitiatief? Een zelfstandig behandelcentrum is een door de overheid erkende privékliniek met minimaal twee medisch specialisten die verzekerde zorg mag leveren. In tegenstelling tot een ziekenhuis ontvangt een ZBC geen directe overheidssubsidie op budgetbasis. In tegenstelling tot ziekenhuizen, die vaak alle aandoeningen behandelen, richt de meerderheid van de ZBC’s zich op één of enkele specialismen. Het gaat veelal om zorg die planbaar en nietacuut is, op dit gebied kunnen ZBC’s een concurrentievoordeel halen ten opzichte van ziekenhuizen. Zie tabel 1 voor een overzicht van de voor- en nadelen van een ZBC ten opzichte van een ziekenhuis. De oprichters van ZBC’s zijn vaak maatschappen van medisch-specialisten, zorgondernemers, ziekenhuizen of een combinatie van deze partijen, elk met een eigen motivatie. In een ZBC kunnen de medisch-specialisten meer invloed uitoefenen op het zorgproces dan in een ziekenhuis, dat door sommige van hen als een logge of bureaucratische omgeving wordt ervaren. Met de kennis en ervaring die ze in ziekenhuizen hebben opgedaan denken ze efficiencyvoordelen te kunnen behalen. Zorgondernemers zetten een ZBC op omdat zij dit zien als een kans op de in omvang groeiende zorgmarkt. Voor zorginstellingen geldt een verbod op winstuitkering, maar in de toekomst komt dit verbod wellicht te vervallen voor ZBC’s. Nu is het al beperkt mogelijk om dividend uit te keren, dit gebeurd niet vanuit de zorginstelling waarin de WTZi vergunning zit, maar vanuit gelieerde BV’s waarin de daadwerkelijke werkzaamheden worden verricht. Ziekenhuizen zien ook mogelijkheden in ZBC’s. Als een ziekenhuis deelneemt in een ZBC dan heeft zij de mogelijkheid om A-segment behandelingen, die goedkoper kunnen dan het landelijk bepaalde tarief, in deze instelling onder te brengen. Indien het ziekenhuis dit niet doet zullen, medisch-specialisten en/of zorgondernemers dit doen, en zal het ziekenhuis wellicht marktaandeel verliezen aan deze partijen.

3

Dit doel wordt beschreven op de website van de rijksoverheid. http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/wettoelating-zorginstellingen (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

10 van 43

Tabel 1: Voor- en nadelen van een ZBC ten opzichte van een ziekenhuis Voordelen Nadelen Voor de zorgaanbieder Lagere kapitaallasten dan een ziekenhuis Moeilijker om patiënten te werven Mogelijkheid tot (toekomstige) winstuitkering Ondernemersvaardigheden zijn een vereiste aan aandeelhouders Dankzij de kleine omvang kan een ZBC Sterk afhankelijk van het (grillige) sneller inspringen op veranderende vraag overheidsbeleid. Meer invloed op de processen, dan binnen Contractering met zorgverzekeraars is een een bureaucratisch ziekenhuis. langdurig traject Minder uitdaging voor de specialist, omdat veelvuldig dezelfde (lucratieve) behandelingen worden uitgevoerd.

Voor de zorgafnemer (patiënt en/of zorgverzekeraar) Hoge kwaliteit van behandelingen en minder Niet aan alle zorgvragen kan worden complicaties door specialisatie voldaan. Geen wachtlijsten of veel kortere Als er geen contract met zorgverzekeraar is wachtlijsten dan ziekenhuizen in de afgesloten kan het voorkomen dat de factuur omgeving naar de patiënt gezonden wordt. Goedkopere zorg dan in een ziekenhuis

De groei van de ZBC’s Door de WTZi en de invoering van de DBC-systematiek ontstond er vanaf 2005 (meer) ruimte op de markt voor de ZBC’s. Vanaf dat moment is het aantal zelfstandig behandelcentra dan ook fors toegenomen. In 2005 waren er ongeveer 50 ZBC’s actief op de zorgmarkt en in 2009 spreekt IGZ (Inspectie voor de gezondheidszorg) over 229 actieve ZBC’s. Ook consultancyfirma “Boer & Croon” schrijft in 2010 in haar onderzoek naar ZBC’s over deze toename. Bij een analyse van de resultaten in de periode 2005-2008 zien zij een gemiddelde omzetstijging van 24% per ZBC per jaar naar 3,6 mln in 2009. Uit onderzoek van de IGZ uit oktober 2009 blijkt dat de kwaliteit van ZBC’s op zorggebied vergelijkbaar is met de kwaliteit van reguliere ziekenhuizen. Op het gebied klantgerichtheid en klantvriendelijkheid scoren ZBC’s zelfs hoger.

De toekomst van de ZBC’s Uit onderzoek van Boer & Croon blijkt dat als de huidige groeipercentages zich in de komende jaren op eenzelfde manier voortzetten de gezamenlijke omzet van de ZBC’s € 5 miljard zal bedragen in 2015. Dit zou volgens Boer & Croon betekenen dat in 2015 16% van de totale ziekenhuismarkt uit ZBC’s bestaat. Of deze percentages ook daadwerkelijk gehaald worden is volgens Boer & Croon grotendeels afhankelijk van het overheidsbeleid met betrekking tot de winstuitkering en de verdere uitbreiding van het B-segment. Indien winstuitkering wordt toegestaan zullen er meer ondernemers en investeerders, die nu de zorgsector nog mijden, bereid zijn om een ZBC op te starten of hierin te investeren. De toename van het aantal behandelingen in het op prijs concurrerende B-segment heeft ook een directe relatie met de aantrekkelijkheid van de ZBC-sector. Als er meer behandelingen in het B-segment komen kunnen de ZBC’s naar verwachting meer marktaandeel winnen op de totale zorgmarkt. De huidige minister van VWS, Edith Schippers, is terughoudender in de bovengenoemde maatregelen dan haar voorgangers in de afgelopen kabinetsperiodes4. In de markt is er een felle 4

Bron: NRC.Next, “Een VVD-minister die minder markt wil. Huh?”, Antoinette Reerink, 04-01-2011 (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

11 van 43

discussie over het wel of niet toestaan van winstuitkeringen. Critici zijn bang dat de zorgsector hierdoor teveel op een commerciële markt gaat lijken, voorstanders verwachten juist kostenvoordelen omdat er (noodgedwongen) efficiënter gewerkt zal worden. 1.2.

Processen binnen een ZBC

Grondslagen en afbakening In deze paragraaf vindt u een beschrijving van hetgeen zich in het globaal binnen een ZBC afspeelt. De exacte processen verschillen per specialisme en zelfs per ZBC, daarom kan, en dient, deze beschrijving niet gezien worden als een AO/IC beschrijving van de sector. Door de grote verschillen tussen de verschillende instellingen is een beschrijving zo gedetailleerd als in een AO/IC niet mogelijk. De onderstaande procesbeschrijving is Figuur 1: Het inkoopproces schematisch weergegeven grotendeels gebaseerd op de AO/IC beschrijvingen van twee Kop of Munt Impuls tot aankoop klanten in de zorgsector. De hoofdprocessen binnen een ZBC zijn: inkoop, dienstverlening en facturatie, daarnaast is de financiële administratie het belangrijkste ondersteunende proces. Hierbij vindt de corebusiness van een ZBC, het daadwerkelijk behandelen van een patiënt, plaats in het dienstverlenend proces. In onderstaande alinea’s worden die verschillende processen, en sub processen beschreven en toegelicht met processchema’s.

Aankoop duurz. productiemiddel

Autorisatie door directie

JA NEE Autorisatie door budgetbeheerder

Inkoop Het inkoopproces wordt gestart met de Versturen impuls tot aankoop door één van de inkooporder medewerkers. De vraag naar een product of dienst wordt gemeld aan de medewerker die de bevoegdheid heeft Controle geleverde goederen/diensten inkooporders uit te voeren, deze plaatst een bestelling bij de leverancier van het product. Bij veel instellingen wordt hierin onderscheid gemaakt tussen duurzame Factuur inboeken productiemiddelen en de overige producten of diensten. Bij duurzame productiemiddelen (investeringen) dient Autorisatie er voorafgaand aan de order goedkeuring te zijn van een hoger bevoegdheidsniveau, veelal de directie. Bij reguliere aankopen wordt deze autorisatie verstrekt door de medewerker die het Betaling factuur budget beheerd. Als de bestelling ontvangen is wordt er gecontroleerd of de geleverde goederen overeenkomen met de geplaatste order. Bij levering van een dienst wordt er gecontroleerd of aan de vraag voldaan is.


12 van 43

De factuur gaat naar de financiële administratie. Daar wordt deze op juistheid gecontroleerd en vervolgens dient hij geautoriseerd te worden door een daartoe bevoegde medewerker voordat de financiële administratie tot betaling mag overgaan.

Dienstverlening Het zorgproces, de eigenlijke dienst die een ZBC levert, wordt gestart op het moment dat er bij een patiënt een zorgvraag ontstaat. Afhankelijk van het zorgaanbod dat door de ZBC geboden komt de patiënt rechtstreeks bij de instelling, of wordt deze doorverwezen door een 1elijnszorgaanbieder (veelal de huisarts). De patiënt meldt zich vervolgens, al dan niet telefonisch, bij de balie van de instelling. Hier worden eerst een aantal basisgevens zoals, NAW-gegevens, geboortedatum, verzekeringsgegevens, huisartsgegevens, BSN-nummer en nr. ID-bewijs geregistreerd. (De geregistreerde informatie verschilt per Figuur 2: Het zorgproces schematisch weergegeven specialisme, softwarepakket en ZBC) De verzekeringsgegevens worden gecontroleerd Zorgvraag aan de hand van Vecozo5, en vervolgens wordt er een datum gepland voor de gewenste behandeling. Zodra de afspraak gemaakt is kan de behandelaar deze in het systeem raadplegen. Maken (nieuwe) Controle Bij binnenkomst van een patiënt die telefonisch een afspraak heeft gemaakt, worden de eerder opgegeven persoonsgegevens gecontroleerd. Als er een eerdere afspraak in de instelling gemaakt is, wordt slechts door middel van de ID-kaart de identiteit van de patiënt gecontroleerd. Vervolgens mag de patiënt plaatsnemen in de wachtkamer tot het moment dat de behandelaar klaar voor de behandeling is. Op het moment dat een nieuwe patiënt bij de behandelaar binnenkomt, opent deze een medisch dossier voor deze patiënt. Dit medisch dossier is tegenwoordig meestal digitaal. Gedurende het consult bepaalt de specialist de zorgvraag van de patiënt, en daar koppelt hij een DBC-code of verrichting aan welke hij opent in het medisch dossier. Als de behandeling van de patiënt afgerond is na afloop van dit eerste bezoek, sluit de arts de DBC of verrichting en vervolgens verdwijnt deze in het facturatieproces. Indien er meerdere bezoeken vereist zijn om aan de zorgvraag van de patiënt te voldoen, dient de behandeling nog niet gesloten te worden. Er wordt een nieuwe afspraak met de patiënt gemaakt, en bij een volgend bezoek worden de acties die dan door de specialist worden verricht geregistreerd in dezelfde behandeling. Pas op het moment 5

afspraak en vastleggen gegevens

Vecozo

Binnenkomst in kliniek Controle gegevens met ID kaart Binnenkomst bij MS (Her)openen medisch dossier, stellen diagnose, aanmaken DBC en invoeren verrichtingen.

JA

Nog meer verrichtingen vereist in dit zorgtraject?

NEE Sluiten zorgtraject

DBC/Verrichting gaat verkooptraject in

Een landelijke database met verzekeringsgegevens opgericht door zorgverzekeraars (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

13 van 43

dat het gehele zorgtraject is afgesloten, of na een door de overheid bepaalde maximumtijd mag de behandeling gesloten worden en gaat deze het facturatieproces in. Het openen, muteren en sluiten van een DBC of verrichting mag wettelijk gezien slechts door de medisch-specialist gebeuren. In sommige gevallen doet de specialist dit niet zelf, maar laat hij de registratie over aan een assistent. Ook als de assistent de registratie uit naam van de specialist uitvoert blijft de medisch-specialist verantwoordelijk voor juiste registratie. Het kan zijn dat de financiële administratie en/of de systeembeheerder ook de bevoegdheid hebben om de DBC of verrichting te wijzigen, deze wijzigingen dienen dan door de specialist gefiatteerd te worden voordat zij het facturatietraject ingaan.

Facturatie In de zorgsector is facturatie een complex proces. De manieren van factureren en de grondslag van het factuurbedrag variëert per instelling. Daarnaast zijn beide afhankelijk van het type zorg dat geboden word, verzekerde zorg in het A-segment, in het B-segment of onverzekerde zorg. • A-segment: Zorg in het A-segment wordt vanuit ziekenhuizen geleverd tegen een door de overheid bepaalde prijs. Voor ZBC’s geldt deze prijs als maximumtarief, vaak hebben zij contracten met zorgverzekeraars waarin overeengekomen wordt dat zij een bepaald percentage van dit maximumtarief ontvangen. • B-segment: De prijs van zorg in het B-segment is vrij onderhandelbaar tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraars, en wordt gefactureerd tegen de overeengekomen prijs. • Onverzekerde zorg: Onverzekerde zorg wordt rechtstreeks aan de patiënt gefactureerd, het is mogelijk dat onverzekerde behandelingen vooraf betaald dienen te worden door de patiënt. Gesloten DBC/Verrichting

Figuur 3: Het facturatieproces schematisch weergegeven

Verzekerde of onverzekerde zorg?

Onverzekerde zorg

Facturatie aan patiënt

Indien patiënt of behandeling toch onverzekerd blijkt te zijn. Verzekerde zorg Factuur crediteren & nieuwe factuur maken

(Her)facturatie aan verzekeraar via Vecozo

JA

Verzekeraar akkoord?

NEE

Verwerken retourinformatie

Nogmaals factureren?

NEE

JA

Factuur crediteren

Overdracht aan Fin.Adm./Debiteurenbeheer


14 van 43

Voor verzekerde zorg dienen er door de ZBC’s eerst contracten afgesloten te worden met zorgverzekeraars voordat zij kunnen factureren. Als deze contracten er (nog) niet zijn blijven de behandelingen gesloten en ongefactureerd in de eigen administratie. Indien er een contract is worden de overeengekomen prijzen in het (medisch-administratief) systeem gezet en kunnen de ongefactureerde behandelingen gefactureerd worden. Verzekerde zorg wordt grotendeels gefactureerd via VECOZO, een portal waar zorgaanbieders de facturen die uit het (medisch-administratief) systeem komen via een exportbestand kunnen uploaden. De zorgverzekeraars waaraan gefactureerd wordt, kunnen deze facturen in hun systemen inlezen. De zorgverzekeraars sturen vervolgens ook de retourinformatie via VECOZO. In de retourinformatie staat vermeld of de verzekeraar akkoord gaat met de factuur, in dat geval gaat de verzekeraar tot betaling over. Indien de verzekeraar niet akkoord gaat komt dit veelal door een fout in de behandelingregistratie, een fout in de factuur, of een onjuist factuurbedrag. Aan de hand van de retourinformatie worden de onjuiste gegevens gecorrigeerd, vervolgens kan de factuur gecrediteerd worden en kan er indien nodig een gecorrigeerde factuur ingediend worden. Het overgrote deel van de behandelingen die nogmaals gefactureerd worden, worden ook de tweede maal via VECOZO bij de zorgverzekeraars aangeleverd. Bij een zeer klein aantal behandeling zal uit de retourinformatie van de zorgverzekeraar blijken dat de patiënt niet verzekerd is, of de behandeling toch geen verzekerde zorg is. In dat geval wordt de factuur van de behandeling alsnog naar de patiënt gestuurd. De factuurgegevens en de gegevens van eventuele creditfacturen worden door middel van exportbestanden overgedragen aan de financiële administratie. Het facturatieproces is één van de zaken die Bizi uit handen kan en wil nemen bij de ZBC’s die klant van haar worden.


15 van 43

Financiële administratie De processen die zich op de financiële administratie van een ZBC afspelen zijn niet zozeer ZBCspecifiek. De medewerkers van de financiële administratie houden zich bezig met de volgende processen: • Het importeren van behandelingen/facturen vanuit de medische administratie naar de financiële administratie. • Debiteurenbeheer, controleren of de gefactureerde bedragen bij de instelling binnen komen en waar nodig actie ondernemen. • Het inboeken van inkoopfacturen. • Het inboeken en/of importeren van bankafschriften • Het beheren van de kas, indien deze aanwezig is. • Het verrichten van periodieke boekingen zoals loonjournaalposten en afschrijvingen. • Het opstellen van betalingslijsten en de betalingen uitvoeren na autorisatie door de daartoe bevoegde medewerker. • Het opstellen en indienen van belastingaangiftes. • Het opstellen van rapportages voor het management. Figuur 4: Het financieel-administratief proces schematisch weergegeven Import vanuit Med. Adm.

Inkoop facturen

Bankafschriften

evt. Kas

Periodieke mutaties (afsch, salarissen)

Importeren/boeken in financiële administratie

Opstellen debiteurenoverzicht

Opstellen crediteurenoverzicht

Opstellen betaalstaat

Autorisatie

Betaling

Opstellen en indienen belastingaangiftes

Herinneren / aanmanen debiteuren

Opstellen rapportages voor management

Het financiële administratieproces is één van de zaken die Bizi uit handen kan en wil nemen bij de ZBC’s die klant van haar worden. Een aantal van deze processen zal zij dan uitbesteden aan Kop of Munt. In paragraaf 3.1 zal verder worden ingegaan op de meest efficiënte taakverdeling tussen deze partijen. Alle processen, op het kasbeheer na, zijn niet per definitie locatiegebonden en komen in principe in aanmerking voor uitbesteding aan Bizi, Kop of Munt of overige partijen. Wat de exacte eisen en wensen zijn aan deze financiële subprocessen vindt u in paragraaf 2.2.


16 van 43

1.3.

Vastlegging van gegevens en informatie tijdens deze processen

In deze paragraaf wordt dieper ingegaan op registratie van informatie gedurende de processen binnen een ZBC, zoals beschreven in paragraaf 1.2. De vastlegging van gegevens en informatie geschiedt tegenwoordig uiteraard digitaal. Binnen een ZBC gebeurt dit hoofdzakelijk in twee softwarepakketten, een medisch administratief pakket en een financieel administratief softwarepakket. Van beide softwaretypes zijn er vele aanbieders op de markt. De software van de verschillende aanbieders komt vaak in grote lijnen overeen en dient uiteindelijk eenzelfde doel, maar toch zijn de verschillen op detailniveau groot. In de volgende paragraaf volgt er een korte beschrijving van twee medische administratieve pakketten en één financieel administratief pakket dat Bizi (in eerste instantie) aan haar klanten adviseert. Het gaat om de medische softwarepakketten Dixis (voor kleinere ZBC) en Chipsoft (voor de grotere ZBC), als financieel administratief pakket wordt Exact Online geadviseerd.

Dixis Voor de kleiner ZBC’s adviseert Bizi aan haar klanten Dixis als medisch administratief pakket, deze keuze heeft hoofdzakelijk te maken met de relatief lage licentieprijs van het softwarepakket. Dixis is gebaseerd op het Microsoft Office softwarepakket. De agenda-module vertoond veel overeenkomsten met de agenda binnen Microsoft Outlook, en de module waarin de behandelingen en verrichtingen geregistreerd worden is gebaseerd op Microsoft Acces. De rapportagemogelijkheden vanuit Dixis zijn beperkt in vergelijking met grotere medisch administratieve systemen. In figuur 5, een screenshot uit het pakket, staan de rapporteren die het softwarepakket kan genereren weergegeven.

Figuur 5: Rapportagemogelijkheden in Dixis


17 van 43

Chipsoft Het softwarepakket dat Chipsoft aanbied is een zogenaamd Elektronisch Ziekenhuis Informatie Systeem (EZIS), naast ZBC’s maken ook veel ziekenhuizen gebruik van dit pakket. Het pakket beschikt over de mogelijkheden om alle werkprocessen binnen een ZBC te ondersteunen, en is daarmee uitgebreider dan Dixis. Hiertegenover staat dat de gebruiker velen male meer betaald voor Chipsoft. Naast een aantal standaard rapportages die aanwezig zijn binnen het softwarepakket zijn er, na aanschaf van een rapportmodule, zelf vele rapportages te genereren op basis van de in het systeem geregistreerde informatie.

Exact Online Het boekhoudpakket waarin de meerderheid van de door Kop of Munt geboekte administraties wordt gevoerd is Exact Online (EO). De software draait op externe servers bij Exact en is bereikbaar via een webbrowser. De verschillende types boekingen en mutaties worden op de volgende manieren verwerkt: Inkoopboekingen: De inkoopboekingen kunnen worden gescand en ingelezen door middel van de scanmodule, of handmatig worden ingeboekt. Bankmutaties: Momenteel beschikt EO alleen nog bij de Rabobank en ABN-AMRO over een automatische koppeling. Bij de overige banken kunnen de mutaties wel geïmporteerd worden door middel van exportbestanden die de banksoftware genereert. De derde mogelijkheid is het handmatig inboeken van de bankbestanden6. Verkoopboekingen: De verkoopboekingen binnen een ZBC zijn de behandelingen die gefactureerd worden aan de zorgverzekeraar of de patiënt zelf. De facturatie vind veelal plaats in, of vanuit, het medisch administratief pakket en deze verkoopboekingen dienen vervolgens geïmporteerd te worden in het boekhoudpakket. EO kan .Xml en .CSV/Excel bestanden importeren, bij de eerste import dient een importdefinitie gemaakt te worden. Hierin wordt aangegeven welke informatie waar op de importregel staat. Nadien kan deze importdefinitie opgeslagen worden en gebruikt worden voor alle volgende verkoop-importbestanden. Hoe succesvol de import verloopt is voornamelijk afhankelijk van het aantal velden dat het medisch administratief pakket meeneemt in haar boekhoudexport, indien er veel velden geëxporteerd worden zal de kans op een succesvolle input groter zijn.

6

Website Exact Online, http://www.exactonline.nl/online-boekhouden/uitbreidingen/bankieren (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

18 van 43

2. STAKEHOLDERS Dit hoofdstuk gaat over de stakeholders van een zorginitiatief, ook hier zal de focus gelegd worden op de ZBC. In de eerste paragraaf worden de verschillende stakeholders beschreven. De relatie die zij hebben met het zorginitiatief zal worden toegelicht en er wordt beschreven welke verwachtingen de stakeholders van deze relatie hebben. In de tweede paragraaf wordt beschreven welke informatie en/of rapportages vereist zijn om aan de verwachtingen van de stakeholders te kunnen voldoen. Hierbij is, naast diverse papieren en digitale bronnen, gebruikt gemaakt van de informatie die is ingewonnen in interviews met zorgondernemer de heer Bakker en zorgmanager mevrouw Verwoerd. In de derde paragraaf wordt beschreven op welke wijze een andere zorginstelling, Medisch centrum Jan van Goyen aan de informatiebehoefte van de stakeholders voldoet.

2.1.

Relatie tot en verwachtingen van de stakeholders

Patiënten De patiënt is de afnemer van de zorg die een zorginstelling levert, en kan als “klant” gezien worden. Het is voor de ZBC dan ook belangrijk om aan de wensen van de patiënt tegemoet te komen. De patiënt heeft een bepaalde zorgvraag en wil daarmee geholpen worden, bij de keuze voor een behandellocatie zal een patiënt afgaan op de informatie die over een instelling bekend is. Met name de doorverwijzer speelt hier een belangrijke rol, de patiënt vertrouwt op het oordeel van zijn of haar huisarts of specialist. Bij het oordeel van een patiënt over een zorginstelling nadat de behandeling heeft plaatsgevonden zijn de factoren, kwaliteit, snelheid, reistijd en klantvriendelijkheid van groot belang. Volgens zorgondernemer en ZBC-starter de heer Bakker kan een ZBC zich onder andere onderscheiden op de snelheid waarmee een klant terecht kan. Bij de ZBC die de heer Bakker gaat oprichten is het de bedoeling dat de patiënt altijd binnen 3-5 dagen terecht kan. Bij aankomst in de kliniek zijn er geen wachttijden, alle aangeboden zorg is planbaar, dus als de patiënt om 10:00 een afspraak heeft dan is hij ook daadwerkelijk om 10:00 aan de beurt. Daarnaast wordt volgens het zogenaamde “One-Stop-Shop” principe gewerkt, dit wil zeggen dat het 1e consult, een eventuele foto, de uitslag van deze foto, en de eventuele operatieplanning en -voorbereiding allen op dezelfde dag plaatsvinden. De patiënt hoeft pas terug te komen naar de kliniek op de dag van de ingreep. Ook volgens mevrouw Verwoerd, manager Finance en Control bij de Jan van Goyen kliniek, laten patiënten de keuze voor een zorginstelling grotendeels afhangen van de snelheid waarmee ze terecht kunnen. Daarnaast zijn verhalen van personen uit de omgeving van de patiënt ook van grote invloed. (mond-tot-mondreclame)

Zorgverzekeraars Zorgverzekeraars stellen bepaalde kwaliteitseisen aan de geleverde zorg, deze eisen zijn veelal terug te vinden op de websites van de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraar DSW vermeld dat de instelling aan een 6-tal wetgevingen moet voldoen, waaronder de bekende WTZi. De zorginkoopcombinatie van CZ (waaronder o.a. de grote verzekeraars CZ, Ohra en Delta Lloyd vallen) is op haar site nog terughoudend in het contracteren van ZBC’s, ze meldt daar het volgende “Voor zelfstandige behandelcentra (ZBC) en extramuraalwerkende specialisten (EMS)

geldt een terughoudender contracteerbeleid. Met name de meerwaarde en de kwaliteit van de te contracteren zorg moet aanwezig en gegarandeerd zijn om tot een overeenkomst te komen. De meerwaarde zit dan zowel in de noodzaak in verband met toegankelijkheid als in de prijs.7” Zorgverzekeraars zijn (nog) kritisch ten opzichte van ZBC’s en kijken zowel naar de kwaliteit als naar de prijs die door een zorgverlener geleverd wordt. Pas als daaruit duidelijk een toegevoegde 7

Website CZ, http://www.cz.nl/zorgaanbieders-zbc-contractering-inkoopbeleid (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

19 van 43

waarde blijkt zijn zij bereid om een contract af te sluiten. Uit ervaring van enkele BIZI-klanten blijkt dat de contractonderhandelingen meerdere maanden, en sommige gevallen zelfs meer dan een jaar in beslag nemen, waardoor de zorginstelling lang moet wachten tot de zorgverzekeraar de verrichte behandelingen vergoedt.

Doorverwijzers De doorverwijzer is de instelling, medicus of huisarts die een patiënt met zorgvraag verwijst naar de ZBC. De laatste jaren krijgen de ZBC meer naamsbekendheid, en als gevolg hiervan neemt de aanvankelijke terughoudendheid die er vanuit doorverwijzers was ten opzichte van privé zorginitiatieven langzamerhand af. Voor ZBC’s is het belangrijk dat zij goodwill creëren bij de doorverwijzer, hen op de hoogste stellen van de kwaliteit die zij bieden en hen wijzen op de voordelen die zij bieden ten opzichte van de ziekenhuizen waar de patiënt veelal van oudsher naar doorverwezen wordt. Ook positieve feedback van patiënten draagt bij aan het beeld dat de doorverwijzer heeft van de ZBC, aldus onderzoek van de NZa.8 Zorgondernemer de heer Bakker benadrukt dat het belangrijk is om de doorverwijzers te informeren over de activiteiten van de ZBC, en de meerwaarde die deze kan leveren ten opzichte van andere instellingen. Vervolgens moet de beloofde meerwaarde ook waargemaakt worden, als dit niet gebeurd zal de patiëntenstroom snel stoppen, aldus de heer Bakker. Goodwill en bekendheid bij doorverwijzers kan ook gecreëerd worden door het geven van voorlichtings- en/of informatiebijeenkomsten voor artsen of doktersassistenten of het versturen van relatiegeschenken aldus zorgmanager mevrouw Verwoerd.

(Externe) Investeerders en financiers 9 Veelal beschikt de zorgondernemer die een ZBC opstart zelf niet over voldoende kapitaal om een ZBC geheel zelfstandig op te richten. Het resterende kapitaal dat hij nodig heeft komt bij een externe investeerder en/of financier vandaan. Het verschil tussen deze partijen zit hem in de beloning die zij wensen te ontvangen voor het verstrekken van het kapitaal. Een investeerder ontvangt in ruil voor zijn kapitaal een aandeel in de onderneming, en zal tevens meedelen in het resultaat dat door de onderneming behaald wordt. Investeerders in ZBC’s zijn veelal participatiemaatschappijen of ziekenhuizen. Investeringsmaatschappijen benaderen ZBC’s in eerste instantie vanuit een rendementsoogpunt. Het besturen laat men in de meeste gevallen over aan de zorgondernemer, een ZBC wordt door de investeringsmaatschappij gemonitord op basis van periodieke rapportages. Als de investeerder een ziekenhuis is, is het mogelijk dat men de ZBC niet slechts vanuit rendementsoogpunt benaderd, maar ook hoopt op doorverwijzingen vanuit de ZBC naar het ziekenhuis en andersom. Hierop zal dieper worden ingegaan in de volgende paragraaf, “Ziekenhuizen en concurrerende ZBC’s”. In tegenstelling tot een investeerder participeert een financier niet in een ZBC. Hij zal rente ontvangen in ruil voor het verstrekken van zijn kapitaal aan de instelling. Banken zijn de voornaamste kredietverstrekkers op geldmarkt voor ZBC’s. Volgens de heer Mak, consultant gespecialiseerd in de zorgsector bij Quintos, wordt een ZBC bij onder andere beoordeeld op de volgende kengetallen: solvabiliteit, de verwachtte toekomstige cashflows, de rentabiliteit, de interest-coverage ratio en de debt service coverage ratio. Daarnaast zal de bank het businessplan en de verwachte cijfers die aangeleverd worden bij de financieringsaanvraag, kritisch beoordelen door middel van benchmarking. Aan de hand van sectorkennis, ervaringscijfers en kennis van macro-economische/geografische omstandigheden zal men beoordelen of de verwachte productie (het aantal behandelingen) realistisch is. De hoogte van de rentevergoeding is deels afhankelijk van de economische omstandigheden en deels van de risico-inschatting die de bank van de financiering maakt. Sinds de invoering van de

8

Nederlandse Zorgautoriteit, Monitorspecial 2007 - pagina 28 Mede geschreven op basis van de PricewaterhouseCoopers presentatie tijdens het congres “Publiek of privaat” van 18 maart 2011 tijdens de Zorg & ICT beurs en vragen gesteld aan de heer Mak, consultant gespecialiseerd in de zorgsector bij Quintos.

9


20 van 43

Basel II10 kapitaaleisen voor banken, gaat met name het risicoaspect een grotere rol spelen. Banken wensen sindsdien meerdere malen per jaar op de hoogte gehouden te worden aan de hand van rapportages en eisen meer zekerheden bij het verstrekken van een krediet.

Ziekenhuizen en concurrerende ZBC’s Lange tijd was er op geen enkele manier sprake van concurrentie in de zorgsector, maar sinds de start van de (gedeeltelijke) privatisering neemt de concurrentie toe. Voorafgaand aan het tijdperk van de DBC-systematiek waren er nog geen zelfstandig behandelcentra die verzekerde zorg aanboden. En de weinige privéklinieken die er waren werden door de grote ziekenhuizen niet als concurrentie beschouwd. Nu het aantal ZBC’s gestaag toeneemt wordt duidelijk dat de ziekenhuizen op verschillende manieren naar de ZBC’s kijken, aldus onderzoek van de NZa uit 2007.11 Er zijn ziekenhuizen die negatief tegen ZBC’s aankijken, zij zien de volgende aspecten als een concurrentienadeel: • Tarifering: Voor ziekenhuizen geld in het A-segment een vast tarief, voor de ZBC’s is dit het maximumtarief. Dit houd in dat ziekenhuizen, zelfs als ze dat kunnen, de zorg niet mogen aanbieden tegen de lage prijs die wellicht door een ZBC gehanteerd wordt. Zorgverzekeraars zullen patiënten bij voorkeur verwijzen naar de goedkoopste zorgaanbieder (mits de kwaliteit voldoende is), dat kan slechts een ZBC zijn aangezien de prijs voor een ziekenhuisbehandeling door de overheid is vastgelegd. • Keuze voor lucratieve behandelingen: Ziekenhuizen verwijten ZBC’s dat zij slechts relatief eenvoudige, veelvuldig voorkomende behandelingen opnemen in haar zorgaanbod. De meer complexe behandelingen waar weinig marge op behaald wordt resteren voor de ziekenhuizen. In de beginjaren van de (gedeeltelijke) zorgprivatisering was er op bovenstaande punten veel kritiek vanuit de ziekenhuizen op het overheidsbeleid, zij voelden zich achtergesteld en spraken van een concurrentienadeel. Na 2007 echter is de houding van ziekenhuizen ten opzichte van ZBC’s gewijzigd. De laatste jaren zijn er zelfs vele ZBC’s opgericht als onderdeel van, in samenwerking met of met ondersteuning van een ziekenhuis. Ziekenhuizen zien de volgende voordelen in het oprichten van, of deelnemen in een ZBC12: • Het is voor een ziekenhuis aantrekkelijk om behandelingen waar de DBC-vergoeding hoger is dan de door de overheid bepaalde budgetvergoeding uit te besteden aan een (eigen) ZBC. Conform de wetgeving ontvangt een ziekenhuis maximaal de budgetvergoeding, de eventueel hogere DBC-vergoeding wordt verrekend met de budgetten van de overige behandelingen en het ziekenhuis heeft zo geen profijt van de hoge vergoeding voor de DBC. Als deze behandelingen worden uitbesteed aan een ZBC, die onder het bestuur van een ziekenhuis valt, zal de instelling een hogere vergoeding ontvangen voor dezelfde werkzaamheden. • Ziekenhuizen moeten behandelingen uit het A-segment declareren tegen vaste tarieven. Voor ZBC’s zijn deze vastgestelde tarieven de maximumtarieven, als een vastgesteld tarief aan de hoge kant is wordt deze interessant voor (concurrerende) ZBC’s. Om deze potentiële concurrenten te weren, kan een ziekenhuis zelf een ZBC oprichten of in een ZBC deelnemen en zo de behandelingen tegen een concurrerend tarief aanbieden. • Voorkomen dat medisch-specialisten naar een concurrerende ZBC vertrekken. Om specialisten die in een ZBC wensen te werken binnen de instelling te behouden kan ze de mogelijkheid worden geboden om in een ZBC te werken die valt onder het bestuur van een ziekenhuis.

10 Eisen op het gebied van kapitaal, werkwijze van toezichthouders en transparantie opgelegd aan banken om de continuïteit van de sector te waarborgen. 11 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitorspecial 2007 – pagina 62 12 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitorspecial 2007 – pagina 60


21 van 43

•

Het ziekenhuis hoopt op doorverwijzingen vanuit de (eigen) ZBC naar het ziekenhuis, indien de behandelingen te gecompliceerd zijn om in de ZBC uit te voeren. Tevens kan het ziekenhuis haar wachttijden verkorten door patiënten vanuit het ziekenhuis door te verwijzen naar de ZBC. De kortere wachttijden zullen bijdragen aan de patiënttevredenheid.

Een ziekenhuis dat een ZBC als concurrent ziet zal geen specifieke verwachtingen hebben van de ZBC. Wel zal het ziekenhuis benieuwd zijn naar de resultaten, de kwaliteit en het aantal behandelingen dat de ZBC verricht omdat zij beiden op dezelfde markt opereren. Een ziekenhuis dat deelneemt in, of eigenaar is van een ZBC zal hoofdzakelijk geïnteresseerd zijn in het resultaat. Van een ZBC zal in ieder geval verwacht worden dat deze break-even draait. Het ziekenhuis zal rapportages wensen te ontvangen over dit resultaat, het aantal behandelingen en de kwaliteit van deze behandelingen. Indien een ziekenhuis in een ZBC participeert om doorverwijzingen te genereren zal zij uiteraard ook de aantallen doorverwezen patiënten willen monitoren. Zorgondernemer de heer Bakker wil door verhuur van operatiekamers in de tijd dat zijn toekomstige ZBC deze niet kan vullen een win-win situatie creëren. Ziekenhuizen die een gebrek aan operatieruimte hebben kunnen deze huren van de ZBC. De behandeling blijft dan administratief gezien in het ziekenhuis en de patiënt wordt geopereerd door een specialist van het ziekenhuis, maar de ingreep vindt plaats in een operatiekamer van de ZBC. De ZBC verdient hier een huurtarief mee en het ziekenhuis kan de wachttijd voor een ingreep verkorten.

Bestuurders De bestuurders zijn verantwoordelijk voor de gang van zaken binnen een ZBC. In ruil voor een financiële vergoeding nemen zij managementbeslissingen. Om deze beslissingen te nemen hebben zij informatie en rapportages nodig, deze zullen afkomstig zijn uit de medische en de financiële administratie. Het is belangrijk dat beide administraties up-to-date zijn, en dat de administratieve systemen over de mogelijkheden beschikken om de gewenste rapportages uit het systeem te halen. Volgens zorgondernemer de heer Bakker vindt de meeste sturing plaats op basis van gegevens uit de medische administratie. Eigenlijk dient er dagelijks gestuurd te worden op de gegevens die hieruit afkomstig zijn. Zo kan er uit het medisch administratief systeem gelezen worden wat de bezettingsgraad van de operatiekamers en de polikliniek is en kan er een verband worden gevonden tussen het aantal polikliniekbezoeken en de hoeveelheid ingrepen dat daar uit voorkomt. Volgens de heer Bakker is financiële rapportage ook belangrijk, maar in mindere mate voor het dagelijks bestuur. De financiële administratie komt voort uit hetgeen op de ziekenhuisvloer gebeurdt en eerst in de medische administratie geregistreerd word. Uit de financiële administratie zijn minder gegevens te halen over de productie dan uit de medische administratie waar bijvoorbeeld een opsplitsing naar specialisme mogelijk is. Zorgmanager mevrouw Verwoerd denkt ook dat de medische administratie belangrijk is voor sturing op de werkvloer. Wel is de financiële administratie essentieel voor het debiteuren en crediteurenbeheer, ter controle van de medische administratie en om de aansluiting tussen de diverse processen te waarborgen.

Personeel Er zal binnen een ZBC personeel werkzaam zijn met verschillende achtergronden. Er is vanzelfsprekend minimaal één medisch-specialist met een academische achtergrond. De specialist(en) zullen geassisteerd worden door medisch ondersteunend personeel dat ook beschikt over een medische achtergrond. Daarnaast zullen er administratieve- en baliemedewerkers op de ZBC aanwezig zijn, welke niet over een medische achtergrond hoeven te beschikken.


22 van 43

Volgens zorgondernemer de heer Bakker heeft een ZBC ten opzichte van een ziekenhuis de volgende voordelen te bieden aan een medisch specialist: • Er is een focus op de core-werkzaamheden van de medische specialisten, wat zal leiden tot een toename in de productiviteit, waaraan het honorarium gekoppeld is. • De klantenstroom, planning en de afstemming tussen poli en OK tijd wordt volledig geregeld door de ZBC. • De werkprocessen worden gestandaardiseerd, maar door de kleinschaligheid van de organisatie heeft de medisch-specialist hier veel invloed op. De verwachtingen van de overige personeelsleden, op persoonlijke motieven na, verschillen in de zorgsector niet van andere sectoren. Werknemers hechten onder andere veel waarde aan de volgende zaken indien zij moeten oordelen over werktevredenheid: • Erkenning en (uitgesproken) waardering van de bestuurder over gedane werkzaamheden, tevens de 4e schijf in de piramide van Maslov. • Doorgroeimogelijkheden, de kans om je als medewerker verder te ontwikkelen en nieuwe dingen te leren. • Verantwoordelijkheid, als de medewerkers verantwoordelijkheid dragen voelen ze zich meer een onderdeel van de onderneming. • Salaris, het salaris is een manier van het uiten van waardering. De medewerkers zullen minimaal een marktconform salaris verwachten.

Overheid Aangezien een zorginstelling met zeer veel overheidsinstanties te maken krijgt is een verdere opsplitsing hier op zijn plaats. De overheidsinstanties die het meest relevant zijn voor dit onderzoek worden in de volgende paragrafen beschreven.

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) De IGZ valt onder het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport en houdt toezicht op de kwaliteit van de geneeskundige zorg die ziekenhuizen, huisartsen, apotheken, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en andere zorgaanbieders leveren.13 Deze controle voert zij onder andere uit door middel van periodieke visitaties aan de zorginstellingen. Daarnaast dient er jaarlijks (uiterlijk februari in het daaropvolgende boekjaar) door de ZBC’s een document genaamd “Basisset kwaliteitsindicatoren particuliere klinieken” te worden ingevuld. Hierin worden gegevens opgevraagd over de zorgzwaarte, infectie inventarisatie, complicatieregistratie, het opleidingsniveau van de artsen en de patiënttevredenheid.

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) De taak van de NZa is om zorgmarkten te maken en te bewaken in overleg met de partijen die op deze markt actief zijn. 14 Het belang van de consument staat hierbij centraal. De NZa houdt toezicht op de zorgaanbieders en zorgverzekeraars en kijkt of zij de wet naleven. Voor het gereguleerde deel van de zorgmarkt, het A-segment, stelt zij de regels, budgetten en tarieven vast, en voor het geliberaliseerde deel van de markt, het Bsegment, stelt zij de condities voor de marktwerking vast. Daarnaast heeft zij de bevoegdheid om (ad-hoc) gegevens op te vragen van zorginstellingen. Zo zijn in 2010 op deze manier gegevens opgevraagd over het aantal fte en het honorarium van medisch specialisten om in kaart te brengen welke beloning een medisch-specialist ontvangt voor zijn werkzaamheden.

13 14

Website Inspectie voor de Gezondheidszorg, http://igz.nl/organisatie/ Website Nederlandse Zorgautoriteit, http://www.nza.nl/organisatie/ (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

23 van 43

Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) Het CIBG valt onder het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De kerntaak van het CIBG is het registreren, beheren, beoordelen, bewerken en genereren van (vertrouwelijke) zorggegevens die leiden tot besluitvorming binnen de instellingen of de overheid. ZBC’s krijgen voornamelijk te maken met de volgende producten van het CIBG: • BIG-register; het landelijke register waarin alle artsen, tandartsen en verloskundigen geregistreerd worden die zelfstandig de voorbehouden behandelingen mogen uitvoeren. De eventuele specialisatie van een arts staat hier ook vermeld. In dit register kunnen bestuurders van een ZBC bij het in dienst nemen van een nieuwe specialist controleren of hij inderdaad over de kennis, ervaring en opleiding beschikt die op zijn CV vermeld staat. • Jaarverslagen Zorg; als onderdeel van de WTZi moeten zorginstellingen ieder jaar een jaarverslag indienen. Dit jaarverslag bestaat uit 3 delen: een maatschappelijk verslag, een jaarrekening en de bijlagen. In het maatschappelijk verslag worden de uitgangspunten, het beleid, de governance en het profiel van de organisatie beschreven. De jaarrekening geeft de omzet en het resultaat van de instelling weer. Bij het jaarverslag dient er een controle-, beoordelings- of samenstelverklaring door een accountant verstrekt te worden, de specifieke eisen die hieraan gesteld worden worden beschreven in het controleprotocol dat jaarlijks verstrekt wordt op de website.15 • UZI-register; Het UZI-register is de beheerder van de UZI-pas. Via de UZI-pas kunnen zorgverleners en andere gerechtigden op een veilige manier toegang krijgen tot vertrouwelijke patiëntinformatie. De pas bevat de identiteit van de pashouder, en dient ter identificatie van de persoon die de gegevens opvraagt. Binnen een ZBC dienen er één of meerdere UZI-passen aangevraagd te worden, zodat de instelling toegang heeft tot patiëntgegevens, tevens dient de UZI-pas als verificatie bij het uploaden van facturen in VECOZO.

Kamer van Koophandel (KVK) Als de daadwerkelijke uitvoering van de zorg, mogelijk met het oog op een (toekomstige) winstuitkering, plaatsvindt in een BV. Dan zal er door de instellingen naast een jaarverslag voor de stichting met de WTZI vergunning ook een publicatieverslag voor de B.V. opgesteld moeten worden. Dit publicatieverslag dient opgestuurd te worden naar de Kamer van Koophandel. De eisen die aan dit publicatieverslag worden gesteld zijn afhankelijk van de omvang van de onderneming. De stichting waarin de WTZi vergunning zit hoeft geen publicatieverslag te deponeren.

Belastingdienst Zorginstellingen en ZBC’s krijgen te maken met de volgende drie belastingen. • Loonbelasting: Over de salarissen die betaald worden aan de medewerkers dient loonbelasting te worden ingehouden. De loonbelasting dient maandelijks te worden aangegeven. • Vennootschapsbelasting: Voor zorginstellingen geldt een vrijstelling voor de vennootschapsbelasting als meer dan 90% van de activiteiten bestaat uit de genezing, verpleging van zieken, kraamvrouwen en gebrekkigen. Mocht er meer dan 10% van de omzet afkomstig zijn van bijvoorbeeld verhuur van operatiekamers, dan dient over het gehele resultaat van de instelling vennootschapsbelasting afgedragen te worden. Het is zaak om dit goed te 15

Website jaarverslagen zorg, http://www.jaarverslagenzorg.nl/ (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

24 van 43

•

2.2.

monitoren en zo te voorkomen dat er vennootschapsbelasting afgedragen moet worden. De vennootschapsbelasting dient jaarlijks te worden aangegeven. De vrijstelling van de vennootschapsbelasting geldt alleen voor de stichting waarin de WTZI-vergunning zit. Indien de instelling de uitvoering van de zorg uitbesteed aan een BV met winstoogmerk zal de BV wel vennootschapsbelasting moeten afdragen over het behaalde resultaat. BTW: Er geldt een btw-vrijstelling voor alle behandelingen die bijdragen aan de gezondheid van de patiënt. Voor veel (reguliere) behandelingen is deze vrijstelling van toepassing. Bij plastische chirurgie daarentegen is dit vrij onduidelijk. Plastische chirurgie draagt niet direct bij aan de gezondheid van de patiënt, maar als een specialist constateert dat de patiënt psychisch leidt onder zijn aandoening dan is de btw-vrijstelling wel van toepassing. De btw dient maandelijks of per kwartaal aangegeven te worden.

(Financiële) informatiebehoefte van de stakeholders

In onderstaand model zijn de financiële informatiebehoeftes van de eerder beschreven stakeholders schematisch weergegeven. De verschillende soorten (financiële) informatiebehoefte zullen vervolgens kort worden toegelicht. Stakeholder

Verwachtingen algemeen

(Financiële) informatiebehoefte

Patiënten

Hoogwaardige zorg, snelle behandeling

-

Zorgverzekeaars

Hoogwaardige zorg tegen een scherp tarief

-

Doorverwijzers

Hoogwaardige zorg, snelle behandeling

-

Investeerders

Rendement

6 Financiële prognoses¹ 4 Managemenrapportages uit MA & FA¹ 10 Jaarverslag¹

Financiers

Rente

6 Financiële prognoses¹ 10 Jaarverslag¹

Concurrende ziekenhuizen/ZBC's

-

Samenwerkende ziekenhuizen

Rendement

6 Financiële prognoses¹ 10 Jaarverslag¹

Bestuurders

Voldoende informatie/rapportages om de onderneming te kunnen besturen

4 Managemenrapportages uit MA & FA¹ 1 Medische administratie 2 Financiële administratie 5 Kostprijsberekeningen¹ 8 AO/IC 11 Ondersteuning van capable adviseurs 3 Loonstrook

Salaris Personeel

Overheid

Waardering Doorgroeimogelijkheden Verantwoordelijkheid Salaris IGZ Nza

Voldoende kwaliteit -

CIBG

Jaarverslagen zorg

KVK Beldienst

Publicatieverslag(bij BV) Loonheffingen Omzetbelasting Vennootschapsbelasting

-

3 Loonstrook 9 Gegevens basisset kwaliteitsindicatoren 12 DBC verantwoordingsdocument 13 Incidentele gegevensuitvraag 10 Jaarverslag¹ 7 Accountantsverklaring bij jaarverslag¹ 10 Jaarverslag¹ 14 Aangifte loonheffingen 15 Aangifte omzetbelasting¹ 16 Aangifte vennootschapsbelasting¹

Figuur 6: Financiële informatiebehoefte van de stakeholders. ¹ = Voor deze rapportages/stukken is een tijdige, volledige en juiste financiële en medische administratie vereist. (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

25 van 43

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Medische administratie De medische administratie beslaat de processen die verband houden met de dienstverlening zoals beschreven in paragraaf 1.2. Oftewel de registratie van de verrichtingen en het invoeren van patiëntgegevens. Dit dient gedaan te worden door de arts, een assistent of de baliemedewerker op locatie bij de instelling. Eventueel is hierbij ondersteuning van een interne/externe DBC-specialist. Financiële administratie De financiële administratie beslaat de processen zoals beschreven in paragraaf 1.2 maar in bovenstaand overzicht valt ook de facturatie onder de financiële administratie. Dit proces kan volledig intern gedaan worden maar kan ook (gedeeltelijk) uit handen worden gegeven. De drie voornaamste sub-processen waaruit de financiële administratie bestaat zijn: de facturatie, het voeren van de boekhouding en het verrichten van de betalingen. De facturatie kan eventueel uit handen worden genomen door een externe partij die hierin gespecialiseerd is. Het boekwerk en de (voorbereiding op de) betalingen kunnen ook door een administratiekantoor gedaan worden. Loonstroken De loonstroken komen voort uit de salarisadministratie. Bij grote organisaties is er vaak een interne salarisadministratie aanwezig, bij minder grote organisaties wordt dit vaak uitbesteed aan een salarisadministratiekantoor. Rapportages uit MA & FA Het bestuur van een organisatie neemt beslissingen op basis van de gegevens die afkomstig zijn uit de medische en de financiële administratie. Vanuit de financiële administratie zijn winst- en verliesrekening en de balans de beste overzichten. Vanuit de medische administratie wordt onder andere gestuurd op productiecijfers, hieraan zal meer aandacht besteed worden in paragraaf 3.3. Kostprijsberekeningen Naast rapportages over de gegevens die afkomstig zijn uit de medische en financiële administratie is het voor de bestuurders ook belangrijk om de kostprijzen van de verschillende zorgproducten te berekenen. Bij de kostprijsberekening dienen de gegevens uit beide administraties gebruikt te worden, alsmede de informatie afkomstig uit de rapportages vanuit de medische administraties. Met het oog op de prijsonderhandelingen die gevoerd moeten worden voor de behandelingen in het B-segment, is het belangrijk om de kostprijzen van de verschillende zorgproducten te weten. Op deze manier zal voorkomen worden dat de instelling de zorgproducten gaat aanbieden tegen een te lage prijs. Financiële prognoses Uit de financiële prognoses hopen de investeerders en de overige samenwerkende partijen een goed beeld te krijgen van de toekomst. De prognose zal in de meeste gevallen bestaan uit gebudgetteerde winst- en verliesrekening, een gebudgetteerde balans en een liquiditeitsbegroting waaruit de behoefte aan liquide middelen blijkt. Accountantsverklaring bij jaarverslag Afhankelijk van de omvang van de organisatie dient er een controle-, beoordelings- of samenstelverklaring afgegeven te worden door de accountant. In de WTZi staan de kenmerken beschreven die bepalen welk type accountantsverklaring vereist is. De werkzaamheden die verricht moeten worden voorafgaand aan het verstrekken van een accountantsverklaring worden jaarlijks gepubliceerd in het controleprotocol. Beschrijving AO/IC In de beschrijving AO/IC, welke vereist is volgens de Kaderregeling AO/IC, dienen de processen en werkzaamheden die verricht worden met betrekking tot de administratieve organisatie en de interne controle beschreven te worden.


26 van 43

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Gegevens basisset kwaliteitsindicatoren Jaarlijks vraagt de Inspectie voor de Gezondheidszorg gegevens op over het afgelopen jaar die betrekking hebben op een aantal kwaliteitsindicatoren. Jaarverslag Het jaarverslag dat voldoet aan de overheidseisen zoals beschreven in de Kaderregeling en op de website www.jaarverslagenzorg.nl Ondersteuning capabele adviseurs Eventueel advies en/of ondersteuning van experts op een gebied wat niet de corebusiness van de zorginstelling is. Hierbij kan onder andere gedacht aan advies op fiscaal, bedrijfseconomisch of HRM gebied. DBC verantwoordingsdocument De NZa wenst jaarlijks geïnformeerd te worden over de juistheid van de door een zorginstelling gefactureerde DBC’s. De controle op juistheid dient gedaan te worden door een accountant aan de hand van het protocol “gefactureerde omzet DBC’s”. Na afloop van de controle op juistheid dient de accountant, afhankelijk van de uitkomsten van het onderzoek, een goedkeurende accountantsverklaring of een accountantsverklaring met beperking te vertrekken. Incidentele gegevensuitvraag De NZa heeft het recht op incidentele gegevens uitvragen te doen, om de kwaliteit van de zorg te waarborgen. Aangifte loonheffingen De aangifte loonbelasting komt voort uit de salarisadministratie, dit wordt veelal uitbesteed aan een kantoor dat hierin gespecialiseerd is. Aangifte omzetbelasting De aangifte omzetbelasting kan na afloop van een geboekte periode uit de administratie herleid worden, en zal veelal worden opgesteld door de partij die de financiële administratie boekt. Aangifte vennootschapsbelasting Na afloop en verwerking van een boekjaar kan de eventueel. verschuldigde vennootschapsbelasting berekend worden. Dit zal veelal gebeuren door de partij die ook het jaarwerk opmaakt of de voorbereiding daarop verricht.


27 van 43

2.3.

Informatieverstrekking bij een andere zorginstelling

In deze paragraaf wordt beschreven op welke wijze de informatievoorziening bij Medisch Centrum Jan van Goyen plaatsvind. Er wordt beschreven welke rapportages er gemaakt worden, waarvoor deze gemaakt worden en wie er verantwoordelijk is voor deze rapportages. Tot slot is er een wie-doet-wat lijst ingevuld, waarop de verantwoordelijkheden overzichtelijk worden weergegeven.

Stichting Medisch Centrum Jan van Goyen (JvG) Gesproken met Natasja Verwoerd, manager Finance & Control binnen de instelling. Binnen de JvG-kliniek zijn er naast het bestuur van de instelling twee belangrijke stakeholders waaraan informatie verstrekt dient te worden, namelijk de overheid en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG). De JvG-kliniek is officieel gezien onderdeel van het OLVG en dient daarom aan deze te rapporteren. Dit is een maandelijkse rapportage die ingevuld dient te worden in een format van het OLVG. Dit format is een Excel sheet waarin de resultaten per maand vergeleken worden met de gebudgetteerde resultaten en de resultaten van het voorgaande jaar. Aan de kant van de opbrengsten wordt er een opsplitsing gemaakt tussen het A-segment, het B-segment en overige opbrengsten. Dit gegevensformat wordt tevens gebruikt in de maandelijkse bestuursvergadering van het JvG. Als er afwijkingen ten opzichte van het budget zijn die niet direct te verklaren zijn, wordt geprobeerd de oorzaak te achterhalen. Daarnaast worden er rapportages uitgedraaid met de productie per specialisme en rapportages met daarin de zogenaamde budgetkengetallen. Budgetkengetallen zijn de door de overheid bepaalde productieaantallen die ten grondslag liggen aan de bepaling van het budget voor het ziekenhuis. Een aantal van deze kengetallen zijn: 1e polikliniek bezoeken, dagbehandelingen en HIV-patiënten. Na afloop van het boekjaar wordt er door de accountant een jaarrekening met accountantsverklaring opgesteld. Omdat het JvG onderdeel is van het OLVG hoeft er geen jaarverslag zorg gemaakt te worden in het door de overheid vastgestelde model. Het OLVG dient wel een jaarverslag zorg op te maken, hierin zijn de gegevens van het JvG meegeconsolideerd. Omdat de JvG-kliniek een stichting is hoeft haar jaarrekening niet gepubliceerd te worden bij de kamer van koophandel.

Mogelijke verbeterpunten Volgens mevrouw Verwoerd gebeurt er momenteel nog te weinig met het meten van, en sturen op, bezettingsgraad. Tot op heden stuurt alleen de OK-planning binnen het JvG op bezettingsgraad, als er minder operaties vanuit het JvG zijn kunnen de OK’s meer verhuurd worden. Mevrouw Verwoerd denkt in de toekomst wellicht voordelen te behalen als er gestuurd wordt op bezettingsgraad per specialist. Ook wordt er nu nog te weinig gestuurd op de relatie tussen het aantal polikliniekbezoeken en het aantal ingrepen dat daar uit voortkomt.


28 van 43

Wie doet wat binnen St. Medisch Centrum Jan van Goyen Administratief Facturatie Medische administratie Financiële administratie Betalingen Salarisadministratie Rapportages en prognoses Maandelijkse RR16-overzicht in OLVG format Maandelijkse productie rapportages Opstellen prognoses Jaarrekening Controleverklaring bij jaarrekening Externe adviseurs

Hoofd administratie Medisch specialisten (evt. met ondersteuning DBCspecialist) Hoofd administratie en twee administratief medewerkers Voorbereid door admin. Medewerker, geaccordeerd door directeur Extern salarisadministratiekantoor

Manager Finance & Control Manager Finance & Control Manager Finance & Control Voorbereiding door hoofd administratie en manager finance & control, opgesteld door accountantskantoor Registeraccountant bij accountantskantoor Fiscalist op accountantskantoor Registeraccountant op accountantskantoor

Belastingen en overige werkzaamheden (Evt.) Aangifte VPB Manager Finance & Control Aangifte Loonheffingen Extern salarisadministratiekantoor Aangifte omzetbelasting Manager Finance & Control Initiële gegevensuitvraag NzA Manager Finance & Control (evt. in samenwerking met andere partijen) AO/IC beschrijving

16

Manager Finance & Control

Resultatenrekening (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

29 van 43

3. INFORMATIEVERSTREKKING BINNEN BIZI-ZORGINITIATIEVEN

3.1.

Wie is verantwoordelijk voor welke informatie en rapportages?

Aangezien er tussen de BIZI-zorginitiatieven grote onderlinge verschillen zijn, is er geen afgebakende taakverdeling te maken die uniform is voor alle Bizi-zorginstellingen. De verdeling van de verschillende verantwoordelijkheden zal afhankelijk zijn van de hoeveelheid werkzaamheden die de bestuurder van de zorginstelling wenst uit te besteden aan Bizi en de daaraan verbonden partners. Naar aanleiding van de eerder onderzochte informatiebehoefte in hoofdstuk 2.1, wordt hier beschreven welke partijen binnen Bizi-zorginitiatieven verantwoordelijk kunnen zijn voor de verschillende werkzaamheden en rapportages. De werkzaamheden zijn onderverdeeld in dezelfde onderdelen als in paragraaf 2.3. Per onderdeel zal worden aangegeven waarom, naar mijn mening, de verantwoordelijkheden het beste bij de beschreven partij(en) ligt. Mijn mening is mede gebaseerd op de diverse afgenomen interviews en de overleggen tussen Kop of Munt en Bizi. Administratief

Facturatie

Bizi Binnen Bizi is er al veel kennis aanwezig op facturatiegebied, en naarmate Bizi meer klanten krijgt zal deze kennis nog verder toenemen. Problemen die optreden tijdens de facturatie kunnen hierdoor naar verwachting spoedig opgelost worden en retourinformatie17 van zorgverzekeraars kan snel verwerkt worden.

Medische admin.

De zorginstelling (ondersteuning van Bizi) De medische administratie kan grotendeels slechts verricht worden door de medisch-specialist of een assistent van deze. Zij dienen de verrichte behandelingen te registreren in het medisch administratief systeem. Op ondersteunend gebied is er wel een rol weggelegd voor Bizi, hierbij kan gedacht worden aan het doorvoeren van jaarlijkse wijzigingen in de DBC’s codes, het invoeren van prijsafspraken met zorgverzekeraars, instructie over DBC-registratie aan ZBC-personeel en controle op de juistheid van de DBC-registratie.

Financiële admin.

Kop of Munt of de zorginstelling Door welke betrokken partij de financiële administratie het beste gevoerd kan worden is afhankelijk van de omvang en de hoeveelheid personeel van de ZBC. Bij een kleine ZBC met één of enkele specialisten zal het interessant zijn om de gehele financiële administratie uit te besteden aan Kop of Munt. Aangezien het voeren van administraties onderdeel is van corebusiness van Kop of Munt is daar de benodigde kennis aanwezig en kan de administratie snel, juist en efficiënt gevoerd worden. Bij een grotere ZBC daarentegen valt het te overwegen om zelf één of meerdere administratief medewerkers aan te nemen. Deze zullen goedkoper zijn dan de externe administrateurs van Kop of Munt. Mochten er problemen optreden dan kunnen deze administratief medewerkers altijd bij Kop of Munt terecht voor advies en/of ondersteuning.

17

Retourinformatie: Als er facturen worden afgewezen door de zorgverzekeraars wordt de reden hiervan toegezonden aan de instelling, opdat deze de factuur kan corrigeren of crediteren. Deze informatie wordt retourinformatie genoemd. (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

30 van 43

Betalingen

De zorginstelling (eventueel Kop of Munt) In de meeste gevallen zal het het meest efficiënt zijn als de betalingen gedaan worden door medewerkers van de ZBC zelf. Indien de administratie ook door hen wordt gevoerd is dit niet meer dan logisch. Als de financiële administratie door Kop of Munt wordt gevoerd zal deze hoogstwaarschijnlijk eens per maand (afhankelijk van de wensen van de zorginstelling) geboekt worden. Naar verwachting zullen er meerdere betaal-runs per maand gewenst zijn, zodoende kan dit beter door de instelling zelf worden uitgevoerd. Als de instelling wenst dat de administratie wekelijks door Kop of Munt geboekt wordt, dan valt te overwegen om ook de betalingen, na autorisatie van een concept-betaallijst door de instelling, aan Kop of Munt uit te besteden.

Salarisadmin.

Kop of Munt De salarisadministratie kan het beste gevoerd worden door het salarisadministratiekantoor van Kop of Munt. In tegenstelling tot de instelling zelf en Bizi beschikken zij door jarenlange ervaring over de benodigde kennis op dit gebied.

Rapportages en prognoses

Resultatenoverzicht

Kop of Munt of de zorginstelling Na het bijwerken van de financiële administratie kan er een overzicht van de resultaten tot en met de geboekte periode worden uitgedraaid. Dit zal in de meerderheid van de gevallen gedaan worden door de partij die de financiële administratie boekt. Indien de administratie door de instelling zelf geboekt wordt, is het ook mogelijk dat de periodieke resultatenrapportage door Kop of Munt opgesteld wordt. Op deze manier vindt er al een vroege controle door een tweede partij plaats. Na het opstellen van het resultatenoverzicht dienen de gerealiseerde resultaten geanalyseerd te worden. Indien er binnen de instelling een bestuurder is met financiële kennis van minimaal Hbo-niveau is de instelling in staat om dit zelf te doen. Als dit niet het geval is, of de instelling extra ondersteuning wenst, kan Kop of Munt de instelling ondersteunen door de bestuurder(s) te wijzen op opvallende, van het budget afwijkende of verontrustende resultaten die in het overzicht te vinden zijn.

Medische admin. rapportages

Bizi (eventueel de zorginstelling) Dit zijn de rapportages die gebaseerd zijn op gegevens uit de medische administratie. Deze dienen gemaakt te worden door een partij die toegang heeft tot de medische administratie. Bizi is de meest logische partij voor rapportages op dit gebied, omdat zij inzicht heeft in de activiteiten van meerdere instellingen kan zij naast het opmaken van de rapportage direct advies geven aan de instelling op basis van de kengetallen die het meest van belang zijn. Net zoals bij het resultatenoverzicht uit de financiële administratie is het ook bij de rapportages en overzichten die uit de medische administratie afkomstig zijn belangrijk dat deze geanalyseerd worden. Uit de rapportages zullen verschillen blijken ten opzichte van de prognoses, voorgaande maanden, vorig jaar, etcetera. Indien omvangrijke verschillen niet direct verklaard kunnen worden dient de instelling nader onderzoek te doen naar de oorsprong van deze verschillen. Naast verschillen ten opzichte van het budget of eerdere periodes kunnen er ook verschillen tussen specialismen of specialisten uit de overzichten


31 van 43

naar voren komen. Indien de instelling deze op een juiste manier analyseert en er vervolgens op bijstuurt kan er efficiencywinst behaald worden. Eventueel kan de instelling, indien zij van mening is dat ze in staat is om zelf de benodigde rapportages op te stellen en op een juiste manier te lezen, dit ook zelf doen.

Opstellen prognoses

Kop of Munt (i.s.m. Bizi en de zorginstelling) Voor het opstellen van een prognose op financieel gebied is Kop of Munt de aangewezen partij. Voor de gegevens op productiegebied zal zij hierbij afhankelijk zijn van de gegevens die worden aangeleverd door Bizi en de zorginstelling. Zij zullen immers een beter beeld hebben van de verwachte toename of afname van het aantal behandelingen.

Jaarrekening

Bron (voorbereidende werkzaamheden door de zorginstelling) De jaarrekening kan, naar mijn mening, het beste worden opgesteld door het accountantskantoor. Vanuit deze dient ook de controleverklaring te worden afgegeven, wel kan de instelling al veel stukken voorbereid aanleveren en zo besparen op de kosten van de jaarrekening.

Accountants verklaring bij controle Externe adviseurs

Bron Een controleverklaring van de accountant dient wettelijke afgegeven te worden door een registeraccountant. Bron is de enige partij, met Biziconnecties, die over een registeraccountant beschikt.

Bizi (en partijen uit haar netwerk) Omdat Bizi beschikt over veel kennis op ZBC-gebied, en nieuwe ontwikkelingen aandachtig volgt, zal de ZBC voor advies naar verwachting in eerste instantie bij Bizi aankomen. Bizi kan, in het geval dat zij geen antwoord kan geven aan de instelling, deze dan doorverwijzen naar een partij uit haar netwerk die dit wel kan. Bijvoorbeeld naar Kop of Munt als het gaat om advies op financieel of fiscaal gebied.

Belastingen en overige werkzaamheden

Aangifte VPB

Kop of Munt Bij Kop of Munt zijn er fiscale medewerkers die gespecialiseerd zijn in de vennootschapsbelastingaangifte, geen van de overige partijen zal naar verwachting over de benodigde kennis beschikken.

Aangifte Loonheffingen Aangifte Omzetbelasting

Initiële gegevensuitvraag NZa Beschrijving AO/IC

Kop of Munt Dit hangt samen met de salarisadministratie, en aangezien deze door Kop of Munt gevoerd wordt zal ook de aangifte van loonheffingen door hen gedaan worden.

Kop of Munt of de zorginstelling Indien de administratie door Kop of Munt verzorgt wordt zal de aangifte van de omzetbelasting vanzelfsprekend ook door hen gedaan worden. Als de administratie door de instelling zelf gevoerd wordt, kan deze er voor kiezen om zelf aangifte van de omzetbelasting te doen. Anderzijds kan zij deze aangifte (evtentueel met een resultatenoverzicht) door Kop of Munt laten doen, omdat er op de wijze al een eerste controle op de administratie plaatsvind.

De zorginstelling, Bizi, Kop of Munt of Bron Door welke partij deze gegevensopvraag uitgevoerd wordt is volledig afhankelijk van het type gegevens dat de NZa opvraagt, en of bij deze gegevens wel of geen accountantsverklaring vereist is.

De zorginstelling of Kop of Munt Indien er binnen de instelling iemand aanwezig is die over de kennis beschikt om beschrijving AO/IC te maken, dan kan dit uitgevoerd worden


32 van 43

door de instelling zelf. Mocht er binnen de instelling geen medewerkers met die capaciteit zijn, dan kan Kop of Munt dit doen. Zoals te lezen valt in bovenstaand overzicht is de verantwoordelijkheid voor de verschillende stukken informatievoorziening en rapportages niet gemakkelijk aan de instelling zelf, Kop of Munt of Bizi toe te wijzen. Dit is in grote mate afhankelijk van omvang van de zorginstelling, de specialismen die in de instelling aanwezig zijn en de wensen van de bestuurders van de instelling. De bestuurders zijn de opdrachtgevers van Bizi, en zij zullen uiteindelijk bepalen op welke wijze de verschillende taken verdeeld worden, wel zal Bizi hierin een adviserende rol hebben. Uit voorgaande pagina’s blijkt wel dat de taakverdeling tussen Kop of Munt en Bizi duidelijk afgebakend is. Bizi richt haar diensten op de informatievoorziening en rapportages die gemaakt worden op basis van de medische administratie. Kop of Munt gebruikt weliswaar ook de export van de medische administratie maar de focus van haar diensten ligt op het financiële gebied.

3.2.

De presentatie van informatie en rapportages

De meerderheid van de bovenstaande types informatieverstrekking en rapportages zijn zowel qua inhoud als qua lay-out gebonden aan, al dan niet wettelijke, eisen. De belastingenaangiftes dienen in voorgeprogrammeerde pakketten ingevuld te worden, de facturen moeten via de Vektis-standaarden worden ingelezen en de controleverklaring van de accountant moet de tekst bevatten zoals vermeld in het jaarlijks verstrekte controleprotocol. Slechts bij drie punten uit de voorgaande paragraaf is er enige vrijheid met betrekking tot de presentatie van de verstrekte informatie, namelijk bij het (interne) resultatenoverzicht, de rapportages uit de medische administratie en de prognoses die worden opgesteld. Uit de interviews met de zorgprofessionals blijkt dat zij deze rapportages meestal in Excel ontvangen, daarbij gaven de bestuurders aan dat zij Excel hiervoor zeer geschikt vonden. Op de vraag of er geen behoefte was aan rapportage-software met meer mogelijkheden, lieten zij weten dat men de kosten van een uitgebreidere rapportage veelal niet vond opwegen tegen het extra gebruiksgemak dat het gaf. Daarnaast waren de rapportages in Excel to-the-point en goed te lezen, wel is veelal een schriftelijke of mondelinge toelichting gewenst bij de getalsmatige rapportages uit Excel. Naar mijn mening kunnen de resultaat-rapportages, medische-administratieve rapportages en prognoses bij Bizi-zorginitiatieven dan ook het best in Excel worden aangeboden aan bestuurders en eventuele andere belanghebbenden bij de ZBC.

3.3.

Sturings- en kengetallen uit de medische administratie

Volgens zorgondernemer de heer Bakker en zorgbestuurder mevrouw Verwoerd is rapportage vanuit de medische administratie zeer belangrijk. In de medische administratie worden de patiëntbezoeken en handelingen van de medisch specialisten geregistreerd. De financiële administratie vloeit voort uit de medische administratie. In deze paragraaf zullen een aantal kengetallen uit de medische administratie worden toegelicht. Naar mijn mening zijn dit belangrijkste kengetallen, indien een zorgbestuurder deze (maandelijks) goed monitort zal hij de ontwikkelingen van zijn instelling kunnen volgen en tijdig kunnen ingrijpen mocht dit nodig zijn.

Nieuwe patiënten De hoeveelheid nieuwe patiënten die in een bepaalde periode is aangemaakt in het systeem. Dit cijfer geeft de toeloop van nieuwe patiënten weer. Immers als een patiënt zich, al dan niet telefonisch, bij de instelling meldt zal er direct een bestand in de medische administratie voor deze patiënt aangemaakt worden. Mocht het kengetal (Financiële) rapportage en informatievoorziening aan zorginitiatieven en haar stakeholders

33 van 43

nieuwe patiënten in een bepaalde periode een forse daling vertonen, dan kan de instelling besluiten om (afhankelijk van het specialisme) per direct meer reclame te maken om nieuwe patiënten aan te trekken en te voorkomen dat capaciteit binnen de instelling overblijft.

Aantal afgesloten behandelingen Het aantal behandelingen dat in een bepaalde periode verricht wordt binnen de instelling. Hierin kan eventueel een opsplitsing gemaakt worden per specialisme of per specialist. Deze zogenaamde “productie” kan vervolgens vergeleken worden met de geplande productie en de productie van voorgaande maanden. Mochten er grote verschillen uit voortkomen dan dient de oorzaak daarvan achterhaald te worden. In deze rapportage kan indien gewenst nog dieper worden ingegaan, door bijvoorbeeld een overzicht te maken van het aantal afgesloten DBC’s per DBC-code en per specialisme. Op deze manier zijn verschuivingen in de verleende zorg op detailniveau te achterhalen, en wordt verschuivingsgevaar direct gelokaliseerd. Het verschil in resultaat als gevolg van verschuivingsgevaar is te vergelijken met wat in de theorie, de productmix-variance genoemd wordt. Aan elke DBC hangt een andere contributiemarge, indien een specialist een gelijk aantal behandelingen met twee verschillende DBC-codes uitvoert zal het behaalde resultaat niet gelijk zijn. Dit kengetal is beter geschikt om de prestaties van een instelling te meten dan de omzet zoals deze in de financiële administratie geboekt wordt. Immers de behandelingen die al afgesloten zijn maar nog niet gefactureerd worden, omdat er bijvoorbeeld nog geen contract met de verzekeraars is, zullen wel in deze productierapportage voorkomen maar nog niet de omzet.

Gemiddelde doorlooptijd per behandeling De tijd die zit tussen het openen en sluiten van een behandeling in het medisch dossier van een patiënt. ZBC’s beweren dat de patiënt bij hen sneller geholpen kan worden dan bij grotere zorginstellingen die ook niet-planbare zorg aanbieden. Dit kengetal kan gebruikt worden om te monitoren of het zorgtraject daadwerkelijk zo spoedig verloopt als de instelling beweert. Eventueel kan hier een verdere splitsing gemaakt worden op basis van DBC-code om zo een beter beeld te geven bij welke behandelingen er verbeteringen mogelijk zijn.

Goedgekeurde facturen door verzekeraar Het aantal goedgekeurde facturen als percentage van het totaal aantal gefactureerde behandelingen aan de zorgverzekeraar. Als de verzekeraar de facturen goedkeurt zal zij tot betaling overgaan, voor de ZBC is het zaak om de factuur direct met de juiste gegevens te verzenden. Dit zal zorgen voor een snellere betaling en als gevolg daarvan een betere liquiditeitspositie. Indien deze ratio zal dalen dient de instelling te proberen de oorzaak hiervan te achterhalen, wellicht zal het personeel bijgeschoold moeten worden in het juist registeren van behandelingen.

Polikliniek/OK-ratio De ratio die de verhouding weergeeft tussen het aantal patiënten dat de polikliniek bezoekt en het aantal (operatieve) ingrepen dat hier uit voortvloeit. Indien deze ratio voor de instelling bekend is kan dat grote voordelen opleveren voor de operatieplanning. Op basis van het aantal geplande afspraken in de polikliniek in de komende maand kan al schatting gemaakt worden van het aantal (operatieve) ingrepen dat daaruit voort zal vloeien. Indien verwacht wordt dat de operatiekamer een deel van de maand leeg zal staan kan bijvoorbeeld besloten worden om de OK voor een aantal uren te verhuren aan een externe partij.


34 van 43

Vanzelfsprekend is dit kengetal slechts relevant bij specialismen waar er sprake is van operationele ingrepen.

Verhouding normtijd/daadwerkelijke tijd behandeling Aan veel behandelingen zit een normtijd gekoppeld, dit is de tijd die een medischspecialist volgens de NZa gemiddeld aan de behandeling kwijt zou zijn. Indien gemonitord wordt wat de tijd is die een medisch specialist daadwerkelijk aan een behandeling kwijt is, en dit vergelijkt met de normtijd krijgt de instelling een beter beeld van de behandelingen waarop een grotere marge gerealiseerd wordt. Indien de tijd per behandeling wordt geregistreerd zijn er ook vergelijkingen tussen specialisten onderling mogelijk, dit brengt kansen maar tegelijkertijd ook risico’s met zich mee. Enerzijds kan uit de tijden worden gehaald welke specialist het snelst een bepaalde behandeling uitvoert, tegelijkertijd kan dit als gevolgd hebben dat specialisten zich gaan focussen om patiënten snel te behandelen en hierbij de kwaliteit van de behandeling uit het oog verliezen.

Bezettingsgraad Niet alleen binnen industriële-productieondernemingen kan het nuttig zijn om te sturen op bezettingsgraad. Ook binnen de ZBC’s kan hier naar mijn mening veel voordeel mee behaald worden. Zo wordt er binnen sommige zorginstellingen al gestuurd op bezettingsgraad van de operatiekamers. Leegstand probeert men te voorkomen door tijd waarin de instelling de operatiekamer zelf niet gebruikt door te verhuren aan externe partijen. (Grote ziekenhuizen met wachtlijsten) Met name zorgondernemer de heer Bakker ziet veel toekomst in het sturen op basis van bezettingsgraad. Ook de medisch-specialisten kunnen gemonitord worden op basis van bezettingsgraad. Bij hen zal dat het percentage van de werktijd inhouden dat zij patiëntafspraken in de agenda hebben staan.

3.4.

Mogelijke knelpunten binnen de informatievoorziening bij Bizi

Hoewel Bizi en Kop of Munt tezamen over voldoende kennis en vaardigheden beschikken om te voldoen aan de informatievraag van de zorginitiatieven zoals beschreven in voorgaande paragrafen, zijn er een aantal risico’s die niet volledig afgedekt zijn. Deze risico’s kunnen een negatieve invloed hebben de kwaliteit en/of de volledigheid van de informatievoorziening. In deze paragraaf worden de knelpunten die leiden tot deze risico’s benoemd, in de aanbevelingen zal een advies gegeven worden over hoe deze risico’s verminderd kunnen worden.

Koppeling tussen de medische en financiële administratie Binnen Kop of Munt is er enige ervaring met de koppeling tussen het medisch administratief pakket Medicore en de boekhoudsoftware van Exact. In het verleden zijn er veel problemen geweest voordat een volledig werkende koppeling tussen beide pakketten gerealiseerd was. Creditnota’s die in de medische administratie aangemaakt werden kwamen niet aan in de financiële administratie, als gevolg hiervan was er bij het opmaken van de jaarcijfers geen aansluiting te maken tussen de omzet in de medische administratie en de omzet in de financiële administratie. Bizi zal in eerste instantie de medisch administratieve pakketten van Dixis en Chipsoft aan haar klanten aanbieden. Beide pakketten beschikken over de functie om een boekhoudexport te genereren, maar binnen Kop of Munt is er nog geen ervaring met de software van deze leveranciers. Pas op het moment dat zich een Bizi klant aandient die werkt met één van beide pakketten zal blijken of de koppeling tussen beide pakketten eenvoudig te realiseren is. Indien er problemen ontstaan bij deze koppeling zullen deze snel opgelost moeten worden, immers een


35 van 43

onvolledige financiële administratie zal niet bijdragen aan de vertrouwensband tussen Bizi en haar nieuwe klant.

Rapportagemogelijkheden vanuit medische administratie Zowel zorgondernemer de heer Bakker als zorgmanager mevrouw Verwoerd gaven aan dat zij het zeer belangrijk vonden om te sturen op de (productie) cijfers die afkomstig zijn uit de medische administratie. In hoeverre het mogelijk is om te sturen op deze kengetallen is mede afhankelijk van de rapportagemogelijkheden waarover het medisch administratief pakket beschikt. Het kan zijn dat het door de zorginstelling gehanteerde softwarepakket niet over de mogelijkheid beschikt om de in paragraaf 3.3 genoemde sturingsgetallen zelf te generen. Dixis, het softwarepakket dat door Bizi geadviseerd wordt aan kleine instellingen, beschikt bijvoorbeeld over zeer beperkte rapportage mogelijkheden. Indien de rapportagemogelijkheden van het softwarepakket niet aan de wensen voldoen zullen de bestuurders moeten besluiten of zij de sturingsgetallen op een andere wijze (handmatig of met behulp van andere rapportages) uit de medische administratie wensen te halen. Of dat men geen gebruik zal maken van de gewenste sturingsgetallen omdat de kosten van het achterhalen van deze gegevens niet tegen de daaruit voortkomende baten opwegen.

Onduidelijkheden in communicatie door hoeveelheid betrokken partijen Naast financiële administratie en rapportage biedt Bizi nog andere diensten aan haar klanten aan, zoals facturatie, huisvesting, kwaliteitsbeleid etc. Als gevolg hiervan zijn er meerdere partijen die via Bizi verbonden worden aan de zorginstelling die de diensten van Bizi afneemt. Het risico bestaat dat het voor de klant niet meer duidelijk is met welke vraag hij bij welke aan Bizi gelieerde partij terecht kan, terwijl Bizi juist het totaalpakket aan haar klanten wil aanbieden zodat de zorgondernemer zich kan richten op de corebusiness. Om de communicatie efficiënt en voor de klant duidelijk te laten verlopen kan er vanuit een Bizi een ‘accountmanager’ worden aangesteld, die het eerste aanspreekpunt voor de klant is. Deze accountmanager dient enige kennis te hebben van alle aangeboden diensten zodat hij de eenvoudigere vragen direct kan beantwoorden. En indien de klant een moeilijkere vraag heeft koppelt de accountmanager deze door aan de Bizi-partij die de meeste kennis heeft op dit gebied. Zo is het voor de klant duidelijk wie zijn contactpersoon is en wordt de kwaliteit van de informatieverstrekking vanuit Bizi gewaarborgd.

De grens tussen adviseren en besturen van zorginstellingen Omdat Bizi een totaalpakket van diensten aanbied aan de zorginitiatieven is de onderneming betrokken op veel vlakken binnen de zorginstelling. Indien de klant dit wenst zal zij naast de rapportages die zij aanlevert ook een adviserende rol hebben bij de bestuurlijke beslissingen die genomen worden aan de hand van de resultaten die uit de rapportages naar voren komen. Met name deze adviserende rol kan in de toekomst voor onenigheid met de bestuurders van de instelling zorgen indien de resultaten van de zorginstelling tegenvallen. Het is voor Bizi zaak om goed het onderscheid te maken tussen de adviserende rol en het nemen van de daadwerkelijke beslissingen op bestuurlijk gebied. De beslissingen dienen genomen te worden door het bestuur van de zorginstellingen zonder betrokkenheid van Bizi. Indien dit niet op een duidelijke wijze gecommuniceerd wordt kan het zijn dat de instelling Bizi verantwoordelijk acht voor de genomen beslissingen en dat zal de band tussen beide partijen negatief beïnvloeden.


36 van 43

CONCLUSIE In dit rapport zijn de resultaten beschreven van een onderzoek naar de (financiële) rapportage en informatievoorziening van de administratief dienstverlenende organisaties aan stakeholders en bestuurders van nieuwe zorginitiatieven. Doordat het overheidsbeleid de laatste jaren meer ruimte creëert voor marktwerking in de zorgsector neemt het aantal zelfstandig behandelcentra snel toe. Voor ondernemingen zoals Bizi en Kop of Munt, die diensten verlenen op financieel administratief gebied, is dit een groeiende markt waaraan zij graag hun diensten leveren. De diensten die beide partijen leveren zullen voornamelijk ondersteuning bieden aan de processen die gerelateerd zijn aan de facturatie (Bizi) en de financiële administratie en rapportage (Kop of Munt en Bizi). De belangrijkste externe stakeholders die eisen hebben op het gebied van (financiële) rapportage en informatievoorziening zijn de verschillende overheidsinstanties, de betrokken investeerders en financiers. De eisen die zij stellen zijn zeer afgebakend, en de informatie dient aangeleverd te worden in door hen bepaalde formats of softwarepakketten. De bestuurders van zorginiatieven hechten veel waarde aan rapportages over de behaalde resultaten, hierbij wordt een belangrijk onderscheid gemaakt tussen rapportage uit de financiële administratie en rapportages uit de medische administratie. Vanuit de financiële administratie zullen de rapportages hoofdzakelijk bestaan uit een balans, een winst- en verliesrekening en eventueel een liquiditeitsanalyse of -prognose. Vanuit de medische administratie wordt veel waarde gehecht aan rapportages op het gebeid van het aantal behandelingen, bezettingsgraad en de tijd van een behandeling. Deze rapportages gebruiken de bestuurders van zorginitiatieven om te sturen en te monitoren. Geïnterviewde personen werkzaam in de zorgsector hebben aangegeven dat zij voldoende hebben aan rapportage in Excel. De kosten voor duurdere rapportagesoftware weegt niet op tegen de baten, en de rapportages in Excel geven alle benodigde informatie. Er is geen eenduidige splitsing te maken in de verantwoordelijkheid voor meerderheid van de verschillende soorten informatievoorziening en rapportages. Veel activiteiten op gebied van de informatievoorziening kunnen zowel door de instelling zelf als door een aan Bizi gelieerde partij verricht worden. Hoe deze taakverdeling uiteindelijk ingevuld gaat worden is afhankelijk van de omvang van de zorginstelling, de wensen van de zorgbestuurders en de specialismen binnen de instelling. Ondanks dat er binnen Kop of Munt en Bizi voldoende kennis is om aan de eisen van de stakeholders op het gebied van informatievoorziening te voldoen zijn er momenteel nog een aantal knelpunten die kunnen leiden tot risico’s die de kwaliteit van de dienstverlening negatief beïnvloeden. Twee van deze knelpunten hebben betrekking op de door Bizi aanbevolen software. Er is nog geen ervaring met de koppeling tussen de medisch administratieve systemen (Dixis en Chipsoft) en de financiële administratie, daarnaast is nog niet bekend of in de rapportages die deze systemen generen alle gewenste sturingsgetallen aanwezig zijn. Daarnaast dienen zich bij Bizi een tweetal mogelijke knelpunten aan op het gebied van communicatie. Als eerste is er het risico dat de klant, als gevolg van de hoeveelheid betrokken partijen niet meer weet waar hij moet zijn met zijn verzoek. Als tweede is het voor Bizi zaak om niet verder te gaan dan haar adviserende rol, en dit tevens duidelijk aan de klant te communiceren, om zo te voorkomen dat de instelling haar aansprakelijk stelt voor bestuurlijke beslissingen.


37 van 43

AANBEVELINGEN Het onderzoek leidt tot de volgende aanbevelingen aan Bizi en Kop of Munt:

1. Ga met elke nieuwe Bizi klant eerst om tafel zitten en stem samen met de klant heel concreet af welke verantwoordelijkheden hij uit handen wenst te geven, en welke taken met betrekking tot de administratie en de rapportage de klant zelf wenst te behouden. Leg deze opsplitsing van verantwoordelijkheden vervolgens op papier vast zodat alle partijen weten wat er van hen verwacht wordt. 2. Investeer zodra de eerste Bizi instelling zich aandient die gebruik maakt van Dixis of Chipsoft de nodige tijd om beide pakketten beter te leren kennen, en realiseer zo spoedig mogelijk een juiste aansluiting met Exact Online. 3. Indien zich meerdere klanten aandienen die Dixis of Chipsoft als medisch administratieve software (gaan) gebruiken, en de rapportagemogelijkheden zijn niet zoals gewenst. Neem dan contact op met de softwareleverancier en probeer te bewerkstelligen dat de gewenste rapportages wel uit het systeem komen. 4. Steek geen tijd en geld in de presentatie van de resultaten en productie aan de zorgbestuurders. De geïnterviewde professionals gaven allen aan dat rapportage van tothe-point informatie in een Excel bestand aan de bestuurders voldoende was. 5. Stel binnen Bizi een accountmanager aan die het eerste aanspreekpunt voor de instellingen is. De accountmanager dient zelf enige kennis van alle diensten te hebben die Bizi aanbiedt. Indien hij de vraag van een klant zelf niet kan beantwoorden, dient hij in ieder geval te weten wie de klant wel verder kan helpen. 6. Bizi dient aan de zorginstellingen die zij begeleidt duidelijk te communiceren dat haar rol slechts adviserend en begeleidend is, dit om te voorkomen dat de instellingen haar later verantwoordelijk acht voor (foutieve) bestuurlijke beslissingen.


38 van 43

GECONSULTEERDE PROFFESIONALS Voor het onderzoek is naast literatuur gebruik gemaakt van informatie die verkregen is bij de volgende personen die werkzaam zijn in het vakgebied. Mevrouw L. Bos, mede-opdrachtgever en eigenaresse van Bizi.

Wijze van consulteren: Overleg afspraken op 4 februari en 29 maart 2011, daarnaast regelmatig contact per mail of telefoon met betrekking tot de voortgang van onderzoek. De heer J.W. Bakker, zorgondernemer die in nabije toekomst een ZBC in Amstelveen start.

Wijze van consulteren: Interview op vrijdag 4 maart 2011 De heer J. Dekker, bestuurslid ZKN en directeur van Velthuis, Xpert en Helder ZBC’s.

Wijze van consulteren: Bijwonen van congres over privatisering in de gezondheidssector op Zorg & ICT 2011 in de jaarbeurs te Utrecht, 18 maart 2011. De heer K. Leijs, opdrachtgever en eigenaar van Kop of Munt.

Wijze van consulteren: Tweewekelijks overleg met betrekking tot de voortgang van de afstudeeropdracht. De heer R. Mak, consultant bij Quintos.

Wijze van consulteren: Over de mail vragen gesteld met betrekking tot investeerders en kredietaanvragen. De heer E. van Veen, tweede kamerlid gezondheidssector voor de PvdA.

Wijze van consulteren: Bijwonen van congres over privatisering in de gezondheidssector op Zorg & ICT 2011 in de jaarbeurs te Utrecht, 18 maart 2011. De heer B. Verhulst, account manager New Sales bij Chipsoft B.V.

Wijze van consulteren: Over de mail vragen gesteld met betrekking tot de mogelijkheden van Chipsoft.. Mevrouw N. Verwoerd, manager Finance- en Control bij Medisch Centrum Jan van Goyen.

Wijze van consulteren: Interview op dinsdag 8 maart 2011


39 van 43

BRONNENLIJST Boer & Croon (2011), Zelfstandige Behandel Centra – Kwaliteit van zorg, efficiëntie en innovatiekracht. Onderzoeksrapport. Naarden. Buitenhuis Advies B.V. (2009). De koploper getackeld – Quickscan naar de effecten van een prijsbeheersingsinstrument. Quick Scan. Den Haag, juni 2009. College Tarieven Gezondheidszorg (2003), Beleidsregel I-665 Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering. Beleidsregel. Chipsoft B.V., CS-Faktuur. Informatiebrochure. Amsterdam, publicatiedatum onbekend. Chipsoft B.V., CS-Overzichtsgenerator. Informatiebrochure. Amsterdam, publicatiedatum onbekend. DBC Onderhoud, de organisatie in Nederland verantwoordelijk is voor een goed werkende DBCsystematiek. Geraadpleegd via de website http://www.dbconderhoud.nl Derksen J. en G. Kant (2009), DBC actualiteiten. Artikel op site van Nederlandse Internisten Vereniging.(http://www.internisten.nl/home/opleidingnascholing/nieuws/item?urlProxy=/vereniging/informatie/informatie/dbcactualiteiten6&objectSynopsis=WLWUJhBkJyxyzCARbhQzVA), geraadpleegd op 01 maart 2011. Dixis (2011), Softwareleverancier. Op diverse data de homepage bezocht www.dixis.nl Ernst & Young, sector Health Care (2010), Actuele ontwikkelingen gezondheidszorg – voorjaar 2010. Rapportage. Groot, W., en H. Maassen van den Brink (2011). Declaratiesysteem blijft achilleshiel van stelselherziening. Financieel Dagblad, 07 maart 2011. Inspectie voor de gezondheidszorg (2009), Het resultaat telt particuliere klinieken 2008 – Kwaliteitsindicatoren laten een positief beeld zien. Rapport van bevindingen. Den Haag, oktober 2009. Inspectie voor de gezondheidszorg (2010), Het resultaat telt particuliere klinieken 2009 – Verbeteringen zichtbaar. Rapport van bevindingen. Den Haag, oktober 2010. Inspectie voor de gezondheidszorg (2010), Kwaliteitsindicatoren – Basisset particuliere klinieken. Vragenlijst. Utrecht, oktober 2010. Intersystems (2011), Integratie van Zorgsystemen. Presentatie op Zorg & ICT 2011 in de jaarbeurs te Utrecht, maart 2011. Jaarverslagen zorg (2011), Controleprotocol behorende bij de jaarverantwoording zorginstellingen 2010. Controleprotocol. Publicatiedatum onbekend. Jaarverslagen zorg (2011), Accountantsverklaring kleine instellingen. (http://jaarverslagenzorg.nl/veelgesteldevragen/jaarrekening/), 25 februari 2011 Lien-A-Lien, S. (2009). Het datawarehouse van Chipsoft. Scriptie, Chipsoft B.V. te Amsterdam


40 van 43

Medisch Centrum Amstelveen (2011). Presentatie Businessplan Medisch Centrum Amstelveen. Microsoft PowerPoint presentatie, 7 maart 2011. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2011), Vertrouwen in de zorg: de beleidsdoelstellingen van de staatssecretaris van VWS. Brief aan de Tweede Kamer. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, diverse pagina’s op http://www.minvws.nl Nederlandse Mededingingsautoriteit (2004), Concurrentie in de ziekenhuissector. Visiedocument. Den Haag, januari 2004. Nederlandse Zorgautoriteit (2007), De rol van ZBC’s in de ziekenhuiszorg. Monitorspecial. Januari 2007. Nederlandse Zorgautoriteit (2010), Gegevensuitvraag FTE en capita medisch specialisten. Brief aan zorginstellingen. Utrecht, november 2010. Nederlandse Zorgautoriteit (2011), Honorarium medisch specialisten DOT 2012 – Berekening honorariumcomponent per zorgproduct. Consultatiedocument. Januari 2011. PricewaterhouseCoopers (2010), Brancheanalyse gezondheidszorg 2010. Analyserapport. oktober 2010. PricewaterhouseCoopers (2011), Publiek private samenwerkingen, Presentatie door Arjen Hakbijl en Martin Blokland op Zorg & ICT 2011 in de jaarbeurs te Utrecht, maart 2011 PricewaterhouseCoopers (2009), Transforming healthcare through secondary use of health data. Onderzoeksrapport. Exacte publicatiedatum onbekend. PricewaterhouseCoopers (2008), Vastgoed in de gezondheidszorg – Kapitaallasten, meer dan een financieel vraagstuk alleen. Presentatie. September 2008 Prometheus Health Care (2010), Toekomst scenario’s zorginstellingen – “A glimpse ahead”. Surveyrapport. Tilburg, 2010. Rijksuniversiteit Groningen, Lenen met zorg – De ontwikkelingen van een informatiekader voor bankleningen te verstrekken aan UMC’s. Onderzoeksrapport. Groningen, april 2010. SEO Economisch Onderzoek (2010), Winst in de eigendomsstructuur – Eigendom, winstbestemming en zeggenschap binnen ziekenhuizen. Onderzoeksrapport. Amsterdam, februari 2010. Werken met DOT (2010/2011), diverse nieuwsbrieven. Te vinden via http://www.werkenmetdot.nl/Nieuws Zelfstandige Klinieken Nederland (2011), Zelfstandige behandelcentra zijn de logische speler naast gezondheidscentra en ziekenhuizen. Visiedocument. Leidschendam, februari 2011.


41 van 43

LIJST MET AFKORTINGEN AA AO Bizi BSN CIBG DBC EO EZIS FA Fte IC IGZ KOM KvK MA MS NZa NAW Ok RA VPB VWS WTZi ZBC

Accountants-Administratieconsulent Administratieve Organisatie Begeleidingsinstituut zorginstellingen Burgerservicenummer Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg Diagnose Behandel Combinatie Exact Online Elektronisch Ziekenhuis Informatiesysteem Financiële administratie Fulltime-equivalent Interne Controle Inspectie GezondheidsZorg Kop of Munt Kamer van Koophandel Medische administratie Medisch specialist Nederlandse Zorgautoriteit Naam, Adres en Woonplaats Operatiekamer Registeraccountant Vennootschapsbelasting ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Wet Toelating Zorginstellingen Zelfstandig Behandelcentrum


42 van 43

Patiënten

Doorverwijzers ZBC

DIXIS / Chipsoft

Kop of Munt

Bestuurders

Bizi

Medische Software

Fin. Adm + Rapportage

Overig personeel

Advies & onders steuning

Info & Rapport age

Contracta sluiter

Contracten zorgverzekeraars

Facturatie

Overheid

Zorgverzekeraars

Investeerder

Financiers

CIBG

Belastingdienst

KVK

NZA

IGZ

Gebied waarop het onderzoek betrekking heeft.

BIJLAGE I: SCHEMATISCH OVERZICHT BETROKKEN PARTIJEN


van 43

43

(FINANCIËLE) RAPPORTAGE EN INFORMATIEVOORZIENING AAN ZORGINITIATIEVEN EN HAAR STAKEHOLDERS

Recommend Documents