ESWL. Frank d Ancona Upfront cursus december 2009

ESWL Frank d’Ancona Upfront cursus 16-18 december 2009

Steen lozing/ evacuatie

 Spontane lozing

 Extracorporal Shock Wave Lithotrypsie (ESWL)  Ureterorenoscopie (URS) met fragmentatie  Percutane Nefrolitho Lapaxie (PNL)

 Open chirurgie UMC St Radboud

Spontane lozing

 40-50% kans op spontane lozing  Steen < 5 mm 30-98%  Steen > 5 mm 10-53%  Meestal lozing binnen 4-6 weken

Succes kansen meerdere behandelingsmodaliteiten

 ESWL

78 %

 URS

93 %

 PNL

95 %

 Open chirurgie

96 %

Succeskans ESWL afhankelijk van

• Steen grootte • Anatomische variëteiten nier/ ureter • Steen locatie • Steensoort (HU) • Frequentie van shockgolven • Shockgolf energie en focus • Machine? • Overige patiënt factoren: obesitas, scoliose etc.

Contraindicaties

• Zwangerschap • verhoogde bloedingneiging (TT kleiner dan 15%, INR > 1,5) • Onzichtbare stenen (radiolucent of te klein) en niet echografisch lokaliseerbaar zijn • Dilatatie van het bekkenkelkensysteem met koorts, urosepsis

Relatieve contraindicaties

• grote steenload >200 mm² • te harde steen • divertikel steen • urineweginfectie • ernstige afvloedbelemmering • ernstige adipositas • kinderen

Aanvullende zaken

• Contrast: slecht zichtbare steen • Dubbel J-catheter: verwachte obstructie na ESWL (bij hoog risico patiënten) • Nefrostomiecatheter: infectiestenen en ernstige obstructie • PNL: debulking

ESWL

ESWL types

• Electrohydraulisch (spark gap) • Electromagnetisch • Piezoelectrisch

Electrohydraulic shock-wave lithotriptor

• “A spherically expanding shock wave is generated by an underwater spark discharge”

• Duidelijk voordeel is de effectiviteit bij nierstenen • Nadeel: forse druk fluctuaties tussen de shocks en de relatieve korte electrode life-time

Electromagnetische Generator

• De energie komt samen in de steen door focus met een acoustische lens • Betrouwbaarder dan electrohydraulische generators (geen onderwater bougie) • Energie komt aan op groot oppervlak patient-huid: minder pijn. • Afhankelijk van design: smalle focus en hoge energie. • Nadeel smalle focus: hogere kans op subcapsulair hematoom.

Piezoelectrische Generator

• Vlakke golven die direct convergerend worden afgegeven • Gemaakt van een mozaïek en relatief kleine • •

keramische elementen, welke elk snel kunnen expanderen door een stroom-puls Voordelen: accurate focussing lange levensduur relatief weinig pijn ivm lage energie bij huid ingang schokgolf. Groot nadeel is de relatief lage power en dus efficiëntie.

• • •

Beeldvorming

• Doorlichting • Voordeel: Bekendheid met deze techniek, makkeljike

herkenbaarheid radiopaque stenen en mogelijkheid van contrast toediening Nadeel: stralingshygiëne Ultrasound Voordeel: Straling vermijdend (kinderen) Nadeel: lokalisatie is alleen voor ervaren behandelaar Lokalisatie in ureter is niet mogelijk/ moeilijk Monitoring van steen status, mate van fragmentatie is niet goed mogelijk.

• • • • • •

• ESWL geeft kleine renale trauma’s, min of meer gelijk aan niercontusie • Helaas zijn de nieuwe generatie lithotriptors minder effectief dan de originele Dornier • Er is nog geen gepubliceerde informatie dat de nieuwe lithotriptors minder bijwerkingen hebben met gelijkblijvende effectiviteit.

Mechanismen van steenvergruizing

• Vijf potentiële mechanismen die zijn beschreven bij ESWL behandeling stenen: 1. “spall fracture”, Komt door schokgolf reflectie op verschillende locaties rond/ in steen. Bij de reflectie van de compressieve golf, wordt deze geïnverteerd in fase tot een negatieve (trek) golf.

2. Knijpen en splitsen door circumferentiele compressie en verschillen in geluidssnelheid steen en vocht 3. Schuifkrachten in plaats van compressie 4. Door samenkomst van krachten in speciale geometrie van de steen, versterking van stresskrachten. 5. Cavitatie door negatieve druk

Bijwerkingen

• Renale bijwerkingen direct na ESWL zijn: • Bloedingen • Oedeem in/ rond nier Risico Factoren ESWL

•Leeftijd •Obesitas •Stollingstoornissen •Diabetes mellitus •Coronaire hart ziekten •Preexistente hypertensie

Bijwerkingen

• 4 Potentieel chronische nierweefsel veranderingen kunnen zich na ESWL voordoen:

• Verhoging systemische bloeddruk • Vermindering nierfunctie • Verhoging van steen recidieven • Het ontstaan van Brushiet (Calcium Waterstof Fosfaat-hard) stenen

Al deze effecten lijken samen te hangen met de observatie dat een acuut letsel op F2, littekenweefsel vormt.

Instellingen ESWL

• Energie afhankelijk van locatie (onderpool slecht!) • Frequentie ~1 beste effect • Focus, afhankelijk van steen grootte en effect • Aantal schokgolven 2000-3000, indien meer, waarschijnlijk langduriger effecten op nierfunctie

Resultaten ESWL

• Herbehandeling percentage all over: 20-30% • Indien minder agressief (electropiezo: 45-65%!)

Wat te doen met stenen in de onderpool > 10 mm?

• Lower Pole I study (2001): PNL (EQ=effectiveness Quotient = 0,82) • ESWL: EQ=0,17-0,35 • Retrospectieve analyse 2006-2008 • Symptomatische radiopaque > 10 mm onderpoolstenen: ESWL (43), PNL (16)

Ma et al. Hongkong experience, EAU, 2009

24


PNL

ESWL

Stone Free rate

88%

49%

Retreatment

6%

41%

Extra procedures

19%

7%

Effict. Quotient

0,7

0,33


25


Complicaties PNL

(31%)

ESWL (14%)

• Infectie (2) • Letsel pyelum en bloeding (2) • Anaemie (1)

• Pijn (2) • Bradycardie (1) • Steenstraat (2) • Perinefrisch hematoom (1)

Complicatie rate diff: p=0,146


26


Hospital stay

27

PNL

ESWL

Minimum

2

1

Maximum

12

5

mean

6,12 ± 2,96

1,21 ± 0,75


28

Conclusie

• Hoge herbehandelings rate en lage EQ in de ESWL •

groep lijkt een lage kosten effectiviteit in te houden bij stenen > 10mm PNL is veilig en effectief bij onderpoolsstenen > 10 mm

• URS ook mogelijk (cave tijdsduur)

29

KEY POINTS: ESWL

• • • • • • •

De meeste mensen met ongecompliceerde nierstenen kunnen met succes worden behandeld met ESWL De werking van de schokgolven op de stenen gaat via meerdere mechanismen o.a. druk- en trek krachten ESWL is geassocieerd met een zekere schade aan de nier De schadelijke effecten van ESWL kunnen beperkt worden door behandeling met de laagste effectieve setting Steen behandeling kan worden verbeterd door de frequentie zo laag te houden bv 1 Hz (60 shocks per minuut) Onderpoolsstenen in de nier hebben een lagere succesrate dan andere locaties na ESWL Succes ESWL multifactorieel bepaald

ESWL. Frank d Ancona Upfront cursus december 2009

Recommend Documents