ESH richtlijnen voor bloeddruk meten Dr. Willem Verberk
Inleiding • Spreekkamer bloeddrukmeting • Thuis bloeddrukmeting • Ambulante bloeddrukmeting
Spreekkamer bloeddrukmeting (SBDM)
Variabiliteit van bloeddruk Bloeddruk: een variabel haemodynamisch fenomeen beïnvloed door verschillende factoren Meet omstandigheden Emotie Beweging Maaltijd Tabak Alcohol
Temperatuur Ademhaling Volle blaas Pijn Leeftijd Ras Tijdstip van de dag (normaal laagst tijdens de slaap)
Welk apparaat?
Een nauwkeurige automatische bloeddrukmeter dient, wanneer mogelijk, altijd te worden gebruikt Niet afhankelijk van: • Gehoor • Gezichtsvermogen • Reactiesnelheid • Vooroordeel • Afrondingsvoorkeur – Syst-Eur trial: ↑↑ 148 mm Hg, grenswaarde
Nadeel • Oscillometrische techniek werkt niet bij sommige individuen • Oscillometrische techniek werkt niet bij patiënten met aritmie
Placebo-effect
Verberk et al. JACC 2005
Telegraaf 07-03-08
Accuraat apparaat • Alle apparaten moeten gecontroleerd zijn door een onafhankelijke instantie volgens erkende protocollen – www.dableducational.org – www.bhsoc.org
• Kalibreren bloeddrukmeter – Jaarlijks
De Manchet
• Undercuffing: ↑↑BD • Overcuffing: ↓↓BD
Aanbevolen manchet afmetingen British Hypertension Society Kleine manchet; 12 x 18 cm voor kleine volwassenen en kinderen Standaard manchet ; 12 x 26 cm voor meerderheid volwassenen Grote manchet; 12 x 40 cm voor zwaarlijvige personen Bovenarmomtrek Kleine manchet (S); voor bovenarmomtrek 17–21 cm Standaard manchet (M); voor bovenarmomtrek 22–32 cm Grote manchet (L); voor bovenarmomtrek 33–42 cm
Houding patiënt • • • •
Ontspannen (5 min) Rugsteun Benen naast elkaar Arm ondersteund, cuff ter hoogte van het hart • Niet praten vóór en tijdens de meting Bij indicatie voor orthostatische hypotensie, staande meting uitvoeren (1 & 5 min na staande positie)
Houding arm ± 12 mmHg
Welke arm?
• Tijdens eerste consult aan beide armen meten • Bij Li-Re verschillen ≥ 20 mmHg systolisch en/of10 mmHg diastolisch tijdens 3 opeenvolgende metingen patiënt doorverwijzen voor CV onderzoek
Dubbelarm meting? Nee 169 patiënten met diabetes mellitus type 2 interarmverschil > 10 mmHg
Kleefstra et al. NTVG 2007
Bezwaar • Metingen na elkaar – Armpositie – Bloeddrukvariabiliteit (vooral bij ouderen) – Tweede meting veelal lager Onbehandeld (540) Systole
• Metingen tegelijk 175
– 2 apparaten niet volledig identiek 170 mmHg
• Resultaten van DMII patiënten niet door te voeren naar reguliere populatie 5 mmHg
7 mmHg
165
160 140 0 1
2 Meting
3
De Leeuw NTVG 2007
Dubbel arm meting: ja • Bloeddrukverschil tussen beide armen duidt op een pathologisch proces • Het niet uitvoeren van DAM kan leiden tot het niet detecteren van hypertensie
Hoe te meten? • • • •
Simultaan Identiek apparaat Meerder metingen Li-Re verschillen ≥ 20 mmHg systolisch en/of10 mmHg ipv 10 mmHg
Aantal metingen • ≥ 2 metingen per visite (gemiddelde bepaald uit alle metingen) • In geval van onzekerheid of grote variatie in metingen, meerdere visites (interval enkele weken) noodzakelijk of • Buiten de spreekkamer meten (ambulante of zelf metingen)
Bloeddruk niveaus Bloeddrukwaarden (mmHg) Categorie
systole
Optimaal Normaal Hoog normaal Graad 1 hypertensie Graad 2 hypertensie Graad 3 hypertensie Geïsoleerde systolische hypertensie
<120 120–129 130–139 140–159 160–179 ≥180 ≥140
diastole and and/or and/or and/or and/or and/or and
<80 80–84 85–89 90–99 100–109 ≥110 <90
Samenvatting SBDM • • • • •
Bloeddrukmeter bij voorkeur automatisch Dubbelarm meting tijdens eerste consult ≥ 2 metingen tijdens ieder consult Bij onzekerheid meerder visites of: Out-Of-Office metingen gebruiken
Zelf bloeddruk meten thuis (ZBDM)
Zelfmeting • Betere weergave van de dagelijkse bloeddruk • Betere voorspeller voor dood a.g.v. hart- en vaatziekten • Betere voorspeller voor krijgen van beroerte • Betere overeenkomst met orgaanschade …..dan de spreekkamermeting
Voordelen zelfmeting • • • • •
Meer metingen over meer dagen Verschil ochtend- avondmeting Verhoogt therapietrouw Géén witte jassen effect Minder fouten door lezer
Indicaties voor ZBDM • • • • • •
Alle patiënten met antihypertensiva Witte Jassen hypertensie Gemaskeerde hypertensie Resistente hypertensie Verbeteren therapie trouw Verbeteren hypertensie controle
Kalibreren • Bij elektronische apparaten zijn kalibreer fouten onwaarschijnlijk • Slangen en manchetten kunnen slijten daarom is een periodieke controle wel vereist (jaarlijks)
Aantal thuismetingen • 7 werkdagen, met 2 ochtend- en 2 avondmetingen (tussen 06:00-09:00 en 18:00-21:00) • Voor het berekenen van de gemiddelde bloeddruk moeten de metingen van de 1e dag worden weggelaten
Zeven dagen ZBDM Systolisch
mmHg
170
“Cuff response”
160
150 1
2
3
4
Dag
5
6
7
Normaalwaarden ZBDM ZBDM < 135/85 mmHg Office Zelf
Bloeddruk (mmHg)
170
160
150
140
130 1
2
3
4 5 Visite
6
7
8
Technische eigenschappen Aanbevolen: • Makkelijk te gebruiken, bij voorkeur automatisch • Makkelijk afleesbare display • Voldoende geheugen • Ingebouwd diagnostisch schema waardoor gemiddelde automatisch kunnen worden berekend • Verschillende manchetten moeten verkrijgbaar zijn
Optioneel: • Automatische detectie van beweging of onregelmatige hartslagen • Gescheiden ochtend en avond gemiddelden • Geheugensteun voor bloeddrukmeting • Automatische nachtelijke bloeddrukmeting • Mogelijkheid voor telemonitoring
WatchBP Home, diagnostisch schema
Uitlezen gegevens
Met apparaat
met PC
Welke arm? • Bij aanhoudend significant verschil tussen beide armen (bijv. >10mmHg systolisch en/of >5mmHg diastolisch), moet gemeten worden aan de arm met de hoogste bloeddruk • Anders de niet-dominante arm (Altijd dezelfde arm!)
Nadelen zelfmeting • • • • • • •
Patiënttraining noodzakelijk Mogelijk gebruik onnauwkeurige apparaten Meetfouten Kan leiden tot zelf aanpassen medicatie Normaalwaarden nog steeds onder discussie Gebrek aan nachtelijk bloeddrukmeting Kan angst/obsessie veroorzaken
Overdaad schaadt
Belangrijkste punten ZBDM • Medische supervisie en patiënt training noodzakelijk • Frequent kalibreren niet noodzakelijk • Onafhankelijk validatie noodzakelijk • Specifieke validatie voor speciale patiëntengroepen (ouderen, kinderen, zwangerschap, pre-eclampsie, nierschade) • Kwaliteit validatie studie moet gegarandeerd zijn (www.bhsoc.org www.dableducational.org)
Ambulante bloeddrukmeting (ABDM)
ABDM: Gouden Standaard
Sega, R. et al. Circulation 2005;111:1777-1783
Klinische indicaties ABDM Geaccepteerde indicaties
Vermoeden Witte jassen hypertensie Vermoeden nachtelijk hypertensie Vermoeden gemaskeerde hypertensie Hoge bloeddruk variabiliteit Vaststellen nachtelijk dip Resistente hypertensie Hypertensie tijdens zwangerschap
Potentiële indicaties
Oudere patiënten Bepalen optimale behandeling Type 1 diabetes Evalueren symptomen die duiden op Orthostatische hypertensie Autonoom falen
Definiëren dag- nachttijden • Vaste tijdsintervallen (Onderzoek) – Dag 09:00-21:00u – Nacht 01:00-6:00u
• • • •
Dagboek (Individu) ± 20 to 30 min tijdsintervallen overdag 60 min tijdsintervallen ‘s nachts ≥ 67% geldige metingen
ABPM en PSV!
Goede software
Nachtelijke bloeddrukmeting Dipping = {(A-B)/A} x 100%
MAP (mmHg)
150
100
50
A ≥ 10%; Dipper B < 10%; Non-Dipper <-10%; Reverse-Dipper > 20%; Extreme Dipper
0 09:00
21:00
01:00
Tijd in uren
06:00
Morning Surge • ∆ uur laagste nachtelijke bloeddruk en gemiddelde eerste twee uur na ontwaken.
Definitie normaalwaarden Bloeddruk (mmHg) Optimaal Dag Nacht 24u
<130/80 <115/65
Normaal
Hoog
<135/85 >140/90 <120/70 >125/75 <125-130/80
Wanneer nogmaals meten? • Witte jassen hypertensie; binnen 3-6 maanden • Bevestigde WJH; jaarlijks of elke 2 jaar • Evalueren antihypertensiva, afhankelijk van ernst hypertensie • Zelfmeting een goed alternatief
Richtlijnen naleven loont CHEP 13% wist niet hypertensie te hebben
Duitsland 2004 20%
40% wist niet hypertensie te hebben
Meisinger et al JHypertension 2005
45%
35%
Leenen et al. CMAJ2008
Wolf-Maier et al. JAMA 2003
Eén meting is geen meting! Vaker meten geeft duidelijkheid
References 1)
Parati, G., et al., European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens, 2008. 26(8): p. 1505-26.
2)
Mancia, G., et al., 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2007. 25(6): p. 1105-87.
3)
O'Brien, E., et al., Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens, 2005. 23(4): p. 697-701.
4)
O'Brien, E., et al., European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens, 2003. 21(5) p. 821-48.
Meten in de Praktijk
Bilaterale meting
Meten door meerdere waarnemers
Meten in verschillende posities
Veelvuldig meten
Meten in andere omgeving
Verrassingseffect
Meten vóór en na inspanning
Meten voor en tijdens cognitieve inspanning
