' N N .....
Nummer 9 - 2 maart - 45e jaargang
Acht jaar geleden werd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam de studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg in het leven geroepen. Eigen onderzoek liet zien, dat deze opleiding aan haar doel beantwoordt: de afgestudeerden k o m e n terecht in functies die men bij de start voor ogen had.
INHOUD
Wie als arts de overstap maakt naar een managementfunctie moet ervoor zorgen dat hij afscheid neemt van de medische professie en echt manager wordt. Het planmatig ontwikkelen van de managementcapaciteiten van ge'fnteresseerde en geschikte medische beroepsbeoefenaren is op dit m o m e n t echter nog een vrijwel braakliggend terrein.
J. M o e n en A . F. C a s p a r i e - 283
Wie bij de selectie van medisch specialisten streeft naar integrale kwaliteit, zal behalve op technische kwaliteit m o e t e n letten op functionele en management-kwaliteit. De internist Drs. Fr. C. A. Jaspers en de gynaecoloog Dr. H. J. van der Steeg geven uiting aan hun zorg om de kwaliteit van de zorg. Van amice collega tot amice concurrent.
Medisch specialisten en ziekenhuisdirecties moeten beseffen dat bij onveranderd beleid een geleidelijke uitholling van de kindergeneeskunde zal plaatsvinden, die uiteindelijk kan leiden tot een gesegmenteerde kindergeneeskunde. Een waarschuwing van de kinderartsen B. C. van Pelt en Dr. R. N. Sukhai. Dat het mogelijk moet zijn in overleg tussen VNZ, N Z R en C O T G een regeling tot stand te brengen die ergotherapie in de eerste lijn bereikbaar maakt voor een ieder die daaraan behoefte heeft, wordt toegelicht door R. Offers, beleidsmedewerker VNZ.
Vanuit het VU-ziekenhuis wordt in bet kader van het project 'Ergotherapie in de eerste lijn' ergotherapie als nazorg thuis aangeboden. Bij een beoordeling van de kwaliteit van zorg speelt voor een ziekenfonds de behoefte aan kwantificeerbare zorgaspecten en aan niet-vrijblijvende normen. Twee medisch sociologen en een ziekenfondsdirecteur o n d e r n a m e n een speurtocht naar kwaliteitsconcepten en hun bruikbaarheid voor het ziekenfonds. MC nr. 9-2 maart 1990-45
Uitspraak Raad van Beroep: Grievende uitlatingen in MC-artikel over alternatieve geneeskunde - 282 De academisch opgeleide beleidsmedewerker in de gezondheidszorg
Ziekenhuisdirecteuren achtergrond
met
medische
J. G. S c h o p m a n - G e u r t s v a n K e s s e l - 285
Werving en selectie van medisch specialisten Drs. Fr. C. A . J a s p e r s en Dr. H. J. v a n d e r Steeg - 2 8 7
Kindergeneeskunde in perifere ziekenhuizen B. C. van Pelt en Dr. R. N . S u k h a i - 2 8 9
Ergotherapie. Bereikbaar in de eerste lijn? R. O f f e r s - 292
Ergotherapie als nazorg thuis M w . L. van d e r D o e s d e W i l l e b o i s , M w . M. Fleuren, M w . A . H e i j s m a n en D. Wijk e l - 293
Kwaliteitsconcepten en zorgverzekeraars Drs. L. v a n d e r M e i d e n , H. Th. A , S c h i l d k a m p en Dr. J. W . G r o o t h o f f - 2 9 7
Merknamen in recepten. Het eindarrest in de Tanderil-procedure F. J. J. van d e r K o o i j en P. A . C. E. v a n der Kooij - 300
N ENGLJ MED/LANCET/BRMED J" Amerikaanse gezondheidszorg op tweesprong - 303 Pathofysiologie van urine-incontinentie 305
Colofon 278 - Hoofdredactioneel commentaar 279 - Agenda 280 - Brievcn 281 - Amnesty International301 - Dagboek 302
277
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Weis Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Redactie Medisch Contact
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201 ; telefax 030-823326.
Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
Dagelijks bestuur
Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. M. Suijker, redactiemedewerkster R. A. te Velde, eindredacteur
W. H. Cense, voorzitter, P. B. L. Attema en Dr. M. van Leeuwen, ondervoorzitters, Th. J. M. Beyerinck en J. J. van IJssel.
Secretariaat
Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.
Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Adres: Australi@laan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Telefoon: 030-813713. Drs. Chr. R. J. Laffree, directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)
A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
SociaaI-Geneeskundige n Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)
L. G. Oltmans, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse. Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.
Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname f 144,35 (inclusief BTW); overige landen f 254,25 Administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828. Telefax 020-5182.843. Geldend advertentietarief: januari 1990. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: her wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.
Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veitmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828. Telefax 020-5182.843 Druk: Tijl Offset Zwolle
Bibliotheek
Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen
Bij de voorplaat; Een gewonde man wordt op een strijdwagen gelegd om te worden weggevoerd van het alagveld. Detail van een Etrusclsche vaas (700 jaar v. Chr.), Museo Archeologico, Florence.
278
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomantaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordeljk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
MC nr. 9-2 maart 1990-45
De forumfunctie van Medisch Contact Volgens artike1900 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG onderhoudt het tijdschrift van de Maatschappij, genaamd Medisch Contact, het contact tussen besturende organen en leden. Wij zien bet ats onze taak de informatie-uitwisseling en discussie tussen de leden van de KNMG te bevorderen, de opvattingen van artsen over ontwikkelingen in de gezondheidszorg uit te dragen en de voor de gezondheidszorg relevante ontwikkelingen in onze samenleving te signaleren. Om onze contactfunctie waar te maken zullen we dit jaar starten met een nieuwe rubriek met nieuws uit de KNMG en de beroepsverenigingen, zowel centraal als perifeer, en met achtergrondnieuws uit 'Den Haag' en de diverse organen die zich bezighouden met de gezondheidszorg. Om het contact met de leden te verstevigen zijn we van plan het oude instituut van 'correspondenten' weer nieuw leven inblazen. Om de aantrekkelijkheid van MC te verhogen gaan we bij de selectie van artikelen meer letten op zeggingskracht en bondigheid. Wij willen verder bereiken dat artsen beter geinformeerd raken over wat hun collegae doen. Een huisarts zou niet alleen uit de krant, maar uit het blad van zijn eigen Maatschappij moeten vernemen wat de achtergronden zijn van de conflicten tussen specialisten en ziekenfondsen, wat het vijfpartijenakkoord inhoudt, hoe artsen tegenwoordig worden opgeleid en wat andere disciplines doen aan zaken als nascholing en kwaliteitsverbetering. Naast een contactfunctie heeft Medisch Contact ook een forumfunctie: meningen worden uitgewisseld, opinies gevormd. Ons weekblad kan die functie alleen vervullen als mensen met een zekere vrijmoedigheid hun meningen kunnen uiten en niet bang hoeven te zijn snel op lange tenen te staan. Er zijn gemakkelijk onderwerpen te noemen waarover in MC polemisch, scherp, emotioneel en zonder nu direct de gevoelens van de opponnent te sparen, is geschreven. Een onderwerp waarover in medische kringen zeer uiteenlopend wordt gedacht en dat eveneens tot heftige polemieken aanleiding heeft gegeven, is de alternatieve geneeskunde. In 1988 heeft de huisarts Van der Smagt hierover 'een pleidooi tegen' in MC geschreven 1. De centrale stelling van Van der Smagt luidt, dat alternatieve geneesmethoden, veel sterker dan de reguliere geneeskunde, onmondigheid en afhankelijkheid van de patient in de hand werken. Van der Smagt vergelijkt alternatieve geneeswijM C nr. 9 - 2 m a a r t 1 9 9 0 - 4 5
zen met religie, waarmee ze het onveranderlijke van de leer, de functie van magische handelingen en rituelen, en de visie op de verhouding tussen mens en omgevende natuur gemeen zouden hebben. Hij somt vier redenen op waarom alternatieve geneeswijzen schadelijk zijn: een adequate therapie wordt gemakkelijk te laat ingesteld; deze geneeswijzen bevorderen somatische fixatie en medicalisering; ze bieden mensen met een ernstige ziekte in plaats van begeleiding valse hoop en induceren bovendien nogal eens schuldgevoelens, als mensen niet nauwgezet de voorgeschreven rituelen en strenge regimes volgen; en tenslotte: pati~nten wordt een absurde voorstelling van de anatomie en fysiologie van de mens en van de pathofysiologie en therapie van ziekten voorgehouden. Van der Smagt verbaast zich over de tolerante houding van overheid, ziektekostenverzekeraars en collegae. Deze
Dr. C. Spreeuwenberg tolerantie acht hij des te merkwaardiger als men bedenkt hoe intolerant alternatieve genezers soms zelf zijn. Immers, de reguliere geneeskunde wordt ervan beschuldigd ziekmakend in plaats van genezend te werken, de mens van de natuur te vervreemden en slechts oog te hebben voor organen in plaats van voor mensen. Tenslotte vraagt Van der Smagt zich af of collegae worden gedreven door ordinair winstbejag of door edele motieven. Hierop geeft hij geen antwoord, maar hij signaleert wel een aantal misstanden als publieksreclame, onterechte aanprijzingen van een 'holistische' benadering, dure consulten en gebrekkig overleg. In zijn conclusie geeft Van der Smagt aan, dat medici die alternatieve geneeswijzen beoefenen zich - bewust of onbewust - schutdig maken aan misleiding, omdat ze hun methoden een wetenschappelijk cachet geven en daarmede de populariteit ervan bevorderen. Het artikel van Van der Smagt heeft veel discussie opgeroepen. Daar gaf het qua toon en inhoud ook aanleiding toe. Maar is Van der Smagt hiermee ook over de schreef gegaan? Persoonlijk vind ik van niet: anders was het artikel bij ons niet geplaatst. Door het artikel in de redactionele kolommen op te nemen, hebben wij daarvoor mede een zekere verantwoordelijkheid op ons genomen. Opname van een artikel betekent niet dat we het met de inhoud ervan eens zijn, maar wel dat
we vinden dat het een zinvolle bijdrage levert aan een discussie. In dit geval heeft Van der Smagt op scherpe wijze verwoord wat door vele collegae in de wandelgangen wordt gezegd. Het artikel heeft een door ons betreurde nasleep gehad, doordat een Utrechtse natuurarts zich over het onderhavige artikel heeft beklaagd bij de districtsraad. De districtsraad oordeelde, dat MC is te beschouwen als een forum om discussies tussen artsen mogelijk te maken en dater in de kring van beroepsgenoten ruimte moet zijn om vrijelijk uiting te geven aan kritische gedachten en al of niet bewezen meningen. Kritiek zou slechts tot correctie aanleiding kunnen geven als ze wordt geuit in onnodig grievende bewoordingen. Dit was naar het oordeel van de districtsraad niet het geval. De Raad van Beroep oordeelde anders. Deze raad meende dat artikel 44 van de 'Gedragsregels voor Artsen': van een arts mag worden verwacht dat hij zich zal onthouden van het in het openbaar of ten overstaan van pati~nten uiten van kritiek op collegae, was overschreden. Hoe gerechtvaardigd kritiek moge zijn, ook voor een publikatie in het weekblad van de Maatschappij geldt, volgens de Raad van Beroep, dat men zich bij het uiten van kritiek op collegae dient te onthouden van bewoordingen waarvan kan worden voorzien dat daaraan aanstoot zal worden genomen. Natuurlijk respecteert de redactie van Medisch Contact deze uitspraak. Wij voelen ons er echter niet gelukkig mee, dat wel Van der Smagt en niet wij zijn beklaagd en bestraft. Bij de verdediging zouden wij zeker hebben aangevoerd, dat de functie van MC een kritische houding van scribenten noodzakelijk maakt en dat het niet altijd mogelijk is welgemeende kritiek te leveren zonder dat iemand daar aanstoot aan neemt. Van der Smagt heeft niemand bij name genoemd en geeft een visie weer die door velen binnen de KNMG wordt gedeeld. Vormt de uitspraak voor de KNMG geen reden om artikel 44 te schrappen? Wij hopen dat toekomstige scribenten in MC zich door deze uitspraak niet geremd voelen. Misschien dient het Van der Smagt tot troost, dat de KNMG niet alleen tolerant is ten opzichte van alternatieve medici maar dat ze tevens onderdak biedt aan zowel een onafhankelijke Raad van Beroep als een onafhankelijk Medisch Contact. [] 1. Smagt CP van def. Nog eens alteroatieve geneeswijzen; een pleidooi tegen. Medisch Contact 43, 1988: 1281-4.
279
Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080517050.
5 tot en met 7, 12 en 13 maart - laboratorium
voor celbiologie en histologie Leiden: praktische cursus 'cel- en weefselkweek'. Inlichtingen: bureau Boerhaave Commissie, Mw. D. Hage, Postbus 2084, 2301 CB Leiden, tel. 071275293. 9 maart - regio Arnhem/Nijmegen: aanvang
ISPO-cursus 'Prothesiologie onderste extremiteit'. Inlichtingen: Mw. M. J. P. Rijken-van Alebeek, Hoogmeer 21-22, 6605 BT Wijchen, tel. 08894-20238. 9 m a a r t - PAOG-cursus 'Omgaan met opvoed-
kundige vragen op het consultatiebureau'. Inlichtingen: bureau PAOG Amsterdam, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 0205664801.
20 maart - Vrije Universiteit Amsterdam:
over het gebruik van enqu~tegegevens voor raming van zorgbehoefte op regionaal niveau. Inlichtingen: secretariaat Vereniging voor Gezondheidseconomie, Mw. L. Nonhebel, tel. 030-315841. 16 maart - PAOG-cursus 'Perioperatieve hy-
pertensie'. Inlichtingen: bureau PAOG, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 0205664801.
Symposia 'Arbeidsomstandigheden in de gezondheidszorg' en 'Privacy in de gezondheidszorg'. Inlichtingen: stichting Sympoz, Plantsoen Laanhorn 17, 1181 BE Amstelveen, tel. 020-431499 of 02975-62575. 21 m a a r t - V r i j e Universiteit Amsterdam: sym-
posium: 'Privacy in de gezondheidszorg', lnlichtingen: Sympoz, Plantsoen van Laanhorn 17, 1181 BE Amstelveen, tel. 020-431499. 21 en 30 maart - skillslab Maastricht: vaardig-
16 maart - congrescentrum De Reehorst te
heidsnascholing voor de huisarts 'Kleine chirurgie'. Inlichtingen: Rijksuniversiteit Limburg, Skillslab, Postbus 616, 6200 MD Maastricht, tel. 043-882551/300.
9 maart -
Ede: congres 'Verslavingszorg, een vak apart'. Inlichtingen: NcGv, Mw. D. Admiraal, Postbus 5103, 3502 JC Utrecht, tel. 030-345603.
22 m a a r t - Collegezaal tandheelkunde Gronin-
9 en 10 maart - Leeuwenhorst congrescentrum
16 maart - Enschede: symposium 'Levensbeschouwing en zingeving binnen de psychiatrie'. Inlichtingen: Twents Psychiatrisch Ziekenhuis, Postbus 347, 7500 AH Enschede, tel. 053755755. 16 maart - Utrecht: consensusbijeenkomst
23 m a a r t - Academisch Medisch Centrum Am-
Leeuwenhorst congrescentrum Noordwijkerhout: symposium 'Screening in prenatal diagnosis'. Inlichtingen: symposium secretariaat, Postbus 841, 3000 AN Rotterdam, tel. 010-4361080. Noordwijkerhout: Centrale cursus orthopaedische chirurgie 'Heupafwijkingen bij kinderen en bot- en gewrichtsontstekingen'. Inlichtingen: bureau van de Boerhaave commissie, tel. 071-275292. 9 en 10 maart - Rotterdam: ISPO-praktijkcur-
sus 'De asensibele voet'. Inlichtingen: E. van Laar, tel. 03480-10955. 12 tot en met 16 m a a r t - Katholieke Universiteit Nijmegen: zevende herhalingscursus 'Klinische kindergeneeskunde'. Inlichtingen: bureau PAOG, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-517050. 13 maart - VMBI-symposium 'Ontwikkeling en gebruik van informatiemodellen in de gezondheidszorg'. Inlichtingen: SIG, Postbus 14066, 3508 SC Utrecht, 030-345603. 15 maart - Nationale Raad voor de Volksge-
zondheid
Zoetermeer:
Studiebijeenkomst
T o c h maar liever e e n ander Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaame ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
280
'Diagnostiek en behandeling hypertensie'. Inlichtingen: CBO, Dr. J. J. E. van Everdingen, Postbus 20064, 3502 LB Utrecht, tel. 030960747.
gen: nascholingsmiddag 'Preventie als middel van Iokaal gezondheidsbeleid'. Inliehtingen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Mw. E. A. Massaut, tel. 050-632843. sterdam: symposium 'Verzuimbegeleiding als taak van de bedrijfsarts'. Inlichtingen: Mw. Lebbink, tel. 020-5664949. 24 maart - Beatrixgebouw Jaarbeurs Utrecht:
16, 17 en 18 m a a r t - Noordwijkerhout: interna-
tionale conferentie 'Psychotherapie, meditatie en gezondheid'. Inlichtingen: postacademisch onderwijs sociale wetenschappen, Paul Engelen, Postbus 325, 2300 AH Leiden, tel. 071143141. 17 maart - Marcanti Amsterdam: symposium
'Chronisch ziek-problematiek?' Inlichtingen: Organisatie-secretariaat, Mech van der Slikke, Weerensteinstraat 105, Hillegom, tel. 023365109. 19 m a a r t - Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'Tussen wal en schip; kind zijn in twee culturen'. Inlichtingen: bureau PAOG,
zeventiende congres van de Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten 'Longaandoeningen'. Inlichtingen: secretariaat NVDA, Biltstraat 60, 3572 BD Utrecht, tel. 030713875. 24 m a a r t - Rotterdam: minicongres 'Asensibe-
le voet'. Inlichtingen: E. van Laar, tel. 0348010955.
24 maart - Katholieke Universiteit Nijmegen:
symposium 'Solidariteit en eigen verantwoordelijkheid in de gezondheidszorg'. Inlichtingen: secretariaat medische afdeling Thijmgenootschap, H. M. M. de Bruyn, Weerdesteinlaan 8, 6825 AB Arnhem, tel. 085-617869.
E e n 82-jarige d a m e b e z o e k t de cardioloog, ditmaal s a m e n m e t haar z o o n : Z i j wil eigenlijk liever een andere huisarts, w a n t die ze nu heeft is z e l f al 76 j a a r en n a u w e l i j k s n o g in staat iets v o o r haar te betekenen. Z e is al m e e r dan veertig j a a r in zijn p r a k t i j k en alle k i n d e r e n zijn d o o r h e m 'gehaald'. A l t i j d heeft ze een z e e r g o e d e relatie m e t h e m gehad, m a a r nu w o r d t hij toch echt te oud. A l l e huisartsen in haar o m g e v i n g h e b b e n echter de a f s p r a a k geen p a t i ( n t e n van elkaars p r a k t i j k e n te zuUen o v e r n e m e n . W a t m o e t z e n u in h e m e l s n a a m d o e n ?
MC nr. 9 - 2 maart 1990- 45
Plaatsing van bljdragen In de rubrlek 'Brleven' houdt nlet in dat de redactle de daarin weergegeven zlenswlJze onderschrljft. De redactle behoudt zich het recht voor brleven In te korten. Om dlt te voorkomen worden schrlJvers verzocht de lengte van een Ingezonden brief tot circa drlehonderd woorden te beperken.
VAN HUISARTS PSYCHIATER
NAAR
'De conclusie dat de huisarts psychosociale problematiek aan anderen moet overlaten, is niet realistisch', schrijft collega Spreeuwenberg in MC nr. 4/1990, blz. 103. Hij vindt ook: 'De grootste troef van de huisarts is immers, dat hij uitdrukkelijk in de positie vcrkeert om een geintegreerde zorg te bieden.' In dit hoofdredactioneel artikel wordt verder nog betoogd, dat de huisarts niet in alle gevallen de psychosociale problematiek kan hanteren. AIs 'confrontatie' - wat verstaat collega Spreeuwenberg daaronder? - nodig is, lijkt ccn gespecialiseerde 'hulpverlener' aangewezen. Voor intcnsieve psychotherapie of relatietherapie komt hiervoor al gauw het R I A G G in aanmerking, vindt de MC-hoofdredacteur. Hij meent ook, dat de inschakeling van eerstelijns psychologen de huisartsen kunnen ontlastcn van hun behandelcnde taak. Enkele kanttckeningen bij dit artikel zijn mijns inziens nodig: - In het verhullend jargon van velc -ogen en ook van politici en beleidsmakers komt het woord 'psychosociaal' veelvuldig voor. De vaagheid ervan ligt in de zelfde o r d e a l s bijvoorbeeld de door medische lckcn gebruiktc aanduiding 'kou op de borst'. Een medicus kan zich zo'n aanduiding niet permitteren. - Over welke specifieke opleiding, kennis en crvaring een 'eerstelijnspsycholoog' moet beschikken, wat d6 psychologischc behandeling in de eerste lijn fcitclijk omvat, wat d6 psycholoog, al of niet eclectisch of binnen het kader van de 'behavioral medicine' werkzaam, in feite kan, blijkt niet uit hct artikel van collcga Sprccuwenbe:rg en ook niet uit de artikelen van Lamers c.s., Grol c.s. en van Klip in hetzelfdc MC. - In her blikveld van collega Spreeuwenberg verschijnen voor wat bctreft de diagnostiek van vage klachten en het motiveren voor psychosociale hulp geen vervangers van de huisarts aan de horizon. Het heeft er dan wat van dat hij het beeld laat oprijzen van de huisarts die, starend naar een lege kim, zich enigszins aan zijn lot voelt overgelaten. Opmerkelijk is daarbij, dat deze niet lijkt te (kunnen) bedenken gebruik te gaan maken van de direct beschikbare hulp van een zelfstandig wcrkend (zogeheten vrijgevcstigd) psychiater. Deze kanttekeningen leiden tot de volgende opmerkingen: Een psychiater is bij uitstek een 'integrerend' mcdisch specialist, dic ervoor is opgeleid onder anderen in samenwerking met de huisarts - ook de nodige diagnostiek te kunnen vcrrichten i.nzake de bctckenis van vage klachten en van zogeheten psychosociale probleMC nr. 9 - 2 maart 1990-45
mcn. Is het hieraan ten grondslag liggende samenspel van biologische, psychische en sociale oorzaken van de klachten van de patient vcrduidelijkt, dan kan de psychiater zelf de bchandeling ter hand nemen of daar voorstellen voor doen. Een huisarts kan juist met een zelfstandig wcrkend psychiater gemakkelijk 6n doeltreffend - op consultatieve basis of via een verwijzing - samenwerken, vanwege het feit dat deze psychiatcr: - rechtstreeks kan women benaderd en persoonlijk en in een collegiale verhouding aanspreekbaar is (vcrwijzers cn patient behoeven zich nict in een bureaucratisch netwerk te begeven); - snel advies 'op maat' kan gevcn ten behocve van verdere diagnostiek en/of behandeling; - gewend is gcmtegreerdc medische zorg te leveren; - dc patient in een drempelverlagende en de privacy waarborgendc persoonlijke entourage kan ontvangcn; - via de A W B Z wordt bctaald (en ook nog veel goedkoper wcrkt dan de GGZ-organisaties). Collega Sprceuwenberg en zijn collegae huisartsen kunnen zich in hun werk gesteund voelen door de grote groep zelfstandig werkende psychiaters. Dezen zijn geen schimmen aan de horizon, maar 'grijpbare' collegae. Wergea (Frl.), februari 1990 J. A. van Belkum
als een rustige collega, die overigens een duidelijke stellingname niet schuwt. De publikatie van Van der Smagt waar het hier om draait betrof een betoog tegen de alternatieve geneeskunde, die hij, vanuit zijn dagelijkseen langdurige ervaring als huisarts, medicaliserend en misleidend noemde. Zijn artikel gaf aanleiding tot levendige polemieken in de rubriek 'Brieven', waarbij hij zich telkens adequaat verweerde. Voor de natuurarts Linschoten was het artikel echter geen reden om in discussie te gaan. Deze diende, hierin gesteund door de medisch socioloog Aakster, een klacht tegen Van der Smagt in bij de KNMG-districtsraad wegens smaad. De klacht werd verworpen, maar in hoger beroep bij de Raad van Beroep kreeg Van der Smagt opdracht te rectificeren. College Van der Smagt, die vroeger zelf lid is geweest van de districtsraad, heeft gemeend zich hieraan te moeten onderwerpen, maar heeft tegelijkertijd zijn lidmaatschap van de KNGM opgezegd. Een zeer betreurenswaardige gang van zaken: als artsen onderling, in hun eigen verenigingsorgaan, niet meer vrijmoedig kunnen schrijven en discussiEren over relevante zaken, dan kan Medisch Contact beter worden opgeheven. Anders wordt het als er beledigingen worden geuit of als er andere onwelvoeglijkheden worden gedebiteerd, maar daarvan was hier geen sprake. Collega Van der Smagt is een goed arts, een voortreffelijk KNMG-Iid. Hij moet voor onze organisatie behouden blijven! Hoorn, februari 1990 C. N. M. Renckens, vrouwenarts
ALTERNATIEF
(2)
Naschri~ Ook voor een verwijzing naar een psychiater moet men toch worden gemotiveerd? Had ik niet gezegd, dat de huisarts in ieder geval een patient moet kunnen motiveren om voor psychosociale problemcn hulp te zoekcn? Utrecht, februari 1990 Dr. C. Spreeuwenberg
ALTERNATIEF
(1)
In MC nr. 42/1988, blz. 1281, publicecrde collega C. P. van der Smagt het artikel: 'Nog eens altcrnatieve geneeswijzen'. Naar aanleiding van dit artikcl heb ik hem een adhesiebetuiging gestuurd en sindsdien heb ik hem leren kennen
In Medisch Contact d.d. 21 oktober 1988 (MC nr. 42/1988, blz. 1281), is van mijn hand een artikel verschenen onder de titel: 'Nog eens alternatieve geneeswijzen; een pleidooi t6gen'. Daarin heb ik onder meer gesteld: a. dat alternatieve artsen zonder uitzondering nalaten de patiEnten duidelijk te maken dat hun geneesmethode geen wetenschappelijke basis heeft, b. dat alternatieve medici zich schuldig maken aan misleiding van hun patiEnten, c. dat medici die alternatieve geneeswijzen toepassen kwakzalverij en bedrog in de hand werken. Voorts heb ik in dat artikel op tamelijk ongenuanceerde wijze een verband gesuggereerd tussen de duur van consulten van medici die alternatieve geneeswijzen toepassen en her daarvoor door hen gevraagde honorarium. 281
M~@H$CH C@~HTA~
Bij uitspraak d.d. 20 december 1989 heeft de Raad van Beroep der KNMG geoordeeld, dat ik hiermee heb gehandeld in strijd met de waardigheid van de geneeskundige stand. O p grond daarvan heeft deze raad een hierover tegen mij ingediende klacht gegrond verklaard. Voorts heeft de Raad van Beroep mij opgedragen een brief met deze tekst te doen publiceren in Medisch Contact, waaraan ik hierbij voldoe.
Alternatief
De Bilt, januari 1990 C. P. van der Smagt, huisarts
Grievende uitlatingen in MC-artikel over alternatieve geneeskunde
Uitspraak Raad van Beroep
Samenvatting RvB 910/89/06
ALTERNATIEF (3) In oktober 1988 verscheen in Medisch Contact (MC nr. 42/1988, blz 1281) een stukje van mijn hand waarin ik onder anderen het KNMGbestuur uitnodigde zich uit te spreken tegen de praktijken van medici die hun pati~nten stelselmatig onderwerpen aan diagnostische en therapeutische handelingen waarvan het nut en de werkzaamheid nooit zijn aangetoond en zelfs niet behoorlijk onderzocht. Ik beschuldigde artsen die hun pati~nten onder het morn van wetenschappelijkheid blootstellen aan onwetenschappelijke behandelmethoden, van misleiding en van het bevorderen van kwakzalverij. Ik maakte een eind aan de over deze medici bestaande legende van altrulsme door hun honoraria te vermelden. Het KNMG-bestuur is niet op mijn uitnodiging ingegaan. De KNMG heeft zich beperkt tot het doen geven van een waarschuwing aan mijn adres door een van haar rechtsprekende organen. Voorts ben ik veroordeeld tot het laten plaatsen van een zelfbeschuldiging in Medisch Contact. Blijkbaar is men in de KNMG van oordeel dat niet degene die zijn patifinten knollen voor citroenen verkoopt, maar hij die dit in scherpe bewoordingen veroordeelt, afbreuk doer aan de waardigheld van de geneeskundige stand. Alsof die waardigheid meer wordt bepaald door de wijze waarop medici met elkaar omgaan dan door de manier waarop ze inhoud geven aan hun beroepstaak. Dit cynisme past bij de passiviteit van de KNMG, waarmee ze zonder tegenstand te bieden toeziet hoe de Nederlandse gezondheidszorg afglijdt naar een niveau waarop mode en commercie de norm bepalen. Kennelijk rekent de KNMG het niet tot haar taak de gebruikers van medische zorg tegen een dergelijke ontwikkeling te helpen beschermen en kennelijk acht ze het niet noodzakelijk aankomende en jonge artsen tegen een bedenkelijk afglijden te waarschuwen. In een organisatie die weigert stelling te nemen tegen modieuze verschijnselen die met gezond~ heidszorg weinig van doen hebben, kan ik me niet langer thuis voelen. Daarom heb ik voor het lidmaatschap bedankt.
De beklaagde huisarts was in een artikel in Medisch Contact van leer getrokken tegen het doen en laten van beoefenaren van alternatieve geneeswijzen. In zijn verontwaardiging daarover had hij onder meer gesteld, dat alternatieve artsen zonder uitzondering nalaten de pati~nten duidelijk te maken dat hun geneesmethode geen wetenschappelijke basis heeft, dat zij zich schuldig maken aan misleiding van hun pati~nten en dat zij kwakzalverij en bedrog in de hand werken. Voorts had hij zich op nogal ongenuanceerde wijze uitgelaten over de duur van consulten van alternatieve artsen en het daarvoor door hen gevraagde honorarium. Hiertegen richtte zich de klacht van een arts voor natuurgeneeswijze en homeopathie, die zich door deze passages in het artikel gegriefd achtte. Tevens verzocht de klager de beklaagde arts ertoe te veroordelen een openbare rectificatie te plaatsen in Medisch Contact. De districtsraad oordeelde dat Medisch Contact te beschouwen is als een forum, dat in de eerste plaats voor en door artsen wordt geschreven en dat is bedoeld om discussies tussen artsen mogelijk te maken en meningen te ventileren. Voorts was de districtsraad van mening dat in de kring van beroepsgenoten ruimte moet zijn om vrijelijk uiting te geven aan kritische gedachten en al of niet bewezen meningen, waarbij kritiek slechts dan aanleiding kan geven tot een tuchtrechtelijke correctie indien zij geuit wordt in onnodig grievende bewoordingen. Hieraan getoetst achtte de districtsraad de gewraakte passages in het betreffende artikel weliswaar nogal scherp, ongenuanceerd en tamelijk vijandig van toon, en daarmee op de grens van het betamelijke, maar niet van zodanige aard dat daarbij een tuchtrechtelijke norm was overschreden. Op grond daarvan werd de klacht door de districtsraad ongegrond verklaard. Hiertegen kwam de klager in beroep. In beroep onderschreef de Raad van Beroep de door de districtsraad geformuleerde algemene uitgangspunten. Anders echter dan de districtsraad, was de Raad van Beroep van oordeel dat de beklaagde arts met de gewraakte passages in zijn artikel in Medisch Contact de grenzen had overschreden van hetgeen binnen het kader van gedragsregel 44 toelaatbaar is.
Deze gedragsregel, inhoudende dat van een arts mag worden verwacht dat hij zich zal onthouden van in het openbaar of ten overstaan van patiEnten uiten van kritiek op collegae, dient naar het oordeel van de Raad van Beroep ook bij publikaties in Medisch Contact leidraad te zijn voor de schrijver. De gedragsregel brengt mee dat de schrijver, ook als het gaat om een publikatie in Medisch Contact, zich bij het uiten van kritiek op collegae, hoe gerechtvaardigd die kritiek ook moge zijn, onthoudt van het gebruik van bewoordingen waarvan hij kan voorzien dat degenen op wie de kritiek wordt uitgeoefend daaraan aanstoot zullen nemen. Zulks geldt te meer indien het, zoals in dit geval, gaat om eigen meningen en kwalificaties waarvan de juistheid, naar de schrijver zich kan realiseren, door een aanzienlijke groep artsen ten stelligste wordt bestreden. Tegen deze achtergrond achtte de Raad van Beroep de gewraakte passages in het betreffende artikel nodeloos grievend voor de artsen die alternatieve geneesmethoden beoefenen. De schrijver had naar het oordeel van de Raad van Beroep zijn kritiek op de betreffende punten zonder bezwaar en zonder afbreuk te doen aan de strekking van zijn betoog kunnen formuleren in weliswaar kritische doch niet grievende bewoordingen. Op grond hiervan kwam de Raad van Beroep tot het oordeel, dat de beklaagde arts zich schuldig had gemaakt aan handelen in strijd met de waardigheid van de geneeskundige stand als omschreven in artikel 627 van het Huishoudelijk Reglement. Daarbij overwoog de Raad van Beroep, dat voldoende aannemelijk was geworden dat de beklaagde arts zich bij het schrijven van zijn artikel meer had laten leiden door gevoelens van verontwaardiging en verontrusting dan dat het zijn vooropgezette bedoeling was geweest te kwetsen. Daarom volstond de Raad van Beroep met het opleggen aan de beklaagde arts van de maatregel van waarschuwing. Voorts werd de beklaagde arts opgedragen binnen vier weken na verzending van de uitspraak aan de redactie van Medisch Contact een brief toe te zenden met een door de Raad van Beroep in de uitspraak vastgestelde tekst, met het verzoek deze in de rubriek 'Brieven' van een der eerstvolgende edities van Medisch Contact afte drukken. [3
De Bilt, januari 1990 C. P. van der Smagt, huisarts 282
MC nr. 9 - 2 maart 1990-45
De academisch opgeleide beleidsmedewerker in de gezondheidszorg Redelijke aansluiting onderwijs en praktijk Het is niet verwonderlijk dat er steeds meer behoefte bestaat aan academisch opgeleiden in de sfeer van beleid en management in de gezondheidszorg. De gezondheidszorg heeft de afgelopen decennia een sterke groei doorgemaakt, afgemeten aan het takenpakket, het aantal werknemers, de kosten, het aantal in die zorg werkzame organisaties en hun omvang. Door allerlei ontwikkelingen in de maatschappij is de gezondheidszorg steeds meer onder druk komen te staan; te denken valt aan wet- en regelgeving, regionalisatie, bezuinigingen, voorstellen tot wijziging van het stelsel van de gezondheidszorg, en de groei en mogelijkheden van technologische ontwikkelingen. Het betreft steeds meer veranderingen die van invloed zijn op het primaire proces. Zo wordt steeds meer gevergd van de bestuurbaarheid van gezondheidszorginsteliingen. Vanwege het turbulenter worden van de omgeving en de toenemende complexiteit van de interne organisatie voelen bijvoorbeeld directies een steeds sterkere behoefte aan beleids- en managementondersteuning in de vorm van een rechterhand c.q. beleidsmedewerker. Om aan deze behoefte te voldoen is acht jaar geleden de studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg (BMG) aan de Erasmus Universiteit Rotterdam in het leven geroepen. Niet om de bureaucratie binnen de gezondheidszorg te vergroten, maar om personen op te leiden die door hun multidisciplinaire opleiding en inzicht in het primaire proces een indirecte bijdrage kunnen leveren aan de kwaliteit van de zorg. Deze studierichting heeft onlangs een kleinschalig onderzoek afgesloten naar de arbeidsmarkt voor deze afgestudeerden en naar de aansluiting van de opleiding bij de ontwikkelingen op de arbeidsmarkt. Wat is er van deze professioneel opgeleide beleidsmedewerkers of adviseurs tot nu toe geworden? OPLEIDING Bij de ontwikkeling van het curriculum, ruim tien jaar geleden, is rekening gehouden met de behoefte op de arbeidsmarkt. MC nr. 9 - 2 maart 1990- 45
J. Moen en A. F. Casparie
worden betrokken bij het oplossen van gezondheidszorgproblemen. De afgestudeerde heeft een hoog oplossend vermogen ten aanzien van vraagstukken die om een multidisciplinaire aanpak vragen. - D e afgestudeerde heeft een wetenschappelijke denktrant, waaronder het kritisch kunnen beoordelen van wetenschappelijke resultaten. De afgestudeerden zijn in staat zowel mondeling als schriftelijk hun gedachten helder te formuleren en in teamverband te werken. Met deze eindtermen als vertrekpunt is het curriculum gebaseerd op een aantal vernieuwende onderwijskundige principes van de Canadese Mc Masters Medical School in Hamilton. Het curriculum gaat uit van een probleemgeoriEnteerde benadering. Dat wil zeggen, dat concrete problemen in de gezondheidszorg het uitgangspunt vormen voor hetonderwijsprogramma. De leerstof is daarom geordend rondom multidicipplinaire thema's, terwijl het onderwijs grotendeels in taakgerichte onderwijsgroepen van tien tot veertien studenten wordt gegeven. De nadruk ligt op de zelfwerkzaamheid van de student. De opleiding omvat vijf kennisgebieden: sociaal-medische wetenschappen, beleid en organisatie, gezondheidsrecht, economie van de gezondheidszorg, en methoden en technieken.*
-
Acht jaar geleden werd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam de studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg in leven geroepen. Uit eigen onderzoek blijkt, dat deze opleiding aan haar doel beantwoordt: de afgestudeerden komen terecht in functies die men bij de start voor ogen had. Uit een advertentieonderzoek en gestructureerde interviews met achttien leidinggevende vooraanstaande functionarissen in de verschillende sectoren van de gezondheidszorg kwam naar voren, d a t e r zowel een kwantitatieve als een kwalitatieve behoefte bestond aan gespecialiseerde academici voor beleids- en managementposities 1. Tot op dat moment werden deze functies voor het merendeel vervuld door academici die slechts in 66n discipline waren afgestudeerd: juristen, economen, artsen en sociologen. Zo bleek er behoefte te bestaan aan academici met een multidisciplinaire en probleemgerichte training en kennis van de sector, waaronder de primaire processen (bijvoorbeeld verpleeg- en behandelprocessen). Overeenkomstig deze behoefte is het onderwijsprogramma vorm gegeven, waarbij mede de intentie was dat de degenen die binnen de studierichting Bel e i d e n Management Gezondheidszorg zouden afstuderen, zich naast de multidisciplinaire denktrant zouden moeten onderscheiden van andere academici door hun kennis en inzicht in het primaire proces en de factoren die daar van invloed op zijn. Bij de curriculumontwikkeling is dan ook uitgegaan van de volgende eindtermen: De afgestudeerde heeft kennis van het veld van de gezondheidszorg en is vertrouwd met de belangrijkste problemen en ontwikkelingen in de gezondheidszorg. - De afgestudeerde heeft kennis van de disciplines (zie hieronder de desbetreffende kennisgebieden) die in de praktijk -
-
ARBEIDSMARKT Gedurende de eerste drie en een half jaar van de opleiding (1982-1985) is de vraag naar beleids- en managementondersteunende functies op de arbeidsmarkt in de gezondheidszorg via advertenties ge2 Zo verkregen we een kwantitatief volgd. beeld van de omvang van de arbeidsmarkt voor de aanstaande afgestudeerden. De in de advertenties aangegeven kwalificaties in termen van functievereisten gaven voor de opleiding een goede indicatie of men als nieuwe opleiding 'op * In juni 1988 is aan de studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg een internationale onderwijsprijs toegekend, de Baxter Travenol World Trade Award (zie MC hr. 29 30/1988, BIz. 872).
283
het goede spoor zat'. Ten aanzien van de advertenties heeft een inhoudsanalyse plaatsgevonden met betrekking tot de volgende aspecten: aantal functies, type organisatie, functiebenaming, functievereisten en aard van de werkzaamheden. Gemiddeld zijn in de onderzochte periode per jaar 115 advertenties verschenen. Ruim 70% van de advertenties in de onderzochte periode komen voor in de zogeheten voorwaardenscheppende organisaties. De overheid neemt hiervan ongeveer een derde voor haar rekening. Opvallend is, dat de overheidsvacatures met name zijn terug te vinden op provinciaal en gemeentelijk niveau. In het beperkte aantal advertenties op landelijk niveau kan men een weerspiegeling zien van een ontwikkeling naar decentralisatie en regionalisatie. In dezelfde periode, dus tussen 1982 en 1985, meldden de zorgverlenende instep lingen aanzienlijk minder vacatures (30%). Het grootste deel van deze vacatures wordt opge~ist door ziekenhuizen en kruisverenigingen. IN FUNCTIE In juni 1986 zijn de eerste afgestudeerden op de arbeidsmarkt verschenen. Via een onderzoek is nagegaan in welke functies de eerste groep opgeleiden (ongeveer 60) zijn terechtgekomen, terwijl de functieinhouden zijn geconfronteerd met de inhoud van de opleiding2. Er is een vragenlijst geconstrueerd voor de afgestudeerden. Centraal stond daarbij de vraag in welke mate de eindtermen van de opleiding zijn geEffectueerd. De gekozen items zijn operationaliseringen van de eindtermen .van de opleiding, bijvoorbeeld: 'Ik heb door de opleiding voldoende kennis verkregen van de kennisgebieden die ik nodig heb bij de analyse van gezondheidszorgproblemen'. Daarnaast komen in de enqu~te bijvoorbeeld vragen aan de orde over achtergrondgegevens, functievereisten en de mate van vervangbaarheid. Gezien de beperkte omvang van de populatie afgestudeerden kunnen geen definitieve en goed onderbouwde conclusies populatie afgestudeerden kunnen geen definitieve en goed onderbouwde conclusies worden getrokken. Wel kan een aantal grote lijnen worden geschetst: De meeste afgestudeerden hebben gE6n problemen ondervonden bij het vinden van een baan: ongeveer 80% heeft een functie, 12% is een vervolgopleiding gestart en 8% is werkzoekend. Her valt op, dat slechts 42% van de afgestudeerden uit de onderzochte groep een functie hebben 284
gekregen via een advertentie. Verder blijkt dat de afgestudeerden allen functies vervullen die hun opleiders bij de start van de opleiding voor ogen stond. Ruim een derde van de afgestudeerden is als werknemer terechtgekomen bij een ziekenhuis of een universiteit of een onderzoeks- of opleidingsinstituut. De anderen (ongeveer 65%) hebben voor het merendeel een functie gekregen in een voorwaardenscheppende organisatie, zoals een ziekenfonds, de Nationale Raad voor Volksgezondheid, een koepelorganisatie van verzorgingshuizen, een instituut voor informatievoorziening, de Nationale Kruisvereniging, de Nederlandse Hart Stichting, een organisatieadviesbureau en een gemeentelijke afdeling gezondheidszorg. Interessant is, dat het in de meeste gevallen (70%) een nieuwe functie betreft, zodat er in beperkte mate sprake is van substitutie. De functieaanduiding als gegeven door de ondervraagde afgestudeerden komt overeen met het eerder aangegeven advertentieonderzoek. De functieaanduidingen vari~ren van beleidsmedewerker, secretaris, stafmedewerker, projectmedewerker en organisatieadviseur tot directieassistent, bedrijfskundige en datamanager. Ongeveer de helft van de ondervraagde functionarissen verricht zijn werkzaamheden in teamverband. Uit de verzameide gegevens kan worden opgemaakt, dat bij de meesten van de ondervraagden (ongeveer 60%) de nadruk ligt op beleidsvoorbereidende en ondersteunende taken. Deze taken zijn nader te preciseren als het voorbereiden en afhandelen van vergaderingen, de voorbereiding en uitvoering van besluiten, het verzorgen van ondersteuning van project- en werkgroepen, en het verrichten van inventariserend onderzoek. Een aantal afgestudeerden vatte de activiteiten kernachtig samen: veelvuldig overleg voeren en rapporten schrijven. Bij de anderen ligt het accent in de functie op 66n van de volgende werkzaamheden: research/beleidsonderzoek, beheer, coOrdinatie, uitvoering, advisering of onderwijs. Deze gegevens liggen in de lijn van het onderzoek van Kramer en Schreurs over het beroepsperspectief van de aan de Rijksuniversiteit Limburg opgeleide gezondheidswetenschappers 3. Daaruit blijkt, dat de voornaamste taken van ongeveer 75% van de afgestudeerden van de qua beroepsperspectief met de BMG vergelijkbare Maastrichtse afstudeerrichting Beleid en Beheer van Gezondheidsvoorzieningen van beleidsvoorbereidende aard zijn.
De vraag in hoeverre de opleiding aansluit op de huidige functie wordt door ongeveer 70% van de ondervraagde studenten met 'goed' beantwoord. Ongeveer 28% van de ondervraagden vindt de aansluiting opleiding-functie matig en 2% slecht. Uit het onderzoek valt verder te distiUeren, dat volgens de perceptie van de afgestudeerden de geformuleerde eindtermen in belangrijke mate gerealiseerd zijn. Als sterke punten van de opleiding worden in relatie met de huidige functie de volgende aspecten herhaaldelijk genoemd: taakgericht onderwijs, het ontwikkelingen van een multidisciplinaire denktrant, het leren werken in teamverband, het analyserend en probleemoplossend leren denken, de goede koppeling tussen theorie en praktijk, het stimuleren van mondelinge uitdrukkingsvaardigheden en het stimuleren van schriftelijke uitdrukkingsvaardigheden door middel van het schrijven van vele scripties. De zwakke punten van de gehele opleiding die werden genoemd zijn onder 66n noemer te brengen: er is sprake van te weinig diepgang, mede doordat er te weinig aandacht is voor het bijbrengen van basiskennis van de verschillende disciplines. TOT SLOT Uit de beperkte gegevens (gezien de omvang van de onderzochte populatie) blijkt d a t e r van een redelijke aansluiting sprake is tussen onderwijs en arbeidsmarkt. Vooral de antwoorden op de vragen met de operationaliseringen van de eindtermen vormen hiervoor een goede graadmeter. Men zou kunnen stellen, dat de beoogde oriEntatie van de opleiding op de arbeidsmarkt heeft gewerkt, in de zin dat de afgestudeerden in functies zijn terechtgekomen die men bij de start voor de opleiding voor ogen had. Te zijner tijd is her interessant n a t e gaan in hoeverre de BMG-afgestudeerden, afllankelijk van werkervaring en geschiktheid, doorstromen naar senior-managementfuncties. De kwantitatieve verschillen tussen vraag en aanbod op de arbeidsmarkt zijn blijkens ons onderzoek van beperkte omvang. Momenteel is het aantal werkzoekenden gering. Men kan zich afvragen of en wanneer een verzadiging van de arbeidsmarkt zal optreden. In eerste instantie zou men kunnen spreken van een 'inhaalvraag', mede door de in de sector gezondheidszorg in gang gezette professionalisering. Interessant is in dit opzicht, dat de meeste afgestudeerden van de Rotterdamse opleiding 'nieuwe' functies beMC hr. 9-2 maart 1990-45
zetten, terwijl er in zeer beperkte mate sprake is van substitutie. De in 1988 gestarte herstructurering landelijke organisaties, de HLO-operatie, beperkt het aantal arbeidsplaatsen aan de andere kant weer. Gezien het huidige werkloosheidspercenrage onder academici en het grote aandeel van sociale wetenschappers hierin (ongeveer 25% 4) is her mogelijk dat de relatie aanbod-vraag voor de studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg onder druk komt te staan. Zeker, als we hier het begrip 'vervangbaarheld' toepassen: in hoeverre overlappen
deelmarkten van verschillende opleidingsgroepen elkaar? Nemen we namelijk de funktie-eisen in ogenschouw, dan komen BMG-afgestudeerden en andere academisch afgestudeerden (economen, juristen, socioiogen voor dezelfde functies in aanmerking. Maar multidisciplinaire en probleemoplossende karakter van de BMG-opleiding en gezien bet accent op inzicbt in het primaire proces, is de verwachting dat bij vacatures voor beleids- en managementondersteunende functies in de gezondheidszorg de uitsluitend in 66n discipline opgeleide academici relatief minder kans zullen gaan maken. []
Literatuur 1. Moen J, Roo AA de, Een School voor algemene gezondheidszorg. Medisch Contact 1979; 34: 1595-8. 2. Moen J. Innoveren in universitair onderwijs; organisatieen curriculumontwikkeling van ecn nieuwe universitaire opleiding. Den Haag: Vuga, 1989. 3. Kramer C, Schreurs ML. Beroepsperspectief van gezondheidswetenschappers. Rapport Rijksuniversitei! Limburg, 1988. 4. Heilbron J, Schram T. lnterrnediair 21/1985: 1-21.
Dr. J. Moen is deeltijds als hooffddocent beleid en management verbonden aan de studierichting BMW (EUR). Prof. Dr. A. F. Casparieis hoogleraar sociaalmedische wetensehappen benevens voorzitter van genoemde studierichting.
Ziekenhuisdirecteuren met medische achtergrond Bezint eer gij begint In diverse dagbladen was het te lezen: ziekenhuisdirecteuren hebben het moeilijk in hun functie, met als gevolg dat 66nderde van hen al snei weer opstapt. Problemen in de gezondheidszorg en voor een deel ook een onvoldoende wervings- en selectiebeleid van sollicitatiecommissies en ziekenhuisbesturen zijn daaraan debet ~. Recent verscheen een artikel waarin de reden voor het voortijdig afhaken werd gezocht in slijtage van de rolvervulling2. Over de vraag of dit voortijdig opstappen van directeuren van algemene ziekenhuizen gelijkelijk is verdeeld over de economisch directeuren en de directeuren pati6ntenzorg, lopen de meningen uiteen. Het zou best eens kunnen, dat voor medici die een ziekenhuisdirectiefunctie aanvaarden de functie extra zwaar is. Een onderzoek onder negentien directeuren van algemene ziekenhuizen leidt tot de conclusie, dat de keuze van een directiefunctie niet altijd zorgvuldig plaatsvindt. Er blijkt in ons land geen instantie te zijn die de aspirant-directeur bij het keuzeproces hulp biedt. Toch is het van het grootste belang voor ziekenhuisbestuur, ziekenhuisorganisatie en niet in de laatste plaats de aspirant-directeur d a t e r een zorgvuldig afgewogen beslissing wordt genomen. "Managen' doe je immers niet zomaar. Ook een natuurtalent heeft behoefte aan opleiding, training en managementervaring. MC nr. 9 -2 maart 1990-45
J. G. Schopman-Geurts van Kessel Wie als arts de overstap maakt naar een managementfunctie moet ervoor zorgen dat hij afscheid neemt van de medische professie en echt manager wordt. Her planmatig ontwikkelen van de managementcapaciteiten van gei'nteresseerde en geschikte medische beroepsbeoefenaren is op dit moment echter nog een vrijwel braakliggend terrein. Dit concludeert de sociaal-geneeskundige in opleiding J. G. Schopman-Geurts van Kessel naar aanleiding van een verkennende studie die zij, als organisatieonderzoeker en adviseur bij her Nationaal Ziekenhuisinstituut te Utrecht heeft verricht.
EEN V E R K E N N E N D E STUDIE In een verkennende studie is nagegaan 3, welke medisch geschoolde academici een directiefunctie in een algemeen ziekenhuis aanvaarden, wat hun motief hierbij is, wat zij aan managementervaring hebben, hoe de overstap werd ervaren en op welke gebieden ondersteuning welkom zou zijn. De groep deelnemers bestond
uit negentien ziekenhuisdirecteuren, te weten vijftien artsen en vier medisch-academisch geschoolden. Ten tijde van het onderzoek, januari tot en met maart 1988, waren zij minimaal een half jaar en maximaal twee jaar in functie. Het onderzoek werd uitgevoerd door middel van semie-gestructureerde interviews. Hierin werd gevraagd naar motief, bestuurlijke ervaring vooraf, de manier van inwerken, startproblemen en de behoefte aan scholing en ander vormen van hulp tijdens de beginperiode als ziekenhuisdirecteur. Ook werd gevragd naar de voor- en nadelen van het medicus-zijn in de functie van ziekenhuisdirecteur.
Wie zijn nu die medisch geschoolde academici die directeur van een algemeen ziekenhuis worden? De groep niet-artsen bestond uit twee klinisch chemici, een nucleair geneeskundige en een tandarts. Van de artsen waren er zeven medisch specialist, vijf sociaal-geneeskundige; verder was er een verpleeghuisarts, een huisarts en een basisarts. Een gem61eerd gezelschap van medici, van wie een relatief grote groep niet uit een klinische setting afkomstig was. Welk motief leidde hen ertoe de overstap naar een directiefunctie te maken? Vanuit de medisch professionele achtergrond is her immers nogal een stap die wordt gemaakt. Voor sommigen was de stap niet zo groot en als vanzelfsprekend her 285
gevolg van de voorgaande carri/~re. Dit waren de deelnemers die uit een toenemende interesse in managementzaken, via het steeds meer verrichten van managementtaken, naar een directiefunctie toe waren gegroeid. Een aantal gaf aan, uitgekeken te zijn op de medische professie en aan iets nieuws toe te zijn. Dicht hierbij ligt het motief aan een nieuwe uitdaging toe te zijn. Ook waren er een paar deelnemers die in een bepaald ziekenhuis (of in ziekenhuizen in het algemeen) snel handelend ingrijpen noodzakelijk achtten; iemand moet dat werk toch doen, dus namen zij het op zich. Tenslotte werden er motieven gegeven als het zoeken naar een baan of het in een bepaalde omgeving willen wonen. Het motief om te kiezen voor een directiefunctie lijkt een relatie te vertonen met de ervaringen gedurende de startperiode als directeur. Voor alle deelnemers die via een carri6regang tot deze functie waren gekomen, was de beginperiode meegevallen, iets wat bij de personen met andere motieven lang niet altijd het geval was.
Samenhangend met het voorgaande is de bestuurlijke ervaring vooraf. De meeste deelnemers hadden bestuurlijke ervaring. Wel was die zeer gevarieerd, slechts een aantaI had daadwerkelijk management-ervaring. Welke startprobtemen was men zo al tegengekomen? Allereerst waren er hiaten in benodigde managementkennis. Dit betrof zowel zeer algemene zaken, zoals organisatiekunde, veranderkunde en financieel-economische kennis, aisook kennis betreffende ziekenhuismanagement, zoals wet- en regelgeving, financiering van ziekenhuizen en gezondheidszorg, externe instanties waar directies 'mee te maken krijgen, beleidsplannen en budgettering. Verder worden beginnende ziekenhuisdirecteuren geconfronteerd met leemten in sociale vaardigheden als conflicthanlering, onderhandelen, vergaderen en mensen motiveren. Daarnaast blijkt er een grote behoefte te bestaan aan intercollegiale contacten, waarbinnen men niet aUeen ervaring uitwisselt maar ook samen zoekt naar de oplossing van bestaande problemen. Nadat men enige tijd als directeur functioneert, verschuift ook de behoefte aan kennis en richt men zich meer op praktische problemen die men in de eigen organisatie wil aanpakken, zoals regionale samenwerkingsverbanden, samenwerking met de eerste lijn, kwaliteitstoetsing en dergelijke. Ook vragen als hoe men voldoende informatie van medewerkers krijgt of welke houding 286
men het best kan aannemen ten opzichte van externe instanties, komen nu naar voren. Diverse deelnemers gaven aan behoefte te hebben aan een kritische inventarisatie van her opleidingsaanbod om een juiste keuze te kunnen doen. Tot slot werd ingegaan op de voor- en nadelen van het medicus-zijn voor een directiefunctie. Als voordelen werden genoemd, dat men bekend is met medisch inhoudelijke en klinische zaken, dat men de taal van de medisch specialisten spreekt en hun argumenten op hun waarde kan schatten. Medisch specialisten met name vinden dat zij goed bekend zijn met de ziekenhuisorganisatie en met zorgprocessen. Ais nadeel werd onder meet aangegeven het gevaar dat men door ziekenhuismedewerkers als partijdig wordt gezien. Voorts het probleem dat een specialist per definitie het tegengestelde is van de generalist die een ziekenhuisdirecteur behoort te zijn. Kennis, blikveld en belangen zijn wezenlijk verschillend. Dit impliceert, dat niet iedere specialist geschikt is voor een directiefunctie. Wanneer een arts met interesse voor en ervaring in bestuurlijke zaken de overstap maakt naar een directiefunctie, moet hij, aldus de ondervraagden, zorgen dat hij afscheid neemt van de medische professie en echt manager wordt.
beleid en interne budgettering kan worden gedacht. Bij elk onderdeel van zo'n management-development programma dient ondersteuning worden gegeven uit de vorm van opleiding en training. Samenvattend kan worden gesteld, dat de keuze voor een directiefunctie zeer zorgvuldig moet worden gemaakt. Aanleg en interesse zijn zeer belangrijk, maar als men het risico op voortijdig 'atbranden' zoveel mogelijk wel vermijden, is her van groot belang dat men de eigen managementkennis, -ervaring en vaardigheden onder de loep neemt alvorens te beslissen de overstap naar een directiefunctie te maken. Eenmaal in functie zijn er diverse mogelijkheden tot ondersteuning 6. Het planmatig ontwikkelen van de managementcapaciteiten van geinteresseerde en geschikte professionals is op dit moment een nog braakliggend, doch noodzakelijk te ontwikkelen terrein. Enkele initiatieven zijn, zoals reeds vermeld, al genomen. []
CONCLUSIE Op grond van dit onderzoek mag men concluderen, d a t e r manco's zijn in de managementloopbaan van medisch directeuren. Gezien de bestaande trend tot decentralisatie en het streven naar managementparticipatie van medisch specialisten in de ziekenhuisorganisatie4, ligt het voor de hand naar de oorzaak van dit probleem te zoeken. Deze lijkt te zijn gelegen in het feit dat er voor artsen, voor medisch specialisten in het bijzonder 5, nauwelijks mogelijkheden voor managemenldevelopment bestaan. Dit zou op twee manieren kunnen worden ondervangen: - Door geinteresseerde en op managementkwaliteiten geselecteerde artsen een post-academische opteiding te bieden, gevolgd door het opdoen van ervaring via een managementcarri6re. - D o o r voor ge'fnteresseerde medisch specialisten een management-development programma op te zetten, zodat zij, startend bij management van de medische zorg, via management(participatie) binnen maatschap, medische staf, en middenmanagement, komen tot (sub)topmanagement, waarbij aan advisering over
Noten 1. Dr. G. P. L. A. van den Broek in bet Eindhovens Dagblad, januari 1989. 2. Prof,Dr. H. van Andel in het Ziekenhuis Management Magazine nr. 7-8/1989. 3, NZi-publikatie hr. 89.636: "Ziekenhuisdirecteurea met medische achtergrond'. Schriftelijk te beste[len bij de Dienst publikaties NZI/NZR, Postbus 9697, 3506 GR Utrecht; prijs: f 15,--, exclusief verzendkosten. 4. Commissie-Van Montfort, waarin LSV, NZR en NZI zich samen buigen over de mogelijkheden tot managementparticipatie voor medisch specialisten in algemene ziekenhuizen. 5. Niet van toepassing op 'mediseh academiei'. 6. Persoonlijke ondersteuning van de starlende directeur door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisdirecteuren (NVZD)~ academisch jaar voor ziekenhuisdirecteuren (NVZD, NZR, NZI); leergang voor directieleden van algemene ziekenhuizen (NZI, NZR).
MC nr. 9 - 2 maart 1990- 45
.IIII!IIII~IIIN IIQNIF~W.
Werving en selectie van medisch specialisten D e z o r g o m de kwaliteit v a n de z o r g De gezondheidszorg staat onder grote druk en daarbinnen voorai de ziekenhuizen. Extern wordt hoge kwaliteit geEist bij een beheerste kostenontwikkeling: de prijs-prestatieverhouding wordt scherp in de gaten gehouden. De druk van buiten vertaalt zich intern in druk op de ziekenhuisorganisatie, de professionals, de medewerkers en het ziekenhuismanagement. Dit leidt tot een reactie van de professionals en het management. Die reactie is extern en intern gericht: extern op de patiEnten/cliEnten, de andere instellingen van gezondheidszorg, de financiers en de overheden; intern op de (andere) professionals en de medewerkers. Het ziekenhuis vertaalt deze bewustwording van de in- en externe omgeving in een beleid waarbij het zich nadrukkelijker richt op zijn (potentiEle) markt en zijn klanten 1. Het ziekenhuis dient te worden gezien als een dienstverlenende organisatie. Het 'produkt' bestaat uit het aanbieden van adviserende en/of probleemoplossende diensten, geleverd door dienstverleners die een professie beoefenen 2. Deze dienst is van nut voor de patient, dient zijn belang, met als doel het bevorderen van zijn persoonlijk welzijn3. Het ziekenhuis als organisatie die professionele diensten verleent wordt in hoge mate gekenmerkt door de factor 'arbeid', die kwalitatief en kwantitatief bepalend is voor de aard van de dienstverlening. De 'afnemer' bevindt zich daarbij in een zeer afhankelijke positie, want hij kan het aanbod alleen maar beoordelen in relatie tot de professionele dienstverlener op het moment van de dienstverlening en vaak zelfs pas daarna en hij is niet in staat te vergelijken2. De dienst komt tot stand in de interactie tussen hulpvrager en hulpaanbieder. Daarom is de beoordeling van de kwaliteit van de dienst zeer subjectief en moeilijk te toetsen aan uniforme kwaliteitsnormen3. Hoe deze beoordeling uitvalt wordt bepaald door het begrip voor het probleem van de patient, waar een adequaat advies voor wordt gegeven of een oplossing voor wordt aangedragen. Beide leveren een bijdrage aan zijn welzijn, omdat ze onzekerheid reduceren. Een succesvolle professionele dienstverlening/dienstverlener heeft dan ook een benadering die bestaat uit het goed begrijpen en doorzien van de MC nr. 9 - 2 maart 1990-45
Drs. Fr. C. A. Jaspers en Dr. H. J. van der Steeg Wie bij de selectie van medisch specialisten streeft naar integrale kwaliteit, zal behalve op technische kwaliteit moeten letten op functionele en managementkwaliteit. Drs. Fr. C. A. Jaspers en Dr. H. J. van der Steeg, de een internist en directeur, de ander gynaecoloog bij de Stichting Doetinchemse Ziekenhuizen, geven uiting aan hun zorg om de kwaliteit van de zorg. Van amice collega tot amice concurrent. problemen/vragen van de patient, het verminderen van onzekerheid bij de patient (door advies of oplossingen) en het tonen van professionaliteit2. Op deze professionaliteit, anders gezegd: het vertrouwen dat het gedrag van de professional inboezemt, zal de patient met name afgaan. Dit geldt mutatis mutandis ook voor het ziekenhuis als geheel ('corporate image'). KWALITEIT DIENSTVERLENING Het eigen karakter van de professionele dienstverlening in ziekenhuizen (met een sterke produktiegerichte en organisatiegerichte houding) en de beroepsopvatting van de professionals maakt(e) dat de kwaliteitszorg vooral werd (wordt) gezien als een zaak van de individuele professionele beroepsbeoefenaar respectievelijk de professie als beroepsgroep. Toenemende verzakelijking (efficiEntie en effectiviteit), emancipatorische ontwikkelingen (mondigheid), deprofessionalisering (afnemende beslotenheid) en bureaucratisering leiden ertoe dat in de ziekenhuizen een toenemende belangstelling ontstaat voor de kwaliteit en de kwaliteitszorg in de professionele dienstverlening 4. Door de aard van de professionele dienstverlening worden vier belangrijke dimensies van kwaliteit onderscheiden 2 5 6.
a. technische kwaliteit. De kwaliteit moet voldoen aan professionele standaarden en normen. Deze refereren aan kennis, technische vaardigheden, competentie, systemen en hulpmiddelen. Het is de pro-
fessionele beroepsuitoefening in engere zin en verwijst naar het concrete resultaat van de dienstverlening, dat ook professioheel doelmatig is; b. functionele/relationele kwaliteit. De kwaliteit moet voldoen aan de geldende maatschappelijke normen van professioneel gedrag. Deze refereren aan contactuele vaardigheden, dienstbetoon, toegankelijkheid, voorkomen, contacten en houding. Het is de cliEntgerichtheid in de professionele beroepsuitoefening en verwijst naar de manier waarop de dienstverlening plaatsvindt. In her gezondheidsrecht wordt deze kwaliteit gedefinieerd als onderdeel van de professionele standaard, dat wil zeggen dat de professionele standaard ook het in acht nemen van de maatschappelijke normen en waarden omvat7; c. managementkwaliteit. De kwaliteit moet voldoen aan de standaarden en normen van een goede organisatie van het werk (proces). Deze refereren aan communicatie, co6rdinatie, afstemming en efficiEntie. Dit is een niet vaak gcnoemd kwaliteitsaspect van een goede professionele dienstverlening. Het verwijst naar de gerichtheid van de organisatie op de client, die werkelijk centraal wordt gesteld. Steeds meer wordt de dienstverlening hierop door de client beoordeeld; d. kwaliteit van het imago. Door gebrek aan inzicht in de eerder genoemde drie kwaliteitsaspecten zal de (potentiEle) patient in zijn keuzes vaak afgaan op het beeld dat hij van het ziekenhuis of de professional heeft. Dat beeld ontleent hij aan het algemene imago dat bij her publiek, bij bekenden of bij bekende insiders (!) leeft ten aanzien van het betrokken ziekenhuis of de betrokken professional. Kritisch is dan ook dat het beeld dat de organisatie/professional naar buiten nastreeft, overeenstemt met de werkelijkheids. Voor de kwaliteitszorg in de professionele dienstverlening is het van wezenlijk belang dat de professionals in staat zijn de samenhang te herkennen tussen deze vier kwaliteitscriteria, vooral de samenhang tussen de technische en de relationele component van hun handelingen en gedragingen. De management- en imagocomponenten kunnen hierbij ondersteunen. Dit is in de opleiding niet aangeleerd. De professionals zijn voorgepro287
grammeerd om een vraag/probleem primair en voornamelijk te bezien vanuit de technische rationaliteit (=deskundigheid). Wordt het handelen van de professional uitsluitend of overwegend bepaald door de technische component, dan is men als het ware gevangen in de eigen deskundigheid en wordt er geen integraal goede kwaliteit geleverd 4. Van deze kwaliteitsaspecten zijn de eigenschappen af te leiden die een goede professionele dienstverlener kenmerken. De professional moet een 'schaap met vijf poten' zijn: hij is vakbekwaam, hij bezit goede contactuele vaardigheden, hij stelt zich dienstbaar op, hij heeft uitstraling en hij voelt en gedraagt zich als lid van een team. Hij werkt in een goed ziekenhuis en neemt deel aan her management. Naast de vakbekwaamheid is het functioneren van de professional in dienstverlenende organisaties doorslaggevend voor de mate waarin de kwaliteit van de dienst wordt gewaardeerd s. PatiEntgerichtheid is dan meer dan alleen maar patiEntvriendelijkheid. PatiEntgerichtheid is a) weten, en je wat gelegen laten liggen aan, wat die patient wil (marketing); b) weten wat de kwaliteit van de zorg is en je wat gelegen laten aan hoe die patient die ervaart (kwaliteitszorg); en c) weten of de organisatie een dienstverlenende sfeer uitstraalt en echt luisteren naar de patiEnten (cultuur van dienstbetoon). Omdat bet ziekenhuis een sterk arbeidsintensieve dienstverlenende organisatie is, is de menselijke arbeid bepalend voor de kwaliteit van de dienstverlening en de tevredenheid van de patient. De factor 'personeel' (professional en medewerker) zal voor een belangrijk deel de functie van de dienstverlenende organisatie moeten bevestigen tegenover de doelgroep. Wezenlijk is, wie deze taken uitoefenen en hoe zij dit doen. WERV1NG EN SELECTIE Voor een dienstverlenende organisatie is het werven en selecteren van medewerkers met de juiste eigenschappen van cruciaal belang. De selectiecriteria moeten zijn gericht op de vakbekwaamheid (deskundigheid) 6n op kennis en vaardigheden op het vlak van dienstbetoon (attitude). Het ziekenhuis en zijn professionals en medewerkers moeten aantrekkelijk zijn en blijven voor de patiEnten 6n voor de medewerkers 6n voor de te werven professionals. Van deze drie kanten wordt het ziekenhuis uitgedaagd en beproefd. De individuele medewerker en professional zijn de dragers van normen, 288
waarden en overtuigingen van de ziekenhuisorganisatie (bedrijfscultuur). In de dagelijkse contacten met de patiEnten moet de kwaliteit blijken: patiEntgerichtheld. Belangrijke aspecten hierin zijn het gedrag van de professional, de omgang van professionals onder elkaar en met de medewerkers (dat wil zeggen: je collega's en medewerkers als 'klant' zien) 9. De onderlinge communicatie moet goed en sluitend zijn, ook tegenover elkaar zullen professionals dienstbetoon moeten uitstralen. Hetzelfde kan worden gezegd over de relatie tussen de professional en de medewerkers. Deze 'interne klantgerichtheid' is een conditio sine qua non voor 'externe klantgerichtheid'. Naast het primaire proces van de patiEntenzorg is het werven, selecteren, introduceren, begeleiden en ontslaan van de dienstverleners het belangrijkste secundaire proces in het ziekenhuis 1~ Hel werven en selecteren van medisch specialisten gebeurt vaak met een vaag of impliciet bewustzijn van de ideale specialist. Uit advertenties voor medische specialisten krijgt men het beeld, dat: a. het primair en vaak alleen gaat om de vakdeskundigheid; b. het de vakgroep/maatschap is die de (zeer beperkte) behoefte bepaalt, namelijk aanvulling op de technische kwaliteit; c. het ziekenhuis vooral wordt beschreven op zijn technisch kennen en kunnen (aantal en soort specialismen, bedden en dergelijke); en d. de werving en selectie primair de maatschap regardeert en op afstand het ziekenhuis. Zelden trefl men in advertenties aan waar het ziekenhuis voor staat, aan welke andere criteria dan vakbekwaamheid de sollicitant moet voldoen, weike plaats her ziekenhuis respectievelijk de maatschap tegenover de externe en interne omgeving inneemt en aan welke vereisten de sollicitant moet voldoen om de gewenste dienstverlening te realiseren. Deze aspecten treft men meer aan in de advertenties voor huisartsen, hog meer in advertenties voor ziekenhuisdirecteuren (vooral de directeuren zorgbeleid): deze advertenties zeggen veel meer over het ziekenhuis dan de advertenties voor medisch specialisten. Blijkbaar komt her er bij de werving en selectie van een ziekenhuisdirecteur meer op aan dan bij die van een medisch specialist; juist her tegenovergestelde zou het geval moeten zijn. Het is interessant te bezien op welke van de vier kwaliteitskenmerken men selecteert. De praktijk leert, dat de technische
kwaliteit doorslaggevend is en zwaarder weegt dan de functionele kwaliteit en managementkwaliteit samen. AIs er een streven is naar integrale kwaliteit, dan zullen deze twee kwaliteitscriteria nadrukkelijk en expliciet bij de selectie aan de orde zijn. Preferenties van de patiEnten zullen (in)direct moeten worden ingebracht bij de selectie van een nieuwe specialist. Dit houdt in, dat ook anderen dan atleen de vakbroeders erbij zijn betrokken, zoals verpleegkundigen, (para)medisch personeel, ondersteunend personeel en dergelijken. Dit te doen heeft tevens de waarde van een investering voor de toekomst. De acceptatie van de nieuwe specialist door de collegae en medewerkers wordt vergroot en verloopt sneller. Anderzijds worden bij de sollicitant het beeld van de toekomstige werkkring en de werkelijkheid dichter bij elkaar gebracht. Om de juiste keus te maken is het beste de proef op de som: laat de sollicitant doen wat hij straks veel zal moeten doen en kijk toe 1~ Bij de werving en selectie van medisch specialisten en in toenemende mate ook bij de werving en selectie van hooggespecialiseerd hulppersoneel wordt men geconfronteerd met drie dilemma's. Het eerste is de veranderende arbeidsmarkt. De vraag kan veel hoger zijn dan het aanbod. Het vereist moed niet te overhaast te beslissen en zo nodig een half jaar geduld te hebben en opnieuw met werving en selectie te starten. Het tweede dilemma is dat van beschikbare top-vakbekwaamheid, maar tegelijk een mindere relationele bekwaamheid. De vraag dringt zich dan op, of men in een dienstverlenende organisatie zijn hoop mag stellen op aanvullende training en scholing om het omgaan met patiEnten (en medewerkers) te verbeteren. Ook hier vereist het moed nee te kunnen zeggen en opnieuw te beginnen. Het derde dilemma is dat van verschii van inzicht tussen de beoordelaars van de kandidaten en dan vooral verschii van inzicht tussen de professionals en de betrokken medewerkers. Ook hier is moed vereist om expliciet te argumenteren; immers, de acceptatie van de nieuwkomer staat op het spel, evenals de afweging van bet professionele (maatschaps)belang tegenover dat van de ziekenhuisorganisatie. Om dit dilemma te voorkomen is maximale helderheid vooraf over de te stellen selectiecriteria (profielschets) van groot belang. Het is een taak van de ziekenhuisdirectie ervoor te zorgen dat de verschillende belangen goed over het MCnr. 9-2 maart 1990-45
IIIIiiii11@III @@IIIWI!~=%=
voetlicht komen. Het is de verantwoordelijkheid van de ziekenhuisdirectie, de medische star en de maatschap dat zij goed zijn doordrongen van hun gemeenschappelijke verantwoordelijkheid ten aanzien van het resultaat van de werving en selectie. Dit 'resultaat' moet voldoende tot goed zijn op de drie belangrijkste kwaliteits- en daarmee ook selectiecriteria. Een goede methode om dit selectieproces aan zijn doelstelling te laten beantwoorden is de methode van de 'kritische voorvallen' ('critical incidents'). De beoordeling van de sollicitant is daarbij niet gebaseerd op meningen, maar op feiten, namelijk hoe de sollicitant omgaat met kritische voorvallen (positief en negatief) in zijn werkgedrag. Met deze methode is er minder kans op vooroordelen van de beoordelaar. []
Literatuur I. Edelman Bos JBM. Managen in turbulente tilden. In: Hermaas HEGM, Roo AA de (red). Haalbare verandering. Deventer, 1988: 83-92. 2. Hart HWC van der. Leveren zonder pfijssignaal. 3e druk. Nuenen, 1985, 3. Neijzen JA. Trompetter M. Kwaliteitszorg in dienstverlenende organisaties. Deventer, 1989.
Edelman Bos JBM. Het ziekenhuis als actor in een sector in beweging. In: Jaspers FrCA, Steeg HJ van der, Oudheusden APM van. Management en professie: blok of blokkade? Lochem, 1988: 38-49, Rubinstein M. Over zorgvernieuwing, blokkcnstructuur en andere zaken. In: Jaspers FrCA, Steeg HJ van der, Oudheusden APM van, Management en professie: blok of blokkade? Lochem. 1988: 103-11.
4. Rubinstein M. Beschonwingen over kwafiteit in de professionele dienstverlening, In: Meurs PL (red). Veranderen door stilstaan. Delft, 1989: 5-29. 5. Hart HWC van der. Marketing vergt systematisch beleid bij opbouw netwerk van externe relaties. Het Ziekenhuis 1985; 423-5. 6, Boomsma S. Borrendam A van, Kwaliteil in diensten. Deventer, 1988. 7. Hubben HJ. Her zickenhuis als stralbare rechlspersoon, Lochem, 1989. 8. Vinkenburg HHM. Dienen en verdienen. Ziekenhuis Management Magazine 1989, nr 12: 12-14. 9. Hart HWC van der. De marketing van bet advies, Harvard Holland Review 1989, nr 21: 21-7, 10. Vinkenburg HHM. Dienenen verdienen. Deventer, 1988: 223.
Op 9 maart 1990 wordt in Doetinchem het symposium gehouden: 'Van amice collega tot amice concurrent'. Op dit symposium wordt dieper ingegaan op de methode van werving en selectie van medisch specialisten in relatie tot de cli6ntgerichte houding van zorg/dienstverleners.
lnlichtingen bij de symposiurn-organisatie: SlingelandZiekenhuis Doetinchem (Mw. F. W. Steenbergen, tel, 08340-29167).
Kindergeneeskunde in perifere ziekenhuizen Samen op weg Meer dan voorheen doet zich de laatste jaren in de ziekenhuiswereld de invloed van maatschappelijke ontwikkelingen en trends gevoelen. De voortgang van technologische ontwikkelingen, consumentenpreferenties, budgettering, bezuinigingen en minder aanbod van gespecialiseerde verpleegkundigen, zijn aspecten die alle specialismen binnen het ziekenhuis en het management bei'nvloeden. Voor de kinderafdelingen komt daar nog een bijzondere ontwikkeling bij: de ontgroening, dat wil zeggen de relatieve afname van jeugdigen in de bevolking die voor de komende jaren wordt voorzien. De kinderarts in een algemeen ziekenhuis is een generalist 1. Hij wordt geconfronteerd met a l e lichamelijke, geestelijke en maatschappelijke aspecten van kinderen en adolescenten. Daarnaast zijn het verstrekken van informatie, her geruststellen en ondersteunen van de ouders steeds tijdrovender en noodzakelijke taken van de algemeen kinderarts. Bovendien heeft de algemeen kinderarts een co6rdinerende en consulterende functie bij de behandeling van kinderen die zijn opgenomen voor specialisten-niet-kinderarts. Veel niet direct patiEnt-gebonden activiteiten leggen in de huidige situatie een MC nr. 9 - 2 maart 1990- 45
kan implicaties hebben voor de patiEntenzorg, omdat dan keuzes moeten worden gemaakt ten aanzien van patiEntgerichte activiteiten. Uitbreiding van her aantal medisch specialisten kan de beperking van de ai dan niet direct patiEnt-gebonden activiteiten voorkomen. Dit sluit goed aan bij het voornemen van de overheid tot een normweek met een normpraktijk voor medisch specialisten te komen. Haaks daarop staat echter het voornemen ook voor de kindergeneeskunde het aantal functie-eenheden te verminderen. In dit artikel komen de problemen voor de algemene kindergeneeskunde in de periferie aan de orde, waarna wij trachten een model voor (een) oplossing(en) aan te dragen.
B. C. van Pelt en Dr. R. N . Sukhai Medisch specialisten en ziekenhuisdirecties moeten beseffen dat bij onveranderd beleid een geleidelijke uitholling van de kindergeneeskunde zal plaatsvinden, die uiteindelijk kan leiden tot een gesegmenteerde kindergeneeskunde. Een waarschuwing van de kinderartsen B.C. van Pelt en Dr. R. N. Sukhai, respectievelijk werkzaam in het St. Clara Ziekenhuis en in her Zuiderzeeziekenhuis te Rotterdam, die denken dat de dreigende opheffing van de kinderafdelingen dan wel eens heel re~el zou kunnen worden.
DEELSPECIALISATIE steeds groter beslag op de kinderartsen. Naast regelmatige 'verplichte' nascholing wordt veel meer dan voorheen tijd besteed aan overlegsituaties en commissiewerkzaamheden, die uitgaan van ziekenhuis, overheid en beroepsverenigingen 2. In de nabije toekomst zullen deze activiteiten zich nog uitbreiden. Dit
-
De laatste decennia hebben zich in Nederland deelspecialismen in de kindergeneeskunde ontwikkeld, zoals de neonatologie, de kindercardiologie, - nefrologie, endocrinologie, - pulmonologie, - gastroenterologie, - hematologie en - oncoIogie. Vanuit de 'moederspecialismen' heelkunde en psychiatrie hebben respec289
ME@m$CH C O . A C T
tievelijk de kinderchirurgie en de kinderpsychiatrie zich sterk ontwikkeld. Door de toename van de medische kennis en de technische mogelijkheden is de "advanced medical care' voor bet kind bijzonder uitgebreid. Mede dankzij de deelspecialisatie is de kindergeneeskunde met grote sprongen vooruitgegaan. De deelspecialismen hebben zich ontwikkeld in de academische ziekenhuizen. De kennisoverdracht aan de perifeer werkzame kinderartsen op het gebied van de deelspecialismen vindt momenteel plaats door PAOG-cursussen, symposia en direct intercollegiaal contact. Tegelijkertijd hebben de academische centra er behoefte aan zowel structureel als incidenteel te kunnen terugvallen op grotere perifere kinderartspraktijken, zowel voor algemeen kindergeneeskundige als voor deelspecialistische problemen. Voor het verwerven en handhaven van (deel)specialistische kennis in de periferie is echter een minimum-aantal patiEnten nodig: kleine kinderartspraktijken en/of kinderafdelingen maken het moeilijk of bijna onmogelijk tot deelspecialisatie te komen. SCHAARSTE Momenteel hebben zeifs kinderen die na 26 weken zwangerschap worden geboren een reEle kans op overleving en een leven zonder restverschijnselen3. Het behandelen van deze kinderen vereist behalve specifieke technologische apparatuur, voldoende, goed opgeleid medisch en verpleegkundig personeel. De meeste perifere ziekenhuizen kunnen niet te allen tijde aan al deze voorwaarden voldoen. Dit heeft ertoe geleid dat deze patiEntjes worden overgeplaatst naar een neonatoIogisch centrum, dat meestai in een academisch ziekenhuis is gehuisvest. Her aanbod van zieke pasgeborenen is zo groot dat het regionaal gelegen neonatoIogisch centrum regelmatig wegens plaatsgebrek kinderen moet doorsturen naar een neonatologisch centrum in den lande 4. Het komt zelfs voor dat kinderen buiten de landsgrenzen moeten worden behandeld. De schaarste aan high care- en intensive care-bedden voor neonaten zal niet voidoende kunnen worden opgelost door de perifere ziekenhuizen. ERVARING De intensieve zorg voor grotere kinderen lijkt dezelfde weg op te gaan als de inten290
sieve zorg voor neonaten: concentratie in enkele, voornamelijk academische ziekenhuizen. Naast voordelen zitten er echter ook negatieve kanten aan concentratie. Negatieve effecten zullen vooral merkbaar zijn op kinderafdelingen in de regio's waar een centrum aanwezig is. Het verwijspatroon van huisartsen zai zodanig kunnen veranderen, dat pati~nten die kunnen worden behandeld op een kinderafdeling van een perifeer ziekenhuis toch naar het centrum worden verwezen. De ervaring van de in deze perifere ziekenhuizen werkzame verpleegkundigen en kinderartsen zal hierdoor afnemen, met alle gevolgen voor de kwaliteit van de zorg. Om een goede zorg te kunnen bieden zal een kinderafdeling moeten beschikken over een minimaal aantal bedden, verpleegkundigen en kinderartsen met voldoende ervaring. Reeds jaren vindt er kaalslag plaats bij de kindergeneeskunde in de perifere ziekenhuizen. Fenylketonurie, andere metabole ziekten, cystic fibrose en oncoiogische problemen worden minder frequent of helemaal niet meer aan perifere afdelingen aangeboden. Maar ook het aanbod van kinderen die intensieve zorg behoeven neemt af. De kaalslag zal steeds toenemen en zal ertoe leiden dat in de meeste perifere ziekenhuizen de kwaliteit van de te bieden zorg en behandeling een punt bereikt dat het niet verantwoord maakt er een kinderafdeling op n a t e houden. Indien het advies van de Gezondheidsraad inzake chirurgie bij kinderen zal worden uitgevoerd 5, zal dit alles versneld plaatsvinden. De Gezondheidsraad adviseert, de bijzondere kinderchirurgie te concentreren in drie ~ zes academische centra en de overige gewone kinderchirurgie te concentreren in 27 op de behandeling van kinderen ingesteide en daartoe geoutiileerde intermediaire ziekenhuizen. Uitvoering van dit advies betekent, dat in ongeveer honderd perifere ziekenhuizen geen heelkundige behandelingen bij kinderen zullen plaatsvinden. Een onveranderd beleid zal uiteindelijk ernstige nadelige gevolgen voor de kindergeneeskunde in de periferie hebben ten aanzien van de kwaliteit van: a. de verpleegkundige en medische zorg in het algemeen; b. de behandeling van high care vereisende neonaten of grote kinderen. De kinderarts-specialist zal door de hoge werkdruk onvoldoende gelegenheid krijgen zijn kennis van het vakgebied te onderhouden en zich in deelspecialistische ontwikkelingen te verdiepen.
OPLOSSINGEN In regio's met meer dan 66n ziekenhuis met een kinderafdeling betekent een onveranderd beleid: kiezen voor het concurrentiemodel. Bij een krimpende markt is een dergelijk concurrentiemodel oncom fortabel. Het betekent dat op den duur 66n of meer kinderafdelingen het onderspit zullen delven. Daarnaast zal de uitholling van de kindergeneeskunde in de perifere ziekenhuizen doorgaan. Segmentatie, dat wil zeggen spreiding van functies c.q. faciliteiten, kan een oplossing zijn, vooral als de onderlinge concurrentie tussen de deelnemende ziekenhuizen wordt uitgeschakeld door bijvoorbeeld 66n maatschap te vormen. Er zullen echter relatief kleine kinderafdelingen blijven bestaan met de daarbij behorende nadelen. Duplicatie van soms kostbare apparatuur is onvermijdelijk. Waarschijnlijk zullen de opleidingen van arts-assistent tot kinderarts en van verpleegkundige tot verpleegkundige-metkinderaantekening niet tot 66n kinderafdeling beperkt kunnen blijven. Een volledige opleiding is immers door de spreiding van functies en faciliteiten niet meer mogelijk op 66n afdeling. Om een dergelijk samenwerkingsverband te doen slagen is frequent en gezamenlijk overleg van de deelnemende kinderartsen vereist. Poliklinische spreekuren, commissie- en overlegvergaderingen en dergelijke in de afzonderlijke ziekenhuizen kunnen het geregeld en gezamenlijk bijeenkomen van de kinderartsen bemoeilijken of onmogelijk maken. Daarnaast biedt dit integratiemodel nauwelijks of geen voordelen op macro-economische en kleinere schaal (budget ziekenhuis). Het concentreren van de kindergeneeskunde op 66n Iocatie zal de positie van en de zorg geboden door de kindergeneeskunde in de perifere ziekenhuizen verbeteren. De optimale personeelsbezetting zal gemakkelijker te realiseren zijn, aangezien er met grotere eenheden (zuigelingen, boxverpleging, zaalverpleging) kan worden gewerkt. Het verloop in gekwalificeerd verpleegkundig personeel zal door de aard van de werkzaamheden afnemen. De reeds aanwezige deelspecialistische deskundigheid van de kinderarts kan worden uitgebreid over meerdere pati6nten. Deze deskundigheid zal hierdoor aanzienlijk worden opgevoerd. De niet aanwezige deelspecialismen kunnen door de grotere medische staf worden ontwikkeld. De intensieve zorg voor pasgeborenen en grotere kinderen zal op medisch en ecoMC nr. 9-2 maart 1990-45
~ @ I ~ @ N @@~T~CT
nomisch verantwoorde wijze mogelijk zijn. Een concentratie van kindergeneeskunde biedt de mogelijkheid een betere psychosociale begeleiding te geven aan pati/~nten en hun ouders of verzorgers. Door bet grotere aantal pati~nten is het economisch meer verantwoord voldoende psychosociale medewerkers en andere perimedici aan te stellen. Bovendien zal een dergelijke afdeling een bijdrage kunhen leveren om het tekort aan kinderartsen op te Iossen. De opleidingsplaatsen van arts-assistenten tot kinderarts kunnen namelijk worden uitgebreid zonder dat de wettelijke maatregelen moeten worden veranderd. Het concentreren van de kindergeneeskunde in een regio of stad kan door het stichten van een autonoom kinderziekenhuis of het uitbouwen van een bestaande kinderafdeling geschieden. Het stichten van een autonoom kinderziekenhuis biedt de mogelijkheid in bouwkundig, organisatorisch en technisch opzicht de instelling volledig af te stemmen op de bijzondere behoeften van het kind en zijn ouders of verzorgers. Het grote bezwaar wordt echter gevormd door de hoge investerings- en overheadkosten die het stichten en het in stand houden van een dergelijk autonoom ziekenhuis met zich meebrengen. Deze kosten worden veroorzaakt door duplicatie van mankracht en apparatuur voor ondersteunende afdelingen, zoals laboratoria, r6ntgenologie en administratie. In ons land is dan ook de tendens de kinderziekenhuizen (academische en niet-academische) bij het 'moedercomplex' (een academisch centrum of een perifeer ziekenhuis)te huisvesten. Het uitbouwen van een bestaande kinderafdeling tot een grote centrale afdeling is economisch verantwoord, omdat er naast het vermijden van duplicatie van diagnostische en therapeutische faciliteiten reductie van kinderbedden kan plaatsvinden. De mate waarin de centrale afdeling de bouwkundige voordelen van een kinderziekenhuis kan benaderen, zal afhangen van de mate van vrijheid die bij de opzet bestaat. In het geval van al dan niet gedeeltelijke nieuwbouw zal er niet veel verschil behoeven te ontstaan ten aanzien van het autonome kinderziekenhuis. A N D E R E SPECIALISMEN Een concentratie van kindergeneeskundige zorg wordt door andere specialisten die geen kinderarts zijn nogal eens verworpen, omdat dit hun praktijk zal schaMC nr. 9 - 2 maart 1990- 45
den en de opleiding tot specialist onmogelijk maakt. Dit laatstgenoemde argument is onjuist. Het Centraai College van de Specialisten Registratie Commisse eist niet de aanwezigheid van een afdeling kindergeneeskunde6: opleidingen tot KNO-arts, algemeen chirurg en orthopedisch chirurg kunnen volstaan met een kinderarts op consultbasis; voor een heelkundige opleiding zijn kinderchirurgische bedden gewenst en de mogelijkheid tot stage in een ziekenhuis waar wel een afdeling Kindergeneeskunde aanwezig is. Afhankelijk van de plaatselijke omstandigheden kan het nodig zijn dat in een ziekenhuis waar de centrale afdeling niet is gehuisvest, een kleine afdeling blijft waar slechts kinderen opgenomen door specialisten zijnde niet-kinderarts worden behandeld en verzorgd. De aanwezigheid van een kinderarts die de pediatrische zorg van deze kinderen kan waarborgen is dan wel een vereiste. Deze kinderarts zal tevens beschikbaar kunnen zijn voor poliklinische en klinische consulten. Bovendien zal hij of zij aanwezig zijn bij geboorten, zoals bij keizersneden, overige kunstverlossingen en vaginale bevallingen met te verwachten postnatale problemen. Ook pasgeborenen die geringe medische of verpleegkundige zorg behoeven of kortdurend problemen hebben, kunnen blijven in het ziekenhuis waar zij worden geboren, bij voorkeur in de nabijheid van hun moeder. Integratie van kinderafdelingen van ziekenhuizen kan al dan niet gebeuren in samenwerking met het in de regio gelegen academisch centrum. Concurrentie met het academisch centrum biedt het voordeel dat er minder afstemmingsproblemen zullen zijn. Daarentegen zullen bestaande, goed functionerende verbindingen tussen de specialisten, werkzaam in het academisch centrum en de perifere ziekenhuizen mogelijk ter discussie worden gesteld. De opleiding tot kinderarts is verdeeld in een academisch en een niet-academisch gedeelte. Een grote perifere kinderafdeling kan haar bijdrage leveren aan de opleiding van arts-assistent tot kinderarts. Goede onderlinge verhoudingen zijn dan vereist. Het academische centrum heeft naast een lokale en een regionale voorzieningstaak vaak een supraregionale taak met betrekking tot de pati6ntenzorg. De mogelijkheden deze deelspecialistische behandeling c,q. topspecialistische zorg te bieden, zijn niet te allen tijde in deze centra beschikbaar; grote perifere kinderafdelingen kunnen hierbij behulpzaam zijn. Een
dergelijke samenwerking biedt uiteindelijk voor patiEntenzorg, onderwijs en onderzoek meer voordelen dan concurrentie. Medisch specialisten en directies van ziekenhuizen moeten beseffen dat er bij een onveranderd beleid een geleidelijke uitholling van de kindergeneeskunde zal plaatsvinden, die uiteindelijk kan leiden tot een gesegmenteerde basiskindergeneeskunde. De dreiging dat de kinderafdeling zal worden opgeheven zal dan wel heel re~el kunnen worden. []
Literatuur 1. Canho H del, et al. Discussienota Beleidsconferentie: De kinderarts in de algemene ziekenhuispraktijk. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 1988. 2. Landelijke Speeialisten Vereniging. De specialist van morgen. 1988. 2. Versluys C. Doen en laten sterven aan het begin van het leven. Medisch Contact 1987; 42: 1083-5. 4. Afdeling Kindergeneeskunde: subafdeling Neonatologie, Erasmus Universiteit en Academiseh Ziekenhuis Rotterdam/ Sophia kinderziekenhuis. Jaarverslag 1987. 5. Gezondheidsraad. Chirurgie bij kinderen, noodzaak tot concentratie. Juli 1989. 6. Specialisten Registratie Commissie. Besluiten van het Centraal College voor de erkende specialismen juli 1989.
291
Ergotherapie Bereikbaar in de eerste lijn? Ergotherapie is een erkend paramedisch beroep. Wettelijk gezien staat het op gelijke hoogte met andere paramedische beroepen als fysiotherapie, logopedie en Cesar/Mensendieck. Het verschil daarmee is, dat ergotherapie g66n verstrekking krachtens de Ziekenfondswet is. Her doel van ergotherapie is, mensen in staat te stellen zo lang en zo zelfstandig mogelijk te functioneren in hun leef-, woon- en werkomgeving en de mogelijkheden voor mensen met betrekking tot zelfredzaamheid, produktiviteit en ontspanning te optimaliseren. Ergotherapie is afgestemd op leeftijd, handicap, woon-leefsituatie, sociale omstandigheden, diagnosen en prognose daarvan en, last but not least, de wil van de betrokkene. Ergotherapie heeft zich de laatste jaren ontwikkeld en een plaats verworven in veel instituten voor gezondheidszorg; voor extramurale hulp is deze therapie echter onbereikbaar. De financiering van deze intramurale vorm van hulpverlening vindt plaats door middel van de budgetten van de instituten, die bestaan uit ziekenfonds- dan wel AWBZ-gelden. De bejaardenverzorgingshuizen, die buiten deze financiele kaders vallen vergoeden de ergotherapie uit eigen middelen. PROJECTEN Ergotherapie als poliklinische verstrekking komt nauwelijks voor. Slechts in het kader van de dagbehandeling in verpleeghuizen (AWBZ) en dat van de dagrevalidatie in revali~ datiecentra of ziekenhuizen met erkenning (ZFW) is deze therapie een onderdeel van een multidisciplinaire verstrekking. In de praktijk blijkt er evenwel behoefte aan ergotherapie te bestaan op plaatsen en in situaties waarin nu veelal wegens het ontbreken van een financieringsstructuur - n o g niet kan worden voorzien. In samenwerking met her kruiswerk zijn op een aantal plaatsen in den lande projecten gestart om te bezien hoe en in welke mate ergotherapie in een bestaande behoefte kan voorzien. Daarnaast zijn plaatselijk, al dan niet in samenwerking met financiers, activiteiten ontwikkeld die tot doel hebben de ergotherapie voor de eerste lijn bereikbaar te maken. De projecten - waarvan er enkele inmiddels zijn afgefond - kampen a l e met bet problcem dat in de continuering van de financiering niet is te voorzien. CONSULTATIEFUNCTIE Sedert I januari 1987 kan ten behoeve van niet intramuraal verblijvende verzekerden, indien noodzakelijk, consultatie van de verpleeghuisarts of van andere medewerkers in het verpleeghuis plaatsvinden, Op schriftelijk verzoek 292
R. Offers Het moet mogelijk zijn in overleg tussen VNZ, N Z R en CO TG een regeling tot stand te brengen die ergotherapie in de eerste lijn bereikbaar maakt voor een ieder die daaraan behoefte heeft. Aldus R. Offers, beleidsmedewerker VNZ. van de huisarts kan ten behoeve van de individuele verzekerden in de thuissituatie en in het verzorgingshuis consultatie en advies van de medewerkers van een verpleeghuis worden ingeroepen; in het F O G M 1987 is voor deze consultatiefunctie door verpleeghuizen een bedrag van f 6,2 miljoen aan meerkosten opgenomen. Overleg tussen N Z R en VNZ heeft geleid tot overeenstemming over een tijdelijke regeling voor de jaren 1987 en 1988. Aan het COTG is voorgesteld, voor deze interimperiode (te beschouwen als invoeringsperiode) aan ieder verpleeghuis een gelijk bedrag toe te kennen. Op basis van een evaluatie zou dan na het verstrijken van deze periode een structurele regeling moeten worden getroffen. De mogelijkheid tot een meer gedifferentieerde verdeling over te gaan, is opengehouden. Inmiddels blijkt ruim 65% van de verpleeghuizen op enigerlei wijze uitvoering te geven aan de consultatiefunctie. Tussen de individuele verpleeghuizen bestaan vrij grote verschillen in de invulling van de consultatiefunctie cn het aantal consulten dat wordt verleend. Er blijkt een positieve relatie te bestaan tussen de grootte van het verpleeghuis en het aantal consulten dat wordt verleend; de aanwezigheid van een relatief groot aantal disciplines speelt hier mogelijk een rol. Op de ergotherapeut wordt ook een beroep gedaan als adviseur. Wil echter de ergotherapie tot haar recht komen, dan kan niet worden volstaan met het uitbrengen van adviezen na een consult, maar zal ook de mogelijkheid moeten worden geboden dat de ergotherapeut overgaat tot behandeling en training van verloren gegane vaardigheden.
de verpleeghuizen het meest in aanmerking, en wel om de volgende redenen: goede spreiding; veelal reeds ergotherapie aanwezig; meer disciplines (voor multidisciplinair overleg) aanwezig; affiniteit tot en know-how ten aanzien van een groot deel van de potenti~le pati~nten aanwezig. Uitgaande van deze uitgangspunten moet het mogelijk zijn ergotherapeuten vanuit verpleeghuizen hun werk ook in de thuissituatie te laten verrichten. Indien de behandel/oefensituatie dit vereist, moet voor enkele poliklinische consulten c.q. behandelingen op de outillage van het verpleeghuis worden teruggevallen. De VNZ kiest uitdrukkelijk niet voor 'perifere' vrijgevestigde ergotherapie. Dit enerzijds op puur praktische gronden: de vrijgevestigde ergotherapeut en de te verrichten werkzaamheden zouden dan te reel op zichzelf staand zijn en er is minder mogelijkheid tot interdisciplinaire feed-back. Anderzijds uit kostenoverwegingen: werken vanuit een bestaande setting met aanwezige inventaris is economischer dan het inrichten van vrijgevestigde praktijken met een brede scala aan oefen- en instructiemogelijkheden. Het lijkt niet raadzaam ille verpleeghuizen deze taak toe te dichten. Echter, op basis van spreiding, beschikbare bedden en her reeds aanwezig zijn van een ergotherapie-afdeling, zouden de beschikbare middelen vanuit de consultatieregeling op een andere wijze moeten worden verdeeld dan tot nu toe - op basis van evenredigheid - het geval is geweest. Het lijkt ons mogelijk in overleg tussen VNZ, N Z R en COTG een regeling tot stand te brengen die ergotherapie in de eerste lijn bereikbaar maakt voor een ieder die daaraan behoefte heeft, gebaseerd op goed omschreven indicaties, o
BEREIKBAARHEID Het beschikbare geld van de consultatieregeling van de verpleeghuizen is thans ontoereikend om ergotherapie ten v o l e mogelijk te maken in de eerste lijn. Hoe dan de bereikbaarheid van ergotherapie te realiseren? De beste optie lijkt thans uit te gaan van bestaande kaders. Naar de mening van het VNZ komen MC nr. 9 - 2 maart 1990-45
NN@0N9
Ergotherapie als nazorg thuis E e n pilot-study Ergotherapie als verstrekking in de thuissituatie wordt van verschillende kanten gezien als een betangrijke toevoeging aan de bebandelmogelijkheden in de thuiszorg I. Ergotherapie is een paramedisch beroepsveld, dat zich ten doel stelt de hulpvrager in staat te stellen zo zelfstandig mogelijk te functioneren in woon-, leer- en werkomstandigheden. De afgelopen jaren is een aantal experimenten van start gegaan waarin de ergotherapeut bij de patient thuis kwam. Deze experimenten hebben laten zien dat 'ergotherapie thuis' duidelijk in een behoefte voorziet 23. In de discussie die gaande is over de vraag of deze hulpverlening al of niet in her .ziekenfondspakket kan worden opgenomen, spelen twee vragen een belangrijke rol. De eerste vraag is, of ergotherapie in de eerste lijn past in het substitutiebeleid en tot besparingen leidt. De tweede vraag betreft de organisatorische inbedding van de eerstelijns ergotherapeuten. Moeten deze hulpverleners in dienst worden genomen door een eerstelijnsorganisatie, bijvoorbeeld een kruisorganisatie, of door een tweedelijnsorganisatie, of moeten ze zich net als fysiotherapeuten zelfstandig kunnen vestigenl? Vanuit bet VU-ziekenhuis wordt op clit moment in her kader van bet project 'Samenwerking le-2e lijn' ergotherapie als nazorg thuis aangeboden. Het project heeft als doelstelling, te bevorderen dat de patient hulp wordt geboden in het echelon dat-het best aansluit bij de op dat moment bestaande problematiek van de patient. In verschiilende deelprojecten wordt een verbetering van de zorgverlening nagestreefd, met samenwerking als middel om de doelstellingen te bereiken. Behalve d a t e r samenwerkingsmodellen, protocollen en dergelijke worden ontwikkefd, worden de deelprojecten via wetenschappelijk opgezet onderzoek geevalueerd. Een onderdeel daarvan, namelijk een evaluatie van de mogelijke effecten in termen van kwaliteit van zorg, substitutie en kosten, wordt uitgevoerd in samenwerking met bet Nederlands instituut voor onderzoek van de eerste lijn (Nivel). Het deelproject 'Ergotherapie in de eerste lijn' houdt in, dat pati~nten van de afdelingen Neurologie en Heelkunde/ Vaatchirurgie die lijdens hun opname door de afdeling Ergotherapie worden behandeld, de mogelijkheid wordt geboMC nr. 9 -2 maart 1990-45
VOORSTUDIE
Dirk Wijkel c.s. In het VU-ziekenhuis wordt in her kader van het project "Samenwerking le2e liin' een deelpro/ect 'Ergotherapie in de eerste lijn' uitgevoerd. Dit houdt in dat ergotherapie als nazorg thuis wordt aangeboden. Mw. L. van der Does de Willebois, Mw. M. Fleuren, Mw. A. Hei#man, allen werkzaam in het VU-ziekenhuis, en D. Wijkel, NiveI-medewerker, doen verslag van de eerste fase van dit deelproject. den deze behandeling na ontslag uit het VU-ziekenhuis thuis voort te zetten. Op deze manier verwacht men dat voor een deel van de pati~nten opname in een verpleeghuis of revalidatiecentrum kan worden voorkomen of uitgesteld en dat recidieve opnamen minder of later plaatsvinden. De initiatiefnemers van het project veronderstellen de behandeling thuis op zijn minst even goed, maar wellicht adequaler en doelgerichter is voor een (nader le onderzoeken) specifieke groep pati6nten dan behandeling in een intramurale setting. Door de stationering van de eerstelijns ergotherapeute bij de afdeling Ergotherapie van het ziekenhuis zou een optimale aansluiting tussen ziekenhuis en thuis kunnen worden gewaarborgd. In dit artikel wordt verslag gedaan van de eerste fase van het deelproject. Aan alle pati~nten die volgens het behandelend team in aanmerking kwamen voor ergotherapie in de eerste lijn werd deze mogelijkheid vanaf juli 1987 tot augustus 1988 aangeboden. Uiteraard kan op dit moment nog geen antwoord worden geformuleerd op de veronderstellingen van het deelproject. De informatie die tijdens de eerste fase is verzameld kan evenwel inzicht geven in de indicatiestelling voor ergotherapeutische nazorg thuis. Ook over de belemmeringen daarvoor zijn gegevens beschikbaar. Een ander onderdeel van dit artikel betreft de vraag aan welke aspecten van de hulpverlening aan de pali~nten die daadwerkelijk in de eerste lijn zijn behandeld de ergotherapeute tijd heeft besteed.
Voorafgaand aan her feitelijk onderzoek, waarin de effecten van ergolherapie via een onderzoeksopzet volgens de principes van de 'randomised controlled trial' worden onderzocht, is gedurende een periode van dertien maanden ervaring opgedaan met ergotherapeutische nazorg. Aan alle pati~nten die daarvoor volgens het behande|end team in aanmerking kwamen, werd daadwerkelijk zonder randomisering, die mogelijkheid geboden. Het VU-ziekenhuis verleent eveneens poliklinische ergotherapeutische hulp, maar voor het hier beschreven project is een half-time ergotherapeute specifie k voor ergotherapiebehandeling ~huis aangesteld. Van alle patiEnten die tijdens hun opname door de afdeling Ergotherapie zijn behandeld, was een aantal basisgegevens beschikbaar, alsmede de overwegingen die bij de beslissing over de gewenste nazorg een rol hebben gespeeld. Van de pati~nten die door de ergotherapeute thuis zijn behandeld heeft de ergotherapeute geregistreerd hoeveel tijd ze aan verschillende aspecten van zorg heeft besteed. Ook is geregistreerd met welke hulpverleners overleg is gepleegd over de behandeling thuis. RESULTATEN
A chtergrondkenmerken
Aan de hand van een vragenlijst werden gegevens verkregen van alle pati~nten war betreft de volgende achtergrondkenmerken: geslacht, leeftijd, verzekeringsvorm, gezinssituatie, woonsituatie en hulpmogelijkheden thuis. Deze gegevens werden door de ergotberapeut samen met de patient ingevuld. Deze kenmerken zijn met name relevant om te bezien of de pati6nten met verschillende nazorgbestemmingen van elkaar verschillen wat betreft deze kenmerkem Dit bleek nauwelijks het geval te zijn. De groep die poliklinisch werd nabehandeld blijkt, met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar, lets jonger te zijn dan de rest. De gemiddelde leeftijd van de eerstelijnsgroep, de tweedelijnsgroep en zij die geen nabehandeling ergotherapie kregen, is respectievelijk 72 jaar, 71 jaar en 73 jaar. Wat betreft de hulp die de pati~nten thuis 293
M i l l # I S @ I l l @@ItlTAQT
krijgen van familie of buren blijkt er wel een verschil te bestaan tussen de vier groepen: de groep die eerstelijns ergotherapie krijgt, heeft relatief meer hulpmogelijkheden thuis. De achtergrondkenmerken van alle in het onderzoek betrokken patiEnten staan vermeld in tabel 1. In totaal namen 131 patiEnten aan het onderzoek deel. Van deze patiEnten was 85,5% afkomstig van de afdeling Neurologie en 14,5% van de afdeling Heelkunde/Vaatchirurgie. Van de 131 patiEnten kreeg uiteindelijk 25,2% ergotherapie in de eerste lijn: 6,1% kreeg poliklinische ergotherapie of dagbehandeling bij een revalidatiecentrum en 48,1% werd ontslagen naar een verpleeghuis of revalidatiecentrum en kreeg aldaar ergotherapie; tot slot bleek bij 20,6% van de patiEnten geen nabehandeling in de vorm van ergotherapie meer nodig te zijn. Aanvullende gegevens ais opnameduur, diagnose, functiestoornissen van de patient en redenen voor ergotherapie in de eerste of de tweede lijn, werden door de ergotherapeut (soms door het behandelend team) kort voor ontslag uit het ziekenhuis ingevuld. De opnameduur in het VU-ziekenhuis blijkt per groep te verschillen. Voor de patienten die geen ergotherapie na ontslag kregen is de opnameduur met een gemiddelde van 29 dagen (sd = 27) het laagst. Voor de groepen die eerstelijns en poliklinische ergotherapie kregen is de gemiddelde opnameduur respectievelijk 40 dagen en 44 dagen (sd = 46 respectievelijk 26). Zij die in de tweede lijn ergotherapie kregen, lagen het langst in het ziekenhuis; de gemiddelde opnameduur voor deze groep patiEnten is 61 dagen (sd = 36). Figuur 1. Percentage intramurale nazorg per functiebeperking. (n)
functies:
(go}
!open
(66)
arm-hsnd
::::!:~ :i~ : :~!: :!i~ :: 'i:i::! :ii~!i!~:1~4
(55}uit noud verm (38) s e n s i b i l i t e i t
i if: ~ i::ii::iill i:i ~iiiii~: !i:::ii:ii:ii:ii::~::I ~
(38) t aai-spraa~<
i::!;i:! !ili!ill : :i::!:i!ili~i :!i:i~::ii~ili~::!il6~
(34)
~:i:~ i:: :i:i!ili:ii:ili:iii~iii!:i:iii!;iiili!:i 1~8
oognitie
[31} mlctJe-def ~29) t20)
;~ if! 84 ?: !i !i
gei~eugen se~sore f
. . . . . . . . . . . . . 0
20
40
60
poroeatagos
294
~]7e : 80 80
I O0
Tabel 1. Achtergrondkenmerken en soort nabehandeling van alle patid'nten uit de regio Amsterdam, die ergotherapiebehandeling in het ziekenhuis kregen. GESLACHT 67 man vrouw .............................................................. 64
51,1 48,9
VERZEKERING ziekeofonds ..................................................... 76 particulier ........................................................ 55
58,0 42,0
GEZINSSITUATIE g e h u w d t s a m e n w o n e n d ................................... 76 afleenwonend .................................................. 50 s a m e n w o n e n d anders ..................................... 5
58,0 38,2 3,8
WOONSITUATIE eensgezinswoning .......................................... 31 etagewoning .................................................... 88 bejaardenwoning/serviceflathterzorgingshuis. 11
23,8 67,7 8,5
HULPMOGELIJKHEDEN THUIS ja ..................................................................... 80 nee .................................................................. 45
62,5 37,5
ZIEKENHUISAFDELING Neurologie .......................................................112 HeelkundeNaatchirurgie ................................. 19
85,5 14,5
NABEHANDELING ERGOTHERAPIE eerslelijn ......................................................... poliklinisch/dagbehandeling ............................ verpleeghuis/revalidatiecentrum ..................... geen ................................................................
25,2 6,1 48,1 20,6
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33 8 63 27
Tabel 2. Eerste diagnose van de vier groepen pati(nten (in percentages). nazorg ergotherapie
geen ergotherapie
diagnose
l e lijn 2e lijn
poli
e V A ............................... amputatie ...................... overigezenuwziekten.... overig ............................
24% 12% 30% 38%
54% 71% 30% 14%
5% 6% 0% 14%
17% 12% 40% 33%
83 17 10 21
totaal ............................. 25%
48%
6%
21%
131
n
(p < 0 , 0 5 ; chi-kwadraat toots)
Op basis van deze gegevens kunnen geen conclusies worden getrokken over besparing van tijd in opnameduur. De pati~nten waren immers geselecteerd op de ernst van hun aandoening en de mogelijkheid thuis te worden behandeld. Medische gegevens Wat betrefl de diagnoses blijkt een cerebro-vasculair accident in de onderzochte populatie zeer vaak voor te komen. Bij 63% van de patiEnten werd dit als eerste diagnose gesteld. Bij 13% van de patiEnten is de eerste diagnose een amputatie en bij 8% werd als eerste diagnose 'overige neurologische ziektebeelden' geconstateerd. Bij slechts enkele patiEnten werd een andere diagnose gesteld. De patiEnten met een CVA en vooral met een amputatie blijken iets vaker voor nazorg en revalidatie naar de tweede lijn te worden verwezen dan patienten met een
andere diagnose (zie tabel 2). PatiEnten met nog een tweede en/of een derde diagnose waren evenredig over de vier onderscheiden groepen verdeeld. Meer nog dan de diagnose is voor de ergotherapie de vraag van belang of de patient bepaalde functiestoornissen heeft. Voor vrijwel alle functiestoornissen waarover informatie is verzameld blijkt dat, wanneer zo'n stoornis (duidelijk) aanwezig is, de patient vaker in aanmerking komt voor intramurale behandeling. Stoornissen in taal of spraak, het geheugen en/of het concentratievermogen blijken als op zichzeif staande stoornis geen belemmering voor nazorg thuis te zijn (figuur 1). Dat blijkt wel het geval te zijn bij stoornissen in mictie/defaecatie of sensore functies; minder dan een kwart van de onderzochte patiEnten heeft overigens zo'n stoornis. In figuur 2 is weergegeven hoe vaak de verschiilende stoornissen in twee groepen nazorgpatiEnten voorkomen. De figuur geeft in feite het zorgprofiel van de twee patiEntengroepen weer. Bij de meeste stoornissen is het percentage bij de tweedelijnspatiEnten ongeveer het dubbele van de percentages in de eerste lijn. De stoornissen in arm-handfuncties komen verhoudingsgewijs bij de eerstelijns groep veel voor; stoornissen in mictie/defaecatie, geheugen en sensore functies weinig. In absolute zin blijken de meest voorkomende stoornissen bij de groep eerstelijnspatiEnten stoornissen in het Iopen (45%) en stoornissen in de arm-handfunctie te zijn (39%). Ook is bekeken welke factoren van doorslaggevende betekenis zijn bij de verwijsbeslissing voor nabehandeling. Dit gegeven is echter maar voor 74 patiEnten geregistreerd. Bij 11 patiEnten die door de eerstelijns ergotherapeute zijn behandeid en 47 patiEnten die naar de tweede lijn zijn verwezen is dit gegeven bekend. Per patient konden verschillende factoren worden aangegeven. Figuur 2. Functiestoornissen bij nazorgpatignten. ~o
PS'CPn'~g~s-
,oo
h
....
!a==:,'::
....
i
. . . . . . . . . . . I'7 ................ I I
IODen arm-h uithv sensi t881 cogn stoor nissen
mitt
geh
sons
MC nr. 9 - 2 maart 1990- 45
Vergelijken we deze twee groepen, dan blijkt de aard van de handicap en de intensieve nabehandeling die de patient krijgt, relatief vaker de doorslag te geven bij de groep patienten die naar de tweede lijn wordt verwezen. De wens van de patient en de hulpmogelijkheden thuis blijkt relatief vaker een doorslaggevende factor te zijn bij de groep die thuis ergotherapie krijgt (zie figuur 3). Behandeling thuis Van de 33 patienten die voigens het behandelend team voor ergotherapie in de eerste lijn in aanmerking kwamen, kregen er uiteindelijk 31 ergotherapie aan huis. De gezondheidstoestand van 66n patient verslechterde dermate dat alsnog werd besloten tot opname in een revalidatiecentrum/verpleeghuis en 66n patient weigerde ergotherapie. Van alle behandelingen werd een uitgebreide tijdregistratie bijgehouden. In totaal werden 390 behandelingen gegeven; gemiddeld ontving elke patient 12,6 behandelingen (sd = 14,1), welke gemiddeld bijna drie kwartier in beslag namen. Van deze behandelingen vond 84,4% thuis plaats en 15,6% elders, bijvoorbeeld in her ziekenhuis (dit betreft vooral het eerste contact met de patient). Uit het verslag van de eerstelijns ergotherapeute blijkt, dat de mogelijkheid van ergotherapie aan huis veel voordelen biedt boven behandeling in een instelling. Zo blijkt, dat de confrontatie met de thuissituatie voor de patient en de directe omgeving vaak concreet maakt waaraan om de zelfredzaamheid thuis te vergroten nog moet worden gewerkt. Dit houdt in dat de patient en de directe omgeving veelal zelf verantwoordelijk zijn voor het behandelproces en zelf activiteiten aandragen waarop moet worden geoefend. De ergotherapeute bepaalt de inhottd en de manier van oefenen. Dagelijkse activiteiten, zoals het functioneren in de keuken, de badkamer en het zich verplaatsen in de woning, leveren concrete therapeutische oefensituaties op. Hulpmiddelen en aanpassingen kunnen thuis vaak beter worden uitgeprobeerd en geadviseerd. Uiteindelijk moet het geleerde thuis zijn beslag krijgen. Eveneens blijkt dat verschillende huistuin- en keukenmaterialen, zoals knijpets, klok en WC-rolletjes, goed als therapiemateriaal kunnen worden gebruikt. Dit stimuleert de patienten ook buiten de therapietijden om te oefenen. Slechts een enkele keer was het nodig terug te vallen op de outillage van de afdeling Ergotherapie van her VU-ziekenhuis.
MC nr. 9-2 maart 1990-45
partner die een hemianopsie heeft en sterke karakterveranderingen ten gevo|ge van bet CVA.
Tabel 3. Gemiddeld per pati#nt aan behandelingen bestede tijd. behandeling
gemiddelde tijd (rain.)
tunctie/vaardigheden ............ gaan ...................................... zitten zelfverzorging ........................ communicatie ........................ huishouding ........................... hobby .................................... werk ..................................... vervoer ..................................
77 56 23 138 90 108 16 1 46
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
~
~
~
.-
, ~
Tabel 4. Gemiddeld per patient aan overleg bestede tijd. overleg met
gemiddelde tijd (min.)
specialist ............................... verpleging ............................. ergotherapeut ........................ huisarts ................................. wijkverpleging ....................... gezinszorg ............................ fysiotherapeut ....................... overig ....................................
2 3 15 10 12 6 8 39
Naast de al genoemde aspecten heeft de aanwezigheid van het sociale netwerk (familie en huisgenoten) een positieve invloed op de opbouw en het resultaat van de behandeling. De draagkracht, de inzetbaarheid en het inzicht van het sociale netwerk zijn van grote invloed op de haalbaarheid van het verblijf thuis. Concreet speelde dit bijvoorbeeld bij het leren van tiltechnieken aan de partner van een Parkinson-patient en bij de omgang met een Figuur 3. Doorslaggevende factoren bij verwijzing. percentages 100 [ I patlentongroep
87
.0i+.............o_ +~
+
4o
20
0
|
. . . . leliin omo.
/ / i
36
i5
wens
43
.... M
/
43
..........
36
15
~eeft
/ .......
13
hump
intens
aard
prof
verwijsfactor wens = wens van de p a t i e n t ; leeftijd = leeftijd van de p a t i e n t ; hulp = h u l p m o g e l i j k h e d e n sociale n e t w e r k ; intens = intensieve n a b e h a n d e l i n g noodzakelijk; aard = aard van de handicap; prof = o n v o | d o e n d e profcssionele eerstelijnszorg
Werkzaamheden ergotherapeut De tijd die de ergotherapeut voor de behandelingen nodig had is opgedeeld in tijd voor direct patientgebonden werkzaamheden (de patient is tijdens uitvoering aanwezig) en tijd voor indirect patientgebonden werkzaamheden (werkzaamheden staan ten dienste van de patient, patient is niet noodzakelijk aanwezig). Daarnaast werd nog tijd besteed aan therapeutgebonden werkzaamheden: voorwaardenscheppende en aanverwante werkzaamheden 4. Deze laatste activiteiten zijn hier niet meegeteld. Ongeveer de helft van de tijd werd besteed aan direct patientgebonden werkzaamheden (54%). De overige tijd werd besteed aan indirect patientgebonden werkzaamheden, zoals voorbereiding/afhandeling en rapportage van een behandeling (9%), overleg met andere disciplines (17%; zie ook hiema) en patientgebonden reizen (20%). O m t e laten zien waar de ergotherapeut met de patient aan werkt, is in tabel 3 een overzicht gegeven van de afzonderlijke patientgebonden werkzaamheden. Het blijkt dat het meest is gewerkt aan de zelfverzorging van de patient en de huishouding. Dit is niet verwonderlijk: de mogelijkheid van thuis verblijven hangt voor een groot deel samen met de vraag ok de patient voor zichzelf kan zorgen. ZorgcoOrdinatie Om de ergotherapie aan huis zo efficient mogelijk te laten verlopen, werd het behandelplan in de meeste gevallen opgesteld in overleg met andere behandelaars, de patient, huisgenoten en mantelzorgdragers; de ergotherapeut nam hiertoe bet initiatief om de zorg zoveel mogelijk op elkaar af te kunnen stemmen. Zoals reeds vermeld, werd 17% van de tijd besteed aan overleg. In tabel 4 is een overzicht gegeven van het overleg voor en na ontslag uit het ziekenhuis om de behandering thuis goed te kunnen laten verlopen: overleg met speciatisten, verpleging en ergotherapeuten in het ziekenhuis, met huisartsen, wijkverpleging, gezinszorg, fysiotherapeuten en overigen. Met 'overigen' worden familie, buren en instanties als het ziekenfonds, woningbouwverenigingen, Gemeenschappelijke Medische Dienst, etc. bedoeld. Zoals uit tabel 4 blijkt wordt hier in verhouding de meeste tijd aan besteed. Dit is een vrij logisch gevolg van het feit dat reel patienten na
295
IIIIDI$ON tllOltlrtl81I
ontslag uit het ziekenhuis voor hulp terugvallen op hun sociale omgeving. Ook aan de omgeving wordt door de ergotherapeut voorlichting en advies gegeven met betrekking tot de behandeling van de patient. Daarnaast wordt veel tijd besteed aan overleg met de ergotherapeut in het ziekenhuis, met de wijkverpleging en de huisarts; dit om de overgang van de patient naar huis zo vlekkeloos mogelijk te kunnen laten verlopen. CONCLUSIES Op basis van de beperkingen die het vooronderzoek met zich meebrengt, kunnen maar op beperkte schaal conclusies worden geformuleerd. We richten ons vooral op de overeenkomsten en verschillen tussen pati~nten die nazorg door de eerstelijns ergotherapeute krijgen en pati~nten die naar een verpleeghuis of revalidatiecentrum worden verwezen. De patiEnten die poliklinische nazorg krijgen vormen een kleine groep, die duidelijk jonger is dan de totale groep. De diagnose ' C V A ' , de leeftijd van de patient, de woonsituatie, het geslacht en dergelijke blijken aspecten te zijn waarop beide groepen niet van elkaar verschillen. Ook wanneer er sprake is van andere morbiditeit, zoals hartlijden, blijkt dat niet te discrimineren tussen pati~nten die thuis kunnen worden behandeld en patiEnten voor wie intramurale behandeling noodzakelijk is. De Vries vond bij CVA-patiEnten die naar het verpleeghuis worden verwezen wel een hoger percentage patirnten met andere aandoeningen 5, zoals hart- en vaatziekten, ten opzichte van patirnten die naar een revalidatiecentrum gingen. Ook wij vonden belangrijke verschillen in de aan CVA gerelateerde problematiek. Globaal blijken de door ons onderscheiden functiestoornissen tweemaal meet voor te komen bij de tweedelijnspatiEnten (figuur 2). Uitzonderingen betreffen pati/Snten met stoornissen in de armhandfunctie, die verhoudingsgewijs meer thuis worden nabehandeld, en in negatieve zin patiEnten met stoornissen in mictie/defaecatie, alsmede patiEnten met stoornissen in sensore functies, die vrijwel uitsluitend voor opname in een intramurale instelling in aanmerking komen. Wanneer behandelaars wordt gevraagd welke factoren van doorslaggevende be: tekenis zijn voor de keuze van de nazorg, blijkt de aard van de handicap het meest naar voren te komen, met name bij de beslissing de patient naar de tweede lijn te sturen. Deze factor speelt ook een rol bij 296
de keuze voor eerstelijns ergotherapie, maar de wens van de patii~nt en hulpmogelijkheden thuis blijken toch belangrijker te zijn geweest. Hoewel we in ons project te maken hebben met pati~nten met een ernstige en (vaak) blijvende handicap, blijkt het in veel gevallen in de praktijk goed mogelijk in te gaan op de wens van de patient thuis te worden nabehandeld. Uit het gegeven dat de ergotherapeute zich richt op zelfverzorging, specifieke vaardigheden en huishoudelijke werkzaamheden kan worden afgeleid dat deze hulpverlener een wezenlijke rol speelt in de aanpassing aan de thuissituatie. Uit het verschii in opnameduur tussen eerste- en tweedelijnspatiEnten mag voorlopig aileen worden geconcludeerd, dat de pati~nten die in de tweede lijn worden nabehandeld er ernstiger aan toe zijn. Of het aanbieden van eerstelijns ergotherapie ook inderdaad tot minder verpleegdagen leidt, zal in het hoofdonderzoek duidelijk moeten worden. HOOFDONDERZOEK In de inleiding hebben we vermeld dat in het hoofdonderzoek de mogelijke effecten van ergotherapie in de eerste lijn zullen worden onderzocht in vergelijking tot nabehandeling in een intramurale instelling. Teneinde beide condities zo betrouwbaar mogelijk met elkaar te kunnen vergelijken wordt gedeeltelijk dezelfde procedure gevolgd als tijdens de voorstudie. Direct aansluitend op de teambeoordeling over het aanstaande ontslag wordt 'at random' een verdeling gemaakt tussen patiEnten die ergotherapie thuis krijgen aangeboden en patiEnten die zijn aangewezen op dagbehandeling, interne of poliklinische hulp. (Een patient die op inhoudelijke gronden prima thuis zou kunnen worden behandeld heeft zo 50% kans geen eerstelijns ergotherapie te krijgen.) Op deze wijze ontstaan twee groepen in het onderzoek, die op een aantal aspecten zullen worden vergeleken. In de eerste plaats zal worden nagegaan of de behandeling van groepen patiEnten tot andere resultaten heeft geleid. Dat zal worden gemeten met de Nederlandse versie van de Sickness Impact Profile 6. Ook zal worden gevraagd naar de tevredenheid van de patiEnten over de behandeling en naar de evaluatie door de betrokken hulpverleners. In de tweede plaats zal de mogelijke substitutie van tweedelijnszorg door eerstelijnszorg aan de orde komen. Uiteraard is door het inzetten van een eerstelijns ergo-
therapeute al een deel van de substitutie waar gemaakt, als tenminste het alternatief de behandeling in de tweede lijn was geweest, maar de vraagstelling spitst zich toe op het aantal bespaarde verpleegdagen. De veronderstelling is, dat de eerstelijnspatiEnten eerder uit het VU-ziekenhuis kunnen worden ontslagen, doordat niet op een opname in bijvoorbeeld een verpleeghuis hoeft te worden gewacht, of dat ze minder dagen in verpleeghuis of revalidatiecentrum doorbrengen dan wel minder behoeven te worden heropgenomen. Indien die besparing in verpleegdagen inderdaad kan worden vastgesteld, kan een kosten-baten-analyse worden uitgevoerd, waarin de besparingen worden afgezet tegen de kosten die door de inzet van een ergotherapeute zijn gemaakt. Het hoofdonderzoek is in volle gang. Volgens de planning kunnen we later dit jaar met de eerste resultaten komen. Dan zal ook kunnen worden ingegaan op de specifieke problemen en knelpunten die met de aanstelling van een ergotherapeute in de eerste lijn gepaard kunnen gaan. Voor dit onderzoeksdeel zijn interviews gepland met huisartsen en wijkverpleegkundigen die bij de nabehandeling zijn betrokken. Verder worden ook de ergotherapeuten in de tweede lijn bij registratieactiviteiten betrokken. []
Literatuur 1. Verwarring over ergotherapie in de eerste lijn. lnzet 1988; 12: 42-3. 2. Nationale Kruisvereniging/Bureau motivaction/Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie. Project ergotherapie in de eerste lijn. Eindrapportage, Bunnik: Nationale Krnisvereniging, 1988. 3. Trigt S van. Ergotherapie in de eerste lijn in Zuid-Holland. Kruiskoppeling; febr. 1989, 1-3. 4. Dijk-van Dooren N van, Berendsen 1, Elink Schuurman L. Werkzaamheden registratie ergotherapie. Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie/Nationale Kruisvereniging, 1987. 5. Vries J de. Cerebro vasculair accident: de rol van revalidatiecentrum en verpleeghuis, een retrospectieve studie. Medisch Contact 1988; 43: 1460-3. 6. Luttik A, Jacobs HM, Witte LP de. De Sickness Impact Profile: Nederlandse versie. Utrecht: Universitair Huisartsen Instituut, 1987.
MC nr. 9 - 2 maart 1990- 45
Kwaliteitsconcepten en zorgverzekeraars Theorie en praktijk Kwaliteit van zorg en mogelijkheden om die kwaliteit te beoordelen komen steeds meer in de belangstelling. In dit artikel wordt gekeken naar de taak en de mogelijkheden van het ziekenfonds als kwaliteitsbeoordelaar. Ziekenfondsen moeten er krachtens de ziekenfondswet en de A W B Z op toezien d a t e r geen onnodige uitgaven worden gedaan. Dit dwingt hen ertoe het medisch handelen te evalueren. Onderdeel van dit evalueren is het bewaken van de kwaliteit van zorg. Deze taak zal in de nabije toekomst aan gewicht toenemen. De zorgverzekeraars zullen steeds meer streven naar het 'verstrekken van kwaliteit', waarbij kwaliteitsbewaking een instrument gaat vormen bij het realiseren van een goede verhouding tussen prijs en pakket. De mogelijkheden voor een ziekenfonds kwaliteit te beoordelen zijn, voor zover in de literatuur kan worden nagegaan, nog niet uitgebreid onderzocht. In dit artikel zullen we eerst kort ingaan op het begrip 'kwaliteit' en op kwaliteitsbeoordeling als taak van het ziekenfonds. Daarna zuilen twee kwaliteitsconcepten die in de Verenigde Staten zijn ontwikkeld, worden toegelicht en aan de hand van twee voorbeelden getoetst op hun bruikbaarheid voor een ziekenfonds. KWALITEIT 'Kwaliteit' is een moeilijk te concretiseren begrip i n de gezondheidszorg. Dit geldt voor alle 'partijen' die bij de beoordeling ervan zijn betrokken. Er zijn verschillende opvattingen en belangen; bovendien is het begrip 'kwaliteit' erg complex, waardoor het niet mogelijk blijkt om tot een allesomvattende, eenduidige omschrijving ervan te komen. Een eenduidige definitie zou hoogstens een te algemene of een te specifieke omschrijving kunnen opleveren. BEOORDELING Ter bewaking van de kwaliteit van voorzieningen heeft het ziekenfonds momenteel een aantal mogelijkheden tot zijn besehikking: erkenningseisen, overeenkomsten, declaratiecontroles, machtigingen. Daarbij maakt het gebruik van gegevens als het aantal verpleegdagen per diagnose per ziekenhuis, verwijspercentages MCnr. 9-2 maart 1990-45
Drs. L van der Meiden, H. Th. A. Schildkamp en Dr. J. W. Groothoff Bij een beoordeling van de kwaliteit van zorg speelt voor een ziekenfonds de behoefte aan kwantificeerbare zorgaspecten en aan niet-vrijblijvende normen. De al bestaande vormen van externe toetsing zijn te algemeen om aan deze behoefte te voldoen. Twee medisch sociologen en een ziekenfondsdirecteur uit Groningen ondernamen een speurtocht naar kwaliteitsconcepten en hun bruikbaarheid voor het ziekenfonds. van huisartsen, hun voorschrijfgedrag, etc. om zo tot onderlinge vergelijkingen te komen die een aanzet kunnen zijn voor het bijsturen van bepaalde behandelingsmethoden, opvattingen, en omvang en kwaliteit van zorg. Tot nu toe lag de nadruk meer op het bewaken van de kwantiteit van de zorg dan op het bewaken van de kwaliteit. De op komst zijnde contracteervrijheid biedt verzekeraars de mogelijkheid HMO-achtige organisaties op te richten, waardoor meer rechtstreekse kwaliteitsbewaking mogelijk en noodzakelijk wordt ]. Ziekenfondsen worden meer resultaatgerichte organisaties, die zich willen profileren door 'kwaliteitszorg' te leveren. KWALITEITSCONCEPTEN In de Verenigde Staten zijn diverse kwaliteitsconcepten ontwikkeld. Daarvan worden hier de twee belangrijkste beschreven, te weten de structuur-proces-uitkomstbenadering van Donabedian en de uitkomstbenadering van Williamson.
'Donabedian' Het definiEren van kwaliteit is volgens Donabedian het vaststellen van een zorgdoel, een norm, en bet bepalen van een zorgstrategie, waarbij zorg zowel een medisch-technische als een persoonlijke component heeft 2. Vervolgens stelt hij, dat structuur, proces en uitkomst van zorg basisbenaderingen zijn bij de beoor-
deling van kwaliteit (schema 1). Kwaliteit is een eigenschap van zorg die in meerdere of mindere mate kan voorkomen. Het proces levert de meeste mogelijkheden voor een min of meer directe beoordeling van de kwaliteit van zorg. Naast het proces van zorg zijn structuur en uitkomsten als basisbenaderingen bij een beoordeling van kwaliteit van zorg te onderscheiden. Onder 'structuur' worden onder andere financiEle en organisatorische voorwaarden en technische voorzieningen verstaan. Een basiskenmerk van structuur is de stabiliteit en het voorwaardenscheppende karakter om zorg te kunnen leveren. Structuur is, in het licht van kwaliteit, van belang voor zover her de mogelijkheden het zorgproces goed te laten verlopen vergroot of verkleint. Onder 'uitkomsten' wordt verstaan de verandering in de huidige en toekomstige gezondheidstoestand van een patient die kan worden toegeschreven aan de daaraan voorafgaande zorg. De ideale situatie ontstaat wanneer de onderdelen structuur, proces en uitkomst in 66n beoordelingsmodel, 66n zorgstrategie, worden getoetst. Een beoordeling van 66n onderdeel kan echter ook waardevolle informatie opleveren. Volgens Donabedian is het ontwikkelen van proceskenmerken bij de beoordeling van kwaliteit ver gevorderd. Het belangrijkste nadeel bij her ontwikkelen van proceskenmerken is, dat de verfijning van bijvoorbeeld het diagnostisch proces als zodanig weinig aan de uitkomsten bijdraagt. Toch krijgt juist de perfectie van het zorgproces, het terrein van medici, de meeste aandacht. Een voordeel bij het gebruik van uitkomstmaten is de mogelijkheid de kosten van verschillende behandelingen te vergelijken. Een nadeel is, de moeilijkheid de bijdrage van zorg in de uitkomstmaat te scheiden van allerlei andere factoren die aan de uitkomst hebben bijgedragen. Bij het streven naar normering van structuur, proces en uitkomst is het van belang onderscheid te maken tussen 'cure' en 'care'. Nu bepaalt bij 'cure' vooral de medische professie de normen waaraan structuur, proces en uitkomsten moeten voldoen. Echter, bet zijn steeds meer de overheid, het management van instellingen en in de toekomst de zorgverzekeraars die de normen ten aanzien van 297
structuur (gaan) bepalen. In de huidige opvattingen wordt structuur niet meer gezien als een uitgangspunt v66r, maar als een functie v~in het zorgproces (het functionele denken in de 'Dekker-filosofie'3). Daarnaast, maar niet los daarvan, blijft van belang de gewenste c.q. haalbare uitkomst. Ten aanzien van de 'care' geldt, dat de normen veeleer kunnen worden bepaald door de patient. Het gaat hier immers om het handhaven van een langdurig optimaal evenwicht van her individu met een meestal chronische aandoening. Wie anders dan de patient zou moeten beoordelen waar dit optimale evenwicht ligt? Waar het gaat om professionele inbreng in de kwaliteitstoetsing zullen her vooral de verzorgende en verplegende professionals zijn die in het proces van de 'care' centraal staan. Anders dan voorheen zullen zorgverzekeraars rechtstreeks belang krijgen bij het aanbieden van een zorgpakket van zowel 'cure' als 'care' dat goed ligt bij de verzekerden. De neiging zal bestaan zich te richten op 'needs' als het om 'cure' gaat en op 'demands' als het 'care' betreft. 'Williamson' In de benadering van Williamson ligt de nadruk op uitkomsten als kwaliteitsindicatoren 4. De veronderstelling van een causaal verband tussen uitkomsten en verleende zorg is ook in deze benadering een voorwaarde. Uitkomsten waarvan niet kan worden aangetoond dat ze zijn toe te schrijven aan voorafgaande zorg, kunnen niet bij de beoordeling van de kwaliteit van zorg worden gebruikt. Het selecteren van uitkomsten die bij de beoordelingvan kwaliteit kunnen worden gebruikt is vaak een beslissing gebaseerd op de relatie tussen kosten en baten. Uitgangspunt is meestal een uitkomst die onbevredigend is en waarvan mag worden verwacht dat ze kan worden verbeterd. Hierbij moet dan wel worden gekeken naar de kosten die een mogelijke kwaliteitsbeoordeling en correctie met zich meebrengen. Williamson legt, pragmatisch, de nadruk op uitkomstmaten waarmee de mogelijk aanwezige tekorten
Schema 1. Structuur, proces en uitkomst. STRUCTUUR: organisatorische voorwaarden technische voorzieningen PROCES:
elke handeling binnen de relatie pati~nthulpverlener
UITKOMST:
veranderinghterbetering in de gezond heidstoestand
in zorg evenals mogelijke uitbreiding van zorg kan worden aangetoond. Het concept 'Achievable benefit not achieved', het ABNA-concept, wordt door Williamson aangegeven als toetsingsmogelijkheid bij de beoordeling van kwaliteit. De gebruiker wordt hierbij gedwongen tot het omschrijven van de hoeveeiheid te verwachten gezondheidswinst en de wijze waarop die kan worden behaald, waarbij de huidige stand van kennis en de beschikbare middelen als uitgangspunt dienen. De keuze voor her gebruik van uitkomsten bij de beoordeling van kwaliteit ondersteunt Williamson met de evaluatiekenmerken: 'efficacy, effectiveness and efficiency.' Een 'efficacy-index' vormt de basis voor de bepaling van de bereikbare gezondheidswinst '('achievable benefit'). Een dergelijke index verwijst naar dat deel van de te bereiken winst dat in een gegeven situatie, gezien de huidige stand van de medische wetenschap, voorzieningen, waarden en verwachtingen van artsen en pati~nten, werkelijk haalbaar is. Bij de beoordeling van de 'effectiveness' wordt de behaalde gezondheidswinst afgezet tegen de te behalen winst. De mate waarin de te behalen winst niet is bereikt, vormt de basis voor bijsturing. Volgens Williamson moet kwaliteitsbewaking erop zijn gericht te achterhalen waarom de te behalen winst niet is gehaald en hoe dit kan worden veranderd. Tenslotte moet worden bekeken hoe 'efficient' het resultaat van de zorg is bereikt. De kosten verbonden aan de bereikte gezondheidswinst worden afgezet tegen de totale kosten van een zorgactie. Die totale kosten kunnen worden onderverdeeld in noodzakelijke en niet-nood-
Schema 2. De functie traumatologie. STRUCTUUR
PROCES
UITKOMST
inrichting ambulance opleiding ambulancepersoneel regionale ongevalscentra
toepassing traumascore pre-klinische 'advanced life support' klinische protocollen
38% behandelingsfouten 20% voorkoombaar ovedijden
298
zakelijke kosten. Deze niet-noodzakelijke kosten kunnen weer worden verdeeld in kosten van onnodige zorg en kosten van schadelijke zorg. Effici~nter werken in de gezondheidszorg zou een miljardenkwestie zijn5. Vandaar dat dit begrip altijd in de belangstelling heeft gestaan bij de financiers. AIs verzekeraars in staat worden gesteld zelfstandig financi~le prikkels te gebruiken om efficiencywinst te boeken, kan het effect hiervan substantieel zijn. (ref. planDekker). Veel vormen van toetsing en bewaking zijn op het proces en/of de uitkomsten van zorg gericht. Medici richten zich bij de beoordeling van kwaliteit van zorg vooral op de diagnose en de therapie; voor zover men zich richt op uitkomsten, vormt de 'gezondheidswinst' het uitgangspunt bij de kwaliteitsbeoordeling. De beoordeling van de kwaliteit van zorg, zoals Donabedian en Williamson die schetsen, met behulp van proces en/of uitkomstkenmerken, is vooral gericht op ziekenhuiszorg en dan nog voornamelijk op de medisch-technische kant van die zorg. Wel wijzen beiden op het belang van persoonlijke aandacht en de tevredenheid van de patient als onderdeel van kwaliteitsbeoordeling, maar de nadruk blijft liggen op het medisch-technisch handelen. Naar onze mening zijn beider modellen echter ook bruikbaar op het gebied van de 'care'. TOEPASSING Zijn de theoretische concepten van Donabedian en Williamson toepasbaar voor zorgverzekeraars? Aan de hand van twee voorbeelden willen we zichtbaar maken hoe er met deze theorie kan worden gewerkt. Het eerste voorbeeld ligt op het gebied van de 'cure', het tweede op dat van de 'care'. Traumatologie AIs voorbeeld op het gebied van de 'cure' nemen we de traumazorg. Het gaat hier om een keten van activiteiten: van melding van het ongeval tot revalidatie. In het model van Donabedian kan deze keten worden geanalyseerd in termen van structuur, proces en uitkomst (schema 2). Structurele elementen van de keten zijn bijvoorbeeld het aanwezig zijn van een centraal alarmnummer, de inrichting van de ambulance, de opleidingseisen voor ambulancepersoneel en het aanwijzen van regionale ongevalscentra met expertise op het gebied van de traumatologie. Proces-elementen zijn onder
MC nr. 9-2 maart 1990-45
ME@U$r C@NTACT
andere de toepassing van traumascores, pre-klinische 'advanced life support' en protocollen. Het blijkt dat de uitkomsten - 20% voorkoombaar overlijden en 38% behandelingsfouten - k u n n e n worden verbeterd door de individuele elementen van de keten te versterken 6. Optimalisering van bovengenoemde structuur en proceskenmerken kan in korte tijd tot betere uitkomsten leiden. Zorgverzekeraars k u n n e n in hun overeenkomsten kwaliteitseisen stellen ten aanzien van de structuur zowel als ten aanzien van het proces, op basis van ook thans reeds bekende 'harde' gegevens, ontleend aan professionele n o r m e n ('needs'). Zij k u n n e n zich profileren als verzekeraars van kwaliteitszorg. Thuiszorg Bij de beoordeling van de kwaliteit van intensieve thuiszorg, waarbij het vaak gaat om terminale patiEnten, is de gangbare betekenis van 'uitkomst' (uitkomst opgevat als gezondheidswinst, zoals Donabedian en Williamson dit begrip gebruiken) niet van toepassing. Het is daarom nodig het begrip 'uitkomst' hier te nuanceren. Bij het beoordelen van de kwaliteit van intensieve thuiszorg speelt een andere invuUing van het begrip 'uitkomst' dan bij het beoordelen van de kwaliteit van zorg waar genezing het doel van is. Bij intensieve thuiszorg gaat het om het al of niet naar behoren vervullen van de wens van de patient en zijn eventuele naasten thuis te worden verzorgd of thuis te k u n n e n sterven. Het ABNA-concept van Williamson zou met enige aanpassing van toepassing kunnen zijn op her meten van de kwaliteit van intensieve thuiszorg. Bij een nadere invulling van de drie evaluatiekenmerken bij intensieve thuiszorg kan worden opgemerkt dat het kenmerk 'efficacy' hier nauwelijks van toepassing is. Het doel ligt hier in het handhaven van de menselijke waardigheid; er is geen sprake van het verbeteren van de gezondheidstoestand. De huidige stand van de medische wetenschap is hier niet bepalend voor de te behalen 'winst'. De 'effectiveness' kan wel worden beoordeeld als de nadruk ligt op de belevingsaspecten, op de psychosociale aspecten die van belang zijn bij de verzorging en bij het creEren van een optimaal sterfbed. Bij intensieve thuiSzorg gaat het voornamelijk om verzorging, om 'care'; bet 'effect' van 'cure', van genezing, is hier vrijwel niet aan de orde. Ook een beoordeling van de 'efficiency' kan volgens het ABNA-concept plaats-
MC nr. 9 - 2 maart 1990-45
vinden in de vorm van een afweging tussen de verschillende projecten en pakketten van thuiszorg. De structuur-proces-uitkomstbenadering leent zich eveneens voor een beoordeling van de kwaliteit van zorg in een extramurale zorgsituatie, zoals bij intensieve thuiszorg. Voor de zorgverzekeraar kunnen vooral structuurkenmerken de invalshoek vormen om de kwaliteit van de verleende zorg te bewaken. In Groningen, dat een van de experimenteergebieden is van de projecten Intensieve Thuiszorg 7, is de kwaliteit van de thuiszorg onderzocht door de direct betrokkehen: de client, zijn omgeving en enkele hulpverleners, te ondervragen over hun ervaringen met de structuur van de zorg s. Structuurkenmerken die in dit onderzoek aan de orde kwamen waren onder meer: bekendheid met de mogelijkheden van het project; - het in voldoende mate overnemen van zorgtaken van de mantel; - her uitsplitsen van zorg over de verschillende disciplines; de bekendheid met de taken van de hulpverleners; - de coErdinatie van de zorg; de aandacht van de huisarts; - de aanvoer van hulpmiddelen; het op de afgesproken tijd bij de client aanwezig zijn; k u n n e n bieden van onverwachte extra hulp; alsmede het regelen van nachtzorg. CliEnt, mantel en enkele hulpverleners werd naar hun oordeel over deze kenmerken gevraagd. Dit onderzoek naar de zorgkwaliteit, met andere woorden naar de aan- of afwezigheid van deze kenmerken en de waardering daarvan, bleek goed bruikbaar te zijn voor de evaluatie van de zorg.
opstellen van n o r m e n voor verschillende zorgfuncties bij het beoordelen van de kwaliteit van die zorg. O p het terrein van de 'cure' zullen de n o r m e n veelal worden ontleend aan die van de medische professie ('needs'), terwijl op het terrein van de 'care' de wens van de client meer centraal zal staan ('demands'). Op beide terreinen, zo blijkt uit de hier gegeven voorbeelden, is de structuur-proces-uitkomstbenadering praktisch bruikbaar. Voor zorgverzekeraars die in en aan de slag willen met kwaliteit kan dit een belangrijk houvast bieden. De slotzin van een artikel van Van Harten in dit blad9: ' A a n uitspraken over de kwaliteit van de zorg kan daarom meestal niet meer dan een gevoelswaarde worden toegekend', lijkt in dit licht eerder dan een conclusie een uitdaging te zijn. []
-
Literatuur
-
-
-
-
h
e
t
-
1. Most J van der. Levenskansen voor HMO's in ons land. lnzet 1988, 1: 38-40. 2. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Volume 1. The definitions of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press, 1980. 3. Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering. Den Haag, 1987. 4. Williamson JW. Assessing and improving health care outcomes. Cambridge, Massachussets: Ballinger, 1978. 5. Ven WPMM van de, Winkens CFG, Wohrmann LJE. Doelmatigheid in de gezondheidszorg: een miljardenkwestie. Erasmus Universiteit/VNZ, 1988 (BMG rapport 88 01). 6. Draaisma JHTh. Evaluation of Trauma care. Proefschrift. 1987. 7. Project lntensieve Thuiszorg Groningen. Plan van aanpak. Groningen: Regionaal Ziekenfonds Groningen, 1987. 8. Meiden L van der. Kwaliteit van zorg. Scriptie Medische Sociologie. Rijksuniversiteit Groningen, 1988. 9. Harten WH van. Externe kwaliteitscontrole bij instellingen in de gezondheidszorg. Medisch Contact 1988; 43: 530-3.
CONCLUSIE Waar de contracteerplicht voor de ziekenfondsen verdwijnt, zal hun behoefte aan controleerbare kwaliteit toenemen. Bij een beoordeling van de kwaliteit van zorg speelt voor een ziekenfonds de behoefte aan kwantificeerbare zorgaspecten en aan niet-vrijblijvende normen. De al bestaande vormen van externe toetsing, zoals het erkenningenbeleid, zijn te algemeen om aan deze behoefte te voidoen. Het streven naar kwaliteitsmaten zal zich vooral moeten richten op deelgebieden van zorg, op duidelijk te omschrijven en af te b a k e n e n aspecten. De structuur-proces-uitkomstbenadering biedt de zorgverzekeraar een invalshoek bij het
Drs. L. van der Meiden, medisch sociologe, is werkzaam bij de vakgroep Sociale Geneeskunde en Epidemiologie van de Rijksuniversiteit Groningen. H. Th. A. Schildkamp, sociaal-geneeskundige Algemene Gezondheidszorg, is directeur zorg bij het Regionaal Ziekenfonds Groningen. Dr. J. W. Groothoff, medisch socioloog, is werkzaam bij de vakgroep Sociale Geneeskunde en Epidemiologie van de Rijksuniversiteit Groningen. 299
Merknamen in recepten Het eindarrest in de Tanderil-procedure Medio 1985 bespraken wij in dit tijdschrift de voor artsen en apothekers zo belangwekkende uitspraak van her Benelux-Gerechtshof (BGH) in het Tanderil-arrest 1. In het kort kwam die uitspraak op het volgende neer: De arts die op een recept vermeldt: 'R/ Tanderil of gelijkwaardig ander middel volgens geaccordeerde iijst', maakt gebruik van het merk Tanderil in het economisch verkeer en pleegt dientengevolge merkinbreuk (althans onder bepaalde omstandigheden; zie ook hierna). De apotheker die op het zojuist genoemd recept een (merkloos) geneesmiddel aflevert dat soortgelijk is aan, maar niet afkomstig is van een bepaalde merkhouder, pleegt eveneens merkinbreuk, indien hij niet of onvoidoende rekening houdt met de mogelijkheid dat de koper van het geneesmiddel ten onrechte zal menen dat hem het merkprodukt wordt verstrekt. Om die onjuiste indruk weg te nemen dient de apotheker de koper mee te delen of anderszins duidelijk te maken dat hij een ander middel dan het merkprodukt aflevert. Daarmee leek de kous af te zijn. Partijen procedeerden echter vrolijk verder, eerst voor her Gerechtshof in Den Haag en tenslotte voor de Hoge Raad. Deze deed in januari van dit jaar einduitspraak 2. Hoewel de positie van de arts ten opzichte van de merkhouder voor een farmaceutisch sp6cialit6 er door toedoen van deze laatste uitspraak niet beter op is geworden, lijkt het nuttig hier nog een keer op de zaak terug te komen. Een in de vorige bijdrage niet besproken merkenrechtelijk aspect, de zogenoemde geldige reden kwam in de procedure uitvoerig aan de orde en enige aandacht voor dit aspect op deze plaats kan naar onze mening verhelderend werken, met name voor lezers die zelden of nooit met het merkenrecht te maken hebben.
-
Benelux-merkhouders genieten een grote wettelijke bescherming, deden de gebroeders Van der Kooij, arts respectievelijk jurist, ons vijf ]aar geleden weten. De 'Tanderil-arts' van toen heeft het er niet bi] laten zitten. Maar ook hogerop kreeg hij geen gelijk. In tegendeel.
-
300
-
d
a
t
-
-
den, dat aan de houder van het merk schade kan worden toegebracht', lndien derhalve een gedaagde die van merk-inbreuk wordt beschuidigd, kan aantonen een geldige reden te hebben voor het gebruik van het beschermde merk, gaat hij vrijuit en verliest de merkhouder (eiset) de procedure. Reeds in 1975 werd het B G H gevraagd de betekenis van de woorden 'zonder geldige reden' duidelijk te maken 3. Het rechtscollege overwoog toen, dat een 'geldige reden' slechts in bijzondere omstandigheden kan worden aanvaard. Daartoe dient, aldus het BGH, in het algemeen de eis te worden gesteld d a t e r voor de gebruiker van het teken (dus de gedaagde in de procedure) een zodanige noodzaak bestaat juist dat teken te gebruiken, dat van hem in redelijkheid niet kan worden gevergd hij zich, niettegenstaande de door dat gebruik aan de merkhouder toegebrachte schade, van dat gebruik onthoudt. Aldus werd de kans om met succes een beroep op een 'geldige reden' te doen uilermate klein. In latere procedures is gebleken, dat de rechtspraak onverkort aan dit 'noodzaak'criterium bleef vasthouden. HOGEROP
'GELDIGE REDEN' Op grond van art. 13 A, lid 1, onder 2 Benelux Merkenwet kan de merkgerechtigde met succes een verbod en schadevergoeding vorderen ingeval van ' . . . elk ander gebruik, dat zonder geldige reden in het economisch verkeer van het merk of, van een overeenstemmend teken wordt gemaakt onder zodanige omstandighe-
dat een arts niet vertrouwd behoeft te zijn met generieke namen, aangezien de "zeer bescheiden en bovendien snel verouderende introductie in de farmacologie en de scheikunde' tijdens zijn opleiding meebrengen dat generieke namen voor hem een vreemde taal vormen; het nazoeken van de generieke naam voor een arts een tijdrovende bezigheid is; dat de arts de generieke namen niet kan onthouden en het voor de arts onontbeerlijk is merknamen paraat te kennen in zijn contacten met patienten; dat verwarring tussen de heden ten dage gebezigde generieke namen meer valt te vrezen dan verwarring lussen merknamen; dat de arts in dit verband een beroep kan doen op het grondrecht van de informatie-vrijheid, als gegarandeerd bij onder andere art. 10 Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden. De arts wil immers met de door hem gebruikte inkleding van het recept 1) de apotheker informeren dat ook een eventueel goedkoper loco mag worden afgeleverd en 2) de patient informeren dat deze de keuze heeft tussen een merk- en een Iocomiddel, dat deze middelen gelijkwaardig zijn en dat dus - behoudens diens eigen voorkeur - de patient met het locomiddel, indien goedkoper, een in beginsel gelijkwaardige medicatie krijgt tegen een voor hemzelf c.q. zijn ziekenfonds c.q. zijn verzekeraar voordeliger prijs. Het Gerechtshof te Den Haag achtte in deze omstandigheden echter geen "geldige reden' gelegen, en de Hoge Raad evenmin. Het Hof overwoog onder andere: - d a t artsen vertrouwd zijn met de 'vreemde taal', waarmede zij aanduiden de vele delen van het menselijk lichaam, de vele stoffen welke daarin voorkomen en de vele aandoeningen waaraan het kan lijden, en dat daarom niet valt in te zien waarom een arts met generieke namen niet vertrouwd behoeft te zijn; - dat het nazoeken van een generieke naam geenszins een tijdrovende bezigheld is en dat een arts, die, naar van hem moet worden verlangd, op de hoogte wil blijven van de stand van de welenschap, bepaalde iiteratuur (waarin de generieke namen staan vermeld 4) veelvuldig moet -
F. J. J. van der Kooij en P. A. C. E. van der Kooij
Desalniettemin probeerden de advocaten van de arts in de Tanderil-zaak (de positie van de apotheker blijft verder buiten beschouwing) de rechter ervan te overtuigen, dat hun client voor het vermelden van her merk 'Tanderil' in zijn recepl wel degelijk een 'geldige reden' had. De advocaten van de arts verdedigen onder meer:
-
MCnr. 9 - 2 maart 1990-45
raadplegen, terwijl bij geneesmiddelen die veelvuldig 'uit het hoofd' worden voorgeschreven, de generieke naam bij de arts spoedig zal zijn ingeburgerd; dat niet valt in te zien waarom een arts tijdens zijn contact met patiEnten de zojuist bedoelde literatuur niet zou kunnen raadplegen zonder dat contact te schaden; dat de gesuggereerde (verhoudingsgewijs grote) verwarring tussen generieke namen geenszins aannemelijk is. Her Hof achtte het weliswaar aannemelijk dat her gebruik maken van de merknaam voor de arts eenvoudiger is dan her vermelden van de generieke naam, maar meende dat een arts, na een overigens 'geenszins ingrijpende wijziging van zijn werkpatroon', even efficient als voordien zou kunnen werken met behulp van de literatuur als zojuist bedoeld. Van de arts mag worden geEist, aldus het Hof, dat hij ter wile van een goede beroepsuitoefening is opgewassen tegen de omstandigheid dat de farmaceutische industrie haar merken er bij hem tracht 'in te hameren', terwijl de overheid mogelijk nog niet voldoende alert is ten aanzien van het (mede) vermelden van de generieke naam. Zoals reeds opgemerkt, trok de arts ook bij de Hoge Raad aan her kortste eind. Het hoogste rechtscollege was bet op het punt van de 'geldige reden' met het Hof eens en refereerde daarbij in bet bijzonder aan bet hiervoor genoemde arrest van bet BGH uit 1975. Hij overwoog, dat alle genoemde omstandigheden slechts kunnen dienen ter ondersteuning van het betoog, dat de belangen die de arts c.s. met hun inkleding van de recepten beogen te dienen zwaarder behoren te wegen dan de belangen van de merkhouder bij het voork6men van her gebruik dat daarbij van het merk wordt gemaakt. 'Niet kan worden gezegd', aldus de Hoge Raad, 'dat deze omstandigheden kunnen leiden tot een 'noodzaak' het merk te gebruiken in de boven weergegeven zin, terwijl evenmin enig aanknopingspunt bestaat voor de opvatting dat in een geval als het onderhavige voor het aanvaarden van een 'geldige reden' een andere maatstaf dan de aanwezigheid van een zodanige noodzaak zou moeten worden aangelegd.' -
-
in de zin van art. 13 A, lid 1, onder 2 Benelux Merkenwet. Hij pleegt daarom merkinbreuk, indien er althans sprake is van zodanige omstandigheden dat aan de houder van her merk schade kan worden toegebracht. Zulk een omstandigheid is uiteraard niet aanwezig, indien de arts op zijn recept uitsluitend de merknaam van her geneesmiddel vermeldt. De apotheker dient dan immers zonder meer het merkprodukt aan de patient te verstrekken (het onderscheid 'ziekenfonds'-'particulier' even daargelaten), waarmee de houder van bet merk (en dus normaliter tevens de producent van het geneesmiddel) alleen maar ingenomen zal zijn. Wil de arts beslist een zo goedkoop mogelijk geneesmiddel voorschrijven, dan zal hij er echter in een aantal gevallen niet onderuit kunnen uitsluitend de generieke naam op her recept te vermelden. []
De arts die op een recept vermeldt: 'R/ Tanderil of gelijkwaardig ander middel volgens geaccordeerde lijst', maakt niet alleen gebruik van het merk Tanderil in het economisch verkeer, maar heeft voor dit gebruik bovendien geen geldige reden M C n r . 9 - 2 m a a r t 1 9 9 0 - 45
1. Medisch Contact 1985: 24: 718-20. 2. HR 20-1-1989, NJ 1989, 375, noot LWH (Nijs c.s.-Ciba Geigy). 3. BGH 1-3-1975, NJ 1975, 472, hOOt LWH (Claeryn-Klarein). Zie over de roI van bet BGH in dit verband ons artikel in Medisch Contact 1985: 24: 718. 4. Hierbij wordt onder meer gedoeld op de 'Lijst van identieke en soortgelijke middelen', voorkomend in her boekje 'Voorlichting prijzen geneesmiddelen', uitgegeven door de Commissie Voorlichting Prijzen Geneesmiddelen.
F. J. J. van der Kooij is h u i s a r t s . Mr. P. A. C. E. van der Kooij universitair docent bij de
afdeling Handelsrecht aan de Rijksuniversiteit Leiden.
M e d i s c h e B e r o e p s g r o e p A m n e s t y I n t e r n a t i o n a l / J o h a n n e s W i e r Stichting
Oostenrijk: marteling en mishandeling In het land waar het fenomeen 'verdringing' zo fraai werd beschreven, is door pers en politiek nau welijks aandacht besteed aan bet op 9 januari verschenen rapport van Amnesty International met de titel 'Oostenrijk: marteling en mishandeling '. Hierin wordt het fysieke geweld beschreven waaraan arrestanten vooral de eerste 48 uur na arrestatie op politiebureaus blootstaan. Dit varieert van in elkaar geslagen worden tot branden met sigaretten en bijna laten stikken in plastic zakken. In een derde van de gevallen was her doel van de mishandeling het verkrijgen van informatie o f bekentenissen. Het rapport beschrijft verder de procedures die kunnen worden gevolgd o m een klacht in te dienen wegens mishandeling, de wettelijke en praktische maatregelen o m mishandeling tegen te gaan en de supervisie van politieverhoren. A m nesty International doet aanbevelingen voor veranderingen o p a l deze gebieden met het oog op de bestrOding van mishandeling en marteling in Oostenrijk. ERNST
CONCLUSIE
Noten
DOTZLER:
EEN
VOORBEELD
Ernst Dotzler is" violist in het Symfonieorkest van de Oostenrijkse radio (ORF) en woont in Wenen. Op 22 maart liep hij tussen 2 en 3 uur 's nachts naar huis na de avond met vrienden te hebben doorgebracht. Op een straathoek spraken drie ]ongens hem aan en vroegen om sigaretten en vuur. Op dat moment kwam er een politieauto aanrijden, waarop de jongens weg-
renden. Een van de twee politieagenten in de auto probeerde hen te achtervolgen, maar keerde spoedig weer terug; de andere agent bleef bij Dotzler. Ze vroegen hem naar zijn identiteitspapieren en zijn beroep. Het antwoord 'musicus' ontlokte de twee agenten de smalende opmerking dat hi] zeker straatzanger was. Toen hij zijn identiteitspapieren terug wilde, werden hem de handboeien omgedaan en werd hij de stoep van een winkel opgeslagen. Vervolgens werd hij in de auto meegenomen naar her politiestation en pas o m 10 uur de volgende oehtend vrijgelaten. Enkele uren later vervoegde Ernst Dotzler zich bij een ziekenhuis, waar een geperforeerd trommelvlies en kneuzingen onder her rechteroog werden vastgesteld. Een belangrijk deel van de bronnen voor het A lrapport werd gevormd door artsen die gewonde arrestanten te behandelen krijgen. Een arts" die in een ziekenhuis in Wenen werkt dat dichtbij een politiebureau staat, vertelde Amnesty dat zijn team gemiddeld eens per maand een slachtoffer van politiemishandeling onder behandeling krijgt. Een verpleegkundige die op de ziekenboeg van een provinciale gevangenis werkt, haalde tegenover Amnesty het voorbeeld aan van een gevangene die na een verhoor van achttien uur totaal uitgeput was teruggekomen; toen zij hem onderzocht vond ze op zijn rug acht rode striemen. Krachtens artike127 van de A rtsen wet is" een arts verplicht verwondingen veroorzaakt door derden bij de politie aan te geven. Veelal k o m e n 301
ME@m$r r
patid'nten met het verzoek dit n a t e laten o f verzwi/gen zi/ tegenover de arts bepaalde mishandelingen uit angst voor represailles o f tegenaanklachten wegens smaad. De procedures am klachten in te dienen wegens mishandeling vertonen tal van gebreken. De afgelopen viff jaar werden slechts vier politiebeambten wegens slechte behandeling van arrestanten veroordeeld, dat wil zeggen dat zi] een boete kregen, geen ontstag, Bovendien resulteert de he(p van alle aanklachten in een ~egen-aanklacht wegens 'smaad' en hierop staan ge vangenisstraffen van een half tot viff jaar! Marteling en mishandeling van gevangenen zijn in Oostenrijk onwettig. Marteling als middel am bekentenissen a f te dwingen werd in de 18e eeuw
afgeschaft. In deze eeuw nam Oostenrilk een aantal stappen am mishandeling tegen te gaan, zoals de ratificatie van de European Convention for the Protection o f Human Rights and Fundamental Freedoms en de UN Con vention against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (1984). Het land ratificeerde oak de Europese Conventie ter voorkoming van Martelen (1989). Desondanks ontvangt Amnesty regetmatig berichten van geweld tegen gevangenen. Sinds de aanvaarding door de VN (met Waldheim als secretaris-generaal!) van de Conventie tegen Marteten in 1984 kwamen er 128 meldingen binnen over 201 personen. Dit is uiteraard her topje van de ijsberg. Nadat Oostenrijk in 1987 deze VN-Conventie
heeft geratificeerd, is er geen merkbare daling van het aantal meldingen geweest. Amnesty International dringt er dan oak bi] de Oostenrijkse regering op aan de bepalingen van de Conventie te incorporeren in de wetsprakti/k van het land. A. M, Raat,
Medische Beroepsgroep Amnesty International
De Medische Beroepsgroep kan nag actieve leden gebruiken. Voor meer informatie kunt u zich wenden Iol de secrelaris: Diederik de Bruijn, dagelijks aanwezig op her Al-secretariaat vanaf 14.30 uur, Keizersgracht 620, 1017 ER Amsterdam, tel 020-264436.
D a g b o e k van een bedrijfsarts 15: Flip In de laatste week van mi/n inwerkmaand bi] de bedri]fsgezondheidsdienst heb ik voor vanmorgen Flip op het programma staan. Hem heb ik al ontmoet op de vri]dagmiddagsessie in de eerste week en aansluitend bi] het pils]e in de stad. Een sportieve, plezierige vent, snel, voor zi]n leeftijd iets te gedecideerd pratend. Hi] is al een beetle kalend, wat toch wel war frustratie bi] hem oplevert. Volgens de geruchten in de keuken heefi hi] er diverse watert]es roar, die overigens niets doen. Flip heeft de offshore en een stuk scheepvaart. Het is een heel speciaal soort bedriffsgezondheidszorg, vertelt hi]. Veel wetteli/k verplichte keuringen en advisering over geschiktheid am het werk te doen. Hi/.legt me uit hoeveel her wel niet kost als je iemand uit de Golf van Mexico moet evacueren: een halve ton is geen uitzondering. Oak roar de booreilanden zijn er nogal wat eisen. Je moet er een toch wel stabiel karakter en een goede lichamelijke conditie voor hebben. Op een aantal booreilanden werkt men met radioactieve stoffen in verband met bodemonderzoek. Voor bepaatde functies moet oak ergometrie gebeuren. Flip heeft roar zi]n regio zelJ'de apparaten daarvoor kunnen aankopen. Bi/ een particuliere B G D gaat zoiets toch wel gemakkelijker dan bi/voorbeeld in een overheidsfunctie, meent hij. En roar de rest van zi/n activiteiten is er natuurlijk oak de 7us' van het eens meevaren op een zeesleper, een helicoptervluchtje naar een booreiland o f met de vletterlieden op stap. Flip voelt zich er prima bi]. Het slag mensen ligt hem goed en het non-conformistische in de manier van werken oak. Maar je moet als bedrijfsarts snel kunnen beslissen en helder en duidelijk ziln in ]e adviezen, lk werp tegen, dat ]e dat toch oak moet zijn in andere sectoren van de bedrijfsgezondheidszorg. 'Ja en
302
nee,' zegt hi~, 'tinders.' Daar moet ik her maar mee doen. Flip coureurt eerst naar de dependance in het noorden van de regio. Er werken daar twee, soms drie assistentes, die de handen vol beginnen te krijgen door de groei van de dienst in dat gebied. Het zi]n assistentes die kennelijk van aanpakken weten. Ze zetten Flip direct aan het werk. 'Tien minuten te laat, Flip', moppert een van de assistentes, die Liesbeth heet. 'Dat flik ]e me niet weer! Edn off shore-keuring is al klaar en een scheepvaartkeuring zi]n we al aan het voorkeuren. ' Flip laat het gelaten over zich heen gaan. We gaan de off-shore-man uit de wachtkamer halen en lopen gedrie~'n naar de spreekkamer. Het bli]kt een Engelsman te zijn. Hi1 is nieuw roar Flip. Die praat even war met hem: hoe hi] hier is terechtgekomen, waar hi] woont,
Frank van der Waarde wat hi] doet. De keuring verloopt riot en probleemloos. Flip tekent het keuringsboekje a[ en neemt afscheid. De scheepvaartkeuring geeft meet problemen. Aanzienlijk meer zelfs. Meneer Korver is stuurman. Hi1 is door de rederij vervroegd naar de keuring gestuurd_ Hi] heeft donker bloed hi~ de ontlasting gehad en heeft van de internist in een z&kenhuis ergens in her land een antacidumkuur gehad. Foto's gemaakt? Ja, die waren gemaakt. Resultaat? Niks bijzonders. Wat maagirritatie o f zo. Flip ki/kt meneer Korver eens aan. De man ziet er slecht uit; waarschijnlijk dissimuleert hi] flink. Flip voert de keuring uit en vraagt de man even terug naar de wachtkamer te gaan. Hi] wil proberen de internist aan de lijn te kri]gen. Dat lukt zowaar. Specialisten zijn vaak gemakkelijker te
pakken te krijgen dan huisartsen, legt Flip uit. Meneer Korver blijkt een klein, maar actief uleus te hebben. 'Varen o f niet, collega? ', vraagt Flip aan de internist. Deze houdt zich op de vlakte. 'leder zijn yak, collega', zegt hi]. Maar hij voegt er sportief aan toe: 'lk kan de consequenties natuurlijk niet zo overzien, maar als u "t mij vraagt zou ik hem even binnen houden.' Flip bedankt hem en roept meneer Korver weer binnen. Hi] legt uit water aan de hand is en besluit: voorlopig niet varen. De stuurman protesteert hevig: 'Volgende week moet ik uitvaren en ik voel me prima, lk neem hier geen genoegen mee!" Hi] raakt wat geagiteerd. Flip houdt voet bij stuk en weigert her monsterboekje a f te tekenen. Meneer Korver verlaat woedend de kamer: hi] zal zijn specialist wel eens bellen! Na nag drie keuringen rijden we even langs de rederij. Flip deelt zijn besluit mee aan de personeelschef, lk verwacht dat deze oak nag eens zal gaan protesteren. Maar nee, hoar. Hi] zegt alleen: 'Hoelang duurt het?' 'Als hi] zich goed aan de voorschriften houdt: zes weken', zegt Flip. De personeelschef tuurt even op een insteekkaart aan de muur. 'We kunnen hem dan wel overvliegen', zegt hi], meer in zichzetf dan tegen ons. We praten nag even over enkele andere ziektegevallen en vertrekken naar een klein offshore-bedriff. De haas is een dikke Amerikaan, die in een klein gebouwqe in een nok, waarin een onnoemelijke rotzooi, zijn domicilie t~eeft. Twee van deze mensen hebben de keuring laten verlopen. "So?', vraagt de haas. 'No way', zegt Flip. Niet naar buiten! Na war heen en weer gepraat zullen de mannen vrijdag komen. Het is half d(n. Lunchtijd. 'See you ~, zegt Flip in stiff. []
MC nr. 9 - 2 maart 1990-45
HEDm$CH C O ~ A ~
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L
Amerikaanse gezondheidszorg op de tweesprong
Berichten uit de Canadese samenleving In hun s c h e r p z i n n i g e a n a l y s e v a n d e wijze w a a r o p d e g e z o n d h e i d s z o r g in C a n a d a is g e r e g e l d , p r e s e n t e r e n Evans en collega's l enkele verhelder e n d e inzichten met b e t r e k k i n g tot d e p o s i t i e v a n d e m e d i s c h e professie*. In C a n a d a , w a a r d e o v e r h e i d p r a k tisch a l l e r e k e n i n g e n b e t a a l t , w o r d e n d e a r t s e n op b a s i s v a n v a s t e t a r i e v e n b e t a a l d en m o g e n zij h u n p a t i ~ n t e n g e e n h o g e r e b e d r a g e n in r e k e n i n g b r e n g e n ('extra billing'). In s o m m i g e p r o v i n c i e s h e b b e n over dit soort z a k e n felle p o l i t i e k e g e v e c h t e n g e w o e d tuss e n d e o v e r h e i d e n d e a r t s e n . Hoewel deze g e v e c h t e n in d e m e e s t e g e v a l l e n u i t l i e p e n op e e n c o m p r o m i s , heeft d e o v e r h e i d - g e r u g g e s t e u n d door d e pub l i e k e o p i n i e - v o e t bij stuk g e h o u d e n t e e n het g i n g om d e ' e x t r a billing'kwestie. Aan de andere kant laat de o v e r h e i d het a a n d e b e r o e p s g r o e p zelf over om, w a n n e e r er e e n m a a l overe e n s t e m m i n g is b e r e i k t over d e t o t a l e u i t g a v e n a a n m e d i s c h e zorg, d e hoogte v a n d e v e r s c h i l l e n d e t a r i e v e n te b e p a l e n 2. Belangrijker is echter, z o a l s E v a n s e n m e d e w e r k e r s terecht vaststellen, d a t e r n a u w e l i j k s of g e e n externe b e m o e i e n i s is met d e wijze w a a r o p i n d i v i d u e l e a r t s e n hun prak" Zie Medisch Contact hr. 8 van 23 februari 1990, blz. 27 e.v.
tijk runnen. C a n a d e s e a r t s e n zijn p r a k t i s c h v o l l e d i g a u t o n o o m bij het b e h a n d e l e n v a n hun p a t i ~ n t e n e n hebben weinig last van de beperking e n d i e hun A m e r i k a a n s e c o l l e g a ' s in toenemende mate worden opgelegd door d i e g e n e n d i e d e m e d i s c h e zorg in d e V e r e n i g d e S t a t e n b e t a l e n . Begripp e n a l s ' m a n a g e d care', ' s e c o n d opinions' e n ' h e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i zations' (HMO's) zijn in C a n a d a n a g e n o e g o n b e k e n d o m d a t deze g e d e c e n traliseerde en ingrijpende methoden om d e k o s t e n in d e h a n d te houden, dankzij e e n v a s t b e r a d e n g e c e n t r a l i seerde aanpak van de kostenbeheersing, niet n e d i g zijn. B o v e n d i e n zijn d e o v e r h e a d k o s t e n v e e r het uitschrijven e n i n n e n v a n r e k e n i n g e n e e n stuk lager, o m d a t er s l e c h t s e~n i n s t a n t i e is d i e d e r e k e n i n g e n b e t a a l t , zonder d e n o o d z a a k v a n d e v e r r i c h t i n g e n te controleren of in twijfel te trekken. In d e V e r e n i g d e S t a t e n zijn d e s o c i a l e e n d e p a r t i c u l i e r e ziektekostenverzek e r a a r s v a s t b e s l o t e n e e n e i n d e te maken a a n d e v o o r t d u r e n d e kostenstijging. Dit h o p e n zij te b e r e i k e n door d e m e d i s c h e p r a k t i j k v o e r i n g v i a 'prospective payment' en 'managed care' i n g r i j p e n d te v e r a n d e r e n . Tot d u s v e r heeft deze a a n p a k w e i n i g o p g e l e v e r d . S t e e d s m e e r m e n s e n v i n d e n her intus-
s e n tijd v e e r e e n m e e r f u n d a m e n t a l e en systematische reorganisatie van de Amerikaanse gezondheidszorg, d i e niet a l l e e n zal l e i d e n tot e e n b e t e re b e h e e r s i n g v a n d e k o s t e n m a a r ook tot e e n g e z o n d h e i d s z o r g d i e k w a l i t a fief goed, doeltreffend e n v e e r iedere e n t o e g a n k e l i i k is 3. Als d e A m e r i k a a n s e a r t s e n zich g a a n b e r a d e n op d e v e r s c h i l l e n d e m o g e lijkheden, zullen zij zeker l e r i n g willen trekken uit d e C a n a d e s e ervaring e n 4. E v a n s e n c o l l e g a ' s wijzen e r o p d a t d e k o s t e n met het C a n a d e s e syst e e m b e t e r in d e h a n d zijn te h o u d e n d a n met het A m e r i k a a n s e s y s t e e m . B o v e n d i e n heeft in C a n a d a i e d e r e e n t o e g a n g tot n a g e n o e g a l l e v o r m e n v a n m e d i s c h e zorg, h e t g e e n in d e Vere n i g d e S t a t e n nooit is gelukt. Her C a n a d e s e s y s t e e m is niet g e b a s e e r d o p nationalisering van de gezondheidszorg, z o a l s in Groot-Brittanni~, m a a r op c e n t r a l e a f s p r a k e n over d e h o o g t e v a n d e totale u i t g a v e n in d e g e z o n d heidszorg. W a t w e niet w e t e n over het C a n a d e s e s y s t e e m is in h o e v e r r e e e n betere beheersing van de kosten en e e n a l g e m e n e v e r z e k e r i n g ten koste g a a n v a n d e k w a l i t e i t v a n d e zorg e n de algemene beschikbaarheid van niet strikt n o o d z a k e l i j k e voorzieningen.
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L MC nr. 9-2 maart 1990-45
303
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L
Het C a n a d e s e p u b l i e k is k e n n e l i j k tev r e d e n over het s y s t e e m , m a a r er is in het v e r l e d e n r e g e l m a t i g g e s t a a k t door a r t s e n e n er wordt g e k l a a g d d a t d e z i e k e n h u i z e n te w e i n i g g e l d k r i j g e n en d a t e r w a c h t l i j s t e n zijn voor med i s c h niet strikt n o o d z a k e l i j k e procedures. In h o e v e r r e het bij d e z e klachten g a a t om d e o n v e r m i j d e l i j k e reacties v a n z o r g v e r l e n e r s d i e zuchten onder bezuinigingsmaatregelen dan wel om s i g n a l e n d a t er iets e r n s t i g mis is met het s y s t e e m , is voor e e n b u i t e n s t a a n d e r moeilijk v a s t te stellen. Dat is niet zo v r e e m d , w a n t d e k w a l i t e i t v a n d e zorg is nu e e n m a a l moeilijk te b e o o r d e l e n . Noch in C a n a d a , noch in d e V e r e n i g d e Staten, noch voor zover ik w e e t in e n i g a n d e r l a n d is het gelukt v e r g a a n d e k w a l i t e i t s - e n effectiv i t e i t s c r i t e r i a te f o r m u l e r e n e n l a n d e lijk in te voeren. Z o l a n g w e niet v e e l m e e r g a a n i n v e s t e r e n in ' t e c h n o l o g y assessment' en de ontwikkeling van c r i t e r i a voor d e k w a l i t e i t v a n d e zorg, k u n n e n w e v a n g e e n e n k e l gezondh e i d s z o r g s y s t e e m , o n g e a c h t d e organ i s a t i e e n d e wijze v a n financiering, d e m e d i s c h e effectiviteit b e o o r d e l e n 5. M a a r a l g a a t m e n hier in d e V e r e n i g d e Staten veel meer aandacht aan besteden, d a n n o g zullen w e ons m o e t e n b e r a d e n op d e v r a a g hoe w e in zijn algemeenheid de financiering en de organisatie van de gezondheidszorg g e r e g e l d w i l l e n zien. Moeten w e blijven uitgaan van de huidige gang van zaken, w a a r b i j v e r s c h i l l e n d e s o c i a l e en p a r t i c u l i e r e v e r z e k e r a a r s op d e vrije m a r k t o n d e r h a n d e l e n met e e n s t e e d s groter w o r d e n d e n s t e e d s m e e r onderling concurrerend leger van z o r g v e r l e n e r s d i e p e r v e r r i c h t i n g of v o l g e n s het ' p r o s p e c t i v e p a y m e n t ' s y s t e e m w o r d e n b e t a a l d ? Er is w e i n i g r e d e n o m a a n te n e m e n d a t her m e t dit s y s t e e m - w a a r b i j v o o r t d u r e n d stukje bij b e e t j e moet w o r d e n g e k n a a g d a a n b e s t a a n d e r e g e l i n g e n - b e t e r zal lukken om d e k o s t e n in d e h a n d te h o u d e n of i e d e r e e n o n d e r e e n v e r z e k e r i n g te l a t e n v a l l e n . Het lijkt niet e r g w a a r -
schijnlijk d a t m e n in d e V e r e n i g d e S t a t e n a l s e e r s t v o l g e n d e s t a p zal opt e r e n voor e e n g e c e n t r a l i s e e r d syst e e m a l s her C a n a d e s e . Er h e e r s t op het o g e n b l i k te v e e l w a n t r o u w e n t e g e n o v e r e e n k r a c h t i g ing r i j p e n v a n d e o v e r h e i d e n er zou v e e l verzet k o m e n v a n d e m e d i s c h e professie e n d e p a r t i c u l i e r e v e r z e k e r a a r s . D a a r komt bij d a t ook d e v o o r s t a n d e r s van een grotere overheidsbemoeienis t e r u g s c h r i k k e n voor het vooruitzicht d e b e n o d i g d e b e l a s t i n g g e l d e n te moeten binnenkrijgen. Waarschijnlijker lijkt mij e e n e e r s t e s t a p in d e richting v a n e e n g e r e g u l e e r d ' m u l t i p l e p a y e r ' - s y s t e e m d a t in grote lijnen o v e r e e n k o m t met her s y s t e e m d a t onl a n g s in M a s s a c h u s e t t s is i n g e v o e r d en met het s y s t e e m d a t is v o o r g e s t e l d door d e N a t i o n a l L e a d e r s h i p C o m m i s sion on H e a l t h C a r e s. Daarbij wordt uitgegaan van een gemeenschappelijk fonds w a a r u i t b a s i s v o o r z i e n i n g e n voor n i e t - v e r z e k e r d e n w o r d e n bet a a l d , m a a r er is niet g e r e g e l d hoe a r t s e n m o e t e n w o r d e n b e t a a l d of hoe d e kosten v a n m e d i s c h e zorg d i e arts e n v e r l e n e n of n o d i g a c h t e n in d e h a n d m o e t e n w o r d e n g e h o u d e n . Om d e z e kosten o n d e r controle te h o u d e n b e p l e i t e n Enthoven e n Kronick 7 d a t a l l e m e d i s c h e h u l p d i e wordt b e t a a l d door d e w e r k g e v e r s of door d e overheid, wordt v e r l e e n d door met e l k a a r c o n c u r r e r e n d e HMO's. Of het zover zal k o m e n of niet, bij zo'n n i e u w ' m u l t i p l e p a y e r ' - s y s t e e m zullen d e a l g e m e n e e n d e p a r t i c u l i e r e v e r z e k e r a a r s ongetwijfeld p r o b e r e n het g e b r u i k v a n medische v o o r z i e n i n g e n door e e n v e r d e r e r e g u l e r i n g v a n d e m e d i s c h e praktijk t e r u g te d r i n g e n . W a n n e e r d a t geb e u r t zal d e e c o n o m i s c h e d r u k o p d e traditionele'fee-for-service'-praktijk zeker t o e n e m e n . Als d e a r t s e n e e n v e r d e r g a a n d e regulering w i l l e n voorkomen, z u l l e n zij v e e l a c t i e v e r d a n tot d u s v e r m o e t e n m e e w e r k e n a a n het b e h e e r s e n v a n d e kosten. D a a r b i j k u n n e n zij in h o g e mate w o r d e n g e h o l p e n door s e r i e u z e po-
g i n g e n tot ' t e c h n o l o g y a s s e s s m e n t ' e n p r a k t i j k e v a l u a t i e s , m a a r zelfs met d e b e s t e i n f o r m a t i e over d e kosteneffectiviteit v a n m e d i s c h e h u l p s t a a t her n o g te b e z i e n of d e m e d i s c h e w e r e l d d e klus a l l e e n zal k u n n e n klaren. E v a n s en c o l l e g a ' s v o o r s p e l l e n d a t Amerik a a n s e a r t s e n u i t e i n d e l i j k zullen moeten kiezen t u s s e n i n g r i j p e n d e bezuinigingsmaatregelen van de kant van v e r z e k e r i n g s m a a t s c h a p p i j e n en grote w e r k g e v e r s of e e n a c t i e v e b e m o e i e n i s v a n d e o v e r h e i d met d e b e s t e d i n g e n in d e g e z o n d h e i d s z o r g . Als het zover komt - en d a t zou w e l e e n s e e r d e r k u n n e n zijn d a n w e d e n k e n - zullen d e a r t s e n in d e V e r e n i g d e S t a t e n d e e r v a r i n g e n in C a n a d a m i s s c h i e n met a n d e r e o g e n g a a n bekijken.
Relman AS. American medicine at the crossroads: signs form Canada. N Engl J Med 1989; 320: 590-1.
Literatuur 1. Evans RG, Lomas J, Barer ML, et al. Controlling health expenditures- the Canadian reality. N Engl J Med 1989; 320: 571-7. 2. Iglehart JK. Canada's health care system. N Engl J Med 1986; 315:202-8 3. RelmanAS. Universal health insurance: its time has come. N Eng| J Med 1989; 320: t17-8. 4. Idem. The United States and Canada: different approaches to health care. N Engl J Med 1986; 315: 1608-10. 5. Idem. Assessmentand accountability: the third revolution in medical care. N Engl J Med 1988; 319: 1220-2. 6. Idem. The National Leadership Commisson's health care plan. N Engl J Med 1989; 320: 314-5. 7. Enthoven A, Kronick R. A. Consumer-choice health plan for the 1990s:universal health insurancein a system designed to promote quality and economy. N Engl J Med 1989; 320: 2937, 94-101.
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L
304
MC nr. 9 - 2 maart 1990- 45
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L
Pathofysiologie van urine-incontinentie bij bejaarde verpleeghuisbewoners In d e V e r e n i g d e S t a t e n lijden ongev e e r e e n miljoen b e j a a r d e v e r p l e e g h u i s b e w o n e r s a a n urine-incontinentie, e e n a a n d o e n i n g d i e v a a k g e p a a r d g a a t met v a l l e n , fracturen, d e c u b i t u s , urineweginfecties0 u r o s e p s i s e n dep r e s s i v i t e i t 1, 2. G e z i e n d e r e c e n t e dem o g r a f i s c h e v e r w a c h t i n g e n zal dit p r o b l e e m in d e toekomst nog v e e l groter worden. Er is v e r b a z e n d w e i n i g b e k e n d over d e o o r z a k e n v a n i n c o n t i n e n t i e bij verp l e e g h u i s b e w o n e r s . De w e i n i g e ond e r z o e k e n d i e b e s c h i k b a a r zijn werd e n v66r d e introductie v a n m o d e r n e u r o d y n a m i s c h e t e c h n i e k e n 3-6 uitgevoerd of h a d d e n g e e n b e t r e k k i n g op p a t i ~ n t e n met e e n e r n s t i g g e s t o o r d e p s y c h i s c h e g e s t e l d h e i d of m o b i l i t e i t 7. Deze o n d e r z o e k e n l e i d d e n tot d e conc l u s i e d a t i n c o n t i n e n t i e bij v e r p l e e g h u i s b e w o n e r s b i j n a u i t s l u i t e n d het g e v o l g is v a n e e n o v e r a c t i e v e detrusor, e e n a a n d o e n i n g w a a r b i j e e n onw i l l e k e u r i g e b l a a s c o n t r a c t i e leidt tot urineverlies. O m d a t e e n o v e r a c t i e v e d e t r u s o r echter ook w e l is w a a r g e n o m e n bij contin e n t e b e j a a r d e n 8 k a n het zijn d a t dit v e r s c h i j n s e l bij i n c o n t i n e n t e p e r s o n e n e e n t o e v a l l i g e o m s t a n d i g h e i d is e n niet d e o o r z a a k vormt v a n het urineverlies. B o v e n d i e n k a n e e n p a t h o l o g i sche h y p e r a c t i v i t e i t v a n d e d e t r u s o r ook het g e v o l g zijn v a n c o r r i g e e r b a r e l e s i e s v a n d e u r e t h r a 9' 10. Door r e c e n t e v o r d e r i n g e n op het g e b i e d v a n d e urod y n a m i c a w o r d e n d e r g e l i j k e afwijkingen tegenweordig beter onderkend, o m d a t s y n c h r o o n u i t g e v o e r d e onderzoeken e e n u i t g e b r e i d e r e e v a l u a t i e van de urethramonding mogelijk maken. O m d a t er i n m i d d e l s ook b e t e r e o p e r a t i e t e c h n i e k e n zijn ontwikkeld, w a a r d o o r l e s i e s v a n d e u r e t h r a nu ook bij z w a k k e b e j a a r d e p a t i ~ n t e n k u n n e n w o r d e n v e r h o l p e n 8' 11-z4wordt het steeds b e l a n g r i j k e r de exacte oorza-
I
k e n v a n i n c o n t i n e n t i e bij d e z e p o p u l a tie te b e p a l e n . O m m e e r d u i d e l i j k h e i d te krijgen over d e o o r z a k e n v a n incontinentie, d e prev a l e n t i e v a n o p e r a t i e f te v e r h e l p e n o o r z a k e n en d e v r a a g of zulke corrig e e r b a r e o o r z a k e n m i n d e r v a a k voork o m e n bij p a t i ~ n t e n met e e n e r n s t i g g e s t o o r d e p s y c h i s c h e g e s t e l d h e i d of m o b i l i t e i t h e b b e n wij e e n p r o s p e c t i e f klinisch e n f y s i o l o g i s c h o n d e r z o e k uitg e v o e r d bij e e n r e p r e s e n t a t i e v e steekproef v a n 605 b e j a a r d e v e r p l e e g h u i s b e w o n e r s ( g e m i d d e l d e leeftijd 89 jaar), v a n w i e 40% chronisch incontinent w a s v e e r urine. Uit u i t g e b r e i d e u r o d y n a m i s c h e onderzoeken bij 94 v a n d e 254 i n c o n t i n e n t e p a t i ~ n t e n (77 v r o u w e n en 17 m a n n e n ; 38%) is g e b l e k e n d a t d e i n c o n t i n e n t i e bij 61% v a n d e p a t i ~ n t e n v o o r n a m e l i j k w a s te wijten a a n h y p e r a c t i v i t e i t v a n d e detrusor. Deze h y p e r a c t i v i t e i t g i n g bij o n g e v e e r d e helft v a n d e p a t i ~ n t e n g e p a a r d met e e n b e p e r k t e contractiliteit v a n d e detrusor. A n d e r e o o r z a k e n bij d e v r o u w e n w a r e n stress-incontin e n t i e (21%), e e n o n v o l d o e n d e a c t i e v e d e t r u s o r (8%) e n e e n obstructie v a n d e u r e t h r a m o n d i n g (4%). Bij d e relatief w e i n i g e m a n n e l i j k e p a t i ~ n t e n in d e z e s t e e k p r o e f w a s in 29% v a n d e g e v a l l e n s p r a k e v a n e e n obstructie v a n d e u r e t h r a m o n d i n g . Bij 35% v a n d e p a ti~nten w e r d e n t w e e of m e e r co~xister e n d e o o r z a k e n g e i d e n t i f i c e e r d . De d i a g n o s e s bij d e p a t i ~ n t e n met e e n g e s t o o r d e p s y c h i s c h e g e s t e l d h e i d of mobiliteit verschilden weinig van de d i a g n o s e s bij d e o v e r i g e pati~nten. De o n d e r z o e k s r e s u l t a t e n wijzen erop d a t d e p a t h o f y s i o l o g i e v a n incontin e n t i e bij deze p o p u l a t i e c o m p l e x is; d a t d e oorzaak, zelfs bij d e m e n t e bej a a r d e n , s l e c h t s in e e n m i n d e r h e i d v a n d e g e v a l l e n (29%) m e e t w o r d e n gezocht in h y p e r r e f l e x i e v a n e e n norm a a l - c o n t r a c t i e l e d e t r u s o r en, ten-
slotte, d a t d e o o r z a k e n v a n incontin e n t i e bij b e j a a r d e n met e r n s t i g e d y s functies net zo v e r s c h i l l e n d zijn a l s bij andere pati~nten. Dit b e t e k e n t d a t w e u r i n e - i n c o n t i n e n tie bij z w a k k e b e j a a r d e n niet l a n g e r uitsluitend mogen toeschrijven aan o u d e r d o m , d e m e n t i e , i m m o b i l i t e i t of o p n a m e in e e n v e r p l e e g h u i s , h o e w e l a l deze factoren o n g e t w i j f e | d e e n rol k u n n e n s p e l e n . Het is ook niet zo d a t i n c o n t i n e n t i e bij d e m e n t e b e j a a r d e n u i t s l u i t e n d het g e v o l g is v a n h y p e r r e flexie v a n d e detrusor. Als e e n b e h a n d e l i n g op zich u i t v o e r b a a r is d i e n t m e n d a a r o m bij e l k e p a t i e n t , hoe z w a k ook, z o r g v u l d i g n a t e g a a n w a t d e o o r z a a k is v a n d e incontinentie. Dat wil niet z e g g e n d a t a l d e z e p a ti~nten e e n u r o d y n a m i s c h e e v a l u a t i e moeten ondergaan. Oorzaken van voorbijgaande aard kunnen gemakkelijk w o r d e n g e i d e n t i f i c e e r d e n beh a n d e l d zonder d e r g e l i j k e onderzoeken 1, 8. B o v e n d i e n m e e t d e e v a l u a t i e bij zo'n p o p u l a t i e v a n v e r z w a k t e p a ti~nten, v e e r w i e d i a g n o s t i s c h e tests v a a k toch al i n g r i j p e n d zijn, op d e individuele patient worden afges t e m d en tot het strikt n o o d z a k e l i j k e w o r d e n b e p e r k t in het b e s e f d a t e r nog geen ideale diagnostische en behand e l i n g s s t r a t e g i e ~ n zijn e n d a t s i m p e l e i n t e r v e n t i e s effectief k u n n e n zijn, ook a l s e e n s p e c i f i e k e d i a g n o s e entbreekt. Zo d i e n t m e n bij e l k e s t a p d e v o o r d e l e n t e g e n d e n a d e l e n af te w e g e n 2s. Aan de andere kant moeten deze pati~nten niet s y s t e m a t i s c h v a n e e n urod y n a m i s c h e e v a l u a t i e w o r d e n uitgesloten op g r o n d v a n h u n leeftijd, h u n z w a k h e i d of het felt d a t zij in e e n verp l e e g h u i s verblijven. De e n i g e n a d e l i g e g e v o l g e n d i e wij t i j d e n s ons onderzoek h e b b e n g e z i e n v a n e e n urodyn a m i s c h e e v a l u a t i e w a r e n t w e e gevallen van asymptomatische bacte-
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L
MC nr. 9 - 2 maart 1990- 45
305
~I!II)II@H Q9
i
THE N E W E N G L A N D JOURNAL O F M E D I C I N E - THE LANCET - BRITISH M E D I C A L JOURNAL
riurie 26. O n d a n k s de k w e t s b a a r h e i d van d e z e pati~nten wijzen recente onderzoeken erop dat zij v a a k g o e d reageren op e e n b e h a n d e l i n g l~' ~7. In de praktijk hoeft e e n urodynamis c h e e v a l u a t i e niet zo uitgebreid te zijn. Gewoonlijk kan w o r d e n v o l s t a a n met e e n cystometrie en e e n onderzoek van de urethramonding, h o e w e l het soort en het aantal tests dat nodig is eigenlijk a l l e e n tijdens de e v a l u a t i e zelf kan worden bepaald. Toekomstige onderzoeken zouden zich m o e t e n concentreren op het identificeren van de kleine groep pati~nten bij w i e g e e n sprake is van hyperreflexie van de detrusor zonder dat het gros van de pati~nten moet worden onderworpen a a n i n v a s i e v e tests. Intussen dienen w e ons echter te realiseren dat a l s de d i a g n o s e onduidelijk is, a l s de kans bestaat dat e e n potentieel verkeerd gerichte therapie slecht zal worden verdragen, a l s e e n empiris c h e therapie heeft g e f a a l d of a l s e e n chirurgische ingreep wordt overwogen, e e n u r o d y n a m i s c h e e v a l u a t i e bij z w a k k e bejaarde pati~nten h e e l g o e d uitvoerbaar is, opheldering kan verschaffen over de d i a g n o s e en uiteenlopende en v a a k g o e d te b e h a n d e l e n a a n d o e n i n g e n a a n het licht kan brengen.
Tabel
1 -
Voornaamste oorzaken v a n
urine-
incontinentie Diagnose
vrouwen
mannen
aantal (%) Hyperreflexie van de detrusor met normale contractiliteit met beperkte contractiliteit Onvoldoende actieve detrusor Stress-incontinentie Obstructie urinebuismonding Sensorische aandrang Normaal Gemengd*
24 ( 3 1 ) 23 ( 3 0 ) 6 ( 8) 16 ( 2 1 ) 3 ( 4) 1 ( 1) 1 ( 1) 3( 4)
3 (18) 7 (41) 0 0 5 (29) 0 0 2( 12)
TOTAAL
77 (100)
17 (100)
* Stress-incontinentie en hyperreflexie van de detrusor met normale contractiliteit of hyperreflexie van de detrusor met beperkte contractiliteit.
7. Fossberg E, Beisland HO, Sander S. Urinary incontinence in old age. Ann Chir Gynaeco11982; 71 : 228-31. 8. Resnick NM. Voiding dysfunction in the elderly. In: Yalla SV, McGuire EJ, Elbadawi A, Slaivas JG, eds. Neurourology and urodynamics: principles and practice. New York: MacMillan. 1988: 303-30. 9. Abrams P. Detrusor instability and bladder outlet obstruction. Neurourol Urodynam 1985; 4: 317-28. 10. McGuire EJ, Savastano JA. Stress incontinence and detrusor instability/urge incontinence. Neurourol Urodynam 1985; 4: 313-6. 11. Overstall PW, Rounce K, Palmer JH. Experience with an incontinence clinic. J Am Geriatr Soc 1980; 28: 535-8. 12. Fossberg E, Sander S, Beisland HO. Urinary incontinence in the elderly: a pilot st0y. Scand J Urol Nephrol [Suppl] 1981; 60: 51-3. 13. Eastwood HD, Smart CJ. Urinary incontinence in the disabled elderly male. Age Ageing 1985; 14: 235-9. 14. Farrar DJ, Osborne JL, Stephenson TP, et al. A urodynamic view of bladder outflow obstruction in the female: factors influencing the results of treatment. Br J Uro11975; 47:815-22. 15. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence in females: report on 203 consecutive patients. Ann Surg 1980; 192: 465-71.
Literatuur 1. Resnick NM, Yalla SV. Management of urinary incontinence in the elderly. N Engl J Med 1985; 313: 800-5. 2. Cry MG, Wyman JF, Yu L. Psychosocial factors in urinary incontinence. Clin Geriatr Med 1986; 2: 657-71. 3. Langworthy OR, Jarvis JA, Lewis LG. Incontinent patients in a chronic hospital. South Med J 1937; 30: 969-73.
16. Leach GE' Raz S" M~ Pereyra bladder neck suspen" sion after previously failed anti-incontinence surgery: surgical technique and results with long-term follow-up. Urology 1984; 23: 359-62. 17. Ashken MH, Abrams PH, Lawrence WT. Stamey endoscopic bladder neck suspension for stress incontinence. Br J Urol 1984; 56: 629-34.
4. Wilson TS. Incontinence of urine in the aged. Lancet 1948; 2: 374-7.
18. Gaum L, Ricciotti NA, Fair WR. Endoscopic bladder neck suspension for stress urinary incontinence. J Uro11984; 132: 1119-21.
5. Thompson J. Cystometry in the investigation of urinary incontinence. In: Anderson WF, Isaacs n eds. Current achievements in geriatrics. London: Cassell, 1964: 105-14.
19. Stanton SL, Cardozo LD. Surgical treatment of incontinence in elderly women. Surg Gynecol Obstet 1980; 150: 5557.
6. Brocklehurst JC, Dillane JB. Studies of the female bladder in old age. I1. Cystometrograms in 100 incontinent women. Gerontol Clin (Basel) 1966; 8:306-19.
20. Gillon G, Stanton SL. Long-term follow-up of surgery for urinary incontinence in elderly women. Br J Urol 1984; 56: 478-J. 21. McGuire EJ, Lytton B. Pubovaginal sling procedure for stress incontinence. J uro11978; 119: 82-4.
Tabol 2 - B i j k o m e n d @ o o r z a k e n Voornaamste oorzaak*
van urino-incontinenli@
aantal proefpersonen
Hyperreflexie van de detrusor met normale contractiliteit met beperkte contractiliteit
57 27 30
Stress-incontinentie
16
aantal proefpersonen KAAI
23. Idem. Transurethral incision of prostate (TUIP): 646 cases in 15 years - a chronological appraisal. Br J Uro11985; 57: 703-7.
Stress-incontinentie Stress-incontinentie
4V 4V
25. Resnick NM. Initial evaluation of the incontinent elderly patient. J Am Geriatr Soc (in press).
Hyperreflexie van de detrusor met normale contractiliteit met beperkte contractiliteit
1V 1V 3V, 1M 1V
Bijkomende oorzaak
Obstructie urinebuismonding
8
Hyperreflexie van de detrusor Onvoldoende actieve detrusor
Sensorische aandrang
1
Stress-incontinentie
*
Zie tabel
1 voor
spreiding mannen/vrouwen.
22. Orandi A. Urological endoscopic surgery under local anesthesia: a cost-reducing idea. J Uro11984; 132:1146-7.
24. Shafik A. Prostatic commissurotomy: a simple technique for the treatment.
26. Resnick NM, Yalla SV, Laurino E. Feasibility, safety, and reproducibility of urodynamics in the elderly. J Urol 1987; 137: 189A. abstract. 27. Schnelle JF, Traughber B, Morgan DB, Embry JE, Binion AF, Coleman A. Management of geriatric incontinence in nursing homes. J Appl Behav Anal 1983; 16: 235-41.
1V
Resnick NM, Yalla SV, Laurino E. The pathophysiol0gy of urinary incontinence among institutionalized elderly persons. N Engl Med J" 1989; 320: 1-7.
THE N E W E N G L A N D JOURNAL O F M E D I C I N E - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL 306
MC nr. 9 - 2 maart 1990- 4 5
UIT DE VERENIGINGEN
Ledenvergadering 29 maart 1990 Het Centraal Bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een vergadering van de Apotheekhoudende afdeling van de Ledenvergadering op donderdag 29 maart 1990 om 19.00 uur.
- Clanag: stand van zaken onderhandelingen met VNZ; verwachtingen rond toekomst activiteiten Apotheek Commissie in het kader van kwaliteitsbevordering
De vergadering zal worden gehouden in bet Jaarbeurs Congresen Vergadercentrum te Utrecht (tel. 030-955 911 ).
6. Financi~le zaken (informatief/opini~rend) Stand van zaken: - onderhandelingen met VNZ over vergoeding BTW en hoogte abonnementstarief onderzoeken Economische Controle Dienst onder apotheekhoudenden ontwikkelingen rond hoogte particuliere opslag centrale en perifere onderhandelingen m.b.t, de levering van AWBZ-hulpmiddelen Omni-Partijen-Akkoord goodwill apotheekhoudend deel van de praktijk
De agenda luidt als volgt:
-
-
1. Opening
-
2. Mededelingen
-
3. Notulen. Voorstel tot goedkeuring en vaststelling van de notulen van de vergadering van de Apotheekhoudende afdeling van de Ledenvergadering van 2 november 1989 (90/volgt/BK) (besluitvormend) 4. Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (informatief) stand van zaken in het wetgevingsproces - stand van zaken rond individuele juridische procedures - vooruitzichten voor de zich vestigende apotheekhoudend huisarts
-
-
7. Wat verder ter tafel komt 8. Rondvraag
-
5. Kwaliteit van de geneesmiddelenvoorzieningvanuit de doktersapotheek (informatief)
9. Sluiting De benodigde stukken zullen zo spoedig mogelijk aan her Bestuurskorps worden toegezonden. W. L. Bogtstra, huisarts, secretaris
Verkiezing vaste afgevaardigden District I, Amsterdam, Haarlemmermeer Ter voorziening een vacature wordt als plaatsvervangend afgevaardigde voor de B-afdeling voorgesteld collega F. M. T. Rasker, uroloog te Amsterdam. De verkiezingsprocedure in dit District is reeds afgerond. District III, Alkmaar e.o. Ter opvolging van collega J. F. A. Vleer, internist te Grootschermer, wordt voorgesteid als afgevaardigde voor de A-afdeling: Dr. P. A. Nieuwmeyer, kno-arts te Heiloo. De verkiezingsprocedure in dit District is reeds afgerond. District Vl, Rotterdam e.o. Ter opvolging van collega W. C. Baard wordt voorgesteld als plaatsvervangend afgevaardigde voor de A-afdeling collega B. Mellema, radiodiagnost te Laren. Ter opvolging van J. M. Oostlander wordt voorgesteld als afgevaardigde voor de B-afdeling collega R. M. Ch. M. Brenner, revalidatie-arts te Rotterdam. Ter voorziening in de vacature wordt voorgesteld als plaatsvervangend afgevaardigde voor de B-afdeling H. A. A. Damen, kinderarts te Capelle a/d IJssel. De verkiezingsprocedure in dit District is afgerond. District VII, Dordrecht e.o. Ter opvolging van collega Eland, Iongarts te Dordrecht, wordt voorgesteld als afgevaardigde voor de A-afdeling: M. G. Niemeyer, cardioloog te Dordrecht. De verkiezingsprocedure is afgerond.
MC nr, 9 - 2 maart 1990- 45
District IX, Bergen op Zoom, Roosendaal, Breda, Tilburg Ter opvolging van collega P. J. H. van Vugt, gynaecoloog te Tilburg, wordt als afgevaardigde voor de A-afdeling voorgedragen P. J. M. Konings, orthopaedisch chirurg te Tilburg. AIs plaatsvervangend afgevaardigde voor de A-afdeling wordt voorgedragen Dr. M. F. Peeters, arts-microbioloog te Tilburg. District XlV, Amhem e.o. Ter opvolging van collega B. A. J. M. Steenaert wordt voorgesteld als afgevaardigde voor de A-afdeling collega T. G. Wiersma, radiodiagnost te Arnhem. District XVl, Zwolle, Deventer, Emmeloord, Lelystad Ter opvolgingvan collega B. A. E. van der Lande wordt voorgesteld als afgevaardigde voor de A-afdeling collega H. Groeneveld, cardioloog te Deventer. AIs plaatsvervangend afgevaardigde voor de A-afdeling wordt ter opvolging van collega F. W. Smit voorgesteld D. R. Siewertsz van Reesema, reumatoloog te Deventer. De verkiezingsprocedure in dit District is afgerond. Nieuwe voorzitter District III Collega J. F. A. Vleer is als voorzitter van District III opgevolgd door Dr. P. A. Nieuwmeijer, kno-arts te Heiloo. Nieuwe voorzitter District XVl (Zuid) Collega B. A. E. van der Lande is als voorzitter van District XVI (Zuid) opgevolgd door H. Groeneveld, cadioloog te Deventer.
307
UIT DE VERENIGINGEN
'Drieluik' Heerlen en Omstreken In september van het vorige jaar organiseerde de afdeling Heerlen en Omstreken in het kader van het jaarlijkse 'Drieluik' een microsymposium met als titel: 'Leven na een blurs, maar hoe?'. Het leidmotief van het drieluik is samen te vatten in de vier b's van Boumans, voorzitter van de afdeling: bindend, boeiend, bijdetijds en binnengaats. Dat wil zeggen schijnbare en werkelijke tegenstellingen binnen de medische gezondheidszorg overbruggend, de integratie bevorderend. Een vijftal spre(e)k(st)ers werd bereid gevonden om vanuit hun eigen invalshoek aan de hand van een concrete casus de maatschappelijke refntegratie na een hersentrauma te bespreken. De voordrachten hadden de volgende titels: 'De eerste opvang',
Rianne Wennekes, neurologe; 'Revalidatie, de tweede fase', Pauline Hoenderdaal, revalidatie-arts; 'De bluts en de bedrijfsgezondheidszorg', Margriet Griffioen, bedrijfsarts; 'De bluts in de eerste lijn', Ben van de Werf, huisarts; 'De bluts als I:;sychosociale kapstok', Yves Dekeyser, psychiater. Naast de voordrachten omvat het verslag ook de inhoud van de forumdiscussie alsmede een synthese ten aanzien van de intradisciplinaire samenwerking. Het verslag kan bij ondergetekende worden besteld door overmaking van .f 25 op postbankrekeningnummer 97716, ten name van: Financi~le commissie KNMG Heerlen en Omstreken, Gravenweg 74, 6471 VZ Eygelshoven. Piet Willem Tanja, secretaris
d. Bosman continueert voorzitterschap De SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie deelt mede, dat voor de periode 1-1-1990 tot en met 31-12-1991 de heer J. Bosman, bedrijfsarts, zijn voorzitterschap van de SGRC zal continueren.
Wegens het vertrek van de ondervoorzitter Dr. H. P. Verbrugge, jeugdarts, werd voor de periode 1-1-1990 tot en met 1-1-1992 de heer J. Veen, arts tuberculosebestrijding benoemd tot ondervoorzitter.
Secretaris verenigingszaken en public relations Met ingang van 1 maart 1990 is de heer R. J. Mulder benoemd tot secretaris verenigingszaken en public relations bij de KNMG.
LANDELIJKE CONTACTPERSONEN
Drs. F. M. Arendsen Hein, psychologe-psychotherapeute, Warmonderweg 2B, 2341 KV Oegstgeest, tel 071-155858 of (op maandag en donderdag overdag) op 071-350660
H
i~=~==~==....... ~ "
~'~~i'>, : ' ; ~ ~
Mulder was sinds 1983 verantwoordelijk voor de public relations en voorlichting bij de LAD. Hij wordt bij de LAD opgevolgd door de heer R. Chr. Hartman, tot dan toe staffunctionaris public relations bij de Stichting Ziekenhuis Lievensberg in Bergen op Zoom.
~ i t
!,~'
J M. Komen, huisarts, Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-912131/074439046
W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 05490-33333 (woensdag- en Rijnmond Noord-Oost, Schiekade 121, 3033 donderdagavond: tel. 05496-74774) Prof. Dr. W. K. van Dijk, Molenweg 5, 9761 VB BK Rotterdam, tel. 010-4658066 Eelde, tel. 05907-4039 (na 19.00 uur) K. Visser, psychiater, St. Elisabeth ZiekenDrs. W. H. Melles, theoloog, psychotherapeut, huis, Tilburg, tel 013-391313; prive 04245- ANONIEME DOKTERS Grot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel 550 Werkgroep IJsselstein, tel. 03408-383705 02159-18361 Prof. Dr. W. J. Schudel, AZR-Dijkzigt, RotterWerkgroep Den Haag, tel. 070-3504601 Prof. Dr. M. M. W. Richartz, Postbus 88, 6200 dam, tel 010-4633227; priv~ 070-3550381 AB Maastricht, tel 043-633444 Dr. W. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070Dr. M. J. van Trommel, psychiater, RIAGG Enschede, tel 053-351937 3463449
308
M C nr. 9 - 2 m a a r t 1 9 9 0 - 4 5
