4
9
3
8
2
7
1
6
0
5 4 3 2 1 0
4
Naam:
AK. Interview is niet/onvolledig afgenomen want:
AA. I.D. nummer:
1=Client beeindigde het gesprek 2=Client weigerde vragen te beantwoorden 3=Client was niet in staat de vragen te beantwoorden
AB. Type behandeling: 0=Geen behandeling 1=Detoxificatie ambulant 2=Detoxificatie residentieel 3=Ambulante substitutie behand. 4=Ambulante drugsvrije behand. 5=Residentiele drugsvrije behand. 6=Dagbehandeling
7=Psychiatris ziekenhuis 8=Ander ziekenhuis/afdeling 9=Anders 10=Gevangenis 11=Voorwaardelijke veroordeling 12=Hechtenis
AL. Datum vanaf welke 30 dagen worden geteld:
J J J
Psycholog.
Patient rating help
Family/social
0
Legal
1
Drug
2
Alcohol
3 Emlpoy./sup.
ASI-X v 1.1, 1999-08-30, Öberg, D.e.a, vertaalt uit het Engels door Haack, M. en Oberg D. ASI-X is gebaseerd op ”the Expanded Female Version of the Addiction Severity Index (ASI) instrument, The ASI-F” (Brown, E., Frank, D. & Friedman, A. 1997). ASI-X is aangepast voor vergelijking met de EuropASI (Blanken et al. 1994).
Severity profile
Medical
INTERVIEWER INSCHATTING ERNST De ernst-inschattingen vormen de inschatting door de interviewer van de client’s behoefte aan (aanvullende) behandeling in elk gebied. De schaal loopt van 0 (geen behandeling nodig) tot 9 (behandeling noodzakelijk om in te grijpen in een levensbedreigende situatie). Elke inschatting is gebaseerd op het verslag van de client over zijn of haar gedrag en klachten, huidige situatie en subjectieve inschatting van de behoefte aan hulp binnen een bepaald gebied. Voor een gedetailleerde beschrijving van de juiste procedure voor het maken van deze ernst– inschattingen, zie de handleiding.
Patient rating problem
Psycholog.
Na elke sectie is er ruimte voor opmerkingen
Family/social
3.
ZELF-BEOORDELING CLIENT EN ERNSTPROFIELEN
Legal
Schuingedrukte vragen zijn belangrijk.
Drug
2.
Alcohol
INSTRUCTIES 1. Laat geen hokjes oningevuld. Indien van toepassing codeer als volgt: X=Vraag niet beantwoord N=Vraag niet van toepassing Gebruik slechts een teken per item.
ZELF-BEOORDELING CLIENT: ANTWOORDMOGELIJKHEDEN 0=Helemaal niet 1=Een beetje 2=Nogal 3=Tamelijk veel/tamelijk belangrijk 4=Erg veel, erg belangrijk
Emlpoy./sup.
Code
Medical
ASI-X INTERVIEW FORMULIER
J M M D D
AM. Land code AN. Unit code AO. OPMERKINGEN:
AC. Opnamedatum: J J J J M M D D
AD. Interview datum: J J J J M M D D
AE. Aanvangstijd: (UU MM) AF. Eindtijd: (UU MM) AG. Soort interview: 1=Intake voor behandeling 2=Follow/up (|Nummer van assessment)
AH. Wijze van contact: 1=In persoon 2=Telefonisch AI.
Geslacht: 1=Man 2=Vrouw
AJ.
Interviewer code nummer: 1
B7.
B. ALGEMENE INFORMATIE B1.
a Cliënt
Huidige woonplaats:
1=Grote stad (>100.000)
b Vader
2=Medium (10.000-100.000) 3=Klein (landelijk) (<10.000)
c Moeder
B2.
Cijfers postcode huidige woonplaats:
B3.
Hoe lang woont u op dit adres
B8 J J—M M
B4.
Is deze woning eigendom van u of uw familie 0=No 1=Yes
B4a. Bent u de afgelopen 30 dagen dak/thuisloos geweest 0=No 1=Yes B4b. Zo ja, waar verbleef u gedurende deze dagen 1=Slaaphuis 2=Vrienden 3=Auto/caravan
B5.
Leeftijd
B6.
Nationaliteit:
4=In een gebouw 5=Buiten 6=Anders
1=Jongen 2=Meisje
B13c. Noteer de huidige woonsituatie van de kinderen in kolom 3
2 3 4
1=Nee 2=Gevangenis 3=Alcohol of drugsbehandeling 4=Medische behandeling
B9
5=Psychiatrische behandeling 6=Detoxificatie zonder vervolg 7=Other
Hoeveel dagen
B10. Hoe vaak was u in verwachting/heeft u iemand zwanger gemaakt B11. Hoe vaak resulteerde een zwangerschap in geboorte.
B12. Hoe oud was u toen de eerste baby geboren was
B13b. Noteer het geslacht van het kind in kolom 2
1
Heeft u de afgelopen 30 dagen een of meer dagen in een ziekenhuis, inrichting of huis van bewaring doorgebracht
B11b. Met hoeveel verschillende personen heeft u deze kinderen
B13 a Vul het geboortejaar van uw kinderen in kolom 1, beginnende met het oudste kind (JJJJMMDD)
1=Met moeder en vader 2=Moeder 3=Vader 4=Verzorgd door familielid 5=Pleeggezin 1 Geboortedatum
Geboorteland van
5=Geadopteerd 6=Instituut (type) 7=Overleden (wanneer) 8=Anders 2 Geslacht 3 Woonsit
B14a. Wonen er op het moment andere kinderen bij u waarvoor u zorg draagt 0 =Nee 1=Ja B14b. Indien ja bij B14a, noteer geslacht: 1=Man 2=Vrouw
B14c. Indien ja bij B14a, noteer leeftijd: 1 Geslacht 2 Leeftijd
1 2 3 4 5 B15. OPMERKINGEN:
5 6 7 8 9 2
C LICHAMELIJKE GEZONDHEID C5. Bent u getest op HIV C1. Hoe vaak bent u gedurende uw gehele leven in een ziekenhuis opgenomen geweest voor lichamelijke klachten (includeer o.d.’s, d.t.’s, excludeer detox.)
C2. Hoe lang geleden was uw laatste opname voor lichamelijke klachten C3. Heeft u chronische lichamelijke klachten, die uw leven voortdurend beinvloeden 0=Nee 1=Ja
C3b. Zo ja, toelichten: C4. Heeft u ooit een van de volgende gezondheidsproblemen gehad 0=Nee 1=Ja
2=Weet niet 3=Weigert antwoord
a Hepatitis B b Hepatitis C c Geslachtsziekten (excludeer HIV) d Tuberculose e Ontstekingen van het bekken (vrouwen) f Stuipen of epileptische insulten
TOON VOOR VRAAG C12 & 13 DE CLIENT
0=Nee 1=Ja
2=Weet niet 3=Weigert antwoord
C6. Zo ja bij C5, hoeveel maanden geleden C7. Zo ja bij C5, wat was de laatste testuitslag 0=HIV-negatief 1=HIV-positief
2=Weet niet 3=Weigert antwoord
C7b. Indien HIV-positief (C7, alternatief 1), heeft u AIDS ontwikkeld 0=Nee 1=Ja
2=Weet niet 3=Weigert antwoord
C8. Krijgt u op regelmatige basis door een arts medicijnen voorgeschreven voor lichamelijke klachten 0=Nee 1=Ja C9. Ontvangt u een WAO-uitkering in verband met lichamelijke klachten (excl. psychiatrische klachten) 0=Nee 1=Ja Zo ja, licht toe
C10. Bent u de afgelopen zes maanden onder behandeling van een arts geweest voor lichamelijke klachten 0=Nee 1=Ja Zo ja, licht toe:
C11. Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u lichamelijke klachten gehad
C17. OPMERKINGEN
DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN
C12. In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze lichamelijke klachten C13. In hoeverre behandeling van deze lichamelijke klachten voor u op dit moment belangrijk INTERVIEWER—INSCHATTING ERNST C14. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak medische hulp INTERVIEWER—INSCHATTING BETROUWBAARHEID Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door: C15. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client 0=Nee 1=Ja C16. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen 0=Nee 1=Ja
3
D ARBEID, OPLEIDING EN INKOMEN D7d Zo ja bij 7b, is deze persoon uw belangrijkste bron van levensonderhoud
D1. Aantal jaar volledig dagonderwijs
0=Nee 1=Ja
(lager en middelbaar niveau)
D8. Gebruikelijke werksituatie, afgelopen 3 jaar
D2. Aantal jaar vervolgopleiding: (Universiteit/hogere beroepsopleiding)
D3. Wat is de hoogste opleiding waarvoor u een diploma heeft behaald (specificeer)
1=Volledige werkweek 2=Part-time (regelmatige tijden) 3=Part-time (onregelmatig) 4=Student
5=Militaire dienst 6=Gepensioneerd, arbeidsongeschikt 7=Werkloos (incl. huisvrouw) 8=In gecontroleerde omgeving
D9. Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u werk verricht
D4. Heeft u een geldig rijbewijs 0=Nee 1=Ja
(excl. dealen/prostitutie of andere illegale werkzaamheden)
D5. Hoe lang heeft u ooit het langst aaneengesloten gewerkt
J J– MM
(Zie handleiding)
D6. Hoe lang bent u ooit het langst aaneengesloten werkloos geweest
JJ–MM
D9b. Hoeveel dagen van de afgelpen 30 dagen heeft u u ziek gemeld D10 Hoeveel geld ontving u van werk in de afgelopen 30 dagen (na belasting/netto)
D7. Gebruikelijk (of laatste) beroep a (specificeer)
Ontving u geld voor levensonderhoud van een van de volgende bronnen gedurende de afgelopen 30 dagen
D7b. Draagt iemand bij aan uw levensonderhoud
D11. Werkeloosheids uitkering (WW/WWV)
0=Nee 1=Ja
0=Nee 1=Ja
D7c. Zo ja bij 7b, Wie is deze persoon 1=Echtgenoot/partner 2=Ex-echtgenoot/partner 3=Ouders/pleegouders 4=Broer/Zus
5=Kind 6=Grootouders 7=Andere familieleden 8=Anders
D14. Partner, familie of vrienden 0=Nee 1=Ja (geld voor persoonlijke uitgaven)
D12. Bijstand (bijstand, RWW) 0=Nee 1=Ja D13. AOW, pensioen, AWW, WAO/AAW 0=Nee 1=Ja
D23. In hoeverre is hulp bij deze arbeidsproblemen voor u op dit moment belangrijk
D15. Illegaal 0=Nee 1=Ja
INTERVIEWER—INSCHATTING ERNST
D16. Prostitutie 0=Nee 1=Ja
D24. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij arbeidsproblemen
D17. Andere bronnen 0=Nee 1=Ja D18. Welke is uw belangrijkste bron van inkomsten (gebruik code 10-17) D19. Heeft u schulden 0=Nee 1=Ja
INTERVIEWER—INSCHATTING BETROUWBAARHEID Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door:
D19a. Zo ja bij D19, bedrag
D25. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client 0=Nee 1=Ja
D20. Hoeveel mensen zijn voornamelijk van u afhankelijk voor voedsel, onderdak etc.
D26. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen 0=Nee 1=Ja
D21. Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u problemen ervaren op het gebied van werk/werkloosheid
D27. OPMERKINGEN:
TOON VOOR VRAAG D22 & D23 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN
D22. In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen
4
E ALCOHOL EN DRUGGEBRUIK 1 begin 2 jaren 3 laatste 4 gebruik leeftijd ooit. 30 dg wijze* E1. Alcohol – elke hoeveelh.
E14. Heeft u ooit gespoten 0=Nee 1=Ja E14a. (Zo ja bij E14, betreft iedere injectie)
E2. Alcohol – > 5 gl/dg
1 Beginleeftijd. (JJ)
E3. Heroine
2 Ooit. (aantal jaren) 3 Injecteren laatste 6 mnd. (aantal maanden)
E4. Methadon/LAAM
4 Laatste 30 dagen. (aantal dagen)
E5. Andere opiat./analgetica
14b. Indien gespoten de laatste 6 mnd:
E6. Medicijnen/pillen
1=Alleen met eigen schone spuiten 2=Soms met spuiten die door een ander gebruikt zijn, 3=Vaak met spuiten die door een ander gebruikt zijn
E7. Cocaine
E15. Hoeveel keer heeft u:
E8. Amphetamines
a een alcohol delirium gehad
E9. Cannabis
b een overdosis drugs gehad:
E10. Hallucinogenen
E15c. Rookt u sigaretten 0=Nee 1=Ja
E11. Vluchtige stoffen
E15d.Zo ja, hoeveel sigaretten rookte u gemiddeld de afgelopen 30 dagen
E12. Andere E13. Meer dan een middel per dag (items 2 to 12) Noot: Raadpleeg handleiding voor representatieve voorbeelden voor iedere drugs klasse *Gebruikswijze: 1=Oraal 2=Nasaal 3=Roken 4=Niet IV inj. 5=IV inj. 6=Anders
E15e. Hoe veel dagen van de laatste 30 dagen bleeft u op tot na 4 uur ‘s ochtends omdat u drugs of alcohol gebruikte 0=Niet 1=Een maal 2=Twee maal 3=Drie maal 4=Vier of meer maal
E15f. Slaapt u meestal uit tot na 11 uur ‘s ochtends
E18. Welk middel vormt het grootste probleem?
0=Nee,
Geef code 1-13, of zie onder,. indien niet duidelijk vraag client 00=Geen probleem 15=Alcohol & Drugs(dubbele verslaving) 16=Polydrug
1=Ja, niet gerelateerd aan werktijden 2=Ja, gerelateerd aan werktijden
E16. Type behandeling en aantal behandelingen :
1 Alcohol 2 Drugs
E19. Hoe lang duurde de laatste periode dat u dit grootste-probleem middel vrijwillig niet ge bruikte? (vrijwillig is zonder voorafgaande be handeling) 00=nooit abstinent
1
Detoxificatie ambulant
2
Detoxificatie residentieel
3
Ambulante substitutie behandeling
4
Ambulante drugsvrije behandeling
5
Residentiele drugsvrije behandeling
6
Dagbehandeling
7
Psychiatrisch ziekenhuis
a Alcohol (hoeveelheid
8
Ander ziekenhuis/afdeling
b Drugs (hoeveelheid
9
Andere behandeling
E17. Hoeveel maandenduurde de langste periode dat u als gevolg van een van deze behandelingen geen alcohol/drugs gebruikt heeft a Alcohol b Drugs
E20. Hoeveel maanden geleden eindigde deze abstinente periode (00=nog steeds abstinent) E21. Hoeveel geld besteedde u de afgelopen 30 dagen aan: ) )
E22. Hoeveel dagen bent u tijdens de afgelopen 30 dagen ambulant in behandeling geweest voor alcohol of drugsproblemen (includeer AA, NA, etc.)
E23. Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u gemerkt dat u problemen had met a Alcohol b Drugs 5
INTERVIEWER—INSCHATTING BETROUWBAARHEID TOON VOOR VRAAG E24/E25 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN
E24. In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen met: a Alcohol b Drugs E25. In hoeverre vindt u op dit moment behandeling belangrijk voor deze problemen met: a Alcohol
Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door: E27. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client 0=Nee 1=Ja
E28. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen 0=Nee 1=Ja
E29. COMMENTAAR:
b Drugs INTERVIEWER INSCHATTING ERNST E26. Hoe ernstig is volgensde interviewer de noodzaak van behandeling voor: a Alcoholproblemen b Drugproblemen
F JUSTITIE, POLITIE F9. F1. F2.
(rechter, reclasseringsambtenaar, etc.) 0=Nee 1=Ja
F10. Rijden onder invloed
Bent u in een proeftijd voor een voorwaardelijkeveroordeling of bent u voorwaardelijk vrijgelaten? 0=Nee 1=Ja
F11. Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet (roekeloos rjden,
Hoeveel keer in uw leven bent u aangehouden en werd een procesverbaal tegen u opgemaakt wegens: (indien nooit, codeer 0)
F3.
Bezit of handel in illegale drugs
F4.
Vermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.)
F5.
(Straat) Prostitutie
Is er sprake van een justitiele verwijzing
Geweldsdelicten (geweldpleging, roofoverval, brandtichting, aanranding, verkrachting, doodslag, e.d.)
snelheidsovertredingen, rijden zonder rijbewijs)
F12. Hoeveel maanden heeft u in totaal in het huis van bewaring/de gevangenis doorgebracht (indien nooit, codeer 0) F13. Hoe lang duurde uw laatste gevangenschap F14. Waarvoor was dat (Gebruik code 03-06, 08-11, als er meerdere aanklachten waren, neem dan de meest ernstige)
F6.
Andere delicten? nl:_____________
F15. Staat u op dit moment nog een aanklacht, rechtzaak of straf te wachten 0=Nee 1=Ja
F7.
Hoeveel keer bent u in totaal veroordeeld voor delicten 03 t/m 06
F16. Zo ja, waarvoor (Codes, zie F14)
Hoeveel keer bent u in totaal aangehouden en werd een proces-verbaal tegen u opgemaakt wegens: (indien nooit, codeer 0)
F8.
Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme
F17. Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u in een gevangenis, huis van bewaring of politiecel gezeten F18. Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u zich beziggehouden met illegale activiteiten om aan geld te komen 6
TOON VOOR VRAAG 19+20 DE CLIENT DE
F24 OPMERKINGEN:
ANTWOORDMOGELIJKHEDEN
F19. Hoe ernstig vindt u uw huidige justitiele problemen (excl. civiele problemen) F20. In hoeverre is voor u op dit moment hulp bij deze justitiele problemen belangrijk INTERVIEWER—INSCHATTING ERNST F21.Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij justitiele problemen INTERVIEWER—INSCHATTING BETROUWBAARHEID Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door: F22. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client 0=Nee 1=Ja
F23. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen 0=Nee 1=Ja
G FAMILIE GESCHIEDENIS:VERSLAVING, CRIMINALITEIT EN PSYCHIATRISCHE PROBLEMEN Heeft een van uw familieleden ooit ernstige alcohol problemen, drugs problemen, criminele problemen of psychiatrische problemen gehad? Met een “ernstig probleem” wordt bedoeld een probleem waarvoor iemand in behandeling ging of waarvoor behandeling nodig zou zijn. a Moeders kant
b Vaders kant
c Broers/Zussen
d Kinderen
1-Alc 2-Drug 3-Psy 4-Crim
1-A 2-D 3-P 4-C
1-A 2-D 3-P 4-C
1-A 2-D 3-P 4-C
1 Gr.moeder
1 Gr.moeder
1 Broer 1
1 Kind 1
2 Gr.vader
2 Gr.vader
2 Broer 2
2 Kind 2
3 Moeder
3 Vader
3 Zus 1
3 Kind 3
4 Tante
4 Tante
4 Zus 2
4 Kind 4
5 Oom
5 Oom
5 Stiefbroer Stiefzus
5 Kind 5
6 Belangrijke anderen
6 Belangrijke anderen
INSTRUKTIE
6 Kind 6 G7. COMMENTAAR:
Indien meer dan 2 broers/zussen per categorie, vul in voor degene met de meeste problemen. 0=“Nee” voor alle familieleden in die categorie 1=Duidelijk “ja” is voor ten minste een familielid in die categorie X=Onzeker is of “ik weet het niet” N=Nooit een familielid was in die categorie KOLOM: 1=A=Alcohol problemen 2=D=Drugs problemen 3=P=Psychiatrische problemen 4=C=Criminele problemen
7
H FAMILIE EN SOCIALE RELATIES H7. Met wie brengt u het grootste gedeelte van uw vrije tijd door
H1. Burgelijke staat: 1=Gehuwd 4=Gescheiden van tafel en bed 2=Hertrouwd (2e of later huwelijk) 5=Gescheiden 3=Weduwstaat 6=Nooit gehuwd geweest:
1=Familie, zonder alcohol of drugs problemen 2=Familie, met alcohol of drugs problemen 3=Vrienden, zonder alcohol of drugs problemen 4=Vrienden, met alcohol of drugs problemen 5=Alleen
H2. Hoe lang bent u in deze situatie (Indien nooit getrouwd, sinds 18e jaar)
J J
MM
H3. Bent u tevreden met deze situatie
H8. Bent u tevreden met de manier waarop u uw vrije tijd besteedt
0=Nee 1=Niet tevreden, niet ontevreden 2=Ja
0=Nee 1=Niet tevreden, niet ontevreden 2=Ja
H4. Wat was over het algemeen uw leefsituatie
H9. Hoeveel echte, goede vrienden heeft u
(in de afgelopen 3 jaar) 1=Met sexuele partner en kind(eren) 2=Alleen met seuele partner 3=Alleen met kinderen 4=Met ouders 5=Met familie
INSTRUCTIE VOOR H9A-18: 0=Duidelijk “nee” voor alle familieleden in die categorie 1=Duidelijk “ja” voor ten minste een familielid in die categorie X=Onzeker of “ik weet het niet” N=Er was nooit een familielid in die categorie
6=Met vrienden 7=Alleen 8=In een gecontroleerde omgeving 9=Wisselende leefsituaties
H5. Hoe lang heeft u op deze manier geleefd
J (Indien met ouders of met familie sinds 18e jaar)
J
MM
H6. Bent u tevreden met deze leefsituatie
H9a. Zou u zeggen dat u een hechte, langdurige, persoonlijke relatie heeft gehad met een van de volgende mensen in uw leven 1 Moeder
0=Nee 1=Niet tevreden, niet ontevreden 2=Ja
2 Vader
Leeft u met iemand samen die: H6a. Op dit moment problemen met alcohol heeft
3 Broers/zussen
0=Nee 1=Ja
H6b. Drugs (item 03-12 p.5) gebruikt al of niet op doktersvoorschrift? 0=Nee 1=Ja
H9b. Hoeveel affectie, liefde of zorg krijgt u van belangrijke personen in uw leven (zoals familie leden, vrienden enz.) 0=Geheel niet 2=Redelijk veel 1=Een beetje 3=Veel
H9c. Hoeveel behoefte aan meer emotionele steun heeft u 0=Geheel niet 1=Een beetje
2=Redelijk veel 3=Veel
Zijn er belangrijke periodes geweest waarin u ernstige problemen had in de omgang met: 0=Nee 1=Ja 1 Afgelopen 2 Ooit in 30 dagen uw leven
H10. Moeder
4 Sexuele partner/echtgeno(o)t(e) 5 Kinderen 6 Vrienden/vriendinnen
Heeft een van deze mensen (H10-H18) of iemand anders (vreemden/bekenden) u mishandeld of misbruikt 0=Nee 1=Ja 1 Afgelopen 2 Ooit in 30 dagen uw leven
H18a. Emotioneel (veroorzaakt dat u zich slecht voelde door harde of wrede dingen tegen uw te zeggen)
H18b. Lichamelijk (lichamelijk letsel bij u veroorzaakt)
H18c. Sexueel (verkrachting, aanranding of gedwongen tot sexuele handelingen)
H18d. Sexuele intimidatie (ongepast lichamelijk contact, chantage, ongewenste intimiteiten, dreigen om zich te verzekeren van sexueel contact, etc.)
H11. Vader H12. Broers/Zussen H13. Sexuele partner/echtgeno(o)t(e) H14. Kinderen H15. Andere belangrijke familieleden
H19. Hoeveel dagen van de afgelopen 30 heeft u ernstige conflicten gehad: a Met uw familie
(dgn)
b Met anderen (excl. familie)
(dgn)
H16. Echte goede vrienden/vriendinnen H17. Buren H18. Mensen op uw werk 8
TOON VOOR VRAGEN H20-H23 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN
In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze:
H26. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen 0=Nee 1=Ja
H27. OPMERKINGEN:
H20. Problemen met uw familie H21. Problemen in de omgang met anderen In hoeverre vindt u op dit moment behandeling of hulp belangrijk bij deze: H22. Problemen met uw familie H23. Problemen in de omgang met anderen INTERVIEWER—INSCHATTING ERNST H24. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij familie en/of sociale problemen INTERVIEWER—INSCHATTING BETROUWBAARHEID Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door: H25. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client 0=Nee 1=Ja
i PSYCHISCHE, EMOTIONELE KLACHTEN i1.
Hoeveel keer bent u in totaal in behandeling geweest voor psychische of emotionele problemen a Residentieel b Ambulant
i2.
Ontvangt u een WAO-uitkering I.v.m. psychische of emotionele problemen 0=Nee 1=Ja
Heeft u een belangrijke periode gehad waarin u: (i3-i6+i8 telt niet indien direct gevolg van alcohol/druggebruik, i3-i5 minimaal 2 weken, zie handleiding) 0=Nee 1=Ja
1 Afgelopen 2 Ooit in 30 dgn uw leven
1 Afgelopen 2 Ooit in 30 dgn uw leven
i9.
Serieuze zelfmoordgedachten had
i10. Een zelfmoordpoging deed i10a. Hoeveel keer heeft u een zelfmoordpoging gedaan i10b. Anorexia, bulimia of andere eetstoornissen had In welke mate had u de afgelopen 30 dagen last van ervaringen betreffende:
i3.
Zich erg depressief voelde
0=Geheel niet 1=Een beetje
i4.
Zich erg gespannen of angstig voelde
i10c. Emotioneel misbruik/mishandeling
i5.
Moeite had met begrijpen, concentrerenof onthouden
i10d. Lichamelijke misbruik/mishandeling
i6.
Hallucinaties had
i7.
Moeite had om agressie onder controle te houden
i8.
2=Redelijk veel 3=Veel
i10e. Sexueel misbruik (excl. verkrachting en ongewenste intimiteiten)
i10f. Verkrachting i10g. Sexuele intimidatie/ongewenste intimiteiten
Medicijnen voorgeschreven kreeg voor psychische/emotionele klachten 9
i11. Hoeveel dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u deze psychische of emotionele problemen gehad TOON VOOR VRAGEN i12 + 13 DE CLIENT DE
Tijdens dit vraaggesprek, is de client: 0=Nee 1=Ja i17. Problemen met realiteitsbesef, denkstoornissen, paranoide gedachten
ANTWOORDMOGELIJKHEDEN
i18. Moeite met begrijpen, concentreren, onthouden
i12. In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze psychische of emotionele problemen
i19. Suicidale gedachten
i13. In hoeverre is behandeling van deze psychische problemen voor u op dit moment belangrijk
INTERVIEWER—INSCHATTING ERNST i20. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van psychiatrische/ psychologische behandling
DE VOLGENDE ITEMS MOEDEN DOOR DE INTERVIEWER INGEVULD WORDEN.
INTERVIEWER—INSCHATTING BETROUWBAARHEID
Tijdens dit vraaggesprek, is de client: 0=Nee 1=Ja
Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door:
i14. Duidelijk depressief/teruggetrokken i15. Duidelijk vijandig i16. Duidelijk angstig/gespannen
i21. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client 0=Nee 1=Ja i22. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen 0=Nee 1=Ja
i23. OPMERKINGEN:
Interview beëindigd: U U
M M
10
