20 • 4 • 2010
Farmakoterapie Celková a lokální léãba bolesti pfii sportovních poúrazov˘ch stavech pohybového aparátu MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D.; MUDr. Jana Malinčíková, Ph.D. Klinika tûlov˘chovného lékafiství a kardiovaskulární rehabilitace FN a LF UP Olomouc
Souhrn Pastucha D, Malinčíková J. Celková a lokální léčba bolesti při sportovních poúrazových stavech pohybového aparátu. Remedia 2010; 20: 223–227. Úrazy patří mezi nejčastější příčinu vzniku akutní nociceptivní muskuloskeletální bolesti. Terapie bolesti je proto nedílnou součástí terapie úrazů. Její charakter a intenzita vnímání souvisí nejen s rozsahem vlastního poranění, ale také s etnickými a kulturními faktory, osobnostními rysy, emocemi, prostředím, věkem a socializací pacienta. Pro zahájení farmakoterapie je důležité objektivizovat intenzitu vnímání bolesti a na jejím základě zvolit správný algoritmus farmakoterapie, eventuálně kombinaci farmakologické a nefarmakologické léčby. V terapii postupujeme efektivně, ale bezpečně, s ohledem na možné nežádoucí účinky. Klíčová slova: bolest – úraz – léčba.
Summary Pastucha D, Malincikova J. General and topical pain management in post-sports injury conditions of the motor apparatus. Remedia 2010; 20: 223–227. Injuries are among the most common causes of acute nociceptive musculoskeletal pain. Pain management is therefore an integral part of injury treatment. Pain nature and perception intensity vary depending not only on injury extent but also on ethnic and cultural factors, personality traits, emotions, environment, age and patient socialization. Before starting pharmacotherapy, it is crucial to objectify pain perception intensity and, accordingly, to choose an appropriate algorithm of pharmacotherapy or a combination of pharmacological and nonpharmacological therapy. Therapy should be effective but safe with respect to possible adverse events. Key words: pain – injury – treatment.
Úvod Podle WHO je bolest definována jako nepfiíjemná vjemová a emocionální zku‰enost související se skuteãn˘m nebo potenciálním po‰kozením tkánû, pfiípadnû jako takové po‰kození popsaná [1]. Bolest je vÏdy subjektivní komplexní biologick˘ a psychologick˘ proÏitek se sociální souvislostí a její vnímání je znaãnû individuální,
Seznam zkratek: ASA – kyselina acetylsalicylová COX 2 – cyklooxygenáza 2 GIT – gastrointestinální trakt ITAA – Index of topic anti-inflammatory activity LTV – léãebná tûlesná v˘chova NSAID – Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, nesteroidní protizánûtlivé léky NÚ – neÏádoucí úãinek VAS – Visual Analogue Scale, vizuální analogová ‰kála WHO – Svûtová zdravotnická organizace
ovlivnûno fiadou faktorÛ (etnické a kulturní faktory, osobnostní rysy, emoce, typ bolesti, prostfiedí, vûk, socializace). Podstatné je, jak˘ v˘znam pacient bolesti pfiikládá. Tento fakt vystihla ve svém sdûlení Margo McCaffery [2], která bolest charakterizovala takto: „Bolest je to, co ãlovûk cítí, kdyÏ fiíká, Ïe ho to bolí.“ Proto dnes pfievaÏuje chápání bolesti jako nozologické jednotky charakterizované jako objektivní fenomén, kter˘ je subjektivnû odli‰nû vnímán, odli‰nû sná‰en, a musí b˘t proto i rÛznû léãen. V terapii poúrazov˘ch stavÛ hraje léãba bolesti zásadní roli, neboÈ bolest je ãast˘m jevem provázejícím poranûní. Nejãastûj‰ím typem bolesti v poúrazovém období je akutní nociceptivní muskuloskeletální bolest vzniklá iritací nociceptorÛ mechanick˘mi, termick˘mi nebo chemick˘mi inzulty pfii povrchovém poranûní kÛÏe, podkoÏí, ale také pfii hlub‰ím poranûní kostí, vazÛ, svalÛ, diskÛ nebo na základû potenciální následné operace. Jde o komplexní proces, na kte-
rém se podílí stres, rozvoj zánûtu a zmûny vaskularizace v po‰kozené oblasti. V místû po‰kození a jeho okolí vzniká zóna zv˘‰ené odpovûdi (hyperalgezie). Poranûní vede k uvolnûní fiady mediátorÛ, z nichÏ nûkteré (napfi. bradykinin a prostaglandin) vedou ke zv˘‰ení senzitivity nociceptorÛ [3]. Podle mechanismu vzniku bolesti rozli‰ujeme: Nociceptivní bolest – vzniká podráÏdûním periferních nervov˘ch zakonãení, tzv. nociceptorÛ: – Somatická: dochází k iritaci nociceptorÛ z kÛÏe, svalÛ, kloubÛ, bolest je povrchová – obvykle ostrá, píchavá, dobfie lokalizovaná, trvá krátk˘ ãas, anebo hloubková – palãivá, úporná, difuzní, trvá del‰í ãas. – Viscerální: je v˘sledkem stimulace receptorÛ bolesti v bfii‰ní dutinû, provázejí ji vegetativní pfiíznaky; tento typ bolesti se sv˘m charakterem podobá hloubkové somatické bolesti. Bolest je úporná, projevuje se pálením, pícháním, tlakem. Vis-
Celková a lokální léčba bolesti při sportovních poúrazových stavech pohybového aparátu
223
Farmakoterapie
20 • 4 • 2010
cerální bolest prochází stejn˘mi nervov˘mi drahami jako bolest somatická, a proto se i stejnû pociÈuje. Neuropatická bolest – vychází z centrálního nebo periferního nervového systému, vzniká pfiím˘m po‰kozením nervové tkánû, ischemií, metabolickou chorobou, nádorem. MÛÏe mít charakter konstantní nebo paroxysmální bolesti. Důležitá je také délka bolesti: Akutní bolest je velmi dÛleÏit˘ syndrom, má pozitivní biologick˘ v˘znam, protoÏe je signálem po‰kození organismu. Trvá ménû neÏ 3 aÏ 6 mûsícÛ, je dobfie lokalizovatelná, obvykle ostrá, v˘razná, aktivizuje sympatoadrenergní systém. Odstraníme-li pfiíãinu, akutní bolest rychle ustoupí. Pfii velké intenzitû v‰ak pro pacienta znamená velkou psychickou zátûÏ, která mÛÏe vést aÏ k agresivnímu jednání nebo u velice silné bolesti i k rozvoji ‰oku, v extrémním pfiípadû dokonce ke smrti. Akutní bolest obvykle velmi dobfie reaguje na farmakoterapii. Volíme strategii „step down“ podle analgetického Ïebfiíãku WHO. Pfii zahájení farmakoterapie tedy volíme analgetikum podle intenzity bolesti dle VAS a s nastupujícím analgetick˘m efektem mûníme analgetika za farmaka niωího stupnû Ïebfiíãku. Obvykle vystaãí symptomatická léãba neopioidními analgetiky [4]. V˘hodné je pouÏívání paracetamolu v kombinaci s NSAID ãi s opioidem nebo kombinace metamizolu s opioidem ãi s NSAID [5]. Pfii závaÏn˘ch poranûních, trvá-li bolest déle neÏ 3–6 mûsícÛ, se její charakter mûní na bolest chronickou. Chronická bolest ztrácí v˘znam signálu, stává se samostatnou nemocí, syndromem. Její biologick˘ v˘znam je negativní aÏ destruktivní, trvá déle neÏ 6 mûsícÛ,
obtíÏnû se urãuje zaãátek a lokalizace bolesti, b˘vá obvykle tupá, difuzní. ZpÛsobuje zmûny celého Ïivotního stylu pacienta, naru‰uje jeho pracovní i rodinn˘ Ïivot, navozuje zmûny psychické a fyzické, ovlivÀuje jeho chování. Analgetick˘ efekt farmakoterapie analgetiky b˘vá ãasto nev˘razn˘. Volíme strategii „step up“, analgetika podáváme podle ãasového plánu, abychom pfiedcházeli rozvoji bolesti, doplÀujeme o adjuvantní a pomocná léãiva (napfi. myorelaxancia, psychofarmaka), která potencují analgetick˘ úãinek nebo potlaãují neÏádoucí úãinky analgetik. Léčba bolesti si klade dva základní cíle: 1. CÍL: úleva od bolesti v klidu, klidn˘ a neru‰en˘ spánek. 2. CÍL: úleva od bolesti pfii pohybu, zafiazení do bûÏné denní aktivity.
Vy‰etfiení a hodnocení bolesti DÛkladné vy‰etfiení a správné zhodnocení bolesti je klíãov˘m krokem k zahájení adekvátní farmakologické ãi nefarmakologické léãby pacienta. Pfii vy‰etfiení klademe dÛraz na podrobnou anamnézu, která ãasto sama mÛÏe vést ke stanovení pfiíãiny úrazu a správného typu bolesti. Ptáme se, jak k úrazu do‰lo, na lokalizaci, kvalitu bolesti, její intenzitu, kdy zaãala, jak˘ má prÛbûh v ãase, co ji zhor‰uje nebo co ji vyvolává, jak se mûní bûhem dne, zda ru‰í spánek, co ji zmírní, jaké léky pacient dosud uÏívá [5]. Vzhledem k moÏn˘m neÏádoucím úãinkÛm (zaÏívací obtíÏe aÏ léze Ïaludeãní sliznice, tzv. NSA gastropatie, poruchy ledvinn˘ch funkcí aÏ analgetická nefropatie, hepatopatie, poruchy krvetvorby, alergické reakce aj.) se cílenû ptáme na dal‰í pfiidruÏená onemocnûní (napfi. onemocnûní GIT, asthma bronchiale, one-
Obr. 1 Vizuální analogová škála používaná k hodnocení bolesti.
224
Celková a lokální léčba bolesti při sportovních poúrazových stavech pohybového aparátu
mocnûní srdce, ledvin atd.), na intoleranci nebo alergickou reakci po pfiedchozím podávání analgetik. PfiestoÏe bolest je velmi subjektivní pocit, snaÏíme se o její objektivizaci. K hodnocení bolesti pouÏíváme vizuální analogovou ‰kálu, na které pacient vyjádfií subjektivní vnímání bolesti na stupnici 0–10 cm (obr. 1).
Management léãby poúrazové bolesti V poúrazov˘ch stavech se obvykle jedná o akutní bolest, která zpravidla vyÏaduje jen krátkodobou farmakoterapii a po odstranûní pfiíãiny rychle odezní, proto je zapotfiebí vÏdy zahájit terapii vlastního úrazu (fixace, bandáÏ atd.). Pfii v˘bûru analgetika vycházíme z tfiístupÀového Ïebfiíãku WHO dle intenzity a charakteru bolesti a zohledÀujeme aktuální klinick˘ stav pacienta. Po celou dobu farmakoterapie je nutné monitorování úãinnosti léãby a v˘skytu neÏádoucích úãinkÛ (NÚ). Terapeutick˘ pfiínos analgetické léãby by mûl zfietelnû pfievy‰ovat potencionální rizika jejích NÚ. Pro farmakologickou léãbu bolesti jsou pouÏívány tfii základní skupiny lékÛ: neopioidní analgetika (analgetika-antipyretika, NSAID), opioidní analgetika a adjuvantní léãba [6]. Třístupňový analgetický žebříček WHO 1. stupeň (VAS 0–4) – neopioidní analgetika (event. doplnûná o adjuvantní nebo nefarmakologickou terapii). BûÏné drobné úrazy, napfi. pfii sportu. Pfii v˘bûru neopioidního analgetika je nutné zváÏit, zda je u konkrétního pacienta kontraindikace k podání NSAID, ãi nikoliv (dávky jsou uvedeny pro dospûlé pacien-
20 • 4 • 2010
Farmakoterapie
Celková a lokální léčba bolesti při sportovních poúrazových stavech pohybového aparátu
225
20 • 4 • 2010
Farmakoterapie
ty, u dûtí dávku redukujeme podle hmotnosti dítûte). Nejsou-li NSAID kontraindikována: ibuprofen 200 mg, diklofenak 25 mg, ASA 650–1000 mg. Jsou-li NSAID kontraindikována: paracetamol 650–1000 mg nebo tramadol 75–100 mg. 2. stupeň (VAS 4–7) – bolest pfietrvává, zesiluje, nenastávají zmûny v objektivním nálezu – slabá opioidní analgetika (event. doplnûná o neopioidní analgetika a adjuvantní terapii). ZávaÏnûj‰í úrazy s intenzivnûj‰í bolestí. Iniciálnû volíme silnûj‰í a rychleji pÛsobící farmaka a podle monitorace intenzity bolesti a analgetického efektu postupujeme podle Ïebfiíãku WHO „níÏe“ („step down“) [6]. Nejsou-li NSAID kontraindikována: ibuprofen 400–800 mg, diklofenak 50–100 mg, event. jiné klasické NSAID, nimesulid 100 mg; vhodná je analgetická kombinace nebo metamizol 500–1000 mg. Jsou-li NSAID kontraindikována: paracetamol 650–1000 mg + kodein 60 mg, paracetamol 650 mg + tramadol 75 mg, vhodná analgetická kombinace ‰etrná ke gastrointestinálnímu traktu nebo metamizol 500–1000 mg. 3. stupeň (VAS 7–10) – bolest pfietrvává, zesiluje, není indikace pro jinou léãbu – silná opioidní analgetika (event. doplnûná o neopioidní analgetika, slabá opioidní analgetika a adjuvantní terapii). TûÏká poranûní (ãasto), která vyÏadují nejen analgetickou, ale i dal‰í konzervativní (antiedematózní, sedativní atd.) ãi chirurgickou léãbu. Farmakoterapii bolesti je nutné zahájit podle celkového klinického stavu pacienta, pfiedev‰ím podle stavu vûdomí. Silné opioidy – morfin podáván titraãnû po 2 mg i.v. po 5 min. do analgetického efektu; celková maximální dávka 6 mg; nebo fentanyl i.v. 1 ml titraãnû do utlumení bolesti 1–4 ml (50–200 mikrogramÛ). Volba dávky se fiídí tûlesnou hmotností pacienta, hodnotou krevního tlaku a intenzitou bolesti. Intravenózní terapii je moÏno doplnit také o analgetika podávaná per os (napfi. paracetamol nebo NSAID) a adjuvantní terapii napfi. sedativy [6, 7]. Z v˘‰e uvedené charakteristiky vypl˘vá, Ïe se v praxi setkáváme v terapii poúrazov˘ch stavÛ s bolestí vyÏadující intervenci 1. a 2. stupnû. U stavÛ vyÏadujících intervenci 3. stupnû je obvykle indikována specializovaná a intenzivní terapie za hospitalizace. V terapii prvních dvou stupÀÛ nejãastûji vyuÏíváme neopioidní analgetika nebo slabé opioidy, jejich podávání doplÀujeme o metody nefarmakologické léã-
226
by. U tûchto preparátÛ musíme mít na pamûti tzv. stropov˘ efekt, zv˘‰ení podané dávky nad terapeutickou dávku nezv˘‰í analgetick˘ efekt, ale zv˘‰í riziko neÏádoucích úãinkÛ. Proto pfii nedostateãné analgetizaci volíme radûji slab˘ opioid nebo kombinaci neopioidního a slabého opioidního analgetika. Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní aÏ synergní úãinek. MoÏná je také kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky a kombinace paracetamolu s NSAID [7]. Vzhledem ke zv˘‰ení rizika neÏádoucích úãinkÛ nekombinujeme jednotlivá NSAID. Velmi ãasto ve snaze eliminovat neÏádoucí úãinky NSAID podávan˘ch per os vyuÏíváme v terapii poúrazov˘ch stavÛ lokálnû podávané preparáty, av‰ak jejich kombinace s NSAID podávan˘mi souãasnû per os mÛÏe rovnûÏ zvy‰ovat riziko v˘skytu NÚ.
Lokální léãba bolesti Metaanal˘zy ãetn˘ch klinick˘ch zkou‰ení podle zásad medicíny zaloÏené na dÛkazech ukazují, Ïe lokální pfiípravky obsahující NSAID mohou b˘t skuteãnû úãinné. Úãinnou látkou lokálnû podávan˘ch pfiípravkÛ b˘vají nejãastûji NSAID (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak, piroxikam, nimesulid atd.) [9]. V˘hodou této formy podání je ‰iroká ‰kála aplikaãních forem (gely, masti, spreje), snadná aplikace, rychl˘ nástup úãinku dan˘ vysokou koncentrací úãinné látky v místû po‰kození pfii souãasnû v˘razném omezení celkov˘ch NÚ díky nízké plazmatické koncentraci NSAID. Účinnost daného preparátu ovlivňuje několik parametrů: 1. hloubka vstfiebání (lipofilita); 2. rychlost vstfiebávání – penetrace (velikost molekuly); 3. koncentrace úãinné látky; 4. dosaÏená biologická aktivita ITAA – dosaÏená koncentrace/koncentrace schopná inhibovat 50 % COX 2; 5. biologická inhibiãní aktivita (inhibice COX 2); 6. aplikaãní forma (nosiã). Tyto formy jsou vhodné pro terapii pfiedev‰ím tup˘ch poranûní (kontuze, distorze atd.) povrchnû uloÏen˘ch struktur, jako jsou svaly, ‰lachy, pfiípadnû kloubní pouzdra apod. Postup úãinné látky aÏ do hloubky velk˘ch kloubÛ (napfi. kyãle) je sice omezen˘, ale vzhledem k tomu, Ïe i u kloubních afekcí bolest ãasto vychází z periartikulárních struktur (napfi. svalového spasmu), má tato terapie své uplatnûní také v tûchto indikaãních skupinách. PfiestoÏe v˘skyt NÚ po lokální aplikaci je ve srovnání se systémov˘m podáním v˘raznû niωí, je zapotfiebí i pfii této formû aplikace pamatovat na nûkteré vedlej‰í úãinky: – alergická reakce (dÛkladná alergologická a farmakologická anamnéza), – fototoxicita (dÛsledná edukace), – GIT potíÏe (cave: kombinace NSAID
Celková a lokální léčba bolesti při sportovních poúrazových stavech pohybového aparátu
v lokální formû + podání per os, dlouhodobé podávání). V terapii poúrazov˘ch stavÛ je moÏno efektivnû vyuÏít kombinaci farmakologické a nefarmakologické terapie.
Nefarmakologická léãba bolesti Nefarmakologická intervence v akutní fázi poúrazové terapie bolesti: – psychoterapie (sugesce, relaxace, ...), – lokální kryoterapie, – fytoterapie (vrbová kÛra, zeln˘ list, bosvelové kyseliny, aescin, bromelain, ...), – fixace (tape, bandáÏe, ortézy, dlahy, ...), – akupunktura, akupresura, – homeopatie. Nefarmakologická léãba se zamûfiuje pfiedev‰ím na ovlivnûní prokrvení po‰kozené oblasti, a tím na zmírnûní rozvoje otoku (kryoterapie), na omezení hybnosti a fixaci a omezení bolesti vznikající pfii pohybu (taping, ortéza, bandáÏ). Nefarmakologická terapie zahrnuje také pÛsobení nûkter˘ch pfiírodních látek – fytoterapie (vrbová kÛra, zeln˘ list). DÛleÏitou roli hraje ovlivnûní psychického stavu pacienta (relaxace, meditace, sugesce, hypnóza). Základní kroky nefarmakologické intervence ihned po úrazu provádíme dle „pravidla“ PRICE: Protection (ochrana), Rest (klid), Ice (ledování), Compression (bandáÏ), Elevation (zv˘‰ení). Nefarmakologická intervence v chronické fázi: – rehabilitace (cílená fyzioterapie, diatermie, magnetoterapie, interferenãní proudy, ...), – balneoterapie, – celková kryoterapie, – individuální LTV, pohybová aktivita, – sociální podpora. Také po odeznûní akutních potíÏí hraje nefarmakologická intervence dÛleÏitou roli v terapii poúrazového stavu. Rehabilitace se zamûfiuje na odstranûní poruch vznikl˘ch v souvislosti s úrazem, následnou chirurgickou léãbou, nebo vyuÏívá metod individuálního LTV k odstranûní svalov˘ch dysbalancí, protahování zkrácen˘ch, pfieváÏnû posturálních svalÛ, posilování atrofick˘ch svalÛ. Na akutní fázi rehabilitace navazuje lázeÀská léãba se ‰irokou ‰kálou terapeutick˘ch metod (vodoléãba, elektroléãba, magnetoterapie, terapie rázovou vlnou atd.). V doléãování napfi. sportovních úrazÛ se stává stále oblíbenûj‰í celková kryoterapie v poláriích. Vystavení organismu krátkodobému, ale intenzivnímu vlivu velmi nízk˘ch teplot (od -120 °C do -130 °C) uvádí do pohybu hormonální reakci a do tûla se vyluãují látky, které mají za úkol zachovat lidsk˘ organismus nepo‰kozen˘. V krevním séru se tak zvy‰uje hladina endorfinÛ vyznaãujících se v˘raz-
20 • 4 • 2010
(pracovní neschopnost, omezení sportovních aktivit, ukonãení profesionální sportovní kariéry atd.).
Závûr Bolest sv˘m negativním emoãním nábojem v˘raznû zhor‰uje stav pacienta po úrazu. V˘bûr a strategie vedení analgetické léãby vychází z pacientova celkového klinického stavu, vûku a pfiidruÏen˘ch onemocnûní. DÛleÏitou roli hraje
charakter bolesti a pfiedev‰ím její intenzita [10, 11]. V akutní fázi preferujeme analgetika s rychl˘m nástupem úãinku. Je tfieba pfiedcházet rozvoji moÏn˘ch neÏádoucích úãinkÛ a efektivnû vyuÏívat a kombinovat nefarmakologické i farmakologické postupy léãby, pfiedev‰ím u osob se zv˘‰en˘m gastrointestinálním a kardiovaskulárním rizikem, u star‰ích pacientÛ a zejména pfii dlouhodobé léãbû.
Literatura [1] Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. Seattle: IASP Press, 1994.
[5] Opavsk˘ J. Vy‰etfiování osob s algick˘mi syndromy a hodnocení bolesti. In: Rokyta R, Kr‰iak M, Kozák J. Bolest. Praha; TIGIS 2006: 174–175.
[2] McCaffery M. Patients in pain: What they say, and what they really mean. Am J Nurs 2005; 105: 30–31.
[6] Kr‰iak M, et al. Farmakoterapie bolesti – Doporuãen˘ diagnostick˘ a léãebn˘ postup pro v‰eobecné praktické lékafie. 2004. Praha. Centrum doporuãen˘ch postupÛ pro praktické lékafie. ISBN: 80-903573-2-6.
[3] Siddall PJ, Middleton JW. A proposed algorithm for the management of pain following spinal cord injury. Spinal cord 2006; 44: 67–77. [4] Ragnarsson K. Management of pain in persons with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 1997; 20: 186–199.
[7] Votava M, DoleÏal T, Kozák J, Vondráãková D. Adjuvantní léãiva v terapii bolesti. In: Rokyta R, Kr‰iak M, Kozák J. Bolest. Praha; TIGIS 2006: 147–155.
Farmakoterapie
n˘m protibolestiv˘m úãinkem, ale taky kortikoidÛ a testosteronÛ. Dochází k v˘raznému sníÏení subjektivního pocitu bolesti, coÏ pfiedstavuje pozitivum zejména pfii léãbû postiÏení pohybového aparátu, revmatick˘ch onemocnûní i zánûtliv˘ch onemocnûní kloubÛ, ale taky pfii korekci poúrazov˘ch stavÛ [8]. V neposlední fiadû je dÛleÏitou souãástí také sociální podpora navazující na psychoterapii – pomáhá pacientovi fie‰it eventuální následky úrazu
[8] Pastucha D. Jak o‰etfiit bolest nohou po sportu? Interní Med 2009; 11: 188–189. [9] Martínková J, Chládek J, Miãuda S, Chládková J. Farmakologie pro studenty zdravotnick˘ch oborÛ. Praha; Grada 2007, 145 s. [10] Moore A, Edwards J, Barden J, et al. Bandolier's Little book of pain. 1. vydání, Oxford; Oxford University Press 2003, 453 s. [11] Chang SH, Maney KM, Mehta V, Langford RM. Pain assessment and management in medical wards: an area of unmet need. Postgrad Med J 2010; 86: 279–284.
Celková a lokální léčba bolesti při sportovních poúrazových stavech pohybového aparátu
227
