UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Interuniversitaire Master na Master in de Ziekenhuisfarmacie UGent – KUL – UA - VUB Academiejaar 2009 - 2010
FARMACEUTISCHE ANAMNESE BIJ OPNAME, GEKOPPELD AAN PATIËNTBEGELEIDING BIJ ONTSLAG OP DE SP-AFDELING CARDIOPULMONAIR MASTERPROEF Patiënt- en therapiegerichte stage
Cindy BLOMME ManaMa in de Ziekenhuisfarmacie Promotor Prof. Apr. H. Robays
Stagemeester Apr. K. Verhelle
Begeleidster Apr. A. Verhaeghe
DANKWOORD Bij het beëindigen van mijn masterproef, wil ik graag iedereen die een bijdrage tot dit werk geleverd heeft bedanken. Vooreerst wil ik mijn stagemeester, Apr. Katy Verhelle en het AZ Groeninge te Kortrijk, waar ik de patiënt- en therapiegerichte stage heb uitgevoerd, bedanken voor de kansen die ze mij geboden hebben. Graag ook een blijk van dank voor Apr. Anne Verhaeghe, die mij steeds met raad en daad heeft bijgestaan. Zonder de toestemming van de artsen kon dit project niet gerealiseerd worden, ik ben dan ook aan Dr. Jean-Marie Bergen, Dr. Michiel Haerens, Dr. Philippe Vergauwe en Dr. Christophe George dank verschuldigd. Ik wil de verpleegkundigen van de SP-afdeling cardiopulmonair bedanken voor de goede samenwerking. De tijd daar doorgebracht werd daarenboven ook nog eens veraangenaamd door af en toe een gezellige babbel. Tenslotte rest mij nog mijn familie en vrienden te bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun.
INHOUDSOPGAVE Dankwoord Inhoudsopgave Verklarende woordenlijst Lijst met gebruikte afkortingen 1.
INLEIDING.......................................................................................................... 1
1.1.
KLINISCHE FARMACIE ..................................................................................... 1
1.2.
HET ONTSTAAN VAN DE KLINISCHE FARMACIE ............................................... 1
1.3.
KLINISCHE FARMACIE IN BELGIE ..................................................................... 2
1.4.
KLINISCHE FARMACIE IN AZ GROENINGE KORTRIJK ......................................... 3
1.4.1.
FOD-project “Thuismedicatie en detectie van Adverse Drug Events op de spoedopname” ............................................................................................... 3
1.4.1.1. ADE of ADR ................................................................................................. 5 1.4.1.2. Resultaten 2007-2008 ................................................................................ 5 1.4.1.3. Resultaten 2009 .......................................................................................... 6 1.4.2.
FOD-project “Ontslagbrief” ............................................................................ 6
2.
OBJECTIEVEN ..................................................................................................... 7
3.
SPOEDOPNAME ................................................................................................. 8
3.1.
FARMACEUTISCHE ANAMNESE EN ANALYSE ................................................... 8
3.1.1.
Farmaceutische anamnese............................................................................. 8
3.1.2.
Farmaceutische analyse ............................................................................... 10
3.2.
PRAKTIJK ...................................................................................................... 12
3.2.1.
Resultaten .................................................................................................... 12
3.2.2.
Casus spoedopname .................................................................................... 14
3.2.2.1. Farmaceutische anamnese ....................................................................... 14 3.2.2.2. Farmaceutische analyse ........................................................................... 15
4.
SP-DIENST CARDIOPULMONAIR ....................................................................... 16
4.1.
FARMACEUTISCHE ANAMNESE EN ANALYSE ................................................. 17
4.1.1.
Farmaceutische anamnese........................................................................... 17
4.1.1.1. Procedure farmaceutische anamnese ...................................................... 18 4.1.2. 4.2.
Farmaceutische analyse ............................................................................... 19
ONTSLAGMANAGEMENT .............................................................................. 19
4.2.1.
Procedure ontslagmanagement ................................................................... 20
4.2.1.1. Farmaceutische ontslagbrief .................................................................... 20 4.2.1.2. Ontslagmedicatie ...................................................................................... 21 4.2.1.3. Ontslagbegeleiding ................................................................................... 21 4.3.
PRAKTIJK ...................................................................................................... 22
4.3.1.
Lay-out elektronische farmaceutische ontslagbrief..................................... 23
4.3.2.
Resultaten .................................................................................................... 24
4.3.3.
Casus SP ........................................................................................................ 26
4.3.3.1. Farmaceutische anamnese ....................................................................... 26 4.3.3.2. Farmaceutische analyse ........................................................................... 27 4.3.3.3. Verdere opvolging .................................................................................... 28 5.
BESLUIT ........................................................................................................... 30
6.
LITERATUURLIJST ............................................................................................. 32
Bijlagen
VERKLARENDE WOORDENLIJST ADR: zoals gedefinieerd door de WHO, een reactie op een geneesmiddel welke schadelijk en onbedoeld is en die optreedt bij doseringen die normaal gebruikt worden als profylaxe, diagnose of therapie bij de behandeling van ziekten of voor modificatie van fysiologische functies. Er is een causaal verband met het geneesmiddel, het gaat hier over bijwerkingen. (Nebeker et al., 2004; Steurbaut, 2010) ADE: schade resulterend uit het gebruik van een geneesmiddel, zowel ten gevolge van bijwerkingen (ADR’s) als ten gevolge van medicatiefouten. Een deel van de ADE’s is potentieel vermijdbaar, namelijk dat deel dat het gevolg is van medicatiefouten. (Nebeker et al., 2004; Steurbaut, 2010) ME:
elke vermijdbare gebeurtenis die onaangepast geneesmiddelgebruik of letsel voor de patiënt kan veroorzaken of hiertoe kan leiden en waarbij de medicatie onder toezicht staat van de gezondheidprofessional, de patiënt of de consument. Zulke gebeurtenissen kunnen gerelateerd zijn aan de professionele praktijk, producten of materialen, procedures en systemen, inclusief het voorschrijven, de ordercommunicatie, de etikettering, verpakking, benaming, samenstelling of bereiding, aflevering, distributie, toediening, opleiding, opvolging
en
voorschrijffouten
gebruik.
Medicatiefouten
(geneesmiddelsterkte,
worden frequentie,
onderverdeeld
in
indicatiestelling,
interacties, contra-indicaties,…), afleveringsfouten (verkeerd geneesmiddel, verkeerde patiënt,…) en toedieningsfouten (niet toegediend geneesmiddel, verkeerde dosis, tijdstip, therapieontrouw,…). Sommige medicatiefouten worden onderschept vooraleer ze de patiënt bereiken, dit worden potentiële adverse drug events genoemd. (Nebeker et al., 2004; Steurbaut, 2010) In de figuur op de volgende pagina (Fig. 1) is het onderling verband tussen medicatiefouten, ADR’s en ADE’s weergegeven. Medicatiefouten komen frequenter voor dan ADE’s, maar de meeste medicatiefouten schaden de patiënt niet: nog geen 1 % leidt tot schade. Echter, ongeveer 25% van de ADE’s zijn het gevolg van een medicatiefout en leiden aldus tot schade. Deze
medicatiefouten worden echter verondersteld vermijdbaar te zijn. (Nebeker et al., 2004; Steurbaut, 2010)
FIGUUR 1: VERBAND ME, ADR EN ADE (Nebeker et al., 2004)
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN AAT
algemene achteruitgang
ACE
angiotensin-converting enzyme, angiotensine converterend enzym
ADE
adverse drug event
ADR
adverse drug reaction
BDZ
benzodiazepine
CARA
chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen
COPD
chronic obstructive pulmonary disease, chronisch obstructief longlijden
CVA
cerebrovasculair accident
CYP
cytochroom P
EKG
elektrocardiogram
EPD
elektronisch patiëntendossier
ESCP
European Society of Clinical Pharmacy
FOD
Federale Overheidsdienst
GFR
glomerular filtration rate, glomerulaire filtratiesnelheid
GI
gastrointestinaal
GM
geneesmiddel
HAP
hospital acquired pneumonia, in het ziekenhuis verworven pneumonie
HARM
hospital admission related to medication, geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname
INR
international normalized ratio
IV
intraveneus
IT
informatietechnologie
MDRD
modification of diet in renal disease
ME
medication error, medicatiefout
MKG
minimale klinische gegevens
NI
nierinsufficiëntie
NSAID
non-steroidal anti-inflammatory drugs, niet-steroïdale antiinflammatoire geneesmiddelen
PAF
platelet-activating factor, plaatjesactiverende factor
PM
pacemaker
PO
peroraal
PPI
protonpompinhibitor
PTA
percutane transluminale angioplastiek
RSP
retrosternale pijn
RVT
rust- en verzorgingstehuis
SSRI
selective serotonin reuptake inhibitor, selectieve serotonineheropnameremmer
TIA
transient ischemic attack, voorbijgaande ischemische aanval
TPN
totale parenterale nutritie
TURP
transurethrale resectie van de prostaat
VKF
voorkamerfibrillatie
VUB
Vrije Universiteit Brussel
WHO
World Health Organisation, wereldgezondheidsorganisatie
ZH
ziekenhuis
1.
INLEIDING
1.1. KLINISCHE FARMACIE Klinische farmacie, als een patiëntgerichte uitbreiding van de activiteiten van de ziekenhuisapothekers, situeert zich in het kader van de farmaceutische zorg. Farmaceutische zorg is het proces, waarbij er samenwerking tussen de apotheker en andere zorgverleners en de patiënt plaatsvindt, met als doel het opstellen, implementeren en opvolgen van een therapieplan voor deze patiënt, dat aanleiding geeft tot specifieke therapeutische resultaten. Bevorderen van de patiëntveiligheid is een belangrijke prioriteit voor elk gezondheidszorgsysteem. Men wil met klinische farmacie en farmaceutische zorg dan ook een veilige, doeltreffende en kosteneffectieve geneesmiddelentherapie verzekeren vanaf de bereiding van het geneesmiddel, over zijn toediening, tot en met de opvolging van de therapie, waarbij de keuze van de patiënt gerespecteerd wordt. Om dit te bereiken kunnen klinische apothekers
medicatiehistorieken
bekijken,
meegaan
op
patiëntenronde,
aanbevelingen geven omtrent geneesmiddelenkeuze, en raadgeving aan patiënten en geneesheren voorzien. De positieve impact en aldus de meerwaarde van dergelijke activiteiten op klinische, economische en humane uitkomsten zijn reeds aangetoond in talrijke publicaties in Noord-Amerika en het Verenigd Koninkrijk. Desondanks is er echter nog een enorme verscheidenheid qua aanpak wat betreft de beoefening van de klinische farmacie. (Ampe et al., 2006; Spinewine et al. , 2006; Willems & Hecq, 2008) 1.2. HET ONTSTAAN VAN DE KLINISCHE FARMACIE De klinische farmacie is in het midden van de jaren zestig gestart in de Verenigde Staten, dit werd gevolgd door een aantal andere, vooral Angelsaksische landen. In de Angelsaksische landen is klinische farmacie reeds verscheidene jaren ingeburgerd in de gezondheidszorg. Studies tonen een duidelijk toegevoegde waarde aan. De farmaceutische dienstverlening in die landen is complementair aan de zorgverlening door artsen en verpleegkundigen en verleent de patiënt dus een bijkomende dienst. De laatste decennia is er echter ook bij de ziekenhuisapothekers op het Europese vasteland een toenemend enthousiasme voor klinische farmacie waar te nemen. In 1
1979 werd de European Society of Clinical Pharmacy gesticht door de inbreng van klinische beoefenaars, onderzoekers en onderwijzende instanties uit verschillende Europese landen. Sinds de oprichting van de ECSP is er een stijgende en aanhoudende groei van de klinische farmacie in vele Europese landen. ESCP organiseert jaarlijks een symposium over klinische farmacie, waarbij beoefenaars uit verschillende landen hun kennis en ervaringen over nieuwe ontwikkelingen met elkaar kunnen delen. Daarnaast organiseert ESCP ook opleidingen en verricht het onderzoek om de klinische farmacie te optimaliseren. (Ampe et al., 2006; ECSP, 2010; Hendrickx et al., 2009; Willems & Hecq, 2008) 1.3. KLINISCHE FARMACIE IN BELGIE De klinische farmacie is in België nog in volle ontwikkeling, tot nu toe wordt slechts beperkte tijd besteed aan klinische taken. Toch bestaat er bij velen reeds verscheidene jaren het verlangen om ook hier de klinische farmacie te ontwikkelen. Een wettelijke omkadering is er gekomen in 1991, door het definiëren van de klinische taken van de ziekenhuisapothekers in een koninklijk besluit. In de tekst van het koninklijk besluit van 4 maart 1991 houdende vaststelling van de normen waaraan een ziekenhuisapotheek moet voldoen om te worden erkend worden de taken van de ziekenhuisapotheker in herinnering gebracht met betrekking tot bereidingen, aankoop, bewaring, controle en afgifte van geneesmiddelen. Deze tekst maakt echter ook de specifieke verantwoordelijkheden van de ziekenhuisapotheker, de klinische activiteiten, officieel. Hierdoor werkt de apotheker direct mee aan een zekerder, doeltreffender en rationeler geneesmiddelengebruik, zowel op het individuele als op het maatschappelijk vlak. (Decoster, 2010) Wat hield de implementatie van de klinische farmacie tegen? Onder andere het gebrek aan specifieke training, de beperkte mankracht in de apotheek, de afwezigheid van financiële ondersteuning en de angst voor weinig of geen aanvaarding door de gezondheidsprofessionals. Verscheidene factoren, daartegenover, zijn geïdentificeerd als zijnde de drijfveren voor de implementatie. Deze omvatten de nationale en lokale bereidheid om de kwaliteit van het geneesmiddelengebruik te verbeteren en de kosten te reduceren, evenals een beperking van de regering uit van het aantal
2
beoefenaars van de geneeskunst door invoeren van een numerus clausus. (Ampe et al., 2006; Spinewine et al., 2006) Dankzij financiering door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid konden op 1 juli 2007 twintig projecten starten met als titel “Nationaal pilootproject ter evaluatie van de impact van de klinische farmacie in de Belgische ziekenhuizen”. Het doel was aldus ook in Belgische ziekenhuizen het nut van de klinische farmacie aan te tonen. De projecten gaan van het inzetten van een apotheker op een verpleegafdeling tot op verschillende deelgebieden van de klinische farmacie, zoals opvolgen van bepaalde farmacologische geneesmiddelenklassen en opname- en ontslagmedicatie. (Hendrickx et al., 2009) 1.4. KLINISCHE FARMACIE IN AZ GROENINGE KORTRIJK Ook AZ Groeninge is in 2007 op de kar van de klinische farmacie gesprongen aangezien ook daar, na goedkeuring door de ziekenhuisdirectie en de medische raad, een FOD-project opgestart kon worden. Deze goedkeuring was van belang om de betrokkenheid van het ziekenhuis bij de ontwikkeling van de klinische farmacie te benadrukken. Het project had, naast de hierboven vermelde titel, als bijkomende titel “Thuismedicatie en detectie van Adverse Drug Events op de spoedopname”. Het project is nog steeds lopende en door de goede ervaringen heeft het ziekenhuis financiëring aangevraagd bij de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid voor een tweede project, met betrekking tot integratie van een elektronische farmaceutische ontslagbrief, en daarvoor een positief advies gekregen. (Willems & Hecq, 2008) De zorg voor patiëntveiligheid maakt deel uit van de kernopdracht van het AZ Groeninge. De uitbouw van de klinische farmacie is dan ook een belangrijke doelstelling van de directie en de farmaceutische staf. Er wordt gestreefd naar continuïteit en opvolging van de farmacotherapie gedurende het ganse verblijf tot en met het ontslag. Dit wordt mede mogelijk gemaakt door de overheidsfinanciëring. 1.4.1. FOD-project “Thuismedicatie en detectie van Adverse Drug Events op de spoedopname” Met dit project wil men de veiligheid en de doeltreffendheid van de farmacotherapie verhogen, zowel transmuraal als intramuraal, voor een welbepaalde
3
doelpatiënt: de geriatrische patiënt (> 75 jaar). Het project focust zich op deze doelgroep aangezien zij een hoog risico lopen voor ADE’s, waardoor de positieve invloed van het tussenkomen van een klinisch apotheker bij hen eerder tot uiting zal komen. Oudere patiënten zijn at risk o.a. omwille van polypathologie en -medicatie, een gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek, maar ook omwille van inadequaat voorschrijven. (Spinewine et al, 2006) Drie dagen per week is er voor dit project een ziekenhuisapotheker aanwezig op de dienst spoedopname. Deze voert bij elke geriatrische patiënt die binnenkomt via spoed een farmaceutische anamnese uit van de thuismedicatie en brengt vervolgens de medicatie in een elektronisch anamnesedocument in. In een observationeel onderzoek uitgevoerd door de VUB werd reeds de meerwaarde van een apotheker op spoed aangetoond. In de studie werd de thuismedicatie van geriatrische patiënten bij opname in het ziekenhuis geregistreerd door klinische apothekers en nadien vergeleken met de thuismedicatie geregistreerd door de ziekenhuisartsen in het elektronisch medisch patiëntendossier. Hierbij kwam naar voor dat bij 65 % van de bevraagde patiënten er één of meerdere verschillen genoteerd werden. Er werd besloten dat bevraging van de thuismedicatie van geriatrische patiënten door klinische apothekers bijdraagt tot een meer volledige geneesmiddelenhistoriek. Dit kan aanleiding geven tot een terugdringen van het aantal potentieel belangrijke medicatiefouten. (Steurbaut et al., 2008) In 2006 werd in Nederland in samenwerking met 21 ziekenhuizen de HARM-studie
uitgevoerd
geneesmiddelgerelateerde
waarbij
gekeken
ziekenhuisopnames
werd (HARM’s).
naar
het
aantal
Een
HARM
wordt
gedefinieerd als een ziekenhuisopname veroorzaakt door een ADE, dat wil zeggen door een bijwerking of door een medicatiefout. Van de acute ziekenhuisopnames bleek 5,6 % gerelateerd te zijn aan het geneesmiddelengebruik. Hiervan bleek 46 % potentieel vermijdbaar te zijn. Patiënten ouder dan 65 jaar hadden een tweemaal zo hoge frequentie van geneesmiddelgerelateerde opnames ten opzichte van patiënten jonger dan 65 jaar. Een hogere incidentie van HARM’s bij oudere patiënten is o.a. te wijten aan therapieontrouw, verminderde cognitie, verminderde nierfunctie, het niet
4
zelfstandig wonen, meerdere aandoeningen in de medische voorgeschiedenis en polyfarmacie. (Eindrapport HARM-onderzoek, 2006) 1.4.1.1. ADE of ADR Zoals hierboven vermeld, maakte de HARM-studie gebruik van de term ADE, en niet ADR, om de geneesmiddelgerelateerde opnames te definiëren. Uit de definities van ADE en ADR (zie verklarende woordenlijst) kan geconcludeerd worden dat onderzoeken waarbij gekeken wordt naar ziekenhuisopnames door ADE’s beter aansluiten bij het allesomvattende begrip geneesmiddelgerelateerd. Ook in AZ Groeninge worden er op de spoedopname HARM’s opgespoord gebruik makend van de meer omvattende term ADE als definitie voor geneesmiddelgerelateerd. 1.4.1.2. Resultaten 2007-2008 In de periode september ’07-oktober ’08 werd bij 792 geriatrische patiënten een anamnese
uitgevoerd
van
de
thuismedicatie,
waarna
een
elektronisch
medicatieoverzicht door de klinische apotheker werd opgesteld. Bij ongeveer 93 % van de patiënten waren er verschillen tussen dit overzicht en datgene genoteerd door de arts in het patiëntendossier (Tabel 1.1.). Aantal patiënten Aantal vervolledigde medicatieschema’s Aantal allergieën en andere ADE’s in EPD Aantal geneesmiddelen Aantal substituties Gemiddeld aantal geneesmiddelen/patiënt Aantal geneesmiddelen/patiënt
792 ± 93 % 158 5476 751 6,9
13,7 %
<5 22,2 % 5-10 53,9 % 11-15 19,6 % 16-20 3,9 % >20 0,5 % TABEL 1.1.: SAMENVATTENDE TABEL RESULTATEN FARMACEUTISCHE ANAMNESE ’07-‘08
Van het totaal aantal geneesmiddelen diende 13,7 % gesubstitueerd te worden naar een product uit het ziekenhuisformularium. Het noteren van het geneesmiddel dat thuis genomen wordt en het substitutieproduct is van belang naar het ontslag toe, zowel voor de patiënt, om medicatiefouten te voorkomen, als voor het ziekenhuis,
5
vanuit economisch standpunt. Meer dan driekwart van de gevolgde patiënten, 77,9 %, kreeg polymedicatie, d.w.z. een inname van 5 of meer verschillende geneesmiddelen. 1.4.1.3. Resultaten 2009 Vanaf januari tot en met mei 2009 werd er door de klinische apotheker op spoed extra aandacht besteed aan de opvolging van HARM’s. Er werden in die periode 367 patiënten opgevolgd, met een registratie van in totaal 2606 geneesmiddelen. In Tabel 1.2. vindt u een overzicht van de HARM-opvolging. Aantal bevestigde HARM’s
61
16 %
Aantal vermoedelijke HARM’s
23
6%
Totaal aantal HARM’s
84
23 %
TABEL 1.2.: RESULTATEN HARM-OPVOLGING ‘09
Er werden 61 HARM’s rechtstreeks bevestigd door de arts op spoed of in het verslag, o.a. acute nierinsufficiëntie na NSAID-gebruik of na gecombineerde therapie van een diureticum en een ACE-inhibitor/sartaan met tekenen van deshydratatie (braken,diarree,koorts). Er bleven 23 HARM’s onbevestigd, hieronder vielen vnl. valincidenten bij patiënten onder centraal werkende geneesmiddelen. 1.4.2. FOD-project “Ontslagbrief” Ook bij ontslag kunnen er zich medicatiefouten voordoen die ernstige schade aan de patiënt kunnen toebrengen. Deze fouten houden vaak verband met het overschrijven van de medicatie van het patiëntendossier naar de ontslagbrief. Het vergeten noteren van medicatie is de meest voorkomende fout. Elektronische ontslagbrieven zouden de medicatiefouten reduceren. (Callen et al., 2010) Reeds vorig jaar, 2009, werd er een masterproef geschreven rond de implementatie van een elektronische farmaceutische ontslagbrief. Het FOD-project liep toen op een geriatrische afdeling en werd daar met veel enthousiasme onthaald. Dit was voor het ziekenhuis de aanleiding om het project verder te zetten op andere afdelingen, met goedkeuring van de artsen aldaar, waardoor er ook dit jaar 2 stagiaires-ziekenhuisapotheker
meewerken
aan
de
implementatie
van
de
elektronische farmaceutische ontslagbrief: Hanna Deman en Cindy Blomme, respectievelijk op een geriatrische afdeling en de SP-afdeling cardiopulmonair. 6
2.
OBJECTIEVEN Het project klinische farmacie focust zich op de optimalisatie van de veiligheid
van het medicatieproces. Hierbij richt men zich voornamelijk op de anamnese en het ontslag. Om de basis van de klinische farmacie onder de knie te krijgen, worden de eerste twee weken van de stage gelopen op de spoedafdeling. De bedoeling is geriatrische patiënten op te volgen bij opname. In vele gevallen is de hospitalisatie van de geriatrische patiënt nl. gerelateerd aan z’n geneesmiddelengebruik. Er wordt bij hen een farmaceutische anamnese gedaan, waarop analyse van de medicatie volgt, met detectie van geneesmiddeleninteracties en -bijwerkingen. De anamnese dient hierbij correct neergeschreven te worden in het elektronisch patiëntendossier. Er wordt ook aandacht besteed aan het ziekenhuisbeleid rond substitutie en de problematiek daaromtrent. Na de inwerkingsperiode op de spoedopname wordt er een klinische activiteit uitgeoefend op de SP-dienst cardiopulmonair. Er zal voornamelijk gewerkt worden rond het farmaceutisch ontslagmanagement, vertrekkend vanuit de anamnese bij opname op de dienst en verdere opvolging tot en met ontslag. Meelopen met de arts tijdens de patiëntenrondes en bijwonen van de patiëntenbesprekingen spelen hierbij ondermeer een rol. Hieraan gekoppeld zal een elektronische ontslagbrief geïntroduceerd worden op de afdeling. Bij ontslag uit het ziekenhuis wordt er steeds een ontslagbrief meegegeven aan de patiënt, opgesteld door de verpleging, en een ontslagbrief gestuurd naar de behandelende huisarts, opgesteld door de geneesheer-specialist. Deze twee documenten komen echter niet altijd overeen wat ontslagmedicatie betreft. Een elektronische ontslagbrief, opgesteld door de verpleegkundigen en gevalideerd door de arts, zou dit euvel kunnen verhelpen. Overleg met de artsen en de verpleegkundigen is een belangrijk onderdeel om de implementatie van de elektronische ontslagbrief te doen slagen. Ook verschaffen van (praktische) informatie aan de patiënt, die ontslagen wordt uit het ziekenhuis, aangaande het correct en veilig gebruik van de medicatie behoort 7
tot de klinische activiteit. Een welbepaalde werkwijze zal aan de verpleegkundigen aangeleerd worden en zij zullen een degelijke begeleiding krijgen omtrent de ontslagmedicatie. 3.
SPOEDOPNAME
3.1. FARMACEUTISCHE ANAMNESE EN ANALYSE 3.1.1. Farmaceutische anamnese Met het uitvoeren van een farmaceutische anamnese bij opname in het ziekenhuis wil men een volledig en correct overzicht van de thuismedicatie bekomen. Hierdoor verhoogt de continuïteit van de therapie en aldus de zorgverlening en is het risico op medicatiefouten kleiner. Het geneesmiddelenoverzicht is nl. de basis voor het verderzetten, afbouwen, stoppen of wijzigen van de therapie. Om een zo volledig mogelijk geneesmiddelenoverzicht te verkrijgen, is patiëntenbevraging via een gestandaardiseerde procedure noodzakelijk. In het ziekenhuis is hiervoor reeds een procedure voor handen, de “checklist farmaceutische anamnese” (Bijlage 1). Momenteel wordt deze checklist enkel gebruikt door de klinische apothekers op de spoedopname, maar de bedoeling is om ze deel te laten uitmaken van het verpleegdossier, zodat ze in eerste fase kan gebruikt worden door het verplegend personeel op de spoedopname, en later ook geïmplementeerd kan worden op andere ziekenhuisafdelingen. Alvorens een patiënt te bevragen over zijn medicatie, bereidt de apotheker zich voor door het raadplegen van eventueel vorige ontslag- en consultbrieven, waarin medicatieschema’s kunnen vermeld staan, evenals antecendenten en comorbiditeiten. Dit leidt tot een gerichter bevragen van de patiënt en/of familie en geeft een beeld van de medische voorgeschiedenis. Hierna kan de apotheker tot bij de patiënt gaan. Belangrijk hierbij is dat bij het binnengaan van de kamer de patiënt bij naam aangesproken dient te worden en dat hij/zij of de familie hierop gunstig dient te antwoorden, zodat een patiëntenwissel uitgesloten wordt. Er wordt nagegaan of de patiënt een overzicht bijheeft met de te nemen medicatie, zelf opgesteld, door huisarts of rusthuis, en of de patiënt zijn medicatie heeft meegebracht, wat als hulpmiddel kan dienen bij de bevraging.
8
Daarna kan de eigenlijke patiëntenbevraging beginnen volgens de checklist. Extra aandacht dient geschonken te worden aan oogdruppels, puffers, magistrale bereidingen, slaapmiddelen,… die door de patiënten vaak vergeten worden daar deze meestal niet als geneesmiddelen worden aanzien door hen. Ook het gebruik van plantaardige producten, voedingssupplementen, vitaminen, … moet nagevraagd worden, deze kunnen nl. interacties vertonen met andere geneesmiddelen, maar worden door de patiënt als veilig beschouwd. Ook allergieën en andere ernstige nevenwerkingen op geneesmiddelen zijn een belangrijk onderdeel in het vermijden van nieuwe geneesmiddelgerelateerde ongewenste effecten, daarom moet de patiënt gevraagd worden naar het al dan niet verdragen van bepaalde geneesmiddelen. Tevens zijn recente wijzigingen in de geneesmiddelentherapie van belang, evenals de therapietrouw van de patiënt. Indien na bevraging bepaalde gegevens nog niet voor handen zijn, zoals bv. de geneesmiddelendosis, of de posologie, of indien geen bevraging kon uitgevoerd worden bij bv. een dementerende of een bewusteloze patiënt wordt de huisarts of de thuisapotheker gecontacteerd. Op deze wijze kan een volledig overzicht van de thuismedicatie van de patiënt opgesteld worden, met naam, posologie, toedieningstijdstip van elk geneesmiddel en eventuele laatste inname. De kennis van het moment van laatste inname is van belang voor bepaalde medicatie, bv. anti-aggregantia en anti-coagulantia in functie van een niet-geplande ingreep, metformine en urgentie-RX-onderzoek met contraststoffen, monitoren van geneesmiddelen zoals digoxine, fenobarbital,… Het medicatieoverzicht wordt elektronisch aangemaakt in een farmaceutisch anamnesedocument, wat lees- en schrijffouten vermijdt. De medicatie wordt ingegeven met het product dat thuis wordt ingenomen, ook al behoort dit geneesmiddel niet tot het ziekenhuisformularium. In dergelijk geval wordt substitutie naar het ziekenhuisformularium wel op het overzicht genoteerd. Voordeel hiervan is dat bij ontslag foutloos kan omgeschakeld, geresubstitueerd, worden naar de oorspronkelijke thuismedicatie. In hetzelfde document kunnen ook eventuele allergieën en ADE’s geregistreerd worden, evenals therapiewijzigingen. Het
9
elektronisch anamnesedocument is na validatie consulteerbaar in het elektronisch patiëntendossier door o.a. de geneesheer-specialisten, verpleegkundigen en de huisarts, maar het wordt ook afgedrukt en toegevoegd aan het verpleegkundig patiëntendossier. Elektronische anamnesedocumenten worden momenteel enkel aangemaakt door apothekers voor geriatrische patiënten die binnenkomen via spoed. Door de non-fulltime aanwezigheid van een apotheker op deze dienst, wordt er echter niet voor elke geriatrische patiënt een elektronisch document aangeboden. Voor deze patiënten en anderen wordt de anamnese van de thuismedicatie nog steeds enkel manueel genoteerd door arts en/of verpleegkundige. 3.1.2. Farmaceutische analyse Na anamnese van de thuismedicatie, met opstellen van een volledig medicatieoverzicht, wordt de medicatie geanalyseerd in relatie tot de reden van opname, rekening houdend met de huidige symptomatologie en antecedenten, met als doel HARM’s op te sporen. Tevens wordt de medicatie onderzocht op geneesmiddelgerelateerde
problemen,
zoals
dubbele
therapie,
interacties,
nevenwerkingen, onderdosering,... Om deze analyse te kunnen uitvoeren, heeft de apotheker de mogelijkheid en de toelating om het medisch dossier van de patiënt in te kijken en laboresultaten op te vragen. Er wordt gezocht naar drug-disease-interacties, die mogelijk verband houden met de huidige klachten. Een drug-disease-interactie is eenvoudigweg gezegd de gezondheidstoestand van de patiënt die een invloed heeft op de werking van een geneesmiddel. De farmacokinetiek van een geneesmiddel kan beïnvloed worden door oa. de leeftijd, het geslacht, en zwangerschap. De fysiologische functies van de patiënt, en hieruitvolgende bv. de renale eliminatiegraad, verminderen progressief met stijgende leeftijd. Daarenboven kunnen ouderen ook lijden aan een verminderde mentale status, of verminderde fysische mogelijkheden. Combinatie van deze factoren zorgt dat een oudere patiënt vatbaarder is voor geneesmiddelgeïnduceerde problemen, bv. verminderde eliminatie van benzodiazepines in ouderen samen met verminderde beweeglijkheid van de patiënt geeft aanleiding tot een grotere kans op
10
geneesmiddelgerelateerd vallen. Hoe meer onderliggende pathologieën de patiënt bezet, hoe meer risico op nevenwerkingen er bestaat. (Tisdale & Miller, 2010) De
medicatie
wordt
ook
nagekeken
op
de
aanwezigheid
van
drug-drug-interacties die kunnen optreden bij het huidig toegepast medicatieschema. Dergelijke interacties kunnen aanleiding geven tot een gewijzigde farmacokinetiek, met verandering in biologische beschikbaarheid, distributie of klaring. De meeste drug-drug-interacties
die
aanleiding
geven
tot
een
gewijzigde
geneesmiddelmetabolisatie zijn te wijten aan de CYP450-iso-enzymen, die geïnduceerd of geïnhibeerd kunnen worden door tal van geneesmiddelen. Maar ook inhibitie van het P-glycoproteïne, dat instaat voor geneesmiddeltransport, is van belang. Dit kan de biologische beschikbaarheid verhogen en de renale en biliaire excretie doen afnemen, met stijging van de serumconcentraties, deze interactie wordt o.a. gevonden bij het gelijktijdig gebruik van digoxine en amiodarone. (Tisdale &Miller, 2010) Naast wijziging in farmacokinetiek, kan er een wijziging in farmacodynamiek optreden via additieve of antagonistische effecten. Een voorbeeld hiervan is het gecombineerd gebruik van calciumkanaalblokkers en β-blokkers met een additief bloeddrukverlagend effect tot gevolg. Als derde element in de analyse worden parameters aangehaald die opgevolgd dienen te worden om risico op geneesmiddelgerelateerde problemen te reduceren, zoals elektrolytenspiegels bij gebruik van een kaliumverliezend diureticum en digoxine, aangezien hypokaliëmie een verhoogd risico geeft tot QT-verlenging met eventueel optreden van torsades de pointes. Omtrent toedieningsmodaliteiten kunnen er praktische adviezen gegeven worden, dit kan gaan van een geneesmiddel al dan niet bij het eten in te nemen, tot advies omtrent pletmedicatie bij patiënten met slikproblemen. De
vier
hierboven
aangehaalde
punten
(drug-disease-interacties,
drug-drug-interacties, follow-up parameters en praktische adviezen) worden geïntegreerd in het elektronisch farmaceutisch anamnesedocument, waar reeds het medicatieoverzicht in is ondergebracht. Dit is raadpleegbaar via elektronische weg
11
door de arts, maar er wordt toch beoogd om zoveel als mogelijk in direct contact te treden met de behandelende arts indien er een interactie is gedetecteerd, en bij hem te toetsen naar de relevantie ervan, zodat de arts zo nodig de therapie bijna onmiddellijk kan bijsturen. De aanvaarding van de apotheker als lid van het multidisciplinair team is soms nog een hekel punt, maar het direct in contact treden met de artsen en verpleegkundigen zal uiteindelijk leiden tot een volledige integratie van de apotheker in dit zorgteam. 3.2. PRAKTIJK Tijdens de eerste twee weken van de stage worden geriatrische patiënten opgevolgd die zich via de spoedopname aanmelden. Deze groep van patiënten leent zich ertoe om de stagiaire-ziekenhuisapotheker in te werken in de klinische farmacie, omwille van hun vaak rijke medische voorgeschiedenis en groot verbruik van een variëteit
aan
geneesmiddelen,
met
een
verhoogd
risico
op
een
geneesmiddelgerelateerde hospitalisatie. Na anamnese van de patiënt, volgens de werkwijze beschreven onder 3.1.1., wordt, in het softwareprogramma Orbis, in een elektronisch farmaceutisch anamnesedocument een volledig en correct overzicht van de thuismedicatie aangemaakt. Hierna wordt een farmaceutische analyse uitgevoerd waarbij naar vier belangrijke aspecten wordt gekeken: drug-disease-interacties, drug-drug-interacties, follow-up parameters, evenals praktische adviezen. Dit alles wordt gedocumenteerd in het elektronisch anamneseformulier, gevalideerd en voorgelegd aan de arts. 3.2.1. Resultaten Gedurende de twee weken op spoed wordt er bij 35 geriatrische patiënten een anamnese
uitgevoerd
van
de
thuismedicatie,
waarna
een
elektronisch
medicatieoverzicht wordt opgesteld. Indien er geen patiënten aanwezig zijn boven de leeftijdsgrens van 75 jaar, mag de grens verlaagd worden tot 65 jaar, dit om voor zoveel mogelijk oudere patiënten een elektronisch anamnesedocument te kunnen opstellen, zodat er ook voor hen, een correcte basis voor verdere therapie voorhanden is. Bijlage 2 is een beknopt overzicht van gegevens van elke bevraagde patiënt, met de reden van opname, allergieën of ADE’s, het aantal geneesmiddelen per patiënt met
12
eventuele substitutie naar het ziekenhuisformularium, en vermelding van een al dan niet geneesmiddelgerelateerde opname. Het onderdeel interactie met de arts vermeldt of het overzicht door de arts neergeschreven in het dossier volledig is en geen fouten bevat, evenals de door de apotheker, uit de farmaceutische analyse, aangehaalde interventies, met al dan niet aanvaarding door de arts. In bijlage is een document gevoegd met verklaring van de cijfers gebruikt in dit onderdeel (Bijlage 3). Slechts bij 10 patiënten is er geen verschil te bemerken tussen het door de apotheker opgestelde overzicht en datgene door de arts in het patiëntendossier neergeschreven (Tabel 3.1.). Bijna driekwart van de medicatieschema’s dient vervolledigd te worden. Hierbij is er niet enkel sprake van het weglaten van medicatie, door vergeten bevragen, maar ook van het noteren van verkeerde medicatie. Zo wordt er bij een patiënt door de arts Marevan® genoteerd op het orderblad, terwijl de patiënt Marcoumar® inneemt. Eveneens bij 10 patiënten wordt een allergie of een ADE (of meerdere) genoteerd. Aantal patiënten Aantal vervolledigde medicatieschema’s Aantal patiënten met allergieën en andere ADE’s Aantal geneesmiddelen Aantal substituties Gemiddeld aantal geneesmiddelen/patiënt Aantal geneesmiddelen/patiënt
35 25 10 302 50 8,6
<5 4 5-10 21 11-15 8 16-20 2 >20 0 TABEL 3.1.: SAMENVATTENDE TABEL RESULTATEN SPOEDOPNAME
71,4 % 28,6 % 16,6 %
11,4 % 60,0 % 22,9 % 5,7 % 0,0 %
Er worden 302 geneesmiddelen geregistreerd, waarvan 50 geneesmiddelen dienen gesubstitueerd te worden naar het ziekenhuisformularium, dit komt overeen met 16,6 % van het totaal aantal geneesmiddelen. Substituties worden voor 100 % aanvaard door de arts, evenals de vermelding van een allergie of ADE in het EPD. Net zoals bij de resultaten bekomen in 2007-2008 (cfr. 1.4.1.2.) neemt de overgrote meerderheid van de patiënten tussen de 5 en 10 verschillende geneesmiddelen, met een gemiddelde van 8,6 geneesmiddelen per patiënt.
13
Redenen tot interventie van de apotheker, naast noteren van interacties en bijwerkingen, zijn o.a. het nagaan van de pletbaarheid van de thuismedicatie met mogelijke alternatieven voorhanden, niet toepassen van de richtlijnen bv. naar pijnmedicatie toe,… Aantal bevestigde HARM’s
5
14,3 %
Aantal vermoedelijke HARM’s
4
11,4 %
Totaal aantal HARM’s
9
25,7 %
TABEL 3.2.: RESULTATEN HARM-OPVOLGING SPOEDOPNAME
Zoals uit Tabel 3.2. kan opgemaakt worden, is er sprake van 5 bevestigde HARM’s en 4 vermoedelijke HARM’s. Onder de bevestigde HARM’s is o.a. een onderdosering van anti-epileptica te vinden, evenals een epistaxis door een overdosering van Marevan in combinatie met Asaflow. De vermoedelijke HARM’s handelen in 2 gevallen over een valincident. Dat de medicatie hiervan de oorzaak is, kan echter niet aangetoond worden. Deze HARM’s zijn dan ook niet bevestigd door de arts. In percentages uitgedrukt levert de HARM-opvolging een vergelijkbaar resultaat op met het door het ziekenhuis uitgevoerde onderzoek naar HARM’s in 2009, wat betreft totaal aantal HARM’s (zie 1.4.1.3). 3.2.2. Casus spoedopname 3.2.2.1. Farmaceutische anamnese Een 71-jarige (°04/05/1938) slechthorende dame, wordt door haar echtgenoot binnengebracht op spoed, sinds de ochtend heeft ze een epistaxis, een massieve neusbloeding, ze staat niet onder anticoagulantia. Haar medische antecedenten omvatten: lobectomie, borstcarcinoom in 2004, hysterectomie, maaghernia met reflux, seropositieve rheumatoïde artritis. De patiënte heeft obesitas gepaard gaand met hypercholesterolemie. Verder is ze ook gekend met COPD. Na bevraging van de patiënte en echtgenoot, evenals na contact met de thuisapotheker, om de juiste doses op te vragen en de medicatie te verifiëren, wordt een overzicht van haar thuismedicatie bekomen zoals voorgesteld in Tabel 3.3. en Bijlage 4. Naast deze geneesmiddelen neemt de patiënt ook dagelijks 1 capsule Ginkgo Biloba voor een beter geheugen en 1 capsule Katsklauw voor haar gevoelige darmen,
14
omwille van de aanwezigheid van divertikels. Ze gaat hier heel getrouw om in de natuurwinkel, maar heeft het hier nog niet over gehad met haar huisarts of thuisapotheker. Nr.
Geneesmiddel e.a.
1
Zocor 40mg co
1x1/d
Avondmaal
2
Spiriva inhalatie 18µg caps Symbicort Turbohaler 120 dos
1x1/d
Ontbijt
3
4 5 6 7
Montelukast TEVA 10mg co Pantoprazole TEVA 20mg co Fluvoxamine TEVA 100mg co Temesta 2,5mg co
ZHform
Posologie
Tijdstip
2 x 1 puf/d
Toedieningsmodaliteit
Liefst ’s avonds in te nemen aangezien de cholesterolsynthese ’s nachts het grootst is
Geen specificatie tijdstip
Singulair
1x1/d
Avondmaal
Pantomed
1x1/d
Ontbijt
Floxyfral
1 x 0,5/d
Middagmaal
1 x 0,5/d
Vlak voor het slapengaan
Order arts –Opmerking
Na gebruik steeds mond spoelen met water
10 min. voor het ontbijt
TABEL 3.3.: THUISMEDICATIE CASUS SPOEDOPNAME
3.2.2.2. Farmaceutische analyse Bij analyse blijkt er een verhoogd risico op bloedingen aanwezig te zijn, door combinatie van fluvoxamine, Gingko Biloba en Katsklauw. Het SSRI fluvoxamine bezit een antithrombotische activiteit door inhibitie van de heropname van serotonine ter hoogte van de bloedplaatjes. Dit leidt tot mindere vrijstelling van serotonine, dat noodzakelijk is voor de plaatjesaggregatie. Ook Katsklauw (Uncaria tomentosa) inhibeert de plaatsjesaggregatie en Gingko Biloba preparaten hebben zowel PAF-antagonistische werking als profibrinolytische eigenschappen en kunnen op die manier de bloedstollingstijd verlengen. Omwille van deze additieve anti-aggregerende activiteit kan een ernstige drug-drug-interactie optreden bij het gelijktijdig gebruik van de drie producten. Er wordt aanbevolen om de plantaardige producten o.b.v. Gingko Biloba en Katsklauw stop te zetten. Gingko Biloba wordt voorgesteld als zijnde werkzaam bij de behandeling en preventie van dementie, maar de bewijskracht hiervan is laag. Het plantenextract zou volgens een recent verschenen studie, dubbelblind en gerandomiseerd, niet effectief zijn in de preventie van dementie. Bij meer dan 3 000 ouderen met normale cognitie of reeds
15
mild cognitieve stoornissen, kon na ruim zes jaar geen effect aangetoond worden op de preventie van dementie. (APB, 2010; BCFI, 2005; Michiels, 2010; Uptodate online, 2010) Een andere drug-drug-interactie die gevonden wordt, is een verhoogd metabolisme van het PPI pantoprazole door Ginkgo Biloba met een verminderde werking van het PPI tot gevolg. Dit is een bijkomende reden om Ginkgo Biloba stop te zetten. (APB, 2010) Een derde aandachtspunt dat uit de analyse naar voren komt is dat fluvoxamine aanleiding kan geven tot QT-verlenging met een verhoogd risico op torsades de pointes. Het nemen van een EKG om QT-verlenging uit te sluiten is gewenst, dit wordt echter als niet relevant aanzien door de arts. (UZ Leuven, 2008) De patiënte wordt op de spoedafdeling onderzocht. Ze heeft een normale bloeddruk en de laboresultaten wijzen op een normale bloedstolling (INR van 1,00). De diagnose van een achterste neusbloeding links wordt gesteld, veroorzaakt door het gebruik van de plantaardige middelen in combinatie met fluvoxamine. Er is hier sprake van een HARM. Deze casus toont het belang aan van het gebruik van de checklist farmaceutische anamnese. Het bevragen van plantaardige producten was vergeten door de arts. Omwille van reeds aanwezige COPD werden puffers wel bevraagd. Het is van belang dat de patiënte ingelicht wordt over de mogelijke risico’s die verband houden met het innemen van Gingko Biloba en Katsklauw en dat de patiënte inziet dat natuurlijke producten niet equivalent staan aan veilige producten. 4.
SP-DIENST CARDIOPULMONAIR Na inwerking op de spoedopname, is het de bedoeling om een elektronische
ontslagbrief te implementeren op de SP-dienst cardiopulmonair. Een SP-verpleegeenheid is een ziekenhuisafdeling bestemd voor tijdelijke hospitalisatie van patiënten die een specifieke intensieve medisch-specialistische en paramedische, verpleegkundige begeleiding en verzorging nodig hebben. Het hoofdaccent van de dienst ligt op de maximale revalidatie/recuperatie na een ziekte of 16
ingreep. De hospitalisatie van een patiënt kan verlengd worden met een verblijf op een SP-dienst omwille van verscheidene redenen, waaronder: verder herstel van de patiënt, verblijf in afwachting van een plaatsing in een home of RVT of andere, maar ook om nodige maatregelen te kunnen treffen en afspraken te kunnen maken voor ondersteuning en verzorging thuis. (AZ Jan Palfijn, 2010) De SP-afdeling cardiopulmonair krijgt vnl. te maken met geriatrische patiënten die cardiaal belast zijn of een pulmonaire aandoening hebben, maar ook patiënten uit een andere leeftijdscategorie kunnen hier verblijven, evenals patiënten komende van een gastrologieafdeling. Jaar Gemiddelde ligduur (dagen) 2007 40,6 2008 38,4 2009 35,4 2010 t.e.m. april 39 TABEL 4.1.: GEMIDDELDE LIGDUUR SP CARDIOPULMONAIR
De gemiddelde ligduur van de patiënten op de dienst bedraagt dit jaar (gerekend tot en met april) 39 dagen. In Tabel 4.1. ziet u de evolutie van de verblijfsduur op de SP-afdeling verkregen uit de MKG-gegevens van het ziekenhuis. Veel patiënten wachten hier op een opname in een RVT, rusthuis,… De wachtlijsten zijn echter lang en dit is dan ook vaak de reden dat de patiënt hier langdurig verblijft. 4.1. FARMACEUTISCHE ANAMNESE EN ANALYSE 4.1.1. Farmaceutische anamnese Bij transfer van een patiënt binnen het ziekenhuis vanuit een acute ziekenhuisafdeling naar de SP-dienst, is de anamnese van de thuismedicatie reeds uitgevoerd op een andere afdeling. De anamnese is echter niet elektronisch ingegeven, tenzij het handelt over een geriatrische patiënt die initieel via spoed is opgenomen in het ziekenhuis en bevraagd is geworden door een klinisch apotheker. De medicatie van de patiënt bij transfer komt in de meeste gevallen niet meer overeen met zijn thuismedicatie, maar bestaat uit (een deel van) de thuismedicatie en nieuw opgestarte therapieën. Aangezien de patiënt bij transfer naar de SP-afdeling reeds een lange hospitalisatie achter de rug heeft en naar deze dienst komt om te
17
revalideren en huiswaarts of naar een rusthuis (e.d.) te gaan, wil dit zeggen dat hij/zij geen acute pathologieën meer heeft. De medicatie wordt van transfer tot op het moment van ontslag dan ook (bijna) niet meer gewijzigd. Daarom is besloten om bij implementatie van de elektronische ontslagbrief zo snel mogelijk na transfer van de patiënt naar de SP-afdeling de transfermedicatie elektronisch in te geven in een anamnesedocument, dit als hulpmiddel voor het opstellen van de elektronische farmaceutische ontslagbrief. Zo dient bij ontslag de medicatie enkel nog nagekeken te worden en eventueel aangepast en moet ze niet meer volledig ingegeven worden, aangezien het anamnesedocument en ontslagdocument met elkaar verbonden zijn via een databank o.a. wat betreft de ingevoerde medicatie. Door invullen van een anamnesedocument overloopt de verpleegkundige bij transfer grondig de medicatie van de patiënt en kan hij/zij onvolkomenheden in het verpleegkundig dossier aanvullen (bv. geen dosis aangegeven) en onduidelijkheden bevragen, op deze manier wordt alweer een risico op medicatiefouten verkleint. 4.1.1.1. Procedure farmaceutische anamnese Voor het uitvoeren van de farmaceutische anamnese en het inbrengen van de medicatie in het anamnesedocument wordt een procedure uitgeschreven (Bijlage 5). Op de SP-dienst is een uitgebreide bevraging van de patiënt volgens de checklist farmaceutische anamnese niet van toepassing, aangezien de geneesmiddelentherapie doorheen de hospitalisatie reeds grondig gewijzigd kan zijn waardoor de patiënt geen weet heeft van de huidige medicatie. Wel dient bij patiënt en/of familie navraag gedaan te worden wat betreft thuismedicatie die verdergezet wordt in het ziekenhuis of deze oorspronkelijk het ziekenhuisformularium volgde of niet. Zo kan eventuele substitutie die niet beschreven stond in de anamnesedocumenten bij opname of op de medicatiefiches in het verpleegkundig dossier, toch nog opgenomen worden in het aan te maken elektronisch anamnesedocument met een foutloze resubstitutie bij ontslag tot doel. Ook wordt er nogmaals gepolst naar allergieën en nevenwerkingen. Daarna wordt de medicatie, aanwezig op de huidige medicatiefiche in het verpleegkundig dossier, ingegeven in een elektronisch farmaceutisch anamnesedocument op dezelfde wijze als op de spoedafdeling, rekening houdend met bovenstaande bemerkingen.
18
Het moment van inname van een geneesmiddel wordt maximaal genoteerd in functie van de maaltijden, aangezien dit het gebruiksgemak en aldus de therapietrouw bevordert. De meeste medicatie mag bij/na het eten gegeven worden, maar er zijn uitzonderingen. De meest voorkomende uitzonderingen op de afdeling zijn in een tabel gegoten en in de procedure ingevoegd, evenals bemerkingen bij bepaalde medicatie, zoals het spoelen van de mond na inhalatie van corticosteroïden (Bijlage 5). 4.1.2. Farmaceutische analyse De farmaceutische analyse verloopt hier op dezelfde manier als bij spoedopname (zie 3.1.2.). De patiënt kan echter, omwille van verblijf op de afdeling, na anamnese verder opgevolgd worden door de apotheker tot ontslag. Deze opvolging van de farmacotherapie van een patiënt gedurende zijn verblijf, in combinatie met zijn gezondheidstoestand, heeft als doel een zo optimaal mogelijke therapie te verzekeren met vermijden van medicatiefouten. Er is hiervoor een goede wisselwerking tussen zowel arts en apotheker, als tussen verpleegkundigen en apotheker, nodig. Door de lange ligduur gaan er per week gemiddeld maar drie patiënten op ontslag en zijn er bijgevolg per week ook maar drie nieuwe opnames. Om die reden wordt er door de apotheker niet enkel een farmaceutische anamnese uitgevoerd, met bijkomende analyse, van de patïenten die juist getransfereerd zijn naar de afdeling, maar ook van reeds aanwezigen. Zodat ook zij zo goed als mogelijk kunnen opgevolgd worden en hun therapie, na bespreken met de behandelende arts, eventueel kan aangepast worden indien er op problemen wordt gestoten omtrent de medicatie. 4.2. ONTSLAGMANAGEMENT Naast de implementatie en het opstellen van een elektronische farmaceutische ontslagbrief worden ook de twee andere onderdelen van het ontslagmanagement in de kijker gezet: het klaarzetten van de ontslagmedicatie en de ontslagbegeleiding. De stagiaire-ziekenhuisapotheker zorgt, zelf ondersteund door een klinisch apotheker, voor het voorbereidend werk en het opleiden van de verpleegkundigen zodat zij na afloop van het project het ontslagmanagement zelfstandig kunnen voortzetten.
19
Daarnaast wordt ook gestreefd naar een goede samenwerking tussen het verpleegkundig personeel en de apotheker, zodat zij de apotheker als aanspreekpunt beschouwen als er zich een probleem stelt rond een farmaceutische topic. Ook rond het ontslagmanagement wordt een procedure uitgeschreven voor de afdeling, bestaande uit de drie, op vorige pagina, vermelde aspecten (Bijlage 6). 4.2.1. Procedure ontslagmanagement 4.2.1.1. Farmaceutische ontslagbrief Met de farmaceutische ontslagbrief beoogt men het bekomen van een overzichtelijk en patiëntvriendelijk overzicht van de ontslagmedicatie. Dit is noodzakelijk om de patiëntveiligheid en de therapietrouw van de patiënt te verhogen. Dit document wordt elektronisch aangemaakt, vertrekkende van het elektronische anamnesedocument. Een afgedrukt exemplaar wordt meegegeven door de verpleegkundige met de patiënt bij ontslag. Het document is na validatie door de behandelende arts ook via Mediweb, een elektronisch platform, consulteerbaar door zowel intra-, als extramurale zorgverstrekkers, waaronder de huisartsen die houder zijn van het globaal medisch dossier. Dit waarborgt de zorgcontinuïteit na ontslag van de patiënt. Na validatie kan de medicatielijst t.a.v. de patiënt echter ook via een eenvoudige bewerking geïntegreerd worden in de ontslagbrief van de behandelende arts die meegegeven wordt t.a.v. de huisarts. Op deze manier wijken beide ontslagbrieven niet meer van elkaar af wat de medicatie betreft. Vooraleer de ontslagbrief opgesteld wordt dient de hoofdverpleegkundige (of adjunct-) met de behandelende arts de medicatie voor ontslag te bespreken. Dit kan aan de hand van de medicatiefiche in het verpleegkundig patiëntendossier. Eenmaal dit gebeurd is, kan de ontslagmedicatie neergeschreven worden in het elektronisch ontslagdocument. Indien er een anamnese bij transfer is gedaan, worden deze gegevens, alsook de transfermedicatie automatisch in de nieuwe ontslagbrief weergegeven. De verpleegkundige dient dan enkel nog deze medicatielijst te corrigeren door aan te vullen met medicatie opgestart na transfer of door stopgezette medicatie te verwijderen. De medicatie wordt op dezelfde manier neergeschreven als bij het anamnesedocument.
20
Bijkomend kan er vermeld worden welke thuismedicatie is stopgezet (met aanhalen van de reden indien er sprake was van een interactie of ernstige bijwerking) en of er wondzorg dient voortgezet te worden na ontslag. De verpleegkundige kan indien gewenst zelf nog andere aandachtspunten toevoegen aan de ontslagbrief. Indien de patiënt tijdens opname op de SP-afdeling een allergie of ADE heeft doorgemaakt kan dit eveneens vermelden worden in de ontslagbrief, waardoor dit opgeslagen wordt in het EPD. 4.2.1.2. Ontslagmedicatie De procedure poogt het klaarzetten van de ontslagmedicatie en de ontslagbegeleiding (zie verder 4.2.1.3.) op een gestandaardiseerde manier te laten verlopen.
Ook
dit
verhoogt
de
patiëntveiligheid
betreffende
de
geneesmiddelentherapie na ontslag en komt de therapietrouw ten goede. De algemene regel in het ziekenhuis is dat bij ontslag geen ziekenhuismedicatie wordt meegegeven met de patiënt behalve wanneer de continuïteit van zorg na ontslag of sociale overwegingen het opportuun maken om ziekenhuismedicatie mee te geven met de patiënt. De beslissing wordt steeds genomen door de behandelende geneesheer. Indien noodzakelijk mag, zoals beschreven in het koninklijk besluit van 4 maart 1991 houdende vaststelling van de normen waaraan een ziekenhuisapotheek moet voldoen om te worden erkend, voor maximum drie dagen ziekenhuismedicatie meegegeven worden. Bij meegeven van medicatie dient er echter zeer veel aandacht besteed te worden aan de substitutieproblematiek, aangezien het meegeven van een formulariumproduct niet identiek aan het thuisgeneesmiddel een verhoogde kans geeft op dubbeltherapie, met mogelijk ernstige gevolgen voor de patiënt. Als de patiënt op ontslag gaat met nieuw opgestarte medicatie waarvoor een attest vereist is, dient hiervoor van het ziekenhuis uit een aanvraagformulier ingevuld te worden door de voor de attestering bevoegde geneesheer-specialist. Dit om continuering van de zorg te garanderen. 4.2.1.3. Ontslagbegeleiding Bij ontslag dient er een goede informatieverstrekking te gebeuren naar patiënt en/of familie toe omtrent de medicatie. Het overlopen van de ontslagbrief met patiënt 21
en/of familie komt de kennis en de therapietrouw ten goede. Er wordt hierbij ondermeer melding gemaakt van het belang van het toedieningsmoment, de indicatie van de geneesmiddelen, evenals de stopzetting van bepaalde thuismedicatie. Zeer belangrijk is aangeven welke medicatie die dag nog dient genomen te worden. Indien ziekenhuismedicatie
wordt
meegegeven
met
de
patiënt,
waaronder
formulariumproducten verschillend van de thuismedicatie, dient dit zeer goed vermeld te worden op de ontslagbrief en aan de patiënt. Zo wordt de kans op medicatiefouten door onduidelijkheden in verband met de medicatie en het medicatieschema geminimaliseerd. De verpleegkundigen op de SP-dienst raadden de patiënt steeds aan om bij thuiskomst zo spoedig mogelijk de huisarts te contacteren om samen met hem de medicatielijst te overlopen, medicatie die eventueel nog zou thuisliggen te bekijken en voorschriften te schrijven voor nieuwe medicatie. Dit wordt opgenomen in de procedure. Ook wordt de goede raad meegegeven om steeds een medicatieoverzicht bij zich te dragen, in geval van onvoorziene omstandigheden. Patiënten
die
op
ontslag
gaan
naar
een
rusthuis
of
een
RVT,
revalidatiecentrum,… worden niet ingelicht i.v.m. hun medicatie, aangezien zij er zelf niet voor zullen instaan. De farmaceutische ontslagbrief wordt toegevoegd aan het verwijzingsdossier t.a.v. van de instelling. 4.3. PRAKTIJK In het begin van de implementatie wordt de farmaceutische anamnese en het opstellen van het anamnesedocument door de apotheker gedaan, de medicatie wordt in
tussentijd
ook
geanalyseerd.
Op
regelmatige
tijdstippen
wordt
de
hoofdverpleegkundige of de adjunctverpleegkundige erbij geroepen om hen enthousiast te maken voor het project. Ze zijn eerst nogal terughoudend en vrezen dat dit voor hen extra werk zal teweegbrengen, maar al gauw zien ze de voordelen in van het elektronisch beschikbaar zijn van de medicatielijsten. De farmaceutische anamnese wordt, na opleiding en verdere ondersteuning door de apotheker, uitgevoerd door de verpleegkundige die eveneens het
22
anamnesedocument opstelt. Ook de ontslagbrief wordt na enige begeleiding door de verpleegkundige aangemaakt. Wat het meegeven van ontslagmedicatie betreft, wordt er op de afdeling toch steeds voor drie dagen medicatie meegegeven, en gevraagd aan de patiënt om enkel van deze medicatie gebruik te maken totdat de huisarts langsgekomen is om de therapie te overlopen. 4.3.1. Lay-out elektronische farmaceutische ontslagbrief Bij het van start gaan van het project wordt er gebruik gemaakt van een naar patiëntvriendelijkheid toe minder goede elektronische ontslagbrief (Bijlage 7). Het overzicht is niet goed leesbaar door de al wat oudere patiënt, wat medicatiefouten in de hand kan werken. Daarom wordt, naast deze ontslagbrief, ook steeds met de patiënt het farmaceutisch ontslagformulier meegegeven (indien de patiënt naar huis gaat en niet naar bv. een rusthuis) dat voor het opstarten van het project werd gebruikt. Er dient wel een extra controle ingevoerd te worden om zeker te zijn dat beide documenten dezelfde medicatie en posologieën bevatten. Dit in afwachting van de ontwikkeling, door de eigen IT-dienst, van een elektronische ontslagbrief die geschikter is voor deze patiëntendoelgroep. Zowel een nieuw anamnese-, als ontslagdocument wordt door de IT-afdeling ontwikkeld, met integratie in Orbis. Deze documenten kunnen op ongeveer dezelfde manier als de “oude” documenten aangemaakt en ingevuld worden. De documenten worden getest door de stagiares-ziekenhuisapotheker en wijzigingen op geleide van de door hen aangebrachte opmerkingen worden doorgevoerd. Van zodra de IT-afdeling de lay-out van de documenten, maar ook de gebruiksvriendelijkheid (van belang voor de verpleegkundige die het document dient op te stellen), heeft geoptimaliseerd en zowel apotheker, verpleegkundigen, als artsen zich kunnen vinden in de nieuwe ontslagbrief (en anamneseformulier) wordt enkel nog beroep gedaan op deze brief bij ontslag (Bijlage 8 en 9). Zoals te zien is in de bijlagen wordt het anamnesedocument staand afgedrukt in tegenstelling tot de ontslagbrief die liggend wordt afgedrukt. Zo is er een duidelijk verschil tussen beide documenten en wordt de kans op het meegeven van het verkeerde document geminimaliseerd.
23
Een groot voordeel van de nieuwe ontslagbrief is de patiëntvriendelijkheid. De brief bevat voor de patiënt alle nodige aspecten: de medicatie met de posologie en deze posologie nogmaals gevisualiseerd in een tabel waarin de dosis wordt vermeld in functie van de toedieningstijdstippen. Ook opmerkingen, bv. het innemen van bisfosfonaten een halfuur voor ontbijt in rechtopzittende houding omwille van een zeer lage absorptie en kans op slokdarmirritatie, worden op de ontslagbrief ingevuld. Dit alles is geïntegreerd in een overzichtelijk document. Bij thuismedicatie die gesubstitueerd werd in het ziekenhuis, wordt het formulariumproduct
niet
afgedrukt
op
de
ontslagbrief.
Indien
dit
formulariumgeneesmiddel bij ontslag toch meegegeven wordt, dient dit door de verpleegkundige zelf genoteerd te worden op het formulier. Deze maatregel moet de aandacht van de verpleegkundige vestigen op de substitutieproblematiek. Een bijkomend pluspunt van de elektronische ontslagbrief is, zoals reeds eerder vermeld, de mogelijkheid voor de arts om de medicatie vanuit de elektronisch beschikbare ontslagbrief te integreren in zijn ontslagbrief naar de huisarts. De ene arts schreef tot nu toe altijd de medicatie over vanuit het patiëntendossier en dicteerde dit bij het opstellen van zijn ontslagbrief, met tweemaal kans op een fout. De andere arts vermeldde echter nooit de ontslagmedicatie in zijn ontslagbrief naar de huisarts. Zo was het mogelijk dat de huisarts niets af wist van de al dan niet gewijzigde therapie op de revalidatieafdeling. De procedures in bijlage (Bijlage 5 en 6) werden reeds aangepast aan de door eigen IT-dienst ontwikkelde documenten. Er worden echter nog regelmatig wijzigingen in de procedures aangebracht, bv. naar aanleiding van een vraag voor verduidelijking of omwille van een bijkomende stap die dient ingevoerd te worden om de continuïteit na ontslag nog meer te kunnen waarborgen. 4.3.2. Resultaten Op de SP-afdeling wordt in 4 weken tijd voor 33 patiënten een anamnese en/of ontslagbrief elektronisch aangemaakt (Tabel 4.2.). Een patiëntenoverzicht, evenals een verklaring van de cijfers gebruikt voor het noteren van aangebrachte interventies na analyse en aanvaarde interventies zijn in Bijlage 10 en 3 te vinden. Er wordt voor 24
12 patiënten een allergie of ADE genoteerd in het EPD, bv. een digitalisintoxicatie bij een 84-jarige patiënte door het langdurig toedienen van een, voor haar leeftijd, hoge dosis Lanoxin (0,250 mg/d). Er worden 25 anamnesedocumenten opgesteld, waarvan 15 bij patiënten na transfer naar de SP-afdeling, en 10 bij reeds verblijvenden. Hierbij dient 44 % van de medicatieschema’s in het verpleegkundig dossier aangevuld of verbeterd te worden, bv. het niet genoteerd staan van de dosis. Er worden 281 geneesmiddelen geregistreerd, waarvan 5,70 % gesubstitueerd is naar het ziekenhuisformularium. Het gemiddeld aantal geneesmiddelen per patiënt bedraagt 11,2. Nog geen 5 % van de patiënten neemt minder dan 5 geneesmiddelen. Dit is te verklaren door de cardiale of pulmonaire aandoening en de zwaar beladen voorgeschiedenis van de meeste patiënten. Aantal patiënten waarvoor anamnese en/ of ontslag Aantal patiënten met allergieën en andere ADE’s Aantal anamneses Aantal vervolledigde medicatieschema’s Aantal geneesmiddelen Aantal substituties Gemiddeld aantal geneesmiddelen/patiënt Aantal geneesmiddelen/patiënt <5 5-10 11-15 16-20 >20 TABEL 4.2.: RESULTATEN ANAMNESE SP-AFDELING
33 12 25 11 281 16 11,2 1 13 5 6 0
36,4 %
44,0 % 5,70 %
4,00 % 52,0 % 20,0 % 24,0 % 0,0 %
Veel voorkomende en aanvaarde interventies zijn o.a. de vermelding van allergie of ADE in het EPD, het stopzetten of afbouwen van medicatie, en het aanpassen van het toedieningsmoment van calciumbevattende geneesmiddelen (in combinatie met bisfosfonaten of thyroxine), en van PPI’s. Ook de switch van omeprazole naar pantoprazole indien de therapie ook clopidogrel (Plavix®) bevat, wordt steeds door de arts geaccepteerd. Bij gelijktijdige behandeling met het PPI omeprazole en het anti-aggregans Plavix®, kan de anti-aggregerende en cardioprotectieve werkzaamheid van clopidogrel verminderd zijn. Deze vermindering van doeltreffendheid kan
25
misschien verklaard worden door o.a. een farmacokinetische interactie tussen clopidogrel en omeprazole t.h.v. CYP2C19, het belangrijkste enzym verantwoordelijk voor de omzetting van clopidogrel naar zijn actieve vorm. Combinatie van deze twee geneesmiddelen wordt om deze reden dan ook afgeraden. Rekening houdend met alle momenteel beschikbare informatie, is er geen voldoende reden om deze waarschuwing toe te passen op alle PPI’s. Indien er aldus een indicatie is voor het gebruik van een PPI, dan kan omeprazole eventueel vervangen worden door pantoprazole, dat deze interactie niet zou vertonen. (VIG-NEWS, 2010) Regelmatig wordt er informatie verstrekt aan de arts of verpleegkundige, zowel spontaan als expliciet naar aanleiding van een vraag, bv. naar attestering toe of reduceren van pijnmedicatie. Op de afdeling worden 13 elektronische farmaceutische ontslagbrieven opgesteld door de apotheker of verpleegkundige. Slechts 1 patiënt kan, omwille van de lange ligduur, van bij transfer tot aan zijn ontslag opgevolgd worden. Bij de ontslagbegeleiding wordt duidelijk dat de patïënt/familie dergelijke initiatieven om de patiëntveiligheid te verbeteren ten zeerste apprecieert en vaak is de patiënt de apotheker/verpleegkundige dan ook erg dankbaar. 4.3.3. Casus SP-afdeling 4.3.3.1. Farmaceutische anamnese Een 83-jarige dialysepatiënte wordt op 13/04/2010 voor een geplande rechterbovenbeenamputatie opgenomen in het ziekenhuis. Voor haar 82-jarige man (°11/04/1928) wordt omwille van beginnende deterioratie en slecht zicht een sociale opname overwogen. Twee dagen later wordt hij dan ook in het ziekenhuis opgenomen. Op 11/05/2010 wordt het koppel getransfereerd naar de Sp-dienst cardiopulmonair en wordt een farmaceutische anamnese uitgevoerd (Tabel 4.3. en Bijlage 11). Wat de man zijn medische antecedenten betreft: hepatitis, TURP, chronische voorkamerfibrillatie met zeer traag ventriculair antwoord, mitralisklepinsufficiëntie graad II en neiging tot decompensatie, waarvoor hij in 2008 een pacemaker
26
geïmplanteerd kreeg. De patiënt lijdt aan diabetes mellitus type II waarvoor hij op perorale antidiabetica, Glucophage® 850 mg en Glibenese® 5 mg, staat. Nr. 1
Geneesmiddel e.a.
ZH-form
Posologie
Tijdstip
Toedieningsmodaliteit
1/d
Ontbijt
2
Cardioaspirine 100mg co Glucophage 850mg co
3x1/d
Onbijt Middagmaal Avondmaal
Tijdens of na de maaltijd
3
Glibenese 5mg co
2 – 1 – 1/d
Ontbijt Middagmaal Avondmaal
20 min. voor de maaltijd
4
Moxon 0,4mg co
1/d
Avondmaal
5
Lanoxin 0,250mg co
1x0,5/d
Avondmaal
6
Amlor 10mg caps
1/d
Ontbijt
7 8
Dafalgan odis 500mg co Augmentin 875mg co
3x1/d
Ontbijt Middagmaal Avondmaal
9
Azopt 1% coll 5 mL
2x/d
Ontbijt Avondmaal
10
Nutrof Omega co
1/d
Ontbijt
Order arts – Opmerking
Zo nodig
Ocuvite
Tijdens of na de maaltijd
Opgestart op 8/5, gedurende 7 dagen In beide ogen
TABEL 4.3.: TRANSFERMEDICATIE CASUS SP-AFDELING
4.3.3.2. Farmaceutische analyse Bij transfer krijgt de man nog een antibioticum, Augmentin® 875 mg, 3x1/dag gedurende 7 dagen, empirisch voorgeschreven omwille van een pneumonie gepaard gaand met koorts. Deze therapie is in overeenstemming met wat beschreven staat in The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy voor een in het ziekenhuis verworven pneumonie (HAP) die pas optreedt 7 dagen of later na de ziekenhuisopname, waarbij geen andere risicofactoren, dan de lange hospitalisatieduur, aanwezig zijn voor een infectie door (multidrug) resistente pathogenen. (Sanford J. P. et al., 2008) Uit recente labowaarden blijkt het serumcreatininegehalte 1,23 mg/dL te zijn, dit komt overeen met een GFR van 59,9 mL/min, wat wijst op een verminderde nierfunctie. De GFR wordt berekend via de MDRD-formule, waarbij geslacht, leeftijd en ras in rekening worden gebracht en die genormaliseerd wordt voor een standaard lichaamsoppervlakte (1,73 m²).
27
Metformine, het actieve bestanddeel van Glucophage®, wordt geëlimineerd door glomerulaire filtratie en tubulaire secretie. Bij een gestoorde nierfunctie is de renale klaring lager, evenredig met de creatinineklaring; hetgeen leidt tot verhoogde plasmaspiegels. Bij een creatinineklaring tussen 50 en 70 mL/min is een reductie van 50% van de dosis van metformine nodig, aangezien er bij een gestoorde nierfunctie er een verhoogd risico is op het optreden van melkzuuracidose. Het optreden van melkzuuracidose is zeer zeldzaam, maar dikwijls fataal. Bijkomende risicofactor voor melkzuuracidose onder metformine is een hogere leeftijd. Melkzuuracidose wordt gekenmerkt door acidotische dyspnoe abdominale pijn en hypothermie, maar ook aspecifieke symptomen kunnen optreden: spierkrampen, spijsverteringsstoornissen en ernstige asthenie. Er wordt het advies gegeven regelmatig de nierfunctie te controleren, minstens twee- tot viermaal per jaar. (NBVN, 2010; SKP, 2010) Deze drug-disease-interactie wordt voorgelegd aan de behandelende arts, een cardioloog. Aangezien hij niet zeker is hoe de reductie door te voeren, wordt er een consult endocrinologie aangevraagd. Bovenstaande situatie wordt aan de specialist ter zake uitgelegd en deze stemt met de interventie in met wijziging van de therapie naar 1 comprimé Glucophage® 850 mg bij het ontbijt. Tevens wordt een goede opvolging van de glycemie gevraagd. Uit de waarden blijkt een goede glycemiecontrole onder de nieuwe therapie. 4.3.3.3. Verdere opvolging Na een gesprek met de familie over de patiënt blijkt dat de patiënt sinds zijn opname, in twee weken tijd, ongeveer 13 kg is bijgekomen tijdens de periode vóór transfer. Uit zijn medicatielijst blijkt dat hij Amlor® neemt, wat vaak oedemen als bijwerking heeft (SKP, 2010). Dit wordt gemeld aan de dokter en Amlor® wordt stopgezet met start van Burinex® 1 mg bij ontbijt. Een labo-onderzoek wordt aangevraagd om na enkele dagen de kaliëmie te controleren omwille van het kaliumverliezend effect van Burinex®. De man verliest gewicht en vertoont een normale kaliëmie, maar na een week begint het gewicht weer op te lopen. Burinex® wordt
verhoogd
tot
5
mg
per
dag,
eveneens
wordt
Aldactone®
25 mg opgestart om kaliumverlies tegen te gaan. Dit omdat hypokaliëmie in combinatie met Lanoxin®, waar de man op staat omwille van VKF, een verhoogd risico 28
geeft op digitalisintoxicatie (APB, 2010). Deze aanpak blijkt effectief te zijn, maar nieuwe laboresultaten tonen een gedaalde kaliumspiegel, 3,55 mmol/L, wat dicht tegen een hypokaliëmie aanleunt. Om die reden wordt de dosis Burinex® gehalveerd. Bij elke labo-aanvraag wordt ook steeds de digoxinespiegel nagegaan, omdat dit geneesmiddel een nauwe therapeutische-toxische marge heeft en geëlimineerd wordt via de nieren. De man zijn nierfunctie blijkt schommelend te zijn. Bij een verhoogde klaring is er een subtherapeutische spiegel van digoxine, maar hierop dient niet ingespeeld te worden indien geen sprake van een verhoogde hartfrequentie. Indien wel zal er een dosisverhoging plaatsvinden met 0,0625 mg op geleide van de hartfrequentie, zonder dat dit direct zal leiden tot toxische digoxinespiegels. Deze casus is een goed voorbeeld van de meerwaarde die een apotheker kan bieden op een afdeling. De geneesheer-specialist heeft een enorme kennis van de geneesmiddelen uit zijn vakgebied, maar de apotheker bezit een kennis over een zeer groot arsenaal aan geneesmiddelen. Hij kan de arts bijstaan met informatie over de voor hem minder gekende/bekende geneesmiddelen zodat de patiënt een zo goed mogelijke en correcte therapie krijgt.
29
5.
BESLUIT Tijdens de patiënt- en therapiegerichte stage is er meegewerkt aan de
implementatie van een farmaceutische elektronische ontslagbrief op de SP-afdeling cardiopulmonair in het AZ Groeninge te Kortrijk. Vooraleer de implementatie aangevat werd, maakte de apotheker kennis met de wereld van de klinische farmacie. Hiervoor werd twee weken op de spoedafdeling gewerkt rond de farmaceutische anamnese bij geriatrische patiënten, met opstellen van een farmaceutisch anamnesedocument en analyse van hun thuismedicatie. Daarna werd op de SP-dienst de farmacotherapie van zowel pas getransfereerde als reeds aanwezige patiënten opgevolgd. Er werd hiernaast ook gezorgd voor de implementatie van de elektronische ontslagbrief, met een goede begeleiding van de verpleegkundigen bij het leren opstellen ervan, vertrekkend uit een elektronisch anamnesedocument. Ook dit anamnesedocument werd door de verpleegkundigen aangemaakt. Naast de ontslagbrief, werden ook de twee andere aspecten van ontslagmanagement, de ontslagmedicatie en de ontslagbegeleiding, onder de loep genomen. Hierbij werd bij ontslag de patiënt en/of de familie geïnformeerd omtrent de medicatie, waarbij op verschillende punten de aandacht werd gevestigd. Dit leidde tot een betere therapietrouw en kennis van de medicatie bij de patiënt. Daarenboven waren de patiënt en zijn entourage dankbaar voor deze extra uitleg aangaande de ontslagmedicatie.
Voor
de
aangehaalde
onderdelen,
anamnese
en
ontslagmanagement, werden procedures uitgeschreven waar de verpleegkundigen steeds op kunnen terugvallen bij eventuele problemen. Er werd voor 25 patiënten een farmaceutisch anamnesedocument opgesteld, waarvan voor 15 patiënten na transfer naar de afdeling. Redenen tot interventie bij hen handelden o.a. over interacties, nevenwerkingen, maar ook over de vraag naar monitoring. Dit werd steeds besproken met de arts en de hieruitvolgende interventies, zoals aanpassen van dosis en toedieningsmoment, en stoppen of afbouwen van medicatie werden aanvaard. Tevens werden er 13 elektronische farmaceutische ontslagbrieven aangemaakt, waarbij steeds informatie werd verstrekt aan zowel arts, verpleegkundigen, als patiënt.
30
Eenmaal de verpleegkundigen vertrouwd waren geraakt aan een apotheker op hun afdeling, viel de schroom om vragen te stellen over farmaceutische problemen weg. Ook de artsen apprecieerden al gauw de aanwezigheid van de apotheker. Zo werd de apotheker spontaan meegevraagd op de patiëntenrondes en nam hij deel aan de patiëntenbesprekingen. De meerwaarde van de apotheker op de dienst werd ingezien. Dit vormt een start voor de integratie van de apotheker in het multidisciplinaire zorgteam.
31
6.
LITERATUURLIJST
Algemene Pharmaceutische Bond (APB) (2010). Delphi Care databank. http://www.delphicare.be (geraadpleegd in april, mei en juni 2010) Ampe, E.; Spinewine, A.; Tulkins, P. M. (2006). Klinische farmacie, een positieve ontwikkeling op de weg naar een betere patiëntenzorg in de Belgische ziekenhuizen. TVG, 3944 AZ Jan Palfijn (2010). http://www.janpalfijn.be/pageview.aspx?mid=67&id=32 (geraadpleegd mei 2010) Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie (BCFI) (2005). Risico van gastro-intestinale bloedingen met SSRI’s. Folia Pharmacotherapeutica, 32 (4) Callen, J.; McIntosh, J.; Li, J. (2010). Accuracy of medication documentation in hospital discharge summaries: a retrospective analysis of medication transcription errors in manual and electronic discharge summaries. International Journal of Medical Informatics, 79, 58-64 Decoster, C. (2010). Wetgeving, ManaMa in de ziekenhuisfarmacie, UGent, cursus Eindrapport HARM-onderzoek (2006). Division of pharmacoepidemiology & pharmacotherapy, Utrecht institute for pharmaceutical sciences. http://www.nvza.nl/uploaddb/downl_object.asp?atoom=8895 &VolgNr=83 (geraadpleegd mei 2010) European Society of Clinical Pharmacy (ECSP) (2010). http://www.escpweb.org (geraadpleegd mei 2010) Hendrickx, E.; Jansen, M.; Gillissen, C.; Vandorpe, L (2009). Klinische farmacie in het acuut ziekenhuis. ZOLarium, 9 (1), 4-9 Michiels, B. (2010). Preventie van dementie: is ginkgo biloba effectief? Minerva; 9(4): 48 Nebeker,J. R.; Barach, P.; Samore, M. H. (2004). Clarifying adverse drug events: a clinician’s guide to terminology, documentation, and reporting. Ann Intern Med, 140, 795-801. Nederlandstalige Belgische vereniging voor Nefrologie (NBVN) (2010), medicatielijst nierinsufficiëntie. http://intranet.nbvn.be/file?fle=132 (geraadpleegd mei 2010) Samenvatting van de kenmerken van het product (SKP) (2010). http://www.fagg-afmps.be/nl/ (geraadpleegd mei 2010) Sanford, J. P., Gilbert, D. N.; Sande, M. A. (2008). The Sanford guide to antimicrobial therapy, Belgian edition. Spinewine, A.; Dhillon, S.; Mallet, L.; Tulkins, P. M.: Wilmotte, L.; Swine, C. (2006). Implementation of ward-based clinical pharmacy services in Belgium – Description of the impact in a geriatric unit. The Ann Pharmcother, 40, 720-728 Steurbaut, S. (2010). Ongewenste geneesmiddeleffecten en farmacovigilantie. ManaMa in de ziekenhuisfarmacie: cursus organisatie en beheer van de ziekenhuisapotheek. Steurbaut S., Leysen T., De Baere E., Lambert M., Leemans L., Mets T., Dupont A.G. (2008). Farmaceutische anamnese bij geriatrische patiënten door klinisch apothekers in een universitair ziekenhuis. Prisma symposium, http://www.prismanetwerk.nl (geraadpleegd mei 2010) Tisdale, J. E.; Miller, D. A. (2010). Drug-induced diseases – Prevention, detection and management. ASHP, United States, 1110 pp UpToDate Online (2010). http://www.utdol.com/ (geraadpleegd mei 2010) UZ Leuven (2008). Medicatie geassocieerd met QT-verlenging. http://www.uzleuven.be/sites/default/ files/centrum_erfelijke_hartziekten/LQTS_medicatie.pdf (geraadpleegd mei 2010) VIG-NEWS (2010). http://www.fagg-afmps.be/nl/binaries/vignews_NL_April_2010_tcm290-99808.pdf (geraadpleegd juni 2010) Willems, L.; Hecq, J.-D. (2008). Ontwikkeling van de klinische farmacie en nationaal netwerk van MFC’s. Pharmakon, 40 (1-2), 7
32
BIJLAGEN
Bijlage 1:
Checklist farmaceutische anamnese
stappen 1-2-3
A Patiëntidentificatie (naam - voornaam - geboortedatum) Armband-Bevraag-Check
ABC
B Bronnen: lijst huisarts / rusthuis / patiënt / laatste ontslagbrief - zie Mediweb 1 "Zorgt u zelf voor uw medicatie?" 2 "Heeft u uw medicatie bij?" 3 "Heeft u een lijstje bij?"
JA-NEEN: Wie? Evt bellen huisarts/apotheker/thuisverplegende JA-NEEN: Navragen heeft u AL uw gm. bij?" - doosje/gm nazien? JA-NEEN: overlopen met patiënt? Lijst kopiëren
C Bevraging
1 "Zijn er geneesmiddelen die u niet verdraagt?" Allergie of andere ernstige nevenwerking op geneesmiddelen? Welke reactie en wanneer?
2 "Welke medicatie neemt u?" Bloedverdunners / antistolling?
Bevraging medicatie + extra aandachtspunten: Suiker? Cholesterol?
Asaflow,Cardioaspirine, Aggrenox, Persantine, Plavix, Ticlid, Marcoumar, Marevan, Sintrom, Pradaxa, Xarelto…
Pijnstillers? Dafalgan, Aspirine, NSAID, Contramal /
Hormonale gm?
Dolzam…
Gm tegen maagklachten? Rennie, Ranitidine/ Zantac, Oogdruppels? Neusdruppels? Pantoprazole, Omeprazole, Maalox…
Inspuiting? Clexane/fraxiparine? Insuline? Tegen ontsteking? Dagelijks / wekelijks / maandelijks / jaarlijks
Puffers? Indien puffers, Medrol? Hoestsiroop? Pleisters? Durogesic,Transtec, Trinipatch
(Decapeptyl, bifosfonaten, zoals Bonviva, Aclasta…)
Indien Ledertrexaat, foliumzuur? Dosis per week? Vitamines/planten/kruiden?
Slaapmiddelen? Zalven, cremes, gels?
Kruidenwinkel? St-Janskruid, Ginkgo Biloba?
Calcium, magnesium, andere supplementen?
Magistrale bereiding?
3 "Is er recent iets aan uw medicatie gewijzigd?" ! Werd recent antibiotica gebruikt? Zijn er gm. toegevoegd, wijziging dosis, gm. gestopt…? Neem je al uw medicatie in? Peil naar therapietrouw van de patiënt! ! Herhaal en vat samen. "Hoeveel gm. neemt u 's morgens, 's middags, 's avonds?" ! Laatste inname? Bloedverdunners, digoxine, anti-epileptica…?
D Neerschrijven van de medicatie in het patiëntendossier 1 -> neerschrijven in patiëntdossier met identificatie van de arts(assistent)/verpleegkundige/apotheker die de bevraging uitvoert (bij elektronische input: automatische login) 2 -> conform procedure 'neerschrijven van de medicatieopdracht in het verpleegdossier' geneesmiddel naam - dosis - vorm - posologie en tijdstip toediening - toedieningswijze (vb pletten ) Vb: Dafalgan 500mg compr - 3x1/d - 8h/14h/20h CAVE notitie posologie methotrexate 1x/week voor niet-oncologische indicaties 3 -> nummering vd medicatie (gebeurt automatisch in het elektronisch dossier)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
26/apr 26/apr 27/apr 27/apr 27/apr 27/apr 28/apr 28/apr 28/apr 29/apr 29/apr 29/apr 29/apr 30/apr 30/apr 3/mei 3/mei 3/mei 4/mei 4/mei 4/mei 4/mei 5/mei 5/mei 5/mei 5/mei 6/mei 6/mei 6/mei 6/mei 7/mei 7/mei 7/mei 7/mei 7/mei
Patiënt Datum
82 88 76 67 81 81 82 81 79 66 72 83 88 83 82 83 69 87 73 71 70 77 67 90 79 75 73 78 81 68 83 84 82 73 84
Leeftijd
Val, duizelig Verminderde kracht li arm Koorts,pijn re hypochondrium, suf Algem. achteruitgang, suf Pijn knie, moeilijk stappen Braken sinds 3w, diarree, anorexie Pijn, anorexia, moeilijke thuissituatie CVA - TIA ? Vertigo Neusbloeding Dyspnoe en diabetes niet op punt Bewustzijnsverlies met mydriase Dyspnoe/Orthopnoe Rugpijn+val;botmeta of osteoporose? Hartdecompensatie Retrosternale pijn Retrosternale pijn, angor? Dyspnoe d'effort Pneumonie Neusbloeding Deshydratatie, constipatie, anorexie Zwakte, AAT, depressie Inspanningsgebonden angor RSP,decompensatie, tachycardie Desaturatie, dyspnoe, productieve hoest Koorts, verminderd bewustzijn, dehydratatie en cachexie TIA (li hemiplegie ged. 10min in auto) Parkinson AAT Frequent vallen, evenwichtsverlies -> fractuur? Verkeersongeval -> fracturen? Sociale opname, beginnende dementie Buikpijn, constipatie Pijn re lies en heup Hemoptoe Trigeminusneuralgie, herpes?
Reden opname Penicilline Oxybutinine Zinnat, Tarivid Lanoxin, Emconcor Jood, NSAID's Vesicare Dopaminerge GM'n Exelon patch Glucophage Penicilline -
Allergie, ADE Overzicht correct? ja nee nee ja nee nee nee nee nee ja nee ja nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee ja nee nee ja nee ja nee ja ja nee ja
Interactie arts Reden Interventie 12(2),14(2) / 16 11(4),12,13(2),14(5),15 13,14(4) 13(3),14(3),16(2) 8,12(3),14,16,22 1,11,13,14,15 1,12,14 13(3),14(4) 1,12,13(3),14(3) 11,12,13(2),14(2) 13(2),14(3),16 4,13(3),14,23 14(2),16(2) 6,12,13(2),14(4) 11,13(2),14(2),22 6,12,13,14(3) 12,13(4),14 1,12(2),13,14 12(2),14 11,12,13(2),14(5),16 11,13,14(3) 12(2),13,14(3) 12(2),13(2),14(3) 12(2),13,14,19 5,11,12,13,14(4) 12,13(3),14(2) 12(2),13(4),14(3) / 13(4),14(4) / 12(2),14(2),15 1,12,13(2),14 11,12,13,14,19
GM'n HARM Welke: Aanvaard? Welke? Aantal Subst 8 9 0 nee / 6 0 nee 3(4) 6 4 nee 3,7,8(3) 14 1 nee 3(3) 10 3 nee 3 14 1 nee 3 5 1 Val door medicatie? ? 3(3),7 5 3 nee 3 7 1 nee 3 6 1 Bloeding door Marevan, Asaflow ja / 10 0 Dyspnoe door BDZ-diltiazem ja 3(7),7 16 7 Subtherap. dosis anti-epileptica ja 3,8(3) 7 1 nee 3(3) 9 3 nee 3(1) 15 1 nee 3(1) 8 1 nee 3(1),7 12 1 nee 3(2) 8 2 ? / 12 0 nee 3(2) 9 3 Bloeding door Ginkgo, Katsklauw, Fluvoxamine ja 3 6 1 nee 3(2) 14 2 nee 3(3) 10 3 nee / 5 0 Elekrolytenstoornis door medicatie ja / 15 0 nee 12 6 0 nee / 3 0 Posologie Asaflow? ? / 5 0 nee 3(5) 12 5 Val door centraalw. med en hypo-K-emie? ? / 4 0 nee 3 7 1 nee / 0 0 nee 3 3 1 nee 8 8 0 nee 3(3),7 16 3 nee
Bijlage 2: overzicht registratie patiënten op de spoedafdeling
Bijlage 3: Reden tot interventie en interventie A. Reden tot interventie Voorstel 1 Onnodige therapie, 2 Onbehandelde indicatie 3 Alternatieve toedieningsweg/toedieningswijze geschikter 4 Absolute of relatieve contraïndicatie of bekende allergie 5 Posologie onaangepast aan indicatie 6 Posologie onaangepast aan nierinsufficiëntie 7 Posologie onaangepast aan leverinsufficiëntie 8 Posologie onaangepast wegens vergissing
Opmerkingen
Bijvoorbeeld: PO IV, IVPO, PO suppo…Kan ook wegens zuiver economisch aspect.
Bijvoorbeeld amoxicilline-clavulaanzuur 3 x 500 mg voor een pneumonie.
Telfouten, overschrijffouten, geen dosis, overschrijden maximale dosis (bijvoorbeeld alendronaat 70 mg elke dag)
9 Posologie onaangepast wegens andere redenen dan de bovenvermelde 10 Onaangepaste toedieningsmethode Bijvoorbeeld alendronaat liggend innemen. Ook juist gebruik van puffers hoort in deze categorie; 11 Onaangepast toedieningsmoment Bv. Niet nuchter gegeven (ook bij sondevoeding), verkeerd tijdstip (bv slaapmiddel ’s morgens) 12 Nevenwerking/Abstinentieverschijnselen 13 Farmacologische interactie Bijvoorbeeld rifampicine-voriconazole. 14 Monitoring/Therapeutic drug monitoring Opvolging laboparameters, vancospiegels/aminoglycosidenspiegels opvolgen, fysische parameters,… 15 Slechte therapietrouw van de patiënt 16 Vraag naar informatie Actieve vraag naar informatie: zowel algemeen als patiëntgebonden. 17 Tarificatie Attest, vragen rond forfait, terugbetaling,… 18 Formularium switch 19 Pletten 20 Foutieve bewaring (stabiliteit, steriliteit) 21 Dubbele therapie 22 Onverenigbaarheid Geldt zowel PO (bijvoorbeeld antacidum + fluorochinolone) als IV (bijvoorbeeld TPN + calciumfosfaat). Dus ook fysische interacties. 23 Richtlijnen toepassen ‘Richtlijn’ zouden we definiëren als echte ‘evidence based medicine’ richtlijnen, de antibioticagids, ook interne richtlijnen bv klinisch pad. 24 administratief probleem Vb. aanvulling anamnese op verpleegdossier B. Interventie
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Voorstel Stoppen of afbouw tot stop Start of herstart of verleng Substitutie/vervanging IV/PO switch Andere toedieningsweg/wijze
Opmerkingen
Zowel formulariumsubstitutie als therapeutische substitutie vb. Tablet naar siroop, van PO naar IV (met exclusie van IV naar PO=aparte categorie)
Dosisaanpassing/frequentie Aanpassing toedieningsmoment Aanvraag labo/therapeutic drug monitoring /monitoring Informatieverstrekking aan patiënt Informatieverstrekking aan artsen Ook vermeldingen in de ontslagbrief (=informatieverstrekking aan huisarts) 11 Informatieverstrekking aan verpleegkundigen 12 Aanpassing toedieningsmethode 13 Andere
Bijlage 4: Anamnesedocument casus spoed
Bijlage 5: Procedure farmaceutische anamnese op SP-dienst Cardio/Pneumo
1.
Doelstelling
Met het uitvoeren van een farmaceutische anamnese bij opname in het ziekenhuis wil men een volledig en correct overzicht van de thuismedicatie bekomen; dit: - verhoogt de continuïteit van de therapie en aldus de zorgverlening; - vermijdt medicatiefouten; - zorgt voor een foutloos omschakelen naar de oorspronkelijke thuismedicatie bij ontslag. Deze anamnese is reeds uitgevoerd op een andere afdeling door een arts en/of verpleegkundige, aangezien de patiënt die binnenkomt op de SP-dienst niet rechtstreeks naar deze dienst komt, maar reeds een (lange) hospitalisatie achter de rug heeft. De medicatie van de patiënt bij transfer komt meestal niet meer overeen met zijn thuismedicatie, maar bestaat uit (een deel van) de thuismedicatie en nieuw opgestarte therapieën. Op de SP-dienst is het de bedoeling dat zo snel mogelijk na transfer van de patiënt de transfermedicatie elektronisch ingegeven wordt, dit als hulpmiddel voor het opstellen van de elektronische farmaceutische ontslagbrief. 2.
Verantwoordelijkheden
De farmaceutische anamnese wordt uitgevoerd door een verpleegkundige, die eveneens het anamnesedocument opstelt. 3.
Benodigdheden
Het farmaceutische anamnesedocument wordt aangemaakt in Orbis: Kameroverzicht -> rechtermuisklik patiënt -> Documenten -> Overzicht FOD project thuismedicatie -> Nieuwe Anamnese 4.
Werkwijze
A. Vooraf 1. Een uitgebreide bevraging (volgens “checklist farmaceutische anamnese, stappen 1-2-3” in bijlage) van de patiënt is niet meer nodig, wel dient, om de anamnese indien nodig te
vervolledigen, bij patiënt/familie navraag gedaan te worden omtrent volgende punten (de checklist kan als basis dienen): a) generieken/originelen die de patiënt thuis nam anders dan de GM’en van het ZHformularium (a.d.h.v. de transfermedicatie (eerste blad in patiëntendossier kan helpen: thuismedicatie bij opname, of de rode zipperzak)) b) allergieën of nevenwerkingen op geneesmiddelen (dit kan vergeten vragen zijn bij opname) B. In het document 2. Bovenaan het anamnesedocument wordt de reden van opname en co-morbiditeit vermeld. 3. Indien de patiënt gekend is met allergie of een nevenwerking op een GM, wordt dit in het anamnesedocument opgenomen onder ‘CAVE’ (= !). 4. De medicatie uit het verpleegkundig dossier (=transfermedicatie) wordt daarna neergeschreven in het anamnesedocument, zoals hieronder beschreven en gevisualiseerd:
a) Thuismedicatie die nog steeds verder wordt gegeven, maar niet in het formularium zit, wordt gesubstitueerd. D.w.z. het thuisgeneesmiddel wordt ingegeven en onder “ZH Form” wordt het formulariumproduct dat hiermee overeenkomt genoteerd. Dit is nodig om bij ontslag van de patiënt een feilloze omschakeling van de eventueel gewijzigde medicatie naar de oorspronkelijke thuismedicatie te verwezenlijken.
b) Toedieningstijdstip: het moment van inname wordt maximaal genoteerd in functie van de maaltijden (i.p.v. exacte uren), aangezien dit het gebruiksgemak en aldus de therapietrouw bevordert. Bij sommige medicatie is er een voorkeurstijdstip voor toedienen:
Diuretica (bv. Lasix, Aldactone): Bij ontbijt
Statines (bv. Zocor): Bij avondmaal
Slaapmedicatie (bv. Stilnoct, Lormetazepam EG): Vlak voor het slapengaan
Bij het invoeren in het document dient eerst het tijdstip gekozen te worden, waarna de posologie en de tabel automatisch ingevuld worden. In de tabel wordt standaard “1” ingevuld, indien de toe te dienen dosis hiervan verschilt, dient de tabel manueel aangepast te worden, evenals de posologie. De posologie wordt in functie van de toedieningsvorm genoteerd, bv.:
Comprimés/dragees/capsules: 1x1co/d ; 1x0,5co/d ; 3x1drag/d ; 1x2caps/d
Andere: 2x1 zakje/d ; 1x8dr/d ; 2x1puf/d
Standaard wordt in de posologie 1x1co/d ingevuld, dit kan gewijzigd worden indien een andere toedieningsvorm gebruikt wordt c) De meeste medicatie mag gegeven worden bij/na eten, behalve: Protonpompinhibitoren (Omeprazole EG, Losec, Pantomed)
10 min vóór het ontbijt
L-thyroxine
30 min vóór het ontbijt
Bisfosfonaten (bv. Fosavance, Alendronate EG, Actonel)
30 min vóór het ontbijt in rechtopzittende houding en tot 30 min na inname niet gaan liggen
D-Vital
Liefst voor slapengaan
Ijzerpreparaten (Losferron)
30 min voor of 2u na de maaltijd
Marevan
Bij het slapengaan
Inhalatiecorticoïden (bv. Seretide, Symbicort, Pulmicort, Flixotide)
Vóór de maaltijd
Antidiabetica
zie bijlage
d) Sommige medicatie behoeven een bijkomende bemerking: Inhalatiecorticoïden (bv. Seretide, Symbicort, Pulmicort, Flixotide)
Mond spoelen met water na puffen
Temesta expidet, Imodium en Motilium Instant, Dafalgan Odis
Op de tong laten smelten
Cedocard
Onder de tong laten smelten
Ijzerpreparaten (Losferron)
Mond spoelen met water na inname (omwille van tandverkleuring)
Calciumbevattende acetaat, D-vital)
geneesmidden
(bv.
Ca-
Nooit samen met L-thyroxine of bisfosfonaten (verminderde resorptie)
Deze toedieningsadviezen kunnen gekozen worden uit een lijst te vinden onder “Toediening” of genoteerd worden onder “Opmerkingen”. e) Bij medicatie “ZO NODIG” dient de maximale dosis over 24 uur vermeld te worden en/of het te respecteren tijdsinterval, bv.:
Dafalgan Forte 1g co :
Posologie : tot 3x1co/d Opmerkingen : zo nodig bij pijn ; min. 4u tussen elke inname
f)
Insulines : in de posologie dient het aantal toe te dienen eenheden vermeld te worden, evenals in de tabel, bv. :
Insuline Mixtard 30 100E/mL : Posologie : 32E – 26E/d in tabel : 32E voor ontbijt, 26E voor avondmaal
g) Bij recent opgestarte medicatie wordt de startdatum genoteerd onder “Opmerkingen” (en eventueel voorziene stopdatum indien van toepassing). h) Magistrale bereidingen, plantaardige producten en vitaminesupplementen kunnen manueel ingevuld worden op de “hoofdpagina” van het anamnesedocument, onder de medicatielijst. i)
Reeds stopgezette thuismedicatie wordt eveneens op de “hoofdpagina” van het document vermeld, onder “Opmerkingen/Andere middelen” met eventuele vermelding van de reden van stop.
5. Controleer steeds het aantal geneesmiddelen (nummering) en de posologieën. 6. Het anamnesedocument wordt opgeslagen, afgedrukt en bijgevoegd aan het verpleegkundig patiëntendossier, zodat het door de arts kan nagekeken worden. 5.
Bijlagen
-
Checklist farmaceutische anamnese, stappen 1-2-3
-
Antidiabetica toediening
Insulines met intermediaire werkingsduur
GM DIE INWERKEN OP DE INCRETINES
humaan biosynthetisch insuline
Snelwerkende insulines
temperaturen. Zelfs tot 30 °C blijven de insulines voor max. 4 weken actief. Invriezen vernietigt de activiteit.
Byetta
Januvia
exenatide (S.C.)
sitagliptine (P.O.)
DPP-4-inhibitoren
Novo mix 30 en 50(suspensie)
Humalog Mix 25 en 50 (susp.)
Mixtard 50 (suspensie)
Mixtard 30 (suspensie)
Incretinomimetica
insuline lispro (oplosb + protamine) insuline aspartat (oplosb + protamine)
humaan biosynthetisch insuline isofaan
Levemir
insuline detemir humaan biosynthetisch insuline +
Combinatiepreparaten
Humuline 30/70 (suspensie)
Lantus
insuline glargine
Insulatard HM (suspensie)
Humuline NPH (suspensie)
Humuline regular
Langwerkende insulineanalogen
humaan biosynthetisch insuline+ protaminesulfaat humaan biosynthetisch insulineisofaan
humaan biosynthetisch insuline
Novorapid
insuline aspartat
wordt niet overdreven beïnvloed door normale Actrapid
Humalog
Apidra
insuline lispro
insuline glulisine
Avandamet Glucovance
metformine/ rosiglitazon metformine/ glibenclamide
Combinatiepreparaten
Ultrasnelwerkende insulines
Glucoobay
acarbose
Actos
pioglitazon
Acarbose
Avandia
rosiglitazon
Glitazonen
Glurenorm
gliquidon Novonorm
Glibenese
glipizide
repaglinide
Amarylle
glimepiride
Gliniden
= uitz. Bj ontbijt
Diamicron, Uni diamicron
gliclazide
Opmerkingen
samen met of buiten een maaltijd
binnen het uur voor het ontbijt of het avondeten
vlak vóór de maaltijd
30 min vóór eten
Start werking na 90 min. Maximaal effect na 5 u. Werkingsduur 24 u. 1x/d, moment en posologie dienen individueel bepaald te worden
interval van minstens 6u. In de koelkast bewaren
De suspensies 20 keer omzwenken voor ieder gebruik!
Start werking na 90 min. Maximaal effect na 5 u. Werkingsduur Levemir: 16 u.
Start werking na 90 min.Maximaal effect na 4 à 12 u. Werkingsduur: 24 u. 20 keer omzwenken voor ieder gebruik!
Maximaal effect na 1 à 4 u. Werkingsduur: 8 u.
Start werking na 30 min.
Werkingsduur: 2 à 5 u.
Maximaal effect na 1 à 3 u.
Start werking na 10 à 20 min.
Om een hypoglycemie te voorkomen moet de inname gevolgd worden door een maaltijd die voldoende koolhydraten bevat.
Dextrose bij hypoglycemie onder behandeling met acarbose
idem hypoglycemiërende sulfamiden De toediening wordt afgeraden bij patiënten met hartfalen of leverinsufficiëntie.
Indien de patiënt nuchter moet zijn voor een ingreep of onderzoek, dan dient de inname van deze geneesmiddelen de dag voordien gestaakt te worden
Niet bij nierinsufficiëntie. Bij radiologisch onderzoek met joodhoudende contraststoffen: stop 48u voor en herbegin pas 48u na onderzoek.
1 à 2 x daags. Dosis en frequentie van toedienen moeten individueel bepaald worden
20 à 30 min voor de maaltijd
vlak vóór de maaltijd
vlak vóór de maaltijd
10-15 min voor of na de maaltijd
met of op het einde van de maaltijd tijdens de maaltijd
vlak voor of samen met 1e hap van de maaltijd
20 à 30 min voor de maaltijd kan met of zonder voedsel ingenomen worden
20 à 30 min voor de maaltijd
20 à 30 min voor de maaltijd
20 à 30 min voor de maaltijd
20 à 30 min voor de maaltijd
Daonil, Beveron
metformine glibenclamide
tijdens of na de maaltijd
toedieningstijdstip
Biguaniden
Glucophage
Specialiteitsnaam
Hypoglycemiërende sulfamiden
Producten
Insuline moet bewaard worden in de koelkast tussen 4 en 10 °C. De stabiliteit van insuline
INSULINES
ORALE MIDDELEN
Geneesmiddelgroep
Antidiabetica toediening: praktische adviezen ivm toedieningstijdstip in functie van de maaltijd, bewaring insulines…
Bijlage 6: Procedure ontslagmanagement op SP-dienst Cardio/Pneumo
1.
Doelstelling
Het ontslagmanagement omvat: -
het opstellen van de elektronische farmaceutische ontslagbrief;
-
het klaarzetten van de ontslagmedicatie;
-
de ontslagbegeleiding.
Met de farmaceutische ontslagbrief beoogt men het bekomen van een overzichtelijk en patiëntvriendelijk overzicht van de ontslagmedicatie. Dit document wordt elektronisch aangemaakt, vertrekkende van het elektronische anamnesedocument, een afgedrukt exemplaar wordt meegegeven met de patiënt. Het document is ook via Mediweb consulteerbaar door artsen, zowel intra-, als extramuraal, wat de zorgcontinuïteit waarborgt na ontslag van de patiënt. De procedure poogt het klaarzetten van de ontslagmedicatie en de ontslagbegeleiding op een gestandaardiseerde manier te laten verlopen. Dit verhoogt de patiëntveiligheid betreffende de geneesmiddelentherapie na ontslag en komt de therapietrouw ten goede. 2.
Verantwoordelijkheden
De farmaceutische ontslagbrief wordt opgesteld door een verpleegkundige en gevalideerd door de behandelende arts. 3.
Benodigdheden
De farmaceutische ontslagbrief wordt aangemaakt in Orbis: Kameroverzicht -> rechtermuisklik patiënt -> Documenten ->Overzicht FOD project thuismedicatie -> Nieuwe Ontslagbrief Het klaarzetten van de ontslagmedicatie vereist voldoende concentratie en een nauwkeurig handelen van de verpleegkundige. De ontslagbegeleiding vraagt een zekere betrokkenheid van de verpleegkundige met de patiënt wat betreft de geneesmiddelentherapie vanaf opname tot ontslag uit de afdeling.
4.
Werkwijze
A. Farmaceutische ontslagbrief 1. Bespreek met de arts de ontslagmedicatie voor de patiënt met behulp van de medicatiefiche in het verpleegkundig dossier en vraag of er al dan niet ontslagmedicatie dient meegegeven te worden:
Rusthuis/RVT,…
Weekend;
Huisbezoek huisarts kan niet onmiddellijk gebeuren;
Medicatie is weinig frequent en zal hoogstwaarschijnlijk besteld moeten worden in de thuisapotheek.
…
2. Vraag ook na bij de arts of er attesten nodig zijn voor nieuw opgestarte medicatie en zo ja, dat hiervoor een aanvraagformulier kan ingevuld worden (zo nodig door een andere geneesheer-specialist). 3. Met behulp van de medicatiefiche in het verpleegkundig patiëntendossier, besproken met de
arts
voor
ontslag,
wordt
de
medicatielijst
in
Orbis
nagekeken.
De
geneesmiddelentherapie wordt gecorrigeerd door: a) aan te vullen met nieuw opgestarte medicatie; b) stopgezette medicatie te verwijderen; c) geneesmiddelen op wacht worden eveneens verwijderd. 4. Onder aandachtspunten kan men volgende vermelden: a) Stopzetting van thuismedicatie (met eventueel reden van stop); b) Wondzorg die voortgezet dient te worden. 5. De ontslagmedicatie wordt neergeschreven in het ontslagdocument, zoals hieronder beschreven en gevisualiseerd:
a) De algemene regel is dat bij ontslag geen ziekenhuismedicatie wordt meegegeven met de patiënt behalve wanneer de continuïteit van zorg na ontslag of sociale overwegingen het opportuun maken om ziekenhuismedicatie mee te geven met de patiënt. Let op: op de afgedrukte farmaceutische ontslagbrief wordt de oorspronkelijke thuismedicatie van de patiënt getoond, de kolom “ZH Form” is niet zichtbaar, dit impliceert dat wanneer de thuismedicatie toch wordt meegegeven onder de vorm van formulariumproducten
anders
dan
de
oorspronkelijke
thuismedicatie
(=gesubstitueerd) dat dit zeer goed op de ontslagbrief dient genoteerd te worden onder “Opmerkingen”. b) Toedieningstijdstip: het moment van inname wordt maximaal genoteerd in functie van de maaltijden (i.p.v. exacte uren), aangezien dit het gebruiksgemak en aldus de therapietrouw bevordert. Bij sommige medicatie is er een voorkeurstijdstip voor toedienen:
Diuretica (bv. Lasix, Aldactone): Bij ontbijt
Statines (bv. Zocor): Bij avondmaal
Slaapmedicatie (bv. Stilnoct, Lormetazepam EG): Vlak voor het slapengaan
Bij het invoeren in het document dient eerst het tijdstip gekozen te worden, waarna de posologie en de tabel automatisch ingevuld worden. In de tabel wordt standaard “1” ingevuld, indien de toe te dienen dosis hiervan verschilt, dient de tabel manueel
aangepast te worden, evenals de posologie. De posologie wordt in functie van de toedieningsvorm genoteerd, bv.:
Comprimés/dragees/capsules: 1x1co/d ; 1x0,5co/d ; 3x1drag/d ; 1x2caps/d
Andere: 2x1 zakje/d ; 1x8dr/d ; 2x1puf/d .
Standaard wordt in de posologie 1x1co/d ingevuld, dit kan gewijzigd worden indien een andere toedieningsvorm gebruikt wordt c) De meeste medicatie mag gegeven worden bij/na eten, behalve: Protonpompinhibitoren Losec, Pantomed)
(Omeprazole
EG,
10 min vóór het ontbijt
L-thyroxine
30 min vóór het ontbijt
Bisfosfonaten (bv. Fosavance, Alendronate EG, Actonel)
30 min vóór het ontbijt in rechtopzittende houding en tot 30 min na inname niet gaan liggen
D-Vital
Liefst voor slapengaan
Ijzerpreparaten
30 min voor of 2u na de maaltijd
Marevan
Bij het slapengaan
Inhalatiecorticoïden (bv. Seretide, Symbicort, Pulmicort, Flixotide)
Vóór de maaltijd
Antidiabetica
zie bijlage
d) Sommige medicatie behoeven een bijkomende bemerking: Inhalatiecorticoïden (bv. Seretide, Symbicort, Pulmicort, )
Mond spoelen met water na puffen
Temesta expidet, Imodium en Motilium Instant, Dafalgan Odis
Op de tong laten smelten
Cedocard
Onder de tong laten smelten
Losferron
Mond spoelen met water na inname (omwille van tandverkleuring)
Calciumbevattende geneesmidden (bv. Caetaat, D-vital)
Nooit samen met L-thyroxine bisfosfonaten (verminderde resorptie)
of
Deze toedieningsadviezen kunnen gekozen worden uit een lijst te vinden onder “Toediening” of genoteerd worden onder “Opmerkingen”.
e) Bij medicatie “ZO NODIG” dient de maximale dosis over 24 uur vermeld te worden en/of het te respecteren tijdsinterval, bv.:
Dafalgan Forte 1g co :
Posologie : tot 3x1co/d Opmerkingen : zo nodig bij pijn ; min. 4u tussen elke
inname f)
Insulines : in de posologie dient het aantal toe te dienen eenheden vermeld te worden, evenals in de tabel, bv. :
Insuline Mixtard 30 100E/mL : Posologie : 32E – 26E/d in tabel : 32E voor ontbijt, 26E voor avondmaal
g) Bij recent opgestarte medicatie wordt de startdatum genoteerd onder “Opmerkingen” (en eventueel voorziene stopdatum indien van toepassing). h) Magistrale bereidingen, plantaardige producten en vitaminesupplementen kunnen manueel ingevuld worden op de “hoofdpagina” van de ontslagbrief, onder de medicatielijst. 6. Controleer steeds het aantal geneesmiddelen (nummering) en de posologieën. 7. Indien de patiënt gekend is met allergie of een nevenwerking op een GM, wordt dit in de ontslagbrief opgenomen onder ‘CAVE’ (= !). Indien aangevinkt verschijnt deze CAVEinformatie op het afgedrukte document. 8. Druk de ontslagbrief af en zet indien nodig de ontslagmedicatie voor de patiënt klaar aan de hand van de farmaceutische ontslagbrief. Dit is het enige document dat de correcte ontslagtherapie bevat. 9. De algemene regel is dat bij ontslag geen ziekenhuismedicatie wordt meegegeven met de patiënt behalve wanneer de continuïteit van zorg of sociale overwegingen het opportuun maken om ziekenhuismedicatie mee te geven met de patiënt. In dit geval mag voor maximum 3 dagen ziekenhuismedicatie meegegeven worden. De “beperkte” ontslagmedicatie wordt verpakt in een doorzichtige ontslagzak (op naam patiënt) met een etiket logo AZ Groeninge + vermelding apotheek en identiteit hoofdapotheker. Bij ontslag wordt, indien van toepassing, de thuismedicatie van de patiënt in de rode zipperzak nagekeken. Dit is enkel mogelijk indien de rode zak nog niet meegenomen is
door familie in de loop van de hospitalisatie. Thuismedicatie die tijdens de hospitalisatie werd stopgezet, blijft in de rode zak met daarin een briefje met de vermelding ‘THUISMEDICATIE DIE IS STOPGEZET’. Thuismedicatie die mag worden verdergezet bij ontslag wordt samen met de ontslagmedicatie van het ziekenhuis in de doorzichtige zak meegegeven. 10. Laat de ontslagbrief valideren door de arts via Orbis. Na validatie is de ontslagbrief ook consulteerbaar in Mediweb en kan de medicatielijst geïntegreerd worden in het verslag van de behandelende arts. B. Ontslagbegeleiding Patiënten die op ontslag gaan naar een rusthuis of een RVT, revalidatiecentrum, … worden niet ingelicht i.v.m. hun medicatie, aangezien zij er zelf niet voor zullen instaan. De farmaceutische ontslagbrief wordt toegevoegd aan het verwijzingsdossier. Aan patiënten die terug naar huis gaan, wordt informatie verschaft aangaande de medicatie, deze informatie wordt gegeven aan patiënt en/of familie. Overloop hiervoor, alvorens naar de patiënt te gaan zelf nogmaals de therapie (en controleer de medicatie). Bij onduidelijkheden over de medicatie wordt de arts gecontacteerd. 1. Het is de bedoeling om samen met patiënt/familie alle geneesmiddelen op de farmaceutische ontslagbrief te overlopen, waarbij aan volgende punten aandacht dient geschonken te worden:
Wie is verantwoordelijk voor de medicatie? Spreek bij voorkeur deze persoon aan. Indien de medicatie klaargezet wordt door een derde, maar patiënt neemt ze niet onder toezicht in, moet de patiënt zeker ook betrokken worden, om een goede therapietrouw te bekomen.
Indicatie van elk geneesmiddel indien gekend
Thuismedicatie die werd stopgezet
Nieuwe geneesmiddelen of dosisaanpassingen
Toedieningstijdstippen
met
uitdrukkelijke
vermelding
bemerkingen
MEDICATIE DIE NOG DIE DAG MOET INGENOMEN WORDEN
Substitutieproducten ziekenhuisformularium
Door een goede patiëntbegeleiding verhoogt de therapietrouw.
van
eventuele
2. Vraag naar eventuele moeilijkheden of onduidelijkheden en zoek samen naar praktische oplossingen. 3. Vraag de patiënt/familie zo snel mogelijk de huisarts te contacteren bij thuiskomst om samen nogmaals de ontslagbrief te overlopen en hierbij de medicatie die nog thuis ligt te bekijken (nog te gebruiken of niet?) en eventueel voorschriften te schrijven voor nieuwe medicatie. 4. Vraag de patiënt/familie ook bij de thuisapotheker te gaan met het medicatieoverzicht zodat ook deze op de hoogte is van de gewijzigde therapie. 5. Geef tenslotte nog de goede raad mee om steeds een medicatieoverzichtje op zak te hebben. 5. Bijlage - Antidiabetica toediening
Bijlage 7: ontslagbrief oude lay-out
Bijlage 8: ontslagbrief nieuwe lay-out (eigen IT-ontwikkeling)
Bijlage 9: anamnesedocument eigen IT-ontwikkeling
Bijlage 9: anamnesedocument eigen IT-ontwikkeling (vervolg)
27/apr
27/apr
28/apr
29/apr
29/apr
5/mei
5/mei
5/mei
5/mei
10/mei
11/mei
11/mei
11/mei
10/mei
18/mei
18/mei
20/mei
20/mei
21/mei
26/mei
27/mei
31/mei
31/mei
31/mei
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
14/apr
81 93 80
86
72 84 79 70 78
45 87
82 88 75 66 76 75 82 83 74
82
77
81 64 85
26/apr
9
10
6/apr
12/apr
5
8
30/mrt
4
7
30/mrt
3
6
1/mrt
29/mrt
2
85 86 80 78 82 77 78 84
30/dec
1
Leeftijd
Datum
Patiënt
Allergie, ADE aantal
Val => rechterheupfractuur AAT, vallen, icterisch Koorts -> aortitis
Li bovenbeenamputatie
Bioglucosamine zakjes Erytheem onder Tegretol Diarree onder Tavanic -
GI-last onder Asaflow Digitalisintoxicatie onder Lanoxin Cardiomyopathie + pneumonie Val met rechterbeenfractuur => amputatie Longoedeem + koorts op kleplijden Hypothyroïdie onder Cordarone Dyspnoe, pijnlijke voeten, oedemen Hyperkaliëmie onder Aldactone Val => linkerschouderfractuur Hypothyroïdie onder Cordarone Dyspnoe Anemie + frequent vallen Algemene achteruitgang Krachtvermindering + stuwingseczeem Allergie peni Bilaterale pneumonie Val, algemene verzwakking Sociale opname Bovenbeenamputatie rechts Isobetadine Pijn in li been => PTA li, grote teenamputatie li, onderbeenamputatie li; COPD decompensatie Voorvoetamputatie li Bronchitis, cordecompensatie, Sinusbradycardie onder nierinsufficiëntie Sotalex Bilaterale pneumonie Etterige blaar voorvoet Darmca (gemetastaseerd) Colonperforatie tgv atone blaas Allergie ASA Chronische rugpijn GI-last onder
Intoxicatie medicatie Opgezet abdomen + koorts Angor + PM vervanging Sociale opname COPD-opstoot + frequent vallen Onderbeenamputatie li Longembolen Hartdecompensatie + AAT
Reden opname
ja neen ja
neen
neen neen neen neen neen
ja ja
ja ja ja neen ja neen ja neen
neen
ja
ja
ja
ja
ja
Overzicht correct?
Anamnese
12,13(2),14(4) 2,11,13,14(3) 11,13,14
1,13(3),14(2),16(2),24
12(2),13,14,16,24 12,13(2),14,24 3(2),12,13(2),14,16,24 13(3),14,16(2),24(2) 12,13,14(2),24
12,13,14 12,13(2),14(3)
13(2),14(2) 11,12,13(3),14 12,14(2),16,17 19,24 2,12,13(2),14 6,14,16,24 11(2),13, 22 1,12,13,14,24
13,18,24(2)
12,13(5),14
/
11,13
9,12,13(5),14(3),16(2)
11,13,14(2)
Reden Interventie
2,8 3(2),7 3,7
1,11
11 10 1(2) 10,11(2) 3(2)
8 1,3(3),8
3 3,7 10 5,11 2,3(2) 3, 6, 8 3(2),7(2) 1
3
3(2)
/
3(2),7
6,1
7
Aanvaard? Welke?
9 10 9
16
8 9 16 16 9
10 15
15 13 6 4 8 10 9 15
10
18
14
5
16
/ /
Aantal GM 11
Ontslag
9,10,11
9,10,11 9,10,11
9,10,11 1,9,10,11
9,10,11
10,11
2,10,11
10,11 10,11 10, 11 10, 11 10,11
Interventie
8
4 4
6 13
8
6
11
Aantal GM 11 10 6 17 15
Bijlage 10: overzicht registratie patiënten op SP-afdeling
Bijlage 11: Anamnesedocument casus SP
