Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail:
[email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Nyilatkozat - 1 / 1.oldal
Program verzió:020-2-0198.001 - IP:195.228.219.140
NYILATKOZAT
Ajánlatszám: 10765920-R94
Biztosító: K&H Biztosító Zrt.
telefon: +36 1/20/30/70 335-3355
Alulírott (szerződő )
BÁTAI ATTILA
kijelentem, hogy a
K A Z 9 5 9
forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó
44599223 / 10765920-R94
2012.07.06 .
sorszámú ajánlat megtételekor
díjfizetés nem történt.
10 515 Ft plussz a Baleseti adó :
Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Amennyiben az első díjrészlet
fax: +36 1 461-5276
MINTA
3 155 Ft
2012.09.04 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete
2012.09.04 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba,
Amennyiben a
a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés
2012.09.04 -én megszűnik.
Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. § (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított
1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk
[email protected] e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon.
A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft.
Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé:
Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre:
Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum (Jogosítvány) Forgalmi engedély Díjnemfizetés miatti törlés értesítő Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB
Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az
[email protected] e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni.
Nyomtatványszám: E - 2010 - 0028 / 02
A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül.
Kelt:
nyomtatás dátuma:
szerződő / biztosított aláírása
*10765920-R94*
alkusz vonalkódja
Ft.
Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail:
[email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Díjszámítás - 1 / 1.oldal
Program verzió:020-2-0198.001 - IP:195.228.219.140
KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS
Ajánlatszám: 13011543-B214
Díjkalkuláció időpontja:
2012. 7. 6. 22:10
Rendszám:
Kockázatviselés kezdete:
2012. 7. 6. 22:01
vége:
a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma : d. Gyártmány / Modell / Típus: e. Hengerűrméret(cm3):
Díjkalkuláció oka: Díjnemfizetés miatti újrakötés
Szerződés tartama:
2 0 1 2 0 5 3 1
b. Teljesítmény(kw):
MITSUBISHI (J) / PAJERO 2 9 7 2 f. Erőforrás: Benzin
1 8 4 0
h. Saját tömeg(kg):
K A Z 9 5 9
i. Össztömeg(kg):
m. A díjfizetés gyakorisága:
negyedéves
fed díj / nap
2012.06.01.-2012.07.05. Összesen
n. Díjfizetés módja:
5 1 0
j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg):
CSEKK
5
o. Km óra:
MINTA 1 9 7 5
q. Szerződő születési éve:
t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: Fedezetlen időszak
1 9 9 2
l. Szállítható személyek száma(fő):
Férfi
p. Szerződő neme:
határozott
személygépjármű
g. Gépjármű fajta:
2 3 5 0
Normál
k. Használat jellege:
X határozatlan
1 0 8 c. Gyártás éve:
5 0 0
2 0 0 4
fed adó / nap
v. Jelenlegi Bonus / Malus:
fedezetlen nap
1 5 0
3 5 3 5
2012.06.01.-2012.07.05.
r. Életkora:
3 7 év s. Szerződő irányítószáma:
B 0 3
fedezetlenségi díj
w. Jövőbeni Bonus / Malus:
fedezetlenségi adó
1 7 5 0 0 1 7 5 0 0
T
B 0 3
összesen
5 2 5 0 5 2 5 0
Éves HUF
Biztosító
2 1 2 0
2 2 7 5 0 2 2 7 5 0
Gyakoriság szerinti HUF
Díj
Adó
Díj
Adó
43680
13104
56784
14196
4259
18455
Összesen
Összesen
Groupama Garancia Biztosító Zrt.
N8
Generali-Providencia Biztosító Zrt.
NA
Allianz Hungária Biztosító Zrt.
Y
Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt
N
Uniqa Biztosító Zrt.
Y
65509
19653
85162
16377
4913
21290
Union Biztosító Zrt.
Y
63740
19122
82862
15935
4781
20716
K&H Biztosító Zrt.
Y
42060
12618
54678
10515
3155
13670
Signal Biztosító Zrt.
Y
57479
17244
74723
14370
4311
18681
47256
14177
61433
11814
3544
15358
43584
13075
56659
10896
3269
14165
29128
8738
37866
7282
2185
9467
Magyar Posta Biztosító Zrt.
Y
MKB Általános Biztosító Zrt.
NA
Genertel Biztosító Zrt
NA
CIG
NA
Wabard Biztosító Zrt.
Y
Közlekedési Biztosító Egyesület
N1
Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe
Y
Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver)
A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is
N1 - Nem köthető termék (biztosító)
befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre
N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító)
A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a
N3 - Nem köthető kategória (biztosító)
Megnézem gomb segítségével megtekintheti.
N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító)
X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén
Nyomtatványszám: E - 2011 - 0030 / 03
N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(Szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé
biztosításközvetítő aláírása
ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt
nyomtatás dátuma:
*13011543-B214* alkusz vonalkódja 2012.07.06
ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz szerződő példánya (1. oldal)
K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9.
ajánlatszám: 44599223 biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 53491 Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): BÁTAI ATTILA születéskori név (leánykori név): BÁTAI ATTILA anyja neve: NAGY MARGIT születés dátuma: 1975.04.10. születés helye: VÁC állampolgársága: magyar cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 2120 DUNAKESZI, Ifjúság utca 3 levelezési cím(név,cím): BÁTAI ATTILA 2120 DUNAKESZI, Ifjúság utca 3 telefonszám: mobil telefonszám: 36-20-2772251
telefonszáma:
+36 27 360 408
személyazonosító igazolvány száma: CC071473 szervezet adószáma:
MINTA
e-mail cím:
[email protected]
Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete1 : 2012.07.06. 22:01 biztosítási évforduló / lejárat: 1970.01.01. biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága:
díjfizetés módja 2 :
negyedéves
postai csekk
2
csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra.
A szerződés megkötésére díjnemfizetéssel megszűnt szerződés újrakötése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): KAZ959
frsz. alapszíne:
fehér
forg. eng. száma:
EF74109
alvázszám:
JMB0RV230MJ000661
jármű-kategória I.:
személygépjármű
jármű-kategória II.:
M1
gyártmány, típus:
MITSUBISHI (J) PAJERO
gyártási év:
1992
hengerűrtartalom (cm3): 2972
teljesítmény (kW):
108
hajtóanyag:
benzin
forg. helyezés éve:
2000
saját tömeg (kg):
1840
megengedett legnagyobb össztömeg 2350 (kg):
száll. szem. száma:
5
A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója . üzemeltetés jellege: normál forgalmi engedélybe bejegyzett telephely 3 : csak nem természetes személy esetén
0 DUNAKESZI, Ifjúság utca 3
3
Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: 2004
születés dátuma:
születés helye:
legmagasabb jogosítvány kategória betűjele:
Kedvezmények alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): Idős gépjármű kedvezmény (0,900), Bónusz kedvezmény (0,900), Kommunikációs kedvezmény (0,980)
Az alkalmazott kedvezmények alapján – a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően – a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,794 Díjadatok, Kedvezmények valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: 42 060 Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében 12 620 Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: B3 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: K&H Biztosító Zrt. előző szerződés száma: 44599197 gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám): KAZ959
Kelt:
, 2012.07.06.
előző szerződésben biztosított
Szerződő (szervezet képviseletére jogosult) aláírása
ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz szerződő példánya (2. oldal)
K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9.
ajánlatszám: 44599223 biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 53491 A szerződő nyilatkozatai
telefonszáma:
+36 27 360 408
Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A felek az első díj és az esetleges fedezetlenségi díj tekintetében a díjesedékességi értesítőben foglalt díjesedékességi határidőben halasztásban állapodnak meg. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjárműfelelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A kötelező gépjárműfelelősségbiztosítási feltétel és ügyfél-tájékoztató rendelkezéseit a szerződés aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem. A „Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez” nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a K&H Biztosító Zrt.) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg. Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza. Az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a K&H Biztosító Zrt. nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam.
MINTA
A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzőleg két éven belül már voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításának és az a szerződésem érdekmúlás, felmondás vagy díjnemfizetés okkal szűnt meg, így a hatályos jogszabályi előírások alapján nem minősülök a rendszerbe új belépőnek. Tudomásom van arról, hogy a hatályos jogszabályi előírások értelmében amennyiben a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kártörténeti nyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződésemet M04 osztályba sorolja.
A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett.
Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló 2011. évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 30%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 83 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról – és az esetleges fedezetlenségi díjról – kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja.
Kelt:
, 2012.07.06.
Szerződő (szervezet képviseletére jogosult) aláírása
Biztosítást igazoló okirat kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról Biztosító adatai neve:
K&H Biztosító Zrt.
Biztosítás adatai
székhelye:
1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9.
biztosítást igazoló okirat
44599223
kockázatviselés kezdete:
2012.07.06. 22:01
évforduló/lejárat:
1970.01.01.
biztosítás tartama:
határozatlan
Szerződő adatai neve:
BÁTAI ATTILA
lakóhelye (székhelye):
2120 DUNAKESZI, Ifjúság utca 3
születési helye:
VÁC
születési ideje:
1975.04.10.
anyja neve:
NAGY MARGIT
díjfizetés gyakorisága: negyedéves Jelen biztosítást igazoló okirat a kockázatviselés kezdeténél feltüntetett időponttól számított 60 napig önállóan, a 60. nap leteltét követően az adott időszakra vonatkozó díj befizetését igazoló készpénz-átutalási megbízás feladóvevényével, vagy díjfizetési bizonylattal együtt igazolja a biztosítási fedezet fennállását. Az igazolás a 34/2009. (XII.22.) PM rendelet szerint, a Szerződő által tett ajánlat alapján került kiállításra.
Jármű adatai gépjármű-kategória:
személygépjármű
forgalmi rendszám:
KAZ959
alvázszám:
JMB0RV230MJ000661
gyártmány, típus:
MITSUBISHI (J) PAJERO
Kelt: 2012.07.06.
ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosító példánya (1. oldal)
K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön
ajánlatszám: 44599223 biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 53491 Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): BÁTAI ATTILA születéskori név (leánykori név): BÁTAI ATTILA anyja neve: NAGY MARGIT születés dátuma: 1975.04.10. születés helye: VÁC állampolgársága: magyar cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 2120 DUNAKESZI, Ifjúság utca 3 levelezési cím(név,cím): BÁTAI ATTILA 2120 DUNAKESZI, Ifjúság utca 3 telefonszám: mobil telefonszám: 36-20-2772251
telefonszáma:
+36 27 360 408
személyazonosító igazolvány száma: CC071473 szervezet adószáma:
MINTA
e-mail cím:
[email protected]
Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete1 : 2012.07.06. 22:01 biztosítási évforduló / lejárat: 1970.01.01. biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága:
díjfizetés módja 2 :
negyedéves
postai csekk
2
csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra.
A szerződés megkötésére díjnemfizetéssel megszűnt szerződés újrakötése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): KAZ959
frsz. alapszíne:
fehér
forg. eng. száma:
EF74109
alvázszám:
JMB0RV230MJ000661
jármű-kategória I.:
személygépjármű
jármű-kategória II.:
M1
gyártmány, típus:
MITSUBISHI (J) PAJERO
gyártási év:
1992
hengerűrtartalom (cm3): 2972
teljesítmény (kW):
108
hajtóanyag:
benzin
forg. helyezés éve:
2000
saját tömeg (kg):
1840
megengedett legnagyobb össztömeg 2350 (kg):
száll. szem. száma:
5
A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója . üzemeltetés jellege: normál forgalmi engedélybe bejegyzett telephely 3 : csak nem természetes személy esetén
0 DUNAKESZI, Ifjúság utca 3
3
Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: 2004
születés dátuma:
születés helye:
legmagasabb jogosítvány kategória betűjele:
Kedvezmények alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): Idős gépjármű kedvezmény (0,900), Bónusz kedvezmény (0,900), Kommunikációs kedvezmény (0,980)
Az alkalmazott kedvezmények alapján – a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően – a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,794 Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) Kedvezmények A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: 42 060 Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében 12 620 Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: B3 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: K&H Biztosító Zrt. előző szerződés száma: 44599197 gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám): KAZ959
Kelt:
, 2012.07.06.
előző szerződésben biztosított
Szerződő (szervezet képviseletére jogosult) aláírása
ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosító példánya (2. oldal)
K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9.
ajánlatszám: 44599223 biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 53491 A szerződő nyilatkozatai
telefonszáma:
+36 27 360 408
Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A felek az első díj és az esetleges fedezetlenségi díj tekintetében a díjesedékességi értesítőben foglalt díjesedékességi határidőben halasztásban állapodnak meg. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjárműfelelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A kötelező gépjárműfelelősségbiztosítási feltétel és ügyfél-tájékoztató rendelkezéseit a szerződés aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem. A „Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez” nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a K&H Biztosító Zrt.) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg. Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza. Az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a K&H Biztosító Zrt. nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam.
MINTA
A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzőleg két éven belül már voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításának és az a szerződésem érdekmúlás, felmondás vagy díjnemfizetés okkal szűnt meg, így a hatályos jogszabályi előírások alapján nem minősülök a rendszerbe új belépőnek. Tudomásom van arról, hogy a hatályos jogszabályi előírások értelmében amennyiben a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kártörténeti nyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződésemet M04 osztályba sorolja.
A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló 2011. évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 30%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 83 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról – és az esetleges fedezetlenségi díjról – kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja.
Kelt:
, 2012.07.06.
Szerződő (szervezet képviseletére jogosult) aláírása
ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosításközvetítő példánya (1. oldal)
K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9.
ajánlatszám: 44599223 biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 53491 Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): BÁTAI ATTILA születéskori név (leánykori név): BÁTAI ATTILA anyja neve: NAGY MARGIT születés dátuma: 1975.04.10. születés helye: VÁC állampolgársága: magyar cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 2120 DUNAKESZI, Ifjúság utca 3 levelezési cím(név,cím): BÁTAI ATTILA 2120 DUNAKESZI, Ifjúság utca 3 telefonszám: mobil telefonszám: 36-20-2772251
telefonszáma:
+36 27 360 408
személyazonosító igazolvány száma: CC071473 szervezet adószáma:
MINTA
e-mail cím:
[email protected]
Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete1 : 2012.07.06. 22:01 biztosítási évforduló / lejárat: 1970.01.01. biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága:
díjfizetés módja 2 :
negyedéves
postai csekk
2
csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra.
A szerződés megkötésére díjnemfizetéssel megszűnt szerződés újrakötése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): KAZ959
frsz. alapszíne:
fehér
forg. eng. száma:
EF74109
alvázszám:
JMB0RV230MJ000661
jármű-kategória I.:
személygépjármű
jármű-kategória II.:
M1
gyártmány, típus:
MITSUBISHI (J) PAJERO
gyártási év:
1992
hengerűrtartalom (cm3): 2972
teljesítmény (kW):
108
hajtóanyag:
benzin
forg. helyezés éve:
2000
saját tömeg (kg):
1840
megengedett legnagyobb össztömeg 2350 (kg):
száll. szem. száma:
5
A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója . üzemeltetés jellege: normál
forgalmi engedélybe bejegyzett telephely 3 : 0 DUNAKESZI, Ifjúság utca 3 csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai
3
neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: 2004
születés dátuma:
születés helye:
legmagasabb jogosítvány kategória betűjele:
Kedvezmények alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): Idős gépjármű kedvezmény (0,900), Bónusz kedvezmény (0,900), Kommunikációs kedvezmény (0,980)
Az alkalmazott kedvezmények alapján – a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően – a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,794 Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) Kedvezmények A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: 42 060 Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében 12 620 Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: B3 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: K&H Biztosító Zrt. előző szerződés száma: 44599197 gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám): KAZ959
Kelt:
, 2012.07.06.
előző szerződésben biztosított
Szerződő (szervezet képviseletére jogosult) aláírása
ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosításközvetítő példánya (2. oldal)
K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor
ajánlatszám: 44599223 biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 53491 A szerződő nyilatkozatai
telefonszáma:
+36 27 360 408
Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A felek az első díj és az esetleges fedezetlenségi díj tekintetében a díjesedékességi értesítőben foglalt díjesedékességi határidőben halasztásban állapodnak meg. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjárműfelelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A kötelező gépjárműfelelősségbiztosítási feltétel és ügyfél-tájékoztató rendelkezéseit a szerződés aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem. A „Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez” nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a K&H Biztosító Zrt.) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg. Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza. Az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a K&H Biztosító Zrt. nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam.
MINTA
A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzőleg két éven belül már voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításának és az a szerződésem érdekmúlás, felmondás vagy díjnemfizetés okkal szűnt meg, így a hatályos jogszabályi előírások alapján nem minősülök a rendszerbe új belépőnek. Tudomásom van arról, hogy a hatályos jogszabályi előírások értelmében amennyiben a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kártörténeti nyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződésemet M04 osztályba sorolja.
A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett.
Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló 2011. évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 30%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 83 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról – és az esetleges fedezetlenségi díjról – kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja.
Kelt:
, 2012.07.06.
Szerződő (szervezet képviseletére jogosult) aláírása