fax: +36 (27)

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Nyilatkozat - 1 / 1.oldal

Program verzió:022-1-0210.001 - IP:195.228.219.140

NYILATKOZAT

Ajánlatszám: 10389395-R276

Biztosító: Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt. Alulírott (szerződő )

MIHÁLY IMRE

kijelentem, hogy a

L M C 5 4 7

telefon: +36 40 204-204

forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó

27078750 / 10389395-R276

2013.01.03 .

sorszámú ajánlat megtételekor

díjfizetés nem történt.

8 970 Ft plussz a Baleseti adó :

Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Amennyiben az első díjrészlet

fax: +36 1 476-5710

MINTA

2 691 Ft

2013.03.04 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete

2013.03.04 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba,

Amennyiben a

a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés

2013.03.04 -én megszűnik.

Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. § (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított

1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk

[email protected] e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon.

A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft.

Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé:

Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre:

Csoportos díjbeszedési megbízás (GIRO) Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum ( Új személyi igazolvány) Lakcímkártya Forgalmi engedély Adásvételi szerződés Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az [email protected] e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni.

Nyomtatványszám: E - 2010 - 0028 / 02

A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül.

Kelt:

nyomtatás dátuma:

szerződő / biztosított aláírása

*10389395-R276*

alkusz vonalkódja

Ft.

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Díjszámítás - 1 / 1.oldal

Program verzió:022-1-0210.001 - IP:195.228.219.140

KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS

Ajánlatszám: 13011543-B659

Díjkalkuláció időpontja:

2013. 1. 3. 20:40

Rendszám:

Kockázatviselés kezdete:

2013. 1. 3. 20:30

vége:

a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma : d. Gyártmány / Modell / Típus: e. Hengerűrméret(cm3):

Díjkalkuláció oka:

Szerződés tartama:

2 0 1 3 0 1 0 3

b. Teljesítmény(kw):

SKODA (CZ) / Octavia Kat 20041 3 9 0 f. Erőforrás: Benzin

1 2 1 0

h. Saját tömeg(kg):

L M C 5 4 7

i. Össztömeg(kg):

m. A díjfizetés gyakorisága:

negyedéves

n. Díjfizetés módja:

fed díj / nap

MINTA 1 9 9 5

fed adó / nap

r. Életkora:

v. Jelenlegi Bonus / Malus:

fedezetlen nap

-

Összesen

személygépjármű 6 6 0

j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg):

díjlehívás folyószámláról

1 9 7 7

q. Szerződő születési éve:

t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: Fedezetlen időszak

2 0 0 9

5

l. Szállítható személyek száma(fő):

Férfi

p. Szerződő neme:

határozott

5 9 c. Gyártás éve:

g. Gépjármű fajta:

1 8 7 0

Normál

k. Használat jellege:

Tulajdonszerzés

X határozatlan

3 6 év s. Szerződő irányítószáma:

A 0 0

fedezetlenségi díj

Groupama Garancia Biztosító Zrt.

1 1 9 2

w. Jövőbeni Bonus / Malus:

fedezetlenségi adó

A 0 0

összesen

0 Éves HUF

Biztosító

1 0 0 0 0

o. Km óra:

T

Díj

Gyakoriság szerinti HUF

Adó

Díj

Összesen

Adó

Összesen

NA

Generali-Providencia Biztosító Zrt.

NA

Allianz Hungária Biztosító Zrt.

N1

Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt

Y

27600

8280

35880

8970

2691

11661

Uniqa Biztosító Zrt.

Y

71247

21374

92621

17812

5344

23156

Union Biztosító Zrt.

Y

59889

17967

77856

14972

4492

19464

K&H Biztosító Zrt.

Y

35556

10667

46223

8889

2667

11556

Signal Biztosító Zrt.

Y

50544

15163

65707

12636

3791

16427

44470

13341

57811

11118

3335

14453

43524

13057

56581

10881

3264

14145

32892

9868

42760

8223

2467

10690

Magyar Posta Biztosító Zrt.

Y

MKB Általános Biztosító Zrt.

NA

Genertel Biztosító Zrt

NA

CIG

N1

Wabard Biztosító Zrt.

Y

Közlekedési Biztosító Egyesület

N1

Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe

Y

Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver)

A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is

N1 - Nem köthető termék (biztosító)

befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre

N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító)

A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a

N3 - Nem köthető kategória (biztosító)

Megnézem gomb segítségével megtekintheti.

N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító)

X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén

Nyomtatványszám: E - 2011 - 0030 / 03

N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(Szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé

biztosításközvetítő aláírása

ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt

nyomtatás dátuma:

*13011543-B659* alkusz vonalkódja 2013.01.03

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: ADATOK E E - egyéni

Időtartam:

A szerződés megkötésének az oka:

1 1 - határozatlan

C - csoportos SZERZŐDŐ Neme: ADATAI

Kötvényszám (AFC tölti ki):

Tulajdonos váltás

2 - határozott

Férfi (1)

Díjfizetés módja:

Csoportos megbízás

Neve: MIHÁLY IMRE Anyja neve:

Személyi igazolvány száma:

KOMLÓSI ANNA MÁRIA

Születési hely:

Leánykori neve:

BUDAPEST

Foglalkozása:

Születési idő: Családi állapot:

1 – Alkalmazott, 2 – Vállalkozó, 3 – Munkanélküli,

Adóazonosító:

3 – Özvegy, 4 – Elvált

Rendelkezik jogosítvánnyal:

X Igen

Nem

Állampolgárság: Magyar

A jogosítvány megszerzésének éve:

1192 BUDAPEST, Határ út 39. FSZ/1

SZERZŐDŐ Lakcím: LEVELEZÉSI CÍME

1192 BUDAPEST, Határ út 39. FSZ/1 06/70/336-9124

ePosta szolgáltatás nem.

Telefon:

E-mail: [email protected]

GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: ADATAI

LMC547

Üzemeltetés jellege:

Járműfajta:

1 390 cm³

Teljesítmény:

59 kW

Gyártmány (márka): Gyártási év:

Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje

személygépkocsi (01)

Saját használat (1)

Hengerűrtartalom:

2009

SKODA (CZ)

Típus (modell):

Szállítható személyek száma:

Éves futásteljesítmény: 2009.04.01.

BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: ADATAI

Forg. eng. száma:

2013.01.03.

Díjfizetés gyakorisága:

Negyedéves (N)

X

Gyártmány korrekció

X

EM40210

Folyószámlás korrekció

GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj:

30 400 Ft

Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Induló bónuszfokozat:

1 870 kg

0.97 4 600 Ft

35 880 Ft

Benzin (B)


2013.01.03.20:30

Évforduló:

2014.01.03.

E-mailcím korrekció

Korrekciós szorzók szorzata: Fix díj:

Octavia Kat 2004-

Alvázszám: TMBCX61259C001231

Motor üzemmódja:

X

0.97

5 fő Össztömeg:

2013.01.03.

Tulajdonszerzés ideje: GFB KORREKCIÓS Szorzó SZORZÓK Alkalmazásuk 1.05 minden esetben kötelező! 0.95

FIZETENDŐ DÍJAK

1995

MINTA

SZERZŐDŐ CÍME Lakcím:

Telefon (mobil):

1977.03.22.

1 – Nőtlen/Hajadon, 2 – Házastársi/Élettársi kapcsolat,

4 – Nyugdíjas, 5 – Tanuló, 6 – Egyéb

KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK

2707 8752

Bónusz szorzó:

GFB nettó éves díj:

0.78

27 600 Ft

Baleseti adó:

Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj:

8 280 Ft

8 970 Ft

A00

Igen

X Nem

Assistance

Igen

X Nem

Utasbiztosítási bérlet választott egység:

Igen

X Nem

Vadkár

Igen

X Nem

Kátyúkár

Igen

X Nem

Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás

Igen

X Nem

Igen

X Nem

Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Kisállat kiegészítő biztosítás

Igen

X Nem

Kiegészítő rágcsálókár biztosítás

Igen

X Nem

Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás Gfb szerződésre fizetendő első díj:

8 970 Ft

Szerződésre fizetendő első díj összesen:

8 970 Ft

Nyilatkozat Saját számlaszám (banki utaláshoz): 11773195-04727752 A 2009. évi LXII. tv. 9. § 3. pontja értelmében a 4. § (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül üzembentartóként nem voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó magyarországi telephelyű gépjárműre vonatkozó gépjármű-felelősségbiztosításnak. Ha a biztosító utólag tudomást szerez arról, tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5.§ (5) pontja) sorolja. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja.

AB–A–120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT

1. Biztosító példánya

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Az

csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére

2707 8752

Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: xxxx X Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg.

szerződő aláírása Kijelentem, hogy

MINTA

X Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát

X Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot X Átvettem a "Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére, a felhatalmazás módosítása, megszüntetése" című nyomtatványt X Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2013.01.03. Közvetítő aláírása

Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 %

Szerződő aláírása

Azonosítója:


0000941159



csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: ADATOK E E - egyéni

Időtartam:

A szerződés megkötésének az oka:

1 1 - határozatlan

C - csoportos SZERZŐDŐ Neme: ADATAI

Kötvényszám (AFC tölti ki):

Tulajdonos váltás

2 - határozott

Férfi (1)

Díjfizetés módja:

Csoportos megbízás

Neve: MIHÁLY IMRE Anyja neve:

Személyi igazolvány száma:

KOMLÓSI ANNA MÁRIA

Születési hely:

Leánykori neve:

BUDAPEST

Foglalkozása:

Születési idő: Családi állapot:

1 – Alkalmazott, 2 – Vállalkozó, 3 – Munkanélküli,

Adóazonosító:

3 – Özvegy, 4 – Elvált

Rendelkezik jogosítvánnyal:

X Igen

Nem

Állampolgárság: Magyar

A jogosítvány megszerzésének éve:

1192 BUDAPEST, Határ út 39. FSZ/1

SZERZŐDŐ Lakcím: LEVELEZÉSI CÍME

1192 BUDAPEST, Határ út 39. FSZ/1 06/70/336-9124

ePosta szolgáltatás nem.

Telefon:

E-mail: [email protected]

GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: ADATAI

LMC547

Üzemeltetés jellege:

Járműfajta:

1 390 cm³

Teljesítmény:

59 kW

Gyártmány (márka): Gyártási év:

Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje

személygépkocsi (01)

Saját használat (1)

Hengerűrtartalom:

2009

SKODA (CZ)

Típus (modell):

Szállítható személyek száma:

Éves futásteljesítmény: 2009.04.01.

BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: ADATAI

Forg. eng. száma:

2013.01.03.

Díjfizetés gyakorisága:

Negyedéves (N)

X

Gyártmány korrekció

X

EM40210

Folyószámlás korrekció

GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj:

30 400 Ft

Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Induló bónuszfokozat:

1 870 kg

0.97 4 600 Ft

35 880 Ft

Benzin (B)


2013.01.03.20:30

Évforduló:

2014.01.03.

E-mailcím korrekció

Korrekciós szorzók szorzata: Fix díj:

Octavia Kat 2004-

Alvázszám: TMBCX61259C001231

Motor üzemmódja:

X

0.97

5 fő Össztömeg:

2013.01.03.

Tulajdonszerzés ideje: GFB KORREKCIÓS Szorzó SZORZÓK Alkalmazásuk 1.05 minden esetben kötelező! 0.95

FIZETENDŐ DÍJAK

1995

MINTA

SZERZŐDŐ CÍME Lakcím:

Telefon (mobil):

1977.03.22.

1 – Nőtlen/Hajadon, 2 – Házastársi/Élettársi kapcsolat,

4 – Nyugdíjas, 5 – Tanuló, 6 – Egyéb

KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK

2707 8752

Bónusz szorzó:

GFB nettó éves díj:

0.78

27 600 Ft

Baleseti adó:

Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj:

8 280 Ft

8 970 Ft

A00

Igen

X Nem

Assistance

Igen

X Nem

Utasbiztosítási bérlet választott egység:

Igen

X Nem

Vadkár

Igen

X Nem

Kátyúkár

Igen

X Nem

Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás

Igen

X Nem

Igen

X Nem

Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Kisállat kiegészítő biztosítás

Igen

X Nem

Kiegészítő rágcsálókár biztosítás

Igen

X Nem

Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás Gfb szerződésre fizetendő első díj:

8 970 Ft

Szerződésre fizetendő első díj összesen:

8 970 Ft

Nyilatkozat Saját számlaszám (banki utaláshoz): 11773195-04727752 A 2009. évi LXII. tv. 9. § 3. pontja értelmében a 4. § (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül üzembentartóként nem voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó magyarországi telephelyű gépjárműre vonatkozó gépjármű-felelősségbiztosításnak. Ha a biztosító utólag tudomást szerez arról, tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5.§ (5) pontja) sorolja. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja.


2. Ügyfél példánya


csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére

2707 8752

Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: xxxx X Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg.

szerződő aláírása Kijelentem, hogy

MINTA

X Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát

X Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot X Átvettem a "Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére, a felhatalmazás módosítása, megszüntetése" című nyomtatványt X Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2013.01.03. Közvetítő aláírása

Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 %


Azonosítója:

0000941159

Igazolás kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról

Biztosító neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Biztosító címe: 1091 Budapest, Üllői út 1.

Szerződő adatai Neve: MIHÁLY IMRE Székhelye: 1192 BUDAPEST, Határ út 39. FSZ/1 Születési hely, idő: BUDAPEST, 1977.03.22. Édesanyja neve: KOMLÓSI ANNA MÁRIA

Díjfizetés gyakorisága: Negyedéves (N) Jelen igazolás 2013.03.03.- ig igazolja a szerződés fennállását.

Jármű adatai Fajta: személygépkocsi (01) Forgalmi rendszám: LMC547 Gyártmány: SKODA (CZ) Modell (típus): Octavia Kat 2004Alvázszám: TMBCX61259C001231 Kötvényszám/ajánlat száma: 2707 8752 Kockázat viselésének kezdete: 2013.01.03. A szerződés évfordulója: 2014.01.03.

Szerződő érdekeltsége a kötelező gépjármű felelősség biztosítás megkötésére:

Saját tulajdon (1)

A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Jelen igazolást a 2009. LXII. törvény alapján állítottuk ki, a kötvénynyilvántartó szerv irányában fennálló értesítési kötelezettségre vonatkozó szabályok figyelembe vételével. Kelt: Budapest, 2013.01.03.

Vereczki András vezérigazgató-helyettes

Bobrovics József ügyvitelszervezési igazgató

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt.




csoport tagja

FELHATALMAZÁS csoportos beszedési megbízás teljesítésére, a felhatalmazás módosítása, megszüntetése

2707 8752 Dolgozói kód:

1. Fizető fél adatai Fizető fél neve:

MIHÁLY JÓZSEF IMRÉNÉ

Fizetô fél pénzforgalmi jelzőszáma:

11773195

0000941159

04727752

2. Kedvezményezett adatai Kedvezményezett neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt.

Kedvezményezett azonosítója: A10389395

3. Kedvezményezettel szerződéses viszonyban lévő (szerződô fél) adatai Szerződő fél neve:

MIHÁLY IMRE

Szerződő fél címe:

BUDAPEST Határ út 39

Szerződés azonosítója a kedvezményezettnél:

4. Teljesítés adatai Érvényesség kezdete:

2013

Teljesítés felső értékhatára*:

10000

év

Eredeti (új)

hó

03

nap

Ft, azaz

5. Felhatalmazás jellege Felhatalmazás jellege:

MINTA 01

Módosítás

X

Érvényesség vége:

év

hó

nap

Forint

tízezer

Megszüntetés

6. Nyilatkozat Jelen nyomtatvány és aláírásával felhatalmazom a OTP Bank szolgáltatót arra, hogy a fentebb megjelölt Nyrt. Bank Nyrt. pénzforgalmi szolgáltatót arra,pénzforgalmi Jelen nyomtatványkitöltésével kitöltésével és aláírásával felhatalmazom a OTP hogy a fentebb megjelölt kedvezményezettet kedvezményezettet az általam benyújtott felhatalmazásról és aszámlámat fizetési számlámat a kedvezményezett benyújtottbeszedési beszedésimegbízás megbízás alapján keretei az általam benyújtott felhatalmazásról értesítse, és értesítse, a fizetési a kedvezményezett által által benyújtott alapján- megbízásom - megbízásom között - között megterhelje. Felhatalmazásomat a kitöltési útmutató ismeretében adtamismeretében meg. Tudomásul veszem, a beszedési megbízás teljesítésére szóló felhatalmazás keretei - megterhelje. Felhatalmazásomat a kitöltési útmutató adtam meg. hogy Tudomásul veszem, hogy a beszedési megbízás elfogadásáról, szóló a beszedés megkezdésének tényleges elutasításáról, vagy a beszedés akadályáról és annak okárólvagy a kedvezményezettôl a számlavezetôm teljesítésére felhatalmazás elfogadásáról, a idôpontjáról, beszedés illetve megkezdésének tényleges időpontjáról, illetve elutasításáról, a beszedés akadályáról és annak okáról afél kedvezményezettôl a számlavezetőm és a szerződő fél kap értesítést. és a szerzôdô kap értesítést.

X

Hozzájárulok

Kelt:

1 7 8 9 9,

Nem járulok hozzá, hogy a számlavezetőm a teljesítés felső értékhatáráról értesítse a kedvezményezettet. 2013

év

01

hó

03

nap

Kelt: ________________,

Fizető fél aláírása a banknál bejelentett módon

év

hó

nap

Átvevő hivatalos aláírása

Kitöltési útmutató A FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE, A FELHATALMAZÁS MÓDOSÍTÁSA, MEGSZÜNTETÉSE című nyomtatvány kitöltésével a fizető fél felhatalmazza számlavezető pénzforgalmi szolgáltatóját, hogy az általa megadott adatok alapján, a megjelölt fizetési számláról fizetéseket teljesítsen. 1. Fizető fél adatai

Kitöltendő a „Fizető fél neve” (számlatulajdonos) maximum 32 jel hosszúságban és a terhelendő „Fizetési számla pénzforgalmi jelző -száma” 2-szer 8, vagy 3-szor 8 számjegy hosszan. Amennyiben a teljes név meghaladná a 32 jelet, akkor rövidíteni szükséges a számlaszerződéssel összhangban. 3. Kedvezményezettel szerződéses viszonyban lévő személy (a továbbiakban szerződő fél) adatai

A szerződő fél neve és címe mezőket különös figyelemmel kell kitölteni abban az esetben, ha a fizető fél és a szerződő fél nem ugyanaz a személy! A „Szerződés azonosítója a kedvezményezettnél” mezôbe egy jelsorozatot kell beírni, amelyet szerződéskötéskor a Kedvezményezett, a későbbiekben a Szerződő fél tölt ki. (Amennyiben nem ismeri ezt a számot, abban az esetben segítségként hívja telefonos ügyfélszolgálatunkat a 06-40-204-204 telefonszámon.) 4. Teljesítés adatai

Az „Érvényesség kezdete:” szöveget követő négyzetekbe számmal (év, hó, nap formában) kell jelezni, hogy mikortól érvényes a felhatalmazás. Az „Érvényesség kezdete” azt jelenti, hogy a fizető fél ettől a dátumtól biztosítja a kedvezményezett számára azt a lehetőséget, hogy a számláját beszedéssel megterhelje. * A „Teljesítés felső értékhatára” mezőt kötelező kitölteni. Limit megadásakor vegye figyelembe a biztosítási szabályzat indexálásra vonatkozó pontjait. Amennyiben nem ad meg limitösszeget, a mezőt húzza át. 5. Felhatalmazás jellege

Az adatokat a felhatalmazás jellegétől függően értelemszerűen kell kitölteni. (Új felhatalmazás esetén az „Eredeti (új)” után található négyzetbe kell X-et írni, „Módosítás”, illetve „Megszüntetés” esetén a megfelelő négyzetbe kell az X-et tenni.) 6. Nyilatkozat

A felhatalmazás csak akkor érvényes, ha a fizető fél a Nyilatkozatot kitölti, aláírásával hitelesíti, és a kitöltött felhatalmazáson szerepel az átvétel dátuma, valamint az átvevő aláírása. A „Hozzájárulok” vagy a „Nem járulok hozzá” szöveget követő négyzetbe tett „X” jellel rendelkezhet a fizető fél arról, hogy a számlavezetője a teljesítés felső értékhatáráról értesítheti-e a kedvezményezettet vagy sem.

ALT-FCSB-091118 (PFNY31) FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE, A FELHATALMAZÁS MÓDOSÍTÁSA, MEGSZÜNTETÉSE

FrontEnd verzió: 3.11



csoport tagja






11773195

0000941159

04727752




MIHÁLY IMRE





2013


10000

év

Eredeti (új)

hó

03

nap

Ft, azaz


MINTA 01

Módosítás

X


év

hó

nap

Forint

tízezer

Megszüntetés


X

Hozzájárulok

Kelt:

1 7 8 9 9,


év

01

hó

03

nap

Kelt: ________________,


év

hó

nap












csoport tagja






11773195

0000941159

04727752




MIHÁLY IMRE





2013


10000

év

Eredeti (új)

hó

03

nap

Ft, azaz


MINTA 01

Módosítás

X


év

hó

nap

Forint

tízezer

Megszüntetés


X

Hozzájárulok

Kelt:

1 7 8 9 9,


év

01

hó

03

nap

Kelt: ________________,


év

hó

nap











3. Bank példánya

csoport tagja

A–06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről

2707 8752

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 1091 Budapest, Üllői út 1.

Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 Honlap: www.aegon.hu

TÁJÉKOZTATÁS 1. 1.1.

1.2.

1.3. 1.4.

1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2.

3.

Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.§. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve – a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével – ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.

MINTA

HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje Szerződő hozzájárulását X-szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó X nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy – a 4.1. pontban megjelölt célból – kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált X adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a X biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157.§ (1) és (6)–(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.

Bizt. 1

A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz.

Kelt:

Dátum: 2013.01.03.


Biztosított 1 aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől

ALT–A06–A–120702



csoport tagja

A–06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről

2707 8752

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 1091 Budapest, Üllői út 1.

Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 Honlap: www.aegon.hu

TÁJÉKOZTATÁS 1. 1.1.

1.2.

1.3. 1.4.

1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2.

3.

Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.§. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve – a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével – ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.

MINTA

HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje Szerződő hozzájárulását X-szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó X nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy – a 4.1. pontban megjelölt célból – kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált X adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a X biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157.§ (1) és (6)–(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.

Bizt. 1

A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz.

Kelt:

Dátum: 2013.01.03.


Biztosított 1 aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől

ALT–A06–A–120702



csoport tagja

fax: +36 (27)

Recommend Documents