fax: +36 (27)

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Nyilatkozat - 1 / 1.oldal

Program verzió:022-7-0216.001 - IP:195.228.219.140

NYILATKOZAT

Ajánlatszám: 10389395-R327

Biztosító: Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt.

telefon: +36 40 204-204

fax: +36 1 476-5710

KISS BALÁZS

Alulírott (szerződő )

I M S 7 6 8

kijelentem, hogy a

forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó

27490215 / 10389395-R327

2013.10.01 .

díjfizetés nem történt.

10 300 Ft plussz a Baleseti adó :

Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Amennyiben az első díjrészlet

sorszámú ajánlat megtételekor

MINTA

3 090 Ft

2013.11.30 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete

2013.11.30 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba,

Amennyiben a

a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés

2013.11.30 -én megszűnik.

Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. § (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított

1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk

[email protected] e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon.

A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft.

Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé:

Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre:

Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum (Jogosítvány) Forgalmi engedély Felmondás Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Születési anyakönyvi kivonat Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az [email protected] e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni.

Nyomtatványszám: E - 2010 - 0028 / 02

A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül.

Kelt:

nyomtatás dátuma:

szerződő / biztosított aláírása

*10389395-R327*

alkusz vonalkódja

Ft.

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 / +36 (27)360-408 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Díjszámítás - 1 / 1.oldal

Program verzió:022-7-0216.001 - IP:195.228.219.140

KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS

Ajánlatszám: 13011543-B907

2013. 9. 25. 23:05

Díjkalkuláció időpontja: Kockázatviselés kezdete:

2 0 1 3 1 0 0 1

a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma :

k. Használat jellege:

p. Szerződő neme:

Férfi

2 0 1 3 0 9 3 0

i. Össztömeg(kg):

b. Teljesítmény(kw):

8 1

határozott

személygépjármű

g. Gépjármű fajta:

1 6 5 5

2 0 0 2

X határozatlan

Szerződés tartama:

/

5 2 5

j. Hasznos teherbírás / i - h / (kg):

negyedéves

n. Díjfizetés módja:

CSEKK

1 9 8 3

q. Szerződő születési éve:

2 0 0 3 0 9 1 0 fed adó / nap

fedezetlen nap

-

r. Életkora:

3 0 év s. Szerződő irányítószáma:

v. Jelenlegi Bonus / Malus: B 0 fedezetlenségi adó

2

fedezetlenségi díj

1 1 4 6

w. Jövőbeni Bonus / Malus: összesen

0 T

Biztosító Groupama Garancia Biztosító Zrt.

Y

Generali-Providencia Biztosító Zrt.

NA

Gyakoriság szerinti HUF

Díj

Adó

40272

12080

52352

10068

3020

13088

Összesen

Díj

Adó

Összesen

Allianz Hungária Biztosító Zrt.

N1

Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt

Y

31692

9508

41200

10300

3090

13390

Uniqa Biztosító Zrt.

Y

40409

12123

52532

10102

3031

13133

Union Biztosító Zrt.

Y

45178

13553

58731

11295

3389

14684

K&H Biztosító Zrt.

Y

42084

12625

54709

10521

3156

13677

Signal Biztosító Zrt.

Y

55154

16546

71700

13789

4137

17926

Magyar Posta Biztosító Zrt.

Y

46456

13937

60393

11614

3484

15098

MKB Általános Biztosító Zrt.

NA

Genertel Biztosító Zrt

NA

CIG

N1

Wabard Biztosító Zrt.

Y

29352

8806

38158

7338

2201

9539

Közlekedési Biztosító Egyesület

N1

32564

9769

42333

8141

2442

10583

Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(Szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt

Y

A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén

biztosításközvetítő aláírása

*13011543-B907* alkusz vonalkódja

nyomtatás dátuma:

##

5

1 0 0 0 0

o. Km óra:

Éves HUF

Nyomtatványszám: E - 2011 - 0030 / 04

c. Gyártás éve:

l. Szállítható személyek száma(fő):

t. Szerződő jogosítványszerzésének dátuma: Fedezetlen időszak fed díj / nap

Összesen

Forgalmi száma:

Benzin

f. Erőforrás:

Normál

m. A díjfizetés gyakorisága:

vége:

MINTA

1 5 9 8 1 1 3 0

h. Saját tömeg(kg):

:

N247

Biztosító váltása évforduló esetén

Díjkalkuláció oka:

TOYOTA (J) / Corolla Hatchback Kat 2000-2002

d. Gyártmány / Modell / Típus: e. Hengerűrméret(cm3):

I M S 7 6 8

Rendszám:

Toborzás:

B 0 3

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: ADATOK E E - egyéni

Időtartam:

A szerződés megkötésének az oka:

1 1 - határozatlan

C - csoportos SZERZŐDŐ Neme: ADATAI

Kötvényszám (AFC tölti ki):

Évfordulós biztosítóváltás

2 - határozott

Férfi (1)

Díjfizetés módja:

Csekkes

Neve: KISS BALÁZS Anyja neve:

Személyi igazolvány száma:

VARGA ERZSÉBET

Születési hely:

Leánykori neve:

BUDAPEST

Foglalkozása:

Születési idő: Családi állapot:

1 – Alkalmazott, 2 – Vállalkozó, 3 – Munkanélküli,

Adóazonosító:

3 – Özvegy, 4 – Elvált

Rendelkezik jogosítvánnyal:

X Igen

Nem

Állampolgárság: Magyar

A jogosítvány megszerzésének éve:

1146 BUDAPEST, Thököly út 53. FSZ/2

SZERZŐDŐ Lakcím: LEVELEZÉSI CÍME

1146 BUDAPEST, Thököly út 53. FSZ/2 06/20/505-4850

ePosta szolgáltatás nem.

Telefon:

E-mail: [email protected]

GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: ADATAI

IMS768

Üzemeltetés jellege:

Járműfajta:

1 598 cm³

Teljesítmény:

81 kW

Gyártmány (márka): Gyártási év:

Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje

2002

2003.04.03.

Forg. eng. száma:

Díjfizetés gyakorisága:

Negyedéves (N)

ELŐZŐ GFB 2010.01.01.-t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS ADATAI

Szerződésszám:

33 200 Ft

Évforduló:

2014.10.01.


Megszűnés időpontja:

Forgalmi rendszáma:

IMS768

B02

2013.09.30.

Felmondás az ügyfél részéről

Gyártmány korrekció

X

0.97

E-mailcím korrekció

Korrekciós szorzók szorzata: Fix díj:

Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Induló bónuszfokozat:

Benzin (B) 2013.10.01.00:00

Záró bonus-malus fokozat:

2012.10.01.

Szerződés megszűnésének oka:

1 655 kg

Kockázatviselés kezdete:

Biztosító neve:

AHB829455382


Corolla Hatchback Kat 2000-200

Alvázszám: SB1JZ28E40E048999

Motor üzemmódja:

X Nem

Igen

5 fő Össztömeg:

2013.09.25. 2010.10.06.

GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj:

Típus (modell):

EY79237

Tulajdonszerzés ideje:

X

TOYOTA (J)

Szállítható személyek száma:

Éves futásteljesítmény:

BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: ADATAI

GFB KORREKCIÓS Szorzó SZORZÓK Alkalmazásuk 1.05 minden esetben kötelező!

személygépkocsi (01)

Saját használat (1)

Hengerűrtartalom:

FIZETENDŐ DÍJAK

2003

MINTA

SZERZŐDŐ CÍME Lakcím:

Telefon (mobil):

1983.01.27.

1 – Nőtlen/Hajadon, 2 – Házastársi/Élettársi kapcsolat,

4 – Nyugdíjas, 5 – Tanuló, 6 – Egyéb

KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK

2749 0216

1.02 4 600 Ft

41 200 Ft

Bónusz szorzó:

GFB nettó éves díj:

0.8

31 692 Ft

Baleseti adó:

Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj:

9 508 Ft

10 300 Ft

B03

Igen

X Nem

Assistance

Igen

X Nem

Utasbiztosítási bérlet választott egység:

Igen

X Nem

Vadkár

Igen

X Nem

Kátyúkár

Igen

X Nem

Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás

Igen

X Nem

Igen

X Nem

Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Kisállat kiegészítő biztosítás

Igen

X Nem

Kiegészítő rágcsálókár biztosítás

Igen

X Nem

Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás Gfb szerződésre fizetendő első díj:

10 300 Ft

Szerződésre fizetendő első díj összesen:

10 300 Ft

Nyilatkozat A 2009. évi LXII. tv. 9. § 3. pontja értelmében a 4. § (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5.§ (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. § (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5.§ (5) pontja) sorolja.

AB–A–120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT

1. Biztosító példánya

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Az

csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére

2749 0216

A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Kijelentem, hogy a biztosított gépjármű üzembentartója vagyok ennek a forgalmiba történő bejegyzéséről a jogszabályban (Gfbtv. 9.§.(3).) meghatározott időn belül gondoskodom. Tudomásul veszem, hogy ennek elmaradása esetén a szerződésem érvénytelenné válik, így annak alapján a biztosító a kockázatot nem fogja viselni. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: X Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg.

MINTA

szerződő aláírása

Kijelentem, hogy X Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát X Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot X Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Átvettem és megismertem a Tájékoztatás a biztosítás közvetítőjéről szóló nyilatkozatot _______________________________________________________________ Kelt: 2013.09.25.

Szerződő aláírása

A biztosítás közvetítőjének 1 aláírása A biztosítás közvetítőjének 1 kódja: 0000941159

A biztosítás közvetítőjének 2 aláírása 100%

Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 %




csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: ADATOK E E - egyéni

Időtartam:

A szerződés megkötésének az oka:

1 1 - határozatlan

C - csoportos SZERZŐDŐ Neme: ADATAI

Kötvényszám (AFC tölti ki):

Évfordulós biztosítóváltás

2 - határozott

Férfi (1)

Díjfizetés módja:

Csekkes

Neve: KISS BALÁZS Anyja neve:

Személyi igazolvány száma:

VARGA ERZSÉBET

Születési hely:

Leánykori neve:

BUDAPEST

Foglalkozása:

Születési idő: Családi állapot:

1 – Alkalmazott, 2 – Vállalkozó, 3 – Munkanélküli,

Adóazonosító:

3 – Özvegy, 4 – Elvált

Rendelkezik jogosítvánnyal:

X Igen

Nem

Állampolgárság: Magyar

A jogosítvány megszerzésének éve:

1146 BUDAPEST, Thököly út 53. FSZ/2

SZERZŐDŐ Lakcím: LEVELEZÉSI CÍME

1146 BUDAPEST, Thököly út 53. FSZ/2 06/20/505-4850

ePosta szolgáltatás nem.

Telefon:

E-mail: [email protected]

GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: ADATAI

IMS768

Üzemeltetés jellege:

Járműfajta:

1 598 cm³

Teljesítmény:

81 kW

Gyártmány (márka): Gyártási év:

Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje

2002

2003.04.03.

Forg. eng. száma:

Díjfizetés gyakorisága:

Negyedéves (N)

ELŐZŐ GFB 2010.01.01.-t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS ADATAI

Szerződésszám:

33 200 Ft

Évforduló:

2014.10.01.


Megszűnés időpontja:

Forgalmi rendszáma:

IMS768

B02

2013.09.30.

Felmondás az ügyfél részéről

Gyártmány korrekció

X

0.97

E-mailcím korrekció

Korrekciós szorzók szorzata: Fix díj:

Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: Induló bónuszfokozat:

Benzin (B) 2013.10.01.00:00

Záró bonus-malus fokozat:

2012.10.01.

Szerződés megszűnésének oka:

1 655 kg


Biztosító neve:

AHB829455382


Corolla Hatchback Kat 2000-200

Alvázszám: SB1JZ28E40E048999

Motor üzemmódja:

X Nem

Igen

5 fő Össztömeg:

2013.09.25. 2010.10.06.

GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj:

Típus (modell):

EY79237

Tulajdonszerzés ideje:

X

TOYOTA (J)

Szállítható személyek száma:

Éves futásteljesítmény:

BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: ADATAI

GFB KORREKCIÓS Szorzó SZORZÓK Alkalmazásuk 1.05 minden esetben kötelező!

személygépkocsi (01)

Saját használat (1)

Hengerűrtartalom:

FIZETENDŐ DÍJAK

2003

MINTA

SZERZŐDŐ CÍME Lakcím:

Telefon (mobil):

1983.01.27.

1 – Nőtlen/Hajadon, 2 – Házastársi/Élettársi kapcsolat,

4 – Nyugdíjas, 5 – Tanuló, 6 – Egyéb

KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK

2749 0216

1.02 4 600 Ft

41 200 Ft

Bónusz szorzó:

GFB nettó éves díj:

0.8

31 692 Ft

Baleseti adó:

Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj:

9 508 Ft

10 300 Ft

B03

Igen

X Nem

Assistance

Igen

X Nem

Utasbiztosítási bérlet választott egység:

Igen

X Nem

Vadkár

Igen

X Nem

Kátyúkár

Igen

X Nem

Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás

Igen

X Nem

Igen

X Nem

Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Kisállat kiegészítő biztosítás

Igen

X Nem

Kiegészítő rágcsálókár biztosítás

Igen

X Nem

Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás Gfb szerződésre fizetendő első díj:

10 300 Ft

Szerződésre fizetendő első díj összesen:

10 300 Ft

Nyilatkozat A 2009. évi LXII. tv. 9. § 3. pontja értelmében a 4. § (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5.§ (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. § (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5.§ (5) pontja) sorolja.


2. Ügyfél példánya


csoport tagja

Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére

2749 0216

A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Kijelentem, hogy a biztosított gépjármű üzembentartója vagyok ennek a forgalmiba történő bejegyzéséről a jogszabályban (Gfbtv. 9.§.(3).) meghatározott időn belül gondoskodom. Tudomásul veszem, hogy ennek elmaradása esetén a szerződésem érvénytelenné válik, így annak alapján a biztosító a kockázatot nem fogja viselni. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: X Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg.

MINTA

szerződő aláírása

Kijelentem, hogy X Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát X Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot X Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Átvettem és megismertem a Tájékoztatás a biztosítás közvetítőjéről szóló nyilatkozatot _______________________________________________________________ Kelt: 2013.09.25.


A biztosítás közvetítőjének 1 aláírása A biztosítás közvetítőjének 1 kódja: 0000941159

A biztosítás közvetítőjének 2 aláírása 100%

Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 %

Igazolás kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról

Biztosító neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Biztosító címe: 1091 Budapest, Üllői út 1.

Szerződő adatai Neve: KISS BALÁZS Székhelye: 1146 BUDAPEST, Thököly út 53. FSZ/2 Születési hely, idő: BUDAPEST, 1983.01.27. Édesanyja neve: VARGA ERZSÉBET

Díjfizetés gyakorisága: Negyedéves (N) Jelen igazolás 2013.11.29.- ig igazolja a szerződés fennállását.

Jármű adatai Fajta: személygépkocsi (01) Forgalmi rendszám: IMS768 Gyártmány: TOYOTA (J) Modell (típus): Corolla Hatchback Kat 2000-200 Alvázszám: SB1JZ28E40E048999 Kötvényszám/ajánlat száma: 2749 0216 Kockázat viselésének kezdete: 2013.10.01. A szerződés évfordulója: 2014.10.01.

Szerződő érdekeltsége a kötelező gépjármű felelősség biztosítás megkötésére:

Üzembentartó (5)

A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Jelen igazolást a 2009. LXII. törvény alapján állítottuk ki, a kötvénynyilvántartó szerv irányában fennálló értesítési kötelezettségre vonatkozó szabályok figyelembe vételével. Kelt: Budapest, 2013.09.25.

Vereczki András vezérigazgató-helyettes

Bobrovics József ügyvitelszervezési igazgató

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt.




csoport tagja

A–06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről

2749 0216

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 1091 Budapest, Üllői út 1.

Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 Honlap: www.aegon.hu

TÁJÉKOZTATÁS 1. 1.1.

1.2.

1.3. 1.4.

1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2.

3.

Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.§. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve – a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével – ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.

MINTA

HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje Szerződő hozzájárulását X-szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó X nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy – a 4.1. pontban megjelölt célból – kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált X adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a X biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157.§ (1) és (6)–(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.

Bizt. 1

A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz.

Kelt:

Dátum: 2013.09.25.


Biztosított 1 aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől

ALT–A06–A–120702



csoport tagja

A–06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYILATKOZAT az adatkezelésről

2749 0216

AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. 1091 Budapest, Üllői út 1.

Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 Honlap: www.aegon.hu

TÁJÉKOZTATÁS 1. 1.1.

1.2.

1.3. 1.4.

1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 2.

3.

Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.§. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve – a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével – ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.

MINTA

HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje Szerződő hozzájárulását X-szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó X nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy – a 4.1. pontban megjelölt célból – kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált X adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a X biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157.§ (1) és (6)–(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető.

Bizt. 1

A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz.

Kelt:

Dátum: 2013.09.25.


Biztosított 1 aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől

ALT–A06–A–120702



csoport tagja

fax: +36 (27)

Recommend Documents