ERC EMELTSZINTŰ ÚJRAÉLESZTÉS (ALS) GYAKORLÓ KÉZIKÖNYV 2006-2007
Tartalomjegyzék: 1. Fejezet: Az ALS-ről általában ............................................................................... - 10 A Túlélési Lánc .................................................................................................................11 Korai felismerés és segélyhívás .......................................................................................11 Korai CPR ........................................................................................................................11 Korai Defibrillálás .............................................................................................................12 Post-resuscitatiós ellátás..................................................................................................12 Tudomány és "Vezérfonal" (Guideline) ............................................................................13 ALS algoritmus .................................................................................................................13 Az ALS tanfolyam .............................................................................................................14 2. Fejezet A keringés és légzésmegállás okai és megelőzése ...................................16 A kritikus állapotú beteg felismerése ..............................................................................16 Kritikus állapotra adott válasz.........................................................................................17 A keringés és légzés leállás okai....................................................................................19 Légúti Obstrukció............................................................................................................19 Kezelés...........................................................................................................................20 Légzési rendellenesség..................................................................................................20 A légzési drive ................................................................................................................20 A légzési munka .............................................................................................................21 Tüdőbetegségek.............................................................................................................21 Kezelés...........................................................................................................................22 Keringési rendellenességek ...........................................................................................22 Az ABCDE megközelités (az ALERT™ kurzusból átvéve)...............................................25 3. Fejezet: Akut koronária szindrómák.........................................................................32 Angina (stabil és instabil)................................................................................................33 Non-ST Elevációs Myocardialis Infarctus (NSTEMI) ......................................................34 Az ST elevációs myocardialis infarctus (STEMI)............................................................35 Az akut koronária szindrómák diagnózisa ......................................................................36 Kockázatfelmérés ...........................................................................................................39 Azonnali kezelés.............................................................................................................39 ST -elevációs MI (vagy új balszár blokkal kísért MI) ......................................................40 Coronaria reperfúziós kezelés........................................................................................41 Perkután coronaria intervenció (PCI) .............................................................................42 A thrombolitikus therapia ................................................................................................43 Instabil angina és NSTEMI .............................................................................................45
-2-
Az akut koronária szindrómás betegek további kezelése.................................................47 4. fejezet: Kórházon belüli újraélesztés........................................................................53 Miért különbözik a kórházon belüli újraélesztés? ...........................................................53 Helyszín..........................................................................................................................54 Az első ellátók gyakorlati készsége................................................................................54 Az ellátók száma ............................................................................................................54 A rendelkezésre álló felszerelés.....................................................................................54 Resuscitatios team .........................................................................................................55 A kórházban összeesett beteg ellátási sorrendje ...............................................................55 5.Fejezet Emeltszintű Újraélesztés Ellátási (ALS) Algoritmus ...................................63 Sokkolandó ritmusok (kamrafibrillációl pulzus nélküli kamrai tachycardia) ....................64 Sokkolandó ritmusok ellátása (VF/VT) ...........................................................................64 Nem sokkolandó ritmusok (PEA és Asystolia) ...............................................................67 PEA ellátása ...................................................................................................................67 Asystolia és lassú PEA ellátása (frekvencia < 60/perc) .................................................68 Légút és lélegeztetés......................................................................................................69 Vénás út .........................................................................................................................70 A keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok.....................................................70 A négy 'H' .......................................................................................................................70 A négy 'T'........................................................................................................................71 Élet jelenségek ...............................................................................................................72 6. fejezet Légútbiztosítás és lélegeztetés.....................................................................75 1. RÉSZ Alapszintű légútbiztosítás és lélegeztetés .......................................................75 A légúti elzáródás okai ...................................................................................................75 A légúti elzáródás felismerése........................................................................................76 Légcsőmetszés utáni állapot és állandó stomával (trachea-sipoly)................................77 A légútbiztosítás alapszintű módszerei ..........................................................................77 Légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközök............................................78 A légutak leszívása.........................................................................................................81 Lélegeztetés ...................................................................................................................81 2. RÉSZ: Az alternatív légútbiztosítás eszközei ...............................................................85 Laryngealis maszk (Iaryngeal mask airway - LMA) ........................................................86 Egyéb légútbiztosító eszközök .......................................................................................88 3. RÉSZ: Endotrachealis intubátió és crycothyreoidotomia..............................................91 Endotrachealis intubatio .................................................................................................91 Cricoid nyomás ( Sellick manőver) .................................................................................96 Az intubatiot segítő eszközök .........................................................................................96
-3-
Cricothyreoidotomia ( gégemetszés ).............................................................................97 Tűszúrásos cricothyreoidotomia.....................................................................................98 Sebészi cricithyreoidotomia............................................................................................98 4.RÉSZ A gépi lélegeztetés alapjai ................................................................................100 7. fejezet. A szív monitorozása, elektrokardiográfia és ritmusfelismerés ..............102 Az EKG monitorozás technikái .....................................................................................103 Sürgősségi monitorozás ...............................................................................................104 Diagnózis szívmonitorról ..............................................................................................105 Alapfokú elektrokardiográfia .........................................................................................106 Hogyan értelmezzük az EKG-t? ...................................................................................107 A keringés-és légzésleálláshoz társuló ritmusok..........................................................114 Kamrafibrilláció .............................................................................................................114 Kamrai tachycardia.......................................................................................................115 Aszisztólia.....................................................................................................................116 Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) ....................................................................116 A szívmegállást megelőző ritmuszavarok (Periarrest aritmiák)......................................117 Bardyaritmia .................................................................................................................117 Szívblokk: elsőfokú AV-blokk .......................................................................................117 Szívblokk: másodfokú AV blokk ...................................................................................118 Möbitz I-es vagy Wenekebach típusú AV blokk: ..........................................................118 Möbitz II-es típusú AV blokk: ........................................................................................118 Szívblokk: harmadfokú AV blokk ..................................................................................118 Pótritmus ......................................................................................................................119 Agonális ritmus .............................................................................................................119 Tachyaritmiák ...............................................................................................................120 Keskeny komplexű tachykardiák ..................................................................................120 Pitvarfibrilláció (AF) ......................................................................................................120 Pitvarlebegés (pitvari flutter).........................................................................................121 Széles komplexű tachykardia .......................................................................................121 A QT intervallum...........................................................................................................122 8. Fejezet. Defibrillálás .................................................................................................124 A defibrillálás elve ............................................................................................................125 A defibrilláció sikerét meghatározó tényezők ...................................................................125 Biztonság..........................................................................................................................131 Az oxigénnel kapcsolatos biztonsági szabályok...............................................................131 A lapátok biztonságos használata....................................................................................132 Automata külső defibrillátorok ..........................................................................................132
-4-
Automatizált ritmuselemzés .............................................................................................132 AED a kórházban .............................................................................................................133 A folyamatos mellkasi kompresszió fontossága ...............................................................133 Public access defibrillation (PAD) programok ..................................................................134 Az AED használatának menete........................................................................................134 Manuális defibrillálás ........................................................................................................135 A manuális defibrilláció menete....................................................................................136 Kórházon kívüli defibrillálás..............................................................................................137 Szinkronizált cardioversio.................................................................................................137 Pacemakerek és automata beültethető cardioverter defibrillátorok .................................138 9. Fejezet: Gyógyszerelés............................................................................................140 Az intravénás út................................................................................................................140 Perifériás vénabiztosítás ..............................................................................................141 Centrális vénabiztosítás ...............................................................................................143 A centrális vénák anatómiája........................................................................................144 A centális véna katéterezés szövődményei .....................................................................146 Az intraosseális gyógyszeradás .......................................................................................147 A tracheális (endotracheális) gyógyszerbevitel ................................................................147 10. Fejezet: Gyógyszerek.............................................................................................149 1. Rész: A keringésmegállás ellátása alatt alkalmazandó gyógyszerek ..........................150 2.Rész : A fenyegető keringésmegállás (peri-arrest idöszak) alatt alkalmazandó gyógyszerek .....................................................................................................................162 Beta-adrenerg blockolók...............................................................................................166 Calcium csatorna blokkolók: verapamil és diltiazem ....................................................167 Pozitív inotróp gyógyszerek..........................................................................................169 11 Fejezet: Pacemaker .................................................................................................178 A szív ingerképzése és az ingerképzés elégtelensége ....................................................178 A pacemaker-kezelés lehetőségei ...................................................................................180 Non-invazív pacemaker-kezelés ..................................................................................180 Az ököl-pace kivitelezése .............................................................................................180 Transcutan pacemaker.................................................................................................181 Transcutan pacemaker terápia kivitelezése: ................................................................182 lnvazív pacemaker ...........................................................................................................184 ldeiglenes transvenosus pacemaker ............................................................................184 Végleges pacemaker-rendszerek.................................................................................186 Biventricularis pacemaker-rendszerek .........................................................................186 lmplantált kardioverter-defibrillátor (lCD) ..........................................................................187
-5-
12. fejezet: Peri-arrest aritmiák ...................................................................................190 A beteg állapotának felmérése (assessment), "riasztó tünetek" ......................................191 A szívritmus elemzése .....................................................................................................192 Terápia .............................................................................................................................193 Elektromos cardioversio ...................................................................................................194 Bradycardia ..................................................................................................................195 Tachycardia ..................................................................................................................197 Széles QRS tachycardia...............................................................................................198 Reguláris keskeny QRS tachycardia ............................................................................200 A reguláris keskeny QRS tachycardia kezelése:..........................................................201 13. Fejezet: Keringés- és légzésleállás speciális körülmények között..................205 Életveszélyes elektrolitzavarok ........................................................................................205 A kálium zavarai ...........................................................................................................206 Hyperkalaemia..............................................................................................................206 A hyperkalaemia kezelése. A hyperkalaemia kezelésének öt lépése: .........................208 Hypokalaemia...............................................................................................................210 A hypokalaemia felismerése.........................................................................................211 Kálcium- és magnézium eltérések................................................................................212 Mérgezések......................................................................................................................213 Kezdeti kezelés ............................................................................................................214 Specifikus kezelések ....................................................................................................215 Specifikus antidótumok.................................................................................................216 Opioid mérgezés ..........................................................................................................216 Triciklikus antidepresszánsok I.....................................................................................217 Kokain mérgezés..........................................................................................................218 Gyógyszer által okozott súlyos bradycardia .................................................................218 További kezelés és prognózis ......................................................................................219 Hypothermia .....................................................................................................................219 Döntés az újraélesztésről .............................................................................................219 Kezelés.........................................................................................................................220 Ritmuszavarok..............................................................................................................222 Felmelegítés .................................................................................................................222 A reszuszcitáció utáni ellátás .......................................................................................223 Hyperthermia....................................................................................................................223 Hőguta..............................................................................................................................224 Klinikai megjelenés.......................................................................................................224 Kezelés.............................................................................................................................225
-6-
Hűtéstechnikák .............................................................................................................225 Malignus hyperthermia .....................................................................................................226 Fulladás..........................................................................................................................227 Döntés az újraélesztésről .............................................................................................227 Vízimentés, kiemelés a vízből ......................................................................................228 Mentőlégzés .................................................................................................................228 Mellkasi kompressziók..................................................................................................229 Defibrilláció ...................................................................................................................229 Regurgitáció a reszuszcitáció alatt ...............................................................................230 Magas szintű életmentés..................................................................................................230 Keringés és defibrillálás................................................................................................230 Posztreszuszcitációs ellátás.............................................................................................231 Asthma ...........................................................................................................................232 A keringésmegállás okai...............................................................................................232 Kezelés.........................................................................................................................232 Szívmegállás ................................................................................................................234 Posztreszuszcitációs ellátás.........................................................................................235 Anaphylaxis ....................................................................................................................236 Szívmegállás ....................................................................................................................240 Légúti elzáródás ...............................................................................................................240 Obszerváció .....................................................................................................................241 Vizsgálatok és további kezelés ........................................................................................241 Szívműtét utáni szívmegállás .........................................................................................241 Kezelés.............................................................................................................................243 Trauma ...........................................................................................................................245 Kezelés.............................................................................................................................245 Sürgősség i thoracotomia.............................................................................................246 Commotio cordis...........................................................................................................247 Terhesség ......................................................................................................................247 A szívmegállás okai terhességben...................................................................................247 Kezelés.........................................................................................................................248 Reverzibilis okok...........................................................................................................249 Sürgősségi császármetszés.........................................................................................251 Tervezés.......................................................................................................................251 Áramütés ........................................................................................................................252 Kezelés.........................................................................................................................253 További kezelés és prognózis ......................................................................................254
-7-
14. fejezet Postresuscitatiós ellátás ...........................................................................256 A resuscitatio folytatása ...................................................................................................256 Légút és légzés ............................................................................................................256 Keringés .......................................................................................................................258 Neurológia és környezet...............................................................................................259 További vizsgálatok ......................................................................................................259 Anamnézis....................................................................................................................259 Monitorizálás ................................................................................................................259 Vizsgálatok ...................................................................................................................260 A beteg szállítása ...........................................................................................................261 A szervfunkciók optimalizálása ......................................................................................261 A szív és a keringési rendszer .........................................................................................261 A beteg áthelyezése defibrillátor (lCD) beültetésre ......................................................262 Agy: a neurológiai felépülés optimalizálása .....................................................................262 Hőmérsékletkontroll......................................................................................................263 További szupportív terápiás eljárások ..........................................................................264 Prognózis .......................................................................................................................265 Klinikai vizsgálatok .......................................................................................................266 Biokémiai vizsgálatok ...................................................................................................266 Elektrofiziológ iai vizsgálatok........................................................................................266 A resuscitatiós team .......................................................................................................267 15. Fejezet. Az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai ...........................................271 Alapelvek..........................................................................................................................272 Élő végrendelet ................................................................................................................272 Mikor ne kezdjünk újraélesztést? ...................................................................................273 Mit nevezünk hasztalan esetnek? ....................................................................................274 Pontosan mit ne csináljunk?.............................................................................................274 Ki döntse el, hogy nem kezdünk újraélesztést, és kivel kell konzultálni? .........................274 Kit kell tájékoztatni?..........................................................................................................275 Mikor hagyjuk abba az újraélesztést? ............................................................................276 A nem orvosok döntéshozása ..........................................................................................277 Egyéb körülmények ..........................................................................................................277 A kezelés felfüggesztése újraélesztési próbálkozás után ..............................................278 16. Fejezet. A hozzátartozóval való törődés az újraélesztés során .........................279 A hozzátartozók és barátok bevonása ...........................................................................280 Az elhunyt hozzátartozóival való törődés .........................................................................281 Minél korábbi kapcsolat....................................................................................................282
-8-
Megfelelő helyiség biztosítása......................................................................................282 A rossz hír közlése és a gyászreakció segítése...............................................................282 A holttest megtekintése ....................................................................................................283 Vallási igények, jogi és gyakorlati teendők .......................................................................284 A személyzet támogatása és a történtek megbeszélése .................................................285 17. Fejezet: Keringésmegállások auditálása..............................................................286 Keringésmegállások különböző eredményei ....................................................................286 Irányelvek a keringés megállást követő egységes adatrögzítéshez: az Utstein- adatgyűjtés .........................................................................................................................................287 Legfontosabb adatok és definíciók, melyeket a 2004-es Utstein- formulában meghatároztak..................................................................................................................288 Legfontosabb időpontok és időintervallumok ...................................................................290 Újraélesztést követő ellátás..............................................................................................291 Hogyan gyűjtsük az adatokat? .........................................................................................291 Keringésmegállás - jelentés .............................................................................................291 Resuscitatiós nyilvántartás...............................................................................................291 Függelék........................................................................................................................294 Laikus felnőtt alapszintű újraélesztés (BLS)...................................................................294 Felnőtt BLS cselekvési sor ...............................................................................................295 Magyarázó jegyzetek .......................................................................................................298 A segélynyújtó kockázata .............................................................................................299 Kezdő befújások...............................................................................................................299 Agonális légzési kísérletek ...............................................................................................300 Szájból-orrba lélegeztetés................................................................................................300 Szájból-tracheosztómába lélegeztetés.............................................................................300 Ballon-maszk lélegeztetés................................................................................................300 Mellkaskompressziók .......................................................................................................301 Csak-kompressziós CPR .................................................................................................302 A fej felőli CPR .................................................................................................................302 Stabil oldalfekvés .............................................................................................................302 Fuldoklás ..........................................................................................................................303 Felnőtt fuldoklási cselekvési sor ...................................................................................304 Magyarázó jegyzetek....................................................................................................305 Gyermekek és vízbefulladás áldozatainak reszuszcitációja.............................................306
-9-
1. Fejezet: Az ALS-ről általában Bevezetés: A probléma Az ischaemiás szívbetegség a világon vezető haláloknak Számít. Európában a 75 év alatti populáció halálozásának közel 40%-ért a cardiovascularis megbetegedések felelősek. A hirtelen szívhalál (Sudden Cardiac Death - SCD) a koronária betegségben szenvedő felnőttek több mint 60%-nak halálozásáért felelős. 37 európai ország adatainak összegzéséből kiderült, hogy a mentők által a kórházon kívüli keringésmegállás miatt végzett resuscitatiók gyakorisága 38 / 100,000 fő évente. Erre az adatra alapozva a kamrafibrilláció (VF) gyakorisága évi 17/100,000 fő. A kórházat élve elhagyók aránya 10,7% valamennyi keringésmegállást előidéző ritmust összegezve, és 21,2% VF előfordulása esetén. A myocadialis infarctust elszenvedő betegek egyharmada a kórházba érkezés előtt meghal; többségük az akut tünetek megjelenését követő egy órán belül. Ezen esetek döntő többségében a keringésmegállást előidéző ritmuszavar kamrafibrilláció (VF) vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT). Ezen ritmuszavarok egyetlen hatékony kezelése az elektromos defibrillálás melynek késlekedésével percenként 7-10%-al csökken a siker esélye. A már kórházba került betegeknél a VF kialakulásának esélye körülbelül 5%. A kórházon belüli keringésmegállások gyakoriságát nehéz megmondani, minthogy ezt jelentősen befolyásolja a kórházak betegfelvételi stratégiája valamint a DNR (nem-resuscitalandó) gyakorlat almalmazása. A primer keringésleállás kórházon belüli előfordulása 1,5-3,0 / 1000 betegfelvétel. Ezeknek mintegy kétharmadában az első észlelt ritmuszavar nem VF/VT (asystole vagy pulzus nélküli elektromos aktivitás (Pulseless Electrical Activity - PEA)). Ezen betegek nagy része jelentős társbetegségekben is szenved mely befolyásolja a keringésmegállást előidéző ritmuszavart, s mely esetekben a keringésmegállás megelőzése még kiemeltebb hangsúlyt kap.
- 10 -
A Túlélési Lánc A keringésmegállás túlélését szolgáló intervenciók sorozatát egy lánc formájában lehet szemléltetni - mely a "Túlélési Lánc" elnevezést kapta (1.1 Ábra). A lánc csak annyira erős mint annak leggyengébb láncszeme; a Túlélési LÁnc mind a négy láncszemének erősnek kell lenni. Ezek a következők: •
Korai felismerés és segélyhívás
•
Korai cardiolpulmonalis resuscitatio (CRR)
•
Korai defibrilláció
•
Postresuscitatios ellátás
Korai felismerés és segélyhívás Kórházon kívül, a mellkasi fájdalom jelentőségének korai felismerése lehetővé teszi a beteg vagy a laikus segélynyújtó számára hogy korán értesítse a mentőket és olyan sürgősségi ellátásban részesüljön, ami megelőzheti a keringésmegállást A kórházon kívüli keringésmegállás esetén a mentők azonnali elérése életbevágóan fontos. A legtöbb országban a mentők egységes telefonszámon érhetők el (Magyarországon 104, Nagy Britanniában: 999, e mellett az egész Európai Unión belül többnyire működik a 102.) A kórházon belül a keringésmegállás szempontjából fokozottan veszélyeztetett súlyos állapotú betegek korai felismerése, és a resuscitatios team vagy a sürgősségi ellátó team (Medical Emergency Team - MET) riasztása lehetővé teszi ellátásukat és a keringésmegállás megelőzését (Lásd 2. Fejezet). A resuscitatios team vagy a MET riaszthatósága érdekében egységes telefonszám alkalmazása minden kórház számára ajánlott. Amennyiben a keringésmegállás megtörténik a defibrillációval nem szabad a resuscitatios team megérkezéséig várni - minden kórházi szakembert ki kell képezni a defibrillátor alkalmazására.
Korai CPR A mellkasi kompressziók és az áldozat tüdejének lélegeztetése lelassítja az agy és a szív károsodásának sebességét. A kórházon kívüli keringésmegállások esetén a
11
laikus CPR kitolja a sikeres resuscitatio lehetőségének időhatárait és alighanem megduplázza a túlélés esélyét. Ennek ellenére a legtöbb európai országban laikus CPR csak az esetek kis részében történik. A kórházon belüli keringésmegállások esetében a mellkasi kompressziókat és lélegeztetést azonnal meg kell kezdeni, de e miatt a VFNT defibrillálása nem szenvedhet késedelmet. A mellkasi kompressziók megszakítását el kell kerülni és ezt csupán röviden szabad a defibrillálás idejére és a ritmus ellenőrzésének idejére.
Korai Defibrillálás A kórházon kívüli keringésmegállások esetén cél, hogy az elektromos shock (amennyiben indokolt) 5 perccel a mentők értesítését kővetően leadásra kerüljön. Számos területen ezen cél elérése érdekében automata defibrillátorokat (Automated External Defibrillator - AED) alkalmazó nyilvánosan hozzáférhető defibrillálási programot (Public Access Defibrillation - PAD) kell szervezni. A kórházon belül megfelelő számú személyzetet kell kiképezni és feljogosítani a defibrillátorok használatára hogy a keringésmegállást elsőként ellátó személy (First Responder) lényegében minden esetben képes legyen indikáció esetén defibrillálni.
Post-resuscitatiós ellátás A spontán keringés helyreállása (Return of Spontaneous Circulation - ROSC) a resuscitatios folyamat fontos fázisa; de a végső cél a normális neurológiai funkciók helyreállása, a stabil szívritmus és haemodynamikai állapot elérése annak érdekében, hogy a beteg megfelelően jó állapotban és az ismételt keringésmegállás szempontjából elfogadhatóan alacsony rizikóval hagyhassa el a kórházat. A végső kimenetelt
befolyásolja
az
emelt
szintű
újraélesztés
(ALS)
minősége
a
postresuscitatiós fázisban. A postresuscitatios fázis ott kezdődik el ahol a spontán keringés helyreállt (ROSC). Az ALS segélynyújtónak képesnek kell lennie magas szintű postresuscitatios ellátás biztosítására egészen addig, míg a beteg a megfelelő intenzív ellátásra alkalmas helyre nem kerül.
12
Tudomány és "Vezérfonal" (Guideline) A 2005. évi tudományos konszenzus dokumentum (2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations) megjelentetése egy hosszú folyamat eredménye melyben a világ minden tájáról érkező resuscitatios szakemberek együttműködése valósult meg. Az ERC Vezérfonal (ERC Guidelines for Resuscitation 2005) ezen dokumentum alapján készült és a jelen ALS Segélynyújtói Kézikönyv ezen a Vezérfonalon alapul. Európa legtöbb resuscitatios társasága (közte a Magyar Resuscitatios Társaság) ratifikálta és átvette az ERC Vezérfonalat.
ALS algoritmus Az ALS Algoritmus (1.2 Ábra) az ALS Tanfolyam központi témája és a legtöbb keringésmegállás ellátása során alkalmazható. Bizonyos változtatások szükségesek lehetnek azokban az esetekben amikor a keringésmegállás különleges körülmények között történt (lásd 13. Fejezet).
13
1 2
Reakcióképtelen Légút felszabadí felszabadítása Életjelek keresé keresése ha nincsenek
3
Reszuszcitá Reszuszcitáció ciós Team hív(at v(at))ása
CPR 30:2
4
3.1
amí amíg a defibrillá defibrillátor/monitort tor/monitort csatlakoztatjá csatlakoztatják
Sokkolandó Sokkolandó (VF/pnVT (VF/pnVT))
5.1
1 sokk
150– 150–360J bifá bifázisos vagy 360J monofá monofázisos
5.1.1 Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6
A ritmus vizsgá vizsgálata
5
A CPR sorá során:
Rendezze a reverzibilis okokat* Elleno Ellenorizze az elektró elektródhelyzetet és kontaktust Kísérelje meg / elleno ellenorizze: Vénabiztosí nabiztosítás Légútbiztosí tbiztosítás és O2 Ha a lé légút izolá izolált, megszakí megszakítás nélkü lkül vé végezze a kompresszió kompressziót Adjon Adrenalint 3– 3–5 percenké percenként Mérlegelje: Amiodaron, Amiodaron, Atropin, Magné Magnézium alkalmazá alkalmazását
Nem– Nem–sokkolandó sokkolandó (PEA/ASY)
7
5.2
Azonnal folytatva CPR 30:2 2 percig 6
*Reverzibilis okok: Hipoxia Hipovolémia Hipo–/hiperkalémia/Metabolikus Hipotermia
Tenziós pneumothorax Tamponád (perikardiális) Toxinok Thrombózis (koronária vagy pulmonális)
© ERC [2005]
Az ALS tanfolyam Az ALS Tanfolyam a felnőtt újraélesztések egységes szemléletét oktatja. A tanfolyamot orvosoknak, nővéreknek és olyan egészségügyi szakembereknek tervezték akik ALS ellátást nyújtanak a kórházon belül vagy kívül. A tanfolyam multidisciplináris jellege segíti a hatékony csapatmunka kialakítását. Ennek során minden résztvevőnek alkalma nyílik gyakorolni a csapat vezetőjének (team leader) és a csapat tagjánk (team member) szerepeit egyaránt. A tanfolyam "műhelyeket" (workshop), készségfejlesztő gyakorlatokat (skill station), keringésmegállási szimulációs gyakorlatokat (Cardiac Arrest Simulation - CAS) és előadásokat tartalmaz. A hallgatók tudását Többszörös Választásos Teszt (Multiple Choice Questions Test - MCQ Test) alkalmazásával mérjük majd fel. A gyakorlati készségek elsajátítását a légútbiztosítás, a beteg elsődleges vizsgálata és ellátása (ideértve a szükség szerinti defibrillálást is) terén folyamatosan ellenőrzik az oktatók ("continual assessment"). Ugyancsak vizsgázni kell egy szimulált keringésmegállási szituációban (CASTest) is. Azok a hallgatók, akik a meghatározott követelmény szintet elérték ALS 14
Segélynyújtói Oklevelet (ALS Provider Certificate) kapnak. Ismeretes, hogy a resuscitatios ismeretek és készségek az idő előrehaladtával halványulnak ezért azok számára akik régebben végezték el a tanfolyamot az oklevelet újra érvényesítő felfrissítés (revalidáció) szükséges. A revalidáció lehetőséget biztosít a készségek felfrissítésére és a korszerű resuscitatios irányelvek megismerésére. Erre akár egy ismételt ALS Segélynyújtói tanfolyam elvégzése akár egy megfelelően akkreditált Felfrissítő Tanfolyam (Recertification Course) adhat lehetőséget. Minden ALS Segélynyújtónak felelőssége készségeinek és ismereteinek szinten tartása és a szakmai protokollok, vezérfonalak változásának nyomon követése. A felfrissítő tanfolyamok által javasolt időtartamot (5 év Európában és 3 év Nagy Britanniában) a készségek és ismeretek felfrissítését illetően csak mint abszolút minimálisan meghatározott gyakoriságot kell elfogadni
Ajánlott irodalom Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67: International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67: Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford 1, Walker NL, Cobbe SM. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003;89:839-42.
15
2. Fejezet A keringés és légzésmegállás okai és megelőzése Feladat Megérteni: •
a korai felismerés fontosságát a kritikus állapotú betegeknek
•
a keringés- és légzésleállás okait felnőttekben
•
hogyan ismerjük fel és kezeljük a keringésleállás által veszélyeztetett betegeket az ABCDE megközelítés szerint
Bevezetés A keringés- és légzésleállást kővető mortalitás magas. A keringésleállást túlélőknek általában azonnal észrevett, monitorozott kamrafibrillációja volt, melynek hátterében elsödleges
okként
szívizom
ischaemia
állt,
valamint
azonnali
és
sikeres
defibrillációban részesültek. A legtöbb kórházon belüli keringésleállás nem váratlanul és hirtelen következik be, hanem az eseteknek kb. 80 % -ban már órákkal a keringésleállást megelőzően megfigyelhetők
a
klinikai
állapotrosszabbodása
jelek
lassan
romlása.
progrediálódó
Ezeknek lehet,
a
amely
betegeknek
az
nemritkán
az
ápolószemélyzet által észre nem vett vagy nem kielégitően kezelt hypoxiát és hypotoniát is jelent. A keringésleállást okozó ritmus ebben a betegcsoportban általában nem shockolható ritmus (PEA, asystolia) ahol a túlélési arány igen csekély. A
kritikus
állapotú
betegek
korai
felismerésével
és
hatékony
kezelésével
megelőzhető lenne jó néhány keringésleállás, esetleges haláleset és előre nem tervezett Intenzív osztályos felvétel is. Ha a kritikus állapotot korán felismerjük, van időnk
azonosítani
azokat
a
betegeket,
akiknél
a
resuscitatio
elkezdése
megfontolandó vagy alapbetegségük miatt, vagy mert nem egyeznek bele az életmentő beavatkozásokba.
A kritikus állapotú beteg felismerése Az állapotromlásra utaló jelek. általában mind hasonlóak, függetlenül a háttérben álló alapbetegségtől, mert a klinikai tünetek légzés- és keringéselégtelenséget, neurológiai érintettséget tükröznek az ABCDE problémák (lásd alább) szerint.
16
A kórházi osztályokon a kóros élettani változások szokványosak. A kritikus állapotú betegek élettani paramétereinek vizsgálata és dokumentálása kevésbé gyakran történik, mint az kívánatos lenne. Ez meglepő, hiszen a légzésszám kóros változása előjele lehet a keringésmegállásnak. Azért, hogy a kritikus állapotokat könnyebben felismerjék, sok kórház használ egy pontozási rendszert (EWS - Early Warning Signs), mely segít felismerni az állapotromlást. A EWS pontrendszer segít eligazodni a rutin vitális paraméterek között, az alapján, hogy az egyezményes normál értéktől hogyan térnek el. Egyes súlyozott pontok, mint egy vagy több vitális paraméter, vagy az össz. EWS pont lesz az iránymutató a szükséges beavatkozások mértékére. Például, hogy gyakrabban kell ellenőrizni a vitális paramétereket vagy, hogy orvost hívjon a nővér a beteghez, vagy riasztást adjanak a resuscitatios teamnek. Van egy másik rendszer is, ahol a riasztási feltételek rutin megfigyeléseken alapszanak, és ha egy vagy több paraméter eléri a kritikus értéket, riasztják a segítséget. Még nem tisztázott, hogy a kettő közül melyik rendszer működik jobban? Még ha orvost is hívnak a beteghez, gyakran késlekedik a megfelelő ellátása vagy az orvosi konzílium kérése.
Kritikus állapotra adott válasz A keringésmegállásra azonnal reagálunk. A resuscitatiosteam elnevezés arra enged következtetni, hogy csak keringésleálláskor riasztják a csapatot. Egyes kórházakban a hagyományos resuscitatios team-et felváltotta egy, más típusú sürgősségi team. Példaként említhetnénk a Medical Emergency Teamet (MET), mely nemcsak keringésmegálláskor
riasztható,
hanem
minden
esetben,
amikor
hirtelen
állapotromlás lép fel. Bármely egészségügyi dolgozó riaszthatja a MET-et melynek tagjai intenzív és egyéb osztályokról jönnek, ha a hívhatósági feltételeknek (2.1. táblázat) megfelel a casus. A MET korai riasztása csökkentheti a keringésleállások gyakoriságát, ezáltal a halálesetek egy részét és az előre nem tervezett Intenzív osztályos felvételeket. A MET beavatkozásai sokszor igen egyszerűek, mint például oxygen adása, infusió bekötése. A MET rendszer hasznossága még igazolásra vár. Az Egyesült Királyságban, egy új rendszer hódit egyre nagyobb teret, ez Critical Care Outreach szolgálat ( Sürgösségi Szatellital Csáp/Segitö Kar),amely még az osztályos felvétel előtt kezdi ellátni a betegeket. A Szatellita rendszernek sok változata van, az egyszemélyes nővér szolgálattól a 24 órás multidisciplináris teamig. Ez a rendszer csökkentheti a morbiditást, a postoperativ szövődményeket és az Intenzív osztályra való felvételek illetve újrafelvételek számát, azaz a túlélést elősegítheti.
17
Minden kritikus állapotú beteget fel kellene venni egy speciális elkülönítőbe, ahol teljeskörű monitorozást lehet végezni, valamint magasfokú ápolást és maximális szervtámogatást lehet biztosítani. Ez általában az Intenzív Osztály részeként működik, mint High Dependency Unit (HDU) vagy mint shocktalanító. Az itt dolgozó orvosoknak
és
nővéreknek
sürgősségi
beavatkozásokban
és
emeltszintű
újraélesztésben is járatosnak kell lenniük. A kórházi személyzet létszáma éjjel és hétvégéken a legkisebb. Ez negatívan befolyásolja a betegek megfigyelését, monitorozását, kezelését és a terápia sikerességét is. Ezért az általános profilú osztályokra való éjjeli és hétvégi betegfelvétel tehető felelőssé a megnövekedett mortalitásért. Azok a betegek, akiket éjjel vagy hétvégén helyeznek ki az Intenzív osztályról más osztályokra, nagyobb számban halnak meg, mint azok, akiket nappal helyeznek ki, vagy esetleg HDU-ra kerülnek. Hirtelen változás:
Paraméterek:
Légutak átjárhatósága
Biztositott
Légzés
Minden légzési elégtelenségben Légzésszám < 5 min Légzésszám > 36 min
Keringés
Minden keringéselégtelenségben Szivfrekvencia < 40 min Szivfrekvencia > 140 min Systoles Vérnyomás < 90 mm Hg
Neurologia
Tudatállapot hirtelen változása GCS több mint 2 pontot esik hirtelen Ismétlödö és/vagy elhúzódó görcsrohamok
Egyéb
Bármely páciens, aki a fenti kritériumoknak nem tesz eleget, de aggasztó az állapota
18
A keringés és légzés leállás okai A keringésleállás elsődleges légúti, légzési vagy kardiovaszkuláris problémák következtében léphet fel.
Légúti Obstrukció A légútbiztositás részletes leírását lásd a 6. fejezetben.
Okok A légúti elzáródás lehet részleges vagy teljes. A teljes légúti elzáródás gyorsan szívmegálláshoz vezet. A részleges elzáródás gyakran a teljes obstrukciót előzi meg, és agy- vagy tüdőödémához, kimerültség hez, szekunder apnoehoz és hypoxiás agykárosodáshoz valamint keringésleálláshoz is vezethet. A légúti akadály okai lehetnek: •
vér
•
hányadék
•
idegentest (pl. fog, étel)
•
az arc vagy a torok közvetlen sérülése - központi idegrendszeri depresszió
•
epiglottitisz
•
a gége duzzanata (pl. fertözés, oedema) - laryngospazmus
•
bronchospazmus
•
hörgőváladék
A központi idegrendszer depressziója a légutak átjárhatóságának és védekezési reflexeinek elvesztését eredményezheti. Okok között fej sérülés és intracerebrális patológia, hypercarbia, anyagcsere betegségek (pl. diabetes mellitus) depressziv hatása és különböző gyógyszerek, köztük az alkohol, opioidok és általános anesztetikumok. Laryngospazmus jöhet létre a stuporózus beteg felső légutainak ingerlésekor, ha a légúti reflexei még megtartottak.
Felismerés A légutak átjárhatóságának vizsgálata elengedhetetlen azoknál, akiknél az obstrukció kockázata áll fenn. Az eszméleténél lévő beteg légzési nehézségre fog panaszkodni, vagy fullad, nyugtalan lesz. Részleges légúti elzáródás esetén légvétele hangos lesz. Teljes légúti elzáródás esetén pedig a légzés csendes lesz és
19
nem észlelünk légmozgást a beteg szájánál. Ha mégis van légző mozgás, az általában erőltetett, a légzési segédizmok is működnek és a mellkas, has mozgása libikóka vagy hintaló-szerű, amely során a mellkas behúzódik és a has expandál a belégzésnél, illetve ennek ellenkezője figyelhető meg a kilégzésnél.
Kezelés A kezelés elsődleges célja a légutak átjárhatóságának fenntartása. Kezeljünk minden olyan problémát, ami a légutak átjárhatóságát veszélyezteti. Például szívással el kell távolítani a légutakban lévő vért vagy gyomortartalmat, és ha nem kontraindikált, a beteget stabil oldalfekvésbe kell fordítani.. Minden eszméletlen beteget úgy kell tekinteni,
mintha
aktuális
vagy
fenyegető
légúti
elzáródása
lenne,
az
eszméletlenséghez vezető októl függetlenül. Megfelelő technikákkal és egyszerű légútbiztositó eszközökkel meg lehet óvni a légutakat a további komplikációktól, mint pl. a gyomortartalom aspirációjától. Ezek lehetnek: stabil oldalfekvés, fej hátra áll előre (Eschmark) manuver , oropharingealis légút (Guedel tubus), nasopharingealis (Wendl) tubus, endotrachealis intubatio, tracheostomia, vagy gyomorszonda levezetése, a gyomortartalom eltávolítására.
Légzési rendellenesség Oka A légzési rendellenesség lehet akut vagy krónikus, folyamatos vagy intermittáló, és lehet
annyira
súlyos
is,
hogy
apnoét
okozzon,
amely
gyorsan
keringésösszeomláshoz vezet. A légzési elégtelenség gyakran több tényező kombinációjaként alakul ki. Példaként említenénk egy olyan beteget, aki krónikus légzési elégtelen. Egy ilyen beteg bakteriális felülfertőzöttség, izomgyengeség vagy törött bordák miatt hamar kimerülhet, ami tovább deprimálja a légzést. Ha a légzés nem biztosít megfelelő gázcserét, előbb utóbb keringésleállás lép fel.
A légzési drive A központi idegrendszer depressziója csökkentheti vagy meg is szüntetheti a légzési ingert. Az okok ugyanazok, mint a légúti obstrukciót okozó központi idegrendszer
20
depresszója esetén.
A légzési munka A légzés főbb izmai a rekeszizom és a bordaközti izmok. Az utóbbiak a nekik megfelelő bordák magasságában nyerik el beidegzésüket, és az ennél magasabb szintű gerincvelő sérülés esetén megbénulhatnak. A rekeszizom beidegzése a harmadik, negyedik és ötödik nyakcsigolya magasságában ered. Ezen szint feletti súlyos nyaki gerincvelő sérülés esetén a spontán légzés megszűnik. Számtalan betegség (pl. myasthenia gravis, Guillain-Sarré szindróma, sclerosis multiplex) okozhat izomgyengeség vagy beidegzési zavar talaján kialakuló inadekvát légzési munkát. A krónikus alultápláltság és a hosszú ideig tartó súlyos senyvesztő betegségek is hozzájárulhatnak az általános legyengüléshez. A légzést ronthatják a restriktív mellkasi abnormalitások, mint pl. a kyphoscoliosis. A törött bordák vagy szegycsont miatti fájdalom megakadályozza a mély belégzést és a köhögést.
Tüdőbetegségek A tüdők funkcióját rontja a haemothorax és a pneumothorax (ptx.) is, a feszülő ptx gyorsan rontja a gázcserét, csökkenti a szív vénás visszaáramlását és a szívteljesítmény jelentős csökkenéséhez vezet. A súlyos tüdőbetegségek is rontják a gázcserét. Ennek oka lehet infekció, aspiráció, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) exacerbációja, asthma bronchiale, tüdőembólia, tüdőkontúzió, akut légzési distress syndroma (ARDS) és tüdőoedema.
Felismerés Az eszméleténél lévő beteg gyakran légszomjra panaszkodik és nyugtalan. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat általában felfedi a kiváltó okot. Az ingerlékenység és zavartság lehet a hypoxaemia jele, a hypercarbia letargiát és tudatzavart okozhat. A megjelenő cyanózis nem tartozik a korai jelek közé.. A magas légzésszám (>30/perc) a légzési problémák egyszerű, ám hasznos, indikátora. A pulzoximetria egyszerűen kivitelezhető, non-invazív módon méri az oxigenizáció adekvát voltát. Azonban nem megbízható indikátora a ventillációnak. Az artériás széndioxid tenzió (PaC02) és a pH méréséhez artériás vérgáz mintára van szükség. Az emelkedő PaC02 és a csökkenő pH gyakran a súlyos légzési elégtelenség késői jelei. 21
Kezelés Minden hypoxiás betegnek oxigént kell adni. A kezeléssei a kiváltó okot kell megszüntetni. Például feszülő ptx-re kell gyanakodni az anamnézisben szereplő mellkassérülés miatt, és ezt kell igazolni a panaszok és a klinikai tünetek alapján. A diagnózis felállítását követően azonnal detensionalni kell egy nagylumenű (14G) kanül bevezetésévei, a második bordaközben, a medioclavicularis vonalban (tűthoracocentesis) . Továbbá a légzési elégtelen vagy a légzési munkában kimerült betegeknek, légzéstámogatásra lehet szükségük. Ez lehet non-invaziv, arcmaszkos támogatás, megelőzve ezzel az endotrachealis intubatiot. Azokat a betegeket, akiknek nem kielégítő a légzése, szedálni, intubálni és kontrollált módon lélegeztetni kell.
Keringési rendellenességek Okok Néhány esettől eltekintve, ahol nem találunk kórokot a szívmegállás mögött, elsődleges vagy másodlagos szívbetegség áll. A szívműködés vagy hirtelen, vagy egy ideig fennálló, nem kielégítő szivteljesítmény (cardiac output) után áll Ie.
Elsödleges szivrendellensségek Leggyakrabban a hirtelen szívmegállást olyan arrhythmia okozza, melynek hátterében vagy ischaemia, vagy myocardialis infarctus áll. A fatális arrhythmiák mögött állhatnak más típusú szívbetegségek, ingerületvezetési zavar, elektrotrauma és néhány gyógyszer is.
22
Kamrafibrilláció elsödleges okai • Acute Coronaria Szndromák (lsd. 3. fejezet) • Magas vérnyomás betegség • Szívbillentyű betegségek • Gyógyszerek ( pl. antiarrhythmikumok, triciklikus antidepresszánsok, digoxin) • Öröklödö szivbetegségek ( pl. hosszú QT syndroma) • Acidosis • Normálistói eltérö elektrolit szintek (pl. kálium, magnesium, calcium) • Hypothermia • Elektrotrauma Hirtelen szívhalál beállhat szivbillentyűhibák, szívelégtelenség, szívtamponád, a szívizom rupturája, myocarditis és hypertrophiás cardiomyopathia miatt is.
Másodiagos szivrendellenességek Szekunder szívbetegségről beszélünk, ha a szív egy máshonnan eredő pathológiás folyamat következményeként betegszik meg. Példaként említhető az a szívmegállás, melyet légúti obstrukció vagy apnoe miatti asphyxia, tenziós ptx vagy súlyos akut vérvesztés okoz. A súlyos hypoxaemia, hypothermia, oligaemia és szeptikus shock szintén károsítja a szív normál működését, mely végeredményben vezethet szívmegálláshoz.
Felismerése A szívbetegség tünetei közé: mellkasi fájdalom, dyspnoe, tachycardia, bradycardia, hypotensio, rossz perifériás keringés (megnyúlt CRT), tudatállapot változás, oliguria tartozik. A hirtelen szívhalál esetek többsége olyan embereknél következik be, akiknek valamilyen korábban fennálló szív betegsége volt - ezek bizonyos esetekben lehet, hogy nem kerültek felismerésre. Bár az ismert szívbetegek esetében magasabb a kockázat, a legtöbb hirtelen szívhalál fel nem ismert betegségekben szenvedő embereknél következik be. Aszimptomatikus vagy csendes szívbetegség lehet a hypertonia betegség, az aortabillentyü betegsége, cardiomyopathiák, myocarditis és coronaria betegség. A hirtelen szívhalál kisebb része minden korábbi betegségtől mentes, látszólag egészséges szívű embereket sújt. Ezek az áldozatok általában fiatalok, aktívak és egyéb szempontból egészségesek. A szívbetegség rizikófaktorai: az emelkedő
23
életkor, a terhelt családi anamnézis, a férfi nem, a dohányzás, a cukorbetegség, a hyperlipidaemia és a magas vérnyomás. Egyre nagyobb számú szívprobléma hozható
összefüggésbe
genetikai
markerekkel,
mint
pl.
a
hypertrophyás
cardiomyopathia, az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia és az öröklött hosszú OT-szakasz. A legsikeresebb megelőzés a háttérben húzódó szívbetegségre irányul. A koszorúér betegség leggyakoribb megjelenési formája a mellkasi fájdalom (lásd 3.fejezet).
Kezelése Az Acut Coronaria Syndroma (ACS) részletes kezelését a 3. fejezetben taglaljuk. Az általános és azonnali ellátásnak tartalmaznia kell • Oxygen, magas koncentrációban • Nitroglycerin, sublingualis formában (tabletta, spray) glycerin trinitrat • Aspirin 300mg, per os, megtörve vagy rágótablettaként, amilyen gyorsan lehet • Morphin vagy diamorphin iv. titrálva, elkerülve a légzésdeprimáló és sedativ hatását A legtöbb beteg, akinek myocardialis ischaemiaja van, kényelmesebbnek találja az ülőhelyzetet. Egyes esetekben a lapos fekvés fokozhatja a fájdalmat. Amennyiben émelygés is van, fontoljuk meg az antiemeticum adását is. Akiknek már volt VF epizódja és túlélték, azoknál nagyobb valószínűséggel fordul elő ismét VF, amennyiben preventív kezelésben nem részesülnek. Ezek a betegek percutan intervencióra (PCJ), artériás coronaria bypass graft-ra (CABG) vagy beültethető defibrillátorra (lCD) szorulhatnak. Az oki terápia megelőzhet sok másodlagosan fellépő keringésmegállást. Például súlyos sepsisben csökkenti a mortalitást, ha célorientáltan optimalizáljuk az életfontosságú szervek perfusioját. A cardiovascularis támogatás magában foglalja a háttérben álló elektrolit, sav-bázis háztartás zavarok rendezését. Valamint a megfelelő szívfrekvencia, szívritmus és cardiac output (szivteljesitmény) elérését. Emeltszintű monitorozás is szükséges lehet, szívultrahangal és tüdőartéria catheterrel. Folyadék terápiával és vasoactiv gyógyszerek segítségével növelhetjük a szív töltő nyomását. Inotrop szerekkel és vasoconstrictorokkal emelhetjük a vérnyomást és cardiac
outputot.
Egyes
esetekben 24
szükség
lehet
a
mechanikus
keringéstámogatásra,
például
intraaorticus
ballon
pumpával
vagy
akár
a
szivtransplantatio is szóba jöhet.
Az ABCDE megközelités (az ALERT™ kurzusból átvéve) Irányelvek Minden kritikus állapotú beteg megközelítése azonos módon történik. Az alapelvek a következők: 1. Használjuk az Airway (Légutak) Breathing (Légzés) Circulation (Keringés) Disability (Neurológia) Exposure ( Körülmények! Környezet) azaz ABCDE megközelítést a beteg vizsgálatára és ellátására. 2. Végezzünk elsődleges betegvizsgálatot, majd rendszeresen ismételjük. 3. Kezeljük az életet veszélyeztető problémákat, mielőtt tovább vizsgálnánk. 4. Értékeljük a terápia hatásosságát. 5. Ismerjük fel mikor van szükségünk segítségre. Hívjunk idejében segítséget. 6. Vonjuk be a team összes tagját a munkába, ez lehetővé teszi, hogy pl. a vizsgálat, monitorkábelek fel helyezése, vénabiztosítás egyszerre történjen. 7. Hatékonyan kommunikáljunk. 8. Az elsődleges ellátás célja a beteg életben tartása és az állapotromlás visszafordítása. Ezzel időt nyerünk a további terápiához. 9. Ne felejtsük, hogy a kezelés csak néhány perc múlva kezd hatni.
25
Első lépés 1. Győződjünk meg a helyszín biztonságosságáról. 2. Először nyerjünk a betegről egy összbenyomást, megállapítva, hogy "betegnek néz-e 3. Ébren lévő betegnél kérdezzük meg: "Jól van?" Ha a páciens eszméletlennek tűnik, rázzuk meg és kérdezzük meg: "Jól érzi magát?" Amennyiben válaszol a légutat biztosítottnak, légzését, agyi perfúzióját megtartottnak tekintjük. Ha csak tőmondatokban felel, légúti problémái lehetnek. Ha nem válaszol a beteg, az egyértelmű jele a kritikus állapotnak. 4. Monitorozzuk a vitális paramétereket. Mihamarabb csíptessük fel a pulse oximetert, csatlakoztassuk az EKG monitort és a non-invaziv vérnyomásmérőt minden kritikus állapotú betegre. 5. Idejében biztosítsunk vénát és egyúttal vegyünk vért is a további vizsgálatok céljából
Airway (A) vagy Légút A légúti obstructio sürgősségi állapot. Kérjünk szaksegítséget. A kezeletlen légúti elzáródás hypoxiat, ezáltal agykárosodást, vesekárosodást szívizomkárosodást vagy keringésleállást-halált okozhat. 1. Keressünk légútelzáródásra utaló jeleket: •
A légúti obstructio paradox légzést (libikóka mozgás) okoz és a légzési segédizmok is működnek. A cyanosis késői jele a légutak elzáródásának. Teljes elzáródáskor nincsenek légzési hangok sem a szájnál, sem az orrnál. Részleges elzáródáskor csökkent a beáramló levegő mennyisége és gyakran zajos lesz a légvétel.
•
Az eszméletlenség gyakran vezet a légutak elzáródásához.
2. A légúti obstructio azonnali beavatkozást igényel •
Kérjünk szaksegítséget haladéktalanul. A kezeletlen légúti elzáródás hypoxiat (alacsony Pa02), ezáltal agykárosodást, vesekárosodást szívizomkárosodást vagy keringésleállást-halált okozhat
•
A legtöbb esetben, egyszerű módszerekkel biztosítani tudjuk a légutak átjárhatóságát. (pl. légútbiztositó manuverek, leszívás, oropharyngealis vagy nasopharyngealis tubusok bevezetése). Amikor a fent említett módszerek csődöt mondanak,
26
3. Adjunk oxigént, magas koncentrációban: •
Magas
koncentrációjú
oxigént
biztosítunk
maszk
és
reservoir
használatával. Megfelelően magas oxigén áramlással (általában> 10 liter min-1) biztosítjuk, hogy a reservoir nem esik össze belégzés alatt. Amennyiben a beteg intubalva van, adjunk magas koncentrációjú oxigént öntelődő ballonon át •
Akut légzési elégtelenségben, amennyire csak lehet tartsuk az Pa02-t a normál érték közelében ( 13kPa vagy 100 mmHg). Egyes betegeknél, ez lehetetlen, így be kell érnünk alacsonyabb értékekkel is, de ez legalább 60Hgmm, azaz 90%-os saturációt jelent.
Breathing (B)Légutak Az elsődleges betegvizsgálat során, alapvető, hogy felismerjük és kezeljük az életveszélyes állapotokat, például a status asthmaticust, tüdőoedemát, feszülő ptx-t., tüdőgyulladást és masszív haemothoraxot. 1. Nézzük, Halgassuk és Érezzük az általános jelei a légzési elégtelenségnek: izzadás, cyanosis, a légzési segédizmok működése, hasi légzés. 2. Számoljuk meg a légzésszámot, a normális frekvencia 12-24 légvétel min. Emelkedő légzésszám jelzi, hogy valami probléma van és a beteg hamarosan összeomolhat. 3. Vizsgáljuk a légzés mélységét, mintáját és hogy a mellkas szimmetrikusan tér-e ki minden légvételkor. 4. Vegyük észre, ha mellkasi deformitás van (ez befolyásolja a normális légzést). Keressük, hogya nyaki vénák teltek-e (például: status asthmaticusban, feszülő ptxben) Nézzük meg, hogy van-e és ha igen, akkor hol van melkas drain. Vagy a has distendalt-e, ez korlátozza a rekeszizom kitérését, ezzel is tovább rontva a légzési elégtelenséget. 5. Rögzítsük a belégzett levegő O2 koncentrációját (%)) és a saturatiot, amit a pulse oximéter mutat (normálisan 97-100%). A pulse oximeter nem jelzi a hypercapniát. Ha a beteg oxigent kap az Sp02 normális lehet, de a PaC02 igen magas. 6. Hallgassuk meg a beteg légzési hangjait, ha csengő hangot hallunk, váladék van a légutakban, ami vagy elégtelen köhögés, vagy mély belégzés lehetetlensége miatt jött létre. Stridor vagy búgás részleges, de significans légúti elzáródást jelez.
27
7. Kopogtassuk át a mellkast: hypersonor(dobozos hang) felveti a pneumothorax lehetőségét. Tompulat általában pleura folyadékra utal. 8. Hallgassuk meg mellkast: a bronchialis légzési hangok, infiltrációt jeleznek, csökkent, vagy hiányzó hangok ptx, pleuraűri folyadék vagy teljes bronchus elzáródás gyanúját kell, hogy fel vessék. 9. Ellenőrizzük a trachea helyzetét a mediastinumban. Amennyiben deviatiot mutat ptx, tüdőfibrózis, folyadék lehet a háttérben. 10. Tapintsuk meg a mellkasfalat, hogy nem crepitál vagy nincs-e emphysema? 11. A légzési rendellenességek kezelése, függ a mögöttes okoktól. A közös, hogy minden súlyos állapotú betegnek kell adni oxigént. A betegek egy alcsoportja, nevezetesen a krónikus obstructiv légúti betegek (COPD) magas koncentrációjú oxigénre légzésdepresszióval válaszolhatnak. Mégis kell nekik oxigént adni, mert ha a vérük O2 nyomása csökken, szervkárosodás, keringésleállás lép fel. Ezeknél, a betegeknél elfogadható a normálisnál alacsonyabb Pa02 (60 hgmm) ami 90%-os Sp02-nek felel meg. 12. Amennyiben a légzésszám vagy a légvételek mélysége elégtelen, vagy nincs légzés, kezdjünk el lélegeztetni pocket maszkal és hívjunk segítséget.
Circulation (C) Keringés Majdnem minden sebészeti sürgősségi esetben gondolnunk kell hypovolaemiára, mint elsődleges okra ha a beteg shockos, amíg másként nem bizonyul,. Amennyiben nincs egyértelmű cardialis ok, adjunk iv. folyadékot minden olyan betegnek, akinek hűvös tapintatúak a végtagjai és tachycard. A sebészeti betegeknél, hamar ki kell zárni a vérzést (külső, belső). Ne feledjük, hogy légzési probléma, mint pl.: a ptx, a keringést is befolyásolja. Ezt már kezelni kellett volna az előző vizsgálati pont alapján. „This should have been treated earlier on in the assessment”. 1. Vizsgáljuk a kéz és ujjak színét: kék, livid, elfehéredett vagy márványozott? 2. Tapintással a végtagok hőmérsékletét állapítjuk meg, hogy meleg vagy hűvös? 3. Mérjük meg a kapilláris újratelődést (capillary refill time = CRT). Kivitelezése: A kezet tartsuk a szív magasságában, majd az egyik ujjvéget 5 sec.-ig nyomjuk, úgy, hogy elfehéredjen. A CRT az-az idő, ami eltelik az ujj elengedéstől addig, amíg vissza nem tér a normál szín. Normál CRT kevesebb, mint 2 sec. Ha ez több, mint 2 sec. azt jelzi, hogy a perifériás keringés rossz. Egyéb okai is lehetnek a megnyúlt CTR-nek, mint a hideg környezet, öregkor, rossz megvilágítás.
28
4. A vénák állapotát is meg kell tekinteni. Amennyiben hypovolaemiás a beteg, vénái összeeshetnek. 5. Mérjünk pulzusszámot (inkább szivfrekvenciát) 6. Tapintsuk a perifériás és centrális pulzust, hogy van-e, ha igen vizsgáljuk a qualitásait: pulzusszám, ritmusosság, equalitas, elnyomhatóság. Az éppen csak tapintható centrális pulzus alacsony cardiac outputot jelez, míg a lüktető pulzus sepsisre utal. 7. Mérjünk vérnyomást. Akár shockban is lehet normális a vérnyomás, amíg a megfelelő kompenzáló mechanizmusok emelik a teljes perifériás resesistentiat, válaszul a csökkent cardic outputra. Az alacsony diasztolés érték artériás vasodilatatiót mutat (pl. anaphylaxia, sepsis). A beszűkült pulzusamplitúdó ( a különbség a systoles és diastoles érték között, normálisan - 35-45 mmHg) artériás vasocinstrictióra utal (pl.:cardiogen shock vagy hypovolaemia) és tachycardiával járhat. 8. Szív hallgatózás: van-e valamilyen zörej vagy pericardialis dörzsölés? Nehezen hallhatóak-e a szivhangok? Megfelel-e a hallott hang a pulzusnak? 9. Keressünk más jeleket, amik alacsony cardiac outputra utalnak, mint romló tudatállapot, vagy oliguria (vizeletmennyiség < 0.5 ml/kg/ó). 10. Alaposan nézzük meg, hogy nincs-e külső vérzés a betegen (pl. sebek, drain) vagy belső vérzés pl.: intraabdominalis, intrathoracalis, retroperitonealis stb. vérzés, ezek signifikáns vérzésforrások lehetnek, még akkor is, ha a drainen nem ürül vér. 11. A cardiovascularis eredetű összeesések terápiája az októl függ, de iv. folyadékpótlás,
a
vérzésforrások
megszüntetése
és
a
szöveti
perfusio
helyreállitása mindig része az ellátásnak. Keressünk olyan jeleket, melyek életveszélyes állapotra utalnak pl.: sziv tamponád, masszív vagy csillapíthatatlan vérzés, septicus shock, és azonnal kezeljük őket. 12. Vénabiztosításra használjunk minimum egy de inkább két nagy lumenű (14 v. 16 G) branült (canült). 13. Vegyünk vért a branülből, mielőtt infúziót adnánk, rutin laborokhoz és keresztpróbához, ha szükséges. 14. Indítsunk folyadék terápiát: infundáljunk 5-10 perc alatt 500 ml, melegített crystalloidot ha a beteg normotesiv, ha hypotoniás 1000ml-t, ha ismert szívelégtelen, akkor 250ml-t. Figyeljünk a szívelégtelenségre, hallgassunk rá a tüdőkre minden bolus után, keresve a pangást, esetleg CVP monitorozás is eszünkbe juthat.
29
15. Rendszeresen, 5 percenként, ellenőrizzük a vérnyomást, pulzust. Cél a beteg normális vérnyomásának helyreállítása, amennyiben ez nem ismert systoles 100 Hgmm. 16. Ha a beteg nem javul, ismételjük meg a folyadék-töltést. 17. Amennyiben szívelégtelenség jeleit látjuk (dyspnoe, tachycardia, emelkedett JVP, 3. szivhang és pangás), csökkentsük vagy állítsuk le a folyadék terápiát és keressünk alternatívát a szöveti perfusió javítására (pl.: inotrop vagy vasopressor szerek). 18. Ha a beteg vezető tünete a mellkasi fájdalom, és ACS-re gyanakszunk, mielőbb készitsünk 12 elvezetéses EKG-t , és első lépésben kezeljük oxygen, nitroglycerin, aspirin, morphium adásával.
Disability (D) Neuiológia Az eszméletvesztés gyakori okai között szerepel a súlyos hypoxia, hypercapnia, agyi hypoperfusio, vagy sedativumok és vagy analgetikumok adása. 1. Újra vizsgáljuk és ellátjuk az ABC szerint a beteget: kizárjuk vagy kezeljük a hypoxiát és hypotensiót. 2. Nézzük meg a beteg dokumentációját, hogy ha gyógyszer indukálta a ledált tudatot mit tudunk tenni? Például adhatunk antidotumot, ha van (naloxone opioid mérgezésre). 3. Vizsgáljuk a pupillákat ( méret, egyenlöek-e? és fényre reagálnak-e? ). 4. Gyorsan határozzuk meg a beteg tudatállapotát az AVPU skála segitségével: éber (Alert) , verbalis ingerre válaszol (Verbal), csak fájdalomra válaszol (Pain) vagy nincs válasz (Unresponsive). Használhat juk a GCS rendszert is alternativaként. 5. Mérjünk vércukorszintet stix segítségével, hogy a hypoglycaemiát kizárjuk. Ha 3 mmol, alatt van, adjunk 50 ml 10%-os glukóz oldatot iv. 6. Fordítsuk az eszméletlen, jól légző beteget stabil oldalfekvésbe, hogy a légutait szabadon tartsuk.
30
Exposure (E) Körülmények/Környezet Hogy teljesen meg tudjuk vizsgálni a beteget, teljesen le kell vetkőztetni. Igyekezzünk a beteg méltóságát megőrizni és a hőveszteséget minimalizálni.
Kiegészítő Információk 1. Vegyünk fel részletes auto- és hetero-anamnesist a betegtől, hozzátartozóitól stb. 2. Nézzük át a beteg dokumentációját, lázlapját a. Értékeljük a beteg vitális paramétereinek tendenciáját és mért értékeit. b. Nézzük át, hogy a beteg rendszeres gyógyszerei fel vannak-e írva és bevette őket? 3. Értékeljük a labor és képalkotó eljárásokat. 4. Mérlegeljük, hogy milyen szintű elhelyezés lenne szükséges a betegnek (pl.: normál osztály, HDU, ITO). 5. Dokumentáljuk részletesen az észrevételeinket, a vizsgálatunk eredményeit és részletezzük a terápiát, valamint a beteg állapotváltozásait. 6. Vegyük fontolóra a háttérben rejlő okok mielőbbi kezelését.
Összefoglalás • Legtöbb beteg, aki a kórházban szenved keringésleállást már a szivmegállás előtt mutat figyelmeztető jeleket. • A korai feliismerése és kezelése a kritikus állapotnak, megelőzhet néhány keringésmegállást. • Használjunk
különböző
stratégiákat,
mint
az
Early
Warning
Signs
pontrendszert, hogy felismerjük a kritikus állapotú betegeket. • Légúti, légzési és keringési problémák okozhatnak keringésmegállást. • A kritikus állapotú beteg vizsgálatához és ellátásához használjuk az ABCDE megközelítést.
31
3. Fejezet: Akut koronária szindrómák Feladat: Megérteni •
az akut koronária szindrómákhoz vezető betegségek lefolyását
•
hogyan külőnböztessük meg az akut koronária szindrómákat
•
az akut koronária szindrómák azonnali kezelését
•
az akut koronária szindrómából gyógyult betegek kezelését
Bevezetés: Bár a gyors és hatékony újraélesztéssel van a legnagyobb esély a keringésmegállás sikeres visszafordítására, a keringésmegállás megelőzése egyértelműen jobb prognózissal kecsegtet. A keringésmegállások jelentős hányadáért tehető felelőssé az artéria koronáriák betegsége és az ebből kialakuló akut koronária szindrómák (ACS). Ezért nagyon fontos, hogy az emelt szintű újraélesztésben jártasak felismerjék az ACS-at, tudják hogyan kezeljenek egy ACS-ban szenvedő beteget és ismerjék azokat a terápiás lehetőségeket melyek csökkenthetik a halálozást az ACSban.
Definíciók és pathogenezis: Az akut koronária szindróma (ACS) lehet: •
Instabil angina
•
Nem ST-szegmens elevációval járó myocardialis infarctus (NSTEMI)
•
ST-szegmens elevációval járó myocardialis infarctus (STEMI)
32
A fenti klinikai tünet együttesek ugyanazon betegség különböző, egyre előrehaladó stádiumait jelölik. Az esetek döntő többségében egy, a koszorúérben lévő atheromatózus plakk repedése indítja el a folyamatot, mely: •
A plakk bevérzéséhez vezet, amitől az megduzzad és beszűkíti az artéria lumenét.
•
Serkenti az artériafalban található simaizom kontrakcióját amely a lumen további szűküléséhez vezet.
•
Megindítja a thrombus kialakulását a plakk felszínén, amely az artéria lumenének további szűkületéhez vagy teljes elzáródásához vezethet.
A klinikai ACS természetét az határozza meg, hogy ezek a folyamatok mennyire csökkentik le a vér áramlását a koszorúérben.
Angina (stabil és instabil) Az angina myocardialis ischaemia eredetű fájdalom vagy diszkomfort érzés, amely általában a mellkas középső részén nyomó vagy gyomorfájdalom-szerű képet ölt. Az akut
myocardialis
infarctus
(AMI)
klasszikus
tüneteihez
hasonlóan
a
fájdalom/diszkomfort gyakran sugárzik a torokba, egyik vagy mindkét karba (leggyakrabban a balba), és a hátba vagy az epigasztriumba; egyes betegek ezt a diszkomfortot inkább ezen területek valamelyikében érzik, mint a mellkasban. Sok beteg inkább diszkomfortként, mint fájdalomként éli meg. Az AMI-hoz hasonlóan az angina is együtt járhat böfögéssel, ekkor a panaszok hátterében – tévesen gyomorégést/gyomorfájást diagnosztizálhatunk. Az ilyen természetű fájdalmat, amelyet csak terhelés vált ki és a terhelés után azonnal elmúlik, stabil effort anginának hívjuk, és ez nem ACS. Ezzel szemben az instabil anginát az alábbiak közül egy vagy több tulajdonság jellemzi: 1. több napon át megjelenő effort angina, amelynek nő a frekvenciája és egyre kevesebb terhelés váltja ki. Ez az ún. "crescendo" angina. 2. Kiszámíthatatlanul, különösebb terhelés/provokáció nélkül fellépő visszatérő
33
anginás epizódok. Ezek az epizódok lehetnek viszonylag rövidek (ú.m. néhány percesek) és megszűnhetnek spontán, vagy átmenetileg szublinguális gliceril trinitrát hatására, mielőtt néhány óra múlva ismét fellépnek. 3. Provokáció nélkül fellépő elhúzódó mellkasi fájdalom, amely felkelti a myocardialis infarctus (MI) gyanúját, de nem kísérik az MI EKG- vagy laboreltérései. Instabil anginában az EKG lehet: a) normális b) mutathatja akut myocardialis ischemia. képét (általában ST-szegmens depresszió) c) mutathat non-specifikus eltéréseket (ú.m. T-hullám inverzió) Instabil anginában a szívenzimek általában normális szintet mutatnak (de emlékezzünk arra, hogy emelkedett izom eredetű enzimszinteket pl. CK nem csak myocardialis infarctus hanem más betegségek is okozhatnak) és a troponin szint sem emelkedik vagy csak nagyon minimális mértékben. Bármilyen EKG eltérés, különösen az ST -szegment depresszió illetve a troponinszint emelkedése arra utal, hogy a továbbiakban kialakuló ischaemiás epizód kockázata fokozott. A kockázat növekedése egyenes arányban áll a troponinszint emelkedéséveI. Ha beteg eredeti panaszai instabil anginára utaltak, csak negatív EKG, normál troponin szint és negatív kockázatfelmérés (pl. terheléses vizsgalat, mely kizárja a reverzibilis ischaemia lehetőségét) esetén szabad más (nem kardiális) okokat keresni a heveny mellkasi fájdalom kialakulására.
Non-ST Elevációs Myocardialis Infarctus (NSTEMI) Az akut myocardialis infarctus általában a mellkas középső részén szorító-nyomó vagy gyomorfájdalom-szerű tünetekkel jelentkezik mely 20-30 percig vagy még tovább is tart. A fájdalom/diszkomfort gyakran sugárzik a torokba, egyik vagy mindkét karba (leggyakrabban a balba), és a hátba vagy az epigasztrium-ba; egyes betegek ezt a diszkomfortot inkább ezen területek valamelyikében érzik, mint a mellkasban. Néha
34
együtt
járhat
böfögéssel,
ekkor
a
panaszok
hátterében
-
tévesen
–
gyomorégés/gyomorfájást diagnosztizálhatunk. Egyes betegek akut MI-ra jellemző tünetekkel és non-specifikus EKG-eltérésekkel jelentkeznek (gyakran ST-depresszióval és/vagy T-hullám inverzióval). Az akut koronária szindróma tüneteivel jelentkező betegeknél a troponinszint jelentős megemelkedése (az egyéb szívenzimek megemelkedésével vagy anélkül) szívizom károsodást jelez. Ezt a klinikai képet NSTEMI-nek nevezzük. NSTEMI-ben sokkal ritkább, hogy hirtelen teljes koronária elzáródás történik mint ST szegmens elevációval járó myocardialis infarctusban (STEMI). A
troponin
illetve
szívenzim
szint
emelkedésének
mértéke
korrelál
a
szívizomkárosodás mértékével. Ezen betegek egy része jelentős veszélynek van kitéve a koronáriák teljes elzáródása, további kiterjedt szívizom károsodást és hirtelen szívhalált tekintve. A kockázat a legmagasabb az első eseményt követő órákban, napokban és hónapokban és az idő előrehaladtával egyre csökken. Az NSTEMI-t és instabil angina-t közösen Non ST szegmens elevációval járó akut koronária szindrómának nevezzük, mivel kezelésük alapjaiban megegyezik és bizonyos tekintetben eltér az STEMI kezelésétől. A kezelés alapvetően a kockázatbecslés eredményétől függ.
Az ST elevációs myocardialis infarctus (STEMI) Az AMI-ra jellemző mellkasi fájdalom panasza, ami a 12 elvezetéses EKG-n akut ST szegment elevációval jár a STEMI diagnózisának alapja. Ezek a jelek majdnem mindig egy folyamatban lévő szívizomkárosodást igazolnak, melyet a "culprit" (bűnös) koronária ér (egy plakk fisszúrát követően) teljes elzáródása okoz. Kezelés nélkül rendszerint az elzárt érhez tartozó terület további szívizom károsodása várható, melyet rendszerint az EKG-n kialakuló Q hullám jelez. A STEMI akut szakában
kamrai
tachycardia
(VT),
kamrafibrilláció
kialakulásának a kockázata igen magas.
35
(VF)
és
hirtelen
halál
Az akut koronária szindrómák diagnózisa Anamnézis A pontos anamnézis alapvető fontosságú a diagnózis megállapításában, de vannak bizonyos elemei melyek zavart kelthetnek. Egyes betegek (ú.m. az idősek, cukorbetegek,
perioperatív
időszakban
lévő
betegek)
szignifikáns
mellkasi
diszkomfort nélkül is elszenvedhetik az ACS-t. Az anginás vagy szívinfarctushoz társuló fájdalmat a betegek és az egészségügyi ellátást végzők egyaránt gyakran összekeverik az emésztéssel kapcsolatos fájdalommal. Az olyan tünetek mint a böfögés, hányinger vagy hányás nem segítenek a szív eredetű és az emésztési eredetű fájdalom elkülönítésében; mind kísérhet anginát vagy szívinfarctust.
Fizikális vizsgálat A fizikális vizsgálat haszna korlátozott értékű az ACS diagnosztizálásában. A fő haszna a mellkasi fájdalom más eredetű okának egyértelmű felismerése (ú.n. lokalizált erős mellkasfali fájdalom). Bármilyen eredetű erős fájdalom kiválthat bizonyos tüneteket, pl. izzadást, sápadtságot, tachycardiát és hányingert, amely gyakran kíséri az ACS-t. Mégis, minden ACS-ben szenvedő betegnél a kezdeti fizikális vizsgálat fontos alapvonalként szolgál, amihez képest a kezelésre adott válasz vagy a betegség előrehaladása értékelhető lesz.
Eszközös vizsgálatok A 12 elvezetéses EKG A 12 elvezetéses EKG-t a kezdeti vizsgálat során majd azt követően is a lehető leghamarabb rögzíteni kell az ACS progressziójának illetve a kezelésre adott válaszának megítélése érdekében. A kezdeti felvételen megjelenő EKG eltérések gyakran alátámasztják az ACS diagnózisát és indikálják a megfelelő kezelést, különösen ha azok a korábban készült felvételeken nem voltak jelen. Az EKG egyben alapvető komponense a kockázat megítélésének és a közép- illetve hosszútávú kezelési terv felállításának is. Például, az akut ST-eleváció vagy egy új balszár blokk jelenléte és a típusos MI anamnézis egy beteg esetében indikálja az elzáródott koszorúér újranyitásának kísérletét (reperfúziós terápia) akár sürgősségi 36
koronária angioplasztikával (PCI - percutan coronaria interventio), akár thrombolitikus kezelésseI. Ezzel szemben az ST-depresszió arra utal, hogy a thrombolitikus kezelés haszna megkérdőjelezhető, függetlenül attól, hogy a végső diagnózis instabil angina vagy NSTEMI. Instabil anginában az ST-depresszió jelenléte azt jelzi, hogy a további koronária események kockázata nagyobb, mint ha nem lenne ST-depreszió. Ezen magas kockázatú betegek azonnali gyógyszeres beavatkozást igényelnek (pl. alacsony molekulasúlyú heparin, aspirin, clopidrogel, béta-blokád, glikoprotein IIb-llla inhibitorok).
Esetükben
azonnali
részletes
kivizsgálásra
van
szükség
coronarographiaval , ami után gyakran szorulnak revaszkularizációs kezelésre PCI vagy sebészi koronária bypass segítségével. Az EKG információt szolgáltat a szívizomkárosodás helyéről, és az érintett koszorúérről. Ez fontos dolog, mivel a myocardialis ischémia vagy károsodás helye és kiterjedése befolyásolja a prognózist és bizonyos esetekben a megfelelő kezelés kiválasztását: 1. Az anterior vagy anteroseptalis infarctus általában a V1-V4 elvezetésekben látszik és majdnem mindig a bal leszálló koszorúér (LAD - Left Anterior Descending) léziója okozza. Az anterior MI-nak rosszabb a prognózisa és nagyobb valószínűséggel vezet bal kamrai elégtelenséghez. Ezeknél a betegeknél hasznos a reperfúziós terápia és az ACE-inhibitor kezelés. 2. Az inferior infarctus általában a II, Illés aVF elvezetésekben látható. És gyakran a jobb koronária léziójából (RCA), vagy ritkábban az arteria circumflexa (CX) betegségéből ered. 3. A laterális infarctus általában a V5-V6 és/vagy a I és aVL (néha csak az aVL) elvezetésekben látható, és gyakran az arteria circumflexa vagy a LAD diagonális ágának léziója okozza. 4. A posterior szívinfarctus leggyakrabban az anterior mellkasi elvezetésekben reciprok (tükörkép) eltérést okozó EKG változások segítségével ismerhető fel. A mellkasi elvezetésekben megjelenő ST depresszió hátsófali ST elevációt tükröz, és az anterior elhelyezkedésű domináns R-hullám a hátsófali Q-hullám kialakulását mutatja. Leggyakrabban ezt is a jobb koronária léziója okozza, de lehet az arteria
37
circumfelxa károsodásának következméyne is azokban az emberekben, akiknél ez az artéria szolgáltatja a bal kamra hátsó falának és a szeptumnak a fő vérellátását. A posterior MI gyanúját az EKG posterior elvezetéseinek segítségével lehet megerősíteni. Ezeket az elektródákat (V8, V9 és V10) a V6 (középső hónaljvonal) és V7 (hátsó hónaljvonal) folytatásaként a mellkason horizontálisan kell elhelyezni.
Laborvizsgálatok A diagnosztika és a kockázatfelmérés további fontos eszközei a laboratóriumi vizsgálatok
Szívtroponinok (troponin I és troponin T) A szívspecifikus troponinok a miokardium kontraktilis struktúrájának integráns részét képezik. Minthogy egészségeseknél a vérben keringő troponinok mennyisége mérhetetlenül alacsony, és a jelenlegi biokémiai módszerekkel kimutatható szívizomspecifikus troponinok kizárólag a szívizom ból származhatnak, a troponinok a szívizomkárosodás igen szenzitív és specifikus markerei. A troponinszint mérés legfőbb értéke a kockázat felmérésében rejlik. Instabil anginában a fájdalom megjelenését
követő
6.,8
órán
belüli
troponin
emelkedés
a
későbbi
koronáriatörténések magasabb kockázatát jelzi. Az EKG-n megjelenő ST-szegmens depresszió és az emelkedett troponinszint a következményes MI és a hirtelen szívhalál szempontjából egy különösen magas kockázatú betegcsoportot jelez. A troponin kiáramlása önmagában azonban nem jelenti akut koronáriszindróma fennállását. Hangsúlyozandó, hogya troponinszint emelkedése elsősorban a kockázat növekedését jelzi. Éppen ezért, az NSTEMI diagnózisát csak akkor állíthatjuk fel, ha a troponinszint emelkedésévei együtt tipikus klinikai tünetek is jelentkeznek.
Troponinkiáramlást
okozhat
myocarditis,
akut
és
krónikus
szívelégtelenség, hosszan fennálló tachyarritmia, tüdőembólia, veseelégtelenség és heveny szepszis is. Éppen ezért fontos, hogy minden más laboratóriumi markerhez hasonlóan a troponin szint emelkedését is a klinikai képpel összefüggésben értékeljük. Továbbra is vitatott, hogy pontosan milyen troponinszint az (a megfelelő klinikai és EKG képpel együtt) mely definitív szívizom károsodást mutat azaz a myocardialis infarctus jele. Lehetséges, hogy a troponinszint mérsékelt emelkedése néhány
38
esetben csak "minimális szívizomkárosodással járó instabil anginát" jelzi. Ezen kérdések további tisztázásra szorulnak és valószínű, hogy a későbbiekben helyi majd nemzetközi szinten jöhet létre konszenzus. Mivel az ACS kezelése gyorsan változó terület ahol gyors egymásutánban új kezelési módok és evidenciák jelennek meg, fel kell hívni a figyelmet arra, hogy az ALS-ben jártas szakembereknek mindig nyitottnak kell lenni az új technikák és általánosan elfogadott definicók előtt, melyek az ACS-ban szenvedő betegek minél jobb és biztonságosabb ellátását is biztosíthatják.
Creatinine kinase (CK), aspartate transaminase (AST) és laetate dehydrogenase (LDH) Ezek az enzimek a szívizom sérülésekor kerülnek a keringésbe; fontos tudni azonban, hogy akkor is felszabadulhatnak, ha a vázizomzat sérül, vagy elhúzódó erős megterhelésnek van kitéve. Annak tisztázására, hogy a vérben lévő emelkedett CK koncentráció kardiális vagy vázizomzat eredetű-e, a CK szívizom specifikus izo-enzimjét (CK-MB) mérjük. Sok kórházban azonban a CK-MB meghatározása nem érhető el rutinszerűen. Mégis, a myocardialis CK-kibocsájtás mértéke (ha 3 napon át rendszeresen mérjük egymást követő vérmintákban) segíthet megítélni az elszenvedett myocardialis károsodás mértékét.
Kockázatfelmérés A választandó kezelést jelentős mértékben meghatározza a szívizom károsodás mértékének azonnali kockázata vagy a korán bekövetkező koronária események. ACS esetén a pontos kockázatfelmérés lehetővé teszi a kockázatcsökkentő kezelés megkezdését és így olykor megelőzheti a szívmegállások és a hirtelen szívhalál kialakulását.
Azonnali kezelés
Általános teendők akut koronária szindrómában A kezdeti vizsgálat legyen a lehető leggyorsabb (fizikális vizsgálat és EKG) és 39
kezdjük meg az azonnali ellátást amely csökkenti a fájdalmat, a szívizomkárosodást és a keringés- és légzésleállás veszélyét. Az ACS-ben szenvedő betegek kezdeti általános kezelése • oxigén, magas koncentrációban • nitroglicerin, szublinguális gliceryl trinitrate formájában (tabletta vagy spray) • aspirin 300 mg, orálisan, összetörve vagy megrágva, minél előbb. • morphin (vagy diamorphin) intravénásan, a szedálás és a légzésdepresszió elkerülése céljából titrálva A szíveredetű ischemiás fájdalomban szenvedő betegek többsége ülve jobban érzi magát; bizonyos esetekben a lapos fekvés kiválthatja vagy fokozhatja a fájdalmat. Gondolni kell az antiemetikumokra, különösen ha a beteg émelygésről is panaszkodik.
ST -elevációs MI (vagy új balszár blokkal kísért MI) kezelése A feladat a reperfúziós kezelés elindítása késedelem nélkül - a cél a véráramlás helyreállítása a szívizomnak még nem irreverzibilisen károsodott területein.. A klinikai vizsgálatok
igazolták
a
reperfúziós
kezelés
hatékonyságát
az
kiterjedésének, komplikációinak és az MI mortalitásának csökkentésében.
40
infarctus
A reperfúziós terápia kockázat-haszon aránya a legkedvezőbb azon betegeknél, akiknél a szívizomkárosodás kiterjedt és így a hirtelen szívhalál szempontjából leginkább veszélyeztetettek. A reperfúziós kezelés az MI kezdetét kővetően korán megkezdve a leghatékonyabb. Ez a haszon az idő múlásával arányosan csökken. Tizenkét órával az MI mellkasi fájdalmának kialakulása után a reperfúziós kezelés kockázata meghaladja a kevés, még fellelhető hasznot, mivel a koronária okklúzióból eredő szívizom károsodás legnagyobb része addigra már megtörténik. Ez is kiemeli az MI betegek korai és pontos vizsgálatának fontosságát. Fontos megjegyezni azonban, hogy még a korán elkezdett reperfúziós terápia sem mindig nyitja ki az elzáródott végartériát és hogy ez a kezelés magában hordozza a vérzéses szövődmények veszélyét így a cerebrális vérzés veszélyét is. A fő szempont STEMIben a mindenképpen a korai reperfúzió elősegítése és azoknál a betegek akiknél a primer PCI nem elérhető, a trombolitikus kezelés jelenti a legjobb esélyt ennek elérésére.
Coronaria reperfúziós kezelés A koszorúér reperfúziót kétféleképpen érhetjük el: •
használhatunk perkután coronaria intervenciót (PGI) az elzáródott artéria megnyitására. Ezt primaer PCl-nak nevezzük.
•
alkalmazhatunk thrombolitikus kezelést az MI-t kiváltó okkluzív thrombus feloldásának megkísérlésére
Elméletben az artéria coronaria bypass műtét (CABG) is megteremti a reperfúziónak lehetőségét, azonban gyakorlatilag a műtét nagyon ritkán végezhető el időben és a műtét kockázata is jelentősen fokozott ilyen esetekben. A reperfúziós terápiák legfőbb célja a miokardium vérellátásának visszaállítása a melIkasi fájdalom kezdetét követő lehető legrövidebb időn belül. A kezelés lehetséges szövődményei alig változnak az idő előrehaladtával, azonban a jótékony hatás jelentősen csökken. A legjobb eredményeket akkor remélhetjük, ha a reperfúziós kezelést a mellkasi fájdalom felléptétől számított 1 órán belül véghez tudjuk vinni.
41
Perkután coronaria intervenció (PCI) A STEMI-ben szenvedő betegeknél a választandó reperfúziós kezelés a primer PCI, ha ez a kezelési mód a tünetek jelentkezésétől számított 90 percen belül elérhető. A PCI során először koronarográfiával identifikálják az elzáródott koszorúeret, ezt követően egy vezetődrótot irányítanak az elzáródást okozó thrombus mögé. A helyesen pozícionált vezetődrót segítségével egy leeresztett ballont helyeznek el az occlúziónál, mely ballon felfújásakor újra megnyílik az artéria. A resztenózis kockázatának csökkentésére általánosan elterjed a stent behelyezése a korábban elzáródott artériaszakaszba. A PCI előnyei: 1. A károsodást okozó ("culpritU) artéria sikeres megnyitása a betegek döntő többségénél. 2. sikeres esetben látható bizonyítékot szolgáltat, nem csak az elzáródott artéria megnyílására, hanem annak normális kaliberre való tágulására is. 3. A súlyos vérzéses szövődmények kockázata alacsonyabb mint trombolítikus kezelés esetén Bár a primer PCI lehetőségét mind szélesebb körben teszik elérhetővé, legfőbb korlátja, hogy 24 órán át hozzáférhető, személyzettel és felszereléssel ellátott katéteres labort és a technikában jártas operátort igényel - olyan feltételek, melyek nem állnak rendelkezésre nagy általánosságban. Ha a primer angioplasztika elvégzése csak jelentős késéssel történhet meg, a beteg számára a thrombolitikus kezelés biztosíthatja a legjobb esélyt a korai reperfúzió eléréséhez és a kockázat legkisebbre csökkentéséhez. További vizsgálatokra van szükség annak eldöntésére, vajon milyen szerepe lehet az ún. "facilitált PCI"-nak, amikor trombolitikus kezelést követően végeznek PCI-t, illetve az ún. "rescue PCI"-nak amikor az angioplasztikát korábban sikertelen trombolízisen átesett betegeknél végzik el vagy akiknél a tromblízist követően reokklúzió lépett fel.
42
A thrombolitikus therapia A thrombolitikus kezelésről nagy beteganyagon végzett klinikai vizsgálatok igazolták, hogy jelentősen csökkenti az AMI mortalitását ha a mellkasi fájdalom fellépésétől számított első néhány órán belül alkalmazzák. A thrombolitikus therapia egyik fő előnye, hogy nem igényel szívkatéteres laboratóriumot vagy az angioplasztikában jártas szakembert. A pre-hospitális thrombolitikus therápia előrébb hozhatja kezelési időt és ezzel klinikailag kedvező lehet, ha a kórházig történő transzport ideje hosszú (> 30 perc). A kezelés gyorsabb alkalmazását a kórházi kapu-tű idő (a kórházba érkezéstől a thrombolitikus kezelés megkezdéséig eltelt idő) csökkentésével is el lehet érni. Ez a thrombolitikus kezelés sürgősségi osztályon történő megkezdésévei biztosítható. A thrombolitikus kezelés hátrányai közé tartozik, hogy nem minden esetben ér el reperfúziót, korlátozott annak lehetősége hogya reperfúzió létrejöttét felismerjük és súlyos vérzéses szövődményekkel járhat. Az 1. táblázat tartalmazza a thrombolitikus kezelés típusos indikációit, míg a kontraindikációkat a 2. táblázat mutatja be. A kontraindikációk többsége relatív; a tapasztalt klinikus fogja eldönteni, hogya thrombolízis haszna meghaladja-e a kockázatot az adott beteg esetében. Néhány elérhető thrombolitikus szert sorol fel a 3. táblázat.
1. táblázat: A thrombolitikus kezelés indikációi AMI-ban
Myocardialis infarctusra jellemző mellkasi fájdalom megjelenését követően 12 órán belül, ha • •
ST-szakasz eleváció > 0.2 mV 2 összetartozó mellkasi elvezetésben, vagy >0.1 mV két vagy több összetartozó végtagi elvezetésben, vagy Domináns R-hullámok és ST-depresszió V1-V3-ig (posterior infarctus), vagy
•
Újkeletű (vagy feltételezhetően újkeletű) balszár blokk.
43
2. táblázat: A thrombolitikus kezelés típusos kontraindikációi Abszolút •
korábbi haemorrhagiás stroke
•
ischaemiás stroke az előző hat hónapon belül
•
központi idegrendszeri malignus daganat
• • •
a megelőző 3 hónapban végzett jelentős sebészeti beavatkozás, koponyasérülés vagy kiterjedt trauma aktív belső vérzés (kivéve: menses) vagy gastrointestinális vérzés a kezelést megelőző hónapban
•
ismert vagy vélt aorta dissectio
•
ismert vérzési rendellenesség
Relatív •
kontrollálatlan magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás ≥ 180 Hgmm)
•
tranziens ischaemias attack (TIA) 6 hónappon belül
•
orális antikoaguláns kezelés
•
terhesség, vagy 1 héten belül lezajlott szülés
•
traumás újraélesztés
•
nem komprimálható helyen történő punctio
•
aktív gyomorfekély
•
előrehaadott májeleégtelenség
•
infektív endocarditis
•
Korábbi allergiás reakció a használandó thrombolitikus gyógyszerre
Ha a beteg 4 napnál régebben kapott streptokinázt használjunk másik thrombolitikus szert (az antitestek csökkentik a hatékonyságot)
44
3. táblázat: Thrombolitikus szerek Streptokináz • • • • • • •
Gyakran okoz vérnyomásesést és bradycardiát allergiát vagy anaphylaxist okozhat több mint egy órán át tartó intravénás infúziót jelent nem alkalmas a prehospitális használatra kerüljük, ha 4 napnál régebben már használtuk dózis: 1.5 millió egység 100 ml 0.9%-os sóoldatban viszonylag olcsó
Altepláz (R-tPA) • • • • •
komplex intravénás infúziós adagolási séma streptokinázzal valószínűleg sikeresebben ér el thrombolízist rövid hatástartamú- ezért beadás után 48 órán át heparint kell adni dózisa: 15 mg intravénás ból us, majd 0.75 mg/kg infúzió egy órán át (gyorsított adagolási séma) drágább mint a streptokináz
Retepláz • • • • •
hasonló hatékonyságú mint az altepláz egyszerű dupla ból us adagolási séma rövid hatástartamú - 48 órás heparint igényel dózis: 10 egység intravénás bólus, majd 30 perc múlva újabb 10 egység intravénás bólus drágább mint a streptokináz
Tenectepláz • • • • •
hasonló hatékonyságú mint az altepláz egyszeri, testsúlyfüggő bólus rövid hatástartamú - 48 órás heparint igényel dózis: 30-50 mg (6000-10000 egység) drágább mint a streptokináz
Instabil angina és NSTEMI Ezen kórállapotokban az azonnali kezelés célja: •
megakadályozni az új thrombus kialakulását, amely elzárhat egy artériát és 45
szívizomkárosodás kialakulásához vagy annak növekedéséhez vezethet •
csökkenteni a szívizom oxigénigényét, ami jobb túlélési esélyt ad a szívizom sejtjeinek a csökkent oxigén- és glükózellátás esetén.
A további thrombusképződés megelőzése • terápiás dózisú szubkután alacsony molekulasúlyú heparin (testsúly-függő) • clopidogrel (legalább 300 mg kezdődózisban, de megfontolható 600 vagy 900 mg is, ha a terápiás hatás gyors bevezetésére van szükség •
magas rizikójú betegeknél, különösen ha PCI-ra várnak glikoprotein IIb lllla inhibitor elkezdése (pl. tirofiban)
A myocardialis oxigénigény csökkentésére irányuló kezelés • • • • •
béta-adrenoceptor blokkoló terápia (ha nincs egyéb kontraindikáció) megfontol ható diltiazem adása, ha a béta-blokkoló kontraindikált kerülendő a dihidropiridin típusú kálciumcsatorna blokkolók (pl. nifedipin) alkalmazása megfontolandó az intravénás vagy bukkális nitrát adása, ha mellkasi fájdalom visszatér a szublinguális nitrát alkalmazását követően ajánlott a korai angiotenzin konvertáz enzim gátló kezelés (ACEI) bevezetése különösen ha bal kamrai szisztolés zavar vagy szívelégtelenség tünetei jelentkeznek hangsúlyozandó a komplikációként fellépő szívelégtelenség vagy tachyarritmiák azonnali és effektív kezelése
46
Az akut koronária szindrómás betegek további kezelése Instabil angina gyanúja - alacsony kockázatú betegek Azon instabil angina gyanújával kórházba került betegeknél, akiknél nincs magas kockázatra utaló klinikai tünet (normális EKG vagy normál troponinszintek 6-8 óra múlva), valamint akiknél nem szerepel effort angina vagy myocardialis infarctus az anamnézisben további kivizsgálás javasolt pl. terheléses teszttel.
Instabil angina gyanúja - magas kockázatú betegek és NSTEMI Az instabil anginával és magas rizikójú tünetekkel jelentkező betegek (nyugalmi STdepresszió, pozitív troponin vagy korai pozitív terheléses teszt) esetében ajánlott a további koronarográfiás kivizsgálás, melyet lehetőség szerint ugyanazon kórházi felvétel során kell megejteni. Ezen betegek jelentős részénél indikált a PCJ, esetlegesen CABG elvégzése is. A NSTEMI tüneteivel jelentkeő betegek a magas rizikójú csoportba sorolandók, akinél korai kivizsgálásra van szükség, terheléses vizsgálattal és koronarográfiával.
STEMI A komplett STEMI tüneteivel jelentkező betegeknél akiknél reveszkularizációs beavatkozás nem történt (pl mert túl későn kerültek az ellátó intézménybe), az akut szívizom károsodás tüneteinek (pl. láz) elmúlta és az esetleges komplikációk sikeres elhárítását követően fel kell mérni a további koronáriaesemények kockázatát terheléses vizsgálat segítségével. Thrombolítikus
kezelésen
átesett
betegek
egy
részénél
előfordulat,
hogya
thrombolízis ellenére instabil plakk vagy jelentős sztenózist marad az ellátó artériában. Ennek kimutatása és kezelése PCI-val történhet. A koronária intervenció csökkentheti a reokklúzió és az ennek következtében kialakuló myocardialis infarctus, keringésmegállás és hirtelen halál kockázatát. A terheléses vizsgálat ebben a szitUációban kevéssé szenzitív és specifikus, éppen ezért egyre elterjedtebb a perkután koronarográfia alkalmazása a kockázatfelmérés során.
47
A facilitatált PCI (amikor trombolítikus kezelést követően végeznek PCI-t) szerepe és esetleges klinikai haszna egyelőre még vitatott és további kutatások tárgyát képezi.
Az akut koronária szindrómákat komplikáló kamrai aritmiák Az akut koronária szindróma komplikációjaként kialakuló arritmia jelentőségéhez felméréséhez teljes klinikai kép és fellépés idejének ismerete szükséges. Ha az akut STEMI első 24-48 órájában VF/pulzus nélküli VT lép fel és az ezt követő gyógyulás komplikációmentes, a további kamrai arritmia kockázata alacsony, és többnyire más faktorok, mint a bal kamrai funkció károsodásának mértéke határozza meg. Ha a VF/pulzus nélküli VT egy nem-ST elevációs instabil koronária megbetegedéssel együtt lép fel, a további kamrai arritmia kialakulásának kockázata jelentős. Ezeknél a betegenél elsődleges a myocardialis revaszkularizáció megteremtése a kamrai arritmia ismétlődés kockázatának csökkentésére. Ha ez nem elérhető, vagy az arritmia kialakulása nem köthető súlyos ischaemiás epizódhoz, a beteget a kórházi elbocsátás előtt kardiológiai ellátásra kell küldeni, az implantálható kardioverterdefibrillátor beültetés szükségessége miatt. Azoknál a betegeknél, akiknél a VF/pulzus nélküli VT a szívinfarctus után későn alakul ki, vagy nem is köthető ACS-hez, jelentős az ismételten fellépő keringésleállás kockázata. Ezeket a beteget még a kórházi elbocsátás előtt automata implantálható kardioverter defibrillátor (ICD) beültetés céljábül kardiológiára kell helyezni.
Az akut koronária szindróma egyéb komplikációi Szívelégtelenség Azok a betegek akiknél az AMI kórlefolyását szívelégtelenség tünetei súlyosbítják, jelentős veszélynek vannak kitéve a hirtelen állapotromlás, keringésleállás és halál tekintetében, éppen ezért gyors és effektív kezelést igényelnek a panaszaik csökkentésére. Az azonnali beavatkozás részét képezi a kacsdiuretikum (pl furosemid) és a bukkális/szublinguális nitrát adása. A tünetek csökkentésére szükség lehet a kacsdiuretikum rendszeres felírására, azonban ennek dózisát az első néhány napban naponta felül kell vizsgálni az esetleges túladagolás elkerülésére. Minél
48
előbb kezdjük el az ACE inhibítor kezelést és a dózis a válasz nagyságának megfelelően változtassuk. Azoknál a betegeknél akik valamilyen okból nem tolerálják az ACE inhibítor terápiát, adjunk angiotenzin receptor blokkolót. Ha bizonyítottan jelentős bal kamra elégtelenség lép fel (ejekciós frakció <40%) megfontolandó az aldoszteron anatgonista (eplerenon vagy spironolakton) adása.
Kardiogén sokk Ez a jelentős mortalitással járó klinikai kép hipotenzióval, rossz perifériás perfúzióval, gyakran
tüdőödémával,
a
cerebrális
hipoperfúzió
miatt
aluszékonysággal,
zavartsággal a renális hipoperfúzió miatt oliguriával társul. Mortaliása nagyon magas. Egyes betegek jelentős javulást mutathatnak inotrópterápia bevezetésévei (pl dobutamin) azonban ennek elkezdése csak megfelelő klinikai tapasztalattal rendelkező szakemberek felügyelete mellett ajánlott. Más beavatkozások, mint pl. az intraaortikus ballon pumpa bevezetése szintén javíthat a megfelelően kiválasztott betegeken, azonban ennek alkalmazása is tapasztalt szakember igényel. Ha a STEMI-t elszenvedett betegnél kardiogén sokk tünetei kezdenek kialakulni, korai PCI a gyors revaszkularizációval jelentősen javíthatja a kimenetelt.
Más arritmiák Az arritmiák kezelése részletesen a 12. fejezetben kerül ismertetésre. Ha az ACS során pitvarfibrilláció alakul ki, az többnyire a balkamra valamilyen fokú érintettségére illetve elégtelenségére utal. A kezelésnek ezt is tükröznie kell a frekvencia vagy ritmuskontrolIon kívül. Ha AV-blokk lép fel a kiterjedt inferior infarctust követően, gyakran találkozunk fokozott vágusztónussal. A QRS komplexusok legtöbbször keskenyek és a szívfrekvencia sem extrémen alacsony. Ha a bradikardia klinikai tüneteket okoz, az elsőként választandó szer az atropin. Ideiglenes pacemaker alkalmazása akkor jön szóba, ha a bradikardia és hipotenzió atropin alkalmazása ellenére is fennáll. Ezekben az esetekben a komplett AV-blokk általában csak átmeneti és állandó pacemaker beültetésére igen ritkán kerül sor. Ha az A V-blokk kiterjedt anterior infarctust követően lép fel a prognózis a jelentős myocardialis érintettség miatt igen rossz. A QRS komplexusok általában szélesek és a bradikardia gyakran rezisztens az atropin adására. Az ideiglenes pacemaker
49
bevezetése minél előbb ajánlott. A túlélők jelentős részénél (de nem mindegyiküknél) állandó pacemaker beültetésre van szükség.
Kardiális rehabilitáció A hatékony kardiális rehabilitációs program minden beteg nél meggyorsíthatja a normális aktivitáshoz való visszatérést ACS-t követően és segítséget nyújthat a későbbi kockázat csökkentésére (lásd később). Bizonyított, hogy az effektív kardiális rehabilitáció csökkenti az ismételt kórházi felvételek számát. A kardiális rehabilitáció akoronária őrzőben elkezdődő folyamat, mely később az alapellátás és a beteg környezetének segítségével halad az életmódváltás és a másodiagos prevenció felé.
Másodlagos prevenció Az igazolt koronáriabetegeknél a kardiovaszkuláris kockázatot csökkentő általános lépések (szekunder prevenció) csökkenthetik a későbbi koronária események és a stroke valószínüségét.
Anti-thrombotikus kezelés A folyamatos thrombocitagátló profilaxis minden betegnél szükséges. A többség számára alacsony dózisú aszpirin (75 mg) egyaránt hatékony és gazdaságos. A magas rizikójú illetve PCI-n átesett betegekhél a 300 mg-os telítődózist követően, napi 75 mg clopidogrel a választandó gyógyszer. A jelenlegi ajánlások szerint ezt a kezelést legalább egy évig kell folytatni. A clopidrogel elsőként választandó szer lehet azoknál a betegeknél is akik nem tolerálják az aszpirint. Ha az ischaemiás szívbetegség szövődményeként pitvarfibrilláció lép fel, további kockázatot jelent a bal pitvarból kiinduló thromboembólia. A warfarin hatékonyabb az aszpirinnél az intrakardiális thrombusképződés az alkalmazása. A meggátlására, így ajánlott thrombocitagátló kezelés kiegészítéseként vagy ahelyett.
A bal kamra funkciójának megőrzése Az AMI prognózisa részben a kialakult bal kamrai diszfunkció függvénye. AMI-t
50
követően az ACE inhibitor terápia csökkenti a szívizomzat remodeling-et, mely fontos tényezője a bal kamrai tágulatnak és diszfunkciónak. Éppen ezért bal kamrai elégtelenség esetén a megfelelő dózisú ACE inhibítor terápia csökkentheti a következményes szívelégtelenség kockázatát és súlyosságát, a későbbi MI és az elhalálozás veszélyét. Az ACS-t követő első néhány napban a bal kamra echocardiographiás
vizsgálata
jelentős
segítséget
nyújthat
azon
betegek
elkülönítésében akiknél az ACE inhibítor kezelés valószínűleg hasznos lesz.
Koleszterincsökkentés A kockázat további csökkenését lehet elérni a vér koleszterol szintjének különösen az LDL koleszterol szintjének normálisra való csökkentésével. A sztatinokról igazolódott, hogy körülbelül 30 %-kal csökkentik a későbbi koronária események kockázatát. Az alacsony zsírtartalmú, magas rostanyagtartalmú diéta és a rendszeres testmozgás kiegészíti a gyógyszeres koleszterolcsökkentő hatást.
A dohányzás elkerülése A dohányzás és más elkerülhető faktorok megszüntetése legalább olyan fontos a kockázat csökkentésében. A betegek tájékoztatását, támogatását és bátorítását már az ACS jelentkezését követő korai szakban meg kell kezdeni.
51
Vérnyomáscsökkentő kezelés Az magas vérnyomás megfelelő kontrollja gyógyszeres és nem gyógyszeres módszerek együttes alkalmazásával csökkenti a stroke és a szívelégtelenség kockázatát, és bizonyos fokig hozzájárul a jövőbeni koronária események kockázatának csökkentéséhez is.
Összefoglalás •
Az akut koronária szindrómákhoz tartozik az instabil angina, a non-ST szegmens elevációval járó myocardialis infarctus és az ST-szegmens elevációval járó myocardialis infarctus.
•
Az akut koronária szindrómában szenvedő beteg elsődleges kezelése: oxigén, nitroglicerin, aszpirin, morfin
•
Az anamnézist, fizikális vizsgálatot és 12 elvezetéses EKG-t felhasználó gyors kezdeti kivizsgálás segít a diagnózis felállításában és az azonnali kockázat meghatározásában.
•
Az azonnali reperfúziós kezelés erősen ajánlott olyan betegeknél, ahol az akut myocardialis infarctushoz ST eleváció vagy új Bal Tawara szár block (LB BB) társul.
• A hatékony állapotfelmérés és az ezen alapuló gyors terápiás beavatkozások jelentősen csökkentik a keringésmegállás és irtelen halál kockázatát az akut koronária szindrómában szenvedő betegeknél Irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. Part 5. Acute Coronary Syndromes. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; Arntz H-R, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 5: Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation 2005;67: Bertrand MEet al. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society ofCardiology. Management of acute coronary syndromes presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2002;23:1809-40.
52
4. fejezet: Kórházon belüli újraélesztés Feladatok Megérteni: •
hogyan kell megkezdeni a kórházi újraélesztést
•
hogyan folytatandó az újraélesztés, amíg megérkezik a gyakorlottabb segítség
Bevezetés Kórházon belüli keringésleállást követően, az alap- és emeltszintű életmentés közötti választóvonal nem éles; a gyakorlatban az újraélesztési folyamat megszakítás nélküli és ez a józan észen alapul. A közvélemény elvárja, hogy a kórházi személyzet végre tudja hajtani a cardiopulmnalis resuscitatiot (CPR). Az összes kórházon belüli keringésleállás esetében biztosítani kell, hogy: •
a keringés-Iégzésleállást azonnal észlelik;
•
segítséget egy egységes telefonszámon kérjék, pl. az Egyesült Királyságban 2222;
•
CPR-t azonnal megkezdik, egyszerű légúti eszközöket pl. zsebmaszkot alkalmazva és, ha indokolt, a defibrillálást, amilyen hamar lehetséges, megkísérlik (legfeljebb három percen belül).
Miért különbözik a kórházon belüli újraélesztés? A kórházon belüli keringésleállást követő beavatkozások pontos sorrendje számos tényezőtől függ, beleértve: •
helyszín (betegellátó / nem betegellátó terület; monitorizált / nem monitorizált terület);
•
az első ellátók gyakorlati készsége;
•
az ellátók száma;
•
rendelkezésre álló felszerelés;
•
a keringésleállásra és egészségügyi sürgősségi helyzetekre kialakított válaszrendszer, pl. sürgősségi orvosi ellátó csapat (Medical Emergency Team), újraélesztő csapat (Cardiac Arrest Team).
53
Helyszín A szorosan monitorozott betegeknél a keringés-Iégzésleállást általában gyorsan észlelik. A számos, a szoros betegellenőrzés lehetőségeit nélkülöző osztály betegei esetében azonban lehetséges, hogy hosszabb állapotromlás után észlelés nélkül szenvedhetnek keringésleállást. Ideális esetben minden olyan beteget, akiknél magas a keringésleállás kockázata, olyan monitorozott területen kell kezelni, ahol az azonnali resuscitatio feltételei adottak. A betegek, látogatók vagy a dolgozók a nem betegellátó
területeken
(pl.
parkolóhely,
folyosók)
is
elszenvedhetnek
keringésleállást.
Az első ellátók gyakorlati készsége Minden hivatásos egészségügyi ellátó képes kell legyen a keringésleállás felismerésére, a segítséghívásra és az újraélesztés elkezdésére. Az ellátó csapatnak azt kell tennie, amire kiképezték. Például az intenzív terápiás és a sürgősségi osztályok dolgozóinak sokkal fejlettebb resuscitatios készsége és nagyobb gyakorlata lehet az újraélesztésben, mint azoknak akiket normális kórházi munkájuk kapcsán nem vonnak rendszeresen be az újraélesztésbe. A keringésleállásra reagáló kórházi személyzet különböző szintű gyakorlati készséggel rendelkezik a légút, légzés és keringéstámogatás terén. Az ellátóknak azokat a készségeket kell alkalmazniuk, melyekben gyakorlatot szereztek.
Az ellátók száma Az egyedüli ellátónak mindig biztosítania kell, hogy segítsége jöjjön. Általában több személy van kéznél és számos beavatkozás egyidejűleg hajtható végre.
A rendelkezésre álló felszerelés A személyzetnek az összes betegellátó területen azonnal hozzá kell férnie a resuscitatios eszközökhöz és gyógyszerekhez, hogy elősegíthessék a keringéslégzésleállásban lévő beteg gyors újraélesztését. Ideálisan az újraélesztéshez használatos eszközöket (beleértve a defibrillátorokat is) és gyógyszerek külső
54
megjelenését egységesíteni kell kórházszerte. Mindenkinek ismernie és használnia kell tudni a munkaterületén lévő resuscitatios eszközöket.
Resuscitatios team A resuscitatios team létezhet a hagyományos Cardiac Arrest Team formájában, amelyet csak akkor hívnak, ha keringésleállást észleltek. Alternatívaként a kórházak stratégiát dolgozhatnak ki a keringésleállás veszélyében lévő betegek azonosítására és a csapatot (pl. MET) azelőtt riasztják, mielőtt a keringésleállás bekövetkezne. A resuscitatios team fogalom a riasztható csapatok széles sávját takarja. A kórházon belüli keringésleállás ritkán hirtelen vagy váratlan. A keringésleállási tekintetében fokozottan veszélyeztetett betegek felismerésének stratégiája lehetővé teszi ezen leállások
némelyikének
kivédését
vagy
megelőzi
a
hiábavaló
resuscitatios
kísérleteket olyanoknál, akiknél nem valószínű a a CPR-től származó nyereség (lásd 2. fejezet).
A kórházban összeesett beteg ellátási sorrendje
1. Biztosítsa a személyes biztonságot Viszonylag kevés tudósítás szól a CPR végzése kapcsán károsodást elszenvedő személyzetről •
A resuscitatios team személyes biztonsága elsődleges fontosságú bármilyen resuscitatios kísérlet során.
•
Ellenőrizze, hogy az áldozat környezete biztonságos.
•
Viseljen kesztyűt a resuscitatio során. Egyéb védőintézkedések, mint védőszemüveg, védőköpeny és arcmaszk, szükséges lehet.
•
A fertőzés kockázata a hiedelemmel ellentétben sokkal kisebb. Csupán szórványos beszámolók vannak tuberkulózis fertőzésekről (TBC) és súlyos akut légzési elégtelenség szindrómáról (SARS). HIV átvitelét CPR során sohasem
közölték.
Használjon
szűrővel
ellátott
zsebmaszkot
vagy
egyirányú szeleppel ellátott védőeszközt a befújásos lélegeztetés alatti fertőzési kockázat minimalizálására. Az arcfóliák hatékonysága nem bizonyított és nem védik ki megbízhatóan a baktériumok átkerülését a fólia 55
ellátó felöli oldalára. •
Viseljen teljes személyi védőeszközt (Personal Protective Equipment), ha az áldozatnak olyan súlyos fertőzése van, mint a TBC vagy a SARS.
•
A legutóbbi PPE és infekciós irányelveket lásd www.hpa.org.uk
•
Legyen óvatos az éles és/vagy hegyes tárgyakkal; veszélyes hulladék doboznak rendelkezésre kell állni.
•
Alkalmazzon
biztonságos
betegmozgatási
technikákat
az
áldozat
resuscitatio alatti mozgatásánál. •
Legyen óvatos a mérgezett betegekkel. Óvakodjon a szájból-szájba lélegeztetéstől és a betegből ürülő levegőtől hidrogén-cianid vagy hidrogén szulfid mérgezésnél.
•
Óvakodjon a marószerekkel (pl. erős savak, lúgok, paraquat) vagy a szerves foszforsavészterekhez hasonló szerekkel való kontaktustól, melyek könnyen felszívódnak a bőrön vagy a légzőrendszeren keresztül.
•
Nincs tudósítás a CPR-gyakorlás során szerzett fertőzésekről. Mégis, gondoskodjon hatékony megelőzésről a gyakorlóbabákról származó keresztfertőzések kivédése érdekében. Rendszeresen tisztítsa meg és fertőtlenítse a babákat minden használat után. Némely babának cserélhető arcrésze és légútja van a tisztítás megkönnyítése érdekében.
2. Az áldozat reakcióképességének vizsgálata: •
Ha egy összeeső beteget lát vagy nyilvánvalóan eszméletlen beteget talál kórházi osztályon, először kiáltson segítségért, majd ellenőrizze, hogy reakcióképes-e (rázza meg és kiáltson rá). Finoman rázza meg a vállainál és kérdezze meg hangosan „Jól van?”
•
Ha a személyzet más tagjai is kéznél vannak, a beavatkozásokat egyidejűleg végre lehet hajtani.
3A. Ha reagál Sürgős betegvizsgálat szükséges. A kórház viszonyaitói függően ezt végezheti a resuscitatios team (pl. MET). Amíg várakozik a team re, vizsgálja meg a beteget az
56
ABCDE-megközelítés használatával, adjon oxygént, csatlakoztasson monitort és biztosítson vénás bemenetet.
3B. Ha nem reagál •
A pontos beavatkozási sorrend a rossz állapotú betegek légzési és keringési
vizsgálatában
való
gyakorlatától
és
tapasztalatától
függ.
Terminális légzés (ritka görcsös légvételi kísérletek, lassú, erőlködő és hangos légzés) gyakori a keringésleállás korai szakaszában és a keringésleállás jele, nem szabad összetéveszteni az élet jelenségekkel. •
Kiáltson segítségért (ha még nem történt).
•
Fordítsa az áldozatot a hátára, és tegye szabaddá a légutat.
A légút szabaddá tétele és a légzés ellenőrzése •
Tegye szabaddá a légutat a fej hátrahajtásával és az áll előreemelésével
•
Nézzen a szájüregbe. Ha idegentest vagy hányadék látható, távolítsa el csipesszel vagy szívóval.
•
Ha a nyaki gerincsérülés gyanúja fennáll, a tiszta felsőlégutat az állkapocs előretolásával vagy az áll előreemelésével biztosítsa, miközben egy segítő (ha van elég személy) a fej és a nyak manuális in-line stabilizálást (MILS) végzi. Ha az állkapocs előretolás vagy az állemelés megfelelő alkalmazása. ellenére az életveszélyes légútelzáródás fennáll, egészítse ki a fej kis mértékű hátrahajtásával, amíg a légút szabaddá nem válik; a biztonságos légút megteremtésének elsőbbsége van az esetleges nyaki gerincsérülés miatti aggodalmakkal szemben.
A légutat szabaddá téve nézze, hallgassa és érezze legfeljebb 10másodpercig hogy megállapítsa, ha az áldozat normálisan légzik-e? (esetleges agonális légzés, lassú, erőlködő vagy hangos légzés nem normális): •
Hallgatózzon az áldozat szájánál a légzési hangok után
•
Nézze a mellkasmozgásokat
•
Érezze a légáramlást az arcán
57
A keringés ellenőrzése •
Még a gyakorlott egészségügyi ellátóknak is nehéz lehet megbizonyosodni arról, hogy van-e pulzus. Ha a páciensnek nincsenek életjelei (a mozgás, légzés, köhögés hiánya), kezdje meg a CPR-t, amíg a tapasztaltabb segítség megérkezik vagy a beteg nem mutat élet jeleket.
•
Ha gyakorlott és tapasztalt a rossz állapotú betegek vizsgálatában, ellenőrizze akarotisz pulzust, miközben keresi az élet jeleket is, legfeljebb 10 másodpercig A légzést és a keringést ellenőrizheti egyidejűleg, vagy végezheti előbb a légzésellenőrzést, a pulzusvizsgálattal követve.
•
Ha a betegnek nincsenek életjelei, nincs pulzusa vagy bármilyen kétsége van afelől, kezdje el a CPR-t azonnal.
•
Ha bizonytalan, ne késlekedjen a CPR-t megkezdeni. A keringésleállás megállapítása és a CPR megkezdése során késedelmek kedvezőtlenül befolyásolják a túlélést és ezért kerülendők. A CPR megkezdése egy alacsony perctérfogattal rendelkező igen rossz állapotú betegnél igen valószínűtlen, hogy ártalmas lehetne, inkább hasznos lehet.
•
Az intenzív terápiás részlegen monitorozott betegnél is meg kell a pácienst vizsgálnia a keringésleállás megerősítéséhez.
4A. Ha van pulzusa vagy mutat élet jeleket Sürgős betegvizsgálat szükséges. A helyi protokolloktól függően ezt végezheti a resuscitatios team. Amíg várakozik a teamre, vizsgálja meg a beteget az ABCDEmegközelítés használatával, adjon oxygént, csatlakoztasson monitort és biztosítson vénás bemenetet.
4B. Ha nincs pulzusa vagy bármilyen élet jelensége •
Kezdje meg a CPR-t és kerítsen egy munkatársat, aki hívja a resuscitatios team-et és hozza a reszsuszcitációs felszerelést a defibrillátorral.
•
Ha egyedül van, hagyja ott a beteget amíg előkeríti a segítséget és a felszerelést.
•
Végezzen 30 mellkaskompressziót két lélegeztetéssei követve.
58
•
A megfelelő mellkaskompressziós kéztartásnál a nyomáspont a szegycsont alsó felének középvonalában van.
•
Ez a kéztartás gyorsan megtalálható, ha úgy tanulta, hogy „helyezze egyik kéztövét a mellkas közepére, a másik kezét pedig tegye rá” és betanítása tartalmazta a kezek felhelyezésének bemutatását is a szegycsont alsó felének középvonalába.
•
Nyomja le 4-5 cm mélyen és 100/min-es sebességgel. Minden egyes kompresszió után engedje, hogy a mellkas teljesen felemelkedjen. A kompresszió és a relaxáció ideje körülbelül egyforma hosszú legyen.
•
Ha ismét a kompressziók következnek, helyezze kezeit késedelem nélkül a mellkas közepére.
•
Ne tapintsa a karotisz vagy femorális pulzust az artériás véráramlás hatékonyságának vizsgálatához.
•
Használjon
bármilyen
eszközt,
ami
azonnal
rendelkezésre
áll
a
légútbiztosításra és lélegeztetésre. A zsebmaszk, ami kiegészíthető egy szájgarattubussal könnyen hozzáférhető lehet Alternatívaként alkalmazzon laringeális maszkot és öntelődő (Ruben) ballont, vagy ballon-maszk összeállítást, a helyi szabályoknak megfelelően. Endotracheális intubációt csak akkor kíséreljen meg, ha arra kiképzett és kompetens annak végrehajtásában. •
Biztosítson kb. egy másodperces befújási időt és annyi levegőt fújjon be amennyi
normális
mellkasemelkedést
eredményez.
Minél
hamarább
alkalmazzon oxigéndúsítást. •
Óvakodjon a gyors vagy erőteljes befújásoktól.
•
Ha
a
beteget
intubálták,
megszakítás
nélkül
folytassa
a
mellkaskompressziókat (kivéve a defibrillálást és a pulzusellenőrzést, ha indokolt) 100/min-es sebességgel és lélegeztesse a tüdőket kb. 10/min-es frekvenciával. Kerülje a hiperventillálást. •
Ha légútbiztosítási és lélegeztetési eszközök nem állnak rendelkezésre, végezzen szájból-szájba lélegeztetést. Ha egészségügyi okokból kerülendő a szájból-szájba lélegeztetés, vagy nem hajlandó vagy képtelen azt elvégezni, végezzen
csak
mellkaskompressziókat,
amíg
a
segítség
vagy
a
légútbiztosító eszközök megérkeznek. Zsebmaszknak minden betegellátó
59
helyen elérhetőnek kellene lenni. •
Ha megérkezik a defibrillátor, helyezze fel az elektródokat a betegre és elemezze a ritmust. A mellkasra ragasztható elektródlapok vagy a lapátokon keresztüli 'quick look' (gyorsdiagnózis) technika az EKG eleketródák egyenkénti csatlakoztatásánál gyorsabban teszi lehetővé a szívritmus elemzését.
•
Ha
egynél
több
segélynyújtó
jelenlétében
felragasztható
defibrilláló
lapelektródok állnak rendelkezésre, illessze fel a lapelektródokat a mellkaskompressziók megszakítása nélkül. Tartson rövid szünetet a szívritmus ellenőrzésére. Ha indokolt, végezzen manuális defibrillálást. Alternatívaként kövesse a (fél)automata külső defibrillátor (AED) hangos utasításait. •
A defibrillálási kísérlet után azonnal kezdje újra a mellkaskompressziókat. Ne tartson. szünetet a pulzus vagy a ritmus vizsgálatára. Minimalizálja a mellkaskompressziók megszakításait.
•
Folytassa a resuscitatiot, amíg a resuscitatios team meg nem érkezik vagy a beteg élet jeleket nem mutat. Ha AED-t használ, kövesse annak hangos utasításait,
•
Ha manuális defibrillátort használ, kövesse az emeltszintű újraélesztés algoritmusát
•
Ha már zajlik a resuscitatio és van elég alkalmas ember, készítsék elő a vénakanülálást
és
a
resuscitatios
team
által
használt
szokásos
gyógyszereket (pl. adrenalin). •
Határozzák meg azt a személyt, aki felelős lesz a beteg resuscitatios team vezetőjének történő átadásért. Keressék elő a beteg dokumentációját.
•
A mellklaskompressziókat végző személyei fog fáradni. Ha van elég segélynyújtó, cseréljenek kb. 2 percenként.
•
A kórházon belüli CPR során a mellkaskompressziók minősége gyakran gyenge. Irányítsa, vagy ha szükséges, cserélje le a mellkaskompressziót végző személyt.
•
Használjon órát a defibrillációs kísérletek közötti idő tartására. Nehéz a 30:2 ciklusok számának fejbentartása.
60
4C. Ha nem légzik és van pulzusa (légzésleállás) •
Lélegeztesse a beteg tüdejét (a fent leírtak szerint) és ellenőrizze a keringést 10 befújásonként (kb. percenként).
•
Ezt a diagnózist csak akkor állíthatja fel, ha megbízhatóan képes a légzés és a pulzus vizsgálatára vagy a betegnek egyéb életjelei vannak (pl. meleg és jó a perfúziója, normális a kapilláris újratelődése).
•
Ha bármilyen kétsége lenne a pulzus megléte felől, kezdje meg a mellkaskompressziókat, míg a tapasztaltabb segítség meg nem érkezik.
•
Minden légzésleállásban lévő betegnél fel fog lépni a keringésleállás, ha a légzésleállást nem kezelik gyorsan és hatékonyan.
5. Ha a betegnek monitorozott és észlelt keringés leállása van: •
Igazolja a keringésmegállást és kiáltson segítségért.
•
Végezzen mellkasi ökölcsapást (lásd 5. fejezet), ha a ritmus kamrafibrilláció / pulzus nélküli kamrai tachikardia (VF/pnVT) és nem áll rendelkezésre defibrillátor a sokk késedelem nélküli leadásához.
•
Ha a kezdőritmus VF/pnVT és rendelkezésre áll defibrillátor a sokk azonnali leadásához, adja le a sokkot.
•
A sokk leadása után rögtön kezdje meg a CPR-t, a fentebb leírtak szerint.
Összefoglalás •
A kórházon belüli keringésleállást követő teendők pontos sorrendje függ a helyszíntől, az első ellátó gyakorlati készségeitől, az ellátók számától, a rendelkezésre álló felszereléstől és a keringésleállásra és egészségügyi vészhelyzetekre reagáló kórházi rendszertől.
•
A resuscitatios csapat biztonsága a legfontosabb bármilyen újraélesztési
•
kísérlet során. Minimalizálja a mellkaskompressziók megszakításait.
61
További irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;
Nolan JP, Oeakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005;
Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAM A 2005;293:305-10. Gabbott O, Smith G, Mitchell S, et al. Cardiopulmonary resuscitation standards
62
5.Fejezet Emeltszintű Újraélesztés Ellátási (ALS) Algoritmus Feladat Megérteni: Az ALS algoritmus működése Kamrafibrilláció (VF) I pulzus nélküli kamrai (VT) tachycardia ellátása Nem sokkolandó ritmusok (nem VFNT) ellátása Mellkasi ökölcsapás indikációja és kivitelezési tecnikája A keringésmegálláshoz vezető reverzibilis okok A resuscitatiós team vezetőjének feladatai
Bevezetés A keringésmegállás hátterében álló szívritmusokat két csoportba oszthatjuk: sokkolandó ritmusok (kamrafibrilláció I pulzus nélküli kamrai tachycardia (VF/VT) és nem sokkolandó ritmusok (asystolia és pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA). Az alapvető különbség a két csoport ellátási stratégiájánál a defibrillálás szükségessége a VF/VT csoportban. A későbbi teendők, mint például a mellkasi kompresszió, légútbiztosítás, vénás út biztosítása, adrenalin adása és a keringésmegálláshoz vezető reverzibilis okok felismerése és kezelése azonos mindkét csoport számára. Az ALS algoritmus standard ellátás lehetőségét kínálja a keringésmegállásokban. Ennek előnye, hogy az ellátás azonnal, késleltető viták nélkül valósulhat meg. Az algoritmus használatával lehetőség nyílik a resuscitatiós csapat minden tagjának az ellátás következő lépésére való felkészülésre ezzel is javítva a csapat működésének hatékonyságát. Bár az ALS algoritmus használható a legtöbb keringésmegállásban, további beavatkozások válhatnak szükségessé speciális újraélesztési szituációkban (lásd 13. fejezet). A hatásos mellkasi kompresszió és lélegeztetés és VFNT esetén a defibrilláció a két meghatározó beavatkozás, mely biztosan javítja a keringésmegállás túlélését. A magasabb szintű légút biztosítás és a gyógyszerek használata nem növelik a túlélést a kórházat élve elhagyók csoportjában - ennek ellenére helyet kaptak az ALS algoritmus bizonyos részeiben. Ezért újraélesztés közben a figyelem középpontjában a korai defibrillálás és a jó minőségű, megszakítás nélküli CPR álljon. 63
Sokkolandó ritmusok (kamrafibrillációl pulzus nélküli kamrai tachycardia) Felnőtteknél a keringésmegállás hátterében a leggyakoribb ritmus a kamrafibrilláció, melyet
kamrai
tachycardia,
bradyarrhythmia,
vagy
-
kevésba
gyakran
supraventricularis tachycardia (SVT) előzhet meg. A keringésmegállás megállapítása után, hívjunk segítséget (defibrillátort is kérjünk!) és kezdjük meg az újraélsztést mellkasi kompressziókkal és lélegeztetéssei, 30:2 arányban (lásd később). Amint megérkezik a defibrillátor, helyezzük fel az elektródákat vagy lapátokat a csupasz mellkasra. Amennyiben a monitoron VF/VT-t észlelünk, folytassuk az ellátást az alábbiak szerint.
Sokkolandó ritmusok ellátása (VF/VT) Kíséreljük meg a defibrillálást. Adjon le egy sokkot, 150-200 J energiával bifázisos készülék esetén (360 J energiával monofázisos készülékkel). Azonnal folytassa a mellkasi kompressziót (30:2), ne álljon meg ritmust analizálni, vagy pulzust keresni Folytassa az újraélesztést 2 percig, majd rövid időre ellenőrizze a ritmust a monitoron: Ha változatlanul VF/VT-t lát: Adja le a második sokkot 150-360 J energiával bifázisos készülékkel (360 J energiával, ha a készülék monofázisos). Azonnal folytassa az újraélesztést 2 percig. Álljon meg rövid időre, ellenőrizze a monitort. Ha változatlanul VF/VT-t lát, adjon 1 mg adrenalint (iv.), majd közvetlenül a gyógyszer adás után adja le a harmadik sokkot 150-360 J energiával bifázisos készülék esetén (360 J energiával monofázisos készülék esetén). Azonnal folytassa az újraélesztést 2 percig Álljon meg rövid időre, ellenőrizze a monitort Ha változatlanul VF/VT-t lát, adjon 300 mg amiodaront (iv.), majd közvetlenül a gyógyszer adás után adja le a negyedik sokkot 150-360 J energiával bifázisos készülék esetén (360 J energiával monofázisos készülék esetén). Azonnal folytassa az újraélesztést 2 percig, Adjon 1 mg adrenalint (iv.) minden második sokk előtt (azaz 3-5 percenként) Adjon le további sokkokat minden 2 perces CPR periódus után, amennyiben a VF/VT nem változik. Ha pulzussal kompatibilis rendezett elektromos aktivitás látszódik a képernyőn,
64
keressen pulzust: • Amennyiben tapint pulzust, kezdje meg a post-resuscitatiós ellátást • Amennyiben nem tapint pulzust, folytassa az újraélesztést, s váltson az algoritmus nem sokkolandó oldalára Ha asystolia-t lát, folytassa az újraélesztést, s váltson az algoritmus nem sokkolandó oldalára! Mellkasi kompressziókat azonnal folytatjuk a sokk után, nem ellenőrizzük a ritmust illetve a pulzust. Erre azért van szükség, mert még ha sikeres is a defibrilláció, nagyon ritkán fordul elő, hogy a visszatérő ritmus tapintható pulzust produkáljon közvetlen defibrillálás után. A pulzus kereséssel elvesztegetett idő még rosszabb hatással lesz a szívizomra, amennyiben nem sikerült perfúzióval járó ritmust életre kelteni. Perfúzióval járó ritmusnál a mellkasi kompressziók nem növelik a VF újbóli kialakulásának veszélyét. Shock utáni asystolia-ban a mellkasi kompressziók újbóli VF-t okozhatnak - mely hasznos a kezelés hatékonyságának szempontjából. Az első dózis adreanlint azonnal a ritmusanalízis után, a harmadik sokk leadása előtt közvetlenül adjuk (gyógyszer-sokk-CPR-ritmusanalízis szekvenica); a következő dózisokat minden második sokk előtt adjuk közvetlenül, amennyiben a VF/VT nem változik. Az adrenalint készítsük elő a beadás előtt, hogy a mellkasi kompressziók abbahagyása és a sokk leadása közötti időt minimalizáljuk. Az adrenalint közvetlenül a sokk leadása előtt adjuk, a sokk után azonnal folytatott CPR fogja a keringésbe juttatni. A sokk után 2 perccel történő ritmusanalízis után, ha nem sokkolandó ritmust látunk, és a ritmus rendezett (QRS komplexum szabályos vagy keskeny), keressünk pulzust. A ritmusanalízis legyen gyors, a pulzus vizsgálata csak akkor történjen, ha rendezett ritmust látunk. Ha szabályos ritmus éled a 2 perces újraélesztési ciklus alatt, ne hagyjuk abba a mellkasi kom pressziót, hogy pulzust tudjunk keresni, hacsak a beteg nem produkál a keringésre utaló egyértelmű jeleket. Ha bármilyen kétely merül fel a pulzus meglétét illetően egy rendezett ritmus mellett, folytassuk a mellkasi kompressziókat. Amennyiben a betegnek visszatér a keringése, kezdjük meg a post resuscitatiós ellátását. Ha a ritmus asystolia-ra, vagy PEA-ra változik, ugorjunk a nem sokkolandó ritmusok ellátására. Nincs bizonyítékunk arra, hogy anitarritmiás szerek rutin használata emberi keringésmegállásokban növelnél a kórházat élve elhagyók számát. Placebo-val és 65
lidokainnal összehasonlítva az amiodaron használata sokk rezisztens VF esetén növeli a rövid távú túlélést. 100 mg lidokain (iv.) használata (vagy 1 mg/kg) megengedett, amennyiben amiodaron nem érhetö el, de ne adjunk lidokaint, ha előzőleg a beteg már kapott amiodaront. VF/VT-ben fontos az elektróda/lapát pozíció és kontaktus, valamint a kontaktust javító anyag (gél ill. gél-Iap) ellenőrzése. A resuscitatiós kísérletek időtartamát minden esetben egyéni klinikai döntés határozza meg - meghatározásánál célszerű figyelembe venni sikeres kimenetel esélyének mértékét is. Amennyiben úgy döntöttünk, hogy érdemes elkezdeni az újraélesztést, valószínűleg érdemes legalább addig folytatni az újraélesztést, ameddig a beteg felismerhető VF/VT ritmussal rendelkezik. Amennyiben nem tudjuk eldönteni, hogy a ritmus asystolia, vagy finom hullámú kamrafibrilláció, ne kíséreljük meg a defibrillálást; inkább folytassuk a mellkasi kompressziót és lélegeztetést. Azt a finom hullámú kamrafibrillációt, melyet nehéz megkülönböztetni az asystolia-tól, nagyon kis eséllyel sikerül majd perfúzióval járó ritmussá konvertálni defibrillálással. Ha azonban folytatjuk a jó minőségű mellkasi kompressziókat és lélegeztetést, elképzelhető, hogy növelni tudjuk a kamrafibrilláció amplitúdóját, s egy ilyen ritmust már lényegesen nagyobb eséllyel tudunk konvertálni pulzussal járó ritmussá. Több sokk egymás utáni leadása finom hullámú VF esetén növelni fogja a szívizom közvetlen (elektromos áram okozta) és közvetett (mellkaskompresszió szüneteltetése miatti koronária áramlás csökkenése) sérülését.
Mellkasi ökölcsapás Mellkasi ökölcsapás alkalmazása megfontolandó, ha VFNT áll a keringésmegállás hátterében, és a keringésmegállásnak tanúi voltunk, ill. a beteget monitorizáltuk és a defibrillátor nem érhető el azonnal. Mellkasi ökölcsapást csak egészségügyi képzettséggel rendelkező személy használjon, aki ismeri a technikát. A mellkasi ökölcsapás kivitelezése: kb. 20 cm-es magasságból, a sternum alsó felére mérjünk egy
határozott
ütést.
Az
ökölcsapás
VT
esetén
hatásosabb
a
ritmus
konvertálásában. VF kezelésére lényegesen kisebb eséllyel alkalmazható: minden publikált esetben a VF kezdetét követő 10 mp-en belül alkalmazták. Nagyon ritkán előfordulhat, hogy pulzussal járó ritmus esetén kerinésmegállást idéz elő a mellkasi ökölcsapás.
66
Nem sokkolandó ritmusok (PEA és Asystolia) Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) alatt taglaljuk azokat az eseteket, amikor az EKG-n értékelhető elektromos tevékenységet észlelünk, tapintható pulzus nélkül. Ezen betegeknél gyakran olyan gyenge a szívösszehúzódás ereje, hogy nem jár tapintható pulzussal ill. mérhető vérnyomással. PEA-t okozhat számos ok, melyet kezelve visszafordíthatjuk a folyamatot (lásd lent). A nem sokkolandó ritmusok túlélése csekély, hacsak nem sikerül a keringésmegállást kiváltó okot gyorsan megtalálni és hatásosan kezelni.
PEA ellátása Kezdje meg az újraélesztést (mellkasi kompresszió és lélegeztetés 30:2 arányban) Adjon 1 mg adrenalint (iv.), amint sikerült vénás utat biztosítani Folytassa 30:2 arányban a mellkasi kompressziót és a lélegeztetést, amíg sikerül stabil légutat biztosítani. Utána folytassa a mellkasi kompressziókat megszakítás nélkül 2 percenként ellenőrizze a ritmust. Ha nem változik az EKG kép: Folytass a CPR-t: •
2 percenként ellenőrizze a ritmust
•
Adjon 1 mg adrenalint (iv.) 3-5 percenként (minden második körben)
•
Ha VFNT-t észlel, ugorjon a sokkolandó ritmusok oldalra
•
Ha az EKG-n rendezett elektromos aktivitást lát, keressen pulzust
•
Ha tapintható a pulzus, kezdje el a post resuscitatios ellátást
•
Ha nem tapintható pulzus folytassa a CPR-t
•
2 percenként ellenőrizze a ritmust
•
Adjon 1 mg adrenalint (iv.) 3-5 percenként (minden második körben)
67
Asystolia és lassú PEA ellátása (frekvencia < 60/perc) •
Kezdje el az újraélesztést (30:2)
•
Ellenőrizze az elektródákat – a mellkasi kompressziók megszakítása nélkül
•
Adjon 1 mg adrenalint (iv.), amint sikerült vénás utat biztosítani
•
Adjon 3 mg atropint (iv.) - EGYSZERI dózis
•
Folytassa 30:2 arányban a mellkasi kompressziót és a lélegeztetést, amíg sikerül stabil légutat biztosítani. Utána folytassa a mellkasi kompressziókat megszakítás nélkül
•
2 percenként ellenőrizze a ritmust
•
Ha VF/VT-t észlel, ugorjon az algoritmus sokkolandó oldalára
•
Adjon 1 mg adrenalint (iv.) 3-5 percenként (minden második körben)
Asystolia Elképzelhető, hogy az asystoliát vagus tónusfokozódás okozza. Ebben az esetben a folyamat visszafordítható olya gyógyszerek adásával, mely ezt az állapotot csökkenti. Ezért célszerű 3 mg Atropint (iv.) adni (ezzel a dózissal teljes blokádot érünk el) asystolia ill. 60/ perc alatti szívfrekvenciával járó PEA esetén. Asystolia diagnózisának felállítása előtt ellenőrizzük az EKG-n a P hullámok esetleges jelenlétét. P hullám asystolia esetén ugyanis a pacemaker kezelés hatásos lehet. Ugyanakkor kamrai asystolia kezelésében a pacemaker kezelés valószínűtlen, hogy eredményre vezet.
CPR alatt VF/VT ill. PEA/Asystolia kezelése alatt a hangsúly minden esetben a jól végzett mellkasi
kompresszión
és
(amennyiben
szükséges)
a
defibrilláláson,
a
keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok felismerésén és kezelésén (4H 4T), légút biztosításon és a vénás út biztosításán van. A mellkasi kompressziók és a lélegeztetés minősége meghatározza a sikeres túlélést. Ennek ellenére számos esetben nem megfelelő minőségben végezzük ezeket a tevékenységeket. A 30:2 arányban végzett CPR nagyon fárasztó tud lenni. Amint sikerült biztonságos légút nyitása, nem szükséges a lélegeztetés és a mellkasi kompresszió szinkronizálása, folyamatosan végezhetjük a kompressziókat.
68
A kifáradás elkerülése (és a mellkasi kompressziók minőségének romlása) végett cseréljük a mellkaskompressziót végző segélynyújtót 2 percenként.
Légút és lélegeztetés Az endotrachealis intubálás ugyan a légút biztosítás "gold standardja", de csak akkor szabad megkísérelni, ha a kellő gyakorlattal és képzettséggel rendelkezünk a kivitelezésében. Az
intubálási kísérlet
közben
nem
szükséges
a
mellkasi
kompressziók megszakítása (rövid időre való megszakítás szükséges lehet a hangrésen való áthatolás közben). Amennyiben az intubálás csak a mellkasi kompressziók megszakításával kivitelezhető, várjunk vele a spontán keringés visszatéréséig. Az intubálási kísérlet nem tarthat tovább, mint 30 másodperc! Amennyiben ennyi idő alatt nem sikerül behelyezni a tubust a tracheába, lélegeztessük át a beteget maszk-ballon eszközzel! Intubálás után ellenőrizzük a helyes tubus pozíciót és rögzítsük a tubust. Az intubálás után folytassuk a mellkasi kompressziót 100 I perces frekvenciával, s ne szakítsuk meg a folyamatos kompressziót a lélegeztetés miatt. Percenkét 10 mesterséges lélegeztetést alkalmazzunk. Fontos, hogy ne hyperventilláljuk a beteget. Figyeljünk a folyamatos mellkasi kompresszióra, hiszen a kompressziók rövid megszakítása is a coronaria perfusio drasztikus csökkenését jelenti. A kompressziók újrakezdésénél számítanunk kell arra, hogy a kívánt perfusios nyomást csak néhány másodperc múlva érjük el, ezért a megszakítás nélkül végzett mellkasi kompresszió minden esetben jobb átlagos coronaria perfusios nyomást jelent. Amennyiben nem áll rendelkezésre a tracheális intubációban gyakorlott és képzett ember, alternatív légútbiztosító eszközök használata elfogadott. Ezen eszközök a következőek: Combitube, LMA (Iaringeális maszk), ProSeal LMA, laringealis tubus (L T) /Lásd 6. fejezet/. Amennyiben ily módon sikerült légutat biztosítanunk, szintén szükségtelen a mellkasi kompressziók és a lélegeztetés szinkronizálása,
alkalmazzunk
kompressziókat! Amennyiben a
folyamatos, mellkasi
megszakítás
kompressziók
nélküli
mellkasi
közben
jelentős
levegő/oxigén szivárgást észlelünk az eszközöknél, szinkronizálni kell a mellkasi kompressziókat a lélegeztetésseI.
69
Vénás út Nyissunk vénás utat amennyiben ez még nem történt meg. Annak ellenére, hogy a gyógyszerszintek magasabbak és a keringésbe való bejutási idő alacsonyabb abban az esetben, ha a kívánt gyógyszert centrális vénába adjuk perifériás véna ellenében, a centrális vénás katéter behelyezése a mellkasi kompresszió megszakítását teszi szükségessé és számos potenciális komplikációval fenyeget. Perifériás véna biztosítása gyorsabb, egyszerűbb és veszélytelenebb. A perifériás vénába adott injekciót 20 ml folyadék adásának és a végtag 10-20 másodpercig tartó felemelésének kell követnie, hogy a gyógyszert a centrális keringésbe juttassuk. Alternatív gyógyszeradási utakat (pl. intraossealis vagy intratracheális) a 9. fejezetben tárgyaljuk.
A keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok A kerinngésmegállás hátterében álló, potenciálisan visszafordítható okok keresésére és elhárítására minden újraélesztés alkalmával gondolnunk kell. Az egyszerűség kedvéért ezeket az okokat két részre bontottuk - annak megfelelően, hogy a kezdőbetűjük T, vagy H betűvel keződik (4 H és 4 T). Részletesen a 13. fejezetben írunk ezekről az okokról. •
Hypoxia
•
Hypovolaemia
•
Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypocalcaemia, acidosis és más metabolikus eltérések
•
Hypothermia
•
Tenziós PTX
•
Tamponád (szív)
•
Toxikus hatások
•
Thromboembolia (ACS vagy tüdőembólia)
A négy 'H' Minimalizáljuk a hypoxia lehetőségét minden újraélesztésnél 100%-os oxigénnel történő lélegeztetésseI. Ellenőrizzük a mindkétoldali szimmetrikus mellkaskitérést és a légzési hangokat. A 6. fejezetben leírt technikákat alkalmazva ellenőrizzük az
70
intratracheális tubus korrekt pozícióját. A Hypovolaemia által okozott pulzus nélküli elektromos aktivitást általában súlyos vérzés, volumenveszteség okozza. Ezt általában trauma (13. fejezet), gastrointestinalis vérzés, vagy aorta aneursyma ruptura okozza. Azonnali folyadékpótlás és a vérzésforrás megtalálása és (sze. sebészi) ellátása szükséges. Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypocalcaemia, acidosis és más metabolikus eltérésekre laboreredmények ill. a beteg anamesise (pl. vesebetegség) hívhatja fel a figyelmet. A 12 elvezetéses EKG felvétel is informatív lehet. Iv. Calcium chlordie (magyarországon Ca-gluconate) adása indokolt hyperkalaemia, hypocalcaemia és Ca csatorna blokkoló mérgezés esetén. Gyanakodjunk
hypothermiára
minden
fulladásos
esetnél
(13.
fejezet);
bizonyosodjunk meg arról, hogy a hőmérőnk alkalmas az alacsony hőmérséklet mérésére.
A négy 'T' Tenziós PTX közvetlenűl okozhat PEA-t, gondoljuk erre centrális vénás kanül behelyezés után. A diagnózis felállítása klinikai tünetek alapján történik. Gyors percutan
decompressio
után
mellkasi
drain
behelyezése
szükséges.
A
szívtamponád diagnózisának felállítása nehéz, hiszen a kitágult nyaki vénák állapota és hypotensio nem megítélhető keringésmegállás alatt. Az áthatoló mellkasi trauma utáni keringésmegállásokban gondolnunk kell szívtamponád jelenlétére pericariocentesis és nyílt szívmasszás megfontolandó ebben a helyzetben (lásd. 13. fejezet) Konkrét anamnézis hiányában a toxicus hatás (akár véletlen, akár szándékos mérgezés) feltételezése nem feltétlen könnyű feladat, de a későbbi laboratóriumi vizsgálatok segíthetnek a diagnózis felállításában (13. fejezet). Amennyiben elérhető, célszerű a megfelelő anitdótumok használata, de leggyakrabban a supportiv therapia a megfelelő kezelés. A thromboemboliás folyamatok gyakori manifesztációja a masszív tüdőembólia. Amennyiben ezt a folyamatot feltételezzük a keringésmegállás hátterében, thrombolyticus gyógyszer adása megfontolandó.
71
Élet jelenségek Élet jelenségek (pl. rendszeres légvétel, mozgás) ill. keringéssei kompatibilis monitor jel (pl. EKG, ETC02, artériás vérnyomás) észlelhető, azonnal szakítsuk meg az újraélesztést és ellenőrizzük a monitort. Amennyiben keringés kompatibilis rendezett ritmust észlelünk, ellenőrizzük a pulzust. Amennyiben tapintható pulzust észlünk, folytassuk a post resuscitatios kezelést és/vagy kezeljük a peri-arrest arrhythmiákat amennyiben az szükséges. Ha nem észlelünk pulzust, folytassuk az újraélesztést.
A resuscitatios team A hagyományos resuscitatios team kizárólag a tényleges keringésmegállások esetén avatkozik be. Léteznek azonban olyan sürgősségi teamek, melyek feladata a keringésmegállás fázisa előtt, az un. "veszélyeztetett" betegek csoportjának felismerése és kezelése (lásd 2. fejezet). A csapat összetétele ellátóhelyenként változhat. Célszerű azonban, ha minden újraélesztési kompetencia megtalál ható a csapat tagjai között: légútbiztosítás (intubáció is), iv. kanülálás (centrális véna biztosítás is), defibrillálás és kardioverzió, gyógyszeradás, magasszintű beavatkozások (pl. pericardicentesis, PM kezelés) és a post resuscitatios ismeretek. A csapat vezetőjét az újraélesztés megkezédse elött ki kell jelölni. A csapatvezető mély ALS ismeretekkel kell, hogy rendelkezzen általában orvos végzettségű. A vezető feladata és felelőssége az újraélesztés koordinációja és vezetése. Ö felel a beteg és a csapat tagok biztonságáért (defibrillálás),
és
az
újraélesztési
kísérlet
utáni
dokumentációért
és
a
hozzátartozókkal és más egészségügyi dolgozókkal való kommunikációért. A csapatvezető: •
Az újraélesztés előtt tegye nyilvánvalóvá, hogy ő a vezető, kövesse az újraélesztés irányelveket, eltérés esetén indokolja meg az eltérést a standard protokolltól.
•
Tartson fenn nyugodt és pozitív légkört; bátorítsa és segítse a csapat tagjait.
•
Gyors és biztonságos, magabiztos döntéseket hozzon; ha bizonytalan, konzultáljon a csapat többi tagjával, s ezek után adjon határozott utasításokat.
•
Amennyiben szükséges, hívjon tapasztalt kollégát segítségül.
•
Amennyiben lehetséges, hagyja érvényesülni a team tagjait a saját kompetenicáikon belül.
•
Ossza ki a konkrét feladatokat a team tagjai között. 72
•
Ezzel elkerülhető, hogy többen (vagy senki) próbálja meg ugyanazt a feladatot elvégezni.
•
Adjon jól érthető, pontos utasításokat.
•
Gondolkozzon előre, s tájékoztassa a csapatot a terveiről.
•
Legyen realisztikus, de ne kritikus.
•
Lehetőség szerint közvetlenül ne folyjék bele az újraélesztésbe, "kívülről" írányítsa az újraélesztési kísérletet.
•
Az újraélesztési kísérlet végén köszönje meg a team munkáját, s figyeljen a csapattagok és a hozzátartozók pszichés vezetésére.
•
Pontosan vezesse a szükséges dokumentációt.
Az újraélesztési team tagjai: •
Amint lehetséges válasszanak/jelöljenek ki egy vezetőt
•
Kövesse a vezető utasításait
•
Amennyiben szükséges, tegyen javaslatokat a csapat vezetőjének
•
Tisztán és érthetően adja tovább az információt, de ne emelje fel a hangját
•
Ahol lehetséges, dolgozzon önállóan a guideline szerint
•
Kérdezzen, ha bizonytalan
•
Jelezze az elvégzett feladatot és szükséges információkat a team vezetőjének
•
Támogassa a csapat vezetőjét. Ajánlja fel a segítségét ha szükséges.
73
Összefoglalás Az ALS algoritmus keretet ad az egységes személétű felnőtt újraélesztéshez. A konkrét kezelési módot az iniciális ritmus dőnti el - sokkolandó ill. nem sokkolandó ritmusokat külőnbőztetünk meg. Amennyiben lehetséges, biztosítsunk magas szintű légutat, mely lehetővé teszi a folyamatos mellkasi kompressziókvégzését. A folyamatos, jó minőségű mellkasi kompressziók és a lélegeztetés meghatározza a kimenetelt. Próbálkozzunk a keringésmegállás hátterében álló reverzibilis okok megtalálásával és kezelésével. Az újraélesztési team vezetőjének fontos feladata a csapat vezetése.
Ajánlott irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Defibrillation. 2005
74
6. fejezet Légútbiztosítás és lélegeztetés Feladatok Megtanulni a •
légúti elzáródás okait és felismerését;
•
az újraélesztés elkezdésekor alkalmazható légútbiztosítási technikákat;
•
a légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközöket;
•
a lélegeztetést egyszerű eszközökkel.
1. RÉSZ Alapszintű légútbiztosítás és lélegeztetés Bevezetés Keringésmegállást elszenvedett betegeknél gyakran légúti elzáródás (obstrukció) is észlelhető, ami általában az eszméletvesztés következtében alakul ki, de sokszor maga a légúti elzáródás a keringésmegállás oka. Ennek gyors felismerése, a légutak felszabadítása és a lélegeztetés életmentő lehet. Csak így előzhető meg az agy és más életfontos szervek másodiagos hypoxiás károsodása. A megfelelő keringést biztosító szívműködés helyreállításának alapvető feltétele a kielégítő oxygénellátás.
A légúti elzáródás okai A légúti elézáródás lehet részleges vagy teljes, az orr és száj magasságától egészen a bronchusokig a légutak bármely szintjén bekövetkezhet. Eszméletlen betegnél az obstrukció leggyakrabban a garat szintjében következik be. Korábban úgy vélték, hogy a nyelv izomtónusának csökkenése miatt hátracsúszik, egészen a hátsó garatfalig,
ami
elzáródást
okoz.
Az
általános
anesztézia
mellett
végzett
vizsgálatokból kiderült, hogy az elzáródás a lágyszájpad és a gégefedő (epiglottis) szintjében alakul ki, és nem a nyelv hátraesése okozza. Emellett idegentest, valamint regurgitáció vagy sérülés kapcsán a garatban felgyülemlő vér és gyomortartalom is elzárhatja a légutakat. Égés, gyulladásos folyamat, anaphylaxia kapcsán kialakuló oedema a gégebemenet szintjében okoz elzáródását. Gégegörcs (larygospasmus) alakulhat ki felső légúti - mechanikus ingerlés, vagy valamilyen idegentest irritáló hatása következtében. Ritkábban, de előfordul, hogy légúti elzáródás a gége alatti 75
szakaszon következik be. Nagy mennyiségű légúti váladék, nyálkahártya-oedema, bronchospasmus, tüdőoedema, vagy gyomortartalom aspirációja állhat a háttérben.
A légúti elzáródás felismerése Leghatékonyabb a "nézd, hallgasd, érezd" módszer. •
NÉZD a mellkas és a has mozgását
•
HALLGASD és ÉREZD a levegő áramlását a beteg szájánál és orránál
Részleges légúti elzáródásnál általában a belégzés nehezített és szokatlan hangok hallhatók. Belégzéskor hallható sípolás (stridor) gégeszintű, vagy afölötti elzáródást jelez. Megnyúlt (spasztikus) kilégzés alsó légúti obstrukcióra utal, amely úgy keletkezik, hogy a kisebb légutak összeesnek, így a kiáramló levegő előtt akadályt képeznek. Gurgulázás: cseppfolyós vagy tapadós, sűrű folyadék jelenlétére utal a felső légutakban Horkolás: a nyelv vagy a lágyszájpad elzárja a garatot. Búgás: laryngospazmus vagy obstrukció esetén hallható. Ha teljes a légúti elzáródás, és a beteg légvételi kísérletet tesz, akkor "frusztrán légzőmozgás" ("libikóka-légzés") látható. Normál légzésnél a has a mellkassal együtt szinkronban mozog: a rekeszizom a hasat kifelé nyomja, miközben a mellkasfal megemelkedik. Ezzel szemben "frusztrán légzőmozgás" ("libikóka-légzés") esetén belégzési fázisban a mellkas besüpped és a has előemelkedik, ki légzési fázisban pedig az ellenkezője játszódik le. A légzési segédizmok (nyak és vállöv izmai) is működnek, hogy elősegítsék a mellkas kellő kitérését. Bordaközi behúzódások láthatók, a légcső megfeszül. Vizsgáljuk meg alaposan a nyakat, mellkast és hasat, hogy biztosan megkülönböztessük a frusztrán légzőmozgásokat a normálistóI. Figyeljük meg a légzési hangokat is: normállégzésnél a levegő halkan áramlik, míg teljes légúti elzáródásnál légáramlás nem érezhető és hallható. A hangos légzés hallatán felmerül a részleges légúti elzáródás. Amennyiben pár percen bell nem sikerül átjárható légutat és megfelelő lélegeztetést biztosítani, akkor az agy és más életfontos szervek károsodása és keringésmegállás következik be. Amikor csak lehetséges, magas koncentrációjú oxigén adása javasolt addig is, amíg a légutak szabaddá tétele folyik. Amint a légutak szabaddá váltak, a vér oxigén szarurációja gyorsabban fog emelkedni, ha a belélegzett levegő oxigén tartalma magasabb.
76
Légcsőmetszés utáni állapot és állandó stomával (trachea-sipoly) élő személyek Légcsőmetszésen átesett vagy állandó stomával élő személyeknél (általában laryngectomia után) légúti elzáródás nem a garatban keletkezik, hanem a tracheatubus vagy a stoma eltömeszelődése okozza. Ilyenkor távolítsuk el a dugót a sipolynyílásból vagy a tubusból. Ha kell, vegyük ki a tracheatubust is, amennyiben lehetőség van rá, cseréljük ki újra. Adjunk oxigént, és ha lélegeztetés is szükséges, akkor a sipolynyíláson vagy a tracheatubuson keresztül lélegeztessünk, ne a szájon át.
A légútbiztosítás alapszintű módszerei Amint a légúti elzáródást felismerjük, igyekezzünk azonnal megszüntetni és a légutak átjárhatóságukat biztosítani. A három műfogás alkalmazásával felszabadíhatók a légutak: •
A fej hátraszegése
•
Az áll megemelése
•
Az állkapocs kiemelése
A fej hátraszegése és az áll megemelése Egyik kezünket tegyük a beteg homlokára és óvatosan hajtsuk hátra a fejét. Másik kézzel, az ujjbegyeket az áll csúcs alá helyezve finoman emeljük az állcsúcsot amíg a nyaki képletek kissé megfeszülnek.
Az állkapocs kiemelése: Ezzel az alternatív módszerrel az állkapcsot a garattól el tudjuk annyira távolítani, hogy megszűnjön a hátraesett nyelv által okozott elzáródás. Legjobb, ha a fej hátraszegésével kombináljuk. Állkapocs-kiemelés kivitelezése: •
Keressük fel az állkapocs-szögletet
•
Tegyük mutatóujjunkat az állkapocs-szöglet mögé, a középső-, gyűrűs-, és kisujjunkat az állkapocs szára mentén egymás mellé. Ujjainkat húzzuk fölfelé és nyomjuk előrefele, így megemelhetjük az állkapcsot 77
•
Hüvelykujjunkkal toljuk kissé előre az állcsúcsot, így kinyithatjuk a szájat
Ha az elzáródást a csökkent izomtónus miatt ellazult garatképletek okozzák, akkor a legtöbb esetben ezek az egyszerű műfogások célravezetők. Minden esetben ellenőrizzük a "nézd,hallgasd,érezd" módszerrel, hogy sikeresen alkalmaztuk-e a műfogást. Ha nem sikerült átjárható légutat biztosítani, keressük az obstrukció egyéb okait. Darabos, szemmel látható idegentestet ujjunkkal vegyük ki. EI kell távolítani a törött vagy kimozdult műfogsort is, de ha jól rögzül, akkor célszerű a helyén hagyni. így megmarad a száj kontúrja, ami segítségünkre lehet a lélegeztetés során, akár szájból-szájba, szájból-maszkba, vagy ballonnal-maszkkal végezzük.
Légútbiztosítás feltételezett nyaki gerinc sérülés esetén Ha a baleseti mechanizmus alapján (például magasból esés, fej-nyak régiót ért ütés, sekély vízbe ugrás után kimentett sérült) nyaki gerincsérülés feltételezhető, akkor újraélesztés alatt tartsuk a feji, nyaki, mellkas, törzs és ágyéki régiót természetes helyzetben.
Elméletileg
a
túlságosan
hátraszegett
fej
a
meglevő
sérülést
súlyosbíthatja, valamint gerincvelő sérülést okozhat, de ez valójában csak elmélet, és a valódi kockázat pontosan nem ismert. Ha nyaki gerincsérülés merül fel, légútbiztosítást az álkapocs'-kiemelés vagy áll-megemelés műfogásokkal végezzük, mialatt egy segítő a fejet és nyakat neutrális helyzetben stabilizálja (manual in-line stabilisation - MILS). Ha ezeket a műfogásokat alkalmaztuk, de ennek ellenére a légúti elzáródás továbbra is fennáll, óvatosan szegjük hátra egy kissé a fejet, amíg a légutak átjárhatóvá válnak. Életveszélyt jelentő légúti obstrukciónál elsődleges és legfontosabb feladat az átjárható légutak biztosítása, szemben az esetlegesen bekövetkező gerincvelői sérülés miatti aggodalommal és túlzott óvatossággal.
Légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközök Az alábbi egyszerű eszközök légútbiztosításhoz nagy segítséget jelenthetnek, és – különösen elhúzódó újraélesztésnél - nélkülözhetetlenek is. A fej és a nyak helyes pozicionálása alapvető a légutak átjárhatóságának fenntartásához. Eszméletlen betegnél az oro- és nasopharyngeális tubusok megakadályozzák a nyelv és a lágyszájpad hátraesését, de általában a fej hátraszegése és az állkapocs kiemelése is szükséges.
78
Oropharyngeális tubus Az oropharyngeális vagy Guedel-tubus egy meggörbített és ellapított műanyag cső, amit a szájnyílás felőli részénél megerősítettek, és úgy tervezték, hogy tökéletesen beilleszkedjen a nyelv és a kemény szájpad közé. Különböző, az újszülöttnek való mérettől, a felnőtt méretig elérhető. A megfelelő méret kiválasztásához az állkapocsszöglet és a metszőfog közöti távolság irányadó. Legelterjedtebb a 2-es, 3-as, 4-es méret a kisebb, az átlagos és nagyobb termetű felnőtteknek. Az eszköz helytelen behelyezése során a nyelvet hátrasodorhatja, így az obstrukció megszűntetése helyett azt súlyosbítja. Kellő gyakorlattal és a helyes módszerrel ez kiküszöbölhető. Csak mély eszméletlenség-esetén próbáljuk bevezetni, ugyanis ha a garat- és gégereflexek megtartottak, akkor hányás, laryngospazmus léphet föl. Oropharyngeális tubus bevezetésének technikája •
Nyissuk ki a beteg száját, és győződjünk meg arról, hogy nincs a szájüregben olyan idegentest, amelyet mélyebbre sodorhatnánk. Ha van, vegyük ki vagy szívjuk le a garatot.
•
Fordított helyzetben vezessük be a tubust a kemény- és lágy szájpad határáig, majd 180 fokban forgassuk el. Ezután toljuk tovább az eszközt a garatig.
Ez
a
"fordított"
technika
minimálisra
csökkenti
a
nyelv
hátrasodrásának esélyét. Ha a beteg öklendezni vagy erőlködni kezd, távolítsuk el a tubust. Ha a légút átjárhatóvá vált, a tubus megerősített vége a fogsorok közé (fogatlan beteg nél a fogsornak megfelelő helyre) illeszkedik, akkor helyesen vezettük be az eszközt. A tubus behelyezése után a fej hátraszegés - áll megemelés, vagy az állkapocs kiemelése műfogásokkal ellenőrizzük a légutak átjárhatóságát és a beteg légzését a "nézd-hallgasd-érezd" megközelítéssel. Nyaki gerinc sérülés gyanújakor a nyak és a fej immobilizációja szükséges. A tubuson keresztül vékony, hajlékony leszívókatéter bevezethető. Nasopharyngeális tubus Lágy, hajlékony műanyagból vagy gumiból készül, egyik vége tölcsérszerűen kiszélesedik, a másik ferdén levágott. Kevésbé mélyeszméletlenségnél a beteg jobban tolerálja, mint az oropharyngeális tubust. Alkalmazása életmentő lehet
79
összeszorított fogsornál, szájzár, valamint a száj, az arc sérülése esetén. Koponyaalapi törésnél elképzelhető, hogy a nasopharyngeális tubus bevezetéskor a koponyaűrbe jut, de ez nagyon ritkán fordul elő. Ezért ismert vagy feltételezett koponya-alapi törésnél oropharyngeális tubus javasolt, azonban ha ez nem kivitelezhető és légúti obstrukció áll fenn, akkor az óvatosan, körültekintően behelyezett nasopharyngeális tubus életmentő lehet (a nyereség jóval nagyobb, mint a kockázat). A tubusok méretét belső átmérőjük szerint milliméterben adják meg, hosszuk a vastagsággal együtt növekszik. A méret kiválasztásánál a hagyományos, elterjedt módszer nem feltétlen célravezető (a beteg kisujjához vagy orrnyílásához mért, azzal megegyező átmérőjű tubus), ugyanis a légutak átmérője ettől eltérhet, anatómiája nem becsülhető így. Felnőttek számára megfelelő a 6-7 mm átmérőjű eszköz. Bevezetéskor sérülhet az orrnyálkahártya, az esetek 30%-ában vérzés is jelentkezik. Túl hosszú tubus a garat- és gége-védekező reflexeket válthat ki, hányás laryngospazmus léphet fel. Nasopharyngeális tubus bevezetésének technikája •
vizsgáljuk meg a jobb orrnyílás átjárhatóságát
•
Egyes
tubusok
végénél
egy
biztosítótű
átszórása
is
javasolt,
ez
megakadályozza, hogy az egész eszköz mélyre becsússzon az orrnyíláson keresztül •
Kenjük be alaposan az orrjáratot síkosító anyaggal
•
Az orrnyíláson át függőlegesen illesszük be a tubus levágott végét (az orrjárat alapjával párhuzamosan), majd sodró mozdulatokkal vezessük be az eszközt. A tubust a görbülete a megfelelő irányba (a beteg lábai felé) fogja terelni. Ha ellenállásba ütközünk, vegyük ki a tubust és próbálkozzunk a bal orrjáraton keresztül.
•
Bevezetés után a fej hátraszegés - áll megemelés, vagy az állkapocs kiemelése műfogásokkal ellenőrizzük a légutak átjárhatóságát és a beteg légzését a "nézd-hallgasd-érezd" megközelítéssel. Nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén a nyak és a fej immobilizációja szükséges.
Oxigén Mindig adjunk oxigént, ha elérhető! A különféle Venturi-maszkokkal 24-60%-os
80
belégzési oxigénkoncentráció érhető el. Kellően magas O2-áramáls mellett egy hagyományos arcmaszkkal 50%-os oxigénkoncentráció biztosítható. Kezdetben az oxigént adagoljuk a lehető legmagasabb koncentrációban. 85%-os O2-koncentráció biztosítható, ha oxigén-tartállyal ellátott nem visszalégző maszkot használunk, 10-15 I/perc
gázáramlás
mellett.
Ahhoz,
hogy
megfelelő
mennyiségű
oxigént
adagolhassunk, pulzoximéterrel monitoroznunk kell az O2-szaturációt (SpO2), vagy vérgáz-analízist kell végezni.
A légutak leszívása A
felső
légutakban
felgyülemlett
szekrétumok
(vér,
nyál,
gyomortartalom)
eltávolításához használjunk nagy átmérőjű merev szívót (Yankauer). A leszívást óvatosan
végezzük,
ha
a
beteg
garatreflexe
megtartott,
ugyanis
hányást
provokálhatunk. Vékony átmérőjű, hajlékony katéter használható, ha a szájnyitás korlátozott. Ez utóbbi leszívókatéterek az oro- vagy nasopharyngeális tubuson keresztül is bevezethetők.
Lélegeztetés Minél hamarabb kezdjünk mesterséges lélegeztetést nem kielégítő vagy teljesen hiányzó spontán légzés észlelésekor. A kilégzett levegővel történő lélegeztetés (mesterséges lélegeztetés) bizonyítottan hatásos, de a segélynyújtó által kilégzett levegő oxygénkoncentrációja csak 16-17%. Ezért amint lehet, oxigénnel dúsított levegővel lélegeztessünk. A szájból-szájba lélegeztetés kétségtelen előnye, hogy nem igényel semmiféle segédeszközt, azonban visszataszító lehet, főleg ha vér vagy hányadék van a beteg szájüregében. Emellett a segélynyújtónak érzelmi problémát jelethet a számára teljesen idegen beteggel való, meglehetősen szoros kontaktus is. Csak néhány, egymástól elszigetelt egyedi esetben számoltak be arról, hogy a segélynyújtó újraélesztés során a betegtől fertőzést kapott el, például tuberculosist, heveny súlyos légzőszervi megbetegedést (severe acute respiratory distress syndrome - SARS). HIV átvitelét újraélesztés kapcsán eddig sohasem közölték. A fenti problémák
orvoslására
egyszerű
eszközöket
fejlesztettek
ki,
amelyek
meggátolják a közvetlen személyes kontaktust, valamint csökkenthetik a beteg és a segélynyújtó közötti fertőzés-átvitel esélyét is. Széles körben elterjedt a zsebben hordható újraélesztő-maszk (zseb-maszk, pocket mask). Ez egy hagyományos
81
aneszteziológiai maszkhoz hasonlít, és szájból-maszkba lehet vele lélegeztetni. Egy egyenirányító szelep van beépítve, ami elvezeti a beteg által kilégzett levegőt a segélynyújtó légutai elől. A maszk átlátszó, így a vérzés, hányás könnyen észrevehető. Egyes eszközökön O2 dúsításhoz külön csatlakozó is található, de ha az általunk használt maszkon ilyen nincs, akkor is tudunk kiegészítő oxigént adagolni. Ekkor az oxigén-szonda végét a maszk alá helyezzük, és fontos, hogy a maszkot megfelelően rögzítsük. Ezért a jó tömítés érdekében a két kezes technika ajánlott. Maszkos lélegeztetésnél, ha belégzési térfogat túl nagy vagy a belégzési áramlás túl magas, akkor a légúti nyomás megnövekedik. Ez a gyomor felfúvódását eredményezi, aminek következtében megnő a regurgitáció és az aspiráció kockázata. Másrészt a felfújt gyomor csökkenti a tüdő compliace-t, és a lélegeztetést megnehezíti. Az eddigieken kívül tovább növeli a gyomor felfúvódásának veszélyét: •
A fej és nyak helytelen pozicionálása, amivel nem biztosíthatók az átjárható légutak
•
Az alsó oesophagus-sphincter tónusának csökkenése (keringésmegállásnál mindig előfordul)
•
Magas belégzési nyomás
Ha kilégzett levegővel lélegeztetünk, akkor azt nagy légzési térfogatokkal (10ml/ttkg) kell végeznünk. Oxigéndúsítást alkalmazva kis légzési térfogattal (6-7 ml/ttkg, kb. 400-600 ml) is megfelelő oxigenizációt és ventillációt (szén-dioxid eliminációt) biztosíthatunk, emellett csökken a gyomor felfúvódásának veszélye. Ha a belégzési áramlás túl alacsony, akkor a befúvás időtartama megnyúlik, és ez a mellkas-kompressziókra fordítható idő csökkenését vonja maga után. Ezért a befúvás ideje nagyjából 1 másodperc legyen, ezalatt akkora térfogatot fújjunk be, hogy jól látható mellkaskitérést érjünk el. így amellett, hogy a kellő légzési térfogatot biztosítjuk, a gyomorfújás veszélye is csökken, és elegendő idő marad a mellkas-kompressziókra. Újraélesztés alatt, ha a beteg nincs intubálva, 30 kompresszió után 2 befúvást végezzünk el. A szájból-maszkba lélegeztetés technikája •
Fektessük hátára a beteget, fejét pozícionáljuk ("sniffing position"). Ez azt 82
jelenti, hogya nyakát kissé hajtsuk előre, a fejét szegjük hátra úgy, mintha egy párnán feküdne. •
Helyezzük a maszkot a beteg arcára mindkét hüvelykujjunk segítségével
•
A többi ujjunkat tegyük az áll kapocs-szöglet mögé (áll kapocs-kiemelés) és állkapcsát nyomjuk alulról a maszkhoz. Ezzel egyidejűleg hüvelykujjainkkal szorítsuk a maszkot a beteg arcára úgy, hogy jól tömítsen.
•
Fújjuk be a levegőt abelégzőszelepen és figyeljük a mellkas emelkedését
•
Befúvás után figyeljük a mellkas visszatérését az eredeti helyzetbe
•
Ha az arc és a maszk között szökik a levegő, akkor szorítsuk a maszkot erősebben a beteg arcához, változtassunk ujjaink helyzetén, vagy emeljük ki jobban az állkapcsot
•
Ha oxygén elérhető, csatlakoztassuk és 10 I/perc áramlással adagoljuk
Öntelődő ballon Az
öntelődő
(Ruben-)
ballon
csatlakoztatható
arcmaszkhoz,
endotracheális
tubushoz, és valamennyi alternatív légútbiztosításnál használt eszközhöz, mint például
laryngealis
maszkohoz
(LMA)
vagy
kombitubushoz.
A
ballon
összenyomásakor a benne lévő levegő a beteg tüdejébe áramlik. Felengedéskor egy egyenirányító szelep a kilégzett levegőt a külvilágba juttatja, mialatt a másik végén elhelyezett szelepen keresztül automatikusan újratelődik. Öntelődő ballonnal, O2dúsítás nélkül légköri levegővel (21 % oxygén) lélegeztethetünk. Ha a ballonnak az erre a célra kialakított részéhez 5-6 I/perc áramlással oxigént csatlakoztatunk, akkor az oxigénkoncentráció 45%-ra emelhető. Reservoire-rendszer használatával, 10 I/perc áramlás mellett 85%-os belégzési 02-koncentráció érhető el: felengedéskor a folyamatosan áramló és a reservoire-ban felgyűlt oxigén együttesen tölti meg a ballont. Ballonos-maszkos lélegeztetésnél magas oxigénkoncentráció biztosítható, azonban alkalmazása kellő gyakorlati jártasságot igényel, főleg akkor, ha valaki önállóan, külső segítség nélkül használja. Ugyanis nehéz egyik kézzel az arc és maszk közötti jó tömítést fenntartani valamint a légutak átjárhatóságát biztosítani, miközben másik kézzel a ballont tartjuk és összenyomjuk. Nagyobb szivárgás hypoventillációt eredményez, ha pedig a légutak nem átjárhatók, akkor a befújt levegő a gyomorba jut. így romlik a lélegeztetés hatásfoka és nő a regurgitáció, az aspiráció veszélye. Természetesnek tekinthető, hogy ennek
83
ellensúlyozására hajlamosak vagyunk a ballont erősebben összenyomni, azonban így a légúti nyomás megemelkedik és még több levegőt fújhatunk a gyomorba. Egyes ballonokon áramlás-korlátozó szelep található, ami a légúti csúcsnyomást szabályozza azért, hogy kisebb legyen a gyomor felfújásának esélye. A gyomor felfújásának kockázata tovább csökkenthető cricoid-nyomás (Sellick-manőver) alkalmazásával, de ez képzett segítőt igényel. Ha helytelenül végezzük, csak nehezíti a lélegeztetést. Ballonos - maszkos lélegeztetésnél a kétszemélyes módszer javasolt. Egyikük két kézzel rögzíti a maszkot és előemeli az állkapcsot, másikuk pedig lélegeztet a ballonnal. Így jobb illeszkedés, és hatékonyabb, biztonságosabb lélegeztetés valósítható meg.
Összefoglalás •
A légútbiztosítás és lélegeztetés az újraélesztés fontos eleme
•
A legtöbb esetben átjárható légutak biztosíthatók egyszerű műfogásokkal, segédeszközök alkalmazásával, vagy akár nélkülük is
•
Minden betegnek adjunk oxygént magas áramlással, amíg nem tudjuk, hogy milyen az arteriás oxygén-szaturáció
84
2. RÉSZ: Az alternatív légútbiztosítás eszközei Feladatok Megtanulni: A laryngeális maszk (LMA) és az egyéb, újraélesztés kapcsán alternatív légútbiztosításhoz használható supraglottikus eszközök szerepét
Bevezetés A hatékony ballonos-maszkos lélegeztetéshez megfelelő készség és gyakorlati tapasztalat szükséges. Kellő gyakorlat hiányában valószínűbb, hogy a lélegeztetés hatástalan lesz, a gyomor felfúvódik, aminek regurgitáció és aspiráció lehet a veszélyes következménye. Laryngeális maszk és más, alternatív légútbiztosításhoz használható eszközök segítségével hatékonyabban lélegeztethetünk, mint ballonnalmaszkkal és csökkenthető a gyomor felfújásának kockázata. Ezek a segédeszközök a légutaknak a gége feletti (supraglottikus) részébe vezethetők be. Kellő gyakorlat és tapasztalat hiányában megengedhetetlenül magas az intubációs kísérletekkel kapcsolatos szövődmények aránya. A fel nem ismert, nyelőcsőbe történt intubálásnak végzetes következményei lehetnek. A túl hosszadalmas próbálkozás pedig ártalmas, ugyanis ezalatt a mellkas-kompresszió szünetel, így a koronária- és agyi perfúzió is vészesen lecsökken. Az alternatív légúti eszközök jól használhatók akkor is, ha az intubációs kísérlet sikertelen vagy nincs intubációban járatos szakember. Újraélesztéssel összefüggésben alkalmazható alternatív légútbiztosítási módszerrel kapcsolatban eddig még csak a laryngealis maszkkal, a kombitubussal és a laryngealis tubussal készült felmérés. Egyik tanulmányban sem volt elegendő adat annak megállapításához, hogy az alternatív eszközök használata mennyiben befolyásolja a túlélést. A kutatások általában az alternatív légútbizosítás és ezekkel az eszközökkel történő lélegeztetés sikerességi arányait vizsgálták. Egyetlen adat sem támasztja azt alá, hogy keringésmegállásnál valamelyik légútbiztosítási technika előnyösebb lenne a többivel szemben. Az adott helyzet és a segélynyújtó szaktudása dönti el, hogy melyik a legjobb módszer.
85
Laryngealis maszk (Iaryngeal mask airway - LMA) A laryngeális maszk egy nagy átmérőjű cső, ami felfújható ellipszis alakú mandzsettában (cuff) végződik. Ezt úgy képezték ki, hogy a gégebemenetre szorosan illeszkedjen. Az 1980-as évek közepén vezették be az aneszteziológiai gyakorlatba, megbízható és biztonságos eszköznek bizonyult. Viszonylag kevés gyakorlattal is egyszerűen és sikerrel alkalmazható. Hatásosabb és egyszerűbb is ezzel lélegeztetni, mint ballonnal-maszkkal: elkerülhető, hogy magas belégzési nyomást (>20. H2Ocm) hozzunk létre, és a gyomor felfújásának lehetősége is minimálisra csökkenthető. Ha nem jelent késlekedést, akkor a ballonos-maszkos lélegeztetés helyett az LMA a választandó módszer, ugyanis így kisebb a gyomor felfújásának és a regurgitációnak rizikója. LMA mellett gyomortartalom-aspiráció ritkán fordul elő, de ez teljesen mégsem védhető ki. Úgy tűnik, hogy a laryngealis maszk inkább a garattartalom aspirációjától óvja az alsó légutakat. Mivel az LMA behelyezéséhez nem szükséges a fej és a nyak nagymértékű mozgatása, nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén ez a választandó légútbiztosítási módszer. Felmérések
szerint,
újraélesztésnél
sikerrel
alkalmazzák
a
nővérek,
a
mentőszemélyzet, az orvosok egyaránt. Csakúgy, mint intubációnál, az LMA is mély eszméletlenség esetén használható. Óriási segítséget jelenthet, még intubálásban járatos segélynújtóknak is akkor, ha az intubációs kísérlet sikertelen és a beteget ballonnal-maszkkal lélegeztetni lehetetlen ("nem lélegeztethető - nem intubálható" esetek). A hagyományos LMA (LMA Classic™) kb. 40-szer újrasterilizálható, de egyszerhasználatos eszköz is van forgalomban. Ez utóbbi különösen hasznos a prehospitális
ellátásban.
Néhány
egyszerhasználatos
LMA
megjelenésében,
anyagában valamint alkalmazásának egyes lépéseiben eltérhet a hagyományos maszktóI. A laryngealis maszk bevezetésének technikája •
Válasszuk ki a betegnek való méretet és engedjük le teljesen a mandzsettát. Az 5-ös méretű megfelelő egy átlagos növésű férfi betegnek, a 4-es méretű a nőbetegeknek. Kenjük be síkosítóval a mandzsetta külső felszínét (amelyik nem érintkezik a gégével).
•
Kissé hajtsuk előre a beteg nyakát, fejét szegjük hátra (nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén a fejet és a nyakat próbáljuk neutrális helyzetben rögzíteni).
•
Fogjuk kézbe a maszkot úgy, mintha egy tollat tartanánk és a mandzsettás 86
végét helyezzük a beteg szájába. A mandzsetta hegyét a felső metszőfogak mögé vezetve, külső felszínét a keményszájpadhoz nyomva toljuk be az eszközt a hátsó garatfalig. Majd nyomjuk hátrafelé és lefelé amíg ellenállásba nem ütközünk; ekkor eszközünk a hypopharynxba jutott. Ha van segítségünk, emelje ki az állkapcsot amikor az LMA-t a beteg szájába tettük. így a garatban nagyobb hely keletkezik, ez megkönnyíti a bevezetést. •
Fújjuk fel levegővel a mandzsettát (40ml-t az 5-ös méretűbe, 30ml-t a 4-es méretűbe), vagy fújjuk fel 60 cmH20 nyomással. A maszk, ha megfelelő pozícióban van, a mandzsetta felfújásakor 1-2 cm-rel kijjebb csúszik. A mandzsetta ekkor veszi fel végleges helyzetét, egyúttal a gégét is kissé előre nyomja.
•
Amennyiben 30 másodpercen belül az LMA-t nem sikerül bevezetni, a beteget az ismételt próbálkozás előtt át kell lélegeztetni, akár zsebmaszkkal akár ballonnal-maszkkal.
•
Bevezetés után alapvető az átjárható légutak és a lélegeztetés vizsgálata: befúvás alatt hallgassuk meg a légzési hangokat a mellkas fölött, és figyeljük a kétoldali mellkasi kitérést. Ha a levegő hangosan és nagymértékben szökik, akkor az LMA feltehetően nincs a megfelelő pozícióban. Kielégítő mellkasi kitérés esetén a kisebb mértékű szivárgás megengedhető.
•
Helyezzünk harapásgátlót a tubus mellé. A maszkot kiköthetjük, vagy rögzíthetjük ragasztócsíkkal.
A laryngealis maszk korlátai •
Magas légúti ellenállás, csökkent tüdőtágulékonyság esetén (tüdőoedema, bronchospazmus, chronicus obstruktív tüdőbetegségek) a cuff mellett jelentős szivárgás lehet, ami hipoventilációt okoz. Az elszökött levegő általában a szájon át távozik, de a gyomorba is juthat.
•
Nincs
adatunk
arra
vonatkozólag,
hogy
LMA-n
keresztül
megfelelő
lélegeztetést lehet-e végezni mellkas kompressziók megszakítása nélkül. A folyamatos mellkas kompressziók valószínűleg gázszivárgáshoz vezetnek a LMA cuffjából a lélegeztetés alatt. Kezdetben alkalmazzunk folyamatos mellkas kompressziót, de ezt szakítsuk meg, ha levegőszivárgást vagy hipoventilációt észlelünk. •
Elméletileg van rizikója a gyomortartalom aspiratójának, mert a LMA nem tölti 87
ki a gégét úgy, mint egy tubus, de ez a szövődmény a klinikumban nem dokumentált. •
A nem elég mélyen eszméletlen beteg a tubus behelyezésére köhögéssel, erőlködéssel,
laryngospazmussal
reagálhat.
Keringésmegállás
esetén
természetesen ez nem áll fenn. •
Amennyiben nem sikerül megfelelő légutat biztosítani, a cuff leeresztése után a tubust ki kell húzni, az újabb, korrekt technikával végzett próbálkozás előtt a fej-nyak pozicionálása szükséges.
•
Ritkán előfordulhat légúti elzáródás az epiglottisnak a gégebemenetbe nyomásával, ekkor a tubust ki kell venni, és újra próbálkozni.
Az LMA használatában való jártasság megszerzése betegeken végzett gyakorlatot igényel, ennek megfelelően gyakorlott szakember (pl. aneszteziológus) felügyelete mellett kell történnie ProSeal LMA A ProSeal LMA az eredeti LMA módosított változata. Van egy hátsó mandzsettája is és egy gyomorszondája. Az eszközt széles körben tanulmányozták altatott betegeken, de nem készült tanulmánya CPR alatti használatáról. Van néhány tulajdonsága, ami elméletileg alkalmasabbá teheti a CPR alatti használatra, mint az eredeti LMA - jobb tömítés a gégében, ami nagyobb légúti nyomásokkal való lélegeztetést tesz lehetővé ( általában 35-40 vízcm-ig ), a gyomorszondának kialakított nyíláson keresztül lehetővé válik a regurgitált folyékony gyomortartalom leszívás a az oesophagus felső részéből, valamint a gyomorszondát levezetve megtörténhet a gyomor kiürítése, ezeken kívül az eszköz harapásgátlóval van ellátva. A magasabb légúti nyomás, amit a ProSeal-lel elérhetünk elegendő légzési térfogatot biztosíthat a mellkas kompressziók megszakítása nélkül is. A ProSeal hátrányai, amik megnehezítik alkalmazását a CPR alatt, hogy nehezebb bevezetni, mint az eredeti LMA-t, nincs egyszerhasználatos formában, relatíve drága, és a szilárd gyomortartalom elzárhatja a gyomorszondát. Még várjuk az adatokat a CPR alatti használatáról.
Egyéb légútbiztosító eszközök A kombitubus
88
A kombitubus egy kétlumenű tubus, amit vakon kell bevezetni a nyelv fölött a garatba. Ezen keresztül a beteget lélegeztetni lehet, akár az oesophagusba, akár a tracheába került az eszköz. A tracheális lumen vége nyitott, az oesophageális lumen vége zárt, de több kisebb oldalnyílás található rajta a két cuff között. Van egy disztális kisebb mandzsetta és egy proximális nagyobb mandzsetta, amit a garatban kell felfújni. Vakon bevezetve az esetek 95 %-ában a tubus az oesophagusba kerül és a beteget az oesophageális lumen oldalnyílásain keresztül tudjuk lélegeztetni, melyek a gége magasságában, ill. fölötte helyezkednek el. A levegő nem tud lejutni a gyomorba, mivel az oesophageális lumen vége zárt és a distalis mandzsetta közvetlenül a vak végződés felett helyezkedik el. A pharyngealis mandzsetta akadályozza meg, hogy a levegő a szájüreg felé szökjön. Ha az eszköz a tracheába jut, akkor a trachealis lumen nyitott végén keresztül tudjuk lélegeztetni a beteget. A kombitubus korlátai •
Az eszköz relatíve drága.
•
Az endotrachealis intubatióhoz és a laryngealis maszkhoz hasonlóan a bevezetéséhez megfelelő szájnyitásra van szükség, amihez kellően mély eszméletlenség szükséges.
•
A laryngealis maszkkal ellentétben a kombitubus levezetése nehezített, ha a betegen stifneck van.
•
Az éles fogak a cuffok bármelyi két felsérthetik.
•
Leírtak subcutan emphysemát és oesophagusrupturát kombitubus használata mellett, ennek oka valószínűleg az, hogy az eszköz meglehetősen rigid és fix görbülete van.
•
Egy retrospektív vizsgálat kimutatta, hogy az esetek 3,5 %-ában rossz lument használtak lélegeztetésre, ami a gyomor felfújódásához és aspiratióhoz vezethet.
Laryngealis tubus A laryngealis tubus az újonnan fejlesztett supraglottikus légútbiztosító eszközök egyike. Ez egy egylumenű tubus, aminek oesophagealis és trachealis cuffja is van. Mindkét cuffot egy ballonnal lehet felfújni. A tubus többféle méretben áll rendelkezésre. A nem aneszteziológusok körében a levezetés sikeressége és a légúti nyomás, amit létrehoz, a laryngealis maszkhoz hasonló. 89
Néhány sporadikus jelentés szól a CPR alatti laryngealis tubus használatáról és egy tanulmánya laryngealis tubus levezetéséről nem képzett ápolók által 30 kórházon kívül keringésmegállást szenvedett betegnél. Összefoglalás A laryngealis maszk és a kombitubus jó alternatívája a maszkos lélegeztetésnek. Ezek a légútbiztosító eszközök használhatók, ha az endotrachealis intubatio nem sikerül vagy a képzett személyzet nem elérhető. Van néhány új supraglotticus eszköz, melyekről jelenleg még kevés adat áll rendelkezésre ahhoz, hogy keringésmegállásnál ezek használatát széles körben javasoljuk.
90
3. RÉSZ: Endotrachealis intubátió és crycothyreoidotomia ( gégemetszés ) Feladat Megtanulni: •
Az endotrachealis intubatio előnyeit és hátrányait a reuscitatio alatt
•
Néhány egyszerű segítség az intubatióhoz
•
A helyes tubushelyzet ellenőrzésének lehetőségei
•
A tűszúrásos és sebészi crycithyreoidotomia szerepe
Endotrachealis intubatio Kevés bizonyítékunk van bármely légútbiztosítási technika mellett, illetve ellen a lélegeztetés biztosítására légzés- és keringésleállást elszenvedett felnőtteknél. Ennek ellenére az endotrachealis intubatio tűnik a legoptimálisabb eljárásnak a tiszta és biztonságos légút fenntartására. Csak képzett szakember használja, aki megfelelő gyakorlattal és biztonsággal tudja alkalmazni az eljárást. Az egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálat gyerekeknél hasonlította össze a kórházon kívüli légútbiztosítást endotrachealis intubatioval és maszk ballon használatával. Ebben a tanulmányban nem volt különbség a túlélésben. Az endotachealis intubálás előnyei a maszkos-ballonos lélegeztetéssei szemben, hogy a légút biztonságos, védve van mind a gyomortartalom, mind az oropharynxból eredő vér aspiratiójától, a lélegeztetésnél megfelelő be légzési térfogatot tudunk biztosítani úgy is, hogy nem kell a mellkas kompressziókat megszakítani, lehetőséget ad az elsősegélynyújtónak, hogy a belégzések között más feladatot végezzen, lehetővé teszi a légutak leszívását, valamint gyógyszer adagolási utat biztosít. A maszk-ballon használatával gyakrabban okozunk gyomorfeszülést, ennél fogva nagyobb az esélye a regurgitiónak, ami aspiratio veszélyével jár. Ezeket az elméletileg fennálló veszélyeket most próbálják bizonyítani randomizált klinikai vizsgálatokkal. Az endotrchealis intubálás hátrányai a maszkos-ballonos lélegeztetéssei szemben, hogy nem ismerjük fel a tubus rossz helyzetét (ami egyes tanulmányokban a 91
kórházon kívüli keringésmegállások 17 %-ában fordul elő), túl hosszú idő telik el mellkas kompresszió nélkül az eszköz bevezetésénél, valamint hogy viszonylag magas a sikertelenség aránya. Megfontolandó, hogy mennyibe kerülne a prehospitalis ellátók kiképzése intubálás végzésére. Az egészségügyi személyzet, aki kórházon kívüli intubálást végez, csak egy ellenőrzött program keretében tehetné, ami tartalmazza a kompetencia alapú képzést és megfelelő időközönként lehetőséget ad a gyakorlásra. Néhány esetben a laryngoscop és az erőltetett intubálás életet veszélyeztető változásokat hozhat létre a beteg állapotában. Ilyen például az akut epiglottitis esete, vagy különböző garatban levő patológiás elváltozások, fejtrauma (ezekben a betegekben a köhögés vagy feszítés tovább növelheti az intracranialis nyomást) ill. ide tartozik még a nyaki gerinc sérülése. Ezeknél a betegeknél speciális ellátásra van szükség, ami magában foglalja az narcotikumok adását vagy flexibilis, száloptikás laryngoscop használatát, amihez megfelelő gyakorlat szükséges. Az elsősegélynyújtónak mérlegelnie kell az endotrachealis intubatio és az effektív mellkas kompressziók között. Ahhoz, hogy be tudjuk vezetni a tubust, meg kell szakítanunk a mellkaskompressziókat, amikor viszont már behelyeztük, akkor a belégzés idejére sem kell abbahagyni. Magas szintű légútbiztosításban gyakorlott személyek a laryngoscopos feltárást el tudják végezni mellkas kompressziók mellett, csak egy rövid szünetet kell tartani, amikor a tubus a hangszalagok között halad át. Alternatív lehetőség, hogy a mellkas kompressziókat ne szakítsuk meg, az intubálást addigra halasztjuk, amikor a spontán keringés visszatér. Egyetlen intubálási kísérlet sem tarthat tovább 30 másodpercnél, ha ennyi idő alatt nem sikerül, akkor vissza kell térni a maszkos ballonos lélegeztetésre. Sikeres endotrachealis intubatio után ellenőrizni kell a tubus helyzetét és a tubust megfelelően rögzíteni kell. Ha bármi kétség merül fel a tubus helyzetét illetően, akkor el kell távolítani és az újabb intubálási kísérlet előtt oxigenizálni kell a beteget.
92
Az endotrachealis intubáláshoz szükséges eszközök: •
Laryngoscop - általában hajlított Macintosh lapoccal. Többféle méretben létezik, de a 3-as a legtöbb betegnél használható. Megfelelő időközönként, valamint használat előtt mindenképpen ellenőrizni kell, hogy világít-e. Legyen elérhető helyen a tartalékizzó és elem.
•
Mandzsettás endotrachealis tubusok - a beteg méretéhez kell választani. Egy 8,0 mm belső átmérőjű tubus általában jó felnőtt férfinek, nők esetében a 7,0 mm belső átmérőjű a megfelelő méret.
•
A 6-os, 7-es, 8-as méret lefedi a felnőtt betegeknél felmerülő igényeket.
•
Fecskendő a mandzsetta felfújásához.
•
Kiegészítők: o vízoldékony lubrikáns zselé o Magill fogó o Tubusvezető: vagy rugalmas boogie, vagy merevebb vezetődrót o Ragasztószalag vagy kötszer a tubus rögzítéséhez o Fonendoszkóp a tubushelyzet ellenőrzésére o Szívókészülék - vastag rigid Yankauer szájszívó és több vékonyabb, rugalmas szívókatéter o Kilégzési széndioxid detektor (kapnográf) vagy oesophagealis detektor a tubushelyzet ellenőrzésére. Keringésmegállás esetén ez utóbbi megbízhatóbb.
Intubálás utáni teendők: •
Sikeres intubatio után kössük össze a tubust (ha szükséges, akkor összekötő katéter segítségével) valamilyen lélegeztető eszközzel például ballonnal és lélegeztessünk a lehető legmagasabb oxigén koncentrációval.
•
Csak annyi levegővel fújjuk fel a mandzsettát, ami éppen elég a levegőszivárgás megakadályozására.
•
Figyeljük a mellkas mozgásait és hallgassuk meg, hogy mindkét tüdőfelet lélegeztetjük-e. Inkább a mellkas oldalán a középső hónaljvonalban hallgatózzunk, mint elöl. Ha csak a jobb oldalt tudjuk lélegeztetni, azt jelezheti, hogy a tubus túl mélyen van, a jobb főhörgőben. Teendő: szívjuk le a mandzsettát, húzzuk vissza a tubust 1-2 cm-rel, ismét fújjuk fel a mandzsettát majd ismét ellenőrizzük a tubus helyzetét. 93
•
Hallgassunk rá az epigastriumra, hogy nem a gyomorba fújjuk-e a levegőt. Használjunk kilégzési széndioxid detektort és/vagy oesophagus detektort, hogy a tubus megfelelő helyzetében biztosak legyünk.
•
A lélegeztetést magas koncentrációjú oxigénnel folytassuk.
•
Biztonságosan rögzítsük a tubust. A ragasztószalag nem megfelelő, ha a beteg arca nedves.
•
Oropharyngealis tubust helyezhetünk az endotrachealis tubus mellé, hogy segítse annak rögzítését és harapásgátlóként szolgáljon a beteg éberebbé válásakor.
A helyes tubushelyzet bizonyítékai: Kilégzési széndioxid detektor vagy oesophagus detektor eszköz használatával lecsökkenthetjük annak valószínűségét, hogy az oesophagusba történt intubálás észrevétlen marad. Ezen technikák egyike segítségével sem tudjuk azonban eldönteni, hogy a tubus jó helyzetben van a tracheában, vagy mélyen a főhörgőben. Az oesophagealis detektor szívóhatást hoz létre a tubus trachealis végénél vagy egy ráillesztettfecskendő
hirtelen
megszívásával,
vagy
egy
előtte
összenyomott
gumilabda feiengedéséveI. A merev, porcos falú alsó légutakból könnyen lehet így levegőt visszaszívni, nem úgy a hirtelen szívásra összetapadó falú, kollabáló nyelőcsőből. Az eszköz megbízható jó keringés, de annak hiánya esetén is, de téves eredményt adhat jelentős elhízásban, késői terhességben, súlyos asthmában vagy sűrű, tapadós tracheaváladék jelenlétekor, ilyen esetekben a trachea is összeeshet a szívás alkalmazásakor. A széndioxidjelző detektorok a ki lélegzett széndioxidot mérik. Hat befújás után érzékelt kilégzési széndioxid a tubus trachealis vagy bronchialis helyzetét jelzi. A carina feletti helyzet megítélésére a középső hónaljvonalban kell hallgatózni. Spontán keringés meglétekor a kilégzett széndioxid hiánya oesophagealis intubatiót jelez. Keringésmegállás esetén a pulmonalis keringés olyan kisfokú lehet, hogy a kilégzett
széndioxid
mennyisége
nem
elégséges
a
tubushelyzet
korrekt
megítéléséhez. Tehát: keringésmegállásnál detektált kilégzési széndioxid korrekt intratrachealis, vagy bronchialis tubushelyzetre utal, míg a nem észlelt széndioxid mind oesophagealis, mind intratrachealis intubatiót jelenthet, ezért más módon is meg kell győződnünk a tubushelyzetről. Sokféle elektronikus és egyszerűbb, olcsóbb, colorimetriás széndioxid detektor van forgalomban mind a kórházi, mind a 94
prehospitalis gyakorlat számára. Endotrachealis intubatio során előforduló problémák: Vannak anatómiai vagy patológiás eltérések, melyek megnehezítik, akár lehetetlenné is tehetik az intubatiót, úgymint: alulfejlett állkapocs, rövid nyak, nagy méretű metszőfogak, szűk szájnyitás, merev nyak, szájzár. Ha a hangszalagok nem látszanak, ne vezessük be vakon a tubust. Gyakran a rugalmas boogie könnyebben bevezethető a gégébe, majd rajta keresztül vezetve a tubust, az is könnyen betolható. A tubusvezető nyárs a tubus rigidebbé, megfelelő ívelt formájúvá tételére szolgál. Intubálás alatti problémákat a következők okozhatják: •
Az arc égése és sérülése - lehetetlenné teheti a BLS alkalmazását, csakúgy mint az intubatiót. Ilyen esetekben sebészi légútbiztosítás válhat szükségessé (crycothyreoidotomia ).
•
Felső légúti patológiás elváltozások - például daganatok, fertőzések, anaphylaxia miatti duzzanat, stb.
•
Laza
vagy
meglazult
kimozdulhatnak.
fogak
Regurgitatio
-
helytelen
lehetőségére
intubatiós felkészülve
technika
esetén
mindig
legyen
készenlétben működő szívó. Cricoid nyomással a passzív regurgitatio és aspiratio megelőzhető. •
Szájzár - a resustitatio elején jól alkalmazott BLS mellett az intubatióhoz szükséges mély eszméletlenség hiányozhat, ilyen esetben egyszerűbb légútbiztosítási technikát kell alkalmazni.
•
Oesophagealis intubatio - nem maradhat felismerés nélkül, ha követjük a protokollokat, különösen, ha oesophagealis detektorral vagy kapnográffal bizonyít juk a tubus helyzetét. Kétséges esetben inkább húzzuk ki a tubust és oxigenizáljuk a beteget maszkkal és ballonnal.
•
Nyaki gerinc sérülése - minden jelentősebb tompa traumát elszenvedett betegnél gondolni kell rá. A fejet és a nyakat manuálisan rögzíteni kell és az intubatióval
lehetőség
szerint
meg
megérkezését.
95
kell
várni
tapasztaltabb
személy
Cricoid nyomás ( Sellick manőver) A cricoid nyomás célja a gyomortartalom regurgitatiójának és aspiratiójának megelőzése. Képzett asszisztens végezheti a maszkos ballonos lélegeztetés és az intubatio alatt. A gyűrűporc közvetlenül a pajzsporc alatt található, egy komplett gyűrűt formál a trachea felső végén. Kb. 30N (3kg) erőt alkalmazva antero-posterior irányban a gyűrűporc segítségével a nyelőcsövet a csigolyákhoz nyomjuk, így elzárjuk. A nyomást a tubus bevezetéséig és a mandzsetta felfújásáig kell fenntartani, melyet az intubáló személy jelez a segítségnyújtónak. Aktív hányás esetén a cricoid nyomást ne alkalmazzuk, mert oesophagusrupturát okozhat. Pontatlan vagy erőszakos alkalmazás esetén a technika akadályozza a maszkos ballonos lélegeztetést és az intubatiót. Amennyiben a lélegeztetés így nem lehetséges a cricoid nyomást csökkenteni kell, vagy teljesen meg kell szüntetni.
Az intubatiot segítő eszközök Alternatív laryngoscop lapocok A Macintosh lapoc jó általános célokra és a 3-as méret a legtöbb betegnek megfelelő. Egy hosszabb 4-es méretű lapoc a hosszabb nyakú, magasabb betegeknek lehet optimális. A McCoy-féle laryngoscop-nak flexibilis, változtatható ívű lapoca van, mely jobb feltárást tehet lehetővé. Tubusvezetők Nehezebb feltárásnál a rugalmas boogie segíthet a tubust a gégébe vezetni. Legjobb magában bevezetni a hangrésbe, majd a tubust rajta keresztül tudjuk betolni a tracheába. Amikor a boogie megfelelő helyzetbe jut, akkor a kisebb bronchusok akadályozzák a vezető szabad mozgását és megállítják azt, ha azonban véletlenül az oesophagusba kerül, akkor akadály nélkül végig bevezethető. Végső esetben, amikor az alternatív légútbiztosító eszközökkel, pl.: LMA, vagy intubatióval sem járunk sikerrel, tűszúrásos vagy szabályos sebészi cricothyreoidotomiát kell végezni ( lásd lentebb). Mindezen légútbiztosító technikák részletes leírása nem helyettesítheti a fantomon, vagy
altatott
betegen,
aneszteziológus
felügyeletével
történő
gyakorlást!
Kerigésmegállás alatti intubatiót olyan személy végezzen, aki rendszeresen
96
használja ezt a technikát! Leszívás Nagylumenű, durva szívó (Yankauer) szükséges a felső légutak vértől, nyáltól, regurgitált gyomortartalomtól való megtisztítására. Optimálisan az intubatio során, a szem
ellenőrzése
mellett
végzendő,
de
nem
késleltetheti
érdemben
a
légútbiztosítást. A trachealeszívás a lehető legrövidebb ideig tartson és előtte, valamint utána 100% oxigénnel kell átlélegeztetni a beteget. Hajlékony, vékony szívót kell alkalmazni és a tubuson keresztül kell leszívni az alsóbb légutakat.
Cricothyreoidotomia ( gégemetszés ) Előfordulhat, hogy az apnoés beteget nem tudjuk maszkkal ballonnal lélegeztetni, sem intubálni, sem egyéb légútbiztosító eszközzel megfelelő légutat biztosítani. Elsősorban jelentősebb arcsérülést szenvedett betegnél vagy a gége mechanikus obstrukciója esetén (oedema, idegentest) kell erre számítani. Ezekben az esetekben az obstrukció szintje alatt szükséges sebészi eszközökkel légutat biztosítani. Szabályos
tracheostomia
sürgősségi
körülmények
között
ellenjavalIt,
mivel
időigényes, kockázatos és bizonyos sebészi készségeket és felszerelést igényel, vérzést is okozhat. Tűszúrásos vagy sebészi cricothyreoidotomia a választandó megoldás, mivel kevésbé kockázatos, gyorsabban kivitelezhető és nem igényel speciális felszerelést.
97
Tűszúrásos cricothyreoidotomia Technikája •
A beteg a hátán feküdjön, kissé hátradöntött fejjel.
•
Keressük fel a ligamentum cricothyreoideumot (ligamentum conicum) a pajzsporc és a gyűrűporc között.
•
Szúrjuk át a szalagot a középvonalban egy vastag branüllel vagy ha rendelkezésre áll, akkor egy cricothyreoidotomiás kanüllel, aminek a végéhez egy
fecskendőt
csatlakoztatunk.
A
fecskendőbe
levegőt
aspirálva
meggyőződhetünk a helyes, intratrachealis pozícióról. •
A branült 45 fokban megdöntve bevezetjük a tracheába. A mandrint kihúzzuk, majd miután meggyőződtünk a korrekt branülhelyzetről, azaz könnyen lehet levegőt aspirálni, a branül végét magas nyomású oxigénhez csatlakoztatjuk.
•
Belégzéshez befogjuk az Y összekötő vagy háromirányú csap szabad szárát mintegy egy másodpercig, illetve a mellkas látható emelkedéséig, majd a kilégzés idejére felengedjük. A kilégzés a gégén át történik, így teljes légúti obstrukció esetén ez a technika nem alkalmazható. Részleges gégeelzáródás esetén elég időt kell hagyni a kilégzésre, ellenkező esetben az intrathoracalis nyomás
megnövekedése
a
vénás
beáramlás
és
a
perctérfogat
csökkenéséhez és pulmonalis barotraumához vezethet. •
Ha
nincs
Y
összekötőnk
vagy
háromirányú
csapunk,
akkor
az
oxigénvezetéken vágunk egy nyílást, majd ennek lefogásával-felengedésével lélegeztetünk. A tűszúrásos cricothyreoidotomia szövődménye a tracheán túlszúrt kanül okozta emphysema, vérzés, oesophagusruptura.
Sebészi cricithyreoidotomia A
tűszúrásos
technikával
ellentétben
a
sebészi
cicothyroidotomiánál
egy
mandzsettával ellátott tubussal biztosítjuk a légutat. Magasabb légúti nyomást tudunk létrehozni és a trachea leszívása is megvalósítható. Ezzel a technikával akkor is tudjuk lélegeztetni a beteget, ha teljes légúti elzáródása van a glottisnál vagy felette. A sebészi cricothyreoidotomia kivitelezése
98
•
A beteg a hátán feküdjön kissé hátradöntött fejjel.
•
Keressük fel a ligamentum cricothyreoideumot (ligamentum conicum) a pajzsporc és a gyűrűporc között.
•
Metsszük be a bőrt a membrán fölött, majd tágítsuk a metszést a ligamentum cricothyreoideumig. A bőrön ejtett metszés legyen vízszintes, míg a ligamentumot függőlegesen vágjuk át, így elkerülhetjük a felszínesen futó artéria thyroideát.
•
A szike nyelét vagy egy szövettágító fogót használva tágítsuk meg a ligamentumon ejtett metszést.
•
Tegyünk a tracheába egy megfelelő méretű tubust, majd fújjuk fel a mandzsettát. Vigyázzunk, hogy ne toljuk túl mélyen a tracheába a tubust, mert a carinától nem messze ejtettük a metszést.
•
Magas áramlású oxigénhez csatlakoztatott ballonnal lélegeztessük a beteget. A kilégzés is a tubuson keresztül történik és a leszívás is megvalósítható.
Összefoglalás •
Az endotrachealis intubatio a leghatásosabb légútbiztosítási technika keringésmegállás esetén, amennyiben olyan szakember végzi, akinek megfelelő gyakorlata és tapasztalata van az alkalmazásában.
•
Gyakorlatlan kezekben a mellkas kompressziók túl hosszú időre való megszakítása, a sikertelenség magas aránya és egyéb szövődmények (például nem észlelt oesophagealis intubatio) a technikát veszélyessé teszik.
99
4.RÉSZ A gépi lélegeztetés alapjai Feladat •
Megérteni a lélegeztetőgépek szerepét periarrest szituációkban.
Nagyon kevés olyan tanulmány van, amely speciálisan a lélegeztetés szemszögéből vizsgálja az emelt szintű újraélesztést. Van néhány adat, mely azt jelzi, hogy a segélynyújtó
által
biztosított
légzésszám
túl
magas.
Számos
kicsi,
mobil
lélegeztetőgép használható resustitatio alatt. Általában gáz által hajtottak. Ha ugyanazt az oxygénpalackot használjuk a beteg ellátásához és a lélegeztetőgép működtetéséhez is, hamar elfogyhat a tartalék. A legtöbb automata resuscitator állandó gáznyomást biztosít a belégzés alatt, a légzési térfogat a belégzés idejétől függ (hosszabb idő alatt nagyobb tidal volument lehet elérni). Mivel a légúti nyomás a belégzés alatt nő, ezek az eszközök általában nyomáskontrolláltak, hogy a tüdőt védjék a barotraumától. A kilégzés passzívan a légkörbe történik. Az automata resuscitatort kezdetben egy 6-7 ml/kg tidal volumenre, 10/perces légzésszámra állítsuk be. Néhány lélegeztetőgép állító gombjainál jelöléseket találunk, hogy könnyebben és gyorsabban tudjuk beállítani a különböző méretű betegekhez, más gépekkel többféle lélegeztetési technikát tudunk alkalmazni. Spontán keringés mellett a beállított értékeket a beteg artériás vérgáz paraméterei határozzák meg. Ha a beteg nincs intubálva vagy nem használunk laryngealis maszkot, illetve kombitubust, akkor ne végezzünk mellkas kompressziókat a belégzés alatt. Ha az említett légútbiztosítások valamelyike megtörtént, akkor szükségtelen a mellkas kompressziókat megszakítani a belégzés idejére. Az automata resuscitátorok néhány előnye más lélegeztetési móddal szemben: •
Ha a beteg intubált, akkor egy segélynyújtó felszabadul.
•
Ha a beteg nem intubált, akkor a segélynyújtónak mindkét keze a légút biztosításához és a maszk pozícionálásához használható.
•
A beállított légzésszámot biztosítják.
•
Ha a beteg intubált, akkor a beállított, viszonylag állandó tidal volument biztosítják.
Bizonyos elsősegélynyújtók (például rendőrök, tűzoltók, edzők) az egyszerűbb
100
resuscitatorokat használhatják, ha megfelelő képzést kaptak hozzá.
Összefoglalás Az automata resuscitatorok hasznosak lehetnek a cardiopulmonalis újraélesztés során, bár még kevés adat áll rendelkezésünkre használatukkal kapcsolatban. Biztonságos használatukhoz megfelelő képzés szükséges.
Ajánlott irodalom Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;
101
7. fejezet. A szív monitorozása, elektrokardiográfia és ritmusfelismerés Feladatok Megérteni: •
Az EKG monitorozás indikációit
•
Az EKG monitorozás technikáit
•
Az EKG eredetét
•
Az EKG rögzítésének fontosságát
•
A szívmegálláshoz vezető főbb ritmusok felismerését
•
Hogyan ismerhetők fel az egyéb gyakori aritmiák
Bevezetés Szívmegállás
esetén
a
szívritmus
azonosítása
segít
a
helyes
kezelés
meghatározásában. Keringésmegállás esetén az EKG monitorozást minél hamarabb biztosítani kell! Egyes betegek a szívmegálláshoz, vagy egyéb jelentős állapotromláshoz vezető ritmuszavarok kialakulása szempontjából veszélyeztetettek. Ezen ritmuszavarok korai felismerésével és kezelésével megelőzhető a szívmegállás, illetve az egyéb életveszélyes állapotok kialakulása. A szívmegállás kockázati csoportjába tartoznak a mellkasi fájdalomban, tudatzavarban, szívelégtelenségben, palpitációban, vagy sokkban szenvedő betegek. EKG-monitorozás szükséges minden betegnél, ahol magas a súlyos aritmia kialakulásának kockázata. Az egyszerű, egy csatornás EKG monitorozás felhívhatja ugyan a figyelmet az aritmiákra, de nem mindig lehetséges a pontos ritmusanalízis; amikor csak lehetséges, 12 elvezetéses EKG-t kell az aritmia dokumentálására készíteni. Az egy csatornás EKG monitorozás a szív ischaemiáját (ST-depresszió) nem ismeri fel kellő megbízhatósággal. minden betegnél aki akut koronária szindróma lehetőségére utaló mellkasi fájdalomról panaszkodik egymás után több 12 elvezetéses EKG-t kell sorozatban készíteni. Szívmegállás esetén a kamrafibrilláció (VF) és a pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT), avagy a "sokkotandó ritmusok" felismerése elengedhetetlen a hatékony
102
kezeléshez. Az automata külső defibrillátorok (AED) és a sokkot javasló defibrillátorok (SAD) elektromos analízis útján megbízhatóan felismerik ezeket a ritmusokat. Ha sokkolandó ritmus van jelen, a defibrillátor egyelőre meghatározott energiaszintre tölt fel és instrukciót ad a kezelő személynek, hogy sokkra van szükség. Az AED-k bevezetése jelentősen megnövelte azon személyzet körét mind kórházban, illetve azon kívül, aki defibrillálni tud, mivel a ritmus felismerése már nem alapkövetelmény. Bizonyos szívritmuszavarok pontos elemzése szakértelmet és tapasztalatot kíván, de az alapvető irányelvek felhasználásával a legtöbb ritmus nem szakember által is kellően értelmezhető ahhoz, hogy a megfelelő kezelés kiválasztható legyen. A legfontosabb, hogy észrevegyük az abnormális ritmust, illetve a túl gyors, vagy túl lassú szívfrekvenciát. Használjuk a fejezetben ismertetésre kerülő rendszerezett megközelítést a hibák elkerülésére! Az azonnali kezelés szükségességét nem elsősorban az aritmia fajtája, hanem a betegre való hatása dönti el. Ha ritmuszavar van jelen, először vizsgáljuk meg a beteget, majd a lehető legpontosabban elemezzük a ritmust! A beteget kezeljük, ne az EKG-t!
Az EKG monitorozás technikái Szívmonitorok A szívmonitorok valós időben mutatják az EKG-t egy képernyőn. Az elektromos jelek öntapadós elektródák felhasználásával vezetéken keresztül érkeznek a beteg bőréről a monitorhoz. Sok monitor képes az EKG kinyomtatására, vagy tárolására. A legtöbb modern monitor kijelzi a szívfrekvenciát és riasztási jelet ad, ha a szívfrekvencia az előre beprogramozott határértékek alatt, illetve fölött van. Sok rendszer egyéb értékek monitorozására is képes, mint például vérnyomás, vagy oxigén szaturáció, melyek igen fontos értékek a súlyos betegek állapotának felmérésében. Az EKG jelek
digitális
feldolgozása
által
a
szívritmus
számítógépvezérelt
analízise
lehetséges. Ha a beteg monitorozást igényel, biztosítsunk állandó felügyeletet a monitor mellé, hogy ritmusváltozás esetén szükség szerint azonnali beavatkozás történjen. Hogyan csatlakoztassuk a monitort? Ragasszunk EKG elektródákat a beteg mellkasára. Ez a pozíció lehetővé teszi a
103
hagyományos 12 elvezetéses EKG végtagi 1, II, III elvezetéseinek elkészítését. A beteg bőre legyen száraz, valamint zsírmentes (használjunk alkoholos vattát, vagy törlőkendőt) és az elektródákat vagy szőrtelen területekre ragasszuk, vagy borotváljuk le a felesleges szőrt. Az elektródákat inkább csont és ne izom fölé ragasszuk, hogy minimalizáljuk az izomremegéssel történő elektromos interferenciát. Szükség esetén egyéb pozíciók is alkalmazhatóak (pl. trauma, friss műtét, bőrbetegség esetén). Az EKG elektródák a használat megkönnyítése érdekében gyakran színkódoltak. Az egyik általánosan használt elrendezés szerint a piros elvezetést a jobb vállon lévő elektródához kapcsolják (Red for the Right) és a sárga elvezetés kerül a bal vállra (yeLLow for the Left), míg a zöld vagy az alsó végtagi elktróda a pektorális izmok alá vagy hasfal felső részére kerül (Green for the leG). Kezdjük a monitorozást a hagyományos II-es elvezetéssel, mivel általában itt a legjobb amplitúdójú a P-hullám, valamint a QRS-komplexus, de szükség esetén kapcsoljunk más elvezetésre a legjobb EKG jel elérése érdekében. Próbáljuk minimalizálni az izommozgásból eredő műtermékeket, magyarázzuk el a betegeknek a monitorozás értelmét és nyugtassuk meg, valamint tartsuk melegen őket.
Sürgősségi monitorozás Sürgős helyzetben, mint például összeesett páciens esetén a szívritmus mielőbbi ábrázolása fontos. Két lehetőség van erre: •
Az öntapadó elektródák (tapaszok) monitorozásra és érintés-mentes sokkolásra is alkalmasak .Helyezzük az elektródákat a lapátok szokványos helyére, a jobb kulcscsont alá és a bal mellkas oldalára. Használhat juk ennek alternatívájaként az anteriorposterior poziciót is, ha a szokványos pozíciók nem használhatók (pl. állandó pacemaker jobb pectoralis pozícióban, bal mellkastrauma)
•
Gyors pillantás (Quick Look) lapátokkal. A legtöbb modern manuális defibrillátor lehetővé teszi a ritmusnak a mellkasra helyezett lapátokon keresztül történő monitorozását. Ez csak egy gyors pillantással végzett ritmusvizsgálatra (Quick Look) alkalmas. Ne szakítsuk félbe a mellkasi kompressziókat néhány másodpercnél tovább a ritmus ily módon történő
104
analizálása érdekében. Mikor lapátokon keresztül monitorozunk, tartsuk a lapátokat egészen nyugodtan, hogy elkerüljük az akaratlan mozgásból származó műtermékeket. A lehető leghamarabb biztosítsunk öntapadó elektródákkal, vagy elvezetésekkel történő monitorozást. Igen ritkán, géllapokon át leadott sokk után az EKG jel felismerése nehézségekbe ütközhet, vagy lehetetlen lehet, defibrillátor lapátokon át aszisztóliához hasonló képet láthatunk. Ha a "gyors rátekintés" (Quick Look) céljára defibrillátor lapátokat és géllapokat használtunk és "aszisztólia" mutatkozik a sokk leadása után, a ritmust azonnal a standard öntapadós mellkasi elektródákhoz csatolt monitor elvezetésekkel kell ismételten értékelni.
Diagnózis szívmonitorról A szívmonitorok képernyői és nyomtatott szalagjai csak ritmusfelismerésre alkalmasak, és nem az ST-szegmens változásainak analízisére vagy még bonyolultabb EKG értelmezésekre. Ha aritmiát észleltünk a monitoron, rögzítsük az EKG-t minden lehetséges esetben. Ha az aritmia hosszabb ideig fennáll, rögzítsünk 12 elvezetéses EKG-t. Az aritmia egyértelmű típusa a rögzített monitorképből magából nem mindig állapítható meg. A szív elektromos tevékenységét a 12 elvezetéses EKG mindhárom dimenzióban rögzíti. Néha a szívritmus pontos megítélése nem lehetséges a hagyományos egyetlen elvezetésből, mert az aritmia a 12 elvezetéses EKG-nak csak egy vagy két elvezetésében ábrázolódik tisztán. Ezek a felvételek nemcsak a ritmus mindenkori analízisére szolgálnak, hanem későbbi vizsgálatokban, valamint a hosszú távú kezelés megtervezésében is hasznosak. így bármely aritmia, beleértve a szívmegállást okozó aritmiákat is, csak akkor lesz hatékonyan ellátva, ha azt jó minőségben rögzítjük is a mindenkori analízisen és azonnali kezelésen túlmenően. A tachyarrhythmia eredetére és természetére vonatkozó értékes információ is beszerezhető a kezelésre adott válasz megfigyelésével és rögzítésévei (pl. carotis sinus masszázs, adenozin). Amennyiben lehetséges, minden ilyen diagnosztikus és terápiás beavatkozás hatását folyamatos EKG felvételen kell rögzíteni, ha lehet, több elvezetésben.
105
Alapfokú elektrokardiográfia Nyugalmi körülmények között a szív ingerületvezető rostjai és a szívizom sejtek polarizált állapotban vannak. Körülbelül 90 mV potenciálkülönbség áll fenn a sejt belseje (amely negatív töltésű) és az extracelluláris tér között. Membránon át történő hirtelen kálcium és/vagy nátrium ionvándorlás depolarizációt idéz elő, mely elektromos jelként az ingerületvezető rendszeren végighaladva a szívizom rostok összehúzódását eredményezi. Normális szinusz ritmus esetén a depolarizáció a specializált "pacemaker" sejtek csoportjából indul az úgynevezett szinoatriális (SA) csomóban, amely a jobb pitvar és a vena cava superior csatlakozásához közel helyezkedik el. A depolarizációs hullám aztuán a szinoatriáliscsomóból a pitvari myocardiumon át terjed. Az EKG-n ez Phullámkéntlátható. A pitvari összehúzódás az erre az elektromos impulzusra adott mechanikai válasz. A depolarizáció tovaterjedése a kamrai izomzatra egy speciális konduktív szöveten keresztül történik. Az atrioventrikuláris (AV) csomón való áthaladás viszonylag lassú, de ha egy impulzus átjutott az AV csomón, akkor azt már gyorsan közvetíti tovább egy speciális vezető szövet (Purkinje rostok) mindkét kamra izomzatához. Az AV csomóból kilépve ezek a Purkinje rostok alkotják a His köteget az interventrikuláris szeptumban, mely azután külön bal és jobb oldali ágra oszlik, ennek megfelelően a bal illetve a jobb kamrába szállítván az elektromos impulzusokat. Ezeken a rostokon történő gyors ingerületvezetés biztosítja, hogy a kamrák összehangoltan húzódjanak össze. A His köteg, ennek ágai, valamint a kamrai myocardium depolarizációját az EKG-n a QRS komplexus reprezentálja. A kamrai összehúzódás az erre az elektromos impulzusra adott mechanikus válasz. A P hullám és a QRS komplexus között van egy rövid izoelektromos szegmens, amely jól ábrázolja az AV-csomón átvezetődő impulzus késését. A pitvari depolarizációt követő kamrai depolarizációt (P hullámot követő QRS komplexus) normál sorrendjét hívjuk szinusz ritmusnak. A T hullám, amely a QRS komplexust követi, a myocardiláis ingerületvezető rendszer, illetve a kamrai myocardium nyugalmi potenciáljának visszaállását jelképezi (kamrai repolarizáció). Mivel normális körülmények között az ingerületvezető rendszer a depolarizációs 106
impulzust gyorsan szállítja mindkét kamrához, a QRS komplexus viszonylag rövid ideig tart (általában kevesebb, mint 0.12 másodperc). Ha a szárak valamelyike beteg vagy sérült, gátlódik a megfelelő kamrához történő gyors átvezetés. A depolarizáló impulzus a másik száron át halad tovább a saját kamrájához, majd sokkal lassabban, a rendes kamrai szívizmon keresztül terjed az ellenoldali kamrára. Ezt a helyzetet szárblokknak nevezzük. Mivel mindkét kamra teljes depolarizációja hosszabb ideig tart, az EKG-n széles QRS-komplexust látunk (0.12 másodperc, vagy hosszabb).
Hogyan értelmezzük az EKG-t? Az EKG felvételek pontos elemzése gyakorlatot és szakértelmet igényel, de alapvető irányelvek alkalmazása lehetővé teszi a legtöbb említésre kerülő ritmus diagnózisát, amelyre a megfelelő kezelést alapozhatjuk. A következő szisztematikus megközelítés minden ritmusfelvétel elemzésére felhasználható: 1. Van elektromos aktivitás? 2. Mekkora a kamrai (QRS) frekvencia? 3. A QRS ritmus szabályos (reguláris) vagy szabálytalan (irreguláris)? 4. A QRS komplexus szélessége normális vagy kiszélesedett? 5. Van pitvari aktivitás? 6. Hogyan viszonyul a pitvari aktivitás a kamrai aktivitáshoz? Az első négy lépés felhasználásával bármilyen szívritmus pontosan leírható (pl. irreguláris keskeny komplex tachycardia, reguláris széles komplex bradycardia, stb.) valamint biztonsággal és hatékonyan kezelhető.
107
Van elektromos aktivitás? Ha nincs elektromos aktivitás, ellenőrizzük, hogy az erősítés nincs-e túl alacsonyra állítva és hogy az elvezetések és elektródák mind a beteghez, mind a monitorhoz csatlakoztatva vannak-e. Ellenőrizzük a beteg pulzusát. Ha a betegnek nincs pulzusa és még mindig nem látunk elektromos aktivitást a monitoron, akkor a diagnózis aszisztólia. A pitvari és a kamrai aszisztólia általában együttesen van jelen, ezért az EKG egy kitérések nélküli görbe. A teljesen egyenes vonal általában azt jelzi, hogy levált egy monitor elvezetés.
Aszisztólia
esetén
az
alapvonal
gyakran
ingadozik,
elektromos
interferencia jöhet létre a légzőmozgás vagy a mellkasi kompressziók miatt. A kamrai aszisztólia kialakulása után rövid ideig még fennállhat pitvari aktivitás (általában P hullámok, de időnként pitvarfibrilláció, vagy pitvari lebegés formájában). Az EKG-n pitvari aktivitás látszik, de ORS komplexus nem - "kamrai aszisztólia". Ennek felismerése fontos, mert a kamrák jobban reagálnak pacemaker kezelésre, mint az aszisztólia bármely egyéb formájánál (lásd a 11. fejezetet). Ha a betegnek nincs pulzusa, de van elektromos aktivitás, vizsgáljuk meg hogy vane bármilyen felismerhető ORS-komplexus. Ha nincs és az EKG-n gyors, bizarr, irreguláris kitérések látszanak változó frekvenciával és amplitúdóval, akkor a diagnózis
kamrafibrilláció.
Kamrafibrillációban
(VF)
semmiféle
elektromos
koordináció nincs, ennek megfelelően effektív mechanikai válasz, így kimenő szívteljesítmény sem. A kamrafibrillációt néha a komplexusok amplitúdójától függően durva és finom hullámú csoportba osztják; ha kétséges, hogy a ritmus aszisztólia, vagy finom hullámú kamrafibrilláció (VF), ne végezzünk defibrillációt, hanem folytassuk a mellkasi kompressziókat és a lélegeztetést. Az aszisztóliával összetéveszthető finom hullámú kamrafibrilációt defibrilláció által csak igen csekély valószínűséggel fogjuk keringéssel járó ritmusba vertálni. A jól kivitelezett CPR ugyanakkor növelheti a kamrafibrilláció (VF) amplitúdóját és frekvenciáját, így a továbbiakban a sikeres defibrilláció esélyét. Ha a finom hullámú VF-et ismételten defibrilláljuk, direkt módon az elektromos ütések által, indirekt módon a CPR megszakítása miatt a koronária perfúzió csökkenése által növeljük a mikoardiális károsodást (Id. 5. fejezet). Ha van elektromos aktivitás és vannak felismerhető QRS-komplexusok, akkor a soron következő kérdésekkel kell folytatnunk a ritmusanalízist.
108
Ha a páciensnek nincs pulzusa, és vannak felismerhető komplexusok az EKG-n, melyek pulzussal is járhatnának, akkor a ritmus pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA), ami azonnali CPR-t igényel. Ne késlekedjünk a CPR-rel, amint felismertük az említett ritmust.
Mekkora a kamrai frekvencia? A normális nyugalmi (kamrai) frekvencia 60-100/perc. A 60/perc alatti szívfrekvenciát bradycardiának, míg a 100/perc feletti szívfrekvenciát tachycardiának hívjuk. A standard EKG-papír milliméteres kalibrációjú, 5 mm-enként egy szélesebb vonallal. A szabványos papírsebesség 25 mm/s, aminél 5 nagy négyzet (vagy 25 kicsi) ábrázol egy másodpercet. A kamrai frekvencia meghatározásának leggyorsabb módszere az, ha megszámoljuk a két egymást követő QRS komplexus közötti nagy (5 mm) négyzeteket és ezzel a számmal osztjuk el a 300-at. Ez a módszer kevéssé hasznos irreguláris ritmusok esetén, mert a QRS komplexusok közötti távolságok nem állandóak. Nem pontos a módszer akkor sem, ha a QRS komplexusok közti nagy négyzetek száma nem egész szám. Ilyen esetben a QRS-ek közötti kis négyzetek számát határozzuk meg és ezzel a számmal osszuk el az 1500-at. Végül úgy is megkaphatjuk a szívfrekvenciát, hogy megszámoljuk a QRS komplexusokat egy adott számú másodpercen belül és ebből kiszámoljuk a percenkénti frekvenciát. Például, ha 8,4 QRS komplexus jelenik meg 30 nagy négyzetben (6 másodperc), vagy 4,2 QRS komplexus 15 nagy négyzetben (3 másodperc), akkor a frekvencia 84/min.
A ritmus reguláris vagy irreguláris? Bár ezt viszonylag egyszerűnek tűnhet eldönteni; magasabb szívfrekvenciáknál problémák léphetnek fel, mert az irreguláris ritmusoknál az ütésről-ütésre változó eltérések kevésbé kifejezettek. Vannak olyan ritmusok is, melyek időszakosan regulárisak, de R-R intervallumukban fellépő intermittáló változások által irregulárissá válnak. A felvétel különböző helyein a szomszédos ütések R-R intervallumainak alapos összehasonlítása teszi lehetővé az első pillantásra nem szembetűnő irreguláris ritmus felismerését. A körzök és vonalzók nagyon hasznosak az R-R intervallumok
109
összehasonlításánál. Végül, a szívciklus két egymást követő azonos pontjának helyzetét (mint például az R hullámok csúcsát) bejelölhetjük egy papírszalagon; ezt utána a ritmusfelvétel másik szakaszára helyezhetjük. Ha a ritmus reguláris, a jelzések pontosan illeszkednek minden egyes R hullám párra. Ha a QRS ritmus irreguláris, el kell dönteni, hogy: A ritmus teljesen irreguláris-e, felismerhetö R-R intervallumok nélkül? Az alapritmus reguláris, intermittáló irregularitásokkal, avagy Van-e ciklikus variáció az R-R intervallumok között? Ha van ciklikus mintázat, akkor a QRS hullámok és a P hullámok közötti összefüggés különleges analízist igényel, ahogy azt később tárgyaljuk. Ha az R-R intervallumok teljesen irregulárisak (irregulárisan irregulárisak) és a QRS komplexusok morfológiája állandó, akkor a legvalószínűbb diagnózis a pitvarfibrilláció. Az alapvetően reguláris alapritmust irregulárissá tehetik az extrasystolék (ektópiás ütések) Az extrasystolék kialakulhatnak a pitvarokban vagy a kamrákban, és az a hely vagy "fókusz" határozza meg a morfológiájukat az EKG-n, ahonnan származnak. Ha az ektópiás ütések QRS komplexusa keskeny (0.12 s-nál keskenyebb), az ütés a kamrai myocardium felett (a pitvarizomzatban vagy az AV csomóban) ered. A széles komplexumú ektópiás ütések lehetnek kamrai eredetűek vagy lehetnek szupraventrikuláris ektópiás ütések szárblokkal. A széles komplexumú pitvari korai ütések néha az azokat megelőző ektópiás P hullám alapján azonosíthatók. A kamrai ektópiás ütésekhez társulhat olyan P hullám, amely röviddel a QRS után jelenik meg, melynek oka a kamrák felőli retrográd visszavezetődés. Ha az ektópiás ütések korán (vagyis a következő várt szinusz ütés előtt) jönnek létre, akkor "premature" (korai) ütésnek nevezzük őket. Ha az ütés az AV csomóból vagy a kamrai szívizomból ered hosszú idő elteltével, például sinus bradycardia alatt vagy sinus arrest után lép fel, akkor pótütésnek nevezzük. Ez azt jelzi, hogy az ütést generáló fókusz az AV csomóban vagy a kamrában "háttér" pacemakerként működik, mert a szinuszcsomó normális pacemaker működése lassú vagy hiányzik. Az ektópiás ütések megjelenhetnek egyesével, párokban (couplet-ek), vagy hármasával (triplet-ek). Ha egymást gyorsan követve háromnál több ektópiás ütés jelenik meg, azok tachyarrhytmiát képeznek. Bármely intermittálóan megjelenő, normál szinusz ritmusú periódusokkal körülvett 110
aritmia epizódot paroxizmálisnak nevezünk. Ha az ektópiás ütések normális sinus-ütésekkel felváltva jelennek meg egy adott ideig, azt bigeminiának nevezzük. Az ektópiás ütések eredete alapján "pivtari bigeminiát", illetve "kamrai bigeminiát" különítünk el.
A QRS komplexus szélessége normális vagy kiszélesedett? A QRS intervallum normál értékének felső határa 0.12 másodperc (3 kis négyzet). Ha a QRS komplexus ennél keskenyebb, a ritmus a His köteg kettéágazása felett ered, a szinoatriális csomóból, a pitvarokból vagy az atrioventrikuláris junkció bármely részéből - de nem a kamrai myocardiumból. Ha a QRS időtartama 0.12 másodperc vagy több, a ritmus a kamrai izomzatból ered, vagy lehet olyan szupraventrikuláris ritmus, amely aberránsan vezetődik (pl. szárblokk).
Van pitvari aktivitás? Ha már meghatároztuk a ritmus frekvenciáját, regularitását és a aRS szélességét, a ritmusfelvételt alaposan meg kell vizsgálni a pitvari aktivitás szempontjából. Ez nehézségekbe ütközhet, akár kivitelezhetetlen is lehet, vagy mert nem látható, vagy mert a pitvari aktivitást részben vagy teljesen elfedik a aRS komplexusok illetve a T hullámok. Ne találgassunk és ne foglaljunk állást semmilyen feltételezett pitvari aktivitás mellett, hacsak nem vagyunk egészen biztosak. Az aritmia természetétől és a használt EKG elvezetéstől függően a P hullámok megjelenhetnek pozitív, negatív, vagy bifázisos kitérésként. Ha U hullám jelen van, akkor összekeverhető a P hullám mal. P hullámok okozhatnak változást, illetve torzulást a ORS komplexumok, ST szakaszok vagy T hullámok alakjában. Ha lehetséges, a 12 elvezetéses EKG felvétel lehetővé teszi a P hullámok felismerését egy vagy több elvezetésben, még akkor is, ha az eredeti monitor elvezetésben nem láthatók. A V1elvezetés gyakran egyértelműen demonstrál bizonyos pitvari aktivitás típusokat, beleértve a szinusz P hullámokat és a pitvarfibrillációt is. A szinusz P hullámok általában tisztán láthatók a II elvezetésben. Más típusú pitvari aktivitással is találkozhatunk. Pitvari fiutter esetén a pitvari aktivitás hullámok formájában jelentkezik, melyek abszolút reguláris ismétlődő, "fűrészfogszerű" kitérések, a frekvencia gyakran akár a 300/percet is elérheti. Ezt legjobban az
111
alsó elvezetésekben (II, Ill, aVF) láthatjuk. Pitvarfibrilláció alatt depolarizációs hullámok sorozata halad végig mindkét pitvaron véletlenszerűen. Nincsenek P hullámok. A pitvarfibrilláció gyors, változó amplitúdójú és időtartamú kitérések képében mutatkozik meg, legjobban a V1-es elvezetésben látszik. Egyes esetekben olyan kicsi az amplitúdó, hogy egyáltalán nem látszik semmiféle pitvari aktivitás. Tartós tachycardia alatt előfordulhat, hogy a pitvari aktivitás nem látható. A pitvari eredetű ritmus (pl. pitvari fIutter, vagy pitvarfibrilláció) felfedésének hatékony módszere a ORS frekvencia lelassítása, ha lehetséges, több elvezetéses EKG rögzítése mellett. Például, ha egy 150/perc frekvenciájú reguláris tachycardiát 2:1 AV blokkal járó pitvari fluttert okoz, nem biztos, hogy biztonsággal megállapítható a ritmus. Az AV blokk átmeneti fokozása vagusingerléssel , vagy adenozin intravénás bólus adásával általában láthatóvá teszi a fIutter hullámokat a ORS komplexusok között és lehetségessé válik a ritmus pontos diagnosztizálása. A P hullámok alakja segíthet a ritmus meghatározásában. Normális szinuszritmus esetén például, a P hullámok felfelé irányulnak a II és aVF elvezetésekben. Ha a pitvarok retrográd aktivációja jön létre az atrioventrikuláris csomó területéről (azaz, amikor a ritmus junkcionális vagy ventrikuláris eredetű), a P hullámok általában megfordulnak ezekben az elvezetésekben, mert a pitvari depolarizáció a normálissal ellentétes irányban játszódik le. A P hullámok (valamint a flutter hullámok) frekvenciáját és regularitását ugyanúgy határozzuk meg, mint a QRS komplexusokét.
112
Milyen a viszonya pitvari és a kamrai aktivitás között? Ha állandó időintervallum áll fenn minden P hullám és a legközelebbi QRS között, nagyon valószínű, hogy a pitvar és kamra közti ingerületvezetés intakt és a kamrai depolarizációt a pitvari depolarizáció triggereli. Célszerű hosszabb szakaszon vizsgál ni a ritmusfelvételt, nehogy elnézzünk egy eltérő PR-távolságot. Alkalmanként a pitvarok és kamrák közti ingerületvezetés iránya megfodul (azaz a kamrai depolarizációt követi az AV csomón keresztüli "retrográd" vezetés, majd a pitvari depolarizáció), ekkor a P hullám röviddel a QRS komplexus után látható. Időnként nehéz lehet ezt a helyzetet az igen hosszú PR intervallumtói megkülönböztetni. Előfordulhat, hogy gondos vizsgálat után sem látunk összefüggést a P hullámok és QRS komplexusok között. Ez azt mutatja, hogy a pitvar és a kamra külön-külön depolarizálódik, amit pitvarkamrai disszociációnak nevezünk. Ez látható például •
komplett (harmadfokú AV blokk esetén), amelyben, a pitvarokban jelenlevő normális szinuszritmust az AV csomó alatt keletkező reguláris bradycardia kísér;
•
A VT néhány példája esetén, melyben reguláris széles QRS komplexusok, valamint reguláris, de lassabb frekvenciájú P hullámok láthatók, melyek között nincs összefüggés.
Nehézség lép fel, ha a P hullámok és a QRS komplexusok között változó kapcsolat áll fenn, mely a pitvarkamrai disszociáció hibás diagnózisához vezethet. Ez látható például a másodfokú A V-blokk egyik formájánál (melyet Wenkebach, vagy Mobitz I AV blokknak hívunk). Gondosan vizsgáljunk meg egy hosszú ritmusszakaszt, keressünk ismétlődő részeket és hasonlítsuk össze a P hullámok és QRS komplexusok időzítését. Jegyezzük meg, hogy komplett AV blokkban a QRS ritmus általában teljesen reguláris. Pitvarfibrillációban (AF) a pitvari aktivitás teljesen irreguláris, nincs felismerhető összefüggés a pitvari és az ebből eredő irreguláris kamrai aktivitás között. Ha az AFet teljesen reguláris, lassú kamrai ritmus kíséri, nagyon valószínű, hogy komplett AV blokk is jelen van a pitvarfibrilláció mellett. Pitvari flutterban állandó kapcsolat van a flutter hullámok és a ORS komplexusok között, ebből adódik az 1:1, 2:1, 3:1-es, stb. átvezetés. Ritkán előfordulhat, hogy a kapcsolat állandóan változik, ami irreguláris ORS-t eredményez; ez a változó átvezetésű pitvari flutter (pitvarlebegés változó AVblokkal). 113
A keringés-és légzésleálláshoz társuló ritmusok A keringés-és légzésleállás alatt jelenlevő ritmusokat három csoportba oszthatjuk: •
Kamrafibrilláció (VF) és a kamrai tachycardia (VT) bizonyos formái
•
Aszisztólia
•
Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA)
Az extrém bradycardia és az igen gyors supraventrikularis tachyarritmia okozhat akkora csökkenést a perctérfogatban, hogy gyakorlatilag keringésmegállás lép fel.
Kamrafibrilláció A VF jellegzetes megjelenését általában könnyű felismerni, és ez az egyetlen ritmus, amely
nem
igényel
a
korábban
ebben
a
fejezetben
leírt
szisztematikus
ritmuselemzést. Ha a monitoron VF-et látunk, rögtön ellenőrizzük, hogy valóban VFről van-e szó, mely azonnali defibrillálást igényel, vagy a látott kép műtermék-e. Ha a betegnek van pulzusa, a ritmus nem VF. Két ritmuszavart össze lehet keverni a VF-fel bizonyos körülmények közöttt, mivel mindkettő irreguláris, széles komplexű, gyors ritmust eredményez. Az egyik a polimorf VT. Mivel ez keringésleállást okozhat, az azonnali kezelés ugyanaz, mint a VF esetében, így e-ritmus fel nem ismerése nem jár együtt helytelen kezelésseI. Mégis fontos dokumentálni és felismerni a polimorf VT-t a közvetlen újraélesztés után, hogy a hozzávezető okok azonosíthatók és korrigálhatók legyenek, és a megfelelő kezeléssel megelőzhető legyen az ismételt előfordulás. A zavar másik potenciális forrása a pitvarfibrilláció (AF) egy akcesszorikus pálya jelenlétében, amely összeköti a pitvari és a kamrai izomzatot (Wolff Parkinson White szindróma). Ezen akcesszorikus pályák közül némelyik nagyon gyorsan vezet, amelynek eredményeként a pitvari impulzusok átvezetődnek a kamrákba, néha akár 300/perc frekvenciával. Ez egy irreguláris széles komplexü tachycardiát okoz, mely összekeverhető a VF-fel, vagy polimorf VT-vel. Kezelés nélkül ez VT-t vagy VF-et okoz, amely keringésleállláshoz vezet. Ha WPW szindrómához társuló AF okozta a klinikai keringésleállást, a megfelelő kezelés a defibrillálás, mint bármely széles komlexű pulzus nélküli tachycardia esetén, így a VF-ként vagy VT-ként történő téves 114
értelmezés szintén nem vezet helytelen kezeléshez. Ismét hangsúlyozzuk a ritmusok azonosításának és az aritmia dokumentálásának fontosságát, hogy a megfelelő kezeléssel
megelőzhető
legyen
az
ilyen
veszélyes
ritmuszavarok
ismételt
előfordulása.
Kamrai tachycardia A kamrai tachycardia (VT) a szív teljesítményének súlyos romlását eredményezheti, mely keringésleállást is okozhat, különösen magas frekvencia, vagy strukturális szívbetegségek (pl. csökkent bal kamra funkció, extrém bal kamrai hypertrophia, aortastenosis) esetén. A pulzus nélküli kamrai tachycardia kezelése ugyanaz, mint a VF-é: azonnali defibrillálás. Ha van perctérfogat, a VT kezelésekor a széles komplexű tachycardia algoritmust kell követni, amelyet a 12. fejezetben ismertetünk. A QRS morfológiája lehet monomorf vagy polimorf. Monomorf VT-ben
a ritmus
reguláris (vagy majdnem reguláris). A ventrikuláris tachycardia fennállása alatt a frekvencia percenkénti 100 - 300 között bármi lehet, ritkán még ennél is gyorsabb. Egy adott VT epizódon belül ritka, hogy egészen kicsi frekvenciaingadozásnál nagyobb eltérést látunk (az antiaritmiás kezelés céljából beadott gyógyszerek hatásán kívül). A pitvari aktivitás gyakran a kamrai aktivitástói függetlenül megy tovább, és a QRS komplexusoktól független P hullámok azonosítása adja meg a VT diagnózisát. Alkalmanként ezek a pitvari ütések átvezetődhetnek a kamrákra, „capture" vagy fúziós ütéseket eredményezve. A capture ütés normális megjelenésű QRS-t eredményez a monomorf VT-ben, az aritmia megszakítása nélkül. A fúziós ütésben az AV csomóból lefelé terjedő depolarizációs hullám az aritmiát kiváltó kamrai fókuszból felfelé haladó depolarizációs hullámmal együtt lép fel. Ennek eredménye egy "hibrid" QRS komplexus, amely a normális QRS komplexus és a monomorf VT komplexus egyesülésének az eredménye. Szárblokk jelenlétében a szupraventrikuláris tachycardia (SVT) széles komplexű tachycardiára emlékeztethet. Szívinfarktus után a legtöbb széles komplexű tachycardia kamrai eredetű. A legbiztonságosabb eljárás, ha minden széles komplexű tachycardiát VT-ként kezelünk, amíg ennek ellenkezője be nem bizonyosodik. A polimorf VT egyik fontos változata a torsades de pointes VT, amelyben az
115
elektromos aktivitás tengelye forgó jelleggel változik, így az EKG általános megjelenése a ritmusfelvételen egy szinuszoid mintát vesz fel. Ez az aritmia általában megnyúlt QT intervallum mellett lép fel. Habár egyes családokban örökletes jellegzetesség is lehet, gyakrabban okozzák gyógyszerek, beleértve egyes antiaritmikus szereket. Sok torsades de pointes VT beteg egyben hypokalaemiás és/vagy hypomagnesaemiás. A torsades de pointes VT felismerése fontos, mert a hatékony kezeléshez (és a rekurrens epizódok megelőzéséhez) a kiváltó okok (pl. gyógyszerek) eliminálására, magnézium adására és az elektrolizavarok korrekciójára van szükség. Esetenként overdrive (felülvezérelt) pacemaker kezelésre is szükség lehet. A torsades de pointes VT önmagában is okozhat keringésleállást (amely esetben defibrilláció szükséges), illetve VF-be mehet át.
Aszisztólia Az aszisztólia megjelenési formáját már korábban tárgyaltuk. Sokszor nehéz eldönteni, hogy a vizsgált ritmus aszisztólia vagy nagyon finom hullámú kamrafibrilláció. Ilyen esetben az azonnali teendő a jó minőségű CPR biztosítása és a további szoros obszerváció. Ha finom hullámú VF a ritmus, a jól kivitelezett CPR növelheti a VF amplitúdóját és frekvenciáját, így egyszerűbbé válik a diagnózis és növekszik a hatékony defibrillálás esélye.
Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) A pulzus nélküli elektromos aktivitás nem egy külön ritmusfajta. A szív pumpafunkciójának hiányát jelenti, miközben van elektromos tevékenység, mely akár eredményezhetne perctérfogatot. Általában igen gyenge a prognózisa, főleg, ha kiterjedt myocardiális infarktus okozza. Potenciálisan eredményesebben kezelhető okok lehetnek a masszív tüdőembólia, a feszülő PTX, a szívtamponád és akut súlyos vérvesztés.
116
A szívmegállást megelőző ritmuszavarok (Periarrest aritmiák) (Id. 12. fejezet) Ezen ritmuszavarokat a szívfrekvencia szerint (bradyaritmia, tachyaritmia, vagy normális frekvenciájú aritmia) osztjuk fel, mivel ez határozza meg a kezdeti terápiát. Instabil beteg esetén sokkal inkább koncentráljunk a gyors kezelésre, hogy megakadályozzuk az állapot progresszióját, és ne töltsünk túl sok időt a ritmus egészen precíz azonosítására.
Bardyaritmia Bradykardiáról beszélünk, ha a kamrai (QRS) frekvencia kevesebb, mint 60/perc. Bradykardia előfordulhat fiziológiásan edzett embereknél, vagy alvás alatt, vagy terápia
eredményeképpen
(pl.
β-blokkoló
kezelés).
Patológiás
bradykardiát
eredményezhet a szinusz csomó rendellenes működése, illetve késés vagy blokk az atrioventrikuláris átvezetésben. Egyes betegeknek ezért állandó pacemaker-re lehet szükségük. Az azonnali ellátás a legtöbb bradykardia estén az atropin és/vagy pacemaker alkalmazása. Időnként szükség lehet szimpatomimetikus gyógyszerek adására, mint pl. adrenalin. A kezelés szükségességét kevésbé a bradykardia szigorú értelemben vett elektrokardiológiai definíciója, hanem inkább az aritmia hemodinamikai következményei határozzák meg. Extrém fokú bradykardia szívmegállást jelezhet elő, mely megfelelő terápiával kivédhető. Ebben az értelemben a legfontosabb bradyaritmia a teljes atrioventrikuláris blokk (Id. alább).
Szívblokk: elsőfokú AV-blokk A PR távolság a P hullám megjelenésétől a QRS komplexus megjelenéséig tartó idő (függetlenül attól, hogy a QRS komplexus Q vagy R hullámmal kezdődik). A normál PR távolság hossza 0,12 és 0,2 másodperc között változik. Elsőfokú AV blokk esetén a PR távolság 0,2 másodpercnél hosszabb lesz. Ez az AV-junkcióban (AV csomóban és a His kötegében) megnövekedett vezetési időt jelzi. Ez lehet fiziológiás állapot is (pl. edzett atlétáknál). Számtalan más oka is lehet az elsőfokú AV-blokknak, például a vezető rendszer primer elváltozásai (pl. fibrózis) vagy az AV-átvezetést késleltető
117
gyógyszerek. Az első fokú AV-blokk ritkán okoz tüneteket és ritkán igényel kezelést.
Szívblokk: másodfokú AV blokk Másodfokú AV blokkról beszélünk, ha a P hullámok közül nem mindegyik vezetődik át a kamrákba, ami azt eredményezi, hogy némelyik P hullámot nem követ QRS komplexus. Két típust különböztetünk meg:
Möbitz I-es vagy Wenekebach típusú AV blokk: A PR távolság folyamatosan növekszik minden P hullám után, még egy P hullámot nem követ QRS komplexus. Ez a ciklus általában ismétlődik. Az AV átvezetést csökkentő bármilyen állapot vezethet Wenkebach AV blokkhoz. Ez a ritmuszavar viszonylag gyakran látható myocardiális (főleg alsó fali) infarktust követő isémiás állapotban. Tünetmentes állapotban a Möbitz I-es típusú AV blokk nem igényel azonnali beavatkozást, de gondolni kell súlyosabb AV-blokk, vagy aszisztólia kifejlődésének lehetőségére.
Möbitz II-es típusú AV blokk: A PR távolság állandó, azonban bizonyos P hullámokat nem követ QRS komplexus. Ez történhet véletlenszerűen, mindenféle rendszeresség nélkül, vagy szabályos ismétlődés szerint. Például 2:1-es az AV blokk, ha minden második P hullám után van csak QRS komplexus. Ha minden harmadik ütés kimarad, 3:1 arányú-AV blokkról beszélünk.
Szívblokk: harmadfokú AV blokk Harmadfokú (komplett) AV-blokk esetén nincs kapcsolat a P hullámok és a QRS komplexusok között; a pitvari és a kamrai depolarizáció egymástól függetlenül működő ritmusgenerátorokból indul ki. A kamrákat stimuláló ritmusgenerátor szabja meg a kamrai frekvenciát és a QRS szélességét. Ha ez a ritmusgenerátor az AV csomó vagy a proximális His-köteg, akkor a frekvencia 40-50/perc, vagy akár még több is lehet és a QRS komplexus keskeny lehet. A disztális His-Purkinje rostokból vagy a kamrai myocardiumból jövő széles QRS komplexusok frekvenciája 30-40/perc, esetleg még kevesebb és sokkal nagyobb a hirtelen aszisztólia veszélye.
118
Pótritmus Ha a normális ritmusgenerátor, a szinuscsomó túl lassan, vagy egyáltalán nem működik, akkor az ingerület egy "alacsonyabb rendű" ingerképző helyről indul a pitvari myocardiumból. Az így kialakuló pótritmus rendszerint lassabb, mint a normál szinusz ritmus. Minél távolabb helyezkedik el egy alacsonyabb rendű ingerképző hely az ingerületvezető rendszerben, annál lassabb frekvenciát generál. Ebből kifolyólag egy kamrai pótritmus kisebb frekvenciájú lesz, mint az AV csomóból vagy a His-kötegből jövő junkcionális ritmus. Idioventrikuláris ritmusnak hívjuk azt a pótritmust, ami a kamrai myocardiumban generálódik. Ide tartoznak a komplett AV-blokk jelenlétében képződő ventrikuláris pótritmusok is. Ha ennek normális frekvenciája van (a szinusz frekvenciánál általában gyorsabb, de nem elég gyors ahhoz, hogy VT-legyen), akkor accelerált idioventrikuláris ritmusról beszélünk. Gyakran találkozhatunk ilyen ritmussal akut myocardiális infarktus utáni sikeres trombolízist követően ("reperfúziós arritmia"). Az accelerált idioventrikuláris ritmus mindaddig nem befolyásolja a prognózist, amíg nem okoz hemodinamikai instabilitást, illetve nem vált át rapid kamrai tachikardiába vagy kamrafibrillacióba, de ez viszonylag ritkán fordul elő. A QRS komplexus az idioventrikuláris ritmusban széles (0,12 másodperc, vagy hosszabb), junkcionális ritmusban keskeny és széles is lehet attól függően, hogy a kamrai vezetés normális, vagy szárblokk áll fenn.
Agonális ritmus Agonális, (idioventrikuláris) ritmus haldokló páciensek esetében fordul elő. Jellegzetessége, hogy a monitoron lassú, irreguláris, széles kamrai komplexumokat figyelhetünk meg eltérő morfológiával. Ezzel a ritmussal rendszerint a sikertelen reanimációs kísérlet késői fázisában találkozunk. A QRS komplexusok folyamatosan lassulnak és szélesednek, mígnem minden aktivitás megszűnik.
119
Tachyaritmiák Pathológiás tachykardia kiindul hat a pitvari myocardiumból, az AV-junkcióból vagy a kamrai myocardiumból. A szinusztachykardia nem tartozik az aritmiák közé és általában válaszként alakul ki egyéb élettani, vagy patológiás hatásokra.
Keskeny komplexű tachykardiák Ha a tachykardia a His köteg elágazása feletti részből származik, akkor "szupraventrikuláris" tachykardiáról beszélünk. A QRS komplexusok keskenyek, ha a kamrai depolarizáció normálisan megy végbe, de szárblokk esetén széles QRS-ekkel találkozunk. A QRS komplexusok sok esetben regulárisak, de pitvarfibrilláció, vagy irregulárisan
vezetett
pitvari
fIutter
esetén
irregulárisak.
Általánosságban
elmondható, hogy a keskeny komplexű tachikardia jó prognózisú, de a kimenetel egyéb klinikai körülményektől is függ. Ugyanakkor könnyen okozhat dekompenzációt krónikus szívbetegségben szenvedőknél és súlyos anginás rohamot válthat ki koronária betegeknél.
Pitvarfibrilláció (AF) A pitvarfibrilláció a klinikai gyakorlatban leggyakrabban előforduló ritmuszavar. Jellemző rá a pitvarok teljesen rendezetlen elektromos tevékenysége. Egyetlen elvezetésben sem látható szabályos P hullám, vagy rendezett pitvari tevékenységre utaló jel. Az alapvonal végig irreguláris. A kaotikus pitvari tevékenység legjobban a V1 illetve V2 elvezetésekben látható, ahol a hullámok amplitúdója és frekvenciája is változó. A QRS komplexumok irregulárisan irregulárisak, avagy az R-R távolság véletlenszerűen változik. A kamrai frekvencia az AV csomó körüli szövetek refrakter periódusától függ. Megfelelő kezelés hiányában, vagy az AV csomó már meglévő betegsége miatt a kamrai frekvencia igen magasra emelkedhet, ha az AV csomóba érkező valamennyi ingerület átvezetésre kerül. Ilyen esetben gyakran megfigyelhető 120-160/perces kamrai ritmus is. A pitvarfibrilláció okai közé tartozik a magas vérnyomás
betegség,
strukturális
szívbetegség,
vagy
alkohol
abúzus.
Koronáriabetegek esetében általában bal kamra elégtelenség (akár akut, akár krónikus) az okozója az AF-nek és nem a myocardium isémiája.
120
Pitvarlebegés (pitvari flutter) Pitvari flutter esetén a pitvari aktivitás gyors F-flutterhullámok formájában jelenik meg, melyek frekvenciája 300/perc körüli. Ezek legjobban, az alsó elvezetésekben látszanak (II, III és aVF), ahol jellegzetes fűrészfog mintázatukról ismerhetők fel. A kamrai frekvencia az AV átvezetés függvénye, de rendszerint 2:1-es, 3:1-es vagy 4:1-es blokkarány áll fent. Ha a blokkarány konstans, a kamrai ritmus reguláris, ha azonban változik, irreguláris kamrai frekvenciát látunk. A pitvarfibrillációhoz hasonlóan a pitvarlebegés mögött is állhat egyéb betegség. A pitvari flutter általában a jobb pitvarban keletkezik, ezért a jobb pitvart érintő betegségek, mint pl. krónikus obstruktív tüdőbetegségek, kiterjedt tüdőembólia, komplex veleszületett szívhiba, vagy krónikus pangásos szívbetegség komplikációjaként tartjuk számon.
Széles komplexű tachykardia Széles komplexű tachykardia lehet: •
a His köteg elágazása után származó kamrai tachykardia,vagy
•
aberráns vezetésű supraventrikuláris tachykardia (bal- illetve jobbszárblokk).
A klinikai tünetek függenek: •
az aritmia alatti szívfrekvenciától
•
strukturális szívbetegség, vagy koronáriabetegség jelenlététől, vagy hiányától
•
az aritmia időtartamától.
A kamrai tachykardia kamrafibrillációba mehet át, különösen 200/perc vagy afeletti frekvenciánál, vagy ha a szív akut isémia, vagy infarktus utáni, instabil állapotban van, illetve ha elektroliteltolódás van jelen (hypokalaemia, hypomagnesaemia). Minden széles komplexű tachykardiát kamrai tachykardiaként kell kezelni mindaddig, míg be nem bizonyosodik, hogy szupraventrikuláris eredetű. Wolff Parkinson White szindrómás betegeknél a normál ingerületvezető rendszer mellett járulékos nyaláb van a pitvarok, illetve kamrák között, ami a pitvari depolarizációt szintén vezeti a kamrák felé az AV csomó mellett. Ezen járulékos vezető részek jelenléte magyarázhatja az abnormális széles QRS komplexusokat az ún.delta hullámok által. Az AV csomó melletti vezető nyaláb jelenléte esetén a pitvarfibrilláció olyan extrémen magas kamrai frekvenciát eredményezhet, hogy a szív pumpafunkciója drámaian lecsökken. Ilyen esetben az EKG-n nagyon rapid széles komplexű tachykardiát látunk, ahol a QRS komplexumok nagy variabilitást
121
mutathatnak. Ez a ritmus összetéveszthető a VF-fel, vagy tévesen "irreguláris VT"nek
diagnosztizálhatjuk.
Összességében
ez
a
ritmus
rendezettebb
a
kamrafibrillációnál, mert hiányzik az amplitúdó véletlenszerű változása.
A QT intervallum Abnormális ritmusok elemzése és kezelése során nagyon fontos, hogy észrevegyük a másodiagos okokat, melyek a hatékony terápia kiválasztását befolyásolhatják. Ezek klinikai vizsgálat (pl. myocardiális infarktus), laborvizsgálatok (pl. elektrolit eltolódások), vagy az EKG alapján vehetők észre. Az EKG-n észlelt QT intervallum, meghosszabbodás kamrai aritmiák, kifejezetten torsades de pointes VT és VF előrejelzője lehet. A QT intervallum a QRS komplexus kezdetétől a T hullám végéig tart. Nehézséget okozhat a pontos mérés, mert esetenként nem könnyű meghatározni a T hullám végét. Különösen nehéz lehet prominens U hullámok jelenléte esetén, melyek egybeolvadnak a T hullám végével. Az U hullámok számos abnormalitás (pl. hypokalaemia) jelzői lehetnek, de egészséges embereknél is előfordulhatnak. A QT intervallum hossza egy adott EKG-n belül is eltérő lehet a különböző elvezetésekben. Ez részben tükrözi a T hullámok amplitúdójának, valamint irányának változásait,
mely
egyes
elvezetésekben
megnehezíti
a
QT
idő
pontos
meghatározását. A QT intervallum hosszának változásait isémiás szívbeteget esetén összefüggésbe hozták az emelkedett halálozási kockázattal, de ez a megfigyelés még nem használatos a klinikai gyakorlatban. A QT intervallum változik az életkorral, nemmel és a szívfrekvenciával is. A QT intervallum csökken a szívfrekvencia növekedéséveI. Egy korrekcióval az aktuálisan mért QT intervallumból megkaphatjuk a korrekt QT intervallumot (OTc). Sok új EKG gép megméri az aktuális QT-t és egyéb intervallumokat és automatikusan kiszámolja a QTc-t. A mérések csak akkor elfogadhatóak, ha az EKG felvétel jó minőségű. A legtöbb EKG gép nem tud különbséget tenni a T-hullám és az U-hullám közt. Mindig ellenőrizzük az EKG felvételt és győződjünk meg arról, hogy a számított értékek megfelelnek-e a valóságnak. A QT intervallum abnormalitásai számos egyéb helyzetben is előfordulhatnak. Hyperkalcaemia és a digoxin megrövidíthetik, hypokalaemia, hypotermia és myocarditis meghosszabíthatják a QT intervallumot. Hosszú azon gyógyszerek listája 122
is, melyek QT megnyúlást okoznak, ilyenek például a III csoportba tartozó antiaritmiás szerek. Számos genetikai abnormalitás jár a QT intervallum meghosszabbodásával, vagy a kamrai repolarizáció zavarával (elsősorban a hosszú QT szindróma és a Brugada szinrrómák). A kamrai repolarizáció zavara miatt ezen betegségeknél magasabb a kamrai aritmiák és a hirtelen halál kockázata. Ennek kivédésére ezen betegek közül többen igényelnek beültetett kardioverter defibrillátort (lCD). Különösenn fontos, hogy ezek a beteget semmilyen egyéb, a QT intervallumot tovább prolongáló gyógyszert ne kapjanak.
Összefoglalás •
Az EKG elemzés szisztematikus megközelítése bármely ritmus esetén adekvát diagnózis felállítást tesz lehetővé, mely nélkülözhetetlen a hatékony terápia eléréséhez.
•
Bármely ritmuszavar rögzítése széleskörű diagnosztikus információt nyújt és segít a hosszútávú kezelés felállításában.
•
Minden
potenciálisan
veszélyeztetett
beteg
megfelelő
monitorozása
elengedhetetlen az életveszélyes aritmiák korai észlelése érdekében. •
Monitorozás szükséges továbbá a keringésmegállás kezelése során is.
123
8. Fejezet. Defibrillálás Feladat Megérteni: •
Hogyan működik a defibrillálás
•
Milyen tényezőktől függ a defibrillálás sikere
•
Hogyan lehet biztonságosan defibrillálni manuális, illetve automata külső defibrillátorral (AED)
Bevezetés A kamrafibrilláció / pulzus nélküli kamrai tachycardia felléptét követően a perctérfogat megszűnik, és három percen belül megindul az agy hypoxiás károsodása. Ha a teljes neurológiai felépülést szeretnénk elérni,
törekedni kell a mielőbbi sikeres
defibrillációra, és a spontán keringés visszaállítására. A defibrilláció a túlélési lánc kulcsfontosságú eleme, és azon kevés beavatkozások egyike, mely bizonyítottan növeli a VF/VT okozta keringésmegállások túlélését. A sikeres defibrillálás esélye, és ennek megfelelően a kórházból elbocsátott túlélők száma az idővel arányosan gyorsan csökken, és a korai defibrilláció a túlélés egyik legfontosabb meghatározója. Laikus-BLS hiányában a keringésmegállás és a defibrilláció között eltelt minden egyes perccel 7-10%-kal nő a mortalitás. Minél rövidebb idő telik el a VF/VT kezdete és a defibrillálás között, annál nagyobb a sikeres defibrillálás és a túlélés esélye. Ha a defibrillátor alkalmazása bármilyen okból késedelmet szenved, azonnal mellkasi kompressziókat és lélegeztetést kell kezdeni. Ha a szemtanúk BLS-t végeznek a keringésmegállás fellépte és a defibrilláció közötti időben, a túlélés csökkenése fokozatosabb, átlagosan 34% percenként. Azonnal észlelt keringésmegállás esetén a CPR-megduplázhatja, vagy megtriplázhatja a túlélést, függetlenül attól, hogy mikor defibrillálják a beteget.
124
A defibrillálás elve Defibrillálásnak nevezzük annak az árammennyiségnek a szívizmon keresztül való átvezetését, mely egy kritikus izomtömeg egyidejű depolarizációjával lehetővé teszi a természetes ingerületképző szövet számára az irányítás visszavételét. A sikeres defibrilláció definíció szerint a fibrilláció megszüntetése, vagy még pontosabban, a VF/VT hiánya öt másodperccel a sokkot követően, habár a végső cél a spontán keringés visszaállítása (ROSC). Ennek érdekében minden defibrillátor három hasonló résszel rendelkezik: egy energiaforrással, mely egyenáram generálásra alkalmas; egy kapacitorral, melyet előre meghatározott energiaszintre lehet feltölteni; és két, a mellkasra helyezhető elektródával, melyeken keresztül a kapacitor töltése kisüthető. A sikeresség a megfelelő árammennyiség myocardiumon keresztül való átjuttatásától függ. Azonban a leadott áram mennyiségét nehéz meghatározni, mivel az függ a mellkasi impedanciától, illetve az elektródák pozíciójától. Továbbá, az áram nagy része a szívet elkerülve halad keresztül a mellkason: csupán 4%-a éri el szívet. Néhány defibrillátor képes a mellkasi impedancia mérésére, és a leadott teljesítmény ennek megfelelő változtatására (impedancia-kompenzáció). Felnőttek esetében nincs egyértelmű összefüggés a testtömeg és a szükséges energia között. Habár egyéb tényezők, mint például a beteg metabolikus állapota, a myocardialis ischaemia mértéke és a korábban alkalmazott gyógyszerek mind-mind befolyásolják a defibrilláció sikerességét, az újraélesztés során figyelembevételükre általában nincs lehetőség.
A defibrilláció sikerét meghatározó tényezők Mellkasi impedancia Ideális defibrillálási technikával a mellkasi impedancia minimális, a myocardiumon átfolyó áram pedig maximális lesz. Felnőttek esetében az impedancia normálisan 7080 Ω, de nem megfelelő technika esetén akár a 150Ω-t is elérheti, mely felére csökkenti az áthaladó áram mennyiségét, rontva ezzel a defibrillálást. A mellkasi impedanciát az elektróda és bőr közötti kontaktus, az elektróda vagy lapát mérete, a lapát és bőr között elhelyezkedő közeg, a lapát mellkasra történő szorításának ereje és a légzés fázisa határozza meg. Transdermalis tapasz gátolja a megfelelő kontaktust, továbbá ívképződéshez és égéshez vezethet, amennyiben a defibrillálás 125
rajtuk keresztül történik; ezért az elektródák felhelyezése, illetve a defibrillálás előtt távolítsa el ezeket, és tisztítsa meg az érintett bőrfelületet.
A mellkas szőrtelenítése Szőrös mellkasú betegek esetén gyakran nehéz jó elektróda-bőr kontaktust létesíteni. Emiatt nő a mellkasi impedancia, csökken a defibrillálás hatékonysága, és égési sérülés keletkezhet. Amennyiben borotva azonnal a rendelkezésére áll, használja azt az elektródák területének szőrtelenítésére. Ha a borotva nincs kéznél, a defibrillálást azonnal meg kell kezdeni.
Az elektróda mérete Az elektródafelületek összege legalább 150cm2 kell, hogy legyen. Nagyobb elektródáknak kisebb az ellenállása, de túlságosan nagy elektródák alkalmazásával kevesebb áram folyhat át a szívizmon. Felnőttek defibrillációja során a 8-12cm átmérőjű elektródák - mind a kézi lapátok, mind az öntapadó elektródák esetében megfelelő hatásfokúak.
Vezetést segítő közeg Kézi lapátok használatakor a géllapok előnyösebbek az elektródagélnél, mivel ez utóbbi a lapátok között szétkenődve elősegítheti szikrák keletkezését. Ne defibrilláljon vezetést javító közeg nélkül, mivel ez magas mellkasi impedanciához vezethet, és súlyosbíthatja az esetleges bőrsérüléseket. Ne használjon áramot rosszul vezető géleket (pl. ultrahang gél).
Lapátszorítási erő Kézi lapátokat erősen a mellkasra kell szorítani. így az elektróda-bőr kontaktus javul, a mellkas mérete kisebb lesz; ezek eredményeképpen csökken a mellkasi impedancia. Optimális, ha a lapátokat 8kg-os erővel szorítjuk a mellkasra. Ennek kivitelezésére gyakran csak a csapat legerősebb tagja képes.
Elektróda pozíciója Nem áll rendelkezésre olyan vizsgálat, mely az elektródák pozíciója és a VF/VT túlélésének kapcsolatát vizsgálta volna. A szívizmon átfolyó áram akkor lesz a lehető
126
legnagyobb, ha a fibrilláló szívterület (VF/VT esetén a karma, AF-esetén a pitvar) közvetlenül a két elektróda között helyezkedik el. Éppen ezért kamrai, illetve pitvari ritmuszavarok esetén más-más pozíció ideális. VF/VT defibrillálásakor elsőként a hagyományos elhelyezést alkalmazzuk: az egyik elektróda a sternum jobb felső széle mellé, a jobb kulcscsont alá kerül, míg a másikat a baloldali középső hónaljvonalba, a V6 elvezetésnek (vagy a női mellnek) megfelelő magasságba helyezzük; ügyelve arra, hogy az elektródák ne a mellre kerüljenek. Fontos, hogy a bal oldali elektróda kellően lateralisan helyezkedjen el. Az elektródák polaritása defibrillálás során nem számít. Egyéb elfogadható pozíciók: •
Jobb oldali elektróda a mellkas jobb oldalán, baloldali elektróda a mellkas baloldalán (biaxillaris pozíció).
•
Mellső elektróda a standard apicalis pozícióban, hátsó elektróda a hát jobb vagy bal felső részén.
•
Mellső elektróda a bal precordiumon, hátsó elektróda a bal lapocka alatt. Aszimmetrikus alakú elektródák impedanciája alacsonyabb, ha a test hossztengelyével párhuzamosan kerülnek felhelyezésre.
Öntapadó elektróda kontra lapát Az öntapadó elektróda biztonságos, és amennyiben rendelkezésre áll, előnyben részesítendő a hagyományos lapátokkal szemben. Használatuk megfontolandó periarrest szituációkban, illetve minden olyan esetben, ahol a beteg nehezen közelíthető meg. Mellkasi impedanciájuk - így hatékonyságuk - a lapátokéval megegyező, de emellett lehetővé teszik, hogy a segélynyújtó biztonságos távolságból hajtsa végre a defibrillálást. Az első sokk leadásának gyorsasága függ a primer monitorozásra használt módszertől: leggyorsabb az öntapadó elektródával történő monitorozás, ezt követi a lapátokróI történő monitorozási technika, míg a leglassabb a hagyományos EKG-elektródákkal végzett monitorozás. Amennyiben alapátokkal géllapon keresztül defibrillálunk, utóbbi polarizálódhat, és vezetőképessége romlik. Ezért a sokkot követő monitorizálás során akár 3-4 percen keresztül is, hamisan, asystolia képe jelenhet meg. A hamis asystolia jelenséget öntapadó elektródák esetében nem írták le. Ezért géllap és lapát együttes alkalmazása esetén fellépő asystoliát EKG-elvezetésekkel kell megerősíteni.
127
Egy sokk vagy három sokk szekvencia Nem áll rendelkezésünkre olyan állatkísérlet, vagy embereken végzett tanulmány, mely az egy sokk protokollt hasonlította volna össze a hármas sokk protokollal. Állatkísérletekből ismert, hogy a mellkasi kompressziók befúvás, illetve ritmusanalízis céljából történő rövid megszakítása fokozza a postresuscitatiós myocardiumdysfunctiót, illetve rontja a túlélést. A mellkasi kompressziók megszakítása emellett rontja a VF-más ritmussá történő konvertálását is. A kórházon kívüli és kórházi újraélesztések elemzéséből kiderült, hogy gyakran jelentős mértékben megszakad a kompresszió. Bifázisos hullámformák esetén az első sokk több mint 90%-ban sikeres, így a hatástalan defibrillálás után inkább adott ideig végzett CPR indokolt, mintsem további sokkolás. Ezért az egyszeri sokk után azonnal - ritmus- és pulzusellenőrzés nélkül kezdjen 2 perc újraélesztést (30 kompresszió :2 befúvás arányban); majd ha indokolt, ezután próbálkozzon újabb sokkal. Még a keringéssel kompatibilis ritmus visszatérése esetén is nagyon ritka, hogy közvetlenül a defibrillálás után pulzusa legyen a betegnek, és az ilyenkor pulzusvizsgálattal töltött idő csak tovább rontja a szívizom állapotát. Hatásos keringés esetén a mellkasi kompresszió nem fokozza a VF-visszatértének gyakoriságát. Sokkot követő asystoliában a mellkasi kompresszió képes VF-t indítani. Az egy sokk szekvencia mind monofázisos, mind bifázisos defibrillátorok esetén alkalmazható.
128
Sokkenergia és hullámformák Habár defibrilláláskor az energiát állítjuk be; a defibrillációt magát a szívizmon áthaladó áram hozza létre. Ennek mennyisége jól korrelál a defibrillálás, illetve cardioversio sikerességéveI. Az optimális áramerősség monofázisos hullámforma esetén 30-40, míg bifázisos hullámforma esetén (pitvarfibrillácó cardioversióiból ismert közvetett adatok alapján) 15-20 amper. Optimális az-az energiaérték, amelynél a lehető legkisebb szívizom-károsodás mellett érhető el a sikeres defibrillálás, illetve ROSC. Megfelelő energiát alkalmazva csökkenthető
továbbá
az
ismételt
sokkok
száma,
ennek
megfelelően
a
szívizomsérülés mértéke is.
Monofázisos defibrillátorok Ma már nem gyártanak monofázisos defibrillátorokat, ennek ellenére számos ilyen van még használatban. Ezek a készülékek mind olyan áramot generálnak, mely egy irányban folyik. Két fő monofázisos hullámforma létezik: a csillapított sinusos, melynél az áram fokozatosan csökken nullára, illetve a csonkolt exponenciális, mely esetében hirtelen esik nullára. Korábban az első, illetve második sokkoláskor a rá következőkhöz képest (360J) alacsonyabb (200J) energiát alkalmaztunk. Mivel a monofázisos hullámforma a bifázisosnál kisebb hatékonyságú, az új ajánlás szerint monofázisos készülék esetén már az első sokk energiája is 360J kell, hogy legyen. Habár a magasabb energia fokozza a szívizom-sérülés kockázatát, ennél fontosabb, hogy minél hamarább visszaállítsuk a hatásos keringést. Az új, egy-sokk szekvencia használata is megköveteli, hogy az első sokk minél hatékonyabb legyen. Ha sikertelen az első ütés, a második, illetve az azt követő kísérleteknél is 360J-t használjon.
Bifázisos defibrillátorok A bifázisos hullámformával az áram a sokk adott hányadában pozitív, majd a maradék idő alatt negatív irányban folyik. Két fő típusa létezik: a csonkolt exponenciális bifázisos, illetve a rectilineáris bifázisos. Néhány bifázisos defibrillátor képes a széles tartományban ingadozó mellkasi impedancia kompenzálására azáltal, hogy a hullámforma nagyságát, illetve idejét változtatja. A pozitív és negatív áramirány optimális időarányát még nem határozták meg, továbbá az sem ismert,
129
hogy
különböző
időtartamú
kamrafibrillációk
megszüntetését
illetően
van-e
különbség az egyes hullámformák között. Hosszan tartó VF/VT esetén az első sokk gyakrabban sikeres bifázisos hullámforma (86-98%) esetén, mint monofázisos hullámforma használatakor (54-91%), ezért amennyiben lehetséges, az előbbivel kell defibrillálni. A bifázisos defibrilláláskor kisebb energiát használunk, ennek megfelelően az ilyen készülékek kisebb kapacitort, kisebb telepeket igényelnek, és a hullámforma létrehozásához nem szükséges induktor, csupán szilárdtest áramkör. Következésképpen kisebbek, könnyebbek, hordozhatóbbak. Arra vonatkozólag nincsen bizonyíték, hogy melyik a jobb bifázisos hullámforma, illetve készülék. Habár az első sokk energiájának RTL forma esetén 120J-nál, míg BTE forma esetén 150J-nál nem szabad kisebbnek lennie, ajánlott, hogy a kezdő sokk egységesen 150J energiájú legyen, függetlenül a hullámformátóI. Ha a segélynyújtó nem tudja, hogy készülékének mi a hatásos energiatartománya, az első sokkot 200J-Ial adja le. Ez az energiájú ütés a ma létező összes bifázisos defibrillátor esetén a hatásos tartományba esik, és alkalmas mind az első, mind az azt követő sokkolásokra. Ha az első sokk sikertelen lenne, a második, illetve további sokkokat a készüléktől függően akár fix, akár növekvő energiákkal (150-360J) is el lehet végezni. Ha a segélynyújtó nem tudja, hogy készülékének mi a hatásos energiatartománya, és az első sokkot 200J-Ial adta le, a további sokkokat legalább ekkora, vagy ennél nagyobb energiával adja le.
Visszatérő kamrafibrilláció Ha a sikeres defibrillálást követően (akár visszatért a keringés, akár nem) újból sokkolandó ritmus lép fel, használja a legutolsó hatásos energiát.
130
Biztonság A defibrillálást úgy kell elvégezni, hogy az a csapat egyetlen tagjának se veszélyeztesse a testi épségét. Figyeljen a nedves környezetre, nedves ruházatra törölje szárazra a beteg mellkasát mielőtt defibrillálnia. A sokk leadása közben ne tartsa a kezében az infúziós palackot, és ne érjen a beteg ágyához. A sokkolást végző segélynyújtó ne érjen az elektródák felületéhez, és ügyeljen rá, hogy ne kenődjön el zselé a mellkason. A géllap csökkenti ez utóbbi esélyét, ezért amennyiben csak lehetséges, használjon géllapokat. A defibrillációt végző személynek továbbá meg kell győződnie arról, hogy a sokk leadása előtt mindenki elengedte a beteget.
Az oxigénnel kapcsolatos biztonsági szabályok Oxigén dús környezetben a rosszul felhelyezett elektródák okozta szikra lángra lobbanhat. Több ízben írtak le ilyen esetet, és többségük jelentős égési sérülést okozott a betegnek. A tűzveszély a következő elővigyázatosság ok betartásával minimalizálható: •
Vegye le a betegről az oxigénmaszkot, orrszondát és helyezze a beteg mellkasától legalább 1m távolságra.
•
A ballont vagy hagyja az endotrachealis tubushoz, illetve egyéb légútbiztosító eszközhöz (Combitubus, laryngealis maszk, laryngealis tubus) csatlakoztatva, vagy csatolja le róluk, és a defibrillálás alatt tartsa a ballont a mellkastól legalább 1m távolságba.
•
Ha a beteg lélegeztetőgépen van, például műtőben, vagy az intenzív osztályon, hagyja a légzőkört a tubushoz csatlakoztatva, kivéve, ha a mellkasi kompresszió miatt a respirátor nem tudja a megfelelő térfogatot befújni. Ebben az esetben helyettesítse a gépet egy ballonnal, amit aztán defibrillálás során vagy hagyjon a tubuson, vagy vigyen legalább 1 méterre. A lecsatlakoztatott respirátor légzőkörét is tegye minimum 1 méterre a betegtől, sőt még jobb, ha a gépet kikapcsolja teljesen, mivel a modern lélegeztetőgépek nagy oxigénáramlást képesek Iétrehozni. Normális intenzív osztályos használat közben (a respirátor a tubushoz van csatlakoztatva) az oxigén kiszellőztetése a defibrilláció helyétől távol történik. Cardioversio során megfelelő, ha a sokk
131
ideje alatt is gépen hagyjuk azokat a betegeket, akik pozitiv kilégzésvégi nyomást (PEEP) igényelnek a normális oxigenizáció fenntartásához. •
Minimalizálja a szikraképződés lehetőségét. Az öntapadó elektródákkal elméletileg kevesebbszer keletkezik szikra, mint alapátokkal.
A lapátok biztonságos használata A
defibrillátort
kizárólag
lapátokkal
a
beteg
mellkasán
szabad
feltölteni,
semmiképpen sem akkor, amikor lapátok a levegőben vannak! Az első felhelyezés alkalmával, informálja a resuscitatiós team tagjait, hogy a lapátokat monitorizálás vagy defibrilláció céljából kívánja használni! Ha a defibrillátort feltöltötte, azonban a sokk bármilyen okból indokolatlanná válik, a modern készülékeken az energiaszint változtatásával biztonságosan megszüntethető a töltött állapotot.
Automata külső defibrillátorok Az automata külső defibrillátorok (AED) fejlett, megbízható, számítógép-vezérelt eszközök, melyek audiovizuális utasításainak segítségével a segélynyújtó képes lesz a keringésmegállásba jutott beteget biztonságosan defibrillálni. A technikai fejlődésnek, különösképpen a telepek élettartamának, illetve a ritmuselemző programok fejlettségének köszönhetően, ma már tömegesen gyártanak ilyen, a többi orvosi műszerhez képest olcsó, megbízható, és egyszerűen kezelhető készüléket.
Automatizált ritmuselemzés Az automata külső defibrillátorok olyan mikroprocesszorral rendelkeznek, mely az EKG számos tulajdonságát, például frekvenciáját, amplitúdóját képes elemezni. Néhány képes a beteg mozgását, mozgatását is érzékelni. A technológia hamarosan azt is lehetővé teszi, hogy a készülék mellkasi kompressziók frekvenciájáról és mélységéről is információt adjon, ezzel javítva az újraélesztők teljesítményét. Az automata külső defibrillátorokat rengeteg EKG-regisztrátum gyűjteményen, és sok felnőtt, illetve gyermek vizsgálatban tesztelték. Rendkívül pontosan elemzik az EKGt. Habár nem szinkronizált sokk leadására tervezték, az AED-k minden olyan VTesetében is sokkot javasolnak, ahol a frekvencia és az R-hullám morfológia bizonyos
132
előre beállított értékeknek megfelel.
AED a kórházban Két nem-randomizált tanulmányban a kórházi felnőtt újraélesztések túlélése jobb volt, ha a defibrillálást nem csupán manuális defibrillátorral végezték, hanem AED-programot is bevezettek. A defibrillálás a leglassabban a nem monitorozott kórházi ágyakon fekvő, illetve a járóbeteg-ambulanciákon megforduló betegek esetén valósul meg: akár jó néhány perc is eltelik, mire a resuscitatiós csapat a helyszínre ér, és az első sokk leadásra kerül. Habár még nem áll elegendő evidencia a rendelkezésünkre, az AED-del történő korai defibrillálás stratégiája a kórházakban is megfontolandó, különösen az olyan helyeken, ahol a személyzet nem jártas a ritmusfelismerésben, illetve defibrillálás ritkán történik. A cél (első sokk 3 percen belüli leadása) érdekében a személyzet megfelelő hányadát kell kiképezni, és frissítő képzésükről is gondoskodni kell. Az AED használatának megtanítása sokkal könnyebb, és sokkal kevesebb időt vesz igénybe, mint a manuális defibrillátoroké. Ezek a készülékek sokkal szélesebb segélynyújtói kör számára teszik lehetővé a defibrillálást: orvosok, mentőtisztek, növérek, laikusok (pl. rendőrök, elsösegélynyújtók). Azon egészségügyi ellátást nyújtó személyek, akik munkakörüknél fogva kötelesek újraéleszteni a bajbajutottat, képzést és engedélyt is kell, hogy kapjanak a defibrillátorok használatára. Az első reagálók által elvégzett defibrilláció kulcsfontosságú, mivel a túlélés egyik fő meghatározója az első sokk leadásáig eltelt idő.
A folyamatos mellkasi kompresszió fontossága A minél korábban megkezdett, és folyamatosan végzett mellkasi kompresszió fontosságát az egész könyv során hangsúlyoztuk. A kompressziókat csupán a ritmuselemzés, illetve a sokkolás idejére szabad felfüggeszteni, majd a sokkot követően azonnal folytatni kell. Két segélynyújtó esetén az AED-et kezelő személy végzi az elektródák fel helyezését, miközben az újraélesztés folyamatosan zajlik. Amint a készülék az analízis befejeztével sokkot javasol, azt azonnal le kell adni, természetesen ügyelve arra, hogy senki ne érjen a beteghez. Az egyedüli 133
segélynyújtóknak meg kell tanulniuk összehangolni a hatékony AED-kezelést a CPRrel.
Public access defibrillation (PAD) programok A public access defibrillation (PAD) és az első reagálók AED-programja javíthatja a szemtanúk által végzett újraélesztések arányát, ennek megfelelően javíthatja a kórházon kivüli keringésmegállások túlélését. Az ilyen program okhoz egyelőre meghatározott,
és
begyakorolt
riadótervre,
illetve
a
keringésmegállás
felismerésében, mentőhivásban, újraélesztésben és AED-használatban képzett segélynyújtókra van szükség. A gyors reakciójú laikus AED programok (pl. repterek, repülőjáratok, kaszinók), illetve a rendőr programok 49-74%-os túlélést értek el. A PAD programok javasolt elemei: •
előre megtervezett és begyakorolt riadóterv
•
segélynyújtók CPR és AED képzése
•
megfelelő kapcsolat a helyi mentőszervezettel
•
folyamatos önellenőrzés (minőségbiztosítás)
A public access defibrillation programokkal főleg olyan helyeken lehet a túlélést javítani, ahol a keringésmegállásnak jó eséllyel lesz szemtanúja, és kétévente legalább egy eseményre lehet számítani (pl. repterek, kaszinók, sportlétesítmények stb.). Azonban a kórházon kívüli keringésmegállások kb. 80%-a lakásban, vagy lakónegyedekben történik; ez a tény egy bizonyos ponton gátat szab a PAD programok túlélést javító hatásának.
Az AED használatának menete 1. Ügyeljen a saját, a beteg és minden jelen lévő biztonságára 2. Ha a beteg eszméletlen, és nem lélegzik normálisan: •
Küldjön valakit az AED-ért, és hívjon (hívasson) mentőt, vagy resuscitatiós csapatot
3. Kezdje meg az újraélesztést a 4. fejezetben leírtaknak megfelelően
134
4. Amint a defibrillátor megérkezik: • Kapcsolja be a készüléket, és ragassza fel az elektródákat. Ha egynél többen vannak, ezzel párhuzamosan folytassák az újraélesztést • Kövesse az elhangzó I kiírt utasításokat Ügyeljen rá, hogy az analízis során senki ne érjen a beteghez 5.A Ha sokk INDOKOLT: •
Győződjön meg róla, hogy senki nem ér a beteghez
•
Nyomja meg a sokk gombot, amint a készülék felszólítja erre (a teljesen automata AED-k saját maguk adják le a sokkot)
• Kövesse az elhangzó I kiírt utasításokat 5 B Ha sokk NEM INDOKOLT: Azonnal folytassa az újraélesztést (30 kompresszió : 2 befúvás arányban) Kövesse az elhangzó I kiírt utasításokat 6. Kövesse az AED utasításait, mígnem: • Szaksegítség (mentő, resuscitatiós csapat) átveszi a beteg ellátását • A beteg normálisan kezd lélegezni • Kifárad
Megjegyzések •
Az AED hord táskájának tartalmaznia kell egy erős ollót a beteg ruhájának levágásához, illetve egy eldobható borotvát a mellkasszőr eltávolításához.
•
Ha ALS segélynyújtók AED segítségével végzik az újraélesztést, az egyéb magas szintű beavatkozásokat (pl. intubálás, lélegeztetés, vénabiztosítás, gyógyszerelés stb.) a helyi protokollnak megfelelően kell végrehajtani.
Manuális defibrillálás A manuális defibrillátorok számos előnnyel rendelkeznek az AED-kel szemben. A segélynyújtónak nem kell várnia a ritmuselemzésre, hanem saját maga tudja gyorsan felismerni az EKG-ritmust, és azonnal le is tudja adni a sokkot. Ez minimalizálja a kompressziók megszakítását. Gyakran egyéb lehetőségek is rendelkezésre állnak,
135
mint pl. szinkronizált cardioversio, külső pacemaker. A fő hátrányuk, hogy a segélynyújtónak értenie kell a ritmuselemzéshez, ezért az AED-hez képest több képzést igényelnek.
A manuális defibrilláció menete Ez az ellátási sor az 5. fejezetben leírt ALS algoritmus része. 1. Állapítsa meg a keringésmegállást ellenőrizze a légzést és keringést egyszerre 2. Ismerje fel a VF-t, EKG-elvezetések, öntapadó elektródák, vagy lapátok használatával 3. Ragassza fel az öntapadó elektródákat, vagy a géllapokat a mellkasra – egyiket a jobb kulcscsont alá, másikat a középső hónaljvonalba, a V6 elvezetés szintjébe 4. Ha lapátokat használ, nyomja azokat erősen a géllapokra 5. Állítsa be a megfelelő energiát: 150-200 J bifázisos (360 J monofázisos) az első sokkhoz, és 150-360 J bifázisos (360 J monofázisos) az azt követő sokkokhoz 6. Győződjön meg róla, hogya defibrilláció területe felé nem áramlik oxigén 7. Töltse fel az elektródákat 8. Figyelmeztesse a többieket: "Senki ne érjen a beteghez!" 9. Nézzen körbe, és ellenőrizze, hogy mindenki eleget tett-e a felszólításnak 10. Ellenőrizze a monitort, és adja le a sokkot 11. Ha lapátokat használ, tegye vissza a helyükre 12. Ritmuselemzés, vagy pulzusvizsgálat nélkül, azonnal kezdje meg az újraélesztést 30. kompresszió : 2 befúvás arányban. Kezdjen a mellkasi kompressziókkal! 13. Végezzen 2 perc újraélesztést, majd álljon meg egy gyors ritmuselemzés erejéig 14. Ha a ritmus változatlanul VF/VT, ismételje meg a 4-12. lépést, és végezze el a második sokkot 15. Végezzen 2 perc újraélesztést, majd álljon meg egy gyors ritmuselemzés erejéig 16. Ha a ritmus változatlanul VF/VT, adjon 1 mg adrenalint iv., majd végezze el a 136
3. defibrillálást, és folytassa az újraélesztést 2 percig 17. Ismételje ezt a tevékenységet, ha a VF/VT perzisztál 18. Minden második sokk után (kb. 3-5 perc-enként) adjon újabb 1 mg adrenalint iv. 19. Három sokk után fontolja meg 300 mg amiodaron iv. adását 20. Ha a ritmuselemzés során rendezett elektromos aktivitást lát, ellenőrizze a beteg pulzusát: a. Ha talál pulzust, kezdje meg a postresuscitatiós ellátást b. Ha nem talál pulzust, folytassa a CPR-t, és használja a nem sokkolandó algoritmust 21. Ha asystoliát lát, folytassa a CPR-t, és használja a nem sokkolandó algoritmust
Kórházon kívüli defibrillálás Habár a korábbi irányelvek azonnali defibrillációt javasoltak minden sokkolandó ritmus esetén, a legújabb vizsgálatok rámutattak, hogy hosszú keringésmegállás esetén a defibrillálást megelőzően végzett rövid CPR hasznos lehet. Az 5 percnél régebben fellépett kollapszus esetén a kiérkező mentő defibrillálás előtt végezzen kb. 2 perc újraélesztést. Mivel a keringésmegállás pontos ideje gyakran ismeretlen, a legegyszerűbb, ha az összes kiérkezéskor már keringésmegállásban lévő betegnél hasonlóan járnak el. Laikusok és képzett segélynyújtók a lehető leggyorsabban helyezzék üzembe a készüléket, és hajtsák végre az elhangzó utasításokat. Kórházon belüli újraélesztések esetén nincs kellő evidencia se pro, se kontra a defibrilláció előtt végzett CPR-re. Ezért a kórházban minél hamarább adja le a szükséges sokkot.
Szinkronizált cardioversio Ha elektromos cardioversióval kívánjuk megszüntetni a pitvari, vagy kamrai tachyarrhythmiát, a sokkot az R-hullámmal szinkronizáltan kell leadni, úgy, hogy az ne essen a T-hullámra. A relatív refrakter periódust elkerülve a kamrafibrilláció esélye
137
minimalizálható. A legtöbb manuális defibrillátoron található egy kapcsoló, melynek segítségével szinkronizálhatjuk a sokk leadását az R-hullámmal. Az elektródákat hasonlóan kell a mellkasra felhelyezni, mint a defibrillációnál, azonban a kezelőnek figyelnie kell arra, hogy a gomb megnyomása és a sokk leadása között kis idő telhet el, attól függően, hogy mikor jelenik meg az EKG-n a következő R-hullám. Ez idő alatt a lapátokat nem szabad elmozdítani, mivel így a gép nem képes érzékelni a QRS-komplexumokat. VT-esetén, a széles, változatos morfológiájú QRS-k miatt nehéz lehet a szinkronizáció. Ha a gép nem képes erre, és a beteg instabil, alkalmazzon aszinkron sokkot! Kamrafibrilláció, illetve pulzus nélküli VT szintén aszinkron sokkot igényel. Az eszméleténél lévő beteget a beavatkozás előtt altassa, vagy szedálja. Egyes készülékeken a szinkronizált módot minden leadott sokk után újra be kell állítani. Mások szinkronizált üzemmódban maradnak, amit a cardioversio végeztével ki kell kapcsolni, ellenkező esetben nem leszünk képesek a következő
VF/VT-t
sokkolni.
Pacemakerek és automata beültethető cardioverter defibrillátorok A cardioversióhoz használt energiaértékeket a 12. fejezetben tárgyaljuk. Ha a beteg pacemakerrel, vagy beültethető cardioverter defibrillátorral (lCD) rendelkezik, figyeljen az elektródák pozíciójára. Habár a modern pacemakereket védő áramkörökkel látják el, a készülékeken áthaladó áram égési sérüléseket okozhat ott, ahol az elektróda vége a szívizomhoz ér. Ennek következtében az érintett terület ellenállása megnőhet, és lassan, fokozatosan az ingerküszöb is emelkedhet. Hogy ezt elkerülje, helyezze az defibrillátor elektródáit legalább 12-15 cm-re a pacemakertől. Defibrillálást követő sikeres újraélesztés esetén a pacemaker ingerküszöbét 2 hónapon keresztül rendszeresen ellenőrizni kell.
138
Összefoglalás Kamrafibrilláló beteg túlélésének egyetlen esélye a minél korábbi defibrillálás. Defibrillátor használatakor törekedjen a mellkasi kompressziók lehető legrövidebb megszakítására. Modern, bifázisos defibrillátorokkal az első sokk sikere gyakori; használjon egyszeri sokkokat 2 perces CPR (30:2) közbeiktatásával.
További irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3. Defibrillation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: In Press. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced Life Support. 2005 International Consensus on Caídiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: In Press. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67: In Press. Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2005; 67: In Press.
139
9. Fejezet: Gyógyszerelés Feladat: Megismerni: •
hogy miért szükséges a vénabiztosítás újraélesztés alatt
•
melyek az elérhető eszközök vénabiztosításhoz
•
a centrális véna kanülálási technikákat
•
a centrális és perifériás véna használatának előnyeit és hátrányait
•
a vénabiztosítás során felmerülő szövődményeket
•
az endotracheális gyógyszerelési út használatát
Bevezetés Újraélesztés során azért van szükség a vénás út biztosítására, hogy tudjunk: • gyógyszert adni • folyadékot adni • vért venni • pacemaker elektródát felvezetni ALS során a legszélesebb körben használt az intravénás út, de amennyiben ez sikertelen a tracheálisés az intraosseális út is használható gyógyszeradásra.
Az intravénás út Újraélesztés
során
gyógyszerelésre
az
intravénás
út
a
legmegbízhatóbb.
Amennyiben egy biztosan átjárható intravénás kanül már rendelkezésre áll, használjuk elsőként ezt. Ha vénabiztosítás szükséges, a perifériás vagy centrális véna használata között a beavatkozó jártassága és tapasztalata, valamint a rendelkezésre álló eszközök döntenek. Amennyiben a CPR folyamatban van, a keringési idő a centrális vénákból (subclavia vagy jugularis interna) a szíven keresztül a femorális artériába körülbelül 30 másodperc, szemben perifériás véna használatakor adódó 5 perccel. Így, ha centrális véna már biztosított, ez az elsődleges gyógyszerelési út. Amennyiben nincs kanülált centrális véna, perifériás vénabiztosítás gyorsabb és egyszerűbb, bár perifériás véna használatakor a gyógyszert be kell mosni és a végtagot meg kell emelni, hogy meggyorsítsuk a 140
centrális keringésbe való bejutást.
Felszerelés Különféle eszközöket használhatunk vénabiztosításra. Kétféle skála van az intravénás eszközök átmérőjének jelzésére: •
Standard Wire Gauge (gyakrabban csak "G"-nek nevezik): a kanül átmérője nő a skála csökkenésével
•
French Skála: a kanül átmérője nő a skála növekedésévei
A kanül hossza általában nő az átmérő növekedéséveI.
Kanül a tű felett Ez egy népszerű eszköz vénabiztosításhoz. Számos méretben elérhető és mind perifériás, mind centrális vénabiztosításhoz használható. Minden kanülön van egy standard Luer-zár az infúziós szerelékhez való illesztéshez, és némelyiken van egy szelepes, injekciós csap a gyógyszereléshez.
Seldinger típus Ezt az eszközt többnyire centrális vénák katéterezéséhez használják. Egy relatíve kis tűt használnak a véna punkciójára és a tompa, hajlékony vezetődrót felhelyezésére. Tágítás után egy nagyobb katétert helyeznek a vénába a vezetődrót segítségével. Ez lehetővé teszi egy nagyobb átmérőjű katéter (12-14 G, 7-8.5 FG) felhelyezését anélkül, hogy vastag tűt használnánk, így elkerülhető a véna, vagy a környező képletek sérülése. Egy egyszerű, de kisebb eszköz használható perifériás vénabiztosításhoz.
Perifériás vénabiztosítás Leggyakrabban a felső végtag felületes vénái használatosak. A véna jugularis externa egy kitűnő alternatíva és gyakran kiemelkedik a keringésmegállás alatt a beteg nyakán. A véna femoralis pedig gyorsabb gyógyszerbejutási időt biztosít a szívbe, mint a többi perifériás véna. A használt kanül mérete függ a céljától. Nagyobb átmérőjű kanül szükséges gyors folyadékbevitelhez. A kanült szilárdan rögzítsük, mert újraélesztés során könnyen kimozdulhat. Használjuk a védőfelszereléseket (különösen kesztyűt); a használt tűt azonnal dobjuk az éles eszközök elkülönítésére szolgáló dobozba.
141
Véna jugularis externa A nyakon a véna jugularis externa könnyen azonosítható és elérhető. Az állkapocsszöglettől előre és lefelé halad, és a kulcscsont közepénél fordul a mélybe. A véna viszonylag felületes, csak egy vékony réteg izom (platysma), kötőszövet és bőr fedi.
Jugularis externa kanülálás A véna jugularis externa kanülálása viszonylag könnyű •
csekély fej előre hajtás (15°) segíti a véna feldagadását
•
a véna proximális leszorítása egy ujjunkkal - rögtön a kulcscsont felett - segíti a telődését
•
a Seldinger technika hatékonyabb lehet a kanül-a-tű-felett módszernél
Véna femoralis A
véna
femoralis
közvetlenül
az
artéria
femoralis
belső
oldalánál
van.
Keringésmegállás során a femorális pulzus hiánya megnehezíti a véna helyzetének meg határozását.
Szövődmények Számos szövődménye van a percutan vénakanülálásnak; a legtöbb viszonylag enyhe. Korai szövődmények: •
Sikertelen kanülálás; a legjobb a kanülálási kísérleteket a végtagon disztálisan kezdeni és proximál felé haladni - így, ha több kísérlet szükséges, a folyadékok és gyógyszerek nem fognak a korábbi próbák helyén szivárogni.
•
Haematoma: a sikertelen kanülálás következménye
•
A folyadékok és gyógyszerek extravasatiója : a sérülés kiterjedése elsősorban a szövetek közé került folyadék jellegétől függ
•
Egyéb helyi képlet sérülése
•
Légembólia: akkor fordul elő, ha a levegő bekerült a vénába és a vénás nyomás alacsonyabb, mint a jobbszívfél nyomása, vagy ha véletlenül levegőt
142
fecskendezünk be. Nagyobb a valószínűsége centrális véna illetve jugularis externa kanülálásakor. •
A kanül elvágása: lehetővé teszi a kanüldarabok keringésbe jutását. Akkor következik be, ha a kihúzott tűt megpróbáljuk visszahelyezni. Biztonságosabb, ha az egész kanült kihúzzuk és megpróbáljuk a vénabiztosítást egy másik helyen.
Késői szövődmények: •
A véna gyulladása (thrombophlebitis): összefügg a beadott gyógyszer és folyadék jellegévei, valamint az alkalmazás időtartamával
•
A környező bőr gyulladása (cellulitis): általában a kezdeti fertőtlenítés gyenge minőségének, az elhúzódó használatnak, vagy a véna szivárgásának következménye
Centrális vénabiztosítás Ha a vénák összeesése megnehezíti a perifériás véna kanülálást, a centrális vénabiztosítás könnyebb lehet, ráadásul a centrális vénába adott gyógyszerek gyorsabban érik el a szívet. Mindamellett a centrális vénák mélyebben futnak, mint a perifériásak és gyakran közvetlenül nagy artériák, idegek, vagy egyéb vitális képletek mellett. A centrális vénakanülálás több képzést és nagyobb gyakorlatot igényel, mint a perifériás, és általában az újraélesztés félbeszakítását igényli. Következésképpen a lentebb leírt technikák nem ajánlottak gyakorlatlanoknak. Centrális véna hiányában egy vastag perifériás véna tökéletesen elfogadható. A leggyakrabban használt perifériás vénák a jugularis interna és a subclavia. Napjainkban a National Institute for Clinical Excellence (NICE) a centrális vénakanülálást ultrahang vezérelve ajánlja. Ennek nincs sok értelme CPR alatt, de hasznos lehet, gyakorlott kézben, a spontán keringés visszaállása után.
143
A centrális vénák anatómiája A véna jugularis interna •
A nyakon az artéria carotis communistól laterálisan fut
•
A muscuius sternocleidomastoideus szegycsonti és kulcscsonti feje által határolt háromszög alatt fut.
•
A strenoclavicularis izület mögött a véna subclaviához kapcsolódik és így alkotják a véna brachiocephalicát
•
A IX-XII agyidegek és a nervus phrenicus szomszédosak a véna jugularis internával
A véna subclavia •
A kulcscsont középső harmada mögött és az artéria subclavia előtt fekszik
•
A véna jugularis intrnával összekapcsolódik
Felszerelés A perifériás vénabiztosításhoz használtnál (Braunüle vagy Venflon) hosszabb, hagyományos kanul-a-tűn típusú eszköz felvezethető centrális vénába, de a Seldinger technika gyakrabban használt: •
Vezessünk egy vékony falú, kis átmérőjű tűt a kiválasztott vénába. Győződjünk
meg
az
elhelyezkedésről
a
vér,
fecskendőbe
való
visszaszívásával •
Távolítsuk el a fecskendőt, vezessük fel a vezetődrótot és húzzuk vissza a tűt.
•
Metsszük be a bőrt egy szikével, vigyázva, nehogy elmetsszük a vezetődrótot
•
Vezessük a tágítót a dróton keresztül a vénába
•
Távolítsuk el a tágítót és vezessük fel a vezetődróton a katétert a vénába
•
Húzzuk ki óvatosan a vezetődrótot a katéter elmozdítása nélkül
Egy-, vagy többlumenű, 15cm hosszú, 14-16G-s katéter alkalmas gyógyszerek adására és a centrális vénás nyomás monitorizálására. Rövid, 7,5 - 8,5 FG-s, artéria pulmonalis introducer ideális gyors folyadékbevitelre.
Technika 144
Számos megközelítése van a véna jugularis internának és a véna subclaviának. Az alábbi csak rövid összefoglalás. Az érdeklődő olvasó további részletekért nézzen utána a referenciákban. Bármelyik vénát választjuk: •
Használjunk steril technikát; ha ez nem lehetséges legalább steril kesztyűt viseljünk
•
Bánjunk óvatosan az éles tárgyakkal
•
Hajtsuk a páciens fejét 10-15 fokkal lejjebb, hogy megfeszítsük a vénát
A véna jugularis interna •
A páciens fejét enyhén fordítsuk a punkció helyétől az ellenkező oldalra
•
Azonosítsuk
a
beszúrás
helyét
a
muscuius
sternocleidomastoideus
szegycsonti és kulcscsonti feje által alkotott háromszög csúcsánál •
Ha lehetséges, tapintsuk az artéria carotist a beszúrás helyétől mediálisan
•
A véna meglehetősen felületes (1-2 cm mélyen van) és a tű hegyét kissé laterál és caudál felé célozva pungálható (férfiban a mellbimbó felé).
A véna "alsó megközelítésből" is pungálható. Ennek a technikának az előnye, hogy nem függ a muscuius sternocleidomastoideus vagy az artéria carotis azonosításától, ami nehéz lehet szívmegállás alatt. •
Enyhén feszítsük meg a nyakat és a páciens fejét enyhén fordítsuk a punkció helyétől az ellenkező oldalra. Az azonos oldalon a páciens válla alá helyezett folyadékkal
töltött
zsák,
vagy
felcsavart
törölköző
segít
a
nyak
megfeszítésében . •
Tapintsuk jugulumot a kulcscsont mediális végének felső felszínén
•
Szúrjuk be a tűt közvetlenül a jugulum felett a koronális síkhoz képest 30-40 fokos szögben
•
Haladjunk a tűvel posterior és caudal felé; a véna 1,5-4 cm mélyen helyezkedik el
145
A véna subclavia •
Helyezzünk a szúrással azonos oldalon a páciens válla alá folyadékkal töltött zsákot, vagy felcsavart törölközőt és enyhén fordítsuk el a fejet.
•
Azonosítsuk a kulcscsont mediális harmadolópontját és a jugulumot.
•
1 cm-rel a kulcscsont mediális harmadolópontja alatt vezessük be a tűt, a kulcscsont alatt kissé felfelé, a jugulum felé célozva
•
A véna 4-6cm mélyen található
A centális véna katéterezés szövődményei Korai szövődmények •
Artéria punkció
•
Haematoma
•
Haemothorax: az artéria subclavia punkciója során fordul elő
•
Pneumothorax: általában a subclavia biztosítás illetve a véna jugularis interna "alsó megközelítése" során fordul elő. A korábban ismert PTX-es betegnél célszerű az azonos oldali subclavia punkciót megpróbálni, hogy elkerüljük a kétoldali PTX kockázatát.
•
Vénás légembólia: szétkapcsolódás, vagy egy, a katéterhez csatlakoztatott, részlegesen nyitva hagyott háromállású csap okozhatja
•
Szívritmuszavar: a myocardiummal érintkező vezetődrót, vagy katéter okozza. Amikor csak lehetséges, monitorozzuk az EKG-t centrális vénakatéterezés alatt.
•
A ductus thoracicus elszakadhat, chylothorax-ot okozva (gyakoribb a baloldalon). Valószínűtlen, hogy hamar felismerésre kerül.
•
Idegsérülés: a plexus cervicalis vagy a plexus brachialis területén
•
A vezetődrót keringésbe jutása
Késői szövődmények •
Légembólia
•
Szepszis
146
Az intraosseális gyógyszeradás Ha az intravénás út biztosítása nehéz, vagy lehetetlen, fontoljuk meg az intraosseális utat. Bár rendes körülmények között ez a keringés elérésének egy alternatív útja gyermekekben, felnőttekben is hatásos lehet, bár az ezen az úton beadható folyadék mennyisége nagyon kevés folyadék-resuscitatióhoz. Az intraosseálisan bejuttatott gyógyszerek hasonló idő alatt érnek el megfelelő plazmakoncentrációt, mint a centrális vénás katéteren át bejuttatott gyógyszerek. Ezenkívül, az intraosseális út lehetővé teszi csontvelő kinyerését vérgáz analízis, illetve elektrolit és hemoglobin koncentráció mérés céljából. Továbbá az intraosseális gyógyszerbevitel előnye, hogy megbízhatóbban éri el a megfelelő plazmakoncentrációt, mint a tracheális út. Felnőttekben, a legmegfelelőbb hely az intraosseális megközelítésre a proximális tibia (2 cm-rel a tuberositas tibiae alatt, az antero-mediális oldalon) és a distális tibia (2 cm-rel proximálisan a belbokától). Számos intraosseális infúziós eszköz van forgalomban.
A tracheális (endotracheális) gyógyszerbevitel A perifériás vénabiztosítás nagyon nehéz lehet, például, azoknál a betegeknél, akik súlyosan hypovolaemiásak, hypothermiásak, vagy intravénás droghasználók. Ezek a tényezők, kombinálódva a beavatkozó tapasztalatának hiányával, eleve kizárják a centrális vénabiztosítást is. Ha intravénás és intraosseális út nem biztosítható, a tracheális út használható bizonyos gyógyszerek adására. adrenalin, vasopressin, atropin, lidocain, és naloxon adható tracheálisan. Azonban előre nem látható plazmakoncentrációk érhetőek el, ha endotracheális tubuson keresztül adjuk a gyógyszereket, és a legtöbb gyógyszernek ismeretlen az optimális tracheális dózisa. CPR alatt az adrenalin tracheán keresztül adott ekvipotenciális dózisa 2-10-szer magasabb, mint az intravénás dózis. Kalcium sókat, nátrium-bikarbonátot és amiodaron-t nem szabad tracheán keresztül adni! Ahhoz, hogy terápiás tartományú plazmakoncentrációt érjünk el, a tracheális dózis legalább két-háromszorosa az intravénás dózisnak (pl.: adrenalin 3mg). A gyógyszert 10-20 ml-re hígítva kell a tubusba beadni. Nem szükséges a mély, bronchiális bejuttatásra való törekvés - nem emeli jobban a plazmakoncentrációt, mint a tracheális bevitel. Az előtöltött fecskendőkben levő oldatok megfelelőek erre a 147
célra, bár a gyógyszerek - 0,9%-os sóoldat helyett - vízzel való feloldása jobb felszívódást biztosít. A gyógyszerek, laryngeális maszkon keresztüli adása megbízhatatlan, mert a gyógyszerek nagy része a gégén rakódik le; ezért ez az út nem ajánlott.
Összefoglalás •
Kanül perifériás és centrális vénába is helyezhető
•
A perifériás út tökéletesen elfogadható, ha az már kezdetben behelyezett és jól működik
•
A centrális véna a gyógyszereknek gyorsabb keringésbe jutási időt biztosít, mint a perifériás, de a centrális vénabiztosítás speciális ismereteket és felszerelést igényel
•
Azokban az esetekben, amikor a vénabiztosítás lehetetlen, megfontolandó az intraosseális és tracheális út, megfelelő gyógyszerdózisok adásával.
•
Az intraosseális út sokkal megbízhatóbb, mint a tracheális.
Ajánlott irodalom International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4. Advanced Life Support. Resuscitation 2005;67:213-47. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; in press.
148
10. Fejezet: Gyógyszerek Ez a fejezet két részre oszlik 1. Rész: A keringésmagállás ellátása alatt alkalmazandó gyógyszerek 2. Rész: A fenyegető keringésmegállás (peri-arresti dőszak) alkalmazadó gyógyszerek alatt Jelen fejezet igyekszik a gyógyszerekről a leg pontosabb információkkal szolgálni, de a a mindenkori legpontosabb tájékoztatást az elérhető legfrissebb szakirodalom (pl. a British National Formulary) vagy a gyógyszergyárak által kiadott tájékoztatók nyújtják. Az ALS Segélynyújtónak jól kell ismernie az 1. Részben szereplő gyógyszereket és tájékozottnak kell lennie a 2. Részben felsoroltak tekintetében is.
Feladatok Megismerni •
A keringésmegállás ellátásában elsődlegesen alkalmazható gyógyszerek indikációit, dózisát és hatásait,
•
valamennyi lényeges biztonsági szempontot vagy ellenjavallatot, amit ezen gyógyszerek alkalmazásával kapcsolatos
•
a peri-arrest körülmények során alkalmazandó gyógyszerek indikációját, dózisát és hatásait
Bevezetés Csupán kevés gyógyszer alkalmazása indokolt a keringésmegállás ellátása során és csak meglehetősen kevés tudományos bizonyíték van, mely ezek hasznát támogatná. A gyógyszer alkalmazása csak akkor jön szóba, ha már a mellkasi kompressziók és lélegeztetés folyamatban vagy, és - indokolt esetben - a defibrillációt már megkíséreltük.
149
1. Rész: A keringésmegállás ellátása alatt alkalmazandó gyógyszerek
Oxygen Ha lehetséges, alkalmazzunk magas koncentrációjú oxigént a keringésmegállásban lévő beteg ellátásakor. Spontán légző beteg részére rezervoir-ral ellátott arcmaszkon át magas koncentrációjú oxigén adandó. Győződjünk meg róla, hogy az oxigén-gáz áramlása elegendő ahhoz (általában>10 l/min) hogy a rezervoir zsák ne essen össze belégzéskor. Ha a beteget intubálták, önfelfújó (Ruben) ballonhoz csatlakoztassuk a magas koncentrációjú oxigént. A cél a Pa02 normális értékhez (kb. 13 kPa vagy 100 Hgmm vagy 97-100% oxigén szaturáció (Sp02) pulzoxymetriával) való közelítése. Néhány esetben ez nem érhető el és alacsonyabb értékkel kell megelégednünk, de ez is 8 kPa (60 Hgmm) vagy 90% Sp02 felett kell legyen. A krónikus obstruktív légzőszervi megbetegedésben (KALB, COPD) szenvedő betegeknél a magas oxigén koncentráció légzésdepressziót okozhat. Ugyanakkor ezek a betegek is szervkárosodást vagy keringésmegállást szenvednek el, ha oxigén szintjük súlyosan csökken. Ezen betegcsoportban a normálisnál alacsonyabb Pa02 és oxigén szaturáció fogadható el célként, mint pl. a Pa02 8 kPa (60 Hgmm) vagy 90% szaturáció (Sp02) a pulzoxymeteren.
Adrenalin (epinephrine) Indikáció
Dózis
Bármilyen eredetű keringésmegállás
1 mg iv/io 3-5 min-ként
Anaphylaxia
Lásd. 13. Fejezet
Alkalmazás Az adrenalin általában kétféle hígításban érhető el: •
1: 1 0,000 (10 ml oldat 1 mg adrenalint tartalmaz).
•
1: 1,000 (1 ml oldat 1 mg adrenalint tartalmaz).
Keringésmegállás esetén, ha az intravascularis (intravénás vagy intraossealis) út nem érhető el, az intratrachealis tubuson keresztül 3 mg, steril vízben 10 ml-re higított adrenalin adható. Az intratrachealisan adott gyógyszer felszívódása
150
meglehetősen változó és megbízhatatlan. Nincs bizonyíték arra, hogy refrakter keringésmegállásban alkalmazott nagyobb dózisú adrenalin kedvező lenne. Esetenként a postresuscitatios periódusban az adrenalin infúziós adagolása válhat szükségessé. A spontán keringés helyreállása (ROSC) utána nagyobb dózisban alkalmazott adrenalin tachycardiát, myocardiális ischaemiát, VT vagy VF kialakulását okozhatja. Amennyiben keringést fenntartó szívritmus állt helyre, és mégis további adrenalin adása lenne szükséges, a dózist a megfelelő vérnyomás eléréséig óvatosan kell titrálni. A legtöbb hypotenzív beteg számára az 50-100 mcg intravénás dózis többnyire elegendő. Hatásai Az adrenalin közvetlen sympathicomimetikus hatással rendelkező presszoramin amely, mind alfa (α) mind béta (β) adrenerg hatással is rendelkezik. A resuscitatio alatt alkalmazott dózisban az adrealin az α1 és az α2 receptorokat is stimulálja perifériás vazokonstrikciót idézve elő. Ez megemeli a perifériás vaszkuláris rezisztenciát, ami a CPR alatt relatíve növekedett cerebrális és coronaria perfúziót hoz létre. Működő
szívnél
az
adrenalin
β1
receptoron
jelentkező
hatása
növeli
a
szívfrekvenciát és az összehúzódások erejét. Ez potenciálisan káros, mert a szív oxigén igényének fokozását eredményezi, amivel az ischaemia súlyosbodása következhet be. A β-adrenerg hatás fokozhatja az agyi vérátáramlást mely hatás független az αmediált perfúziós nyomásemelkedéstől. Az adrenalin növeli a szívizom érzékenységét és ezért potenciálisan aritmogén, különösen, amikor a myocardium ischamiás I hypoxiás. Resuscitatiót követően az adrenalin a VF visszatérését idézheti elő.
Vasopressin Az
adrenalin
volt
a
keringésmegállás
kezelésében
használt
elsődleges
szimpatikomimetikum 40 éven keresztül. Elsődleges hatása az alfa-adrenerg hatás révén kiváltott szisztémás vazokonstrikció, melynek következtében a coronaria és a cerebralis perfúziós nyomás emelkedik. A beta-adrenerg hatás (inotróp, kronotróp) ugyancsak emelheti a coronaria és cerebrális véráramlást de az egyidőben 151
megjelenő myocardiális oxigén igény növekedés, ektópiás kamrai aritmiák (főleg, ha a szívizom acidotikus) és a pulmonalis arteriovenózus shunt okozta átmeneti hypoxaemia ezt a kedvező hatást ellensúlyozhatja. Az adrenalin potenciálisan kedvezőtlen béta-hatása egyéb alternatív vazopresszorok utáni kutatásra sarkaIIt. A vasopressin a természetben előforduló antidiuretikus hormon. Nagyon magas dózisban erős vazokonstriktor, mely a simaizmok V1 receptorain keresztül fejti ki hatását. Keringésmegálláskor a vasopressin jelentőségét az a kórházon kívüli resuscitatiókat vizsgáló tanulmány ismerte fel, amelyik a sikeresen újraélesztett betegeknél magasabb vasopressin koncentrációt mutatott ki. Bár klinikai és állatkísérletek, melyekben resuscitatio alatt adrenalin helyett vasopressint alkalmaztak javuló haemodynamikai paramétereket mutattak nem mindegyik igazolta a túlélés javulását is. Két nagy randomizált vizsgálat hasonlította össze a vasopressint az adrenalinnal a kórházon belüli és kórházon kívüli resuscitatiok során. Mindkét vizsgálatban a betegeket az első adag vasopressin vagy adrenalin adására randomizálták és azoknál, akik az első gyógyszer adására nem reagáltak a továbbiakban már adrenalinnal folytatták a kezelést. Egyik tanulmány se tudta sem a ROSC sem a túlélés javulását igazolni a 40 U vasopressin (egyik tanulmányban egyszer ismételt dózissal) adása esetén az adrenalinnal (1 mg, ismételve) összehasonlítva. Az egyik nagy kórházon kívüli resuscitatos vizsgálatban egy post-hoc analízis (azaz a kutatás kezdésekor előre nem tervezetten) azt sugallta, hogy azon beteg csoportban, akiknél asystolia volt a kezdeti ritmuszavar, a vasopressin adása mellett szignifikánsan jobb volt a túlélés, de e csoportban sem volt különbség a neurológiailag intact túlélők számát tekintve. Öt randomizált vizsgálat most elkészült meta-analízise nem talált statisztikailag szignifikáns eltérést a vasopressin és az adrenalin adása között sem a ROSC sem a 24 órán belüli vagy a kórház elhagyása előtti halálozás arányaiban. A kezdő szívritmuszavarok
szerint
szétválogatott
betegcsoportokra
nézve
sem
volt
szignifikáns különbség a kórházi elbocsátás előtti halálozás arányaiban. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a vasopressin alkalmazását javasolni vagy elvetni lehessen akár mint az adrenalin alternatíváját akár mint annak kiegészítését bármilyen szívritmuszavar által kiváltott keringésmegállás esetében is. A
jelenlegi
gyakorlat
az
adrenalin
alkalmazását
javasolja
vazopresszorként bármilyen ritmuszavar okozta keringésmegállás esetén. 152
elsődleges
Amiodaron (Cordaron) Indikáció
Dózis
Refrakter kamrafibrilláció/ pulzus nélküli VT (VF/VT)
300 mg iv
Alkalmazás Az amiodaron paradox módon aritmogén lehet, különösen ha más, QT-intervallumot megnyújtó hatású gyógyszerrel együtt alkalmazzák. Ugyanakkor más, hasonló körülmények között alkalmazott antiaritmiás szerekkel összehasonlítva ritkább a proaritmiás mellékhatás előfordulása. Az amiodaron legfontosabb akut mellékhatása a hypotensio ami mérsékelhető a gyógyszert tartalmazó infúzió lassításával vagy egyidejű folyadék és/vagy inotróp alkalmazásával. A krónikus szájon át történő alkalmazás esetén fellépő mellékhatások (fotoszenzibilitás, pajzsmirigy-zavarok, perifériás neuropathia, pulmonaris gyulladás/fibrosis és májfunkció zavarok) az akut alkalmazás esetén nem relevánsak. Amennyiben a VF/VT fennáll a harmadik shock után is megfontolandó 300 mg amiodaron 5% dextrose oldatban 20 ml-re hígított (vagy előre elkészített, úgynevezett "pre-filled" fecskendőben) formában történő intravénás adása. Az amiodaron thrombophlebitist okozhat perifériás vénán át adva: amennyiben centrális véna rendelkezésre áll azon keresztül kell adni; ennek hiányában vastag perifériás vénán át bőséges bemosó folyadékkal együtt. Az amiodaron alkalmazását más ritmuszavarok esetén a 2. Rész tárgyalja. Placeboval vagy a lidocainnal összehasonlítva az amiodaron a három megfelelő energiájú shock leadását követően is refrakter VF rövid távú (a kórházi felvételig számított) kimenetelét javítja. Az amiodaron a defibrillálás hatékonyságát is javítani látszott
mind
állatkísérletekben
mind
humán
vizsgálatokban,
amikor
haemodynamikailag instabil kamrai tachycardiában alkalmazták. Nincs bizonyíték arra nézve, hogy az amiodaron pontosan mikor adandó az egyszeri shockot alkalmazó resuscitatio során. A jelenleg rendelkezésre álló klinikai tanulmányokban az amiodaront három sikertelen shock leadását követően még fennálló VF/VT esetén alkalmazták. Ezen okból kifolyólag, s mert nincs ettől eltérő alkalmazásról adat, 300 mg amiodaron adása akkor javasolt ha a VF/VT három 153
shock leadása után is még fennáll.
Hatásai Az amiodaron membránstabilizáló antiaritmiás szer, mely a pitvari és kamrai izomrostokban megnyújtja az akciós potenciál és a refrakter periódus időtartamát. Az atrioventrikuláris vezetés lassul, és ez a hatás érvényesül a járulékos kötegeken is. Az amiodaronnak nagyon enyhe negatív inotróp és némi perifériás vazodilatator hatása is van nem-kompetitív jellegű α-blokkoló mechanizmusán keresztül. Az intravénás amiodaron vérnyomáscsökkentő hatása erőteljesebb gyors beadás esetén és inkább az oldószer (Polysorbate 80) által kiváltott hisztamin-felszabadulás mint maga a gyógyszer okozza. A vízoldékony amiodaron alkalmazása jórészt mentes ezen mellékhatásoktól, s ezért kiváló ötlet, csak sajnos nem nagyon elérhető.
Lidocain Indikációk
Dózis
Refracter kamrafibrilláció /pulzus nélküli VT (ha nincs amiodaron)
100 mg iv.
AIkalmazás 100 mg (1-1,5mg/ttkg) lidocain megfontolható a három shock leadása mellett is refracter VF/VT esetén de csak abban az esetben, ha amiodaron nem áll rendelkezésre. 50mg további bólus adható szükség esetén. Az első órában alkalmazott dózisa nem haladhatja meg a 3mg/kg-ot. Összehasonlító vizsgálatok azt mutatták, hogy az amiodaron jobb antiaritmiás szer a lidocainnál. A lidocain a májban metabolizálódik és fél-életideje megemelkedik, ha a máj keringése csökkent, mint pl. a rossz perctérfogat, májbetegségek vagy idős kor eseteiben. Keringésmegálláskor a gyógyszer kiürülése nem működik s egyetlen dózis alkalmazásával is magas plazmakoncentráció érhető el. 24 órás infúzió alkalmazása
esetén
a
fél-életidő
jelentősen
növekszik.
Csökkentett
dózis
alkalmazása javasolt ilyenkor és a terápia folytatásának indikációját rendszeresen ellenőrizni kell. A lidocain hipokalémia és hipomagnezémia esetén kevésbé hatékony, így ezeket azonnal korrigálni kell.
154
Hatásai A lidocain membránstabilizáló antiaritmiás szer, mely a szívizom sejt refracter periódusának időtartamát nyújtja meg. Csökkenti a kamrai automáciát és ektópiás aktivitását is. A lidocain a depolarizált aritmogén szövet aktivitását csökkenti és csak minimálisan hat a normál szövet elektromos aktivitására. Ezért hatékony a depolarizált (pl. ischaemiás, digitalis intoxikált) myocardium által létrehozott aritmiák kezelésében és relative hatástalan a normálisan polarizált szövetben kialakuló ritumszavarok (pl. pitvarfibrilláció/flutter) ellen. A lidocain a kamrafibrillációs küszöböt megemeli. Túladagolása (több mint 3 mg/ttkg az első órában) paraestheiát, szédülést, zavartságot és convulsióig fokozódó izomrángásokat okozhat. Toxikus jelek megjelenésekor az infúziót azonnal le kell állítani, a görcstevékenységet pedig kezelni. A lidocain a myocardium funkcióját is rontja, de ez többnyire átmeneti és kezelhető intravénás folyadékkal vagy vazopresszorokkal.
Magnesium Sulphate Indikációk
Dózis
Hipomagnezémia talaján kialakuló shock-refrakter
2g bolus iv.
kamrafibrilláció Hipomagnezémia talaján kialakuló kamrai tachyaritiák Torsades de pointes
2g /10 min alatt iv.
Pitvarfibrilláció
2g /10 min alatt iv.
Digoxin mérgezés
2g /10 min alatt iv.
2g /10 min alatt iv.
Alkalmazás Az intravénás magnézium biztonságos és gyakran hatásos terápia kamrai tachyaritmiák esetén. A magnézium a vesén át választódik ki, de hipermagnezémia tünetei még veseelégtelenség esetében is csak ritkán jelentkeznek. A magnézium gátolja
a
simaizom
összehúzódást,
ezáltal
vazodilatációt
okoz,
mely
melegségérzéssel (eszméleténél lévő betegnél) valamint dózis-függő mértékben hipotenzióval jár; ez többnyire átmeneti és reagál intravénás folyadékra és vazopresszorokra. Shockra nem reagáló VF esetén 2g [= 4 ml (8mmol) 50% magnesium sulphate]
155
kezdő bolus adandó; 10-15 perc elteltével ismételhető. Egyéb tachyaritmiák esetén (Id. a fenti táblázatot) 2g/10 perc alatt adandó. Hatásai A magnézium számos enzim-rendszer fontos építőeleme, így például az izomsejtek ATP-termelő folyamatait alkotóknak is. Fontos szerepet játszik a neurokémiai jelátvitelben is, ahol csökkenti az acetilkolin felszabadulást és a motoros véglemezke érzékenységét is. A magnézium ugyancsak javítja a bénult (stunned) myocardium kontraktilitását és - ma még nem ismert mechanizmussal - csökkenti az infarctus kiterjedését is. A magnézium normális plazma koncentrációja 0,80 -1,00mmol/l. A magnézium hiány nem ritka a kórházi betegeknél és gyakran jár együtt más elektrolit eltérésekkel, főleg hipokalémiával, hipofoszfatémiával, hiponatrémiával és hipokalcémiával.
A
hipomagnezémia
hozzájárulhat
az
aritmiák
vagy
a
keringésmegállás kialakulásához is. A hipomagnezémia fokozza a szívizom sejt digoxin
felvételét
és
csökkenti
a
celluláris
Na+/K+-ATPase
aktivitást.
A
hipomagnezémiás, hipokalémiás vagy mindkét zavarban szenvedő betegnél digoxin toxicitás jelei alakulhatnak ki még akkor is, amikor a plazma digoxin koncentrációja terápiás tartományban van. Bár a hipomagnezémia esetén alkalmazott magnézium kedvező hatása ismert, keringésmegállás
esetén
rutinszerűen
történő
alkalmazásának
előnyei
nem
igazoltak. Felnőtt kórházon belüli és kívüli újraélesztéseknél a magnézium rutinszerű alkalmazása nem javította a ROSC arányt. Néhány bizonyíték amellett szól, hogy refrakter-VF esetében a magnézium kedvező hatású lehet.
Egyéb gyógyszerek Akárcsak a keringésmegállás kezelésében használt legtöbb szer esetén, kevés az újraélesztés során rutinszerűen alkalmazott egyéb gyógyszerek, mint az atropin, calcium és natrium-bikarbonát előnyeit alátámasztó bizonyíték is. Alkalmazásuk ajánlása a keringésmegállás patofiziológiájának ismeretén és a gyógyszer farmakodinamikás tulajdonságain alapulnak.
Atropin Indikációk
Dózis 156
Asystolia
3 mg iv. csak egyszer
Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) 60/min-nél lassabb szívfrekvenciával
3 mg iv. csak egyszer
Alkalmazás Nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy az atropin hatásos az asystoliás keringésmegállás esetében. Mindazonáltal az asystolia rossz prognózisú és anekdotális eredmények vannak az ilyenkor sikerrel alkalmazott atropinról. Valószínűtlen, hogy ártalmas lenne ebben a helyzetben. A javasolt felnőtt dózis asystolia vagy 60/min-nél alacsonyabb frekvenciájú PEA esetén 3 mg intravénásan egyszeri adagban. Bradicardiák esetében javasolt alkalmazását a 2. Rész tárgyalja. Hatásai Az
atropin
a
paraszimpatomimetikus
acetilkolin
neurotranszmitter
hatását
antagonizálja a muszkarinerg receptorokon. Ennél fogva a vagus ideg hatását blokkolja mind a sinuatrialis (SA) mind az atrioventrikularis (AV) csomókban, megemelve a sinus automáciát és gyorsítva az AV átvezetést. Mellékhatásai
(látászavarok,
szájszárazság,
vizeletretenció)
dózisfüggő
és
keringésmegállás esetén nem releváns. Akut zavartság intravénás injectio adásakor előfordulhat, főleg idősebbeknél. Keringésmegállás után észlelt dilatált pupillákat ne tartsuk kizárólag az atropin hatásának. Az atropin kedvező hatását sem kórházon belüli sem kórházon kívüli resuscitatioknál nem sikerült több tanulmánynak sem igazolnia.
Calcium Indikációk
Dózis
Pulzus nélküli elektromos aktivitás az alábbiak miatt: • Hiperkalémia 10 ml 10% calcium • Hipokalcémia chloride iv. • Calcium csatorna blokkolókkal történt mérgezés Alkalmazás
157
A
calcium
csökkentheti
a
szívfrekvenciát
és
aritmiát
provokálhat.
Keringésmegállásban a calcium gyors intravénás injectioban alkalmazható. Spontán keringés meglétekor lassan kell adni. Calcium-oldatok és natriumbikarbonat egy időben azonos kanülön át nem adható. 10ml 10% calcium chloride (6,8mmol Ca2+) kezdő dózisa szükség esetén megismételhető. Hatásai A calcium alapvető szerepet játszik a myocardium kontraktilis funkcióját biztosító sejt szintű
folyamatokban.
Kevés
adat
támasztja
alá
a
bármilyen
eredetű
keringésmegállásban alkalmazott calcium kedvező hatását. Az injectio után létrejövő magas plazmakoncentráció súlyos hatású lehet az ischaemiás szívizomra és ronthatja a neurológiai felépülést is. Éppen ezért a calcium csak kifejezett indikáció esetén adandó újraélesztés során.
158
Nátrium bikarbonát Indikáció
Dózis
Eletveszélyes hiperkalémia vagy hiperkalémia okozta keringésmegállás
50ml 8,4% Na-bikarbonát iv.
Triciklusos antidepresszáns mérgezés
50ml 8,4% Na-bikarbonát iv.
Alkalmazás A nátrium bikarbonát rutinszerű alkalmazása keringésmegállás és CPR alatt (különösen kórházon kívül) valamint a spontán keringés helyreállása után nem ajánlott.
Amennyiben
a
keringésmegállás
hiperkalémiához
vagy
triciklusos
antidepresszáns okozta mérgezéshez társul nátrium bikarbonát (50mmol) adandó; a dózis a klinikai állapot valamint az ismételt vérgáz analízisek alapján ismétlendő. Néhány szakember 7,1 alatti pH esetén bikarbonátot ad, de ez ellentmondásos. Keringésmegállás alatt az artériás vérgáz nem tükrözi a szövetek sav-bázis állapotát. Ilyenkor a szövetek pH-ja az artériás vérnél alacsonyabb lesz. A kevert vénás vér a szöveti sav-bázist jobban tükrözi de elég ritka, hogy a keringésmegállás alatt pulmonális katéter legyen a betegben. Ha azonban centrális vénás katéter rendelkezésre áll, a centrális vénás vér vérgáz analízise a szöveti sav-bázis állapot megítélését pontosabban szolgálhatja, mint az artériás vér vizsgálata. Hatásai Na-bikarbonát adása széndioxid felszaporodáshoz vezet, mely gyorsan bediffundál a sejtekbe. Ezzel együtt a következőket okozza: •
Fokozza az intracelluláris acidózist
•
A szívizomsejteken negatív inotróp hatást fejt ki
•
Jelentős, ozmotikusan aktív nátrium-terhelést okoz az amúgy is gyenge keringésnek és agynak
•
Balra tolja az oxigén disszociációs görbét tovább rontva az oxigén szövetek be történő leadását.
Az enyhe acidózis vazodilatációt és a cerebrális áramlás növekedését okozza. Ezért az artériás vér pH teljes korrekciója elvileg a cerebrális véráramlás csökkenését is eredményezheti egy igen kritikus időszakban. Minthogy a bikarbonát széndioxid
159
formájában a tüdőn keresztül távozik, a ventilláció fokozására van szükség. Mindezek miatt a bikarbonát adásának indokaként csak a jelentős metabolikus acidózis fogadható el.
Volumen-terápia A hipovolémia a keringésmegállások egyik potenciálisan reverzibilis oka hipovolémia gyanúja esetén folyadékot kell adni. A reanimatio kezdeti szakában a kolloidok adásának nincs egyértelmű előnye. 0,9% sóoldat vagy Hartmann oldat (Ringer) alkalmazandó. A cukoroldat kerülendő - az intravaszkuláris térből hamar eloszlik és hiperglikémiát okoz, ami a keringésmegállás utáni neurológiai prognózist rontja. Sebészileg ellátható okból bekövetkezett hipovolémia esetében (pl. posztoperatív állapotok, rupturált aorta aneurizma, trauma) a folyadék infundálás sebességét lassítani kell a tapintható radiális pulzus elérését követően. Ilyenkor azonnali sebészeti beavatkozás fontolandó meg. Az excessziv folyadéktöltés súlyosbíthatja a vérzést és a vitális alvadási faktorok hígulását okozza. Az, hogy a resuscitatio alatt rutinszerűen érdemes-e folyadékot infundálni ellentmondásos. Nincs humán klinikai adat a normovolémiás keringésmegállás esetén
rutinszerűen
adott
vagy
nem
adott
folyadékok
hatékonyságának
összehasonltására. Hipovolémia nélkül az újraélesztés alatt alkalmazott excesszív folyadéktöltés valószínűleg káros. Folyadéklökést (flush) a perifériásan adott gyógyszerek centrális keringésbe juttatása érdekében kell alkalmazni. ROSC esetén a folyadék terápia a klinikai és hemodinamkai paraméterek értékelésének függvényében válhat szükségessé.
160
Thrombolytikus kezelés CPR alatt Indikáció
Dózis •
Keringésmegállás gyanítottan pulmonalis embolia miatt
•
Tenecteplase: 500-600 mcg/kg iv. /10sec. alatt Alteplase (r-tPA): 10 mg iv. /1-2 min alatti bolus majd iv. Infúzióban: 90mg/ 2ó. alatt
AIkalmazás A pulmonalis embólia miatti CPR alatt alkalmazott thrombolyis után jó neurológiai állapot melletti túlélésről számoltak be még olyan esetekben is amikor több mint 60 perces CPR-re volt szükség. Az ilyen körülmények között alkalmazott thrombolysis esetén ezért a CPR-t legalább 60-90 percig érdemes folytatni mielőtt feladnánk. lndikációk A thrombolytikus kezelés megfontolandó, ha a keringésmegállást bizonyított vagy gyanított pulmonális embólia okozta. Jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy a thrombolysis minden nem-traumás resusctatio során rutinszerűen javasolt lehessen. Thrombolysis megkísérelhető minden olyan egyedi mérlegelésű esetben, amikor a standard resuscitatios kísérletekre nem reagáló betegnél a keringésmegállás feltételezhető oka valamilyen thrombotikus kórfolyamat. A folyamatban lévő CPR nem ellenjavallata a thrombolysisnek. Hatásai A felnőttkori keringésmegállás leggyakoribb oka a coronaria thrombus általi elzáródását követő myocardiális ischaemia. Számos beszámoló van a resuscitatio alatt sikerrel alkalmazott thrombolysisről, főleg a pulmonális embólia miatt fellépő keringésmegállások esetében. A thrombolytikumok alkalmazása a pulmonális vagy coronaria
thrombus
feltöredezésére
számos
vizsgálatnak
volt
a
tárgya.
Állatkísérletekben a thrombolytikum adása javította a cardiopulmonalis resuscitatio alatti agyi keringést és klinikai vizsgálatok a CPR alatti thrombolysisek után kevesebb hypoxiás encephalopathiáról számoltak be. Számos vizsgálat kutatta a standard-kezelésre nem reagáló nem-traumás eredetű
161
keringésmegállásoknál alkalmazott thrombolytikus kezelés hatását. Két tanulmány a ROSC emelkedését igazolta a kórházat élve elhagyók arányában nem szignifikáns javulással, egy másik vizsgálat pedig jobb ITO túlélést igazolt. Amikor igazolt vagy gyanított pulmonális embólia miatti keringésmegállásnál alkalmazták, két vizsgálat lehetséges kedvező hatást mutatott, egy pedig javulást a 24 órás túlélésben. Sok vizsgálat és esetismertetés egyike sem mutatott növekedést a nem-traumás eredetű CPR alatt végzett thrombolísis kezelés után tapasztalt vérzéses szövődmények gyakoriságában.
2.Rész : A fenyegető keringésmegállás (peri-arrest idöszak) alatt alkalmazandó gyógyszerek A most következő rész a fenyegető keringésmegállás (peri-arrest időszak) alatt (lásd a 12. Fejezetet) alkalmazandó gyógyszerek részletes leírását tartalmazza. Az atropin, amiodaron és lidocain keringésmegállás alatti alkalmazását az 1. Részben ismertettük már. A továbbiakban ABC sorrendben tárgyaljuk a gyógyszereket. Ne feledjük el, hogy az aritmiákat kezelő gyógyszerek maguk is képesek aritmiákat okozni!
Adenozin Indikációk Vagus manőverre nem reagáló stabil keskeny komplex tachycardia (vagy ismerten supra-ventriculáris és szárblock-kal szövődött széles komplex tachycarida)
Dózis 6 mg, 12 mg, 12 mg iv
Alkalmazás Csak monitorozott körülmények között (azaz coronaria egység, intenzív osztály, műtő, sürgősségi osztály) alkalmazható; átmenetileg a szívműködés leállását okozhatja. Az adenozin az AV csomót érintő re-entry tachycardiák nagy részét leállítja. Másik előnye, hogy nincs jelentős negatív inotróp hatása, ezért nem okoz perctérfogat csökkenést és hipotóniát. Az adenozin béta-blockolót szedő betegnek is biztonsággal adható. 162
A beteget előre figyelmeztetni kell a kellemetlen mellékhatásokra, különösképpen a hányingerre, melegség-érzésre és a mellkasi fájdalomra. Az adenozin néhány európai országban nem elérhető, de az adenozin trifoszfát (ATP) alternatívaként megfelel. Néhány országban egyik készítmény sem áll rendelkezésre, ilyenkor alighanem a verapamil a következő legjobb választás. A teophyllin és származékai az adenozin hatását blokkolják. Dypyridamolt vagy carbamazepint szedő betegek valamint a denervált szívvel élők jelentősen fokozott hatást mutathatnak, mely veszélyes lehet. Wolff Parkinson White (WPW) syndroma esetében az adenozin által leblokkolt AV átvezetés az akceszórikus kötegen-át történő vezetést idézheti elő. Meglévő pitvarfibrilláció vagy pitvari fluttern esetében ez veszélyesen szapora kamrai működést okozhat. A legkisebb valószínűleg hatásos dózis 6 mg (ami nem felel meg néhány gyógyszerengedélyezési leírásban szereplő kezdő dózisnak); ha hatástalan, még kétszer lehet ismételni 12 mg dózisban 1-2 percenként adva. Hatásai Az adenozin a természertben előforduló purin nukleotid. Lelassítja az AV-átvezetést de alig hat a többi szívizomsejtre vagy ingerületvezető nyalábra. Rendkívül hatékonyan szünteti az AV csomót is magába foglaló re-entry mechanizmusú paroxizmális SVT-kat (AVNRT, AVRT). Egyéb keskeny komplex tachycardiában (pl. pitvari flutter) az adenozin előhozza a megbúvó pitvari ritmust azáltal, hogy lelassítja a kamrai frekvenciát. Rendkívül rövid, kb. 10-15 másodperces felezési ideje miatt gyors bólusban kell adni, és vagy gyorsan folyó infúzió vagy azonnal adott fiziológiás só-oldattal történő bemosás (flush) kell, kövesse.
163
Amiodaron Indikációi • • •
Dózis
Haemodynamikailag stabil VT; Polymorph VT vagy ismeretlen eredetű széles QRS tachycardia kezelése Adenozinra, vagus manőverre és AV blockolásra nem reagáló PSVT Pre-excitációs aritmiák esetén az akceszórikus nyalábon történő vezetődés miatti magas kamrai frekvencia csökkentése
300 mg iv. / 20-60min. melyet 900 mg / 24ó. infúzió követ
Alkalmazás A körülményektől és a beteg haemodynamikai állapotától függően 300 mg amiodaron 20-60 perc alatt alkalmazandó. Ezt a telítő dózist 900 mg 24 óra alatti infúziós adagolásával kell folytatni. Visszatérő vagy rezisztens aritmia esetén további 150 mg adható, de a napi maximális dózis nem haladhatja meg a 2g-ot (egyes országokban eltérő az engedélyezett maximális dózis). Ismerten gyenge balkamrafunkciójú betegeknél mind pitvari mind kamrai aritmiák esetén az amiodaron alkalmazása javasolt más antiaritmiás szerekkel szemben. Az amiodaron legfontosabb mellékhatása a hipotónia és bradycardia, ami az infúzió lassításával megelőzhető. Amikor csak lehet, az amiodaront centrális vénán keresztül kell adagolni - perifériás vénán át adva thrombophlebitist okoz. Sürgősség esetén vastag perifériás vénába is adható. Az amiodaron megemeli a warfarin és a digoxin plazma koncentrációját. A warfarin dózisát általában ezért egyharmadával, a digoxint pedig felével kell csökkenteni; a warfarin beállításához az INR, a digoxin beállításához pedig a digoxin szint monitorozása szükséges. Az amiodaron AV-átvezetést rontó hatása összeadódik a béta blockolók és a Ca-antagonsiták hasonló hatásaival.
164
Aspirin Indikációk • Myocardialis infarctus
Dózis
(anti-thromboticus hatás) •
300-325 mg per os telítő
Instabil angina (az infarctus kockázatát csökkenti)
•
Myocardialis infarctus utáni secundaer
dózis után, naponta 75mg
preventio
Alkalmazás Szájon át egyszeri 300-325mg aspirin alkalmazandó. Az aspirin hatásosnak látszik akár korán, akár késve kezdődik el az adagolása; acut coronaria syndroma gyanújában ezért mindenképpen alkalmazandó függetlenül attól, hogy a beteg első észleléséig mennyi idő telt el. Az aspirin rendszeres szedése felső gastrointestinális vérzést okozhat. A veszély dózis-függő. Minthogy az aspirin trombocita gátló hatása 30 percen belül érvényesül, ellenjavallat hiányában nem szabad az aspirin adásával a kórházba érkezésig várni. Az aspirint egyszerű alkalmazni és az egyszeri dózist jól tolerálják a betegek. Az aspirint a korai thrombolyzis mellett is alkalmazni kell, hogy segítsen csökkenteni a korai coronaria reocclusio veszélyét.
Hatásai Az aspirin javítja az acut coronaria syndromában szenvedő betegek prognózisát, jelentősen csökkenti a cardiovascularis halálozást. Ezt az eredményt a trombocitagátló és anti-trombotikus hatásával éri el.
165
Atropin Indikációk Sinus, pitvari vagy nodális bradikardia, ahol a betegnél tünetek jelentkeznek
Dózis 0,5mg-onként iv. a 3mg maximális dózis eléréséig
Alkalmazás A kezdő dózis 0,5-1mg iv. Ezt követően a dózis ismétlésére lehet szükség, de hatástalanság esetén pacemaker megfontolandó - lásd a 11. Fejezetet. A vagotóniához társuló bradicardia vagy vezetési zavar atropinra reagálhat.
Beta-adrenerg blockolók Indikációk
•
•
Dózis
• Atenolol (β1) 5 mg iv / 5 min • Metoprolol (β1) 2-5 mg iv / 5 percenként ismételhető a maximális 15 mg eléréséig • Propanolol (β1 és (β2) 0,1 . mg/ kg 3 részletben 2 AF kamrai frekvenciájának kontrollja perces időközönként abban az esetben, amikor a • Esmolol (β1) 0,5mg/kg /1 balkamra funkció megtartott és az min melyet 0,05-0,2 aritmia 48 óránál régebben áll fenn. mg/kg/min infúzió követ Jó balkamra-funkciójú betegekél jelentkező, vagus manőverre és adenozinra nem reagáló stabil keskeny QRS reguláris tachycardia.
Alkalmazás A béta-blokkoló az adenozint követve a keskeny QRS-tachycardiák (vagy aberráns vezetés miatt széles QRS de ismerten SVT-eredetű tachycardia) kezelésében a második vonalbeli szer (Id.12.Fejezet). Bármelyik béta-blockoló adása súlyosbíthatja a szívelégtelenséget a rossz balkamra funkciójú, hipotón vagy vezetési zavarral bíró betegnél. Súlyos és nehezen kezelhető bradicardia alakulhat ki. Az átvezetési zavar és asystolia kialakulásának esélye megnő, ha a beteg verapamilt is kapott intravénásan, és különösen akkor nagy, ha a béta-blockolót is intravénásan kapta. Hasonló okokból kerülendő az intravénás beta-blockoló és más antiaritmiás szerek, pl. a lidocain együttes alkalmazása is.
166
SVT kezelésekor szerencsésebb elkerülni azt a szituációt, amikor a nem életveszélyes állapot a különböző gyógyszerek ésszerűtlen kombinálása révén életveszélyessé válik. Az iv. esmolol rövid felezési idejű (2-9 perc) β1-szelektív β-blockoló. Hatásai A beta-blockolók (atenolol, metoprolol, labetalol [α- és β-blockoló hatás is], propranolol, esmolol) mérséklik a keringő katekolaminok hatásait és csökkentik a szívfrekvenciát és vérnyomást. Acut coronaria syndromában cardioprotektív szerepük is van. Mellékhatásaik között van a bradikardia, AV-átvezetési zavarok, hipotenzió és bronhospazmus. Ellenjavallatai a másod és harmadfokú AV-block, hipotónia, súlyos pangásos szívelégtelenség és bronhospazmussal járó tüdőbetegség.
Calcium csatorna blokkolók: verapamil és diltiazem Indikációk Dózis • Vagus manőverre vagy adenozinra nem reagáló stabil reguláris keskeny QRS • tachycardia • AF vagy pitvari fiutter kamrai frekvenciájának • kontrollja abban az esetben, amikor a balkamra funkció megtartott és az aritmia 48 óránál régebben áll fenn.
Verapamil 2.5 5mg iv I 2 min Diltiazem 15-20 mg iv I 2 min
AIkalmazás A verapamil intravénásan kizárólag akkor alkalmazható, ha az SVT diagnózisa kellőképpen megalapozott. Jelentős negatív inotróp hatással rendelkezik, és tilos kamrai vagy ismeretlen eredetű széles QRS tachycardia esetén alkalmazni. Akárcsak a többi vazodilatátornál, mellékhatásai közé a kimelegedés, fejfájás, hipotenzió tartozik. A hipotenzió súlyos fokú is lehet; az intravénás adás után mintegy 6 órán át tart antiaritmiás hatása. A verapamil kezdő dózisa 2,5 - 5mg iv. 2 perc alatt beadva. Ha mellékhatás nem jelentkezett, a terápiás hatás eléréséig 15-30 percenként 5-10mg adag ban ismételhető a 20mg maximális dózis eléréséig. Minden adag után a beteget újra meg kell vizsgálni. A verapamilt csak keskeny QRS-PSVT
167
vagy bizonyosan ismerten szupraventrikulásris eredetű aritmia esetén szabad alkalmazni. A diltiazem 0,25mg/kg adagban, majd 0,35mg/kg ismételt dózisban alkalmazva a verapamilhoz hasonlóan hatásos. Néhány európai országban (pl. UK) az intravénás diltiazem nem elérhető. A verapamil, és kisebb mértékben a diltiazem is csökkenti a szívizom kontraktilitását és súlyos balkamra elégtelenségben szenvedő betegnél kritikus mértékű perctértfogat csökkenést idézhet elő. Az adenozinnál már említett okokból (Id. fenn) a calcium-csatorna blokkolók adása WPW szindrómához társuló pitvarfibrillációban veszélyes lehet. Hatásai A verapamil és a diltiazem a calcium csatornát blokkoló gyógyszerek, lassítják az AV csomóban az ingervezetést és növelik a refrakter periódus időtartamát. Ezen hatásaik révén leállíthatják az AV csomót involváló szupraventrikuláris aritmiákat és segítenek a kamrai frekvencia kontrolljában más pitvari ritmuszavarok esetében is.
Digoxin Indikációk
Dózis
Pitvarfibrilláció magas kamrai
0,5 mg IV /30 min
frekvenciával Alkalmazása A digoxinnak antiaritiás szerepe csak igen kevés van. Csökkenti a kamrafrekvenciát a magas frekvenciával járó pitvarfibrilláció esetén, de akut esetben lassú hatása miatt kevésbé hatékony mint más antiaritmiás szerek, mint pl. az amiodaron vagy béta-blockolók. A mellékhatások súlyossága a szérum digoxin koncentrációval páthuzamosan nő. Ide tartozik a hányinger, hasmenés, anorexia, zavartság és szédülés. A digoxin toxicitás eredménye képpen más ritmuszavarok is felléphetnek. A digoxin toxicitása fokozódik
hipokalémia,
hipomagnezémia,
veseelégtelenség
és
pajzsmirigy
elégtelenség esetén is. A plazma koncentráció közvetlen mérésével igazolható. Gyors digitalizálás érhető el intravénás vagy kombinált intravénás - orális adagolással is. Maximálisan 0,5mg digoxin adható 50 ml 5% dextrose oldatban oldva
168
30 perc alatt intravénásan, mely adag szükség esetén egyszer ismételhető. Ha a beteg kicsi, idős vagy elesett, kisebb telítő dózis szükséges. Az orális fenntartó adag többnyire 62,5 - 500 mikrogramm naponta, de a 250 mikrogramm feletti dózis alkalmazása a toxicitás kialakulásának veszélyét jelentősen fokozza. A digoxin féléletideje mintegy 36 óra a jó vesefunkcióval rendelkező betegnél, de vesekárosodás esetén ez jelentősen megnyúlhat. Hatásai A digoxin egy szív-glikozida, mely csökkenti a kamrai frekvenciát: •
a vagus tónus fokozásával
•
a baroreceptorok gátlása révén csökkentett sympatikus aktivitással
•
az AV-csomó refrakter periódusának megnyújtásával.
Ugyancsak javítja a szívizom kontraktilitását, fokozza az automácát és lassítja a Purkinje-rostok vezetési sebességét.
Pozitív inotróp gyógyszerek
Dobutamin Indikációk • •
Dózis
Nem hypovolémia miatt kialakult hypotónia Kardiogén shock
5-20 mcg/kg/min
AIkalmazás A dobutamin a postresuscitatios időszakban gyakran alkalmazott inotróp szer. Akkor indokolt alkalmazása, ha az alacsony perctérfogat és hipotónia miatt jelentősen rossz a szöveti perfúzió. Különösen akkor hasznos, amikor tüdő-oedema jelenlétében a hipotonia miatt más vazodilatátor adása nem jön szóba. Ilyenkor a beteg haemodynamikai monitorozása elengedhetetlen és ehhez intenzív vagy őrzős (high dependency) elhelyezés szükséges. A tachycadia kialakulását érdemes elkerülni, mert fokozza a szívizom ischaemiát. Szívritmus-zavarok alakulhatnak ki, különösen magasabb
dózisok
alkalmazásakor.
Az
infúziót
csökkenteni a hipotenzió elkerülése érdekében.
169
csak
fokozatosan
szabad
A gyógyszernek rövid felezési ideje van és infúziós pumpában intravénásan adagolandó.
Az
általános
dózis
tartomány
5-20mikrogramm/kg/min
melyet
vérnyomás és/vagy a perctérfogat változás alapján kell titrálni. Hatásai A dobutamin a β1, β2, és α1 receptorokon ható szintetikus katekolamin. A szívizomban lévő β1 receptorok stimulálásával pozitív inotróp hatást fejt ki. A perifériás ereken a β2 stimuláció vazodilatációt idéz elő, mely a perifériás ellenállás csökkentését okozza és a vérnyomás esését eredményezheti. Az eredő hatás a perctérfogat emelkedése. Általában a vese vérátáramlása is fokozódik. A dobutamin a többi inotróp szerhez képest kevésbé fokozza a szívizom oxigén igényét és ritkábban is idéz elő aritmiát.
Adrenalin Indikációk • A kardiogén sokk kezelésének második vonalbeli szere • Bradikardia esetén a külső pacemaker alternatívájaként
Dózis 0,05 – 1mcg/kg/min 2-10mcg/min
AIkalmazás Az adrenlin infúzió a postresuscitatios időszakban akkor javasolt, ha a kevésbé potens inotróp szerek (mint pl. a dobutamin) nem sikerül megfelelő perctérfogatot biztosítani. Ugyancsak indokolt az atropinra nem reagáló, súlyos tünetekkel vagy asystolia veszélyével járó bradikardia kezelésekor, amikor a külső pacemaker nem elérhető vagy alkalmazása nem jár sikerrel. A postresuscitatios időszakban alkalmazott infúziós adagolás dózisa általában 0,05-1 mcg /kg/min. Az infúziót alacsony dózissal kell kezdeni és a középartériás vérnyomáshoz és/vagy a perctérfogathoz titrálni. Atropin rezisztens bradikardia esetében a hatásos dózistartomány általában 2-10 mcg / min.
Hatásai Az adrenalin a- és l3-agonista hatása általában a kontraktilitás jelentős fokozódásához és
170
vazokonstrikcióhoz vezet. Ez általában a vérnyomás és a perctérfogat emelkedését okozza, de a társuló tachycardia és afterload emelkedés a szívizom jelentős ischameiáját is eredményezheti. Az adrenalin ischaemiát idéz elő a belekben is.
Noradrenalin Indikációi
Dózis
• Súlyos, perifériás ellánállás csökkenéshez társuló hipotenzió (pl. septicus shock) ha hipovolaemia nem áll fenn. • Kardiogén sokk kezelésében az adenalin alternatívájaként
0,05-1mcg/kg/min
Alkamazás Noradrenalin alkalmazása akkor indokolt, ha az alacsony perctérfogat és hipotónia miatt jelentősen rossz a szöveti perfúzió. A hipovolémiát előzőleg korrigálni kell. A noradrenalin elsősorban akkor hasznos, amikor a keringésmegállás jelentős vazodilatációhoz társult (pl. szepszis vagy más SIRS-t [systematic immune response syndrome] okozó állapot). Dobutaminnal kombinálva is alkalmazható. A beteg haemodynamikai monitorozása intenzív osztályon ilyenkor elengedhetetlen. A noradrenalint centrális vénán keresztül kell adagolni: subcutan adása súlyos fokú szöveti necrosist okoz. A gyógyszernek rövid felezési ideje van és infúziós pumpában intravénásan adagolandó. A legalacsonyabb hatásos dózis alkalmazandó, melyet 0,05mcg/kg/min dózisról a klinikai válasz eléréséig titrálva kell meghatározni. Hatásai A noradrenalin erős α-receptor agonista hatással rendelkező katekolamin. Némi βreceptor izgató tulajdonsággal is rendelkezik. Az eredmény jelentős vazokonstrikció és kevés pozitív inotrópia. Hatását a perctérfogatra sok tényező befolyásolja (pl. vértérfogat, perifériás rezisztencia, stb.) de általában emelkedik. A noradrenalin általában emeli a szívizom oxigén igényét, de ezt ellensúlyozza a javuló coronaria perfuziós nyomás és myocardiális oxigénszállítás.
171
Dopamin
Indikáció
Dózis
Hipotenzió, ha nincs a háttérben hipovolémia
1-10 mcg/ kg /min
Alkalmazás Jelentős egyéni különbségek vannak a dopamin alkalmazásra adott válaszokban és gyakorlatilag lehetetlen a dózist olyan módon meghatározni, hogy csak adott specifikus receptorra hasson. A dopamin gyakran emeli a vizelet kiválasztást, de nincs önmagában kedvező hatása a vesefunkcóra. A dopamint centrális vénán kersztül, infúziós pumpában kell adagolni. A dopamin alkalmazása őrzőben (high dependency) vagy intenzív osztályon történő invazív monitorozást tesz szükségessé. A dopamin intravénás infúzióban 1-2 mcg/kg/min kezdő dózissal adandó. A perctérfogat és a vérnyomás emelésére használatos dózistartomány általában 5-10 mcg/kg/min. Hatásai A dopamin a természetben előforduló adrenalin és norarenalin katekolaminok prekurzora. Dózisfüggő pozitív inotróp hatással rendelkezik, melyet a dopaminerg (D1 és D2), α1, és β1 receptorokon keresztül fejt ki. Elméletileg az alacsony infúziós dózis (1-2 mcg/kg/min) alkalmazása renális artériás vazodilatációt okoz, a glomeruláris filtráció és a nátrium kiválasztás serkentését idézve elő. A valóságban az "alacsony dózis" ugyancsak rendelkezik az α és β receptorokon jelentkező hatásokkal. Közepes infúziós sebességnél (2-10mcg/kg/min) a perctérfogat és a szisztolés vérnyomás emelkedik (β1). A legnagyobb dózisokban alkalmazva (10mcg/kg/min felett) az α1 és α2 receptorok izgalma generalizált vazokonstrikciót okoz. A dopmain szívritmuszavarokat okozhat, növeli a szív oxigén igényét és súlyosbítja az ischaemiát.
Lidocain Indikáció
Dózis
Haemodynamikailag stabil kamrai tachycardia (amiodaron alternatívájaként) 172
50 mg iv.
AIkalmazás A lidocain az amiodaron alternatívájaként szerepelhet a súlyos tüneteket nem mutató kamrai tachycardia kezdeti kezelésében. 50mg lidocain adandó intravénásan. Ez a szervezetben gyorsan megoszlik és elképzelhető, hogy csak mintegy 10 percig hatásos. Ha szükséges, ezt a dózist 5 percenként meg lehet ismételni a maximálisan adható 200 mg eléréséig.
Naloxon Indikácó
Dózis
Opiát túladagolás
0,4 - 0,8mg iv.
Alkalmazás A naloxon az exogén opiátok minden hatását felfüggeszti, különösképpen az agyi és légzésdepresszív hatásokat. A hatástartama nagyon rövid, ezért ismételt adagolásra lehet szükség. Az opiát hatások felfüggesztése fájdalmat válthat ki vagy nyugtalanságot provokálhat az opiát függőségben szenvedő betegeknél. Felnőttek részére a kezdő dózis 0,4 - 0,8mg lehet intravénásan. Szükség esetén 2-3 percenként ismételhető, egészen 10mg eléréséig. Alternatívaként alkalmazható a klinikai hatás eléréséhez titrált dózisú folyamatos infúzió is. Hatás A naloxon a mű-, delta- és kappa-opiát receptorokon ható specifikus kompetitív antagonsita.
Nitrátok Indikációk
Dózis
•
Angina megelőzése vagy megszüntetése
300-600 mcg szublingválisan (sI.)
•
Instabil angina pectoris
400 mcg sI., vagy1-5 mg buccalis tbl.
173
•
5 mg buccalis tbl, 5-15 mg transzdermális tapasz
Myocardiális infarctus
10-200 mcg/min iv. •
Isosobide mono- vagy Akut és krónikus balkamra elégtelenség
dinitrate: 10-60 mg per os
AIkalmazás A hatástartam függ az alkalmazott nitrátkészítménytől és az alkalmazás módjától. A buccalisan vagy szublingválisan alkalmazott nitrát készítmények 1-2 percen belül hatnak. Mellékhatások esetén a tabletta eltávolítása azokat meg szünteti. Minthogy jelentős hipotenziót okozhat, a nitrát alkalmazása a haemodynamika monitorozását teszi szükségessé. Hipotenzív betegnek nem szabad nirátot adni. Egyéb mellékhatásai közé tartozik a kipirulás és a fejfájás. Glyceryl tri-nitrát (GTN) adható szublingvális tablettaként (300-600mcg), dozírozott spray-ként
(400mcg),
buccalis
készítményként
(1-5mg),
vagy
transdermális
tapaszként (5-15mg) is, és szükség esetén ismételhető. Intravénásan is alkalmazható (10-200mcg/min). Isosorbid mono- vagy dinitrat készítmények szájon át adhatók (30-120 mg napi összdózisban). Hatásai A nitrátok nitrogén-oxiddá (NO) alakulva az érfal simaizom relaxációját váltják ki. Az értágulat kifejezettebb a keringés vénás oldalán mint az artériás oldalon. Ezért arányaiban a szívelőterhelése (preload) jobban csökken mint az afterload. Ez csökkenti a bal kamra diastolés nyomását, ezáltal javítja a subendocardialis coronaria keringést. A nitrátok tágítják a coronaria ereket és oldják a koszorúserek görcsét is.
Opiátok Indikációk • •
Dózis
Analgézia Akut balkamra elégtelenség (LVF)
174
Morphin 5 - 20 mg iv Diamorphine 2,5-10 mg iv
AIkalamzás Az opiátokat a beteg reakciójához titrált dózisban lassú intravénás injekció formájában kell adni. Ez megelőzi a hirtelen kialakuló légzésdepressziót, hipotenziót vagy bradicardiát. A dózis ugyancsak függ beteg életkorától és méretétől. A légzésdepresszió vagy hipotónia naloxonnal felfüggeszthető. Antiemetikus szer adása egyidejüleg javasolt az opiát indukálta hányinger és hányás csökkentésére. A 2,5 - 10 mg diamorphin valamint a 5 - 20 mg morphin felnőtt dózisai azonos hatásúak (ekvipotensek).
Hatásai A morphin és a diamorphin (ami sok országban nincs forgalomban) opiát analgetikumok. A vénás kapacitancia emelésével (vénás értágulat) valamint enyhe artériás vazodilatációval csökkentik a kamra előterhelését (preload) és utóterhelését (afterload), ezzel csökkentik a szívizom oxigén igényét.
175
Az akut myocardiális infarctus thrombolítikus kezelése lndikációk 12 órán belül tartó mellkasi fájdalom, ami acut myocardiális infarctura (AMI) utal, és: •
0,2 mV-ot meghaladó mértékű ST-szakasz eleváció legalább két összetartozó mellkasi elvezetésben, vagy 0,1 mV-ot meghaladó ST-eleváció két vagy több összetartozó végtagi elvezetésben vagy
•
Domináns R-hullám és ST-depresszió a V1-V3 elvezetésekben (posterior infarctus) vagy
•
Újkeletű (vagy feltételezhetően újkeletű) bal Tawara szár block
Dózis A 3. Fejezet tárgyalja a thrombolízishez használt gyógyszereket és azok dózisait.
Hatásai és alakalmazás A thrombolytikus kezelés visszaállíthatja az infarctust okozó artéria átjárhatóságát csökkentve ezzel a bal kamrai károsodás és remodelling mérékét. Klinikai előnyei nagymértékben függenek attól, hogy mennyire gyorsan és milyen mértékben sikerült a reperfúziót elérni. Ezért a thrombolytikus kezelés megkezdése majdnem annyira sürgős feladat, mint a keringésmegállás ellátása. A STEMI-ben szenvedő betegenél rendkívül fontos elkerülni a thrombolysis legkisebb késedelmét is. Számos egészségügyi rendszerben a thrombolízist a sürgősségi osztályon kezdik meg. Amennyiben a beteg kórházba szállításában késedelem várható a prehospitális thrombolysis megfontolandó. Az alkalmazandó thrombolytikum a helyi protokollok függvénye. Az acut coronaria syndroma-ban alkalmazandó thrombolytikus kezelést bővebben a 3. Fejezet tárgyalja.
176
Összefoglalás •
Keringésmegállás alatt a gyógyszerek szerepe másodlagos a defibrillás, a hatékony mellkasi kompressziók és a magas koncentrációjú oxigénnel kiegészített hatékony lélegeztetés mögött.
•
Nincs olyan adat, ami igazolná, hogy a keringésmegállás alatt alkalmazott bármilyen gyógyszer megváltoztatná a hosszú távú kimenetelt.
•
A peri-arrest aritmiák ellátásakor alkalmazandó gyógyszerekről az algoritmus (lásd 12. Fejezet) ad útmutatást.
További irodalom International Liaison Committee ori Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4. Advanced life support. Resuscitation 2005;67:213-47.
Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recömmendations. Part 5. Acute coronary syndromes. Resuscitation 2005;67:249-69.
Arntz H-R, Bossaert L, Filippatos GS. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 5: Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation 2005
177
11 Fejezet: Pacemaker Feladat: Megérteni: •
A pacemaker-kezelés indikációit peri-arrest szituációban
•
Az ököl-pace kivitelezését
•
A non-invazív transcutan pacemaker használatát
•
Az ideiglenes transvenosus pace-elés közben felmerülő hibalehetőségeket és korrekciójukat
•
Hogyan kezeljük a végleges pacemakert és implantált kardioverter-defibrillátort viselő betegeket keringésmegállás és peri-arrest esetén
Bevezetés Keringésmegállás, illetve instabil keringés bizonyos eseteiben non-invaziv pacemaker segítségével a beteg perctérfogata fenntartható a szaksegítség érkezéséig, a hosszú-távú kezelés megkezdéséig. A non-invazív pacemaker gyorsan és hatékonyan használható az ALS-segélynyújtó által.Mindehhez nem szükséges a végleges pacemakerek és implantált kardioverterdefibrillátorok részletes technikai ismerete, de fel kell ismerni, ezen eszközök működészavarát, és tudni kell, hogy jelenlétük befolyásolhatja a keringésmegállás ellátását.
A szív ingerképzése és az ingerképzés elégtelensége A minden egyes normál szívverést kiváltó elektromos jel a sinuscsomóból származik, mely spontán és regulárisan depolarizálódik külső stimulus nélkül. Ezt a tulajdonságát automáciának nevezzük, és a szív bármely szövete, mely rendelkezik e sajátsággal, képes szívverést indukálni, és a szív természetes pacemakereként működni.
Az
ingerületvezető
rendszer
különböző
részei
eltérő
spontán
depolarizációs frekvenciával rendelkeznek. A leggyorsabb pacemaker vezérli a szívműködést, és ezt a lassabbak csak akkor veszik át, ha a gyorsabbak nem működnek. Ezt láthatjuk sinus leállás, vagy extrém sinus bradycardia esetén, amikor az atrioventricularis (AV) csomóból indul a pótritmus (junkcionális pótritmus), vagy teljes pitvar-kamrai blokk (Ill°-ú AV-blokk) felléptekor, amikor a pótritmus a kamrai myocardiumból, vagy az AV-csomó alatti ingerületvezető rendszerből származik.
178
Ha a lll°-ú AV-blokk az AV csomó szintjében lép fel, a leggyorsabb automatikus aktivitás a közvetlenül a blokk alatt elhelyezkedő sejtekből indul, és ezek működnek új pacemakerként. E sejtek saját frekvenciája viszonylag gyors, (gyakran 50/min körül). A létrejövő pótritmus rendszerint többé-kevésbé stabil, asystolia ritka. Az effajta blokk eredményeként létrejövő QRS-komplexusok keskenyek, mivel intakt His-Purkinje rendszeren vezetődnek le a kamrákra. A fentieket láthaljuk akut inferior myocardialis infarctus szövődményeképpen, amikor az AV-csomó vérellátása szenved zavart. Ilyenkor a keskeny QRS-el járó teljes AV-blokk nem feltétlenül igényel pacemaker-kezelést, mivel a szívműködés gyakran nem különösebben lassú, és az asystolia kockázata alacsony. Teljes pitvar-kamrai blokk felléphet az ingerületvezető rendszer distalisabb szakaszain is, a Tawara-szárak valamennyi rostja érintett lehet anteroseptalis infarctusban,
vagy
egyéb
kórképekben,
például
degenerativ
fibrosisban,
billentyűbetegségben. Bármilyen elektromos aktivitás, mely a Purkinje-rostokól distalisan ered, valószínű, hogy lassú és megbízhatatlan. Ez esetben a létrejövő QRS-komplexusok szélesek lesznek, mivel az impulzus lassan terjed a kamrai munkaizomzaton, nem pedig gyorsan a His-Purkinje-rendszeren keresztül. A bizonytalan pótritmus leállhat átmenetileg, syncope-t eredményezve (Adams-Stokes roham), vagy teljesen, a kamrák működésképtelenséghez és keringésmegálláshoz vezetve. Széles QRS-el járó teljes pitvar-kamrai blokk pacemakert igényel, jelentős kamrai kihagyás eserén sürgősen, mivel az asystolia kockázata számottevő. Súlyosabb AV-blokk és asystolia lehetősége mindig mérlegelendő syncope-n, collapsuson átesett betegnél, akinek bármilyen vezetése zavara van az EKG-n (pl: megnyúlt PQ-idő, vagy szárblokk). Ez esetben legalábbis monitorozás és (kardiológiai) szakvizsgálat szükséges. Peri-arrest körülmények között mesterséges pacemaker használatos, ha a szívműködés elégtelen frekvenciájú, vagy nem stabil, és nem reagál a bradycardia algoritmusban leírt kezelésre (12. fejezet). Mindazonáltal a pacemaker csak akkor fog sikerrel működni, ha a szív képes reagálni az ingerlésre. Keringésmegállás esetén ez akkor valószínű, ha P-hullámok továbbra is jelen vannak. Hiányuk esetén kevés a siker esélye, rutinszerűen nem javasolt. A szívet érő stimulus lehet mechanikai, mint az ököl-pace, vagy elektromos, mint a 179
transcutan, vagy transvenosus ingerlés. A pacemaker-ingerlés hatására azonnal létrejövő QRS-komplexus esetén befogásról ("capture") beszélünk. Mindig ellenőrzendő, hogy az EKG-n észlelt elektromos tevékenység jár-e tapintható pulzust eredményező mechanikus tevékenységgel.
A pacemaker-kezelés lehetőségei Felosztás: Non-invazív • Ököl-pace • Transcutan pacemaker Invazív • Ideiglenes transvenosus pacemaker • Végleges kezelés implantált pacemakerrel Az implantált eszközök közé tartoznak a bradycardia kezelésére szolgáló pacemakerek,
a
szívelégtelenség
enyhítését
célzó
biventricularis
műszerek
(reszinkronizációs terápia), és az implantált kardiverter-defibrillátorok, amelyeknek szintén van pacemaker-funkciója
Non-invazív pacemaker-kezelés Ököl-pace Ha a beteg bradycardiája oly súlyos, hogy klinikailag keringésmegállást okoz, ökölpace választható a CPR-el szemben, mivel megfelelő perctérfogatot eredményezhet minimális traumával. Legtöbb esély a sikerre a kamrai leállás azon eseteiben van, amikor P-hullámok továbbra is láthatóak. (7.fejezet).
Az ököl-pace kivitelezése Mérjünk ismételt, határozott, de kíméletes ütéseket a precordium területére, a sternum alsó szélétől lateralisan Emeljük kezünket kb 10cm-re a mellkastól minden egyes ütéshez. 180
Ilyen ütések eszméletén lévő számára tolerálhatóak. Ha a kezdeti ütések nem váltanak ki QRS-eket, keressük meg a legmegfelelőbb pontot az ütések helyének változtatásával a precordium területén, amíg ismételt kamrai stimulációra alkalmas helyet találunk. Szükség esetén az ütések ereje csökkentendő a legkisebb, még hatékony szintre. Az ökölpace az elektromos ingerlésnél kevésbé megbízható módszer. Amennyiben nem sikerül azonnal tapintható pulzust generálni, függetlenül attól, hogy QRSkomplexusok
megjelennek-e,
kezdjünk
hagyományos
újraélesztést
további
késedelem nélkül. Az újraélsztéshez hasonlóan az ökölpace is egy szükségmegoldás a vitális szervek keringésének fenntartására a spontán szívműködés helyreállásáig, illetve transcutan, vagy transvenosus pacemeker megérkezéséig.
Transcutan pacemaker A transvenosus pace-eléshez képest az alábbi előnyei annak: •
Gyorsan fel helyezhető
•
Egyszerűen, minimális képzéssel, gyakorlással használható
•
A centrális véna kanülálásának veszélyei elkerülhetőek
•
Nővérek, paramedikusok, orvosok által használható, a szaksegítség, illetve transvenosus pacemaker lehetőségének megérkeztéig
Legfőbb hátárnya, hogy eszméletlénél lévő beteg számára kellemetlen. Az elektromos impulzus a mellkasfali izomzat fájdalmas összehúzódását váltja ki, illetve direkt diszkomfortot is okoz. Több defibrillátornak része transzkután pace-egység, de külön eszközként is hozzáférhető. A többcélú, öntapadó elektródák kifejlesztése, melyek EKGmonitorozásra, pace-elésre, cardioversiora, defibrillációra is alkalmasak, különösen könnyen használhatóvá tette az eszközöket. A legtöbb modern transcutan pacemaker-rendszer demand üzemmódban is használható: a beteg saját QRS-komplexusait érzékeli, és csak szükség esetén adja le az impulzust.
181
Transcutan pacemaker terápia kivitelezése: Bár a kezelés késedelem nélküli megkezdése szükséges, gondos alkalmazási technika növeli a siker esélyét. Olló vagy borotva segítségével a mellkas túlságosan dús szőrzete eltávolítandó az elektróda majdani helyéről. Bizonyosodjunk meg, hogya bőr száraz. Csatlakoztassunk EKG-elketródákat, elvezetéseket ha szükséges - bizonyos eszközöknél ez nélkülözhetetlen. Helyezzük az eleketródákat anterior-posterior (A-P) helyzetbe, ha lehetséges. Ez a legtöbb peri-arrest helyzetben megoldható. Ha a pacemaker nem alkalmas defibrillálásra, a defibrillátor elektródái vagy lapátjai így is használhatóak a hagyományos jobb mellkasi-szívcsúcsi helyzetben, ha keringésmegállás lépne fel. Ha a pace-egység a defibrillátor része, a defibrillációs impulzus hatékonyan leadható az A-P pozíció használatával, ha szükséges. Ha keringésmegállás során csatlakoztatjuk az elektródát, használjuk a jobb mellkasicsúcsi elektródahelyzetet: posterior elektróda felhelyezésével ne késleltessük a BLSt. Ellenőrizzük az elektródák polaritását és a kábelek megfelelő csatlakozását a gyártó utasítása alapján: pólusok felcserélése sikertelenséget, vagy jelentősen magasabb vezérlési küszöbértéket eredményezhet. A-P pozíció esetén helyezzük az anterior elektródát a bal mellső mellkasfalra a sternum mellé, a V2 és V3 EKG elektródapoziciónak megfelelően. A posterior elektróda helye a bal lapocka alsó része és a gerinc között van, az anterior elektródával egyező magasságban. A többfunkciós pacemaker-defibrillátorok elektródái szintén felhelyezhetőek anteriorposterior pozícióban, de keringésmegállás esetén alkalmasabb a jobb mellkasiszívcsúcsi helyzet, mivel a mellkaskompressziókat nem kell megszakítani a beteg elfordításával, ami a posterior elektródához szükséges. Helyezzük az egyik elektródát a szegycsont felső részétől jobbra, a clavicula alá. A szívcsúcsi elektróda a középső hónaljvonalban kerüljön, kb a V6 EKG elektróda, avagy a női mell magasságába. Az emlő szövetei ne kerüljenek az elektróda alá. Fontos, hogy ez az elektróda kellően lateralis helyzetbe kerüljön.
182
Válasszuk a demand-módot ha lehetséges, az EKG-erősítést kellően nagyra véve a beteg esetleges saját QRS-tevékenységének észleléséhez. Túlságosan sok mozgási műtermék gátolhatja a pacemaker működését, ezért lehetőség szerint figyeljünk elkerülésükre. Amennyiben nem küszöbölhetőek ki, fix ingerlés szükséges. Válasszunk megfelelő frekvenciát. Ez általában a 60-90/min tartományba esik, de néha (teljes AV-blokk, 50/min frekvenciájú kamrai ritmussal) lassabb ingerlés (40 vagy akár 30/min) is elegendő lehet súlyosabb bradycardia vagy hirtelen halál elkerülésére. Állítsuk az áramerősséget a lehető legalacsonyabbra és kapcsoljuk be a pacaemakert. Fokozatosan emeljük az áramerősséget, miközben figyeljük a beteget és az EKG-t. Ahogy az áramerősség növekszik, a mellkasfali izomzat összehúzódik az impulzusok idején, és egy spike (tüske alakú impulzus) jelenik meg az EKG-n. Növeljük tovább az áramot, ameddig a spike után közvetlenül meg nem jelenik egy QRS, jelezve az elektromos capture-t (rendszerint 50-100mA áramerősség mellett). Ez azt jelenti, hogy a pace-stimulus a kamrákat depolarizálja. Ellenőrizzük, hogy a megjelenő QRS-t követi-e T hullám. Előfordulhat ugyanis, hogy a mellkasfalon áthaladó pace-áram QRS-ei összetéveszthető műterméket okoz, ezt azonban nem követi T- hullám. Ha az elérhető legmagasabb áram nem jár elektromos befogással meg kell cserélni az elektródák helyzetét. További kudarc a myocardium életképtelenségére utalhat. Elektromos capture esetén tapintsunk pulzust. Tapintható
pulzus
mechanikai
capture-t
jelez
(vagyis
a
myocardium
összehúzódását). Ennek hiánya jó elektromos befogás mellett pulzusnélküli elektromos aktivitást (PEA) jelent. Legvalószínűbb oka súlyos myocardialis elégtelenség, de PEA egyéb okai is mérlegelendőek. Eszméletén lévő betegek többnyire jelentős diszkomfortot éreznek transcutan pacemakerkezelés alatt. - Ennek lehetőségére előzőleg hívjuk fel a figyelmet. Iv. analgesiára/sedatiora lehet szükség. Ha a beteget defibrillálni kell miután kizárólag pace-hez megfelelő elektródákat helyeztünk fel, a lapátokat legalább 2-3cm-re tegyük a mellkasra ezektől, nehogy a defibrilláló impulzus áthúzzon. Mellkaskompressziók végezhetők felhelyezett pacemaker elektródák mellett. A kompressziókat végző személyt nem veszélyezteti a pacemaker (kevesebb, mint 1 joule energia, és az elektródák jól szigeteltek). Ezzel együtt a kompressziók alatt 183
végzett ingerlésnek nincs előnyös hatása, így célszerűbb kikapcsolni. Amennyiben a transcutan pacemaker segítségével megfelelő perctérfogatot biztosítottunk, hívjunk szaksegítséget transvenosus pacemaker bevezetéséhez.
lnvazív pacemaker ldeiglenes transvenosus pacemaker Keringésmegállás esetén ritkán kerül sor invazív pace felvezetésére. Ilyenkor noninvazív
pacemakert
használjunk
a
keringés
helyreállítására,
majd
kérjünk
szaksegítséget transvenosus pace-hez. Egy már felhelyezett ideiglenes invazív pacemaker működészavara vezethet szívmegálláshoz, különösen, ha a beteg pacemakerfüggő. Ennek három mechanizmusa lehetséges: 1. Magas küszöb Ideiglenes pace-elektróda beheyezésénél arra törekszünk, hogy a jobb kamra csúcsában akadjon meg, ahol a kimozdulás esélye a legkisebb. A megfelelő helyre juttatás után használható, és a feszültség változtatásával meghatározható az ingerléshez szükséges minimális érték. Ezt ingerlési küszöbnek nevezzük, és általában célszerű, ha ez az elektróda behelyezésekor kevesebb, mint 1volt. Ennél magasabb értékek esetén valószínű, hogy a kontaktus a szívizommal nem megfelelő, és szükség lehet az elektróda helyzetének módosítására. Rendszerint 3-4volt feszültséget használunk, ez jóval az ingerlési küszöb felett van. A behelyezés utáni első hónapban (ideiglenes és végleges elektródánál egyaránt) várható a küszöbérték emelkedése. Ideiglenes pace-elektród küszöbértékét legalább naponta ellenőrizzük, győződjünk meg, hogy a beállított teljesítmény jóval a küszöb felett van. Ellenkező esetben a capture elveszhet, ilyenkor az EKG-n spike látható, de nem követi QRS. Ez lehet átmeneti is, ezért minden egyes kihagyott ütésénél azonnal ellenőrzendő a küszöbérték. Capture magasabb küszöbérték miatti elvesztése esetén azonnal emeljük meg az ingerlő energiát jóval a küszöb fölé. Hirtelen küszöbemelkedést az elektróda kimozdulása okozhat, kérjünk szaksegítséget, mivel repozició válhat szükségessé. Némely kórházban az endocardialis pacemaker használatában nem jártas orvosok 184
másfajta transvenosus eszközöket is használhatnak sürgős esetben. Beúsztatható katéterhez csatlakoztatott pacemaker erre alkalmas lehet, akár radiológiai ellenőrzés nélkül is. Mivel ezen eszközök nem feltétlenül létesítenek megfelelő direkt kontaktust az endocardiummal, a küszöbértékek általában lényegesen magasabbak, mint az endocardiális elektródoknál. 2. Az áramkör megszakadása A modern ideiglenes pace-elektródák bipolárisak. Az egyik érintkező a drót hegyén, a másik ettől 1cm-re proximalisan foglal helyet. Mindegyik külön érintkezőhöz vezet a túlsó végén, a betegen kívül. Ez egy összekötő kábel érintkező üregeibe illeszkedik, mely a pacemakerhez vezet. Ellenőrizzük, hogy az összes kontaktus az elektróda és a pacemaker között megfelelő érintkezést biztosít, mely nem valószínű, hogy kis mozgatástól szétcsúszik. Bármely ponton bekövetkezett kontaktusvesztés megakadályozza a stimulus leadását, az EKG-monitoron ilyenkor spike-ot sem látunk. Ez lehet intermittálló és tünetmentes, vagy hirtelen és teljes, mely sycnope-val, keringésmegállással járhat. Ha a pacemakerműködés zavarakor nem látunk spike-ot sem a monitoron, ellenőrizzük az összes kontaktust azonnal, illetve, hogy a pacemekert nem kapcsolták-e ki véletlenül, valamint győződjünk meg róla, hogy az elemek nem merültek-e ki. Ha a fentiekre utaló jelet nem találunk, elképzelhető a drót törése a szigetelésen belül. Erre általában átmeneti, visszatérő működészavar jellemző, és a törés valószínűbb az összekötő kábelben, mint magában a pacemaker-drótban. Ha erre van gyanúnk, késedelem nélkül cseréljük ki a kábelt. 3. Az elektróda kimozdulása Az endocardiális pace-elektróda hegye a rendszerint a jobb kamra csúcsában helyezkedik el. Az elektródának elég lazának kell lennie ahhoz, hogy a jobb pitvaron áthaladva lehetővé tegye a mozgásokat, melyek testhelyzet változtatásnál, illetve mély belégzésnél lépnek fel, de nem szabad megengednie az elektróda csúcsának kimozdulását. A drót csúcsa perforálhatja is a jobb kamra falát, és belóghat a pericardiumba, akár anélkül, hogy ez mellkasröntgenen észlelhető helyzetváltozással járna. Ritkán pericardiális tamponádot is okozhat, melyre gondolni kell, ha egy pacemaker
185
felvezetésen nemrég átesett betegnél keringés megállás lép fel pulzusnélküli elektromos aktivitással. Ha kimozdulás, vagy perforáció áll fenn, az EKG-n látunk spike-ot, de valószínű, hogy intermittálló, vagy teljes kontaktusvesztés áll elő, tehát nem mindig követik konzekvensen QRS-komplexusok a spike-okat. Ha az elektróda kimozdul, de a jobb kamrában marad, kamrai extrasystole-kat, vagy még súlyosabb kamrai arrhythmiát provokálhat, mely akár VT vagy VF is lehet. A transvenosus pacemaker működészavara keringésmegállást eredményezhet, mely lehet átmeneti, syncopejellegű vagy tartós. Ilyenkor használjunk non-invazív pacemakert, amíg az invazív eszköz működését helyreállítjuk.
Végleges pacemaker-rendszerek Ezek működészavara ritka, mivel az elektromos kapcsolatok a pacemaker és az elektróda között sokkal biztosabbak. A drót törése előfordulhat, többnyire trauma kapcsán, például ha beteg kinyújtott karjára esik azon az oldalon, ahol a pacemaker van. Ilyenkor átmenetileg, vagy végleg eltűnhet a spike. Ha egy végleges pacemakerrel élő beteg keringésmegállást szenved, vagy kardioverzióra szorul, helyezzük a defibrillátor-Iapátokat, vagy öntapadó elektródákat legalább 12-15cm-re a pacemakertöl. Ha a pace implantatioja a bal clavicual alá történt, nem jelent problémát a standard defibrillátor pozíciók esetén. Amennyiben az eszközt a jobb clavicula alá helyezték, a defibrillációt (kardioverziót) A-P helyzetben végezzük, amennyiben lehetséges. Ez könnyebb, és biztonságosabb öntapadó elektródákkal,
mint
a
kézzel
tartandó
defibrillátor
lapátokkal.
Félautomata
defibrillátorok (AED) tévesen QRS-komplexusként értékelhetik a pacemaker spike-ot, és így esetleg nem ismerik fel a sokkolandó ritmust.
Biventricularis pacemaker-rendszerek A legutóbbi időkig a pacemaker-implantáció szokásos oka a bradycardia kezelése volt, melyet a sinuscsomó, vagy a pitvar-kamrai átvezetés zavara okoz. Újabban
egyre
reszinkronizációs
szaporodik terápia
a
céljából
biventricularis
pacamekerek
szívelégtelenségben
szenvedő
behelyezése betegeknél.
Legtöbbjük nem igényel bradycardia miatti pacemaker-kezelést. A jobb kamra csúcsának és a bal kamra lateralis falának egyidejű ingerlése javítja a bal kamra
186
összehúzódásának koordinációját. Ezen pacemakerekre ugyanazok a biztonsági rendszabályok vonatkoznak, de működészavaruk többnyire nem okoz számottevő frekvenciaváltozást, vagy veszélyes ritmuseltérést.
lmplantált kardioverter-defibrillátor (lCD) Ezen eszközök nagyméretű implantált pacemakerekre emlékeztetnek. Sokuk működhet demand-pacemakerként ha bradycardia lép fel, némelyek biventricularis pacemaker-funkcióra is alkalmasak, amellett, hogy szükség esetén defibrillálni képesek. Nemzeti és nemzetközi irányelvek határozzák meg az ICD-beültetés indikációját, de egyre több a bizonyíték a túlélésre gyakorolt előnyös hatásukról súlyosabb myocardialis infarktus után, és szívelégtelen betegnél, így gyakoribb használatuk várható. Szemben a pacemakerekkel, elsődleges funkciójuk az életet fenyegető tachyarrhythmia megszűntetése. Egy egyszerű lCD defibrilláló impulzust ad le, ha kamrafibrilációt, vagy nagyon gyors kamrai tachycardiát észlel. A bonyolultabb változatok programozhatóak, hogy a nem kifejezetten gyors VT-t (ami nem
valószínű,
hogy
keringés
összeomláshoz
vezetne)
pontosan
időzített
stimulussal szűntessék meg, és csak akkor defibrilláljanak, ha a VT-felgyorsulna, vagy kamrafibrillációvá fajulna. ICD-k általában a pacemakerekkel megegyező helyzetben kerülnek beültetésre. Bár komplexnek tűnnek, a szívritmus-érzékelésük viszonylag egyszerű, általában a magas szívfrekvenciát észlelik. Ebből kifolyólag néha téves érzékelés alapján adhatnak le impulzust, ami igen kellemetlen egy eszméletén lévő beteg számára. Az implantált
kardioverter-defibrillátorok
kiiktathatóak
átmenetileg
a
berendezés
közelébe helyezett, vagy ott mozgatott mágnessel (bőrön keresztül). Szaksegítséget kell kérnünk, ha működészavart gyanítunk, mivel újraprogramozást igényelhetnek. Ha ICD-s beteg szenved keringésmegállást, melyet az lCD nem old meg, a resuscitatiot a szokásos módon végezzük. Ez nem jelent veszélyt a segélynyújtóra, még akkor sem, ha a mellkaskompressziók alatt az lCD működésbe lép. Ha sokkolandó ritmuszavar lép fel, melyet az lCD nem szűntet meg, használjunk külső defibrillátort, a pacemakernél leírtakkal azonos módon. Mérlegeljük ICD-beültetés szükségességét minden olyan betegnél, aki sokkolandó ritmuszvar miatti resuscitation esett át, és ennek hátterében nem igazolt ST--
187
elevációs infarktus állt. Ezen betegeket hazabocsátásuk előtt ritmuszavarok ellátásban jártas kardiológus vizsgálja meg.
Összefoglalás A noninvazív pacemaker-kezelés könnyen elérhető, és a beteg számára fokozott kockázatot
jelentő,
gyógyszerekre
(atropin)
nem
reagáló
bradyarrhythmia
választandó sürgősségi terápiája A noninvazív pacemaker ideiglenes eszköz, amíg a beteg stabil, hatékony szívritmusa helyre nem áll, vagy szakember transvenosus pacemaker-kezelést nem végez Spedális körültekintés szükséges implantált pacemakerrel, vagy lCD-vei ellátott beteg újraélesztésekor. lCD szükségessége merülhet fel VF vagy VT miatt resuscitált betegnél, ha van esély a ritmuszavar ismétlődésére.
188
További olvasmányok International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4. Advanced life support. Resuscitation 2005;67:213-47.
Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Coundl Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and padng. Resuscitation 2005; in press DiMarco JP. Implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med 2003;349:1836-47.
189
12. fejezet: Peri-arrest aritmiák Feladat: megérteni: •
a keringésmegállást megelőző, vagy azt követő ritmuszavarok fontosságát
•
hogyan közelítsük meg a kérdést
•
a ritmuszavarok kezelésének alapjait
Bevezetés A keringésmegálláshoz vezető ritmuszavarok azonnali kezelést igényelnek a resuscitatio sikere érdekében. Ezen ritmuszavarok felismerését és kezelését a korábbi fejezetekben leírtuk. Aritmiák jelentkezhetnek azonban a spontán keringés visszatérte (ROSC) után is. Előfordulnak egyéb, keringésmegálláshoz nem Vezető helyzetekben:
viszonylag
gyakran
kísérnek
myocardialis
infarctust,
egyéb
szívbetegségben is előfordulnak, de teljesen ép coronariák és szívstátusz mellett is. Kezelés nélkül némelyikük akár keringésmegálláshoz, vagy a beteg állapotának jelentős (és elkerülhető) rosszabbodásához vezethetnek, mások nem igényelnek azonnali beavatkozást. Szükséges a legfontosabb aritmiák felismerése, dönteni kell a kezelés sürgősségéről (kell-e azonnali kezelés?), illetve módjáról is. Ez a fejezet a keringésmegállás körüli (peri-arrest) helyzetekben előforduló leggyakoribb ritmuszavarokat öleli fel, a nemspecialista ALS-provider számára adva vezérfonalat a hatékony és biztonságos azonnali ellátáshoz. Erősen ajánlott megfelelő specialista hívása, speciális, nagyobb gyakorlatot igénylő beavatkozásokhoz, ha a kezdeti terápiás lépések nem vezetnek eredményre. Amennyiben a beteg nem "nagyon sürgős", általában van idő a megfelelő
specialista
megvárására,
a
érdekében.
190
legmegfelelőbb
kezelés
kiválasztása
A probléma megközelítése Ritmuszavar fennállása, vagy annak gyanúja esetén két egyszerű kérdést kell feltennünk: 1. hogy van a beteg? 2. mi a ritmus?
A beteg állapotának felmérése (assessment), "riasztó tünetek" A legtöbb beteg esetében az ún. "riasztó jelek és tünetek" jelenléte, vagy hiánya határozza meg a kezelés sürgősségét, a ritmuszavar mielőbbi rendezésének szükségességét. Ezek ajelek a következők: •
alacsony perctérfogat (low cardiac output) klinikai jelei, úgymint: sápadtság, verítékezés, hideg végtagok, hypotonia, agitáltság, zavartság
•
excessziv tachycardia: A szívfrekvencia növekedésekor a diasztole a szisztolénél jobban megrövidül. Nagyon
magas
(általában
150/perc
feletti)
szívfrekvenciával
járó
ritmuszavarok a perctérfogat drámai eséséhez vezetnek (mivel a rövid diasztole alatt nem jut idő a telődésre), a coronariakeringés (mely zömmel a diasztole során történik) rosszabbodásával együtt, myocardialis ischaemiához vezetve. Minél magasabb a szív frekvencia, a beteg számára ez annál kevésbé tolerálható. •
excessziv bradycardia: A frekvencia kisebb, mint 40/perc. Kevésbé lassú frekvenciákat is nehezebben tolerálnak a strukturális szívbetegségben szenvedők, akik nem képesek a verőtérfogat (stroke volumen) kompenzatorikus megemelésére. Nagyon súlyos szívbetegeknél a normálisnál magasabb szívfrekvencia szükséges a perctérfogat fenntartásához, számukra a "normális" frekvencia is elégtelen lehet. A "széles QRS" tachycardiák kevésbé tolerálhatóak, mint a "keskeny QRS" komplexummal járók egy adott frekvencián, mivel a széles QRS tachycardia általában (nem mindig) súlyosabb szívbetegséggel társul.
191
•
szívelégtelenség: a ritmuszavarok a szív pumpafunkcióját, és a coronariakeringést rontják. A ritmuszavarok
a
szívelégtelenség
gyakori
komplikációi,
illetve
megjelenésükkel szívelégtelenség kialakulásához, vagy a már fennálló rosszabbodásához vezethetnek. A balszívfél-elégtelenség tüdővizenyőhöz (fulladásérzés, szörtyzörejek, rtg-jelek) vezet, míg a jobbszivfél-elégtelenség és a congestiv szívelégtelenség perifériás oedemát okoznak (tág nyaki vénák, lábdagadás, sacralis oedema, májpangás, májmegnagyobbodás ). •
mellkasi fájdalom: a mellkasi fájdalom jelenléte az aritmia hatására kialakult myocardiumischaemiát
jelzi.
Coronariabetegségben,
vagy
jelentős
strukturális
szívbetegségben a myocardiumischaemia további jelentős szövődményekhez, akár keringésmegálláshoz is vezethet.
A szívritmus elemzése A klinikai vizsgálat meglehetősen korlátozott értékű a ritmuszavarok felismerésében. Megállapítható a ritmus reguláris/irreguláris, gyors vagy lassú volta, de pontosabb diagnózisra egyedül klinikai jelek alapján a specialista sem képes. Biztosítsuk a monitorizálás lehetőségét, amilyen hamar csak lehet, aritmia ellátása esetén. Nem mindig lehetséges azonban monitor-elvezetés vagy regisztrátum alapján diagnózishoz jutni, mielőbb készítsünk 12-elvezetéses EKG-t is! Ez segít a ritmuszavar eredetének tisztázásában a kezelés előtt, illetve a további ellátást is meghatározza. Ne feledjünk a sikeres kezelés után is 12-elvezetéses EKG-t készíteni, ez egyéb abnormalitásokra (vagy azok hiányára) deríthet fényt, és fontos lesz a későbbi ellátás szempontjából is.
192
Terápia A riasztó jelek fennállása esetén a monitorizálással egyidőben vénabiztosítás és oxigénadás is szükséges! A beteg állapotának felmérése és a ritmus elemzése után az aritmiához vezető, vagy kezelésében szereppel bíró faktorok elemzése szükséges, mint például az elektrolitok (kálium, magnézium, calcium) koncentrációinak korrekciója. Mindezek után számos kezelési lehetőség kínálkozik: 1. nincs szükség azonnali kezelésre 2. fizikális manőverek (pl. vagus-stimulálás) 3. antiaritmiás (vagy egyéb) gyógyszerek adása 4. elektromos cardioversio 5. pacemaker-kezelés Minden
antiaritmiás
kezelés
(fizikális
manőverek,
gyógyszerek,
elektromos
cardioversio vagy pacemaker-kezelés) során előfordulhat, hogy az eredetinél még kevésbé tolerálható ritmus alakul ki, ezáltal rosszabbá válik a beteg állapota. Többékevésbé minden antiaritmiás gyógyszer negatív inotróp hatású, miáltal tovább súlyosbíthatják a szívelégtelenséget, vagy a hypotoniát. Tehát kiemelt fontosságú azon betegek kiszűrése, akik stabil állapotúak, akiknek az aritmia nem okoz "riasztó tüneteket". Ha tehát nem kell mindenképpen azonnali kezelés, vagy bármilyen bizonytalanság áll fenn a kezelés módját illetően, specialista hívása ajánlott. Az antiaritmiás gyógyszerek általában lassabban és kevésbé megbízhatóan konvertálnak egy bármilyen tachyaritmiát sinusritmusba. Általánosságban ezért a gyógyszeres kezelés a stabil állapotú betegeknél választandó lehetőség, míg az instabil, "riasztó tüneteket" mutató beteg esetén az elektromos cardioversionak van inkább létjogosultsága.
193
Elektromos cardioversio A legtöbb esetben nagyon megbízható módja a sinusritmus helyreállításának tachyaritmiák esetén. Ha az elektromos cardioversio-t "széles QRS-ű" vagy "keskeny QRS-ű" tachyaritmiák megszűntetésére használjuk, a shock-ot szinkronizálni kell az EKG R-hullámával, mivel a T-hullámra való "ütés" esetén kamrafibrillációt generálhatunk. A defibrillátort tehát szinkron üzemmódba kell kapcsolni (és a shockok leadása előtt a szinkronizáltság tényéről a monitoron meggyőződni - a ford. megjegyzése). A beteg számára az elektromos shock kellemetlen élmény, ezért minden esetben szedáció, vagy általános anaesthesia szükséges hozzá, az ebben megfelelően járatos személy jelenlétében. A cardioversio-hoz tehát az alábbiak szükségesek: •
hívjunk szakértő segítséget
•
biztosítsunk vénás utat
•
csatlakoztassuk a beteghez a defibrillátort a monitor-elvezetésekkel
•
legyen megfelelő minőségű az EKG-jel, ha kell, váltsunk elvezetést
•
kapcsoljuk a készüléket szinkron üzemmódba, és győződjünk meg róla, hogy a defibrillátor azonosítani tudja az R-hullámokat
•
ha a beteget szedáltuk, vagy elaltattuk, töltsük fel a defibrillátort (a megfelelő energiaszinteket lsd. alább)
•
defibrilláljunk biztonságosan
•
nyomjuk meg a shock-gombot, és tartsuk lenyomva mindaddig, amíg a készülék le nem adja az energiát - ez kis késéssel történhet
•
második shock szükségessége esetén kapcsoljuk újra be a szinkron-módot, amennyiben a defibrillátor ezt megkívánja
A cardioversio-hoz használt optimális energiaszint változó lehet a ritmus, a beteg testmérete, és egyéb változók függvényében. Lehetőleg használjunk bifázisos defibrillátort, mivel így nagyobb esély van a sinusritmus visszaállítására már az első shock után, mint monofázisos defibrillátort használva. "széles QRS" tachycardia és pitvarfibrilláció esetén 120-150J bifázisos, vagy 200J monofázisos energiával kezdjünk, majd ennek eredménytelensége esetén emeljük 194
az energiát a második és további shock-ok hoz. Pitvari flattern, vagy "keskeny QRS" tachycardia esetén kisebb energiák is elégségesek általában. Kezdjünk 70-120J bifázisos, vagy 100J monofázisos energiával, és ennek hatástalansága esetén emeljük az energiát a második shockhoz.
Bradycardia A bradycardia konvencionális definíciója ha a szívfrekvencia 60/perc alatti, frekvencia nem ártalmas, sőt fiziológiásnak is tekinthető. Segítségünkre lehet, ha elkülönítjük: •
extrém bradycardia (fr. < 40/perc) o ritkán fiziológiás, ritkán tolerálható, általában kezelésre szorul o „riasztó tünetnek” számít
•
kevésbé súlyos bradycardia (fr. 40-60/perc) o csak akkor szükséges azonnali kezelés, ha "riasztó tünetekkel" jár
Keressük a riasztó tüneteket, és készítsünk 12-elvezetéses EKG-t. "Riasztó tünetnek" az alábbiak számítanak: •
90 hgmm alatti systolés vérnyomás
•
40/perc alatti szívfrekvencvia
•
kamrai aritmiák jelenléte
•
szívelégtelenség tünetei
Ezekből egy jelenléte esetén adjunk 0,5 mg atropint iv. Ha szükséges, ez 3-5 percenként ismételhető, 3 mg összdózis eléréséig. Akut myocardialis ischaemia, vagy akut infarctus (AMI) esetén óvatosan használjuk, mivel az atropin indukálta tachycardia tovább ronthatja a myocardialis ischaemiát, növelheti az infarctus kiterjedését.
195
Amennyiben az atropin hatása kielégítő volt, vagy nem volt rá szükség, a következő lépés az asystolia kockázatának felmérése, melyet az alábbiak jelezhetnek: •
a betegnek volt már asystoliája
•
Mobitz-II. AV -blokk
•
harmadfokú (komplett) AV-blokk (főként, ha széles QRS-ű, vagy 40/percnél lassabb pótritmussal jár)
•
3 másodpercnél hosszabb kamrai pauza
(az AV-blokkokat és jelentőségüket a 6. fejezet tárgyalja) Asystoliaveszély fennállása esetén kérjük pacemaker-kezelésben járatos személy segítségét. A definitív kezelés a transvenosus pacemaker felvezetése. Amennyiben ez nem érhető el azonnal, megfontolandó az ideiglenes transcutan pacemakerkezelés. Amennyiben ez sem elérhető, vagy nem megfelelő effektivitású, adrenalin adható iv. infuzióban 2-10 mcg/perc dózisban, hatás szerint titrálva. Az "ököl-pacemaker" egy ideiglenes megoldás a kamrai asystolia, vagy a nagyon alacsony szívfrekvencia kezelésére, amíg a fenti kezelési lehetőségek nem állanak rendelkezésre. Egyéb gyógyszerek is használhatóak még bradycardia esetén, úgymint dobutamin, vagy isoprenalin infuziója. Ha béta-blokkoló, vagy calcium-antagonista hatás feltételezhető
a
bradycardia
hátterében,
glukagon
adása
megfontolható.
Szívátültetett betegnek ne adjunk atropint, mivel ez a szív denervált, nem reagál a vagus-blokádra, viszont paradox AV-blokk léphet fel. Komplett AV -blokk keskeny QRS-ű pótritmussal nem minden esetben jelent feltétlenül azonnali pacemaker-indikációt - a pótritmus az AV-csomóból származik, és megfelelő szívfrekvenciát, alacsony asystolia kockázatot jelenthet, ill. kielégítően reagálhat atropinra. A későbbi pacemaker-kezelés indikációját inkább a blokk hátterében álló ok, illetve a blokk perzisztálása határozza meg: keskeny QRS-sel járó Ill°-AV blokk inferior infarctus esetén szinte mindig átmeneti, és nagyon ritkán igényel tartós pacemakert. A congenitális komplett AV-blokk általában keskeny QRS-ű, és csak felnőttkorra igényel állandó pacemakert, a hirtelen szívmegállás kicsi, de definitív rizikója miatt, mely a kor előrehaladtával nő. (pacemaker-kezeléssel- az ököl-pacemaker-t és a transcutan pacemaker-t is beleértve - a 11- fejezet foglalkozik) 196
Tachycardia Első lépésként a beteget vizsgáljuk. Amennyiben nincs pulzus egy tachycardia mellett, ez keringésmegállás, és nem egy periarrest aritmia! Kezeljük a beteget az univerzális ALS-algoritmus szerint. Ha van pulzus, keressük a "riasztó jeleket", tachyaritmia esetén: •
90 hgmm alatti systolés vérnyomás
•
150/perc feletti frekvencia
•
mellkasi fájdalom
•
szívelégtelenség
•
somnolentia, zavartság
A beteg vizsgálata alatt: •
adjunk oxigént, biztosítsunk vénát ha még nem történt meg (főleg, ha "riasztó tünetek" vannak)
•
készítsünk l2-elvezetéses EKG-t, ha még nem áll rendelkezésre (a kezelés késleltetése nélkül)
Az alábbi ajánlások csak a peri-arrest helyzetekre vonatkoztathatóak pl. az éppen újraélesztett beteg, az infarctus miatt kialakult ritmuszavar, a frissen kialakult aritmia, stb.). Nem alkalmazhatóak olyan betegekre, akiknek a ritmuszavara régóta fennáll, illetve chronicusan fennálló állapotuk rosszabbodik, pl. a congestiv szívelégtlenség (pl. egy chronicusan pitvarfibrilláló beteg, akinek a szívelégtelensége is rosszabbodik vémyomása alacsony lesz, és szívelégtelenség tünetei állnak fent, de az azonnali cardioversio inadekvát terápia volna).
Peri-arrest helyzetben, ha a beteg állapotrosszabbodását, "riasztó tüneteit" a tachyaritmia okozza, alkalmazzunk haladéktalanul elektromos cardioversiot. Ha a cardioversio sikertelen, adjunk 300mg amiodaron-t iv., 10-20perc alatt, majd ismételjük meg a cardioversio-t. Majd alkalmazzunk 24óra alatt további 900mg amiodaron-t.
197
Ha nem állnak fent "riasztó tünetek" a tachyaritmia során, el kell döntenünk, hogy a QRS-komplexus keskeny (normális időtartamú), vagy széles (1-2 másodperc, vagy hosszabb). Ez különbözteti meg a keskeny- és a széles QRS tachycardiákat egymástól.
Széles QRS tachycardia Ha nem tapasztalunk "riasztó tüneteket" további állapotfelmérés vezet el a megfelelő terápiához. Bár a széles QRS tachycardia lehet supraventricularis eredetű, aberráns vezetéssei
(pl.
szárblokkal),
a
peri-arrest
helyzetekben
kamrai
eredetűnek
feltételezzük. A supraventricularis tachycardia (SVT) kamrai tachycardiaként (VT) való kezelése kevesebb veszéllyel jár, mint fordítva (ha a VT-t SVT-nek kezeljük). Bár vannak kivételek, lsd. alább. Elsőként döntsük el az EKG alapján, hogy a széles QRS tachycardia reguláris, vagy irreguláris. Reguláris széles QRS tachycardia: "Riasztó tünetek" hiányában adjunk 300mg amiodaron-t 20-60perc alatt iv., majd további 900mg-t 24óra alatt infúzióban. Monitorozzuk a beteget, értékeljük az állapotát,
hívjunk
specialistát,
készüljünk
fel
az
elektromos
cardioversiora,
amenniyben állapotrosszabbodás lép fel, vagy az aritmia órákon át perzisztál. Ha egyértelmű bizonyítéka van annak, hogy a ritmus SVT-szárblokkal, kezeljük akként (reguláris keskeny QRS-tachycardia, lsd. lentebb), de a legkisebb bizonytalanság esetén VT-ként kezelendő. A VT jóval gyakoribb akut infarctusban, ill. igazolt ischaemiás szívbetegségben. Irreguláris széles QRS tachycardia: Leggyakrabban pitvarfibrillatio (PF) szárblokkal, de a 12-elvezetéses EKG gondos (lehetőleg szakértő általi) vizsgálatával pontos diagnózishoz juthatunk. A másik lehetőség PF, karnrai preexcitációval (WPW-syndromás betegekben). A QRSkomplexusok szélessége, és megjelenése általában változatosabb, mint a szárblokkal vezetett PF-esetén. A harmadik lehetőség a polymorph VT (pl. torsadedes-pointes), de ez ritkán jelentkezik "riasztó tünetek" nélkül.
198
Keressünk hozzáértő segítséget. A szárblokkal vezetett PF-t kezeljük PF-ként (lsd. lentebb). Ha a PF-mellett pre-excitációra, pitvari fluttern-re van gyanúnk, ne adjunk adenozint, verapamilt, diltiazemet, digitáliszt! Ezek a gyógyszerek blokkolják az AVcsomót, fokozva ezzel a pre-excitációt. Általában az elektromos cardioversio a biztonságos megoldás. A Torsade-des-Pointes tachycardiát a QT-időt megnyújtó gyógyszerek azonnali leállításával, az elektrolit-eltérések, főként a hypokalaemia, korrekciójával kezeljük. Adjunk 2g magnézium-szulfátot iv., 10perc alatt. Hívjunk szaksegítséget, egyéb kezelési
lehetőségek,
visszatértének
mint
megelőzésére.
pl. Ha
overdrive-pacing "riasztó
elbírálására,
tünetek"
alakulnak
az
arhytmtia
ki
(gyakori),
alkalmazzunk azonnali synchron cardioversio-t. Pulzus hiánya esetén késedelem nélkül defibrilláljunk, majd kezdjük el az újraélesztést, ha szükséges (univerzális ALS-algoritmus). Keskeny QRS tachycardia Reguláris keskeny QRS tachycardia lehet: •
sinustachycardia
•
AV-nodális reentry tachycardia (A VNRT, a "közönséges" SVT)
•
AV-reentry tachycardia (A VRT, WPW-syndroma mellett)
•
Pitvari flatten reguláris (fix, ált. 2:1-es) AV-átvezetéssel
Az irreguláris keskeny QRS-tachycardia általában pitvarfibrilláció, ritkán pitvariflattern változó AV-átvezetéssel (változó blokkarány).
199
Reguláris keskeny QRS tachycardia Sinustachycardia: gyakori és fiziológiás válasz különböző ingerekre, mint pl. terhelés, izgatottság, stb. Betegeknél sokféle egyéb ingerre adott reakció lehet, mint a fájdalom; láz, anaemia, vérvesztés, vagy szívelégtelenség. A kezelés a kiváltó okot kell, hogy megcélozza - a sinustachycardia gyógyszeres lassítása, melyet fenti okok váltottak ki, a helyzetet tovább ronthatja. A VNRT és AVRT ("paroxysmalis" SVT): az AV-nodális reentry tachycardia az ún. „paroxysmalis SVT” leggyakoribb típusa, gyakran minden egyéb szívbetegség nélkül is fellép, és viszonylag ritka egy periarrest helyzetben. Reguláris keskeny QRS-tachycardia képében jelentkezik, általában nem különíthető el érdemi pitvari aktivitás az EKG-n, a szívfrekvencia nyugalomban is jóval a sinusfrekvencia (80-120/perc) fölött van. Általában jóindulatú ritmuszavar, hacsak nincs a háttérben egyéb szívbetegség vagy coronariabetegség, de a beteg számára félelmetes tüneteket okozhat. Az AV-reentry tachycardia WPW -syndromás betegeknél fordul elő, és szintén általában jóindulatú, kivéve, ha egyéb strukturális szívbetegség is fennáll. Általában reguláris keskeny QRS-tachycardiaként jelentkezik leggyakrabban, és szintén nem látszik érdemi pitvari aktivitás az EKG-n. Pitvari flattern, reguláris (általában 2:1-es) AV-átvezetéssel: szintén reguláris keskeny QRS tachycardia látható, nehéz lehet a pitvari aktivitás és a flattern-hullámok felismerése, elsőre így nem mindig könnyű elkülöníteni a fentiektől (AVNRT és AVRT). Ha a 2:1-es (esetleg 1:1-es) pitvari flattern szárblokkal vezetődik, egy reguláris széles QRS tachycardia látható, melyet alig lehet elkülöníteni a kamrai tachycardiától. Az ilyen ritmus VT-ként való kezlése általában hatásos,
vagy
a
kamrai
ritmus
lassulásához
vezet,
így
könnyebben
meghatározhatóvá válik az (pitvari - a fordító megjegyzése) alapritmus. A tipikus pitvari flattern frekvenciája 300/perc, így a 2:1-es átvezetésű flattern esetén a kamrafrekvencia (stabilan - a fordító megjegyzése) 150/perc körüli. Ennél jóval
200
gyorsabb frekvenciák (170/perc, vagy még gyorsabb) esetén 2:1-es pitvari flattern kevéssé valószínű.
A reguláris keskeny QRS tachycardia kezelése: Az aritmia miatt instabil beteg, aki "riasztó tüneteket" mutat, elektromos cardioversioval kezelendő. Elfogadható adenozin adása az instabil betegnek, a cardioversio előkészítéséig, de ne késleltesse az elektromos terápiát. "Riasztó tünetek" hiányában: •
Alkalmazzunk vagus-stimulációt. Carotismassage, vagy Valsalva-manőver hatására a "paroxysmalis SVT"-k akár mintegy negyede megszűnik. A háton fekvő helyzetben végzett Valsalva-manőver (erőltetett kilégzés zárt-glottis mellett) lehet a leghatékonyabb módszer. Ennek egy praktikus módja (mely sok magyarázkodást előzhet meg), ha megkérjük a beteget, hogy fújjon egy 20ml-es fecskendő végébe úgy, hogy mintegy „kifújja” a dugattyút. Carotismassage-t ne alkalmazzunk carotiszörej esetén, a plakkruptura cerebralis embolizációt, stroke-ot okozhat. Készüljünk fel arra az eshetőségre is, hogy a hirtelen fellépő bradycardia kamrafibrillációt triggerelhet, különösen ischaemiás szívbetegség, digitálisz-toxicitás esetén. Minden vagus-manőver alatt rögzítsük az (ideálisan több elvezetéses) EKG-t. Amenniyben a ritmus pitvari flattern, a kamrafrekvencia lassítása segíthet vizualizálni a flatternhullámokat.
•
Perzisztáló aritmia esetén, ha nem pitvari flattern, használjunk adenozint 6mg gyors iv. bolussal kezdjük (minden bolus alatt készüljön - ideálisan több elvezetéses EKG). Ha a kamrafrekvencia lassul, de az aritmia megmarad, keressünk pitvari aktivitást, vagyis a flattern-hullámokat vagy egyéb pitvari tachycardiát, és kezeljük aszerint. Ha a 6mg bolus hatástalan, ismételjük 12mg-mal, majd (ha szükséges) még egyszer 12mg-mal.
•
Ha a tachyaritmia vagusstimulációra, vagy adenozin adására rendeződik, az nagy biztonsággal AVNRT vagy AVRT volt. Monitorizáljuk a beteget egyéb ritmuszavar lehetősége miatt. A visszatérő ritmuszavart újabb bolus adenozinnal, vagy hosszabb hatású, AV-átvezetést rontó gyógyszerrel (pl. diltiazem, béta-blokkoló) kezelhetjük.
201
•
a vagus-stimuláció, vagy az adenozin majdnem minden AVNRT-t és AVRT-t megszűntet másodperceken belül. Amennyiben egy reguláris keskeny QRS tachycardia adenozinra nem reagál, az pitvari tachycardia, általában pitvari flattern mellett szól.
•
adenozin kontraindikációja vagy sikertelensége esetén, ha a ritmus nem pitvari flattern, Ca-antagonisták adandók (pl. verapamil 2,5-5mg iv., diltiazem 15-20mg iv., 2perc alatt).
Irreguláris keskeny QRS tachycardia Egy irreguláris keskeny QRS tachycardia leggyakrabban pitvarfibrilláció (PF), nem kontrollált kamrafrekvenciával, ritkábban változó AV-átvezetésű pitvari flattern. Készítsünk 12-elvezetéses EKG-t a ritmus meghatározására. Ha a beteg instabil, "riasztó tüneteket" mutat az aritmia miatt, alkalmazzunk synchronizált elektromos cardioversio-t! Ha ezen tünetek nem állnak fenn, a kezelési lehetőségek a következők: •
frekvenciakontroll („rate-controll”) gyógyszerekkel
•
ritmuskontroll gyógyszerekkel („kémiai cardioversio” elősegítése)
•
ritmuskontroll elektromos cardioversio révén
•
a komplikációk megelőzése (mint pl. antikoagulálás)
Kérjük specialista segítségét a legmegfelelőbb kezelés kiválasztásához. Minél hosszabb ideig áll fenn az aritmia (PF), annál nagyobb az esély a pitvari thrombusképződésre.
Általánosságban
a
48óránál
régebben
pitvarfibrilláló
betegeknél nem szabad addig cardioversio-t (sem elektromosat, sem gyógyszereset) végezni, míg terápiás antikoagulálást nem vezettünk be, vagy transoesophageális echocardiographia ki nem zárta a pitvari thrombus lehetségét. Ha a célunk a frekvenciakontroll, béta-blokkoló, digoxin, diltiazem, magnézium, vagy ezek kombinációja adható. Ha a PF tartama 48órán belüli, és a cardioversio a kitűzött cél, ez elérhető 202
amiodaronnal (300mg iv., 20-60perc alatt, majd 900mg iv. infuzió 24óra alatt). lbutilid vagy flecainid is adható, de hozzáértő személy segítsége szükséges ezen gyógyszerek alkalmazása előtt. Az elektromos cardioversio is alkalmazható, hatékonysága általában jobb, mint a gyógyszeresé. Kérjük specialista segítségét, ha a pitvarfibrilláló betegnek egyidejűleg preexcitációja is van (WPW-syndroma). Óvakodjunk az adenozin, verapamil, digoxin adásátóI ezen betegeknél, mivel ezek a gyógyszerek blokkolják az AV-csomót, felgyorsítva ezzel a preexcitációt. Nagyon gyors keskeny QRS tachycardia, pulzus nélkiil Ritkán egy extrém gyors (ált. 250/perc feletti frekvenciával) keskeny QRS tachycardia olyannyira ronthatja a perctérfogatot, hogy a pulzus tapinthatatlanná válik, eszméletzavar kíséretében. Azonnali synchronizált ( elektromos) cardioversio végzendő.
Összefogalás: •
a resuscitatio (ROSC) után jelentkező aritmiák kezelést igényelnek, hogy megelőzzük az újabb keringésmegállást és stabilizáljuk a beteg állapotát.
•
Egyéb helyzetekben egyes aritmiák azonnali kezelést igényelhetnek, hogy megelőzzük a beteg állapotromlását, beleértve a keringésmegállás rizikóját is, míg másfajta aritmiák nem igényelnek feltétlenül azonnali ellátást.
•
Az ellátás „sürgősségét”, és a legmegfelelőbb kezelési lehetőséget a beteg állapota („riasztó jelek”) és az aritmia természete határozzák meg.
•
Kérjük mielőbb specialista segítségét az aritmia ellátása során.
203
További olvasmányok Blomstrom-Lindqvist C, Scheinmann M M et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. ACC/ AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular Arrhythmias. European Heart Journal 2003;24: 1857-97 Fuster V, Lyden R E et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences. ACC/AHAIESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. European Heart Journal 200 1 ;22: 1852-1923
204
13. Fejezet: Keringés- és légzésleállás speciális körülmények között Feladat Annak megértése, hogyan módosul az újraélesztés technikája az alábbi speciális körülmények között:
Életveszélyes elektrolitzavarok •
Mérgezés
•
Hypothermia Hyperthermia
•
Fulladás
•
Asthma
•
Anaphylaxis
•
Szívsebészeti beavatkozás utáni keringés- és légzésleállás
•
Trauma
•
Terhesség
•
Áramütés
Bevezetés Rendkívüli körülmények között módosítani kell az újraélesztést. A tünetek és panaszok korai felismerése és a hatékony kezelés gyakran megakadályozza a szívmegállást. Ezek a körülmények tehetők felelőssé a kísérőbetegségektől mentes fiatalabb betegek szívmegállásának jelentős részében.
Életveszélyes elektrolitzavarok Az ionháztartás zavarai szívritmus zavarokat vagy keringés- és légzésleállást okozhatnak. A legnagyobb veszélyt a kálium eltérései okozzák. Gondoljunk az életveszélyes elktrolitzavarok kezelésére még mielőtt a laboratóriumi eredmények a rendelkezésre állnak. A definíciókban megadott elektrolit értékek a klinikai döntéshozatal megkönnyítésére szolgálnak. A kezeléssel kapcsolatos döntéseket megkövetelő pontos értékek a beteg klinikai állapotától és az ionértékek változásának sebességétől függenek.
205
Az elektrolitzavarok megelőzése Az életveszélyes elektrolitzavarokat a keringés leállása előtt kezeld. Zárjuk ki a precipitáló tényezőket (pl. gyógyszereket) és monitorozzuk az elektrolitszinteket a rendellenesség ismételt előfordulásának megakadályozása céljából. Az ionzavarok veszélyének kitett betegeknél monitorozzuk a vesefunkciót. Rendszeresen tekintsük át a vesepótló kezelést (pl. haemodialysis) hogy elkerüljük a kezelés alatt fellépő kedvezőtlen ioneltolódásokat.
A kálium zavarai A kálium háztartás Az extracelluláris kálium koncentrációját szigorúan 3,5 és 5.0mmol/l között szabályozza a szervezet. Az extracelluláris és az intracelluláris vízterek között normál esetben nagy koncentrációgrádiens áll fenn. A szérum káliumszintjének értékelésekor figyelembe kell venni a szérum pH-változásainak hatásait. Ha a szérum pH-ja csökken, akkor a szérum kálium koncentrációja emelkedik, mert a kálium a sejtekből a vaszkuláris tér irányába tevődik át. Amikor a szérum pH-ja emelkedik, a szérum kálium koncentrációja csökken, mert a kálium bemegy a sejtekbe. A hyperkalaemia vagy a hypokalaemia kezelése során vegyük figyelembe a pH-változások hatását a szérum káliumszintre.
Hyperkalaemia Hyperkalaemiát általában a sejtekből történő kálium kiáramlás vagy az elégtelen vesekiválasztás okoz. Definíció Nincs univerzális definíció. A mi meghatározásunk szerint a hyperkalaemia az az 5,5mmol/l-nél
magasabb
szérum
kálium
koncentráció;
a
gyakorlatban
a
hyperkalaemia egy folyamatként kialakuló eltérés. A kálium koncentrációjának emelkedésévei nő a nem kívánt események kockázata és a sürgős kezelés szükségessége. A súlyos hyperkalaemia meghatározás szerint 6,5mmol/l-nél magasabb szérum káliumszintet jelzi.
Okok A hyperkalaemia oka lehet: •
veseelégtelenség;
•
gyógyszerek (angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok (ACEI), angiotenzin II 206
receptor
blockerek
(ARS),
Káliumspóroló
vízhajtók,
non-szteroid
gyulladáscsökkentő szerek (NSAID), •
beta-blokkolók, trimethoprim);
•
szövetszétesés (harántcsíkolt izomszövet [rhabdomyolysis], tumor lysis, haemolysis);
•
metabolikus acidosis;
•
endokrin zavarok (Addison-kór);
•
hyperkalaemiás periodikus paralysis;
•
étrend (fő kiváltó ok lehet a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél).
Az abnormális vörösvértestek vagy thrombocytosis is okozhat „spuriously”-hamisan magas
káliumszintet.
A
hyperkalaemia
kockázata
a
kiváltó
tényezők
kombinálódásával emelkedik. A hyperkalaemia felismerése A szívritmus zavarban vagy szívmegállásban szenvedő betegeknél ki kell zárni a hyperkalaemiát. A betegeknél felléphet petyhüdt bénulásig fokozódó gyengeség, paraesthesia, vagy csökkent mély ínreflexek. A hyperkalaemia EKG-ra gyakorolt hatása függ a kálium abszolút szérumkoncentrációjától valamint a növekedés sebességétől. A hyperkalaemiával járó EKG-eltérések általában progresszívek, és az alábbiakat foglalják magukban: •
Első fokú AV-blokk (megnyúlt PR-intervallum) [> 0,2sec]
•
Lapos vagy hiányzó P-hullámok
•
Magas, csúcsos (sátorszerű) T-hullámok [A T-hullám nagyobb mint az Rhullám egynél több elvezetésben]
•
ST-szakasz depresszió
•
S és T-hullám összeolvadása
•
Kiszélesedett QRS [> 0.12 sec]
•
Bradycardia (sinus bradycardia vagy AV-blokk)
•
Kamrai tachycardia
•
Keringésleállás (asystolia, VF/VT, PEA)
207
A hyperkalaemia kezelése. A hyperkalaemia kezelésének öt lépése: •
A szív védelme a hyperkalaemia hatásainak antagonizálásával
•
A kálium bevitele a sejtekbe
•
A kálium eltávolítása a testből
•
A szérum kálium monitorozása a visszatérő hyperkalaemia miatt
•
A hyperkalaemia ismételt kialakulásának megakadályozása
Amikor erős a hyperkalaemia gyanúja, pl. EKG-eltérések jelenlétében, az életmentő kezelést még a laboratóriumi eredmények megérkezése előtt el kell kezdeni.
Szívmegállásban nem szenvedő beteg Mérjük fel a folyadékstátuszt, ha hypovolaemiás, adjunk folyadékot a kálium vizelettel történő kiválasztásának elősegítésére. A besorolási értékek csak iránymutatók. Enyhe emelkedés (5,5 - 6mmol/l): Távolítsuk el a káliumot a szervezetből Káliumcserélő gyanták - calcium resonium 15 - 30g VAGY natrium polystyrene sulfonate (Kayexalate) 15 - 30g, 50 - 100ml 20 %-os sorbitol oldatban, orálisan vagy retenciós beöntésként alkalmazva (hatáskezdet 1-3órán belül; maximális hatás 6óra múlva). Diuretikumok: furosemid 1mg/kg iv. lassan (hatása a diuresis megindulásakor kezdődik). Fontoljuk meg a dialysist: a kálium eltávolításában a haemodialysis hatékonyabb, mint a peritoneális dialysis (azonnali hatáskezdet; 25-30mmol/óra „potassium”-kálium távolítható el haemodialysissel).
208
Mérsékelt emelkedés (6 – 6,5 mmol/l) EKG-eltérés nélkül: a káliumot vigyük be a sejtekbe a fenti eljárásokkal és: Dextrose/insulin: 10egység rövidhatású Insulin és 50g glucose iv. 15 – 30min alatt (hatásbeállás 15 - 30min; maximális hatás 30-60min; monitorozzuk a vércukor szintet). Súlyos emelkedés (6,5 mmol/l) EKG-eltérések nélkül: a káliumot vigyük be a sejtekbe: a fenti eljárásokkal és: Salbutamol: 5mg porlasztva. Több adagra is szükség lehet (hatáskezdet 15-30min). Nátrium- bikarbonát: 50 mmol/l iv. 5perc alatt, ha metabolikus acidosis áll fenn (hatáskezdet 15-30min). A bikarbonát önmagában kevésbé hatékony mint a glükóz+insulin vagy a porlasztott salbutamol; a legjobb azokkal együtt alkalmazni. Súlyos emelkedés (6,5 mmol/l) toxikus EKG eltérésekkel: ELŐSZÖR védd a szívet: Calcium chloride: 10 ml 10% calcium chloride iv. 2 - 5min alatt a hyperkalaemiának a sejtmembránra
kifejtett
toxikus
hatásainak
az
antagonizálására.
Ez
a
VF
kockázatának csökkentésével védi a szívet, de nem csökkenti a szérum káliumszintjét (hatáskezdet 1-3min). A fenti kálium eltávolító és shiftelő eljárásokkal együtt alkalmazzuk.
Szívmegállásban szenvedő beteg BLS változások Elektrolitzavarok esetében az alapfokú újraélesztésben nincs változás. ALS változások Kövessük az univerzális algoritmust. Az általános kezelési eljárás a hyperkalaemia mértékétől, a szérum káliumszint változásának sebességétől és a beteg klinikai állapotától függ. Keringés- és légzésleállás: először védd a szívet; majd alkalmazd a shiftelési és kiürítési stratégiákat Calcium chloride: 10ml 10% calcium chloride iv. gyors bólus injekcióban a hyperkalaemia myocardialis sejtmembránra kifejtett toxikus hatásának ellensúlyozására. Nátrium bicarbonate:
50mmol/l
iv.
gyors
injekcióként
(ha
súlyos
acidosis
vagy
veseelégtelenség áll fenn). Dextrose/lnsulin: 10 egység rövidhatású insulin és 50g glucose iv. gyors injekcióban. Haemodialysis: megfontolandó a kezelésre rezisztens hyperkalaemia által kiváltott 209
szívmegállásban. A dialysis indikációi A haemodialysis a kálium testből történő eltávolításának leghatékonyabb módszere. A típusos szérum kálium csökkenés 1 mmol/l az első 60percben, majd 1mmol/l az elkövetkező két óra alatt. A korai haemodialysis megfontolandó a krónikus veseelégtelenséggel,
az
akut
oliguriás
veseelégtelenséggel
(<400ml/nap
vizeletprodukció) együtt járó hyperkalaemia, vagy ha jelentős szövetszétesés áll fenn. A dialysis akkor is indokolt, ha a hyperkalaemia therápiarezisztens. A szérum kálium gyakran visszaemelkedik a kezdeti kezelést követően.
Hypokalaemia Kórházban fekvő betegeknél gyakori a hypokalaemia. A hypokalaemia megnöveli az aritmiák incidenciáját, különösen azoknál a betegeknél, akik amúgy is valamilyen szívbetegségben szenvednek, és akik digoxin kezelés alatt állnak. Definíció Hypokalaemiának nevezzük ha a szérum kálium < 3,5 mmol/l. A súlyos hypokalaemia definíciója a 2,5 mmol/l-nél alacsonyabb K, amely már tünetek megjelenésével járhat. Okai A hypokalaemia oka lehet: •
Gastrointestinalis folyadékvesztés (diarrhoea);
•
gyógyszerhatás (diuretikumok, hashajtók, szteroidok, adrenalin, isoprenalin, stb);
•
renalis
folyadékvesztés
(renalis-tubularis
rendellenességek,
diabetes
insipidus, dialysis); •
endocrin rendellenességek (Cushing-szindróma, hyperaldosteronismus );
•
metabolikus alkalosis;
•
magnézium depléció;
•
csökkent K-bevitel a tápanyaggal.
A hyperkalaemia kezelése is okozhat hypokalaemiát!
210
A hypokalaemia felismerése Minden aritmiában vagy keringés leállásban szenvedő betegnél ki kell zárni a hypokalaemiát. A dializált betegekben a hypokalaemia általában a haemodialysis kezelés végén vagy a folyamatos ambuláns peritonealis dialysis (CAPD) során lép fel. A szérum káliumkoncentrációjának csökkenése elsődlegesen az idegeket és az izmokat érinti, kimerültséget, gyengeséget, lábikra görcsöket és székrekedést okozva. Súlyos esetben (K+ < 2,5mmol/l), rhabdomyolysis, ascendáló paralysis és légzési nehézségek léphetnek fel. A hypokalaemia EKG jelei: •
U hullámok;
•
T hullám ellaposodása;
•
ST szakasz eleváció;
•
Arrhythmiák;
•
Keringés- és légzésleállás (VF/VT, asystolia, PEA).
Kezelés Ez a hypokalaemia súlyosságától, a tünetek és az EKG-eltérések meglététől függ. A kálium fokozatos pótlása javasolt, de vészhelyzetben intravénás káliumra van szükség. A kálium maximális ajánlott iv. dózisa 20mmol/h, de ennél gyorsabb infúzió (ú.m. 2mmol/min 10perc alatt, majd 10mmol 5-10 perc alatt) javasolt instabil aritmiák esetén, ha keringés leállás fenyeget, vagy már be is következett. A folyamatos EKG monitorozás alapvető fontosságú az iv. infúzió ideje alatt. A dózist az ismételt szérum káliumszint meghatározások után kell módosítani. A
káliumhiányban
szenvedő
betegek
egyben
magnéziumhiányosak
is.
A
magnéziumraktárak helyreállítása elősegíti a hypokalaemia gyorsabb korrekcióját, és ezért javasolt súlyos hypokalaemia esetén.
211
Kálcium- és magnézium eltérések A calcium- és magnesium eltérések felismerését és kezelését az alábbi táblázat foglalja össze. Kálcium (Ca2+) és magnézium (Mg2+) zavarok klinikai megjelenése, EKG-jelei és ajánlott kezelése.
ELTERÉS
OKOK
MEGJELEN ES
EKG
• Zavartság
• Rövid QT szakasz
KEZELES
Folyadékpótlás iv. Furosemid 1 mg/kg iv. • Hasi Primer vagy Hydrocortison 200tercier 300mg iv. fájdalom Hypercalcaemia Hyperparathyroid Pamidronat 60-90mg [Ca2+] > • Hypotensio • Lapos T ismus iv. 2,6mmol/l hullámok • Malignitás Calcitonin 4-8NE/kg/8h • Arrhythmia im. • Sarcoidosis • Keringésleá • AV blokk Gyógyszerelés • Gyógyszerek áttekintése l szívmegáll Haemodialysis lás ás • Gyengeség
Krónikus veseelégtelenség Akut pancreatitis
Hypocalcaemia [Ca2+] < 2,1mmol/l
• Kálciumcsatorna blokkoló túladagolás • Toxikus shock szindróma • Rhabdomyolysi s
• Megnyúlt QRS szakasz
• Megnyúlt • Paraesthe ia
QTszakas z
• Tetania
• T hullám
• Görcsök
inverzió
• AV- blokk
• Átvezetési
• Szívmegál lás
zavar • Szívmegál lás
• Tumor lysis szindróma
212
Calcium chloride 10% 10-40ml Magnesium sulphate 50% 4-8mmol (ha szükséges)
Hyper-magnesaemia [Mg2+] > 1,1 mmol/l
• Megnyúlt PR és • Zavartság QT-szakasz • Gyengeség • Csúcsos Veseelégtelenség • légzésT• -depresszió -hullám latrogenia • AV-blokk • AV- blokk • Szívmegál• Szívmegál lás lás • Megnyúlt PR és QTszakasz
Hypo-magnesaemia [Mg2+] < 0,6mmol/l
• • • •
GI vesztés Polyuria Éhezés Alcoholismu
s • Felszívódási zavarok
• Tremor • Ataxia • Nystagmus • Görcsök • Arrhythmia torsade de pointes • Szívmegál lás
• STszegmens depresszió • T -hullám inverzió • Lapos Phullám • Megnőtt QRS időtartam
Calcium chloride 10% 5-10ml szükség szerint ismételve Légzéstámogatás ha szükséges Fizsós diuresis – 0,9% NaCl furosemiddel 1mg/kg iv. Haemodialysis
Súlyos vagy szimptomatikus: 2g 50% magnesium sulphate (4ml; 8mmol) iv. 15 perc alatt. Torsade de pointes: 2g 50% magnesium sulphate (4ml; 8mmol) iv. 1-2 perc alatt. Görcsök: 2g 50% magnesium sulphate (4ml; 8mmol) iv. 10perc alatt.
• Torsade de pointes
Mérgezések A szívmegállásnak ritkán oka mérgezés, de a 40 évnél fiatalabb áldozatok esetében továbbra is ez az egyik vezető ok. Ebben a korcsoportban ez a nem traumás eredetű kómának is az egyik gyakori oka. A kórházi felvétel egyik fő oka a terápiás vagy rekreációs szerekkel történő önmérgezés. Gyógyszermérgezést okozhat a helytelen adagolás és a gyógyszerek közötti interakció is. A véletlenszerű mérgezés a gyermekeknél a leggyakoribb. A gyilkosság szándékával elkövetett mérgezés ritka. Az ipari balesetek, háborúk és a terrorizmus is okozhat kémiai, biológiai, radiológiai vagy nukleáris (CBNR) expozíciót. Az egyéni vagy tömeges dekontamináció és az áldozatok biztonságos kezelése nem része ennek az irányelvnek. További információ: www.ukresilience.info/cbrn/
213
Kezdeti kezelés A kezelés fő csapásvonala a keringés- és légzés megállás megelőzését szolgáló ABCDE megközelítésen alapuló szupportív kezelés a szer kiürüléséig. Gyakori a csökkent tudatszint miatt másodlagosan kialakuló légúti obstrukció és légzésleállás. Az alkohol túladagolás gyakori kísérője az önmérgezésnek. A légutak megnyitása és kitisztítása után ellenőrizzük a légzést és a pulzust (ha képzettek vagyunk benne). Kerüljük a szájtói szájba lélegeztetést olyan mérgek jelenléte kor, mint a cianid, a hydrogen-szulfid, marószerek vagy a szerves foszfátvegyületek. A beteg tüdejét zsebmaszk vagy ballon-maszk segítségével, a lehető legmagasabb koncentrációjú oxigénnel lélegeztessük át. Parakvát mérgezésben a magas oxigénkoncentráció ronthat a tüdő állapotán, a belélegzett oxigén koncentrációját a pulzoximetria és az artériás vérgáz eredmények alapján állítsuk be. Mérgezést követően gyakran előfordul a gyomortartalom aspirációja. Eszméletlen beteg esetében, aki nem képes a légutak védelmére, a pajzsporc nyomásával együtt alkalmazott rapid sequence indukció használandó a trachea intubálására és az aspiráció kockázatának csökkentésére. Ezt a technikában jártas személynek kell végrehajtania. A szívmegállás bekövetkeztekor a szabályos alapfokú és emelt szintű újraélesztést kell megkezdeni. Az életveszélyes tachyarritmíák esetében indokolt a kardioverzió. A peri-arrest arritmiákra vonatkozó irányelveket kell követni (12. fejezet). Próbáljuk meg korrigálni a reverzibilis okokat. A gyógyszerek által kiváltott hypotenzió önmérgezés után gyakori. Ez általában reagál a folyadékterápiára, de alkalmanként inotróp támogatásra is szükség van. Ha már zajlik a reszuszcitáció, próbáljuk meg azonosítani a mérge(ke)t. A hozzátartozók, barátok és a mentőszemélyzet általában hasznos információkkal tud szolgálni. A betegvizsgálat is nyújthat diagnosztikai nyomokat, mint pl. szagok, tűszúrásnyomok, tűhegyes pupillák, tabletta maradékok, felmaródások nyomai a szájban, vagy az elhúzódó kómát kísérő hólyagok. Mérjük meg a beteg testhőmérsékletét - hypo- vagy hyperthermia egyaránt
214
előfordulhat a gyógyszermérgezés során. A mérgezett beteg kezelésével kapcsolatban konzultáljunk a regionális vagy az országos toxikológiai központtal. Az Egyesült Királyságban az egyes mérgekkel kapcsolatos szakértői segítség a TOXBASE@ (www.spib.axl.co.uk) segítségével vehető igénybe. Hasonló központok más országokban is vannak. A World Health Organisation listába foglalta a mérgezési centrumokat (www.who.inUipcs/poisons/centre/en/).
Specifikus kezelések A mérgezéseknél vannak olyan specifikus terápiás eljárások, amelyek azonnal hatékonyak. A hangsúly az intenzív szupportív terápián van, a hypoxia, hypotenzió, sav/bázis- és elektrolitzavarok korrekciójával. A kezelési eljárások közé tartozik a bevett mérgek felszívódásának csökkentése, a kiválasztás elősegítése és a specifikus antidótumok alkalmazása. A súlyos vagy szokatlan mérgezések kezelésével kapcsolatban kérjünk tanácsot a toxikológiai centrumtóI. Az aktív szén megköt bizonyos szereket. Az értéke a bevételtől számított idővel csökken. Gondoljunk egy adag aktív szén adására azoknál a betegeknél, akik egy méreg potenciálisan toxikus adagját (amelyről tudott, hogy az aktív szén megköti) legfeljebb egy órával ezelőtt vették be. Csak az ép-, vagy biztos légutakkal rendelkező betegnek adjunk. Az ismételt dózis jótékony hatással bírhat az életveszélyes carbemazepin, dapson, phenobarbital, quinin és theophyllin mérgezéseknél. A gyomormosás és az azt követő aktív szenes kezelés csak a méreg fogyasztását követő egy órán belül hasznos. Általában ezt intubációs védelemben kell végrehajtani. A késői gyomormosásnak nagyon kicsi a hatása a gyógyszerek felszívódására és ráadásul a drogokat tovább juttathatja a gyomor-béltraktusban. A teljes bél mosás csökkentheti a gyógyszerek felszívódását azáltal, hogy egy polietilén glikoll oldat adásával kitisztítja a gyomor-béltraktust. Gondoljunk rá a potenciálisan mérgező elhúzódó hatóanyag leadású vagy bélben oldódó burkolattal ellátott szerek, orális vasmérgezés esetén és a tiltott szerek lenyelt csomagjainak eltávolítása során.
215
A vizelet alkalizálása (pH> 7,5) iv. nátrium-bikarbonát adásával hasznos lehet a közepes és a súlyos szalicilátmérgezést szenvedett, haemodialysist nem igénylő betegek esetében. A vizelet alkalizálása a triciklikus túladagolásban is hasznos lehet (lásd később). Methanol, ethylene glycol, salicylat, és lithium mérgezés estén megfontolandó a haemodialysis. A szenes haemoperfúzió indokolt lehet carbamazepin, phenobarbital, phenytoin, vagy theophyllin mérgezés esetén. A specifikus antidótumokk közé tartozik: N-acetylcystein: paracetamol mérgezésben; nagy dózisú atropin: szervesfoszfát és rovarirtók ellen; nátrium-nitrit, nátriumtioszulfát vagy dikobalt edetát a cianidok ellen,; digoxin-specifikus Fab antitestek a digoxin ellen; flumazenil: a benzodiazepinek ellen; naloxon: az opioidok ellen. A benzodiazepin intoxikáció felfüggesztése flumazenillel jelentős toxicitást válthat ki a benzodiazepine-függő betegeknél vagy azoknál, akik azzal együtt prokonvulzáns gyógyszereket, például triciklikus antidepresszánsokat fogyasztottak. Komatózus mérgezett beteg esetében a flumazenil rutinszerű használata nem javasolt.
Specifikus antidótumok Ezek az irányelvek a mérgezés következtében kialakuló keringésmegállás bizonyos eseteire vonatkoznak.
Opioid mérgezés Az opioid mérgezés légzésdepressziót, tűszúrásnyi pupillákat és kómát okoz, amelyet légzés leállás követ. A naloxon nevű opioid antagonista gyorsan felfüggeszti ezeket a hatásokat. Kevesebb a káros hatás, ha a naloxon adása előtt szabaddá tesszük a légutakat, és a beteg oxigént kap és lélegeztetjük (pl. zsebmaszkkal vagy ballon-maszkkal) az opioid indukálta légzésdepresszióban; azonban a naloxon használata kiválthatja az intubációt. A naloxon adásának módja a segélynyújtó gyakorlatától függ: intravénás (iv.), intramuszkuláris (im.), szubkután (sc.), endotracheális (ET) és intranazális (IN) úton is adható. A nem iv. módok gyorsabbak lehetnek, mert a vénabiztosítás elkerülésével
időt takaríthatunk meg, ami rendkívül nehéz lehet egy iv. droghasználó esetében. A naloxon kezdet A súlyos opioid túladagolás a naloxon titrálását igényli, 6 - 10mg összdózisig. A
216
naloxon hatástartama 45 - 70perc, de a légzésdepresszió az opioid mérgezést követően 4 - 5 órán át fennállhat. Ezáltal a naloxon klinikai hatása rövidebb ideig tarthat mint egy szignifikáns opioid mérgezésé. Addig kell naloxon bólusokat adni, amíg az áldozat nem légzik megfelelően és amíg vissza nem térnek a protektív reflexei. Az opioidok akut megvonása szimpatikus túlsúly kialakulásához vezet, és olyan komplikációkat okozhat, mint a tüdőödéma, kamrai aritmia és súlyos agitáció. Az ópioidfüggőség szempontjából gyanús betegek opioid mérgezésének naloxonos felfüggesztését óvatosan végezzük. A keringésleállás általában másodlagosan követi a légzésleállást és súlyos agyi hypoxiához társul. A prognosis rossz. A naloxon adása vélhetően nem káros. A keringés leállásakor kövessük a standard reszuszcitációs előírásokat.
Triciklikus antidepresszánsok I A
triciklikus
antidepresszánsokkal
való
önmérgezés
gyakori
dolog,
és
vérnyomásesést, görcsöket és ritmuszavarokat okozhat. A legtöbb életveszélyes probléma az elfogyasztást követő első hat órán belül lép fel. A kiszélesedő QRSkomplexum, a megnövekedett QT-intervallum és a jobb tengelyállás az aritmiák és a görcsök fokozott kockázatát jelzik. A 7,45 -7,55 artériás pH-t megcélzó bikarbonát kezelés megelőzheti ezeket a komplikációkat. A nátrium-bikarbonát alternatívája lehet a hypertóniás sóoldat.
217
Kokain mérgezés A kokain mérgezéshez társuló szimpatikus túlstimulálás ingerültséget, szimptómás tachykardiát, hypertenzív krízist, haperthermiát és anginával járó miokardiális ischemiát okozhat. A kis dózisú intravénás benzodiazepinek (midazoiam, diazepam, lorazepam) hatékony elsőként választandó szerek. A glyceryl trinitrat és phentolamin felfüggesztheti a kokain-indukálta koszorúér vazokonstrikciót; a labetalolnak nincs szignifikáns hatása, és a propranolol ront a helyzeten. A miokardiális ischemia kezelésére nitrátokat csak másodikk választandó szerként adjunk. A labetalol (alfa és béta-blokkoló) a kokain mérgezéssei járó tachycardia és a hypertenzív krízis kezelésében hasznos szer. A kokainhoz társuló mellkasi fájdalomtól szenvedő betegeknél az EKG és a szívenzimek vizsgálatával fel kell deríteni az esetleges miokardiális nekrózist.
Gyógyszer által okozott súlyos bradycardia Az elhúzódó receptorkötődés vagy a direct sejttoxicitás miatt a mérgezés vagy a gyógyszertúladagolás miatti súlyos bradycardia a szabvány ALS-protokollal szemben refrakter lehet. Az atropin életmentő lehet szervesfoszfát, karbamát vagy idegméreg mérgezésben.
Adjunk
atropint
az
acetilkolineszteráz
gátlók
által
okozott
bradycardiára. Nagy (2 - 4mg) ismételt dózisokra lehet szükség a klinikai hatás eléréséhez. A nagy dózisban adott izoprenalin hasznos lehet a béta-blokkolók által kiváltott refrakter bradycardia esetén. A digoxin vagy digitálisz glikozid mérgezés által okozott vezetési zavar és kamrai aritmia hatékonyan kezelhető digoxin-specifikus ellenanyag fragmentumokkal. A vazopresszorok, inotrópok, kálcium, glukagon, foszfodiészteráz inhibitorok és inzulin-glukóz mind hasznos lehet béta-blokkoló és kálcium-csatorna blokkoló túladagolásban. A mérgezés és túladagolás miatti súlyos bradycardia esetén hatékony lehet a transzkután pacemaker kezelés (lásd a 11. és 12. fejezetet).
218
További kezelés és prognózis A hosszú ideje fennálló kóma alatt egy testhelyzetben való fekvés felfekvéses sebeket és rhabdomyolysist okozhat. Mérjük meg az elektrolit- (különösen a kálium-), vércukor- és az artériás vérgázértékeket. Monitorozzuk a hőmérsékletet, mert károsodott a thermoreguláció. Bizonyos gyógyszerek túladagolását követően hypothermia és hyperthermia (hyperpyrexia) egyaránt előfordulhat. Vegyünk vér- és vizeletmintát analízis céljára. Készüljünk fel az elhúzódó reanimációra, különösen fiatal betegek esetén, mivel a gyógyszermetabolizmus és kiválasztás ideje megnyúlik a hosszabb támogató kezelés során.
Hypothermia Definíció Hypothermia akkor áll fenn, ha a test mag hőmérséklete 35°C alatt van. „Arbitrarily”önkényesen úgy osztályozzuk, mint enyhe (35 - 32°C), közepes (32 - 30°C), vagy súlyos (30°C alatt). Előfordulhat hideg környezetbe került, normális thermoregulációval rendelkező emberekben, különösen nedves vagy szeles körülmények között vagy hideg vízbe merülést követően. Ha a thermoreguláció zavara áll fenn, például idősekben és a nagyon fiatalokban, a hypothermia már egy enyhe hideginzultus következtében is kialakulhat. A hypothermia kockázatát fokozza a gyógyszer- vagy alkoholfogyasztás, betegség, sérülés vagy a nemtörődömség. Hypothermia gyanúja merülhet fel az anamnézis vagy az ájult beteg rövid vizsgálata alapján. Alacsony értékeket is mérő hőmérőre van szükség a mag hőmérséklet mérésére és a diagnosis megerősítésére.
Döntés az újraélesztésről A hypothermia a szívmegállást követően protektív hatást fejthet ki az agyra. Hypothermiás keringésleállást követően lehetséges a neurológiai felépülés, bár a nem-fulladásos keringésleállásnak jobb a prognózisa, mint az asphyxiához társuló hypothermiás szívmegállásnak. Az életmentő beavatkozások alkalmazásáról nem szabad kizárólag a klinikai megjelenés alapján dönteni. Hypothermiás beteg esetén 219
óvakodjunk a halál giagnózis kimondásától, mivel a hypothermia önmagában nagyon lassú, gyenge, irreguláris pulzust és mérhetetlen vérnyomást okoz. A hypothermia védi az agyat és a létfontosságú szerveket, és az aritmiák viszonylag jól kezelhetők még a felmelegítés előtt vagy alatt is. 18°C-on az agy tízszer hosszabb keringésleállást elvisel, mint 37°C-on. Számos dolog eredményezhet tág pupillákat, és ez nem tekinthető a halál jelének. Amikor hideg környezetben találják meg a szívmegállás áldozatát, nem mindig könnyű megkülönböztetni az elsődleges és a másodlagos hypothermiát. A szívmegállás lehet elsődlegesen a hypothermia következménye vagy a hypothermia kialakulhat másodlagosan egy normothermiás szívmegállást követően (pl. hideg környezetben miokardiális ischaemia miatti szívmegállás). A beteg felmelegedéséig, vagy a beteg maghőmérsékletének felemelésére irányuló kísérletek kudarcáig ne állapítsuk meg a halált, mivel lehet, hogy hosszas reszuszcitációra lesz szükség. Kórházon kívüli környezetben csak akkor nem kell megkezdeni az újraélesztést, ha a betegnek egyértelműen halálos sérülései vannak vagy annyira megfagyott, hogy az lehetetlenné teszi az újraélesztési kísérletet. A kórházi környezetben a klinikus döntésén múlik, hogy mikor kell abbahagyni a szívmegállást elszenvedett hypothermiás beteg reszuszcitációját.
Kezelés A hypothermiás betegre is a megelőzés és az újraélesztés meg szokott alapelvei vonatkoznak. Ne késlekedjünk az olyan sürgős tennivalók elvégzésével, mint például az intubálás és vénabiztosítás. Tegyük szabaddá a légutakat és amennyiben nincs spontán légzési aktivitás, lélegeztessük át a beteg tüdejét magas koncentrációjú oxigénnel. Ha lehet, használjunk melegített (40-46°C) és párásított oxigént. Amikor az ALS-algoritmus szerint indokolt, gondoljunk az óvatos endotracheális intubációra. A beavatkozások kamrafibrillációt válthatnak ki. Tapintsunk meg egy nagy artériát, és ha rendelkezésünkre áll, nézzük az EKG-t akár egy percen át és keressük az életjeleket, mielőtt kimondanánk azt, hogy nincs kimenő szívteljesítmény. Ha van, használjuk a Doppler ultrahangos fejet annak megállapítására, hogy van-e perifériás véráramlás. Ha az áldozatnak nincs pulzusa,
220
azonnal kezdjük meg a mellkasi kompressziókat. Ha nincs elég gyakorlatunk a betegvizsgálatban vagy bármilyen kétely merül fel azzal kapcsolatban, hogy van-e vagy nincs pulzus, kezdjük el a mellkasi kompressziót, amíg tapasztaltabb segítség nem áll rendelkezésünkre. Súlyos hypothermiában a légzési frekvencia és a pulzus egyaránt nagyon lelassulhat, ezért hosszabb vizsgálati időre van szükség. Ha már folyik az újraélesztés, igazoljuk a hypothermiát egy alacsony értékeket mérő hőmérővel.
Használjunk
oesophagealis,
hólyag-,
rektális
vagy
timpanikus
hőmérsékletmérést. Próbáljuk meg mindig ugyanazt a módszert, hogy lehetővé váljon a hőmérséklet sorozatos összehasonlítása. A normothermiás beteghez hasonlóan 30:2 kompressziós: ventilációs arányt használjunk. A hypothermia mellkasfali merevséget okoz, ami megnehezíti a lélegeztetést és a mellkasi kompressziót. Lehet, hogy a hypothermiás szív nem reagál a szívre ható gyógyszerekre, az elektromos pace-elési kísérletre és a megkísérelt defibrillálásra. Lelassul a gyógyszerek lebontása, ami bármely ismételten adott szer esetében potenciálisan toxikus plazmaszintek kialakulásához vezethet. Ne adjunk adrenalint és más gyógyszereket addig, amíg a beteg nem melegszik 30°C fölé. Ha elértük a 30°C-ot, a dózisok között eltelt időt meg kell duplázni (a normális idő kétszeresére). Amint a beteg hőmérséklete megközelíti a normálist (>35°C), használjuk a megszokott gyógyszerprotokollokat. Ha lehet, centrális vagy nagy kaliberű proximális vénán át adjuk be a gyógyszereket. Ne felejtsük el kizárni a keringés- és légzésleállás egyéb elsődleges okait (úgy, mint gyógyszertúladagolás, hypothyroidizmus vagy trauma) illetve a reversibilis okokat a négy H és négy T módszer segítségével. Monitorozzuk rendszeresen az electrolyt-, glukóz- és vérgázértékeket az újraélesztés alatt és a poszt-reszuszcitációs ellátás során, mivel gyors változások jöhetnek létre. A vérgázanalizátorok 37°C-ra adják meg a mérési eredményeket, kivéve ha a beteg hőmérsékletét betápláljuk a készülékbe. Az oxigén és a széndioxid parciális nyomása hypothermiában alacsonyabb, mert a gázok a vér hőmérsékletének csökkenésével jobban oldhatóvá válnak. A klinikai gyakorlatban sokkal egyszerűbb minden
mérést
37°C-on
elvégezni.
Ezután
csak
a
jól
ismert,
37°C-os
normálértékekkel kell összehasonlítani az eredményeket. Ez lehetővé teszi azt is, hogy összehasonlítsuk a felmelegítés során vett vérgázminták egymást követő eredményeit.
221
Ritmuszavarok A test maghőmérsékletének csökkenésével a sinus-bradycardia hajlamos átadni a helyét a pitvarfibrillációnak majd kamrafibrillációnak (VF) és végül az aszisztóliának. Kövessük a standard kezelési protokollokat. A VF-en kívül az aritmiák hajlamosak spontán rendeződni a maghőmérséklet emelkedésévei, és általában nem igényelnek azonnali kezelést. A bradycardia súlyos hypothermiában lehet normális lelet. A pacemaker kezelés csak akkor indokolt, ha a bradycardia a felmelegítés után is perzisztál. Ha VF/VT észlelhető, shockoljunk; ha a VF/VT három shock-után továbbra is fennáll, várjunk a további defibrillációs kísérletekkel addig, amíg a mag hőmérséklet meghaladja a 30°C-ot. Ezek a betegeken használható automata külső defibrillátor (AED).
Felmelegítés Minden beteg esetében az általános lépések közé tartozik a hideg környezetből való eltávolítás, a további hőveszteség megelőzése és a gyors kórházba szállítás. A felmelegítés lehet passzív külső, aktív külső vagy aktív belső melegítés. A hideg vagy nedves ruházatot mielőbb távolítsuk el. Szárítsuk meg a beteget, takarjuk be pokróccal, és tartsuk szélcsendes helyen. Meleg szobában pokrócokkal passzívan melegítsük fel az eszméleténél lévő, enyhén kihűIt beteget. Súlyos hypothermia vagy keringésleállás esetén aktív felmelegítésre van szükség. A meleg levegő befúvás és a meleg iv. folyadékok adása hatékony azokban a súlyosan kihűlt betegekben, akiknek pertundáló ritmusuk van. A további melegítési technikák közé tartozik a meleg nedves gázok használata, a melegvizes gyomor- peritoneális, pleurális vagy hólyag öblítés (40°C-on), és a parciális bypass segítségével végrehajtott extrakorporális vérmelegítés. A kihűIt, szívmegállást elszenvedett betegnél a kardiopulmonális bypass a preferált aktív belső melegítési módszer, mivel ez biztosítja a keringést, az oxigenizációt és a ventillációt, amíg a test maghőmérséklete fokozatosan emelkedik. Az egyik esetsorozat túlélőinél átlagosan 65 percig végezték a hagyományos CPR-t a
222
kardiopulmonális bypass megkezdése előtt. Sajnos a kardiopulmális bypass lehetősége nem széles körben elérhető és lehet, hogy más módszerek kombinációját kell alkalmazni. Ne melegítsük túl az áldozatot. A komatózus túlélők esetén jótékony hatású lehet a terápiás hypothermia (32-34°C). A hyperthermia káros (lásd később). A felmelegítés alatt a betegeknek sok folyadékra van szükségük, mivel a vazodilatáció miatt kitágul az extravaszkuláris terük. Minden intravénás folyadékot melegítsünk fel. Ha lehet, használjunk folyamatos hemodinamikai monitorozást és a beteget intenzív osztályon kezeljük.
A reszuszcitáció utáni ellátás Kerüljük a hyperthermiát a melegítés alatt és után. A spontán keringés visszatérését követően alkalmazzuk a standard posztreszuszcitációs eljárásokat, beleértve az enyhe hypothermiát is (lásd a posztreszuszcitációs ellátásnál). A szteroidok, barbiturátok vagy antibiotikumok használatát nem támasztja alá bizonyíték.
Hyperthermia Definíció Hyperthermia akkor jön létre, ha a test thermoregulációs képessége zavart szenved és a maghőmérséklet meghaladja azt az értéket, amelyet normál esetben tartanak fenn a homeosztázis mechanizmusai. A hyperthermia lehet exogén, amelyet környezeti tényezők okoznak, vagy lehet másodlagos, az endogén hőtermelés következményeként. A környezetfüggő hyperthermia akkor lép fel, amikor a test nagyobb iramban vesz fel hőt (általában energiasugárzás formájában), mint ahogy azt
a
thermoregulációs
mechanizmusokkaile
tudja
adni.
A
hyperthermia
folyamatosan alakul ki a hőmérséklettel összefüggő állapotok következtében, kezdve a hőterheléssel, majd továbblépve a hőkimerülésen át a hőgutáig, amely bizonyos esetekben akár többszervi elégtelenség és keringésleállás formájában éri el a tetőpontját. A malignus hyperthermia (MH) a harántcsíkolt izomszövet calcium háztartásának ritka rendellenessége, amelyet izommerevség, és életveszélyes hypermetabolikus krízis kialakulása jellemez, ha a genetikailag prediszponált egyedeket halogenizált anesztetikumok és depolarizáló izomrelaxánsok hatásának tesszük ki.
223
Hőguta A hőguta egy olyan szisztémás gyulladásos válasz, ahol a maghőmérséklet 40,6°C felett van és amit a mentális állapot megváltozása és különböző szintű szervelégtelenségek kísérnek. A hőgutának két formája van: 0. a klasszikus nyugalmi hőguta, amely magas környezeti hőmérséklet esetén alakul ki és gyakran az időseket érinti a hőhullámok alatt; 0. a terheléses hőguta kimerítő fizikai munkavégzés során alakul ki magas környezeti hőmérséklet és/vagy magas páratartalom mellett, és általában az egészséges fiatal felnőtteket érinti. A hőguta mortalitása 10 és 50 % között van.
Prediszponáló faktorok Az idősek esetében magasabb a hőséghez kapcsolódó betegségek kockázata az alapbetegségek, a gyógyszerszedés, a romló thermoregulációs nechanizmusook és a limitált szociális támogatás miatt. Számos kockázati tényezőt ismerünk: az akklimatizáció
hiánya,
dehydráció,
obezitás,
alkohol,
kardiovaszkuláris
megbetegedés, bőrbetegségek (psoriasis, ekcéma, scleroderma, égés, cystkus fibrózis)
hyperthyroidizmus,
(anticholinergikumok,
phaeochromocytoma,
diamorfin,
kokain,
és
a
amfetamin,
gyógyszerek fenothiazinok,
szimpathomimetikumok, kálcium csatorna blokkolók, béta-blokkolók).
Klinikai megjelenés A hőguta a szeptikus shock-ra emlékeztethet, és lehet hogy hasonló mechanizmusok okozzák. Jellemzői: •
Maghőmérséklet 40.6°C vagy magasabb;
•
Forró, száraz bőr (izzadás az exercionális hőgutánál az esetek felében van jelen;
•
A korai jelek és tünetek közé tartoznak: extreme kimerültség, fejfájás, ájulás, fejfájás, arcpír, hányás és hasmenés;
•
Kardiovaszkuláris zavarok, beleértve a ritmuszavarokat és a hypotenziót;
224
•
Légzési zavarok, beleértve az ARDS-t;
•
Központi idegrendszeri zavarok, beleértve a görcsöket és a kómát;
•
Máj- és veseelégtelenség;
•
Véralvadási zavarok;
•
Rhabdomyolysis.
Figyelembe kell venni más klinikai problémákat is, pl.: •
Gyógyszermérgezés ;
•
Gyógyszermegvonási szindróma;
•
Serotonin szindróma;
•
Malignus neurolept szindróma;
•
Szepsis;
•
Központi idegrendszeri fertőzés;
•
Endokrin zavarok p.l.: thyroid vihar, phaeochromocytoma.
Kezelés A kezelés fő csapásvonala az ABCDE-k optimalizálásán és a beteg hűtésén alapuló szupportív terápia. Kezdjük el a hűtést mielőtt a beteg a kórházba ér. A súlyos hőgutában szenvedő beteget intenzívosztályon kell kezelni. A folyadékterápiát a hemodinamikai monitorozás alapján vezessük. Lehet hogy nagy mennyiségű folyadékra van szükség. Korrigáljuk az ionzavarokat. Keringésleállás esetén kövessük az alapfokú és az emelt szintű újraélesztés általános szabályait és hűtsük a beteget. Amennyiben szükséges, az érvényes irányelveknek megfelelően kíséreljük meg a defibrillációt, miközben tovább hűtjük a beteget. A megszokott irányelvek alapján végezzük a posztreszuszcitációs kezelést (lásd a 14. fejezetet).
Hűtéstechnikák Számos hűtési módszert leírtak ez idáig, azonban kevés olyan hivatalos tanulmányt végeztek azzal kapcsolatban, hogy melyik módszer a legjobb. Az egyszerű technikák közé tartozik a hűtött italok fogyasztása, a meztelen beteg legyezése és a beteg állott vizes permetezése. A nagy felületes erek fölötti területekre (hónaljárok, lágyék, nyak) helyezett jégzacskók szintén hasznosak. A felszíni hűtés, reszketést válthat ki. 225
A kooperáló stabil betegek esetén hatékonya hideg vízbe merítés, azonban ez perifériás vazokonstrikciót okozhat és csökkentheti a hőleadást. Nagyon rossz állapotú betegekben nem praktikus a vízbemerítés. Ugyanazokat a fejlett hűtési technikákat használjuk, mint amiket a szívmegállás utáni terápiás hypothermia során alkalmazunk (lásd a posztreszuszcitációs ellátásnál). A gyomor, a peritoneum, a pleura
vagy
a
húgyhólyag
hidegvizes
öblítése
csökkenteni
fogja
a
maghőmérsékletet. Fontoljuk meg a hűtött infúziók, az intravaszkuláris hűtőkatéterek és az extrakorporeális körök, mint pl. a folyamatos vénás-vénás hemofiltráció vagy a kardiopulmonális bypass használatát. Nincs
olyan
specifikus
gyógyszer,
amely
hőgutában
csökkentené
a
maghőmérsékletet. Nincs kellő bizonyíték arra, hogy a lázcsillapítók (pl., az NSAIDok vagy a paracetamol) hatékonyak hőguta esetén.
Malignus hyperthermia A malignus hyperthermia a harántcsíkolt izomszövetek életveszélyes genetikai érzékenysége a párolgó anesztetikumokra és a depolarizáló izomlazító szerekre. Altatás alatt vagy után alakul ki. Azonnal állítsuk le a kiváltó szer adását, adjunk oxigént, korrigáljuk az acidózist és az ioneltéréseket. Kezdjük meg az aktív hűtést és adjunk dantrolent.
226
Fulladás A vízbefulladás a véletlen halálesetek egyik gyakori oka. A vízbefulladás legfontosabb káros következménye a hypoxia. A szívmegállás általában másodlagos esemény. Az alkoholfogyasztás gyakori a felnőtt fulladásos áldozatok között. Az azonnali helyszíni újraélesztés a neurológiai végkifejlet és a túlélés szempontjából kulcsfontosságú. Ez igényli a laikus elsősegélynyújtást és a mentőszolgálat azonnali riasztását. Azok a betegek, akiknél a kórházba érkezéskor van spontán keringés és légzés, általában jó eredménnyel gyógyulnak. Ne felejtsük el, hogy bizonyos betegekben a szívmegállás lehet az elsődleges probléma (pl. szívinfarktus úszás közben). Definíció A
fulladást
úgy
határozzák
meg,
mint
a
folyékony
közegbe
való
bemerülés/alámerülés következtében kialakuló elsődleges légzési elégtelenséget eredményező folyamat. A definíció lényege az, hogy a folyadék/levegő határfelszín a beteg légutainak bemeneténél van, ezáltal megakadályozva, hogy az áldozat levegőt lélegezzen be. Az áldozat belehalhat, vagy túlélheti ezt a folyamatot, de a végeredménytől
függetlenül
fulladásos
balesetet
szenvedett.
Az
immerzió
vízbemerülést jelent. A fulladás kialakulásához általában legalább az arcnak és a légutaknak víz alá kell merülniük. A szubmerzió azt jelzi, hogy az egész test, a légutakkal együtt víz vagy más folyadék alá kerül.
Döntés az újraélesztésről Annak az elhatározása, hogy a fulladásos áldozat újraélesztését elkezdjük vagy befejezzük-e, rendkívül nehéz. A prognózist egyetlen tényező sem vetíti előre pontosan. Kezdjük meg és folytassuk az újraélesztést, hacsak nincs egyértelmű bizonyítéka annak, hogy a reszuszcitációs kísérlet hiábavaló (úm. masszív traumás sérülés, rigor mortis, oszlás stb), vagy ha az orvosi létesítménybe történő rövid időn belüli evakuáció nem lehetséges. Számos olyan áldozatnál beszámoltak teljes neurológiai felépülésről, aki 60 percnél tovább volt a víz alatt.
227
Kezdeti kezelés Vízimentés, kiemelés a vízből Biztosítsuk a személyes biztonság feltételeit, mindig minimalizáljuk a saját magunkra leselkedő veszélyeket. Ha lehet, próbáljuk meg vízbeugrás nélkül kimenteni az áldozatot. Beszéljünk az áldozathoz, használjunk mentési segédeszközöket (botot, ruházatot), vagy dobjunk kötelet illetve lebegő mentőeszközt ha az áldozat a szárazföld közelében van. Alternatívaként használjunk csónakot vagy más vízijárművet a mentés elősegítésére. Lehetőleg kerüljük el a vízbeugrást amikor csak lehet. Ha kénytelenek vagyunk bemenni a vízbe, vigyünk magunkkal mentőbólyát vagy valamilyen lebegő mentőeszközt. Emeljük ki az áldozatot a vízből és a lehető leggyorsabban és legbiztonságosabban kezdjük el az újraélesztést. A nyaki gerincsérülés a vízbefúlás áldozatainál nem gyakori (megközelítőleg 0,5%). A vízben nehéz a gerinc immoblizációja és késlelteti az áldozat kiemelését a vízből és az adekvát újraélesztést. Fontoljuk meg a nyaki gerinc immobilizációját, ha az előzményben vízbeugrás, vízicsúszda használata szerepel, vagy ha súlyos sérülésre vagy alkoholos intoxikációra utaló jeleket észlelünk. A potenciális gerincsérülés ellenére, ha beteg apnoés és nincs pulzusa, a lehető leggyorsabban emeljük ki a vízből (még akkor is, ha a hát alátámasztására szolgáló eszköz nem áll rendelkezésre) miközben megpróbáljuk limitálni a nyak flexióját és extenzióját. Az áldozatot próbáljuk meg vízszintes helyzetben kiemelni a vízből a posztimmerziós hypotenzió és a kardiovaszkuláris összeomlás elkerülése végett.
Mentőlégzés Az apnoés áldozat mentőlélegeztetését a légutak szabaddá tétele és a mentő személy biztonságának biztosítása után a lehető leghamarabb meg kell kezdeni. Ezt néha sekély vízben is el lehet érni. A szájból orrba lélegeztetés használható a szájból szájba lélegeztetés alternatívájaként, ha nehéz befogni az áldozat orrát. Mély vízben csak akkor kezdjük el a mentőlélegeztetést, ha arra ki vagyunk képezve, ideális esetben mentőbólya segítségével.
228
Mély vízben ne próbálkozzunk a beteg újraélesztésével, kivéve, ha arra ki vagyunk képezve. Ha a légutak szabaddá tétele után nincs spontán légzés, akkor kb.1 percig lélegeztessünk (10 befúvás). Ha az áldozat nem kezd el lélegezni, a további kezelés a szárazföld távolságától függ. Ha a segélynyújtó és az áldozat közel vannak a parthoz (< 5 perc mentési idő), lehetőség szerint vontatás közben is folytassuk a befúvásokat. Ha a becslések szerint 5 percnél nagyobb távolságra vannak a parttól, még egy percig végezzünk befúvásokat, majd az áldozatot a lehető leggyorsabban hozzuk ki a partra, további lélegeztetési kísérletek nélkül. Az aspirált vizet nem kell eltávolítani a légutakból. Kézzel, vagy ha elértük a partot, a rendelkezésre álló szívóval távolítsuk el a szennyeződéseket. A legtöbb fulladásos áldozat kis mennyiségű vizet aspirál, és az gyorsan felszívódik a centrális keringésbe. Ne alkalmazzunk hasi nyomást, vagy ne állítsuk fejre a beteget a tüdőbe vagy a gyomorba került víz eltávolítása végett.
Mellkasi kompressziók Az áldozat vízből történő kiemelése után a lehető leghamarabb ellenőrizzük a légzést. Ha a beteg nem légzik, azonnal kezdjük el a mellkasi kompressziókat. A képzett egészségügyi személyzet ellenőrizheti a pulzust vagy az egyéb életjeleket, de ezeket egy fulladásos áldozat esetén még nehezebb lehet megtalálni, különösen, ha kihűlt (lásd hypothermia). Ha a szívmegállás diagnózisával kapcsolatban bármilyen kétség merül fel, kezdjük el a mellkasi kompressziókat. A vízben nem hatékony a mellkasi kompresszió.
Defibrilláció Ha van AED, csatlakoztassuk a beteghez és kapcsoljuk be. Az AED-elektródájának csatlakoztatása előtt a tapadás elősegítése végett töröljük szárazra a mellkast. Az AED utasításai szerint adjuk le a shockkokat. Ha az áldozat hypothermiás és a test maghőmérséklete ≤30°C, limitáljuk a defibrillálást összesen három kísérletre, amíg a testhőmérséklet 30°C fölé emelkedik.
229
Regurgitáció a reszuszcitáció alatt A gyomortartalom regurgitációja a fulladás miatti újraélesztést követően gyakori dolog, és megnehezíti a légutak kezelését. Ha regurgitáció lép fel, fordítsuk oldalra az áldozat száját és ha van, irányított szívással távolítsuk el a regurgitált anyagot. Ha gerincvelő sérülésre van gyanú, a gerinc védelmével fordítsuk el az áldozatot (log roll), a fej a nyak és a törzs egy irányban tartásával. A log rolling-hoz több segélynyújtóra van szükség.
Magas szintű életmentés Légutak és légzés Ha a beteg spontán légzik, adjunk nagy áramlású oxigént. Megfontolandó a noninvazív lélegeztetés vagy a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) alkalmazása, ha a beteg nem reagál a magas áramlású oxigénkezelésre. A belélegzett oxigénkoncentráció titrálására használjunk pulzoximétert és artériás vérgázanalízist. Ha a kezdeti lépések kudarcot vallanak és a beteg elfáradt vagy romlik a tudatállapota, megfontolandó a korai intubálás és a kontrollált lélegeztetés. Az intubációhoz használjuk a rapid indukciós technikát. Keringés- és légzés leállás esetén törekedjünk a korai légútbiztosításra, ideális esetben trachea tubussal. A lélegeztetéshez használjunk magas belélegzett oxigénkoncentrációt. Vezessünk le nazogasztrikus szondát a beteg gyomrának tehermentesítése és kiürítése céljából.
Keringés és defibrillálás Kövessük a standard ALS-protokollt. Ha súlyos hypothermia áll fenn (mag hőmérséklet ≤30°C), limitáljuk a defibrillációs kísérletek számát háromra, és ne adjunk intravénás gyógyszereket mindaddig, amíg a mag hőmérséklet ezen értékek fölé nem emelkedik. Ha mérsékelt hypothermiáról van szó, az intravénás gyógyszereket a megszokottnál hosszabb időközönként adjuk (lásd hypothermia). Elhúzódó immerzió esetén a betegek hypovolaemiássá válhatnak a víznek a testre gyakorolt hydrostatikai nyomásától. A hypovolaemia
230
korrekciójára adjunk intravénás folyadékokat, de kerüljük a túlzott volumenbevitelt, mert az tüdőödémát okozhat. A spontán keringés visszatérése után használjunk haemodinamikai monitorozást a folyadékpótlás irányításához.
Posztreszuszcitációs ellátás A posztreszuszcitációs ellátásra vonatkozó standard irányelveket kell követni (lásd a 14. fejezetet). Nincs jelentős eltérés az édes- vagy a tengervizbe fulladás ellátása között. A fulladásos betegeknél magas az akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS) kialakulásának kockázata az alámerülést követő 72 órán belül. Tracheális intubációt, szedálást és tüdőprotektív kontrollált lélegeztetést kell alkalmazni. A pneumonia gyakran előfordul vízbefulladás után. Antibiotikumot a klinikai vizsgálatok, a mikrobiológiai leoltások eredménye és a mikrobiológusok tanácsa alapján adjunk. Ha az alámerülés jeges vízben történik (<5°C), a hypothermia gyorsan kialakul és a hypoxia ellen bizonyos védelmet nyújthat. A hypothermia az alámerülés és az újraélesztés alatti evaporáció miatti hőveszteség következtében másodlagos komplikációként is kialakulhat. Ezekben a betegeknél a hypothermia nem protektív. A komatózus betegekben a therápiás hypothermia (34°C) időszaka jótékony hatású lehet. A barbituratok, az intracranialis nyomás (ICP) monitorozása és a szteroidok nem változtatnak a végkimenetelen. Az emelkedett ICP általában súlyos agykárosodásra utal.
231
Asthma Az asthma még mindig sok halálesetet okoz a fiatal felnőttek között, főleg azoknál, akiknél a súlyos krónikus asthma kedvezőtlen pszychoszociális körülményekkel és gyenge orvosi ellátással társul. Fontos felismerni és kezelni az asthma exacerbációit hogy megelőzzük a közel fatális asthmát és a keringés- és légzésleállást. Az asthma kezelésére megvannak a nemzeti és a nemzetközi irányelvek. Ez a kézikönyv a közel fatális asthmában és a keringésleállásban szenvedő betegek kezelésére összpontosít.
A keringésmegállás okai A szívmegállás az asthmás betegeknél gyakran egy hypoxemiás periódust követő terminális esemény, de esetenként lehet hirtelen bekövetkező is. Az asthmás betegek keringésleállása az alábbiakkal függhet össze: •
súlyos bronchospazmus és nyákdugó kialakulása, amely asphyxiához vezet;
•
szívritmuszavarok a hypoxia, stimulálószerek (úm. β-adrenerg agonisták, aminophyllin) vagy ioneltérések következtében;
A mesterségesen lélegeztetett asthmás betegeknél dinamikus hyperinfláció alakulhat ki. Ezt a tüdőben bennrekedő levegő okozza. Az intrathorakális nyomás eredményeként csökken a kimenő szívteljesítmény. Feszülő pneumothorax (gyakran kétoldali). A reverzibilis okoknál a négy T négy H megközelítés segít a keringésleállás okának azonosításában.
Kezelés a súlyosság meghatározására ésa kezelés irányítására használjuk az ABCDE megközei ítést. A sípolás-búgás gyakori fizikális lelet, de a súlyosság nem függ össze a légúti elzáródás fokával. További oka lehet: tüdőödema, Króniukus obstruktív tüdőbetegség (COPD),
pneumonia,
anaphylaxis,
pneumonia,
idegentest,
tüdőembólia,
bronchiectasis, szubglottikus szövetszaporulat. Az asthma súlyosságát az alábbi táblázat részletezi. Az asthma súlyossága a British Thoracic Society/SIGN irányelvei alapján 232
Közel fatális asthma • Emelkedett PaCO2 és/vagy a magas inflációs nyomású mesterséges lélegeztetés igénye Életveszélyes asthma A súlyos asthmában szenvedő beteg nél bármelyik: •
peak expiratory flow (PEF) <33%-a legjobbnak vagy a jósoltnak
•
bradycardia
•
SpO2 < 92% - dysrhythmia - PaO2 < 8 kPa
•
hypotenzió
•
normális PaCO2 (4,6 – 6,0kPa (35 -45mmHg)
•
kifáradás
•
csendes mellkas
•
zavartság
•
cyanosis
•
kóma
•
gyenge légvételi próbálkozás
Akut súlyos asthma Az alábbiak bármelyike: •
PEF 33-50%-a a legjobbnak vagy a jósoltnak
•
légzésszám > 25 min-1
•
szívfrekvencia > 110 min-1
•
képtelen egy légvétellel befejezni egy mondatot
A súlyos akut asthmában szenvedő betegnek agresszív orvosi kezelésre van szükségük hogy megakadályozzuk az állapotromlást. Ezeket a betegeket tapasztalt orvosoknak kell kezelniük az intenzív osztályon. Adjunk oxigént a ≥92 % oxigénszaturáció eléréséhez. A Salbutamol (5mg porlasztva) az akut asthma fő gyógyszere. Szükség lehet a dózisok 15-20 percenkénti ismétlésére vagy a folyamatos adagolásra. Olyan porlasztóegységeket kell használni, amelyek nagy áramlású oxigénnel működtethetők. Ne felejtsük el, hogy a porlasztott gyógyszerek nem juttathatók el hatékonyan a tüdőhöz, ha a beteg fáradt és hypoventillál! Adjunk korán kortikoszteroidokat (prednisolon 30-40mg per os vagy hydrocortison 200mg iv.). Az orális készítményeknek hosszabb a féléletidejede az iv. alkalmazás egyszerűbb a közel halálos asthmában. 233
Súlyos asthmában és azokban akik nem reagálnak a β-agonistákra, a porlasztott anticholinergikumok (ipratropium 0,5mg 4-6óránként) további bronchodilatációt okoznak. A magnézium szulfát (2g iv. lassan = 8mmol) szintén hasznos bronchodilatátor a súlyos vagy majdnem halálos asthmában. A súlyos vagy majdnem halálos asthmában gondoljunk az intravénás salbutamol adására. Az intravénás salbutamol (250mcg lassan iv.) további jótékony hatással bírhat azokban, akik már kapnak porlasztott salbutamolt. Szükség esetén alkalmazzunk 3-20mcg/min infúziót. Az aminophyllin csak súlyos vagy majdnem halálos asthmában megfontolandó. Az 5mg/kg kezdő dózist 20-30 perc alatt adjuk be (kivéve ha fenntartó kezelést kap a beteg) amit 500-700mcg/kg/h infúzió követ. Ha ezt a szert nagy dózisú β2agonistával együtt adjuk, akkor nagyobb mértékben fokozza a mellékhatásokat, mint a bronchodilatációt. A mérgezés elkerülése végett ismételten ellenőrizzük a plazma theophyllin szintjét. Ezek a betegek gyakran dehydrálódtak vagy hypovolaemiásak, hasznukra válik a folyadékpótlás. A hélium/oxigén keverékeknek és az intravénás ketaminnak nincs igazolt jótékony hatása. Csak azoknak érdemes megfontolni a használatukat, akik kellő tapasztalattal rendelkeznek ezek használatában. Mesterséges lélegeztetésre van szükség, ha a fenti kezelési módszerek kudarcot vallottak és a beteg kezd kifáradni vagy tudatzavara alakul ki. Gondoljunk a noninvazív arcmaszkos lélegeztetés megkísérlésére hogy megelőzhessük a tracheális intubáció igényét.
Szívmegállás A standard irányelveknek megfelelően végezzük az alapfokú újraélesztést. A megnövekedett légúti ellenállás miatt nehéz lesz lélegeztetni a beteget, próbáljuk meg megakadályozni a gyomor felfújását. Korán intubáljunk. Jelentős a kockázata a gyomorinflációjának és a tüdők hypoventillálásának ha a súlyos asthmás beteget endotracheális tubus nélkül próbáljuk meg lélegeztetni. A normális mellkas CPR-alatti lélegeztetéséhez ajánlott légzésszám (10 befúvás percenként) és légzési térfogat nem jár együtt a tüdők dinamikus hyperinflációjával 234
(gázcsapda). Ha az újraélesztés során felmerül a dinamikus hyperinfláció gyanúja, a mellkas összenyomása
és/vagy
egy
apnoés
periódus
(az
endotrachealis
tubus
diszkonnekciója) megoldhatja a gázcsapda problémáját. Bár ezt az eljárást korlátozott bizonyíték igazolja, valószínűleg nem ártalmas egyébként kétségbeesett helyzetben. A dinamikus hyperinfláció megnöveli a transzthoracikus impedanciát. VF esetén fontoljuk meg a magasabb defibrillációs shockenergia szinteket, ha a kezdeti defibrillációs kísérlet sikertelen. A 4H-4T megközelítés felhasználásával keressük meg a reverzibilis okokat Keringésmegállás során nehéz lehet a feszülő-ptx diagnosztizálása, jelezheti a mellkas egyoldali expanziója, a trachea eltolódása és szubkután emfizéma. Korai tű dekompresszióra (thoracocentesis) majd mellkasi-drain bevezetésére van szükség. A lélegeztetett betegben, lehet hogy gyorsabb és a mellkas dekompressziója szempontjából (lásd a trauma fejezetet) hatékonyabb a thoracostoma (a mellkasfal és a pleura sebészi megnyitása). Az asthmához kapcsolódó keringésleállás esetén mindig gondoljunk a kétoldali pneumothoraxra.
Posztreszuszcitációs ellátás 1. A posztreszuszciós ellátás során kövessük a standard irányelveket. 2. Optimalizáljuk a bronchospasmus orvosi kezelését. 3. Alkalmazzunk permisszív hypercapniát: 4. A súlyos hörgőgörcsben szenvedő betegnél lehetetlenné válhat a normális lélegeztetés és oxigenizáció. 5. A normális artériás vérgázértékekre való törekvés ronthat a tüdősérülés helyzetén. Az enyhe hypoventilláció csökkenti a barotraumas veszélyét és a hypercapniát általában jól tolerálják. 6. Alacsonyabb artériás vér oxigén szaturációs értékeket vegyünk célba (pl. 90%). 7. Gondoskodjunk a szedálásról (szükség szerint az izomlazításról) és a kontrollált lélegeztetésről. A hivatalos tanulmányok hiányának ellenére a ketamin
és
az
inhalációs
anaesthetikumok
235
olyan
bronchodilator
tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek hasznossá válhatnak a nehezen lélegeztethető asthmás beteg esetében. Korán kérjünk segítséget egy tapasztalt intenzív terápiás orvostól.
Anaphylaxis Az anaphylaxis a keringés- és légzésleállás ritka, de potenciálisan reverzibilis oka. Bár az anaphylaxis következtében másodlagosan kialakuló szívmegállás kezelése követi az irányvonalakban máshol megadott általános alapelveket, az anaphylaxis alatt fellépő kórélettani változások speciális kiegészítő
terápiát
igényelnek. Az anaphylaxis egy súlyos, éltveszélyes, generalizált vagy szisztémás hyperszenzitivitási reakció. A vizsgálatok mutatják ki, hogy a reakció allergiás (immunoglobulin E (IgE) vagy nem IgE mediált) vagy nem allergiás eredetű. Az anaphylactoid reakció kifejezést már nem használjuk.
Etiologia Habár az allergiás reakciók viszonylag gyakoriak, ritka az életveszélyes reakcióvá való progresszió. Az életveszélyes reakciók leggyakoribb okai a gyógyszerek, a rovarcsípések és az ételek. Az esetek 5-20%-ában nem lehet beazonosítani az anaphylaktikus reakció kiváltó okát. A kórházban a neuromuszkuláris blokkoló szerek (különösen a suxamethonium), az antibiotikumok és az intravénás kontrasztanyagok az anaphylaxis leggyakoribb triggerei. A kórházon kívül az aszpirin, non-steroid gyulladáscsökkentő szerek és az antibiotikumok a gyógyszer által kiváltott életveszélyes anaphylaxis leggyakoribb oka. A Hymenoptera rendbe tartozó rovarok (pl. darazsak, háziméhek, tűzhangyák) csípése általában fájdalommal és duzzanattal járó helyi reakciót vált ki. Végzetes anaphylaxis reakció azokban az emberekben léphet fel, akinél egy korábbi csípés után IgE antitestek alakultak ki, és ismételten csípés éri őket. A halálos reakció 10-15 percen belül alakul ki, a halál leggyakoribb oka a keringés összeomlása.
236
Nő az élelmiszerek által kiváltott életveszélyes allergiás reakciók száma. A leggyakoribb triggerek a diófélék és a tengeri állatok (különösen a királyrák és a kagylófélék). Bronchospazmus, angio-oedema, légúti elzáródás és az asphyxia a leggyakoribb halálos eltérés. A hospitalizált betegek között a latex vagy a természetes gumi az anaphylaxis egyik jelentős triggerranyaga a gyakori beavatkozások és műtétek miatt, amikhez latex termékeket használnak. Az egyetlen effektív therápia a latextartalmú termékek kerülése. A latex által kiváltott életveszélyes anaphylaktikus reakció nagyon ritka.
Felismerés Az anaphylactikus reakció egy súlyos, szisztémás allergiás reakció, amelyet több szervrendszer érintettsége jellemez. Gondolni kell rá, ha két vagy több szervrendszer érintett (bőr, légzés, keringés, idegrendszer, gasztrointesztinális traktus), a kardiovaszkuláris és a légúti rendszerrel együtt vagy a nélkül. A korai jelek és tünetek közé tartozik az urticaria, rhinitis, conjunctivitis, hasi fájdalom, hányás, diarrhoea és a halálfélelem. A kipirulás gyakori, bár sápadtság is előfordulhat. Jelentős felső légúti (Iaryngeális) oedema és bronchospazmus alakulhat ki, amely sípolást, búgást, stridoros légzést (vagy lélegeztetett betegben magas légúti nyomást) eredményezhet. Asthmás betegeknél ez különösen súlyos és nehezen kezelhető lehet. A halál bekövetkezhet a légzésleállás miatt, amelyet bronchospazmus vagy felső légúti okklúzió okozhat, vagy kardiogén shock miatt, ami az anaphylaxiás mediátorok közvetlen szívre gyakorolt hatásának a következménye, vagy a relatív hypovolaemiát okozó vazodilatáció miatt, amelyet tovább fokoz az a valódi folyadékvesztés, amelyet az intravaszkuláris folyadék érpályából való kilépésévei járó megnövekedett kapilláris permeabilitás okoz. Az anaphylaxiás reakciók súlyossága változó, lefolyásuk lehet gyors, lassú vagy (ritkán) bifázisos. Időnként későn manifesztálódik (ez latexallergia esetén fordulhat elő), vagy 24 óránál tovább fennáll. A konzisztens klinikai megjelenés hiányossága és prezentációs formák lehetőségeinek széles köre diagnosztikus nehézséget okozhat. A „reakció” alternatív magyarázata, félreértelmezése gyakori. A fizikális vizsgálat segít a diagnózis felállításában. A korábbi allergiás reakciók valamint az adott esemény anamnézise egyaránt fontos. Különleges figyelmet kell fordítani a bőr színére, a pulzusszámra, a vérnyomásra és a felső légutakra, meg kell hallgatni a 237
mellkast. Amennyiben lehetséges, mérjük meg a kilégzési csúcsáramlást (peak flow). Az egyéb betegségek diagnózisát csak akkor vegyük fontolóra, ha az anaphylaxist már kizártuk, mivel az anaphylaxis felismerésének és kezelésének elmaradása fatális eredményhez vezethet. Az ACE-inhibitorok a felső légutak jelentős duzzanatával járó angio-oedemát okozhatnak. Ez a reakció bármikor előfordulhat és nem függ a korábbi gyógyszerexpozíciótól. A duzzadáson nem biztos hogy segít az adrenalin, az angiooedema ilyen formájának legjobb kezelési módja nem tisztázott. A korai felismerés. Megfigyelés és a megfelelő légútbiztosítás kritikus jelentőségű. Az öröklött angio-oedema familiáris megbetegedés, és nem lehet megkülönböztetni az anaphylaxis által keltett vagy a gyógyszerekkel kiváltott angio-oedemától. A herediter angio-oedemát nem kíséri urticaria. Kezelése C1 észteráz inhibitor specifikus koncentrátumával történik. A súlyos asthma bronchospazmussal és stridorral jelentkezik, ami a súlyos anaphylaxisnak is gyakori jellemzője. Az asthmás rohamban általában nincs urticaria vagy angio-oedema. Ritkán a pánikrohamokhoz is társulhat funkcionális stridor a hangszalagok erőltetett addukciója következtében. Csakúgy, mint az asztmában, általában itt sincs urticaria, angio-oedema, hypoxia vagy hypotenzió. Diagnosztikus nehézségek merülhetnek fel, mivel egyes betegeknél pánik alakulhat ki az urticaria megjelenését követően (pl. latex contact), vagy hypoxiássá válhatnak a hangszalagok szándékos addukciójától. A vazovovagális reakciók (pl. oltás után) hirtelen eszméletvesztést és extrém bradycardiát okozhatnak, amely összetéveszthető az anaphylaxissal. A gyógyulás általában egyszerű beavatkozásokat követően (pl. lefekvés) viszonylag gyors, nem jelentkezik urticaria, angio-oedema vagy bronchospazmus. Kezelés Az áldozatot hozzuk kényelmes testhelyzetbe. A lapos fekvés, a lábak felemelésével vagy anélkül, segíthet hypotenzióban, de nem segít a légzési nehézségeken. Távolítsuk el a valószínűsíthető allergént (pl. állítsuk le az infúziót vagy a vértranszfúziót). Adjunk nagy áramlású oxigént (15 l/min). Minden olyan betegnek adjunk intramuszkuláris adrenalint, akiknél a shock vagy a légúti duzzanat jelei megjelennek, vagy akiknél definitive légzési nehézség alakul ki. 238
A belégzési stridor, sípolás-búgás, cyanosis, kifejezett tachycardia, és a megnyúlt kapilláris telődési idő súlyos reakcióra utal. Felnőtteknek adjunk intramuszkulárisan 0,5 ml adrenalint az 1: 1 000 oldatból (500mcg). Ha nincs javulás, ismételjük meg a dózist kb. 5 perc múlva. Több dózisra is szükség lehet, különösen, ha a javulás csak átmeneti. α-agonistaként, az adrenalin felfüggeszti a perifériás vazodilatációt és csökkenti az oedémát. β-agonista hatása révén kitágítja a légutakat, megnöveli a szívizom kontrakciójának erejét és csökkenti a hisztamin és a leukotriének felszabadulását. Intramuszkulárisan adva az adrenalin nagyon biztonságos. A nem kívánt mellékhatások rendkívül ritkák. Időnként bizonytalanság lép fel azzal kapcsolatban, hogy vajon a komplikációkat (például a miocardiális ischaemiát) az allergén vagy az adrenalin hatása okozza-e Az intravénás adrenalin (minimum 1:10,000 hígításban) potenciálisan veszélyes és csak az azonnali életveszélyt jelentő súlyos shockban szenvedő betegeknek, illetve speciális indikációval, pl. altatás alatt adható. A további tízszeres hígítás 1: 100,000 adrenalin koncentrációra lehetővé teszi a dózis titrálását és megnöveli a biztonságot, mivel csökkenti nem szándékolt káros hatások kockázatát. Ezt minimum EKG monitorozás mellett kell végezni. Az intravénás adrenalin infúzió használatában jártas klinikusok bármelyik súlyos anaphylaxisban szenvedő beteg esetében előnyben részesíthetik az intravénás alkalmazást. Lehet, hogy az adrenalin nem szünteti meg az anaphylaxis klinikai tüneteit, különösen a késői reakcióval jelentkező, vagy béta-blokkolóval kezelt betegek esetében. Ilyenkor nagyobb jelentősége van más módszereknek, különösen a folyadékpótlásnak. Adjunk H1-antihisztamint (pl. chlorphenamin) 4mg per os, vagy 10-20mg lassú iv. injekció formájában. Fontoljuk meg H2-blokkoló pl. ranitidin (50 mg iv.) adását. Súlyos
rohamok
után
adjunk
kortkikoszteroidokat
a
késői
szövődmények
megelőzése érdekében. Ez különösen fontos az asthmás betegeknél (akiknél nagyobb a súlyos vagy a fatális anaphylaxis kockázata) ha korábban kortikoszteroid kezelés alatt álltak. A kortikoszteroidok segíthetnek az akut roham kezelésében, és szintén
szerepet
játszanak
az
elhúzódó
reakciók
megelőzésében
vagy
lerövidítésében. A porlasztott salbutamol (5mg szükség szerint ismételve) megszüntetheti a refrakter bronchospazmust. Az inhalált ipratropium (500mcg, szükség szerint ismételve) 239
rendkívül hasznos lehet a β-blokkert szedő betegek bronchospazmusának kezelésére. Egyes közel fatális aszthma esetek valójában lehet hogy anaphylaxisok, aminek
az
az
eredménye,
hogy
tévesen
túlkezelik
őket
hagyományos
bronchodilatátorokkal, ahelyett hogy adrenalinnal specifikusabb kezelést kapnának. Súlyos bronchospazmusban gondoljunk az intravénás salbutamol, aminophyllin vagy magnézium szulfát adására (lásd asthma). Ha a súlyos hypotenzió nem reagál gyorsan a gyógyszeres kezelésre, adjunk folyadékot; 1-2liter gyors infúzióra lehet szükség. Valószínűleg további folyadékra is szükség lesz. Egyes betegeknél lehet hogy órákon át folyamatos adrenalin infúzióra lesz szükség. Az egyéb megfontolandó kezelések közé tartoznak az alábbiak: •
Glucagon (1 - 2mg 5 percenként im. vagy iv.) az adrenalinra nem reagáló betegeknél, különösen a β-blokolókat szedőknél lehet hatékony.
•
Azonnal távolítsunk el minden rovarmaradványt a csípés helyéről.
•
Kerüljük a nyomás alkalmazását.
Szívmegállás A standard ALS-en kívül fontoljuk meg az alábbiakat: 0. A majdnem fatális anaphylaxis jelentős vazodilatációt és relatív hypovolaemiát okoz. 0. Használjunk legalább két nagy lumenű vénás kanült és túlnyomásos zsákokat a nagy volumenek beadásához (akár 4 - 8liter intravénás folyadékra is szükség lehet az akut reszuszcitációs szakaszban); 0. Adjunk intravénás antihisztamint ha a keringésleállás előtt nem kapott a beteg; 0. A szívmegállás alatt adott steroidoknak kicsi az azonnali hatása, de ha helyreállt a spontán keringés, a poszt-reszuszcitációs időszakban hatékonnyá válhatnak; 0. Lehet, hogy elhúzódó reanimációra lesz szükség.
Légúti elzáródás Súlyos anaphylaxisban a légúti elzáródás gyorsan kialakulhat, különösen az angiooedemás betegekben. Figyelmeztető jel a nyelv és az ajkak megdagadása, a 240
rekedtség és az oropharyngeális duzzanat. Megfontolandó a korai endotracheális intubáció; a késlekedés rendkívül megnehezítheti az intubációt. A légúti obstrukció előrehaladtával, Valószínűleg az LMA és a Combitube behelyezése is nehéz lesz. Az intubációs kísérletek fokozhatják a laryngeális oedemát. Az ilyen betegek kezelésébe kötelező bevonni egy tapasztalt anaesthezilógust. Ha az endotracheális intubáció nem lehetséges, sebészi légútbiztosításra lehet szükség.
Obszerváció Még a mérsékelt rohamot elszenvedett betegeket is figyelmeztessük arra, hogy a tünetek hamar visszatérhetnek és bizonyos esetekben tartsuk őket 8-24 órás megfigyelés alatt. Ez az elővigyázatosság különösen fontos az alábbi esetekben: •
Idiopathiás anaphylaxis által kiváltott lassan kialakuló súlyos reakciók;
•
Súlyos aszthmások reakciói, súlyos aszthmás komponenssel;
•
Az allergén további folyamatos abszorpciójának lehetőségévei kísért reakciók;
•
Korábbi bifázisos reakción átesett betegek.
Vizsgálatok és további kezelés A mastocyta-tryptáz mérése segíthet az anaphylaxis diagnózisának retrospektív felállításában. Vegyünk három 10 ml-es native vérmintát: 4. Közvetlenül a reakció kezelése után; 4. Körülbelüli 1 órával a reakció után; 4. 6 és 24 órával a reakció után. Az ismételt előfordulás megelőzése miatt fontos, hogy az anafilaxist követő sikeres újraélesztés után azonosítsuk az allergént. A beteget utaljuk be szakklinikára. Azok a betegek, akiknél nagyon magas az anaphylaxis kockázata, maguknál hordhatják az önellátásra szolgáló saját adrenalinos fecskendőjüket és MedicAlert karperecet viselhetnek. A gyógyszerreakciókat jelenteni kell a megfelelő monitorozó hivatal felé.
Szívműtét utáni szívmegállás Nagy szívsebészeti beavatkozást követően (bypass használatával vagy anélkül) a közvetlen posztoperatív szakaszban viszonylag gyakori a szívmegállás, az első 24 241
órában 0,7%, az első 8 napban 1,4 % incidenciáról számolnak be. A szívmegállást általában az élettani paraméterek romlása előzi meg, bár stabil betegekben váratlanul is bekövetkezhet. Az intenzív osztályon (ICU) végzett folyamatos monitorozás lehetővé teszi a szívmegállás pillanatában végrehajtott azonnali beavatkozást. A szívműtét utáni első 24 órában szívmegállást elszenvedett felnőtt betegek közül 54-79% kerül a kórházból elbocsátásra, gyermekekben ez az arány 41%.
Aetiologia A hirtelen szívmegállás leggyakoribb oka a perioperatív szívinfarktus, amit gyakran a graft elzáródása okoz. A kezdeti posztoperatív időszakban a sztívmegállás főbb okai az alábbiak: •
myocardialis ischaemia;
•
feszülő pneumothorax;
•
haemorrhagia, hypovolaemiás shock;
•
szívtamponád;
•
pace-dependens betegben a pacing rendszer szétkapcsolódása;
•
elektrolit zavarok (különösen hypo/hyperkalaemia).
Diagnózis A gyors beavatkozás és a sikeres újraélesztés érdekében azonnal meg kell határozni a szívmegállás legvalószínűbb okát. A mellkas meghallgatása, az EKG és a mellkasröntgen vizsgálata, a transoesophagealis/transthoracikus echocardiographia és a mellkasi drainen távozó vérveszteség mérése segíthet a szívmegállás okának felismerésében. Aktívan keressük és zárjuk ki a szívmegállás reverzibilis okait: a 4 Ht és a 4 T-t. A myocardialis ischaemia gyakran okoz myocardialis irritabilitást és progresszív hypotenziót a szívmegállás előtt. A feszülő pneumothorax és a szívtamponád progresszív hypotenzót és emelkedett centrális vénás nyomást okoz. Az emelkedett légúti nyomás és az érintett tüdőfél rossz átlélegeztethetősége fog különbséget tenni a két állapot között. A mellkasi drainen át elvezetett verses hiánya nem zárja ki a haemorrhagia vagy a tamponád lehetőségét mert a csöveket véralvadék zárhatja el.
242
Kezelés Kövessük a standard ALS protokollt. Azonnal kérjünk segítséget tapasztaltabb klinikustóI. Azonnal
zárjuk
ki
a
korrigálható
okokat,
mint
például
a
pace
vezeték
szétkapcsolódását vagy a feszülő pneumothoraxot. Az extreme bradycardia vagy az asystolia kezelhető a belső pacing vezeték segítségével (ha van) amely egy külső pacemekarhez csatlakozik. Biztosítsuk a hypo/hyperkalaemia és hypomagnesaemia korrekcióját. A megfelelő vérmennyiség gyors helyreállítása fontos. Az intravénás adrenalinnal bánjunk óvatosan, mivel a kiváltott vérnyomás emelkedés katasztrofális következményekkel járhat az anasztomózisokra nézve. A mellkasi kompresszió sternális szubluxációt, bordatörést és graftsérülést okozhat. Az invazív vérnyomás folyamatos figyelése lehetővé teszi a kompresszió erejének optimalizálását. Az effektív mellkasi kompresszzióknak elsőbbsége van a potenciális graftsérülés miatti aggodalommal szemben. Mechanikai tényezők (ú.m. haemorrhagia, tamponád, graftelzáródás) felelősek a haemodinamikailag stabil betegek közvetlen posztoperatív periódusban bekövetkező hirtelen szívmegállásának jelentős részéért. Ezek korrekciójára lehet hogy a mellkas ismételt megnyitására és belső szívmasszázsra lesz szükség. Azonnal nyissuk meg a mellkast, ha a mellkasi kompresszió nem hoz létre kimenő pulzust vagy ha a defibrillációra refrakter shokkolható ritmus lépett fel. Az asystolia általában azonnali mellkasnyitást igényel. A mellkas megnyitása viszonylag egyszerű, és amennyiben indokolt, a szívmegállást követő 10 percen belül végre kell hajtani. Megfontolandó a nem sebész orvosok kiképzése a seb felnyitására és a sternális huzalok eltávolítására amíg a sebész odaér. Gondoskodjunk arról, hogy a mellkasnyitó
tálca
azonnal
hozzáférhető
legyen
az
ITO-n.
Az
invazív
vérnyomásmérés fogja vezérelni a belső szívmasszázs hatékonyságát. A vérrögöt óvatosan távolítsuk el manuálisan vagy szívóval, hogy elkerüljük a graftok megsértését. Ilyen körülmények között a kiváltó eltérés korai felismerése és kezelése nehéz, gyakorlott sebész segítségét igényli. Gondoljunk a kardiopulmonális bypass (CPB) sürgős újraindítására a sebészi vérzés vagy a graftelzáródás korrekciója és a kimerült szívizom pihentetése végett. A CPB
243
sürgősségi használatának lehetőségét minden szívsebészeti egységben meg kell teremteni. A CPB megkezdése előtt fontos a megfelelő re-anticoaguláció vagy a heparinozott CPB-körök használata. A további aorta cross clamping igénye nem zárja ki a kedvező végeredményt. A közvetlenül a kamrákra helyezett lapátokkal végrehajtott belső defibrillálás jóval kisebb energiát igényel, mint a külső defbrillálás. Direkt defibrilláláshoz a bifázisos shokk hatékonyabb mint a monofázisos. A bifázisos shokknál az 5J kezdő energia az optimális a kisebb küszöb és a kumulatív energia miatt, míg a 10 vagy 20J gyorsabb defibrillálást és kevesebb shokkot tesz lehetővé. A monofázisos shokkok esetén duplázzuk meg ezeket az energiaszinteket.
244
Trauma A traumás sérüléshez társuló szívmegállás mortalitása nagyon magas, átlagos túlélése csak 2,2% (0 – 3,7%) A túlélőknél gyakori a neurológiai rokkantság. A tompa sérülés következtében kialakuló szívmegállásnak nagyon rossz a prognózisa. A penetráló trauma utáni szívmegállás túlélése valamivel jobb. A primer betegség (szívritmuszavar, hypoglycaemia, görcs) másodlagosan okozhat baleseti esményt (pl. lezuhanást, közúti balesetet). Lehet, hogy nem a traumás sérülés a keringés és légzésleállás elsődleges oka. A túlélés általában a gyakorlott újraélesztők által végrehajtott korai reszuszcitáción múlik. A traumás betegek szívmegállásának okai közé tartoznak az alábbiak: súlyos traumás agysérülés, masszív vérvesztés miatti hypovolaemia, légzésleállás miatti hypoxia, avitális szervek vagy a nagyerek direct sérülése, feszülő pneumothorax, szívtamponád. A traumával kapcsolatos szívmegállás esetén nincs a túlélésre vonatkozóan megbízható előjel. Az Amerikai Sebész Kollégiumnak (American College of Surgeons) és a Sürgősségi Orvosok Országos Szövetségének (National Association of EMS Physicians) prehospitális irányelvei a reszuszcitáció mellőzését javasolják az alábbi esetekben: •
Légzés, pulzus és rendezett EKG tevékenység nélküli, tompa sérülést elszenvedett betegek;
•
Apnoés, pulzus nélküli penetráló sérülésen átesett betegek, az olyan életjelek gyors vizsgálata után, mint a pupillareflexek, spontán mozgás vagy a rendezett EKG aktivitás.
Kezelés Használjuk az ABCDE megközelítést a vizsgálat és a kezelés során. A helyszíni kezelés fókuszáljon a jól kivitelezett CPR-ra, emelt szintű újraélesztésre és a reverzibilis okok kizárására a 4 H és a 4 T használatával. A helyszínen csak az alapvető életmentő beavatkozásokat végezzük el, és ha a betegnek vannak életjelei, gyorsan szállítsuk a legközelebbi megfelelő kórházba. Ne késlekedjünk a gerinc immobilizálása miatt. A súlyosan sérült traumás beteg oxigenizációjának fenntartásához elengedhetetlen a hatékony légútbiztosítás. Jótékony hatású lehet a gyakorlott életmentők által kivitelezett korai endotracheális 245
intubáció. Ha nem lehet azonnal véghezvinni az endotraceális intubációt, használjuk az alapvető légúti manővereket és az alternative légútbiztosító eszközöket. Ha ezek a módszerek is kudarcot vallanak, sebészi légútbiztosítás indokolt. Adjunk magas koncentrációjú belégzett oxigént. A lélegeztetés során kerüljük a túl nagy légzési volumeneket. A szívmegállás igazolásakor kezdjük el a mellkasi kompressziókat. Hypovolaemiás
szívmegállásban
vagy
szívtamponád
esetén
a
mellkasi
kompressziók nem olyan hatékonyak, mint normál esetben. A feszülő pneumothoraxot gyorsan dekompresszáljuk laterális thoracostomiával. Ez vélhetően hatékonyabb mint a tűvel végzett thoracostomia és gyorsabb, mint a mellkascsövezés. A lehető leghamarabb csillapítani kell a vérzést, és helyre kell állítani a vérvolument. Ehhez direct nyomásra, a törések rögzítésére vagy azonnali műtétre lehet szükség. Ha rendelkezésre áll, az ultrahang segít a haemoperitoneum, haemo-vagy pneumothorax és a szívtamponád gyors diagnosztizálásában. Ehhez képzett kezelőszemélyzetre van szükség, és nem késleltetheti a kezelést. A vérzés elállításáig konzervatívan adjunk intravénás folyadékokat. Ha kontrollálatlan vérzés van, az excessziv folyadékbevitel fokozza a vérzést. A folyadék és a vérkészítmények kiválasztása a helyi gyakorlatnak megfelelően történik.
Sürgősség i thoracotomia Fontoljuk meg a helyszíni reszuszcitációs thoracotomiát a penetráló mellkasi traumát kísérő szívmegállás esetén, ha azt a pulzus elvesztését követően 10 percen belül végre tudjuk hajtani. Ehhez képzett segélynyújtóra van szükség. Gondoljunk
a
sürgősségi
osztályos
thoracotomiára
(emergency
department
thoracotomy -EDT): Tompa sérülést követően érkezéskor még életjeleket mutató betegnél, ha mi észleljük a szívmegállást. Penetráló szívsérülést követően olyan betegek esetében akik rövid helyszíni tartózkodás és transzportidő után élet jeleket vagy EKG-aktivitást mutatva érkeznek meg. Penetráló, szívet nem érintő mellkassérülések esetén, még ha alacsony is a túlélési arány. Kivérzett hasi nagyérsérüléseknél, még ha alacsony is a túlélési arány. Ez az eljárás a hasi érsérülés definitiv helyreállításának kiegészítéseként kezelendő.
246
A traumás szívtamponád esetében a tűvel végzett pericardiocentesis valószínűleg nem használ. Megnöveli a helyszínen töltött időt, szívizomsérülést okozhat és késlelteti az olyan effektív kezelési eljárásokat, mint például a sürgősségi thoracotomia.
Commotio cordis A commotio cordis a szív feletti mellkasfalat ért tompa ütés következtében kialakult aktuális vagy fenyegető szívmegállás. A szívciklus sérülékeny szakasza alatt a mellkast érő ütés malignus arrhythmiákat (általában kamrafibrillációt) okozhat. A mellkas beütése utáni syncopet pillanatnyi arrhythmias események okozhatják. A commotio cordis. Leggyakrabban sportolás és szabadidős tevékenységek alatt lép fel és az áldozatok általában fiatal férfiak (átlagos életkoruk 14 év). Kövessük a standard reszuszcitációs irányelveket.
Terhesség Az anyára és a magzatra egyaránt gondolni kell a terhesség alatt fellépő vészhelyzetekben. Az anya hatékony újraélesztése gyakran a legjobb módja a magzati végkifejlet optimalizálásának. Terhesség alatt jelentős élettani változások lépnek fel, például nő a cardiac output, a vérvolumen, a percventilláció és az oxigénfelhasználás. A terhes uterus nyomást gyakorolhat az iliacalis és a hasi erekre, ha az anya háton fekszik, ami csökkent cardiac outputhoz és hypotenzióhoz vezet.
A szívmegállás okai terhességben Terhesség alatt a szívmegállást leggyakrabban az alábbiak okozzák: •
Korábban fennálló szívbetegség;
•
thromboembolia;
•
Öngyilkosság;
•
Terhességet kísérő hypertenzív zavarok;
•
sepsis; 247
•
ectopiás terhesség;
•
haemorrhagia;
•
amnion folyadék embolia.
A terhes nőknél a szívmegállásnak ugyanazon okai is előfordulhatnak, mint a saját korcsoportjukba tartozó nőknél (pl., anaphylaxia, gyógyszermérgezés, trauma).
Kezelés Vészhelyzteben használjuk az ABCDE megközelítést. A terhességhez kapcsolódó kardiovaszkuláris problémák közül sokat okoz a vena cava kompressziója. A súlyos állapotú vagy distresszben szenvedő beteg kezelésekor: A beteget helyezzük baloldalán fekvő testhelyzetbe vagy kézzel finoman toljuk balra az uterust; 2. Adjunk 100% oxygent; 2. Adjunk bólusban folyadékot; 2. Azonnal hívjunk szülész segítséget. Szívmegálláskor az alapfokú és az emelt szintű újraélesztés minden alapelve érvényes. Azonnal szerezzünk segítséget. Az anya és a magzat hatékony újraélesztéséhez szakértői segítséget kell hívni, beleértve a szülészt és a neonatologust is. Használjunk legalább 15 fokos balra döntést, hogy megszüntessük az aortocavalis kompressziót. A terhesség 20. hete után a terhes nő uterusa nyomhatja a vena cava inferiort és az aortát, veszélyeztetve a vénás visszaáramlást és a cardiac outputot. A cava kompresszió korlátozza a mellkasi kompressziók hatékonyságát. A döntés módszere attól függ, hol van a beteg és mi áll a rendelkezésünkre. Improvizációra lesz szükség. A beteg testét kémény felszínen kell megtámasztani a hatékony mellkasi kompressziók lehetővé tételére. A döntés módszerei közé tartoznak: •
Bal oldalra döntés ha az áldozat gerinchordágyon vagy műtőasztalon van. Homokzsákok, kemény párnák vagy erre a célra készült ékek (pl. Cardiff ék), ha vannak.
•
Az uterus manuális áthelyezése a bal oldalra
•
A térdelő újraélesztők combját használva a törzs alátámasztására. 248
•
Lehet, hogyamegszokottnál magasabb kéztartásra lesz szükség a terhes uterus miatt felnyomódott hasűri tartalom és rekeszizom miatt.
•
Terhesség alatt megnő a gyomortartalom aspirációjának veszélye. A korai trachealis intubáció csökkenti ezt a veszélyt. A terhes beteg intubációja nehezített lehet. Szükség lehet szakember segítségére, sikertelen intubációs protokolIra és az alternative légútbiztosító eszközök használatára.
•
A defibrillálást a standard energaszintekkel kíséreljük meg.
•
A bal oldalfekvés és a nagy emlők miatt nehéz lehet az apikális defibrillator lapát felhelyezése.
•
Az öntapadós defibrillátor elektródák használata javasolt terhességben.
Reverzibilis okok A 4 H és 4 T módszer segítségével keressük a reverzibilis okokat. Hasznos lehet a gyakorlott vizsgáló által az újraélesztés alatt végzett hasi ultrahangos vizsgálat, azonban ez nem késleltetheti a további kezelést. A terhesség alatti szívmegállások specifikus okai: •
Haemorrhagia: Antenatálisan és posztnatálisan egyaránt előfordulhat. Okai közé tartozik az ectopiás terhesség, a placenta abruption, placenta praevia és az uterus rupture. A szülészeti osztályokon ki kell dolgozni a masszív haemorrhagia kezelési protokollját. A kezelés az ABCDE megközelítésen alapul. A legfontosabb lépés a vérzéscsillapítás. Gondoljunk az alábbiakra: folyadékpótlás gyors transzfúziós rendszerrel, az alvadási zavarok korrekciója, oxytocin, ergometrin és prostaglandinok a méh atóniájának megszüntetésére, uterus kompressziós öltések, a vérző ér radiologiai embolizációja, és sebészi kontrol beleértve az aorta lefogását és a hysterectomiát.
•
Gyógyszerek: Túladagolás fordulhat elő a magnesium szulfátot kapó eclampsiás nőkben, különösen, ha a beteg oliguriássá válik. Adjunk kálciumot a magnézium toxicitás kezelésére (lásd az életveszélyes ionzavarokat). Az analgesia vagy anesztézia céljára szolgáló központi ideg blokád a sympathikus block révén (hypotensio, bradycardia) vagy a helyi érzéstelenítők toxicitás a miatt okozhat gondokat.
•
Kardiovaszkuláris megbetegedések: A veleszületett szívbetegségek kőzül a 249
pulmonális
hypertenzió
okozza
a
legtőbb
halálesetet.
Peripartum
cardiomyopathia, myocardialis infarctus, és az aortának vagy ágainak aneurizmája vagy disszekciója okozza a legtöbb halálesetet a szerzett szív- és érrendszeri megbetegedése közül. A koszorúér betegségben szenvedő terhes nőknél acut coronaria syndroma alakulhat ki. Terhességben az ST-elevációval járó myocardialis infarctus választandó reperfúziós stratégiája a percutan coronaria intervenció, mivel a thrombolytikus terápia relative kontraindikált. •
Pre-eclampsia és eclampsia: Az eclampsia definíció szerint görcsök és/vagy megmagyarázhatatlan kóma kialakulása a terhesség alatt vagy a szülés után a pre eclampsia jeleivel és tüneteivel kezelt betegeknél. A magnézium szulfát kezelés megelőzheti az eclampsia kialakulását szülés alatt vagy közvetlenül a postpartum időszakban a pre eclampsiás nőkben.
•
Amnion
folyadék
embolia
jelentkezhet
légszomjjal,
cyanosissal,
arrhythmiákkal, hypotenzióval és a disszeminált intravaszkuláris koagulopátia miatti vérzésseI. Megjelenési formája változatos, még akár az anaphylaxiára is emlékeztethet. A kezelés szupportív, mivel nincs specifikus terápia.
250
Sürgősségi császármetszés •
Amennyiben a kezdeti reszuszcitációs kísérletek nem járnak eredménnyel, a magzat megszületése javíthatja az anya és a magzat sikeres újraélesztésének esélyeit. A 24-25 gesztációs hétre született gyermekek legjobb túlélési aránya akkor érhető el, ha a baba kiemelése az anya szívmegállását követő öt percent belül megtörténik. A megszületés megszünteti a cavalis kompressziót és növel heti az anya sikeres újraélesztésének a valószínűségét. A kiemelés egyben lehetővé teszi a csecsemő elérését is, így elkezdődhet az újszülött gyermek újraélesztése.
•
Háton fekvő helyzetben a terhes uterus körülbelül a 20. gesztációs héten kezdi el csökkenteni a vena cava inferiorban és a hasi aortában a véráramlást, azonban a magzati életképesség a 24-25. héten kezdődik.
•
Gesztációs
kor
<
20
hét.
A
sürgős
császármetszéssel
történő
magzatkiemelésre nem kell gondolni, mert az ekkora terhes uterus valószínűleg nem rontja az anyai cardiac outputot. •
Gesztációs kor körülbelül 20 - 23 hét. Kezdeményezzük a sürgősségi kiemelést az anya sikeres újraélesztésének érdekében, és ne a megszületett csecsemő túlélése miatt, amely ebben a gesztációs korban valószínűtlen.
•
Gesztációs kor körülbelül ≥ 24-25 hét Kezdeményezzük a sürgősségi kiemelést
hogy egyaránt elősegítsük az anya és a csecsemő életének
megmentését.
Tervezés A terhesség alatt végzett emelt szintű újraélesztés megköveteli az anyai reszuszcitáció, a magzat császármetszéssel történő kiemelésének és az újszülött öt percent belüli újraélesztésének koordinációját. Ennek elérése érdekében azokon az osztályokon ahol előfordulhat a terhes nő szívmegállása, az alábbiakat kell biztosítani: •
Legyenek tervek és felszerelések a terhes beteg és az újszülött helyszíni újraélesztésére egyaránt;
•
Biztosítsuk a szülész és a neonatális teamek korai bevonását;
•
Biztosítsuk a szülészeti vészhelyzetek rendszeres oktatását a személyzet 251
számára.
Áramütés Az elektromos sérülések viszonylag ritkák de potenciálisan végzetes többszervi károsodást okozhatnak magas morbiditással és mortalitással. A legtöbb elktromos sérülés
felnőttek
esetében
a
munkahelyükön
fordul
elő,
és
általában
nagyfeszültségű, míg a gyermekek elsősorban az otthonukban vannak veszélynek kitéve, ahol alcsonyabb a fezültség (220 V Európában, Ausztráliában, Ázsiában; 110 V az USA-ban és Kanadában). A villámcsapás okozta áramütés ritka, de világszerte körülbelül 1 000 halálesetet okoz minden évben. Az elektromos sérülés súlyosságát befolyásoló tényezők közé tartozik, hogy az áram váltóáram (AC) vagy egyenáram (DC), a feszültség, a leadott energia nagysága, az áramlással szemben tanúsított ellenállás, az áram útvonala a betegben, és a kontaktus területe és időtartama. A bőr ellenállását csökkenti a nedvesség, ami növeli a sérülés valószínűségét. Az elektromos áram a legkisebb ellenállás irányába halad; a végtagok konduktiv neurovaszkuláris kötegei különösen sérülékenyek. A váltóárammal való érintkezés a harántcsíkolt izmok tetániás görcsét váltja ki, amely megakadályozza az áramforrásától történő leválást. Myocardialis vagy légzési elégtelenség azonnali halált okozhat: Légzésleállás lehet a központi légzésdepresszió vagy a légzőizmok bénulásának következménye. Az áram kamrafibrillációt válthat ki ha a vulnerábilis szakaszban halad át a miokardiumon (analóg az R-on-T jelenséggel). Koszorúér spazmus következtében az elektromos áram myocardialis ischaemiát is okozhat. Az asystolia lehet elsődleges, vagy a légzésleállást követő asphyxia másodiagos következménye. A myocardiumon áthaladó áram valószínűleg halálos. A transzthoracikus (kézből kézbe) útvonal nagyobb valószínűséggel halálos, mint a vertikális (kézből-lábba) vagy nyeregszerű (lábból-lábba) útvonal. Az áram áthaladási útvonala mentén jelentős szövetroncsolódás léphet fel. A villámcsapások akár 300 kilovolt energiát is leadhatnak néhány millisecundum alatt. A villámcsapásból eredő áram legnagyobb része a testfelszínen halad. Ezt a folyamatot külső rávillanásnak nevezik. Az ipari áramütések és a villámcsapások egyaránt mély égéseket okoznak a belépési ponton - az iparban az érintkezési 252
pontok általában a felső végtagokon, a kezeken és a csuklótájon vannak, míg villámcsapásnál leginkább a fejen, a nyakon és a vállakon. Sérülés indirect módon is létrejöhet a földben haladó áramtól vagy a villám által eltalált fáról vagy más tárgyról "fröccsenő" áramtóI. A villámcsapástól létrejövő explozív erők tompa sérülést okozhatnak. A villámcsapásos sérülések mintázata és súlyossága jelentősen változik. Az ipari vagy a háztartási áramütéseknél a halált szívmegállás vagy légzésleállás okozza. Azoknál, akik túlélik a kezdeti áramütést, extenzív katecholamin felszabadulás vagy autonom stimuláció léphet fel, amely hypertenziót, tachycardiát, nonspecifikus-EKG eltéréseket (mint pl. a QT-intervallum megnyúlását és átmeneti T-hullám inverziót), és myocardiális necrosist okozhat. Creatin-kináz szabadul hat fel a szívizomból és a harántcsíkolt izomszövetből. A villámcsapás is okozhat különböző centrális vagy perifériás neurológiai problémákat.
Kezelés Bizonyosodjunk meg arról hogy az áramforrás ki van kapcsolva és ne közelítsük meg az áldozatot addig, amíg nem biztonságos. A magas feszültségű (a házi hálózatnál erősebb) elektromos áram átívelhet vagy az áldozat körül néhány méteres távolságra a
földben
is
átvezetődhet.
Villámcsapás
után
biztonságos
az
áldozatok
megközelítése és ellátása, bár ésszerű lenne biztonságosabb környezetbe vinni. Kövessük a standard reszuszcitációs irányelveket. Nehéz lehet a légútbiztosítás ha az arc és a nyak tájékán elektromos égések vannak. Korán intubáljuk ezeket a betegeket mivel a lágyrészek oedemája következetes légúti obstrukciót okozhat. Fontoljuk meg a nyaki gerinc immobilizációját. Ez nem késleltetheti a légútbiztosítást. Az izombénulás, különösen nagyfeszültség esetén, több órán át is fennállhat. Ez alatt az időszak alatt légzéstámogatásra van szükség. A nagyfeszültségű váltóáramú shock után a leggyakoribb kezdeti ritmuszavar a kamrafibrilláció, amit azonnal megkísérelt defibrillálással kezelünk. Az asystolia egyenáramú shock után sokkal gyakoribb, ennek, és a többi ritmuszavarnak a kezelésére alkalmazzuk a standard irányelveket. Távolítsuk
el
a
parázsló
ruházatot
és
a
cipőket,
megakadályozása miatt. Jelentős szövetroncsolódás esetén adjunk folyadékot.
253
a
további
hősérülés
Tartsunk fenn jó vizeletprodukciót hogy fokozzuk a myoglobin, a kálium és más izomlebomlási termékek kiürülését. A súlyos hősérülést szenvedett betegeknél fontoljuk meg a korai sebészi beavatkozást. Végezzük el az alapos másodiagos vizsgálatot a tetániás izomkontrakciók vagy az áramütés ereje miatti esésből származó traumás sérülések kizárására. Az áramütés súlyos, mély lágyrészsérülést tud okozni relatíve kis bőrsérülések mellett, mert az áram hajlamos követni a neurovaszkuláris köteg eket. Figyelmesen keressük a kompartment szindrómára utaló jeleket, mert az fasciotomiát fog szükségessé tenni.
További kezelés és prognózis Az
áramütést
szenvedett
fiatal
áldozatok
azonnali
újraélesztése
túlélést
eredményezhet. Elhúzódó újraélesztést követően is számoltak be sikeres reszuszcitációról. Minden elektromos sérülést túlélő áldozatot kórházban kell monitorozni ha cardiorespiratorikus problémáik voltak, vagy elszenvedték az alábbiak bármelyi két: •
eszméletvesztés;
•
szívmegállás;
•
EKG eltérések;
•
Lágyrészsérülés és égés.
A morbiditást és a hosszú távú prognózist a súlyos (termikus vagy elektromos) égések, a myocardiális necrosis, a központi idegrendszeri sérülések kiterjedése és a másodlagos többszervi elégtelenség határozza meg. Az elektromos sérülésnek nincs specifikus terápiája, a kezelés szimptómás. Az elektromos sérülések súlyosságának és prevalenciájának minimalizálása céljából a prevenció a legjobb módszer.
Összefoglalás Az ebben a fejezetben leírt állapotok felelősek a fiatalabb betegek szívmegállásának jelentős részéért. A jelek és tünetek korai felismerése és hatékony kezelése gyakran megakadályozza a szívmegállás létrejöttét. Az ebben a fejezetben leírt állapotok egyedi vagy együttes fennállása szükségessé teheti az újraélesztési technika módosítását. 254
További olvasmányok Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al. European ResuscitationCouncil Guideliries for Resuscitation 2005. Section 7: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2005; in press. International liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4. Advanced life support. Resuscitation 2005;67:213 47. Mahoney B, Smith W, lo D, Tsoi K, Tonelli M, Clase C. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD003235. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42: 1-26.
255
14. fejezet Postresuscitatiós ellátás Feladat Megérteni: •
A resuscitatiós folyamat nem ér véget a spontán keringés visszatértével
•
További monitorizálásra és vizsgálatokra van szükség
•
Meg kell teremteni az újraélesztett beteg szállításának feltételeit
•
A keringésmegállást követően hogyan lehet optimalizálni a szervfunkciókat
•
A keringésmegállást követő prognosztika szerepét és korlátait
Bevezetés A resuscitatió folyamatában a spontán keringés visszatérése (ROSC) egy fontos lépés. A soron következő cél azonban a beteg cerebralis funkciójának normalizálása, valamint a szívritmus és a haemodinamika stabilitásának biztosítása és fenntartása. Ezt a további kezelést minden betegnél egyénre szabottan kell kivitelezni. A postresuscitatiós fázisban alkalmazott kezelés minősége szignifikáns módon befolyásolja a beteg végső prognózisát. A postresuscitatiós ellátás jelentőségének felismerését mi sem mutatja jobban, hogy az újraalkotott túlélési lánc új utolsó láncszemét képezi. A postresuscitatiós fázis azon a helyszínen kezdődik, ahol a spontán keringés visszatért, de amint a beteg állapota azt lehetővé teszi, további monitorozás és kezelés céljából az arra legalkalmasabb, legmagasabb szintű egységbe (pl. intenzív terápiás osztály (ITO, ICU), coronaria őrző) kell őt szállítani.
A resuscitatio folytatása Már a korai postresuscitatiós fázisban, így a magas szintű ellátási egységbe történő transzport alatt is az ABCDE-orientált megközelítést kell követni.
Légút és légzés A cél: átjárható légutak, megfelelő oxigenizáció és ventilláció biztosítása.
256
Azon betegeknél, akiknél a keringésmegállás rövid ideig tartott és a megfelelő kezelés hatására a spontán keringés azonnal helyreállt (pl. észlelt kamrafibrilláció korai defibrillációra szinus ritmusra váltott) gyakran észlelhető a cerebralis funkciók azonnali teljes visszatérése. Ezek a betegek nem igényelnek intubációt és lélegeztetést, de arc-maszkon keresztül oxigén adandó nekik. Mind a hypoxia, mind a hypercapnia növeli egy következő keringésmegállás esélyét, ill. másodlagos agykárosodáshoz
vezethet.
Amennyiben
az
agyi
funkciókat
nem
észleljük
normálisnak, fontoljuk meg az intratracheális intubációt, a beteg szedálását és kontrollált lélegeztetését. Keringésmegállást követően a hyperventilláció okozta hypocapnia agyi ischaemiához
vezet. A keringésmegállást
követő időszak
tekintetében nem áll rendelkezésre adat, amely alapján meghatározhatnánk az artériás pCO2 célértékét, de ésszerű normocapniára lélegeztetni a beteget (a vég kilégzési CO2 és artériás vérgázértékek monitorizálása mellett). A belégzési oxigénkoncentrációt úgy kell beállítani, hogy megfelelő artériás oxigénszaturációt érjünk el. Vizsgáljuk meg a beteg mellkasát, nézzük meg, hogy a mellkas mozgásai szimmetrikusak-e. A hallgatózás során győződjünk meg arról, hogy a légzési hangok egyenlők-e a két oldalon. A túlságosan mélyre behelyezett tubus hajlamos a jobb főbronchusba csúszni, miáltal a bal tüdő ventilláció nélkül marad. Amennyiben a mellkasi kompressziók során törtek bordák, gondolni kell pneumothorax (gyengült vagy hiányzó légzési hangok), illetve ablakos bordatörés lehetőségére. Keressük tüdőoedema ill. aspiráció jeleit. Gyomorszonda levezetésévei a szájból-szájba ill. a maszkos
lélegeztetés
által
esetlegesen
felfúvódott
gyomrot
tudjuk
dekompresszionálni. Ezáltal a rekeszizom felnyomottságát szüntetjük meg, valamint lehetővé válik a gyomortartalom lebocsátása is. Abban az esetben, ha az intubált beteg a ROSC-ot követően viszonylag hamar felébred, és légzése kielégítő, megfontolhatjuk az azonnali extubációt: a tubus melletti köhögés számottevően emeli a beteg katecholaminszintjét, amely aritmiák és/vagy hypertenzió kialakulásához vezethet. Az extubációhoz szükség lesz megfelelő leszívóeszközökre, ill. előtte és utána magas koncentrációban történő oxigénadásra. Amennyiben nem lehetséges extubálni a beteget, az intubált állapot elviselésének mértékéig szedáljuk a beteget és támogassuk a légzését. A mentőellátásban a már intubált beteget, a ROSC-periódus után, a postresucitációs szakban nem extubáljuk, amennyiben az szükséges, és a 257
beteg állapota azt
megkívánja a szedálás választható.
Keringés A cél: a vitális szervek megfelelő perfúziójához szükséges perctérfogat ill. normál szinus ritmus fenntartása. Újraélesztést követően a szívritmus és a haemodinamika általában instabil. A folyamatos
EKG-monitorizálás
elengedhetetlen.
Mindig
figyelni
szükséges
szívelégtelenség esetleges jeleire. A pulzus és a vérnyomás értékei mellett figyelemmel kell lenni a perifériás keringés mutatóira: rózsás, meleg ujjak gyors kapilláristelődéssel általában adekvát perfúzióra utalnak. A félülő helyzetben is nagymértékben kitágult nyaki vénák jelenthetnek jobbkamra-elégtelenséget vagy egyes esetekben - pericardialis tamponádot. A tüdő hallgatózása során hallható apróhólyagú szörtyzörejek és a rózsaszín, habos köpet balkamra-elégtelenség jelei lehetnek. Törekedjünk a jobb- és balkamrai töltőnyomások optimalizálására: a centrálvénás nyomás monitorizálása segítségünkra lehet ebben. Magasszintű egységben hasznos lehet non-invazív perctéfogatmérési technikák alkalmazása. A jobbkamrai nyomások emeléséhez folyadéktöltésre, míg a balkamra-elégtelenség kezeléséhez éppen ellenkezőleg, diuretikumokra és vazodilátorokra lehet szükség. A korai echocardiográfia gyakran segíti a terápiás döntéseket. Mihamarabb szükség van 12-elvezetéses EKG készítésére. Akut myocardiális infarktusra típusos anamnézis esetén akut ST-eleváció vagy friss balszárblokk indikációt jelent az elzárt koszorúsér megnyitására (reperfúziós terápia), amely történhet thrombolízissel vagy azonnali percutan coronaria intervenció (PCI) alkalmazása révén (vö. 3. fejezet).
258
Neurológia és környezet A cél: a neurológiai állapot felmérése, valamint a keringésmegállás hátterében álló, azonnali ellátást igénylő állapotok felismerése. Noha a keringésmegállás gyakorta primer cardialis okból kővetkezik be, gondolni kell - különösen kórházban fekvő betegek esetében - más kiváltó okokra is (pl. masszív vérzés, légzési elégtelenség). A
beteg
igényeihez
leginkább
alkalmazkodó
további
resuscitatiós
terápia
megkívánja, hogy az egyes szervrendszerek állapotát gyorsan mérjük fel.
További vizsgálatok Bár a beteg ellátása szempontjából nem biztos, hogy azonnali segítséget nyújt, mégis fel kell venni a GCS-t (Glasgow Coma Scale) (Táblázat). A lehetséges maximum pontérték 5, a minimum 3.
Anamnézis A cél: A beteg keringésmegállás előtti egészségi állapotának és gyógyszeres terápiájának kiderítése. Amint
lehetséges,
vegyünk
fel
teljes
körű
anamnézist.
Valószínűleg
sok
információval tudtak szolgálni azok, akik közvetlen a keringésmegállás előtt vettek részt a beteg ellátásában (pl. a mentőegység, az elsősegélyt nyújtó személy, a családorvos ill. a hozzátartozók). Különösen szívbetegségre utaló tüneteket keressünk. Amennyiben kicsi a valószínűsége, hogy a háttérben primeren szívbetegség áll, fontoljuk meg más okokat a keringésmegállásnak (pl. gyógyszertúladagolás, subarachnoidealis vérzés). A keringésmegállás feltehető kezdete ill. a resuscitatió megkezdése között eltelt időt, valamint az újraélesztés hosszát rögzítsük, mivel ennek prognosztikai jelentősége lehet.
Monitorizálás A cél: a vitális szervfunkciók folyamatos kontrollja, ill. a változások követése. A folyamatos EKG-monitorizálás, az invazív artériás ill. lehetőség szerinti centrális vénás nyomásmérés, a légzésszám, a pulzoximetria, kapnográfia, a maghőmérséklet
259
és az óradiurézis folyamatos ellenőrzése alapvetően fontos ahhoz, hogy ezek a változások felismerhetőek legyenek az újraélesztést követő instabil időszakban. Az orvosi
beavatkozások
hatásait
szintén
folyamatosan
monitorozni
kell
(pl.
lélegeztetés, diuretikus terápia).
Vizsgálatok A legtöbb fiziológiás változó jelentős eltérést mutathat a keringés visszatérését követően ezért számos sürgős biokémiai és kardiológiai vizsgálatot kell elvégezni. (Táblázat)
Artériás vérgáz Az artériás vérgázvizsgálat értékelésének útmutatója ezen fejezet végén található. A keringésleállás alatti hipoperfúzió leggyakrabban metabolikus acidózishoz vezet (a H+ ionok koncentrációjának emelkedése révén). Ez alacsony pH kialakulását jelenti (acidaemia), alacsony standard bikarbonát szinttel és bázishiánnyal. Keringésleállást követően az acidaemia normalizálódásának sebessége fontos mutatója az adekvát szöveti perfúziónak. Bármilyen acidaemia korrekciója akkor a leghatékonyabb, ha a mögötte álló kórfolyamatot kezeljük. Például a rossz perifériás keringés okozta acidózis kezelése sokkal célravezetőbb folyadék-, ill. inotrópterápiával, mint alkalizálással. A metabolikus acidózisra adott fiziológiás reakció az artériás CO2-tenzió csökkentése hiperventillációval. Spontán légző betegnél ez a kompenzáció zavart szenvedhet az alkalmazott szedatívmok, a rossz tudatállapot vagy jelentősebb pulmonalis betegség miatt. Ilyen esetekben a PaCO2 szint emelkedhet a vérben és kombinált respiratorikus és metabolikus acidózis alakulhat ki, súlyos acidaemiával. A bikarbonát-oldat adása paradox módon növelheti az intracelluláris acidózist, mivel a sejtekben szén-dioxiddá alakulva hidrogéniont ad le. Keringésmegállás esetén a bikarbonátadás indikációi a hyperkalaemiával vagy triciklikus antidepresszánsok túladagolásával társult esetek.
260
A beteg szállítása A szállítást végző team tagjai képesek kell legyenek a beteg folyamatos monitorizálására és az esetleges komplikációk ellátására, ideértve az újabb keringésmegállást is. Az Egyesült Királyságban az Intenzív Terápiás Társaság (Intensive Care Society, UK) közzétette a kritikus állapotú felnőtt betegek szállítására vonatkozó útmutatóját (www.ics.ac.uk). Ez összefoglalja a kritikus állapotú beteg transzportjára vonatkozó személyi és tárgyi feltételeket. A cél: Az első ellátást nyújtó hely és a definitív kezelést végző osztály közötti biztonságos betegtranszport feltételeinek megteremtése. A kezdeti postresuscitatiós ellátást és a beteg állapotának stabilizálódását követően a beteget a megfelelő intenzív ellátást nyújtó osztályra kell szállítani (pl. intenzív terápiás osztályra vagy coronariaőrzőbe). A beteg transzportját csak a fogadó egység rangidős tagjaival történt egyeztetés után szabad megkezdeni. A transzport alatt minden elkezdett monitorizálást folytatni kell és minden kanült, katétert, tubust és draint biztonságosan rögzíteni kell. Közvetlen indulás előtt tegyünk meg a beteg állapotának újból felmérését. A hordozható szívónak, az oxigénpalacknak és a defibrillátornak I monitornak a szállítás alatt mindvégig elérhetőnek kell lennie.
A szervfunkciók optimalizálása A cél: A vitális szervek funkciójának megőrzése és a másodlagos szervkárosodás mértékének csökkentése. A ROSC-ot követően a másodlagos szervkárosodás mértéke attól függ, hogy a szívérrendszer milyen hatékonysággal képes oxigénben gazdag vér szállítására. A szervkárosodások mértékét bizonyos módszerekkel korlátok közt lehet tartani.
A szív és a keringési rendszer Keringésmegállást követően haemodinamikai instabilitással kell számolnunk. Az instabil állapotot hypotenzió, alacsony perctérfogat és aritmiák jellemzik. A postresuscitatiós miocardialis dysfunkciót részben reperfúziós károsodás okozhatja, általában átmeneti és gyakran 24-48 órán belül megoldódik. A postresuscitatiós periódusban a plazma cytokin koncentrációja számottevően emelkedett, amely
261
sepsisre jellemző tünetcsoportban, ill. sokszervi elégtelenségben manifesztálódik. Intenzív osztályon a folyamatos invazív nyomásmérés alapvető, ezen kívül hasznos lehet non-invazív perctérfogatmérési módszerek alkalmazása. Ezidáig kevés randomizált vizsgálat készült a keringésmegállást követő időszakban, amely a vérnyomás és várható kimenetel közötti kapcsolatot vizsgálta. Végleges adatok hiányában az artériás középnyomás beállításakor az adekvát óradiurézis elérését, ill. a beteg megelőző szokásos vérnyomásértékeit vegyük figyelembe.
A beteg áthelyezése defibrillátor (lCD) beültetésre Implantálható cardioverter Minden olyan betegnél fontoljuk meg lCD beültetésének igényét, akinél a keringésmegállás
hátterében
nem
ST-elevációs
myocardialis
infarktus
miatt
bekövetkezett sokkolandó ritmuszavar állt. Ezen betegeket a kórházi elbocsátás előtt referáljuk aritmológiában járatos kardiológusnak (vö. a 11. fejezettel).
Agy: a neurológiai felépülés optimalizálása Cerebralis perfúzió A keringés visszatérése után közvetlenül agyi hiperaemia lép fel. A reperfúzió első 15-30 percét követően azonban a cerebrális perfúzió csökken és globális agyi hypoperfúzió jelentkezhet. Mivel a normális agyi autoreguláció nem működik ebben a periódusban, az agyi perfúzió az artériás középnyomástól függ. Az ebben az időszakban jelentkező hypotenzió jelentősen csökkentheti az agyi vérátáramlást, és súlyos neurológiai károsodásokat idézhet elő. Ezért kell törekedni arra, hogy ROSCután a betegnek mindvégig az általa korábban megszokott artériás középnyomást biztosítsuk.
262
Szedáció Habár bevett gyakorlat volt, hogya ROSC-ot követöen mintegy 24 órán keresztül szedálták és lélegeztették a betegeket, nincsen arra vonatkozó adat, hogy pontosan mennyi legyen a lélegeztetés, a szedáció és a neuromuscularis blokád ideje. A szedáció és a lélegeztetés időtartamát befolyásolhatja a terápiás hypotermia alkalmazása (Id. alább). Arra vonatkozólag sem rendelkezünk adattal, hogy a szedatívumválasztás befolyásolja-e a kimenetelt, de rövid hatásidejű szerek (pl. propofol,
alfentanil,
remifentanil)
alkalmazásával
korábbi
neurológiai
állapotfelmérésre nyílik lehetőség.
A görcstevékenység kontrollja Epileptiform roham vagy myoclonus észlelhetö a betegek mintegy 5-15%-ánál és kb. 40%-ban azoknál, akik kómában maradnak. Az epileptiform rohamok kb. négyszeresére növelik az agyi metabolizmust. A hosszantartó görcstevékenység másodlagos agykárosodáshoz vezethet, ezért benzodiazepinek, barbiturátok vagy fenitoin alkalmazásával kell kezelni. A felsorolt gyógyszerek mindegyike okozhat hypotenziót, melynek kivédésére megfelelő lépéseket kell tenni. Az epileptiform rohamok és a myoclonus jelenléte önmagában nincsen összefüggésben a kimenetellel, azonban a status epilepticus illetve a status myoclonus rossz prognózisú.
Hőmérsékletkontroll A hyperthermia kezelése A keringésmegállást követő 48 órában gyakorta fordul elő hypertermiás periódus. 37°C -os testhőmérséklet felett minden egyes fokkal tovább romlik a neurológiai prognózis. Ez alapján az újraélesztést kővető első 72 órában fellépő bárminemű hypertermia antipyreticumokkal vagy aktív hűtéssel kezelendő.
Terápiás hypothermia Jelen tudásunk alapján azt gondoljuk, hogy enyhe hypothermiában gátlódig a reperfúziós károsodásokért felelős kémiai reakciók jó része. Ilyen reakciók során képződnek például szabadgyökök, szabadulnak fel excitátoros aminosavak, jön létre kálciumshift, amely mitochondium károsodáshoz és apoptózishoz (programozott 263
sejthalálhoz) vezethet. Két olyan randomizált klinikai vizsgálatnak vagyunk birtokában, amelyben javult a túlélés amikor vizsgálatokban olyan felnőtteknél alkalmaztak hypothermiát, akiknek kórházon kívül VF-val induló keringésmegállásuk lépett fel, és a ROSC-ot követően kómában maradtak. Ezeket a betegeket a ROSCután percekkel vagy órákkal 12-24 órányi időtartamra 32-34°C-ra hűtötték le. Egy kisebb vizsgálat nem-VF jellegű keringésmegállás kómatózus túlélőiben mutatta a terápiás hypothermia kedvező hatásait. A hűtés megkezdéséhez külső és/vagy belső hűtési technikák alkalmazása lehetséges. 30ml/kg 14°C-os krisztalloid a maghőmérsékletet 1,5°C-kal csökkenti le. Intravascularis hűtést egy erre a célra kifejlesztett, hőmérséklet visszajelző szabályozóval ellátott eszközzel tudunk alkalmazni. Ez az eszköz a maghőmérséklet pontosabb kontrolljára képes, de kimenetelt javító hatása eddig még nem ismert. Az enyhe terápiás hypothermia szövődménye lehet infekció, cardiovascularis instabilitás, coagulopathia, hyperglycaemia és ionzavarok, mint hypophosphataemia és hypomagnesaemia. Azokat a felnőtteket, akiknél kórházon kívüli VF miatt lépett fel keringésmegállás, és spontán keringés mellett nincsen tudatuk, 32-34°C-ra kell lehűteni. A hűtést a lehető leghamarabb kell megkezdeni, és legalább 12-24 órán át fenn kell tartani. Lehetséges, hogy azon felnőttek esetében is jót tesz a hypothermia alkalmazása, akiknél kórházon kívüli nem-sokkolható ritmus állt a keringésmegállás hátterében, vagy kórházon belül szenvedtek el keringésmegállást. Azt, hogy végül is mely betegek esetében kerül alkalmazásra ez a módszer, a helyi hozzáállás fogja eldönteni. Az általánosan elismert kizárási kritériumok a súlyos szisztémás fertőzés, a sokszervi elégtelenség és a súlyos cardiogén sokk. A remegést adekvát szedáció, ill. neuromuscularis blokád alkalmazásával védhetjük ki. Az izomrelaxánsok bólusban történő alkalmazása általában megfelelő, de néha infúziós adagolásuk válik szükségessé. A betegek felmelegítése lassan (0,25-0,5°C/h) történjen, és kerüljük el a hyperthermiát. Az optimális célhőmérséklet, a lehűtés sebessége, a hypothermia ideális hossza és a felmelegítés sebessége még nem került meghatározásra.
További szupportív terápiás eljárások Vércukorkontroll 264
Szoros összefüggés van az újraélesztést követő magas vércukorszint és a kedvezőtlen
neurológiai
kimenetel
között.
A
serum
glükózszint,
inzulin
alkalmazásával történő szoros kontrollja (4,4 - 6,1 mmol/l) csökkenti a kórházi mortalitást intenzív kezelést igénylő felnőttek esetében, de kifejezetten újraélesztett betegeknél hasonló összefüggést még nem bizonyítottak. A kedvező hatást inkább tulajdonítják a szigorú glükózkontrollnak, mint a beadott inzulin mennyiségének. Nem rendelkezünk
kontrollált,
randomizált,
humán
vizsgálatokkal,
amelyek
az
újraélesztést követő glükózkontrollt szerepét vizsgálnák. Az intenzív kezelést igénylő betegek optimális cél vércukorszint-értéke még nem került meghatározásra. Kómában lévő betegek különösen ki vannak téve felismerésre nem kerülő hypoglycaemia kockázatának, és ennek előfordulási rizikója növekedhet, ha a cél vércukorszint értékét csökkentik. Azoknál, akik újraélesztést követően kerülnek felvételre intenzív osztályra, ugyanúgy kell monitorozni a serum glükózszintjüket, és folyamatos inzulinadással rendezni hyperglycaemiájukat, mint a többi intenzív terápiát igénylő betegnél. A helyi szakmai irányelveknek kell meghatározniuk a glükózszint maximális és optimális értékeit.
Prognózis A cél: a lehető legkorábban előre jelezni, hogy a meg lévő spontán keringés ellenére melyik beteg nem fog túlélni Egy UK-beli vizsgálat azt mutatta, hogy 22 105 újraélesztést követően intenzív osztályra felvett betegből 9 974 (45%) hagyta el élve az intenzív osztályt, és 6353 (30%) ment haza a kórházból [Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC), London, December 1995 - October 2004]. Amennyiben egy betegnél sikerül stabil szívritmust és megfelelő perctérfogatot elérnünk, leginkább az agy lesz az egyén túlélését meghatározó szerv. Az intenzív osztályra felvett, kórházon kívül újraélesztett betegek két-harmada hal meg neurológiai károsodás következtében. Kórházon belüli keringésmegállást követő ITO-s felvétel esetén a betegek negyede hal meg neurológiai károsodás miatt. Továbbra is szükségeltetik egy, a neurológiai kimenetelt egyénileg előrejelző mutató, amelyet már közvetlen a ROSC-ot követően tudnánk alkalmazni. Egy ilyen prognosztikai teszt specifitásának 100%-osnak kell lennie; vagyis nem mutathat 265
kedvezőtlen kimenetelt egy később elfogadható életminőséget elérő betegnél.
Klinikai vizsgálatok Jelenlegi tudásunk szerint egyetlen klinikai neurológiai tünet sem jelzi előre a kimenetelt a ROSC-utáni első órákban. Újraélesztést követően három napig fennálló kóma esetén a betegek 50%-a a végső felépülés minden esélye nélkül halt meg. A fennmaradó betegeknél a harmadik napon a pupillák hiányzó fényreakciója és a fájdalomingerre hiányzó motoros válasz független, nagyon magas specifitású előrejelzői a kedvezőtlen kimenetelnek (halál vagy vegetatív állapot).
Biokémiai vizsgálatok A
serum
neuron
specific
enolase
(NSE)
és
protein
S-100b
szintjeinek
meghatározása hasznos lehet a keringésmegállást követő kimenetel megítélésében. Mindazonáltal az eddig rendelkezésre álló vizsgálatokban az alkalmazott 95%-os confidencia-intervallum (CI) meglehetősen széles, és több vizsgálatban is a tudat visszatérését (a visszatért funkció szintjére való tekintet nélkül) már „kedvező” kimenetelként értékelték.
Elektrofiziológ iai vizsgálatok Az újraélesztést követően legalább 72 órán keresztül kómában lévő betegeknél normotermiában alkalmazott nervus medianus somatosenzoros kiváltott potenciálok 100%-os specifitással jelzik előre a kedvezőtlen kimenetelt. A kiváltott potenciálok N20-komponensének kétoldali hiánya hypoxia-anoxia miatt kómás betegekben ugyanúgy fatális. A ROSC utáni 24-48 órán belül készített elektroencephalogram (EEG) korlátozott prognosztikai értékű információt ad. Egy normál vagy kifejezetten abnormális EEG megbízhatóan jelzi előre a kimenetelt, de egy, a két szélsőség közötti EEG
266
megbízhatatlan a prognózis előrejelzésére.
A resuscitatiós team Az újraélesztéseket ki kell elemezni, auditálni kell. Az adatokat a más-más intézményben végzett újraélesztések könnyű összehasonlíthatósága érdekében standard Utstein-adatlapon kell rögzíteni (17. fejezet). A resuscitatiós teamnek adott visszajelzésnek pozitívnak kell lennie, kerüljük a hibáztatós/vádaskodós kultúra alkalmazását. Függetlenül attól, hogy az újraélesztés sikeres volt-e vagy sem, a beteg hozzátartozói fokozott törődést igényelnek. Gondoljunk az eseménnyel kapcsolatba került összes résztvevő lelkiéleti szükségleteire is.
Összefoglalás Keringésmegállás esetén a spontán keringés visszatérése csak az első lépés a resuscitatió
folyamatában.
A
postresuscitatiós
ellátás
minősége
jelentősen
befolyásolja a beteg végső prognózisát. Az újraélesztett betegek megfelelő monitorozást, az intenzív osztályra történő biztonságos szállítást és a szervfunkciók folyamatos támogatását igénylik. Az újraélesztést kővetően kómában maradó betegek neurológiai kimenetelének előrejelzése tekintetében nem rendelkezünk megbízható eszközzel. 14.1 táblázat A Glasgow Coma Scale
Szemnyitás
Verbális válasz
Legjobb motoros válasz
Spontán Felszólításra Fájdalomingerre Nincs
4 3 2 1
Orientált Zavart Helytelen szóhasználat Érthetetlen hangok Nincs
5 4 3 2 1
Felszólításnak eleget tesz Lokalizál 267
6 5
Normális flexió Abnormális flexió Extenzió Nincs
268
4 3 2 1
14.2 táblázat A keringés visszatérése utáni vizsgálatok Teljes vérkép
Anaemia kizárására - a myocardialis ischaemia kivédése Induló értékek meghatározása
Biokémia
Vesefunkció megítélése Elektrolitszintek meghatározása (K+, Mg2+ és Ca2+)* Normoglycaemia biztosítása Enzimsoros vizsgálatok megkezdése (cardialis troponin, stb.) Induló értékek meghatározása
12-elvezetéses EKG
A szívritmus regisztrálása** Akut coronaria szindróma jeleinek keresése Myocardialis infarktus jeleinek keresése Kiindulási görbe regisztrálása
Mellkasröntgen
Az intratrachealis tubus és a gyomorszonda pozíciójának meghatározása Ugyanez centrálvénás katéternél, ha van Tüdőoedema jeleinek keresése Aspiráció jeleinek keresése Pneumothorax kizárása A szívkontúrok meghatározása (a szív nagyságának pontos felmérése standard PA-felvételt igényel- nem mindig kivihető postresuscitatiós helyzetben)
Artériás vérgáz
A kielégítő ventilláció és oxigenizáció kontrollja A felborult sav/bázis egyensúly korrekciójának kontrollja
Echocardiográfia
Megfelelő betegekben Keringésmegálláshoz vezető okok keresése A bal- és jobbkamra struktúrájának és funkciójának megítélése
*Közvetlenül a keringésmegállást követően típusosan hyperkalaemia lép fel.
269
Endogén katecholaminkiáramlás hatására azonban a kálium beáramlik a sejtekbe és hypokalaemia jelentkezhet. A hypokalaemia kamrai aritmiákat okozhat. Úgy adagoljuk a káliumot, hogy a serumérték 4,0-4,5 mmol/l között legyen. **Az optimális szívműködéshez normális sinus ritmusra van szükség. A pitvari kontrakció a kamrai telődést segíti elő, különösen szívbetegség és billentyűbetegség esetén.
A
sinus
szekvencialitásának
ritmus
által
elvesztése
biztosított, néhány
pitvari
betegben
és a
kamrai
kontrakciók
perctérfogat
kifejezett
csökkenését okozhatja. További irodalom Bernard SA, Gray TW, Buist MO, et al. Treatment of comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-63. Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Oetsky AS. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA 2004; 291: 870-9. Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 54956. Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein style. Resuscitation 2005;66:271-83. Laver S, Farrow C, Turner °, Nolan J. Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest. Intensive Care Med 2004; 30: 2126-8. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2003; 57: 2315. Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality--Part 2: Practical aspects and side effects. Intensive Care Med 2004; 30: 757-69. lvan den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67.
270
15. Fejezet. Az újraélesztés etikai és jogi vonatkozásai Az alábbi fejezet az Europai Resuscitatios Társaság etikai állásfoglalása alapján, valamint az Európai Közösség több országában - elsősorban az Egyesült Királyságban - a könyv irásakor (2005) hatályos jog iránymutatásai szerint fogalmazódott. Magyarországon valamint az EU több más tagországában is ettől több-kevesebb ponton eltérő jogrend lehet érvényben. Az olvasó számára orvosi egészségügyi szakellátó tevékenysége során mindenkor a tevékenység végzésének helye szerinti etikai és jogi irányelvek a mérvadók. A tanfolyam elvégzése, melynek jelen tankönyv képezi alapját természetszerűleg nem befolyásolja ezen helyzetet.
Feladat Megérteni: •
Az élő végrendeletet
•
Mikor ne kezdjünk újraélesztést
•
Mikor hagyjuk abba az újraélesztést . Nem orvosok döntéshozását
* ebben a fejezetben a "hozzátartozó" kifejezés a barátra vagy egyéb közeli személyre is vonatkozik.
Bevezetés A sikeres újraélesztési ténykedés sok ember számára hozott meghosszabbodott, hasznos és értékes életet. Azonban a keringésleállást követően a túlélés és a teljes gyógyulás aránya alacsony. Vannak esetek, amikor az újraélesztés csak a haldoklást hosszabbítja meg, vagy a beteg perzisztáló, vegetatív állapotba kerül. Az orvostudománynak
pedig
nem
lehet
célja
az
élet
mindenáron
történő
meghosszabbítása. Az újraélesztésről való döntés érzékeny és általában felkavaró kérdés a beteg és a hozzátartozó számára egyaránt, melyet befolyásolhatnak egyéni, vallásos, jogi, etikai, szociális, gazdasági, helyi és nemzetközi kulturális szempontok. Egyes, beszámítható betegek úgy döntenek, hogy nem kívánják a kezelést, és erről írásban vagy élő végrendelet formájában nyilatkoznak is. Ennek megfelelően fontos, hogy az
271
egészségügyi személyzet az alapelveket megértse, mielőtt az újraélesztéssel kapcsolatosan döntési helyzetbe kerül.
Alapelvek A négy alapelv: 4. hasznosság, 4. nem ártalmasság, 4. igazságosság, 4. autonómia. A hasznosság azt jelenti, hogy az egészségügyi dolgozónak a beteg előnyére kell tennie, miközben az előnyt és kockázatot mérlegeli. Ez általában az újraélesztés megkezdését fogja jelenteni, de adódhat olyan helyzet is, amikor éppen az újraélesztés nem megkezdését. A hasznosság a közösség érdekeinek a figyelembe vételét is magában foglalja, mint például a PAD program kiépítését. A nem ártalmasság azt jelenti, hogy nem szabad ártani. Az újraélesztést nem szabad megkísérelni hasztalan esetekben és akkor, ha a beszámítható személy akarata ellen való lenne. Az igazságosság azt a kötelességet jelenti, hogy az előnyöket és a kockázatokat egyenlően kell a társadalomban elosztani. Az újraélesztést elérhetővé kell tenni a meglévő források erejéig mindenki számára, akinek előnye származik belőle. Az autonómia a betegre vonatkozik, aki felvilágosítás után meghozza döntését ahelyett, hogy ezeket a döntéseket az egészségügyi személyzet hozná meg helyette. Ez az alapelv leginkább az utóbbi 30 évben került bevezetésre az emberi jogok Helsinki Deklarációja valamint annak módosításai és kiegészítései alapján. Az autonómiához
szükséges
beszámíthatósága,
a
beteg
megfelelő
nyomáskényszer-mentessége,
felvilágosítása, és
a
beteg
a
beteg
döntéseinek
következetessége.
Élő végrendelet Az élő végrendelet a beteg autonómiájának fontosságát hangsúlyozza. Az
272
újraélesztést nem szabad megkezdeni akkor, ha az a mentálisan ép, kompetens, beszámítható és a következményekkel tisztában lévő felnőtt rögzített következetes véleménye ellen történne. Az élő végrendelet kifejezés a beteg véleményének bármilyen megnyilatkozási formájára vonatkozik. A visszautasításnak nem kell feltétlenül írásban megtörténni, ahhoz, hogy érvényesnek legyen tekinthető. Ha a beteg szóban, világosan és következetes módon kifejezi a visszautasítást, akkor ez ugyanolyan érvényűnek tekinthető, mint az írásos élő végrendelet. A beteget biztosítani kell arról, hogy az egészségügyi személyzet, valamint a hozzátartozók megértették a beteg óhaját, és szükség esetén aszerint cselekszenek. Váratlan, kórházon kívüli újraélesztés során az abban részt vevők általában nem ismerik a beteg helyzetét, kívánságait; és élő végrendelet sincs kéznél. Ebben a helyzetben az újraélesztést elkezdjük rögtön, és a kérdéseket később tesszük fel. Etikai szempontból nem aggályos, ha egy már megkezdett újraélesztési próbálkozást állítunk le, miután érvényes élő végrendelet kerül elő. Jelentős különbségek figyelhetők meg az élő végrendelethez való orvosi viszonyulás tekintetében a különböző országokban. Vannak országok, mint például az Egyesült Királyság, ahol az élő végrendelet jogilag kötelező érvényű. Ahol nincs egyértelmű élő végrendelet, és a beteg kívánsága nem ismert, az egészségügyi személyzetnek amennyiben helyénvaló - minden tőle elvárhatót meg kell tennie a beteg újraélesztéséért.
Mikor ne kezdjünk újraélesztést? Miközben a betegnek joga van visszautasítani kezelést, nincs automatikus joga követelni egy adott kezelést; így nem ragaszkodhatnak az újraélesztés minden körülmények közöttii elkezdéséhez sem. Az orvost nem lehet saját klinikusi véleménye ellenére megkezdett kezelésre kényszeríteni. A döntés komplex, ennek megfelelően tapasztalt orvosokból álló csapat kell hogy meghozza. Az újraélesztés nem elkezdése komoly etikai és morális kérdéseket vet fel. Mit nevezünk hasztalan esetnek? Pontosan mit ne csináljunk? Ki dönthet, és kit kell bevonni a döntésbe? Kit kell tájékoztatni?
273
Mit nevezünk hasztalan esetnek? Hasztalanságról akkor beszélünk, ha az újraélesztésből nem származik előny az élet elfogadható minőségű meghosszabbítását illetően. Habár a megkísérelt újraélesztés során a sikertelenséget előre jelző faktorokat publikálták, ezeknek egyenként értelmezve nincs prediktív értékük. És bár a megkezdett újraélesztések sikerét egy vizsgálati csoportban olyan faktorok is befolyásolják, mint az újraélesztésig vagy a defibrillációig eltelt idő, azt nehéz megmondani, hogy ezen faktorok hogyan befolyásolják a kimenetelt az adott egyedi esetben. A döntés azonban elkerülhetetlen, és mindig lesznek szürke foltok, ahol szubjektív szempontok is előtérbe kerülnek pl. a súlyos társbetegségekben szenvedő betegeknél, mely lehet szívelégtelenség, krónikus légzőszervi betegség, fulladás, súlyos trauma, fejsérülés, neurológiai betegség. A beteg életkora is befolyásolhatja a döntést, habár önmagában az életkor csak gyenge független előrejelzője a kimenetelnek; másrészt viszont az idősebbeknek gyakran vannak társbetegségeik, amelyek befolyásolják a kimenetelt.
Pontosan mit ne csináljunk? DNAR (do not attempt resuscitation) - azaz a nem újraélesztendő - azt jelenti, hogy keringés- vagy légzésleállás esetén az újraélesztést nem kezdjük el - pusztán ennyit. Egyéb kezelést folytatni kell, különös tekintettel a fájdalomcsillapításra és szedációra, ahogy szükséges. A lélegeztetés, oxigén, táplálás, antibiotikumok, folyadék, vasopresszorok adását folytatjuk ahogy szükséges, amennyiben ezen kezelésekről feltételezhető, hogy szerepet játszanak a jobb életminőség elérésében. Amennyiben nem, ezen kezelések leállításáról vagy el nem kezdéséről való döntés az újraélesztés el nem kezdésének (DNAR) döntésétől függetlenül kell hogy történjék.
Ki döntse el, hogy nem kezdünk újraélesztést, és kivel kell konzultálni? A döntéssel kapcsolatos felelősséget a kórházi rangidős orvos illetőleg házi orvos viseli a beteg ellátásban részt vevő egészségügyi személyzettel történt megfelelő konzultáció után. Az embereknek etikai és törvényes joguk, hogy az őket érintő
274
döntésekbe bevonják őket, és ezeket meg is kell beszélni velük. A hozzátartozók bevonása jó gyakorlat annak ellenére, hogy jogi értelemben nincsenek döntéshozó helyzetben. Ha a beteg beszámítható, az ő akarata az irányadó. Beszámítható beteg azon akaratát, hogy a hozzátartozóit ne tájékoztassák, tiszteletben kell tartani. Ideális esetben a döntéseket előre kell meghozni. A jogi testületek döntései késéssel és bizonytalanságokkal születnek különösen ellentmondásos jogi helyzetben, és ezek igénybevétele csak akkor tanácsos, ha a részt vevő felek között összeegyeztethetetlen ellentétek feszülnek. Különösen nehéz helyzetben a döntéshozó orvos jogi segítségért fordulhat a saját orvosi kamarájának jogi védelmet biztosító szervezetéhez.
Kit kell tájékoztatni? A döntés meghozatala után mindenkit világosan tájékoztatni kell annak tartalmáról, beleértve magát a beteget. Amennyiben a beteg nem kéri másképp, a döntésről a beteg hozzátartozóit is tájékoztatni kell. A döntést, az okokat és a döntéshozók személyét dokumentálni kell az egyéb orvosi dokumentációk között - lehetőleg külön erre a célra készített „Nem újraélesztendő” formanyomtatványon -, melyen az időpontot egyértelműen meg kell jelölni. A döntést fel kell jegyezni a nővéri dokumentációk között is. A döntésről tájékoztatni kell mindenkit, aki a beteg ellátásában részt vesz.
275
Mikor hagyjuk abba az újraélesztést? Az újraélesztési próbálkozások többsége sikertelen marad, és abba kell hagyni. Több faktor is befolyásolja ezt a döntést, melyek között szerepel a beteg kórelőzménye, a várható prognózis, a keringésleállás és az újraélesztés között eltelt idő, a defibrillálásig eltelt idő, valamint az emelt szintű újraélesztés ideje, melynek során a betegnél reverzibilis ok nélkül folyamatosan asysto!ia áll fenn. Sok esetben, különösen kórházon kívüli szituációban, a keringésleállás oka ismeretlen vagy pusztán feltételezhető, és az újraélesztés megkezdődik, amíg újabb információ nyerhető. Amennyiben világossá válik, hogy a keringésleállás hátterében álló ok a helyzetet hasztalanná teszi, az újraélesztést abba kell hagyni, ha a beteg asystoliás marad az emelt szintű újraélesztés minden lehetőségének kimerítése után. Egyéb információ, pl. élő végrendelet, előkerülése szintén etikailag korrekt módon jelentheti az újraélesztés abbahagyását. Általában az újraélesztést folytatni kell mindaddig, amíg a betegnél kamrafibrilláció áll fenn. Általánosságban elfogadott, hogy az emelt szintű újraélesztés minden eszközének bevetése után, 20 percen túl fennálló asystolia, mely mögött reverzibilis ok nincs, az újraélesztés abbahagyásának elégséges oka. Kardiális eredetű, kórházon kívül megkezdett újraélesztésnél, amennyiben a beteg felépül, a spontán keringés visszaállítása majdnem mindig a helyszínen már sikerül. Az a normotermiás beteg, akinek kardiális erdetű keringésleállása volt, és a kórházba szállítás alatt folyamatos újraélesztést igényelve pulzusa a szállítás alatt egyszer sem tér vissza, szinte soha nem gyógyul neurológiai maradvány tünetek nélkül. Gyerek esetén sokan tovább szokták folytatatni az újraélesztést. Ez a döntés általánosságban
nincs
tudományosan
megalapozva,
gyerekeknél
fellépő
keringésleállás esetén a prognózis természetesen nem jobb, sőt valószínűleg rosszabb, mint felnőtteknél. Az újraélesztési próbálkozás abbahagyásáról az újraélesztő csapat vezetője dönt a csapatban résztvevő tagokkal történt konzultáció után. Végső soron a döntés azon a klinikai véleményen alapul, hogy a betegnél fellépett keringésleállás nem reagál az emelt szintű újraélesztésre.
276
A nem orvosok döntéshozása A
kórházon
kívüli
keringésleállások
jelentős
hányadával
paramedikusok
(mentőtisztek), ápolók találkoznak, akiknek hasonló dilemmával kell szembenézniük, mikor hasztalan az újraélesztés és mikor kell abbahagyni. Általánosságban a kórházon kívüli keringésleállások esetén az újraélesztést megkezdik, hacsak nincs érvényes élő végrendelet az ellenkezőjéről, vagy nem egyértelmű, hogy az újraélesztés hasztalan volna, például olyan, az élettel összeegyeztethetetlen sérülés esetén, mint a fej vagy a fél test elvesztése, vagy hosszú ideig tartó víz alá merülés, hamuvá égés, hullamerevség, süllyedéses hullafoltok, újszülött-felázás. Ilyen esetekben a nem orvos is megállapíthatja a halál beálltát, de nem állapítja meg a halál okát (melyet a legtöbb országban csak orvos vagy halottkém tehet meg). De mikor kell azt a döntést meghozni, hogy az újraélesztési próbálkozást hagyjuk abba? Az emelt szintű újraélesztésben jártas paramedikusnak legyen szabad megállapítani a halál beálltát, ha a beteg az emelt szintű újraélesztés ellenére asystoliás marad? Néhány országban, így az Egyesült Királyságban is a paramedikusnak abba szabad hagyni ilyen esetben az újraélesztést. A szigorú protokoll követése azt jelenti, hogy ilyen esetben nincs olyan körülmény, mely a túlélés csekély lehetőségét is magában hordozná (például kihülés). Az asystolia diagnózisát is kétséget kizáróan fel kell állítani, és EKG felvétellel dokumentálni. Nővérek is kerülhetnek olyan szituációba, melyben hasonló döntéseket kell hozni az újraélesztés megkezdéséről vagy a halál megállapításáról az idősek otthonában vagy a végstádiumú betegségben szenvedőknél. Remélhetőleg az újraélesztés jogosultságáról való döntés már előre megtörténik, a nem újraélesztendő (DNAR) kérdéskört mindig meg kell beszélni ezekkel a betegekkel.
Egyéb körülmények Bizonyos körülmények, mint például a kihűltség, a keringésleállás pillanatában, megnövelik a neurológiai maradványtünet nélküli gyógyulás esélyét, és a normális esetekre alkalmazott prognosztikai kritérium (mint a 20 percen túl fennálló asystolia) nem használható. A szedatív és fájdalomcsillapító gyógyszerek megzavarják az újraélesztett beteg tudatállapotának megítélését.
277
A kezelés felfüggesztése újraélesztési próbálkozás után A spontán keringés helyreállása után kómás állapotban maradt betegek végső neurológiai kimenetelét az első három napban nehéz megjósolni. Nincsenek specifikus klinikai jelek, melyek a kimenetelt megjósolnák a spontán keringés visszatérése utáni első pár órában. A téma részletes kifejtése a 14. fejezetben olvasható.
Összefoglalás •
Az újraélesztést általában azonnal és hatékonyan meg kell kezdeni, de fel kell ismernünk, amikor ezek a beavatkozások nem helyénvalóak, valamint hogy mikor kell abbahagyni azokat.
Irodalom Baskett PJF, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 8. The ethics of resuscitation and end of life decisions. Resuscitation 2005; in press.
Baskett PJ, Lim A. The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. Resuscitation 2004;62:267-73. Lemaire F, Bion J, Blanco J, et al. The European Union Directive on Clinical Research: present status of implementation in EU member states' legislations with regard to the incompetent patient. Intensive Care Med 2005;31:476-9.
Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. A joint state ment from the BMA, RC(UK) and the RCN. March 2001
Nichol G, Huszti E, Rokosh J, Dumbrell A, McGowan J, Becker L. Impact of informed consent requirements on cardiac arrest research in the United States: exception from consent or from research? Resuscitation 2004;62:323.
278
16. Fejezet. A hozzátartozóval való törődés az újraélesztés során Feladat Megérteni: •
Hogyan segítsük a hozzátartozót, aki az újraélesztés szemtanúja
•
Hogyan viselkedjünk az elhunyt hozzátartozójával
•
Vallási és etnikai szempontok egy beteg halálakor
•
Jogi és gyakorlati intézkedések friss halál esetén
*ebben a fejezetben a "hozzátartozó" kifejezés a barátra vagy egyéb közeli személyre is vonatkozik.
Bevezetés A keringésleállások jelentős részében az újraélesztést közeli barát vagy családtag kezdi meg. Szükség van ezért felismerni és tiszteletben tartani a hozzátartozók azon kívánságát, hogy a beteggel maradhassanak. Sok hozzátartozó számára komolyabb megrázkódtatás jelent, ha nem lehet a családtagjával ezen kritikus percekben, mint végignézni az újraélesztést. A beteg és hozzátartozó véleményét figyelembe kell vennie az egészségügyi dolgozóknak, ami nyitottabb klinikai gyakorlat etikája felé való elmozdulást is jelent. A hozzátartozó szempontjából többféle előnnyel jár, ha jelen lehet az újraélesztés során. •
Könnyebben felfogja a halál valóságát, mely által a tagadás fázisa nem húzódik el, így egészségesebb gyászreakciót eredményez.
•
A hozzátartozó beszélhet, amikor még van rá esély, hogy a haldokló hallja őt.
•
Nem okoz megrázkódtatást, hogy nem lehet azzal, akit szeret, miközben szeretne jelen lenni.
•
Láthatják, hogy a haldoklóért minden lehetségeset megtettek. Megérinthetik és beszélhetnek az elhunythoz, amikor még a holttest meleg.
Vannak potenciális hátrányai is annak, ha a hozzátartozó jelen van.
279
•
Az újraélesztési próbálkozás okozhat megrázkódtatást, különösen ha a hozzátartozót nem tájékoztatták.
•
A hozzátartozó fizikailag vagy érzelmileg hátráltathatja az újraélesztésben résztvevőket. A megfigyelt történések vagy az egészségügyi személyzet megjegyzései a gyászoló család érzéseit felkavarhatják.
•
A történtek emlékképei megrázkódtatást okozhatnak a hozzátartozó számára, habár a bizonyítékok azt mutatják, hogy a fantázia rosszabb, mint a valóság. A személyzetnek figyelembe kell venni a gyászolók elvárásait, kulturális hátterét a halál idején és utána.
•
A hozzátartozók kifejezhetik érzéseiket szóban vagy tettel, míg mások csendben ülnek, vagy vallásos szöveg et olvasnak. A személyzetnek kellő tudással, belátással és képességgel kell rendelkeznie ahhoz, hogy ezeket az igényeket előre lássák és az esetleges problémákat felismerjék.
A hozzátartozók és barátok bevonása A hozzátartozóval való foglalkozás újraélesztés alatt egyre fontosabb szerepet kap, ahogya beavatkozások is egyre invazívabbakká válnak. Az újraélesztő csapat azon tagjának, aki a legkevésbé tölt be aktív szerepet, törődnie kell a hozzátartozóval, aki jelen kívánt lenni az újraélesztésnél. Az alábbi biztonsági intézkedéseket tartsuk be: •
EI kell ismerni a helyzet nehézségét. Biztosítani kell, hogy megértsék, van választási lehetőségük jelen lenni, vagy nem jelen lenni az újraélesztés alatt. Bármi legyen is a döntésük, igyekezni kell a bűntudat érzésének elkerülését.
•
EI kell magyarázni, hogy mindenképpen gondoskodni fognak róluk, akár bemennek a helyiségbe, ahol az újraélesztés zajlik, akár nem. Be kell mutatkoznunk, és tudni kell a hozzátartozók nevét.
•
Világos magyarázatot kell adni, hogy mi történt, mi a betegség vagy a baleset lényege, és mit láthatnak, ha bemennek az újraélesztéshez.
•
Biztosítani kell, hogy a hozzátartozók megértették, bármikor elhagyhatják az újraélesztés helyszínét, és vissza is térhetnek. Eközben kísérik őket.
•
Meg kell kérni a hozzátartozót, hogy ne avatkozzon bele az újraélesztés folyamatába, de ajánljuk fel annak lehetőségét, hogy amikor biztonságos, megérintheti a beteget.
280
•
Egyszerűen kell elmagyarázni a beavatkozásokat. Végső soron ez az újraélesztési próbálkozás sikertelenségét és annak abbahagyását is jelentheti. Ha a beteg meghalt, az eszközök eltávolítása után a hozzátartozó kettesben maradhat a beteggel. Bizonyos esetekben a halottkém számára csövek in situ hagyása szükséges.
•
Adni kell a hozzátartozóknak időt, hogy végiggondolják mi történt, és ha van további kérdésük, feltegyék.
A kórházaknak a helyi viszonyoknak megfelelően úgy kell kialakítani a környezetet, hogy a hozzátartozók láthassák a szeretteiken végzett újraélesztési próbálkozást.
Az elhunyt hozzátartozóival való törődés Az elhunyt hozzátartozójával való együttérző törődés enyhíti a gyász folyamatát. Az alábbi szempontokat az adott családnak és a kulturális igényeknek megfelelően vegyük figyelembe: •
Minél korábbi kapcsolat valakivel, általában egy nővérrel
•
A hozzátartozóknak megfelelő helyiség biztosítása
•
A rossz hír együttérzéssel való közlése, és a gyászreakció megfelelő segítése
•
A hozzátartozók láthassák a holttestet
•
Vallási és lelkipásztori igények
•
Jogi és gyakorlati teendők
•
Az események megbeszélése, a csapat támogatása
281
Minél korábbi kapcsolat Ideális esetben ez az a személy, aki már az újraélesztés alatt is a családdal törődött. Ha újraélesztésnél nem volt hozzátartozó, ki kell jelölni a csapat egy tagját, aki kifejezetten a hozzátartozóval törődik. A mentők és a fogadó kórház közötti kommunikációnak kell biztosítania, hogy a hozzátartozók megérkezése előre várható legyen. Meleghangú, barátságos és magabiztos köszöntés alapja a későbbi nyitott és őszinte viszonynak.
Megfelelő helyiség biztosítása Megfelelő környezetet és nyugodt légkört kell biztosítani a hozzátartozók számára, hogy feltegyék kérdéseiket, és szabadon kifejezhessék érzéseiket.
A rossz hír közlése és a gyászreakció segítése Az egyszerű és őszinte megközelítés segít a félreértések elkerülésében. A rossz hír közlésére a legmegfelelőbb személy vállalkozzon; akinek nem kell feltétlenül orvosnak lenni. Szerencsésebb lehet, ha a rossz hírt az a nővér közli, aki az újraélesztés alatt is a családdal volt, habár a hozzátartozók gyakran szeretnének orvossal is beszélni, így ezt a lehetőséget mindig fel kell ajánlani. Mielőtt beszélnénk a hozzátartozókkal, a következőkre legyen gondunk: •
Készítsük fel magunkat lelkileg és fizikailag is. Ellenőrizzük, hogy nem vérese a ruhánk, mossunk kezet, hozzuk rendbe öltözékünket.
•
Ellenőrizzük, hogy valóban azokkal a hozzátartozókkal kezdünk beszélni, akik érintettek, és tisztázzuk a rokonsági viszonyokat. Kérdezzük meg, mit tudnak, és legyen ez a beszélgetés kiindulópontja.
•
A hangunk tónusa és a metakommunikációnk illeszkedjen ahhoz, amit mondunk. Egy mosoly, bólintás, szemkontaktus, érintés, arckifejezés vagy gesztus mind segíti a verbális kommunikációt.
•
Használjunk egyszerű kifejezéseket, kerüljük a hozzátartozó számára semmitmondó orvosi szakzsargont.
•
Biztosítsuk, hogy egy szinten legyünk a hozzátartozóval. Ha ül, üljünk le mellé.
•
Ne mondjunk hosszú bevezetőt, és ne kérdezzük a hozzátartozót az elhunyt 282
korábbi betegségeiről. A hozzátartozó mindig azt akarja legelőször megtudni, hogy él-e, akit szeret. •
Mondjuk ki a "halott", "meghalt" vagy "halál" szót minél hamarabb és legalább még egy alkalommal ismételjük el a félreértések elkerülése végett.
•
A rossz hír közlése után hagyjunk kis szünetet. Idő kell, amíg a hozzátartozó felfogja a tényeket.
•
Különböző típusú reakciókra, érzelmi kitörésekre kell felkészülni a rossz hír közlése után.
A gyászreakció többféle formában jelentkezhet, amely lehet: •
hirtelen érzelmi sokk
•
düh
•
tagadás
•
bűntudat
•
katatonia
Ezek a formák nem szabályszerűen követik egymást, van, aki többször is visszavisszatér az egyik fajta reakcióhoz. Az adott személy neme, kora, kulturális háttere nagyban befolyásolja a gyászreakciót. Tartsuk tiszteletben a kulturális különbségeket, és ha lehet, készítsünk irányelveket az etnikai kisebbségekre vonatkozó teendőkről.
A holttest megtekintése A hozzátartozóknak meg kell adni a lehetőséget, hogy megnézzék a holttestet. Mondjuk el a hozzátartozóknak, mire számíthatnak, mielőtt megnézik a holttestet. Az emberek kevésbé vannak felkészülve orvosi felszerelésekre és eszközökre, mint azt az egészségügyi személyzet gondolná. Ha az elhunytnak csonkolásos sérülése van, figyelmeztessük a hozzátartozóit. Segíti a gyászfeldolgozást, hogy fizikailag is az elhunyt mellett lehetnek. Biztosítsuk annak lehetőségét, hogy megérintsék, kezükben tarthassák a holttestet. A hozzátartozókat ezen idő alatt végig kísérnie kell egy
283
egészségügyi dolgozónak, hogy kéznél legyen, ha bármiben segíthet, vagy kérdés merülne fel.
Vallási igények, jogi és gyakorlati teendők Az elhunyt vallási meggyőződése nagyban befolyásolja a gyász megnyilvánulási formáját, és azt, hogy mi történjen a holttesttel. Az elhunyt felekezetéhez tartozó pap vagy vallási képviselő jelenléte általában elfogadott a kórházakban. A kórházi lelkész erőt és információforrást jelent a családok és a személyzet számára egyaránt. Imádságok, áldások, vallásos szertartások mind a hozzátartozók megnyugvását szolgálják. A jogi és gyakorlati tennivalók egyformán fontosak. Ezek a következők: •
a halottkém vagy más hivatalos szerv értesítése
•
a beteg háziorvosának értesítése
•
szervátültetési döntések
•
a hozzátartozók teendőiről információ adása
•
vallási szertartást végzők értesítése
•
a beteg személyes tárgyainak és értékeinek visszaszolgáltatása a kórházi előírások szerint
•
információ a rendelkezésre álló szociális szolgálatról
•
információ a halál utáni vizsgálatokról, amennyiben szükségesek
•
további intézkedések, esetleg hosszú távú tanácsadás
•
egy telefonos kapcsolattartó megadása, és egy konkrét személy, akit bármilyen további kérdéssel hívhatnak.
284
A személyzet támogatása és a történtek megbeszélése Ahol és amikor lehetséges, biztosítsunk alkalmat az újraélesztésben részt vevők számára, hogy a csapat vezetőjével együtt megbeszélhessék az újraélesztés során felmerült kérdéseket. Ez nagyon fontos tanulási lehetőség. A kollégák aggódhatnak saját reakcióik, gyakorlatuk vagy viselkedésük miatt, és emellett bizony saját múlandóságukkal kapcsolatos érzésük miatt is.
Összefoglalás •
Sokan jelen szeretnének lenni, amikor hozzátartozójukat újraéleszteni próbálják. Ez elősegítheti a gyász feldolgozását.
•
Az elhunyt hozzátartozóival őszintén, egyszerüen és támogatólag kell beszélni.
További irodalom Adams S, Whitlock M, Bloomfield P, Baskett PJF. Should relatives watch resuscitation? BMJ 1994; 308: 1687-9. Axelsson A, Zettergren M, Axelsson C. Good and bad experiences of family presence during acute care and resuscitation. What makes the difference? Eur J Cardiovasc Nurs 2005; 4: 161-9. Kent H, McOowell J. Sudden bereavement in acute care settings. Nursing Standard 2004; 19: 6. McLauchlan CAJ. Handling distressed relatives & breaking bad news. In: Oriscoll P, Skinner O, Earlam R (editors) ABC of Major Trauma Third Edition. London, BMJ Books, 2000. Royal College of Nursing. Witnessing Resuscitation: Guidance for Nursing staff. Royal College of Nursing, London, April 2002
285
17. Fejezet: Keringésmegállások auditálása Feladat Megérteni: •
Mi az oka annak, hogy az újraélesztések sikerességének aránya lényegesen különbözik
•
Miért
van
szükség
a
keringésmegállások
kimenetelének
egységes
regisztrálására •
Milyen adatokat kell gyűjtenünk
•
Hogyan gyűjtsük ezeket az adatokat
Keringésmegállások különböző eredményei A kórházon kívüli keringésmegállások túlélése látványosan különbözik az egyes egészségügyi
rendszerekben.
Egy
tanulmány
defibrillátorral
rendelkező
mentőegységek által ellátott keringésmegállások adatait összesítette. 33 124 újraélesztést vizsgáltak; a tanulmány szerint a kórházi elbocsátás aránya 0% és 20,7% között mozgott, átlagosan 6,4% volt. 37 európai munkacsoport összesített adatai szerint a mentőszolgálatok által ellátott kórházon kívüli keringésmegállások esetén a kórházi elbocsátás aránya 10,7% volt. A kórházon belüli keringésmegállásokat tekintve a 24 órás túlélés 13 - 59% között, az elbocsátás 3 - 27% között változott. Az átlagos hazabocsátási arány 15% volt. Ezen eltérések hátterében két fő ok állhat. Elsőként az újraélesztés sikerességét befolyásoló külső tényezők, úgy mint: •
mentőegységek közötti különbségek (pl.: rendelkezésre áll-e defibrillátor; különbözik a reagálási idő)
•
laikus újraélesztések előfordulási aránya
•
eltérő betegcsoportok vizsgálata (pl.: csak a kórházon belüli újraélesztéseket elemzik
vagy
a
prehospitális
keringésmegállásokat
vizsgálatba) •
társbetegségek előfordulása
•
"nem újraélesztendő" elvalkalmazásának aránya
•
elsőként jelentkező ritmus
286
is,
beleveszik
a
•
a keringésmegállás definíciója eltérő (pl.: beleértjük-e a primer légzésleállást)
•
újraélesztési illetve sürgősségi ellátó team elérhetősége
A másik ok, ami az eltérő kimenetelt magyarázhatja, hogy nem egységes az adatrögzítés sem az újraélesztés módszerét, sem az eredményét tekintve. Például: a túlélés fogalmát különbözően definiálják: jelentheti a spontán keringés visszatérését, 5 perces, 1 órás, 1 napos túlélést, illetve a kórházi elbocsátást is. A nem egységes adatrögzítés megnehezíti az egyes faktorok (pl.: új gyógyszerek vagy új módszerek) túlélésre gyakorolt hatásának a megítélését. Azokak az új beavatkozásoknak is nagy jelentőségük van, amelyek csak kismértékben javítják a túlélési arányt, hiszen évente nagyon sok ember szenved el keringésmegállást. A helyi kórházak vagy egészségügyi intézmények ritkán gyűjtenek össze elegendő esetszámot ahhoz, hogy felmérjék az új beavatkozások hatását, illetve kiszűrjék a zavaró tényezőket. A probléma egyik lehetséges megoldása, hogy egységes definíciókat
vezetünk be és nagy esetszámú
betegpopulációt vizsgáló centrumok egységesen dokumentált adatait gyűjtjük össze, melyek az újraélesztés módszerére és a kimenetelre vonatkoznak. Ezután bevezethetnénk egyes változásokat az újraélesztés folyamatába és egy megbízható mérőrendszer segítségével értékelhetnénk ezek hatásait. Ez az eljárás, azaz az egységes adatrögzítés lehetővé teszi, hogy a kísérletekben kifejlesztett gyógyszerek és technikák hatását megbízhatóan értékelhessük klinikai kísérletek kőzött.
Irányelvek a keringés megállást követő egységes adatrögzítéshez: az Utstein- adatgyűjtés 1991-ben és '97-ben az Amerikai Szív Egyesület, az Európai Resuscitatiós Társaság, a Kanadai Szív és Stroke Alapítvány és az Ausztrál Resuscitatiós Társaság képviselői Norvégiában, Stavanger mellett, a középkori Utstein apátságban létrehozták a resuscitatók egységes adatgyüjtési rendszerének protokollját, melyet a helyszín után Utstein Guideline nak neveztek el. Az útmutató a kórházon kívüli illetve a kórházon belüli keringésmegállásokra vonatkozó adatok egységes dokumentálását segíti. Fő jelentősége, hogy pontosan és jól érthetően definiálja a különböző beavatkozásokat, a fontos időintervallumokat és a kimenetelt. A formula egy resuscitatiós adatrögzítő sablon, mely megkönnyíti az 287
újraélesztés körülményeinek dokumentálását. Habár az újraélesztési terminológia sikeres egységesítése így megtörtént, két nagyobb probléma továbbra is fennáll. Egyrészt
az
adatok
(pl.:
az
eszméletvesztés
idejének)
pontos
rögzítése
nehézségekbe ütközik. Másrészt a kamrafibrillációban szenvedő betegek álltak a középpontban, az asystoliában vagy PEA-ban szenvedőkre kevesebb hangsúlyt fordítottak. 2002-ben az ILCOR munkacsoport felülvizsgálta az Utstein- formulát és a definíciókat, 2004-ben egy új, átdolgozott formulát hoztak nyilvánosságra. A legfontosabb módosítások: •
29 alap-adatot határoztak meg, melyeket az audit- és a minőségfejlesztés minimum követelményének tartanak
•
felülvizsgálták és átdolgozták a legalapvetőbb definíciókat
•
másodlagos, kiegészítő adatokat határoztak meg, amik az újraélesztéskutatások szempontjából fontosak
•
meghatározták a legfontosabb gyűjtendő és feljegyzendő időpontokat és időintervallumokat
•
felülvizsgálták a keringésmegállások adatait összesítő formulát
•
átdolgozták az alapadatok gyűjtésére szolgáló formulát.
Mindezeket a változtatásokat kiterjesztették a kórházon belüli, kórházon kívüli, felnőtt és gyermek újraélesztésekre.
Legfontosabb adatok és definíciók, melyeket a 2004-es Utsteinformulában meghatároztak A következőkben felsoroljuk a 29 kulcsadatot. A pontos definíciók megtalálhatóak a fejezet végén felsorolt szakirodalom megfelelő publikációiban. •
Keringésmegállás, szemtanú által látott
•
Asszisztált lélegeztetés
•
Defibrillációs kísérlet
•
Laikus újraélesztés
•
Keringésmegállás
•
Keringésmegállás okai etiológia
288
•
Mellkas- kompresszió
•
Cardiopulmonalis resuscitatio
•
Keringésmegállás ideje
•
Születési idői kor
•
Kórházi elbocsátás ideje/halál beálltának ideje
•
Defibrillációs kísérlet történt-e a mentőszolgálat érkezése előtt
•
Első monitorozott ritmus
•
Mentőszolgálat
•
Esemény vége
•
Gyógyszerek
•
Keringésmegállás helye
•
Neurológiai állapot a kórházi elbocsátáskor
•
Beteg azonosítása
•
Újraélesztés
•
Újraélesztési kísérlet, melyet a mentőegység tagjai végeztek
•
A mentőszolgálatok tagjai nem végeztek újraélesztést
•
Spontán keringés visszatérése
•
Nem
•
Sokkolható vagy nem sokkolható ritmus
•
Sikeres ePR a mentők érkezése előtt
•
Túlélt eset
•
Túlélni a kórházi elbocsátást
•
Spontán keringés hosszantartó visszatérése
289
Legfontosabb időpontok és időintervallumok Bár ismert, hogy néhány időintervallum kulcsfontosságú a sikeres kimenetel szempontjából (pl.: az első sokk leadásáig eltelt idő VF esetén), ezen adatok összegyűjtése gyakran nehézkes és pontatlan. Ez nem meglepő, ha a szituáció sürgősségét vagy az egymással nem összehangoltan működő órákat tekintjük. Mindezek miatt az átdolgozott útmutatóban jelentősen csökkentették ezen fontos időpontok számát; a következők maradtak: •
Szemtanú által látott vagy monitorozott keringésmegállás időpontja
•
Segélyhívás időpont ja - a mentőszolgálat illetve a resuscitatiós csapat fogadja a hívást
•
Első
ritmusanalízis
ideje
vagy
megállapítják,
hogy
szükség
van-e
újraélesztésre •
Első resuscitatiós kísérlet ideje
•
Első defibrillálás ideje sokkolható ritmus esetén
•
Halál beálltának ideje
Több másodlagos, kiegészítő időpontot is meghatároztak elismerve, hogy ezek bár kevésbé fontosak a kimenetel szempontjából, a minőségbiztosítás mutatóiként jól használhatóak. Ezek a következők: •
A mentőautó indításának időpontja
•
A mentő érkezésének időpontja
•
Spontán keringés visszatérésének ideje
•
Vénás út biztosításának és gyógyszer adásának ideje
•
CPR befejezése/ halál időpontja
290
Újraélesztést követő ellátás Széles körben ismert az a tény, hogy az újraélesztést követő szakban a kezelés minősége jelentősen befolyásolja a kimenetelt. Számos intenzív osztály gyűjt különféle adatokat, közöttük az újraélesztettekre vonatkozókat is. A közelmúltban kiadtak egy Utstein-típusú adatlapot, aminek a segítségével megpróbálják a post-resuscitatiós fázisban összegyűjtött, előre meghatározott adatokat
egységesíteni.
Ezáltal
lehetővé
válik
a
különböző
centrumok
eredményeinek összehasonlítása, illetve megítélhetjük a különböző kezelési módok (pl.: a terápiás hypotermia) hatását a kimenetelre.
Hogyan gyűjtsük az adatokat? Miután
egyértelműen
meghatároztuk
a
kulcsfontosságú
folyamatokat
és
eredményeket, amelyek lehetővé teszik, hogy a terápiás változások hatásait tanulmányozhassuk,
szükséges
meghatározni
az
adatgyűjtés
módszerét
is.
Keringésmegállást követően a kimenetelre vonatkozó adatokat rögzíthetjük egyrészt a saját keringésmegállás-jelentéseibe, másrészt a Resuscitatiós Adatbázis adatai közé.
Keringésmegállás - jelentés Minden egyes keringésmegállás újraélesztési kísérleténél manuális vagy elektromos úton rögzítik a legfontosabb adatokat. Ezeknek a betegekre, módszerekre és kimenetelre vonatkozó adatoknak könnyen összegyűjthetőnek és megbízhatónak kell lenniük. Azáltal, hogy a fenti definíciókat használva összegyűjtjük a legfontosabb adatokat, lehetőségünk nyílik az eredmények kórházon belüli, kórházak közötti és nemzetközi összehasonlítására. Amikor új gyógyszereket vagy technikákat vizsgáinak, speciális kutatási adatrögzítő formulákra lehet szükség, ezeknek azonban továbbra is tartalmazniuk kell a legfontosabb Utstein-adatokat.
Resuscitatiós nyilvántartás Korábban különböző adatlapokat használtak és különböző nyilvántartás létezett
291
kórházon belüli és kórházon kívüli keringésleállás esetén. Ezek nélkülözhetetlen, előre megkövetelt adatokat tartalmaztak és a kamrafibrilláló személyt helyzeték a középpontba. A két különböző adatlapot mostantól egy új, egységes forma helyettesíti, mely csak a legfontosabb adatokat tartalmazza. Mindhárom kezdeti ritmust rögzíti, de megmaradt annak lehetősége, hogy a kamrafibrilláció okozta keringésmegállásokat külön vizsgáljuk. A nyilvántartás nagyszámú újraélesztés adatait tartalmazza, így egy lehetséges, elfogadott eszköz a változások hatásainak nyomon követésére illetve azon területek behatárolására, melyek fejlesztésre szorulnak. Nincs egyetlen olyan adatlap sem, amelyet a világon mindenütt elfogadnának. Kórházak és más egészségügyi intézmények, melyek egy saját, jól bevált adatrögzítő lapot használnak, nem szívesen mondanak le ennek a használatáról, vonakodnak a fenti adatlap bevezetésétől. Ilyen esetben ösztönözni kell a kórházakat és mentőszolgálatokat arra, hogy a legfontosabb Utstein-paramétereket beépítsék saját adatrögzítő dokumentumaikba.
Összefoglalás Az egységes definíciók hiánya, az újraélesztéssel kapcsolatos adatok következetlen, egymással összeegyeztethetetlen gyűjtése gátolja a resuscitatio fejlesztését. Egységes adatgyűjtés nélkül lehetetlen megbízhatóan összehasonlítani a különböző tanulmányok és különböző egészségügyi intézmények eredményeit. A legfontosabb gyűjtendő változók meghatározása és egy egységes adatrögzítő rendszer bevezetése segíti a reanimatológia fejlődését.
292
Irodalom Atwood c, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TO. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005;67:75-80. Gwinnutt CL, Columb M, Harris R. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: effect of the 1997 guidelines. Resuscitation 2000;47: 125-36. Jacobs 1, Nadkarni V, Bahr J, et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries. A statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2004;63:233-49. Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on post-resuscitation care: The Utstein style. Resuscitation 2005;66:271-83. Nichol G, StielllG, Laupacis A, Oe Maio VJ, Wells GA. A cumulative meta-analysis of the effectiveness of defibrillator-capable emergency medical services for victims of out-of hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1999;34:517-25. Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford 1, Walker NL, Cobbe SM. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003;89:839-42.
293
Függelék Laikus felnőtt alapszintű újraélesztés (BLS) Bevezetés A fejezet a kórházon kívüli, egyszemélyes, laikus alapszintű újraélesztés (BLS) irányelveit tartalmazza. Alapszintű újraélesztés feltételezi, hogy védőeszközön kívül nem áll más rendelkezésre. Jól dokumentált, hogy a mellkaskompressziók megszakítása gyakori és az áldozat csökkent
túlélési
esélyévei
jár.
A
"perfekt"
megoldás
a
folyamatos
mellkaskompressziók biztosítása, miközben a függetlenül végzik a lélegeztetést. Ez akkor lehetséges, ha az áldozatnál emeltszintű légúti eszköz van bevezetve és a felnőtt emeltszintű újraélesztési (ALS) algoritmus fejezetben tárgyalják. A csak mellkaskompressziós CPR a másik útja a végzett kompressziók számbeli növelésének és - definíció szerint - kiiktatja a szüneteket. Ez csak behatárolt időszakig (kb. 5 min) hatékony és nem javasolt a kórházon kívüli keringésleállás kezelési standardjaként. A BLS irányelveken belüli alábbi változások a mellkaskompressziók nagyobb jelentőségének tükrözése, valamint a szünetek számának és időtartamának csökkentése érdekében történtek: 29. A keringésleállás diagnózisát jelenti, ha az áldozat reakcióképtelen és nem légzik normálisan. 29. A segélynyújtókat arra kell tanítani, hogy helyezzék kezeiket a mellkas közepére, semmint hogy több időt fecséreljenek a "borda széle" módszer használatával. 29. Az egyes befújásokat 2 sec helyett 1 sec alatt kell végezni. 29. A kompressziók viszonya a lélegeztetésekhez 30:2 az összes felnőtt hirtelen szívhalott (Sudden Cardiac Arrest) áldozatnál. Ugyanez az arány használatos a laikus ellátóknak a gyermekek számára is. 29. Felnőtt áldozatnál kimarad a kezdő 2 befújás és a keringésleállás megerősítése után azonnal 30 kompressziót kell végezni.
294
A tanítás és a tanulás megkönnyítése érdekében a beavatkozási szekvenciát egyszerűsítették.
Némely
esetben
az
egyszerűsítés
az
újonnan
publikált
bizonyítékokon alapult; más esetben nem volt bizonyíték arra, hogy az előző, bonyolultabb cselekvési sorozatnak bármilyen kedvező hatása lenne a túlélésre. Egyéb változások is vannak az irányelvekben. Például, engedményt tettek azon ellátóknak, akik képtelenek vagy nem akarnak lélegeztetést végezni. Jól ismert, hogy a szájból-szájba lélegeztetés végzésétől való viszolygás, a veszély bizonyítatlansága ellenére, sok potenciális segélynyújtót visszatart az újraélesztés bármilyen formájának megkísérlésétől. Jelen irányelv ezen körülmények között az egyedüli mellkaskompressziókat bátorítja. A 2000-ben megjelentetett irányelvek vezették be a „keringés jelei” vizsgálatának koncepcióját. Ez a módosítást azon bizonyítékok miatt tették, miszerint a karotiszpulzus vizsgálatára támaszkodva megállapítani a keringésleállást megbízhatatlan és időrabló, főleg akkor - de nem kizárólagosan -, ha nem egészségügyi szakdolgozó kísérli meg. Későbbi vizsgálatok mutatták, hogy a légzés vizsgálata is tévedéseket okozhat, például az agonális légzési kísérleteket gyakran normális légzésként rosszul értékelik. A 2005-ös Irányelvekben a légzés hiánya, egy nem reagáló áldozat esetében továbbra is a keringésleállás legfontosabb jele maradt. Ugyancsak hangsúlyt kapott az agonális légzési kísérletek, mint a CPR elkezdésének további pozitív javallataként való elismerésének szükségessége. Végezetül, felismerésre került, hogy a mellkaskompressziók végzése fárasztó. Jelenleg azt javasolják, hogy ahol egynél több segélynyújtó van jelen, a másiknak kb. 2 percenként át kell vennie (minimális késedelemmel) a kompressziókat, hogy megelőzzék a kimerülést és fenntartsák a teljesítmény minőségét.
Felnőtt BLS cselekvési sor Az alapszintű újraélesztés az alábbi cselekvési sort foglalja magába: 1. Győződjön meg arról, hogy az áldozat, minden körülálló és Ön biztonságban vannak. 2. Ellenőrizze az áldozat reakcióképességét. •
Óvatosan rázza meg a vállainál fogva és kérdezze hangosan: „Jól van?”
3. Ha reagál: 295
•
Hagyja a feltalálási helyzetben, feltéve, hogy nincs további veszély.
•
Próbálja meg kitalálni, mi lehet a baja, és ha kell, kérjen segítséget.
•
Rendszeresen vizsgálja meg újra.
Ha nem reagál: •
Kiáltson segítségért.
•
Fordítsa az áldozatot a hátára, és aztán nyissa meg a légutat a fej hátrahajtásával és az áll előreemelésével: o Helyezze tenyerét a homlokára és hajtsa finoman hátra a fejét. o Az áldozat állcsúcsára tett ujjhegyeivel emelje meg az állat a légút megnyitása érdekében.
3. Nyissa meg a légutat, nézze, hallgassa és érezze a normális légzést. •
Nézze a mellkasmozgásokat.
•
Hallgassa a légzési hangokat az áldozat szája előtt.
•
Érezze a légáramlást az arcán.
A keringésleállást kővető első néhány percben az áldozat mutathat felületes vagy szabálytalan, hangos, görcsös légvételi kísérleteket. Ne keverje ezeket össze a normális légzésseI. Legfeljebb 10 másodpercig nézzen, hallgasson és érezzen, hogy megállapítsa, légzik-e normálisan az áldozat. Ha bármilyen kétsége van, hogy normálisan légzik-e, tegyen úgy, mintha nem lenne a légzés normális. 3. Ha normálisan légzik: •
Fordítsa stabil oldalfekvő helyzetbe (lásd alább).
•
Küldjön valakit vagy menjen segítségért, vagy mentőt hívni.
•
Ellenőrizze folyamatosan a légzést.
Ha nem légzik normálisan: •
Kérjen meg valakit, hogy hívjon mentőt vagy, ha egyedül van, tegye saját maga; magára kell hagynia az áldozatot. Kezdje meg a mellkaskompressziókat az alábbiak szerint:
296
o Térdeljen az áldozat mellé. o Helyezze egyik tenyerét az áldozat mellkasa közepére. Másik tenyerét tegye az alullévő tetejére. o Kulcsolja össze ujjait és biztosítsa, hogy nem az áldozat bordáira gyakoroljon nyomást. Ne nyomja a has felső részét vagy a szegycsont alsó végét. o Helyezkedjen el merőlegesen az áldozat mellkasa fölé és kinyújtott karjaival nyomja le a szegycsontot 4-5 cm-re. o Minden egyes lenyomást követően engedje fel a mellkast, anélkül, hogy megszűntetné kezei és a szegycsont közötti kapcsolatot. Ismételje meg kb. 100/min-es sebességgel (kicsit kevesebb, mint 2 kompresszió másodpercenként). o A kompressziónak és a felengedésnek azonos időtartamúnak legyenek. 3. Kombinálja a mellkaskompressziókat befújásokkal. •
30 kompressziót követően nyissa meg újra a légutat a fej hátrahajtással és áll előreemelésseI.
•
A homlokon lévő keze hüvelyk- és mutatóujjával csíptesse össze az áldozat orrának lágy részét.
•
Hagyja nyitva a szájat, de tartsa fenn az áll emelését.
•
Vegyen normális lélegzetet és helyezze ajkait a szája köré, jó tömítést biztosítva.
•
Fújjon
egyenletesen
a
szájába,
miközben
figyelje
a
mellkas
emelkedését; körülbelül egy másodpercet igényel ez, a mellkas normális légzésnél látható emelkedéséig; ez a hatékony befújás. •
A fej hátrahajtását és az áll előreemelését fenntartva vegye el száját az áldozattól és figyelje a mellkas süllyedését a levegő kiürülésekor.
•
Vegyen normálisan másik levegőt és fújjon ismét az áldozat szájába, elvégezve az összesen két hatékony befújást. Ezután tegye vissza haladéktalanul kezeit a megfelelő helyzetben a szegycsontra és végezzen további 30 mellkaskompressziót.
297
•
Folytassa 30:2 arányban a mellkaskompressziókat és befújásokat.
•
Az áldozat újraellenőrzéséhez csak akkor álljon meg, ha az normálisan lélegezni kezd; egyébként ne szakítsa meg a reszuszcitációt.
Ha befújásai nem okozzák a mellkas normális légzésnél tapasztalható emelkedéseit, mielőtt újra próbálkozna: •
Ellenőrizze
az
áldozat
szájüregét
és
távolítsa
el
a
látható
elzáródásokat. •
Ellenőrizze újra, hogy megfelelő a fej hátrahajtása és az áll előreemelése.
•
Ne próbálkozzon kettőnél több lélegeztetéssel, mielőtt visszatér a mellkaskompressziókhoz.
Ha egynél több segélynyújtó van jelen, a másik kb. 2 percenként vegye át a CPR-t a kimerülés megelőzésére. Biztosítsa, hogy a segélynyújtók cseréje minimális késedelemmel történjen. Csak-mellkaskompressziós CPR. •
Ha nem képes, vagy nem akar befújásokat végezni, alkalmazzon csak mellkaskompressziókat.
•
Ha csak melllkaskompressziókat végez, ezek folyamatosan 100/min-es frekvenciájúak legyenek.
•
Az áldozat újraellenőrzéséhez csak akkor álljon meg, ha az normálisan
lélegezni
kezd;egyébként
reszuszcitációt. 3. Folytassa a reszuszcitációt amíg •
a képesített segítség megérkezik és átveszi,
•
az áldozat normálisan lélegezni kezd, vagy
•
kimerül.
Magyarázó jegyzetek
298
ne
szakítsa
meg
a
A segélynyújtó kockázata A segélynyújtó, mind az áldozat biztonsága mindenek felett való a reszuszcitációs kísérletsorán. A segélynyújtók között csak néhány incidens történt, amikor kedvezőtlen következményeket szenvedtek el a CPR végzése kapcsán, csupán izolált közleményekkel olyan fertőzésekről, mint a tuberkulózis (tbc) vagy a súlyos heveny légzési distressz szindróma (SARS). HIV-CPR során történt átvitelét sohasem közölték. Nincsenek a CPR alatti izolációs eszközök hatékonyságát célzó humán vizsgálatok; mégis laboratóriumi vizsgálatok bizonyították, hogy bizonyos szűrők vagy egyirányú szelepes izoláló eszközök kivédik a szájüregi baktérium átjutást az áldozatból a segélynyújtóba a szájból-szájba lélegeztetés során. A segélynyújtónak megfelelő biztonsági óvintézkedéseket kell tennie, ha indokolt, különösen, ha az áldozatnak ismert súlyos fertőző betegsége - pl. tbc - van.
Kezdő befújások A nem-aszfixiás keringésleállást követő első néhány percben a vér oxigéntartalma magas marad. Ebben az időben ezért a lélegeztetés a melllkaskompressziónál kevésbé fontos. Jól ismert, hogy a gyakorlati készségek megszerzését és megtartását elősegíti a BLS- cselekvési sor egyszerűsítése. Az is ismeretes, hogy a segélynyújtók különböző okokból, köztük a fertőzéstől való félelem és az eljárás taszító volta miatt gyakran húzódoznak végrehajtani a szájból-szájba lélegeztetést. Ezen okok, és a mellkaskompressziók elsődlegességének hangsúlyozása miatt javasolják, hogy a felnőttek legtöbbjénél a CPR-t inkább a mellkaskompressziókkal, mintsem a kezdő lélegeztetésekkel kell megkezdeni.
299
Állkapocs előretolás Az állkapocs előretolásának technikáját nem javasolják a laikus segélynyújtóknak, mivel bonyolult a megtanulása és végrehajtása. Ezért, a laikus segélynyújtók a légutat a fej hátrahajtás-áll előreemelés technikával nyissák meg.
Agonális légzési kísérletek Agonális légzési kísérletek a keringésleállás áldozatainak 40%-ánál vannak. A laikusokat ezért arra kell tanítani, hogy kezdjék el a CPR-t, ha az áldozat eszméletlen (reakcióképtelen) és nem légzik normálisan. A gyakorlás során hangsúlyozni kell, hogy agonális légvételi kísérletek gyakran lépnek fel a hirtelen szívmegállást követő első néhány percben. Ez a CPR azonnali megkezdésének indoka és nem szabad összetéveszteni a normális légzésseI.
Szájból-orrba lélegeztetés A szájból-orrba lélegeztetés a szájból-szájba lélegeztetés hatásos alternatívája. Akkor kell megfontolni, ha az áldozat szája súlyosan sérült és nem lehet kinyitni, a segélynyújtó a vízben próbálja lélegeztetni az áldozatot, vagy a szájból-szájba tömítést nehéz megvalósítani.
Szájból-tracheosztómába lélegeztetés A szájból-tracheosztómába lélegeztetés alkalmazható a lélegeztetést igénylő tracheosztómás tubust vagy tracheális sztómát viselő áldozatnál.
Ballon-maszk lélegeztetés Jelentős gyakorlat és jártasság szükséges a ballon és maszk használatához a lélegeztetésnél. A magányos segélynyújtónak képesnek kell legyen a légút megnyitására állkapocs tolással, míg egyidejűleg a maszkot az áldozat arca előtt tartja. Ez egy olyan technika, amit csak olyan laikus segélynyújtók számára alkalmas, akik nagyon speciális területen dolgoznak, mint pl. ahol fennáll a cianid mérgezés és más mérgező szerekkel való expozíció veszélye. Vannak egyéb speciális
300
körülmények,
melyek
elsősegélynyújtási
között
kiképzést
a
nem-egészségügyi
kapnak,
ami
ellátók
tartalmazhatja
a
kiterjesztett
ballon-maszkos
lélegeztetésre való kiképzést és újragyakoroltatást. A hivatásos egészségügyi ellátóknál alkalmazott szigorú kiképzést kell ilyenkor folytatni és a kétszemélyes technika részesítendő előnyben.
Mellkaskompressziók A legtöbb helyzetben lehetséges a megfelelő kéztartás felkeresése az áldozat ruházatának eltávolítása nélkül. Ha bármilyen kétség lenne, távolítsa el a külső ruházatot. A 2000. évi Irányelvekben ajánlottak egy módszert a megfelelő mellkaskompressziós kéztartás megtalálásához, egy ujjnak a szegycsont alsó végére helyezésévei és a másik kéz ahhoz való lecsúsztatásával. Kiderült, hogy ugyanez a kéztartást sokkal gyorsabban úgy is meg lehet találni, ha a segélynyújtóknak úgy tanítják, hogy helyezze a keze tövét a mellkas közepére, a másik kezét rátéve, feltéve, hogy a tanítás tartalmazza a kezeknek a szegycsont alsó felének közepére való feltételének megmutatását. A mellkaskompressziók végrehajtása során: a) Minden esetben, ha a kompressziók következnek, a segélynyújtónak késedelem nélkül a mellkas közepére kell helyezni kezeiket. b) A mellkast percenként körülbelül 100-szor nyomja össze. c) Fordítson figyelmet a teljes, 4-5cm-es kompressziós mélység elérésére (felnőtt esetében). d) Engedje teljesen fel a mellkast minden egyes kompresszió után. e) Körülbelül azonos ideig tartson a kompresszió és a relaxáció. f) Minimalizálja a mellkaskompressziók megszakítását. g) Ne hagyatkozzon a tapintható karotisz vagy femorális pulzusra, mint a hatékony artériás véráramlás mérőeszközére. h) A kompressziók percenkénti száma a kompressziós sebességre vonatkozik, nem az egy perc alatti végzett kompressziók számára. A biztosított kompressziók lélegeztetéshez
számát
nemcsak
és
AED-
az
a
sebesség,
analízis 301
de
lehetővé
a
légút
nyitáshoz,
tételéhez
szükséges
megszakítások száma is meghatározza.
Csak-kompressziós CPR Tanulmányok bizonyították, hogy a csupán mellkaskompressziós CPR éppen olyan hatékony lehet a nem-aszfixiás keringésleállást követő első pár percben, mint a lélegeztetést és kompressziót kombináló. A laikusokat ezért arra kell bíztatni, hogy végezzék a csak-kompressziós CPR-t, ha képtelenek vagy nem akarnak befújásokat végezni, noha a kombinált mellkaskompresszió és lélegeztetés jobb módszere a CPR-nek.
A fej felőli CPR A fej felőli CPR egy segélynyújtó számára és a lovagló CPR két ellátó esetében megfontolható szűk helyen végzett újraélesztés során.
Stabil oldalfekvés Számos változata van a stabil oldalfekvésnek, mindegyiknek megvan a maga előnye. Egyik helyzet sem tökéletes az összes áldozat számára. A helyzet legyen stabil, közelítsen a valódi oldalfekvéshez a fej süllyesztésével, és ne okozzon a légzést korlátozó nyomást a mellkason. Az áldozat stabil oldalfekvésbe helyezéséhez: •
Vegye le az áldozat szemüvegét.
•
Térdeljen az áldozat mellé és bizonyosodjon meg arról, hogy az áldozat mindkét lába ki van nyújtva.
•
Helyezze az Önhöz közelebb fekvő karját derékszögben a testéhez, a könyököt hajlítsa be, a tenyérrel felfelé.
•
A távolabbi kart keresztezze a mellkason és támassza a kézhátat az áldozat közelebb lévő arcához.
•
Másik kezével ragadja meg a távolabbi lábat a térd fölött és húzza fel, a talpat a földre támasztva.
•
Az áldozat kezét az arcához nyomva húzza a távolabbi lábat, hogy az áldozat 302
Ön felé gördüljön az oldalára. •
Igazítsa el a felül lévő lábat úgy, hogy mind a csípő, mind a térd derékszögben legyen behajlítva.
•
Hajtsa hátra a fejet, biztosítva, hogy a légút nyitva marad.
•
Igazítsa a kezet az arc alá, ha szükséges, hogy a fejet hátrahajtva tartsa.
•
Ellenőrizze rendszeresen a légzést.
Ha az áldozatot 30 percnél hosszabb ideig kell a stabil oldalfekvésben hagyni, fordítsa át a szemközti oldalra, hogy megszűntesse az alul lévő kar nyomását.
Fuldoklás Felismerés Mivel a fuldoklás (légúti elzáródás idegentest által) felismerése a sikeres kimenet kulcsa, fontos, hogy ezt a sürgősségi helyzetet ne keverjék össze ájulással, szívrohammal, görcsrohammal vagy egyéb olyan állapottal, ami hirtelen légzési distresszt, cianózist vagy eszméletvesztést okozhat. Az idegentestek okozhatnak enyhe vagy súlyos légúti szűkületet. Az enyhe és súlyos légúti szűkület elkülönítését lehetővé tévő jeleket és tüneteket az alábbi táblázat foglalja össze. Fontos, hogy megkérdezze a válaszképes áldozatot: Fuldoklik?
303
A fuldoklás általános jelei A roham evés közben jelentkezik Az áldozat megragadhatja a nyakát. Enyhe légúti szűkület jelei
Súlyos légúti szűkület jelei
A 'Fuldoklik?' kérdésre válasz
A 'Fuldoklik?' kérdésre válasz
•
Az áldozat beszél és igent
•
Az áldozat képtelen beszélni
válaszol
•
Az áldozat bólintással válaszolhat
Egyéb jelek •
Egyéb jelek
Az áldozat képes beszélni,
•
köhögni és levegőt venni.
Az áldozat képtelen levegőt venni Sípoló légzési hangok
• •
A köhögési kísérletek némák Az áldozat eszméletlen lehet
Felnőtt fuldoklási cselekvési sor (Ez a cselekvési sor megfelelő az 1 éves életkor feletti gyermekeknél való alkalmazásra is.) 10. Ha az áldozat enyhe légúti szűkületjeleit mutatja: •
Bíztassa a köhögés folytatására, de ne csináljon semmi mást.
10. Ha az áldozat súlyos légúti szűkület tüneteit mutatja és eszméletén van: •
Csapja maximum ötször hátba. o Álljon az oldalára és kissé az áldozat mögé. o Egy kézzel támassza és döntse jól előre az áldozatot, hogy ha a szűkületet okozó tárgy kimozdul, kifelé jöjjön és ne vissza a légútba. o Csapjon maximum ötször erőteljesen a lapockák közé másik keze tövével.
304
•
Ellenőrizze, hogy valamelyik hátbacsapás nem oldotta-e meg a légúti szűkületet. A cél a szűkület megoldása bármelyik csapással és nem szükségszerűen mind az öt elvégzése.
•
Ha az öt hátbacsapás nem oldotta meg a légúti obstrukciót, alkalmazzon maximum öt hasi lökést. o Álljon az áldozat mögé és tegye mindkét karját has felső része köré. o Döntse előre az áldozatot. o Szorítsa ökölbe a kezét és helyezze a köldök és a szegycsont alsó vége közé. o Ragadja meg az öklét a másik kezével és rántson erőteljesen be- és felfelé. o Ismételje meg ötször.
•
Ha a szűkület nem oldódik, folytassa az öt hátbacsapás és öt hasi lökés váltogatását.
10. Ha az áldozat eszméletlenné válik:
•
•
Fektesse az áldozatot óvatosan a földre.
•
Azonnal hívjon mentőt.
Kezdje meg a CPR-t (a Felnőtt BLS cselekvési sor 58 pontjától). A karotiszpulzus tapintására kiképzett és abban járatos egészségügyi dolgozók kezdjék el a mellkaskompressziókat akkor is, ha az eszméletlen fuldokló áldozatnak van pulzusa.
Magyarázó jegyzetek A fuldoklás sikeres kezelését követően az idegentest sohasem maradhat a felső vagy alsó légutakban és okozhat később szövődményeket. A tartósan köhögő, nehezen nyelő, vagy az olyan áldozatokat, akik úgy érzik, hogy még mindig valami megakadt a torkukban, ezért orvosi vizsgálatra kell küldeni. A hasi lökések súlyos belső sérüléseket okozhatnak és mindenkit, aki hasi lökésekben részesült, meg kell orvosnak vizsgálni a sérülések keresése végett.
305
Gyermekek és vízbefulladás áldozatainak reszuszcitációja Mind a lélegeztetés, mind a kompressziók fontosak a keringésleállás áldozatai számára, ha az oxigéntartalékok kimerültek - körülbelül 4-6 perccel a kamrafibrilláció (VF) miatti összeesést követően és azonnal az összeesés után az aszfixiás keringésleállás áldozatai részére. Az előző irányelvek megkísérelték számításba venni az okok különbségeit és azt javasolták, hogy az azonosítható aszfixia (vízbefulladás; trauma; mérgezés) áldozatai és a gyermekek részesüljenek 1 percig CPR-ben, mielőtt a magányos segélynyújtó otthagyná az áldozatot segítséget keríteni. A kórházon kívüli hirtelen keringésleállások többsége azonban felnőtteknél történik és VF-miatti szíveredetű. Ezek a kiegészítő ajánlások tehát csupán bonyolították az irányelveket, miközben csak az áldozatok csekély részére vonatkoztak. Ugyancsak fontos, hogy sok gyermek azért nem részesül reszuszcitációban, mert a potenciális
segélynyújtók
félnek
attól,
hogy
ártani
fognak.
Ez
a
félelem
megalapozatlan; sokkal jobb a gyermekek reszuszcitációjánál a felnőtt BLScselekvési sort alkalmazni, mint semmit nem tenni. A
tanítás
és
a
megjegyzés
megkönnyítése
érdekében
ezért
a
laikus
segélynyújtóknak azt kell tanítani, hogy a felnőtt cselekvési sor a reakcióképtelen és nem légző gyermekeknél is alkalmazható. A felnőtt cselekvési sor alábbi kisebb módosításai azonban még alkalmasabbá teszik a gyermekeknél való használatra: •
Végezzen öt kezdeti befújást mielőtt elkezdi a mellkaskompressziókat (felnőtt 5. cselekvési sor).
•
A magányos segélynyújtó végezzen kb. 1 perc CPR-t, mielőtt segítségért megy.
•
A mellkast körülbelül magasságának. egyharmadával kell összenyomni. Használja két ujját az 1 év alatti csecsemőknél; az 1 évnél idősebb gyermekeknél használja egy vagy két kezét, ahogy szükséges a megfelelő kompressziós mélység eléréséhez.
306
Az öt kezdő lélegeztetés és a magányos segélynyújtó segélykérés előtti 1 perces CPR-ének ugyanilyen módosítása javíthatja a kimenetelt a fulladás áldozatai számára. Ezeket a módosításokat csak azoknak kell tanítani, akiknek sajátos kötelessége a potenciális vízbefúlt áldozatok kezelése (pl. úszómesterek). A vízbefulladást könnyű felismerni. Másfelől azonban nehéz lehet a laikusoknak meghatározniuk, vajon trauma, vagy mérgezés okozta-e a keringés-Iégzés leállást. Az áldozatokat ezért a standard protokollnak megfelelően kell kezelni.
Irodalom: International Liaison Committee on Resuscitation. Part 2. Adult Basic Life Support. 2005 International Consensus on
Cardiopulmonary
Resuscitation
and
Emergency
Cardiovascular
Care
Science
with
Treatment
Recommendations. Resuscitation 2005;67:187-201. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GO, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 2 Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005; 67: in press
307
