FGD Pengawasan BPJS, Otoritas Jasa Keuangan, Yogyakarta, 22 Februari 2014
Kompleksitas Pengawasan BPJS
Posisi Indonesia Dibanding Negara Lain Indonesia
Negara Maju Kapitalis
Negara Maju Sosialis
Peran negara dalam Pengelolaan sumberdaya engelolaan sumberdaya umum umum diatur ketat oleh cenderung minim pemerintah
Pengelolaan sumberdaya umum diatur ketat oleh pemerintah
Perencanaan pembangunan berjangka ultra pendek
Perencanaan pembangunan jangka panjang
Perencanaan pembangunan jangka panjang
Sebagian besar sektor kesehatan diserahkan ke mekanisme pasar
Sektor kesehatan diatur ketat oleh pemerintah dan penggunaan asuransi intensif
Sektor kesehatan diatur dan dikelola penuh oleh pemerintah
Tidak memiliki Single Identity Memiliki Single Identity Number Number
Memiliki Single identity Number
Minder dengan budaya sendiri Sangat bangga dengan budaya Sangat bangga dengan budaya sendiri sendiri 2 2
Kondisi Existing Sektor Kesehatan • Pasien/RT – Health literacy rendah – Kepercayaan ‘membabi-buta’ kepada tenaga medis – Terbelit ‘anecdotal evidence’ daripada hard evidence
• Dokter
• Rumah Sakit – Dipaksa ‘maksimalisasi keuntungan’ – Di sisi lain harus memiliki tanggung jawab sosial (meski tidak ada insentif untuk itu)
• Industri obat-obatan – Tidak ada aturan ketat oleh pemerintah – Bertujuan memaksimalkan keuntungan – Sering memanfaatkan asymmetric information dan posisi dokter – Persaingan oligopolistik yang ketat
– Sistem insentif yang ada memaksa dokter ‘memaksimalkan keuntungan’ – Memanfaatkan asymmetric information (pemberian resep, penentuan treatment, etc) • Single identity number – Potensi prosecution cenderung rendah, – Tidak ada, sehingga distribusi karena diawasi oleh rekan sendiri (IDI). masyarakat dengan kebiasaan hidup ‘sehat’ dan ‘tidak sehat’, tidak diketahui 3 3
Pertanyaan Utama Mekanisme Pasar
Asuransi Penuh
• Bagaimana melakukan transformasi sistem kesehatan berbasis mekanisme pasar ke sistem asuransi penuh, tanpa prekondisi perubahan perilaku dan mind set pelaku sektor kesehatan? 4 4
Proses Transformasi Asuransi Privat Asuransi Privat Asuransi Privat
BPJS
Non BPJS
Full BPJS
Pre 2014 2014-2018 2019 • Tahap krusial: 2014-2018. Apakah rasio pembayar premi yang sehat mencukupi untuk mendukung peserta BPJS yang sakit? • Proses transformasi hanya fokus pada perubahan asuransi dan layanan kesehatan, namun tidak menyentuh sisi psikologis, sosial dan budaya dari perilaku pelaku di sektor kesehatan. 5 5
• BPJS Kesehatan:
Sekilas BPJS
• Ruang rawat inap
– mulai 2014 untuk:
• PBI JKN (penduduk miskin) • PNS, TNI, Polisi, anggota ASKES, anggota Jamsostek, dll
– Mulai 2019:
• Sisa penduduk yang belum tergabung dalam BPJS.
• Jenis Klien – PBI JKN: Penduduk miskin – PBI Non-JKN: aparat pemerintah dan anggota masyarakat nonmiskin
– Kelas 3
• Peserta PBI JKN
– Kelas 2 • PNS, TNI, Polri gol I & II
– Kelas 1 • PNS gol III ke atas dan kelompok peserta BPJS lain
– Dimungkinkan untuk menempati kamar yang lebih tinggi kelasnya dengan membayar beda biaya 6 6
Kompleksitas BPJS
• BPJS Kesehatan adalah kewajiban bagi seluruh rakyat Indonesia
• Sistem asuransi hanya berjalan jika mayoritas peserta asuransi adalah orang sehat dan punya kesadaran untuk meminimasi resiko di masa datang
– Bagaimana health literacy masyarakat? – Konsep gotong-royong (100 orang – Bagaimana kesadaran masyarakat sehat menanggung 15 orang sakit, idealnya) terhadap kesehatan? – Ada unsur ‘zero-sum game’ dalam – Bagaimana perilaku dokter dalam claim asuransi menangani pasien? • Bagaimana jika masyarakat kurang – Bagaimana perilaku industri terkait memiliki kesadaran meminimalisasi dengan pelayanan kesehatan? resiko? • Industri obat-obatan • Apotek, dll
• Bagaimana jika hanya mereka yang sakit atau beresiko tinggi untuk sakit yang tertarik mengikuti asuransi kesehatan?
7 7
Asymmetric Information dalam BPJS
• BPJS adalah sistem asuransi:
– Asymmetric information • Moral hazard (perilaku mentang-mentang) • Adverse selection (keblondrog)
• Setiap pelaku BPJS memiliki potensi melakukan moral hazard • Hasil dari moral hazard adalah advere selection
Rumah Tangga
Industri Obat
Rumah Sakit
Asymmetric Information
Apotek
Dokter 8
Sistem Pengawasan BPJS (Inspection Game) Pengawas Enforce
Not Enforce
Offend
a1 , a2
b1 , b2
Not Offend
c1 , c2
d1 , d2
Pihak Terawasi
Where: c1 > a1, b1 > d1 & a2 > b2, d2 > c2 9
Inspection Game •
Inspection game dapat digunakan • Inspection game tidak memiliki untuk mewakili berbagai sistem Pure Strategy Nash Equilibrium pengawasan (termasuk pengawasan – Masalah fraud tidak bisa LK) dimusnahkan di muka bumi – Economic sanction di tingkat internasional (Tsebelis, 1991, Sidiqi (hanya bisa diminimasi) &Pradiptyo, 2010, 2011) – Level optimum pengawasan – Penanggulangan kriminalitas tidak mudah ditentukan (mixed (Tsebelis, 1989, Pradiptyo, 2007, strategy Nash equilibrium) 2009) karena pengawasan selalu costly – Pengawasan lembaga keuangan, hingga BPJS 10
Keunikan Masalah BPJS • Asymmetric information dapat menciptakan kebangkrutan sistem BPJS, dan pemerintah harus menanggung biayanya (keuangan negara) -> potensi korupsi -> ditangani KPK • Namun potensi penyimpangan di BPJS diklasifikasikan sebagai ‘fraud’ > ditangani Polisi dan Kejaksaan • Jika pasien dirugikan oleh BPJS, maka pengaduan akan ditangani oleh OJK (perlindungan nasabah)
• Tantangan:
– Bagaimana pengetahuan polisi dan jaksa dalam menangani kasus-kasus di bidang kesehatan? – Tulang punggung BPJS adalah SIN, namun Indonesia belum memiliki SIN
• Potensi ‘NO MAN’S LAND’ dalam pengawasan sistem BPJS sangat besar 11 11
Game BPJS
12 12
Keterangan Game Status Ekonomi Miskin
Kaya
Status Tidak Kesehatan Sehat
Ikut BPJS
Ikut BPJS
Sehat
Ikut BPJS
Belum tentu ikut BPJS
• Sumber funding: orang kaya & sehat serta ikut BPJS. Berapa proporsinya? • Sumber biaya: claim BPJS, baik dari orang miskin dan kaya yang sakit. Berapa proporsinya?
• Orang kaya dengan probability sakit yang besar, cenderung untuk ikut BPJS agar minimum coverage bisa dipenuhi. Sisanya akan ditanggung out of pocket • Potensi tekanan finansial akibat proporsi keikutsertaan peserta BPJS cenderung besar pada masa transisi (hingga 2018) 13 13
Murahnya Premi BPJS bagi Orang Kaya = Premi
• Bagi kelompok berpendapatan menengah ke BPJS atas, Rp 60ribu adalah nilai uang yang kecil • Dengan BPJS minimum peserta akan mendapatkan fasilitas kelas 1 • Dengan tambahan biaya, pasien bisa masuk ke kelas VIP atau VVIP 14 14
Sistem Insentif Dokter/Tenaga Medis • Sistem insentif eksisting:
– Gaji pokok kecil – Gaji tambahan = fungsi dari aktivitas dokter/tenaga medis – Sumber penerimaan lain (dari apotek, dari pabrik obat, dll)
• Pasca BPJS:
• Selama sistem insentif masih seperti sekarang, potensi fraud akan besar mengingat game BPJS adalah asymmetric information game
– Idealnya gaji dokter/tenaga medis diberikan secara manusiawi (memenuhi incentive compatibility mechanism), dibayar per bulan dan tidak terkait dengan intensitas aktivitas yang dilakukan – Apakah ada kemauan untuk menggunakan sistem penggajian rasional tersebut? 15 15
Mengapa kita enggan hijrah ke sistem insentif yang manusiawi?
16 16
Existing Rumah Sakit Rumah Sakit ke Depan Kelas VVIP Kelas VIP
Kelas VVIP (Proporsi Naik) Kelas VIP (Proporsi Naik)
Kelas I
Kelas I (Proporsi Tetap)
Kelas 2
Kelas 2 (Proporsi Turun)
Kelas 3
Kelas 3 (Proporsi turun) 17 17
Kondisi Existing Dokter Pabrik Obat Koalisi pabrik obat – dokter – apotek – rumah sakit, kurang mendapat perhatian
Apotek Rumah Sakit
Pasca BPJS • Apakah ada pengaturan bagaimana keterkaitan antara pabrik obat, dokter, apotek dan rumah sakit? • Bagaimana peran BPJS dalam mengatur hubungan antara ke empat aktor di atas? • Potensi fraud besar ketika kaitan antar keempat pelaku tidak diatur secara seksama 18 18
19 19
