Farmakoterapie. Posttraumatická stresová porucha. Doc. MUDr. Eva Malá, CSc. Souhrn. Summary. Úvod. Definice

12 • 6 • 2002

Farmakoterapie Posttraumatická stresová porucha Doc. MUDr. Eva Malá, CSc. Institut postgraduálního vzdûlávání ve zdravotnictví a Dûtská psychiatrická klinika FN Motol, Praha

Souhrn Malá E. Posttraumatická stresová porucha. Remedia 2002;12:381–396. Posttraumatická stresová porucha (PTSP) je podle MKN-10 fiazena pod velkou kapitolu F 43 – reakce na závaÏn˘ stres a poruchy pfiizpÛsobení. Na rozdíl od akutní reakce na stres vzniká jako zpoÏdûná nebo protrahovaná reakce. Volba léãby vychází ze stanovení diagnózy, dÛleÏité je vãasné zahájení terapie, které zabrání vyvolání behaviorálních, biologick˘ch a morfologick˘ch zmûn. V léãbû je nutn˘ komplexní pfiístup zahrnující jak psychoterapii, tak farmakoterapii; v dûtském vûku je tfieba volit specifické pfiístupy. Klíãová slova: posttraumatická stresová porucha – dûtsk˘ vûk – teorie vzniku – farmakoterapie – psychoterapie.

Summary Malá E. Post-traumatic stress disorder. Remedia 2002;12:381–396. The post-traumatic stress disorder is classified pursuant to MKN-10 in the large chapter of F43 – severe stress reactions and defects of adaptibility. Compared to the acute stress reaction, the post-traumatic stress disorder is a delayed or protracted reaction. Therapy is based on diagnosis and it is important to commence the therapy in time, in order to prevent behavioral, biological and morphological changes. The therapy requires a complex approach, including psychotherapy as well as pharmacotherapy; specific approach has to be taken if children are involved. Key words: post-traumatic stress disorder – young age – theory of origin – pharmacotherapy – psychotherapy.

Úvod Trauma (z fieãtiny) znamená ránu nebo poráÏku nebo metamorfózu. Poslední v˘znam, metamorfóza, znamenající pfiemûna, promûna, je dÛleÏit˘, je to nové „zarámování" situace v krizové intervenci a následné psychoterapii. Je to nadûje pro zvládnutí traumatické situace. Ve 20. století je trauma komplexem biologick˘ch, psychologick˘ch, psychosociálních a somatick˘ch symptomÛ, precipitovan˘ch rÛzn˘mi abnormálními zku‰enostmi, které lidsk˘ organismus více ãi ménû úspû‰nû zpracovává a ukládá na urãité ãasové Ïivotní ose. Pfiesahuje-li trauma schopnost jedince adekvátnû je zpracovat, pfieklenout je, zmoci je, vyrovnat se s ním (coping with), vytváfií se posttraumatická stresová porucha.

Definice Posttraumatická stresová porucha (PTSP) je podle MKN-10 fiazena pod velkou kapitolu F 43 – reakce na závaÏ-

n˘ stres a poruchy pfiizpÛsobení. Na rozdíl od akutní reakce na stres vzniká jako zpoÏdûná nebo protrahovaná reakce. PTSP se rozvíjí po emoãnû tûÏké, stresující události, která pfiesahuje obvyklou lidskou zku‰enost a b˘vá traumatická pro vût‰inu lidí [62]. Jiná definice oznaãuje PTSP jako psychobiologick˘ fenomén, kter˘ je odpovûdí na psychologické trauma a je charakterizován maladaptivní neurobiologickou dysregulací a psychologickou dysfunkcí [80]. Trauma nebo stresová událost, situace, je kauzálním faktorem. Je to jedna z mála psychiatrick˘ch poruch, kde je známa etiologie. Speciální symptomy vytváfiejí maladaptivní reakce, které vedou ke zhor‰enému „sociálnímu fungování". Mimo specifické charakteristiky jsou ãasto pfiítomny poruchy vegetativní, emoãní, poruchy nálady a chování, které v‰ak pro stanovení diagnózy nejsou primárnû dÛleÏité. Literatura a historie o posttraumatické stresové poru‰e jsou bohaté. Od 60. let jsou systematicky zkoumány osoby, které pfieÏily rÛzné katastrofy, jsou vy‰etfiováni veteráni z válek i lidé, ktefií

zaÏili hrÛzy koncentraãních táborÛ. Jsou vy‰etfiovány dûti, které byly t˘rány, sexuálnû zneuÏívány, uneseny, ‰ikanovány nebo jin˘m zpÛsobem traumatizovány. Zde má specifická psychická odezva na stres, naz˘vaná posttraumatická stresová porucha, i v˘znam forenzní. V podstatû jde o maladaptivní reakce, které naru‰ují mechanismy zvládnutí a vedou ke zhor‰ení sociability. Jde o problematiku multidisciplinární, která pfiesahuje rámec medicíny a zdravotnictví v nej‰ir‰ím slova smyslu. AÏ v DSM-III z roku 1980 je popsána a vyãlenûna posttraumatická stresová porucha jako specifická psychiatrická diagnostická entita. Jako jednotka je uznávána uÏ kolem roku 1920, ale de facto má tato diagnóza bohatou historii a své specifické transkulturální pouÏití. V rÛzn˘ch termínech byla popsána specificky lidská traumatická zku‰enost jako traumatick˘ ‰ok (Neal 1882), anxiózní neuróza (Freud 1894), psychické trauma (Oppenheimer 1895), traumatická neuróza (Collie 1913). V roce 1916 detailnû popsali posttraumatickou stresovou poruchu Wilson a Trimble

Posttraumatická stresová porucha

381

12 • 6 • 2002

a v roce 1992 byla Geronem a Carlierem pfiifiazena k diagnózám patfiícím k váleãné psychiatrii a traumatologii. V‰ichni autofii se shodují na tom, Ïe po velkém stresu ãi traumatické události se u nûkter˘ch lidí objeví psychické poruchy, které odpovídají posttraumatické stresové poru‰e. Tato reakce je transkulturální [52]. V roce 1764 byla turínsk˘m profesorem I. Somisem a místním lékafiem Nicolaiem von Demontem velice podrobnû popsána traumatická zku‰enost jedné rodiny. V italsk˘ch Alpách byla lavinou zavalena vesniãka Bergemoletto. Ze 150 obyvatel 20 zahynulo. Dvû Ïeny a jedno dítû pfieÏily 37 dní bez ãerstvého vzduchu, denního svûtla a s minimální potravou. Pouze u jedné Ïeny se vyvinula posttraumatická stresová porucha. Druhá Ïena po realimentaci se za 8 t˘dnÛ uzdravila, zrovna tak holãiãka, na které nebylo ani dlouhodob˘m sledováním zji‰tûno, Ïe by tûÏká traumatická zku‰enost zanechala stopy. V˘voj byl naprosto normální. U otce, kter˘ celou událost zavalení domu i celé vesniãky vidûl, se objevila akutní stresová reakce. Upadl do ‰oku a odmítal jít s druh˘mi kopat, pût dní nekomunikoval. Pfiedstavoval si, Ïe v ruinách najdou v‰echny mrtvé. Zpoãátku byl jako v mdlobách, omámen, pravdûpodobnû ‰lo o zúÏené vûdomí – „inercii". Pak se postupnû objevovala stále se opakující my‰lenka na to, Ïe ztratil v‰echno (rodinu, majetek). Byl zdû‰en. Po pûti dnech v‰ak jiÏ byl schopen pomáhat a aktivnû se podílel na záchranû své rodiny [52] . Tomuto popisu odpovídají i recentní v˘zkumy, Ïe dûti mlad‰í 3 let, jsou-li v pfiítomnosti relativnû klidn˘ch, milujících „bezpeãn˘ch" matek, nemají z katastrofy strach, nejsou schopny si reálné nebezpeãí uvûdomit a velmi dobfie zvládají i „hororové" situace. Slavn˘ J. M. Charcot (z pafiíÏské Hôpital de la Salpètrière) roku 1887 jako první popsal, Ïe tzv. hysterické symptomy nûkter˘ch pacientek jsou zapfiíãinûny dfiívûj‰í traumatickou zku‰eností udávanou v anamnéze [51]. Jeho neménû slavn˘ Ïák Janet si v‰iml, Ïe pacienti, ktefií pro‰li v˘raznû emoãnû zatûÏující, ohromující traumatickou událostí, neintegrují ãásti traumatu do sémantické pamûti. Dochází k „roz‰tûpení", k disociaci vûdomí a volní kontroly – ãásti vzpomínek není moÏné vybavit. Janet popisuje, Ïe traumatizované osoby nevybavují trauma jako cel˘ pfiíbûh, ale Ïe se traumatické události vynofiují jako útrÏky ve formû intenzivních emoãních reakcí, agresivity, fyzické bolesti, zvlá‰tních pocitÛ a ostraÏitosti. Úsilí vyh˘bat se nebo potlaãovat fragmentované traumatické vzpomínky sniÏuje fyzickou energii tûchto pacientÛ. Popis je naprosto moderní, odpovídající diagnostick˘m kritériím DSM-IV pro PTSP [51]. Freud, kter˘ také stáÏoval

382


v nemocnici Salpètrière, se zajímal o hysterické fenomény sv˘ch pacientÛ. Vylíãil jejich afektivnû nabité reakce pfii voln˘ch asociacích, moÏnosti katarze a abreakce, zrovna tak jako roz‰tûpení, disociaci a potlaãení. Jde o „ãást Ïivota", která není pacientÛm dostupná [51]. Nyní víme, Ïe jde o poruchu deklarativní pamûti. Jak Janet, tak Freud byli fascinováni tím, jak opakovanû a vtíravû se vynofiují ãásti traumatu, jak pacient ví, Ïe se nûco stalo, ale neví co. Problém „traumatické neurózy" znovu otevfiel Kardiner, popisující záÏitky vojákÛ, ktefií se vrátili z 1. svûtové války. V‰iml si extrémnû zv˘‰ené fyziologické vzru‰ivosti (napfi. pfiecitlivûlost na zmûny teploty, bolest, náhl˘ dotyk) a sníÏeného prahu stimulace – jak˘koliv podnût vyvolá pfiehnanou reakci a nepfiimûfienou odpovûì. Za 30 let byly tyto historické kazuistiky a diagnostické rozvahy znovu objeveny, kdyÏ byli vy‰etfiováni veteráni z vietnamské války. Zjistilo se, Ïe mnoho dfiívûj‰ích formulací se naprosto hodí k popisu potíÏí tûchto lidí. Pokrok v‰ak pfiinesly neurovûdy, které poskytují pomocí zobrazovacích metod moÏnosti mapování funkce i morfologick˘ch zmûn mozku lidí trpících PTSP.

Diagnostická kritéria podle MKN-10 [35] A PostiÏen˘ musel b˘t vystaven stresové události nebo situaci krátkého nebo dlouhého trvání, v˘jimeãnû nebezpeãného nebo katastrofického charakteru, která by pravdûpodobnû zpÛsobila hluboké rozru‰ení témûfi u kohokoliv.

B Je pfiítomno neodbytné znovuvybavování nebo „znovuproÏívání" stresu v podobû ru‰iv˘ch „flashbackÛ", Ïiv˘ch vzpomínek ãi opakujících se snÛ nebo proÏívání úzkosti pfii expozici okolnostem pfiipomínajícím stresor nebo spojen˘m s ním.

C PostiÏen˘ se musí vyh˘bat nebo dává pfiednost vyh˘bání se okolnostem, které pfiipomínají stresor nebo jsou s ním spojené, pfiiãemÏ toto vyh˘bání nebylo pfiítomno pfied expozicí stresoru.

D Musí b˘t pfiítomno nûkteré z následujících kritérií: 1. Neschopnost vybavit si buì ãásteãnû, nebo kompletnû nûkteré dÛleÏité momenty z období traumatu. 2. Jsou pfiítomny kterékoliv dva z následujících pfiíznakÛ zv˘‰ené psychické citlivosti a vzru‰ivosti, které nebyly pfiítomny pfied expozicí stresoru:

a) obtíÏe s usínáním nebo udrÏením spánku, b) podráÏdûnost nebo návaly hnûvu, c) obtíÏe s koncentrací, d) hypervigilita, e) pfiehnané úlekové reakce.

E Kritéria B, C a D musí b˘t splnûna v prÛbûhu 6 mûsícÛ od stresové události nebo od konce období stresu. Nûkdy mÛÏe b˘t úãelné diagnostikovat i po del‰ím období neÏ 6 mûsícÛ, ale dÛvody musí b˘t zfietelnû specifikovány.

Typické ohroÏující události vyvolávající u disponovan˘ch jedincÛ PTSP [63] – pfiírodní a ãlovûkem zpÛsobené katastrofy (záplavy, zemûtfiesení, v˘buch sopky, vichfiice, poÏáry, v˘buchy apod.), – boj, – t˘rání, – dlouhodobá internace, muãení – syndrom koncentraãního tábora, – loupeÏe a pfiepadení, – znásilnûní, – nehody, – ztráta násilnou smrtí (napfi. pfiítomnost pfii suicidiu, zabití apod.), – dramatické zmûny zdravotního stavu (napfi. mozková mrtvice, infarkt), – nezvyklé události (napfi. dûsiv˘ halucinatorní záÏitek pfii intoxikaci), – pfiítomnost u takové události, – u dûtí je dal‰í opakovanou zraÀující událostí sexuální zneuÏívání, které nemusí b˘t spojeno s násilím, zranûním nebo zastra‰ováním.

Základní diagnostická kritéria podle DSM-IV [20] A U lidí, ktefií byli vystaveni traumatu, musí b˘t pfiítomny následující oba dva body: 1. Osoba proÏila trauma nebo byla svûdkem nebo ãelila traumatické události, která byla smrtící nebo hrozila smrtí, tûÏk˘m zranûním nebo ohroÏovala fyzickou integritu její ãi ostatních osob. 2. Odpovûdí na traumatick˘ proÏitek byla hrÛza, dûs, strach a bezmocnost, u dûtí také dezorganizované a agitované chování.

B Opakované znovuproÏívání traumatické události, které mÛÏe b˘t vyjádfieno (jedním nebo více) následujícími symptomy:

12 • 6 • 2002

1. Opakované znovuvybavování traumatick˘ch vtírav˘ch pfiedstav, my‰lenek nebo proÏitkÛ, u mal˘ch dûtí je znovuvybavování traumatu vyjádfieno repetitivní hrou, kresbou nebo jednoduch˘mi perseveracemi. 2. Vzpomínky na trauma opakující se ve snech. Dûti mají záÏitky znovu se objevujících dûsiv˘ch snÛ, hroziv˘ch snov˘ch situací, aniÏ by tyto záÏitky byly dávány do kontextu s traumatickou událostí nebo aniÏ by bylo rozpoznáno, Ïe se traumatu t˘kají. 3. PociÈování a pfiedstavování si, Ïe se traumatická událost vrací („zahlcující" pocit, Ïe trauma je znovu Ïivû pfiítomno, iluze, halucinace, disociace „flashbacky" – zmûnûné „zúÏené" vûdomí jako pfii probouzení nebo intoxikaci). U mal˘ch dûtí se objevuje znovuproÏívání celé traumatické události. 4. Intenzivní úzkost pfii expozici okolnostem pfiipomínajícím ãi symbolizujícím traumatickou událost nebo spojen˘m s ní. 5. Objevení se vegetativních pfiíznakÛ v situacích pfiipomínajících traumatickou událost (napfi. tachykardie, pocení, tfies, pocit dechové nedostateãnosti, brnûní konãetin, závratû, ãasté téÏ u dûtí, bolesti hlavy, bolesti bfiicha, pocity na zvracení – tzv. somatizace úzkosti). U adolescentÛ, mnohem ãastûji neÏ u ostatních vûkov˘ch skupin, se objevuje agresivita, sebezraÀující chování, uÏívání návykov˘ch látek, disociativní stavy, derealizace a depersonalizace.

C Vyh˘bavé chování – tam, kde osoby, místa a okolnosti pfiipomínají zraÀující událost, je vyh˘bavé chování spojeno s oÏivením traumatu a celkov˘m strnutím, „ztuhlostí", vãetnû emoãního otupûní. Toto vyh˘bání nebylo pfiítomno pfied traumatem. Pacient musí vykazovat alespoÀ 3 body z následujících: 1. Snaha vyhnout se my‰lenkám, pocitÛm nebo konverzaci o traumatu. 2. Snaha vyhnout se aktivitám, místÛm a lidem, které mohou pfiipomínat nebo znovuoÏivovat traumatickou událost. 3. Neschopnost vybavit si dÛleÏité informace t˘kající se traumatu (porucha deklarativní pamûti). 4. V˘razné sníÏení zájmÛ, ztráta koníãkÛ, u dûtí je typická nechuÈ ke hrám a sportovním aktivitám. 5. Pocity odcizení a odtaÏení se od druh˘ch, u dûtí ztráta kamarádÛ, u adolescentÛ ztráta komunikace s vrstevníky. 6. Ztráta pozitivních emocí, citová vyhaslost, neschopnost pociÈovat lásku, radost, dobrou náladu; typické pro adolescenty: pocity nudy, otupûlosti, afektivní dráÏdivost se znechucením v‰ím, bezperspektivnost. 7. Pocity, Ïe má „zkrácen˘ ãas" do budoucna, Ïe nestaãí, Ïe nemÛÏe oãe-

kávat úspûch v zamûstnání, v manÏelství, Ïe nebude mít dûti nebo Ïe není schopen zvládnout bûÏn˘, normální Ïivot.

D Zv˘‰ená psychická i somatická vzru‰ivost (zv˘‰en˘ „arousal"), tj. symptomy zv˘‰eného prahu dráÏdivosti, projevující se: 1. Poruchami usínání, ãast˘m buzením, pfieru‰ovan˘m spánkem. 2. PfiedráÏdûností s v˘buchy vzteku a zlosti. 3. Poruchami koncentrace pozornosti. 4. Hypervigilitou se zv˘‰enou ostraÏitostí. 5. Pfiehnan˘mi úlekov˘mi („popla‰n˘mi") reakcemi. Pro diagnózu musí b˘t pfiítomny alespoÀ 2 z vyjmenovan˘ch bodÛ:

pfii autonehodû je chápáno jako extrémní. U dûtí jsou ãasté dva typy zraÀujících událostí: náhl˘, nepfiedvídateln˘ traumatick˘ záÏitek nebo predikovatelné, opakované, oãekávané trauma. V populaci je prevalence PTSP udávána v rozmezí 5–14 % [40]. Napfiíklad v USA zaÏije roãnû asi 1/3 populace traumatickou událost. Z této tfietiny 10–20 % lidí nemá sílu situaci zvládnout a trauma se znovu a znovu vynofiuje, oÏívá. Traumatizovaní se zaãnou vyh˘bat v‰emu, co by, byÈ i vzdálenû nebo asociovanû, mohlo pfiipomínat katastrofu, jsou zv˘‰enû vzru‰iví a pfiecitlivûlí. Tyto klinické symptomy charakterizují PTSP. Donnelly [19] udává, Ïe u dûtí a mladistv˘ch je prevalence kolem 6 %. Zdá se, Ïe pfiítomnost psychopatologie v rodinû nebo u dítûte pfied traumatem je dÛleÏit˘m rizikov˘m faktorem pro vznik PTSP.

E Porucha (charakteristické symptomy vyjádfiené kritérii B, C a D) musí trvat nejménû jeden mûsíc.

F Porucha nebo v˘razné zhor‰ení funkcí v oblasti sociální, pracovní nebo jinak Ïivotnû dÛleÏité musí vycházet z jasn˘ch v˘‰e jmenovan˘ch klinick˘ch symptomÛ. DSM-IV specifikuje 3 charakteristické typy urãené délkou trvání: 1. typ akutní – trvání symptomÛ je krat‰í neÏ 3 mûsíce, 2. typ chronick˘ – doba trvání symptomÛ je del‰í neÏ 3 mûsíce, 3. typ s oddálen˘m zaãátkem – symptomy se objeví nejdfiíve za 6 mûsícÛ po traumatu, ale mohou b˘t odloÏeny i roky. Klasick˘ popis definice PTSP u dûtí a adolescentÛ Základní symptomy PTSP se vyvinou po tom, co dotyãná osoba proÏila extrémnû emoãnû tûÏkou, zraÀující událost, která hrozila smrtí nebo tûÏk˘m zranûním ãi násilím s ohroÏením fyzické identity. MÛÏe v‰ak b˘t pouze svûdkem katastrofické události nebo se zprostfiedkovanû dovûdût o násilné smrti nebo tûÏkém zranûní ãlenÛ rodiny ãi „klíãov˘ch" osob nebo se zprostfiedkovanû dovûdût, sly‰et od emoãnû dÛleÏité osoby, co proÏila [4]. Tato ‰iroká definice je zvlá‰tû vhodná pro dûti a adolescenty, kde eidetická schopnost je plnû vyjádfiena a závislost na emoãnû v˘znamn˘ch osobách znaãná. Dal‰í specifikum je v˘vojové období, ve kterém se dítû nachází. Ve vûkovém období kolem „kognitivního bodu smrti" (pochopení finality smrti), od 8 do 12 let, je dítû zv˘‰enû citlivé na poru‰ení tûlesné integrity a napfi. i men‰í trauma

Charakteristiky PTSP u dûtí a adolescentÛ 1. Zmûnûná afektivita – afektivní labilita, patická afektivní dráÏdivost (sklon k nadmûrn˘m afektÛm), – trvalá dysforie se suicidiálními tendencemi a úvahami, autoagresivita (sebezraÀující chování) – zejména u adolescentÛ. 2. Alterace vûdomí – posttraumatická stresová amnézie nebo hypermnézie na traumatick˘ záÏitek, – tranzitorní disociativní epizody, – depersonalizace, derealizace, – ruminace my‰lenkov˘ch obsahÛ t˘kajících se traumatické zku‰enosti. 3. Zmûnûná sebepercepce – pocity a my‰lenky o vlastní stigmatizaci (zahanbení, vinû, sebeobviÀování), – my‰lenky a pocity o kompletní rozdílnosti od druh˘ch (aÏ k pocitu, Ïe nemá lidskou identitu), – my‰lenky o nemoÏnosti poskytnutí jakékoliv pomoci druh˘mi, – paral˘za iniciativy, neschopnost podpory sama sebe. 4. Alterace ve vnímání pachatele nebo ne‰tûstí – odplata nebo naopak identifikace s agresorem, – my‰lenky o speciálním nadpfiirozeném vztahu k pachateli nebo pomstû. 5. Zmûna vztahu k druh˘m – izolace a odtaÏení (ztráta pfiítulnosti a pfiíchylnosti k centrální emoãnû obsazené osobû u mal˘ch dûtí), – pfietrvávající nedÛvûra,


383

12 • 6 • 2002

– opakované hledání záchrany s náhl˘m odtaÏením, – sexualizované chování u sexuálnû zneuÏívan˘ch dûtí (nejen dûvãátek). 6. Alterace celého systému fungování (typické zejména pro adolescenty) – ztráta nadûje, bezv˘chodnost, zoufalství, – pfieru‰ení udrÏovaného boje, vzdání se.

objeví obsedantnû-kompulzivní reakce (OCD), u chlapcÛ poruchy chování s disociativní fugou. Stává se, Ïe v adolescenci b˘vá mylnû diagnostikována epilepsie, psychopatie nebo schizofrenie, a pfiitom jde o typickou posttraumatickou stresovou poruchu.

Dlouhodob˘ stres a násilí u dûtí a adolescentÛ ãastûji neÏ u dospûl˘ch vyvolávají:

vyjádfieno více u dûtí – zlhostejnûním, zmrtvûním, znecitlivûním, – odtaÏením se od klíãov˘ch osob, – depersonalizací, – disociativní dysmnézií, vyjádfieno více u dospûl˘ch, – znovuproÏíváním traumatu, – vyh˘bav˘m chováním, – hyperarousalem.

1. ztrátu identity, 2. poruchu sebehodnocení, 3. ztrátu ãasové kontinuity, 4. flashbacky (krátkodobé vynofiení se urãitého úseku traumatické události se zraÀujícím znovuproÏitím), 5. disociativní fenomény, zejména dysmnézii a alternaci osobnosti. Pro disociativní poruchu je typická distorze integrace funkcí vûdomí, pamûti, vnímání okolí a porucha identity. Poruchy nastávají náhle, nebo postupnû a jsou buì pfiechodné, nebo chronické [43]. Disociativní porucha identity – alternace osobnosti (multiple personality disorder – MPD) je charakterizována pfiítomností dvou nebo více rozdíln˘ch osobností, které relativnû fungují samy o sobû. Tyto osobnosti kontrolují v rÛzn˘ch ãasov˘ch obdobích chování pacienta. U dûtí porucha nesouvisí s fantazií a imaginací. MPD byla poprvé popsána v roce 1838, ale nikoliv u dûtí. Teprve v polovinû 20. století se zaãínají objevovat první popisy pfiípadÛ alternace osobnosti u dûtí. Reprezentace „vnitfiního já – self" je symbolicky projektována – ve zkrácené formû – do urãitého obrazu nebo konstrukce, s nimiÏ je moÏné manipulovat. Amnézie je zde pak pro amnézii – dûti nechtûjí komunikovat (mizí ãasová kontinuita), nechtûjí sly‰et o traumatu a nevûdí proã. Disociace je v‰eobecná reakce, objeví se vÏdy, kdyÏ je ohroÏeno „self". MPD má fragmentováno a personalizováno „self", a tím vlastnû pomáhá zvládnout, pfieklenout trauma. Kde je poru‰eno „self", není schopnost disociace [52]. Typické u dûtí jsou poruchy pamûti, psychosomatické poruchy a pfiíznaky deprese. Symptomy závisí na vûku, ve kterém k traumatizaci do‰lo, kontext situace je zpracován podle v˘vojového období, ve kterém se dítû nachází [33]. U adolescentÛ jsou ãastûj‰í depersonalizace, konverzní reakce, ãasto i psychotické fenomény – zrakové nebo sluchové halucinace. U dûvãat se spí‰e

384


Struãnû fieãeno, posttraumatická stresová porucha je charakterizována:

Specifika klinick˘ch symptomÛ PTSP v dûtství – znovuproÏívání traumatu je dramatiãtûj‰í, s vût‰í eidetickou schopností, – pfii vyh˘bání se vzpomínkám na traumatickou zku‰enost pouÏívají dûti více obrann˘ch mechanismÛ, – pocity beznadûje, bezperspektivnosti, se zv˘‰enou úzkostností a aktivací (hyperarousalem) jsou témûfi nepfietrÏité, – typická je zv˘‰ená afektivní dráÏdivost, poruchy chování, obãasné provokace, zvlá‰tû u dûtí mlad‰ího ‰kolního vûku, – potíÏe s koncentrací pozornosti a s uãením se novému – jako následek celkového utlumení nebo rozru‰ení pfii nutkav˘ch vzpomínkách, – poruchy spánku – dûsivé sny a opakované probouzení se bûhem noci, – jednoduché fobie – strach ze tmy, samoty, z ticha, dotûrn˘ch my‰lenek, – zv˘‰ená ustra‰enost – strach v situacích, které byly pro jedince dfiíve neutrální, strach z urãit˘ch vûcí a lidí, s vûdomím, Ïe Ïivot je pln˘ nebezpeãí, je ohroÏující, – problémy se separací – touha b˘t stále v blízkosti rodiãÛ (napfi. spát v jejich posteli), pfii odmítání komunikace s nimi a s vrstevníky, – poruchy pamûti – obtíÏné zapamatování si nového materiálu ãi vybavení minul˘ch i velmi jednoduch˘ch dovedností (napfi. zavázat si tkaniãky, psát velká písmena, poãítat do 10), – celková behaviorální regrese.

Alternativní kritéria PTSP u dûtí podle Scheeringa [70] A Dítû bylo vystaveno nebo bylo svûdkem nebo bylo zavzato do situace aktuální nebo hrozící smrti ãi tûÏkého zranûní nebo hrozby ohroÏení fyzické integrity sebe nebo druh˘ch.

B – znovuzaÏití – znovuobjevení traumatu – znovuvystavení se 1. Posttraumatická hra, kompulzivní opakování ãásti traumatu, náhlé stavy anxiety bez zpracování nebo imaginace obvyklé hry. 2. Hra znamená znovupotvrzení (uzákonûní) ãásti traumatu bez monotónního opakování. 3. Znovu se vracející vzpomínky na traumatickou událost i na to, co jiÏ bylo odlehãeno hrou a co nezbytnû nemusí b˘t stresující. 4. Noãní „mÛry", které mají vztah k traumatu, nebo zvy‰ující se poãet dûsiv˘ch snÛ s nepoznan˘ch obsahem. 5. Epizody objevení se hrÛzy, flashbacky nebo disociace.

C ztuhlost, strnulost 1. omezení herních aktivit, pouze znovuhraní a znovuopakování urãité traumatické události, 2. sociální odtaÏení, 3. chudost emoãních reakcí, 4. ztráta získan˘ch dovedností, speciálnû regrese v oblasti fieãi a toaletního tréninku.

D zv˘‰en˘ arousal 1. noãní mÛry (incubus), 2. poruchy usínání, strach ze tmy, z dûsivého snu, 3. noãní „chození" po bytû bez vztahu k noãním mÛrám, 4. v˘razné zhor‰ení koncentrace pozornosti, 5. zv˘‰ená bdûlost, 6. pfiehnané, pfiekotné, impulzivní odpovûdi.

E nové strachy a agrese 1. objevení se nového typu agrese, 2. objevení se separaãní anxiety, 3. strach ze tmy, 4. strach b˘t na WC sám, 5. nové strachy z objektÛ, které nebyly ve vztahu k traumatu.

F alespoÀ 1mûsíãní trvání této poruchy

12 • 6 • 2002

U PTSP se mimo typick˘ch vtírav˘ch ruminujících my‰lenek objevují tyto poruchy my‰lení [53]: 1. egocentrismus, 2. zdÛraznûní konkrétního my‰lení, redukce imaginace, 3. redukce my‰lenek se zhor‰ením logick˘ch operací, 4. neschopnost vratn˘ch procesÛ my‰lení, 5. neschopnost porozumûní motivÛm a zámûrÛm druh˘ch, 6. ztíÏená schopnost poznávání a empatie. V‰echny tyto zmûny vyvolávají anxietu a strach, noãní mÛry a dûsy, autoagresivní sebezraÀující chování, nutkavé projevy, suicidiální úvahy. MÛÏe se objevit i zmûna v pfiíjmu potravy, eventuálnû aÏ poruchy pfiíjmu potravy. Záchvaty generalizované anxiety pfiecházejí u disponovan˘ch jedincÛ v panickou poruchu. U jin˘ch dochází k psychosomatick˘m poruchám, u nûkter˘ch k agresivním raptÛm (kde je pfiítomna jak autoagresivita, tak heteroagresivita). Trauma tedy vyvolá individuální odpovûì podle genetického vybavení, neurobiologického substrátu, v˘vojového období, ve kterém trauma nastalo, podle pomûru vulnerability a protektivity, pfiedchozích zku‰eností a podle zevního prostfiedí, ve kterém dítû nebo adolescent Ïije. Disociativní poruchy jsou ozdravující procesy, vyvinuté jako coping mechanismy, které pomohou zvládnout akutní stadium poruchy. Trauma mûní téÏ neurohumorální reakce a vede k imunosupresi. U mal˘ch dûtí ve vûku 0,5–3 roky se objevují specifické poruchy pfiíjmu potravy diagnostikované aÏ jako infantilní anorexie. Jako nov˘ termín se zaãala pouÏívat posttraumatická porucha pfiíjmu potravy (posttraumatic feeding disorder – PTFD). Dítû po traumatu odmítá jídlo, zacpává si ústa, má pocit, Ïe se jídlem zadusí a umfie, má strach z doby blíÏícího se krmení, nechce pevnou stravu, má pocity na zvracení. Odmítání jídla je specifické podle traumatu a temperamentu dítûte. Pro nûkteré je problém pít z lahve, pro jiné krmení po lÏiãce, nûkteré pijí jen ve spánku atd. Syndrom byl zpoãátku popsán po traumatické události, která se t˘kala krku (napfi. 6let˘ chlapec se dusil párkem v rohlíku, 2let˘ chlapec mûl pfii tûÏké pneumonii epizodu zvracení). Objevují se symptomy, které by se daly nazvat fobie – fobie z udu‰ení, fobie z polykání jídla atd. Rozvinut˘ obraz pfiipomíná infantilní anorexii. Obû diagnózy mají spoleãné odmítání jídla [36].

Funkãní neuroanatomie Frontální laloky regulují impulzy, afekty, náladu, stabilitu a dezinhibici vãetnû

kontroly abnormních perseverujících odpovûdí. Abnormní odpovûdi jsou vyvolány odchylkami v neurotransmiterov˘ch systémech. Pracovní pamûÈ, registrující prostorové uspofiádání, funguje pfii aktivaci dorzální frontální oblasti, zatímco ventrální a orbitální area jsou dÛleÏité pro zpracování pamûÈov˘ch stop registrujících poznávání objektÛ. Amygdala je aktivována pfii zkoumání v˘razÛ obliãeje a mimick˘ch gest. To znamená, Ïe mozek je biologicky kódován na specifické emoãní projevy [25]. Po traumatu jsou v CNS aktivovány oblasti amygdaly, hypotalamu a hipokampu, které vyvolávají ãást silnû emoãnû ladûn˘ch vzpomínek, bez moÏnosti vybavení celého záÏitku. Objevuje se porucha explicitní neboli deklarativní dlouhodobé pamûti, tzv. posttraumatická stresová amnézie. Amygdala je centrum emoãní pamûti i smyslu pro citov˘ v˘znam události. Dojde-li k pfietûtí spojení mezi amygdalou a korou, objeví se „afektivní slepota”. Dojde sice ke ztrátû síly konfliktu, ale také ke ztrátû zájmu o lidi. Amygdala jako „bezpeãnostní stanice” zji‰Èuje, zda podnûtem je nûco, ãeho je nutné se bát, co je hodno nenávisti, co je nepfiíjemné atd. JestliÏe ano, znovu po identifikaci spustí poplach. Aktivuje se hypotalamus, mozkov˘ kmen a autonomní nervov˘ systém. Hypotalamus zaãne vyluãovat ve velkém mnoÏství látku tísniv˘ch, stresov˘ch situací – kortikoliberin (CRH). Pak se aktivují dráhy ke kosterním svalÛm, které bûÏí z amygdaly a obkrouÏí vnitfiní plochu hemisfér (koãka nahrbí hfibet, ãlovûk zaujme postoj k zápasu). Aktivované dráhy v locus coeruleus zv˘‰í sekreci noradrenalinu a ten se uvolní téÏ v limbickém systému. Ve‰keré tyto dûje probíhají podprahovû, je‰tû neÏ si uvûdomíme, Ïe se bojíme. ProtoÏe je amygdala propojena s hipokampem, jsou emoãní centra schopna operovat nezávisle na neokortexu [25]. Pfii PTSP probíhají téÏ biochemické zmûny neurotransmiterÛ ovlivÀující systém noradrenergní, serotoninov˘, dopaminergní, GABA/benzodiazepinov˘, glutamátov˘, aspartátov˘ a opiátov˘. Po traumatickém záÏitku dochází ke zmûnám ve v‰ech systémech. Jedinec není schopen modulovat arousal, reaguje na stimuly okamÏitû, dochází ke zv˘‰ení adrenalinu a ke zmûnám ostatních neurotransmiterÛ na synapsích. To vede k emoãní tenzi, zhor‰ení percepãní diskriminace a vlastní kontroly, ke zv˘‰ení citlivosti na zevní podnûty asociované s traumatickou událostí. Zv˘‰ená noradrenergní aktivace v hipokampu a amygdale ovlivÀuje pamûÈové procesy. Mûní se rytmus spánku a bdûlosti, mûní se frekvence srdeãní ãinnosti, zvy‰uje se krevní tlak, dochází k poklesu kortikosteroidÛ. Trauma vyvolá dal‰í neurohumorální zmûny, které se

projeví poruchou imunity (imunosupresí) [1]. Jsou prokazatelné poruchy vûdomí, disociativní zmûny, poruchy jáství, poruchy kognitivních funkcí a u men‰ích dûtí poruchy fieãi a pfiíchylnosti (attachmentu), odtaÏení se od centrálních, klíãov˘ch osob. U PTSP vede vy‰‰í mnoÏství endorfinÛ také k citové otupûlosti, neschopnosti pociÈovat radost a potû‰ení, k nezájmu o city druh˘ch, ke sníÏení empatie. Endorfiny mohou vyvolat i pamûÈovou disociaci. Toto v‰e zv˘hodÀuje v krizov˘ch podmínkách ãlovûka i zvífie. Zv˘‰ené mnoÏství endorfinÛ vyvolá ostraÏitost, pfiipravenost na boj, na jakoukoliv situaci, lhostejnost k bolesti. Av‰ak tato excitace vede k fixaci reakce, a pak témûfi kaÏdá jen lehce nepfiíjemná situace zpÛsobí intenzivní úzkost a strach, jako by byla alarmující, Ïivot ohroÏující, a zv˘‰í dal‰í vyplavení endorfinÛ, noradrenalinu, dopaminu, kortikoliberinu atd. ZáÏitky, kdy je vy‰‰í aktivace amygdaly, se nezapomenutelnû vryjí do pamûti. To znamená v‰echny záÏitky, kde jde o emoãnû v˘znamné události. Amygdala dozrává velice rychle a v dûtském mozku je jiÏ celkem velká. Má dominantní roli v zapamatování si, a to i v dobû raného dûtství, kdy je‰tû není tak vyvinuto porozumûní slovÛm. Proto je ãlovûk zmaten sv˘mi emoãními v˘buchy, které souvisí se záÏitky z útlého dûtství. Nejedná pak totiÏ pod vlivem Ïádné artikulované my‰lenky a neumí artikulovat svÛj zmatek. Chaos není kvÛli slovÛm, ale pro negativní události, které pÛsobily v preverbálním období [25]. Amygdala je „spou‰tûãem" emoãních reakcí. Lev˘ prefrontální kortex je jejich „brzdiãem”, reguluje intenzitu negativních emocí. Limbick˘ systém je jejich „modulátorem” („dolaìovaãem”). Zobrazovací techniky Moderní zobrazovací techniky ke zji‰Èování zmûn, které se odehrávají v mozku u pacientÛ s PTSP, se snaÏí postihnout zmûny strukturální, funkãní i chemickotransmiterové. CT (poãítaãová tomografie) a MRI (magnetická rezonance) odkr˘vají zmûny struktury, PET (pozitronová emisní tomografie) a fMRI (funkãní magnetická rezonance) ozfiejmují funkãní zmûny. Ojedinûlé studie s MRS (magnetická rezonanãní spektroskopie) se snaÏí zjistit chemické zmûny zpÛsobené psychick˘m traumatem. Vût‰ina studií je provádûna u dospûl˘ch pacientÛ, ale jiÏ se objevují studie dûtí a adolescentÛ (pfiedev‰ím u obûtí sexuálního zneuÏívání a t˘rání). Techniky umoÏÀují zkoumat vytváfiení neuronálních sítí a porozumût detailním, úzce specifick˘m funkcím mozku.


385

12 • 6 • 2002

Zvlá‰tû OCD a PTSP mají abnormálnû sníÏen˘ krevní prÛtok v mozku (CBF) frontálnû bilaterálnû a zároveÀ sníÏen˘ objem nc. caudatus vpravo. Je moÏné [16], Ïe neurální dysplazie s rozdíln˘mi maturaãními abnormalitami vede k OCD. Longitudinální studie ukazují, Ïe pfiíbuzní I. stupnû mají zv˘‰ené riziko pro v˘skyt úzkostn˘ch poruch. Není v‰ak jasné, zda funkãní a strukturální zmûny v hipokampu, prefrontální kÛfie a striatu u OCD a PTSD vedou ke vzniku tûchto poruch [31]. Neurov˘vojov˘ model úzkostn˘ch poruch v pedopsychiatrii bude dÛleÏit˘ pro budoucí v˘zkum a lep‰í porozumûní vzniku OCD, PD a PTSP u dûtí a pro moÏnosti terapie tûchto poruch, fobií a jin˘ch úzkostn˘ch poruch. Fernandez a kol. [22] dokázali pomocí transverzální pozitronové emisní tomografie, Ïe SSRI (konkrétnû pouÏili fluoxetin) normalizují hyperarousal projevující se zv˘‰en˘m krevním prÛtokem (rCBF) v limbick˘ch a paralimbick˘ch strukturách. ZároveÀ v‰ak také zvy‰ují sníÏen˘ prÛtok v temporálním a prefrontálním kortexu a v mozeãku. To znamená, Ïe antidepresiva upravují jak zv˘‰enou, tak sníÏenou perfuzi, a tím normalizují kortikolimbické aktivity, tj. zrakovûprostorovou pamûÈ, pozornost, emoce a kontrolu motorické aktivity. Pitman a kol. [61] zjistili (za pouÏití MRI a PET), Ïe PTSP je charakterizována zmen‰en˘m objemem hipokampu a zv˘‰enou perfuzí v amygdale a v pfiedních paralimbick˘ch strukturách. Ty jsou odpovûdné za vytváfiení negativních emocí (napfi. strachu). Dále popsali sníÏenou aktivaci v Brocovû aree (kde je lokalizováno motorické centrum fieãi a funkãní abnormity v cingulárním laloku – gyrus cinguli). Carrion a kol. [11] vy‰etfiili 24 dûtí ve vûku 7–14 let s diagnózou PTSP. Kontroverznû s nálezy u dospûl˘ch nezjistili statisticky v˘znamnû zmen‰en˘ objem hipokampu, ale zato nalezli v˘znamnû men‰í objem mozku a mozeãku a redukci pravolevé asymetrie hemisfér. Takové nálezy mají napfi. dûti s diagnózou ADHD, svûdãí o opoÏdûní neurov˘vojové maturace. Villarreal a kol. [74] pfii hodnocení v˘sledkÛ funkãní MR spektroskopie prokázali sníÏení NAA (N-acetylaspartátu), sníÏenou absolutní koncentraci NAA v mediálním temporálním laloku a sníÏení neuronální denzity v hipokampu. TéÏ dokumentovali rozdílné vzorce aktivace v limbick˘ch a paralimbick˘ch strukturách. Z teoretického hlediska poukazují na to, Ïe aktivace pfiedního cingulárního kortexu, zrovna tak jako amygdaly, jsou dÛleÏité pro interpretaci neurobiologického modelu PTSP. Vysvûtlení, Ïe hipokampální atrofie a chronick˘ hyperarousal jsou zpÛsobeny hyperaktivací amygdaly, je nutné pozmûnit tak, Ïe hlavní symptomy PTSP jsou zpÛsobeny dysfunkcí pfiedního

386


cingulárního kortexu. Dysfunkce je spojena s poruchou inhibice aktivace amygdaly nebo niÏ‰ím prahem odpovûdí amygdaly na strach vzbuzující podnûty anebo obojím.

Pfiehled zmûn probíhajících v mozku pfii diagnóze PTSP objektivizovan˘ch zobrazovacími metodami s tím, Ïe nûkteré poslední nálezy jsou k tomuto kontroverzní. MRI – zmen‰en˘ objem hipokampu, – zvût‰ení horního temporálního gyru zejména vpravo (STG). PET a) sníÏení perfuze – v prefrontální oblasti (zejména v mediální ãásti prefrontálního laloku), – bilaterálnû, – v hipokampu, – v temporálním kortexu (Brocovû areji). b) zv˘‰ení perfuze – v amygdale, – v limbickém systému (zejména vpravo), – v parietálním kortexu, – ve vizuálním kortexu. Neurotransmitery Proliferace a maturace asi 14 milionÛ neuronÛ je extrémnû dynamick˘ proces, kter˘ je ovlivÀován neuronální aktivitou a zevními faktory jak negativním, tak pozitivním zpÛsobem. Na komplexní souhfie závisí mozkové funkce, jako je soustfiedûní, uãení, pamûÈ, reakce na nové podnûty a sociální adaptace [21]. DÛleÏit˘mi okruhy jsou: osa hypotalamus – hypof˘za – nadledvinky (HPA) a neurotransmiterové systémy (napfi. noradrenalinov˘, serotoninergní, dopaminergní, opiátov˘ atd.). Tyto systémy interagují s mozkov˘mi strukturami, které fiídí pamûÈ, vãetnû hipokampu, amygdaly a prefrontálního kortexu. Excesivní nebo opakovan˘ stres mÛÏe vést k dlouhodob˘m zmûnám a k odli‰n˘m odpovûdím organismu [73]. Nálezy zjišťované různými autory u diagnózy posttraumatická stresová porucha De Bellis a kol. [16] popisují u sv˘ch pacientÛ dysfunkci v temporálních oblastech, které se podílejí na nonverbálních, receptivních, sluchov˘ch a jazykov˘ch procesech. Na MRI je signifikantnû zvût‰en horní temporální gyrus (superior temporal gyrus – STG), zejména vpravo. Toto zmnoÏení ‰edé hmoty v STG prokazované u dospûl˘ch pacientÛ podporuje v˘vojovou alteraci zji‰Èovanou u t˘ran˘ch dûtí s diagnózou

PTSP. Z etick˘ch dÛvodÛ nelze vy‰etfiovat dûti v pfied‰kolním vûku, pfiesto podle Bremnera a kol. [8] je jasnû prokázáno, Ïe dospûlí pacienti, ktefií byli v dûtství sexuálnû zneuÏíváni, vykazují dlouhodobé zmûny ve funkci a utváfiení mozkov˘ch struktur. Speciálnû jde o sníÏen˘ objem hipokampu a zmûny v mediální ãásti prefrontálního kortexu. Kontroverznû v‰ak ve dvouleté prospektivní studii nena‰li u dûtí s diagnózou PTSP zmûnûn˘ objem hipokampu. Hipokampus, kter˘ je dÛleÏit˘ pro deklarativní, kontextuální a prostorovou pamûÈ, vzhledem k opakovan˘m stresov˘m vlivÛm nebo dysregulaci, mûní své strukturální uspofiádání. Hipokampus je zv˘‰enû citliv˘ na po‰kození vzniklé pfii ischémii, kfieãích a traumatu hlavy a na zmûny adrenoglukokortikoidové sekrece nebo dysregulace HPA osy [45]. Stres vyvolá okamÏitou hormonální odpovûì. Intenzivní podnûty jsou spojeny s uvolnûním endogenních neurohormonÛ, jako jsou kortizol, adrenalin, noradrenalin, vasopresin, oxytocin, endogenní opiáty a dal‰í. Akutní stres aktivuje HPA osu a zvy‰uje hladinu kortikosteroidÛ. Chronick˘ stres sniÏuje tuto úãinnou odpovûì organismu a vytváfií desenzitizaci. Zpûtnou vazbou a aktivací dochází ke sníÏení hladiny kortikosteroidÛ, sníÏení sekrece kortikosteroidÛ a zv˘‰ení koncentrace kortikosteroidov˘ch receptorÛ v hipokampu [38]. Podle Yehudy [79] zv˘‰ení koncentrace receptorÛ usnadÀuje kortikosteroidovou zpûtnou vazbu a ve svém dÛsledku vytváfií pfiecitlivûlost HPA osy. Právû po‰kození hipokampu kortikosteroidy je naz˘váno „alostatickou" zátûÏí [57]. Adrenální steroidy, které bifázicky modulují excitaãní neurony hipokampu, mají dvojí úãinek, jak po‰kozující, tak i protektivní. Lindauer a kol. [48] mimo zmen‰ení objemu hipokampu prokazují také sníÏenou perfuzi v prefrontální kÛfie a hyperperfuzi v limbickém systému. Závûry své studie prezentují takto:

Dysregulace noradrenergního systému a hypersenzitivita HPA osy mohou vést – k neurobiologické vulnerabilitû pro vznik PTSP, – dojde-li ke vzniku PTSP, je pfiítomna ãastá komorbidita s depresí a zneuÏíváním alkoholu. U nich se také nachází sníÏení objemu hipokampu. U PTSP je sníÏená hladina kortizolu, zji‰Èuje se hyperperfuze limbick˘ch struktur a hypoperfuze prefrontálního kortexu a témûfi vÏdy zmen‰en˘ objem hipokampu. Meaney a kol. [59] ukazují, jak mohou ãasné traumatické záÏitky (na zvífiecích

12 • 6 • 2002

modelech – potkanech) zmûnit senzitivitu HPA osy promûnou exprese genÛ napfi. pro kortikosteroidové, benzodiazepinové a dal‰í receptory. Normální v˘voj zvífiecích mláìat byl charakterizován adekvátní matefiskou péãí, trauma bylo vyvoláno násilnou separací bez péãe. Mláìata, o která bylo peãováno, mûla lep‰í prostorovou pamûÈ, ménû se bála, lépe zvládala stresové situace (a to trvale) s tím, Ïe byla nalézána vy‰‰í neuronální denzita v hipokampu. Shear a de Wilde [34] se domnívají, Ïe tyto nálezy lze pfienést i na lidskou zku‰enost, protoÏe u pacientÛ s agorafobií, PD a suicidiálními pokusy nacházeli více rozvodÛ rodiãÛ, více ztrát rodiãovsk˘ch postav, úmrtí nebo rozchodÛ a více smrtí sourozencÛ. Weiss [77], Glaser [24] a mnoho dal‰ích autorÛ referuje o vysoké komorbiditû afektivních poruch v dospûlosti u sexuálnû zneuÏívan˘ch dûtí. SníÏené mnoÏství kortizolu je ‰iroce roz‰ífien˘ fenomén, kter˘ se objevuje napfi. u CFS, fibromyalgie, revmatoidní artritidy, astmatu a u mnoha jin˘ch tzv. psychosomatick˘ch onemocnûní. Kortizol, hormon, jehoÏ základní funkcí je antistresové pÛsobení, zastavuje aktivaci ostatních hormonÛ. PfiidruÏí-li se faktor vulnerability k pfiedchozím stresov˘m situacím, ke stylu zvládání a k urãit˘m osobnostním rysÛm, mÛÏe sníÏení mnoÏství kortizolu vyústit do klinické manifestace, nûkteré z tak zvan˘ch neurologicko-endokrinologick˘ch abnormit. âást autorÛ [30] se shoduje na tom, Ïe nedostatek kortizolu nebo trval˘ stres zvy‰uje v˘skyt psychosomatick˘ch onemocnûní. Mc Ewen a kol. [55] povaÏují t˘rání nebo sexuální zneuÏívání v dûtství za alostatickou zátûÏ, která v pozdûj‰ím Ïivotû vede k sociální izolaci, depresi, hostilitû, extrémní obezitû nebo ke kardiovaskulárním onemocnûním. S tím téÏ, podle autorÛ, souvisí niÏ‰í socioekonomick˘ statut, ‰patná schopnost edukace a anxióznû depresivní porucha. Grady a kol. [27] dávají sociální schopnosti do souvislosti s poruchami, kde je naru‰ena sociální kognice, a tím i odpovídající struktury mozku, jako je amygdala, gyrus cinguli a hipokampus. Jde o poruchy, kde jsou pfiítomny neadekvátní emoce a vnímání sama sebe, jako je autismus, schizofrenie, deprese, ale také PTSP. Tomu odpovídají pokusy Kinga a kol. [41], ktefií zjistili, Ïe kognitivnû „nauãená bezmocnost" mÛÏe vést ke genetické predispozici pro rozvoj PTSP. Abnormální funkãní konektivita je odpovûdí mozku na zevní negativní události. Dochází k poruchám pracovní pamûti, které jsou dávány do souvislosti s relativnû vût‰í aktivací v parietálních lalocích oboustrannû a sníÏenou aktivací v urãit˘ch ãástech frontálního a temporálního laloku [69]. Podle Raucha [65] amygdala pfiehnanû reaguje na podnû-

ty vztahující se ke strachu. Abnormální reakce na zdánlivû neutrální podnûty se zdá b˘t vyvolána psychologickou ztrátou schopnosti rozli‰ovat podnûty. V‰echny tyto nálezy jsou opakovanû potvrzeny i funkãní MR. SníÏení metabolismu v kortexu a hipokampu, potvrzované PET, otvírá dvefie farmakologické intervenci, která by mûla stimulovat noradrenergní systémy u lidí s PTSP [61]. Z neurobiologického modelu, kter˘ vychází z nálezÛ zmûn CNS potvrzen˘ch zobrazovacími technikami (jak na zvífiatech, tak na lidech), vypl˘vá, Ïe dysfunkce g. cinguli (anterior) s chybnou inhibicí amygdaly nebo sníÏen˘m prahem odpovûdí amygdaly na hrÛzyplné podnûty se projeví sníÏením koncentrace N-acetylaspartátu (NAA), markeru neuronální denzity, v hipokampu [14]. Normalizace hladiny kortizolu vede ke zv˘‰ení koncentrace NAA [34]. Zdûdûná dispozice vede k vy‰‰í toleranci bolesti, k poruchám prostorové pamûti a ke zmûnûné, sníÏené, reaktivitû HPA osy a zv˘‰ené senzitivitû k ACTH. Spoleãná aktivace katecholaminÛ a kortikosteroidÛ pomáhá aktivnímu zvládání stresu. Posiluje coping mechanismy. Nízká hladina kortikosteroidÛ naopak provokuje nediferencované bojové strategie a únikové reakce. Uvolnûní noradrenalinu vede ke zv˘‰enému metabolismu glukózy a k zamûfienému uvûdomûní si nebezpeãí. Reakce je zprostfiedkována aktivací pravé amygdaly [56]. Emoãní „vybuzení" je uloÏeno do pamûti a chronické zv˘‰ení noradrenergní aktivity u PTSP vede kompenzatornû ke sníÏení adrenergních receptorÛ. Pokles serotoninu, kter˘ koreluje s impulzivitou a agresivitou, event. se sebevraÏedn˘mi pokusy, je mnoh˘mi autory dáván do souvislosti s genetick˘m pfienosem. Pfiesto v˘sledky posledních studií potvrzují v˘znamnou korelaci agresivních a impulzivních osobnostních rysÛ s traumatick˘mi událostmi v dûtství. Tfietina vy‰etfiovan˘ch mûla osobní zku‰enost s flashbacky a záchvaty panické úzkosti [15]. Negativní emoce zahrnující hanbu, vinu, stud, zklamání, v˘ãitky, poníÏení, lítost, pocit pohor‰ení, zkrou‰enost a kajícnost souvisí s nedostatkem katecholaminÛ, se sníÏením energie (apatií, abulií).

U dûtí a adolescentÛ zahrnuje teoretick˘ model posttraumatické stresové poruchy tato v˘vojová specifika a otázky: Specifika 1. Traumatická událost je pochopena podle intelektového a kognitivního v˘voje. Následky traumatu a sekundární stresory jsou rozdílné podle odolnosti

dítûte, jeho resilience (schopnosti „vzpamatovat se po ránû") a jeho vulnerability (genetické, organické a environmentální). 2. Rozvoj psychopatologie a prÛbûh PTSP jsou dány celkovou v˘vojovou úrovní dítûte, a zvlá‰tû v˘vojem osobnosti (urãit˘ch osobnostních rysÛ), které v dospûlosti vytváfií specifick˘ typ osobnosti. 3. PrÛbûh, ale zejména mechanismy zvládání (coping mechanismy) posttraumatické stresové poruchy a terapeutická úspû‰nost úzce souvisí s emoãní interpersonální, rodinnou, vrstevnickou a sociální podporou. Otázky 1. V experimentu na zvífiatech vyvolá tûÏké trauma neurobiologické zmûny s následnou zmûnou chování. Existuje urãit˘ „imprinting", je ãasovû vázaná senzitizace i u dûtí? Ovlivní tak jako u zvífiat jejich neurobiologickou maturovanost? Ovlivní neurobiologické zmûny u dûtí pozdní behaviorální expresi? 2. Strukturální studie dospûl˘ch pacientÛ trpících PTSD potvrdily na MRI, Ïe existují diskrétní zmûny CNS, zahrnující zv˘‰en˘ v˘skyt zmûn v cavum nebo septum pellucidum. Nálezy jsou podobné neurov˘vojov˘m odchylkám, které se projevují abnormální bunûãnou migrací, myelinizací, „profiezáváním" nebo jejich kombinací. Mohou b˘t takové neurov˘vojové odchylky potenciálním markerem citlivosti pro vznik PTSD? 3. PÛsobí stres nepfiíznivû na hipokampální funkce a ru‰í spojování a zpevÀování pamûÈov˘ch stop? Je to kvÛli zv˘‰ení hladiny kortizolu, kvÛli zv˘‰enému obratu noradrenalinu v limbick˘ch a kortikálních oblastech, nebo kvÛli zmûnû opiátov˘ch, benzodiazepinov˘ch, glutamátov˘ch a dopaminov˘ch receptorÛ? 4. Existuje paralimbická patologie jako spoleãn˘ „de‰tník" pro anxiózní poruchy? Je behaviorální exprese zahrnující repetitivní chování, intruzivní my‰lenky, flashbacky a anxietu v˘razem dysfunkce v pravém frontálním kortexu a dále v orbitofrontální a inzulární oblasti bilaterálnû? U dospûl˘ch pacientÛ je prokázán sníÏen˘ objem hipokampu, zv˘‰en˘ CBF v dx limbické oblasti, zv˘‰en˘ CBF ve vizuálním kortexu (vyvolávající optické flashbacky) a abnormálnû sníÏen˘ CBF bilaterálnû frontálnû. Jedna z hypotéz vztahuje paralimbickou dysfunkci k repetitivnímu chování, rituálÛm a intruzivním my‰lenkám, které jsou spoleãné jak pro OCD, tak pro PTSD. V‰echny tyto zmûny se klinicky projevují anxietou, flashbacky a hyperarousalem [28,74]. Hyperarousal, zv˘‰ená vzru‰ivost a pfiecitlivûlost, se u dûtí projevuje hyperakti-


387

12 • 6 • 2002

vitou, nesoustfiedivostí a zv˘‰en˘m poãtem chyb pfii ‰kolní práci, hrách, zájmov˘ch ãinnostech a v sociální interakci [3]. Farmakologická intervence by mûla pomoci zmírnit symptomy, a pfiedev‰ím zabránit následkÛm a zv˘‰enému riziku vzniku komorbidních poruch [12].

Pozdní následky PTSP 33 % sociální fobie 20–30 % deprese 15–20 % syndrom závislosti na návykov˘ch látkách 15 % specifická porucha osobnosti

Zv˘‰ené riziko pro vznik panická porucha 4x více bipolární afektivní porucha 6x více tentamen siucidii 20x více zneuÏívání návykov˘ch látek 3x více

Farmakoterapie Preventivní léãení PTSP neexistuje, Ïe v‰ak je léãba nutná, je zfiejmé ze v‰ech dosavadních v˘zkumÛ a klinick˘ch studií. V‰echny dokazují, Ïe PTSP vyvolává behaviorální, biologické a morfologické

zmûny. U lidí (stejnû jako u zvífiat), ktefií jsou vystaveni dlouhodobému stresu, se zvy‰ují hladiny kortikosteroidÛ. Dlouhodobé zv˘‰ení hladiny tûchto hormonÛ nebo dlouhodob˘ stres vyvolává (v závislosti na vûku) degeneraci hipokampálních neuronÛ. Levy a kol. [47] vytvofiili „zvífiecí" model PTSP tak, aby mohli testovat úãinky uÏití rÛzn˘ch farmak. ZvífiatÛm aplikovali kortikosteroidy a zjistili stejné zmûny, jako jsou popisovány u lidí trpících PTSP, tj. zhor‰ení kognitivních funkcí a po‰kození hipokampu. Pfii po‰kození neuronÛ hraje dÛleÏitou roli naru‰ení kalciové rovnováhy s vysok˘m toxick˘m pfiílivem kalcia do bunûk. Z tûchto dÛvodÛ byly zkou‰eny látky blokující kalciové kanály, které svou ochranou bunûk pfied zaplavením kalciem mají neuroprotektivní vliv. Pokusy na zvífiatech prokázaly, Ïe blokáda kalciov˘ch kanálÛ (L-typu) farmakem (napfi. podáním nimodipinu) nezamezí kognitivnímu zhor‰ení, ale zamezí spu‰tûní degenerativní kaskády (obr. 1), ãili ochrání neurony pfied morfologick˘mi zmûnami, ale pozitivnû neovlivní funkci. Doporuãení augmentovat terapii PTSP kalciov˘mi blokátory je zatím diskutabilní. Vzhledem k tomu, Ïe u PTSP jsou naru‰eny rÛzné transmiterové systémy, terapeutické kroky vycházejí ze symptomÛ odpovídajících poru‰e toho kterého okruhu, pfiiãemÏ paleta uÏit˘ch léãiv je ‰iroká.

Experimentální animální model pro studium farmakoterapie posttraumatické stresové poruchy

Obr. 1 Podle [47] – Levy, 2001

388


a) Soubor symptomÛ – anxieta, nepfiimûfiené úlekové reakce, zv˘‰ená ostraÏitost, poruchy spánku, flashbacky a záchvaty paniky lze vysvûtlit dysregulací noradrenergního systému. Noradrenalin hraje téÏ v˘znamnou roli v procesech pamûti. Locus coeruleus, hipokampus, amygdala s potenciací glutamátu v limbické oblasti vyvolávají vtíravé opakující se my‰lenky, znovuproÏívání a znovuoÏivování fragmentÛ traumatu bez zfiejmû pfiítomné zraÀující události. U pacientÛ s PTSP je zv˘‰ené vyluãování noradrenalinu a adrenalinu moãí. Zv˘‰ené noãní vyluãování MHPG (3,4-hydroxyfenylglykolu) svûdãí o stálé, ani v noci se nezmen‰ující, noradrenergní hyperaktivaci (proto poruchy spánku). Zv˘‰ená hladina katecholaminÛ nemusí b˘t konstantní, ale kompenzatorní „down regulace" noradrenergních α2-receptorÛ a následná redukce jsou stálou charakteristikou vojensk˘ch veteránÛ trpících PTSP [29]. ZvaÏovaná terapie by mûla sniÏovat hyperaktivaci noradrenergního systému uÏitím α2-agonistÛ, jako je napfi. clonidin. Clonidin sice redukuje zv˘‰en˘ arousal a ostraÏitost, ale nejenÏe nesniÏuje, ale naopak zvy‰uje úzkost. Pfiesto bylo ve studiích u veteránÛ zlep‰ení symptomatiky po podání clonidinu signifikantní [42]. Zajímavé jsou yohimbinové studie, potvrzené vy‰etfiením PET. Yohimbin prokazatelnû zvy‰uje úzkost u pacientÛ s diagnózou PTSP proti zdrav˘m kontrolám. V PET studiích bylo prokázáno, Ïe yohimbin u pacientÛ sniÏuje metabolismus glukózy speciálnû v hipokampu a v korov˘ch oblastech. U zdrav˘ch jedincÛ kontrolní skupiny naopak dochází ke zv˘‰ení metabolismu. Z toho Bremner a kol. [6] usuzují, Ïe pacienti s PTSP mají zv˘‰enou senzitivitu mozku k noradrenalinu se sníÏenou korovou a hipokampální aktivitou. b) Serotoninov˘ systém – sníÏení hladiny serotoninu je dáváno do souvislosti s neschopností kontroly arousalu, s impulzivitou a nemoÏností mírnit nepfiimûfiené reakce, se zv˘‰enou ãetností úlekov˘ch reakcí, s pfiecitlivûlostí na bolestivé podnûty, s poruchou sebeovládání a nárÛstem agresivity. Logicky by pacientÛm mûla pomoci ta farmaka, která zvy‰ují mnoÏství serotoninu – ãili SSRI antidepresiva. Jako první mûl schválenou indikaci pro léãbu PTSP v roce 1999 sertralin [5]. Studie s paroxetinem ukázaly, Ïe vysoká afinita trombocytÛ k paroxetinu mÛÏe b˘t dobr˘m prediktorem pozitivní odpovûdi pacientÛ na léãbu SSRI. Díky získan˘m v˘sledkÛm Hageman a kol. [29] uvaÏují o tom, zda neexistují 2 skupiny pacientÛ s PTSP. Jedni, ktefií budou dobfie reagovat na antidepresiva typu SSRI, druzí (podle yohimbinové studie), u nichÏ bude úãinnûj‰í podání α2-adrenergních agonistÛ (napfi. clonidinu).

12 • 6 • 2002

Duman a kol. [21] v pfiehledném ãlánku o neurogenezi (obr. 2) uzavírají, Ïe je moÏné spekulovat, Ïe 5HT1Areceptory pÛsobí proliferaci mozkov˘ch bunûk jako odpovûì na to, Ïe organismu byla podána antidepresiva typu SSRI. SSRI zlep‰ují ãinnost hipokampu a pÛsobí proti atrofii a ztrátû neuronÛ, kterou zpÛsobuje stres, obr. 3 [37]. Jde o remodelaci a regulaci neurogeneze dospûlého mozku. Cameron a kol. [10] se snaÏí prozkoumat, jak˘ vliv mají neurotransmitery a rÛstové faktory na kontrolu a v˘voj neurogeneze mozku plodu a novorozence, zda je tato regulace odli‰ná od kontrolních mechanismÛ u mozku dospûl˘ch. Seedat a kol. [67] podávali 6 dûtem a adolescentÛm – s diagnózou posttraumatické stresové poruchy s oddálen˘m zaãátkem – 13 mûsícÛ 20 mg citalopramu/24 hodin. Zlep‰ila se kontrola vzru‰ivosti, ale citalopram neovlivnil vyh˘bavé chování. c) Symptomy hyperarousalu a vyh˘bavé chování s emoãním odtaÏením, aÏ ztuhnutím jsou dávány do souvislosti s alterovan˘m opiátov˘m systémem. SníÏená koncentrace β-endorfinÛ v plazmû a sníÏen˘ práh bolestivosti jsou dÛsledky dlouhodobého stresu. Endogenní opiáty, které se uvolÀují pfii vystavení organismu podobn˘m situacím, jaké vyvolaly stresové traumatické záÏitky, vyvolávají pocity, Ïe se ãlovûk pfiestane kontrolovat, Ïe se „zblázní". Mohou téÏ vést k symptomÛm, které simulují odvykací syndrom, jako jsou poruchy spánku, hyperreaktivita, explozivní rapty a agrese. Symptomy „odnûtí" opiátÛ dobfie reagují na clonidin, protoÏe jsou vyvolány centrální noradrenergní aktivitou [29]. d) Aktivace glutamátového a down regulace GABAergního systému je odpovûdí organismu na nadmûrn˘ stres. Proto okamÏité podání benzodiazepinÛ (v dobû akutního stresu, coÏ vût‰inou není moÏné) je prevencí flashbackÛ, ãili prevencí „traumatické pamûti". Naopak ãasné podání benzodiazepinÛ po traumatu mÛÏe dokonce pfiíznaky zhor‰it. Je nutné si uvûdomit, Ïe jak benzodiazepiny, tak alkohol relativnû dobfie navozují anterográdní amnézii, ale na retrográdní mají nepatrn˘ vliv. Intoxikace alkoholem, coÏ samozfiejmû není terapeutická volba, v období akutního stresu sniÏuje riziko v˘voje PTSP [58]. Morfologické zmûny jako odpovûì na stres se projevují zejména sníÏením poãtu dendritÛ v neuronech pyramidové dráhy. Zmen‰en˘ objem hipokampu by mohl b˘t ãásteãnû vysvûtlen dendrickou retrakcí a zmen‰enou proliferací bunûk. Je-li ihned podáno antidepresivum (tianeptin) chronicky stresovan˘m zvífiatÛm, sníÏí se jejich objem jen nepatrnû [13], obr. 3. Chronick˘ psychosociální stres signifikantnû sniÏuje koncentrace N-acetylaspartátu, kreati-

Faktory ovlivÀující neurogenezi

proliferace kmenové buÀky

migrace

progenitorové buÀky

diferenciace

nezralé neurony

zralé neurony

Obr. 2 Podle [21] – Duman a kol., 2001

ninu a fosfokreatininu. SníÏení koncentrace NAA je markerem sníÏené neuronální denzity nebo neuronální dysfunkce [14]. Zajímav˘ je údaj Mooreho a kol. [13], Ïe bûhem léãby lithiem se zvy‰uje koncentrace NAA. Preklinická data podporují my‰lenku, Ïe antidepresiva i thymoprofylaktika jsou protektivní pro neurony pfii stresu. To znamená, Ïe zlep‰ují regulaci neurogeneze, která umoÏÀuje proliferaci bunûk, jejich diferenciaci a migraci. Glutamát je excitaãní neurotransmiter, kter˘ reguluje neurogenezi v hipokampu u dospûl˘ch. Po‰kození entorhinálního kortexu, které je provázeno zaplavením glutamátem, vede ke zv˘‰ené proliferaci neuronÛ. Kortikosteroidy umoÏÀují uvolnûní a inhibici zpûtného vstfiebávání glutamátu a zvy‰ují expresi NMDA receptorÛ. VzrÛstá vulnerabilita neuronÛ a objevuje se pokles exprese neurotrofick˘ch faktorÛ (BDNF – Brain Derived Neuronal Factor) a NGF (Neuronal Growth Factor), které brání zaplavení bunûk kalciem. Dochází ke sníÏení aktivity GABAergní inhibice. Glutamát, zprostfiedkovan˘ aktivací NMDA receptorÛ, bez zfiejmé GABA inhibice, vede k obrovskému zv˘‰ení koncentrace intracelulárního kalcia. Vysoká koncentrace kalcia spustí

destrukãní kaskády, které zpÛsobí autol˘zu a bunûãnou smrt [54]. Chronická blokáda NMDA vede k psychotickému selhání (vliv na dopamin), ke zv˘‰ení stimulace HPA osy, a tím ke sníÏení koncentrace GABA. To svûdãí o dÛleÏitosti vlivu stresu (pokles BDNF, GABA, zv˘‰ení noradrenalinu a serotoninu, kortikosteroidÛ, NMDA a glutamátu) pfii neurogenezi hipokampu dospûl˘ch [76]. Potenciální terapeutická intervence vedoucí ke specifické regulaci neurogeneze je v˘zvou blízké budoucnosti. Zatím by alespoÀ mûly b˘t podány pfiípravky podporující GABAergní transmisi, které blokují kalciové kanály, zvy‰ují expresi rÛstov˘ch faktorÛ. OkamÏitou biologickou odpovûdí na traumatickou událost je aktivace HPA osy. Vysok˘ arousal se projeví napfi. tachykardií. Ta mÛÏe b˘t prediktorem vzniku PTSP aÏ 4 mûsíce po traumatu [7]. Analogicky jako u epileptick˘ch záchvatÛ lze fenomén „podnûcování – kindlingu“ pfiedpokládat i u PTSP. Kindling vytváfií flashbacky a zhor‰uje symptomatiku [29]. Je zprostfiedkován „posilovaãi" a znamená, Ïe organismus na situace podobné stresov˘m podmínkám reaguje, jako by ‰lo o stres. Tyto reakce lze objektivizovat fyziologick˘mi parametry – pacienti mají zv˘‰enou


389

12 • 6 • 2002

Porovnání objemu hipokampu u zvífiat vystaven˘ch chronickému stresu pfii souãasném podávání antidepresiva (tianeptinu) a u zvífiat vystaven˘ch stejnému stresu bez podání antidepresiva *

a antikonvulziv jsou uvádûny lithium, carbamazepin, clonazepan, diazepam, lamotrigin a valproát. Anxiolytika – benzodiazepinová byla zkou‰ena v minulosti, v souãasnosti jsou nahrazena alprazolamem a buspironem. Z β-blokátorÛ je uvádûn propranolol, z α2-adrenergních agonistÛ clonidin.

50

Dávky psychofarmak se nejãastûji pohybovaly v tûchto rozmezích (mg/24 hodin)

objem (mm3)

40

30

20

10

bez stresu

bez stresu + tianeptin

stres

stres + tianeptin

*sní ení o 7 % (p = 0,40) Objem hipokampu byl mûfien (post mortem) u zvífiat v podmínkách chronického psychosociálního stresu bez podání antidepresiva a pfii podání antidepresiva – tianeptinu. Poté byl porovnán s kontrolní skupinou zvífiat nevystaven ch stresu a se skupinou zvífiat nevystaven ch stresu, které byl podán tianeptin. U skupiny vystavené chronickému psychosociálnímu stresu do lo ke sní ení objemu o 7 % (p = 0,40) oproti kontrolní skupinû bez stresu, toto sní ení bylo v znamnû ovlivnûno preventivním podáváním tianeptinu (stres + tianeptin vs. stres, *p <0,05). Obr. 3 Podle [37] – Jacobs a kol., 1992

tepovou frekvenci, koÏní vodivost a krevní tlak. Zv˘‰ení je konstantní a „nadãasové" (aÈ se událost stala pfied mûsíci, nebo roky). Znaãná intenzita a nadãasovost jsou pro PTSP typické a vedou ke zmûnám v limbickém systému. Opakované znovuoÏivování traumatick˘ch sekvencí, ãili opakovaná traumatizace, vyvolá zmûny chování (napfi. panickou ataku). DÛvod, proã pfiípadnû nasadit antikonvulziva a thymoprofylaktika – clonazepam, lamotrigin, valproát nebo carbamazepin – je dán kindlingem, eventuálnû i tím, Ïe lamotrigin pÛsobí inhibici uvolÀování glutamátu a mÛÏe zastavit spu‰tûní destrukãní kaskády. Shrnutí (z dostupné literatury) v‰ech léãiv, která k léãení PTSP byla pouÏita Ta léãiva, která byla pouÏita ve dvojitû slep˘ch studiích nebo ve studiích farmakon vs. placebo, jsou uvedena v tabulce uvefiejnûné Hagemanovou a kol. (tab. 1) a u dûtí a adolescentÛ v tabulce Donnellyho a Jacksonové (tab. 2). Zpoãátku byla uvádûna zejména antidepresiva. Tricyklická antidepresiva (amitriptylin, imipramin) byla pozdûji nahrazena SSRI (selektivní inhibitory

390


zpûtného vychytávání serotoninu) – fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin. Citalopram nebyl do roku 2001 uvádûn. V tomto roce [67] bylo popsáno 24 dûtí a adolescentÛ (16 dívek a 8 chlapcÛ) s diagnózou PTSP léãen˘ch citalopramem. U 6 pacientÛ ‰lo o oddálen˘ zaãátek (tj. 25 %) a u 12 (tj. 50 %) byla diagnostikována bipolární afektivní porucha jako komorbidní k diagnóze PTSP. Dûti uÏívaly 20–40 mg citalopramu za 24 hodin. Antidepresivum zlep‰ilo hyperarousal, ale nezlep‰ilo vyh˘bavé chování. U 5 pacientÛ se objevila epistaxe. SSRI jsou spojena se slabou hemostatickou dysfunkcí, protoÏe redukce serotoninu vede k poru‰e funkce trombocytÛ [2]. Nejúãinnûj‰í se jevil sertralin. Z dal‰ích skupin antidepresiv byly pouÏity IMAO (ireverzibilní inhibitory monoaminooxidázy) – phenelzin, MAO (reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy) – moclobemid (typu A, RIMA), brofaromin (typu A, RIMA), NaSSA (noradrenergní a specificky serotoninergní antidepresivum) – mirtazapin a SARI (inhibitor zpûtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, souãasnû serotoninov˘ antagonista) – nefazodon. Ze skupiny thymostabilizátorÛ

amitriptylin imipramin fluoxetin fluvoxamin sertralin paroxetin bupropion nefazodon venlafaxin tianeptin buspiron

150–250 mg 225 mg 40 mg 150–300 mg 100–150 mg 40 mg 300 mg 400 mg, 250 mg 50 mg/kg/24 hodin 20 mg

Ostatní psychofarmaka byla podána tak, jak je popsáno v kazuistikách, kde dávky byly individuálnû upravovány a téÏ augmentovány. Souhrnné farmakoterapeutické údaje Hlavní zdroj informací je vzat ze 114 ãlánkÛ, které zpracovali Andersen, Jorgensen a Hagemanová [29]. Skupina antidepresiv Sertralin má nejvût‰í úãinek na symptomy, které jsou oznaãovány jako emoãní „ztuhlost", ztráta pozitivních emocí a vyh˘bavé chování [5,26]. Londorg a kol. [49] v otevfiené studii 128 pacientÛ s PTSP léãen˘ch sertralinem zjistili, Ïe terapie sertralinem v akutní fázi poruchy je nejlépe sná‰ena a zfietelnû ovlivÀuje SPTP symptomy. Adekvátní léãba v‰ak musí z akutní terapie (4–12 t˘dnÛ) pfiejít pfies stabilizaãní (3 mûsíce) do udrÏovací (6–9 mûsícÛ). Jinak v‰echna antidepresiva (sertralin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin a nefazodon) mají pozitivní terapeutick˘ úãinek na symptomy PTSP, jako jsou zv˘‰ená vzru‰ivost – arousal, znovuproÏívání a znovuvybavování si fragmentÛ traumatické události, vtíravé my‰lenky s poruchou soustfiedûní, ztráta pozitivních emocí a vyh˘bavé chování [18]. Nefazodon navíc nejlépe ovlivÀoval poruchy spánku [18]. Odpovûì Ïen na terapii je lep‰í neÏ u muÏÛ (vylouãíme-li PTSP jako následek váleãné traumatické události). Inhibitory MAO nejsou tak úãinné, ménû ovlivÀují emoãní staÏení a vyh˘bavé chování [72]. Antikonvulziva a thymostabilizátory Antikonvulziva a thymostabilizátory pfiíznivû ovlivÀují zv˘‰enou vzru‰ivost,

12 • 6 • 2002

Tab. 1 DVOJITù SLEPÉ, PLACEBEM KONTROLOVANÉ FARMAKOTERAPEUTICKÉ STUDIE U POSTTTRAUMATICKÉ STRESOVÉ PORUCHY léãba

délka studie poãet pacientÛ typ traumatu

rok

v˘sledek

citace

brofaromin (flexibilní dávkování do 150 mg/den)

12 t˘dnÛ

114

60 % bojov˘ch, 40 % civilních

1995

brofaromin = placebo

Baker a kol.

sertralin (flexibilní dávkování, prÛm. 133 mg/den)

12 t˘dnÛ

187


2000

sertralin >placebo

Brady a kol.

alprazolam (flexibilní dávkování, prÛm. 4,35 mg/den)

5 t˘dnÛ

10


1990

alprazolam = placebo

Braun a kol.

fluoxetin (flexibilní dávkování, prÛm. 30 mg/den)

12 t˘dnÛ

53

v‰echna civilní

1999

fluoxetin >placebo

Connor a kol.

amitriptylin (flexibilní dávkování, prÛm. 169 mg/den)

8 t˘dnÛ

40

v‰echna civilní

1990

amitriptylin >placebo

Davidson a kol.

sertralin (flexibilní dávkování, prÛm. 125 mg/den)

12 t˘dnÛ

208


2001

sertralin >placebo

Davidson a kol.

lamotrigin (flexibilní dávkování, prÛm. 380 mg/den)

10 t˘dnÛ

14


1999

lamotrigin >placebo

Hertzberg a kol.


12 t˘dnÛ

12

v‰echna bojová

2000

fluoxetin >placebo

Hertzberg a kol.

inositol (12 g/den)

4 t˘dny

13


1996

inositol = placebo

Kaplan a kol.

brofaromin (flexibilní dávkování 50–150 mg/den)

14 t˘dnÛ

45


1995

brofaromin >placebo

Katz a kol.

imipramin (flexibilní dávkování, prÛm. 225 mg/den), phenelzin (flexibilní dávkování, prÛm. 68 mg/den)

8 t˘dnÛ

60

v‰echna bojová

1991

phenelzin >imipramin >placebo

Kosten a kol.

desimipramin (flexibilní dávkování, 4 t˘dny prÛm. 165 mg/den)

18

v‰echna bojová

1989

desimipramin = = placebo

Reist a kol.

phenelzin (flexibilní dávkování, prÛm. 66 mg/den)

4 t˘dny

10


1988

phenelzin = placebo

Shestatzky a kol.


5 t˘dnÛ

64


1994

fluoxetin >placebo

Van der Kolk a kol.

dráÏdivost a v˘buchy vzteku, vtíravé my‰lenky a nespavost. Anxiolytika tím, Ïe sniÏují arousal, brání rozvoji panick˘ch reakcí. Po vysazení je v‰ak nebezpeãí suicidiálních my‰lenek, zv˘‰eného pozorování s ostraÏitostí, návratu vtírav˘ch my‰lenek na trauma [23]. Jsou-li zlobné a agresivní rapty ãasté a sebezraÀující chování v˘razné, je vhodné nasadit atypická antipsychotika.

Autofii navrhují tento algoritmus léãby PTSP [29]: 1. antidepresiva typu SSRI, 2. tricyklická antidepresiva, 3. inhibitory MAO (RIMA). Nedojde-li ke sníÏení vzru‰ivosti, je moÏná augmentace: – thymostabilizátory, – antikonvulzivy, – β-blokátory (α2-adrenergními agonisty),

– clonidinem a propranololem. Je dÛleÏité pfiipomenout, Ïe mÛÏe trvat aÏ 8 t˘dnÛ (2 mûsíce), neÏ se dostaví v˘razn˘ terapeutick˘ úãinek, a Ïe léãba má trvat nejménû 12 mûsícÛ (1 rok).

Jin˘ algoritmus uvádí Kryl [46]: 1. sedativní antidepresiva, 2. benzodiazepiny, radûji v‰ak ß-blokátory nebo nízké dávky atypického neuroleptika, 3. thymoprofylaktika.

Cituje téÏ algoritmus Pra‰ka [64], doplnûn˘ psychoterapií: 1. SSRI (paroxetin, sertralin, fluoxetin), 2. tricyklická antidepresiva, 3. augmentace thymostabilizátorem (carbamazepin, lithium, valproát), neuroleptikem (risperidon), β-blokátorem (propranolol), clonidinem, 4. RIMA (moclobemid), SNRI (venlafaxin), IMAO (tranylcypromin).

PoznatkÛ o léãbû PTSP u dûtí není tolik jako u dospûl˘ch pacientÛ. V pfiehledu Seedat a kol. [68] z roku 2000 udávají, Ïe aãkoliv v‰echna SSRI jsou úãinná, pouze fluoxetin a sertralin byly zkou‰eny nejen klinicky, ale téÏ randomizovan˘mi, placebem kontrolovan˘mi studiemi. Sertralin jako první psychofarmakon má v roce 1999 uznanou indikaci léãby PTSP u dospûl˘ch [5], nikoliv v‰ak u dûtí. Autofii podle zpracované dostupné literatury udávají, Ïe existuje málo dÛkazÛ o tom, Ïe by psychofarmaka v léãbû PTSP u dûtí hrála hlavní roli. Jsou spí‰e pouÏívána k léãbû komorbidních poruch, jako jsou deprese, panická porucha a porucha aktivity a pozornosti. Pfiesto kazuistiky ukazují, Ïe v‰echna antidepresiva SSRI jsou i u dûtí a adolescentÛ úãinná. Z SSRI antidepresiv jsou FDA povolena dvû – sertralin od 6 let a fluvoxamin od 8 let v indikaci terapie OCD. Vyslovenou indikaci PTSP nemají, zrovna tak jako indikaci afektivních poruch u dûtí a adolescentÛ, pfiesto, jsou-li dûtem a mladistv˘m v tûchto


391

12 • 6 • 2002

Tab. 2 POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA U DùTÍ – FARMAKOTERAPEUTICKÉ STUDIE léãba

design studie

pacienti

v˘sledky

citace

nefazodon 200–600 (prÛmûrnû 200) mg/den

otevfiená studie typu case control

adolescenti

zlep‰ení v oblasti hyperarousalu, agresivity a insomnie

Domon, Andersen

propranolol 0,8–2,5 mg/kg/den ve 3 denních dávkách

otevfiená studie, off-on-off, 4t˘denní léãebná fáze

n = 11, prÛmûrn˘ vûk signifikantní sníÏení 8,5 roku, fyzicky/sexuálnû symptomatiky PTSD pfii zneuÏívaní léãbû, zlep‰ení hyperarousalu a agitovanosti

Famularo a spol.

clonidin 0,05–0,1 mg otevfiená studie, 3–4 t˘dny n = 7, 3–6 let 3x dennû perorálnû nebo transdermální náplastí

stfiední aÏ v˘razné zlep‰ení v oblasti agresivity, hyperarousalu a insomnie

Harmon, Riggs

clonidin 0,05 mg pfied spaním, guanfacin 5,5 mg pfied spaním

studie typu case control

clonidin zlep‰il noãní mÛry na 4 t˘dny, potom do‰lo ke ztrátû úãinku – podání guanfacinu vedlo k obnovení dosaÏeného úãinku

Horrigan

carbamazepin 300–1 200 mg/den do dosaÏení plazmatické koncentrace 10–11,5 µg/ml

otevfiená studie 17–92 dní n = 28, 12 dívek, 16 chlapcÛ

22 z 28 pacientÛ bez pfiíznakÛ, u 6 do‰lo ke zlep‰ení

Loof a spol.

clonidin 0,05–0,1 mg 2x dennû

otevfiená studie

n = 17

zlep‰ení v oblasti anxiety, arousalu, koncentrace, nálady, impulzivity

Perry

imipramin 1 mg/kg pfied spaním vs. chloralhydrát 25 mg/kg (maximálnû 500 mg)

prospektivní, randomizovaná, dvojitû slepá studie, 7 dní

n = 25, 11 dívek, 14 chlapcÛ, 2–19 let, popálení pacienti s ASD

ke zlep‰ení v‰ech symptomÛ ASD do‰lo u 10 ze 12 pacientÛ léãen˘ch imipraminem – u 80 % do‰lo k remisi v oblasti arousalu, 5 ze 13 pacientÛ reagovalo na léãbu chloralhydrátem

Robert a spol.

n = 1, sedmiletá dívka

Vysvûtlivky ASD – akutní stresová porucha

indikacích podávána, jsou vysoce úãinná. Domon [18] v otevfiené studii pouÏil 2x dennû 200 mg nefazodonu u dûtí a adolescentÛ s diagnózou PTSP. Nefazodon byl dobfie sná‰en (dokonce aÏ do dávky 600 mg/24 hodin) a úãinnû ovlivnil hyperarousal, agresivní a afektivní v˘buchy, poruchy koncentrace pozornosti a spánku. Zásadní zmûnu v tomto pohledu, která je obdobná na‰im zku‰enostem, pfiiná‰í ãlánek Donnellyho a Jacksonové [19]. Psychofarmakologickou léãbu povaÏují za nezbytnou, psychofarmaka pomohou dûtem zvládnout psychoterapeutickou práci se stresujícím, dûsupln˘m materiálem jak v terapii, tak v Ïivotû. Vzhledem k tomu, Ïe odpovûì organismu jako celku na stres je zprostfiedkována nejménû 8 neurobiologick˘mi systémy (noradrenergním, serotoninov˘m, dopaminergním, GABA/benzodiazepinov˘m, glutamátov˘m, aspartátov˘m, opiátov˘m a neuroendokrinním) a tuto odpovûì je moÏné díky neurotransmiterÛm ovlivnit, je farmakoterapie plnû indikována. Terapeutick˘ proces u dûtí (vãetnû jejich rodiãÛ) je hierarchicky strukturo-

392


ván, má specifické léãebné kroky (sekvence), jasné cílové úkoly a racionální vysvûtlení jednotliv˘ch intervencí. Terapie není tajemn˘, záhadn˘ proces, i kdyÏ se ãasto odhalují tabuizovaná nebo mediálnû vdûãná témata. Edukace rodiãÛ a peãovatelÛ s vysvûtlením symptomÛ a terapeutick˘ch krokÛ po stanovení diagnózy by mûla b˘t prvofiadá. Psychosociální podpora je stejnû tak dÛleÏitá jako farmakologická intervence a ãasto hraje v procesu uzdravování klíãovou roli.

B

A

PTSP s komorbidními poruchami 1. komorbidita s ADHD a) stimulancia, b) bupropion, c) clonidin, d) guanfacin. 2. s depresivní nebo anxiózní poruchou a) SSRI, b) venlafaxin, c) nefazodon. 3. se sebezraÀujícím chováním a) SSRI, b) atypická neuroleptika. 4. s agresí a) antikonvulziva, b) atypická neuroleptika.

âistá PTSP u dûtí a adolescentÛ 1. monoterapie SSRI po dobu 8–12 t˘dnÛ – není-li Ïádaná terapeutická odpovûì, nasadit antidepresiva jiné podskupiny – SNRI (inhibitor zpûtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) – venlafaxin nebo SARI – nefazodon 2. – venlafaxin (SNRI) – nefazodon (SARI) 3. zváÏit pfiípadné podání thymoprofylaktik – valproátu.

Sami autofii poznamenávají, Ïe je to jen otevfien˘ návrh, kter˘ se nemÛÏe brát jako definitivní. Jednak dal‰í v˘zkum, jednak praxe ukáÏí validitu popsaného pfiístupu. Existuje skupina dûtí a adolescentÛ, ktefií nesplÀují stoprocentnû kritéria pro PTSP a tvofií tzv. subsyndromovou poruchu (jak je bûÏné u poruch anxiózních). Objevují se relativnû izolované symptomy vztaÏené k traumatické

Autory [19] navrÏen˘ algoritmus terapie

12 • 6 • 2002

události, nicménû znemoÏÀující adekvátní sociální fungování.

Subsyndromová PTSP u dûtí a adolescentÛ – specifické symptomy a jejich terapie 1. znovuvyvolávání traumatu a) SSRI b) nefazodon, venlafaxin, c) cyproheptadin, d) carbamazepin, e) atypická neuroleptika. 2. vyh˘bavé chování a) SSRI, b) nefazodon, venlafaxin, c) carbamazepin, d) imipramin, e) buspiron. 3. hyperarousal a) SSRI, b) clonidin, guanfacin, propranolol, c) imipramin, d) buspiron. 4. insomnie a) cyproheptadin, b) clonidin, c) nefazodon, d) imipramin, e) mirtazapin. V‰echny algoritmy je nutné vÏdy doplnit psychoedukací, psychosociální podporou, psychoterapií, nejãastûji KBT, terapií hrou (u mal˘ch dûtí), eventuálnû hypnózou (u adolescentÛ). Skupiny léãiv podle jejich pÛsobení na symptomy α- a β-adrenergika Impulzivita, hyperarousal a hyperaktivita jsou pfiíznivû ovlivnûny podáním α2-adrenergního agonisty clonidinu (Catapresan) nebo guanfacinu (Estulic) a β-adrenergního antagonisty propranololu. Clonidin byl podáván v dávce 0,05–0,1 mg 2x dennû. V Riggsovû studii [68] byl podán pfied‰kolním dûtem ve formû transdermálních náplastí (0,05 mg). Do‰lo k v˘razné úpravû spánku, vymizení noãních dûsÛ, agresivity a hyperarousalu. Farmaka byla podávána 3–4 t˘dny. Clonidin zlep‰oval náladu, anxietu, koncentraci pozornosti a impulzivitu. Guanfacin byl sedmiletému chlapci nasazen v dávce 0,5 mg/24 hodin. Terapeutick˘ úãinek byl jednoznaãn˘. Po této zku‰enosti byl podáván 5 t˘dnÛ 11 zneuÏívan˘m a t˘ran˘m dûtem (prÛmûrn˘ vûk 8 rokÛ). U 8 dûtí vedl k v˘raznému zlep‰ení v‰ech symptomÛ PTSP [32]. Také u dospûl˘ch jak clonidin, tak propranolol zlep‰ují insomnii, noãní mÛry, flashbacky a hyperarousal.

Antiepileptika a thymostabilizátory Carbamazepin uÏívalo 28 adolescentÛ v dávce 300–1 200 mg/24 hodin po dobu 3 mûsícÛ. U 22 pacientÛ v‰echny symptomy vymizely, u zbyl˘ch ‰esti se symptomy zlep‰ily, vyjma noãních dûsÛ [50]. Lamotrigin a gabapentin, i kdyÏ jsou podle nûkolika kazuistik úãinné, nemohou b˘t zodpovûdnû doporuãeny k léãbû PTSP u dûtí. Klasická antiepileptika jsou v‰ak s úspûchem podávána ke sníÏení hyperarousalu, vymizení poruch spánku, zlep‰ení vyh˘bavého chování a emoãní „ztuhlosti", a zejména k vymizení agresivity, explozivity, impulzivity a afektivních raptÛ (tzv. dyscontrol syndrom) [29]. Atypická neuroleptika jsou urãena dûtem, u nichÏ se objeví psychotická dekompenzace ve formû paranoidní percepce, halucinatorních fenoménÛ, intenzivních flashbackÛ, sebezraÀujícího chování, explozivních záchvatÛ vzteku. Nejãastûji byl podáván risperidon, olanzapin nebo quetiapin (i kdyÏ FDA zatím nedala tûmto psychofarmakÛm indikaãní povolení k léãbû v dûtství). Antihistaminika Antihistaminikum cyproheptadin se sedativním úãinkem dobfie ovlivÀovalo noãní dûsy [19]. ProtoÏe antihistaminika obecnû jsou dobfie sná‰ena, jsou dÛleÏit˘m léãivem pfii poruchách spánku u dûtí s diagnózou PTSP. Úãinkují okamÏitû a mohou dobfie pfieklenout dobu, neÏ zaãnou pÛsobit a spánek upravovat SSRI [19]. Anxiolytika Benzodiazepiny nemohou b˘t doporuãeny jako léky první nebo druhé volby v pedopsychiatrické praxi pro léãbu PTSP. Hlavním dÛvodem jsou tûÏké neÏádoucí reakce (stfiídání sedace s excitací, behaviorální dezinhibice pfii uÏívání [19] a rovnûÏ tak pfii vysazování). Opioidní antagonisté Naltrexon byl uÏit u adolescentních pacientÛ a pacientÛ s tûÏk˘m sebepo‰kozováním [19]. V‰ude v‰ak chybí kontrolované, randomizované studie, a tak se dût‰tí a dorostoví psychiatfii fiídí sv˘m úsudkem a zku‰eností. Ze zku‰enosti na‰ich pedopsychiatrÛ, z pfiehledu literatury a jednotliv˘ch kazuistick˘ch sdûlení vypl˘vá, Ïe byla uÏívána tato antidepresiva (dávky jsou udávány v rozmezí minimálních a maximálních hodnot):

a) léãiva první volby bupropion citalopram clomipramin

50–200 mg/24 hodin 5–60 mg/24 hodin 25–200 mg/24 hodin

fluoxetin fluvoxamin imipramin mirtazapin nefazodon paroxetin phenelzin sertralin trazodon venlafaxin

5–80 5–300 25–300 7,5–60 50–600 5–60 15–75 25–200 25–600 37,5–375

mg/24 mg/24 mg/24 mg/24 mg/24 mg/24 mg/24 mg/24 mg/24 mg/24

hodin hodin hodin hodin hodin hodin hodin hodin hodin hodin

b) léãiva druhé nebo tfietí volby nebo léãiva pouÏívaná k augmentaci alprazolam 0,25–6 mg/24 hodin buspiron 15–60 mg/24 hodin carbamazepin 200–1 000 mg/24 hodin clonazepam 0,5–60 mg/24 hodin clonidin 0,05–0,6 mg/24 hodin cyproheptadin, promethazin 2–28 mg/24 hodin guanfacin 0,5–6 mg/24 hodin lithii carbonas 300–1 500 mg/24 hodin naltrexon 25–50 mg/24 hodin olanzapin 2,5–10 mg/24 hodin propranolol 20–160 mg/24 hodin quetiapin 25–400 mg/24 hodin risperidon 0,25–6 mg/24 hodin valproát 125–1 750 mg/24 hodin

Psychofarmaka, která byla pouÏita k léãení PTSP v dûtství a adolescenci, lze rozdûlit podle seskupení symptomÛ PTSP a seskupení psychofarmak, která by mûla vést k jejich vymizení. 1. ZnovuproÏívání traumatické události, flashbacky, noãní mÛry – antidepresiva (SSRI, IMAO, tricyklická, SNRI, NaSSA, SARI), – anxiolytika (alprazolam, buspiron), – antiepileptika a thymostabilizátory (carbamazepin, valproát), – antihistaminika (cyproheptadin), – antagonisté opiátÛ (naltrexon). 2. Vyh˘bavé chování, emoãní ztuhlost, disociace – antidepresiva (SSRI, tricyklická), – atypická antipsychotika (risperidon, sulpirid, tiaprid), – antiepileptika a thymostabilizátory (carbamazepin), – antihistaminika (cyproheptadin), – α- a β-adrenergika (clonidin, propranolol), – antagonisté opiátÛ (naltrexon). 3. Hyperarousal, poruchy spánku, dráÏdivost, impulzivita


393

12 • 6 • 2002

– antidepresiva (SSRI, tricyklická, NaSSA, SARI, SNRI, DNRI), – atypická antipsychotika (risperidon, sulpirid, tiaprid), – anxiolytika (buspiron), – thymoprofylaktika a antiepileptika (lithium, valproát), – antihistaminika (cyproheptadin), – α- a β-adrenergika (clonidin, propranolol), – antagonisté opiátÛ (naltrexon).

Psychoterapie Neschopnost zvládnout krizi nauãen˘mi coping mechanismy vede ke vzorcÛm chování, které jsou kontraproduktivní, ale v dané chvíli jsou to de facto mechanismy pfieÏití. Typické maladaptivní reakce pomáhající pfieÏít jsou útok, útûk, konfliktnost, bezmocnost a beznadûj. Prvním úkolem psychoterapeutické intervence je zmírnit napûtí, úzkost a paniku. Pak se terapeut má snaÏit umoÏnit ãlovûku vnitfiní kontakt s jeho krizovou situací, navázat s ní vztah [39], vytvofiit odstup mezi zraÀující stresovou událostí a ãlovûkem. Teprve pak je moÏné hledat fie‰ení problémÛ. Pfii intervenci je téÏ nutné redukovat intenzitu emoãních vzpomínek na pfiedcházející krize projevením adekvátního zármutku a lítosti nad minulostí. Limitovaná intervence pomÛÏe klientovi zvládnout pfiechod z minulosti do pfiítomnosti. Krátkodobá psychoterapeutická intervence je zamûfiená na krátkodobé realistické cíle. Cílem psychoterapeutick˘ch intervencí je navrácení „fungování" jedince. Neznamená to, Ïe pacient se musí dostat na úroveÀ pfiedtraumatické psychologické a sociální pohody, ale to, Ïe se zlep‰í jeho kognitivní, emoãní a behaviorální schopnosti natolik, Ïe zaãne zvládat poÏadavky v‰edního dne.

Základní pravidla – V‰echny léãebné úzdravné procesy musí probíhat v pfiítomném ãase, symptomy jsou v minulosti, pfietrvává tenze, strnulost. – V‰echny emoãní poruchy zahrnují urãit˘ stupeÀ potfieby opustit pfiítomn˘ ãas. – Disociativní poruchy jsou specifické formy emoãních poruch, které mají specifické obranné mechanismy proti pfiítomnému ãasu. – Terapeutick˘ proces i práce s klientem musí probíhat v pfiítomnosti, jinak nedochází k úzdravû [75].

394


Terapeut by mûl respektovat základní pravidla, která jsou shodná pro v‰echny krátkodobé psychoterapeutické nebo krizové intervence [39]. 1. Akceptování pocitÛ klienta. Akceptace i pfiehnan˘ch a nepfiimûfien˘ch pocitÛ s ubezpeãením, Ïe jsou pochopitelné. Nekomentovat je. 2. Vysvûtlit, proã se cítí, jak se cítí? Probrat sekvence události, kterou proÏil, ukázat klientovi, Ïe právû to je dÛvodem jeho bezmocnosti, neadekvátnosti, neschopnosti fungovat, pocitu, Ïe ze‰ílí nebo Ïe ze‰ílel. 3. Probudit nadûji, Ïe souãasná emoãní zátûÏová situace nebude trvat stále. Popsat stadia uzdravování. 4. Naznaãit, Ïe musí zaãít znovu fungovat. 5. Naznaãit, Ïe uzdravení – pfiekonání stresové zraÀující události – neznamená zapomenout nebo odpustit, Ïe toto je proces, kter˘ mÛÏe trvat velmi dlouho. 6. Uzdravování znamená návrat energie potfiebné pro kaÏdodenní Ïivot, znovuobnovení vztahu k druh˘m, znamená, Ïe úzkost není trvalá, nekoneãná, ale Ïe se mÛÏe ve specifick˘ch situacích znovu obnovit, ale Ïe ji pacient (klient) dokáÏe zvládnout, Ïe ji bude mít pod kontrolou.

Pût, resp. ‰est intervenãních fantazií, bez kter˘ch psychoterapie u PTSP není úãinná [65] – Pfierámování precipitujících událostí (fantazie „zkaÏeného, zniãeného zboÏí"). – Pfieru‰ení traumatické akce (zpracovat fantazie stálého opakování, bez moÏnosti situaci uzavfiít, není stop, které se lze zpracováním traumatu nauãit). – Zhodnocení dÛleÏitosti v˘znamu smrtící nebo zraÀující události (fantazie „priority" i v˘jimeãnosti). – MoÏnost bezpeãné odvety (pomsta realizovaná ve fantazii). – Znovupfiijetí sama sebe (fantazie „prázdnoty du‰e – mrtvého nebo zohaveného tûla"). – NejdÛleÏitûj‰í pravidlo – nerozhodovat za klienta, rozhodovat s ním.

Pfii posouzení schopnosti zvládnutí traumatické události musí terapeut zváÏit a) jak klient (pacient) zvládá úzkost, napûtí a depresi,

b) zda problém nepodporují v˘znamné osoby v jeho Ïivotû, c) zda klient neuvaÏuje o sebevraÏdû nebo o vraÏdû jako zpÛsobu, jak zvládnout problém, a zjistit, zda jiÏ v minulosti se nepokusil o sebevraÏdu nebo vraÏdu, míru rizika a pfii vysokém riziku trvat na ochrann˘ch opatfieních, popfi. na hospitalizaci.

Plánování a fie‰ení problému 1. Zji‰tûní, zda souãasná traumatická událost je nová, nebo je opakováním pfiedchozích zranûní. 2. Nacházení alternativních zpÛsobÛ, jak zabránit rozvoji souãasné krize. 3. Urãení nov˘ch zpÛsobÛ fie‰ení. 4. Identifikace sociální sítû, podpÛrn˘ch osob. 5. Nalezení podpÛrn˘ch zpÛsobÛ na posílení, pouÏití nov˘ch pfiístupÛ k fie‰ení situace.

Specifické faktory u dûtí a adolescentÛ Situaãní – dítû, adolescent je pfiemoÏen nadmûrnou, neovlivnitelnou situací: neví „kudy kam". Dynamické – emoce mají jen jeden smûr (zoufalství, úzkost, strach, beznadûj), chybí regulace. Mezilidské – izolace nebo znehodnocen˘ vztah, u mal˘ch dûtí ztráta „attachmentu" (vztahu k emoãnû klíãové osobû). Svût hodnot – znehodnocení stále vût‰ího poãtu Ïivotních oblastí, které ztrácejí na zajímavosti; realizovat hodnoty uÏ není moÏné, vlastní existence je bezcenná, sociální izolace.

To v‰e se projevuje: 1. zablokovanou agresí proti vlastní osobû nebo proti druh˘m, 2. sebevraÏedn˘mi fantaziemi: pfiání b˘t mrtev, sebevraÏdou (pozor – pfiedstava, jak realizovat suicidium, se stává nutkavou).

Terapeutické techniky Mezi nejãastûji pouÏívané psychoterapeutické metody léãby PTSP dûtí a adolescentÛ patfií KBT, emocionálnû dynamická psychoterapie, suportivní psychoterapie a relaxaãní techniky. Samozfiejmû, Ïe je vhodné pfiipojit psychodrama, psychogymnastiku, pohybovou terapii, muzikoterapii, arteterapii nebo nûkteré techniky z „Gestalt terapie" a fiízené imaginace. U disociativních poruch, pfii zpracovávání konfliktu, jsou hypnóza a dal‰í sugestivní tera-

12 • 6 • 2002

peutické postupy technikami velice úãinn˘mi [75].

U dětí, zvláště předškolního věku, je nejvhodnějším prostředkem přístupu a komunikace v psychoterapii terapie hrou Dührsenová dûlí formy terapeutick˘ch her do tfií skupin: 1. pracovní hry 2. hry znázorÀující v˘jevy z vlastního Ïivota 3. hry skupinové Hra pro dítû znamená bezpeãí, harmonické uvolnûní, zbavení se úzkosti, pfiíli‰n˘ch nárokÛ a instinktivních zábran. Prostfiednictvím hry se dítû mÛÏe vyrovnávat se sv˘mi problémy. Hra je svoboda jednání, prostfiedek sebevyjádfiení. Mnohé dûti v‰ak musí b˘t teprve terapeuticky pfiivedeny k takovému svobodnému umûní si hrát. Terapeut nejprve pfii hfie odkr˘vá fantazijní produkci dítûte, jeho v˘razové zmûny, komunikaci, kde terapeutick˘ dialog je nejprve monologem, „podívanou" pro terapeuta. Terapeut musí hledat „vnitfiní fieã" dítûte a dát jí zevní formu [53]. U školních dětí a adolescentů se používají nejčastěji následující terapeutické techniky: Desenzitizace Desenzitizace je behaviorální technika, která má sniÏovat úzkost. Je indikována pouze tam, kde ohroÏující materiál mÛÏe b˘t bezpeãnû, v podporujícím prostfiedí, v terapeutickém vztahu pozvolna zjevován a desenzitizován. Terapeut musí b˘t velmi jemn˘, vnímav˘ a opatrn˘ – zde dvojnásobnû platí, Ïe dítû vede. Dítû si ãasto vybavuje více a více podrobností a tyto „nové" vzpomínky jsou v terapeutickém procesu narativní cestou integrovány „skrze práci" v terapii. Pfii desenzitizaci se sniÏuje frekvence flashbackÛ díky znovuvyvolání potlaãen˘ch vzpomínek, jejich emoãnímu proÏití, zpracování a zaintegrování. Urychlování emočních změn Pfii terapii posttraumatické stresové poruchy je nutné emoãní vysvobození. KaÏdé trauma pfiiná‰í tendence vyh˘bat se pocitÛm a událostem, aby náhodou nepfiipomnûly trauma. Uvolnûní emocí, tj. emoãní katarze, je nezbytné [53]. „Zde a nyní" Tato technika má u traumatizovan˘ch a sexuálnû zneuÏívan˘ch dûtí speciální úlohu v tom, Ïe pomáhá v‰echny vyvolané emoce pfienést do pfiítomnosti, postupnû je zpracovávat a integrovat. Emoce jsou ãasto „somatizovány" a terapeut mÛÏe mluvit za orgán, kter˘

se u dítûte „oz˘vá" pfii rekonstrukci vzpomínek do pfiítomnosti. Formou terapie „zde a nyní" je moÏné vytváfiet formy adaptivního chování a emoãnû adekvátní reakce [53]. „Pozorovatel" Jde vlastnû o urãitou formu depersonalizace. Pro dítû je jedinû snesitelné, kdyÏ mluví o sobû ve tfietí osobû pro mnoÏství zahanbujících a sebeobviÀujících my‰lenek [53]. Terapeutické restimulace Jde o typickou techniku znovuvyvolání (recall). Je to terapeutick˘ pfiístup pouÏívan˘ u v‰ech forem posttraumatické stresové poruchy. Znovuvyvolávání traumatické situace vytváfií moÏnost rekonstrukce narativní cestou v psychoterapeutickém chránícím vztahu, integrovat tuto zku‰enost, moÏnost zbavit se negativního emoãního destruktivního náboje. U sexuálnû zneuÏit˘ch dûtí (zejména u incestu) se s úspûchem pouÏívá metoda „fotografie". Dítû pfiinese fotografii sama sebe a viníka pfiibliÏnû v inkriminované dobû. Práce s fotografií je úãinná, ale v rukou neprofesionála velice nebezpeãná. Vyvolává mnoho afektivních zapomenut˘ch vzpomínek [53]. Technika „kotvení" – jištění Jde jak o vytváfiení, tak znovuobjevování minul˘ch i nov˘ch dÛleÏit˘ch emoãních interpersonálních vztahÛ v pfiítomnosti s v˘hledem do budoucnosti [53]. Cílem psychoterapie PTSP v dûtství a adolescenci je pomoc dítûti, aby si bylo schopno pomoci samo. Specifick˘m cílem je zpracování traumatické události, otevfiení se. Je to rÛst osobnosti pomocí katalytického vztahu s terapeutem, kter˘ se stává pomocnou rodiãovskou figurou. Literatura [1] Baker DG, Ekhator NN, et al. Plasma and cerebrospinal fluid interleukin-6 concentrations in posttraumatic stress disorder. Neuro Immuno Modulation 2001;9(4):209–17. [2] Berk M, Jacobson BF. Selective serotonin reuptake inhibitor – induced disturbances of haemostasis: Mechanisms and therapeutic implications. CNS Drugs 1998;10:441–6. [3] Beers SR, De Bellis MD. Neuropsychological function in children with maltreatment-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2002;159:483–6. [4] Black D, Newman M, et al. Psychological Trauma. Glasgow: The Royal College Bell Brain Ltd, 1997:412. [5] Brady K, et al. Efficacy and safety of sertraline treatment of posttraumatic stress disorder. JAMA 2000;283:70–6. [6] Bremner JD, Innis RB, et al. Positron emission tomography measurement of cerebral metabolic correlates of yohimbine administration in combat-related posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 1997;103:246–54. [7] Bremner JD, Innis RB, et al. Decreased benzodiazepine receptor binding in prefrontal cor-

tex in combat-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2000;157:1120–6. [8] Bremner JD. A biological model for delayed recall of childhood abuse. Journal of Aggression Maltreatment and Trauma 2001;4(2):165–83. [9] Bremner JD. Neuroimaging of childhood trauma. Semin Clin Neuropsychiatry 2002;7(2): 104–12. [10] Cameron HA, Hazel TG, et al. Regulation of neurogenesis by growth factors and neurotransmitters. J Neurobiol 1998;36:287–300. [11] Carrion VG, Weems CF, et al. Attenuation of frontal asymmetry in pediatric posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2001;50(12): 943–51. [12] Cohen JA. Practice Parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1998;37 (suppl 10): 4S–265. [13] Czéh B, MichaelisT, et al. Stress-induced changes in cerebral metabolites, hippocampal volume, and cell proliferation are prevented by antidepressant treatment with tianeptine. Grant (0311467B). PNAS 2001;98:12796– –12801. [14] De Bellis MD, Keshavan MS, et al. N-Acetylaspartate concentration in the anterior cingulate of maltreated children and adolescents with PTSD. Am J Psychiatry 2000;157(7):1175–7. [15] De Bellis MD, Hall J, et al. A pilot longitudinal study of hippocampal volumes in pediatric maltreatment-related posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2001;50:305–9. [16] De Bellis MD, Keshavan MS, et al: Superior temporal gyrus volumes in maltreated children and adolescents withptsd. Biol Psychiatry 2002;51(7):544–52. [17] DeVane CL, Sallee FR. Serotonin selective reuptake inhibitors in child and adolescent psychopharmacology, a review of published experience. J Clin Psychiatry 1996;57:55–66. [18] Domon SE, Andersen MS. Nefazodone for PTSD. Am J Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:942–3. [19] Donnelly CL, Amaya-Jackson L. Post-traumatic stress disorder in children and adolescents: epidemiology, diagnosis and treatment options. Paediatr Drugs 2002;4(3):159–70. [20] Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.(DSM-IV).Washington (DC): American Psychiatric Association,1994. [21] Duman RS, Malberg J, Nakagawa S. Regulation of adult neurogenesis by psychotropic drugs and stress. J Pharmacol Exp Ther 2001;299(2):401–7. [22] Fernandez M, Pissiota A, et al. Brain function in a patient with torture related post-traumatic stress disorder before and after fluoxetine treatment: a positron emission tomography provocation study. Neurosci Lett 2001;297(2): 101–4. [23] Gelpin E, Bonne O, et al. Treatment of recent trauma survivors with benzodiazepines; a prospective study. J Clin Psychiatry 1996;57: 390–4. [24] Glaser D. Child abuse and neglect and the brain – A review. J of Child Psychol Psychiat and Allied Disciplines 2000;41(1):97–116. [25] Goleman D. Emoãní inteligence. Praha: Columbus, 1997. [26] Gottlieb S. Sertraline approved for post-traumatic stress disorder. Br Med J 1999;319: 1089. [27] Grady CL, Keightley ML. Studies of altered social cognition in neuropsychiatric disorders using functional neuroimaging. Can J Psychiatry 2002;47(4):327–36. [28] Green BL, Grace MC, et al. Children of disaster in the second decade: a 17 year follow-up


395

12 • 6 • 2002 of Buffalo Creek survivors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33(1):71–9. [29] Hageman I; Andersen, et al. Post-traumatic stress disorder: a review of psychobiology and pharmacotherapy. Acta-Psychiatr-Scand 2001;104(6):411–22. [30] Heim C, Ehlert U, et al. The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stressrelated bodily disorders. Psychoneuroendocrinology 2000;25(1):1–35. [31] Heim C, Nemeroff CB. The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biol-Psychiatry 2001;49(12):1023–39. [32] Horrigan JP. Guanfacine for posttramatic stress disorder nightmares. Am J Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:975–6. [33] Hort V, Hrdliãka M, Kocourková J, Malá E. Dûtská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál, 2000:252–6. [34] Höschl C, Hajek T. Hippocampal damage mediated by corticosteroids - A neuropsychiatric research challenge. Eur Arch Psych Clin Neurosc 2001;251(suppl 2):81–8. [35] Höschl C, Libiger J, ·vestka J. Psychiatrie. Praha: Tigis, 2002:502–6. [36] Chatoor I, Ganiban J, et al. Observation of feeding in the diagnosis of posttraumatic feeding disorder of infancy. J Am Acad Child Adol Psychiatry 2001;40:595–602. [37] Jacobs B, Tanap P, et al. Serotonin stimulates the production of new hippocampal granule neurons via the 5HT1A receptor in the adult rat. Soc Neurosci Abstr 1992;24:?s. [38] Kanter ED, Wilkinson CW, et al. Glucocorticoid feedback sensitivity and adrenocortical responsiveness in posttraumatic stress disorder. Biol-Psychiatry 2001;50(4):238–45. [39] Kastová V. Krize a tvofiiv˘ pfiístup k ní. Praha: Portál, 2000:167. [40] Kessler RC, et al. Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048–60. [41] King JA, Abend, et al. Genetic predisposition and the development of posttraumatic stress disorder in an animal model. Biol-Psychiatry 2001;50(4):231–7. [42] Kinzie JD, Leung P. Clonidine in Cambodian patients with posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 1989;177:546–50. [43] Kocourková J, et al. Disociativní porucha identity u dûtí a adolescentÛ. âs Psychiatrie 2001;97:60–4. [44] Koenen KC, Driver, et al. Measures of prefrontal system dysfunction in posttraumatic stress disorder. Brain-Cogn 2001;45(1):64–78. [45] Koutek J, Hrdliãka M, et al. Soubûh organického po‰kození mozku a posttraumatické stresové poruchy: neuropsychiatrická kazuistika. âes Slov Psychiat 2002;98:223–7.

396


[46] Kryl M. Komplexní léãba posttraumatické stresové poruchy. Psychiatrie pro praxi 2002;1:31–3.

[64] Pra‰ko J, Pa‰ková B, et al. Posttraumatické stresové poruchy, II. díl, léãba. Psychiatrie pro praxi 2001;5:206–11.

[47] Levy A, Kadar T, Dachir S. An animal model for studying therapeutic drugs against post-traumatic stress disorder. Mil-Med 2001;166(12 Suppl):74–5.

[65] Pynos R, Nader K, et al. Posttraumatic stress disorder. In: Weiner J (ed). Textbook of Child and Adolescence Psychiatry. Washington: American Psychiatric Press, 1991:348.

[48] Lindauer RJL, Carlier IVE, Gersons BPR. Neurobiology of posttraumatic stress disorder: A literature study. Tijdschrift-voor-Psychiatrie 2002;44(1):19–27.

[66] Rauch SL, Whalen PJ, et al. Exaggerated amygdala response to masked facial stimuli in posttraumatic stress disorder: a functional MRI study. Biol Psychiatry 2000;47:769–76.

[49] Londborg PD, et al. Sertraline Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: Results of 24 Weeks of Open-Label Continuation Treatment. J Clin Psychiatry 2001;62:325–30. [50] Loof D, et al. Carbamazepine for PTSD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34: 703–4. [51] Macher JP (ed). Dialogues in clinical neuroscience. Posttraumatic Stress Disorder. Rouffach France 2000;2:84. [52] Malá E. Posttraumatická stresová porucha. âs Psychiat 1996;92:152–60. [53] Malá E, Raboch J, Sovák Z. Sexuálnû zneuÏívané dûti. Praha: Psychiatrické centrum, 1997:128. [54] McEwens BS, Conrad CD, et al. Prevention of stress-induced morphological and cognitive consequences. Eur Neuropsychopharmacol 1997;7 (Suppl 3):323–8. [55] McEwen BS. Allostasis and allostatic load: implications for neuropsychopharmacology. Neuropsychopharmacology 2000;22(2): 108–24. [56] McEwen BS. The neurobiology of stress: from serendipity to clinical relevance. Brain-Res 2000;886:172–89. [57] McEwen BS. Plasticity of the hippocampus: adaptation to chronic stress and allostatic load. Ann N Y Acad Sci 2001;933:265–77. [58] McFarlane AC. Epidemiological evidence about the relationship between PTSP and alcohol abuse: the nature of association. Addict Behav 1998;23:813–25.

[67] Seedat S, Stein DJ, et al. Comparison of response to a selective serotonin reuptake inhibitor in children, adolescents, and adults with posttraumatic stress disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2002;12(1):37–46. [68] Seedat S, Kaminer D, et al. An overview of post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Primary Care Psychiatry 2000;6:43–8. [69] Shaw, Marnie E, Strother, Stephen C, et al. Abnormal functional connectivity in posttraumatic stress disorder. Neuroimage 2002;15(3): 661–74. [70] Scheeringa MS, Peebles CD, et al. Toward establishing procedural, criterion, and discriminant validity for PTSD in early childhood. J Am Acad Child Adol Psychiatry 2001;40:52–67. [71] Schuff N, Neylan TC, et al. Decreased hippocampal N-acetylaspartate in the absence of atrophy in posttraumatic stress disorder. BiolPsychiatry 2001;50(12):952–9. [72] Solomon SD, Gerrity ET, et al. Úãinnost léãby posttraumatické stresové poruchy. Pfiehled zku‰eností. JAMA-CS 1993;1:47–52. [73] Vermetten E, Bremner JD. Circuits and systems in stress. I. Preclinical studies. Epress Anxiety 2002;15(3):126–47. [74] Villarreal G, King CY. Brain imaging in posttraumatic stress disorder. Semin. Clin. Neuropsychiatry 2001;6(2):131–45. [75] Vizinová D, Preiss M. Psychické trauma a jeho terapie. Praha: Portál, 1999:158.

[59] Meaney MJ, Aitken DH, et al. Postnatal handling attenuates certain neuroendocrine, anatomical, and cognitive dysfunctions associated with aging in female rats. Neurobiol Aging 1991;12:31–8.

[76] Watanabe Y, Gould E, et al. Stress induces atrophy of apical dendrites of hippocampal CA3 pyramidal neurons. Brain Res 1992;588:341–5.

[60] Nutt DJ. The psychobiology of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2000;61 (Suppl 5):24–9; discussion 30–2.

[77] Weiss EL, Longhurst JG, et al. Childhood sexual abuse as a risk factor for depression in women: psychosocial and neurobiological correlates. Am J Psychiatry 1999;156:816–28.

[61] Pitman RK, Shin LM, Rauch SL. Investigating the pathogenesis of posttraumatic stress disorder with neuroimaging. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 17): 47–54. [62] Pra‰ko J, Hájek T, et al. Posttraumatická stresová porucha a jak se jí bránit. Praha: Maxdorf, 2002:93. [63] Pra‰ko J. Proti stresu krok za krokem. Praha: Grada, 2001.

[78] Waxman A. The ten interview: Dr. Dennis Charney. Economics of Neuroscience 2001;3(10):33–6. [79] Yehuda R. Clinical relevance of biologic findings in PTSD. Pychiatr Q 2002;73(2):123–33. [80] Zohar J, Amital D, et al. Update on epidemiology, diagnosis and treatment of PTSD. Dialogues in Clin Neuroscience 2000;2:1–42.

Farmakoterapie. Posttraumatická stresová porucha. Doc. MUDr. Eva Malá, CSc. Souhrn. Summary. Úvod. Definice

Recommend Documents