fax: +36 (27)

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Nyilatkozat - 1 / 1.oldal

Program verzió:021-4-0208.001 - IP:195.228.219.140

NYILATKOZAT

Ajánlatszám: 10389395-R204

Biztosító: Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt.

telefon: +36 40 204-204

fax: +36 1 476-5710

CSIZMADIA ANDRÁS

Alulírott (szerződő )

I V E 3 4 9

kijelentem, hogy a

forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó

/ 10389395-R204

2013.01.01 .

díjfizetés nem történt.

9 110 Ft plussz a Baleseti adó :

Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Amennyiben az első díjrészlet

sorszámú ajánlat megtételekor

MINTA

2 733 Ft

2013.03.02 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete

2013.03.02 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba,

Amennyiben a

a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés

2013.03.02 -én megszűnik.

Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. § (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított

1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk

[email protected] e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon.

A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft.

Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé:

Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre:

Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum (Jogosítvány) Forgalmi engedély Felmondás Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB

Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az [email protected] e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni.

Nyomtatványszám: E - 2010 - 0028 / 02

A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül.

Kelt:

nyomtatás dátuma:

szerződő / biztosított aláírása

*10389395-R204*

alkusz vonalkódja

Ft.

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Díjszámítás - 1 / 1.oldal

Program verzió:021-4-0208.001 - IP:195.228.219.140

KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS

Ajánlatszám: 13011543-B534

2012. 12. 25. 19:06

Díjkalkuláció időpontja: Kockázatviselés kezdete:

I V E 3 4 9

Rendszám:

2013. 1. 1. 0:00

vége:

a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma :

2 0 1 2 1 2 3 1

b. Teljesítmény(kw):

e. Hengerűrméret(cm3):

SUZUKI (J) / Swift Katalysator 2001-2003 1 2 9 8 f. Erőforrás: Benzin

h. Saját tömeg(kg):

8 4 0

d. Gyártmány / Modell / Típus:

Díjkalkuláció oka: Biztosító váltása évforduló esetén

Szerződés tartama:

i. Össztömeg(kg):

m. A díjfizetés gyakorisága:

éves gyakoriság

n. Díjfizetés módja:

fed díj / nap

MINTA 1 9 9 2

fed adó / nap

r. Életkora:

v. Jelenlegi Bonus / Malus:

fedezetlen nap

-

Összesen

személygépjármű 4 7 0

j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg):

5

5 8 év s. Szerződő irányítószáma:

B 0 4

fedezetlenségi díj

Groupama Garancia Biztosító Zrt.

4 0 9 0

w. Jövőbeni Bonus / Malus:

fedezetlenségi adó

B 0 5

összesen

0 Éves HUF

Biztosító

1 0 0 0 0

átutalás lakossági folyószámláról o. Km óra:

1 9 5 4

q. Szerződő születési éve:

t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: Fedezetlen időszak

2 0 0 3

l. Szállítható személyek száma(fő):

Férfi

p. Szerződő neme:

határozott

6 3 c. Gyártás éve:

g. Gépjármű fajta:

1 3 1 0

Normál

k. Használat jellege:

X határozatlan

T

Díj Y

Gyakoriság szerinti HUF

Adó

10980

3294

Díj

Összesen

14274

10980

Adó

Összesen

3294

14274

Generali-Providencia Biztosító Zrt.

NA

Allianz Hungária Biztosító Zrt.

N1

Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt

Y

7008

2102

9110

9110

2733

11843

Uniqa Biztosító Zrt.

Y

9362

2809

12171

9362

2809

12171

Union Biztosító Zrt.

Y

13835

4151

17986

13835

4151

17986

K&H Biztosító Zrt.

Y

8568

2570

11138

8568

2570

11138

Signal Biztosító Zrt.

Y

17862

5359

23221

17862

5359

23221

14233

4270

18503

14233

4270

18503

10188

3056

13244

10188

3056

13244

20540

6162

26702

20540

6162

26702

Magyar Posta Biztosító Zrt.

Y

MKB Általános Biztosító Zrt.

NA

Genertel Biztosító Zrt

NA

CIG

N1

Wabard Biztosító Zrt.

Y

Közlekedési Biztosító Egyesület

N1

Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe

Y

Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver)

A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is

N1 - Nem köthető termék (biztosító)

befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre

N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító)

A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a

N3 - Nem köthető kategória (biztosító)

Megnézem gomb segítségével megtekintheti.

N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító)

X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén

Nyomtatványszám: E - 2011 - 0030 / 03

N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(Szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé

biztosításközvetítő aláírása

ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt

nyomtatás dátuma:

*13011543-B534* alkusz vonalkódja 2012.12.25

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: ADATOK E E - egyéni

Időtartam:

A szerződés megkötésének az oka:

1 1 - határozatlan

C - csoportos SZERZŐDŐ Neme: ADATAI

Kötvényszám (AFC tölti ki):

Évfordulós biztosítóváltás

2 - határozott

Férfi (1)

Díjfizetés módja:

Egyedi utalás

Neve: CSIZMADIA ANDRÁS Anyja neve:

Személyi igazolvány száma:

BODOR MARGIT

Születési hely:

Leánykori neve:

LEGYESBÉNYE

Foglalkozása:

Születési idő: Családi állapot:

1 – Alkalmazott, 2 – Vállalkozó, 3 – Munkanélküli,

Adóazonosító:

3 – Özvegy, 4 – Elvált

Rendelkezik jogosítvánnyal:

X Igen

Nem

Állampolgárság: Magyar

A jogosítvány megszerzésének éve:

4090 POLGÁR, Erdei utca 69.

SZERZŐDŐ Lakcím: LEVELEZÉSI CÍME


Telefon (mobil):

ePosta szolgáltatás nem.

Telefon:

E-mail: [email protected]

GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: ADATAI

IVE349

Üzemeltetés jellege:

Járműfajta:

1 298 cm³

Teljesítmény:

63 kW

Gyártmány (márka): Gyártási év:

Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje

2003.11.06.

Forg. eng. száma:

SUZUKI (J)

Típus (modell):

Szállítható személyek száma:

2011.11.10.

Díjfizetés gyakorisága:

Éves (E)

Szerződésszám:

FL27822

X

Gyártmány korrekció

X

Folyószámlás korrekció

Benzin (B) 2013.01.01.00:00

Évforduló:

2014.01.01.


Záró bonus-malus fokozat:

2012.01.01.

Szerződés megszűnésének oka:

1 310 kg

Kockázatviselés kezdete:

Biztosító neve:

HUI2CK829889


Swift Katalysator 2001-2003

Alvázszám: TSMMAB35S00932078

Motor üzemmódja:

X Nem

Igen

5 fő Össztömeg:

2012.12.25.

Tulajdonszerzés ideje:

ELŐZŐ GFB 2010.01.01.-t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS ADATAI

Megszűnés időpontja:

Forgalmi rendszáma:

IVE349

B04

2012.12.31.

Felmondás az ügyfél részéről

X

0.97

E-mailcím korrekció

Éves/féléves kedvezmény X

GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj:

Hivatkozott azonosító

Partnerkedvezmény

13 100 Ft

- 5 000 Ft

Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Induló bónuszfokozat:

X Lakás

11949325 Szerződés azonosító

Korrekciós szorzók szorzata:

Partnerkedvezmény összege:

FIZETENDŐ DÍJAK

2003

Éves futásteljesítmény:

BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: ADATAI

KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK

személygépkocsi (01)

Saját használat (1)

Hengerűrtartalom:

X

1992

MINTA

SZERZŐDŐ CÍME Lakcím:

GFB ENGEDMÉNYEK

1954.10.27.

1 – Nőtlen/Hajadon, 2 – Házastársi/Élettársi kapcsolat,

4 – Nyugdíjas, 5 – Tanuló, 6 – Egyéb

GFB KORREKCIÓS Szorzó SZORZÓK Alkalmazásuk 0.98 minden esetben kötelező! 0.95

2707 4192

Fix díj:

0.9 4 600 Ft

9 110 Ft

Casco

Bónusz szorzó:

GFB nettó éves díj:

0.52

7 008 Ft

Baleseti adó:

Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj:

2 102 Ft

9 110 Ft

B05

Igen

X Nem

Assistance

Igen

X Nem

Utasbiztosítási bérlet választott egység:

Igen

X Nem

Vadkár

Igen

X Nem

Kátyúkár

Igen

X Nem

Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás

Igen

X Nem

Igen

X Nem

Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Kisállat kiegészítő biztosítás

Igen

X Nem

Kiegészítő rágcsálókár biztosítás

Igen

X Nem

Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás Gfb szerződésre fizetendő első díj:

9 110 Ft

Szerződésre fizetendő első díj összesen:

9 110 Ft

Nyilatkozat Saját számlaszám (banki utaláshoz): 10102770-26819800-01000001 A 2009. évi LXII. tv. 9. § 3. pontja értelmében a 4. § (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik.

AB–A–120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT

1. Biztosító példánya

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Az

csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére

2707 4192

Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5.§ (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. § (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5.§ (5) pontja) sorolja. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: xxxx X Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg.

MINTA

szerződő aláírása Kijelentem, hogy X Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát X Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot X Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2012.12.25. Közvetítő aláírása

Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 %

Szerződő aláírása

Azonosítója:


0000941159



csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: ADATOK E E - egyéni

Időtartam:

A szerződés megkötésének az oka:

1 1 - határozatlan

C - csoportos SZERZŐDŐ Neme: ADATAI

Kötvényszám (AFC tölti ki):

Évfordulós biztosítóváltás

2 - határozott

Férfi (1)

Díjfizetés módja:

Egyedi utalás

Neve: CSIZMADIA ANDRÁS Anyja neve:

Személyi igazolvány száma:

BODOR MARGIT

Születési hely:

Leánykori neve:

LEGYESBÉNYE

Foglalkozása:

Születési idő: Családi állapot:

1 – Alkalmazott, 2 – Vállalkozó, 3 – Munkanélküli,

Adóazonosító:

3 – Özvegy, 4 – Elvált

Rendelkezik jogosítvánnyal:

X Igen

Nem

Állampolgárság: Magyar

A jogosítvány megszerzésének éve:


SZERZŐDŐ Lakcím: LEVELEZÉSI CÍME


Telefon (mobil):

ePosta szolgáltatás nem.

Telefon:

E-mail: [email protected]

GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: ADATAI

IVE349

Üzemeltetés jellege:

Járműfajta:

1 298 cm³

Teljesítmény:

63 kW

Gyártmány (márka): Gyártási év:

Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje

2003.11.06.

Forg. eng. száma:

SUZUKI (J)

Típus (modell):

Szállítható személyek száma:

2011.11.10.

Díjfizetés gyakorisága:

Éves (E)

Szerződésszám:

FL27822

X

Gyártmány korrekció

X

Folyószámlás korrekció

Benzin (B) 2013.01.01.00:00

Évforduló:

2014.01.01.


Záró bonus-malus fokozat:

2012.01.01.

Szerződés megszűnésének oka:

1 310 kg


Biztosító neve:

HUI2CK829889


Swift Katalysator 2001-2003

Alvázszám: TSMMAB35S00932078

Motor üzemmódja:

X Nem

Igen

5 fő Össztömeg:

2012.12.25.

Tulajdonszerzés ideje:

ELŐZŐ GFB 2010.01.01.-t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS ADATAI

Megszűnés időpontja:

Forgalmi rendszáma:

IVE349

B04

2012.12.31.

Felmondás az ügyfél részéről

X

0.97

E-mailcím korrekció

Éves/féléves kedvezmény X

GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj:

Hivatkozott azonosító

Partnerkedvezmény

13 100 Ft

- 5 000 Ft

Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Induló bónuszfokozat:

X Lakás

11949325 Szerződés azonosító

Korrekciós szorzók szorzata:

Partnerkedvezmény összege:

FIZETENDŐ DÍJAK

2003

Éves futásteljesítmény:

BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: ADATAI

KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK

személygépkocsi (01)

Saját használat (1)

Hengerűrtartalom:

X

1992

MINTA

SZERZŐDŐ CÍME Lakcím:

GFB ENGEDMÉNYEK

1954.10.27.

1 – Nőtlen/Hajadon, 2 – Házastársi/Élettársi kapcsolat,

4 – Nyugdíjas, 5 – Tanuló, 6 – Egyéb

GFB KORREKCIÓS Szorzó SZORZÓK Alkalmazásuk 0.98 minden esetben kötelező! 0.95

2707 4192

Fix díj:

0.9 4 600 Ft

9 110 Ft

Casco

Bónusz szorzó:

GFB nettó éves díj:

0.52

7 008 Ft

Baleseti adó:

Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj:

2 102 Ft

9 110 Ft

B05

Igen

X Nem

Assistance

Igen

X Nem

Utasbiztosítási bérlet választott egység:

Igen

X Nem

Vadkár

Igen

X Nem

Kátyúkár

Igen

X Nem

Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás

Igen

X Nem

Igen

X Nem

Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Kisállat kiegészítő biztosítás

Igen

X Nem

Kiegészítő rágcsálókár biztosítás

Igen

X Nem

Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás Gfb szerződésre fizetendő első díj:

9 110 Ft

Szerződésre fizetendő első díj összesen:

9 110 Ft

Nyilatkozat Saját számlaszám (banki utaláshoz): 10102770-26819800-01000001 A 2009. évi LXII. tv. 9. § 3. pontja értelmében a 4. § (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik.


2. Ügyfél példánya


csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére

2707 4192

Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5.§ (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. § (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5.§ (5) pontja) sorolja. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: xxxx X Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg.

MINTA

szerződő aláírása Kijelentem, hogy X Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát X Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot X Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2012.12.25. Közvetítő aláírása

Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 %


Azonosítója:

0000941159

Igazolás kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról

Biztosító neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Biztosító címe: 1091 Budapest, Üllői út 1.

Szerződő adatai Neve: CSIZMADIA ANDRÁS Székhelye: 4090 POLGÁR, Erdei utca 69. Születési hely, idő: LEGYESBÉNYE, 1954.10.27. Édesanyja neve: BODOR MARGIT

Díjfizetés gyakorisága: Éves (E) Jelen igazolás 2013.03.01.- ig igazolja a szerződés fennállását.

Jármű adatai Fajta: személygépkocsi (01) Forgalmi rendszám: IVE349 Gyártmány: SUZUKI (J) Modell (típus): Swift Katalysator 2001-2003 Alvázszám: TSMMAB35S00932078 Kötvényszám/ajánlat száma: 2707 4192 Kockázat viselésének kezdete: 2013.01.01. A szerződés évfordulója: 2014.01.01.

Szerződő érdekeltsége a kötelező gépjármű felelősség biztosítás megkötésére:

Saját tulajdon (1)

A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Jelen igazolást a 2009. LXII. törvény alapján állítottuk ki, a kötvénynyilvántartó szerv irányában fennálló értesítési kötelezettségre vonatkozó szabályok figyelembe vételével. Kelt: Budapest, 2012.12.25.

Vereczki András vezérigazgató-helyettes

Bobrovics József ügyvitelszervezési igazgató

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt.




csoport tagja

NYILATKOZAT* folytatólagos biztosítási díjak egyedi banki átutalásához 2707 4192

2013.01.01 -tól egyedi banki átutalással fogom fizetni. Folytatólagos díjfizetésű szerződésem biztosítási díját 2011.04.22. Az egyedi banki átutalásokat az alábbi bankszámlaszámról fogom indítani: 1

0

1

0

Szerződő neve:

2

7

7

0

-

2

6

8

1

9

8

0

0

-

0

1

0

0

0

0

0

1

CSIZMADIA ANDRÁS

Biztosítási szerzôdés ajánlatsorszáma/szerzôdésazonosítója: 2707 4192 Módozat:

MINTA

AUTOBON

2012.12.25


Bankszámlatulajdonos aláírása ***

* Amennyiben a szerződő bankszámlaszámot nem jelöl meg, választható, a szerződés csekkes díjfizetéssel kerül nyilvántartásra.

úgy

egyedi

banki

átutalás

díjfizetési

módként

nem

** Folytatólagos díj fizetését kizárólag az alábbi számlaszámra lehet teljesíteni: 12001008-00312443-00100006

Utalás alkalmával a közlemény rovatban minden esetben feltüntetendő a szerződés fogyasztóazonosítója. A fogyasztóazonosító képzése a szerződésszámból (szerzodésazonosító) történik, olyan módon, hogy a szerzodésszámot 10 pozíció hosszra elő kell nullázni és egy 'A' betut kell elétenni. Helyes fogyasztóazonosító lehet például: A0000123456, vagy A0001234567, vagy A0012345678

Amennyiben AEGON Magyarország Zrt. által kiállított számla alapján történik a díjfizetés, az átutalás közlemény rovatának tartalmaznia kell a számla sorszámát is. *** Ha a szerződő és a bankszámla-tulajdonos nem azonos személy, akkor a számlatulajdonos aláírása is szükséges.

ALT-DFNY-100415 NYILATKOZAT FOLYTATÓLAGOS BIZTOSÍTÁSI DÍJAK EGYEDI BANKI ÁTUTALÁSÁHOZ

FrontEnd verzió: 3.11



csoport tagja

A–06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről

2707 4192

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 1091 Budapest, Üllői út 1.

Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 Honlap: www.aegon.hu

TÁJÉKOZTATÁS 1. 1.1.

1.2.

1.3. 1.4.

1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2.

3.

Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.§. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve – a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével – ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.

MINTA

HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje Szerződő hozzájárulását X-szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó X nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy – a 4.1. pontban megjelölt célból – kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált X adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a X biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157.§ (1) és (6)–(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.

Bizt. 1

A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz.

Kelt:

Dátum: 2012.12.25.


Biztosított 1 aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől

ALT–A06–A–120702



csoport tagja

A–06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről

2707 4192

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 1091 Budapest, Üllői út 1.

Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 Honlap: www.aegon.hu

TÁJÉKOZTATÁS 1. 1.1.

1.2.

1.3. 1.4.

1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2.

3.

Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.§. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve – a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével – ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.

MINTA

HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje Szerződő hozzájárulását X-szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó X nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy – a 4.1. pontban megjelölt célból – kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált X adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a X biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157.§ (1) és (6)–(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.

Bizt. 1

A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz.

Kelt:

Dátum: 2012.12.25.


Biztosított 1 aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől

ALT–A06–A–120702



csoport tagja

fax: +36 (27)

Recommend Documents