Evaluatie melasse-incident Delft

Evaluatie melasse-incident Delft

Nibra publicatiereeks, nr. 7

INLEIDING

Evaluatie melasse-incident Delft

dr A. Scholtens dr I. Helsloot

Een evaluatie in opdracht van de gemeente Delft.

1

INLEIDING

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiëren, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de gemeente Delft of het Nibra. © Nibra, april 2000 ISBN 90-5643-187-0 Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding Postbus 7010, 6801 HA Arnhem

2

INLEIDING

Voorwoord Het Nibra richt zich op het ontwikkelen, in stand houden en beschikbaar stellen van expertise met betrekking tot de brandweerzorg en de rampenbestrijding. De evaluatie van de hulpverlening in brede zin na grootschalige incidenten is dan ook een van de speerpunten van het onderzoeksteam zoals dat door het Nibra wordt verricht. Wij vertrouwen erop dat deze evaluatie van de incidentbestrijding na een bedrijfsongeval op het terrein van DSM Gist zal bijdragen aan de ontwikkeling van expertise met name met betrekking tot het managen van de bestrijding van complexe bovengemeentelijke milieuverontreiniging. Wij zijn verder verheugd dat de gemeente Delft ons in de gelegenheid heeft gesteld deze expertise ook breed beschikbaar te stellen door opname van de evaluatie in de Nibra-publicatiereeks. mr drs P.J.P.M. van Lochem directeur Nibra

3

INLEIDING

4

Inhoudsopgave Inhoudsopgave

5

Afkortingen

7

1 1.1 1.2

Inleiding Inleiding Leeswijzer

9 9 10

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Incidentbeschrijving op hoofdlijnen Inleiding Onderverdeling in twee deelincidenten Melasse Deelincident ‘bezwijken tank’ (27 en 28 juli) Deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater (29 juli en verder) Een eerste incidentkenmerking

13 13 13 15 16 17 25

3 3.1 3.2 3.3 3.4

Pro-actie en preventie Inleiding DSM Gist in Delft Pro-actie Preventie

27 27 27 30 31

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

Preparatie Inleiding Rampbestrijdingsplan DSM Gist Bedrijfsnoodplan DSM Gist Bedrijfshulpverleningsdienst DSM Gist Bedrijfshulpverleningsdienst en gemeentelijke brandweer Oefenen en praktijkervaring Aanvalsplannen Analyse

33 33 33 33 34 34 35 35 35

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Repressie: incident ‘bezwijken tank’ Inleiding Beschrijving ‘alarmering en opschaling’ (dinsdag 27 juli) Analyse ‘alarmering en opschaling’ Beschrijving ‘incidentbestrijding en vorming CTPI’ (dinsdag 27 juli) Analyse ‘incidentbestrijding en vorming CTPI’ Beschrijving ‘vermeende herstelfase’ (woensdag 28 juli) Analyse ‘vermeende herstelfase’

39 39 40 43 45 50 53 56

5

INHOUDSOPGAVE

6 6.1 6.2 6.3 6.4

61 61 62 67 74

6.5

Repressie: incident ‘vervuiling oppervlaktewater’ Inleiding Beschrijving ‘vissterfte en een negatief zwemadvies in de gemeente Delft’ Beschrijving ‘gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident’ Analyse ‘vissterfte en een negatief zwemadvies in de gemeente Delft’ én ‘gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident’ Verdere verloop incident (3 augustus - 19 augustus)

7 7.1 7.2 7.3 7.4

Samenvatteningen/analyses, conclusies en aanbevelingen Inleiding Samenvatteningen en/of analyses Conclusies Aanbevelingen

85 85 85 90 95

Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4

6

Betrokken partijen Taken en bevoegdheden Ontstaan DSM Gist en het Agnetapark Aanvalsplan melassepark

82

99 107 111 113

HOOFDSTUK 1

HOOFDSTUK 1 Inleiding 1.1 Inleiding Op 27 juli 1999 vindt omstreeks 14:10 uur bij DSM Gist een bedrijfsongeval plaats. Een tank gevuld met melasse bezwijkt en verzoorzaakt een enorme ravage op het fabrieksterrein. Ondanks het gelukkige feit dat er zich geen persoonlijke ongelukken hebben voorgedaan, heeft het incident zich ontpopt als een complex ongeval dat een groot beroep heeft gedaan op met name de samenwerking tussen de (overheids)hulpverleningsdiensten, de gemeente Delft, het Hoogheemraadschap van Delfland (in deze evaluatie ook vaak kortweg Delfland genoemd), de gemeenten Rotterdam, Rijswijk, Pijnacker en Schiedam en niet in de laatste plaats DSM Gist. Het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding heeft van de gemeente Delft de opdracht gekregen de hulpverlening in brede zin na het ongeval te evalueren. Centraal in deze evaluatie staan die aspecten van de hulpverlening waarbij de gemeente Delft en haar (hulpverlenings)diensten direct betrokken waren. Bijzondere aandacht is er daarbij voor de samenwerking van de gemeente Delft en haar (hulpverlenings)diensten met alle (andere) betrokken partijen, op zowel operationeel- als bestuurlijk niveau. Daarnaast kwam uit de gesprekken die gevoerd zijn met sleutelpersonen van gemeenten, provincie, gemeentelijke brandweer, politie, geneeskundige hulpverleningsdienst en Hoogheemraadschap van Delfland naar voren dat er tijdens het incident en de weken na het incident onduidelijkheid heerste over waar bepaalde verantwoordelijkheden lagen. Daarom zal ook dit aspect in deze evaluatie expliciet aan de orde komen. Een afbakening van het melasse-incident als geheel, gezien in de tijd, is moeilijk te geven. Zoals zo vaak bleek ook in dit geval dat de ramp-na-de-ramp complexer bleek dan men vooraf had kunnen vermoeden. De schade-afwikkeling loopt bijvoorbeeld nog tot op de dag van vandaag. De belangrijkste besluiten en maatregelen die van belang waren voor de hulpverlening én de gemeente Delft zijn echter in de eerste dagen van het incident genomen: dinsdag 27 juli - dinsdag 3 augustus. Deze evaluatie beperkt zich dan ook tot die periode. In deze evaluatie zullen een aantal aspecten van de ongevalsbestrijding doorgaans niet (volledig) beschouwd worden. In de eerste plaats betreft het hier de schade-afwikkeling van het incident en alle daarmee samenhangende aspecten. Ook het strafrechtelijk onderzoek naar de oorzaak van het incident dat is ingesteld door het openbaar ministerie zal buiten beschouwing worden gelaten.

9

INLEIDING

De –in zeker zin– meest getroffen en betrokken partijen zijn DSM Gist en (in mindere mate) het Hoogheemraadschap van Delfland geweest. Aandacht wordt vooral besteed aan die handelingen van beide partijen die van invloed waren op andere betrokkenen. Niet al hun ontplooide activiteiten komen derhalve in detail aan bod in deze evaluatie. Voor de evaluatie is gebruik gemaakt van schriftelijke (interne) rapportages van de politie, het Hoogheemraadschap van Delfland, de gemeentelijke brandweer en de gemeenten Delft en Rijswijk. Deze rapportages verschillen sterk in informatiegehalte en zijn voornamelijk gebruikt om een goede incidentbeschrijving te geven. De gesprekken die zijn gevoerd, zijn hoofdzakelijk gebruikt om informatie te verkrijgen omtrent de samenwerking. Een verschillende perceptie van enkele essentiële feiten door de verschillende betrokken actoren vereiste dat verschillende malen moest worden teruggekomen op eenzelfde aspect bij dezelfde betrokkenen. Een bemoeilijkende factor –die tevens tot tijdsvertraging heeft geleid– waren de juridische complicaties tussen het Hoogheemraadschap van Delfland en DSM Gist. Hierdoor was bepaalde informatie van beide partijen niet of moeizaam te verkrijgen. Ook de provincie was –in afwachting van haar eigen evaluatie– minder meedeelzaam. 1.2 Leeswijzer Deze evaluatie kan op twee wijzen worden gelezen. Een beeld van het incident op hoofdlijnen kan worden verkregen door de hoofdstukken 2 en 7 te lezen. Op deze wijze verkrijgt men een compacte (bestuurlijke) evaluatie. Een gedetailleerd (operationeel) beeld kan worden verkregen door de hoofdstukken (2), 3 tot en met 7 te lezen. De evaluatie van het incident zal in die hoofdstukken aan de hand van de schakels van de bekende veiligheidsketen plaatsvinden (zie onderstaande figuur). Gezien het karakter van het incident zal de herstelfase in de repressieve fase worden verwerkt.

pro-actie

preventie

preparatie

repressie

nazorg

figuur: de veiligheidsketen

Voor elke schakel zal gekeken worden wat de invloed van de schakel is geweest op het verloop van het incident. Hoofdstuk 2 kan dan gelezen worden als een introductie en vooruitblik op het incident dat het lezen van de daarop volgende hoofdstukken vergemakkelijkt. Hierdoor is wel enige overlap ontstaan met de hoofdstukken 5 en 6.

10

HOOFDSTUK 1

De invloed van de schakels op het incident komen in de hoofdstukken 3, 4, 5 en 6 aan de orde. Alle vier de hoofdstukken zijn opgebouwd uit een beschrijvend deel, gebaseerd op feiten en percepties van de betrokkenen en een analyserend deel. De hoofdstukken 3 en 4 beschouwt de invloed van de pro-actieve en preventieve maatregelen die genomen zijn ter voorkoming van ongevallen op het DSM Gistterrein en de effecten die deze maatregelen op het verloop van het incident hebben gehad. Het gehele melasse-incident wordt beschouwd als twee deelincidenten. Overeenkomstig deze beschouwing wordt de repressieve fase –en de daar in verwerkte herstelfase– in twee delen onderverdeeld. Beide repressieve delen worden uitgebreid in de hoofdstukken 5 en 6 behandeld. In hoofdstuk 7 worden samenvatteningen, analyses, conclusies en aanbevelingen gegeven. Om de leesbaarheid van deze evaluatie te verhogen zijn een aantal gegevens in bijlagen opgenomen. In bijlage 1 wordt een opsomming gegeven van alle partijen die bij het melasse-incident betrokken zijn geweest. Tevens worden in deze bijlage in het kort de reden van betrokkenheid genoemd. In bijlage 2 wordt een kort overzicht gegeven van de taken en bevoegdheden van overheidsinstanties bij ongevals- en rampenbestrijding. In bijlage 3 volgt een kort overzicht van de ontstaansgeschiedenis van DSM Gist en het Agnetapark. We besluiten deze evaluatie met een bijlage waarin het aanvalsplan van het melassepark van DSM Gist is opgenomen.

11

INLEIDING

12

HOOFDSTUK 2

HOOFDSTUK 2 Incidentbeschrijving op hoofdlijnen 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk zal een incidentbeschrijving op hoofdlijnen worden gegeven van het melasse-incident en van de belangrijkste knelpunten die als gevolg van het incident zijn ontstaan en die mede bepalend zijn geweest voor de impact van het incident. Voor details verwijzen we naar de hoofdstukken 5 en 6. We merken nogmaals op dat dit hoofdstuk in combinatie met hoofdstuk 7 ‘Samenvattingen/analyses, conclusies en aanbevelingen’ gelezen kan worden als een compacte (bestuurlijke) evaluatie. 2.2 Onderverdeling in twee deelincidenten Op 27 juli 1999 omstreeks 14:10 uur bezwijkt op het DSM Gistterrein in Delft een melassetank. De inhoud van de tank (melasse, zie paragraaf 2.3) stroomt daardoor in één keer met een flinke kracht het DSM Gistterrein op. Buiten de vernielingen die de stroom melasse aanricht worden het Agnetapark, de spoorvijver, het DSM Gistterrein zowel boven- als ondergronds (rioleringsstelsel), de toegangsweg naar het DSM Gistterrein en een achttal tuintjes vervuild (zie figuur 1 in paragraaf 2.4). Omstreeks 17:00 uur constateert men dat de melasseplas zich niet verder uitbreidt. Ondanks de enorme ravage en de aanzienlijke materiële schade heeft het incident geen slachtoffers geëist en zijn de tot dan toe zichtbare gevolgen van het incident grotendeels beperkt gebleven tot het DSM Gistterrein. Op woensdagavond 28 juli, omstreeks 20:00 uur, ontdekt men echter dat er melasse in de Kerstanjewetering is gestroomd. (De Kerstanjewetering is aan de noordzijde van het DSM Gistterrein gelegen; zie figuur 3 in hoofdstuk 3). Vanaf dat moment begint langzaamaan het besef te groeien dat de melasse zich toch niet slechts tot het DSM Gistterrein heeft beperkt. Op donderdagmiddag komt officieel vast te staan dat de melasse via de Kerstanjewetering in het Rijn-Schiekanaal en in de grachten in de binnenstad van Delft terecht is gekomen en daardoor de oorzaak is van massale vissterfte. Hiermee is het incident geen aangelegenheid meer van alleen de gemeente Delft. De vervuiling treft ook de gemeenten Schiedam, Pijnacker, Rijswijk en Rotterdam. De ontdekking op woensdagavond dat er melasse in de Kerstanjewetering is gestroomd vormt in feite een ‘kantelpunt’ in het incident: wat op dinsdag en woensdag nog een lokaal bedrijfsongeval lijkt te zijn, blijkt vanaf donderdag in feite een incident te zijn met flinke gevolgen voor het milieu en de volksgezondheid in verschillende gemeenten. Om die reden beschouwen we het (gehele) melasse-incident als twee deelincidenten.

13

INCIDENTBESCHRIJVING OP HOOFDLIJNEN

1. Het deelincident ‘bezwijken tank’ (27 en 28 juli). Hiermee wordt bedoeld het bezwijken van één van de melassetanks op het DSM Gistterrein en de directe vervuiling die deze gebeurtenis met zich heeft mee gebracht. Met directe vervuiling wordt bedoeld de vervuiling in het Agnetapark, de spoorvijver, het DSM Gistterrein zowel boven- als ondergronds (rioleringsstelsel), de toegangsweg naar het DSM Gistterrein en een achttal tuintjes. Belangrijk in dit deelincident is de perceptie die bij alle betrokkenen tijdens deze twee dagen heerst: de vervuiling is –op de vervuiling van het Agnetapark, spoorvijver, de toegangsweg en de tuintjes na– min of meer beperkt gebleven tot het DSM Gistterrein. Het incident heeft slechts materiële schade veroorzaakt, er zijn geen slachtoffers gevallen. Vanuit overheidsoogpunt lijkt men al in de namiddag van dinsdag 27 juli de herstelfase in te gaan. De vervuiling aan het rioleringsstelsel van DSM Gist had als onmiddellijk gevolg dat er problemen optraden in het afvoeren en verwerken van afvalwater (Houtrustproblematiek, lozing via Jaagpad, lozing naar de Noordzee, onweersscenario). 2. Het deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’ (29 juli en verder). Vanaf het moment dat op woensdagavond 28 juli de ontdekking is gedaan dat er melasse in de Kerstanjewetering is gestroomd, neemt het incident een andere wending aan. In de loop van de donderdag wordt steeds duidelijker –eerst bij een select aantal mensen, maar vanaf donderdag bij alle betrokkenen– dat de melasse via de Kerstanjewetering in het Rijn-Schiekanaal en de grachten in de binnenstad van Delft terecht is gekomen. Hiermee is het incident geen aangelegenheid meer van alleen de gemeente Delft, ook de gemeenten Schiedam, Pijnacker, Rijswijk en Rotterdam werden getroffen. De problematiek die dan ontstaat is veelomvattend (zuurstofloos water, vissterfte, negatief zwemadvies, baggerproblematiek). De eerste problemen bij Houtrust openbaarden zich pas op donderdag 29 juli. Ondanks dat deze problemen een gevolg waren van het bezwijken van één van de tanks, zal de Houtrustproblematiek in het tweede deelincident worden ondergebracht. In paragraaf 2.4 en 2.5 zal een uitgebreidere beschrijving van beide deelincidenten worden gegeven. Aan de hand van een tweetal situatieschetsen zal enerzijds de ‘directe vervuiling’ in kaart worden gebracht. Anderzijds zal schematisch worden weergegeven waar vissterfte is opgetreden in de betreffende gemeenten (Delft, Schiedam, Pijnacker, Rijswijk en Rotterdam). In hoofdstuk 5 en 6 worden beide deelincidenten meer in detail behandeld. We vervolgen dit hoofdstuk met een paragraaf over de eigenschappen van de stof melasse.

14

HOOFDSTUK 2

2.3 Melasse Melasse bestaat voor 30% uit water en 50% uit suikers. Voor de overige 20% bestaat melasse uit organische restproducten. Als mens kun je het eten, hoewel het niet bijzonder smaakvol is. Melasse staat dan ook niet te boek als een schadelijke stof. De gescheurde opslagtank bevatte bietwortelmelasse. Deze melasse wordt verwarmd opgeslagen (38-40 graden Celsius) en is onder deze condities goed houdbaar en goed vloeibaar. DSM Gist gebruikt deze melasse voor fermentatieprocessen: het kweken van gistcellen en schimmels. De melasse dient dan als energiebron voor de groei van gist. In feite is melasse milieuwatertechnisch gezien een wolf in schaapskleren. Melasse zelf is zoals al gezegd niet gevaarlijk, maar zodra melasse in water wordt opgelost zullen bacteriën die in het water leven zich extreem snel kunnen voortplanten met melasse als voedingsbron. Onderscheid moet worden gemaakt tussen twee soorten bacteriële processen: aerobe en anaerobe bacteriële omzetting. In zuurstofrijk water (een aerobe omgeving) zullen aerobe bacteriën de suiker uit de melasse omzetten in CO2 en water. Voor deze omzetting hebben de bacteriën echter veel zuurstof nodig. Deze zuurstof onttrekken ze uit het water, waardoor het water zuurstofloos wordt: 1 kg melasse kan op deze manier 1500 m3 water zuurstofloos maken. In de aldus ontstane zuurstofloze omgeving zullen anaerobe bacteriën de omzetting van de melasse voortzetten. Hierdoor zal niet alleen CO2 en water worden gevormd, maar ook producten als ethanol, methaan, zwavelwaterstof en bepaalde stankstoffen. (Ethanol is een brandbare vloeistof, methaan is een brandbaar gas en zwavelwaterstof is een zeer giftig gas.) Melasse is volledig oplosbaar in water. Toch lost melasse niet zomaar op in water, daar is actieve menging (zoals roeren) voor nodig. Dit heeft twee oorzaken. Ten eerste heeft melasse een hoge viscositeit, dat wil zeggen dat melasse zeer stroperig is. Ten tweede heeft melasse een relatieve dichtheid van 1,4 ten opzichte van water. Dat betekent dat melasse zwaarder is dan water. De hoge viscositeit en een relatieve dichtheid van 1,4 (ten opzichte van water) zijn er de oorzaak van dat indien melasse in (oppervlakte)water stroomt de melasse naar de bodem zakt en daar als een dikke stroop op de bodem blijft liggen. In rustig water zal de melasse door diffusie aan het melasse-oppervlak langzaam in oplossing komen (en blijven). Wanneer het (oppervlakte)water echter in beroering wordt gebracht (bijvoorbeeld door vaarverkeer of door een stroming van het water) zal de melasse snel met het water worden gemengd. Melasse in ‘onrustig’ water zal daarom leiden tot plaatselijke zuurstofloosheid. Er ontstaat in feite een ‘zuurstofloze prop’ water. In dit zuurstofloze water zal al het waterleven stikken en naar boven komen drijven.

15


2.4 Deelincident ‘bezwijken tank’ (27 en 28 juli) Op 27 juli 1999 omstreeks 14:10 uur bezwijkt op het terrein van DSM Gist te Delft een tank. De inhoud van de tank, circa 2000 ton melasse, stroomt in één keer met een flinke kracht het DSM Gistterrein op. De melassestroom richt een spoor van vernielingen aan. Negenendertig auto’s die zich op dat moment nabij de plaats van het incident bevinden worden tegen elkaar gedrukt en zwaar beschadigd. Een naast de tank gelegen transformatorhuis wordt direct verwoest, waardoor in één keer de spanning op het DSM Gistterrein volledig wegvalt en de gehele productie stil komt te liggen. Een CO2-tank wordt verplaatst waardoor ook een meet- en regelhuisje wordt verschoven. Een geluidswal die tussen de bebouwing en het DSM Gistterrein staat (zie figuur 1) wordt geraakt en er worden –door onder andere meegesleurd puin– een aantal gaten in de wal geslagen. De melasse stroomt hierdoor onmiddellijk het DSM Gistterrein af, een achttal tuintjes en een magazijn van een drukkerij van de aangrenzende bebouwing van de F. Mattesstraat in. Door het bezwijken van de tank wordt het leidingwerk van twee naastliggende tanks (zie figuur 1) beschadigd. Beide tanks bevatten eveneens melasse en lopen door de beschadigingen langzaam leeg. Door de chaos in de directe nabijheid is het niet mogelijk deze tanks te benaderen en af te dichten. Hierdoor is in totaal circa 6000 ton melasse vrijgekomen. Een vierde tank, ook gevuld met melasse, blijft onaangetast. Rondom de plaats van het incident heerst een enorme ravage, alle fabrieken van DSM Gist liggen volledig stil en de melasseplas verspreidt zich door de hoge viscositeit langzaamaan verder over het DSM Gistterrein. Via ‘tunnelplein West’ (gelegen op het DSM Gistterrein) stroomt de melasse de spoorwegtunnel in. Daar één van de toegangspoorten (ingang West) zich dicht in de buurt van de plaats van het incident bevindt, kan de melasse ook daardoor het DSM Gistterrein afstromen1. De melasse stroomt dan direct het Agnetapark in. Hierdoor worden de spoorvijver, de wegen, het rioolstelsel en een pompput in het Agnetapark sterk verontreinigd. Omstreeks 17:00 uur wordt geconstateerd dat de melasseplas zich niet verder uitbreidt en door de ‘indam-werkzaamheden’ van de brandweer zich ook niet verder meer kan uitbreiden. Ondanks de enorme ravage en de aanzienlijke materiële schade heeft het incident geen slachtoffers geëist en zijn de tot dan toe zichtbare gevolgen van het incident grotendeels beperkt gebleven tot het DSM Gistterrein (op de vervuiling van de tuintjes, de toegangsweg, de spoorvijver en het Agnetapark na). Het incident lijkt (behalve voor DSM Gist) eigenlijk al onder controle. Vanuit overheidsoogpunt lijkt men de herstelfase in te gaan. Niemand beseft echter dat op er dat moment een verspreiding van de melasse van het DSM Gistterrein naar het oppervlaktewater gaande is. In figuur 1 is te zien tot waar de melasse zich (bovengronds) over het DSM Gistterrein en in het Agnetapark heeft verspreid en uiteindelijk voor de directe vervuiling heeft gezorgd, behorend bij deelincident ‘bezwijken tank’.

16

HOOFDSTUK 2

N

W

O Z

5

3

1

4 8

7

2

6

geluidswal 9

F Mattesstraat

tunnelplein west ingang west Agnetapark grote vijver

J.C. van Markenweg

spoorvijver 1. bezweken tank 2.+3. beschadigde tanks (lopen langzaam leeg) 4. volle tank 5. transformatorhuis 6. melasse pompstation 7. brandweerkazerne 8. CO2 -tank 9. drukkerij donkergrijs = melasse vervuiling

figuur 1: melasse-vervuiling op het DSM Gistterrein en in het Agnetapark

2.5 Deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’ (29 juli en verder) Op woensdagavond 28 juli worden de eerste tekenen van melassevervuiling aan het oppervlaktewater zichtbaar. Een ongeruste boer komt naar DSM Gist met de vraag of het kwaad kan dat zijn paarden water drinken uit een poldersloot die via een duiker in verbinding staat met de Kerstanjewetering. De poldersloot (gelegen in de gemeente Rijswijk ten noorden van de Kerstanjewetering) is volgens de boer bruin gekleurd. Diezelfde avond nog worden door Delfland metingen verricht en blijkt de Kerstanjewetering ter plaatse nagenoeg zuurstofloos te zijn. Op diezelfde avond wordt door DSM Gist geconstateerd dat er melasse via het bluswaterriool2 (van DSM Gist) in de Kerstanjewetering is gekomen. Hierdoor krijgt het incident een ander karakter. 17


Hieronder volgen in een aantal subparagrafen (2.5.1 - 2.5.8) in het kort de belangrijkste gebeurtenissen die bepalend zijn geweest voor het deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’. Voor meer details verwijzen we naar hoofdstuk 6. 2.5.1 Drie wijzen van vervuiling oppervlaktewater Buiten het bluswaterriool bestaat het rioleringsstelsel van DSM Gist uit een afvalwaterriool, een regenwaterriool en koelwaterleidingen (ook wel grondwater- of nortonwaterleidingen genoemd) die op een ingewikkelde manier met elkaar in verbinding staan. Door het bezwijken van de tank is dit rioleringsstelsel ernstig vervuild geraakt met melasse. In tegenstelling tot wat men de eerste twee dagen denkt, blijkt dit rioleringsstelsel geen gesloten systeem te vormen. De vervuiling naar het oppervlaktewater –veroorzaakt door het niet gesloten zijn van het rioleringsstelstel– heeft op drie manieren plaatsgevonden: 1. via het bluswateriool naar de Kerstanjewetering 2. via het afvalwaterriool naar de sloot rond de Altenahoeve (zie figuur 3) 3. via uitgang West naar sloten van/bij het Agnetapark. Ad 1. Bluswaterriool - Kerstanjewetering. Aanvankelijk dacht men dat de melasse zich via de gaatjes van de putdeksels van het bluswaterriool naar de Kerstanjewetering had verspreid. Op donderdag bleek –naar aanleiding van de massale vissterfte (zie subparagraaf 2.5.2) en later de dikte van de melasseplak op de bodem van de Kerstanjewetering– dat deze oorzaak niet te rijmen was met de grote (onbekende) hoeveelheid melasse die uiteindelijk in de Kerstanjewetering is gestroomd. Pas later zou duidelijk worden dat het bluswaterriool en het regenwaterriool, beide van het melassepark (het gedeelte van het terrein waar de vier melassetanks staan), met elkaar in verbinding staan. (De beweringen omtrent het tijdstip van de ontdekking variëren van twee weken tot een maand.) Dat betekende dat grote hoeveelheden melasse –tijdens en door de opruimwerkzaamheden– via kolken (regenafvoerputten) in het regenwaterriool zijn gekomen. (Om regenwater snel af te kunnen voeren zijn deze kolken vrijwel open, in tegenstelling tot de putdeksels van het bluswaterriool.) Via deze verbinding is de melasse in het bluswaterriool en daardoor in de Kerstanjewetering gekomen. Verreweg de meeste vervuiling is via deze weg tot stand gekomen. Daar er vrijwel geen stroming in de Kerstanjewetering was is de melasse op de bodem van de Kerstanjewetering blijven liggen en heeft het water, zoals beschreven in paragraaf 2.3, zuurstofloos gemaakt, hetgeen ernstige gevolgen voor het aquatisch milieu heeft gehad (zie subparagraaf 2.5.2). Ad 2. Afvalwaterriool - sloot rond Altenahoeve. Een andere, in eerste instantie onbekende, verbinding heeft voor de vervuiling naar de sloot rond de Altenahoeve gezorgd: de verbinding tussen het hoofdafvoerwatergemaal (op het DSM Gistterrein) en de Altenahoeve (eigendom van DSM Gist). De septictank van de Altenahoeve is aangesloten op het afvalwaterriool van DSM, maar heeft ook een overloop naar de sloot eromheen. Door stuwing is melasse, via het afvalwaterriool, 18

HOOFDSTUK 2

naar de septictank geduwd en via de overloop in de sloot gekomen. Deze sloot heeft overigens geen verbinding met andere sloten. Ad 3. Ingang West - sloten van/bij het Agnetapark. Melasse is via uitgang West van het DSM Gistterrein de spoorvijver van het Agnetapark ingelopen. In eerste instantie dacht de gemeente Delft dat de spoorvijver niet in verbinding stond met andere sloten, maar uiteindelijk bleek dit wel het geval te zijn. (De spoorvijver in het Agnetapark is ontpolderd gebied. Delfland heeft daar wel het kwaliteitsbeheer over, maar niet de zorg voor het kwantiteitsbeheer.) 2.5.2 Vissterfte en botulisme Omstreeks 20:00 uur op woensdagavond (28 juli) werd voor het eerst melding gemaakt van vissterfte in de binnenstad van Delft, nabij de Oostpoort (zie figuur 2). Op dat moment werd echter nog niet –door het Hoogheemraadschap van Delfland, DSM Gist en de brandweer, die allen op de hoogte waren van de melding– de connectie gelegd met het melasse-incident. Zelfs gedurende een groot deel van de volgende dag (donderdag 29 juli), toen er meer meldingen van vissterfte werden gemaakt, bleef men twijfelen aan een mogelijk verband. Hiervoor zijn een aantal redenen te noemen. Een eerste reden was dat Delft in de binnenstad tijdens warm weer (en het waren tropische dagen ten tijde van het incident) regelmatig te kampen heeft met vissterfte. In natuurlijke gevallen kan vissterfte optreden in het voorjaar en ’s zomers als ondiep water snel verwarmd wordt. Door warmte komt er minder zuurstof in het water waardoor vissen eerder sterven. Dode vissen zijn een voedingsbodem voor de bacterie die botulisme veroorzaakt. Het warme weer zorgt er vervolgens voor dat de bacterie die botulisme veroorzaakt zich snel kan vermenigvuldigen. Warm weer heeft derhalve hetzelfde effect op water als (de afbraak van) melasse. Het effect van melasse is echter potentieel veel groter (zie paragraaf 2.3). Een tweede reden was dat op woensdagavond metingen aangaven dat het RijnSchiekanaal (zie figuur 2) slechts ter hoogte van de Oostpoort zuurstofloos was. Zuurstofmetingen stroomopwaarts in de richting van en nabij DSM Gist gaven aan dat het zuurstofgehalte goed was. Een derde reden was dat op woensdag en donderdag bij een aantal vertegenwoordigers van de betrokken partijen (DSM Gist, gemeentelijke brandweer, gemeente Delft) het beeld bestond dat er een stroming3 in het Rijn-Schiekanaal liep van zuid naar noord. Het was vrij ondenkbaar dat de vervuiling tegen de stroming in de binnenstad van Delft zou kunnen bereiken (zie figuur 2). Een vierde reden was dat de informatie over de vervuiling met melasse in de Kerstanjewetering niet bij alle betrokkenen bekend was. Al deze redenen hebben er toe bijgedragen dat op woensdagavond (en ook nog in de loop van de donderdag) in de perceptie van de betrokkenen het onwaarschijnlijk was 19


dat de melasse de oorzaak van de vissterfte zou zijn geweest. In de loop van donderdag 29 juli kwamen echter steeds meer meldingen van (massale) vissterfte in de binnenstad van Delft en in Pijnacker binnen. Toen op donderdagmiddag omstreeks 16:00 uur iedereen op de hoogte was van de vervuiling in de Kerstanjewetering en bleek dat door het Hoogheemraadschap van Delfland ‘de stroming in de Schie was omgekeerd’ (dus van noord naar zuid liep) was het verband eenduidig in de perceptie van alle betrokkenen: de melasse was de oorzaak van de massale vissterfte. (Een maatregel die Delfland heeft genomen naar aanleiding van de vissterfte op donderdag was een ‘sterke‘ bemaling. Hierdoor is een stroming ontstaan in het Rijn-Schiekanaal die van noord naar zuid liep (zie subparagraaf 2.5.3).) Intermezzo-analyse In de beleving van de betrokkenen was de ‘oorzaak en gevolgketen’ van het deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’ als volgt: het vrijkomen van melasse in het oppervlaktewater - zuurstofloos water - vissterfte - het noodzakelijk afvoeren van het zuurstofloze water. Achteraf kunnen hier toch een aantal kanttekeningen bij worden geplaatst. De keten van oorzaak en gevolg kan ook anders beschreven worden. Werd de eerste Oostpoort-vissterfte niet slechts veroorzaakt door het warme weer? Indien er inderdaad sprake is geweest van een stroming in het RijnSchiekanaal die van zuid naar noord liep, dan is het niet waarschijnlijk dat de melasse-vervuiling tegen de stroom in de binnenstad van Delft bereikt heeft. In de gesprekken die voor de evaluatie zijn gevoerd (ook met Delfland) was er nadrukkelijk sprake van een oorspronkelijke stromingsrichting die zuid-noord liep en die pas later door Delfland omgekeerd zou zijn om de melasse naar de Nieuwe Maas af te voeren. Pas in tweede instantie was de claim van Delfland dat er oorspronkelijk geen stroming in het Rijn-Schiekanaal was en dat de melasse door de kunstmatige circulatie in de Delftse grachten moet zijn ‘aangezogen’ (in subparagraaf 2.5.3 wordt hier nader op ingegaan). Ook al zou er geen stroming geweest zijn in het Rijn-Schiekanaal van zuid naar noord, maar juist een lichte trek van noord naar zuid, veroorzaakt door de kunstmatige circulatie, dan onderbouwt reden drie nog steeds het feit dat het niet waarschijnlijk is dat de melasse uit de Kerstanjewetering voor het lage zuurstofpeil (en dus voor vissterfte) nabij de Oostpoort heeft gezorgd. Immers, metingen nabij DSM Gist gaven aan dat het zuurstofgehalte daar goed was. Daarmee kan achteraf worden gesteld dat de eerste reden (vissterfte veroorzaakt door warm weer) nog steeds een voor de hand liggende verklaring is voor de Oostpoort-vissterfte. Dit effect werd overigens nog versterkt door een hogere temperatuur van het grachtenwater, vanwege de koelwaterlozing van DSM Gist. DSM Gist gebruikt het water uit de Watertorengracht en laat het er –na 20

HOOFDSTUK 2

het als koelwater te hebben gebruikt– weer in terug. Door het melasse-incident was het reguliere norton-koelwater-circuit gedurende langere tijd niet beschikbaar en moest DSM Gist meer gebruik maken van het grachtenwater. Standaardmaatregel Delfland oorzaak van verspreiding melasse naar de binnenstad? Een standaardmaatregel die Delfland neemt tegen zuurstofgebrek en ‘normale’ vissterfte in het oppervlaktewater is het inlaten van water door bemaling4. Hierdoor wordt een verse stroom water aangevoerd die voor een herstel van het lage zuurstofgehalte zorgt. Naar aanleiding van het lage zuurstofpeil nabij de Oostpoort heeft Delfland op woensdagavond deze standaardmaatregel toegepast door vers water in te laten in Leidschendam en het Westland. Hierdoor is in de nacht van woensdag op donderdag een (kunstmatige) stroming ontstaan in het Rijn-Schiekanaal van noord naar zuid en in de Kerstanjewetering van west naar oost. (Voor de duidelijkheid merken we op dat deze standaardmaatregel (‘lichte’ bemaling) los stond van de maatregel die Delfland op donderdag heeft genomen (‘sterke’ bemaling). In paragraaf 5.7 gaan we hier verder op in.)

2.5.3 Gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident Het incident is niet beperkt gebleven tot alleen de gemeente Delft, maar is op drie manieren gemeente- en zelfs regiogrensoverschrijdend geworden. • Rijswijk De gemeentegrens van Delft-Rijswijk wordt voor een gedeelte door de Kerstanjewetering gevormd. Dat betekent dat de Kerstanjewetering ook door de gemeente Rijswijk loopt. De melasse uit de Kerstanjewetering is via afsluiters in de polderslootjes terechtgekomen, die ten noorden van de Kerstanjewetering liggen en in verbinding staan met een recreatiegebied (het Wilhelminapark, zie figuur 2). Het recreatiegebied is echter niet vervuild geraakt. • Pijnacker, Schiedam en Rotterdam DSM Gist onttrekt oppervlaktewater uit de Watertorengracht voor koelwater. Daarom moet het water uit de Watertorengracht gecirculeerd worden. Water uit het RijnSchiekanaal, de Kantoorgracht, de Rietveld, de Oude Delft en de Watertorengracht worden daartoe met behulp van een circulatiegemaal licht in beweging gezet (zie figuur 3 in hoofdstuk 3). Delfland is van mening dat hierdoor aan de ene kant een lichte trek in de Kerstanjewetering is ontstaan waardoor melasse in oplossing is gekomen en het water daar plaatselijk zuurstofloos heeft gemaakt. Anderzijds zijn zij van mening dat door deze lichte circulatie het zuurstofloze water (afkomstig van de Kerstanjewetering) zich via het Rijn-Schiekanaal naar de binnenstad van Delft heeft kunnen verplaatsen. Volgens Delfland is er buiten deze circulatie geen (natuurlijke) stroming3 in de Kerstanjewetering en het Rijn-Schiekanaal.

21


Een klein gedeelte van het zuurstofloze water is naar de gemeente Pijnacker ‘afgedreven’. Vanaf het Rijn-Schiekanaal is het zuurstofloze water de Pijnackersche Vaart opgedreven, via Delfgauw, tot aan Pijnacker. Hierdoor is vissterfte ontstaan in de Pijnackersche Vaart (en in een sloot aan de Rijskade). Daar Delfland op woensdagavond en donderdagochtend Schiewater in de polders heeft ingelaten is er ook in de polders van Delfgauw vissterfte ontstaan. Een van de belangrijkste maatregelen die het Hoogheemraadschap van Delfland op donderdag heeft getroffen om het zuurstofgehalte van het oppervlaktewater weer op peil te brengen, alsmede het ‘afvoeren’ van het zuurstofloze water (de ‘zuurstofloze prop’), was het instellen van een van Delft op de Nieuwe Maas gerichte stroming met vers water. De ‘zuurstofloze prop’ is op deze manier via de gemeenten Rotterdam en Schiedam ‘geduwd’ wat vissterfte in beide gemeenten tot gevolg heeft gehad. Hierdoor is het incident tevens regiogrensoverschrijdend geworden. (Beide gemeenten liggen in de regio Rijnmond). De gemeenten Pijnacker en Rijswijk hebben beide aangegeven dat zij niet zijn geïnformeerd over de mogelijke problemen (vissterfte) die zouden kunnen optreden op hun grondgebied. De gemeenten Schiedam en Rotterdam hebben van Delfland een faxbericht ontvangen waarin het afvoeren van de ‘zuurstofloze prop’ door beide gemeenten werd aangekondigd. In figuur 2 is aangegeven in welke oppervlaktewateren vissterfte is opgetreden, al dan niet door het afvoeren van de zuurstofloze prop naar de Nieuwe Maas. 2.5.4 Negatief zwemadvies De vissterfte veroorzaakt door de melasse-vervuiling en de daardoor dreigende botulisme zijn voor de gemeenten Delft, Schiedam en Rotterdam aanleiding geweest om voor het zeer warme weekend (31 juli en 1 augustus) een negatief zwemadvies af te geven. Bij de overwegingen die hiertoe geleid hebben zijn de volgende kanttekeningen te maken. Formeel kan worden gesteld dat de negatieve zwemadviezen voornamelijk niet-erkend zwemwater betrof, waar derhalve een permanent negatief zwemadvies van kracht is. Het wel erkende zwemwater dat onder het negatief zwemadvies viel, werd nu net niet door de vervuiling bedreigd. Over het afgeven van het negatief zwemadvies werd geen intergemeentelijk overleg gevoerd. En overigens werd pas na het afgeven van het negatieve zwemadvies in Delft de provincie op de hoogte gesteld die in principe bevoegd gezag is waar het het aanwijzen van zwemwater betreft. Dat heeft uiteindelijk tot een klein formeel dispuut geleid met de provincie Zuid-Holland. De gemeente Rijswijk heeft besloten geen negatief zwemadvies af te geven, daar de vervuiling nooit het recreatiegebied (het Wilhelminapark) heeft bereikt. Wel had men een ‘concept negatief zwemadvies’ klaarliggen.

22

HOOFDSTUK 2

Daar de vissterfte beperkt is gebleven tot het gedeelte van de Pijnackersche Vaart buiten Pijnacker heeft zij geen negatief zwemadvies voor omwonenden geformuleerd.

de e t gro s pla

ie ch -S

Pijnacker

Delftse Hout

al na ka

binnenstad van Delft

Pijna

art

seva

cker

Oostpoort

Delfgauw

hie

e Sc

tsch

Delf

Vijvers DSM Gistterrein Vissterfte

Doenkade

rvaa

rt

Rotterdam

Pold e

rs Ke

ta

ter we nje

recreatiegebied n Rij

ing

Delftsche Vliet

Wilhelmina park

Schiedam

Schiegemaal gemaal Parksluizen

Nieuwe Maas

figuur 2: vissterfte in het oppervlaktewater

23


2.5.5 Houtrust Door de schoonmaakwerkzaamheden buiten het DSM Gistterrein (in het Agnetapark en de toegangsweg naar het DSM Gistterrein) is de gemeentelijke riolering met melasse vervuild geraakt. Dit vervuilde afvalwater werd samen met door melasse verontreinigd afvalwater van DSM Gist naar de afvalwaterzuiveringsinstallatie (rwzi) Houtrust te Den Haag getransporteerd. Daar de hoeveelheid melasse die in de gemeentelijke riolering terecht was gekomen moeilijk te bepalen was, was het moeilijk een inschatting te maken van de effecten van melasse voor de rwzi. Uiteindelijk kon de rwzi het aangeboden afvalwater niet meer kon verwerken. De te energierijke melasse verstikte de aerobe bacteriële zuiveringsprocessen van de rwzi. 2.5.6 Baggerproblematiek Onder druk van Delfland heeft DSM Gist voorbereidingen getroffen om de Kerstanjewetering te baggeren. Om die reden heeft DSM Gist op het fabrieksterrein een baggerdepot laten aanleggen (inhoud circa 6500 m3). Dit baggerdepot is uiteindelijk niet gebruikt voor het opslaan van bagger uit de Kerstanjewetering. Indien er gebaggerd zou worden zouden de consequenties voor het milieu niet te overzien zijn geweest (juist door het actief omwoelen van de bodem zou er immers nog veel meer melasse in oplossing kunnen komen, zie paragraaf 2.3). Na bemonstering echter bleek de situatie in de Kerstanjewetering stabiel: er bleek nagenoeg geen melasse meer aanwezig. Daar mogelijk nog wel moeilijk te traceren restanten melasse aanwezig zouden kunnen zijn, is na intensief overleg (tussen DSM Gist, Delfland en de gemeente Delft) uiteindelijk besloten dat de Kerstanjewetering niet door baggeren zou worden schoongemaakt, maar door het natuurlijke reinigingsproces zijn beloop te laten hebben. Dit heeft overigens nog wel consequenties gehad voor het vaarverkeer. De Kerstanjewetering is afgesloten geweest voor al het vaarverkeer. De route van de bloemencorso –die via de Kerstanjewetering liep– moest hierdoor worden aangepast. 2.5.7 Onweerscenario Ook al was het in begin augustus warm weer, toch moest men rekening houden met het feit dat het een keer zou gaan regenen. Een regenbui zou opnieuw voor problemen kunnen zorgen, daar de regenwaterriolen van DSM Gist nog steeds verstopt zaten. Teneinde te voorkomen dat tijdens een regenbui opnieuw met melasse verontreinigd water in het oppervlaktewater zou geraken, heeft het Hoogheemraadschap van Delfland gesteld dat DSM Gist voor een buffercapaciteit voor het opvangen van 30 millimeter neerslag moest zorgen. Nadat besloten was het baggerdepot niet te gebruiken voor de opslag van bagger uit de Kerstanjewetering is afgesproken dat het baggerdepot zou kunnen worden ingezet voor de opvang van regenwater. Zowel de gemeentelijke brandweer als de afdeling Reiniging en Werktuigbouw (dienst Beheer en Milieu van de gemeente Delft) hebben regelmatig weerrapporten ontvangen van het KNMI omtrent de lokale weersverwachtingen. Uiteindelijk is het baggerdepot ook niet gebruikt voor de opvang van regenwater, ondanks het feit dat het rondom Delft flink heeft geonweerd. Het onweer heeft Delft echter nooit bereikt.

24

HOOFDSTUK 2

Het baggerdepot is uiteindelijk gebruikt voor het schoonmaken van een koelwaterleiding. 2.5.8 Vakantieperiode Het incident vond plaats tijdens de (zomer)vakantieperiode. Om verscheidene redenen heeft dat consequenties gehad voor het verloop van het incident. Zo waren veel mensen die een mogelijke bijdrage hadden kunnen leveren aan een doelmatigere incidentbestrijding niet aanwezig (bijvoorbeeld de werknemer van DSM Gist die vanuit het operationele onderhoud het rioleringsstelsel het beste kent en de ambtenaar rampenbestrijding van Delft). De zomervakantie betekende voor de media komkommertijd. De media heeft zich daarom massaal op het ongeval gestort. Niet alleen is er op regionaal niveau aandacht aan het incident besteed (waaronder TV West, radio West, Haagsche Courant, Delfsche Courant), maar ook op landelijk niveau heeft het incident de media-gemoederen bezig gehouden (waaronder het NOS journaal, SBS 6, Trouw, Telegraaf, De Volkskrant, NRC Handelsblad). Met name de vissterfte heeft regionaal veel aandacht gehad. Zelfs internationaal is er aandacht aan het incident besteed. Italiaanse en Spaanse kranten hebben melding gedaan van het ongeval en BBC World TV heeft beelden van het ongeval wereldwijd uitgezonden. Deze overdadige mediabelangstelling heeft er toe bijgedragen dat de impact van het incident groter was dan het incident objectief gezien leek te zijn. 2.6 Een eerste incidentkenmerking Het incident kan geclassificeerd worden als een bijna klassiek type milieu-incident. Hoewel van een geheel andere orde hebben befaamde milieuincidenten als ‘Seveso’ en ‘Sandoz’ vele vergelijkbare karakteristieken: het aspect milieuschade is in eerste instantie niet in beeld. Pas later wordt de omvang van de milieuschade duidelijk, maar is er onduidelijkheid bij alle betrokkenen over de bestrijdingswijze en de echte betekenis (bijvoorbeeld op langere termijn) van de milieuschade. Wellicht kan zelfs gesteld worden dat na de eerste onderschatting als reactie een fase van overschatting van de ernst van het incident optrad waardoor er een nodeloos ‘extra’ schade veroorzakende bestrijdingstaktiek werd gekozen (uitdrijven zuurstofloze prop richting Nieuwe Maas). Ook dit fenomeen kent klassieke voorbeelden: tijdens de ramp met de olietanker Torey Canyon werd na een eerste onderschatting van enkele dagen besloten tot massaal gebruik van chemicaliën. Na afloop bleek dat de gebruikte chemicaliën waarschijnlijk meer schade hebben aangericht dan voorkomen. Daarnaast kan het incident in de terminologie van de socioloog Perrow worden gekenschetst als ‘normaal’: het is juist die op het eerste gezicht onwaarschijnlijke samenloop van omstandigheden de een incident tot een ‘ramp’ maken. Talloze incidenten waarbij er een meer gelukkige samenloop van omstandigheden plaatsvindt, gaan onopgemerkt voorbij. Was bijvoorbeeld de werknemer van DSM Gist die vanuit

25


het operationeel onderhoud inzicht heeft in de details van het rioleringsstelsel aanwezig geweest dan was deze evaluatie wellicht niet geschreven.

1

Op de luchtfoto’s van de KLPD is te zien dat de toegangspoort het laagste punt was op de plaats van het incident. 2 Een bluswaterriool bestaat uit een buizennet dat aan één kant in verbinding staat met open water en aan de andere kant is aangesloten op brandputten. Via deze brandputten (die op straat uitkomen) kan de brandweer bluswater uit open water oppompen. Deze brandputten worden door putdeksels afgesloten. De putdeksels bevatten zeer kleine gaatjes slechts bedoeld voor de brandweer om de putdeksels met speciale haken te lichten. Het bluswaterriool van DSM Gist staat (via afsluiters) in open verbinding met de Kerstanjewetering. 3 We merken hierbij op dat het woord stroming misschien wat ongelukkig gekozen is. Een stroming doet wellicht impliceren dat water zich op natuurlijke wijze –zoals in rivieren– verplaatst. In de wateren rondom Delft is dat niet het geval. De bewegingen van het water worden door Delfland gecontroleerd. Alleen door bemaling kan er een ‘kunstmatige stroming’ in gang worden gezet. 4 Er zijn nog twee andere manieren om een te laag zuurstofgehalte van (oppervlakte)water weer op peil te brengen. Als eerste kan dit door verneveling plaatsvinden. Dat wil zeggen dat door middel van waterkannonen (oppervlakte)water opgepompt wordt en na verneveling weer teruggevoerd wordt in hetzelfde oppervlaktewater. Ten tweede kan door beluchten het zuurstofgehalte op peil worden gebracht. Via een compressor die omgevingslucht aanzuigt wordt lucht en dus zuurstof voorzichtig in het water ingelaten. In de praktijk worden beide manieren vaak met dezelfde term ‘beluchting’ aangeduid. Over de effecten van beide manieren blijken de meningen nogal uiteen te lopen. 26

HOOFDSTUK 3

HOOFDSTUK 3 Pro-actie en preventie 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk beschouwt de invloed van de pro-actieve en preventieve maatregelen die genomen zijn ter voorkoming van ongevallen op het DSM Gistterrein en de effecten die deze maatregelen op het verloop van het incident hebben gehad. Het onderscheid tussen pro-actie en preventie is er één van nuances. Vaak wordt proactie gezien als ‘veiligheid door ruimtelijke ordening’ en preventie als ‘veiligheid door bouwregelgeving’. Er is echter een groot grijs gebied waar precieze benoeming nauwelijks mogelijk is. We beginnen dit hoofdstuk met een paragraaf over DSM Gist. Voor de ontstaansgeschiedenis van DSM Gist en het Agnetapark verwijzen we naar bijlage 3. 3.2 DSM Gist in Delft DSM Gist is gelegen aan de noordkant van Delft. Het fabrieksterrein wordt in het noorden omsloten door de Kerstanjewetering, in het oosten door een stukje RijnSchiekanaal en de Watertorengracht en in het zuiden door het Agnetapark. Ten zuidoosten van het fabrieksterrein ligt de binnenstad van Delft (zie figuur 3 en 4).

Kerstanjewetering N

W

O

Calvé

Z

er

at W

jn

hiek anaal

G IN W U FT BO EL BE D

Ri

Sc

Agne

ta pa rk

to r engrac h t

A.Flemminglaan

Kantoorgracht

gemeentegrens Delft DSM Gistterrein "Melasse tanks" richting circulatie oppervlaktewater voor koelwater

Rietveld

Altenahoeve

figuur 3: ligging DSM Gist in Delft (1)

27

PRO-ACTIE EN PREVENTIE

de grote plas

N W

O Z

binnenstad van Delft

Delftse Hout

Oostpoort

Rijn - Schiekanaal

Agneta park DSM Gistterrein Bebouwing Recreatie gebied

figuur 4: ligging DSM Gist in (gemeente) Delft (2)

De op de locatie Delft gelegen ‘business groups’ van DSM Gist hebben als hoofdactiviteit biotechnologische processen. Zij werken met micro-organismen zoals gisten, bacteriën en schimmels die ook in de natuur voorkomen. Via fermentatie1- en enzymtechnologie worden natuurlijke micro-organismen gebruikt om waardevolle ingrediënten en hulpstoffen te produceren, die door de industrie in consumentenprodukten worden verwerkt (onder andere broodfabrieken en bakkerijen, farmaceutische concerns en de voedingsmiddelen industrie).

28

HOOFDSTUK 3

Fermentatie- en enzymtechnologie vervangen in de farmaceutische produktie steeds vaker chemische produktieprocessen. Er moet dan gedacht worden aan geavanceerde biotechnologische produktiemethoden waardoor milieu-onvriendelijke chemische processen kunnen worden vervangen. Ook de processen van DSM Gist zijn in de loop der tijd steeds ‘groener’ geworden. Zo komt de grootschalige toepassing van chloorgas in de produktieprocessen momenteel niet meer voor. Een aantal gevaarlijke stoffen wordt echter nog gebruikt. Een bijeffect van de produktie door middel van fermentatie- en enzymtechnologie zijn de soms hinderlijke geuren voor de omgeving (de ‘huisgeur van DSM Gist’). Deze huisgeur is in de afgelopen jaren overigens verminderd. 3.2.1 Sociale omgeving Een aparte vermelding verdient de grote mate van inbedding van DSM Gist in haar sociale omgeving: bij de incidentbestrijding was dit een positieve factor. Hieronder volgen twee voorbeelden. De meeste direct omwonenden werken bij DSM Gist. De woningen in het Agnetapark zijn oorspronkelijk gebouwd door het bedrijf voor haar werknemers (zie bijlage 3). Weliswaar zijn deze woningen eigendom van het Agnetapark BV, de exploitatie is inmiddels in handen van een plaatselijke woningbouwvereniging. Het overgrote deel van de bewoners van het Agnetapark is bij DSM Gist werkzaam (geweest). Hierdoor is de acceptatie van overlast door de omwonenden groot. Dit betekent dat het incident weinig onrust heeft veroorzaakt. Een andere sociale factor van belang is het feit dat een aantal van de gemeentelijke sleutelfunctionarissen zelf bij DSM Gist werkzaam is geweest. Dit maakte de samenwerking tijdens de (coördinatie van de) incidentbestrijding meer vanzelfsprekend. Bij afwezigheid van deze functionarissen zou de incidentbestrijding naar alle waarschijnlijkheid stroever zijn verlopen. 3.2.2 Incidenten bij DSM Gist Het melasse-incident is voor DSM Gist niet het eerste bedrijfsongeval dat heeft plaatsgevonden. Toch hebben andere ongevallen niet zo’n impact (op het milieu) gehad als het melasse-incident. Hieronder volgt een aantal (grotere) ongevallen die zich in de afgelopen twintig jaar hebben voorgedaan bij DSM Gist. • • • •

In september 1978 ontstonden boven een deel van Delft zoutzuurnevels door een lek membraan in een pomp. Er ontsnapte vijftig liter fosfor-trichloride. In november 1978 ontplofte op het dak van het ketelhuis een fles propaangas. Een ingenieur raakte daarbij zwaar gewond. In april 1980 ontplofte een meetvat met vijftig liter salpeterzuur. In de omgeving sprongen tientallen ruiten. In januari 1984 vond een uitslaande brand plaats in een opslagloods.

29


•

In augustus 1990 ontsnapten chemische dampen door een lekkage in een filter in de ammonia-installatie.

3.3 Pro-actie Het zal duidelijk zijn dat DSM Gist gevestigd is op zijn huidige locatie in een tijd dat het begrip pro-actie nog niet bestond. Elke opmerking over pro-actie moet in die context worden gezien. Gezien de bederfelijkheid van het hoofdprodukt gist en de nog weinig volmaakte koelsystemen in de tijd dat de toenmalige Nederlandsche Gist- en Spiritusfabriek werd opgericht, was het zaak de fabriek te vestigen in de nabijheid van de beoogde afzetgebieden: de grote steden. Nadat eerst Rotterdam de aandacht had gehad, werd uiteindelijk gekozen voor een terrein in de gemeente Hof van Delft. Aan één zijde werd dit terrein begrensd door vaarwater (het Rijn-Schiekanaal) en aan de andere kant door de spoorlijn Rotterdam-Amsterdam, waardoor enerzijds de aanvoer van grondstoffen (granen en maïs) en anderzijds een snelle afvoer van het produkt gewaarborgd leek; ook de ruime arbeidsmarkt in Delft en omgeving zal mede een rol in de keuze hebben gespeeld. De woonwijk die direct naast het DSM Gistterrein ligt (het Agnetapark) is in 1884 door de initiatiefnemer van de Gistfabriek gebouwd voor de eigen werknemers (zie bijlage 3). Later heeft de woonbebouwing van Delft het fabrieksterrein van DSM Gist volledig omarmd. DSM Gist ligt nu feitelijk midden in de bebouwde kom van Delft. Een plaats waar vanzelfsprekend nu geen nieuwe industrie meer zou worden toegelaten. Er zijn in de laatste jaren een aantal maatregelen genomen die als pro-actief kunnen worden gekenmerkt: • De hoofdingang van DSM Gist is verplaatst. Deze ligt tegenwoordig aan de gemeentelijke route voor gevaarlijke stoffen. Dit is een verbetering ten opzichte van de oude situatie toen de hoofdingang nog ingang West was. Om bij ingang West te komen moest er via een woonwijk worden gereden (zie figuur 1 in hoofdstuk 2). De voornaamste reden voor de verplaatsing van de hoofdingang was het verminderen van de overlast voor de omgeving. • Zoals al gezegd zijn de bedrijfsprocessen van DSM Gist in de laatste jaren ‘groener’ geworden. De veiligheid van de processen is daarmee ook verbeterd. De grond voor deze verandering is meer bedrijfseconomisch van aard dan om redenen van (externe) veiligheid. Analyse pro-actie Tijdens de bouw van DSM Gist hebben pro-actieve overwegingen geen rol gespeeld. In de huidige situatie is er geen of nauwelijks ruimte voor pro-actieve maatregelen: het miljardenbedrijf DSM Gist staat waar het staat.

30

HOOFDSTUK 3

3.4 Preventie DSM Gist is een Seveso-bedrijf uit de lichte categorie, dat wil zeggen dat het bedrijf weliswaar aanzienlijke hoeveelheden gevaarlijke stoffen gebruikt of produceert, maar dat er geen (groot) gevaar voor de veiligheid buiten het bedrijfsterrein bestaat. (Bedrijven uit de zware categorie leveren in principe wel een gevaar op buiten het bedrijfsterrein. In de regelgeving zijn de precieze hoeveelheden van de diverse gevaarlijke stoffen vastgelegd die corresponderen met een bepaalde indeling. De terminologie Seveso lichte en zware categorie correspondeert met de tot dit jaar bekende begrippen AVR- en EVR-plichtig bedrijf. Hier staat AVR voor arbeidsveiligheidsrapport en EVR voor extern veiligheidsrapport.) De provincie is in principe het bevoegd gezag voor wat betreft de benodigde milieuvergunning voor Seveso-bedrijven. DSM Gist valt echter gezien de vergunning ex Wet luchtverontreiniging sowieso al onder de provincie. In de procedure voor de vergunningverlening als AVR-bedrijf had de gemeente een adviserende rol. Dat betekende in de praktijk dat de gemeentelijke milieudienst een deeladvies uitbracht. In Delft adviseert de brandweer bij alle aanvragen voor een milieu-vergunning de provincie, wat overigens landelijk gezien niet standaard is. De brandweer kijkt dan naar aspecten die met brandveiligheid te maken hebben. Dat betekent dat de brandweer niet kijkt naar het aspect ‘gevaarlijke stoffen’. In de nieuwe regelgeving met betrekking tot Seveso-bedrijven is wel expliciet opgenomen dat de regionale brandweer een adviserende rol heeft. Het melasse-tankpark valt buiten de regelgeving voor opslag van gevaarlijke stoffen. Melasse is immers geen gevaarlijke stof zoals die benoemd is in de relevante weten regelgeving. Dit betekent dat er nauwelijks eisen worden gesteld aan de externe veiligheid van produktie, open overslag en transport van de stof. Daar waar voor de opslag van bijvoorbeeld brandbare vloeistoffen een eis geldt dat de opslagtank in een bassin staat, geldt een dergelijke vereiste niet voor stoffen als melasse. Analyse preventie De milieuvergunningsverleningsprocedure van de gemeente Delft waarin de brandweer standaard een adviserende rol heeft, is een (landelijk) voorbeeldige. De brandweer kijkt hierin echter alleen naar de brandpreventieve vereisten. Gezien bijvoorbeeld de nieuwe regelgeving voor Seveso-bedrijven waar de regionale brandweer een wettelijke integrale adviesrol heeft, is het voor de hand liggend de (gemeentelijke) brandweer ook te laten kijken naar het aspect gevaarlijke stoffen in de (gemeentelijke) milieuvergunning. De brandweer is immers uiteindelijk de dienst die een ongeval met gevaarlijke stoffen op een dergelijk bedrijf moet bestrijden. Landelijk bezien is een onderbelicht aspect in de huidige vergunningsverleningsprocedures de zorg voor de opslag van grote hoeveelheden in principe ongevaarlijke stoffen die wanneer zij in hun geheel vrijkomen tot grote milieuschade kunnen leiden.

31


Het betreft dan vooral vloeibare of oplosbare organische stoffen die kunnen vrijkomen in het oppervlaktewater. De melasse-opslag van DSM Gist is hier een voorbeeld van, maar ook kan worden gedacht aan de opslag van melk of suiker. Producenten dienen er zorg voor te dragen dat incidenten beperkt blijven tot hun terrein. Dat betekent dat zij ook dient na te denken over de veiligheidsrisico’s van (opslag van) stoffen die niet als gevaarlijk worden geclassificeerd. Mogelijk zullen er dan bepaalde voorzorgsmaatregelen genomen dienen te worden (bijvoorbeeld ten aanzien van het melassepark). Zo is het bijvoorbeeld niet gewenst dat er directe verbindingen bestaan tussen een fabrieksterrein met gevaarlijke stoffen of met stoffen in milieugevaarlijke hoeveelheden en het omringende oppervlaktewater. Naar analogie met de regelgeving voor Seveso-bedrijven zou ook voor dit soort grote opslagen gekeken kunnen worden of een incident niet een ‘domino-effect’ veroorzaakt (bij DSM deed het bezwijken van een tank twee andere tanks beschadigen).

1

Fermentatietechnologie begint met het selecteren en cultiveren van microorganismen zoals gisten, bacteriën en schimmels. In een begeleid proces worden deze organismen in een proeffabriek vermeerderd om vervolgens op grote schaal geproduceerd te kunnen worden. Hiervoor wordt onder andere door DSM Gist bietwortelmelasse gebruikt (zie ook hoofdstuk 2, paragraaf 2.3). Het eindprodukt van het fermentatieproces kan bakkersgist en antibiotica opleveren. Melasse wordt alleen gebruikt voor de productie van bakkersgist.

32

HOOFDSTUK 4

HOOFDSTUK 4 Preparatie 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk zal gaan over de maatregelen die genomen zijn ter voorbereiding op de bestrijding van eventuele incidenten bij DSM Gist. 4.2 Rampbestrijdingsplan DSM Gist. In 1993 heeft de regionale brandweer een inventarisatie van risico-leverende activiteiten in de regio opgesteld. Een centrale vraagstelling daarbij was wat de objecten zijn waarvoor een rampbestrijdingsplan zou moeten worden vastgesteld. Onderkend is in de inventarisatie dat het goed zou zijn voor het ‘object’ DSM Gist een rampbestrijdingsplan te hebben. De gemeentelijke brandweer heeft de gemeente echter geadviseerd vooralsnog af te zien van het opstellen van een rampbestrijdingsplan voor DSM Gist. Hiervoor zijn een drietal redenen aan te geven. De eerste reden is er één van prioriteiten (in relatie tot de beschikbare tijd). Eerste prioriteit is het ontwikkelen van rampbestrijdingsplannen voor de EVR-bedrijven in Delft. Er zijn momenteel twee EVR-bedrijven in Delft: Asepta (een formuleringsbedrijf voor bestrijdingsmiddelen) en van der Helm (een open overslagbedrijf). Voor Aspeta is in 1993 een rampbestrijdingsplan vastgesteld en één dezer dagen zal een update van dit plan verschijnen. Voor van der Helm zal binnenkort een rampbestrijdingsplan worden vastgesteld. De tweede reden is dat de brandweer indertijd vond dat er een kwalitatief goed bedrijfsnoodplan (zie paragraaf 4.3) lag dat “zijn hand uitsteekt naar buiten en goed kan fungeren als rampbestrijdingsplan”. De derde reden is dat men het lastig vond en vindt een maatscenario voor een rampbestrijdingsplan voor DSM Gist te ontwikkelen. De grote diversiteit aan gevaarlijke stoffen (die overigens in relatief kleine hoeveelheden aanwezig zijn) en verwerkingsprocessen ervan maken de ontwikkeling van een rampbestrijdingsplan dat rekening moet houden met al die verschillende stoffen lastig. 4.3 Bedrijfsnoodplan DSM Gist In het bedrijfsnoodplan (BNP) van DSM Gist staat duidelijk omschreven voor alle operationele diensten, zowel van de overheid als van DSM Gist zelf, wat hun taken zijn ingeval zich een incident op het DSM Gisterrein voordoet. In de ‘commandostructuur’, behorend bij het BNP staat beschreven hoe een ieder moet worden ingezet tijdens een incident. Alle facetten van alarmering worden vermeld (definities van alarmfases, hoe de alarmering moet verlopen, wie de bevoegdheid heeft om te alarmeren, etc).

33

PREPARATIE

Het bedrijfsnoodplan wordt door DSM Gist in samenwerking met de gemeentelijke brandweer, de bedrijfshulpverleningsdienst en de geneeskundige hulpverleningsdienst jaarlijks op operationeel niveau beoefend. De politie oefent niet in iedere situatie mee (hetgeen gezien het karakter van de oefening op uitvoerend niveau goed voorstelbaar is), vaak is er wel een waarnemer van de politie aanwezig. Tijdens de jaarlijkse oefeningen op ‘grootschalig niveau’ wordt vrij veel aandacht besteed aan de operationele commandostructuur ter plaatse. De beschreven commandostructuur voor de hulpverleningsdiensten in het BNP is indertijd in overleg met de brandweer zodanig aangepast dat de structuur aansluit bij het gemeentelijk- en regionaal rampenplan. 4.4 Bedrijfshulpverleningsdienst DSM Gist DSM Gist kent een bedrijfshulpverleningsdienst (BHD). De BHD functioneert min of meer als een ‘lichte’ bedrijfsbrandweer. De BHD is echter geen bedrijfsbrandweer in de zin van artikel 13 van de Brandweerwet1. Volgens de richtlijnen uit het Besluit bedrijfsbrandweren zou DSM Gist in aanmerking komen van een aangewezen bedrijfsbrandweer op grond van het feit dat DSM Gist AVR-plichtig is. Deze verplichting kan ex Brandweerwet worden opgelegd door het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Delft. DSM Gist is nooit de verplichting opgelegd om een bedrijfsbrandweer te hebben. De reden hiervoor is tweeërlei. Ten eerste is er de wetenschap dat de bedrijfsprocessen van DSM Gist (nog steeds) ‘groener’ zullen worden in de nabije toekomst. Ten tweede zijn er afspraken gemaakt tussen DSM Gist en de gemeentelijke brandweer Delft over ‘verinniging’ van de samenwerking (zie paragraaf 4.5). Vanzelfsprekend voldoet DSM Gist met haar BHD aan de eisen die aan een bedrijfshulpverleningsorganisatie (BHV-organisatie) worden gesteld in de Arbowet die verlangt dat de BHV-organisatie is toegesneden op het risico (‘zorg-op-maat-principe’). 4.5 Bedrijfshulpverleningsdienst en gemeentelijke brandweer De bedrijfshulpverleningsdienst (BHD) van DSM Gist bestaat momenteel uit een commandant, 60 vrijwilligers en 40 EHBO-ers. Al acht jaar wordt de functie van Officier van Dienst (OvD) in piketdienst uitgeoefend door de commandant van de BHD en door officieren van de gemeentelijke brandweer Delft. Deze OvD geeft operationele leiding aan alle BHD-uitrukeenheden. Sinds 1 juni 1998 heeft de gemeentelijke brandweer een dienstverleningsovereenkomst met DSM Gist voor de levering van personeel ten behoeve van het hulpverleningsvoertuig van DSM Gist. Vanaf 1 januari 2000 is de gemeentelijke brandweer nog meer taken voor de BHD gaan waarnemen, zodat de BHD langzamerhand kan afbouwen naar een minimaal verantwoord bedrijfshulpverleningsniveau. De relatie die de gemeentelijke brandweer en de BHD van DSM Gist kan als innig gekenschetst worden. Er is altijd een goed en intensief contact geweest tussen de BHD en de gemeentelijke brandweer Delft. De combinatie van beide disciplines (de kennis

34

HOOFDSTUK 4

omtrent de bedrijfsvoering van de BHD en de handen/apparatuur en kennis van brandbestrijding van de gemeentelijke brandweer) heeft bij de bestrijding van (kleinere) incidenten bewezen zijn vruchten af te werpen. 4.6 Oefenen en praktijkervaring Tenminste één maal per jaar wordt er een grootschalige oefening gedaan bij DSM Gist waaraan de noodplanfunctionarissen van DSM Gist en veelal ook de gemeentelijke brandweer aan mee doen. Het bedrijfsnoodplan wordt dan beoefend. Afhankelijk van de inhoud van de oefening doen ook de politie en de geneeskundige hulpverleningsdienst mee (zie ook paragraaf 4.3). De vrijwilligers met een brandweertaak bij de BHD oefenen per jaar het volgende aantal uren: manschappen 60 uur, chauffeurs-pompbediende 72 uur en bevelvoerders 92 uur. Per jaar komt de OvD ongeveer 75 maal in actie tijdens een inzet bij DSM Gist en verder wordt zo’n 50 maal het hulpverleningsvoertuig ‘de BEER’ ingezet. Deze praktijkervaring draagt vanzelfsprekend bij aan de geoefendheid. 4.7 Aanvalsplannen (Verplicht) onderdeel van het BNP is een beschrijving van alle objecten op het bedrijfsterrein met de relevante veiligheidsaspecten. DSM Gist heeft zo’n beschrijving die wordt aangeduid met de ‘map met aanvalsplannen’. Deze map heeft ook de gemeentelijke brandweer tot zijn beschikking. Het aanvalsplan van het ‘melassepark’ van DSM Gist dateert uit 1996 (zie bijlage 4). Het aanvalsplan van het ‘melassepark’ bestaat de facto uit een plattegrond van het melassepark. De na 1996 geplaatste CO2-installatie (die tijdens het incident voor enige commotie zorgde) is op het aanvalsplan niet vermeld. Tijdens het melasse-incident is het aanvalsplan niet geraadpleegd. 4.8 Analyse Aan de hand van een vijftal steekwoorden wordt een analyse gegeven van de maatregelen die genomen zijn ter voorbereiding op incidenten bij DSM Gist. Rampbestrijdingsplan DSM Gist De enorme diversiteit aan activiteiten die zich bij DSM Gist afspelen en de grote diversiteit aan gevaarlijke stoffen die er op het terrein aanwezig zijn maken het wellicht lastig een maatscenario voor een rampbestrijdingsplan voor DSM Gist te formuleren. Toch is het wenselijk om een kernachtig gemeentelijk ‘raam’ rampbestrijdingsplan voor DSM Gist te ontwikkelen (wellicht is de term ‘operationeel en bestuurlijk aanvalsplan’ minder beladen). Het bedrijfsnoodplan van DSM Gist zou hiermee vanzelfsprekend geïntegreerd moeten zijn. In het ‘raam’ rampbestrijdingsplan zou de gemeentelijke coördinatiestructuur en specifieke taken en verantwoordelijkheden beschreven moeten worden. Ook zou aandacht moeten worden besteed aan de implicaties van relevante 35

PREPARATIE

wetgeving en jurisprudentie waar het het verhaal van de kosten van opruimwerkzaamheden betreft (zie hieronder voor meer details). Gemeentelijk ongevalsscenario ‘gelekt product’ Bij incidenten waar (gevaarlijke) stoffen vrijkomen die vaak tegen hoge kosten moeten worden opgeruimd, is het kostenverhaal een nauwluisterend proces. Een niet tijdig of op de juiste wijze ingezet verhaal betekent in zijn algemeenheid dat de door of in opdracht van de overheid gemaakte kosten niet verhaalbaar zijn. Hier wordt verder niet op de details ingegaan doch slechts verwezen naar relevante jurisprudentie (bijvoorbeeld het ‘Vlissingenarrest’ van de Hoge Raad) en wetgeving (Wet vervoer gevaarlijke stoffen, Wet bodemverontreiniging). In het geval van het melasse incident heeft dit overigens minder dan denkbaar gespeeld: DSM Gist heeft zelf direct opdracht gegeven voor het merendeel van de ingezette opruimacties. Op dit moment is echter het verhaal van alle overige gemaakte kosten nog niet afgerond. Aanbeveling is dan ook om preparatief een gemeentelijk ongevalsscenario ‘gelekt product’ te ontwikkelen waarin de te ondernemen handelingen in het geval van het vrijkomen van een op te ruimen stof beschreven worden. Politie De politie is momenteel niet of nauwelijks structureel betrokken bij de planvorming ten behoeve van en de oefening van incidentenbestrijding op het DSM Gist terrein. Als reden hiervoor wordt tijdgebrek opgegeven. Wel wordt er op ad hoc basis gekeken of er bijzondere aspecten in de oefening aanwezig zijn die behoren tot het takenpakket van de politie, dan wordt vervolgens gekeken of de politie al dan niet tijd heeft om de oefening bij te wonen als waarnemer. De chef van dienst van de politie heeft aangegeven dat hij tijdens het melasse-incident niet uit de voeten kon met het bedrijfsnoodplan van DSM Gist. De (plaatsvervangend) bureauchef heeft echter aangegeven dat de kennis omtrent het bedrijfsnoodplan niet tot het takenpakket van de chef van dienst hoort, maar tot die van de (plaatsvervangend) bureauchef. Dit laatste is opmerkelijk. De chef van dienst (leidinggevende in dienst) is tenslotte degene die na een ‘middelalarm’ als eerste conform de commandostructuur van het bedrijfsnoodplan gealarmeerd wordt. De chef van dienst moet op zijn beurt de bureauchef (24 uurs piket) alarmeren. Het lijkt voor de hand liggend om de eerst aankomende leidinggevende van de politie (de chef van dienst) opgeleid en geoefend te laten zijn om leiding te kunnen geven in het geval van een incident bij DSM Gist. Dit betekent concreet dat de functionarissen in het rooster ‘chef van dienst’ om moeten kunnen gaan met het bedrijfsnoodplan en mee moeten oefenen bij de (jaarlijkse) oefeningen op het DSM Gist terrein. Samenwerkingsverband Het samenwerkingsverband tussen gemeentelijke brandweer en de bedrijfshulpverleningsdienst van DSM gist heeft de gemeentelijke brandweer veel terreinen

36

HOOFDSTUK 4

proceskennis opgeleverd. Dit heeft in het bijzonder tijdens het melasse-incident positief bijgedragen een betere incidentbestrijding. Geoefendheid De geoefendheid van zowel de bedrijfshulpverleningsdienst van DSM Gist als van het samenwerkingsverband tussen de bedrijfshulpverleningsdienst en de gemeentelijke brandweer kan als goed worden gekenschetst op basis van de oefenuren en het aantal daadwerkelijke inzetten. Ter vergelijk: volgens de leidraad ‘Beter Oefenen bij de Brandweer’ is het aantal oefenuren voor basistaken voor de gemeentelijke brandweer ongeveer 70 uur voor manschappen en 50 uur (met specifieke training) voor bevelvoerders. Inzeturen kunnen als oefenuren worden gerekend mits de inzetten worden geëvalueerd.

1

Volgens artikel 13 uit de Brandweerwet kunnen burgemeesters en wethouders een inrichting die in geval van een brand of een ongeval bijzonder gevaar kan opleveren voor de openbare veiligheid aanwijzen als bedrijfsbrandweerplichtig. 37

PREPARATIE

38

HOOFDSTUK 5

HOOFDSTUK 5 Repressie: incident ‘bezwijken tank’ 5.1 Inleiding Zoals in hoofdstuk 2, paragraaf 2.2 is beschreven, beschouwen we het (gehele) melasseincident als twee deelincidenten: 1. deelincident ‘bezwijken tank’. Hiermee wordt bedoeld het bezwijken van één van de melassetanks en de directe vervuiling die deze gebeurtenis met zich heeft meegebracht op vrijwel alleen het DSM Gistterrein (dinsdag 27 juli en woensdag 28 juli). 2. deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’. Vanaf woensdagavond, het moment waarop men ondekte dat er melasse in het oppervlaktewater was gestroomd, werd steeds duidelijker dat de melasse in het RijnSchiekanaal en in de grachten in de binnenstad van Delft was gekomen. Hiermee was het incident geen aangelegenheid meer van alleen de gemeente Delft (donderdag 29 juli en verder). Overeenkomstig deze beschouwing zullen we de repressieve fase onderverdelen naar de bestrijding van beide deelincidenten. In dit hoofdstuk zal de bestrijding van het deelincident ‘bezwijken tank’ worden behandeld. De bestrijding van het deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’ zal in hoofdstuk 6 aan de orde komen. In beide hoofdstukken zal indien nodig naar de situatieschetsen uit de hoofdstukken 2 en 3 worden verwezen. De bestrijding van het deelincident ‘bezwijken tank’ wordt in de volgende fases onderverdeeld: fase 1 fase 2 fase 3

Alarmering en opschaling (dinsdag 27 juli: 14:10 – 15:15 uur) Incidentbestrijding en vorming CTPI (dinsdag 27 juli: 14:15 – 24:00 uur) Vermeende herstelfase (woensdag 28 juli).

Met ‘vermeende herstelfase’ wordt hier bedoeld dat de perceptie van de betrokkenen in deze fase was dat het incident gestabiliseerd was, maar dat achteraf kon worden geconcludeerd dat hier echter nog geen sprake van was. Vanzelfsprekend doelen we hier in de eerste plaats op de (op dat moment nog onbekende) vervuiling van het oppervlaktewater. In de tweede plaats bestond het in eerste instantie niet onderkende gevaar dat ook de nog overgebleven volle tank zou kunnen bezwijken. We merken op dat de bovenstaande onderverdeling in fases niet chronologisch van aard is. Voor deze evaluatie is voor de eerste dag een onderscheid gemaakt in 39

REPRESSIE: INCIDENT ‘BEZWIJKEN TANK’

activiteiten die zich vertaald hebben naar een alarmerings- en opschalingsfase (fase 1) en een fase voor de incidentbestrijding waarin de vorming van het Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) tot stand is gekomen (fase 2). Leeswijzer Dit hoofdstuk is als volgt opgebouwd. Iedere fase (1, 2 en 3) zal uit een beschrijvend deel en een analyserend deel bestaan. Om duidelijk onderscheid te maken tussen beide delen zullen de beschrijvingen in een kleiner lettertype worden gegeven. In de paragrafen 5.2 en 5.3 worden respectievelijk een beschrijving en een bijbehorende analyse van fase 1 (‘alarmering en opschaling’) gegeven. In de paragrafen 5.4 en 5.5 zullen respectievelijk de beschrijving en analyse van fase 2 (‘incidentbestrijding en vorming CTPI’) aan de orde komen. We besluiten dit hoofdstuk met de paragrafen 5.6 en 5.7 waarin respectievelijk de beschrijving en analyse van fase 3 (‘vermeende herstelfase’) plaats zal vinden. Om de beschrijvingen van de drie fases compleet te kunnen presenteren, zal er in dit hoofdstuk op sommige plekken enige tekstuele overlap met hoofdstuk 2 optreden. 5.2 Beschrijving ‘alarmering en opschaling’ (dinsdag 27 juli) In deze paragraaf zal chronologisch in de tijd de alarmerings- en opschalingsfase worden beschreven. Daar er gebruik is gemaakt van een bandopname van de Regionale Alarm Centrale (RAC) en van rapportages van de geneeskundige dienst en de politie, zullen de hieronder genoemde tijdstippen voor het overgrote deel een goede benadering zijn waarop de gebeurtenissen daadwerkelijk hebben plaatsgevonden. Toch zijn niet alle tijdstippen van alarmering exact te achterhalen. Zo zijn de meldingen die zijn binnen gekomen op de Centrale MeldPost (CMP)1 van DSM Gist niet tot op de minuut nauwkeurig weer te geven. Alle gesprekken die binnen zijn gekomen bij de CMP –en opgenomen hadden moeten worden op band– zijn niet geregistreerd. Om die reden zullen een aantal tijdstippen slechts indicatief zijn. De uitleg van de afkortingen die in deze fase gebruikt worden staan voor hoofdstuk 1 vermeld. 14:10 Omstreeks dit tijdstip vindt het incident plaats (het scheuren van één van de melassetanks). Door het bezwijken van de tank en door de daardoor vrijgekomen melasse-stroom treedt in een transformatorhuis kortsluiting op. Hierdoor valt in één keer alle spanning op het DSM Gist-terrein uit, zowel de eigen energievoorziening als de aansluiting op Energiebedrijf Delfland. Onmiddellijk wordt bij DSM Gist ‘energie-alarm’ gemaakt. Conform het bedrijfsnoodplan (BNP) geeft de commandant van de bedrijfshulpverleningsdienst (BHD) (die op dat moment geen dienst heeft, maar wel aanwezig is in de brandweerloods) de opdracht aan de leden van de BHD naar de BHD-garage te gaan

40

HOOFDSTUK 5

om daar standby te staan. Het BNP wordt tot op het hoogste niveau (dat wil zeggen tot aan de site-manager van dienst) opgestart. 14:12 Eerste nader bericht naar de CMP van de commandant van de BHD is ‘middelalarm’. Onafhankelijk van de commandant van de BHD maakt de veiligheids- en milieukundige van dienst (VMD) ook ‘middelalarm’. (‘Middelalarm’ kan alleen door een officier van dienst (OvD) of door bevelvoerders van de BHD worden gegeven. In deze fase dient de gemeentelijke brandweer bijstand te verlenen met een OvD, de bemensing van het hulpverleningsvoertuig genaamd ‘de BEER’ van DSM Gist en een tankautospuit (TS).) 14:15 Twee medewerkers van de provincie (afdeling geluid) zijn op het terrein aanwezig. Zij alarmeren zelf hun collega’s. Hierdoor is melding door de begeleider van DSM Gist niet meer nodig. 14:16 Alarmering regionale alarmcentrale (RAC) door CMP: “Gemeente brandweer standby. Er is een tank geklapt met mogelijk vinasse. Alles standby naar hier.” Hierop vraagt de RAC om een specificering van het benodigde aantal in te zetten mensen/eenheden van de gemeentelijke brandweer. Op de CMP wordt nader geïnformeerd en men komt vervolgens tot het verzoek “Op verzoek van onze OvD willen wij van de gemeentelijke brandweer een OvD met spoed ter plaatse en een ploeg standby”. 14:18 Alarmering OvD van de RAC. De melding is voor de OvD echter onduidelijk, want de melding is niet conform het protocol. Om duidelijkheid te krijgen omtrent de ernst van de situatie belt de OvD met de CMP. De CMP geeft echter geen gehoor, waarop de plaatsvervangend commandant van Delft (plv cD) besluit dat er sprake is van een –mogelijke ernstig– incident en hij stuurt de OvD richting DSM Gist. Via het portofoonverkeer hoort de OvD uiteindelijk dat er een tank is bezweken bij DSM Gist. 14:22 Uitruk OvD. 14:24 Nog voordat de OvD ter plaatse is gaat hij opschalen, daar de ernst van de situatie voor hem nog onduidelijk is. Hij laat de regionale officier gevaarlijke stoffen (ROGS) ‘voorwaarschuwen’, omdat hij nog geen informatie heeft omtrent de stof die bij het bezwijken van de tank is vrijgekomen. Tevens laat hij de ‘reserve OvD’ (ROvD) naar DSM Gist komen, omdat het moeilijk is om op de plaats incident te komen en hij daardoor niet alleen een verkenning kan maken. 14:25 OvD ter plaatse. 14:27 Uitruk materiaalwagen met de bemensing voor het hulpverleningsvoertuig ‘de BEER’ van DSM Gist. 14:28 Alarmering meldkamer politie: “explosie bij DSM Gist”. Er worden 2 surveillanceeenheden naar toe gestuurd (4 personen). Na verkenning op het terrein besluit de eerst aangekomen eenheid op te schalen en alarmeert de chef van dienst (politie). 14:29 OvD verzoekt om een TS standby. 14:30 De ROGS meldt zich bij de RAC voor nadere informatie omtrent de vrijgekomen stof. Op de RAC kan men hem daar niets over vertellen. 14:32 Uitruk TS. 14:34 plv cD wordt ter plaatse verzocht door de OvD.

41


14:35 Chef van dienst (politie) wordt gealarmeerd door de eerst aangekomen surveillanceeenheid. 14:36 Ambulancedienst wordt ter plaatse verzocht door de OvD. 14:37 De ROvD die op dat moment niet in de kazerne aanwezig is, maar onderweg is met de auto2 , wordt gealarmeerd via de semafoon door de RAC: “er staat een tank op klappen en de OvD verzoekt je met spoed ter plaatse.” De ROvD vraagt om meer informatie, maar na het aanhoren van wat over en weer gevraag op de RAC besluit de ROvD zonder verdere informatie aan het verzoek van de OvD te voldoen. Ook tijdens de rit naar DSM Gist heeft hij niet de mogelijkheid zich een beeld van de gebeurtenissen bij DSM Gist te vormen, omdat in de auto waarin hij rijdt geen mobilofoon en portofoon aanwezig zijn. 14:40 Chef van dienst (politie) ter plaatse. 14:43 Alarmering van de ambulancedienst door de centrale post ambulancevervoer (CPA): “er heeft een explosie plaatsgevonden bij DSM Gist en de ambulancedienst wordt met spoed (A2-status, dat wil zeggen ‘spoedeisend zonder akoestische signalen’) verzocht bij DSM Gist.” 14:44 ROGS en plv cD ter plaatse. 14:45 Voorlichter politie ter plaatse. Ambulance ter plaatse. 14:50 Helicopter van de korps landelijke politie diensten (KLPD) is in de lucht voor het maken van luchtfoto’s (op verzoek van de politie). 14:53 Alarmering van de geneeskundig commandant van dienst (GCvD) door de CPA: “er heeft een explosie plaatsgevonden bij DSM Gist.” Door deze melding is er al opgeschaald. De GCvD informeert bij de CPA of de dienstdoende officier van dienst geneeskunde (OvDG) al is gewaarschuwd, waarop ontkennend wordt geantwoord. Achteraf blijkt dat de OvDG door een telefoonstoring niet te bereiken was. Op verzoek van de GCvD wordt de OvDG gewaarschuwd. 15:00 Wisseling van de bezetting vindt plaats op de RAC. Het Centraal Informatie Punt Handhaving van het Hoogheemraadschap van Delfland wordt door de gemeentelijke brandweer geïnformeerd over het incident bij DSM Gist. Een medewerker handhaving van Delfland is vervolgens direct ter plaatse gegaan. 15:02 Spoorwegpolitie ter plaatse. 15:03 plv cD verzoekt de RAC de commandant van dienst (CvD) op te roepen. 15:07 GCvD is ter plaatse. De GCvD kan zich moeilijk toegang verschaffen tot het terrein, daar de identificatie als functionaris GCvD onmogelijk is (hij zich niet kan legitimeren aan de hand van een pasje, is in burger, maar is wel in een dienstvoertuig). 15:11 GCvD wordt op het terrein toegelaten (na enige overredingskracht) en laat zich ter plaatse op de hoogte brengen over eventuele slachtoffers door de bemanning van de eerste ambulance. Tot dan toe zijn er geen slachtoffers gevallen.

42

HOOFDSTUK 5

5.3 Analyse ‘alarmering en opschaling’ Aan de hand van een aantal steekwoorden wordt een analyse gegeven van de fase ‘alarmering en opschaling’. Middelalarm De alarmering van DSM Gist naar de RAC is niet conform de afspraken verlopen. Ten eerste is het ‘middelalarm’ van de commandant BHD en de VMD niet door de CMP doorgegeven aan de RAC en de Politiemeldkamer. Vervolgens heeft de RAC een melding geaccepteerd (“... een OvD met spoed ter plaatse en een ploeg standby”) die niet volgens het afgesproken alarmeringsschema was. Van centralisten mag in crisisomstandigheden niet worden verwacht dat zij boven hun dagelijkse taakuitoefening uitstijgen door structurerend op te treden bij een complex incident. Wel mag worden verwacht dat zij zich houden aan afgesproken alarmeringsvormen. Bovenstaande houdt in dat de RAC (meer) moet oefenen op de respons bij afgesproken alarmeringsvormen. Het feit dat de melding ‘middelalarm’ niet is doorgekomen heeft voor een tweetal problemen gezorgd bij de politie en de brandweer. • Bij de politie is er niet conform de afgesproken procedure opschaald. Volgens de standaardprocedure had de chef van dienst –die zelf niet bekend is met het BNP– na de melding ‘middelalarm’ de (plaatsvervangend) bureauchef moeten alarmeren (buiten werktijd thuis oproepbaar). De bureauchef is degene die bekend is met het BNP. De melding ‘middelalarm’ heeft de chef van dienst echter nooit bereikt. Ondanks het feit dat de chef van dienst een verkeerde alarmering heeft doorgekregen had hij zelf –nadat hij ter plaatse de situatie in ogenschouw had genomen– alsnog de plaatsvervangend bureauchef kunnen alarmeren. • Bij gemeentelijke brandweer heerst er twijfel omtrent de vereiste inzet, daar er bij de brandweer een melding binnenkomt die niet conform de afspraak is (“ploeg standby”). Omdat de RAC niet voor duidelijkheid kan zorgen omtrent de melding en de situatie, neemt de OvD, in overleg met de plv cD, zelf ‘de tijd’ (er zitten 4 minuten tussen melding en uitruk OvD) om via de CMP duidelijkheid te krijgen. De veiligheids- en milieukundige van dienst is volgens het BNP niet bevoegd om ‘middelalarm’ te geven. Toch is het zondermeer goed dat hij wel alarm heeft geslagen. Het ligt dan ook voor de hand het BNP in die zin aan te passen. Informatieverstrekking RAC Tijdens de gehele alarmerings- en opschalingsfase is het de RAC niet duidelijk om welke stof en om welke exacte locatie bij DSM Gist het gaat. De RAC neemt zelf ook geen initiatief om deze informatie boven tafel te krijgen, terwijl er veelvuldig (door onder andere de OvD, ROvD, ROGS) om nadere informatie wordt gevraagd. Via de RAC hebben de OvD, ROvD en ROGS deze informatie dan ook niet gekregen. De

43


RAC zal actiever informatie moeten opvragen bij bijvoorbeeld de OvD nadat deze ter plaatse is. Wisselingen Onbekendheid met de correcte procedure van dienstwisselingen kan verwarring veroorzaken. In zijn algemeenheid hoeft dat niet tot problemen te leiden, maar tijdens (ernstige) incidenten kan dit ten koste gaan van belangrijke tijd. De wisseling van de ROvD en de OvD (zie voetnoot 2) is op de RAC niet bekend, waardoor enige spraakverwarring ontstaat. Dit heeft hier overigens niet tot vertragingen of problemen geleid. Indien er tijdens incidenten dienstwisselingen door functionarissen plaatvinden, moet men er op bedacht zijn dat belangrijke informatie verloren kan gaan. De dienstdoende functionaris na de wisseling van 15:00 uur op de RAC geeft aan dat ze niet op de hoogte is van de feiten, zodat ze brandweerfunctionarissen zelfs niet van elementaire informatie kan voorzien. Tijdens de inzet hebben de OvD en ROvD (omstreeks 14:35 uur) weer van rol (terug)gewisseld. Deze wisseling is op een verantwoorde manier gebeurd: beide hebben ze elkaar snel op de hoogte kunnen brengen van de door hen vergaarde informatie, waardoor er tijdens de dienstoverdracht geen informatie verloren is gegaan. Opschaling brandweer De opschaling bij de gemeentelijke brandweer heeft niet volgens de formele weg plaatsgevonden. Formeel gezien had de OvD de CvD (een regio-officier uit het piket van de regio Haaglanden3 ) moeten laten alarmeren in plaats van de plaatsvervangend commandant van Delft. De plaatsvervangend commandant van Delft is echter een naaste collega van de OvD, kent de procesvoering bij DSM Gist en is ROGS. De OvD heeft op deze manier gebruik gemaakt van de expertise van de plaatsvervangend commandant van Delft. De plaatsvervangend commandant van Delft heeft overigens zelf wel contact gezocht met de CvD en hem op de hoogte gebracht van de situatie. Herkenbaarheid De GCvD werd tegengehouden door de bedrijfsbeveiligingsdienst (BBD) bij de poort, daar hij niet herkenbaar was als zodanig en zich niet kon identificeren. Indien een functionaris niet herkenbaar is (uniform) zal hij zich op een andere wijze moeten identificeren (aan de hand van een pas of iets dergelijks). Tijdens het melasse-incident waren een aantal leidinggevenden (waaronder de onderdeelschef) van de politie in uniform aanwezig, die op dat moment geen dienst hadden. Volgens respondenten wekte dit verwarring bij de eenheden en de chef van dienst: wie had nu de leiding over de politie-inzet?

44

HOOFDSTUK 5

Tijdens een multidisciplinair optreden moeten alle betrokkenen duidelijk herkenbaar zijn voor iedereen. Het moet duidelijk zijn wie de leidinggevenden zijn per discipline, zodat de leidinggevenden elkaar snel kunnen aanspreken. In dit verband kan ook de term ‘operationeel ramptoerisme’ worden gehanteerd. Bij grotere incidenten blijkt telkens weer dat leidinggevenden van de operationele hulpdiensten (maar ook bestuurlijke verantwoordelijken) en masse opkomen en daarmee de commandostructuur ter plaatse niet helderder maken. Beveiliging en protocollen De bedrijfshulpverleningsdienst (BBD) van DSM Gist draagt er in alle situaties zorg voor (mede dank zij de slagbomen bij de toegangspoort) dat niemand zomaar het DSM Gist terrein op kan. Dat betekent dat ook tijdens een incident hulpverleners niet zonder meer het terrein op mogen, ter voorkoming van gevaar voor de hulpverleners. Door de stroomuitval op het gehele DSM Gistterrein zijn de slagbomen echter buiten werking getreden, zodat geen enkel voertuig het terrein meer op of af kon. Onmiddellijk na de stroomuitval zijn de slagbomen (door de BBD) verwijderd. De surveillance-eenheden (politie) waren tijdens het melasse-incident echter niet op de hoogte van het (DSM Gist)protocol: politie-eenheden moeten bij de portiersloge wachten op de chef van dienst. Daar de slagbomen zijn verwijderd zijn de eenheden echter tegen het protocol in het terrein opgegaan. De politie-eenheden die niet op de hoogte waren van de aard van de substantie die was vrijgekomen tijdens het bezwijken van de tank (en dus niet wisten of het om een al dan niet gevaarlijk stof ging) namen een onaanvaardbaar risico door zomaar het terrein te betreden. Alarmering ambulance en OvDG Het tijdstip van alarmering van de ambulance (14:43 uur), de melding (explosie en A2status) en het opstarten van het ‘geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen’ (GHOR)-traject zijn niet in overeenstemming. Bij een A2-status hoort een veel eerdere alarmering. Het is opmerkelijk dat de OvDG niet oproepbaar was. Telefoonstoring mag hiervoor niet de reden zijn. Het ligt voor de hand dat er gezorgd moet worden dat dienstdoende functionarissen te allen tijde oproepbaar zijn. 5.4 Beschrijving ‘incidentbestrijding en vorming CTPI’ (dinsdag 27 juli) In deze paragraaf zal de tweede fase van de bestrijding van het deelincident ‘bezwijken tank’ aan de orde komen. Deze beschrijving zal plaatsvinden aan de hand van de activiteiten van de betrokken partijen (subparagrafen 5.4.1 - 5.4.7). In paragraaf 5.5 wordt een bijbehorende analyse gegeven van deze incidentbestrijdingsfase. We merken nogmaals op deze fase niet chronologisch aansluit bij de alarmerings- en opschalingsfase (paragraaf 5.2).

45


5.4.1 DSM Gist Het eerste uur is de bedrijfshulpverleningsdienst (BHD) van DSM Gist vooral bezig geweest met verkenning en het zoeken van mogelijke slachtoffers in het gebied rondom de melassetanks. De tunnel –die vier meter diep is– is vol met melasse komen te staan. Door DSM Gist is besloten de tunnel als reservoir te gebruiken om de uit de tanks gestroomde melasse in op te slaan. Vanaf 19:30 uur hebben vacuümtrucks deze (geconcentreerde) melasse naar de biocaltank op terrein Oost vervoerd. Vanuit het bedrijfsnoodplan (BNP) heeft men zich beziggehouden met het veiligstellen van de installaties en het controleren of er geen vermisten waren. Met name de tunnel bij ingang West heeft speciale aandacht gevraagd. Om 15:15 uur heeft DSM Gist een persbericht verstuurd via de persdienst van DSM Heerlen. Hierin was onder andere opgenomen dat “de suikeroplossing geen gevaar oplevert voor de volksgezondheid”. Omstreeks 18:00 uur had DSM Gist een redelijk beeld van (de gevolgen van) het incident. Het is dan nog niet duidelijk wat het incident voor nadelige gevolgen heeft gehad voor de procesvoering van het bedrijf. Wel was al snel duidelijk dat alle processen stil lagen en het stroomvoorzieningsherstel lang zou gaan duren. DSM Gist heeft overal vandaan noodaggregaten laten komen om overal noodvoorzieningen te hebben en op die manier een aantal processen weer werkende te krijgen. Op woensdag 28 juli is door middel van noodaggregaten de stroomvoorziening voor kleingebruik (kantoren, research) herstart. Rond middernacht (dinsdag op woensdag) is de warmte kracht koppeling weer opgestart, waardoor de gistfabriek (op eigen kracht) op terrein Oost weer kon draaien. Het afvalwater wat daarbij vrij kwam kon echter niet via de normale route worden afgevoerd (zie subparagraaf 5.6.1). Pas na een week zou de stroomvoorziening (dat wil zeggen de koppeling met het openbare net (Energie Delfland)) tot stand komen. Op terrein West waren de riolen op dat moment echter nog niet schoon, zodat de processen in tegenstelling tot die op terrein Oost daar nog niet opgestart konden worden. Om 19:00 uur heeft DSM Gist een informatiebrief voor de omwonenden en een pamflet voor de werknemers opgesteld. Om ongeveer 19:30 uur was het voor DSM Gist duidelijk dat het penicillinebeslag (door het uitvallen van de spanning in de penicillinefabriek) niet meer te redden was. Dat betekende dat dit beslag zou moeten worden verwerkt. Het zou een aantal weken duren voordat DSM Gist een oplossing vond voor dit probleem. Het penicillinebeslag zou uiteindelijk pas op 14 en 15 augustus naar Stein (Limburg) worden afgevoerd. Om 20:30 uur is door DSM Gist de politie uitgenodigd om op woensdagochtend (28 juli) 9:00 uur deel te nemen aan een bijeenkomst bij DSM Gist, wetende dat vanuit het Openbaar Ministerie mogelijk een strafrechtelijk onderzoek zou worden ingesteld om te achterhalen of DSM Gist al dan niet een strafbaar feit had gepleegd. De reden voor de uitnodiging was dat DSM Gist zelf een (intern) onderzoek moest uitvoeren naar de oorzaak van het incident en beide onderzoeken voor een deel naast elkaar zouden kunnen plaatsvinden als het zou gaan om het verzamelen van gegevens (getuigenverklaringen, situatie ter plaatse, documenten). Beide onderzoeken zijn woensdag 28 juli van start gaan.

46

HOOFDSTUK 5

5.4.2 Regionaal officier gevaarlijke stoffen (ROGS) De ROGS heeft in samenwerking met de veiligheids- en milieukundige van dienst van DSM Gist zich hoofdzakelijk bezig gehouden met het veiligstellen van alle stilgevallen processen en installaties in de fabrieken. Twee lekkende CO2-tanks, die door de wand van de bezweken tank en de melasse-stroom waren beschadigd, hebben nog zijn speciale aandacht gevraagd. Omstreeks 15:00 uur bleken alle processen, op het lekken van de CO2-tanks na, veilig te zijn. 5.4.3 De dienst Beheer en Milieu Omstreeks 15:00 uur werd de afdeling Openbare Weg- en Waterwerken (OWW) van de dienst Beheer en Milieu van de gemeente Delft door DSM Gist benaderd met het verzoek assistentie te verlenen. Na inspectie door een opzichter van OWW is (op eigen initiatief) besloten acht vacuümtrucks van een tweetal firma’s in te huren (in totaal zijn ongeveer 15 vacuümtrucks ingezet). Daar vrij snel na het bezwijken van de tank het gemaal in het Agnetapark in storing is komen te staan, werd ook de afdeling Reiniging en Werktuigbouw van de dienst Beheer en Milieu bij het incident betrokken. In samenwerking met de gemeentelijke brandweer heeft de dienst Beheer en Milieu (de afdelingen Reiniging en Werktuigbouw (Rei&Wtb), OWW en Milieu) zich bezig gehouden met het reinigen van het openbare gebied (Agnetapark (vijver, gemaal, gemeentelijk rioolstelsel) en de toegangsweg tot ingang West) en het voorkomen van uitbreiding van de melasseverontreiniging. Uit voorzorgsmaatregelen zijn door de afdeling Werktuigbouw onder andere de afsluiters in de Kerstanjewetering gedicht, zodat het water van de Kerstanjewetering en de sloten in de omgeving van DSM Gist niet meer met elkaar in verbinding stonden. (De afsluiters van het bluswaterriool die uitkomen op de Kerstanjewetering, die vallen onder verantwoordelijkheid van en liggende op het terrein van DSM Gist zijn opengebleven. Dit is niet opmerkelijk, daar de normale stand van deze afsluiters altijd open staan, in verband met het paraat hebben van bluswater.) De gemeentelijke brandweer heeft het werkveld in twee actievelden in gedeeld te weten ‘binnen de poort’ (onder leiding van de OvD) en ‘buiten de poort’ (onder leiding van de ROvD). De eerste prioriteit van de (gemeentelijke) brandweer was het zo klein mogelijk houden van het effectgebied. Shovels en zandwagens zijn ter plaatse verzocht om daarmee net buiten de toegangspoort (ingang West), op de oprit naar het DSM Gistterrein, zanddammen op te werpen om verdere uitstroom van de melasse tegen te gaan. De verbinding tussen de spoorvijver en de grote vijver is afgesloten waardoor voorkomen is dat laatstgenoemde ook met melasse is vervuild. De bemanning (brandweer) heeft tevens geassisteerd met het ‘leiden’ van de melasse naar de zuigopeningen van de vacuümtrucks. In eerste instantie werden de trucks op het DSM Gistterrein zelf geleegd, in de biocaltank op terrein Oost. In de loop van de dag heeft het Hoogheemraadschap van Delfland toestemming gegeven om 50 m3 melasse (afkomstig uit de trucks) te lozen in het collecteur van de buitenwatersloot. Deze collecteur is aangesloten op de persleiding en komt uit op de afvalwaterzuiveringsinstallatie Houtrust. Om ongeveer 18:30 uur is met de lozing van de 50 m3 melasse op het collecteur een start gemaakt. Het legen van de trucks ging echter steeds moeizamer, daar de melasse steeds stroperiger werd naar mate de dag vorderde4. Om die zelfde reden verliepen ook de schoonmaakwerkzaamheden steeds moeizamer. Daar de viscositeit van de melasse toenam werd het moeilijker de melasse op te zuigen. Ondanks dat er logistieke problemen optraden (de trucks konden de opgezogen melasse niet lossen) werden voorstellen om de melasse te verdunnen met water niet geaccordeerd (in verband met volumebeperking). Uiteindelijk is toch besloten de melasse licht te verdunnen, waardoor de werkzaamheden iets soepeler konden verlopen.

47


Gedurende de hele dag is tijdens de werkzaamheden van de overheidshulpdiensten en DSM Gist de volgende prioritering in acht genomen (deze prioritering is overigens de rest van weken gehandhaafd gebleven): 1. het voorkomen van letsel aan personen 2. het voorkomen van schade aan het milieu 3. het voorkomen van hinder voor omwonenden 4. het beperken van bedrijfseconomische schade. Omstreeks 23:00 uur zijn de werkzaamheden van de afdelingen OWW en Rei&Wtb gestopt (inclusief de werkzaamheden van de acht vaccuümtrucks). DSM Gist heeft een gedeelte van de schoonmaakwerkzaamheden in het Agnetapark overgenomen. 5.4.4 Politie en geneeskundige hulpverlening De politie heeft zich gedurende de hele dag bezig gehouden met: • het verzorgen van afzettingen op het terrein rondom de plaats van het incident (door onderbezetting van de bedrijfsbeveiligingsdienst van DSM Gist, worden hiervoor 4 politiemensen ingezet) om te voorkomen dat nieuwsgierige werknemers op de plaats incident zouden kunnen komen • het verzorgen van afzettingen buiten het terrein, om de brandweer te ondersteunen en de pers op afstand te houden • motorondersteuning voor afvoer verkeer. De politie heeft contact gezocht met: • dienst Beheer en Milieu van de gemeente Delft in verband met de melasseverontreiniging buiten het DSM Gistterrein • spoorwegpolitie, om te controleren of er risico’s zijn voor het spoorwegverkeer • het Hoogheemraadschap van Delfland in verband met de verontreiniging aan het oppervlaktewater. De werkzaamheden van de (bemanning van de) ambulance en de GCvD zijn beperkt gebleven. Zij hebben slechts standby gestaan op het DSM Gistterrein. 5.4.5 Het Hoogheemraadschap van Delfland Omstreeks 15:00 uur werd bij het Team Handhaving (via het Centraal Informatie Punt Handhaving) van het Hoogheemraadschap van Delfland (ook kortweg Delfland genoemd) melding gemaakt van het melasse-incident. Het betrof een melding van mogelijk verontreinigd oppervlaktewater. Een medewerker handhaver/controller van Delfland is onmiddellijk na de melding ter plaatse is gegaan. Op de concrete vraag van Delfland of er melasse in ander oppervlaktewater zou kunnen komen dan de direct rond het bedrijf liggende watergangen en vijverpartijen werd door het bedrijf negatief geantwoord. Immers, de terreinriolering van DSM Gist (voor het afvoeren van regenwater die vol met melasse zat) zou niet in verbinding met oppervlaktewater staan. Verder was het rioleringssysteem van DSM Gist sowieso een gesloten systeem. Ook kon er geen melasse in het oppervlaktewater terecht komen via de Kerstanjewetering, daar de melassetanks op ruime afstand van de Kerstanjewetering staan. De spoordijk vormde een barrière waardoor de melasse niet in de haven van DSM Gist, die in open verbinding staat met het Rijn-Schiekanaal, kon geraken. De medewerker van handhaving van Delfland heeft op eigen initiatief ‘oil booms’5 in en ‘bums’6 op de kant van de vijver van het Agnetapark geplaatst. Om ongeveer 15:30 uur werden twee opsporingsambtenaren van het Hoogheemraadschap van Delfland op het terrein van DSM Gist toegelaten om procesverbaal op te maken. 48

HOOFDSTUK 5

5.4.6 De loco-burgemeester De loco-burgemeester is omstreeks 15:30 uur geïnformeerd. Hij heeft bij de melding echter weinig informatie ontvangen. Het enige dat men hem heeft kunnen meedelen was dat er “een ongeval bij DSM Gist heeft plaatsgevonden.” De loco-burgemeester heeft zich onmiddellijk naar de plaats incident begeven om de schade in ogenschouw te nemen (15:45 uur) en heeft na aankomst de beleidsvoorlichter ter plaatse verzocht. 5.4.7 Coördinatie Team Plaats Incident Er hebben gedurende de dag vier bijeenkomsten van het Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) plaatsgevonden. Omstreeks 15:15 uur vond een eerste bijeenkomst plaats in de commandocontainer van de bedrijfshulpverleningsdienst van DSM Gist onder voorzitterschap van de plaatsvervangend commandant van Delft met alle aan de bestrijding deelnemende disciplines en DSM Gist noodplan-functionarissen. Getracht werd een overzicht te krijgen van de problematiek. Dit gebeurde aan de hand van de volgende acht trefwoorden7 : • redding: er hadden zich geen persoonlijke ongevallen voorgedaan. De vraag van de GCvD of er op enigerlei wijze gevaar voor de volksgezondheid zou kunnen optreden (buiten de poort) is negatief beantwoord. In een persbericht van de persdienst van DSM Gist (dat ten tijde van dit CTPI is verstuurd) was opgenomen dat “de suikeroplossing geen gevaar oplevert voor de omwonenden”. • isoleren: door de politie waren zowel op het terrein als buiten het terrein afzetting verzorgd. • alarmeren/opschalen: van de overheidshulpdiensten was voldoende personeel en materieel beschikbaar. • identificeren: het betrokken product was melasse. Hieraan werden geen specifieke gevaarkenmerken toegekend. Tevens was een CO2-installatie getroffen en lekgeraakt. Ook hieraan werden geen bovengemiddelde gevaarseigenschappen toegekend. Tot slot moest rekening gehouden worden met uitstroming van transformator-olie. Reeds in dit stadium was bekend dat de olie niet PCB-houdend was. • beschermende maatregelen treffen: er was geen bijzondere bescherming van ingezet personeel of omwonenden noodzakelijk. • lek beheersen: duidelijk was dat de totale inhoud van de bezweken tank volledig was vrijgekomen. Twee naastliggende tanks waren lekgeraakt, maar deze lekkages konden, vanwege de chaos in de directe nabijheid, onmogelijk worden benaderd en/of afgedicht. • ontsnapt product beheersen: de dynamiek in het incident was een zich uitbreidende melasseplas. Indammen van deze plas, met name buiten het terrein moest gezien worden als de belangrijkste actie. In dit stadium waren reeds vacuümtrucks besteld ter afpomping van het geheel. • nazorg/herstellen oude situatie: dit punt werd in dit stadium niet diepgaand behandeld. Herstart van de energieopwekking was in dit stadium het belangrijkste aandachtspunt. Na afloop van het eerste CTPI werd geconcludeerd dat men zich zou moeten blijven concentreren op het indammen en het schoonmaken van de melasseplas, met name buiten het DSM Gistterrein. Omstreeks 16:30 heeft een tweede bijeenkomst van het CTPI plaatsgevonden in de commandocontainer om de voortgang van de bestrijding te bespreken. Aandachtspunten in dit overleg waren:

49


• • • • •

de van zijn sokkels gevallen CO2-installatie. het ter plaatse vragen van HoekLoos voor advisering (was toen al gerealiseerd). de energievoorziening vanaf buiten (Energie Delfland). Deze energievoorziening was onmogelijk geworden, door de beschadigingen die het transformatorhuis had opgelopen. de beschadigde auto’s. Bezien werd in hoeverre de beschadigde auto’s van het terrein zouden kunnen worden gehaald. de media. Ondanks de grote media-aandacht werd besloten dat de pers niet op het terrein zou worden toegelaten.

Vanuit de gemeente Delft is de aandacht gevestigd op mogelijke effecten van een stijging van de grondwater spiegel ten gevolge van het uitvallen van de Norton-waterpompen op het DSM Gistterrein. Dit aspect was actueel vanwege de bouw van een diepe parkeergarage aan de Phoenixstraat in Delft. Door het hoofd van de afdeling Bouwkunde van de dienst Beheer en Milieu werd spoedig gemeld dat de bouw van deze garage zich nog niet in een kritiek stadium bevond. Wel is de situatie aangegrepen om extra informatie te verzamelen over de snelheid van de stijging van de grondwaterspiegel tijdens het uitvallen van de (immer werkende) Nortonwaterpompen. Omstreeks 18:00 uur heeft een derde bijeenkomst van het CTPI in de commandocontainer plaatsgevonden. Het beeld bij het commandoteam op dat moment was dat de melasseplas stabiel was en volledig was ingedamd. Verdere uitbreiding naar de omgeving zou niet meer plaats kunnen vinden. Daar er geen ontwikkelingen te verwachten waren die een gevaar voor de volksgezondheid zouden kunnen opleveren werd er besloten dat de GHOR afgebouwd kon worden. Incidentele meldingen zouden via het reguliere 112-circuit afgehandeld worden. Indien de situatie zou veranderen dan zou de GCvD wederom geïnformeerd worden. Omstreeks 19:00 uur zijn de GCvD en ambulance vertrokken. De vierde en laatste bijeenkomst van het CTPI heeft omstreeks 19:30 uur in het voorlichtingslokaal van de beveilingsloge van DSM Gist plaatsgevonden. Tijdens deze zitting stond de voortgang van het opruimen van de melasse centraal. Tevens werd onderkend dat geen verdere bijstand van de politie meer noodzakelijk was. (Alle politie-eenheden hebben uiteindelijk om 22:15 uur de plaats van het incident verlaten). Er is teruggekoppeld dat de CO2-tank geen gevaar zou kunnen opleveren en in de tijd langzaam zou leegstromen. Door de plv cD is aangegeven dat de interne bedrijfsvoeringsproblemen de overhand begonnen te krijgen ten opzichte van de openbare orde en veiligheidsaspecten. De plv cD heeft daarom het voorzitterschap van het commandoteam vervolgens in handen van de site-manager van dienst van DSM Gist gegeven.

5.5 Analyse ‘incidentbestrijding en vorming CTPI’ De analyse van de fase ‘incidentbestrijding en vorming CTPI’ zal aan de hand van de volgende steekwoorden plaatsvinden: • daadwerkelijke incidentbestrijding • CTPI • samenwerking • opschaling en communicatie.

50

HOOFDSTUK 5

Daadwerkelijke incidentbestrijding De daadwerkelijke (eerste) incidentbestrijding door de operationele hulpverleningsdiensten en de bedrijfshulpverleningsdienst (BHD) kan op hoofdlijnen als adequaat worden betiteld. De primaire taken bij de bestrijding van dit incident waren weggelegd voor de BHD en de gemeentelijke brandweer. Deze hebben beide zeer adequaat geopereerd: het zoeken naar slachtoffers en de stabilisatie van de melassestroom werden energiek en professioneel ingezet. CTPI Tijdens de gesprekken die gehouden zijn ten behoeve van deze evaluatie is duidelijk naar voren gekomen dat men vond dat er in tijdens de bijeenkomsten van het CTPI te veel mensen aanwezig waren (zie bijlage 1, paragraaf 1.12). In principe hadden slechts de ‘coördinator’ van DSM Gist (de woordvoerder van alle DSM Gist-specialisten), de veiligheids- en milieukundige van dienst en vertegenwoordigers van de overheidshulpdiensten zitting moeten hebben in het CTPI. Het overleg tijdens het CTPI verliep volgens alle betrokkenen verder goed. Daar de melding ‘middelalarm’ de chef van dienst (politie) nooit heeft bereikt (zie fase ‘alarmering en opschaling’) heeft de (plaatsvervangend) bureauchef geen zitting gehad in het CTPI, terwijl hij wel degene is die daar aanwezig had moeten zijn in verband met zijn bekendheid met het bedrijfsnoodplan (BNP) van DSM Gist. Deze gang van zaken is, zoals al eerder aangegeven, opmerkelijk daar de chef van dienst conform de commandostructuur uit het BNP wel degene is die leiding moet geven aan de politie-eenheden bij een incident op het DSM Gistterrein. Inhoudelijk kan tenslotte worden gesteld dat er in het CTPI al op dit moment aandacht had kunnen zijn voor de gevaren die de nog volle tank met zich meebracht (relevante punten waaronder dit viel zouden zijn geweest: ‘isoleren’ en ‘lek beheersen’). Er kon immers geen absolute zekerheid zijn over de toestand van die tank (de latere zorg voor de ‘mechanische integriteit’ van de tank, zie paragraaf 5.6). Samenwerking De samenwerking op deze eerste dag tussen alle betrokken partijen is volgens alle betrokkenen in het algemeen prima verlopen, op de samenwerking met het Hoogheemraadschap van Delfland na. Ten eerste heeft de functionaris van Delfland zonder overleg met andere aan de bestrijding deelnemende partijen maatregelen genomen om de melassevervuiling aan het oppervlaktewater tegen te gaan. Deze acties (die overigens nauwelijks enig effect bleken te hebben) zouden door overleg en samenwerking een beter effect gesorteerd kunnen hebben. Ten tweede heeft de (in de beleving van een aantal betrokkenen) assertieve benadering van de opsporingsambtenaar van Delfland (voor het opmaken van een procesverbaal) bij verscheidene vertegenwoordigers van DSM Gist en de overheidshulpdiensten

51


irritatie opgewekt. DSM Gist en de overheidshulpdiensten waren van mening dat de timing –iedereen was tenslotte hard bezig met de bestrijding van het incident– van de opsporingsambtenaar ronduit slecht was. Delfland is echter van mening dat op ieder tijdstip een procesverbaal moet kunnen worden opgemaakt, zodat er zich voor de aansprakelijkheidsstelling van Delfland naar DSM Gist geen vertragingen zouden kunnen voordoen. Mede dankzij het feit dat er geen (dodelijke) slachtoffers zijn gevallen (waardoor het incident een beduidend minder ernstig karakter heeft gekregen) en ondanks het feit dat Delfland formeel gezien in zijn recht stond, was enige terughoudendheid van de opsporingsambtenaren wellicht op dat moment op zijn plaats geweest. Opschaling en communicatie Het verzoek van de eerst aankomende bevelvoerder (gemeentelijke brandweer) aan de politie om het gebied bij de toegangsweg tot ingang West te laten afzetten werd maar moeizaam ingewilligd. Hierdoor werd de brandweer enigszins belemmerd in het uitvoeren van haar werkzaamheden. In feite had de eerste bevelvoerder onmiddellijk de OvD op de hoogte moeten stellen van het dilemma. De OvD had dan contact op kunnen nemen met de chef van dienst van de politie, die op zijn beurt zijn eenheden had kunnen mobiliseren. Dergelijke (opschalings)structuren zorgen voor helderheid en zouden dan ook simpelweg gebruikt moeten worden. De loco-burgemeester is vrij laat (na ruim een uur) geïnformeerd over het ongeval bij DSM Gist. Net als in de alarmeringsfase regelmatig geconcludeerd is, geldt ook nu dat de loco-burgemeester te weinig relevante informatie heeft ontvangen bij zijn alarmering omtrent het incident. Terwijl verscheidene afdelingen van de dienst Beheer en Milieu van de gemeente Delft (Rei&Wtb, OWW en Milieu) al vanaf 15:00 uur bezig zijn met schoonmaakwerkzaamheden op het DSM Gistterrein werd de chef van Wtb bij toeval ’s avonds op de hoogte van het incident gebracht. Ook de directeur van de dienst Beheer en Milieu bleek niet op de hoogte. Voor de afdeling Wtb is niet meer te achterhalen waar en waarom de communicatie naar ‘boven’ gestopt is. Ook voor de afdeling OWW was het lastig om de reden van niet doorcommuniceren boven tafel te krijgen. Wel is duidelijk dat men vrij laconiek doet over het informeren binnen de eigen afdelingen. Zo gaf één van de respondenten aan dat hij diezelfde avond de chef van de afdeling Wtb op de plaats incident heeft gezien (hetgeen slechts zijn perceptie is geweest) en daarom heeft aangenomen dat het wel goed zat met het verdere verloop van de communicatie. Een ander is er vanuit gegaan dat ‘hogeren’ wel via de media op de hoogte zouden worden gebracht van het incident en heeft daarom geen verdere acties in die richting ondernomen.

52

HOOFDSTUK 5

Voor de hand liggend is de aanbeveling om procedureel vast te leggen (en te beoefenen) de wijze waarop gemeentelijke diensten die een taak hebben volgens het gemeentelijk rampenplan gealarmeerd moeten worden. 5.6 Beschrijving ‘vermeende herstelfase’ (woensdag 28 juli) In deze paragraaf zal de derde fase (‘vermeende herstelfase’) van de bestrijding van het deelincident ‘bezwijken tank’ aan de orde komen. In paragraaf 5.7 zal een analyse van deze fase worden gegeven. Buiten de werkzaamheden die DSM Gist uitvoerde ten aanzien van het schoonmaken van het terrein en het herstellen van de bedrijfsvoering (waaronder het afvoeren van afvalwater), was het er deze dag alles aan gelegen om de zogenaamde ‘mechanische integriteit van de tanks’ te waarborgen. Woensdagavond kondigde zich het ‘kantelpunt’ van het incident aan: omstreeks 20:00 uur werden de eerste meldingen van vissterfte en een mogelijke melasse-vervuiling in de Kerstanjewetering gemaakt. De beschrijving van deze derde fase zal aan de hand van zeven subparagrafen vorm krijgen. 5.6.1 Afvalwater Via een aantal stromen is er afvalwater getransporteerd op en vanaf het DSM Gistterrein. 1. Stroom: fabrieken – AWZ – Houtrust (normale gang van zaken) Normaal gesproken gaat het afvalwater van de gistfabriek via een vuilwaterkuip naar de afvalwaterzuivering (AWZ) van DSM Gist. Vanuit de AWZ wordt het water samen met afvalwater uit het gemeentelijk riool naar Houtrust getransporteerd. 2. Stroom: gistfabriek – auto’s – AWZ Door de stroomuitval stond de AWZ echter vanaf dinsdagmiddag stil. Door het gecontroleerd toevoegen van vers slib en voeding (afvalwater) was het mogelijk de zuiveringscapaciteit van het slib van de AWZ weer op orde te krijgen. Om die reden is in de loop van de dinsdagnacht voeding (afvalwater) aan de AWZ toegevoegd: een gedeelte van het afvalwater van de gistfabriek is in vrachtwagens naar de AWZ gebracht. Op die manier heeft men twee vliegen in één klap weten te slaan: de gistfabriek was (een gedeelte van) zijn afvalwater kwijt en de AWZ kreeg op deze manier zijn voeding. In de loop van de woensdagochtend draaide de AWZ weer op een laag zuiveringsniveau. 3. Stroom: riool – bypass AWZ – Houtrust Daar het rioolstelsel van DSM Gist sterk verontreinigd was werd via een bypass van de AWZ met melasse verontreinigd afvalwater richting rioolwaterzuiveringsinstallatie (rwzi) Houtrust gestuurd. Delfland had hiervoor om 01:00 uur toestemming gegeven. Om 10:00 uur is de eerste melasse (gedoseerd) op de zuivering Houtrust aangekomen. Men verwachtte op dat moment dat er zich geen problemen zouden gaan voordoen. Pas later bleek (op donderdag 29 juli) dat Houtrust de hoeveelheid melasse niet aan kon (zie hoofdstuk 6, subparagraaf 6.2.2).

53


4. Stroom: gistfabriek – Jaagpadroute – Houtrust De gistfabriek op terrein Oost die rondom middernacht weer in werking is getreden (zie subparagraaf 5.4.1) kon het afvalwater niet via de ‘normale weg’ afvoeren. Men heeft daarom naar een andere mogelijkheid gezocht om dit afvalwater af te voeren. Vanuit de vuilwaterkuip kan het afvalwater ook via de zogeheten ‘Jaagpad-route’ naar Houtrust worden getransporteerd. Deze route werd in het verleden door DSM Gist gebruikt, maar is nu niet meer in gebruik. Nadat door de gemeente Delft en Delfland toestemming was gegeven voor het in gebruik nemen van deze route, is omstreeks 13:30 uur een start gemaakt met de afvoer van afvalwater (en nortonwater) via het Jaagpad. Deze route is tot 10 augustus 20:00 uur in gebruik geweest. In tegenstelling tot het gezuiverde afvalwater dat normaal gesproken via de normale afvoerroute (gistfabriek-AWZ-Houtrust) wordt geloosd, waren in het afvalwater dat via het Jaagpad werd getransporteerd nog voedingstoffen (melasse) aanwezig. Hierdoor ontstond een anaerobe gisting en een te hoge concentratie ethanol in het afvalwater, waardoor er voor Houtrust, indien er niet was ingegrepen, explosieproblemen hadden kunnen ontstaan. DSM Gist heeft naar aanleiding hiervan zo snel mogelijk het debiet gereduceerd. 5.6.2 Nortonwater Omstreeks 07:30 uur (woensdag) constateerde men bij DSM Gist dat niet alleen het regenen afvalwaterriool vervuild was met melasse maar ook de nortonwaterleiding (of koelwaterleiding). Nortonwater wordt via een persleiding (die onder het grondgebied van de gemeente Rijswijk loopt) naar zee getransporteerd. Na het herstel van de stroomvoorziening (omstreeks middernacht) is een prop melasse (750 m3) richting Rijswijk ontsnapt. Rijkswaterstaat heeft echter geen toestemming gegeven om de prop op zee te lozen. De prop zou door DSM Gist moeten worden ‘teruggenomen’. 5.6.3 Schoonmaakwerkzaamheden DSM Gist is de hele nacht doorgegaan met de schoonmaakwerkzaamheden zowel op als buiten het terrein. Omstreeks 07:00 uur was de openbare weg rondom het DSM Gistterrein vrijwel schoon, op de acht tuintjes van de omwonenden en de vijver in het Agnetapark na. De met melasse vermengde grond uit de acht tuintjes zou moeten worden afgegraven. De laatste resten melasse gelegen op de openbare weg zijn door de afdeling Rei&Wtb van de gemeente Delft met behulp van veegmachines verwijderd. De schoonmaakwerkzaamheden (van DSM Gist en de gemeente) zijn de gehele dag doorgegaan (gemeentelijke rioleringen, pompgemaal waar de woningen waarvan de tuintjes vervuild zijn op aangesloten zijn, het DSM Gistterrein, etc). De (verontreinigde) melasse is uiteindelijk afgevoerd naar Zeeland. Daar de Parksluizen in reparatie waren, was DSM Gist onbereikbaar voor schepen. Daarom is de melasse door vrachtauto’s naar Zeeland getransporteerd. 5.6.4 Onderzoeken Om 9:00 uur zijn de onderzoeken van DSM Gist (intern onderzoek) en van de politie (strafrechtelijk onderzoek (het tactische- en technische gedeelte) naar de oorzaak van het incident) gestart. Beide onderzoeksteams hebben min of meer de hele dag vergaderd (zie ook bijlage 1, paragraaf 1.12).

54

HOOFDSTUK 5

Van de vier tanks bleek één tank nog vrijwel helemaal vol (circa 2100 ton) te zijn. Daar men twijfelde aan de ‘mechanische integriteit van de tank’ (het was immers niet uit te sluiten dat ook de volle tank het zou begeven) is het gebied in de nabijheid van de in elkaar gezakte tank niet vrijgegeven voor onderzoek. Daarom is besloten de volle tank leeg te pompen. Vanaf dat moment (omstreeks 15:00 uur) kreeg het leegpompen van de volle tank de hoogste prioriteit. Er is alles aan gedaan om de tank te stabiliseren. Op donderdag 29 juli om 23:30 uur bevond de inhoud van de tank zich onder het kritische niveau, dat wil zeggen dat de tank voor minder dan 60% gevuld was8. Op vrijdag 30 juli rond 8:00 uur was de tank leeg. Op vrijdag 30 juli om 6:00 uur is een veiligheidsverklaring afgegeven voor het gebied waar de tanks staan. DSM Gist heeft buiten het onderzoeksteam ook een speciaal team opgericht dat zich bezig heeft gehouden met de bestrijding van het incident. Beide teams hebben onafhankelijk en los van elkaar gefunctioneerd. Rond de klok van 16:30 uur (woensdag) heeft een eerste interne evaluatie plaatsgevonden over de periode direct na het scheuren van de tank. 5.6.5 Het Hoogheemraadschap van Delfland Delfland heeft de vijver in het Agnetapark belucht (het ‘inbrengen’ van zuurstof in water, zie voetnoot 4 in hoofdstuk 2), in een poging het zuurstofgehalte enigszins op peil te brengen. Dit had echter tot gevolg dat de melasse in de vijver is gaan schuimen en gisten. De gemeente (afdeling Rei&Wtb) heeft aan de eind van de middag deze actie gestopt door het uitzetten van de (onbemande) beluchtingsmachinerie. 5.6.6 Eerste melding vissterfte (Oostpoort) Omstreeks 20:00 uur kwamen de eerste meldingen van vissterfte en naar lucht happende vissen binnen bij Delfland. De meldingen kwamen vanuit de binnenstad van Delft (Rijn-Schiekanaal ter hoogte van de Oostpoort). Omstreeks 20:30 uur zijn er ter plaatse door een functionaris van Delfland metingen verricht. Het water van het Rijn-Schiekanaal (of kortweg Schie) bleek ter hoogte van de Oostpoort nagenoeg zuurstofloos te zijn. Uit verdere metingen stroomopwaarts richting Leidschendam bleek het gebied waarin zuurstoftekort bestond in de Schie beperkt van omvang te zijn. Zelfs nabij DSM Gist was het zuurstofgehalte goed. Rond 20:45 uur werd de afdeling Peilbeheer van Delfland door de functionaris verzocht maatregelen te treffen omtrent de zuurstofloosheid van de Schie ter hoogte van de Oostpoort. Besloten is dat vers water op de Schie aangevoerd zou worden door middel van een ‘lichte’ bemaling. Hiertoe is het Schiegemaal aangezet en werd er vanuit het Westland en Leidschendam vers water ingelaten. ‘Licht’ slaat op het feit dat het gemaal op woensdagavond niet op maximale kracht heeft gewerkt. Voor de duidelijkheid merken we op dat deze actie vooralsnog los stond van de ‘sterke bemalings-maatregel’ die Delfland heeft genomen op donderdag en die gezorgd heeft voor het ‘uitdrijven’ van de zuurstofloze prop (zie hoofdstuk 6, paragraaf 6.2). De maatregel die op woensdagavond is genomen was, zoals al eerder opgemerkt, één van de standaardmaatregelen die Delfland normaal gesproken neemt tegen een (geringe en plaatselijke) zuurstofverlaging van het oppervlaktewater: het inlaten van een stroom vers water door een ‘lichte’ bemaling. 5.6.7 Eerste melding vervuiling oppervlaktewater Omstreeks 20:00 uur werd de eerste melding van vervuiling van de Kerstanjewetering bij DSM Gist gemaakt. Een ongeruste boer vroeg aan DSM Gist of het kwaad kon dat zijn paarden water drinken uit een poldersloot die via een duiker in verbinding staat met de Kerstanjewetering. De boer heeft namelijk geconstateerd dat het polderslootje een bruine kleur heeft.

55


DSM Gist heeft naar aanleiding van deze melding poolshoogte genomen en het feit aan Delfland gemeld (21:00 uur). Omstreeks 21:30 uur is een medewerker van Handhaving van Delfland ter plaatse geweest die metingen heeft verricht. De Kerstanjewetering vertoonde op dat moment borrelingen en ter hoogte van DSM Gist was het water bruin gekleurd. De metingen wezen uit dat het water van de Kerstanjewetering vrijwel zuurstofloos was. Op verzoek van DSM Gist is de duiker, die vanuit de Kerstanjewetering water in de poldersloot inlaat, afgesloten. (Deze duiker is tevens één van de verbindingen tussen de Kerstanjewetering en de poldersloten aan de zuidkant van het Wilhelminapark in de gemeente Rijswijk). Voor DSM Gist (en Delfland) was het op dat moment duidelijk dat de melasse via het bluswaterriool van DSM Gist in de kerstanjewetering is gekomen. DSM Gist heeft daarop meteen actie ondernomen om de afsluiters, die de verbinding vormen tussen het bluswaterriool en de Kerstanjewetering te sluiten. Bij de gemeente (dienst Beheer en Milieu) was op dat moment nog niets over de vissterfte én de vervuiling van de Kerstanjewetering bekend.

5.7 Analyse ‘vermeende herstelfase’ De analyse van de vermeende herstelfase op woensdag 28 juli zal aan de hand van twee steekwoorden plaatsvinden: • rioleringsstelsel DSM Gist • verband vissterfte en melasse-incident. Rioleringsstelstel DSM Gist Pas op woensdagavond werd DSM Gist door de melding van de ongeruste boer, voor het eerst met het schokkende feit geconfronteerd dat er melasse in de Kerstanjewetering was gestroomd. Dit feit werd onmiddellijk gecommuniceerd met onder andere Delfland en de gemeentelijke brandweer Delft. Daar alle betrokkenen nog steeds overtuigd waren van het feit dat het rioleringsstelsel gesloten was, ging men ervan uit dat de melasse via de gaatjes in de putdeksels van het bluswaterriool in de Kerstanjewetering was gekomen. Omdat melasse stroperig is en de gaatjes in de putdeksels klein zijn ging men er daarom tevens van uit dat er slechts een kleine hoeveelheid melasse via deze weg ontsnapt was. De massale vissterfte op donderdag deed hen inzien dat de gaatjes in de putdeksels niet voor een dergelijke vissterfte hadden kunnen zorgen. Een andere verklaring dan ‘de gaatjes in de putdeksels’ was op dat moment echter niet te vinden. Pas veel later bleek er een open verbinding te zijn tussen het bluswaterriool en het regenwaterriool. Het is niet helemaal meer te achterhalen wanneer men precies tot deze ontdekking kwam. De beweringen hierover variëren van twee weken tot een maand. Het feit dat (opgeslagen) melasse als niet gevaarlijke stof wordt beschouwd (niet wetende dat melasse in oplossing een milieu-incident kan veroorzaken) is één van de redenen geweest dat men zo laat pas op de hoogte was van de werkelijke oorzaak van de verontreiniging in de Kerstanjewetering (open verbinding). Juist omdat (opgeslagen) melasse als niet gevaarlijke stof wordt beschouwd (je kunt melasse gewoon op je 56

HOOFDSTUK 5

brood smeren en opeten al schijnt dat geen lekkernij te zijn) is men vanaf het begin al niet alert op mogelijke verspreidingsgevaren via het rioleringsstelsel. Bovendien ligt het niet voor de hand dat er een verbinding is tussen het regenwaterriool en het bluswaterriool op een fabrieksterrein waar ook gevaarlijke stoffen aanwezig zijn. De onbekendheid met het eigen (ingewikkelde) rioleringsstelsel heeft niet bijgedragen tot een versnelling van het inzicht. De reden hiervan is dat het rioleringsstelsel in de loop der tijd steeds is aangepast en dat er nieuwe verbindingen zijn bijgekomen. Een extra complicerende factor hierbij was de perceptie bij de betrokkenen: het feit dat het rioleringsstelsel gesloten zou zijn. Hierdoor was er geen behoefte aan directe acties. Dit incident geeft aan dat het belangrijk is dat veranderingen in het rioleringsstelstel op duidelijke tekeningen aangegeven dienen te worden, zodat men te allen tijden op de hoogte is van het rioleringsstelsel. Dit geldt overigens niet alleen voor het rioleringsstelsel van DSM Gist. Ook de dienst Beheer en Milieu (afdeling Openbare Weg- en Waterwerken) en het Hoogheemraadschap van Delfland kwamen tijdens het incident een aantal malen voor verrassingen te staan. Afsluiters die voor verbindingen tussen bepaalde wateren zorgden, maar niet op de kaarten stonden. Duikers die wel op kaarten waren aangegeven, maar in werkelijkheid niet bestonden. Overigens is het niet gewenst dat er directe verbindingen bestaan tussen een fabrieksterrein met gevaarlijke stoffen of met stoffen in milieugevaarlijke hoeveelheden en het omringende oppervlaktewater. Verband vissterfte en melasse-incident Er zijn een vijftal redenen aan te geven waarom niemand (DSM Gist, Delfland, gemeentelijke brandweer) op woensdagavond al een verband heeft gelegd tussen de vissterfte bij de Oostpoort en de vervuiling in de Kerstanjewetering. De eerste reden is dat niet veel mensen op de hoogte waren van de vervuiling in de Kerstanjewetering. Pas in de loop van de donderdag kwam deze kennis bij de ‘juiste’ mensen terecht (zie ook hoofdstuk 6, paragraaf 6.3). De tweede reden is dat ten tijde van warme dagen (en in heel Nederland was het ten tijde van het melasse-incident tropisch) de binnenstad van Delft wel vaker te kampen heeft met vissterfte (zie ook hoofdstuk 2). De derde reden is de sterke perceptie van de betrokkenen over het feit dat het rioleringsstelsel gesloten zou zijn. De vierde reden –die overigens onbegrijpelijk is– ligt in het feit dat metingen aangaven dat het Rijn-Schiekanaal slechts ter hoogte van de Oostpoort zuurstofloos was. Zuurstofmetingen stroomopwaarts in de richting van en nabij DSM Gist gaven aan dat het zuurstofgehalte daar goed was. 57


De vijfde reden is dat bij navraag zowel de brandweer als de gemeente meenden dat de stromingsrichting niet van DSM Gist naar de binnenstad liep, maar juist omgekeerd. Op basis van deze informatie meldde de woordvoerder van DSM Gist (op woensdagavond) dat er geen inhoudelijk verband was tussen de vervuiling in de Kerstanjewetering en de vissterfte in de binnenstad. De laatste twee redenen doen vermoeden dat de verlaging van het zuurstofgehalte bij de Oostpoort niet is veroorzaakt door DSM Gist. Het is immers niet waarschijnlijk dat het zuurstofloze water uit de Kerstanjewetering tegen de stroming in naar de binnenstad van Delft is gedreven. Zoals al opgemerkt in de intermezzo-analyse van hoofdstuk 2, is het aannemelijk dat de vissterfte nabij de Oostpoort veroorzaakt was door het warme weer. Vissterfte ten tijde van warme dagen treedt immers wel vaker op. De standaardmaatregel die Delfland nam, omstreeks 20:45 uur, was een ‘lichte’ bemaling: vers water wordt vanuit Leidschendam en het Westland ingelaten. Ook dat gebeurt naar aanleiding van vissterfte wel vaker. Dat de oorzaak van de Oostpoort-vissterfte de melasse zou kunnen zijn, daar kan op dat moment nog niemand aan gedacht hebben. Immers, omstreeks 21:30 uur worden pas de eerste metingen in de Kerstanjewetering verricht. Door de ‘lichte’ bemaling is er in nacht van woensdag op donderdag echter een (kunstmatige) stroming ontstaan in de Kerstanjewetering van west naar oost (dus richting het Rijn-Schiekanaal) en van noord naar zuid (van DSM Gist naar de binnenstad).

Zou het dus niet zo kunnen zijn dat juist door deze ‘lichte’ bemaling het zuurstofloze water uit de Kerstanjewetering naar de binnenstad van Delft is gedreven?

1

De CMP is gevestigd in de loge bij de hoofdingang tot het DSM Gistterrein. Deze Post wordt bemand door personeel van de BBD. De CMP neemt alle meldingen in ontvangst en alarmeert in- en extern. Tijdens een inzet moeten zij de (hoofd)ingang(en) bewaken en de eerste opvang van gewaarschuwde overheidsfunctionarissen, pers en media verzorgen. 2 De OvD en ROvD hebben rond de klok van twee uur van dienst gewisseld in verband met een tijdelijke afwezigheid van de OvD. Dat houdt in dat de OvD tijdelijk ROvD is en omgekeerd. Tijdens deze wisseling vindt het incident bij DSM-Gist plaats. Op de weg naar de kazerne krijgt de tijdelijke-ROvD de melding van de RAC door over het incident bij DSM-Gist en gaat rechtstreeks naar de plaats incident. Na overleg met de tijdelijke-OvD wisselen ze weer van dienst (zie ook analyse). 3 Er is een samenwerkingsverband onder commandanten van dienst uit de hele regio Haaglanden. 58

HOOFDSTUK 5

4

Opgeslagen in de tanks is melasse vloeibaar, daar het verwarmd wordt opgeslagen (38 tot 40 graden Celsius). Toen de melasse eenmaal buiten de tanks kwam werd het steeds stroperiger, zeker naarmate de avond vorderde. 5 Oil booms worden gebruikt indien grote hoeveelheden olie op water drijven. Zij worden rond een olievlek gelegd en zorgen er voor dat de olie zich niet verder over het water kan uitbreiden. De werking van oil booms is gebaseerd op het feit dat olie niet mengt met en blijft drijven op water. Het gebruiken van oil booms voor melasse is derhalve weinig zinvol, daar melasse in water oplost. 6 Bums zijn een soort sponzen en hebben een groot absorberende vermogen. Door de bums op de kant van vijver te leggen werd voorkomen dat de melasse niet via de kant in de vijver kon stromen. 7 De trefwoorden zijn afkomstig uit een Amerikaanse besluitvormingsprocedure over ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen. 8 Vanaf de bovenkant van de tank gemeten waren de bovenste twee brede platen en één smalle plaat vrij van melasse. 59


60

HOOFDSTUK 6

HOOFDSTUK 6 Repressie: incident ‘vervuiling oppervlaktewater’ 6.1 Inleiding Zoals in hoofdstuk 2 (paragraaf 2.2) beschreven, werd vanaf woensdagavond duidelijk dat de uitstroom van melasse zich niet alleen tot het DSM Gistterrein had beperkt. Het incident dat in de eerste twee dagen nog een lokaal bedrijfsongeval leek te zijn, bleek zich donderdag plotseling te ontpoppen tot een incident met verstrekkende gevolgen voor het milieu (zuurstofloos water, vissterfte) in verschillende gemeenten. Deze gevolgen zijn in hoofdstuk 2 met het deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’ aangeduid. In dit hoofdstuk komt de bestrijding van het deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’ uitgebreid aan de orde. Het feit dat het incident donderdag een andere wending aannam, had ook gevolgen voor de bestrijding ervan. Hield de bestrijding voor woensdagavond nog hoofdzakelijk schoonmaakwerkzaamheden in, vanaf donderdag richtte de bestrijding zich op het verwijderen van dode vissen en het ‘afvoeren van zuurstofloos water’. Vanaf donderdag werd het incident gemeente- en zelfs regiogrensoverschrijdend (Schiedam, Rijswijk, Rotterdam en Pijnacker) en hadden de gevolgen van het incident tevens gevolgen voor de kwaliteit van het zwemwater. Dat betekende dat er vanaf woensdagavond een nog groter beroep werd gedaan op de samenwerking tussen het Hoogheemraadschap van Delfland (ook kortweg Delfland genoemd), de gemeenten Delft, Schiedam, Rijswijk, Rotterdam en Pijnacker, DSM Gist en de provincie. De bestrijding van het deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’ wordt in de volgende fases onderverdeeld: fase 1 fase 2 fase 3

Vissterfte en een negatief zwemadvies in de gemeente Delft (donderdag 29 juli t/m maandag 2 augustus) Gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident (donderdag 29 juli t/m maandag 2 augustus) Verdere verloop incident (3 augustus t/m 19 augustus).

Leeswijzer De fases 1 en 2 bestaan beide uit een beschrijvend deel (respectievelijk paragraaf 6.2 en 6.3) en bestaan uit een gezamenlijk analyserend deel (paragraaf 6.4). Om duidelijk onderscheid te maken tussen beide delen worden de beschrijvingen ook in dit hoofdstuk in een kleiner lettertype gegeven.

61

REPRESSIE: INCIDENT ‘VERVUILING OPP.VL.WATER’

Vanaf dinsdag 3 augustus waren vrijwel alle crisisteams die zich tot dan toe hadden gevormd opgeheven. Voor de overleggen die daarna nog plaats hadden over bepaalde zaken (waaronder het onweerscenario, de baggerproblematiek en de lekgeraakte koelwaterleiding) wist men elkaar na een week van betrokkenheid goed te vinden. Derhalve wordt fase 3 niet analyseerd. Wel wordt in het kort een beschrijving gegeven van de belangrijkste gebeurtenissen in die periode. Om de beschrijving van dit deelincident compleet te kunnen presenteren, treedt er in dit hoofdstuk op sommige plekken enige tekstuele overlap met hoofdstuk 2 op. Indien er sprake is van “de gemeente ... is van mening dat ...” dan is dat in feite de verwoording van de respondent(en) van de desbetreffende gemeente met wie wij gesproken hebben. 6.2

Beschrijving ‘vissterfte en een negatief zwemadvies in de gemeente Delft’ (donderdag 29 juli t/m maandag 2 augustus).

Donderdag 29 juli stond in het teken van de vissterfte. Op woensdagavond werd de ontdekking gedaan dat er melasse via het bluswaterriool in de Kerstanjewetering was gestroomd. Op dat moment veronderstelde men echter dat de hoeveelheden melasse in het water nog gering moesten zijn en had men nog geen redenen om aan te nemen dat de uitstroom van melasse de oorzaak was van de vissterfte op woensdagavond nabij de Oostpoort (zie paragraaf 5.7). Op donderdag sloeg de twijfel bij de betrokkenen toe. De grote aantallen dode vissen op donderdag in de binnenstad van Delft (en Pijnacker, zie subparagraaf 6.3.1) deden het ergste vermoeden: de vissterfte in de binnenstad kon niet veroorzaakt zijn door (slechts) het warme weer. Een combinatie van feiten, die omstreeks 16:00 uur voor iedereen bekend was, gaf uiteindelijk de doorslag: de melasse, afkomstig van het DSM Gistterrein, moest de oorzaak zijn van de massale vissterfte. De veronderstelling dat slechts een geringe hoeveelheid melasse in de Kerstanjewetering was gestroomd kon derhalve niet juist zijn. Er moest zeer veel melasse in de Kerstanjewetering zijn gestroomd en op enigerlei wijze naar de binnenstad zijn verspreid. Tot ongeveer 16:00 uur (het tijdstip waarop alle betrokkenen overtuigd waren van het feit dat de melasse inderdaad de oorzaak van de vissterfte moest zijn) bleef men overigens twijfelen aan dit verband. Indien we het in onderstaande beschrijving over ‘het weekend’ hebben dan wordt steeds het weekend van 31 juli en 1 augustus bedoeld. 6.2.1 Vissterfte in Delft Naarmate de dag vorderde kwamen op donderdag 29 juli steeds meer meldingen van massale vissterfte in het oppervlaktewater binnen. Niet alleen kwamen er meldingen binnen vanuit de

62

HOOFDSTUK 6

binnenstad van Delft, ook in de Pijnackersche Vaart (gemeente Pijnacker, zie figuur 2 in hoofdstuk 2) zagen bewoners naar lucht happende vissen. Op donderdagmiddag omstreeks 13:00 uur vond er een overleg plaats bij de dienst Beheer & Milieu van de gemeente Delft. Het onderwerp van gesprek was de vissterfte in de binnenstad en de oorzaken daarvan. Een aantal werknemers meldden dat zij geruchten hadden opgevangen van een mogelijke vervuiling in de Kerstanjewetering. Naar aanleiding van dit overleg is rond 14:00 uur enerzijds de loco-burgemeester op de hoogte gesteld. Anderzijds heeft een overleg tussen vertegenwoordigers van de gemeente Delft, DSM Gist en Delfland plaatsgevonden om over de geruchten van melasse-vervuiling en de vissterfte te praten. De vertegenwoordigers van DSM Gist en Delfland bleken beide echter niets af te weten van het gerucht. Daar zij nog steeds uit gingen van het feit dat het rioleringsstelsel van DSM Gist gesloten was en dat er op dat moment geen enkel bewijs was dat de vissterfte door het de melasse kon zijn veroorzaakt, zagen zij geen reden om aan te nemen dat de vissterfte in verband stond met het melasse-incident. Om de waarheid van het gerucht boven tafel te krijgen heeft de vertegenwoordiger van Delfland navraag gedaan bij de functionaris van Delfland die verantwoordelijk was voor de metingen op woensdagavond in de Kerstanjewetering. Het gerucht werd door de functionaris bevestigd en leverde een tweede overleg op (16:00 uur). Een combinatie van de volgende feiten deed omstreeks 16:00 uur iedereen overtuigen dat de uitstroom van melasse de oorzaak van de massale vissterfte op donderdag was: • massale vissterfte (anders dan tijdens ‘normale’ zomers) • via het bluswaterriool was melasse in de Kerstanjewetering gestroomd • er liep een stroming van noord naar zuid in de Schie, bewerkstelligd door bemaling van Delfland, die was begonnen op woensdagavond. 6.2.2 Het Hoogheemraadschap van Delfland De echte problemen begonnen voor het Hoogheemraadschap van Delfland op donderdag 29 juli. Ten eerste werd omstreeks 8:00 uur melding gedaan bij Delfland van de overbelasting van de rioolwaterzuiveringsinstallatie (rwzi) Houtrust. Niet alleen stroomde er met melasse verontreinigd afvalwater van DSM Gist via de persleiding van Delfland naar de rwzi, maar ook via de gemeentelijke riolering werd verontreinigd afvalwater richting rwzi getransporteerd. Door schoonmaakwerkzaamheden in het Agnetapark was de gemeentelijke riolering verontreinigd geraakt. De rwzi kon het aangeboden afvalwater niet meer verwerken. Een tweede probleem voor Delfland was de massale vissterfte in de wateren in en rondom Delft. Beide problemen (Houtrust en de massale vissterfte) zijn voor Delfland aanleiding geweest om vanaf 10:30 uur de crisisorganisatie op te schalen naar alarmfase 3. Dat hield in dat het operationeel team werd ingezet en het beleidsteam bij elkaar werd geroepen. Het operationele team heeft vervolgens conform het calamiteitenplan van Delfland de bestrijding van beide calamiteiten ter hand genomen. 1. Houtrust Door het treffen van diverse maatregelen had Delfland de rioolwaterzuivering Houtrust op donderdagmiddag rond 16:00 uur weer onder controle en was het gevaar op overbelasting geweken. Door DSM Gist mocht geen verontreinigd afvalwater meer geloosd worden en deze maatregel zou gehandhaafd blijven tot het rioolsysteem zou zijn gereinigd.

63


Hiermee waren de problemen rondom Houtrust (gezien als direct gevolg van het melasseincident) opgelost. Voor Delfland waren de problemen bij Houtrust echter nog niet achter de rug. De achteruitgang van de reinigende werking van het actieve slib in de zuivering was voor Delfland aanleiding om op 2 augustus te besluiten actief slib van elders aan te voeren om dit te enten in de actiefslibtanks van Houtrust. Door, in overleg met Rijkswaterstaat, de toevoer van afvalwater naar de zuivering met 25% te reduceren via een bypass rechtstreeks op zee, kon de biologische zuiveringsactiviteit weer op peil worden gebracht. Op 6 augustus was uiteindelijk het zuiveringsproces op Houtrust weer geheel onder controle. De (competentie en communicatie) problemen die naar aanleiding van het bovenstaande tussen betrokkenen (waaronder DSM Gist, Delfland en directie Noordzee) optraden vallen buiten de scope van deze evaluatie. 2. Massale vissterfte Delfland heeft (vanaf donderdag) tevens maatregelen genomen om het zuurstofgehalte van het oppervlaktewater weer op peil te brengen, alsmede het zuurstofloze water af te voeren. Dit is door een ‘sterke’ bemaling bewerkstelligd. Dat hield onder andere in dat het Schiegemaal dat op woensdagavond in werking was gezet (zie ook hoofdstuk 5, subparagraaf 5.6.7) vanaf donderdag op maximale kracht moest werken. Vers water is via de gemalen Westland (afkomstig uit het Brielse Meer) en Mr. Dr. Th. F.J.A. Dolk (Leidschendam) aangevoerd. Dit verse water is voortgestuwd richting de Delftse binnenstad. Op die manier heeft het verse water het zuurstofloze water voor zich uit geduwd door de Delftse grachten in de richting van het Rijn-Schiekanaal (of kortweg Schie). Via de Schie is het zuurstofloze water de Zweth gepasseerd en is op die manier via het gemaal Parksluizen in Rotterdam uiteindelijk in de Nieuwe Maas terecht gekomen. Gedurende de reis door de Schie naar Rotterdam is de ‘bel’ van zuurstofloos water uitgegroeid tot een zuurstofloze prop van 3 kilometer lengte. Metingen van het Hoogheemraadschap van Delfland gaven aan dat het drie tot vier uur duurde voordat de prop een plek is gepasseerd. Langs het gehele traject van het RijnSchiekanaal tot aan de Nieuwe Maas is hierdoor vissterfte opgetreden (zie paragraaf 6.3). Op vrijdagavond, omstreeks 18:00 uur, werd het crisisteam van Delfland geschorst tot maandagmorgen 2 augustus daar het crisisteam van mening was dat de calamiteit onder controle was. Op zondag (1 augustus) omstreeks 18:00 uur was het zuurstofloze water zover uitgemalen dat in het door zuurstofloosheid getroffen water weer leven mogelijk is. Op maandag (2 augustus) was het zuurstofgehalte van het oppervlaktewater dermate hersteld dat de crisisorganisatie van Delfland omstreeks 9:00 uur is afgeschaald tot alarm fase 2 (incident). Het operationeel team werd vervangen door het zogenaamde ‘melasseberaad’ en werd gevormd door een directeur, sectorhoofden en een aantal teamcoördinatoren en medewerkers. Dat hield in dat de nog resterende bestrijdingsactiviteiten door de reguliere organisatie werden voortgezet. Op 19 augustus is het melasseberaad opgeheven. 6.2.3 Gemeentelijk crisisteam Delft Op donderdagmiddag omstreeks 14:00 uur werd de loco-burgemeester door een vertegenwoordiger van de dienst Beheer en Milieu op de hoogte gesteld van de vissterfte. Drie

64

HOOFDSTUK 6

uur later, omstreeks 17:00 uur, vond er een overleg plaats waarin de loco-burgemeester door DSM Gist, Delfland en de dienst Beheer en Milieu op de hoogte werd gebracht van de oorzaak van de vissterfte. Naar aanleiding van dit gesprek besloot de loco-burgemeester om een aantal redenen een ‘soort van gemeentelijk crisisteam’ op te zetten (voor de aanwezigen in dit team zie bijlage 1, paragraaf 1.12). Een eerste reden was de massale vissterfte in en rondom Delft. Een tweede reden was dat men vanaf het moment dat er vissterfte optrad niet meer kon spreken van een bedrijfsongeval in de zin dat het incident tot binnen de hekken van het DSM Gistterrein beperkt was gebleven (op de tuintjes en de vijver in het Agnetapark na). Een derde reden was het feit dat er te veel vragen onbeantwoord bleven. Zo kon er geen eenduidig antwoord worden gegeven op de vraag of er risico’s waren voor de volksgezondheid of wat de mogelijke consequenties zouden zijn van de massale vissterfte. De reden dat hierboven gesproken wordt van ‘een soort gemeentelijk crisisteam’ ligt in het feit dat de respondenten zelf tijdens de gesprekken niet over ‘het crisisteam’ spraken. Deze benaming voor het team was voor veel betrokkenen niet de juiste, daar het melasse-incident nooit de status van een zwaar ongeval of een ramp heeft gekregen. In het vervolg van deze evaluatie zal de term (gemeentelijk) crisisteam wel gehanteerd worden.

Omstreeks 18:30 uur vond er een eerste bijeenkomst van het gemeentelijk crisisteam in de brandweerkazerne plaats. De ambtenaar rampenbestrijding van de gemeente Delft heeft geen deel uitgemaakt van dit crisisteam, daar zij op vakantie was. De loco-burgemeester heeft verder geen gebruik gemaakt van een vervanger. De vervanging van de ambtenaar rampenbestrijding is regionaal geregeld en men had derhalve de ambtenaar rampenbestrijding van Zoetermeer in kunnen zetten. Tijdens deze eerste bijeenkomst draaide het hoofdzakelijk om de vissterfte en de mogelijke gevolgen die dat voor de bevolking met zich mee zouden brengen. De hoge temperatuur die in heel Nederland op dat moment heerste, de vervuiling van het oppervlakte water in en rondom Delft, de dode vissen en een resulterende kans op botulisme zijn voor het crisisteam aanleiding geweest om stil te staan bij de mogelijke gevolgen voor de volksgezondheid. Gezien het aankomende weekend waarin het naar alle verwachting zeer warm zou worden met derhalve zowel meer kans op botulisme als een groter aantal zwemmers, werd besloten om een algemeen negatief zwemadvies naar de bevolking te doen uitgaan. Nadat dit negatief zwemadvies is afgegeven is op vrijdag geprobeerd testen te laten uitvoeren om de feitelijke kwaliteit van het oppervlaktewater vast te stellen. Dit bleek niet meer te realiseren voor het weekend. Daarop is de provincie Zuid-Holland door de in het crisisteam aanwezige vertegenwoordiger van de geneeskundige hulpverleningsdienst benaderd. De vraag was of de provincie over kon gaan tot controle van het zwemwater. De provincie heeft echter te kennen gegeven dat zij de kwaliteit van het water ook niet meer kon controleren voor het weekend. Het crisisteam heeft daarop besloten het negatief zwemadvies ook in het weekend te laten gelden. Men heeft zich hierin laten adviseren door de medisch milieukundige van de regio Haaglanden. De provincie, hoewel formeel geïrriteerd over de gang van zaken (zie hieronder), heeft het negatieve zwemadvies van de gemeente overgenomen. Het negatief zwemadvies dat uiteindelijk door de gemeente Delft is afgegeven betrof een algemeen negatief zwemadvies. Al het oppervlaktewater in Delft (op de vijver in het 65


recreatiegebied de Delftse Hout na) is echter als zwemwater ‘niet-erkend’. Voor niet-erkend zwemwater geldt een voortdurend negatief zwemadvies. Feitelijk werd derhalve alleen een negatief zwemadvies geformuleerd voor de Delftse Hout. De vijver in de Delftse Hout staat echter niet in verbinding met andere Delftse oppervlaktewateren. De kans op vervuiling van deze vijver was dus niet aanwezig. Het crisisteam heeft dit onderkend, maar desalniettemin toch een algemeen negatief zwemadvies laten uitgegaan. Van groot belang achtte men een dringende waarschuwing richting de bevolking om niet in Delfts water te zwemmen in verband met de vissterfte. Want ondanks het feit dat het merendeel van het water in Delft niet-erkend zwemwater is, wordt er tijdens warm weer toch in het water gezwommen. De reden dat men het negatief zwemadvies ook op de Delftse Hout van toepassing verklaarde, lag in het feit dat men verwarring bij de bevolking wilde voorkomen. Vanuit de bevolking werden immers al vragen gesteld over de kwaliteit van het zwemwater in de Delftse Hout. Van het afkondigen van een absoluut zwemverbod is door de gemeente afgezien omdat de volksgezondheid niet acuut in gevaar was. In een persconferentie (20:00 uur) is richting de bevolking melding gemaakt van de vissterfte in Delft en de omgeving. Tevens is men op de hoogte gebracht van het feit dat het gemeentelijk crisisteam een algemeen negatief zwemadvies heeft afgegeven. Naar aanleiding van het feit dat de gemeente Delft op eigen gezag een algemeen negatief zwemadvies heeft afgegeven is om een tweetal redenen een discussie met de provincie Zuid-Holland ontstaan. Ten eerste is de provincie in het kader van de Wet Hygiëne en Veiligheid van Zwemwater bevoegd gezag waar het gaat om het aanwijzen van oppervlaktewater als erkend zwemwater (en de controle op de kwaliteit daarvan). De provincie was derhalve van mening dat het geven van adviezen over de zwemwaterkwaliteit (zoals bijvoorbeeld de Delftse Hout) slechts haar verantwoordelijkheid was. Niemand in het gemeentelijk crisisteam was echter op de hoogte van het feit dat de provincie het bevoegd gezag is waar het zwemadviezen over officieel erkend zwemwater betreft. Ten tweede heeft de gemeente Delft (net als de gemeente Schiedam en Rotterdam, zie paragraaf 6.3.4 en 6.3.5) een negatief zwemadvies afgegeven voor wateren die als zwemwater niet-erkend zijn. In principe geldt, zoals reeds gesteld, voor niet-erkend zwemwater altijd een negatief zwemadvies. De formele discussie over het afgeven van het negatieve zwemadvies heeft vervolgens ook nog tot (formele) problemen opgeleverd voor de intrekking ervan. Kun je een negatief zwemadvies intrekken over wateren die nieterkend zijn als zwemwater? En wie moest nu uiteindelijk het negatieve zwemadvies voor de Delftse Hout intrekken? Provincie (bevoegd gezag, maar niet degene die het advies uitgaf) of de gemeente Delft? Voor zover na te gaan tijdens deze evaluatie, is men hier nooit uitgekomen, maar heeft de Delftse bevolking zich hier niet aan gestoord.

Een vertegenwoordiger van Delfland gaf tijdens deze bijeenkomst aan dat het onnodig zou zijn om de Delftse wateren te beluchten. Om die reden heeft de gemeentelijke brandweer geen acties in die richting ondernomen. Op vrijdag 9:00 uur en om 15:00 uur vonden respectievelijk een tweede en derde bijeenkomst van het gemeentelijke crisisteam van Delft plaats. In beide bijeenkomsten ging het voornamelijk

66

HOOFDSTUK 6

over de voortgang van de maatregel die Delfland had getroffen om de zuurstofloze prop af te voeren naar de Nieuwe Maas. Een functionaris van Delfland meldde dat het zuurstofgehalte aan de noordkant van het Rijn-Schiekanaal ter hoogte van DSM Gist was verbeterd ten opzicht van donderdag. Daarentegen was het zuurstofgehalte aan de zuidkant verslechterd, wat betekende dat de ingezette maatregel effectief was. In de derde bijeenkomst heeft de functionaris van de geneeskundige hulpverleningsdienst zijn bevindingen omtrent het controleren van het zwemwater gemeld en is besloten dat het algemeen negatief zwemadvies tijdens het weekend gehandhaafd zou blijven. In het crisisteam is op zeker moment voorgesteld een functionaris van de provincie (ZuidHolland) in het crisisteam te betrekken. Vanuit het crisisteam heeft men echter aangegeven dit niet te willen. Op maandagochtend heeft een vierde en tevens laatste bijeenkomst van het crisisteam plaatsgevonden. In deze laatste bijeenkomst is de stand van zaken besproken. Daar de vissen vrijwel allemaal uit het oppervlaktewater verwijderd waren en het zuurstofloze water was afgevoerd naar de Nieuwe Maas (en derhalve het zuurstofgehalte in het water weer op peil was) heeft men besloten het gemeentelijk crisisteam op te heffen. In een bilateraal overleg dat op maandag heeft plaatsgevonden tussen de loco-burgemeester, de medisch milieukundige en de functionaris van de geneeskundige dienst is besloten het negatief zwemadvies in te trekken. Dit op grond van het feit dat de dode vissen vrijwel allemaal uit het oppervlaktewater waren verwijderd, de weersvoorspelling meldde dat de temperaturen zouden dalen en het zuurstofgehalte weer op peil was. 6.2.4 De dienst Beheer en Milieu Het hele weekend hebben diverse afdelingen van de dienst Beheer en Milieu onder coördinatie van de afdeling Reiniging en Werktuigbouw zich beziggehouden met het verwijderen van de dode vissen uit de grachten en sloten in Delft.

6.3

Beschrijving ‘gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident’ (donderdag 29 juli t/m maandag 2 augustus)

Het incident is niet alleen beperkt gebleven tot de gemeente Delft. Vanaf donderdag werd het incident gemeente- en zelfs regiogrensoverschrijdend. In deze paragraaf worden de gevolgen van het incident voor de getroffen gemeenten Pijnacker, Rijswijk, Schiedam en Rotterdam beschreven, evenals de acties die zij naar aanleiding daarvan hebben ondernomen. De betrokkenheid van de vier gemeenten wordt aan de hand van de volgende drie steekwoorden beschreven: • beluchting • negatief zwemadvies/nieuwsbrief/speciaal telefoonnummer • informatievoorziening/aanspreekpunt. De acties van Schiedam en Rotterdam zijn in gang gezet naar aanleiding van een faxbericht van Delfland, waarin zij op de hoogte werden gebracht van het afvoeren van 67


de zuurstofloze prop naar de Nieuwe Maas. Om die reden zal in subparagraaf 6.3.3 kort aandacht worden besteed aan de berichtgeving omtrent de zuurstofloze prop door Delfland aan beide gemeenten. Deze paragraaf wordt besloten met een korte subparagraaf over de genomen acties van de provincie naar aanleiding van de negatieve zwemadviezen die door een aantal gemeenten zijn afgegeven. Indien er in onderstaande beschrijving over ‘het weekend’ wordt gesproken wordt steeds het weekend van 31 juli en 1 augustus bedoeld. 6.3.1 Gemeente Pijnacker Op donderdagmorgen kwamen omstreeks 8:00 uur bij de gemeente Pijnacker (via het gemeentelijk klachtennummer) de eerste meldingen van bewoners binnen van hoofdzakelijk naar lucht happende vissen in de Pijnackersche Vaart (zie figuur 2 in hoofdstuk 2). Nadat gemeentefunctionarissen de situatie ter plaatse in ogenschouw hebben genomen –slechts enkele vissen hapten naar lucht en er waren nog geen dode vissen te ontdekken– vermoedde men dat de melasse mogelijkerwijs wel eens de oorzaak van het zuurstof tekort kan zijn. Beluchting De brandweer van Pijnacker heeft al snel actie ondernomen om de naar lucht happende vissen te helpen door middel van beluchting (of beter verneveling, zie voetnoot 4 in hoofdstuk 2). Ook al wist men dat beluchten weinig zou uithalen, toch wilde men voor het publiek iets voor de naar lucht happende vissen doen. Na een collegiaal contact met de gemeentelijke brandweer van Delft bleek echter dat er in Delft niet belucht werd. Daar Pijnacker eigenlijk een tekort aan materiaal en mensen (vrijwilligers) had voor een dergelijke langdurige actie werd voor een tweede maal (10:35 uur) contact gezocht met Delfland. Delfland, volgens Pijnacker moeilijk bereikbaar, gaf aan dat de beluchting op deze manier slechts een ‘cosmetische actie’ was en dat ze inderdaad beter kon stoppen. Omstreeks het middaguur werden de acties van de brandweer dan ook gestaakt. ’s Middags echter is door een particulier bedrijf in opdracht van Delfland en onder opperste verbazing van de brandweer de beluchting (in een andere vorm) voortgezet. Vrijdag was voor wat betreft de beluchting een herhaling van donderdag. Op vrijdagmorgen 30 juli kwamen meldingen bij Delfland, de gemeente Pijnacker en de brandweer binnen van vele dode vissen. Opnieuw heeft de brandweer pogingen ondernomen om de nog levende vissen door middel van beluchting te redden. Delfland was hiervan op de hoogte. Rond het middaguur is de brandweer gestopt met de acties en heeft Delfland hetzelfde particuliere bedrijf dat op donderdagmiddag in Pijnacker aan het beluchten is geweest, ingezet. Negatief zwemadvies/nieuwsbrief/speciaal telefoonnummer Pijnacker heeft geen negatief zwemadvies doen uitgaan voor de Pijnackersche Vaart. Als reden daarvoor heeft men aangegeven dat de vervuiling niet tot de echte bebouwing is doorgedrongen, maar beperkt is gebleven tot de Pijnackersche Vaart (zie figuur 2 in hoofdstuk 2). De Pijnackersche Vaart is niet-erkend zwemwater.

68

HOOFDSTUK 6

Pijnacker heeft geen nieuwsbrief opgesteld voor omwonenden van de Pijnackersche Vaart (de omwonenden waren immers al op de hoogte). Klachten en vragen verliepen via het gemeentelijk klachtennummer. Informatievoorziening/aanspreekpunt Nadat Pijnacker (via het klachtennummer) tot de ontdekking was gekomen dat de Pijnackersche Vaart vervuild was geraakt met melasse hebben zij onmiddellijk contact gezocht met Delfland. De gemeente wilde advies over het beluchten van de Pijnackersche Vaart en over de te verwijderen dode vissen. Elke poging tot contact –alle contacten verliepen op initiatief van Pijnacker– liep echter, in de Pijnackersche beleving, op een teleurstelling uit. Of men was bij Delfland niet bereikbaar of er werd beloofd dat met nadere informatie zou worden teruggebeld, hetgeen vervolgens niet of pas veel later gebeurde. Om die reden is men op ad hoc basis aan de slag gegaan met de bestrijding. In het weekend heeft Pijnacker contact gezocht met Delfland in verband met dode vissen. Niet alleen hebben tuinders en burgers vele dode vissen geruimd, ook Delfland heeft een gedeelte van de dode vissen uit het water verwijderd. De dode vissen zijn door Delfland in tonnen opgeslagen en op een industrieterrein in Pijnacker gedeponeerd. Dit heeft voor een vreselijke stankoverlast gezorgd. In het weekend was echter niemand bereikbaar (zoals een respondent wat nukkig meedeelde: “iedereen van Delfland zat op de camping”). Pijnacker heeft overigens aangegeven dat de samenwerking normaal gesproken altijd prima verloopt, met name omdat deze samenwerking op ‘veldniveau’ plaatsvindt. Tijdens het melasseincident verliep de communicatie/samenwerking via een ‘hoger niveau’ (het crisisteam). Pijnacker heeft aangegeven dat er zijn geen contacten zijn geweest met de provincie of met de hulpverleningsregio Haaglanden. 6.3.2 Gemeente Rijswijk Op vrijdagochtend 30 juli, tijdens een inspectieronde langs de polderslootjes tussen de Kerstanjewetering en het Wilhelminapark (zie figuur 2 in hoofdstuk 2) ontdekte de gemeente Rijswijk dat er dode vissen in de opmerkelijk bruin gekleurde polderslootjes dreven. Naar aanleiding hiervan is onmiddellijk in het wekelijkse overleg van de afdeling Beheer Openbare Ruimte van de gemeente Rijswijk gesproken over een plan van aanpak. De belangrijkste vragen tijdens het overleg waren: • wat moet er gebeuren met de tuinders en andere omwonenden die water uit de polderslootjes betrekken? • staan alle afsluiters wel dicht tussen de Kerstanjewetering en de polderslootjes? • bij wie moet er informatie ingewonnen worden omtrent de hele situatie? • is het Wilhelminapark (een recreatiegebied dat in verbinding met de polderslootjes staat) ook vervuild geraakt? En zo ja, moet er dan een negatief zwemadvies afgegeven worden? Alle waterafnemers zijn uiteindelijk persoonlijk door functionarissen van de afdeling Beheer Openbare Ruimte (BOR) benaderd. Via een 06-nummer van een aantal functionarissen van de afdeling BOR konden de tuinders met vragen en problemen 24 uur per dag en 7 dagen in de week terecht. Met behulp van water-tankwagens zijn de tuinders voorzien van water.

69


Beluchting Rijswijk heeft geen acties ondernomen om de vervuilde oppervlaktewateren te beluchten. Negatief zwemadvies/nieuwsbrief/speciaal telefoonnummer De vraag of het er voor het recreatiegebied het Wilhelminapark een negatief zwemadvies moest worden afgegeven heeft de gemoederen in Rijswijk (net als in Delft, Schiedam en Rotterdam) bezig gehouden. Om die reden heeft Rijswijk in eerste instantie contact gezocht met Delfland. Vanuit het crisisteam van Delfland is daarop aangeraden de vijver in het Wilhelminapark ‘te sluiten’. In tweede instantie –daar de provincie over de zwemwaterkwaliteit gaat– heeft men ook bij de provincie om advies gevraagd. Uiteindelijk is besloten geen negatief zwemadvies voor het Wilhelminapark af te geven. Op vrijdag had men eigenlijk geen bewijs dat de vijver(s) in het Wilhelminapark vervuild was met melasse. De paar dode vissen die er dreven weet men aan het warme weer. In het weekend zijn regelmatig door functionarissen van de afdeling BOR controles in het park uitgevoerd. Voor het geval dat het recreatiegebied toch onverhoopt vervuild zou blijken te zijn, had men wel een concept-persbericht klaar liggen, waarin een negatief zwemadvies werd geformuleerd. Er is door Rijswijk verder geen nieuwbrief opgesteld voor bewoners (gedupeerden zijn persoonlijk benaderd door functionarissen van de gemeente) en ook is er geen speciaal telefoonnummer geopend. Wel was een 06-nummer beschikbaar (zie boven). Informatievoorziening/aanspreekpunt Ondanks dat vanaf donderdagmorgen al duidelijk was dat er melasse in grote hoeveelheden in de Kerstanjewetering was gekomen (en al voor zichtbare problemen in Delft en in Pijnacker had gezorgd) heeft niemand op vrijdag de gemeente Rijswijk op de hoogte gesteld van mogelijke problemen die voor hen zouden kunnen optreden. De Kerstanjewetering loopt echter ook door Rijswijks grondgebied. Op eigen initiatief en op ad hoc basis is Rijswijk aan de bestrijding van het incident begonnen. Zo heeft Rijswijk (op vrijdag pas) op eigen initiatief afsluiters dichtgedraaid die een verbinding vormden tussen de Kerstanjewetering en de polderslootjes. Rijswijk heeft op vrijdag verscheidene malen contact gezocht met de gemeente Delft om informatie over de gang van zaken. Rijswijk heeft aangegeven dat deze contacten echter op niets uitdraaide. Via voorlichting werd men doorverwezen naar personen die helemaal niet aanwezig waren, of men werd beloofd teruggebeld te worden hetgeen vervolgens helemaal niet gebeurde. Rijswijk heeft aangegeven dat ze zich door de gemeente Delft, Delfland en DSM Gist ‘vergeten voelden.’ Buiten het feit dat ze niet geïnformeerd zijn over mogelijke waterkwaliteitsproblemen zijn ze in de eerste twee weken niet betrokken geweest bij de overleggen die hebben plaatsgevonden naar aanleiding van het schoonmaken van de koelwaterleiding die op de grens van Rijswijk en Delft loopt (zie subparagraaf 6.5.3) en over het schoonmaken van de Kerstanjewetering (zie paragraaf 6.5.1). Met vragen over de gevolgen van de vervuiling in de Kerstanjewetering voor de aanliggende polderslootjes (“wanneer kunnen de tuinders weer water onttrekken uit de polderslootjes?”) hebben zij zich uiteindelijk zelf tot Delfland gericht. Respondenten hebben aangegeven dat er geen contacten zijn geweest met de hulpverleningsregio Haaglanden.

70

HOOFDSTUK 6

6.3.3 Informeren van Schiedam en Rotterdam over afvoeren zuurstofloze prop Een faxbericht, verstuurd door Delfland aan de gemeenten Schiedam en Rotterdam, vormde het begin van de betrokkenheid van beide gemeenten aan het melasse-incident. Om die reden wordt in deze subparagraaf kort ingegaan op het informeren van de gemeenten Schiedam en Rotterdam over het afvoeren van de zuurstofloze prop aan beide gemeenten. Op dondermiddag (29 juli) werden de gemeenten Schiedam en Rotterdam aan de hand van een kort faxbericht geïnformeerd over het afvoeren van de zuurstofloze prop die ontstaan was naar aanleiding van het melasse-incident. Het faxbericht –afkomstig van Delfland en omstreeks 13:15 uur verstuurd– is niet alleen aan de beide gemeenten gestuurd. Ook de Commissaris van de Koningin van de provincie Zuid-Holland, het Hoogheemraadschap van Rijnland, DCMR en Rijkswaterstaat (directie Zuid-Holland) hebben het bericht toegestuurd gekregen. In het faxbericht is onder andere melding gemaakt van de maatregelen die Delfland op donderdag aan het treffen was: “het doorspoelen van het Rijn-Schiekanaal richting Rotterdam en Schiedam (...) Voor nadere informatie kan men contact opnemen met het crisiscentrum van Delfland.” Schiedam en Rotterdam hebben beide aangegeven (zie subpragraaf 6.3.4 en 6.3.5) dat het faxbericht te weinig informatie bevatte, waardoor zij er niet mee uit de voeten konden. Voor Schiedam hield dat in dat ze onmiddellijk een ‘actiecentrum’ hebben opgericht, terwijl Rotterdam daarentegen de fax terzijde heeft geschoven. Omstreeks 18:30 uur (op donderdag) is door Delfland een eerste situatierapport gefaxt aan de Commissaris van de Koningin, DCMR, de hulpverleningsregio Haaglanden, Rijkswaterstaat, het Hoogheemraadschap van Rijnland en Schieland en de gemeenten Rotterdam, Schiedam en Delft. De inhoud van dit rapport was vrijwel gelijk aan het faxbericht van 13:15 uur echter met de toevoeging dat “tegen zuurstof gebrek niets is te doen; beluchten zou in dat geval een averechtse werking hebben.” Op vrijdagavond omstreeks 18:30 uur is een tweede situatierapport door Delfland gefaxt aan bovengenoemde partijen, met als toevoeging nog de gemeente Pijnacker, de hulpverleningsregio Rotterdam-Rijnmond en Rijkswaterstaat (directie Noordzee). Dit tweede rapport was een uitbereiding van het eerste rapport. Als nieuwe informatie was hierin onder andere opgenomen dat “op verzoek van Delfland de hulpverleningsdienst Rotterdam-Rijnmond ter hoogte van de Doenkade motorspuiten van de brandweer heeft geplaatst. Daar wordt nu water uit de Delftsche Schie opgepompt en via 10 stralen na verneveling weer terruggebracht. Aldus wordt het zuurstofgehalte van de Delftsche Schie verhoogd. (...) Het zuurstofloze water in de Pijnackersche Vaart wordt met speciale apparatuur belucht.” De zinsnede uit het eerste situatierapport “tegen zuurstof gebrek (...) werking hebben” was verdwenen. Op 2 augustus is een derde en laatste situatierapport verstuurd. 6.3.4 Gemeente Schiedam Door middel van het faxbericht van donderdag (13:15 uur) van Delfland (zie subparagraaf 6.3.3), werd Schiedam geïnformeerd over het afvoeren van de zuurstofloze prop via Schiedam en Rotterdam naar de Nieuwe Maas. De gemeente Schiedam besloot naar aanleiding van dit

71


faxbericht een ‘actiecentrum’ op te richten. Om half drie heeft een eerste overleg hiervan plaatsgevonden. Tijdens dit overleg kwam de vraag naar boven waarom er eigenlijk door Delfland besloten was het zuurstofloze water via Rotterdam én Schiedam te laten lopen. Schiedam had bezwaar tegen doorvoer door de binnenstad. Men heeft hierover contact opgenomen met Delfland (omstreeks 15:00 uur), waarna de vraag aan de crisisstaf van Delfland is voorgelegd. Om ongeveer 15:20 uur werd Schiedam meegedeeld dat de bemaling van het Schiegemaal verminderd doch nog niet gestopt zou worden. Omstreeks het middaguur op vrijdag 30 juli zou het Schiegemaal pas definitief worden uitgezet. Hierdoor werd de zuurstofloze prop wel door Rotterdam gevoerd, terwijl op die manier (de binnenstad van) Schiedam grotendeels gespaard werd van vissterfte. Op eigen initiatief heeft Schiedam besloten de waterinlaten van Schiedam, waardoor de waterstand van het Schiedamse binnenwater wordt geregeld, te sluiten. Beluchting Schiedam heeft geen acties ondernomen om de vervuilde oppervlaktewateren te beluchten. Negatief zwemadvies/nieuwsbrief/speciaal telefoonnummer Schiedam heeft op vrijdag een nieuwsbrief laten uitgaan naar de omwonenden van de Schie en de binnenhavens van Schiedam. In de nieuwsbrief is melding gedaan van de maatregelen die zij –naar aanleiding van het melasse-incident en in overleg met Delfland– hadden getroffen. Hierin werd ook een speciaal telefoonnummer vermeld, dat uiteindelijk slechts 20 keer is gebeld. In de brief zijn de omwonenden van de Schie op de hoogte gebracht van het feit dat de gemeente Schiedam een negatief zwemadvies heeft afgegeven. Daar Schiedam geen officiële zwemplaatsen kent, betrof het negatief zwemadvies echter (net als in de gemeente Delft, zie subparagraaf 6.2.3) niet-erkend zwemwater. In algemene zin gold reeds een negatief zwemadvies voor de oppervlaktewateren in Schiedam. Op maandagmiddag is vanuit het ‘actiecentrum’ van Schiedam om advies gevraagd over het intrekken van het negatief zwemadvies. Volgens de geneeskundige dienst kon het advies worden ingetrokken, maar Schiedam wilde hierover ook een advies van de provincie. De provincie heeft echter te kennen gegeven dat het niet mogelijk is een negatief zwemadvies, dat door de gemeente zelf is afgegeven, over niet-erkend zwemwater in te trekken. De provincie heeft uiteindelijk de gemeente geadviseerd “een aanvullende boodschap op de kabelkrant te doen opnemen waarin iets in zou komen te staan als “ongecontroleerd zwemwater” en “zwemmen in dergelijke gevallen altijd op eigen risico is”.” Informatievoorziening/aanspreekpunt De door Delfland gekozen wijze van informeren op donderdagmiddag door Delfland omtrent de zuurstofloze prop (faxbericht van 13:15 uur) heeft bij Schiedam geleid tot veel onduidelijkheid. Daar de mededeling via een faxbericht werd gedaan en niet telefonisch (al zegt Delfland, in tegenstelling tot Schiedam, dat dat wel is gebeurd) kon er door Schiedam geen nadere informatie worden opgevraagd. Toch riep het faxbericht vele vragen op: “hoe lang zou het duren voordat de zuurstofloze prop Schiedam zou bereiken?”, “wat heeft dat voor consequenties voor de binnenstad van Schiedam?”, “waarom moet eigenlijk die zuurstofloze prop ook door Schiedam gevoerd worden?” Schiedam heeft vervolgens voor nadere informatie zelf contact gezocht met het crisiscentrum van Delfland voor nadere informatie (conform het faxbericht). Uiteindelijk kreeg zij maar moeizaam de benodigde informatie.

72

HOOFDSTUK 6

Schiedam heeft aangegeven dat het voor hen erg onduidelijk was wie nu de leiding had over het incident. Was dat Delfland of de gemeente Delft? Hierdoor wist Schiedam niet goed wie zij benaderen moesten voor informatie omtrent de incidentbestrijding. “Wie haalt de dode vissen uit het water?”, “moet er nu wel of niet belucht worden en wie gaat dat doen?” en “wie doet er metingen in Schiedam naar het zuurstofgehalte?” Schiedam heeft op ad hoc-basis uiteindelijk zelf metingen verricht en de dode vissen uit het water gehaald. Via het speciale telefoonnummer dat Schiedam heeft opengesteld heeft Schiedam telefoontjes ontvangen die bestemd waren voor Delfland. Volgens Schiedam was Delfland in het weekend, na opheffing van het crisisteam, slechts bereikbaar via een telefoondienst. Deze telefoondienst bleek echter niet berekend op vragen over “wat te doen met dode vissen”. Telefoontjes met een dergelijke strekking werden om die reden doorgespeeld naar Schiedam. Schiedam heeft aangegeven dat zij geen contact heeft gehad met de hulpverleningsregio Rotterdam-Rijnmond. 6.3.5 Gemeente Rotterdam De beide faxberichten van donderdag 29 juli, afkomstig van Delfland (zie subparagraaf 6.3.3), zijn door de gemeente Rotterdam pas op vrijdag gelezen. Vanaf vrijdag was Rotterdam op de hoogte van de zuurstofloze prop die van het Rijn-Schiekanaal richting Rotterdam (en Schiedam) werd geduwd. De inhoud van beide faxberichten was echter geen aanleiding voor de gemeente Rotterdam om onmiddellijk tot actie over te gaan. Wel heeft men contact gezocht met Delfland voor nadere informatie (conform het faxbericht). Men kreeg echter niet de informatie boven tafel om de problematiek rond de voorbij trekkende zuurstofloze prop helder te krijgen (“hoe erg is het nu allemaal?”, “hoe erg gaat het nog worden en hoe lang gaat het nog duren voor de zuurstofloze prop voorbij is?”). Beluchting Op verzoek van Delfland zijn door de hulpverleningsdienst Rotterdam-Rijnmond op vrijdag motorspuiten van de brandweer geplaatst ter hoogte van de Doenkade in Rotterdam. Tot 22:00 uur werd water uit de Delftsche Schie opgepompt en via 10 stralen na verneveling weer teruggebracht om zo het zuurstof gehalte in het water te verhogen. Negatief zwemadvies/nieuwsbrief/speciaal telefoonnummer Op vrijdagmiddag heeft de gemeente Schiedam contact gezocht met Rotterdam. Schiedam meldde dat zij (wel) acties had ondernomen omtrent het verspreiden van een nieuwsbrief en het afgeven van een negatief zwemadvies. Hierop besloot ook Rotterdam over te gaan tot dergelijke acties. Men deed een kort persbericht uitgaan, waarin een stukje informatie omtrent de zuurstofloze prop werd opgenomen (waaronder geschatte tijdstip van voorbijtrekken) en waarin een negatief zwemadvies werd geformuleerd. Een speciaal telefoonnummer voor de bevolking is niet geopend, wel is een bestaand telefoonnummer van DCMR vermeld. Dit nummer is vrijwel niet gebeld. Informatievoorziening/aanspreekpunt De door Delfland gekozen wijze van informeren op donderdagmiddag door Delfland omtrent de zuurstofloze prop (faxbericht van 13:15 uur) heeft ook bij Rotterdam geleid tot onduidelijkheid. Daar niet expliciet was aangegeven of de gemeente Rotterdam (en ook Schiedam) naar

73


aanleiding van de fax iets zou moeten ondernemen heeft Rotterdam verder ook geen acties ondernomen. Net als alle andere gemeenten heeft Rotterdam aangegeven dat Delfland slecht bereikbaar was voor het opvragen van informatie. Rotterdam heeft aangegeven dat zij geen contact met de provincie heeft gehad. 6.3.6 Provincie Naar aanleiding van de twee faxberichten die door Delfland op donderdag 29 juli zijn verzonden (zie subparagraaf 6.3.3), heeft de provincie (afdeling Waterstaatszaken) op vrijdag 30 juli omstreeks 10:30 uur telefonisch contact gezocht met Delfland. Hierin kwam naar voren dat de verontreiniging aan het oppervlaktewater met vissterfte als gevolg geen aanleiding was om maatregelen te treffen voor een rampenbestrijding. De besluitvorming over de af te geven negatieve zwemadviezen zijn door de gemeenten Delft, Schiedam en Rotterdam buiten de provincie om tot stand gekomen. Om geen verwarring te wekken bij de bevolking heeft de provincie in het geval van Delft en Schiedam (volgens de provincie zijn de acties van Rotterdam niet gemeld en dus onbekend) deze besluitvorming gesteund. Voor advies omtrent het intrekken van het negatief zwemadvies heeft Schiedam contact gezocht met de provincie, waarna een discussie is ontstaan over het kunnen intrekken van een negatief zwemadvies over niet-erkend zwemwater. De provincie heeft aangegeven dat de samenwerking met Delfland in eerste instantie stroef verliep. Later is dit verbeterd.

6.4

Analyse ‘vissterfte en een negatief zwemadvies in de gemeente Delft’ én ‘gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident’ De analyse van beide fases ‘vissterfte en het negatief zwemadvies in de gemeente Delft’ en ‘gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident’ wordt in twee delen onderverdeeld. Als eerste wordt in subparagraaf 6.4.1 aan de hand van vier steekwoorden een analyse gegeven van vier algemene aspecten, te weten: • Houtrust • rampverklaring of niet? • negatief zwemadvies • de oorzaak-gevolg-keten Als tweede wordt in subparagraaf 6.4.2 ingegaan op de bovengemeentelijke aspecten van de bestrijding van de melasse-vervuiling (‘de zuurstofloze prop’) in de periode van 29 juli tot 2 augustus. Ook zullen hier aan de orde komen de rollen zoals de verschillende actoren feitelijk hebben gespeeld in deze periode. Achtereenvolgens komen aan de orde:

74

HOOFDSTUK 6

• • • • • • • 6.4.1

intermezzo: de bovengemeentelijke rampenbestrijdingsstructuur in een notendop (formeel) gewenste bovengemeentelijke incidentbestrijding in relatie tot het melasse-incident rol Hoogheemraadschap van Delfland rol betrokken gemeenten rol hulpverleningsregio’s rol provincie rol coördinerend burgemeester. Vier algemene aspecten

Houtrust Er blijkt in de diverse gesprekken onhelderheid te bestaan over de oorzaak van de overbelasting van de rwzi Houtrust. Deze onhelderheid lijkt eenvoudig uit de wereld te helpen: Volgens eigen opgave van Delfland zijn de problemen die ontstaan zijn bij Houtrust veroorzaakt door het feit dat men onbekend was met de hoeveelheid melasse die richting Houtrust is getransporteerd. De verklaring hiervoor ligt voor de hand: de hoeveelheid melasse die als gevolg van het schoonmaken van het Agnetapark, via de gemeentelijke riolering naar Houtrust werd getransporteerd, bleek aanzienlijk groter dan de hoeveelheid die gecontroleerd door DSM Gist (en toegestaan door Delfland) vanaf het bedrijf naar Houtrust ging. De conclusie moet daarom zijn dat de problemen bij de rwzi te wijten zijn aan een voor alle partijen onvoorzienbare samenloop van omstandigheden. Rampverklaring of niet? Tijdens de (eerste) bijeenkomst van het gemeentelijk crisisteam bestond er onduidelijkheid omtrent de formele gang van zaken gedurende een grootschalig incident. In combinatie met de grote zorg van het crisisteam om geen onnodige paniek bij de bevolking (en de media) te veroorzaken, zorgde deze onduidelijkheid ervoor dat niet volgens de lijnen van het gemeentelijk rampenplan werd gewerkt. Hierdoor ontstonden onnodige coördinatieproblemen. Vanuit de zorg voor onnodige paniek en mediabelangstelling was er het crisisteam veel aan gelegen om het woord ‘ramp’ te vermijden. Bij enkele leden van het crisisteam bestond het onjuiste beeld dat het “uit de kast halen” van het rampenplan ook betekende dat er een ‘rampverklaring’ moest worden gegeven (het begrip ‘rampverklaring’ is in feite al enige tijd uit de wetgeving verdwenen). Vanuit dat beeld was het hanteren van het rampenplan zeker af te raden. Onduidelijkheid bestond er bij anderen over wanneer het gebruik van het rampenplan nu toegestaan was. Men was van mening dat volgens de wetgeving het melasse-incident toch zeker niet als ‘ramp’ kon worden betiteld, wat impliceerde dat derhalve het rampenplan niet kon worden gehanteerd. In feite is in de recente wijziging van de Wet

75


rampen en zware ongevallen (februari 1999) juist expliciet het milieu-incident als ‘ramptype’ opgenomen (ook volgens de vorige versie van de wet konden milieuincidenten al als ramp/zwaar ongeval worden betiteld). Overigens bestaat er geen voorschrift dat zegt dat er alleen gebruik mag worden gemaakt van het gemeentelijk rampenplan als er sprake is van een zwaar ongeval. Het rampenplan kan juist worden beschouwd als een praktisch organisatie/taken/ verantwoordelijkheden-overzicht van de gemeentelijke organisatie, bruikbaar voor alle typen incidenten. Het kan daarom als spijtig worden gekwalificeerd dat de Zoetermeerse vervanging van de Delftse ambtenaar rampenbestrijding vanuit de besproken zorg en onduidelijkheid bewust buiten het crisisteam is gehouden. Het lijkt waarschijnlijk dat mede hierdoor de bovengemeentelijke coördinatie niet op gang is gekomen (zie verder in deze analyse). De oorzaak-gevolg-keten Een vraag die sterk opkwam bij deze evaluatie, maar die hier niet beantwoord kan worden, is: Wat was achteraf gesproken nu eigenlijk de beste bestrijdingstrategie? In paragraaf 5.7 is reeds de vraag gesteld of het nu niet eigenlijk de eerste ‘lichte’ bemaling door Delfland is geweest die de melasse-vervuiling in de Schie heeft doen komen. De maatregel die Delfland daarna heeft genomen naar aanleiding van de massale vissterfte op donderdag (het afvoeren van de zuurstofloze prop door een ‘sterke’ bemaling) kan ook op wijsheid worden bevraagd. Achteraf is in ieder geval onduidelijk of er diepgaand is nagedacht over deze bestrijdingsmethodiek door Delfland. De betrokken gemeenten zijn niet geraadpleegd en hebben dus geen kans gehad om daar over mee te denken. Het nadeel van de ‘sterke’ bemaling is duidelijk: door de bemaling is langs het gehele traject van het Rijn-Schiekanaal (te beginnen in Delft) extra vissterfte, overlast en een potentieel gevaar voor de volksgezondheid ontstaan. Daar waar de zuurstofloze prop langs werd gestuwd, kwam al het waterleven om. Was het afvoeren van de zuurstofloze prop via Rotterdam en Schiedam echter wel de enige optie? Een alternatief zou mogelijk geweest zijn om in eerste instantie de zuurstofloze prop te isoleren en daarna óf het natuurlijk reinigingsproces zijn gang te laten gaan óf deze prop op één of andere wijze te beluchten. In het kader van deze evaluatie kan op deze vraag geen afdoend antwoord worden gegeven, de stelling is wel dat hier door alle betrokkenen over nagedacht had moeten worden. Negatief zwemadvies Waar het de negatieve zwemadviezen van de gemeenten Delft, Schiedam en Rotterdam betreft, kunnen een aantal kanttekeningen gemaakt worden. Het formele bezwaar van de provincie dat zij als bevoegd gezag ex Wet hygiëne en veiligheid van zwemwater de verantwoordelijkheid heeft voor het geven van 76

HOOFDSTUK 6

zwemadviezen is in zijn algemeenheid weliswaar juist, maar vanuit de verantwoordelijk van het lokaal bestuur voor de openbare veiligheid is het afkondigen van een advies betreffende de volksgezondheid in crisisomstandigheden zeker (wettelijk) gerechtvaardigd. Het feit dat er voor niet-erkend zwemwater toch een negatief zwemadvies is afgegeven door betrokken gemeenten, kan inderdaad gerechtvaardigd worden vanuit de gedachte om naar de bevolking toe te benadrukken dat het juist nu niet verstandig zou zijn om in niet-erkend zwemwater te gaan zwemmen. De officieel gehanteerde term ‘negatief zwemadvies’ is in dit opzicht echter minder goed gekozen. Men had de bevolking waarschijnlijk helderder kunnen informeren aan de hand van een (gezamenlijk) bericht waarin was opgenomen: “In het oppervlaktewater rondom Delft, Rotterdam en Schiedam bestaat vanwege de melasse-vervuiling een verhoogde kans op botulisme. Zwemmen in dit water kan de gezondheid schaden”. Een dergelijke formulering zou overigens ook tot minder irritatie bij de provincie hebben geleid. Oneigenlijk achten wij echter het Delftse argument om ook de Delftse Hout in het negatieve zwemadvies te betrekken. De angst dat de bevolking in verwarring gebracht zou worden over het niet mogen zwemmen in de Delftse grachten, maar wel in de vijver van de Delftse Hout lijkt ons een onderschatting van het bevattingsvermogen van de gemiddelde burger. Dat de vijver niet in verbinding staat met ander Delfts oppervlaktewater en dus nooit vervuild had kunnen raken met melasse is naar onze mening goed te communiceren. Er was derhalve geen reden om de bevolking extra te verontrusten en een weekend van aangenaam vertoeven te onthouden. Schiedam en Rotterdam hadden geen erkend zwemwater nabij het vervuilde oppervlaktewater, voor hen speelde dit aspect derhalve niet. Rijswijk, waar een dreiging op vervuiling van de zwemvijver in het Wilhelminapark bestond, heeft anderzijds besloten, totdat vervuiling bewezen zou zijn, geen negatief zwemadvies af te geven. 6.4.2 Bovengemeentelijke incidentbestrijding Het vervolg van deze analyse zal ingaan op de bovengemeentelijke aspecten behorend bij de bestrijding van de melasse-vervuiling die in de periode van 29 juli tot 2 augustus werd afgevoerd naar de Nieuwe Waterweg. Als eerste zal de bovengemeentelijke structuur van de rampenbestrijding in het (zeer) kort worden geschetst. Dit kan worden gezien als een herinnering van het (al dan niet formeel wettelijke) afsprakenkader rond de bovengemeentelijke rampenbestrijding. Hieruit kan dan een beeld worden geschetst hoe achteraf bezien de (formeel) gewenste coördinatiestructuur rondom het melasse incident eruit zou hebben gezien. Daarna zal worden ingegaan op de rollen zoals de verschillende actoren die feitelijk gespeeld hebben: Delfland, betrokken gemeenten, hulpverleningsregio’s (Haaglanden en Rotterdam-Rijnmond), provincie en het instituut ‘coördinerend burgemeester’. Belangrijk is het om constant in gedachten te houden dat het melasse-incident in de ogen van veel betrokken altijd relatief klein van omvang is gebleven. Deze perceptie 77


heeft niet bijgedragen aan een bewust zoeken naar een vorm van coördinatie van alle inspanningen. Er kan dan ook niet met zekerheid gezegd worden wat de kwaliteit van de coördinatie zou zijn geweest als het een ‘zwaarder’ incident had betroffen. Intermezzo: de bovengemeentelijke rampenbestrijdingsstructuur in een notendop De Wet rampen en zware ongevallen is helder over de structuur van de bovengemeentelijke incidentenbestrijding. In de eerste plaats blijft het lokaal bestuur volledig verantwoordelijk voor de openbare veiligheid op het grondgebied van haar gemeente. In het bijzonder veranderen taken en bevoegdheden van de burgemeester (als opperbevelhebber) niet. Wel geldt dat gemeenten de plicht hebben de provincie te informeren. De Commissaris der Koningin heeft dan een aanwijzingsbevoegdheid daar waar het gaat om de coördinatie van de bovengemeentelijke incidentenbestrijding (zie ook bijlage 2). In de praktijk is zichtbaar dat veel gemeenten, vaak binnen een hulpverleningsregio, onderling tot coördinerende regelingen komen. Hierbij wordt dan een coördinerende burgemeester aangewezen. Ook Delft heeft zo’n regeling getroffen met de omliggende gemeenten binnen de hulpverleningsregio Haaglanden. Een minder expliciete regeling, in de praktijk veel waarneembaar, is het vertrouwen op het coördinerend vermogen van de hulpverleningsregio. (Formeel) gewenste bovengemeentelijke incidentenbestrijding in relatie tot het melasse incident Het melasse-incident heeft zich min of meer geniepig ontwikkeld tot een incident dat bovengemeentelijke coördinatie vereiste. Het incident leek immers in eerste instantie een puur lokaal incident. Pas na twee dagen bleek dat de resulterende vervuiling ook een reeks van andere gemeenten bedreigde. Dat bovengemeentelijke coördinatie achteraf bezien absoluut noodzakelijk was bleek in ieder geval op de terreinen van bestrijding (hoe en waar wordt de zuurstofloze prop eigenlijk afgevoerd en wat is de te volgen beluchtingsstrategie) en van adviezen aan de bevolking (wel of niet gevaarlijk en wel of niet zwemmen). Op deze terreinen heeft elke gemeente een eigen en vaak verschillende koers gevolgd, daarbij hoogstens de tamelijk veranderlijke adviezen van Delfland volgend. Concreet betekent dit dat aan weerszijden van een gemeentegrens verschillende zwemadviezen en beluchtingsstrategieën werden gehanteerd. Een vorm van bovengemeentelijke coördinatie is door geen van de betrokken gemeenten bewust gezocht. Achteraf kan vrij eenvoudig een meer ideale lijn van incidentenbestrijding worden geschetst (waarbij hier is gekozen voor het facilitair hanteren van het wettelijk instrument van de provinciale coördinatie): Op het moment dat de vervuiling bekend werd en Delfland haar oplossingstrategie “uitdrijven met die melasse” in beeld had, hadden gemeente en Delfland gezamenlijk het provinciaal coördinatiecentrum in moeten schakelen om voor hen de andere betrokken gemeenten te informeren en bij het overleg over de nemen maatregelen te betrekken. De beoogde bestrijdingsstrategie 78

HOOFDSTUK 6

had dan kunnen worden beoordeeld op haar merites (tenminste had dan aan het licht gekomen de discrepantie tussen de zuurstofmetingen in Delft en de plaats van de melasse-vervuiling en eveneens het feit dat Schiedam nodeloos leek te worden betrokken bij het incident). Ook had dan in samenspraak tot één beluchtingsstrategie en één advies aan de bevolking kunnen worden gekomen. Het provinciaal coördinatiecentrum had dan kunnen dienen als een centraal informatieuitwisselingspunt dat bijvoorbeeld niet bedreigd werd met overbelasting door een constante vraag naar informatie vanuit de bevolking. Vanzelfsprekend had ook één van de andere actoren deze facilitair coördinerende rol op zich kunnen nemen (Delfland heeft dat ook min of meer geprobeerd), maar gezien het gemeente- en regiogrensoverschrijdend karakter van het incident is vanuit het wettelijk kader gezien het meest voor de hand liggende dat de provincie deze rol vervult. Rol Hoogheemraadschap van Delfland Uit de gesprekken die wij gevoerd hebben in het kader van deze evaluatie komt een aspect pregnant naar voren: Delfland schat haar eigen operationele vermogens aanzienlijk hoger in dan de respondenten van alle andere actoren. Het is dan ook niet verrassend dat Delfland zich als operationeel leidinggevend aan de incidentbestrijding beschouwde. Verrassend is wel dat de betrokken gemeenten en organisaties zich min of meer volgend opstelden. Van enige afstand bezien lijkt het twijfelachtig of een relatief kleine en beheersmatig ingestelde organisatie als Delfland gedurende een langere periode het operationeel primaat kan behouden. Als illustratie voor dit punt wordt hieronder uitgebreider stilgestaan bij het aspect ‘beluchting’. Een andere opmerking die hierover kan worden gemaakt is dat respondenten een strikt hiërarchisch systeem binnen Delfland bespeurden waardoor er geen operationele beslissing kon worden genomen zonder fiattering van de directie. Onze eigen gesprekken en analyse van het incidentenlogboek van Delfland bevestigen het beeld van een slagvaardige directie met zeer operationele kennis, maar van een bureaucratische uitvoeringslaag. (Overigens moet het consequent bijhouden van het incidentenlogboek gekenmerkt worden als een op professionele verantwoording gerichte houding die navolging verdient bij bijvoorbeeld de betrokken gemeenten). De gemeentelijke respondenten klaagden verder over de slechte bereikbaarheid van Delfland en de veelal trage reactie die op vragen volgde. Gezien de beperkte capaciteit (zowel qua telefoonverbindingen als qua directieleden) is dit niet verrassend. Een voorbeeld hiervan is het gedurende het weekend teruggaan naar één telefoniste. De dienstdoende telefoniste wist echter niet goed raad met de telefoontjes en heeft de mensen doorverwezen naar de gemeente Schiedam. Op die manier heeft Schiedam vragen te beantwoorden gekregen van bewoners van Delft.

79


Bij Delfland denkt men hier overigens anders over. Men geeft aan dat Delfland bereikbaar was en vindt men dat de gemeenten wellicht te weinig hun best hebben gedaan om de informatie boven tafel te krijgen. In het kwartaalblad van Delfland staat zelfs dat naar aanleiding van het zuurstofloze water “(...) in overleg met betrokken gemeenten, de boezemwateren worden doorgespoeld (...)”. Beluchting Opvallend is het wankelmoedige beluchtingsbeleid van Delfland. Op verschillende momenten gedurende 29 en 30 juli werd aan verschillende gemeenten het advies gegeven om juist niet of juist wel te beluchten. Daar waar een negatief advies werd gegeven, bleek Delfland soms weer zelf private ondernemingen in te huren voor beluchtingswerkzaamheden. Vanuit een professionele zorg voor de waterhuishouding zou hier een eenduidig en verantwoordbaar standpunt verwacht worden. Het feit dat de gemeenten hebben gereageerd op basis van de telkens verschillende adviezen van Delfland heeft voor verwarring gezorgd bij de bevolking en de operationele diensten (“waarom beluchten ‘zij’ wel en ‘wij’ niet?”). De belangrijkste kanttekening die kan worden gemaakt bij de rol die Delfland speelde, was dat zij zichzelf het operationele primaat toedichtte (en toedicht), maar dat zij dat niet kon (en kan) waarmaken. Zonder overleg met de betrokken gemeenten is door Delfland gekozen voor een bestrijdingsvorm die tot ten minste ernstige overlast en potentieel gevaar voor de volksgezondheid in die gemeenten zou leiden. Op de voor de hand liggende vragen die daarop volgden van betrokken gemeenten en de bevolking kon zij echter geen adequaat antwoord geven (in kwalitatieve en kwantitatieve zin). Delfland lijkt ons qua omvang, primaire taak en organisatiestructuur niet de aangewezen organisatie om de (operationele) coördinatie bij (grootschalige) incidenten op zich te moeten willen nemen. Het feit echter dat Delfland de (operationele) verantwoordelijkheid op zich nam, ook al bleek zij die daarna niet volledig te kunnen dragen, kan echter ook als positief worden geduid in vergelijking met de relatief afwachtende houding van de andere actoren die die verantwoordelijkheid niet zochten. In het bijzonder is de coördinatie van de gemeentegrens overschrijdende incidentenbestrijding geen verantwoordelijkheid van Delfland, maar van de betrokken gemeenten en de provincie. Rol betrokken gemeenten De betrokken gemeenten hebben elk naar beste vermogen geprobeerd om om te gaan met de problemen waarvoor zij gesteld werden. Opvallend is enerzijds de volgzame op Delfland gerichte houding en anderzijds het weinige initiatief om de gemeentelijke inspanning te coördineren (zeker gezien de algemene negatieve waardering over de rol van Delfland hierin). 80

HOOFDSTUK 6

Positief moet worden geoordeeld over de vanzelfsprekendheid waarmee de meeste betrokken gemeenten aan adequate publieksvoorlichting deden: er werden nieuwsbrieven verspreid en (al dan niet) speciale telefoonnummers opengesteld. In de voorgaande bespreking van de afgegeven negatieve zwemadviezen zijn al kanttekeningen gemaakt bij het gebrek aan afstemming van die informatie en de inschatting van het bevattingsvermogen van de bevolking. Rol hulpverleningsregio’s Betrokken hulpverleningsregio’s (Haaglanden en Rotterdam-Rijnmond) zijn slechts zijdelings betrokken geweest bij het incident vanwege de regionale piketten voor ‘commandant van dienst’ en de ‘regionaal officier gevaarlijke stoffen’. Zij waren derhalve in principe volledig op de hoogte van het incident. Bewuste pogingen om als regio een bijdrage te leveren aan de coördinatie van de bovengemeentelijke incidentenbestrijding of zelf de coördinerende rol op zich te nemen, zijn echter niet ondernomen. Gezien de wettelijke taak van de regionale brandweer voor het ‘voorbereiden van de coördinatie van de rampenbestrijding’ had hier een actievere houding verwacht kunnen worden. Dit wordt onderstreept door de afspraak in het ‘regionaal model-gemeentelijk rampenplan’ van de hulpverleningsregio Haaglanden dat de commandant van de regionale brandweer als operationeel leider bij een gemeentegrensoverschrijdend ongeval zal optreden (zie ook bijlage 2). Rol provincie De provincie had formeel een drietal rollen te vervullen bij de (bestrijding van de) vervuiling van het oppervlaktewater: • toezichthouder op de zwemwaterkwaliteit • coördinator van de bovengemeentelijke ongevallenbestrijding • toezichthouder op de waterschappen. Geen van de drie rollen heeft zij uiteindelijk vervuld. Hiervoor zijn twee redenen aan te geven. In de eerste plaats werd door de betrokken actoren de provincie niet of nauwelijks ‘gezocht’. Soms gebeurde dit uit onwetendheid (verantwoordelijkheid van de provincie voor de kwaliteit van het zwemwater), soms ook bewust (het gemeentelijk crisisteam van Delft wilde geen extra vertragende schakels in de besluitvorming introduceren). In de tweede plaats heeft de provincie, die uiteindelijk wel informatie over het incident kreeg, niet geprobeerd om deze rollen in te vullen. In ieder geval hadden de verantwoordelijken voor het ‘opstarten’ van het provinciaal coördinatiecentrum hier een facilitair coördinerende rol kunnen spelen door actieve informatieverzameling en -verspreiding. Rol coördinerend burgemeester Over de feitelijke rol van de coördinerend burgemeester kunnen we kort zijn: feitelijk is gedurende het gehele incident door geen van de betrokkenen overwogen om de regeling van coördinerend burgemeester toe te passen. Zoals eerder opgemerkt

81


hebben de betrokken gemeenten wel het coördinatieprobleem gesignaleerd, maar er geen oplossing voor gezocht, anders dan een beroep doen op Delfland. In theorie was er een probleem geweest bij activering van de regeling ‘coördinerend burgemeester’ daar niet alle betrokken gemeenten binnen dezelfde regeling vielen, maar dat probleem is derhalve in de praktijk niet aan de orde geweest. 6.5 Verdere verloop incident (3 augustus - 19 augustus) In deze paragraaf wordt in het kort een overzicht gegeven van de belangrijkste gebeurtenissen van het incident vanaf dinsdag 3 augustus. Aan de orde komen de baggeren regenwaterproblematiek en de ‘breuk in een koelwaterleiding’. 6.5.1 Baggerproblematiek Onder druk van Delfland heeft DSM Gist voorbereidingen getroffen om de Kerstanjewetering te baggeren. Op dinsdag 3 augustus is door DSM Gist begonnen met de oprichting van een tijdelijk baggerdepot voor de opslag van baggerslib en water uit de Kerstanjewetering. Door de provincie is hiervoor goedkeuring verleend. Op donderdag 5 augustus vond een overleg plaats met Delfland, DSM Gist en de gemeente Delft. (Ondanks dat de Kerstanjewetering door Rijswijk loopt zijn zij niet bij dit overleg betrokken). Dit overleg stond in het teken van de baggerproblematiek en de opvang van regenwater op het terrein van DSM Gist. De belangrijkste conclusie was dat er een integraal plan opgesteld diende te worden ten aanzien van de vervuiling van de Kerstanjewetering. Uiteindelijk is besloten dat de Kerstanjewetering niet door baggeren zou worden schoongemaakt, maar het natuurlijke reinigingsproces zijn beloop te laten hebben. Na bemonstering bleek namelijk dat de situatie in de Kerstanjewetering stabiel was: er bleek nagenoeg geen melasse meer aanwezig te zijn. Daar mogelijke restanten aan melasse en afbraakproducten moeilijk traceerbaar waren, zou verwijdering niet doelmatig en effectief plaatsvinden. Door baggerwerkzaamheden, waardoor actieve omwoeling van de bodem zou plaatsvinden, zou er immers weer melasse in oplossing kunnen komen (zie paragraaf 2.3). Het besluit om de Kerstanjewetering met rust te laten heeft overigens nog wel consequenties gehad voor het vaarverkeer. De Kerstanjewetering is afgesloten geweest voor al het vaarverkeer. De route van de bloemencorso –die via de Kerstanjewetering liep– moest hierdoor worden aangepast. 6.5.2 Regenwaterproblematiek Ook al was het in begin augustus warm weer, toch moest men rekening houden met het feit dat het een keer zou gaan regenen. Een regenbui zou opnieuw voor problemen kunnen zorgen, daar de regenwaterriolen van DSM Gist nog steeds verstopt zaten. Teneinde te voorkomen dat tijdens een regenbui opnieuw met melasse verontreinigd water in het oppervlaktewater zou geraken, heeft het Hoogheemraadschap van Delfland gesteld dat DSM Gist voor een buffercapaciteit voor het opvangen van 30 millimeter neerslag moest zorgen. Nadat besloten was het baggerdepot niet te gebruiken voor de opslag van bagger uit de Kerstanjewetering is afgesproken dat het baggerdepot zou kunnen worden ingezet voor de opvang van regenwater. Zowel de gemeentelijke brandweer als de afdeling Reiniging en Werktuigbouw (dienst Beheer en Milieu van de gemeente Delft) hebben regelmatig weerrapporten ontvangen van het KNMI omtrent de lokale weersverwachtingen. Uiteindelijk is het baggerdepot ook niet gebruikt voor

82

HOOFDSTUK 6

de opvang van regenwater, ondanks het feit dat het rondom Delft flink heeft geonweerd. Het onweer heeft Delft echter nooit bereikt. 6.5.3 Breuk in koelwaterleiding Op vrijdag 6 augustus, omstreeks 13:00 uur werd door Delfland geconstateerd dat ter hoogte van de brug over de Beatrixlaan, op de grens van Rijswijk en Delft, een koelwaterleiding (eigendom van Delfland) is lekgeraakt. Hierdoor stroomde vervuilde melasse de Kerstanjewetering in. Door het dichten van een afsluiter in de leiding is erger voorkomen. De dienst Beheer en Milieu en Delfland hebben vervolgens besloten dat er gezien de (geringe) omvang geen verdere maatregelen getroffen diende te worden. Op woensdag 11 augustus heeft er een overleg plaatsgevonden over het plan van aanpak om de koelwaterleiding schoon te maken. Besproken is dat DSM Gist de koelwaterleiding zou leegzuigen, wat vervolgens op 13 augustus is gerealiseerd. Circa 3000 m3 water is opgeslagen in het baggerdepot. Met Delfland werd afgesproken dat dit vervuilde water via de normale weg afgevoerd kon worden en verwerkt mocht worden in Houtrust. DSM Gist kon hierdoor de koelwaterleiding weer in gebruik nemen.

83


84

HOOFDSTUK 6

HOOFDSTUK 6 Repressie: incident ‘vervuiling oppervlaktewater’ 6.1 Inleiding Zoals in hoofdstuk 2 (paragraaf 2.2) beschreven, werd vanaf woensdagavond duidelijk dat de uitstroom van melasse zich niet alleen tot het DSM Gistterrein had beperkt. Het incident dat in de eerste twee dagen nog een lokaal bedrijfsongeval leek te zijn, bleek zich donderdag plotseling te ontpoppen tot een incident met verstrekkende gevolgen voor het milieu (zuurstofloos water, vissterfte) in verschillende gemeenten. Deze gevolgen zijn in hoofdstuk 2 met het deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’ aangeduid. In dit hoofdstuk komt de bestrijding van het deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’ uitgebreid aan de orde. Het feit dat het incident donderdag een andere wending aannam, had ook gevolgen voor de bestrijding ervan. Hield de bestrijding voor woensdagavond nog hoofdzakelijk schoonmaakwerkzaamheden in, vanaf donderdag richtte de bestrijding zich op het verwijderen van dode vissen en het ‘afvoeren van zuurstofloos water’. Vanaf donderdag werd het incident gemeente- en zelfs regiogrensoverschrijdend (Schiedam, Rijswijk, Rotterdam en Pijnacker) en hadden de gevolgen van het incident tevens gevolgen voor de kwaliteit van het zwemwater. Dat betekende dat er vanaf woensdagavond een nog groter beroep werd gedaan op de samenwerking tussen het Hoogheemraadschap van Delfland (ook kortweg Delfland genoemd), de gemeenten Delft, Schiedam, Rijswijk, Rotterdam en Pijnacker, DSM Gist en de provincie. De bestrijding van het deelincident ‘vervuiling oppervlaktewater’ wordt in de volgende fases onderverdeeld: fase 1 fase 2 fase 3

Vissterfte en een negatief zwemadvies in de gemeente Delft (donderdag 29 juli t/m maandag 2 augustus) Gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident (donderdag 29 juli t/m maandag 2 augustus) Verdere verloop incident (3 augustus t/m 19 augustus).

Leeswijzer De fases 1 en 2 bestaan beide uit een beschrijvend deel (respectievelijk paragraaf 6.2 en 6.3) en bestaan uit een gezamenlijk analyserend deel (paragraaf 6.4). Om duidelijk onderscheid te maken tussen beide delen worden de beschrijvingen ook in dit hoofdstuk in een kleiner lettertype gegeven.

61


Vanaf dinsdag 3 augustus waren vrijwel alle crisisteams die zich tot dan toe hadden gevormd opgeheven. Voor de overleggen die daarna nog plaats hadden over bepaalde zaken (waaronder het onweerscenario, de baggerproblematiek en de lekgeraakte koelwaterleiding) wist men elkaar na een week van betrokkenheid goed te vinden. Derhalve wordt fase 3 niet analyseerd. Wel wordt in het kort een beschrijving gegeven van de belangrijkste gebeurtenissen in die periode. Om de beschrijving van dit deelincident compleet te kunnen presenteren, treedt er in dit hoofdstuk op sommige plekken enige tekstuele overlap met hoofdstuk 2 op. Indien er sprake is van “de gemeente ... is van mening dat ...” dan is dat in feite de verwoording van de respondent(en) van de desbetreffende gemeente met wie wij gesproken hebben. 6.2

Beschrijving ‘vissterfte en een negatief zwemadvies in de gemeente Delft’ (donderdag 29 juli t/m maandag 2 augustus).

Donderdag 29 juli stond in het teken van de vissterfte. Op woensdagavond werd de ontdekking gedaan dat er melasse via het bluswaterriool in de Kerstanjewetering was gestroomd. Op dat moment veronderstelde men echter dat de hoeveelheden melasse in het water nog gering moesten zijn en had men nog geen redenen om aan te nemen dat de uitstroom van melasse de oorzaak was van de vissterfte op woensdagavond nabij de Oostpoort (zie paragraaf 5.7). Op donderdag sloeg de twijfel bij de betrokkenen toe. De grote aantallen dode vissen op donderdag in de binnenstad van Delft (en Pijnacker, zie subparagraaf 6.3.1) deden het ergste vermoeden: de vissterfte in de binnenstad kon niet veroorzaakt zijn door (slechts) het warme weer. Een combinatie van feiten, die omstreeks 16:00 uur voor iedereen bekend was, gaf uiteindelijk de doorslag: de melasse, afkomstig van het DSM Gistterrein, moest de oorzaak zijn van de massale vissterfte. De veronderstelling dat slechts een geringe hoeveelheid melasse in de Kerstanjewetering was gestroomd kon derhalve niet juist zijn. Er moest zeer veel melasse in de Kerstanjewetering zijn gestroomd en op enigerlei wijze naar de binnenstad zijn verspreid. Tot ongeveer 16:00 uur (het tijdstip waarop alle betrokkenen overtuigd waren van het feit dat de melasse inderdaad de oorzaak van de vissterfte moest zijn) bleef men overigens twijfelen aan dit verband. Indien we het in onderstaande beschrijving over ‘het weekend’ hebben dan wordt steeds het weekend van 31 juli en 1 augustus bedoeld. 6.2.1 Vissterfte in Delft Naarmate de dag vorderde kwamen op donderdag 29 juli steeds meer meldingen van massale vissterfte in het oppervlaktewater binnen. Niet alleen kwamen er meldingen binnen vanuit de

62

HOOFDSTUK 6

binnenstad van Delft, ook in de Pijnackersche Vaart (gemeente Pijnacker, zie figuur 2 in hoofdstuk 2) zagen bewoners naar lucht happende vissen. Op donderdagmiddag omstreeks 13:00 uur vond er een overleg plaats bij de dienst Beheer & Milieu van de gemeente Delft. Het onderwerp van gesprek was de vissterfte in de binnenstad en de oorzaken daarvan. Een aantal werknemers meldden dat zij geruchten hadden opgevangen van een mogelijke vervuiling in de Kerstanjewetering. Naar aanleiding van dit overleg is rond 14:00 uur enerzijds de loco-burgemeester op de hoogte gesteld. Anderzijds heeft een overleg tussen vertegenwoordigers van de gemeente Delft, DSM Gist en Delfland plaatsgevonden om over de geruchten van melasse-vervuiling en de vissterfte te praten. De vertegenwoordigers van DSM Gist en Delfland bleken beide echter niets af te weten van het gerucht. Daar zij nog steeds uit gingen van het feit dat het rioleringsstelsel van DSM Gist gesloten was en dat er op dat moment geen enkel bewijs was dat de vissterfte door het de melasse kon zijn veroorzaakt, zagen zij geen reden om aan te nemen dat de vissterfte in verband stond met het melasse-incident. Om de waarheid van het gerucht boven tafel te krijgen heeft de vertegenwoordiger van Delfland navraag gedaan bij de functionaris van Delfland die verantwoordelijk was voor de metingen op woensdagavond in de Kerstanjewetering. Het gerucht werd door de functionaris bevestigd en leverde een tweede overleg op (16:00 uur). Een combinatie van de volgende feiten deed omstreeks 16:00 uur iedereen overtuigen dat de uitstroom van melasse de oorzaak van de massale vissterfte op donderdag was: • massale vissterfte (anders dan tijdens ‘normale’ zomers) • via het bluswaterriool was melasse in de Kerstanjewetering gestroomd • er liep een stroming van noord naar zuid in de Schie, bewerkstelligd door bemaling van Delfland, die was begonnen op woensdagavond. 6.2.2 Het Hoogheemraadschap van Delfland De echte problemen begonnen voor het Hoogheemraadschap van Delfland op donderdag 29 juli. Ten eerste werd omstreeks 8:00 uur melding gedaan bij Delfland van de overbelasting van de rioolwaterzuiveringsinstallatie (rwzi) Houtrust. Niet alleen stroomde er met melasse verontreinigd afvalwater van DSM Gist via de persleiding van Delfland naar de rwzi, maar ook via de gemeentelijke riolering werd verontreinigd afvalwater richting rwzi getransporteerd. Door schoonmaakwerkzaamheden in het Agnetapark was de gemeentelijke riolering verontreinigd geraakt. De rwzi kon het aangeboden afvalwater niet meer verwerken. Een tweede probleem voor Delfland was de massale vissterfte in de wateren in en rondom Delft. Beide problemen (Houtrust en de massale vissterfte) zijn voor Delfland aanleiding geweest om vanaf 10:30 uur de crisisorganisatie op te schalen naar alarmfase 3. Dat hield in dat het operationeel team werd ingezet en het beleidsteam bij elkaar werd geroepen. Het operationele team heeft vervolgens conform het calamiteitenplan van Delfland de bestrijding van beide calamiteiten ter hand genomen. 1. Houtrust Door het treffen van diverse maatregelen had Delfland de rioolwaterzuivering Houtrust op donderdagmiddag rond 16:00 uur weer onder controle en was het gevaar op overbelasting geweken. Door DSM Gist mocht geen verontreinigd afvalwater meer geloosd worden en deze maatregel zou gehandhaafd blijven tot het rioolsysteem zou zijn gereinigd.

63


Hiermee waren de problemen rondom Houtrust (gezien als direct gevolg van het melasseincident) opgelost. Voor Delfland waren de problemen bij Houtrust echter nog niet achter de rug. De achteruitgang van de reinigende werking van het actieve slib in de zuivering was voor Delfland aanleiding om op 2 augustus te besluiten actief slib van elders aan te voeren om dit te enten in de actiefslibtanks van Houtrust. Door, in overleg met Rijkswaterstaat, de toevoer van afvalwater naar de zuivering met 25% te reduceren via een bypass rechtstreeks op zee, kon de biologische zuiveringsactiviteit weer op peil worden gebracht. Op 6 augustus was uiteindelijk het zuiveringsproces op Houtrust weer geheel onder controle. De (competentie en communicatie) problemen die naar aanleiding van het bovenstaande tussen betrokkenen (waaronder DSM Gist, Delfland en directie Noordzee) optraden vallen buiten de scope van deze evaluatie. 2. Massale vissterfte Delfland heeft (vanaf donderdag) tevens maatregelen genomen om het zuurstofgehalte van het oppervlaktewater weer op peil te brengen, alsmede het zuurstofloze water af te voeren. Dit is door een ‘sterke’ bemaling bewerkstelligd. Dat hield onder andere in dat het Schiegemaal dat op woensdagavond in werking was gezet (zie ook hoofdstuk 5, subparagraaf 5.6.7) vanaf donderdag op maximale kracht moest werken. Vers water is via de gemalen Westland (afkomstig uit het Brielse Meer) en Mr. Dr. Th. F.J.A. Dolk (Leidschendam) aangevoerd. Dit verse water is voortgestuwd richting de Delftse binnenstad. Op die manier heeft het verse water het zuurstofloze water voor zich uit geduwd door de Delftse grachten in de richting van het Rijn-Schiekanaal (of kortweg Schie). Via de Schie is het zuurstofloze water de Zweth gepasseerd en is op die manier via het gemaal Parksluizen in Rotterdam uiteindelijk in de Nieuwe Maas terecht gekomen. Gedurende de reis door de Schie naar Rotterdam is de ‘bel’ van zuurstofloos water uitgegroeid tot een zuurstofloze prop van 3 kilometer lengte. Metingen van het Hoogheemraadschap van Delfland gaven aan dat het drie tot vier uur duurde voordat de prop een plek is gepasseerd. Langs het gehele traject van het RijnSchiekanaal tot aan de Nieuwe Maas is hierdoor vissterfte opgetreden (zie paragraaf 6.3). Op vrijdagavond, omstreeks 18:00 uur, werd het crisisteam van Delfland geschorst tot maandagmorgen 2 augustus daar het crisisteam van mening was dat de calamiteit onder controle was. Op zondag (1 augustus) omstreeks 18:00 uur was het zuurstofloze water zover uitgemalen dat in het door zuurstofloosheid getroffen water weer leven mogelijk is. Op maandag (2 augustus) was het zuurstofgehalte van het oppervlaktewater dermate hersteld dat de crisisorganisatie van Delfland omstreeks 9:00 uur is afgeschaald tot alarm fase 2 (incident). Het operationeel team werd vervangen door het zogenaamde ‘melasseberaad’ en werd gevormd door een directeur, sectorhoofden en een aantal teamcoördinatoren en medewerkers. Dat hield in dat de nog resterende bestrijdingsactiviteiten door de reguliere organisatie werden voortgezet. Op 19 augustus is het melasseberaad opgeheven. 6.2.3 Gemeentelijk crisisteam Delft Op donderdagmiddag omstreeks 14:00 uur werd de loco-burgemeester door een vertegenwoordiger van de dienst Beheer en Milieu op de hoogte gesteld van de vissterfte. Drie

64

HOOFDSTUK 6

uur later, omstreeks 17:00 uur, vond er een overleg plaats waarin de loco-burgemeester door DSM Gist, Delfland en de dienst Beheer en Milieu op de hoogte werd gebracht van de oorzaak van de vissterfte. Naar aanleiding van dit gesprek besloot de loco-burgemeester om een aantal redenen een ‘soort van gemeentelijk crisisteam’ op te zetten (voor de aanwezigen in dit team zie bijlage 1, paragraaf 1.12). Een eerste reden was de massale vissterfte in en rondom Delft. Een tweede reden was dat men vanaf het moment dat er vissterfte optrad niet meer kon spreken van een bedrijfsongeval in de zin dat het incident tot binnen de hekken van het DSM Gistterrein beperkt was gebleven (op de tuintjes en de vijver in het Agnetapark na). Een derde reden was het feit dat er te veel vragen onbeantwoord bleven. Zo kon er geen eenduidig antwoord worden gegeven op de vraag of er risico’s waren voor de volksgezondheid of wat de mogelijke consequenties zouden zijn van de massale vissterfte. De reden dat hierboven gesproken wordt van ‘een soort gemeentelijk crisisteam’ ligt in het feit dat de respondenten zelf tijdens de gesprekken niet over ‘het crisisteam’ spraken. Deze benaming voor het team was voor veel betrokkenen niet de juiste, daar het melasse-incident nooit de status van een zwaar ongeval of een ramp heeft gekregen. In het vervolg van deze evaluatie zal de term (gemeentelijk) crisisteam wel gehanteerd worden.

Omstreeks 18:30 uur vond er een eerste bijeenkomst van het gemeentelijk crisisteam in de brandweerkazerne plaats. De ambtenaar rampenbestrijding van de gemeente Delft heeft geen deel uitgemaakt van dit crisisteam, daar zij op vakantie was. De loco-burgemeester heeft verder geen gebruik gemaakt van een vervanger. De vervanging van de ambtenaar rampenbestrijding is regionaal geregeld en men had derhalve de ambtenaar rampenbestrijding van Zoetermeer in kunnen zetten. Tijdens deze eerste bijeenkomst draaide het hoofdzakelijk om de vissterfte en de mogelijke gevolgen die dat voor de bevolking met zich mee zouden brengen. De hoge temperatuur die in heel Nederland op dat moment heerste, de vervuiling van het oppervlakte water in en rondom Delft, de dode vissen en een resulterende kans op botulisme zijn voor het crisisteam aanleiding geweest om stil te staan bij de mogelijke gevolgen voor de volksgezondheid. Gezien het aankomende weekend waarin het naar alle verwachting zeer warm zou worden met derhalve zowel meer kans op botulisme als een groter aantal zwemmers, werd besloten om een algemeen negatief zwemadvies naar de bevolking te doen uitgaan. Nadat dit negatief zwemadvies is afgegeven is op vrijdag geprobeerd testen te laten uitvoeren om de feitelijke kwaliteit van het oppervlaktewater vast te stellen. Dit bleek niet meer te realiseren voor het weekend. Daarop is de provincie Zuid-Holland door de in het crisisteam aanwezige vertegenwoordiger van de geneeskundige hulpverleningsdienst benaderd. De vraag was of de provincie over kon gaan tot controle van het zwemwater. De provincie heeft echter te kennen gegeven dat zij de kwaliteit van het water ook niet meer kon controleren voor het weekend. Het crisisteam heeft daarop besloten het negatief zwemadvies ook in het weekend te laten gelden. Men heeft zich hierin laten adviseren door de medisch milieukundige van de regio Haaglanden. De provincie, hoewel formeel geïrriteerd over de gang van zaken (zie hieronder), heeft het negatieve zwemadvies van de gemeente overgenomen. Het negatief zwemadvies dat uiteindelijk door de gemeente Delft is afgegeven betrof een algemeen negatief zwemadvies. Al het oppervlaktewater in Delft (op de vijver in het 65


recreatiegebied de Delftse Hout na) is echter als zwemwater ‘niet-erkend’. Voor niet-erkend zwemwater geldt een voortdurend negatief zwemadvies. Feitelijk werd derhalve alleen een negatief zwemadvies geformuleerd voor de Delftse Hout. De vijver in de Delftse Hout staat echter niet in verbinding met andere Delftse oppervlaktewateren. De kans op vervuiling van deze vijver was dus niet aanwezig. Het crisisteam heeft dit onderkend, maar desalniettemin toch een algemeen negatief zwemadvies laten uitgegaan. Van groot belang achtte men een dringende waarschuwing richting de bevolking om niet in Delfts water te zwemmen in verband met de vissterfte. Want ondanks het feit dat het merendeel van het water in Delft niet-erkend zwemwater is, wordt er tijdens warm weer toch in het water gezwommen. De reden dat men het negatief zwemadvies ook op de Delftse Hout van toepassing verklaarde, lag in het feit dat men verwarring bij de bevolking wilde voorkomen. Vanuit de bevolking werden immers al vragen gesteld over de kwaliteit van het zwemwater in de Delftse Hout. Van het afkondigen van een absoluut zwemverbod is door de gemeente afgezien omdat de volksgezondheid niet acuut in gevaar was. In een persconferentie (20:00 uur) is richting de bevolking melding gemaakt van de vissterfte in Delft en de omgeving. Tevens is men op de hoogte gebracht van het feit dat het gemeentelijk crisisteam een algemeen negatief zwemadvies heeft afgegeven. Naar aanleiding van het feit dat de gemeente Delft op eigen gezag een algemeen negatief zwemadvies heeft afgegeven is om een tweetal redenen een discussie met de provincie Zuid-Holland ontstaan. Ten eerste is de provincie in het kader van de Wet Hygiëne en Veiligheid van Zwemwater bevoegd gezag waar het gaat om het aanwijzen van oppervlaktewater als erkend zwemwater (en de controle op de kwaliteit daarvan). De provincie was derhalve van mening dat het geven van adviezen over de zwemwaterkwaliteit (zoals bijvoorbeeld de Delftse Hout) slechts haar verantwoordelijkheid was. Niemand in het gemeentelijk crisisteam was echter op de hoogte van het feit dat de provincie het bevoegd gezag is waar het zwemadviezen over officieel erkend zwemwater betreft. Ten tweede heeft de gemeente Delft (net als de gemeente Schiedam en Rotterdam, zie paragraaf 6.3.4 en 6.3.5) een negatief zwemadvies afgegeven voor wateren die als zwemwater niet-erkend zijn. In principe geldt, zoals reeds gesteld, voor niet-erkend zwemwater altijd een negatief zwemadvies. De formele discussie over het afgeven van het negatieve zwemadvies heeft vervolgens ook nog tot (formele) problemen opgeleverd voor de intrekking ervan. Kun je een negatief zwemadvies intrekken over wateren die nieterkend zijn als zwemwater? En wie moest nu uiteindelijk het negatieve zwemadvies voor de Delftse Hout intrekken? Provincie (bevoegd gezag, maar niet degene die het advies uitgaf) of de gemeente Delft? Voor zover na te gaan tijdens deze evaluatie, is men hier nooit uitgekomen, maar heeft de Delftse bevolking zich hier niet aan gestoord.

Een vertegenwoordiger van Delfland gaf tijdens deze bijeenkomst aan dat het onnodig zou zijn om de Delftse wateren te beluchten. Om die reden heeft de gemeentelijke brandweer geen acties in die richting ondernomen. Op vrijdag 9:00 uur en om 15:00 uur vonden respectievelijk een tweede en derde bijeenkomst van het gemeentelijke crisisteam van Delft plaats. In beide bijeenkomsten ging het voornamelijk

66

HOOFDSTUK 6

over de voortgang van de maatregel die Delfland had getroffen om de zuurstofloze prop af te voeren naar de Nieuwe Maas. Een functionaris van Delfland meldde dat het zuurstofgehalte aan de noordkant van het Rijn-Schiekanaal ter hoogte van DSM Gist was verbeterd ten opzicht van donderdag. Daarentegen was het zuurstofgehalte aan de zuidkant verslechterd, wat betekende dat de ingezette maatregel effectief was. In de derde bijeenkomst heeft de functionaris van de geneeskundige hulpverleningsdienst zijn bevindingen omtrent het controleren van het zwemwater gemeld en is besloten dat het algemeen negatief zwemadvies tijdens het weekend gehandhaafd zou blijven. In het crisisteam is op zeker moment voorgesteld een functionaris van de provincie (ZuidHolland) in het crisisteam te betrekken. Vanuit het crisisteam heeft men echter aangegeven dit niet te willen. Op maandagochtend heeft een vierde en tevens laatste bijeenkomst van het crisisteam plaatsgevonden. In deze laatste bijeenkomst is de stand van zaken besproken. Daar de vissen vrijwel allemaal uit het oppervlaktewater verwijderd waren en het zuurstofloze water was afgevoerd naar de Nieuwe Maas (en derhalve het zuurstofgehalte in het water weer op peil was) heeft men besloten het gemeentelijk crisisteam op te heffen. In een bilateraal overleg dat op maandag heeft plaatsgevonden tussen de loco-burgemeester, de medisch milieukundige en de functionaris van de geneeskundige dienst is besloten het negatief zwemadvies in te trekken. Dit op grond van het feit dat de dode vissen vrijwel allemaal uit het oppervlaktewater waren verwijderd, de weersvoorspelling meldde dat de temperaturen zouden dalen en het zuurstofgehalte weer op peil was. 6.2.4 De dienst Beheer en Milieu Het hele weekend hebben diverse afdelingen van de dienst Beheer en Milieu onder coördinatie van de afdeling Reiniging en Werktuigbouw zich beziggehouden met het verwijderen van de dode vissen uit de grachten en sloten in Delft.

6.3

Beschrijving ‘gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident’ (donderdag 29 juli t/m maandag 2 augustus)

Het incident is niet alleen beperkt gebleven tot de gemeente Delft. Vanaf donderdag werd het incident gemeente- en zelfs regiogrensoverschrijdend. In deze paragraaf worden de gevolgen van het incident voor de getroffen gemeenten Pijnacker, Rijswijk, Schiedam en Rotterdam beschreven, evenals de acties die zij naar aanleiding daarvan hebben ondernomen. De betrokkenheid van de vier gemeenten wordt aan de hand van de volgende drie steekwoorden beschreven: • beluchting • negatief zwemadvies/nieuwsbrief/speciaal telefoonnummer • informatievoorziening/aanspreekpunt. De acties van Schiedam en Rotterdam zijn in gang gezet naar aanleiding van een faxbericht van Delfland, waarin zij op de hoogte werden gebracht van het afvoeren van 67


de zuurstofloze prop naar de Nieuwe Maas. Om die reden zal in subparagraaf 6.3.3 kort aandacht worden besteed aan de berichtgeving omtrent de zuurstofloze prop door Delfland aan beide gemeenten. Deze paragraaf wordt besloten met een korte subparagraaf over de genomen acties van de provincie naar aanleiding van de negatieve zwemadviezen die door een aantal gemeenten zijn afgegeven. Indien er in onderstaande beschrijving over ‘het weekend’ wordt gesproken wordt steeds het weekend van 31 juli en 1 augustus bedoeld. 6.3.1 Gemeente Pijnacker Op donderdagmorgen kwamen omstreeks 8:00 uur bij de gemeente Pijnacker (via het gemeentelijk klachtennummer) de eerste meldingen van bewoners binnen van hoofdzakelijk naar lucht happende vissen in de Pijnackersche Vaart (zie figuur 2 in hoofdstuk 2). Nadat gemeentefunctionarissen de situatie ter plaatse in ogenschouw hebben genomen –slechts enkele vissen hapten naar lucht en er waren nog geen dode vissen te ontdekken– vermoedde men dat de melasse mogelijkerwijs wel eens de oorzaak van het zuurstof tekort kan zijn. Beluchting De brandweer van Pijnacker heeft al snel actie ondernomen om de naar lucht happende vissen te helpen door middel van beluchting (of beter verneveling, zie voetnoot 4 in hoofdstuk 2). Ook al wist men dat beluchten weinig zou uithalen, toch wilde men voor het publiek iets voor de naar lucht happende vissen doen. Na een collegiaal contact met de gemeentelijke brandweer van Delft bleek echter dat er in Delft niet belucht werd. Daar Pijnacker eigenlijk een tekort aan materiaal en mensen (vrijwilligers) had voor een dergelijke langdurige actie werd voor een tweede maal (10:35 uur) contact gezocht met Delfland. Delfland, volgens Pijnacker moeilijk bereikbaar, gaf aan dat de beluchting op deze manier slechts een ‘cosmetische actie’ was en dat ze inderdaad beter kon stoppen. Omstreeks het middaguur werden de acties van de brandweer dan ook gestaakt. ’s Middags echter is door een particulier bedrijf in opdracht van Delfland en onder opperste verbazing van de brandweer de beluchting (in een andere vorm) voortgezet. Vrijdag was voor wat betreft de beluchting een herhaling van donderdag. Op vrijdagmorgen 30 juli kwamen meldingen bij Delfland, de gemeente Pijnacker en de brandweer binnen van vele dode vissen. Opnieuw heeft de brandweer pogingen ondernomen om de nog levende vissen door middel van beluchting te redden. Delfland was hiervan op de hoogte. Rond het middaguur is de brandweer gestopt met de acties en heeft Delfland hetzelfde particuliere bedrijf dat op donderdagmiddag in Pijnacker aan het beluchten is geweest, ingezet. Negatief zwemadvies/nieuwsbrief/speciaal telefoonnummer Pijnacker heeft geen negatief zwemadvies doen uitgaan voor de Pijnackersche Vaart. Als reden daarvoor heeft men aangegeven dat de vervuiling niet tot de echte bebouwing is doorgedrongen, maar beperkt is gebleven tot de Pijnackersche Vaart (zie figuur 2 in hoofdstuk 2). De Pijnackersche Vaart is niet-erkend zwemwater.

68

HOOFDSTUK 6

Pijnacker heeft geen nieuwsbrief opgesteld voor omwonenden van de Pijnackersche Vaart (de omwonenden waren immers al op de hoogte). Klachten en vragen verliepen via het gemeentelijk klachtennummer. Informatievoorziening/aanspreekpunt Nadat Pijnacker (via het klachtennummer) tot de ontdekking was gekomen dat de Pijnackersche Vaart vervuild was geraakt met melasse hebben zij onmiddellijk contact gezocht met Delfland. De gemeente wilde advies over het beluchten van de Pijnackersche Vaart en over de te verwijderen dode vissen. Elke poging tot contact –alle contacten verliepen op initiatief van Pijnacker– liep echter, in de Pijnackersche beleving, op een teleurstelling uit. Of men was bij Delfland niet bereikbaar of er werd beloofd dat met nadere informatie zou worden teruggebeld, hetgeen vervolgens niet of pas veel later gebeurde. Om die reden is men op ad hoc basis aan de slag gegaan met de bestrijding. In het weekend heeft Pijnacker contact gezocht met Delfland in verband met dode vissen. Niet alleen hebben tuinders en burgers vele dode vissen geruimd, ook Delfland heeft een gedeelte van de dode vissen uit het water verwijderd. De dode vissen zijn door Delfland in tonnen opgeslagen en op een industrieterrein in Pijnacker gedeponeerd. Dit heeft voor een vreselijke stankoverlast gezorgd. In het weekend was echter niemand bereikbaar (zoals een respondent wat nukkig meedeelde: “iedereen van Delfland zat op de camping”). Pijnacker heeft overigens aangegeven dat de samenwerking normaal gesproken altijd prima verloopt, met name omdat deze samenwerking op ‘veldniveau’ plaatsvindt. Tijdens het melasseincident verliep de communicatie/samenwerking via een ‘hoger niveau’ (het crisisteam). Pijnacker heeft aangegeven dat er zijn geen contacten zijn geweest met de provincie of met de hulpverleningsregio Haaglanden. 6.3.2 Gemeente Rijswijk Op vrijdagochtend 30 juli, tijdens een inspectieronde langs de polderslootjes tussen de Kerstanjewetering en het Wilhelminapark (zie figuur 2 in hoofdstuk 2) ontdekte de gemeente Rijswijk dat er dode vissen in de opmerkelijk bruin gekleurde polderslootjes dreven. Naar aanleiding hiervan is onmiddellijk in het wekelijkse overleg van de afdeling Beheer Openbare Ruimte van de gemeente Rijswijk gesproken over een plan van aanpak. De belangrijkste vragen tijdens het overleg waren: • wat moet er gebeuren met de tuinders en andere omwonenden die water uit de polderslootjes betrekken? • staan alle afsluiters wel dicht tussen de Kerstanjewetering en de polderslootjes? • bij wie moet er informatie ingewonnen worden omtrent de hele situatie? • is het Wilhelminapark (een recreatiegebied dat in verbinding met de polderslootjes staat) ook vervuild geraakt? En zo ja, moet er dan een negatief zwemadvies afgegeven worden? Alle waterafnemers zijn uiteindelijk persoonlijk door functionarissen van de afdeling Beheer Openbare Ruimte (BOR) benaderd. Via een 06-nummer van een aantal functionarissen van de afdeling BOR konden de tuinders met vragen en problemen 24 uur per dag en 7 dagen in de week terecht. Met behulp van water-tankwagens zijn de tuinders voorzien van water.

69


Beluchting Rijswijk heeft geen acties ondernomen om de vervuilde oppervlaktewateren te beluchten. Negatief zwemadvies/nieuwsbrief/speciaal telefoonnummer De vraag of het er voor het recreatiegebied het Wilhelminapark een negatief zwemadvies moest worden afgegeven heeft de gemoederen in Rijswijk (net als in Delft, Schiedam en Rotterdam) bezig gehouden. Om die reden heeft Rijswijk in eerste instantie contact gezocht met Delfland. Vanuit het crisisteam van Delfland is daarop aangeraden de vijver in het Wilhelminapark ‘te sluiten’. In tweede instantie –daar de provincie over de zwemwaterkwaliteit gaat– heeft men ook bij de provincie om advies gevraagd. Uiteindelijk is besloten geen negatief zwemadvies voor het Wilhelminapark af te geven. Op vrijdag had men eigenlijk geen bewijs dat de vijver(s) in het Wilhelminapark vervuild was met melasse. De paar dode vissen die er dreven weet men aan het warme weer. In het weekend zijn regelmatig door functionarissen van de afdeling BOR controles in het park uitgevoerd. Voor het geval dat het recreatiegebied toch onverhoopt vervuild zou blijken te zijn, had men wel een concept-persbericht klaar liggen, waarin een negatief zwemadvies werd geformuleerd. Er is door Rijswijk verder geen nieuwbrief opgesteld voor bewoners (gedupeerden zijn persoonlijk benaderd door functionarissen van de gemeente) en ook is er geen speciaal telefoonnummer geopend. Wel was een 06-nummer beschikbaar (zie boven). Informatievoorziening/aanspreekpunt Ondanks dat vanaf donderdagmorgen al duidelijk was dat er melasse in grote hoeveelheden in de Kerstanjewetering was gekomen (en al voor zichtbare problemen in Delft en in Pijnacker had gezorgd) heeft niemand op vrijdag de gemeente Rijswijk op de hoogte gesteld van mogelijke problemen die voor hen zouden kunnen optreden. De Kerstanjewetering loopt echter ook door Rijswijks grondgebied. Op eigen initiatief en op ad hoc basis is Rijswijk aan de bestrijding van het incident begonnen. Zo heeft Rijswijk (op vrijdag pas) op eigen initiatief afsluiters dichtgedraaid die een verbinding vormden tussen de Kerstanjewetering en de polderslootjes. Rijswijk heeft op vrijdag verscheidene malen contact gezocht met de gemeente Delft om informatie over de gang van zaken. Rijswijk heeft aangegeven dat deze contacten echter op niets uitdraaide. Via voorlichting werd men doorverwezen naar personen die helemaal niet aanwezig waren, of men werd beloofd teruggebeld te worden hetgeen vervolgens helemaal niet gebeurde. Rijswijk heeft aangegeven dat ze zich door de gemeente Delft, Delfland en DSM Gist ‘vergeten voelden.’ Buiten het feit dat ze niet geïnformeerd zijn over mogelijke waterkwaliteitsproblemen zijn ze in de eerste twee weken niet betrokken geweest bij de overleggen die hebben plaatsgevonden naar aanleiding van het schoonmaken van de koelwaterleiding die op de grens van Rijswijk en Delft loopt (zie subparagraaf 6.5.3) en over het schoonmaken van de Kerstanjewetering (zie paragraaf 6.5.1). Met vragen over de gevolgen van de vervuiling in de Kerstanjewetering voor de aanliggende polderslootjes (“wanneer kunnen de tuinders weer water onttrekken uit de polderslootjes?”) hebben zij zich uiteindelijk zelf tot Delfland gericht. Respondenten hebben aangegeven dat er geen contacten zijn geweest met de hulpverleningsregio Haaglanden.

70

HOOFDSTUK 6

6.3.3 Informeren van Schiedam en Rotterdam over afvoeren zuurstofloze prop Een faxbericht, verstuurd door Delfland aan de gemeenten Schiedam en Rotterdam, vormde het begin van de betrokkenheid van beide gemeenten aan het melasse-incident. Om die reden wordt in deze subparagraaf kort ingegaan op het informeren van de gemeenten Schiedam en Rotterdam over het afvoeren van de zuurstofloze prop aan beide gemeenten. Op dondermiddag (29 juli) werden de gemeenten Schiedam en Rotterdam aan de hand van een kort faxbericht geïnformeerd over het afvoeren van de zuurstofloze prop die ontstaan was naar aanleiding van het melasse-incident. Het faxbericht –afkomstig van Delfland en omstreeks 13:15 uur verstuurd– is niet alleen aan de beide gemeenten gestuurd. Ook de Commissaris van de Koningin van de provincie Zuid-Holland, het Hoogheemraadschap van Rijnland, DCMR en Rijkswaterstaat (directie Zuid-Holland) hebben het bericht toegestuurd gekregen. In het faxbericht is onder andere melding gemaakt van de maatregelen die Delfland op donderdag aan het treffen was: “het doorspoelen van het Rijn-Schiekanaal richting Rotterdam en Schiedam (...) Voor nadere informatie kan men contact opnemen met het crisiscentrum van Delfland.” Schiedam en Rotterdam hebben beide aangegeven (zie subpragraaf 6.3.4 en 6.3.5) dat het faxbericht te weinig informatie bevatte, waardoor zij er niet mee uit de voeten konden. Voor Schiedam hield dat in dat ze onmiddellijk een ‘actiecentrum’ hebben opgericht, terwijl Rotterdam daarentegen de fax terzijde heeft geschoven. Omstreeks 18:30 uur (op donderdag) is door Delfland een eerste situatierapport gefaxt aan de Commissaris van de Koningin, DCMR, de hulpverleningsregio Haaglanden, Rijkswaterstaat, het Hoogheemraadschap van Rijnland en Schieland en de gemeenten Rotterdam, Schiedam en Delft. De inhoud van dit rapport was vrijwel gelijk aan het faxbericht van 13:15 uur echter met de toevoeging dat “tegen zuurstof gebrek niets is te doen; beluchten zou in dat geval een averechtse werking hebben.” Op vrijdagavond omstreeks 18:30 uur is een tweede situatierapport door Delfland gefaxt aan bovengenoemde partijen, met als toevoeging nog de gemeente Pijnacker, de hulpverleningsregio Rotterdam-Rijnmond en Rijkswaterstaat (directie Noordzee). Dit tweede rapport was een uitbereiding van het eerste rapport. Als nieuwe informatie was hierin onder andere opgenomen dat “op verzoek van Delfland de hulpverleningsdienst Rotterdam-Rijnmond ter hoogte van de Doenkade motorspuiten van de brandweer heeft geplaatst. Daar wordt nu water uit de Delftsche Schie opgepompt en via 10 stralen na verneveling weer terruggebracht. Aldus wordt het zuurstofgehalte van de Delftsche Schie verhoogd. (...) Het zuurstofloze water in de Pijnackersche Vaart wordt met speciale apparatuur belucht.” De zinsnede uit het eerste situatierapport “tegen zuurstof gebrek (...) werking hebben” was verdwenen. Op 2 augustus is een derde en laatste situatierapport verstuurd. 6.3.4 Gemeente Schiedam Door middel van het faxbericht van donderdag (13:15 uur) van Delfland (zie subparagraaf 6.3.3), werd Schiedam geïnformeerd over het afvoeren van de zuurstofloze prop via Schiedam en Rotterdam naar de Nieuwe Maas. De gemeente Schiedam besloot naar aanleiding van dit

71


faxbericht een ‘actiecentrum’ op te richten. Om half drie heeft een eerste overleg hiervan plaatsgevonden. Tijdens dit overleg kwam de vraag naar boven waarom er eigenlijk door Delfland besloten was het zuurstofloze water via Rotterdam én Schiedam te laten lopen. Schiedam had bezwaar tegen doorvoer door de binnenstad. Men heeft hierover contact opgenomen met Delfland (omstreeks 15:00 uur), waarna de vraag aan de crisisstaf van Delfland is voorgelegd. Om ongeveer 15:20 uur werd Schiedam meegedeeld dat de bemaling van het Schiegemaal verminderd doch nog niet gestopt zou worden. Omstreeks het middaguur op vrijdag 30 juli zou het Schiegemaal pas definitief worden uitgezet. Hierdoor werd de zuurstofloze prop wel door Rotterdam gevoerd, terwijl op die manier (de binnenstad van) Schiedam grotendeels gespaard werd van vissterfte. Op eigen initiatief heeft Schiedam besloten de waterinlaten van Schiedam, waardoor de waterstand van het Schiedamse binnenwater wordt geregeld, te sluiten. Beluchting Schiedam heeft geen acties ondernomen om de vervuilde oppervlaktewateren te beluchten. Negatief zwemadvies/nieuwsbrief/speciaal telefoonnummer Schiedam heeft op vrijdag een nieuwsbrief laten uitgaan naar de omwonenden van de Schie en de binnenhavens van Schiedam. In de nieuwsbrief is melding gedaan van de maatregelen die zij –naar aanleiding van het melasse-incident en in overleg met Delfland– hadden getroffen. Hierin werd ook een speciaal telefoonnummer vermeld, dat uiteindelijk slechts 20 keer is gebeld. In de brief zijn de omwonenden van de Schie op de hoogte gebracht van het feit dat de gemeente Schiedam een negatief zwemadvies heeft afgegeven. Daar Schiedam geen officiële zwemplaatsen kent, betrof het negatief zwemadvies echter (net als in de gemeente Delft, zie subparagraaf 6.2.3) niet-erkend zwemwater. In algemene zin gold reeds een negatief zwemadvies voor de oppervlaktewateren in Schiedam. Op maandagmiddag is vanuit het ‘actiecentrum’ van Schiedam om advies gevraagd over het intrekken van het negatief zwemadvies. Volgens de geneeskundige dienst kon het advies worden ingetrokken, maar Schiedam wilde hierover ook een advies van de provincie. De provincie heeft echter te kennen gegeven dat het niet mogelijk is een negatief zwemadvies, dat door de gemeente zelf is afgegeven, over niet-erkend zwemwater in te trekken. De provincie heeft uiteindelijk de gemeente geadviseerd “een aanvullende boodschap op de kabelkrant te doen opnemen waarin iets in zou komen te staan als “ongecontroleerd zwemwater” en “zwemmen in dergelijke gevallen altijd op eigen risico is”.” Informatievoorziening/aanspreekpunt De door Delfland gekozen wijze van informeren op donderdagmiddag door Delfland omtrent de zuurstofloze prop (faxbericht van 13:15 uur) heeft bij Schiedam geleid tot veel onduidelijkheid. Daar de mededeling via een faxbericht werd gedaan en niet telefonisch (al zegt Delfland, in tegenstelling tot Schiedam, dat dat wel is gebeurd) kon er door Schiedam geen nadere informatie worden opgevraagd. Toch riep het faxbericht vele vragen op: “hoe lang zou het duren voordat de zuurstofloze prop Schiedam zou bereiken?”, “wat heeft dat voor consequenties voor de binnenstad van Schiedam?”, “waarom moet eigenlijk die zuurstofloze prop ook door Schiedam gevoerd worden?” Schiedam heeft vervolgens voor nadere informatie zelf contact gezocht met het crisiscentrum van Delfland voor nadere informatie (conform het faxbericht). Uiteindelijk kreeg zij maar moeizaam de benodigde informatie.

72

HOOFDSTUK 6

Schiedam heeft aangegeven dat het voor hen erg onduidelijk was wie nu de leiding had over het incident. Was dat Delfland of de gemeente Delft? Hierdoor wist Schiedam niet goed wie zij benaderen moesten voor informatie omtrent de incidentbestrijding. “Wie haalt de dode vissen uit het water?”, “moet er nu wel of niet belucht worden en wie gaat dat doen?” en “wie doet er metingen in Schiedam naar het zuurstofgehalte?” Schiedam heeft op ad hoc-basis uiteindelijk zelf metingen verricht en de dode vissen uit het water gehaald. Via het speciale telefoonnummer dat Schiedam heeft opengesteld heeft Schiedam telefoontjes ontvangen die bestemd waren voor Delfland. Volgens Schiedam was Delfland in het weekend, na opheffing van het crisisteam, slechts bereikbaar via een telefoondienst. Deze telefoondienst bleek echter niet berekend op vragen over “wat te doen met dode vissen”. Telefoontjes met een dergelijke strekking werden om die reden doorgespeeld naar Schiedam. Schiedam heeft aangegeven dat zij geen contact heeft gehad met de hulpverleningsregio Rotterdam-Rijnmond. 6.3.5 Gemeente Rotterdam De beide faxberichten van donderdag 29 juli, afkomstig van Delfland (zie subparagraaf 6.3.3), zijn door de gemeente Rotterdam pas op vrijdag gelezen. Vanaf vrijdag was Rotterdam op de hoogte van de zuurstofloze prop die van het Rijn-Schiekanaal richting Rotterdam (en Schiedam) werd geduwd. De inhoud van beide faxberichten was echter geen aanleiding voor de gemeente Rotterdam om onmiddellijk tot actie over te gaan. Wel heeft men contact gezocht met Delfland voor nadere informatie (conform het faxbericht). Men kreeg echter niet de informatie boven tafel om de problematiek rond de voorbij trekkende zuurstofloze prop helder te krijgen (“hoe erg is het nu allemaal?”, “hoe erg gaat het nog worden en hoe lang gaat het nog duren voor de zuurstofloze prop voorbij is?”). Beluchting Op verzoek van Delfland zijn door de hulpverleningsdienst Rotterdam-Rijnmond op vrijdag motorspuiten van de brandweer geplaatst ter hoogte van de Doenkade in Rotterdam. Tot 22:00 uur werd water uit de Delftsche Schie opgepompt en via 10 stralen na verneveling weer teruggebracht om zo het zuurstof gehalte in het water te verhogen. Negatief zwemadvies/nieuwsbrief/speciaal telefoonnummer Op vrijdagmiddag heeft de gemeente Schiedam contact gezocht met Rotterdam. Schiedam meldde dat zij (wel) acties had ondernomen omtrent het verspreiden van een nieuwsbrief en het afgeven van een negatief zwemadvies. Hierop besloot ook Rotterdam over te gaan tot dergelijke acties. Men deed een kort persbericht uitgaan, waarin een stukje informatie omtrent de zuurstofloze prop werd opgenomen (waaronder geschatte tijdstip van voorbijtrekken) en waarin een negatief zwemadvies werd geformuleerd. Een speciaal telefoonnummer voor de bevolking is niet geopend, wel is een bestaand telefoonnummer van DCMR vermeld. Dit nummer is vrijwel niet gebeld. Informatievoorziening/aanspreekpunt De door Delfland gekozen wijze van informeren op donderdagmiddag door Delfland omtrent de zuurstofloze prop (faxbericht van 13:15 uur) heeft ook bij Rotterdam geleid tot onduidelijkheid. Daar niet expliciet was aangegeven of de gemeente Rotterdam (en ook Schiedam) naar

73


aanleiding van de fax iets zou moeten ondernemen heeft Rotterdam verder ook geen acties ondernomen. Net als alle andere gemeenten heeft Rotterdam aangegeven dat Delfland slecht bereikbaar was voor het opvragen van informatie. Rotterdam heeft aangegeven dat zij geen contact met de provincie heeft gehad. 6.3.6 Provincie Naar aanleiding van de twee faxberichten die door Delfland op donderdag 29 juli zijn verzonden (zie subparagraaf 6.3.3), heeft de provincie (afdeling Waterstaatszaken) op vrijdag 30 juli omstreeks 10:30 uur telefonisch contact gezocht met Delfland. Hierin kwam naar voren dat de verontreiniging aan het oppervlaktewater met vissterfte als gevolg geen aanleiding was om maatregelen te treffen voor een rampenbestrijding. De besluitvorming over de af te geven negatieve zwemadviezen zijn door de gemeenten Delft, Schiedam en Rotterdam buiten de provincie om tot stand gekomen. Om geen verwarring te wekken bij de bevolking heeft de provincie in het geval van Delft en Schiedam (volgens de provincie zijn de acties van Rotterdam niet gemeld en dus onbekend) deze besluitvorming gesteund. Voor advies omtrent het intrekken van het negatief zwemadvies heeft Schiedam contact gezocht met de provincie, waarna een discussie is ontstaan over het kunnen intrekken van een negatief zwemadvies over niet-erkend zwemwater. De provincie heeft aangegeven dat de samenwerking met Delfland in eerste instantie stroef verliep. Later is dit verbeterd.

6.4

Analyse ‘vissterfte en een negatief zwemadvies in de gemeente Delft’ én ‘gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident’ De analyse van beide fases ‘vissterfte en het negatief zwemadvies in de gemeente Delft’ en ‘gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident’ wordt in twee delen onderverdeeld. Als eerste wordt in subparagraaf 6.4.1 aan de hand van vier steekwoorden een analyse gegeven van vier algemene aspecten, te weten: • Houtrust • rampverklaring of niet? • negatief zwemadvies • de oorzaak-gevolg-keten Als tweede wordt in subparagraaf 6.4.2 ingegaan op de bovengemeentelijke aspecten van de bestrijding van de melasse-vervuiling (‘de zuurstofloze prop’) in de periode van 29 juli tot 2 augustus. Ook zullen hier aan de orde komen de rollen zoals de verschillende actoren feitelijk hebben gespeeld in deze periode. Achtereenvolgens komen aan de orde:

74

HOOFDSTUK 6

• • • • • • • 6.4.1

intermezzo: de bovengemeentelijke rampenbestrijdingsstructuur in een notendop (formeel) gewenste bovengemeentelijke incidentbestrijding in relatie tot het melasse-incident rol Hoogheemraadschap van Delfland rol betrokken gemeenten rol hulpverleningsregio’s rol provincie rol coördinerend burgemeester. Vier algemene aspecten

Houtrust Er blijkt in de diverse gesprekken onhelderheid te bestaan over de oorzaak van de overbelasting van de rwzi Houtrust. Deze onhelderheid lijkt eenvoudig uit de wereld te helpen: Volgens eigen opgave van Delfland zijn de problemen die ontstaan zijn bij Houtrust veroorzaakt door het feit dat men onbekend was met de hoeveelheid melasse die richting Houtrust is getransporteerd. De verklaring hiervoor ligt voor de hand: de hoeveelheid melasse die als gevolg van het schoonmaken van het Agnetapark, via de gemeentelijke riolering naar Houtrust werd getransporteerd, bleek aanzienlijk groter dan de hoeveelheid die gecontroleerd door DSM Gist (en toegestaan door Delfland) vanaf het bedrijf naar Houtrust ging. De conclusie moet daarom zijn dat de problemen bij de rwzi te wijten zijn aan een voor alle partijen onvoorzienbare samenloop van omstandigheden. Rampverklaring of niet? Tijdens de (eerste) bijeenkomst van het gemeentelijk crisisteam bestond er onduidelijkheid omtrent de formele gang van zaken gedurende een grootschalig incident. In combinatie met de grote zorg van het crisisteam om geen onnodige paniek bij de bevolking (en de media) te veroorzaken, zorgde deze onduidelijkheid ervoor dat niet volgens de lijnen van het gemeentelijk rampenplan werd gewerkt. Hierdoor ontstonden onnodige coördinatieproblemen. Vanuit de zorg voor onnodige paniek en mediabelangstelling was er het crisisteam veel aan gelegen om het woord ‘ramp’ te vermijden. Bij enkele leden van het crisisteam bestond het onjuiste beeld dat het “uit de kast halen” van het rampenplan ook betekende dat er een ‘rampverklaring’ moest worden gegeven (het begrip ‘rampverklaring’ is in feite al enige tijd uit de wetgeving verdwenen). Vanuit dat beeld was het hanteren van het rampenplan zeker af te raden. Onduidelijkheid bestond er bij anderen over wanneer het gebruik van het rampenplan nu toegestaan was. Men was van mening dat volgens de wetgeving het melasse-incident toch zeker niet als ‘ramp’ kon worden betiteld, wat impliceerde dat derhalve het rampenplan niet kon worden gehanteerd. In feite is in de recente wijziging van de Wet

75


rampen en zware ongevallen (februari 1999) juist expliciet het milieu-incident als ‘ramptype’ opgenomen (ook volgens de vorige versie van de wet konden milieuincidenten al als ramp/zwaar ongeval worden betiteld). Overigens bestaat er geen voorschrift dat zegt dat er alleen gebruik mag worden gemaakt van het gemeentelijk rampenplan als er sprake is van een zwaar ongeval. Het rampenplan kan juist worden beschouwd als een praktisch organisatie/taken/ verantwoordelijkheden-overzicht van de gemeentelijke organisatie, bruikbaar voor alle typen incidenten. Het kan daarom als spijtig worden gekwalificeerd dat de Zoetermeerse vervanging van de Delftse ambtenaar rampenbestrijding vanuit de besproken zorg en onduidelijkheid bewust buiten het crisisteam is gehouden. Het lijkt waarschijnlijk dat mede hierdoor de bovengemeentelijke coördinatie niet op gang is gekomen (zie verder in deze analyse). De oorzaak-gevolg-keten Een vraag die sterk opkwam bij deze evaluatie, maar die hier niet beantwoord kan worden, is: Wat was achteraf gesproken nu eigenlijk de beste bestrijdingstrategie? In paragraaf 5.7 is reeds de vraag gesteld of het nu niet eigenlijk de eerste ‘lichte’ bemaling door Delfland is geweest die de melasse-vervuiling in de Schie heeft doen komen. De maatregel die Delfland daarna heeft genomen naar aanleiding van de massale vissterfte op donderdag (het afvoeren van de zuurstofloze prop door een ‘sterke’ bemaling) kan ook op wijsheid worden bevraagd. Achteraf is in ieder geval onduidelijk of er diepgaand is nagedacht over deze bestrijdingsmethodiek door Delfland. De betrokken gemeenten zijn niet geraadpleegd en hebben dus geen kans gehad om daar over mee te denken. Het nadeel van de ‘sterke’ bemaling is duidelijk: door de bemaling is langs het gehele traject van het Rijn-Schiekanaal (te beginnen in Delft) extra vissterfte, overlast en een potentieel gevaar voor de volksgezondheid ontstaan. Daar waar de zuurstofloze prop langs werd gestuwd, kwam al het waterleven om. Was het afvoeren van de zuurstofloze prop via Rotterdam en Schiedam echter wel de enige optie? Een alternatief zou mogelijk geweest zijn om in eerste instantie de zuurstofloze prop te isoleren en daarna óf het natuurlijk reinigingsproces zijn gang te laten gaan óf deze prop op één of andere wijze te beluchten. In het kader van deze evaluatie kan op deze vraag geen afdoend antwoord worden gegeven, de stelling is wel dat hier door alle betrokkenen over nagedacht had moeten worden. Negatief zwemadvies Waar het de negatieve zwemadviezen van de gemeenten Delft, Schiedam en Rotterdam betreft, kunnen een aantal kanttekeningen gemaakt worden. Het formele bezwaar van de provincie dat zij als bevoegd gezag ex Wet hygiëne en veiligheid van zwemwater de verantwoordelijkheid heeft voor het geven van 76

HOOFDSTUK 6

zwemadviezen is in zijn algemeenheid weliswaar juist, maar vanuit de verantwoordelijk van het lokaal bestuur voor de openbare veiligheid is het afkondigen van een advies betreffende de volksgezondheid in crisisomstandigheden zeker (wettelijk) gerechtvaardigd. Het feit dat er voor niet-erkend zwemwater toch een negatief zwemadvies is afgegeven door betrokken gemeenten, kan inderdaad gerechtvaardigd worden vanuit de gedachte om naar de bevolking toe te benadrukken dat het juist nu niet verstandig zou zijn om in niet-erkend zwemwater te gaan zwemmen. De officieel gehanteerde term ‘negatief zwemadvies’ is in dit opzicht echter minder goed gekozen. Men had de bevolking waarschijnlijk helderder kunnen informeren aan de hand van een (gezamenlijk) bericht waarin was opgenomen: “In het oppervlaktewater rondom Delft, Rotterdam en Schiedam bestaat vanwege de melasse-vervuiling een verhoogde kans op botulisme. Zwemmen in dit water kan de gezondheid schaden”. Een dergelijke formulering zou overigens ook tot minder irritatie bij de provincie hebben geleid. Oneigenlijk achten wij echter het Delftse argument om ook de Delftse Hout in het negatieve zwemadvies te betrekken. De angst dat de bevolking in verwarring gebracht zou worden over het niet mogen zwemmen in de Delftse grachten, maar wel in de vijver van de Delftse Hout lijkt ons een onderschatting van het bevattingsvermogen van de gemiddelde burger. Dat de vijver niet in verbinding staat met ander Delfts oppervlaktewater en dus nooit vervuild had kunnen raken met melasse is naar onze mening goed te communiceren. Er was derhalve geen reden om de bevolking extra te verontrusten en een weekend van aangenaam vertoeven te onthouden. Schiedam en Rotterdam hadden geen erkend zwemwater nabij het vervuilde oppervlaktewater, voor hen speelde dit aspect derhalve niet. Rijswijk, waar een dreiging op vervuiling van de zwemvijver in het Wilhelminapark bestond, heeft anderzijds besloten, totdat vervuiling bewezen zou zijn, geen negatief zwemadvies af te geven. 6.4.2 Bovengemeentelijke incidentbestrijding Het vervolg van deze analyse zal ingaan op de bovengemeentelijke aspecten behorend bij de bestrijding van de melasse-vervuiling die in de periode van 29 juli tot 2 augustus werd afgevoerd naar de Nieuwe Waterweg. Als eerste zal de bovengemeentelijke structuur van de rampenbestrijding in het (zeer) kort worden geschetst. Dit kan worden gezien als een herinnering van het (al dan niet formeel wettelijke) afsprakenkader rond de bovengemeentelijke rampenbestrijding. Hieruit kan dan een beeld worden geschetst hoe achteraf bezien de (formeel) gewenste coördinatiestructuur rondom het melasse incident eruit zou hebben gezien. Daarna zal worden ingegaan op de rollen zoals de verschillende actoren die feitelijk gespeeld hebben: Delfland, betrokken gemeenten, hulpverleningsregio’s (Haaglanden en Rotterdam-Rijnmond), provincie en het instituut ‘coördinerend burgemeester’. Belangrijk is het om constant in gedachten te houden dat het melasse-incident in de ogen van veel betrokken altijd relatief klein van omvang is gebleven. Deze perceptie 77


heeft niet bijgedragen aan een bewust zoeken naar een vorm van coördinatie van alle inspanningen. Er kan dan ook niet met zekerheid gezegd worden wat de kwaliteit van de coördinatie zou zijn geweest als het een ‘zwaarder’ incident had betroffen. Intermezzo: de bovengemeentelijke rampenbestrijdingsstructuur in een notendop De Wet rampen en zware ongevallen is helder over de structuur van de bovengemeentelijke incidentenbestrijding. In de eerste plaats blijft het lokaal bestuur volledig verantwoordelijk voor de openbare veiligheid op het grondgebied van haar gemeente. In het bijzonder veranderen taken en bevoegdheden van de burgemeester (als opperbevelhebber) niet. Wel geldt dat gemeenten de plicht hebben de provincie te informeren. De Commissaris der Koningin heeft dan een aanwijzingsbevoegdheid daar waar het gaat om de coördinatie van de bovengemeentelijke incidentenbestrijding (zie ook bijlage 2). In de praktijk is zichtbaar dat veel gemeenten, vaak binnen een hulpverleningsregio, onderling tot coördinerende regelingen komen. Hierbij wordt dan een coördinerende burgemeester aangewezen. Ook Delft heeft zo’n regeling getroffen met de omliggende gemeenten binnen de hulpverleningsregio Haaglanden. Een minder expliciete regeling, in de praktijk veel waarneembaar, is het vertrouwen op het coördinerend vermogen van de hulpverleningsregio. (Formeel) gewenste bovengemeentelijke incidentenbestrijding in relatie tot het melasse incident Het melasse-incident heeft zich min of meer geniepig ontwikkeld tot een incident dat bovengemeentelijke coördinatie vereiste. Het incident leek immers in eerste instantie een puur lokaal incident. Pas na twee dagen bleek dat de resulterende vervuiling ook een reeks van andere gemeenten bedreigde. Dat bovengemeentelijke coördinatie achteraf bezien absoluut noodzakelijk was bleek in ieder geval op de terreinen van bestrijding (hoe en waar wordt de zuurstofloze prop eigenlijk afgevoerd en wat is de te volgen beluchtingsstrategie) en van adviezen aan de bevolking (wel of niet gevaarlijk en wel of niet zwemmen). Op deze terreinen heeft elke gemeente een eigen en vaak verschillende koers gevolgd, daarbij hoogstens de tamelijk veranderlijke adviezen van Delfland volgend. Concreet betekent dit dat aan weerszijden van een gemeentegrens verschillende zwemadviezen en beluchtingsstrategieën werden gehanteerd. Een vorm van bovengemeentelijke coördinatie is door geen van de betrokken gemeenten bewust gezocht. Achteraf kan vrij eenvoudig een meer ideale lijn van incidentenbestrijding worden geschetst (waarbij hier is gekozen voor het facilitair hanteren van het wettelijk instrument van de provinciale coördinatie): Op het moment dat de vervuiling bekend werd en Delfland haar oplossingstrategie “uitdrijven met die melasse” in beeld had, hadden gemeente en Delfland gezamenlijk het provinciaal coördinatiecentrum in moeten schakelen om voor hen de andere betrokken gemeenten te informeren en bij het overleg over de nemen maatregelen te betrekken. De beoogde bestrijdingsstrategie 78

HOOFDSTUK 6

had dan kunnen worden beoordeeld op haar merites (tenminste had dan aan het licht gekomen de discrepantie tussen de zuurstofmetingen in Delft en de plaats van de melasse-vervuiling en eveneens het feit dat Schiedam nodeloos leek te worden betrokken bij het incident). Ook had dan in samenspraak tot één beluchtingsstrategie en één advies aan de bevolking kunnen worden gekomen. Het provinciaal coördinatiecentrum had dan kunnen dienen als een centraal informatieuitwisselingspunt dat bijvoorbeeld niet bedreigd werd met overbelasting door een constante vraag naar informatie vanuit de bevolking. Vanzelfsprekend had ook één van de andere actoren deze facilitair coördinerende rol op zich kunnen nemen (Delfland heeft dat ook min of meer geprobeerd), maar gezien het gemeente- en regiogrensoverschrijdend karakter van het incident is vanuit het wettelijk kader gezien het meest voor de hand liggende dat de provincie deze rol vervult. Rol Hoogheemraadschap van Delfland Uit de gesprekken die wij gevoerd hebben in het kader van deze evaluatie komt een aspect pregnant naar voren: Delfland schat haar eigen operationele vermogens aanzienlijk hoger in dan de respondenten van alle andere actoren. Het is dan ook niet verrassend dat Delfland zich als operationeel leidinggevend aan de incidentbestrijding beschouwde. Verrassend is wel dat de betrokken gemeenten en organisaties zich min of meer volgend opstelden. Van enige afstand bezien lijkt het twijfelachtig of een relatief kleine en beheersmatig ingestelde organisatie als Delfland gedurende een langere periode het operationeel primaat kan behouden. Als illustratie voor dit punt wordt hieronder uitgebreider stilgestaan bij het aspect ‘beluchting’. Een andere opmerking die hierover kan worden gemaakt is dat respondenten een strikt hiërarchisch systeem binnen Delfland bespeurden waardoor er geen operationele beslissing kon worden genomen zonder fiattering van de directie. Onze eigen gesprekken en analyse van het incidentenlogboek van Delfland bevestigen het beeld van een slagvaardige directie met zeer operationele kennis, maar van een bureaucratische uitvoeringslaag. (Overigens moet het consequent bijhouden van het incidentenlogboek gekenmerkt worden als een op professionele verantwoording gerichte houding die navolging verdient bij bijvoorbeeld de betrokken gemeenten). De gemeentelijke respondenten klaagden verder over de slechte bereikbaarheid van Delfland en de veelal trage reactie die op vragen volgde. Gezien de beperkte capaciteit (zowel qua telefoonverbindingen als qua directieleden) is dit niet verrassend. Een voorbeeld hiervan is het gedurende het weekend teruggaan naar één telefoniste. De dienstdoende telefoniste wist echter niet goed raad met de telefoontjes en heeft de mensen doorverwezen naar de gemeente Schiedam. Op die manier heeft Schiedam vragen te beantwoorden gekregen van bewoners van Delft.

79


Bij Delfland denkt men hier overigens anders over. Men geeft aan dat Delfland bereikbaar was en vindt men dat de gemeenten wellicht te weinig hun best hebben gedaan om de informatie boven tafel te krijgen. In het kwartaalblad van Delfland staat zelfs dat naar aanleiding van het zuurstofloze water “(...) in overleg met betrokken gemeenten, de boezemwateren worden doorgespoeld (...)”. Beluchting Opvallend is het wankelmoedige beluchtingsbeleid van Delfland. Op verschillende momenten gedurende 29 en 30 juli werd aan verschillende gemeenten het advies gegeven om juist niet of juist wel te beluchten. Daar waar een negatief advies werd gegeven, bleek Delfland soms weer zelf private ondernemingen in te huren voor beluchtingswerkzaamheden. Vanuit een professionele zorg voor de waterhuishouding zou hier een eenduidig en verantwoordbaar standpunt verwacht worden. Het feit dat de gemeenten hebben gereageerd op basis van de telkens verschillende adviezen van Delfland heeft voor verwarring gezorgd bij de bevolking en de operationele diensten (“waarom beluchten ‘zij’ wel en ‘wij’ niet?”). De belangrijkste kanttekening die kan worden gemaakt bij de rol die Delfland speelde, was dat zij zichzelf het operationele primaat toedichtte (en toedicht), maar dat zij dat niet kon (en kan) waarmaken. Zonder overleg met de betrokken gemeenten is door Delfland gekozen voor een bestrijdingsvorm die tot ten minste ernstige overlast en potentieel gevaar voor de volksgezondheid in die gemeenten zou leiden. Op de voor de hand liggende vragen die daarop volgden van betrokken gemeenten en de bevolking kon zij echter geen adequaat antwoord geven (in kwalitatieve en kwantitatieve zin). Delfland lijkt ons qua omvang, primaire taak en organisatiestructuur niet de aangewezen organisatie om de (operationele) coördinatie bij (grootschalige) incidenten op zich te moeten willen nemen. Het feit echter dat Delfland de (operationele) verantwoordelijkheid op zich nam, ook al bleek zij die daarna niet volledig te kunnen dragen, kan echter ook als positief worden geduid in vergelijking met de relatief afwachtende houding van de andere actoren die die verantwoordelijkheid niet zochten. In het bijzonder is de coördinatie van de gemeentegrens overschrijdende incidentenbestrijding geen verantwoordelijkheid van Delfland, maar van de betrokken gemeenten en de provincie. Rol betrokken gemeenten De betrokken gemeenten hebben elk naar beste vermogen geprobeerd om om te gaan met de problemen waarvoor zij gesteld werden. Opvallend is enerzijds de volgzame op Delfland gerichte houding en anderzijds het weinige initiatief om de gemeentelijke inspanning te coördineren (zeker gezien de algemene negatieve waardering over de rol van Delfland hierin). 80

HOOFDSTUK 6

Positief moet worden geoordeeld over de vanzelfsprekendheid waarmee de meeste betrokken gemeenten aan adequate publieksvoorlichting deden: er werden nieuwsbrieven verspreid en (al dan niet) speciale telefoonnummers opengesteld. In de voorgaande bespreking van de afgegeven negatieve zwemadviezen zijn al kanttekeningen gemaakt bij het gebrek aan afstemming van die informatie en de inschatting van het bevattingsvermogen van de bevolking. Rol hulpverleningsregio’s Betrokken hulpverleningsregio’s (Haaglanden en Rotterdam-Rijnmond) zijn slechts zijdelings betrokken geweest bij het incident vanwege de regionale piketten voor ‘commandant van dienst’ en de ‘regionaal officier gevaarlijke stoffen’. Zij waren derhalve in principe volledig op de hoogte van het incident. Bewuste pogingen om als regio een bijdrage te leveren aan de coördinatie van de bovengemeentelijke incidentenbestrijding of zelf de coördinerende rol op zich te nemen, zijn echter niet ondernomen. Gezien de wettelijke taak van de regionale brandweer voor het ‘voorbereiden van de coördinatie van de rampenbestrijding’ had hier een actievere houding verwacht kunnen worden. Dit wordt onderstreept door de afspraak in het ‘regionaal model-gemeentelijk rampenplan’ van de hulpverleningsregio Haaglanden dat de commandant van de regionale brandweer als operationeel leider bij een gemeentegrensoverschrijdend ongeval zal optreden (zie ook bijlage 2). Rol provincie De provincie had formeel een drietal rollen te vervullen bij de (bestrijding van de) vervuiling van het oppervlaktewater: • toezichthouder op de zwemwaterkwaliteit • coördinator van de bovengemeentelijke ongevallenbestrijding • toezichthouder op de waterschappen. Geen van de drie rollen heeft zij uiteindelijk vervuld. Hiervoor zijn twee redenen aan te geven. In de eerste plaats werd door de betrokken actoren de provincie niet of nauwelijks ‘gezocht’. Soms gebeurde dit uit onwetendheid (verantwoordelijkheid van de provincie voor de kwaliteit van het zwemwater), soms ook bewust (het gemeentelijk crisisteam van Delft wilde geen extra vertragende schakels in de besluitvorming introduceren). In de tweede plaats heeft de provincie, die uiteindelijk wel informatie over het incident kreeg, niet geprobeerd om deze rollen in te vullen. In ieder geval hadden de verantwoordelijken voor het ‘opstarten’ van het provinciaal coördinatiecentrum hier een facilitair coördinerende rol kunnen spelen door actieve informatieverzameling en -verspreiding. Rol coördinerend burgemeester Over de feitelijke rol van de coördinerend burgemeester kunnen we kort zijn: feitelijk is gedurende het gehele incident door geen van de betrokkenen overwogen om de regeling van coördinerend burgemeester toe te passen. Zoals eerder opgemerkt

81


hebben de betrokken gemeenten wel het coördinatieprobleem gesignaleerd, maar er geen oplossing voor gezocht, anders dan een beroep doen op Delfland. In theorie was er een probleem geweest bij activering van de regeling ‘coördinerend burgemeester’ daar niet alle betrokken gemeenten binnen dezelfde regeling vielen, maar dat probleem is derhalve in de praktijk niet aan de orde geweest. 6.5 Verdere verloop incident (3 augustus - 19 augustus) In deze paragraaf wordt in het kort een overzicht gegeven van de belangrijkste gebeurtenissen van het incident vanaf dinsdag 3 augustus. Aan de orde komen de baggeren regenwaterproblematiek en de ‘breuk in een koelwaterleiding’. 6.5.1 Baggerproblematiek Onder druk van Delfland heeft DSM Gist voorbereidingen getroffen om de Kerstanjewetering te baggeren. Op dinsdag 3 augustus is door DSM Gist begonnen met de oprichting van een tijdelijk baggerdepot voor de opslag van baggerslib en water uit de Kerstanjewetering. Door de provincie is hiervoor goedkeuring verleend. Op donderdag 5 augustus vond een overleg plaats met Delfland, DSM Gist en de gemeente Delft. (Ondanks dat de Kerstanjewetering door Rijswijk loopt zijn zij niet bij dit overleg betrokken). Dit overleg stond in het teken van de baggerproblematiek en de opvang van regenwater op het terrein van DSM Gist. De belangrijkste conclusie was dat er een integraal plan opgesteld diende te worden ten aanzien van de vervuiling van de Kerstanjewetering. Uiteindelijk is besloten dat de Kerstanjewetering niet door baggeren zou worden schoongemaakt, maar het natuurlijke reinigingsproces zijn beloop te laten hebben. Na bemonstering bleek namelijk dat de situatie in de Kerstanjewetering stabiel was: er bleek nagenoeg geen melasse meer aanwezig te zijn. Daar mogelijke restanten aan melasse en afbraakproducten moeilijk traceerbaar waren, zou verwijdering niet doelmatig en effectief plaatsvinden. Door baggerwerkzaamheden, waardoor actieve omwoeling van de bodem zou plaatsvinden, zou er immers weer melasse in oplossing kunnen komen (zie paragraaf 2.3). Het besluit om de Kerstanjewetering met rust te laten heeft overigens nog wel consequenties gehad voor het vaarverkeer. De Kerstanjewetering is afgesloten geweest voor al het vaarverkeer. De route van de bloemencorso –die via de Kerstanjewetering liep– moest hierdoor worden aangepast. 6.5.2 Regenwaterproblematiek Ook al was het in begin augustus warm weer, toch moest men rekening houden met het feit dat het een keer zou gaan regenen. Een regenbui zou opnieuw voor problemen kunnen zorgen, daar de regenwaterriolen van DSM Gist nog steeds verstopt zaten. Teneinde te voorkomen dat tijdens een regenbui opnieuw met melasse verontreinigd water in het oppervlaktewater zou geraken, heeft het Hoogheemraadschap van Delfland gesteld dat DSM Gist voor een buffercapaciteit voor het opvangen van 30 millimeter neerslag moest zorgen. Nadat besloten was het baggerdepot niet te gebruiken voor de opslag van bagger uit de Kerstanjewetering is afgesproken dat het baggerdepot zou kunnen worden ingezet voor de opvang van regenwater. Zowel de gemeentelijke brandweer als de afdeling Reiniging en Werktuigbouw (dienst Beheer en Milieu van de gemeente Delft) hebben regelmatig weerrapporten ontvangen van het KNMI omtrent de lokale weersverwachtingen. Uiteindelijk is het baggerdepot ook niet gebruikt voor

82

HOOFDSTUK 6

de opvang van regenwater, ondanks het feit dat het rondom Delft flink heeft geonweerd. Het onweer heeft Delft echter nooit bereikt. 6.5.3 Breuk in koelwaterleiding Op vrijdag 6 augustus, omstreeks 13:00 uur werd door Delfland geconstateerd dat ter hoogte van de brug over de Beatrixlaan, op de grens van Rijswijk en Delft, een koelwaterleiding (eigendom van Delfland) is lekgeraakt. Hierdoor stroomde vervuilde melasse de Kerstanjewetering in. Door het dichten van een afsluiter in de leiding is erger voorkomen. De dienst Beheer en Milieu en Delfland hebben vervolgens besloten dat er gezien de (geringe) omvang geen verdere maatregelen getroffen diende te worden. Op woensdag 11 augustus heeft er een overleg plaatsgevonden over het plan van aanpak om de koelwaterleiding schoon te maken. Besproken is dat DSM Gist de koelwaterleiding zou leegzuigen, wat vervolgens op 13 augustus is gerealiseerd. Circa 3000 m3 water is opgeslagen in het baggerdepot. Met Delfland werd afgesproken dat dit vervuilde water via de normale weg afgevoerd kon worden en verwerkt mocht worden in Houtrust. DSM Gist kon hierdoor de koelwaterleiding weer in gebruik nemen.

83


84

HOOFDSTUK 7

HOOFDSTUK 7 Samenvattingen/analyses, conclusies en aanbevelingen 7.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden een aantal samenvattingen en/of analyses per thema gegeven en een daarbij behorende afrondende conclusie. Tevens worden enkele aanbevelingen gedaan die enkele van de gesignaleerde knelpunten kunnen helpen oplossen. De samenvattingen, analyses en conclusies uit dit hoofdstuk zijn in groter operationeel detail uitgewerkt in de (voorgaande) hoofdstukken 3 tot en met 6. Van belang voor een goed begrip van de analyses en conclusies hieronder is in de eerste plaats de constatering dat het melasse-incident zich vrij onopgemerkt ontwikkelde tot een bovengemeentelijk grootschalig incident. In de tweede plaats is het melasse-incident in de perceptie van verschillende betrokkenen altijd relatief klein van omvang gebleven. Er kan derhalve niet met zekerheid gezegd worden hoe (de kwaliteit van) de hulpverlening was geweest bij een ander ‘ramptype’. 7.2

Samenvattingen en/of analyses

7.2.0 Registratie Met uitzondering van het Hoogheemraadschap van Delfland (of kortweg Delfland) en in mindere mate DSM Gist is door geen van de betrokken partijen een nauwgezette registratie van besluitvorming en gebeurtenissen bijgehouden. 7.2.1 Incident Het incident dat op dinsdagmiddag 27 juli in Delft op het DSM Gistterrein plaatsvond, betrof het bezwijken van een tank gevuld met melasse. De resulterende vloedstroom vernielde de stroomvoorziening van DSM Gist waardoor het gehele complex stil kwam te liggen. Melasse is een niet giftige stroopachtige substantie. Hierdoor waren de preventieve en preparatieve maatregelen rondom het melassepark van minder niveau dan die rondom meer gevaarlijke geachte delen van het DSM Gistcomplex. Dat houdt bijvoorbeeld in dat de melassetanks niet in een tankput stonden, dat er geen afdichtmatjes aanwezig waren om de putdeksels van de riolen mee af te dichten en dat het rioleringssysteem van het melassepark niet gesloten was. Mede daardoor kon een grote hoeveelheid melasse onopgemerkt naar het oppervlaktewater ontsnappen. De echte contouren van het incident werden dan ook pas na enkele dagen zichtbaar: het gistingsproces van de melasse ontnam alle zuurstof aan het water waardoor alle waterleven omkwam.

85

SAMENVATTINGEN/ANALYSES, CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

7.2.2 Preparatie Er bestaat momenteel geen rampbestrijdingsplan voor DSM Gist. De gemeente Delft beschouwt tot nu toe het bestaande bedrijfsnoodplan van DSM Gist als een goed alternatief voor een rampbestrijdingsplan. DSM Gist en de gemeentelijke brandweer kennen een intensief samenwerkingsverband. De oefeninspanning van deze combinatie voldoet ruim aan de beschikbare landelijke normen. Het bedrijfsnoodplan wordt door DSM Gist in samenwerking met de gemeentelijke brandweer en de geneeskundige hulpverleningsdienst jaarlijks op operationeel niveau beoefend. De politie oefent niet regulier mee. Tijdens deze jaarlijkse oefeningen op ‘grootschalig niveau’ wordt aandacht besteed aan de operationele commandostructuur ter plaatse. 7.2.3 Alarmeringsfase De bijstandsaanvraag vanuit DSM Gist was niet conform de afgesproken alarmeringsvormen. De regionale alarmcentrale (RAC) van de brandweer bleef daarop achter de feiten aanhollen. Wanneer er een echt gevaarlijke stof betrokken was geweest had dit ernstige gevolgen kunnen hebben. Politiemeldkamer en centrale post ambulancevervoer (CPA) hebben hun gealarmeerde eenheden niet van adequate informatie kunnen voorzien (hetgeen in dit geval niet tot problemen heeft geleid). 7.2.4 Eerste incidentbestrijding De eerste aanwezige eenheden van de bedrijfshulpverleningsdienst van DSM Gist, de gemeentelijke brandweer en de politie verzekerden zich ervan dat er geen slachtoffers waren en voorkwamen verdere verspreiding van de melasse. De mate van geoefendheid reflecteert zich hier direct in de kwaliteit van de hulpverlening. Met behulp van derden (dienst Beheer en Milieu van de gemeente Delft en private schoonmaakbedrijven) werd al snel een doortastende aanvang gemaakt met het verwijderen van de melasse, van zowel op als buiten het fabrieksterrein. Hiervoor is door de dienst Beheer en Milieu materieel beschikbaar gesteld en besteld. Met het eventuele kostenverhaal is geen rekening gehouden in de besluitvorming in deze fase. Al snel werd ter plaatse een goed operationeel overleg ingesteld (het ‘coördinatieteam plaats incident’) waarbij na de eerste hulpverleningsfase het primaat langzamerhand overging naar DSM Gist. In de perceptie van betrokkenen ging men op dinsdagavond definitief de herstelfase in. 7.2.5 Rampverklaring of niet? Nadat de verontreiniging door de melasse wijd verspreid bleek, met potentiële schadelijke gevolgen voor de volksgezondheid werd door de gemeente Delft een crisisteam opgericht.

86

HOOFDSTUK 7

Vanuit de zorg voor onnodige paniek en mediabelangstelling was er het gemeentelijk crisisteam van Delft veel aan gelegen om het woord ‘ramp’ te vermijden. Bij enkele leden van het crisisteam bestond het onjuiste beeld dat het “uit de kast halen” van het rampenplan ook betekende dat er een ‘rampverklaring’ moest worden gegeven (het begrip ‘rampverklaring’ is in feite al enige tijd uit de wetgeving verdwenen). Onduidelijkheid bestond er bij anderen over wanneer het gebruik van het rampenplan nu toegestaan was. Men was van mening dat volgens de wetgeving het melasse-incident toch zeker niet als ‘ramp’ kon worden betiteld, wat impliceerde dat derhalve het rampenplan niet kon worden gehanteerd. In feite is in de recente wijziging van de Wet rampen en zware ongevallen (februari 1999) juist expliciet het milieu-incident als ‘ramptype’ opgenomen (ook volgens de vorige versie van de wet konden milieuincidenten al als ramp/zwaar ongeval worden betiteld). Overigens bestaat er geen voorschrift dat zegt dat er alleen gebruik mag worden gemaakt van het gemeentelijk rampenplan als er sprake is van een zwaar ongeval. Het rampenplan kan juist worden beschouwd als een praktisch organisatie/taken/ verantwoordelijkheden-overzicht van de gemeentelijke organisatie, bruikbaar voor alle typen incidenten. 7.2.6 Bestrijdingstrategie en ‘oorzaak-gevolg-keten’ Naar aanleiding van de massale vissterfte op donderdag in vrijwel de hele binnenstad van Delft en in Pijnacker ontstond bij de betrokkenen het volgende beeld van de ‘oorzaak-gevolg-keten’: melasse is vrijgekomen in het oppervlaktewater – hierdoor is het water zuurstofloos geworden – dit heeft tot de massale vissterfte geleid en een gevaar voor de volksgezondheid – het is noodzakelijk om het zuurstofloze water af te voeren. Vanuit dit beeld handelend heeft Delfland (op eigen initiatief) een ‘sterke’ bemalingsstrategie toegepast. Deze bestrijdingsstrategie heeft er uiteindelijk voor gezorgd dat de door de melasse-vervuiling ontstane zuurstofloze prop richting de Nieuwe Maas werd afgevoerd. De analyses uit deze evaluatie suggereren echter dat de initiële vissterfte niet aan de melasse-vervuiling te wijten was. Toen echter als bestrijdingsstrategie werd gekozen voor de ‘sterke’ bemaling was er geen weg meer terug en werd de melasseverontreiniging door verschillende gemeenten gepompt. In deze gemeenten had de melasse het volgens de oorzaak-gevolg-keten verwachte effect. 7.2.7 Negatieve zwemadviezen De hoge temperatuur die in heel Nederland op donderdag heerste, de grote hoeveelheden dode vissen en een resulterende kans op botulisme zijn voor een aantal gemeenten aanleiding geweest om stil te staan bij de mogelijke gevolgen voor de volksgezondheid. Gezien het aankomende weekend waarin het naar alle verwachting zeer warm zou worden met derhalve zowel meer kans op botulisme als een groter

87


aantal zwemmers, werd door Delft, Schiedam en Rotterdam besloten om een (algemeen) negatief zwemadvies naar de bevolking te doen uitgaan. Naar aanleiding van het feit dat de drie gemeenten op eigen gezag een algemeen negatief zwemadvies hebben afgegeven is om een tweetal redenen een discussie met de provincie Zuid-Holland ontstaan. Ten eerste is de provincie in het kader van de Wet hygiëne en veiligheid van zwemwater bevoegd gezag waar het gaat om het aanwijzen van oppervlaktewater als erkend zwemwater (en de controle op de kwaliteit daarvan). De provincie was derhalve van mening dat het geven van adviezen over de zwemwaterkwaliteit (zoals bijvoorbeeld de Delftse Hout) slechts haar verantwoordelijkheid was. Ten tweede hebben alle drie de gemeenten een negatief zwemadvies afgegeven voor wateren die als zwemwater niet-erkend zijn. In principe geldt, zoals reeds gesteld, voor niet-erkend zwemwater altijd een negatief zwemadvies. De formele discussie over het afgeven van het negatieve zwemadvies heeft vervolgens ook nog tot (formele) problemen opgeleverd voor de intrekking ervan. 7.2.8 Gemeentelijke bestuurlijke coördinatie De gemeentelijke bestuurlijke coördinatie in Delft kreeg pas langzaam gestalte. In de eerste plaats was de alarmering van de loco-burgemeester al aan de late kant waardoor deze het beeld kreeg van een bedrijfsongeval in de (vermeende) eindfase. Bestuurlijke coördinatie vanuit de gemeente leek alle betrokken daarom niet noodzakelijk. Pas na twee dagen bleek dat de gevolgen van het ongeval zich niet slechts tot het DSM Gistterrein hadden beperkt. Nadat de verontreiniging door de melasse wijd verspreid bleek, met potentiële schadelijke gevolgen voor de volksgezondheid werd door de gemeente Delft een crisisteam opgericht. Op grond van een zekere angst en onbekendheid met de wetgeving werd besloten niet volgens de lijnen van het gemeentelijk rampenplan te werken, maar op ad hoc basis. 7.2.9 Bovengemeentelijke incidentbestrijding Het melasse-incident heeft zich min of meer geniepig ontwikkeld tot een gemeentegrensoverschrijdend incident. Pas na twee dagen bleek dat de melassevervuiling ook een reeks van andere gemeenten (Schiedam, Rotterdam, Pijnacker en Rijswijk) bedreigde. Alle vier deze gemeenten zijn op eigen initiatief, los van elkaar en op ad hoc-basis aan de slag gegaan met de problemen die werden veroorzaakt door het zuurstofloze water (vissterfte, negatief zwemadvies, al dan niet beluchten van het zuurstofloze water, openen van een speciaal telefoonnummer voor de bevolking). Dit heeft voor verwarring gezorgd, niet alleen bij de bestrijders van het probleem maar ook bij de bevolking (“waarom doen ‘zij’ wel wat aan het probleem en ‘wij’ niet?”).

88

HOOFDSTUK 7

7.2.10 Rol provincie De provincie had formeel een drietal rollen te vervullen bij de (bestrijding van de) vervuiling van het oppervlaktewater: • toezichthouder op de zwemwaterkwaliteit • coördinator van de bovengemeentelijke ongevallenbestrijding • toezichthouder op de waterschappen. Geen van de drie rollen heeft zij uiteindelijk vervuld. Hiervoor zijn twee redenen aan te geven. In de eerste plaats werd door de betrokken actoren de provincie niet of nauwelijks ‘gezocht’. Soms gebeurde dit uit onwetendheid (verantwoordelijkheid van de provincie voor de kwaliteit van het zwemwater), soms ook bewust (het gemeentelijk crisisteam van Delft wilde geen extra vertragende schakels in de besluitvorming introduceren). In de tweede plaats heeft de provincie, die uiteindelijk wel informatie over het incident kreeg, niet geprobeerd om deze rollen in te vullen. In ieder geval hadden de verantwoordelijken voor het ‘opstarten’ van het provinciaal coördinatiecentrum hier een facilitair coördinerende rol kunnen spelen door actieve informatieverzameling en -verspreiding. 7.2.11 Rol hulpverleningsregio’s Betrokken hulpverleningsregio’s zijn slechts zijdelings betrokken geweest bij het incident vanwege bijvoorbeeld de regionale piketten voor ‘commandant van dienst’. Zij waren derhalve in principe volledig op de hoogte van het incident. Bewuste pogingen om als regio een bijdrage te leveren aan de coördinatie van de bovengemeentelijke incidentenbestrijding of de zelfs de coördinerende rol op zich te nemen, zijn echter niet ondernomen. Dit lijkt in tegenspraak met het ‘regionaal model-gemeentelijk rampenplan’ van de hulpverleningsregio Haaglanden dat de commandant van de regionale brandweer als operationeel leider bij een gemeentegrensoverschrijdend ongeval zal optreden. 7.2.12 Rol coördinerend burgemeester Over de feitelijke rol van de coördinerend burgemeester kunnen we kort zijn: feitelijk is gedurende het gehele incident door geen van de betrokkenen overwogen om de regeling van coördinerend burgemeester toe te passen. Zoals eerder opgemerkt hebben de betrokken gemeenten wel het coördinatieprobleem gesignaleerd, maar er geen oplossing voor gezocht, anders dan een beroep op Delfland. In theorie had een probleem geweest bij activering van de regeling ‘coördinerend burgemeester’ dat niet alle betrokken gemeenten binnen dezelfde regeling vielen, maar dat probleem is derhalve in de praktijk niet aan de orde geweest. 7.2.13 Rol Hoogheemraadschap van Delfland Vanaf het moment dat bekend werd dat het oppervlaktewater vervuild was met melasse heeft Delfland zich probleemeigenaar gevoeld en werd zij ook door de andere

89


betrokken partijen zo gezien. Het resultaat hiervan was dat Delfland een operationele ‘einzelgang’ inzette ter bestrijding van de gevolgen van de verontreiniging. Een aspect dat echter in deze evaluatie naar voren komt, is dat Delfland haar eigen operationele vermogens aanzienlijk hoger inschat dan de respondenten van alle andere actoren. Het is dan ook niet verrassend dat Delfland zich als operationeel leidinggevend aan de incidentbestrijding beschouwde. Verrassend is wel dat de betrokken gemeenten en organisaties zich min of meer volgend opstelden. 7.3 Conclusies Per de hierboven samengevatte thema’s zal in deze paragraaf een bijbehorende afrondende conclusie worden gegeven. 7.3.0 Registratie Door de verschillende percepties van betrokkenen en het ontbreken van een nauwgezette registratie van besluitvorming en gebeurtenissen is op een aantal vragen geen definitief antwoord te geven. 7.3.1 Incident Het melasse-incident in Delft ontwikkelde zich binnen enkele dagen van een relatief klein bedrijfsongeval (het bezwijken van een tank met melasse) tot een groot incident met veel multidisciplinaire aspecten te hebben ontwikkeld. Het incident mag dan ook niet alleen op grond van de onder water onzichtbaar voortkruipende melasse als een ‘creeping crisis’ worden gekenschetst. 7.3.2 Preparatie De operationele voorbereiding (in planvorming en geoefendheid) van met name de bedrijfshulpverleningsdienst van DSM Gist en de gemeentelijke brandweer Delft, gericht op de directe incidentbestrijding op het terrein van DSM Gist mag uitstekend genoemd worden. De multidisciplinaire voorbereiding in bredere zin (bestuur en andere operationele diensten) had echter beter gekund. Hieraan is mede debet het feit dat het bedrijfsnoodplan van DSM Gist (dat primair op de incidentbestrijding op het DSM Gist terrein is gericht) min of meer de plaats innam van een gemeentelijk rampbestrijdingsplan. 7.3.3 Alarmeringsfase In de alarmeringsfase (dinsdagmiddag 14:10 - 15:15 uur) bleek een grote hoeveelheid afspraken vergeten te worden door of niet bekend te zijn bij de diverse betrokkenen van de verschillende diensten. Uiteindelijk zijn het vaak individuele initiatieven en informele contacten via welke de alarmering en opschaling toch nog redelijk verloopt. 7.3.4 Eerste incidentbestrijding Geconstateerd moet worden dat de eerste bestrijding in grote lijnen doeltreffend is geweest en dat vooral de samenwerking tussen de gemeente(lijke diensten van) Delft 90

HOOFDSTUK 7

en DSM Gist uitstekend heeft gefunctioneerd en positief heeft bijgedragen aan een betere incidentbestrijding. Dat wil echter niet zeggen dat de bestrijding optimaal is geweest. Het is niet moeilijk om scenario’s te schetsen waarbij vooral de onvolkomenheden tijdens de eerste alarmerings- en opschalingsfase tot grote problemen hadden kunnen leiden. De eerste eenheden ter plekke (bedrijfshulpverleningsdienst van DSM Gist, gemeentelijke brandweer en politie) hebben adequaat (maar soms ongecoördineerd) gereageerd. De samenwerking tussen gemeentelijke brandweer en de bedrijfshulpverleningsdienst van DSM Gist verliep onder andere dankzij de veelvuldige gezamenlijke oefening zeer soepel en effectief. Zoals zo vaak was ook hier de individuele expertise en het netwerk van een aantal sleutel functionarissen van doorslaggevend belang. Hoewel het in dit geval uiteindelijk geen gevolgen heeft gehad is er overwegend onvoldoende rekening gehouden met de mogelijke kosten die verbonden zijn met het initiëren van het opruimen van een grootschalige verontreiniging. 7.3.5 Rampverklaring of niet? Tijdens de (eerste) bijeenkomst van het gemeentelijk crisisteam van Delft bestond er onduidelijkheid omtrent de formele gang van zaken gedurende een grootschalig incident. In combinatie met de grote zorg van het crisisteam om geen onnodige paniek bij de bevolking (en de media) te veroorzaken, zorgde deze onduidelijkheid ervoor dat niet volgens de lijnen van het gemeentelijk rampenplan werd gewerkt. Hierdoor ontstonden onnodige onduidelijkheid en coördinatieproblemen. 7.3.6 Bestrijdingsstrategie en ‘oorzaak-gevolg-keten’ De conclusie waar het gaat om de oorzaak-gevolg-keten is dat het tenminste onduidelijk is of de gekozen bestrijdingsstrategie achteraf wel de juiste was en of deze niet juist tot extra schade en gevaar voor de volksgezondheid heeft geleid. Twee vragen kunnen ter zake worden gesteld: De eerste vraag is of het niet de automatische reactie op de ‘lichte’ Oostpoortvissterfte van woensdagavond is geweest (het inzetten van ‘lichte’ bemaling in de Kerstanjewetering) die tot verspreiding van de melasse-vervuiling in het RijnSchiekanaal heeft geleid (en daarmee tot de massale vissterfte op donderdag). Hiermee zou de ‘oorzaak-gevolg-keten’ die in de perceptie bij de betrokken leefde in een ander licht komen te staan. Het nadeel van de bestrijdingsstrategie ‘sterke’ bemaling op donderdag was duidelijk: door de bemaling is langs het gehele traject van het Rijn-Schiekanaal –te beginnen in Delft– extra vissterfte, overlast en een potentieel gevaar voor de volksgezondheid ontstaan. Daar waar de zuurstofloze prop langs werd geduwd (Schiedam en

91


Rotterdam), kwam al het waterleven om. De ‘sterke’ bemalings-maatregel kan derhalve ook op wijsheid worden bevraagd. Een alternatieve optie zou mogelijk geweest zijn om in eerste instantie de zuurstofloze prop te isoleren en daarna óf het natuurlijk reinigingsproces zijn gang te laten gaan óf deze prop op een of andere wijze te beluchten. Nadat de zuurstofloze prop is afgevoerd heeft men uiteindelijk gekozen voor de eerste optie om de nog resterende vervuiling in de Kerstanjewetering via het natuurlijke reinigingsproces te laten afbreken. Achteraf kan tenminste geconcludeerd worden dat het onduidelijk is of er door Delfland diepgaand is nagedacht over de keuze van de bestrijdingsstrategie. De betrokken gemeenten zijn niet geraadpleegd en hebben dus geen kans gehad om daar over mee te denken. In het kader van deze evaluatie kan op deze vragen geen afdoend antwoord worden gegeven. De stelling is wel dat hier door alle betrokkenen over nagedacht had moeten worden. 7.3.7 Negatieve zwemadviezen Waar het de negatieve zwemadviezen van de gemeenten Delft, Schiedam en Rotterdam betreft, kunnen een aantal kanttekeningen gemaakt worden. Het formele bezwaar van de provincie dat zij als bevoegd gezag ex Wet hygiëne en veiligheid zwemwater de verantwoordelijkheid heeft voor het geven van zwemadviezen is in zijn algemeenheid weliswaar juist, maar vanuit de verantwoordelijkheid van het lokaal bestuur voor de openbare veiligheid is het afkondigen van een advies betreffende de volksgezondheid in crisisomstandigheden zeker (wettelijk) gerechtvaardigd. Het feit dat er voor niet-erkend zwemwater toch een negatief zwemadvies is afgegeven door betrokken gemeenten, kan inderdaad gerechtvaardigd worden vanuit de gedachte om naar de bevolking toe te benadrukken dat het juist nu niet verstandig zou zijn om in niet-erkend zwemwater te gaan zwemmen. De officieel gehanteerde term ‘negatief zwemadvies’ is in dit opzicht echter minder goed gekozen. Men had de bevolking waarschijnlijk helderder kunnen informeren aan de hand van een (gezamenlijk) bericht waarin was opgenomen: “In het oppervlaktewater rondom Delft, Rotterdam en Schiedam bestaat vanwege de melasse-vervuiling een verhoogde kans op botulisme. Zwemmen in dit water kan de gezondheid schaden”. 7.3.8 Gemeentelijke bestuurlijke coördinatie Onbekendheid met de finesses van de relevante wetgeving (Wet rampen en zware ongevallen, Gemeentewet en Waterschapswet) en de afwezigheid van een enkele sleutelfunctionaris leidde in Delft tot de onjuiste veronderstelling dat hier niet op basis van de lijnen van het gemeentelijk rampenplan en de bijbehorende structuur konden worden geopereerd. Hierdoor werd de gemeentelijke bestuurlijke coördinatie tamelijk licht ingezet. Zeker ten opzichte van het doortastende (maar tweeslachtige) optreden van Delfland kwam de gemeente hierdoor op achterstand. Men volgde uiteindelijk voornamelijk de door Delfland zonder overleg ingezette koers. 92

HOOFDSTUK 7

Het overleg en de samenwerking tussen de gemeente Delft en DSM Gist verliep overigens goed. 7.3.9 Bovengemeentelijke incidentbestrijding De betrokken gemeenten hebben elk naar beste vermogen geprobeerd om te gaan met de problemen waarvoor zij gesteld werden. Opvallend is enerzijds de volgzame op Delfland gerichte houding en anderzijds het weinige initiatief om de gemeentelijke inspanning te coördineren (zeker gezien de algemene negatieve waardering over de rol van Delfland hierin). Het is niet wenselijk dat gemeenten hun primaire verantwoordelijkheid voor de openbare orde en veiligheid op hun grondgebied zonder overleg laten bepalen door een functionele (water)autoriteit. Positief moet worden geoordeeld over de vanzelfsprekendheid waarmee de meeste betrokken gemeenten aan adequate publieksvoorlichting deden: er werden nieuwsbrieven verspreid en (al dan niet) speciale telefoonnummers opengesteld. Dat bovengemeentelijke coördinatie achteraf bezien absoluut noodzakelijk was bleek in ieder geval op de terreinen van de bestrijding (“hoe, waar en wanneer wordt de zuurstofloze prop eigenlijk afgevoerd?” en “wat is de te volgen beluchtingsstrategie?”) en van de adviezen aan de bevolking (“is melasse nu wel of niet gevaarlijk?” en “kunnen we nu wel of niet zwemmen?”). Op deze terreinen heeft elke gemeente een eigen en vaak verschillende koers gevolgd, daarbij hoogstens de tamelijk veranderlijke adviezen van Delfland volgend. Concreet betekent dit dat aan weerszijden van een gemeentegrens verschillende zwemadviezen en beluchtingsstrategieën werden gehanteerd. Een vorm van bovengemeentelijke coördinatie is door geen van de betrokken gemeenten bewust gezocht. Achteraf kan vrij eenvoudig een meer ideale lijn van incidentenbestrijding worden geschetst (waarbij hier is gekozen voor het facilitair hanteren van het wettelijk instrument van de provinciale coördinatie): Op het moment dat de vervuiling bekend werd en Delfland haar oplossingsstrategie “uitdrijven met die melasse” in beeld had, hadden gemeente Delft en Delfland gezamenlijk het provinciaal coördinatiecentrum in kunnen schakelen. Het provinciaal coördinatiecentrum had voor hen de andere betrokken gemeenten kunnen informeren en bij het overleg over de te nemen maatregelen kunnen betrekken. De beoogde bestrijdingsstrategie had dan kunnen worden beoordeeld op haar merites (tenminste had dan aan het licht gekomen de discrepantie tussen de zuurstofmetingen in Delft ter hoogte van de Oostpoort en de plaats van de melassevervuiling (DSM Gist) en eveneens het feit dat Schiedam nodeloos leek te worden betrokken bij het incident). Ook had dan in samenspraak tot één beluchtingsstrategie en één advies (negatief zwemadvies, nieuwsbrief) aan de bevolking kunnen worden gekomen. Het provinciaal coördinatiecentrum had dan kunnen dienen als een centraal informatieuitwisselingspunt dat bijvoorbeeld niet bedreigd werd met overbelasting door een constante vraag naar informatie vanuit de bevolking.

93


Vanzelfsprekend had ook één van de andere actoren deze facilitair coördinerende rol op zich kunnen nemen (Delfland heeft dat ook min of meer geprobeerd), maar gezien het gemeente- en regiogrensoverschrijdend karakter van het incident is vanuit het wettelijk kader gezien het meest voor de hand liggend dat de provincie deze rol (had) vervult. 7.3.10 Rol provincie Bij een dergelijk gemeente- en regiogrensoverschrijdend incident is de rol van de provincie in principe duidelijk: coördinatie van de verschillende gemeentelijke inspanningen. In het geval van het melasse-incident had de provincie actief maar informeel coördinerend kunnen zorgen dat de verschillende gemeenten en Delfland één lijn trokken waar het voorlichting (negatief zwemadvies, openstellen speciaal telefoonnummer, nieuwsbrief) en bestrijding (al dan niet beluchten) betrof. De provincie heeft deze taak echter niet opgepakt. 7.3.11 Rol hulpverleningsregio’s Gezien de wettelijke taak van de regionale brandweer voor het ‘voorbereiden van de coördinatie van de rampenbestrijding’ had tijdens het melasse-incident een actievere houding met betrekking tot de coördinatie van de bovengemeentelijke hulpverlening verwacht kunnen worden. 7.3.12 Rol coördinerend burgemeester Het activeren van de regeling coördinerend burgemeester is nog geen vanzelfsprekendheid in het geval van een gemeentegrensoverschrijdend incident. 7.3.13 Rol Hoogheemraadschap van Delfland De belangrijkste kanttekening die kan worden gemaakt bij de rol die Delfland speelde, was dat zij zichzelf het operationele primaat toedichtte, maar dat zij dat niet kon waarmaken. Zonder overleg met de betrokken gemeenten is door Delfland gekozen voor een bestrijdingsvorm die tot ten minste ernstige overlast en potentieel gevaar voor de volksgezondheid in die gemeenten zou leiden. Op de voor de hand liggende vragen die daarop volgden van betrokken gemeenten en de bevolking kon zij echter geen adequaat antwoord geven (in kwalitatieve en kwantitatieve zin). Delfland lijkt ons qua omvang, primaire taak en organisatiestructuur niet de aangewezen organisatie om de (operationele) coördinatie bij (grootschalige) incidenten op zich te moeten willen nemen. Het feit echter dat Delfland de (operationele) verantwoordelijkheid op zich nam (ook al bleek zij die daarna niet volledig te kunnen dragen), kan echter ook als positief worden geduid in vergelijking met de relatief afwachtende houding van de andere actoren die die verantwoordelijkheid niet zochten.

94

HOOFDSTUK 7

In het bijzonder is de coördinatie van de gemeentegrens overschrijdende incidentenbestrijding geen wettelijke verantwoordelijkheid van Delfland, maar van de betrokken gemeenten en de provincie. 7.4

Aanbevelingen

Registratie Vanuit de professionele (publieke) verantwoordingsplicht van de bij de incidentenbestrijding betrokken diensten en overheden is extra aandacht gewenst voor een adequate registratie van informatiestromen en besluitvorming. Rampbestrijdingsplan DSM Gist De uitstekende operationele wijze waarop vooral de bedrijfshulpverleningsdienst van DSM Gist en de gemeentelijke brandweer zijn voorbereid, moet worden uitgebreid naar de andere betrokkenen op operationeel en bestuurlijk niveau. Het is wenselijk daarom voor DSM Gist wel een kernachtig rampbestrijdingsplan vast te stellen (wellicht is de term operationeel en bestuurlijk aanvalsplan minder beladen). Het bedrijfsnoodplan van DSM Gist zou hiermee vanzelfsprekend geïntegreerd moeten zijn. In het ‘raam’ rampbestrijdingsplan zouden de gemeentelijke coördinatiestructuur en specifieke taken en verantwoordelijkheden beschreven moeten worden. Ook zou aandacht moeten worden besteed aan de implicaties van relevante wetgeving en jurisprudentie waar het het verhaal van de kosten van opruimwerkzaamheden betreft. In het bijzonder is een implicatie van het hebben van een rampbestrijdingsplan dat dit plan ook regelmatig moet worden beoefend door alle betrokken diensten en op de verschillende coördinerende niveau’s. Ongevalscenario ‘gelekt product’ Het is wenselijk een gemeentelijk ongevalscenario ‘gelekt product’ vast te stellen. In dit scenario moet bijvoorbeeld rekening gehouden worden met het kostenaspect waar het het opruimen van grotere verontreinigingen betreft. Dit scenario kan grote diensten bewijzen bij veel voorkomende lekkages van verschillende oorsprong (productie, opslag, transport). Milieuvergunningen Bij het verlenen van milieuvergunningen is het wenselijk rekening te houden met het massaal vrijkomen van milieubelastende stoffen (ook als ze niet giftig zijn). In principe zouden deze stoffen niet van het bedrijfsterrein moeten kunnen ontsnappen. Gemeentelijke coördinatie Van belang voor een adequate gemeentelijke coördinatie van de bestrijding van een incidenten (en vooral van de vooraf meestal onderschatte fase van de ramp-na-deramp) is een tijdige en volledige opstart van een gemeentelijke rampenstaf (of crisisteam).

95


Volledig impliceert tenminste dat (indien betrokken) het waterschap als vanzelfsprekend deelneemt aan de gemeentelijke rampenstaf waar het bestrijdingsbeleid wordt afgesproken. Bovengemeentelijke coördinatie Bij gemeentegrensoverschrijdende incidenten moet (informele) provinciale en/of regionale coördinatie vanzelfsprekend zijn om in de verschillende betrokken gemeenten (en/of waterschappen) gelijke bestrijdingswijzen te kiezen. Om dit te operationaliseren is nog een forse bewustwordings- en oefenslag nodig.

96

BIJLAGE 1

BIJLAGEN

97

BETROKKEN PARTIJEN

98

BIJLAGE 1

BIJLAGE 1 Betrokken partijen 1.1 Inleiding In deze bijlage worden in het kort de bij het melasse-incident betrokken partijen en de reden(en) van betrokkenheid genoemd. 1.2

Gemeente Delft

1.2.1 Burgemeester Op grond van de Gemeentewet en de Wet rampen en zware ongevallen heeft de burgemeester in geval van een ongeval het opperbevel. Bij afwezigheid van de burgemeester komt het opperbevel –zoals bedoeld in beide wetten– bij de locoburgemeester te liggen (zie ook bijlage 2). De loco-burgemeester is dinsdag op de hoogte gesteld van het incident en is ter plaatse geweest. Onder voorzitterschap van de loco-burgemeester is op donderdag 29 juli het gemeentelijk crisisteam opgericht. 1.2.2 De dienst Beheer en Milieu De afdelingen Reiniging en Werktuigbouw (Rei&Wtb), Openbare Weg- en Waterwerken (OWW), Milieu en de gemeentelijke brandweer van de Dienst Beheer en Milieu zijn betrokken geweest bij het incident. De dienst Beheer en Milieu van de gemeente Delft is verantwoordelijk voor de openbare ruimte. De afdeling Werktuigbouw is beheerder van het oppervlaktewater in het ontpolderde gebied in Delft. De gemeente Delft beheert derhalve zelf de sloten en grachten in Delft. De dienst Beheer en Milieu heeft zich hoofdzakelijk bezig gehouden met het opruimen van de melasse op de openbare wegen rondom het DSM Gist terrein, het schoonmaken van de met melasse vervuilde gemeentelijke riolen en het verwijderen van de vissen uit de oppervlaktewateren in Delft. De dienst Beheer en Milieu is verder nog betrokken geweest bij ‘de lozingen via het Jaagpad’ (zie hoofdstuk 5, subparagraaf 5.6.1). De gemeentelijke brandweer heeft, buiten de schoonmaakwerkzaamheden, een belangrijke bijdrage geleverd aan de incidentbestrijding (het indammen van de melasseplas op dinsdag 27 juli). Verder heeft de gemeentelijke brandweer –conform de dienstverleningsovereenkomst die het heeft met DSM Gist– de bedrijfshulpverleningsdienst van DSM Gist aangestuurd (zie ook hoofdstuk 4). De plaatsvervangend commandant van de gemeentelijke brandweer Delft heeft op de eerste dag de coördinatie van het Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) op zich genomen. Verder is de gemeentelijke brandweer bij vele zaken betrokken geweest, zoals het regenwaterproblematiek en de baggerproblematiek (hoofdstuk 6, paragraaf 6.5). Ook is zij tijdens de vele overleggen die hebben plaatsgevonden van de partij geweest. 99

BETROKKEN PARTIJEN

Zo heeft de officier van dienst onderdeel uitgemaakt van het ‘Site Operationeel Maken’-team van DSM Gist (zie paragraaf 1.12). De plaatsvervangend commandant is aanwezig geweest bij de bijeenkomsten op woensdag 28 juli van het strafrechtelijk onderzoeksteam en het interne onderzoeksteam van DSM Gist (zie hoofdstuk 5, paragraaf 5.6). Vertegenwoordigers van alle bovenstaande disciplines hebben zitting gehad in het ‘gemeentelijk crisisteam’. 1.3 Het Hoogheemraadschap van Delfland Het hoogheemraadschap van Delfland draagt zorg voor de waterkering en de kwaliteitsbeheer en kwantiteitsbeheer van het oppervlaktewater in het poldergebied van de Gemeente Delft. Dat betekent dat onder andere de Kerstanjewetering, het RijnSchiekanaal en de spoorvijver in het Agnetapark in het beheer van Delfland zijn. Delfland is op een aantal manieren bij het melasse-incident betrokken geweest. Ten eerste heeft de melasse al op de eerste dag (dinsdag 27 juli) de gemeentelijke riolering van Delft vervuild waardoor het zuiveringsproces bij de rioolwaterzuiveringsinstallatie Houtrust te Den Haag ernstig is verstoord. Delfland heeft zich bezig gehouden met het ‘redden’ van het zuiveringsproces bij de rioolwaterzuiveringsinstallatie in Houtrust. Ten tweede bleek op dag twee (woensdag 28 juli) dat de Kerstanjewetering in ernstige mate vervuild was met melasse. Een gedeelte van de melasse bevond zich op de bodem van de Kerstanjewetering (deze melasse zou moeten worden opgeruimd), terwijl het overige gedeelte van de melasse in oplossing door gisting plaatselijk alle zuurstof aan het oppervlakte water heeft onttrokken. Dit zuurstofloze water heeft zich daarna verplaatst naar het Rijn-Schiekanaal. Delfland heeft zorg gedragen voor het versneld afvoeren van de ‘zuurstofloze prop’ naar de Nieuwe Maas. Verder is Delfland betrokken geweest bij de controle op de naleving van de lozingsvergunningen, de lozingen via het Jaagpad (zie hoofdstuk 5, paragraaf 5.6), de breuk en reparatie van de nortonwaterpersleiding (zie hoofdstuk 6, paragraaf 6.5), het schoonmaken van de sloten en vijvers, het regenwaterproblematiek en de baggerproblematiek (zie hoofdstuk 6, paragraaf 6.5). Twee vertegenwoordigers van Delfland hebben zitting gehad in het ‘gemeentelijk crisisteam’. 1.4 DSM Gist en de bedrijfshulpverleningsdienst Het incident heeft zich op het DSM Gistterrein voltrokken. Als gevolg van het incident is de stroomvoorziening op het hele DSM Gistterrein uitgevallen, waardoor alle processen die zich op het terrein afspelen zijn stil kwamen te liggen. De ravage op het terrein was enorm. Niet alleen bovengronds, maar ook ondergronds. Rioleringen van afvalwater, hemelwater en koelwaterleidingen zijn door het incident verstopt geraakt met melasse waardoor de afvoer van elk soort water onmogelijk was geworden.

100

BIJLAGE 1

DSM Gist heeft zich bezig gehouden met opruimen schoonmaakwerkzaamheden (op en buiten het fabrieksterrein, rioleringsstelsel) en het opstarten van de fabriek. Er moet worden opgemerkt dat de problemen die DSM Gist het hoofd moest bieden enorm zijn geweest. DSM Gist heeft tevens een bijdrage geleverd aan het oplossen van problematiek rondom schoonmaakwerkzaamheden van de Kerstanjewetering. Aangestuurd door de gemeentelijke brandweer heeft de bedrijfshulpverleningsdienst van DSM Gist zich beziggehouden met het zoeken naar mogelijke slachtoffers en het controleren of er geen vermisten onder de werknemers waren. Tevens hebben zij ondersteunende activiteiten ten behoeve van de schoonmaakwerkzaamheden op het terrein uitgevoerd. Een vertegenwoordiger van DSM Gist heeft zitting gehad in het ‘gemeentelijk crisisteam’. 1.5

De gemeenten Pijnacker, Schiedam, Rotterdam en Rijswijk

1.5.1 De gemeente Pijnacker De melassevervuiling in de Kerstanjewetering is via het Rijn-Schiekanaal in de Pijnackersche Vaart gekomen. Hierdoor is er vissterfte opgetreden in deze vaart en in de polders van Delfgauw. 1.5.2 De gemeenten Schiedam en Rotterdam Door de maatregel die het Hoogheemraadschap van Delfland heeft getroffen naar aanleiding van de ontstane zuurstofloze prop in de Kerstanjewetering (het doorspoelen van het Schie-Rijnkanaal waardoor de zuurstofloze prop naar de Nieuwe Maas afgevoerd kon worden) is er vissterfte in het Rijn-Schiekanaal en in de binnenstad van Schiedam opgetreden. Ook is er vissterfte opgetreden in Rotterdam (zie figuur 2 in hoofdstuk 2). In tegenstelling tot Rotterdam is de zuurstofloze prop uiteindelijk niet door Schiedam zelf getransporteerd. 1.5.3 De gemeente Rijswijk De gemeentegrens van Delft-Rijswijk wordt voor een gedeelte door de Kerstanjewetering gevormd. Dat betekent dat de Kerstanjewetering ook door de gemeente Rijswijk loopt. De melasse uit de Kerstanjewetering is via afsluiters in de polderslootjes –die ten noorden van de Kerstanjewetering liggen en in verbinding staan met een recreatiegebied (het Wilhelminapark)– terecht gekomen (zie ook figuur 2 in hoofdstuk 2). 1.6 Politie De eerste dag (dinsdag 27 juli) heeft de politie een afzetting gecreëerd rond de plaats van het incident (op het DSM Gistterrein). Dit in verband met een strafrechtelijk

101

BETROKKEN PARTIJEN

onderzoek. De meeste aandacht is uitgegaan naar de vervuiling van de woonwijk en de spoorvijver buiten het terrein. Tevens heeft de politie de toegangsweg tot het terrein bereikbaar gehouden. De tactische en technische recherche heeft zich vanaf dag twee (woensdag 28 juli) met het strafrechtelijk onderzoek beziggehouden. Drie politiefunctionarissen hebben zitting gehad in het ‘gemeentelijk crisisteam’. 1.7 Geneeskundige hulpverleningsdienst De eerste dag (dinsdag 27 juli) heeft de geneeskundige hulpverleningsdienst van de regio Haaglanden (ambulance, geneeskundige commandant van dienst en officier van dienst geneeskunde) op het DSM Gistterrein standby gestaan. Een functionaris van de geneeskundige hulpverleningsdienst van Delft heeft zitting gehad in het ‘gemeentelijk crisisteam’ en is betrokken geweest bij de formulering van het ‘negatief zwemadvies’. 1.8 De provincie Zuid-Holland De provincie is in de volgende vijf hoedanigheden bij het incident betrokken geweest: 1. als handhaver van de milieuvergunning van DSM Gist 2. als bevoegd gezag voor het aanwijzen van zwemwater 3. als vergunningverlener voor het baggerdepot dat DSM Gist heeft opgericht 4. als toezichthouder op het Hoogheemraadschap van Delfland 5. als vergunningverlener voor het vervoer van de melasse naar Zeeland. 1.9 Provincies Zeeland en Limburg De provincie Zeeland is betrokken geweest bij het incident in verband met het vervoer en de opslag van de (verdunde) melasse. Contacten zijn via DSM Gist tot stand gekomen. De provincie Limburg is betrokken geweest in verband met de afvoer van het penicillinebeslag naar Stein (zie hoofdstuk 5, paragraaf 5.4). 1.10 Rijkswaterstaat (directie Noordzee) Rijkswaterstaat is betrokken geweest bij het incident in verband met de Houtrustproblematiek (zie hoofdstuk 6) en de lozingen in de Noordzee. Tevens is Rijkswaterstaat betrokken geweest bij de problematiek rondom de nortonwaterpersleiding. Dat wil zeggen de aanpak van de bestrijding van de vervuiling in de nortonwaterpersleiding en de opstartprocedure en de gedoogvergunning van diezelfde nortonwaterpersleiding.

102

BIJLAGE 1

1.11 Hulpverleningsregio Haaglanden Buiten de geneeskundige hulpverleningsdienst zijn de Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen (ROGS) en de commandant van dienst van de hulpverleningsregio Haaglanden bij het incident betrokken geweest. De (regionaal dienstdoende) commandant van dienst is op verzoek van de plaatsvervangend commandant van Delft op dinsdag 27 juli ter plaatse geweest en is daar tot ’s avonds laat gebleven. De ROGS is op verzoek van de officier van dienst ter plaatse geweest en heeft zich voornamelijk, in samenwerking met de veiligheids- en milieukundige van dienst van DSM Gist, beziggehouden met het controleren van de stilgevallen processen van DSM Gist en de lekgeraakte CO2-tank. De ROGS heeft verder tijdens het zogeheten onweerscenario een rol gespeeld als informatiebron. 1.12 Overzicht crisisteams Tijdens het incident hebben zich in één of andere vorm en door verscheidene disciplines overleggen plaatsgevonden en zijn er crisisteams gevormd. 1.12.1 Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI) Op de eerste dag (dinsdag 27 juli) hebben vier bijeenkomsten van het Coördinatie Team Plaats Incident plaatsgevonden. Aanwezig zijn hierbij geweest: • van de (gemeentelijke) brandweer: de plaatsvervangend commandant van Delft, de officier van dienst en de reserve officier van dienst • van de politie: de chef van dienst, de onderdeelchef en de politievoorlichter • van de geneeskundige hulpverleningsdienst: de eerst aankomend verpleegkundige en de geneeskundig commandant van dienst • van de hulpverleningsregio Haaglanden: de ROGS en de commandant van dienst • van DSM Gist: de site manager van dienst, de noodplancoördinator, de veiligheids- en milieukundige van dienst. Afhankelijk van het tijdstip en het onderwerp zijn nog aanwezig geweest: • de loco-burgemeester, voorlichtster, ambtelijk secretaris en zijn secretaresse. • van DSM Gist: de ‘corporate director’, de afdelingsmanager Gebouw en Terreinen, en de woordvoerder. Voor de onderwerpen die tijdens de bijeenkomsten zijn besproken verwijzen we naar hoofdstuk 5, paragraaf 5.4. 1.12.2 Het crisisteam van het Hoogheemraadschap van Delfland Naar aanleiding van de problematiek rondom de rioolwaterzuiveringsinstallatie Houtrust te Den Haag en de problematiek van de ontstane zuurstofloze prop heeft het Hoogheemraadschap van Delfland op donderdagochtend 29 juli het crisisteam ingesteld. Dit crisisteam bestond uit een operationeel- en een beleidsteam. Dit team werd op vrijdagmiddag (30 juli) tot maandagmorgen (2 augustus) geschorst daar het

103

BETROKKEN PARTIJEN

crisisteam van mening was dat de calamiteit onder controle was. Op maandagmorgen is het operationeel team vervangen door het zogenaamde ‘melasseberaad’. Dit melasseberaad werd gevormd door een directeur, sectorhoofden, een aantal teamcoördinatoren en medewerkers. Op 19 augustus is het melasseberaad opgeheven. Resterende bestrijdingsactiviteiten zijn door de reguliere organisatie voorgezet. 1.12.3 Het ‘gemeentelijk crisisteam’ van Delft Naar aanleiding van de massale vissterfte die optrad op dag drie (donderdag 29 juli) is een onofficieel gemeentelijk crisisteam opgericht. De reden dat dit onofficieel wordt genoemd ligt in het feit dat het melasse-incident nooit de status van een zwaar ongeval of een ramp heeft gekregen. De reden daarvan was dat er nooit een groot gevaar is geweest voor de volksgezondheid. In het crisisteam hebben vertegenwoordigers van de volgende disciplines zitting in gehad: gemeente Delft (college van B&W, de dienst Beheer en Milieu (waaronder de brandweer) en de beleidsvoorlichter), politie, geneeskundige hulpverleningsdienst, het Hoogheemraadschap van Delfland en DSM Gist. De ambtenaar rampenbestrijding van de gemeente Delft heeft geen deel uitgemaakt van het gemeentelijk crisisteam, daar zij op vakantie was. De loco-burgemeester heeft verder geen gebruik gemaakt van een vervanger. De vervanging van de ambtenaar rampenbestrijding is regionaal geregeld en men had eventueel de ambtenaar rampenbestrijding van Zoetermeer in kunnen zetten. 1.12.4 Commando- en SOM-team van DSM Gist Van 27 juli tot en met 4 augustus is een commandoteam van DSM Gist actief geweest. Tot zaterdag 31 juli heeft het commandoteam in continuebezetting gedraaid en heeft om de vier uur vergaderd. Vanaf zaterdag is het team in een twee-ploegendienst aanwezig geweest van 7:00 - 23:00 uur en heeft vier maal per dag overleg gevoerd. Buiten vele deskundigen van DSM Gist zijn de vergaderingen bijgewoond door de plaatsvervangend commandant van Delft en een aantal officieren van dienst (gemeentelijke brandweer). Afhankelijk van het tijdstip en onderwerp hebben de dienst Beheer en Milieu en de directie van DSM Gist aan (een deel van) de vergaderingen deelgenomen. Vanaf donderdag 5 augustus is het commandoteam vervangen door het zogeheten SOM-team. Dit is het team dat zorgdraagt voor het ‘Site Operationeel Maken’. Buiten de vele projectleiders (variërend voor de activiteiten riolen, sloten, vijvers, wetering, bodem tot opstart afvalwaterzuivering) en de zogeheten ‘facilitators’ (die zorgdragen voor de in- en externe communicatie en de overheidscontacten) van DSM Gist, is de gemeentelijke brandweer (de officier van dienst) in dit team vertegenwoordigd geweest. Het SOM-team is in een twee-ploegendienst aanwezig geweest van 7:00 23:00 uur en heeft twee maal per dag vergaderd: om 10:00 uur en om 17:00 uur.

104

BIJLAGE 1

Vanaf 16 augustus, toen de produktie van DSM Gist weer kon worden opgestart, is de organisatie aangepast. Er werd alleen nog maar in dagdienst gewerkt en één maal per dag werd er vergaderd door diegene die verantwoordelijk waren voor processen die nog niet afgerond waren. 1.12.6 Onderzoeksteams Op woensdag 28 juli zijn twee onderzoeksteams opgericht. Het onderzoeksteam van de politie heeft zich bezig gehouden met het strafrechtelijk onderzoek naar de oorzaak van het bezwijken van één van de tanks. Het onderzoeksteam van DSM Gist heeft (intern) onderzoek verricht. Op woensdag 28 juli hebben deze teams min of meer de hele dag gezamenlijk vergaderd. Tijdens deze vergaderingen waren aanwezig functionarissen van de politie, de plaatsvervangend commandant van Delft, vertegenwoordigers van Energiebedrijf Delfland en DSM Gist. De onderwerpen tijdens de vergaderingen waren hoofdzakelijk het starten van het onderzoek en de zogeheten ‘mechanische integriteit van de tanks’ (zie hoofdstuk 5, paragraaf 5.6). 1.12.7 Het actiecentrum van de gemeente Schiedam Naar aanleiding van de aankondiging van het Hoogheemraadschap van Delfland over het voorbijtrekken van de zuurstofloze prop is in Schiedam een actiecentrum opgericht op donderdag 29 juli (zie hoofdstuk 6, subparagraaf 6.3.1). 1.12.8 Overleggen Tijdens het hele verloop van het incident hebben vele (informele) overleggen in verschillende vormen (mondeling, telefonisch, fax) en in wisselende samenstelling met betrokkenen plaatsgevonden. Hieronder valt ook het uitwisselen van informatie. Woensdagmiddag (28 juli) is er vanuit de dienst Beheer en Milieu een overleg opgestart om de gevolgen van het incident in beeld te brengen. In dit overleg waren de volgende afdelingen betrokken: Reiniging en Werktuigbouw, Openbare Weg- en Waterwerken, Milieu, brandweer, Juridische Zaken en een afgevaardigde van de directie. Dit overleg heeft drie maal plaatsgevonden tot donderdag 17:00 uur. (Eerste twee dagen) Er zijn vele contacten geweest tussen DSM Gist, dienst Beheer en Milieu en Delfland. Tijdens deze contacten zijn operationele onderwerpen zoals reiniging riolen, plan van aanpak reiniging sloten, spoorvijver en Kerstanjewetering besproken maar ook het regenwaterproblematiek (zie hoofdstuk 6, paragraaf 6.5).

105

BETROKKEN PARTIJEN

106

BIJLAGE 2

BIJLAGE 2 Taken en bevoegdheden 2.1 Inleiding In deze bijlage volgt ondermeer een overzicht van de taken en bevoegdheden van overheidsinstanties bij ongevals- en rampenbestrijding (paragraaf 2.3 tot en met 2.6). Voor de beschrijving van deze taken en bevoegdheden is hoofdzakelijk gebruik gemaakt van de sinds 25 februari 1999 aangepaste Wet rampen en zware ongevallen uit 1985. Voor paragraaf 2.4 (‘de coördinerend burgemeester’) is tevens gebruik gemaakt van het Rampenplan van de gemeente Delft (april 1999) en de Regeling bestuurlijke coördinatie (februari 1999) van de hulpverleningsregio Haaglanden. 2.2 Een ramp of een zwaar ongeval In de Wet rampen en zware ongevallen (artikel 1) is een ramp of een zwaar ongeval: een gebeurtenis waardoor een ernstige verstoring van de openbare veiligheid is ontstaan, waarbij het leven en de gezondheid van vele personen, het milieu, of grote materiele belangen in ernstige mate worden bedreigd of zijn geschaad. De toevoeging ‘het milieu’ is sinds 25 februari 1999 in de Wet rampen en zware opgenomen. Juist door deze toevoeging kan het melasse-incident formeel gezien beschouwd worden als een zwaar ongeval. 2.3 De burgemeester De burgemeester neemt bij de rampenbestrijding een centrale positie in. Volgens artikel 11, lid 1 van de Wet rampen en zware ongevallen is de burgemeester belast met het opperbevel in geval van een ramp of een zwaar ongeval of van ernstige vrees voor het ontstaan ervan. Degene die aan de bestrijding van een ramp of een zwaar ongeval deelnemen staan onder zijn bevel. De burgemeester laat zich bijstaan door een door hem samengestelde gemeentelijke rampenstaf. De operationele leiding van de rampenbestrijding is in handen van degene die de leiding over de brandweer heeft, tenzij de burgemeester andere voorzieningen treft (artikel 11, lid 2e van de Wet rampen en zware ongevallen ). Door vaststelling van het regionaal model-gemeentelijk rampenplan (oktober 1994) hebben burgemeesters in de hulpverleningsregio Haaglanden feitelijk een andere voorziening getroffen. Bij een ramp binnen de gemeente treedt de commandant van de gemeentelijke brandweer als operationeel leider op, terwijl bij een gemeentegrensoverschrijdende ramp de commandant van de regionale brandweer als operationeel leider zal optreden (paragraaf 2.4.6. van het regionaal model-gemeentelijk rampenplan). Zodra een burgemeester weggaat of wegblijft uit de crisisstaf en in zijn plaats een wethouder als loco-burgemeester optreedt, dan is laatstgenoemde volledig in functie van burgemeester in de zin van de Wet rampen en zware ongevallen. De loco107

TAKEN EN BEVOEGDHEDEN

burgemeester treedt in dergelijke gevallen niet op namens de burgemeester, maar is op dat moment de burgemeester als bedoeld in voornoemde wet. Het inzetten van de rampbestrijdingsorganisatie (zoals bijvoorbeeld het vormen van een crisisstaf) en de bevoegdheden staan los van het feit of er echt sprake is van een ramp. Een rampverklaring is formeel niet nodig waardoor onduidelijkheid kan ontstaan over de activering van bevoegdheden in het kader van de Wet rampen en zware ongevallen. Volgens artikel 173 van de Gemeentewet heeft de burgemeester het opperbevel bij brand en ongevallen anders dan brand, voor zover de brandweer daarbij een taak heeft. Het opperbevel van de burgemeester omvat bevelsbevoegdheid over de brandweer en alle bij de bestrijding betrokken diensten. 2.4 De coördinerend burgemeester Indien een ramp zich uitstrekt over meer dan één gemeente –zoals het geval is geweest bij het melasse-inciden– blijft elke betrokken burgemeester verantwoordelijk voor de rampbestrijding in zijn gemeente. De burgemeester is (en blijft) belast met het opperbevel en wordt bijgestaan door de gemeentelijke rampenstaf (Wet rampen en zware ongevallen). Indien een ramp gemeentegrensoverschrijdend is, ontstaat extra behoefte aan coördinatie. Zo zal er overleg moeten plaatshebben over de inzet van regionale middelen in de betreffende gemeenten. Deze coördinatie dient plaats te vinden zonder aantasting van de politiek-bestuurlijke verantwoordelijkheid van de burgemeesters. In de wet is niet voorzien in een regionaal opperbevel voor de bestrijding van rampen en zware ongevallen. Burgemeesters binnen een regio (of provincie) kunnen wel zogenaamde ‘coördinatie-regelingen’ treffen die de coördinatie vastleggen tijdens een gemeentegrensoverschrijdende ramp. In dergelijke regelingen kan worden afgesproken dat één van de burgemeesters wordt aangewezen als coördinerend burgemeester. In de regio Haaglanden heeft men dergelijke regelingen getroffen. De zestien burgemeesters in de regio hebben afspraken gemaakt over de functie van de coördinerend burgemeester. Dat heeft geresulteerd in een regionaal vastgestelde Regeling bestuurlijke coördinatie. Onder bestuurlijke coördinatie wordt in deze regeling onder andere verstaan de onderlinge afstemming van bestuurlijke informatiestromen en het voorlichtingsproces en de anticipatie op de ontwikkeling van het incident/de ramp of zwaar ongeval. De afspraken over de functie van de coördinerend burgemeester regelen ook de verhouding tussen de Commissaris van de Koningin en de coördinerend burgemeester. Eén van de taken van de Commissaris van de Koningin is het bestuurlijk coördineren van gemeenten onderling en/of andere overheidsorganen dan wel (rijks)overheidsdiensten in de provincie. In tegenstelling tot het voorgaande kent de bestuurlijke coördinatie door een coördinerend burgemeester –waarvan in de Regeling bestuurlijke coördinatie wordt gesproken– geen wettelijke basis, maar voorziet wel in een bestuurlijke én operationele behoeft die is ontstaan in de praktijk. Formeel kent de wetgever binnen de rampenbestrijding geen bestuurlijke laag tussen de Commissaris van de Koningin en de burgemeester.

108

BIJLAGE 2

2.5 De Commissaris van de Koningin Met betrekking tot de rampenbestrijding is een viertal taken voor de provincie te onderscheiden. Deze betreffen informatie-uitwisseling, bijstandsverzoeken en bijstandsverlening, aanwijzigingsbevoegdheden en provinciale coördinatie. De laatste twee taken hebben specifiek betrekking op die rampen die een gemeentegrens overschrijdt. Volgens artikel 2a, lid 1 van de Wet rampen en zware ongevallen dienen burgemeester en wethouders tijdens de rampbestrijding er voor zorg te dragen dat de Commissaris van de Koningin op passende wijze wordt geïnformeerd rampen en zware ongevallen die (het milieu in) de gemeente kunnen treffen en de maatregelen die zijn getroffen ter voorkoming en bestrijding ervan. Artikel 12 van de Wet rampen en zware ongevallen is bedoeld om de provinciale overheid voldoende mogelijkheid te geven om sturend op te treden zonder de primaire verantwoordelijkheid van burgemeesters voor rampenbestrijding aan te tasten. De aanwijzingsbevoegdheid kan overigens een zekere beperking van het opperbevel van de burgemeester tot gevolg hebben. De provinciale coördinatie van de Commissaris van de Koningin is met name gewenst als een ramp zich over meer dan één gemeente uitstrekt. Provinciale coördinatie kan nodig zijn indien de bestrijdingsacties van gemeenten op elkaar afgestemd moeten worden. 2.6 Verhouding waterschapsbestuur (dijkgraaf) en burgemeester De bevoegdheden van de waterschapsbesturen beogen de bescherming van de specifieke (waterstaatkundige) belangen en kunnen daarmee van betekenis zijn voor de algemene veiligheid van de bevolking. Dit brengt met zich mee dat het waterschapsbestuur in de ‘normale’ situatie de waterstaatkundige maatregelen die van belang zijn voor de algemene veiligheid, waar nodig coördineert met de gemeenten in het waterschapsgebied. Daarnaast beschikken waterschappen over een aantal bijzondere bevoegdheden. Het dagelijks bestuur van het waterschap is bevoegd bij dringend of dreigend gevaar de maatregelen te nemen die het nodig oordeelt, desnoods met afwijking van voorschriften anders dan bij Grondwet geregeld (artikel 90, lid 1 van de Waterschapswet, 1998). Op dat moment ontstaat een nauw grensvlak met de bevoegdheden van de burgemeester. Immers, de laatstgenoemde kan dezelfde omstandigheden aanmerken als een (dreigende) ramp en daarop maatregelen wensen te nemen. De burgemeester houdt het opperbevel bij rampen en zware ongevallen. Dat betekent dat de burgemeester het bevoegd gezag van de waterschappen een aanwijzing kan geven om gebruik te maken van diens bevoegdheden. In situaties waarin de bijzondere bevoegdheden van de dijkgraaf en de burgemeester tegelijkertijd van kracht zijn kan het onduidelijk zijn wie primair de coördinerende rol ten aanzien van de bestrijding van een incident op zich neemt. Enerzijds is het logisch

109

TAKEN EN BEVOEGDHEDEN

dat met het oog op de zorgplicht van het waterschapsbestuur de dijkgraaf het voortouw heeft. Anderzijds kan het incident een serieuze bedreiging vormen voor de veiligheid in gemeenten. In dat geval is het te verwachten dat de burgemeester met het oog op het opperbevel de primaire coördinatie ter hand neemt. De onduidelijkheid omtrent wie de coördineren rol op zich moet nemen kan eventueel versterkt worden door het feit dat de burgemeester geen formele rampverklaring hoeft af te geven om gebruik te maken van zijn bevoegdheden in het kader van de Wet rampen en zware ongevallen. Bestuurlijke coördinatie (van bijvoorbeeld de provincie of de coördinerend burgemeester) is dan gewenst. 2.7 Rampbestrijdingsplan De burgemeester stelt voor elke ramp of elk zwaar ongeval, waarvan de plaats, de aard en gevolgen voorzienbaar zijn, een rampbestrijdingsplan vast, waarin het geheel van die ramp of dat zware ongeval te nemen maatregelen is opgenomen. De burgemeester kan echter besluiten dat voor een inrichting geen rampenbestrijdingsplan behoeft te worden opgesteld (artikel 7, lid 1 en 4 van de Wet rampen en zware ongevallen).

110

BIJLAGE 3

BIJLAGE 3 Ontstaan DSM Gist en het Agnetapark 3.1 Inleiding In deze bijlage volgt een kort overzicht over het ontstaan van DSM Gist en het Agnetapark. Dit overzicht is gedeeltelijk afkomstig van het artikel J.C. van Marken en ‘Het Agnetapark’ te Delft van W. de Vries uit 1978, uitgegeven door de Nederlandse Vereniging tot de beoefening van de Sociale Geschiedenis. 3.2 Geschiedenis Jacob Cornelis van Marken –geboren op 30 juli 1845 en als eerste technoloog (scheikundig ingenieur) in Nederland in 1867 afgestudeerd– was de initiatiefnemer van de Nederlandse Gist- en Spiritusfabriek, de fabriek die uiteindelijk zou uitgroeien tot wat DSM Gist nu is. 3.2.1 De Nederlandse Gist- en Spiritusfabriek Tot 1869 was de in Nederland gebruikte gist een bijproduct van de alcoholbranderijen te Schiedam. Omdat gist een levend organisme is dat zorgvuldige behandeling vereist, maar die het in de branderijen niet kreeg, bleef de kwaliteit door de geringe rijskracht beneden de eisen die de Nederlandse bakkerij stelde. Op initiatief van de jonge technoloog van Marken wordt in juni 1869 de bouw van een fabriek voor de productie van bakkersgist gestart: de Gist- en Spiritusfabriek. Gezien de bederfelijkheid van het hoofdprodukt gist en de nog weinig volmaakte koelsystemen in die tijd, was het zaak de fabriek te vestigen in de nabijheid van de beoogde afzetgebieden: de grote steden. Nadat eerst Rotterdam de aandacht had gehad, werd uiteindelijk gekozen voor een terrein in de gemeente Hof van Delft. Aan één zijde werd dit terrein begrensd door vaarwater (de Schie) en aan de andere kant door de spoorlijn Rotterdam-Amsterdam, waardoor enerzijds de aanvoer van grondstoffen (granen en maïs) en anderzijds een snelle afvoer van het produkt gewaarborgd leek; ook de ruime arbeidsmarkt in Delft en omgeving zal mede een rol in de keuze hebben gespeeld. Eén van de verdiensten van van Marken was het opzetten van een afdeling research & development (nu nog steeds onderdeel van DSM Gist), waardoor de gistfabriek tijdens de Tweede Wereldoorlog in staat was om op eigen kracht de penicilline-produktie voor te bereiden. In 1878 ontwierp van Marken, toen de gistfabriek ten gevolge van een brand driekwart jaar stil lag al een veelomvattend ‘Algemeen Arbeidsregelement’. Behalve een duidelijke vastlegging van de rechten en plichten van directeur en personeel, bevat het boekje ook een organisatieschema waarop elke medewerker kon zien welke plaats hij, of zijn afdeling, in het geheel innam, maar ook hoe de hiërarchieke verhoudingen in het bedrijf lagen. De invoering van een dergelijk boekje en met zaken als een eigen 111

ONTSTAAN DSM GIST EN HET AGNETAPARK

bedrijfsbrandweer, inspraak voor het personeel en een personeelsblad (de Fabrieksbode inmiddels het oudste, nog bestaande personeelsblad ter wereld) is Van Marken zeer vooruitstrevend geweest. 3.2.2 Het Agnetapark In sociaal opzicht was van Marken ook zeer vooruitstrevend. Hij was één van de voorlopers op het gebied van de sociale woningbouw in Nederland. Begin 1882 kocht van Marken uit eigen middelen een achter de Gistfabriek, ten westen van de spoorlijn Den Haag-Rotterdam gelegen terrein van 4 hectare voor zijn toekomstige fabrieksdorp. Van Marken koos voor het zogenaamde ‘cottage-systeem’. Dat wil zeggen dat er afzonderlijke blokken van vier woningen werden gebouwd voor het personeel met centraal gelegen een winkelgebouw, gezelschapslokalen en een school, een park en kosthuizen voor ongehuwde werknemers. Er kwamen 78 woningen, elk met een tuintje, waarvan al naar gelang de grootte de huurprijs ƒ 1,70 tot ƒ 3,00 per week zou bedragen. De huizen werden voorzien van duinwater, dat nog in geruime tijd in schuiten van Den Haag uit moest worden aangevoerd naar reservoirs in de fabriek, vanwaar het door middel van een leiding in het Agnetapark kwam. (Deze verbinding is mede oorzaak geweest van de melasse-vervuiling aan de sloten in het Agnetapark, zie hoofdstuk 2.) Op 20 maart 1884 werd het eerste blok van 4 woningen aanbesteed en op 5 juli 1884 betrok het eerste gezin een woning in het Agnetapark. De wijk, het Agnetapark –genoemd naar de vrouw van van Marken– werd enkele jaren geleden gerenoveerd en telt thans circa 425 huizen. De gemeente Delft heeft sinds de jaren zeventig de straten en riolering overgenomen, zodat het Agnetapark openbare weg is geworden. Door de aparte bouw (cottagesysteem) trekt de wijk nog steeds veel bezoekers uit binnen- en buitenland. 3.2.3 Naar een hedendaags DSM Gist In 1968 vond er een fusie plaats tussen de eigenlijke Gistfabriek en een andere Nederlandse onderneming ‘Brocades Stheeman en Farmacia’ tot Gist-brocades. Sinds september 1998 maakt het bedrijf Gist-brocades integraal onderdeel uit van het chemieconcern DSM en is de naam veranderd in DSM Gist. De op de locatie Delft gelegen business groups van DSM Gist hebben als hoofdactiviteit technologische processen. Zij werken met micro-organismen zoals gisten, bacteriën en schimmels die ook in de natuur voorkomen. Via fermentatie- en enzymtechnologie worden natuurlijke micro-organismen gebruikt om waardevolle ingrediënten en hulpstoffen te produceren, die door de industrie in consumentenprodukten worden verwerkt (onder andere broodfabrieken en bakkerijen, farmaceutische concerns en de voedingsmiddelen industrie). Fermentatie- en enzymtechnologie vervangen in de farmaceutische produktie steeds vaker chemische produktieprocessen. Er moet dan gedacht worden aan geavanceerde produktiemethoden waarbij milieu-onvriendelijke chemische processen kunnen worden overgeslagen. Ondanks dat in de loop van de tijd de processen van DSM Gist ‘groener’ zijn geworden blijven er echter beperkingen. 112

BIJLAGE 4

BIJLAGE 4 Aanvalsplan melassepark

deel 1 van het aanvalsplan

113

AANVALSPLAN MELASSEPARK

deel 2 van het aanvalsplan

114

HOOFDSTUKNUMMER

Afkortingen

Hieronder wordt een opsomming geven van alle in deze evaluatie gebruikte afkortingen. AVR BBD BHD BNP CdK CMP CPA CTPI CvD DCMR EVR GCvD GHOR KLPD OM OWW OvD OvDG plv cD Rei&Wtb RAC ROGS ROvD TS VMD

Arbeids Veiligheids Rapport Bedrijfs Beveiligings Dienst (van DSM Gist) Bedrijfs Hulpverlenings Dienst (van DSM Gist) Bedrijfsnoodplan Commissaris der Koningin Centrale MeldPost van DSM Gist. Centrale Post Ambulancevervoer Coördinatie Team Plaats Incident Commandant van Dienst (van de regionale brandweer) Dienst Centraal Milieubeheer Rijnmond Extern Veiligheids Rapport Geneeskundig Commandant van Dienst (van de hulpverlenings regio Haaglanden) Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen Korps Landelijke Politie Diensten Openbaar Ministerie Afdeling Openbare Weg- en Waterwerken van de dienst Beheer en Milieu van de gemeente Delft Officier van Dienst (van de gemeentelijke brandweer) Officier van Dienst Geneeskunde Plaatsvervangend commandant van Delft (van de gemeentelijke brandweer) Afdeling Reiniging en Werktuigbouw van de dienst Beheer en Milieu van de gemeente Delft Regionale Alarm Centrale Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen. Reserve OvD Tankautospuit Veiligheids- en Milieukundige van Dienst (van DSM Gist)

7

HOOFDSTUKNAAM

8

Evaluatie melasse-incident Delft

Recommend Documents