Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
Jaarverslag 2004-2005
2
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Een openbare instelling met rechtspersoonlijkheid ingedeeld in de categorie B als bedoeld in de wet van 16 maart 1954, betreffende de controle van sommige instellingen van openbaar nut. Opgericht door de programmawet van 24 december 2002 en gepubliceerd in het Staatsblad van 31 december 2002.
Raad van Bestuur Effectieve leden :
Pierre Gillet (Voorzitter), Dirk Cuypers (Ondervoorzitter), Yolande Avontroodt, Jan Beeckmans, Jo De Cock (Ondervoorzitter), Jan Demaeseneer, Jean-Paul Dercq, Floris Goyens, Manu Keirse, Katrien Kesteloot, Jef Maes, Olivier Mariage, Pascal Mertens, Raf Mertens, Marc Moens, Annick Ponce, Pierre Smiets, Lieve Van Ermen, Frank Van Massenhove, Philippe Vandermeeren, Patrick Verertbruggen, Charles Vranckx
Plaatsvervangers :
Carine Boonen, Rita Cuypers, Henri De Ridder, Christiaan Decoster, Esther Deman, Daniel Désir, Paul Heyerick, Johan Kips, Jean Legrand, Roland Lemye, Rita Lombaerts, André Maes, Paul Palsterman, Viviane Pirlot, François Praet, Jean-Claude Praet, Anne Remacle, Chris Schoonjans, Joseph Servotte, Anne Vanderstappen
Regeringscommissaris :
Yves Roger
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Tel: + 32 (0) 2 2873388 Fax: + 32 (0) 2 2873385 E-mail:
[email protected] [email protected] www.kenniscentrum.fgov.be Résidence Palace (10de verdieping) Wetstraat 155 B-1040 Brussel 3
Inleiding door de algemene directie
6
Inleiding door de voorzitter van de Raad van Bestuur
7
Het KCE
8
Waarom werd het KCE opgericht?
8
Welke rol speelt het KCE?
9
Hoe voert het KCE haar studies uit?
9
Voor welke uitdagingen staat het KCE?
11
De partners van het KCE
17
Wie kan onderwerpen voor studies voorstellen?
19
Welke impact heeft het KCE?
21
Good Clinical Practice Hartinfarct
24
Opvolging zwangerschap
26
Preoperatieve onderzoeken
27
Borstkanker
28
Antibiotica in ziekenhuizen
29
Evaluatie van de evaluatie
29
Health Technology Assessment
4
22
30
Inwendige vaatprothesen tegen uitpuilende buikslagader
32
Moleculaire diagnostiek
34
Stoppen met roken
36
Bloed filteren
36
Stents voor verstopte halsslagader
37
Stomapatiënten in de kou
38
PET-scanners in België
38
Test natriuretische peptiden
39
Camerapil
39
Health Services Research
40
Financiering geneesmiddelen in ziekenhuizen
42
Referentiebedragen ziekenhuizen
43
Onderfinanciering ziekenhuizen
45
Kosten en prijzen tandprothesen
45
Bloed en bloedproducten
46
Zorgen voor morgen
46
Medische fouten
47
Klinische paden als basis voor berekening honoraria ziekenhuisartsen
47
Equity en Patient Behaviour
48
Toegang tot de dienst voor spoedgevallen
50
Facturering van ziekenhuissupplementen
51
52
Financieel overzicht
54
Personeelsplan
56
Inhoudsopgave
Een blik op de toekomst
5
Inleiding door de algemene directie Het idee voor een Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) dateert van 2002. De oprichting volgde in 2003 en de activiteiten gingen in de loop van 2004 van start. Gelijkaardige instellingen bestaan al vele jaren in de meeste geïndustrialiseerde landen. Net zoals in andere landen dient een instelling als het KCE ervoor te zorgen dat Belgische beleidsmakers en -verantwoordelijken beschikken over recente wetenschappelijke informatie over: - goede medische praktijk en evidence-based aanbevelingen; - klinische doeltreffendheid en kosteneffectiviteit van nieuwe technologieën; - financiering en organisatie van de gezondheidszorg die een doelmatig gebruik door verstrekkers en patiënten stimuleert. Kortom: het KCE wenst transparantie en objectiviteit te brengen rond dikwijls complexe en emotioneel geladen vragen, en dat in een context van snelle ontwikkelingen. De oprichtingswet van het KCE geeft het centrum niet alleen de opdrachten die hierboven zijn omschreven. Het verplicht het KCE ook om alle rapporten openbaar te maken en om elk jaar een jaarverslag op te stellen en in te dienen bij de Kamer van Volksvertegenwoordigers. Het steeds grotere aandeel van openbare en private middelen dat naar gezondheidszorg vloeit, rechtvaardigt immers de vraag naar objectieve informatie over het rationele karakter van genomen beslissingen. Dit verslag behandelt de eerste twee jaren waarin het KCE haar activiteiten opstartte. Het beoogt helderheid en bondigheid om voor zoveel mogelijk burgers toegankelijk te zijn. Natuurlijk kan de lezer meer diepgaande informatie terugvinden op de website van het KCE: http://www.kenniscentrum.fgov.be . De lezer ontdekt hoe het KCE te werk ging om op korte tijd vijfentwintig studierapporten te publiceren. De inhoud van de studies wordt kort toegelicht als illustratie van de gehanteerde methodologie en de aard van de conclusies. Dit jaarverslag beschrijft ook de weerklank van deze rapporten en hun potentieel nut. Aan het eind krijgt u cijfers over de mankracht en financiële middelen die het KCE hiervoor inzet. Wij danken iedereen - onze personeelsleden, de externe experts, en de partnerorganisaties - die op een efficiënte en enthousiaste manier met ons hebben samengewerkt zodat we tot de resultaten zijn gekomen die we vandaag voorleggen. Wij hopen dat dit jaarverslag de leden van de Kamer van Volksvertegenwoordigers en elke burger in staat stelt om de impact en de uitdagingen te begrijpen van de thema’s die het KCE behandelt. En vooral dat het hen overtuigt dat het KCE en haar activiteiten een toegevoegde waarde bieden aan de samenleving.
6
Jean-Pierre Closon
Dirk Ramaekers
Adjunct Algemeen Directeur
Algemeen Directeur
Inleiding door de voorzitter van de Raad van Bestuur Beslissingen over het gezondheidszorgbeleid zijn vaak het resultaat van een compromis tussen de belangen van de burger en van verschillende groepen van zorgverleners. Tussen beide ontbrak tot voor kort een wetenschappelijk referentiepunt dat externe en objectieve expertise in de discussie bracht. Ik ben er oprecht van overtuigd dat het KCE erg nuttig is voor dit ‘derde’, onmisbare luik. Het zorgt voor een nuancering van de discussie en wanneer deze van de essentie afdwaalt, brengt ze haar dichter bij de noden van de volksgezondheid. En hoe meer ik het KCE aan het werk zie, des te sterker ben ik overtuigd van het nut ervan. Na twee jaar werking zie ik twee strategische doelstellingen: ■ Zorgen dat de actoren in de gezondheidszorg de reflex hebben om samen te werken met het KCE. Deze eerste doelstelling hebben we al voor een stuk bereikt. Het RIZIV, de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid en het Intermutualistisch Agentschap werkten met ons samen voor een groot aantal studies. De politieke overheid, zowel de uitvoerende als de wetgevende macht, doet vaak een beroep op ons. We beginnen ook internationaal een rol te spelen: buurlanden tonen interesse voor bepaalde studies en wij krijgen vragen om mee te werken aan projecten op Europese schaal. Daarbij is het natuurlijk een pluspunt dat ons land ervaring heeft met het overstijgen van culturele verschillen. ■ Onze rapporten weerklank doen vinden bij beleidsmakers. De conclusies van onze studies moeten op de onderhandelingstafel belanden. De blauwe rapporten van het KCE moeten dé referentie worden waar onderhandelaars mee zwaaien als ondersteuning van hun eisen. Wij publiceerden al 25 studierapporten, meer dan 50 zijn in voorbereiding. Ze dienen een vaste plaats te verwerven in de dagelijkse regelgeving van de gezondheidszorg. Om dit tweede strategische doel te bereiken, moeten we kiezen voor een pedagogische aanpak met gemakkelijk leesbare en begrijpelijke teksten. Het is echter niet de taak van het KCE om er voor te zorgen dat haar adviezen worden geïmplementeerd. Wel moeten wij reële hulp bieden bij het besluitvormingsproces. Dat kunnen we doen door aan onze aanbevelingen ook een analyse te koppelen van de gevolgen - iets wat we nu al voor een deel doen. Alleen op die manier kunnen we onze rol volledig vervullen. Het spreekt vanzelf dat de uiteindelijke beleidsbeslissingen rekening houden met een reeks andere criteria dan de puur wetenschappelijke. Dat is vanzelfsprekend in een samenleving waar de menselijke factor primeert. Wetenschap mag niet almachtig worden. Wetenschappelijke inzichten zijn niet altijd te verzoenen met de juridische, ethische of sociale context waarin men ze gebruikt. Maar als een beslissing afwijkt van de wetenschappelijke aanbevelingen, dan moeten we wel duidelijk zijn: “de wetenschap schrijft ons deze oplossing voor, maar de omstandigheden sturen ons in een andere rich-
Inleiding
ting”. Dat soort transparantie, daar gaat het om in een democratie.
Pierre Gillet, Voorzitter van de Raad van Bestuur
7
Waarom werd het KCE opgericht? De uitgaven voor de gezondheidszorg stijgen in alle westerse landen. Daar zijn verschillende redenen
De meeste Europese landen kam-
voor. Vaak wordt als belangrijkste oorzaak
pen met gelijkaardige problemen. Daarom
de veroudering van de bevolking aangehaald.
beschikken veel landen al jaren over weten-
Vergrijzing gaat inderdaad gepaard met een
schappelijke instellingen die de kwaliteit van
toename van de nood aan gezondheidszorg.
de medische zorgverstrekking bewaken,
Toch is vergrijzing niet de belangrijkste factor
nieuwe technologieën op hun waarde be-
Waarvoor staat de
in de uitgavenstijging. In essentie zijn er twee
oordelen en argumenten aanreiken voor
afkorting KCE?
fenomenen, die overigens aan elkaar gekop-
hervormingen in de financiering van de ge-
Het Federaal
peld zijn. Enerzijds eist de bevolking een
zondheidszorg.
Kenniscentrum voor de
snelle en goedkope toegang tot steeds meer
Gezondheidszorg
gesofistikeerde gezondheidszorg, anderzijds
Steeds meer Europese burgers
koos voor de afkorting
zijn nieuwe technologieën en geneesmidde-
maken ook gebruik van de mogelijkheid
KCE als samentrek-
len duur en versterkt het aanbod de vraag.
om zich gezondheidszorg ‘aan te schaffen’
king van
Evenmin mag men de personeelskost in de
in andere lidstaten van de Europese Unie.
Kenniscentrum -
gezondheidszorg onderschatten ... aan de
Een vergelijking van de zorgsystemen in
Centre d’expertise.
hoge scholingsgraad van de gezondheids-
de verschillende lidstaten is vaak bijzon-
werkers hangt een prijskaartje.
der nuttig.
In België bepaalde de begroting dat het budget voor gezondheidszorg met maximaal 4,5% op jaarbasis mocht stijgen. Het regeerakkoord stelde dat het beleid deze beperking moet realiseren met respect voor de therapeutische vrijheid van de zorgverstrekkers en de vrije keuze door de patiënt en zonder de kwaliteit van de gezondheidszorg te ondermijnen. Beleidsmakers in de gezondheidszorg beschikken dus over een beperkte manoeuvreerruimte.
8
Welke rol speelt het KCE? Het KCE ondersteunt de besluitvormings-
kwaliteit rekening houdend met de groei
processen in de gezondheidszorg en ziekte-
aan noden en de budgettaire beperkingen.
■
analyse klinische praktijk en ontwikkeling klinische praktijkrichtlijnen (Good Clinical
verzekering. Het maakt analyses en voert
Practice)
wetenschappelijke studies uit om de over-
Het KCE behandelt vier grote onderzoeks-
heid bij te staan in haar beslissingen. Het
domeinen:
KCE is niet betrokken bij de besluitvorming
■
evaluatie van medische technologie (Health Technology Assessment)
■
zelf, en evenmin bij de uitvoering ervan,
organisatie en financiering van de gezondheidszorg (Health Services Research)
maar het heeft wel de opdracht om de weg
■
te wijzen naar de best mogelijke oplossin-
billijkheid en patiëntengedrag (Equity en Patient Behaviour)
gen. En dit in een context van een optimaal
De studies in elk van deze vier domeinen worden toegelicht in specifieke hoofdstukken verderop in dit jaarverslag.
toegankelijke gezondheidszorg van hoge
Hoe voert het KCE haar studies uit? Telkens het KCE een vraag krijgt
Elk stadium van dit proces wordt
ondenkbaar om wetenschappelijke advie-
voorgelegd, verzamelt het alle evidence die
onderworpen aan een interne kwaliteits-
zen te formuleren zonder een strikte me-
beschikbaar is over het onderwerp. Tevens
controle. Bovendien wordt het rapport nog
thodologie te volgen die ook andere gere-
wordt de actuele Belgische situatie geanaly-
eens extern gevalideerd door meestal drie
puteerde
seerd. De rol van het KCE stopt echter niet
experts, onder wie regelmatig een buiten-
toepassen. De KCE-teamleden krijgen een
bij dit onderzoek. Het heeft ook de op-
lander. Dit komt de objectiviteit ten goede.
specifieke vorming in deze veeleisende en
dracht om wetenschappelijk onderbouwde
Een studie duurt 6 tot 18 maanden, vanaf
complexe methodologie.
oplossingen voor te stellen die de actuele
de start tot de publicatie van het rapport
toestand verbeteren. Dit kunnen aanpassin-
op de website van het KCE. De impact van
gen zijn aan de financiering, informatiever-
elk rapport wordt opgevolgd en kan aanlei-
strekking, opleiding van zorgverstrekkers of
ding geven tot een nieuwe studie.
internationale
organisaties
wordt samen met de beleidsaanbevelingen
De opeenvolgende studiestappen
gesynthetiseerd in een publiek volledig toe-
in dit wetenschappelijke proces zijn precies
gankelijk rapport.
vastgelegd. Logisch ook, want het is vandaag
Het KCE
reglementering. Alle verzamelde informatie
9
Wat is Evidence-Based Health Care? De beoefening van de geneeskunde vertrok
Health Technology Assessment (HTA) ba-
traditioneel van de theoretische kennis en
seert zich op dezelfde filosofie, maar
de klinische ervaring van de arts. Maar
plaatst gezondheidsinterventies in hun
vandaag is dat onvoldoende. De genees-
ruimere maatschappelijke context. HTA
kunde is veel complexer geworden. Daar-
evalueert niet alleen de veiligheid, doel-
om is het nodig om over hulpmiddelen te
treffendheid en kosteneffectiviteit (doel-
beschikken om de exponentieel toenemen-
matigheid) van interventies. Het beraadt
de hoeveelheid informatie te doorzoeken
zich ook over de ethische en legale
en systematisch te verwerken.
dimensies waarin een medische technologie of handeling wordt toegepast.
Zo ontstond een benadering die we evi-
Bovendien heeft HTA oog voor de organi-
dence-based medicine (EBM) noemen.
satorische aspecten die verbonden zijn
Een geneeskunde die steunt op bewijs-
aan de invoering en verspreiding van een
voering, op evidence. In theorie stelt
interventie.
EBM de arts in staat om voor een patiënt beroep te doen op de meest over-
‘Klinische praktijkrichtlijnen’ zijn samen-
tuigende gegevens (bewijzen) uit de in-
gevatte aanbevelingen om een bepaald
ternationale medische literatuur en deze
ziektebeeld op de beste manier aan te
kennis te integreren met zijn klinische
pakken. Ze vertrekken van een overzicht
expertise en de waarden van de patiënt.
van de bestaande klinische studies en zijn geklasseerd in volgorde van ‘bewijs-
Deze evidence omvat in hoofdzaak de
gehalte’. Deze richtlijnen vormen een
resultaten van klinisch onderzoek dat
praktische gids die de arts bijstaat om
volgens strikte criteria wordt uitgevoerd.
de patiënt op de meest aangewezen ma-
Men vergelijkt bijvoorbeeld de werking
nier te behandelen. De richtlijnen zijn bij
van een geneesmiddel met een placebo
voorkeur evidence-based en zo weinig
(of een andere bestaande behandelings-
mogelijk beïnvloed door belangenconflic-
methode) door de patiënten gerandomi-
ten. Er bestaan klinische praktijkrichtlij-
seerd in te delen in een behandelings-
nen op Belgisch, Europees en internatio-
groep en een placebo- of controlegroep.
naal
Waar mogelijk wordt ook dubbelblind
aanbevelingen nooit de plaats innemen
gewerkt (patiënt noch arts weten of het
van het oordeel en de ervaring van de
geneesmiddel of de placebo wordt toe-
arts. EBM, HTA en klinische praktijkricht-
gediend). Dit maakt een objectieve ver-
lijnen vullen de traditionele medische
gelijking mogelijk van de doeltreffend-
aanpak aan, maar vervangen deze niet.
heid van het geneesmiddel.
10
niveau.
Toch
mogen
deze
Voor welke uitdagingen staat het KCE? Om haar opdracht naar behoren uit te voeren, stelt het KCE drie tussentijdse operationele doelstellingen voorop: 1. onafhankelijke expertise opbouwen van hoog niveau 2. actuele wetenschappelijke informatie en betrouwbare statistische gegevens verzamelen 3. ‘communiceren’ van de resultaten
Geneeskunde
1. ONAFHANKELIJKE EXPERTISE OPBOUWEN VAN HOOG NIVEAU Het centrum streeft een hoog-
Tijdens de eerste twee werkingsja-
staande kwaliteit na en een maximale ob-
ren werden om en bij 40 personeelsleden
jectiviteit van haar werkzaamheden. Alle
aangeworven (sommige deeltijds). 70% on-
teamleden zijn universitair geschoold, vaak
der hen zijn experts met een specifieke
houder van een doctoraatstitel. Ze werden
achtergrond: artsen, gezondheidseconomis-
geselecteerd op basis van hun expertise in
ten, medisch sociologen, een medisch jurist,
domeinen die relevant zijn voor het uitwer-
datamanagers, een kennismanager, een sta-
ken van een doelmatig gezondheidszorgbe-
tisticus, data-analisten, .... Door het multidis-
leid. Elk teamlid doorliep een zware, doch
ciplinaire karakter van haar team kan het
objectieve en transparante selectieproce-
KCE elke vraag benaderen vanuit een me-
dure op basis van competentie. Als garan-
dische, economische, sociale, juridische en
tie voor hun neutrale positie mogen mede-
ethische invalshoek. Die multidisciplinariteit
werkers van het KCE geen werkzaamheden
gecombineerd met een horizontale en wei-
verrichten buiten het Kenniscentrum die
nig hiërarchische structuur vormen de es-
tot belangenconflicten voor het KCE zou-
sentiële kenmerken van de bedrijfscultuur
den kunnen leiden.
van het KCE.
Gezondheidseconomie
Kennismanagement
Medische sociologie
In minder dan
Datamanagement
Het KCE
KCE Recht
twee jaar stelde het KCE een multidisciplinair team samen.
Statistiek
Dataanalyse
11
Belangenconflicten Conflicts of interest (belangenconflicten)
vloed. Voor de interne experts zijn er
wat alle belangrijke medische tijd-
zijn aanwezig in diverse economische
duidelijke deontologische regels die in
schriften is dit al enige tijd gemeengoed.
sectoren – óók in de gezondheidszorg.
hun contract zijn opgenomen. Een zwa-
Een dergelijke mededeling is op de eer-
Er wordt, zeker in de internationale
re fout hiertegen kan leiden tot ont-
ste plaats een teken van integriteit en
medische pers, steeds meer aandacht
slag. Voor de samenwerking met exter-
eerlijkheid van de betrokkene.
aan besteed. Conflicts of interest wor-
ne experts heeft het KCE gekozen voor
den gedefinieerd als ‘omstandigheden
transparantie en niet voor een verbod
Sommigen zien in een dergelijk beleid
waarbij de professionele beoordeling
op conflicts of interest. Dat laatste is
een vorm van bemoeizucht. Maar tijden
van één belang (bijvoorbeeld het wel-
niet wenselijk. Enerzijds zijn er nauwe-
veranderen nu éénmaal. Transparantie
zijn van een patiënt of de kwaliteit van
lijks experts van topniveau voor wie
en verantwoordelijkheid zijn de sleutel-
onderzoek) mogelijk overmatig wordt
niet één of ander tegenstrijdig belang
woorden die passen in de huidige maat-
beïnvloed door een ander belang (fi-
geldt. Anderzijds kan het inhoudelijk
schappelijke context. Zeker als het gaat
nanciële voordelen)’.
verrijkend zijn om andere perspectie-
om de doelmatige aanwending van pu-
ven te kennen en aldus barrières op te
blieke middelen, zoals in de gezond-
Onderzoek toont aan dat financiële in-
sporen. Obligaat wordt aan het begin
heidszorg.
centives een invloed hebben op de me-
van de samenwerking met een externe
dische praktijk, met name op het
expert gevraagd om mogelijke belan-
zorgaanbod, ziekenhuisopnames, het
genconflicten mee te delen (te ‘declare-
voorschrijven van geneesmiddelen, enz.
ren’). Hierbij wordt in de eerste plaats
Ook in het biomedisch onderzoek kan
gepolst naar financiële belangen zoals
de financieringsbron een invloed heb-
aandelen, vergoedingen, sponsoring van
ben, onder meer op de gekozen metho-
deelname aan een congres, onderzoeks-
dologie, op het (al dan niet) publiceren
fondsen en dergelijke. De ervaring leert
van de resultaten en op de getrokken
dat ook niet rechtstreekse financiële
conclusies. Sinds 2005 is de voorafgaan-
belangen zoals lidmaatschap van een
de registratie van nieuwe klinische stu-
professionele organisatie soms gemeld
dies trouwens verplicht indien de on-
worden.
derzoekers achteraf in één van de grotere medische tijdschriften willen
Het KCE wil echter benadrukken dat
publiceren.
het met externe experts samenwerkt op basis van wederzijds vertrouwen.
Voor een medewerker (intern of ex-
Het Kenniscentrum kan onmogelijk
tern) van het KCE kan ook een belan-
controleren of een mededeling volledig
genconflict optreden, wanneer hij of zij
is. Vermits wetenschappelijke publica-
financiële, professionele of andere ban-
ties een selectiecriterium uitmaken
den heeft met instellingen of personen
voor externe experts, worden in die
van wie de belangen door de rapporten
publicaties vaak opsommingen van con-
van het Kenniscentrum worden beïn-
flicts of interest teruggevonden. In zo-
(1) Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993; 329: 573-576.
12
Bovendien doet het KCE voor
Médecine Générale), het Wetenschap-
De onderaanneming gebeur t via
haar studieprojecten vaak beroep op ex-
pelijk Instituut Volksgezondheid (WIV),
openbare aanbestedingsprocedures in
terne expertise uit binnen- en buitenland.
wetenschappelijke verenigingen van
het Bulletin der Aanbestedingen of even-
En wel op drie niveaus:
geneesheer-specialisten, het Intermutu-
tueel in het Publicatieblad van de Euro-
alistisch Agentschap (IMA), enz.
pese Unie. Bovendien worden ze ter
1. Opbouw van een Kennisnetwerk van
informatie gepubliceerd op de KCE-web-
externe Belgische en internationale
3. Het KCE werd volwaardig lid van of
site (in de rubriek ‘Wetenschappelijke
wetenschappelijke exper ts die terrein-
neemt deel aan de activiteiten van in-
samenwerking’). De selectie gebeur t
kennis en/of kritische analyse van de
ternationale organisaties op het vlak
door een jury, waarin ook externe ex-
wetenschappelijke gegevens inbrengen.
van evidence-based health care en
per ts zetelen, op basis van specifieke
Meer dan 300 exper ts uit 13 landen
health technology assessment (INAHTA,
competenties, de wetenschappelijke re-
werkten al samen met het KCE, soms
OESO, CoCANCPG, EUNetHTA ...).
putatie van de kandidaten, het multidisci-
als deelnemer aan een studie, soms als
plinaire karakter van het onderzoeksteam
externe beoordelaar.
en de ervaring om in een netwerk te
2. Samenwerking met de universiteiten
In de periode 2004-2005 werden
van ons land en met Belgische en in-
25% van de studies volledig uitbesteed aan
ternationale wetenschappelijke instel-
derden en 40% gedeeltelijk. KCE-medewer-
lingen. In België gaat het daarbij onder
kers zorgen bij alle projecten voor de coör-
meer om de WVVH (Wetenschappe-
dinatie, de kwaliteitscontrole, de redactie
lijke Vereniging van Vlaamse Huisar t-
van de samenvatting (executive summary)
sen), de SSMG (Société Scientifique de
en de verspreiding van de resultaten.
opereren. Alle externe medewerkers aan een studie onder tekenen een verklaring over belangenconflicten.
Het KCE
Studies in onderaanneming
13
2. ACTUELE WETENSCHAPPELIJKE INFORMATIE EN BETROUWBARE STATISTISCHE GEGEVENS VERZAMELEN Studies over de medische praktijk, evaluaties van medische technologieën en
dat in de praktijk een veelvoud hiervan aan
datamanagement opgezet en een uitbrei-
publicaties werden uitgeplozen.
dend netwerk van contacten. Tot dat net-
organisatie en financiering van de gezond-
werk behoren het RIZIV, het InterMutualis-
heidszorg zijn wereldwijd onderwerp van
In België zijn er statistische gege-
wetenschappelijk onderzoek. Een toene-
vens over gezondheid en gezondheidszorg
Volksgezondheid, de Technische cel (die bij
mend aantal van deze studies leveren evi-
terug te vinden in diverse gegevensbanken.
wet werd opgericht om pathologiegege-
dence over toegevoegde waarde en ko-
Het toegankelijk maken en interpreteren
vens van de FOD te koppelen met factuur-
steneffectiviteit. Het KCE volgt al die
van deze gegevens betekent voor het KCE
gegevens van de mutualiteiten), ziekenhui-
internationale informatie op de voet. Het
een belangrijke investering. De gegevens
zen, wetenschappelijke verenigingen, enz.
Kenniscentrum doorzoekt daarom niet al-
moeten immers beschikbaar worden ge-
Dat die samenwerking haar vruchten af-
leen de ‘peer reviewed’ vakliteratuur maar
maakt, gevalideerd, geanonimiseerd en
werpt, is terug te vinden in meerdere stu-
ook de ‘grijze’ literatuur en stelt daarvoor
eventueel met elkaar gekoppeld.
dies waarin o.a. gegevens van het IMA wer-
de best beschikbare hulpmiddelen ter be-
tisch
Agentschap
(IMA),
de
FOD
den gekoppeld aan data van de FOD
schikking aan haar medewerkers. Het KCE
Het KCE ziet het als een doelstel-
Volksgezondheid. Voor het gebruik van
heeft abonnementen op internationale tijd-
ling op lange termijn om een coherente en
deze aan elkaar gekoppelde persoonsgege-
schriften en gebruikt online databanken
gestandaardiseerde methodologie uit te
vens diende het KCE diverse aanvragen in
zoals Medline, EMBASE en de Cochrane
werken om gegevens uit diverse bronnen
bij de Commissie voor Bescherming van de
Library, maar ook Belgische informatiebron-
beschikbaar te maken. Dit moet het moge-
Persoonlijke Levenssfeer of één van haar
nen via CEBAM (Belgisch Centrum voor
lijk maken om data vlotter op te zoeken,
comités. Die gaf telkens haar toestemming.
Evidence-Based Medicine) en BCFI (Bel-
aan elkaar te koppelen, te kruisen, te verge-
gisch Centrum voor Farmacotherapeuti-
lijken, enz.
sche Informatie). De eerste 25 rapporten van het KCE verwijzen naar meer dan 2000
In voorbereiding op deze lange-ter-
wetenschappelijke publicaties. Dat betekent
mijndoelstelling heeft het KCE een intern
Download van de KCE rapporten
������������������ �����������������������
14
3. ‘COMMUNICEREN’ VAN DE RESULTATEN Voor het KCE betekent het com-
eerste informatie over de werkzaamheden
De website (http://www.kenniscentrum.fgov.be)
municeren van de studieresultaten en aan-
van het Kenniscentrum. De wet schrijft
is het centrale communicatie-instrument
bevelingen meer dan ze alleen maar ‘be-
voor dat het jaarverslag aan de Kamer van
van het KCE.Volgende informatie kunt u
kendmaken’ of ‘verspreiden’. Communiceren
Volksvertegenwoordigers wordt voorge-
op de website lezen en downloaden:
betekent óók er zorg voor dragen dat de
legd. Ook de betrokken ministers krijgen
- alle uitgevoerde studies, in volledige
actoren in de gezondheidszorg de resultaten
er een exemplaar van.
versie en met samenvatting;
begrijpen en gebruiken. De beleidsondersteunende rapporten van het Kenniscen-
- de persberichten over de studies en ■
De zorgverstrekkers krijgen ook informatie
activiteiten van het KCE;
trum zullen dus preferentieel ook aandacht
over de elementen uit KCE-studies die hen
- het programma met lopende studies;
besteden aan elementen die de kans op een
aanbelangen en dit via het RIZIV of de
- de
succesvolle implementatie verhogen. Een
FOD Volksgezondheid. Het KCE levert een
waar KCE-medewerkers aan deelnemen;
goede beleidsbeslissing in de gezondheids-
inspanning voor bijscholingen en opleidin-
- de seminaries die het KCE zelf organi-
zorg houdt niet alleen rekening met elemen-
gen. Het organiseert tal van interne semi-
ten als kwaliteit en doelmatigheid doch be-
naries. Het vaardigt ook haar experts en
zint zich ook over hoe de beslissing best in
vertegenwoordigers af naar wetenschap-
de praktijk kan ingevoerd worden. Dat ver-
pelijke colloquia en vergaderingen waar ze
- het jaarverslag;
onderstelt een doordachte pedagogische
worden uitgenodigd om de resultaten van
- een formulier om studies voor te stellen.
aanpak die zich richt op de personen voor
KCE-studies voor te stellen en te bespre-
wie de beslissing gevolgen heeft.
ken (een honderdtal in 2004-2005).
wetenschappelijke
bijeenkomsten
seert; - een lijst met beschikbare informatiebronnen en weblinks;
■
De website is toegankelijk voor iedereen. Sommige studies met een brede
Het KCE maakt haar rapporten be-
De resultaten van elke afgewerkte studie
draagwijdte kennen een grote interes-
kend bij de verschillende actoren (organisa-
worden volledig gepubliceerd op de web-
se. Voorbeelden: de rapporten over
ties, zorgverstrekkers én het brede publiek)
site van het KCE en eveneens gecommuni-
prenatale zorg, over preoperatieve on-
via diverse kanalen:
ceerd naar de pers en naar meer dan dui-
derzoeken en over de kostprijs van
zend
ziekenhuizen,
tandprothesen. In de loop van 2004 en
De meeste organisaties die beleidsmatig
zorgverstrekkers, academici, beleidsmakers
2005, werd de website 45.000 maal
betrokken zijn bij de gezondheidszorg, heb-
en andere stakeholders. Iedereen kan zich
bezocht. Daarbij werden 343.000 pagi-
ben een vertegenwoordiging in de Raad
inschrijven op deze mailinglijst.
na’s gelezen en meer dan 41.000 rap-
■
■
geïnteresseerden:
van Bestuur van het KCE en krijgen dus als
porten gedownload. ■
De resultaten van de KCE-studies vormden het onderwerp van talrijke
5000 4500 4000 3500
debatten. Vaak werd daarvan uitgebreid verslag gedaan in de algemene en de medische pers (een 100-tal artikels). Ook brachten Belgische televisiezenders reportages over studies van het KCE.
Het KCE
Aantal bezoeken van de KCE website
3000 2500 2000 1500 1000 500
m
aa rt ap -04 ril m 04 ei -0 ju 4 ni -0 ju 4 liau 04 g. se 04 p. -0 oc 4 t.no 04 v. de 04 c. ja 04 n. -0 fe 5 b m .-0 aa 5 rtap 05 ril m 05 ei -0 ju 5 ni -0 ju 5 liau 05 g. se 05 p. -0 oc 5 t.no 05 v. dé 05 c. -0 ja 5 n. -0 6
0
15
Het Federaal Kenniscentrum groeide uit tot
De studies van het Federale Kenniscentrum
een objectief en efficiënt hulpmiddel bij de be-
vormen nu een belangrijk referentiepunt dat
sluitvorming over thema’s in de volksgezond-
het dossier op de goede weg zet.
heid. Daarmee beantwoordt het volkomen aan de opdracht die het toevertrouwd kreeg in de
De tweede studie heeft de preoperatieve on-
programmawet van 24 december 2002.
derzoeken als thema. Het vestigt de aandacht op het belang van een correcte evaluatie van
Naar aanleiding van de inhuldiging van het
de risico’s die samengaan met een heelkundige
RUDY DEMOTTE,
KCE kreeg ik de kans om te verduidelijken wat
ingreep. Dit onderzoek bewijst hoe belangrijk
Minister van Sociale Zaken
ik verwacht van het Kenniscentrum:“Objective-
het is dat de arts met de patiënt praat voor hij
en Volksgezondheid
ren, bewijzen verzamelen uit buitenlandse stu-
beslist over bijkomende onderzoeken. Na een
dies en op wetenschappelijke wijze de financi-
goede anamnese is er minder behoefte aan
ele, sociale en medische impact berekenen van
dure en soms overbodige onderzoeken. Het
beleidsbeslissingen op het terrein van de ge-
KCE vestigde de aandacht op de verschillen in
zondheidszorg”.
aanpak. Met die informatie kunnen de instellingen en artsen hun aanpak vergelijken met
Deze aanpak is essentieel voor mij en voor het
de best practices die de studie naar voren
concept voor een modern en effectief gezond-
schuift. De bemoedigende conclusie? Stel meer
heidszorgbeleid zoals ik het zie: zorgen dat ie-
vertrouwen in mensen dan in machines.
dereen toegang heeft tot kwaliteitszorg in een systeem waarvan het voortbestaan in de toe-
Ik wil nog een derde rapport onder de aan-
komst verzekerd wordt.
dacht brengen: de behandeling van hartinfarcten in België. Deze studie toont aan dat diverse
Deze verwachtingen zijn nog altijd dezelfde en
behandelingsmethoden resulteren in weinig
er werd al flink wat werk gepresteerd sinds
verschillen in sterftecijfer, maar wel in kostprijs.
december 2003.
Samen met een internationale studie en het advies van de Belgische Vereniging voor Cardi-
Ik wil het vooral over drie studies hebben.
ologie, vormt dit rapport de basis voor de her-
De eerste behandelt de financiering van een
vorming van de cardiologische afdelingen in
systeem dat het mogelijk maakt om mensen
ziekenhuizen die ik aan het doorvoeren ben.
schadeloos te stellen bij therapeutische ongevallen, het No fault-systeem. Dat zorgt ervoor
Ik ben dan ook heel gelukkig met de onafhan-
dat een patiënt die schadeloosstelling aan-
kelijke opstelling van de wetenschappers die in
vraagt, niet langer moet bewijzen dat er een
en met het Kenniscentrum werken en met de
fout gebeurde.
rechtlijnigheid waarmee het Kenniscentrum
Dit dossier ligt al lang op tafel. Zelf was ik er al
haar rapporten opstelt. Mijn dank dan ook
bij betrokken als minister van Economie in
aan de directie en het personeel van het KCE.
1999. Mij viel het toen op hoe moeilijk het was om aan relevante cijfergegevens te komen. Het gebrek daaraan was de grootste rem op het oprichten van een nieuw systeem.
16
De partnerorganisaties van het KCE In het Belgische institutionele landschap ontbrak een organisatie die haar aanbevelingen stoelt op wetenschappelijke bewijsvoering en neutraal en onafhankelijk tracht te zijn ten opzichte van de andere actoren. Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid
FOD Volksgezondheid,
FOD Sociale Zekerheid
Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu + commissies (bvb.BAPCOC)
Wetenschappelijk
RIZIV
KCE
Instituut Volksgezondheid
+ commissies (bvb. NRKP)
Universiteiten
Mutualiteiten
Wetenschappelijke Instellingen
Intermutualistisch Agentschap
Het KCE vormt als parastatale federale organisatie een brug tussen verschillende
De wetenschappelijke rol van het KCE eist dat het samenwerkt met
partners op het terrein
Patiëntenverenigingen
Industrie
van de volksgezondheid en sociale zekerheid.
1 voorzitter die wordt benoemd op voorstel van de minster van Volksgezondheid en Sociale Zaken
diverse partners uit de gezondheidszorg
3 ver tegenwoordigers van de minister van Volksgezondheid
om een brug te slaan tussen beleidsma-
3 ver tegenwoordigers van de minister van Sociale Zaken
kers en wetenschappers.
2 ver tegenwoordigers van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van
De Raad van Bestuur van het
2 ver tegenwoordigers van het RIZIV
KCE bestaat uit vertegenwoordigers van
3 vertegenwoordigers van het Intermutualistisch Agentschap (IMA)
de meeste instanties die in België be-
4 ver tegenwoordigers van de Ministerraad
trokken zijn bij het gezondheidszorgbe-
2 ver tegenwoordigers van de verenigingen van ziekenhuizen
leid. Met name:
2 ver tegenwoordigers van de representatieve beroepsorganisaties van ar tsen 2 ver tegenwoordigers van de sociale par tners 1 ver tegenwoordiger van de Kamer van Volksver tegenwoordigers.
17
Het KCE
de Voedselketen en Leefmilieu
mentair is aan onze werking. Het KCE kan
lijk rapport. Vroeger was zo’n wetenschappe-
door haar wetenschappelijke autonomie en
lijke evaluatie niet beschikbaar.
brede expertise bepaalde vragen en problemen binnen de gezondheidszorg op een meer
Andere studies die belangrijk waren voor het
globale en afstandelijke manier analyseren
RIZIV behandelen onder meer de terugbeta-
dan onze equipes. Het RIZIV is dan ook een
ling van geneesmiddelen in ziekenhuizen, het
belangrijke opdrachtgever van het KCE.
systeem van de referentiebedragen en een evaluatie van de centra voor moleculaire diag-
JO DE COCK,
Een voorbeeld van een studie die door ons
nostiek.Telkens slaagde het KCE erin om toe-
Administrateur-generaal RIZIV
werd aangevraagd is de capsulecamera voor
gevoegde waarde te bieden, diepere inzichten
Ondervoorzitter Raad van Bestuur KCE
darmonderzoek. Een spectaculaire, nieuwe
aan te reiken, nieuwe richtlijnen en criteria op
technologie. Maar biedt die ook voldoende
te stellen en het draagvlak voor beleid te ver-
meerwaarde? Moet de ziekteverzekering van-
breden.
Eigenaardig genoeg beschikte België, met zijn
daag een onderzoek met een capsulecamera
geroemde gezondheidszorg, tot voor kort niet
terugbetalen? Zo ja, onder welke voorwaarden?
Wel raad ik de KCE-directie aan om de ex-
over een studiecentrum voor health techno-
Het rapport van het KCE heeft ons werkelijk
pertise in het centrum verder uit te bou-
logy assessment en health services research.
bijgestaan bij het oplossen van deze vragen.
wen. Het is belangrijk om zoveel mogelijk
Zonder meer een blinde vlek in het landschap
studies door KCE-medewerkers zelf te la-
van onze gezondheidszorg. Het Federaal Ken-
Een ander voorbeeld zijn de endoprothesen
ten uitvoeren. Daardoor vergroot de eigen
niscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)
voor buikslagaders. Toen die technologie en-
kennis en expertise, een noodzakelijke
vult eindelijk die lacune op. Daarmee vervoegt
kele jaren geleden op de markt kwam, be-
grondstof voor een succesvolle toekomst.
België het Europese peloton. Dat is belangrijk
sloot het RIZIV - onder immense druk van
Tevens zal het centrum haar opdracht
want gezondheidszorg speelt zich hoe langer
belangengroepen en de pers - om ze op ex-
moeten verbreden, voorbij het federale ni-
hoe meer af in een internationale en Euro-
perimentele basis toe te passen. Uiteindelijk
veau. Studies die bijvoorbeeld betrekking
pese context. Bovendien versnelt de medisch-
gebeurde dat in liefst 70 ziekenhuizen. Na-
hebben op gezondheidspreventie moeten
technologische evolutie exponentieel. Alleen
derhand stelden we vast dat dit niet de
hun weerklank vinden bij de beleidsniveaus
een goed uitgerust en onafhankelijk experti-
goede methode was. Dat bleek ook uit een
van de gemeenschappen en gewesten. Dat
secentrum is in staat die ontwikkelingen op te
studie van het KCE.
is op zich geen gemakkelijke taak, maar
volgen en wetenschappelijk gefundeerde ad-
wel een noodzakelijke.
viezen te verlenen aan beleidsmakers die be-
Dankzij de rapporten van het KCE beschik-
slissen over de manier waarop België zijn ge-
ken we nu over veel meer evidence-based in-
Kortom, de KCE-dossiers zijn niet gemaakt
zondheidszorg organiseert.
formatie. Daardoor nemen we betere beslis-
voor de galerij, evenmin krijgen ze kans om
singen. Een voorbeeld van die ‘nieuwe stijl’ zijn
stof te vergaren op een boekenplank. Inte-
Het KCE heeft van bij haar oprichting een
de carotisstents (stents voor halsslagader).
gendeel, diverse partners in het gezond-
brug geslagen tussen de twee grote pijlers
Naar aanleiding van dat rapport heeft het
heidszorgbeleid maken er gretig gebruik
waarop het federale beleid is geschraagd: de
RIZIV samen met het KCE een studiedag ge-
van. Dankzij de KCE-rapporten kan een
FOD Volksgezondheid en het RIZIV.Wij, vanuit
organiseerd waar alle belanghebbenden bij
beleid worden gevoerd waarbij elke Belg
het RIZIV, beschouwen het KCE niet als een
betrokken werden. De discussie greep plaats
meer gezondheidszorg krijgt voor elke geïn-
concurrent. Wel als een centrum dat comple-
op basis van een objectief en wetenschappe-
vesteerde euro.
18
Wie kan onderwerpen voor studies voorstellen? Elke burger met interesse voor gezondheidszorg en de organisatie ervan kan onderwerpen voor studies voorstellen via het invulformulier op de website van het KCE. In de praktijk komen de meeste voorstellen van beleidsmakers, het RIZIV, de FODs Volksgezondheid en Sociale Zekerheid, ziekenfondsen, ziekenhuizen, zorgverstrekkers en universiteiten. 2004
2005
Commissie Volksgezondheid van de Kamer van Volksvertegenwoordigers
5
0
Kabinet van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid
7
8
RIZIV
5
6
FOD Volksgezondheid
7
10
FOD Sociale Zekerheid
1
0
Universiteiten of wetenschappelijke instellingen
29
24
Ziekenhuizen of ziekenhuisdiensten
20
18
Privéorganisaties of particulieren
6
22
Internationale organisaties
2
Totaal
80
90
Verdeling van de onderzoeksonderwerpen volgens de indieners van het voorstel. Op basis van de ontvangen voor-
meer kans omdat ze een directe bijdrage
stellen star t het KCE de voorbereiding
kunnen leveren tot de discussie en het
van het jaarlijkse studieprogramma vanaf
beleid.
jaar. Het KCE evalueer t de prioriteit van
Het KCE onderzoekt vervolgens of
de voorstellen op basis een aantal crite-
de onderwerpen intern kunnen worden
ria. Is de studie haalbaar in hetzelfde jaar
behandeld of dat ze eerder in aanmerking
of minstens binnen een redelijke termijn?
komen voor onderaanneming of voor een
Kunnen de resultaten van de studie lei-
gemengde aanpak. Dit gebeurt in functie
den tot een significante gezondheidswinst
van de aanwezige expertise en het beschik-
of een betere besteding van de midde-
bare budget. Deze oefening mondt dan uit
len? Kan de studie een bijdrage leveren
in een werkprogramma voor het volgende
tot het besluitvormingsproces? Projecten
jaar. Elk jaar komen ongeveer 20-25 studies
die nauw aansluiten bij de politieke en
aan bod. Iedereen kan het werkprogramma
maatschappelijke actualiteit maken dus
raadplegen op de website.
19
Het KCE
de maand maar t van het voorafgaande
en patiëntenverenigingen, onderzoekscen-
tijd is het centrum een gerodeerde machine
tra, farmaceutische bedrijven enzovoort.
geworden die volledig op kruissnelheid is
Daardoor gebeurt studiewerk verspreid en
gekomen . Het is bovendien uitgegroeid tot
versnipperd over al deze instellingen. En
een zichtbare entiteit in het landschap van
eerlijk, elke instelling heeft altijd wel een
de gezondheidszorg.
eigen standpunt te verdedigen of geeft een inkleuring aan de interpretatie van de re-
Diverse studies van het KCE hebben al een
sultaten.
rechtstreekse impact gehad op het beleid.
DIRK CUYPERS,
Ze hebben het bestaande beleid onder-
Voorzitter FOD Volksgezondheid,
Sinds de oprichting van het KCE, komt daar
steund of hebben het omgebogen in een
Veiligheid van de Voedselketen
verandering in. België beschikt nu over een
andere richting. Andere rapporten hebben
en Leefmilieu
studie- en expertisecentrum dat onafhan-
aangezet tot kritische reflectie. Zowel bin-
Ondervoorzitter Raad van Bestuur KCE
kelijk, volgens een strikte methodologie en
nen de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van
op een objectieve manier onderzoek in en
de Voedselketen en Leefmilieu als binnen
over de gezondheidszorg verricht. Boven-
andere instellingen.
De oprichting van het Federaal Kenniscen-
dien gebeurt dit op een transparante ma-
trum voor de Gezondheidszorg is een lo-
nier want alle belanghebbenden hebben
Nu is het aan die instellingen om nog meer
gisch gevolg van de professionalisering van
een vertegenwoordiging in de Raad van Be-
de weg naar het KCE te vinden. In de hoof-
de overheidsinstellingen. Tot voor kort was
stuur van het KCE.
den van de belanghebbenden moet de re-
er één ministerie van Volksgezondheid, So-
flex groeien dat we ook in België nu een
ciale Zaken en Leefmilieu. Dat is nu ver-
Na twee jaar kunnen we de evaluatie ma-
onafhankelijk expertisecentrum hebben
deeld in twee federale overheidsdiensten:
ken over de opstart van het KCE. Hoe is
dat oplossingen kan aanreiken voor be-
de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de
het centrum organisatorisch van start ge-
langrijke vraagstukken in onze gezond-
Voedselketen en Leefmilieu en de FOD So-
gaan? Is het erin geslaagd om experts bin-
heidszorg. Hier ligt meteen ook een op-
ciale Zekerheid. Onder de FOD Sociale Ze-
nen te halen, een programma samen te
dracht voor het KCE zelf: het wantrouwen
kerheid vind je het Rijksinstituut voor Ziek-
stellen, een begroting rond te krijgen, op tijd
dat er aanvankelijk heerste versneld om-
te- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV).
af te leveren wat beloofd was, functioneert
buigen in vertrouwen.
Daarnaast zijn er nog tal van andere orga-
de bestuursraad, zijn er geen obstructies
nisaties betrokken bij de gezondheidszorg:
etc. Op geen enkele van deze punten heeft
verzekeringsinstellingen, hospitalen, artsen-
het KCE haar start gemist. Op twee jaar
20
Welke impact heeft het KCE? Ondanks haar korte bestaan, publi-
RIZIV: rapporten over nieuwe experimen-
De nieuwe methoden die het
ceerde het KCE al 25 onderzoeksrappor-
tele technologieën zoals carotisstents en
KCE in samenwerking met externe on-
ten. Het is nog te vroeg om de reële impact
capsule-endoscopie worden gebruikt in
derzoeksequipes ontwikkelt, hebben ook
van dit beleidsondersteunend onderzoek in
RIZIV-overleg over implementatie en te
impliciete gevolgen. De diverse partners
te schatten. Beslissingen in het gezondheids-
verwachten kosten.
in de gezondheidszorg redeneren steeds
zorgbeleid vergen immers tijd en worden
meer vanuit levels of evidence. Opinies
niet uitsluitend genomen op basis van con-
Sommige rapporten pleiten on-
van belanghebbenden klinken minder
clusies uit wetenschappelijke rapporten.
omwonden voor meer transparantie. Bij-
sterk door. KCE projecten stimuleren
Lokale tradities en gewoonten, eerdere er-
voorbeeld het rapport over tandprotheses
eveneens de samenwerking met en de
varingen, maatschappelijke opties, beschik-
trekt duidelijk de kaart van de patiënt en
sensibilisatie van academische teams voor
bare middelen, lobby- en drukkingsgroepen,
gaat in tegen sommige belangengroepen.
een meer methodische werkcultuur.
politieke opportuniteiten ... ze spelen een
Op basis van het HTA-rapport over sto-
minstens even belangrijke rol. Vaak moeten
mamateriaal heeft de overeenkomsten-
De internationale samenwerking
heel wat tussenstappen (én barrières) wor-
commissie bandagisten-verzekeringsinstel-
met INAHTA werpt eveneens haar vruch-
den genomen vooraleer wetenschappelijke,
lingen het verzoek van de minister
ten af. Als bijvoorbeeld uit een internatio-
betrouwbare informatie wordt geïmple-
gekregen om een reeks verbeteringen
nale vergelijkende studie blijkt dat België
menteerd in de gezondheidszorg.
voor te bereiden in het voordeel van de
ongeveer het dubbele aantal PET-scanners
patiënt.
heeft in vergelijking met de Europese buur-
Op het terrein is er zowel bij zorg-
landen, dan wordt dat een belangrijk be-
verleners als patiënten veel interesse voor
Ook de rapporten in het meer
leidsmatig gegeven. Een andere indicator
de wetenschappelijke rapporten van het
complexe domein van Health Services Re-
die aanduidt dat het KCE internationale er-
KCE. Dat blijkt uit de mediabelangstelling,
search hebben gevolgen. Zo is het rapport
kenning verwerft, is de regelmatige vraag
de invitaties die experts van het KCE krij-
over de financiering van geneesmiddelen in
aan KCE-experts om op te treden als re-
gen om lezingen te geven op wetenschap-
de ziekenhuizen gebruikt in de voorberei-
viewer voor internationale medische tijd-
pelijke bijeenkomsten en de frequentie
ding van de hervorming die werd aange-
schriften of voor buitenlandse instellingen.
waarmee de KCE-website wordt bezocht
kondigd voor 2006. Verder zijn conclusies
en rapporten worden gedownload.
uit het rapport over de evaluatie van de
Ook bij de gewesten en gemeen-
referentiebedragen aangewend om de re-
schappen is er interesse voor de inhoud
gelgeving van het systeem aan te passen.
van KCE-rapporten. Zo is bijvoorbeeld het KCE-rapport over borstkankerscreening
Klinische praktijkrichtlijnen, zoals die over
Het domein Equity kent voorals-
uitgebreid geciteerd in de brieven en de
preoperatief onderzoek, vergezellen feed-
nog de minste weerklank. Dit heeft voor-
brochure die de Ministre de la Santé, de
backs die de Nationale Raad voor Kwali-
namelijk te maken met de belangrijke in-
l’Enfance et de l’Aide à la Jeunesse (minis-
teitspromotie van het RIZIV aan artsen
spanning die nodig is om de basisgegevens
ter van Volksgezondheid, Kinderen en
geeft. Analyses van de medische praktijk,
te verzamelen. Bovendien is in dit domein
Jeugdhulp) van de Franse Gemeenschap
zoals in de studie over myocardinfarct,
een verregaande samenwerking tussen
aan de artsen en hun patiënten richtte in
dragen inhoudelijk bij tot de hervorming
diverse equipes noodzakelijk. Het onder-
het najaar van 2005. In het kader van deze
van de cardiale zorgprogramma’s. HTA-
zoek over de evaluatie van supplementen
campagne wordt er een gratis tweejaar-
rapporten vinden vooral afnemers binnen
(rapport voorzien in 2006) is hiervan een
lijkse mammografie voorzien voor vrou-
de diverse raden en commissies van het
sprekend voorbeeld.
wen tussen 50 en 69 jaar.
21
Het KCE
KCE-rapporten tellen mee als element in beleidsinitiatieven of -discussies.
Good
Analyse klinische praktijk en ontwikkeling klinische praktijkrichtlijnen (Good Clinical Practice) Evaluatie van medische technologie (Health Technology Assessment) Organisatie en financiering van de gezondheidszorg (Health Services Research) Billijkheid en patiëntengedrag (Equity en Patient Behaviour)
22
Clinical Practice... ... klinische praktijk omkaderen zonder haar in een keurslijf te dwingen De kwaliteit van de medische zorg is een fun-
woording voor bestaat. Een studie van het KCE kan
damenteel onderdeel van een goed presterende ge-
ertoe bijdragen dat bepaalde klinische praktijken
zondheidszorg. Zelfs met de beste wil van de wereld
worden bijgestuurd in overeenstemming met (inter-
is het vandaag onmogelijk voor een zorgverstrekker
nationale) kwaliteitsstandaarden en/of met een aan-
– welk ook zijn specifieke domein – om op de hoog-
vaardbare financiële kost voor de gemeenschap die
te te blijven van alle medische ontwikkelingen. Om
ervoor betaalt.
sen diverse behandelingsopties, is het noodzakelijk
Dergelijke boodschappen kunnen fungeren
om de klinische praktijk te enten op regelmatig bijge-
als basis voor feedbackcampagnes naar de artsen zo-
werkte evidence. Die moet gebaseerd zijn op de in-
als de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie van
ternationale literatuur en op de principes van evi-
het RIZIV die al voert.
dence-based health care. Voor deze opdracht werkt het KCE samen Eén van de belangrijkste opdrachten van het
met andere Belgische en internationale wetenschap-
KCE bestaat er dan ook in om variaties in de medi-
pelijke en economische organisaties die de missie
sche praktijk te analyseren en te evalueren ten op-
delen om kwaliteitsgeneeskunde te bevorderen.
zichte van bestaande richtlijnen voor een goede medische praktijk. Bepaalde praktijken wijken dusdanig af dat er geen medische of maatschappelijke verant-
Hier vindt u een overzicht van de studies die het KCE in 2004 en 2005 publiceerde over Good Clinical Practice. Een meer gedetailleerde inventaris vindt u op de website van het KCE (www.kenniscentrum.fgov.be).
23
Good Clinical Practice
met volledige kennis van zaken te kunnen kiezen tus-
HARTINFARCT
Een acuut myocardinfarct is wel-
houdt. Om te kunnen dotteren en
licht het prototype van een medische ur-
stenten wordt de vernauwde slagader
gentie en de aandoening die elke burger
zichtbaar gemaakt met coronaire radi-
vreest. De aanpak en behandeling van deze
ografie na een inspuiting van een con-
acute pathologie evolueerde de voorbije
trastvloeistof (coronarografie).
dertig jaar waardoor de sterftecijfers fors
In een tweede fase – als het bloed op-
zijn gedaald. Toch blijft het een van de fre-
nieuw stroomt – wordt ervoor gezorgd
quentste doodsoorzaken in België.
dat de patiënt niet hervalt. Dit gebeurt
Een hartinfarct treedt op als een
met geneesmiddelen en advies voor een
slagader die het zuurstofrijke bloed naar de
gezonde levensstijl. Als het nodig blijkt,
hartspier vervoert, verstopt raakt. De stik-
volgt een chirurgische ingreep (overbrug-
kende hartspier kan niet langer haar levens-
ging).
belangrijke functie als bloedpomp uitoefenen waardoor ook de rest van het lichaam, onder meer de hersenen, in zuurstofnood komen.
... maar zeer duur! Al deze cardiologische technieken zijn zeer duur. Daarom is het belangrijk te
Opvallende vooruitgang ...
weten of ze altijd oordeelkundig worden
Tot in de jaren 80 bestond de be-
toegepast. Vooral omdat het duidelijk is dat
handeling van een hartinfarct vooral uit af-
hun aantal in ons land hoog ligt in vergelij-
wachten, rusten en ... duimen voor de pa-
king met de buurlanden. Toch heeft de aan-
tiënt. Daarna kwamen er proactievere
doening daar eenzelfde epidemiologie. Bo-
behandelingen: de arts probeert de ver-
vendien neigen de huidige wetenschappelijke
stopping van de kransslagaders weg te ha-
inzichten naar een relativering van de speer-
len zodat het bloed opnieuw naar de hart-
punttechnologieën. Kortom: we kunnen de
spier stroomt. De twee meest gebruikte
vraag stellen of ‘meer behandelen’ gelijk
technieken zijn:
staat met ‘beter behandelen’.
24
trombolyse (de bloedklonter wordt
Daarom vergeleek het KCE de
opgelost met een geïnjecteerd ge-
kostprijs en het resultaat van de hartin-
neesmiddel)
farctbehandeling in alle Belgische zieken-
en dotteren of dilateren (via een ca-
huizen. Het resultaat? De kwaliteit van de
theter met een ballonnetje wordt de
zorgverlening laat nergens te wensen over.
verstopte slagader opengerekt en
Maar er zijn wel enorme verschillen in de
doorgankelijk gemaakt). De dotterbe-
kostprijs die de ziekenhuizen aanrekenen
handeling wordt eventueel gevolgd
aan het RIZIV. Het KCE bepleit dan ook
door het plaatsen van een stent, een
een betere organisatie van het medische
kleine veer die het bloedvat open-
zorgnetwerk voor invasieve cardiologie.
(© Cliniques Universitaires Saint-Luc.)
... dotteren en stenten tegen elke prijs?
Ziekenhuizen A
trombolyse
Ziekenhuizen B1
trombolyse + uitsluitend coronarografie voor diagnostiek*
Ziekenhuizen B2
trombolyse + coronarografie met dilatatie
Ziekenhuizen B3
trombolyse + coronarografie met dilatatie + hartchirurgie
Type B2 en B3 komen vaak samen voor in hetzelfde ziekenhuis. * Coronarografie voor diagnostiek wordt meestal uitgevoerd buiten de spoedopnamedienst bijvoorbeeld bij patiënten die klagen over pijn in de borststreek bij inspanningen.
Vier ziekenhuistypes
niet dotteren, stenten of een heelkundige
lijk verdeeld is in België. Er is een overaan-
In België zijn er vier ziekenhuisty-
ingreep uitvoeren. Ook zij moeten de pa-
bod van (duurdere) topklinische ziekenhui-
pes die hartinfarcten behandelen. A-zie-
tiënt desgevallend overbrengen naar een
zen in de hoofdstad, een belangrijk aanbod
kenhuizen voeren alleen trombolytische
ziekenhuis van het type B2-B3. Daar on-
in de regio tussen Samber en Maas en een
behandelingen uit met geneesmiddelen, B-
dergaat hij echter een tweede coronaro-
relatief tekort in bepaalde randzones.
ziekenhuizen hebben een dienst voor co-
grafie (met alle kosten en mogelijke ver-
Daarom geeft het KCE het advies om
ronarografie.
wikkelingen) en pas op dat ogenblik wordt
meer rekening te houden met de spreiding
Heeft een patiënt in een A-zie-
de dilatatie uigevoerd. Dat zet vraagte-
van de bevolking en het bestaande aanbod
kenhuis bijkomende behandeling nodig
kens bij het nut van de B1-diensten. Het
aan dringend medisch vervoer zodat pa-
(zoals een dotterbehandeling of dilatatie),
KCE pleit daarom voor een vereenvoudi-
tiënten over het volledige Belgische grond-
dan brengt men hem over naar een zie-
ging waarbij men slechts twee soorten
gebied gelijke toegang hebben tot de car-
kenhuis van het type B2-B3. Ziekenhuizen
zorgprogramma’s overhoudt: A en B2-B3.
diale zorgverlening.
Aanbod creëert vraag
KCE Reports vol 14. Variaties in de zieken-
van het type B1 mogen wel een coronadernis in beeld te brengen. Men mag er
Het KCE vestigt in haar rapport eveneens de aandacht op het fenomeen
huispraktijk bij acuut myocardinfarct in België.
Good Clinical Practice
rografie uitvoeren maar alleen om de hin-
dat het aanbod de vraag creëert. Zeker in de B-ziekenhuizen. De aanwezigheid van hoogtechnologische
infrastructuur
lijkt
overbodige onderzoeken en behandelingen in de hand te werken. Zeker als men ze evalueert op basis van de adviezen van de Europese Vereniging van Cardiologen. Aan die overbodige ingrepen hangt een prijskaartje. Voor infarcten die even ernstig zijn, ligt de factuur in het duurste B-ziekenhuis zes keer hoger dan in het goedkoopste A-ziekenhuis zonder dat dit leidt tot verschillen in sterftecijfer. Daarom beveelt het KCE aan om de huidige financieringsregeling aan te passen zodat ze niet langer uitnodigt tot medische overconsumptie. De studie toont bovendien aan dat de cardiologische zorgverstrekking niet ge-
25
OPVOLGING ZWANGERSCHAP ... zoeken naar een gulden middenweg
Er was een tijd dat een zwanger-
bevelingen op voor een goede klinische
blemen immers toe. Het valt moeilijk te
schap een riskant avontuur was.Voor moeder
praktijk. Die aanbevelingen zijn bruikbaar als
aanvaarden dat dit soort ongelijkheid blijft
én kind was de kans reëel dat het slecht zou
uitgangspunt voor een nationale aanpak. Ze
bestaan in een ontwikkeld land als België.
aflopen. De laatste vijftig jaar daalde het peri-
vatten de recentste internationale evidence
natale sterftecijfer echter met een factor vijf
samen, maar houden ook rekening met de
vooral als gevolg van een betere begeleiding
visie van nationale experts. Immers in deze
Bij een normale zwangerschap is
van de zwangerschap en de bevalling. In de
zeer emotioneel geladen discussie mag men
het zinloos om het aantal technische on-
gezondheidszorg zijn weinig preventieve
de culturele aspecten - in de brede betekenis
derzoeken op te drijven. Een overdaad
maatregelen zo eenvoudig en boeken zoveel
van het woord niet negeren. Ook al zijn er
aan onderzoeken maakt toekomstige ou-
resultaat als een goede prenatale begeleiding.
bijvoorbeeld binnen de evidence-based me-
ders nodeloos ongerust. Regelmatige con-
Maar die begeleiding is vandaag mis-
dicine geen duidelijke bewijzen voor het nut
troles en een beperkt aantal tests voor
schien uitgemond in een situatie waarin
van een onderzoek naar het cytomegalievi-
het vroegtijdig opsporen van problemen,
zwangere vrouwen steeds meer worden om-
rus of toxoplasmose, toch geven de experts
zijn voldoende. In totaal zijn tien raadple-
geven door allerlei tests en gesofistikeerde
toe dat deze tests de toekomstige moeders
gingen ideaal voor een eerste zwanger-
technologie. Die is uiterst nuttig bij zwanger-
geruststellen en/of hen aanzet om voor-
schap en zeven voor elke volgende. Per
schappen met een hoog risico, maar overbo-
zorgsmaatregelen te nemen.
zwangerschap zijn twee echografieën aan-
dig wanneer alles normaal verloopt.Vele aanstaande ouders willen dan ook ‘terugkeren’ naar een zwangerschap en geboorte die op
Meer is niet altijd beter
gewezen, eventueel drie als er voor de
Roken en armoede – belangrijkste risicofactoren
bevalling twijfel bestaat over de juiste ligging van de foetus.
een meer ‘natuurlijke’ manier verloopt. Alsof
Het studiewerk van het KCE resul-
Een onderzoek naar de aanwezig-
de slinger weer de andere kant opgaat. Vraag
teert in adviezen die zinvol zijn voor elke
heid van het Downsyndroom (trisomie
is waar de ‘gulden middenweg’ ligt? De weg
vrouw met een normale zwangerschap. Als
21) moet worden voorgesteld door de
die aan moeder en kind een kwaliteitsvolle
er sprake is van risicofactoren, zijn bijko-
arts, maar niet opgelegd. De ‘gecombi-
opvolging garandeert zonder te vervallen in
mende zorgen en preventieve maatregelen
neerde test’ geeft het beste resultaat en
medische ‘overbehandeling’.
aangewezen. Welk zijn die risicofactoren?
wordt uitgevoerd tussen de elfde en veer-
Opmerkelijk is bovendien dat in Bel-
Roken in de eerste plaats! Het verdubbelt
tiende week. Op dit ogenblik bestaat er
gië de opvolging van zwangere vrouwen sterk
de kans op vroeggeboorte en vormt een
onvoldoende evidence om een routineon-
varieert van arts tot arts en ook nog eens
van de belangrijkste factoren voor groei-
derzoek naar het mucoviscidose-gen te
afhangt van de sociaal-economische situatie
vertraging van de foetus. Het KCE stelt dan
adviseren.
van de vrouw. En dat valt natuurlijk wel heel
ook dat een ontwenningskuur voor roken-
En wat met vitamines en voedings-
moeilijk te verdedigen.
de, zwangere vrouwen een prioriteit is - of
supplementen? Het antwoord is duidelijk:
beter nog voor rokende vrouwen die
met uitzondering van het innemen van fo-
zwanger willen worden.
liumzuur tijdens de beginperiode van de
Internationale kennis en lokale cultuur
Een andere belangrijke risicofactor
zwangerschap om neurale misvormingen
Het KCE onderzocht de internatio-
is een lage sociaal-economische leefsituatie.
te voorkomen - zoals dat al een tiental
nale literatuur en stelde met de hulp van drie
In achtergestelde sociale groepen neemt
jaren wordt geadviseerd - volstaat een
Belgische universitaire centra een reeks aan-
de kans op een kind met gezondheidspro-
evenwichtige en gevarieerde voeding.
26
PREOPERATIEVE ONDERZOEKEN ... gezond verstand van de clinicus heeft voorrang Gewoontes veranderen ... een zware opdracht
Door de vooruitgang in de
Op basis van deze studie
anesthesie en chirurgie werd het
ontwikkelde het RIZIV een soft-
De opstellers van deze adviezen
een standaardpraktijk om zelfs voor
warepakket voor artsen. Mits enkele
realiseren zich dat de toepassing ervan
de meest eenvoudige chirurgische
muisklikken krijgt de arts een over-
waarschijnlijk stoot op terughoudendheid
ingreep een hele reeks technische
zicht van de testen die zinvol zijn
bij ar tsen (onder het motto van hun thera-
onderzoeken uit te voeren: een radi-
voor een individuele patiënt in func-
peutische vrijheid) én bij toekomstige ou-
ografie van de borstkas, een elektro-
tie van de leeftijd en gezondheids-
ders (die absolute zekerheid wensen over
cardiogram, bloedtesten, .... Al deze
toestand.
de veiligheid van hun kind). Er is allicht heel
onderzoeken moeten voorkomen
wat informatie en gerichte communicatie
dat de patiënt problemen krijgt met
nodig om bestaande gewoontes te veran-
de anesthesie tijdens de operatie. Een studie van de interna-
ring van de gezondheidszorg als opdracht
tionale medische literatuur wijst
hebben, moeten mee aan de kar trekken
nochtans uit dat er geen enkele ge-
om het publiek en de betrokken zorgver-
gronde reden is om deze onderzoe-
strekkers te sensibiliseren. Verder pleit het
ken altijd uit te voeren. Het gezond
KCE voor een driejaarlijkse evaluatie van
verstand van de arts is belangrijker
de toepassing van deze adviezen – en een
dan de klinische parameters die een
eventuele bijsturing ervan.
machine ophoest. Voor een ervaren
Tot slot worden ook nieuwe stu-
arts volstaat een goede anamnese
dies gesuggereerd. Zoals naar de zin van
en een zorgvuldig klinisch onderzoek
een veralgemeende of selectieve opsporing
om de risico’s in te schatten en om
van hemoglobinopathieën (veel voorko-
eventueel bijkomende onderzoeken
mende bloedziektes bij mediterrane bevol-
voor te schrijven – als dat nodig is,
kingsgroepen) en van mucoviscidose. Of
en alleen dan.
onderzoek.
Good Clinical Practice
deren. Overheidsdiensten die de verbete-
KCE Reports vol 5. Het preoperatief
ook naar het belang van preventieve maatregelen tegen besmetting door het cytomegalievirus. Bovendien acht het KCE het aangewezen om in 2006 de begeleidingsprogramma’s voor tabaksontwenning van toekomstige ouders te evalueren.
KCE Reports vol 6. Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen i.s.m. KULeuven, UGent en ULB.
27
BORSTKANKER ... op zoek naar de juiste screeningmethode
Voor kanker heerst de perceptie
van de doelgroep kan bereiken, anders
dat hoe vroeger je erbij bent, hoe hoger
blijft het totale aantal gewonnen levensja-
de kans op genezing en hoe minder
ren beperkt. Tot slot moet de ar ts na het
agressief de vereiste behandeling is. Sy-
onderzoek een heldere en ondubbelzin-
stematische screeningprogramma’s heb-
nige boodschap geven. Die houdt onder
ben in die optiek een goede reden van
meer in dat de opsporing geen middel is
bestaan. Zo’n type programma bestaat
om borstkanker te voorkomen en dat,
voor borstkanker, in België de meest
ook al is de test nu negatief, de vrouw
voorkomende kanker bij vrouwen.
zich in de toekomst toch regelmatig moet
Toch is het niet zo eenvoudig om
laten onderzoeken.
uit te maken welke methode het best
Het KCE heeft alle beschikbare
toelaat om op een systematische manier
wetenschappelijke onderzoeksresultaten
borstkanker op te sporen. Men moet in
over de opsporing van borstkanker bij de
de eerste plaats in gedachte houden dat
hele bevolking onder de loep genomen.
de resultaten van een dergelijk bevol-
Daaruit blijkt dat mammografie nog steeds
kingsonderzoek worden uitgedrukt in
het beste resultaat geeft. Maar mammo-
aantal nieuw gedetecteerde kankergeval-
grafie moet wel worden uitgevoerd vol-
len en gewonnen levensjaren bekeken
gens de kwaliteitsnormen van de Europese
over de ganse onderzochte populatie. Die
Unie. Dit wil zeggen in erkende diensten
cijfers staan veraf van de gevoelens van
voor mammografie, met een interpretatie
een individuele vrouw die geconfronteerd
van de röntgenopnamen door twee onaf-
wordt met een positief testresultaat.
hankelijke en ervaren diagnostici.
Aan welke criteria moet de ideale
Onder die voorwaarden wordt
opsporingsmethode voldoen? In de eer-
de systematische opsporing van borst-
ste plaats moet ze zoveel mogelijk nieu-
kanker bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar
we kankers ontdekken (goede gevoelig-
door het KCE sterk aanbevolen. In deze
heid) met zo weinig mogelijk valse
groep doet borstkankerscreening immers
positieve of valse negatieve resultaten.
de sterfte aan borstkanker dalen. Na de
Een vals positieve uitkomst veroorzaakt
leeftijd van 75 is screening eerder over-
immers onnodige angst en vraagt bijko-
bodig: het duur t te lang voor de voorde-
mende onderzoeken. Een vals negatief
len optreden. Bij jongere vrouwen (onder
resultaat stelt de patiënt ten onrechte
50) werkt borstkankerscreening minder
gerust. Bovendien mag de methode niet
goed en is de schade allicht groter dan
schadelijk zijn, want dan worden duizen-
de baten.
den vrouwen blootgesteld aan een bijkomend risico. Het is eveneens nodig dat men met de methode een belangrijk deel
28
KCE Reports vol 11. Borstkankerscreening.
ANTIBIOTICA IN ZIEKENHUIZEN ... behoorlijke resultaten en methodologisch een sprong vooruit
Het is geen geheim dat er teveel
antibiotica zichtbaar te maken per speci-
KCE Reports vol 3. Antibioticagebruik in
antibiotica worden gebruikt. Dat overma-
fieke klinische diagnose en de verschillen
ziekenhuizen bij acute pyelonefritis i.s.m.
tig gebruik ligt aan de basis van het ont-
in kostprijs die eruit voortvloeien.
BAPCOC.
staan van resistente bacteriestammen die
Met dit rapport in de hand kan
vandaag een bedreiging vormen voor de
men ar tsen feedback geven: hen informe-
volksgezondheid. De Belgische Commissie
ren over de eventuele afwijkingen die in
voor de Coördinatie van het Antibiotica-
hun praktijk worden vastgesteld en ze
beleid (BAPCOC) publiceerde sinds 2000
aanzetten om hun voorschrijfgedrag aan
al diverse adviezen over de beperking van
te passen aan de adviezen voor een goe-
het gebruik van deze geneesmiddelen. In
de klinische praktijk.
één van haar eerste studies onderzocht het KCE in hoeverre de Belgische ziekenhuizen deze adviezen opvolgen. Als case voor deze studie viel de keuze op een goed omschreven ziektebeeld: acute pyeaandoening is verantwoordelijk voor ongeveer 6000 ziekenhuisopnames per jaar. De resultaten van de studie tonen goede scores voor de meerderheid van de ziekenhuizen: bijna 70% van de gehos-
EVALUATIE VAN DE EVALUATIE ... leidt feedback wel tot betere resultaten?
pitaliseerde patiënten werden volgens de adviezen behandeld. Enkele ziekenhuizen haalden zelfs de volle 100%.
Het soort individuele terugkoppeling naar artsen dat de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie van het RIZIV toepast, is betrekkelijk nieuw. Twee motieven liggen aan de basis van deze nieuwe strategie: het in de hand houden van de
Toch ligt de belangrijkste conclu-
kostprijs van zorgverlening en de bezorgdheid om de kwaliteit van de gezond-
sie van deze studie niet in de naakte cij-
heidszorg. Zoals voor elke nieuwe aanpak is het belangrijk om na te gaan of der-
fers, maar eerder in een nieuwe methode
gelijke feedbacks echt wel invloed hebben op het voorschrijfgedrag.
die door het KCE werd ontwikkeld en die
Daarom startte het KCE een studie die een inventaris opmaakt van de
toelaat om het voorschrijfgedrag van elk
factoren die gedragsverandering tegenwerken én bevorderen. Het eerste deel van
ziekenhuis nauwkeurig te toetsen aan de
dit onderzoek werd in 2005 gepubliceerd en spitste zich toe op de resultaten van
gangbare adviezen. Het KCE koppelde
een feedbackcampagne bij de huisartsen over het gebruik van antibiotica en de
daarvoor de ‘minimale klinische gegevens’
behandeling van verhoogde bloeddruk.
(MKG) van alle Belgische algemene ziekenhuizen aan de ‘minimale financiële ge-
KCE Reports vol. 9: Feedback: onderzoek naar de impact en barrières bij implemen-
gevens’ (MFG). Op basis daarvan is het
tatie – Onderzoeksrapport: deel 1 i.s.m. WVVH, SSMG en RIZIV.
mogelijk om de variaties in toegediende
29
Good Clinical Practice
lonefritis (een infectie van de nieren). Die
Health
Analyse klinische praktijk en ontwikkeling klinische praktijkrichtlijnen (Good Clinical Practice) Evaluatie van medische technologie (Health Technology Assessment) Organisatie en financiering van de gezondheidszorg (Health Services Research) Billijkheid en patiëntengedrag (Equity en Patient Behaviour)
30
Technology Assessment… Als in de gezondheidszorg een technologie of behandeling
De industrie heeft een wat ambigue relatie met HTA. De
wordt toegepast, zijn vier vragen op hun plaats: “Kan het werken?”,
producent van een nieuw geneesmiddel, toestel of technologie ziet in
“Werkt het in de praktijk?”, “Biedt de technologie een meerwaarde
HTA een mechanisme dat de marktintroductie van zijn product ver-
die bovendien betaalbaar is?” en “Is het maatschappelijk mogelijk en
traagt. Toch biedt een goede samenwerking tussen industrie en HTA-
aanvaardbaar om ze toe te passen in de dagelijkse medische praktijk?”.
onderzoekswereld voor beiden voordelen. Als ze samenwerken, kun-
Voor de buitenstaander lijkt het vanzelfsprekend dat op deze vragen
nen ze wetenschappelijke gegevens efficiënter gebruiken of klinische
steevast een ’ja’ volgt. Maar de werkelijkheid is vaak anders.
studies optimaliseren tijdens de ontwerpfase. Bovendien draagt een succesvol HTA-onderzoek bij tot een breder en duurzamer gebruik
Het KCE zoekt naar de objectieve antwoorden op deze vier vragen in het onderzoeksluik Health Technology Assessment (HTA).
van het nieuwe product. Voor de producent kan dat op lange termijn een grote meerwaarde betekenen.
HTA vertrekt van de overtuiging dat medische technologie een meerwaarde moet bieden aan de samenleving en niet alleen aan de uitvin-
Het KCE bouwde het HTA-luik uit tot één van de pijlers van
der of het bedrijf dat de nieuwe technologie op de markt brengt. In
haar opdracht. Niet als middel om besparingen in de gezondheidssector
de praktijk staat in HTA vaak de vraag centraal: hoe gaat de ziektever-
te rechtvaardigen of een rem te zetten op de toepassing van nieuwe
zekering om met mogelijke veelbelovende innovatieve technologie
technologie. Wel om de overheid bij te staan in haar zoektocht naar
waar de nodige bewijskracht veelal nog bijzonder beperkt of onzeker
meerwaarde voor de patiënt en doelmatig gebruik van beschikbare mid-
is? Te lang wachten met de introductie kan levensreddende behande-
delen. Daarbij hoeft innovatie niet noodzakelijk te leiden tot een peper-
lingen aan de patiënten ontzeggen.Te snel introduceren kan leiden tot
dure gezondheidszorg. Innovatie betekent ook: betere én goedkopere
belangrijke risico’s voor de patiënt en een ontsporing van het budget
producten voortbrengen. Met haar HTA-onderzoek wil het KCE bijdra-
van de ziekteverzekering.
gen tot een optimale inzet van de beperkte beschikbare middelen.
Hier vindt u een overzicht van de studies die het KCE in 2004 en 2005 publiceerde over Health Technology Assessment. Een meer gedetailleerde inventaris vindt u op de website van het KCE (www.kenniscentrum.fgov.be)
31
Health Technology Assessment
... de toegevoegde waarde van (nieuwe) technologie op de weegschaal
INWENDIGE VAATPROTHESEN TEGEN UITPUILENDE BUIKSLAGADER ... ... een voorbeeld hoe nieuwe technologie best niet wordt geïntroduceerd Meestal leidt atherosclerose tot een
gelijk is en die bovendien een loodzware
gelse en Nederlandse klinische studies
vernauwing of afsluiting van de bloedvaten.
belasting vormt voor het hart en de nieren
een ontluisterend beeld van EVAR. De
Soms kan echter precies het tegenoverge-
van deze fragiele patiënten. De ingreep
nieuwe technologie bracht maar beperkte
stelde effect ontstaan: door een plaatselijke
wordt dan ook gezien als risicovol.
meerwaarde ten opzichte van de klassieke
verzwakking van de vaatwand ontstaat een abnormale verwijding van een slagader. Een dergelijke uitstulping – aneurysma - kan spec-
ingreep. Waar een operatie niet mogelijk
... of elegante nieuwe technologie
was, bleek EVAR nauwelijks effectiever dan geduldig afwachten. Bovendien is
taculaire afmetingen aannemen. Zo kan de
In de jaren ’90 werd de zoge-
EVAR bijzonder duur. Niet alleen door de
aorta ter hoogte van de buikholte plaatselijk
naamde endovasculaire aneurysma repa-
dure vaatprothesen, maar ook omwille
uitzetten tot een ballon met een doorsnede
ratie (EVAR) voor het eerst toegepast.
van de vervolgonderzoeken en de vele
van 10 cm of meer. Normaal heeft de aorta
De ar ts brengt langs de liesslagader een
heringrepen. Een deel van de prothesen
op die plaats een doormeter van 2 cm.
vaatprothese in en schuift die tot op de
bleken na verloop van tijd te lekken of
plaats van de uitstulping in de buikslag-
waren niet goed verankerd.
Op springen
ader. Daar wordt de prothese ontvouwen
Onzorgvuldig en te vroeg
Een verwijding van de buikslagader
en boven en onder de verwijding veran-
komt vrij veel voor: in België leven 50 000
kerd. De slagader zelf blijft zitten, maar
Reden voor het KCE om de er-
mannen en 10 000 vrouwen ermee. Veelal
krijgt als het ware een nieuwe ‘binnenbe-
varingen met EVAR – zowel in België als
gaat het om oudere mensen (> 65 jaar) die
kleding’ in kunststof. De ingreep heet min-
op internationaal niveau – grondig te
het grootste deel van hun leven hebben ge-
der risicovol te zijn dan de klassieke buik-
evalueren. De conclusies van dit onder-
rookt en die naast het aneurysma ook nog
operatie omdat de buik niet open hoeft.
zoek zijn duidelijk: EVAR werd te snel
andere hart- en vaatafwijkingen hebben.
Het leek dan ook in de eerste plaats de
ingevoerd, op een ogenblik dat het tech-
Als een buikaneurysma niet wordt
ideale oplossing voor patiënten die men
nologische niveau van de prothese nog
behandeld, kan het groeien. Hoe groter de
niet meer kon opereren. Kortom, EVAR
onvoldoende was. EVAR werd wijdver-
uitzetting, hoe sneller de groei. Op zeker
werd afgeschilderd als een toonbeeld van
spreid toegepast zonder voldoende be-
ogenblik kan de uitgezette slagader scheu-
elegantie en eenvoud. Een techniek met
wijs van de werkzaamheid op lange ter-
ren, veelal een fatale complicatie. Niet zel-
alleen maar voordelen dus ...?
mijn. De enige manier om te weten of
den bloedt de patiënt dood nog voor hij het ziekenhuis bereikt.
nieuwe technologie beter is, is deskundig
Minder mooie werkelijkheid
klinisch onderzoek. Gedegen en onder-
EVAR kende een hoge vlucht. Er
bouwd klinisch onderzoek vergt structu-
werden wereldwijd tienduizenden men-
ren, geld en multinationale samenwer-
De uitgezette slagader wegnemen
sen mee behandeld. In België werd de
king. Op het eerste gezicht onbetaalbaar
en vervangen door een bloedvat uit kunst-
techniek ingevoerd in 2001 en terugbe-
duur... maar wat dan met de 8,6 miljoen
stof, lijkt de meest voor de hand liggende
taald langs een conventie tussen RIZIV en
euro die de Belgische ziekteverzekering
oplossing. Het is echter een ernstige opera-
ziekenhuizen in maar liefst 70 ziekenhui-
tot nu toe besteedde aan de endopro-
tie die alleen onder volledige verdoving mo-
zen. In 2005 boden echter de eerste En-
thesen alleen al? Zonder de kosten voor
Zware operatie ...
32
de ingreep en ver volgonderzoeken mee
Health Technology Assessment
te tellen. Bovendien kent de EVAR-behandeling in België grote versnippering. Zeventig Belgische centra hebben 1437 EVAR-behandelingen uitgevoerd. Vijftig onder hen voeren minder dan 20 behandelingen per jaar uit. Te weinig om de techniek goed onder de knie te krijgen. Overigens wordt de helft van de patiënten geopereerd voor kleinere aneurysma’s (< 5,5 cm doorsnede) en dat is verwonderlijk. Uit internationale studies blijkt immers dat deze therapeutische ijver niet beter is dan behoedzaam afwachten en regelmatig opvolgen of de uitstulping groeit. Het KCE beveelt daarom een concentratie aan van de grote vasculaire heelkunde in minder centra en betere selectiecriteria voor de patiënten die in aanmerking komen voor EVAR. Verder wenst het KCE dat de huidige financiering wordt aangepast.
KCE Reports vol 23. De electieve endovasculaire behandeling van het abdominale aorta aneurysma (AAA) i.s.m. IMA.
33
MOLECULAIRE DIAGNOSTIEK ... ... hoge nood aan standaardisering, validatie en accreditatie
Voor sommige infectieziekten (hepatitis, tuberculose ...) en een aantal vormen van kanker (leukemie en borstkanker) zijn DNA- en RNA-testen op bloed of andere weefsels belangrijk. Ze helpen bij de diagnosestelling en de opvolging van de behandeling. De laatste twee decennia werden diverse nieuwe technologieën ontwikkeld waardoor een versnelde evolutie in de moleculaire diagnostiek optrad.
Snelle opsporing of sturing behandeling Deze nieuwe testen hebben voordelen ten opzichte van de bestaande. De DNA- of RNA-testen in de microbiologie zijn een stuk gevoeliger en sneller. Zo kan bijvoorbeeld de aanwezigheid van de beruchte ‘ziekenhuisbacterie’ – multiresistente Staphylococcus aureus – nu in enkele uren worden vastgesteld. Vroeger duurde dat vele dagen. Een ander voorbeeld is de opvolging van therapie bij sommige chronische virale aandoeningen als hiv of chronische hepatitis B en C. De nieuwe moleculaire testen zijn hiervoor een aanwinst. Ook bij de diagnose en behandeling van bepaalde vormen van kanker worden moleculaire testen steeds belangrijker. Onderzoekers ontdekten voor sommige tumoren specifieke moleculaire kenmerken. Die laten toe om de tumor beter te behandelen. Dit is het geval voor een (© VIB)
vorm van leukemie die behandeld kan
34
worden met imatinib (Glivec) en voor uit-
... van naderbij bekeken
Het KCE stelt vast dat de klinische
het geneesmiddel trastuzumab (Hercep-
Het KCE onderzocht in welke
validatie van meerdere testen maar mini-
tin). Men verwacht dat in de toekomst
mate de CMDs de doelstellingen van het
maal plaatsvond. Er worden ‘in huis’ mole-
steeds meer gelijkaardige moleculair ge-
experiment bereikten. De CMDs introdu-
culaire methoden gebruikt zonder vol-
richte behandelingen op de markt komen.
ceerden volgens het KCE de moleculaire
doende controle op de kwaliteit. Zelfs
Aan die behandelingen is steevast een di-
diagnostiek in België op een relatief toe-
voor testen uitgevoerd met commerciële
agnostische test gekoppeld.
gankelijke wijze, en dit binnen een geslo-
in vitro diagnostische kits, gebeurde geen
ten enveloppe voor de ziekteverzekering.
systematische evaluatie van de diagnosti-
Dat biedt geruststellende garanties tegen
sche waarde of werd die onvoldoende
Gedurende geruime tijd bleef in Bel-
een mogelijke ontsporing van het budget.
gedocumenteerd. Daarom acht het KCE
gië het testen van DNA en RNA voor routi-
De cijfers spreken voor zich: in totaal bo-
het nut van tal van deze testen onvol-
nematige klinische doeleinden beperkt tot
den de centra 94 verschillende testen aan
doende bewezen.
de Centra voor Menselijke Erfelijkheid. Door
waarbij het aantal uitgevoerde testen jaar-
de toename van het aantal klinische toepas-
lijks steeg - tot 147 000 in 2004. Elk jaar
De CMDs hebben onder elkaar
singen voor dergelijke testen drong een aan-
meer testen voor hetzelfde geld? Op het
kwaliteitscontroles uitgevoerd. De vastge-
passing zich op. Daarom erkende de over-
eerste gezicht niet onaardig.
stelde tekortkomingen werden niet echt
Belgisch experiment ...
heid sinds juli 2000 achttien Centra voor
bijgestuurd. Het KCE heeft bedenkingen
Moleculaire Diagnostiek (CMD). Deze CMD-
Toch biedt de gekozen financie-
bij de impact van dergelijke zelfsevaluatie.
structuur had tot doel de expertise te bun-
ringsvorm geen garantie voor het doel-
Slechts drie van de 18 CMD-laboratoria
delen die aanwezig is in de laboratoria voor
matig gebruik van de middelen in alle 18
werden door een extern bureau geaccre-
microbiologie, hemato-oncologie en patho-
CMDs, stelt het KCE. Bij meerdere factu-
diteerd voor het grootste deel van de
logie. De officiële missie van de CMDs was
ren heeft het KCE bedenkingen en de
aangeboden testen. Globaal besluit het
veelbelovend en ambitieus. Naast het uitvoe-
kostprijs per test tussen verschillende
KCE dat vanuit wetenschappelijk metho-
ren van de testen omvatte het takenpakket
centra loopt sterk uiteen. Er zijn boven-
dologisch oogpunt en vanuit de doelstel-
ook een educatieve opdracht, het uitwerken
dien nog andere problemen. Een aantal
ling om een nieuwe technologie ‘state-of-
van interne en externe kwaliteitscontroles,
van de oorspronkelijke verwachtingen
the-art’ te introduceren, het experiment
en een voortdurende evaluatie van de diag-
werden niet waargemaakt. Vooral op het
met de CMDs geen onverdeeld succes is.
nostische waarde van moleculaire testen. Het
vlak van communicatie, educatie, kwali-
totale jaarlijkse budget dat de ziekteverzeke-
teitszorg, wetenschappelijke onderbouw
ring (RIZIV) veil had voor de CMDs bedroeg
en transparantie bleven een deel van de
KCE Reports vol 20. Moleculaire diagnostiek
6,53 miljoen euro. Op 27 januari 2005 kwam
CMDs in gebreke. Evenmin kwamen de
in België, i.s.m.WIV.
er echter een serieuze kink in de kabel toen
CMDs voldoende tegemoet aan de grote
de Raad van State de legale basis voor de
nood aan opleidingen in de moleculaire
CMDs verwierp en dus meteen ook hun
diagnostiek bij klinisch biologen en pa-
verdere financiering.
thologen.
35
Health Technology Assessment
gezaaide borstkanker die gevoelig is voor
STOPPEN MET ROKEN ... ... quasi elke strategie is kosteneffectief
BLOED FILTEREN ... ... risico’s vermijden tegen (w)elke prijs?
Roken doodt. Eén op twee rokers sterft aan de gevolgen
Bloed bestaat uit rode en witte bloedcellen, bloedplaat-
van zijn verslaving. Kanker, longziekte, har tinfarct, beroerte ... als
jes en bloedplasma. Bij een bloedtransfusie dienen witte bloed-
roker loop je een veel hoger risico dat één van deze aandoenin-
cellen geen therapeutisch doel, integendeel ze kunnen nadelige
gen je treft. Niet prettig voor de roker, maar evenmin voor de
effecten hebben zoals de overdracht van ziektekiemen. Om die
samenleving die opdraait voor de torenhoge ziektekosten. Voor
witte bloedcellen te verwijderen, kan bloed worden gefilterd –
rokers is stoppen de enige manier om het risico op deze aan-
een proces dat gekend is onder de medische term leukoreduc-
doeningen significant te laten dalen. Maar hoe stoppen? Welke
tie of leukodepletie. Transfusiebloed zonder witte bloedcellen is
strategie is het meest effectief? Staat de kostprijs van de mid-
veiliger, maar wel 37% duurder. Valt deze hogere kostprijs te
delen om te stoppen in verhouding tot het resultaat?
verantwoorden?
Het KCE bracht in een studie de kennis samen over de
Ja, meende het Belgische Rode Kruis. Ten minste voor
doeltreffendheid en kosteneffectiviteit van medische behande-
de patiënten die een hoger risico lopen op ongewenste reac-
lingen om te stoppen met roken. Zowel nicotinevervangende
ties tijdens een bloedtransfusie. Voor de anderen is het minder
therapie (kauwgom, pleisters, sprays) als behandeling met bu-
duidelijk. Daarom voerden de Belgische bloedbanken een se-
propion – een middel tegen depressie dat de ontwenningsver-
lectief beleid. Ze filterden het bloed alleen als het bestemd was
schijnselen tegengaat – helpen rokers op een doeltreffende ma-
voor hoogrisicogroepen.
nier met stoppen. De behandeling met nor triptyline, een
Met deze strategie liep België echter achter op de ons
alternatief antidepressivum, wordt minder ondersteund door
omringende landen. Daar werden witte bloedcellen wel uit alle
studiegegevens.
bloedproducten verwijderd. Een zinnige of onzinnige maatregel?
Hoewel de kosteneffectiviteit daalt wanneer de psychologische ondersteuning intensiever wordt, is zelfs een erg inten-
En moest België het buitenlandse voorbeeld volgen? Het KCE onderzocht het probleem.
sieve psychologische ondersteuning nog altijd kosteneffectief in
De Belgische bloedbanken kunnen moeilijk onder uni-
vergelijking met vele andere interventies in de gezondheids-
versele filtering onderuit, stelt het KCE. De Europese regelge-
zorg.
ving dat bloedbanken ‘alle’ beschikbare voorzorgsmaatregelen moeten invoeren, laat weinig ruimte voor interpretatie. Bij een
KCE Reports vol 1. Effectiviteit en kosten-effectiviteit van behande-
schadegeval, hoe onwaarschijnlijk ook, riskeert het Rode Kruis
lingen voor rookstop i.s.m. WVVH.
immers juridisch verantwoordelijk te worden gesteld. Toch roept de huidige Europese regelgeving bij het KCE vragen op. Deze regelgeving bevordert immers een medisch investeringsbeleid gedreven door beschikbare technologie, niet door objectieve behoefte. Daardoor ontstaat het risico dat bloed straks onbetaalbaar wordt. Europa zou beter een beleid voeren waarbij investeringen in meer veiligheid redelijk en proportioneel zijn tot de bedreiging.
KCE Reports vol 4. Leukoreductie. Een mogelijke maatregel in het kader van een nationaal beleid voor bloedtransfusieveiligheid.
36
STENTS VOOR VERSTOPTE HALSSLAGADER ... Een vernauwing van de halsslagader is een
Vermits voor andere patiëntengroepen de
belangrijke oorzaak van beroerte. Behandelingsop-
technologie nog experimenteel is, lijkt het beter
ties zijn er bij de vleet: chirurgische interventie,
PCAS voorlopig te beperken tot enkele centra die
dotteren (openblazen met een kleine ballon), sten-
deelnemen aan een gerandomiseerde klinische
ten (het plaatsen van een metalen buisje ter hoog-
studie om de doeltreffendheid aan te tonen.
te van de vernauwing). Helaas is geen enkele optie
Dit rapport vormt de basis voor de actu-
echt ideaal want soms gebeur t tijdens de ingreep
ele discussies over de terugbetaling van PCAS in
wat men precies wilde voorkomen: een klonter
België.
komt los, wordt meegevoerd naar de hersenen en verstopt een bloedvat. Recent kwam een nieuwe techniek op de markt waarbij men voor het stenten eerst een beschermend filter tje of ballonnetje in de slagader
KCE Reports vol 13. Endovasculaire behandeling van
opvoer t. De interventie wordt PCAS genoemd -
carotisstenose.
protected carotid ar tery stenting. Het KCE voerde een systematisch literatuuroverzicht uit en toont aan dat PCAS (nog) niet doeltreffender is dan de open heelkundige ingreep. Bovendien is PCAS zeker duurder vanwege de hoge kostprijs van de stent. De nieuwe techniek kan dus enkel zinvol worden toegepast bij patiënten die dringend een ingreep nodig hebben, maar waarbij chirurgie geen optie is. Eén ziekenhuis voor heel België zou dan volstaan voor deze toepassing van PCAS.
37
Health Technology Assessment
... (voorlopig) nauwelijks enige meerwaarde tegenover chirurgie
STOMAPATIËNTEN IN DE KOU ... ... onvoldoende dienstverlening en te weinig open markt
Een stoma is een kunstmatige darmuitgang (kunstmatige
wenst dat de patiënt zelf waar voor zijn geld kan kiezen. Met een
aarsopening) in de buikwand waarop men een opvangzakje beves-
vastliggend forfait van de ziekteverzekering zou hij zelf zijn pro-
tigt. Een stoma kan noodzakelijk zijn na een darmoperatie. Soms is
ductkeuze kunnen maken, bij voorkeur begeleid door zijn of haar
het tijdelijk, soms definitief.
stomatherapeut – een gespecialiseerde verpleegkundige. Voor-
Uit een prijsvergelijking leerde het KCE dat de totaalkost van dit stomamateriaal zich voor Belgische patienten in de mid-
waarde is wel dat deze stomatherapeuten een deontologische code vastleggen.
denmoot van Europa bevindt. Opvallend is dat het grootste deel
De afschaffing van diverse wettelijke beperkingen, maakt
van de kost naar het verdeelcircuit gaat. Voor sommige materia-
bovendien de markt verder vrij. Een open markt stimuleert con-
len zoals stomazakjes zelfs tot 60% van de eindprijs. Toch blijkt
currentie op basis van kwaliteit, prijs en dienstverlening. Een po-
dat de patiënt niet steeds aanspraak kan maken op een aflever-
sitieve evolutie voor patiënt en ziekteverzekering. Met deze stu-
service met meerwaarde. En precies hier knelt het schoentje,
die breekt het KCE een lans voor een duurzaam zorgmodel dat
stelt het KCE.
de patiënt objectief informeert en hem de kans biedt om
In het huidige stelsel hebben patiënten recht op een drie-
(prijs)bewust te kiezen.
maandelijkse ‘dotatie’ die hen eenzelfde maximale hoeveelheid stomamateriaal oplegt van hetzelfde type. Een star systeem, onaangepast aan de werkelijke noden van de patiënt. Het KCE
KCE Reports vol 21. Stomamateriaal in België i.s.m. KULeuven en
PET-SCANNERS IN BELGIË ... ... ‘trop is teveel’ Met zijn 13 ‘erkende’ en minstens een handvol ‘niet-erkende’ PET-scanners is België internatio-
om de kosten voor nog meer scanners af te schuiven op de ziekteverzekering.
naal koploper. PET (positronen emissie tomografie) is een technologie voor medische beeldvorming die vooral bij bepaalde vormen van kanker wordt toeKCE Reports vol 22. Positronen Emissie Tomografie in
gepast. In een recente studie toont het KCE aan dat 10 PET-scanners in België ruim volstaan om een goede patiëntenzorg te verzekeren. Met zijn 13 ‘erkende’ PET-scanners heeft België op dit ogenblik dus enige overcapaciteit. Toch kan enige overcapaciteit verantwoord zijn om redenen van geografische toegankelijkheid én verdere uitbouw van het klinisch wetenschappelijk
onderzoek.
Enkele
Belgische
PET-onderzoekers staan aan de wereldtop. Prima, meent het KCE, maar dat mag zeker geen reden zijn
38
België.
TEST NATRIURETISCHE PEPTIDEN ... De oorzaak van kor tademig-
kenhuizen gebruiken de artsen ze al om
een afwijkende test is aanleiding om
heid is niet altijd meteen duidelijk. Ook
bij patiënten met gekend hartfalen de
verder onderzoek uit te voeren. Voor
niet voor een ar ts. Meteen het ergste
behandeling op te volgen. Sommigen
eender welk ander gebruik is er op dit
denken en een ernstige onderliggende
dromen er zelfs van om de test in te
ogenblik onvoldoende wetenschappe-
har t- of longziekte veronderstellen? Of
zetten als ‘screening’-instrument om
lijke basis.
loopt het zo’n vaart niet met deze pa-
hartziekten op te sporen bij mensen
tiënt? Gelukkig heeft de ar ts een test
zonder klachten.
tot zijn beschikking: controle op ‘natriu-
Het KCE onderzocht de zin en
KCE Reports vol 24. Het gebruik van na-
retische peptiden’ – kor tweg NPs. NPs
de onzin van de NP-test. Het Kennis-
triuretische peptides in de diagnostische
zijn kor te eiwithormonen afgescheiden
centrum stelt de ziekteverzekering voor
aanpak van patiënten met vermoeden
door het har t. Een verhoogde NP-
om de NP-test alleen te vergoeden in-
van hartfalen.
waarde wijst mogelijk in de richting van
dien ze wordt ingezet als hulpmiddel bij
een har tprobleem.
moeilijke gevallen waar de oorzaak van
Op zich is de NP-test een prima
kortademigheid onduidelijk is. Een nor-
test, maar ze begint intussen wel meer-
maal testresultaat laat toe om met vrij
dere levens te leiden. In sommige zie-
grote zekerheid hartfalen uit te sluiten,
CAMERAPIL ... ... sciencefiction wordt werkelijkheid Een kleine videocamera, verwerkt in een doorzichtige
sen die lijden aan bloedverlies in de darm waarvan de oorzaak
capsule, reist door de darm, maakt elke seconde twee beelden
onduidelijk is – zogenaamd obscuur gastro-intestinaal bloedver-
en stuurt die naar een gegevensontvanger. Acht uur na het in-
lies. Wellicht biedt de camerapil in de toekomst ook voor an-
slikken van de capsule bekijkt een arts de videofilm. Het thema
dere aandoeningen een meerwaarde, maar voorlopig is die nog
van een sciencefictionfilm uit vorige eeuw? Toch niet, dagelijkse
onvoldoende bewezen. Daarom beveelt het KCE de terugbeta-
werkelijkheid in deze eeuw!
ling van deze nieuwe technologie aan alleen bij de diagnose van
Met een endoscopie of een coloscopie – de klassieke
occult gastro-intestinaal bloedverlies.
manier om het maag-darmkanaal te onderzoeken – heeft de
Verder maakt het KCE de bemerking dat het aflezen
arts alleen toegang tot de maag en het bovenste gedeelte van
van de beelden arbeidsintensief is en door een ervaren maag-
de dunne darm of tot de dikke darm en het onderste gedeelte
darmarts moet gebeuren. Om te voldoen aan de huidige pa-
van de dunne darm. Het stuk er tussenin is ontoegankelijk ter-
tiëntennoden volstaat het deze diagnostische technologie
rein voor de flexibele kijkbuis die hij gebruikt. Met capsule-en-
slechts in een beperkt aantal centra beschikbaar te stellen.
doscopie wordt nu ook deze middenzone zichtbaar. In haar rapport stelt het KCE dat capsule-endoscopie een duidelijke meerwaarde biedt ten opzichte van klassieke onderzoeken, maar alleen voor de relatief kleine groep van men-
KCE Reports vol 25. Capsule endoscopie.
39
Health Technology Assessment
... OK als hulpmiddel bij moeilijke gevallen
Health
Analyse klinische praktijk en ontwikkeling klinische praktijkrichtlijnen (Good Clinical Practice) Evaluatie van medische technologie (Health Technology Assessment) Organisatie en financiering van de gezondheidszorg (Health Services Research) Billijkheid en patiëntengedrag (Equity en Patient Behaviour)
40
Services Research...
Gezondheidszorg is vandaag complexe materie en ...
tijd zijn de uitgaven voor de gezondheidszorg verdriedubbeld
een economisch belangrijke sector. De cijfers maken veel dui-
tot meer dan 18 miljard euro. We besteden met zijn allen een
delijk: voor de gezondheid van tien miljoen Belgen staat elke
gigantisch bedrag aan onze gezondheid. Toegegeven, we krij-
dag een leger van bijna 300.000 gezondheidswerkers paraat.
gen er ook wel wat voor terug.
In de eerste plaats de meer dan 30.000 artsen, en daarnaast de vele tienduizenden verpleegkundigen, apothekers, tandart-
Tot het takenpakket van het KCE behoort eveneens
sen, paramedici (kinesisten, logopedisten, diëtisten), enzovoort.
het analyseren van de financiering en de organisatie binnen de
En niet te vergeten de honderden Belgische ziekenhuizen en
gezondheidszorg. Want een kwaliteitsvolle gezondheidszorg
verzorgingsinstellingen.
staat of valt met de betaalbaarheid ervan. Tegen een achtergrond van technische vooruitgang, vergrijzing en oplopende
Al die medische zorgen, met inbegrip van de verbruikte geneesmiddelen, kosten geld, véél geld. Op vijfentwintig jaar
kosten wensen we immers een gezondheidszorg die voor iedereen toegankelijk blijft.
Hier vindt u een overzicht van de studies die het KCE in 2004 en 2005 publiceerde over Health Services Research. Een meer gedetailleerde inventaris vindt u op de website van het KCE (www.kenniscentrum.fgov.be).
41
Health Services Research
... voor een kwalitatieve en betaalbare gezondheidszorg
FINANCIERING GENEESMIDDELEN IN ZIEKENHUIZEN ... ... België als Europees buitenbeentje
België is uniek in de manier waarop het zijn ziekenhuisge-
de honoraria zijn begrepen. Wel worden in de meeste landen be-
neesmiddelen financiert. De ziekteverzekering betaalt elk genees-
paalde categorieën van dure en/of innovatieve geneesmiddelen –
middel dat een patiënt in een Belgisch ziekenhuis inneemt, afzon-
vooral cytostatica, monoklonale antilichamen en bloedderivaten die
derlijk terug. In 1997 kwam hierop een eerste uitzondering voor
overigens ook niet elk ziekenhuis gebruikt - apart betoelaagd omdat
antibiotica die patiënten nemen vooraleer ze een operatieve in-
anders sommige ziekenhuizen onrechtvaardig worden gefinancieerd.
greep ondergaan. Deze antibiotica voorkomen dat de patiënt tijdens en na de ingreep een infectie oploopt. In plaats van deze ge-
Uniek
neesmiddelen per voorschrift te financieren, kwam er een vaste vergoeding die varieert in functie van de heelkundige ingreep.
België is in vergelijking met de bestudeerde landen een buitenbeentje. Het KCE wil in dit stadium echter geen uitspraak doen over de voor- en nadelen van het Belgische systeem. Die analyse
KB in de koelkast
maakt immers geen deel uit van de opdracht om een beschrijvende
Na dit succesvolle proefballonnetje formuleerde de minister in
studie uit te voeren. Evenmin formuleert het KCE aan het einde van
2002 het voorstel om ook andere geneesmiddelen in ziekenhuizen op
deze opdracht aanbevelingen voor beleid. Die aanbevelingen beho-
een gelijkaardige manier te financieren. Het voorstel had alleen betrek-
ren tot de bevoegdheid van de Multipartite.
king op een beperkte lijst van medicijnen voor heelkundige ingrepen. Toch kreeg het ontwerp van Koninklijk Besluit herhaaldelijk een negatief
KCE Reports vol 8. Financieringssystemen van ziekenhuisgeneesmid-
advies. Om uiteenlopende redenen.
delen: een beschrijvende studie van een aantal Europese landen en
De regering blijft echter vasthouden aan de doelstelling om de uitgaven voor geneesmiddelen in ziekenhuizen verder te rationaliseren. Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Rudy Demotte verwachtte van de Multipartite Overlegstructuur (artsen, ziekenhuizen, verzekeringsinstellingen en overheid) een advies om die doelstelling te bereiken.Tegelijk vroeg de minister ter ondersteuning van de Multipartite aan het KCE een wetenschappelijke studie om het Belgische financieringssysteem te vergelijken met dat van andere landen.
‘All-in case-mix’ bij de buren Het KCE geeft in haar studie een overzicht van de manier waarop Frankrijk, Duitsland, Zwitserland, Nederland, het Verenigd Koninkrijk en Canada hun ziekenhuisgeneesmiddelen bekostigen. Al deze landen voerden heel recent grondige hervormingen door in de betoelaging van de ziekenhuizen of plannen dat voor de nabije toekomst. Een beschrijving van de oude en nieuwe systemen toont aan dat er een algemene tendens is naar een globale financiering gebaseerd op de aard en de ernst van de aandoeningen waaraan de patiëntengroep in een bepaald ziekenhuis lijdt. Het is met andere woorden een prospectieve ziekenhuisfinanciering op basis van de pathologiestructuur of in meer gespecialiseerde termen een ‘all-in case-mix’ financiering. De vastgelegde bedragen per type aandoening zijn doorgaans globale forfaits waarin naast de ziekenhuisgeneesmiddelen ook
42
Canada.
REFERENTIEBEDRAGEN ZIEKENHUIZEN ... ... maatregel tegen overconsumptie brengt weinig zoden aan de dijk Ziekenhuizen nemen een flinke hap uit het
tabanken van ziekenhuizen gekoppeld met longitu-
budget van de openbare middelen voor de ge-
dinale gegevens van de mutualiteiten. Zo is het
zondheidszorg. Het wekt dan ook geen verbazing
mogelijk de patiënt ook voor en na de opname in
dat er soms vragen worden gesteld bij de verschil-
het ziekenhuis te volgen. Het bij elkaar leggen van
len in kostprijs die ziekenhuizen aanrekenen voor
deze gegevens is een unicum in de Belgische ge-
dezelfde behandeling. Bovendien wordt al jaren,
zondheidszorg!
openlijk en minder open, getracht om de financiering van de ziekenhuizen te her vormen: een ui-
“Referentiebedragen? Hoe bedoelt u?”
terst moeilijk, zelfs precair debat omdat verschil-
Uit het onderzoek blijkt dat het manage-
lende belanghebbenden er hun greep op willen
ment en de artsen in de gepeilde ziekenhuizen nau-
krijgen of houden.
welijks het systeem van de referentiebedragen kennen. Evenmin
maatregelen
die
er
mee
samenhangen, in tegenstelling tot andere uitgaven-
In 2002 werd het systeem van referentiebe-
beperkingen. De ziekenhuizen vragen zelf naar meer
dragen ingevoerd als maatregel tegen overconsump-
informatie en communicatie van de overheid. Het
tie in ziekenhuizen. Voor bevallingen en een aantal
valt dan ook niet te verwonderen dat de impact van
chirurgische ingrepen moeten ziekenhuizen een be-
deze maatregel op de dagelijkse ziekenhuispraktijk
drag terugbetalen aan de ziekteverzekering als zij
zeer beperkt is.
gevoelig meer aanrekenen dan andere. De duurste ziekenhuizen worden bovendien op de website van het RIZIV bekendgemaakt.
Echte overconsumeerders ontsnappen Ook met de technische berekeningswijze
Na kor te tijd proefdraaien en nog vóórdat
van de referentiebedragen is het KCE niet onver-
het systeem volledig werd ingevoerd, werd in het
deeld gelukkig. Met de huidige manier van bereke-
Regeerakkoord Verhofstadt II expliciet gevraagd
nen, betaalt bijna elk ziekenhuis terug. Maar slechts
naar een evaluatie en eventueel naar voorstellen
een klein bedrag. Op basis van de cijfers van 2000
om het systeem te verbeteren.
bijvoorbeeld, zouden alle ziekenhuizen samen net geen 3 miljoen euro moeten terugbetalen. Een uit-
Unieke koppeling databanken Het KCE kreeg deze opdracht. Een ware
zondering hoeft niets te betalen, de meest ‘beboete’ ongeveer 130 000 euro.
uitdaging. Het systeem van referentiebedragen is
Het KCE stelt vast dat het huidige systeem
immers technisch en inhoudelijk complex. In de
van referentiebedragen de ziekenhuizen met de
eerste plaats moesten complexe gegevensbanken
grootste overconsumptie niet aanpakt. Het stelt
met elkaar worden gekoppeld. Ingewikkelde analy-
daarom een aantal alternatieve berekeningsmetho-
ses en simulaties dienden uitgevoerd. De tijdsdruk
den voor, maar het maakt daar wel de kanttekening
was bijzonder hoog. En tot slot moest het KCE
bij dat een attitude van overconsumptie tegengaan
conclusies en aanbevelingen formuleren die be-
niet gemakkelijk is zolang slechts een beperkt aantal
leidsmatig niet van de makkelijkste zijn.
ingrepen zijn opgenomen in het systeem. Het KCE
Het onderzoek werd uitgevoerd met gege-
houdt dan ook een pleidooi om minstens een uit-
vens van 2002, vóór en na de invoering van de
breiding naar daghospitalisatie en niet-chirurgische
referentiebedragen. Hiervoor werden klinische da-
verblijven te voorzien.
43
Health Services Research
Schandpaal en stok achter de deur
de
Gebrek aan positieve stimulatie
geleverde prestaties (retrospectief), wat niet steeds aanzet tot zuinig gebruik van de middelen. Een alter-
De invoering van de referentiebedragen houdt
natief – zoals in de ons omringende landen steeds
enkel negatieve stimuli in. Er is helemaal geen positieve
meer gebeurt – is de toekenning van een op voor-
aanmoediging die efficiënt gebruik van de beschikbare
hand (prospectief) vastliggend bedrag. Dan betaalt het
middelen beloont. Het is dan ook niet ondenkbaar dat
ziekenhuis en niet de overheid de overschrijdingen.
het systeem van de referentiebedragen, zoals het nu
Het KCE beseft echter dat geen enkel bereke-
wordt toegepast, in principe tot verhoging van de uitga-
ningssysteem op voorhand alle factoren in rekening
ven leidt. De sancties worden toegepast vanaf het ogen-
kan brengen die invloed hebben op de uitgaven van
blik dat een ziekenhuis de gemiddelde kostprijs voor
een ziekenhuis. Daarom lijkt een systeem waarbij een
een chirurgische ingreep met meer dan 20% over-
ziekenhuis vooraf een belangrijk deel van zijn financie-
schrijdt. Concreet bestaat het gevaar dat een ‘goedkoop’
ring kent en een beperkt deel achteraf wordt verre-
ziekenhuis - dat voor een behandeling minder aanre-
kend op basis van geleverde prestaties, de meest rea-
kent dan het gemiddelde – zijn prijzen gaat optrekken.
listische optie.
Daardoor stijgt dan weer het gemiddelde en een vicieuze cirkel is geboren ....
Als gevolg van deze studie werden in de recente gezondheidswet al een aantal aanpassingen aan het systeem van referentiebedragen doorgevoerd.
Van retrospectief naar prospectief Gezien de technische gebreken van het systeem van de referentiebedragen en de zeer beperkte impact, raadt het KCE de beleidsmakers aan om zich te bezinnen. En zich af te vragen of een meer globale herziening van de financiering van de zieken-
44
huizen geen betere optie is. Momenteel ontvangt een
KCE Reports vol 17. Evaluatie van de referentiebedragen
ziekenhuis een deel van zijn betoelaging op basis van
i.s.m. IMA, UZGent en UCL.
ONDERFINANCIERING ZIEKENHUIZEN ... ... KCE kan rapport Onderzoekscommissie niet valideren
De Onderzoekscommissie voor de onderfinanciering van
Na grondige analyse kan het KCE het bedrag dat de On-
de ziekenhuizen schatte in 2003 dat het tekort aan middelen in de
derzoekscommissie naar voor schuift, niet valideren. Het Kennis-
ziekenhuizen 364 miljoen euro per jaar bedraagt. De commissie
centrum maakt voorbehoud bij de betrouwbaarheid van de gege-
bestond uit vertegenwoordigers van de ziekenhuisfederaties, ver-
vens die aan de basis liggen van de besluiten van de commissie.
zekeringsinstellingen, beroepsorganisaties van geneesheren, de ka-
Ook de methodologie die werd gevolgd is onvoldoende duidelijk.
binetten, het RIZIV en de FOD Volksgezondheid. Daarop maakte de overheid bijkomende middelen vrij voor de ziekenhuizen. Die bleven weliswaar beperkt tot 32,2 miljoen euro in 2003 en 42,9 miljoen euro in 2004. Alvorens verder te gaan, wenste de overheid rechtvaardigd is. Daarom kreeg het KCE de opdracht om na te
KCE Reports vol 7. Validatie van het rapport van de Onderzoeks-
gaan of de gegevens en de methodologie van de Onderzoekscom-
commissie over de onderfinanciering van de ziekenhuizen i. s.m.
missie correct waren.
Ernst & Young.
KOSTEN EN PRIJZEN TANDPROTHESEN ... ... gescheiden facturen levert meer transparantie
De regering had in haar regeer-
tandarts. Daarin is het werk van de tand-
dat de nomenclatuur voor prothesen ook
programma een externe audit opgeno-
arts - voor diagnose, pasbeurt(en) en
aan herziening toe is. Wel moet men de
men naar de prijsvorming van tandprothe-
plaatsing - én de prijs van de prothese in-
nieuwe honoraria zo berekenen dat con-
sen. De bedoeling was de transparantie en
begrepen. Het KCE stelt vast dat door-
serverende mondzorg wordt bevoordeeld
prijsconcurrentie te bevorderen. Toen het
gaans de tandarts met het leeuwendeel
ten opzichte van prothesen. Verder wenst
KCE een onderzoek opstartte, gaf de sec-
van de centen gaat lopen en slechts een
het KCE dat de kwaliteit van de techni-
tor echter niet thuis. Men slaagde er niet in
minimaal bedrag overlaat aan het labora-
sche laboratoria en hun producten verbe-
om binnen de opgegeven tijd voldoende
torium. Daarom kan men zich de vraag
tert door procedures tot erkenning van
cijfergegevens te verzamelen om een
stellen of laboratoria wel een kwalitatief
labs en kwaliteitscontroles in te voeren.
nauwkeurige evaluatie te maken van de
hoogstaand product kunnen leveren ge-
kostprijs van tandprothesen. Het KCE
zien het bedrag dat hen meestal wordt
moest uiteindelijk alternatieve bronnen
toegekend.
gebruiken.
Het KCE beveelt aan dat tandart-
Vandaag betaalt de patiënt voor
sen en laboratoria voortaan aparte reke-
KCE Reports vol 10. De kost van tandpro-
een tandprothese één rekening ... aan de
ningen opmaken. Dat brengt met zich mee
thesen i..s.m. Altran en UGent
45
Health Services Research
zeker te zijn dat een injectie van vele honderden miljoenen ge-
BLOED EN BLOEDPRODUCTEN ... ... zuinig beleid stimuleren heeft voorkeur op alternatieve financiering In een studie over de financiering van bloed en bloedpro-
richtlijnen opstellen voor transfusiegebruik en waken over een goe-
ducten stelt het KCE vast dat er voor eenzelfde soort medische in-
de opvolging ervan. Het is dan ook verbazend dat anno 2005 nog
terventie, een groot verschil bestaat in bloedverbruik tussen zieken-
niet alle ziekenhuizen over dergelijke richtlijnen beschikken. Zieken-
huizen. Sommige ziekenhuizen zijn zuinig, andere verbruiken veel.
huizen worden aangespoord om hier werk van te maken. Het is
Het aanvankelijke idee om bloed forfaitair te financieren op
bovendien niet moeilijk om een eenvoudig detectiesysteem uit te
basis van de behandelde aandoeningen, vindt het KCE geen goed
werken dat grote gebruikers opspoort. Het betreffende ziekenhuis
idee. Een transfusie is immers een zeldzame gebeurtenis, die moeilijk
kan vervolgens worden aangemaand om zijn interne procedures aan
te voorspellen valt en een forfait is dan ook geen goede optie.
te scherpen.
Een betere strategie bestaat erin om het bloedverbruik te verminderen door de lokale transfusiecomités te versterken. Deze
KCE Reports vol 12. Studie naar een alternatieve financiering van
comités vormen sinds hun oprichting in 2002 immers het sluitstuk
bloed en labiele bloedderivaten in de ziekenhuizen i.s.m. UCL , Rode
van het moderne transfusiebeleid in België. Deze comités moesten
Kruis en Croix Rouge.
ZORGEN VOOR MORGEN ... ... evolutie budget voor gezondheidszorg onder de aandacht De betaalbaarheid van de gezond-
werd gekeerd. Daarom is het logisch dat
Wel waarschuwt het KCE om
heidszorg geniet ruime belangstelling bij
het KCE het thema van de evolutie van
zorgvuldig na te denken over de verdere
publiek en media. Er wordt met name
de uitgaven in haar studieprogramma op-
concrete stappen. Hoe kan een voorspel-
veel aandacht besteed aan de langeter-
nam. Doelstelling van dit onderzoek is om
lingsmodel een plaats krijgen binnen de
mijneffecten van de vergrijzing. Maar het
enerzijds inzicht te krijgen in de historisch
huidige Belgische beslissingsstructuren? En
beleid moet ook zicht hebben op de evo-
waargenomen groei en anderzijds de
wat zal zijn impact (kunnen) zijn? Het
lutie in de nabije toekomst. Welke uitga-
haalbaarheid te bestuderen van voorspel-
heeft immers geen zin om een model te
ven kan men verwachten over zes maan-
lende ramingtechnieken.
bouwen als men het nauwelijks gebruikt.
den, een jaar, drie jaar ...? Dit is niet alleen
De studie toont aan dat België in
nodig voor het opstellen van de begro-
ieder geval heel wat statistisch basismate-
ting, maar ook om het effect van beleids-
riaal heeft dat nog te weinig beschikbaar
maatregelen in te schatten.
is en waarvan het nut bij het maken van
Er staan ongetwijfeld grote belan-
voorspellingen nog te weinig werd onder-
gen op het spel en iedereen is het er over
zocht. Verder reikt het project belangrijke
KCE Reports vol 15. Evolutie van de uitgaven
eens dat de versnelde toename van de
elementen aan voor de uitbouw van een
voor gezondheidszorg i.s.m. IMA, CES – KULeu-
uitgaven tijdens de laatste jaren nog niet
dergelijk model.
ven en Federaal Planbureau.
46
MEDISCHE FOUTEN ... ... no fault-verzekering betaalbaar? Er doen verschillende ideeën de
landen waar een no fault-systeem bestaat,
papieren dossiers van de verzekeringsmaat-
ronde om de rechtsregels voor medische
lagere bedragen uitbetalen per schadegeval
schappijen moeten worden gezift om tot
aansprakelijkheid te wijzigen. De regering
dan klassiek wordt beslist door een recht-
een betrouwbare schatting te komen. Een
denkt aan een systeem waarbij de slachtof-
bank. Bovendien zijn er besparingen aan
proces dat tijd en geld kost.
fers worden vergoed voor de gevolgen van
expertise- en procedurekosten omdat men
ongewenste medische handelingen zonder
de fout niet meer moet bewijzen voor de
dat ze moeten bewijzen dat er een fout is
rechter.
KCE Reports vol 2. Studie naar de mogelijke
gebeurd. Tegelijk is er de vraag of dan elke
Er zijn meerdere opties om de
kosten van een eventuele wijziging van de
burgerlijke aansprakelijkheidsstelling van de
rechtsregels van medische aansprakelijkheid
rechtsregels inzake medische aansprakelijk-
zorgverstrekker uitgesloten wordt. Pro-
aan te passen naar een no fault-systeem.
heid. Fase 1 : Bepaling van de benodigde sta-
bleem is echter of een dergelijke no fault-
De kostprijs van het systeem hangt daarbij
tistische gegevens om een volksgezondheids-
verzekering betaalbaar is.
minder af van de organisatie dan wel van
beleid in te stellen in verband met de
Een groep actuarissen die door het
de manier waarop de schade wordt gede-
medische ongevallen en om een budgettaire
KCE werden belast met een onderzoek,
finieerd en de grootteorde van de vergoe-
evaluatie mogelijk te maken van een nieuwe
kwam tot de conclusie dat het aantal ver-
dingen. Die staan voorlopig nog niet vast.
voorziening voor de vergoeding van medische
goedbare dossiers met 9,5 zou vermenig-
Overigens komt het KCE tot de vaststelling
fouten en therapeutische risico’s
vuldigen. Dit wil niet zeggen dat de jaarlijkse
dat het aartsmoeilijk is om de bedragen te
MARSH en IMA.
kost van een verzekeringsysteem voor de
achterhalen die men vandaag toekent aan
KCE Reports vol 16. Studie naar de mogelijke
dekking van medische ongevallen – vandaag
slachtoffers. Het leeuwendeel van de nutti-
kosten van een eventuele wijziging van de
om en bij de 25 miljoen euro – ook meteen
ge gegevens wordt al lange tijd niet syste-
rechtsregels inzake medische aansprakelijk-
met factor 9,5 zal stijgen. De ervaring met
matisch geregistreerd. Dat betekent dat de
heid. Fase II: ontwikkeling van een actuarieel
buitenlandse systemen leert immers dat
nodige gegevens wellicht manueel uit de
model en eerste schattingen i.s.m. REACFIN.
KLINISCHE PADEN ALS BASIS VOOR BEREKENING HONORARIA ZIEKENHUISARTSEN ... ... haalbaar voor eenvoudige, ingewikkeld en tijdrovend voor complexe ingrepen Belgische ziekenhuizen worden op twee manieren gefinancierd: via de zogenaamde verpleegprijs en via (een deel van) de
pelijk verantwoorde kostprijs van de honoraria van ziekenhuisartsen te berekenen.
honoraria van de ziekenhuisartsen. Voor dat laatste onderzocht het
Het rapport stelt dat dit alleen voor eenvoudige ingrepen
KCE, op vraag van minister Rudy Demotte en van de Multipartite
kan bij patiënten zonder andere problemen. Meer ingewikkelde
overlegstructuur (artsen, ziekenhuizen, verzekeringsinstellingen en
aandoeningen zijn veel moeilijker te vatten in één prijs. Bovendien is
overheid) of er een alternatieve vorm van financiering mogelijk is
de berekening tijdrovend. Klinische paden lijken dan ook geen goe-
via de ‘klinische paden’.
de basis voor de bepaling van een prospectieve financiering van
Een klinisch pad beschrijft welke handelingen artsen, ver-
ziekenhuizen.
pleegkundigen en andere zorgverstrekkers in het ziekenhuis moeten verrichten om een bepaalde aandoening te diagnosticeren of te behandelen en wanneer. Steeds meer Belgische ziekenhuizen gebruiken klinische paden voor het organiseren van hun ziekenhuis-
KCE Reports vol 18. Prospectief bepalen van de honoraria van zie-
praktijk. De concrete vraag van de minister bestond erin of klinische
kenhuisartsen op basis van klinische paden en guidelines: makkelijker
paden en klinische richtlijnen bruikbaar zijn om een wetenschap-
gezegd dan gedaan.
47
Health Services Research
i.s.m.
Equity
Analyse klinische praktijk en ontwikkeling klinische praktijkrichtlijnen (Good Clinical Practice) Evaluatie van medische technologie (Health Technology Assessment) Organisatie en financiering van de gezondheidszorg (Health Services Research) Billijkheid en patiëntengedrag (Equity en Patient Behaviour)
48
... toegang tot kwaliteitsverzorging voor iedereen Bij de organisatie van gezondheidszorg zijn kwaliteit, effectiviteit en prijs-kwaliteit niet de enige factoren.
ben ze geen paradoxale nevenwerkingen waaraan niemand ooit dacht?
Ook een eerlijke en gelijkwaardige toegang tot gezondheidszorg (equity) is belangrijk. Tot vandaag gebeurde er in
Om de billijkheid en toegankelijkheid van de ge-
België weinig onderzoek op dit domein. Het spreekt van-
zondheidszorg te bestuderen, moeten ook andere factoren
zelf dat een onderzoekscentrum zoals het KCE hier wel
in rekening worden gebracht. Onder meer sociologische
aandacht aan schenkt.
aspecten zijn belangrijk. Men weet bijvoorbeeld dat het gedrag van patiënten niet louter afhankelijk is van rationele
Op het economische vlak nam de overheid de
overwegingen. Specifieke cultuurgebonden gewoonten, een
voorbije jaren een aantal maatregelen om de kostprijs
gebrek aan informatie, een onevenwicht tussen vraag en
voor gezondheidszorgen minder sterk te laten doorwegen
aanbod, ... zijn stuk voor stuk factoren met een grote in-
op het budget van de meest kwetsbare burgers. Maar het
vloed. Een goed inzicht in al deze elementen is dus belang-
effect van deze sociale maatregelen werd nooit grondig
rijk als de overheid maatregelen wil nemen om de toegan-
onderzocht: zijn ze efficiënt? Is verbetering mogelijk? Heb-
kelijkheid van de gezondheidszorg te bevorderen.
Hier vindt u een overzicht van de studies die het KCE in 2004 en 2005 publiceerde over Equity en Patient Behaviour. Een meer gedetailleerde inventaris vindt u op de website van het KCE (www.kenniscentrum.fgov.be).
49
Equity and Patient Behaviour
and Patient Behaviour...
TOEGANG TOT DE DIENST VOOR SPOEDGEVALLEN ... ... niet zoals op tv! De spoedgevallendiensten in ziekenhuizen raken overbelast.
De resultaten tonen aan dat het grootste deel van de on-
Veel patiënten die zich aanmelden, bevinden zich echter niet in een
dervraagden niet weet dat ze een forfaitair bedrag moet betalen in
kritieke toestand. Zij hebben geen nood aan onmiddellijke zorgver-
een spoedopnamedienst. Burgers gaan er naartoe omdat ze den-
strekking. Die situatie kan de efficiëntie van de spoeddiensten on-
ken dat hun probleem ernstig en/of dringend is en omdat ze menen
dermijnen, met mogelijk jammerlijke gevolgen voor wie wel een
dat er artsen klaarstaan die over de geschikte uitrusting beschikken.
‘noodgeval’ is. Sommigen vragen zich trouwens af of het succes van
Bovendien zijn de spoeddiensten zeven dagen per week en de klok
tv-programma’s het publiek geen al te geromantiseerd, en dus on-
rond open. Het valt ook op dat de meeste ondervraagde personen
juist, beeld geeft van deze diensten waardoor onrealistische ver-
de wachttijden onderschatten.
wachtingen ontstaan. 63% van de ondervraagden kwamen op eigen initiatief naar De overheid wil de bevolking rond dit fenomeen ‘responsa-
de spoedopnamedienst. Weinig patiënten hebben overwogen om
biliseren’. Daarom krijgen de ziekenhuizen sinds 2003 de toelating
eerst een huisarts of een wachtdienst te raadplegen. De vaste som
om een forfaitaire bijdrage van 12,50 euro te vragen aan elke per-
die ze moeten betalen zet geen rem op hun handelwijze.
soon die zich aanbiedt maar geen dringende zorgen nodig heeft. Een forfaitaire bijdrage van 9,50 euro werd zelfs een verplichting
Initiatieven combineren
vanaf 2005. Het KCE onderzocht of deze maatregelen effectief zijn
Het KCE komt tot het besluit dat een combinatie van stra-
en inderdaad leiden tot een vermindering van het onrechtmatige
tegieën nodig is om de toeloop naar spoedopnamediensten te ver-
gebruik van de spoedopnamediensten. Bovendien werd uitgezocht
minderen. Individuele en geïsoleerde maatregelen zoals de betaling
waarom de bevolking zo overdreven en oneigenlijk gebruik maakt
van een forfaitaire persoonlijke bijdrage, lossen het probleem niet
van deze diensten en hoe men de toeloop op een meer efficiënte
op. Het KCE stelt voor om de verplichte financiële bijdrage te kop-
manier kan indammen.
pelen aan informatiecampagnes over de rol en de taakverdeling tussen de bestaande diensten. Verder stelt het KCE voor om werk
Een enquête ter plaatse
te maken van een alternatieve eerstelijnszorg voor niet-urgente ge-
De experts van het KCE voerden deze studie uit in samen-
zondheidsproblemen, die even toegankelijk en beschikbaar is. Maar
werking met meerdere universitaire teams. Ze ondervroegen de
daarmee wordt meteen de organisatie van de hele eerstelijnszorg
gebruikers van de spoedopnamediensten in negen grote Belgische
in vraag gesteld.
ziekenhuizen (975 patiënten), maar ook personen die de geneesheer-van-wacht belden in vijf grote wachtdienstcentra voor huisart-
KCE Reports vol 19. Evaluatie van forfaitaire persoonlijk bijdrage op
sen (673 patiënten).
het gebruik van spoedgevallendienst i.s.m. UCL, UGent en UA.
50
FACTURERING VAN ZIEKENHUISSUPPLEMENTEN ... Ziekenhuizen rekenen steeds
Het KCE startte een studie om
hogere financiële supplementen aan.
deze persoonlijke bijdragen te inventari-
Daarbij gaat het niet alleen om een
seren, objectief te berekenen en hun im-
comforttoeslag op kamers met één of
pact op het zorgverbruik te evalueren
twee bedden, of voor hotelkosten (tele-
voor verschillende bevolkingscategorieën.
foon, tv, ...), maar ook om een toeslag op
De studie moet tevens nagaan of financi-
de medische verzorgingskosten (hono-
ele supplementen de gezondheidspre-
raria, chirurgisch materiaal, voedingsson-
ventie bevorderen of er eerder toe lei-
des, enz.).
den dat mensen wachten om zich te
Equity and Patient Behaviour
... open deur voor een geneeskunde met twee snelheden?
laten verzorgen tot er verwikkelingen opDeze persoonlijke bijdragen heb-
treden?
ben vanuit theoretisch een bepaalde functie. Ze moeten de patiënten en zorg-
Een analyse van al de socio-cul-
verstrekkers ‘matigen’ zodat onnodige
turele, economische en demografische
uitgaven worden vermeden. Daardoor
aspecten van dit probleem wordt in de
loopt de premie voor de publieke ziekte-
loop van 2006 verwacht. Daarna volgt
verzekering niet te hoog op zodat ieder-
een studie over de effecten van invoering
een bereid blijft deze te betalen. Ander-
van de MAF (maximumfactuur).
zijds kan men zich de vraag stellen of deze persoonlijke bijdragen geen hinderpaal vormen voor de toegankelijkheid van de gezondheidszorg ... dat ze de voorbode zijn van een ‘geneeskunde met twee snelheden’?
51
EEN BLIK OP DE TOEKOMST De belangrijkste doelstelling van het
nen waar het KCE pionierswerk verricht.
KCE is de kloof te overbruggen tussen we-
Denk maar aan de sociale en ethische gevol-
tenschappelijke evidence en gezondheids-
gen die de introductie van nieuwe technolo-
zorgbeleid. In een context waarin beschik-
gieën met zich meebrengt en aan het span-
bare middelen schaarser worden, zal de
ningsveld tussen individuele en collectieve
vraag naar meer rationaliteit bij beleidsbeslis-
keuzes. Net zoals vergelijkbare instellingen in
singen toenemen. Daarom zullen de KCE-
andere landen zal het KCE moeten zoeken
onderzoeksdomeinen de komende jaren
hoe patiënt en burger nog beter kunnen be-
vermoedelijk nog aan belang winnen, ook
trokken worden bij haar onderzoeksprojecten.
internationaal. Getuige daarvan de gemeen-
De eerste ervaringen met patiëntenverenigin-
schappelijke stellingname van de ministers
gen zijn alvast hoopgevend.
van Volksgezondheid en de OESO ‘Health systems must seek better value for money’.
Het is aan de lezer van dit jaarverslag nu om te oordelen in welke mate het
Er is nog een hele weg af te leggen.
KCE, ondanks haar prille bestaan, al een
Toch zijn een aantal evoluties hoopgevend. In
steentje heeft bijgedragen tot het overbrug-
de toekomst zal het KCE zeker verder moe-
gen van de bewuste kloof en dus tot een
ten werken aan een goede relatie met be-
meer doelmatige gezondheidszorg.
langengroepen, aan haar kennisnetwerk en aan de internationale samenwerking. Communicatie met en informatie aan beleidsmakers, zorgverleners, patiënten en het brede publiek zal ongetwijfeld meer aandacht moeten krijgen, zeker in nieuwe domei-
52
53
Een blik op de toekomst
Financieel overzicht
BALANS ACTIVA Vaste activa
PASSIVA
2004
2005
473 937
216 207 Eigen vermogen
Immateriële vaste activa Plannen en studies Concessies, licenties
2004
2005
8 297 842
10 957 704
8 297 842
10 957 704
1 252 210
1 126 430
Leveranciers
154 947
304 232
Te ontvangen facturen
922 990
531 661
Overgedragen winst 706 1 028
Materiële vaste activa Gebouwen
107 330
0
Uitrusting en kantoormat.
110 235
18 252
Informaticamaterieel
254 238
197 555
Financiële vaste activa
399
399 Schulden Schulden op ten hoogste één jaar
Vlottende activa
9 076 115
11 867 927
Schuldvorderingen op ten hoogste één jaar Te innen subsidies
4 891 000 Schulden mbt bezold. en soc lasten Bezoldigingen
Liquide middelen De Post Kas
9 054 958
6 915 972
1
59
Overlopende rekeningen Over te dragen kosten TOTAAL ACTIVA
54
7 569
-985
-295
-1 365
Provisie vakantiegeld
80 000
140 000
Andere sociale schulden
87 000
23 407
Diverse inhoudingen op netto
Overige schulden 21 156 9 550 052
60 896
Betalingen onderweg
12 084 134 TOTAAL PASSIVA
129 478 9 550 052
12 084 134
RESULTAATREKENING BEDRIJFSOPBRENGSTEN
2004
2005
8 443 011
7 067 054
8 439 000
7 060 000
4 011
6 810
74 Andere bedrijfsopbrengsten Subsidies Recuperatie maaltijdcheques Varia BEDRIJFSKOSTEN
243 3 721 968
4 441 400
1 141 263
665 368
151 642
156 645
documentatie
37 286
37 745
communicatie
32 486
7 299
andere bureelkosten en benodigdheden
60 696
53 774
130 269
140 301
diensten en consultants informatica
84 558
212 288
andere externe diensten
61 327
79 072
opleiding
23 528
14 782
andere
31 761
26 852
19 800
5 800
Bezoldigingen
1 178 563
1 937 457
RSZ-bijdragen
61 Diensten en diverse goederen Studies in onderaanneming Lokalen en materieel Bureelkosten en benodigdheden
Externe diensten consultants en externe experts
Zitpenningen 62 Bezoldigingen en sociale lasten
341 450
532 984
Verzekeringen voor het personeel
98 786
178 769
Maaltijdcheques en vervoersonkosten
49 968
69 521
Informatica
8 965
9 228
Gebouwen
111 591
107 330
63 Afschrijvingen, waardeverminderingen en provisies
158 029
206 186
BEDRIJFSRESULTAAT
Meubilair
4 721 043
2 625 654
Financiële opbrengsten
15
1 367
1 724
2 103
4 719 334
2 624 918
90 113
34 944
Financiële kosten COURANT RESULTAAT Uitzonderlijke opbrengsten Uitzonderlijke kosten UITZONDERLIJK RESULTAAT RESULTAAT UIT DE GEWONE BEDRIJFSVOERING
1 235 88 878
34 944
4 808 212
2 659 862
55
Financieel overzicht Rapport financier
Opleiding, verplaatsings-en onthaalkosten
Personeelsplan
Functies
Behoeften
Effectief 31/12/04
31/12/05
Managementfuncties Algemeen directeur
1
1
1
Adjunct algemeen directeur
1
1
1
Directeur
2
0
0
Totaal
4
2
2
9
6,25
7,9
Expert economie
6,8
4,1
6,2
Expert sociologie
2,2
1,6
1,6
Juridisch expert
1
0
1
Expert statistiek
1
0
0,8
Expert data-analyse
2
2
2
Datamanager
1
0
1
Expertfuncties Arts-expert
Kennismanager
1
1
1
24
14,95
21,5
Juridische en budgettair adviseur
1
1
1
Adviseur HR en communicatie
1
1
1
Directiesecretaris
1
1
1
Administratieve deskundige
1
0
1
ICT-deskundige
1
1
1
Administratief assistent
2
2
1
Administratief medewerker
2
2
2
Totaal
9
8
8
Totaal
37
24,95
31,5
Totaal Ondersteunende functies
56
Managementfuncties CLOSON Jean-Pierre (35) RAMAEKERS Dirk (4)
VAN DEN STEEN Dirk (2) VINCK Imgard (14) VLAYEN Joan (17) VRIJENS France (7)
Expertfuncties CAMBERLIN Cécile (22) CHALON Patrice (10) CLEEMPUT Irina (26) CROTT Ralph DARGENT Guy (5) DE LAET Chris (11) DE WACHTER Dirk (3) DEVRIESE Stephan (18) EYSSEN Marijke (12) HULSTAERT Frank (24) HUYBRECHTS Michel (21) KOHN Laurence (32) LAMBERT Marie-Laurence LEYS Mark (16) LONA Murielle MAMBOURG Françoise (6) NEYT Mattias (25) PAULUS Dominique (30) POELMANS Johan (15) SWARTENBROEKX Nathalie (31) THIRY Nancy VAN BRABANDT Hans (1) VAN DE SANDE Stefaan VAN DE VOORDE Carine (27) VAN DEN BRUEL Ann (9)
Ondersteunende functies BOGAERTS Dimitri (8) BONNOUH Nadia (19) BRIAT Gudrun (13) DE MEULENAERE Geert (23) GARREYN Catherine (29) GOSSEYE Natacha (20) LANDTSHEERE Miranda (34) PETIT Elisabeth (33) VAN DE VELDE Karen (28)
�� �� ��� ���
���
���
���
��
��
���
��
��
��� ���
���
���
��
���
��� ���
���
��
���
�� ���
���
��� ���
���
���
��� ���
���
���
57
���
Personeelsplan
Personeelsleden
Nota’s
58
Jaarverslag 2004-2005 van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
Brussel : 2006. Met de medewerking van Karin Rondia en Peter Raeymaekers, wetenschappelijke journalisten
Grafische vormgeving en druk : Tilt Factory
Wettelijk depot : D/2006/10.273/03
Elke gedeeltelijke reproductie van dit document is toegestaan mits bronvermelding. Dit document is beschikbaar op de website van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Telefoon: + 32 (0) 2 2873388 Fax: + 32 (0) 2 2873385 E-mail:
[email protected] [email protected] www.kenniscentrum.fgov.be Résidence Palace (10de verdieping) Wetstraat 155 B-1040 Brussel