FARMAKOTERAPIE NEUROPATICKÉ BOLESTI VE SVÌTLE MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DÙKAZECH

Pøehledné èlánky

FARMAKOTERAPIE NEUROPATICKÉ BOLESTI VE SVÌTLE MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DÙKAZECH PHARMACOTHERAPY OF NEUROPATHIC PAIN AS REFLECTED BY EVIDENCE-BASED MEDICINE JOSEF BEDNAØÍK Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Neurologická klinika, Brno Masarykova univerzita, CEITEC MU, Brno

SOUHRN V roce 2012 byl zveøejnìn èeský Klinický standard farmakoterapie neuropatické bolesti. Byl vytvoøen odborníky Èeské neurologické spoleènosti ÈLS JEP ve spolupráci s dalšími odborníky Spoleènosti pro studium a léèbu bolesti ÈLS JEP a dalších zainteresovaných odborných spoleèností. Tento standard vychází ze souèasných platných nejvýznamnìjších doporuèení. Doporuèení jsou strukturována oddìlenì pro jednotlivé klinické syndromy podle jejich etiologie a léèba je odstupòována na léèbu 1., 2. a 3. volby. Je uvedena charakteristika lékù doporuèovaných k léèbì neuropatické bolesti, tj. antidepresiv, antiepileptik (antikonvulziv), opioidù, lékù aplikovaných lokálnì, neregistrovaných a off-label léèiv. V posledních letech je vzrùstající pozornost vìnována ovlivnìní neuropatické komponenty bolestí zad. Jde pravdìpodobnì o nejèastìjší klinický syndrom s neuropatickou bolestí, postihující až 6 % populace. Zatím však chybí kvalitní studie pøinášející dùkazy o efektu léèby. V souèasnosti existují urèité dùkazy efektu na neuropatickou komponentu bolestí zad u pregabalinu, duloxetinu, opioidù a tricyklických antidepresiv, a to zejména u kombinované léèby zamìøené na neuropatickou a nociceptivní komponentu chronických bolestí zad, konkrétnì u kombinace pregabalinu a COX-2 inhibitorù, pregabalinu a opioidù, paracetamolu a opioidù. Z nových lékù má potenciál zaujmout místo v algoritmu farmakoterapie neuropatické bolesti tapentadol jako analgetikum s duálním úèinkem (agonista opioidních μ-receptorù a inhibitor zpìtného vychytávání noradrenalinu). V roce 2011 bylo publikováno americké doporuèení farmakoterapie bolestivé diabetické neuropatie, které interpretovalo stejné studie jako doporuèení EFNS i èeský standard, avšak s ponìkud odchylným výsledkem. Podle tohoto doporuèení obdržel nejvyšší hodnocení kvality prùkazu efektu tøídy A pouze pregabalin, zatímco efekt duloxetinu, venlafaxinu, amitriptylinu, gabapentinu, opioidù, kapsaicinu (ale ne lidokainu!) a pøekvapivì i valproátu byl hodnocen tøídou B. Klíèová slova: neuropatická bolest, farmakoterapie, klinické doporuèení

SUMMARY The Czech Clinical guideline for pharmacotherapy of neuropathic pain was published in 2012. It was created by a team of experts from the Czech neurological society in cooperation with those from the Czech pain society and other relevant societies. This guideline is in agreement with most important international guidelines. Recommendations are organised separately for most important clinical syndromes with neuropathic pain according to their etiology and treatment are stratified to the first, second and third choices. The characteristics of drugs recommended for the treatment of neuropathic pain, i.e., antidepresants, anticonvulsants, opioids, locally administered drugs and unregistered and off-label drugs are summarised. Increasing attention is paid to the management of neuropathic component of back pain in recent years. Back pain is probably the most frequent clinical syndrome accompanied with neuropathic pain, involving up to 6% of population. There is, however, a paucity of studies showing the evidence of the effect of pharmacotherapy on neuropathic compoment of back pain. There is some evidence on the effect of pregabalin, duloxetin, opioids a tricyclic antidepresants, especially regarding the combination of pregabalin and COX II inhibitors, pregabalin and opioids, paracetamol and opioids. Among new drugs, tapentadol with dual effect (opioid μ receptor agonist and noradrenalin reuptake inhibitor) is mentioned as having the chance ti be implemented into the therapeutic algorithm of neuropathic pain. In 2011, three american societies published new guideline for the treatment of painful diabetic neuropathy, that interpreted the same studies as both EFNS (2010) and czech guideline, but came to slightly different recommendations. According to the american guideline, only pregabalin reached class A assessment of quality of evidence, while the effect of duloxetin, venlafaxin, amitriptylin, gabapentin, opioids, capsaicin (but not lidocain!), and surprisingly valproate were assessed as class B evidence. Key words: neuropathic pain, pharmacotherapy, guideline

BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 2

41


Tabulka 1: Klasifikace prùkaznosti studií a síly doporuèení Klasifikace prùkaznosti studií (kvalita dùkazu) Tøída I

Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie s dostateèným poètem pacientù se skrytým hodnocením cílového parametru (outcome) provedená v reprezentativním vzorku populace nebo systematická analýza (review) prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií se skrytým hodnocením cílového parametru v reprezentativní populaci. Požadavky vyžadované u provedených studií: (a) skrytá randomizace (b) jasná definice primárního cíle (outcome) (c) jasná definice vyluèujících a vstupních kritérií (d) pøihlédnutí ke ztrátám (dropouts) a výmìnám mezi skupinami (crossovers) vèetnì nízkého poètu takto postižených pøípadù, který by snížil potenciál pro zkreslení (bias) (e) základní charakteristiky porovnaných souborù jsou uvedeny pøibližnì ekvivalentní nebo jsou pøípadné rozdíly adekvátnì statisticky korigovány.

Tøída II

Prospektivní kohortová párovaná studie v reprezentativní populaci se skrytým hodnocením cílového parametru, které splòují požadavky a–e nebo randomizované, kontrolované studie v reprezentativní populaci, které nesplòují kritéria a–e.

Tøída III

Všechny další kontrolované studie (vèetnì dobøe definovaných kontrol pøirozeného prùbìhu èi pacientù sloužících jako vlastní kontroly) v reprezentativní populaci, kde hodnocení cílového parametru je nezávislé na léèbì pacienta.

Tøída IV

Prùkaz z nekontrolovaných studií, pøípadových studií èi názoru expertù.

Klasifikace doporuèení (síla doporuèení) Úroveò A

(zhodnocené jako efektivní, neefektivní èi škodlivý postup) vyžaduje nejménì jednu pøesvìdèivou studii tøídy I nebo dvì konzistentní a pøesvìdèivé studie tøídy II

Úroveò B

(pravdìpodobnì efektivní, neefektivní èi škodlivý postup) vyžaduje nejménì jednu pøesvìdèivou studii tøídy II nebo naprostý prùkaz tøídy III

Úroveò C

(možná efektivní, neefektivní nebo škodlivý postup) vyžaduje nejménì dvì pøesvìdèivé studie tøídy III

Úroveò D*

úroveò správné klinické praxe „Good practice point“: prùkaz tøídy IV

*modifikováno dle SIGN, 2002 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2002.)

Èeský klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti 2012 V roce 2012 byl zveøejnìn èeský Klinický standard farmakoterapie neuropatické bolesti (Bednaøík et al., 2012; Klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti). Byl vytvoøen odborníky Èeské neurologické spoleènosti ÈLS JEP ve spolupráci s dalšími odborníky Spoleènosti pro studium a léèbu bolesti ÈLS JEP a dalších zainteresovaných odborných spoleèností, za metodické pomoci a vedení pracovníkù Národního referenèního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. Tento standard vycházel ze souèasných platných nejvýznamnìjších doporuèení (Attal et al., 2010; Cruccu, 2010; Dworkin et al., 2007; National Institute for Health and Clinical Excellence 2010). Pøevzal filozofii standardu EFNS, kdy doporuèení jsou strukturována oddìlenì pro jednotlivé klinické syndromy podle jejich etiologie. Léèba je odstupòována na léèbu 1., 2. a 3. volby s pøihlédnutím k prokázanému efektu léèby hodnocenému podle metodiky EFNS (Brainin et al., 2004) (tab. 1), ale i vzhledem k možným rizikùm léèby. Doporuèení pro jednotlivé klinické syndromy neuropatické bolesti obsažené v klinickém standardu z roku 2012 jsou shrnuta v tabulce 2.

42

Charakteristika lékù doporuèovaných k léèbì neuropatické bolesti Antidepresiva Neuropatickou bolest i pøidružené komorbidity pozitivnì ovlivòují antidepresiva ze skupiny tricyklických antidepresiv, pùsobících inhibici zpìtného vychytávání monoaminù: amitriptylin, imipramin, nortriptylin, klomipramin. Mají pomìrnì nepøíznivý profil nežádoucích úèinkù, zejména kardiovaskulárních (arytmie, ortostatická hypotenze) a anticholinergních (zácpa, sucho v ústech, poruchy akomodace). Používají se co nejnižší dávky, které jsou ještì efektivní (25–150 mg amitriptylinu). Lépe tolerovaná jsou antidepresiva pùsobící inhibici zpìtného vychytávání serotoninu/noradrenalinu (SNRI): duloxetin a venlafaxin nebo noradrenalinu/dopaminu (NDRI): bupropion, zatímco antidepresiva ze skupiny inhibitorù zpìtného vychytávání serotoninu (SSRI) nejsou k ovlivnìní neuropatické bolesti vhodná. Antiepileptika (antikonvulziva) Nejvýznamnìjší skupinou jsou léky modulující funkci napìśovì øízených kalciových kanálù (s vazbou na α2δ podjednotku) v centrálním nervovém systému snižující influx kalcia do presynaptické èásti nervových bunìk a následnì BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 2

Bolestivý klinický syndrom

Léky 1. volby

Léky 2. volby

Bolestivá polyneuropatie vèetnì bolestivé diabetické polyneuropatie (periferní diabetická neuropatická bolest – DPNP)

modulátory kalciových kanálù (A)

pregabalin

TCA (A)

amitriptylin

gabapentin

nortriptylin

tramadol/ opioidy1: samostatnì nebo v kombinaci s paracetamolem/ léky 1. volby (A)

Léky 3. volby tramadol

antiepileptika

fenytoin (C)

morfin oxykodon

karbamazepin (C)

fentanyl

imipramin inhibitory NMDA receptorù

dextromethorfan (B)

klomipramin SNRI (A)

duloxetin

kyselina thioktová (B)2

venlafaxin Postherpetická neuralgie a další lokalizované periferní neuropatické bolesti


pregabalin

TCA (A)

amitriptylin

gabapentin

opioidy samostatnì nebo v kombinaci s léky 1. volby (A)

nortriptylin

morfin fentanyl oxykodon methadon3

imipramin klomipramin

lokální léèba (B)

lokální léèba (A) 5% lidokain náplast4 Neuralgie trigeminu

antiepileptika

kapsaicin 8% náplast (A) 0,075% krém (B)

karbamazepin (A) lamotrigin (C) oxkarbazepin (B) baklofen (C) alternativní chirur- mikrovaskulární gická nebo radiaè- dekomprese ní léèba (C) stereotaktická radioterapie gama-nožem

Centrální neuropatická bolest


pregabalin5

TCA (B)

amitriptylin

gabapentin

nortriptylin

opioidy/ morfin tramadol fentanyl samostatnì nebo v kombinaci s léky oxykodon 1. volby (B) tramadol

antiepileptika

lamotrigin (B)6

kanabinoidy

kanabinoidy (A)7

imipramin

1 Opioidy je možné výjimeènì použít jako léky 1. volby u akutní neuropatické bolesti, nádorové neuropatické bolesti, epizodické exacerbace silné bolesti (VAS > 6) nebo bìhem titrace lékù 1. volby. V budoucnu lze oèekávat rozšíøení spektra doporuèovaných opioidù. 2 U bolestivé diabetické polyneuropatie; prùkaz existuje zejména u i. v. podání. 3 V ÈR dosud registrován pouze pro substituèní terapii u drogových závislostí. 4 Pøednostnì u seniorù a pacientù s polypragmazií. 5 Míšní trauma. 6 Centrální bolest po iktu. 7 U roztroušené sklerózy – orálnì-sliznièní aplikace ve spreji – dosud nedostupné.

redukující uvolòování nìkterých neurotransmiterù, glutamátu, noradrenalinu a substance P. Jde o gabapentin a novìjší pregabalin. Gabapentin je úèinný v širokém rozpìtí dávek od 300 do 3600 mg dennì. Je nutná pozvolná titrace, kterou snížíme riziko nežádoucích úèinkù, zejména závratì, útlum, somnolence a ataxie. Pregabalin má vzhledem k odlišné farmakodynamice (hladina v séru roste lineárnì s dávkou) a chybìní vazby na plazmatické bílkoviny pøíznivìjší profil nežádoucích úèinkù i riziko interakcí a dávku není tøeba titrovat: úèinná dávka je mezi 150–600 mg dennì. BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 2

Karbamazepin, oxkarbazepin a lamotrigin jsou antiepileptika pùsobící blokádu napìśovì øízených sodíkových kanálù. Používají se témìø výhradnì k léèbì neuralgie trigeminu. Lokální léèba V poslední dobì byl prokázán efekt lékù aplikovaných lokálnì na kùži formou náplastí; jde o lokální anestetikum lidokain 5% a kapsaicin 8%. Zatímco lidokain pùsobí blokádu sodíkových kanálù v periferní nervové soustavì, kapsaicin se váže na vaniloidní receptor, otevøe vápníkový kanál a zpùsobí 43


Tabulka 2: Pøehled farmakoterapie neuropatické bolesti


pokraè. Tabulka 2: Pøehled farmakoterapie neuropatické bolesti Bolestivý klinický syndrom Nádorová neuropatická bolest

Léky 1. volby gabapentin (A) TCA (B)

amitriptylin nortriptylin imipramin klomipramin

opioidy/tramadol (B) Neuropatie spojená s infekcí HIV

lamotrigin (B) kapsaicinová náplast 8% (A) kouøení konopí (A)

Fantomová bolest

morfin/tramadol (A)

Multietiologická neuropatická bolest

bupropion kanabinoidy (ve spreji)8 levorfanol methadon TCA

Bolestivá diabetická polyneuropatie modulátory 2 podjednotky kala postherpetické neuralgie doprovázené poruchami ciových kanálù spánku a afektivními poruchami TCA (B) (úzkostí, depresí) – k souèasnému ovlivnìní neuropatické bolesti a komorbidit SNRI (B)

pregabalin (B) gabapentin (A) amitriptylin (nebo nortriptylin, imipramin, klomipramin) duloxetin venlafaxin

Vhodné kombinace lékù v léèbì neuropatické bolesti

tramadol v kombinaci s paracetamolem (A) tramadol/opioidy (morfin, oxykodon) v kombinaci s TCA9,10 (A) tramadol/opioidy (morfin, oxykodon) v kombinaci s gabapentinem a pregabalinem (A) venlafaxin v kombinaci s gabapentinem (C) gabapentin v kombinaci s TCA11 (A)

Orálnì-sliznièní aplikace ve spreji – dosud nedostupné. Bolestivá diabetická polyneuropatie. 10 Postherpetická neuralgie. 11 U bolestivé diabetické polyneuropatie nebo postherpetické neuralgie a souèasném výskytu poruch spánku a/nebo afektivních poruch (deprese, úzkosti). 8 9

zpoèátku excitaci senzitivního neuronu (spojenou s pocitem palèivosti v místì aplikace) a posléze jeho blokádu. Náplasti jsou použitelné u lokálních forem neuropatické bolesti, zejména u postherpetické neuralgie. Pro svoji výbornou snášenlivost jsou léèebnou alternativou zejména u polymorbidních a starších pacientù. Opioidy Jsou doporuèovány jako léky 2. volby (samostatnì nebo v kombinaci s léky 1. volby) prakticky u všech forem periferní a centrální neuropatické bolesti (s výjimkou neuralgie trigeminu). Pro léèbu opioidy platí ponìkud jiné zásady než pro léèbu bolesti nádorové, nenádorové nociceptivní (zánìtlivé) a akutní (Steigerwald et al., 2012). Pøednost mají mírné opioidy (kodein, tramadol) a ze silných opioidù agonisté μ-receptorù (morfin, fentanyl, oxykodon, hydromorfon). Nelze jednoznaènì stanovit optimální opioid 1. volby. Moderní opioidy mají vesmìs pøíznivìjší profil nežádoucích úèinkù, podle provedených studií má nejvyšší pravdìpodobnost analgetického úèinku u neuropatické 44

bolesti oxykodon. Nevhodné jsou opioidy ze skupiny parciálních agonistù/antagonistù (stropový efekt, psychomimetické úèinky). Není vhodné parenterální podávání opioidù, a to ani k urèení citlivosti chronické bolesti na opioidy, kdy je pro klinickou praxi pøínosnìjší pomalá titrace opioidu. Výhodné jsou lékové formy s postupným uvolòováním (morfin SR, fentanyl TTS, oxykodon CR). Léèba se zahajuje nejnižšími dávkami (morfin IR 5 mg po 6–12 hod., hydromorfon 2–4 mg po 12 hod., fentanyl TTS 12 μg/h) a titruje až k dosažení uspokojivého analgetického efektu. Riziko psychické závislosti je u chronické léèby opioidy obecnì nízké. Zvyšuje se však v pøípadì pozitivní anamnézy abúzu alkoholu a psychotropních látek a lékù (benzodiazepiny, barbituráty apod.), která je relativní kontraindikací pro léèbu opioidy. Neregistrované a „off-label“ léky Souèasná mezinárodní doporuèení obsahují léky, u kterých byl prokázán efekt v ovlivnìní neuropatické bolesti, ale BOLEST  ROÈNÍK 17  2014  ÈÍSLO 2

Co je od vydání klinického standardu v roce 2012 nového? Neuropatická komponenta bolestí zad Bolesti zad jsou snad nejèastìjší klinický syndrom vùbec – celoživotní prevalence je odhadována na > 70 % a momentální prevalence na 30 %. Souèasnì jde pravdìpodobnì o nejèastìjší klinický syndrom s neuropatickou bolestí. Epidemiologické studie ukazují, že u 20–35 % nemocných s bolestmi zad se na bolesti podílí neuropatická komponenta (Freynhagen a Baron, 2009), a postihuje tak pøibližnì až 6 % populace. Náklady na léèbu bolestí zad s neuropatickou komponentou jsou o 50 % vyšší než léèba prùmìrného pacienta s bolestí zad a o 70 % vyšší než léèba pacienta bez neuropatické komponenty. Bolesti v zádech pøedstavují prototyp smíšené bolesti s podílem neuropatické a nociceptivní komponenty („mixed pain“). Typickým pøedstavitelem neuropatické bolesti jsou chronické radikulární syndromy. Otázkou je, zda neuropatická komponenta je pøítomna u bolestí s atypickou iradiací (pseudoradikulární syndromy), pøípadnì s èistì lokalizovanou bolestí. U diskopatie zpùsobující kompresi koøene mùže být bolest kromì deaferentaèní bolesti v akutním stadiu a pøímé komprese zpùsobena postižením zánìtlivými mediátory, které vznikají následnými imunologickými pochody a bolest vzniká ektopickou aktivací nociceptivních vláken koøene komprimovaného i sousedních koøenù. Neuropatická bolest mùže vznikat také lézí nociceptivních C vláken reinervujících degenerovaný disk. Na spinální úrovni pak vzniká centrální senzitizace, která zpùsobí chronifikaci bolesti. Léèba chronických bolestí zad není optimální a za neúspìchy léèby se u øady pøípadù mùže skrývat nerozpoznaná neuropatická komponenta. Je pøekvapivé, že takto významný klinický syndrom nebyl zaøazen do mezinárodních ani národního klinického standardu zabývajícího se touto problematikou farmakoterapie neuropatické bolesti. Pøíèinou je, že v souèasnosti existuje minimum randomizovaných studií léèby neuropatické komponenty chronických bolestí zad, a tím i jednoznaèná doporuèení. Nicménì v posledních letech nastává v zájmu o problematiku farmakoterapeutického ovlivnìní neuropatické komponenty bolestí zad znaèný posun. Zvýšený dùraz na ovlivnìní neuropatické komponenty bolestí zad lze ilustrovat na pøehledu doporuèení farmakoterapie bolesti zad z roku 2010 (Dagenais et al., 2010), kde se


na rozdíl od pøedchozích standardù ve vìtšinì souèasných doporuèení objevují jak opioidy, tak léky cílené na neuropatickou bolest (tricyklická antidepresiva, blokátory zpìtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu – SNRI). V souèasnosti existují urèité dùkazy efektu na neuropatickou komponentu bolestí zad u pregabalinu, duloxetinu, opioidù a tricyklických antidepresiv, a to zejména u kombinované léèby zamìøené na neuropatickou a nociceptivní komponentu chronických bolestí zad, konkrétnì u kombinace pregabalinu a COX-2 inhibitorù, pregabalinu a opioidù, paracetamolu a opioidù (Morlion, 2011). Nové léky k ovlivnìní neuropatické bolesti: tapentadol Tapentadol je nové analgetikum s duálním úèinkem (agonista opioidních μ-receptorù a inhibitor zpìtného vychytávání noradrenalinu), který je vzhledem k tomuto mechanismu potenciálnì vhodným farmakem k ovlivnìní neuropatické bolesti (mechanismus blízký duloxetinu), a zejména smíšených typù bolesti, pøedevším bolestí v zádech (Meske et al., 2014). Vìtšina provedených studií prokazuje efekt tapentadolu v ovlivnìní nociceptivní bolesti, avšak byl prokázán pozitivní efekt tapentadolu u chronických bolestí zad vèetnì ovlivnìní neuropatické komponenty (Steigerwald et al., 2012). Lze oèekávat, že tapentadol bude mít místo v budoucím algoritmu farmakoterapie neuropatické bolesti. Nové doporuèení k léèbì bolestivé diabetické neuropatie V roce 2011 (v období finalizace èeského doporuèení) bylo vydáno americké doporuèení pro léèbu bolestivé diabetické neuropatie, na kterém se dohodli experti tøí velkých odborných spoleèností zabývajících se touto problematikou (Bril et al., 2011). Podle tohoto doporuèení obdržel nejvyšší hodnocení kvality prùkazu efektu tøídy A pouze pregabalin, zatímco efekt duloxetinu, venlafaxinu, amitriptylinu, gabapentinu, opioidù, kapsaicinu (ale ne lidokainu!) a pøekvapivì i valproátu byl hodnocen tøídou B. Je pøitom pozoruhodné, že toto doporuèení vycházelo ze stejných studií jako evropské i èeské doporuèení, ale závìry se liší. Dùvodem je ponìkud odlišné hodnocení kvality studií (zejména dùraz na hodnocení kvality života, limit podílu pacientù, kteøí nedokonèili studie – „dropouts“). Lze oèekávat další diskusi expertù nad tìmito závìry.

Literatura 1. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain: 2009 revision. Eur J Neurol 2010;17:1113–1123. 2. Bednaøík J, Ambler Z, Opavský J, Keller O, Rokyta R, Mazanec R, Lejèko J, Kozák J, Suchý M, Pátá M, Kožený P. Klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti. Cesk Slov Neurol N 2012;75/108:93–101. 3. Brainin M, Barnes M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K, Waldemar G. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces – revised recommendations 2004. Eur J Neurol 2004;11:577–581. 4. Bril V, England J, Franklin GM, Backonja M, Cohen J, Del Toro D et al; American Academy of Neurology; American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine; American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Evidence-based guideline: Treatment of painful

45


které v ÈR buï nejsou dosud registrované vùbec, nebo pro léèbu neuropatické bolesti. Pøíkladem jsou napø. kanabinoidy formou orálnì-sliznièní aplikace ve spreji u nìkterých forem centrální neuropatické bolesti nebo u multietiologické bolesti èi methadon – opioid, který je u nás dosud registrován pouze pro substituèní terapii u drogových závislostí. Naproti tomu je v klinické praxi dosud používána øada lékù, u kterých chybí vìdecký prùkaz jejich efektu splòující souèasné nároèné standardy v této oblasti. Pøíkladem mohou být nìkterá antiepileptika (valproáty, hydantoináty, benzodiazepiny) nebo ketamin, což je antagonista NMDA receptorù, který je kromì veterinární medicíny i pøes své výrazné psychotropní vedlejší úèinky (halucinace) stále obèas používán jako pomocné anestetikum a v rukou zkušeného algeziologa mùže být pøínosem i v léèbì refrakterních pøípadù neuropatické bolesti.


diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. PM R 2011;3(4):345–352.

12. National Institute for Health and Clinical Excellence. Neuropathic pain: the pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. London: National Institute for Health and Clinical Excellence 2010. Available from: www.nice.org.uk/CG96.

5. Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, Baron R, Garcia-Larrea L, Haanpää M, Jensen TS, Serra J, Treede RD. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol 2010;17:1010–1018.

13. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2002): Management of patients with stroke. A national clinical guideline. Available at:www. sign.ac.uk.

6. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis or recommendations for the assessment and management of low back pain from recent practical guidelines. Spine J 2010;10:514–529.

14. Steigerwald I, Müller M, Davies A, Samper D, Sabatowski R, Baron R, Rozenberg S, Szczepanska-Szerej A, Gatti A, Kress HG. Effectiveness and safety of tapentadol prolonged release for severe, chronic low back pain with or without a neuropathic pain component: results of an open-label, phase 3b study. Curr Med Res Opin 2012;28(6):911–936.

7. Dworkin RH, O‘Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132(3):237–251. 8. Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009;13(3):185–190. 9. Klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti. Dostupné z URL: http://www.czech-neuro.cz/clanek/382-Klinicky-standard-pro-farmakoterapii-neuropaticke-bolesti-schvaleno-vyborem-CNS-dne-24-11-2011/ index.htm 10. Meske DS, Xie JY, Oyarzo J, Badghisi H, Ossipov MH, Porreca F. Opioid and noradrenergic contributions of tapentadol in experimental neuropathic pain. Neurosci Lett 2014;562:91–96. 11. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin 2011;27(1):11–33.

46

Prof. MUDr. Josef Bednaøík, CSc., FCMA Neurologická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno E-mail: [email protected] Do redakce pøišlo: 30. 4. 2014 K publikaci pøijato: 4. 6. 2014


FARMAKOTERAPIE NEUROPATICKÉ BOLESTI VE SVÌTLE MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DÙKAZECH

Recommend Documents