European Heart Journal Advance Access published August 29, 2015 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv319
ESC GUIDELINES
2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)
Authors/Task Force Members: Gilbert Habib* (Chairperson) (France), Patrizio Lancellotti* (co-Chairperson) (Belgium), Manuel J. Antunes (Portugal), Maria Grazia Bongiorni (Italy), Jean-Paul Casalta (France), Francesco Del Zotti (Italy), Raluca Dulgheru (Belgium), Gebrine El Khoury (Belgium), Paola Anna Erbaa (Italy), Bernard Iung (France), Jose M. Mirob (Spain), Barbara J. Mulder (The Netherlands), Edyta Plonska-Gosciniak (Poland), Susanna Price (UK), Jolien Roos-Hesselink (The Netherlands), Ulrika Snygg-Martin (Sweden), Franck Thuny (France), Pilar Tornos Mas (Spain), Isidre Vilacosta (Spain), and Jose Luis Zamorano (Spain)
Zobrazovací metody
Document Reviewers: Çetin Erol (CPG Review Coordinator) (Turkey), Petros Nihoyannopoulos (CPG Review Coordinator) (UK), Victor Aboyans (France), Stefan Agewall (Norway), George Athanassopoulos (Greece), Saide Aytekin (Turkey), Werner Benzer (Austria), He´ctor Bueno (Spain), Lidewij Broekhuizen (The Netherlands), Scipione Carerj (Italy), Bernard Cosyns (Belgium), Julie De Backer (Belgium), Michele De Bonis (Italy), Konstantinos Dimopoulos (UK), Erwan Donal (France), Heinz Drexel (Austria), Frank Arnold Flachskampf (Sweden), Roger Hall (UK), Sigrun Halvorsen (Norway), Bruno Hoenb (France), Paulus Kirchhof (UK/Germany),
Kateřina Linhartová Kardiochirurgické oddělení FN Plzeň
* Corresponding authors: Gilbert Habib, Service de Cardiologie, C.H.U. De La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France, Tel: +33 4 91 38 75 88, Fax: +33 4 91 38 47 64, Email:
[email protected] Patrizio Lancellotti, University of Lie`ge Hospital, GIGA Cardiovascular Sciences, Departments of Cardiology, Heart Valve Clinic, CHU Sart Tilman, Lie`ge, Belgium – GVM Care and Research, E.S. Health Science Foundation, Lugo (RA), Italy, Tel: +3243667196, Fax: +3243667194, Email:
[email protected] ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix ESC entities having participated in the development of this document: ESC Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA). ESC Councils: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC). ESC Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Grown-up Congenital Heart Disease, Myocardial and Pericardial Diseases, Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, Thrombosis, Valvular Heart Disease. The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to Oxford Uni-
Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on September 11, 2015
Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM)
Infekční endokarditida ❖
IE onemocnění s 10-30% hospitalizační mortalitou
❖
50% pacientů s IE je operováno
❖
Časná diagnostika - časná léčba - časná indikace k operaci
❖
∼30% iniciálních echokardiografických vyšetření u protézové IE s nejednoznačným závěrem
❖
∼ 80% senzitivita klasifikace modifikovanými Duke kriterii v epidemiologických studiích (při hodnocení na konci sledování)
❖
“upstream” v diagnostice IE = hybridní metody
proposes the ria (Table 14):
Modifikovaná Duke kritéria 564
Doporučení ESC pro diagnos
Tabulka 13 – Definice infekční endokarditidy podle modifikovaných Duke kritérií
Tabulka 14 – Defin diagnostických kri kardiologické spol
Potvrzená IE Patologická kritéria pNJLSPPSHBOJTNZQSPL¹[BOÁLVMUJWBÀOÄOFCPIJTUPMPHJDLÕN vyšetřením vegetace, embolizované vegetace nebo vzorku z intrakardiálního abscesu nebo pQBUPMPHJDLÁMÁ[F WFHFUBDFOFCPJOUSBLBSEJ¹MOÅBCTDFT potvrzené histologickým vyšetřením s průkazem aktivní endokarditidy Klinická kritéria pWFML¹LSJUÁSJBOFCP pWFMLÁLSJUÁSJVNBNBM¹LSJUÁSJBOFCP pNBMÕDILSJUÁSJÅ Možná IE pWFMLÁLSJUÁSJVNBNBMÁLSJUÁSJVNOFCP pNBM¹LSJUÁSJB
Velká kritéria
1. Pozitivní hemok a. Typické mikroorg This classification has a sensitivity pViridans of approximately 80% whenstrept the criteria are evaluated at the end of bovis), skupina patient follow-up in pLPNVOJUOÄ[ÅT epidemiological studies ložiska nebo in early PVE echo inconcl 30% b. Mikroorganismy hemokultur: pđQP[JUJWOÅI pWtFDIOZOFC a poslední odb c. jediná pozitivní protilátek IgG fá
ESC Guidelines 2. Zobrazování po
a. Echokardiogram pWFHFUBDF pKFEOP[OBÀO¹BMUFSOBUJWOÅEJBHOË[BOFCP pBCTDFT QTFVEP pWZNJ[FOÅQÐÅ[OBLÑTWÄEÀÅDÅDIQSP*&QÐJMÁÀCÄBOUJCJPUJLZĘ pQFSGPSBDFOFC and blood cultures. When the diagnosis remains only ‘possible’ or dny nebo pOPW¹À¹TUFÀO¹ even ‘rejected’ but with a persisting high level of clinical suspicion, pCF[QBUPMPHJDLÁFWJEFODF*&QÐJPQFSBDJOFCPQJUWÄQÐJMÁÀCÄ b. Abnormální akt BOUJCJPUJLZĘEOZOFCP echocardiography and blood culture should be repeated and other detekovaná 18FVyloučená IE
a poslední odběr v rozmezí ≥ 1 h) nebo c. jediná pozitivní hemokultura Coxiella burnetii nebo titr í ESCpWFMLÁLSJUÁSJVNBNBMÁLSJUÁSJVNOFCP pro diagnostiku a léčbu infekční endokarditidy 2015 protilátek IgG fáze I > 1 : 800 pNBM¹LSJUÁSJB 2. Zobrazování pozitivní pro IE Možná IE
ESC Guidelines a. Echokardiogram pozitivní pro IE: Vyloučená Tabulka 14 – IE Definice termínů použitých v modifikovaných pWFHFUBDF diagnostických kritériích infekční endokarditidy Evropské pKFEOP[OBÀO¹BMUFSOBUJWOÅEJBHOË[BOFCP pBCTDFT QTFVEPBOFVSZTNB JOUSBLBSEJ¹MOÅQÅtUÄM kardiologické společnosti z roku 2015 pWZNJ[FOÅQÐÅ[OBLÑTWÄEÀÅDÅDIQSP*&QÐJMÁÀCÄBOUJCJPUJLZĘ
Definice kritérií
nd blood cultures. When the diagnosis remains only ‘possible’ or pQFSGPSBDFOFCPBOFVSZTNBDIMPQOÄ dny nebo Velká kritéria even ‘rejected’ but with a persisting high level of clinical suspicion, pOPW¹À¹TUFÀO¹EFIJTDFODFDIMPQFOOÅO¹ISBEZ pCF[QBUPMPHJDLÁFWJEFODF*&QÐJPQFSBDJOFCPQJUWÄQÐJMÁÀCÄ b. Abnormální aktivita kolem místa implantace náhrady chlopně 1. Pozitivní hemokultury pro IE BOUJCJPUJLZĘEOZOFCP echocardiography and blood culture should be repeated and other detekovaná 18F-FDG PET/CT (pouze pokud uplynuly > 3 měsíce a. Typické mikroorganismy konzistentní s IE ze 2 různých hemokultur: pOFTQMÊVKFWÕtFVWFEFO¹LSJUÁSJBNPxOÁ*& maging techniques shouldStreptococcus be used, either for diagnosis of cardiac od implantace protézy) nebo SPECT/CT značenými leukocyty. pViridans streptococci, gallolyticus (Streptococcus c. Jednoznačné paravalvulární léze na CT srdce. 18 IE bovis), – infekční endokarditida. nvolvement (cardiac CT, F-FDG PET/CTaureus or radiolabelled leucoskupina HACEK, Staphylococcus nebo Malá kritéria p L PNVOJUOÄ[ÅTLBOÁFOUFSPLPLZWOFQÐÅUPNOPTUJQSJN¹SOÅIP cyte SPECT/CT) or for imaging embolic events (cerebral MRI, 1. Predispozice, např. predisponující srdeční onemocnění, nebo ložiska nebo whole-body CT and/or PET/CT). The results of these new investi- intravenózní abúzus drog. 5.5. Diagnostická kritéria b. Mikroorganismy konzistentní s IE z trvale pozitivních ations should thenbyla be integrated in the ESC 2015 modified diagnos- 2. Horečka, tj. teplota > 38 °C. Vhemokultur: roce 2000 k diagnostické klasifikaci doporučena 3. Vaskulární fenomény (včetně detekovaných pouze modifikovaná Duke kritéria (tabulka 13). Tato klasifikaic pđQP[JUJWOÅIFNPLVMUVSZ[PECÄSÑWSP[NF[Å IOFCP criteria. zobrazováním): velké arteriální emboly, septické plicní ceWtFDIOZOFCPWÄUtJOB[đTFQBS¹UOÅDIIFNPLVMUVS QSWOÅ má celkově senzitivitu kolem 80 %. Nižší diagnosticp káapřesnost zjištěna protézové endokarditidy poslední byla odběrvšak v rozmezí ≥ 1u h) nebo IE na elektrodách kardiostimulátoru c. (PVE) jedináapozitivní hemokultura Coxiella burnetiinebo nebo defibrititr protilátek IgG fáze I > 1 : 800
podezření na IE pro IE es 2. Zobrazování pozitivníKlinické
o1. Opakovaná echokardiografie 1. Opakovaná echokardiografie (TTE a TEE)/ Malá kritéria (TTE a TEE)/mikrobiologie mikrobiologie 2. Zobrazování embolických 2. F-FDG PET/CT nebo SPECT/CT značenými leukocyty I, příhod 3. CT srdce 1. Predispozice, srdeční nebo 3. CT srdce např. predisponující 4. Zobrazování embolickýchonemocnění, příhod i18
a
CT – výpočetní tomografie; FDG – fluorodeoxyglukóza; HACEK – Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae a K. denitrificans; IE – infekční endokarditida.; Ig – imunoglobulin; PET – pozitronová emisní tomografie; SPECT – jednofotonová emisní výpočetní tomografie.
Downloaded from http://
a. Echokardiogram pozitivní pro IE: Modifikovaná Duke kritéria (Li) pWFHFUBDF pBCTDFT QTFVEPBOFVSZTNB JOUSBLBSEJ¹MOÅQÅtUÄM r pQFSGPSBDFOFCPBOFVSZTNBDIMPQOÄ Možná/vyloučená IE, avšak Vyloučená IE Potvrzená IE významné podezření Slabé podezření pOPW¹À¹TUFÀO¹EFIJTDFODFDIMPQFOOÅO¹ISBEZ n, b. Abnormální aktivita kolem místa implantace náhrady chlopně r detekovaná 18F-FDG PET/CT Nativní (pouze Chlopenní pokud uplynuly > 3 měsíce chlopeň náhrada c od implantace protézy) nebo SPECT/CT značenými leukocyty. c. Jednoznačné paravalvulární léze na CT srdce.
infarkty, infekční (mykotické) aneurysma, intrakraniální krvácení, konjunktivální krvácení a Janewayovy léze. 4. Imunologické fenomény: glomerulonefritida, Oslerovy uzlíky, Rothovy skvrny a revmatoidní faktor. 5. Mikrobiologický průkaz: pozitivní hemokultura, která nesplňuje výše uvedenou definici vekého kritéria nebo sérologický průkaz aktivní infekce organismem konzistentním s IE.
látoru, u nichž je echokardiografický nález normální nebo nejednoznačný až ve 30 % případů. Pracovní skupina proto doporučila přidání tří dalších bodů do diagnostických
intensive care unit for a transient episode of dyspnoea and chest pain, which quickly subsided on treatment. Echocardiography revealed a bizarre pulsating sac in the usual transverse sinus localization between the left atrium, the ascending aorta, and the pulmonary artery (Panels A and B). We diagnosed a left ventricular (LV) pseudoaneurysm 50 mm in length, with a narrow orifice in the subaortic region of the LV outflow tract, adjacent to the mitral annuloplastic ring (Panel C). The dual-source computer tomography added information on the size and spatial orientation of the pseudoaneurysm (Panel D). The coronary angiogram was normal. The patient was referred to surgery, and a 3 mm entry of the pseudoaneurysm was successfully closed by a stitch. This accidentally discovered LV pseudoaneurysm originating from the aorto-mitral junction was a rare late complication of mitral annuloplasty with an asymptomatic progressive course. Panel A. Transoesophageal long axis, arrow at the pseudoaneurysm entry in the LV outflow tract. Panel B. Short-axis view, pseudoaneurysm (PSA) adjacent to the left (l) and non-coronary (n) aortic valve cusps. Panel C. Flow into the pseudoaneurysm at systole. Panel D. Two-dimensional multiplanar reconstruction clearly depicts pseudoaneurysm (PSA) between the left atriu ing aorta (AA), and the pulmonary artery (PA). See online supplementary material for movie clips of depicted echocardiographic images at European Heart Jou This article was supported by the grant NR/8306-5 from the Internal Grant Agency, Ministry of Health, Prague, C
1. Pozitivní hemokultury pro IE a. Typické mikroorganismy konzistentní s IE ze 2 různých hemokultur: pViridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), skupina HACEK, Staphylococcus aureus nebo pLPNVOJUOÄ[ÅTLBOÁFOUFSPLPLZWOFQÐÅUPNOPTUJQSJN¹SOÅIP ložiska nebo b. Mikroorganismy konzistentní s IE z trvale pozitivních hemokultur: pđQP[JUJWOÅIFNPLVMUVSZ[PECÄSÑWSP[NF[Å IOFCP pWtFDIOZOFCPWÄUtJOB[đTFQBS¹UOÅDIIFNPLVMUVS QSWOÅ a poslední odběr v rozmezí ≥ 1 h) nebo c. jediná pozitivní hemokultura Coxiella burnetii nebo titr protilátek IgG fáze I > 1 : 800
Echokardiografická velká kritéria
delines 2. Zobrazování pozitivní pro IE
a. Echokardiogram pozitivní pro IE: pWFHFUBDF pBCTDFT QTFVEPBOFVSZTNB JOUSBLBSEJ¹MOÅQÅtUÄM ble’ or pQFSGPSBDFOFCPBOFVSZTNBDIMPQOÄ pOPW¹À¹TUFÀO¹EFIJTDFODFDIMPQFOOÅO¹ISBEZ picion, b. Abnormální aktivita kolem místa implantace náhrady chlopně 18
spicion
I
n patients f IE, t device is
B
64, 68 – 71
Echokardiografie 562
I
B
64,71
❖ ❖ ❖
TTE 70%
Vege
TTE
Chlopenní náhrada Intrakardiální přístroj
Nediagnostická TTE
Pozitivní TTE
Negativní TTE
TEE 96% IIa B 66,67 Klinické podezření na IE
Protézy
red in IE, even ❖ TTE 50% TE, sided ❖ IIa C TEE 92% d n and ❖ graphicSpecificita 90%
Vysoké
TEEa
ical therapy
E are as a is
Tabu
Klinické podezření na IE
❖ Senzitivita k dg. vegetací OE within ded in case I C mination ❖ Nativní chlopně of IE
ld be occus
Doporučení ESC p
Absce
Nízké
Stop
Pseud
Je-li iniciální TEE negativní, avšak trvá významné podezření na IE, zopakujte TTE a/nebo TEE za 5–7 dní
I
B
64,72
IE – infekční endokarditida; TEE – transezofageální echokardiografie; TTE – transthorakální echokardiografie. a TEE není povinná u izolované IE na nativních pravostranných chlopních
Perfo
s klinickým podezřením na IE, mají-li chlopenní náhradu nabo intrakardiální přístroje.
B
I
B
Indikace echokardiografie p7QÐÅQBEÄxFKFQSWOÅWZtFUÐFOÅ negativní a nadále trvá klinické podezření na IE, doporučuje se zopakovat TTE a/nebo TEE za 5–7 dní. p&DIPLBSEJPHSBċFN¹CÕU zvažována u bakteriemie Staphylococcus aureus.
I
C
IIa
B
p5&&N¹CÕU[WBxPW¹OBVQBDJFOUÑ s podezřením na IE i v případě n=244 napozitivní JIP se stafylokokovou TTE s výjimkou bakteremií (SAB) + echokardiografie n=53 (22%) potvrzená IIa C izolované IE naIEnativních Prevalence u pacientů s chlopních nativní chlopní pravostranných při = 19% (95% CI: 14-25%) Prevalence u pacientů s chlopenní protézou = 38% (95% CI: 14-25%) kvalitní TTE a jednoznačném echokardiografickém nálezu. dporu-Bez rozdílu mezi regionálními nemocnicemi a spec. centry 20 vs. 23% (ns). B. Sledování při medikamentózní léčbě alizova-Prevalence IE u high-risk vs low risk pacientů (38 vs. 5%; P < 0.001). oručení p1ÐJQPEF[ÐFOÅOBOPWPVLPNQMJLBDJ nují ta-6 měsíčníIE mortalita SAB s IE 14 (26%) vs. 28(15%) bez IE (P < 0.05) (nový šelest, embolizace, perzistující horečka, srdeční I Rasmussen B RV Eur J selhání, atrioventrikulární blokáda) se doporučuje zopakovat Echocardiogr. 2011 12:414-20
´ valu 84, 150 06 Prague, Czech Department of Cardiology, Cardiovascular Center, Charles University Hospital Motol, V U Methods, Charles University Hospital Motol, Prague, Czech Republic Republic and 2Department of Imaging Velká kritéria 1
* Corresponding author. Tel: þ420 224434904. E-mail address:
[email protected]
1. Pozitivní hemokultury pro IE OFCPIJTUPMPHJDLÕN A 59-year-old hypertensive male, 1 year after uncomplicated mitral annuloplasty for regurgia. Typické mikroorganismy konzistentní s IE ze 2 různých hemokultur: getace nebo vzorku tation with MAZE procedure, with a history of p Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus chronic obstructive pulmonary disease and repeated pulmonary embolism, returned to our bovis), skupina HACEK, Staphylococcus aureus nebo BSEJ¹MOÅBCTDFT intensive care unit for a transient episode of pLPNVOJUOÄ[ÅTLBOÁFOUFSPLPLZWOFQÐÅUPNOPTUJQSJN¹SOÅIP dyspnoeaaktivní and chest pain, which quickly subsided růkazem on treatment. ložiska nebo Echocardiography revealed a bizarre pulsating sac in the usual transverse sinus localization b. Mikroorganismy konzistentní s IE z trvale pozitivních between the left atrium, the ascending aorta, and the pulmonary artery (Panels A and B). hemokultur: We diagnosed a left ventricular (LV) pseudoaneurpđQP[JUJWOÅIFNPLVMUVSZ[PECÄSÑWSP[NF[Å IOFCP ysm 50 mm in length, with a narrow orifice in WtFDIOZOFCPWÄUtJOB[đTFQBS¹UOÅDIIFNPLVMUVS QSWOÅ the subaortic region of the LV outflowp tract, adjacent to the mitral annuloplastic ring a poslední odběr v rozmezí ≥ 1 h) nebo (Panel C). The dual-source computer tomography added information on the size and c. spatial jediná pozitivní hemokultura Coxiella burnetii nebo titr orientation of the pseudoaneurysm (Panel D). IgG fáze I > 1 : 800 CP The coronary angiogram was normal. protilátek The
CT
patient was referred to surgery, and a 3 mm 2. Zobrazování pozitivní pro IE entry of the pseudoaneurysm was successfully closed by a stitch. a. Echokardiogram pozitivní pro IE: This accidentally discovered LV pseudoaneurysm originating from the aorto-mitral junction pWFHFUBDF P was a rare late complication of mitral annulopBCTDFT QTFVEPBOFVSZTNB JOUSBLBSEJ¹MOÅQÅtUÄM plasty with an asymptomatic progressive course. ÁÀCÄBOUJCJPUJLZĘ Panel A. Transoesophageal long axis, arrow at pQFSGPSBDFOFCPBOFVSZTNBDIMPQOÄ the pseudoaneurysm entry in the LV outflow pOPW¹À¹TUFÀO¹EFIJTDFODFDIMPQFOOÅO¹ISBEZ tract. OFCPQJUWÄQÐJMÁÀCÄ Panel B. Short-axis view, pseudoaneurysm b. Abnormální aktivita kolem místa implantace náhrady chlopně (PSA) adjacent to the left (l) and non-coronary detekovaná 18F-FDG PET/CT (pouze pokud uplynuly > 3 měsíce (n) aortic valve cusps. *& Panel C. Flow into the pseudoaneurysm atod systole. implantace protézy) nebo SPECT/CT značenými leukocyty. Panel D. Two-dimensional multiplanar reconstruction clearly depicts pseudoaneurysm (PSA) between the left atrium (LA), the ascendJednoznačné paravalvulární léze na CT srdce. ing aorta (AA), and the pulmonary arteryc.(PA). See online supplementary material for movie clips of depicted echocardiographic images at European Heart Journal online. Malá kritéria This article was supported by the grant NR/8306-5 from the Internal Grant Agency, Ministry of Health, Prague, Czech Republic.
ESC Guidelines
remains only ‘possible’ or level of clinical suspicion, uld be repeated and other er for diagnosis of cardiac CT or radiolabelled leucolic events (cerebral MRI, 1. Predispozice, např. predisponující srdeční onemocnění, nebo sults of these new investi- intravenózní abúzus drog. Linhartová, EurHeart J 2007 SC 2015 modified diagnos- 2. Horečka, tj. teplota > 38 °C.
bovis), skupina HACEK, Staphylococcus aureus nebo pLPNVOJUOÄ[ÅTLBOÁFOUFSPLPLZWOFQÐÅUPNOPTUJQSJN¹SOÅIP ložiska nebo 18 b. Mikroorganismy konzistentní s IE z trvale pozitivních hemokultur: pđQP[JUJWOÅIFNPLVMUVSZ[PECÄSÑWSP[NF[Å IOFCP pWtFDIOZOFCPWÄUtJOB[đTFQBS¹UOÅDIIFNPLVMUVS QSWOÅ a poslední odběr v rozmezí ≥ 1 h) nebo c. jediná pozitivní hemokultura Coxiella burnetii nebo titr protilátek IgG fáze I > 1 : 800
F-FDG PET/CT
uidelines 2. Zobrazování pozitivní pro IE
a. Echokardiogram pozitivní pro IE: pWFHFUBDF pBCTDFT QTFVEPBOFVSZTNB JOUSBLBSEJ¹MOÅQÅtUÄM sible’ or pQFSGPSBDFOFCPBOFVSZTNBDIMPQOÄ pOPW¹À¹TUFÀO¹EFIJTDFODFDIMPQFOOÅO¹ISBEZ uspicion, b. Abnormální aktivita kolem místa implantace náhrady chlopně nd other detekovaná 18F-FDG PET/CT (pouze pokud uplynuly > 3 měsíce cardiac od implantace protézy) nebo SPECT/CT značenými leukocyty. c. Jednoznačné paravalvulární léze na CT srdce.
d leucoMalá kritéria PET CT PET ral MRI,
CT
Cardiac CT Cardiac
tionally, 1 patient exhibited mechanical prosthesis thrombosis with negative tissue culture results after surgery and 1 presented an acute mitral chordae rupture associated with 18 low FDG uptake in the aortic bioprosthetic valve, which appeared normal based on echocardiography. Eight patients Saby L, Thuny F, Habib G - J Am Coll C with definite PVE showed normal cardiac PET/CT results Zvýšení senzitivity při přijetí (false negative 33%). PET/CT was conducted in these PET/CT as a novel major criterion n=72,atsusp. PVE patients a median time of 8.5 days (IQR: 4 to 13 days) after p=0.008 Vstupní klinické, mikrobiol., echokg. starting antibiotics; in the patients with definite PVE and % 97% +PET/CT srdce při přijetí bez vlivu na léčbu. positive PET/CT, this analysis was performed after a median Finální dg. podle Duke kriterií po 3 měsících time of 7 days (IQR: 5 to 16 days) (p ¼ 0.85). The serum 70% Výsledky CRP level was higher in patients with positive 18FDG uptake p=0.5 36 (50%) abnormální kolemPET/CT, protézy. but theSensitivita, difference was statistically 73%not (54% -87%) significant (56 mg/l [IQR: 40% 10Specificita, to 116 mg/l] 64- 93%), mg/l [IQR: 12 to 158 mg/l]; 80% vs. (56% hodnota (64% - 95%) p Pozitivní ¼ 0.43]). předpovědní Figure 2 shows examples85% of PET/CT results. Negative předpovědní hodnota 67% (45% -84%) Celková přesnost 76% (63% -86%)
Význam
Table 3
18
FDG-PET-CT in en F-FDG PET/CT v dg. PVE
Results of PET/CT According to the Final Diagnosis Final Diagnosis Definite PVE
Possible PVE
Rejected PVE
Positive PET/CT
22 (73)
10 (45)
4 (20)
Negative PET/CT
8 (27)
12 (55)
16 (80)
Values are n (% of each final diagnosis). Abbreviations as in Tables 1 and 2.
Saby L, J Am Coll Cardiol. 2013; 11;61:2374-82
18FDG-
PET/CT
Za snímky děkuji J. Baxovi, KZM FN Plzeň
SPECT/CT leukocyty značenými Role of radiolabelled LS in PVE
99mTc
HMPAO 591
ingitis associated with septicaemia with Pneumococcus. The patient had a history of bicuspid aortic valve with severe aortic stenosis and aneurysm of the ascending thoracic aorta operated by aortic valve replacement with mechanical prosthesis and replacement of ascending aorta Hyafil F EHJ – Cardiovascular Imaging (2013) 14, 5 years earlier. TEE showed the presence of a 20-mm-large heterogeneous thickening around the aortic tube (A, white arrowheads). Diffuse accumulation of radiolabelled leucocyte along the aortic tube was detected in the cardiac area (white arrowheads) on anterior (B) and oblique
Downloaded from by guest on Februar
Figure 2 Representative example of a patient with intense signal by LS. A 50-year-old man was admitted for pleuro-pneumonia and men-
586–594
Význam SPECT/CT leuko značenými
This study suggests that LS is useful for the identification of perivalvular infection in patients with a suspicion of PVE and inconclusive TEE.
99mTc
HMPAO
Hyafil F EHJ – Cardiovascular Imaging (2013) 14, 586–594
PET vs. leuko scan v dg. PVE 18F-FDG PET n= 39 , susp. PVE +nejasné echo 18F-FDG PET + leuko scan Finální dg. podle Duke po 3 m. sledování Výsledky: n=14 potvrzená n=4 možná n=21 vyloučená. n=12 (31%) diskrepance mezi 18F-FDG PET a leuko scan n= 5 potvrzená IE, true pozitiv 18F-FDG PET ale falešně negativní leuko z nich u 3 nonpyogenní IE (Coxiella Candida). n=21 s vyloučenou IE z nich u 6 true-negative leuko+ falešně pozitivní 18F-FDG PET vyšetření bylo 2 měsíce po KCH operaci.
Leuko scan
Sensitivita 93%
64%
Specificita 71%
100%,
Pozitivní před. hodnota 68%
100%,
Negativní před. hodnota 94%
81%
Přesnost
80%
86%
Závěr: Leuko scan -u nejistého PET -v prvních 2 měsících po KCH
Rouzet F, J Nucl Med 2014; 55:1980–1985
Za snímky děkuji J. Baxovi, KZM a P. Roučkovi, KCHO FN Plzeň
Symptomatic in 15–30% vs. Silent in 35–60% of IE
Neurologické komplikace IE
Consequence of embolism fromfor vegetations Therapeutic strategy patients with IE and neurological complications Cerebral MRI
• Symptomatic in 15–30% vs. Silent in 35–60% of IE • Consequence of embolism from vegetations CT
MRI
Cerebral MRI
Mikrokrvácení Embolizace Infekční aneurysma Infectious Ischemic Microbleeds v T2 obraze kriteria Ischemic Malá Infectious Microbleeds aneurysms Emboli nepatří mezi aneurysms Emboli No Minor No Minor malá kriteria Minor criteria Minor criteria
criteria
criteria
modifikovaná Duke kritéria (tabulka 13). Tato klasifikatic criteria.
Diagnostický algoritmus 2015
ous aneurered a min-
criteria
us
Klinické podezření na IE Modifikovaná Duke kritéria (Li)
Potvrzená IE
Možná/vyloučená IE, avšak významné podezření Nativní chlopeň
1. Opakovaná echokardiografie (TTE a TEE)/mikrobiologie 2. Zobrazování embolických příhoda 3. CT srdce
Vyloučená IE Slabé podezření
Chlopenní náhrada
1. Opakovaná echokardiografie (TTE a TEE)/ mikrobiologie 2. 18F-FDG PET/CT nebo SPECT/CT značenými leukocyty 3. CT srdce 4. Zobrazování embolických příhod
DK Modifikovaná diagnostická kritéria ESC 2015b
od
or
G
Potvrzená IE
Možná IE
Vyloučená IE
CT – výpočetní tomografie; FDG – fluorodeoxyglukóza; IE – infekční endokarditida; PET – pozitronová emisní tomografie; SPECT – jednofotonová emisní výpočetní
CT – výpočet Haemophilus H. influenzae Cardiobacter a K. denitrifi PET – pozitro emisní výpoč
Downloaded from http://eurheartj.oxfordjourna
od
ce má celkově senzitivitu kolem 80 %. Nižší diagnostická přesnost byla však zjištěna u protézové endokarditidy (PVE) a IE na elektrodách kardiostimulátoru nebo defibri-
zobrazov infarkty, krvácení, 4. Imunolog Rothovy 5. Mikrobio výše uved aktivní in
látoru, u ni nejednozn to doporuč kritérií (tab Identifik považován Při pode rium abnor vaná 18F-FD vána před > Identifik
Zobrazovací metody v dg. IE ❖
Echokardiografie TTE +TEE základní metoda
❖
Nová velká kriteria - sníží % možné IE ❖
❖
❖
18
FDG PET/CT u protézové IE >3 měsíce po operaci
SPECT/CT značenými leukocyty ❖
u protézové IE
❖
při nejasném FDG PET/CT a <3 měsíce po operaci
18
Nové malé kriterium ❖
CT nebo MR cerebrální embolické léze nebo cévní komplikace
Nemám konflikt Mám konflikt zájmů zájmů
.
Zaměstnanecký poměr
Vlastník / akcionář
Konzultant
Přednášková činnost Člen poradních sborů (advisory boards) Podpora výzkumu / granty Jiné honoráře (např. za klinické studie či registry)
Specifikace konfliktu (vyjmenujte subjekty, firmy či institutce, se kterými Vaše spolupráce může vést ke konfliktu zájmů
European Heart Journal Advance Access published August 29, 2015 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv319
ESC GUIDELINES
2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)
Authors/Task Force Members: Gilbert Habib* (Chairperson) (France), Patrizio Lancellotti* (co-Chairperson) (Belgium), Manuel J. Antunes (Portugal), Maria Grazia Bongiorni (Italy), Jean-Paul Casalta (France), Francesco Del Zotti (Italy), Raluca Dulgheru (Belgium), Gebrine El Khoury (Belgium), Paola Anna Erbaa (Italy), Bernard Iung (France), Jose M. Mirob (Spain), Barbara J. Mulder (The Netherlands), Edyta Plonska-Gosciniak (Poland), Susanna Price (UK), Jolien Roos-Hesselink (The Netherlands), Ulrika Snygg-Martin (Sweden), Franck Thuny (France), Pilar Tornos Mas (Spain), Isidre Vilacosta (Spain), and Jose Luis Zamorano (Spain) Document Reviewers: Çetin Erol (CPG Review Coordinator) (Turkey), Petros Nihoyannopoulos (CPG Review Coordinator) (UK), Victor Aboyans (France), Stefan Agewall (Norway), George Athanassopoulos (Greece), Saide Aytekin (Turkey), Werner Benzer (Austria), He´ctor Bueno (Spain), Lidewij Broekhuizen (The Netherlands), Scipione Carerj (Italy), Bernard Cosyns (Belgium), Julie De Backer (Belgium), Michele De Bonis (Italy), Konstantinos Dimopoulos (UK), Erwan Donal (France), Heinz Drexel (Austria), Frank Arnold Flachskampf (Sweden), Roger Hall (UK), Sigrun Halvorsen (Norway), Bruno Hoenb (France), Paulus Kirchhof (UK/Germany),
* Corresponding authors: Gilbert Habib, Service de Cardiologie, C.H.U. De La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France, Tel: +33 4 91 38 75 88, Fax: +33 4 91 38 47 64, Email:
[email protected] Patrizio Lancellotti, University of Lie`ge Hospital, GIGA Cardiovascular Sciences, Departments of Cardiology, Heart Valve Clinic, CHU Sart Tilman, Lie`ge, Belgium – GVM Care and Research, E.S. Health Science Foundation, Lugo (RA), Italy, Tel: +3243667196, Fax: +3243667194, Email:
[email protected] ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix
Kateřina Linhartová Kardiochirurgické oddělení FN Plzeň ESC entities having participated in the development of this document:
ESC Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA). ESC Councils: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC).
ESC Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Grown-up Congenital Heart Disease, Myocardial and Pericardial Diseases, Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, Thrombosis, Valvular Heart Disease. The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to Oxford University Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.
Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on September 11, 2015
Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM)
Léčba neurologických komplikací Therapeutic strategy for patients with IE and neurological complications Neurological complication • Clinical assessment • Cerebral CT scan / MRI • TTE / TOE • • • •
Yes • • • •
Intracranial haemorrhage Coma Severe comorbilities Stroke with severe damage
Heart failure Uncontrolled infection Abscess High embolic risk
No
Yes
No Consider surgery
Conservative treatment and monitoring
prosthetic valve endocarditis) Indications for surgery
Timinga
Classb
Levelc
I
B
Re
1. Heart failure Aortic or mitral NVE or PVE with severe acute regurgitation, obstruction or fistula causing refractory Emergency pulmonary oedema or cardiogenic shock Aortic or mitral NVE or PVE with severe regurgitation or obstruction causing symptoms of HF or echocardiographic signs of poor haemodynamic tolerance
Urgent
111,1
213,
37,1
I
B
209,2
220,
2. Uncontrolled infection Locally uncontrolled infection (abscess, false aneurysm, fistula, enlarging vegetation)
Urgent
Infection caused by fungi or multiresistant organisms
Urgent/ elective
Persisting positive blood cultures despite appropriate antibiotic therapy and adequate control of septic metastatic foci
Urgent
PVE caused by staphylococci or non-HACEK gram-negative bacteria
Urgent/ elective
37,2
I
B
I
C
IIa
B
IIa
C
I
B
IIa
B
9
IIa
B
11
IIb
C
21
12
3. Prevention of embolism Aortic or mitral NVE or PVE with persistent vegetations .10 mm after one or more embolic episode despite appropriate antibiotic therapy
Urgent
Aortic or mitral NVE with vegetations .10 mm, associated with severe valve stenosis or regurgitation, and low operative risk
Urgent
Aortic or mitral NVE or PVE with isolated very large vegetations (.30 mm)
Urgent
Aortic or mitral NVE or PVE with isolated large vegetations (.15 mm) and no other indication for surgerye
Urgent
9,58
113,
Logistika
K. Linhartová, J. Beneš, P. Gregor
❖
Tabulka 9 – Doporučení pro odeslání pacientů do referenčního centra
Pacienti s
Doporučení Pacienti s komplikovanou IE by měli být v raném stadiu vyšetřeni a léčeni v centru pro léčbu IE s okamžitě dostupným chirurgickým zázemím a přítomností multidisciplinárního IE týmu, v němž jsou zastoupeni specialista na infekční nemoci, mikrobiolog, kardiolog, kardiochirurg, specialisté na zobrazování a dle potřeby specialista na VSV.
komplikovanou IE mají být léčeni v referenčním centru
U pacientů s nekomplikovanou IE léčených v nereferenčním centru by měla probíhat časná a pravidelná komunikace s centrem pro léčbu IE a s návštěvami v centru pro léčbu IE dle potřeby.
Třídaa
Doporučení A. Diagnóza
p55&TFEPQP zobrazovací při podezřen IIa
B
p5&&TFEPQP pacientů s kl na IE a s neg nediagnostic
p5&&TFEPQP s klinickým p mají-li chlop intrakardiáln
IIa
IE – infekční endokarditida; VSV – vrozená srdeční vada. a
Úroveňb
Tabulka 10 – R
B
p7QÐÅQBEÄxF negativní a na podezření na zopakovat TT
p&DIPLBSEJPH zvažována u Staphylococc
Diagnóza IE ❖
Klinické podezření - horečka (90%) + embolické fenomeny (25% v době dg.)
❖
Mikrobiologie - hemokultury…
❖
Zobrazovací metody
right-sided S. aureus IE in IVDAs may also be treated with oral ciproThe choice of empiric antimicrobial therapy depends on the susfloxacin [750 mg bis in die (b.i.d.)] plus rifampicin (300 mg b.i.d.) pro2. Uncontrolled infection pected microorganism, type of drug and solvent used by the addict vided that the strain is fully susceptible to both drugs, the case is 424 and the infection location. In any case, S. aureus must always be Locally uncontrolled infection (abscess, false aneurysm, fistula, enlarginguncomplicated vegetation) Urgent is monitored carefully.439 and patient adherence I B covered. Initial treatment includes penicillinase-resistant penicillins, One randomized controlled study has demonstrated the nonvancomycin or daptomycin, depending on the local prevalence of Infection caused by fungi or multiresistant organisms Urgent/with standard therapy in the inferiority of daptomycin compared MRSA,424 in combination with gentamicin. If the patient is a pentazoI C 168 elective treatment of S. aureus infections, including right-sided IE. When cine addict, an antipseudomonas agent should be added.434 If an using daptomycin, most authors recommend using high doses Persisting blood cultures despite appropriate antibiotic Urgent VDA uses positive brown heroin dissolved in lemon juice, Candida spp.therapy and adequate control of IIa or fosfomycin B (10 mg/kg/24 h) and combining it with cloxacillin to septic metastatic foci (not Candida albicans) should be considered and antifungal treatavoid the development of resistance to this drug.174 Glycopeptides 435 ment the causative organisms have been isolated, PVE added. caused byOnce staphylococci or non-HACEK gram-negative bacteria Urgent/ (e.g. vancomycin) or daptomycin are the agents IIaof choice for CMRSA therapy has to be adjusted. elective infections. Vancomycin may have a lower efficacy in infections Consistent data show that 2-week treatment may be sufficient 3. Prevention of embolism caused by MRSA strains with a vancomycin MIC .1 mg/ and that the addition of an aminoglycoside may be unnecessary.436 171,172,440 mL. these cases, daptomycin would be the drug of Aortic or treatment mitral NVE or oxacillin PVE with(or persistent vegetations .10 mm after one or more In embolic Urgent Two-week with cloxacillin) without gentamiI B does choice. For organisms other than S. aureus, therapy in IVDAs episode despite appropriate antibiotic therapy cin is effective for most patients with isolated tricuspid IE if all the not differ from that in non-IVDAs. ollowing criteria are fulfilled: Aortic or mitral NVE with vegetations .10 mm, associated with severe valve stenosis or Urgent IIa B regurgitation, and low operative risk 12.4.2.2 Surgery † MSSA,
Embolizace
of IE dueIIa to continued † Aortic Good or response to treatment, mitral NVE or PVE with isolated very large vegetations (.30 Given mm) the high recurrence rate Urgent B drug should generally be avoided in IVDAs with right† Aortic Absence of metastatic infection empyema, or mitral NVE orsites PVE of with isolatedorlarge vegetations (.15 mm) abuse, and nosurgery other indication for Urgent IIb C surgerye Table 26 Indications for surgical treatment of right-sided infective endocarditis
HACEK ¼ Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Haemophilus influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobac Eikenella corrodens, Kingella kingae and Kingella denitrificans; HF ¼ heart failure; IE ¼ infective endocarditis; NVE ¼ native valve endocarditis; PVE ¼ prosthetic valv Emergency surgery: surgery performed within 24 h; urgent surgery: within a few days; elective surgery: after at least 1– 2 weeks of antibiotic therapy. Recommendation Classa Levelb Class of recommendation. Surgical treatment should be considered in the following scenarios: Level of evidence. † Microorganisms to eradicate (e.g. persistent fungi) or bacteraemia for . 7 days (e.g. S. aureus, P. aeruginosa) despite adequate Reference(s) supportingdifficult recommendations. therapy IIa C Surgeryantimicrobial may be preferred if aorprocedure preserving the native valve is feasible. † Persistent tricuspid valve vegetations . 20 mm after recurrent pulmonary emboli with or without concomitant right heart failure or † Right HF secondary to severe tricuspid regurgitation with poor response to diuretic therapy
Management of při neurological Indikace k operaci neurologické komplikaci complications of IE
Recommendations
Class
Level
After a silent embolism or transient ischaemic attack, cardiac surgery, if indicated, is recommended without delay.
I
B
Neurosurgery or endovascular therapy is indicated for very large, enlarging or ruptured intracranial infectious aneurysms.
I
C
Following intracranial haemorrhage, surgery should generally be postponed for ≥1 month.
IIa
B
After a stroke, surgery indicated for HF, uncontrolled infection, abscess, or persistent high embolic risk should be considered without any delay as long as coma is absent and the presence of cerebral haemorrhage has been excluded by cranial CT or MRI.
IIa
B
Intracranial infectious aneurysms should be looked for in patients with IE and neurological symptoms. CT or MR angiography should be considered for diagnosis. If non-invasive techniques are negative and the suspicion of intracranial aneurysm remains, conventional angiography should be considered.
IIa
B
European Heart Journal (2015) doi:10.1093/eurheartj/ehv319
20
Doporučení IE ESC 2015 ❖
Profylaxe jen pro vysoce rizikové, prevence pro všechny
❖
Multidisciplinární “endocarditis team”
❖
Hemokultury a echokardiografie základem diagnostiky
❖
Nová CT a PET, SPECT/CT diagnostická kriteria a algoritmus k zpřesnění dagnostiky
❖
Časná indikace k operaci ke zlepšení prognózy
Embolizace ❖
Výskyt 20-50%, klesá od zahájení ATB
❖
Nejčastější v prvních 2 týdnech
❖
Souvisí s velikostí a mobilitou vegetací
❖
Nejčastěji mozek, slezina
❖
Němá v 20–50%
6-m kumulativní incidence nových EE: 8.5% • Incidence EE nejvyšší v prvních 2 týdnech od zahájení ATB terapie
Hubert S- J Am Coll Cardiol 2013;62:1384–92
Indications and timing of surgery in leftIndications and timing of surgery in leftsided valve IE: Prevention of embolism sided valve IE: Prevention of embolism Rozměr vegetace vs. riziko embolizace • Confirmation that EE are related to the vegetation size • Confirmation that EE are related to the vegetation size
Hubert S- J Am Coll Cardiol 2013;62:1384–92
Hubert S- J Am Coll Cardiol 2013;62:1384–92
Zobrazovací metody v dg. IE ❖
Echokardiografie TTE +TEE základní metoda
❖
CT ❖
paravalvulární extenze - nové velké kriterium
❖
CT Ag koronárních tepen místo SKG
❖
plicní postižení u pravostranné IE
❖
CT nebo MR cerebrální embolické léze nebo cévní komplikace - nové malé kritérium
❖
18
FDG PET/CT periprostetická aktivita(>3 m poop.) nebo SPECT/CT
značenými leuko -- nové velké kritérium
te SPECT/
Modifikovaná Duke kritéria
ous aneureredThisaclassification min- has a
sensitivity of approximately 80% when the criteria are evaluated at the end of patient follow-up in epidemiological studies
Klinické podezření na IE
in early PVE echo inconcl 30%
Modifikovaná Duke kritéria (Li)
criteria
us
Potvrzená IE
Možná/vyloučená IE, avšak významné podezření Nativní chlopeň
1. Opakovaná echokardiografie (TTE a TEE)/mikrobiologie 2. Zobrazování embolických příhoda 3. CT srdce
Vyloučená IE Slabé podezření
Chlopenní náhrada
1. Opakovaná echokardiografie (TTE a TEE)/ mikrobiologie 2. 18F-FDG PET/CT nebo SPECT/CT značenými leukocyty 3. CT srdce 4. Zobrazování embolických příhod
DK Modifikovaná diagnostická kritéria ESC 2015b
od
or
gG
Potvrzená IE
Možná IE
Vyloučená IE
CT – výpočetní tomografie; FDG – fluorodeoxyglukóza; IE – infekční endokarditida;
3. Vaskulár zobrazov infarkty, krvácení 4. Imunolo Rothovy 5. Mikrobio výše uved aktivní in
CT – výpočet Haemophilu H. influenza Cardiobacte a K. denitrifi PET – pozitro emisní výpoč
Downloaded from http://eurheartj.oxfordjourn
od
V roce 2000 byla k diagnostické klasifikaci doporučena modifikovaná Duke kritéria (tabulka 13). Tato klasifikatic criteria. ce má celkově senzitivitu kolem 80 %. Nižší diagnostická přesnost byla však zjištěna u protézové endokarditidy (PVE) a IE na elektrodách kardiostimulátoru nebo defibri-
látoru, u n nejednozn to doporu kritérií (tab Identifik považován Při pode rium abno vaná 18F-FD vána před
Nová kritéria 2015 ❖
Echokardiografie TTE +TEE základní metoda
❖
Nová velká kriteria ❖
❖
18
FDG PET/CT u protézové IE >3 měsíce po operaci
SPECT/CT značenými leukocyty ❖
❖
❖
u protézové IE 18
při nejasném FDG PET/CT a <3 měsíce po operaci
Nové malé kriterium ❖
CT nebo MR cerebrální embolické léze nebo cévní komplikace - nové malé kritérium
Význam
18
F-FDG PET/CT v dg. PVE
Vstupní echo normální/neurčité v 30% 72 pts susp. PVE Klinické, mikrobiol., echo vyšetření. PET/CT srdce při přijetí. Finální dg. podle Duke kriterií po 3 měsících Výsledky 36 (50%) abnormální FDG uptake kolem protézy. Sensitivita, 73% (54% -87%) Specificita, 80% (56% - 93%), Pozitivní předpovědní hodnota 85% (64% - 95%) Negative předpovědní hodnota 67% (45% -84%) Celková přesnost 76% (63% -86%) Přidání abnormal FDG uptake periprosteticky jako velkého kritéria významně zvýšilo citlivost modifikovaných Duke kriterií při přijetí (70% [52% to 83%] vs. 97% [83% to 99%], p = 0.008). Příčinou bylo významné snížení počtu možných PVE ze 40 (56%) na 23 (32%) (p < 0.0001)
