ERGOTHERAPIE Daar kun je mee THUIS komen! Literatuuronderzoek gericht op extramurale ergotherapie bij CVA-cliënten vanuit het ziekenhuis

ERGOTHERAPIE Daar kun je mee THUIS komen!

Literatuuronderzoek gericht op extramurale ergotherapie bij CVA-cliënten vanuit het ziekenhuis

Door: Marieke Grendel (0553061) Maaike Hoevenaar (0752050) Supervisor: Dr. E.M.J. Steultjens

Juni 2006 Opleiding Ergotherapie Hogeschool Rotterdam

Voorwoord

Voor u ligt het resultaat van onze periode van afstuderen: eerst de differentiatie behandelen en begeleiden en hierop volgend de literatuurstudie en het schrijven van de scriptie. Hieraan voorafgaand hebben wij beide twee stages gelopen, die we met goed resultaat afgerond hebben. Tijdens deze stages konden we alle basisbeginselen van de ergotherapie die we in de eerste tweeëneenhalf jaar geleerd hadden, toepassen in de praktijk. Een volgende fase van de opleiding was het afstuderen waarin van ons verwacht werd dat we een literatuuronderzoek deden gericht op een door ons gekozen onderwerp. Het kiezen van dit onderwerp bleek toch iets moeilijker dan verwacht, omdat er meer op de markt is dan wij vooraf hadden gedacht. Kortom, er zijn veel interessante zaken binnen het vakgebied! Uiteindelijk vonden we iets wat ons interesseerde en waarvan we uiteindelijk wisten dat er nog geen specifiek onderzoek naar gedaan was. Wát ons nu precies zo interesseerde, kunt u verder in deze scriptie lezen. Graag willen wij een aantal mensen bedanken die ons geholpen hebben bij het schrijven van dit verslag. Ten eerste onze supervisor Esther Steultjens, omdat zij ons aan de zijlijn van ons project goede adviezen en feedback heeft gegeven. Wat vooraf toch wel spannend leek, Esther Steultjens is namelijk niet zomaar een ergotherapeut, bleek uiteindelijk heel gewoon en een goede, prettige samenwerking was het gevolg. We vonden het een eer Esther als supervisor te hebben. Daarnaast willen wij Renato Corrias bedanken voor het zeer kritisch nakijken van ons verslag. Als laatste willen we graag Christine de Geus en Michelle Haage bedanken voor de fijne samenwerking tijdens deze periode.

Roosendaal, juni 2006 Marieke Grendel Maaike Hoevenaar

Ergotherapie… Daar kun je mee thuis komen!

Inhoudsopgave Samenvatting

3

Summary

4

1. Inleiding 1.1 Inleiding 1.2 Aanleiding 1.3 Beschrijving aanpak 1.4 Eindproducten 1.5 Meerwaarde beroepspraktijk 1.6 Relatie andere projecten 1.7 Opbouw scriptie 1.8 Conclusie

5 5 6 6 6 6 7 7

2. Opzet van beide projecten 2.1 Inleiding 2.2 Doelstelling / Vraagstelling 2.3 Afbakening 2.4 Opbouw van het project 2.5 Conclusie

8 8 9 9 9

3. Achtergrond en Literatuurverkenning 3.1 Inleiding 3.2 Achtergronden ergotherapie 3.3 Achtergronden doelgroep CVA 3.4 Enkelvoudige Extramurale Ergotherapie 3.4.1 Achtergrond 3.4.2 De regeling ‘Enkelvoudige extramurale ergotherapie 3.5 Conclusie

10 10 10 11 11 12 12

4. Meerwaarde thuisrevalidatie 4.1 Inleiding 4.2 Resultaten onderzoek ‘Meerwaarde thuisrevalidatie’ 4.3 Conclusie

13 13 15

5. Het onderzoek van project 1: ‘In het ziekenhuis’ (Maaike) 5.1 Inleiding 5.1.1 De stroke-unit 5.2 Methode van onderzoek 5.3 Gegevens verwerken 5.4 Resultaten van het onderzoek

16 16 17 17 18 1 2006


5.4.1 De stroke-unit 5.4.2 De revalidatie (ergotherapie) naar het ontslag toe 5.4.3 Bruikbare meetinstrumenten 5.5 Conclusie

18 18 20 21

6. Conclusie en Aanbeveling van project 1: ‘In het ziekenhuis’ (Maaike) 6.1 Inleiding 6.2 Verband tussen gevonden resultaten en literatuur/ bronnen 6.3 Beperkingen in het onderzoek 6.4 Aanbevelingen

22 22 24 25

7. Het onderzoek van project 2: ‘Thuissituatie’ (Marieke) 7.1 Inleiding 7.1.1. Effectiviteit en efficiëntie 7.1.2. Huidige situatie 7.2 Methode van onderzoek 7.3 Gegevens verwerken 7.4 Resultaten van het onderzoek 7.4.1. Algemeen over thuisrevalideren 7.4.2. Meest voorkomende problemen na ontslag uit ziekenhuis 7.4.3. Ergotherapie in de revalidatie- en chronische fase 7.4.4. Benaderingen/interventies tijdens thuisbehandelen 7.4.4.1. Functiegericht of activiteitgericht? 7.4.4.2. Cliëntgerichtheid 7.4.4.3. Top-down benadering 7.5 Conclusie

26 26 26 27 27 28 28 28 29 29 29 30 31 32

8. Conclusies en Aanbeveling van project 2: ‘Thuissituatie’ (Marieke) 8.1 Inleiding 8.2 Verband tussen gevonden resultaten en literatuur/ bronnen 8.3 Conclusie 8.4 Beperkingen in het onderzoek 8.5 Aanbevelingen

33 33 35 37 37

Nawoord

38

Verklarende woordenlijst

39

Literatuurlijst

41

Bijlagen

45

Stroomschema Persbericht

2 2006


Samenvatting

Deze scriptie bevat een onderzoek naar twee vraagstellingen, aan elkaar gerelateerd. Ten eerste wordt een antwoord gegeven op de vraag welke voorwaarden er nodig zijn om te bepalen of een CVA-cliënt vanuit het ziekenhuis naar huis kan. Aan de hand van citaten verkregen uit een uitgebreide literatuurstudie, worden de stappen beschreven. Vanzelfsprekend is de eerste stap: de opname in het ziekenhuis, en dan bij voorkeur op de neurologie afdeling. Hierna moet snel een prognose worden gegeven over de revalidatiemogelijkheden. Aan de hand hiervan wordt een vervolgtraject bepaald: gaat een cliënt bijvoorbeeld naar een verpleeghuis of kan hij/zij naar huis? Want zoals u in de scriptie kunt lezen, komt de thuisrevalidatie toch steeds meer op en wordt er steeds meer onderzoek gedaan naar de meerwaarde hiervan. Alle vervolgstappen die de ergotherapeut zou moeten doorlopen, worden vervolgens beschreven aan de hand van wetenschappelijk bewijs. De laatste fase in het ziekenhuis, is het ontslag. Het belang hiervan moet niet worden onderschat. Ook hierbij moeten er belangrijke stappen genomen worden, wil iemand zo effectief en efficiënt mogelijk thuis revalideren. Deze laatste fase: het ontslag, wordt nader uitgewerkt in deelstappen, zodat ergotherapeuten en andere geïnteresseerden dit kunnen gebruiken tijdens de behandeling in het ziekenhuis. Tijdens de ziekenhuisopname wordt er bij de CVA-cliënt gekeken naar de optie om het behandeltraject in de thuissituatie voort te zetten. In de Ergotherapierichtlijn Beroerte staat immers dat het bewezen is dat wanneer een cliënt in de thuissituatie revalideert, dit een positief effect zal hebben op het functioneren van de cliënt. Wanneer de cliënt medisch stabiel is en het cliëntsysteem open staat voor een verdere behandeling thuis, dient er in het ziekenhuis besloten te worden dat de cliënt zo snel mogelijk richting huis terugkeert. Dit gebeurt dan door de verschillende disciplines. Eenmaal in de thuissituatie zal de ergotherapeut zich richten op drie hoofdgebieden: het aanbieden van betekenisvolle activiteiten aan de cliënt, het adviseren aan de cliënt en het cliëntsysteem en het aanvragen van huisaanpassingen/hulpmiddelen. Met betrekking tot het eerste punt kan de ergotherapeut gebruik maken van de top-down benadering. Hierbij wordt er eerst naar het handelen van de cliënt gekeken i.p.v. naar eventuele onderliggende componenten. Deze scriptie is veelomvattend en hopelijk zeer interessant om te lezen, maar wij schrijvers willen ook rekening houden met de beperkte vrije/extra tijd, die de ergotherapeut tot zijn/haar beschikking heeft. Vandaar dat er tevens een stroomschema is gemaakt, welke te vinden is in de bijlage. Aan de hand van dit stroomschema is kort en duidelijk te zien welke stappen de ergotherapeut van begin (opname in het ziekenhuis) tot eind (laatste evaluatie in de thuissituatie) zou moeten doorlopen voor de meest optimale en cliëntgerichte behandeling. Trefwoorden: • CVA • Ergotherapie • Revalidatie • Thuis • Ziekenhuis

3 2006


Summary

This study contains a literature study about two questions, which are related to each other. First the question: which conditions are necessary to determine if it’s possible a client can go home? will be answered. With the information from the literature study steps (from hospital to discharged will be described. Obvious is the first step: the hospitalisation, preferably on a stroke-unit. After this a prognosis must be quickly made, about further rehabilitation. Does the client go home or to an other setting? In this study you can read that the home rehabilitation is getting popular. There are a lot of studies researching this. The occupational therapy process will be described evidence-based. The final phase in the hospital is that the client will be discharged. The final phase must not be underestimated. In the final phase important steps must be made, so that the rehabilitation at home will be efficient and effective. During hospitalisation the option will be made, if it is possible to rehabilitate at home. The Occupational therapy stroke guideline describes that it is proven rehabilitation at home has got a positive effect on the occupational function of the client. When the client is medical stable and the clients system is open for further treatment at home, the hospital will decide how fast the client can go home. The decision will be made by different disciplines. Once the client is back home, the occupational therapist will focus to three areas: therapy related to meaningful activities and advising the client en the client system about living at home with possible interior changes and adaptations. By refer to the first point, the occupational therapist can use the top-down method. First the occupation of the client will be observed in stand of looking first to the underlying components. This study is comprehensive and hopefully very interesting to read. Because the occupational therapist have not got al lot of time, we have made a flowchart, which you can find in the appendix. With this flowchart you can quickly and easily see, which steps the occupational therapist must make from begin (hospitalisation) till end ( last evaluation at home)

Keywords: • Stroke / CVA • Occupational Therapy • Rehabilitation • Home • Hospital

4 2006


1. Inleiding 1.1 Inleiding Dhr. Danssen is 45 jaar en is ruim 20 jaar getrouwd. Hij heeft twee dochters van 15 en 17 jaar die beiden nog thuis wonen. Dhr. is sinds zijn 16e jaar timmerman en werkt bij zijn broers en vader in het bedrijf. Dit doet hij met veel plezier. Zijn vrouw is pedicure, zij heeft een praktijkje aan huis waar zij gemiddeld 25 uur per week werkt. Daarnaast doet zij het huishouden. Ook de dochters van dhr. helpen graag een handje mee. Dhr. Danssen is een rustige en vriendelijke man die houdt van gezelligheid en veel vrienden heeft. Ook heeft hij een goede band met zijn broers en vader. In zijn vrije tijd tuiniert hij, zit hij achter de computer een spelletje te spelen of legt hij een kaartje met vrienden. Dhr. woonde altijd met zijn vrouw en kinderen in een grote flat, maar woont sinds 4 jaar in een halfvrijstaand huis in een rustige, groene buurt in Meerdijk. De woning telt twee verdiepingen waarbij de slaapkamers en de badkamer mét toilet zich op de eerste verdieping bevinden. De zolder wordt gebruikt voor de computer en als rommelhok. Ook doet mw. hier de was. Op loopafstand bevindt zich een supermarkt waar dhr. samen met zijn vrouw twee keer in de week ’s avonds de boodschappen gaat doen. Het centrum van Meerdijk bevindt zich op ongeveer 15 minuten fietsen. Dhr. pakt hier ook nogal eens de auto voor; parkeren is er immers geen probleem.

1.2 Aanleiding “Het is aangetoond dat ergotherapie thuis een positief effect heeft op het kunnen uitvoeren van dagelijkse activiteiten van cliënten na een beroerte” (Cup 2005). In de hoofdfase van de opleiding ergotherapie worden twee hoofdstages gelopen van ieder 4 ½ maand. Wij hebben daarbij allebei een stage doorlopen in een algemeen ziekenhuizen op de afdeling neurologie. Beiden concludeerden wij na onze stages dat veel cliënten te lang op deze afdeling verblijven. Bovenstaand citaat toont een interessant alternatief. Er zijn cliënten die, gezien het perspectief op goed herstel en/of de gunstige situatie thuis (goede sociaal-economische factoren), naar huis zouden kunnen. Het behandelend team zou op basis van vastgestelde voorwaarden of richtlijnen moeten kunnen besluiten of de cliënt naar huis kan, zodat thuisrevalidatie/ ergotherapie kan worden aangeboden. Hier zijn echter nog geen duidelijke richtlijnen voor beschikbaar, waardoor het in de praktijk dus niet duidelijk is waarom de ene cliënt wel naar huis kan en de andere niet. Wanneer de cliënt in de thuissituatie verblijft, wordt extramurale ergotherapie geboden vanuit het ziekenhuis. De betreffende ergotherapeut, die de cliënt in het ziekenhuis behandeld heeft, zal de ergotherapeutische behandeling voortzetten in de thuissituatie. Voor deze extramurale behandeling is tien uur, die vergoed wordt door zorgverzekeraars, beschikbaar en hierdoor is een efficiënte en effectieve aanpak van behandelen noodzakelijk.

5 2006


1.3 Beschrijving aanpak Tijdens ons afstudeerproject hebben wij een literatuuronderzoek uitgevoerd, waarbij twee vraagstellingen worden beantwoord aan de hand van bewijzen uit wetenschappelijke literatuur, ervaringen vanuit de praktijk en onze visie op deze aspecten. Wij leveren een eindproduct, waarin wij een behandelvoorstel opnemen voor het moment waarop een cliënt een ziekenhuis binnenkomt na een beroerte te hebben doorgemaakt tot het moment waarop de extramurale ergotherapie, die de cliënt ontvangt wordt afgesloten. In dit behandelvoorstel wordt het gehele project beschreven, waarbij de ergotherapeutische behandeling vanuit meerdere opzichten wordt bekeken (materiele, relationele en organisatorische aspecten).

1.4 Eindproducten Onze schriftelijke eindproducten, afgerond op 16 juni 2006, zijn: -

Een eindverslag voor de Hogeschool Rotterdam, waarin wij ons literatuuronderzoek beschrijven. Een behandelvoorstel, waarin twee onderdelen beschreven zijn:

Een beschrijving van het behandeltraject van een CVA-cliënt vanaf het moment van opname tot het moment waarop de extramurale ergotherapie wordt afgerond. Een stroomdiagram, waarin door middel van aansluitende deelstappen, een verkorte weergave wordt gegeven van ons beschreven behandeltraject.

1.5 Meerwaarde beroepspraktijk Aan de hand van gesprekken met ergotherapeuten, werkzaam met CVA-cliënten op de afdeling neurologie van een algemeen ziekenhuis, is duidelijk geworden dat de meeste ergotherapeuten vinden dat zij door ervaring wel weten wanneer iemand naar huis zou kunnen en wanneer niet. Vooral beginnende ergotherapeuten hebben soms moeite met het onderbouwen van een advies wat betreft ontslag naar huis of ontslag richting een andere setting. Zij zullen dus houvast hebben aan het stroomschema gericht op ontslag naar huis. Ergotherapeuten die geruime tijd (minimaal 2 jaar) extramurale ergotherapie bieden, geven tevens aan door ervaring te weten hoe de 10 uur extramurale ergotherapie optimaal kan worden ingevuld. Ook hierbij geven beginnende ergotherapeuten echter aan moeite te hebben met de invulling. De aanbevelingen kunnen ook een houvast bieden voor deze groep ergotherapeuten. Tevens kunnen de eindproducten gebruikt worden voor afgestudeerden die binnen de setting van een algemeen ziekenhuis/ afdeling neurologie gaan werken. Daarnaast kunnen ergotherapeuten die langer werkzaam zijn, worden ‘opgefrist’.

1.6 Relatie andere projecten Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar de meerwaarde van het aanbieden van thuisrevalidatie vanuit het ziekenhuis. Extramurale ergotherapie komt steeds meer op de markt en is erg actueel. Er zijn projecten over de meerwaarde van thuisrevalidatie en de verschillende programma’s die hieruit ontwikkeld zijn. Zoals het project van revalidatiecentrum Heliomare waarin CVA-cliënten vanuit het ziekenhuis een aantal keren per week thuis ergotherapie krijgen. Maar er is nog niet specifiek onderzocht wat het meest optimale traject is vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie en hoe dit traject kan worden ingevuld.

6 2006


1.7 Opbouw scriptie De scriptie is opgebouwd uit een aantal hoofdstukken waarin stap voor stap ons onderwerp en onze literatuurstudie worden toegelicht. Eerst wordt ingegaan op de achtergronden en vervolgens wordt het onderzoek beschreven. Tot slot worden conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan. In onze scriptie vindt u de volgende taakverdeling: Gezamenlijk deel Hoofdstuk 1- 2- 3- 4 en het stroomschema Individueel deel Maaike Hoevenaar Hoofdstuk 5 en 6 Individueel deel Marieke Grendel Hoofdstuk 7 en 8

1.8 Conclusie In dit hoofdstuk is aangegeven hoe de literatuurstudie wordt aangepakt. Daarnaast is aangetoond dit project een grote meerwaarde heeft voor de beroepspraktijk en dat er een project van Heliomare gerelateerd is aan ons project. Daarmee kan een begin worden gemaakt met het onderzoek en de beschrijving hiervan. Hier kunt u meer over lezen in het volgende hoofdstuk.

7 2006


2. Opzet van beide projecten

2.1 Inleiding Dhr. Danssen heeft al een aantal dagen last van hoofdpijn en hij voelt zich wat slap. Toch is hij gewoon gaan werken, want er moet een grote klus geklaard worden. Op dinsdagochtend wordt hij wakker en lukt het hem niet om uit bed te komen. Hij maakt zijn vrouw wakker en zij schrikt. Zijn linkermondhoek hangt slap en zij ziet meteen dat dhr. ook vreemd beweegt. Dhr. merkt dat hij zijn linkerarm en –been minder goed kan bewegen. Ook voelen deze vreemd. Ze tintelen licht en dhr. voelt niets als hij deze aanraakt. Ze besluiten meteen de dokter te bellen en nadat mw. de dokter verteld heeft wat er aan de hand is, wordt de ambulance gebeld om dhr. op te halen. Hij vertelt dat het wel eens een beroerte zou kunnen zijn. In het ziekenhuis aangekomen wordt meneer naar de afdeling neurologie gebracht en wordt hij onderzocht door de arts-assistent neurologie. Deze stelt vast dat dhr. inderdaad een beroerte (CVA) heeft doorgemaakt. Hij schakelt meteen de fysiotherapie en ergotherapie in om een goede diagnose en prognose te stellen.

2.2 Doelstelling / Vraagstelling De doelstelling voor ‘In het ziekenhuis’ is als volgt: Voor het project ‘In het ziekenhuis’ wordt aan de hand van een uitgebreid literatuuronderzoek, beschreven waaraan een ontslag richting de thuissituatie moet voldoen. Dit alles richt zich op de CVA-cliënt die in een algemeen ziekenhuis is opgenomen. Ook wordt beschreven wat er bewezen is over de revalidatie in het ziekenhuis, welke onderzoeken zijn gedaan en wat ik ergotherapeuten uiteindelijk wil aanbevelen. Tevens zullen de gegevens uit het literatuuronderzoek gebruikt worden tijdens het maken van het gezamenlijke stroomschema waarin stap voor stap het proces wordt beschreven dat wordt onderzocht: Thuisrevalidatie van de CVA-cliënt vanuit het algemene ziekenhuis. De vraagstelling die hieraan gekoppeld is, luidt als volgt: Welke voorwaarden zijn er nodig om te bepalen of een cliënt thuis ergotherapie kan ontvangen? De doelstelling voor ‘De thuissituatie’ is als volgt: Tijdens dit project zal aan de hand van een literatuuronderzoek een manier worden beschreven waarmee duidelijk wordt hoe de tien uur extramurale ergotherapie bij een CVA-cliënt zo efficiënt en effectief mogelijk ingevuld kan worden. De gegevens uit het literatuuronderzoek zullen gebruikt worden tijdens het maken van het gezamenlijke stroomschema waarin stap voor stap het proces wordt beschreven dat wordt onderzocht: Thuisrevalidatie van de CVA-cliënt vanuit het algemene ziekenhuis. De vraagstelling die hieraan gekoppeld is, luidt als volgt: Hoe kan de tien uur extramurale ergotherapie bij een CVA-cliënt zo effectief* en efficiënt* mogelijk worden ingevuld na ontslag uit een algemeen ziekenhuis? “Effectief: Geeft de ergotherapeutische interventie antwoord op de vraag? Efficiënt: Wordt het antwoord op de vraag met zo min mogelijk middelen en binnen de tien uur EEE bereikt?” (Kinebanian, 1999)

8 2006


2.3 Afbakening Het project ‘In het ziekenhuis’ richt zich op: De diagnosegroep: cliënten die een CVA hebben doorgemaakt. De instelling: een algemeen ziekenhuis, waar de cliënten op de afdeling neurologie (mogelijk een stroke-unit) verblijven De behandeling: revalidatie (ergotherapie) in het ziekenhuis gericht op de diagnostische fase Het tijdsbestek waarbinnen de CVA-cliënt op de bovenstaande afdeling verblijft. Het project ‘De thuissituatie’ richt zich op: De diagnosegroep: cliënten die een CVA hebben doorgemaakt. De instelling: een algemeen ziekenhuis, waar de cliënten op de afdeling neurologie verblijven De behandeling: extramurale ergotherapie vanuit het ziekenhuis na ontslag Tijdsbestek behandeling: tien uur

2.4 Opbouw van het project Binnen het project ‘In het ziekenhuis’ zult u de volgende hoofdstukken vinden, die samen het plan vormen: De stroke-unit Huidige situatie op de stroke-unit Behandelprogramma ergotherapie in het ziekenhuis Bruikbare instrumenten Ontslagvoorwaarden Binnen het project ‘De thuissituatie’ zult u de volgende hoofdstukken vinden, die samen het plan vormen: Huidige situatie Beschrijving effectiviteit en efficiëntie Problemen na ontslag uit het ziekenhuis Functiegericht of activiteitgericht behandelen Bruikbare interventies Opbouw behandeling

2.5 Conclusie De vraagstellingen (Welke voorwaarden zijn er nodig om te bepalen of een CVA-cliënt ergotherapie thuis kan ontvangen? en hoe kan de tien uur extramurale ergotherapie bij een CVA-cliënt zo effectief en efficiënt mogelijk worden ingevuld na ontslag uit een algemeen ziekenhuis?) worden aan de hand van begrippen zoals de instelling, de behandeling, de diagnosegroep en het tijdsbestek uitgezocht, waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende (literatuur) bronnen (wetenschappelijke artikelen, boeken en internetsites).

9 2006


3. Achtergrond en literatuurverkenning 3.1 Inleiding De eerste paar uur in het ziekenhuis voelt dhr. Danssen zich erg moe en heeft hij grote behoefte aan rust. Dhr. voelt zich alsof zijn lichaam een grote klap heeft gehad, hij voelt zich zwaar en duf. Het soort gevoel wat hij wel eens heeft gehad toen hij was flauw gevallen. De verpleegkundigen nemen met dhr. een korte lijst met vragen door en geven aan dat de ergotherapeute zo snel mogelijk langs zal komen. Dhr. weet eigenlijk niet wat de ergotherapeute doet en waarom zij langskomt. Hij heeft de energie niet om hier navraag naar te doen en wacht het daarom ook af. Hij weet wel dat hij zo snel mogelijk weer naar huis wilt, misschien kan de ergotherapeute wel bij hem thuis langskomen?

3.2 Achtergronden ergotherapie Ergotherapeutbehandelaar “De ergotherapeut behandelaar biedt de cliënt mogelijkheden een optimale wijze van uitvoeren van dagelijkse activiteiten te bereiken in de eigen omgeving, waarbij het concrete, voor de cliënt betekenisvolle handelen op de gebieden zelfredzaamheid, arbeid en vrije tijd onderwerp is van therapie. De ergotherapeut behandelaar helpt mensen met een beperking of problemen in hun dagelijks functioneren weer zo zelfstandig mogelijk de dag door te komen, door de cliënt te trainen en te begeleiden. De activiteiten die problemen opleveren en die voor de cliënt belangrijk zijn worden zo praktisch mogelijk aangepakt” (NVE 1999). Ergotherapeutische diagnostiek “In het kader van de ergotherapeutische diagnostiek verzamelt de ergotherapeut gegevens over het handelen van cliënten. Hierbij maakt de ergotherapeut gebruik van de ergotherapeutische modellen, bijvoorbeeld Kielhofner, Mosey of Reed. De ergotherapeut gebruikt verschillende manieren om gegevens te verzamelen. Drie hoofdgroepen kunnen worden onderscheiden in het verzamelen van gegevens: interviews, observaties en tests (onderzoek)” (NVE 1999). “De ergotherapeutische diagnostiek gaat uit van problemen die ervaren worden in de activiteiten en participatie” (Cup 2005). Middels de gegevens verkregen vanuit de observatie-instrumenten wordt de ergotherapeutische diagnose bepaald. “De ergotherapeutische diagnose is het oordeel over het handelen van de cliënt op basis van door de ergotherapeut verzamelde, geanalyseerde en geïnterpreteerde gegevens” (Kinébanian 1999).

3.3 Achtergronden doelgroep CVA Cerebral Vasculair Accident (CVA) “Jaarlijks worden in Nederland gemiddeld 36.000 mensen getroffen door een beroerte, ook wel Cerebro Vasculair Accident (CVA) genoemd. Hiervan krijgen 30.000 mensen voor de eerste keer een beroerte. Momenteel leven er circa 120.000 mensen in Nederland met de gevolgen van een beroerte. De beroerte is in Nederland bij vrouwen de belangrijkste doodsoorzaak, en bij mannen de derde doodsoorzaak. Tevens is de beroerte de belangrijkste oorzaak van invalidatie” (Siepman Koudstaal 2004). “De verwachting is dat

10 2006


door de vergrijzing de incidentie, en door de voortschrijdende medische ontwikkelingen ook de prevalentie zal toenemen “ (CVA-Revalidatie 2001). “De afkorting CVA staat voor CerebroVasculair Accident: een ongeluk in de bloedvaten van de hersenen. Bij een beroerte (of CVA) gaat er iets mis met de bloedvaten in de hersenen. Het kan gaan om een herseninfarct of een hersenbloeding. Bij een herseninfarct raakt een bloedvat verstopt door een bloedprop en kan er geen bloed meer naar de hersenen. Bij een hersenbloeding barst er een bloedvat open. In beide gevallen krijgt een deel van de hersenen geen of te weinig bloed, waardoor hersencellen afsterven” (ZW gezondheidshulp kennisring 2003) Ergotherapie bij CVA-cliënten “CVA is de meeste voorkomende diagnosegroep behandeld door ergotherapeuten” (Rijken 1998) en in de Ergotherapie Richtlijn Beroerte (Cup 2005) staat beschreven dat het bewezen is dat ergotherapie effectief is bij cliënten, die een CVA hebben doorgemaakt. In het artikel van Trombly (2002) concludeerden de onderzoekers dat ergotherapie bij CVA-cliënten effectief de participatie en het uitvoeren van activiteiten verhoogd en dat therapeuten gebruik maken van gestructureerde instructies in specifieke en door de cliënt geïdentificeerde activiteiten, bruikbare aanpassingen om tot uitvoering te komen, oefenen binnen het cliëntsysteem en feedback geven om de uitvoering van de cliënt te verhogen.

3.4 Enkelvoudige Extramurale Ergotherapie “Extramurale ergotherapie is een relatief jonge ontwikkeling. Na een experimentele subsidieperiode van vier jaar is met ingang van 1 januari 2001 enkelvoudige extramurale ergotherapie (EEE) opgenomen in het ziekenfondspakket. Daarmee is extramurale ergotherapie voor ziekenfondsverzekerden in de eerstelijnsgezondheidszorg toegankelijk geworden. Zorgverzekeraars en ergotherapeuten hebben nog weinig ervaring met EEE als verstrekking” (Driessen 1996) 3.4.1 Achtergrond “Tot 1996 is er geen sprake geweest van een regeling voor de extramurale ergotherapie. Hierdoor kon de extramurale ergotherapie zich ontwikkelen zonder dat er zicht was op de omvang en de aard van de extramurale ergotherapie. In 1996 is daarom de extramurale ergotherapie geïnventariseerd door het NIVEL, gesubsidieerd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport” (Driessen 1996). “In 1996 verrichtten circa 521 ergotherapeuten extramurale werkzaamheden, voornamelijk vanuit verpleeghuizen en vrijgevestigde praktijken. Deze ergotherapeuten werkten gemiddeld ruim 12 uur per week extramuraal; omgerekend naar fulltime equivalenten (fte) betekent dit 159 fte. De financiering vond voor het grootste deel plaats uit substitutiegelden: gelden die binnen de verpleeghuizen werden vrijgemaakt om mensen met een verpleeghuisindicatie zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten functioneren. De zorg door vrijgevestigde ergotherapeuten werd met name gefinancierd door particuliere verzekeraars of door de cliënten zelf” (Driessen 1996). Per 1 juli 1996 is de subsidieregeling enkelvoudige extramurale ergotherapie van kracht geworden. Deze regeling gold als voorbereiding op een verstrekking in het kader van de Ziekenfondswet. De regelingen van 1996 en 1997 zijn geëvalueerd door het Instituut voor strategisch consumentenonderzoek (SWOKA),

11 2006


evenals de regelingen voor 1998 en 1999 (CVZ 1999). Ondanks een vierjarige subsidieperiode bleek één op de drie huisartsen niet op de hoogte te zijn van het bestaan van de regeling, de helft was niet op de hoogte van de mogelijkheden voor ergotherapie. Hierdoor werd minder beroep gedaan op de regeling dan mogelijk was geweest. In 1998 en 1999 werd 43% van het beschikbare deel van de subsidiegelden voor de regeling benut. Om deze reden is het jaarlijks beschikbare subsidiebedrag in 2000 verlaagd van ƒ12 miljoen tot ƒ8 miljoen. In 2000 is 5/8 deel van het beschikbare bedrag uitgekeerd, een bedrag vergelijkbaar met dat over de periode 1998-1999” (Driessen 1996). 3.4.2 De regeling ‘Enkelvoudige extramurale ergotherapie’ “Met ingang van 1 januari 2001 is enkelvoudige extramurale ergotherapie (EEE) opgenomen in het ziekenfondspakket. Daarmee is ergotherapie voor alle ziekenfonds verzekerden in de eerstelijnsgezondheidszorg toegankelijk geworden. Particuliere zorgverzekeraars zijn vrij om EEE al dan niet in de polisvoorwaarden op te nemen. In het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering wordt de omschrijving van de te verstrekken hulp opgenomen in artikel 5 lid 1 onder c. De formulering die gebruikt wordt is als volgt: "door een huisarts, specialist, verpleeghuisarts voorgeschreven advisering, instructie, training of behandeling gedurende maximaal 10 uren per kalenderjaar, te verlenen door een ergotherapeut in zijn behandelruimte of ten huize van de verzekerde, met als doel de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen of te herstellen." De subsidieregeling EEE had aanvankelijk alleen betrekking op ergotherapeuten die vanuit instellingen werken (verpleeghuizen, ziekenhuizen, revalidatiecentra en thuiszorginstellingen). De achterliggende reden daarvoor was het feit dat deze categorie van ergotherapeuten veelal in een meervoudige setting werkt. Dit biedt een zekere garantie voor de ontwikkeling en verdieping van expertise. Bovendien is het contact tussen ergotherapeuten en initiatiefnemers en verwijzers van EEE in instellingen doorgaans intensiever dan bij vrijgevestigde ergotherapeuten. Sinds 1 januari 2001 is het echter ook voor vrijgevestigde ergotherapeuten mogelijk EEE te verstrekken. Dit betekent dat zorgverzekeraars zowel instellingen als vrijgevestigde ergotherapeuten kunnen contracteren” (Driessen 1996). De laatste ontwikkeling met betrekking tot de EEE is dat sinds 1 januari 2006 de EEE voor tien uur in het basispakket zit van alle ziekenfondsverzekeraars. Tot op heden is er nog geen vrije toegankelijkheid, dit is bij de fysiotherapie wel mogelijk.

3.5 Conclusie Nu het mogelijk is voor zorgverzekeraars, zowel instellingen als vrijgevestigde ergotherapeuten te contracteren, is het nog belangrijker om te laten zien dat extramurale ergotherapie, bij voorkeur geboden vanuit het ziekenhuis door de ergotherapeut waardoor de cliënt in het ziekenhuis behandeld is, betekenisvol is. In het volgende hoofdstuk kunt u meer lezen over de meerwaarde van thuisrevalidatie. De volgende vragen worden beantwoordt: Want wat is hier over bekend en is het daadwerkelijker effectiever dan andere vormen van ergotherapie?

12 2006


4. Meerwaarde thuisrevalidatie

4.1 Inleiding Nog diezelfde middag komt de ergotherapeute langs om kennis te maken met dhr. en mw. Danssen. Zoals gezegd zijn dhr. en mw. niet bekend met ergotherapie en daarom legt de ergotherapeute eerst kort uit wat het beroep inhoudt en wat zij dhr. te bieden heeft. Zij vertelt dat zij de volgende ochtend langs zal komen om dhr. bij de zelfverzorging te observeren en vraagt dhr. na te denken over hoe het nu met hem gaat en welke problemen hij verwacht tegen te komen in de Activiteiten van het Dagelijks Leven. Dhr. en mw. geven aan dat zij het liefst hebben dat dhr. zo snel mogelijk naar huis komt, als dit mogelijk is gezien zijn medische situatie. De ergotherapeute legt uit dat zij, samen met de fysiotherapeut en andere disciplines eerst alles op een rijtje wil zetten en dat daarna zo snel mogelijk gekeken wordt of dhr. inderdaad naar huis kan of dat er een vervolgtraject zal moeten worden opgestart. Tijdens een kort overleg op de gang met de fysiotherapeut, die dhr. die ochtend al gezien had, geeft de ergotherapeute te kennen dat zij dhr. op het eerste gezicht een persoon vindt die zo snel mogelijk thuis moet revalideren. Het nieuwste beleid van het paramedische afdeling luidt namelijk dat CVA-cliënten binnen korte termijn thuis het revalidatietraject moeten voortzetten, omdat bewezen is dat dit effectiever en efficiënter is voor cliënt en cliëntsysteem . Zal het gaan lukken om dit beleid toe te passen bij dhr. D? Veel ergotherapeuten geven inmiddels de voorkeur aan thuisrevalidatie, wanneer dit mogelijk is. Toch bestaat er een hoop onzekerheid over de thuisrevalidatie, omdat het niet altijd plaatsvindt. Het is een redelijk nieuw begrip binnen de ergotherapie. Wat is er precies bekend over de thuisrevalidatie en wat is de meerwaarde van thuisrevalidatie?

4.2 Resultaten onderzoek ‘Meerwaarde thuisrevalidatie’ Meijer (2000) beschrijft in zijn onderzoek: “Om de beste revalidatie behandeling voor iedere cliënt te realiseren zijn wij van mening dat cliënten zo spoedig mogelijk ontslagen dienen te worden naar het optimale revalidatie zorgtraject. Alleen dan zal revalidatiebehandeling leiden tot de beste resultaten voor de cliënt met de beste kosten-baten verhouding voor de maatschappij. Voor de meerderheid van de cliënten is voorspelling omstreeks dag zeven tot tien na het CVA optimaal. “ Natuurlijk kan niet iedere CVA-cliënt na ontslag uit het ziekenhuis gelijk naar huis. Voorwaarden waaraan dit ontslag moet voldoen, worden beschreven in hoofdstuk 6 van deze scriptie. Het eerdere ontslag vanuit het ziekenhuis met daaraan gekoppeld de thuisrevalidatie, is minder kostbaar dan gewone zorg voor CVA-cliënten (Anderson 2000). Want ook dit speelt natuurlijk mee, de zorg is afhankelijk van financiële hulp en zorgverzekeraars. Gilbertson (2000) hebben in hun artikel verschillende literatuurbronnen aangehaald waarin bewezen wordt dat thuisergotherapie een manier is om problemen bij de uitvoer van activiteiten in het dagelijks leven tegen te gaan. Zie ondergaande citaten:

13 2006


Veel CVA-cliënten ervaren slechte coördinatie van de ontslagplanning, achteruitgang in functies, verminderde kwaliteit van leven en ontevredenheid over diensten na het ontslag uit het ziekenhuis. Thuisrevalidatie is voorgesteld als een methode om deze problemen aan te pakken en recente proeven met thuisergotherapie hebben veel belovende resultaten opgeleverd met betrekking tot het handelen.

Uit een onderzoek van Thorsén (2005) bleek dat cliënten in de thuisrevalidatiegroep significant zelfstandiger waren in de ADL. Deze groep scoorde tevens hoger wat betreft motorische capaciteit. Significant meer cliënten uit de thuisrevalidatiegroep waren meer actief in de uitvoering van de activiteiten afwassen, kleding wassen en het lezen van een boek. De resultaten van dit onderzoek wijzen erop dat vijf jaar na een beroerte cliënten bij de ADL na vroegtijdig ontslag uit het ziekenhuis in combinatie met thuisrevalidatie beter presteren bij de ADL dan door de gebruikelijke revalidatie. Een belangrijke component binnen de behandeling van CVA-cliënten is het bevorderen van de functionele zelfstandigheid en de integratie in de samenleving. Daarom zou het logisch zijn dat des te eerder de cliënt naar huis terug keert na een beroerte, des te eerder het reïntegratie proces kan beginnen. Bovendien kan een langdurige opname in een ziekenhuis schadelijk zijn voor CVA cliënten door het kweken van afhankelijke relaties, sociale isolatie en immobiliteit (Mayo 2000). Een alternatieve optie, gedurende opname in een ziekenhuis, is het concept van onmiddellijk ontslag met ondersteuning, dat geboden kan worden zodra een cliënt medicamenteus stabiel is om het ziekenhuis te verlaten. In de thuissituatie zouden dan behandelingen en medische diensten geboden kunnen worden. Verschillende onderzoeken binnen Europa hebben uitgewezen dat vroegtijdig ontslag de lengte van de ziekenhuisopname vermindert en geen nadelige effecten heeft op motorische, functionele en sociale resultaten (Mayo 2000). Uit het onderzoek kwam tevens naar voren dat cliënten behandeld in de thuissituatie door een multidisciplinair team afkomstig uit één instelling hoger scoorden gedurende de evaluaties dan de cliënten uit een andere groep, waar een gebruikelijke behandeling (behandeling door lokale disciplines in de thuissituatie of verspreiding van zorg tijdens ziekenhuisopname) werd geboden. De hypothese voor dit onderzoek werd gedurende het onderzoek getoetst en uiteindelijke gesteund: onmiddellijk ontslag met ondersteuning zorgt voor een betere fysieke gezondheid (Mayo 2000). Wat heeft de ergotherapie precies te maken met deze thuisrevalidatie ? Ergotherapie streeft naar herstel door zinvolle activiteiten; het houdt zich bezig met handicaps en wordt vaak toegepast in de behandeling na een beroerte. Er zijn meerdere kleine onderzoeken geweest die laten zien dat deze benadering handicaps/beperkingen doet verminderen bij CVA-cliënten die ontslagen zijn uit het ziekenhuis (Walker 1996) ( Logan 1999). Veel CVA-cliënten ervaren na een beroerte veranderingen in hun handelen. Deze veranderingen zijn bijvoorbeeld problemen met de zelfverzorging, huishoudelijke activiteiten, werk en vrijetijdsbesteding. Een beroerte beïnvloedt subjectieve gezondheidservaringen en veel cliënten ervaren depressies en problemen bij de toegang tot de samenleving. De impact van een beroerte kan ook worden gevoeld door verzorgenden (familie, vrienden); verschillende onderzoeken wijzen uit dat er verhoogde druk ontstaat binnen relaties en vermindering van de kwaliteit van leven. Revalidatie vanuit de samenleving wordt aanbevolen als één van

14 2006


de manieren om deze problemen aan te pakken en bewijzen suggereren dat thuisergotherapie een waardevolle bijdrage kan leveren aan dit proces (Gilberson 2003). De cliënten, die mee hebben gewerkt aan dit onderzoek, ervaren de beroerte als ‘levensveranderend, schokkend, angstaanjagend, onverwachts’. De veranderingen zijn vermoeidheid en verminderde beweging, veranderingen in routine en rollen, financiële druk, afhankelijkheid, frustratie, zelfbewustzijn en zorgen om de toekomst. De verzorgenden beschreven dat een beroerte invloed heeft op de hele familie. Ze beschreven rolveranderingen, inclusief het regelen van werk en/of familiezaken en toename in fysieke assistentie, helpen met de zelfverzorging, beperkingen bij het naar buiten gaan. Zowel de cliënten als de verzorgenden gaven aan dat het een continu proces van herstellen is (Gilberson 2003). De cliënten ervaarden na de thuistherapie vooruitgang in functionele (beweging, traplopen, wandelen, winkelen, schrijven, gebruik maken van openbaar vervoer, werken, rijden en huishoudelijke activiteiten zoals eten voorbereiden, koken en strijken), sociale en vrijetijdsactiviteiten (uit eten gaan, naar het casino gaan, op vakantie gaan en zingen) en vooruitgang met betrekking tot psychische en emotioneel issues. Als laatste vonden cliënten de relatie met de therapeut van grote invloed op hun kwaliteit van leven tijdens het thuistherapie programma. De interventies van de therapeut waren er vooral opgericht om de cliënt te stimuleren, motiveren (Gilberson 2003).

4.3 Conclusie De ergotherapie richt zich voornamelijk op het handelen van een CVA-cliënt en koppelt hieraan betekenisvolle activiteiten. Deze betekenisvolle activiteiten aanbieden in de thuissituatie, dus nadat een cliënt zo snel mogelijk is ontslagen uit het ziekenhuis, laat zien dat de handicaps/beperkingen bij een cliënt worden verminderd (Walker 1996) ( Logan 1999). Uit de resultaten van verschillende onderzoeken kan worden geconcludeerd dat het aanbieden van behandeling/revalidatie in de thuissituatie een positief effect zal hebben op de cliënt en zijn cliëntsysteem. Het langdurig opnemen van CVA-cliënten in het ziekenhuis kan nadelige effecten hebben op de cliënt zoals sociale isolatie, immobiliteit en meer afhankelijk worden van derden (Mayo 2000). Als laatste: wanneer de cliënt in de thuissituatie kan beginnen met het revalidatieproces, scheelt dit tijd. De activiteiten hoeven niet in het ziekenhuis geoefend te worden. In het ziekenhuis kan men zich richten op het gereedmaken van de planning om een cliënt thuis ergotherapie aan te bieden. Daarnaast is het bewezen dat cliënten in de thuissituatie sneller activiteiten zullen oppikken, omdat zij in hun eigen omgeving verkeren met hun eigen spullen, waardoor de activiteit niet in twee verschillende situaties (ziekenhuis en thuis) geoefend hoeft te worden. Kortom, de cliënt hoeft de activiteiten, geleerd in het ziekenhuis, niet te generaliseren naar zijn ‘nieuwe’ thuissituatie.

15 2006


5. Het onderzoek van project 1: ‘In het ziekenhuis’

5.1 Inleiding De volgende ochtend om 8.00 uur staat de ergotherapeute aan het bed van dhr. Danssen. Zij begeleidt hem naar de badkamer waar zij hem aan de hand van de A-One gaat observeren bij de zelfverzorging. Zij legt dhr. kort uit wat de bedoeling is: dat dhr. zoveel mogelijk zelf moet doen, maar dat zij er natuurlijk is als hij hulp nodig heeft. Aan de hand van de observatie heeft zij gezien dat dhr. licht persevereert en zijn korte termijngeheugen licht gestoord is. Dit beperkt hem nauwelijks in de uitvoering van een activiteit, al verloopt de activiteit veel trager dan dhr. gewend is. Dit is natuurlijk ook een gevolg van de parese die dhr. in zijn linkerarm en –been heeft. Dhr. heeft tijdens de activiteit alleen hulp nodig gehad bij het wassen en drogen van zijn aangedane arm en bij het aantrekken van zijn trui en shirt. Dhr. geeft aan wel erg geïrriteerd te raken van zichzelf. De volgende dag komt de ergotherapeute terug om de resultaten te bespreken en de COPM af te nemen. Dhr. geeft aan problemen te hebben met de zelfverzorging en hij denkt dat het tuinieren, computeren en fietsen hem niet meer gaat lukken. De ergotherapeut geeft aan de volgende dag dhr. nogmaals te willen zien en dan neemt zij de AMPS af. Zij kiest hiervoor in overleg met dhr. de volgende activiteiten: koffiezetten, boterham smeren en het bed opdekken. Door de observatie, ziet dhr. dat hij ook problemen heeft bij het smeren van zijn boterham en het opdekken van het bed en dit zijn juist de dingen die dhr. thuis doet. Hij geeft aan ook hier aan te willen werken. De meeste algemene ziekenhuizen hebben een stroke-unit ofwel een gespecialiseerde afdeling neurologie. CVA-cliënten krijgen hier de zorg die voor hun noodzakelijk is. In de volgende paragraaf wordt deze unit verder toegelicht.

5.1.1 De stroke-unit Een stroke unit of eenheid voor beroertezorg is een eenheid die een optimale zorg voor cliënten met een CVA of TIA (transiente ischemische aanval of mini-beroerte) mogelijk maakt. De aandacht is gericht op het snel stellen van een juiste diagnose en het vroegtijdig starten van een behandeling. Tegelijkertijd wordt een intensieve revalidatie met hooggespecialiseerd personeel nagestreefd. De laatste jaren zijn in Nederland een aantal stroke-units opgezet. In een stroke-unit vindt geïntegreerde, intensieve behandeling plaats. Cliënten worden volgens protocollen behandeld door een team van een neuroloog, revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, maatschappelijk werker en gespecialiseerde verpleegkundigen. Opname en behandeling op een stroke-unit blijken beter te zijn dan behandeling op een algemene afdeling of via mobiele stroke-teams. Een jaar na opname hebben cliënten die zijn opgenomen op een aparte stroke-unit meer kans om nog in leven te zijn, om onafhankelijk van zorgverleners te leven en om thuis te wonen dan cliënten die niet zijn opgenomen op een stroke-unit (Stroke Unit Trialists' Collaboration 2003). De effectiviteit van stroke-units wordt waarschijnlijk bepaald door een combinatie van factoren die te maken hebben met organisatie, specialisatie en educatie. Hypoxie (tekort aan zuurstof in de weefsels),

16 2006


hyperglykemie (sterk verhoogd glucosegehalte van het bloed), temperatuurverhoging, hartritmestoornissen en hoge bloeddruk kunnen snel en scherp gecorrigeerd worden. Slikproblemen, urine-incontinentie, immobiliteit en bijbehorende complicaties kunnen opgevangen en voorkomen worden. Door actieve reactivering vanaf de eerste dag worden complicaties die samenhangen met immobiliteit zoveel mogelijk voorkomen zoals long- en urineweginfecties, sepsis, decubitus en trombose met longembolie. In vergelijking met de tradionele zorg op een ziekenhuisafdeling vermindert door behandeling op een strokeunit het aantal cliënten dat overlijdt of zorgafhankelijk blijft van 62% tot 56%. Als 80% van alle cliënten met een beroerte opgenomen wordt op een stroke-unit in plaats van op een andere ziekenhuisafdeling daalt het aantal mensen dat overlijdt of zorgafhankelijk blijft na de beroerte met 5,6 per 100 behandelde personen (Franke 2001).

5.2 Methode van onderzoek Literatuurstudie De literatuur is gezocht met behulp van de databanken Cochrane, Cinahl, Pubmed en Doconline. Ook is gebruik gemaakt van www.stroke.org, hier zijn alle artikelen van het blad ‘Stroke’ te vinden. Daarnaast was het mogelijk om in te loggen via de Erasmus Universiteit op Web of Science. Op deze manier zijn alle fulltext documenten verworven. De inclusiecriteria waaraan een artikel moest voldoen om meegenomen te worden in de literatuurstudie waren: ergotherapie in de diagnostische fase (diagnostiek); CVA-cliënten; (afdeling) neurologie; (algemeen) ziekenhuis; De volgende zoektermen zijn gebruikt bij: Nederlandse databanken: Ergotherapie, diagnostische fase, CVA, beroerte, diagnostiek, revalidatie, afdeling neurologie (stroke-unit), ontslag, (algemeen) ziekenhuis Engelse databanken: Occupational therapy, rehabilitation, stroke, diagnostic, diag*, stroke-unit, discharge from hospital, hospital. De literatuur is gezocht in diverse bibliotheken (Hogeschool van Rotterdam, Erasmus MC). Daarnaast is de literatuur ook gezocht op het internet en in reeds aanwezige boeken, artikelen en tijdschriften zoals de Ergotherapierichtlijn Beroerte en NVE-vakbladen.

5.3 Gegevens verwerken Voor het verwerken van de gegevens, is eerst alle literatuur gelezen en zijn citaten of bruikbare informatie aangestreept. Alle literatuur is één keer gelezen voor de beide individuele delen (ziekenhuis én thuissituatie) en het gezamenlijke deel (meerwaarde thuisrevalidatie). Door het verzamelen van deze citaten en informatie, konden de resultaten van het onderzoek worden beschreven. Aan de hand van de resultaten van beide onderzoeken (ziekenhuis én thuissituatie) is een stroomschema gemaakt wat gebruikt kan worden in het ziekenhuis, maar ook in de thuissituatie.

17 2006


5.4 Resultaten van het onderzoek 5.4.1 De stroke-unit RCT’s wijzen uit dat zorg voor CVA-cliënten in toegewijde stroke-units ervoor zorgt dat de resultaten vooruitgaan en dat deze resultaten 5 tot 10 jaar na de beroerte ten goede komen. Diensten, die kunnen worden geboden nadat een cliënt vroegtijdig uit het ziekenhuis is ontslagen, zorgen ervoor dat de lengte van ziekenhuisopname verminderd wordt (Thorsén 2005). “Het aantal ziekenhuisopnamen wegens beroerte lijkt in de tweede helft van de negentiger jaren toegenomen. De gemiddelde verpleegduur is de afgelopen decennia aanzienlijk afgenomen, maar nog steeds relatief lang vergeleken met andere cardiovasculaire aandoeningen. Stroke services spelen mogelijk een rol bij een verdere daling van de verpleegduur. Gedurende de periode 1980-2001 is de sterfte aan beroerte fors gedaald, vermoedelijk als gevolg van een betere behandeling van cliënten met een beroerte” (Hartstichting 2005). 5.4.2 De revalidatie (ergotherapie) naar het ontslag toe Het CVA is de grootste oorzaak van zorg, vooral in de ontwikkelde wereld, waar het één van de meest voorkomende oorzaken van handicaps is en zorgt voor aanzienlijke kosten in de gezondheidszorg. Georganiseerde gezondheidszorg in multidisciplinaire stroke-units kan deze nadelige uitkomsten verminderen vergeleken met minder georganiseerde gezondheidszorg. Men hoeft niet te twijfelen over het effect van revalidatie bij CVA-cliënten nadat zij het ziekenhuis verlaten (Gilberson 1998). Uit diverse artikelen is gebleken dat een van de eerste stappen na opname van de CVA-cliënt op de afdeling neurologie (stroke-unit), moet zijn: het bepalen van het ontslag. Hieronder wordt dit verder aan de hand van onderzoek beschreven: “Binnen de revalidatie van cliënten met een CerebroVasculair Accident (CVA) speelt vroegtijdige predictie van herstel een belangrijke rol. Een juiste voorspelling is een voorwaarde voor het stellen van therapeutisch haalbare behandeldoelen en is noodzakelijk voor het anticiperen op de ontslagrichting van de cliënt. Het vroegtijdig correct inschatten van individueel herstel en ontslagrichting van een CVA-cliënt is echter een lastige zaak. Een reden hiervoor is onder meer dat het herstel van CVA-cliënten grote individuele verschillen kent en juist in de eerste maanden na ontstaan van het CVA, sterk wordt bepaald door spontaan neurologisch herstel… Bovendien wordt het voorspellen van de individuele ontslagrichting van de cliënt bemoeilijkt door gebrek aan kennis over de invloed van niet-medische factoren. Hierbij kan gedacht worden aan de woonsituatie en het al dan niet hebben van een partner die in staat en bereid is om de verzorging van de cliënt na ontslag naar huis op zich te nemen” (Kwakkel 2000). Mogelijk hangt het bovenstaande samen met het feit dat de ontslagrichting in de tweede week na het ontstaan van het CVA, nog niet een vast onderdeel vormt bij het opstellen van behandeldoelen. De Amerikaanse richtlijnen van de Agency for Health Care Policy and Reseach pleiten er echter voor dat beeldvorming reeds op de dag van opname moet plaatsvinden (Gresham 1995). “Ook binnen stroke-units is deze vroege beeldvorming van groot belang, vooral omdat het streven is om de cliënt zo snel mogelijk, het liefst binnen tien dagen na opname, te verwijzen naar een volgende zorginstelling” (Kwakkel 2000).

18 2006


Bekend is dat sociaal-economische factoren (partner, financiële draagkracht en woonsituatie) tevens een belangrijke rol spelen bij de ontslagrichting. Geconcludeerd zou kunnen worden dat met deze laatste informatie vlak na de opname relatief weinig wordt gedaan (Thorngren 1990) (Brosseau 1996). Dit is jammer, want juist deze factoren kunnen leiden tot een vroeg ontslag. Wanneer immers niemand weet dat, afgezien van de medische status van de cliënt, de thuisbasis ideaal is (een partner die mantelzorger zou willen zijn, een gelijkvloerse vloer etcetera), kan ook niet worden gedácht aan een vroeg ontslag naar huis. ”Daarnaast wordt informatie ten aanzien van ADL-zelfstandigheid uit de cliëntenstatus relatief weinig gebruikt om therapeutische beeldvorming bij te stellen” (Kwakkel 2000). Meijer (2000) omschrijft in zijn onderzoek dat iedere CVA-cliënt dient te worden opgenomen op een gespecialiseerde stroke-unit en dat medische en revalidatiegeneeskundige behandelingen georganiseerd dienen te zijn in een transmurale stroke service keten. “Vervolgens is een snelle en weloverwogen keuze van de ontslagbestemming belangrijk om het optimale revalidatie traject voor de cliënt te realiseren. Het gebrek aan evidence based criteria om tot een goede ontslagbestemming vanuit de stroke-unit te komen is een probleem en vaak heerst er onzekerheid over de juistheid van de genomen beslissingen. De CBO Richtlijnen Stroke 2000 bevatten geen ontslag richtlijn. Een eerder in het AMC Amsterdam uitgevoerd onderzoek toonde aan dat 14% van de cliënten naar een niet optimale ontslagbestemming vanuit het ziekenhuis werd ontslagen. Een verkeerde ontslagbestemming kan de oorzaak zijn van een verkeerd revalidatieprogramma waardoor de kans op een goede uitkomst afneemt, van onnodig psychisch lijden voor de cliënt en zijn/haar familie, van potentieel ernstige fouten in het lange termijn management en van inefficiënt gebruik van gezondheidsvoorzieningen” (Meijer 2000). Tevens beschrijft hij dat multivariabele modellering van de gegevens uit de prospectieve cohortstudie aantoonde dat functionele beperkingen, een slechte zitbalans, depressie, cognitieve beperkingen en hoge leeftijd een ongunstige ontslaguitkomst voorspellen uit de ziekenhuis stroke-unit (Meijer 2000). Maar dan moeten deze functionele beperkingen wel herkend worden, bijvoorbeeld door een ergotherapeut. Een ergotherapeut kan bijvoorbeeld, één van de eerste dagen van opname, de CVA-cliënt observeren aan de hand van een van de meetinstrumenten die worden beschreven bij “5.4.3 Bruikbare instrumenten” om een advies te kunnen geven over de ontslagbestemming. Want niet iedere CVA-cliënt kán na ontslag naar huis. Vroegtijdig beginnen met mobilisatie/training is tevens een belangrijke factor m.b.t. het ontslag richting huis, blijkt uit een onderzoek van Indredavik (1999) Dit onderzoek was gericht op twee groepen: cliënten behandeld vanuit de stroke-units en cliënten behandeld vanuit een algemene afdeling. Na zes weken werd duidelijk dat 59,8 % van de cliënten uit de stroke-units tegenover 34,6 % van de cliënten op de algemene afdeling, thuis waren.

19 2006


5.4.3 Bruikbare instrumenten Uit het artikel van Gilberson (2003) kwam naar voren dat veel CVA-cliënten na een beroerte veranderingen ervaren in het handelen. Deze veranderingen zijn bijvoorbeeld problemen met de zelfverzorging, huishoudelijke activiteiten, werk en vrijetijdsbesteding. Het uitgangspunt van ergotherapie is het handelen in het dagelijks leven. Dit maakt het noodzakelijk om meetinstrumenten te gebruiken, die niet afhankelijk zijn van de medische situatie van de CVA-cliënt. Hierdoor kan bepaald worden wat de mate van de disfunctie in het handelen is (Law 2001). Voor het observeren van activiteiten in het handelen, zijn verschillende observatie-instrumenten op de markt. Kort worden de belangrijkste instrumenten toegelicht. Tevens is van deze instrumenten bewezen dat zij geschikt en bruikbaar zijn binnen de diagnostische fase, bijvoorbeeld in het ziekenhuis. Meer hierover is te lezen in onze groepsscriptie: “Gecertificeerd, en nu?” door De Geus, Grendel, Haage en Hoevenaar. De A-One De Arnadottir Occupational therapy-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-One) (Arnadottir 1990); “De A-one is een gestandaardiseerde observatiemethode. De methode is ontwikkeld, om de mate van zelfstandigheid in het dagelijks leven, te observeren en evt. aanwezige gedragsneurologische problematiek specifiek te kunnen benoemen. De A-one gaat uit van de gewoontes van de cliënt” (Cup 2005). “Het is aannemelijk dat de A-One een betrouwbare en valide maat is voor het vastleggen van het zelfstandig functioneren ten aanzien van de primaire ADL-activiteiten en de gedragsneurologische stoornissen die hierop van invloed zijn bij cliënten na een beroerte” (Cup 2005). De AMPS De Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (Fisher 1999);

“De Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) is een gestandaardiseerd en gevalideerd observatie instrument waarmee de ergotherapeut het functioneren van een cliënt in alledaagse huishoudelijke en zelfzorg taken kan beoordelen. De kwaliteit van dit functioneren wordt beoordeeld op de fysieke inspanning die het kost om de taak te kunnen uitvoeren, of het handelen efficiënt en veilig gebeurd en of de persoon dit zelfstandig kan” (Cup 2005). “Het is aannemelijk dat de AMPS een valide en betrouwbare maat is voor de zelfstandigheid, efficiëntie en veiligheid van het dagelijks handelen van cliënten na een beroerte” (Cup 2005). Het Apraxieprotocol De Apraxierichtlijn (Stehmann-Saris 2003); “Het Apraxieprotocol is een strategietraining. Het protocol is ontwikkeld om CVA-cliënten met een apraxie te beoordelen in functioneren, op basis van een observatie. Het protocol geeft een vrije keuze in het kiezen van een te observeren taak” (Cup 2005).

20 2006


“Het is aannemelijk dat het diagnostiekonderdeel van de Apraxierichtlijn valide en betrouwbaar is voor: - Het bepalen van de zelfstandigheid in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten; - Het bepalen op welk niveau de behandeling in moet steken ten aanzien van de instructie, de begeleiding en de feedback tijdens het trainen van een taak” (Cup 2005). Het PRPP-systeem Het Percieve Recall Plan and Perform Systeem (PRPP) (Chapparo 1997).

“Het PRPP is een instrument dat gebruik maakt van dagelijkse activiteiten en routines als observatiemiddel. Het kan worden toegepast bij alle soorten cliënten met problemen in het verwerken van informatie (het leren) voorafgaand aan en tijdens het handelen. Alle activiteiten die voor een cliënt betekenisvol zijn, zijn geschikt” (Cup 2005) (Proeducation 2006). “Het is aannemelijk dat het Perceive, Recall, Plan en Perform instrument (PRPP) een valide en betrouwbare methode is om de cognitieve informatieverwerking in de uitvoer van routine activiteiten vast te leggen” (Cup 2005). De COPM “Met de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) wordt informatie verkregen over voor de cliënt belangrijke activiteiten die hij of zij niet meer naar wens kan uitvoeren. Het instrument is gebaseerd op het Canadian Model of Occupational Performance (CMOP), een ergotherapeutisch praktijkmodel (Kinébanian 1998). De COPM is een praktisch hulpmiddel om cliëntgericht te werken. De COPM kan in alle fasen na een beroerte en in alle settingen worden gebruikt” (Cup 2005). “Er zijn aanwijzingen dat de COPM een geschikt instrument is om bij cliënten met wie communicatie na een beroerte nog mogelijk is, te achterhalen welke activiteiten betekenisvol zijn en welke van deze activiteiten de cliënt niet meer naar wens kan uitvoeren” (Cup 2005).

5.5 Conclusie In de vorige paragrafen is het (wetenschappelijke) bewijs gekoppeld aan het onderzoek. U heeft kunnen lezen wat een stroke-unit is en dat bewezen is dat de kwaliteit van zorg bij een beroerte (CVA) hierdoor vooruit gaat (Thorsén 2005). Tevens is te lezen wat er (wetenschappelijk) bewezen is ten aanzien van de revalidatie (ergotherapie) naar het ontslag toe. Hier is te zien dat het belangrijk is om snel een prognose te stellen en hieraan het behandelplan te koppelen. Er moet natuurlijk ook zo snel mogelijk een vervolgtraject worden opgestart, niet alleen, zoals in bovenstaande paragrafen te lezen is, ten gunste van de behandeling van de cliënt, maar ook omdat er lange wachtlijsten zijn. Wanneer het medisch gezien mogelijk is voor een CVA-cliënt om thuis te revalideren, moet de ergotherapeut analyseren of dit qua sociaal-economische factoren mogelijk is. Geconcludeerd zou kunnen worden dat met deze laatste informatie vlak na de opname relatief weinig wordt gedaan (Thorngren 1990) (Brosseau 1996). De stappen die een ergotherapeut zou moeten maken vanaf het moment van opname, zijn te zien in het volgende hoofdstuk.

21 2006


6. Conclusies en aanbevelingen project 1 ‘In het ziekenhuis’.

6.1 Inleiding In de twee weken die volgen krijgt dhr. Danssen in een hoge frequentie therapie van de fysiotherapeut en ergotherapeute. De ergotherapeute richt zich op de problemen die dhr. tijdens het COPM-gesprek en na de evaluatie van de AMPS heeft aangegeven. Dhr. is inmiddels opgeknapt, maar ervaart nog steeds lichamelijke beperkingen door zijn paretische arm en –been. Ook gaat zij op huisbezoek bij de familie Danssen. Zij concludeert dat dhr. naar huis kan mits het bed tijdelijk in de woonkamer wordt gezet, dhr. kan namelijk niet zelfstandig en veilig de trap op. Zij regelt zo spoedig mogelijk een aantal aanvragen (o.a. een traplift) bij de gemeente en zorgverzekeraar. Wanneer dhr. naar huis gaat, maakt zij een afspraak over wanneer zij enkelvoudige extramurale ergotherapie kan bieden. Zij schrijft tevens voor zichzelf een voortgangsrapportage.

6.2 Verband tussen gevonden resultaten en literatuur/ bronnen De volgende conclusies kunnen worden getrokken als verband tussen de gevonden resultaten en literatuur: De stappen die een ergotherapeut (eventueel samen met andere disciplines zoals de neuroloog, revalidatiearts, fysiotherapeut, logopedist, maatschappelijk werker en gespecialiseerde verpleegkundigen) zou moeten doorlopen vanaf de opname, worden hieronder kort en duidelijk beschreven. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat de ergotherapeut over alle methodische vaardigheden, zoals het rapporteren (schriftelijk en mondeling), beschikt en hij/zij deze naast het stappenplan toepast. Tijdens de acute fase: 1) Stellen van de diagnose / prognose De taak van de ergotherapeut is hierbij, bijvoorbeeld aan de hand van een observatie van de cliënt met behulp van de A-One (zie 5.4.3 Bruikbare instrumenten), een analyse te maken van de (on)mogelijkheden van de cliënt en een inschatting te maken van zijn motorische en cognitieve vaardigheden. Samen met de bevindingen van de andere disciplines dient een prognose te worden gesteld. “Het is bewezen dat het belangrijk is hier snel na opname mee te beginnen” (Kwakkel 2000). Ook dient er een vervolgtraject te worden bepaald. De cliënt kan naar een verpleeghuis, revalidatiecentrum (klinisch) of naar huis waarbij een keuze kan worden gemaakt of hij/zij ergotherapie poliklinisch ontvangt of dat hij/zij ergotherapie thuis ontvangt (enkelvoudige extramurale ergotherapie). Zoals in Hoofdstuk 3: ‘Meerwaarde thuisrevalidatie’ wordt vermeld, is van dit laatste bewezen dat het het meest effectief en efficiënt is. (Mayo 2000)

22 2006


2) Afnemen van de COPM Om vervolgens duidelijk te krijgen wat de cliënt op dit moment ervaart qua problemen en hoe hij/zij zich hierbij voelt, kan de COPM worden afgenomen. Hierdoor kan het behandelplan worden gemaakt. Tevens kan in het vervolgtraject (zoals in onze scriptie: de thuissituatie) de COPM later nog eens worden afgenomen om de behandeling tot dus ver te evalueren en om mogelijke nieuwe doelen vast te stellen. Tijdens de acute-/ revalidatiefase: 3) Behandelen van de cliënt aan de hand van resultaten van de COPM Aan de hand van de resultaten van de COPM, gaat de ergotherapeut de cliënt behandelen. Hierbij houdt de ergotherapeut in acht wat haalbaar is, want in een ziekenhuis zijn niet altijd alle middelen aanwezig om aan ieder doel te werken. Om het beste uit de ergotherapiebehandeling te halen, is het belangrijk zo snel mogelijk met de behandeling te starten en de cliënt regelmatig te zien (bijvoorbeeld twee a drie keer per week). Hierbij ligt de nadruk op de eventuele voorwaarden voor ontslag. “Het is aangetoond dat het intensiever (langduriger en vaker) trainen van cliënten met een beroerte ten goede komt aan het herstel van de hemiparese en ADL-zelfstandigheid… Tevens zijn er aanwijzingen dat, zodra de cliënt medisch stabiel is, zo spoedig mogelijk (binnen 72 uur) gestart moet worden met ergotherapeutische diagnostiek en behandeling (intensieve training)” (Cup 2005). 4) Analyseren sociaal-economische factoren Deze stap kan (deels) ook al worden gemaakt bij het stellen van de prognose of tijdens het behandelen van de cliënt, dit is afhankelijk van de zelfstandigheid van de cliënt. Is te verwachten dat hij/zij motorische én cognitieve problemen ervaart, dan zal deze stap eerder genomen moeten worden. Wanneer duidelijk is dat een cliënt fijn-motorische problematiek heeft, dan kan deze stap later worden gemaakt. Zaken waar de ergotherapeut naar moet kijken: Emotionele aspecten. Niet iedere cliënt wíl naar huis. Wanneer een cliënt niet naar huis wíl, zal een alternatief moeten worden gezocht qua vervolgtraject. Daarnaast kan het ook mogelijk zijn dat een cliënt wel naar huis zou willen, maar dat het cliëntsysteem terughoudend of angstig is. De toegankelijkheid van de woning in relatie tot de (on)mogelijkheden van de cliënt. Wanneer een cliënt op de zevende verdieping van een onaangepaste flat woont, die alleen met een trap toegankelijk is en de cliënt moet door de motorische problemen die hij ondervindt, gebruik maken van een rolstoel, dan is het bijna onmogelijk om naar huis te gaan.

23 2006


Toch is het belangrijk dat de ergotherapeut op huisbezoek gaat, om in te schatten of er mogelijke oplossingen zijn of dat er eventuele aanpassingen kunnen worden gedaan. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de ‘Standaard voor het afleggen van een huisbezoek door ergotherapeuten’ (NVE 2001). Wanneer er veel woningaanpassingen moeten worden gedaan, is het mogelijk dat de cliënt tijdelijk naar een ander vervolgtraject zal moeten gaan. Het vergt soms namelijk een aantal maanden voordat de aanpassingen worden gerealiseerd. Hierdoor is het belangrijk dat de ergotherapeut het traject voor de aanvraag van voorzieningen en aanpassingen zo snel mogelijk start. De mogelijkheden van het cliëntsysteem in relatie tot de (on)mogelijkheden van de cliënt. Sommige cliënten zijn nog niet zelfstandig wat betreft bijvoorbeeld de dagelijkse verzorging. Er is dan hulp in te schakelen van bijvoorbeeld thuiszorg of ‘tafeltje dekje’, maar uiteindelijk zal daarnaast ook nog zorg geboden moeten worden. Dit komt dan in handen van het cliëntsysteem, dus ouders, echtgeno(o)t(e), kinderen et cetera. Maar zij zijn niet altijd in staat om de gevraagde hulp en zorg te bieden. Het is een taak van de ergotherapeut (mogelijk in samenwerking met de maatschappelijk werker) dit in kaart te brengen. Hierbij kan hij/zij gebruik maken van een van de standaarden van de Nederlandse vereniging voor ergotherapie: Minimum eisen verslaglegging ergotherapie, onderdeel ‘Omgevingsfactoren’ (NVE 2000). 5) Schrijven van een voortgangsrapportage Als laatste is het in dit stappenplan belangrijk om een voortgangsrapportage te schrijven. In het volgende onderdeel van de scriptie waarin de revalidatie in de thuisrevalidatie wordt beschreven, kan deze voortgangsrapportage gebruikt worden tijdens de verdere behandelingen. In de rapportage wordt een grondige beschrijving gegeven van o.a. het functioneren van de cliënt. Ook hierbij kan de ergotherapeut gebruik maken van de standaard van de Nederlandse Vereniging voor ergotherapie: Minimum eisen verslaglegging ergotherapie (NVE 2000). De chronische fase wordt in dit stappenplan niet beschreven, omdat CVA-cliënten in het ziekenhuis vaak niet tot deze fase komen. “De ergotherapeut dient in de chronische fase aandacht te besteden aan een zinvolle dagbesteding en dagindeling” (Cup 2005). Deze fase wordt verder uitgewerkt in het volgende onderdeel van de scriptie: ‘Thuissituatie’.

6.3 Beperkingen in het onderzoek Een van de beperkingen in het onderzoek, is het feit dat het onderzoek maar door één student is verricht. Een student die stage-ervaring heeft met CVA-cliënten in een algemeen ziekenhuis, maar die niet veel werkervaring heeft met deze doelgroep in deze setting. Ook is deze literatuurstudie in een beperkte tijd gedaan. Voor de gehele scriptie stonden 16 weken. In deze weken heb ik, als schrijver van dit deel van de scriptie, veel literatuur kunnen inzien en veel wetenschappelijk bewijs kunnen vinden. Wanneer dit tijdsbestek uitgebreider was geweest, dan had ik nog veel meer kunnen vinden.

24 2006


Deze scriptie is specifiek gericht op CVA-cliënten in een algemeen ziekenhuis die naar huis kunnen doordat ze medisch gezien uitbehandeld zijn (afgezien van medicatie thuis) en de sociaal-economische factoren goed zijn. Er wordt in de scriptie niet verder ingegaan op cliënten bij wie dit niet het geval is of die naar een ander vervolgtraject zouden moeten, waarbij waarschijnlijk de behandeling in het ziekenhuis ook anders zou zijn.

6.4 Aanbevelingen Hierin ben ik kort en krachtig. Ik beveel iedere ergotherapeut die werkt in een algemeen ziekenhuis met CVA-cliënten aan, gebruik te maken van het stappenplan of het stroomschema omdat het een duidelijke en bondige richtlijn is bij de behandeling van de CVA-cliënt. Naast boven beschreven aanbeveling, hoop ik dat komende vierdejaars ergotherapie studenten wellicht door kunnen gaan met dit onderzoek. Het verder onderzoek doen naar de invulling van de ergotherapeutische behandeling van een CVA-cliënt in ziekenhuis en thuissituatie, is naar mijn inziens zeer bruikbaar.

25 2006


7. Het onderzoek van project 2: ‘Thuissituatie’

7.1 Inleiding Op de eerste dag dat dhr. thuis verblijft, komt de ergotherapeute langs om te bespreken wat er de komende weken gaat gebeuren. Zij geeft aan dat ze het belangrijk vindt dat dhr. en mevr. Danssen en zijzelf eerlijk tegen elkaar zullen zijn wat betreft de manier van behandelen, de doelen waaraan gewerkt wordt en het betrekken van het cliëntsysteem. Dhr. geeft aan dat hij een aantal problemen heeft waar hij graag zo snel mogelijk van af wilt zijn, zoals de hulp bij de zelfverzorging en het slapen in de woonkamer. De ergotherapeute legt uit dat zij vandaag nogmaals een COPM-gesprek zal afnemen, zodat duidelijk wordt wat de belangrijkste problemen zijn. De volgende keer zal er gestart worden met daadwerkelijk behandelen, waarbij zowel de doelen van dhr. Danssen als de problemen, die ervaren worden door het cliëntsysteem, aan bod zullen komen. 7.1.1. Effectief en efficiënt “Effectief Efficiënt

= Geeft de ergotherapeutische interventie antwoord op de vraag? = Wordt het antwoord op de vraag met zo min mogelijk middelen en binnen de tien uur EEE bereikt?

Het stellen van prioriteiten op basis van efficiëntie en effectiviteit binnen de behandeling levert uiteindelijk kwalitatief betere zorg op dan van alles een beetje” (Kinebanian 1999). Tijdens de behandeling van CVA-cliënten staat, vanaf de periode van opname in het ziekenhuis, het stellen van prioriteiten centraal. Zoals beschreven in het vorige hoofdstuk is het vroegtijdig stellen van een prognose noodzakelijk om het verdere vervolgtraject te bepalen. Vanuit de thuissituatie is het belangrijk om te bepalen met welke probleemgebieden de ergotherapeut als eerste aan de slag gaat. 7.1.2. Huidige situatie De huidige situatie, wat betreft het behandelen van CVA-cliënten in de thuissituatie, laat zien dat cliënten na ontslag uit het ziekenhuis vaak verder worden behandeld door een ergotherapeut vanuit een revalidatiecentrum of een zelfstandig gevestigde ergotherapeut. Vanuit het Bronovo ziekenhuis in Den Haag (mijn eerste stageplek) worden CVA-cliënten in de thuissituatie behandeld door de ergotherapeut, die hun ook in het ziekenhuis behandeld heeft. Deze manier van behandelen komt verder in Nederlandse ziekenhuizen weinig voor. In verschillende artikelen staat beschreven dat CVA-cliënten vinden dat zij niet altijd genoeg hebben aan de tien uur extramurale ergotherapie: - Tijdens een onderzoek door de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) werd duidelijk dat er felle kritiek door de cliënten werd geuit op de maximale vergoeding van tien uur extramurale ergotherapie per kalenderjaar. (“Wat hebben we aan vijf keer twee uur ergotherapie? We zouden zorg moeten krijgen tot we weer zelfstandig wonen.”) (Nieuwenhoff, 2002)

26 2006


-

-

Cliënten gaven regelmatig aan dat zij meer voordeel zouden halen uit meer behandelingen en daarom is verder onderzoek nodig om de optimale tijd voor extramurale ergotherapie te bepalen na een beroerte. (Gilberson 2003). “De ergotherapeuten uit het revalidatiecentrum Heliomare gaven, tijdens de evaluatie van het project ‘Thuisbehandelen’ aan dat zij graag meer thuisbehandelingen per cliënt willen geven. Daarnaast willen de ergotherapeuten de cliënt na ontslag nogmaals thuis behandelen” (Bosch 2004)

7.2 Methode van onderzoek Literatuurstudie De literatuur is gezocht met behulp van de databanken Cochrane, Cinahl, Pubmed en Doconline. Ook is gebruik gemaakt van www.stroke.org, hier zijn alle artikelen van het blad ‘Stroke’ te vinden. Daarnaast was het mogelijk om in te loggen via de Erasmus Universiteit op Web of Science. Op deze manier zijn alle fulltext documenten verworven. De inclusiecriteria waaraan een artikel moest voldoen om meegenomen te worden in de literatuurstudie: Ergotherapie; Thuisomgeving, thuissituatie; CVA-cliënten; Efficiënt Effectief De volgende zoektermen zijn gebruikt bij: Nederlandse databanken: Ergotherapie, CVA, beroerte, revalidatie, thuisomgeving, thuissituatie, thuis, efficiënt, effectief Engelse databanken: Occupational therapy, rehabilitation, stroke, home-rehabilitation, hometherapy, efficient, effective. De literatuur is gezocht in diverse bibliotheken (Hogeschool van Rotterdam, Erasmus MC). Daarnaast is de literatuur ook gezocht op het internet en in reeds aanwezige boeken, artikelen en tijdschriften zoals de Ergotherapierichtlijn Beroerte en NVE-vakbladen.

7.3 Gegevens verwerken Voor het verwerken van de gegevens, is eerst alle literatuur gelezen en zijn citaten of bruikbare informatie aangestreept. Alle literatuur is één keer gelezen voor de beide individuele delen (ziekenhuis én thuissituatie) en het gezamenlijke deel (meerwaarde thuisrevalidatie). Door het verzamelen van deze citaten en informatie, konden de resultaten van het onderzoek worden beschreven. Aan de hand van de resultaten van beide onderzoeken (ziekenhuis én thuissituatie) is een stroomschema gemaakt wat gebruikt kan worden in het ziekenhuis, maar ook in de thuissituatie.

27 2006


7.4 Resultaten van het onderzoek 7.4.1. Algemeen over thuisrevalideren Revalideren binnen de samenleving, bijv. in de eigen thuissituatie, komt de laatste jaren steeds meer op de voorgrond. Vele onderzoeken worden verricht om deze ‘nieuwe’ revalidatieomgeving te evalueren. Het onderzoek van Beckley (2006) geeft aan dat de sociale ondersteuning tijdens dit revalidatietraject een positieve impact heeft op de gezondheid en het welzijn van de cliënten. Daarnaast heeft deze impact ook invloed op de mogelijkheid om zich aan te passen aan het trauma, de ziekte of de aandoening. Een pilot studie uitgevoerd in het Glasgow Royal ziekenhuis heeft uitgewezen dat wanneer cliënten naar huis terug keren, ze niet altijd de niveau´s van zelfstandig functioneren bereiken die zij hadden voor hun ziekenhuisopname en zij ontevreden zijn over enkele aspecten van hun handelen (Gilberson 2000). Hierop volgend blijkt dat de CVA-cliënten hun leven nu, vergelijken met het leven voor de beroerte. Het thuisrevalidatie project lijkt een directe impact te hebben op dit herstelproces (Gilberson 2003). Een zesweeks thuisergotherapie programma na ontslag kan de gewaarwording van het handelen van de cliënt en de tevredenheid over het programma verbeteren (Gilberson 2000). Een project, wat zich op dit moment op de ergotherapiemarkt aanbiedt, is het project ‘Thuisbehandelen’ van het revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan Zee. “Bij een eerste evaluatie van het project ‘Thuisbehandelen’ binnen het multidisciplinaire team van de afdeling NAH bleek dat de thuisbehandeling een grote meerwaarde heeft. Bij de evaluatie door de ergotherapeuten bleek dat zij uit de thuisbehandelingen duidelijk informatie krijgen voor de verdere behandeling in Heliomare en voor het vervolgtraject. (Bosch 2004). Enkele voordelen, die de ergotherapeuten geven aan het behandelen in de thuissituatie zijn: • Mogelijkheid om zinvolle activiteiten (therapeutisch) te kunnen sturen; • Begeleiding en contact met familieleden gaat beter in thuissituatie; • Direct kunnen inspelen op problemen die in thuissituatie voorkomen;” (Korse en Rijnhout 2000) ( Bosch 2003) 7.4.2 Meest voorkomende problemen na ontslag uit ziekenhuis Uit de resultaten van verschillende onderzoeken wordt duidelijk dat cliënten na het ontslag uit het ziekenhuis diverse problemen ervaren in hun handelen. Bij een onderzoek van Gilberson (2000) werd de COPM afgenomen om de problemen bij de cliënten na ontslag uit het ziekenhuis op een rijtje te zetten. De problemen in het handelen voortgekomen uit de COPM waren divers: 34% van de cliënten hadden problemen bij de zelfverzorging, 23% bij het uitvoeren van huishoudelijke en werkactiviteiten, 37% bij het uitvoeren van vrijetijdsactiviteiten en 6% van de cliënten ondervonden problemen bij het gebruik van ledematen, bijv. dat men niet in staat was om de aangedane arm te gebruiken. Naast de korte-termijn problemen, zoals problemen bij de zelfverzorging en in het huishouden, heeft de ergotherapie ook te maken met lange-termijn problemen van CVA-cliënten. Problemen die voor kunnen komen zijn sociaal gemis, huisvesting en de houding in de samenleving bij chronische belemmeringen. Deze problemen blijven tevens een uitdaging voor de ergotherapie, op langere termijn zullen ze namelijk een grote impact hebben op de kwaliteit van leven na een beroerte (Gilberson 2000).

28 2006


7.4.3. Ergotherapie bij een CVA-cliënt in de revalidatie- en chronische fase Nadat de CVA-cliënt uit het ziekenhuis is ontslagen, volgt de verdere therapie in de thuissituatie. In het vorige hoofdstuk staat beschreven wat een ergotherapeut in de acute fase bij een CVA-cliënt kan doen. De daarop volgende fasen binnen de behandeling zijn de revalidatiefase (vanaf twee weken tot zes maanden na de beroerte) en de chronische fase. “Binnen de revalidatiefase is het doel het voorkomen en verminderen van beperkingen in activiteiten en participatie” (Cup 2005). “In de chronische fase ligt de nadruk op het verwerken van en leren omgaan met de ontstane beperkingen in de activiteiten en participatie van de cliënt met een beroerte en zijn naasten” (Cup 2005). De volgende hoofdstukken zullen dieper ingaan op ergotherapiebehandeling van een CVA-cliënt in de revalidatiefase en chronische fase. In het stroomschema vindt u een verkorte samenvatting van de acute fase, de revalidatie fase en chronische fase van een CVA-cliënt. 7.4.4 Benaderingen/interventies tijdens thuisrevalideren Tijdens het thuisrevalideren van een CVA-cliënt zijn een aantal benaderingen en/of interventies belangrijk. Deze heb ik gekozen aan de hand van mijn literatuurstudie, ervaringen uit de praktijk en mijn eigen visie over het thuisrevalideren. Allereerst komt de paragraaf over functiegericht of activiteitgericht behandelen. Binnen deze paragraaf is een afweging gemaakt, waarin beschreven wordt welke manier van werken passend is binnen het thuisrevalideren. Hierna volgt het cliëntgericht werken en de combinatie met de gekozen manier van behandelen. Uiteindelijk wordt er afgesloten met de top-down benadering, waarin beide benaderingen worden gecombineerd. 7.4.4.1. Functiegericht of activiteitgericht Functiegericht of activiteitgericht behandelen? In verschillende literaire bronnen staan resultaten van onderzoeken naar dit discussiepunt beschreven. In de scriptie van de Hogeschool van Amsterdam over het project ‘ Thuisbehandelen’ van revalidatiecentrum Heliomare worden (tevens) verschillende artikelen aangehaald, die pleitten voor het gebruik van doelgerichte activiteiten gedurende de thuisbehandeling: “Het gebruik van doelgerichte taken in de behandeling blijkt een groter effect te hebben op de verbetering van cognitieve functies dan het gebruik van functietraining in de behandeling. Taakgericht trainen van activiteiten blijkt in de thuissituatie waardevol voor de cliënt te zijn en resulteert in een betere uitvoering van activiteiten op het gebied van zelfredzaamheid, zoals aankleden. Het blijkt dat taakgerichte training in de thuissituatie resulteert in een verhoogd niveau van functioneren op het gebied van IADL ( Bosch 2003). In de Ergotherapierichtlijn Beroerte staat het volgende beschreven: “In verschillende reviews over de effectiviteit van ergotherapie interventies komt naar voren dat het trainen van activiteiten die betekenisvol zijn voor de cliënt tot een beter functioneren, leidt dan het trainen volgens andere principes. Ma (2002) beschrijven twee studies waarin verschillende vormen van training worden

29 2006


vergeleken. Zij concluderen dat het uithoudingsvermogen van een cliënt meer aangesproken wordt indien de training doelgericht is en bestaat uit het aanbieden van betekenisvolle activiteiten.” In het artikel van Geelen (2006) wordt beschreven dat er veel bewijs is voor het trainen op activiteitenniveau. “Betekenisvolle activiteiten, zoals het bereiden van een maaltijd, zijn effectiever in het bevorderen van fijn motorische coördinatievaardigheden dan activiteiten aan een tafelblad, zoals solitaire en spelletjes. Taken met een functioneel doel lokken een betere uitvoering uit dan taken met minder functionele doeleinden en hebben een kortere verblijfsduur in een instelling tot gevolg” (Neistadt 1994) (Ma 2001). Uit bovenstaande citaten wordt duidelijk dat het aanbieden van doelgerichte en betekenisvolle activiteiten aan een CVA-cliënt zeer bevorderlijk is voor de ergotherapeutische behandeling. De cliënt wordt op een positieve, effectieve manier geprikkeld, waardoor de motivatie van de cliënt zal verhogen. Daarnaast leidt deze doelgerichte en betekenisvolle aanpak tot een verbetering van het dagelijks handelen van de cliënt en het betrokken cliëntsysteem. Het onderzoeken of een activiteit betekenisvol is voor een cliënt, is een belangrijke taak van de ergotherapeut binnen zijn behandeling. “De mate van de betekenis van een activiteit is de persoonlijke interpretatie die een cliënt heeft over zijn dagelijkse taken en cognitieve associaties die hij heeft over de taken” (Geelen 2006). In het artikel van Geelen staat ook dat de betekenis van een activiteit afhangt van iemand zijn persoonlijke levensstijl, de levenssituaties en de rollen en interessen. De ergotherapeut heeft de taak om te onderzoeken welke activiteiten belangrijk zijn en waarom deze belangrijk zijn. Om deze betekenis te achterhalen is het verhaal van de cliënt belangrijk. 7.4.4.2. Cliëntgerichtheid Cliëntgerichtheid wordt in verschillende onderzoeken, zoals bijvoorbeeld een onderzoek van Gilberson (2000), beschreven als een interventie die bepalend is voor de ergotherapeutische behandeling van een CVA-cliënt. Hieronder wordt beschreven, vanuit het oogpunt van de therapeut en van de cliënt, hoe bepalend de cliëntgerichtheid is tijdens een behandeling.

Vanuit ergotherapeut Gedurende het onderzoek van Gilberson (2000) werd er cliëntgericht gewerkt door de ergotherapeut met als doel problemen in het handelen te verminderen. In het onderzoek van Mayo (2000) wordt duidelijk dat tijdens de behandeling in de thuissituatie het makkelijker is je als therapeut te richten op de directe, belangrijke gezondheidszorgen en de behoeften van de cliënt en de familie. Hierdoor kan het niveau van zelfvertrouwen van de cliënt en de familie, betreffende de mogelijkheid te functioneren in de thuissituatie en de samenleving, sneller doordringen. De interactie tussen de cliënt, de therapeut en het cliëntsysteem is van grote invloed op de resultaten van de thuisbehandeling. Cliëntgericht werken kan worden gebruikt, zodat een optimale verstandhouding tussen deze drie componenten zal plaatsvinden . Terugkomend op de vorige paragraaf m.b.t. het achterhalen van de betekenis van activiteiten voor een cliënt, beschrijft het artikel van Geelen (2006) dat cliëntgericht werken en de daarbijbehorende instrumenten zoals de COPM tevens nodig zijn om te achterhalen wat de betekenis is van de activiteiten en eventuele veranderingen daarin.

30 2006


Vanuit cliënt De manier waarop een cliënt zijn eigen revalidatieproces kan invullen lijkt van grote invloed te zijn op de resultaten. Als eerste, wanneer een cliënt verminderde invloed heeft op het proces heeft dit een averechts effect op de emotionele en psychische gesteldheid. Ten tweede, de participatie van een cliënt op zijn eigen revalidatie kan de eigen autonomie vooruitgaan en probleemgestuurde capaciteit verbeteren. (Thorsén 2005) De eigen inbreng van een cliënt op zijn eigen revalidatie vind ik een belangrijke voorwaarde binnen de behandeling Het zorgt namelijk voor: - Inzicht in de behandelingen, de cliënt weet wat er gebeurd en weet ook waar hij aan toe is. - Optimale verstandhouding tussen cliënt en therapeut, kortom er wordt geen onderscheid wordt gemaakt tussen de therapeut en de cliënt. - Energie en motivatie, de bovenstaande twee punten bij elkaar gevoegd, het inzicht in eigen behandeling en de juiste interactie, zorgen ervoor dat de cliënt duidelijkheid heeft over wat er plaatsvindt binnen zijn revalidatie. Dit zorgt voor verhoogde motivatie van de cliënt om het behandeltraject voort te zetten. 7.4.4.3. Topdown benadering Een benadering, waarin het aanbieden van betekenisvolle activiteiten en cliëntgerichtheid, centraal staan en die mij erg aanspreekt bij de behandeling van de CVA-cliënt in de thuissituatie is de Top-down benadering. De top-down benadering werd geïntroduceerd door Trombly. Hij adviseerde ergotherapeuten deze benadering te gebruiken, omdat het zich eerst richt op het handelen van de cliënt in plaats van op de onderliggende handelingsbeperkingen (Hocking 2001). De voorganger van de top-down benadering was de bottom-up benadering. De bottom-up benadering is het tegenovergestelde van de top-down benadering. Bij de bottom-up wordt er eerst gekeken naar de onderliggende functies en beperkingen en daarna naar het handelen van de cliënt. De bottom-up benadering (en een instrument dat vanuit deze benadering is vormgegeven) heeft als voornaamste doel het vaststellen van het niveau van de onderliggende componenten, dat betekent dat datgene waar de therapeut op ingrijpt (waar de behandeling zich op richt) bepaald wordt door de lichamelijke conditie van de cliënt. (Coster 1998) Dit zal resulteren in functiegerichte training. “De top-down benadering begint bij het vastleggen van handelingsproblemen op participatieniveau. Tevens wordt uitgegaan van de wensen en mogelijkheden van de cliënt en wordt zodoende aangesloten bij cliëntgericht werken. De top-down benadering wordt gebruikt om het handelingsverleden en de interessen van de cliënt te begrijpen om van daaruit eventueel te kijken naar onderliggende beperkingen op het niveau van lichaamsfuncties” (Geelen 2006) In het artikel van Geelen (2006) staat een stroomschema beschreven waarmee de top-down principes inzichtelijk worden gemaakt. Een aantal belangrijke punten uit het schema hebben wij gebruikt in ons stroomschema (bijlage 1). In het volgende hoofdstuk zullen de punten uit het stroomschema verder uitgelegd worden.

31 2006


7.5 Conclusie In de vorige paragrafen is het (wetenschappelijke) bewijs gekoppeld aan het onderzoek. U heeft kunnen lezen wat door mij verstaan wordt onder effectiviteit en efficiëntie en dat het bewezen is dat middels een zesweeks thuisergotherapie programma na ontslag de gewaarwording van het handelen van de cliënt en de tevredenheid over het programma verbeteren (Gilberson 2000) Tevens heeft u kunnen lezen wat er (wetenschappelijk) bewezen is ten aanzien van belangrijke punten binnen de thuisrevalidatie zoals de afweging tussen functiegericht en activiteitgericht trainen. Als laatste is een aspect genoemd dat van grote invloed is op de behandeling, namelijk cliëntgerichtheid. Hier is te zien dat beide partijen, namelijk de ergotherapeut en de cliënt, waarde hechten aan cliëntgerichte invulling van de behandeling. Als laatste wordt er afgesloten met de top-down benadering. Deze benadering past perfect binnen mijn onderzoek, omdat het uit gaat van het handelen van de cliënt en de problemen, die daaruit naar voren komen. Daarnaast komen de cliëntgerichtheid en het betekenisvol trainen veelvuldig aan bod bij het gebruik van deze benadering. De stappen die een ergotherapeut zou moeten doorlopen vanaf het moment van ontslag uit het ziekenhuis, zijn te zien in het volgende hoofdstuk.

32 2006


8. Conclusies en aanbevelingen project 1 ‘Thuissituatie’

8.1 Inleiding Gedurende een aantal weken werkt dhr. Danssen samen met de ergotherapeute aan de problemen in zijn dagelijks leven. De ergotherapeute heeft in de tweede week tevens een COPM-gesprek gevoerd met Mevr. Danssen, waarin duidelijk werd dat mevr. veel tijd steekt in het verzorgen en helpen bij activiteiten van haar echtgenoot. Hierdoor merkt ze op dat ze zelf niet toekomt aan het huishouden, het onderhouden van sociale contacten en het sporten twee keer in de week. Mevr. geeft tevens in het gesprek aan dat zij de laatste tijd erg moe is. De ergotherapeute heeft mevr. enkele adviezen gegeven over hoe zij de verhouding tussen belasting en belastbaarheid in evenwicht kan houden. De voortgang tijdens de behandelingen van dhr. verloopt voorspoedig, dhr. is in staat om voor zichzelf een boterham te smeren en een kopje koffie te zetten. Dhr. krijgt nog wel hulp bij de zelfverzorging, maar dit wordt beperkt tot het afdrogen van zijn rug. De ergotherapeute heeft ervoor gezorgd dat er een aantal hulpmiddelen en huisaanpassingen zijn, zoals een opklapbaar douchezitje in de badkamer, een papegaai in de slaapkamer en een verhoogd toilet. Daarnaast zijn er ook nog enkele kleine hulpmiddelen aangeschaft, zoals een helping hand, antislipmateriaal en een schoenenaantrekker.

8.2 Verband tussen gevonden resultaten en literatuur/ bronnen Vraagstelling: Hoe kan de tien uur extramurale ergotherapie bij een CVA-cliënt zo effectief* en efficiënt* mogelijk worden ingevuld na ontslag uit een algemeen ziekenhuis? “* Effectief * Efficiënt

= Geeft de ergotherapeutische interventie antwoord op de vraag? = Wordt het antwoord op de vraag met zo min mogelijk middelen en binnen de tien uur EEE bereikt?” (Kinébanian 1999)

Om een antwoord te geven op mijn vraagstelling gebruik ik de resultaten uit mijn literatuuronderzoek, beschreven in het vorige hoofdstuk en mijn eigen visie op de conclusies uit het literatuuronderzoek. De stappen die een ergotherapeut (eventueel samen met andere disciplines revalidatiearts, fysiotherapeut, logopedist en maatschappelijk werker) zou moeten doorlopen vanaf het moment van ontslag uit het ziekenhuis, worden hieronder kort en duidelijk beschreven. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat de ergotherapeut over alle methodische vaardigheden, zoals het rapporteren (schriftelijk en mondeling), beschikt en hij/zij deze naast het stappenplan toepast. Tijdens de revalidatiefase en chronische fase (vervolg van hoofdstuk 6) 1) Herhaling COPM-gesprek Bij het afnemen van de COPM zullen de problemen in het dagelijks leven van de cliënt in de thuissituatie, worden geordend op het gebied van:

33 2006


1) Zelfverzorging (persoonlijke verzorging, functionele mobiliteit en organisatie van het huishouden) 2) Productiviteit (betaald en onbetaald werk, uitvoering van huishoudelijke taken en spel en schoolactiviteiten) 3) Ontspanning (passieve en actieve ontspanning en onderhouden van sociale contacten) (Uden 2001) Zie paragraag 5.4.3 voor extra informatie over de COPM en het belang van dit instrument. 2) Aanbieden betekenisvolle activiteiten aan de hand van de top-down benadering De problemen, die uit het COPM-gesprek komen, vormen de doelen voor de verdere thuisbehandeling. Aan de hand van de top-down benadering werkt de ergotherapeut cliëntgericht, namelijk aan de specifieke doelen die door de cliënt zijn aangegeven in het COPM-gesprek, en met behulp van trainen op activiteitenniveau, wordt er op een effectieve en efficiëntie manier aan de doelen gewerkt. Het stroomschema in bijlage 1 kan worden gebruikt om de stappen van de top-down benadering uit te voeren. Hieronder volgt een korte uitleg van de verschillende stappen van het schema: Afname COPM: Achterhalen van belangrijke activiteiten voor de cliënt Analyseren van de activiteiten en indien nodig worden de activiteiten gegradeerd. Bepalen van de structuurelementen van de behandeling (activiteit, situatie, interventie) en de eigen rol van de ergotherapeut Leerstijl achterhalen: Om het maximale leereffect bij de cliënt te achterhalen is het herkennen en inspringen op de leerstijl belangrijk. De juiste interventies bij de juiste leerstijl zoeken kan een tijdbesparing opleveren in het (her) leren van activiteiten. Meetinstrumenten gebruiken: Wanneer tijdens het oefenen van activiteiten blijkt dat onderliggende problemen zorgen voor een belemmering van de uitvoering, dan kan ervoor gekozen worden om meetinstrumenten te gebruiken. De meetinstrumenten kunnen afgenomen worden om de stoornissen of beperkingen tijdens het handelen van de cliënt te verduidelijken. (Geelen 2006) 3) Probleeminventarisatie bij en advisering aan het cliëntsysteem Het cliëntsysteem is, gedurende de behandelingen en het oppakken van de dagelijkse activiteiten na ontslag van de CVA-cliënt uit het ziekenhuis, altijd in de directe omgeving van de cliënt. Zij nemen een belangrijke rol in binnen de behandelingen. Zij zullen de cliënt immers helpen bij het verder voortzetten van de adviezen/oplossingen, die zijn doorgenomen tijdens de behandelingen. Het belang van ondersteuning van het cliëntsysteem vind ik groot, omdat het cliëntsysteem eigenlijk een tweede ergotherapeut is. Wanneer de ergotherapeut de behandeling afrondt, dan zijn zij degene die de behandeling ‘voortzetten’. Kort samengevat, het cliëntsysteem kan gezien worden als het verlengstuk van de behandeling.

34 2006


In de Ergotherapierichtlijn Beroerte staan tevens nog een aantal redenen genoemd voor het uitvoeren van een probleeminventarisatie bij het cliëntsysteem: -

-

-

“Training en begeleiding van cliënten na een beroerte is het meest effectief wanneer dit niet alleen tijdens de therapiemomenten wordt toegepast, maar wanneer dit in het dagelijks leven geïntegreerd wordt. De naastbetrokkenen kunnen dan hierbij een centrale rol vervullen. De rol van de naastbetrokkenen is vaak zwaar en leidt tot mentale en fysieke stress. De ergotherapeut moet vanaf het begin met de cliënt en de naastbetrokkenen samen uitzoeken welke begeleiding en zorg nodig en haalbaar is en door wie deze begeleiding en zorg gegeven kan worden. Wanneer er sprake is van verminderd inzicht bij de cliënt dan is uitleg, instructie en begeleiding van de naastbetrokkenen noodzakelijk. Ook de naastbetrokkenen kan de cliënt voor de ergotherapeut worden. Wanneer de ergotherapeut een verwijzing krijgt voor naastbetrokkenen dan kan deze ook nog tien uur ergotherapie krijgen in het kader van de EEE, naast de EEE voor de cliënt na de beroerte” (Cup 2005)

Een hulpbron, die gebruikt kan worden om de probleeminventarisatie bij het cliëntsysteem te onderzoeken is de COPM. Naast het afnemen van de COPM bij de cliënt kan deze tevens gebruikt worden bij de probleeminventarisatie van het cliëntsysteem. 4) Aanvragen hulpmiddelen/ huisaanpassingen Naast het behandelen van de CVA-cliënt aan de hand van de top-down benadering en het adviseren van het cliëntsysteem, dient de ergotherapeut hulpmiddelen en huisaanpassingen aan te vragen. Deze dienen ervoor te zorgen dat de cliënt op een optimale wijze kan leven in zijn eigen thuissituatie, zodat de cliënt op een zelfstandige en veilige manier zijn dagelijkse activiteiten uit kan voeren en het cliëntsysteem wordt ondersteund. Hierbij kunt u denken aan badkameraanpassingen, zoals opklapbaar douchezitje en verhoogd toilet.

8.3 Conclusie Terugkomend op mijn vraagstelling, die ik voorafgaande aan dit literatuuronderzoek heb gesteld, dan kan ik concluderen dat ik met behulp van vele wetenschappelijke artikelen en overige literaire bronnen mijn visie heb kunnen onderbouwen. Bij de invulling van de tien uur EEE bij een CVA-cliënt na ontslag uit het ziekenhuis, heeft de ergotherapeut drie hoofdgebieden waar hij zich op kan richten. Deze hoofdgebieden zijn: het aanbieden van betekenisvolle activiteiten aan de cliënt, het adviseren van de cliënt en het cliëntsysteem en het aanvragen van huisaanpassingen en hulpmiddelen. Met betrekking tot het eerst punt, het aanbieden van de activiteiten, vind ik het belangrijk dat de ergotherapeut activiteiten doelgericht behandelt aan de hand van de opgestelde doelen uit het COPM gesprek. Hierdoor wordt de meest optimale cliëntgerichte behandeling behaald. Om een cliëntgerichte en betekenisvolle training te behalen,kan de ergotherapeut gebruik maken van de top-down benadering. Bij deze benadering wordt er eerst gekeken naar het handelen van de cliënt i.p.v. naar eventuele onderliggende componenten. Binnen de ergotherapie staat het handelen centraal en daarom heb ik gekozen voor deze benadering. Als tweede, dient de ergotherapeut zich in de thuissituatie bezig te houden zowel met de cliënt als met het cliëntsysteem. Daarom kan, indien nodig, de COPM bij het

35 2006


cliëntsysteem afgenomen worden, zodat ook hier een probleeminventarisatie plaats kan vinden. Het laatste punt is het aanvragen van eventuele huisaanpassingen en/of hulpmiddelen. Wanneer de tien uur EEE afgerond worden, dient de ergotherapeut ervoor gezorgd te hebben dat de cliënt en zijn cliëntsysteem op een veilige en zelfstandige wijze kunnen leven in de voor hun juiste woonsituatie. In de vorige paragraaf heeft u kunnen lezen hoe de extramurale behandeling vormgegeven kan worden. Effectiviteit en efficiëntie zijn begrippen, die centraal staan binnen de keuzes die ik heb gemaakt en die terugkomen in mijn voorstel voor invulling van de 10 behandeluren die beschikbaar zijn voor EEE. In deze paragraaf sluit ik af met een korte samenvatting van de effectiviteit en efficiëntie van mijn opgestelde advies voor de invulling van de extramurale behandeling. Hiervoor gebruik ik de formule van Nathans welke terug te vinden is het boek van Ten Horn (1988). Deze formule kan gebruikt worden om de effectiviteit van een advies/oplossing te testen. De formule luidt als volgt: E = f(K x A x M) Kort samengevat, het uiteindelijke effect (E) is afhankelijk van de kwaliteit (K) van het advies, de acceptatie (A) van het advies door degene die advies krijgt en tot slot het management van dit advies (M). Het teken van de vermenigvuldiging in de formule duidt aan dat er een wisselwerking tussen de elementen K, A en M bestaat. “Is de kwaliteit slecht, dan blijft zelfs bij een grote mate van acceptatie het resultaat onder de maat. Als de acceptatie te kort schiet, dan is zelfs het beste advies nog boter aan de galg gesmeerd” (Ten Horn 1988). Toch kunnen alle elementen afzonderlijk positief worden beoordeeld, maar kan de uiteindelijke effectiviteit van een advies gering zijn. In cijfers uitgedrukt kan het bijvoorbeeld zijn dat alle drie de elementen met een 0,5 worden beoordeeld. Invulling van de formule geeft echt een waardering voor het advies van 0,5x0,5x0,5=0,125. Het totale advies is dus weliswaar effectief, omdat er een positief getal uit komt, maar dit getal is zo klein, dat er geconcludeerd moet worden dat er geen sprake is van een goed advies. Wanneer ik kijk naar mijn resultaten en deze koppel aan de formule van Nathans, dan kan ik de effectiviteit als volgt beschrijven. E (Effectiviteit)

K (kwaliteit) A (acceptatie) M (management)

= Invulling van de tien uur behandeltijd in het kader van EEE, met daarbij de focus op activiteiten die aangeboden worden in de natuurlijke omgeving, waarin de cliënt daadwerkelijk handelt. Waarbij dit alles van begin (opname in ziekenhuis) tot eind (afronding van EEE) begeleid wordt door dezelfde ergotherapeut = Top-down benadering, waarin cliëntgericht werken en trainen op activiteitenniveau centraal staat = Revalideren in de thuissituatie, wat zorgt voor verhoogde motivatie bij de cliënt en herkenning van omgeving/voorwerpen = Behandeling wordt gegeven door de ergotherapeut, die de CVA-cliënt zowel in het ziekenhuis als in de thuissituatie begeleidt.

Kortom, wanneer de kwaliteit van het advies wordt vermenigvuldigd met de acceptatie van het advies, door degene die advies ontvangt en het management van dit advies, dan wordt naar mijn mening de optimale effectiviteit en efficiëntie bereikt, van de tien uur extramurale ergotherapie bij een CVA-cliënt.

36 2006


8.4 Beperkingen in het onderzoek Een van de beperkingen in het onderzoek, is het feit dat het onderzoek maar door één student is verricht.. Tijdens de zestien weken heb ik mij vooral gericht op de aanwezige literatuur met betrekking tot mijn onderwerp. Daarnaast heb ik geprobeerd zoveel mogelijk de praktijk te betrekken in mijn scriptie, omdat dit onderwerp actueel is. Ik merkte snel op dat ik binnen de zestien weken afstuderen, niet alles zou kunnen doen wat ik zou willen. Een voorbeeld hierbij is dat ik graag contact zou hebben opgenomen met Revalidatie centrum Heliomare om met hun kennis uit te wisselen over het thuisrevalideren. Wanneer het tijdsbestek uitgebreider zou zijn geweest, dan had ik mij hier ook graag opgericht. Daarnaast is deze scriptie specifiek gericht op CVA-cliënten in een algemeen ziekenhuis die naar huis kunnen doordat ze medisch gezien uitbehandeld zijn (afgezien van medicatie thuis) en de sociaaleconomische factoren goed zijn. Er wordt in de scriptie niet verder ingegaan op cliënten bij wie dit niet het geval is of die naar een ander vervolgtraject zouden moeten, waarbij waarschijnlijk de behandeling in het ziekenhuis ook anders zou zijn. Als laatste kom ik terug op mijn voorafgestelde doelen voor dit project. Wat ik wilde bereiken, binnen deze zestien weken, was het maken van een behandelvoorstel, waarin exact beschreven stond wat de ergotherapeut moest doen om de tien uur EEE zo effectief en efficiënt mogelijk in te vullen. Uiteindelijk kan ik tot de conclusie komen dat ik dit doel gedeeltelijk heb behaald. Ik had mij graag nog verder verdiept in de specifieke behandeling van een CVA-cliënt, bijvoorbeeld door mijn behandelvoorstel uitgebreider te maken waarbij ik meer informatie zou geven over de verschillende fysieke en psychische beperkingen zoals apraxie, die CVA-cliënt over kunnen houden na een CVA. Wij hebben er bij het maken van ons stroomschema voor gekozen kort en krachtig weer te geven wat wij vinden dat (beginnende) ergotherapeuten zouden moeten doen vanaf het moment van opname van een CVA-cliënt tot het moment dat de EEE wordt afgerond. Hierbij hebben wij nadrukkelijk aangegeven dat wij vinden dat cliënten, waarbij de medische situatie stabiel is, zo snel mogelijk thuis zouden moeten revalideren.

8.5 Aanbevelingen Net als de aanbevelingen in hoofdstuk 6, wil ik iedere ergotherapeut wijzen op ons stroomschema en stappenplan en de ergotherapeuten te vragen dit stroomschema te gebruiken. Zoals in paragraag 7.3. ´Huidige situatie´ beschreven, vindt er op dit moment een zeldzame situatie plaats in het Bronovo Ziekenhuis te Den Haag. Deze situatie zou uitgebreid moeten worden binnen meerdere ziekenhuizen in Nederland. Dit houdt in dat CVA-cliënten worden opgenomen op gespecialiseerde stroke-units in een ziekenhuis, waarbij getracht wordt zo snel mogelijk een diagnose/prognose te stellen. Hierbij wordt duidelijk of een cliënt thuis kan revalideren, wanneer dit mogelijk is dan zou dit behandeltraject zo snel mogelijk thuis kunnen worden voortgezet. Hierbij behandelt èèn en dezelfde ergotherapeut de cliënt zowel in het ziekenhuis als in de thuissituatie. Naast boven beschreven aanbeveling, hoop ik dat komende vierdejaars ergotherapie studenten wellicht door kunnen gaan met dit onderzoek. Het verder onderzoek doen naar de invulling van de ergotherapeutische behandeling van een CVA-cliënt in ziekenhuis en thuissituatie, is naar mijn inziens zeer bruikbaar. Met het oog op de toekomst, draagt dit bij aan de profilering van ons vakgebied en het nadrukkelijk kenbaar maken van een zeer sterk punt van de ergotherapie: het behandelen van de cliënt in zijn eigen, veilige thuissituatie!!!

37 2006


Nawoord

Nu u onze scriptie heeft gelezen, hopen wij dat u antwoord gekregen heeft op uw vragen. Misschien heeft u besloten om het stroomschema te gebruiken binnen het ziekenhuis of de EEE. Het biedt u een handvat bij het begeleiden en behandelen van de CVA-cliënt richting de thuissituatie. Wij hebben het als enorm leerzaam ervaren om aan onze scriptie te werken en hebben hiermee een specifiek deel van onze kennis uit kunnen breiden. Een specifiek deel waar we beiden in geïnteresseerd zijn, want beide zouden wij graag in een algemeen ziekenhuis willen werken. Dus wie weet kunnen we ooit zelf nog eens onze scriptie gebruiken om alles even op te helderen. Nu we echt klaar zijn, onze scriptie is immers de laatste fase van de studie ergotherapie, wordt het tijd om aan de slag te gaan binnen het werkveld! Dus wie weet ontmoeten de lezer van de scriptie en de schrijvers van de scriptie elkaar eens. We zeggen u daarom: tot ziens!

Roosendaal, juni 2006

Marieke Grendel Maaike Hoevenaar

38 2006


Verklarende woordenlijst

Activiteiten Een aaneengeregen keten van deelhandelingen die voor een specifieke gelegenheid, gedurende een bepaalde tijd, met een specifiek doel uitgevoerd wordt. (Cup 2005) ADL Activiteiten van het dagelijks leven. Hieronder vallen activiteiten uit de domeinen ‘zelfredzaamheid’, ‘productiviteit’ en ‘ontspanning’. (Cup 2005) Autonomie De zelfbeschikking (maken van keuzes, nemen van beslissingen), zelfstandigheid (plannen en organiseren van het eigen leven) en zelfredzaamheid (vaardigheden die noodzakelijk zijn om te functioneren) van een individu (Cup 2005). Beperkingen Verlies of afwijking van het vermogen van een persoon om activiteiten te verrichten of gedrag te vertonen dat overeenkomstig is met persoons- en omgevingsfactoren. (Cup 2005) Cliëntgericht Benadering die uitgaat van de eigenheid van het individu en respect voor verschillen in sociaal-culturele achtergrond, normen, waarden en keuze. De cliënt heeft een actieve rol en verantwoordelijkheid bij het formuleren en oplossen van de eigen ervaren problemen. (Cup 2005) Cliëntsysteem Het samenspel tussen de cliënt en diens sociale omgeving waaronder, familie en mantelzorgers in relatie tot het dagelijks functioneren. (Cup 2005) COPM Canadian Occupational Performance Measure. (Cup 2005) Cerebro Vasculair Accident Onder CVA wordt verstaan: plotseling optredende klinische verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis (Commissie CVARevalidatie 2001). Evidence Based Op wetenschappelijke kennis gebaseerde. Onder wetenschappelijke kennis wordt informatie verstaan die gebaseerd zijn op verschillende bronnen en die getoetst en betrouwbaar zijn bevonden. (Cup 2005) Handelen Het uitvoeren van iedere doelgerichte activiteit die betekenis heeft voor het individu en samengesteld is uit vaardigheden, waarden, routines, sociale- en fysieke omgevingsfactoren. (Cup 2005)

39 2006


IADL Instrumentale Activiteiten in het Dagelijks Leven (Kloosterhuis 1980). Prognose De te verwachte mate van herstel. (Cup 2005) Stroke-unit Afdeling voor geïntegreerde diagnostiek, behandeling, verpleging en revalidatie na een beroerte.

40 2006


Literatuurlijst

Wetenschappelijke artikelen: Anderson C, et. al. Home or Hospital for Stroke Rehabilitation? Results of a Randomized Controlled Trial : II: Cost Minimization Analysis at 6 Months. Stroke 2000; 31: 1032-1037. Bosch I, et. al. Ergotherapie thuis tijdens klinische revalidatie, een kwalitatief onderzoek naar het thuisfunctioneren van cliënten met NAH en van hun cliëntsysteem na thuisbehandeling. Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie 2004; 5: 222-226. Brosseau L, et. al. Post-stroke inpatient rehabilitation 2 : predicting discharge disposition. American Journal of Medical Rehabilitation 1996; 75: 431-436. Butler J. & Smith T. Community care and rehabilitation after stroke in Japan. British Journal of Occupational Therapy 2002; 65(8): 363-369. Franke CL. Acute zorg voor cliënten met een beroerte. Ziekenhuis stroke-unit en TIA-poli. Nederlands Tijdschrift Neurologie 2001; 6: 428-43 Geelen J. en Velders M. Top-down brengt je hogerop. Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie 2006; 2: 7477. Gilberson L. A randomized controlled trial of home based occupational therapy for stroke patients (dissertation). University of Glasgow, 1998. Gilberson L, et. al. Domiciliary occupational therapy for patients with stroke discharged from hospital : randomised controlled trial. British Medical Journal 2000; 320: 603-606. Gilberson, L & Langhorne, P. Home-based occupational therapy : Stroke patients’ satisfation with occupational performance and service provision. British Medical Journal 2000; 63(10): 464-468. Gilberson L, et. al. Consulting service users : The stroke association home therapy project. British Journal of Occupational Therapy 2003; 66(6): 255-261. Gillot A, et. al. Perceptions and experiences of two survivors of stroke who participated in ConstraintInduced Movement Therapy home programs. The American Journal of Occupational Therapy 2003; 57(2): 168-176. Golledge J. Distinguishinh between occupation, purposeful activity and activity, Part 1: Review and Explanation. British Journal of Occupational Therapy 1998 ;61;100-105. Golledge J. Distinguishinh between occupation, purposeful activity and activity, Part 2: Why is distinction important?. British Journal of Occupational Therapy 1998 ;61;157-160.

41 2006


Gresham, G. E, et. al. Priorities for future research. Post-stroke rehabilitation. Clinical practice guideline 1995; 95: 0662. Hocking C. Implementing occupation-based assessment. American Journal of Occupational Therapy 2001; 4; 463-469 Indredavik B, et. al. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit, which aspects are most important ? Stroke 1999; 30: 917-923. Kwakkel G, et. al. Vroege predictie van herstel en ontslagrichting na een CVA door fysio- en ergotherapeuten. Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie 2000; 3: 88-96. Legg L, et. al. Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: systematic review of randomised trials. The Lancet 2004; 363: 352-356. Logan P, et. al. A randomised controlled trial of enhanced Social Service occupational therapy for stroke patients. Clinical Rehabilitation 1997; 11: 107-113. Logan P, et. al. The use of transport by stroke patients. British Journal of Occupational Therapy 2001 Logan P, et. al. Randomised controlled trial of an occupational therapy intervention to increase outdoor mobility after stroke. British Medical Journal 2004; 329: 1372-. Logan P, et. al. An interview study of the use of transport by people who have had a stroke. Clinical Rehabiliation 2004; 18: 703-708. Ma H. and Trombly C.A, The comparison of motor performance between part and whole tasks in elderly persons, American Journal of Occupational Therapy 2001 ; 55 ; 62-67 Ma H. and Trombly C.A, A synthesis of the effects of occupational therapy for persons with stroke, part II: remediation of impairments. American Journal of Occupational Therapy 2002 ; 56 ; 260- 274 Mayo N, et. al. There’s no place like home. Stroke 2000; 31: 1016-1023. Meijer R, De Stroke-unit Ontslag Richtlijn. Een prognotisch raamwerk voor de ontslagbestemming vanaf de ziekenhuis stroke-unit 2000 (verdere gegevens onbekend, zie http://www.hartstichting.nl/webshop/Producten/download.aspx?pID=3026)

Neistadt ME, The effects of different treatment activities on functional fine motor coordination in adults with brain injury. American Journal of Occupational Therapy; 1994; 48; 877-882 Nieuwenhoff van den H., Sixma H., Cliënt scoort kwaliteit. Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie 2002; 6; 227-232 Pound P, et. al. A patient-centred study of the consequenses of stroke. Clinical Rehabilitation 1998; 12: 338347.

42 2006


Smith, B. Home show for stroke survivors. Occupational therapy practice 2002; 5: 17-18. Steultjens E, et. al. Occupational therapy for stroke patients, a systematic review. Stroke 2003; 34: 676-687. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003 Thorngen M, et. al. Outcome after stroke in patients discharded to independent living. Stroke 1990; 21: 221240. Thorsén A, et. al. A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke : Five-year follow-up of patient outcome. Stroke 2005; 36: 297-303. Trombly, C.A. & H. Ma. A synthesis of the effects of occupational therapy for persons with stroke, part 1: restoration of roles, tasks and activities. The American Journal of Occupational Therapy 2002; 56(3): 250-259. Uden van M. Cliëntgericht werken en de COPM. Cursus cliëntgericht werken I: Werken met de COPM NVE 2005;17-21 Walker M, et. al. Evaluation of dressing practice for stroke patients after discharge from hospital: a crossover design. Clinical Rehabilitation 1996; 10: 23-31. Walker M, et. al. Occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: a randomised controlled trial. The Lancet 1999; 354: 278-280. Widén Holmqvist L, et. al. A Randomized Controlled Trial of Rehabilitation at Home After Stroke in Southwest Stockholm. Stroke 1998; 29: 291-597. Boeken: Arnadottir (1990). The Brain and Behavior. Assessing Cortical Dysfunction Through Activities of Daily Living. St. Louis, Mosby. Chapparo and Ranka (1996). The PRPP Reseach Training Manual: Continuing Professional Education Edition 2.0 Chapter 9: Research Development. Chapparo and Ranka (1997). Occupation Performance Model (Australia). Sydney, Total Print Control. Cup. E.H.C. en E.M.J. Steultjens, Ergotherapierichtlijn Beroerte. Utrecht, NVE 2005. CVZ. Enkelvoudige extramurale ergotherapie. Amstelveen: CVZ,1999 Driessen MJ, Harmsen J, Dekker J, Bosveld W, Hingstman L. Inventarisatie Extramurale Ergotherapie 1996. Utrecht: NIVEL, 1996.

43 2006


Fisher (1999). Assessment of Motor and Process Skills (3rd edition). Fort Collins, CO, Three Star Press. Horn ten L.A. Het advies- en probleemoplossende gesprek. Gids voor de techniek van het doeltreffend leiddinggeven en deelnemen aan twee- en vraaggesprekken. Van Loghum en Slaterus, Deventer.1988. Pagina 227-245 Kinébanian, A. en C. Thomas, Grondslagen van de ergotherapie. ELSEVIER/ De Tijdstroom, Maarssen 1999. Pagina 493. Kloosterhuis C., 1980. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Elsevier: Amsterdam Nederlands Vereniging voor Ergotherapie, Beroepsprofiel ergotherapeut. LEMMA, Utrecht 1999. Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie, Minimumeisen verslaglegging ergotherapie. Lemma, Utrecht 2000. Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie, Standaard voor het afleggen van een huisbezoek door ergotherapeuten. Lemma, Utrecht 2001. Scriptie: Bosch I et al. Thuisfunctioneren na thuisbehandeling van cliënten met NAH en hun cliëntsysteem. Hogeschool van Amsterdam; 2003 Internetsites: (Hartstichting) 2005. Rapporten [Internet]. Hartstichting., 23-05-2005 [aangehaald 27-04-2006]. Bereikbaar op http://www.hartstichting.nl/webshop/Producten/Producten.aspx?CatID=70 (ZW Gezondheidshulp Kennisring) 2003. Wat is een beroerte (CVA)? [Internet]. ZW Gezondheidshulp kennisring. 4-11-2003 [aangehaald 24-04-2006]. Bereikbaar op http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=34688 (Proeducation) 2004. Het PRPP-systeem [Internet]. Proeducation. 09-08-2004 [aangehaald 13-05-2006]. Bereikbaar op http://www.proeducation.nl/het-prpp-systeem.cursus/

44 2006


Bijlagen

Bijlage 1: Stroomschema Dit stroomschema is de zeer beknopte samenvatting van uitkomsten van de literatuurstudies. Het kan een houvast bieden binnen de behandeling van de CVA-cliënt tijdens de revalidatie in het ziekenhuis en tijdens de revalidatie thuis door de ergotherapeut. Bijlage 2: Persbericht Dit persbericht gaat over het onderzoek wat dhr. R. Meijer heeft verricht ten aanzien van de ontslagbestemming van de CVA-cliënt. De resultaten van dit onderzoek zijn gebruikt in Hoofdstuk 5 en Hoofdstuk 6.

45 2006


Stroomschema

Legenda Stroomschema

Start of einde van de behandeling

Actiepunt

Keuze en beslismoment

Extra informatie

46 2006


Opname Ziekenhuis

Observatie a.h.v A-One of Amps

Globale analyse thuissituatie

Cliënt kan niet naar huis

Vaststellen diagnose / prognose

Verdere behandeling gericht op ander vervolgtraject

Afname COPM

Uitgebreide analyse thuissituatie

Gesprek cliënt en cliëntsysteem

Cliënt kan na (korte) opname naar huis

Behandeling hoofdproblemen (bv. zelfverzorging)

Indien nodig huisbezoek a.h.v. ‘standaard huisbezoek’

47 2006


Evaluatie/ Voortgangsrap portage, Cliënt naar huis

Herhaling afname COPM

Problemen op het gebied van: Zelfverzorging, productiviteit en ontspanning

Aanbieden betekenisvolle activiteiten a.h.v. Topdown benadering

-

“Acties therapeut Activiteiten analyseren Graderen van activiteiten Structuurelementen t.a.v. behandeling vaststellen Rol ergotherapeut bepalen Leerstijl achterhalen Opbouw van activiteiten Meetinstrumenten” (Geelen J. 2006)

Adviezen aan cliënt en cliëntsysteem

Aanvragen hulpmiddelen / huisaanpassingen

Afnemen van COPM-gesprek

48 2006


Rapporteren

Evalueren

49 2006


Persbericht

14-04-2005

PERSBERICHT

Aantal verkeerde ontslagbestemmingen na CVA (beroerte) kan met ten minste 30% afnemen. Op woensdag 20 april zal Ron Meijer, revalidatiearts/epidemioloog in revalidatiecentrum Groot Klimmendaal in Arnhem, promoveren op het proefschrift "De Stroke-unit Ontslag Richtlijn. Een prognotisch raamwerk voor de ontslagbestemming vanaf de ziekenhuis stroke-unit". Hij onderzocht of het mogelijk is om de optimale ontslagbestemming te voorspellen na een Cerebral Vascular Accident (CVA, ofwel beroerte), bijvoorbeeld een revalidatiecentrum of een verpleeghuis. Na opname van een CVA-cliënt op een gespecialiseerde ziekenhuis stroke-unit is een snelle en weloverwogen keuze van de ontslagbestemming (bijvoorbeeld een revalidatiecentrum of een verpleeghuis) belangrijk om het optimale revalidatietraject voor de cliënt te realiseren. Echter ontbreekt het aan een ontslagrichtlijn om tot een goede ontslagbeslissing vanuit de ziekenhuis stroke-unit te komen. Een eerder in het AMC Amsterdam uitgevoerd onderzoek toonde aan dat 14% van de cliënten naar een niet optimale ontslagbestemming vanuit het ziekenhuis werd ontslagen. Gezien dit grote aantal van 4200 verkeerde ontslagbestemmingen per jaar onderzocht Meijer de mogelijkheid voorspellingen te doen over de optimale ontslagbestemming na een CVA. Het doel van het onderzoek was het ontwikkelen van een richtlijn, de Stroke-unit Discharge Guideline (SDG), om daarmee een optimale ontslagbestemming voor CVA-cliënten te realiseren. Na het tot stand brengen hiervan is de richtlijn SDG in het onderzoek toegepast bij 338 cliënten om de ontslagbestemming te voorspellen. De analyse toont aan dat de ontslagrichtlijn een uitstekende voorspellende waarde heeft van 91 %. Functionele beperkingen, een slechte zitbalans, depressie, cognitieve beperkingen en hoge leeftijd bleken voorspellers van een ongunstige ontslaguitkomst. Niet van belang waren de hersenhelft waarin de hersenbloeding had plaatsgevonden, de aard van de ontstane beschadiging en urine-incontinentie na het CVA. Om de beste revalidatiebehandeling voor iedere cliënt te realiseren is de onderzoeker van mening dat cliënten zo spoedig mogelijk ontslagen dienen te worden naar het optimale revalidatie zorgtraject. Alleen dan zal revalidatiebehandeling leiden tot de beste resultaten voor de cliënt met de beste kosten-baten verhouding voor de maatschappij. De meeste cliënten hebben baat bij voorspelling van de optimale ontslagbestemming omstreeks dag 7 tot 10 na het CVA. Dit zou gevolgd moeten worden door een evaluatie circa een maand na het CVA, waarbij gekeken wordt of het gekozen revalidatietraject het juiste is. De verwachting is, dat door toepassing van het model het aantal verkeerde ontslagbestemmingen met ten minste 30% zal afnemen. Dit betekent dat de kansen op een gunstige uitkomst zullen toenemen en dat bovendien minder gemeenschapsgeld verloren zal gaan. De promotie vindt plaats op 20 april 2005 om 14.00 uur in de Aula van de Universiteit van Amsterdam. [Engelse titel: The Stroke-unit Discharge Guideline. A prognostic framework for the discharge destination from the hospital stroke-unit.] Noot voor de redactie: Voor nadere informatie en interviewaanvragen met Ron Meijer kunt u contact opnemen met: Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal: - Lilian Brouwer, afdeling PR & Voorlichting, telefoon: 026 – 3526820 - B.g.g.: 06 - 24721804

50 2006

ERGOTHERAPIE Daar kun je mee THUIS komen! Literatuuronderzoek gericht op extramurale ergotherapie bij CVA-cliënten vanuit het ziekenhuis

Recommend Documents