Budapesti Gazdasági Főiskola
KÜLKERESKEDELMI FŐISKOLAI KAR KÜLGAZDASÁGI SZAK LEVELEZŐ tagozat LOGISZTIKA szakirány
FEJLŐDÉSI LEHETŐSÉGEK A BUDAPESTI KÖZPONTI HONVÉD KÓRHÁZ LOGISZTIKAI RENDSZERÉNEK GYAKORLATÁBAN
Készítette: Szabóné Rajnai Márta Budapest, 2005
Tartalomjegyzék 1.
BEVEZETÉS....................................................................................................................5
2.
A KÖZPONTI HONVÉD KÓRHÁZ BEMUTATÁSA................................................7 2.1. 2.2.
3.
A KÖZPONTI HONVÉD KÓRHÁZ SZERVEZETI FELÉPÍTÉSE ......................13 3.1. 3.2. 3.3.
4.
AZ INTÉZMÉNY TÖRTÉNETI HÁTTERE ..........................................................................7 A KÖZPONTI HONVÉD KÓRHÁZ FELADATA NAPJAINKBAN .......................................11 A SZERVEZETI FELÉPÍTÉSBEN REJLŐ TARTALÉKOK ...................................................13 AZ INFORMATIKAI FEJLESZTÉS KÍNÁLTA LEHETŐSÉGEK............................................19 A MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSBAN REJLŐ TARTALÉKOK .......................................................25
A MAI MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSI RENDSZER .............................30 4.1.
A MAI MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSI RENDSZER KIALAKULÁSÁHOZ VEZETŐ TÉNYEZŐK .............................................................................................................................30 4.2. A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY FINANSZÍROZÁSA ............................................................32 4.3. AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS FINANSZÍROZÁSÁNAK ÁLTALÁNOS SZABÁLYAI ............33 4.3.1. Finanszírozási szerződés..................................................................................33 4.3.2. Elszámolás a finanszírozási szerződés alapján ...............................................33 4.4. A FINANSZÍROZÁS MÓDJA, A SZAKELLÁTÁSOK TÍPUSAI ÉS AZOK FINANSZÍROZÁSA ..34 4.5. A FINANSZÍROZÁSI RENDSZER JELLEMZÉSE, HIÁNYOSSÁGOK OKAI, LEHETSÉGES MEGOLDÁSOK .......................................................................................................................36 5.
A KÖZPONTI HONVÉD KÓRHÁZ FINANSZÍROZÁSA ......................................41 5.1. A PÉNZELLÁTÁSI FOLYAMAT ELEMEI ÉS RÉSZTVEVŐI ...............................................41 5.2. AZ INTÉZMÉNY KÖLTSÉGVETÉSI TERVE ....................................................................43 5.2.1. A hadsereg egészségügyi intézményeinek költségvetés jóváhagyásának folyamata..........................................................................................................................44
6.
A BESZERZÉS LOGISZTIKÁJA...............................................................................47 6.1. A KÖZBESZERZÉSI TÖRVÉNY JELENTŐSÉGE AZ ÁLLAMI KÖLTSÉGVETÉSBŐL GAZDÁLKODÓ INTÉZMÉNYEK GAZDÁLKODÁSÁBAN ..............................................................47 6.2. A BESZERZÉSI ELJÁRÁSOK FAJTÁI A KÖZPONTI HONVÉD KÓRHÁZBAN.....................48 6.2.1. A közbeszerzési eljárások lefolytatásának rendje intézményi szinten..............48 6.3. A KÖZBESZERZÉSI TÖRVÉNY ÉRTÉKHATÁRAI............................................................50 6.4. AZ INTÉZMÉNYI KÖLTSÉGVETÉS TERHÉRE TÖRTÉNŐ KÖZBESZERZÉSEK FŐBB SZEREPLŐI ÉS FELADATUK.....................................................................................................51 6.5. A BESZERZÉSEK LEGFONTOSABB TÉTELEI INTÉZMÉNYI SZINTEN ..............................52 6.5.1. Gyógyszerek beszerzése ...................................................................................53 6.5.2. Vegyszerek beszerzése......................................................................................57 6.6. BESZERZÉS AZ ANYAG-, ÉS KÉSZLETGAZDÁLKODÁSI OSZTÁLYON ..........................58
7.
A RECYCLING- LOGISZTIKÁBAN REJLŐ LEHETŐSÉGEK...........................64 7.1.
A VESZÉLYES ÉS NEM VESZÉLYES HULLADÉKOK ÚJRAHASZNOSÍTÁSI LEHETŐSÉGEI .64
2
7.1.1. A veszélyes hulladékok újrahasznosítása.........................................................64 7.1.2. A nem veszélyes hulladékok újrahasznosítási lehetőségei ...............................66 7.2. TÁRGYI ESZKÖZÖK ÚJRAHASZNOSÍTÁSI LEHETŐSÉGEI ..............................................66 8.
OUTSOURCING A KÓRHÁZI GYAKORLATBAN ...............................................69
9.
ÖSSZEGZÉS ..................................................................................................................70
10.
IRODALOMJEGYZÉK............................................................................................71
11.
ÁBRÁK .......................................................................................................................75
12.
MELLÉKLETEK ......................................................................................................76
3
„A
kórház
az,
ami
minden
súlyosabb
betegségnél,
életfordulónál, sérülésnél a segítséget adó menedék. Itt a szakmai tudásnak emberséges kezelési móddal kell egyesülnie. Erre szolgál minden eszköze, ha korlátosak is, és minden embere, ha beszorítottak is, feladatba, hierarchiába, sok munkába.” /Losonczi Ágnes/
4
1.
Bevezetés Szakdolgozati témám a budapesti Központi Honvéd Kórház logisztikai rendszerének
bemutatása. Választásom azért esett az egészségügy területére, mert a rendszerváltozás óta a társadalom intézményrendszerén belül az egészségügyi alrendszer tekinthető majdnem az egyetlen területnek, amelyet alig érintett meg az elmúlt 16 év amúgy szinte mindent elsöprő politikai-gazdasági vihara. A kórházak vezetése a túlélés korát éli, mert szűkös erőforrások állnak rendelkezésükre, ugyanakkor az orvosi műszerek, technikai, technológiai újítások egyre költségesebbek, az állampolgárok szolgáltatásbeli igényszintje pedig folyamatosan növekszik. E három kritikus tényező között nagyon nehéz megtalálni az egyensúlyt, küzdeni a fennmaradásért. A kórházvezetésnek eközben menedzselnie kell a gazdasági, jogi, piaci környezetben végbemenő változásokat is. A nehézségek közepette az egészségügyben a logisztikai rendszerszemlélet alkalmazása hatalmas előrelépés, mert egy jól funkcionáló, gazdaságilag hatékony, költségérzékeny rendszer lefaragja a fölösleges kiadásokat, fellendíti a működést, biztosítja a fejlődést, és az előrehaladást. Témaválasztásom a Központi Honvéd Kórházra azért esett, mert e nagy múltú, jelentős szakmai hírnévnek örvendő intézmény speciális jellemzőkkel bír a kórházak között. A Magyar Honvédség tulajdonát képezi, a Honvédelmi Minisztérium irányítása alatt áll és ezért speciális logisztikával rendelkezik, amely nem hasonlítható egyetlen magyarországi kórházéhoz sem. Célom, hogy e rendszert bemutassam, rávilágítva a problémás területekre. Munkámat jelentős mértékben segítette, hogy az intézmény gazdasági vezetése, Anyag-, és Készletgazdálkodási Osztálya megértéssel fogadta témaválasztásomat. A különböző helyszíneken megkeresett munkatársak számtalan háttér-információt és a tőlük telhető maximális segítséget megadtak szakdolgozatom elkészítéséhez, annak ellenére, hogy nem tartozom a kórház alkalmazottai közé. David Kirsch definíciója alapján – aki a logisztikai rendszert a gazdaságban, és a gazdaságon kívül, termelő és nem termelő területekre értelmezi, rendszereken belüli és közötti folyamatokra nézve is vizsgálja, és nem csupán anyagok és termékek, valamint az információ áramlását jelöli meg, mint logisztika által lefedhető folyamatokat, hanem logisztikai folyamatként fogja fel a személyek és az energia áramlását is – az intézményben
5
egy hatékony logisztikai rendszer kulcsfontosságú elemei a belső szervezeti-igazgatási, az informatikai
tartalékokban,
a
minőségbiztosítás
területén,
a
recycling-logisztika
fejlesztésében, és a tevékenység kihelyezésben (az outsourcing-ban) rejlenek. Úgy döntöttem vizsgálatom tárgyát képezik még a legfontosabb kórházi anyagok, eszközök stb. beszerzései is, mivel ha input- output folyamatokban (beszerzés, gyártás, értékesítés, csomagolás, raktározás, szállítás) gondolkodunk, akkor majdnem csak ez a nagy klasszikus logisztikai terület marad. Dolgozatom vázlata így alakult ki. Igyekeztem a felmerülő problémák meghatározására és az arra adható lehetséges válaszok leírására. Munkámban külön fejezetet kapott a mai magyar egészségügyi ellátás kialakulása, az egészségügy finanszírozási mechanizmusának ismertetése is, mert a Központi Honvéd Kórházat- ugyanúgy, mint más egészségügyi intézményt az országban, ugyanolyan szabályok, és törvények alapján,- az OEP finanszírozza. Az intézmény bevételeinek nagyobb része innen ered. Az egészségügy mai helyzetének elemzése és jellemzése megítélésem szerint azért kihagyhatatlan dolgozatomból, mert a kórháznak is ilyen környezetben kell működnie, megoldani gazdálkodását. Az intézményi költségvetés tanulmányozásából kiindulva munkám fókuszpontjában az egészségügyi fogyóanyag és a gyógyszertári beszerzések vizsgálata áll, mert ezek teszik ki a kórház dologi kiadásainak majdnem háromnegyedét. Szakdolgozatomban törekedtem a pontos adatok közzé tételéhez, de mivel a kórház a Magyar Honvédség irányítása alatt áll és belső szabályzata ezt nem mindig tette lehetővé, az egyes folyamatok módjára helyeztem a hangsúlyt és a tények arányokban való bemutatására.
6
2.
A Központi Honvéd Kórház bemutatása
2.1.
Az intézmény történeti háttere
Hiteles írásos emlékek szerint először 1527-ben működött katonai ragálykórház a budai várfalak alatt. Később, a kiegyezést követő években reformhullám söpört végig a monarchia fegyveres erején. A reform többek között intézkedett arról, hogy praktikusabbá tegyék a katonák egyenruháját, korszerűsítsék fegyverzetüket, és nem utolsó sorban katonai kórházakat és rokkant otthonokat építsenek. A Központi Honvéd Kórház az erdőtelki dűlőnek nevezett városrészen, a Hungária körút, Levente, Gömb és Hajdú utcák által határolva, beton és téglafallal körülkerített 13 hold 689 négyszögöl területen épült fel. Az építkezés 2 évig tartott és a megnyitásra 1899-ben került sor. Megnyitásakor a kórház az alábbi funkcionális egységekből állott: -a kétemeletes parancsnoki épületből, amelynek külső alakjában változás nem történt, csak belső átalakítási munkákat végeztek rajta. Megnyitása napjától kezdve napjainkig a mindenkori kórházparancsnokság elhelyezését szolgálta. (lásd 1. ábra) -az I.,II.,III.,IV.,V.,VII. egyemeletes gyógyító pavilonokból és egy a VI. földszintes pavilonból. Az I. pavilonban már akkor is sebészeti részleg működött 100 ággyal. A II. épületben 80 belgyógyászati és 10 ideggyógyászati beteg részére biztosítottak helyet. A III. pavilonban 30 belgyógyászati beteg feküdt és 20 ágyat a kivizsgálásra szoruló betegek részére tartottak fenn. A IV. pavilonban 100 ágyas nemi betegek ellátására szolgáló részleg alakult. Az V. pavilonban 75 ágyas szemészeti osztály működött. A VI. földszintes épület 30 elkülönített, fertőző beteg elhelyezését tette lehetővé. A VII. pavilon a beteg tisztek számára épült. Az intézményben kis létszámú orvos dolgozott, 20 tiszt és 188 főnyi legénység. Az épületek majdnem kivétel nélkül már 106 esztendő óta állnak, csupán felhasználásuk változott. (lásd 2. ábra) Így a jelenlegi fizikoterápiás osztály mint fürdő működött (az ábrán a
7
VIII.-as épület), a kórházi étkezőből pedig a törzsrész készült el. A kórházhoz már létesítésekor hőközpont is épült (a helyszínrajzon az L épület), melynek kazánjai a fürdőt és a fertőtlenítőt látták el meleg vízzel, illetve gőzzel. A kazánház ( J épület) előtt egy jégverem állott. A jelenlegi büfé a fertőző betegek átvevő épülete volt. A betegosztályok mellett volt a kórháznak egészségügyi anyagraktára, gyógyszer-, és kötszerosztálya.
A
pavilonrendszerben
épült
intézet
Magyarország
legmodernebb
honvédkórházának számított. Az I. világháború alatt a kórházi férőhelyeket barakkokkal szaporították, így a kórház befogadóképessége meghaladta az évi 1000 főt. A megnövekedett betegforgalom további fejlődést követelt. 1916-ban elkészült a bakteriológiai laboratórium (a mai kórbonctani laboratórium helyén) és 1917-ben pedig röntgen laboratóriummal bővült a kórház. Az I. és II. világháború között (1922-1938) a kórházat 8. sz. Honvéd és Közrendészeti Kórház néven említik a megmaradt írások. Az intézetben a gyógyító munka mellett egészségügyi továbbképző tanfolyamok is folytak (ápolónőképző, egészségügyi altiszti tanfolyam stb.) illetve egészségügyi katonákat képeztek tovább. A különböző osztályokon műtőssegéd, betegfelvételi, beteghordó, betegkísérő, gyógyszertári és más munkakörökben dolgoztak. Járóbeteg-rendelés az összes osztályon naponta 10-12 óra között volt. A II. világháború alatt a fekvő betegek száma már meghaladta az évi 1500 főt. Az osztályokon nem volt ritka eset, hogy két katona feküdt egy ágyon. A magyar sebesültek mellett nem volt elhanyagolható, a kezelt sebesült hadifoglyok száma sem. A szovjetek mellett kisebb számban amerikai és angol pilótákat, francia katonákat is gyógyítottak a magyar katonaorvosok. (A szovjet és francia betegek lelkiismeretes ápolásáért a háború után külön köszönetnyilvánítás történt). Az I. világháborúhoz hasonlóan ekkor is emeletes ágyakkal berendezett kb. 400 főt befogadó barakkokkal próbálták enyhíteni a zsúfoltságot. A fővárost ért bombázások 1944-ben súlyosan megrongálták a kórház épületét is. 1944 decemberében a kórház anyagával és beosztott személyzetének egy részével a budai Kiskorona utcai iskolába kényszerült áttelepülni. Az intézmény területén kb.10 db fel nem robbant bomba hevert. A II. világháború után a legfontosabb feladat a romeltakarítás és az újjáépítés volt. Az elkövetkező évek csupa pozitív, nagy jelentőségű változást hoztak. A kórház neve 1947 augusztus 1-től „Honvéd Központi Kórház”-ra változott.
8
1948. szeptember 24.-én megnyílt a kórház orvosi könyvtára. 1949-ben az idegosztály hazánkban az egyik legelső EEG készülékkel dolgozott, és egyike volt azoknak az osztályoknak, akik elsőként kezdhették meg az elektroencephalographiás vizsgálatokat. Az intézmény életének javulását jelezte, hogy 1950. májusában bevezették a barna kenyér helyett a fehér kenyeret, a diétás étkeztetést, a konyhai dolgozók részére pedig naponta tiszta ruhát adtak ki. Októberben megnyílt a kantin, decemberben pedig a tiszti étkezde. A tanulás, gyógyítás, építés ezen időszakában már olyan létesítmények születtek, amelyek polgári viszonylatban is újító kezdeményezést jelentettek. Egyidejűleg az országos vérellátás megszervezésével, a honvédségi vérellátás alapjait is lefektették. Még 1950-ben az általános sebészeti osztályon Dr. Vészi Imre orvos alezredes megszervezte a transzfúziós részleget. Az elkövetkező években a Központi Kórház a Néphadsereg egészségügyi bázisintézetévé fejlődött. A baleseti sebészeti osztály ekkor alakult és szervesen bekapcsolódott a nagy budapesti felvételi rendbe, ami nagymértékben elősegítette, hogy magas szakmai színvonalra tegyen szert. 1952-től a gyógyszertár a kórház egészségügyi anyagellátó központja lett. Nemcsak gyógyszer, kötszer, hanem minden egészségügyi fogyó és nem fogyó anyag beszerzése, nyilvántartása és tárolása, kiadása és javítása is a gyógyszertár feladata volt. 1959-től megkezdődtek a kórház pavilonjainak felújításai. A hatvanas években új osztályok alakultak meg. 1960. november 1.-én önálló osztállyá alakult az anaesthesiológia, amelynek feladata az összes manuális osztály kiszolgálása volt. 1961. május 1.-én önálló mellkas sebészti osztály alakult. 1962 őszén a traumatológiai osztály kertében 16 ágyas részleget hoztak létre égési sérültek gyógyítására. 1963-ban sugárterápiás osztály jött létre. 1966-ban megkezdte működését az új gégészeti osztály, májusban modern gyógyszertár alakult. A kórházban intenzív tudományos élet és továbbképző tevékenység folyt. A kórház orvosai részt vettek konferenciák szervezésében, megalakult a kórház tudományos tanácsa. 1967- től 1971-ig befejeződött a kórház felújítása. Végleges helyére kerültek a tüdő, a fertőző
osztályok,
majd
a
bőrosztály,
toxikológia,
sugárterápia,
röntgen
és
az
anaesthesiológia. 1970-ben az égési részleg önálló osztállyá szerveződött. Megkezdődött a központi laboratórium automatizálása, az endoszkópiás laboratórium felállítása. 1973-ban megkezdte működését az Intenzív Terápiás Osztály.
9
A hetvenes évek közepétől a nyolcvanas évek közepéig megjelentek a kórházi alapokmányok valamint az intézmény újbóli rekonstrukciójának szükségessége került előtérbe. 1978. január 1.-én életbe lépett a „Szervi Működési Utasítás” és a „Munkaköri leírás”. 1981. január 6.-án alakult meg az intézet etikai tanácsa. 1984. januárjában és februárjában új „Kórházi Rend” és vezetési okmányok kerültek kiadásra. Elsőként Dr. Wittek László orvos ezredes sürgette az intézmény rekonstrukcióját, mert az intézet zsúfolt volt, és a különböző osztályok elhelyezkedése nélkülözött mindenféle funkcionális együttműködési koncepciót. A kórház közművei elöregedtek, a gyógyítás feltételei elmaradtak a közepes korszerűségi feltételektől. A ’80-as évek végéig folytatódtak a kórház rekonstrukciójával kapcsolatos konzultációk és bontási munkák. Lebontásra kerül az óvoda, a pszichiátriai osztály oldalépülete, raktárak és barakképületek. A rekonstrukció keretén belül osztályokat szűntettek meg, illetve alakítottak ki. 1985. november 1.-én megszűnt a Sugárhaematológiai Osztály, a Mellkassebészeti Osztály, helyét az önálló Érsebészeti Osztály vette át. 1986-ban az intézmény, az országban harmadikként, megkapott egy harmadik generációs CT berendezést. 1988-ban a baleseti sebészeti osztályon új röntgen, ambuláns műtő és sokktalanító került kialakításra. A rendszerváltozás után, a ’90-es években a legnagyobb fordulatot az egészségügy szerkezetében
és
finanszírozásában
bekövetkezett
változások
hozták,
melynek
eredményeként az egészségügyben, így a kórház életében is értelmezhetővé váltak a közgazdasági fogalmak, sőt ezek használata kötelezővé vált a menedzsment számára. 1996-ban a két fővárosi (a budai és a pesti) honvéd kórházat összevonták. Az intézmény neve Központi Honvéd Kórházra (rövidítve MH KHK-ra) változott. A betegfelvételi iroda, az irattár és a regisztratúra munkatársaiból Dokumentációs és Informatikai Osztály szerveződött. Az egészségügyi reform jegyében sok évtizedes működés után kifejezetten katonai osztályok szűntek meg, mint pl. a kardiológiai és toxikológiai osztály. Ágyszám csökkentéssel, létszámleépítéssel és gyakori struktúraváltással járt e gazdaságosságra törekvő folyamat. (Dr. Katona Ágnes (szerk.) 1899-1999 Magyar Honvédség Központi Honvéd Kórház, 1999)
10
2.2.
A Központi Honvéd Kórház feladata napjainkban
A Központi Honvéd Kórház nagy múltú, jelentős szakmai hírnévnek örvendő intézmény. A Magyar Honvédelmi Minisztérium irányítása alatt áll, a magyar hadsereg vezető egészségügyi intézménye, következésképpen orvos-szakmai felügyeletet gyakorol a Magyar Honvédség egyéb intézményeiben folyó egészségügyi munka fölött. Az intézmény tevékenységi köre nagyon szerteágazó. Továbbképzési, oktatási központ. Magasan képzett orvosi testülete révén tudományos kutatások színtere. Bázisa a honvéd egészségügyi szolgálat egyéb kutató intézményeinek. A Központi Honvéd Kórház nevéből adódóan országos kompetenciával rendelkezik a honvéd igényjogosultak szakosított szakorvosi egészségügyi ellátását illetően, a bevonultatásra kerülők alkalmassági vizsgálataiban, a hivatásos állomány időszaki szűrővizsgálataiban és a felülvizsgálati minősítésekben. Az intézetben működik a Haynal Imre Egészségtudományi Továbbképző Egyetem (HIETE) Katasztrófa Orvostani Intézete, melynek keretében több osztály vesz részt ilyen irányú szakorvosi képzésben. Ez a tény hozzájárul ahhoz, hogy tömeges sérüléssel járó baleseteknél, szervezési, sérült osztályozási, sürgősségi ellátási feladatokat magas színvonalon oldjanak meg az itt dolgozó orvosok, asszisztensek, ápolók. (E téren legutóbb az Öbölháborúban kórházi katonaorvosok egy csoportja bizonyított kimagasló szakmai szinten). A kórház több osztálya a SOTE és a HIETE oktató bázisa. Az intézet alaprendeltetéséből adódóan valamennyi sebészeti osztály (az Idegsebészeti, Szemészeti, Szájsebészeti, Orr - fül - gége, Urológiai, Égés és Plasztikai sebészeti osztály) felkészült baleseti sérültek ellátására. Traumatológiai esetek kezelésében az előbb említett osztályok nagy múltú, jelentős szakmai jártassággal rendelkeznek. A kórház más kórházakhoz hasonlóan (a járó-, és fekvőbeteg ellátáson túl), szerepet vállal a szervezett ügyeleti rendben, részt vesz az országos és regionális feladatokban. (Hétfőn és szerdán a nagy budapesti traumatológiai ügyeletet látja el az intézmény, a hét minden napján stroke (agyvérzés) ügyeletes, valamint az igényjogosultak (katonák) felvétele non-stop történik.) A Központi Honvéd Kórház a honvéd igényjogosultak mellett egészségügyi ellátást biztosít a vele szerződésben álló más fegyveres testületeknek, illetve rendvédelmi szervek (Országos és Budapesti
Rendőrfőkapitányság,
BM
Határőrség,
Igazságügyi
Minisztérium
11
Büntetésvégrehajtás Országos Parancsnoksága, Nemzetbiztonsági Hivatal) személyi állománya számára. Az intézmény felelős még a magyar közjogi méltóságok, valamint a kiemelt külföldi delegációk, konferenciák számára VIP ellátást
biztosítani, és nem utolsó sorban polgári
betegek gyógyítására is felkészült. A kórház,- a budai részleggel együtt -,összesen 15 osztállyal és 597 ággyal működik. Az osztályok és ágyak megosztását a budai és pesti részleg között a következő ábra szemlélteti.
Gyógyító-ápoló egységek
MH KHK Pesti részleg 1134 Róbert Károly krt. 44.
I. Belgyógyászat Általános és érsebészeti osztály Általános sebészeti részleg Érsebészeti részleg Baleseti sebészet Égés-plasztikai osztály Égés részleg Fej- nyak sebészeti osztály Fül-orr-gége részleg Szájsebészeti részleg Szemészeti osztály Bőrgyógyászat Neurológiai osztály Urológiai osztály Intenzív Pszichiátriai osztály Idegsebészeti osztály
MH KHK Budai részleg 1126 Királyhágó u. 1-3
II. Belgyógyászat Égés-plasztikai osztály Plasztikai részleg Szülészet-nőgyógyászat Anaesthesiológiai intenzív
131 ágy 55 ágy 23 ágy 55 ágy 10 ágy 24 ágy 10 ágy 30 ágy 20 ágy 50 ágy 30 ágy 10 ágy 31 ágy 22 ágy 45 ágy 15 ágy 30 ágy 6 ágy
3.ábra, A KHK gyógyító ápoló egységeinek (Osztályainak) és ágyszámainak megoszlása 2004-ben az intézmény 23’736 fekvő és 479’160 járóbeteget látott el, akik 23%-a volt honvédségi igényjogosult és 77%-uk polgári beteg.
12
3.
A Központi Honvéd Kórház szervezeti felépítése
3.1.
A szervezeti felépítésben rejlő tartalékok
Más kórházakkal ellentétben, amelyek többnyire az állam, önkormányzatok tulajdonának részét képezik a Központi Honvéd Kórházat a Honvédelmi Minisztérium, átruházott hatáskörben a Honvédelmi Minisztérium Vezérkari Főnökségének alárendeltségében a Magyar Honvédség Egészségügyi Csoportfőnöksége irányítja. Az intézmény ugyanakkor együttműködik az Egészségügyi Minisztériummal, a Fővárosi Önkormányzattal, az a Magyar Orvosi Kamara és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár szerveivel. (Ez utóbbival finanszírozási szerződésben áll, ezért az intézményt ugyanúgy, mint más kórházat az OEP finanszírozza). A rendszerváltozás után, az egészségügyi reform, a piacgazdasági környezet és feltételek megjelenése ugyanúgy, mint a többi kórház számára, a Központi Honvéd Kórház életében is jelentős változásokat okozott. Az új kihívásokhoz a lehető legköltséghatékonyabb módon alkalmazkodni
kellett.
Struktúra
átalakítással,
létszámleépítésekkel,
ágyszám
csökkentésekkel. Ugyanakkor folyamatosan és egyre élesebb versenyben: 1. a fenntartók, a tulajdonosok pénzügyi erőforrásaiért, 2. a munkaerőpiacon a kvalifikált munkaerőért, 3. a hasonló szolgáltatást nyújtó, valamint az azonos erőforrást megszerezni kívánó szervezetekkel, 4. „ügyfelei, betegei” kegyeiért, mert ez az egyik, fennmaradáshoz nélkülözhetetlen, kulcsfontosságú elem. A fent említett tényezők között a legnehezebb, hogy egyre szűkösebb erőforrásokból kell az intézmény működését, fenntartását megoldani, és számtalan feltételnek, igénynek, elvárásnak megfelelni, melyet már a 2.2. pontban említettem. Az intézmény szervezeti felépítése, struktúrája ezekhez a változásokhoz folyamatosan alkalmazkodott. A jövőben a korszerűen felépített szervezetnek (és információrendszernek),
13
azért van nagy jelentősége, mert egy jól kialakított struktúra, -amelyben a feladatokhoz vannak rendelve a beosztások a hatás-, és felelősségkörök pontos megállapításával-: 1. könnyen átlátható, 2. gyorsabban, jó döntéséket eredményez, 3. versenyelőny, 4. a további fejlődés motorja lehet. A Központ Honvéd Kórház 1994 óta folyamatosan alakítja át struktúráját (és információrendszerét),
hogy
megfeleljen
a
rá
szabott
feladatoknak,
igényeknek,
elvárásoknak. Az intézmény élén a Magyar Köztársaság Honvédelmi Minisztere által kinevezett egyszemélyi vezető, a Parancsnok áll. Helyettesei: a Parancsnok gazdasági helyettes. Az Igazgatói Testület,- amely az intézmény vezetését ellátó legmagasabb szintű irányító testület-, tagjai még: Klinikai igazgató Szakrendelő intézeti igazgató Ápolási igazgató Anyag-, és Készletgazdálkodási osztályvezető Humán osztályvezető Dokumentációs és informatikai osztályvezető Jogász A felső vezetés stratégiai és taktikai döntéseit segítik a különböző tanácsadó szervezetek és bizottságok. Az 4. ábrán részletezett szervezeti elemek, szintek egyben a döntés előkészítés szintjeit is jelentik. A döntési jog az intézményt érintő legmarkánsabb kérdésekben mindig a felső vezetés kezében van, ugyanakkor minden szinten egyszemélyi felelős vezetés valósul meg. A gazdasági műszaki feladatokat a Parancsnok gazdasági helyettes irányításával, az intézmény egyes részlegeitől (költséghelyeitől) független, központosított gazdasági– műszaki-üzemviteli szervezet látja el. E működést biztosító szervezet három fő részre tagozódik: a beteg ellátás adatait feldolgozó és ezen információk alapján a gazdálkodási döntéseket előkészítő informatikára, a gazdálkodási feladatokra (Pénzügyi és Számviteli Osztály, Controlling, Anyag és Készletgazdálkodási Osztály) és a műszaki, üzemeltetési tevékenységekre.
14
A Klinikai igazgató felel a gyógyító-, és ápoló egységek, a kiegészítő diagnosztikai osztályok valamint a Gyógyszertár szakmai munkájáért. A magas szintű orvosi munka tárgyi eszközeit, igényeit viszont a Gazdasági-műszaki osztály (orvosi műszer ellátás, gazdálkodás, fenntartás) az Anyag-, és Készletgazdálkodási osztály (egészségügyi fogyóanyag, ruházat stb.), valamint a Gyógyszertár különálló beszerzéssel együttesen látja el, ami azt jelenti, hogy e logisztikai funkció megosztott a három egység között. A szervezeti felépítés fejlesztését egy integrált logisztikai menedzsment kialakításában látom, amely összefogná e három terület munkáját, mert gazdálkodás szempontjából nem mellékes milyen költségvetésből, milyen költségvetési tervekkel gazdálkodnak az egyes osztályok. Ennek indokoltságát alátámasztja az a tény is, hogy az intézmény legtöbbet gyógyszerre, egészségügyi fogyóanyagra fizet ki, valamint a legdrágább eszközök az. orvosi műszerek, gépek, berendezések. Ebben a szerkezetben a gazdasági főigazgatóra hárul a három terület koordinálása, irányítása. Logisztikai funkcióval rendelkezik még a Központi Szállító Szolgálat és az Élelmezési Osztály munkája. Az előbb említett osztályokhoz képest pénzben kifejezve kevesebb költséggel működik mind a két terület, ezért összefogásukat a képzelt logisztikai menedzsment feladat-, és hatáskörébe nem tartanám szükségesnek. A két egység ugyanúgy a gazdasági főigazgató vezetése alatt áll. A Központi Szállító Szolgálat kettős (külső, belső) funkciót lát el. Külső szállítás biztosítja a mindenkori ügyeletes-team megérkezését, a gyógyszerellátást a budai kórházban, és a folyamatos vérkészítmény pótlást. A belső szállítás feladata egyrészt megoldani, hogy a megfelelő felszerelések (pld. oxigénpalack), berendezések, anyagok a megfelelő helyen, időben, mennyiségben, minőségben rendelkezésre álljanak. Másrészt belső szállítás keretében történik a betegélelem és a gyógyszerek eljuttatása az osztályokhoz, illetve az osztályokról a veszélyes és kommunális hulladék elszállítása. A Szakrendelő Intézetek Főigazgatója felel a járóbeteg-ellátásért. Az intézmény működésére markánsan jellemző, hogy minden döntést, vagy változtatást csak az eggyel feljebb lévő egyszemélyi felelős vezetés hozzájárulásával, engedélyével lehet hozni. Semmilyen írásos dokumentum, kérvény stb. nem mehet ki ill. nem léptethető életbe a felső vezetés hozzájárulása, engedélye nélkül. Ez a működési rend hierarchikus, ugyanakkor azt tapasztaltam, hogy az egymás alá-, fölé rendelt vezetők között nagyon aktív és mindennapos a kommunikáció, ami segíti, hogy a problémák, nehézségek, változtatási
15
kérelmek felszínre kerüljenek, és megoldásokat keressenek rájuk több szempont figyelembe vételével. Ezáltal az adott esetet másként látó vezetők tárgyalnak, ismerik meg egymás nézőpontjait. Lassúsággal, rugalmatlansággal is lehetne vádolni ezt a rendszert, azonban minden osztály feladatát szinte minimális számú munkaerő látja el, (következésképpen adminisztrációval is csak kevesen foglalkoznak), ezért az információ többnyire nem akad el a különböző területek között és ez a gyors döntések előkészítésében, megvalósításában elengedhetetlen. A vezetők nem elszigetelt egységként léteznek ebben az intézményben. A hierarchikus rend-, valamint a kórház katonai jellege-, biztosítja azt, hogy a felső vezetés által meghatározott rendelkezések (parancsok) minden szinten betartatásra kerüljenek, illetve, hogy a szervezeti felépítés aljáról jövő kérések, változtatások már megoldást nyerjenek az adott kis-, középszintű vezetés alatt és a felső vezetés érdemben tényleg a feladat-, és hatáskörének megfelelő szintű problémák megoldásával foglalkozzon.
16
Parancsnok -
Szakmai Vezető Testület Tudományos bizottság Etikai Bizottság Lakásügyi és Szociális Bizottság
Munkabizottságok: - Akkreditációs - Gyógyszer - Műszer - Minőségellenőrzési - Higiénés - Gazdálkodási
Érdekképviseleti Szervek - Reprezentatív Szakszervezet - Közalkalmazotti Tanács - Katonák Érdekképviseleti Szervezete - Magyar Orvosi Kamara
Tanácsadó Testületek - Klinikai tanács - Ápolási Tanács - Controlling Csoport - PR és Marketing - Protokoll Tanács
Humán Osztály
Parancsnok gazdasági helyettes
Pénzügyi Számviteli Osztály
Központi Szervezetek: - Gyógyszertár - Központi sterilizáló - Vérellátó osztály - Kórházhigiénés osztály - Könyvtár
Munkaerő és Bérgazdálkodás - Számviteli feladatok - Pénztechnikai műveletek - Költségvetés tervezése
Controlling Osztály
Anyag és Készletgazdálkodási Osztály
-
Gazdasági feladatok Analitikus nyilvántartás Leltárellenőrzés Beszerzés Raktárgazdálkodás
Dokumentációs és Informatikai Osztály Informatikai alosztály
Számítástechnikai alosztály
- Betegfelvételi iroda - Irattár
- Számítógépes rendszerek beszerzése, üzemeltetése - Adatarchiválás
17
Gazdasági Műszaki Osztály Üzemviteli csoport
- Diszpécser szolgálat - Műszaki ellenőrzés - Energiagazdálkodás
Karbantartó csoport
Épületfenntartási részleg
Villanyszerelő részleg
Gépműhely részleg
Hardver csoport
Oktatástechnikai csoport
- Orvosi műszer fenntartás
Üzemeltetési Osztály Központi Szállító Szolgálat
Rendészet részleg
Központi Szervezetek: - Gyógyszertár - Központi sterilizáló - Vérellátó osztály - Kórházhigiénés osztály - Könyvtár
Klinikai igazgató
Gyógyító ápoló egységek
Diagnosztikai osztályok: - Klinikai laboratórium - Mikrobiológiai laboratórium - Izotópdiagnosztikai osztály
Dietetikai részleg: - Beszerzés, ügyvitel, raktározás - Előkészítési feladatok - Konyhaüzemi feladatok
Eü. szakdolgozók
Ápolási igazgató
Szakrendelő intézeti igazgató
4. ábra A Központi Honvéd Kórház szervezeti felépítése
18
3.2.
Az informatikai fejlesztés kínálta lehetőségek
Az egészségügyi intézményekkel szemben a finanszírozó és a tulajdonos részéről napjainkban
alapvető
elvárás,
hogy
a
lehetőségekhez
képest
eredményesen,
költséghatékonyan, magas minőségi követelményeknek megfelelően működjön. Ezt csak egy olyan integrált informatikai megoldás tudja eredményesen segíteni, mely együtt kezeli a betegellátás és az adminisztratív, gazdasági rendszerek adatállományát. Az integrált kórházi rendszer, és a hozzá kapcsolódó üzemeltetési, rendszerintegrátori szolgáltatások jelentősen előremozdítják a nap 24 órájában működő egészségügyi intézmények eredményes működését, tervezhető irányítását. A megfelelő informatikai rendszer segítségével a kórházi folyamatok és az azokhoz illeszkedő adatfeldolgozás kifinomulttá, könnyen kezelhetővé, és ami a legfontosabb, célirányossá válik. A Központi Honvéd Kórházban 1986-ban kezdődtek el a számítógépes beszerzések. Ma kb. 600 számítógép működik, ebből 150 db-ot az intézmény saját költségvetésének terhére megvásárolt, 450 db-ot pedig bérel a Nádor Rendszerház Kft-től. Az utóbbi évtizedben a folyamatos fejlesztésnek köszönhetően a kórházi számítógépek és perifériák száma megközelíti a feladat ellátásához szükséges mennyiséget. Az információs rendszer kialakítása azonban nem a számítástechnika alkalmazásával kezdődött. A teljes kórházi rendszer kialakításához meg kellett határozni a kórház struktúráját, definiálni kellett a rendszer szerkezeti elemeit, az alá-, és fölérendeltségi viszonyokat, az adatok keletkezési pontjait és az adatáramlási útvonalat. Ezt a korszerűen kialakított szervezeti felépítés tette lehetővé, a feladatok és hatáskörök pontos elhatárolásával, a döntési felelősség meghatározásával. Az intézményben az információs rendszer és az ehhez illeszkedő szervezet kialakítása befejeződött, fontosabb területeit tekintve megtörtént. Az adatok keletkezési helyén telepített megfelelő kapacitású számítástechnikai eszköz alkalmazása megkönnyíti az adatok validitásának az ellenőrzését, tehermentesíti az egészségügyi dolgozót a rendkívül nagy terhet jelentő adminisztratív munka alól. A számítástechnikai hálózat kiépítése az adatok továbbításának gyorsaságában, az adat - redundancia kiküszöbölésében és az információ torzulás elkerülésében jelent pótolhatatlan előnyt.
19
1990. óta számítógépen kerülnek rögzítésre a fekvőbetegek adminisztratív adatai, ez az adatbázis biztosítja a betegforgalmi adatok elkészítését és 1993. óta a finanszírozáshoz szükséges
adatszolgáltatásokat.
A
fekvőbeteg
osztályok
mindegyike
rendelkezik
számítógépekkel, illetve lokális számítógépes hálózattal, így az utóbbi évek beteg kórtörténeteinek legtöbbje megtalálható gépi adathordozón is. A járóbeteg rendelések csak egy részében működik számítógép, ahol hálózat hiányában csak az adott rendelés betegforgalmi és kórtörténeti adatai találhatóak meg. A diagnosztikai osztályok is rendelkeznek számítástechnikai eszközökkel elsősorban a betegforgalom regisztrálására, de számos ellátóhelyen on-line alkalmazások működnek. Beteg dokumentálás tekintetében szinte teljes a számítógép alkalmazás, a vezetés számára szükséges adatok nagy része így rendelkezésre áll. Követhető a betegek kórtörténete, adatok gyűjthetők az alkalmazott terápiákról, képet kapunk az osztályok betegségi mutatóiról, megvizsgálható, hogy melyik orvos, mennyi beteget látott el az adott időszakban. A gazdálkodás területén is megtalálhatók a számítástechnikai alkalmazások, amelyek többé kevésbé kielégítik az adott terület igényeit. A betegforgalmi és gazdálkodási adatok összekapcsolása csak utólag, az elemzési időszakban történik meg, ami nehezíti a közvetlen beavatkozás lehetőségét. Az OEP adatok 2 hónappal később érkeznek meg, ezért a gazdasági döntések meghozatalában, a finanszírozásban ilyen mértékű csúszás van, viszont a kórházi kontrolling rendszer azonnali beavatkozásra képes, ha a folyamatok rossz irányba mennének el. (Sasvári Balázs: A Magyar Honvédség Központi Honvéd Kórház Kórházvezetést támogató információs rendszer fejlesztésének stratégiai, operatív, és cselekvési terve jegyzet, 2002) Az intézményben 2004. október 1.-től működik a MedWorkS integrált egészségügyi informatikai rendszer gyógyító modulja, amelynek összekapcsolása a gazdasági résszel az idei év egyik legfontosabb célkitűzése. Ezzel a rendszerrel lehetővé válik a költségek osztály szintekre való lebontása, a gazdálkodás átláthatóbb, hatékonyabb, célirányosabb lesz. A napi szakmai, vezetői vagy gazdálkodási döntéseket konkrét tények, illetve azokból készíthető vizuálisan szemléletető grafikonok, diagramok, ábrák támasztják majd alá, melyeket a rendszer integrált használata biztosít a felhasználóknak. A MedWorkS szó a Medical NetWork System (egészségügyi informatikai rendszer) rövidítése. Ez az egészségügyi informatikai rendszer lefedi a betegellátás valamennyi
20
területét, ideértve a képalkotó labordiagnosztikát is, és kiterjed a gyógyszerelés, a kontrolling, a pénzügy és a gazdálkodás folyamataira is. A MedWorkS alkalmazás egyedi igények szerint testre szabható, korszerű, nagy megbízhatóságú és teljes körűen integrált szolgáltatásrendszert nyújt az egészségügyi intézmények számára. Moduláris felépítésének köszönhetően az intézmények eltérő igényeit szem előtt tartva az egyes modulok külön-külön is hatékonyan felhasználhatók. A MedWorkS integrált egészségügyi rendszer. Élvonalbeli szoftver
és
hardvertechnológiákat
alkalmazva
valamennyi
platformon
magas
üzembiztonságot és rendelkezésre állást garantál. A rendszer a következő modulokból áll: 1. Gyógyító modulok: Betegforgalmi modulok •
Ambuláns ellátás modulja
•
Fekvőbeteg ellátás modulja
•
Kúraszerű ellátás modulja
Diagnosztikai modulok •
Röntgen
•
Ultrahang
•
CT
•
MRI DSA
•
Patológia (boncjegyzőkönyv írófelülettel)
•
Aspiráció, Hisztológia, Citológia
•
Endoszkópia
•
Angiográfia
•
Osteoporozis, DEXA
•
Izotóp vizsgálatok moduljai
Gondozói modulok •
Tüdőgondozási és tüdőszűrési modul
•
Bőr és nemibeteg gondozási modul
•
Mammográfia szűrő és gondozó modul
21
Ápolási modul Előjegyzés és várólista kezelő, betegirányítási logisztikai modul Műtéti modul PharmaGlobe gyógyszertári rendszer és osztályos modulja LabWorks laboratoriumi rendszer és osztályos modulja MedBakter bakterológiai rendszer és osztályos modulja Fogászati modul Táppénzmodul 2. Gazdasági modulok: Gazdasági és pénzügyi rendszer Minőségbiztosítási, szakmai protokoll rendszer Szakértői / expert modul Statisztikai, általános lekérdező modul Menedzsment modul Jelentéskészítő modul HBCS besoroló szerver Egészségügyi kontrolling modul Alapellátási alkalmazások •
Integrált háziorvosi alkalmazás adatvédelemmel és távoli eléréssel
GlobeNet Data Warehousing technológiai rendszer „A MedWorkS integrált kórházi informatikai rendszert, illetve annak moduljait az alábbi intézetekben már eredményesen, hatékonyan és megelégedettséggel használják. A teljesség igénye nélkül csak pár intézményt sorolok fel, a rendszer alkalmazásának kezdeti időpontjával” (forrás: www.globenet.hu): • Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza (1999. 04. 04.-) • Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórháza (1999. 09. 01.-) +Uzsoki utcai Kórház 2 önálló telephellyel • Mexikói úti telephely 22
• Hungária krt-i telephely • Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Diagnosztika (Rtg, UH, CT, MRI 1996- ) • Kalocsa Városi Önkormányzat Kórház-RI (1997- ) • Zala Megyei Kórház és a +Pózvai Külső Kórház 1 adatbázis, mikrohullámú kapcsolattal összekötve - távolság: 6 km (1998.10.-, teljes MedWorkS rendszer 2002. 01.01.-) Az egységes informatikai rendszer használata a különböző vidéki és budapesti kórházakban lehetővé teszi, hogy a beteg lelete utazzon, ne pedig ő saját maga. Ez az informatikai rendszer alkalmas a "súlyosan nehezített kommunikációjú" vagy kommunikációképtelen betegek azonosítására. A szaktárca a tavaly nyáron történt végzetes szegedi betegcsere miatt, 2005. január 1.-től jogszabályban kötelezővé tette minden fekvőbeteg ellátást végző egészségügyi intézményben a betegazonosítást, a betegazonosító rendszer kiépítését. Következésképpen a Központi Honvéd Kórházban ma már minden osztályon megtalálható egy vonalkód leolvasó, ami kapcsolatban áll a rendszerrel és így képes „megmondani” ki a beteg, mi a TAJ száma és melyik osztályon fekszik. (Más betegek szabadon dönthetnek az azonosító karszalag viseléséről). A további fejlesztések kiindulópontja lehet e vonalkód és informatikai rendszer együttes alkalmazása, pl. a raktári nyilvántartásban, a leltározásban, mert a rendszer képes arra, pl., hogy vonalkód segítségével a raktári nyilvántartást lejárat szerint vezesse. A leltározásban az eszközök vonalkódját egy nagy memóriájú leltározó pisztoly segítségével lehet a rendszerrel ellenőriztetni, pl. szobánként, és eltérés táblát készíteni. A rendszer segítségével majd, a 2005. január 1.-től szintén kötelező betegszámlát is lehet adni, ami az állampolgároknak tételesen kimutatja ellátási költségüket, a gyógyszerek árától, az ellátási díjon át a kezelések összegéig. A több európai országban már bevett gyakorlatként működő
kezdeményezés
célja
egyrészt
a
jobb
közérthetőség,
és
a
közpénzek
felhasználásának átláthatósága, valamint a hálapénz visszaszorítása. A Magyar Honvédség álláspontja, hogy az a legjobb védelem, ha nincs kapcsolat, ezért a kórházi számítógépek alkalmazásuktól függően különböző hálózatra vannak rákötve. Három fajta hálózatot különböztethetünk meg: egy NATO szintűt, egy belső intranetet, azaz zárt
23
honvédségi hálót, valamint a hagyományos Internetet. Ez utóbbi azért szükséges, hogy az itt dolgozó orvosok hozzáférjenek a legfrissebb kutatási eredményekhez, azonban ezeken a számítógépeken nem lehet semmilyen adat, információ, ami az intézmény bárminemű tevékenységével, működésével kapcsolatos lenne. Belső szabályzat szigorúan megtiltja. Az informatika eszköztárának kihasználását jelentené, ha a betegek Interneten keresztül be tudnának jelentkezni a betegségüknek megfelelő járóbeteg ellátásra, ezáltal lerövidülne a várakozási idő, az orvos meg tudná tervezni munkaidejét, nőne a betegforgalom. Az Internet segítségével a betegek látogatás nélkül is informálódhatnának a kórházról, az itt dolgozó orvosokról, ha a kórháznak lenne egy honlapja. Előzetesen tudnának konzultálni betegségükkel kapcsolatban, a már kezelt páciensek állapota ilyen módon is követhetővé válna, azonban ez a lehetőség még kialakításra vár a már említett szigorú honvédségi szabályok miatt.
24
3.3.
A minőségirányításban rejlő tartalékok
Az egészségügyben a megfelelő minőség megteremtése és folyamatos biztosítása közös érdeke mind a kormánynak és a finanszírozónak, mind pedig a szolgáltatónak és az ellátandó állampolgároknak. Valamennyi fél érdeke, hogy jó minőségpolitika alkalmazásával növekedjen a szolgáltatást igénybevevők megelégedettsége, illetve tovább fokozódjon az egészségügyi intézmények megfelelő szakmai és jogi működésébe vetett közbizalom. A minőségirányítás és a logisztikai rendszer kapcsolata teljesen egyértelmű olyan szempontból, hogy nem lehet költség-hatékony, gazdaságos, az adott piacon hosszú életű vállalatot vagy intézményt működtetni csak magas minőségi követelmények betartatásával és ezeket magukban foglaló logisztikai rendszerrel. A korszerű minőségirányítási rendszer biztosítja az intézmény mindenkori megfelelését és megbízhatóságát a külső környezet kihívásai felé és egyben a fejlődés motorja is. A magyar minőségügy és ezen belül az egészségügy területén is legelterjedtebb a Nemzetközi Szabványügyi Szervezet, az ún. ISO 9000-res szabványcsaládjának direktíváinak követése. Az ISO 9000-es rendszer alapvető jellemzőit fontosnak tartom pár szóban jellemezni, mert a kórház is ilyen tanúsítvánnyal rendelkezik. Az ISO 9000-es szabványcsaládot azért dolgozták ki, hogy hozzásegítse a szervezeteket – akármilyen típusúak vagy nagyságúak legyenek is – hatásos minőségirányítási rendszer bevezetéséhez és működtetéséhez. -
Az ISO 9000 leírja a minőségirányítási rendszerek alapjait, meghatározza a minőségirányítási rendszerek terminológiáját.
-
Az ISO 9001 meghatározza a minőségirányítási rendszerek követelményeit, hogy azok a szervezetek, amelyek igazolni szeretnék képességüket olyan termékek előállítására, szolgáltatások nyújtására, amelyek kielégítik a vevő és a termékre, szolgáltatásra
vonatkozó
jogszabályok
követelményeit,
ilyen
rendszert
alkalmazhassanak. -
Az ISO 9004 útmutatást ad minőségirányítási rendszerekkel kapcsolatban, többek között ezek folyamatos tökéletesítésének folyamatait illetően, ami hozzájárul ahhoz, hogy a szervezet vevői és más érdekelt felek meg legyenek elégedve. 25
Az egészségügyi intézmények minőségirányítási rendszerének alapját képező ISO 9001:2000 (eredetileg termék) szabvány, – melyet az Egészségügyi Minisztérium adaptált az egészségügyi szolgáltatókra, – a humánpolitikai tevékenység szabályozására is alkalmazható. A minőségirányítással kapcsolatos tevékenységeknek azért alapvető feltétele a megfelelő humánpolitika egy kórházban, mert számtalan emberi tényező befolyásolhatja az egészségügyi szolgáltatások hatékonyságát, eredményességét, minőségét. A Központi Honvéd Kórház 2001-től 2003 decemberéig 9001-es tanúsítvánnyal, 2004-től pedig az ISO 9001:2000-es tanúsítvánnyal rendelkezik és megfelel a Kórházi Ellátási Standardoknak. Az ISO 9001:2000 elsősorban a folyamatokat szabályozza (a humánpolitikai tevékenység mellett), a Kórházi Ellátási Standardok pedig a szakmai tevékenységet. A standard pontok a betegellátás teljes folyamatát (betegfelvételtől egészen a betegjogokig) átfogva meghatározzák azokat a követelményeket, amelyeknek meg kell felelni, és amelyek biztosítják az intézmény színvonalas szakmai működését. A folyamatok szabályozottsága ketté ágazik. Egyrészt a protokollokra az orvosi tevékenységet szabályozó eljárás leírásokra, melyek némi szabadságot adnak a betegek individuális kezelésében, másrészt a munkautasításokra, melyek a gyógyító-, és más kisegítő ágazatokban szabályozzák a tevékenységsorozatok vagy folyamatok végrehajtását. A Központi Honvéd Kórházban a következő folyamatok szabályozását írja elő a szabvány, felsorolok párat a teljesség igénye nélkül: -
dokumentálási rendszer;
-
minőségügyi feljegyzések, a finanszírozás és folyamat ellenőrizhetősége szempontjából (tulajdonképpen minden dokumentum minőségügyi feljegyzésnek tekinthető). (Minden nyomtatványt üresen adatlapnak, kitöltve feljegyzésnek mondjuk)
-
az érvényes és elavult dokumentumok és adatok kezelése
-
oktatás, képzés rendszere
-
betegek, vizsgálati minták, tárgyi eszközök, gépek berendezések azonosítása
A kórház ISO tanúsítványa azt jelenti, hogy az intézmény képes megfelelő és megbízható szolgáltatás nyújtására, azonban ezért folyamatosan tenni kell, hogy ne csak abban a
26
pillanatban
feleljen
meg,
amikor
azt
évente
egyszer
megkapja.
Az
intézmény
Minőségirányítási Osztálya meghatározott időközönként belső auditokat szervez. A célterületre, –ahol az ellenőrzés zajlik– checklistát készít. Az észrevételekről jegyzőkönyv készül. Ha valamiben nem felelt meg az adott célterület, a szabványpontoknak vagy rendszerdokumentációnak megfelelően határidőre végre kell hajtani a pótlást. Az intézmény minőségirányítási rendszerének SWOT analízise. Erősségek: -
szabályozottabbá, áttekinthetőbbé, ellenőrizhetőbbé teszi a folyamatokat
-
a munkaköri leírásokban meghatározottak a feladatok, a hatás-, és felelősségkörök
-
a szabályozott folyamatok segítik az új dolgozók beilleszkedését és az oktatásokat
-
a költséghatékonyságot szolgálják az eljárásleírások, protokollok, munkautasítások alapján történő tevékenységek
-
segíti a tervezést és a folyamatos javítást
-
egységes, áttekinthető, nyilvántartott dokumentációs rendszert biztosít
-
a meghatározott minőségcélok motivációs tényezői a minőségfejlesztésnek
-
áttekinthető a külső-belső szabályzók rendszere (külső szabályzók, pl. jogszabályok, szakmai kollégiumi ajánlások, módszertani levelek, ajánlások; belső szabályzók: parancsnoki intézkedések, minőségügyi eljárások, Szervezeti Működési Szabályzatok)
-
külső és belső partnerek számára biztonságérzetet jelent
A gyenge pontok: -
bevezetésekor nőtt az adminisztráció, az energia és a munkaerő ráfordítás
-
a minőségköltségek kezdetben emelkedtek, de a megfelelő működés során folyamatosan megtérülnek
Lehetőségek: -
korlátozottak, külső körülményektől, a finanszírozó és tulajdonos keretétől függ
Veszélyek: 27
-
a külső környezet gyorsabban változik, mint ahogy a kórház ahhoz alkalmazkodni tudna
Az
intézményi
szolgáltatások
megfelelőségét
és
megbízhatóságát
a
beteg
megelégedettségi vizsgálatokon keresztül lehet mérni. Ezek a vizsgálatok azért nagyon fontosak, mert az intézmény reális képet kap arról miben kéne még fejlődnie a gyógyítás terén, hol tapasztalhatók még hiányosságok. Következésképp a fejlődés egyfajta mozgatórugói, irányadói ezek a felmérések. A Központi Honvéd Kórházban legutóbb ez év január végén végeztek ilyen vizsgálatot. Az Egészségügyi Minisztérium által összeállított kérdőívet töltötték ki a betegek. Az eredmények így összehasonlíthatóvá váltak a Minisztérium által kiadott átlaggal (lásd 1. melléklet, A Központi Honvéd Kórház 2005 január 17-31 között végzett betegmegelégedettségi vizsgálata). A vizsgált időszakban a betegek 36%-a töltötte ki a kérdőívet, többnyire férfiak és felsőfokú végzettségűek. A páciensek 51%-a már korábban is feküdt 49%-uk először volt a kórházban. Az országos átlag ebben a kérdésben 62 ill. 38%, véleményem szerint ez az eredmény az intézmény országos kompetenciájának tudható be. A megkérdezettek 77%-a egy orvos (30%), az intézmény jó híre miatt (27%) ill. a korábbi jó tapasztalatok (20%) miatt választotta az intézményt. Az országos átlagot mindenképpen felülmúló pozitívum ez. A betegek nagyrészt előjegyzéssel érkeztek a kórházba és 95%-kukkal 1 órán belül el kezdtek foglalkozni. Az étel minőségével, mennyiségével, a tálalás körülményeivel minden esetben nagyon meg voltak elégedve a felmérésben résztvevők, egyedül az étel hőmérsékletével nem annyira, de talán ez a téli időszakkal és a kórház pavilonos (külön épületes) elhelyezkedésével magyarázható. Az orvosok, ápolók munkájának pozitív megítélése, az orvosok, ápolók által a betegekre fordított idő a tavalyi százalékokhoz képest, melyek többnyire elérték ill. meg is haladták az országos átlagot, az idén csökkentek. Ennek oka(i) további vizsgálatok tárgyát képezi, mert ugyanakkor a betegek mindegyike (100%-a) másnak is ajánlaná ezt a kórházat. A tavalyi év pozitív tényezőit a 2. számú mellékletben csatoltam, az idei év feladatai pedig a következők: 1. A betegpanaszok kivizsgálására nagy gondot kell fordítani, szükségletek, igények, elvárások szempontjából 2. A jogszabályban előírt betegazonosítás megszervezése ill. a betegszámla adása
28
3. Dolgozói-, beteg-megelégedettségi vizsgálatok folytatása, hibák kiküszöbölése 4.
Esélyegyenlőségi bizottság létrehozása, mely korra, nemre, származásra, beosztásra azonos esélyeket hivatott biztosítani
29
4.
A mai magyar egészségügyi ellátási rendszer
4.1. A mai magyar egészségügyi ellátási rendszer kialakulásához vezető tényezők A következőkben jellemzem a 20-40 évvel ezelőtti egészségügyben létrejött szisztéma visszásságait, mert így alakult ki a mai magyar egészségügyi ellátási rendszer, aminek ismertetését nélkülözhetetlennek találtam a célból, hogy az egészségügy jelenlegi alapvető finanszírozási mechanizmusa érthetővé váljon. Erre pedig azért van szükség, mert a Központi Honvéd Kórház is az OEP-től kapja bevételeinek nagy részét. A fejezet végén összefoglalom gondolataimat a magyar egészségügy helyzetéről, mert az intézménynek, ugyanúgy, mint más kórháznak ilyen környezeti feltételek mellett kell működnie. 1968-1988 között a kommunista rezsim két okból gondolta úgy, hogy a fejlődés útja a kvantitatív mutatószámokban van. Egyrészt azért, mert a lakosság egészségi állapota folyamatosan romlott, másrészt pedig, mindenki számára elérhetővé akarták tenni az ingyenes, általános, alanyi jogon járó egészségügyi ellátást. Ennek eredményeképp az orvosok és kórházi ágyak száma jelentős mértékben emelkedett, (1970-1990 között az orvosok száma 21000-ről 34000-re kb.62%-kal, a kórházi ágyak száma kb.23%-al 100000-re nőtt). A betegségek megelőzésére nem, a gyógyításra viszont nagy hangsúlyt helyeztek. Kórházba utalták a járóbeteg-ellátásban gyógyítható vagy otthon ápolható (idős) betegeket, mert az ehhez szükséges intézményi háttér ill. felszereltség hiányzott, pl. szociális otthonok. Mindezen intézkedések ellenére a lakosság egészségi állapota tovább romlott, a halálozások száma emelkedett, a betegellátás színvonala sem nőtt. Új kórházakat vidéken építettek, de inkább az volt a jellemző, hogy új ágyakat helyeztek el régi kórházakban, következésképp az osztályok túlzsúfoltak lettek. Annak ellenére, hogy az egy főre eső orvosok és kórházi ágyak száma jelentősen növekedett és a nyugat-európai átlagot meg is haladta, a betegellátás minőségét ez nem tükrözte és a regionális különbségek is markánsak maradtak. A legtöbb orvos (kb. kétszer annyi) és kórház Budapesten létezett. Az orvosok munkáját segítő szakápoló személyzet (ápolónők, gyermekgondozók, szülésznők, orvosi technikusok) száma nem emelkedett ilyen mértékben ebben az időszakban, emiatt az orvosok túlterhelté váltak. A kórházi ágyak elosztása orvosi 30
szakterületek szerint ugyancsak nem volt kielégítő. Az idősek intézeti elhelyezése és a krónikus betegek gondozása sem fejlődött. A lakosság egészségének folyamatos romlása miatt a kezelésre szoruló betegek számának növekedése azt eredményezte, hogy a kórházi személyzet és orvosok gyakran a hivatalos munkaidőn túl dolgozzanak (nem sok fizetésért). Összegzésképpen a mennyiségben bekövetkezett pozitív változások nem jártak együtt a minőség és hatékonyság növelésével. A kórházak infrastruktúrájának fejlesztésére nem jutott pénz, a korszerű berendezésekre is csak nagyon kevés. Nehezítette a helyzetet az intézmények nagysága és rossz kialakítása. Mindezek a tényezők csökkentették a gazdaságosságot. (Kókay András: A magyar egészségügyi ellátás jellemzése PEST szempontok szerint, jegyzet, 2002) A Központi Honvéd Kórház az 1980-as években hasonló problémákkal küzdött, mint a főváros és az ország összes kórháza. Elsőként Dr. Wittek László orvos ezredes sürgette az intézmény rekonstrukcióját, mert az intézet zsúfolt volt, a különböző osztályok elhelyezkedése nélkülözött mindenféle funkcionális együttműködési koncepciót. A kórház közművei elöregedtek, a gyógyítás feltételei elmaradtak a közepes korszerűségi feltételektől. Az 1980-as évek vége felé a magyar egészségügy fejlődésének irányát kritizáló hangok megerősödtek. A rendszer a gyakorlatban sem saját célkitűzéseit, sem a lakosság igényeit nem tudta kielégíteni. Az orvosok az egészségügy strukturális reformját követelték, a közgazdászok ezzel szemben azzal érveltek, hogy az ingyenes és egyenlő orvosi ellátás költségeit hosszú távon nem lehet fedezni. Az átalakítás szükségességéhez ebben az időszakban hozzájárult az a nyilvánvaló tény is, hogy az orvosok paraszolvenciát kapnak a betegektől a szolgáltatásért. A „paraszolvencia” rendszer egyrészt, azért nagyon káros az orvosi társadalomra, mert a kezdőket olyan specialitások felé csábítja, ahol közvetlen az orvos-beteg
kapcsolat,
ugyanakkor
más
nagyon
fontos
ágak
(pld.
kórboncnok,
anaesthesiológus orvos, intenzív terápia) nélkülözni kénytelenek az utánpótlást. A szakmai összetétel torz változását idézi elő. Másrészt szakmai és munkahelyi feszültségeket kelt és magának az orvos szakmának a becsületét is aláássa. Magyarország a reform felé vezető első lépéseket 1987-1988-ban, két évvel a demokratikus kormány megalakulása előtt tette meg. Az egészségügyi gondozás finanszírozására egy kettős rendszer alakult ki. Az intézmények építéséért, a szükséges beruházásokért a tulajdonos (azaz a helyi tanácsok vagy az állam) volt felelős, míg az
31
üzemeltetés költségeit a társadalombiztosítás viselte. Az 1990. évi Önkormányzati Törvény szerint az egészségügyi intézmények tulajdonjoga és az egészségügyi ellátásért a felelősség a helyi (megyei, városi, vagy községi) önkormányzatokra szállt, ami azt jelentette, hogy a finanszírozást decentralizálták, azt az önkormányzatoknak kellett kigazdálkodniuk. Még ebben az évben a Társadalombiztosítási Alap önállósult és az állami költségvetéstől függetlenné vált. Saját költségvetéssel kezdett működni, amit nagy részben a munkáltatók és munkavállalók egészségügyi hozzájárulásaiból fedezett. 1992-ben a Társadalombiztosítási Alap kettévált Nyugdíj-, és Egészségbiztosítási Alapra. Ez utóbbi részeként 1993-ban Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) néven egy önálló szervezet jött létre, melyet egy választott Egészségbiztosítási Önkormányzat irányított 1998-ig. Ezután a szervezet irányítását a Kormányzat vette át. Az OEP csak és kizárólag közpénzeket oszt szét és kizárólag az állam által jogszabályokban meghatározott finanszírozási szándékokat hajtja végre, önálló jogszabály alkotó hatásköre nincs. Kiadásainak két jelentős területe van a gyógyszer-ártámogatás illetve a gyógyító-megelőző eljárások.(A társadalombiztosítás története, www.oep.hu, 2005)
4.2.
A magyar egészségügy finanszírozása
Magánbiztosítás Kiegészítő egészségpénztárak Saját készpénzes kifizetések Kötelező társadalombiztosítás 5. ábra A magyar egészségügyi rendszer finanszírozása A kötelező társadalombiztosítás mellett az egészségügyi szolgáltatásokat a kiegészítő egészségpénztárak
és
magánbiztosítók
is
finanszírozzák.
Ezek
aránya
a
tb.
32
finanszírozáshoz képest elhanyagolható, mintegy egy százalék. Jelentős összeg, mintegy évi 140 milliárd forint a lakosság közvetlen készpénzes kifizetése.
4.3. Az egészségügyi ellátás finanszírozásának általános szabályai A társadalombiztosítási finanszírozás szabályai minden évben változnak, de az alapelemek és az elvek relatíve állandóak. Az elmúlt években a jogalkotó igyekezett a finanszírozás eszközeivel elérni a megelőzés előtérbe kerülését, de eddig ezt nem sikerült megoldani. Ahhoz, hogy a társadalombiztosítási finanszírozás lényegét kellően megértsük elengedhetetlen a rá vonatkozó legfontosabb, azóta többször módosított jogszabály, az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet ismerete.
4.3.1. Finanszírozási szerződés A megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (MEP) egy évre szóló finanszírozási szerződést
köt,
ha
az
egészségügyi
szolgáltató
működési
engedéllyel
és
felelősségbiztosítási szerződéssel rendelkezik és megfelel a finanszírozásra vonatkozó egyéb feltételeknek. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) készíti el a szolgáltatókkal kötendő finanszírozási szerződést. A szerződés két részből áll, az egyik a felek általános jogait és kötelezettségeit tartalmazó rész, a másik, a szerződés egyedi tartalmát meghatározó rész.
4.3.2. Elszámolás a finanszírozási szerződés alapján Az egészségügyi szolgáltató (az egészségügyi intézmények) az általa ellátott betegekről és a nyújtott szolgáltatásokról az elszámoláshoz előírt nyilvántartásokat vezeti. A szolgáltató az egészségügyi szolgáltatásokról kísérőjegyzékkel, számítógépes adathordozón a Korm. Rendelet szerinti adatokat szolgáltatja a finanszírozó részére a tárgyhónapot követő hónap 10. napjáig.
33
Az OEP a szolgáltató részére a fixdíjat és a teljesítménydíjat havonta az államháztartás rendjéről szóló 217/1998. (XII. 30.) Korm. Rendelet szabályai szerint utalványozza, és a jelentés leadását követő második hónap első napján az Államkincstár a szolgáltató számlájára utalja. A finanszírozott, teljesítményként a finanszírozási szerződésben meghatározott és ténylegesen teljesített szolgáltatásokat számolhatja el a TAJ szám feltüntetésével, ha annak megtérítésére jogszabály alapján más nem köteles.
4.4. A finanszírozás módja, a szakellátások típusai és azok finanszírozása A finanszírozás módja a szakellátások típusa (járóbeteg-, ill. fekvőbeteg-szakellátás) szerint változó. A járóbeteg-szakellátás felelősége csak a meghatározott ellátásra, ellátás sorozatra korlátozódik, nem terjed ki a beteg teljes kórházi életútjára. A járóbetegszakellátásban az elvégzett részszolgáltatásoknak, (beavatkozás, tevékenység) az elszámolás során alkalmazott mérési egység az alapja. Ezen mérési egység,- mely a WHO által meghatározott beavatkozásokat, tevékenységeket tartalmazza-, az Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása (OENO) alapján került honosításra. A német minta alapján pont lett hozzárendelve az egyes beavatkozásokhoz, tevékenységekhez. A pontszámok arányosak az elvégzett munka mennyiségével és minőségével. Az elszámoláshoz, az egészségügyi szolgáltató (az egészségügyi intézmény) a 43/1999 (III.3) Korm. Rendelet 6/A. számú melléklete szerinti teljesítményjelentést megküldi a finanszírozónak
(OEP) a
tárgyhót követő hónap 10. napjáig, számítógépes
adathordozón, a kísérőjegyzék kinyomtatott és aláírt példányával együtt. A finanszírozó a
beküldött
jelentés
alapján,
a
járóbeteg-szakellátás
tevékenységi
kódlistájának
alkalmazásáról szóló, az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium által közzétett Szabványkönyv [8005/2002. (EüK. 23.) ESzCsM tájékoztató, illetve a fogászati ellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról a 8005/2002. (EüK. 10.) EüM tájékoztató] és a vonatkozó jogszabályok szerint állapítja meg a finanszírozandó pontszámot. A szolgáltató a finanszírozandó pontszám alapján teljesítménydíjra jogosult. A fekvőbeteg-szakellátás szakmailag nem egységes, hanem a tevékenység jellege miatt két eltérő területre, az aktív és krónikus ellátásra osztható. Fekvőbeteg-ellátásnak
34
tekintjük azt a gyógyító, rehabilitációs tevékenységet, amelyet a beteg részére 24 órát meghaladóan, folyamatos orvosi felügyelet, ápolási szolgáltatásával végeznek. A kórházi ápolásra a beteg addig jogosult, amíg az orvosi kontroll, beavatkozás igénye fennáll a gyógyulás érdekében. A két terület finanszírozása – eltérő szakmai jellege miatt – technikájában is különböző. Aktív ellátásnak minősül az az ellátás, amelynek célja az egészségi állapot mielőbbi helyreállítása. Az ellátás időtartama, illetve befejezése többnyire tervezhető, és az esetek többségében rövid időtartamú. Az aktív fekvőbeteg-szakellátásban az elszámolás alapja a teljes kórházi eset. A kórházi eset egészére vonatkozó felelősség megvalósulását támogatja a finanszírozás, amely az eset típusának megfelelő erőforrás igénybevételével arányos finanszírozást valósít meg. A mérési egység az ellátást indokló betegségek, diagnózisok és a besoroláshoz kiemelt beavatkozások által meghatározott Homogén Betegség Csoport (HBCs). A HBCs képzésnek alapja az orvos szakmai azonosság és a költségigényesség homogenitása. Az aktív osztályon végzett gyógyító tevékenység a HBCs szerint kerül elszámolásra országosan egységes súlyszám forintértékkel, mely jelenleg 132 000 Ft. A krónikus fekvőbeteg-ellátás finanszírozása napidíj szerint történik, mely függ az ápolás igényességétől és a különböző betegség kategóriáktól. Az egészségügyi intézményekben 2005. február 1-jétől az aktív fekvőbeteg ellátás értéke 127 ezer forintról 132 ezer forintra, a krónikus fekvőbeteg-ellátásé 4010 forintra, a járóbeteg-ellátás pontértéke 1 forint 32 fillérre emelkedett.
(Minimálisan 134000
Ft/HBCS, 4050 Ft/napidíj, 1,34 Ft/pont kellene az ellátás szinten tartásához. Ezek az értékek ill. kiszámításuk módja egy éven belül többször változik, melyet mindig az aktuális Egészségügyi Közlönyök tartalmaznak) A Központi Honvéd Kórház teljesítményének bevételeiből, – annak ellenére, hogy hozzávetőleg 20-szor több járóbeteget (479160) látott el tavaly, mint fekvőbeteget (23736), – mégis ez utóbbi részesedik nagyobb hányaddal. Az OEP a fekvőbeteg ellátást finanszírozza nagyobb mértékben.
35
4.5. A finanszírozási rendszer jellemzése, hiányosságok okai, lehetséges megoldások Eredetileg ez a finanszírozási rendszer azért jött létre, hogy a szolgáltatásokat új, racionális alapokra helyezzék és felállítsanak egy piacorientált modellt, azonban ezt a célkitűzést nem sikerült megvalósítani és ez a rendszer nem hozta meg a kívánt áttörést. Ennek fő oka az, hogy míg az egészségüggyel kapcsolatos elvárások (teljes körű hozzáférés, az egészségügyi szolgáltatások minősége és mennyisége, az egészségügyi bérszínvonal) nemzetközi szintűek, addig az egészségügy forrása a magyar bérszínvonalhoz, a magyar gazdaság teljesítményéhez kötött és így elmarad az elvárásoktól. A másik nagyon fontos dolog, hogy annak ellenére, hogy a bérből és fizetésből élő emberek egészségbiztosítási járulékot fizetnek, az OEP a központi költségvetésből minden évben az Országgyűlés által megszavazott mértékben kerül feltöltésre. Ráadásul jogszabályban meg van határozva, hogy pontosan mit és milyen mértékben finanszírozhat, önálló jogszabály alkotó hatásköre nincs. A források nem elegendőek, a működést alig tudják biztosítani (a fejlesztések, beruházások a működési költségre szánt társadalombiztosításból finanszírozódnak). A forráshiány miatt eldöntendő kérdés, hogy az egészségügyi intézmények maradjanak-e állami, önkormányzati tulajdonban, és ha igen, akkor milyen kapacitásban és milyen összetételben, mert a betegeknek és járulékfizetőknek joguk van a korszerűbb, érdekeiket jobban szem előtt tartó ellátórendszer kialakítására, amely a kapacitásokat a reális szükségletekhez igazítja. A kapacitás-szabályozás önmagában nem restrikció, a kórházak bezárása, hanem hatékonyabban, gazdaságosabban működő egészségügyi intézmények megléte. Az országban viszont eddig nem volt olyan lényeges politikai erő, mely megkockáztatta volna az egész egészségügyi-ellátási rendszer privatizációját, vagy az egészségügyi ellátás megtagadását anyagi indokokra hivatkozva meghatározta volna akár csak a befizetéstől, jogosultságtól független minimális ellátás szintjét, mert a köztudatban még mindig él a szocialista rendszerből örökölt „gondoskodó állam” ideálja. A Magyar Nemzet 2005. április 27.-ei cikkében ugyanakkor Gyurcsány Ferenc egy háromszintű biztosítási rendszer kialakításáról tesz említést. A tervek szerint megmaradna a szolidaritás elvű egészségbiztosítás, a szolgáltatásokat azonban csoportokba sorolnák. („Az első csoportba tartoznának azok az ellátások, amelyek alanyi jogon járnának mindenkinek, ilyen a
36
háziorvosi, a sürgősségi ellátás, az anya- és csecsemővédelem, a közegészség- és járványügy. A második csoportba a biztosítottak kerülnének, akik ingyen vehetnék igénybe az alap- és fekvőbeteg-ellátás átlagos szolgáltatásait. Azok pedig, akik ennél többet akarnak, a fizetős, harmadik csoportot alkotnák.”) Az egészségügy finanszírozásában az állampolgárok oldaláról kritikus pont a működést lehetővé tevő adó jellegű járulékok beszedése. Az országban uralkodó közteher-elkerülő magatartás
jelenleg morálisan
elfogadott,
így az
állam
az
ellenőrzés,
behajtás
hatékonyságával próbálja a beszedési oldalt erősíteni. A rejtett jövedelmek és a járulékfizetés elmulasztása jelentős érvágás a társadalombiztosítás számára. A Magyar Nemzet előbb említett cikkében szó van arról, hogy szükség van egy naprakész adatbázisrendszerre ahhoz, hogy azonnal kiderítsék (a háziorvosnál, a kórházban, a patikusnál, a járóbeteg-rendelésen) vajon az adott betegnek van-e biztosítotti jogviszonya, mert az elképzelések szerint csak a biztosítottaknak járna az ingyenes alap-, és fekvőbeteg-ellátás átlagos szolgáltatásainak igénybevétele. A TAJ kártya nem jelent biztosítotti jogviszonyt, mert azt kb. 99-féle módon lehet megszerezni. A gyermekeken, a regisztrált munkanélkülieken, a szociális ellátásban részesülőkön, a nyugdíjasokon kívül biztosítottnak minősülnek például azok is, akik „elvileg” eltartottként egy biztosított személlyel élnek közös háztartásban. Senki nem vizsgálja, hogy ezek a személyek dolgoznak-e, szert tesznek-e rendszeres jövedelemre. Jelenleg az OEP-nél külön adatbázis szolgál arra, hogy megtudjuk valaki biztosítottnak minősül-e, illetve befizette-e a megfelelő összeget. „A bevételeket nehezíti még az a tény, hogy a nyugdíjbiztosító a hárommillió nyugdíjas ellátásáért egy forintot sem fizet az OEP-nek (régebben az ún. keresztfinanszírozási rendszerben ez nem így volt) és így az OEP kb. 3,8 millió ember után beszedett járulékból fizeti az ország tízmillió lakosának egészségügyi ellátását.” (www.eski.hu/civiltájékoztatás, Világgazdaság 2005. április 28) A közteher-, és járulékfizetés elkerülő magatartással ellentmond az a tendencia, hogy a rendszerváltozás után a jövedelmi differenciálódás következtében számos társadalmi csoportnál kialakult a magas színvonalú egészségügyi szolgáltatások iránti fizetőképes kereslet. Az egészségügynek van piaca, mert a környezeti problémák, a szociális helyzet (munkanélküliség, válások, rossz lakáskörülmények), az életmód, a sok stressz, a helytelen táplálkozás, a szociális és gazdasági problémák fokozzák a betegségek kialakulását.
37
Az egészségügyben a privatizáció ’90 óta számos formában indult el: háziorvosi privatizáció, művese állomások privatizációja, diagnosztikai központok létrehozása. A betegellátásban ma még az állami és önkormányzati tulajdonú intézményeknek van meghatározó szerepük, de a magánszektor számottevő térnyerése vitathatatlan. Egy évtizede az Egészségbiztosítási Alap kiadásainak alig 10%-át kapták a magánszolgáltatók, jelenleg már 20% körüli a részesedésük. A teljes mértékben privatizált lakossági gyógyszertári (tevékenységet) forgalmazást is figyelembe véve a magánszektor részesedése az OEP kiadásaiból
közel
50%.
(OEP
2003/2004
összefogaló
statisztikai
adatok
www.oep.hu/statisztikák) A vesebetegeket ellátó művese állomások, a háziorvosok praxisprivatizációja, a tbfinanszírozott fogorvosi ellátás, az ún. házi otthonápolás, a betegszállítás, a nagyértékű képalkotó-, valamint a labordiagnosztika területén látványos és dinamikus volt a magánszolgáltatások térnyerése. Vitathatatlan, hogy az egyre bővülő vállalkozások az ellátás színvonalát a betegek számára gyakran érezhetően, jelentős mértékben növelték anélkül, hogy ez a lakosságnak külön fizetési kötelezettségeket jelentett volna. Véleményem szerint a jövőben csak külső tőke bevonással oldhatók meg az egészségügy finanszírozásának gondjai vagy az előbb említett módon, hogy bizonyos tevékenységek magánkézbe kerülnek, vagy az intézmény tulajdonosi köre bővül illetve a harmadik lehetőség az uniós források megpályázása. A második esetre példa a Magyar Orvosi Kamara internetes honlapján 2005. január 27.én megjelent érdekes cikk. A Schöpf-Mérei, a Budai Gyermekkórház és a Visegrádi Kórház külső pénzügyi forrás bevonásával, egyesek szerint burkolt privatizációjával kapcsolatban. Az eljárás lényege, hogy az előbb említett intézmények 51%-ban önkormányzati tulajdonban maradnak, a fennmaradó 49%-ban pedig egy közhasznú társaság érdekeltségében. A közhasznú társaság non-profit vállalkozás, elvileg tehát a befektető nem teheti zsebre a hasznot, és az ellátásért sem kérhet pénzt. Kivétel persze van: ha olyan új szolgáltatást vezet be, amelyet az egészségbiztosító nem finanszíroz. Kupper András, a fővárosi Fidesz-MKDSZ frakcióvezetője erről így vélekedett; „Aki befektet ebbe a közhasznú társaságba, beszáll társtulajdonosnak a fővárosi önkormányzat mellé. Ahogy egymás mellé teszi a forintjait, egyre nagyobb százalékban kerülhet tulajdonosi pozícióba, és ez a tulajdonosi pozíció meghaladhatja a fővárosi
38
önkormányzat tulajdonát. Tehát minden, ami eddig közkórház volt, az átmehet többségi magántulajdonba". Ugyanakkor
Szolnoki
Andrea,
főpolgármester-helyettes
kijelentette;
"Itt
nem
privatizációról van szó. Mi gazdasági társasággá alakítjuk a kórházat, mi nem adjuk el a tulajdont. Itt nem ingatlanspekulációról van szó, itt a tulajdon mindvégig a fővárosi önkormányzat kezében marad. A működtetés kerül ki egy közhasznú társaságba, egy nonprofit kht.-ba, ahova várjuk az idegen tőkének a beáramlását". Szakértők nem zárják ki, hogy a közhasznú társaságok előbb-utóbb átalakulnak profitorientált gazdasági társasággá, például részvénytársasággá, ami végső esetben az intézmények profiljának teljes átalakulását is eredményezheti. A burkolt privatizáció feltételezését a főváros kormánypárti vezetése visszautasította. Az egészségügy helyzetét súlyosbítja még az, az egyébként örvendetes tény, hogy hazánk tavaly óta az Európai Unió teljes jogú tagja lett. Bizonyos országokban nagyon keresetté váltak a magyar orvosok. (Itthon külön iroda is segíti az orvosok munkavállalásának intézését). Ez a következő problémákat idézi elő. „Az orvosok többnyire a magasabb fizetésért (a magyarországi átlag orvosi fizetés kb. 10-18 szorosáért), a túlmunka megfizetését illetően a tisztázottabb viszonyokért elhagyják az országot, az itt maradóknak többlet-munkát okozva. Ez számokban kifejezve azt jelenti, hogy az itthon maradt orvosok több milliárd forint elmaradt bért követelhetnek vissza az államtól az ügyeletben eltöltött idő alulfizetése miatt. Az elvándorolt orvosokat pótolni kell, viszont az egyetemek működése veszteséges, azt rendszerint a költségtérítéses, többnyire külföldi hallgatók tandíjából finanszírozzák. A SOTE-n ez évente kb. 2,5 milliárd forint bevételt és egyben kiadást jelent (egy hallgató képzése 2,5 millió forintba kerül évente). Az elvándorlás miatt ezen az egyetemen évente kb. 1200-1300 orvost kellene képezni, viszont csak 800 főre van keret. A végzős diákok nagy része pedig sajnálatosan, az elmúlt évben készített felmérések szerint megfontolja, hogy nyugat-európai országokban kezdje meg orvosi karrierjét. Egyes uniós tagországok akár már a rezidensi időszakban, a szakvizsga előtt is várják a magyar orvosokat.”
(írja
a
Magyar
Nemzet
hasábjain
megjelent
cikk
alapján
www.eski.hu/civiltajekoztatas nevű internetes oldal, valamint Kisvarga Zoltán Az EU-tagság miatt is nő az orvosképzés c. cikke a www.rezidens.hu-n)
39
Az imént említettekből kitűnik, hogy az egészségügy komplex probléma körében nagyon nehéz olyan átfogó koncepciót kidolgozni, mely egy átfogó és megvalósítható stratégia alapjául szolgálna, mert a megoldásban a társadalom minden tagja több szempontból is érintett.
40
5.
A Központi Honvéd Kórház finanszírozása A Központi Honvéd Kórházban a pénzügyi ellátás folyamata kétirányú. A működési
költségek biztosításának mintegy 65%-a a polgári intézményekhez hasonlóan az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (OEP) kötött szerződés alapján az intézmény teljesítménye szerint kerül biztosításra. A működési kiadások fennmaradó részét a tulajdonosi tárca biztosítja. A Magyar Honvédség, mint kiemelt központi költségvetési szerv a Magyar Államkincstáron keresztül finanszírozódik. Következésképp a tárca alárendeltségében működő intézmények is a Kincstáron keresztül az Államháztartási törvényben meghatározott módon finanszírozódnak és gazdálkodnak. Az OEP a Központi Honvéd Kórházzal kötött finanszírozási szerződés alapján csak bizonyos feladatokat támogat pénzügyileg pld. klinikaiaktív fekvőbeteg ellátás, járóbetegek klinikai szakellátása stb. más tevékenységeket pl. egészségügyi szakmai programok, pályaalkalmassági vizsgálatok, klinikai szakfeladatok a fenntartó szerv, így a Honvédelmi Minisztérium fedezi.
5.1. A pénzellátási folyamat elemei és résztvevői MH Központi Honvéd Kórház: Az intézmény a finanszírozási jogszabályban előírtak szerint jelenti teljesítményét az OEP felé egy meghatározott adatlapon, lásd.4. melléklet. OEP: A feldolgozott adatok birtokában, az intézmény által nyújtott teljesítmény alapján az OEP elkészíti a havi finanszírozási táblát. A táblát megküldi az intézménynek és a Honvédelmi Minisztérium
Védelemgazdasági
Főosztályának,
mint
a
tárca
felelős
gazdasági
szervezetének. Az intézmény teljesítménye után járó pénzellátmányt pedig kiutalja az érintett MEP-nak. 41
MEP: A MEP a finanszírozási tábla alapján megküldi minden hónap 20-án a teljesítmény után járó összeget az adott intézetnek. A finanszírozási tábla alapján az intézmény tudja mely összegek érkeztek "kötött felhasználású" tételként és mely tételek járó, aktív és krónikus ellátás teljesítményeként. Az intézet előirányzati számláján a növekmény megjelenik. MH Központi Honvéd Kórház: Az előirányzati növekmények összegét egy összegben csorbítatlanul köteles tovább utalni a Honvédelmi Minisztérium Központi Pénzügyi és Számviteli Hivatalának (HM KPSZH) egyszámlájára. HM KPSZH: A Hivatal, mint a Magyar Honvédség elsődleges Kincstári ügyfele a kórházak által beutalt pénzt egyszámlán kezeli. A honvédség érvényes pénzügyi rendelkezései értelmében központi bérszámfejtést végez, mivel az egészségügyi intézmények nem folytathatnak önálló munkaerő és bérgazdálkodást. MH Központi Honvéd Kórház: A megkapott nettó bér után, gyakorlatilag rendszerint címzés nélkül maradványát kapja meg az általa megtermelt teljesítmény után járó pénznek. A kötelezettségek teljesítése így csak részben teljesíthető. A címzett támogatások töredéke érkezik meg az intézményhez, hónapos késésekkel. Az intézmény nem kapja meg a teljesítménye alapján az őt megillető működési költséget. A finanszírozás nem megfelelő megvalósítása miatt folyamatos elmaradásban van a dologi kiadások pénzügyi biztosítása. A központi bérgazdálkodás és egyéb személyi juttatások központi, tárca által meghatározott végrehajtásához nem áll rendelkezésre pénzügyi fedezet, így azok megvalósítása az OEP által biztosított ellátmány dologi kiadásainak rovására történik. Ez a finanszírozási rendszer minden további gondolkodás nélkül átalakításra szorul, mert az intézményt nem teszi érdekelté a minél nagyobb betegforgalom lebonyolításában, ezáltal a bevétel növelésében. Beruházásokra, fejlesztésekre, kutatásra csak szűkös keretek
42
állnak rendelkezésre, ugyanakkor az intézménytől elvárt feladatok köre állandóan bővülni látszik. A kórház gazdasági menedzsmentje, a legfelsőbb vezetés ez ellen az elosztási rendszer ellen már évek óta folyamatosan küzd, pl. megfogalmazta és felterjesztette az intézet stratégiai és operatív tervét, pontokban szedve azokat a tennivalókat, melyek hosszú távon a betegforgalom növekedését, a betegellátás színvonalának emelését, az intézmény fejlődését biztosítják.
5.2. Az intézmény költségvetési terve Az intézmény költségvetésének tervezése három fontos tényezőn alapszik. 1. A kórházakra, ugyanúgy, mint a Magyar Honvédség alárendeltségébe tartozó más alakulatokra egységes belső (honvédségi) gazdálkodási és pénzügyi szabályzók érvényesek. 2. A hadsereg gazdálkodási szakágazatokra, szolgálati ágakra (ruházat, élelmezés, üzemanyag stb.) bomlik 3. A meghatározott keretekkel rendelkező szolgálati ág főnökségek javasolják és engedélyezik az alárendeltségükbe tartozó szakanyaggal történő gazdálkodást. A költségvetés tervezésénél a HM KPSZH által minden évben kiadott tervezési útmutató alapján kell eljárni. A személyi kiadások és azok járulékainak megtervezése nem intézményi feladat, nem tartozik intézményi hatáskörbe, mert a Magyar Honvédség belső szabályzata kimondja, hogy a hadsereg intézményei nem folytathatnak önálló munkaerő-, és bérgazdálkodást. A dologi kiadások megtervezésénél a szakszolgálati ágak szerinti felhasználást kell figyelembe venni, mert a Magyar Honvédség ezen szolgálati ágak szerinti ún. előirányzat tervezést és gazdálkodást folytat. A tervezett költségvetés az előző évek felhasználásán alapuló bázis alapú tervezés illetve egyes szakágaknál felhasználási normatívákon alapul pl. (irodaszer létszám normatíva alapján, ingatlan fenntartás és üzemeltetés beépített légköbméter alapján 23,5 FT/m) A következő ábra a dologi kiadások alakulását szemlélteti az OEP bevételek tükrében 1998 és 2003 között. A dologi kiadások 1998-tól (kivéve a 2001-es évet) folyamatosan nőnek. Ennek magyarázata, hogy az egészségügyi szolgáltatásra szorulók száma (a stresszes 43
életmód, a rossz lakás-, szociális-, gazdasági körülmények stb. miatt) és az egészségügyi anyagok, eszközök berendezések ára is folyamatosan emelkedik. 4000000 3500000 3000000 2500000 OEP bevétel
2000000
Dologi kiadás
1500000 1000000 500000 0 1998
1999
2000
2001
2002
2003
6. ábra OEP bevételek és a dologi kiadások alakulása 1998 és 2003 között
5.2.1. A hadsereg egészségügyi intézményeinek költségvetés jóváhagyásának folyamata
1.
Az egyes intézmények megtervezett költségvetését a Honvédelmi Minisztérium Vezérkari Főnökségének alárendeltségében a Magyar Honvédség Egészségügyi Csoport Főnöksége összesíti, és mint egészségügyi intézmények költségvetését terjeszti fel a HM KPSZH-nak.
2.
A HM KPSZH a költségvetési törvény egyeztetése folyamán a Honvédelmi Minisztérium Összhaderőnemi Logisztikai Támogató Parancsnokság (HM ÖLTP) Gazdasági Csoportfőnöksége megadja az egyes szakszolgálati ágak következő évi költségeit, amely a tervezettől és az előző évi felhasználástól teljesen független.
44
3.
Az OEP által finanszírozott intézetek teljesítménye után járó működési pénzeszközt, a Magyar Honvédség költségvetésében, mint az egészségügyi intézmények tárca szintű bevételének
tekintik.
A
pénzeszköz
felhasználását
a
HM
ÖLTP
Gazdasági
Csoportfőnöksége szolgálati áganként betervezi. 4.
Az éves állami költségvetés jóváhagyása után a HM KPSZH kiadja az egészségügyi intézetek éves költségvetését lebontva – a HM ÖLTP Gazdasági Csoportfőnökség által megadott szakágak szerinti bontásban – a jóváhagyott dologi kiadások arányának megfelelően. (Kókay András: A MH KHK finanszírozási folyamata, résztvevői és a beavatkozási pontok bemutatása, jegyzet, 2002) A költségvetési keretek meghatározása a tényleges működési költségek tükrében
egymástól teljesen függetlenül léteznek. A két rendszer, az OEP finanszírozási rendszere és a Magyar Honvédség előirányzat gazdálkodása, finanszírozási rendszere, egymással nem kompatibilis. Az intézmények működésének pozitívumai és negatívumai nem kerülnek napvilágra, mert központosított bevételek vannak, viszont a kiadások szolgálati ágak szerint kerülnek tervezésre. Ez azt jelenti, hogy a Központi Honvéd Kórház pozitív teljesítménye nem jár plusz pénzeszközökkel. Évről évre szűkösebb keretekből kell megoldani az intézmény gazdálkodását. Következésképp a honvéd egészségügyi intézményekben az elmúlt években nem került sor igazán nagymérvű fejlesztésekre, sőt a pécsi és győri honvéd kórházat bezárták. Az ottani dolgozók végkielégítését a még működők teljesítményéből fizették ki. A MH egészségügyi intézményeinek tárgyi eszközei nagymértékben amortizálódtak: mind az egészségügyi gépek és berendezések, gépjárművek stb. Az egészségügyi berendezések fenntartására és fejlesztésére csak töredék lehetőség nyílott. A közeljövőben viszont a Központi Honvéd Kórház életében jelentős változásokra van kilátás. Lencsés Gábor: Egészségügyi centrum jön létre c. cikkében, (a Világgazdaság c. folyóiratban 2004.07.28.-án megjelent cikk alapján) a www.dental.hu internetes oldalon a következőkről számol be: „A mintegy 17 milliárd forintba kerülő beruházásból, A Fővárosi Egészségvédelmi Intézetet és az Egészségügyi Kiképző Központot valamint az intézményt egy nagy honvédelmi egészségügyi centrummá kívánják fejleszteni, mely átöleli majd a prevenciótól az egészségügyi szakkiképzésen keresztül a betegellátás teljes vertikumát. A leendő, külső-
45
belső kinézetében megújuló kórház alkalmas lesz majd a főváros észak-pesti részének komplett sürgősségi ellátására. Emellett megfelel majd a NATO szövetségi szerződésben meghatározott katona-egészségügyi feladatoknak is.”
46
6.
A beszerzés logisztikája
6.1. A közbeszerzési törvény jelentősége az állami költségvetésből gazdálkodó intézmények gazdálkodásában Az állami költségvetésből gazdálkodó intézmények beszerzéseinek jogi hátterét az 1995. évi XL. közbeszerzési törvény, majd legutóbbi módosítása a 2004. május1-e óta hatályban lévő 2003. évi CXXIX. törvény (továbbiakban: Kbt.) szolgáltatja. A közbeszerzési törvény megalkotása, életbe lépése azért volt nagyon időszerű, mert a közpénzek felhasználása így ellenőrizhetőbb, átláthatóbb, a jelentkező cégek számára egyenlő versenyfeltételeket és piacra jutási esélyeket biztosít, az intézmények a legjobb ajánlatot tevővel kötnek szerződést, ezáltal fokozódik a beszállítók versenyképessége. Számolni kell ugyanakkor azzal a veszéllyel, hogy az esetek többségében a pillanatnyi anyagi helyzetnek megfelelően, a pénzügyi szempontok dominálnak a döntéseknél, más hosszú távon gazdaságosabb tényezők pedig háttérbe szorulnak. A közbeszerzési rendszer hátránya még, hogy a beszerzési logisztika egyfajta korlátját jelenti, mert a közpénzek felhasználásának átláthatóbbá tétele érdekében a szabadpiaci versenyszabályok csak szűkebb körben, és csak előzetesen meghatározott, szigorú szabályok szerint érvényesülhetnek. A megrendelők (ajánlatkérők) szempontjából ugyanakkor azért előnyös e törvény ill. eljárási rendszer, mert a piac nyitottsága következtében a beszerzési árak jelentős csökkenése prognosztizálható. Egyes elemzések szerint a távközlési és az elektromos berendezések mellett a gyógyászati eszközök látványos árcsökkenése is várható. A közbeszerzések tárgya lehet árubeszerzés, építési beruházás, építési koncesszió, illetőleg szolgáltatás megrendelése.
47
6.2.
A beszerzési eljárások fajtái a Központi Honvéd Kórházban
A Központi Honvéd Kórház a Magyar Honvédség alárendeltségébe tartozik, ezért egyedi finanszírozási-elszámolási-költségvetési rendszere van. (Az előző fejezetben ezt már alaposan kifejtettem). Ez a rendszer áthatja a beszerzések lebonyolítását is, a kötelezően érvényes törvényekkel, jogszabályokkal együtt. A honvédség alárendeltségében működő egészségügyi intézményekben, így a Központi Honvéd Kórházban is a közbeszerzés tárgyától, értékhatárától függően, hogy az intézményi és/vagy központi költségvetés terhére valósul meg, illetve, hogy az eljárást, – a szolgálati ágaknak megfelelően más felettes honvédségi szerv engedélyével – a HM BBBH vagy az intézmény saját maga folytatja-e le hatféle közbeszerzési típust különböztetünk meg: 4. melléklet. Az első esetben a HM BBBH kizárólagos joggal végzi a Magyar Honvédség vonatkozásában a központosított közbeszerzésbe vont, kiemelt termékek teljes körére vonatkozó (intézményi költségvetés terhére történő) – kivéve az infrastrukturális beszerzéseket – igénybejelentéseket, beszerzések ügyintézését. Az országosan kiemelt termékköröket a 10/2005. (I.19.) Korm. rendelettel módosított 168/2004. (V. 25.) Kormány rendelet 1. melléklete tartalmazza. A kiemelt termékek eljuttatása a megfelelő ellátó központokhoz történik, vételezésük innen valósul meg, azonban a közbeszerzési eljárást a HM BBBH központilag, a kiemelt termékek összesített igényével együtt folytatja le. Az utolsó esetben a kórház önállóan is kezdeményezhet beszerzést saját költségvetésének terhére. (Éves szinten 2 millió forint alatti beszerzésekről beszélhetünk ebben az esetben) Az intézményi költségvetési keret terhére történő (köz)beszerzések előkészítésének és végrehajtásának tervezésért a parancsnok gazdasági helyettese a felelős. Más esetekben a HM BBBH vezetői.
6.2.1. A közbeszerzési eljárások lefolytatásának rendje intézményi szinten A Kórház beszerzéseire általánosan jellemző, hogy az összes anyag, eszköz beszerzésére, szolgáltatás megrendelésére, építési beruházásokra, mely a 2 millió forintot meghaladja (ez az új közbeszerzési törvény alsó értékhatára) Éves Beszerzési Tervet kell készítenie. Ebben a 48
tervben minden 2 millió Ft feletti anyag-, termékcsoport, ill. szolgáltatás, építési beruházás szerepel a 4. mellékletben feltüntetett besorolástól függetlenül. Az Éves Beszerzési Tervet a szolgálati ágak – honvédségi szinten a következőket különböztetjük meg: híradó (ide tartoznak pl. az elektronikai berendezések, számítógépek, a kórház működéséhez elengedhetetlen kommunikációs eszközök), élelmezés, ruházat, üzemanyag, egészségügy, szállítás, páncélos és gépjárművek, kiképzés, elhelyezés, pénzügy – szerint kell elkészíteni és az adott szolgálati ágak vezetőinek leadni. Az eljárás menete a következő: 1. A Parancsnok gazdasági helyettes utasítása alapján a szolgálati ágak vezetői elkészítik a tárgyévet megelőző és a tárgyév első felében felhasznált anyagok, eszközök szükségleti kimutatását július 2-ig. (Az intézményben használt általános anyagok és eszközök tervezését, számvetését a szolgálati ágak saját hatáskörben, a tapasztalati adatokra támaszkodva hajtják végre. A speciális orvosi szaktudást igénylő anyagcsoportok esetén, az anyagnem-felelős az érintett osztály osztályvezető részére megküldi a felhasználási kimutatást. Az osztályvezető érdemben véleményezi, és javaslatot tesz a beszerzendő anyagok, eszközök mennyiségére és féleségére.) 2. A leendő beszerzési tervet a szolgálati ágak vezetőinek jóváhagyásra augusztus 2-ig fel kell terjeszteni a Parancsnok gazdasági helyettes úrnak. 3. A közbeszerzési referens az intézmény működéséhez szükséges eszközök, anyagok és szolgáltatások tárgyévi szükségletét – a szolgálati ágak igénye alapján – a tárgyévet megelőző év augusztus 15-ig összegzi. Az összegzés alapján augusztus 31-ig a HM 89/2004 utasítás 1. sz. melléklete szerinti bontásban elkészíti az intézmény előzetes éves (köz)beszerzési tervét. A jóváhagyott (köz)beszerzési tervet a tárgyévet megelőző szeptember 15-ig engedélyeztetésre megküldi a MH ÖLTP (Magyar Honvédség Összhaderőnemi Logisztikai Támogató Parancsnokság) részére 4. Az intézmény részére megküldött, engedélyezett Előzetes Éves Beszerzési Terv alapján az intézményi költségvetés terhére történő (köz)beszerzések vonatkozásában a gazdasági főigazgató helyettes megkezdi a beszerzés előkészítését, a megbízások
49
kidolgoztatását. A beszerzési tevékenység a jóváhagyott Előzetes Éves Beszerzési Terv és/vagy az Éves Beszerzési Terv birtokában kezdődik. A Beszerzési Tervekben nem szereplő közbeszerzéseket csak jóváhagyott egyedi Közbeszerzési Engedély birtokában indítható. Más módon történik a 4. mellékletben, az első esetben az országosan kiemelt termékek és szolgáltatások beszerzése, mert itt a 10/2005. (I. 19.) Korm. Rendelettel módosított 168/2004. (V. 25.) Korm. Rendelet és a 89/2004. HM utasítás 16. § előírásai szerint kell eljárni. Az HM BBBH kizárólagos joggal végzi a Magyar Honvédség vonatkozásában a központosított
közbeszerzésbe
vont,
kiemelt
termékek
teljes
körére
vonatkozó
igénybejelentéseket, beszerzések ügyintézését. Az MH KHK anyagnem-felelősei által összeállított, a központosított közbeszerzés hatálya alá tartozó beszerzési igényeiket az MH KHK parancsnokának aláírását követően, az ellátó központok részére meg kell küldeni. Az összesített igényeket az ellátó központok az illetékes anyagnem-felelős útján, annak jóváhagyásával április 15-ig, illetve október 15-ig továbbítják a HM BBBH részére. Ez utóbbi intézmény felelős az eljárások szabályszerű lefolytatásáért. (MH KHK Közbeszerzési Szabályzata, 2005)
6.3.
A közbeszerzési törvény értékhatárai
A közbeszerzések értékhatáruk szerint különböző kategóriába eshetnek: 1. egyszerű közbeszerzés 2-25 millió Ft között 2. nemzeti értékhatárú 25-38 millió Ft között 3. közösségi értékhatárú a 38 millió Ft felett. (Éves szinten egy millió forintig szabadon beszerezhető az igényelt áru, vagy szolgáltatás, építési beruházás, stb., nem kell közbeszerzési eljárást indítani. Egy és kétmillió forint közötti beszerzéseknél ugyanúgy nem kell közbeszerzési-eljárást indítani, de legalább három ajánlatot be kell kérni). A nemzeti értékhatár fele kb. 12,5 millió forint alatt az eljárást nem kell megjelentetni a Közbeszerzési Értesítőben. A mostani törvényben az egyszerű közbeszerzés értékhatára 2 millió forintra csökkent le, (régebben 25 millió forint volt ez a küszöb). Következésképp az intézménynek most 2 millió forint feletti beszerzéseknél kell már közbeszerzési eljárást indítani, ami jelentősen 50
meghosszabbítja a beszerzési folyamatot időben, és többlet-munkát okoz, lekötve az intézmény amúgy is minimális számú gazdasági területen dolgozó munkaerejét.
6.4. Az intézményi költségvetés terhére történő közbeszerzések főbb szereplői és feladatuk Az intézményi költségvetés terhére történő közbeszerzések előkészítésének és végrehajtásának főbb szereplői és feladatuk: •
Parancsnok feladata a (köz)beszerzési eljárással kapcsolatos, jogászi ellenjegyzéssel ellátott kötelezettségvállalási okmányok aláírása, különös tekintettel az alábbiakra: o Ajánlati, Ajánlattételi, Részvételi felhívások, Összegezések; o döntések, és az ahhoz kapcsolódó egyéb dokumentumok; o szerződések aláírása, módosítása, felbontása, megszüntetése, attól való elállás, felmondása. Hatáskörébe tartozik még a (köz)beszerzési eljárások éves ellenőrzési tervének összeállíttatása, terven felüli ellenőrzések elrendelése.
•
Parancsnok gazdasági helyettes felelősség-körébe tartozik a Szakértői Bizottság ill. a közbeszerzési eljárás lefolytatásának céljából a végrehajtó szervezeti elem (kijelölt osztály) kijelölése, valamint az intézményi költségvetés terhére történő közbeszerzések előkészíttetése és végrehajtatása. Feladata továbbá a (köz)beszerzési eljárással kapcsolatos, a parancsnoki hatáskört el nem érő, saját hatáskörébe tartozó döntések meghozatala, okmányok kiadványozása.
•
közbeszerzési
referens,
őt
a
Közbeszerzést
Előkészítő
Osztály
osztályvezetője jelöli ki, ő koordinálja, tartja a kapcsolatot a megrendelő intézmény (osztály) és az ajánlattevő cégek között. •
Szakértői Bizottság, a gazdasági főigazgató helyettes jelöli ki, melynek állandó tagjai; MH Főgyógyszerész, Logisztikai főtiszt, Műszaki-, Pénzügyi és Számviteli Osztályvezető, Adatfeldolgozó és szükség esetén a szolgálati ág vezetője. (Feladatáről kicsit később lesz szó.)
51
•
minőségbiztosítási szervezet vezetője hatáskörébe tartozik a szerződés teljesítése során a minőségtanúsítási feladatok végrehajtása, végrehajtatása.
•
környezetvédelmi és munkabiztonsági vezető feladata a szerződés teljesítése során a környezetvédelmi feladatok végrehajtása, végrehajtatása.
•
jogtanácsos, koordinálja, segíti a közbeszerzést előkészítő, végrehajtó osztály munkáját, valamint fontos feladata az okmányok jogi felülvizsgálata, ellenjegyzése és a jogi szaktanácsadás. Jogorvoslati, bírósági eljárások során a MH KHK-at képviseli.
A Szakértői Bizottságra jelentőségteljes feladat hárul a közbeszerzések előkészítésében, mert költségvetési számvetést kell készítenie figyelembe véve – a minőségbiztosítási, vám-, szállítmányozási továbbá a más gazdasági szakemberekkel történt egyeztetést követően –, a feladat sajátosságait. A számvetésnek tartalmaznia kell a (köz)beszerzés tárgyának becsült értékét, az ÁFA-t, a vámeljárási költségeket, a vámköltséget, a szállítási költségeket, a hirdetmények megjelentetési költségeit, a közjegyző, a külső szakértő és egyéb szakember igénybevételének költségeit. A számvetés eredményét össze kell vetni a biztosított költségvetési kerettel, és amennyiben a költségvetési keretet meghaladja a bekerülés becsült értéke, a Bizottságnak javaslatot kell tennie a költségvetési keret megemelésére, vagy a beszerzés tárgya mennyiségi adatainak csökkentésére. A Szakértői Bizottság lényeges munkája még az értékelési rendszer kidolgozása, az értékelési részszempontok, alszempontok meghatározása, rangsorolása, a pontszámok és súlyszámok kialakítása, valamint az értékelés módszerének leírása, mert a legjobb ajánlat kiválasztása, a szerződéskötés ezeknek a szempontoknak megfelelően történik. (forrás: HM KHK Közbeszerzési Szabályzata, 2005)
6.5. A beszerzések legfontosabb tételei intézményi szinten A kórház beszerzéseinek ill. dologi kiadásainak legnagyobb részét a gyógyszerek, vegyszerek együtt és az egészségügyi fogyóanyag ugyanolyan arányban történő beszerzése teszi ki.
52
Egészségügyi fogyó anyagok
13% 36%
17%
Vegyszerek Gyógyszerek Mosatás
19%
15%
Sterilizálás
7. ábra A dologi kiadások bontásban
6.5.1. Gyógyszerek beszerzése A gyógyszerek, vegyszerek beszerzésének gyakorlatát, a felmerülő nehézségeket azért szeretném részleteiben ismertetni, mert gondolom, hogy pénzbeli értéke, kórházi jelentősége miatt alapvető ennek a területnek az ismerete. (Az egészségügyi fogyóanyag beszerzés az Anyag-, és Készletgazdálkodási Osztályhoz tartozik, erről kicsit később, különálló fejezetben lesz szó.) A Központi Honvéd Kórházban a gyógyszerek, vegyszerek beszerzésével a gyógyszertár foglalkozik. A szervezeti egység a gazdasági főigazgató alárendeltségében működik, viszont szakmai kérdésekben a Klinikai igazgató szava döntő. 1996-tól a két budapesti honvéd kórház összevonásával, megszűnt a Budai Kórház gyógyszertára. A személyi állományt lecsökkentették, az ott-dolgozók egy részének a pesti, most már Központi Honvéd Kórházban van a munkahelye. Jelenleg 18 fő biztosítja az egész intézmény gyógyszer-, vegyszer ellátását.
53
A Központi Honvéd Kórház, ugyanúgy, mint más kórház az OEP által meghatározott listán szereplő gyógyszereket, vegyszereket köteles beszerezni, ezek biztosítják a minimális szinten való működést. A gyógyszerek, vegyszerek egymáshoz viszonyított beszerzéseinek százalékos aránya kb. 19-15%-ban a gyógyszerek javára dől el. Az intézményben mintegy 1200 darab gyógyszercikket és kb. 2000 féle vegyszert használnak, amit kb. 200-220 darab beszállító hoz az intézménybe. A Központi Honvéd Kórház pesti részébe érkeznek a szállítmányok, aminek egy részét hetente egyszer a Központi Szállító Szolgálat továbbítja a budai oldalra. (A sürgősségi gyógyszer-ellátás is a Központi Szállító Szolgálat feladata a budai rész felé) A gyógyszertárnak ugyanúgy, mint az intézmény más egységeinek a szükséges gyógyszerek, vegyszerek felhasználásáról Éves Beszerzési Tervet kell készítenie, az előző év felhasználását véve alapul. A gyógyító-ápoló egységek, a kiszolgáló és diagnosztikai osztályok külön-külön adják le igényeiket, a gyógyszertár pedig összesíti. Ez azt jelenti, hogy nagy átlagban egy évre (vannak két éves szerződések is) előre meg kell kötni a szerződéseket a közbeszerzési eljárásban nyertes céggel. A gyógyszerek, vegyszerek kb. 66-75%-a kerül be ily módon a kórház gazdálkodásába, a többi ún. kézi beszerzésben. (Erről később lesz szó). A törvényi szabályozás adta kötelezettségek miatt ez a beszerzési mód azért nem szerencsés, mert a piacon az új gyógyszerek megjelenése gyorsabb, mint az előre betervezett időszak hossza (egy év), tehát az intézmény pénze már előre le van kötve valamilyen gyógyszerben, mikor megjelenik a piacon egy más cég új, jobb, hatékonyabb terméke. Szerencsés eset áll fenn akkor, ha éppen ugyanannak a cégnek azonos árban jelenik meg az árucikke, és így a kórház levásárolhatja a már meghatározott összegben, a még hátralévő mennyiséget, vagy kicsit költségesebb ill. olcsóbb ugyan a készítmény, de a mennyiség változtatása miatt mégis azonos összeg lesz a végeredmény, mint az eredeti szerződésben. Minden esetben ugyanakkor számolni kell az eredeti szerződés módosításából felmerülő következményekkel. A gyógyszerpiac, következésképpen a gyártók piaca mellett a másik kiszámíthatatlansági tényező az, hogy nem lehet előre tudni, történik-e a következő évben, hónapban, hétben tömeges baleset, katasztrófa, ezért, (ill. a törvényben előírt kötelező szabályozás miatt is), minimális raktárkészlettel mindig rendelkezni kell. Következésképpen raktározási költségek vannak akkor is, ha bizonyos készítmények esetében, a szállítási költségek növekedésének
54
figyelembe vételével olcsóbb megoldás lenne a (JIT- just-in-time) éppen időben szállítás alkalmazása. Ugyanakkor ez se mindig jó megoldás, mert előfordulhat olyan eset, hogy a betegnek „éppen időben” rendelkezésére állna a gyógyszer, de a következő napokban áthelyezik másik intézménybe, vagy kiderül, hogy nem várt allergiás reakciót vált ki nála, emiatt átállítják más gyógyszerre, illetve végső esetben meghal, következésképp, az adott időszakban raktáron marad a készítmény. A gyógyító-ápoló egységek (az osztályok) és a gyógyszertár a MedWorkS integrált informatikai rendszert használja, ami lehetővé teszi az egyes osztályokon rendelkezésre álló készletek figyelemmel kísérését. (Az osztályok nem látják egymás készleteit, csak a gyógyszertár az osztályokét). Az osztályok hetente adják le igényeiket, a szállítások ütemezése ennek megfelelően, a raktáron, az osztályokon rendelkezésre álló készletek figyelembe vételével ill. a pillanatnyi betegforgalomhoz igazítva történik. (Gyakran előfordul olyan eset, hogy pl. a belgyógyászat kér egy bizonyos vérnyomáscsökkentőt, a gyógyszertár megnézi és raktáron már nincs, viszont más osztályon talál hasonló ható-anyagút, emiatt nem kell szállíttatni az eredetileg kért gyógyszert). Azokat a beszerzéseket, melyek nem közbeszerzési eljárásban bonyolódnak, kézi beszerzéseknek nevezzük. Ezek a beszerzések a 2 millió forint alatti beszerzések, amelyek szabálya, hogy 1 millió forintig szabadon beszerezhető az igényelt áru, 1 és 2 millió forint között pedig három ajánlatot kell bekérni. Egy meghatározott összegű keret áll rendelkezésre éves szinten az ilyen kis értékű beszerzések lebonyolítására. Itt az eljárás menete a következő: a megrendelés először a Pénzügyi-, és Számviteli Osztály elé kerül, majd a Parancsnok gazdasági helyettes tekinti át, és utolsóként a kórház Parancsnoka engedélyezi. A megrendelésről ellenjegyzési kimutatás készül, ami biztosítja, hogy kifizetésére elegendő mennyiségű pénzeszköz szolgál. A kézi beszerzések adminisztratív útja kicsit hosszú és a sürgősségi ellátásban szinte lehetetlen ezt az utat végig járni. Egyrészt azért, mert van, hogy a sürgősségi igény hétvégén, vagy az átlagos munkaidő vége (du.4-5 óra) után, vagy nevéből adódóan tényleg sürgősen merül fel. Ilyenkor általában nincs idő betartani a három kötelező ajánlat bekérését írásban, hanem a piac ismeretében, az esetnek megfelelően, lehetőleg minden szempontból a legjobb cég terméke győz. Előfordul az, hogy a kereskedő cég közvetlenül az osztályra, az orvosnak viszi a kért gyógyszert és a szállítólevélen is az átvevő orvos aláírása szerepel. A beszerzések
55
összköltségeinek elemzésénél figyelembe kell venni azt is, hogy pl. egy beteg gyógyszere éppen nincs raktáron, sürgősséggel kell hozatni, ami ugyan többlet költséget jelent, de a beteg meggyógyul, és nem marad további napokat a kórházban, ezáltal az OEP az ellátását jobban finanszírozza, és az intézmény is jobban jár anyagilag. Viszont, ha már kezdetben az olcsóbb helyettesítő termékben gondolkodunk, és a beteg nem gyógyul meg, végeredményben a drágább megoldást választjuk. Az intézmény törekszik a kedvező üzleti lehetőségek kiaknázására, az ingyenesen megszerezhető gyógyszerekre. Itt a klinikai kipróbálás alatt lévő illetve a teljesen új gyógyszerekre gondolok, melyeket a forgalmazó cégek ajánlanak. Az intézményben kb. 5-6 szer van klinikai kipróbálás alatt, nagyon szigorú szabályok betartása mellett, a beteg hozzájárulásával
alkalmazhatók.
Ezeknek
a
gyógyszereknek
még nincsen
nevük,
törzsszámuk van, pl. K29-es. Az intézmény igyekszik kihasználni azokat a lehetőségeket is, amikor a gyógyszerforgalmazó cég a lejárathoz közeli termékeitől próbál kedvezményes áron megszabadulni. A beszerzési piacot figyelemmel kell kísérni a kis-értékű beszerzéseknél a három ajánlat bekérése miatt. A piacmonitoring katalógusokból pl. (Hungaropharma), ritkábban internetről történik, illetve a forgalmazók maguk keresik meg a Klinikai igazgató engedélyével az illetékes orvos(oka)t. A legdrágább gyógyszerek az antibiotikumok, az infúziók (éves szinten 70-90 millió forint közötti kiadások) és a citosztatikumok (daganatok elleni szerek), viszont ez utóbbiakat az
OEP
nagyon
jól
visszafinanszírozza.
Érték
szerint
a
következő
osztályok
gyógyszerfelhasználása a legnagyobb: 1. Intenzív terápiás Osztály 2. Belgyógyászat 3. Traumatológia 4. Égési Osztály Az Intenzív Terápiás osztályon a betegek gyengült immunrendszere miatt használnak több antibiotikumot, különböző immunrendszer erősítő szereket, kapnak több aminosav tartalmú infúziót. A belgyógyászaton az emésztőszervi daganatos megbetegedések okozzák a citosztatikumok és az előbb említett készítmények fogyását, a traumatológián és az Égési Osztályon pedig az esetek súlyossági foka eredményezi a nagy értékű felhasználást. (Az
56
Égési Osztály felhasználása az esetek számának és súlyosságának változékonysága miatt rapszodikus.) A gyógyszerek árát megnöveli az is, hogy a gyártó cégek pld. egy infúziós üveg esetében többnyire nem veszik vissza a használt csomagolóeszközt, emiatt az, mint veszélyes hulladék megsemmisül. 6.5.2.
Vegyszerek beszerzése
A gyógyszertári beszerzések jelentős részét képezik a különböző vegyszerek beszerzései. A Központi Honvéd Kórházban mintegy 2000 féle vegyszert használnak. A vegyszereket két nagy
csoportra
tudjuk
osztani,
diagnosztikumokra
és
fertőtlenítőszerekre,
illetve
laborvegyszereket is megkülönböztetünk, de ezek száma (kb. 20 féle) eltörpül a két nagy mellett. Diagnosztikumokon minden olyan vegyszert értünk, mely az emberi test váladékainak, testnedveinek pl. vér, vizelet, nyál stb., kiértékeléséhez kell. A vizsgálni kívánt mintát beleteszik egy gépbe, majd az megmondja, hogy az illető fehérvérsejt-száma, vércukra, süllyedése mennyi. Ezekhez a gépekhez szükséges vegyszerek a diagnosztikumok. Ezeknek az anyagoknak a beszerzési költsége az elmúlt pár évben nagyon megemelkedett és egyre növekvő tendenciát mutat. Ennek oka, hogy a diagnosztizáló gépek gyártója rendszerint egyedi szerződést köt a gép vegyszerét előállító céggel, emiatt egy bizonyos ideig (míg a másolatok meg nem jelennek) ezek a cégek monopolhelyzetbe kerülnek. Az utánzott vagy másolt diagnosztikumok sajnos nem tudják olyan pontosan kiértékelni a mintát, mint az eredetiek. A mért eredmény viszont jelentősen befolyásolhatja a beteg kezelésének menetét, gyógyulását, emiatt a kórház rákényszerül az eredeti anyag megvásárlására. Sok esetben a gép, berendezés gyártója csak akkor hajlandó szerződést kötni, ha a szükséges vegyszer beszerzését több évre a megfelelő cégnél lekötötték. Mivel ezek a gépek szinte folyamatosan működnek és az anyagok fogyását előre ki lehet számítani, (a betegforgalom tükrében) a szállításnál bizonyos gépek és anyagok esetében előfordul a JIT (just-in-time éppen időben) szállítás, heti gyakorisággal. A fertőtlenítőszerek szállítása a kórházi igényeknek megfelelően, a raktárkészlet figyelembe vételével történik.
57
6.6.
Beszerzés az Anyag-, és Készletgazdálkodási Osztályon
Az Anyag-, és Készletgazdálkodási Osztály a Központi Honvéd Kórház két telephelyén a gyógyító, diagnosztikai és kiszolgáló osztályok ellátására, kiszolgálására létrehozott szervezet. Az ellátás köre az intézmény egészségügyi fogyóanyag, egészségügyi műszer, berendezés, eü. bútorzat, eü. tárgyi eszköz, ruházati és fektető anyag, irodaszer és nyomtatvány szükségletét jelenti. Az osztály tevékenységét a főigazgató gazdasági helyettesének alárendeltségében végzi 9 fős személyzettel, a parancsnoki épület földszintjén található irodákban. Az osztály és az intézmény beszerzéseinek és kiadásainak legnagyobb hányadát az egészségügyi fogyóanyag (továbbiakban eü. fogyóanyag) teszi ki, ezért csak ezzel az anyagcsoporttal foglalkozom. Az eü. fogyóanyag intézményi szinten 36%-os részesedéssel, osztály szinten hozzávetőleg 67%-os aránnyal bír. Az osztály szintű megosztást mutatja a 8. ábra.
Egészségügyi szakanyag 11%
0% Kisértékű tárgyi eszközök Gépek bérleti díja
12%
EÜ. szakmai gépek karbantartása, javító anyag Nyomtatvány és irodaszer
3% 3% 3% 1%
67%
Mosatás Védőruházat Egyéb anyag beszerzés
8. ábra Az Anyag- és Készletgazdálkodási osztály kiadásainak megoszlása Ebbe a kategóriába mintegy 160 anyagcsoport és kb. 20 ezer anyag, termék tartozik, melyet 150 beszállító szolgáltat. Egészségügyi fogyóanyagnak számít csak példaként a gumikesztyű, csontszeg, csontcsavar, röntgen implantátum, ragtapaszok, rugalmas pólya, infúziós szerelék, egyszer használatos tűk, fecskendők minden, ami a beteg ellátásához kell
58
és a gyógyítás folyamán felhasználásra kerül (többnyire veszélyes hulladék keletkezik belőle), ugyanakkor nem gyógyszer, vegyszer, orvosi műszer stb. A gyógyszer beszerzésektől eltérően mennyiségileg jobban kiszámítható termékekről van szó, mert a felhasználást döntően az adott időszaki (fekvő-, és járó) betegszám illetve kisebb mértékben a betegség súlyossági foka határozza meg, illetve nincsenek nagy egyéni különbségek a felhasználást illetően (érzékenység, allergia stb.), nem úgy, mint a gyógyszerek beszerzése esetén. Járó és fekvőbeteg ellátásban összesen részt vettek számának alakulását 9. ábra, ill. az osztályok case-mix (mennyire súlyos eseteket láttak el) indexeinek alakulását 2002 és 2004 között a 10.ábra szemlélteti.
505,000 500,000 495,000 490,000 485,000 480,000 475,000
2000
2001
2002
2003
2004
9. ábra A betegszám alakulása a Központi Honvéd kórházban 2000 és 2004 között
6 5
Baleseti sebészet
4
Égési osztály Szemészet
3
Bőrgyógyászat
2
AITO
1
Általános sebészet, érsebészet
0 2002.
2003.
2004.
10. ábra Az egyes osztályok case-mix indexeinek alakulása
59
Az egészségügyi fogyóanyagból százalékos arányban a 10. ábrának nagyjából megfelelően a következő osztályok használnak fel értékben a legtöbbet. Anaesthesiológiai és Intenzív Terápiás Osztály kb. 32%, Baleseti Sebészeti Osztály 26%, Általános Sebészet és Érsebészet kb. 17%, Röntgen Osztály 14%, Szemészet 11%. Ez nem teljesen egyezik meg a 10. ábrán mutatottakkal, ennek oka, hogy pl. az Égési Osztály felhasználása az ellátott betegek számától jobban függ, viszont ez adott időszakban nagyon nagy ingadozásokat mutathat. A Röntgen Osztály diagnosztizáló osztály, különböző osztályok eltérő súlyossági fokú betegeit látja el, emiatt nincs rajta a 9.ábrán, viszont a röntgen előhívó-, és más anyagok értékben jelentős összeget tesznek ki. Ebben az esetben „számos” járó- és fekvőbeteg gyógyulásához elengedhetetlen vizsgálatokról van szó. Következésképpen a felhasználás azért ilyen magas (14%). A 9. ábrából azt a következtetést tudjuk levonni, hogy a betegszám folyamatos emelkedésével az egészségügyi fogyóanyag felhasználás is mennyiségben és értékben is állandóan emelkedik, tehát évről évre növekvő kiadásokkal kell számolni. Az eü. fogyóanyag rendeléseket az osztályok havonta egyszer adják le, és egyszer vételeznek is a kórház területén található raktárból. Az anyagok, termékek nagy száma és a relatív kiszámíthatóság miatt tulajdonképpen raktározási költséggel minimálisan kell számolni, a kis raktárkapacitás ezt nem is teszi lehetővé. Viszont a beszállításokat a rendelések, a raktárkészletek valamint maguk a beszállítók szállítási szokásainak figyelembe vételével minden anyagra külön értelmezve össze kell hangolni, hogy adott időpontban rendelkezésre álljon az adott termék megfelelő mennyiségben, minőségben, áron, helyen. Az osztály és a raktár között on-line számítógépes kapcsolat van, azonban a gyógyítóápoló egységek, a diagnosztikai, kiszolgáló osztályok és az Anyag-, és Készletgazdálkodási Osztály között az idén, előreláthatólag július 1-én kerül bevezetésre ilyen kapcsolat, a gyógyszertárban már működő MedWorkS rendszer segítségével. Ennek számtalan előnye lesz. Nagymértékben csökkenteni fogja az adminisztrációt, felszabadítva az osztály amúgy is kevés munkaerejét és idejét. Az Anyaggazdálkodási Osztály vezetője látni fogja a gyógyítóápoló, a diagnosztikai és kiszolgáló osztályok készletszintjeinek alakulását, ami végeredményben majd egy költségérzékenyebb, hatékonyabb, reális igényekhez és felhasználáshoz alkalmazkodó gazdálkodást eredményez. A rendszer segítségével jobban
60
ütemezhetők majd a kiadások, a szállítások, mert az adott időszaki felhasználásból naprakész statisztikák, diagramok, ábrák készülnek, melyekből prognosztizálni lehet a közeljövő várható szükségleteit, következésképp a kiadásokat és szállításokat is. Mindezt össze kell (lehet) hangolni a raktárkapacitással is, hogy az lehetőleg mindig minimális szinten maradjon. A beszállítókkal való kommunikáció bizonylattolási rendben történik, ez azt jelenti, hogy a megrendeléseket papíron adja az osztály és a beszállító is papíron igazolja vissza őket. (Ez a gyakorlat a gyógyszertárban, a gyógyszer-beszerzésekkel kapcsolatban is). A MedWorks integrált informatikai rendszer alkalmazása megfelelő hátteret nyújthatna (ha a honvédségi belső szigorú szabályok ezt majd lehetővé teszik) az EDI (Electronic Data Interchange = elektronikus adatcsere) alapú vállalatközi információs rendszer kiépítéséhez.
Az EDI
kereskedelmi, gazdasági, adminisztrációs, pénzügyi, szállítmányozási, államigazgatási dokumentációk papírmentes, számítógép alkalmazások közötti, nemzetközi szabványok szerinti elektronikus cseréjét jelenti. Ez az adatcsere a különböző vállalatokhoz – jelen esetben egy szolgáltató intézmény és pl. beszállítói – tartózó számítógépek közötti olyan közvetlen kapcsolatra épül, amely kommunikációra és adatbevitelre egyaránt alkalmas. Az EDI segítségével megvalósulna, hogy a kórház a különböző beszállítókkal a szállítási ciklusok időpontjait és a rész-kiszállítások mennyiségeit pontosan leegyeztesse. Ez a rendszer gyakorlatilag megszüntetné a hagyományos rendelés bürokratikus tehetetlenségéből fakadó rendelési időt, ezáltal a rendelési költség csökkenését vonná maga után, valamint a hagyományos szállítási idő is csökkenne. A résztvevő felek számítógépes adatkapcsolatainak megvalósításával megteremthető lenne a folyamatos feltöltés rendszere, amely az egyes anyagigények ritmusához igazítaná az utánrendeléseket, kiküszöbölve ily módon a raktári készletek indokolatlan felhalmozódását. Ugyanakkor minden esetben valamilyen mértékig számolni kell a kiszolgáltatottság veszélyével is, és azt is mérlegelni kell, hogy a beruházás mindkét fél részéről megtérül-e, mert a közbeszerzési szerződések általában egy évre (ritkábban kettő évre) szólnak. Következésképpen évente újra ki kell írni bizonyos tárgyi eszközökre, anyagokra a közbeszerzési pályázatokat, aminek nyertesei nem feltétlenül egyeznek meg az előző esztendeiekkel. Az egészségügyi fogyóanyag beszerzések az Anyaggazdálkodási Osztályon 95-97%-ban közbeszerzési eljárásban bonyolódnak. Az új közbeszerzési törvény ugyanúgy hatással van az
61
osztály gazdálkodására, de itt túlnyomórészt többlet adminisztrációt okoz és csak kisebb mértékben költségnövekedést, nem úgy, mint a gyógyszertári beszerzések esetében. Ennek oka magában a piac lassú változásában, ezáltal a termékekben keresendő illetve a felhasználás viszonylag pontos kiszámíthatóságában. A régi törvényben 25 millió forint volt az egyszerű közbeszerzés határa (jelenleg 2 millió forint). 700 000 Ft-ig szabadon beszerezhető volt az áru, 700 000 és 25 millió Ft. között pedig három ajánlatot kellett bekérni. Az ún. szabadkézi eljárásban az osztály rá volt kényszerülve a piac változásainak figyelemmel kísérésére, rugalmasabban tudott szerződést kötni. A kötelező piacmonitoring, valamint az adminisztráció, dokumentáció rövidsége miatt az intézmény számára akkor is a lehető legolcsóbb és/vagy legjobb megoldás nyert. A mostani törvény ugyanakkor egyszerre több cégnek ad belépési esélyt az intézmény piacára, mivel a Központi Honvéd Kórház mindig nyílt (nem meghívásos, tárgyalásos) eljárást folytat le és a közbeszerzési eljárás információi, feltételei bármely érdekelt cég számára elérhetők és adott határidőre korlátlan számú ajánlat fogadása válik lehetővé. Az Anyag-, és Készletgazdálkodási Osztály az új beszerzési törvény miatt ill. annak következtében, hogy a beszerzések legnagyobb részt közbeszerzési eljárásban bonyolódnak, nincs rákényszerülve a piac változásainak figyelemmel kisérésére oly mértékben, mint a gyógyszertár. Az Anyaggazdálkodási Osztály ill. a gyógyszertár is annak ellenére, hogy minden potenciális beszállítónak biztosít lehetőséget, külön minősítési rendszerrel rendelkezik. A beszállítókat A, B és C kategóriákba sorolja a következő szempontok szerint:. 1. egyenletes megbízható minőség 2. nemzeti és nemzetközi szabványok alkalmazása 3. minőségbiztosítási rendszerben történő munkavégzés 4. a kórház igényeinek megfelelő szállítási mennyiség 5. (régi), megbízható szállító 6. ár, esetleges felárak, engedmények 7. fizetési határidő „A” kategóriájú lesz az a beszállító, mely mind a 7 szempontnak megfelel, „B” mely 6 szempontnak, illetve „C”, mely csak 5 szempontnak felel meg. „C” kategóriájú beszállító az 62
intézmény számára már nem elfogadható és emiatt a beszerzési körből kiesik, viszont amelyik cég önmaga minőségirányítási tanúsítvánnyal rendelkezik, automatikusan megkapja a legjobb, azaz az „A” minősítést. Összegzésképpen
mind
a
két
terület
(a
Gyógyszertári
ill.
az
Anyag-,
és
Készletgazdálkodási Osztály) beszerzés logisztikáját figyelembe véve elmondható, hogy a legtöbb problémát a jelenlegi közbeszerzési törvény okozza, mert a két osztály, de főleg a gyógyszertár nem tud elég rugalmasan válaszolni a piaci változásokhoz, reagálni a kihívásokra. A törvény lassítja a piaci folyamatokat, túl szabályozottá teszi, ugyanakkor ez az előnye is, mert így minden szereplő előtt nyitva áll a lehetőség. Az információáramlásban a gyógyszertár és az osztályvezető főorvosok ill. az Anyaggazdálkodási Osztály és a többi kórházi osztály közötti kommunikációban van fejlesztésre váró elem, illetve mindkét osztály esetében a beszállítókkal való kapcsolattartás és az esetleges adatcsere (ha a honvédségi szabályok lehetővé teszik, és ha ennek veszélyei maximálisan kiküszöbölhetőek) a megoldandó feladat. A szervezeti felépítésből adódó, kissé hosszabb adminisztrációs utakat a felelősségkörök leadásával lehetne rövidíteni.
63
7.
A recycling- logisztikában rejlő lehetőségek
7.1. A veszélyes és nem veszélyes hulladékok újrahasznosítási lehetőségei
7.1.1.
A veszélyes hulladékok újrahasznosítása
A „recycle” angol szó, azt jelenti újra felhasználni. A recycling-logisztika feladata megtalálni olyan pontokat egy gazdálkodó szervezet működésében, ahol a keletkezett hulladék anyagot, vagy leselejtezett tárgyi eszközöket még egyszer, vagy többször fel lehet használni, mert ez környezetkímélő és egyben hatalmas összegeket megtakarító megoldás. Az egészségügyi intézményekben azonban az ebben rejlő lehetőségeket jelentősen behatárolja az a körülmény, hogy a kórházi anyagok jelentős részéből fertőzésveszélyes hulladék illetve anyagmaradvány keletkezik. Az ilyen anyagok megfelelő szelektálása, előírás szerinti biztonságos becsomagolása és elszállíttatása a Központi Honvéd Kórház részéről is igen jelentős anyagi és emberi erőforrást köt le. A veszélyes hulladékok kezelésénél elsősorban a fertőzésveszélyre kell gondolni, de az ide tartozó hulladékok szelektálásánál figyelemmel kell lenni még azok tűz-, és robbanásveszélyének lehetőségére is. A veszélyes hulladékok meghatározására az Európai Hulladék Kód szolgál ill. a 16/2001-es (VII. 18) Környezetvédelmi Minisztériumi rendelet. A hulladékokat ezek a jogszabályok 20 osztályba sorolják. Az első két számjegy jelenti a hulladék típusát pld. 13-as az olajhulladékok és folyékony üzemanyagok hulladékait, a 18-as az emberek ill. az állatok egészségügyi ellátásából származó hulladékokat részletezi. A következő két számjegy a hulladék fajtáját jelöli, a hat számjegyből álló kód pedig a hulladék pontos megnevezését adja, és a jogszabály szerint a csillaggal jelzett hulladékok minősülnek veszélyes hulladéknak. A kórházi működésben veszélyes hulladéknak számít minden, ami közvetlenül a beteggel, annak testnedvével, váladékával érintkezik (pl. nagyon fontos tétel a betegélelem), továbbá: -az éles, hegyes eszközök,
64
-a citotoxikus és citosztatikus gyógyszerek (daganatos megbetegedések elleni szerek), -a fogászati célokra használt amalgám hulladék, -veszélyes anyagokat tartalmazó vagy abból álló vegyszerek, -egyéb hulladékok, amelyek gyűjtése és ártalmatlanítása speciális követelményekhez kötött a fertőzések elkerülése érdekében. Az intézmény területén azonban keletkeznek más veszélyes hulladékok is, pld. a veszélyes anyagot tartalmazó nyomdafestékekből származó hulladékok ebbe a csoportba tartoznak, de a hűtőanyag hulladékok, ill. a számítógépek használatából eredő elektronikus hulladékok bizonyos fajtáit is ide sorolhatjuk, vagy az ásványolaj alapú klórvegyületet tartalmazó motor-, kenőolajok érintkezésével keletkező hulladékokat is, tehát pl. egy olajos géprongyot. Összesen naponta kb. 500 kg veszélyes hulladék keletkezik, amit a Zöld Zóna Kft. szállít el, minden nap egyszer. A veszélyes hulladékok gyűjtését egy ember végzi az egész kórház területén, a műtőkből és a diagnosztikai osztályokról naponta kétszer viszi a hulladékot, más helyekről egyszer, a kórház területén belül a Zöldzóna Kft. gyűjtőhelyére. A Központi Honvéd Kórházban a veszélyes hulladékok mennyiségbeli aránya az összes többihez képest eléri a 85%-ot. Ebben a körben újrahasznosítási lehetőségről csak a röntgen előhívóanyag esetében beszélhetünk, aminek újrahasznosítását az EcoReáL Kft. végzi. A veszélyes hulladékok megfelelő szelektálásához a szolgáltató által külön térítés ellenében rendelkezésre bocsátott alábbi speciális, az Orvos- és Kórháztechnikai Intézet (ORKI) engedélyes, egyszer-használatos gyűjtőeszközök állnak rendelkezésre: - belül vízlepergető felülettel bevont papírdobozok (infúziós szerelékek és egyéb éles, hegyes, szúró-vágó eszközök számára) - műanyag tűgyűjtők (fecskendők és tűk részére) - műanyag edények (vegyszermaradékok és humán szervmaradványok gyűjtésére vödör, valamint badella kiszerelésben) 65
- műanyag sárga zsákok „veszélyes hulladék” felirattal (a fertőzésveszélyt jelentő darabos hulladékok gyűjtésére)
7.1.2.
A nem veszélyes hulladékok újrahasznosítási lehetőségei
A nem veszélyes hulladékok közé javarészt a kommunális hulladékok tartoznak. Esetükben újrahasznosításról akkor beszélhetünk, amikor a tömörítést végző segédmunkások különválasztják a beszállított termékek csomagolására használt kartondobozokat és fémhulladékot. Az intézményben, a HM 55/2000-es rendelete értelmében, ezeknek az anyagoknak
a
visszaszolgáltatása
a
megfelelő
ellátó
központokhoz
történik,
ők
gondoskodnak az újrahasznosításról.
7.2.
Tárgyi eszközök újrahasznosítási lehetőségei
A recycling-logisztika másik potenciális területe a különböző kis-, és nagy értékű tárgyi eszközök raktári visszavételezés és leselejtezés utáni újrahasznosítása. A Magyar Honvédség ellátó-központjai gondoskodnak a visszavételezésről és újrahasznosításról a belső szervezetek, intézmények, állomány számára illetve szoktak tartani börzéket polgári személyeknek is. A következőkben felsorolok pár lehetőséget a tárgyi eszközök honvédségi újrahasznosítására: 1. Az elromlott és javíthatatlan illetve az elromlott és gazdaságosan már nem javítható eszközöket leselejtezés után az ellátó-központoknak kell visszaszolgáltatni. Az újrahasznosítás, a még ép alkatrészek megmentése és beépítése más hasonló eszközökbe, ezek ellenértékének levonása a megjavított eszközökben honvédségi szinten történik. 2. A kórházi igények kielégítésére már nem alkalmas, ugyanakkor háztartási célra vagy kisebb vállalkozás számára még hasznosítható eszközök (bútorok, számítás-, és irodatechnikai eszközök, klímaberendezések, az otthonokban is használt háztartási és szórakoztató elektronikai eszközök) értékesítése polgári és katonai személyek számára nagy honvédségi börzéken történik.
66
3. A rendeltetésszerű gyógyászati használatra még alkalmas, ám az ISO minősítésű Intézet elvárásainak már nem megfelelő, az itt rendszerbe állított eszközökkel már inkompatibilis eszközök átadása (visszterhes vagy akár ingyenes módon) honvédségen belül más gyógyintézményeknek bevett gyakorlat. 4. A nagy kiterjedésű fémeszközök selejtezés utáni értékesítése is az előbb említetteknek megfelelően központilag történik. 5. Klasszikus recycling terület a szakadt textíliák (ágynemű, huzatok, orvosi és nővérruhák, törölközők, függönyanyagok) reparálása, illetőleg azok átszabással, átalakítással történő újrahasznosítása. A mosatás vagy a rendeltetésszerű használat során megsérült textíliák javításával a Varroda (ill. egy varrónő) foglalkozik. Amikor a sérülés jellege folytán a javítás már nem lehetséges, akkor kerül előtérbe a textíliák átalakítás útján történő újrahasznosítása. Ennek során például a fürdőlepedőkből kézitörlők, a lepedőkből és paplanhuzatokból pedig párnahuzatok készülnek. Mivel az átalakítás a készletek módosulásával jár, melynek lekönyvelése a raktári könyvelés feladata, ezért a Varroda a Központi Raktár irányítása alatt végzi a munkáját. A már leselejtezett és intézményi jellegüktől (vagyis a tulajdonjogot tanusító felülbélyegzéstől) megfosztott textíliák végső hasznosítása géprongyként történik. Észrevételeimet, az intézmény fejlődését, fejlesztését e téren a következőkben tudnám összefoglalni. A kommunális hulladékok szelektálására minden szervezeti egységnek jobban oda kellene figyelnie. A gazdasági osztályokon folyamatosan termelődő papírhulladék például éves szinten valószínűleg jelentős mennyiséget és értéket tenne ki, vagy az élelmezésben az étel elkészítése folyamán, amíg az a betegekhez nem kerül, nagy mennyiségű „bioszemét” keletkezik, amit állatélelmezésbe lehetne visszaforgatni, pl. a közeli Lehel u-i állatkórháznak adni visszterhesen. Szükség lenne egész pontosan meghatározni azokat a folyamatokat az intézményben, ahol újrahasznosítható hulladék keletkezik, illetve a kórház területén, ahol csak lehet megvalósítani a szelektív hulladékgyűjtést. Éves szinten jelentős összegeket takaríthatna meg így az intézmény. Sajnos a rendszer – hogy általában minden visszavételezés, ezáltal anyagi többlet, más honvédségi szerveknél csapódik le – a kórházat nem teszi igazán érdekelté ebben a témában. (Régebben az intézmény több önállósággal rendelkezett, de a HM 55/2000-es rendelete megváltoztatta a körülményeket).
67
A másik számomra nehezen elfogadható tény, hogy a veszélyes hulladék gyűjtése egyetlen egy ember feladata. Szombatonként, ünnepnap, vasárnap, tehát mindennap dolgozik ez az illető. Legalább még valakit alkalmaznia kellene a kórháznak, hogy a feladat végrehajtása egy esetleges lebetegedés vagy bármilyen váratlan tényező fennállása esetén is zökkenőmentes legyen.
68
8.
Outsourcing a kórházi gyakorlatban Az outsourcing (tevékenység kihelyezés) lényege, hogy egy gazdálkodó szervezet külső
vállalkozást bíz meg olyan speciális szakértelmet igénylő szolgáltatással, amelyet addig maga végzett, ám az nem tartozott szorosan fő tevékenységéhez, ezért annak kihelyezésétől valamilyen gazdasági előnyt vár. Ez az előny egyaránt megnyilvánulhat: -
költségcsökkenésben;
-
hatékonyság növekedésben, mert az intézmény a fő tevékenységére tud összpontosítani;
-
anyagi eszközök és humán erőforrások felszabadulásában;
-
költségérzékeny (a termelő- és pénzügyi szférában profitorientált) vezetői gondolkodásmód kialakulásában.
A Központi Honvéd Kórház a többszöri struktúraváltás és az ezzel szükségképpen együtt járó menedzsment- és vezetési koncepcióváltás eredményeként mára már igen jelentős profiltisztításon ment keresztül. Jelenleg az alábbi fontosabb tevékenységek kerültek kihelyezésre, mégpedig a következő vállalkozások részére: 1. Energetika, fűtés-, melegvíz- és áramszolgáltatás, épületek karbantartása—Honvédelmi Minisztérium Ingatlan Kezelő Hivatala szervezésében a Honvédelmi Minisztérium Elektronikai Rt. végzi. 2. Takarítás - Plural Kft. 3. Informatikai, számítástechnikai géppark és hálózat működtetése - Windows Computertechnikai Kft. 4. Orvosi gépek, berendezések karbantartása, javítása - Számos cég, pld. Rosch Megítélésem szerint az elkövetkező időszakban további profiltisztítás és ezzel együtt – több lépcsőben – újabb tevékenység kihelyezések várhatók. Úgy gondolom, hogy az outsourcing-ban még mindig fellelhető tartalékok ezt elsősorban az alábbi tevékenységek esetében teszik lehetővé, persze minden esetben megfelelő költségelemzés után: parkfenntartás, gondnoki feladatok, objektumőrzés, élelmezés, mosatás. 69
9.
Összegzés Remélem, hogy dolgozatommal sikerült feltárnom és bemutatnom mindazokat a
kihívásokat, melyekkel egy kiemelt egészségügyi intézmény logisztikai rendszerének szembe kell néznie. A kórház egy olyan speciális szolgáltató intézmény, ahol a szolgáltatást igénybe vevők szükségképpen kiszolgáltatott helyzetben vannak. A kórházi működés minden folyamatát éppen ezért úgy kell megszervezni és irányítani, hogy a betegben tudatosuljon: ő áll a középpontban, s itt minden az ő mielőbbi gyógyulása érdekében történik. Természetesen tisztában vagyok vele, hogy ez ma még csak inkább illúzió, de mégis azt vallom, hogy a legfontosabb döntések meghozatalát elsősorban ennek az alapelvnek kell motiválnia. Tapasztalataim, benyomásaim szerint a Központi Honvéd Kórház alkalmas és törekszik ennek az elvárásnak lehetőségeihez képest a legjobban megfelelni. A szaktárca komoly, felelősségteljes feladatok megoldását várja az intézménytől. Budapest egyetlen helikopterrel és éjszaka is megközelíthető egészségügyi központjává kívánja fejleszteni a kórházat (más honvédségi egészségügyi intézményekkel együtt), hogy az tömeges baleseteknél magas szakmai színvonalon tudjon segítséget nyújtani. Emiatt, és az ott folyó gyógyító munka hatékonyságának és eredményességének biztosítása érdekében a logisztikai rendszerszemléletre kiemelt szerep hárul. A jelentős informatikai beruházás, a minőségirányítási rendszer folyamatos fejlesztése és gazdasági oldalról számtalan döntés, mind ezt szolgálja. Ugyanakkor dolgozatomban az előbb említett kettő és a többi vizsgált területen, mindenhol találtam változtatni való elemeket. Javaslataim természetesen szubjektívek, magukban hordozzák a tévedés lehetőségét, ám azok megfogalmazásában a legjobb szándék vezérelt. Köszönettel tartozom minden olyan kórházi dolgozónak, akik óriási szakmai tapasztalatukkal, jó tanácsaikkal és háttéranyagok rendelkezésre bocsátásával segítették munkámat.
70
10. Irodalomjegyzék [1.] A Központi Honvéd Kórház tervdokumentációjának átdolgozása, http://www.hpo.hu/kiadv/ipsz/200304/08-valogat.html#2, 2005. 04. 04. 0óra07perc [2.] A társadalombiztosítás története, www.oep.hu, 2004. 04. 15. 05óra 39perc [3.] Az
egészségügyi
szolgáltatások
Egészségbiztosítási
Alapból
történő
finanszírozásának részletes szabályairól 43/1999. (III. 3.) Kormány Rendelet, www.complex.hu, 2005. 04. 28. 19óra 45perc [4.] Berta István: Egészségügyi logisztika az EU küszöbén, http://biloba.hu/ime/2004_01/44-46.pdf, 2005. április 11. 16óra 32perc [5.] Burkolt kórházprivatizáció-Nem mindegy a társasági forma, www.mok.hu/hírek, (forrás: a hírtv 2005. 01. 27-i adása), 2005. 04. 30.04óra 46perc [6.] Dr. Bálint Julianna: Minőség, Terc Kereskedelmi és Szolgáltató Kft., 2001, p.231 [7.] Dr. Katona Ágnes (szerk.): 1899-1999 Magyar Honvédség Központi Honvéd Kórház 1.-2. kötet, A Honvéd Vezérkar Egészségügyi Csoportfőnökség kiadványa, 1999, p.250 [8.] Dr. Kőszegfalvi Edit, Dr. Szolnoki Andrea, Dr. Varga Piroska: Intézményi működés korszerűsítése, Hungaromed 2004. október 27.-i előadás anyaga, p.5 [9.] Dr. Rudas János-Baukó Mária-Lazarovits Marcella-Fábián Kálmán: Teljesítményhatékonyság-controlling-logisztika-informatika-telemedicina, Hungaromed 2004. okt. 27-i előadás anyaga, p.9 [10.] Dr. Ternovszky Ferenc: Nemzetközi vezetési és szervezési ismeretek, Szókratész Külgazdasági Akadémia, 2003, p. 216 [11.] Dr.Kincses Gyula: Az egészségügy finanszírozásának kérdései, http://www.eski.hu/konferencia/zell2003/,2005.március 3. 04óra 15perc
71
[12.] Egészségügyi reformtörekvések, orvosi műszerek állapota; www.min.hu/sajtófigyelő 2005. 04. 30. 06óra 29perc [13.] Egészségügyi vállalkozások-bővülő ágazat, mérséklődő optimizmus; www.gkieki.hu-ingyenes újdonságok-egészségügyi szolgáltatók várakozásai-egészségügyi vállalkozások várakozásai, 2005. 03. 03. 3óra 19perc [14.] Életveszélyes orvoshiány-évente 1200 orvost kellene képezni, www.eski.hu/civiltájékoztatás, (Magyar Nemzet 2005. április 26.-ai cikke alapján), 2005. 04. 30. 06óra16perc [15.] Halászné Sipos Erzsébet: Logisztika, szolgáltatások, versenyképesség, Logisztikai Fejlesztési Központ, Magyar Világ Kiadó, 1998, p.253 [16.] Kisvarga Zoltán: Az EU-tagság miatt is nő az orvosképzés népszerűsége, 2005. 04. 06., www.rezidens.hu/hírek, 2005. 04. 30. 05óra 04perc [17.] Kisvarga Zoltán: Jelvényt kapnának a hálapénzellenes orvosok, 2005.03.19., www.rezidens.hu/hírek, 2005. 04. 30. 04óra 58perc [18.] Kisvarga Zoltán: Milliárdos kifiztésekre számíthat az állam, 2005.04.06., www.rezidens.hu/hírek, (Népszabadság; Hajba Ferenc, Danó Anna szerzők alapján) 2005. 04. 30. 05óra 01perc [19.] Kisvarga Zoltán: Mindenki reformálna csak másképp, 2005. 03. 03., www.rezidens.hu/hírek (forrás: Népszava, szerző: Losonczi Gergely), 2005. 04. 30. 05óra 07perc [20.] Kisvarga Zoltán: Orvosok perlik a kórházakat, 2005. 04. 06., www.rezidens.hu/hírek, (Magyar Nemzet/ Weborvos), 2005. 04. 30. 05óra 02perc [21.] Kisvarga Zoltán: Várólistákat alkalmazhatnak a bajban lévő kórházak, 2004. 01. 29., www.rezidens.hu/hírek (forrás: Magyar Hírlap), 2005. 04. 30. 04óra 55perc [22.] Kókay András: 2000. 07. 26-i svájci előadás anyaga, 2000 p.31
72
[23.] Kókay András: A Központi Honvéd Kórház egészségügyi ellátás átalakításának eddigi lépései és azok eredményei, jegyzet, 2001, p.6 [24.] Kókay András: A magyar egészségügyi ellátás jellemzése PEST szempontok szerint, jegyzet, 2002, p.13 [25.] Kókay András: MH KHK finanszírozási folyamata, résztvevői és a beavatkozási pontok bemutatása, jegyzet 2002, p.14 [26.] KöM rendelet a hulladékok jegyzékéről 16/2001. (VII. 18), CompLex CD Jogtár, p.37 [27.] Lencsés Gábor: Egészségügyi centrum jön létre, 2004. 07. 28., www.dental.hu, Világgazdaság c. folyóirat alapján, 2005. 04. 04. 0óra 13perc [28.] Lendvai Béla: Nőtt az egészségügyi vállalkozások betegforgalma, 2003. okt. 1., www.radio.hu, 2005. 04. 30. 04óra 47perc [29.] Losonczi Ágnes: Logisztika az egészségügyben, Hungaromed 2004 konferenciaanyag, p.15 [30.] Magyar Honvédség Központi Honvéd Kórház Közbeszerzési szabályzata, 2005, p.56 [31.] Marchand,Valerie: Kórház és logisztika, 2002. 07. 15, www.ean.hu/hírek/EANUCC világa/Egészségügy, 2005. 03. 03. 04óra 23perc [32.] MSZH kiadvány, http://www.mkogy.hu/naplo37/030/n030_115.htm, 2005. 04. 04. 0óra 11perc [33.] OEP 2003/2004 összefoglaló adatok, www.oep.hu/statisztikai adatok 2005. 04. 16. 05óra 36perc [34.] OEP költségvetés, www.oep.hu/költségvetés [35.] OEP melléklet, www.oep.hu/statisztikai adatok 2005. 04. 16. 05óra 45perc [36.] Orvosi informatikai szoftverek, www.globenet.hu, 2005. 04. 25. 20óra 03perc
73
[37.] RFID A Transport Logistic 2005 szakvásáron, 2004.12.09; www.tranzitportal.hu 2005. 03. 03 02óra 22perc [38.] Sasvári Balázs: A Magyar Honvédség Központi Honvéd Kórház Kórházvezetést támogató információs rendszer fejlesztésének stratégiai, operatív, és cselekvési terve jegyzet, 2002, p.9 [39.] Új kórháztörvény vagy megegyezés, www.mok.hu/hírek, (forrás: Magyar Hírlap 2004. 12. 07.-i cikke) 2005. 04. 30. 04óra 55perc [40.] Új pályázatot írnak ki a Honvéd Kórház befejezésére, 2004. 12. 03, www.budapest.hu/budapesti hírek, 2005. 04. 04. 0óra 18perc
74
11. Ábrák
1. ábra Központi Honvéd Kórház parancsnoki épület
2. ábra Központi Honvéd Kórház helyszínrajza
75
12. Mellékletek 1. melléklet Betegelégedettség 2. melléklet A 2004 év pozitív tényezői 3. melléklet Adatlap kórházi (osztályos) ápolás esetről 4. melléklet Közbeszerzések fajtái
76
1. melléklet
77
78
79
80
81
2. melléklet
82
83
3. melléklet
84
Az eljárás lebonyolítása intézményi szinten
X
Az eljárás lebonyolítása a HM BBBH vagy más honvédségi szerv által X
X
engedélyével
X
A közbeszerzés értékhatára
Az intézmény költségvetésének terhére
Független (Kiemelt temékkörök) 38 millió Ft feletti 38 millió Ft feletti 38 millió Ft feletti
X
38 millió Ft feletti
X
2 millió és 38 millió között 2 millió Ft alatti
X
Központi (honvédségi) költségvetés terhére
X X (nagyobb összegű támogatás) X (kisebb összegű támogatás)
Példák
engedélyével
X
gumikesztyű, infúziós szerelék, csőkötszer drága gyógyszerek beszerzése műtő felújítása korszerű diagnosztikai berendezés számítógépek bérlése
engedélyével
X
orvosi kézi műszer
X
Irodaszer
X X
X
4. melléklet Közbeszerzések fajtá
85
86
