Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid Centre fédéral de Connaissances pour la sécurité civile

Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid Centre fédéral de Connaissances pour la sécurité civile Föderales Fachzentrum für zivile Sicherheit Centre of Expertise for Civil Protection

UNDER PRESSURE Kernvaardigheden De brandweer dwingt veel respect af en heeft een zeer goed imago bij de bevolking. De brandweer heeft veel deskundigheid in huis. De kernvaardigheden van de brandweer zijn paraatheid, slagkracht en probleemoplossend vermogen. De brandweer is paraat, altijd en overal beschikbaar voor de burger in nood. De brandweer is slagkrachtig en kan in korte tijd veel deskundig personeel en materieel in stelling brengen. De brandweer gebruikt zijn kennis in onverwachte situaties om het probleem op te lossen. Improviseren is een sterk punt van de brandweer. Probleemoplossend vermogen is gericht op de klant, wat ons dat goed imago bij de bevolking oplevert. We kunnen trots zijn op ons goed imago. Externe ! interne veiligheid Als brandweerdienst leveren we onze klanten veiligheid. Het product dat we leveren noemen we externe veiligheid, dat wat de klant van ons ontvangt. Het feit dat de brandweer externe veiligheid levert, wil niet automatisch zeggen dat de brandweer veilig werkt. Een voorbeeld kan dit verduidelijken : Als de brandweer een brand blust in een industriegebouw, brengt dit specifieke risico’s met zich mee. Wanneer de arbeidsrisico’s te hoog worden, dan is de meest simpele oplossing de brandbestrijding te stoppen. We zorgen er dus voor dat onze eigen veiligheid, die we interne veiligheid noemen, gegarandeerd blijft. Maar wat doen we als door het stoppen van de brandbestrijding andere externe risico’s ontstaan ? Interne en externe veiligheid moeten dan tegen elkaar afgewogen worden. Deze afweging is voor de bevelvoerder één van de grootste uitdagingen. In ons voorbeeld van de industriebrand moet de bevelvoerder een antwoord vinden op de vraag : Hoeveel arbeidsrisico mogen we nemen om een gebouw te redden? De bevelvoerder moet deze beslissing nemen onder tijdsdruk. En dat is niet evident ! Case Stel u de volgende situatie voor : U wordt als bemanning van de eerste autopomp geconfronteerd met een brand in een loods. Als case nemen we de brand in ‘De Punt’, omdat de beelden van de reconstructie voor deze lezing zeer bruikbaar zijn. We leggen er de nadruk op dat we geen stelling innemen wat ‘De Punt’ betreft, noch over de gebeurtenissen zelf, noch over het rapport.

“Under pressure”

Congres BVV – Roeselare - 9 oktober 2010

2

Tekst “ De Punt” – film 1 De brand vond plaats in een 75 meter lange loods die dient voor stalling en onderhoud van kleine schepen. De loods is gebouwd op een stalen frame met staalplaatwanden en een dak van geïsoleerde staalplaten. In het achterste deel van de loods zijn drie kleinere lokalen gescheiden van de grote loodsruimte door stenen muren en een houten plafond. Het linkse lokaal doet dienst als magazijn. De brand is in deze ruimte begonnen. In de grote loodsruimte stonden aan weerszijden boten en enkele voertuigen, in het midden was vrije loopruimte. Links achter in de loods gaf een kleine deur toegang tot het magazijn. Deze deur stond tijdens de brand open. Het magazijn was eveneens in gebruik als werkplaats voor crossauto’s, er lagen ook autobanden en andere brandbare materialen. Links achter in het magazijn bevond zich een houten meterkast. Een technisch mankement in de meterkast heeft de brand veroorzaakt. De brand is rond zeven minuten over twee ’s middags ontdekt door één van de drie personeelsleden die aanwezig zijn in de loods. Één van de personeelsleden loopt langs de openstaande deur van het magazijn waar een knetterend geluid zijn aandacht trekt. Hij kijkt naar binnen en ziet vlammen tussen de rechter boven kant van de meterkast en het plafond van het magazijn. De medewerker waarschuwt zijn twee collega’s dat er brand is. Hij pakt een snelblusser uit de refter, loopt ermee het magazijn in en spuit het leeg in de vlammen. De vlammen verdwijnen korte tijd uit zicht maar daarna laait het vuur weer op. De medewerker krijgt een tweede blustoestel van zijn collega aangereikt en een natte doek om zijn gezicht mee af te dekken. Het blijkt echter onmogelijk om opnieuw het magazijn binnen te gaan omdat de gehele deuropening al met rook is gevuld wat wijst op een zeer snelle uitbreiding van de brand. Terwijl de deur open blijft staan en de mannen het vuur horen knetteren rennen zij door de loods naar buiten. Ondertussen rolt achter hen een rookgolf door het dak van de loods naar voren. De rook wordt aan de achterzijde van de loods in grote hoeveelheden door de kieren naar buiten geperst. De brandweer die op dit moment aan komt rijden neemt de rook waar die laag over de weg trekt. Bij het ter plaatse komen is er aan de voorzijde van de loods geen rook te zien. Een politieman informeert de brandweermannen dat er links achterin brand is en dat er geen personen meer in het gebouw zijn. De brandweer kijkt door de openstaande deur van de loods naar binnen, de brandweermannen zien alleen links achterin bij de deur van het magazijn een klein beetje rook. Zij concluderen dat het bij nader inzien met de brand nogal meevalt.

We stellen nu aan jou de vraag: Stel dat jij de bevelvoerder bent: Wat is je inzetbesluit?



3

Je hebt je besluit genomen. Ben je je bewust van de manier waarop je inzetbesluit is genomen ? Wat is bepalend geweest bij het nemen van je besluit ? Beslissen onder tijdsdruk In de meeste situaties besluiten bevelvoerders op basis van situatieherkenning. Dat er andere mogelijke besluitvormingsstrategieën bestaan wordt meestal niet meegenomen. Kenmerkend voor de rol van de bevelvoerder, bij brandbestrijding of andere dringende interventies, zijn dikwijls de grote tijdsdruk, de onvolledige informatie, de risico’s voor slachtoffers en eigen personeel en de onzekerheid over de ontwikkelingen in de tijd. Typisch voor besluitvorming onder tijdsdruk, handelen ‘under pressure’, is dat alles zich intuïtief afspeelt, gebaseerd op eerder opgedane ervaringen. De beslissingen zijn gebaseerd op de herkenning. De bevelvoerder herkent snel de aard van de situatie en beslist op grond van de eerdere ervaringen. Bevelvoerders hebben een soort mentaal schema van diverse situaties in hun hoofd. Dit mentaal schema koppelt kenmerken van voorgeschotelde situaties rechtstreeks aan oplossingen. Op de plaats van de interventie verricht de bevelvoerder razendsnel waarnemingen en vergelijkt deze met zijn mentaal schema.

In feite zoekt de bevelvoerder, onbewust en intuïtief, naar informatie die zijn verwachtingspatroon bevestigt. Het gevaar van dit mechanisme is dat het foute herkenning in de hand werkt : men herkent bepaalde waarnemingen, andere niet, en bepaalde zaken worden gewoon niet gezien omdat ze niet herkend worden. We hebben weinig keus om ‘under pressure’ anders te functioneren, zo werkt cognitie nu eenmaal.



4

Samenvattend werkt het beslissingsproces onder tijdsdruk dus als volgt : Het mentaal schema dat is opgebouwd uit ervaringen en opgedane kennis ligt opgeslagen in ons geheugen. Dit mentaal schema dient als basis voor het opstellen van het actuele beeld en het verwachtingspatroon. Het voor ons werkelijke beeld van de situatie wordt razendsnel opgebouwd uit het mentaal schema, de bekendheid met de situatie en de eerste waarnemingen, de verkenning. De verkenning wordt reeds gestuurd door het mentaal schema, vermits dit schema zorgt voor selectief waarnemen : We zien alleen de zaken die we kennen, die we herkennen vanuit ons mentaal schema. Daarom de uitdrukking : HERKENNEN DOET BESLISSEN ! Dit alles is van toepassing in situaties onder tijdsdruk, dus evengoed voor de brandweerman die onder tijdsdruk snel moet beslissen en bijvoorbeeld geconfronteerd wordt met fenomenen tijdens de binnenbrandbestrijding. Een brandweerman vertelt: We werden opgeroepen voor een gasalarm in een woning. Ik had dit al twee keer eerder meegemaakt. De eerste keer was bij een man die zelfmoord wilde plegen. Bij het binnengaan in de woning ging de explosiemeter niet in alarm. Ik rook een lichte gaslucht. We zijn binnengegaan en hebben het opgelost. De tweede keer ging het ook over gasreuk in een woning. Een monteur had een buis kapot getrokken. Bij het binnengaan sloeg de explosiemeter niet in alarm. Ik rook wel een behoorlijke gaslucht. We zijn snel naar binnengegaan en hebben het opgelost. Dit keer was het weer een oproep voor gasgeur in een woning. We wisten dat de bewoner niet thuis was. Bij aankomst had de politie de omgeving al geëvacueerd. Bij het binnengaan in de woning sloeg de explosiemeter in alarm. Ik dacht : als we snel zijn zal het nog wel lukken. Net toen we bezig waren te ventileren explodeerde de boel. In het hoofd van de brandweerman wordt het volgende stramien gevolgd: Waar lijkt dit op ? Heb ik het eerder aan de hand gehad ? Hoe hebben we het toen gedaan ? Wat was het resultaat ? Was dat voldoende ? Dan doen we het nu weer zo. De ervaring is de enige vorm die gebruikt wordt om een situatie in te schatten onder tijdsdruk. De waargenomen situatie wordt ervaren als de reële situatie maar is in feite een subjectieve situatie, afhankelijk van wat herkend wordt. We moeten ons hiervan bewust zijn. We keren nu even terug naar onze case en naar het inzetbesluit dat jullie hebben genomen.



5

Tekst “ De Punt” – film 2 Vier brandweermannen betreden de loods voorzien van een hoge druk straal. Hun opdracht luidt “ verkennen en eventuele brandhaard blussen”. Binnenin de loods lopen de brandweermannen onder de rookgaslaag door. Één van de vier gaat weer naar buiten omdat de slang vast blijft zitten. De rookmassa onder het dak heeft zich met verse lucht gemengd tot een explosief lucht-rookgasmengsel. Slechts een ontstekingsbron is nodig om dit mengsel te laten ontbranden. Als de brand in het magazijn een volgende piekfase bereikt slaat het noodlot toe. Achter in de loods verschijnt een steekvlam die de rookmassa doet ontbranden. In enkele seconden verspreidt het vuur zich onder het dak van de loods. Getuigen buiten de loods horen een doffe knal De loods staat nu volledig in brand. De rookgassen branden verder, vooral in de grote deuropening waar deze zich met verse buitenlucht mengen. Op deze plek ontstaat een grote vuurzee. Voor de drie brandweermannen in de loods is de terugweg afgesloten. Ze slagen er niet in uit de brandende loods te ontsnappen en komen korte tijd later om het leven. Het gele materiaal dat te zien is op de hogere delen van de wand waar de brand is begonnen is onbedekt polyurethaanschuim.. Dit schuim is ook op het houten plafond aangebracht. Polyurethaanschuim is een luchtig en zeer brandbaar materiaal. Hierdoor kon de brand zich zo snel langs de wanden en het plafond van het magazijn uitbreiden. Door de snelle branduitbreiding raakt de hoeveelheid zuurstof in het magazijn uitgeput. Door de openstaande deur stroomt rook uit het magazijn naar de loodsruimte, maar de deuropening is te klein om tegelijkertijd voldoende verse lucht binnen te halen om de brand te onderhouden. Na verloop van tijd zakt de temperatuur in het magazijn, er ontstaat hierdoor onderdruk waardoor verse lucht het magazijn kan binnendringen. Doordat de brand opnieuw over zuurstof beschikt laait het vuur weer op er ontstaat hierdoor een nieuwe piekfase die overdruk in het magazijn genereert waardoor rookgassen krachtig naar buiten worden geblazen. Zo’n afwisseling van piekfase en periode van betrekkelijke rust noemen we een pulserende brand. Een pulserende band ontstaat bij beschikbaarheid van voldoende brandstof in een ruimte met beperkte oppervlakte voor toevoeren van verse lucht. Een pulserende brand is gevaarlijk omdat deze zich onregelmatig ontwikkelt en omdat zo’n brand veel onverbrande gassen produceert die giftig zijn en bovendien kunnen ontbranden. Na enkele minuten betrekkelijke rust bereikt de brand opnieuw een piekfase. Getuigen zien weer een rookgolf door het dak naar voor rollen, de rook komt nu ook door de grote deuropening naar buiten. De brandweermannen in De Punt zijn het slachtoffer geworden van een Fire Gas Iginition. Dit is een weinig voorkomend , maar levensgevaarlijk verschijnsel. Het doet zich alleen voor bij binnenbranden indien sprake is van de volgende omstandigheden. Er is sprake van een ondergeventileerde brand die veel onverbrande rookgassen produceert. De onverbrande rookgassen verzamelen zich in een andere ruimte dan waar de brand is. De onverbrande rookgassen kunnen zich gedurende enige tijd mengen met lucht tot een explosief mengsel en nadat zich een explosief mengsel heeft gevormd volgt ontsteking.



6

Branden in gebouwen zijn gevaarlijk . In het algemeen geldt :” hoe meer de brand in het gebouw is opgesloten, hoe gevaarlijker deze is”. Als er in het gebouw weinig stroming is kan dat betekenen dat de brand weinig verse lucht ontvangt en daardoor onverbrande dus nog brandbare rookgassen produceert. Weinig stroming betekent bovendien dat de rookgassen zich in het gebouw kunnen verzamelen. De brandweer nam bij het aanrijden naar de loods veel rook waar, die rook kwam niet uit een deur of een raam , maar werd door de kieren van het dak geperst. Dat wijst erop dat er al veel rook onder het dak van de loods aanwezig was. Het rookbeeld wijst ook op afwezigheid van stroming in het gebouw. De rook steeg niet op maar bleef laag bij de grond. Dit wijst op een lage temperatuur van de rook die onder het dak van de loods enige tijd heeft kunnen afkoelen. Ook dit is een aanwijzing voor afwezigheid van stroming in het gebouw. Toen de brandweer aan de voorzijde van het gebouw ter plaatse kwam was er geen rook meer te zien. Het contrast met heftige rookuittreding tijdens het aanrijden was groot. Een sterk wisselend rookbeeld kan duiden op een pulserende brand. Een pulserende brand betekent te weinig ventilatie. Een ondergeventileerde brand kan gevaarlijk zijn . Bij het bestrijden van brand in een gebouw is het van belang dat de brandweer let op wisselingen in het rookbeeld. Omkeringen van de stromingsrichting van en naar de brand betekenen gevaar. De binnenaanval is een effectieve methode om branden in een gebouw te bestrijden, maar zo’n binnenaanval is ook gevaarlijk. Binnenbranden kunnen zich plotseling uitbreiden en daardoor brandweermensen overvallen. Er bestaan verschillende voorbeelden van plotselinge branduitbreiding zoals de flashover, de backdraft, en de Fire Gas Ignition. Het is van belang dat de brandweer deze verschijnselen begrijpt en situaties herkent waarin deze zich voor kunnen doen . De brandweer moet beschikken over de juiste vakkennis om branden effectief en vooral op een veilige manier te kunnen bestrijden.

Jullie kunnen nu voor jezelf uitmaken hoe het verloop van de case matcht met jullie inzetbesluit en nu misschien al aanvoelen welke de factoren zijn die verschillen of gelijkenissen hebben beïnvloed. In het rapport dat na de brand in “de Punt” is opgemaakt door de onderzoeksraad voor veiligheid lezen we: De Raad heeft zich de vraag gesteld waarom de brandweerlieden door de rookgasexplosie zijn overvallen, of met andere woorden, waarom zij het naderende onheil niet tijdig hebben zien aankomen. De Raad heeft daarbij vastgesteld dat de risico-inschatting van de bevelvoerder en zijn manschappen, voorafgaand aan het besluit het gebouw te betreden, gebaseerd was op hun bekende gevaarindicaties, zoals oplopende hitte (die kan leiden tot flashover) en relatieve geslotenheid van het gebouw (waarbij het openen van een deur kan leiden tot backdraft). Van hitte was echter geen sprake en de deur van de loods stond al open, wagenwijd zelfs. De brandweerlieden vatten de situatie daarom op als veilig en gingen zonder aarzelen naar binnen. Naar het oordeel van de Raad kwam deze noodlottige beslissing niet voort uit onzorgvuldigheid, maar veeleer uit onwetendheid. De brandweerlieden waren niet bekend met het fenomeen rookgasexplosie en daardoor ook niet in staat signalen te herkennen die er op wijzen dat het verschijnsel zich voor kan doen. Tekort aan kennis heeft dus geleid tot onvolledige waarneming, en de onvolledige waarneming vervolgens tot een inadequate gevaarinschatting.



7

De betrokken brandweerlieden beschikten over alle rijksdiploma’s die wettelijk verplicht zijn voor het bekleden van hun rangen en het uitoefenen van hun functies. Zij waren dus overeenkomstig de geldende normen opgeleid. De Raad heeft daarop een inhoudelijke toets uitgevoerd op het pakket reguliere leerstof (behorende bij de verplichte brandweerexamens), waarbij is gebleken dat van de verschillende vormen van plotselinge branduitbreiding alleen de flashover en backdraft zijn genoemd en dat het fenomeen rookgasexplosie, zoals zich dat in De Punt heeft voorgedaan, in de reguliere leerstof ontbreekt. Kennis van de verschillende vormen van plotselinge branduitbreiding is van primair belang voor het maken van een goede beoordeling van de risico’s bij het aangaan van een binnenaanval. De leidinggevende moet die risico’s afwegen tegen de verwachte opbrengst van de binnenaanval : redding van slachtoffers of materieel behoud. De bevelvoerder of leidinggevende officier vindt echter in de leerstof weinig handvatten om te komen tot een verantwoorde, veilige keuze tussen wel of geen binnenaanval.

We komen terug op onze inleiding : Hoeveel risico mogen we lopen om een gebouw te redden? En we stellen de vraag : hoe kunnen we de bevelvoerder de handvatten aanreiken om de afweging tussen externe en interne veiligheid te maken, ook onder tijdsdruk? Afhankelijk van de tijdsdruk en het arbeidsrisico dat we mogen lopen kunnen we 4 standaardsituaties onderscheiden. Model : 4 standaardsituaties Bij redding van mensen is het soms niet mogelijk het gevaar te vermijden. Van de andere kant is bij situaties zonder tijdsdruk geen reden om af te wijken van de eisen inzake interne veiligheid. Om tegemoet te komen aan de eisen inzake interne veiligheid en aan de vaststelling dat beslissen onder tijdsdruk gebaseerd is op herkenning, is volgende eenvoudige systematiek bedacht, die in alle gevallen als referentiekader bij besluitvorming kan worden gebruikt. We zetten redding en voorkomen van schade af tegen al of niet aanwezig zijn van tijdsdruk en komen tot 4 standaardsituaties.



8

1. Redding met tijdsdruk UNDER PRESSURE Onder redding verstaan we redding van mensen, die zich zonder hulp van de brandweer niet uit hun situatie kunnen bevrijden. Tijdsdruk houdt in dat er snel gehandeld moet worden, anders heeft redding geen zin meer. De opbrengst van zo’n inzet is hoog (het gaat over mensenlevens), het te lopen arbeidsrisico mag daarom ook hoger zijn. Dit zijn veelal brandsituaties en situaties met gevaarlijke stoffen. “We may risk our lives a lot, in a highly calculated manner, to protect saveable lives”. 2. Schadebeperking met tijdsdruk UNDER PRESSURE Schadebeperking onder tijdsdruk zijn die incidenten waar de brand nog niet onder controle is. Uitbreiding behoort dan nog steeds tot de mogelijkheden, en als de brandweer niet zou ingrijpen zouden er grote schades aan gebouwen, milieu, cultuur, goederen,... kunnen ontstaan. Hoewel het niet de bedoeling is dat een inzet levensgevaar voor de brandweer oplevert, kunnen de opbrengsten van een inzet soms een hoger arbeidsrisico rechtvaardigen. Dat hoger arbeidsrisico dient zo veel als mogelijk genormeerd te zijn via een standaardprocedure. “We may risk our lives a little, in a highly calculated manner, to protect saveable property”. 3. Redding zonder tijdsdruk Redding zonder tijdsdruk zijn die situaties waarbij mensen in onhandige situaties terecht zijn gekomen, maar waar geen acuut levensgevaar is. Denk aan mensen in liften, gevallen bouwvakkers, beknellingen in draaideuren, opgesloten in woning, enzovoorts. Er is in dit geval tijd genoeg om volgens de arbeidswetgeving de juiste beschermingsmaatregelen te kiezen. 4. Schadebeperking zonder tijdsdruk Schadebeperking zonder tijdsdruk zijn die situaties die op de rand van dienstverlening zitten, maar een kleine kans op een ongewenst effect hebben en daarom vaak toch door de brandweer aangepakt worden. Omgevallen bomen verwijderen, loszittende dakbedekking verwijderen, onbeheerd achtergelaten chemisch afval opruimen, auto’s uit de gracht hijsen, het zijn allemaal activiteiten die volledig aan de arbeidsreglementering moeten voldoen. Als niet aan die voorschriften kan worden voldaan, dan zal de opdracht niet worden aanvaard. “We will not risk our lives at all for lives or property that are already lost”.



9

Dynamiek Incidenten kunnen verschillen in dynamiek. • Bij brandbestrijding kan de tijdsdruk zeer hoog zijn. Een brand wordt gekarakteriseerd als zeer dynamisch, kent mogelijke uitbreidingen, is onoverzichtelijk en vereist continu beslissingen. •

Bij technische hulpverlening nemen we als voorbeeld een geklemd slachtoffer bij een verkeersongeval. De beknelling wordt gekarakteriseerd als statisch, kent weinig uitbreidingsmogelijkheden, is redelijk overzichtelijk en vereist weinig beslissingen.

•

Bij bestrijding van een incident gevaarlijke stoffen nemen we een lekkende leiding of container als voorbeeld. Het vrijkomen van gevaarlijke stoffen is lastig te karakteriseren. Afhankelijk van de aard van de stof, omvang van het lek en de omstandigheden van weer en omgeving kan het incident zowel statisch als dynamisch zijn en weinig of veel uitbreidingsmogelijkheden hebben. Het hangt dus van deze factoren af of de bevelvoerder wel of niet continu moet beslissen. Hier speelt het toepassen van procedures een grote rol. In de procedure IGS zit een mechanisme waardoor afstand wordt gehouden en overleg met een deskundige wordt gevoerd (met dien verstande dat er Officieren Gevaarlijke Stoffen zijn opgeleid), tenzij er sprake is van slachtoffers of acuut gevaar.

Ook binnen hetzelfde incident kan de dynamiek veranderen tijdens de interventie. Zo kan de tijdsdruk en het risico bij brand veranderen door de wijziging van de ventilatiecondities. Bij het verkeersongeval kan de dynamiek veranderen door verandering in toestand van het slachtoffer of brand van het voertuig. We hebben het referentiekader geschetst dat bij besluitvorming kan worden gebruikt en gewezen op het verschil in dynamiek van de incidenten en tijdens de interventie. We kunnen dit nu vertalen naar de besluitvormingsstrategie zelf. Er zijn 4 mogelijke besluitvormingsstrategieën.



10

Afhankelijk van de tijdsdruk en het risico voor het personeel kunnen we de 4 besluitvormingsstrategieën in het volgende schema weergeven:

1. Herkenning gebaseerde besluitvorming (Recognition Primed Decision Making) De bevelvoerder herkent snel de aard van de situatie en roept, gebaseerd op zijn eerdere ervaring, een toepasselijk inzetbesluit op. Hij neemt besluiten op basis van bestaande kennis en ervaring. Dit kwam reeds uitgebreid ter sprake. 2. Procedure gebaseerde beslissing (Procedure Based Decisions) Bevelvoerders gebruiken standaardprocedures, die soms zijn vastgelegd in regels, om tot een inzetbesluit te komen. Dit vereist : • Identificatie van het probleem • Kiezen van een oplossing voor het probleem met behulp van het geheugen of van een checklist. 3. Analytische vergelijking van inzetstrategieën (Analytical Comparison of Coarses of Action) De bevelvoeder evalueert op basis van volledige informatie alle alternatieve inzetstrategieën en selecteert de meest toepasselijke inzetstrategie. Alleen in situaties zonder tijdsdruk, met beperkt risico’s, zonder onzekerheden en met beschikbaarheid van alle informatie is deze besluitvormingstrategie mogelijk. 4. Creatieve besluitvorming (Creative Decision Making) De bevelvoerder beschikt niet over empirisch referentiemateriaal en moet daarom niet alleen een onbekende situatie analyseren, maar ook een nieuwe inzetstrategie bedenken. Dit omdat een bestaande inzetstrategie niet beschikbaar is.



11

Een paar voorbeelden kunnen dit verduidelijken.

We besluiten dat er 4 besluitvormingsstrategieën zijn : • • • •

Herkenning gebaseerde beslissing (Recognition Primed Decision-making (RPD)) Procedure gebaseerde beslissing (Procedure Based Decisions) Analytische vergelijking van inzetstrategieën (Analytical Comparison of Coarses of Action) Creatieve besluitvorming (Creative Decision making)

Afhankelijk van de dynamiek van het incident, de tijdsdruk, de risico’s, de beschikbare informatie en de kennis en ervaring van de bevelvoerder kunnen de genoemde strategieën meer of minder toepasselijk zijn. Bevelvoerders moeten zich bewust zijn van de mogelijke besluitvormingstrategieën, ze moeten ze kunnen toepassen en dus weten welke factoren bepalen welke strategie het meest toepasbaar is om tot een goed inzetbesluit te komen.



12

Toepassing De inzetstrategie van de brandweer is vandaag voor het grootste deel van de branden gebaseerd op brandbestrijding. Operatieprocedures gaan uit van de opvolging verkennen, redden, blussen en ventileren. Dit betekent dat het gevaar wordt opgezocht. Alleen van dichtbij valt een brandhaard te bestrijden. Dit betekent dat we meestal overgaan tot de binnenaanval. Van de reeks dodelijke ongevallen die de brandweer in binnen- en buitenland troffen gebeurde de meeste tijden de uitvoering van een binnenaanval. Bewijs hiervan zijn de ons allemaal bekende gevallen waarbij doden of zwaargewonden vallen. Voorbeelden zijn: - De punt - Parijs - Ukkel - Diksmuide - ..... Arbeidsrisico's tijdens interventies zijn soms onvoorspelbaar. De risico-evaluatie zal ter plekke moeten worden gemaakt wanneer het gevaar zich openbaart. Dit vraagt veel van de eigen waarneming en inschatting van het gevaar door het personeel ter plaatse. Daarom is het trainen van vaardigheden zoals risicoperceptie en besluitvorming onder tijdsdruk, naast een algemene kennis, erg belangrijk voor het bevorderen van veilige operationele arbeidsomstandigheden. Als we er in slagen om ons de geschetste methodiek inzake het kiezen van de geschikte besluitvormingsstrategie eigen te maken, dan hebben we de kans om het arbeidsrisico dat we mogen lopen juist in te schatten. Dit kan alleen als deze methodiek op een didactisch juiste manier in de leer- en bijscholingsprogramma’s wordt opgenomen. Opleiding en bijscholing In de huidige opleiding zijn procedures en basisregels voor repressief optreden de insteek. Na de opleiding wordt veel getraind op routines en procedures bij brand, hulpverlening en gevaarlijke stoffen. Er wordt nog niet specifiek getraind op besluitvormingsvaardigheden volgens de mogelijke besluitvormingsstrategieën, en zeker niet op het beslissen door herkenning. Door bijvoorbeeld veel casuïstiek te evalueren zullen we in de praktijk een ervaringsrepertoire opgebouwd hebben, die we kunnen gebruiken om de situatie te beoordelen en beproefde tactieken toe te passen. Het nadeel van de nadruk die nu op procedures wordt gelegd is dat men bij een probleemsituatie onbewust dreigt op te gaan in het routinematig, op basis van vaardigheden oplossen van problemen. Juist bij de automatische en routinematige beslissingen lopen operationele beslissers het gevaar om in de "routine-fuik" terecht te komen. Daardoor lopen wij het risico dat het niet meer mogelijk is om even afstand te nemen voor herbeoordeling van de situatie en dat we mogelijk dramatische verslechteringen in de situatie niet meer opmerken. Dit kan leiden tot grote veiligheidsrisico's.



13

Een oplossing is dat we hierop te trainen en ons de kennis, vaardigheden en houding aanleren die zorgen dat wij deze situaties begrijpen en aankunnen. Een andere oplossing kan erin bestaan een tweede bevelvoerder ter plaatse de gevaarsituatie te laten beoordelen, omdat die nog wel de situatie kan overzien. Het ene sluit het andere niet uit, integendeel, het zou een routine moeten worden dat 2 goed opgeleide bevelvoerders via een snel overleg de risico’s zo correct mogelijk proberen in te schatten. De waarde van het werken in team komt ook hier op de voorgrond: een brandweerman kan eveneens bepaalde risico’s waarnemen, die door de bevelvoerder (nog) niet zijn gezien, en de bevelvoerder daar van op de hoogte brengen. Ten andere, ook een brandweerman moet in bepaalde zeer risicovolle situaties kunnen beslissen onder tijdsdruk. We hebben gezien dat op een aantal manieren beslissingen kunnen worden genomen op de plaats van de interventie, dat besluitvorming vaak afhangt van de ervaring en de kennis die we bezitten en dat voor een groot gedeelte besluiten in crisissituaties intuïtief genomen worden. Toch blijkt ook dat de meer klassiekere vorm van rationele besluitvorming of één van de beschikbare tussenmodellen in onze gereedschapskist horen te zitten. Beter is dan ook te spreken van situationele besluitvorming en het vermogen om tussen de verschillende modellen te kunnen schakelen. Welke competentie heeft een leidinggevende nu nodig om veiligheidsbewust leiding te kunnen geven bij incidenten? - Goed kunnen waarnemen wat er op de plaats van een incident gebeurt en de specifieke details op het gebied van veiligheid kunnen waarnemen in het licht van het totale geheel. - Zijn angstgevoel omzetten in concrete veiligheidsbewuste acties. - Altijd kunnen schakelen tussen de beschikbare besluitvormingsstrategieën. - Zich verantwoordelijk voelen voor de veiligheid en de daartoe afgesproken regels en procedures. - Kunnen omgaan met stress en deze kunnen omzetten in juist veiligheidsbewust handelen. - Loyaal zijn aan de benodigde veiligheidsafspraken. Zelfs wanneer andere belangen (soms het eigen) hiermee tegenstrijdig zijn. - In staat zijn om de mensen in zijn omgeving actief te sturen en te beïnvloeden in hun gedrag. We moeten ons bewust zijn van de mogelijke besluitvormingsstrategieën, deze kunnen toepassen en dus weten welke de factoren zijn om tot een goed inzetbesluit te komen. Het is dus noodzakelijk deze zaken in de opleiding op te nemen. De didactische hulpmiddelen moeten aangepast zijn aan de te bereiken doelstellingen, d.w.z. aangepast aan de beoogde besluitvormingsstrategie en aan de beoogde competentie. Specifiek wat competentie betreft denken we aan kennis versus vaardigheid versus houding: er kan tijdens de opleiding informatie worden aangeboden (kennis), een bepaalde manier van handelen aangeleerd worden (vaardigheid) of gedrag worden beïnvloed (houding).



14

Om een idee te geven waartoe dit leidt geven we in de volgende tabel aan welk didactisch middel voor welke besluitvormingsstrategie in hoofdzaak geschikt is.

Checklist Een checklist is een lijst met aandachtspunten die kort bestudeerd moeten worden om een inzetbesluit te nemen. Veiligheid is één van de aspecten op een checklist. Training We kunnen inzetsituaties imiteren en deze zo realistisch mogelijk oefenen. Dit kan als realistische praktijkoefening of als virtuele oefening in een met de computer gesimuleerde omgeving. Probleem is meestal dat de oefening niet realistisch genoeg kan zijn, omdat er zeker geen slachtoffers mogen vallen. De deelnemers weten dat het een oefening is, dat er geen sprake is van een echte situatie, zodat tijdsdruk en risico minder serieus genomen worden. Statistiek Statistieken geven een idee van aantallen slachtoffers, bij welke interventietypes en onder welke omstandigheden slachtoffers vallen. Cijfers geven meestal geen inzicht in mechanismen die ten grondslag liggen van de incidenten. Kaarten Operationele risico kaarten. Type instructiefiche met informatie over mogelijke gevaren, aspecten van belang voor een veilige inzet en zaken die men zeker niet mag doen. Symptomen die op gevaren wijzen zijn opgenomen. Procedures Beschrijving van de stappen die tijdens de bestrijding van het incident moeten gezet worden, in volgorde van uitvoering.



15

Video’s Films van werkelijke inzetten die bepaalde situaties laten zien. Hier kunnen zowel goede voorbeelden als slechte voorbeelden aan bod komen. De gefilmde inzet moet niet noodzakelijk geleid hebben tot slachtoffers. De beelden zijn meestal vanuit een bepaald gezichtspunt genomen en geven meestal niet het volledige beeld. Video kan ook gebruikt worden om specifieke kennis over te brengen. Afbeeldingen Foto’s van werkelijke inzetten kunnen bepaalde situaties laten zien waarbij de veiligheid onder de aandacht gebracht wordt. Foto’s zijn statisch en laten niet toe dynamiek van het incident te laten zien. Dit nadeel kan gedeeltelijk worden opgevangen door een reeks foto’s in de juiste tijdsvolgorde van het incident te laten zien. Foto’s van een bepaalde situatie kunnen ook gebruikt worden als didactisch middel om de invloed van de beeldvorming aan te tonen. Inspectierapporten Een inspectierapport met meer diepgaande analyses kan concrete ervaringslessen aanbrengen, waarbij de vorm van het rapport van belang is: schriftelijk verslag, videofragmenten, animatie en virtuele voorstellingen. Ervaringen Ervaringen laten vertellen door slachtoffers kan het belang van de eigen veiligheid duidelijk maken. Hierbij komen, in vergelijking met video’s en rapporten, de persoonlijke ervaring, overwegingen en impact beter aan de orde, terwijl we toch moeten oppassen voor eigen inkleuring en te subjectieve boodschappen. Cases De uitwerking van een case waarbij slachtoffers of bijna slachtoffers zijn gevallen zal zeker het belang van de eigen veiligheid duidelijk maken. Mogelijkheid om oorzaken, andere inzetmogelijkheden en veiligheidsconsequenties onder de aandacht te brengen. Rekening houden met gevoeligheden omdat slachtoffers en korps kunnen gekend zijn. Tevens moet beseft worden dat het over één geval gaat, er zijn honderden gevallen die niet aan bod komen.



16

Voorbeeld - case Lommel: Het is 4 uur ’s morgens. Bij aankomst zien we alleen maar een beetje brand in bepaalde delen van het gebouw (bovenaan), sommige ramen zijn wel zwaar aangeslagen op het bovenverdiep, maar nog één geheel (met hier en daar een barst). Na de buitenverkenning besluiten we een binnenaanval te doen langs inkomhal/trappenhuis via de voorzijde. We weten niet of er nog mensen aanwezig zullen zijn, maar vermoeden van wel gezien het late uur. Binnenaanval gebeurt met lage druk. Op het eerste verdiep hangt er al veel rook en is het al behoorlijk warm, we doen de verkenning en horen dan voetstappen van het verdiep boven ons. We besluiten dat er nog mensen aanwezig zijn op de zolder en terwijl tweede ploeg beneden klaar staat om binnen te komen, zoeken wij via de trappenhal ons een weg naar de zolder. Plots roept de bevelvoerder op om dringend naar buiten te komen en dat alle ploegen de woning dringend moeten verlaten. Wij geven aan dat we nog mensen willen gaan redden, ….. dat we de voetstappen horen. Ondertussen werd het wel warmer, dus de redding was echt dringend nodig. Hij sommeert ons om onmiddellijk naar buiten te komen. Zeer tegen onze zin draaien we om en trekken terug. We zijn nog maar goed en wel bij de voordeur of worden naar buiten geblazen door een soort ontploffing, plots staat heel het bovenverdiep en de zolder in lichterlaaie, is een deel van het dak weggeblazen en moeten we ons concentreren op het vermijden van een overslag naar de aanpalende woning. We krijgen uitleg van de bevelvoerder waarom we terug moesten en welke signalen hij had opgemerkt (en wij niet ?). De voetstappen bleken gewoon stukken kalk van het plafond te zijn die bij brokken naar beneden vielen. Er bleek niemand in de woning aanwezig te zijn geweest. We zijn hier echt goed weggekomen. Hieruit blijkt hoe belangrijk het is om een zo volledig mogelijk beeld te vormen van een brand op basis van zowel de buitenverkenning als de informatie die wordt meegedeeld door de aanvalsploeg in het gebouw. Cdt. D. Withouck - 9 oktober 2010 - BVV congres

Referenties: • Oomes drs. E.J., Arbeids Veiligheid Systeem, Maatregelen voor risicobeheersing bij repressie, scriptie Master of Crisis and disastermangement 2000. • Oomes drs. E.J , De vanzelfsprekendheid van alledag. Een beschouwing in drie delen over de gewoonten in het brandweervak. Arnhem, 15 september 2006 • Rosmiller Dr. ir. N., Operationele besluitvorming door bevelvoerders in psychologisch en didactisch perspectief, NIBR, 1 oktober 2005 • Onderzoeksraad Voor Veiligheid, Brand, De punt. Onderzoek naar het verongelukken van drie brandweerlieden bij het bestrijden van een brand in De Punt op 9 mei 2008, Den Haag, 7 oktober 2009 • Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel. Leert de brandweer van lessen uit eerdere ongevallen met brandweerlieden?, Den Haag, december 2004



17

Federaal Kenniscentrum voor de Civiele Veiligheid Centre fédéral de Connaissances pour la sécurité civile

Recommend Documents