Fájdalomcsillapító hatóanyagaink farmakológiája, helytálló gyógyszerészi tanácsadás szempontjai
Dr. Pethő Gábor Pécsi Tudományegyetem, ÁOK Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet
2016
A fájdalomcsillapításra használt gyógyszerek csoportjai Opioidok (kábító fájdalomcsillapítók) • nagy hatékonyság, nagy hatáserősség Nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok, nem-kábító fájdalomcsillapítók, ciklooxigenáz-gátlók) • kisebb hatékonyság, kisebb hatáserősség Adjuváns analgetikumok • a neuropátiás fájdalom kezelésére alkalmas szerek, amelyek másfajta fájdalomban nem hatékonyak Helyi érzéstelenítők • csak lokálisan alkalmazhatók
Pethő, 2016
Az opioidok és NSAID-ok összehasonlítása hatáserősség és hatékonyság szempontjából
Pethő, 2016
Az opioidok analgetikus hatásának komponensei Szupraspinális hatások • leszálló gátlópályák aktiválása • az affektív komponens gátlása Gerincvelői hatások • preszinaptikusan: mediátor-felszabadulás gátlása • posztszinaptikusan: membrán-hiperpolarizáció Perifériás hatások (csak gyulladásos állapotokban) • a nociceptív idegvégződések excitabilitásának csökkentése Endogén opioidok felszabadítása (→ járulékos delta- és kappareceptor-közvetítette hatások) Pethő, 2016
Az opioidok terápiás szélességét növelő tényezők • opioidreceptor-antagonisták létezése: naloxon, nalmefen, stb. • alternatív adagolási eljárások • rektális: morfin, methadon, hydromorphon, oxymorphon • transzdermális: fentanyl, buprenorphin • nazális spray: butorphanol • buccalis: fentanyl sublingualis: buprenorphin • intratekális, epidurális: kevesebb szisztémás mellékhatás (morfin, fentanyl, sufentanil), akár helyi érzéstelenítővel • intraartikuláris: kevesebb mellékhatás • igény szerinti adagolás: beteg által vezérelt infúziós pumpa („patient-controlled analgesia”, PCA) i.v., epidurális vagy intratekális adásmód esetén; nyomásérzékeny fentanyltapasz • kombinációs lehetőség más szerekkel: NSAID-ok, ketamin, adjuváns analgetikumok, amphetaminszerű szerek Pethő, 2016
Alapelvek az opioidok terápiás felhasználásával kapcsolatban • a hozzászokástól való félelem nem korlátozhatja a beteg fájdalomcsillapító-igényének kielégítését • tartós alkalmazás kapcsán a tolerancia és fizikai dependencia kialakulása normális fiziológiai jelenség • a pszichés dependencia és addikció valószínűsége indokolt használatnál jóval kisebb, mint illegálisnál • folyamatos, megelőző jellegű analgézia biztosítandó • megfelelő dózis és adagolási gyakoriság szükséges • előnyös: retard orális preparátumok, transzdermális tapasz, PCA, spinális adagolás, gyógyszerkombinációk • "opioid rotation": a szerek cseréje elégtelen hatás vagy mellékPethő, 2016 hatások fellépése miatt eredményes lehet
Az opioid-tolerancia • fiziológiás jelenség, önmagában még nem jelent abúzust • nagyfokú az analgetikus, euforizáló és respiratorikus hatásnál • minimális a miotikus és az obstipáló hatásnál • megszűnése gyors az euforizáló és respiratorikus hatásnál → légzésdepresszió veszélye addiktoknál • kereszttolerancia az azonos receptortípuson ható szereknél; nem mindig teljes mértékű → "opioid rotation" ajánlott • az agonista–antagonista szereknél kisebb fokú tolerancia Pethő, 2016
Az opioid-dependencia • fizikai dependencia: megvonáskor jellegzetes testi tünetek; mü-agonistáknál: hiperventilláció, mydriasis, hasmenés, hányás, piloerekció, hipertermia, fokozott szekréciók, szorongás; önmagában még nem jelent abúzust • mértéke és tartama a szer felezési idejétől függ: a hosszú hatású szerek megvonása enyhe, de elhúzódó szindrómát okoz • legintenzívebb (de legrövidebb) az antagonistával kiváltott megvonási reakció • pszichés dependencia: erős vágy a szer megszerzésére a pozitív élmények (eufória) kiváltása ill. a megvonási tünetek elkerülése céljából • keresztdependencia az azonos receptoron ható szerek között • a megvonási reakció megszűnése után általában a tolerancia is megszűnik, de a pszichés dependencia nem Pethő, 2016
Adjuváns analgetikumok I. Definíció: azok a szerek, amelyek csak neuropátiás fájdalomra hatnak, általános analgetikus hatásuk nincs • Triciklikus antidepresszánsok (SSRI-k kevésbé hatásosak) • amitriptylin, nortriptylin • Antiepileptikumok • carbamazepin, oxcarbazepin, gabapentin, pregabalin, lamotrigin, phenytoin • clonazepam, lorazepam, valproinsav, topiramat • Helyi érzéstelenítők • Kapszaicin: helyileg kenőcs vagy tapasz formájában
Pethő, 2016
Adjuváns analgetikumok II. • Glükokortikoidok: methylprednisolon • Szimpatikus blokkolók (szimpatikus idegaktivitás által fenntartott fájdalomban): α-receptor-antagonisták, guanethidin • Kannabinoidok • α2-adrenoceptor-agonisták: clonidin
Pethő, 2016
A TRPV1-receptor jelentősége gyógyszerfejlesztési szempontból • a kapszaicin és RTX nagyobb dózisban a TRPV1-receptoron hatva az idegvégződés deszenzibilizációját tudja kiváltani ⇓ TRPV1-agonista analgetikum (a kapszaicin 8%-os tapasz formájában használatos különféle neuropátiás fájdalmak kezelésére) • a TRPV1 különféle gyulladásos állapotokban szenzibilizálódik /aktiválódik, és ez hozzájárul a termális hiperalgézia kialakulásához ⇓ TRPV1-antagonista potenciális analgetikum -----------------------------------------------------------------------------------------• a TRPV1-aktiváció hatására felszabaduló szomatosztatin antinociceptív hatásokat közvetíthet ⇓ TRPV1-agonista potenciális analgetikum
Pethő, 2016
