Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu

Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu

Project ARIQ

PROJECT ARIQ « AANTREKKINGSKRACHT, BEHOUD EN BETROKKENHEID VAN VERPLEEGKUNDIGEN EN KWALITEIT VAN ZORG

Sabine Stordeur Karin Keppens William D’hoore

Maart 2006

»

Inleiding I. Probleemstelling Het gezondheidssysteem van talrijke Europese, Canadese en Amerikaanse landen kent momenteel een gebrek aan verpleegkundigen. Diverse goed afgebakende factoren hebben een algemene verandering van het verpleegkundig beroep teweeggebracht: de vraag breidt kwantitatief en kwalitatief uit; de geneeskunde evolueert inzake technologie en mentaliteit; de controle van de zorguitgaven ten slotte zet aan tot een steeds efficiëntere organisatie van de productiefactoren in het zorgsysteem. In België blijft de non-profit-sector boos: de eisen zijn veelvuldig en gaan over betere werkomstandigheden, het creëren van nieuwe banen, een dertiende maand, een algemene vermindering van de arbeidsduur, enz.. Het management van hun kant is zich zeer bewust van de hoge werklast en het personeelstekort, maar de strenge normen en het gebrek aan financiële middelen verhinderen een personeelsmanagement waarbij vraag en aanbod van de zorg zowel kwalitatief als kwantitatief in evenwicht zijn waardoor de veiligheid en de kwaliteit van zorg verzekerd blijven. De politieke beleidsmakers hebben aandacht geschonken aan het werkklimaat en aan de eisen van de verpleegkundigen, evenals aan de verzuchtingen van het management. Er werden reeds verschillende maatregelen genomen ter verbetering van de werkomstandigheden, zoals bijvoorbeeld de harmonisering van de barema’s in de ROB/RVT-sector (sinds 2001), de herziening van de barema’s voor de federale gezondheidszorgsectoren (augustus 2001), de vermindering van de arbeidstijd bij eindeloopbaan (augustus 2001), de begeleiding van starters en van herintreders (oktober 2000), en het inschakelen van logistieke assistenten in de verpleegafdelingen. Het sociaal akkoord afgesloten in 2005 leidt eveneens tot een verbetering van de arbeidsvoorwaarden en van de lonen voor het personeel van de federale gezondheidsdiensten: aantrekkelijkheidspremie toegekend aan het personeel volgens de werktijd, verhoging van de functionele aanvulling toegekend aan de hoofdverpleegkundigen en verpleegkundige diensthoofden, verhoging van de premie voor prestaties ’s nachts en op zon- en feestdagen (premie opgetrokken van 50 naar 56%), vakantiegeld gelijk aan 92% van het loon ontvangen in maart 2005 (harmonisering tussen de private en openbare sectoren), toekenning van een bediendecontract aan de arbeiders na 5 jaar dienst binnen de federale gezondheidssectoren, met de bijhorende voordelen (vakantiegeld en gewaarborgd loon bij ziekte, berekening van de opzeggingstermijn). In de sector van de rusthuizen en RVT’s wordt eraan herinnerd dat het verzorgend personeel enkel ingezet kan worden voor verzorgende taken die de bewoners helpen bij handelingen uit het dagelijkse leven, met uitzondering van taken uit de hotelsector. Het sociaal akkoord voorziet eveneens een uitbreiding van de lijst met degenen die in aanmerking komen voor maatregelen bij het einde van de loopbaan, tot dan voorbehouden aan verpleegkundigen en verzorgend personeel, maar beperkt het voordeel tot het verstrekken van prestaties, waarbij voortaan de loonpremie wordt uitgesloten (behalve voor het verpleegkundig personeel, tot nader onderzoek). De personeelsleden die geen beroep kunnen doen op de maatregelen bij het einde van de loopbaan krijgen een aantal bijkomende vakantiedagen volgens hun leeftijd (van 5 dagen aan 52 jaar tot 20 dagen aan 58 jaar). Andere maatregelen worden overwogen om de sociale wetgeving beter na te leven om uiteindelijk te komen tot een tijdige bekendmaking van de uurroosters, de naleving van de overgemaakte uurroosters en de onmiddellijke vervanging bij afwezigheid. Deze maatregelen beogen de schepping van nieuwe banen in de algemene en psychiatrische ziekenhuizen, de rusthuizen en RVT’s en de sector van de geestelijke gezondheidszorg. 1

Het lijkt duidelijk dat de problemen binnen de verpleegkundige praktijk met elkaar verbonden zijn evenals de oplossingen ervan. Dit impliceert dus dat deze oplossingen een grote coördinatie vereisen die rekening moet houden met de interacties tussen het verpleegkundig beroep en de andere zorgverleners betrokken bij het zorgaanbod. II. Doelstellingen van het project Rekening houdend met de huidige stand van de wetenschap en de Belgische context, is het hoofddoel van het project die kenmerken te identificeren van een werkomgeving die tegelijkertijd organisatorisch gunstig is voor het welzijn en de tevredenheid van de medewerkers (organisatorische ondersteuning) als voor de kwaliteit van zorg. Met andere woorden, deze studie zou moeten leiden tot een beleidsmodel waarin het behoud van een goede organisatorische werkomgeving binnen het verpleegdepartement enerzijds en het realiseren van de doelstellingen m.b.t. de kwaliteit van zorg anderzijds in evenwicht zijn. Meer precies, gaat het over: 1) het identificeren van de kenmerken van een gezonde werkomgeving op twee niveaus : − dat van het verpleegkundig team arbeidstevredenheid, absenteïsme, personeelsverloop, arbeidsongevallen; − dat van de patiënten: verblijfsduur, adverse events (valaccidenten, medicatiefouten, nosocomiale infecties), tevredenheid, heropname op spoed of verpleegafdeling, pijn. 2) het identificeren en beschrijven van de organisatorische kenmerken (bedrijfscultuur, managementpraktijken : communicatie en leiderschap…) die vereist zijn om gunstige werkomstandigheden en kwaliteit van zorg te verzekeren en dit geheel van kenmerken zo structureren dat ze kunnen toegepast worden door de instellingen. 3) het identificeren van de procesmatige aspecten van een gezonde werkomgeving : vertegenwoordiging van het verpleegdepartement in het ziekenhuis, bevoegdheid en verantwoordelijkheid, autonomie, communicatie en coördinatie binnen het verpleegdepartement en met de andere departementen van het ziekenhuis, mogelijkheden tot ontwikkeling, uurroosterbeleid, permanente vorming, recruterings- en retentiebeleid, deelname van de verpleegkundigen aan beslissingsorganen. 4) en, op basis van wat vooraf ging, het formuleren van aanbevelingen voor de politieke beleidsmakers. III. Actieplan Deze studie verloopt in twee grote fasen: een documentatiefase (met inbegrip van een documentatieactiviteit en een onmiddellijke contextuele activiteit), gevolgd door een veralgemenende fase. De documentatiefase bestaat uit het identificeren en selecteren, in de internationale en de nationale literatuur, van die organisatorische kenmerken die gunstig zouden zijn voor de arbeidstevredenheid van de verpleegkundigen en de kwaliteit van zorg. Een synthese zou moeten leiden tot een beleidsmodel (structuur, werkwijzen en beleidsinstrumenten) dat een evenwicht toelaat tussen, enerzijds de interne cohesie en het behoud van een goed organisatorisch klimaat binnen het verpleegdepartement en, anderzijds, het behalen van de doelstellingen inzake kwaliteit van zorg. Deze literatuurstudie heeft tot doel het samenstellen 2

van een identificatieschema van “goede managementpraktijken” en van gunstige omgevingsfactoren (ervaring van de magnet hospitals). Deze fase gaat gepaard met een contextuele activiteit om de “goede managementpraktijken” en de omgevingsfactoren gunstig voor de kwaliteit van zorg en de veiligheid van de patiënt, om te zetten naar en aan te passen aan de Belgische context. Deze activiteit verloopt met behulp van een pilootgroep van geselecteerde instellingen op basis van volgende criteria: kennis van het concept van de magnet hospitals en ontwikkeling van een institutioneel project op basis van dit concept. Deze criteria zijn gebaseerd op de reputatie van de instelling en op haar deelname aan projecten ter verbetering van de organisatorische omgeving. Deze fase zou dus moeten leiden tot het afbakenen van een ideaalbeeld betreffende structuur, werkwijzen en beleidsinstrumenten, rekening houdend met de middelen en de beperkingen van de Belgische instellingen. Door dit ideaalbeeld te vergelijken met de realiteit, zal het onderzoeksteam, dankzij de pilootinstellingen, aanbevelingen kunnen formuleren voor de politieke beleidsmakers. De veralgemenende fase bestaat uit het valideren van het model van aantrekkelijke Belgische instelling op basis van een ruimere steekproef van ziekenhuizen, ROB/RVT en diensten voor thuisverpleging en die de Belgische politieke en linguïstische verschillen weergeeft.

3

Documentatiefase 1. De Belgische context De verpleegkundige zorg lijdt onder een gebrek aan systematische planning terwijl de vraag naar verpleegkundige zorg (vertaald door de reële tewerkstelling van verpleegkundigen) in de loop der tijd enkel maar toeneemt (een stijging van de werkgelegenheid met 18% tussen 1995 en 2000) (Leroy et al., 2003). Deze vaststelling die heel wat vragen doet rijzen en wijst op de nood om grondig na te denken over de evolutie van het gezondheidssysteem en de verpleegkunde. Bovendien evolueert de verpleegkundige opleiding: de nieuwe zorgbehoeften vereisen een aangepast opleidingsprofiel (soort diploma en functiedifferentiatie, opleidingsduur, brugopleidingen, specialisatiegraad), maar het bereiken van een consensus over de manier waarop deze bijsturing dient te gebeuren is moeilijk (Leroy et al., 2003). Uiteindelijk leiden de arbeidsomstandigheden tot heel wat ontevredenheid. De spanning ontstaan door de hoge werkdruk, de onderwaardering van het verpleegkundig beroep, de complexe relaties met de andere zorgverleners, de variabele uurroosters (wat leidt tot heel wat onzekerheid en onvoorspelbaarheid), en diverse risico’s, fysiek en psychisch, eigen aan de verpleegkundige activiteit, tasten de gezondheid en de motivatie van de verpleegkundigen aan (Hasselhorn et al., 2005). Deze verschillende aspecten die verband houden met de beroepsuitoefening, bemoeilijken de recrutering en retentie van verpleegkundigen. De onderwaardering van het verpleegkundig beroep, de vlakke loopbaan met weinig doorgroeimogelijkheden en de afwezigheid van een duidelijke strategie voor de permanente vorming bemoeilijken eveneens de recrutering. Tal van beroepen bieden betere loopbaanperspectieven met een hoger loon, meer respect, meer autonomie en meer opportuniteiten om een leidinggevende functie uit te oefenen dan in de gezondheidszorg. (Stordeur, 2002). Sinds een tiental jaren stelt de non-profitsector steeds meer eisen naar betere werkomstandigheden, de schepping van 25.000 nieuwe banen, een dertiende maand, aanvullend pensioen, een algemene werktijdverkorting, een eindeloopbaanregeling en het recht op pedagogisch verlof. De sector betreurt eveneens de betrachting van de politieke instanties om substantiële besparingen door te voeren door gekwalificeerd verpleegkundig personeel te vervangen door minder opgeleid personeel of door de opleidingsvereisten van de verpleegkundigen naar beneden te herzien. Het beeld dat wordt opgehangen is kritisch. Is het nog mogelijk de kwaliteit van zorg en de personeelstevredenheid te verhogen door hen meer te betrekken bij de organisatie? Van hun betrokkenheid tot het beroep en tot de instelling in het bijzonder hangt hun motivatie af om kwaliteitszorg te verstrekken, waarbij de patiëntentevredenheid wordt verzekerd. De eisen van de sector zijn niet nieuw en zijn gerechtvaardigd: hoge werklast, variabele uurroosters, personeelstekort, onvoldoende verloning vergeleken met andere beroepen uit de gezondheidszorg, gebrek aan professionele en sociale erkenning,… Een minstens gedeeltelijke tegemoetkoming aan deze eisen kan niet zonder een grondige invraagstelling en herziening van het beroep. De laatste jaren werd heel wat studiewerk verricht door Belgische onderzoekers waardoor de situatie in België vrij goed gekend is. Vier recente studies maakten een stand van zaken op van vraag en aanbod aan verpleegkundige zorg (Leroy et al., 2003), de perceptie van de verpleegkundigen t.o.v. de beroepsuitoefening (Milisen et al., 2005), de redenen van het vroegtijdig uittreden van verpleegkundigen (Hasselhorn et al., 2005), en de impact van het 4

leiderschap van de hoofdverpleegkundige op het verpleegkundig team (Stordeur, 2001). De analyse van de gegevens van deze studies kan leiden tot een synthese volgens drie krachtlijnen: a. het imago van de verpleegkundige b. de cultuur, de werking en de structuur van het verpleegdepartement c. de relaties tussen het verpleegdepartement en de andere departementen 2. Voorstelling van een synthese van de analyse van de bestaande gegevens 2.1. Imago van de verpleegkundige Dankzij de studie Belimage kent men het probleem van het verpleegkundigentekort vanuit het standpunt van de verpleegkundigen (Milisen et al., 2005). In totaal hebben 9.941 verpleegkundigen uit 22 Belgische ziekenhuizen deelgenomen aan deze studie. De resultaten tonen duidelijk aan dat de verpleegkundigen een positief beeld van hun beroep hebben. Ze zijn trots op hun professionele vaardigheden en verantwoordelijkheden en zijn zich bewust dat ze hun taken niet alleen aankunnen: een gepast zorgbeleid, een goede samenwerking met de artsen en een goeddraaiend team met aan het hoofd een bekwame leidinggevende zijn essentiële elementen. Daarnaast zijn er duidelijk ook gevoelens van frustratie, ontevredenheid en vermoeidheid. Alhoewel tal van verpleegkundigen zichzelf beschouwen als competente professionals binnen de gezondheidszorg en dat meer dan 87 % er trots op is verpleegkundige te zijn, zou 55 % dit beroep niet aanraden aan anderen. Bovendien zegt 54 % het niet uit te houden tot het einde van de loopbaan. Indien ze zouden mogen herbeginnen, zou 39 % niet meer voor dezelfde opleiding kiezen. De spanningen die men terugvindt binnen het kader van de zorg waarbinnen de professionals hun taken moeten uitoefenen, spelen hierbij een belangrijke rol. De conclusies van de Belimage-studie onderstrepen dat het niet zozeer de inhoud van de verpleegkundige zorg is die aan de basis ligt van de ontevredenheid, spanningen en vermoeidheid, maar wel de werkvoorwaarden. Om deze crisis in de verpleegkundige zorg doeltreffend aan te pakken, is een investering nodig in een zorgomgeving die de verpleegkundigen daadwerkelijk steunt bij hun werk. Verpleegkundigen houden van hun vak en zijn bereid hun verantwoordelijkheid op te nemen. Al deze positieve elementen zijn voor de verpleegkundige een niet te verloochenen kracht en een niet te verwaarlozen potentiële aantrekkingskracht. De resultaten van de studie nodigen beleidmakers, leidinggevenden, onderzoekers en mensen belast met de opleiding van verpleegkundigen uit om samen te zoeken naar de middelen om hen meer te steunen bij hun werk en op die manier de grote kracht aanwezig bij de verpleegkundigen optimaal te gebruiken.

5

2.2. Cultuur, werking en structuur van het verpleegdepartement Verpleegkundige middelen Studie Manpower Planning (Leroy et al., 2003) In deze studie toont de analyse van de activiteit van de professionele zorgverleners een kloof tussen het afgestudeerden en de krachten op de arbeidsmarkt: 95% van de mannelijke gediplomeerden en 86% van de vrouwelijke gediplomeerden oefenen inderdaad een beroepsactiviteit uit, maar niet noodzakelijk in de gezondheidssector. De activiteitsgraad in het beroep daalt trouwens zeer snel, zowel bij mannen als vrouwen, en dit kort na het behalen van het diploma/brevet. Rond de leeftijd van 40-44 jaar werkt nog maar amper 60 % van de verpleegkundigen (d.w.z. gegradueerde/gebrevetteerde verpleegkundigen, hulpverpleegkundigen) in de gezondheidssector. Vooral bij de mannen valt dit fenomeen sterk op (veel meer dan bij vrouwen), ongeacht de beoogde leeftijdsgroep. In het ziekenhuis is de meerderheid (75 à 80%) van het verpleegkundig personeel gegradueerd, gebrevetteerd of gespecialiseerd), de minderheid (20 à 25%) bestaat uit verzorgend personeel1. De uitsplitsing van de kwalificaties bij de beoefenaars van de verpleegkunde is erg verschillend. We stellen vast dat er gemiddeld 80% gegradueerde verpleegkundigen zijn voor 20% gebrevetteerde verpleegkundigen. Nochtans verschilt deze verhouding sterk van instelling tot instelling, in bepaalde gevallen komt men zelfs uit bij een gelijke verdeling (45% gegradueerden, 45% gebrevetteerden). In de ziekenhuissector zijn de meeste vacatures gericht op gegradueerde verpleegkundigen, maar ook op gespecialiseerde verpleegkundigen en dit in volgendevolgorde: intensieve zorg en spoed, operatiekwartier, psychiatrie, pediatrie, vroedvrouwen, geriatrie, medische beeldvorming, oncologie, palliatieve Bovendien lijkt het tekort de meest zorg, gezondheidsvoorlichting en educatie. gekwalificeerde personeelscategorieën te treffen (steeds meer gevraagd) maar er lijken minder moeilijkheden te zijn voor de recrutering van minder gekwalificeerd personeel. Bijgevolg is een betere structurering van de taken tussen verpleegkundigen en andere professionals onmisbaar wil men een taakverschuiving vermijden naar professionals waarvoor geen aanwervingstekort bestaat, wat problemen zou kunnen opleveren voor de veiligheid, de kwaliteit van zorg en de verantwoordelijkheid. De resultaten onderstrepen ook de weerslag van het deeltijds werken. Dit vinden we hoofdzakelijk terug bij vrouwen en dit gelinkt van de leeftijdscategorie (26% bij 20-24 jaar, 40% bij de dertigers en 30% tot de definitieve stopzetting van de activiteit). Vrouwen maken ook meer gebruik van verloven toegekend door de werkgever (moederschapverlof, borstvoedingsverlof, ouderschapsverlof, verlof zonder wedde,…). En vrouwen kiezen ook vaker voor een vroegtijdige stopzetting van de verpleegkundige activiteit (momenteel begunstigd door het meerjarenplan). De studie legt de klemtoon op actie van de politieke verantwoordelijken en van het management van de gezondheidsinstellingen om voorrang te geven aan maatregelen ter bevordering van de retentie van gediplomeerde zorgverleners, d.w.z. aandacht voor permanente vorming, arbeidsomstandigheden en persoonlijke, professionele en familiale ontwikkeling van de medewerkers. Deze studie onderstreept het belang van de zoektocht naar 1

De term « verzorgende » wordt gebruikt voor personeelsleden die geen arts, vroedvrouw, verpleegkundige of paramedicus zijn zoals bedoeld in 22 van het KB nr 78, maar die het verplegend personeel bijstaan bij het verstrekken van zorgen aan de patiënt. Wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7-8-1987, hoofdstuk 7, art. 8, 7e al., toegevoegd aan de programmawet van 29-12-1990.

6

nieuwe methodes om de recrutering maar vooral van de retentie van gekwalificeerde verpleegkundigen te begunstigen. Werkomstandigheden van de verpleegkundigen NEXT-studie2 De NEXT-studie, gefinancierd door de Europese Unie, bestudeert binnen 10 Europese landen de redenen waarom en de omstandigheden waardoor verpleegkundigen vroegtijdig hun baan opgeven, of breder, uit het beroep stappen. De belangrijkste resultaten van de studie hebben betrekking op de werkomstandigheden van de professionals, de gezondheidstoestand van de verpleegkundigen en de inhoud van het verpleegkundig werk. Het Europese perspectief van de NEXT-studie maakt interessante internationale vergelijkingen mogelijk. Uit de analyse van de werkomstandigheden blijkt dat er meerdere factoren gekoppeld zijn aan de wens om het beroep te verlaten, zoals werkonzekerheid, het groot aantal werkweekends, het toenemende aantal overuren of wachtoproepen thuis, de onaangepaste ergonomie van de lokalen en het materiaal, het gebrek aan impact op de invulling van het verpleegkundig werk, het gebrek aan autonomie en flexibiliteit bij de bepaling van de uurroosters, het gebrek aan kwaliteitsvol leiderschap. Deze ongunstige factoren worden gekoppeld aan de slechte gezondheidsindicatoren en doorgroeimogelijkheden (minder werkdruk, hogere burn-out). Binnen de steekproef bij 4257 Belgische ondervraagden denkt 9.3% van de verpleegkundigen er vaak aan om uit het beroep te stappen. Dit cijfer stemt overeen met dat van Noorwegen en Nederland. Het is veel lager dan in Frankrijk (15.4%), Italië (20%) of het Verenigd Koninkrijk (36%). Wanneer men kijkt naar de wens om niet uit het beroep te stappen, maar wel uit de instelling waarin men werkt, stellen we vast dat de aanvankelijke proportie intenties om eruit te stappen gevoelig stijgt met 12.7% tot 18.1% in de ziekenhuissector, van 11.4% tot 22.2% in de sector ROB/RVT en van 5.5% tot 14.2% in de diensten voor thuisverpleging. Dit resultaat kan verklaard worden door de affectieve betrokkenheid van de verpleegkundigen bij hun beroep. Een dergelijke resultaat is geen verrassing en verklaart tevens waarom een professional die zich niet meer identificeert met de waarden en doelstellingen van zijn/haar instelling, een andere instelling zal zoeken binnen de gezondheidssector, waarbij hij/zij een beter evenwicht zal vinden tussen zijn/haar beroepsideaal en de mogelijkheid dat ideaal waar te maken. De affectieve betrokkenheid weerspiegelt de emotionele band tussen verpleegkundige en instelling. Verpleegkundigen die nauw betrokken zijn bij de instelling geloven in de doelstellingen en de waarden ervan en stellen het op prijs daar deel van uit te maken; ze blijven in de instelling « omdat ze dat willen ». Organisatorische basisvereisten van de betrokkenheid slaan op de managementstijl van de instelling (departementale visie, rechtvaardigheid t.o.v. de medewerkers, openheid van het management t.o.v. de ideeën van terreinwerkers, de kans krijgen zich te uiten), het concept van het werk en de rol (stimulerend werk, kwaliteit van de relaties met de leidinggevende, participatie in beslissingen). Verpleegkundigen voelen zich inderdaad betrokken wanneer ze ervaren dat de instelling hen juist en rechtvaardig behandelt. De affectieve betrokkenheid is eveneens sterker bij verpleegkundigen die menen dat de instelling waarde hecht aan en « zorg draagt voor » haar medewerkers en ten slotte, bij verpleegkundigen die menen dat ze een significante bijdrage

2

www.next-study.net

7

leveren tot de instelling, d.w.z. dat hun ideeën naar waarde worden geschat en dat ze de kans krijgen om hun competenties te verbeteren. Volgens de verpleegkundigen zijn de belangrijkste factoren die een hoge tevredenheidsgraad op de werkplek garanderen en hun betrokkenheid tot de instelling begunstigen: - de affectieve band met de instelling waarvoor ze werken, - de leiderschapkwaliteit van hun leidinggevende: verpleegkundigen bevestigen dat wanneer ze een proactieve hoofdverpleegkundige hebben die in staat is de toekomst van de verpleegafdeling uit te stippelen, dit leidt tot een organisatorische cultuur die tot tevredenheid stemt en de samenwerking garandeert die essentieel is om de betrokkenheid tot de instelling te verzekeren, - de mogelijkheden tot persoonlijke ontwikkeling geboden door de instelling, via permanente vorming, en doorgroeimogelijkheden binnen het klinisch traject of het beleid van de instelling, - de beslissingsmarge die hen wordt gegeven bij de invulling van hun werk. Daartegenover staat de professionele uitputting, de tijdsdruk en de moeilijkheid om beroepsleven en privé-leven harmonieus te combineren, die de tevredenheid van de verpleegkundigen negatief beïnvloedt. Het longitudinale perspectief van de NEXT-studie maakte het mogelijk elke verpleegkundige op te volgen die, binnen een termijn van 12 maand, de instelling waar hij werkt, verlaat. In één jaar noteerden de deelnemende instellingen 593 vertrekken, ofwel een globaal verlooppercentage van 8.5%. Volgens de verpleegkundigen die vrijwillig hun werk hebben verlaten, roepen 59% onder hen professionele redenen in. Tien percent wil zich professioneel ontwikkelen (door bijscholing of door een andere beroepservaring uit te proberen). Persoonlijke redenen (verhuizing, wens om zich met de kinderen bezig te houden, vertrek van de echtgenoot naar het buitenland…), loonsgebonden redenen of gezondheidsredenen worden door 1/3 van de vertrekkers aangehaald. De factoren die de vertrekkers in de drie activiteitssectoren aanhaalden om hun vroegtijdig vertrek uit de instelling te rechtvaardigen zijn: het leiderschap van hun overste, het beleid van de instelling, de werklast en de toegenomen nood aan rendement, de ontevredenheid over de uurroosters en fysieke en mentale gezondheidsproblemen. De meeste verpleegkundigen die het verpleegkundig beroep verlaten, stellen geen definitief einde aan hun professionele loopbaan, aangezien 80% van hen reeds een nieuwe baan had op het moment waarop het contract werd verbroken. 13% was op zoek naar een nieuwe baan. Het is belangrijk aan te stippen dat 87% van de verpleegkundigen die hun contract verbreken een nieuwe baan vinden binnen de verpleegkundige sector, op zoek naar werk dat meer te bieden heeft of een grotere tevredenheid oplevert. De meesten onder hen kiezen niet voor een radicale heroriëntering en richten zich meestal tot de 3 belangrijkste sectoren binnen de verpleegkunde, op zoek naar een gelijke hiërarchische positie of een baan die identieke kwalificaties vereist. De overigen verlaten de zorgsector, maar blijven ondanks alles actief in de sociale sector (NWK, gemeente, Ministerie) of de gezondheidssector (farmaceutica). De registratie van de vertrekken toont aan dat het personeelsverloop heel sterk verschilt tussen de instellingen en de gewesten. Zo kunnen de instellingen gespreid worden in vier kwartielen die een vergelijking mogelijk maken per sector tussen de instellingen van kwartiel 1 (1/4 van de instellingen met het laagste verloop) gedefinieerd als « aantrekkelijke instellingen » met de instellingen uit kwartiel 4 (1/4 van de instellingen met het hoogste verloop) gedefinieerd als « conventionele instellingen ».

8

Tabel 1. Vergelijking van het verlooppercentage per activiteitssector in België

Minimaal percentage Maximaal percentage 1ste kwartiel 4de kwartiel

Ziekenhuizen

ROB/RVT

0.6% 13.1% 0.6% - 3.4% 7.2% - 13.1%

0.8% 22.6% 0.8% - 4.9% 14.8% - 22.6%

Diensten voor thuisverpleging 3.6% 21% 3.6% - 7.4% 10.2% - 21 %

Er werden vergelijkingen gemaakt tussen de gemiddelden van de “aantrekkelijke instellingen” en de “conventionele instellingen” op basis van indicatoren m.b.t. de organisatie en de gezondheid opgetekend door de verpleegkundigen in de aanvankelijke vragenlijst (Q0). Er worden opvallende verschillen bekomen voor volgende dimensies (Fig. 1): - bij de aantrekkelijke instellingen vermelden de verpleegkundigen een hogere tevredenheidsgraad i.v.m. hun werk (betere aansluiting tussen het aanvankelijk opleidingsproject, ontwikkelde expertise en aard van het gepresteerde werk – antwoorden op de professionele verwachtingen van de verpleegkundigen – aansluiting tussen de waarden van de verpleegkundige en de zorgfilosofie van de instelling). - De beslissingsmarge wordt beter geëvalueerd in aantrekkelijke ziekenhuizen, waar verpleegkundigen een volwaardige professionele praktijk kunnen uitbouwen. - De relaties met de leidinggevende(n) worden beter geëvalueerd in aantrekkelijke instellingen. Verpleegkundigen kennen aan hun rechtstreekse leidinggevende volgende kwaliteiten toe: heeft een open instelling en begunstigt de communicatie, is gevoelig voor de noden van de teams, zorgt voor ondersteuning (erkenning van en antwoord op de praktische behoeften) ziet toe op de professionele ontwikkeling en de samenwerkingsverbanden, bevordert de constructieve oplossing van conflicten. - De perceptie van de werklast is aanzienlijk geringer in aantrekkelijke instellingen. Zelfs indien de kwantitatieve en kwalitatieve werklast op de verschillende momenten van de dag niet objectief wordt geëvalueerd, geven de verpleegkundigen aan dat de taakverdeling doorheen de dag en over de teamleden in functie van hun kwalificaties, beter in evenwicht is. - Dankzij de organisatorische ondersteuning en een grotere beslissingsmarge voelen verpleegkundigen in aantrekkelijke instellingen minder emotionele druk (geconfronteerd worden met lijden, dood, moeilijke of agressieve patiënten) en stress te wijten aan een gebrekkige coördinatie tussen verpleegkundigen en artsen. Het burnout syndroom komt er minder voor dan in de conventionele ziekenhuizen. - Ten slotte, in aantrekkelijke ziekenhuizen menen de verpleegkundigen dat de vereisten of de spanningen inherent aan hun werk (of de oncomfortabele uurrosters, die tevens voor verandering vatbaar zijn) minder invloed hebben op hun gezinsleven dan in de conventionele ziekenhuizen.

9

Figuur 1. Gemiddelde van de organisatorische kenmerken van aantrekkelijke en conventionele instellingen (gespreid tussen 2 en 10).

ge zin /w on fli ct en

C

ne le ot io Em A antrek kelijke instelling en

er k

be la st in g

er kla st W

Be sl is si ng sv r

Zi n

va n

he t

w

er k

ijh ei d

10 9 8 7 6 5 4 3 2

C onventionele instelling en

Wanneer deze organisatorische kenmerken gecombineerd worden, blijken hun gevolgen erg duidelijk (Figuur 2): verpleegkundigen in aantrekkelijke instellingen vermelden een hogere tevredenheidsgraad, een sterkere affectieve betrokkenheid en een geringere intentie om te vertrekken dan in conventionele instellingen (vermelden we hier dat de intentie om te vertrekken een uitstekend middel is om het toekomstige gedrag van de verpleegkundigen te kennen aangezien de ziekenhuizen geklasseerd worden volgens hun reële verloop). Figuur 2. Gemiddelde van de verpleegkundige resultaten in de aantrekkelijke en conventionele instellingen (gespreid van 2 tot 10) 10

8

6

4

2 Burn-out

Tevredenheid op het werk Aantrekkelijke instellingen

Affectieve betrokkenheid

Intentie om te vertrekken

Conventionele instellingen

Met eenzelfde nationaal gezondheidsbeleid, gelijkwaardige werkingsbudgetten en identieke vormingscursussen, blijkt dat sommige gezondheidsinstellingen van een land minder moeilijkheden ervaren om verpleekundigen aan te trekken en te behouden dan andere. Deze 10

eerste resultaten tonen aan dat de belangrijkste kenmerken van het werk geïntegreerd zouden moeten worden in een globaal human resources beleid. Elke instelling die aantrekkelijk wil zijn, zal erop toezien de specifieke verwachtingen van haar medewerkers te identificeren, evenals de beperkingen van de instelling en haar omgeving met het oog op de uitbouw van positieve en constructieve acties. 2.3. Aantrekkelijke organisatorische omgeving (relatie tussen departementen) Bij de factoren die als belangrijk worden beschouwd voor een goede werkomgeving voor zorgverleners, vinden we meerdere elementen terug die gewoonlijk gekoppeld worden aan het controlemodel van de vraag en aan dat van de onevenwichtige toekenning van de inspanningen. Elementen zoals de hoge graad van controle op de taakuitvoering, het evenwicht tussen de functievereisten en de beschikbaarheid van de nodige middelen (voldoende personeelsdotatie, tijd beschikbaar voor de planning en de uitvoering van de taken), de kwaliteit van de relatie tussen verpleegkundigen en hun leidinggevende, de verbetering van hun competenties (gebruik van bestaande competenties en mogelijkheden om nieuwe competenties te verwerven) en het leiderschap (evaluatie, communicatie en feedback op regelmatige basis) hebben een positieve invloed op de gezondheid van de verpleegkundigen (Scott et al., 1999). Ziekenhuizen die deze positieve kenmerken bezitten, scoren beter op het vlak van recrutering en retentie van medewerkers en op het vlak van resultaten voor de patiënten (Aïken et al., 1994). Schneider en Bowen (1992) bevestigen dat een organisatorische klimaat met aandacht voor het psychisch welzijn van de medewerkers het verstrekken van kwalitatieve diensten bevordert. In de gezondheidszorg is het contact tussen producent en consument zeer nauw door de aard van de diensten (zorg is niet altijd tastbaar, gelijktijdigheid van produceren en consumeren en participatie van de cliënt aan de productie van de dienst). Daardoor «weerspiegelt de manier waarop een organisatie haar medewerkers behandelt zich rechtstreeks in de manier waarop de medewerkers hun cliënten behandelen » (Schneider en Gunnarson, 1991). Een leidinggevende met een transformationele leiderschapsstijl, heeft een positief effect op de affectieve betrokkenheid van de verpleegkundigen tot hun verpleegafdeling en op hun perceptie van de doeltreffendheid van hun verpleegafdeling. Bijvoorbeeld, een hoofdverpleegkundige met een sterke betrokkenheid tot de instelling en die handelt vanuit morele waarden, inspireert zijn/haar team tot loyaliteit ten overstaan van de instelling (Stordeur, 2001). Verpleegkundigen die zich betrokken voelen bij de instelling vinden meer intrinsieke tevredenheid in hun beroepsactiviteit en zijn meer geneigd om aanzienlijke inspanningen te leveren tijdens piekperiodes en meer te investeren dan hun collega’s. Indien het verpleegdepartement duidelijk communiceert over de doelstellingen rond kwaliteit van zorg en patiëntenbehandeling, dan kunnen de verpleegkundigen meegaan in de gewenste richting en hun inspanningen toespitsen op de verwachte doelstelling (Stordeur, 2001). Onderstrepen we nog dat de doelstellingen en de methodologie om de doelstellingen te bereiken, niet enkel de vrije keuze van de leidinggevende zijn: ze zijn ook het resultaat van een aanpassing aan een bepaalde context, gekenmerkt door interne of externe beperkingen, die men kan bestempelen als toevallige factoren. Het evenwicht dat de leidinggevende kan bereiken tussen zijn keuzes en de toevallige factoren zal in grote mate de doeltreffendheid van de verpleegafdeling bepalen. De resultaten uit deze studie impliceren dat het leiderschap van 11

de hoofdverpleegkundige en de organisatorische receptiviteit voor veranderende processen inderdaad beïnvloed worden door de werkcontext. De studie toont twee correlaties aan: - de verpleegkundigen willen een verrijkende job, met rechtstreekse feedback over hun prestaties en die beantwoordt aan hun verwachtingen; - tevreden verpleegkundigen hebben een positiever beeld van de doeltreffendheid van en voelen zich sterker betrokken bij hun verpleegafdeling. De formalisering van de regels en institutionele procedures begunstigt tevens de tevredenheid van de verpleegkundigen en verlaagt de stress veroorzaakt door ambiguïteit en rollenconflicten. De instellingen met stakke taakomschrijvingen en procedures, ervaren meer conflicten tussen de verwachtingen van de professionelen (zoeken naar autonomie) en die van het management, evenals tussen de verwachtingen van de zorgverleners en de patiënten. Daartegenover staat een grotere tevredenheid van zorgverleners en patiënten indien de organisationele voorwaarden de flexibiliteit van de verpleegkundigen bevorderen door hen een grotere beslissingsmarge toe te kennen in de zorg aan patiënten (min of meer geïndividualiseerde zorg) (Stordeur, 2001). Meerdere studies bevestigen de impact van de tevredenheid van verpleegkundigen op hun verbondenheid met de instelling en het beroep, en getuigen van de negatieve invloed op de overloop van verpleegkundigen op de kwaliteit van zorg (Tett en Meyer, 1993; Clark, 1998). Het lijkt dan ook een must een klimaat te scheppen waarin elke professional betrokken wordt bij zijn functie en de nodige opleiding en omkadering krijgt om kwaliteitszorg te verstrekken. De creatie van een aantrekkelijke werkomgeving voor verpleegkundigen met een positieve impact op de retentie van het verpleegkundig personeel wordt een cruciale uitdaging voor tal van verpleegkundige instellingen. Het meeste onderzoek naar de werkomgeving in de gezondheidssector had tot nu toe betrekking op het verpleegkundig personeel. Om goed te zijn zouden toekomstige studies dus andere beroepsklassen en activiteiten moeten omvatten. Zo wijzen bijvoorbeeld steeds meer indicatoren erop dat de werkomgeving voor artsen meer stresserend en minder voldoeninggevend wordt. Een hoger stressniveau en een lagere tevredenheid van de artsen heeft een negatieve invloed op de gezondheid en het welzijn van de artsen op de werkplek, maar ook op die van de andere medewerkers in de gezondheidssector en van de patiënten. Enkele negatieve repercussies bij de artsen zijn een daling van het werkrendement, een hoger ziekteverzuim en meer verloop, een hogere frequentie van ongevallen en ongewenste voorvallen, een hoger percentage van alcohol- en drugsmisbruik en meer zelfmoorden. (Williams et al., 2001). 3. Strategieën om de arbeidsvoorwaarden te verbeteren, ingegeven door de ervaringen van de Magnet Hospitals 3.1. Inleiding Het thema Magnet Hospitals werd in de jaren ’80 gelanceerd waarbij de “golden standard” voor verpleegkundige zorg werd geïdentificeerd in de Verenigde Staten. Problemen bij de recrutering en de retentie in tal van Amerikaanse gezondheidsinstellingen naar aanleiding van een groot tekort aan verpleegkundigen, hebben geleid tot de wil om een kwaliteitsvolle omgeving te creëren voor verpleegkundigen. Zo zocht de American Nursing Academy (ANA) in 1982 naar een middel om de ziekenhuizen te identificeren die door de verpleegkundigen beschouwd werden als een goede werkomgeving met een gering verloop van verpleegkundigen. Na deze studie heeft de American Nursing Academy het label van 12

Magnet Hospital toegekend aan 41 instellingen, erkend voor hun retentiebeleid, voor het creëren van een gunstige werkomgeving en voor de kwaliteit van zorg. (Kramer en Schmalenberg, 2004a, 2004b). Sindsdien werd heel wat onderzoek gevoerd binnen deze Magnet Hospitals om de verschillende aspecten van het verpleegkundig beroep te bestuderen, maar ook om de impact te kennen van deze omgeving op de zorgresultaten (Kramer en Hafner, 1989 ; Kramer en Schmalenberg, 1988a en 1988b ; Kramer, 1990 ; Kramer en Schmalenberg, 1991a en 1991b ; McClure en Hinshaw, 2002). Al deze studies tonen aan dat de Magnet Hospitals opvielen door hun vermogen om verpleegkundigen aan te werven en te behouden. De verpleegkundigen zelf verklaarden hun verbondenheid met de instelling door de kwaliteit van de professionele omgeving die volgens hen nergens anders te vinden was. 3.2. De expertisepolen van de Magnet Hospitals Verpleegkundigen in Magnet Hospitals vermelden 8 kenmerken, die essentieel zijn voor de kwaliteit van zorg:
Ondersteuning van de vorming,
Uiterst competente verpleegkundige teams op klinische vlak,
Constructieve relaties tussen artsen en verpleegkundigen,
Autonome verpleegkundige praktijk,
Een organisatiecultuur toegespitst op de noden van de patiënt,
Controle op de verpleegkundige praktijk,
Aanwezigheid van een aangepaste verpleegkundige personeelsbezetting,
Concrete ondersteuning van de hoofdverpleegkundige. De beschikbare studies maken het mogelijk die sleutelpunten te identificeren nodig om de werkomstandigheden van de verpleegkundigen te verbeteren (Aiken, Smith en Lake, 1994 ; Aiken, Clarke en Sloane, 2000 ; Aiken, Sloane en Lake, 1997 ; Aiken, Sloane en Sochalski, 1998). 3.2.1. Administratie en leiderschap binnen het verpleegdepartement Het leiderschap van de leidinggevenden Heel wat artikels over de Magnet Hospitals wijzen op het cruciaal belang van een sterk leiderschap op alle niveaus van het verpleegdepartement (Kramer, 1990; Kramer en Schmalenberg, 1991, 1988), d.w.z. leidinggevende verpleegkundigen die in staat zijn om :
de toekomst van het departement proactief te plannen en een enthousiasme los te maken voor het beroep;
een organisatiecultuur te scheppen die tot tevredenheid leidt;
bereid te zijn te ondersteunen en op te treden als bron van expertise;
strenge normen te bepalen om de performantie te behouden en de de lat hoog te leggen voor de verpleegkundigen;
een zorgfilosofie en waarden te formuleren;
de opleiding en de professionele ontwikkeling van de verpleegkundigen te bevorderen, hun autonomie te verzekeren en hen de controle op hun werk te delegeren;
prominent aanwezig te zijn bij het team en in te spelen op de verwachtingen;
een open houding aan te nemen en de communicatie te stimuleren ;
actief betrokken te zijn bij de beroepsorganisaties.

13

De directie van het verpleegdepartement heeft een beslissende functie binnen de organisatie, met effectieve beslissingsmacht. Hij/zij stimuleert de actieve participatie van de terreinverpleegkundigen binnen de beslissingsorganen. Een participatief en ondersteunend management Het management van een Magnet Hospital is gekenmerkt door een participatieve en ondersteunende stijl binnen een gedecentraliseerde structuur zonder bureaucratie. De hiërarchie stimuleert de beslissingsname door de verpleegkundige, in het kader van de uitoefening van zijn/haar beroep (de verpleegkundige bepaalt zelf welke zorgtechniek wordt toegepast en voert die zelf uit) maar ook bij de werkorganisatie (flexibel uurrooster om tegemoet te komen aan de individuele noden van de verpleegkundigen, het beleid en de procedures, bepaling van het niveau van zorg vereist door de patiënt). Dergelijk gedeeld beleid (shared governance) veronderstelt dat de beslissingen i.v.m. de zorg genomen worden door de terreinmedewerkers en niet door de administratie van de verpleegkundige zorg. Dit impliceert de participatie van terreinverpleegkundigen aan de beslissingsorganen om een eigen project te verdedigen of in de rol van verpleegkundig specialist. Recrutering en retentie van de verpleegkundigen De analyse van het recruteringsbeleid in de Magnet Hospitals toont aan dat ze allemaal opteren voor een zelfde criterium: ze verkiezen klinisch bekwame professionals die de visie van de instelling delen. De klemtoon wordt gelegd op de begeleiding van de nieuw aangeworvenen om hun integratie te vergemakkelijken. Het onthaal wordt speciaal voorbereid (welkomstwoordje, informatie m.b.t. de algemene organisatie van het ziekenhuis en de filosofie van de instelling, aanleren van technieken eigen aan de instelling, gegevens van de referentieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten). Het diensthoofd verzekert de voorstelling van de starter aan zijn toekomstige verpleegafdeling en is beschikbaar voor deze eerste ontmoeting. Elk integratieprogramma wordt op maat ontwikkeld, volgens het individueel professioneel profiel van de verpleegkundige, wat een voorafgaandelijke evaluatie van de competenties vereist. De begeleiding van een verpleegkundg specialist tijdens het aanpassingproces in de nieuwe verpleegafdeling speelt een essentiële rol bij de integratie van de starters in de cultuur van de verpleegafdeling. Vaak wordt een peterschap ingesteld door een «ervaren» verpleegkundige om de socialisering binnen de verpleegafdeling en de overdracht van competenties te vergemakkelijken. In bepaalde gevallen wordt een “zakboekje” opgesteld door de ervaren verpleegkundigen om de integratie van de starters te vergemakkelijken (minitelefoonregister, berekening van het debiet voor een perfusie, conversietabel, bloedanalyses…). Het evaluatieformulier van de competenties wordt meteen voorgesteld aan de starters. Dit document is gevalideerd om een objectieve meting van de performantie te verzekeren. Verpleegkundige dotatie en impact op de kwaliteit van zorg Magnet Hospitals worden gekenmerkt door een hoge verhouding verpleegkundigen – patiënten waardoor kwaliteit van zorg en veiligheid gegarandeerd zijn. In onderzoeken uitgevoerd tussen 1984 en 1994 vermelden de auteurs een verhouding van 0.6 tot 2.7 verpleegkundigen per bezet bed (Buchan, 1999 ; Kramer, 1990). Men ziet toe op de predominantie van het verpleegkundig personeel vergeleken met het verzorgend, 14

ondersteunend en logistiek personeel. (Buchan, 1994). Een grotere proportie verpleegkundigen met hoger kwalificatieniveau wordt vastgesteld in vergelijking met de overige Amerikaanse ziekenhuizen (Kramer et al., 1993). Aiken et al. (1994) en Kramer et al. (1991) vermelden dat er in de Magnet Hospitals weinig vacatures zijn evenals een laag verloop bij het verpleegkundig personeel. Er wordt koste wat kost vermeden een beroep te doen op uitzendkrachten om stabiele teams te verzekeren en een gevoel van betrokkenheid te scheppen. Ad hoc behoeften aan verpleegkundigen worden opgelost door een “mobiel” team. Dit mobiele team is een volwaardig team en de organisatie ervan is erkend en wordt gewaardeerd binnen de instelling; het is geen structuur om mensen die als weinig competent worden beschouwd, te elimineren. Heel wat onderzoeken uitgevoerd op een grote populatie hebben de dotatie aan verpleegkundigen onderzocht evenals de incidenten die zich voordeden bij de patiënten. Daarbij werd geconcludeerd dat een verpleegafdeling met een juiste dotatie aan hoog gekwalificeerd personeel een positieve invloed heeft op de patiënten. In het ziekenhuis is een onaangepaste (te lage) dotatie aan verpleegkundigen gekoppeld aan: − mortaliteit na 30 dagen, niet-geplande hospitalisaties en ondoeltreffende pogingen tot reanimatie, tot een langere verblijfsduur, nosocomiale besmettingen en gangrena per decubitum (Neisner en Raymond, 2002) ; − een hoger aantal gevallen van pneumonie en gastro-intestinale bloedingen (Needleman, Buerhause, Mattke, Stewart en Zelevinsky, 2001 ; American Nurses Association, 1997 ; Mc Gillis et al., 2002) ; − een stijging van het aantal vergissingen met medicijnen, van het aantal valpartijen, huidletsels, klachten van patiënten en hun familie, infecties aan de ademhalings- en urinewegen en sterftegevallen (Blegen, Goode en Reed, 1998); − een hoger aantal septicemieën d.m.v. de centrale katheters (Fridkin, Pear, Williamson, Galgiani en Jarvis, 1996), − een groter aantal gevallen van burnout en prikaccidenten (Aiken, Clarke en Sloane, 2000; Aiken, Sloane en Lake, 1997; Aiken, Sloane en Sochalski, 1998). Weinig studies vermelden de «ideale» dotatie of het adequate aantal uren verzorging om de beste resultaten te bekomen in de verschillende groepen van patiënten of binnen verschillende verpleegafelingen (Neisner en Raymond, 2002). Toch vermelden we dat op basis van verschillende rapporten van experts over de schadelijke effecten van een onaangepaste dotatie aan verpleegkundigen op de kwaliteit van zorg, de California Nurses Association de wetgevers ertoe heeft aangezet een wet uit te vaardigen met de minimumverhoudingen verpleegkundigen/patiënten per personeelskwalificatie en per verpleegafdeling (California AB 394, 1999) : 1/5 in de verpleegafdelingen heelkunde en geneeskunde, 1/1 in de verpleegafdeling traumatologie, 1/4 in de verpleegafdeling pediatrie, 1/4 in spoedgevallen (zonder de verpleegkundige belast met de selectie van de patiënten), 1/2 in de verloskunde en verloskamers (Neisner en Raymond, 2002) alhoewel deze regeling vatbaar is voor kritiek. Bepaling van de werklast In de Magnet Hospitals kan men dankzij de evaluatie van de werklast een vergelijking maken tussen het human capital op de verpleegafdeling en de kwantitatieve en kwalitatieve werklast op de verschillende ogenblikken van de dag. Het instrument is aangepast aan de realiteit van de verpleegafdelingen en maakt een prospectieve evaluatie mogelijk (PRN wordt beschouwd als norm, voor de bepaling van de behoeften aan verpleegkundigen– O’Brien Pallas et al., 15

2004). De organisatie van de administratieve taken wordt zodanig uitgewerkt dat rekening wordt gehouden met moderne instrumenten (meer bepaald informatisering). Er worden ontmoetings- en discussiefora voorzien, om alle vragen omtrent coördinatie en integratie van de verschillende functies in de verpleegafdeling te bespreken. De verpleegkundigen nemen actief deel aan de herziening van de zorgpraktijk de vereenvoudiging van de processen door de ontwikkeling van een patiëntgerichte benadering in plaats van een organisatorische benadering gesteund op de routine en systematische acties (vb., opname van parameters of fricties). Ze zijn voorstander van een spreiding van de taken over de hele dag, voor zoverre deze niet vereist zijn op een bepaald moment (opname van een patiënt, toedienen van medicijnen, opdienen van maaltijden…), ook al veronderstelt dit soms een verandering van organisatie bij andere functies binnen de ziekenhuisstructuur (keuken, onderhoud, apotheek, medisch toezicht, enz.). Er worden geregeld multidisciplinaire vergaderingen georganiseerd om de rollen te verduidelijken en de taken nuttig te verdelen over de teamleden, volgens hun kwalificaties. Vervolgens worden regelmatig aangepaste opleidingen georganiseerd om de professionals voor te bereiden op de taken met een hogere complexiteit of waarvoor ze onvoldoende opgeleid zijn. Verlichting van de verpleegkundige werklast De werklast van de verpleegkundigen wordt verlicht aan de hand van de samenstelling van multidisciplinaire teams met een taakverdeling volgens specifieke competenties: − administratieve functie: om de bureaucratisering van de taak van hoofdverpleegkundige te vermijden, worden de administratieve taken verzekerd door een administratieve hulp aanwezig in alle diensten en verpleegafdelingen; − logistieke eerstelijnsfunctie: logistieke assistenten worden ingezet in de verpleegafdeling om het comfort van de patiënten te verhogen en de patiënten bij te staan ; − logistieke tweedelijnsfunctie (brancardiers): een specifieke functie voor het intern transport van de patiënten is eveneens een factor die de werklast. Erkenningsnormen Erkenningsnormen worden gecreëerd onder vorm van klinische echelons (clinical ladders), erkenningsprogramma’s, sociale voordelen en retentiestimuli. Ook al zijn de lonen in Magnet Hospitals vergelijkbaar met deze in conventionele ziekenhuizen, de expertise van de verpleegkundigen krijgt een officiële erkenning door de toekenning van klinische echelons die rechtstreeks verband houden met de klinische loopbaan van de verpleegkundigen. De identificatie van de indicatoren van werkonzekerheid (geweld, bedreigingen, pesterijen…) en de gepaste maatregelen hiertegen wijzen op het belang dat het management hecht aan het welzijn van zijn medewerkers. De aandacht van het management voor de levenskwaliteit op de werkplek (ontspanningsruimte, gezondheidspauze, toegang tot cafetaria,…) draagt bij tot de herwaardering van de werkplek. 3.2.2. De beroepspraktijk De kenmerken van de verpleegpraktijk spitsen zich toe op drie krachtlijnen:

16

1. De therapeutische relatie met de patiënt wordt verzekerd dankzij aangepaste professionele zorgmodellen, aangepast aan de noden en de sterkten van de patiënt; dit betekent dat binnen eenzelfde instelling verschillende zorgmodellen kunnen bestaan. 2. De (klinische en organisationele) autonomie van de verpleegkundige. Klinische projecten worden opgestart op het niveau van de verpleegafdeling en de instelling moedigt de ontwikkeling van expertisepolen aan (bloedtransfusie, decubitus, ziekenhuishygiëne, wondzorg, opvang van diabetespatiënten, demente of agressieve patiënten…). 3. Het samenwerkingsklimaat tussen artsen en verpleegkundigen vertaalt zich in een wederzijds respect voor elkaars kennis en competentie en het wederzijdse engagement voor de kwaliteit van zorg. Bovendien worden de kennis en de klinische beoordeling van de verpleegkundigen erkend en naar waarde geschat binnen de hele organisatie (Aiken et al., 1998). Deze complementaire aanpak, gestimuleerd door de oprichting van gezamenlijke comités (artsen, verpleegkundigen, gezondheidswerkers), bevordert de contacten en vergemakkelijkt het nemen van corrigerende maatregelen indien deze nodig blijken te zijn voor de goede werking van de organisatie en voor de relatie tussen personen. Er worden klinische paden geprogrammeerd om de kwaliteit en de doeltreffendheid van de zorg te verhogen, de communicatie en de zorgcoördinatie tussen professionals te optimaliseren, de zorg te standardiseren en de kosten te drukken. De teams zorg ervoor dat deze paden opgesteld worden volgens een multidisciplinaire samenwerking, gericht op de normen van de wetenschappelijke praktijken, verstaanbaar, eenvoudig, gebruikt en nageleefd door alle betrokkenen binnen de organisatie. Na het bepalen van de klinische paden worden ze permanent geëvalueerd en bijgestuurd wanneer nodig (Mc Gillis et al., 2002). Specialisten (klinische verpleegkundigen, ethici, psychologen) staan eveneens ter beschikking om de verpleegkundigen te helpen en te adviseren bij morele, ethische en professionele dilemma’s binnen hun bevoegdheid. 3.2.3. Professionele ontwikkeling Permanente vorming wordt aangemoedigd en krijgt een wezenlijke ondersteuning vanwege de organisatie. Doorgroei- en promotiemogelijkheden worden regelmatig voorgesteld door het human resources management; de doorgroeiprogramma’s beperken zich niet tot het klinische vlak, aangezien ook het ziekenhuisbeleid hierin wordt opgenomen. Bijscholing door verpleegkundigen wordt gevaloriseerd door hen een rol als trainer of een omkaderende functie binnen de instelling te geven. Kaderleden en hoofdverpleegkundigen volgen eveneens permanente vorming, rond thema’s zoals het voeren van functioneringsgesprekken, conflictbeheersing, relationele vaardigheden, probleemoplossend werken, delegeren … Het verpleegkundig potentieel wordt gevaloriseerd door originele ideeën: beurzen voor creatieve projecten, erkenningsprijzen, medische sensibilisering voor verpleegkundige projecten, feestmomenten. Ook het verpleegkundig onderzoek wordt aangemoedigd en gesteund, ofwel doordat de instelling verpleegkundigen-onderzoekers aanwerft ofwel door nauwe samenwerkingsverbanden tussen de verpleegkundigen van de instelling en onderzoekers van de Faculteiten en Scholen voor Verpleegkunde. (Kramer, 1990). 17

3.3 De Magnet Hospitals: van 3 uitmuntendheidspolen naar 14 criteria van magnetisme Terwijl de studie van 1983 het mogelijk maakte de variabelen te identificeren die gevonden werden in een “quasi-magneet” omgeving, hebben latere onderzoekers 14 sterke punten geïdentificeerd en gevalideerd voor de aantrekkingskracht van een ziekenhuis. De 14 krachtlijnen van de Magnet Hospitals Sterke punten

U weet dat u er bent indien…

Sleutelwoorden

1. Kwaliteit van het verpleegkundig leiderschap

Er is een sterke, zichtbare verpleegkundige leider, die risico’s durft nemen en die in het kader van een samenhangende filosofie beslissingen neemt voor het verpleegdepartement. Hij/zij steunt, vertegenwoordigt en verdedigt zijn/haar team.

Sterk, dynamisch, zeer gekwalificeerd, ondersteunend, luisterbereid, neemt risico’s

2. Organisatiestructuur

De organisatiestructuur is horizontaal en begunstigt de beslissingsname in de verpleegafdeling. Er is een duidelijke vertegenwoordiging van de verpleegkundigen in het directiecomité.

Horizontale, gedecentraliseerde structuur, betrokken bij de beslissingsname

3. Managementstijl

De organisatie en de verpleegkundige Participatief, toegankelijk, kaderleden hanteren een stijl van open communicatie, participatief management. De feedback naar doeltreffende communicatie de teams wordt aangemoedigd, gevaloriseerd en op alle niveaus van de organisatie in aanmerking genomen.

4. Personeelsbeleid en programma’s

Lonen en voordelen zijn competitief. De modellen van teamsamenstelling zijn creatief en flexibel. De teams worden betrokken bij de ontwikkeling van het personeelsbeleid. Er worden veel en interessante mogelijkheden voorgesteld tot ontwikkeling op klinisch vlak en op beleidsvlak.

Competitief, persoonlijke betrokkenheid, flexibele uurroosters en dotatie, eerbied voor persoonlijke ontplooiing

5. Zorgmodellen

De zorgmodellen brengen de verpleegkundigen verantwoordelijkheid en gezag bij voor het verlenen van kwaliteitszorg. De verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor hun eigen praktijk en voor de coördinatie van de zorg.

Verantwoordelijkheid, gezag, autonomie, praktijk gesteund op bewijzen, best practices inzake zorg en beleid

18

6. Kwaliteit van zorg

Zorg van hoge kwaliteit verlenen is een Positieve percepties, organisatorische prioriteit en de ondersteunende omgeving, verpleegkundige leidinggevenden zijn betrokkenheid van de patiënt verantwoordelijk voor de ontwikkeling van een omgeving waarin er zorg van hoog niveau aan de patiënten verleend wordt. De verpleegkundigen zijn overtuigd van de kwaliteit van hun aanpak en hun zorgverlening.

7. Verbetering van de kwaliteit van zorg

Dankzij processen van evaluatie en Continu evaluatie- en verbetering kan de kwaliteit van de in de verbeteringsproces, nietinstelling verleende zorg gemonitord en bestraffend proces verbeterd worden.

8. Raadpleging en middelen

Erkende experts, met name klinische verpleegkundigen (of met een vergevorderde praktijk) zijn beschikbaar voor ondersteuning en raadpleging door gelijken in en buiten het verpleegdepartement of de instelling.

Toegankelijk, interdisciplinair, ondersteuning door collega’s, verpleegkundigen met doorgedreven ervaring

9. Autonomie

De verpleegkundigen mogen en worden er zelfs toe aangezet om een autonome, samenhangende en t.o.v. de normen consistente praktijk uit te voeren. Er wordt in interdisciplinaire teams een onafhankelijke beoordeling uitgevoerd.

Verantwoordelijkheid, gezag, vernieuwing, creatie, invoering van benaderingswijzen van de buiten de instelling

10. De instelling en de maatschappij

De aanwezigheid van de maatschappij uit Burgerschap, lid van de zich in programma’s die openstaan voor de gemeenschap, vrijwilligers extramurale sector; het ziekenhuis wordt gezien als een positief element dat de burgers integreert.

11. De verpleegkundigen Verpleegkundigen integreren vorming, Coaching, begeleiding in een educatieve rol opleiding en onderwijs in alle aspecten van hun beroep. Niet enkel zorgen ze voor gezondheidseducatie bij hun patiënten, maar treden ze ook op als mentor voor jonge verpleegkundigen, student-verpleegkundigen en iedereen die over minder klinische ervaring beschikt. 12. Imago van de verpleegkundige zorg

De andere gezondheidsactoren beschouwen Positief, gerespecteerd, de verpleegkundige zorg als essentieel voor betrokken de kwaliteit van de verleende zorg. De verpleegkundigen worden op elk niveau erkend als volwaardig element in de capaciteit van de instelling om kwaliteitszorg te verlenen.

19

13. Interdisciplinaire relaties

Het wederzijds respect tussen alle disciplines Collegiaal, eerbiedig, mondt uit in positieve interdisciplinaire teamgeest, partnership relaties.

14. Professionele ontwikkeling

Er wordt veel waarde gehecht aan de persoonlijke en professionele groei en ontwikkeling. Er bestaan programma’s van klinische erkenning alsmede middelen ter ondersteuning van de ontwikkeling van de klinische competenties. De oriëntering, permanente vorming, formele opleiding en de loopbaanontwikkeling worden gevaloriseerd.

Betrokkenheid, doorgroeimogelijkheden, beroepspraktijk, schaal van klinische competenties, programma van klinische erkenning

Bron: 2003-2004 Magnet Recognition Program: Health Care Organizations Instructions and Application Process Manual

Deze 14 krachtlijnen spelen een essentiële rol bij het accreditatieproces: de instellingen moeten eraan voldoen om erkend te worden als Magnet Hospital. 3.4 Betere resulaten voor verpleegkundigen en patiënten? Sinds 1988 heeft het Centrum voor Gezondheid en Onderzoek van de Universiteit van Pennsylvania 6 multicentrische onderzoeken gevoerd om het effect te bestuderen van de verpleegkundige organisatie en van de dotatie op de resultaten gemeten op het niveau van de verpleegkundigen en patiënten (Aiken, 2002). Deze studies hebben aangetoond dat Magnet Hospitals meer voorrang geven aan: • De autonomie van de verpleegkundigen binnen hun specialisatiedomein; • De controle van de verpleegkundigen op de ondersteunende diensten en de logistieke medewerkers; • De communicatiestructuren tussen artsen en verpleegkundigen. De studie van Aiken et al. (1994) wees op een verschil van 4.8% in de gestandaardiseerde sterfteratio’s in het voordeel van de Magnet Hospitals. De vergelijking tussen de sterftecijfers van 1205 AIDS-patiënten resulteerde eveneens in het voordeel van de Magnet Hospitals. Hun sterftecijfer lag 60% lager dan in conventionele ziekenhuizen. De hogere ratio verpleegkundigen-patiënten in de Magnet Hospitals is de belangrijkste verklaring voor dit aanzienlijk lager sterftecijfer (na bijsturing in functie van de kenmerken van de patiënt en de ernst van de ziekte). Belangrijk is te vermelden dat geen enkel Magnet Hospital beschikte over een gespecialiseerde verpleegafdeling voor de opname van AIDS-patiënten, wat nog meer de weerslag onderstreept van de verpleegkundige praktijk in de Magnet Hospitals. De emotionele uitputting lag heel wat lager in de Magnet Hospitals dan in de conventionele ziekenhuizen, en dat rekening houdend met de persoonlijke kenmerken van de verpleegkundigen actief in de verschillende verpleegafdelingen. Bovendien rapporteerden verpleegkundigen in Magnet Hospitals veel minder prikaccidenten. De tevredenheid van AIDS-patiënten lag gevoelig hoger in de Magnet Hospitals dan in de conventionele ziekenhuizen (Aiken et al., 1999). Bovendien blijken er geen raciale

20

verschillen te bestaan binnen de evaluatie van de patiëntentevredenheid in de Magnet Hospitals (Aiken, 2002). 3.5. Internationaal onderzoek Onlangs werd een internationale studie uitgevoerd in een groep van 700 ziekenhuizen in 5 landen : de Verenigde Staten, Canada, Engeland, Schotland en Duitsland (Sochalski, Aiken en Fagin, 1997). Deze studie onderzocht ziekenhuizen uit deze landen met verschillende gezondheidssystemen en verschillende financieringssystemen. Deze ziekenhuizen hadden wel een verpleegkundige werkomgeving gelijkaardig aan de Magnet Hospitals. Dit onderzoek bestudeerde het effect van deze werkomgevingen op verpleegkundigen en patiënten. (Aiken, 2002). In elk land werden aanzienlijke variaties gemeten inzake beschikbaarheid van verpleegkundigen, administratieve ondersteuning voor de verpleegkundigen en de relaties artsen-verpleegkundigen. Deze organisatorische eigenschappen waren, net zoals in de Verenigde Staten, gekoppeld aan de verschillen van de resultaten bij verpleegkundigen en patiënten. In elk land was er een minderheid aan ziekenhuizen – ongeveer 20% – dat erg hoge resultaten haalde bij de evaluatie van de drie expertisepolen die gemeenschappelijk zijn voor de Magnet Hospitals, en ook een hogere score halen voor de tevredenheid van de verpleegkundigen, een lagere graad van professionele vermoeidheid en betere resultaten bij de patiënten (Aiken, Clarke en Sloane, 2002). 3.6. Toekenning van het label “Magnet Hospital” Na het succes van de studie gepubliceerd in 1983, heeft de American Academy of Nursing (AAN) de onafhankelijkheid aanbevolen van een accreditatieorgaan, de Amercian Nurses Credentialing Center (ANCC), om die diensten te leveren die gekoppeld zijn aan het ceritficatieprogramma. In juni 1990 heeft het Directiecomité van de AAN het Erkenningsprogramma van de “Magnet Hospitals” voor de uitmuntendheid van Verpleegkundige Zorgen erkend. Dit programma stelde zijn eerste certificatie voor in 1994. Vanaf 1998 komen de centra voor lang verblijf in aanmerking voor de accreditatie. In 2002 krijgt het programma zijn huidige naam, « Magnet Recognition Program » en na een pilootstudie ontvangt een eerste internationale site de accreditatie (Rochdale NHS Trust in het Verenigd Koninkrijk). Eind 2005 beschikten meer dan 100 gezondheidsinstellingen over het certificaat Magnet Hospital afgeleverd door het American Nurses Credentialing Center – ANCC. In januari 2005 wordt de tweede internationale site geaccrediteerd (Princess Alexandra Hospital HSD, Brisbane, Australië). Instellingen die op zoek zijn naar strategieën om verpleegkundigen aan te trekken en te behouden, hun kosten te verlagen en de kwaliteit van zorg te verbeteren, interesseren zich steeds meer voor de erkenningsprocedure als middel om deze doelstellingen te halen. 3.7. Doelstellingen van het programma en voordelen Het Programma erkent de uitmuntendheid van de verpleegkundige zorg, gebaseerd op de resultaten gepubliceerd in het oorspronkelijk rapport van 1983. De 3 doelstellingen van het programma zijn: de identificatie van de uitmuntendheid van de verpleegkundige zorg, kwaliteitspromotie in een ondersteunende omgeving; de verspreiding van de beste verpleegkundige zorgpraktijken.

21

De accreditatie komt ten goede aan drie doelgroepen: 1. de patënten: daling van het sterftecijfer, van het ziektecijfer, van het aantal mislukte pogingen tot reanimatie en stijging van de tevredenheidsgraad. 2. de verpleegkundigen : lagere turn-over, minder absenteïsme en minder burnout; betere relaties tussen verpleegkundigen en patiënten ; hogere ratio verpleegkundigen/patiënten ; grotere beslissingsmarge; toegenomen tevredenheidsgraad ; daling aantal prikaccidenten. 3. het management: kortere verblijfsduur ; lagere kost voor opvang van personeelstekort ; beter imago bij het publiek. Aiken (2002) vat het onderzoek naar de Magnet Hospitals samen en plaatst daarbij de doorslaggevende argumenten in een ruimere context: ‘the evidence base in support of superior outcomes from magnet hospitals is extensive. Magnet Hospitals have been shown to achieve substantially more favorable outcomes for patients when compared to non-magnet hospitals’. Upenieks (2002) heeft de tevredenheid van de verpleegkundigen die werken in Magnet Hospitals opnieuw onderzocht en behaalt scores die opvallend hoger zijn dan in twee conventionele ziekenhuizen. Van hun kant rapporteren Kramer en Schmalenberg (2003) een sterke relatie tussen autonomie, tevredenheid op het werk en kwaliteit van zorg binnen 14 Magnet Hospitals. Upenieks (2003) heeft een kosten/batenanalyse gemaakt m.b.t. het bekomen van de ANCC-accreditatie. Ze concludeert dat, ondanks de kosten veroorzaakt door de accreditatie en de implementering van strategieën met het oog op de recrutering en retentie van verpleegkundigen, het resultaat kostenbesparend is dankzij de substantiële daling van het gebruik van uitzendkrachten en van het personeelsverloop bij verpleegkundigen. 3.8. Kritieken bij het model van de “Magnet Hospitals” Het concept van Magnet Hospital werd de laatste decennia uitgediept. Onderzoek toont aan dat er een verband bestaat tussen de levenskwaliteit op de werkplek (autonomie en controle, kwaliteit van de communicatie tussen teams) van de verpleegkundigen en de klinische prestatie-indicatoren (lagere sterftecijfers, grotere patiëntentevredenheid, minder burnout en minder ongevallen t.g.v. blootstelling aan bloed). Toch kunnen de studies moeilijk een oorzakelijk verband leggen tussen alle kenmerken van de Magnet Hospitals en de kwaliteit van zorg. Aiken (2002) erkent dat de hogere verhouding verpleegkundigen/patiënten in de Magnet Hospitals de belangrijkste verklaring blijft voor de gevoelig lagere sterftecijfers. Bij hun publicitaire benadering genieten de ziekenhuizen met een accreditatie evenwel van al deze aspecten en beweren, zonder echte bewijzen, dat ze de beste verpleegkundigen recruteren en de beste kwaliteit van zorg verstrekken3. Onderstrepen we nog dat het programma geen onderscheid maakt tussen de beste ziekenhuizen door hen een label toe te kennen, maar enkel een accreditatie geeft aan de ziekenhuizen die erop uit zijn en bereid zijn een aanzienlijk bedrag uit te geven om deze te bekomen (met de documentatiekosten inbegrepen, tussen $9,765 en $47,250 voor de

3

Voorbeeld geplukt van de website http://www.medicalcenter.osu.edu/patientcare/hospitalsandservices/hospitals/university/ “The award recognizes expert patient care, ongoing training and continuing education, teamwork, community involvement and attention to overall patient needs within a nurturing environment that attracts and rewards outstanding nurses. The Magnet Award means that our nurses are among the best to be found anywhere“.

22

instellingen voor acute zorg; kosten voor het bezoek van de experts ongeveer $10,000; tenslotte, kosten voor de indiening van het dossier ongeveer $4,500), en dit voor een beperkte duur van vier jaar. De middelen en de inzet die vereist zijn door de toepassing van het ANCCprogramma liggen niet noodzakelijk binnen het bereik van kleine instellingen. In NieuwZeeland was het The New Zealand Magnet Advisory Network er zich van bewust dat slechts twee niet-Amerikaanse kleine ziekenhuizen de certificatie hadden bekomen; daarom bracht het een gids uit waardoor ziekenhuizen die zich willen begeven op het pad van de magneetziekenhuizen de beheersprincipes kunnen toepassen zonder de zware kost te moeten dragen voor de accreditatie (http://www.moh.govt.nz/magnet). De manier waarop het programma werd geïmplementeerd werd fors bekritiseerd door beroepsverenigingen, zoals de California Nurses Association en de Massachusetts Nurses Association die het verband in twijfel trekken tussen accreditatie en uitmuntendheid in het beleid, of tussen accreditatie en kwaliteit van zorg4. Deze verenigingen zijn van mening dat het programma een belangrijke inspanning betekent ten gunste van het beleid van het verpleegkundig personeel maar stellen zich vragen over de manier waarop het echt functioneert, waarbij wordt gesuggereerd dat de meeste vooropgestelde richtlijnen slechts een illusie geven van een empowerment van de verpleegkundigen. Volgens de initiatiefnemers van het programma zouden bepaalde ziekenhuizen enkel het zichtbare gedeelte van hun beleid verbeteren, zonder iets te wijzigen aan hun management (bijvoorbeeld wijziging van het organogram van de directie zonder herziening van de beslissingsmacht van de verpleegkundige directie; participatie van verpleegkundigen in overlegcomités zonder in de uiteindelijke beslissingen rekening te houden met hun suggesties). Indien het programma zijn doelstellingen niet haalt, vragen de critici dat het versterkt zou worden om een doeltreffend accreditatieprogramma te bekomen dat het beleid grondig bijstuurt zodat het beantwoordt aan de verpleegkundige crisis. Eén van belangrijkste en meest gehoorde opmerkingen in Europa i.v.m. het programma is dat het op een electieve wijze mikt op het het beleid van het verpleegdepartement. Aiken reageert op de kritiek en stelt dat een grotere autonomie van verpleegkundigen in de Magnet Hospitals leidt tot betere werkrelaties tussen alle leden van het multidisciplinair team. Een benadering die al te veel is toegespitst op het vrepleegkundig team kan evenwel het corporatisme versterken en de interdisciplinaire relaties ondermijnen. De overdraagbaarheid van het concept naar andere zorginstellingen wordt eveneens betwist. Sinds 1998 kunnen instellingen voor langdurig verblijf ook hun kanidatuur voor de accreditatie stellen, net zoals bij ziekenhuizen. Tot vandaag heeft er maar één dergelijke instelling in de USA dit label bekomen. Voorafgaandelijk onderzoek lijkt erop te wijzen dat de kenmerken van de Magnet Hospitals ook van toepassing zijn op andere types instellingen. Het concept is duidelijk toepasbaar, maar een globale benadering en een studie van de vaststaande gegevens zijn onmisbaar. 3.9. Conclusie Dankzij het begrip Magnet Hospital kan men preciseren wat een kwaliteitsvolle werkomgeving betekent. De Amerikaanse studies onderstrepen de organisatorische kenmerken die bijdragen tot het scheppen van een gezonde werkomgeving: kwaliteitsvolle professionele relaties met de collega’s en de leidinggevenden; een degelijk dotatieniveau; tijd om de taken te plannen en uit te voeren; een participatief beleid; mogelijkheid om de 4

http://www.massnurses.org/pubs/positions/magnet.htm ; http://www.nursingadvocacy.org/faq/magnet.html

23

competenties uit te diepen en te gebruiken; uitmuntend leiderschap. Uit deze studies moeten we onthouden dat de aantrekkingskracht gekoppeld lijkt aan een aantal positieve statistische indicatoren, meer bepaald de lage graad aan absenteïsme en personeelsverloop, zonder daarbij de verbetering van de kwaliteit van de verstrekte zorg te vergeten. Deze feitelijke toestand ontstaat dankzij de constante toepassing van een aantal maatregelen in het human resources beleid die aansluiten bij de organisatorische prioriteiten van de instelling. Internationaal onderzoek heeft het mogelijk gemaakt de zichtbaarheid van Magnet Hospitals te verhogen in Canada, het Verenigd Koninkrijk en Duitsland en heeft bijgedragen tot internationaal onderzoek van magneetinstellingen. Deze resultaten suggereren dat ziekenhuizen buiten de Verenigde Staten ook beschouwd kunnen worden als magneetinstellingen. In Europa krijgen verpleegkundigen steeds meer te maken met moeilijkheden in de werkorganisatie bij het bepalen van hun werkinhouden hun gebrek aan autonomie. De internationale promotie van het concept magneetziekenhuis kan een katalysator worden om de omgeving van de verpleegkundige praktijk te verbeteren in de Europese gezondheidsinstellingen.

24

Fase van contextualisering in België De documentatiefase wordt gevolgd door een fase van contextualisering waarbij de «goede managementspraktijken» en de gunstige omgevingsfactoren voor de kwaliteit van zorg en de veiligheid van de patiënt worden vertaald en aangepast aan de Belgische context. Dit gebeurt met de steun van een pilootgroep van instellingen. Het doel van deze fase is een ideaalbeeld te omschrijven inzake structuur, praktijken en beheersinstrumenten, rekening houdende met de middelen en beperkingen van de Belgische instellingen. 1.

Diagnose van de managementpraktijk gezondheidsinstellingen

en

aantrekkingskracht

van

de

De literatuuranalyse toont de weerslag aan van de managementkwaliteiten op de werking en het vermogen van het verpleegdepartement om de opdrachten te vervullen die door de patiënt verwacht worden. De strategische visie, de duidelijkheid van de beslissingen, de snelle reactie, het delegeren van gezag en verantwoordelijkheid, het vermogen om de actoren van de instelling bij projecten te betrekken, worden algemeen beschouwd als variabele sleutels tot het succes voor een hele organisatie.. Het is dan ook essentieel de kwaliteit van het management en het belang ervan te kennen om personeel te kunnen aantrekken en te behouden en in te staan voor de kwaliteit van zorg. Uiteraard moet men ook stilstaan bij de specifieke kenmerken van de instelling, haar juridisch statuut, haar bereik, haar financiële balans... De evaluatie van het management van een instelling is afhankelijk van juridisch specifieke kenmerken en de daaraan verbonden doelstellingen, maar de evaluatie van de kwaliteit van het management is onafhankelijk van de kenmerken van de instellingen (HAS, 2005). 1.1. Voorstelling van de meetinstrumenten Dankzij de fase van de conceptualisering gebaseerd op de kennis van de plaatselijke context, de analyse van de literatuur en de mening van experts kunnen de onderzoekers twee instrumenten voorstellen die het belang van de parameters te meten. 1.1.1. Organisatorische analyse van de instelling (Bijlage 1) Deze vragenlijst wil objectieve gegevens inzamelen i.v.m. de structurele en functionele kenmerken van de instelling en een verband leggen tussen de managementkwaliteiten van de directie van de instelling, de middelen waarover ze beschikt en het personeelsbeleid. Deze vragenlijst laat toe kwantitatieve gegevens registreren i.v.m. : Kenmerken van de instelling - Grootte - Beschrijving van het niveau van zorg - Activiteit : aantal bedden, aantal patiënten (hospitalisatie/ambulant) - Financiële balans Resources: Personeelsgegevens - Aantal permanente posten (FTE) in de verpleegkundige zorg - Totaal aantal werknemers in de verpleegkundige zorg: Hoeveel zijn voltijds aangeworven? Hoeveel hebben een contract van onbepaalde duur?Aantal kaderfuncties in verpleegkundige zorg 25

- Aantal verpleegkundigen met erkende specialisatie? - Aantal gediplomeerde (A1) versus gebrevetteerde (A2) verpleegkundigen - Aantal niet-verpleegkundige zorgverleners - Binnenkomende en buitengaande verpleegkundigen (fluctuatie) - Aantal vacatures Proces : Personeelsbeleid - Functieprofielen en -beschrijvingen - Permanente vorming voor de medewerkers, strategisch plan, organisatie, financiering, participatiegraad, erkenning - Gebruik van klinische echelons - Proacief loopbaanbeleid - Voordelen en extra’s toegekend aan de medewerkers 1.1.2. Rooster voor de zelfevalutie van de managementkwaliteiten (Bijlage 2) Om de kwaliteit van het management en de kracht van de aantrekkelijke instellingen naar waarde te schatten, hebben we een rooster opgesteld voor de zelfevaluatie van de managementkwaliteiten en de krachten die essentieel zijn voor het aantrekken en behouden van het personeel en voor de kwaliteit van zorg. Om te vermijden dat de antwoorden gekleurd zijn en om het effect van «sociale wenselijkheid» te voorkomen, wordt dit rooster voorafgegaan door twee open vragen. 1. Als u zichzelf zou moeten omschrijven als magneetziekenhuis, welke zijn de elementen die u naar voor zou schuiven?  reële situatie binnen de instelling 2. Welke elementen zijn volgens u onmisbaar voor de aantrekkingskracht van een instelling (gebaseerd op uw vroegere of huidige ervaring)?  ideale situatie binnen de instelling Het zelfevaluatierooster is gesteund op de 14 krachtlijnen van de aantrekkingskracht van de Magnet Hospitals. Elk van de 14 krachtlijnen wordt eerste omschreven in een definitie en dan aangevuld door een lijst van uitspraken gekozen omwille van hun voorbeeldfunctie. Aan de ondervraagden wordt gevraagd waarom deze krachten essentieel (1) zijn voor het aantrekken en behouden van verpleegkundigen, en (2) voor de kwaliteit van zorg, maar eveneens om hun ervaring mee te delen bij de implementatie van de 14 krachtlijnen. Elke instelling werkt deze krachtlijnen op een eigen manier uit in de praktijk en de ervaring van de instelling heeft meer waarde voor het project dan de herhaling van voorgestelde voorbeelden (geput uit de ervaring van de Amerikaanse Magnet Hospitals).

26

Voorbeeld : Element 1 – Kwaliteit van het verpleegkundig leiderschap Element 1

Evaluatie-elementen

Hoofdelement voor het aantrekken en het behouden van het personeel

Kwaliteit van het verpleegkundig leiderschap

voor de kwaliteit van zorg

Er is een sterke, zichtbare verpleegkundige leider, die risico’s neemt en in het kader van een samenhangende filosofie beslissingen neemt voor het verpleegdepartement. Hij/zij steunt, vertegenwoordigt en verdedigt het team. Voorbeelden : Hij/zij ontwikkelt een stoutmoedig en proactief strategisch plan voor de werving van verpleegkundigen in het kader van de nog vacante betrekkingen. Hij/zij gebruikt vernieuwende communicatiemiddelen om kandidaten voor indiensttreding te sensibiliseren. Hij/zij ontwikkelt en communiceert de geest van “aantrekkelijke instelling”, wekt enthousiasme op voor het beroep en het behoren tot de instelling. Hij/zij formuleert hoge verwachtingen voor de medewerkers vanaf hun indiensttreding. Hij/zij organiseert verpleegkundige mentoraatprogramma’s in de gespecialiseerde eenheden.

Welk voorbeeld of kenmerk kunt u opgeven om aan te tonen dat de kwaliteit van verpleegkundig leiderschap een sterk punt is van uw instelling?

De ondervraagden worden gevraagd een concreet bewijs te leveren of indicatoren op te geven voor de implementatie van de voorgestelde krachtlijnen, met name: • het organigram van de instelling • de “formalisering” van de cultuur van de instelling (charter van het verpleegdepartement,...) • het recruteringsbeleid en de ingezette middelen (deel van het budget, samenwerking met marketeers, publiciteitsmiddelen, wervingscontracten, onderhoudsgids) • het programma voor de integratie van de pas in dienstgenomen personeelsleden • de opleidingsprogramma’s voor de kaderleden • de lijst van organen waarin verpleegkundigen zetelen • de in de instelling gebruikte communicatiekanalen • de indicatoren inzake sociaal klimaat (personeelstevredenheidsenquêtes) en het gebruik ervan door het management • de aan de medewerkers toegekende faciliteiten om werk/privé-leven beter op elkaar af te stemmen • de personeelsspreiding: - ratio verpleegkundigen/gehele verpleegkundig team 27

samenstelling van het team: gespecialiseerde verpleegkundigen, niet-gespecialiseerde verpleegkundigen, zorgkundigen, hulppersoneel - ratio verpleegkundig team/patiënten - ratio voltijds/deeltijds - overuren - aanwending van een mobiele team - percentage beroep op uitzendkrachten + kostprijs - absenteïsme - percentage personeelsverloop de evaluatie van de werklast de uurroosters in de instelling de personeelsevaluatieformulieren de in de instelling goedgekeurde weddenschalen en de voordelen in speciën en in natura voor de medewerkers de klinische paden of wijzen van zorgcoördinatie de lijst met zorgprotocollen en lopende onderzoeksprojecten de indicatoren voor de evaluatie van de kwaliteit van zorg en de verbetering ervan (structuur en kwaliteit van zorg, samenstelling, huidige werkgroepen, samenwerking met andere instellingen of onderzoekscentra, deelname aan landelijke programma’s voor kwaliteit van zorg,...) de aanwezigheid van verpleegkundige specialisten de openstelling van de instelling voor de extramurale sector/de integratie van die sector in het ziekenhuis de programma’s voor patiënteneducatie de indicatoren voor de waarde van de verpleegkundige zorg in de instelling -

• • • • • • •

• • • •

Het zelfevaluatierooster berust op de selectie van de krachtlijnenen die het aantrekkelijk karakter van een instelling beschrijven overeenkomstig met de theoretische kennis nodig voor dit project, nl. het concept van de Magnet Hospitals en de redenen waardoor de verpleegkundigen zich binden aan een instelling of ze verlaten. De juistheid van dit zelfevaluatierooster wordt verzekerd door de verwijzing naar een evaluatieinstrument dat gebruikt wordt in de context van het Magnet Recognition Program, certificatie van de Amerikaanse ziekenhuizen voor de uitmuntendheid van verpleegkundige zorg De juistheid wordt bovendien bevestigd op hypothetisch-deductieve wijze door verschillende ziekenhuizen te vergelijken op het vlak van geografische ligging, structuur, functies, typologie en statuut. Dit instrument werd in het Nederlands en in het Frans vertaald. De vertaling gebeurde zodanig dat het instrument zijn afgeleide equivalentie behoudt, d.w.z. dat het mogelijk is dezelfde afleiding te bekomen op basis van de vertaalde versie als met het originele instrument. Er werd vooral gestreefd naar een equivalentie van de uitdrukkingen door te kiezen voor uitdrukkingen eigen aan elke cultuur i.p.v. de equivalentie van woorden, wat moeilijk haalbaar is omwille van de woordenschat en de grammatica eigen aan elke taal. Sommige voorbeeldsituaties aangehaald in het oorspronkelijke instrument (USA) stemmen niet overeen met de plaatselijke Belgische culturen en werden vervangen door betere voorbeeldsituaties waarbij evenwel de oorspronkelijke doelstelling van de items niet uit het oog werd verloren (ervaringsequivalentie). Tijdens het vertaalproces werden meerdere tweetaligen geraadpleegd met kennis ter zake, waardoor de invalshoek van één enkele onderzoeker werd vermeden. Aan de hand van de resultaten van het zelfevaluatierooster ontstaat een prospectieve boordtabel. De bedoeling van de boordtabel bestaat erin de demarche van de instelling na te 28

gaan vanuit 4 dimensies: integratie en verandering; klinisch gebruik en resultaten; patiëntentevredenheid en financiële prestaties. In de boordtabel preciseren de directies welke indicatoren geregistreerd worden binnen hun instelling (vorm, frequentie, doelstelling, samengestelde database,…). Voorbeeld van resultaatsindicator: decubitus. Wordt dit het hele jaar door bijgehouden wanneer die zich voordoen, of 3 tot 4 keer per jaar om een prevalentiestudie te maken? Binnen de volledige instelling of enkel in de risicosectoren? Gebruikt men een instrument voor de opsporing van risicopatiënten (schaal van Braden, van Norton…)? Worden de resultaten meegedeeld aan de teams? 1.2. Voorstelling van de pilootgroep De samenstelling van de pilootgroep is gesteund op selectiecriteria bepaald om de doelstellingen van de studie te halen. Het gaat om criteria gebaseerd op: − de reputatie van de instelling en haar participatie aan projecten ter verbetering van de organisatorische omgeving. Aangezien momenteel geen enkele inventaris of studie bestaat waarbij die instellingen werden geïdentificeerd die opvallen door de uitmuntendheid in het beheer van het human capital en de kwaliteit van zorg, werd er in de selectie van de ziekenhuizen rekening gehouden met de resultaten van studies die vroeger al verricht werden in België en de kennis die de directies reeds hadden van het concept Magnet Hospitals. De ontwikkeling van institutionele projecten op basis van dit concept of een officiële erkenning van de kwaliteit van het management waren twee troeven. − de vertegenwoordiging van het panorama van de Belgische ziekenhuizen. Het taalkundig (Nederlands / Frans), statutair (openbaar / privé) en typologisch (universitair / algemeen / gespecialiseerd) evenwicht werd nageleefd. − de vrijwillige deelname van vertegenwoordigers van de instelling en hun verbintenis om dynamisch te participeren aan het volledige project en om de deadlines na te leven. Er werd een uitnodiging gestuurd naar de directies van het verpleegdepartement van 12 ziekenhuizen, gekozen op basis van hogervermelde criteria, met de bedoeling een werkgroep samen te stellen. Om de potentiële deelnemers bij te staan werd een beschrijvend lastenboek bij de briefwisseling gevoegd. Op 8 juli 2005 vond de eerste vergadering plaats, waarbij de deelemers geïnformeerd en gesensibiliseerd werden. Alle deelnemers verleenden hun medewerking. De 12 instellingen van de pilootgroep zijn (Bijlage 3): -

Algemeen Kliniek Sint-Jan (Brussel) AZ Sint-Blasius (Dendermonde) AZ Sint-Lucas (Gent) CHC (Rocourt) CHR La Citadelle (Liège) CHR (Tournai) Clinique Saint-Pierre (Ottignies) Cliniques universitaires Saint-Luc (Bruxelles) HUDERF (IRIS) UZ KuLeuven Virga Jesse Ziekenhuis (Hasselt) Ziekenhuis Oost-Limburg

29

1.3. Onderzoeksmethode De 12 directies van het verpleegdepartement vertegenwoordigen hun instelling en vormen samen het comité van experts, waarbij de term expert gebruikt wordt voor mensen met een degelijke praktische, politieke, juridische en/of administratieve kennis van het onderwerp en en beschikkend over voldoende legitimiteit om een advies te geven dat representatief is voor de groep actoren waaruit ze komen. Het basisprincipe van de onderzoeksmethode bestaat erin de adviezen in te winnen van deze experts, de punten van overeenkomst en de specificiteiten in de gegeven antwoorden in het daglicht te stellen en de experts te onderwerpen aan opeenvolgende vragenreeksen. Het gebruik van formele vragenlijsten (ten overstaan van technieken die gebruik maken van directe interactie) heeft als voordeel dat men de doorslaggevende invloed van dominante individuen kan verminderen en zelfs wegwerken. Elke deelnemer wordt uitgenodigd om de vragenlijsten in te vullen in nauw overleg met de overige leden van het directiecomité zodanig dat de realiteit binnen de instelling wordt weerspiegeld. Er wordt een termijn van twee maanden verleend aan de deelnemers om de ingevulde vragenlijsten terug te sturen, een termijn die nodig wordt geacht om de adviezen en de concrete documenten omtrent de toepassing van de managementsprincipes in te zamelen. Deze methode levert veel informatie op, meer bepaald de specificiteiten die vaak interessanter zijn dan de norm, rekening houdende met de doelstellingen van het project (met name het model van een aantrekkelijke instelling voorstellen en de beste managementpraktijken oplijsten). De onderzoekers gaan niet op zoek naar een consensus over de praktijken die worden voorgesteld in de vragenlijsten, maar ze willen wijzen op die managementpraktijken en die omgevingsfactoren die de kwaliteit van zorg begunstigen. Bij deze analyse wordt gekozen voor de inductieve systematische benadering, waardoor de onderzoeker het fenomeen goed kan begrijpen en omschrijven binnen zijn context en omgeving waarbij ruimte is voor alle elementen die er een bijzonder licht op kunnen werpen. Dergelijke aanpak begint met het waarnemen van specifieke aspecten om vervolgens te komen tot een algemenere theorie van deze waarnemingen. 2. Voorstelling van het model “de aantrekkelijke instelling”(Bijlage 4) Vertrekkend van de reële managementpraktijken zoals naar voor gebracht door de groep experts en bekrachtigd door de analyse van de organisatie én de archieven voorgelegd aan de onderzoekers, blijkt dat de aantrekkelijke instelling gedefinieerd wordt volgens drie gemeenschappelijke krachtlijnen: een gemeenschappelijke opdrachtverklaring die gedeeld wordt door de medische, verpleegkundige en administratieve directies van de instelling; de herziening van de positie van de instelling als « onderneming die werk verschaft aan haar werknemers » tot « onderneming die een organisationele ondersteuning biedt aan haar medewerkers » ; ten slotte, een strategie van openheid naar buiten.

30

DE OPDRACH T VERKL AR ING Link 1

Link 3

ON DERSTEU NING V AN D E M EDEW ERK ERS

Link 2

OPENH EID NAAR DE OMGEVING

31

EERSTE KRACHTLIJN – DE OPDRACHTVERKLARING Ongeacht de instelling (universitair ziekenhuis, regionaal ziekenhuiscentrum, ROB, RVT, diensten voor thuisverpleging), haar statuut (openbaar of privaat) en haar omgeving (geografische en demografische situatie, zorg buiten de instelling), definieert de “aantrekkelijke instelling” duidelijk haar opdrachtverklaring. De opdrachtverklaring van de instelling verleent een primordiale plaats aan de patiënt en wil de zorg en algemene of gespecialiseerde diensten van hoge kwaliteit toegankelijk maken. De opdrachtverklaring van de instelling is de basis van de strategische visie. In haar toekomstvisie wil de instelling haar verantwoordelijkheden opnemen die werden toegewezen volgens haar statuut (universitair of gespecialiseerd ziekenhuis, buurtziekenhuis, openbaar ziekenhuis, ROB, RVT, diensten voor thuisverpleging). Daarom, in samenwerking met haar partners en in een perspectief van wederzijdse erkenning van de expertise van iedereen, wil het ziekenhuis/ROB/RVT/diensten voor thuisverpleging een instelling zijn die haar gebruikers de beste kwaliteit biedt van zorgen dienstverlening, volgens de strengste internationale normen; een stimulerende en valoriserende omgeving zijn, zowel voor de gebruikers als voor de medewerkers; een dynamisch centrum zijn voor de samenbundeling en de verspreiding van de kennis; een referentiecentrum worden voor specifieke zorg (materniteit, pediatrie, geestelijke gezondheidzorg, revalidatie, orthopedische chirurgie, oncologie…); een centrum waar zorgen dienstverlening, onderzoek, evaluatie en kennisoverdracht elkaar verrijken. Deze opdrachtverklaring is zichtbaar en maakt het mogelijk de instelling te erkennen als uitmuntendheidcentrum inzake medische en verpleegkundige zorg, humanisering van de zorg aan de patiënt, technologieën en uitrustingen. De medewerkers maken zich de opdrachtverklaring eigen, waardoor deze een geheel van gemeenschappelijke waarden wordt. Professionals zorgverleners, leidinggevenden, technici dragen bij tot de uitwerking van de gemeenschappelijke visie die door iedereen wordt gedragen. Ze verzekeren de kwaliteit en de veiligheid van de geleverde prestaties tijdens het hele parcours van de patiënt, van het onthaal tot de terugkeer naar huis of de overplaatsing naar een andere zorgstructuur. De instelling verbindt zich ertoe om de rechten en de waardigheid van de patiënt na te leven en promoot zijn/haar actieve deelname aan zijn/haar therapeutisch project. De strategische visie, de duidelijkheid van de beslissingen, de snelle reactie, de delegatie van beslissingen en de responsabilisering, het vermogen om projecten uit te werken met verschillende actoren van de instelling en deze te motiveren worden beschouwd als variabele sleutels tot het succes voor een aantrekkelijke instelling. De opdrachtverklaring Waarden Visie Duidelijk beleid

Kwaliteit van het leiderschap

Onderzoeksactiviteiten en imago van de verpleegkunde

32

TWEEDE KRACHTLIJN – ONDERSTEUNING VAN DE MEDEWERKERS De instelling is een volwaardige onderneming die de wet en budgettaire beperkingen moet naleven. Ondanks deze beperkingen, blijft de instelling werken aan het welzijn en de ontwikkeling van haar medewerkers. De “aantrekkelijke instelling” ontwikkelt daartoe een originele managementfilosofie met de klemtoon op het vertrouwen in de terreinmedewerkers. Deze filosofie ambieert het beste uit iedereen te halen waardoor het de ontwikkeling van het individu en de organisatie begunstigt. Ze streeft dus naar een permanente verbetering van de zorg en houdt rekening met de opgelegde beperkingen en de strategische doeleinden. De “aantrekkelijke instelling” slaagt er dus in situaties te creëren waarin het belang van het individu en de instelling wederzijds is waardoor een opwaartse spiraalbeweging ontstaat. De leidinggevenden van de “aantrekkelijke instelling” hebben fundamentele veranderingen doorgevoerd, wat zich weerspiegelt in minder topdown-management ten voordele van een horizontalere structuur en het uitbouwen van partnerships. De “aantrekkelijke instelling” hecht een bijzondere waarde aan haar medewerkers en aan de maatschappij waar ze deel van uitmaken. De gemeenschappelijke waarden van deze instellingen zijn: o een werkomgeving creëren die gebaseerd is op de waardigheid van en eerbied voor alle medewerkers; o de medewerkers boeiend en betekenisvol werk geven; o het potentieel van alle medewerkers ontwikkelen; o een goed evenwicht tussen werk en gezin bevorderen; o het welzijn van de medewerkers verzekeren via een personeelsbeleid, human resources-beleid en het uitbouwen van compensatiemechanismen; o de juiste medewerkers op sleutelposities plaatsen (experten in people-management en resultaatgericht management); o de bijdrage van iedereen die voor de instelling werkt naar waarde schatten en erkennen; o een profiel van ethisch en integer gedrag opstellen en uitdragen.

Ondersteuning van de medewerkers personeelsbeleid

professionele ontwikkeling

33

DERDE KRACHTLIJN – OPENHEID NAAR DE OMGEVING De “aantrekkelijke instelling” is een instelling die, naast haar core business ook solidair is met en bijdraagt aan de gemeenschap waarin en waarvan ze leeft. De “aantrekkelijke instelling” getuigt van een grote openheid die de uitwisseling van informatie, diensten en kennis vergemakkelijkt, wat ook de patiëntenstroom ten goede komt. De “aantrekkelijke instelling” streeft naar het ontwikkelen van partnernetwerken met professionals (behandelende artsen, doorverwijzende artsen, wetenschappers, experts in gezondheidszorg, diensten voor thuisverpleging, ROB/RVT, ziekenhuizen….), excellentiecentra en instellingen voor de financiering van gezondheidszorg. Het doel hiervan is het aanbod van diensten voor de patiënt te optimaliseren. Dergelijke openheid stemt overeen met een win/win strategie tussen de instelling en de partners, veeleer dan een strategie waarbij iedereen zich terugplooit op zichzelf, wat leidt tot een concurrentiepositie. Het is mede door deze openheid dat patiënt en arts de instelling erkennen als excellentiecentrum in vergelijking met andere instellingen. De gemeenschap is aanwezig in de instelling via programma’s die openstaan voor wat er buiten de instelling gebeurt. De instelling wordt beschouwd als een positieve kracht die de burgers integreert.

Openheid naar de omgeving Deelname aan een zorgnetwerk

EEN COHERENTIEPRINCIPE: PARADOXEN

HET

de instelling en de gemeenschap

BEHEER

VAN

EVENWICHTEN

EN

Het centrale thema dat het ARIQ project beoogt is:

• • •

de aantrekkingskracht van de instellingen verhogen en de verpleegkundigen binden; door in te spelen op de arbeidsvoorwaarden in de ruime zin; en rekening te houden met het behoud van de kwaliteit en de doeltreffendheid.

Er moet gestreefd worden naar een juist evenwicht door een organisatiemethode te ontwikkelen die gunstig is voor de werksfeer en de teamcohesie en tegelijkertijd op een doeltreffende manier de opdracht en de doelstellingen van de instelling verwezenlijkt. Het is een zoektocht naar een compromis tussen verbetering van de arbeidsvoorwaarden en rentabiliteit, die het mogelijk maakt de medewerkers te behouden en de organisatie te laten overleven. Bij de ontwikkeling volgens de drie krachtlijnen moet de instelling dus de compromissen en de paradoxen aankunnen tussen de behoeften van de instelling (organisatie, structuur, noodzaak tot performantie en doeltreffendheid), de behoeften van de medewerkers (individualisering, ontwikkeling, autonomie) en de behoeften van de gemeenschap. Dat noemen wij het coherentieprincipe. De “aantrekkelijke instelling” is in staat om evenwicht op meerdere vlakken na te streven en het sociale kapitaal te ontwikkelen. Met “sociaal kapitaal” bedoelen we alle verbanden en netwerken die de groepen en personen verbinden binnen een gemeenschap. Het berust op gemeenschappelijke normen, waarden en overtuigingen, waardoor individuen en groepen makkelijker hun gemeenschappelijk problemen kunnen oplossen. 34

3. Einde van de fase van contextualisering Het model wordt voorgesteld aan de 12 ziekenhuizen van de pilootgroep met het oog op het bekomen van een "participant review" of een "subject checking", methode die gebruikt wordt bij het kwalitatieve onderzoek om de interpretaties van de onderzoeker te bekrachtigen. Er worden drie vragen gesteld aan de deelnemers: 1. Worden de essentiële elementen voor de aantrekkingskracht van uw instelling weerspiegeld in dit model? 2. Ontbreken er elementen die in uw verslag worden voorgesteld en die volgens u onmisbaar zijn voor de aantrekkingskracht en de personeelsbinding en/of de kwaliteit van zorg in het model? 3. Aangezien het model is opgebouwd aan de hand van de best practices afkomstig uit alle verslagen, lijkt dit model coherent? Er werd een unaniem akkoord bereikt omtrent de aanwezigheid van de elementen die essentieel zijn voor de aantrekkingskracht van een ziekenhuisinstelling en de coherentie van het gehele model.

35

Veralgemenende fase voor een panel van gezondheidsinstellingen 1. Inleiding Volgens het onderzoeksschema slaat de fase van veralgemening op 40 gezondheidsinstellingen, waarvan 30 ziekenhuizen (waarvan 12 instellingen uit de pilootgroep), 6 ROB/RVT en 4 diensten voor thuisverpleging. Op 1 december werd een nationale aanbesteding uitgeschreven voor ziekenhuisinstellingen, ROB/RVT’s en diensten voor thuisverpleging. Uit de positieve antwoorden werd een cluster gevormd bestaande uit instellingen van deze drie groepen. Er werd een uitnodiging verstuurd naar de directies van de verpleegdepartementen van de 40 geselecteerde instellingen met het oog op de samenstelling van een werkgroep. Er was een eerste bijeenkomst op 16 december 2005 om de deelnemers aan het ARIQ-project en de bijhorende doelstellingen te sensibiliseren, om het model van de aantrekkelijke instelling voor te stellen dat werd ontwikkeld aan de hand van de ervaring van de pilootgroep en om een vragenlijst op te sturen. De vragenlijst omvat twee delen : (1) een evaluatie van het model onder de vorm van 4 basisvragen die peilen naar de coherentie, de gevoeligheid, het nut en de aanvaardbaarheid van het model; (2) een zelfevaluatierooster omtrent de aantrekkingskracht van de instelling. 1.1. Evaluatie van het model Het model wordt geëvalueerd aan de hand van 4 criteria: 1. Coherentie van het model: bepaalt het model een coherent beheer, m.a.w., zijn er geen interne tegenstrijdigheden ongeacht de context van de instelling ? 2. Gevoeligheid van het model. Is het, na lezing van het model, mogelijk verschillen te identificeren tussen de realiteit binnen uw instelling en het voorgestelde model (het is niet nodig de verschillen te beschrijven, gewoon vermelden of de verschillen identificeerbaar zijn, volstaat) ? 3. Nut van het model: eenmaal de verschillen geïdentificeerd zijn, is het model voldoende operationeel om een plan (of een geheel van projecten) op te stellen op korte en middellange termijn, om zo te streven naar het model? 4. Aanvaardbaarheid van het model: is het model aanvaardbaar volgens de managers op het terrein? Anders gezegd, menen de leidinggevenden van een instelling dat de overdracht van het model in hun omgeving haalbaar is, rekening houdende met de middelen en de beperkingen? Om een juist antwoord te vinden op deze vragen, wordt aan de deelnemers gevraagd eerst het document te lezen met als titel « Het model “de aantrekkelijke instelling” » en vervolgens een werkgroep bijeen te roepen om de diagnose van de instelling op te stellen. Dit comité zou in het beste geval moeten bestaan uit de directie van het verpleegdepartement, een verpleegkundig kaderlid, een lid van de algemene of administratieve directie en een lid van de medische directie. Andere medewerkers kunnen uitgenodigd worden om aan dit proces deel te nemen (bijvoorbeeld terrein verpleegkundigen).

36

1.2. Zelfevaluatie van de aantrekkingskracht van de instelling Het zelfevaluatierooster herneemt alle referenties en criteria die in het model voorgesteld worden. Voor elk criterium van de evaluatie moeten twee antwoorden gegeven worden: • Dit criterium wordt voldoende nauwkeurig geformuleerd om een verschil vast te stellen tussen de realiteit binnen onze instelling en het criterium: Ja / Neen • Dit criterium bestaat in onze instelling: A : altijd en voor de gehele instelling B : vaak en voor minstens de helft van de instelling C : af en toe en/of voor enkele diensten D : nooit E : is niet van toepassing Aangezien een enkel document voor zelfevaluatie verwacht wordt per instelling, is overleg binnen de werkgroep vereist. In dit stadium kwam het er niet op aan normen op te leggen, maar eerder een dynamiek tot verbetering te scheppen, dus in te spelen op de ideologie. Er wordt onderstreept dat het model niet ontwikkeld werd met het oog op een referentiekader voor externe evaluatoren, maar wel om een dynamiek op gang te brengen van kwaliteitsverbetering. De dynamiek die kan ontstaan binnen de uitgebreide groep, tussen ziekenhuizen uit de pilootgroep en instellingen uit de groep voor de veralgemenende fase, kan gunstig zijn voor de verandering en de overdracht van de best practices van de ene naar de andere instelling (benchmarking). 2. Voorstelling van de cluster Van de 40 geselecteerde instellingen namen er 35 effectief deel aan het onderzoek, goed voor een antwoordpercentage van 87,5% (Bijlage 5). Onze cluster omvatte 25 ziekenhuizen (waarvan 10 uit de pilootgroep), 6 ROB/RVT’s en 4 diensten voor thuisverpleging. Binnen elke instelling werd een evaluatiecomité samengesteld, met personen uit verschillende hiërarchische niveaus (directie, middenkader, terreinmedewerkers) en verschillende beroepscategorieën (artsen, administratieve en logistieke medewerkers, verpleegkundigen). 3. Evaluatie van het model 3.1. Coherentie van het model: afwezigheid van interne tegenstrijdigheden? De coherentie van het model werd positief geëvalueerd in 32 gevallen (92%). De evaluatiecomités samengesteld uit leden van de (algemene, administratieve, verpleegkundige, medische) directie, middenkaders en terreinmedewerkers (referentieverpleegkundigen, verpleegkundigen van de verpleegafdelingen,…) bevestigen dat het model een coherent beheersbeleid definieert. Het model vormt een ideaal referentiekader om de instelling te toetsen als aantrekkelijke instelling. Alhoewel het model ogenschijnlijk paradoxaal kan lijken, bestaat de uitdaging erin precies een evenwicht te vinden tussen de 3 polen die onderling met elkaar verbonden zijn. Dit evenwicht wordt met name bereikt dankzij de complementariteit van de directieleden, de stabiliteit van en de eenheid binnen het directieteam en de gemeenschappelijke kijk op de kwaliteit van zorg en op het welzijn van de medewerkers. De evaluatoren bevestigen dat het model zich makkelijk “eigen” kan worden gemaakt, ook al zijn ze niet allemaal even gevoelig voor alle criteria. De referenties die gekoppeld zijn aan de opdrachtverklaring en het strategisch plan worden gemakkelijker geëvalueerd door de 37

directieleden dan door de terreinmedewerkers. De oefening in zelfevaluatie wees evenwel op communicatieproblemen « top-down » die deze moeilijkheden tot evaluatie verklaren. Ook al streefden de evaluatoren onderling naar een consensus, ze onderstreepten dat in de praktijk de globale antwoorden verschillen verbergen tussen de departementen bij de evaluatie van bepaalde criteria. Van hun kant meenden de vertegenwoordigers van de ROB/RVT’s en van de diensten voor thuisverpleging dat bepaalde vragen niet beantwoord konden worden omwille van hun specificiteit. Bij instellingen onder het voogdijschap van het OCMW maakt het model onvoldoende onderscheid tussen “directie” en “beheerders”. Bij de ROB/RVT’s zouden de criteria m.b.t. het klimaat van samenwerking tussen artsen/verpleegkundigen niet van toepassing zijn door de afwezigheid van artsen in de praktijk van alledag. Volgens meerdere ondervraagden zou het zelfevaluatierooster ook een glossarium moeten bevatten waardoor elke evaluator, ongeacht zijn opleiding of het soort instelling waarvoor hij werkt, beter de concepten kan vatten (vb., onderscheid tussen opdrachtverklaring en visie, functionele eenheid, rerefentieverpleegkundige, strategisch plan). 3.2. Gevoeligheid van het model: mogelijke identificatie van de verschillen tussen de realiteit binnen de instelling en het model? Van de 35 deelnemers konden 30 evaluatiecomités (85,7%) de verschillen identificeren. De gevoeligheid van het model is sterker voor de referenties rond de organisatorische ondersteuning van de medewerkers en de openheid naar de omgeving. De terreinmedewerkers (verantwoordelijken van een verpleegafdeling en niet de directies) hadden weinig voeling met de operationele dimensie van de krachtlijn “de opdrachtverklaring” en hadden het moeilijk om de instelling in deze dimensie te plaatsen. De oefening in zelfevaluatie maakte het dus mogelijk de verschillende logica’s (directie – kaderleden – terrein) met elkaar te confronteren en doelstellingen tot verbetering te formuleren. Het bleek dat bepaalde criteria verwezen naar praktijken die toegepast werden binnen de instelling, zonder geformaliseerd te zijn. Deze vaststelling zette bepaalde directies ertoe aan doelstellingen te formuleren om de transparantie van de beslissingen en de beheerspraktijken en de communicatie binnen de instelling te verbeteren. De identificatie van de verschillen tussen het model en de realiteit in de instelling verschilde volgens de aard van de instelling: in een ziekenhuisomgeving verliep die makkelijker, terwijl ze moeilijker ging voor de overige sectoren omwille van de verschillen binnen de structuur van de instelling (de structuur met departementen, diensten, verpleegafdelingen stemt niet overeen met de structuur van een ROB/RVT of een dienst voor thuisverpleging). Eén evaluatiecomité beschouwde het voorgestelde model als heel globaal en abstract, wat leidde tot uiteenlopende interpretaties. Het raadde aan het model te verbeteren om het perceptieniveau te overstijgen en het evolutieproces van de instelling naar het model van aantrekkelijke instelling te evalueren. De evaluatieschaal zou meerdere nuances omvatten. Zo bijvoorbeeld hing de evaluatie van een criterium af van de kijk van de evaluator (arts, verpleegkundige, administratief medewerker) en van het eigenlijke doel van het criterium (de hele instelling, de multidisciplinaire teams of enkel de verpleegkundigen), wat niet gepreciseerd wordt in het zelfevaluatierooster. De voorbeelden in het model vergemakkelijkten wel de interpretatie van referenties,waarvan de beschrijving vrij algemeen was. 38

3.3. Nut van het model: kan de identificatie van de verschillen leiden tot een plan op korte en middellange termijn? Volgens de evaluatiecomités is het model voldoende operationeel om een verbeteringsplan te bepalen. Het model zet aan tot nadenken over concrete maatregelen die moeten leiden tot een beter evenwicht zoals vastgelegd in het coherentieprincipe. Bovendien zet het de verantwoordelijken aan tot de ontwikkeling van nieuwe denkpistes die als vernieuwend worden beschouwd, zonder evenwel beperkende normen op te leggen waarnaar men zich moet schikken. De voorgestelde pistes zetten aan tot enthousiasme. De ondervraagden geven aan dat de plannen tot verbetering in de tijd gespreid moeten zijn, met een bereik op korte en middellange termijn. Het model is verrijkend, zelfs voor kleine structuren, aangezien het de te volgen lijnen uitzet om te evolueren naar het model van aantrekkelijke instelling. Het model is bijzonder nuttig omdat het zich toespitst op drie essentiële dimensies:
De kwaliteit van zorg: gebruik van de indicatoren om de patiëntentevredenheid te meten en een benchmarking op te maken, permanente opvolging van de ongevallen en incidenten (infecties, doorligwonden, decubitus…) maar waarbij men open blijft staan voor de nieuwe behoeften en verwachtingen van de patiënten (welzijn en comfort). Er wordt een bijzondere aandacht geschonken aan de opmerkingen en suggesties van de patiënt en zijn familie.
Tevredenheid van de medewerkers: follow-up van de Belimage-studie, interviews bij het vertrek van medewerkers, behoud van een gunstig werkklimaat en een goede samenwerking tussen de medewerkers van de instelling en de sociale partners, bemoedigende resultaten op het vlak van recrutering van verpleegkundigen, coherentie tussen een patiëntgericht beleid en het personeelsbeleid, inzet en participatie van de medewerkers.
begrotingsevenwicht: behoud van een gezond en evenwichtig begrotingsbeleid, met aandacht voor de menselijke dimensie (toegankelijkheid van de zorg voor de bevolking). In twee instellingen werd de fase van zelfevaluatie gevolgd door een fase van interne feedback. Dankzij de bevraging kon men de verschillen identificeren tussen de groepen ondervraagden. De bekomen resultaten werden gebruikt om een evaluatie te maken van de opleiding (en de informatieverstrekking) voor de nieuwe leidinggevenden van de verpleegafdelingen en om nieuwe projecten voor het volgende jaar te ontwikkelen: managementopleiding; conflictbeheer; evaluatie van de medewerkers; inplanting van een mobiel team; toekenning van dit team afhankelijk van de werklast; ontwikkeling van intranet. In deze instellingen zal het voorgestelde model als leidraad dienen om de diverse initiatieven te groeperen en de doorstroming tussen de (medische, verpleegkundige en administratieve) departementen te bevorderen. 3.4. Aanvaardbaarheid van het model: zijn de leidinggevenden van de instellingen van mening dat de overdracht van het model haalbaar is in hun instelling, rekening houdend met de middelen en beperkingen? Voor 82% van de evaluatiecomités is het model van aantrekkelijke instelling overdraagbaar aangezien het de bedoeling heeft de werkomstandigheden en de zorgorganisatie te verbeteren. Het model is zeker bruikbaar op het niveau van directie en middenkaders bij de uitstippeling van hun eigen beleid. Er bestaan meerdere opties om dit te implementeren. De afwezigheid van afwegingscoëfficiënten kan echter leiden tot een beperkte benadering zonder invloed op het aantrekkelijk karakter van de instelling. 39

De ROB/RVT’s en de diensten voor thuisverpleging herinnerden aan bepaalde beperkingen die gekoppeld zijn aan hun structuur en werking. Voor instellingen onder voogdij van het OCMW bevestigden de evaluatoren dat het model overdraagbaar is, als men er rekening mee houdt dat de semantiek van het model aangepast kan worden volgens de voogdijorganen eigen aan elke instelling. Een andere opmerking op het model was dat het gebaseerd is op de aantrekkingskracht bij verpleegkundigen; het werk van verpleegkundige wordt evenwel steeds meer multidisciplinair. Met deze dimensie wordt blijkbaar onvoldoende rekening gehouden. Bepaalde dimensies (vb. patiënteneducatie en -informatie, kwaliteitsbeleid, risicoanalyse,…) behoren niet enkel tot de bevoegdheid van het verpleegdepartement of haar directie. Dit aspect zou kunnen leiden tot frustraties, te meer omdat de inhoud verschilt in functie van de plaats in de hiërarchie (risicoanalyse: voor de directie = Interne dienst voor preventie en beveiliging / voor de hoofdverpleegkundigen = directie…). De (strategische, tactische en operationele) krachtlijnen waarrond het organogram van het verpleegdepartement is opgebouwd, zijn niet toepasbaar voor kleinere structuren en zijn niet compatibel met de platte en horizontale structuur die het model voorschrijft. Er wordt onvoldoende rekening gehouden met het leiderschap van de hoofdverpleegkundigen. Enkel de makro-sociale dimensie wordt overwogen terwijl de mikro-sociale dimensie bepalend is voor het behoud van de aangeworven medewerkers. 4. Verbeteringen aangebracht aan het model en het zelfevaluatierooster 5 4.1. Inleiding tot het zelfevaluatierooster Voor de eindversie van het zelfevaluatierooster werd een gepaste inleiding opgesteld met het oog op het echte gebruik ervan en niet meer als test. Deze inleiding preciseert duidelijk: -

Het doel van de zelfevaluatie: het zelfevaluatierooster vervolledigt het model van aantrekkelijke instelling, waarvan het de operationele vertaling is. Het model wordt in een doorlopende tekst voorgesteld als een ideaal, maar het zelfevaluatierooster is zodanig opgesteld dat instellingen die het wensen een systematische en objectieve evaluatie kunnen maken van hun beleid en hun praktijk. Deze fase is essentieel om een globaal en coherent beleid van aantrekkingskracht uit te tekenen.

-

De principes waarrond de gids voor zelfevaluatie is opgesteld: Het model van aantrekkelijke instelling is zo opgevat dat het als basis kan dienen voor het ontstaan van mobiliserende projecten en van een dynamiek van continue verbetering binnen de instellingen. Daarom berust dit model op principes die beschouwd worden als voorwaarden die nodig zijn voor de lancering van realistische projecten en voor een doeltreffende dynamiek tot verbetering: coherentie, gevoeligheid, nut en aanvaardbaarheid van het model. Ten slotte zal het model aangepast moeten worden aan de evolutie van de kennis van de aantrekkingskracht en aan de evolutie van de politieke en economische context van de gezondheidszorg en van de arbeidsmarkt voor gezondheidsberoepen.

-

De voorgestelde demarche: De zelfevaluatie kan gezien worden als een project waarbij de verschillende directies van de instelling een collectieve demarche voor evaluatie en analyse van de instelling ondernemen. Deze demarche omvat 7 stappen: 5

Het definitieve model van aantrekkelijke instelling en het zelfevaluatierooster worden voorgesteld in resp. bijlage 4 en bijlage 6.

40

1. de instelling verduidelijkt de redenen waarom wordt overgegaan tot zelfevaluatie en wat de doelstellingen zijn van deze demarche; 2. de instelling bepaalt de beleidsmodaliteiten voor het project van zelfevaluatie (begeleiding, animatie, coördinatie, kalender, nodige middelen, validering van de resultaten,…); 3. de instelling stelt een zelfevaluatieteam samen: dit team bestaat bij voorkeur uit de directie van het verpleegdepartement, een kaderverpleegkundige, een lid van de algemene of administratieve directie en een lid van de medische directie, evenals uit andere terreinmedewerkers, wier standpunt een nuttige aanvulling kan zijn voor dat van de directie (bijvoorbeeld, hoe zien de terreinmedewerkers het criterium 1.5.1, dat stelt “dat de directie alle nodige middelen in het werk stelt opdat het strategisch plan gekend zou zijn door de medewerkers”?); 4. het zelfevaluatieteam geeft de nodige antwoorden voor elk criterium vermeld bij de 19 referenties; indien nodig voorziet het zelfevaluatieteam commentaar bij elk criterium dat van toepassing is, omtrent de nuances die aangebracht moeten worden en de mogelijke actieplannen tot verbetering; 5. het zelfevaluatieteam bepaalt het globaal niveau voor de conformiteit van elke referentie; 6. de gegeven informatie wordt gevalideerd; 7. er wordt een synthese opgesteld. -

Het antwoord op complexe vragen: Bepaalde criteria kunnen dubbelzinnig lijken aangezien ze meerdere elementen bevatten. Deze criteria zouden een probleem kunnen vormen voor het zelfevaluatieteam. Het zelfevaluatieteam kan immers geneigd zijn aparte antwoorden te geven op de elementen binnen één criterium. Daarbij moet men er van uitgaan dat het criterium pas bereikt is indien het antwoord positief is voor alle elementen. In het tegengestelde geval is dit criterium niet bereikt.

-

Te voorziene follow-up van de resultaten van de zelfevaluatie: De opvolging van de zelfevaluatie wordt overgelaten aan de vrije appreciatie van de directie van de instelling. Het zou evenwel demotiverend zijn indien de resultaten van de zelfevaluatie over het hoofd worden gezien en er geen gevolg aan gegeven wordt. De bedoeling van de zelfevaluatie bestaat er immers in een dynamiek tot verbetering te scheppen. Het ARIQmodel beoogt de beheersautonomie en de toe-eigening van het model. De dynamiek die kan ontstaan tussen instellingen kan gunstig zijn voor de verandering en de overdracht van de best practices van de ene naar de andere instelling (benchmarking). Daarentegen is het niet de bedoeling om te volgen normen voor te stellen. Het model werd niet ontwikkeld met het oog op de opstelling van een referentiekader dat gebruikt zou worden door externe evaluatoren. In feite vormt deze gids voor zelfevaluatie het vertrekpunt van een demarche inzake organisatorische ontwikkeling die: 1. de ziekenhuisdirectie kan mobiliseren rond een project dat de aantrekkingskracht van de instelling kan ontwikkelen; 2. alle energie kanaliseert naar concrete acties waardoor de instelling kan evolueren en de geboekte resultaten van de genomen stappen gemeten kunnen worden; 3. gesteund is op het resultaat van het onderzoek omtrent de Magnet Hospitals en zo een referentiekader voorstelt dat nauwgezet werd opgesteld, waardoor de legitimiteit van het project in zijn geheel evenals de beleidsoriëntaties die het voorstelt om in aanmerking te nemen, worden begunstigd.

41

4.2. Formulering van de criteria Volgens de evaluatoren waren bepaalde criteria te complex omdat ze bestonden uit subcriteria. Voorbeelden: o De betrokkenheid van de medewerkers bij de implementatie van het zorgproject maakt het voorwerp uit van een regelmatige evaluatie via tevredenheidsenquêtes bij de patiënten. De bekomen resultaten worden prioritair behandeld door de betrokken verpleegafdelingen. o De instelling heeft een functie als bemiddelaar voorzien voor de klachtenbehandeling vanwege patiënten en hun familie. Deze bemiddelaar is specifiek belast met de klachtenbehandeling en moet de patiënt mondiger maken. In samenwerking met de betrokkenen uit de andere departementen is het zijn taak de disfunctioneringen te ontdekken, ze te registreren en de nodige corrigerende maatregelen te nemen. Deze criteria werden opgesplitst om hun evaluatie te vergemakkelijken: 3.2_1. Er worden systematisch tevredenheidsenquêtes bij de patiënten uitgevoerd. 3.2_2. De resultaten van de tevredenheidsenquêtes worden prioritair behandeld door de betrokken verpleegafdelingen / sectoren.. 3.2_3. Om de klachtenbehandeling van de patiënt en zijn directe omgeving te vergemakkelijken, heeft de instelling een ombudsdienst opgericht. 3.2_4. Deze dienst verzamelt, registreert en analyseert de klachten, spoort samen met actoren van de departementen de disfuncties op om de nodige correctieve maatregelen te kunnen formuleren. In bepaalde gevallen werd evenwel geen enkel onderscheid gemaakt. In dergelijke situaties moet men er van uitgaan dat het criterium werd bereikt indien het antwoord positief is voor alle elementen. Indien niet, is aan het criterium niet voldaan. Er wordt een voorbeeld gegeven door criterium 10.3_1 : 10.3_1.

De onderzoeks- en ontwikkelingsprojecten gericht op de kwaliteitsverbetering beantwoorden aan volgende criteria: o deze projecten zijn multidisciplinair, o ze sluiten aan bij het kwaliteitsbeleid van de instelling, o de resultaten worden verspreid binnen en buiten de instelling, o en hun effect op de kwaliteitsverbetering wordt geëvalueerd.

In de aantrekkelijke instelling omvatten de onderzoeks- en ontwikkelingsprojecten vier elementen: multidisciplinariteit, coherentie met het kwaliteitsbeleid, verspreiding van de resultaten en evaluatie van de doeltreffendheid. Uiteraard moeten niet alle kwaliteitsprojecten van de instelling de vier elementen bevatten. Deze verklaring vindt men terug in de inleiding bij de vragenlijst om de evaluatoren te helpen het zelfevaluatierooster correct in te vullen. 4.3. Voorstel van een glossarium De valideringsfase was erg nuttig om na te gaan in welke mate de evaluatieteams de betekenis begrepen van specifieke termen gekoppeld aan het strategisch beleid (opdrachtverklaring, visie, strategisch plan,…), aan het human resources-beleid (bijvoorbeeld functioneringsgesprek), aan het verpleegkundig beroep (bijvoorbeeld 42

referentieverpleegkundige of verpleegkundige specialisten) of aan de werking van het ziekenhuis (bijvoorbeeld klinische paden). Het is nodig gebleken om naast de gids voor zelfevaluatie een glossarium te voorzien om de evaluatoren te helpen om de concepten en hun draagwijdte precies te vatten. 4.4. Precisering over de draagwijdte van de criteria Een bijkomende moeilijkheid voor de evaluatoren bestond erin de draagwijdte van de criteria te bepalen. Ook afhankelijk van de specifieke beroepscategorie of het hiërarchische niveau ontstonden er verschillen bij de evaluatie. Om deze moeilijkheid weg te werken, wordt elke referentie aangevuld door de doelgroep waartoe ze zich richt. Voorbeelden: 4.1_3.

De professionele zorgverleners baseren zich op Multidisciplinair referentiekaders zoals Evidence Based Medicine en team Evidence Based Nursing bij de keuze van de zorgpraktijk, de preventie- en de toezichtsmaatregelen.

4.1_4.

Het verpleegdepartement participeert aan de Verpleegkundig team kwaliteitsprojecten opgestart door de federale of regionale instanties of door expertise-instanties.

4.2_1.

De verantwoordelijkheden voor het risicobeleid zijn Instelling omschreven in de bestaande functieprofielen.

5. Feedback aangereikt aan de instellingen Bijlage 7 stelt een tweedelige feedback voor. Het eerste luik van de feedback omvat de algemene resultaten van de bevraging aan de hand van het zelfevaluatierooster van alle instellingen, die deelnamen aan de veralgemenende fase. Op deze manier kan elke instelling zich positioneren binnen zijn cluster. Met het tweede luik van de feedback kan de instelling haar gedetailleerd profiel bekijken, referentie per referentie en criterium per criterium. Dit tweede luik kan bijdragen tot het vastleggen van prioriteiten binnen de instelling en tot het ondersteuning zoeken bij andere instellingen die meer succes hebben geboekt bij het behalen van de criteria in kwestie. Deze feedback werd voorgesteld tijdens de vergadering gewijd aan de feedback voor de deelnemende instellingen (10.03.2006) maar werd niet gevalideerd door de cluster van instellingen.

43

Conclusies De ARIQ-studie speelt in op de vragen naar een nieuwe fundamentele strategie toegespitst op het human resources-beleid binnen de gezondheidszorg. Het gevoel van motivatie en vertrouwen van een medewerker in zijn instelling is gebaseerd op de perceptie dat zijn werkgever zich bekommert om het welzijn en de belangen van zijn medewerkers. Overdreven werklast, onveiligheid en stress op de werkplek ondermijnen dit gevoel van vertrouwen en motivatie, met een negatieve weerslag op de personeelstevredenheid, het moreel en de werknemersbinding. Het zoeken naar oplossingen voor deze problemen heeft als vertrekpunt de erkenning van het feit dat de performantie van de gezondheidinstelling afhangt van gemotiveerde, competente medewerkers, die degelijk opgeleid zijn en die beschikken over de nodige middelen. De documentatiefase van de ARIQ-studie heeft de aandacht gevestigd op de aanzienlijke impact van een kwalitatief hoogstaande werkomgeving. Een “gezonde” of goed werkende organisatie draagt bij tot positieve resultaten voor de medewerkers (of het nu gaat om hun welzijn, de verbetering van hun competenties of van hun tevredenheid op de werkplek). Er worden ook positieve resultaten behaald voor de patiënten en dit zowel op het vlak van hun tevredenheid als op het vlak van klinische resultaten. Een kwalitatief hoogstaande werkomgeving bevordert eveneens de ontwikkeling van sterke werkrelaties, met als gevolg een verbetering van de levenskwaliteit op de werkplek en van de performantie van de instelling. De vertrouwensband tussen medewerker en instelling staat in rechtstreeks verband met een degelijk human resources-beleid – waarin een open communicatie, respect voor de mens en constructieve feedback een belangrijke rol spelen.. Ingevolge tal van studies over gezondheidswerkers (zoals bijvoorbeeld Aiken et al., 2001; Baumann et al., 2001 ; Instituts de recherche en santé du Canada, 2001), bevelen we aan “gezondere” werkomgevingen te scheppen die bijdragen tot het welzijn van de medewerkers en de performantie van de instelling. De gezondheidsinstellingen kunnen en moeten erin slagen een positieve spiraal te ontwikkelen die werkomgeving, individuele kwaliteit van het beroepsleven en performantie van de instelling met elkaar verzoent. Daartoe is het noodzakelijk een nieuwe gedurfde visie op het human resources-beleid te ontwikkelen binnen de gezondheidssector, ondersteund door de bedrijfscultuur en een leiderschapsstrategie die de bijdrage van alle medewerkers echt valoriseert. Algemeen gesproken biedt dit model, dat opgebouwd is op basis van de ervaring van Belgische ziekenhuizen, een kader dat laat zien hoe omgevingsfactoren, werkomgevingfactoren en resultaten onderling met elkaar verbonden zijn. Er zullen evenwel nog andere studies nodig zijn om de mechanismen of processen te begrijpen die een specifieke actie (bijvoorbeeld uurroosters die inspelen op familiale noden) verbinden met positieve resultaten voor de medewerkers (bijvoorbeeld tevredenheid, motivatie) en voor de instelling (bijvoorbeeld daling van absenteïsme, lager personeelsverloop, patiëntenzorg). Het model toont aan dat een instelling in goede gezondheid invloed heeft op de kwaliteit van zorg en diensten. Dit gebeurt rechtstreeks door het opstellen en het beheer van procedures en structuren en onrechtstreeks via de impact van de instelling op de gezondheid en de motivatie van haar medewerkers. Instellingen die de gezondheid en de motivatie van hun medewerkers promoten zouden diensten van betere kwaliteit afleveren dan zij die er geen oog voor hebben. Zich ervan vergewissen dat de gezondheidwerkers zelf in goede gezondheid en gemotiveerd 44

blijven en dat ze kunnen werken tot aan hun pensionering is in de huidige context van vergrijzing van de actieve bevolking en de aanwervingsproblematiek eveneens belangrijk. De belangrijkste beperking van deze studie is de onmogelijkheid – omwille van het voorziene tijdsbestek voor deze studie – de verhoudingen te bestuderen tussen de werkomgeving, de werkinhoud en de organisatorische factoren enerzijds en de weerslag op de medewerkers en de patiënten anderzijds. Om deze doelstelling te halen, zouden we onderzoeksmethodes moeten ontwikkelen, organiseren en financieren die het mogelijk maken alle (of de meeste) factoren beschreven in dit model van aantrekkelijke instelling in aanmerking te nemen. In feite zou een betere controle en evaluatie van elke tussenkomst inzake human resourcesbeleid of van veranderingen binnen de instelling ertoe bijdragen om deze leemte te vullen. Het moeilijkste aspect om de performantie af te meten bestaat er in geldige en betrouwbare technieken te vinden die de resultaten van drie domeinen met elkaar te linken: medewerker, instelling en patiënt. Omwille van het complexe arsenaal van factoren die kwaliteitsvolle werkomgevingen kenmerken, zal de aanpassing van technieken zoals de globale prestatieindicatoren en de aanpassing van het human capital aan de behoeften van de gezondheidsinstellingen vereisen dat men creatieve wijzigingen aanbrengt. Praktisch gesproken moeten we toegeven dat de structuur, de waarden, de cultuur en de arbeidsrelaties bijdragen tot de kwaliteit van het werk. Een werkomgeving die beantwoordt aan de noden van de medewerkers, die hen inspraak geeft, die hen de kans geeft om hun competenties te verbeteren en die een juist evenwicht bereikt tussen jobeisen en beschikbare middelen, zal doeltreffender en gezonder zijn dan een omgeving die deze kenmerken niet heeft. Als conclusie stellen we aanbevelingen voor inzake beleidsvormen en praktijken die voortvloeien uit onze analyse van de aantrekkelijke instelling. In hun geheel vereisen deze aanbevelingen een nieuwe kijk op het human resources-beleid binnen de gezondheidssector, met de focus op het recrutering- en retentiebeleid, de verbetering van de competenties van de medewerkers en de levenskwaliteit op de werkplek. Dergelijke visie kan als basis dienen voor actieplannen die het mogelijk zouden maken te komen tot een duidelijke omschrijving van de doelstellingen, de rollen en de verantwoordelijkheden, evenals de kalenders voor de uitwerking – waarbij we beseffen dat het soms jaren duurt alvorens investeringen in human resources opbrengen. De geboekte vooruitgang zal afhangen van het engagement van alle betrokkenen t.o.v. deze visie, met inbegrip van de ministeries, de beroepsorganisaties en de leidinggevenden op alle niveaus binnen de gezondheidsinstellingen.

45

Aanbevelingen voor de beleidsmakers Drie grote krachtlijnen 1. Getuigen van hun bekommernis voor de gezondheid van de gezondheidswerkers en voor het behoud van een kwaliteitsvol gezondheidssysteem gesteund op de kwaliteit van de gezondheidwerkers. Bijvoorbeeld door de ontwikkeling van een netwerk met vertegenwoordigers van de instellingen, vertegenwoordigers van de beroepsorganisaties, onderzoekers en beleidsmakers die geïnteresseerd zijn in de verbetering de levenskwaliteit op de werkplek in de gezondheidszorg. Dit netwerk zou instaan voor de identificatie van prioritaire problemen, het opstarten van onderzoek, het voorstellen van oplossingen en de grootschalige verspreiding van de kennis. 2. De gezondheidsinstellingen aanzetten tot de ontwikkeling van een human resources-beleid door deel te nemen aan projecten zoals hetARIQ-project, maar ook aan andere thematische projecten, bijvoorbeeld rond kwaliteitsbeleid. De uitwerking van een meerjarenplan voor projecten rond “action learning”, ondersteund door een orgaan dat geïnspireerd is op het model van de “Fondation canadienne pour la Recherche dans les Services de Santé” (Canadese Stichting voor Onderzoek inzake Gezondheidsdiensten) zal de continuïteit verzekeren van dergelijke projecten en bijdragen tot een ruime verspreiding van de ervaringen en de overdracht van praktische kennis. 3. Een perspectief op middellange en lange termijn ontwikkelen dat de instellingen ertoe aanzet om de verbetering van de werkomstandigheden als een duurzame prioriteit te beschouwen. Het onderliggende principe van deze initiatieven bestaat erin de emulatie en de uitwisseling van best practices in de gezondheidssector te stimuleren (evidence-based management), zodanig dat de volledige sector baat heeft bij de ontwikkelingen terzake. In dit perspectief zou de FOD Volksgezondheid kunnen voorzien in een follow-up van het ARIQ-model en een begeleiding voor de instellingen die zich dit project eigen willen maken. Hefbomen 4. De professionalisering van de leidinggevenden aanmoedigen door het bepalen van een minimum niveau van diploma en ervaring, via een nauwkeurige beschrijving van de directiefuncties en via de verplichting om de beleidscompetenties op peil te houden en te ontwikkelen. 5. Zoveel mogelijk administratieve en wettelijke hindernissen wegwerken die de implementatie van organisatorische innovaties tegengaan (nadenken over de omkaderingsnormen, ontsluiting van de departementen en de beroepen). 6. Een multidimensionele visie overwegen voor de performantie van de instellingen, waarin indicatoren voor het human resources-beleid geïntegreerd zijn. Deze visie mag geen administratieve belasting worden en evenmin beperkt zijn tot louter financiële aspecten, maar moet voorrang geven aan de opdracht van de instellingen, nl. kwaliteitszorg verstrekken. Door het in overweging nemen van de leiderschapscapaciteiten en de oriëntatie “innovatie / verandering” kunnen de instellingen continu hun eigen evolutie opvolgen en deze duurzaam opnemen in hun strategisch plan.

46

7. De professionele ontwikkeling en de carriëreplanning promoten binnen de gezondheidsinstellingen (bezinning over de financiering van permanente vorming, valorisatie van de vakkennis van de verpleegkundigen door de oprichting en de financiering van functies voorbehouden aan gespecialiseerde professionals met gevorderde praktijkervaring). 8. Het creëren van netwerken en partnerschappen tussen gezondheidsinstellingen bevorderen. Ideaal zou deze studie voorafgegaan moeten worden door studies over de factoren en voorwaarden die binnen de organisatie van het Belgisch gezondheidssysteem de samenwerking tussen instellingen en tussen verschillende zorgniveau’s bevorderen, met het oog op een betere integratie van de diensten (bijvoorbeeld tussen communautaire zorginstellingen, huisartsen, ziekenhuizen en ROB/RVT’s). 9. De geleverde inspanningen voortzetten om de projecten te helpen die transversaliteit en multidisciplinaire aanpak ondersteunen en aanmoedigen (vb., klinische paden, risicobeleid, transversale kwaliteitsprojecten). 10. Een inventaris maken en het aanschrijven van private fondsen die projecten zouden kunnen financieren in verband met beleid en innovatie binnen de gezondheidszorg. 11. Toezien op de coherentie en de stabiliteit van het beleid zoals gedefinieerd op federaal, communautair en regionaal niveau, bijvoorbeeld door het invoeren van controlemechanismen. 12. Bijdragen tot de revalorisatie van de ziekenhuisberoepen en de toenemende professionalisering van de gezondheidsdiensten, in samenwerking met de werkgevers, de beroepsorganisaties en de vormingsinstituten, eventueel in overleg met andere supranationale organisaties, zoals de International Council of Nurses. Deze aanbevelingen veronderstellen een geheel van voorafgaandelijke vereisten. Het zou eveneens nuttig en tevens geloofwaardig zijn een evaluatiecultuur in te stellen van het recruterings – en retentiebeleid en van de promotie van het welzijn op de werkplek. Dit vereist een geheel van indicatoren en een geavanceerd informatiesysteem die het mogelijk maken de informatie te behandelen en in het bijzonder een nationale databank aan te leggen met de belangrijkste indicatoren van de arbeidsmarkt om aldus in staat te zijn de vraag inzake werkgelegenheid te voorzien. − “Leveranciers” van gediplomeerden − Inschrijvingen en percentage gediplomeerden, specialisatie − Toekomst van gediplomeerden − Emigratie en immigratie − Aantrekkingskracht van de activiteitssectoren − Analyse van het vertrek uit de gezondheidszorg en de oorzaken ervan − Algemene werkgelegenheidsvoorwaarden (voltijds en deeltijds, absenteïsme en langdurig verlof, vorming, personeelsrotatie,…). Aanbevelingen voor de beroepsverenigingen 1.

Verder samenwerken met de werkgevers om kwaliteitsvolle werkomgevingen te creëren en om hun leden de beste mogelijkheden te bieden inzake vorming en beroepsontwikkeling 47

2.

Het verpleegkundig personeel blijven verdedigen en de regering en werkgevers adviseren: door het omschrijven van de tendenzen die bestaan in verpleegkundige kringen en de betrokkenen ervan te informeren; door de werkgevers en de human resources verantwoordelijken te sensibiliseren voor de rol van het verpleegkundig personeel; door het verderzetten van de dialoog om een reglementair en juridisch kader te bekomen waardoor het verpleegkundig personeel zich volop kan ontplooien.

3.

Het ontwikkelen van synergieën tussen verenigingen om de beschikbare middelen te concentreren voor de ontwikkeling van het beroep, de valorisatie van het beroepsimago van de verpleegkundige en de permanente vorming.

4.

Bij alle betrokkenen de goede praktijkervaringen inzamelen, deelnemen aan de verspreiding van de initiatieven en aanmoedigen om deel te nemen aan projecten ter verbetering van het beleid en van de kwaliteit; de kennis verspreiden omtrent de gezondheid op de werkplek en die omgevingsfactoren die gunstig zijn voor de gezondheid en het werk; specifieke vormingen organiseren rond “gevoelige” thema’s zoals veiligheid, omgaan met gewelddadige patiënten en bezoekers,…

Aanbevelingen voor de vormings- en onderzoeksinstellingen 1.

De opleiding verbeteren van de kaderleden op alle hiërarchische niveaus (directie, kaderleden en hoofdverpleegkundigen) waarbij men oog heeft voor hun beleidscapaciteiten.

2.

Erop toezien dat de competenties van de medewerkers overeenstemmen met de vereisten van de werkomgeving; het verpleegkundig personeel opleiden in gezondheidsbeleid en gezondheid op de werkplek.

3.

Via onderzoek bijdragen tot de ontwikkeling en evaluatie van strategieën ter verbetering van het personeelswelzijn.

4.

Deelnemen aan de overleg- en dialoogstructuren met de beleidsmakers, om het eens te raken over het nut en de pertinentie van onderzoek, rekening houdende met de imperatieven van de politieke context en de noden van de omgeving; gezamenlijk toezien op de vertaling van de bekomen resultaten in duidelijke boodschappen voor de beslissingsname en de verspreiding en de overdracht van kennis bij de belangengroepen, met de bedoeling tastbare verbeteringen aan te brengen aan het gezondheidsstelsel.

48

Glossarium Balanced score card: evenwichtige boordtabel. De Balanced Score Card is een hulpmiddel om de visie en strategie te vertalen naar doelstellingen op verschillende resultaatgebieden, het is een overzicht van doelen, samengesteld om de realisatie daarvan in de gaten te kunnen houden. Vier aspecten staan centraal: financieel; klant; innovatie; intern proces. Benchmarking : onderzoeksmethode waarbij men zichzelf gaat vergelijken met de beste praktijken of de beste resultaten. Functioneringsgesprek : Een functioneringsgesprek is een gesprek tussen de functionele leidinggevende en de medewerker tijdens hetwelk zowel de vooruitgang t.o.v. doelstellingen als eventuele problemen besproken kunnen worden. Ook de interne samenwerking, de sfeer, enz. kunnen aan bod komen. Dit gesprek maakt het mogelijk regelmatig na te gaan hoe de medewerker zich aanpast aan zijn/haar werkomgeving, over welke ondersteuning hij/zij beschikt, wat zijn/haar wensen en intenties voor de toekomst zijn en nieuwe persoonlijke en professionele doelstellingen te bepalen. Het functioneringsgesprek heeft niet de bedoeling een oordeel te vellen, maar wel een positieve feedback te geven aan de medewerker en te wijzen op de mogelijke verbeteringen van de taken, de samenwerking binnen het team, de werkomstandigheden of de valorisatie van de bekwaamheden. Multidisciplinair team: Men spreekt van multidisciplinair wanneer meerdere personen met verschillende disciplines en/of competenties zich buigen over een zelfde medisch probleem, of het nu gaat om een zieke, een klinische studie, een probleem van volksgezondheid of preventie… Het kan gaan om uitsluitend artsen: een huisarts die een beroep doet op specialisten, een specialist die een beroep doet op andere specialisten (zo haalt de reumatoloog er vaak aan orthopedisch chirurg bij, een revalidatie-arts, een neuroloog, een radioloog,…). Het kan ook gaan om een uitgebreidere groep gezondheidswerkers, artsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, ergotherapeuten, podologen, logopedisten, psychologen, sociale assistenten en andere sociale werkers, apothekers, tandartsen, administratieve medewerkers… Het interdisciplinaire wordt gekenmerkt door een grotere interactiviteit, een echte groepsdynamiek (wat een specifieke vorming en een zeer regelmatige supervisie en onderhoud vereist) en wordt meer bepaald toegepast bij de opname van chronische zieken. Er bestaan meerdere vormen van multidisciplinariteit, van een occasioneel en informeel contact tot een interactieve georganiseerde structuur, al dan niet gespecialiseerd, al dan niet beantwoordend aan de eenheid van plaats en tijd. Het gaat niet om de eenvoudige som van technische competenties maar om een optimaal gebruik van de potentiële middelen, waarbij complementariteit, synergie, coördinatie en evaluatie sleutelbegrippen zijn. Governance : Mechanisme voor de oriëntatie, controle en evaluatie van de onderneming. De (bedrijfs)governance valt in de eerste plaats onder de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur. De bedrijfsgovernance berust op meerdere pijlers zoals de transparantie van de financiële informatie, een doeltreffend risicobeleid, strikte ethische regels, een degelijk intern controlesysteem, onafhankelijke bedrijfsrevisoren, een onafhankelijke en bekwame interne auditfunctie. Verpleegkundig diensthoofd: Alle verpleegkundige diensthoofden staan de directie van het verpleegdepartement bij. Zij vormen het middenkader. Zij zijn de schakel tussen de directeur van het verpleegdepartement en de hoofdverpleegkundigen, die verantwoordelijk zijn voor de verpleegafdelingen. De verpleegkundige diensthoofden zijn verantwoordelijk 49

voor de verpleegkundige activiteit in meerdere verpleegafdelingen, in één of meerdere medisch-technische diensten, of nog, in een of meerdere domeinen van de verpleegkunde binnen de instelling. De verpleegkundige diensthoofden kunnen belast zijn met onder meer het onthaal en de vorming van nieuw personeel; de ziekenhuishygiëne; de introductie van nieuwe werkmethoden; de uitwerking van procedures ter verbetering van de kwaliteit Referentieverpleegkundigen en verpleegkundige specialisten: de referentieverpleegkundige is een gediplomeerde verpleegkundige die optreedt als inspirator en motor voor verandering. Hij/Zij heeft een transversale functie en draagt bij tot de ontwikkeling van een bekwaamheid in een specifiek domein, tot de terbeschikkingstelling van alle nuttige informatie aan de medewerkers met het oog op de uitoefening van hun taak; het bedenken, omkaderen en uitwerken van samenwerkingsprojecten met de betrokken actoren. De verschillende expertisedomeinen zijn onder meer het onthaal van nieuw personeel, de coördinatie van de informatica, cytostatica, de doorligwonden, permanente vorming, ziekenhuishygiëne, de diabetespatiënt, de kwaliteit, MVG, palliatieve zorg, pijn, stomatherapie,… De referentieverpleegkundige werkt samen met een relais-verpleegkundige die actief is in de verpleegafdeling en die, samen met de hoofdverpleegkundige van de verpleegafdeling, optreedt als schakel tussen het team van de verpleegafdeling en de referentiepersoon van de betrokken domeinen. N.B. In het ARIQ-model verwijst het begrip referentieverpleegkundige dus niet naar de manier waarop geïntegreerde zorg worden verstrekt, zoals in volgende omschrijving“Elke patiënt heeft een referentieverpleegkundige tijdens zijn hele verblijf; deze evalueert de te verstrekken zorg en moet zich verzekeren gedurende een periode van 24 uur tijdens dewelke deze zorg word gegeven door hemzelf of een (of meerdere) hulp-verpleegkundigen, ”. Klinisch paden: De klinische paden ("clinical pathways" in het Engels) zijn een procesbeheersingmethode, een geheel van instrumenten die het verblijf in een ziekenhuis van een patiënt kunnen verbeteren, door op een optimale wijze al de daden en diensten voor de patiënt optimaal te plannen en te organiseren. Schematisch voorgesteld spitst het klinisch traject zich toe op de patiënt en identificeert het zijn behoeften, vragen, verwachtingen en voorkeuren, confronteert deze met gevalideerde wetenschappelijke gegevens, trekt daar de nodige zorg uit, verenigt de nodige bekwaamheden om deze zorg doeltreffend te verstrekken en integreert het gehele proces in een ziekenhuisorganisatie. Strategisch management: Strategisch management is het proces waarbij het hoogste niveau van beslissingsneming van de instelling (directiecomité) de doelstellingen bepaalt, het beleid ontwikkelt met de bijhorende actieplannen om deze doelstellingen te verwezenlijken, en de middelen vastlegt die moeten ingezet worden om deze doelstellingen te halen. Het strategisch management (of beleidssmanagement) legt de richting vast die de instelling moet volgen; een adequaat strategisch beleid zou alle doelstellingen inzake organisatie, beleid en actieprioriteiten moeten integreren in een cohesief geheel om de toekomst en de groei van de organisatie veilig te stellen. Opdrachtverklaring versus Visie : De opdrachtverklaring definieert de bestaansreden van de organisatie, dient als leidraad en heeft geen tijdslimiet. Een opdrachtverklaring definiëren, betekent antwoorden op volgende vragen: “Wat is ons gemeenschappelijk project?”, “Wie zijn wij?”, “Wat doen we?” (voorbeeld van een opdrachtverklaring: gespecialiseerde en ultragespecialiseerde kwaliteitsvolle zorg en diensten inzake geestelijke gezondheid toegankelijk maken). De opdrachtverklaring kan gedurende decennia onveranderd blijven, terwijl de visie veel specifieker is en een doelstelling bepaalt die binnen een gestelde tijd moet verwezenlijkt worden (hoe ziet men de instelling over 10 of 20 jaar?). Een visie bepalen, betekent 50

antwoorden op de vraag “Wat willen we worden, waar gaan we naartoe?” (voorbeeld van een visie: de verantwoordelijkheden opnemen voor een universitaire instelling voor geestelijke gezondheid, dit wil zeggen de gebruikers zo dicht mogelijk bij hun eigen milieu de beste kwaliteitszorg aanbieden, een stimulerende en valoriserende omgeving zijn voor zowel de gebruikers als de medewerkers, een bevoorrechte gesprekspartner zijn voor het Ministerie van Volksgezondheid en de Sociale Diensten bij het definiëren van de behoeften en de beste praktijken inzake geestelijke gezondheid, een dynamisch centrum zijn waar de kennis van de geestelijke gezondheid wordt vergaard, gedeeld en verspreid, een centrum zijn waar zorg en diensten, onderzoek, evaluatie en kennisoverdracht onderling en continu verrijkt worden). De opdrachtverklaring heeft enkel zin indien ze aansluit bij de cultuur die in de instelling van kracht is. Opdrachtverklaring en visie moeten op elkaar afgestemd zijn. Een ambitieuze opdrachtverklaring formuleren betekent niets indien deze niet overeenstemt met de waarden die de organisatie hanteert. Terwijl de formulering van de opdrachtverklaring de medewerkers de waarden van de organisatie bijbrengt, heeft de visie eerder rechtstreeks te maken met de te halen doelstellingen en kan ze het succes van de organisatie meten. Ze zal de medewerkers aanmoedigen om bij te dragen tot de doelstellingen van de organisatie indien deze specifiek, meetbaar, haalbaar, realistisch zijn en uitgedrukt in een tijdseenheid. De kenmerken van een adequaat geformuleerde visie zijn: duidelijkheid en gebrek aan ambiguïteit; beschrijving van een duidelijk beeld; omschrijving van een positieve toekomst; een uitdrukking van wat men makkelijk onthoudt; realistische en bereikbare verwachtingen; aansluitend op de waarden en de cultuur van de organisatie; voorzien van een tijdseenheid. Strategische planning: proces bestaande uit opeenvolgende fasen die leiden tot de opstelling van een plan waarvan de uitvoering, in de tijd gespreid, de progressieve verwezenlijking van de doelstellingen vertaalt waarbij het mogelijk wordt het strategisch project van de onderneming op middellange termijn te realiseren. Verpleegafdeling : De verpleegafdeling is de organisatorische en architecturale afdeling waarbinnen de verpleegkundige zorg wordt toegediend aan gehospitaliseerde of ambulante patiënten. De algemene verpleegafdeling is een geheel van 30 bedden bezet voor 80 % (25 bedden). Deze norm word herleid voor gespecialiseerde verpleegafdelingen zoals neonatalogie of uitgebreid voor verpleegafdelingen bestemd voor chronische zieken (wet van 23/12/1963). Diensten zoals het operatiekwartier en de spoedopname worden daaraan gelijk gesteld. Functionele eenheid: Een functionele eenheid is een manier om de zorg te organiseren door het groeperen van de middelen die gemeenschappelijk zijn voor een groep patiënten met dezelfde behoeften, bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen of moeder-kind. Aangezien ze gekoppeld is aan de behoeften van een specifieke patiëntengroep, is een functionele eenheid gedecentraliseerd en redelijk autonoom.

51

Bibliografie Aiken LH. (2002). Superior Outcomes for Magnet Hospitals : The evidence base. In M.L. McClure et A.S. Hinshaw. Magnet Hospitals revisited : Attraction and Retention of Professional Nurses (p.61-81). Washington: American Nurses Association. Aiken LH, Clarke SP & Sloane DM. (2000). Hospital restructuring : Does it adversely affect care and outcomes ? Journal of Nursing Administration, 30(10), 457-465. Aiken LH, Sloane DM & Lake ET. (1997). Satisfaction with inpatient acquired immunodeficiency syndrome care. Medical Care, 35, 948-962. Aiken LH, Sloane DM & Sochalski J. (1998). Hospital organisation and outcomes. Quality in Health Care, 7(4), 222-226. Aiken LH, Smith HL & Lake ET. (1994). Lower Medicare Mortality Among a Set of Hospitals Known for Good Nursing Care. Medical Care, 32(8), 771-787. Aiken LH, Sloane DM, Lake ET, Sochalski J & Weber AL. (1999). Organization and outcomes of inpatient AIDS care. Medical Care, 37, 760-772. American Nurses Association. (1997). Implementing Nursing’s Report Card: A Study of RN Staffing, Length of Stay, and Patient Outcomes. Washington, DC: American Nurses Publishing. Baumann A, O’Brien-Pallas L, Armstrong-Stassen M, Blythe J, Bourbonnais R, Cameron S, Irvine Doran D, Kerr M, McGillis Hall L, Vézina M, Butt M & Ryan L. (2001). Engagement et soins : les avantages d’un milieu de travail sain pour le personnel infirmier, leurs patients et le système. beschikbaar op www.chsrf.ca Blegen MA, Goode C & Reed L. (1998). Nurse Staffing and Patient Outcomes. Nursing Research, 47(1), 43-50. Buchan J. (1994). Lessons from America ? US magnet hospitals and their implications for UK nursing. Journal of Advanced Nursing, 19, 373-384. Buchan J. (1999). Still attractive after all these years? Magnet hospitals in a changing health care environment. Journal of Advanced Nursing, 30, 100-108. Clark AE. Les indicateurs de la satisfaction au travail. Quelles sont les caractéristiques d’un bon emploi ? Observations recueillies dans certains pays de l’OCDE. Politiques du marché du travail et politique sociale – Documents hors série N° 34, OCDE, 1998, 29 p. Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, Galgiani JN & Jarvis WR. (1996). The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections. Infection Control and Hospital Epidemiology,17(3), 150-158. Hasselhorn HM, Müller BH, Tackenberg P. NEXT Scientific Report – June 2005. Beschikbaar op http://www.next-study.net (accessed 24 October 2005) Haute Autorité de Santé, Direction de l’accréditation et de l’évaluation des pratiques professionnelles. (2005). Guide pour l’autodiagnostic des pratiques de management en établissement de santé. Beschikbaar op http://www.anaes.fr/anaes/anaesparametrage.nsf/ (toegang op 20 december 2004). Kramer M. (1990). The magnet hospitals : Excellence revisited. Journal of Nursing Administration, 20, 35-44. Kramer M & Hafner LP. (1989). Shared values: Impact on staff nurse job satisfaction and perceived productivity. Nursing Research, 38(3), 172-177. 52

Kramer M. & Schmalenberg C. (1988a). Magnet Hospitals: Part I: Institutions of Excellence. Journal of Nursing Administration, 18, 13-24. Kramer M. & Schmalenberg C. (1988b). Magnet Hospitals: Part II: Institutions of Excellence. Journal of Nursing Administration, 18, 11-19. Kramer M. & Schmalenberg C. (1991a). Job satisfaction and retention. Insights for the ‘90s. Part I. Nursing91, 3(3), 50-55. Kramer M. & Schmalenberg C. (1991b). Job satisfaction and retention. Insights for the ‘90s. Part II. Nursing91, 3(3), 51-55. Kramer M. & Schmalenberg C. (2003). Magnet Hospital Staff Nurses Describe Clinical Autonomy. Nursing Outlook, 51, 13–19. Kramer M. & Schmalenberg C. (2004a). Essentials of a magnetic work environment. Part 1. Nursing 2004, 34,50-54. Kramer M. & Schmalenberg C. (2004b). Essentials of a magnetic work environment. Part 3. Nursing 2004, 34,44-47. Leroy X, Hubin M, Salhi M, Stordeur S, Draelants H & De Backer B. (2003). Manpower Planning – Offre et demande de travail dans le champ de la santé et de l’aide sociale en Communauté française et en Communauté germanophone de Belgique (2000 – 2010 – 2020). Tome 2 : Le personnel infirmier et soignant : de 1995 à 2000 et de 2001 à 2020, SESA-UCL, Bruxelles, 189 + 53 p. McClure ML & Hinshaw AS. (2002). Magnet Hospitals revisited : Attraction and Retention of Professional Nurses. Washington: American Nurses Association. McClure ML, Poulin M, Sovie M & Wandelt M. (1983). Magnet Hospitals : Attraction and Retention of Professional Nurses. American Academy of Nursing Task Force on Nursing Practice in Hospitals. Kansas City, MO: American Nurses Association. McGillis Hall L, Doran D, Laschinger HS, Mallette C, O’Brien-Pallas LL & Pedersen C. (2002). Nursing Report. ISBN 0 – 7727 – 3604 – 9, 67 p. Milisen K, Abraham I, Siebens K, Darras E & Dierckx de Casterle B representing the BELIMAGE group. (2005). Work environment and workforce problems: A cross-sectional questionnaire survey of hospital nurses in Belgium, International Journal of Nursing Studies, [Epub ahead of print] doi:10.1016/j.ijnurstu.2005.10.008 Needleman J, Buerhause PI, Mattke S, Stewart M & Zelevinsky K. (2001). Nurse Staffing and Patient Outcomes in Hospitals. US Department of Health and Human Services, Contract No. 230-99-0021, February 28, 2001. Neisner J & Raymond B. (2002). Nurse staffing and care delivery models : A review of the evidence. Beschikbaar op http://www.kp.org/ihp. O’Brien Pallas L, Thomson D, McGillis Hall L, Pink G, Kerr M, Wang S, Li X & Meyer R. (2004). Normes fondées sur les données probantes pour mesurer la dotation et le rendement du personnel infirmier. Rapport beschikbaar op http://www.chrsf.ca Projet NEXT (Nurses Early eXit sTudy QLK6-CT-2001-00475)– www.next-study.net Schneider B & Bowen DE. (1992). Personnel/human resources management in the service sector. Research in Personnel and Human Resources Management, 10, 1-30. Schneider B & Gunnarson S. (1991). Organizational climate and culture: The psychology of the workplace. In Jones JW, Steffy BD, Bray DW (Eds.). Applying Psychology in Business. Lexington Books, New York, Chapter 54, 542-551. 53

Scott JG, Sochalski J & Aiken L (1999). Review of magnet hospital research: findings and implications for professional nursing practice. Journal of Nursing Administration, 29(1), 919. Sochalski J, Aiken LH & Fagin CM. (1997). Hospital restructuring in the United States, Canada, and Western Europe: An Outcomes Research Agenda. Medical care, 35(10), OS1OS12. Stordeur S. Leadership transformationnel des infirmières en chef et contexte de travail : impact sur l’équipe infirmière et la satisfaction des patients. Thèse de doctorat en sciences de la santé publique. UCL, 2001. Stordeur S. (2002). La surveillante : en chemin vers l’acquisition de nouvelles capacités de leadership?, Soins Cadres, 42, 52-55. Tett RP & Meyer JP. (1993). Job satisfaction, organizational commitment, turnover intention, and turnover: path analyses based on meta-analytic findings. Personnel Psychology, 46(2), 259-293. Upenieks VV. (2002). Assessing Differences in Job Satisfaction of Nurses in Magnet and Non-Magnet Hospitals. Journal of Nursing Administration, 32 (11), 564 – 576. Upenieks VV. (2003). Recruitment and Retention Strategies: A Magnet Hospital Prevention Model. Nursing Economics, 21(1), 7-13. Williams ES, Konrad TR, Scheckler WE, Pathman DE, Linzer M, McMurray JE, Gerrity M & Schwartz M. (2001). Understanding physicians' intentions to withdraw from practice: the role of job satisfaction, job stress, mental and physical health. Health Care Management Review, 26(1), 7-19.

54

Inhoudstafel Inleiding Probleemstelling Doelstellingen van het project Actieplan Documentatiefase De Belgische context Voorstelling van een synthese van de analyse van de bestaande gegevens Strategieën om de arbeidsvoorwaarden te verbeteren, ingegeven door de ervaringen van de Magnet Hospitals Fase van contextualisering in België Diagnose van de managementpraktijk en aantrekkingskracht van de gezondheidsinstellingen Voorstelling van het model “de aantrekkelijke instelling” Einde van de fase van contextualisering Veralgemenende fase voor een panel van gezondheidsinstellingen Inleiding Voorstelling van de cluster Evaluatie van het model Verbeteringen aangebracht aan het model en het zelfevaluatierooster Feedback aangereikt aan de instellingen Conclusies

p.1 p.1 p.2 p.2 p.4 p.4 p.5 p.12 p.25 p.25 p.30 p.35 p.36 p.36 p.37 p.37 p.40 p.43 p.44

Glossarium Bijlagen Bijlage 1 – Organisatorische analyse van de instelling (Fase van contextualisering) Bijlage 2 – Rooster voor de zelfevalutie van de managementkwaliteiten (Fase van contextualisering) Bijlage 3 – Ziekenhuizen in de piloot groep Bijlage 4 – Voorstelling van het model “de aantrekkelijke instelling” Bijlage 5 – Instellingen in de tweede groep (Veralgemenende fase) Bijlage 6 – Rooster voor de zelfevalutie van de managementkwaliteiten (Veralgemenende fase) Bijlage 7 – Feedback aangereikt aan de instellingen

55