fax: +36 (27)

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Nyilatkozat - 1 / 1.oldal

Program verzió:021-4-0208.001 - IP:195.228.219.140

NYILATKOZAT

Ajánlatszám: 10389395-R243

Biztosító: Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt.

telefon: +36 40 204-204

fax: +36 1 476-5710

FRONT-DENT FOGÁSZATI TERMÉK KERESKEDELMI KFT

Alulírott (szerződő )

J E Y 7 6 1

kijelentem, hogy a

forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó

/ 10389395-R243

2013.01.01 .

díjfizetés nem történt.

8 346 Ft plussz a Baleseti adó :

Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Amennyiben az első díjrészlet

sorszámú ajánlat megtételekor

MINTA

2 504 Ft

2013.03.02 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete

2013.03.02 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba,

Amennyiben a

a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés

2013.03.02 -én megszűnik.

Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. § (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított

1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk

[email protected] e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon.

A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft.

Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé:

Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre:

Alkuszi megállapodás Ajánlat Cégkivonat Aláírási címpéldány Forgalmi engedély Felmondás Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az [email protected] e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni.

Nyomtatványszám: E - 2010 - 0028 / 02

A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül.

Kelt:

nyomtatás dátuma:

szerződő / biztosított aláírása

*10389395-R243*

alkusz vonalkódja

Ft.

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Díjszámítás - 1 / 1.oldal

Program verzió:021-4-0208.001 - IP:195.228.219.140

KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS

Ajánlatszám: 13011543-B591

2012. 12. 28. 16:16

Díjkalkuláció időpontja:

d. Gyártmány / Modell / Típus: e. Hengerűrméret(cm3):

J E Y 7 6 1

vége:

a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma :

Díjkalkuláció oka: Biztosító váltása évforduló esetén

Szerződés tartama:

2 0 1 2 1 2 3 1

b. Teljesítmény(kw):

HONDA (J) / Accord Dies Kat 20032 1 9 0 f. Erőforrás: Diesel

1 5 5 0

h. Saját tömeg(kg):

Rendszám:

2013. 1. 1. 0:00

Kockázatviselés kezdete:

i. Össztömeg(kg):

m. A díjfizetés gyakorisága:

negyedéves

n. Díjfizetés módja:

fed díj / nap

5

r. Életkora:

év

v. Jelenlegi Bonus / Malus:

B 0 3

fedezetlen nap

fedezetlenségi díj

s. Szerződő irányítószáma:

Groupama Garancia Biztosító Zrt.

1 0 9 4

w. Jövőbeni Bonus / Malus:

fedezetlenségi adó

B 0 4

összesen

0 Éves HUF

Biztosító

1 5 0 0 0

o. Km óra:

MINTA fed adó / nap

-

Összesen

4 5 4

j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg):

CSEKK

q. Szerződő születési éve:

t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: Fedezetlen időszak

2 0 0 4

l. Szállítható személyek száma(fő):

Cég

p. Szerződő neme:

határozott

személygépjármű

g. Gépjármű fajta:

2 0 0 4

Normál

k. Használat jellege:

X határozatlan

1 0 3 c. Gyártás éve:

T Y

Díj

Adó

88608

26584

Gyakoriság szerinti HUF

Díj

Összesen

115192

22152

Adó

Összesen

6646

28798

Generali-Providencia Biztosító Zrt.

NA

Allianz Hungária Biztosító Zrt.

N1

Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt

Y

25680

7704

33384

8346

2504

10850

Uniqa Biztosító Zrt.

Y

52968

15890

68858

13242

3973

17215

Union Biztosító Zrt.

Y

59300

17790

77090

14825

4448

19273

K&H Biztosító Zrt.

Y

63984

19195

83179

15996

4799

20795

Signal Biztosító Zrt.

Y

88343

26503

114846

22086

6626

28712

56334

16900

73234

14084

4225

18309

29628

8888

38516

7407

2222

9629

32804

9841

42645

8201

2460

10661

Magyar Posta Biztosító Zrt.

Y

MKB Általános Biztosító Zrt.

NA

Genertel Biztosító Zrt

NA

CIG

N1

Wabard Biztosító Zrt.

Y

Közlekedési Biztosító Egyesület

N1

Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe

Y

Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver)

A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is

N1 - Nem köthető termék (biztosító)

befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre

N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító)

A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a

N3 - Nem köthető kategória (biztosító)

Megnézem gomb segítségével megtekintheti.

N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító)

X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén

Nyomtatványszám: E - 2011 - 0030 / 03

N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(Szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé

biztosításközvetítő aláírása

ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt

nyomtatás dátuma:

*13011543-B591* alkusz vonalkódja 2012.12.28

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: ADATOK E E - egyéni

Időtartam:

A szerződés megkötésének az oka:

1 1 - határozatlan

C - csoportos SZERZŐDŐ Neme: ADATAI

Kötvényszám (AFC tölti ki):

Évfordulós biztosítóváltás

2 - határozott

Jogi személy (3)

Díjfizetés módja:

Csekkes

Neve: FRONT-DENT FOGÁSZATI TERMÉK KERESKEDEL Adószám*: 12077083243

1094 BUDAPEST, Ferenc tér 5.

SZERZŐDŐ Telephely: LEVELEZÉSI CÍME

1094 BUDAPEST, Ferenc tér 5. 06/20/343-2969

Tevékenység TEÁOR száma*:

47

E-mail: [email protected] JEY761

Üzemeltetés jellege:

Járműfajta:

MINTA

2 190 cm³

Teljesítmény:

103 kW

Gyártmány (márka):

Gyártási év:

Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje

személygépkocsi (01)

Saját használat (1)

Hengerűrtartalom:

2004

HONDA (J)

Szállítható személyek száma:

Éves futásteljesítmény:

2004.06.01.

Forg. eng. száma:

BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: ADATAI

FA66853

Tulajdonszerzés ideje:

2006.08.15.

Díjfizetés gyakorisága:

Negyedéves (N)

Szerződésszám:

Szerződés megszűnésének oka: GFB KORREKCIÓS Szorzó SZORZÓK Alkalmazásuk 0.98 minden esetben kötelező! 0.98

X

Gyártmány korrekció

X

Tevékenység korrekció

GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj:

43 600 Ft

Dízel (D) 2013.01.01.00:00

Évforduló:

2014.01.01.


Záró bonus-malus fokozat: 2012.01.01.

Megszűnés időpontja:

Forgalmi rendszáma:

JEY761

B03

2012.12.31.

Felmondás az ügyfél részéről

X

0.97

E-mailcím korrekció

Korrekciós szorzók szorzata: Fix díj:

Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Induló bónuszfokozat:

2 004 kg


Biztosító neve:

104329095


Accord Dies Kat 2003-

Alvázszám: JHMCN15204C207669

Motor üzemmódja:

X Nem

Igen

Típus (modell):

5 fő

Össztömeg:

2012.12.28.

ELŐZŐ GFB 2010.01.01.-t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS ADATAI

FIZETENDŐ DÍJAK

0109463552

ePosta szolgáltatás nem.

Telefon: GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: ADATAI

KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK

Személyi igazolvány száma:

Cégjegyzékszám:

SZERZŐDŐ CÍME Telephely:

Telefon (mobil):

2707 5632

0.93 4 600 Ft

33 384 Ft

Bónusz szorzó:

GFB nettó éves díj:

0.52

25 680 Ft

Baleseti adó:

Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj:

7 704 Ft

8 346 Ft

B04

Igen

X Nem

Assistance

Igen

X Nem

Utasbiztosítási bérlet választott egység:

Igen

X Nem

Vadkár

Igen

X Nem

Kátyúkár

Igen

X Nem

Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás

Igen

X Nem

Igen

X Nem

Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Kisállat kiegészítő biztosítás

Igen

X Nem

Kiegészítő rágcsálókár biztosítás

Igen

X Nem

Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás Gfb szerződésre fizetendő első díj:

8 346 Ft

Szerződésre fizetendő első díj összesen:

8 346 Ft

Nyilatkozat A 2009. évi LXII. tv. 9. § 3. pontja értelmében a 4. § (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5.§ (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. § (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5.§ (5) pontja) sorolja. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja.

AB–A–120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT

1. Biztosító példánya

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Az

csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére

2707 5632

Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: xxxx X Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg.

szerződő aláírása Kijelentem, hogy

MINTA

X Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát

X Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot X Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2012.12.28. Közvetítő aláírása

Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 %

Szerződő aláírása

Azonosítója:


0000941159



csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: ADATOK E E - egyéni

Időtartam:

A szerződés megkötésének az oka:

1 1 - határozatlan

C - csoportos SZERZŐDŐ Neme: ADATAI

Kötvényszám (AFC tölti ki):

Évfordulós biztosítóváltás

2 - határozott

Jogi személy (3)

Díjfizetés módja:

Csekkes

Neve: FRONT-DENT FOGÁSZATI TERMÉK KERESKEDEL Adószám*: 12077083243

1094 BUDAPEST, Ferenc tér 5.

SZERZŐDŐ Telephely: LEVELEZÉSI CÍME

1094 BUDAPEST, Ferenc tér 5. 06/20/343-2969

Tevékenység TEÁOR száma*:

47

E-mail: [email protected] JEY761

Üzemeltetés jellege:

Járműfajta:

MINTA

2 190 cm³

Teljesítmény:

103 kW

Gyártmány (márka):

Gyártási év:

Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje

személygépkocsi (01)

Saját használat (1)

Hengerűrtartalom:

2004

HONDA (J)

Szállítható személyek száma:

Éves futásteljesítmény:

2004.06.01.

Forg. eng. száma:

BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: ADATAI

FA66853

Tulajdonszerzés ideje:

2006.08.15.

Díjfizetés gyakorisága:

Negyedéves (N)

Szerződésszám:

Szerződés megszűnésének oka: GFB KORREKCIÓS Szorzó SZORZÓK Alkalmazásuk 0.98 minden esetben kötelező! 0.98

X

Gyártmány korrekció

X

Tevékenység korrekció

GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj:

43 600 Ft

Dízel (D) 2013.01.01.00:00

Évforduló:

2014.01.01.


Záró bonus-malus fokozat: 2012.01.01.

Megszűnés időpontja:

Forgalmi rendszáma:

JEY761

B03

2012.12.31.

Felmondás az ügyfél részéről

X

0.97

E-mailcím korrekció

Korrekciós szorzók szorzata: Fix díj:

Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Induló bónuszfokozat:

2 004 kg


Biztosító neve:

104329095


Accord Dies Kat 2003-

Alvázszám: JHMCN15204C207669

Motor üzemmódja:

X Nem

Igen

Típus (modell):

5 fő

Össztömeg:

2012.12.28.

ELŐZŐ GFB 2010.01.01.-t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS ADATAI

FIZETENDŐ DÍJAK

0109463552

ePosta szolgáltatás nem.

Telefon: GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: ADATAI

KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK

Személyi igazolvány száma:

Cégjegyzékszám:

SZERZŐDŐ CÍME Telephely:

Telefon (mobil):

2707 5632

0.93 4 600 Ft

33 384 Ft

Bónusz szorzó:

GFB nettó éves díj:

0.52

25 680 Ft

Baleseti adó:

Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj:

7 704 Ft

8 346 Ft

B04

Igen

X Nem

Assistance

Igen

X Nem

Utasbiztosítási bérlet választott egység:

Igen

X Nem

Vadkár

Igen

X Nem

Kátyúkár

Igen

X Nem

Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás

Igen

X Nem

Igen

X Nem

Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Kisállat kiegészítő biztosítás

Igen

X Nem

Kiegészítő rágcsálókár biztosítás

Igen

X Nem

Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás Gfb szerződésre fizetendő első díj:

8 346 Ft

Szerződésre fizetendő első díj összesen:

8 346 Ft

Nyilatkozat A 2009. évi LXII. tv. 9. § 3. pontja értelmében a 4. § (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5.§ (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. § (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5.§ (5) pontja) sorolja. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja.


2. Ügyfél példánya


csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére

2707 5632

Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: xxxx X Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg.

szerződő aláírása Kijelentem, hogy

MINTA

X Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát

X Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot X Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2012.12.28. Közvetítő aláírása

Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 %


Azonosítója:

0000941159

Igazolás kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról

Biztosító neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Biztosító címe: 1091 Budapest, Üllői út 1.

Szerződő adatai Neve: FRONT-DENT FOGÁSZATI TERMÉK KERESKEDEL Székhelye: 1094 BUDAPEST, Ferenc tér 5. Adószáma: 12077083243 Cégjegyzékszáma: 0109463552

Díjfizetés gyakorisága: Negyedéves (N) Jelen igazolás 2013.03.01.- ig igazolja a szerződés fennállását.

Jármű adatai Fajta: személygépkocsi (01) Forgalmi rendszám: JEY761 Gyártmány: HONDA (J) Modell (típus): Accord Dies Kat 2003Alvázszám: JHMCN15204C207669 Kötvényszám/ajánlat száma: 2707 5632 Kockázat viselésének kezdete: 2013.01.01. A szerződés évfordulója: 2014.01.01.

Szerződő érdekeltsége a kötelező gépjármű felelősség biztosítás megkötésére:

Saját tulajdon (1)

A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Jelen igazolást a 2009. LXII. törvény alapján állítottuk ki, a kötvénynyilvántartó szerv irányában fennálló értesítési kötelezettségre vonatkozó szabályok figyelembe vételével. Kelt: Budapest, 2012.12.28.

Vereczki András vezérigazgató-helyettes

Bobrovics József ügyvitelszervezési igazgató

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt.




csoport tagja

A–06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről

2707 5632

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 1091 Budapest, Üllői út 1.

Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 Honlap: www.aegon.hu

TÁJÉKOZTATÁS 1. 1.1.

1.2.

1.3. 1.4.

1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2.

3.

Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.§. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve – a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével – ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.

MINTA

HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje Szerződő hozzájárulását X-szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy – a 4.1. pontban megjelölt célból – kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált X adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a X biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157.§ (1) és (6)–(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.

Bizt. 1

A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz.

Kelt:

Dátum: 2012.12.28.


Biztosított 1 aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől

ALT–A06–A–120702



csoport tagja

A–06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről

2707 5632

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 1091 Budapest, Üllői út 1.

Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 Honlap: www.aegon.hu

TÁJÉKOZTATÁS 1. 1.1.

1.2.

1.3. 1.4.

1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2.

3.

Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.§. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve – a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével – ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.

MINTA

HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje Szerződő hozzájárulását X-szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy – a 4.1. pontban megjelölt célból – kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált X adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a X biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157.§ (1) és (6)–(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.

Bizt. 1

A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz.

Kelt:

Dátum: 2012.12.28.


Biztosított 1 aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől

ALT–A06–A–120702



csoport tagja

fax: +36 (27)

Recommend Documents