Dossierbespreking
Bloeddruk meten bij zuigelingen Academisch Medisch Centrum Afdeling zuigelingen F7 zuid
Namen: Afdeling: Werkbegeleiders: Opdrachtgever: Datum:
Esmee Boumans Cindy Groot Zuigelingen; F7 zuid Sietske van der Moolen en Trea Hof Margo Jansen 14 maart 2012
1
Inhoudsopgave
Pagina: 1. Inleiding
3
2. Bloeddruk meten
4
3. PICO
5
4. Zoekstrategie
6
5. Artikelen
7
6. Conclusie
10
7. Advies
11
8. Bijlage
12
9. Bronnen
13
2
Inleiding Op de afdeling zuigelingen liggen er regelmatig zuigelingen waarbij de bloeddruk gemeten moet worden. Er is geen duidelijk beleid over hoe de bloeddruk het beste gemeten kan worden. De onduidelijkheden voor het meten van de bloeddruk zijn welke maat band moet er gebruikt worden en op welk lichaamsdeel. Voor het maken van deze opdracht is literatuur gezocht in verschillende databases. Met de gevonden literatuur wordt er een advies gegeven aan de afdeling zuigelingen. Opdracht De opdracht luidt als volgt, wat is de beste manier om de bloeddruk te meten bij een kind met de leeftijd 0 tot 1 jaar. Bij de beste manier om de bloeddruk te meten horen de volgende deelonderwerpen: De maat van de manchet Wat is de juiste maat van een meetband bij een kind van 0 tot 1 jaar? Hoe kan dit op de betrouwbare manier gemeten worden? Plaats van het lichaam Moet de meetband van de bloeddruk bij een kind van 0 tot 1 jaar om de bovenarm of om de kuit? Bevindingen Op de afdeling zuigeling is er gekeken hoe momenteel de bloeddruk gemeten word. Hierbij is naar voren gekomen dat de bloeddruk standaard om de kuit gemeten word en ook door sommige collega’s om het linker arm. Dit wordt zo op de afdeling gedaan, omdat de kuit een makkelijke plek van meten is en het wordt altijd zo gedaan. Met makkelijke plek van meten wordt bedoeld dat het gemakkelijker is om een broek uit te doen dan een romper en/of vest met lange mauwen. Ook kan een zuigeling dan rustig door slapen en het arm hoeft niet gestrekt te worden gehouden. Het idee achter het meten van de bloeddruk om de linker boven arm is dat dit dichter bij het hart is. Voor de maat band wordt er een schatting gemaakt welke de juiste maat band is. Hierbij wordt er gekeken dat de band niet de knieholte of enkel aanraakt. Indeling Het werkstuk is opgebouwd in verschillende hoofdstukken. Hieronder staat beschreven uit welke hoofdstukken het verslag is opgebouwd en wat er wordt verteld per hoofdstuk. Bloeddruk meten In dit hoofdstuk staat vermeld wat het meten van de bloeddruk inhoud, de verschillende manieren van bloeddruk meten en welke manier er is gebruikt voor het verslag. PICO Hier staat beschreven wat voor beantwoordbare vraag er is opgesteld en welke PICO is opgesteld. Ook staat hier beschreven de behoorende zoektermen waarvan gebruik is gemaakt tijden het zoeken naar de juiste literatuur. Zoekstrategie In het hoofdstuk staat beschreven in welke databases er is gezocht naar de literatuur. Artikelen In dit hoofdstuk is een samenvatting van de artikelen die gevonden zijn op de databases en die van toepassing waren bij het onderwerp bloeddruk meten. Conclusie In de conclusie staat beschreven wat er geconcludeerd kan worden uit de gevonden literatuur. Advies In dit hoofdstuk staat beschreven wat het advies naar de afdeling zuigelingen is. Bijlage In de bijlage staan tabellen en figuren die bruikbaar zijn voor het verslag. Bronnen De bronnen die gebruikt zijn voor het beantwoorden van de vraag.
3
Bloeddruk meten De bloeddruk in het lichaam in de druk die door het bloed uitgeoefend wordt op de wand van de bloedvaten.1 De bloeddruk zegt wat over de hemodynamische stabiliteit van kinderen en hun reactie 2 op een behandeling. Bij de bloeddruk wordt gesproken over twee waarden: de systolische en diastolische bloeddruk. De systolische bloeddruk is de druk in het bloedvat direct na samentrekking van het hart. De diastolische bloeddruk wordt bereikt op het moment dat het hart zijn rustpauze heeft 3 beëindigd. De bloeddruk kan invasief en non-invasief gemeten worden. Onder een invasieve meting wordt verstaand dat de bloeddruk direct in het bloedvat wordt gemeten bv middels een catheter. Bij een non-invasieve meting wordt de bloeddruk van buitenaf gemeten door bv 3 een manchet om de arm. Non-invasief bloeddruk meten kan auscultatoir(handmatig) of oscillometrisch(automatisch). Auscultatoire meting is de gouden standaard bij non-invasief bloeddruk meten, oscillometische meting neemt steeds meer toe in populariteit vanwege het gebruiksgemak.2 Op de afdeling zuigelingen wordt de oscillometrische bloeddruk meten toegepast. Hieronder staat beschreven wat de oscillometrische bloeddrukmeting inhoud. De oscillometrische bloeddrukmeting gaat als volgt: de sensor in de manchet ontvangt en zend veranderingen in de pulsaties van het bloedvat naar de monitor. De manchet wordt opgeblazen en drukt het bloedvat dicht. Geleidelijk wordt de manchet ontlucht. De maximale pulsaties die gemeten wordt door de sensor komt overeen met de gemiddelde arteriële druk(mean arterial pressure: MAP). De systolische en diastolische bloeddruk wordt vervolgens aan de hand van deze druk berekend door de monitor.2
4
PICO
Voor het zoeken naar de beste literatuur is er een beantwoordbare vraag opgesteld en een PICO geformuleerd. Bij de PICO zijn er verschillende zoektermen opgesteld die gebruikt zijn tijdens het zoeken in de databases. Beantwoordbare vraag: Wat is de beste meest effectiefste manier om de bloeddruk te meten bij een kind van de leeftijd 0 – 1 jaar oud?
P: infant, 0 – 1 year old I: measuring blood pressure (oscillometric) with the dinamap C: O: cuff size, limbs, body position, mental state Zoektermen: Infant OR newborn – blood pressure – oscillometric OR dinamap – measure – cuff size – limbs OR extremity – body position OR prone OR supine – mental state. Bovenstaande zoektermen zijn op verschillende manieren samen gebruikt of buiten beschouwing gelaten.
5
Zoekstrategie Op de databases Pubmed, Cochrane en Google scholar is gezocht naar evidence based artikelen. Voor het zoeken van de artikelen zijn de zoektermen gebruikt die in het vorige hoofdstuk zijn beschreven. Na het invoeren van de zoektermen bleven er twaalf artikelen over. Na het lezen en beoordelen van de artikelen op toepasbaarheid en kwaliteit, bleven er vijf relevante artikelen over. Bij deze beoordeling werd gelet op de leeftijd van de onderzochte doelgroep, de gebruikte bloeddrukmethode en het publicatiejaartal. Na raadpleging van de referenties van de geselecteerde artikelen is er nog één relevant artikel gevonden. In totaal zijn er zes artikelen gebruikt om de vraagstelling te beoordelen. Om de fulltext van de geselecteerde artikelen te verkrijgen is gebruik gemaakt van de online bibliotheek van het Academisch Medisch Centrum.
6
Artikelen Onderstaand zijn samenvattingen weergegeven van de artikelen die zijn meegenomen om tot een advies te komen op de vraagstelling. In totaal zijn er zes artikelen meegenomen voor het advies. 4
In het onderzoek van J. Short is onderzocht wat het verschil is tussen de (non-invasieve gemeten) bloeddruk van het arm en het been bij kinderen die onder narcose zijn. Kinderen van 5 maanden tot 15 jaar die een routinematige operatie en bijbehorende anesthetica ondergingen werden onderzocht. Bij de kinderen werd, tijdens een stabiele narcotische fase, in rugligging gelijktijdig de bloeddruk gemeten aan de arm en kuit. Hierbij waren de arm en kuit op gelijke hoogte van het hart en werd de juiste manchetmaat gebruikt. Na minimaal tien minuten werd de bloeddruk opnieuw op deze manier gemeten. In het onderzoek is naar voren gekomen dat het verschil in bloeddruk tussen de ledematen bij kinderen tot vier jaar klinisch significant is. Hierbij is de bloeddruk in de armen 10 mmHg hoger dan in de kuiten. Bij kinderen tot acht jaar is tevens te zien dat de bloeddruk in de armen significant hoger is dan in de kuiten. Bij oudere kinderen(> 8 jaar) is dit verschil niet meer significant. Over de gehele groep kinderen, in de leeftijd van 5 maanden tot 15 jaar, is de bloeddruk in de armen gemiddeld 5 mmHg hoger dan in de kuiten. Het verschil in bloeddruk gaat hierbij van + 26,2 mmHg tot – 16,2 mmHg. Wanneer de bloeddruk van de arm dan wel kuit bij jonge kinderen bekend is, kan er in kleine mate voorspelt worden wat de bloeddruk in het andere ledemaat zal zijn. In het onderzoek van Nwankwo et al.5 is onderzocht wat het effect is van de mate van rust bij een pasgeborene, de reactie op de inflatie van de bloeddrukband en de lig positie op de bloeddruk van een pasgeborene met een laag geboortegewicht. Er zijn 64 pasgeborenen onderzocht die tussen de 7 en 42 dagen oud waren met een geboortegewicht van <2500 gram. De bloeddruk werd met behulp van een dynamap volgens het protocol van het onderzoek en door één van de onderzoekers gemeten of volgens het verpleegkundige protocol en door een verpleegkundige. Protocol onderzoek: 1,5 uur na laatste voeding of medische interventie. De juiste manchetmaat(bedekt 2/3e van de bovenarm) werd om de rechter bovenarm gedaan en de baby werd random in buik- dan wel rugligging gelegd. Vervolgens werd de baby voor minimaal 15 minuten met rust gelaten of werd gewacht tot hij/zij sliep of in een rustige, wakkere toestand was. Drie bloeddruk metingen werden verricht met intervallen van twee minuten. Vervolgens werd de baby in de andere lig positie gelegd en nogmaals voor 15 minuten met rust gelaten. Waarna wederom drie bloeddrukmetingen met een interval van twee minuten verricht werden. Verpleegkundig protocol: bloeddruk werd gemeten op het moment dat de andere controles werden uitgevoerd. Dit was gewoonlijk net voor een voeding. De juiste manchet werd gebruikt en de meting werd eenmalig uitgevoerd. Uit het onderzoek blijkt dat de bloeddruk in buikligging significant lager is dan de bloeddruk in rugligging(45,7 – 47,8 mmHg). In beide lig posities was de eerste meting significant hoger dan de derde meting(gemiddeld verschil is 3 mmHg). De bloeddrukmetingen verricht volgens het verpleegkundige protocol waren significant hoger dan volgens het protocol van de onderzoekers(54,4 – 47,0 mmHg). Geconcludeerd kan worden dat het statisch significant verschil in bloeddruk tussen buik- en rugligging zo’n klein verschil is, dat dit niet klinisch relevant is. De lagere bloeddruk die gemeten wordt wanneer gebruik wordt gemaakt van het protocol van het onderzoek kan geweten worden aan dat de pasgeborene rust dient te krijgen na het aanbrengen van de manchet. Doordat het verschil dat gemeten worden tussen de eerste en derde meting dermate laag is, wordt dit tevens beschouw als klinisch niet relevant. Er kan dus gezegd worden dat een eenmalige meting na een rustperiode voldoende is bij pasgeborenen. In het onderzoek van Sarici et al.6 werd onderzocht wat het nut is van herhaalde bloeddrukmetingen tegenover een eenmalige meting. Tevens werd onderzocht wat het effect is van de mate van rust waarin de pasgeborene zich in verkeerd en de lig positie op de bloeddruk. Er werden 138 Turkse pasgeborene onderzocht die geboren waren bij ≥38 weken met een geboortegewicht van ≥2500 gram. De pasgeborene werden of waren behandeld met fototherapie in verband met neonatale hyperbilirubinemie en zouden spoedig met ontslag naar huis gaan. De bloeddruk werd met een oscillometrische meter gemeten en de manchetmaat werd zo uitgekozen zodat 50-60% van de bovenarm bedekt was door de manchet. Twee getrainde verpleegkundigen voerden de bloeddruk metingen uit.
7
De meting werd in buik- en rugligging gedaan met een interval van vijf minuten. De eerste lig positie van de pasgeborene waarin de meting werd uitgevoerd, werd random bepaald. De meting werd 30 minuten na de voeding uitgevoerd. Nadat de manchet was omgedaan, de baby in de juiste lig positie was gelegd en er gewacht was totdat hij/zij rustig was op sliep werden de drie metingen uitgevoerd. Vervolgens werd de pasgeborene in de andere lig positie gelegd en werd de procedure herhaald. Op het moment dat de verpleegkundige de andere vitale controles routinematig uitvoerde werd de bloeddruk eenmalig gemeten met de juiste manchetmaat. De meting werd verricht op het moment dat de pasgeborene niet tegenstribbelde, huilde of bewoog. Uit het onderzoek komt naar voren dat er geen significant verschil is tussen de bloeddruk in buik- dan wel rugligging bij een eenmalige meting dan wel bij herhaalde metingen. Vanuit dit onderzoek kan gezegd worden dat het doen van meerdere bloeddrukmetingen bij pasgeborenen geen toegevoegde waarde heeft. Een eenmalige meting is voldoende. Daarbij is het van belang dat de band van de bloeddrukmeter 40 tot 60% van de bovenarm bedekt. Uit dit onderzoek is gebleken dat er geen verschil is tussen een rustige toestand van de pasgeborene(weinig activiteit, in slaap en geen honger) en een iets actievere toestand van de pasgeborene(enige activiteit, hongerig). In het artikel van Crapanzano MS et al.7 is er onderzoek gedaan naar het verschil tussen de bloeddruk meten om de arm of om de kuit, bij zuigelingen en jonge kinderen. Ook wilde de onderzoekers onderzoeken tot welke leeftijd je de bloeddruk moet meten op het been. Het totaal aantal onderzochte kinderen waren 148, hiervan waren er 70 meiden en 78 jongens. Er waren 105 zwarte getinte kinderen, 39 wit getinte kinderen en 1 kind waarvan de ouders uit Spanje komen en 3 kinderen met een ander ras. In het artikel wordt niet beschreven welk ras de 3 kinderen hadden. Ze hadden een leeftijd tussen 2 weken en 35 maanden, hiervan waren er geen zieke kinderen of waren de kinderen lichtelijk ziek. Geen van de kinderen hadden hartafwijkingen, een centrale veneuze lijn, pacemaker, geen bewijs van afwijkende bloedwaardes of thorecale operaties ondergaan. De studie had plaats gevonden in the Medical College of Georgia Outpatient Clinics. De bloeddruk was gemeten met een Dinamap monitor en werd gebruikt door getrainde medische werknemers. De selectie van de grote van de meetband om de bloeddruk te meten was gebaseerd op de American Heart Association Guidelines. In de richtlijn stond beschreven dat de meetband 40% van de ledemaat moest bedekken. Met ledemaat wordt bovenarm of kuit bedoeld. Wanneer de meetband te klein is verlicht het de meting, is de meetband te groot valt de meting lager uit dan wat het hoort te zijn. Bij de jonge kinderen en zuigelingen werd de bloeddruk gemeten terwijl ze stil lagen of lagen te slapen. Een gerandomiseerde tabel was gebruikt om te kijken welke ledemaat eerst gemeten werd. De meting werd in de rechterarm en rechterkuit drie keer uitgevoerd. Uit het onderzoek is gebleken dat bij zuigelingen onder de 6 maanden de bloeddruk meting bij de kuit lager is dan bij de arm. Vanaf 6 maanden en ouder is de meting van de kuit iets hoger dan de meting van de arm, zie bijlage 1. Het onderzoek van Stebor AD8 is gericht op het meten van de bloeddruk bij zuigelingen en neonatale kinderen. In het artikel wordt beschreven wat de beste meetband is voor een zuigeling en hoe je als verpleegkundige dit kan opmeten. Ook wordt er stap voor stap beschreven wat de juiste manier is om een bloeddruk te meten. Om dit op de juiste manier te doen, is er een checklist gemaakt, zie bijlage 2. Tijdens het meten van de bloeddruk is het van belang dat een zuigeling rustig in bed ligt, niet aan het huilen is of beweegt met zijn armen en benen. Dit kan namelijk de meting beïnvloeden. De eerste stap van het meten van de bloeddruk is het bepalen van het geschikte en bruikbare ledemaat. De bloeddruk kan gemeten worden om de bovenarmen en/of kuiten. In het artikel wordt er niet diep op ingegaan op welke ledemaat de bloeddruk het beste gemeten kan worden. Stap twee is het kiezen op welke ledemaat je de meetband plaatst. In het artikel is er gekozen voor de rechter bovenarm. Wanneer een zuigeling een infuus in de linker hand heeft, kan erg geen meetband geplaatst worden om de linker bovenarm. De meetband mag ook niet geplaatst worden op een kapotte huid. Stap drie is het selecteren van de juiste maat meetband. Een te grote meetband kan ervoor zorgen dat er een kleine afname is in nauwkeurigheid, maar het gebruiken van een te kleine meetband kan er voor zorgen dat er grotere fouten ontstaan. Welke fouten er kunnen ontstaan worden niet beschreven. Om de juiste maat van de meetband te krijgen moet de omtrek van de ledemaat opgemeten worden met een meetlint, zie bijlage 2. Voor de verschillende omtrek van de ledematen zijn er verschillende maten meetbanden gemaakt. In bijlage 3 is weergegeven bij welke omtrek welke maat meetband
8
gebruikt moet worden. Heeft een zuigeling een omtrek van ongeveer 11 cm is het de bedoeling dat maat 4 of 5 gebruikt word en niet maat 3. In stap vier wordt de meetband om de ledemaat gedaan. Zorg hierbij dat de lucht uit de meetband is voordat het om de ledemaat geplaatst word. Bij de vijfde stap sluit je de meetband aan op de Dinamap en in stap zes wordt de Dinamap aangezet om de bloeddruk te meten. In stap zeven wordt de meetband van de ledemaat afgehaald. Stap acht, negen en tien zijn niet verder uitgewerkt, omdat dit niet van belang was bij de vraagstelling. In het artikel van Crossland DS et al.9 wordt onderzocht of er verschil is tussen het meten van de bloeddruk bij de boven- of onderledematen. De onderzoekers geven aan dat er een duidelijk verschil is tussen het meten van de bloeddruk aan de armen of benen. Het onderzoek is bij zuigelingen gedaan die van de afdeling neonatelogie afkwamen en een ECG moesten ondergaan. De zuigelingen die een ECG ondergingen, waren zuigelingen waar een geruis was gehoord met de postnatale screening en zuigelingen waarbij in de familie hartafwijkingen voorkomen. De bloeddruk was gemeten bij alle vier de ledematen met de Dinamap XL 9300. Voor het meten van de bloeddruk was er gebruik gemaakt van de grootste standaard meetband dat op de bovenarm of kuit paste. Als het nodig was werd er verwisseld van meetband voor de armen en kuiten. De meting werd in een rustige ruimte uitgevoerd en de zuigeling werd stil gehouden. Aan het onderzoek deden 40 zuigelingen mee met de leeftijd tussen 2 tot 21 dagen. Na het nemen van de ECG bleek bij een van deze zuigelingen een klein ventrikel Septum defect. De andere zuigelingen hadden geen hartproblemen. Uit het onderzoek was gekomen dat drie van de 39 zuigelingen een verschil van 20 mm Hg of meer hadden tussen de boven- en onderledematen. Waarbij de meting in de armen hoger was dan in de benen. Bij het kijken van de metingen alleen in het rechter arm of rechter been waren er zes zuigelingen met een verschil van 20 mm Hg of meer.
9
Conclusie
Na het bestuderen van de verschillende artikelen kunnen er verschillende conclusies getrokken worden. De conclusie zijn als volgt: Onder de zes maanden is bloeddruk in de kuit lager dan in de arm.7,9 Bij kinderen tot vier jaar is de bloeddruk in de armen 10 mmHg hoger dan in de kuiten4 De bloeddruk is in de de armen 20mm Hg hoger dan in de benen bij neonaten van 2 tot 21 9 dagen oud. Onder de zes maanden dient de bloeddruk gemeten te worden in de kuit, boven de zes 7, 9 maanden in de arm. Voor de juiste maat band is het van belang dat de omtrek van het ledemaat wordt opgemeten. 8 Zie bijlage 2 en 3, voor de juiste manier van meten en maatband bij de opgemeten omtrek. Het verschil in bloeddruk bij pasgeborene tussen buik- of rugligging is zodanig klein dat dit klinisch niet relevant is.5, 6 Na het aanbrengen van de manchet dient gewacht te worden totdat de pasgeborene rustig 5,8 is/slaapt alvorens de bloeddrukmeting uit te voeren. Een eenmalige bloeddrukmeting is voldoende indien er gewacht wordt tot hij/zij rustig is/slaapt alvorens de bloeddrukmeting wordt uitgevoerd.5 6 Het herhalen van de bloeddrukmeting heeft geen toegevoegde waarde. Wanneer de bloeddruk van de arm dan wel kuit bij jonge kinderen bekend is, kan er in kleine mate voorspelt worden wat de bloeddruk in het andere ledemaat zal zijn. De bloeddruk van de kuit zal ± 5 mmHg lager zijn, de bloeddruk van de arm ±5 mmHg hoger.4
10
Advies Uit de resultaten van de bestudeerde artikelen kan het volgende advies gegeven worden over het meten van bloeddruk bij zuigelingen:
De bloeddruk dient doorgaans aan dezelfde zijde en ledemaat gemeten te worden.4 Bij kinderen tot vier jaar dient de bloeddruk aan de kuit gemeten te worden4 De bloeddruk mag in zowel buik- als rugligging gemeten worden.5 Na het aanbrengen van de manchetband dient gewacht te worden totdat de zuigeling rustig is 5,8 dan wel slaapt alvorens de meting gedaan wordt. Het uitvoeren van een eenmalige bloeddrukmeting is voldoende.6 Op geleide van de omtrek van de arm/been dient de bijpassende meetband gebruikt te 8 worden.
Bijlage 11
Bijlage 1
Tabel 3: Uit Calf Blood Pressure: Clinical Implications and Correlations With Arm Blood Pressure in Infants and Young Children. Crapanzano MS, Strong WB, Newman IR, Hixon RL, Casal D, Linder CW. 1996. pp 224. Pediatrics. SBPa: Systolic Blood Pressure, arm DBPa”Diastolic Blood Pressure, arm MBPa, MEAN Blood Pressure, arm SBPc, Systolic Blood Pressure, calf DBPc, Diastolic Blood Pressure, calf MBPc, MEAN Blood Pressure, calf
Bijlage 2
Figuur 3, Basic Principles of Noninvasive Blood Pressure Measurement in Infants. Advances in Neonatal Care. Strebor AD. Advances in Neonatal Care, 2005: pp 257.
Bijlage 3
Tabel3: Basic Principles of Noninvasive Blood Pressure Measurement in Infants. Advances in Neonatal Care. Strebor AD. Advances in Neonatal Care, 2005: pp 257.
12
Bronnen 1
Gregoire L, Straaten-Huygen A, Trompert R. Anatomie en fysiologie van de mens. Utrecht/Zutphen: ThiemeMeulenhoff; 2007. 2 Schell K, Briening E, Lebet R, Pruden K, Rawheiser S, Jackson B. Comparison of arm and calf automatic, noninvasive blood pressures in pediatric intensive care patients. J Pediatric Nurs 2011; 26: 1-21. 3 Jungen IJ, Zaagman-van Buren M. Pathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. 4 Short J. Noninvasive blood pressure peasurement in the upper and lower limbs of anaesthetized children. Paediatric Anaesthesia 2000; 10: 591-593. 5 Nwankwo M, Lorenz J, Gardiner J. A standard protocol for blood pressure measurement in the newborn. Pediatrics 1997; 99: 1-4. 6 Sarici S, Alpay F, Okutan V, Gokcay E. Is a standard protocol necessary for oscillometric blood pressure measurement in term newborns? Biology of the neonate 2000; 77:212-216. 7 Crapanzano MS, Strong WB, Newman IR, Hixon RL, Casal D, Linder CW . Calf blood pressure:
clinical implications and correlations with arm blood pressure in infants and young children. Pediatrics. 1996 Feb;97(2):220-4. 8 Strebor AD. Basic Principles of Noninvasive Blood Pressure Measurement in Infants. Advances in Neonatal Care, Vol 5, No 5 (October), 2005: pp 252–261. 9 Crossland DS, Furness JC, Abu-Harb M, Sadagopan SN, Wren C. Variability of four limb blood pressure in normal neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2004 Jul;89(4):F325-7.
13
