Faculteit der Geneeskunde
Internationaal vergelijkend onderzoek laat zien dat een sterke huisartsgeneeskundige discipline zorgt voor een verhoging van de kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg. De volgende kenmerken van de huisarts zijn hiervoor verantwoordelijk: onbeperkte toegankelijkheid, een poortwachtersrol, persoonlijke continuïteit en persoonsgerichte oriëntatie. In het klassieke spreekuur zijn al deze kenmerken zichtbaar. De basis voor een goed spreekuur wordt gevormd door effectieve diagnostiek. Daarom zien we deze kenmerken ook terug in wetenschappelijk onderzoek naar de diagnostiek van de huisarts. Dit onderzoek dient plaats te vinden binnen de huisartspraktijk, omdat het profiel en de hulpvragen van patiënten bij de huisarts verschilt van die in andere echelons. Huisartsen kunnen hierdoor niet zomaar resultaten van wetenschappelijk onderzoek onder patiënten in een ander echelon overnemen. En wat geldt voor onderzoek, geldt ook voor onderwijs. Henk van Weert is hoogleraar Huisartsgeneeskunde aan het Academisch Medisch Centrum aan de Universiteit van Amsterdam. Daarvoor was hij ruim twintig jaar huisarts en redactielid van een aantal wetenschappelijke tijdschriften; gedurende drie jaar was hij hoofdredacteur van ‘Huisarts en Wetenschap’, het wetenschappelijk tijdschrift van het Nederlands Huisartsen Genootschap.
ISBN 978 90 5629 704 6
9 789056 297046
Henk van Weert De wetenschap van de huisarts
De wetenschap van de huisarts
De wetenschap van de huisarts Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam op vrijdag november door
Henk C.P.M. van Weert
Vossiuspers UvA is een imprint van Amsterdam University Press. Deze uitgave is totstandgekomen onder auspiciën van de Universiteit van Amsterdam. Dit is oratie , verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Omslag: Crasborn BNO, Valkenburg a/d Geul Opmaak: JAPES, Amsterdam ISBN e-ISBN (pdf) e-ISBN (ePub) © Vossiuspers UvA, Amsterdam, Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel B Auteurswet j° het Besluit van juni , St.b. , zoals gewijzigd bij het Besluit van augustus , St.b. en artikel Auteurswet , dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus , AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel Auteurswet ) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Mevrouw de Rector Magnificus, Mijnheer de Decaan, Leden van de Raad van Bestuur van het AMC, Zeer geachte collegae en toehoorders, Lieve vrienden en familie, In zijn Van der Leeuw-lezing, nu vier weken geleden, bekritiseerde de Amerikaanse geheugenkampioen en wetenschapsjournalist Joshua Foer het huidige onderwijs. Dat zou tekortschieten in het leren leren. Hij vroeg zich daarbij af wat wij ons nog zouden herinneren van onze colleges, die we volgden in het eerste jaar van onze opleiding. Daarop drong zich bij mij direct het beeld op van een kleine man met klapbril, die op zijn tenen staand met een otoscoop in het oor van een patiënt keek en tevreden concludeerde: ‘Ik zie het al, uw hersenen doen het nog uitstekend.’ In die kleine man zal een aantal van u een van mijn voorgangers, Ben Polak, herkennen en u zult begrijpen dat wij, studenten, het razend knap vonden dat professor Polak in staat was een patiënt gerust te stellen met een zo eenvoudige handeling. Het college handelde overigens over placebo-effecten en ‘de dokter als medicijn’. Dat was mijn kennismaking met de academische huisartsgeneeskunde, inmiddels ruim jaar geleden, en u zult begrijpen, dat maakte veel indruk. De komende drie kwartier zal ik u iets vertellen over mijn leeropdracht, huisartsgeneeskunde, en zal dan vooral ingaan op de relatie tussen praktijk en academie. Ik zal u daarom meenemen naar de dagelijkse spreekkamer van de huisarts, waar we de inhoud en kenmerken van het vak zullen zien. Ik zal daarin de nadruk leggen op mijn eigen werkomgeving, een gezondheidcentrum in Amsterdam-Zuidoost, en het door onze afdeling uitgevoerde wetenschappelijk onderzoek, maar verschillen met andere plaatsen zijn gering. Allereerst wil ik u echter iets vertellen over de rol van de huisartsgeneeskunde binnen het geheel van de gezondheidszorg en over de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek naar de opbrengst van het vak.
De verdiensten van de huisartsgeneeskunde Al tientallen jaren bestaat bij beleidsmakers, de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en vele anderen, het idee dat een sterke eerstelijnszorg zoals we die kennen in Nederland bijdraagt aan een effectieve en doelmatige zorg. En ik kan u verzekeren; zij hebben gelijk. Dat zij gelijk hebben weten we door talrijke wetenschappelijke publicaties, o.a. van de Amerikaanse hoogleraar Barbara Starfield. Natuurlijk gaat het hier niet om gerandomiseerde experimenten, want die zijn niet uitvoerbaar, maar om naturalistische studies. Een vergelijking van achttien landen, aangesloten bij de Organisatie voor economische samenwerking en ontwikkeling (de OECD), toonde aan dat de levensverwachting van de inwoners niet alleen samenhangt met de economische ontwikkeling en omvang van de gezondheidzorg, maar dat de mate van eerstelijnsoriëntatie binnen de zorg daar voor een belangrijk deel verantwoordelijk voor is. Zelfs indien wordt gecorrigeerd voor effecten als inkomen, aantal werkzame dokters, demografische opbouw van de bevolking, roken en alcoholconsumptie blijkt de mate van eerstelijnsoriëntatie een groot en onafhankelijk effect te hebben op de levensverwachting. Dat effect wordt voor een belangrijk deel verklaard door een reductie van het aantal verloren levensjaren ten gevolge van veel voorkomende en behandelbare of te voorkomen aandoeningen: astma, hartinfarct en CVA, influenza en pneumonie. In een vergelijkend onderzoek binnen de VS werd gevonden dat één extra huisarts per . inwoners resulteerde in een mortaliteitsreductie van ,%.; Vergelijking van de verschillende staten binnen de VS liet bovendien zien dat eenzelfde toename van één huisarts per . verzekerden leidt tot een aanzienlijke kostenbesparing van dollar per verzekerde per jaar in het jaar . Deze kostenbesparing lijkt voornamelijk tot stand te komen door een reductie van kosten, die samenhangt met zorg in het laatste halve levensjaar en een verbeterd gebruik van kosteneffectieve, deels preventieve interventies. De kenmerken van huisartsenzorg waarvan een effect kon worden aangetoond zijn: . Drempelloze toegang en een Poortwachterfunctie, die leiden tot betere en snellere diagnostiek en het vermijden van onnodige en dure specialistische zorg. Het gaat bij de poortwachterrol niet alleen om het filter, selectie van degenen die specialistische zorg nodig hebben, maar ook om een gidsfunctie. Onze zorg is de laatste jaren zo complex geworden, dat er veel subspecialismen zijn ontstaan, waardoor het voor de leek vaak niet meer goed mogelijk is te bepalen bij welke specialist men moet zijn. Deze twee kenmerken dragen bovendien bij aan een toename van de ‘equity’, een
...
.
begrip dat aanduidt dat degene met de grootste zorgbehoefte ook de meeste zorg ontvangt, onafhankelijk van het inkomen of de maatschappelijke status. Continuïteit, en dan vooral persoonlijke continuïteit en comprehensiveness, simpel vertaald: met aandacht voor de zieke en niet slechts voor de geïsoleerde ziekte, leidt tot betere preventie, het afwegen van de noodzaak om in te grijpen en afstemming van verschillende interventies (denk daarbij bijvoorbeeld aan polyfarmacie als logisch gevolg van allerlei ziektespecifieke maatregelen, maar ook aan het tijdig inzetten van thuiszorg voor bijvoorbeeld kwetsbare ouderen). In de Nederlandse huisartsgeneeskundige literatuur wordt dit wel aangeduid met de term ‘integrale geneeskunde’ of ‘persoonsgerichte zorg’.
Het spreekuur Nu we de specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde hebben benoemd kunnen we dieper op deze aspecten van het vak ingaan en dat doen we aan de hand van de werkzaamheden van de huisarts. We begeven ons daarvoor naar het hart van de huisartsgeneeskunde: het spreekuur. Door de geschiedenis van de geneeskunde heen is dat spreekuur voor alle mensen in Nederland belangrijk geweest. Daar kan men immers laagdrempelig terecht in een vertrouwde en vertrouwelijke omgeving. Een huisarts ziet per werkdag ongeveer patiënten op het spreekuur, van wie zich melden met nieuwe vragen, klachten of problemen. Meer dan procent van alle nieuwe klachten en problemen handelt de huisarts zelfstandig af. Hoewel de laatste jaren terecht veel aandacht is uitgegaan naar de organisatorische en inhoudelijke aspecten van zorgprogramma’s voor chronisch zieken, en de huisartsgeneeskunde daar ook zeer succesvol is, blijft dat spreekuur, getuige de eerder genoemde cijfers, toch de kern van het vak, en bij het spreekuur speelt snelle en adequate diagnostiek een belangrijke rol.
De poortwachter De eerste patiënt van vandaag is een -jarige vrouw, die last heeft van benauwdheid. Deze benauwdheid is vrij acuut ontstaan, enige dagen nadat ze was teruggekeerd uit Suriname. Zij was daarheen gegaan voor de begrafenis van haar vader.
Acute kortademigheid kan worden veroorzaakt door cardiale, pulmonale en psychiatrische aandoeningen. Acute benauwdheid bij psychiatrische aandoeningen kan voorkomen in het kader van angststoornissen en paniekaanvallen. Vaak is dan de klinische presentatie wel duidelijk en gaat de benauwdheid gepaard met zweten, hartkloppingen, trillen en angst en treedt bovendien aanvalsgewijs op. Bij aandoeningen in het cardiale en pulmonale systeem kunnen levensbedreigende situaties aanwezig zijn of ontstaan. We denken dan o.a. aan een hartinfarct, acuut hartfalen of longembolie. Deze aandoeningen hebben de vervelende eigenschap dat zij zich niet storen aan praktijktijden en huisartsen worden dan ook vaak ’s nachts en in het weekend ermee geconfronteerd. Als een huisarts aan een van deze aandoeningen denkt, zal hij deze zo snel mogelijk willen en moeten uitsluiten. Hij weet dat hij daarbij zeker van zijn zaak moet zijn, want onbehandeld kunnen deze aandoeningen dodelijk zijn. Dat uitsluiten blijkt in de praktijk echter een lastig probleem, temeer omdat de huisarts toch liever niet patiënten bij nacht en ontij naar het ziekenhuis laat transporteren voor achteraf vaak niet noodzakelijke en kostbare nadere diagnostiek. Nu is er naar deze problematiek al erg veel wetenschappelijk onderzoek gedaan, ook in de eerste lijn, maar verder dan een risicostratificatie is men daarbij nooit gekomen. Er bleef dus altijd een kans bestaan op het missen van een van deze aandoeningen, met soms dramatische gevolgen. Niet voor niets gaat een groot deel van de jaarlijks aanhangig gemaakte klachten bij de medische tuchtraad over het missen door huisartsen van een hartinfarct of longembolie. De specialistische geneeskunde heeft het in dergelijke situaties relatief gemakkelijk. Men beschikt immers intramuraal over aanvullende diagnostische mogelijkheden: bij het vermoeden op een infarct brengen ECG en enzymbepalingen in het bloed de diagnostiek verder, bij hartfalen leveren ECG, echo en BNP-bepaling in het bloed de diagnose op en bij vermoeden op een longembolie kan men deze vaststellen met behulp van een CT-scan. Omdat een CTscan echter relatief vaak, bij meer dan % van de patiënten, geen longembolie liet zien en een duur en belastend onderzoek is, hebben de vasculair geneeskundigen voor deze aandoening een beslisregel uitgewerkt. In een Nederlands onderzoek, de Christoffer-studie, bleek het mogelijk om met behulp van deze beslisregel eerst patiënten te selecteren met een groot risico op embolie en vervolgens met een bloedtest op afbraakproducten van de bloedstolling (de D-dimeertest) een verdere selectie uit te voeren onder de patiënten met een laag risico volgens de beslisregel. Bij een derde van de patiënten, verdacht voor longembolie kon zodoende een CT-scan worden vermeden, zonder dat dit ten koste ging van een toename van het aantal gemiste longembolieën. Toen een point-of-care D-dimeertest beschikbaar kwam, welke in de huisartspraktijk
...
bruikbaar was en binnen tien minuten een interpreteerbare uitslag genereerde, en we bovendien de waarde daarvan bewezen bij de diagnostiek van diepe veneuze trombose lag de vraag voor de hand. Waarom niet eenzelfde strategie, zoals die wordt gebruikt in het ziekenhuis toepassen in de huisartspraktijk? Dan kunnen huisartsen in de eigen praktijk of zelfs bij de patiënt thuis longembolie uitsluiten en behoeft de patiënt inderdaad niet meer op de meest onwelkome tijden naar het ziekenhuis. Dat hebben we feitelijk jaren zo gedaan; een diagnostische test of strategie werd ontwikkeld in het ziekenhuis en vervolgens overgenomen door de huisartsen. We maken daarbij gebruik van het theorema van Bayes, dat stelt dat men bij bekende vooraf-kans op ziekte en bekende testeigenschappen de kans op ziekte na het doen van de test kan berekenen. We noemen dat de positief en de negatief voorspellende waarde. De positief voorspellende waarde geeft aan bij welk gedeelte van de patiënten met een positieve test de ziekte ook daadwerkelijk aanwezig is, de negatief voorspellende waarde vertelt ons bij welk gedeelte van de patiënten met een negatieve test de ziekte daadwerkelijk afwezig is. Daaraan waren we gewend en huisartsen, maar ook alle andere klinisch werkzame artsen gebruiken dergelijke berekeningen, bewust of onbewust, dagelijks vele malen. Het verschil tussen voorspellende waarden bij de huisarts en bij de specialist bij toepassing van eenzelfde test wordt dan louter en alleen bepaald door de vooraf-kans, die in specialistische setting hoger is dan in generalistische setting. Als nu zowel de huisarts als de specialist dezelfde test gebruikt zal puur rekenkundig de positief voorspellende waarde bij de specialist hoger zijn en de negatief voorspellende waarde zal bij de huisarts hoger zijn. Dat sluit ook mooi aan op de praktijk: huisartsen sluiten immers veelal ernstige ziekten uit, specialisten tonen die aan. De genoemde point-of-care-test voor de huisartspraktijk is weliswaar wat minder gevoelig dan de in het ziekenhuis gebruikte test, maar puur statistisch redenerend zou men kunnen betogen dat de vooraf-kans op longembolie in de huisartspraktijk lager is dan bij de geselecteerde ziekenhuispatiënten en dus het aantal patiënten, bij wie een longembolie wordt gemist ook lager is dan in het ziekenhuis. De test-strategie om longembolie uit te sluiten zou daarmee veilig kunnen worden toegepast in de huisartspraktijk. Alvorens te onderzoeken of de genoemde diagnostische strategie bruikbaar zou zijn in de huisartspraktijk deden we eerst een uitgebreid literatuuronderzoek. We vonden vijf verschillende beslisregels en met behulp van een zogenaamde meta-analyse bepaalden we de testeigenschappen van die vijf regels. Dat leverde een voor de huisartspraktijk zeer relevante bevinding op: niet alleen de positief en negatief voorspellende waarden, maar ook de testeigenschappen van de beslisregels bleken afhankelijk van de vooraf-kans op long
embolie. En dat gold voor alle vijf bekende beslisregels, of zij nu gebruikmaakten van alleen objectief meetbare gegevens of ook diagnostische overwegingen van artsen incorporeerden. Deze bevinding legt een fundamenteel probleem bloot: de eigenschappen van een test blijken niet stabiel en dus kan een diagnostische strategie uit het ziekenhuis niet zonder meer gebruikt worden in de huisartspraktijk. Het blijkt dat in het geval van een lage vooraf-kans (lees: de huisartspraktijk) de sensitiviteit van de beslisregel lager is dan bij een hogere vooraf-kans (lees: de specialistische praktijk). In ons onderzoek varieerde de gevoeligheid van de beslisregel van % tot % bij een vooraf-kans van % tot %, anders gezegd bij de lage vooraf-kans mist de beslisregel twee van de drie patiënten, bij de hoge vooraf-kans één van de vier. Ik heb vrij uitgebreid stilgestaan bij de bevindingen van ons literatuuronderzoek naar het uitsluiten van longembolie, omdat dit onderzoek de twee eerstgenoemde kenmerken van de huisartsgeneeskunde, directe toegankelijkheid en de poortwachterrol betreft en ook een goede illustratie is van de problemen bij het toepassen van diagnostische methoden in een andere patiëntenpopulatie dan waarin de diagnostische methode is ontwikkeld. Het verschaft ons empirische onderbouwing voor een vermoeden, dat al langer bestond en waarvoor ook eerder al wel enig bewijs gevonden was, namelijk dat de eigenschappen van een test afhankelijk zijn van de eigenschappen van de patiënten, bij wie een dergelijke test wordt uitgevoerd. In diagnostisch onderzoek wordt daarvoor vaak de term spectrum gebruikt en dat spectrum is waarschijnlijk grotendeels verantwoordelijk voor de grote variatie, die wij aantroffen in onze metaanalyse van beslisregels voor longembolie. De consequentie daarvan is dat wetenschappelijk onderzoek, waarvan de resultaten zijn bedoeld voor toepassing door de huisarts ook in huisartsgeneeskundige setting zal moeten worden uitgevoerd. Wij kunnen als huisartsen niet zomaar de resultaten van onderzoek met behulp van verwezen of opgenomen patiënten in onze praktijken toepassen. En veel van het onderzoek naar de waarde van aanvullende testen is gedaan in specialistische setting. Vrijwel alle leerboeken, die medisch studenten gebruiken tijdens hun opleiding baseren zich op gegevens, verkregen met geselecteerde groepen patiënten. In de huisartspraktijk blijkt het onderscheidend vermogen van testen vaak geringer dan bij klinische patiënten. Dat is ook goed te verklaren, aangezien huisartsen patiënten zien in een vroeg, en dus minder ver ontwikkeld stadium van ziekte. Afwijkingen zijn minder ver voortgeschreden en dus moeilijker op te sporen. Inmiddels hebben we onderzoek gedaan naar de mogelijkheid voor huisartsen om een longembolie in de praktijk veilig te kunnen uitsluiten. Een beslis
...
regel in combinatie met een point-of-care D-dimeertest bleek, ook in de huisartspraktijk wel degelijk veilig en we zouden bijna de helft van de patiënten thuis kunnen houden. De oorzaak van die ogenschijnlijke discrepantie tussen theorie en praktijk moet worden gezocht in de unieke combinatie van beslisregel en D-dimeertest en is een sterke ondersteuning voor de stelling dat de praktische waarde van een diagnostische test nooit goed kan worden vastgesteld met behulp van onderzoek, dat zich slechts richt op toepassing van een enkele test, maar dat de waarde van een test pas goed kan worden vastgesteld in samenhang met een complete diagnostische strategie. Een eerste diagnostische stap blijkt immers consequenties te hebben voor de daarop volgende test en die consequenties zijn blijkbaar niet alleen rekenkundig te bepalen. Met een eerste stap bepaalt men immers niet alleen de vooraf-kans van een daaropvolgende tweede test, maar ook de eigenschappen van die tweede test worden beïnvloed.- Daar ligt nog een belangrijke taak voor de academische huisartsgeneeskunde. Ons onderzoek kan de poortwachterrol van de huisarts versterken. Met behulp van relatief eenvoudige diagnostiek kan de huisarts bij de helft van de patiënten een longembolie veilig uitsluiten en kan een gang naar het ziekenhuis en daarmee mogelijk belastende en dure diagnostiek worden vermeden. Daarnaast speelt nog een ander voordeel: onze bevindingen kunnen er tevens toe bijdragen dat de efficiëntie van de specialistische diagnostiek toeneemt: de specialist ziet dan immers alleen nog een evidence-based geselecteerde patiëntenpopulatie en op grond van het eerder genoemde theorema van Bayes neemt daarmee de positief voorspellende waarde van zijn diagnostiek toe. Bovendien loopt hij minder kans zieken te missen, want ook de sensitiviteit neemt toe bij een hogere prevalentie, zoals bleek uit onze meta-analyse. Een kanttekening is echter nog op zijn plaats: in ons onderzoek werden uit veiligheidsoverwegingen nog alle patiënten verwezen. Een echte managementstudie zal moeten uitwijzen, of de strategie ook bij daadwerkelijk gebruik door huisartsen veilig en efficiënt is. Onze eerste patiënte werd (nog) verwezen voor verdere diagnostiek en een longembolie werd niet aangetroffen. Ook cardiale problemen werden uitgesloten. Na een week bleken de klachten verdwenen. Mogelijk was toch een virale infectie de reden voor haar kortademigheid.
Continuïteit en context Dan wordt het tijd voor de tweede patiënt van vandaag: een -jarige man, die het afgelopen jaar al vaker was geweest met rugklachten en hoofdpijn. U weet dat hij twee banen heeft als schoonmaker en de laatste maanden ook veel zorgen heeft om zijn -jarige zoon, die nogal eens in aanraking komt met justitie. De sfeer in huis wordt daar niet beter van. Kortom: hij heeft alle redenen om zich overbelast te voelen. Omdat u hem al eerder zo somber vond bespreekt u uw ideeën met hem en hij stemt in met een korte inventarisatie van mogelijke depressieve klachten. En inderdaad, hij voldoet ruimschoots aan de criteria voor depressie. Maar daar komt hij niet voor; hij wil dat er iets wordt gedaan aan zijn aanhoudende hoofdpijn. Omdat huisartsen al gedurende lange tijd werd verweten dat zij zo vaak een depressie over het hoofd zagen en patiënten almaar zouden blijven behandelen voor hun lichamelijke klachten, met als gevolg overdiagnostiek en niet werkzame therapieën deden wij samen met de psychiaters een onderzoek naar de opbrengst van screening op depressie bij hoogrisico-patienten. Van de patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten, die bovendien vaak bij de huisarts komen bleek de helft te lijden aan een of meer psychiatrische aandoeningen en een van de vijf aan een depressie. Ondanks dat vaak gedacht wordt dat deze patiënten niet toegankelijk zijn voor een psychiatrische diagnose bleken veruit de meeste patiënten hun lichamelijke klachten wel te kunnen en willen plaatsen in het kader van een psychisch probleem. Opmerkelijk was echter dat zij toch niets voelden voor een psychiatrische behandeling, hetzij bij de huisarts hetzij bij een psycholoog. Redenen, die de patiënten daarvoor opgaven verschilden, maar kwamen vooral neer op angst voor stigmatisering, twijfel aan het nut van de diagnose en twijfel over het effect van behandeling. Zij blijken met die laatste opvatting overigens vaak gelijk te hebben. Gemiddeld genomen blijkt uit wetenschappelijk onderzoek dat slechts op patiënten met depressie baat heeft bij behandeling, en mogelijk ligt dat percentage bij patiënten zoals onze -jarige man lager. Hij heeft immers geen psychiatrische hulpvraag. Inderdaad ziet uw patiënt het nut van psychiatrische behandeling niet in en daarom spreekt u af om elkaar regelmatig te zien, waarbij u zowel aandacht heeft voor de lichamelijke klachten als voor de mogelijk psychiatrische achtergrond daarvan als voor zijn sociale omstandigheden. U begeleidt hem met problem-solving therapie voor zijn sociale problematiek en probeert zijn lichamelijke klachten in dat kader bespreekbaar te maken. Uit ons onderzoek bleek dat een dergelijke benadering van deze categorie patiënten vaak even goed helpt als een korte, cognitief gedragsmatige interventie door psychologen. Voor de patiënt betekent deze benadering dat de dokter hem serieus
...
neemt en oor heeft voor zijn klachten, voor de huisarts zelf betekent de diagnose depressie in dit geval rust en een betere hanteerbaarheid van het probleem. U probeert zo een nutteloze verwijzing in verband met hoofdpijn te voorkomen en tevens een oogje in het zeil te houden. U maakt gebruik van de tijd, want u weet dat een groot gedeelte van de patiënten spontaan of met een beetje hulp wel weer herstelt. Mocht de situatie verslechteren, dan bent u er op tijd bij. U kunt dan altijd nog verwijzing of medicamenteuze interventie voorstellen. Continuïteit van zorg, kennis van de context van de patiënt en een integrale benadering dragen ertoe bij dat een dergelijke patiënt niet verdwaalt in de geneeskunde. Het tot nu toe verrichtte wetenschappelijk onderzoek legt de basis voor een dergelijke benadering: bij patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten is vaak sprake van psychiatrische problematiek, maar (en ook dat is belangrijk) bij de helft niet, het beloop van depressies in de eerste lijn is in ongeveer % van de gevallen mild en self-limiting en daarbij is een korte, steunende benadering voldoende. Anderzijds dient hier wel te worden benadrukt dat het gegeven dat de helft van de patiënten vanzelf wel weer herstelt ook betekent dat de helft dat niet doet. Bovendien vertonen depressies bij deze patiënten een recidiverend karakter. Patiënten als onze tweede patiënt blijven een ingewikkelde puzzel, waarbij de oplossing lang niet altijd gevonden wordt en maatschappelijke omstandigheden een belangrijke rol spelen. Bovendien realiseert u zich, dat het stellen van een diagnose als depressie louter berust op de aanwezigheid gedurende een bepaalde tijd van een aantal symptomen, die soms kunnen voorkomen als normale reactie op stressvolle levensomstandigheden. Het verhaal van de patiënt is dan minstens even belangrijk als de symptomatologie. In dergelijke omstandigheden is een meer coachende, begeleidende rol gerechtvaardigd. Mochten de klachten verergeren, dan kan altijd nog worden ingegrepen. We vatten die benadering samen onder de noemer disease management en er is sprake van gepaste zorg, in overeenstemming met de wensen van de patiënt. Verder wetenschappelijk onderzoek naar de beste handelwijze bij deze patiënten blijft dringend gewenst, temeer daar het hier een zeer veel voorkomend probleem betreft.
Integrale geneeskunde Tot slot bespreken we de derde patiënt van de ochtend. Ook deze mevrouw van jaar presenteert een veel voorkomende klacht. Zij is sinds maanden duizelig, maar kan dat gevoel niet goed verder omschrijven. Ze heeft er niet constant last van, maar toch wel een aantal malen per dag. Dat duurt dan
minuten tot meer dan een uur. Ze voelt zich zo onzeker, dat ze nog nauwelijks de straat op durft om boodschappen te doen. Deze patiënte presenteert de huisarts een probleem, waarover buitengewoon weinig evidence bestaat, zowel in diagnostische als in therapeutische zin. Dat is enerzijds onbegrijpelijk, want het probleem van deze patiënte komt vaak voor, bij ongeveer een derde van alle -plussers, en heeft frequent ernstige gevolgen: vallen, angst en vereenzaming zijn er enkele van. Anderzijds is het gebrek aan wetenschappelijk onderzoek wel begrijpelijk. Het probleem is niet unidimensioneel: er is waarschijnlijk niet één goede verklaring (lees: diagnose) voor haar klachten en zonder één goede verklaring is zowel diagnostisch als therapeutisch wetenschappelijk onderzoek een moeizame onderneming bij gebrek aan een homogene patiëntengroep en een welomschreven diagnostisch eindpunt. Het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing leidde bij huisartsen vaak tot een soort van diagnostisch nihilisme. Het gevolg daarvan was al snel een rollator of scootmobiel. Samen met onze collega’s van de VU startten wij een onderzoek. Eerst vroegen we een internationaal en multidisciplinair samengesteld panel van deskundigen alle, mogelijk werkzame en door de huisarts bruikbare diagnostische testen te inventariseren. Die testen namen we af bij ouderen, die de huisarts consulteerden in verband met duizeligheid. We vonden dat hun klachten uiteen te rafelen bleken in verschillende profielen, maar ook dat de meeste patiënten pasten in meer dan één profiel. Volgens het genoemde panel van deskundigen waren vaak meerdere aandoeningen betrokken bij het ontstaan van de klachten. De meest genoemde betroffen cardiovasculaire, psychiatrische en vestibulaire aandoeningen en bijwerkingen van geneesmiddelen en bij de meeste patiënten speelden meer dan één aandoening een rol. Dat past dus goed bij de multidimensionaliteit van duizeligheid bij ouderen, maar het bracht ons geen duidelijke handvatten voor een diagnose. Daarom analyseerden we vervolgens welke kenmerken van de klacht leiden tot de meeste hinder, zowel op het moment van het onderzoek als een half jaar later. Als we immers niet kunnen komen tot een mooie, sluitende diagnose kunnen we misschien ook zonder diagnose maatregelen nemen om de klachten te beperken. Uit die analyse kwamen enige belangrijke predictoren voor actuele en toekomstige ernst van de klachten. Behalve klachtgebonden aspecten als frequentie van duizeligheidaanvallen of langere duur van de klachten bleken het gebruik van sedativa, polyfarmacie, de aanwezigheid van angst en depressie en beperkte mobiliteit samen te hangen met toegenomen hinder. En polyfarmacie kwam frequent voor, gemiddeld gebruikten de patiënten meer dan verschillende geneesmiddelen en een derde van de patiën-
...
ten gebruikte meer dan verschillende geneesmiddelen. Bij een op de vier patiënten werd een depressie gevonden en bij een op de vijf een angststoornis. Deze onderzoeksresultaten zijn natuurlijk goed te gebruiken bij onze derde patiënt. U weet dat onze derde patiënt verschillende medicijnen gebruikt in verband met een doorgemaakt hartinfarct en hartfalen en dat zij daarnaast ook nog af en toe slaappillen gebruikt en pijnstillers in verband met artrose. Voorts kent u haar als een angstige vrouw, die zich snel zorgen maakt en vroeger ook al eens is behandeld door een psychiater in verband met overspannenheid. Vorige maand heeft een controle plaatsgevonden in verband met haar cardiale voorgeschiedenis en daarbij werd niets bijzonders gevonden, ook geen afwijkingen in het laboratorium. U doet enige aanvullende testen, waarbij geen duidelijke verklaring voor de duizeligheid wordt gevonden. Daarop wordt besloten om in overleg met patiënte de medicatie voorzichtig aan te passen. Van haar medicatie kunnen de plaspillen, ACE-remmers en bètablokkers bijdragen aan de duizeligheid, evenals natuurlijk de slaappillen en pijnstillers. De slaappillen worden als eerste gestaakt en in overleg met de cardioloog begint u aan een reductie van de plaspillen. Dat laatste onder nauwkeurige monitoring van haar lichaamsgewicht, bloeddruk en klachten. Daarna komen of de ACE-remmers of de bètablokkers aan de beurt; deze hebben immers effect op haar prognose. Bovendien gaat u haar angstklachten monitoren en een behandeling daarvoor voorstellen als zij daardoor te veel wordt beperkt. Ook hier weer een verstandige huisarts, die bovendien de literatuur uitstekend heeft bijgehouden. Ons onderzoek naar duizeligheidklachten bij ouderen verschaft de huisarts hier een handvat om zijn kennis over de voorgeschiedenis van deze patiënte te gebruiken bij de diagnostiek en behandeling van een buitengewoon moeilijke klacht. Vanuit een integrale visie en kennis van de context kiezen huisarts en patiënte voor het aanpassen van de medicatie: de kwaliteit van leven gaat hier voor de kwantiteit. Bovendien wordt onze patiënte een dreigende en heilloze dwaaltocht langs een aantal specialisten bespaard. Hoewel we voor vandaag nog andere patiënten op de afsprakenlijst hebben staan lijkt het me verstandig om de spreekkamer nu maar te verlaten en terug te keren naar de Lutherse kerk en de plannen die de afdeling huisartsgeneeskunde voor de komende tijd heeft.
Van onderzoek naar onderwijs en praktijk Ik heb wat uitgebreider stilgestaan bij enkele van de door onze afdeling uitgevoerde onderzoeksprojecten om duidelijk te maken dat wetenschappelijk onderzoek de basis voor de beoefening van huisartsgeneeskunde effectief kan on
dersteunen. Ik heb de uitkomsten van dat onderzoek gerelateerd aan de kenmerken van de huisartsgeneeskunde, waarvan een positief effect op de gezondheidszorg en volksgezondheid is aangetoond en daarmee een verband gelegd tussen omvang en kwaliteit van het wetenschappelijk onderzoek en kwaliteit van zorg. In internationaal opzicht scoort Nederland zeer goed waar het de kwaliteit van huisartsgeneeskundige zorg betreft en, mogelijk niet geheel toevallig blijken Nederlandse eerstelijns onderzoekers ook bijzonder productief wat betreft wetenschappelijke output. Ik realiseer me dat een correlatie geen causaliteit bewijst, maar het samengaan van deze beide aspecten van het vak kan haast geen toeval zijn. Wetenschappelijk onderzoek is mooi en noodzakelijk en mooie publicaties zijn de slagroom op de taart, maar de wereld wordt er niet beter van als de resultaten van dat onderzoek hun weg naar de praktijk en naar het onderwijs niet vinden. Hoewel onderzoekers worden afgerekend op hun productie aan wetenschappelijke artikelen, die bij voorkeur in internationale, Engelstalige tijdschriften moeten worden gepubliceerd, blijken ook de mooiste artikelen in de beste tijdschriften geen garantie te bieden voor acceptatie door het werkveld. Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft dat probleem al lang geleden onder ogen gezien en startte een beleid, gericht op het implementeren van wetenschappelijke kennis in de praktijk. In startte men met het standaardenbeleid en dat beleid bleek zeer succesvol. In september jongstleden werd de e standaard gepubliceerd. De standaarden baseren zich zoveel mogelijk op wetenschappelijke kennis en waar deze ontbreekt, geeft men een weloverwogen ervaringsoordeel. Wetenschappelijk onderzoek als eerder genoemd vindt dan ook zijn weg naar deze standaarden. Standaarden worden gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Huisarts en Wetenschap en komen zo ter beschikking van alle Nederlandse huisartsen. Op die manier komt wetenschappelijke kennis, gewogen op relevantie terecht bij de huisartsgeneeskundige praktijk. En als we daarop niet willen wachten verschaft Huisarts en Wetenschap ons vaak de mogelijkheid om een huisartsgeneeskundig relevant Engelstalig artikel alsnog onder de aandacht van de Nederlandse huisarts te brengen door middel van een dubbelpublicatie of in een bewerkte vorm. Daarnaast verscheen de laatste tien jaar een aantal leerboeken, die – veelal geschreven door stafleden van afdelingen huisartsgeneeskunde – wetenschappelijke gegevens combineerden met klinische huisartsgeneeskundige ervaring en context. Standaarden en leerboeken leggen gezamenlijk een stevig fundament onder de huisartsgeneeskunde, juist door de gebundelde ervaring van de vele auteurs en worden frequent gebruikt, zowel in de praktijk als in het medisch onderwijs. Gezien het belang voor de praktijk verdienen deze activiteiten meer
...
waardering in de academische wereld. Dat geldt overigens niet alleen voor huisartsen. Onze afdeling heeft een forse inbreng in het onderwijs van het basiscurriculum: we zijn vertegenwoordigd in bijna alle blokken, vervullen een viertal coordinatorschappen van onderwijsblokken en hebben een grote inbreng in het klinisch lijnonderwijs, zowel het grootschalige als ook het kleinschalige onderwijs, waarvoor we het coördinatorschap vervullen. We verzorgen vaardighedenonderwijs, een junior coschap en een seniorcoschap van vijf weken. Het zwaartepunt van ons onderwijs wordt gevormd door diagnostiek en het leren maken van afwegingen om al of niet in te grijpen. Het onderwijs heeft een sterke oriëntatie op evidence en integreert de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met klinische ervaring. En dat laatste blijft belangrijk, ook, of misschien juist in een tijd van evidence. Wetenschappelijk onderzoek levert de bouwstenen, maar een stapel stenen vormt nog geen huis. Een generalist krijgt bij voortduring te maken met patiënten en omstandigheden, die nu juist niet helemaal passen bij de beschikbare evidence; dat geldt zowel in diagnostische zin als in therapeutische zin. Misschien komen we nog wel eens zover dat we voor alle klachten diagnostische algoritmes hebben ontwikkeld en dat we voor alle kwalen een effectieve therapie ter beschikking hebben. Larry Page, een van de oprichters van Google, droomt zelfs hardop van een zoekmachine direct gekoppeld aan het brein van alle mensen, waardoor de laatste evidence steeds ter beschikking staat. Maar dan nog moeten er keuzes worden gemaakt en die keuzes moeten worden gemaakt door artsen met verstand van zaken en met een visie op de gehele mens. Daarom is klinisch redeneren zo belangrijk: een goede arts past de beschikbare evidence toe, maar altijd in de context van de patiënt en rekening houdend met diens wensen en mogelijkheden. Dat proberen we studenten te leren in ons onderwijs. En, zoals betoogd, de huisartspraktijk is daarbij een andere praktijk dan de specialistische. Er is sprake van complementariteit, niet van uitwisselbaarheid. Om onze discipline verder te kunnen ontwikkelen zullen we investeren in een verdere academisering van het onderwijs en de huisartsopleiding. In onze huisartsopleiding stromen jaarlijks en volgend jaar studenten in die huisarts willen worden; in totaal zijn er dus huisartsen in opleiding. De opleiding functioneert buitengewoon goed, maar, en dat geldt landelijk, de wetenschap is daarin onvoldoende aanwezig. Dat geldt zowel voor de zittende staf als voor het aantal promovendi als voor de perifere opleiders, zo’n huisartsen. Op termijn zal een groter gedeelte van de docenten in de huisartsopleiding gepromoveerd zijn en zullen promovendi een groter gedeelte van de huisartsen in opleiding uitmaken. Aan deze verdere academisering zal door
onderzoekers een grotere inspanning dan in het verleden gebruikelijk moeten worden geleverd. Zij zullen actief gaan bijdragen aan de vertaling van wetenschap naar praktijk en actief gaan bijdragen aan het toerusten van onze toekomstige collegae met vaardigheden, die noodzakelijk zijn om te voldoen aan de toenemende eisen tot wetenschappelijke onderbouwing van hun handelen in de praktijk. Zij zullen betrokken worden bij het onderwijs aan de huisartsopleiders, want deze opleiders vervullen immers voor de huisartsen in opleiding een voorbeeldrol. We verwachten dat die sterkere betrokkenheid niet alleen leidt tot verwetenschappelijking van het onderwijs en de praktijkvoering, maar ook tot bevruchting van het onderzoek door de praktijk. Een innige samenwerking tussen de secties wetenschappelijk onderzoek, basisonderwijs en huisartsopleiding is daarvoor noodzakelijk. We beginnen met een forse investering in het keuze-onderwijs en wetenschappelijke stages in de basisopleiding om zodoende beter dan voorheen in staat te zijn talent te werven onder de medisch studenten. Dat talent krijgt dan de kans zich te bewijzen tijdens wetenschappelijke stages en kan vervolgens doorstromen in een zogenaamd aiotho-traject. Een aiotho is een arts in opleiding tot huisarts, die tevens een promotietraject volgt. Dit beleid wordt ontwikkeld samen met het hoofd van de huisartsopleiding en landelijk gesteund. Onze sectie onderzoek van opleiding en onderwijs kan in de realisatie en evaluatie van deze plannen een belangrijke rol spelen, zowel in de huisartsopleiding als bij het keuze-onderwijs en wetenschappelijke stages.
Samenwerking Ik heb het zwaartepunt van deze openbare les gelegd bij het wetenschappelijk onderzoek. Niet omdat het onderwijs, de opleiding, de nascholing of de praktijk me minder aan het hart gaan of minder belangrijk zouden zijn. Het is eenvoudigweg niet mogelijk om alles te bespreken in drie kwartier. En hoewel het onderzoek dus al ruimschoots aan bod is gekomen wil ik hier toch de kans grijpen er nogmaals op terug te komen. Ik heb drie onderzoeksprojecten beschreven die door onze afdeling zijn uitgevoerd. Gemeenschappelijk aan alle drie projecten is dat alle drie zijn uitgevoerd in samenwerking met andere, specialistische afdelingen binnen het AMC en met andere afdelingen huisartsgeneeskunde buiten het AMC. De onderzoeken naar trombose en longembolie werden verricht in samenwerking met de afdelingen vasculaire geneeskunde in het AMC en Maastricht en samen met het Julius centrum en de Maastrichtse afdeling huisartsgeneeskunde. Het depressie-onderzoek werd uitgevoerd samen met de afdelingen psychiatrie in
...
het AMC en huisartsgeneeskunde en psychiatrie in het Universitair Medisch Centrum te Nijmegen. Het onderzoek onder duizelige bejaarden deden we samen met onze collega’s van de VU. Het zijn alle drie voorbeelden van succesvol onderzoek en van onderzoek waaraan een enkele afdeling zich waarschijnlijk zou hebben vertild, zowel inhoudelijk als wat betreft de inclusie van patiënten. Ik denk dat het succes van dit onderzoek een krachtig pleidooi is voor verdere samenwerking, zowel met specialistische afdelingen als tussen de afdelingen huisartsgeneeskunde onderling. Stappen daartoe worden dan ook in toenemende mate op landelijk niveau gezet, een ontwikkeling die mogelijk kan leiden tot een nog krachtiger huisartsgeneeskundig onderzoeksveld.
Dankwoord Een ander aspect dat aan genoemde projecten gemeenschappelijk is, is de inbreng van honderden praktiserende huisartsen. Zonder hen is onderzoek onmogelijk en ik wil hen dan ook hartelijk danken voor hun toewijding en steun. In het bijzonder wil ik noemen ons regionale huisartsen netwerk, waarvan de kern wordt gevormd door de gezondheidscentra in Amsterdam Zuidoost. Huisartsen in ons netwerk sluiten patiënten in voor wetenschappelijk onderzoek en stellen gegevens geanonimiseerd ter beschikking voor wetenschappelijke analyse. Een aantal van de in deze praktijken werkzame huisartsen is ook verbonden aan onze afdeling, als onderzoeker of docent. De praktijken van het netwerk vormen daarmee de kern van ons onderzoeksnetwerk. En daarmee doe ik hen tekort, want zij stellen hun praktijken ook nog open voor onderwijs in alle vormen, zowel voor medisch studenten als voor studenten medische informatiekunde. Het belang van een dergelijk netwerk kan niet voldoende worden benadrukt. Ik wil jullie allemaal, hier in zo grote getale aanwezig hartelijk danken voor jullie steun, kritiek en samenwerking. In bijna alle GAZOcentra heb ik wel ooit gewerkt, in opleiding of als huisarts. Ondanks de duidelijk aanwezige verschillen is overal sprake van grote inzet en de wil om topkwaliteit te leveren. Bovendien heerst een grote collegialiteit, en dat is belangrijk. Nu ik dan toch aangekomen ben bij het bedanken van de netwerkhuisartsen, praktijkondersteuners en assistenten wil ik maar doorgaan met het uitspreken van mijn dankwoord. Allereerst gaat natuurlijk mijn dank uit naar het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en de raad van bestuur van het Academisch Medisch Centrum voor het in mij gestelde vertrouwen. Ik ga er mijn best voor doen om dat vertrouwen waar te maken.
Ik sta op de schouders van drie reuzen: Ben Polak, Henk Lamberts en Bert Schadé. Ieder van hen leverde een geheel eigen bijdrage aan de Nederlandse huisartsgeneeskunde en aan onze afdeling in het bijzonder. Ben was onze oprichter en een vurig pleitbezorger van het unieke karakter van de relatie huisarts-patiënt. Dat unieke karakter bleek wel uit de scène, waarmee ik mijn betoog begon. Natuurlijk weet ik ook, dat die scène zijn opvatting over het vak niet juist weergeeft, maar het was een mooie illustratie van de manier waarop hij ons studenten steeds weer wist te boeien en het onderstreept de bewering van Foer dat een krachtig beeld het geheugen kan ondersteunen. Henk plaatste die arts-patiënt relatie in een veel groter en maatschappelijker perspectief en had meer oog voor de grote lijnen, maar die moesten dan wel in maat en getal worden onderbouwd. Ik volg Bert op. Hij bouwde onze afdeling fors uit en gaf ons een duidelijke plaats in het onderwijs en in het AMC. Bert, met jouw verzoek, nu inmiddels jaar geleden, om mijn werkzaamheden in het AMC uit te breiden ten koste van de praktijk blijk je achteraf je opvolger te hebben binnengehaald. Een langetermijnvisie is je niet vreemd, maar ik had zelf indertijd geen idee dat het nog eens zover zou komen. Ik dank je daarvoor hartelijk. Een afdeling huisartsgeneeskunde kan niet bestaan zonder de steun van honderden huisartsen, die bijdragen aan onderwijs en onderzoek. Deze collega’s ondersteunen in belangrijke mate de ontwikkeling van hun discipline. Ik dank hen daarvoor zeer hartelijk. Dan natuurlijk de medewerkers van de afdeling huisartsgeneeskunde. Ik ben jullie overkomen, na mijn vertrek richting Utrecht. Dat vertrek bleek achteraf van tijdelijke aard. We hebben een prachtige, pluriforme afdeling met aandacht voor ethische vraagstukken, voor de zorg en voor onderwijsexperimenten en voor kwantitatief huisartsgeneeskundig onderzoek. De bereidheid om elkaar bij te staan en te helpen is nadrukkelijk aanwezig en daarom kunnen we onze toekomst met vertrouwen tegemoet zien. Zonder anderen tekort te willen doen wil ik nog noemen Patrick Bindels en Gerben ter Riet. Ik ben hen dankbaar voor de steun, die ik mocht ontvangen bij het verrichten van mijn onderzoek. Die dank geldt ook alle, min of meer jonge onderzoekers, die ik mocht begeleiden. Vaak huisartsen, geïnspireerd door vragen uit de praktijk; soms jonge artsen, die al tijdens hun opleiding tot huisarts hun nieuwsgierigheid niet konden bedwingen. Kees van der Post, nog niet zo lang hoofd van onze huisartsenopleiding, wil ik nu alvast bedanken voor onze gemeenschappelijke zoektocht naar de beste organisatievorm en voor de nadrukkelijke ondersteuning van de wens te komen tot een geïntegreerde afdeling. Ik verwacht bij mijn of zijn afscheid daarover meer mooie dingen te kunnen zeggen.
...
De afdeling huisartsgeneeskunde maakt onderdeel uit van een divisie. Mijn collega-afdelingshoofden blijken daarin zeer bereidwillig om te steunen met raad en daad; dat waren ze overigens al langere tijd en jullie collegialiteit voelt als een warm bad. Datzelfde geldt overigens voor de andere specialistische collega’s in, maar ook buiten het AMC. Graag blijf ik met jullie, of jullie opvolgers samenwerken. Ik noemde reeds mijn, achteraf te kortstondige verblijf bij het Nederlands Huisartsen Genootschap. Hoewel ik daar slechts drie jaar werkte, waren het wel belangrijke jaren. Het hoofdredacteurschap van Huisarts en Wetenschap is een cadeau, niet in de laatste plaats door de discussies op het scherp van de snede die we voerden in de redactiecommissie. Bij het NHG werken vele mensen en ook al die mensen vormen een constante bron van inspiratie. Er zijn in een professioneel bestaan natuurlijk altijd mensen, die extra waardevol zijn in je persoonlijke ontwikkeling. Omdat ze steunen, onderwijzen, helpen en kritisch zijn. Vrienden noem je zulke mensen. Als eerste wil ik noemen Luc, Aart, Frank en Aernout. We kletsen heel wat af in onze mannenpraatgroep van oud bestuursleden van de MFAS, de studentenvereniging van de medische faculteit en soms gaat het nergens over. Het is echter bijzonder, dat we na afronding van onze studie allemaal zo onze eigen gang zijn gegaan, maar nog steeds bijeenkomen. Jullie hebben mij veel geleerd, en niet alleen over de geneeskunde. Wat betreft de beoefening van de huisartsgeneeskunde heb ik het geluk gehad twee voortreffelijke leermeesters in mijn omgeving aan te treffen. Olga Lackamp en Hans Grundmeijer, het onderwijs zit jullie in het bloed en zonder jullie was ik vast een andere, en ik denk slechtere dokter geworden. Jullie hebben beiden iets onverzettelijks, jullie zijn beiden zeer gedreven en hebben meestal ook nog goede zin. Het was een waar genoegen met jullie te mogen hebben samengewerkt en ik beschouw het dan ook als een kleine ramp om jullie te zien vertrekken. Bovendien zijn jullie daar allebei nog veel te vitaal voor. En Hans, een kamer alleen heeft zeker niet alleen voordelen. Tot slot kom ik dan bij de familie. Mijn ouders zijn beiden overleden. Ze hebben me altijd gestimuleerd om te studeren en me verder te ontwikkelen, hoewel ze zelf die kans nooit hebben gehad. Ik kom uit een warm nest; de waarde daarvan kan niet worden overschat. Roos, Tsjip en Marije. Zo af en toe hebben we elkaar tot wanhoop gedreven, maar we hebben ook veel plezier gehad met elkaar. Het doet me goed dat jullie zijn uitgegroeid tot zelfbewuste en zelfstandige volwassenen. Jullie zijn drie prachtige mensen. Als allerlaatste, maar zo gaat dat met de belangrijkste personen, Mirjam. We kennen elkaar al sinds mensenheugenis, en we hebben elkaar in die tijd zien
veranderen. Jij van jong meisje naar moeder naar vrouw van middelbare leeftijd. Maar het maakt allemaal weinig verschil, eigenlijk wordt het allemaal steeds beter; voor mij blijf je de belangrijkste mens op de wereld en zonder jou had ik hier nooit gestaan. Ik dank u allen voor de aandacht. Ik heb gezegd.
...
Reference List () Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, -. Health Serv Res ; ():-. () Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the health benefits of primary care physician supply in the United States. Int J Health Serv ; ():-. () Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q ; ():-. () Baicker K, Chandra A. Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries’ quality of care. Health Aff (Millwood) ; Suppl Web Exclusives:W-. () van Belle A, Buller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA ; ():-. () Buller HR, Ten Cate-Hoek AJ, Hoes AW, Joore MA, Moons KG, Oudega R et al. Safely ruling out deep venous thrombosis in primary care. Ann Intern Med ; ():-. () Sacket DL, Haynes R.B., Tugwell P. Clinical Epidemiology, a basic science for clinical medicine. Boston: . () Geersing GJ, Toll DB, Janssen KJ, Oudega R, Blikman MJ, Wijland R et al. Diagnostic accuracy and user-friendliness of point-of-care D-dimer tests for the exclusion of deep vein thrombosis. Clin Chem ; ():-. () Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PM, Reitsma JB, Moons KG, Buller H et al. Clinical Decision Rules for Excluding Pulmonary Embolism: A Meta-analysis. Ann Intern Med ; ():-. () Guggenmoos-Holzmann I, van Houwelingen HC. The (in)validity of sensitivity and specificity. Stat Med ; ():-. () Leeflang MM, Bossuyt PM, Irwig L. Diagnostic test accuracy may vary with prevalence: implications for evidence-based diagnosis. J Clin Epidemiol ; ():-. () Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL, Vieweg J, Djulbegovic B et al. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ ; :c. () Oudega R, Moons KG, Hoes AW. Ruling out deep venous thrombosis in primary care. A simple diagnostic algorithm including D-dimer testing. Thromb Haemost ; ():-. () Verheij ThJM, Hopstaken RM, Prins JM, Salome PhL, Bindels PE, Ponsioen BP et al. NHG-standaard acuut hoesten. Huisarts Wet ;():-. () Rietveld RP, ter RG, Bindels PJ, Sloos JH, van Weert HC. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ ; ():-. () Baas KD, Wittkampf KA, van Weert HC, Lucassen P, Huyser J, van den Hoogen H et al. Screening for depression in high-risk groups: prospective cohort study in general practice. Br J Psychiatry ; ():-.
() Wittkampf KA, van Zwieten, M, Smits FT, Schene AH, Huyser J, van Weert HC. Patients’ view on screening for depression in general practice. Fam Pract ; ():-. () Van Weel-Baumgarten E, Lucassen P, Hassink-Franke L, Schers H. A different way of looking at depression. International Journal of Clinical Practice ; ():-. () Dros J, Maarsingh OR, van der Windt DA, Oort FJ, ter RG, de Rooij SE et al. Profiling dizziness in older primary care patients: an empirical study. PLoS One ; ():e. () Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, van Weert HC, van der Windt DA, ter RG et al. Causes of persistent dizziness in elderly patients in primary care. Ann Fam Med ; ():-. () Dros J, Maarsingh OR, Beem L, van der Horst HE, ter RG, Schellevis FG et al. Impact of dizziness on everyday life in older primary care patients: a cross-sectional study. Health Qual Life Outcomes ; :. () Glanville J, Kendrick T, McNally R, Campbell J, Hobbs FR. Research output on primary care in Australia, Canada, Germany, the Netherlands, the United Kingdom, and the United States: bibliometric analysis. BMJ ; .
...
