fax: +36 (27)

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Nyilatkozat - 1 / 1.oldal

Program verzió:022-7-0216.001 - IP:195.228.219.140

NYILATKOZAT

Ajánlatszám: 10765920-R328

Biztosító: K&H Biztosító Zrt.

telefon: +36 1/20/30/70 335-3355

Alulírott (szerződő )

MÜLLNER VIKTOR

kijelentem, hogy a

M M Z 4 7 0

forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó

44599320 / 10765920-R328

2013.10.10 .

sorszámú ajánlat megtételekor

díjfizetés nem történt.

19 623 Ft plussz a Baleseti adó :

Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Amennyiben az első díjrészlet

fax: +36 1 461-5276

MINTA

5 887 Ft

2013.12.09 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete

2013.12.09 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba,

Amennyiben a

a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés

2013.12.09 -én megszűnik.

Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. § (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított

1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk

[email protected] e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon.

A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft.

Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé:

Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre:

Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum (Jogosítvány) Forgalmi engedély Adásvételi szerződés Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB

Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az [email protected] e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni.

Nyomtatványszám: E - 2010 - 0028 / 02

A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül.

Kelt:

nyomtatás dátuma:

szerződő / biztosított aláírása

*10765920-R328*

alkusz vonalkódja

Ft.

Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: [email protected] / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 / +36 (27)360-408 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Díjszámítás - 1 / 1.oldal

Program verzió:022-7-0216.001 - IP:195.228.219.140

KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS

Ajánlatszám: 13011543-B922

2013. 10. 10. 15:03

Díjkalkuláció időpontja: Kockázatviselés kezdete:

2 0 1 3 1 0 1 0

a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma :

k. Használat jellege:

p. Szerződő neme:

Férfi

Összesen

vége:

2 0 1 3 1 0 0 9

Forgalmi száma:

b. Teljesítmény(kw):

1 1 0

2 1 5 0

2 0 0 7

X határozatlan

határozott

személygépjármű

g. Gépjármű fajta:

/

5 8 5

j. Hasznos teherbírás / i - h / (kg):

l. Szállítható személyek száma(fő):

negyedéves

n. Díjfizetés módja:

CSEKK

1 9 8 9

q. Szerződő születési éve:

2 0 0 7 0 7 0 5 fed adó / nap

5 6 0

fedezetlen nap

1 6 8

o. Km óra:

r. Életkora:

v. Jelenlegi Bonus / Malus: A 0 fedezetlenségi adó

T

Biztosító

Díj

Groupama Garancia Biztosító Zrt.

NA

Generali-Providencia Biztosító Zrt.

NA

0

fedezetlenségi díj

1 1

2013.10.09.-2013.10.09.

2 4 év s. Szerződő irányítószáma:

5 6 0 5 6 0 Adó

1 1 6 5

7 2 8 7 2 8

Gyakoriság szerinti HUF

Összesen

Díj

Adó

Összesen

Allianz Hungária Biztosító Zrt.

N1

Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt

Y

177180

30295

207475

51869

15561

67430

Uniqa Biztosító Zrt.

Y

231340

69402

300742

57835

17351

75186

Union Biztosító Zrt.

Y

90962

27289

118251

22740

6822

29562

K&H Biztosító Zrt.

Y

78492

23548

102040

19623

5887

25510

Signal Biztosító Zrt.

Y

207570

62271

269841

51893

15568

67461

Magyar Posta Biztosító Zrt.

Y

92493

27748

120241

23123

6937

30060

MKB Általános Biztosító Zrt.

NA

Genertel Biztosító Zrt

NA

CIG

N1

Wabard Biztosító Zrt.

Y

100728

30218

130946

25182

7555

32737

Közlekedési Biztosító Egyesület

N1

118332

35500

153832

29583

8875

38458

Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(Szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt

Y

A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén

biztosításközvetítő aláírása

*13011543-B922* alkusz vonalkódja

nyomtatás dátuma:

##

5

1 0 0 0 0

w. Jövőbeni Bonus / Malus: összesen

1 6 8 1 6 8

Éves HUF

Nyomtatványszám: E - 2011 - 0030 / 04

c. Gyártás éve:

Szerződés tartama:

Benzin

i. Össztömeg(kg):

t. Szerződő jogosítványszerzésének dátuma: Fedezetlen időszak fed díj / nap

2013.10.09.-2013.10.09.

5 7

f. Erőforrás:

Normál

m. A díjfizetés gyakorisága:

:

MINTA

1 9 8 4 1 5 6 5

h. Saját tömeg(kg):

1 4

Tulajdonszerzés

Díjkalkuláció oka:

SKODA (CZ) / Octavia Kat 2004-

d. Gyártmány / Modell / Típus: e. Hengerűrméret(cm3):

M M Z 4 7 0

Rendszám:

Toborzás:

A 0 0

ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz szerződő példánya (1. oldal)

K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9.

ajánlatszám: 44599320 biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 53491 Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): MÜLLNER VIKTOR születéskori név (leánykori név): MÜLLNER VIKTOR anyja neve: SELESI VALÉRIA születés dátuma: 1989.03.16. születés helye: BUDAPEST állampolgársága: magyar cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 levelezési cím(név,cím): MÜLLNER VIKTOR 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 telefonszám: mobil telefonszám: 36-30-6659864

telefonszáma:

+36 27 360 408

személyazonosító igazolvány száma: CH649397 szervezet adószáma:

MINTA

e-mail cím: [email protected]

kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító száma a Szerződő adatközlése szerint: nem került megadásra Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete1 : 2013.10.10. 14:57 biztosítási évforduló / lejárat: 2014.10.09. biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága:

díjfizetés módja 2 :

negyedéves

postai csekk

2

csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra.

A szerződés megkötésére gépjármű tulajdonjogának megszerzése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): MMZ470

frsz. alapszíne:

fehér

forg. eng. száma:

GS72358

alvázszám:

TMBKD21Z988012019

jármű-kategória I.:

személygépjármű

jármű-kategória II.:

M1

gyártmány, típus:

SKODA (CZ) Octavia Kat 2004-

gyártási év:

2007

hengerűrtartalom (cm3): 1984

teljesítmény (kW):

110

hajtóanyag:

benzin

forg. helyezés éve:

2007

saját tömeg (kg):

1565

megengedett legnagyobb össztömeg 2150 (kg):

száll. szem. száma:

5

A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója . üzemeltetés jellege: normál forgalmi engedélybe bejegyzett telephely 3 : csak nem természetes személy esetén

0 BUDAPEST, Anilin utca 29

3

Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: 2007

születés dátuma:

születés helye:

legmagasabb jogosítvány kategória betűjele:

Kedvezmények alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): -

Az alkalmazott kedvezmények alapján – a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően – a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 1,000 Díjadatok, Kedvezmények valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: 78 492 Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében 23 548 Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám):

Kelt:

, 2013.10.10.

Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz szerződő példánya (2. oldal)


ajánlatszám: 44599320 biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 53491 A szerződő nyilatkozatai

telefonszáma:

+36 27 360 408

Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A „Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez” nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a K&H Biztosító Zrt.) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg.Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza.Az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a K&H Biztosító Zrt. nevében biztosítási díj

MINTA

Nyilatkozom arról, hogy a központi kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító számomat nem ismerem, vagy az ajánlattételkor az nem áll rendelkezésemre. A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításnak, így a hatályos jogszabályi előírások alapján a rendszerbe "új belépőnek" minősülök.

Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló 2011. évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 30%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 83 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról – és az esetleges fedezetlenségi díjról – kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja.

Kelt:

, 2013.10.10. Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

Biztosítást igazoló okirat kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról Biztosító adatai neve:

K&H Biztosító Zrt.

Biztosítás adatai

székhelye:

1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9.

biztosítást igazoló okirat

44599320

kockázatviselés kezdete:

2013.10.10. 14:57

évforduló/lejárat:

2014.10.09.

biztosítás tartama:

határozatlan

Szerződő adatai neve:

MÜLLNER VIKTOR

lakóhelye (székhelye):


születési helye:

BUDAPEST

születési ideje:

1989.03.16.

anyja neve:

SELESI VALÉRIA

díjfizetés gyakorisága: negyedéves Jelen biztosítást igazoló okirat a kockázatviselés kezdeténél feltüntetett időponttól számított 60 napig önállóan, a 60. nap leteltét követően az adott időszakra vonatkozó díj befizetését igazoló készpénz-átutalási megbízás feladóvevényével, vagy díjfizetési bizonylattal együtt igazolja a biztosítási fedezet fennállását. Az igazolás a 34/2009. (XII.22.) PM rendelet szerint, a Szerződő által tett ajánlat alapján került kiállításra.

Jármű adatai gépjármű-kategória:

személygépjármű

forgalmi rendszám:

MMZ470

alvázszám:

TMBKD21Z988012019



Kelt: 2013.10.10.

K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. telefon: (06 1) 328 9000 fax: (06 1) 461 5276 Budapest 1851 www.kh.hu • [email protected]

Pótlap a 2013. január 1-től érvényes ’Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató’-hoz érvényes: 2013. május 30-tól szerződő példánya (3. oldal) Alulírott Szerződő jelen pótlap aláírásával tudomásul veszem, hogy a jelen szerződés megkötésekor átvett ’Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató’ rendelkezései az alábbi módosításokkal érvényesek a 2013. január 1-je és azutáni kockázatviselési kezdettel kötött K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződésekre:

MINTA

A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 3. §-a a következő 8/A. ponttal egészül ki: gazdasági totálkár: a káresemény következtében károsult gépjármű megjavíttatása gazdaságilag nem indokolható, mivel annak javítási, valamint a kár elhárításával kapcsolatos egyéb költségei, illetve a javítást követően esetlegesen fennmaradó értékcsökkenés összege a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét meghaladja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 32/A. § (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító a gépjárműben keletkezett kár helyreállításához szükséges költségek általános forgalmi adóval növelt összegét a károsultnak csak akkor térítheti meg, ha a károsult által bemutatott számla tartalmazza a gépjármű helyreállításához szükséges munkálatok megnevezését, anyagköltségét és munkadíját, valamint az a számvitelről szóló törvény előírásainak megfelel. Ellenkező esetben a biztosító a gépjárműben keletkezett kárként az (1) bekezdés szerinti nettó összeget téríti meg. Amennyiben az értékcsökkenés fizetésének feltétele fennáll, a biztosító az (1 ) bekezdés szerinti értékcsökkenés összegét téríti meg. Gazdasági totálkár esetén, vagy ha a káresemény következtében károsult gépjármű helyreállítása műszaki okokból nem lehetséges, a biztosító a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét alapul véve köteles megtéríteni a károsult kárát. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató kiegészítő rendelkezés 1. pontjának 3. és 4. bekezdése az alábbira módosul: A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A folytatólagos díjrészletekre vonatkozóan az esedékesség a biztosítási időszak kezdetéhez képest a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapnak azon napja, amely számánál fogva a biztosítási időszak kezdőnapjának megfelel. Amennyiben a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapban nincs a biztosítási időszak kezdetének napjával azonos számú nap, úgy az esedékesség a hónap utolsó napja. A biztosító kockázatviselésének – jogszabályban meghatározott – szünetelése esetén a biztosítási szerződésben biztosított gépjármű ismételt forgalomba helyezése valamint a szünetelés lejárta esetén a szünetelést követő díjrészlet esedékessége az ismételt forgalmoba helyezés valamint a szünetelés lejáratának a napja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó részének 5. § (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító köteles a biztosítási időszak kezdetét követő 15. és 30. nap közötti időtartamon belül a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló 2009. évi LXII. törvényben meghatározott kártörténeti nyilvántartásból (a továbbiakban: kárnyilvántartás) lekérdezni a szerződés bonus-malus besorolásához szükséges adatokat. A biztosító a kárnyilvántartásban az üzemben tartó által közölt hatósági jelzés és az előző biztosítást igazoló okirat száma vagy a kártörténeti rendszer azonosító szám alapján végzi a beazonosítást, a besorolást a közvetlenül megelőző biztosítási időszak kárnyilvántartásban meglévő adatai (kockázatviselés időtartama, kártörténeti adatok) alapján állapítja meg.

K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. telefon: (06 1) 328 9000 fax: (06 1) 461 5276 Budapest 1851 www.kh.hu • [email protected] A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 12. §-sal egészül ki. 12. § E rendeletnek a bonus-malus rendszer, az abba való besorolás, illetve a kártörténeti igazolások kiadásának szabályairól szóló 21/2011. (VI. 10.) NGM rendelet módosításáról szóló 36/2012. (XII. 14.) NGM rendelet (a továbbiakban: Mód. r.) által megállapított 5/A. §-ában foglaltakat a Mód. r. hatálybalépését megelőzően rendelkezésre álló – a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges – adatok alapján besorolandó szerződések esetében is alkalmazni kell. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 5/A. §-sal egészül ki.

MINTA

5/A. § Ha az 5. § (4) bekezdésében foglaltak szerint – a kárnyilvántartásban vagy a kapcsolódó nyilvántartásban szereplő, és a valós adatokat tartalmazó szerződésben szereplő adatok eltérése miatt – valamely biztosító A00 osztályban állapította meg a szerződés végleges besorolását, és a kárnyilvántartási rendszerben a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges adatok később rendelkezésre állnak, az adatok helyesbítése időpontjával érintett biztosítási időszak biztosítója köteles a kárnyilvántartásban meglévő adatok alapján a szerződés végleges besorolását az adott biztosítási időszak kezdetére visszamenő hatállyal megállapítani.

Jelen pótlapban foglaltak a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató részét képezi. A fentiekben nem szabályozott kérdésekben az abban foglaltak az irányadók. A fenti rendelkezésekkel bővített Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató elektronikusan a K&H Biztosító honlapján (www.kh.hu) érhető el.

kelt.

, 2013

év 10

hó 10

nap Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosító példánya (1. oldal)


ajánlatszám: 44599320 biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 53491 telefonszáma: +36 27 360 408 Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): MÜLLNER VIKTOR születéskori név (leánykori név): MÜLLNER VIKTOR anyja neve: SELESI VALÉRIA személyazonosító igazolvány száma: CH649397 születés dátuma: 1989.03.16. születés helye: BUDAPEST szervezet adószáma: állampolgársága: magyar cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 levelezési cím(név,cím): MÜLLNER VIKTOR 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 telefonszám: mobil telefonszám: 36-30-6659864 e-mail cím: [email protected] kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító száma a Szerződő adatközlése szerint: nem került megadásra

MINTA

Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete1 : 2013.10.10. 14:57 biztosítási évforduló / lejárat: 2014.10.09. biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága:


negyedéves

postai csekk

2



frsz. alapszíne:

fehér

forg. eng. száma:

GS72358

alvázszám:

TMBKD21Z988012019


személygépjármű


M1



gyártási év:

2007



110

hajtóanyag:

benzin


2007

saját tömeg (kg):

1565



5



3


születés dátuma:

születés helye:



Az alkalmazott kedvezmények alapján – a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően – a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 1,000 Kedvezmények Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: 78 492 Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében 23 548 Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám):

Kelt:


ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosító példánya (2. oldal)



telefonszáma:

+36 27 360 408

Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A „Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez” nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a K&H Biztosító Zrt.) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg.Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza.Az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a K&H Biztosító Zrt. nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam.

MINTA



Kelt:


K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. telefon: (06 1) 328 9000 fax: (06 1) 461 5276 Budapest 1851 www.kh.hu • [email protected]

Pótlap a 2013. január 1-től érvényes ’Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató’-hoz érvényes: 2013. május 30-től Biztosító példánya (3. oldal) Alulírott Szerződő jelen pótlap aláírásával tudomásul veszem, hogy a jelen szerződés megkötésekor átvett ’Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató’ rendelkezései az alábbi módosításokkal érvényesek a 2013. január 1-je és azutáni kockázatviselési kezdettel kötött K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződésekre:

MINTA

A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 3. §-a a következő 8/A. ponttal egészül ki: gazdasági totálkár: a káresemény következtében károsult gépjármű megjavíttatása gazdaságilag nem indokolható, mivel annak javítási, valamint a kár elhárításával kapcsolatos egyéb költségei, illetve a javítást követően esetlegesen fennmaradó értékcsökkenés összege a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét meghaladja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 32/A. § (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító a gépjárműben keletkezett kár helyreállításához szükséges költségek általános forgalmi adóval növelt összegét a károsultnak csak akkor térítheti meg, ha a károsult által bemutatott számla tartalmazza a gépjármű helyreállításához szükséges munkálatok megnevezését, anyagköltségét és munkadíját, valamint az a számvitelről szóló törvény előírásainak megfelel. Ellenkező esetben a biztosító a gépjárműben keletkezett kárként az (1) bekezdés szerinti nettó összeget téríti meg. Amennyiben az értékcsökkenés fizetésének feltétele fennáll, a biztosító az (1 ) bekezdés szerinti értékcsökkenés összegét téríti meg. Gazdasági totálkár esetén, vagy ha a káresemény következtében károsult gépjármű helyreállítása műszaki okokból nem lehetséges, a biztosító a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét alapul véve köteles megtéríteni a károsult kárát. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató kiegészítő rendelkezés 1. pontjának 3. és 4. bekezdése az alábbira módosul: A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A folytatólagos díjrészletekre vonatkozóan az esedékesség a biztosítási időszak kezdetéhez képest a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapnak azon napja, amely számánál fogva a biztosítási időszak kezdőnapjának megfelel. Amennyiben a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapban nincs a biztosítási időszak kezdetének napjával azonos számú nap, úgy az esedékesség a hónap utolsó napja. A biztosító kockázatviselésének – jogszabályban meghatározott – szünetelése esetén a biztosítási szerződésben biztosított gépjármű ismételt forgalomba helyezése valamint a szünetelés lejárta esetén a szünetelést követő díjrészlet esedékessége az ismételt forgalmoba helyezés valamint a szünetelés lejáratának a napja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó részének 5. § (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító köteles a biztosítási időszak kezdetét követő 15. és 30. nap közötti időtartamon belül a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló 2009. évi LXII. törvényben meghatározott kártörténeti nyilvántartásból (a továbbiakban: kárnyilvántartás) lekérdezni a szerződés bonus-malus besorolásához szükséges adatokat. A biztosító a kárnyilvántartásban az üzemben tartó által közölt hatósági jelzés és az előző biztosítást igazoló okirat száma vagy a kártörténeti rendszer azonosító szám alapján végzi a beazonosítást, a besorolást a közvetlenül megelőző biztosítási időszak kárnyilvántartásban meglévő adatai (kockázatviselés időtartama, kártörténeti adatok) alapján állapítja meg.

K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. telefon: (06 1) 328 9000 fax: (06 1) 461 5276 Budapest 1851 www.kh.hu • [email protected] A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 12. §-sal egészül ki. 12. § E rendeletnek a bonus-malus rendszer, az abba való besorolás, illetve a kártörténeti igazolások kiadásának szabályairól szóló 21/2011. (VI. 10.) NGM rendelet módosításáról szóló 36/2012. (XII. 14.) NGM rendelet (a továbbiakban: Mód. r.) által megállapított 5/A. §-ában foglaltakat a Mód. r. hatálybalépését megelőzően rendelkezésre álló – a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges – adatok alapján besorolandó szerződések esetében is alkalmazni kell. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 5/A. §-sal egészül ki.

MINTA

5/A. § Ha az 5. § (4) bekezdésében foglaltak szerint – a kárnyilvántartásban vagy a kapcsolódó nyilvántartásban szereplő, és a valós adatokat tartalmazó szerződésben szereplő adatok eltérése miatt – valamely biztosító A00 osztályban állapította meg a szerződés végleges besorolását, és a kárnyilvántartási rendszerben a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges adatok később rendelkezésre állnak, az adatok helyesbítése időpontjával érintett biztosítási időszak biztosítója köteles a kárnyilvántartásban meglévő adatok alapján a szerződés végleges besorolását az adott biztosítási időszak kezdetére visszamenő hatállyal megállapítani.

Jelen pótlapban foglaltak a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató részét képezi. A fentiekben nem szabályozott kérdésekben az abban foglaltak az irányadók. A fenti rendelkezésekkel bővített Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató elektronikusan a K&H Biztosító honlapján (www.kh.hu) érhető el.

kelt.

, 2013

év 10

hó 10

nap Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosításközvetítő példánya (1. oldal)


ajánlatszám: 44599320 biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 53491 Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): MÜLLNER VIKTOR születéskori név (leánykori név): MÜLLNER VIKTOR anyja neve: SELESI VALÉRIA születés dátuma: 1989.03.16. születés helye: BUDAPEST állampolgársága: magyar cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 levelezési cím(név,cím): MÜLLNER VIKTOR 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29 telefonszám: mobil telefonszám: 36-30-6659864

telefonszáma:

+36 27 360 408

személyazonosító igazolvány száma: CH649397 szervezet adószáma:

MINTA

e-mail cím: [email protected]

kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító száma a Szerződő adatközlése szerint: nem került megadásra Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete1 : 2013.10.10. 14:57 biztosítási évforduló / lejárat: 2014.10.09. biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága:


negyedéves

postai csekk

2



frsz. alapszíne:

fehér

forg. eng. száma:

GS72358

alvázszám:

TMBKD21Z988012019


személygépjármű


M1



gyártási év:

2007



110

hajtóanyag:

benzin


2007

saját tömeg (kg):

1565



5



3


születés dátuma:

születés helye:



Az alkalmazott kedvezmények alapján – a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően – a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 1,000 Kedvezmények Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: 78 492 Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében 23 548 Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám):

Kelt:

, 2013.10.10.

Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosításközvetítő példánya (2. oldal)



telefonszáma:

+36 27 360 408

Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A „Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez” nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a K&H Biztosító Zrt.) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg.Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza.Az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a K&H Biztosító Zrt. nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam.

MINTA



Kelt:


K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. szerződő példánya (1. oldal)

nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez 1.) Alulírott név

MÜLLNER VIKTOR

születéskori név (ha más mint az előző)

MÜLLNER VIKTOR

születési hely, dátum (év, hó, nap)

BUDAPEST, 1989.03.16.

lakcím


képviselt szervezet neve

MINTA

Szerződő (Biztosított) vagy szervezet esetén mint ezek törvényes képviselője kijelentem, hogy a jelen nyilatkozattal egyidejűleg aláírt GFB kódjelű / kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás nevű biztosítási termékhez kapcsolódó dokumentumokat, valamint életbiztosítás esetén a termékismertetőt biztosítási ajánlatom aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem. A biztosítási ajánlatot/kötvényt átvettem. Az ajánlat aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem az abban foglaltakat. Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt a következő dokumentumokat átvettem és megismertem: - a Biztosító és a biztosításközvetítő adataira vonatkozó tájékoztatást - a biztosítási feltételt és az ügyfél-tájékoztatót Szerződő (Biztosított) vagy képviselőjük 2.) Tudomásul veszem, hogy az adatszolgáltatás önkéntes, de az adatkezelés a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerződésből származó követelések elbírálásához szükséges. A Biztosító a személyes adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezeli, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető, a létre nem jött biztosítási szerződéssel kapcsolatos személyes adatokat pedig addig kezeli, ameddig a szerződés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 3.) Ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy a K&H Biztosító Zrt. valamint biztosításközvetítői a biztosítási ajánlaton/kötvényen, az „Ügyfél adatlap biztosítási szerződés megkötéséhez” elnevezésű nyomtatványon és azok mellékletein közölt személyes és különleges adataimat a biztosítási szerződés létrejöttével, nyilvántartásával és a szolgáltatással kapcsolatosan az adatvédelmi törvény alapján a szerződés hatálya alatt, illetve annak lejártával a törvényi előírásoknak megfelelően, a kötelező megőrzés idejéig nyilvántartsa és kezelje. Kijelentem továbbá azt is, hogy ez a hozzájárulásom a rám vonatkozó személyes adatok fenti célból történő kezelésére vonatkozó megfelelő tájékoztatáson alapul. Ennek keretében tájékoztatást kaptam arról, hogy a velem szerződő Biztosítót a tudomására jutott és a személyi körülményeimre, vagyoni helyzetemre, valamint biztosítási szerződéseimre vonatkozó adatok tekintetében (biztosítási titok) titoktartási kötelezettség terheli. Biztosítási titoknak minősülő adatot a Biztosító harmadik fél részére, csak akkor adhat ki, ha én, vagy törvényes képviselőm a kiszolgáltatható titokkört pontosan megjelölve írásbeli felmentést ad erre. A Biztosító felmentő nyilatkozatok hiányában biztosítási titkot kizárólag a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló törvényben felsorolt szerveknek és csak az ott megjelölt körben szolgáltathat ki. Kijelentem, hogy az arról szóló tájékoztatást is tudomásul vettem, hogy személyes adataim kezeléséről tájékoztatást kérhetek, kérhetem azok helyesbítését, illetve - a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével - azok törlését is. A Biztosító mint adatkezelő, kérésemre tájékoztatást köteles adni részemre az általa kezelt adataimról és az adatkezelésről, a törvényben meghatározott körben annak körülményeiről.

4.) Felhatalmazom azokat az igazgatási szervezeteket, más hatóságokat (például rendőrség, bíróság, ügyészség), amelyek a szerződéssel kapcsolatos ügyekben eljártak, valamint azokat a biztosítókat, amelyek azonos vagy összefüggő kockázatú biztosítást kezelnek, hogy a kockázat elbírálásához, a szerződés kezeléséhez és a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges adatokat a K&H Biztosító Zrt-nek továbbítsák. 5.) Életbiztosítás esetén kijelentem, hogy a Biztosító tájékoztatását - miszerint a biztosítási szerződés feltételeként meghatározott orvosi vizsgálataim eredményeit az egészségügyről szóló törvény értelmében az adott szolgáltatónál megtekinthetem - megkaptam. 6.) A biztosítási esemény bekövetkezésének esetére önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a személyes és különleges adataim azon részét, amely a kárigény elbírálásához elengedhetetlenül szükséges, a kár rendezését vagy annak elbírálását végző megbízottja részére átadja.

2-60021-12

Tudomásom van arról, hogy személyes adataim kezelése (továbbítása) ellen tiltakozhatom akkor, ha az kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést törvény rendelte el. Tiltakozhatom továbbá abban az esetben is, ha a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. A Biztosító mint adatkezelő köteles bejelentésemet a törvény előírása szerint kivizsgálni és engem írásban tájékoztatni. Jogaim megsértése esetén, a Biztosító mint adatkezelő ellen bírósághoz, az adatvédelmi biztoshoz és a Biztosító belső adatvédelmi felelőséhez fordulhatok. A Biztosító, mint adatkezelő köteles megtéríteni igazolt káromat annyiban, amennyiben azt jogellenes adatkezeléssel vagy a technikai adatvédelem követelményeinek megszegésével okozta.

K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. szerződő példánya (2. oldal)

7.) Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító személyes és különleges adataim azon részét, amely a kiszervezett tevékenység elvégzéséhez elengedhetetlenül szükséges, a Biztosító részére kiszervezett tevékenységet végző adatkezelőnek és adatfeldolgozó személynek átadja, és az adatokat a megbízott személy - ideértve a külföldit is - kezelje illetve feldolgozza. Ezen személyekkel szemben ugyanolyan jogok illetnek meg (biztosítási titok megőrzése, stb.), mint a Biztosítóval szemben. A kiszervezett tevékenységet végzők aktuális listájáról a Biztosító ügyfélszolgálata ad felvilágosítást. Amennyiben a biztosítási szerződés megkötése során képviseletemben független biztosításközvetítő járt el, hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító ezen biztosításközvetítő felé a biztosítási szerződésre vonatkozó adatokat átadja. 8.) A személyes adatok védelmével, kezelésével kapcsolatos tájékoztatás csak természetes személyekre vonatkozik. kelt.:

, 2013.10.10.

MINTA

Szerződő (Biztosított) vagy képviselőjük

nyilatkozat személyazonosító iratok másolásáról

Önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító az "ügyfél adatlap biztosítási szerződés megkötéséhez" elnevezésű nyomtatványon feltüntetendő adatok (név, születési név, születés dátuma, születés helye, lakóhelye, anyja neve) pontos rögzítése céljából személy azonosításra alkalmas iratomról, illetve a lakcímet igazoló hatósági igazolványomról - az adatok rögzítéséhez szükséges körben - másolatot készítsen.

Szerződő (Biztosított) vagy képviselőjük nyilatkozat célhoz kötött adatkezelésről

Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító adataimról és a biztosítási szerződésemre vonatkozó adatok teljes köréről tájékoztassa a K&H Márkacsoportot (K&H Bank Zrt., K&H Csoportszolgáltató Kft., K&H Befektetési Alapkezelő Zrt., K&H Biztosító Zrt., K&H Autófinanszírozó Zrt., K&H Eszközfinanszírozó Zrt., K&H Eszközlízing Kft., K&H Autópark Kft., K&H Alkusz Kft., K&H Ingatlanlízing Zrt., K&H Nyugdíjpénztár) kockázat-elbírálási, nyilvántartási és statisztikai célból. Tudomásom van arról, hogy jelen hozzájáruló nyilatkozatomat bármikor visszavonhatom.

Szerződő (Biztosított) vagy képviselőjük nyilatkozat az egészségügyi adatok kezeléséről

Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a Biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény 157.§ (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159.§ (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosult számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl.: háziorvos) és szervezeteket (pl. kórház, egyéb egészségügyi intézmény, társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól.

A Szerződő (Biztosított) hozzájárulását adja, hogy a Biztosító a K&H Márkacsoport tagjai részére a Szerződő (Biztosított) fentiekben megadott személyes adatait, valamint a Biztosítóval kötött szerződéseire vonatkozó adatait átadja abból a célból, hogy a Biztosító és a márkacsoporti tagok szolgáltatásaikkal a Szerződőt (Biztosítottat) közvetlenül keressék meg - telefonon, postai és elektronikus úton -annak érdekében, hogy a Szerződő (Biztosított) igényei magasabb szintű kielégítést nyerjenek. A Biztosító biztosítja, hogy a K&H Márkacsoport tagjai gondoskodnak az adatoknak a jogszabályokban meghatározott feltételeknek megfelelő biztonságos megőrzéséről. A Szerződő (Biztosított) kifejezi, hogy a fentiekben megadott hozzájárulása önkéntes és megfelelő tájékoztatáson alapul, továbbá tudomással bír arról, hogy hozzájárulása a Biztosító bármely elérhetősége felé intézett nyilatkozattal bármikor visszavonható. A Szerződő (Biztosított) az adatkezelésről felvilágosítást kérhet a márkacsoport bármely tagjától, valamint kérheti az adatai helyesbítését, törlését. Fenti nyilatkozat aláírásának elmaradása nem jelenti a korábban kötött szerződés(ek) során adott hozzájárulás visszavonását.


2-60021-12

Szerződő (Biztosított) vagy képviselőjük adatvédelmi nyilatkozat és tájékoztató

K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. biztosító példánya (1. oldal)


MÜLLNER VIKTOR


MÜLLNER VIKTOR

születési hely, dátum (év, hó, nap)

BUDAPEST, 1989.03.16.

lakcím képviselt szervezet neve

MINTA 1165 BUDAPEST, Anilin utca 29

Szerződő (Biztosított) vagy szervezet esetén mint ezek törvényes képviselője kijelentem, hogy a jelen nyilatkozattal egyidejűleg aláírt GFB kódjelű / kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás nevű biztosítási termékhez kapcsolódó dokumentumokat, valamint életbiztosítás esetén a termékismertetőt biztosítási ajánlatom aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem. A biztosítási ajánlatot/kötvényt átvettem. Az ajánlat aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem az abban foglaltakat. Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt a következő dokumentumokat átvettem és megismertem: - a Biztosító és a biztosításközvetítő adataira vonatkozó tájékoztatást - a biztosítási feltételt és az ügyfél-tájékoztatót Szerződő (Biztosított) vagy képviselőjük 2.) Tudomásul veszem, hogy az adatszolgáltatás önkéntes, de az adatkezelés a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerződésből származó követelések elbírálásához szükséges. A Biztosító a személyes adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezeli, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető, a létre nem jött biztosítási szerződéssel kapcsolatos személyes adatokat pedig addig kezeli, ameddig a szerződés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 3.) Ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy a K&H Biztosító Zrt. valamint biztosításközvetítői a biztosítási ajánlaton/kötvényen, az „Ügyfél adatlap biztosítási szerződés megkötéséhez” elnevezésű nyomtatványon és azok mellékletein közölt személyes és különleges adataimat a biztosítási szerződés létrejöttével, nyilvántartásával és a szolgáltatással kapcsolatosan az adatvédelmi törvény alapján a szerződés hatálya alatt, illetve annak lejártával a törvényi előírásoknak megfelelően, a kötelező megőrzés idejéig nyilvántartsa és kezelje. Kijelentem továbbá azt is, hogy ez a hozzájárulásom a rám vonatkozó személyes adatok fenti célból történő kezelésére vonatkozó megfelelő tájékoztatáson alapul. Ennek keretében tájékoztatást kaptam arról, hogy a velem szerződő Biztosítót a tudomására jutott és a személyi körülményeimre, vagyoni helyzetemre, valamint biztosítási szerződéseimre vonatkozó adatok tekintetében (biztosítási titok) titoktartási kötelezettség terheli. Biztosítási titoknak minősülő adatot a Biztosító harmadik fél részére, csak akkor adhat ki, ha én, vagy törvényes képviselőm a kiszolgáltatható titokkört pontosan megjelölve írásbeli felmentést ad erre. A Biztosító felmentő nyilatkozatok hiányában biztosítási titkot kizárólag a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló törvényben felsorolt szerveknek és csak az ott megjelölt körben szolgáltathat ki. Kijelentem, hogy az arról szóló tájékoztatást is tudomásul vettem, hogy személyes adataim kezeléséről tájékoztatást kérhetek, kérhetem azok helyesbítését, illetve - a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével - azok törlését is. A Biztosító mint adatkezelő, kérésemre tájékoztatást köteles adni részemre az általa kezelt adataimról és az adatkezelésről, a törvényben meghatározott körben annak körülményeiről.

2-60021-12

Tudomásom van arról, hogy személyes adataim kezelése (továbbítása) ellen tiltakozhatom akkor, ha az kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést törvény rendelte el. Tiltakozhatom továbbá abban az esetben is, ha a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. A Biztosító mint adatkezelő köteles bejelentésemet a törvény előírása szerint kivizsgálni és engem írásban tájékoztatni. Jogaim megsértése esetén, a Biztosító mint adatkezelő ellen bírósághoz, az adatvédelmi biztoshoz és a Biztosító belső adatvédelmi felelőséhez fordulhatok. A Biztosító, mint adatkezelő köteles megtéríteni igazolt káromat annyiban, amennyiben azt jogellenes adatkezeléssel vagy a technikai adatvédelem követelményeinek megszegésével okozta. 4.) Felhatalmazom azokat az igazgatási szervezeteket, más hatóságokat (például rendőrség, bíróság, ügyészség), amelyek a szerződéssel kapcsolatos ügyekben eljártak, valamint azokat a biztosítókat, amelyek azonos vagy összefüggő kockázatú biztosítást kezelnek, hogy a kockázat elbírálásához, a szerződés kezeléséhez és a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges adatokat a K&H Biztosító Zrt-nek továbbítsák. 5.) Életbiztosítás esetén kijelentem, hogy a Biztosító tájékoztatását - miszerint a biztosítási szerződés feltételeként meghatározott orvosi vizsgálataim eredményeit az egészségügyről szóló törvény értelmében az adott szolgáltatónál megtekinthetem - megkaptam. 6.) A biztosítási esemény bekövetkezésének esetére önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a személyes és különleges adataim azon részét, amely a kárigény elbírálásához elengedhetetlenül szükséges, a kár rendezését vagy annak elbírálását végző megbízottja részére átadja.

K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. biztosító példánya (2. oldal)


, 2013.10.10.


MINTA



nyilatkozat célhoz kötött adatkezelésről






Fenti nyilatkozat aláírásának elmaradása nem jelenti a korábban kötött szerződés(ek) során adott hozzájárulás visszavonását.


2-60021-12

A Szerződő (Biztosított) hozzájárulását adja, hogy a Biztosító a K&H Márkacsoport tagjai részére a Szerződő (Biztosított) fentiekben megadott személyes adatait, valamint a Biztosítóval kötött szerződéseire vonatkozó adatait átadja abból a célból, hogy a Biztosító és a márkacsoporti tagok szolgáltatásaikkal a Szerződőt (Biztosítottat) közvetlenül keressék meg - telefonon, postai és elektronikus úton -annak érdekében, hogy a Szerződő (Biztosított) igényei magasabb szintű kielégítést nyerjenek. A Biztosító biztosítja, hogy a K&H Márkacsoport tagjai gondoskodnak az adatoknak a jogszabályokban meghatározott feltételeknek megfelelő biztonságos megőrzéséről. A Szerződő (Biztosított) kifejezi, hogy a fentiekben megadott hozzájárulása önkéntes és megfelelő tájékoztatáson alapul, továbbá tudomással bír arról, hogy hozzájárulása a Biztosító bármely elérhetősége felé intézett nyilatkozattal bármikor visszavonható. A Szerződő (Biztosított) az adatkezelésről felvilágosítást kérhet a márkacsoport bármely tagjától, valamint kérheti az adatai helyesbítését, törlését.

K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. biztosításközvetítő példánya (1. oldal)


MÜLLNER VIKTOR


MÜLLNER VIKTOR

lakcím

BUDAPEST, 1989.03.16.

lakóhely/szervezet székhelyének címe


képviselt szervezet neve

MINTA

Szerződő (Biztosított) vagy szervezet esetén mint ezek törvényes képviselője kijelentem, hogy a jelen nyilatkozattal egyidejűleg aláírt GFB kódjelű / kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás nevű biztosítási termékhez kapcsolódó dokumentumokat, valamint életbiztosítás esetén a termékismertetőt biztosítási ajánlatom aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem. A biztosítási ajánlatot/kötvényt átvettem. Az ajánlat aláírása előtt megismertem, tudomásul vettem az abban foglaltakat. Jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a biztosítási ajánlatom írásba foglalása előtt a következő dokumentumokat átvettem és megismertem: - a Biztosító és a biztosításközvetítő adataira vonatkozó tájékoztatást - a biztosítási feltételt és az ügyfél-tájékoztatót

Szerződő (Biztosított) vagy képviselőjük 2.) Tudomásul veszem, hogy az adatszolgáltatás önkéntes, de az adatkezelés a biztosítási szerződés megkötéséhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosítási szerződésből származó követelések elbírálásához szükséges. A Biztosító a személyes adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezeli, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető, a létre nem jött biztosítási szerződéssel kapcsolatos személyes adatokat pedig addig kezeli, ameddig a szerződés létrejöttének meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 3.) Ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy a K&H Biztosító Zrt. valamint biztosításközvetítői a biztosítási ajánlaton/kötvényen, az „Ügyfél adatlap biztosítási szerződés megkötéséhez” elnevezésű nyomtatványon és azok mellékletein közölt személyes és különleges adataimat a biztosítási szerződés létrejöttével, nyilvántartásával és a szolgáltatással kapcsolatosan az adatvédelmi törvény alapján a szerződés hatálya alatt, illetve annak lejártával a törvényi előírásoknak megfelelően, a kötelező megőrzés idejéig nyilvántartsa és kezelje. Kijelentem továbbá azt is, hogy ez a hozzájárulásom a rám vonatkozó személyes adatok fenti célból történő kezelésére vonatkozó megfelelő tájékoztatáson alapul. Ennek keretében tájékoztatást kaptam arról, hogy a velem szerződő Biztosítót a tudomására jutott és a személyi körülményeimre, vagyoni helyzetemre, valamint biztosítási szerződéseimre vonatkozó adatok tekintetében (biztosítási titok) titoktartási kötelezettség terheli. Biztosítási titoknak minősülő adatot a Biztosító harmadik fél részére, csak akkor adhat ki, ha én, vagy törvényes képviselőm a kiszolgáltatható titokkört pontosan megjelölve írásbeli felmentést ad erre. A Biztosító felmentő nyilatkozatok hiányában biztosítási titkot kizárólag a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló törvényben felsorolt szerveknek és csak az ott megjelölt körben szolgáltathat ki. Kijelentem, hogy az arról szóló tájékoztatást is tudomásul vettem, hogy személyes adataim kezeléséről tájékoztatást kérhetek, kérhetem azok helyesbítését, illetve - a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével - azok törlését is. A Biztosító mint adatkezelő, kérésemre tájékoztatást köteles adni részemre az általa kezelt adataimról és az adatkezelésről, a törvényben meghatározott körben annak körülményeiről.

6.) A biztosítási esemény bekövetkezésének esetére önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a személyes és különleges adataim azon részét, amely a kárigény elbírálásához elengedhetetlenül szükséges, a kár rendezését vagy annak elbírálását végző megbízottja részére átadja.

2-60021-12

Tudomásom van arról, hogy személyes adataim kezelése (továbbítása) ellen tiltakozhatom akkor, ha az kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést törvény rendelte el. Tiltakozhatom továbbá abban az esetben is, ha a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. A Biztosító mint adatkezelő köteles bejelentésemet a törvény előírása szerint kivizsgálni és engem írásban tájékoztatni. Jogaim megsértése esetén, a Biztosító mint adatkezelő ellen bírósághoz, az adatvédelmi biztoshoz és a Biztosító belső adatvédelmi felelőséhez fordulhatok. A Biztosító, mint adatkezelő köteles megtéríteni igazolt káromat annyiban, amennyiben azt jogellenes adatkezeléssel vagy a technikai adatvédelem követelményeinek megszegésével okozta. 4.) Felhatalmazom azokat az igazgatási szervezeteket, más hatóságokat (például rendőrség, bíróság, ügyészség), amelyek a szerződéssel kapcsolatos ügyekben eljártak, valamint azokat a biztosítókat, amelyek azonos vagy összefüggő kockázatú biztosítást kezelnek, hogy a kockázat elbírálásához, a szerződés kezeléséhez és a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges adatokat a K&H Biztosító Zrt-nek továbbítsák. 5.) Életbiztosítás esetén kijelentem, hogy a Biztosító tájékoztatását - miszerint a biztosítási szerződés feltételeként meghatározott orvosi vizsgálataim eredményeit az egészségügyről szóló törvény értelmében az adott szolgáltatónál megtekinthetem - megkaptam.

K&H Biztosító Zrt. 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. biztosításközvetítő példánya (2. oldal)


, 2013.10.10.

MINTA




Szerződő (Biztosított) vagy képviselőjük nyilatkozat célhoz kötött adatkezelésről





Fenti nyilatkozat aláírásának elmaradása nem jelenti a korábban kötött szerződés(ek) során adott hozzájárulás visszavonását.


2-60021-12

A Szerződő (Biztosított) hozzájárulását adja, hogy a Biztosító a K&H Márkacsoport tagjai részére a Szerződő (Biztosított) fentiekben megadott személyes adatait, valamint a Biztosítóval kötött szerződéseire vonatkozó adatait átadja abból a célból, hogy a Biztosító és a márkacsoporti tagok szolgáltatásaikkal a Szerződőt (Biztosítottat) közvetlenül keressék meg - telefonon, postai és elektronikus úton -annak érdekében, hogy a Szerződő (Biztosított) igényei magasabb szintű kielégítést nyerjenek. A Biztosító biztosítja, hogy a K&H Márkacsoport tagjai gondoskodnak az adatoknak a jogszabályokban meghatározott feltételeknek megfelelő biztonságos megőrzéséről. A Szerződő (Biztosított) kifejezi, hogy a fentiekben megadott hozzájárulása önkéntes és megfelelő tájékoztatáson alapul, továbbá tudomással bír arról, hogy hozzájárulása a Biztosító bármely elérhetősége felé intézett nyilatkozattal bármikor visszavonható. A Szerződő (Biztosított) az adatkezelésről felvilágosítást kérhet a márkacsoport bármely tagjától, valamint kérheti az adatai helyesbítését, törlését.

fax: +36 (27)

Recommend Documents