Evidence-based werken en de rol van de vraagzijde
Prof. dr. Roland Bal Tranzo congres 30 september 2010
Malariapreventie rond het Victoriameer • WHO Roll Back Malaria (RBM) Beweging 1998 • Met insecticide behandelde klamboe effectief instrument • Grootschalige distributie van klamboes aan zwangere vrouwen en gezinnen met kinderen < 5 • Klamboes massaal gebruikt voor vissen, trouwjurken etc. (Minekawa et al. Malaria Journal, 7: 165)
Outline • EBM en de vraagzijde: contradictio in terminis? • Praktijkperspectief oorspronkelijk verdisconteert maar steeds meer uit beeld verdwenen – Grotere nadruk op wetenschappelijke evidentie – Richtlijnen als vehikel voor kennisverspreiding – Illustratie: patiëntenperspectief – Nadruk op hiërarchische sturing • Hoe de vraagzijde opnieuw te accomoderen? – Evidence-based practice als leergemeenschap
Evidence-based werken “Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.” (Sacket et al 1996) • Patiëntgerichtheid is kenmerk van (oorspronkelijk) EBM, zowel in klinische praktijk als in onderzoek – Rekening houden met autonome rol en preferenties patiënt – Gebruik maken van praktijkkennis van „leven met een ziekte‟ en ervaringen met zorg
Het belang van praktijkkennis • Wetenschappelijke kennis nooit „als zodanig‟ toepasbaar in de praktijk – Praktijk is vervlochten in tal van netwerken en nieuw bevinding of richtlijn is maar één element – Praktijk is dynamisch en wetenschappelijke kennis en richtlijnen bewegen niet altijd mee
Veronachtzamen praktijkkennis leidt of tot problemen rond compliance – van zowel zorgverleners als patiënten … … of tot slechte zorg
Het belang van praktijkkennis • Kwaliteitsverbetering – en dus ook onderzoek en richtlijnontwikkeling – werkt het beste als het gericht is op de oplossing van problemen
• Identificatie van de „juiste‟ problemen is dus cruciaal [over ziekte van Kahler] “hij kwam op een bepaald moment vertellen dat de enige auto waar hij in kon rijden was een Deux Cheveaux, die had een soort vering – het is een soort ziekte met heel veel pijn, botklachten en pijnen – en dat was de enige auto waar hij fatsoenlijk in kon rijden. Dat soort dingen weet je nooit en dat is dan die kenniskant. Maar ook heel duidelijk naar voren brengen “dit is een ziekte die pijn geeft”. Voor de dokters is dat niet zo, pijn staat niet voorop.”
Hoe kunnen we succes van EBM verklaren? • Traditionele verklaring: EBM leidt tot – betere evidentie, meer systematische kennis – voorkomen van aantoonbaar schadelijke (be)handelingen • Dit alles zeker belangrijk, maar: – Juist combinatie van evidentie en praktijkkennis van belang – Gaat in tegen onnodige/onterechte variatie, maar laat die bestaan waar nodig – En is daardoor goed in te passen in de praktijk • Ontwikkeling gaat echter in richting verdergaande standaardisering en hiërarchische sturing
Ontwikkeling denken richtlijnen • Eerste generatie: consensus based: – Combinatie van evidentie en praktijkkennis, via Delphi ronden en consensuspanels – Richtlijn is „handreiking‟ voor complexe problemen – Kritiek: wat dokters „weten‟ hoeft nog niet „waar‟ te zijn • Tweede generatie: nadrukkelijker evidence-based – Verdere verfijning methodologie – Ontwikkeling meta-evaluatie (Cochrane collaboration) – Richtlijn is vehikel voor verspreiding van kennis Praktijkkennis hierin verder naar zijlijn verdrongen Illustratie: patiëntenperspectief
9
Waar zit de patiënt in richtlijnontwikkeling? Waarderen van bewijs: GRADE Quality of evidence
Study design
High
RCT
Intermediate
Quasi-RCT
Low
Observational study
Very low
Any other evidence
Lower if *
Higher if *
Study Quality: 1 - Serious flaws 2 - Very serious flaws Consistency: 1 - Important inconsistency Directness: 1 - Some uncertainty 2 - Major uncertainty Reporting bias Sparse data
Association: 2 - Extremely strong 1 - Strong and no plausible confounders, consistent, and direct
* 1 = move up or down one grade (for example from high to intermediate) 2 = move up or down two grades (for example from high to low) www.gradeworkinggroup.org
Waar zit de patiënt in richtlijnontwikkeling? • Patiënteninbreng in de praktijk vernauwd tot „bejegening‟ “We hebben er bewust voor gekozen om niet heel erg de patiënt te betrekken. Dan krijg je al die hoofdstukken van die patiënt moet goed voorgelicht worden, de patiënt moet goed begeleid worden, de patiënt moet dit en de patiënt moet dat, en dat is natuurlijk voor elke oncologie patiënt eigenlijk hetzelfde. En dus wij zeiden daar gaan we onze tijd en geld niet in steken; wij willen gewoon pragmatisch voor medici wat moeten ze nu doen.” (richtlijncommissie rectumcarcinoom)
• Miskent kennis patiënt over ziekte en zorg zelf – Vb. Parkinson en generieke geneesmiddelen
Meer nadruk op hiërarchische sturing “Bovendien ontbreekt het aan doorzettingsmacht in de gevallen dat een adequaat kwaliteitskader niet of niet tijdig tot stand komt (...) Er is bovendien nog geen dekkende set van behandelrichtlijnen. De richtlijnen die er wel zijn blijken niet altijd voldoende toegespitst op doelmatig zorggebruik en worden bovendien lang niet altijd nageleefd. Dat kan tot onveilige zorgsituaties leiden.” (VWS)
Hoe praktijkkennis opnieuw te accommoderen? • Stel probleem centraal – Meer aandacht nodig voor probleemarticulatie – Articulatie als een participatief proces • Erkenning dat kennis steeds „halffabrikaat‟ is – Translatieproces in de praktijk is noodzakelijk – Denk in termen van „co-creatie‟ in plaats van „implementatie‟ – Focus op problematische variatie • Veel meer aandacht voor context nodig – Meer „rijkere‟ beschrijvingen van interventies – Bevorder „reflection in action‟
Eten en drinken in de ouderenzorg • Evidentie dat creëren van goede ambiance rond eten en drinken bijdraagt aan voorkomen ondervoeding • Bieden van keuze aan cliënten is daarin belangrijk • Maar hoe organiseer je keuze? – Dekschalen vs. de warmhoudkar
• The devil is in the detail! organiseer leerprocessen
EBP als leergemeenschap •
•
•
•
Duurzame koppeling tussen wetenschap en praktijk noodzakelijk – Academische werkplaatsen – Quality improvement collaboratives Noodzaak van flexibele opzet – veel ruimte voor informeel overleg – flexibiliteit in onderzoeksdesigns om in te kunnen spelen op praktijk Aansluiten bij lokale prioriteiten cruciaal – voor creëren van draagvlak in de praktijk – ook voor uitvoering onderzoek – voor borging op langere termijn (financiering, opname in beleid) Tijdsfactor speelt grote rol – opbouwen leergemeenschap kost tijd – eerdere samenwerkingen belangrijke succesfactor
Dank voor uw aandacht!
