HERVORMING ZIEKENHUISFINANCIERING: NRG-FINANCIERINGSMODEL Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Directoraat-Generaal Gezondheidszorg Dienst Datamanagement Cel Terminologie, Classificatie, Groepering & Audit Arabella D’Havé
[email protected] Bijlage bij omzendbrief
1
3
Voorbereidende statistische analyse
4
Voorbereidende statistische analyse - conclusies
9
Elektronische audit (E-audit)
11
Aanpassingen aan het Budget van Financiële Middelen (BFM)
12
Verfijningen van het NRG-model – nog uit te voeren
13
2
INHOUDSTAFEL
Achtergrond en scope
Plan van Aanpak voor de Hervorming van de Ziekenhuisfinanciering dd. 28 april 2015, i.c. onderdeel 5.10.2 Verpleegkundige zorgzwaarte in het BFM: het NRG-financieringsmodel “Aan de administratie van de FOD Volksgezondheid werd in eerste instantie gevraagd om de onverklaarbare verschuivingen die zich hebben voorgedaan in de budgetten van juli 2014 te onderzoeken en de eventuele fouten en anomalieën waar nodig te corrigeren, vooraleer het toepassingspercentage te verhogen. Daarnaast wordt gevraagd om te onderzoeken of en in welke mate het financieringsmodel dat op basis van de MVG2 registratie werd ontwikkeld voldoende de reële, verantwoorde verschillen in zorgzwaarte reflecteert en of de registratielast (i.f.v. financiering) niet kan gereduceerd worden. Vermits de MVG-registratie enkel gebruikt wordt ter verdeling van de supplementaire financiering – en niet voor de basisfinanciering – lijkt het aanvaardbaar dat enkel dié MVG-items gebruikt worden in de financiering die daadwerkelijk verschillen in zorgzwaarte tussen ziekenhuizen documenteren (i.e. niet voor de verpleegkundige zorg die steeds in alle ziekenhuizen voor komt). Ook pistes voor reductie van de totale registratielast van MVG (zie hierboven) dienen verder onderzocht te worden (bv. periodiciteit registratie, selectie van parameters), zolang de gegevens die de overheid nodig heeft niet ‘automatisch’ voortvloeien uit de standaardregistraties, nodig voor de routinezorgverlening. Ten slotte dient ook de MVG2-registratie in de ziekenhuizen accuraat ge-audit te worden, zodat misbruiken en/of anomalieën (bv. onterechte verschillen in codeerpraktijken) in de registratie tijdig gedetecteerd en kunnen vermeden worden (4, p.70). Naast audits ter plaatse, waar niet steeds de nodige mankracht voor kan ingezet worden, dient ook ingezet te worden op statistische audits (datamining, outlier controles, …).” Samengevat
Plan van aanpak
4 grote luiken: • Correctie van de financiering: Verpleegkundige zorgzwaarte (de zogenaamde MVG2 in het huidige BFM: • anomalieën en fouten worden gecorrigeerd. • Registratie van specifieke zorgen: VG-MZG wordt aangewend ter verdeling van supplementaire financiering, niet voor de basisfinanciering: • VG-MZG niet voor registratie van zorg die behoort tot het standaard zorgpakket. • Reductie van de registratielast: pistes voor reductie van de totale registratielast van VG-MZG dienen verder onderzocht te worden (met inbegrip van periodiciteit registratie, …). • Audit: om de doelstelling betreffende de registratie van de specifieke zorgen te realiseren, om de kwaliteit van de geregistreerde gegevens te borgen, in de toekomst voor fraudedetectie.
3
ACHTERGROND EN SCOPE
Uitgangspunt
Vaststellingen
Een grondige analyse van de VG MZG-registraties • VG-MZG 2012 – 2013 • Op itemniveau
• • • • • •
Incompatibiliteit van MZG-items Herhaaldelijke outliers Klinische relevantie van bepaalde combinaties van items Afleiding uit andere registraties Geen differentiatie ongeacht de context Items die binnen bepaalde context voor elke patiënt geregistreerd worden • Vermoedelijke fouten
Outlier-analyse
Analyse van de variantie voor een gekozen context (i.c. basisgroepen NRG *) • Voorkomen van een item: categorische en numerieke variabelen • Uitkomst van een item: numerieke variabelen • Vaststellingen (outliers) en aanbevolen acties (bv. audit, aanpassing codeerhandleiding, schrappen item, …)
Referentiedocumenten
* http://health.belgium.be > Gezondheid > Organisatie van de gezondheidszorg > Ziekenhuizen > Registratiesystemen > Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) > Publicaties > Projecten, presentaties en studiedagen > Technische handleiding NRG
Klinische relevantie
Analyse van de klinische relevantie • Gezamenlijk voorkomen van bepaalde items
4
VOORBEREIDENDE STATISTISCHE ANALYSE
Analyse VG MZG
Incompatibiliteit staat vast - voorbeelden
De analyse heeft items geïdentificeerd • Waarvan de incompatibiliteit vaststaat • Waarvan de incompatibiliteit hoogst waarschijnlijk is
Bepaalde items zijn volledig incompatibel • Incompatibel met leeftijd >60 jaar (excl **) • Incompatibel met leeftijd <10 jaar • Incompatibel met geslacht=‘M’ (excl **) • V300/13: Opvolging van de biologische vitale parameters (hart, longen, lichaamstemperatuur): continue monitoring (*) • W100: Zorgen m.b.t. de relaxatie ter voorbereiding van de bevalling • W200: Zorgen ante-partum: opvolging uteriene activiteit • W300: Bevalling uitgevoerd door een vroedkundige • W400: Zorgen post-partum: opvolging post-partum (**) • V300/12 EN V400>0: (*) EN Opvolging van de biologische vitale parameters (hart, longen, lichaamstemperatuur): discontinue meting • Incompatibel met leeftijd <1 jaar: • D110/4: Zorgen bij voeding in de patiëntenkamer • D120/4: Zorgen bij voeding in de eetzaal • F110/4: Hygiënische zorgen: toilet aan lavabo/bed/couveuse • F120/4: Hygiënische zorgen: toilet in bad of douche
Actie: Aanpassing van de Portahealth-controles
Incompatibiliteit hoogst waarschijnlijk - voorbeelden
Bepaalde items zijn hoogst waarschijnlijk incompatibel • Waarschijnlijk incompatibel met leeftijd <3 jaar: • D110/4: Zorgen bij voeding in de patiëntenkamer • D120/4: Zorgen bij voeding in de eetzaal • F110/4: Hygiënische zorgen: toilet aan lavabo/bed/couveuse • F120/4: Hygiënische zorgen: toilet in bad of douche
Referentiedocumenten
Aanpassing van de Portahealth-controles • Aanpassing van de controles MZG 2015/2 kunt u terugvinden via http://health.belgium.be > Gezondheid > Organisatie van de gezondheidszorg > Ziekenhuizen > Registratiesystemen > Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) > Richtlijnen > Overzicht controles > Controles MZG 2015/2 (01/04/2016)
5
VOORBEREIDENDE STATISTISCHE ANALYSE
Vaststellingen incompatibiliteiten met MZG items
Klinische relevantie bij combinaties van items
Er zijn ziekenhuizen die “herhaaldelijk outlier” zijn • D.w.z. een ziekenhuis wordt voor een bepaald item herhaaldelijk als outlier herkend over verschillende NRGs heen • Er zijn ziekenhuizen die voor meer dan 20 items herkend als herhaaldelijke outlier. • De illustratie hieronder toont een ziekenhuis die herhaaldelijk outliers is voor het item F500 ( Bijzondere mondzorg)
Er zijn combinaties van items waarvan de klinische relevantie vragen oproept • Bijvoorbeeld: • Gezamenlijk voorkomen van E300 (Symptoommanagement: moeheid) en E400 (Symptoommanagement: sedatie) • Gezamenlijk voorkomen van C110 (bedlegerigheid) en W100 (zorgen met relaxatie ter voorbereiding van een bevalling) • Gezamenlijk voorkomen van C110 (bedlegerigheid) en D120 (voeding in de eetzaal) • Gezamenlijk voorkomen van C110 (bedlegerigheid) en F300 (dagkledij) • …
Illustratie herhaaldelijke outlier
Afleiding uit andere registraties
Er zijn items die zouden kunnen afgeleid worden uit andere registraties: • Y100: Interculturele bemiddeling: item met zeer beperkt voorkomen, geen verpleegkundige activiteit, andere bronnen vb. financiering via B8? • G500: Beleid met betrekking tot dialyse, af te leiden uit RIZIVnomenclatuur? • ‘Only Once’ principe
6
VOORBEREIDENDE STATISTISCHE ANALYSE
Herhaaldelijke outliers
Er zijn items waarvoor de spreiding weinig of geen differentiatie toelaat ongeacht de context (bijvoorbeeld R100 – Emotionele ondersteuning) • D.w.z. voor om het even welke basisgroep NRG, wordt dezelfde spreiding waargenomen. • Merk op: deze analyses zijn reproduceerbaar binnen andere contexten (structuurparameters zoals VE, kenletter; APR-DRG) • Vraag: Gezien deze items geen differentiatie toelaten, is het nuttig om deze te registreren? (relevantie en administratieve vereenvoudiging) (Antwoord zie verderop) • Illustratie van item R100 (geen differentiatie) versus item F500 (wel differentiatie)
24 uurs NRG
24 uurs DRG/SOI 225 Appendectomy
24 uurs DRG/SOI 221 Majeure ingrepen dunne en dikke darm 7
VOORBEREIDENDE STATISTISCHE ANALYSE
Geen differentiate verpleegkundige intensiteit
Items met (onverklaarbare) variabiliteit
Er zijn items die binnen een bepaalde context voor elke patiënt geregistreerd worden • Vermits de MVG-registraties gebruikt worden als instrument voor de supplementaire financiering (i.e. in functie van verschillen in verpleegkundige zorgzwaarte tussen ziekenhuizen), lijken deze items daarvoor niet geschikt. • Vraag: is het wenselijk en/of relevant om deze items te registreren (administratieve vereenvoudiging)? • Misschien niet voor gebruik in de supplementaire financiering? • Opmerking: kunnen wel belangrijk zijn ter ondersteuning van een kwalitatieve patiëntenzorg en het verpleegkundig beleid
Er zijn items die een (onverklaarbare) variabiliteit tussen ziekenhuizen vertonen • Voor deze items is het nuttig om, als eerste stap, de betrokken ziekenhuizen schriftelijk te bevragen over de achtergrond (verschillen in zorgpraktijk of interpretatie van de handleiding?, codeerfouten?) • Afhankelijk van de feedback vanuit de betrokken ziekenhuizen dient mogelijk de codeerhandleiding (bv. instructies) of de foutencontroles aangepast te worden. • Indien deze verschillen onvoldoende verklaard kunnen worden, stelt zich ook de vraag of deze items überhaupt nuttig gebruikt kunnen worden in de financiering.
Enkele voorbeelden • Toediening lavement bij populatie AROB, AROB_PRE en AROB_B betreft niet de behandeling van obstipatie • Voorkomen van bedlegerigheid bij basisgroep DISCH_BB: het is hoogst onwaarschijnlijk dat een baby niet gedragen wordt bij ontslag uit het ziekenhuis • Emotionele ondersteuning van baby voor alle zorgepisodes binnen de groep M_BB en DISCH_BB • Hoog voorkomen van toezicht op wonden binnen M_BB tot einde verblijf: wonde bij baby? Navelklem tot einde verblijf? • Voorkomen van C200 (hulp bij verplaatsen binnen de kamer of de afdeling) binnen de basisgroepen CI en DI voor bijna alle 24u zorgepisodes • Verpleegkundige begeleidt of voert borst- en flesvoeding uit bij ontslag in groep DISCH_BB (D200) • ...
Enkele voorbeelden • Items m.b.t. hulp bij mobiliteit worden globaal zeer variabel gecodeerd • Vb. Analyse toont ziekenhuizen met verblijven in het kader van bevalling waarbij de moeders gedurende het ganse verblijf ondersteuning nodig hebben bij de installatie (d.w.z. zijn niet in staat zelfstandig te steunen) • S200 toont ziekenhuizen aan die voor een bepaalde context in >90% van de gevallen dagelijks invasief onderzoek of operatie bij de patiënt registreren • Y200: verpleegkundige anamnese • Bv. outliers voor het voorkomen van Y200 Verpleegkundige Anamnese in basisgroepen M, M_BB, CI, DI, RE • Er zijn verblijven met meer dan 10 anamneses
8
VOORBEREIDENDE STATISTISCHE ANALYSE
Items geregistreerd voor elke patiënt binnen bepaalde context
VOORBEREIDENDE STATISTISCHE ANALYSE -CONCLUSIES
Conclusies items VG MZG
9
Adviesgroep VG-MZG coördinatoren
Het betreft items : • die geen differentiatie toelaten ongeacht de context, en • die een aantoonbare onlogische correlatie vertonen, en • die een aantoonbare impact hebben op de homogeniteit van het NRG-model, en • voorlopig resultaat: 9 items geïdentificeerd • waarvoor geen correctiemechanisme bestaat en • die bijgevolg moeilijk auditeerbaar zijn, en • waarvan is aangetoond dat ze samenhangen met codeerpraktijk eerder dan gecodeerde realiteit • Eindresultaat: 5 items voldoen aan al deze voorwaarden en zullen worden geëxcludeerd uit het NRG-financieringsmodel
Interpretatieproblemen, EBN/EBM richtlijnen, klinische relevantie en praktijkvoering • Heropstart Adviesgroep VG-MZG coördinatoren • Universitaire vertegenwoordiging • Vertegenwoordiging verpleegkundige beroepsorganisaties • Vertegenwoordiging ziekenhuizen • Vertegenwoordiging FOD • Periodieke hernieuwing van de (externe) mandaten • 1 bijeenkomst per kwartaal
5 items geëxcludeerd uit het NRG-financieringsmodel
Ongeacht de context – bijvoorbeeld “ziekenhuis”
Betreft volgende 5 items • B600: Sensibilisatie/educatie m.b.t. urinaire en/of faecale uitscheiding • D500: Sensibilisatie/educatie m.b.t. voeding • F200: Sensibilisatie/educatie m.b.t. hygiënische verzorging • S100: Specifieke sensibilisatie/educatie • R100: Emotionele ondersteuning
10
VOORBEREIDENDE STATISTISCHE ANALYSE - CONCLUSIES
Exclusie van items uit het NRG-financieringsmodel
Voorbeeld van ontwerp van feedback fase 2
ELEKTRONISCHE AUDIT – E-AUDIT
Electronische audit (E-audit)
• statistische (outlier) analyses met schriftelijke vraagstelling ter verantwoording naar de ziekenhuizen, zo nodig aangevuld met audits ter plaatse; • In tweede fase: aangevuld met feedback waarbij de uitgevoerde statistische analyses transparant en open beschikbaar worden gesteld.
Feedback
Het is belangrijk dat de ziekenhuizen feedback krijgen over hun VG-MZG registraties. • over- of ondercodering, de klinische praktijkvoering, EBN/EBMrichtlijnen en de VG-MZG codering • Opvolging zowel intra- als inter-ziekenhuis; • Fase 1: statische feedback via PortaHealth • Fase 2: de technische en budgettaire haalbaarheid van interactieve visualisatietechnieken zal worden uitgewerkt.
Voorbeeld van ontwerp van feedback fase 2
Referentiedocumenten
http://health.belgium.be > Gezondheid > Organisatie van de gezondheidszorg > Ziekenhuizen > Registratiesystemen > Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) > Communicaties > Omzendbrieven > 21/01/2016 Aankondiging statistische audits VG-MZG http://health.belgium.be > Gezondheid > Organisatie van de gezondheidszorg > Ziekenhuizen > Registratiesystemen > Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) > Richtlijnen > Methodologie gerichte externe E-audit gegevens VG-MZG (25/04/2016)
11
Correcties BFM
Correcties (BFM 01/07/2015 – BFM 01/07/2014)
Aanpassing van de financieringsgroepen • Van 3 financieringsgroepen: • CD: niet intensieve zorgperioden in bedindex C, D, L • E: niet intensieve zorgperioden in bedindex E • I: alle zorgperioden in bedindex I + intensieve zorgperioden in C, D, L, E
𝑝𝑢𝑛𝑡𝑒𝑛 𝐼 𝑧𝑜𝑟𝑔𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒𝑠 → 𝑎𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝐼 𝑧𝑜𝑟𝑔𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒𝑠
𝑝𝑢𝑛𝑡𝑒𝑛 𝐼 𝑧𝑜𝑟𝑔𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒𝑠 𝒂𝒂𝒏𝒕𝒂𝒍 𝒛𝒐𝒓𝒈𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒅𝒆𝒔
• M.a.w. voor de berekening van het aanvullende financiering intensieve zorgen wordt rekening gehouden met het aandeel intensieve t.o.v. totale activiteit
• Naar 3 financieringsgroepen: • CD: zorgperioden in bedindex C + D + L + CI + DI + CDI • E: zorgperioden in bedindex E + EI • I: alle intensieve zorgperioden in C + D + L + E + CI + DI + CDI,+ EI (CDI = HI)
12
AANPASSINGEN AAN HET BFM
Correcties BFM
Puntentotaal voor marktaandeel
Verfijning van het aantal NRGs ifv verpleegkundige zorgzwaarte • minder ‘bedindex’gebonden Het verschil tussen intensieve profielen en andere profielen is aanzienlijk qua punten. • Gevolg: Dit kan leiden tot een over- of onderwaardering van de punten van episodes met een gemiddelde zwaarte. • Voorstel: Onderverdeling van de episodes van bepaalde groepen (ex: C, D et E) in 2 subgroepen volgens de zorgzwaarte -> toevoegen van intermediaire profielen tussen C en CI, D en DI et E en EI
Identificatie zorgzwaarte boven de mediaan o.b.v. een gemiddeld profiel per ziekenhuis (i.p.v. elke zorgepisode afzonderlijk) • de zorgepisodes boven/onder mediaan per ziekenhuis sommeren, als basis voor rangschikking i.f.v. marktaandeel supplementaire financiering • als ∑ onder > ∑ boven → Basisfinanciering blijft gegarandeerd
Duurtijd zorgepisode (24u, <24u)
• Zorgepisodes (24u, < 24u) wegen volgens duurtijd • D.w.z. de zorgepisodes van 24u en <24u krijgen een gelijk gewicht → geeft ‘overgewicht’ aan de korte zorgepisodes Rekening houden met de duurtijd van de episodes voor: • Verdere cleaning • Creatie van de NRG • Toekenning van de NRG • Toekennen van punten
Hergebruik en periodiciteit
Administratieve vereenvoudiging • Hergebruik van gegevens “only once”-principe • Item ivm dialyse < RIZIV-nomenclatuur? • Item ivm bevalling door vroedvrouw > RIZIV-nomenclatuur? Afleiden uit een SNOMED CT gebaseerd elektronisch patiëntendossier (semi-automatische registratie) • Cfr. semi-automatische registratie van VG-MZG op basis van SNOMED CT; Verder te onderzoeken
• Periodiciteit registratie i.f.v. koppeling met MG-MZG? • Registratie personeelsgegevens? • Verpleegkundige zorgzwaarte per APR-DRG
13
VERDER ONDERZOEK
Aanpassing aantal NRGs en loskoppeling structuurparameters
