Federale begroting 2016 van de Gezondheidszorg

Budget 2016 Federale begroting 2016 van de Gezondheidszorg Pauline van Cutsem – departement R&D

Samenvatting; Het proces waarmee de begroting voor gezondheidszorg wordt opgemaakt is een complex proces dat vanuit verschillende gezichtspunten kan worden besproken. In dit artikel zullen we ons in de eerste plaats richten op de uiteenzetting van de twee uitgangspunten in dit onderzoek: het eerste betreft de begrotingsuitdagingen die de sector van de gezondheidszorg de komende jaren zal moeten aanpakken (1.), het tweede onderzoekt de gezondheid van onze collectieve overlegorganen (2.). Zodra dit schema uiteengezet is, maakt het artikel op basis hiervan de balans op van de begrotingsprocessen van de ziekteverzekering van de afgelopen jaren (3.) en richt het zich vervolgens op het onlangs afgeronde begrotingsproces 2016 (4.). Met deze analyse kunnen we tot besluit bepaalde vaststellingen formuleren over de tendensen van onze sociale zekerheid en onze gezondheidszorg in het bijzonder, die zich voor de toekomst aftekenen (5.) Sleutelwoorden : budget gezondheidszorg, budgettaire uitdaging, besparingen, nieuwe initiatieven, overleg 1. Economische context: begrotingsuitdaging voor onze gezondheidszorg. De gezondheidszorg is een bijzonder belangrijke sector in onze economie. De gezondheidsuitgaven vertegenwoordigen vandaag iets meer dan 10% van het bruto binnenlands product (bbp). Daarvan wordt 2% gefinancierd door de mensen zelf, en 8% door de gemeenschap. Op het vlak van uitgaven is het ook een van de belangrijkste sectoren van onze sociale zekerheid, want vandaag gaat bijna 40% van onze sociale uitgaven ernaartoe. Deze sector groeit continu, maar hij groeit vooral sneller dan het bbp. Daarom neemt het aandeel totale gezondheidsuitgaven in het bbp voortdurend toe (grafiek 1). In de toekomst voorziet men dat deze stijgende tendens zich voortzet. Als er geen enkel kostenbeheersingsbeleid wordt ingevoerd, verwacht de OESO dat de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg, die tussen 2006 en 2010 ongeveer 6% van het bbp vertegenwoordigden, in 2060 bijna 14% van het bbp kunnen bereiken (grafiek 2). Deze verwachte uitgavenstijging heeft onder meer te maken met de demografie1 en wordt verklaard door de evolutie in de leeftijdsstructuur van de bevolking. Het zogenaamde fenomeen van "vergrijzing", maar vooral de evolutie van de levensstijlen

1 2 26

en de culturele veranderingen die hieraan verbonden zijn, wijzigen de behoeften inzake de zorg voor patiënten, verlengen het verloop van bepaalde ziekten zoals kanker, dementie, obesitas en maken er "chronische" ziekten van. Chronisch zieken bieden vaak het hoofd aan meerdere pathologieën en moeten daarom van dichtbij worden opgevolgd door een hele reeks zorgverleners en sociale diensten. Opdat ons gezondheidszorgsysteem aan deze nieuwe realiteit zou beantwoorden zonder de kostenstijging af te wentelen op de patiënt of op andere sectoren van de sociale zekerheid, is een grondige aanpassing noodzakelijk. In deze context zijn de vraag over het efficiënt toewijzen van middelen en de werven voor de omvorming van ons gezondheidszorgsysteem belangrijker dan ooit: we moeten immers evolueren van het huidige systeem dat zeer hospitalocentristisch is en gericht is op de verzorging van acute gevallen, naar een zorgorganisatie die in staat is de problematiek van afhankelijkheid en complexe en chronische pathologieën aan te pakken. Dit zal gelijk staan aan een evolutie naar een beter geïntegreerde eerstelijnszorg die het juiste gebruik van eerstelijnszorg en die van de andere lijnen reguleert. De centrale rol van de huisarts, de ontwikkeling van geïntegreerde en multidisciplinaire praktijken, de delegatie van taken en samenwerking, de ontwikkeling van generieke zorgprogramma's2, mechanismen om de

De uitbreiding van de ziekteverzekering met nieuwe verstrekkingen of nieuwe leden, de inkomensstijging, de economische groei, de aanzienlijke kosten die gepaard gaan met de technische vooruitgang, die het mogelijk maakt te voldoen aan nieuwe behoeftenen de prijsstijging in de gezondheidszorg zijn ook belangrijke factoren voor de toename van de uitgaven. Het generieke zorgtraject verwijst naar de zorg volgens een "gemeenschappelijke stam" die men aan patiënten met chronische pathologieën wil aanbieden. Daarbij komt nog een aanvullende zorg afhankelijk van de specificiteiten van de chronische pathologieën.

CM-Informatie 263 • maart 2016

I I So ndonndia u e No n-O th Af sia EC R rica D a us ve sia ra Ch ge Me ina xi Isr co B ael Es razil ton ia Hu Chil ng e a Po ry l a Fin nd Lu T land xe urk mb ey o Kourg r I Cz A relaea ec us nd h R tra ep lia Slo u va Gr blic OE k Re eec CD pu e av blic Sloerag Un v e ite Sw enia d K ed ing en Po dom r Notuga rw l Sp ay Ice ain lan d Un J Italy ite ap d S an ta Sw Belg tes itze uim r Ca land Ne A nada w ust Ze ria De alan nm d Fra ark G n Ne erm ce the an rla y nd s

0,0

18%

16%

14%

4%

2% Cost pressure, 2060

Cost containment, 2060

12%

10%

CM-Informatie 263 • maart 2016 2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

Grafiek 1: Evolutie van de totale gezondheidsuitgaven in % van het bbp 1980-2013 (Eco santé 2014, gegevens 2013)

20,0

18,0

16,0

14,0 Duitsland

Oostenrijk

12,0 België

10,0 Verenigde Staten

Spanje

Frankrijk

8,0 Nederland

Verenigd Koninkrijk

6,0 Zwitserland

Zweden

4,0 Denemarken

2,0

Grafiek 2: Totale overheidsuitgaven voor gezondheid en langdurige zorg in verhouding tot het bbp

2006-2010

Medische honoraria 16% 5%

8%

6%

Geneesmiddelenpact 39%

0%

27

preventie in de eerste, tweede, derde en vierde lijn te bevorderen3 en maatregelen ter stimulering van de echelonnering van de gezondheidszorg zijn hiervan de belangrijkste ingrediënten. Diensten die in de thuissituatie een antwoord bieden op de problematiek van afhankelijkheid, alsook alternatieve zorgvormen moeten worden aangemoedigd (centra voor dagverzorging, kortverblijf in een woonzorgcentrum, gemeenschapshuizen, assistentiewoningen, ...). Parallel hiermee moeten na een fase van acute zorg alternatieven voor hospitalisatie worden voorgesteld (herstelcentrum, revalidatiebedden, thuishospitalisatie) mits er wordt op toegezien dat deze opties voor iedereen toegankelijk blijven. Tot slot zal de specifieke expertise gecentraliseerd moeten worden op het niveau van de tweede lijn en zullen complexe, zeldzame zorgen meer moeten worden geconcentreerd. Er zal tot slot een omschakeling naar de "ambulante zorg" nodig zijn om de financiële leefbaarheid van ons zorgsysteem te kunnen waarborgen. Hiertoe moet men het aanbod de behoeften niet laten bepalen, wat inzake de "gezondheidseconomie" leidt tot een exponentiële uitgavengroei, maar moet daarentegen het aanbod worden geheroriënteerd afhankelijk van de behoeften.

2. Het Belgische sociale DNA. Maar welke zijn deze zorgbehoeften? België heeft gekozen voor een specifieke methodologie om de sociale behoeften te bepalen die collectief worden ten laste genomen. Om het te begrijpen, moet worden herinnerd aan de specificiteiten van ons Belgisch sociale zekerheidssysteem. Onze sociale zekerheid, zoals men ze momenteel nog kent, drukt de wens voor sociale vrede van de werkgevers- en de syndicale organisaties uit, na eeuwen arbeidersstrijd. Zij engageren zich om samen te werken voor de verbetering van het levensniveau van de bevolking, dankzij de invoering van de sociale bescherming en de groei van de economische productie. In het "Belgisch sociaal pact", goedgekeurd in 1944, vindt men de basisprincipes van een zogenaamde Bismarckiaanse sociale zekerheid terug4. Voor het beheer van dit model is de toegepaste logica de volgende: aangezien het de werkgevers en de werknemers zijn die het sociale zekerheidssysteem financieren, moeten ze zelf het beheer ervan garanderen. In België wordt de sociale zekerheid dus gezamenlijk beheerd door de

3

4 5 6 28

werkgevers en de loontrekkenden in een zogenaamd systeem van paritair beheer, dat werd geïnstitutionaliseerd. In 19635 is het paritarisme uitgebreid naar de ziekenfondsen en de zorgverleners en wordt deze logica van medebeheer toegepast op de hele sector van de ziekteverzekering. Artsen en ziekenfondsen zullen het na een lang conflict immers eens worden over het principe van de akkoorden geneesheren-ziekenfondsen als centrale vorm van regulering in de gezondheidszorg. In dit paritair beheersmodel worden de sociale behoeften dus niet "blindelings" vastgelegd door de markt, maar komen ze tot uiting in de dialoog binnen het sociaal overleg. Dit contractueel model is ook heel anders dan een model waarin de sociale zekerheid door de staat wordt beheerd. De Vlaamse econoom en politicus Herman Deleeck (2003), die de geschiedenis van onze sociale zekerheid kent, herinnert eraan dat "onze sociale zekerheid geen staatszaak is, ze is ingebed in onze sociale organisaties. Dit sociale zekerheidssysteem is niet unitaristisch maar pluralistisch, en wordt binnen een wettelijk kader autonoom geleid en beheerd. Het is dus geen slap aftreksel van een staatsapparaat". Volgens deze auteur zijn de sociale organisaties die actief zijn in het paritarisme het bewijs van de waarden solidariteit, gelijke kansen, sociale economie en democratisch tegengewicht ten opzichte van de staat en op de markt. De architectuur van dit systeem is er ook op gericht een betere overeenstemming tussen de sociale beleidsbeslissingen en de behoeften van de burgers te waarborgen dankzij de sociale organisaties die een betere nabijheid met de realiteit op het terrein garanderen. Het paritair beheer beperkt ook het risico op bureaucratische inertie en een bureaucratisch isolement van het systeem en maakt een dynamischere aanpassing mogelijk die ontvankelijk is voor de veranderende evolutie van de omgeving en de realiteit van de zorg6. Het voordeel van een dergelijk systeem is dat het ook een bepaalde stabiliteit in de tijd toelaat. In de landen waar het gezondheidssysteem volledig door de staat wordt beheerd, kan de oriëntering van het gezondheidsbeleid immers snel omslaan naargelang de politieke veranderingen zonder dat de actoren op het terrein hun zegje kunnen doen. Aanvankelijk kreeg de staat de rol van bemiddelaar en controleur van dit bipartite systeem, maar in de loop van de economische en politieke crisissen liet de regering haar eigen positie van "controleur" los om zich, naast de andere actoren, ook te positioneren als financieel en politiek beheerder. Zo kan men, zelfs als de actoren dezelfde zijn gebleven, duidelijk spreken over

De primaire preventie verwijst naar alle handelingen die bedoeld zijn om de incidentie van een ziekte te verminderen, dus het optreden van nieuwe gevallen te beperken. De secundaire preventie verwijst naar alle handelingen die bedoeld zijn om de prevalentie van een ziekte te verminderen, dus de duur van de evolutie te verkorten. Deze preventie situeert zich op het niveau van de opsporing van ziekten en het beheer van de aanvang van de behandelingen van de ziekte. De tertiaire preventie verwijst naar alle handelingen die bedoeld zijn om de prevalentie van chronische ongeschiktheid of recidives in de bevolking te verminderen, dus de functionele invaliditeit die te wijten is aan de ziekte te beperken. Deze preventie situeert zich na de ziekte om de gevolgen van de ziekte te beperken of te verminderen en herval te voorkomen. De quartaire preventie verwijst naar alle gezondheidsactiviteiten om de gevolgen van de onnodige of buitensporige tussenkomst van het gezondheidssysteem te verminderen of te voorkomen, een patiënt te beschermen tegen overdreven medicalisering. De financiering gebeurt grotendeels door sociale bijdragen in verhouding tot het loon. Daarnaast zullen de toegekende uitkeringen in verhouding zijn tot het verloren loon. Dit systeem genereert een sterke, verticale en horizontale solidariteit tussen actieve en inactieve mensen, zieken en gezonde mensen, ... In dit systeem wordt ook een duidelijk onderscheid gemaakt tussen de sociale zekerheid en de sociale bijstand. Deze laatste moet een residuaire situatie zijn. Wet van 25 april 1963 betreffende het beheer van de instellingen van openbaar nut voor sociale zekerheid en sociale voorzorg. Fuss, 1951, p. 297.


een evolutie van een bipartiet beheer van onze Belgische sociale zekerheid naar een tripartiet beheer. Er is tot nog toe echter geen radicale breuk. Hoewel besproken en herwerkt, bleven de belangrijke historische principes die aan de oorsprong van de sociale zekerheid liggen gehandhaafd. Samengevat meende België dat een originele architectuur voor sociaal overleg, tussen de staat en de markt, het meest gepast was om rekening te houden met de sociale behoeften die werden geuit op het terrein, en een langetermijnvisie te ontwikkelen. Zijn we enerzijds bezig ons gezondheidssysteem aan te passen aan de uitdagingen van morgen, en dit anderzijds met inachtneming van het DNA van onze sociale zekerheid? Laten we focussen op de tendensen waaraan de begroting van de gezondheidszorg van de afgelopen jaren uiting geeft volgens deze twee overwegingen.

3. Balansen van voor 2016 3. 1. Vóór 2016: welke balans betreffende de begrotings uitdagingen? Vanaf 2008 ziet men een koerswijziging in alle OESO-landen. Het investeringsniveau in de gezondheidszorg lijkt in elkaar te zakken en de uitgavengroei vertraagt. Als reactie op de financiële crisis en de eisen inzake begrotingsdiscipline opgelegd door Europa, hebben de staten bepaalde offers gebracht of maatregelen genomen om de efficiëntie van hun gezondheidszorg te verbeteren. In België ziet men net als elders deze koerswijziging. Tijdens de vorige legislatuur werd 1,1 miljard aan structurele besparingen gerealiseerd in de ziekteverzekering die werd toegewezen aan de sanering van de openbare financiën. Het leidende beginsel van alle actoren was echter een kwalitatieve en toegankelijke dekking van zorg te behouden, en ondanks het beperktere begrotingskader kon aan nieuwe behoeften worden voldaan. De besparingen richtten zich hoofdzakelijk op het rationeler voorschrijven van geneesmiddelen, bepaalde onderzoeken waaronder in de medische beeldvorming, klinische biologie, implantaten... En hoewel nog aarzelend, konden investeringen worden gerealiseerd in de zorg voor afhankelijke personen en chronisch zieken via de invoering van het Kankerplan, het plan Chronisch Zieken, de aanzet voor de problemen in verband met multidisciplinariteit, de opstart van wachtposten, ... In het jaar waarin de begroting 2015 werd uitgewerkt, dat overeenkomt met de komst van de regering Michel, werden fundamentele en opvallende wijzigingen van het begrotingskader aangenomen voor de hele legislatuur. De regering verminderde immers de reële groeinorm van de begroting voor gezondheidszorg van 3% naar 1,5% en paste deze norm toe op de technische

7 8 9

ramingen voor 20157. De begroting voor gezondheidszorg werd zo in een jaar verminderd met 1,5 miljard en er werd 355 miljoen aan structurele besparingen in verschillende sectoren opgelegd - een aantal van deze besparingen wordt rechtstreeks gedragen door de patiënt zoals de remgeldverhoging bij sommige specialisten. Dit betekent dat de gezondheidszorg 22% van de totale saneringsinspanning in België voor 2015 heeft geleverd en hiermee de sector is van de Belgische economie is die het meest aan de inspanning heeft bijgedragen8. Op langere termijn heeft de regering, om aan de door het stabiliteitspact opgelegde saneringsinspanning te voldoen, een bijdrage van de ziekteverzekering geëist van 2,8 miljard voor de hele legislatuur. Een ander opvallend feit van het budget 2015 voor gezondheidszorg: geen enkel nieuw initiatief, voorgesteld door de verschillende Akkoordencomités en Overeenkomstencommissies kon worden aanvaard. Het is een historisch feit. De voorbije jaren konden, ondanks de moeilijke begrotingssituatie, bepaalde projecten worden ondersteund. In 2015 zullen de netto-investeringen dus volledig geblokkeerd zijn en het jaar lijkt vanuit begrotingsstandpunt te wijzen op een koerswijziging. 3.2. Vóór 2016: welke balans betreffende het sociaal overleg? In België wordt de begrotingsopmaak voor gezondheidszorg opgevat als een jaarlijkse oefening van meerdere maanden. Trouw aan zijn Bismarckiaanse oorsprong, omvat dat proces verschillende stappen van sociale onderhandeling met verschillende betrokken actoren. In eerste instantie gebeuren de onderhandelingen in het voorjaar binnen de Overeenkomstencommissies en de Akkoordencomités als ze elk hun begrotingsprioriteiten bepalen, en vervolgens, begin oktober, binnen het Verzekeringscomité, als de vertegenwoordigers, zowel van de zorgverleners als van de ziekenfondsen, een eerste globaal begrotingsvoorstel formuleren. Na het Verzekeringscomité is het de Algemene Raad van het RIZIV, waarin de ziekenfondsen, de vertegenwoordigers van de werkgevers, de vakbonden en de regering zetelen, die de uiteindelijke goedkeuring aan het globale budget geeft. In principe "kan de minister van Sociale Zaken slechts als laatste reddingsmiddel ingrijpen”9. In de praktijk heeft de Algemene Raad er echter een gewoonte van gemaakt om te wachten op de agenda en richtlijnen van de regering om zijn eigen begrotingsvoorstel te formuleren en de begroting goed te keuren. De afgelopen jaren werd een begrotingsvoorstel meestal aangenomen in het Verzekeringscomité, dit werd voor het grootste deel overgenomen door de Algemene Raad, zelfs als de minister er enkele keren belangrijke wijzigingen in aanbracht. Enerzijds is een analyse van de mate van overeenstemming tussen het begrotingsvoorstel zoals bepaald door het Verzekeringscomité - resultaat van een onderhandeling tussen de

Ramingen van de toekomstige uitgaven van de gezondheidszorg, halfjaarlijks uitgevoerd door het actuariaat van het RIZIV Zie Begrotingsplan België, oktober 2014. Overgenomen van het Rekenhof (2006), p. 28, punt 53.


29

Grafiek 3: Vergelijking van de voorstellen nieuwe initiatieven en structurele besparingen tussen het voorstel van de ziekenfondsen op het verzekeringscomité en de beslissing van de Algemene Raad (in miljoenen euro)

700,000 500,000 300,000 100,000 0 -100,000

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

-300,000 -500,000

besparingen Verzekeringscomité besparingen Algemene Raad

nieuwe initiatieven Verzekeringscomité nieuwe initiatieven Algemene Raad

Grafiek 4: Vanwaar komt het geld? – zoom op de beperkte bijdrage uit kapitaal One-shot (boete distributiesector) 2% Intrestlasten 13%

fiscale regularisatie en diverse fiscale inkomsten Verwacht terugkeereffect

4% 8%

Fiscale fraude andere maatregelen (overheidsgebouwen, Belfius, …)

2%

Kaaimantax 4%

8% Belastingsverhoging (BTW, …) 22%

9%

deelname aan het kapitaal 9% Besparing in sociale zekerheid 23%

Grafiek 3 voert deze analyse uit. Hierin ziet men vanaf 2012 een steeds groter verschil tussen het voorstel van de ziekenfondsen

0%

roerende voorheffing van 25 naar 27% 5%

vermindering overheidsuitgaven (redesign en budgettaire voorzichtigheid)

ziekenfondsen en de zorgverleners - en anderzijds het voorstel van de Algemene Raad waarvan het initiatief bij de regering berust een interessante indicator om te evalueren of de regering bereid is te luisteren naar de resultaten van het sociaal overleg.

Maatregel op speculatie

dat aan het Verzekeringscomité werd afgegeven en de definitieve beslissing van de Algemene Raad die steeds meer besparingen eist en steeds minder nieuwe investeringen toelaat. In 2015 kreeg de regering zelfs carte blanche voor de uitwerking van een begrotingsvoorstel dat aanzienlijk verschilde van het voorstel geformuleerd door de ziekenfondsen aan het Verzekeringscomité10.

10 Geen enkel voorstel kon de tweederdemeerderheid krijgen in het Verzekeringscomité bij een eerste ronde- wat vaak gebeurt. Er werd ook geen enkele tweede ronde georganiseerd waarbij een eenvoudige meerderheid volstaat om een begrotingsvoorstel aan te nemen. De redenen voor het niet organiseren van een tweede stemronde, gewoonlijk gerealiseerd in het Verzekeringscomité, blijven onbekend. Is het een echte vergetelheid van de praktische bepalingen voor deze stemming in hoofde van het RIZIV zoals werd aangehaald of speelde er externe druk mee? 30


Uit deze vaststellingen besluit men dus dat de invloed van de eisen van de regering op de opstelling van de begroting de afgelopen jaren steeds groter is geworden.

4. Wat met de Begroting voor 2016? 4.1. Zomer 2015: De begroting van de gezondheidszorg wordt niet gespaard door de taxshift Voor 2016 moest het Verzekeringscomité zijn advies formuleren op basis van het geldende wettelijke kader. De begrotingsdoelstelling 2016 moest 23,812 miljard euro bedragen. Door de vergelijking van de begrotingsdoelstelling 2016 met de technische ramingen 2016 kon een winst van 116,827 miljoen euro worden gemaakt, die potentieel toegewezen had kunnen worden aan de financiering van pertinente noden geformuleerd door de partners. Het conclaaf van juli 2015 heeft deze begrotingsrealiteit echter sterk gewijzigd. Tijdens dit conclaaf heeft de regering immers beslist over haar nieuwe taxshift. In grafiek 4 kan men de verschillende financieringsbronnen van de taxshift van juli 2015 zien. Zo realiseert men zich dat de sociale zekerheid de voornaamste bron van deze nieuwe inspanning is, hoewel dit zeer weinig werd overgenomen in de pers (22,5% van het beschikbaar gestelde geld, dit wil zeggen 1,7 miljard), en veel grotere bedragen vertegenwoordigt dan wat de media zouden moeten rapporteren inzake belasting op speculaties en kaaimantaks (respectievelijk 28 en 260 miljoen). Als belangrijke sector van de sociale zekerheid draagt de gezondheidszorg uiteraard een groot deel van deze nieuwe financiële inspanning. Volgens de wet kon het budget 2016 met 1,5% toenemen. Maar het begrotingsconclaaf van juli heeft de groeinorm via een aantal besparingen teruggebracht tot 0,63%. De regering heeft onder andere beslist een indexsprong op te leggen aan de zorgverleners (net zoals voor de loontrekkenden en de ambtenaren) en de bedragen voorbehouden voor nieuwe initiatieven die reeds beslist waren maar nog niet uitgevoerd en elke nog bestaande marge in de ZIV te schrappen. In totaal is er op de dag van het conclaaf tot 2018 dus 285 miljoen extra structurele besparingen op de begrotingsdoelstelling voor de gezondheidszorg, en naast de in 2014 reeds begrootte 2,8 miljard wordt er op de werkingskosten van de ziekenfondsen nog eens 100 miljoen bespaard door de regering. Het budget 2016 voor gezondheidszorg is aldus te krap gemaakt. In werkelijkheid is dit de strengste begroting in 10 jaar.

krijgt voor innovatie en groei. "Ik wil de farmaceutische indu strie in ons land versterken. België is nummer één in Europa inzake klinische onderzoeken voor innoverende geneesmiddelen, en nummer twee op wereldschaal. We moeten deze unieke positie behouden", verklaart de minister. Er zal dus bijvoorbeeld 1,6 miljard euro begrotingsmarge worden vrijgemaakt om innoverende therapieën terug te betalen. Opdat de farmaceutische sector ook zou meewerken aan de saneringsinspanningen, vraagt M. De Block de farmaceutische bedrijven om een bijdrage aan de begroting van 60 miljoen voor 2015. We herinneren er echter aan dat dit bedrag minder dan 1,3% vertegenwoordigt van wat de ziekteverzekering per jaar uitgeeft om aan de farmaceutische bedrijven de geneesmiddelen terug te betalen die door de patiënten worden gebruikt. Parallel hiermee beweert dit pact een stabiele, maar matige groei toe te kennen aan de sector: officieel 1,29%. Maar als gevolg van "een berekeningsfout" kent het pact, door de huidige begrotingsoverschrijdingen van de farmaceutische specialiteiten niet te corrigeren, in werkelijkheid een groei van 2,42% voor deze sector toe. Omdat de hele gezondheidszorg onder gesloten enveloppe werkt, zal deze groei, die hoger ligt dan de wettelijke groeinorm (1,5%) moeten worden gesubsidieerd door de begroting van de andere sectoren. Het geneesmiddelenpact vermindert dus verder de beschikbare bewegingsruimte van de medebeheerders van de ziekteverzekering om een begrotingsvoorstel 2016 te formuleren. 4.3. Dynamisch overleg en origineel voorstel in het Verze keringscomité

Enkele dagen later ondertekent minister De Block, samen met de vertegenwoordigers van de twee grootste koepels van de farmaceutische industrie, een "Toekomstpact" voor farmaceutische zorgen, zonder overleg met de andere actoren van de ziekteverzekering.

Ondanks de beperkte middelen die door de staat worden toegekend en met de bedoeling het zorgaanbod aan te passen aan de behoeften van een grotere en ouder wordende bevolking, hebben de ziekenfondsen meerdere maanden overleg gepleegd om een zo constructief mogelijk voorstel uit te werken. Het ging erom zowel besparingen te realiseren als nieuwe initiatieven te financieren, in het kader van een gezondheidsbeleid op lange termijn. De boodschap: men mag geen korte termijn visie meer hebben op de financiering van de gezondheidszorg. Om het budget te verdelen en de nieuwe initiatieven te financieren, moet men over de grenzen van de disciplines heen denken. Enkel een dergelijke "ontzuilde" aanpak zal een antwoord kunnen bieden op de uitdagingen van morgen. Op het programma van de uitgewerkte nota, de bakens van een zorgsysteem dat is aangepast aan de uitdagingen van afhankelijkheid en vergrijzing: een versterkt netwerk van wachtposten; een revalorisatie van de intellectuele acte van de apotheker; de financiering van een preventief en een follow-upbezoek van complexe patiënten of met chronische pathologieën; de terugbetaling van psychotherapie in eerste lijn; de invoering van een pre- en postnataal materniteitstraject; een grotere centralisatie van gespecialiseerde zorg… Maar ook een betere financiering van oogzorg en hoortoestellen, het Locked-in-syndroom bij logopedie, toegankelijkheidsprojecten... om een antwoord te geven op dringende uitdagingen inzake toegankelijkheid.

Het doel van dit pact is patiënten een snellere toegang tot innoverende geneesmiddelen bieden, terwijl de industrie zuurstof

Om in het gegeven begrotingskader deze nieuwe initiatieven te financieren, identificeerden de ziekenfondsen binnen het gezond-

4.2. Geneesmiddelenpact


31

Grafiek 5: 155 miljoen vrijmaken dankzij …

Grafiek 6: 155 miljoen financieren voor … Revalidatie Audiciens

Apothekers 10%

Medische honoraria 16%

Vervoer intranetwerk

2% 2% 1%

Verpleegkundige zorg 5%

Opticiens 5% Toegankelijkheid 7%

Maatregel geneesmiddelen overschrijding 30%

Verpleegkundige zorg 15% Logopedie 0%

Apothekers 16%

Toegankelijkheid Maatregelen specialisten 18%

Geneesmiddelenpact 30%

Implementatie langetermijnvisie

Eerstelijns GGZ 13%

Huisartsen 13%

heidszorgsysteem verschillende mogelijkheden van efficiëntiebevordering: een budgetvermindering voor privélaboratoria voor klinische biologie, een strijd tegen het overmatig gebruik van radiologie, een prijsdaling van dure geneesmiddelen, stimulansen voor rationelere voorschriften... Deze voorstellen werden voorgesteld en besproken met alle zorgverleners. Ondanks de diepgaande debatten die een begrotingskader dat zo krap gemaakt is ongetwijfeld creëert, heeft een gewone meerderheid dit begrotingsvoorstel goedgekeurd in het Verzekeringscomité van het RIZIV op 5 oktober 2015. Zo zijn de ziekenfondsen en de zorgverleners erin geslaagd het via overleg eens te worden over een begroting met een visie en ambitie ondanks het geldende "strenge" kader. 4.4. Afwijzing van het regeringsvoorstel bij de Algemene Raad Dit afgesproken begrotingsvoorstel moest vervolgens door de Algemene Raad van het RIZIV worden goedgekeurd. Zoals gezegd heeft de regering er de afgelopen jaren een gewoonte van gemaakt zelf bij de Algemene Raad een begrotingsvoorstel voor te stellen dat is gemaakt op basis van het werk geleverd door het Verzekeringscomité. Dit jaar is het tot ieders verrassing echter een ex nihilo-voorstel dat de regering op 12 oktober jl. bij de Algemene Raad op tafel legde, zonder enige verwijzing naar het voorstel dat een week eerder door het Verzekeringscomité werd ingediend. De Algemene Raad van het RIZIV heeft dit nieuwe voorstel, ingediend door de federale uitvoerende macht, verworpen. Dit feit, dat weinig aandacht kreeg van de nationale pers, is evenwel historisch. Een dergelijke verwerping van een regeringsvoorstel binnen de Algemene Raad was sinds de jaren negentig, in de tijd waarin Sociale Zaken werden beheerd door de socialiste Magda de Galan, niet meer voorgekomen. Het feit dat de 32

Vroed- Tandvrouwen artsen 4% 4%

vertegenwoordigers van de werkgevers de federale regering gesteund hebben, volstond niet voor de gewone meerderheid die nodig was om het voorstel te valideren, want de Socialistische Mutualiteit, het ABVV en het ACV hebben tegen gestemd en de Christelijke Mutualiteit, de Onafhankelijke Ziekenfondsen en de voorzitter van de Algemene Raad hebben zich onthouden. Het gebrek aan overleg tussen de sociale partners en de regering voor de uitwerking van dit regeringsvoorstel, dat eerdere werkzaamheden verwerpt en een ander traject schetst dan dat wat door de sectoractoren werd besproken, de zwakte van de langetermijnvisie geuit in deze nota en de aanzienlijke goedgekeurde besparingen waren de belangrijkste redenen voor een gebrek aan ondersteuning van de vakbonden en de ziekenfondsen. 4.5. Vrees in de Kamer, maar optimisme bij de Ministerraad In deze weinig voorkomend situatie waarin de tripartiete overlegorganen van het RIZIV worden uitgeschakeld, voorziet de procedure dat het begrotingsinitiatief teruggaat naar de regering. Met een argumentatie en vrees die gelijkaardig waren aan die geformuleerd door de Algemene Raad, heeft de parlementaire oppositie het begrotingsvoorstel van de regering scherp bekritiseerd. Om tegemoet te komen aan de bezwaren van de oppositie, verbond de Eerste Minister zich ertoe de tijd te nemen om de redenen voor de weigering van het RIZIV in de Ministerraad te analyseren en deze opnieuw te bespreken in de Kamer. Dit was zonder uit te gaan van de proactiviteit van de minister van Volksgezondheid. M. De Block kondigt de volgende dag, aan de vooravond van de Ministerraad, aan dat het budget 2016 voor gezondheidszorg werd goedgekeurd. Dit begrotingsvoorstel zal


door de volgende Ministerraad dus uiteindelijk effectief worden vastgelegd zonder fundamentele belangrijke wijzigingen.

Wat houdt de begroting in die uiteindelijk door de regering is opgelegd?

de tijden van schaarste. De Minister moest aantonen dat ze in staat was hetzelfde te doen: zo wordt van de 528 miljoen aan besparingen 164 miljoen geherinvesteerd in nieuw beleid. 104 miljoen betreft de begroting gezondheidszorg, 41 miljoen van de nieuwe initiatieven zit in de "RIZIV-begroting", 13 miljoen wordt geïnvesteerd in de FOD Volksgezondheid en 6 miljoen gaat naar het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE).

4.6.1. Eindcijfers

De volgende paragraaf vat de verschillende maatregelen en de budgetten waarop ze een invloed hebben samen.

4.6. Begroting van de gezondheidszorg voor 2016: Inhoud

In haar uiteindelijke tekst bevestigt de regering dat de wettelijke begrotingsdoelstelling rekening houdt met het feit dat de norm van 1,5% 23,812 miljard bedraagt, maar concreet zijn, vanwege de opgelegde besparingen, geen uitgaven toegelaten van meer dan 23,605 miljard en ze bevestigt dat de toegelaten reële groei slechts 0,96% bedraagt11. Wetende dat een groei van 2,42% van de uitgaven nu al is toegestaan in de sector van de farmaceutische specialiteiten, beperkt het toegestane groeipercentage in de andere sectoren nog meer. Wat zal het vertrekpunt zijn voor de berekening van de toekomstige budgetten? De wettelijke begroting of de begroting verminderd met de besparingen? Dit staat niet duidelijk in de tekst. Op het vlak van de gevraagde besparingen keurt deze begroting een extra inspanning goed van 528 miljoen, ter aanvulling op de inspanning van 76 miljoen waaraan de sector al moest voldoen voor 2016 en die al werd begroot12. Inzake deze 528 miljoen aan inspanningen gaat de regering ervan uit dat slechts 412 miljoen een "reële" inspanning vertegenwoordigt. Het verschil, 116 miljoen, zou slechts de confiscatie van een natuurlijk en structureel ondergebruik van de begroting van de gezondheidszorg zijn13 - en wordt door de regering dus beschouwd als een pijnloze besparing, een boekhoudkundig artefact. De kans is echter groot dat deze schatting te optimistisch blijkt14. Binnen de 412 miljoen aan nieuwe besparingen die door de regering als "reëel" worden beschouwd, moet 187 miljoen worden gerealiseerd binnen de begroting gezondheidszorg en 225 miljoen buiten de begroting van de gezondheidszorg, op het niveau van de "RIZIV-begroting"15. Betreffende de huidige nieuwe initiatieven toonde het Verzekeringscomité in zijn voorstel aan dat het financieren van de nieuwe initiatieven met het eigen vermogen mogelijk was ondanks

4.6.2. Besparingen betreffende de gezondheidszorg (tabel 1) Tot ieders verrassing heeft de regering een extra enveloppe vrijgemaakt om voor 176 miljoen aan besparingen te kunnen doen. Deze zouden overeenkomen met een aanzienlijk ondergebruik van de begroting die bedoeld is voor "overeenkomsten voor de terugbetaling van gezondheidszorg in het buitenland". Deze enveloppe ligt buiten de totale begroting gezondheidszorg, binnen de RIZIV-kosten. Tegelijkertijd binnen en buiten de begrotingsdoelstelling werken is een nieuwe techniek die door de regering wordt gebruikt en die de spelregels onvermijdelijk wijzigt. De sectoractoren en de ziekenfondsen, zowel binnen de Commissie voor Begrotingscontrole als het Verzekeringscomité, hebben geen wettelijk mandaat betreffende het beheer van deze budgetten. Bijgevolg kan men zich afvragen: waarom werd deze enveloppe van 176 miljoen euro niet vermeld en werd er tegelijkertijd een strenger begrotingskader opgelegd? Waarom werd er niet vooraf over gesproken met de ziekenfondsen en de zorgverleners, die zonder dergelijke informatie moesten werken? De niet-indexering van de honoraria van alle zorgverleners, die een inspanning van 0,62% op de massa van de honoraria vertegenwoordigt, zou ook 82 miljoen vrijmaken. Maar het kabinet van de Minister contextualiseert: in 2015 werd ingestemd met een indexeringsinspanning van 0,53% waarbij de loontrekkenden een inspanning hebben geleverd van 2% als gevolg van de indexsprong. De inspanning die in 2016 wordt gevraagd wil dichter bij dit percentage komen. Een andere grote besparing, van 59 miljoen, voert de voorziene "patent cliff" met de farmaceutische industrie uit16. Deze besparing op "oude" geneesmiddelen moet echter in perspectief worden geplaatst met de voordelen die aan de sector worden toegekend voor "innoverende" geneesmiddelen.

11 We houden hier geen rekening met de bedragen buiten de programmawet die door de Minister zijn aangekondigd in aanvulling op de groeinorm en die aan een welomlijnd project zijn toegekend. Als we die bedragen in aanmerking zouden nemen, zou de reële groei 1,02 % bedragen. 12 In het begin van de legislatuur had de regering al een inspanning van 236 miljoen begroot voor de gezondheidszorg. 76 miljoen van deze inspanning moest in 2016 worden gerealiseerd en wordt aangeduid als "Teller". 13 In werkelijkheid komt dit overeen met het verschil tussen de technische ramingen van het RIZIV en de wettelijke begroting. 14 Het kost de regering echter heel weinig jaren van achteruitgang om dit "natuurlijk" ondergebruik te verklaren. Momenteel zijn de reeds opgetekende uitgaven voor 2015 echter veel hoger dan verwacht (groei van 3,67 %), wat veel hoger is dan de groeinorm van 1,5% en het is mogelijk dat dit ondergebruik niet wordt bevestigd en daarentegen tot overschrijdingen van de begroting leidt. Hoewel de besparingen moeten worden gecompenseerd in de begroting van de gezondheidszorg zullen ze wel reëel zijn. 15 Gemengde enveloppe die verschillende budgetten bevat, zoals de internationale overeenkomsten, de sociale statuten, de financiering van de stagemeesters, e-gezondheid, de accreditering van de artsen, de artikels 56, de "ziekenhuiswetten", ... 16 Momenteel bestaat er een systeem voor opeenvolgende prijsverlagingen in het kader van het referentieterugbetalingssysteem en oude geneesmiddelen. De "patent cliff" voorziet vanaf de komst van het eerste generische geneesmiddel na het vervallen van het octrooi een eenmalige daling van de basis van de tegemoetkoming van 54,35 % voor de geneesmiddelen van categorie B en van 60,73 % voor de geneesmiddelen van categorie A.


33

Vervolgens eist de regering 10,4 miljoen aan besparingen in de sector thuisverpleging om het risico op een begrotingsoverschrijding waaraan deze sector het hoofd moet bieden te compenseren. De verpleging is echter de sector die het meest wordt blootgesteld aan de gevolgen van de vergrijzing en van de maatregelen gericht op kortere ziekenhuisopnames. Bovendien noteren andere sectoren tot dusver een veel groter risico op overschrijding, zoals de farmaceutische zorgen of de medische honoraria, zonder dat hen om een compensatie wordt gevraagd. De beslissing lijkt dus meer politiek dan begrotingsgerelateerd en werd niet gerechtvaardigd door de regering.

ring van 10,2 miljoen euro. Deze maatregel schokte in het bijzonder de ziekenfondsen, de huisartsen en de federale kamerleden van de oppositie. Het is immers een stap achteruit in een beleid voor een beter toegankelijke eerste lijn en het wegwerken van knelpunten op de spoeddiensten, waartoe de afgelopen jaren het initiatief werd genomen. Als gevolg van talrijke klachten heeft de regering uiteindelijk de laatste besparing van 4,95 miljoen genuanceerd en "de projecten voor de wachtposten die reeds in 2015 werden ingediend, maar nog niet zijn goedgekeurd zullen worden geanalyseerd in het licht van een nieuwe reglementering die zal worden bepaald in functie van het overleg tussen artsen en ziekenfondsen".

De regering heeft, tegen alle verwachtingen in, ook de uitgaven bevroren voor de huisartsenwachtposten. De aanvullende middelen die in 2016 voorzien zijn en de nog beschikbare middelen in 2015 werden uit de begroting gehaald. Zo wilde de regering een bespa-

De andere besparingen zijn divers en hebben bijvoorbeeld betrekking op de nCPAP, de referentiecentra voor aids, de harmonisatie van de preferentiële regelingen, de zorgvernieuwing voor ouderen...

Tabel 1: Besparingen (in miljoenen) Maatregelen

Begroting gezondheidszorg

Betreffende deelbudgetten

Administratiekosten RIZIV

Internationale overeenkomst ondergebruik

176,3

Structurele compensatieziekenhuiswet

44,3

Voorbehouden bedrag-insuline

0,555

Geneesmiddelen en apothekers

Referentiecentrum aids

0,416

Revalidatie

Voorbehouden bedragbarema-aanpassing

0,624

Revalidatie

Indexmassa-Medische honoraria

82,5

Alle sectoren

Overschrijding verplegingssector

10,4

Verpleegkundigen

Verhoogde tegemoetkomingharmonisatie statuut

1,43

Diversen

nCPAP

3,26

Revalidatie

Artikel 56

34

5

Farmapact: patent cliff

59,3


Farmapact: veiligheidsmarge

0,9

MAF

Bevriezen van de uitgaven van de wachtposten

5,25

Artsen

Versterking VT-beleid

3,871

MAF

Zorgvernieuwing voor ouderen

4

RVT/ROB

Vereenvoudiging procedure logopedie

3

Artsen

Marge groothandelaar

8,75


Farmaceutisch pact: effect op de MAF

2,3

MAF


Volksgezondheid

KCE

4.6.3. Nieuwe initiatieven betreffende de gezondheidszorg Op het vlak van de nieuwe initiatieven (tabel 2) besteedt de regering 44 miljoen van de vrijgemaakte bedragen aan de verbetering van de informatica en de ontwikkeling van de informatietechnologieën in de ziekenhuizen. Nog in de ziekenhuissector wordt 50 miljoen geïnvesteerd om het barema van het personeel in de ziekenhuizen te harmoniseren en te herwaarderen, door geleidelijk een nieuwe functieclassificatie in te voeren. Tot slot wordt 10 miljoen besteed aan de stagemeesters in de niet-universitaire instellingen. Er werd 4,7 miljoen vrijgemaakt opdat de gespecialiseerde psychiatrische ziekenhuizen personeel kunnen aanwerven voor "dubbele diagnoses", voor zieken die tegelijkertijd getroffen zijn door een mentale handicap en psychische problemen. Er is 12 miljoen vrijgemaakt om de permanentietoelagen voor de ambulancediensten te verhogen. De Minister had aangekondigd dat de lopende hervorming van de ziekenhuizen begrotingsgewijs neutraal zou moeten zijn. Ten slotte was ze kennelijk van mening dat investeringen in de sector in eerste instantie noodzakelijk waren. De ziekenhuizen, die al lang hun structurele onderfinanciering onderstrepen, troosten zich met deze noodzakelijke impuls voor hun sector. Wat de honoraria betreft wordt 25 miljoen vrijgemaakt voor de artsen om gemakkelijker een akkoord tussen de artsen en de ziekenfondsen te kunnen sluiten. Parallel hiermee wordt

slechts 10 miljoen vrijgemaakt voor alle paramedici. Concreet bepaalt de regering reeds de richting van een deel van deze enveloppe door te voorzien in een verbetering van de sociale statuten van vroedvrouwen en logopedisten. De tot hiertoe vermelde maatregelen zijn vooral van nut voor bepaalde zorgverleners wiens financiering wordt verbeterd. De Minister bestemt 5 miljoen specifiek voor patiënten via de terugbetaling van nieuwe initiatieven en heeft twee tamelijk innoverende maatregelen geselecteerd die geen enkele Akkoorden- en Overeenkomstencommissie van het RIZIV als prioritair had geselecteerd: 4 miljoen zal dienen voor de bevriezing van het genetisch materiaal van jonge kankerpatiënten om hun kans om zich na hun behandeling voort te planten te verhogen. Transgenders zouden ook een bedrag van 1,17 miljoen krijgen voor hormonenbehandelingen en psychologische opvolging. Grafiek 7 vat de investeringen en de besparingen per sector samen, behalve de confiscatie van de indexmassa waarvan het gewicht voor elke sector gelijkaardig is (0,62% van de honorariummassa). Tabel 3 toont de verwachte groei van de uitgaven en de groei die toegelaten is in de verschillende subsectoren als gevolg van de diverse opgelegde besparingen of investeringen. Als men deze gegevens bekijkt, merkt men op dat de belangrijkste sectoren die, zodra de indexsprong is gerealiseerd, van een netto-investering genieten de ziekenhuizen en de medische honoraria zijn. De sector van de geneesmiddelen en de

Tabel 2: Nieuwe initiatieven Maatregelen ICT ziekenhuizen

Begroting gezondheidszorg 31,2

Betreffende deelbudgetten

Administratie kosten RIZIV

Ziekenhuizen

12 3,6

Psychiatrische ziekenhuizen

1,1

Klinische proeven Stamcelbanken Bevriezing voortplantingscellen Verzorging transgenders Enveloppe akkoord Medicomut

5,9 0,9 4 1,17 25

Artsen, ziekenhuizen

-0,6

Menselijke weefsels Diversen Artsen

Enveloppe paramedici

10

Stagemeesters

10

IFIC

38,6

Ziekenhuizen

Herontwerp administratie Innoverende diabetesovereenkomsten

KCE

9,2

Ambulance Dubbele diagnose, mentale gezondheid

Volksgezondheid

11,4 0,8

0,2

pm


35

Grafiek 7: Investeringen en besparingen per sector (behalve indexsprong)

Nieuwe initiatieven

Besparingen

100 80

Geneesmiddelen

60 40 20

Diverse

RVT

MAF

Revalidatie

Menselijk weefsel

-60

Verpleegkundigen

-40

Ziekenhuizen

-20

Artsen

0

-80

Tabel 3: Verwachte en toegelaten groei per sector TR 2015

Doelstelling 2015

Doelstelling 2016

Verwachte groei (volgens Toegelaten groei technische ramingen) (door de begroting)

Artsen

7.742,50

7.771

7.891

2,35%

1,92%

Geneesmiddelen

4.367,01

4.281

4.389

1,98%

0,51%

Ziekenhuizen

5.919,54

6.044

5.449

0,86%*

2,17%*

Verpleegkundigen

1.402,23

1.415

1.471

6,30%

4,92%

Tandartsen

874,55

875

888

2,12%

1,49%

Kinesitherapeuten

699,07

693

714

2,83%

2,19%

Bandagisten en orthopedisten

218,95

220

229

5,37%

4,72%

Opticiens

31,20

36

33

5,14%

4,49%

Audiciens

61,52

58

61

-0,87%

-1,49%

Verloskundigen

20,56

20

22

6,24%

5,58%

Implantaten

669,68

734

707

5,53%

5,53%

Logopedie

95,38

91

99

4,88%

4,23%

Revalidatie

351,75

368

368

4,64%

4,50%

RVT - ROB - CDV

24,32

24

21

1,52%

-15,40%

Psychiatrische zorg

3,48

4

4

7,61%

6,97%

Dialyse

415,38

411

419

1,19%

0,97%

Chronisch zieken

104,02

105

108

4,65%

4,01%

MAF

358,53

378

366

4,62%

2,00%

Regularisatie

-55,45

-81

-55

0,00%

0,00%

23.760,04

23.852

23.617

2,25%*

1,91%*

Totaal in €

*=neutralisatie van de overdracht van bevoegdheden voor A1A3 36


apothekers, de verpleegkundigen, de woonzorgcentra, de revalidatie en de implantaten incasseren voor 2016 daarentegen een netto-inspanning en moeten een vermindering van de hoge uitgaven bereiken om de verwachte besparingen te realiseren en hun begroting niet te overschrijden.

voor de toekomst ook uitermate onduidelijk gezien het kabinet zeer vaag blijft over het vertrekpunt voor de berekening van de toekomstige budgetten (de wettelijke begroting? de wettelijke begroting verminderd met de besparingen? enz.).

4.6.4. Voornaamste vaststellingen betreffende de begroting die door de regering is opgelegd

5. Conclusie: Wat doet het begrotingsproces vermoeden voor de toekomst van onze sociale zekerheid?

Wat te onthouden van de inhoud van de begroting voor 2016 opgesteld door de regering? Ten eerste is het betreurenswaardig dat het budget 2016 vooral het resultaat is van een boekhoudkundige en budgettaire aanpak met weinig dragende elementen van een langetermijnvisie van wat onze gezondheidszorg zou moeten zijn. De langetermijndoelstelling die deze begroting werd geacht te implementeren, is hierin niet ontwikkeld. De belofte die de Minister een jaar eerder in haar regeerakkoord uitsprak over transversaliteit, het goede zorgcontinuüm tussen de verschillende niveaus en de zorgprogramma's is niet vertaald in de voorstellen van het kabinet. Hoewel de ziekenhuizen genieten van een noodzakelijke impuls via verschillende investeringen in hun sector, is er geen enkele steun voor de eerste lijn, de multidisciplinaire aanpak en de chronisch zieken. De verpleegkundige zorg en de wachtposten moeten besparen. De enkele maatregelen die werden gerealiseerd dankzij de 10 miljoen voorbehouden voor paramedici zijn heel ver verwijderd van de structurele hervormingen die noodzakelijk zijn om het hoofd te bieden aan de uitdagingen door de toename van chronische zorg en de vergrijzing van de bevolking. Tot slot doet deze begroting geen afbreuk aan een sterke hospitalocentrische organisatie van de zorg. Hoewel de Minister blij is te hebben kunnen vermijden dat de talrijke besparingen zich vertalen in kostenverhogingen voor de patiënten en deze daarentegen worden gedragen door de overheid, moet men zich omgekeerd realiseren dat deze begroting vooral van nut is voor de zorgverleners en ze zeer weinig nieuwe terugbetalingen bevat. De maatregelen die rechtstreeks van nut zullen zijn voor de patiënten zijn zeer beperkt (5 miljoen) en het doelpubliek is zeer specifiek. Tot slot omvat de begroting die door de regering is goedgekeurd een groot aantal onzekerheden waardoor de ziekenfondsen op hun hoede moeten blijven voor wat betreft de betrouwbaarheid van de begroting in het boekjaar. Op basis van een overschatting van de "onderconsumptie" van de zorg geconfisqueerd in 2015 en 2016 (die een ondergebruik van de begroting moest genereren) wordt het risico op overschrijding in 2015 en 2016 steeds groter, waardoor ook het risico op bijkomende besparingen verhoogt. Het is ook moeilijk om te weten of de meerderheid van de reeds geëiste besparingen werkelijk structureel zal zijn en niet op één punt gericht. Bovendien is het begrotingskader

Welk gezondheidssysteem doet de waarneembare trends bij het begrotingsjaar 2016 evenals bij de vorige boekjaren vermoeden voor de toekomst? Betreffende de begrotingsuitdagingen die ons wachten, onze eerste leidraad, moeten we in de eerste plaats vaststellen dat het begrotingskader nog nooit zo streng is geweest. Door zeer grote besparingen te eisen, heeft de regering Michel de trend van bezuinigingen die sinds 2008 in de gezondheidszorg is begonnen versterkt en versneld. Ten opzichte van de behoeften, die aanzienlijk blijven, houden te weinig financiële middelen echter grote risico's in op een overschrijding van de begroting - dit al voor 2015 en 2016 - en wijzen ze op heel weinig kansen om te investeren in de hervorming van onze gezondheidszorg. Vervolgens vroegen we een begroting gewijd aan de ontwikkeling van een visie op het systeem van morgen, aan eerste stappen in de richting van een meer ontwikkelde eerstelijn, meer uitgebreide thuiszorg, antwoorden op afhankelijkheidsproblemen, alternatieven voor hospitalisatie zoals een jaar eerder in het regeerakkoord werd aangekondigd. De begroting voor 2016 gaat niet in deze richting. De gemaakte keuzes doen eerder een terugkeer naar een hospitalocentrische visie op de gezondheidszorg vermoeden. De budgetten voor gezondheidszorg verlagen zonder structurele hervormingen te implementeren, zou dan ook kunnen uitlopen op een lastenoverdracht naar de patiënten en zal een verholen privatisering van de gezondheidszorg in de hand werken. Door zeer gerichte maatregelen te nemen, zoals aangekondigd door de regering, zullen patiënten uit de zwakste socio-economische categorieën ongetwijfeld kunnen genieten van een grotere terugbetaling. Maar in het geheel nemen we het risico om een geneeskunde met twee snelheden te creëren, met een "sociale bijstand"17 die stigmatiserend is voor de allerarmsten en een systeem dat meer om marchanderen draait voor de anderen, zelfs als dit niet het nagestreefde doel van de regering is. Die evolutie is nog verontrustender als men weet dat het deel ten laste van de patiënt in het Belgische gezondheidszorgsysteem vandaag al hoger is dan bij onze buren.

17 De theoretici van de systemen van de sociale zekerheid maken een onderscheid tussen de sociale zekerheid en de sociale bijstand die beide voortvloeien uit een andere geschiedenis en logica. De sociale zekerheid vertegenwoordigt een verzekeringsmechanisme ten opzichte van de sociale risico's dat in de Bismarckiaanse systemen solidair wordt gefinancierd en zich richt op iedereen afhankelijk van de behoeften. De sociale bijstand vertegenwoordigt het vangnet van laatste toevlucht, toegekend aan personen met onvoldoende middelen, gefinancierd door de belastingen en betaald door de lokale overheden zonder dat daarvoor een bijdrage verschuldigd is.


37

Welke vaststelling moet worden geformuleerd voor 2016 betreffende de legitimiteit die aan het onderhandelingsproces en het proces inzake collectief beheer wordt toegekend, ons tweede schema? Op dit punt wordt de begrotingsdoelstelling voor 2016 ongetwijfeld gekenmerkt door talrijke ontnuchterende feiten. De regering heeft op voorhand de begrotingssituatie gewijzigd en heeft de ZIV-wet in onbruik laten raken door de taxshift en het Toekomstpact van de geneesmiddelen unilateraal op te leggen, waardoor alle overlegorganen van het RIZIV moeilijker hun verantwoordelijkheden kunnen nakomen.

ficiënt worden gebruikt en worden geïnvesteerd in de aanpassing van ons zorgsysteem aan de toekomstige uitdagingen. In deze zin zijn we blij dat het onlangs gesloten akkoord tussen artsen en ziekenfondsen een aantal prioritaire projecten heeft bevorderd - zoals bijvoorbeeld in de samenwerking tussen de wachtposten en de spoeddiensten, om een symbolisch voorbeeld te noemen. Deze vorderingen zijn voor ons een bewijs dat overleg met alle actoren om het gezondheidsbeleid te voeren een winnende formule is en dynamische en efficiënte akkoorden mogelijk maakt.

Hoewel de ziekenfondsen en de zorgverleners zich hebben ingezet om een constructief voorstel te formuleren, heeft de regering er vervolgens nadien geen rekening mee gehouden en heeft ze een voorstel opgelegd dat volledig was opgebouwd op het niveau van het kabinet. Paradoxaal genoeg zou de Minister in haar gezondheidsbeleidsnota voor 2015 evenwel het volgende verklaren: "overleg met alle betrokken actoren is mijn leidmotief!”. De econoom Esping Andersen, eminent op wereldvlak voor deze materie, heeft een typologie van de verschillende socialezekerheidssystemen ontwikkeld die men in Europa kan waarnemen.18 Hij onderscheidt hierin onder andere de "Bismarckiaanse" systemen zoals het onze, ook "corporatistische" systemen genoemd, van de zogenaamde "liberale" of "residuaire" systemen, gekenmerkt door een sterk beheer door de staat, een residuaire collectieve sociale bescherming die zich richt op de minst gegoeden en een meer geprivatiseerde bescherming voor de anderen. Dit artikel ging in op het feit dat er enerzijds een risico op privatisering van de gezondheidszorg bestond en anderzijds een actuele neiging tot verzwakking en een steeds grotere invloed van de regering in de opstelling van de begroting van de gezondheidszorg. Zou een van de mogelijke gevolgen van deze tendensen ter zake geen evolutie zijn van een zogenaamd Bismarckiaans sociale-zekerheidssysteem, gefinancierd op solidaire wijze, dat iedereen beschermt, en gezamenlijk wordt beheerd door de sectorpartners, de sociale organisaties en de staat, naar een zogenaamd "liberaal" sociale-zekerheidssysteem, met andere fundamenten en een andere filosofie? Is dit het gezondheidszorgmodel dat we willen? Als Christelijke Mutualiteit hebben we ons antwoord: deze evolutie zou niet in het belang van de patiënt zijn en is niet het maatschappijmodel waarin we geloven. We zullen alles in het werk stellen om de grondslagen zelf van ons op kwaliteit gericht gezondheidssysteem, dat voor iedereen toegankelijk is en solidair wordt gefinancierd, te behouden en we zullen blijven inzetten op overleg met alle actoren voor het voeren van het gezondheidsbeleid. We zullen ook onze rol blijven spelen om de financieringswijzen, de transparantie van prijzen en tarieven en de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren opdat de financiële middelen ef-

18 Esping Andersen. G.The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press & Princeton: Princeton University Press, 1990 38


Bibliografie: - Regeerakkoord, 10 oktober 2014. - Avalosse H., Crommelynck A., de Béthune X. 2009. Rollen, missies & initiatieven van de ziekenfondsen in de gezondheidszorg. Pg 3-8. - Claes V. « Budget 2016 : les postes de gardes à la trappe ? », Medi-sphère 493, 14 oktober 2015. - Verzekeringscomité- Budget 2016. Assurance soins de santé. Dépenses pour prestations. Estimations techniques du Service pour les exercices 2015 et 2016. September 2015. - De Block, Persbericht "Budget gezondheidszorg 2016 op orde. Nieuwe initiatieven ten voordele van patiënt en verzorgend personeel", 23 oktober. - Esping Andersen. G.The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press & Princeton: Princeton University Press, 1990 - Georis P., Enjeux et perspectives pour la sécurité sociale. A travers quelques problèmes et solutions : le vrai et le faux., NOTES EDUCATION PERMANENTE N° 5 - MAART 2005., Association pour une fondation travail. - Georis P. , L’importance de la sécurité sociale en Belgique : Fondements historiques et enjeux actuels., NOTES EDUCATION PERMANENTE N° 1 – JANUARI 2005 Association pour une fondation travail. - Hermesse J. « Le budget des soins de santé 2016 : un fameux défis », hoofdartikel- Journal en marche. - Le journal du médecin, « Le Budget des soins de santé rejeté par le Conseil Général de l’INAMI », 12 oktober 2015. - Le journal du médecin, « Budget santé: Maggie De Block a débordé le gouvernement », 15 oktober 2015. - Projet de plan budgétaire de la Belgique, octobre 2014. - Remans P. L’importance de la sécurité sociale en Belgique : fondements historiques et enjeux actuelsSanté conjuguée - januari 2006 - n° 35. - Van Custem, P. « Begroting 2015, Atypische sociale onderhandelingen en herziening van het begrotingskader », CM-Informatie 259, maart 2015. - Van Gorp, Luc, « Een budget met visie », de Voorzet, Visie, 2 oktober 2015, pg 7.


39

Federale begroting 2016 van de Gezondheidszorg

Recommend Documents