12 • 5 • 2002
Farmakoterapie Farmakoterapie akutních rinosinusitid MUDr. Pavol Jablonick˘ Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha
Souhrn Jablonick˘ P. Farmakoterapie akutních rinosinusitid. Remedia 2002;12:319–324. Akutní rinosinusitidy jsou ãastou souãástí zánûtÛ horních i dolních cest d˘chacích. VyÏadují komplexní léãebn˘ pfiístup v souladu se souãasn˘mi poznatky a diagnostick˘mi moÏnostmi zohledÀující moÏné nebezpeãí pfiechodu do chronického stadia. Léãba akutního zánûtu nosních dutin je lokální i systémová. Spoãívá pfiedev‰ím v obnovení drenáÏe ostiomeatálního komplexu, v potlaãení infekce a bolesti. Farmakoterapie je zaloÏena na pouÏití látek s antimikrobiálním úãinkem a dekongescentních pfiípravkÛ s lokálním i systémov˘m pÛsobením – antibiotika, analgetika, antihistaminika, antitusika, mukolytika a kortikosteroidy. Své opodstatnûní má i léãba klimatická, aerosolové zvlhãování a hydratace sliznic a reflexní terapie. Chirurgická léãba je vyhrazena pro specifické pfiípady. Klíãová slova: akutní rinosinusitidy – etiologie – pfiehled léãebn˘ch moÏností – farmakoterapie.
Summary Jablonick˘ P. Pharmacotherapy of acute rhino-sinusitis. Remedia 2002; 12:319–324. Acute rhino-sinusitis very often accompanies inflammations in the upper and lower respiratory tract. It requires a complex therapy in compliance with the most recent knowledge and diagnostic opportunities in order to avoid the disease to become a chronic condition. The therapy of acute inflammation of nasal cavities is local and systemic. It is primarily focused on renewing the drainage of the ostiomeatal nasal complex and on suppressing infections and pain. Pharmacotherapy is based upon substances with antimicrobial efficacy and on nasal congestion relieving drugs with local as well as systemic effect – such as antibiotics, analgetics, antihistaminics, antitussives, mucolytics and corticosteroids. Climatic therapy is also used as well as aerosol humidizing, hydration of mucous membranes and reflex therapy. Surgery is used in specific cases. Key words: acute rhino-sinusitis – etiology – review of therapeutical opportunities – pharmacotherapy
Úvod Sliznice horních cest d˘chacích je první oblastí, která je vystavena kontaktu se zevním agens. Aãkoli je tato prvotní obranná linie velmi dobfie vybavena pro ochranu d˘chacích cest, mÛÏe se stát za urãit˘ch okolností bariérou nedostateãnou. Jedním z míst rozvoje infekce se pak stávají pfiedev‰ím struktury, jako jsou vedlej‰í nosní dutiny, oblast Eustachovy trubice, stfiedou‰ní dutiny a tonzil [1]. Léãba by mûla smûfiovat k úãinnému rozru‰ení bludného kruhu zánûtlivé reakce, aby se zabránilo pfiechodu do chronického stadia. V oblasti vedlej‰ích nosních dutin tento pfiechod do vleklého stadia je navíc podpofien anatomickou sloÏitostí a variabilností ãlenûní, obtíÏnou dosaÏitelností i nedostateãn˘m cévním zásobením. To v‰e znesnadÀuje dostateãnû úãinn˘ zásah v místû rozvoje infekce a podporuje maximální vyuÏití moÏn˘ch léãebn˘ch postupÛ pfii rozhodovací strategii o terapii tohoto one-
mocnûní. KaÏd˘ lékafi zab˘vající se problémem léãby akutního zánûtu vedlej‰ích nosních dutin by si mûl pfied zahájením terapie odpovûdût nejdfiíve na otázky t˘kající se dostateãn˘ch informací o tom, které patogeny nejãastûji osidlují cílenou oblast, mûl by znát, jaké komplikace mohou nastat nesprávnou léãbou, mûl by vylouãit sekundární pfiíãiny postiÏení a v léãebném schématu by mûl maximálnû respektovat jak lokální, tak systémové, event. i chirurgické postupy, které vedou k obnovení v‰ech funkcí dutin.
Charakteristika Pro otorinolaryngologa je akutní sinusitida stavem, kter˘ nesnese odkladu [8]. Jde o nozologickou jednotku spojenou s komplikacemi zánûtÛ horních cest d˘chacích. Akutní sinusitida je infekce jedné nebo více (pansinusitida) paranazálních dutin charakterizovaná minimálnû dvûma z následujících pfiíznakÛ: nosní obstrukcí, bolestí hlavy, zv˘‰enou nosní sekrecí [2]. Vzhledem k tomu, Ïe jde nejãastûji o komplikaci zánûtÛ horních cest d˘chacích, je symptomatolo-
Tab. 1 HLAVNÍ ETIOPATOLOGICKÉ MECHANISMY – rinogenní (rinosinusitis) – jako komplikace právû probíhajícího zánûtu sliznice nosu a nosohltanu – odontogenní (pfieváÏnû jednostrann˘) – jako komplikace zubního pÛvodu pfii postiÏení druhého premoláru nebo moláru apikální infekcí, cystou, granulomem, zubním kazem podle [14] – Pessey, 1994
Farmakoterapie akutních rinosinusitid
319
12 • 5 • 2002
Ostiomeatální systém (1)
Farmakoterapie
Etiologie
sinus frontalis
sinus maxillaris
Obr. 1 Směr mukociliární pasáže ve frontální a maxilární dutině. Šipky ukazují směr pohybu hlenu
gie projevÛ bohatá i na dal‰í projevy, jako jsou: pocity tlaku v oblasti dutin, bolesti vystfielující do ucha, nosov˘ hlas (rhinolalia), zápach z nosu, porucha ãichu, nevolnost, apatie, teplota aÏ horeãka, stékání sekretu do nosohltanu, ka‰el [11]. Maximum postiÏení sliznic není jen v oblasti vedlej‰ích nosních dutin, ale v celém rinosinusálním komplexu, proto by se správnû mûl uÏívat pojem rinosinusitida.
Pfiíãiny Pokud dojde k naru‰ení a pfiekonání nosní imunitní bariéry, vzniká riziko akutní sinusitidy v dÛsledku zánûtu a následné infekce v jedné nebo nûkolika dutinách. Klíãov˘m místem ve v˘vo-
Tab. 2 DAL·Í PREDISPOZIâNÍ FAKTORY – anatomické anomálie horních cest d˘chacích – alergie – cizí tûlesa – dlouhodobá nosní intubace nebo zavedení alimentaãní sondy nosem – úraz – nádor – nosní polypy – barotrauma – komplikace systémov˘ch infekãních onemocnûní podle [2,10] – Hybá‰ek a kol., 1999, 2001
320
– infundibulum tvofiené laterálnû nosní stûnou a mediálnû uncinátním v˘bûÏkem, – ostium sinus maxillaris, – pfiední etmoidální dutiny, – vzduchov˘ sloupec kolem v‰ech tûchto struktur [8].
Farmakoterapie akutních rinosinusitid
ji sinusitidy je ostiomeatální systém. Tento systém je tvofien anatomick˘mi strukturami, které synergisticky kontrolují ventilaci a náleÏitou mukociliární clearance paranazálních dutin, jeÏ jsou vesmûs vystlány fiasinkov˘m respiraãním epitelem. ¤asinky se vÏdy pohybují smûrem k ostiomeatálnímu systému, a tudíÏ posunují tenkou mukózní vrstvu smûrem k ostiím dutin. Tímto zpÛsobem jsou z dutin odstraÀována nejvût‰í depozita inhalovan˘ch ãástic. Je-li tomuto slizniãnímu transportu bránûno, vznikají pfiedpoklady k infekci [9].
Základní problém Správné proudûní vzduchu nosem má zcela zásadní v˘znam pro správné zvlhãování a ohfiívání vdechovaného vzduchu. Porucha proudûní vzduchu nosem znamená predispozici k zánûtu a infekci nosní sliznice, zvlá‰tû ostiomeatálního systému a nasofaryngeální lymfoidní tkánû. Obnovení pfiirozen˘ch komunikací mezi vedlej‰ími dutinami nosními a nosní dutinou a obnovení restituce fiasinkového epitelu je základním problémem v léãbû tohoto onemocnûní [12]. KaÏdá ostiální neprÛchodnost zpÛsobuje poruchy ventilace dutin spojené s kumulací hlenu, hypoxií, nedostateãnou drenáÏí a sekundární infekcí. Ostiomeatální komplex tvofií skuteãnou rinosinusální kfiiÏovatku, leÏí ve stfiedním nosním prÛchodu a zahrnuje: – laterální povrch stfiední skofiepy, – procesus uncinatus tvofiící mediální stûnu infundibula,
Virová etiologie je jako primární infekce vzácná. V dÛsledku virové infekce horních cest d˘chacích dochází k uzavfiení komunikace mezi dutinami a k následné bakteriální superinfekci. Mezi vyvolavatele virové infekce patfií: – rinoviry, – RS viry, – adenoviry, coronaviry. K bakteriální etiologii akutní sinusitidy nazálního pÛvodu zejména patfií: – Streptococcus pneumonie, – Haemophilus influenzae (neopouzdfiené kmeny). Oba reprezentují kolem 70 % izolovan˘ch kmenÛ. U Haemophilus influenzae jde o neopouzdfiené kmeny produkující ve 20 % β-laktamázy, enzymy rozkládající v bakteriální membránû nûkterá βlaktamová antibiotika, která nejsou vÛãi nim odolná. U Streptococcus pneumoniae dochází bûhem posledních let k nárÛstu rezistentních kmenÛ [5]. Mezi dal‰í bakteriální pÛvodce patfií Moraxella catarrhalis, anaerobní bakterie (Peptococcus, Peptostreptococcus) – jsou zastoupeny pfieváÏnû u infekcí dentálního pÛvodu, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Enterobacter, streptokoky skupiny C a G. Vzácností není ani polybakteriální pÛvod nemoci. Mykotick˘ pÛvod je relativnû vzácn˘, postihuje maxilární sinus. Jeho vyvolavatelem je Aspergillus [13].
Epidemiologie Epidemiologie se opírá o komplex symptomÛ mûnící se intenzity, jako je ãastá komplikace virového zánûtu horních cest d˘chacích vyskytující se pfieváÏnû v zimních mûsících. Intenzita zánûtu a infekce nosní dutiny a vedlej‰ích nosních dutin znaãnû kolísá podle
Tab. 3 DùLENÍ SINUSITID – akutní maxilární sinusitida – akutní frontální sinusitida – akutní etmoidální sinusitida – akutní sfenoidální sinusitida – akutní pansinusitida podle [10] – Hybá‰ek, 1999
12 • 5 • 2002
predisponující choroby a lokálních faktorÛ [13].
Ostiomeatální systém (2)
Klinick˘ obraz
ostiomeat. komplex
Farmakoterapie
Opírá se o anamnézu pfiedchozího respiraãního infektu probíhajícího v posledních 14 dnech a bolesti hlavy v obliãejové oblasti. Podle její lokalizace lze soudit na postiÏen˘ sinus. Pfii maxilární sinusitidû je bolest soustfiedûna infraorbitálnû a vystfieluje do zubÛ. Bolest se zvy‰uje pfii fyzické námaze, pohybu, pfiedklonu, ka‰li, pfii Ïv˘kání. Pfii frontální sinusitidû jde o bolesti v ãelní krajinû narÛstající bûhem dne a pfii pfiedklonu. Pfii sfenoidální sinusitidû b˘vá bolest pociÈována v oblasti mediokraniální, retrobulbární, vystfielující smûrem k vertexu. Pfii etmoidální sinusitidû je pocit tlaku a plnosti lokalizován retrobulbárnû, k pfiíznakÛm patfií otok víãek a slzení. Mezi dal‰í pfiíznaky patfií perzistující hnisavá sekrece z nosu nebo pocit plného nosu, nezfiídka i pocit zadní r˘my. Horeãka nebo vysoká teplota (není pravidlem), anosmie, rinolalie, noãní ka‰el je ãastûj‰í u dûtí [13].
sekret mukociliární pohyb v sinus maxillaris
Obr. 2 Mukociliární drenáž vedlejších nosních dutin: vpravo za fyziologických podmínek, vlevo při patologickém stavu. Šipky ukazují směr pohybu hlenu
Léãba
infekce, v potlaãení bolesti a v prevenci pfiechodu do chronické fáze [13].
Léãba akutního zánûtu dutin je lokální i systémová, pfiiãemÏ platí hlavní zásada, která spoãívá v obnovení drenáÏe ostiomeatálního komplexu, v potlaãení
Farmakoterapie Farmakoterapie je zaloÏena na pouÏití látek s antimikrobiálním úãinkem
a dekongescentních pfiípravkÛ s lokálním i systémov˘m pÛsobením. Dále se podávají léãiva s analgetick˘m, antihistaminov˘m, antitusick˘m a mukolytick˘m úãinkem. Své opodstatnûní má i kli-
12 • 5 • 2002
Patogeneze vzniku sinusitidy a
c
b
Farmakoterapie
obstrukce v˘vodu tvorba sekretu
hypertrofie sliznice sekret
v˘potek
ostium sinus maxillaris
Obr. 3a, b, c Blokáda osteomeatálního komplexu na podkladě zánětlivých změn.
matická léãba, aerosolové zvlhãování a hydratace sliznic, mukolytika a kortikosteroidy a reflexní terapie. Lokální antibiotika a antiseptika Jsou to léãiva, která mají bakteriostatick˘ nebo baktericidní úãinek. Lokální antibiotika a antiseptika se mohou pouÏívat samostatnû nebo v kombinaci se systémovû uÏívan˘mi antibiotiky. Aby mûly lokální antimikrobiální pfiípravky klinick˘ úãinek, musí pÛsobit vÛãi bakteriím podílejícím se na vzniku zánûtÛ horních cest d˘chacích. Souãasnû v‰ak musí b˘t jejich spektrum úãinku relativnû úzké, aby nebyla naru‰ena pfiirozená rovnováha pacientovy mikrobiální flóry a souãasnû byla toxicita léãiv sníÏena na minimum. Základní v˘hodou lokální aplikace antimikrobiálních látek je jejich pfiímé pÛsobení v místû patologické afekce bez systémov˘ch úãinkÛ.
Lokální, ãasná a úãinná antimikrobiální terapie sniÏuje procento infekãních komplikací a pfiiná‰í úlevu od symptomÛ, zejména je-li jejich úãinek antibakteriální i protizánûtliv˘ [9]. Z dostupn˘ch léãiv má toto velmi dobré pÛsobení fusafungin – antibiotikum v aerosolové formû s pomûrnû ‰irok˘m antibakteriálním spektrem. V pfiípadû rinosinusitidy redukuje ãasná terapie kongesci sliznice a vede k dobré prostupnosti lékÛ v aerosolové formû k ústím vedlej‰ích nosních dutin a prevenci v˘voje sinusitidy. V˘hodou je i pomûrnû rychl˘ nástup úãinku do 30 minut po podání s délkou trvání úãinku 10–12 hodin. Jin˘m pomûrnû ãasto pouÏívan˘m pomocn˘m léãivem je lokální chemoterapeutikum (antiseptikum) carbethopendecinium v kapkách, které má pomûrnû ‰iroké antibakteriální spektrum. Jeho nev˘hodou je pomûrnû
Tab. 4 HLAVNÍ ZÁSADY V ROZHODOVACÍM ALGORITMU P¤ED PODÁNÍM ANTIBIOTIKA – ZváÏit, zda je antibiotikum indikované. – Zvolit antibiotikum podle spektra úãinnosti a v dostateãné dávce. – PfiihlíÏet k vlastnostem antibiotika vzhledem k prÛniku do cílové tkánû. – Dát pfiednost lokálnû pÛsobícímu antibiotiku pfied systémov˘m, pokud to klinick˘ stav a cílená anatomická oblast pÛsobení dovolují. – Zvolit dostateãnû dlouhou dobu aplikace v pfiimûfien˘ch ãasov˘ch intervalech. V závislosti na respektování klinického stavu pacienta a s pfiihlédnutím k dal‰í komorbiditû. – Pfiihlédnout k toxicitû antibiotika a respektování kontraindikací (gravidita, laktace, alergie apod.). – U pracovi‰È s profylaktick˘m podáváním antibiotika dbát v ãasov˘ch intervalech na obmûnu antibiotika tak, aby do‰lo k zábranû nárÛstu rezistence. – Uvûdomit si, Ïe antibiotickou léãbou u komplikací nelze nahradit chirurgické fie‰ení. – Pfii terapeutické rovnocennosti je moÏno pfiihlíÏet k ekonomick˘m aspektÛm (ceny).
322
Farmakoterapie akutních rinosinusitid
ãast˘ neÏádoucí úãinek spojen˘ s pálením a podráÏdûním nosní sliznice [4]. Systémová (celková) antibiotika NárÛst bakteriální rezistence u nás a v okolních státech nás nutí vûnovat této problematice vysokou pozornost. Národní referenãní laboratofi pro antibiotika ve spolupráci s místními antibiotick˘mi centry sleduje rezistenci nûkter˘ch klinicky v˘znamn˘ch bakterií a bylo prokázáno, Ïe v posledních pûti letech do‰lo k témûfi zdvojnásobení vzestupu rezistence v˘skytu kmenÛ Streptococcus pneumoniae k penicilinu a Haemophilus influenzae vÛãi makrolidÛm [3]. PfiestoÏe v âR není tento nárÛst tak alarmující jako v nûkter˘ch okolních zemích, nutí nás k pfiísnû racionálnímu uÏívání antibiotik. Roz‰ífiené ãasto nevhodné podávání antibiotik lékafii prvního styku s pacientem, ale i na specializovan˘ch klinick˘ch pracovi‰tích, jeÏ vede k v˘‰e zmínûn˘m problémÛm, iniciovalo aktivitu mnoh˘ch pracovních skupin zab˘vajících se problematikou léãby akutních respiraãních infekcí. Vypracovaly a stanovily doporuãení léãebn˘ch postupÛ, které by mûly zabránit dal‰ímu zhor‰ování stavu. Systémová antibiotická léãba by se mûla opírat o klinick˘ stav a pokud moÏno o v˘sledek mikrobiologického vy‰etfiení. Léãba by mûla b˘t kontrolována antibiotickou politikou pfiíslu‰ného antibiotického centra a mûla by vycházet z konkrétního stavu rezistence. Pfii nedostupnosti bakteriologického vy‰etfiení lze empiricky pouÏít: – aminopeniciliny (amoxicillin), pfii neúspûchu, u tûωího prÛbûhu, event. pfii komplikacích: – amoxicillin/sulbactam, – amoxicillin/kyselinu klavulanovou,
12 • 5 • 2002
Tab. 5 OBECN¯ LÉâEBN¯ POSTUP stanovení diagnózy: (anamnéza, klinické vy‰etfiení ORL specialisty, v˘sledek RTG, event. CT vy‰etfiení) – nekomplikovan˘ prÛbûh → lokální antimikrobiální, dekongescenãní, antihistaminová, mukolytická léãba, pouãení pacienta o komplikacích
Farmakoterapie
– nekomplikovan˘ prÛbûh s anamnézou rizikov˘ch faktorÛ → provedení bakteriologického odbûru ze stfiední nosní etáÏe → pfii pozitivitû, event. empiricky ATB léãba, podpÛrná léãba lokální i celková → intenzivní sledování – bakteriální infekce s komplikací → systémová ATB léãba, podpÛrná léãba lokální i celková → punkce a v˘plach dutiny, anemizace sliznic nosu a odsávání → hospitalizace a chirurgick˘ postup u místních komplikací podle [13] – Jablonick˘, 2002
– cefalosporiny 2. generace, – makrolidy (pfii pfiecitlivûlosti na β-laktamová antibiotika), – linkosamidy (u aneaerobní a odontogenní infekce) [2,13]. Lokální sympatomimetika Skupina léãiv se sympatomimetick˘m úãinkem má v˘razn˘, ale pouze pfiechodn˘ úãinek na pfiekrvení (kongesci) nosní sliznice, a tím i na nosní prÛchodnost. Tato léãiva neovlivÀují v˘raznû dráÏdûní nosní sliznice (svûdûní, pálení) a nemají v˘znamnûj‰í kvalitativní vliv na nosní sekreci. Lokální aplika-
ce sympatomimetik (naphazolin, oxymetazolin, tetryzolin, xylometazolin, tramazolin) nevede k systémov˘m úãinkÛm, s v˘jimkou nûkter˘ch neÏádoucích úãinkÛ. Kombinované pfiípravky, které obsahují vedle lokálního sympatomimetika je‰tû antihistaminikum, mají vedle vlivu na nosní sekreci je‰tû úãinky blokující pÛsobení histaminu, kter˘ se uvolÀuje po kontaktu s alergenem. Dlouhodobá aplikace sympatomimetik mÛÏe naopak vést ke zdufiení nosní sliznice s v˘znamn˘m zhor‰ením obstrukce nosní dutiny. Není proto vhodné tato léãiva podávat dlouhodobû [4].
Obr. 4 RTG snímek sinusitis acuta s hladinkou ve frontálním laloku
Systémová (celková) sympatomimetika Celkové podávání sympatomimetik (pseudoephedrinu, phenylephrinu nebo phenylpropanolaminu) vede k pomûrnû dlouhodobému sníÏení pfiekrvení nosní sliznice a sliznic vedlej‰ích nosních dutin prakticky bez rizika jejich následného zdufiení. Z tohoto hlediska je déletrvající podávání celkov˘ch sympatomimetik bezpeãnûj‰í neÏ jejich aplikace ve formû nosních kapek nebo sprejÛ. Podobn˘ úãinek na sliznice mají i nûkterá antihistaminika (pheniramin,
Farmakoterapie
12 • 5 • 2002
chlorphenamin nebo promethazin), jejich pÛsobení je dáno tzv. anticholinergním úãinkem. Celková sympatomimetika i antihistaminikum chlorphenamin jsou urãena pouze pro dospûlé a dûti star‰í 12 let. NeuÏívají se nikdy samotná, ale vÏdy v kombinaci, obvykle s paracetamolem nebo kyselinou acetylsalicylovou, které pÛsobí proti bolestem a souãasnû sniÏují zv˘‰enou tûlesnou teplotu. Dlouhodobé podávání celkov˘ch sympatomimetik není doporuãováno, protoÏe mÛÏe vést ke zv˘‰ení krevního tlaku, bu‰ení srdce, tzv. suché (atrofické) r˘mû a u citliv˘ch osob ke vzniku návyku. Není proto vhodné tato léãiva podávat déle neÏ jeden t˘den bez vûdomí lékafie [4]. Lokální antihistaminika Antihistaminika jsou látky blokující úãinky histaminu na histaminov˘ch receptorech. Antihistaminika lze rozdûlit na dva základní typy. Pro léãbu alergické rinosinusitidy mají v˘znam ta, která pÛsobí na tzv. histaminové H1-receptory, kdy sniÏují zarudnutí sliznic, pálení, svûdûní a otok. Úãinek antihistaminik lze zv˘‰it jejich kombinací se sympatomimetiky [4]. Systémová (celková) antihistaminika Jsou vhodná pfii alergické rinosinusitidû. Antihistaminika, která se pouÏívají k celkové léãbû, jsou dvojího typu: sedativní jsou spojena s anticholinergním úãinkem, nesedativní anticholinergní a tlumivé úãinky nemají [4]. Kortikosteroidy PÛsobí po celkovém podání nebo po podání lokálním na sliznice. Aplikací na sliznice mají v˘razn˘ protizánûtliv˘ úãinek, sniÏují pfiekrvení a vedou ke sníÏení sekrece. U neinfekãních onemocnûní, napfi. u alergického typu zánûtu, mají úãinek nejen léãebn˘, ale pfii vãasném podání i úãinek preventivní. Vzhledem k imunosupresivnímu úãinku jsou nevhodné u akutních i chronick˘ch infekcí, kdy by mûla b˘t indikace k jejich podání pfiísnû urãena specialistou [4]. Mukolytika a expektorancia PouÏívají se k zlep‰ení evakuace sekretu z d˘chacích cest. Jejich úãinek spoãívá ve sniÏování viskozity hlenu a v aktivaci sekretomotorick˘ch funkcí d˘chacích cest. Podávají se vût‰inou celkovû nebo inhalaãnû, ojedinûle formou nitroÏilní aplikace. Mukolytika a expektorancia by nemûla b˘t podává-
324
Farmakoterapie akutních rinosinusitid
na souãasnû s antitusiky z dÛvodu hromadûní hlenÛ v d˘chacích cestách [4}. Fytofarmaka Rostlinná léãiva jsou vhodn˘m doplÀkem léãby zmírÀující symptomy onemocnûní. Pfii bakteriálních komplikacích podporují nezbytnou léãbu antibiotiky. PÛsobí na sliznice mírn˘m dráÏdûním, vyvolávají zv˘‰ení sekrece, zrychlení pohybu fiasinek, a tím i rychlej‰í vyluãování sekretu. Souãasnû se uplatÀuje jejich dezinfekãní úãinek [4]. Ostatní nosní lokální přípravky Patfií sem skupina léãiv s epitelizaãním a regeneraãním úãinkem, která brání vysu‰ování sliznic a zlep‰ují nosní prÛchodnost, ãímÏ pÛsobí sekundárnû preventivnû i proti zánûtu dutin. Tyto pfiípravky obsahují éterické oleje a vitaminy, zejména vitamin E nebo vitamin A [4]. Chirurgická léčba Akutní rinosinusitida není v Ïádném pfiípadû „chirurgick˘m” onemocnûním. Základem léãebné strategie je konzervativní postup a sledování pacienta do úplného dohojení. V˘jimku pfiedstavuje jen nûkolik málo stavÛ: – pokud klinické pfiíznaky pfietrvávají pfies vyãerpání správn˘ch indikací farmakologické léãby, – pokud jde o tûÏkou komplikovanou ostiální dysfunkci, spojenou s retencí sekrece a tvorbou hladinky ve VDN, – pfii anatomick˘ch anomáliích a u nosní polypózy [6]. Chirurgické fie‰ení u tûchto pfiípadÛ spoãívá v provedení: – punkce a v˘plachu dutin, – zaji‰tûní fyziologické drenáÏe (funkãní endonazální endoskopické chirurgie) a odstranûní postiÏené tkánû [13].
Závûr Pfii zahájení léãby akutních zánûtÛ vedlej‰ích nosních dutin mají lékafii ‰irokou moÏnost volby uÏ i proto, Ïe toto onemocnûní je ãastou souãásti zánûtÛ v celém traktu horních a ãasto i dolních cest d˘chacích. K léãbû je potfieba pfiistupovat komplexnû v souladu se souãasn˘mi poznatky a diagnostick˘mi moÏnostmi, s pfiihlédnutím k rizikÛm komplikací a ve spolupráci lékafiÛ v‰ech odborností, které pfiicházejí do styku s tímto onemocnûním. Pro velkou ãást pacientÛ s projevy tohoto onemocnûní
mají antibiotika jen okrajov˘ v˘znam a mûla by b˘t rezervována spí‰e pro komplikující stavy [12]. Bezprostfiední preskripce antibiotika podporuje ãasto medikaci u spontánnû odeznívajícího onemocnûní, zvy‰uje cenu léãby a mÛÏe mít vliv na rezistenci mikroorganismÛ k antibiotikÛm. Z otorinolaryngologického hlediska je pfiístup k léãbû paranazálních dutin jasn˘ a lze dobfie stanovit i pofiadí léãebn˘ch procedur tak, aby se stav neopakoval [7]. Stále se v‰ak ãasto setkáváme s neúãelnû stanovenou léãbou, která mÛÏe predisponovat pfiechod do chronické fáze onemocnûní, a tím i nárÛst zbyteãnû vynakládan˘ch prostfiedkÛ.
Literatura [1] Autorsk˘ kolektiv. Bioparox. Racionální léãba infekcí horních cest d˘chacích. Otázky a odpovûdi. Buletin.firmy Servier s.r.o., 2000. [2] Autorsk˘ kolektiv. Zásady diagnostiky a racionální terapie infekcí horních cest d˘chacích. III. pfiepracované vydání. Praha: Mediforum (Glaxo Wellcome), 2001. [3] Urbá‰ková P. Problematika bakteriální rezistence v âR. Causa subita 2001;4:429–30. [4] Autorsk˘ kolektiv. Léky pouÏívané u onemocnûní nosu a vedlej‰ích nosních dutin. Volnû prodejná léky. II.díl. Speciální ãást. Praha: Edukafarm, Panax, 2002:209–41. [5] Stefanson P, Jacovides A, Jablonick˘ P, Sedani S, Stanley A. Cefuroxim axetil versus clarithromycin in the treatment of acute maxillary sinusitis. Rhinology 1998;36:173–8. [6] Jones NS. 1999;113:1.
Sinusitis.
J
Laryngol
Otol
[7] Bfiezovsk˘ P. Sinusitis. Nejãastûj‰í onemocnûní dûtského vûku. Buletin Asta Medica, 1999. [8] Poens van der Moerve MD. Horní cesty d˘chací: Lokální léãba jako metoda volby. Respiraãní sliznice: ohnisko infekce a zánûtu. Buletin Servier 20–28, 1999. [9] Miguelis A. Role lokálních antimikrobiálních pfiípravkÛ v terapii infekcí horních cest d˘chacích. ORL minimum pro praxi ã. 4. Buletin Servier, 2002. [10] Hybá‰ek I. Zánûty nosu a nosních dutin. U‰ní, nosní, krãní lékafiství. Praha: Galén, 1999: 84–94. [11] Jablonick˘ P. Epidemiologie, patogeneze a diagnostika zánûtÛ nosu a vedlej‰ích nosních dutin. Bioparox news 2. Buletin Servier, 1997. [12] Jablonick˘ P. Obecné aspekty úãelné léãby zánûtÛ horních cest d˘chacích. Causa subita 2002;5:89–90. [13] Jablonick˘ P. Souãasné pohledy na racionální léãbu akutních zánûtÛ horních cest d˘chacích. Causa subita 2002;5:131–5. [14] Pessey J. Nûkolik otázek sinusitidám. SluÏba ORL. Buletin Glaxo, 1994. [15] Jordan S, Josephson MD, Seth I, Rosenberg MD. Sinusitis. Clinical symposia, CIBA. 1994;46:6,8.
