fax: +36 (27)

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Nyilatkozat - 1 / 1.oldal

Program verzió:022-1-0210.001 - IP:195.228.219.140

NYILATKOZAT

Ajánlatszám: 10389395-R281

Biztosító: Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt.

telefon: +36 40 204-204

Alulírott (szerződő )

UNIO-CONTROL KFT.

kijelentem, hogy a

L P K 7 1 3

forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó

27081654 / 10389395-R281

2013.01.14 .

sorszámú ajánlat megtételekor

díjfizetés nem történt.

21 434 Ft plussz a Baleseti adó :

Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Amennyiben az első díjrészlet

fax: +36 1 476-5710

MINTA

6 430 Ft

2013.03.15 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete

2013.03.15 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba,

Amennyiben a

a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés

2013.03.15 -én megszűnik.

Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. § (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított

1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk

[email protected] e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon.

A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft.

Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé:

Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre:

Alkuszi megállapodás Ajánlat Cégkivonat Aláírási címpéldány Forgalmi engedély Felmondás Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az [email protected] e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni.

Nyomtatványszám: E - 2010 - 0028 / 02

A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül.

Kelt:

nyomtatás dátuma:

szerződő / biztosított aláírása

*10389395-R281*

alkusz vonalkódja

Ft.

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Díjszámítás - 1 / 1.oldal

Program verzió:022-1-0210.001 - IP:195.228.219.140

KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS

Ajánlatszám: 13011543-B666

Díjkalkuláció időpontja:

2013. 1. 7. 13:14

Rendszám:

Kockázatviselés kezdete:

2013. 1. 14. 0:00

vége:

a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma : d. Gyártmány / Modell / Típus: e. Hengerűrméret(cm3):

Díjkalkuláció oka: Biztosító váltása évforduló esetén

Szerződés tartama:

2 0 1 3 0 1 1 3

b. Teljesítmény(kw):

MERCEDES-BENZ (D) / E 200 - E 400 Dies Kat 20062 1 4 3 f. Erőforrás: Diesel

1 7 3 5

h. Saját tömeg(kg):

L P K 7 1 3

i. Össztömeg(kg):

2 2 7 0

m. A díjfizetés gyakorisága:

éves gyakoriság

n. Díjfizetés módja:

fed díj / nap

MINTA fed adó / nap

r. Életkora:

év

v. Jelenlegi Bonus / Malus:

B 1 0

fedezetlen nap

-

Összesen

személygépjármű

g. Gépjármű fajta:

5 3 5 5

fedezetlenségi díj

s. Szerződő irányítószáma:

Groupama Garancia Biztosító Zrt.

1 1 5 2

w. Jövőbeni Bonus / Malus:

fedezetlenségi adó

B 1 0

összesen

0 Éves HUF

Biztosító

1 5 0 0 0

átutalás vállalkozói folyószámláról o. Km óra:

q. Szerződő születési éve:

t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: Fedezetlen időszak

2 0 0 9

l. Szállítható személyek száma(fő):

Cég

p. Szerződő neme:

határozott

j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg):

Normál

k. Használat jellege:

X határozatlan

1 2 5 c. Gyártás éve:

T Y

Díj

Adó

59160

17748

Gyakoriság szerinti HUF

Díj

Adó

76908

59160

17748

76908

Összesen

Összesen

Generali-Providencia Biztosító Zrt.

NA

Allianz Hungária Biztosító Zrt.

N1

Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt

Y

16488

4946

21434

21434

6430

27864

Uniqa Biztosító Zrt.

Y

33055

9917

42972

33055

9917

42972

Union Biztosító Zrt.

Y

47032

14110

61142

47032

14110

61142

K&H Biztosító Zrt.

Y

26448

7934

34382

26448

7934

34382

Signal Biztosító Zrt.

Y

31014

9304

40318

31014

9304

40318

30736

9221

39957

30736

9221

39957

19932

5980

25912

19932

5980

25912

28776

8633

37409

28776

8633

37409

Magyar Posta Biztosító Zrt.

Y

MKB Általános Biztosító Zrt.

NA

Genertel Biztosító Zrt

NA

CIG

N1

Wabard Biztosító Zrt.

Y

Közlekedési Biztosító Egyesület

N1

Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe

Y

Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver)

A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is

N1 - Nem köthető termék (biztosító)

befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre

N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító)

A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a

N3 - Nem köthető kategória (biztosító)

Megnézem gomb segítségével megtekintheti.

N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító)

X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén

Nyomtatványszám: E - 2011 - 0030 / 03

N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(Szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé

biztosításközvetítő aláírása

ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt

nyomtatás dátuma:

*13011543-B666* alkusz vonalkódja 2013.01.07

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: ADATOK E E - egyéni

Időtartam:

A szerződés megkötésének az oka:

1 1 - határozatlan

C - csoportos SZERZŐDŐ Neme: ADATAI

Kötvényszám (AFC tölti ki):

Évfordulós biztosítóváltás

2 - határozott

Jogi személy (3)

Díjfizetés módja:

Egyedi utalás

Neve: UNIO-CONTROL KFT.

Személyi igazolvány száma:

Adószám*: 12006199242

Cégjegyzékszám:

SZERZŐDŐ CÍME Telephely:

1152 BUDAPEST, Szentmihályi út 137.

SZERZŐDŐ Telephely: LEVELEZÉSI CÍME


Telefon (mobil):

06/30/948-5980

Járműfajta:

125 kW

Gyártmány (márka):

Gyártási év:

Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje

2009

MERCEDES-BENZ (D)

Szállítható személyek száma:

Éves futásteljesítmény:

2009.12.09.

Forg. eng. száma:

BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: ADATAI

Tulajdonszerzés ideje:

2009.12.09.

Díjfizetés gyakorisága:

Éves (E)

Szerződésszám:

ES61359

Dízel (D) 2013.01.14.00:00

Évforduló:

2014.01.14.

Astra Biztosító

Forgalmi rendszáma:

Záró bonus-malus fokozat:

2012.01.14.

Szerződés megszűnésének oka:

2 270 kg


Biztosító neve:

0000325630


E 200 - E 400 Dies Kat 2006-

Alvázszám: WDD2120021A017409

Motor üzemmódja:

X Nem

Igen

Típus (modell):

5 fő

Össztömeg:

2013.01.07.

ELŐZŐ GFB 2010.01.01.-t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS ADATAI

Megszűnés időpontja:

LPK713

B10

2013.01.13.

Felmondás az ügyfél részéről

X

Gyártmány korrekció

0.97

X

E-mailcím korrekció

X

Tevékenység korrekció

0.95

X

Folyószámlás korrekció

Éves/féléves kedvezmény

GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj:

32 500 Ft

Korrekciós szorzók szorzata: Fix díj:

Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Induló bónuszfokozat:

FIZETENDŐ DÍJAK

személygépkocsi (01)

MINTA

2 143 cm³

Teljesítmény:

KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK

82

Saját használat (1)

Hengerűrtartalom:

X

Tevékenység TEÁOR száma*:

E-mail: [email protected] LPK713

Üzemeltetés jellege:

GFB ENGEDMÉNYEK

0109367483

ePosta szolgáltatás igen.

Telefon: GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: ADATAI

GFB KORREKCIÓS Szorzó SZORZÓK Alkalmazásuk 1.05 minden esetben kötelező! 0.98

2708 1694

0.95 4 600 Ft

21 434 Ft

Bónusz szorzó:

GFB nettó éves díj:

0.45

16 488 Ft

Baleseti adó:

Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj:

4 946 Ft

21 434 Ft

B10

Igen

X Nem

Assistance

Igen

X Nem

Utasbiztosítási bérlet választott egység:

Igen

X Nem

Vadkár

Igen

X Nem

Kátyúkár

Igen

X Nem

Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás

Igen

X Nem

Igen

X Nem

Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Kisállat kiegészítő biztosítás

Igen

X Nem

Kiegészítő rágcsálókár biztosítás

Igen

X Nem

Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás Gfb szerződésre fizetendő első díj:

21 434 Ft

Szerződésre fizetendő első díj összesen:

21 434 Ft

Nyilatkozat Saját számlaszám (banki utaláshoz): 10200847-32414268-00000000 A 2009. évi LXII. tv. 9. § 3. pontja értelmében a 4. § (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5.§ (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. § (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5.§ (5) pontja) sorolja.

AB–A–120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT

1. Biztosító példánya

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Az

csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére

2708 1694

ePosta hozzájáruló nyilatkozat Mint az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) ügyfele (továbbiakban: szerződő) jelen nyilatkozat elfogadásával hozzájárulok az alábbiakban foglaltakhoz. Az ePosta szolgáltatás keretei: • A biztosító elektronikus formában továbbítja a szerződő által megadott publikus e-mail címre és/vagy mobiltelefonszámra a biztosítási szerződéssel kapcsolatos minden olyan küldeményt, amely elektronikus kézbesítésre alkalmas. • Az ePosta szolgáltatás igénybevételével a szerződő vállalja, hogy regisztrál a biztosító online ügyfélszolgálati felületén (www.ugyfelszolgalat.aegon.hu). • Az ePosta szolgáltatás igénybevételének feltétele a csoportos beszedési megbízással vagy egyedi banki átutalással történő díjfizetés, így a szerződő a biztosítás díjfizetési módját a biztosítási időszakon belül – e két díjfizetési módtól eltérően – nem módosíthatja. • Az ePosta szolgáltatást bármelyik fél a másik féllel igazolhatóan, a biztosítási évfordulót megelőző 31. napig közölt felmondással szüntetheti meg. • Amennyiben a biztosító az ePosta szolgáltatáshoz kapcsolódóan díjkedvezményt nyújt, úgy a szolgáltatás évfordulóra történő felmondásával, megszüntetésével a szerződésen érvényesített díjkedvezmény megszűnik. Az ePosta szolgáltatás technikai háttere: • A szerződő tudomásul veszi, hogy a biztosító olyan, a 2001. évi XXXV. elektronikus aláírásról szóló törvénynek megfelelő, fokozott biztonságú aláírással látja el elektronikus küldeményeit, amelyek eleget tesznek az írásbeliség követelményeinek.• A szerződő kötelezettségei az általa megadott publikus elektronikus postafiókkal kapcsolatosan: — a biztosító küldeményeinek rendszeres ellenőrzése; — felelősségvállalás az elektronikus postafiók jelszavának biztonságáért, illetve annak tudomásulvétele, hogy a jogosulatlan hozzáférésből eredő károkért a biztosító nem vállal felelősséget; — annak biztosítása, hogy az elektronikus postafiók-szolgáltató a biztosító küldeményeit ne tekintse kéretlen üzenetnek (spam), illetve hogy a biztosító küldeményeinek fogadására kellő tárhely álljon rendelkezésre; — az e-mail cím vagy mobiltelefonszám megváltozásának bejelentése a biztosító részére 3 munkanapon belül. Tudomásul veszem, hogy a jelen nyilatkozatban vállalt kötelezettségeim elmulasztásából eredő esetleges károkért a biztosító nem vállal felelősséget. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: xxxx X Nem Igen

MINTA

Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg.

szerződő aláírása Kijelentem, hogy X Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát X Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot X Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2013.01.07. Közvetítő aláírása

Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 %

Szerződő aláírása

Azonosítója:


0000941159



csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: ADATOK E E - egyéni

Időtartam:

A szerződés megkötésének az oka:

1 1 - határozatlan

C - csoportos SZERZŐDŐ Neme: ADATAI

Kötvényszám (AFC tölti ki):

Évfordulós biztosítóváltás

2 - határozott

Jogi személy (3)

Díjfizetés módja:

Egyedi utalás

Neve: UNIO-CONTROL KFT.

Személyi igazolvány száma:

Adószám*: 12006199242

Cégjegyzékszám:

SZERZŐDŐ CÍME Telephely:


SZERZŐDŐ Telephely: LEVELEZÉSI CÍME


Telefon (mobil):

06/30/948-5980

Járműfajta:

125 kW

Gyártmány (márka):

Gyártási év:

Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje

2009

MERCEDES-BENZ (D)

Szállítható személyek száma:

Éves futásteljesítmény:

2009.12.09.

Forg. eng. száma:

BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: ADATAI

Tulajdonszerzés ideje:

2009.12.09.

Díjfizetés gyakorisága:

Éves (E)

Szerződésszám:

ES61359

Dízel (D) 2013.01.14.00:00

Évforduló:

2014.01.14.

Astra Biztosító

Forgalmi rendszáma:

Záró bonus-malus fokozat:

2012.01.14.

Szerződés megszűnésének oka:

2 270 kg


Biztosító neve:

0000325630


E 200 - E 400 Dies Kat 2006-

Alvázszám: WDD2120021A017409

Motor üzemmódja:

X Nem

Igen

Típus (modell):

5 fő

Össztömeg:

2013.01.07.

ELŐZŐ GFB 2010.01.01.-t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS ADATAI

Megszűnés időpontja:

LPK713

B10

2013.01.13.

Felmondás az ügyfél részéről

X

Gyártmány korrekció

0.97

X

E-mailcím korrekció

X

Tevékenység korrekció

0.95

X

Folyószámlás korrekció

Éves/féléves kedvezmény

GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj:

32 500 Ft

Korrekciós szorzók szorzata: Fix díj:

Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Induló bónuszfokozat:

FIZETENDŐ DÍJAK

személygépkocsi (01)

MINTA

2 143 cm³

Teljesítmény:

KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK

82

Saját használat (1)

Hengerűrtartalom:

X

Tevékenység TEÁOR száma*:

E-mail: [email protected] LPK713

Üzemeltetés jellege:

GFB ENGEDMÉNYEK

0109367483

ePosta szolgáltatás igen.

Telefon: GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: ADATAI

GFB KORREKCIÓS Szorzó SZORZÓK Alkalmazásuk 1.05 minden esetben kötelező! 0.98

2708 1694

0.95 4 600 Ft

21 434 Ft

Bónusz szorzó:

GFB nettó éves díj:

0.45

16 488 Ft

Baleseti adó:

Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj:

4 946 Ft

21 434 Ft

B10

Igen

X Nem

Assistance

Igen

X Nem

Utasbiztosítási bérlet választott egység:

Igen

X Nem

Vadkár

Igen

X Nem

Kátyúkár

Igen

X Nem

Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás

Igen

X Nem

Igen

X Nem

Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Kisállat kiegészítő biztosítás

Igen

X Nem

Kiegészítő rágcsálókár biztosítás

Igen

X Nem

Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás Gfb szerződésre fizetendő első díj:

21 434 Ft

Szerződésre fizetendő első díj összesen:

21 434 Ft

Nyilatkozat Saját számlaszám (banki utaláshoz): 10200847-32414268-00000000 A 2009. évi LXII. tv. 9. § 3. pontja értelmében a 4. § (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5.§ (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. § (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5.§ (5) pontja) sorolja.


2. Ügyfél példánya


csoport tagja


2708 1694

ePosta hozzájáruló nyilatkozat Mint az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) ügyfele (továbbiakban: szerződő) jelen nyilatkozat elfogadásával hozzájárulok az alábbiakban foglaltakhoz. Az ePosta szolgáltatás keretei: • A biztosító elektronikus formában továbbítja a szerződő által megadott publikus e-mail címre és/vagy mobiltelefonszámra a biztosítási szerződéssel kapcsolatos minden olyan küldeményt, amely elektronikus kézbesítésre alkalmas. • Az ePosta szolgáltatás igénybevételével a szerződő vállalja, hogy regisztrál a biztosító online ügyfélszolgálati felületén (www.ugyfelszolgalat.aegon.hu). • Az ePosta szolgáltatás igénybevételének feltétele a csoportos beszedési megbízással vagy egyedi banki átutalással történő díjfizetés, így a szerződő a biztosítás díjfizetési módját a biztosítási időszakon belül – e két díjfizetési módtól eltérően – nem módosíthatja. • Az ePosta szolgáltatást bármelyik fél a másik féllel igazolhatóan, a biztosítási évfordulót megelőző 31. napig közölt felmondással szüntetheti meg. • Amennyiben a biztosító az ePosta szolgáltatáshoz kapcsolódóan díjkedvezményt nyújt, úgy a szolgáltatás évfordulóra történő felmondásával, megszüntetésével a szerződésen érvényesített díjkedvezmény megszűnik. Az ePosta szolgáltatás technikai háttere: • A szerződő tudomásul veszi, hogy a biztosító olyan, a 2001. évi XXXV. elektronikus aláírásról szóló törvénynek megfelelő, fokozott biztonságú aláírással látja el elektronikus küldeményeit, amelyek eleget tesznek az írásbeliség követelményeinek.• A szerződő kötelezettségei az általa megadott publikus elektronikus postafiókkal kapcsolatosan: — a biztosító küldeményeinek rendszeres ellenőrzése; — felelősségvállalás az elektronikus postafiók jelszavának biztonságáért, illetve annak tudomásulvétele, hogy a jogosulatlan hozzáférésből eredő károkért a biztosító nem vállal felelősséget; — annak biztosítása, hogy az elektronikus postafiók-szolgáltató a biztosító küldeményeit ne tekintse kéretlen üzenetnek (spam), illetve hogy a biztosító küldeményeinek fogadására kellő tárhely álljon rendelkezésre; — az e-mail cím vagy mobiltelefonszám megváltozásának bejelentése a biztosító részére 3 munkanapon belül. Tudomásul veszem, hogy a jelen nyilatkozatban vállalt kötelezettségeim elmulasztásából eredő esetleges károkért a biztosító nem vállal felelősséget. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: xxxx X Nem Igen

MINTA

Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg.

szerződő aláírása Kijelentem, hogy X Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát X Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot X Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2013.01.07. Közvetítő aláírása

Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 %


Azonosítója:


0000941159



csoport tagja


2708 1694

Igazolás kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról

Biztosító neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Biztosító címe: 1091 Budapest, Üllői út 1.

Szerződő adatai Neve: UNIO-CONTROL KFT. Székhelye: 1152 BUDAPEST, Szentmihályi út 137. Adószáma: 12006199242 Cégjegyzékszáma: 0109367483

Díjfizetés gyakorisága: Éves (E) Jelen igazolás 2013.03.14.- ig igazolja a szerződés fennállását.

Jármű adatai Fajta: személygépkocsi (01) Forgalmi rendszám: LPK713 Gyártmány: MERCEDES-BENZ (D) Modell (típus): E 200 - E 400 Dies Kat 2006Alvázszám: WDD2120021A017409 Kötvényszám/ajánlat száma: 2708 1694 Kockázat viselésének kezdete: 2013.01.14. A szerződés évfordulója: 2014.01.14.

Szerződő érdekeltsége a kötelező gépjármű felelősség biztosítás megkötésére:

Saját tulajdon (1)

A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Jelen igazolást a 2009. LXII. törvény alapján állítottuk ki, a kötvénynyilvántartó szerv irányában fennálló értesítési kötelezettségre vonatkozó szabályok figyelembe vételével. Kelt: Budapest, 2013.01.07.

Vereczki András vezérigazgató-helyettes

MINTA

Bobrovics József ügyvitelszervezési igazgató

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt.




csoport tagja

NYILATKOZAT* folytatólagos biztosítási díjak egyedi banki átutalásához 2708 1694

2013.01.14 -tól egyedi banki átutalással fogom fizetni. Folytatólagos díjfizetésű szerződésem biztosítási díját 2011.04.22. Az egyedi banki átutalásokat az alábbi bankszámlaszámról fogom indítani: 1

0

2

0

Szerződő neve:

0

8

4

7

-

3

2

4

1

4

2

6

8

-

0

0

0

0

0

0

0

0

UNIO-CONTROL KFT.

Biztosítási szerzôdés ajánlatsorszáma/szerzôdésazonosítója: 2708 1694 Módozat:

MINTA

AUTOBON

2013.01.07


Bankszámlatulajdonos aláírása ***

* Amennyiben a szerződő bankszámlaszámot nem jelöl meg, választható, a szerződés csekkes díjfizetéssel kerül nyilvántartásra.

úgy

egyedi

banki

átutalás

díjfizetési

módként

nem

** Folytatólagos díj fizetését kizárólag az alábbi számlaszámra lehet teljesíteni: 12001008-00312443-00100006

Utalás alkalmával a közlemény rovatban minden esetben feltüntetendő a szerződés fogyasztóazonosítója. A fogyasztóazonosító képzése a szerződésszámból (szerzodésazonosító) történik, olyan módon, hogy a szerzodésszámot 10 pozíció hosszra elő kell nullázni és egy 'A' betut kell elétenni. Helyes fogyasztóazonosító lehet például: A0000123456, vagy A0001234567, vagy A0012345678

Amennyiben AEGON Magyarország Zrt. által kiállított számla alapján történik a díjfizetés, az átutalás közlemény rovatának tartalmaznia kell a számla sorszámát is. *** Ha a szerződő és a bankszámla-tulajdonos nem azonos személy, akkor a számlatulajdonos aláírása is szükséges.

ALT-DFNY-100415 NYILATKOZAT FOLYTATÓLAGOS BIZTOSÍTÁSI DÍJAK EGYEDI BANKI ÁTUTALÁSÁHOZ

FrontEnd verzió: 3.11



csoport tagja

A–06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről

2708 1694

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 1091 Budapest, Üllői út 1.

Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 Honlap: www.aegon.hu

TÁJÉKOZTATÁS 1. 1.1.

1.2.

1.3. 1.4.

1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2.

3.

Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.§. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve – a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével – ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.

MINTA

HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje Szerződő hozzájárulását X-szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy – a 4.1. pontban megjelölt célból – kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált X adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a X biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157.§ (1) és (6)–(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.

Bizt. 1

A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz.

Kelt:

Dátum: 2013.01.07.


Biztosított 1 aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől

ALT–A06–A–120702



csoport tagja

A–06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről

2708 1694

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 1091 Budapest, Üllői út 1.

Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 Honlap: www.aegon.hu

TÁJÉKOZTATÁS 1. 1.1.

1.2.

1.3. 1.4.

1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2.

3.

Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.§. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve – a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével – ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.

MINTA

HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje Szerződő hozzájárulását X-szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy – a 4.1. pontban megjelölt célból – kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált X adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a X biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157.§ (1) és (6)–(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.

Bizt. 1

A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz.

Kelt:

Dátum: 2013.01.07.


Biztosított 1 aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől

ALT–A06–A–120702



csoport tagja

fax: +36 (27)

Recommend Documents