Evidence Based Peer Education

Evidence Based Peer Education over hoe sociaal-psychologische theorieën ‘best practice’ voorlichtingsmethodieken ondersteunen in hun bijdrage aan de preventieve gezondheidszorg voor subculturen

Universiteit van Amsterdam Afdeling Psychologie (FMG) Auteur: Matthijs Blankers Supervisie: dr. Gerben van Kleef Datum 28-06-2005

Evidence Based Peer Education Over hoe sociaal-psychologische theorieën ‘best practice’ voorlichtingsmethodieken ondersteunen in hun bijdrage aan de preventieve gezondheidszorg voor subculturen Auteur: Matthijs Blankers Correspondentie: [email protected] Scriptie in het kader van het doctoraal Sociale Psychologie, Universiteit van Amsterdam Begeleider: dr. Gerben van Kleef Dank aan Jellinek Kwaliteit en Innovatie voor de Literatuur Amsterdam, januari – juni 2005 © 2005

Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

2

Samenvatting

Peer education wordt in toenemende mate toegepast om diverse subculturen te informeren over gezondheidsissues rond seksueel gedrag en drugsgebruik. Een theoretisch kader ontbreekt doorgaans echter, net als een objectieve evaluatie van het resultaat. Deze scriptie bespreekt eerst de bruikbaarheid van bestaande sociaal-psychologische theorieën in een dergelijk kader en vervolgens enkele technieken ter evaluatie van de methode. Centraal staat de vraag of met behulp van de peer methode attitudes en gedrag van een subcultuur te veranderen zijn. Richtlijnen worden gesteld met betrekking tot het toepassingsgebied, de opzet, werkwijze en resultaatrapportage van de methode. Een onderzoeksopzet wordt gepresenteerd ter validering van het theoretisch kader. Geconcludeerd wordt dat bij gecontroleerde implementatie, naleving van de gestelde richtlijnen en gebruikmakend van de feedback die door evaluatie wordt gegeven, de peer methode tot gewenste en meetbare verandering in attitudes en gedrag leidt.

3


Inhoudsopgave 1 Inleiding .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

6

1.1 Opbouw scriptie 1.2 Definities 1.3 Onderzoeksvragen 1.4 Werkgebied van de peer methode: waar wel en waar niet toepassen?

2 De peer methode: ‘In search of a theory’ of ‘Evidence based’?

12

2.1 Sociaal georiënteerde theorieën 2.1.1 Social Learning Theory (SLT) (Bandura, 1977) 2.1.1.1 Implicaties voor de peer methode 2.1.2 Social Identity Theory (SIT) (Tajfel & Turner, 1979) 2.1.2.1 Implicaties voor de peer methode 2.1.3 Diffusion of Innovation Theory (DIT) (Rogers, 1995) 2.1.3.1 Implicaties voor de peer methode 2.1.4 Evolutionary Game Theory (EGT) (Fisher, 1930) 2.1.4.1 Multiple Games Theory 2.1.4.1.1 Risicogedrag als Iterative prisoner’s dilemma 2.1.4.2 Implicaties voor de peer methode 2.2 Sociaal-cognitief georiënteerde theorieën 2.2.1 Cognitive Dissonance Theory (CDT) (Festinger, 1957) 2.2.1.1 Implicaties voor de peer methode 2.2.2 Theory of Planned Behavior (TPB) (Ajzen, 1985) 2.2.2.1 Implicaties voor de peer methode 2.3 Gedragsverandering-beschrijvende theorie 2.3.1 Transtheoretical Model of Change (Stages of Change Model) (TMC) (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) 2.3.1.1 Implicaties voor de peer methode

3 Theorie in de praktijk: hoe kneedt men de theoretische klei tot een praktijkgerichte interventie? . . . .

.

25

3.1 Format options: verschillende benaderwijzen voor verschillende doelgroepen en beoogde resultaten 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4

Groepsbijeenkomsten (formele voorlichting) Outreach: voorlichting op locatie (informele voorlichting) Voorzieningen (op locatie) De holistische aanpak (voor en door de gemeenschap)

4 Evaluatie van het peerproject: hoe te meten, wat te meten? .

28

4.1 Proces, impact, resultaat: drie niveaus van de evaluatie 4.2 Het onderscheid tussen kwalitatieve en kwantitatieve evaluatiemethoden 4.3 Proces, impact en resultatenevaluaties op kwalitatieve en kwantitatieve wijze 4.3.1.1 Kwalitatieve procesevaluatie 4.3.1.2 Kwantitatieve procesevaluatie Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

4

4.3.2.1 Kwalitatieve impactevaluatie 4.3.2.2 Kwantitatieve impactevaluatie 4.3.3.1 Kwalitatieve resultatenevaluatie 4.3.3.2 Kwantitatieve resultatenevaluatie 4.3.3.2.1 Latent Class Analysis (LCA) 4.3.3.2.2 Latent Growth Modeling (LGM) 4.3.3.2.3 Combinatie van LCA en LGM

5 Bespreking van evaluaties van peer projecten/onderzoek

.

39

.

41

.

44

5.1 Evaluatie van Duncan et al. (1998) 5.2 Evaluatie van Pearlman et al. (2002)

6 Aanbevelingen voor het opzetten van een peer project . 6.1 Aanbevelingen van McDonald et al. (2003) 6.2 Aanbevelingen van Cuijpers (2002) 6.3 Aanbevelingen van Black et al. (1998)

7 Conclusies en Discussies .

.

.

.

.

.

7.1 Beknopte beantwoording van de subvragen 7.1.1 Wat is de peer methode? In welke situatie(s) wordt de peer methode toegepast? 7.1.2 Op welke theoretische fundamenten rust de peer methode? 7.1.3 Op welke verschillende manieren worden deze theoretische fundamenten in de praktijk toegepast in projecten die volgens de peer methode werken? 7.1.4 Met behulp van welke methodologie kan het proces, de impact en het resultaat van projecten die de peer methode als werkwijze hebben, worden geëvalueerd? 7.1.5 Wat laten deze evaluaties zien over het bereiken van gewenste en meetbare veranderingen in attitudes en gedrag? 7.1.6 Hoe dient de peer methode toegepast te worden om optimaal evidence-based te werken? 7.2 Beantwoording onderzoeksvraag 7.3 Richtlijnen met betrekking tot het opzetten van een peerproject 7.4 Discussie

8 Literatuuroverzicht .

.

.

.

.

.

.

.

52

Bijlage A: Onderzoeksvoorstel peer methode. .

.

.

.

56

8.1 Documenten 8.2 Websites

5


1 Inleiding In de afgelopen veertig jaar is peer education met toenemende mate toegepast om diverse subculturen te informeren over gezondheidsissues rond seksueel gedrag en drugsgebruik (Bleeker & Jamin, 2003). In de jaren ’90 werd peer education een steeds populairdere methode om gezondheidspromotie onder de aandacht te brengen van jonge mensen (BackettMilburn & Wilson, 2000). Hoofdzakelijk zal het hierbij gaan om preventie van misbruik van alcohol, tabak en andere drugs (ATOD) (Black, Tobler & Sciacca, 1998), maar bijvoorbeeld ook om risicogedrag van Zuid-Afrikaanse jongeren uit sociaal-economisch mindere milieus (Campbell, 2004) of van de overdracht van HIV/AIDS of andere SOA’s door riskant seksueel gedrag door mannen in Londen (French, Power & Mitchell, 2000). Peer education leent zich bij uitstek voor preventiewerk in gesloten subculturen waar naleving van de in die groepen geldende sociale normen hoog in het vaandel staat en waarbij de invloed van de sociale groep op normen en (daaruit volgend) gedrag hoog is. Hiervan is vaak sprake in de subculturen waar jongeren een dominante rol innemen. Bij de aanvang van de adolescentie beginnen jongeren zich meestal te interesseren voor dergelijke subculturen. De invloed van ouders en familie, voor zover hier nog sprake van was, neemt verder af, terwijl de invloed van andere jongvolwassenen steeds groter wordt. Deze ‘gelijke-anderen’, vanaf nu ‘peers’ genoemd, beïnvloeden in belangrijke mate het denken, doen en laten van de jongvolwassene. Een peer wordt door een jongvolwassene als een betrouwbare bron van normen, attitudes, gedragsregels en gebruiken gezien, en als zodanig lustig gekopieerd. (McDonald, Roche, Durbridge & Skinner, 2003). Van dit verschijnsel wordt bij de peer methode gebruik gemaakt. In een situatie waarin een preventiewerker door een verschil in cultuur tussen hem/haar en de doelgroep zelf minder geschikt is om de boodschap op een adequate manier over te brengen, kan geprobeerd worden deze boodschap met behulp van getrainde peers over te brengen. Door een peer te trainen, op een zodanige wijze dat zijn of haar groepsidentiteit behouden blijft maar hij of zij wel in staat is het getrainde uit te dragen, creëer je een methode waarbij het mogelijk is om op een geloofwaardige manier kennis of vaardigheden te verspreiden in een groep waarop andere manieren moeilijk invloed op uit is te oefenen. Wanneer de getrainde peer enig aanzien geniet in de subcultuur waarin hij of zij zich beweegt, en wanneer de over te brengen informatie niet al te zeer indruist tegen de reeds geldende normen en gebruiken binnen deze groep, zal de peer educator in staat zijn de preventieboodschap te verpakken in een voor zijn of haar groep acceptabel jasje. Dit met als gevolg dat een boodschap die in de directe overdracht tussen Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

6

preventiemedewerker en doelgroep vrijwel zeker het doel had gemist, dit in de nieuwe situatie wél bereikt. Haast als een paard van Troje worden, middels de peer educator, nieuwe opvattingen met betrekking tot bijvoorbeeld ‘normaal’ drugsgebruik of seksueel gedrag de doelgroep binnengeloodst waarna deze zich kunnen verspreiden in deze subcultuur (Bleeker & Jamin, 2003). 1.1

Opbouw scriptie

Het bovenstaande klinkt plausibel en lijkt zondermeer geschikt om in de praktijk toe te passen. Hiermee wordt echter geen genoegen meer mee genomen in het preventiewerk van 2005, wat zich veel liever beroept op wetenschappelijke, ‘evidence based’ fundamenten in plaats van op de sinds jaar en dag gebruikelijke ‘best practice’ manier van werken. ‘Evidenced based’ is het toverwoord tegenwoordig en daar wringt ‘m meteen de schoen voor de peer education methode. Om ‘Evidence based’ te zijn moet er namelijk sprake zijn van een duidelijk omlijnd theoretisch kader waarop de interventiemethode is gebaseerd en moeten er resultaten overlegd kunnen worden die aannemelijk maken dat de toegepaste methode de doelgroep bereikt en haar gedrag op de gewenste manier verandert. Momenteel wordt hier veel werk voor verzet. Hieraan zal ook middels deze scriptie geprobeerd worden een bijdrage te leveren. In hoofdstuk 2 zullen een aantal theorieën de revue passeren, die samen een beginpunt kunnen vormen voor het theoretisch fundament van de peer education methode. In hoofdstuk 3 zal getracht worden om te laten zien hoe deze verschillende theorieën samengevoegd kunnen worden om zo draagkracht te creëren voor de verschillende interventiemethodes. Drie verschillende methodi van aanpak zullen worden besproken. (1) Een groepsgewijze interventie, (2) voorlichting op locatie, en (3) een holistische aanpak. Bij (3) wordt behalve een verandering van gedrag of denkwijze, ook een verandering van de sociale context geprobeerd

te

bewerkstelligen,

onder

meer

door

samenwerking

met

gezondheidszorginstellingen en de lokale overheid. In hoofdstuk 4 zal getracht worden om een ander knelpunt te passeren, met betrekking tot de aan te wenden evaluatiestrategie. Het blijkt in de praktijk moeilijk te zijn om een goede methode voor resultatenevaluatie in te bouwen in de projectopzet en vervolgens tot uitvoer te brengen. Hoewel er vrij veel uitkomsten van effectevaluaties van peer projecten zijn gepubliceerd wordt hierin vaak weinig aandacht besteed aan lange(re)-termijn effecten en aan het proces dat ten grondslag ligt aan de totstandkoming van deze effecten (Backett-Milburn & 7


Wilson, 2000). Vanaf paragraaf 4.3.3.1 zal er aandacht uitgaan naar evaluatiemethodes die wel oog hebben voor effecten op de lange(re) termijn. Verder is het lastig om goed experimenteel laboratoriumonderzoek naar de peermethode te doen, omdat er nagenoeg altijd sprake is van ‘real life science’ oftewel ecologisch onderzoek. Hoe hier mee omgegaan wordt zal blijken uit twee beschreven evaluaties in paragraaf 5.1 en 5.2. In hoofdstuk 6 tenslotte zullen uit drie toonaangevende hoeken de aanbevelingen met betrekking tot het opzetten van een peerproject worden weergegeven. Centraal in deze scriptie zullen de in 1.3 geformuleerde onderzoeksvragen staan. In ieder hoofdstuk zal getracht worden om met behulp van de literatuur het onderwerp van een deelvraag te behandelen, om op deze manier in hoofdstuk 7 tot de beantwoording van de hoofdvraag te kunnen komen. De deelvragen dienen als een startpunt voor de in het bijbehorende hoofdstuk besproken onderwerpen. Mogelijk zal er in de hoofdstukken dieper op een onderwerp worden ingegaan dan strikt noodzakelijk is om de deelvraag te beantwoorden. In hoofdstuk 7 zal teruggeblikt worden op de deelvragen en zal er voor elk een antwoord worden geformuleerd. Vervolgens zal de onderzoeksvraag worden beantwoord, waarna er ruimte is voor aanbeveling en discussie met betrekking tot de opzet van een peer project. Hieronder volgen de definities van in deze scriptie gebruikte begrippen, teneinde misverstanden en onbegrip met betrekking tot dezen te voorkomen. 1.2

Definities

Agent(s) : Een entiteit die door een bepaald systeem ‘beweegt’. Deze entiteit heeft de capaciteit om te verwerken en te onthouden. Een agent kan zowel levend als kunstmatig zijn. Omdat een agent een zich in informatie voortbewegende entiteit is, is deze niet gebonden aan een bepaalde plaats (Johnson, 2003).

ATOD : Afkorting voor Alcohol Tabacco and Other Drugs. Een verzamelnaam voor eigenlijk alle psychotrope stoffen die als genotsmiddel worden gebruikt. Evidence based : (letterlijk: gebaseerd op bewijs) Het ontwikkelen van (in dit geval) een gezondheidsinterventie gebaseerd op kennis die is opgedaan met behulp van wetenschappelijk onderzoek. Dit in tegenstelling tot ‘consensus based’ of ‘good practice’ aanpak, waarbij de interventie wordt ontwikkeld op basis van overeenstemming binnen beroepsgroepen en op basis van ervaring van mensen uit deze beroepsgroepen (www.ggzrichtlijnen.nl). Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

8

Harm reduction : Een verzameling praktische strategieën om de negatieve consequenties van een bepaald risicogedrag (hetzij ATOD-gebruik, hetzij seksueel riskant gedrag) te verkleinen, volgens de stappen ‘veiliger – gecontroleerder – abstinentie’ (www.harmreduction.org).

Monitoring : Het systematisch verzamelen van cijfers en andere feiten (in dit geval) over middelengebruik en verslaving (Trimbos, IVO, 2004).

Outreach setting : De locatie waar het probleem waar de interventie zich op richt zich voordoet. In de volksmond ‘Straathoekwerk’.

Peer : Een getrainde vrijwilliger die behoort tot de doelgroep [van de interventie, MB] (drugsgebruiker, prostituee, enz.). Zij zijn meestal betrokken bij ‘peer support’ of ‘peer education’ projecten. (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction EMCDDA, 2001).

Peer education : Toepassing van de peer methode in een gestructureerde setting (veelal op school), waarbij de nadruk ligt op primaire preventiestrategieën. (Bleeker & Jamin, 2003).

Peer methode : Een werkwijze waarbij leden uit de doelgroep methodisch worden ingezet bij preventieactiviteiten en waarbij zij de preventieboodschap (kennis, inzicht, vaardigheden, houding) communiceren met anderen uit de doelgroep. Deze werkwijze vereist een actieve participatie van de peers in het project, zowel in de formulering van de boodschap als de wijze waarop deze door de peers zal worden overgebracht. (Anzion, 2002).

Peer support : Toepassing van de peer methode in een sociale of ‘outreach’ setting, waarbij de nadruk ligt op secundaire preventiestrategieën. (Bleeker & Jamin, 2003).

Primaire preventie : Preventie gericht op abstinentie

Secundaire preventie : Preventie gericht op ‘Harm reduction’

Tertiaire preventie : Preventie gericht op reductie van overlast door de doelgroep van de interventie. 9


1.3

Onderzoeksvragen

De onderzoeksvraag die in deze scriptie centraal staat en zal worden beantwoord luidt: -

In hoeverre leidt de peer methode tot de gewenste en meetbare veranderingen in attitudes en gedrag van de doelgroep?

Omdat het, alvorens tot een totaal antwoord op deze vraag te komen, voor de structuur van de scriptie prettig is deze centrale onderzoeksvraag op te splitsen in een aantal subvragen die elk hun eigen onderwerp belichten, is ervoor gekozen de volgende deelvragen te formuleren: 1. Wat is de peer methode? In welke situatie(s) wordt de peer methode toegepast? 2. Op welke theoretische fundamenten rust de peer methode? 3. Op welke verschillende manieren worden deze theoretische fundamenten in de praktijk toegepast in projecten die volgens de peer methode werken? 4. Met behulp van welke methodologie kan het proces, de impact en het resultaat van projecten die de peer methode als werkwijze hebben, worden geëvalueerd? 5. Wat laten deze evaluaties zien over het bereiken van gewenste en meetbare veranderingen in attitudes en gedrag? 6. Hoe dient de peer methode toegepast te worden om optimaal evidence-based te werken? Zoals al eerder gezegd, de indeling in hoofdstukken loopt parallel met deze deelvragen, met als gevolg dat ieder hoofdstuk de literatuur behandelt die hoort bij de geformuleerde deelvraag. 1.4

Werkgebied van de peer methode: waar wel en waar niet

toepassen? De eerste in de literatuur teruggevonden toepassingen van de peermethode worden gerapporteerd aan het eind van de jaren ’60. Deze vroege projecten vonden plaats op scholen en waren gericht op de primaire preventie van roken en drinken. Scholieren werden getraind om hun peers (in dit geval klasgenootjes) te motiveren niet van deze middelen gebruik te maken. Begin jaren ’80, tijdens de opkomst van HIV/AIDS werd de peer methode veelvuldig gebruikt om moeilijk bereikbare groepen tóch te bereiken, voornamelijk met harm reduction informatie. Deze moeilijk bereikbare risicogroepen, zoals prostituees en spuitende Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

10

drugsgebruikers, waren zeker in die tijd nogal gestigmatiseerd, en daardoor moeilijk te bereiken voor de reguliere hulpverleners. De peer methode bood uitkomst. In de jaren ’90 is de peer methode ook veelvuldig gebruikt om jongeren te voorzien van primaire of secundaire preventieboodschappen, iets wat zich op het moment nog voortzet (Bleeker & Jamin, 2003). Het werkgebied van de peermethode is dus zeer breed te noemen. Scholen (BackettMilburn & Wilson, 2000), universiteiten (Borsari & Carey, 2001), jongerencentra of jongerenopvang (Herder, 2001), maar ook op houseparty’s (Geraci, 2000), Sportscholen (Elford, Sherr, Bolding, Serle & Maguire, 2002) en in rosse buurten (French, Power & Mitchell). Door deze verscheidenheid aan werkgebieden is het moeilijk een omschrijving te geven van wat geschikte situaties zijn om met deze methode aan de slag te gaan. Wel valt er een duidelijke tweedeling te maken in de werkgebieden, die samengaat met een tweedeling in aanpak en doel. De ene is een gestructureerde setting zoals bijvoorbeeld een school, de tweede is de outreach setting waar sprake is van weinig structuur. De gestructureerde setting leent zich bij uitstek voor peer education. Niet alleen is de setting vaak al bedoeld voor kennisoverdracht (school, universiteit), ook kan door de bestaande structuur makkelijk de aandacht van de hele groep worden gevestigd op de peer educator. Hierdoor kan deze goed zijn kennis overbrengen of bijvoorbeeld betogen voor het afzien van gebruik. Vaak zal deze opzet zich dan ook richten op primaire preventie, zoals blijkt uit de meta-analyses van Black, Tobler en Sciacca uit 1998, en de meta-analyse van Cuijpers (2002). De outreach setting leent zich bij uitstek voor peer support en voor monitoring. Omdat het hier vaak informele settings betreft en de voorlichter zich op het terrein van de (vaak moeilijk bereikbare) doelgroep begeeft is het voornaamste doel om vanuit een aangepaste en servicegerichte houding te verkennen wat er speelt in de groep, en op welk terrein er ondersteuning kan worden geboden. Waar mogelijk is het voorkomen van schadelijk gedrag wenselijk, maar de nadruk moet liggen op de secundaire preventie oftewel harm reduction. Voorbeelden van projecten die heel duidelijk op deze manier te werk zijn gegaan zijn terug te vinden in een publicatie van French, Power en Mitchell uit 2000 en van Campbell uit 2004.

11


2 De peer methode: ‘In search of a theory’ of ‘Evidence based’? Van projecten gericht op het veranderen van gedrag met betrekking tot de (volks)gezondheid, waar de projecten op basis van de peer methode onder vallen, wordt in steeds verdergaande mate verwacht dat ze ‘evidence based’ te werk gaan. Hiervoor moet de uitwerking van het project deductief worden afgeleid uit bestaande (gevestigde) sociaal-psychologische theorieën en kaders. Dat het niet meevalt om rond een ‘good practice’ methode, wat de peer methode van oorsprong is, een passend theoretisch kader te timmeren, mag blijken uit de verscheidenheid aan besproken theorieën die in dit hoofdstuk aan bod zullen komen. In een review van Glanz, Lewis en Rimer uit 1997 (besproken in Oldenburg, Glanz en Ffrench, 1999) waarin 116 op theorie gebaseerde besprekingen van gezondheidsinterventies zijn opgenomen, werden niet minder dan 51 verschillende theorieën besproken en toegepast. Meest genoemd werden de ‘Social Learning Theory’ (Bandura, 1977) (23 keer), de ‘Theory of Reasoned Action’ (Ajzen & Fishbein, 1980) (19 keer) en het ‘Health Belief Model’ (Hochbaum, Kegels & Rosenstock, 1952) (16 keer). Deze en enkele andere veel toegepaste theorieën zullen in de komende paragrafen kort worden besproken. Daarbij zal vooral hun bijdrage aan het kader van de peer methode worden belicht. Een opsplitsing wordt gemaakt in sociale theorieën (2.1), sociaal-cognitieve theorieën (2.2) en theorieën die gedragsverandering beschrijven (2.3). 2.1

Sociaal georiënteerde theorieën

In de sociaal georiënteerde theorieën staat steeds de invloed van de groep op het individu centraal. Hoe verloopt deze invloed volgens de heersende theorieën, en hoe valt hier met behulp van de peermethode op in te spelen? Dat zijn vragen die hieronder steeds centraal zullen staan. 2.1.1 Social Learning Theory (SLT) (Bandura, 1977)

De Social Learning Theory (SLT), ook wel ‘Theory of Observational Learning’ genoemd, beschrijft dat een individu gebruik maakt van zijn of haar sociale omgeving om af te leiden hoe hij of zij zich daar dient te gedragen, om op te gaan in deze sociale omgeving. Vooral in situaties die nieuw zijn is het prettig om van anderen af te kunnen leiden wat de normen zijn met betrekking tot gedrag, om zodoende een gedragsstijl aan te nemen die past bij wat er in de sociale groep gebeurt (Bandura, 1977). Bandura toonde het optreden van dit effect, en Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

12

daarmee het plausibel zijn van zijn theorie, aan door twee groepen kleine kinderen een volwassene te laten observeren die zich in de experimentele groep agressief gedroeg ten opzichte van een bobo-pop, en in de controlegroep vriendelijk. De kinderen bleken, wanneer zij vervolgens de kans kregen met de bobo-pop te spelen, het gedrag van de geobserveerde volwassene te imiteren (Bandura, 1969; in Gray, 1999). Toch veronderstelt de SLT niet dat individuen klakkeloos overnemen wat anderen doen. Er wordt verondersteld dat van ieder gedrag dat wordt waargenomen een kosten-baten analyse wordt gemaakt, aan de hand waarvan een afweging wordt gemaakt of het gedrag voordeel brengt voor het individu. Afhankelijk van de uitkomst van die analyse wordt dan al of niet overgegaan tot imitatie van dat gedrag (Bandura, 1977). 2.1.1.1

Implicaties voor de peer methode

In het onderzoek van Bandura uit 1969 was sprake van imitatie van een volwassene door kleine kinderen. Kleine kinderen zijn sterk geneigd volwassenen automatisch en zonder discussie als een autoriteit te beschouwen en hen te imiteren. Bij jongeren en adolescenten ligt dat vaak anders, aangezien die vooral elkaar imiteren en juist niet volwassenen. Dit pleit ervoor dat normstelling en het stellen van een gedragsvoorbeeld door jongeren zelf (dus door de peers), een grotere kans maakt om serieus en overgenomen te worden dan wanneer volwassenen dat doen. Verder leidt deductie van de SLT tot het inzicht dat de negatieve consequenties van risicogedrag zoals drugsgebruik of onbeschermde seks door de peer educators moeten worden benadrukt. Wanneer de voorgelichte jongeren bij het doen van de kosten-baten analyse vooral de kosten zien, en niet zozeer de baten, is de kans volgens de SLT groter dat zij van het risicogedrag afzien. 2.1.2 Social Identity Theory (SIT) (Tajfel & Turner, 1979)

De Social Identity Theory (SIT) veronderstelt dat de identiteit van een persoon (zijn of haar “ik”) mede bepaald wordt door zijn of haar groepslidmaatschap. Naast een persoonlijke identiteit heeft een persoon vaak meerdere sociale identiteiten, en al naargelang in welke sociale omgeving de persoon zich bevindt zijn deze identiteiten wel of niet actief. Daarnaast veronderstelt de SIT het ontstaan van een ingroup-outgroup dichotomie, met daarmee samenhangend een sterke voorkeur voor de normen, waarden en gebruiken die bij de ingroup horen (‘ingroup favoritism’) en een afkeur en lage waardering voor alles dat er niet bij hoort (‘outgroup negativity’) (Tajfel & Turner, 1979). Dit alles om de persoonlijke self-esteem 13


hoog te houden en daarmee de kans op het voortbestaan van de ingroup te vergroten. Tajfel en Turner (1979) wijzen voorts drie factoren aan die bepalend zijn of een dergelijke ingroupoutgroup bias zich voordoet: (1) de mate van internalisatie van het groepslidmaatschap in de sociale identiteit, (2) de mate waarin er in de context sprake is van een outgroup waartegen de ingroup-leden zich (kunnen) afzetten en (3) de mate van competativiteit van de outgroup ten opzichte van de ingroup. 2.1.2.1


Wanneer binnen een subcultuur of andere gesloten groep aan deze drie voorwaarden wordt voldaan, zal een poging om cognities, attitudes of gedrag binnen die groep te veranderen (de leden anders over onderwerpen zoals middelgebruik of onveilige seks te laten denken, of hen aanzetten tot bijvoorbeeld condoomgebruik of het laten testen van de drugs die ze nemen) nagenoeg altijd stranden wanneer deze wordt ondernomen door buitenstaanders. Mogelijk heeft een dergelijke poging zelfs een averechts effect, wanneer tegen de gedragsuggestie van het outgrouplid bij de ingroup een polarisatie optreedt die leidt tot tegengesteld gedrag. Indirect pleit de SIT, indien er sprake is van riskant gedrag door (een groot deel van) de leden van een gesloten gemeenschap, voor een aanpak van binnenuit, door (één van de) ingroupleden zelf. Alleen dan is er een mogelijkheid dat nieuwe normen en gedrag worden geaccepteerd en overgenomen door andere leden van de groep. 2.1.3 Diffusion of Innovation Theory (DIT) (Rogers, 1995)

De DIT beschrijft hoe een verandering in normen, attitudes of gedrag in een bepaalde tijd gecommuniceerd en doorgegeven wordt via de kanalen van een sociale groep. Determinerend voor het verloop van dit proces zijn hoofdzakelijk vier elementen: (A) het vernieuwende van het idee of product, (B) de gebruikte communicatiekanalen, (C) de tijd die nodig is voor de overdracht van de boodschap en (D) het sociale systeem waarbinnen de vernieuwing wordt doorgevoerd (Rogers, 1995). De diffusie van de vernieuwing beschrijft een S-curve, waarbij het aantal personen dat de vernieuwing overneemt eerst langzaam, dan snel en daarna weer langzaam stijgt, totdat nagenoeg de hele populatie is overgestapt van het oude naar het nieuwe gedrag of idee. De leden van de sociale groep kunnen grofweg in 5 groepen worden ingedeeld: (1) innovators, (2) early adopters, (3) early majority, (4) late majority en (5) laggards. (1) Past zich het snelste Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

14

aan, en vormt de vernieuwende voorhoede. (2) Bestaat uit de zeer trendgevoelige personen (Bloemendaalpubliek, MB) die snel nieuwe trends oppakken en zich eigen maken. De veranderingen in deze groep ‘hippe’ mensen wordt door een grote groep (3) op de voet gevolgd, zij zijn dus in staat om de verandering met een grote versnelling door te voeren in de populatie. (3) Wordt op zijn beurt weer gevolgd door (4), de mensen die altijd eerst even de kat uit de boom kijken. (4) past zich als laatste aan, want (5) blijft vasthouden aan de oude gewoonte (McDonald et al., 2003). Voorwaarde voor het overnemen van een vernieuwing door een individu, en dus voor het doorvoeren van een vernieuwing in een populatie, is dat er een duidelijk voordeel kleeft aan de nieuwe methode/tactiek/ideeën. Als aan deze voorwaarde wordt voldaan verloopt de vernieuwing als volgt: (a) een vernieuwing of verandering in gedrag wordt opgemerkt, (b) een persoon raakt geïnteresseerd, (c) hij past een prospectieve evaluatie toe, (d) hij probeert het nieuwe gedrag uit, (e) hij neemt het nieuwe gedrag op in z’n reguliere gedrag (Rogers, 1995). 2.1.3.1 Implicaties voor de peermethode

Voor het overbrengen van een preventieboodschap, en daarmee voor het doorvoeren van veranderingen in normen of gedrag van de doelgroep is het volgens de DIT van belang dat dit gebeurt door individuen uit de doelgroep die een zekere mate van status en dus een voorbeeldfunctie hebben. Wanneer zij als peer getraind worden en de verandering in riscogedrag gaan uitstralen, hebben zij de grootste kans om de rest van de populatie mee te trekken. Ook is het volgens de DIT van belang dat de betreffende preventieboodschap ofwel direct een positief resultaat oplevert, ofwel op een zeer leuke manier wordt gebracht. Immers: slechts wanneer een ander geïnteresseerd raakt, de verandering als positief beoordeelt en deze mening niet aanpast na het naleven ervan, kan de norm of gedragsverandering beklijven en zich uitspreiden binnen de populatie. Dit is een moeilijk punt, omdat de uitgedragen preventieboodschap in eerste instantie meestal niet is wat de doelgroep wil horen, en deze vaak niet draait om het opleveren van voordeel, maar het voorkomen of inperken van nadeel. Om aan de voorwaardes van de DIT te voldoen moet een preventieboodschap op korte termijn een aannemelijke en merkbare positieve uitkomst bieden aan de doelgroep, om kans te maken op verspreiding binnen deze doelgroep. Voor positieve veranderingen is de DIT aannemelijk, maar deze theorie geeft geen verklaring voor de verspreiding van niet uitgesproken positief, neutraal of zelfs negatief gedrag door een 15


sociale groep of een populatie. Slechts wanneer er een voordeel duidelijk wordt waargenomen en een individu ervan overtuigd is dat dit voordeel ook voor hem/haar zal gelden en dit vervolgens ook blijkt te gelden, vindt volgens deze theorie norm- of gedragsverandering plaats. In praktijk lijkt het er vaker op dat mensen geneigd zijn elkaar na te doen, wanneer niet direct blijkt dat imitatie nadeel zal brengen (zie ook 2.1.1). En zelfs al weten mensen op een bewust niveau dat er sprake is van negatieve consequenties, dan nog zullen ze tot op zekere hoogte overgaan tot een norm- of gedragsverandering wanneer zij anderen waarnemen die dit ook doen. Verder laat de DIT geen ruimte voor culturele diversiteit, maar veronderstelt een uiteindelijke eenvormigheid van normen of gedrag binnen een populatie. Ook is er eigenlijk geen ruimte voor suboptimaal (groeps)gedrag en veronderstelt deze theorie dat alleen het beste gedrag beklijft. Hier is in (sub)culturen waar sprake is van drugsmisbruik of onveilig seksueel gedrag juist géén sprake van. De hierna besproken theorie, de Evolutionary Game Theory en met name de interpretatie daarvan door Bednar en Page uit 2004, laat wel ruimte voor de hierboven besproken kritiekpunten. 2.1.4 Evolutionary Game Theory (EGT) (Fisher, 1930)

De Evolutionary Game Theory (EGT) is een theorie die van oorsprong uit de hoek van de econometrie komt, maar de laatste jaren interesse heeft gewekt bij zowel economen als sociologen en antropologen, en zelfs van filosofen. De evolutie waar bij EGT op wordt gedoeld is geen biologische zoals Darwin beschreef, maar een sociale. Op basis van (vaak) ‘prisoner dilemma’-achtige spelsituaties pleegt deze theorie inzicht te verschaffen in de ontwikkeling van culturele normen en gedrag in een populatie (Boyd & Richerson, 2002). Voorwaarde is dat er sprake is van een (nagenoeg) gesloten populatie en gelijkblijvende context, maar dat is iets waar de meeste subculturen en gestigmatiseerde groepen, maar ook bijvoorbeeld schoolklassen, aan voldoen (Fisher, 1930). 2.1.4.1 Multiple Games Theory

Bednar en Page (2004) laten in hun artikel over het voorkomen van cultureel gedrag als gevolg van meerdere opeenvolgende keuzemomenten zien hoe met betrekkelijk eenvoudige spelsituaties het ontstaan van culturele normen en gedrag is te simuleren. Met behulp van zogenaamde ‘agents’ (zie 1.2) laten ze zien hoe op basis van consequent gedrag binnen een Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

16

context bestaande uit een populatie van deze agents cultureel gedrag zichzelf organiseert en manifesteert. Dit doen zij aan de hand van prisoner dilemma’s waarin de agents steeds een eigenbelang moeten afwegen tegen het belang van hun groep. Bednar en Page formuleren vijf voorwaarden waaraan moet worden voldaan om het culturele gedrag via deze methode te laten ontstaan: (1) intra-individual consistency: dezelfde agent neemt bij een gelijkblijvende context dezelfde beslissing, (2) Inter-agent consistency: de agents van een subcultuur zullen bij een zelfde probleemsituatie op dezelfde manier een strategie proberen te ontwikkelen, (3) Contextual effects: agents van een andere subcultuur kunnen anders reageren op een zelfde probleemsituatie, (4) Suboptimal behavior: het gedrag van een agent kan suboptimaal zijn binnen de context en de subcultuur, en hoeft derhalve niet tot de meest ideale situatie te leiden, (5) Behavioral stickiness: de agent is niet direct geneigd het eigen gedrag te wijzigen wanneer sprake is van veranderingen in de context of in het gedrag van andere agents. Verder is belangrijk om op te merken dat er in dit model niet (zoals normaalgesproken bij EGT) sprake is van één enkele gametrial, maar van meerdere. De agent trekt lering uit voorgaande trials en stemt daar tot op zekere hoogte het gedrag op af. Later dit hoofdstuk zal worden laten zien dat de afweging tot het al dan niet vertonen van risicogedrag met betrekking tot middelgebruik of onveilige seks zich ook laat uitdrukken als een prisoners dilemma. Tot slot van deze paragraaf is het van belang op te merken dat de cognitieve capaciteit van de agent beperkt is. De agent moet deze beschikbare cognitieve capaciteit verdelen over meerdere games waar hij op hetzelfde moment bij betrokken is. Hoe meer cognitieve capaciteit hij investeert in één game, hoe doordachter en verstandiger zijn keuze met betrekking tot zijn gedrag in die ene game is, maar hoe minder capaciteit hij overhoudt om over zijn andere games van dat moment te verdelen. Hier zal hij automatisch minder doordachte beslissingen moeten nemen en zich moeten laten leiden door minder nauwkeurige heuristieken, die uiteindelijk tot een minder gunstig resultaat leiden voor deze agent. De meest efficiënte manier om met dit probleem om te gaan is het ontwikkelen van vaste strategieën (gedragspatronen) op basis van ervaring uit eerdere trials, die toen tot het gewenste resultaat hebben geleid. Het toepassen van vaste strategieën (heuristics) kost aanmerkelijk minder cognitieve capaciteit dan het doordenken van mogelijke beslissingen, zo betogen Bednar en Page. Wanneer in de nieuwe trial deze strategie wederom tot succes leidt, zal deze strategie bekrachtigd worden en wordt daarmee de kans op toekomstige toepassing groter. Leidt de strategie niet tot succes, dan zal deze na enkele trials worden aangepast op basis van de nieuw opgedane ervaring. Met andere woorden: de strategie van een agent in een game hangt af van 17


het totaal aan games/trials waarin hij op dat moment is betrokken en betrokken is geweest. Omdat alle agents uit een subcultuur op dezelfde manier proberen strategieën te ontwikkelen (de besproken inter-agent consistency), die ze vervolgens op elkaar uitproberen, zullen ze na verloop van [grote N] trials op bepaalde strategieën uitkomen, die elkaar bij ongewijzigde context in evenwicht zullen houden (equilibrium-toestand). Volgens Bednar en Page zijn deze strategieën van de agents equivalent met culturele normen en gedrag in een samenleving. Slechts door aanpassing van de context wordt de heersende equilibrium-toestand opgeheven en worden de agents gedwongen hun strategieën (hun cultuur/normen/gedrag) aan te passen, op zoek naar een nieuwe evenwichtsituatie. Voor een uitgewerkt voorbeeld van een dergelijk ‘multiple prisoner dilemma’ verwijs ik naar hoofdstuk 3 van Bednar en Page (2004). 2.1.4.1.1 Risicogedrag als Iterative prisoner’s dilemma

Maar in hoeverre is het al dan niet vertonen van risicogedrag te vertalen in een ‘Iterative prisoner’s dilemma’? Iets wat absoluut noodzakelijk is om de bovenstaande ‘Multiple Games Theory’toe te passen op de in deze scriptie besproken peer methode. Hiervoor zal eerst het klassieke voorbeeld van het prisoner’s dilemma worden aangehaald, en vervolgens worden geparafraseerd tot de situatie van schadelijk en gevaarlijk drugsgebruik en van onveilig seksueel gedrag. Vervolgens zal getoond worden dat in de iteratieve situatie bij voldoende beloning (gunstige context) de preventieboodschap zal worden nageleefd. Dit pleit dan voor een aanpak van niet alleen het probleemgedrag maar ook voor het creëren van een gunstige leefomgeving/context voor probleemgroepen, wat in 3.1.4 ter sprake zal komen. Het klassieke voorbeeld van het prisoner’s dilemma is als volgt: Twee misdadigers worden door de politie opgepakt en (afzonderlijk) gevangen gezet. Ze weten dat de politie niet al te veel bewijs tegen ze heeft, maar ze kunnen niet onderling overleggen of ze zullen ontkennen de misdaad te hebben begaan, of dat ze zullen bekennen. Elk van hen kan twee dingen doen, namelijk (1) ontkennen en een korte gevangenisstraf krijgen, of (2) de ander de schuld in de schoenen schuiven en zelf vrijuit gaan. Het volgende gaat nu spelen: Als beide misdadigers zwijgen, is er weinig bewijs en volgt er een korte gevangenisstraf voor beiden. Als een van beide de ander beschuldigd en zelf ontkent, gaat hij vrijuit en de beschuldigde voor lange tijd de gevangenis in. Beschuldigen beiden elkaar, dan gaan ze allebei zeer lang achter de tralies. Samengevat: Als beide op korte termijn de gunstigste situatie kiest (ander beschuldigen), zijn ze het slechtst af, kiest slechts één van beide ervoor de ander te beschuldigen, dan komt hij er het beste af. Het beste voor de hele groep (in dit geval: de twee Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

18

misdadigers samen) is echter om te zwijgen en een lichte veroordeling te accepteren. Ter verduidelijking de volgende tabel:

Hij Zwijgt

Jij Zwijgt

Jij Bekent

Beiden krijgen zes maanden

Hij krijgt tien jaar; jij komt vrij

Hij Bekent Hij komt vrij; jij krijgt tien jaar

Beiden krijgen vijf jaar

Tabel 2.1: Het prisoner’s dilemma (bron: nl.wikipedia.org)

2.1.4.2 Implicaties voor de peer methode

Hoe is deze situatie om te vormen tot de context van de preventieactiviteiten met betrekking tot harm reduction en beschermde seks? Dat blijkt uit de tabellen 2.2 en 2.3. Er wordt hier een interactie geschetst tussen twee individuen uit de beïnvloede subcultuur, het idee is dat door het plaatsvinden van meerdere iteraties een verandering gaat plaatsvinden in de gewenste richting. Jij past harm reduction toe Hij past harm reduction toe Hij handhaaft het gebruik

Gezondheidssituatie subcultuur verbetert

Jij handhaaft het gebruik Breuk binnen de subcultuur

Breuk binnen de subcultuur Situatie ongewijzigd slecht

Tabel 2.2: Het prisoner’s dilemma toegepast op het toepassen van harm reduction

Jij vertoont veilig seksueel

Jij vertoont onveilig seksueel

gedrag

gedrag

Hij vertoont veilig

Gezondheidssituatie

seksueel gedrag

subcultuur verbetert

Hij vertoont onveilig seksueel gedrag

Breuk binnen de subcultuur

Breuk binnen de subcultuur

Situatie ongewijzigd slecht

Tabel 2.3: Het prisoner’s dilemma toegepast op het bevorderen van veilige seks

19


Doel van de preventieactiviteit is in de in tabel 2 en 3 geschetste situatie van verbetering van de gezondheidssituatie te bereiken. Dit lukt alleen wanneer deze situatie wenselijk wordt voor de individuen van de te beïnvloeden gemeenschap. Met andere woorden: er moet voor deze individuen een daadwerkelijk verbeterde gezondheid- en leefsituatie ontstaan, of in ieder geval ruimte zijn om deze verbeterde situatie vorm te geven, wanneer de normen gedragsveranderingen worden doorgevoerd, anders zullen ze geneigd zijn in het oude gedragspatroon te blijven hangen (behavioral stickiness, zie 2.1.4.1). De context moet veranderen voordat zij zelf kunnen veranderen. Iets waarin de in 3.1.4 besproken holistische aanpak aandacht naar uitgaat. 2.2

Sociaal-cognitief georiënteerde theorieën

2.2.1 Cognitive Dissonance Theory (CDT) (Festinger, 1957)

De ‘Cognitive Dissonance Theory’ (CDT) van Festinger beschrijft feitelijk een conflict tussen cognities en gedrag. Wanneer mensen van zichzelf moeten constateren dat zij zich niet gedragen in overeenstemming met hun cognitities, ontstaat er bij hen een stressgevoel, de dissonantie. Festinger verondersteld dat dit dissonantiegevoel bedreigend is voor het selfesteem van de betreffende persoon, en derhalve verholpen moet worden. De theorie veronderstelt dat (1) dissonantie een psychologisch onaangename toestand is en dat mensen streven naar het tegenovergestelde: een consonantie tussen hun cognities en gedrag, en (2) wanneer mensen zich in een situatie van dissonantie bevinden, zij zich afsluiten van informatie en situaties die de dissonantie mogelijk verergeren. Om vervolgens de dissonantie tussen cognitie en gedrag teniet te doen, bestaan er twee methodes van aanpak. Ofwel het gedrag wordt aangepast aan de cognitie, ofwel de cognitie wordt aangepast aan het gedrag. Wanneer dit is gebeurd zijn cognitie en gedrag weer in overeenstemming met elkaar en is de dissonantie verholpen (Festinger, 1957; McDonald et al., 2003). 2.2.1.1


Bij de toepassing van de peer methode, en met name bij toepassing van peer education, wordt vaak informatie verstrekt op cognitief niveau om de normen en het risicovolle gedrag van groepen te proberen te veranderen. Feitelijk wordt er een cognitieve dissonantie gecreëerd tussen de cognities en het gedrag van de voorgelichte groep. Zoals uit 2.2.1 blijkt zal getracht Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

20

worden de dissonantie op te heffen, wat op twee manieren kan. De voorlichters hopen dat met de nieuwe cognitieve informatie het gedrag van de doelgroep wordt aangepast, maar de kans bestaat dat het omgekeerde gebeurt en de voorlichter niet serieus wordt genomen. Hieruit blijkt direct het belang van het gebruik van peers in de voorlichting van specifieke groepen. Doordat bij gebruikmaking van de peer methode de nieuwe en dissonante informatie wordt verschaft door gelijken, en omdat uit Social Learning Theory van Bandura (zie 2.1.1) volgt dat de informatie van/over gelijken gebruikt wordt om een gedragsnorm van af te leiden en er derhalve geconcludeerd mag worden dat de informatie van gelijken als betrouwbaarder en waardevoller wordt gezien, zal de doelgroep minder sterk geneigd zijn de verschafte informatie (de nieuwe cognities) te verwerpen om de dissonantie op te heffen, en (daaruit volgend) sneller geneigd zijn het gedrag aan te passen zodat het overeenkomt met de nieuwe cognities. 2.2.2 Theory of Planned Behavior (TPB) (Ajzen, 1985)

De TPB is een uitbereiding van de Theory of Reasoned Action (TRA) van Fishbein en Ajzen uit 1980. De TRA was het resultaat van jarenlang attitudeonderzoek, en gaf een beschrijving voor de discrepantie tussen attitudes en gedrag. De TRA ging uit van volledige gedragscontrole over het vertoonde gedrag, de TPB is feitelijk gelijk aan de TRA met de toevoeging van de waargenomen mate van controle over het gedrag (perceived behavioral control) (Eagly & Chaiken, 1993). Beide theorieën veronderstellen dat het al dan niet vertonen van gedrag wordt bepaald door de intentie om dat gedrag te vertonen, wat weer wordt bepaald door de attitude en de subjectieve norm ten aanzien van dat gedrag (zie ook figuur 1). De betrouwbaarste en meest valide voorspeller van gedrag is de intentie om dat gedrag te vertonen (Eagly & Chaiken, 1993). De TPB beschrijft dat de intentie wordt bepaald door drie factoren, namelijk de attitude ten aanzien van dat gedrag, de subjectieve norm met betrekking tot dat gedrag, en de waargenomen mate van controle over het gedrag. Algemeen geldt: hoe positiever de attitude en de subjectieve norm ten aanzien van een bepaald gedrag, en hoe groter de waargenomen mate van controle over het gedrag, hoe sterker de intentie om het gedrag te vertonen en hoe groter de kans dat het gedrag ook daadwerkelijk vertoond wordt (Ajzen, 1985. in; Kuhl & Beckmann, 1985; Ajzen, 1991)

21


Figuur 2.1: Een grafische weergave van Ajzen’s TPB. Origineel door Ajzen (1991).

2.2.2.1


De TPB beschrijft het centrale belang van het stellen van een (subjectieve) norm, alsook het belang om aandacht uit te laten gaan naar de attitudes met betrekking tot (gewenst of ongewenst) gedrag, en naar de waargenomen mate van controle over het eigen gedrag. Als voorbeeld volgt een mogelijke interventie om harm reduction met betrekking tot drugsgebruik in het gedrag van de doelgroep te integreren. Hiervoor dient door de groep peer educators de norm te worden gesteld dat gematigd gebruik geaccepteerd is en onmatig gebruik afwijkt van de norm en dat dit gematigde, geaccepteerde gedrag voordelen biedt. Verder moet worden benadrukt dat het vertonen van dit gedrag in plaats van het oude, meer risicovolle gedrag, iets is wat binnen het bereik van de doelgroep ligt. Dit wordt juist door het gebruik van peers voor de voorlichting aannemelijk gemaakt.


22

2.3

Gedragsverandering-beschrijvende theorie

2.3.1 Transtheoretical Model of Change (Stages of Change Model) (TMC) (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992)

Uit de voorgaande theorieën die zijn besproken in hoofdstuk 2 blijkt dat er voldoende theoretisch kader te plaatsen is rond het bewerkstelligen van attitude en (vooral) gedragsverandering. Maar dit kader beschrijft tot nu toe in het geheel niet hoe een dergelijke gedragsverandering tot stand kan komen. Duidelijk is dat voor het goed ontwikkelen en uitvoeren van gedragsinterventies het van groot belang is hier inzicht in te hebben. Vandaar dat hier het Transtheoretical Model of Change (TMC) wordt gepresenteerd. Dit model beschrijft het optreden van gedragsverandering aan de hand van vijf fases (‘stages’), die iedereen die zijn of haar gedrag verandert moet doorlopen. Deze vijf fases worden hieronder genoemd en vervolgens toegelicht (Prochaska et al., 1992).

(1) Voorstadium (precontemplation) (2) Overwegingfase (contemplation) (3) Voorbereidende fase (preparation) (4) Actiefase (action) (5) Consolidatiefase (maintainance)

(1) In het voorstadium is er nog geen sprake van het overwegen van een gedragsverandering. Mensen in dit stadium zijn zelf nog niet op de hoogte van het feit dat ze een probleem hebben, of dat de negatieve kanten van hun situatie zwaarder wegen dan de positieve. Voor de overgang naar de overwegingsfase is nodig dat ze zich bewust worden dat er sprake is van een probleem en dat ze het idee hebben dat daar wat aan te doen is (Oldenburg, Glantz en Ffrench, 1999). (2) In de overwegingsfase overdenkt met het huidige gedrag, en evalueert de kosten en baten van gedragsverandering. Mogelijk is men in deze fase al van plan het gedrag te veranderen, maar nog niet tot actie overgegaan (Oldenburg et al., 1999). (3) Personen in de voorbereidende fase zijn van plan om op korte termijn hun gedrag te veranderen, en moeten met zichzelf afspraken maken wanneer ze hun gedrag gaan veranderen, doelen stellen en hun voorbereidingen treffen (Oldenburg et al., 1999).

23


(4) De actiefase is de periode van daadwerkelijke gedragsverandering. In deze fase doet de persoon daadwerkelijk pogingen om zijn of haar gedrag te veranderen in de gewenste richting (Oldenburg et al., 1999). (5) Wanneer personen er voor langere tijd (voor verslavingsproblematiek noemen Prochaska en DiClemente zes maanden als een relevante periode) in geslaagd zijn om het in de actiefase veranderde gedrag te continueren, komen ze in de consolidatiefase terecht. Hier zou je kunnen zeggen dat de gedragsverandering geslaagd is. Toch blijft ook na zes maanden tijdelijke terugval naar het oude gedragspatroon eerder regel dan uitzondering (Oldenburg et al., 1999). 2.3.1.1 Implicaties voor de peer methode

De uit de TMC volgende implicaties gelden niet specifiek voor de peer methode, maar voor gedragsinterventies in het algemeen. Want met behulp van de “Processes of change” vragenlijst die door Prochaska, Velicer, DiClemente en Fava in 1988 is opgesteld, kan van ieder afzonderlijk lid van de doelgroep worden vastgesteld in welke fase hij of zij verkeert op een tijdstip. Hier kan vervolgens de interventietactiek op worden ‘gematched’ (afgestemd). Dit heeft vanzelfsprekend grote gevolgen voor de (kosten)effectiviteit van de interventie, aangezien bij personen die niet in de actiefase zitten, maar toch een op actie gerichte interventie krijgen, waarschijnlijk geen gedragsverandering wordt bewerkstelligd. Zeker wanneer sprake is van ‘low-exposure’ programma’s in niet klinische settings, wat peer interventies vaak zijn, zal de gedragsverandering bij personen die niet in de actiefase zitten, nihil zijn (Oldenburg et al. 1999).


24

3 Theorie in de praktijk: hoe kneedt men de theoretische klei tot een praktijkgerichte interventie?

3.1 Format options: verschillende benaderwijzen voor verschillende doelgroepen en beoogde resultaten

In paragraaf 3.1 zal steeds één benaderwijze binnen de peer methodiek worden toegelicht. Omdat geen één doelgroep hetzelfde is, en in geen één interventie naar hetzelfde doel wordt toegewerkt, zullen er in de praktijk altijd mengvormen tussen de besproken benaderwijzen optreden. Maar omdat dit hele spectrum aan benaderingen steeds uit slechts een paar basismethodieken blijkt te worden opgebouwd, zullen deze basismethodieken worden voorgesteld als waren ze losstaand. 3.1.1 Groepsbijeenkomsten (formele voorlichting)

Groepsbijeenkomsten binnen de peer methode zullen over het algemeen bestaan uit discussie of voorlichtingsbijeenkomsten waarbij een lid van de te bereiken (sub)cultuur de leiding binnen een groep neemt om een onderwerp ter sprake te brengen, vaak binnen een gestructureerde omgeving (bijvoorbeeld een schoolklas of buurtcentrum). Doel kan zijn om informatie te verschaffen, ervaringen uit te wisselen of om bijvoorbeeld seksualiteit of drugsgebruik bespreekbaar te maken (McDonald et al., 2003). Hoofdzakelijk wordt het theoretisch kader voor de overdracht middels deze benaderwijze gevormd door de Social Learning Theory (2.1.1) en door de Cognitive Dissonance Theory (2.2.1). Door hun informerende en motiverende karakter kunnen groepsbijeenkomsten bijdragen aan de overgang naar fase 2 en vervolgens naar fase 3 van het Transtheoretical Model of Change (2.3.1). 3.1.2 Outreach: voorlichting op locatie (informele voorlichting)

Voorlichting door peers op locatie, feitelijk outreachend werk, is een meer informele manier van informeren en proberen gedrag te veranderen. Door in de leefomgeving van de doelgroep te werken ontstaat het voordeel dat moeilijk bereikbare (of verborgen) groepen te bereiken zijn, anderzijds moet het aspect ‘gedragsverandering’ er niet te dik op liggen, om acceptatie in de groep mogelijk te maken (en te houden). Indien de boodschap van de peer educators echter 25


geaccepteerd wordt in de doelgroep, bestaat er wel direct de mogelijkheid om eventuele gedragsveranderingen te monitoren en daar op in te springen met (daarop aangepaste) informatie. Vaak zal deze vorm van outreachende voorlichting samengaan met het aanbieden aan voorzieningen, een interventiemethode die in 3.1.3 zal worden toegelicht (McDonald et al., 2003). Het theoretisch kader voor deze interventiemethode wordt gevormd door de Social Learning Theory (2.1.1), de Social Identity Theory (2.1.2) en door de Cognitive Dissonance Theory (2.2.1). Hoe het overdragen van een preventieboodschap in combinatie met de bijbehorende normen en gedragsattributies leidt tot gedragsverandering beschrijft de Theory of Planned Behavior (2.2.2). Hoe vervolgens de nieuwe normen en het nieuwe gedragspatroon zich door de (sub)populatie verspreid wordt beschreven door de Diffusion of Innovation (2.1.3) en (met name) door de Evolutionary Game Theory (2.1.4). Door het informerende en ondersteunende karakter van deze werkwijze kan de outreach voorlichting bijdragen tot de overgang naar fase 2 en vervolgens naar fase 3 van het Transtheoretical Model of Change (2.3.1). In combinatie met de voorzieningen op locatie (3.1.3) kan ook ondersteuning worden geboden bij de overgang naar en tijdens fase 4. 3.1.3 Voorzieningen (op locatie)

Zoals al genoemd in 3.1.2 is het aanbieden van voorzieningen in outreach settings een derde benaderwijze van de te bereiken subpopulatie, één die zich ook goed leent voor moeilijk bereikbare groepen. Via pamfletten of informatiefolders, maar ook door bijvoorbeeld condooms of schone naalden te verstrekken, kan de doelgroep worden aangetrokken en blootgesteld aan de interventieboodschap. Enerzijds dienen de verspreide voorzieningen ter ondersteuning van een gezondere leefwijze, anderzijds dienen ze om contact te leggen met de doelgroep om vervolgens informatieoverdracht (als beschreven bij 3.1.2) mogelijk te maken in een later stadium (McDonald et al., 2003). Vaak zal deze vorm van interventie samengaan met voorlichting op locatie, of deel uitmaken van een holistische aanpak (3.1.4) (Campbell, 2004). Het theoretisch kader voor deze interventiemethode wordt vooral gevormd door de Diffusion of Innovation (2.1.3). Eventuele informatie kan leiden tot Cognitive dissonance (2.2.1). De verspreiding van voorzieningen kan een bijdrage leveren aan de overgang naar en tijdens fase 4 van het Transtheoretical Model of Change (2.3.1).


26

3.1.4 De holistische aanpak (voor en door de gemeenschap)

De holistische aanpak stelt zichzelf tot doel om niet alleen het schadelijke gedrag van de doelgroep te veranderen, maar de hele sociale context waarbinnen het schadelijke gedrag zich voordoet (McDonald et al., 2003). In groepen waar sprake is van verregaande sociale of sociaal-economische marginalisering stelt deze peer methode zich middels de samenwerking met diverse instanties, overheids- onderwijs- dan wel zorginstellingen, maar ook bijvoorbeeld met familie van de doelgroepleden tot doel, om een meer leefbare situatie te creëren voor de leden van de doelgroep en vooral ook door de leden van de doelgroep, teneinde de gedragsinterventie

te

kunnen

laten

slagen

(Campbell,

2004).

De

rol

voor

de

preventiemedewerkers is hier het begeleiden van een gedragsverandering die door de doelgroep zelf in gang wordt gezet. Het centrale idee van de holistische aanpak is dat van alle kanten wordt geprobeerd om vooral eerst de context te veranderen, waarna er meer ruimte ontstaat voor het gedrag om zich (in de gewenste richting) te ontwikkelen. Het theoretisch kader van de holistische aanpak kan, afhankelijk van de invulling die eraan gegeven wordt, bestaan uit eigenlijk alle bovenstaande theorieën en modellen. Maar het meest centraal voor (en eigen aan) de holistische aanpak is de Evolutionary Game Theory, beschreven in 2.1.4 (en onderliggende paragrafen 2.1.4.1 en 2.1.4.1.1). Wanneer vervolgens aan de contextuele voorwaarden voor gedragsverandering is voldaan, geeft de Theory of Planned Behavior (2.2.2) een beschrijving van hoe gedragsverandering kan worden bewerkstelligd. Bij een juiste invulling van de holistische aanpak kan deze een bijdrage leveren bij het doorlopen van alle fases en overgangen vanaf de overwegingsfase (2)-(5) van het Transtheoretical Model of Change (2.3.1).

27


4 Evaluatie van het peerproject: hoe te meten, wat te meten?

4.1 Proces, impact, resultaat: drie niveaus van de evaluatie

De evaluatie van projectmatige interventies kan zich op drie niveaus afspelen. Een goede evaluatie schenkt aandacht aan alle drie deze niveaus, om een zo compleet mogelijk beeld te geven van de ondernomen activiteiten, de kwaliteit daarvan, en van de effecten die te weeg zijn gebracht door deze activiteiten. Hieronder zal kort worden uitgelegd wat de drie evaluatieniveaus inhouden, waarna van elk van de niveaus voorbeelden zullen worden aangedragen hoe de evaluatie op het betreffende niveau kan worden uitgewerkt. Telkens zal een onderscheid worden gemaakt tussen kwalitatieve en kwantitatieve evaluatiemethoden. Deze twee verschillende werkwijzen worden nader toegelicht in 4.2. Wanneer de evaluatie betrekking heeft op de toegepaste interventiestrategie wordt gesproken van een procesevaluatie. Hierin wordt gekeken naar de werkwijze van de peer educators en eventueel peer coach, naar de activiteiten die worden ondernomen om de interventie tot stand te brengen, en naar de inbedding in het theoretisch kader (zie hoofdstuk 2) (van der Stel & Voordewind, 1998). In een impactevaluatie wordt bekeken in hoeverre de gestelde projectdoelen worden bereikt. Gekeken wordt bijvoorbeeld of informatie daadwerkelijk wordt overgedragen aan de doelgroep, en of voorlichtingsmateriaal op de juiste plaats terechtkomt. In een resultatenevaluatie tenslotte wordt gekeken wat op (langere) termijn de effecten zijn bij de doelgroep die met behulp van de interventie teweeg zijn gebracht (McDonald, 2003). Deze methodologisch wat complexere vorm van evaluatie is vaak

lastig

uitvoerbaar

en

wordt

door

de

overwegend

praktisch

ingestelde

preventiemedewerkers vaak niet of niet in afdoende mate uitgevoerd. Maar door de verschuiving van de preventiemethoden van ‘best practice’ naar ‘evidence based’ werken, komt de nadruk voor interventie-evaluaties steeds sterker bij dit laatste niveau te liggen. Vandaar dat naar deze vorm van evaluatie in dit hoofdstuk de meeste aandacht uit zal gaan. In de hierna volgende paragrafen zullen steeds evaluatietechnieken de revue passeren, opgesplitst in kwalitatieve en kwantitatieve methodi. Het onderscheid tussen deze twee zal hieronder kort worden toegelicht.


28

4.2 Het onderscheid tussen kwalitatieve en kwantitatieve evaluatiemethoden

Heel algemeen kan gezegd worden dat kwalitatieve werkwijzen betrekking hebben op de inhoudelijke aspecten van een evaluatie, en draaien om taaluitingen, en dat kwantitatieve werkwijzen zich op en metaniveau boven deze kwalitatieve uitingen bevinden, kijken hoe vaak deze uitingen voorkomen, en draaien om wiskundige analyses ervan. Vaak worden echter andere aspecten van de evaluatie beschouwd vanuit een kwalitatief dan wel kwantitatief kader. Kwalitatieve evaluaties houden zich vooral bezig met ideeën, ervaringen en meningen van betrokkenen, terwijl de kwantitatieve evaluaties zich vooral richten op scores, hoeveelheden en daar analytische, statistische uitspraken over doen. Een goede projectevaluatie zal van beide methodi gebruik maken, om weer te kunnen geven wat er gedaan is, en in welke mate. 4.3 Proces, impact en resultatenevaluaties op kwalitatieve en kwantitatieve wijze 4.3.1.1 Kwalitatieve procesevaluatie

De kwalitatieve procesevaluatie zal gebuikt worden om uitspraken van betrokkenen samen te vatten die betrekking hebben op de werkwijze van het interventieproject. Gedacht kan hierbij worden aan uitspraken van de projectleider, maar ook aan uitspraken van de peer educators, de peers, een begeleidingscommissie, subsidiegever of meewerkende overheden of instanties. Vaak zal deze vorm van evaluatie plaatsvinden door met (een selectie van) bovengenoemden een focusgroep samen te stellen, interviews af te nemen, vragenlijsten in te laten vullen of rapport uit te laten brengen. Ook kunnen observaties worden gedaan tijdens de training of het veldwerk van de peer educators. Ten slotte kan aan (bij voorkeur) een sociaal-psycholoog gevraagd worden een oordeel te vellen over de praktische invulling van het gekozen theoretische kader, om vast te stellen in hoeverre de theorie de vertaalslag naar de praktijk heeft ‘overleefd’ (zie ook Buunk en Veen, 1995).

29


4.3.1.2 Kwantitatieve procesevaluatie

Ook met behulp van de kwantitatieve procesevaluatie kunnen uitspraken gedaan worden over de werkwijze van het interventieproject. Een kwantitatieve procesevaluatie dient zich met name bezig te houden met de demografische gegevens van de personen waarmee tijdens de interventie contact is geweest. In feite is hier sprake van monitoring van het interventieproces, waarbij gegevens worden geanalyseerd die betrekking hebben op karakteristieken van de doelgroep (leeftijd, verdeling man/vrouw, gebruikte middelen, aantal seksuele partners, etc.) en de contacten daarmee (aantal contacten, tijdsduur contact, besproken onderwerpen, etc.). Maar ook gegevens die betrekking hebben op de trainingsresultaten van de peer educators, demografische gegevens van de peer educators, hun (numerieke) beoordeling van de werkwijze van het project kunnen gebruikt worden voor de kwantitatieve procesevaluatie (van der Stel & Voordewind, 1998). 4.3.2.1 Kwalitatieve impactevaluatie

Deze vorm van evaluatie beoordeelt de directe effecten van het project, zoals veranderingen in kennis, aandacht, opvattingen, attitudes, vaardigheden en gedrag bij zowel de voorgelichtte peers als de peer educators (Hawe, Degeling & Hall, 2000; in McDonald, Roche, Durbridge & Skinner, 2003), maar ook inhoeverre de verwachtingen die op basis van het theoretische kader zijn ontstaan worden waargemaakt. Centraal staan hierbij de (sub)doelen van de interventie. Met behulp van (diepte)interviews met, of focusgroep bijeenkomsten van de peer educators kan worden onderzocht hoe zij denken over het bereiken van de (kern)doelen van het project. Gekeken kan worden of de peer educators vinden dat ze genoeg kennis hebben, of ze denken dat de informatie die ze verspreiden van voldoende kwaliteit is, en of ze denken dat de doelgroep adequaat wordt bereikt. Bij een meer holistische aanpak van de interventie dienen deze vragen ook voorgelegd te worden aan de verschillende instanties waarmee wordt samengewerkt. Ook met leden van de doelgroep kan een interview worden gehouden of een focusgroep worden samengesteld, om hen te vragen op welke vlakken het project goed functioneert, en op welke vlakken verbetering noodzakelijk is. Vragen die centraal dienen te staan zijn of hun kennis is toegenomen, of ze anders tegen hun situatie aankijken, of dat ze behoefte hebben aan een andere vorm van benadering.


30

4.3.2.2 Kwantitatieve impactevaluatie

Ook middels de kwantitatieve impactevaluatie wordt beschouwd in hoeverre de subdoelen van de interventie worden bereikt. Voorbeelden van kwantitatieve methoden zijn kennistests voor de peer educators, kennis-, attitude- of gedragstests voor de peers, maar bijvoorbeeld ook een cijfermatige beoordeling van het project door de peers, peer educators of door andere betrokkenen bij het project. Ook gegevens met betrekking tot de hoeveelheid verspreid voorlichtingsmateriaal kunnen gebruikt worden voor de kwantitatieve impactevaluatie. 4.3.3.1 Kwalitatieve resultatenevaluatie

Deze kwalitatieve resultatenevaluatie komt in deze context overwegend neer op observationeel onderzoek. Doel van de resultatenevaluatie is, om aannemelijk te maken dat er sprake is van een causaal verband tussen het aangaan door leden van de doelgroep van één of meer interacties met de peer educators, en het bereiken van het hoofddoel van de interventie, hetzij afname van gebruik, hetzij toename van QOL (Quality Of Life) of veilig seksueel gedrag. Twee verschillende onderzoeksopzetten zullen hier de revue passeren, die regelmatig worden toegepast om te proberen dit causaliteitsvraagstuk op te lossen. Eerst zal aandacht uitgaan naar een cross-sectionele, vervolgens naar een prospectieve opzet. Van beide methodes zullen de voor en nadelen worden besproken. Ook zal worden onderbouwd welke methode het meest te prefereren is voor het maken van een ‘evidence based’ onderbouwing van de peer methode. In cross-sectioneel onderzoek wordt op één tijdstip alle benodigde informatie over heden en verleden bij of over de onderzoekssubjecten ingewonnen (de Jong, van den Brink, Ormel & Wiersma, 1999). Doorgaans vindt dit plaats met behulp van mondelinge of schriftelijke enquêtes, die over het algemeen gericht zullen zijn op de vaststelling van de gezondheidstoestand en van variabelen die daar invloed op kunnen hebben gehad. Om alle informatie op één tijdstip te kunnen verzamelen wordt er gewerkt met contrastgroepen: groepen met een sterk vergelijkbare demografische achtergrond, maar die geen interactie hebben gehad met leden van het interventieproject. Op deze manier kan op betrekkelijk eenvoudige manier een indicatie worden gegeven van het samengaan van een interactie met de peer educators en het zich voordoen van een verbeterde gezondheidstoestand. Deze methode is echter niet voldoende om een oorzakelijk verband tussen de interventie en de gezondheidsverbetering aannemelijk te maken. De Jong et al. (1999) zeggen hierover: “Voor 31


de opsporing van etiologische factoren kan het [de cross-sectionele methode, red.] een heuristische functie hebben, maar zeker niet meer dan dat.” (pag. 42). Doordat potentiële oorzaak en gevolg op hetzelfde tijdstip plaatsvinden is niet met zekerheid vast te stellen wat oorzaak (antecedens) en gevolg (consequens) zijn geweest. Voor de daadwerkelijke vaststelling van het effect van interventies is dit onderzoekstype, ondanks dat het veel wordt gebruikt, dan ook totaal ongeschikt (de Jong et al., 1999). Wel is de cross-sectionele methode geschikt om het voorkomen van bepaalde gedragingen binnen een subpopulatie en verschillen daarin tussen verschillende subpopulaties te beschrijven. Veel meer geschikt voor het vaststellen van causale verbanden tussen de interventie (antecedens) en wenselijk gedrag (consequens) is de prospectieve evaluatieopzet. In het kader van de kwalitatieve evaluatie zal hier de methode van het prospectieve observatieonderzoek worden besproken. Met prospectief observatieonderzoek wordt beoogd na te gaan hoe personen zich in doorgaans ziektekundig (maar in dit geval gedragsmatig) opzicht ontwikkelen, gedurende een lange volgperiode (de Jong et al., 1999). Worden hierbij risicogevallen gevolgd in plaats van bestaande ziektegevallen, om bij deze risicogevallen te zien hoe zij zich ontwikkelen in de tijd, dan wordt gesproken van prospectief cohortonderzoek. Wordt bovendien de ontwikkeling van risicogevallen die wel (indexgroep) en die niet (contrastgroep) aan de interventie worden blootgesteld met elkaar vergeleken, dan is sprake van prospectief vergelijkend cohortonderzoek. Deze laatste variant van de prospectieve evaluatieopzet leent zich met name goed om een verondersteld causaal verband te onderbouwen. Feitelijk wordt de uitkomst van het meer heuristieke cross-sectionele methode onderzoek naar gedragsverandering bij de voorgelichte groep afgezet tegen een (in de meest ideale situatie) cross-sectioneel onderzoek naar gedragsverandering in een groep die op slechts één variabele afwijkt van de voorgelichte groep: het krijgen van voorlichting. Hierdoor kunnen de optredende verschillen tussen deze twee cross-sectionele onderzoeken volledig worden toegeschreven aan de voorlichting: het is het enige verschil tussen de twee groepen. Bij het voorgaande dient de volgende kanttekening geplaatst te worden: er wordt hier uitgegaam van de meest ideale, zeg gerust utopische situatie. In praktijk zullen er altijd verschillen tussen de twee onderzochte groepen bestaan die voor een mogelijke ‘confounding factor’ (een verstorende bias waaraan de optredende verschillen tussen de groepen kunnen worden toegeschreven) kunnen zorgen. Desondanks is het prospectieve vergelijkende cohortonderzoek de meest wenselijke methode om op basis van observationele of kwalitatieve gegevens een uitspraak te doen over een causaal verband tussen de interventie en het Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

32

vertoonde gedrag, omdat deze methode meer dan de andere methodes in staat is de invloed van confounders te minimaliseren. Duidelijke voorwaarde is wel dat het mogelijk is om een goede match tussen index- en contrastgroep te bewerkstelligen. De kracht van de evaluatie valt of staat bij de mate van matching op alle mogelijke variabelen behalve de te onderzoeken. 4.3.3.2 Kwantitatieve resultatenevaluatie

4.3.3.2.1 Latent Class Analysis (LCA)

In deze paragraaf zal aandacht uitgaan naar een tweetal statistische methodes dat zich bij uitstek leent om gedrag van (groepen) personen in modellen te vangen, om zo uitspraken te kunnen doen over de ontwikkeling van het gedrag binnen die (groepen) personen. Eerst zal een methode worden besproken die geschikt is om gedragsobservaties samen te clusteren om zodoende datareductie te bewerkstelligen, de Latent Class Analysis (LCA), oorspronkelijk geïntroduceerd door Lazarsfeld (1950) en beschreven in Wessels & von Eye (1996). Vervolgens wordt Latent Growth Modeling besproken, een methode uit de familie van de Structural Equation Modeling waarmee ontwikkelprocessen op inter- en intra-individueel niveau met behulp van modellen beschreven kunnen worden. Deze methode is een belangrijke toevoeging aan de meer gangbare evaluatiemethodologie, omdat deze zeer geschikt is om oorzakelijke verbanden tussen (in dit geval) interventies en ontwikkeling van blootgestelde groepen statistisch te onderbouwen. De methode werd voor het eerst beschreven door Rao (1958) and Tucker (1958), en later verfijnd door Meredith en Tisak (1984, 1990), McArdle (1988), McArdle en Epstein (1987) en Muthén (1991) (Li, Duncan, Duncan & Acock, 2001), zie ook Duncan, Duncan, Strycker, Li en Alpert, (1999). Tenslotte zal kort gekeken worden of het mogelijk is deze twee methodes te combineren om een optimale statistische methode te construeren. Het uiteindelijke doel van de meeste interventieprojecten is om bij de doelgroep een verandering teweeg te brengen in kennis, attitudes, maar bovenal in gedrag. Om vast te stellen of een interventie hierin in geslaagd is het noodzakelijk het gedrag van deze doelgroep te meten met behulp van observaties. Dit kan ruwweg op twee manieren. Door ongestructureerd op te schrijven welk gedrag er wordt waargenomen, of door met behulp van scoringslijsten aan te vinken welk gedrag er wordt vertoond. Om ongestructureerde gedragsobservaties om te zetten in kwantitatieve data waar met behulp van statistiek uitspraken over gedaan kunnen worden, wordt gebruik gemaakt van verbale protocollen. 33


Ook kunnen gedragsobservaties op gestructureerde wijze worden uitgevoerd, maar in beide situaties is er vaak sprake van veel verschillende (vaak dichotoom gescoorde) items die gebruikt worden om een bepaald gedrag te omschrijven. Hierdoor, en bovendien doordat één proefpersoon vaak meerdere vormen van gedrag vertoont die gescoord moeten worden, ontstaat vaak bij een relatief gering aantal proefpersonen al een hele grote dataset (Wessels & von Eye, 1996). Om deze dataset werkbaar te maken is het noodzakelijk om datareductie toe te passen. Gangbare technieken hiervoor zijn de factor analyse (FA) en de principale componenten analyse (PCA). Deze hebben één groot nadeel wat ze voor datasets met veel observaties per proefpersoon ongeschikt maakt. Ze doen de aanname dat er slechts bivariate interacties (een samenspel tussen twee variabelen) tussen de verschillende observaties optreden. Bij een grote hoeveelheid observaties binnen één proefpersoon is de kans groter dat er tussen deze observaties sprake is van multivariate interacties (een samenspel tussen meer dan twee variabelen), waardoor de aanname van de FA en PCA onjuist of onvolledig zijn en ze minder geschikt zijn voor deze doeleinden (Wessels & von Eye, 1996). In deze situatie kan de Latent Class Analysis (LCA) uitkomst bieden. De LCA gaat net als de eerder besproken datareductiemethoden na of de observationele data kan worden gecomprimeerd tot gedragspatronen, door de kansen dat observationele gegevens op één tijdstip samen voorkomen te vergelijken met de kans dat ze afzonderlijk van elkaar voorkomen. Binnen deze nieuw gevonden gedragspatronen kunnen doorgaans meerdere observationele categorieën worden geplaatst, waardoor datareductie plaatsvindt. Bij het vinden van deze gedragspatronen wordt binnen de procedure van de LCA rekening gehouden met mogelijke multivariate interacties, waardoor de beperking van de FA en PCA hierbij niet opgaan. Omdat alleen binnen en niet tussen proefpersonen datareductie plaatsvindt, blijft informatie met betrekking tot individuele verschillen in gedrag van de proefpersonen behouden. Voor een meer uitvoerige technische beschrijving van hoe de LCA wordt toegepast verwijs ik naar Wessels en von Eye, 1996. Globaal werkt de methode op de volgende manier. In de eerste stap worden alle observaties middels een LCA-voerend computerprogramma (bijvoorbeeld LACORD; voor SPSS zijn plugins beschikbaar) geanalyseerd om vast te stellen hoeveel latente klassen er in de dataset aanwezig zijn. Het aantal klassen is uiteraard afhankelijk van de dataset, maar ook van een aantal door de onderzoeker vast te leggen parameters. Vervolgens wordt van alle geobserveerde gedragingen vastgesteld hoe groot de kans is dat ze in elk van de geïdentificeerde latente klassen voorkomen. Wanneer deze informatie in tabelvorm wordt weergegeven kan getracht worden de gevormde klassen aan een bepaald gedragspatroon te Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

34

verbinden, wat enige creativiteit van de onderzoeker vraagt. Door te kijken naar verschillen in deze optredende gedragspatronen tussen bijvoorbeeld een index- en een contrastgroep, of tussen een voor- en een nameting, kunnen voorzichtige uitspraken worden gedaan over het optreden van gedragsverandering. Maar een beter beeld hiervan word gegeven door Latent Growth Modeling, een methode die hierna wordt besproken. 4.3.3.2.2 Latent Growth Modeling (LGM)

Om bepaalde beperkingen van traditionele methodes die gebruikt worden om verandering in de tijd te toetsen (bijvoorbeeld repeated measures ANOVA) te overbruggen, is de afgelopen decennia gewerkt aan een verzameling nieuwe methodes, gevat onder de naam ‘Latent Growth Modeling’ (LGM). LGM is uitermate geschikt om groei- of ontwikkelprocessen te beschrijven op individueel of groepsniveau. Dit gebeurt door vanaf een beginwaarde het ontwikkeltraject te beschrijven, en hierin ruimte te laten voor variantie tussen (groepen) personen. LGM kijkt daarnaast naar de bijdrage van mogelijke confounders aan de beschreven ontwikkeling, om daarmee de optredende variantie in beginwaarden en groeipatronen tussen personen te kunnen verklaren (Hess, 2000). Een groot verschil tussen LGM en ANOVA is dat LGM zorgvuldiger met de beschikbare (individuele) informatie omgaat, en daardoor meer statistische power levert bij een gelijkblijvende steekproefgrootte (Fan, 2003). De LGM methode kijkt gelijktijdig naar individuele variatie, correlaties, veranderingen in gemiddelden en veranderingen in variantie tussen de verschillende meetmomenten. De repeated measures ANOVA daarentegen werkt slechts met groepsgemiddelden waardoor de individuele informatie verloren gaat en er geen uitspraken gedaan kunnen worden over groei- of ontwikkelprocessen op het individuele niveau (Hess, 2000). Door deze eigenschappen is de LGM methode geschikt om te dienen als statistisch

hulpmiddel

bij

onderzoek

naar

(gedrags)veranderingen

in

bijvoorbeeld

drugsgebruik (Duncan, Duncan, Biglan & Ary, 1998). Ook Li, Duncan, Duncan en Acock (2001) noemen een reeks publicaties waaruit de bruikbaarheid van de LGM methode blijkt (Duncan & Duncan, 1995; Duncan, Duncan, Strycker, Li, & Alpert, 1999; MacCallum, Kim, Malarkey, & Kiecolt-Glaser, 1997; Muthén & Curran, 1997; Raykov, 1996; Stoolmiller, 1994; Willett & Sayer, 1994, 1996). Globaal gaat de LGM methode als volgt in z’n werk (zie ook figuur 2). LGM veronderstelt een lineaire groei/ontwikkeling, waardoor elke ontwikkeling wordt beschreven door het functievoorschrift: 35


Y(ij)= B(0j) + B(1j) . T(i) + E(ij)

Waarbij geldt:

Y(ij) is de uitkomst (bijvoorbeeld gemeten gedrag) van persoon j op tijdstip i, B(0j) is de beginwaarde op t=0, B(1j) is de groeifactor per tijdseenheid T(i) is de tijdswaarde oftewel het meetmoment E(ij) is gereserveerd voor de error/confounding factor van de gemeten waarde van persoon j op tijdstip i.

Dit wordt het Level 1 model of within subject model genoemd, en kijkt naar optredende ontwikkeling binnen één subject of proefpersoon. Een vergelijkbare formule kan worden opgesteld voor zowel een groeiproces tussen subjecten (Level 2 model / between individual model) als een groeiproces tussen groepen (Level 3 model / between groups). Dit Level 3 model is voor de hier beschreven toepassing het meest interessant, omdat het de onderzoeker in staat stelt verschillen in ontwikkeling tussen index en contrastgroep te beschrijven, waarbij rekening

gehouden

kan

worden

met

verschillende

beginwaarden

(intercepts),

ontwikkeltrajecten (slopes) en eventuele confounders (C) op individueel niveau (Hess, 2000). Voor een schematische weergave van de LGM methodiek zie figuur 2. Om dit model toe te passen op een dataset die afkomstig is van gemeten kennis of gedrag uit de te onderzoeken/voor te lichten populatie (zie ook 4.3.3.2.1) wordt gebruik gemaakt van een ingevulde correlatiematrix en van de gemiddelden en standaarddeviaties van de meetwaarden. Hierna wordt deze dataset ‘gepast’ op het LGM model (met behulp van Chikwadraat tests) waarna de variabelen ingevuld kunnen worden. In onderstaande tabel wordt van elk van in figuur 2 vermelde variabelen kort weergegeven wat ze beschrijven.


36

Figuur 4.1: Schematisch voorbeeld van LGM (bron: Hess, 2000).

Variabele

Verklaring

C

Constante nodig om voorspelling te maken van de intercept en de slope (vaak constante error (ofwel bias))

A1

Gemiddelde beginwaarde

A2

Gemiddelde groeifactor

V1

Variantie beginwaarde

V2

Variantie groeifactor

V3

(Co)variantie beginwaarde en groeifactor

T1-T4

Restwaardes, error of onverklaarde variantie op meetmomenten 1-4

Tabel 4.1: Variabelen in het Schematische voorbeeld van LGM

Wanneer de dataset gepast is op het LGM model, zodanig dat de T1-T(N) waarden acceptabel zijn en geen significant deel van de totale variantie uitmaken, kan met behulp van C, A1 en A2 een uitspraak worden gedaan over de beginwaarde en groeifactor van de in deze dataset aanwezige latente groei over tijd. V1 en V2 geven informatie over de mate van variantie tussen subjecten in de beginwaarde en groeifactor, en V3 geeft informatie over de samenhang tussen V1 en V2, zodanig dat een positieve V3 wil zeggen dat de subjecten met een hoge beginwaarde zich sneller ontwikkelen/sneller groeien dan de subjecten met een lage 37


beginwaarde. Door C te maximaliseren worden T1-T(N) minimaal, waardoor dan voorheen onverklaarde variantie wordt gevangen in een constante. Eventueel kan deze constante worden ontleed in de verschillende geïdentificeerde confounders waardoor post-hoc een deel van de onverklaarde variantie alsnog kan worden toegeschreven aan deze factoren. Door van de dataset, zoals bijvoorbeeld verkregen volgens de bij 4.3.3.2.1 beschreven methodes de index- en contrastgroep los van elkaar in een LGM te passen en vervolgens de variabelen met elkaar te vergelijken, kan een uitspraak worden gedaan over de invloed van de interventie op de optredende ontwikkeling/groei. Voor een meer technische en gedetailleerde bespreking van de LGM methode verwijs ik naar Duncan, Duncan, Strycker, Li en Alpert (1999). 4.3.3.2.3 Combinatie van LCA en LGM

Voordehandliggend is vervolgens om te kijken in hoeverre de mogelijkheden die geboden worden door de LCA en LGM te combineren zijn, om zodoende verschillen in ontwikkeling van latente klassen binnen een (sub)populatie te beschrijven. LCA kan dan in het voortraject naar de LGM toe worden gebruikt om op Level 2 optredende verschillen in groei te beschrijven. In 4.3.3.2.1 is de LCA uitgelegd als methode om between subjects gedragsclusters te vormen, maar deze methode kan ook omgekeerd gebruikt worden om aan de hand van een gemeten gedrag clusters van subjecten te maken. Deze clusters kunnen vervolgens als basis dienen voor verdere LGM. De ruimte ontbreekt hier om deze werkwijze verder uit te diepen, graag verwijs ik daarvoor naar het door Li, Duncan, Duncan en Acock (2001) geschreven artikel en door hen opgestelde model: het General Growth Mixture Model (Li et al., 2001).


38

5 Bespreking van evaluaties van peer projecten/onderzoek Om de in het vorige hoofdstuk besproken werkwijzen met betrekking tot het uitvoeren van een evaluatie van een peer project van een praktische toepassing te voorzien volgen in dit hoofdstuk twee besprekingen van uitgevoerde evaluaties. In 5.1 zal begonnen worden met een bespreking van de evaluatie van Duncan et al. (1998), in 5.2 zal de evaluatie die Pearlman, Camberg, Wallace, Symons en Finison in 2002 hebben gedaan worden gepresenteerd. 5.1 Evaluatie van Duncan et al. (1998)

Duncan et al. (1998) hebben de bruikbaarheid van de LGM methode ter analyse van longitudinale data met betrekking tot ATOD gebruik van adolescenten laten zien. In hun onderzoek hebben ze gebruik gemaakt van metingen, middels vragenlijsten verkregen, van (a) ATOD-gebruik, (b) de oplettendheid van de ouders (parental monitoring), (c) omgang met deviante peers, (d) ouder-kind conflict en (e) academische (wan)prestaties (Duncan et al. 1998). Middels LGM werd nagegaan in hoeverre en op welke manier (b)-(e) van invloed waren op de ontwikkeling van (a) over drie tijdsmeetpunten. Op twee manieren is deze ontwikkeling onderzocht, via de factor-of-curves en via de curve-of-factors methode. De factor-of-curves methode wordt gebruikt om na te gaan of er sprake is van hogere-orde factoren in de dataset (intercept, slope en eventueel C, voor uitleg zie 4.3.3.2.2), en in hoeverre deze factoren de optredende variantie verklaren. De curve-of-factors methode werkt precies omgekeerd: er wordt een groeicurve gepast op de dataset (bijvoorbeeld middels factoranalyse) om te zien wat het ATOD-gebruik overeenkomstig heeft tussen de subjecten. Feitelijk werd in dit onderzoek nagegaan in hoeverre een aantal geïdentificeerde sociale contexten impact hebben op (1) de mate van ATOD-gebruik op tijdstip T1 (de intercept), (2) de mate van ontwikkeling van ATOD-gebruik over de tijd (de slope). Gekeken werd naar de voorspellende waarde die (b)-(e) hadden op deze ontwikkeling. Gemeten werd er op het intercept-tijdstip (T1), na 12 maanden (T2) en na 18 maanden (T3). Bij de behandeling van de resultaten werd begonnen met een tweefactor LGM om de eigenschappen van de optredende ontwikkeling vast te stellen. Gekeken wordt hier in hoeverre het mogelijk is een gemeenschappelijke intercept en slope te bepalen die de ontwikkeling van het ATOD-gebruik beschrijft. Zowel met behulp van de factor-of-curves als met de curve-of-factors methode werden overeenkomstige resultaten gevonden. De curve-of-factors vond dat (b)-(e) op T1 39


voorspellende waarde hebben met betrekking tot de intercept van (a); geslacht, (c), (d) en (e) waren van invloed op de ontwikkeling van (a) tussen tijdsstip T1 en T2. Op basis van deze resultaten kan geconcludeerd worden dat de beginwaardes en ontwikkeltrends van ATODgebruik onderling samenhangen. Deze resultaten middels LGM zijn consistent met de in andere literatuur naar voren komende samenhang tussen ATOD-gebruik door adolescenten en ander probleemgedrag, maar dragen deze verder door niet slechts correlaties, maar associaties aan te tonen tussen beginwaarden (intercept) en groeifactoren (slope) van dit gebruik. Wat betreft LGM laten Duncan et al. zien dat deze benadering een effectieve is waar het gaat om meerdere gemeten variabelen op meerdere meetmomenten. 5.2 Evaluatie van Pearlman et al. (2002)

Middels deze evaluatie werd het effect op nieuwe peer educators en al wat langer meedraaiende peers (in dit artikel ‘peer leaders’ genoemd) wat betreft kennis en vaardigheden met betrekking tot HIV/AIDS van een interventie gericht op de gemeenschap vastgesteld met behulp van een (quasi)-experimenteel ontwerp met twee interventiegroepen (peer educators en peer leaders). De interventie bestond uit een korte les met daarop volgend een werkgroep onder leiding van een volwassene. Doel was om in die werkgroep een interventie op te stellen voor HIV/AIDS outreach activiteiten gericht op jeugdigen. Met behulp van vragenlijsten werd een voor- en nameting gedaan om het niveau van (a) kennis over HIV/AIDS,

(b)

vaardigheden wat betreft plannen en presenteren, (c) (zelf)-doeltreffendheid, (d) zelfperceptie als ‘change-agent’ (zie ook 2.1.4.1) en (e) seksueel risicogedrag vast te stellen in deze twee interventiegroepen. Ook werd informatie verzameld met betrekking tot de ontwikkelde outreach activiteiten. Resultaten lieten zien dat na 9 maanden (d) was toegenomen bij de peer educators in vergelijking tot controlemetingen. Peer leaders bleken op de factoren (a)-(d) hoger te scoren dan de peer educators. Geconcludeerd werd dat ingezette peer educators (en leaders) baat hadden bij het deelnemen aan peer projecten, en dat dit voordeel groter was voor peers die al langer bij het project betrokken waren (de peer leaders). Het meedraaien in een interventieproject vormt op zich al een mooie interventie (Pearlman et al., 2002).


40

6 Aanbevelingen voor het opzetten van een peer project

In dit voorlaatste hoofdstuk zullen drie toonaangevende publicaties met aanbevelingen omtrent het opstellen van een peerproject aan bod komen. Dit zal het hoofdstuk een opsommend karakter geven, maar dit is noodzakelijk om op dit gebied volledig te zijn. Op de in dit hoofdstuk besproken aanbevelingen zal in 7.3 worden teruggeblikt, om zodoende tot richtlijnen met betrekking tot het opzetten van een peerproject te komen. Opgemerkt dient te worden dat de in dit hoofdstuk besproken aanbevelingen in bredere wetenschappelijke kring aanvaard zijn, de richtlijnen in 7.3 zijn mijn interpretatie daarvan. Dit ter verduidelijking van de onderlinge verhouding tussen deze twee paragrafen. Allereerst zullen de aanbevelingen van McDonald et al. (2003) besproken worden. Hun publicatie ‘Peer education: From evidence to practice’ mag als een referentiewerk worden beschouwd en is toonaangevend op het gebied van peer education. In deze publicatie wordt een brug geslagen tussen onderzoek en de praktijk, door theorie samen te laten gaan met aanbevelingen hoe deze in de praktijk is toe te passen. Vervolgens zal een meta-analyse van Cuijpers (2002) besproken worden. In zijn studie, waarin hij zich uitsluitend richt op drugspreventie in de schoolomgeving, maakt hij gebruik van (1) effectstudies om te onderzoeken welke preventieprogramma’s effectief zijn, (2) van studies die onderzoeken welke onderdelen van preventieprogramma’s tot effect hebben dat de doelgroep minder drugs gaat gebruiken en (3) van studies die preventieprogramma’s met elkaar vergelijken om zodoende effectieve factoren te extraheren. Ten slotte wordt stilgestaan bij een meta-analyse van Black, Tobler en Sciacca (1998) waarin (1) de resultaten van 120 preventieprojecten onder de loep worden genomen, (2) de suggestie wordt onderzocht dat peer projecten ineffectief zouden zijn, (3) peer projecten worden vergeleken met door leraren/onderzoekers uitgevoerde interventies en (4) suggesties worden gedaan voor het ontwikkelen van hoog kwalitatieve peer projecten. 6.1 Aanbevelingen van McDonald et al. (2003)

1. Werk holistisch. 2. Zorg voor voldoende kennis en expertise met betrekking tot peer education alvorens het project wordt opgezet.

41


3. Formuleer doelen voor het project, pas daar de opzet, evaluatiestrategie en werving van peer educators op aan. 4. Onderzoek continue de effectiviteit van het project en of de doelen worden bereikt door het doorlopen van een empirische cyclus. Pas steeds het project aan op basis van de resultaten. Hierdoor blijft het project dynamisch en actueel. 5. Regel voorzieningen met betrekking tot trainers, verstrekte informatie en evaluatiestrategieën. Zorg dat deze voorzieningen aansluiten bij de doelen en aanpak van het project. 6. Zoek samenwerking met soortgelijke projecten, zet een platform op voor peer education projecten als daar voldoende van zijn in de regio. 7. Zoek (individueel of als platform) ondersteuning bij gerenommeerde organisaties, zoals CAD’s de GG&GD, jeugdzorg of GGZ-instellingen. Creëer ook contacten en aansluiting bij de (lokale) politiek. McDonald et al. (2003) (pag. 135-138). 6.2 Aanbevelingen van Cuijpers (2002)

8. Werk op basis van bewezen effectiviteit (evidence based). 9. Werk interactief in plaats van statisch. Betrek de doelgroep op alle mogelijke manieren bij het voorlichten, zorg dat de verstrekte informatie gaat leven. 10. Laat de principes van sociale beïnvloeding aan bod komen. Maak de doelgroep bewust van de werking van sociale beïnvloeding op hun eigen normen en gedrag. 11. Werk normatief, formuleer expliciet normen naar de doelgroep toe. 12. Werk

behalve

in

de

schoolse

omgeving

ook

daarbuiten,

in

de

samenleving/leefgemeenschap van de doelgroep. 13. Maak gebruik van peer coaches/leaders om het project te runnen in plaats van projectleiders die geen affiniteit met de doelgroep hebben. 14. Schenk óók aandacht aan algemene sociale vaardigheid en training/verbetering daarvan binnen de doelgroep. 15. Maak geen gebruik van opfriscursussen na een aantal maanden, ook niet van zeer intensieve interventies en richt het project niet slechts op leren ‘nee’ te zeggen. Deze drie tactieken blijken geen (extra) vruchten af te werpen. Cuijpers (2002).


42

6.3 Aanbevelingen van Black et al. (1998)

16. Richt het project specifiek op middelen die problemen veroorzaken. Scheer niet alle middelen over één kam. 17. Richt het project specifiek op risicogroepen. Ontwerp een doelgerichte interventie en werk als een scherpschutter in plaats van volgens de hagelschotmethode. 18. Maak gebruik van ‘stepped care’. Begin met lichte, relatief goedkope interventies. Mochten die niet afdoende werken, schakel dan over op steeds zwaardere, begrotelijkere interventietechnieken. Black et al. (1998).

43


7 Conclusies en Discussies Leidraad voor deze scriptie was de vraag in hoeverre de peer methode tot de gewenste en meetbare veranderingen in attitudes en gedrag van de doelgroep leidt. In 1.3 stond vermeld dat deze onderzoeksvraag werd opgesplitst in zes subvragen, waaraan steeds een hoofdstuk is gewijd. In deze hoofdstukken heeft reeds de behandeling van de in de subvragen aangeboorde onderwerpen plaatsgehad. Dit is dan het moment waarop teruggekeken wordt naar de hoofdstukken om tot een beantwoording van de subvragen te komen. Dit zal plaatshebben in 7.1.1 tot 7.1.6. Vervolgens zal, met behulp van de antwoorden op de subvragen een zo volledig en concreet mogelijk antwoord worden gegeven op de onderzoeksvraag. Hieraan wordt 7.2 gewijd. In 7.3 volgt een aanbeveling met betrekking tot het opzetten van een peerproject, op basis van de in deze scriptie besproken elementen die van belang zijn om een peerproject zo optimaal mogelijk te ontwikkelen. 7.4 tenslotte zal gewijd zijn aan enkele discussiepunten naar aanleiding van dit laatste hoofdstuk. 7.1

Beknopte beantwoording van de subvragen

7.1.1 Wat is de peer methode? In welke situatie(s) wordt de peer methode toegepast?

De peer methode is een werkwijze waarbij leden uit de doelgroep methodisch worden ingezet bij preventieactiviteiten en waarbij zij de preventieboodschap (kennis, inzicht, vaardigheden, houding) communiceren met anderen uit de doelgroep. Deze werkwijze vereist een actieve participatie van de peers in het project, zowel in de formulering van de boodschap als de wijze waarop deze door de peers zal worden overgebracht (Landelijk Steunpunt Preventie LSP, 2002). De peer methode wordt toegepast op scholen (Backett-Milburn & Wilson, 2000), universiteiten (Borsari & Carey, 2001), jongerencentra of jongerenopvang (Herder, 2001), maar ook op houseparty’s (Geraci, 2000), Sportscholen (Elford, Sherr, Bolding, Serle & Maguire, 2002) en in rosse buurten (French, Power & Mitchell). Door deze verscheidenheid aan werkgebieden is het moeilijk een omschrijving te geven van wat geschikte situaties zijn om met deze methode aan de slag te gaan. De ene is een gestructureerde setting zoals bijvoorbeeld een school, de tweede is de outreach setting waar weinig sprake is van structuur.


44

7.1.2 Op welke theoretische fundamenten rust de peer methode?

De peer methode rust op theoretische fundamenten die worden gevormd door:

-

Sociaal georiënteerde theorieën: Social Learning Theory; Social Identity Theory; Diffusion of Innovation Theory; Evolutionary Game Theory

-

Sociaal-Cognitief georiënteerde theorieën: Cognitive Dissonance Theory; Theory of Planned Behavior

-

Gedragsverandering-beschrijvende theorie: Transtheoretical Model of Change

7.1.3 Op welke verschillende manieren worden deze theoretische fundamenten in de praktijk toegepast in projecten die volgens de peer methode werken?

Afhankelijk van het beoogde doel van de interventie worden één of meer werkwijzen toegepast, afhankelijk van de gekozen werkwijzen wordt er gebruik gemaakt van de door de theorie geboden onderbouwing. Vaak toegepaste werkwijzen zijn het organiseren van groepsbijeenkomsten (3.1.1); het geven van outreachende voorlichting op locatie (3.1.2); het aanbieden van voorzieningen, al of niet op locatie (3.1.3) of het toepassen van een meer holistische aanpak, in samenwerking met de gemeenschap (3.1.4). Steeds werken deze methodi volgens de principes van één of meer verschillende in 7.1.2 genoemde theorieën. 7.1.4 Met behulp van welke methodologie kan het proces, de impact en het resultaat van projecten die de peer methode als werkwijze hebben, worden geëvalueerd?

Het teweeggebrachte effect van de peer interventie dient door middel van evaluaties op zowel proces-, impact- als resultatenniveau te worden onderzocht. De procesevaluatie onderzoekt wat er precies gebeurt tijdens de interventie (procesniveau). Hierbij kan gebruik gemaakt worden van interviews, focusgroepen, demografische gegevens over de doelgroep en de bereikte groep en van observationele gegevens (zie 4.3.1.1 en 4.3.1.2). De impactevaluatie onderzoekt wat de effecten zijn van het proces (meta-procesniveau). Voor deze metaprocesevaluatie kan gebruik gemaakt worden van diepteinterviews met peer educators en met leden van de doelgroep, van kennis-, attitude- en gedragtesten, en van de geregistreerde contactgegevens, zoals besproken in de paragrafen 4.3.2.1 en 4.3.2.2. De resultatenevaluatie onderzoekt wat de gevolgen van deze effecten zijn (meta-meta-procesniveau). Deze laatste vorm van evaluatie dient uitspraken te doen op basis van (bij voorkeur experimentele) 45


onderzoeksgegevens, verkregen met behulp van cross-sectioneel of prospectief onderzoek (zie 4.3.3.1). Voor de kwantitatieve verwerking kan een beroep worden gedaan op de technieken die besproken worden in paragraaf 4.3.3.2. Wanneer uit de evaluatie blijkt dat het proces verloopt volgens de oorspronkelijke opzet, de impact verloopt volgens de voorspellingen die hierover vanuit het theoretisch kader gedaan kunnen worden, en de resultaten overeenkomen met de doelstellingen van de interventie, dan is het project succesvol. Voorheen ontstonden vaak methodologische moeilijkheden bij de resultatenevaluatie, vanwege het ontbreken van geschikte (statistische) methodes om deze resultaten vast te stellen. De SEM-techniek (Structural Equation Modeling) biedt hiervoor een aantal mogelijkheden die voor dergelijke analyses geschikter zijn dan de veel toegepaste ANOVA-techniek. 7.1.5 Wat laten deze evaluaties zien over het bereiken van gewenste en meetbare veranderingen in attitudes en gedrag?

Dat wanneer de evaluatietechnieken op een degelijke manier worden toegepast, ze voldoende krachtig zijn om in ecologische settings verzamelde data effecten van de interventie aan te tonen. Met behulp van de in 5.1 besproken evaluatie wordt aangetoond dat de LGM methode zich afdoende leent om de invloed van verschillende factoren op de ontwikkeling van middelgebruik te isoleren en ten opzichte van elkaar te wegen. De in 5.2 besproken evaluatie laat zien dat wanneer een interventie gestructureerd en volgens een vast protocol wordt opgezet en geëvalueerd, harde uitspraken gedaan kunnen worden over de resultaten van de interventie. 7.1.6 Hoe dient de peer methode toegepast te worden om optimaal evidence-based te werken?

Volgens de bij 7.1.1 – 7.1.5 besproken stappen en volgens de in hoofdstuk 6 genoemde richtlijnen. Voor de uitwerking van de adviezen met betrekking tot het opzetten en draaiende houden van een evidence-based peer-interventie verwijs ik naar 7.3.


46

7.2 Beantwoording onderzoeksvraag

-

In hoeverre leidt de peer methode tot de gewenste en meetbare veranderingen in attitudes en gedrag van de doelgroep?

In zoverre als de opzet, voorbereiding, uitvoering en evaluatie van de interventie waarin de peer methode wordt toegepast op een weldoordachte en wetenschappelijk verantwoorde manier plaatsvindt. De peer methode is uiteraard geen wondermiddel om risicogroepen jongeren mee om te vormen tot brave burgers, en evenmin een eenvoudig hulpmiddel om met weinig kosten en moeite problemen die in een gemeenschap spelen op te lossen. Helaas wordt deze methode nog te vaak op deze manier toegepast, mede omdat nog niet veel bekend is over wat wél en wat niét effectief is bij het toepassen van de peer methode. Cuijpers (2002) zegt daarover: “[..]de meeste programma’s zijn niet effectief en er zijn tot op heden geen algemene criteria beschikbaar om te beslissen welke programma’s wel, en welke niet effectief zijn.”(pag. 1). Later in zijn artikel berekent hij effectgroottes van de interventies met behulp van een voor- en nameting“[..]de gemiddelde effectgrootte van de programma’s was .11, wat beschouwd kan worden als klein. [..]grotere effecten werden gevonden voor programma’s met minder dan 10 sessies, programma’s die ook geleid werden door peers, programma’s die gedurende langere tijd werden aangeboden, en programma’s die zich ook op andere problemen [dan sec ATOD gebruik, red.] richten. Een combinatie van deze karakteristieken in één programma kan de effectgrootte van .72 bewerkstelligen.”(pag. 5), concludeert Cuijpers met behulp van een meta-analyse op basis van de evaluaties van 131 interventies, uitgevoerd door Rooney en Murray (1996). Dit onderstreept de gedachte dat, wanneer gebruik wordt gemaakt van de peer methode, de manier waarop de interventie wordt geïmplementeerd minstens zo belangrijk is als wat er inhoudelijk gedaan wordt, en dat constante zelfmonitoring door middel van evaluatie en aanpassing van het project op basis van de uitkomsten van essentieel belang is. Alleen dan mag geconcludeerd worden dat de peer methode leidt tot gewenste en meetbare verandering in attitude en gedrag. 7.3 Richtlijnen met betrekking tot het opzetten van een peerproject

(1) Peer projecten dienen zo veel mogelijk in samenwerking met de doelgroep, lokale overheden, zorginstellingen, politie, kortom alle partijen die betrokken zijn bij het probleem te worden geïmplementeerd. Het is belangrijk dar er voor gemotiveerde leden van de doelgroep 47


alle ruimte is om in het project te participeren, zowel in uitvoerende als verantwoordelijke of leidinggevende functies. Deze holistische manier van werken zorgt niet alleen voor een veilige inbedding van het project in reeds bestaande (hulpverlenings)initiatieven, maar creëert voor de doelgroep de beste mogelijkheid om niet alleen het onwenselijke gedrag, maar hun hele leefsituatie te verbeteren.

(2) Peer projecten dienen voor de informatievoorziening contacten aan te halen met autoriteiten op het gebied van kennis over het probleemgebied dat ze tot hun werkterrein hebben gemaakt. Voor de geloofwaardigheid van het project is het van zeer groot belang dat de verstrekte informatie zowel wat betreft vorm als inhoud aansluit bij de doelgroep. Wanneer de inhoud op punten onjuist of onvolledig blijkt, of niet aansluit bij de heersende problemen in de doelgroep, zal deze de informatie verwerpen. Het project zal haar geloofwaardigheid verliezen en falen.

(3) Peer projecten dienen bij de ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van het project steeds volgens het principe van bewezen effectiviteit te werk te gaan. Bij de ontwikkeling van een project dient steeds het doel en de doelgroep van het project centraal te staan. Op basis van deze twee factoren wordt gekozen voor een bepaalde manier van werken, die weer verband houdt met een vaststaand theoretisch kader. Op basis van dit theoretisch kader kan de concrete interventie worden ontwikkeld. Probeer in elke fase van deze ontwikkeling reeds de doelgroep erbij te betrekken (punt (1)). Richt de interventie concreet op de punten die problemen veroorzaken. Trek lering uit publicaties van eerdere interventies op vergelijkbare terreinen. Probeer contacten te onderhouden met personen die ervaring hebben op het gebied van peer interventies en probeer op die wijze een adviesraad te onderhouden.

(4) Peer projecten dienen tijdens de uitvoering van de interventie steeds een gedegen evaluatie toe te passen om zicht te krijgen op interventiegebieden die nog niet optimaal verlopen. Alleen dan kan goed worden ingesprongen op veranderingen in de doelgroep, en alleen dan kan worden aangetoond dat het project effectief is (geweest). Omdat het inbouwen van een goede evaluatie in het interventieproject niet alleen heel belangrijk, maar voor onervaren mensen ook zeer ingewikkeld is, verdient het aanbeveling om daar een externe expert voor aan te stellen. Zowel bij het schrijven van een publicatie over de interventie als bij het doen van een subsidieaanvraag is een goede evaluatie van groot belang, waardoor zonder meer


48

gesteld kan worden dat voor de continuïteit van het project een hoogwaardige evaluatie(methode) onmisbaar is. 7.4 Discussie

In deze scriptie is geprobeerd om een beeld te schetsen van de verschillende facetten die een rol spelen bij de ontwikkeling en uitvoering van een peer project. Zoals reeds in de inleiding bleek is de inzetbaarheid van de methode zeer breed, en is eigenlijk een verzamelnaam voor verschillende werkwijzen die in verschillende werkgebieden toegepast kunnen worden. Dit is enerzijds zeer positief voor de werkbaarheid van de peer methode, maar anderzijds een belemmering voor het omschrijven van een evidence based werkwijze. De verschillende besproken werkwijzen en –gebieden zijn zodanig divers, dat het zeer goed denkbaar is dat een in hoofdstuk 6 gegeven advies in de ene context een sterker effect zal hebben dan in een andere. De mate van generaliseerbaarheid van al deze adviezen, ook al komen ze voort uit meta-analyses of zelfs meta-meta-analyses (in het geval van Cuijpers, 2002), is dan ook niet geheel bekend. Hier ligt ruimte voor veel aanvullend onderzoek naar deze methode. Een andere factor die mogelijk een rol speelt in de mate van het optredende effect van de peer methode is het voorkomen van cultuurverschillen tussen de verschillende landen waar de methode wordt toegepast. De in deze scriptie besproken projecten komen van over de hele wereld, en het is goed denkbaar dat jongeren in het ene land anders tegen informatie die door leeftijdgenoten wordt aangeboden aankijken dan jongeren in het andere land. Uit onderzoek van Goodwin en Lee (1994; beschreven in Matsumoto, 2000) blijkt bijvoorbeeld dat het voor Britse studenten veel acceptabeler is om onderwerpen waar een taboe op rust te bespreken met hun vrienden of peers dan voor Chinese studenten. Mensen in verschillende culturen maken op verschillende manieren onderscheid tussen in- en outgroup relaties, wat leidt tot verschillen in gedrag, cognities en gevoelens ten opzichte van in- en outgroupleden (Matsumoto, 2000). Hofstede (1991) formuleerde op basis van werknemersinformatie van IBM vier factoren waarmee culturen van elkaar zijn te onderscheiden: Machtsafstand, Collectivisme, Masculiniteit en Onzekerheidsvermijding. De invloed van deze vier factoren op de werkbaarheid van de peer methode is naar mijn weten niet onderzocht. Met name van de factoren Machtsafstand en Collectivisme veronderstel ik dat zij invloed uitoefenen op de mate van kennis- en gedragsoverdracht middels de peer methode. Noijen (2004) heeft onderzoek verricht naar het therapietrouw zijn van cliënten van de Jellinek met verschillende culturele achtergrond. Uit haar onderzoek blijkt dat verhoudingsgewijs zeer weinig niet49


westerse cliënten staan ingeschreven, en dat zij doorgaans minder therapietrouw zijn (Noijen, 2004). In hoeverre dit toe te schrijven valt aan de door Hofstede geformuleerde factoren wordt niet vermeld, in hoeverre dit implicaties heeft voor de peer methode is niet bekend. De in 7.3 geschetste richtlijnen met betrekking tot de opzet van een effectieve evidence based interventie zijn zeer algemeen. Enerzijds moest een zo groot mogelijk deel van het daarvoor geschrevene worden teruggebracht tot vier basisprincipes, iets wat noodgedwongen tot generalisaties leidt. Anderzijds in het zeer moeilijk gebleken om harde feiten of onderbouwingen op tafel te krijgen met betrekking tot bewezen effectiviteit van de besproken peer methode. Vanwege het feit dat het evidence based werken met de peer methode nog in de kinderschoenen staat, zijn veel mogelijke factoren die een rol spelen bij de totstandkoming van effectiviteit van de methode nog niet (voldoende) onderzocht. Dit is tot op heden een groot probleem voor deze methode, iets wat Verdurmen et al. (2003) reeds beschreven in hun onderzoek naar de effectiviteit van preventieve interventies voor jeugdigen. Het is dan ook zeer aanbevelingswaardig om de komende tijd veel meer aandacht en geld uit te trekken voor het onderzoek naar bewezen effectieve preventietechnieken, omdat dit voor het in de nabije toekomst inrichten van kosteneffectieve interventies van essentieel belang is. ZonMw, een organisatie die in opdracht van het ministerie van VWS en de NWO (Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek) fundamenteel en praktijkgericht gezondheidsonderzoek stimuleert en subsidieert, trekt in de periode 2005-2009 € 47,9 miljoen uit voor onderzoek naar preventie (ZonMw, 2005). Hoeveel daarvan bij preventie van abnormaal gedrag van jongeren terecht komt is onduidelijk en afhankelijk van de subsidieaanvraag voor onderzoek op dat gebied. Hopelijk kan in 2009 worden teruggekeken op vier jaar vruchtbaar onderzoek in deze richting, en kunnen er dan meer concrete aanbevelingen worden gedaan omtrent de meest effectieve inrichting van een peerproject. Desalniettemin is het mogelijk gebleken om door middel van het samenvoegen van bestaande rapporten, onderzoeken en reviews over de peer methode en omliggende werkgebieden een scriptie te schrijven dat bijdraagt aan de totstandkoming van het evidence based karakter van de peer methode. Met behulp van de aanbevelingen uit hoofdstuk 6, de suggesties met betrekking tot statistische methodes uit hoofdstuk 4 en de theoretische fundering uit hoofdstuk 2 bleek het mogelijk om te komen tot de in 7.3 geformuleerde richtlijnen. Om het theoretisch kader uit hoofdstuk 2 te toetsen aan de empirie is een onderzoeksvoorstel geschreven, wat terug te vinden is in bijlage A. Alomvattend is aangetoond dat de peer methode de overgang in werkwijze van good practice naar evidence based kan doorstaan, mits gedurende de gehele interventie op een zorgvuldige manier te werk Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

50

wordt gegaan. Verder onderzoek in de komende jaren is noodzakelijk om het opgestelde theoretisch kader nader te valideren.

51


8 Literatuuroverzicht

8.1 Documenten

Ajzen, I. (1985). From intentions to actions: A theory of planned behavior. In; J. Kuhl & J. Beckmann (Eds.), Action control: From cognition to behavior (pp. 11-39). Berlin, Germany: Springer-Verlag. Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50, 179-211. Anzion, P. (2002). Naar een definitie van peer projecten. Trimbos-instituut Utrecht i.o.v. Landelijke Steunpunt Preventie (LSP). Backett-Milburn, K., & Wilson, S. (2000). Understanding peer education: insights from a process evaluation. Health Education Research, 15, 85-96. Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. New York: General Learning Press. Bednar, J., & Page, S. (2004, Dec 20). Can game(s) theory explain culture?. Santa Fe Institute, Retrieved Apr 20, 2005, from http://www.santafe.edu/research/publications/wplist/2004. Black, D. R., Tobler, N. S., & Sciacca, J. P. (1998). Peer helping/involvement: an efficacious way to meet the challenge of reducing alcohol, tobacco and other drug use among youth? Journal of School Health, 68(3), 87-94. Bleeker, A. M. & Jamin, J. (2003). Peer education at dance events. Amsterdam: Jellinek Preventie/Unity. Borsari, B., & Carey, K. B. (2001). Peer influences on college drinking: a review of the research. Journal of Substance Abuse, 13, 391-424. Boyd, R., & Richerson, P. J. (2002). Group Beneficial Norms Can Spread Rapidly in a Structured Population. n.p. Buunk, A., & Veen, P. (1995). Sociale psychologie & praktijkproblemen: van probleem naar oplossing. 2nd ed. Houten/Diegem, NL: Bohn Stafleu Van Loghum. Campbell, C. (2004). Creating environments that support peer education: experiences from HIV/AIDS-prevention in South Africa. Health Education, 104(4), 197-200. Cuijpers, P. (2002). Effective ingredients of school-based drug prevention programs: A systematic review. Addictive Behaviors, 902, 1-15. Duncan, S. C., Duncan, T. E., Biglan, A., & Ary, D. (1998). Contributions of the social


52

context to the development of adolescent substance use: a multivariate latent growth modeling approach. Drug and Alcohol Dependence, 50, 57-71. Duncan, T. E., Duncan, S. C., Strycker, L., Li, F., & Alpert, A. (1999). An introduction to latent variable growth curve modeling. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.,. Eagly, A., & Chaiken, S. (1993). The psychology of attitudes. Belmont, CA: Wadsworth Group. Elford, J., Sherr, L., Bolding, G., Serle, F., & Maguire, M. (2002). Peer-led HIV prevention among gay men in London: process evaluation. Aids Care, 14(3), 351-360. EMCDDA. (2001). Guidelines for the evaluation of outreach work: a manual for outreach practitioners. Luxemburg, LUX: Office for Official publications of the European Communities. Fan, X. (2003). Power of latent growth modeling for detecting group differences in linear growth trajectory parameters. Structural Equation Modeling: A Multidisciplinary Journal, 10(3), 380-400. Festinger, L. (1957). A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford, CA: Stanford University Press. Fisher, R. A. (1930) The Genetic Theory of Natural Selection, Oxford, Clarendon Press. French. R., Power, R., & Mitchell, S. (2000). An evaluation of peer-led STD/HIV prevention work in a public sex environment. Aids Care, 12(2), 225-234. Gray, P. (1999). Psychology. 3rd ed. New York: Worth Publishers. Herder, D. (2001). Peereducation Rentray: evalautieverslag en beschrijving van de methodiek. (interne uitgave). Hess, B. (2000). Assessing program impact using latent growth modeling: a primer for the evaluator. Evaluation and Program Planning, 23, 419-428. de Jong, A., van den Brink, W., Ormel, J., & Wiersma, D. (1999). Handboek psychiatrische epidemiologie. Maarssen, NL: Elsevier/De Tijdstroom. Li, F., Duncan T. E., Duncan S. C., & Acock, A. (2001). Latent growth modeling of longitudinal data: a finite growth mixture modeling approach. Structural Equation Modeling, 8(4), 493-530. Matsumoto, D. (2000). Culture and psychology. 2nd ed. Belmont, CA: Wadsworth/Thomson Learning. McDonald, J., Roche, A. M., Durbridge, M., & Skinner, N. (2003). Peer education: From evidence to practice. National Centre for Education and Training on Addiction 53


(NCETA). ISBN 1 876897 03 1 Noijen, J. (2004). Leidt verschil in cultuur tot verschil in drop-out? (n.p.). Oldenburg, B., Glanz, K., & Ffrench, M. (1999). The Application of Staging Models to the Understanding of Health Behavior Change and the Promotion of Health. Psychology and Health, 14, 503-516. Pearlman, D. N., Camberg, L., Wallace, L. J., Symons, P., & Finison, L. (2002). Tapping youth as agents for change: Evaluation of a peer leadership HIV/AIDS intervention. Journal of Adolescent Health, 31, 31-39. Prochaska, J.O., Diclemente C.C., & Norcross, J.C. (1992). In search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychology, 47, 1102-14. Rogers, E.M. (1995). Diffusion of innovations (4th edition). The Free Press. New York. van der Stel, J., & Voordewind, D. (1998). Handbook prevention: alcohol, drugs and tobacco. Strassbourg, FRA: Pompidou Group/Council of Europe. Tajfel., & Turner, J. C. (1979), An Intergrative Theory of Intergroup Conflict. In W. G. Austin & S. Worchel (Eds.), The Social Psychology of Intergroup Relations. Monterey, CA: Brooks/Cole. Verdurmen, J., van Oort, M., Meeuwissen, J., Ketelaars, T., de Graaf, I., Cuijpers. P., de Ruiter, C., & Vollebergh, W. (2003) Effectiviteit van preventieve interventies gericht op jeugdigen: de stand van zaken. Utrecht, NL: Trimbos-instituut. Wessels, H., & Eye, A. von. (1996). Using Latent Class Analysis to Detect Behavioral Patterns in Systems of Observational Variables. Evaluation and Program Planning, 19(4), 321-331. 8.2 Websites

Johnson, N. L. (2003). A glossary of words. Retrieved Apr. 20, 2005, from A Glossary of Words Web site: http://ishi.lanl.gov/diversity/Glossary1_div.html. Santa Fe Institute. (2005). Retrieved Apr. 20, 2005, from http://www.santafe.edu/. Theorieënoverzicht tcw. (2005). Retrieved Apr. 20, 2005, from http://www.tcw.utwente.nl/theorieenoverzicht/. Wikipedia, (2005). Retrieved Apr. 20, 2005, from http://nl.wikipedia.org/. Warlick, D. (2005). Landmarks citation machine. Retrieved Apr. 20, 2005, from http://www.landmark-project.com/citation_machine/index.php. Zalta, E. N. (2005). Retrieved Apr. 20, 2005, from Stanford Encyclopedia of Philosophy Web Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

54

site: http://plato.stanford.edu/. ZonMw, (2005). Programma preventie. Retrieved Apr. 26, 2005, from http://www.zonmw.nl/index.asp?s=6337 .

55


Bijlage A: Onderzoeksvoorstel peer methode 1 Rationale

Dit onderzoeksvoorstel hoort bij de scriptie ‘Evidence Based Peer Education: over hoe sociaal-psychologische fundamenten de ‘best practice’ methodieken steunen in hun bijdrage aan gezondheidspreventie in subculturen’, en dient enerzijds als wetenschappelijke toetsing van de voorgeschreven werkwijze en richtlijnen, anderzijds om de gepresenteerde theoretische fundering als startpunt voor (toegepast) onderzoek functioneel te maken. Centraal in dit voorstel staat de te gebruiken onderzoeksmethodologie, die het mogelijk maakt om binnen een overzichtelijke configuratie een aantal essentiële onderdelen uit de voorgaande scriptie te toetsen aan de empirie. Het aanwenden van studenten als onderzoekspopulatie wordt voorgesteld om praktische redenen. Vanwege de grote hoeveelheid informatie die middels de tijdens de ‘testweek’ (UvA afdeling Psychologie) afgenomen vragenlijsten beschikbaar is, kan gecontroleerd worden voor een groot aantal demografische confounders, iets wat in andere sub-populaties en -culturen veel moeilijker zou zijn. Het voorgestelde gebruik van studenten als proefpersonen dient geenszins geïnterpreteerd worden als een veronderstelling van problematisch middelgebruik in deze populatie. Het voorgestelde gebruik van de ‘Health Behavior Questionnaire’ (Jessor, Donavan & Costa, 1992), of verkorte bewerkingen daarvan (Ik en mijn gezondheid, Bonino, Ciairano, Jackson & Bijstra, 1998), om inzicht te krijgen in demografische aspecten, gezondheids- en psychosociaal risicogedrag van de proefpersoon is afgeleid uit het proefschrift van Ciairano (2004). Vragenlijsten met betrekking tot middelgebruik zijn conform de eisen die de EMCDDA daaraan stelt en kunnen aansluiting zoeken bij de methode die aangewend wordt door het CEDRO / SCO-Kohnstamm instituut. 2 Vraagstellingen

De volgende vraagstellingen zullen centraal staan in dit onderzoek

a) Hoe groot is het effect op kennis, attitude en gedrag: 1. van het inzetten van een peer educator in vergelijking met een senior educator om een voorlichtingsboodschap over te brengen Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

56

2. van het statisch – interactief aanbieden van een voorlichtingsboodschap 3. van de mate van participatie van de doelgroep in het overbrengen van de voorlichtingsboodschap en het effect daarvan op zowel de eigen ontwikkeling van kennis, attitudes en gedrag als de kwaliteit van de door hen verstrekte informatie b) Hoe ontwikkelt dit effect op kennis, attitude en gedrag zich na 3 maanden, 6 maanden, en langer daarna? c) Is in deze gecontroleerde setting het in de scriptie beschreven voordeel van de LGM methode ten opzichte van ANOVA’s aan te tonen op het gebied van statistische power en flexibiliteit in de mogelijkheid om ontwikkeling vast te stellen? 3 Verwachtingen

De volgende verwachtingen zijn op basis van de in de scriptie ‘Evidence Based Peer Education’ te formuleren:

a) 1. Op basis van de ‘Social Identity Theory’ (Tajfel & Turner, 1979) wordt verwacht dat wanneer een peer educator, dat wil zeggen een voorlichter waarmee de doelgroep zich in sterke mate kan identificeren, in dit specifieke geval een (andere) student, de voorlichtingsboodschap overbrengt, de verandering in kennis, attitudes en gedrag groter zal zijn dan wanneer de informatieoverdracht plaats vindt door een niet-peer (bijvoorbeeld een volwassene). 2. Op basis van de ‘Social Learning Theory’ (Bandura, 1977) wordt voorspeld dat wanneer de voorlichtingsboodschap op een interactieve manier wordt aangeboden, waarbij meer sprake is van interactie tussen de voorlichter en de doelgroep, de verandering in kennis, attitudes en gedrag groter zal zijn dan wanneer er sprake is van passief éénrichtingsverkeer van voorlichter naar de doelgroep. 3. Op basis van de‘Cognitive Dissonance Theory’ (Festinger, 1957), en op basis van de resultaten van de evaluatie van Pearlman et al. (2002) wordt verwacht dat wanneer de doelgroep zelf participeert in het overbrengen van de voorlichtingsboodschap, bij deze participerende doelgroep de verandering in kennis, attitudes en gedrag toeneemt, in vergelijking tot een niet participerende doelgroep. Daarnaast wordt verwacht dat de kwaliteit van informatieverstrekking gelijk zal zijn aan de situatie waarin de informatie wordt verstrekt door (andere) peer educators. 57


b) Verwacht wordt dat een sterkere mate van verandering in kennis, attitudes en gedrag, zoals wordt verwacht bij a), samengaat met een groter effect op deze drie factoren na 3, 6, 9, … maanden. Een sterkere verandering bij de directe nameting zal dus leiden tot een langduriger effect.

c) Verwacht wordt dat LGM methode vooral voordeel biedt in bestaande groepen en ecologische studies, die zich kenmerken door moeilijk controleerbare beginvariaties in de bestaande mate van kennis, attitudes en gedrag. De LGM methode kan hierop beter inspelen dan bijvoorbeeld de ANOVA methode (Duncan, Duncan, Strycker, Li, & Alpert, 1999). Omdat dit onderzoek zich afspeelt in een gecontroleerde setting waarin (met behulp van de gegevens van de testweek) de grootte van beginvariaties op de drie genoemde

factoren,

evenals

demografische

verschillen,

zullen

worden

geminimaliseerd bij de selectie van de proefpersonen, is in deze opzet geen sprake van bovengenoemd verschil in utiliteit tussen ANOVA en LGM. Wel wordt verwacht dat de LGM methode een grotere statistische power zal hebben dan de ANOVA methode (Fan, 2003) waardoor bij de LGM methode tot significante resultaten komt bij een steekproefgrootte die voor ANOVA’s ‘slechts’ tot marginaal significante resultaten leidt. Ten slotte zal exploratief worden bekeken of LGM ten opzichte van ANOVA’s voordelen biedt als methode om gedragsontwikkeling te beschrijven 4 Onderzoeksopzet

De totale steekproef studenten worden at random verdeeld over 4 condities. Conditie 3 zal 2x zoveel proefpersonen bevatten als de overige condities.

(1)Steekproef studenten maken allemaal de pretest (A), bestaande uit een selectie items uit de ‘Health Behavior Questionnaire’ (Jessor, et al. 1992), vragenlijst middelgebruik en kennistest over middelen.

(2) Steekproef wordt ingedeeld in condities om het te volgen interventieprogramma vast te stellen: 1 Passief Niet Peer (PNP): Interventieprogramma bestaat uit een presentatie en leesmateriaal


58

over middelen, middelgebruik, risico’s en gebruiksnormen, die wordt gegeven door een senior voorlichter (+50 jaar). 2 Passief Peer (PP): Interventieprogramma bestaan uit een presentatie en leesmateriaal over middelen, middelgebruik, risico’s en gebruiksnormen, die wordt gegeven door een peer educator (student). 3(a+b) Actief Peer (AP): Interventieprogramma bestaat uit een workshop over middelen, middelgebruik, risico’s en gebruiksnormen. Er worden rollenspellen gespeeld, en een discussie gehouden naar aanleiding van het leesmateriaal uit condities 1 en 2. 4 Geen interventie: Deze de proefpersonen in deze conditie zitten feitelijk in een ‘wachtconditie’. In de tijd dat de groepen 1, 2 en 3 een interventieprogramma doorlopen lezen zij een niet-onderwerpsrelevante tekst (over bijvoorbeeld bloemschikken).

(3) Na deze interventies maken de proefpersonen uit conditie 1, 2 en 3a een posttest (B1), bestaande uit een selectie items uit de ‘Health Behavior Questionnaire’ (Jessor, et al. 1992), vragenlijst middelgebruik, kennistest over middelen. De posttest meet dezelfde constructen als de prestest, maar met andere vragen.

(4) De proefpersonen uit conditie 3b gaat een interventie voorbereiden en aanbieden aan de proefpersonen uit conditie 4, inhoudelijk gelijk aan de interventie AP waaraan zijzelf zijn blootgesteld.

(5) Na het aanbieden van de interventie van 3b aan 4 maken de proefpersonen van deze twee condities dezelfde posttest (B2) als de condities 1,2, en 3a hebben gedaan bij 3.

(6) 3 Maanden Follow-up: de proefpersonen uit de condities 1,2,3 en 4 krijgen 3 maanden na deelname via hun ‘studentenmail’ (UvA) een follow-up vragenlijst (C), die met andere vragen dezelfde constructen meet als de pretest en de posttest.

(7) Eventueel kan na 6, 9, 12, …maanden steeds een follow-up vragenlijst worden toegestuurd via de ‘studentenmail’, om de ontwikkeling van kennis, attitude en gedrag over een langere periode te volgen.

59


5 Voorspelling resultaten, geplande analyses

Op basis van de verwachtingen bij 3 en de onderzoeksopzet bij 4 kunnen de volgende voorspellingen worden gedaan met betrekking tot de verwachtte resultaten:

ANOVA:

A Bij pretest (A) wordt verwacht dat er geen significante verschillen optreden tussen de proefpersonen in de vier verschillende condities. B1 Bij posttest (B1) worden de volgende significante verschillen verwacht tussen proefpersonen in de condities 1, 2 en 3a: ( 3aB1 – 3aA ) > ( 2B1 – 2A ) ( 2B1 – 2A ) > ( 1B1 – 1A ) - in woorden: het verschil tussen posttest en pretest in conditie 3a is significant groter dan het verschil tussen posttest en pretest in conditie 2; het verschil tussen posttest en pretest in conditie 2 is significant groter dan het verschil tussen posttest en pretest in conditie 1. B2 Bij posttest (B2) worden de volgende significante verschillen verwacht tussen proefpersonen in de condities 3a, 3b en 4: ( 3bB2 – 3bA ) > ( 3aB1 – 3aA)

en

( 4B2 – 4A ) = ( 3aB1 – 3aA ) - in woorden: het verschil tussen posttest en pretest in conditie 3b is significant groter dan het verschil tussen posttest en pretest in conditie 3a; het verschil tussen posttest en pretest in conditie 4 is gelijk aan het verschil tussen posttest en pretest in conditie 3a. C Bij de 3 maanden follow-up (C) worden de volgende significante verschillen verwacht tussen de condities 1, 2, 3a, 3b en 4: ( 3bB2 – 3bA ) > ( 3aB1 – 3aA) = ( 4B2 – 4A ) > ( 2B1 – 2A ) > ( 1B1 – 1A ) - in woorden: Het verschil tussen follow-up en pretest in conditie 3b is groter dan in conditie 3a, het verschil tussen follow-up en pretest in 3a is gelijk aan het verschil tussen follow-up en pretest in 4, het verschil in 4 is groter dan in 2 en het verschil in 2 is groter dan in 1. Bij follow-ups na 6, 9, 12, …maanden wordt een zelfde onderlinge verhouding tussen de verschillende condities voorspeld. Blankers, M., (2005). Evidence Based Peer Education

60

LGM:

Met behulp van LGM kunnen de bovenstaande analyses worden herberekend en vergeleken met de resultaten die behaalt zijn met behulp van ANOVA’s. Omdat LGM flexibeler is in de mogelijkheid om veranderingen of ontwikkelingen in gedrag vast te stellen, zal bij dezelfde dataset een grotere statistische power, en, op basis van de follow-ups na +3 maanden, een betere ‘modeling’ van de optredende gedragsontwikkeling kunnen waarnemen (Duncan et al., 1999).

Voor uitgewerkte statistische methodologie om bovenstaande ANOVA’s en LGM uit te voeren, met behulp van voorbeeld-syntaxen voor SPSS en EQS verwijs ik naar Duncan et al. (1999), pag. 33-49. 6 Literatuur

Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. New York: General Learning Press. Bonino, S., Ciairano, S., Jackson, S. & Bijstra, J. (1998). Vragenlijst: Ik en mijn gezondheid. Department of Psychology, University of Groningen (The Netherlands).; in, Ciairano, S., (2004). Risk behavior in adolescence: drug-use and sexual activity in Italy and the Netherlands. Groningen, NL: Stichting Kinderstudies Publishing. Duncan, T. E., Duncan, S. C., Strycker, L., Li, F., & Alpert, A. (1999). An introduction to latent variable growth curve modeling. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Fan, X. (2003). Power of latent growth modeling for detecting group differences in linear growth trajectory parameters. Structural Equation Modeling: A Multidisciplinary Journal, 10(3), 380-400. Festinger, L. (1957). A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford, CA: Stanford University Press. Jessor, R., Donovan, J.E. & Costa, F.M. (1992). Health behavior Questionnaire. High School form. Institute of Behavioral Science, University of Colorado Boulder, Usa.; in, Ciairano, S., (2004). Risk behavior in adolescence: drug-use and sexual activity in Italy and the Netherlands. Groningen, NL: Stichting Kinderstudies Publishing.

61


Pearlman, D. N., Camberg, L., Wallace, L. J., Symons, P., & Finison, L. (2002).Tapping youth as agents for change: Evaluation of a peer leadership HIV/AIDS intervention. Journal of Adolescent Health, 31, 31-39. Tajfel., & Turner, J. C. (1979), An Integrative Theory of Intergroup Conflict. In W. G. Austin & S. Worchel (Eds.), The Social Psychology of Intergroup Relations. Monterey, CA: Brooks/Cole.

http://www.emcdda.eu.int http://www.sco-kohnstamminstituut.uva.nl


62

Evidence Based Peer Education

Recommend Documents