EUROADAD INTERVIEW FORMULIER

e-mail: [email protected]

EUROADAD INTERVIEW FORMULIER

EuroADAD

1

Profiel Interviewer Ernst Inschatting 9 8 7 6

INSTRUCTIES Laat geen hokjes oningevuld. Indien van toepassing codeer als volgt: X=Vraag niet beantwoord N=Vraag niet van toepassing Gebruik slechts een teken per item.

5

2.

Vetgedrukte en onderstreepte vragen zijn belangrijk.

3.

Na ieder onderdeel is er ruimte voor opmerkingen

2

1.

A Administratieve Info

4 3 1

0=Helemaal niet 1=Een beetje 2=Redelijk 3=Zeer

Drugs

2 1 0 Zelf Beoordeling Cliënt Hulp

ADMINISTRATIEVE VRAGEN

ACHTERGRONDINFORMATIE (FACULTATIEF)

AA

Identificatie nummer:

Naam

AB

Land code

Telefoon

AC

Afdelingscode

Adres

AD

Interviewer code nummer:

Stad

AE

Wijze van contact:

Postcode

AF

Opname/ Inschrijfdatum:

1=Persoonlijk 2=Telefonisch

School J

J

J J M M D D

Jaar/Klas

Interview datum: J

AH Opmerkingen

Crim.

Psych.

3

DE EUROPESE VERSIE VAN THE ADOLESCENT ASSESSMENT DIALOG — EUROADAD, VERSION 1.0, 2003-05-28 © 2001 FRIEDMAN, A.S., TERRAS, A. & OBERG, D. NEDERLANDSE/VLAAMSE VERTALING: HAACK, MJ. SOYEZ V. & ROOZENDAAL R.

AG

Alcohol

ZELF-BEOORDELING CLIENT

Familie

0 Sociaal

Niet werkelijk een probleem, behandeling niet nodig Klein probleem, behandeling waarsch. niet nodig Redelijk ernstig probleem; enige behandeling is wel nodig Behoorlijk ernstig probleem; behandeling noodzakelijk Extreem ernstig probleem; behandeling beslist noodzakelijk

School

0-1 2-3 4-5 6-7 8-9

Lichaam

INTERVIEWER INSCHATTING ERNST

J

J J M M D D

Familielid/persoon, die gecontacteerd kan worden in geval van nood Naam Relatie Telefoon Adres Stad Postcode


2

EuroADAD B8

ALGEMENE INFORMATIE

B Algemene informatie

Met wie heb je gewoond a Momenteel (laatste 30 dagen)

B1

Geboortedatum: J

J J J M M D D

b Afgelopen jaar c Het belangrijkste gedeelte van je leven

B2

Leeftijd:

B3

Geboorteland

B4 Geslacht:

1=Man

2=Vrouw

VERWIJST NAAR JE BIOLOGISCHE OF ADOPTIE OUDERS: B5 a Is je moeder nog in leven

0=Nee 1=Ja

b Zo Nee bij B5, wanneer is ze overleden B6

a Is je vader nog in leven

0=Nee 1=Ja

b Zo Nee bij B7, wanneer is hij overleden B7

J J M M

B9 Wat doen je ouders momenteel (beroepshalve) J J M M

a Wonen je ouders op dit moment samen

1=Ja

2=Nee, nooit samen gewoond 3=Nee, gescheiden, uit elkaar

b Indien 3=Nee, Gescheiden, uit elkaar bij a, noteer leeftijd bij scheiding

B10 Hoeveel broers/zussen heb je B11 a Heb je kinderen

0=Nee 1=Ja

b Zo ja bij a, hoeveel kinderen B12 Hoeveel mensen leven er (tezamen) in jouw huishouden B13 Hoe tevreden ben je met je huidige leefomstandigheden 0=Helemaal niet 1=Een beetje

2=Redelijk 3=Zeer

B14 Hoe vaak ben je in je leven verhuisd (met of zonder je familie) # keren verhuisd B15 Hoe vaak ben je van huis weggelopen # keren weggelopen

B16 OPMERKINGEN

1=Beide biologische/adoptie ouders 2=Moeder en stiefvader/ouder figuur 3=Alleen moeder 4=Vader en stiefmoeder/ouder figuur 5=Alleen vader 6=Co-ouderschap 7=Andere familieleden /verwanten 8=Pleeggezin 9=Leefgroep (groepshuis, kostschool, etc.) 10=Gecontroleerde omgeving (residentiele voorziening, psychiatrische afdeling, gevangenis) 11=Vrienden 12=Partner/echtgenoot(e) 13=Alleen 14=Anders,

a Moeder b Vader 1=Werkt (vol- of deeltijds) 2=Werkloos 3=Schoolgaand/studeert 4=Gepensioneerd 5=Permanent werkonbekwaam 6=Tijdelijk werkonbekwaam

7=Huisvrouw/huisman 8=Loopbaanonderbreking 9=Verblijft in gevangenis 10=Bijstand 11=Anders


3

EuroADAD

C Lichamelijk

C LICHAMELIJK C7 C1

C2

Hoe veel keer heb je in het voorbije jaar een arts geraadpleegd of ben je naar een ziekenhuis gegaan voor medische/lichamelijke problemen Hoe veel keer in je leven ben je in het ziekenhuis opgenomen geweest (overnacht) voor lichamelijke problemen

C3

Wanneer was de laatste keer dat je in een ziekenhuis verbleef voor J J M M lichamelijke problemen (N=Niet van toepassing)

C4

Maak je je zorgen over je gezondheid

C6

Krijg je op dit moment een of ander soort medicatie voorgeschreven 0=Nee 1=Ja

b

Zo ja bij a, waarvoor?

c

Zo ja bij a, neem je deze medicijnen als voorgeschreven? 0=Nee 1=Ja

Hoe schat je je algemene lichamelijke gezondheid in

1=Slecht 2=Redelijk

C9

3=Goed 4=Uitstekend

VRAGEN OVER DIVERSE GEZONDHEIDSPROBLEMEN IN HET VERLEDEN OF HEDEN

0=Nee 1=Ja

C5

C8

a

0=Nee 1=Ja

Ben je ooit ernstig ziek geweest

0=Nee 1=Ja

a Heb je chronische lichamelijke klachten, die je al lang hebt, waarvan je steeds last hebt of die je hinderen in je leven

a Eetproblemen b Tuberculose (TBC) c Hepatitis B d Hepatitis C

0=Nee 1=Ja

e Sexueel Overdraagbare Aandoeningen

b Indien Ja, bij a, beschrijf deze

f

HIV/AIDS

g Abortus/miskraam

C10 Is er iets anders, in dit leefgebied, positief of negatief, waarvan jij vindt dat het belangrijk is voor ons om je beter te begrijpen

C11 Hoeveel dagen van de voorbije 30 heb je lichamelijke klachten gehad # dagen C12 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp of raadgeving te krijgen voor medische/ lichamelijke problemen 0=Helemaal niet

1=Een beetje

C13 OPMERKINGEN

2=Redelijk

3=Zeer


D SCHOOL D1

D School

Welke van de volgende school problemen zijn van toepassing op jou (op dit moment of de laatste maal in school) 0=Nee 1=Ja

a Falen op school

5=Andere gestructureerde dagactiviteiten 6=Van school gestuurd/geschorst 7=Gestopt met school 8=Geen hier beschreven

b Regelmatig spijbelen

Tijdens de zomervakantie worden adolescenten geacht “op school te zitten” indien zij bij een school ingeschreven zijn.

b

EuroADAD D7

Welke van de volgende situaties beschrijft het best jouw huidige situatie

1=Nog op school 2=Werk 3=Opleidingsprogramma 4=In behandeling

4

Beschrijf de situatie

c Verveling/Schoolmoe d Te moeilijke leerstof/lessen e Niet gemotiveerd om het goed te doen f

Vindt school niet prettig

Hoeveel jaren regulier dagonderwijs # Jaren heb je met succes doorlopen?

g Problemen met leerkracht(en)

D3

Ben je ooit blijven zitten?

i

Moeilijkheden met lezen

D4

Ben je ooit tijdelijk van school weggestuurd wegens wangedrag (schorsing)? 0=Nee 1=Ja

j

Gebruikt(e) ziekte om niet naar school te hoeven

D5

Ben je ooit voorgoed van school weggestuurd wegens wangedrag? 0=Nee 1=Ja

k Voelt zich te ingeperkt in school

Hoe waren je resultaten/punten gedurende het voorbije schooljaar?

m Maakt geen huiswerk

D2

D6

1=Beneden gemiddeld 2=Gemiddeld

D8

0=Nee 1=Ja

l

Stoort de lessen

n Volgt speciale/extra lessen

3=Boven gemiddeld

Hoeveel zorgen maakte je je over je schoolprestaties het voorbije schooljaar?

0=Helemaal niet 1=Een beetje

D9

h Gestuurd naar/bestraft door hoofd/directie

VOOR CLIENTEN ZONDER GESTRUCTUREERDE DAGACTIVITEITEN

2=Redelijk 3=Zeer

D14 Hoe problematisch is het geen werk te hebben, niet naar school te gaan of geen gestructureerde activiteiten te hebben

Als je werkt, hoeveel uur is dat per week

0=Helemaal niet

1=Een beetje

2=Redelijk

3=Zeer

a Voor jou VOOR CLIENTEN DIE MOMENTEEL NAAR SCHOOL GAAN D10 Hoeveel dagen van de laatste 30 # dagen was je afwezig van school? D11 Wil je nu hulp met schoolwerk?

0=Nee 1=Ja

VOOR CLIENTEN DIE NIET INGESCHREVEN ZIJN IN REGULIER DAGONDERWIJS D12 Wanneer ging je voor het laatst naar school (regulier dagonderwijs)?

J

J

D13 Sinds je van school bent, hoeveel maanden had je:

M M

b Voor je ouders/familie D15 Is er iets anders, in dit leefgebied, positief of negatief, waarvan jij vindt dat het belangrijk is voor ons om je beter te begrijpen

D16 Hoeveel dagen van de voorbije 30 heb je problemen ervaren hebt met school # dagen D17 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp of raadgeving te krijgen voor problemen met school (of te weinig opleiding)?

a Opleidingsprogramma

0=Helemaal niet

b Werk

D18 OPMERKINGEN

c Behandeling d Andere gestructureerde dagactiviteiten

1=Een beetje

2=Redelijk

3=Zeer


E SOCIAAL

EuroADAD E5

E1

Hoeveel echte goede vrienden heb je

E2

Als je een probleem hebt, kan je dan bij een vriend terecht om erover te praten 0=Nee 1=Ja

E3

5

Hoe vaak hield je je bezig met een van de volgende activiteiten in de voorbije 30 dagen a Uitgaan naar bars, clubs, dancings enz b Fuiven/feesten thuis of buitenshuis c Sporten

Van de 5 vrienden die je het best kent, hoeveel* a Hebben problemen gehad met de politie i.v.m. alcohol of drugs

d Rondhangen (Op straat, winkelcentrum, galerij, rond school, enz.)

b Hebben problemen gehad met de politie i.v.m crimineel gedrag

e Opzettelijk vernielen van andermans eigendom

c Zijn gestopt met school of van plan te stoppen

f

Pesten van anderen

g Had een vechtpartij

d Doen dingen op school die hen in moeilijkheden kunnen brengen e Zijn bekend bij je ouders

E6

Ben je tevreden met je sociale leven

0=Helemaal niet

*f Let op:noteer dan het aantal vrienden (0-5) E4

E Sociaal

E7 0=Nee

a Hoor je bij een bende (of gang), die zich E8 bezig houdt met crimineel of ander sociaal onaanvaardbaar gedrag/activiteiten 0=Nee 1=Ja

1=Een beetje

2=Redelijk

3=Zeer

Denk je dat je homofiel of lesbisch bent 1=Ja

2=Niet zeker

Had je de gedurende de laatste 3 # partners maanden een of meerdere partners

b Indien ja bij a, hoeveel dagen van de voorbije 30 heb je je bezig gehouden met gang/ bendeactiviteiten # dagen

INDIEN PARTNERS BIJ VRAAG E8 E9 Ben je tevreden met je huidige of laatste relatie 0=Nee 1=Ja

E16 Hoeveel dagen van de voorbije 30 had je ernstige problemen met a Je vriend(in)

# dagen

E10 Hebben je ouders problemen met deze relatie of maken ze zich zorgen erover 0=Nee 1=Ja

b Andere goede vrienden

# dagen

E11 a Drinkt je vriend(in) alcohol

c Andere mensen (geen familie)

# dagen

b Gebruikt je vriend(in) drugs c Pleegt je vriend(in) misdaden

E17 Is er iets anders, in dit leefgebied, positief of negatief, waarvan jij vindt dat het belangrijk is voor ons om je beter te begrijpen

E12 Ben je seksueel actief 0=Nee 1=Ja, met hetzelfde geslacht

2=Ja, met het andere geslacht 3=Ja, met het andere en het zelfde geslacht

INDIEN 1=JA BIJ VRAAG E12 (Alternatief 1 tot 3) E13 Hoe vaak gebruik je a Anticonceptie/de pil

E18 Hoeveel dagen van de voorbije 30 heb je problemen ervaren hebt met je sociale omgeving of activiteiten # dagen E19 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp of raadgeving te krijgen voor sociale problemen 0=Helemaal niet

1=Een beetje

b Condooms/Bescherming tegen SOA 0=Nooit

1=Soms

2=Iedere keer als je seks hebt

E14 Hoe vaak heb je seks gehad in ruil voor een slaapplaats, alcohol, drugs of geld 0=Nooit

E15 0=Nee

1=Soms (1-10 keer)

2=Vaak (>10 keer)

Heb je ooit iemand zwanger gemaakt/ Ben je ooit zwanger geweest 1=Ja

3=Niet zeker

E20 OPMERKINGEN

2=Redelijk

3=Zeer


6

EuroADAD

F Familie

F FAMILIE F5 F1 0=Nee

Heeft iemand in je directe familie een 1=Ja N=Niet van toepassing 1 2 3 4 5

Hoe goed kan je opschieten met jouw familieleden? a Moeder (figuur)

Moeders Vaders Br/Zs. Bio Stief Bio Stief

b Vader (figuur)

a Drugsprobleem

c Zus(sen)

b Alcoholprobleem

d Broer(s)

c Psychisch probleem d Ziekte/letsel/handicap

F6

Hoe tevreden ben over de omgang met je familieleden

F7

Hoe moeilijk is het voor je om met je moeder te praten over dingen die je dwars zitten

F8

Hoe sterk voel je je verbonden met je moeder

F9

In welke mate heb je het gevoel dat je kan vertrouwen op wat je moeder je vertelt

e Criminele problemen ITEMS F2-F15 +F17BETREFFEN DE FAMILIE WAARMEE DE CLIENT LEEFT GEDURENDE HET VOORBIJE JAAR CODE VOOR ITEM F5 TOT F15 0=Helemaal niet 2=Redelijk 1=Een beetje 3=Zeer

F2

Hoeveel conflicten zijn er in je familie

F3 Hoeveel ruziën en vechten jouw ouders volgens jou F4

Hoe plezierig of aangenaam is het om in jullie gezin te leven

F12 Hoe sterk voel je je verbonden met je vader? F13 In welke mate heb je het gevoel dat je kan vertrouwen op wat je vader je vertelt? F14 In welke mate scheldt je vader je uit of beschuldigt, bekritiseert of vernedert hij je

F10 In welke mate scheldt je moeder je uit of beschuldigt, bekritiseert of vernedert ze je F11 Hoe moeilijk is het voor je om met je vader te praten over dingen die je dwars zitten?

F17 Krijgt jouw familie hulp voor problemen van maatschappelijke werk e.d. 0=Nee 1=Ja F18 Is er iets anders, in dit leefgebied, positief of negatief, waarvan jij vindt dat het belangrijk is voor ons om je beter te begrijpen

F15 Hoeveel heb je de voorbije maand gedaan aan a

Huishoudelijke taken

b

Ruzie maken en vechten met andere familieleden

F19 Hoeveel dagen in de afgelopen 30 heb je familieproblemen ervaren? #dagen F20 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp of raadgeving te krijgen voor familieproblemen?

c

Misleiden van of liegen tegen familieleden

0=Helemaal niet

d

”Rommel maken” in huis of dingen stuk maken

F21 OPMERKINGEN

e

Stelen of dingen nemen die van andere familieleden zijn

F16 Ben je ooit: 0=Nee 1=Ja a Lichamelijk misbruikt? b Seksueel misbruikt? c Emotioneel misbruikt?

1=Een beetje

2=Redelijk

3=Zeer


7

EuroADAD

G Psychologisch

G PSYCHOLOGISCH h Gekke ideeën in je hoofd krijgen G1

Hoe vaak heb je behandeling of raadpleging gehad voor emotionele of psychologische problemen? (Aantal behandelingsepisodes, niet het aantal consul-

i

Gevoel hebben dat anderen tegen je zijn of je kwaad willen doen

a Ambulant of privé

j

Gevoel hebben dat je gek bent

b Residentieel/Opgenomen (In ziekenhuis)?

k Bang zijn om controle te verliezen over je gedrag of handelingen

ten/sessies)

G2

Welke van de volgende gevoelens, gedachtes of reacties herken je bij jezelf

l

Gevoel dat dingen niet echt zijn

0=Nee 1=Ja

a Te verlegen zijn b Neerslachtig, somber of depressief zijn

m Gedachten hebben om je leven te beëindigen

c

n Hopeloos gevoel hebben over de toekomst

d Je schamen voor jezelf

o Gevoel hebben niets waard te zijn

e Agressieve handelingen doen die je niet onder controle hebt

p Erg bewust zijn van jezelf

f

G3

Angstig, bezorgd of ongerust zijn

(Jezelf ongemakkelijk voelen indien met anderen)

q Je vernederd voelen, of gepest voelen door anderen

De drang hebben jezelf pijn wilt te doen of te verwonden.

g Bang zijn dat je iemand lichamelijk pijn zal doen

r

Snel afgeleid worden door kleine dingen

1 Heb je ooit een periode van een week of meer gehad waarin je (niet t.g.v. drug/alcohol (kolom 1=Hele leven) gebruik) 0=Nee 1=Ja

j

Jezelf pijn deed, bv. sneed, verbrandde of op een andere manier opzettelijk verwondde

2 Was een van deze periodes tijdens de voorbije 30 dagen 0=Nee 1=Ja (kolom 2=30 Dagen) 1 2

k Voorgeschreven medicatie nam voor een psychisch/emotioneel probleem

a Een ernstige depressie had b Ernstige angsten of spanningen had

G4

Is er iets anders, in dit leefgebied, positief of negatief, waarvan jij vindt dat het belangrijk is voor ons om je beter te begrijpen

G5

Hoeveel dagen in de afgelopen 30 heb je psychische of emotionele problemen ervaren

G6

Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp of raadgeving te krijgen voor psychische of emotionele problemen

c Problemen had met begrijpen, concentreren of herinneren d Problemen had om gewelddadig gedrag onder controle te houden e Ernstige zelfmoordgedachten had f

Een zelfmoordpoging deed

g Aantal pogingen h Hallucinaties doormaakte/had (Dingen zag of hoorde die er evt. niet waren) i

# dagen

Een traumatische ervaring op een zeer vervelende manier herbeleefde (bv. In dromen, intense herinneringen, flashbacks of lichamelijke reacties)

0=Helemaal niet

1=Een beetje

G7 OPMERKINGEN

2=Redelijk

3=Zeer


H CRIMINALITEIT

H7

H1

Hoeveel keer in je leven ben je door de politie “opgepakt”

H2

a Ben je op proef of voorwaardelijk vrijgelaten 0=Nee 1=Ja

H Criminaliteit

VRAGEN OVER DEELNAME AAN VERSCHILLENDE CRIMINELE ACTIVITEITEN.

Vertel me 1 Of je dit ooit gedaan hebt (J/N) 0=Nee 1=Ja 2 Hoe oud was je de eerste keer (Leeftijd) 3 Hoe veel keer je het de voorbije 3 maanden gedaan hebt (Laatste 3)

b Indien 1=Ja bij a, waarvoor (Beschrijf vergrijp of codeer, zie tabel H7)

H3

EuroADAD

8

Hoeveel keer, indien ooit, heb je de proeftijd of de voorwaardelijke vrijlating overtreden

Code Vergrijp

H4

Hoe vaak in de afgelopen 3 maanden ben je ingesloten of aangehouden

b Diefstal

H5

a Wat is de langste aaneengesloten periode dat je in detentie bent verbleven

1

2

J/N Leeftijd

3 Lst 3

a Winkeldiefstal

c Drugshandel d Rijden onder invloed

0=Nooit in gevangenis/jeugddetentie 1=Minder dan 24 uur - overnachting 2=2 tot 14 dagen (max. 2 weken) 3=15 tot 30 dagen (max. 1 maand) 4=Meer dan 30 dagen

e Ernstige verkeersovertredingen f Auto diefstal g Vandalisme

b Indien 1-4=Ja bij a, waarvoor

h Inbraak

(Beschrijf vergrijp of codeer, zie tabel H7)

i Helen/verkopen gestolen goed H6

a Ben je in afwachting van aanklacht, rechtszaak of veroordeling? 0=Nee 1=Ja

j Overval, beroving k Aanrand., mishand. / bedreiging

b Indien 1=Ja bij a, waarvoor

l Wapenbezit

(Beschrijf vergrijp of codeer, zie tabel H7)

1

2

J/N Leeftijd

3 Lst 3

m Verkrachting

H10 Hoeveel dagen in de voorbije 30 heb je problemen gehad, veroorzaakt door crimineel gedrag of activiteiten # dagen

n Brandstichting o Poging tot moord p Moord/doodslag q Andere, benoem

H11 a Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp of raadgeving te krijgen voor problemen crimineel gedrag b Hoe ernstig zijn naar jouw gevoel je huidige legale problemen? (Problemen met de wet) 0=Helemaal niet

1=Een beetje

H12 OPMERKINGEN

H8

Hoeveel dagen van de voorbije 30 # dagen was je betrokken bij criminele aktiviteiten

H9


2=Redelijk

3=Zeer


EuroADAD

9

I ALCOHOL EN DRUGS

Code Middelen

I1

a Alcohol

VRAGEN OVER DRUGS EN ALCOHOL

I Alcohol en Drugs 1 2 3 4 5 Gebr Leeftijd Laatst Piek Duur.

b Marihuana/Hashish 1 Heb je het middel ooit gebruikt.

(Gebr.) 0=Nooit gebruikt Indien 0=Nooit gebruikt, ga naar volgende middel. 1=Experimenteel gebruikt (max. 3 keer) 2=Meer dan 3 keer gebruikt

2 Hoe oud was je de eerste keer dat je alcohol (marihuana, etc.) gebruikte? (Leeftijd)

c Amfetamines d Kalmeer/slaapmiddelen e Cocaine/Crack f Tripmiddelen (LSD enz.)

Indien 1=Experimenteel, bij 1, ga naar volgende middel.

g “Club drugs” (Ecstasy enz.) h Vluchtige stof (Lijm, gas )

3 Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dronk je (gebruikte je marihuana etc.) (Laatst)

i Heroine/opiaten

4 Hoeveel dagen gebruikte je (middel), gedurende de maand dat je het meeste gebruikte? (Piek)

k Andere middelen,

j Doping/Hormonen benoem

5 Hoeveel maanden in je leven heb je gedronken (marihuana gebruikt enz.) (Duur)

l Tabak I2

a Heb je ooit drugs gespoten

0=Nee 1=Ja

b Indien 1=Ja bij a, leeftijd eerste injectie c Aantal dagen gespoten de afgelopen 30 dagen I3

Hoeveel dagen van de afgelopen dertig gebruikte je meer dan een middel tegelijk (inclusief of gecombineerd met alcohol) # dagen

I4

In de afgelopen 30 dagen, hoeveel dronk je per dag op dagen dat je alcohol dronk?

I10


I11

Hoeveel dagen van de laatste 30 heb je last ervaren met?

(Een alcoholeenheid/drankje = 1 bier, of 1 glas wijn, of 1 mix)

I5

Hoeveel keer ben je dronken geweest de afgelopen 30 dagen? # keer

DOOR INTERVIEWER TE BEANTWOORDEN I6 Met welk middel heeft de cliënt de meeste problemen? (code zie tabel I1, Indien onduidelijk vraag cliënt)

I7

Heb je ooit ervaren dat je meer en meer van een bepaald middel nodig had om het effect te voelen?

0==Nee 1=Ja, alcohol

I12

2=Ja, drugs 3=Ja, zowel alcohol als drugs

a Alcoholgebruik

# dagen

b Druggebruik

# dagen

Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp of raadgeving te krijgen voor

0=Helemaal niet

I8

Heb je ooit geprobeerd met een middel te minderen, maar je merkte dat dat niet lukte

0=Nee 1=Ja, alcohol

I9

a Alcoholgebruik b Druggebruik

2=Ja, drugs 3=Ja, zowel alcohol als drugs

Hoe vaak heb je behandeling of raadgeving gehad voor: 1. Ambulant/dagbehandeling 2. Residentieel/Opname 1

a Alcoholgebruik b Druggebruik

1=Een beetje

I13 2

OPMERKINGEN

2=Redelijk

3=Zeer

EUROADAD INTERVIEW FORMULIER

Recommend Documents