fax: +36 (27)

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Díjszámítás - 1 / 1.oldal

Program verzió:020-5-0201.001 - IP:195.228.219.140

KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS

Ajánlatszám: 13011543-B290

Díjkalkuláció időpontja:

2012. 10. 8. 12:13

Rendszám:

Kockázatviselés kezdete:

2012. 10. 8. 11:22

vége:

a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma :

Díjkalkuláció oka: Díjnemfizetés miatti újrakötés

Szerződés tartama:

2 0 1 2 0 8 1 9

e. Hengerűrméret(cm3):

f. Erőforrás:

2 9 9

m. A díjfizetés gyakorisága:

éves gyakoriság

fed díj / nap

2012.06.21.-2012.10.07. Összesen

n. Díjfizetés módja:

személygépkocsi utánfutó

4 5 1

j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg):

CSEKK

o. Km óra:

MINTA

q. Szerződő születési éve:

t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: Fedezetlen időszak

1 9 9 4

l. Szállítható személyek száma(fő):

Cég

p. Szerződő neme:

határozott

c. Gyártás éve:

g. Gépjármű fajta:

7 5 0

i. Össztömeg(kg):

Normál

k. Használat jellege:

X határozatlan

b. Teljesítmény(kw):

Escort / WT 17 GB

d. Gyártmány / Modell / Típus:

h. Saját tömeg(kg):

X Y L 2 4 1

1 0 0

r. Életkora:

év

v. Jelenlegi Bonus / Malus:

fed adó / nap

fedezetlen nap

3 0

1 0 9 1 0 9

2012.06.21.-2012.10.07.

fedezetlenségi díj

s. Szerződő irányítószáma:

w. Jövőbeni Bonus / Malus: fedezetlenségi adó

1 0 9 0 0 1 0 9 0 0

Groupama Garancia Biztosító Zrt.

T

Díj

összesen

3 2 7 0 3 2 7 0

Éves HUF

Biztosító

2 1 2 0

1 4 1 7 0 1 4 1 7 0

Gyakoriság szerinti HUF

Adó

Díj

Összesen

Adó

Összesen

N8

Generali-Providencia Biztosító Zrt.

NA

Allianz Hungária Biztosító Zrt.

N8

Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt

NE

Uniqa Biztosító Zrt.

NE

Union Biztosító Zrt.

Y

K&H Biztosító Zrt. Signal Biztosító Zrt.

2113

634

2747

2113

634

2747

Y

3972

1192

5164

3972

1192

5164

Y

2460

738

3198

2460

738

3198

3545

1064

4609

3545

1064

4609

7500

2250

9750

7500

2250

9750

26612

7984

34596

26612

7984

34596

Magyar Posta Biztosító Zrt.

Y

MKB Általános Biztosító Zrt.

NA

Genertel Biztosító Zrt

NA

CIG

NA

Wabard Biztosító Zrt.

Y

Közlekedési Biztosító Egyesület

N1

Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe

Y

Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver)

A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is

N1 - Nem köthető termék (biztosító)

befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre

N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító)

A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a

N3 - Nem köthető kategória (biztosító)

Megnézem gomb segítségével megtekintheti.

N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító)

X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén

Nyomtatványszám: E - 2011 - 0030 / 03

N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(Szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé

biztosításközvetítő aláírása

ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt

nyomtatás dátuma:

*13011543-B290* alkusz vonalkódja 2012.10.08

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Nyilatkozat - 1 / 1.oldal


NYILATKOZAT

Ajánlatszám: 10828704-R105

Biztosító: Signal Biztosító Zrt. Alulírott (szerződő )

PATROL 2001 KERESKEDELMI ÉS SZOLGÁLTATÓ

kijelentem, hogy a

X Y L 2 4 1

forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó

8100837105e / 10828704-R105

2012.10.08 .

sorszámú ajánlat megtételekor

díjfizetés nem történt.

2 460 Ft plussz a Baleseti adó :

Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Amennyiben az első díjrészlet

fax: +36 1 458 4260

telefon:

MINTA

738 Ft

2012.12.07 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete

2012.12.07 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba,

Amennyiben a

a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés

2012.12.07 -én megszűnik.

Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. § (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított

1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk

[email protected] e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon.

A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft.

Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé:

10 900 Ft.

Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre:

Alkuszi megállapodás Ajánlat Cégkivonat Aláírási címpéldány Forgalmi engedély Díjnemfizetés miatti törlés értesítő Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az [email protected] e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni.


A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül.

Kelt:

nyomtatás dátuma:

szerződő / biztosított aláírása

*10828704-R105*

alkusz vonalkódja

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Ajánlati példány - 3 / 1.oldal


AJÁNLAT:

Signal Biztosító Zrt.

a. GFB Szerződésszám:

8100837105e

b. Befizető azonosító: c. GFB ajánlat sorszáma:

10828704-R105

d. Szervezeti egység neve:

3A MAGYARORSZÁG BIZTOSÍTÁSI ALKUSZ KFT

e. Érkezési bélyegző helye

MINTA

1. A szerződő adatai a. Ügyfélszám:

HUC12611078

c. Cégnév:


d. Cégadatok:

cég

b. Neme:

e.

f. Születési idő:

g. Cégjegyzékszám:

1 2 6 1 1 0 7 8 2 1 3

h. Adószám:

i. Cégvezető neve:

H U

j. Székhely:

2 1 2 0 DUNAKESZI Bagoly utca 12

k. A levelezési cím azonos a székhely címével:

X

l. Levelezési cím: m. Telefon:

n. Mobil:

o. Fax:

p. E-mail:

3 6

3 0

9 4 6 0 1 8 4

[email protected]

2. A biztosított adatai Az biztosított azonos a szerződővel:

X igen

nem

a. Ügyfélszám:

HUC12611078

c. Cégnév:


cég

b. Neme:

d. Cégadatok: e.

f. Születési idő:

g. Cégjegyzékszám:

1 2 6 1 1 0 7 8 2 1 3

h. Adószám:

i. Cégvezető neve:

H U

j. Székhely:

2 1 2 0 DUNAKESZI Bagoly utca 12

k. A levelezési cím azonos a székhely címével:

X

l. Levelezési cím: m. Telefon:

n. Mobil:

o. Fax:

p. E-mail:

Ajánlat időpontja:

3 6

3 0

9 4 6 0 1 8 4

[email protected]

2012.10.08 biztosított (ha nem azonos a szerződővel)

szerződő aláírása

3. Üzletkötő adatai

1.

azonosító

név

20059606

Chipmunk Kft


üzletkötő aláírása

*8100837105e*

nyomtatás dátuma: 10/8/2012 12:21:40 PM

biztosító vonalkódja

*10828704-R105* alkusz vonalkódja

GFB ajánlat sorszáma:

10828704-R105

Ajánlati példány - 3 / 2.oldal

Forgalmi engedélyben van bejegyzett üzembentartó: A szerződés létrejöttének oka:

igen

nem

A GFB szerződője:

Díjnemfizetés miatti újrakötés

X Üzembentartó

2 0 1 2 0 6 2 0

A szerződés évfordulója:

Az üzembentartó jogosítványának száma:

X Tulajdonos

Az üzembentartó jogosítványának kelte:

4. A gépjármű adatai a. Gépjármű fajta:

személygépkocsi utánfutó

c. Gyártmány / Modell / Típus:

Escort - WT 17 GB 4 0 5 1 1 7 C B 2 5 M 0 0 0 1 9 6

d. Alvázszám: f. Hengerűrméret:

e. Szállítható személyek száma:

g. Erőforrás:

i. Teljesítmény(kw):

h. Gépjármű színe:

j. Mo-i első nyilvántartásba vétel:

2 9 9

l. Saját tömeg(kg):

1 9 0 0 0 1 0 1 7 5 0

m. Össztömeg(kg):

Normál

o. Használat jellege:

q. Ideiglenes forgalmi engedély száma:

k. Gyártási év:

1 9 9 4 4 5 1

n. Hasznos teherbírás(kg):

p. Forgalmi engedély szám

MINTA

2 0 1 1 0 6 2 0 s. Forgalmi kelte: 1 9 0 0 0 1 0 1

r. Tulajdonszerzés ideje:

X Y L 2 4 1

b. Forgalmi rendszám / azonosító jel:

t. Km óraállás:

5. Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás díjmeghatározása a. Gépjármű-felelősségbiztosítás alapdíja:

2 460 Ft / év

b Kedvezmények / pótdíjak:

c. Összes figyelembe vehető kedvezmény:

%

e. Új Bonus/malus fokozat:

d. Kedvezményekkel csökkentett díj:

2 460 Ft

h. Fizetés gyakoriságának megfelelő díj: l. Fedezetlenségi díj:

i. Fizetendő díjelőleg:

Ft

k. Összege:

Ft

1 0 9 nap m. Összege:

10 900 Ft

2 0 1 2 0 6 2 1

Ft / év

2 460 Ft / év

l. Gépjármű-felelősségbiztosítás éves díja: j. MABISz díjhátralék:

Ft / év

g. Tagdíj:

f. Bonus/malus szorzó:

nap

- 2 0 1 2 1 0 0 7

n. A jelen ajánlattal együtt átvett GFB díj:

s. Nyugta sorszáma:

Ft

6. Díjfizetésre és kockázatviselésre vonatkozó adatok a. Szerződés tartama:

X határozatlan

b. Kockázatviselés kezdete:

2 0 1 2 1 0 0 8

c. Szerződés megszűnés ideje: e. Díjfizetés gyakorisága: f. Díjfizetés módja:

határozott

1 1 24 óra

éves gyakoriság Postai csekk

:

2 2 2 0 1 2 1 0 0 8

d. Díjfizetés kezdete:

g. Banki díjlehívás kezdete:

h Bankszámla száma:

7. Szerződő nyilatkozata


Az ajánlaton szereplő gépjármű üzembentartója (tulajdonosa), a 2009. évi LXII. törvény bonus/malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem, és egyben hozzájárulok ahhoz, hogy a nyilatkozatban közölt adataimat a biztosító ellenőrizze. Tudomásul veszem, hogy a biztosítót a késedelmes díjfizetés időszakára a szerződésben megállapitott kamat illeti meg.

Előző biztosító:

Signal Biztosító

Szerződésszám:

81006812374

Díjrendezettség vége: Forgalmi rendszám / azonosító jelzés:

2 0 1 2 0 8 1 9 X Y L 2 4 1

Alulírott szerződő a jelen ajánlatom és a fentebb megnevezett gépjármű-felelősségbiztosítás szerződési feltételei szerint ajánlatot teszek gépjárműfelelősségbiztosítási szerződés megkötésére. Tudomásul veszem, hogy a kockázatviselés kezdetének a megjelölése és a díjelőleg fizetése nem jelenti a biztosítási szerződés azonnali létrejöttét. A biztosító ugyanis az ajánlatot 15 napon belül bírálhatja el. Hozzájárulok, hogy a biztosító a személyemre és gépjárművemre vonatkozó adatokat a Belügyminisztérium adatbázisa alapján ellenőrizze. Hozzájárulok, hogy a biztosítótársaság az általam közölt adatok valódiságát ellenőrizze, valamint a jelen biztosítással kapcsolatos adataimat számítógépes nyilvántartásba vegye. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az ellenőrzött adatok alapján kedvezményre nem vagyok jogosult, vagy a szerződés pótdíjra lenne köteles, akkor a biztosító a szerződés díját az ellenőrzött adatoknak megfelelően, visszamenőlegesen a kockázatviselés kezdetétől módosítja. Tudomásul veszem, hogy adatváltozáskor, illetve a gépjármű eladásakor bejelentési kötelezettségem van a biztosító felé. Amennyiben a biztosítási ajánlaton nem a meghirdetett díjszabásnak megfelelő díj szerepel, akkor a szerződés díja a meghirdetett díjaknak megfelelően módosítható. A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Ajánlat és nyilatkozattétel időpontja:

2012.10.08 biztosított (ha nem azonos a szerződővel)

szerződő aláírása

Az ajánlatot és a nyilatkozatot átvettem. Kelt:

2012.10.08 12:21

nyomtatás dátuma: 10/8/2012 12:21:40 PM

az ajánlat átvevőjének aláírása

GFB ajánlat sorszáma:

10828704-R105

Ajánlati példány - 3 / 3.oldal

8. Nyilatkozat az átvett dokumentumokról Aláírásommal elismerem, hogy a SIGNAL Biztosító Zrt. (székhelye:1123 Budapest, Alkotás.u.50.) részére történő ajánlattétel előtt tájékoztatást kaptam a biztosító főbb adatairól, a biztosító titoktartási kötelezettségéről, a panaszügyek intézésének lehetőségeiről, módjáról és az ajánlat tárgyát képező, Gépjárműfelelősségbiztosítási szerződésről. A biztosítási ajánlatom megtétele előtt az alábbi nyomtatványokat átvettem: a. Gépjármű-felelősségbiztosítási szerződés feltételeit, a személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalókat, és a fogyasztói panaszokkal foglalkozó szervek megnevezését, tartalmazó dokumentumot:

igen

nem

b. Az ajánlattételhez kapcsolódó, következőkben megnevezett záradékokat:

MINTA

c. Az ajánlathoz kapcsolódó, következőkben megnevezett egyéb nyomtatványokat:

Tudomásul veszem, hogy amennyiben a szóbeli tájékoztatás és az átadott szerződési feltételek, záradékok, iratok tartalma között eltérés van, úgy az átvett írásbeli anyagokban foglaltakat kell irányadónak tekinteni.

A nyilatkozat időpontja:

2012.10.08 szerződő aláírása

9. Nyilatkozat a titoktartás alóli felmentésről a nem-életbiztosítási szerződésekhez Alulírott „A személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók” (továbbiakban „Tudnivalók”) ismeretében aláírásommal hozzájárulok, ahhoz, hogy a SIGNAL Biztosító Zrt. (székhelye:1123 Budapest, Alkotás.u.50.), továbbiakban biz-tosító) a „Tudnivalók” III.pontjában felsorolt adataimat (biztosítási titokköröket) a biztosító részére marketing, egysé-ges ügyfélnyilvántartás és üzleti kapcsolatfel-vétel céljából, valamint a biztosítóval szerző-déses kapcsolatban álló biztosításközvetítők számára üzletszerzés, prevenciós és inter-venciós tevékenység céljából átadja. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a névés lakcím-adataimat a biztosító közvetlen üzletszerzés céljából felhasználja.

A „Tudnivalókat” a biztosítási feltételek, illetve azok kiegészítése tartalmazza. Tudomásul veszem, hogy a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiak ban Bit.) 157.§ (1) bekezdésének o) pontja alapján a biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn többek között - a kiszervezett tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekintetében a kiszervezett tevékenységet végzőkkel szemben. Tudomásul veszem, hogy a Bit. 157.§ (3) bekezdése alapján a kiszervezett tevékenységet végzők részére a biztosító az ügyfelek sze-mélyes adatait továbbíthatja. Alulírott a részem-re a nyilatkozattétel előtt átadott „Tudnivalók-ban” foglaltak ismeretében, és az abban

foglaltak szerint hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a Bit.155.§ (1) bekezdésben foglaltakon túl a „Tudnivalók” II. pontjában meghatározott célokból is kezelhesse az adataimat. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az esetleges kárüggyel kapcsolatban az esetleges előzménykárra vonatkozó iratok, illetve adatok beszerzése érdekében más biztosítókat megkeressen, a megkeresett biztosítókat a biztosítási titoktartási kötelezettségük alól felmentem. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az esetleges kárüggyel kapcsolatban indult büntetőeljárás során keletkezett iratokba betekintsen, azokról másolatokat, valamint az eljáró hatóságoktól felvilágosításokat kérjen.


A hozzájárulásommal kapcsolatban az alábbi korlátozásokat teszem:

Kelt:

2012.10.08 12:21

nyomtatás dátuma: 10/8/2012

szerződő / biztosított aláírása

12:21:40 PM

fax: +36 (27)

Recommend Documents