FT_02/04
6.1.2005 20:46
Stránka 121
14 • 2 • 2004
Farmakoterapie Diastolické srdeãní selhání Doc. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Souhrn Hradec J. Diastolické srdeãní selhání. Remedia 2004;14:121–125. Epidemiologické studie z posledních let ukazují, Ïe 30–50 % v‰ech nemocn˘ch s chronick˘m srdeãním selháním má normální ejekãní frakci levé srdeãní komory. Pfiedpokládá se, Ïe u tûchto nemocn˘ch je primární pfiíãinou srdeãního selhání diastolická dysfunkce levé komory. Nicménû u ãásti tûchto nemocn˘ch jsou jejich symptomy (du‰nost, periferní otoky) zpÛsobeny extrakardiálními pfiíãinami, jako je napfi. chronická obstrukãní plicní nemoc, obezita, chronická Ïilní insuficience apod. To ãiní klinickou diagnostiku diastolického srdeãního selhání velmi nespolehlivou. Podle definice Evropské kardiologické spoleãnosti musí b˘t ke stanovení diagnózy diastolického srdeãního selhání splnûna tfii kritéria: (1) pfiíznaky srdeãního selhání; (2) zachovaná systolická funkce levé komory (EF ≥0,45); (3) objektivní prÛkaz abnormální relaxace, distenzibility nebo plnûní levé komory. V‰echna tato tfii kritéria jsou v‰ak diskutabilní. Pfiíznaky srdeãního selhání mají nízkou specificitu a pozitivní predikãní hodnotu. Systolická dysfunkce levé komory mÛÏe b˘t jen pfiechodná, napfi. pfii dekompenzované hypertenzi, ischémii, arytmii apod. Nejproblematiãtûj‰í je ale objektivní prÛkaz diastolické dysfunkce levé komory. Neexistuje pro ni Ïádn˘ jednoduch˘ parametr, jako je ejekãní frakce pro funkci systolickou. Prakticky v‰echny neinvazivní parametry a metody, které jsou pouÏívány v rutinní klinické praxi (vût‰inou odvozené z dopplerovské echokardiografie), mají závaÏné limitace. Prevalence diastolického srdeãního selhání stoupá s vûkem. Postihuje ãastûji Ïeny (kolem 60 %), ménû nemocné po prodûlaném infarktu myokardu (kolem 20 %) a hypertenze je pfii nûm ãastûj‰í neÏ pfii selhání systolickém. Prognóza nemocn˘ch s diastolick˘m srdeãním selháním se zdá b˘t lep‰í neÏ se selháním systolick˘m. Mortalita je ve vût‰inû epidemiologick˘ch studií asi o 30 % niωí. Li‰í se také pfiíãiny úmrtnosti. ZávaÏná morbidita, vyjádfiená poãtem hospitalizací, je u systolického i diastolického srdeãního selhání zhruba stejná. Li‰í se ale dÛvody k hospitalizacím. Na rozdíl od systolického srdeãního selhání u diastolického selhání prakticky chybí mortalitní/morbiditní klinické studie. Léãení tohoto klinického stavu proto zÛstává stále víceménû empirické. Klíãová slova: diastolické srdeãní selhání – diagnostická kritéria – farmakoterapie.
Summary Hradec J. Diastolic heart failure. Remedia 2004;14:121–125. Recent epidemiological studies have shown that 30% – 50 % of all patients with chronic heart failure have normal left ventricle ejection fraction. It is believed that the primary cause of heart failure in these patients is left ventricle diastolic dysfunction. Nevertheless, symptoms in these patients, more precisely, breathlessness and peripheral swelling, are partly due to extracardiac causes such as chronic obstructive pulmonary disease, obesity, chronic venous insufficiency, etc. This makes clinical diagnosis of diastolic heart failure highly unreliable. Based on the definition of the European Society of Cardiology, three criteria are to be met for diagnosis of diastolic heart failure: (1) symptoms of heart failure; (2) preserved left ventricle systolic function (EF >0,45); (3) objective demonstration of abnormal relaxation and left ventricle distensibility or filling. Nevertheless, all of these three criteria are questionable. Heart failure symptoms show low specificity and positive predictive value. Left ventricle systolic dysfunction can be only transient, since possibly associated with uncontrolled hypertension, ischemia, arrhythmia, etc. The most problematic is objective demonstration of left ventricle diastolic dysfunction. No simple parameter such as ejection fraction as indicator for systolic function is available for diastolic dysfunction. Practically all of the non-invasive parameters and methods routinely used in clinical practice (mostly derived from Doppler echocardiography) have serious limitations. The prevalence of diastolic heart failure increases with age. Females are more frequently affected (about 60 %) and patients after myocardial infarction appear to suffer less frequently (about 20 %), diastolic heart failure being more frequently associated with hypertension compared with systolic heart failure. Patients with diastolic heart failure seem to have better prognosis as compared with systolic failure. Most epidemiological studies show lower mortality rates (by 30 %) for the former. The two diagnoses also differ in causes of mortality. Serious morbidity expressed by the hospitalization rate is similar for both systolic and diastolic heart failure. Nevertheless, causes for hospitalization vary. In contrast to systolic heart failure, mortality/morbidity clinical studies are practically missing for diastolic heart failure. Therefore, treatment of the latter remains more or less empirical. Key words: diastolic heart failure – criteria for diagnosis – pharmacotherapy.
Diastolické srdeční selhání
121
FT_02/04
6.1.2005 20:46
Stránka 122
14 • 2 • 2004
Farmakoterapie
Úvod
122
Srdeãní selhání, struãnû definované jako neschopnost levé komory udrÏet adekvátní srdeãní v˘dej v klidu nebo pfii zátûÏi pfii normálním plnicím tlaku, je jedin˘m závaÏn˘m kardiovaskulárním patologick˘m stavem, jehoÏ incidence i prevalence ve v‰ech rozvinut˘ch zemích svûta narÛstají [1–3]. Právem se mluví o epidemii 21. století. Pfiíãiny jsou v lep‰í a úãinnûj‰í léãbû kardiovaskulárních onemocnûní, pfiedev‰ím akutních koronárních syndromÛ a hypertenze, a také ve v‰eobecnû se prodluÏující prÛmûrné délce Ïivota, tedy ve stárnutí populace. Odhady prevalence symptomatického srdeãního selhání v obecné evropské populaci kolísají mezi 0,4–2 % [4]. Prevalence rychle narÛstá s vûkem, prÛmûrn˘ vûk nemocn˘ch s chronick˘m srdeãním selháním je v souãasnosti kolem 74 let. I pfies nesporné pokroky v léãbû zÛstává prognóza nemocn˘ch s chronick˘m srdeãním selháním velmi váÏná. Polovina nemocn˘ch s touto diagnózou umírá bûhem 4 let a mezi nemocn˘mi s tûÏk˘m srdeãním selháním (funkãní tfiída IV podle NYHA) je jednoroãní mortalita vy‰‰í neÏ 50 % [5]. Medián pfieÏívání je od okamÏiku diagnózy pro muÏe 1,7 roku a pro Ïeny 3,2 roky [3]. Na vûk korigovaná mortalita na srdeãní selhání dokonce narÛstá. Napfiíklad v USA se celkovû mortalita na srdeãní selhání zv˘‰ila mezi roky 1979 a 1997 o 127 % [3]. Podobnû v˘znamnû stoupá u srdeãního selhání i závaÏná morbidita vyjádfiená nutností hospitalizací. V USA se poãet hospitalizací pro srdeãní selhání od roku 1979 do roku 1997 takfika ztrojnásobil – z 377 000 na 957 000 [3]. Také v âR narostl poãet hospitalizací pro srdeãní selhání v letech 1990–2000 o 25 % [6]. Srdeãní selhání se u nemocn˘ch star‰ích 70 let stalo nejãastûj‰ím dÛvodem hospitalizace na interních lÛÏkov˘ch oddûleních. Srdeãní selhání se tak stává v˘znamnou ekonomickou zátûÏí zdravotních systémÛ v‰ech rozvinut˘ch zemí. Srdeãní selhání bylo donedávna takfika v˘hradnû spojováno se systolickou (kontraktilní) dysfunkcí levé komory. Nicménû klinické pfiíznaky a známky srdeãního selhání se ãasto objevují i u nemocn˘ch bez systolické dysfunkce levé komory. U tûchto nemocn˘ch je primární pfiíãinou klasick˘ch klinick˘ch symptomÛ srdeãního selhání, jako je du‰nost a únava, diastolická dysfunkce levé komory. Pro klinick˘ obraz srdeãního selhání, které se rozvine na podkladû diastolické dysfunkce a pfii zachované normální systolické funkci levé komory, se zaãal pouÏívat termín diastolické srdeãní selhání. Vznikla tak nová samostatná klinická jednotka. ¤ada epidemiologick˘ch studií v posledních 10 letech naznaãila, Ïe diastolické srdeãní selhání je mnohem ãastûj-
Diastolické srdeční selhání
‰í, neÏ jsme si je‰tû pfied nedávnem mysleli. Je diagnostikováno aÏ u jedné poloviny v‰ech nemocn˘ch s chronick˘m srdeãním selháním v populaci. Jeho podíl na v‰ech pfiípadech chronického srdeãního selhání narÛstá s vûkem. ProtoÏe populace u nás, stejnû jako ve v‰ech vyspûl˘ch zemích, stárne, zvy‰uje se a bude se zvy‰ovat i poãet nemocn˘ch s diastolick˘m srdeãním selháním.
Nûco málo z patofyziologie Srdeãní diastola je dûj komplexní a velmi sloÏit˘. Skládá se z aktivního, energii vyÏadujícího procesu relaxace myokardu, kter˘ je navíc v˘znamnû ovlivÀován pfiedchozí myokardiální kontrakcí, a z pasivního dûje plnûní levé komory, v˘znamnû ovlivÀovaného fyzikálními vlastnostmi levé komory, pfiedev‰ím její tuhostí, respektive její poddajností. Normálnû se myokard levé komory relaxuje v prÛbûhu izovolumické periody, tj. po uzávûru aortální chlopnû a pfied otevfiením mitrální chlopnû. Tato relaxace má za následek náhl˘ pokles tlaku v levé komofie, a umoÏÀuje tak její rychlé plnûní krví pfii normálním, nebo dokonce i nízkém tlaku v levé síni (fáze rychlého plnûní levé komory). Relaxace myokardu je v‰ak proces závisl˘ na energii a je znaãnû alterován ischémií myokardu. Plnûní levé komory pokraãuje fází pomalého plnûní, pfii níÏ jsou tlaky v levé síni a levé komofie vyrovnány a která je závislá na pasivních vlastnostech myokardu, je tedy na dodávce energie nezávislá. Fáze pomalého plnûní je funkcí poddajnosti komory. Tuhost levé komory se zvy‰uje (nebo poddajnost sniÏuje) rÛzn˘mi mechanismy, napfi. fibrózou (sekundární pfii chronické ischémii nebo po prodûlaném infarktu myokardu), rÛzn˘mi infiltrativními procesy (napfi. amyloidózou) nebo hypertrofií levé komory, napfi. pfii hypertenzi nebo chlopenních vadách. Poru‰ená relaxace a zv˘‰ená tuhost levé komory, aÈ jiÏ nezávisle nebo ve vzájemné souãinnosti, alterují srdeãní hemodynamiku, takÏe udrÏování normálního srdeãního v˘deje vyÏaduje zv˘‰ení plnicího tlaku levé komory. Zv˘‰en˘ plnicí tlak se pak pasivnû pfiená‰í retrográdnû na plicní fieãi‰tû a posléze i do pravé komory, a dává tak vzniknout klinickému syndromu diastolického srdeãního selhání. Abnormální diastolická funkce mÛÏe vzniknout také zkrácením diastoly pfii tachykardii nebo tachyarytmiích ãi ztrátou síÀové kontrakce a síÀového pfiíspûvku k diastolickému plnûní levé komory pfii fibrilaci síní. Ischemická choroba srdeãní a hypertenze, nejãastûj‰í kardiovaskulární choroby, které vedou ke vzniku srdeãního selhání, nenaru‰ují jen kontraktilní (systolickou) funkci myokardu, ale také prÛbûh diastoly. Pfii ischemické choro-
bû srdeãní vzniká diastolická dysfunkce buì následkem strukturálních zmûn, napfi. po prodûlaném infarktu myokardu, nebo následkem funkãních zmûn, napfi. pfii omráãení a hibernaci myokardu nebo zátûÏí navozené ischémii [7]. Pfii srdeãním selhání dochází k aktivaci celé fiady neurohumorálních systémÛ. U nemocn˘ch se systolick˘m srdeãním selháním se zvy‰ují plazmatické koncentrace katecholaminÛ, angiotenzinu II, vazopresinu, endotelinu-1 a dal‰ích hormonÛ. Tato chronická neurohumorální aktivace je spoluzodpovûdná za progresi srdeãního selhání. O v˘znamu neurohumorální aktivace u diastolického srdeãního selhání je toho známo podstatnû ménû. Zv˘‰ené koncentrace angiotenzinu II a aldosteronu mohou pfiispívat k rozvoji diastolického srdeãního selhání stimulací hypertrofie a fibrózy myokardu a zv˘‰enou tvorbou extracelulární matrix [7]. V‰echny tyto sloÏité dûje mohou b˘t ovlivÀovány celou fiadou faktorÛ. Právû multifaktoriální charakter diastolické dysfunkce a její moÏná koincidence se systolickou dysfunkcí ãiní definici, diagnostiku, diferenciální diagnostiku, a tím i zji‰tûní pfiesné prevalence diastolického srdeãního selhání velmi obtíÏn˘mi.
Definice V literatufie i v klinické praxi se více ménû promiskue pouÏívají dva termíny – diastolické srdeãní selhání a srdeãní selhání se zachovanou systolickou funkcí. Tyto dva termíny nejsou totoÏné! Diastolické srdeãní selhání je specifická jednotka zpÛsobená primárním postiÏením myokardu, napfi. ischémií, hypertrofií, fibrózou atd. K diagnóze je nezbytn˘ objektivní prÛkaz diastolické dysfunkce levé komory [8]. Srdeãní selhání se zachovanou systolickou funkcí je termín ‰ir‰í. Objektivní prÛkaz diastolické dysfunkce levé komory není obvykle vyÏadován. K diagnóze staãí klinick˘ obraz srdeãního selhání a prÛkaz normální nebo takfika normální systolické funkce, obvykle vyjádfiené hodnotou ejekãní frakce levé komory vût‰í neÏ 0,50 (normální) nebo rovnou ãi vût‰í neÏ 0,45 (takfika normální). PotíÏ je v tom, Ïe vzhledem k malé specificitû, a tedy malé diagnostické spolehlivosti hlavních klinick˘ch symptomÛ srdeãního selhání se pod diagnózu srdeãního selhání se zachovanou systolickou funkcí ãasto dostávají nemocní, ktefií vÛbec srdeãní selhání nemají a jejichÏ symptomy jsou zpÛsobeny jin˘mi, nekardiálními onemocnûními, napfi. chronickou obstrukãní pulmonální nemocí, obezitou a podobnû [9].
Diagnostika Studijní skupina pro diastolické srdeãní selhání Evropské kardiologické spoleã-
FT_02/04
6.1.2005 20:46
Stránka 123
14 • 2 • 2004
Transmitrální dopplerovské kfiivky za fyziologické situace (norma), pfii lehké (porucha diastolického plnûní) a tûÏké diastolické dysfunkci levé komory (restriktivní charakter plnûní)
Farmakoterapie
nosti publikovala zprávu, ve které navrhla diagnostická kritéria primárního diastolického srdeãního selhání [8]. K diagnóze musí nemocn˘ splÀovat následující tfii kritéria: 1. Musí mít pfiíznaky (du‰nost, únavnost) a/nebo fyzikální známky (venostatické chrÛpky na plicích, tachykardii, sly‰itelnou tfietí srdeãní ozvu, srdeãní cval, event. periferní otoky) srdeãního selhání. 2. Musí mít zachovanou systolickou funkci levé komory (EF ≥0,45), coÏ se v klinické praxi obvykle prokáÏe echokardiograficky. 3. Musí mít objektivnû prokázanou diastolickou dysfunkci levé komory, aÈ jiÏ abnormální relaxaci, distenzibilitu a/nebo plnûní levé komory. V praxi se takov˘ prÛkaz získává nejsnáze a nejãastûji opût echokardiografií kombinovanou s dopplerovsk˘m vy‰etfiením. Tato diagnostická kritéria v‰ak v sobû mají celou fiadu úskalí. Pfiedev‰ím to je jiÏ v˘‰e zmínûná malá diagnostická spolehlivost pfiíznakÛ a známek srdeãního selhání. Podle studie, která probûhla v letech 1985–88 u 40 574 nemocn˘ch sledovan˘ch 22 holandsk˘mi praktick˘mi lékafii, má du‰nost jako pfiíznak srdeãního selhání pozitivní pfiedpovûdní hodnotu u nemocn˘ch ve vûkové kategorii 65–74 let jen 25 %, ve vûkové kategorii nad 74 let pak 44 %. Pozitivní pfiedpovûdní hodnota periferních otokÛ pro diagnózu srdeãního selhání je je‰tû niÏ‰í – ve vûkové kategorii 65–74 let pouze 11 % a ve vûkové kategorii nad 74 let 27 % [10]. Ani druh˘ bod definice Evropské kardiologické spoleãnosti není jednoznaãn˘. Zachovaná ejekãní frakce levé komory nemusí vÏdy nezbytnû znamenat normální systolickou funkci. Pfii mitrální regurgitaci mÛÏe b˘t ejekãní frakce normální i pfii systolické dysfunkci levé komory. U nemocného s klinick˘mi projevy srdeãního selhání mÛÏe b˘t dÛsledkem toho, Ïe pfiíãina systolické dysfunkce, která vedla k srdeãnímu selhání, byla jen pfiechodná, napfi. dekompenzovaná hypertenze, pfiechodná ischémie myokardu nebo arytmie. PÛvodnû nízká ejekãní frakce se také mÛÏe normalizovat po zahájení adekvátní léãby srdeãního selhání. Nejvût‰í problémy jsou v‰ak se tfietím bodem definice Evropské kardiologické spoleãnosti, tedy s objektivním prÛkazem diastolické dysfunkce levé komory. BohuÏel, pro posouzení diastolické funkce chybí takov˘ jednoduch˘ parametr, jak˘ pfiedstavuje ejekãní frakce pro posouzení funkce systolické. Pfiesné hodnocení diastolické funkce levé komory je moÏné pouze invazivnû – zmûfiením plnicího tlaku, konstrukcí tlakovû-objemové kfiivky levé komory a v˘poãtem konstanty τ a konstanty myokardiální tuhosti [8,11]. To je v‰ak postup sloÏit˘ a rozhodnû není pouÏiteln˘ v bûÏné klinické praxi. V klinice se k posouzení diastolick˘ch vlastností
Vysvûtlivky E ãasnû diastolická transmitrální rychlost krevního proudu A pozdnû diastolická transmitrální rychlost krevního proudu DV deceleraãní rychlost Obr. 1
levé komory bûÏnû pouÏívá echokardiografie v kombinaci s dopplerovsk˘m vy‰etfiením. MoÏností je celá fiada – tou nejjednodu‰‰í a nejbûÏnûj‰í je hodnocení transmitrální dopplerovské prÛtokové kfiivky a stanovení pomûru ãasnû diastolické (E) a pozdnû diastolické (A) rychlosti, tedy pomûru E : A [8]. Normální hodnoty E : A jsou vût‰í neÏ 1, hodnoty men‰í neÏ 1 jsou obvykle projevem abnormálního plnûní levé komory (obr. 1). Souãasnû se také prodluÏuje deceleraãní ãas a sniÏuje deceleraãní rychlost. Problémem je, Ïe pomûr E : A je ovlivÀován celou fiadou faktorÛ – kardiálních i nekardiálních – a jeho v˘sledná hodnota je urãována jejich vzájemnou interakcí. Hodnota E : A se sniÏuje pfii zhor‰ené relaxaci levé komory, ale také napfi. se stoupajícím vûkem, zvy‰uje se naopak se stoupajícím tlakem v levé síni. Pfii zhor‰ujícím se selhávání stoupá plnicí tlak v levé komofie, a tedy i tlak v levé síni, a pomûr E : A se zvy‰uje opût do normálních hodnot – transmitrální dopplerovská kfiivka se tzv. pseudonormalizuje. V praxi proto ãasto stojíme pfied otázkou, zda normální transmitrální dopplerovská kfiivka s pomûrem E : A >1 je skuteãnû normální pfii normální diastolické funkci levé komory, nebo pseudonormalizovaná pfii tûωí diastolické dysfunkci. Rozhodnutí obvykle pfiinese posouzení nûkterého dal‰ího echo/dopplerovského parametru, napfi. dopplerovské vy‰etfiení systolické a diastolické rychlosti toku krve v plicních Ïilách. Projevem diastolické dysfunkce je také prodlouÏení izovolumického relaxaãního ãasu (IVRT), které odráÏí poruchu
aktivní relaxace levé komory. Nejpfiesnûj‰ím zpÛsobem neinvazivního hodnocení diastolické funkce je mûfiení pohybu mitrálního prstence rychle se roz‰ifiující metodou tkáÀového dopplera (Tissue Doppler Imaging, TDI). Zdá se, Ïe v budoucnosti by mohla diagnózu diastolického srdeãního selhání zpfiesnit a uãinit exaktnûj‰í kombinace stanovení plazmatické koncentrace natriuretického peptidu B (prÛkaz, Ïe se skuteãnû jedná o srdeãní selhání) a vy‰etfiení tkáÀov˘m dopplerem (prÛkaz, Ïe je pfiítomna diastolická dysfunkce levé komory). Plazmatická koncentrace natriuretického peptidu B totiÏ v˘raznû stoupá nejenom pfii systolickém srdeãním selhání, ale také pfii diastolickém srdeãním selhání [12]. Dokonce se zdá, Ïe je pfiímo úmûrná tíÏi diastolické dysfunkce levé komory.
Epidemiologie Vzhledem k v˘‰e popsan˘m problémÛm s diagnostikou je obtíÏné urãit pfiesnou prevalenci diastolického srdeãního selhání v populaci. PrÛfiezové populaãní echokardiografické studie ukázaly, Ïe diastolické srdeãní selhání tvofií více neÏ 50 % (rozpûtí 40–70 %) v‰ech pfiípadÛ chronického srdeãního selhání [13–18] (obr. 2). Od roku 2000 bylo publikováno celkem 9 nemocniãních kohortov˘ch studií, které zjistily, Ïe kolem 40 % (rozpûtí 24–55 %) nemocn˘ch hospitalizovan˘ch pro srdeãní selhání má diastolické srdeãní selhání. Podíl diastolického srdeãního selhání na v‰ech pfiípadech chronického srdeãního selhání v˘raznû stoupá s vûkem. Ve srovnání se systolick˘m srdeãním selháním jsou
Diastolické srdeční selhání
123
FT_02/04
6.1.2005 20:46
Stránka 124
14 • 2 • 2004
Farmakoterapie
Prevalence srdeãního selhání se zachovanou systolickou funkcí (normální nebo takfika normální ejekãní frakcí) levé komory v rÛzn˘ch epidemiologick˘ch studiích z USA
prÛmûrnou dobu sledování 37 mûsícÛ rehospitalizováno 67,1 % nemocn˘ch s nízkou ejekãní frakcí a srovnateln˘ch 66,5 % nemocn˘ch s normální ejekãní frakcí [19]. Tyto dvû podskupiny se v‰ak v˘raznû li‰ily co do pfiíãin hospitalizací. Nemocní se srdeãním selháním a normální ejekãní frakcí byli mnohem ãastûji hospitalizováni pro nekardiovaskulární pfiíãiny a podstatnû ménû ãasto pro zhor‰ení srdeãního selhání.
Léãení
Vysvûtlivky EF
ejekãní frakce levé komory
Obr. 2 podle [18] – Kitzman a kol., 2001
tedy nemocní s diastolick˘m srdeãním selháním star‰í a je mezi nimi mnohem vût‰í podíl Ïen – asi 60 % proti 30 % u systolického selhání, tedy dvojnásobek. Mezi nemocn˘mi s diastolick˘m srdeãním selháním je více hypertonikÛ (70–80 %) neÏ mezi nemocn˘mi se systolick˘m srdeãním selháním (60 %), ménû nemocn˘ch s ischemickou chorobou srdeãní – nemocn˘ch po prodûlaném infarktu myokardu je kolem 20 % proti 40–70 % mezi nemocn˘mi se systolick˘m srdeãním selháním.
Prognóza Nemocní s diastolick˘m srdeãním selháním mají o nûco lep‰í prognózu neÏ nemocní se systolick˘m srdeãním selháním. Napfiíklad ve studii z Helsinek (Helsinki Aging Study) byla ãtyfiletá mortalita nemocn˘ch se srdeãním selháním se zachovanou systolickou funkcí 43 % ve srovnání s 54 % u nemocn˘ch se systolick˘m selháním [14]. Podobnû ve Framinghamské studii byla ‰estiletá mortalita nemocn˘ch se srdeãním selháním se zachovanou systolickou funkcí 46 % proti 75 %
u nemocn˘ch se systolick˘m selháním [16]. A koneãnû v Cardiovascular Health Study byla jednoroãní mortalita nemocn˘ch se srdeãním selháním a zachovanou systolickou funkcí 8,1 %, vût‰í neÏ u nemocn˘ch s asymptomatickou systolickou dysfunkcí, ale men‰í neÏ u nemocn˘ch se systolick˘m srdeãním selháním [17,18], (tab. 1). Li‰í se také pfiíãiny úmrtí. Nemocní s diastolick˘m srdeãním selháním umírají ve srovnání s nemocn˘mi se systolick˘m srdeãním selháním ménû ãasto na progresi srdeãního selhání, ale ãastûji na nekardiovaskulární pfiíãiny. Morbidita nemocn˘ch se srdeãním selháním a zachovanou systolickou funkcí je srovnatelná s morbiditou nemocn˘ch se systolick˘m srdeãním selháním. Poãet hospitalizací je prakticky stejn˘ – do 6 mûsícÛ po první hospitalizaci pro srdeãní selhání je rehospitalizováno 20–25 % nemocn˘ch a do jednoho roku 30–35 % [18]. V dnes jiÏ klasické studii DIG, která hodnotila u nemocn˘ch se srdeãním selháním úãinek digoxinu proti placebu a do níÏ bylo zafiazeno také takfika tisíc nemocn˘ch s normální ejekãní frakcí, bylo za
V posledních letech bylo získáno ohromné mnoÏství informací o epidemiologii a prognóze diastolického srdeãního selhání. Stále není úplnû jasné, jak tyto nemocné správnû léãit. Zatímco u systolického srdeãního selhání máme k dispozici v˘sledky desítek velk˘ch a peãlivû proveden˘ch randomizovan˘ch klinick˘ch studií, na jejichÏ základû byla postulována racionální léãba [2,3], u srdeãního selhání se zachovanou ejekãní frakcí zatím existuje jediná ukonãená mortalitní a morbiditní léãebná klinická studie. Je to studie CHARMPreserved [20], která byla souãástí zatím nejrozsáhlej‰ího v˘zkumného programu u nemocn˘ch se srdeãním selháním – CHARM [21]. V této studii bylo randomizováno 3 023 nemocn˘ch se symptomatick˘m srdeãním selháním (NYHA II–IV) a EF >40 % k léãbû blokátorem receptorÛ AT1 pro angiotenzin II candesartanem v dávce 32 mg dennû, nebo placebem. Po prÛmûrné dobû sledování 36 mûsícÛ candesartan sníÏil proti placebu v˘skyt kombinovaného primárního cíle – souãtu kardiovaskulární mortality a hospitalizací pro srdeãní selhání – o 14 %, coÏ bylo na hranici statistické v˘znamnosti (p = 0,051) – obr. 3a. Toto sníÏení bylo dáno v˘hradnû sníÏením poãtu hospitalizací pro srdeãní selhání, kardiovaskulární mortalita nebyla candesartanem vÛbec ovlivnûna (obr. 3b). Souãasná doporuãení o léãbû chronického srdeãního selhání berou tuto situaci na vûdomí a poskytují jen minimální návod [2,3]. Léãba diastolického srdeãního selhání je zatím více ménû empirická, i kdyÏ zaloÏená na dobr˘ch teoretick˘ch pfiedpokladech. V souãasnosti v‰ak probíhá nûkolik velk˘ch klinick˘ch studií hledajících optimální léãbu nemocn˘ch se srdeãním selháním a zachovanou systolickou funkcí levé komory. Doufejme, Ïe jejich v˘sledky
Tab. 1 MORTALITA NEMOCN¯CH V CARDIOVASCULAR HEALTH STUDY V ZÁVISLOSTI NA P¤ÍTOMNOSTI SRDEâNÍHO SELHÁNÍ A HODNOTù EJEKâNÍ FRAKCE skupina nemocn˘ch
bez srdeãního selhání s normální EF
bez srdeãního selhání ↓ EF
se srdeãním selháním a normální EF
1,9
5,9
8,1
jednoroãní mortalita (%): Vysvûtlivky: EF ejekãní frakce
124
Diastolické srdeční selhání
se srdeãním selháním a ↓ EF 14,6 podle [18] – Kitzman a kol., 2001
FT_02/04
6.1.2005 20:46
Stránka 125
14 • 2 • 2004
V˘sledky studie CHARM-Preserved
a)
Farmakoterapie
pomohou pfiinést dosud chybûjící odpovûdi na mimofiádnû dÛleÏité otázky. Prozatím lze pro praxi formulovat pouze obecné cíle léãení diastolického srdeãního selhání: – Odstranit, nebo alespoÀ sníÏit mûstnání krve diuretiky. Je nutné je opatrnû dávkovat, aby nevznikla hypovolémie, která by zhor‰ila plnûní levé komory, a tím i diastolickou dysfunkci. – Obnovit a udrÏet síÀovou kontrakci – antiarytmika, elektrická kardioverze, dvoudutinová kardiostimulace. – Zabránit tachykardii a navodit bradykardii – β-blokátory, bradykardizující blokátory kalciov˘ch kanálÛ (verapamil, diltiazem), event. jejich opatrné kombinace. – Léãit a pfiedcházet ischémii myokardu – β-blokátory, dlouhodobû pÛsobící nitráty, dihydropyridinové blokátory kalciov˘ch kanálÛ vy‰‰ích generací. – Kontrolovat hypertenzi a navodit regresi hypertrofie levé komory – v‰echna antihypertenziva, zejména pak inhibitory ACE a blokátory receptorÛ pro angiotenzin II (tzv. sartany). – Zmírnit neurohumorální aktivaci – β-blokátory, inhibitory ACE, sartany, spironolacton. – Zabránit fibróze myokardu, event. navodit její regresi – inhibitory ACE, sartany, spironolacton. – Zlep‰it relaxaci komor (lusitropii) – zatím nemáme Ïádn˘ specifick˘ lék.
Vysvûtlivky RR relativní riziko b)
Literatura [1] Massie BM, Shah NB. Envolving trends in the epidemiological factors of heart failure: rationale for preventive strategies and comprehensive disease management. Am Heart J 1997;133:703–712. [2] Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527–1560. [3] Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure. 2001. American College of Cardiology Web site. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/ hf_index.htm [4] Cowie MR, Wood DA, Coats AJS, et al. Incidence and aetiology of heart failure: a population-based study. Eur Heart J 1999;20: 421–428. [5] Cowie MR, Wood DA, Coats AJS, et al. Survival of patients with a new diagnosis of heart failure: a population-based study. Heart 2000;83:505–510. [6] ÚZIS Praha [7] Mandinov L, Eberli FR, Seiler C, Hess OM. Diastolic heart failure. Cardiovasc Res 2000;45:813–825. [8] European Study Group on Diastolic Heart Failure: How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998;19:990–1003.
Obr. 3 a Snížení výskytu primárního cíle (součet kardiovaskulární mortality a hospitalizací pro srdeční selhání) candesartanem ve studii CHARM o 11 %. Podle [20] – Yusuf a kol.,2003 3 b Snížení výskytu sekundárních cílů ve studii CHARM [9] Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyöräla K. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J 1991; 12:315–321. [10] Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997;18:208–225.
[16] Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, et al. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol 1999;33:1948–1955.
[11] Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Circulation 2000;101:2118–2121.
[17] Gottdiener JS, Arnold AM, Aurigemma GP, et al. Predictors of congestive heart failure in the elderly: The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2000;35:1628–1637.
[12] Wijbenga AAM, Balk AH, Jonkman FAM, et al. Relation of natriuretic peptides to left ventricular systolic and diastolic function in heart failure. Eur J Heart Failure 1999;1:51–58.
[18] Kitzman DW, Gardin JM, Gottdiener JS, et al. Importance of heart failure with preserved systolic function in patients 65 years of age. Am J Cardiol 2001;87:413–419.
[13] Philbin EF, Rocco TA. Jr. Use of angiotensinconverting enzyme inhibitors in heart failure with preserved left ventricular systolic function. Am Heart J 1997;134:188–195.
[19] The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525–533.
[14] Kupari M, Lindroos M, Iivanainen AM, et al. Congestive heart failure in old age: prevalence, mechanisms and 4-year prognosis in the Helsinki Aging Study. J Intern Med 1997;24:387–394.
[20] Yusuf S, Pfeffer MS, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003;362:777–781.
[15] Senni M, Tribouiloy CM, Rodeheffer RJ, et al. Congestive heart failure in the community: a study of all incident cases in Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation 1998;98:2282–2289.
[21] Pfeffer M, Swedberg K, Granger CB, et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003; 362:759–766.
Diastolické srdeční selhání
125
